ЗАДАЧА 1 Больная Г., 26 лет, заболела остро, когда отметила фебрильную лихорадку, слабость, плохой аппетит. В последующие дни температура тела продолжала повышаться и к 7-му дню от начала болезни держалась постоянно высокой (4041⁰С), слабость нарастала, беспокоила головная боль, кашицеобразный стул 1-2 раза в сутки без патологических примесей. Принимала парацетамол, азитромицин – без эффекта. В стационар поступила на 17-й день болезни. При осмотре: состояние тяжелое. Т – 40,5⁰С. В сознании, контакт формальный, частично дезориентирована, временами бред. Менингеальных и очаговых знаков нет. Кожа бледная, на коже живота имеются единичные пятнышки розового цвета диаметром до 0,3 см, исчезающие при надавливании. В зеве – ангина Дюге. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 58 в 1 мин, АД 90 и 60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот несколько вздут, чувствительный около пупка. Гепатоспленомегалия. Стул кашицеобразный, с примесью темной крови. Мочится. 1. Ваш клинический диагноз? 2. Какие еще симптомы могут наблюдаться при данном заболевании? 3. Перечислите методы лабораторной диагностики данной патологии. 4. Имеются ли осложнения в течении болезни? Если да, то какие? 5. Назначьте лечение. 1. Брюшной тиф Диагноз поставлен на основании: Клинической картины: заболела остро, когда отметила фебрильную лихорадку, слабость, плохой аппетит. В последующие дни температура тела продолжала повышаться и к 7-му дню от начала болезни держалась постоянно высокой (4041⁰С), слабость нарастала, беспокоила головная боль, кашицеобразный стул 1-2 раза в сутки без патологических примесей. Принимала парацетамол, азитромицин – без эффекта. В стационар поступила на 17-й день болезни. Данных объективного осмотра: состояние тяжелое. Т – 40,5⁰С. В сознании, контакт формальный, частично дезориентирована, временами бред. Менингеальных и очаговых знаков нет. Кожа бледная, на коже живота имеются единичные пятнышки розового цвета диаметром до 0,3 см, исчезающие при надавливании. В зеве – ангина Дюге. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 58 в 1 мин, АД 90 и 60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот несколько вздут, чувствительный около пупка. Гепатоспленомегалия. Стул кашицеобразный, с примесью темной крови. Мочится. 2. Характерно утолщение языка. При этом в центре он обложен налетом, а края и кончик остаются чистыми. При большой отёчности языка можно наблюдать отпечатки зубов по его краям. При пальпации может быть легкая болезненность в правой подвздошной области, там же можно отметить урчание и притупление перкуторного звука (с-м Падалки). Характерна брадикардия, частота пульса значительно отстает от уровня температурной реакции. Может быть олигурия. 3. Лабораторная диагностика: ОАК (лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и умеренное повышение СОЭ), ОАМ (белок, увеличение количества эритроцитов, цилиндры). Для выделения возбудителя в крови проводят БАК исследование: посев 10 мл крови на 100 мл жидкой среды, содержащей желчь (желчный бульон, среда Раппопорта). Посевы испражнений (копрокультуру) и мочи (уринокультуру) проводят на плотные питательные среды. Для выявления брюшнотифозного О-Аг в испражнениях или сыворотке крови используют РКА, РЛА, а также методы иммунофлюоресцентной микроскопии и ИФА. Также используют серологическую диагностику (РНГА в парных сыворотках с эритроцитарным брюшнотифозным О-диагностикумом) и ПЦР. 4. Патогенетически обусловленные и опасные осложнения при брюшном тифе: ИТШ, перфорация тонкой кишки, кишечное кровотечение. Также при тяжелом течении заболевания может развиться так называемый тифозный статус с прострацией больного, резкой слабостью, адинамией, апатией, помрачением сознания, а в некоторых случаях с двигательным беспокойством. 5. Госпитализация в стационар. Стол №4. Для этиотропного лечения: фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения (ципрофлоксацин перорально по 250-500 мг 2 раза в сутки или цефтриаксон внутримышечно по 2 г в сутки). При сохраненной чувствительности брюшнотифозной палочки в отдельных регионах возможно пероральное назначение традиционных антибиотиков (левомицетина по 0,5 г 5 раз в сутки по 2-й день с момента нормализации температуры тела (включительно), затем по 0,5 г 4 раза в сутки по 10-й день апирексии). Для профилактики осложнений, вызванных анаэробной флорой, при длительных курсах этиотропного лечения назначают метрагил по 100 мг 3 раза в день. Проводят активное дезинтоксикационное лечение (обильное питье, энтеросорбенты, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, коллоидных и кристаллоидных растворов). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, витамины, жаропонижающие, седативные, десенсибилизирующие и снотворные препараты ЗАДАЧА 2 Больной В., 29 лет, обратился к врачу в первые сутки болезни. Заболевание началось с позывов на дефекацию. На момент поступления частота стула достигла 18 раз. Вначале стул носил каловый характер, затем стул стал водянистым, объемным, с запахом сырого картофеля, присоединилась рвота без предшествующей тошноты, которая повторялась 5 раз. Боли в животе не беспокоят. Температура остается нормальной. Выраженная слабость, полидипсия. Кожные покровы сухие, бледные. Кожная складка плохо расправляется, глаза запавшие. Пульс 100 уд/мин. АД 80/30 мм рт.ст. Дыхание ослабленное. Тоны глухие. Язык сухой. Живот втянут, безболезненный. Последние 5 часов не мочился. Из анамнеза выяснено, что накануне вернулся из Гаити, где пил воду из уличного фонтанчика. 1. Какие заболевания можно заподозрить? Перечислите периоды заболевания. Обоснуйте Ваши предположения. Холера, тяжелая форма, обезвоживание III (II?) степени. Обоснование: В анамнезе - пребывание лица в эндемичной по холере местности и употребление некипяченой воды из неблагоприятных эндемичных источников. Острое внезапное начало с расстройства стула; отсутствие лихорадки и боли в животе; частые, водянистые испражнения с характерным запахом. Рвота внезапная, обильная ( "полным ртом"), без тошноты. Температура нормальная. Характерное очень быстрое прогрессирование обезвоживания (сухость слизистых оболочек, нарушение тургора кожи), метаболических нарушений; тахикардия, падение AД, бледность кожи, цианоз. Кроме холеры можно заподозрить ПТИ, острую дизентерию, гастроэнтерит сальмонеллезной этиологии и др. Большие трудности представляет дифференциальный диагноз между холерой и гастроэнтеритом сальмонеллезной этиологии. Это связано с тем, что обезвоживание типично для обоих заболеваний и диагностическое значение имеет только степень обезвоживания. При сальмонеллезе она редко достигает III и IV степени. Кроме того, у больных сальмонеллезом симптомы интоксикации (головная боль, лихорадка с ознобом, тошнота) предшествуют рвоте и поносу или возникают одновременно с ними. При сальмонеллезе редко наблюдаются неокрашенные испражнения, стул обычно реже, чем при холере, в кале имеется примесь слизи. При ректороманоскопии у больных сальмонеллезом выявляются очаговые изменения слизистой оболочки (точечные геморрагии, эрозии), в то время как при холере катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки диффузные. У больных сальмонеллезом часто наблюдается гепатолиенальный синдром. В связи с особенностями течения холеры Эль-Тор возникает необходимость дифференцировать ее с острой дизентерией, особенно вызванной шигеллой Зонне. Для дизентерии типичны скудный с примесью слизи и крови стул, тенезмы, боль в животе, озноб, повышение температуры тела При ректороманоскопии определяются различные формы прокто-сигмоидита Не характерны выраженные явления обезвоживания, нарушение функции почек. Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики с холерой представляют случаи ротавирусного гастроэнтерита. Оба заболевания начинаются с поноса и рвоты, но в отличие от холеры при ротавирусном гастроэнтерите боль в животе выражена более интенсивно, дефекация сопровождается громким урчанием, испражнения обильны, пенистые, яркожелтого цвета с резким запахом. Важным дифференциально-диагностическим симптомом являются зернистость, гиперемия, отек слизистой оболочки мягкого нёба, которые выявляются почти у всех больных. Явления обезвоживания, характерные для холеры, чрезвычайно редко наблюдаются у больных ротавирусным гастроэнтеритом. Если у больных холерой часто уже в начале болезни наблюдается тахикардия, то для ротавирусного гастроэнтерита характерна брадикардия. Наиболее вероятный воздушно-капельный механизм заражения ротовирусным гастроэнтеритом, о чем свидетельствует концентрация заболеваний в непосредственной близости от источников инфекции. Отравление грибами (бледной поганкой) вызывает картину, подобную очень тяжелой форме холеры, однако для него характерны выраженная боль в животе, развитие желтухи. 2. Назначьте обследование ОАК, электролиты: · нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л); · сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%); · относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·1012/л, жен. 3-4·1012/л; цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л); · СОЭ в пределах нормы или несколько повышено (нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч); · при нарастании дегидратации - умеренно выраженное сгущение крови, увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) Бактериологическое исследование испражнений (трехкратное): посев испражнений на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств может быть получен не ранее чем через 36 часов. При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс – посев рвотных масс на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. РНГА крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции. ИФА, иммунофлюоресцентный метод – определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов. ПЦР фекалий – обнаружение нуклеиновых кислот Vibrio cholerae. 3. Ваш план лечения. Лечение в стационаре. Постельный режим, специальной диеты для больных холерой не требуется. Патогенетическая терапия: Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч. Оральная регидратация противопоказана: · при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации; · при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально; · при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации; · при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания; · при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.); · при сахарном диабете; · при нарушении всасывания глюкозы. Парентеральная регидратационная терапия кристалоидными растворами: хлосоль, ацесоль, трисоль. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч, II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин. Этиотропная терапия: Антибиотики – дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Доксициклин, 300мг в разовой дозе, Ципрофлоксацин, 1г в разовой дозе или Азитромицин, 1г в разовой дозе ЗАДАЧА 3 Больная М., 64 лет, все лето проживала на даче, где использовала для питья некипяченую воду, поступающую из местной речки. За 2 дня до переезда в город узнала, что река была загрязнена сточными водами. На следующий день после возвращения заболела остро в 5 часов утра, когда почти одновременно с жидким стулом у больной появилась рвота. Стул был водянистым, без запаха, в объеме около 5,0 л. (30 раз), многократная рвота без предшествующей тошноты (20 раз), на этом фоне развились судороги мышц нижних конечностей, через 4 ч. от момента заболевания присоединились икота, боли в нижних отделах грудной клетки. Госпитализирована в стационар в тот же день в 15 часов. Состояние при поступлении тяжелое, адинамична. Цианоз губ, кончиков пальцев. Тургор кожи снижен, глаза запавшие, черты лица заострены. Кожа холодная на ощупь. Голос глухой. Пульс 110 уд/мин., ритмичен, слабого наполнения. АД 70/30 мм.рт.ст. Тоны сердца значительно приглушены. Число дыханий 25 в мин. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в эпигастрии. С 5.00 ч. утра не мочилась. 1. Поставьте диагноз 2. Обоснуйте его 3. Назначьте обследование и лечение 1. Предварительный диагноз: Холера. Тяжелая форма. Дегидратация 3 степени. Осложнение: Дегидратационный шок.ОПН. 2. Диагноз поставлен на основании: - эпид.анамнеза – употребление речной воды, загрязненной сточными водами; - острое начало заболевания с появлением частого ( 30 раз) жидкого водянистого стула без запаха, обьемом 5 л – свидетельствует о фазе холерного энтерита; - последующее присоединение многократной рвоты без предшествующей тошноты – развитие холерного гастроэнтерита; - отсутствие болей в животе, выраженная слабость, адинамия, судороги, икота, акроцианоз, снижение тургора кожи, глаза запавшие, черты лица заострены, кожа холодная на ощупь, голос глухой, глухость сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия, одышка, гипотермия, анурия в течение 10 часов – холерный алгид. 3. План обследования: ОАК,электролиты: · нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л); · сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%); · относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·1012/л, жен. 3-4·1012/л; цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л); · СОЭ в пределах нормы или несколько повышено (нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч); · при нарастании дегидратации - умеренно выраженное сгущение крови, увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) [1,2]. ОАК: · токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют). Бактериологическое исследование испражнений (трехкратное): посев испражнений на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств может быть получен не ранее чем через 36 часов. При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс – посев рвотных масс на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. РНГА крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции. ИФА, иммунофлюоресцентный метод – определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов. Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом). Для выявления генов патогенности возбудителя холеры (ctx, tcpA, toxR и др.) у холерных вибрионов не О1, не О139 серогрупп используют молекулярные методы исследования — ПЦР и блотгибридизация по Саузерну. Инструментальные исследования: · ЭКГ (по показаниям); · рентгенография органов грудной клетки (по показаниям); · УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).). Лечение: госпитализация в отделение интенсивной терапии. Режим:постельный. Специальной диеты не требуется Основные принципы терапии: · возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма; · воздействие на возбудитель. Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни. Патогенетическая терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приемном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов. Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при III–IV степени обезвоживания. При наличии сопутствующей сердечной патологии жидкость вводят с меньшей скоростью. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны Трисоль♠ (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); Ацесоль♠ (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); Хлосоль♠ (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор Лактасол♠ (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды). Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии. Не следует вводить большие количества 5% раствора декстрозы (Глюкозы♠), так как уменьшается концентрация электролитов, особенно калия, в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового легкого. Этиотропная терапия - Амикацин 0,5 г 2 раза в сутки внутривенное введение в течение 5 дней или Ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза внутривенное введение в течение 5 дней или Доксициклин 0,2 г 1 раз в сутки внутривенное введение в течение 5 дней. ЗАДАЧА 4 Больная А., 65 лет, поступила в стационар с подозрением на острый инфаркт миокарда с жалобами на резкую слабость, головокружение, давящие боли за грудиной. Неоднократно лечилась в стационарах по поводу ИБС, стенокардии напряжения. В течении 2-х дней работала на садовом участке, пила воду из реки, ела разнообразную пищу. Заболевание началось с жидкого стула. Стул был частый, жидкий, большими порциями. Затем присоединилась многократная обильная рвота, без тошноты, слабость, головокружение, боли за грудиной. Температура оставалась нормальной. Состояние тяжелое. При осмотре больная вялая, бледная, адинамичная, взгляд беспокойно-тревожный, глаза запавшие. Температура 36,00С. Кожа холодная на ощупь с синюшными пятнами на конечностях, сухая. Пульс нитевидный 100 - 108 в минуту. АД 70\30 мм рт.ст. Тоны глухие. При осмотре непроизвольная рвота и жидкий стул бесцветный, с хлопьями. Афония. Одышка. Язык сухой. Живот втянут. 1. Обоснуйте, какие заболевания можно предположить? 2. План обследования больной. Какие обязательные исследования необходимо провести с учетом дифференциального диагноза? 3. Лечебные мероприятия 4. Куда и когда должна быть госпитализирована больная? РЕШЕНИЕ 1. Диагноз: Основное заболевание: Холера, очень тяжелое течение, обезвоживание IV степени. Осложнения: Дегидратационный шок III степени. Обоснование диагноза. Диагноз «Холера, очень тяжелое течение, обезвоживание IV степени» поставлен на основании: 1) Эпидемиологического анамнеза: пила воду из реки, ела разнообразную пищу; 2) Анамнеза заболевания: начало болезни с диареи(холерный энтерит)- частый, жидкий, большими порциями, позже присоединилась многократная обильная рвота, без тошноты (холерный гастроэнтерит), отсутствие лихорадки; 3) Объективного осмотра: признаки эксикоза (алгидный период) : больная вялая, бледная, адинамичная, взгляд беспокойно-тревожный, глаза запавшие,кожа холодная на ощупь с синюшными пятнами на конечностях, сухая, Пульс нитевидный 100 - 108 в минуту. АД 70\30 мм рт.ст. Тоны глухие . Непроизвольная рвота и жидкий стул бесцветный, с хлопьями. Афония. Одышка. Язык сухой. Живот втянут. Дегидратационный шок III степени поставлен на основании: больная вялая, бледная, адинамичная, взгляд беспокойно-тревожный, глаза запавшие,кожа холодная на ощупь с синюшными пятнами на конечностях, сухая, Пульс нитевидный 100 - 108 в минуту. АД 70\30 мм рт.ст, афония, одышка. 2. План обследования: 1. ОАК (гематокрит 50-55%, ph=7,3-7,36, гипокалиемия, гипохлоремия, относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия); ОАМ; Кровь на Льюис; Кал на я/г; БХ крови (общ.белок, альбумины, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин); 2) бактериологическое исследование - трехкратное, необходимо для выделения и идентификации чистой культуры : материал доставляют в первые 3 часаиспражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и желчного пузыря. При бактериологическом исследовании используют следующие питательные среды: -в качестве накопительной — 1% пептонную воду с 1,5% натрия хлорида; -для выделения патогенных вибрионов:– неэлективные среды — щелочной агар или другие плотные щелочные среды с добавлением натрия хлорида до1,5%;– элективные среды — диагностическая сухая для выделения холерного вибриона. 3) серологические методы исследования(для ретроспективной диагностики): -микроагглютинация в фазовом контрасте -РНГА; -ИФА или иммунофлюоресцентным методом (для определения титра вибриоцидных антител или антитоксинов); -ПЦР и блотгибридизация по Саузерну (для выявления генов патогенности возбудителя холеры); 4) УЗИ органов брюшной полости по показаниям(для выявления изменений ЖКТ) 3. План лечения: 1) Лечение стационарное; 2) Режим: постельный; 3) Специальной диеты не требуется; 4) Этиотропная терапия: Амикацин 0,5 г 2 р/сут, в/в ,в течение 5 дней или Доксициклин 0,2 г , в/в,1 р/сут; 5) Патогенетическая терапия: первичная регидратация и корригирующая компенсаторную регидратация: Объем растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам (Формула Коэна, Филлипса, где вычисляют дефицит жидкости, гематокрит и массу тела): -Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин (Трисоль,Ацесоль)- прекращают терапию после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6– 12 ч.; -Солевые растворы («Регидрон», «Оралит», «Цитроглюкосалан»), которые принимаются по 200 – 500 мл после каждого жидкого стула в подогретом до температуры тела виде до исчезновения диареи. -Коррекцию калия следует проводить после 1 этапа под лабораторным контролем его содержания в сыворотке крови. Задача 5 Больная М., 58 лет, заболела остро, когда вскоре после употребления пирожного с белковым кремом появились тошнота, рвота и жидкий стул, отмечалось повышение температуры тела до 38-390С. Через сутки тошнота и рвота прекратились, стул нормализовался на 4-е сутки, но температура оставалась на фебрильных цифрах, была неправильного характера. Дома не лечилась. Госпитализирована в стационар на 9-й день болезни с направительным диагнозом «Лихорадка неясной этиологии». При поступлении: температура 39,10С , беспокоит слабость, головная боль, познабливание, плохой сон. Кожные покровы бледные, тоны сердца глухие, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст., в легких дыхание везикулярное, язык обложен у корня белым налетом, живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный, пальпируются край печени и селезенки. Посев крови на желчный бульон дал положительный результат. Вопросы: 1. Ваш диагноз? С чем дифференцировать? 2. Форма течения болезни? 3. Назначьте лечение. Решение: I. Диагноз: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение. Дифференцировать с: шигеллезом, острым аппендицит, холерой, тромбоз мезентериальных сосудов. II. Обоснование диагноза (форма течения болезни): Данный диагноз поставлен на основании: 1) Эпидемиологичсекого анамнеза: заболела остро, когда вскоре после употребление пирожного с белковым кремом. 2) Клинической картины заболевания: при осмотре: - Начало заболевания – острое; - Кожные покровы бледные, тоны сердца глухие, пульс 80 ударов, язык обложен налетом, гепатоспленомегалия. - Синдром гастроэнтерита: тошнота, рвота и жидкий стул, отмечалось повышение температуры тела до 38-390С, через сутки тошнота и рвота прекратились, стул нормализовался на 4-е сутки, длительная волнообразная лихорадка. - Синдром интоксикации: температура 39,10С , беспокоит слабость, головная боль, познабливание, плохой сон. 3) Лабораторных данных: посев крови на желчный бульон дал положительный результат. II. План обследования: 1. ОАК: повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; 2. ОАМ; 3. БХ крови: общий белок, альбумины, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин; 4. Кровь на Льюис; 5. Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, желчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов. Материал для исследования берут в первый день заболевания. Среды для исследования: желчный и селенитовый бульон, среды Плоскирева, Эндо. Кал на я/г; 6. ИФА и РНГА: антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче; 7. РНГА и ИФА: ретроспективная диагностика определения специфических антител; исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. (диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более). 8. ПЦР: бактериологическое исследование крови и обнаружение фрагментов генома возбудителя; 4. УЗИ брюшной полости: для выявления изменений ЖКТ. 5. Консультация других специалистов, при необходимости: хирурга - при подозрении на аппендицит, консультация кардиолога - при подозрении на инфаркт миокарда. III. Лечение: 1) Стационарное лечение, палатный режим. Диета — механически-химически щадящая донормализация стула. Исключают тугоплавкие жиры, ограничивают углеводы. Показаны овсяная, рисовая, манные каши на воде, отварная рыба, курица, паровые котлеты, кисели, творог, мягкие сыры. 2) Этиотропная терапия: - Проводится при сохранении лихорадки в течение 3 и более дней , ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; цефтриаксон 2 г 1 раз в день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. - При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц — бактериофаг сальмонеллезный по 2 таблетки 3 р/сут или по 50 мл 2 р/сут за 30 мин до еды в течение 5–7 дней. 3) Патогенетичсекая терапия: - Глюкосолан, цитраглюкосолан, регидрон. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-гоэтапа — до 2 ч, 2-го — до 3 сут. Объем 30–70 мл/кг, скорость 0,5–1,5 л/ч, температура 37–40 °С. - Дезинтоксикационная терапия: декстроза (Глюкоза), Реополиглюкини200– 400 мл внутривенно капельно. - Эубиотики и биопрепараты: Бактисубтил по одной капсуле 3–6 раз в день за 1 ч до еды, Линекс по две капсулы 3 раза в день 2 нед. - Сорбенты: лигнин гидролизный (Полифепан) по одной столовой ложке 3–4 раза в день 5–7 дней; активированный уголь (карболонг) по 5–10 г три раза в день 3–15 дней - Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку 3 раза в день 2–3 мес; панкреатин (Мезим форте) по одному драже 3 раза в день 1 мес; - Антидиарейные препараты: кальция глюконат по 1–3 г 2–3 раза в день, индометацин по 50 мг 3 раза в день через 3 ч в течение 1–2 дней 3 раза в день. 4) Симптоматическая терапия: -спазмолитики: дротаверин (Но-шпа) по 0,04 г 3 раза в день, папаверин по 0,04 г 3 раза в день. ЗАДАЧА 6 Больной А., 55 лет, заболел остро, рано утром, когда с ознобом поднялась температура до 40°С, появилась выраженная тошнота, интенсивная рвота до 8 раз, первые порции - съеденной накануне пищей (ел жареную картошку с котлетами, творог со сметаной, торт), урчание и периодические боли в животе с локализацией в эпигастрии и в области пупка. Через час от момента заболевания присоединился жидкий водянистый обильный (20 раз) стул в течение дня. Дома принимал жаропонижающие (пароцетамол), энтеросорбиты (смекта, энтеросгель), спазмолитики (но-шпа), противодиарейные препараты (лоперамид); эффект незначительный: температура сохранилась, диарея уменьшилась до 10 раз. К концу вторых суток, на фоне сохраняющейся симптоматики температура критически снизилась до нормальных цифр. Доставлен в стационар на третьи сутки болезни, утром в тяжелом состоянии. Акроцианоз, судороги икроножных мышц и стоп. Осипший голос. Тургор кожи снижен, АД 70/50 мм рт.ст., ЧСС=100 уд/мин., глухие тоны сердца, ЧДД=23 в мин. Сухой язык, икота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и около пупка. Не мочится в течении 1 суток. Мочевина 13,3 ммоль/л., креатинин 180 мкмоль/л. 1. Ваш диагноз? 2. Какие осложнения развились в процессе заболевания? 3. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза заболевания? 4. Назначьте лечение. Ответ 1) Сальмонеллез, среднетяжелое течение. 2) Гиповолемический шок 3) · развёрнутый общеклинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево — палочкоядерный, повышение СОЭ, в тяжёлых случаях — эритроцитоз); · общеклинический анализ мочи (олигурия, альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия, повышение плотности); · биохимический анализ крови (повышение печёночных трансаминаз, острофазовых показателей); · копрологический метод (жир, зерна крахмала, слизь, мышечные волокна); · серологическая диагностика (РНГА — реакция непрямой гемагглютинации с комплексными дизентерийным и сальмонеллёзным антигенами: диагностические титры — не менее 1:200 с явлениями нарастания в динамике, ИФА-диагностика малоразвита); · бактериологический метод (бак. посев кала, рвотных масс, крови, мочи) — результаты через 3-4 суток; 4) лечение шока: Цели лечения при гиповолемическом шоке направлены на: · восстановление объема циркулирующей крови; · нормализацию кровообращения головного мозга, легких, сердца и устранение гипоксии; · стабилизацию кислотно-щелочного и электролитного баланса; · нормализацию кровоснабжения почек и восстановление их функций; · поддержку деятельности головного мозга и сердца. Лечение сальмонеллеза Больному с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза необходимо как можно раньше промыть желудок водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната до отхождения чистых промывных вод. От промывания желудка следует отказаться только при наличии у больного язвенной болезни, ИБС, сосудистых поражений мозга, то есть во всех тех случаях, когда велик риск возникновения осложнений. При наличии у больного шока (инфекционно-токсического, гиповолемического) следует сначала вывести больного из шока, а потом только промывать желудок и кишечник. Важно назначить энтеросорбенты (полисорб, энтеросгель и тому подобное), которые принимают за 1,5 часа до или после еды и приема других лекарственных средств, перорально, разведенные водой 3-5 раз в сутки. При легком течении гастроинтестинальных форм сальмонеллеза можно ограничиться промыванием желудка, диетой стол №4 по Певзнеру, приемом сорбентов, и питьем солевых растворов (оралит, регидрон). Количество выпитой жидкости должно соответствовать ее потерям. При среднетяжелом и тяжелом течении гастроэнтеритной форм, особенно при гастроэнтероколите, показана этиотропная терапия. Препаратом выбора являются фторхинолоны: норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки, офлоксацин 400 мг в сутки, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Препараты при среднетяжелом течении принимают перорально, при тяжелом течении сначала парентерально, затем перорально в течение 3-7 дней. Эффективны и цефалоспорины – цефтриаксон по 1,0-2,0 г в сутки в течение 57 дней. При среднетяжелом течении и отсутствии рвоты жидкость можно вводить перорально. При рвоте и нарастании обезвоживания – полиионные растворы (трисоль, квартасоль, хлосоль, и другие) вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38 С при среднетяжелом течении со скоростью 50 мл/мин, при тяжелом течении – со скоростью до 80 мл/минуту. Внутривенные вливания отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Для восстановления микробиоценоза кишечника целесообразно назначение лактобактерий, бифидумбактерий и других прибиотиков в течение 2-3 недель. В период реконвалесценции в связи с угнетением панкреатической секреции можно назначать ферменты поджелудочной железы в течение 7 – 10 дней. ЗАДАЧА 7 За медицинской помощью обратилась больная 23 лет с жалобами на высокую температуру (380С – 38,70С), боли эпигастрии, многократную рвоту, обильный жидкий стул до 10 раз, зловонный, темно-зеленого цвета. Больна в течении 5 часов. Состояние тяжелое. Температура при осмотре 37,20С. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс 108 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие. Живот вздут, болезненный в эпигастрии и по ходу кишечника. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета за сутки 11 раз (каждая порция в среднем 300 – 400 мл), обильная рвота 3 раза. Менингеальных знаков нет. При просьбе собрать мочу на исследование помочиться не смогла. За 7 часов до заболевания ела творог, пирожное с белковым кремом. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Предполагаемый возбудитель? 2. Назначьте и обоснуйте лечение. 3. Методы обследование. Решение: 1.Диагноз: Сальмонеллёз, гастроинтестинальня форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение, дегидратация II степени ?. Предполагаемый возбудитель - S.enteriса. Обоснование: а) эпидемиологический анамнез: за 7 часов до заболевания ела творог, пирожное с белковым кремом; б) острое начало заболевания с повышением температуры тела, многократной рвотой, болью в животе, характерным видом испражнений (стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета), признаками дегидратации (Кожные покровы бледные, сухие. Пульс 108 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Стул обильный за сутки 11 раз (каждая порция в среднем 300 – 400 мл), обильная рвота 3 раза. При просьбе собрать мочу на исследование помочиться не смогла.) 