Научно-практическая конференция кафедры терапии и кардиологии «Новые рекомендации Европейского общество кардиологов 2022г» Руководство EОК по кардиоонкологии 2022 года Руководитель: профессор, д.м.н. Абсеитова С.Р. Подготовили: Досалы С.Т., Искаков Н.А. г.Шымкент, 29.09.2022г. (g)ESC European Heart Journal (2022) 00, 1 133 European Society https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244 of Cardiology ESC GUIDELINES 2022 Руководство ESC по кардиоонкологии, разработанное в сотрудничестве с Европейской гематологической ассоциацией (EHA), Европейским обществом терапевтической радиологии и онкологии (ESTRO) и Международным кардиоонкологическим обществом (IC-OS): Разработано целевой группой по кардиоонкологии Европейского общества кардиологов (ESC) ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Это первое руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиоонкологии. • Цель этого руководства - помочь всем медицинским работникам, оказывающим помощь онкологическим пациентам до, во время и после лечения рака, в отношении их сердечно-сосудистого здоровья и хорошего самочувствия. • Это руководство содержит рекомендации по определению, диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистой токсичности, связанной с терапией рака (ССТ-СТР), и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), вызванных прямо или косвенно раком. ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Базовый риск Динамика риска сердечнососудистой токсичности у пациентов с раком в течение всего периода их терапии. Риск ССТ-СТР Высокий риск Стратеги первичной и вторичной профилактик и Во время кардиотоксичес кой терапии рака Наблюдение за лечением рака Раннее управление ССТ-СТР Долгосрочное наблюдение после лечения рака Программы выживание при раке Низкий риск Время ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk Пути оказания кардио-онкологической помощи Новый диагноз рака Исходная оценка риска СС токсичн ости ESC CONGRESS 2022 Barcelona Во время лечения рака Первый год после лечения рака Долгосрочное наблюдение Информирование, консультирование и поддержка пациентов в целях пропаганды здорового образа жизни Управление факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и ССЗ в соответствии с Руководящими принципами EОК 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Определения сердечно-сосудистой токсичности, связанной с терапией рака Сердечно-сосудистая токсичность, связанной с терапией рака, включает в себе: • Сердечная дисфункция (симптоматический, асимптоматический) • Миокардит • Сосудистая токсичность (ИБС, инсульт, ТИА, заболевание периферических артерии, заболевание сонных артерии, венозный тромбоз, артериальный тромбоз, периферическая вазореактивность, Феномен Рейно ) • Артериальная гипертензия • Сердечные аритмии (удлинение QT, брадикардия , суправентрикулярная тахикардия , желудочковые аритмии, ФП) ESC CONGRESS 2022 Barcelona Adapted from J. Herrmann et al. Eur Heart J. 2022 Jan 31;43(4):280-2990 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Контрольный список факторов риска для оценки риска сердечно-сосудистой токсичности. Возраст, пол, генетика Медицинские ФР ССЗ Предыдущее ССЗ Факторы риска ССТ Предыдущее ССТ ЭКГ, ЭхоКГ и нарушения сердечных биомаркеров ФР образа жизни • • • • • Клиническая оценка История лечения рака Сердечно-сосудистый анамнез Факторы риска ССЗ Физикальный осмотр Измерение жизненно важных показателей Дополнительные тесты • BNP или NT-proBNPb • cTn • ЭКГ, ЭХОКГ • Уровень глюкозы в плазме крови натощак / HbA1c • Функция почек / рСКФ • Липидный профиль ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Стратификация риска сердечно-сосудистой токсичности по HFA-ICOS (Ассоциация сердечной недостаточности – Международное кардио-онкологическое общество базовая стратификация риска сердечнососудистой токсичности) Исходная оценка риска сердечно-сосудистой токсичности у пациентов, получавших химиотерапию антрациклином Факторы риска Score Уровень доказате льности Предыдущее ССЗ Возраст и ФР ССТ Возраст ≥ 80 лет Высокий В Возраст 65-79 лет Умеренный 2 В СН или кардиомиопатия Очень высокий В Гипертония Умеренный 1 В Тяжелый порок клапанов сердца Высокий С СД Умеренный 1 С ИМ или предшествующая коронарная реваскуляризация (ЧКВ или АКШ) Высокий С Хроническое заболевание почек Умеренный 1 С Стабильная стенокардия Высокий С Высокий В Высокий В Умеренный 2 С Повышенный базовый cTn Умеренный 1 Повышенный базовый NP Умеренный 1 Предыдущее кардиотоксическое лечение рака Визуализация сердца Базовый уровень ФВЛЖ <50% Пограничный уровень ФВЛЖ 50-54% Предшествующая лучевая терапия левой части Высокий грудной клетки или средостения Предыдущая химиотерапия, не основанная на Умеренный 1 антрациклинах Факторы риска образа жизни С С Курильщик в настоящее время или в анамнезе Умеренный 1 С С Ожирение (ИМТ> 30 кг/ м2) С Сердечные биомаркеры ESC CONGRESS 2022 Barcelona Предыдущее воздействие антрациклина Умеренный 1 С 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Стратификация риска сердечно-сосудистой токсичности по HFA-ICOS (Ассоциация сердечной недостаточности – Международное кардио-онкологическое общество базовая стратификация риска сердечнососудистой токсичности) Низкий риск = отсутствие факторов риска ИЛИ один фактор риска умеренного1; Высокий риск (В) = умеренные факторы риска свсего ≥5 баллов ИЛИ любой фактор высокого риска; Умеренный риск (У) = умеренные факторы риска с общим количеством 2- Очень высокий риск (ОВ) = любой 4 баллов (Умеренный 1 [У1] = 1 балл; фактор очень высокого риска. умеренный [У2] = 2 балла); ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Исходная оценка риска сердечно-сосудистой токсичности перед началом противоопухолевой терапии. ESC CONGRESS 2022 Barcelona Рассмотрите стратегии первичной и вторичной профилактики в зависимости от риска сердечно-сосудистой токсичности, ранее существовавших ССЗ и типа лечения рака. •i 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Стратификация риска ССТ перед началом противоопухолевой терапии ESC CONGRESS 2022 Barcelona Пациент с раком Стратификация риска ССЗ перед началом противоопухолевой терапии(Класс I) Базовая оценка рисков АСНМКОС (Класс IIa) Результаты АСНМКОС Низкий риск Умеренный риск Плановое наблюдение за онкологией Более тщательное наблюдение за онкологией Направление к кардиологу (Класс I) Направление к кардиологу, если развивается СС токсичность (Класс I) Направление к кардиологу, если развивается СС токсичность (Класс I) Обсуждение соотношения риска и пользы кардиотоксического противоопухолевого лечения (класс I) Направления к кардиологу(Класс IIb) Кардиопротекторны е стратегии(Класс IIa) Высокий/очень высокий риск Сообщить результаты оценки риска токсичности CV (класс I) Просвещать пациентов относительно рисков и защитного здорового образа жизни (класс I) Лечение ФР ССС и ССЗ в соответствии с Руководящими принципами ESC (класс I) •i 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Рекомендации по базовому скринингу для пациентов с раком, получающих потенциально кардиотоксичные препараты Исходная клиническая оценка CV, физикальный осмотр и ЭКГ рекомендуются всем онкологическим больным, которым назначена кардиотоксическая терапия. Уровень риска для пациента Антрациклины ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Визуализация сердца у пациентов с раком Общие Класс Уровен ь Эхокардиография рекомендуется в качестве метода первой линии для оценки сердечной функции