2. Лечение: Стационарное, постельный режим. Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру, после прекращения диареи назначают стол №13. Борьба с дегидратацией: глюкозо-солевые растворы типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч). При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ — внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови). Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; цефтриаксон 2 г 1 раз в день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. Энтеросорбенты: лигнин гидролизный (Полифепан) по одной столовой ложке 3– 4 раза в день 5–7 дней; активированный уголь (карболонг) по 5–10 г три раза в день 3–15 дней; смектит диоктаэдрический (Неосмектин) по одному порошку 3 раза в день на протяжении 5–7 дней. Эубиотики и биопрепараты: Бактисубтил по одной капсуле 3–6 раз в день за 1 ч до еды, Линекс по две капсулы 3 раза в день 2 нед; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол) по одной таблетке 3 раза в день; бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин) по 5 доз 3 раза в день 1–2 мес. Хилак форте по 40– 60 капель 3 раза в день 2–4 нед. Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку 3 раза в день 2–3 мес; панкреатин (Мезим форте) по одному драже 3 раза в день 1 мес. Антидиарейные препараты: кальция глюконат по 1–3 г 2–3 раза в день. Спазмолитики: дротаверин (Но-шпа) по 0,04 г 3 раза в день, папаверин по 0,04 г 3 раза в день. 3. Методы обследования: Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, мочи, желчи, промывных вод желудка с целью выделения возбудителя. ИФА и РНГА – выявление АГ сальмонелл в крови и моче. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава. ЗАДАЧА 8 Больной С. 17 лет, учащийся строительного колледжа, поступил в инфекционное отделение в первые сутки заболевания с жалобами на повышение температуры, тошноту, рвоту, боли в животе, жидкий стул. Из анамнеза выяснено, что за 3 часа до заболеванием ел мороженое, купленное в киоске. Доставлен СМП. При осмотре: состояние средней тяжести. Слизистые и кожа чистые, умеренной влажности. Жажды нет. Температура 38,30С, повторная рвота, жидкий обильный, зловонный стул, живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка, симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 84 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Диурез в норме. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Составьте план обследования больного. 3. Назначьте лечение. Диагноз: Пищевая токсикоинфекция Обоснование: жалобы: на повышение температуры, тошноту, рвоту, боли в животе, жидкий стул; осмотр: состояние средней тяжести. Слизистые и кожа чистые, умеренной влажности. Жажды нет. Температура 38С, повторная рвота, жидкий обильный, зловонный стул, живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка, симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 84 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст.; Из анамнеза выяснено, что за 3 часа до заболевания ел мороженое, купленное в киоске. План обследования: выделение возбудителя из рвотных масс, промывных вод желудка и его идентификация серологическими методами, ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), ОАМ (протеинурия), электролиты (гипокалиемия, гипонатриемия), КОС (метаболический ацидоз) Диф.диагноз: сальмонелез, шигелез, иерсиниоз, ишерихиоз Лечение: Больным с тяжёлым и среднетяжёлым течением, показана госпитализация в инфекционный стационар. Рекомендована щадящая диета (стол № 2, 4, 13) с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов. Промывание желудка 0,5% раствором бикарбоната натрия или 0,1% раствором перманганата калия; оральная регидратация; сорбенты (активированный уголь); вяжущие и обволакивающие средства (викалин, висмута субгаллат); кишечные антисептики (интетрикс, энтерол); спазмолитики (дротаверин, папаверина гидрохлорид — по 0,04 г); ферменты (панкреатин); пробиотики, витаминотерапия. ЗАДАЧА 9 Больная И., 50 лет, поступила в инфекционное отделение через 8 часов после начала заболевания. Болезнь началась остро: одновременно появились боли по всему животу, тошнота, поднялась температура до 390С, очень частый (до 15 раз) жидкий, не обильный стул с незначительной примесью слизи и крови, тенезмы. Стала нарастать слабость, вялость, присоединились головные боли. Заболевание связывает с употреблением творога, купленного на рынке и хранившегося вне холодильника. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,10С. Больная адинамична, лицо бледное, кожа сухая. Пульс 100 уд/мин., удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык сухой. Живот несколько вздут. При пальпации – умеренные боли по всему животу, но особенно по ходу толстого кишечника. В левой подвздошной области пальпируется болезненная, умеренно спазмированная, уплотненная сигмовидная кишка. В результате комплексной терапии (с включением антибактериальной терапии) через сутки снизилась температура, стал реже стул, исчезли патологические примеси в кале и нормализовался стул. 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Дайте рекомендации по ведению больной в стационаре. 1. Острый шигеллёз, колитический вариант, течение средней тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании: характерных жалоб: одновременно появились боли по всему животу, тошнота, поднялась температура до 390С, очень частый (до 15 раз) жидкий, не обильный стул с незначительной примесью слизи и крови, тенезмы. Стала нарастать слабость, вялость, присоединились головные боли. данных анамнеза жизни: употреблением творога, купленного на рынке и хранившегося вне холодильника. анамнеза заболевания – Болезнь началась остро с вышеописанных жалоб данных объективного обследования – При пальпации – умеренные боли по всему животу, но особенно по ходу толстого кишечника. В левой подвздошной области пальпируется болезненная, умеренно спазмированная, уплотненная сигмовидная кишка. 3. План обследования: Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций. копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке. Ректороманоскопия (колонофиброскопия), которая во всех случаях шигеллёза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или эрозивноязвенного) с поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки Посев кала, рвоты на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания, для посева используют ср. Плоскирева, 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон Иммунологический метод – определение АГ в кале, моче методом ИФА; реакция иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции Серологический метод – выявление АТ в РПГА с шигеллезным диагностикумом. Положительный титр 1:400 и выше 4. Лечение Постельный режим, стол №4 При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе 0,2-0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин в дозе по 0,25-0,5 г два раза в сутки, в течение 3-4 дней Патогенетическая терапия при острой дизентерии 1. Обильное питье (5% раствор глюкозы, сладкий чай, регидрон, гастролит, цитроглюкосолан). 2. В\в введение глюкозо-солевых, коллоидных растворов. 3. Спазмолитические средства – дротаверин, белластезин, папаверин, но-шпа. 4. Вяжущие средства – викалин, викаир. 5. Местное лечение микроклизмами с настоем ромашки, маслом шиповника, эвкалипта. 6. При выраженных тенезмах – микроклизмы с антипирином и новокаином. ЗАДАЧА 10 Больная В., 30 лет, поступила в стационар на третьи сутки от начала заболевания. Заболела остро: почувствовала недомогание, слабость, умеренную головную боль, познабливание, повысилась температура до 38,4 0С.Часа через три появились боли в нижних отделах живота, частый жидкий стул (более 10 раз). Через сутки температура повысилась до 39,00С, боль в животе усилилась, приобрела схваткообразный характер (больше в левой половине живота). Появились ложные позывы на дефекацию, тенезмы. Частота стула достигла 20 раз. Испражнения скудные с примесью слизи и прожилок крови. Из анамнеза выяснено, что у больной дочь находится на лечении по поводу ОКИ. Объективно: температура 38,60С. Больная вялая, кожные покровы нормальной окраски. Пульс 90 уд/мин., удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен серым налетом. При пальпации живота отмечается выраженный спазм и болезненность сигмовидного отдела кишечника. Стул скудный с малым содержанием каловых масс с примесью слизи и прожилок крови. 1.Сформулируйте предположительный диагноз, вариант течения заболевания. Предполагаемый возбудитель? Составьте план обследования и лечения больной. 1.Неуточненный шигеллез, колитический вариант, течение средней тяжести. Дегидратация II степени. Диагноз поставлен на основании: -эпид.анамнеза: контакт с дочерью, больной ОКИ -анамнеза заболевания: развилось остро, головная боль, слабость,вялость температура до 38,4 - 390С, проявление синдрома колита- очень частый (до 20 раз) жидкий, испражнения скудные с примесью слизи и прожилок крови, тенезмы, боли по всему животу. -объективного осмотра: температура 38,60С, больная вялая, кожные покровы нормальной окраски. Пульс 90 уд/мин., удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен серым налетом, выраженный спазм и болезненность сигмовидного отдела кишечника. Стул скудный с малым содержанием каловых масс с примесью слизи и прожилок крови. 2. План обследования: 1. ОАК(умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, повышение гематокрита) ОАМ(протеинурия) Кровь на Льюис Кал на я/г БХ крови(общ.белок, альбумины, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин) 2. Бактериоскопический метод (выделение культуры шигелл), забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой и при ректороманоскопии. Для посева используют 20% желчный бульон,комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. бактериологическое исследование промывных вод желудка 3. Серологичсекие методы: ИФА,РКА, метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическимсчитают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сут, и увеличение титра в четыре раза. ПЦР(выявление ДНК щигелл в крови) 4. Ректороманоскопия и колонофиброскопия, которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки. 5. УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью дифференциальной диагностики. Лечение: а) стационарное лечение б) постельный режим в) Диета: В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара — на общий стол № 15. г)Этиотропная терапия(3-4 дня) : офлоксацин в дозе 0,2–0,4 г 2 р/сут или ципрофлоксацин в дозе по 0,25–0,5 г 2 р/сут. Для лечения шигеллеза Григорьева– Шиги рекомендуют ампициллин и налидиксовую кислоту, При шигеллезе Флекснера и Зонне эффективен бактериофаг дизентерийный (Бактериофаг дизентерийный поливалентный). Патогенетические средства: • Проводят регидратационную терапию: применяют внутривенное введение кристаллоидных растворов калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Хлосоль), квартасоль℘, калия хлорид + натрия гидрокарбонат +натрия хлорид (Трисоль) с учетом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше. • Для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают энтеросорбенты: лигнингидролизный (Полифепан- по одной столовой ложке 3 р/сут,активированный уголь в дозе 15–20 г 3 р/сут, повидон (Энтеродез) по 5 г 3 р/сут, кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП) по 3 г 3 р/сут, • Кишечные антисептики: оксихинолин(по одной таблетке 3 р/сут), Энтерол — противодиарейный препарат биологического происхождения назначают по 1–2 капсулы 2 р/сут. • Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: бетаин + пепсин (Ацидин-пепсин), панкреатин. • В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут),тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). • С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты бифидобактериям бифидум (Пробифор), Линексу, бифидобактериям бифидум(Бифидумбактерин форте), Флорину форте и др. Симптоматичсекое лечение: В остром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаверин (Но-шпа) по 0,04 г 3 р/сут. ЗАДАЧА 11 Больной Г., 18 лет заболел остро, когда появилась слабость, разбитость, головная боль, схваткообразные боли в нижних отделах живота, частый жидкий стул (до 10 раз) вначале водянистый, с каловыми массами, а затем потерял каловый характер и состоял из небольшого количества слизи с прожилками крови, повысилась температура тела до 38,5 ⁰С, в дальнейшем присоединились тенезмы. При пальпации живота болезненность в левой подвздошной области, спазмированная сигмовидная кишка. Накануне заболевания ел немытую клубнику. 1. Ваш клинический диагноз (вариант, форма тяжести)? 2. Возможные возбудители данной патологии? 3. Какими лабораторными и инструментальными методами можно подтвердить диагноз? 4. Назначьте лечение, дайте рекомендации после выписки. 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 1. Острый шигеллез (дизентерия), колитический вариант, средняя степень тяжести. Диагноз поставлен на основании: анамнеза - накануне заболевания ел немытую клубнику, клинической картины: слабость, разбитость, головная боль, схваткообразные боли в нижних отделах живота, частый жидкий стул (до 10 раз) вначале водянистый, с каловыми массами, а затем потерял каловый характер и состоял из небольшого количества слизи с прожилками крови, повысилась температура тела до 38,5 ⁰С, в дальнейшем присоединились тенезмы. Данных объективного обследования: при пальпации живота болезненность в левой подвздошной области, спазмированная сигмовидная кишка. 2. Возбудители — грамотрицательные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Шигеллы разделены на 4 вида — S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зоне, включает несколько сероваров. Всего насчитывают около 50 сероваров. На территории РФ в основном доминируют поражения, вызванные S.sonnei и S.flexneri. 3. Обследование: ОАК (отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ) БАК исследование — выделение шигелл из каловых и рвотных масс, а при дизентерии Григорьева-Шиги из крови при посеве биоматериала на среды Эндо, Левина, Плоскирева, Кауфмана и др. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА) часто ограничены медленным нарастанием титров специфических АТ, что дает лишь ретроспективный результат. Методы экспресс-диагностики, выявляющие АГ шигелл в испражнениях, слюне и моче (РКА, РЛА, РНГА с антительным дигностикумом, ИФА), а также РСК и реакция агрегатгемагглютинации. Для корректировки лечебных мероприятий полезно определение формы и степени дисбиоза по соотношению микроорганизмов естественной флоры кишечника. Эндоскопические исследования имеют определённое значение для постановки диагноза, однако их применение целесообразно лишь в сложных случаях дифференциальной диагностики. 4. Лечение: При удовлетворительных санитарно-бытовых условиях больных шигеллезами в большинстве случаев можно лечить дома. Госпитализации подлежат лица с тяжелым, затяжным и хроническим течением дизентерии, а также люди пожилого возраста, дети до 1 года, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Госпитализацию также проводят и по эпидемиологическим показаниям. Необходима диета с учётом индивидуальной переносимости продуктов. Больному назначают стол №4 до стихания острых признаков заболевания. Затем назначают диету №2 на 3-5 дней и в последующем стол №13 на срок до 4-6 недель. В среднетяжелых и тяжелых случаях назначают полупостельный или постельный режим. При среднетяжелом и тяжелом течении острой дизентерии назначают этиотропное лечение, его основу составляют антибактериальные препараты в средних терапевтических дозах с курсом лечения 5-7 дней. Рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения, а также комбинированные сульфаниламиды (ко-тримоксазол). Назначаются пробиотики по 5-10 доз в сутки в течение 3-4 недель. По показаниям проводят дезинтоксикационное, регидратационное и симптоматическое лечение. Назначают иммуномодуляторы, ферментные комплексные препараты (мезим форте), энтеросорбенты (смекта), спазмолитики, вяжущие средства. Также применяются лечебные микроклизмы с натоями эвкалипта, ромашки, масел шиповника и облепихи, ванилина и т.д. После выздоровления необходимо соблюдать санитарный режим на предприятиях, местах общественного питания, магазинах, а также правила личной гигиены. Нельзя пить воду сомнительного качества без термиечкой обработки, есть немытые фрукты и овощи, купаться в загрязненных водоемах. 5. Острую дизентерию дифференцируют от ПТИ, сальмонеллёза, эшерихиоза, ротавирусного гастроэнтерита, амебиаза, холеры, НЯК, опухолей кишечника, кишечных гельминтозов, тромбоза брызжеечных сосудов, кишечной непроходимости и других состояний. При колитическом варианте учитывают острое начало, лихорадку и другие признаки интоксикации, схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, скудный стул со слизью и прожилками крови, ложные позывы, тенезмы, уплотнения и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. При лёгком течении этого варианта интоксикация выражена слабо, жидкий стул калового характера не содержит примесей крови. Гастроэнтеритический вариант клинически не отличим от такового при сальмонеллёзе. При гастроэнтеколитическом варианте в динамике заболевания чётко выраженными становятся признаки колита. Стертое течение острой дизентерии клинически диагностировать наиболее трудно. ЗАДАЧА 12 В стационар на 10 день болезни поступил больной 21 года с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, темный цвет мочи, желтушное окрашивание кожи и склер, бессонницу последние двое суток. Заболел постепенно, стал отмечать летучие боли в суставах, периодические кровянистые выделения из носа и повышение температуры от 37,20С до 38,00С, нарастающую слабость, исчез аппетит. Объективно: Кожа и склеры интенсивно желтого цвета. На коже экхимозы, десны разрыхлены, единичные геморрагические элементы на коже груди и конечностей. Температура нормальная. На верхних конечностях вены в виде плотных тяжей, уплотнения в паховых областях. Пульс 92 удара в минуту ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется. Отчетливо пальпируется верхний полюс селезенки. Больной вялый, заторможенный, постоянно зевает, сонлив, ночью не спал. Рефлексы угнетены. Менингиальных и очаговых знаков нет. Моча темная, стула нет 2 дня. 1. Все ли данные осмотра больного представлены? 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Определите план обследования 4. Назначьте лечение с учетом формы и тяжести болезни, возможных осложнений. 1. Острый вирусный гепатит, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести. Не представлен эпид. анамнез, лабораторные и инструментальные исследования. 2. Диагноз поставлен на основании: Клинической картины: слабость, отсутствие аппетита, темный цвет мочи, желтушное окрашивание кожи и склер, бессонницу последние двое суток. Заболел постепенно, стал отмечать летучие боли в суставах, периодические кровянистые выделения из носа и повышение температуры от 37,20С до 38,00С, нарастающую слабость, исчез аппетит. Данных объективного осмотра: кожа и склеры интенсивно желтого цвета. На коже экхимозы, десны разрыхлены, единичные геморрагические элементы на коже груди и конечностей. Температура нормальная. На верхних конечностях вены в виде плотных тяжей, уплотнения в паховых областях. Пульс 92 удара в минуту ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется. Отчетливо пальпируется верхний полюс селезенки. Больной вялый, заторможенный, постоянно зевает, сонлив, ночью не спал. Рефлексы угнетены. Менингиальных и очаговых знаков нет. Моча темная, стула нет 2 дня. 3. Обследование: УЗИ, КТ, МРТ ораганов брюшной полости, ОАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ), определение уровня билирубина, АЛТ, АСТ в крови, Серологические реакции (ИФА, РИА) для выявления АГ вируса гепатита в крови, ПЦР (выявление вирусной ДНК). 4. Лечение: больных госпитализируют. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический (стол № 5). В связи с отсутствием средств этиотропного лечения проводят патогенетическое. Для снятия интоксикации в зависимости от её степени применяют обильное питьё и инфузионные растворы (глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.). Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами вирусного гепатита. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, гепатопротекторов. В случаях гепатита с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.). После выписки проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6–12 месяцев, при необходимости — более. ЗАДАЧА 13 Больной А., 16 лет, пастух, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни в состоянии средней тяжести, отмечается повышение температуры до 38,50С. Заболевание началось с появления на внутренней стороне правого предплечья плотного зудящего пятна, которое принял за укус комара. На следующий день на месте пятна появилась везикула с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчёсывании везикула лопнула, и на её месте образовалась язва, покрывшаяся черной коркой. Одновременно появился значительный отёк правого предплечья. Самочувствие ухудшилось: усилилась слабость, головная боль, температура повысилась до 39,00С. Принимал антипиретики, без эффекта. При осмотре правое предплечье резко отёчно. На внутренней поверхности его язва, покрытая черной коркой. По краю язвы возвышающийся темно-багровый венчик, на котором видны везикулы с прозрачным содержимым. Пальпация язвы безболезненная. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, болезненные при пальпации. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. 1. Каков Ваш диагноз? 2. Какие симптомы подтверждают это заболевание? 3. План обследования? 4. Тактика ведения больного. 1. Сибирская язва. Кожная форма 2. Диагноз поставлен на основании: Наличия проф. риска — работает пастухом. Клинической картины: повышение температуры до 38,5С. появление на внутренней стороне правого предплечья плотного зудящего пятна, на месте которого на следующий день появилась везикула с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчёсывании везикула лопнула, и на её месте образовалась язва, покрывшаяся черной коркой. Одновременно появился значительный отёк правого предплечья. Данных объективного осмотра: правое предплечье резко отёчно. На внутренней поверхности его язва, покрытая черной коркой. По краю язвы возвышающийся темно-багровый венчик, на котором видны везикулы с прозрачным содержимым. Пальпация язвы безболезненная. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, болезненные при пальпации. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. 3. Обследование: ОАК ( будет лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, снижение количества эозинофилов, увеличение СОЭ) БАК исследования (для выделения возбудителя) включают 3 этапа: - микроскопия мазков из биологического и патологического материала (отделяемое со дна язвы, кровь, мокрота, кал, моча, биоптаты органов от трупа) - выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя - проведение биологической пробы на лабораторных животных. Серологические и иммунологические исследования: - реакция термопреципитации по Асколи основана на взаимодействии содержимого, взятого из пустул и язв (сибиреязвенный АГ), со специфической преципитирующей сывороткой - люминисцентно-серологический анализ (метод флюоресцирующих АТ) - выявление специфических АТ и АГ в РНГА и ИФА с антительными и антигенными диагностикумами. Кожно-аллергическая проба с антракисном становится положительной с конца 1-й недели болезни. При этом на внутренней стороне предплечья в месте введения антраксина образуется гиперемия и инфильтрат диаметром 10 мм и более. Реакцию учитывают через 48 часов после постановки пробы. Положительный результат реакции у лиц, привитых против сибирской язвы, не учитывается, поскольку может сохраняться в течение 12 месяцев после прививки. ПЦР — диагностика внедряется в практику крупным лабораторий. Исследования проводят в специальных лабораториях с соблюдением правил работы с возбудителями особо опасных инфекций. 4. Лечение: госпитализация в инфекционное отделение, назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки). Альтернативно можно применять доксициклин по 100 мг 2 раза в день. Курс лечения 7-10 дней. При кожной форме с локализацией местных проявлений на лице или с распространенным отеком, а также при генерализации инфекции ципрофлоксацин или доксициклин назначают в сочетании с одним из препаратов с учётом чувствительности возбудителя: рифампицином, кларитромицином, клиндамицином, ампициллином, хлорамфениколом и др. Препараты вводят внутривенно в высоких дозах. При получении устойчивого положительного терапевтического эффекта возможен переход на пероральный прием препаратов. Курс комбинированного антибактериального лечения продолжается не менее 60 дней. Этиотропное лечение сочетают с введением гетерогенного противосибиреязвенного иммуноглобулина. Препарат вводят после дробной десенсибилизации только при отрицательной внутрикожной пробе. Лечебная суточная доза иммуноглобулина, составляющая 30-50 мл при среднетяжелом и тяжелом течении болезни и 75-100 мл при крайне тяжелом течении и сепсисе, вводится в 2-3 приёма с интервалами 10-15 минут. Необходимо интенсивное дезинтоксикационное лечение с внутривенными инфузиями коллоидных и кристаллоидных растворов, а также свежезамороженной плазмы с добавлением преднизолона и одновременным проведением форсированного диуреза. При кожной форме рекомендуется наложение асептических повязок. Хирургические вмешательства противопоказаны, так как могут провоцировать генерализацию процесса. Проводится симптоматическая терапия. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления, диспансерное наблюдение не регламентировано. ЗАДАЧА 14 Больная Б., 45 лет, вернулась из туристической поездки по странам Африки. Поступила с жалобами на периодическое повышение температуры тела. Температура носит интермитирующий характер, пароксизмы наступают с 48часовым интервалом, развиваются остро, температура достигает за 1,5 – 2 часа 39-40 0С, снижаясь через 2-6 ч с обильным потоотделениями. После пароксизма наблюдается период апирексии. Беспокоит слабость. При осмотре отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер, инъекция сосудов склер и конъюнктив, глухость тонов сердца, увеличение печени и селезенки, снижение числа эритроцитов в периферической крови до 2,7 х 1012.л, увеличение СОЭ до 54 мм/ч. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Лабораторное подтверждение диагноза. 3. Предложите рациональную схему лечения. 1. Малярия вивакс. Первичная атака. Диагноз поставлен на основании: эпид. анамнеза: вернулась из туристической поездки по странам Африки клинической картины: периодическое повышение температуры тела. Температура носит интермитирующий характер, пароксизмы наступают с 48часовым интервалом, развиваются остро, температура достигает за 1,5 – 2 часа 39-40 0С, снижаясь через 2-6 ч с обильным потоотделениями. После пароксизма наблюдается период апирексии. Беспокоит слабость. Данных объективного осмотра: желтушность кожных покровов, иктеричность склер, инъекция сосудов склер и конъюнктив, глухость тонов сердца, увеличение печени и селезенки. Лабораторных данных: снижение числа эритроцитов в периферической крови до 2,7 х 1012.л, увеличение СОЭ до 54 мм/ч. 2. Обследование: ОАК (снижение уровня гемоглобина, лейкопения, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ) Паразитологические исследования (обнаружение и идентификация плазмодиев): микроскопическое исследование мазков и препаратов толстой капли больного, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Серологические методы (РНИФ, ИФА) применяют при эпидемиологическом обследовании населения в малярийной зоне (скрининг), а также при обследовании доноров для предупреждения трансфузионной малярии. Экспресс-тесты основаны на выявлении в сыворотке крови биохимическим и иммуноферментным методами малярийного АГ, богатого гистидином, или ЛДГ плазмодиев. Для обнаружения ДНК плазмодиев можно применять ПЦР, что особенно необходимо при идентификации P.knowlesi, имеющего выраженное морфологическое сходство с P.malariae. 3. Лечение: госпитализация в инфекционный стационар. Этиотропное лечение: гематошизонтоцидные средства с целью прекращения эритроцитарной шизогонии и купирования лихорадочных малярийных пароксизмов. Для лечения малярии-falciparum применяют мефлохин (250 мг в течение 1 дня, по 2 таблетки 3 раза), галофантрин (250 мг 3 раза с интервалом 6 часов в течение 1 дня), хинина сульфат, артемизинин и его производные. При малярии vivax, ovale, malariae. knowlesi применяют препараты группы 4аминохинолинов: хлорохин, нивахин, амодиахин и др. Хлорохин нахначают после еды по следующей схеме: 1 г препарата в 1-й прием, 0,5 г через 6 часов, затем — по 0,5 г во 2-й и в 3-й дни лечения. При высокой паразитемии, а также при многократной рвоте у пациента гематошизонтоцидные средства назначают парентерально. Одновременно проводят патогенетическое лечение, внутривенно вводят растворы: 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина, антигистаминных препаратов. Применяют также сердечно-сосудистые средства и витамины. Для предупреждения отдалённых экзоэритроцитарных рецидивов вслед за курсом лечения назначают гистиошизонтоцидный препарат примахин, действующий на брадиспорозоиты, по 45 мг в день в течение 14 дней. Реконвалесцентов выписывают после окончания полного курса этиотропного лечения при 2-3 отрицательных результатах исследования крови. ЗАДАЧА15 Больной 27 лет, вернулся после туристической поездки по странам Южной Африки 2 недели назад. Два дня назад в утренние часы с ознобом повысилась температура до 39,00С, беспокоила головная боль, выраженный озноб, к вечеру температура нормализовалась с обильным потоотделением, что потребовало неоднократной смены белья. Для снижения температуры больной принимал жаропонижающие. На следующий день больной хорошо себя чувствовал, температура была нормальной, ничего не беспокоило. В день поступления вновь с потрясающим ознобом повысилась температура до 40,00С, держалась несколько часов и снизилась до нормальных цифр с обильным потоотделением без приема жаропонижающих. На следующие сутки жалоб не было, температура оставалась нормальной. Аналогичные приступы лихорадки были через день. При осмотре больного в динамике кожные покровы оставались бледные, появились желтуха кожи и склер, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, пульс был лабильным, регистрировались приглушенность тонов, к 10 дню болезни стали пальпироваться печень и селезенка. В общем анализе крови к 12 дню болезни отмечались количество эритроцитов 2,5х1012г/л, Hb 90 ч/л, Z 6,6х10г/л, э 3%, б 2%, л 26%, м 2%, п 2%, с 75%, СОЭ 22 мм/ч. В эритроцитах выявлены включения. 1. Ваш предположительный диагноз? Какими методами его можно подтвердить? 2. Назначьте лечение. 