у пациентов с раком 3D-эхокардиография рекомендуется в качестве предпочтительного метода эхокардиографии для измерения ФР ЛЖ GLS глобальная продольная деформация (global longitudinal strain) рекомендуется всем пациентам с раком, проходящим эхокардиографию, если таковая имеется МРТ- сердца следует рассматривать для оценки сердечной функции, когда эхокардиография недоступна или не является диагностической ESC CONGRESS 2022 Barcelona I C I B I C IIa C 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Профилактика и мониторинг сердечно-сосудистых осложнений во время терапии рака ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Стратегии первичной профилактики Первичная профилактика сердечно-сосудистой токсичности, связанной с терапией рака (ССТ-СТР), направлена на предотвращение или минимизацию развития повреждения сердечно-сосудистой системы в результате терапии у пациентов без ССЗ и требует обсуждения мультидисциплинарной группы (MДГ) между онкологами и кардиологами для сложных пациентов с раком с множественными сопутствующими заболеваниями. ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Стратегии профилактики токсичности CСС, связанные с первичной и вторичной терапией рака Первичная и вторичная профилактика Базовая оценка риска ССЗ I профилактика Лечение ССЗ и ФР ССЗ в соответствии с Руководящими принципами ESC У пациентов с высоким и очень высоким риском развития CДСТР Сведите к минимуму применение кардиотоксичных препаратов 2 профилактика • • Левая панель представляет примеры пяти различных стратегий первичной или вторичной профилактики, основанных на истории ранее существовавших ССЗ и / или предшествующей ССТ. Правая панель описывает общие стратегии снижения риска CСТ у пациентов с высоким и очень высоким риском CД-СТР. АПФ-I/БРА и бетаадреноблокаторы Дексразоксан/липосомальные антрациклины (пациенты, получающие антрациклины) Статины рак, требующий кардиотоксической терапии рака рак, требующий кардиотоксической терапии рака ССЗ ССТ-СТР ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Рекомендации по первичной профилактике сердечнососудистой токсичности, связанной с терапией рака Рекомендации Ведение ССЗ в соответствии с Руководящими принципами ESC по профилактике ССЗ в клинической практике 2021 года рекомендуется до, во время и после терапии рака. Дексразоксан следует применять взрослым пациентам с раком с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистой токсичности, когда показана химиотерапия антрациклином. Липосомальные антрациклины следует рассматривать у взрослых пациентов с раком с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистой токсичности, когда показана химиотерапия антрациклинами. АПФ-I или БРА и бета-адреноблокаторы, рекомендованные для лечения СН, следует рассматривать в качестве первичной профилактики у пациентов с высоким и очень высоким риском, получающих антрациклины и/или анти-HER2 терапию. АПФ-I или БРА и бета-адреноблокаторы, рекомендованные для лечения СН, следует рассматривать в качестве первичной профилактики у пациентов с высоким и очень высоким риском, получающих таргетную терапию рака, которая может вызвать СН. Статины следует рассматривать для первичной профилактики у взрослых пациентов с раком с высоким и очень высоким риском сердечно сосудистой токсичности ESC CONGRESS 2022 Barcelona Class Level 1 C lla B lla B lla B lla c lla B 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Стратегии вторичной профилактики • Вторичная профилактика относится к вмешательствам у пациентов с ранее существовавшими ССЗ, включая предшествующую ССТ-СТР и новую, появляющуюся ССТ-СТР во время терапии рака. ССЗ и сопутствующие заболевания должны получать оптимальную терапию до и во время лечения рака, как обсуждалось в предыдущих разделах. • Пациентам, получающим специфическую кардиотоксическую терапию рака, рекомендуются регулярные клинические оценки, физические осмотры и исследования сердечно-сосудистой системы (включая ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ и сердечные биомаркеры), при этом частота наблюдения определяется исходным риском и появлением новых ССТ-СТР ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Методы терапии онкологических заболевании вызывающий сердечно-сосудистую токсичность Антрациклиновая HER2-таргетная химиотерапия терапия Фторпиримидины Терапия андрогенной депривации Эндокринная терапия рака молочной железы Ингибиторы тирозинкиназы Брутона Ингибиторы киназы анапластической лимфомы Ингибиторы циклинзависимой киназы 4/6 Лучевая терапия Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста Ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов Ингибиторы киназы, нацеленные на BCR-ABL Методы лечения множественной миеломы Ингибиторы иммунных контрольных точек Ингибиторы RAF и MEK Химерные Т-клетки с рецептором антигена и лимфоциты, инфильтрирующие опухоль ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Протокол наблюдения за химиотерапией антрациклином Антрациклины являются одними из наиболее эффективных противораковых препаратов, против большего количества видов рака, и наиболее кардиотоксичны. Клинически важными антрациклинами являются доксорубицин, даунорубицин, эпирубицин и идарубицин. Вызванный антрациклином CСТ - это дозозависимый и кумулятивный процесс с переменным началом, который может проявляться симптомным или асимптомным CСТ. ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Протокол мониторинга во время терапии антрациклинами Мониторинг сердечнососудистой токсичности у пациентов, получающих химиотерапию антрациклином. ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Рекомендации по оценке исходного риска и мониторингу во время химиотерапии антрациклином и в первые 12 месяцев после терапии Рекомендации Class Level Эхокардиография Базовая эхокардиография рекомендуется всем пациентам с раком перед антрациклиновой химиотерапией Всем взрослым, получающим антрациклиновую химиотерапию, рекомендуется сделать эхокардиограмму в течение 12 месяцев после завершения лечения. У пациентов с высоким и очень высоким риском рекомендуется проводить эхокардиографию каждые два цикла и в течение 3 месяцев после завершения лечения У пациентов с умеренным риском следует рассмотреть возможность проведения дополнительной эхокардиографии после кумулятивной дозы доксорубицина ≥250 мг/м2или эквивалента. У пациентов с низким риском может быть рассмотрена дополнительная эхокардиография после кумулятивной дозы доксорубицина ≥250 мг/м2 или эквивалента. Биомаркеры сердечной сыворотки Базовое измерение NP и cTn рекомендуется у пациентов с высоким и очень высоким риском перед началом химиотерапии антрациклином. Исходное измерение NP и cTn следует учитывать у пациентов с низким и умеренным риском до начала химиотерапии антрациклином. Мониторинг cTn и NP перед каждым циклом вовремя антрациклиновой химиотерапии и через 3 и 12 месяцев после завершения терапии рекомендуется пациентам с высоким и очень высоким риском. Мониторинг cTn и NP каждые два цикла вовремя химиотерапии антрациклином и в течение 3 месяцев после завершения терапии следует рассматривать у пациентов с умеренным риском и у пациентов с низким риском, получающих кумулятивную дозу ≥250 мг/м2 доксорубицин или эквивалент. Мониторинг cTn и NP каждые два цикла вовремя антрациклиновой химиотерапии и в течение 3 месяцев после завершения терапии может быть рассмотрен у пациентов с низким риском. 