1. Малярия вивакс. Первичная атака. Диагноз поставлен на основании: эпид. анамнеза: вернулся после туристической поездки по странам Южной Африки 2 недели назад. Клинической картины: два дня назад в утренние часы с ознобом повысилась температура до 39,00С, беспокоила головная боль, выраженный озноб, к вечеру температура нормализовалась с обильным потоотделением, что потребовало неоднократной смены белья. Для снижения температуры больной принимал жаропонижающие. На следующий день больной хорошо себя чувствовал, температура была нормальной, ничего не беспокоило. В день поступления вновь с потрясающим ознобом повысилась температура до 40,00С, держалась несколько часов и снизилась до нормальных цифр с обильным потоотделением без приема жаропонижающих. На следующие сутки жалоб не было, температура оставалась нормальной. Аналогичные приступы лихорадки были через день. Данных объективного осмотра: при осмотре больного в динамике кожные покровы оставались бледные, появились желтуха кожи и склер, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, пульс был лабильным, регистрировались приглушенность тонов, к 10 дню болезни стали пальпироваться печень и селезенка Лабораторных данных: в общем анализе крови к 12 дню болезни отмечались количество эритроцитов 2,5х1012г/л, Hb 90 ч/л, Z 6,6х10г/л, э 3%, б 2%, л 26%, м 2%, п 2%, с 75%, СОЭ 22 мм/ч. В эритроцитах выявлены включения. 2. Обследование: ОАК (снижение уровня гемоглобина, лейкопения, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ) Паразитологические исследования (обнаружение и идентификация плазмодиев): микроскопическое исследование мазков и препаратов толстой капли больного, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Серологические методы (РНИФ, ИФА) применяют при эпидемиологическом обследовании населения в малярийной зоне (скрининг), а также при обследовании доноров для предупреждения трансфузионной малярии. Экспресс-тесты основаны на выявлении в сыворотке крови биохимическим и иммуноферментным методами малярийного АГ, богатого гистидином, или ЛДГ плазмодиев. Для обнаружения ДНК плазмодиев можно применять ПЦР, что особенно необходимо при идентификации P.knowlesi, имеющего выраженное морфологическое сходство с P.malariae. 3. Лечение: госпитализация в инфекционный стационар. Этиотропное лечение: гематошизонтоцидные средства с целью прекращения эритроцитарной шизогонии и купирования лихорадочных малярийных пароксизмов. Для лечения малярии-falciparum применяют мефлохин (250 мг в течение 1 дня, по 2 таблетки 3 раза), галофантрин (250 мг 3 раза с интервалом 6 часов в течение 1 дня), хинина сульфат, артемизинин и его производные. При малярии vivax, ovale, malariae. knowlesi применяют препараты группы 4аминохинолинов: хлорохин, нивахин, амодиахин и др. Хлорохин нахначают после еды по следующей схеме: 1 г препарата в 1-й прием, 0,5 г через 6 часов, затем — по 0,5 г во 2-й и в 3-й дни лечения. При высокой паразитемии, а также при многократной рвоте у пациента гематошизонтоцидные средства назначают парентерально. Одновременно проводят патогенетическое лечение, внутривенно вводят растворы: 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина, антигистаминных препаратов. Применяют также сердечно-сосудистые средства и витамины. Для предупреждения отдалённых экзоэритроцитарных рецидивов вслед за курсом лечения назначают гистиошизонтоцидный препарат примахин, действующий на брадиспорозоиты, по 45 мг в день в течение 14 дней. Реконвалесцентов выписывают после окончания полного курса этиотропного лечения при 2-3 отрицательных результатах исследования крови. ЗАДАЧА 16 Юноша 17 лет, заболел остро. Появились головная боль, слабость, которая нарастала, повысилась температура до 37,50С. На следующий день лихорадка достигла 38,50С, присоединился редкий сухой кашель и боль в горле. Лечение ампициллин. Незащищенных половых связей нет. В стационар поступил на четвертый день болезни. Температура 38,60С. Кожные покровы бледные, на коже туловища редкая пятнисто-папулезная сыпь, не сопровождается зудом. В зеве на фоне гиперемии слизистой миндалины разрыхлены, выступают за края дужек, покрыты белым, легко снимающимся налетом. Во время сна появляется храп. Отчетливо пальпируются в виде цепочки переднешейные и заднешейные слегка болезненные лимфоузлы, размером до 2 см в диаметре. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется печень и селезенка. Голос с носовым оттенком. В общем анализе 24х109 лейкоцитов, лимфоцитов 36%, моноцитов 12%, эозинофилов 5%, палочек 2%, сигментов 34%, СОЭ 18 мм/час, выявлено 11% атипичных клеток 1. Какое заболевание можно заподозрить? 2. Как подтвердить диагноз? 3. Предположительно, какие атипичные клетки были выявлены? 4. Назначьте лечение 1. Инфекционный мононуклеоз. Типичный. Средней степени тяжести. 2. Диагноз «инфекционный мононуклеоз» основанииданных анамнеза и осмотра: поставлен на -заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 38,6 °С), -лифопролиферативного синдрома (отчетливо пальпируются в виде цепочки переднешейные и заднешейные слегка болезненные лимфоузлы, размером до 2 см в диаметре), -гепатолиенального синдрома (пальпируется печень и селезенка), - наличия синдрома ангины (в зеве на фоне гиперемии слизистой миндалины разрыхлены, выступают за края дужек, покрыты белым, легко снимающимся налетом), -затруднение носового дыхания, -синдрома экзантемы (на коже туловища редкая пятнисто-папулезная сыпь, развитие которой связыванно с предшествующим применением препарата ампициллина); -на основании результатов анализов: в ОАК – лимфо- и моноцитоз, повышение СОЭ, атипичные мононуклеары – 11%; Критериями степени тяжести является выраженность синдромов интоксикации, ангины и лимфаденопатии. 3. Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более 10% является лабораторным подтверждением инфекционного мононуклеоза. 4. Лечение: Изоляция больного в острый период болезни; Режим: постельный (в течение периода полупостельный; лихорадки), Диета: стол № 5 (предпочтительно). Этиотропная терапия. ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. o При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков: o Фторхинолоны: ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) или o левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) o Цефалоспорины: цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней или o цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней o При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики: ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитием лекарственной болезни; левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения; макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи. Патогенетическая терапия: для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой болезни (объем инфузии от 30 до 50 мл/кг массы тела в сутки) с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке). ЗАДАЧА 17 Больной В., 16 лет, поступил из медицинского пункта интерната на шестой день болезни с жалобами на повышение температуры тела, боли в горле, носовой оттенок речи. Температура стала повышаться постепенно в течении 4-х дней, с ознобами; максимальная температура 38,70С. Врачом медпункта назначен ампициллин. В интернате регистрировались случаи заболевания детей с повышением температуры, болями в горле. При осмотре на фоне высокой температуры кожные покровы бледные, на коже туловища мелкоточечная незудящая сыпь розового цвета. Пальпируются переднешейные, безболезненные лимфатические узлы размером 2,55см в диаметре. Цвет кожи над ними не изменен. В зеве гиперемия, миндалины разрыхлены, в лакунах гнойные пробки. Со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем патологии не выявлены. При пальпации живота отчетливо пальпируются печень и селезенка. При исследовании периферической крови обнаружено: эр. 4,5 х 10 12/л; Hb 132 ч/л; лейкоцитов 8,7: 109 /л (Э – 6%; п – 6%; с 46%; л – 32% ; М – 10%); СОЭ 13 мм/ч. 1. Какое заболевание можно предположить? 2. Перечислите методы обследования больного 3. Необходимо ли в данном случае назначение антибактериальной терапии. Что является показанием для антибактериального лечения при данном заболевании? 1. Инфекционный мононуклеоз. Типичный. Средней степени тяжести. Диагноз «инфекционный мононуклеоз» поставлен на основании данных анамнеза и осмотра: -заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 38,7 °С), -лифопролиферативного синдрома (пальпируются переднешейные, безболезненные лимфатические узлы размером 2,5-5см в диаметре.), -гепатолиенального синдрома (пальпируется печень и селезенка), - наличия синдрома ангины (в зеве гиперемия, миндалины разрыхлены, в лакунах гнойные пробки), -синдрома экзантемы (кожные покровы бледные, на коже туловища мелкоточечная незудящая сыпь розового цвета, развитие которой связыванно с предшествующим применением препарата ампициллина); - эпидемиологические анамнеза ( в интернате регистрировались случаи заболевания детей с повышением температуры, болями в горле); -на основании результатов анализов: в ОАК - моноцитоз, повышение СОЭ; Критериями степени тяжести является выраженность синдромов интоксикации, ангины и лимфаденопатии. 2. Лабораторные исследования: - ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109 /л); лимфомоноцитоз до 80- 90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). -Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. -Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgGEBNA) с определением показателя индекса авидности. - Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр. Инструментальные исследования: - УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно :для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры. Рентгенограмма придаточных пазух: при подозрении на синусит. Рентгенограмма органов грудной клетки: при подозрении на пневмонию. Электрокардиогра (ЭКГ): для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца. 3. Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков: Фторхинолоны: ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) или левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) Цефалоспорины: цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней или цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики: ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитием лекарственной болезни; левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения; макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи. ЗАДАЧА 18 Больной К., 20 лет, студент, вызвал участкового врача на дом на 2-й день болезни. Заболевание началось остро, с повышения температуры до 390С, головной боли, боли в глазных яблоках, заложенности носа, «царапание» за грудиной, сухого кашля. При осмотре: температура 37,40С, лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, задняя стенка глотки гиперемирована, зернистая, миндалины не увеличены, налетов на них нет, тоны сердца ритмичны, пульс 108 уд/мин., АД 100/60 мм рт.ст., в легких дыхание везикулярное, менингеальных знаков нет. В группе имеются аналогичные заболевания. 1. Предварительный диагноз? 2. Основная группа заболеваний в дифференциальной диагностике? 3. Написать план обследования и лечения. 1. Предположительный диагноз: Грипп, типичный, легкая форма. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и осмотра: - острого начала заболевания, - наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры до 390С, головная боль, боли в глазных яблоках), - катарального синдрома (заложенности носа, «царапание» за грудиной, сухого кашля), - данных осмотра (лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, задняя стенка глотки гиперемирована, зернистая, миндалины не увеличены, налетов на них нет), - данных эпиданамнеза заболевания). ( в группе имеются аналогичные 2. Дифференциальная диагностика гриппа проводится, прежде всего, с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторносинцитиальной, риновирусной, коронавирусной, энтеровирусными инфекциями. 3.План лабораторного обследования: -ОАК (лейкопения, лимфо-моноцитопения), -метод иммунофлюоресценции (антигены отпечатков из носа и ротоглотки); вируса из мазков- - ПЦР - метод – обнаружение фрагментов вируса; серологические методы (ИФА) – в парных сыворотках. - Вирусологический метод - Используют для идентификации циркулирующих штаммов. - ЭКГ - Рекомендуется проведение электрокардиографии всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание». - Рентгенография (томография) / флюорография - рекомендуется проведение лучевой диагностики легких всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание». При наличии в анамнезе воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, рекомендуется проведение соответствующей лучевой диагностики всем больным гриппом вне зависимости от тяжести заболевания. 3.Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценное питание, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. Для дезинтоксикации применяют обильное теплое питье до 1,5–2 л/сут (чай, соки, Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая. Этиотропное лечение: Осельтамивир 45 мг 2 раза в сутки 5 дней или Умифеновир 100 мг 4 раза в сутки 5 дней. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию). Витамин С 100 мг 2 раза в сутки. Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.). При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4–6 часов). ЗАДАЧА 19 Больной С., 30 лет, проживающий в общежитии, вызвал на дом участкового врача на 3-й день болезни. Заболевание началось после переохлаждения со слабости, недомогания, легкой головной боли, заложенности носа, сухого кашля. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 38,00С. Сухой, «лающий» кашель, осиплость голоса, из носа серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено. Умеренная гиперемия мягкого нёба, нёбных дужек, задней поверхности глотки, миндалины увеличены II ст., гиперемированы, налетов нет. Пульс 96 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. дыхание жесткое, хрипов, одышки нет. ЧД – 20 в минуту. Не привит от дифтерии, коклюша 1. Предварительный диагноз? 2. Дифференцируемые заболевания? 3. Написать план обследования и лечения. 1.Парагрипп, типичное течение, легкая форма. Диагноз поставлен на основании: - данных анамнеза: переохлаждения; острое начало заболевания после - катарального синдрома (заложенность носа, сухой кашель.); - синдрома интоксикации (слабость, недомогание, легкая головная боль, температура 38,0 С); - поражение гортани с развитием ларингита (сухой, «лающий» кашель, осиплость голоса); - данных осмотра (умеренная гиперемия мягкого нёба, нёбных дужек, задней поверхности глотки, миндалины увеличены II ст., гиперемированы, налетов нет) 2. Дифференциальная диагностика парагриппа проводится, прежде всего, с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: гриппом, аденовирусной, респираторносинцитиальной, риновирусной, коронавирусной, энтеровирусными инфекциями. 3. -ОАК (лейкопения, лимфо-моноцитопения), -метод иммунофлюоресценции (антигены отпечатков из носа и ротоглотки); вируса из мазков- - ПЦР - метод – обнаружение фрагментов вируса; серологические методы (ИФА) – в парных сыворотках. - Вирусологический метод - Используют для идентификации циркулирующих штаммов. - ЭКГ - Рекомендуется проведение электрокардиографии всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание». - Рентгенография (томография) / флюорография - рекомендуется проведение лучевой диагностики легких всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание». При наличии в анамнезе воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, рекомендуется проведение соответствующей лучевой диагностики всем больным гриппом вне зависимости от тяжести заболевания. 1.Лечение, как правило, в домашних условиях, госпитализируются дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.). 2. В течение острого периода – постельный режим, диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости 3. Этиотропная терапия - проводится больным, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа: иммуноглобулин нормальный человеческий, противогриппозный иммуноглобулин (содержит АТ и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром АТ к парагриппозному вирусу, по показаниям лейкоцитарный человеческий интерферон, препараты рекомбинантных интерферонов (виферон) и др. 4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: аскорбиновая кислота, витамины группы В; при серозном рините – интраназально пиносол, при заложенности носа - 0,05% р-ры галазолина, нафтизина; отхаркивающие – туссин, микстуры с альтеем, термопсисом, настои и отвары лечебных трав с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми»; отвлекающие процедуры (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки; при лихорадке: методы физического охлаждения, внутрь парацетамол, анальгин, при гипертермии – литическая смесь (р-ры анальгина, пипольфена, папаверина); при присоединении бактериальной флоры или наличии хронических очагов инфекции, а также детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа – АБТ. ЗАДАЧА 20 Больной Б., 27 лет, работающий на стройке, вызвал врача на дом на первый день болезни. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,80С, озноба, головной и мышечных болей, болей в «глазных яблоках», «царапанья» за грудиной. При осмотре лицо гиперемировано, ярко выраженные склерит, конъюнктивит, температура 39,00С. Сухой болезненный кашель, болезненность по ходу грудины. В зеве яркая гиперемия дужек, язычка, задней стенки глотки. В легких дыхание везикулярное. Пульс 120 уд/мин., АД 115/70 мм рт.ст. Тоны приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных знаков нет. Назначено обильное питье, жаропонижающие (пароцетамол). При повторном осмотре на 6-й день болезни – температура 37,90С, присоединились боли в боковых отделах грудной клетки, одышка 18-20 в минуту, усилился кашель, который стал влажным с желтой мокротой и прожилками крови. Больной бледен, румянец на щеках. В легких ослабленное дыхание ниже углов лопаток. Пульс 100 уд/мин., АД 115/70 мм рт.ст. Тоны приглушены. Менингеальных знаков нет. 1. Обоснуйте диагноз в первый день болезни и при повторном осмотре. 2. План обследования больного. 3. Назначьте лечение. 1. Предположительный диагноз: Грипп, типичный, среднетяжелая форма. Осложнение: внебольничная пневмония. (при повторном осмотре) Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и осмотра: - острого начала заболевания, - наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38,8 С, озноба, головной и мышечных болей, болей в «глазных яблоках»), - катарального синдрома («царапание» за грудиной, сухого кашля), - данных осмотра (Сухой болезненный кашель, болезненность по ходу грудины. В зеве яркая гиперемия дужек, язычка, задней стенки глотки. В легких дыхание везикулярное.), -Диагноз пневмония поставлен на основании: - жалоб (боли в боковых отделах грудной клетки, одышка 18-20 в минуту, усилился кашель, который стал влажным с желтой мокротой и прожилками крови); - данных осмотра (Больной бледен, румянец на щеках. В легких ослабленное дыхание ниже углов лопаток). 2. План лабораторного обследования: -ОАК (лейкопения, лимфо-моноцитопения), -метод иммунофлюоресценции (антигены отпечатков из носа и ротоглотки); вируса из мазков- - ПЦР - метод – обнаружение фрагментов вируса; серологические методы (ИФА) – в парных сыворотках. - Вирусологический метод - Используют для идентификации циркулирующих штаммов. - ЭКГ - Рекомендуется проведение электрокардиографии всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание». - Рентгенография (томография) / флюорография - рекомендуется проведение лучевой диагностики легких всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание». При наличии в анамнезе воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, рекомендуется проведение соответствующей лучевой диагностики всем больным гриппом вне зависимости от тяжести заболевания. 3.Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценное питание, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. Для дезинтоксикации применяют обильное теплое питье до 1,5–2 л/сут (чай, соки, Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая. Этиотропное лечение: Осельтамивир 45 мг 2 раза в сутки 5 дней или Умифеновир 100 мг 4 раза в сутки 5 дней. Этиотропное лечение пневмонии: Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2 Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь2 Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид2 Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь2 Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь2 Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь2 или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию). Витамин С 100 мг 2 раза в сутки. Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.). При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4–6 часов). ЗАДАЧА 21 За медицинской помощью обратился больной 19 лет на третьи сутки болезни с жалобами на слабость, недомогание, умеренную головную боль, умеренные слизисто-серозные выделения из носа, сухой «лающий» кашель, изменение тембра голоса. За два дня до заболевания имел контакт с ребенком, у которого отмечалась аналогичная клиника болезни. Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,40С, кожные покровы обычной окраски, слизистая ротоглотки гиперемирована. По задней стенке глотки стекают слизисто-серозные выделения из носа. Сухой кашель. При непрямой ларингоскопии голосовые связки утолщены гиперемированы. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в минуту. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. На фоне проведенного лечения на 3-й день болезни температура нормализовалась, с 5-го по 7-ой день купировались проявления ринита, прекратился кашель, восстановился голоса. Прививки от коклюша и дифтерии проводились согласно календарю. Последняя ревакцинация в 16 лет. 1. Сформулируйте и дайте обоснование диагнозу. Парагрипп, типичная легкая форма. Диагноз обосновывается контактом с больным подобным заболеванием, острым началом, умеренно выраженным интоксикационным и катаральным синдромами (ринит, ларингит). 2. Какая терапия показана данному больному? Немедикаментозное лечение: постельный режим показан в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Диета механически и химически щадящая. В первые дни болезни - рацион преимущественно молочно-растительный, по мере выздоровления рацион расширяют, повышая его энергетическую ценность. Прием жидкости до 1500-2000 мл, дробно, небольшими порциями. Медикаментозное лечение: только симптоматическое и патогенетическое лечение в течение 5-7 дней. Этиотропные средства (антибиотики) применяются только при присоединении вторичной инфекции. - жаропонижающие (парацетамол), -отхаркивающие средства (ацетилцистеин), -противокашлевые препараты (синекод, либексин) -назальные спреи, капли (ксилометазолин, фенилэфрин, оксиметазолин), -растворы для полоскания зева (хлоргексидин, фурацилин). 3. Какие осложнения могут возникнуть? Специфические осложнения: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит. Неспецифические осложнения: бронхит, бронхиолит, пневмония, отит и др. (развиваются при присоединении вторичной инфекции). План обследования: - Серологические исследования ( ИФА, ИФМ) - нарастание титров специфических антител к вирусу парагриппа не менее чем в 4 раза в парных сыворотках. -ПЦР - полимеразная цепная реакция - определение РНК- вируса парагриппа. -Гемограмма при парагриппозной инфекции не имеет закономерных изменений, однако ее показатели могут использоваться для определения степени тяжести заболевания. Могут быть лейкоцитоз, лимфоцитопения, повышенная СОЭ. -Пульсоксиметрия (признаки ДН) - Рентгенография органов грудной клетки для исключения пневомнии -Рентгенография придаточных пазух носа. Выполняется при подозрении на синуситы. ЗАДАЧА 22 Больная К., 28лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на лихорадку, головную боль, одышку, слабость, похудание. Больна неделю. При осмотре: состояние тяжелое, температура 390С, больная пониженного питания, вялая, кожа бледная, на губах – герпетические высыпания, в ротоглотке – творожистые налёты на миндалинах, на сгибательных поверхностях предплечий – следы от инъекций (в анамнезе – употребление наркотиков), полилимфоаденопатия. Тоны сердца приглушены, пульс 100 в минуту, в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, крипитация в верхних отделах легких (при рентгенологическом обследовании выявлены инфильтративные изменения в обеих верхушках легких).На вторые сутки пребывания в отделении усилилась головная боль, больная стала заторможена, появились светобоязнь, общая гиперстезия, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского положительные. Была произведена спинномозговая пункция. В СМЖ: плеоцитоз 306 клеток (90% лимфоцитов), белок 0,9 г/л, выпала фибринная сеточка, количество сахара снижено. В ОАК обращают на себя внимание анемия, лейкопения с лимфацитопенией. 1. Ваш диагноз, какие данные анамнеза надо уточнить? ВИЧ - инфекция, 4В стадия. Туберкулезный менингит. Фоновые заболевания: Легочный туберкулез. Простой герпес. Кандидоз. Диагноз основан на данных анамнеза (употребление наркотиков), наличии оппортунистических инфекций. Менингит подтверждают симптомы интоксикации, положительные менингиальные симптомы и данные анализа СМЖ. 2. С какими заболеваниями необходимо проведение дифференциальной диагностики? -бактериальные менингиты (менингококковый, стафиллококковый, стрептококковый) -серозные вирусные менингиты (энтеровирусный) 3. Лечебно-диагностическая тактика ведения данной больной? ОАК: при диагностике менингита на раннем этапе заболевания выраженных изменений не наблюдается. В последующем, по мере прогрессирования процесса, может наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на фоне анемии. ОАМ: изменения невыраженные, небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты. Изменения в ликворограмме: - повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100-200 мм вод. ст.); - повышение содержания белка (от 0,33 до 1,5-2% при норме 0,20-0,30г/л); - плеоцитоз- от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарного характера, но в начале заболевания может наблюдаться смешанный нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз с последующим переходом в лимфоцитарный; - снижение сахара, уровень которого является одним из прогностических показателей (в норме 4060 мг% сахара,); - снижение хлоридов (норма - 600-700 мг%), выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки через 12-24 часа стояния в пробирке; - положительные белковые реакции Панди и Нонне – Апельта. Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга. Лечение: Строгий постельный режим до санации ликвора и исчезновения менингеальных знаков. При туберкулезном менингите в начале лечения назначается гипонатриевая диета, больше витаминов. Этиотропная терапия: прием 4-5 препаратов из противотуберкулезных первого ряда: изониазид, пиразинамид, этамбутол. Также могут использоваться фторхинолоны,Не менее 12 месяцев интенсивная терапия. В фазе продолжения: 10 месяцев 2-3 препарата. Глюкокортикоиды в течение 6-8 недель (преднизолон 25-30 мг/сут) с постепенным снижением дозировки к концу курса. -дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь - дегидрационная терапия (лазикс, диакарб + панангин/ аспаркам по схеме 2 дня , 3-й перерыв) -антиоксиданты: тиосульфат натрия 30% 3-5 мл на физ. р-ре , вит С, аскорутин, витамины гр В6, В12, В2., препараты кальция, -улучшение мозгового кровообращения: кавинтон, трентал, пирацетам - на физ. растворе внутривенно капельно); ЗАДАЧА 23 Больной М., 19 лет, поступил в инфекционное отделение с жалобами на сильные головные боли, отдающие в затылок, боли в области шеи и спины, тошноту, повторную рвоту. Заболел накануне, когда внезапно появились озноб, головная боль, присоединилась тошнота. Был поставлен диагноз: «ОРВИ». Назначены антипиретики. Эффекта нет. Состояние значительно ухудшилось – наросла головная боль, диффузная, распирающего характера, присоединилась многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре: температура 39,80С, состояние тяжелое, ясное сознание. Пульс 100 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст. Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц. Давление на глазные яблоки резко болезненно, усиливает тошноту. Сомнительные симптомы Кернига и Брудзинского. При люмбальной пункции получена мутная желтоватого цвета спинномозговая жидкость. Давление 400 мл вод. ст. Цитоз – 1580 клеток в/мкл, преобладают нейтрофилы, в мазке обнаружены грамотрицательные диплококки, расположенные внутри- и внеклеточно. Белок 3,3 г/л. Начато внутримышечное введение пенициллина в дозе 24 млн ЕД в сутки. Через 4 часа после начала лечения состояние резко ухудшилось – сознание спутанное (сопор), выражен менингеальный синдром, рефлексы, снижены, лицо бледное, акроцианоз, одышка. Пульс 100 уд/мин., АД 160/90 мм рт.ст. Психомоторное возбуждение. Осмотр окулиста: На глазном дне стушеванность границ сосков зрительных нервов. 1. Ваш диагноз? Менингококковый менингит. Диагноз основан на характерной триаде симптомов: головная боль, лихорадка и многократная рвота, возникших внезапно на фоне благополучия; на менингиальных знаках и анализе СМЖ. 2. Возникшие осложнения? Отек ГМ 3. Врачебная тактика. Обследование: Лабораторные исследования: - ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения; - ОАМ – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия - анализ СМЖ: цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток становится мутным, молочно-белого цвета (норма прозрачный); давление – вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм. вод. ст. (норма – 100-150 мм. вод. ст.); нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; повышение белка до 1-4,5 г/л; снижение сахара; снижение хлоридов; при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга – высокое содержание белка. - бактериоскопическое исследование крови и ликвора - окраска ликвора и крови (методом «толстой капли») по Грамму: обнаружение грамотрицательных диплококков; - РНГА с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами А,В и С (кровь). Исследуется кровь. В остром периоде – неинформативен. Начиная с 8 дня болезни диагностический титр антител в разведении 1:40-1:80 у взрослых и детей старше 3х лет расценивается как положительный - бактериологическое исследование мазка из носоглотки: культура Neisseria meningitidisи определение чувствительности к антибиотикам; - бактериологическое исследование крови и ликвора: гемокультура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам; - ПЦР крови, ликвора: определение ДНК Neisseria meningitidis; Инструментальные исследования: ЭКГ, КТ и МРТ головного мозга, пульсоксиметрия Лечение: Лечение проводится только в условиях инфекционного стационара (нейроинфекционное отделение,боксы). Немедикаментозное лечение: постельный режим с возвышенным головным концом на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания). Инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем глюкозы крови и натрия плазмы) Дезинтоксикационная терапия: маннитол (15% раствор внутривенно капельно в течение 10-20 мин из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела больного), фуросемид (лазикс), 20-40 мг в/м или в/в до 1 раз в день. Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга в дальнейшем. Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней): Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов; Ципрофлоксацин 0,2% 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в; Меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов. НПВС: диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл; парацетамол, таблетки 500 мг; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут. ЗАДАЧА 24 Больная Н., 43 лет, заболела остро через 12 часов, после употребления в пищу маринованных грибов, которыми угостила соседка, копченой колбасы; появилась тошнота, рвота 4 раза, обильная, не приносящая облегчения, жидкий стул 3 раза без патологических примесей, температура не повышалась, слабость, головокружение, при измерении АД= 135/95 (самостоятельно приняла каптоприл, карволол), через 4 часа от момента заболевания рвота и диарея прекратились, но состояние ухудшилось: отметила нарастание слабости («ноги ватные»), ухудшение зрения в виде двоения предметов, сухость во рту, затруднение при глотании твердой пищи, поперхивание, «гнусавость» голоса. Вызвала скорую помощь которая доставила её в стационар. При осмотре: сознание сохранено, менингеальных знаков нет, полуптоз с обеих сторон, мидриаз, горизонтальный нистагм, чувствительность не нарушена. 1. Диагноз? Ботулизм пищевой, среднетяжелое течение. Обоснование диагноза: употребление в пищу консервов и копченой колбасы за 12 часов до начала заболевания, острое начало, развитие сначала клиники гастроэнтерита, а через 4 часа неврологической симптоматики. 2. На поражение какой системы указывают описанные симптомы? Нервной системы 3. Какие симптомы появились при прогрессировании болезни? симптомы неврологических нарушений (псевдобульбарный — дисфония, дисфагия, парез мягкого неба офтальмоплегический — ухудшение зрения, полуптоз с обеих сторон, мидриаз, нистагм, периферические парезы). 4. Назначьте лечение Режим постельный или полупостельный. Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. Промывание желудка, очистительная клизма. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка. • при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). • перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; • независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно; • для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; • наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. Выписывать из стационара рекомендуется не раньше, чем через 7-10 дней после исчезновения основных расстройств, определяющих тяжесть состояния. 5. Лабораторное подтверждение диагноза Неспецифическая лабораторная диагностика: • ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ; •ОАМ: снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия; •БхАК: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина. Специфическая лабораторная диагностика: • обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза; • выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомегалия. ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения. Рентгенография органов грудной клетки: наличие признаков пневмонии при осложнении. 6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? • с ПТИ – в начальном периоде при синдроме острого гастроэнтерита; • с миастеническим синдромом – при парезах или параличах; • с дифтерийными полиневритами – при поражении черепных нервов, периферической нервной системы; • с вирусными энцефалитами – при наличии очаговой симптоматики; • с ОНМК – при наличии диплопии, дисфонии, дисфагии, дизартрии; • с синдромом Гийена-Барре – при наличии офтальмоплегии, арефлексии, атаксии. ЗАДАЧА 25 Больная П., 56 лет, заболела остро. С ознобом стала повышаться температура тела; через 3 часа достигла 39,0°С. Одновременно на коже нижних конечностей, ягодиц появилась мелкоточечная геморрагическая сыпь, которая увеличивалась в размерах. Одновременно больная отметила нарастающую слабость, ломоту в теле, умеренную головную боль. Доставлена в стационар через сутки от начала заболевания. Сознание сохранено. Жалуется на выраженную слабость, умеренную головную боль, боль при движении в правом коленном суставе. Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная. На коже ягодиц, нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь, некоторые элементы – с некрозом в центре. Гиперемия и отёчность правого коленного сустава, умеренная болезненность при его движении. Температура 38,0°С, пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 115/70 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, несколько ослабленное. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не определяется. Менингеальные симптомы отрицательные. За последние 12 часов выделила 50 мл мочи. За неделю до настоящего заболевания отмечался легкий назофарингит. 1. Ваш диагноз? Форма болезни? Менингококковая инфекция. Молниеносная форма менингококцемии. Менингококковый артрит. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания с синдрома интоксикации, геморрагической сыпи, артропатии и сведений анамнеза о назофарингите за неделю до развития клинической картины. 2. Какие осложнения возникли в процессе заболевания? Инфекционно - токсический шок, компенсированный 3. Как лабораторно подтвердить диагноз, и какие лабораторные исследования следует провести для оценки тяжести состояния больной? Лабораторные исследования: - ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения; - ОАМ – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия - анализ СМЖ: цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток становится мутным, молочно-белого цвета (норма прозрачный); давление – вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм. вод. ст. (норма – 100-150 мм. вод. ст.); нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; повышение белка до 1-4,5 г/л; снижение сахара; снижение хлоридов; при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга – высокое содержание белка. - бактериоскопическое исследование крови и ликвора - окраска ликвора и крови (методом «толстой капли») по Грамму: обнаружение грамотрицательных диплококков; - РНГА с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами А,В и С (кровь). Исследуется кровь. В остром периоде – неинформативен. Начиная с 8 дня болезни диагностический титр антител в разведении 1:40-1:80 у взрослых и детей старше 3х лет расценивается как положительный - бактериологическое исследование мазка из носоглотки: культура Neisseria meningitidisи определение чувствительности к антибиотикам; - бактериологическое исследование крови и ликвора: гемокультура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам; - ПЦР крови, ликвора: определение ДНК Neisseria meningitidis; Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ почек, пульсоксиметрия 4. Назначьте лечение. Лечение проводится только в условиях инфекционного стационара (нейроинфекционное отделение,боксы). Немедикаментозное лечение: постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания). Схема лечения антибактериальной терапии при менингококкемии: Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней; с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов; Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр. При непереносимости β-лактамных антибиотиков: Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в Резервные препараты при отсутствии эффекта: Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов). Дезинтоксикационная терапия: Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови. НПВС: парацетамол, таблетки 500 мг; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут) Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер, катетеризация мочевого пузыря. ЗАДАЧА 26 ЗАДАЧА 27 Больной Б., 16 лет, переведен в инфекционное отделение из клиники неврологии. Заболевание развивалось постепенно, проявлялось повышением температуры тела до фебрильных цифр в вечерние часы, ознобами, потливостью, головной болью, периодически отмечалась рвота, парестезии в пальцах рук, снижение памяти. При осмотре обращает на себя внимание раздражительность, плаксивость больного, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига с обеих сторон, симметричное повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса конечностей, небольшое снижение чувствительности кожи пальцев рук, тремор языка, отсутствие очаговых знаков, гепатоспленомегалия. При электромиографии выявлено снижение скорости проведения и амплитуды потенциала импульса с мышц верхних и нижних конечностей. При диагностической люмбальной пункции: ликвор вытекает под повышенным давлением, прозрачный, белок 0,13 г/л, сахар 2,6 ммоль/л, реакция Панди ++, цитоз 178 клеток в 1 мкл (нейтрофилы – 25 кл, лимфоциты 153 кл), «сеточка» не выпала. Рентгенография органов грудной клетки – без патологии, реакция Манту 8 мм; кровь КСР на Luis, отрицательно; кровь на токсоплазмоз – антитела класса IgM, отрицательно IgG 1/100. Из анамнеза выяснено, что пациент является жителем сельской местности. За несколько месяцев до заболевания помогал отцу в выпасе овец, у поголовья овцематок нередко были аборты. В доме есть животные (кошка и собака). 1. Какое заболевание можно предположить? Ваш диагноз? 2. Какие лабораторные методы необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Назначьте лечение. 4. Прогноз заболевания? РЕШЕНИЕ 1. Диагноз: Основное заболевание: Хронический бруцеллез. Нервная форма (нейробруцеллез): поражение периферической нервной системы; поражение ЦНС; психобруцеллез, стадия декомпенсации. (Реакция Райта 1/100). Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании следующих диагностических критериев: 1) Эпид. анамнеза: житель сельской местности, за несколько месяцев до заболевания помогал отцу в выпасе овец, у поголовья овцематок нередко были аборты. В доме есть животные (кошка и собака); 2) An.morbi: постепенное развитие заболевания, появление синдрома интоксикации, после менингеальных симптомов; 3) Объективного статуса: положительные менингеальные симптомы, отсутствие очаговых знаков, гипоэстезия кончиков пальцев, симметричное повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса конечностей, гепатоспленомегалия; 4) Лабораторных исследований: исследование СЖМ: ликвор вытекает под повышенным давлением, прозрачный, белок 0,13 г/л, сахар 2,6 ммоль/л, реакция Панди ++, цитоз 178 клеток в 1 мкл (нейтрофилы – 25 кл, лимфоциты 153 кл), «сеточка» не выпала – бактериальной природы, слабоположительная р-ция Манту, положительная реакция Райта; 5) Инструментальных исследований: при электромиографии выявлено снижение скорости проведения и амплитуды потенциала импульса с мышц верхних и нижних конечностей. 2. Какие лабораторные методы необходимо провести для уточнения диагноза? · реакция Райта (титр 1:100 и выше) · ПЦР (ДНК возбудителя) · ИФА (АГ возбудителя и АТ) · реакция Кумбса, РНГА. 3. План лечения: Продолжительность лечения составляет до 1,5 мес. · доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней); · антигистаминные препараты - хлоропирамин · физиотерапия (индуктотерапия, электрофорез прокаина, гиалуронидазы, диметилсульфоксида) · ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, применение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика 4. Прогноз заболевания: Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложненном бруцеллезе клинические симптомы исчезают через 2–3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки. Возможна инвалидизация в результате тяжелых поражений опорнодвигательного аппарата и ЦНС ЗАДАЧА 28 Больной Т., 52 лет, работал на обмолоте зерна. Через 4 дня повысилась температура до 38,50С, появилась головная боль. При осмотре резко выраженный левосторонний конъюнктивит с мелкими папулезными, эрозивно-язвенными образованиями на конъюнктиве и серозно-гнойным отделяемым. Левое веко отёчно. Отмечается увеличение подчелюстных, переднешейных и околоушных лимфоузлов слева – умеренно болезненных при пальпации, плотно-эластичной консистенции, размером 1 – 1,5 см, подвижные; лимфангита нет, периаденита нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, чистота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Печень и селезенка увеличены. В зеве изменений нет. 1. Диагноз и клиническая форма? 2. План обследования? 3. Назначьте лечение. 1. Туляремия, глазобубонная форма Диагноз поставлен на основании: Эпид. анамнеза: работал на обмолоте зерна. Клинической картины: через 4 дня повысилась температура до 38,50С, появилась головная боль. Данных объективного осмотра: резко выраженный левосторонний конъюнктивит с мелкими папулезными, эрозивно-язвенными образованиями на конъюнктиве и серозно-гнойным отделяемым. Левое веко отёчно. Отмечается увеличение подчелюстных, переднешейных и околоушных лимфоузлов слева – умеренно болезненных при пальпации, плотно-эластичной консистенции, размером 1 – 1,5 см, подвижные; лимфангита нет, периаденита нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, чистота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Печень и селезенка увеличены. В зеве изменений нет. 2. Обследование: ОАК (в первые дни - умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ, в дальнейшем лейкоцитоз может сменять лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом). Для обнаружения возбудителя используют серологические методы: РА с использованием взвеси убитых бактерий и РНГА. Кожно-аллергическая проба с тулярином. Реакция лейкоцитолиза с тулярином в качестве АГ и сыворотки крови больного in vitro. БАК исследование: выделение возбудителя на питательных средах и лабораторных животных. Выявление ДНК возбудителя с помощью ПЦР. Рентгенография, УЗИ, биопсия, бронхоскопия и лапароскопия, КТ имеют вспомогательное значение. 3. Лечение: госпитализация по клиническим показаниям. Этиотропное лечение предусматривает сочетанное применение стрептомицина по 1 г в сутки и гентамицина по 240 мг в сутки внутримышечно. Монотерапию можно проводить доксициклином по 0,2 г в сутки внутрь или парентерально, канамицином по 0,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками продолжается до 5-7 дня нормальной температуры тела. Антибиотики 2-го ряда: рифампицин, левомицетин. Проводят дезинтоксикационное лечение, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты, витамины, сердечно-сосудистые средства. Для местного лечения бубонов и язв применяют повязки с тетрациклиновой, стрептомициновой, левомицетиновой мазями, компрессы, физио процедуры (УФО, УВЧ, лазерное облучение). При нагноении бубона — вскрытие и дренирование. ЗАДАЧА 29 Больная 64 лет 6 лет назад перенесла операцию радикальной мастэктомии с последующим лечением цитостатиками и лучевой терапией в связи с новообразованием правой молочной железы. Спустя время развился отёк правой верхней конечности, периодически уменьшающейся и нарастающий вновь. Частые микротравмы кисти и пальцев правой руки. После очередной микротравмы появились тяжесть в области правого плеча и предплечья, боли в правой кисти. Через 12 часов после потрясающего озноба температура повысилась до 38,50С. На этом фоне в области тыла кисти появились гиперемия и отек, которые постепенно нарастали. К концу 1-го дня покраснение кожи распространилось на дистальный отдел предплечья и присоединилось чувство распирания в кисти. Больная госпитализирована в инфекционный стационар. При осмотре температура 390С. Правая верхняя конечность увеличена в объеме за счет отёка. В области тыла кисти и наружной поверхности предплечья в его нижней трети участок равномерно гипермированной кожи с четкими границами, фестончатыми краями. Определяется плотный болезненный отёк. 1. Обоснуйте диагноз. Первичная рожа, эритематозная, средне - тяжелая форма. Диагноз обосновывается частыми микротравмами кожи в анамнезе, снижением иммунитета на фоне лучевой терапии и приема цитостатиков по поводу новообразования. Острое начало, болезненная эритема и плотный отек кисти с последующим распространением на предплечье. Средне - тяжелая форма, так как температура 38-40, умеренная интоксикация и распространенный процесс (2 анатомические области). 2. Назначьте обследование и ожидаемые результаты. - общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях – олигурия и протеинурия, в осадке мочи – эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. - С-реактивный белок: повышение содержания. Инструментальные исследования: не специфичны. 3. Назначьте лечение. Лечение в стационаре. Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания. Диета №15– полноценная, легкоусвояемая пища, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету. Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6 раз/сут. в/м, 10 дней Препарат резерва: Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 7-10 дней или цефазолин 2-4 г/сутки, в/м,7-10 дней или цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки в 3 приема в/м, в/в, 7-10 дней или цефотаксим 2-8 г/сутки в 2-4 приема в/в или в/м , 7-10 дней. Детоксикационная терапия (количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести): При средней степени тяжести инфекционного процесса больным обильное питье из расчета 20-40 мл/кг. Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней): · индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь или · нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней или · ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней Десенсибилизирующая терапия: · мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки или · хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки или · цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы): · пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца или · гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней или · варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь; или · эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к. 4. Профилактика · Соблюдение гигиены кожи (своевременная обработка потертостей, опрелостей, ранок, трещин, гнойничков). · Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм при медицинских манипуляциях, обработке медицинского инструмента. · Своевременное лечение отеков, тромбофлебитов (воспаление стенки вен с образование тромбов, закупоривающих просвет сосуда). · Своевременное и достаточное лечение очагов хронической инфекции (устранение кариозных очагов в полости рта, лечение хронических ангин). ЗАДАЧА 30 Больная Б., 45 лет, доярка. В течение последних нескольких лет стала отмечать боли в крупных и мелких суставах, пояснице, субфебрильную температуру тела (периодически в течение суток), слабость, быструю утомляемость, познабливание, потливость. При осмотре менингеальных знаков, очаговой симптоматики нет; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, гипергидроз, парестезии; в ротоглотке миндалины гипертрофированы, налётов, отёка нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (мелкие, эластичны, безболезненные), другие группы лимфоузлов не увеличены, сердечные тоны приглушены, АД=135/85, ЧСС=95 уд.в мин., ЧДД=19 в мин., аускультативно в легких жесткое дыхание; печень ниже реберной дуги на 2см., эластичная, чувствительная при пальпации, селезенка +1 см; увеличение сухожильных влагалищ на кистях и стопах, слизистых сумок коленных суставов и наружных лодыжек; остеофиты в области мелких костей кистей, деформация грудинно-ключичных сочленений, положительный болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе, болезненность в крестцовопоясничном сочленении; стул периодически разжиженный. Из эпид. анамнеза известно, что в доме проживают 2 кошки, собака, много лет работает дояркой на ферме. 1. Клинический диагноз? 2. Обоснуйте диагноз. Значение профессионального фактора для диагноза? 3. Лабораторное подтверждение диагноза 4. Назначьте лечение 1. Предположительный диагноз: Хронический бруцеллёз. Клинически комбинированная форма. Стадия субкомпенсации. 2. Диагноз поставлен на основании: - эпид.анамнеза: в доме проживают 2 кошки, собака, много лет работает дояркой на ферме. - синдрома общей интоксикации, на фоне которой наблюдают ряд органных поражений (субфебрильная температура тела (периодически в течение суток), слабость, быструю утомляемость, познабливание, потливость), увеличение ЛУ (пальпируются подчелюстные лимфоузлы (мелкие, эластичны, безболезненные); увеличение печени и селезенки (печень ниже реберной дуги на 2см., эластичная, чувствительная при пальпации, селезенка +1 см); - поражения опорно-двигательного аппарата ( жалобы на боли в крупных и мелких суставах, пояснице, обьективно: увеличение сухожильных влагалищ на кистях и стопах, слизистых сумок коленных суставов и наружных лодыжек; остеофиты в области мелких костей кистей, деформация грудинно-ключичных сочленений, положительный болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе, болезненность в крестцовопоясничном сочленении); - изменений вегетативной нервной системы (гипергидроз, парестезии); Человек заражается от больных животных контактным, алиментарным, редко — аэрогенным путем. Заболеваемость носит преимущественно профессиональный характер (работники животноводств Восприимчивость высокая. Инфицирующая доза составляет всего от 10 до 100 микробных тел. Постинфекционный иммунитет ненапряженный, через 5–6 лет возможна реинфекция. 3.Лабораторные исследования: ОАК: лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ. Изменения более выражены в зависимости от тяжести. ОАМ: лейкоцитурия, микропротеинурия, микрогематурия (как проявление синдрома лихорадки) Биохимические анализы крови: повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии - редко); Анализ СМЖ: повышенное давление, прозрачная, лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит бруцеллезной этиологии). Лабораторное подтверждение бруцеллеза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям, поэтому выделение гемокультуры, пробы на морских свинках проводят только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллеза довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реакций, и особенно кожной аллергической пробы Бюрне. Из серологических реакций используется РА (реакция Райта). Положительным считается титр 1:100 и выше. РА на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют. Она применяется при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто дает ложноположительные результаты. Применяется ПЦР-диагностика, которая позволяет выявить специфические фрагменты генома возбудителя с первых дней болезни (до применения антибиотиков) при низкой микробной нагрузке (100–1000 микробных тел в мкл). ПЦР позволяет получить результат в течение 4–6 ч, обладает 100% специфичностью. Применяют также ИФА как для выявления антигенов возбудителя, так и антител, реакцию Кумбса и РНГА. Инструментальные исследования - УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия; - рентгенография суставов и позвоночника (признаки артрита, спондилита, остеохондроза и др.); - ЭКГ (нарушение ритма и проводимости); - ЭхоКГ (очаговый миокардит, эндокардит); - УЗДГ сосудов головного мозга (нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, компрессионный синдром за счет остеохондроза позвоночника); - КТ (дисциркуляторная энцефалопатия); - МРТ позвоночника (спондилит, спондилодисцит, остеомиелит, эпидуральный натечник и др.). 4.ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Немедикаментозное лечение: Режим – щадящий, полноценный ночной сон, исключить физические и психоэмоциональные перегрузки, инсоляцию, посещение саун, физиопроцедуры с тепловым эффектом. Диетотерапия. В острой стадии болезни важно сохранение водно-солевого и энергетического равновесия концентрированной калорийной пищей, обильным питьём и большими дозами витаминов С, А и Д в сутки в виде овощных и фруктовых соков, сырых овощей и фруктов. Поваренная соль ограничивается в целях ослабления воспалительных процессов и повышения диуреза. Целью диетотерапии больных хроническим бруцеллёзом является повышение защитных сил организма. Больным рекомендуется назначение полноценного, разнообразного, витаминизированного питания с достаточным количеством животных белков. Обострения болезни сопровождаются эндогенным истощением, а- и гиповитаминозом, интоксикацией, метаболическими расстройствами. В период активности инфекционного процесса необходимо увеличение количества белков в суточном рационе до 1,7–2 г на кг веса. Рекомендуется употребление супов из овощей, круп и макаронных изделий, молочные супы, отварные нежирные сорта мяса и рыбы, а также свежие овощи, зелень, фрукты, мёд, кисломолочные продукты, ограничение жиров. Лечение бруцеллеза проводится в течение 45 дней в 2 этапа: стационарный 20 дней; амбулаторный - 25 дней, с соблюдением непрерывности, преемственности этиотропного лечения на стационарном и амбулаторном этапах. Этапность лечения обусловлена длительностью антибактериальной терапии, продолжительность которого должна быть не менее 6 недель (45 дней). Количество антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл ограничено в связи с внутриклеточной локализацией возбудителя. Поэтому необходимо проводить адекватную антибактериальную терапию с соблюдением схемы и сроков лечения для предупреждения развития резистентности возбудителя. Бруцеллы медленно растут на питательных средах, результат бактериологического исследования и определение чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам выдается через 45 дней [2]. Поэтому данные по чувствительности бруцелл к антибиотикам можно использовать при втором курсе лечения (по показаниям). Антибактериальную терапию проводят при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет до 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем: · доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней); · доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут + рифампицин внутрь по 600–900 мг/сут в 1–2 приема; · ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Ко-тримоксазол♠) внутрь по 960 мг 2 р/сут + рифампицин внутрь по 600 мг 1–2 р/сут или стрептомицин в/м по 1 г 1 р/сут. Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином, пефлоксацином Патогенетическое лечение: Дезинтоксикационная терапия: -При легких и средних степенях тяжести инфекционного процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости. Коррекция дисбиоза кишечника с использованием пре-и пробиотиков на весь период антибактериальной терапии. С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллеза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3–4 дня. Продолжительность курса лечения 2–3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной системы, орхитах. Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изменений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов [аргинил-альфа-аспартил-лизил- валилтирозил-аргинин (Имунофан), азоксимера бромид (Полиоксидоний) и др.]. При поражениях опорно-двигательного аппарата и ПНС рекомендуют физиотерапию [индуктотерапия, электрофорез прокаина (Новокаина), гиалуронидазы (Лидазы), диметилсульфоксида (Димексида); ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, применение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.]. После того как признаки активности процесса исчезают, назначают бальнеотерапию. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и ПНС эффективна грязетерапия. ЗАДАЧА 31 Больная С., 44 лет, бухгалтер, обратилась за медицинской помощью в 1-е сутки от начала заболевания. Болезнь началась остро с тяжести и ноющих болей в эпигастрии, тошноты, дважды была рвота желудочным содержимым, отмечала слабость, головокружение, сухость во рту, зафиксировано АД 160 и 100 мм.рт.ст. Температура тела оставалась на нормальных цифрах. Через несколько часов пациентка заметила двоение в глазах, снижение остроты зрения (расплывчатость предметов, невозможность чтения текста), окружающие обратили внимание на появление гнусавости голоса при разговоре больной. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, контактна, ориентирована. Менингеальных знаков нет. Лицо симметрично, мидриаз, реакция зрачков на свет снижена, небольшой птоз, ограничение подвижности мягкого неба, кашлевой рефлекс сохранен. Кожа чистая, сыпи нет. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20-22 в мин. Пульс 60 уд. В мин, АД 150/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня беловатым налетом. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, перистальтика вялая. Печень и селезенка не увеличены. Стул задержан. Мочеиспускание не нарушено. 1. Нужны ли данные эпидемиологического анамнеза для постановки диагноза? 2. Какие заболевания можно заподозрить у больной? 3. Ваш диагноз и его обоснование? 4. Методы лабораторной диагностики данной патологии? 5. Назначьте лечение. РЕШЕНИЕ 1. Диагноз: Основное заболевание: Ботулизм, среднетяжелое течение. Осложнения: нет. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании следующих диагностических критериев: 1) Острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики; 2) Отсутствие лихорадки; 3) Интоксикационный синдром - слабость, головокружение; 4) Гастроинтестинальный синдром - тяжесть и ноющие боли в эпигастрии, тошнота, дважды рвота желудочным содержимым, задержка стула, сухость во рту, живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, перистальтика вялая; 5) Симметричность неврологической симптоматики - двоение в глазах, снижение остроты зрения (расплывчатость предметов, невозможность чтения текста), появление гнусавости голоса; 6) Сохранность сознания. 2. План обследования: ОАК (характерен умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ); ОАМ (характерны снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия); Биохимический анализ крови (общий белок, характерно повышение активности АлТ, АсТ, ЛДГ-1,2, КФК-МВ, тропониновый тест); Кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза); Бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта – выделение возбудителя ботулизма путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.); УЗИ органов брюшной полости, почек; ЭКГ – выявление нарушения проводимости, электрической нестабильности миокарда, нарушения сократительной способности миокарда; КТ головного мозга (при проведении дифференциальной диагностики). 3. План лечения: 1) Немедикаментозное лечение: Режим постельный или полупостельный; Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного; введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя; очищение кишечника с помощью сифонных клизм; энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела; 2) Медикаментозное лечение: С целью неспецифической дезинтоксикации: применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь; инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами («Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль»), декстранами, растворами глюкозы. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка, при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол); Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид). ЗАДАЧА 32 Больной Т., 32 лет, охотник, заболел остро, когда с ознобом стала повышаться температура тела до 39 С, отмечалась слабость, головная боль, боли в мышцах, пропал аппетит. При осмотре: в правой подмышечной области обнаружен лимфатический узел до 6-7 см в диаметре, болезненный при пальпации, кожа над ним не изменена. Самостоятельно принимал доксициклин, на фоне этого температура тела нормализовалась, симптомы интоксикации купировались, лимфатический узел уменьшился до нормальных размеров к концу 1-го месяца терапии. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания был на охоте, снимал шкуру с мертвой ондатры, во время чего получил ссадину правой кисти. 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией? Назовите возбудитель? 2. Какие лабораторные методы подтверждают данную патологию? 3. Назначьте лечение. 4. Проведите дифференциальный диагноз. РЕШЕНИЕ 1. Диагноз: Основное заболевание: Туляремия, бубонная (гландулярная) форма, средней степени тяжести, острое течение. Осложнения: нет. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании следующих диагностических критериев: 1) Эпидемиологический анамнез – ссадина правой кисти после контакта со шкурой мертвой ондатры во время охоты: 2) Острое начало заболевания; 3) Интоксикационный синдром – озноб, повышение тела до 39 С, отмечалась слабость, головная боль, боли в мышцах, отсутствие аппетита; 4) Наличие бубона (лимфаденит без периаденита) - в правой подмышечной увеличенный лимфатический узел до 6-7 см в диаметре, болезненный при пальпации, кожа над ним не изменена. План обследования: 1) Лабораторно-этиологические исследования: Бактериологическое исследование – содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; 2. Биологическое исследование – содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; ПЦР исследование – содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; ИФА на антиген - содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови; Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) - крови. Коагулограмма – при развитии ИТШ и ДВС синдрома; Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты) – при развитии ИТШ и ДВС синдрома. Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного. 2) Инструментальные исследования: УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации; ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита. 3. План лечения: 1) Госпитализация в инфекционные отделения многопрофильных больниц или в инфекционные больницы, в боксы для особо опасных инфекций; 2) Постельный режим на весь период лихорадки; 3) Диета: стол №15; 4) Этиотропная терапия - Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней; Гентамицин по 5 мг/кг в/м 2р/день, 10 дней; 5) Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная: реополиглюкин в/в капельно, полионные р-ры 40-50 мг/кг/сут Антигистаминные препараты: лоратадин 10 мг 1 р/день; НПВС: парацетамол таблетки 500 мг внутрь, но не более 2 г/сут; Витаминотерапия: гр. С, В. ЗАДАЧА 33 Больной Д., 50 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, двоение предметов, тошноту, двукратную рвоту, сухость во рту, изменение звучности голоса, невнятность речи, нарушение глотания. Врач в поликлинике, куда пациент обратился за медицинской помощью, предположил отравление алкоголем (накануне заболевания употреблял водку), от предложенной госпитализации больной отказался, ушел домой. Тяжесть состояния нарастала, слабость усилилась, появилась шаткость походки. Вызвана скорая помощь, врач проводивший осмотр больного, зафиксировав повышенные цифры АД=160/90, слабость мышц верхних и нижних конечностей, предположил нарушение мозгового кровообращения, и больного госпитализировали в неврологический стационар. В отделении все жалобы сохранялись, при МРТ-исследовании изменений со стороны сосудов головного мозга не выявлено. В связи с тем, что при осмотре было зафиксировано увеличение печени на 3 см., плотноватой консистенции, при лабораторном обследовании увеличение уровня трансаминаз в 3 раза, при дополнительном расспросе выяснено, что больной за день до заболевания ел вяленую рыбу, купленную на рынке, употреблял алкоголь, созван консилиум с участием инфекциониста. Установлен диагноз инфекционного заболевания. 1. О каком инфекционном заболевании идет речь? 2. Проведите дифференциальный диагноз с упомянутыми в задаче заболеваниями 3. Возможные осложнения и их симптоматика? 4. Как лабораторно подтверждается диагноз? 5. Назначьте лечение РЕШЕНИЕ 1. Диагноз: Основное заболевание: Ботулизм, среднетяжелое течение. Осложнения: нет. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании следующих диагностических критериев: 1) Эпидемиологического анамнеза: употребление в пищу вяленой рыбы; 2) Клинической картины заболевания: -симптомы поражения ЖКТ: сухость во рту, нарушение саливации, тошнота, повторная рвота; -неврологические симптомы: двоение предметов, изменение звучности голоса, невнятность речи, нарушение глотания; слабость мышц верхней и нижней конечности, шаткость походки 3) Лабораторных и инструментальных методов исследования. 2. План обследования: ОАК (характерен умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ); ОАМ (характерны снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия); Биохимический анализ крови (общий белок, характерно повышение активности АлТ, АсТ, ЛДГ-1,2, КФК-МВ, тропониновый тест); Кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза); Бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта – выделение возбудителя ботулизма путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.); УЗИ органов брюшной полости, почек; ЭКГ – выявление нарушения проводимости, электрической нестабильности миокарда, нарушения сократительной способности миокарда; КТ головного мозга (при проведении дифференциальной диагностики). 3.План лечения: 1) Немедикаментозное лечение: Режим постельный или полупостельный; Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного; введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя; очищение кишечника с помощью сифонных клизм; энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела; 2) Медикаментозное лечение: С целью неспецифической дезинтоксикации: применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь; инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами («Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль»), декстранами, растворами глюкозы. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка, при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол); Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид). ЗАДАЧА 34 Больная Б., 25 лет, жительница районного центра жалуется на зуд в области заднего прохода, усиливающийся в ночное время, из-за чего плохо спит ночью, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита 2 недели назад лечилась в хирургическом стационаре по поводу парапроктита. Подобная клиническая картина отмечается у её детей 4-х и 6-ти лет. Дети стали капризными, раздражительными, плохо едят. В зоне ануса у детей перианальная экзема с явлениями пиодермии. Других поражений слизистых не выявлено. Периодически у них появляется кашицеобразный стул. Дети посещают детский сад. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Методы обследования больной и её детей? 3. Возможные методы лечения, учитывая возраст больных и условия проведения лечения. РЕШЕНИЕ 1. Диагноз: Основное заболевание: Энтеробиоз, легкая степень тяжести. Осложнения: нет. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании следующих диагностических критериев: 1) Эпидемиологический анамнез - наличие в окружении больного детей, посещающих детский сад, с подобной симптоматикой; 2) Синдром перианального зуда: зуд в перианальной области, возникающий чаще в ночное время; 3) Поражение перианальной области: образование ссадин, трещин, пиодермии, экзематозного воспалительного процесса 4) Диспептический синдром: учащение стула (у детей), снижение аппетита 5) Астено-невротический синдром: повышенная утомляемость, нарушения сна 6) Лабораторные и инструментальные методов исследования. 2. План обследования: ОАК (характерна эозинофилия); ОАМ; Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis) с использованием липкой ленты (по методу Грэхэма); Микроскопическое исследование кала на яйца остриц; Молекулярно-генетический метод (ПЦР кала); Копрологический метод (для подтверждения нозологии и выявления нарушений переваривания и всасывания питательных веществ); УЗИ органов брюшной полости (комплексное) (для выявления осложнений); Эндоскопическое исследование толстой кишки (для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника, визуальное обнаружение остриц). 3.План лечения: Лечение энтеробиоза включает: режим, диету, методы медикаментозного лечения: 1) Препараты для лечения гельминтозов: мебендазол, пирантел (клинические проявления энтеробиоза в любом возрасте); 2) Противодиарейные микроорганизмы: энтерол, линекс (при дисбиозе кишечника с развитием диспепсических проявлений на фоне энтеробиоза); 3) Адсорбирующие кишечные препараты: смектит, Лигнин гидролизный (с целью дезинтоксикации и как антидиарейное и цитопротективное средство); 4) Антигистаминные средства системного действия: кетотифен (С целью купирования аллергических проявлений). ЗАДАЧА 35 Больная М., 40 лет, больна 3-й день. Заболела остро: возникли боли в горле, присоединилась слабость, снижение аппетита, повысилась до 38,0°С температура. Насморка, кашля не было. На 3-й день боли в горле усилились, температура сохранялась – обратилась в СМП и была госпитализирована с диагнозом: "лакунарная ангина". При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,6°С, вялая, бледная. В ротоглотке – умеренная гиперемия миндалин с синюшным оттенком, рельеф миндалин сглажен (отечны), на них располагаются плотные гладкие сероватые налёты (справа – в виде отдельных островков, слева – по всей поверхности). Обращает на себя внимание сладковато-приторный запах изо рта, а при попытке снять шпателем налеты с миндалин (что удаётся с трудом) - остаётся эрозированная поверхность. Подвижность мягкого неба сохранена, отека зева нет. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 0,8-1 см в диаметре, слегка болезненны при пальпации, мягкоэластичны. Со стороны других органов и систем обращает на себя внимание тахикардия. 1. Диагноз (и его обоснование), возможные осложнения. 2. Дифференциальная диагностика. 3. План обследования и лечения больного. РЕШЕНИЕ Диагноз: Основное заболевание: Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. Diphtheriae (?), локализованная форма, легкая степень тяжести, гладкое течение. Осложнения: нет. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании следующих диагностических критериев: 1) Эпидемиологический анамнез - наличие в окружении больного лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом дифтерия, или носителя C.diphtheriae (данные отсутствуют); 2) Острое начало заболевания; боли в горле, повышение температуры до 38,0°С ; 3) Интоксикационный синдром - слабость, снижение аппетита; 4) Синдром поражения ротоглотки - умеренная гиперемия миндалин с синюшным оттенком, рельеф миндалин сглажен (отечны), на них располагаются плотные гладкие сероватые налёты (справа – в виде отдельных островков, слева – по всей поверхности); 5)Синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов (увеличены до 0,8-1 см в диаметре, слегка болезненны при пальпации, мягкоэластичны); 6) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. 2. План обследования: ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции); ОАМ; ЭКГ (пациентам с нарушениями сердечно-сосудистой системы или без, для раннего выявления поражения сердца при любой форме дифтерии); Бактериологический метод (является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae); Молекулярно-генетический метод (ПЦР) (с целью выделения токсигенной C. diphtheriae путем обнаружения гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры); Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) (используются для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина. Диагноз может быть подтвержден в некоторых случаях четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80). 1. 3. План лечения: 1) Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки; 2) С целью эрадикации возбудителя – пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (бензилпенициллина натриевая соль), комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин+ (клавулановая кислота), макролиды (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин), цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим) 3) Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами («Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль»), декстранами, растворами глюкозы 4) При повышении температуры выше 38,0ºС – ибупрофен, парацетамол Санация ротоглотки – хлоргексидин, бензидамин, гексорал ЗАДАЧА 36 Больная М. 20 лет, поступила в стационар с жалобами на высокую температуру, головную боль, боли в поясничной области и икроножных мышцах, желтушное окрашивание склер. Больна в течении недели. Заболевание началось остро. С первого дня заболевания беспокоит высокая температура (38,0 – 38,5°С), головная боль. Дважды было носовое кровотечение. В последние 3 –4 дня присоединились тупые боли в поясничной области и икроножных мышцах. Из анамнеза выяснено, что последний месяц провела в сельской местности, регулярно пила не кипяченое молоко, купалась в водоеме, противоположный берег которого использовался как водопой для коров. Объективно: состояние средней тяжести, температура 39,0°С. Лицо умеренно гиперемировано, одутловато. Отмечается инъекция сосудов склер на фоне небольшой иктеричности. В зеве небольшая гиперемия мягкого неба, задней стенки глотки. Положительный симптом «жгута». Пульс 88 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по средино-ключичной линии. Пальпируется край селезенки. Симптом Пастернацкого положительный. Больная отмечает резкое снижение количества отделяемой мочи и её потемнение. Стул 2 раза, кашицеобразный. Менингеальных знаков нет. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. План обследования больного. 3. Назначьте лечение. Решение: I. Диагноз: Основное заболевание: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: Острая почечная недостаточность. Обоснование диагноза: Данный диагноз поставлен на основании: 1) эпидемиологического анамнеза: пациентка последний месяц провела в сельской местности, регулярно пила не кипяченое молоко, купалась в водоеме, противоположный берег которого использовался как водопой для коров. ( В данном случае заражение лептоспирозом произошло водным и пищевым путями: при купании в открытых пресноводных водоемах, употреблении инфицированных продуктов) 2) клинической картины заболевания: - Заболевание началось остро. С первого дня высокая температура (38,0 – 38,5°С), головная боль. - Лицо умеренно гиперемировано, одутловато, в зеве небольшая гиперемия мягкого неба, задней стенки глотки, отмечается инъекция сосудов склер. (Характерный внешний вид больных — лицо и шея гиперемированы, инъецированы сосуды склер и конъюнктив, лицо несколько одутловато, возможна гиперемия зева.) - В последние 3 –4 дня присоединились боли в икроножных мышцах и поясничной области. (Важным симптомом для ранней диагностики лептоспироза служат мышечные боли. Миалгии возникают в покое, усиливаются при движении, пальпация мышц болезненна. Наиболее типичны и постоянны боли в икроножных мышцах, а также мышцах поясничной области) - Геморрагический синдром – дважды носовое кровотечение (С 3–4-го дня болезни присоединяется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в склеры, носовых кровотечений) - Диспептический синдром - стул 2 раза, кашицеобразный. (В отдельных случаях в начале болезни возможны боли в горле, редко — жидкий стул.) - Симптомы поражения почек, проявления ОПН - резкое снижение количества отделяемой мочи и её потемнение. (На 4–5-й день возникают первые симптомы поражения почек. Снижается диурез, суточное количество мочи составляет менее 600–500 мл. Моча становится темной) - Желтушное окрашивание склер - синдром желтухи. (Вслед за первыми признаками патологии почек или одновременно с ними появляется желтуха, один из опорных клинических признаков лептоспироза.) - Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по средино-ключичной линии. Пальпируется край селезенки. (Гепатомегалия, край печени пальпируется на 2–3 см ниже реберной дуги, умеренно болезненный, реже отмечается увеличение селезенки.) 3) Лабораторных и инструментальных методов исследования II. План обследования: 1) ОАК (отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ). 2) ОАМ (отмечается наличие лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в осадке). 3) Биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина, аминотрансфераз). 4) ЭКГ (выявляются диффузные изменения миокарда, нарушение ритма и проводимости). 5) Метод прямой микроскопии (материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость). 6) Бактериологический метод (выделение культуры имеет значение только для ретроспективного подтверждения клинического диагноза "лептоспироз" и более детальной расшифровки этиологии заболевания). 7) Серологические исследования: - "золотой стандарт" - реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), отличающаяся высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет определить серогруппу возбудителя; - реакция слайд-агглютинации, ИФА с родоспецифическими антигенами лептоспир; - ПЦР-диагностика (метод ранней экспресс-диагностики лептоспирозов; исследуемый материал: кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу). III. План лечения: 1) Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные отделения многопрофильных больниц и инфекционные больницы. Медицинская помощь больным с неотложными состояниями оказывается в ОРИТ инфекционной или многопрофильной больницы. 2) Режим – постельный, в течение всего лихорадочного периода, гигиенический уход, полноценное питание 3) Этиотропная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль – внутримышечно - в дозе от 6 до 12 млн ЕД в сутки в течение 5–10 дней; цефалоспорины I-III поколений (цефазолин, цефтазидим, цефтриаксон); эффективен также хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг; человеческая плазма с высоким титром противолептоспирозных антител (1:80–1:320)- по 200 мл- ежедневно в течение 3 дней и аллогенного иммуноглобулина. 4) Патогенетическая терапия: -энтеросорбенты: активированный уголь (энтеросгель, микросорб), полимеры растительного происхождения (полифепан, фильтрум, лактофильтрум) по схеме: 30–50 г сорбента - каждые 4–6 час в течение 5- 7 дней. Антигистаминные препараты, поливитамины. - при температуре выше 38,0ºС – парацетамол, ибупрофен; - инфузионная терапия, включающие дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов : кристаллоидные растворы: 5-10 % раствор декстрозы (глюкозы), физиологический раствор NaCl; регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: Лактасол, Дисоль, квартасол. Объем инфузионной терапии рассчитывают, исходя из суточной потребности организма в воде – 30-40 мл/кг массы тела. В условиях ОПН этот расчетный показатель следует уменьшить вдвое. 5) Лечение ОПН: ультрафильтрация плазмы, гемофильтрация, гемодиафильтрация, мембранный плазмаферез. ЗАДАЧА 37 Больной Б. 30 лет, поступил в приемное отделение многопрофильной больницы с направительным диагнозом «Острый вирусный гепатит» с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, слабость, жидкий стул 2-3 раза в день, темный цвет мочи, желтушное окрашивание склер. Болен в течении недели. Заболевание началось остро. Отмечал слабость, головную боль, весь период болезни температура 38 – 38,5°С, однократно была рвота, всю неделю был жидкий стул 1-3 раза в сутки, периодически отмечал боли по ходу кишечника. На 3-й день болезни заметил темный цвет мочи, желтуху склер, а потом кожи. Работает на складе овощей, где много крыс. Ел салат, приготовленный из сырых овощей. Контакт с инфекционными больными отрицает. Пьет только кипяченую воду. Парентеральные вмешательства, введение внутривенное психотропных веществ отрицает. Объективно: состояние средней тяжести. Кожи и склеры умеренно иктеричны. Склеры инъецированы. Температура 38,5°С. Отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины грудной клетки, кистей рук и стоп. На коже лица, туловища, конечностей мелкоточечная сыпь. Слизистая мягкого неба, задней стенки глотки умеренно гиперемированы. Пальпируются увеличенные, слегка болезненные шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Пульс 92 вминуту, ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Тоны ясные, чистые. Дыхание везикулярное. Язык обложен налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Пальпируется немного болезненный край печени на 2 см ниже края реберной дуги, печень мягко-эластичной консистенции. Размеры по Курлову 13-11-9 см. отчетливо пальпируется селезенка. Стул обильный, жидкий. Мочится адекватно, выпитой жидкости. Менингиальных знаков нет. 1. Ваш предполагаемый диагноз: обоснуйте его. 2. Соответствуют ли клинико-эпидемиологические данные направительному диагнозу? 3. Назначьте план обследования для уточнения природы синдрома желтухи у данного больного. 4. Нужно ли назначать специфическую этиотропную терапию и какую? Решение: I. Диагноз: Основное заболевание: Псевдотуберкулез, вторично-очаговая - гепатитная форма, средней степени тяжести, острое течение. Обоснование диагноза: Данный диагноз поставлен на основании: 1) эпидемиологического анамнеза: данный пациент работает на складе овощей, где много крыс; ел салат, приготовленный из сырых овощей. (Пути — пищевой и водный. Основные факторы передачи Y. pseudotuberculosis — овощи и зелень, употребляемые без термической обработки, реже — фрукты, молочные продукты и вода. Возможно заражение воздушнопылевым путем через пыль, контаминированную возбудителем). 2) клинической картины заболевания: - Заболевание началось остро, весь период болезни температура 38 – 38,5°С. - Синдром интоксикации - слабость, головную боль, температура 38 – 38,5°С. - Диспептический синдром - однократно была рвота, всю неделю был обильный, жидкий стул 1-3 раза в сутки; периодически отмечал боли по ходу кишечника. - Синдром желтухи - на 3-й день болезни заметил темный цвет мочи, желтуху склер, а потом кожи. - Полиаденит - пальпируются увеличенные, слегка болезненные шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. - Гепатоспленомегалия: пальпируется немного болезненный край печени на 2 см ниже края реберной дуги, печень мягко-эластичной консистенции. Размеры по Курлову 13-11-9 см, пятнисто-папулезная сыпь, отчетливо пальпируется селезенка. 3) Лабораторных и инструментальных методов исследования. II. План обследования: 1) ОАК: лейкопения, нейтропения, нормоцитоз, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ. 2) ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия 3) Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму). 4) УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени, признаки гепатита, увеличение селезенки). 5) Бактериологический метод: бак.посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах, с определением чувствительности к антибиотикам. 6) Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.); - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках; - ПЦР-диагностика: материал - кровь (при всех формах), кал, моча, мазки из зева. III. План лечения: 1) Госпитализация в инфекционное отделение, стационар (вторично-очаговая форма является показанием для госпитализации). 2) Режим - постельный до нормализации температуры; диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. 3) Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторноэтиологического исследования. Стартовая этиотропная терапия проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия: - Цефтриаксон - 1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в, или - цефотаксим - 1-2 г/сутки в 2 раза в/в, в/м в сочетнаии с -Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в\в или ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сутки внутрь или в сочетнаии с амикацином в/м, в/в, 10– 15 мг/кг, в 2–3 приема или гентамицином суточная доза - 3 мг/кг/сут. , на 2-3 введения в сутки. Этиотропная терапия проводится в течение 7– 10 дней. 4) Патогенетическая терапия: - обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки; - Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе). 5) Симптоматическая терапия: - При лихорадке выше 38,5С, противовосполительное и обезбаливающее, один из нижеперечисленных препаратов (1-3 дня): - парацетамол, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г; - диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день; - кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или 100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг; 6) Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней - один из ниже перечисленных): - хлоропирамин внутримышечно 1,0 мл; - цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней; - лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки. ЗАДАЧА 38 Больной К., 54 лет, рыболов-любитель, часто ест жаренную речную рыбу и малосольную щучью икру. В течение последних двух – трех месяцев (до обращения к врачу) стал отмечать слабость, урчание и умеренные боли в животе, чередование запора и поноса, тошноту, снижение веса, уртикарную сыпь на коже, субфебрилитет, головокружение. Однажды при дефекации обнаружил ленту, свисающую из заднего прохода - плоскую, длиной около 50 см, потянул и оторвал её. Обратился в поликлинику, направлен в инфекционное отделение для решения вопроса о диагнозе и лечении. 1. Диагноз (клинические и эпидданные)? 2. Методы лабораторной диагностики. 3. Лечение данного заболевания, профилактика его. Решение: I. Диагноз: Основное заболевание: Дифиллоботриоз. Обоснование диагноза: Данный диагноз поставлен на основании: 1) Эпидемиологического анамнеза: данный пациент - рыболов-любитель, часто ест жаренную речную рыбу и малосольную щучью икру (механизм заражения человека оральный, факторы передачи - зараженная сырая, недостаточно просоленная или плохо термически обработанная рыба, а также икра). 2) Клинической картины заболевания: - Синдром интоксикации - в течение последних двух – трех стал отмечать слабость, головокружение. - При любом клиническом течении наблюдают отхождение крупных фрагментов гельминта с каловыми массами - однажды при дефекации обнаружил ленту, свисающую из заднего прохода - плоскую, длиной около 50 см, потянул и оторвал её. - Температура тела – субфебрильная. - Диспептический синдром - урчание и умеренные боли в животе, чередование запора и поноса, тошнота), уртикарная сыпь - У данного пациента отмечается снижение веса (Аппетит иногда повышен, но отмечаются похудание и снижение работоспособности). - Отмечается головокружение, это дает основание предположить развитие анемии, что характерно для данного заболевания. 3) Лабораторных и инструментальных методов исследования. II. План обследования: 1) ОАК: анизо- и пойкилоцитоз, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, нейтропения, возможно развитие дифиллоботриозной В12-дефицитной анемии. 2) Выявление яиц гельминтов при копроовоскопическом исследовании или в результате исследования выделенных при дефекации фрагментов стробилы гельминта. 3) Контрольные анализы кала на наличие яиц дифиллоботрий проводят через 1 и 3 мес после антигельминтной терапии. В случаях возобновления отхождения фрагментов лентеца или обнаружения яиц гельминта в фекалиях больному проводят повторный курс противопаразитарного лечения. III. План лечения: 1) Направлен врачом поликлиники в инфекционное отделение для решения вопроса о диагнозе и лечении. 2) Этиотропная терапия: Специфическое лечение проводят празиквантелом или никлозамидом. - Празиквантел назначают однократно в дозе 15–20 мг на 1 кг массы тела без специальной подготовки. - Никлозамид 2,0 г принимают на ночь, тщательно разжевывая и запивая водой. За 15 мин до приема рекомендуется выпить 1–2 г натрия гидрокарбоната (питьевая сода). - При наличии анемии дополнительно назначается предшествующее дегельминтизации введение витамина В12 в/м в течение первой недели по 100-200 мкг., а затем через день в течение 3-4 недель. Эффективны компалон и антианемин в/м по 1-2 мл ежедневно или через день в течение 3-4 недель. - Витаминные препараты, антигистаминные средства, ферменты, биопрепараты для коррекции дисбактериоза Диспансерное наблюдение за переболевшими проводят в течение полугода. Через 2-3 месяца после лечения назначают контрольную микроскопию кала (2-3 анализа с недельным перерывом), при обнаружении яиц назначают повторное лечение. ЗАДАЧА 39 Больной П. 28 лет, проживает в частном доме в сельской местности, имеет в хозяйстве птиц и домашних животных, в помещении которых видел мышей рыжеватой окраски. Заболел остро. Повысилась температура, болела голова, появилась слабость, была 2 раза рвота. Впервые измерил температуру тела на 4-й день болезни, которая оказалась 40,2°С, заметил, что уменьшилось мочеотделение. Обратился за медицинской помощью – был госпитализирован. В стационаре врачом отмечена одутловатость лица, умеренная гиперемия кожи лица и шеи, крупные кровоизлияния в склеры обоих глаз, ухудшение зрения. Был эпизод необильного выделения крови из носа и дёсен, в местах инъекций небольшое кровоизлияние. Температура тела 37,5°С. В легких дыхание везикулярное. ЧД = 19 в минуту. Пульс 58 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного качества, АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный. Область почек не изменена, болезненность в точках их проекций, мочевыделения за сутки не было, мочевой пузырь пуст. Отмечает слабость, боль в поясничной области, кровянистые выделения из носа, 2 раза рвота. В общем анализе крови: эритроциты 4,8х1012/л, Нв – 120 г/л, Ht – 42 г/л, лейкоциты 15,7х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 70%, лимфоциты – 18%, моноциты – 5%, тромбоциты – 78х109/л, СОЭ = 28мм/час. Общий анализ мочи: не произведен изза отсутствия. Биохимический анализ крови: мочевина 32 ммоль/л, креатинин 630 мкмоль/л, калий плазмы 7,8 ммоль/л. 1. Установите диагноз 2. Назначьте обследование. 3. Укажите принципы и оптимальный метод лечения. Решение: I. Диагноз: Основное заболевание: ГЛПС, тяжёлая форма, олигурический период. Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: 1) Эпидемиологического анамнеза: данный пациент проживает в частном доме в сельской местности, имеет в хозяйстве птиц и домашних животных, в помещении которых видел мышей рыжеватой окраски (основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС — мышевидные грызуны: рыжая полевка, лесная мышь, красно-серая полевка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы; которые переносят бессимптомную инфекцию и выделяют вирус с мочой и фекалиями; заражение людей происходит преимущественно воздушно-пылевым путем - при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов, а также контактным - через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами окружающей среды — сено, солома, хворост). 