1 B 1 B 1 C lla C llb C 1 B lla C 1 B lla C llb C 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Сердечно-сосудистая токсичность, вызванная лучевой терапией • Сердце является радиочувствительным, ‘органом, подверженному риску" во время лучевой терапии. • Облучение сердца следует поддерживать на разумно достижимом низком уровне, поскольку "безопасной" дозы не существует. ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Средняя доза радиотерапии для сердца и связанный с ней риск сердечно-сосудистой токсичности. >25Гр средняя доза для сердца >15Гр; средняя доза для сердца + кумулятивный доксорубицин ≥100 мг/м2 >от 5 до 15Гр средняя доза для сердца >5 Гр; средняя доза для сердца + кумулятивный доксорубицин ≥100 мг/м2 ESC CONGRESS 2022 Barcelona >от 15 до 25Гр средняя доза для сердца >от 5 до 15Гр; средняя доза для сердца + кумулятивный доксорубицин ≥100 мг/м2 <5 Гр; средняя доза для сердца 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Стратегии профилактики сердечнососудистая токсичности во время лучевой терапии • Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений после ЛТ не существует известных вторичных профилактических мер. • Учитывая известную важность ФР-ССТ на частоту событий, связанных с ЛТ, рекомендовано оптимизировать модифицируемые ФР всем пациентам до и после ЛТ. ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Рекомендации по базовой оценке риска у пациентов перед проведением лучевой терапии в объеме, включающем сердце Recommendations Level6 Рекомендуется исходная оценка сердечно-сосудистого риска и оценка 10-летнего фатального и несмертельного риска ССЗ с SCORE 2 или SCORE 2-OP. 1 B Исходная эхокардиография должна быть рассмотрена у пациентов с предшествующими ССЗ перед проведением ЛТ в объеме, включающем сердце. 11 a C ESC CONGRESS 2022 Barcelona Class3 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Лечение сердечно-сосудистой токсичности Учитывается следующие факторы: • Тяжесть симптомов рака и ССЗ • Прогноз рака • Требования к лечению рака, включая альтернативные варианты • Взаимодействие между лекарственными средствами • Предпочтения пациентов Пациенты, у которых появились новые CСТ, во время и после лечения рака, подлежать к обсуждению мультидисциплинарной группы и направление в специализированную кардиоонкологическую службу. ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Сердечно-сосудистая токсичность Сердечная дисфункция, связанная с терапией рака Венозный и артериальный тромбоз Нарушения сердечного ритма Ишемическая болезнь сердца ESC CONGRESS 2022 Barcelona Миокардит Клапанная болезнь сердца Артериальная гипертензия Заболевание периферических артерий Легочная гипертензия Заболевания перикарда Сердечная дисфункция, связанная с терапией рака Очень тяжелая Симптоматический Тяжелая Умеренная Легкий Асимптоматический Тяжелое Умеренный Легкий СН, требующая инотропной поддержки, механической поддержки кровообращения или рассмотрения вопроса о трансплантации Госпитализация с СН Необходимость амбулаторной интенсификации терапии диуретиками и СН Легкие симптомы СН, интенсификации терапии не требуется. Новое снижение ФВЛЖ до <40% Новое снижение ФВЛЖ на ≥ 10 процентных пунктов до ФВЛЖ 40-49% или Новое снижение ФВЛЖ на <10 процентных пунктов до ФВЛЖ 40-49% И либо новое относительное снижение GLS на> 15% от исходного уровня, либо новое повышение сердечных биомаркеров ФВЛЖ ≥ 50% И новое относительное снижение GLS> на 15% от исходного уровня И / ИЛИ новый рост сердечных биомаркеров ESC CONGRESS 2022 Barcelona & Online 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Ведение и лечения сердечной дисфункции Пациенты с сердечной дисфункцией Асимптомный ССТ Симптомный ССТ Очень тяжелая/ Тяжелая Умеренная Легкий Прекращать ХА (Класс I) Прерывать ХА (Класс I) МДГ МДГ МДГ-ой подход в отношении прерывания или продолжения ХА (Класс I) Тяжелая/ Умеренная Легкий Онкологическа стратегия Прерывать ХА (Класс I) Продолжать ХА с мониторингом ССЗ (Класс I) МДГ Сердечно-сосудистая стратегия снижение ГПД >15% или увеличение cTn ХА - химиотерапия антрациклинами МДГ - мультидисциплинарная группа; ГПД- Глобальная продольная деформация ESC CONGRESS 2022 Barcelona Терапия сердечной недостаточности (Класс I) АПФ-I /БРА и/или ББ (Класс IIa) Увеличение NP АПФ-I /БРА и/или ББ (Класс IIa) 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Миокардит связанный с ингибиторами иммунных контрольных точек (ИИКТ) • Чаще всего развивается в течение первых 12 недель лечения, хотя могут возникать поздние случаи (после 20 недели). • Диагноз миокардита, связанного с ИИКТ, первоначально основывается на наличии симптомов, новом повышении уровня тропонина и новых нарушениях ЭКГ. • Любое аномальное обнаружение должно вызывать срочную визуализацию ССС и исключить другие причины повреждения миокарда (как ОКС, острый инфекционный миокардит). ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Лечение миокардита Ведение пациентов с диагнозом миокардит Тяжесть (молниеносная или нефульминантным) Прекращение ИИКТ; госпитализация; мониторинг ЭКГ(Класс I) Метилпреднизолон 500-1000 мг внутривенно болюсно один раз в день (минимум 3 дня) (Класс I) • • МПС - механическая поддержка кровообращения; ИИКТ - ингибиторами иммунных контрольных точек. ESC CONGRESS 2022 Barcelona Восстановление Стероидрезистентный Гемодинамически нестабильный молниеносный миокардит Переход на пероральный прием преднизолона (1 мг/кг/сут) (Класс IIa) Иммуносупрессия второй линии (Класс IIa) Поступление в отделение интенсивной терапии (уровень 3)(Класс I) Протокол снижение дозы по 10 мг в неделю с мониторингом тропонина (Класс IIa) Оптимальное лечение ССЗ, включая МПС (Класс I) Полное восстановление Иммуносупрессия второй линии (Класс I) 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Рекомендации по ведению и лечению миокардита Level6 сТп, ЭКГ и визуализация CСС (ЭхоКГ и МРТ-сердца) рекомендуются для диагностики миокардита, ассоциированный с ИИКТ. 1 B Пациентам с подтвержденным миокардитом, ассоциированным с ИИКТ, рекомендуется прервать лечение 1 С Непрерывный мониторинг ЭКГ для оценки новых AV-блокада и тахиаритмии в острой фазе рекомендуются всем пациентам с симптоматическим миокардитом, ассоциированным с ИИКТ 1 С Продолжение приема высоких доз кортикостероидов рекомендуется для лечения миокардита, ассоциированного с ИИКТ, до исчезновения симптомов, систолической дисфункции ЛЖ, нарушений проводимости и значительного снижения cTп 1 С У пациентов с миокардитом, ассоциированным с ИИКТ, резистентным к стероидам, следует рассмотреть возможность иммуносупрессивного лечения второй линии. Рекомендуется МДГ перед возобновлением лечения ИИКТ у отдельных пациентов с предшествующими неосложненными миокардит, ассоциированный с ИИКТ ESC CONGRESS 2022 Barcelona Class3 11 a 1 С C 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Лечение артериальной гипертензии у онкологических больных Артериальная гипертензия у онкологических пациентов Гипертония, вызванная терапией рака САД =160 мм рт.ст. и ДАД =100 мг • Решения о начале лечения АД и целевые показатели АД во время лечения гипертонии, вызванной лекарственными препаратами от рака, зависят от контекста рака и прогноза. • АГ следует лечить в соответствии с руководящими принципами ЕОК / Европейского общества гипертонии (ESH) 2018 по ведению артериальной гипертензии АПФ-1/БРА (Класс I) АПФ-1/БРА (Класс I) Дигидропиридиновы й БКК (Класс I) Дигидропиридиноы й БКК в качестве терапии второй линии у пациентов с неконтролируемым АД (Класс I) При резистентной гипертонии: • Бета-блокаторы • Спиронолактон • Пероральные или трансдермальные нитраты и/или гидралазин (Класс IIa) ESC CONGRESS 2022 Barcelona Целевой уровень АД во время терапии рака Целевое АД <140 мм рт.ст. систолическое и<90 мм рт.ст. диастолическое (Класс I) Целевое АД <130 мм рт.ст. систолическое и <80 мм рт.ст. диастолическое при хорошей переносимости(Класс IIb)ф У отдельных бессимптомных пациентов с метастатическим раком систолическое АД 140-160 мм рт.ст. и диастолическое АД 90100 мм рт.ст. (класс IIb) 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) у больных раком • ВТЭ, включая тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, является второй по значимости причиной смерти у пациентов со злокачественными новообразованиями. • Рак повышает риск ВТЭ в пять раз, а связанные с раком ВТЭ составляют 30% всех случаев ВТЭ. • ВТЭ может быть первым клиническим признаком злокачественного новообразования. Факторы, связанные с пациентом • • • • Возраст Сопутствующие заболевания Пол (женский) Наследственные дефекты свертывания крови Статус производительности Предыдущая история ВТЭ • • Факторы, связанные с раком • • Тип рака Генетические характеристики (мутации JAK2 или K-ras) Гистология (аденокарцинома) Начальный период после постановки диагноза Первичный очаг (поджелудочная железа, желудок, яичники, головной мозг, легкое, миелома) Стадия (запущенная, метастатическая) • • • • Факторы, связанные с лечением Факторы риска ВТЭ у пациентов с онкологическими заболеваниями • • • • Терапия рака Центральные венозные катетеры Госпитализация Серьезная операция ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Структурированный подход к антикоагуляции при ВТЭ у пациентов с раком Структурированный подход к антикоагуляции при венозной тромбоэмболии у пациентов с активным раком • • • Оценить риск тромбоэмболии: Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с раком Факторы, связанные с лечением Оценить риск кровотечения: - Тромбоцитопения - Рак ЖКК, сопутствующие заболевания ЖКК или токсичность ЖКК - Недавние или развивающиеся внутричерепные поражения - Активное кровотечение или недавнее сильное кровотечение - Выраженная почечная дисфункция (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) Оценка риска тромбоэмболии и кровотечений (Класс I) Оценка межлекарственных взаимодействий - Противоопухолевые средства - Поддерживающая терапия Оцените предпочтения пациента Recommendations Class3 Level6 У отдельных пациентов с активным раком, включая метастатическое заболевание, следует рассмотреть возможность продления антикоагулянтной терапии более чем на 6 месяцев 1 С Отсутствие антикоагулянтов Очень высокий риск кровотечения НМГ (Класс 1) Условия, благоприятствующие НМГ по сравнению НОАК Предпочтения пациента ESC CONGRESS 2022 Barcelona ПОАК НМГ (Класс 1) 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Оценка сердечно-сосудистого риска в конце лечения рака Факторы риска будущих сердечно-сосудистых заболеваний в конце лечения рака оценка сердечно-сосудистого риска Условия высокого риска Высокий и очень высокий исходный риск сердечно-сосудистой токсичности, основанный на оценке HFA-ICOS. Специфическое противоопухолевое лечение, доказавшее высокий риск долгосрочных сердечнососудистых осложнений: • Доксорубицин >250 мг/м2 • ЛТ >15 Гр СДС • Как доксорубицин >100 мг/м2, так и ЛТ 5-15 Гр СДС • Пациенты с ТГСК высокого риска Умеренный или тяжелый ССТ-СТР во время лечения рака (особенно СД-СТР), миокардита, связанного с ИИКТ, нарушений сердечного ритма или тяжелой сосудистой токсичности (ОКС, инсульт, ПЗС). Новые симптомы ССЗ или новые бессимптомные отклонения при эхокардиографии и/или биомаркерах сердечной сыворотки в конце оценки терапии ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний по окончании терапии раком в первые 12 месяцев ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Ведение CД-СТР после терапии рака Пациенты, у которых развивается СД-СТР во время лечения рака и которым начинают терапию СН СД-СТР Высокий/очень высокий риск Легкая или умеренная Ключевые моменты, которые следует рассмотреть Исходная оценка риска сердечно-сосудистой токсичности по HFA-ICOS. • Ранее существовавшие показания для лечения ССЗ • Класс лечения рака, вызывающий СД-СТР • Величина и продолжительность CД-СТР до выздоровления • Интенсивность терапии СН, необходимой для восстановления функции ЛЖ • Семейный анамнез кардиомиопатии • Известный носитель гена кардиомиопатии ESC CONGRESS 2022 Barcelona Восстановление Частичный или нет Продолжать терапию СН (Класс I) Полное МДГ рассмотреть возможность прекращения терапии СН Риск для пациента Высокий риск Низкий риск Продолжать терапию СН (Класс I) Расмотреть отмену терапию СН (Класс IIa) 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Высокий и очень высокий риск Умеренный риск Низкий риск Длительное наблюдение за выжившими после рака ESC CONGRESS 2022 Barcelona Ежегодная оценка риска CСС Направление к кардиологу при появлении новых симптомов ССЗ ЭхоКГ каждые 5 лет у взрослых, перенесших рак в детском и подростковом возрасте Повторная стратификация риска сердечнососудистой токсичности через 5 лет Обучение пациентов и оптимизация ФР ССС ЭхоКГ каждые 5 лет у взрослых, перенесших рак ЭхоКГ каждые 2 года у взрослых, перенесших рак в детском и подростковом возрасте; ЭхоКГ через 1, 3 и 5 лет после кардиотоксической терапии рака и каждые 5 лет после этого у взрослых, перенесших рак; 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Длительное наблюдение за выжившими после рака Категории риска для взрослых, перенесших бессимптомный рак Высокий и очень высокий риск Умеренный риск Низкий риск Длительное наблюдение при бессимптомном КС ESC CONGRESS 2022 Barcelona Категория риска Очень высокий риск • Очень высокий базовый риск сердечно-сосудистой токсичности перед лечением • Доксорубицин в ≥ 400 мг / м2 • ОТ> 25 Гр СДС • ОТ> 15-25 Гр СДС + доксорубицин в ≥100 мг / м2 Ранний высокий риск (<5 лет после терапии) • Высокий базовый риск сердечно-сосудистой токсичности • Симптоматический или бессимптомный СДСТР от средней до тяжелой степени во время лечения • Доксорубицин в 250-399 мг/ м2 • ТГСК высокого риска Поздний высокий риск • RT> 15-25 Гр СДС с • RT 5-15 Гр СДС e + доксорубицин b ≥100 мг / м2 • Плохо контролируемый ФР ССС Умеренный риск • Умеренный базовый риск сердечно-сосудистой токсичности • Доксорубицин в 100-249 мг/ м2 • RT 5-15 Гр СДС e • ОТ < 5 Гр СДС f + доксорубицин b ≥ 100 мг / м2 Низкий риск • Низкий исходный риск сердечно-сосудистой токсичности и нормальная оценка состояния сердца в конце терапии • Умеренный СД-СТР во время терапии, но выздоровел к концу терапии рака • RT < 5 Гр СДС f • Доксорубицин в <100 мг / м2 Ежегодная оценка риска CСС Направление к кардиологу при появлении новых симптомов ССЗ Повторная стратификация риска сердечно-сосудистой токсичности через 5 лет ЭхоКГ каждые 5 лет у взрослых, перенесших рак в детском и подростковом возрасте ЭхоКГ каждые 5 лет у взрослых, перенесших рак ЭхоКГ каждые 2 года у взрослых, перенесших рак в детском и подростковом возрасте; Обучение пациентов и оптимизация ФР ССС ЭхоКГ ТТЭ через 1, 3 и 5 лет после кардиотоксической терапии рака и каждые 5 лет после этого у взрослых, перенесших рак; Характеристики пациента 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244) Спасибо за внимание! ESC CONGRESS 2022 Barcelona 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal; 2022 - doi: 10.1093/eurheartj/ehac244)