2) Клинической картины заболевания: - Цикличность заболевания (для ГЛПС характерна четкая цикличность течения), наличие лихорадочного периода (является начальным периодом заболевания), олигурического периода (следующий период в развитии ГЛПС). - Лихорадочный период: Заболел остро. Синдром интоксикации - повысилась температура (которая оказалась 40,2°С ), болела голова, слабость. - Олигурический период: отсутствие диуреза, боли в поясничной области; рвота, геморрагический синдром (крупные кровоизлияния в склеры обоих глаз, ухудшение зрения, эпизод необильного выделения крови из носа и дёсен, в местах инъекций небольшое кровоизлияние) 3) Лабораторных и инструментальных методов исследования: - в общем анализе крови: эритроциты 4,8х1012/л, Нв – 120 г/л, Ht – 42 г/л, лейкоциты 15,7х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 70%, лимфоциты – 18%, моноциты – 5%, тромбоциты – 78х109/л, СОЭ = 28мм/час.(Клинический анализ крови: в начальном периоде — лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.) - Общий анализ мочи: не произведен из-за отсутствия. - Биохимический анализ крови: мочевина 32 ммоль/л, креатинин 630 мкмоль/л, калий плазмы 7,8 ммоль/л. (Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия). II. План обследования: - ОАК: в начальном периоде — лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч - ОАМ: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского. Проба Зимницкого: гипоизостенурия. -Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, альбумины, протеины, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП (биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия). - Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10–15 с, времени свертывания крови, повышение концентрации фибриногена до 4,5–8 г/л, протромбинового индекса до 100–120%) либо гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25–50 с, удлинение времени свертывания, снижение концентрации фибриногена до 1–2 г/л, протромбинового индекса до 30–60%). - Динамика общеклинических, биохимических, электролитных, КОС, коагулопатических, иммунологических, инструментальных показателей, отражающих степень выраженности основных патофизиологических симптомов (инфекционнотоксического, ОПН, ДВС и др.). - Инструментальные методы: УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. - Серологические методы исследования (РНИФ, ИФА, РИА) - ПЦР-диагностика: выявление РНК вируса методом ПЦР в крови - Кровь на парные сыворотки к ГЛПС III. План лечения: 1) Ранняя госпитализация — до 3–4-го дня болезни. 2) Строгий постельный режим до конца периода полиурии. Учет водного баланса (в дневниках). Щадящая диета без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии эти продукты необходимы. Контроль гемодинамики, общего анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы, азотистых шлаков. 3) В олигоанурическом периоде 1. Коррекция уремической интоксикации: -промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором (осторожно); -внутривенные инфузии 10–20% декстрозы (Глюкозы) с инсулином, 0,9% раствора натрия хлорида с аминофиллином (Эуфиллином), аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой; при тяжелых формах — 10–20% раствора альбумина человека (Альбумина); -прием энтеросорбентов (энтеросорб, лигнин гидролизный (Полифепан), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель); -для снижения белкового катаболизма — ингибиторы протеаз, парентеральное питание (Интралипид, аминокислоты для парентерального питания(Нефрамин)). 2. Борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олиго- (мочи менее 900–600 мл/сут) и олигоанурии (менее 350 мл/сут) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо: а) расчет вводимой жидкости, не превышающей 500–700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей); б) стимуляция диуреза фуросемидом (Лазиксом) в режиме ударных доз (200–300 мг одномоментно, в вену, струйно) после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100–200 мл) и введения белковых препаратов [альбумин человека (Альбумин), СЗП]. Если при введении первой дозы получено не менее 100–200 мл мочи, через 6–12 ч возможно повторное введение фуросемида (Лазикса) в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800–1000 мг. В период анурии (мочи менее 50 мл/сут) использование фуросемида нежелательно; в) коррекция ацидоза проводится назначением 4% натрия гидрокарбоната, объем введения (в мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 × масса тела больного (кг) × ВЕ (ммоль/л). При невозможности определения рН и ВЕ крови больным с олигоанурией допускается введение до 200–300 мл 4% натрия гидрокарбоната в сутки; г) коррекция гиперкалиемии — глюкозо-инсулиновая смесь, кальция глюконат 10% до 30– 40 мл/сут, бескалиевая диета; избегать введения препаратов, содержащих ионы калия и магния. 3. В этот период продолжается ДВС, преобладает фаза гипокоагуляции и, нередко, манифестируется геморрагический синдром. Поэтому начатая в лихорадочный период коррекция ДВС проводится по тем же принципам. 4. Симптоматическая терапия: анальгетики [метамизол натрия (Анальгин, Баралгин М), дицикловерин (Триган), метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (Спазмалгон,Спазган) и др.]; в случаях их неэффективности — трамадол, дроперидол, фентанил, тримеперидин (Промедол); десенсибилизирующие средства [дифенгидрамин (Димедрол), хлоропирамин (Супрастин), прометазин (Пипольфен) и др.]; купирование упорной рвоты, икоты — промывания желудка, прокаин (Новокаин) (перорально), метоклопрамид (Церукал, Реглан, Перинорм), атропин; антигипертензивные — аминофиллин (Эуфиллин), бендазол (Дибазол), папаверин, антагонисты кальция [верапамил, нифедипин (Коринфар, Кордафен)]; противосудорожные — диазепам (Реланиум, Седуксен, Сибазон), хлорпромазин (Аминазин), дроперидол, натрия оксибутират. Антибактериальная терапия — при наличии инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) проводится полусинтетическими пенициллинами и ЦС. При анурии (менее 50 мл мочи в сутки) использование фуросемида противопоказано. При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа), необходимость в которой может возникнуть на 8–12-й день болезни. Показания: клинические: анурия более 3–4 дней, начинающийся на фоне олигоанурии отек легких, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека головного мозга и судорожным синдромом; лабораторные: гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и более), мочевина 26–30 ммоль/л и выше, креатинин более 700–800 мкмоль/л, pH 7,25 и ниже, ВЕ 6 ммоль/л и выше. Противопоказания к гемодиализу: ИТШ, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почки, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза. ЗАДАЧА 40 Больной л. 46 лет, заболел остро. Повысилась температура тела до 38,5°С, в последующие дни до 40,0°С, головная боль, боли в костях, суставах, мышцах, слабость. На 3-й день болезни отметил ухудшение зрения и уменьшение количества выделяемой мочи. На 4-й день болезни обратился к врачу. При осмотре умеренная гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер с небольшим кровоизлиянием размером 2х3 мм, на туловище по заднеаксилярной линии петехиальная сыпь, не обильная «дорожки» длиной около 20 см. в легких дыхание везикулярное, одышки нет, пульс 60 ударов в минуту, ритмичный (температура 37,2°С), АД 100/60 мм рт.ст., тоны приглушены. Язык обложен. Живот мягкий, болезненный с обеих сторон в проекции почек. Печень и селезенка обычных размеров. Стул оформленный. Мочеотделение за последние 12 часов не было. Отмечает болезненность в поясничной области. Жалуется на слабость, подташнивание, лёгкое головокружение. Из анамнеза - имеет дачу, где периодически видел мышей. 1. Установите диагноз. 2. Назначьте обследование. 3. Укажите принципы лечения. Решение: I.Диагноз: Основное заболевание: ГЛПС, тяжёлая форма, олигурический период. Обоснование диагноза: Данный диагноз поставлен на основании: 1) Эпидемиологического анамнеза - больной имеет дачу, где периодически видел мышей окраски (основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС — мышевидные грызуны: рыжая полевка, лесная мышь, красно-серая полевка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы; которые переносят бессимптомную инфекцию и выделяют вирус с мочой и фекалиями; заражение людей происходит преимущественно воздушно-пылевым путем при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов, а также контактным - через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами окружающей среды — сено, солома, хворост). 2) Клинической картины заболевания: - Цикличность заболевания (для ГЛПС характерна четкая цикличность течения), наличие лихорадочного периода (является начальным периодом заболевания), олигурического периода (следующий период в развитии ГЛПС). - Лихорадочный период: Заболел остро. Синдром интоксикации - повысилась температура тела до 38,5°С, в последующие дни до 40,0°С, головная боль, боли в костях, суставах, мышцах, слабость; подташнивание, лёгкое головокружение. - Олигурический период: отсутствие диуреза, боли в поясничной области; геморрагический синдром (инъекция сосудов склер с небольшим кровоизлиянием размером 2х3 мм, ухудшение зрения, на туловище по заднеаксилярной линии петехиальная сыпь, не обильная «дорожки» длиной около 20 см) 3) Лабораторных и инструментальных методов исследования II. План обследования: - ОАК: в начальном периоде — лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч - ОАМ: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского. Проба Зимницкого: гипоизостенурия. - Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, альбумины, протеины, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП (биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия). - Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10–15 с, времени свертывания крови, повышение концентрации фибриногена до 4,5–8 г/л, протромбинового индекса до 100–120%) либо гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25–50 с, удлинение времени свертывания, снижение концентрации фибриногена до 1–2 г/л, протромбинового индекса до 30–60%). - Динамика общеклинических, биохимических, электролитных, КОС, коагулопатических, иммунологических, инструментальных показателей, отражающих степень выраженности основных патофизиологических симптомов (инфекционнотоксического, ОПН, ДВС и др.). - Инструментальные методы: УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. - Серологические методы исследования (РНИФ, ИФА, РИА) - ПЦР-диагностика: выявление РНК вируса методом ПЦР в крови - Кровь на парные сыворотки к ГЛПС III. План лечения: 1) Ранняя госпитализация — до 3–4-го дня болезни. 2) Строгий постельный режим до конца периода полиурии. Учет водного баланса (в дневниках). Щадящая диета без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии эти продукты необходимы. Контроль гемодинамики, общего анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы, азотистых шлаков. 3) В олигоанурическом периоде 1. Коррекция уремической интоксикации: -промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором (осторожно); -внутривенные инфузии 10–20% декстрозы (Глюкозы) с инсулином, 0,9% раствора натрия хлорида с аминофиллином (Эуфиллином), аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой; при тяжелых формах — 10–20% раствора альбумина человека (Альбумина); -прием энтеросорбентов (энтеросорб, лигнин гидролизный (Полифепан), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель); -для снижения белкового катаболизма — ингибиторы протеаз, парентеральное питание (Интралипид, аминокислоты для парентерального питания(Нефрамин)). 2. Борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олиго- (мочи менее 900–600 мл/сут) и олигоанурии (менее 350 мл/сут) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо: а) расчет вводимой жидкости, не превышающей 500–700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей); б) стимуляция диуреза фуросемидом (Лазиксом) в режиме ударных доз (200–300 мг одномоментно, в вену, струйно) после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100–200 мл) и введения белковых препаратов [альбумин человека (Альбумин), СЗП]. Если при введении первой дозы получено не менее 100–200 мл мочи, через 6–12 ч возможно повторное введение фуросемида (Лазикса) в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800–1000 мг. В период анурии (мочи менее 50 мл/сут) использование фуросемида нежелательно; в) коррекция ацидоза проводится назначением 4% натрия гидрокарбоната, объем введения (в мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 × масса тела больного (кг) × ВЕ (ммоль/л). При невозможности определения рН и ВЕ крови больным с олигоанурией допускается введение до 200–300 мл 4% натрия гидрокарбоната в сутки; г) коррекция гиперкалиемии — глюкозо-инсулиновая смесь, кальция глюконат 10% до 30– 40 мл/сут, бескалиевая диета; избегать введения препаратов, содержащих ионы калия и магния. 3. В этот период продолжается ДВС, преобладает фаза гипокоагуляции и, нередко, манифестируется геморрагический синдром. Поэтому начатая в лихорадочный период коррекция ДВС проводится по тем же принципам. 4. Симптоматическая терапия: анальгетики [метамизол натрия (Анальгин, Баралгин М), дицикловерин (Триган), метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (Спазмалгон,Спазган) и др.]; в случаях их неэффективности — трамадол, дроперидол, фентанил, тримеперидин (Промедол); десенсибилизирующие средства [дифенгидрамин (Димедрол), хлоропирамин (Супрастин), прометазин (Пипольфен) и др.]; купирование упорной рвоты, икоты — промывания желудка, прокаин (Новокаин) (перорально), метоклопрамид (Церукал, Реглан, Перинорм), атропин; антигипертензивные — аминофиллин (Эуфиллин), бендазол (Дибазол), папаверин, антагонисты кальция [верапамил, нифедипин (Коринфар, Кордафен)]; противосудорожные — диазепам (Реланиум, Седуксен, Сибазон), хлорпромазин (Аминазин), дроперидол, натрия оксибутират. Антибактериальная терапия — при наличии инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) проводится полусинтетическими пенициллинами и ЦС. При анурии (менее 50 мл мочи в сутки) использование фуросемида противопоказано. При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа), необходимость в которой может возникнуть на 8–12-й день болезни. Показания: клинические: анурия более 3–4 дней, начинающийся на фоне олигоанурии отек легких, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека головного мозга и судорожным синдромом; лабораторные: гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и более), мочевина 26–30 ммоль/л и выше, креатинин более 700–800 мкмоль/л, pH 7,25 и ниже, ВЕ 6 ммоль/л и выше. Противопоказания к гемодиализу: ИТШ, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почки, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза. Задача 41 Больной С. 37 лет, вернулся из длительной командировки в одной из африканских стран. Поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на озноб, высокую температуру, боли в правой половине живота, отсутствие аппетита, похудание. Во время командировки около 1, 5 лет назад переболел диарейным заболеванием. Лечился в местной больнице. При поступлении состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожа смуглая, сухая, сыпи нет. Субиктеричность склер. Температура 37,6°С. Тоны сердца приглушены. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный; АД 115/70 мм рт.ст., в легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, по ходу толстого кишечника. Сигмовидная кишка спазмирована. Периодически отмечает тенезмы. Печень плотная, с ровным краем, размеры её по Курлову 15х13х10см, селезенка не определяется. Стул 4 – 6 раз в день, кашицеобразный, в отдельных порциях примеси гомогенно перемешенных слизи и темной крови. При копроскопии – большое количество лейкоцитов, эритроцитов, слизи. 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте форму заболевания. 2. Какие дополнительные исследования нужно выполнить? 3. Назначьте лечение. Ответ: 1) Диагноз. Основное заболевание: Острый шигеллез, колитический вариант, легкое течение. 2) Диагноз острый шигеллез был поставлен на основании: – эпидемиологических данных: пациент вернулся из длительной командировки в одной из африканских стран - жалоб на на озноб, высокую температуру, боли в правой половине живота, отсутствие аппетита, похудание - данных объективного осмотра: Т 37 С,тоны сердца приглушены, живот болезненный в правом подреберье, по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована, стул 4 – 6 раз в день, кашицеобразный, в отдельных порциях примеси гомогенно перемешенных слизи и темной крови -данных инструментального обследования: при копроскопии – большое количество лейкоцитов, эритроцитов, слизи. Легкая форма шигеллеза характеризуется отсутствием или слабо выраженными симптомами интоксикации (субфебрильная температура, снижение аппетита, небольшая вялость). Стул до 8 раз в сутки, жидкий или кашицеобразный с примесью небольшого количества слизи. Пальпируется уплотненная сигмовидная кишка. 3) Для уточнения диагноза в не подтверждённых лабораторно случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллёза выявляет картину колита. Используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглютинации и РСК. Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке. Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки. УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью дифференциальной диагностики. 4) Лечение Медикаментозная терапия Этиотропная терапия • Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учётом сведений о территориальном пейзаже лекарственной устойчивости, т.е. о чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время. • Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного. При среднетяжёлой форме инфекции курс этиотропной терапии ограничен 3 - 4 днями, при тяжёлой — 5 - 6 днями. • Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжёлыми случаями заболевания. • При гастроэнтеритическом варианте шигеллёза этиотропное лечение не показано. Больным с лёгкой формой шигеллёза в разгаре заболевания назначают фуразолидон в дозе 0,1 г четыре раза в сутки. При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе 0,2-0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин в дозе по 0,25-0,5 г два раза в сутки; при тяжёлом течении — офлоксацин в дозе по 0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г т ри раза в сутки). В первые 2 - 3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на приём внутрь. Для лечения шигеллёза Григорьева-Шиги рекомендуют ампициллин и налидиксовую кислоту. Ампициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 100-150 мг/кг каждые 4 - 6 ч в течение 5-7 дней. Налидиксовую кислоту назначают в дозе 1 г четыре раза в сутки в течение 5-7 дней. При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь в дозе 30-40 мл т ри раза в сутки или по 2 - 3 таблетки три раза в сутки. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага. При тяжёлом течении препарат не показан из-за опасности массивного лизиса шигелл и утяжеления интоксикации. Патогенетические средства • Проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1-1,5 л / ч . При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в /в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60-100 м л / м и н и выше. • При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин). При гастроэнтеритическом варианте острого шигеллёза оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд. • Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15-20 г т ри раза в сутки, энтеродез по 5 г т ри раза в сутки, полисорб МП по 3 г т ри раза в сутки, смекту по одному пакетику три раза в сутки. • Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол — противодиарейный препарат биологического происхождения (из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по 1-2 капсулы два раза в сутки. • Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки). • В остром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г т р и раза в сутки, препараты красавки (белластезин, бесалол). • В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500-600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). • С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus: биоспорин, бактиспорин* по две дозы два раза в день в течение 5-7 дней. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам: пробифору, линексу, бифидумбактерину-форте, флорину форте и др. Задача 42 Больной М. 35 лет, заболел остро. Повысилась температура до 39,0°С, появились боли в мышцах тянущего характера, выраженная мышечная слабость, затруднения при попытке открыть рот. В первый день болезни отмечались дважды жидкий стул и небольшие боли в животе. Поступил в стационар на 3-ий день болезни. Температура 39,3°С. Жалобы на сильные мышечные боли в нижних конечностях, межреберных и жевательных мышцах, выраженную мышечную слабость, снижение аппетита, головную боль. Объективно: состояние средней тяжести, кожа туловища обычной окраски, лицо гиперемировано. Отмечаются отёк век, области шеи. Болезненность при пальпации всех групп мышц, особенно жевательных и затылочных. При попытке открыть рот появляется тризм. Тоны сердца приглушены, границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5 см. Пульс 104 в минуту, ритмичный; АД 115/70 мм рт.ст. В легких – везикулярное дыхание. Печень увеличена на 2 см в поперечнике, пальпируется край селезенки. Стул 1 раз в день кашицеобразный, без примесей. Менингеальные симптомы отрицательные. Общий анализ крови: Эр. 4,1х10 / л, гемоглобин 136 г/л, лейкоциты 10х10 \л, э-54%, с26%, л-19% , м-1% , СОЭ – 14 мм\ч. При ЭКГ – исследовании изменения по зубцу Т; в крови повышены уровни ЛДГ и КФК. Со слов больного за 2 недели до настоящего заболевания ел шашлык, приготовленный из свинины, купленной на рынке. Другие члены семьи его не ели. 1. Ваш диагноз? 2. Методы подтверждения диагноза? 3. Лечение и прогноз. Ответ 1) Трихинеллез средне-тяжелое течение 2) Диагноз трихенеллез средне-тяжелое течение был поставлен на основании: -эпидемиологических данных: со слов больного за 2 недели до настоящего заболевания ел шашлык, приготовленный из свинины, купленной на рынке. Другие члены семьи его не ели -жалоб на высокую температуру тела до 39 С, боли в мышцах тянущего характера, мышечную слабость, затруднение при попытке открыть рот - данных анамнеза: В первый день болезни отмечались дважды жидкий стул и небольшие боли в животе. Поступил в стационар на 3-ий день болезни. Температура 39,3°С. Жалобы на сильные мышечные боли в нижних конечностях, межреберных и жевательных мышцах, выраженную мышечную слабость, снижение аппетита, головную боль - обьективного осмотра: состояние средней тяжести, кожа туловища обычной окраски, лицо гиперемировано. Отмечаются отёк век, области шеи. Болезненность при пальпации всех групп мышц, особенно жевательных и затылочных. При попытке открыть рот появляется тризм. Тоны сердца приглушены, границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5 см. Пульс 104 в минуту, ритмичный; АД 115/70 мм рт.ст. В легких – везикулярное дыхание. Печень увеличена на 2 см в поперечнике, пальпируется край селезенки. Стул 1 раз в день кашицеобразный, без примесей - лабораторных данных: Общий анализ крови: Эр. 4,1х10 / л, гемоглобин 136 г/л, лейкоциты 10х10 \л, э-54%, с26%, л-19% , м-1% , СОЭ – 14 мм\ч. При ЭКГ – исследовании изменения по зубцу Т; в крови повышены уровни ЛДГ и КФК. 2) Необходимо установить общий источник заражения и, по возможности, провести исследование остатков пищи (мяса или мясных продуктов) на наличие личинок трихинелл. Трудности возникают при диагностике спорадических случаев. В подобных ситуациях большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Паразитологические методы лабораторной диагностики регламентирует МУК 4.2735-99. При отсутствии данных об источнике заражения иногда прибегают к биопсии мышц (дельтовидной или икроножной у лежачих больных или длинной мышцы спины у ходячих больных): кусочек мышечной ткани массой 1 г исследуют под микроскопом при малом увеличении на наличие личинок трихинелл. Серологические методы диагностики можно использовать только на 3-й неделе болезни, так как в первые 2 нед преобладают реакции местного иммунитета (кишечная фаза инвазии), и концентрация специфических антител в крови низкая. Используют ИФА с антигеном T. spiralis и РНГА. Сроки появления диагностических титров антител зависят от интенсивности инвазии и вида возбудителя: у больных трихинеллёзом, которые заразились при употреблении мяса свиньи, сильно инвазированного трихинеллами, антитела выявляются на 15–20-е сутки после заражения; если интенсивность инвазии меньше, сроки выявления антител удлиняются. При заражении мясом диких животных (T. s. nativa) начальные сроки выявления антител могут составлять до 1,5 мес. Титры специфических антител могут нарастать в течение 2–4 мес после заражения, заметно снижаясь через 4–5 мес, однако могут оставаться на диагностическом уровне до 1,5 года, а при интенсивном заражении — до 2–5 лет. Для ранней серологической диагностики трихинеллёза желательна одновременная постановка двух серологических реакций: ИФА и РНГА. Чувствительность в этих случаях достигает 90–100% и специфичность — 70–80%. У лиц, употреблявших заражённое трихинеллами мясо, проводят серологическое обследование через 2–3 нед после превентивного лечения. Диагностические показатели серологических реакций — подтверждение того, что эти лица переболели трихинеллёзом. У всех больных трихинеллёзом, наряду с клиническими анализами крови и мочи, проводят биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование лёгких, определяют уровень электролитов в плазме крови. 3) Лечение Противопаразитарная терапия направлена на уничтожение кишечных трихинелл, пресечение продукции личинок, нарушение процесса инкапсуляции и рост гибели мышечных трихинелл. Для этих целей применяют албендазол и мебендазол. Албендазол назначают внутрь после еды по 400 мг два раза в сутки больным с массой тела 60 кг и более или по 15 мг/кг в сутки в два приёма больным с массой тела менее 60 кг. Длительность лечения 14 дней. Мебендазол назначают внутрь через 20–30 мин после еды в дозе 10 мг/кг в сутки в 3 приёма. Длительность курса лечения 14 дней. При лёгком течении болезни эти же препараты назначают курсом длительностью до 7 дней. Превентивное противопаразитарное лечение лиц, употреблявших в пищу инвазированные мясные продукты, проводят албендазолом в тех же дозах в течение 5–7 дней. Наиболее эффективна этиотропная терапия в инкубационном периоде, когда можно предотвратить клинические проявления, или в первые дни болезни, когда трихинеллы ещё находятся в кишечнике. Во время мышечной стадии заболевания и инкапсуляции эффективность этиотропной терапии значительно ниже, и её применение в этот период может даже способствовать обострению болезни. Больным назначают антигистаминные препараты, ингибиторы простагландинов, НПВС. При тяжёлой инвазии с неврологическими расстройствами, миокардитом, ИТШ, лёгочной недостаточностью используют глюкокортикоиды: обычно преднизолон в суточной дозе 20–60 (по показаниям до 80) мг внутрь в течение 5–7 дней. В связи с тем что глюкокортикоиды могут удлинять период и количество ларвопродукции в кишечнике, рекомендуют назначать противопаразитарные препараты (албендазол или мебендазол) в течение всего периода применения глюкокортикоидов и нескольких дней после их отмены. Опасность представляют также возможные язвенные поражения кишечника в сочетании с нарушениями в системе гемостаза. У таких больных резко возрастает риск ульцерогенного действия глюкокортикоидов, особенно при одновременном назначении НПВС (индометацин, диклофенак и т.п.). В этих случаях для профилактики язвенных поражений в ЖКТ рекомендуют применять ингибиторы протонного насоса (омепразол и др.). Больным трихинеллёзом тяжёлого течения с генерализованными отёками (вследствие ускоренного катаболизма белка и гипопротеинемии) рекомендуют инфузионную терапию с введением дезинтоксикационных средств и препаратов для парентерального белкового питания. 3) Прогноз благоприятный при лёгкой и среднетяжёлой форме инвазии. Возможно кратковременное возобновление некоторых клинических проявлений: миалгии, умеренных отёков, эозинофилии в анализах крови. При тяжёлой форме с осложнениями прогноз серьёзный: при поздней диагностике и запоздалом противопаразитарном лечении возможен летальный исход; при злокачественном течении он может наступить уже в первые дни болезни. ЗАДАЧА 43 В инфекционный стационар доставлен больной с жалобами на резкую слабость, головокружение, рвоту, бессонницу, высокую температуру, резкие боли в правой паховой области. Болен 2-ой день. Состояние тяжелое. Беспокоен, возбужден. Температура 39,6°С. Кожа бледная, сухая. В правой паховой области пальпируется плотный, резко болезненный, неподвижный, спаянный с кожей конгломерат лимфоузлов. Кожа над ним отечна, гиперемирована, горячая на ощупь. Размер конгломерата 4х5 см. Другие группы периферических лимфоузлов не изменены. Тоны сердца приглушены, пульс 126 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения, АД 130/80 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. В легких – везикулярное дыхание. Менингеальных симптомов нет. Диурез в норме.. Работает грузчиком в порту. Неоднократно при разгрузках теплоходов видел крыс, в том числе несколько дней назад на теплоходе, прибывшем с острова Мадагаскар. 1. Ваш диагноз? 2. Тактика врача при приёме больного и после госпитализации его в стационар. Ответ 1) Чума 2) При подозрении на чуму больного немедленно госпитализируют в бокс инфекционной больницы. Однако в определенных случаях более целесообразно осуществить госпитализацию (до установления точного диагноза) в том учреждении, где находится больной в момент постановки предварительного диаг-ноза. Лечебные мероприятия и профилактика заражения персонала должны быть в комплексе. Персонал должен немедленно надеть противочумные костюмы или трехслойные марлевые маски, бахилы, платки из двух слоев марли, полностью закрывающие волосы, и защитные очки для предупреждения попадания брызг мокроты на слизистую оболочку глаз. Весь персонал, имевший контакт с больным, продолжает оказание помощи. Специальный медицинский пост изолирует отсек, в котором находится больной и лечащий его персонал, от контакта с другими пациентами и персоналом. В отсеке должны быть туалет и процедурный кабинет. Весь персонал в экстренном порядке проходит профилактику антибиотиками на протяжении всех дней нахождения в изоляторе. При бубонной форме чумы больному назначается в/м стрептомицин 3—4 раза в сут. (суточная доза по 3 г ), антибиотики тетрациклинового ряда в/в по 6 г/сут. При выраженной интоксикации в/в вводят солевые растворы, гемодез. При снижении АД, которое расценивается как признак сепсиса при данной форме болезни, проводятся реанимационные мероприятия (введение допамина, установка постоянного катетера). При легочной и септической формах чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4—5 г/сут., а тетрациклина – до 6 г . При формах, устойчивых к стрептомицину, его заменяют на левомицетина сукцинат до 6—8 г/сут. в/в. При положительной динамике дозы антибиотиков уменьшают: стрептомицина – до 2 г/сут. до нормализации температуры, но в течение не менее 3 дней, тетрациклинов – до 2 г/сут. ежедневно внутрь, левомицетина – до 3 г/сут., в сумме 20—25 г. С большим успехом используется в лечении чумы и бисептол. При легочной, септической формах развития геморрагии немедленно приступают к купированию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: проводят плазмаферез (прерывистый плазмаферез в пластиковых мешках может быть осуществлен на любой центрифуге со специальным или воздушным охлаждением при емкости ее стаканов 0,5 л и более) в объеме удаляемой плазмы 1—1,5 л при замещении таким же количеством свежезамороженной плазмы. При наличии геморрагического синдрома необходимы ежесуточные вливания свежезамороженной плазмы. До исчезновения острейших признаков сепсиса плазмаферез проводится ежедневно. Купирование геморраги-ческого синдрома, стабилизация артериального давления при сепсисе являются показаниями для прекращения сеансов плазмафереза. Эффект плазмафереза в остром периоде болезни наблюдается практически сразу, уменьшаются симптомы интоксикации, снижается доза допамина, мышечные боли становятся менее интенсивными, уменьшается одышка. В бригаду медицинского персонала должен обязательно входить специалист по интенсивной терапии. ЗАДАЧА 44 Больная С., 28 лет, машинистка, заболела остро. В течение 2-3 дней температура тела повысилась до 390С, держалась на высоком уровне 4 дня. Больную беспокоили головная боль, слабость, отсутствие аппетита, боли в правой половине живота, временами познабливание. На 5-й день болезни поступила в стационар с диагнозом «Токсический грипп». В Саратов приехала из Таджикистана за 19 дней до заболевания, где на ногах перенесла недомогание с познабливанием, головной болью, снижением аппетита и трудоспособности. При осмотре в приемном отделении состояние больной тяжелое. Температура 39,60С, больная вялая, подавленная, заторможенная. Кожа сухая, бледная, сыпи нет, губы сухие. Слизистая оболочка рта влажная, язык утолщен, обложен белым налетом, края и кончик его чистые. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 110/60 мм рт. ст. Над легкими – жесткое дыхание, справа у угла лопатки ослабленное, укорочение перкуторного звука. Живот вздут, но доступен пальпации, чувствителен возле пупка, больше справа, отмечается урчание, притупление перкуторного звука в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, болезненная. Селезенка у края реберной дуги. Стула не было в течение 2-х дней. 1. Были ли основания для постановки диагноза «Токсический грипп» и если нет, то почему? 2. С каким инфекционным заболеванием Вы бы проводили дифференциальный диагноз? 3. Какие лабораторные и инструментальные методы нужны дополнительно для постановки правильного диагноза? 1) Брюшной тиф 2) Диф диагноз Нозологическая форма грипп Аденовир пневмони Милиарный усная я туберкулёз инфекция Малярия Сезонность летнеосенняя зимняя холодное время года осеннезимняя майсентябрь Озноб редко часто часто не характере характерен н характере н Головная боль умеренная сильная умеренна я слабая умеренная сильная Алгии не характерны выражены умеренны возможн е ы возможны выражены Признак Брюшной тиф Длительность 4-6 дней, 5-6 до 5-6 дней лихорадки нед 3-7 дней Максимум лихорадки (срок) не 3-5-й день определе н Кашель 2-я неделя 1-2 дня сухой, редкий сухой, сухой, затем затем продуктивн продукти ый вный отсутствует 3-14 дней длительная не определен сухой, продукти сухой вный до 3-4 нед во время приступа не характере н Одышка Кожа лица не характерн характер а на не характерна возможна бледная гиперемиров гипереми ана рована характерна не бледная изменена во время приступа гипереми рована во время приступа плёнчаты склерит, инъекция нет склерит, Конъюнктива й не изменены конъюнктив конъюнкт характерных конъюнкт , склера конъюнкт ит ив изменений ивит ивит Лимфоузлы не увеличены не увеличены не увеличен ы укорочен ие жёсткое жёсткое перкуторн Физикальные дыхание,еди дыхание,еди ого звука, данные ничные ничные влажные сухие хрипы сухие хрипы хрипы, крепитаци я Частота сердечных сокращений жёсткое дыхание, сухие хрипы жёсткое дыхание,еди ничные сухие и влажные хрипы изменени относительн относительн тахикарди я не ая ая тахикардия я характер брадикардия брадикардия ны Гепатосплено типична мегалия Картина крови возможна не увеличен полиаденопа увеличен ы тия ы не наблюдают редко часто возможна изменени я не характерн ы тахикарди я постоянно лейко- и нейтрофи нейтропения льный со сдвигом лейкоцит влево, анемия, лейкопения, оз со неспециф неспецифич анэозинофи лейкопен лимфоцитоз сдвигом ичная ная лия, ия влево, относительн увеличен ый ие СОЭ лимфоцитоз 3) Диагностика Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Наиболее информативный метод — выделение гемокультурывозбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в течение 2 - 3 дней ежедневно, первый раз — желательно до назначения антимикробных препаратов. Кровь берут в количестве 1020 мл и засевают соответственно на 100-200 мл среды Раппопорта или жёлчного бульона. Со второй недели болезни вплоть до выздоровления возможно выделение копро-, урино- и билиокультуры, однако при положительном результате исследования нужно исключить возможность хронического носительства. Исследование жёлчи проводят на десятый день после нормализации температуры тела. Посевы этих субстратов, а также скарификата розеол, мокроты, СМЖ производят на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина). Предварительный результат бактериологического исследования может быть получен через двое суток, окончательный, включая определение чувствительности к антибиотикам и фаготипирование, — через 4 - 5 сут. Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также более чувствительную и специфическую РНГА с Н-, О- и Vi-антигеном, которая почти полностью вытеснила реакцию Видаля. Исследование проводят при поступлении и через 7-10 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с Н-антигеном свидетельствует о перенесённом ранее заболевании или вакцинации, с Vi-антигеном — о хроническом брюшнотифозном носительстве. В последние годы для диагностики брюшного тифа применяют также ИФА. ЗАДАЧА 45 Больной П., 32 лет, поступил в клинику инфекционных болезней на четвертый день болезни без сознания. По словам жены, за день до заболевания переохладился, заболел остро: с ознобом поднялась температура до 380С, появились сильная головная боль и рвота. Принимал парацетамол, температура кратковременно снижалась до субфебрильных цифр, затем поднималась вновь. На второй день болезни температура тела достигла 40,20С, головная боль усилилась, рвота повторялась неоднократно. Была вызвана машина скорой помощи, однако от госпитализации больной отказался, были введены жаропонижающие средства, эффекта от них не было. К третьему дню состояние больного ухудшилось, стало спутанным сознание. Вновь была вызвана машина скорой помощи, больной доставлен в стационар. При поступлении температура 39,9 С, состояние крайне тяжелое. Контакту не доступен. Лежит на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Периодически возникает двигательное возбуждение. Кожа лица гиперемирована, сыпи нет. Отмечается нистагм, мидриаз, парез аккомодации. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 140 уд/мин. Живот мягкий, на пальпацию реагирует возбуждением. Ригидность мышц затылка. Положительные симптомы Кернига и Брудзинского, сухожильные рефлексы оживлены, отмечается симптом Бабинского. Функции тазовых органов сохранены. 1. Сформулировать и обосновать диагноз. Какие возбудители могут вызвать данное заболевание. 2. Ошибки врача скорой помощи. 3. Рекомендовать терапевтические мероприятия, указать последовательность их проведения Ответ 1) Менингит первичный, острый, тяжелая форма 2) По этиологии: · бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др), · вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.), · грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.), · протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты. 3) ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Тактика лечения: определяется характером инфекции, степенью распространенности и тяжестью патологического процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Немедикаментозное лечение: · возвышенное положение головы по отношению к туловищу; · профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок). Медикаментозное лечение: · Симптоматическая терапия: Легкая степень тяжести – терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации. Средняя и тяжелая степени тяжести: При гипертермии (38 – 39 град. С) · парацетамол по 0,2 и 0,5 г: для взрослых 500 – 1000 мг внутрь; для детей в возрасте 6 – 12 лет - 250 – 500 мг, 1 – 5 лет 120 – 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 – 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь; · ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 – 400 мг внутрь. При рвоте · метоклопрамид 2,0 (10 мг): взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг. детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 – 150 мкг/кг (макс. 10 мг). При инфекционно-токсическом шоке · преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг взрослым преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. детям преднизолон или дексаметазон 5 – 10 мг/кг (из расчета по преднизолону). При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении · диазепам 10 мг Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 – 0,25 мг/кг (обычно 10 – 20 мг); дозу можно повторить через 30 – 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов); Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз; Детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 – 60 мин. Дезинтоксикационная терапия · инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно. ЗАДАЧА № 46 Мужчина С., 24 лет, обратился за медицинской помощью к врачу поликлиники. Выявились следующие клинико-анамнестические данные: беспорядочные половые связи с 16 лет, ухудшение в состоянии здоровья в течение 1 года, когда стала повышаться температура тела до 37,5-38 градусов, продолжительностью до 2 месяцев с кратковременными ремиссиями. Периодически, без видимых причин, появлялся жидкий стул 2-3 раза в сутки протяженностью 1-1,5 месяцев. Была зарегистрирована потеря массы тела до 8 кг за последние полгода. При осмотре определяются увеличенные шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, отдельные размером с фасоль, пальпируется уплотненная печень (размеры по Курлову 15/14/13 см). При осмотре ротовой полости на твердом небе были обнаружены пятна фиолетовой окраски 0,5 см в диаметре, а также возвышающиеся над поверхностью уплотнения ткани в виде узлов с признаками изъязвления. Общий анализ крови: Эр. – 4,1х 1012/л, Нв – 112г/л, тромб. – 201 х 109/л, лейк. – 4,3 х109/л, лимф. – 31%, м – 10%, п – 3%, с – 55%, э – 1%, СОЭ – 28 мм/час. 1. Поставить диагноз. 2. Составить план обследования. 3. Указать принципы лечения. Решение: 1. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Саркома Капоши. Обоснование диагноза: а) эпидемиологический анамнез - беспорядочные половые связи с 16 лет; б) в течение 1 года необъяснимая лихорадка до 2 месяцев с кратковременными ремиссиями, и хроническая диарея без видимых причин длительностью 1-1.5 мес., потеря массы тела до 8 кг за полгода, признаки локализованной формы саркомы Капоши (при осмотре ротовой полости на твердом небе были обнаружены пятна фиолетовой окраски 0,5 см в диаметре, а также возвышающиеся над поверхностью уплотнения ткани в виде узлов с признаками изъязвления), гепатомегалия, лимфоаденопатия, в ОАК – анемия 1 степени. 2. План обследования: ИФА и ИБ - обнаружение в ИФА антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности ИБ; Антитела к ВИЧ определяют через 2 нед с момента заражения. При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трем гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо другим его протеинам, пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования. ПЦР - позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». 3.Лечение: Этиотропная (АРВТ) терапия: НИОТ - Ламивудин 150 мг 2 р/сут; ННИОТ Рилпивирин 25 мг 1 р/сут; ИП - Лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 р/сут; Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид 90 мг 2 р/сут (п/к); ИИ: ралтегравир 400 мг 2 р/сут; Антагонисты CCR5-рецепторов (АР): маравирок 150 мг 2 р/сут. В комбинациях с ННИОТ и ИП необходима коррекция доз, выполнение анализа на тропизм вируса перед началом терапии. ЗАДАЧА 47 Больной Н., 38 лет, шофер, обратился к врачу поликлиники на второй день болезни с жалобами на головную боль и повышение температуры (37,60С). При осмотре – легкая гиперемия зева. Выдан больничный лист с диагнозом: «ОРВИ». При повторной явке в поликлинику, на пятый день болезни, по-прежнему жаловался на головную боль и чувство жара. При осмотре: температура 38,50С, пульс 80 уд/мин., АД 105/70 мм рт.ст., слабая гиперемия зева, менингеальных симптомов нет. Назначены амоксициллин, поливитамины. В последующие дни состояние не улучшилось, и на десятый день болезни больной был доставлен в инфекционную клинику с диагнозом: «Грипп, тяжелая форма». При поступлении в отделение: температура тела 39,20С, отмечены бледность, адинамичность, на коже живота и в подвздошных областях – 7 розеолезных элементов (розовые пятна правильной формы, 2-3 мм в диаметре). Отмечается микрополиаденопатия. Язык суховат, увеличен в размере, обложен коричневатым налетом. Пульс 78 уд/мин., АД 105/65 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, пальпируется печень, селезенка. Отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Стул до 3-х раз кашицеобразный, без патологических примесей. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. 1. Клинический диагноз? 2. Обоснование диагноза. 3. Ошибки, допущенные врачом поликлиники? 4. Методы лабораторного подтверждения диагноза. Решение: 1. Диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, острое течение, средняя степень тяжести, неосложненный. 2. Обоснование диагноза: а) постепенное начало заболевания со ступенеобразным повышением температуры тела (2-й день – 37,6; 5-й день – 38,5; 10-й день – 39,2), развитием интоксикационного синдрома; б) при осмотре обращают на себя внимание следующие признаки: бледность кожных покровов, адинамичность, появление к 10-му дню болезни на коже живота и в подвздошных областях 7 розеолезных элементов (розовые пятна правильной формы, 2-3 мм в диаметре), микрополиаденопатия, язык суховат, увеличен в размере, обложен коричневатым налетом, гипотония (АД 105/65 мм рт.ст.), живот умеренно вздут, пальпируется печень, селезенка, положительный симптом Падалки, стул до 3-х раз кашицеобразный, без патологических примесей. 3.Врачу, при повторной явке пациента в поликлинику на 5-й день болезни, следовало назначить обследование на брюшной тиф, ведь каждый случай неясной лихорадки длительностью более 3-х дней требует проведения соответствующих лабораторных исследований, в том числе выделения возбудителя из крови и фекалий, определения Аг возбудителя в сыворотке крови и испражнениях. 4. Методы лабораторного подтверждения диагноза: ОАК, ОАМ - выраженность воспалительного ответа (на высоте интоксикации у больных брюшным тифом изменения гемограммы характеризуются лейкопенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом и умеренным повышением СОЭ; на первых этапах болезни также можно наблюдать умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче можно обнаружить белок и увеличение количества эритроцитов, а также цилиндры); Бактериологическое исследование: Бактериологический посев крови - выделение гемокультуры возбудителя (выделение гемокультуры наиболее эффективно в первую неделю болезни, однако с диагностической целью исследование проводят во все периоды температурной реакции); Бактериологический посев мочи, кала, желчи – выделение урино-, копро- и билиокультуры соответственно (проводится со второй недели болезни до выздоровления; исследование желчи проводят на 10-й день после нормализации температуры тела); Серологическая диагностика: РНГА с H-, O- и Vi-антигеном – обнаружение АТ к АГ возбудителя, материал – сыворотка крови (исследование проводят при поступлении и через 7–10 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном ранее заболевании или вакцинации, с Vi-антигеном — о хроническом брюшнотифозном носительстве); РКА, РЛА, ИФА - выявление брюшнотифозного О-Аг в испражнениях или сыворотке крови с первых дней болезни. Лечение: Стационарное; Постельный режим – до 6–7-го дня нормальной температуры; Диетотерапия - весь лихорадочный период — стол №4 (№4abt); Этиотропная терапия - левомицетин по 0,5 г 5 раз в сутки по 2-й день с момента нормализации температуры тела (включительно), затем по 0,5 г 4 раза в сутки по 10-й день апирексии. ампициллин по 0,5 г внутрь 4 раза в день, азитромицин 500 мг в первые сутки, а в дальнейшем по 250 мг/сут перорально, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 2 г/сут внутримышечно) и фторхинолоны (ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки). Продолжительность курсов этих препаратов при их клинической эффективности может быть сокращена до 5—7-х суток апирексии. Дезинтоксикационная терапия - внутривенно полиионные растворы (трисоль, квартасоль), 5% раствор декстрозы (Глюкозы), Реополиглюкин, меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) и др. Выписка реконвалесцентов из стационара при полном клиническом выздоровлении возможна после 21-го дня нормальной температуры тела, однако день выписки не может быть ранее окончания 4-й недели болезни. ЗАДАЧА 48 Больная И., 20 лет, заболела остро: поднялась температура до 39,50С и оставалась повышенной в течение 3-4 дней, отмечалась слабость, ухудшился аппетит, беспокоила тошнота, кашицеобразный стул по 1 – 2 раз в день. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно регидроном, имодиумом, поставив себе диагноз кишечной инфекции. На 5-й день болезни температура снизилась до нормы, тошнота исчезла, однако больная заметила темную окраску мочи и пожелтение склер. Впервые обратилась к врачу поликлиники, который направил больную в стационар. При госпитализации состояние средней тяжести. Температура нормальная. Отмечает умеренную слабость. Кожа и склеры желтушные, сыпи нет. Периферические лимфоузлы нормальных размеров. Тоны сердца приглушены, пульс 56 уд/мин, удовлетворительных качеств. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12, 10 и 9 см. Моча коричневого цвета. Стул полуоформленный, обычной окраски. Месяц назад младший брат больной перенес заболевание с аналогичными симптомами. 1. Ваш диагноз? 2. Выявление каких дополнительных признаков болезни поможет поставить диагноз? 3. Укажите методы лабораторного обследования, необходимые для подтверждения диагноза. Решение: 1. Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушный вариант, средняя степень тяжести, острое течение. Обоснование диагноза: а) острое начало болезни с высокой температурой тела, циклическое развитие заболевания: наличие короткого преджелтушного периода с гриппоподобным (поднялась температура до 39,5 и оставалась повышенной в течение 3-4 дней, отмечалась слабость) и диспептическим (ухудшился аппетит, беспокоила тошнота, кашицеобразный стул по 1 – 2 раз в день) вариантами симптомов, который длился 4 дня и плавно перешел в желтушный период, характеризующийся следующими проявлениями - температура снизилась до нормы, тошнота исчезла, появилась темная окраска мочи, желтушность кожи и склер, печень увеличена, отмечается брадикардия. б) данные эпидемиологического анамнеза - контакт с желтушным больным (месяц назад младший брат больной перенес заболевание с аналогичными симптомами). 2. Определение маркёров гепатита с помощью ИФА и ПЦР, определение в крови билирубина и его фракций. 3. Методы лабораторного обследования, необходимые для подтверждения диагноза: ОАК – выраженность воспалительного ответа (наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ); ОАМ - обнаруживаются желчные пигменты (билирубин); Б/х анализ крови – выраженная гиперферментемия с преимущественным повышение активности АЛТ по сравнению с АСТ (коэффициент де Ритиса менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счет связанной фракции билирубина («прямой» билирубин). Нарушения белоксинтетической функции печени отражают изменения показателей коллоидных проб (снижение сулемовой и повышение тимоловой проб), снижение уровня альбуминов и преальбуминов в крови. ИФА, РИА - нарастание специфических IgM-антител к HAV, выявляемые в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3–6 мес. Анти-HAV IgG появляются со 2–3-й нед болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4–6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно), обеспечивая протективный иммунитет. ПЦР - РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ. Лечение: Амбулаторное; Постельный режим на период выраженного интоксикационного синдрома; В диете исключают тугоплавкие жиры, трудно усвояемые сорта мяса (баранина, свинина, мясо водоплавающей птицы), жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок и пряности. Категорически запрещено употребление алкоголя. Рекомендована молочно-растительная пища. Дополнительно в пищевые продукты добавляют витамины групп С и В. В связи с отсутствием средств этиотропной терапии проводят патогенетическое лечение. Для снятия интоксикации в зависимости от её степени применяют обильное питьё или инфузионные растворы (внутривенно капельно 5% раствор декстрозы (Глюкозы), энтеросорбенты (повидон (Энтеродез), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель). Для ежедневного очищения кишечника и подавления анаэробной флоры рекомендовано назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально (30–60 мл/сут). Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики (ношпа, эуфиллин) и производные урсодезоксихолиевой кислоты. ЗАДАЧА 49 Больная П., 27 лет, поступила в клинику инфекционных болезней без сознания. Анамнез собран со слов отца. Заболевание началось остро 3 дня назад. С ознобом повысилась температура до 390С, появилось чувство першения в горле, а через несколько часов – сильная головная боль. Был вызван участковый врач, который поставил диагноз ОРВИ, назначил ингавирин, аскорутин, парацетамол, полоскание горла раствором фурациллина. В последующие часы головная боль усилилась, присоединились рвота, светобоязнь, гиперстезия кожных покровов, температура сохранялась на высоких цифрах. На следующий день утром на коже туловища и нижних конечностей появилась обильная геморрагическая сыпь, во второй половине дня температура внезапно снизилась до нормальных цифр, самочувствие резко ухудшилось: головная боль стала нестерпимой, рвота повторялась часто, кожа покрылась холодным липким потом , через 2 часа стало спутанным сознание. Была вызвана скорая помощь, и больная доставлена в стационар. При поступлении состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует. На коже туловища, нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь с некрозом в центре, кожа бледная, покрыта холодным липким потом, конечности холодные на ощупь. Тоны сердца глухие. Пульс 140 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД не определяется. В легких ослабленное дыхание. ЧДД – 38 в минуту. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Со слов отца, с утра не мочилась. Перкуторно мочевой пузырь не определяется. Выражена ригидность мышц затылка, двусторонний симптом Кернига. Очаговые и патологические рефлексы отсутствуют. 1. Ваш диагноз? 2. Какое осложнение возникло у больной? 3. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести? 4. Составьте план обследования. Решение: 1.Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, тяжелая степень тяжести, смешанная форма (менингококцемия + менингит), осложненная ИТШ 3 степени. Обоснование диагноза: а) острое начало заболевания с признаками менингококкового назофарингита (температура до 390С, появилось чувство першения в горле, а через несколько часов – сильная головная боль); б) в последующем произошла генерализация процесса, развилась менингококцемия (сочетание лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов - на коже туловища и нижних конечностей появилась обильная геморрагическая сыпь); в) менингококцемия предшествовала возникновению менингита, который развился после кратковременной (несколько часов) ремиссии после появления сыпи (головная боль стала нестерпимой, рвота повторялась часто, кожа покрылась холодным липким потом, через 2 часа стало спутанным сознание, отмечены положительные менингеальные симптомы). 2. Осложнение - ИТШ 3 степени на основании следующих признаков: отсутствие сознания, кожа бледная, покрыта холодным липким потом, конечности холодные на ощупь. Тоны сердца глухие. Пульс 140 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД не определяется. В легких ослабленное дыхание. ЧДД – 38 в минуту. Анурия. 3. Неотложные лечебные мероприятия: Купирование ИТШ: Дезинтоксикация (режим форсированного диуреза — до 6 л жидкости в сутки). Применяют криоплазму, 5–10% раствор альбумина человека (Альбумин), декстран, полиионные растворы, глюкозокалиевую смесь. Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита и ЦВД. Оптимален режим умеренной гемодилюции (гематокрит приблизительно составляет 35%); по показаниям проводят ультрафильтрацию плазмы. Стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями [допамин - в индивидуальных дозах, норэпинефрин (Норадреналин) - 0,5–1 мкг/кг в минуту, преднизолон — 3–5 мг/кг внутривенно]. Борьба с гипоксией путем ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин. Обязательна коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза с использованием натрия гидрокарбоната и других буферных растворов. При недостаточной эффективности оксигенотерапии больных переводят на ИВЛ. Этиотропное лечение: Растворимая форма левомицетина (левомицетин-сукцинат) в дозе 10—50 мг/кг/сут. Бензилпенициллин - 200–300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300–400 тыс. ЕД/кг. При позднем поступлении целесообразно повысить дозу до 400–500 тыс. ЕД/кг. Ампициллин в суточной дозе 200-400 мг/кг. Основной критерий, дающий основание для прекращения антибиотикотерапии, — снижение цитоза до 100 в 1 мкл ликвора с преобладанием лимфоцитов (70% и более). 4.План обследования: ОАК – выраженность воспалительного ответа (высокий лейкоцитоз, нейтрофилия с большим количеством юных форм, а также увеличение СОЭ); Коагулограмма - резкое снижение уровня фибриногена, активности тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания и появлением в крови продуктов деградации не только фибрина, но и фибриногена; Спинномозговая пункция - жидкость уже с первых часов болезни вытекает под повышенным давлением, однако при частой рвоте возможна и ликворная гипотензия. Раньше всего отмечают повышение уровня глюкозы до 3,5–4,5 ммоль/л. В дальнейшем этот уровень падает, а на 3–4-й день глюкоза может не определяться. Далее в СМЖ при нормальном цитозе появляются нейтрофилы. В это время, фактически до развития воспаления, возбудитель можно обнаружить в субарахноидальном пространстве всеми доступными методами. Затем в течение нескольких часов СМЖ приобретает гнойный характер, становится мутной, нейтрофилов содержит до 3–10 тыс. в 1 мкл (причем они составляют более 90% всех клеток), количество белка повышается до 1,5–6,0 г/л и более. Содержание лактата увеличивается до 10–25 ммоль/л. Становятся резко положительными осадочные пробы, pH СМЖ снижается до 7–7,1 (ацидоз). Бактериологическое исследование – выделение и идентификация возбудителя, материал кровь, СМЖ. Методы иммунологической диагностики (выявление Аг менингококков в ИФА, РЛА и AT к ним с помощью РИГА в ликворе, крови). ЗАДАЧА № 50 Больной Г. 28 лет, болен вторые сутки. Заболел остро, сразу после возвращения из отпуска (ехал в поезде, брал в дорогу разнообразные продукты и напитки – квас, компот): повысилась до субфебрильных цифр температура (37,40С), тошнота, повторная рвота, разлитые схваткообразные боли в животе, жидкий стул (водянистый, обильный, до 12 раз за сутки). При осмотре: кожа и слизистые умеренной влажности. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, урчит. Диурез не снижен. 1. Предположительный диагноз 2. План обследования 3. С какими заболеваниями надо дифференцировать. Решение: 1. Диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, ? течение. Обоснование диагноза: а) острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, болью в животе, характерный вид испражнений; б) прием пищи, приготовленной и хранившейся, по всей вероятности, с нарушением санитарных норм. 2. План обследования: Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, мочи, желчи, промывных вод желудка с целью выделения возбудителя. ИФА и РНГА – выявление АГ сальмонелл в крови и моче. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава. 3.Дифференциальная диагностика. Сальмонеллёзы следует отличать от многих заболеваний, сопровождающихся развитием диарейного синдрома: шигеллёзов, эшерихиозов, холеры, вирусных диарейных инфекций, отравлений грибами, солями тяжёлых металлов, фосфорорганическими соединениями и др. Кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость в срочной дифференциальной диагностике сальмонеллёза от инфаркта миокарда, острого аппендицита, приступа желчнокаменной болезни, тромбоза мезентериальных сосудов. Лечение: Стационарное; Палатный режим; Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру, после прекращения диареи назначают стол №13. Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов (активированный уголь и др.). Сорбенты: лигнин гидролизный (Полифепан) по одной столовой ложке 3–4 раза в день 5–7 дней; активированный уголь (карболонг) по 5–10 г три раза в день 3–15 дней; смектит диоктаэдрический (Неосмектин) по одному порошку 3 раза в день на протяжении 5–7 дней. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; цефтриаксон 2 г 1 раз в день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. Дезинтоксикационная терапия. Декстроза (Глюкоза), декстран [ср. мол. масса 35 000–45 000] (Реополиглюкин) 200–400 мл внутривенно капельно. Эубиотики и биопрепараты: Бактисубтил по одной капсуле 3–6 раз в день за 1 ч до еды, Линекс по две капсулы 3 раза в день 2 нед; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол) по одной таблетке 3 раза в день; бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин) по 5 доз 3 раза в день 1–2 мес. Хилак форте по 40–60 капель 3 раза в день 2–4 нед. Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку 3 раза в день 2–3 мес; панкреатин (Мезим форте) по одному драже 3 раза в день 1 мес. Антидиарейные препараты: кальция глюконат по 1–3 г 2–3 раза в день. Спазмолитики: дротаверин (Но-шпа) по 0,04 г 3 раза в день, папаверин по 0,04 г 3 раза в день. ЗАДАЧА 51 Больная В., 34 лет, зоотехник в совхозе. Считает себя больной в течение 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами повышалась температура до субфебрильных цифр. Лечилась от ревматизма амбулаторно сульфаниламидными препаратами с временным улучшением. Последнее обострение началось месяц назад, когда вновь ухудшилось самочувствие, усилилась слабость, обострились боли в коленных, плечевых, локтевых суставах, появилась их скованность, особенно после пробуждения по утрам, парестезии, ощущение холода в конечностях, температура держалась на цифрах 37,2-37,4С, периодически познабливало. Больная была направлена в стационар. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2С. Кожа нормальной окраски, влажная, сыпи нет. Пальпируются мелкие, величиной до 1 см, эластической консистенции, безболезненные подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области, под кожей по передней поверхности голеней определяются болезненные узелки величиной с лесной орех. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных , плечевых, локтевых суставах ограничены изза болезненности. Отмечается боль при пальпации остистых отростков поясничного и шейного отделов позвоночника. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 100 и 60 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Менингеальных симптомов нет. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Из анамнеза выяснено, что у больной в последние годы отмечается дисменорея, дважды отмечались выкидыши в ранние сроки беременности, год назад больная перенесла невралгию тройничного нерва. При поступлении в стационар был произведен общий анализ крови: Эр. - 3,7х10 12/л, гемоглобин — 110 г/л, лейкоциты — 4,9х10 9/л, п — 1%, с — 59%. л -38%,/ м — 2%, СОЭ — 21 мм/ч. 1. Какое заболевание можно заподозрить, методы подтверждения данного диагноза. 2. Определите форму болезни в данном случае. 3. Составьте план лечебных мероприятий с учетом особенностей клинического течения. 1. Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная), стадия субкомпенсации. 2. Диагноз поставлен на основании: характерных жалоб: на боли в коленных, плечевых, локтевых суставах, появилась их скованность, особенно после пробуждения по утрам, парестезии, ощущение холода в конечностях (локомоторная форма), температуру 37,2-37,4С, периодическое познабливание; анамнеза заболевания – постепенное начало, постепенное присоединение симптомов поражения суставов, постепенного развития недостаточности функции суставов; в последние годы отмечается дисменорея, дважды отмечались выкидыши в ранние сроки беременности (урогенитальная форма), год назад больная перенесла невралгию тройничного нерва трудового анамнеза – зоотехник в совхозе; данных объективного обследования – поражение суставов без развития деформаций, фиброзит (целлюлит), локализующиеся в пояснично-крестцовой области, под кожей по передней поверхности голеней; мелкие, величиной до 1 см, эластической консистенции, безболезненные подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы. 3. План обследования: ОАК (выраженность воспалительного ответа), ОАМ: лейкоцитурия, микропротеинурия, микрогематурия (как проявление синдрома лихорадки) Биохимические анализы крови: повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии - редко); Бактериологические методы. Решающим в диагностике является получение культур возбудителя из крови, костного мозга, реже из желчи, мочи, лимфоузлов, мокроты, слизи, пунктата селезенки. Однако бактериологический метод трудоемкий и длительный, его проведение возможно лишь в специальных лабораториях Серологические методы диагностики- определение титра АТ в сыворотке крови - РА Хеддльсона, РА Райта, РСК, Проба Кумбса, РПГА, ИФА ПЦР - обнаружить специфические антигены Рентгенологические исследования позвоночника, суставов, костей органов грудной клетки, ЭКГ- функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и опроно-двигательного аппарата Реакция лизиса лейкоцитов - аллергодиагностика in vitro (с бруцеллином).- определение степени сенсибилизации организма Консультация невролога – оценка состояния нервной системы 4. Лечение: Антибактериальная терапия: Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней); Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600–900 мг/сут в 1–2 приёма; Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1–2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки. Для лечения артрита показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3–4 дня. С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы – физиотерапия (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, применение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика) ЗАДАЧА 52 Больная А., 25 лет, доставлена в хирургическое отделение с диагнозом: «Острая кишечная непроходимость». Из анамнеза выяснено, что летом жила на даче, ела немытые овощи со своего огорода. В последующие полгода больная периодически отмечала повышение температуры тела до субфебрильных цифр, недомогание, зудящие высыпания на коже. К врачам не обращалась. Самостоятельно принимала лорагексал. Улучшения были временные. Сутки назад появились сильные боли в животе, многократная рвота. Машиной скорой помощи доставлена в стационар, где при лапаротомии обнаружен серозный выпот в брюшной полости, при ревизии петель кишок препятствия не обнаружено, но пальпаторно в их просвете выявлено несколько включений веретенообразной формы длиной 15 см. 1. Какое паразитарное заболевание можно предположить? 2. Какие препараты можно использовать для лечения больной? 3. Какие изменения в периферической крови характерны для данного заболевания 4. Как лабораторными методами можно подтвердить наличие данного паразитарного заболевания? 1. Аскаридоз, кишечная фаза 2. Диагноз поставлен на основании: характерных жалоб: Сутки назад появились сильные боли в животе, многократная рвота данных анамнеза жизни: летом (полгода назад) жила на даче, ела немытые овощи со своего огорода. анамнеза заболевания – полгода назад больная стала периодически отмечать повышение температуры тела до субфебрильных цифр, недомогание, зудящие высыпания на коже, самостоятельно принимала лорагексал, улучшения были временные. данных объективного обследования – при лапаротомии обнаружен серозный выпот в брюшной полости, при ревизии петель кишок препятствия не обнаружено, но пальпаторно в их просвете выявлено несколько включений веретенообразной формы длиной 15 см. 3. План обследования: ОАК (выявление эозинофилии как признака гельминтоза, а также лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ), ОАМ, Биохимические анализы крови – для исключения поражения других органов при наличии аскаридоза Копрологическое исследование: - обнаружение яиц гельминта Ascarislumbricoides и выявление осложнений (воспалительных изменений и признаков мальабсорбции). Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов: - обнаружение яиц гельминта Ascarislumbricoides. Серологический (ИФА) обнаружение антител классов IgG и IgM к возбудителю Ascarislumbricoides. Молекулярно-генетический метод (ПЦР кала): - выявление ДНК Ascarislumbricoides. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, брюшной полости – исключение изменений в легких, ЖКТ Диагностическая лапароскопия 4. Лечение: Все больные аскаридозом подлежат лечению антигельминтными средствами. Албендазол назначают взрослым однократно в дозе 400 мг внутрь после еды, детям старше 3 лет — по 10 мг/кг в два приёма в течение 1–3 дней. Мебендазол показан взрослым и детям старше 2 лет внутрь по 100 мг два раза в сутки в течение 3 дней. Карбендацим рекомендуют внутрь через 20–30 мин после еды в дозе 10 мг/кг в три приёма в течение 3 дней. Пирантел назначают по 10 мг/кг однократно внутрь после еды. По показаниям применяют пробиотики и ферментативные препараты 5. Как лабораторными методами можно подтвердить наличие данного паразитарного заболевания? При распознавании ранней (миграционной) стадии аскаридоза необходимо ориентироваться на симптомы поражения лёгких в сочетании с эозинофилией крови. Редко удаётся обнаружить личинок аскарид в мокроте. +3 ответ ЗАДАЧА 53 Больной К., 29 лет, геолог, неоднократно бывал в различных местах нефте - и газоразработок Западной Сибири, где неоднократно употреблял в пищу строганину, непроваренную свежую рыбу. Заболел остро, три недели назад. В первый день болезни температура тела повысилась до38,50С, появились боли в мышцах, суставах, головная боль. Принимал парацетамол. Температура кратковременно снижалась до нормальных цифр, но затем повышалась вновь. В последующие две с половиной недели температура сохранялась на субфебрильных цифрах, появились зудящие высыпания на коже, боль в правом подреберье и пояснице. Обратился к врачу в конце второй недели болезни. При осмотре выявлены субиктеричность склер и кожи, увеличение размеров печени. В периферической крови эритроцитов — 3,8х10 12/л, гемоглобин — 115г/л, лейкоцитов – 27 . 109/л., Э – 67%, с — 10%, л — 21%, м — 2%, СОЭ 14 мм/ч. При биохимическом исследовании крови обнаружены повышенные уровни общего и связанного билирубина, увеличение активности щелочной фосфатазы, трансфераз, увеличение тимоловой пробы. В кале обнаружены яйца гельминта. 1. Какое заболевание можно предположить? 2. Как происходит заражение? 3. Какой материал может быть подвергнут исследованию для подтверждения данного диагноза 1. Острый описторхоз, среднетяжелое течение 2. Диагноз поставлен на основании: характерных жалоб: повышение температуры до 38,50С, появились зудящие высыпания на коже, боль в правом подреберье и пояснице. данных анамнеза жизни: геолог, неоднократно бывал в различных местах нефте - и газоразработок Западной Сибири, где неоднократно употреблял в пищу строганину, непроваренную свежую рыбу. анамнеза заболевания – Заболел остро, три недели назад. В первый день болезни температура тела повысилась до38,50С, появились боли в мышцах, суставах, головная боль. Принимал парацетамол. Температура кратковременно снижалась до нормальных цифр, но затем повышалась вновь. В последующие две с половиной недели температура сохранялась на субфебрильных цифрах, появились зудящие высыпания на коже, боль в правом подреберье и пояснице. Обратился к врачу в конце второй недели болезни. данных объективного обследования – при лапаротомии обнаружен серозный выпот в брюшной полости, при ревизии петель кишок препятствия не обнаружено, но пальпаторно в их просвете выявлено несколько включений веретенообразной формы длиной 15 см; при осмотре выявлены субиктеричность склер и кожи, увеличение размеров печени. Данных лабораторного исследования: лейкоцитоз с эозинофилией, ускорение СОЭ, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нарушение функций печени Среднетяжёлая форма на основании: повышение температуры до 38,50С, появились зудящие высыпания на коже, боль в правом подреберье и пояснице, боли в мышцах, суставах, головная боль. 3. План обследования: ОАК (выявление эозинофилии как признака гельминтоза, а также лейкоцитоз, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, увеличение СОЭ), ОАМ - незначительная альбуминурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови - нарушение функций печени - повышение уровня билирубина и его фракций, повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2-7 раз, повышение щелочной фосфатазы, снижение количества альбуминов и повышение гамма-глобулинов. Копрологическое исследование - обнаружение яиц гельминта Opisthorchis felineus и выявление осложнений (воспалительных изменений и признаков мальабсорбции). Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов - обнаружение яиц гельминта Opisthorchis felineus. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого - обнаружение яиц гельминта Opisthorchis felineus в порциях дуоденального содержимого в порциях А (дуоденальное содержимое), В (пузырная желчь), С (желчь из внутрипеченочных протоков). ИФА - определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю описторхоза (Opisthorchisfelineus) в крови Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, мезентериальных лимфоузлов, выявление осложнений заболевания (холецистит, панкреатит, цирроз печени, новообразования). Эзофагогастродуоденоскопия - выявление эрозивных и язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта, варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии. Компьютерная томография органов брюшной полости - выявление осложнений заболевания (холангит, холецистит, панкреатит, цирроз печени, новообразования). Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости - выявление осложнений заболевания (холангит, холецистит, панкреатит, цирроз печени, новообразования). Электрокардиограмма - выявление нарушений сократительной способности сердца, гипертрофии миокарда желудочков. 4. Лечение: -Режим стационарный. -щадящий режим, диета № 5 в течение 6 мес. терапию начинают после купирования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических симптомов. Десенсибилизирующая терапия с целью купирования аллергических реакций (кетотифен, лоратадин, хлоропирамин, хлоропирамин Детоксикационная терапия: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды; парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов. Спазмолитические средства для обеспечения должного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы: мебеверина, дротаверин, При лихорадке свыше 38,50С – жаропонижающие средства (ибупрофен) При холестазе: урсодезоксихолевая кислота Этиотропное лечение с целью дегельминтизации Празиквантел, 600 мг, таблетки, суточная доза из расчета 75 мг/кг массы тела, в 3 приема через каждые 2 часа в течение суток. Желчегонная терапия: дуоденальное беззондовое (слепое) зондирование в течение 1-й недели - 2-3 раза, со второй недели 1-2 раза, курс лечения 3 месяца; магния сульфат10 г, 20 г, ложке раствора (20 г порошка растворить в 100 мл теплой кипяченой воды) 3 раза в день курс лечения 10 дней 5. Как происходит заражение? Источник заражения для человека — рыбы семейства карповых, инвазированные метацеркариями и употребляемые в пищу в сыром или полусыром виде. Более других заражены язь, елец, плотва. ЗАДАЧА 54 Больной Ш., 48 лет, страдающий сахарным диабетом, микозом стоп, заболел остро. С ознобом повысилась температура до 39,3С, появились болезненное напряжение и ощущение жжения на коже в области левого голеностопного сустава и припухлость его, слабость, боли в мышцах и пояснице, тошнота. На вторые сутки данные симптомы сохранялись, отечность в области левого голеностопного сустава увеличилась, кожа над суставом покраснела. Стал испытывать боль и затруднение при ходьбе. Самостоятельно принимал ибупрофен. Улучшения не было. На третьи сутки отек, гиперемия кожи распространилась на нижнюю треть голени, на фоне эритемы появились пузыри, заполненные светлой жидкостью. В этот же день поступил в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,5С, отмечается умеренная головная боль. Левый голеностопный сустав и нижняя треть голени отечны, кожа данных областей гиперемирована, горячая на ощупь, слегка лоснится. Гиперемия и отек четко отграничены от здоровой кожи, возвышаются над ней. На фоне эритемы определяются 3 пузыря размером 3х4 см в диаметре, заполненных светлой жидкостью, один из пузырей вскрылся, из него вытекает желтоватая жидкость. В левой паховой области пальпируются болезненные, величиной 2х2 см, плотно-эластической консистенции лимфоузлы, кожа над ними розового цвета; определяется лимфангит. Тоны сердца приглушены. Пульс 86 в 1 мин., удовлетворительных качеств. АД 130 и 80 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий безболезненный, Печень на 1 см ниже края реберной дуги. Диурез в норме. Менингеальных симптомов нет. 1. Ваш диагноз, форма болезни и лечебные мероприятия. 2. Что следует предпринять для предупреждения рецидива болезни? 3. Какое лечение рекомендуете в случае рецидива болезни? 1. Осн. заболевание: Эритематозно-буллёзная рожа левой голени средней тяжести, первичная. Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип, микоз стоп Осложнение: паховый лимфаденит слева 2. Диагноз поставлен на основании: Жалоб больного на повышение температуры до 39,3С, озноб; отек, гиперемию кожи левой голени, на фоне эритемы появление пузырей, заполненных светлой жидкостью данных анамнеза жизни: Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип, микоз стоп данных анамнеза заболевания: заболел остро, С ознобом повысилась температура до 39,3С, появились болезненное напряжение и ощущение жжения на коже в области левого голеностопного сустава и припухлость его, слабость, боли в мышцах и пояснице, тошнота; На третьи сутки отек, гиперемия кожи распространилась на нижнюю треть голени, на фоне эритемы появились пузыри, заполненные светлой жидкостью данных объективного обследования: температура 37,5С; левый голеностопный сустав и нижняя треть голени отечны, кожа данных областей гиперемирована, горячая на ощупь, слегка лоснится. Гиперемия и отек четко отграничены от здоровой кожи, возвышаются над ней. На фоне эритемы определяются 3 пузыря размером 3х4 см в диаметре, заполненных светлой жидкостью, один из пузырей вскрылся, из него вытекает желтоватая жидкость. Эритематозно-буллёзная форма на основании данных объективного обследования - левый голеностопный сустав и нижняя треть голени отечны, кожа данных областей гиперемирована, горячая на ощупь, слегка лоснится. Гиперемия и отек четко отграничены от здоровой кожи, возвышаются над ней. На фоне эритемы определяются 3 пузыря размером 3х4 см в диаметре, заполненных светлой жидкостью, один из пузырей вскрылся, из него вытекает желтоватая жидкость. Рожа средней тяжести на основании данных - повышение температуры до 39,3С, озноб, слабость, боли в мышцах и пояснице, тошнота паховый лимфаденит слева на основании данных - в левой паховой области пальпируются болезненные, величиной 2х2 см, плотно-эластической консистенции лимфоузлы, кожа над ними розового цвета 3. План обследования: ОАК: - выраженность воспалительного ответа - лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (исключение токсического поражения почек). С-реактивный белок:. биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, остаточного азота). коагулограмма: для исключения нарушений в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях у больных с тяжелыми геморрагическими формами рожи – определение времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса или отношения, фибриногена, тромбинового времени. сахар крови консультация ангиохирурга, эндокринолога Определение титров антистрептолизина О и других противострептококковых антител Определение бактериальных антигенов в крови, слюне больных, отделяемом из буллёзных элементов - РЛА, РКА, ИФА 4. Лечение: Лечение сахарного диабета согласно назначенной терапии эндокринологом Постельный режим – до нормализации температуры В условиях стационара препарат выбора (при переносимости) — бензилпенициллин в суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно в течение 10 дней. Препараты резерва — цефалоспорины I поколения (цефазолин в суточной дозе 3–6 г и более внутримышечно в течение 10 дней и клиндамицин в суточной дозе 1,2–2,4 г и более внутримышечно). Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы♠, полиионные растворы) с добавлением 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты) приём НПВС (диклофенак, индометацин) в течение 10–15 дней. С целью десенсибилизации применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). Симптоматическая, жаропонижающая терапия В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления: вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата, наложение повязки с жидкими антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода). 5. Для профилактики рецидивов болезни (амбулаторно или в специализированных отделениях под контролем врача-специалиста) рекомендуется: своевременная и полноценная антибиотикотерапия первичного заболевания и рецидивов; лечение выраженных остаточных явлений (эрозий, сохраняющейся отёчности в области местного очага), последствий рожи (стойкий лимфостаз,ьслоновость); лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожиь(микозы, экзема, дерматозы и др.), приводящих к нарушению её трофики и служащих входными воротами для инфекции; лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит, синусит, отит и др.); лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже, возникших в результате первичных и вторичных лимфостазов, хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частую декомпенсацию которого наблюдают при роже). избегать неблагоприятных условийработы, связанных с частым переохлаждением, резкой сменой температуры воздуха, сыростью, сквозняками; микротравмами кожи и другими профессиональными вредностями; избегать стрессов 6. лечение в случае рецидива болезни: проводится в условиях стационара назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначают цефалоспорины I поколения внутримышечно по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки. Курс антибактериальной терапии — 10 дней. При часто рецидивирующей роже целесообразно 2-курсовое лечение. для первого курса антибиотикотерапии используют цефалоспорины (10 дней), после 2–3-дневного перерыва проводят второй курс лечения линкомицином — по 0,6 г три раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день (7 дней). При рецидивирующей роже показана иммунокорригирующая терапия (метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, тимуса экстракт, азоксимера бромид и др.). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы): пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца ЗАДАЧА № 55 Мужчина М., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на наличие сыпи на теле. Из анамнеза выяснилось, что ухудшение в состоянии здоровья отмечает в течение последних 3 месяцев: похудел на 8 кг, продолжительностью 2-3 недели субфебрильная температура. При осмотре на коже боковых отделов туловища справа и слева, на коже ягодиц имеются пятна красно-фиолетовой окраски и узелки. За последние 2 недели справа на коже грудной клетки и правой ягодичной области произошла заметная трансформация узелков в большие узлы размерами до 3 см в диаметре с изъязвлением на верхушке. Определяются мелкие, размерами от 0,5 до 1,0 см, увеличенные, безболезненные лимфоузлы: заднешейные, подчелюстные, подмышечные. Печень слегка уплотнена, размеры по Курлову 14/13/12 см. 1. Поставить диагноз. 2. Составить план обследования. 3. Указать принципы лечения. 1. ВИЧ-инфекция IV Б стадия, фаза прогрессирования. Саркома Капоши, локализованная узелковая форма 2. Диагноз поставлен на основании: Жалоб больного на наличие сыпи на теле, субфебрильную температуру данных анамнеза заболевания: ухудшение в состоянии здоровья отмечает в течение последних 3 месяцев: похудел на 8 кг, продолжительностью 2-3 недели субфебрильная температура данных объективного обследования: осмотре на коже боковых отделов туловища справа и слева, на коже ягодиц имеются пятна красно-фиолетовой окраски и узелки. За последние 2 недели справа на коже грудной клетки и правой ягодичной области произошла заметная трансформация узелков в большие узлы размерами до 3 см в диаметре с изъязвлением на верхушке. Определяются мелкие, размерами от 0,5 до 1,0 см, увеличенные, безболезненные лимфоузлы: заднешейные, подчелюстные, подмышечные. Печень слегка уплотнена, размеры по Курлову 14/13/12 см. 3. План обследования: ОАК, ОАМ, коагулограмма – для оценки воспалительного ответа исследуют содержание лимфоцитов СD4 в крови – оценить состояние иммунной системы ИФА выявляют суммарный спектр антител к ВИЧ определение антител к определенным белкам ВИЧ (gp41, gp120, gp160, P24, P55, P17) методом иммуноблоттинга ПЦР, позволяющая обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса гистологическое исследование биоптатов кожи – усиленная пролиферация веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов, Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов. идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологических методов исследования- ПЦР Биопсия лимфатических узлов Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, брюшной полости – исключение изменений в легких, ЖКТ Консультация дерматовенеролога, хирурга 4. Лечение: B настоящее время наиболее эффективна высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), включающая сочетание не менее трех противовирусных препаратов. B качестве агентов, воздействующих на жизненный цикл вируса, применяют • Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ):абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид. • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): ифавиренц(эфавиренз), невирапин, этравирин. • Ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир,нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир (практически не используют как ИП, применяют в качестве бустера, преимущественно из класса ИП), дарунавир. • Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид При тяжёлой форме саркомы Капоши, протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, назначают проспидин♠ в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней. Задача 56 Мужчина К., 32 лет, заболел остро. В 1-й день с ознобом повысилась температура тела до 39°С, появились головные боли в височных областях, боли в мышцах, суставах, снижение аппетита, нарушение сна, выраженная потливость. Данные симптомы сохранялись и в последующие дни. Принимал парацетамол, нимесулид, состояние не улучшалось. На 5-й день болезни присоединились сухой кашель и боль в грудной клетке при дыхании. Был вызван участковый врач, который назначил обследование как лихорадящему больному, назначил обильное питье, азитромицин, лорагексал. К вечеру этого же дня температура достигла 40С, отмечался потрясающий озноб. Была вызвана машина скорой помощи, и больной был доставлен в стационар. В прошлом болел корью, ветряной оспой, гриппом. За две недели до заболевания выезжал в сельскую местность, где участвовал в уборке старой соломы, помогал в разделке туши коровы. Объективно при поступлении в стационар: состояние тяжелое, температура тела 40°С, сознание ясное, беспокоит постоянная головная боль в лобной и периорбитальных областях, бессонница, отсутствует аппетит. Менингеальных и очаговых знаков нет. Отмечаются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, миалгии. В легких жесткое дыхание, непостоянные сухие и влажные хрипы, ЧДД 19/мин. Тоны сердца приглушены, пульс 80 уд/мин, АД 100 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом в центре. Живот несколько вздут, безболезненный. Печень по Курлову: 13/10/9 см, селезенка не определяется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание не нарушено. При рентгенографии легких обнаружено усиление легочного рисунка, снижение прозрачности легочных полей, мелкоочаговые инфильтративные изменения. На следующий день из поликлиники сообщено, что при серологическом исследовании крови с коксиеллами Бернета получен титр АТ 1:64. 1. Ваш диагноз? 2. Выделите синдромы для дифференциального диагноза. 3. Принципы лабораторной диагностики и лечения. 4. Какое обследование проводится у лихорадящих больных в поликлинике и стационаре. Диагноз: Ку-лихорадка, средне тяжелое течение. Осложнение:плеврит? Обоснование: жалобы: озноб, температура тела 39-40°С, головные боли в височных областях, боли в мышцах, суставах, снижение аппетита, нарушение сна, выраженная потливость, сухой кашель, боль при дыхании в грудной клетке; осмотр: тяжелое состояние, гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, в легких жесткое дыхание, непостоянные сухие и влажные хрипы, тоны сердца приглушены, язык сухой, обложен грязно-серым налетом в центре; эпид.анамнез: За две недели до заболевания выезжал в сельскую местность, где участвовал в уборке старой соломы, помогал в разделке туши коровы; обследование: при рентгенографии легких обнаружено усиление легочного рисунка, снижение прозрачности легочных полей, мелкоочаговые инфильтративные изменения. На следующий день из поликлиники сообщено, что при серологическом исследовании крови с коксиеллами Бернета получен титр АТ 1:64. План обследования: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ), серологические методы: РА, РСК, РНИФ, молекулярно-генетические ПЦР Диф.диагноз: орнитоз, пневмония, туберкулез, грипп, брюшной тиф Лечение: в стационаре, постельный режим, диета. Этиотропная терапия - а.б. тетрациклин 250 мг внутрь через каждые 4–6 ч с продолжением лечения в течение 5 сут после нормализации температуры тела, доксициклин, левамицитин, рифампицин, эритромицин, симптоматическая – дезинтоксикация, витаминотерапия, антигистаминные препараты, НПВП (диклофенак, бутадион), при тяжелом течениее ГК - преднизолон. Задача 57 Мужчина В., 56 лет, болен 5-й день, предъявляет жалобы на сильную головную боль, недомогание, чувство жара, бессонницу. Заболевание началось остро, озноб, головная боль, повышение температуры тела в 1-й день до 38°С, с 3-го дня сохраняется на уровне 38,539,3°С. В анамнезе: корь, ангина, эпидемический паротит, пневмония и сыпной тиф в возрасте 18 лет. Объективно: температура тела 39°С, в сознании, возбужден, говорлив, частично дезориентирован, временами морщится и жмурит веки (усиливается головная боль). Отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, лицо одутловато, анимично. На коже боковых поверхностей груди и живота, ягодицах,сгибательных поверхностей рук множественные полиморфные высыпания: розеолы и петехии. Конъюнктивы красные, на переходных складках век – единичные ярко-красные пятнышки. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, на мягком небе – две петехии. В легких жесткое дыхание, справа ниже угла лопатки – мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧД 26 в мин. Тоны сердца глухие, левая граница сердца – на 1 см от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см от правого края грудины, пульс 110 уд/мин, среднего наполнения и напряжения, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Язык показывает толчками, сухой, кончик заострен, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12/10/9 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, безболезненная. Стул задержан, мочится часто, небольшими порциями. 1. Клинический диагноз? 2. Состояние тяжести и патогенез основных расстройств? 3. Принципы лабораторной диагностики и лечения. 4. Выделить синдромы для проведения дифференциального диагноза. Диагноз: Рецидивирующий сыпной тиф (Болезнь Брилла) средне-тяжелое течение. Обоснование: жалобы: на сильную головную боль, недомогание, чувство жара, бессонницу, повышение температуры тела до 39°С; осмотр: в сознании, возбужден, говорлив, частично дезориентирован, временами морщится и жмурит веки (усиливается головная боль). Отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, лицо одутловато, анимично. Язык показывает толчками, сухой, кончик заострен, обложен серым налетом. На коже боковых поверхностей груди и живота, ягодицах, сгибательных поверхностей рук множественные полиморфные высыпания: розеолы и петехии. Конъюнктивы красные, на переходных складках век – единичные ярко-красные пятнышки. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, на мягком небе – две петехии; эпид. анамнез: корь, ангина, эпидемический паротит, пневмония и сыпной тиф в возрасте 18 лет; обследование: легких жесткое дыхание, справа ниже угла лопатки – мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧД 26 в мин. Тоны сердца глухие, левая граница сердца – на 1 см от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см от правого края грудины, пульс 110 уд/мин, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный., селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, безболезненная. Стул задержан, мочится часто, небольшими порциями. План обследования: ОАК (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, лимфоцитопения, эозинофилопения, повышение СОЭ), БХАК (увеличение показателей креатинина, гиперглобулинемия, гипоальбуминемия), ОАМ (увеличение плотности, альбуминурия, цилиндрурия, реже микрогематурия), серологические методы: ИФА, РНГА, РСК, молекулярно-генетические ПЦР, ЭКГ, ЭХоКГ, рентгенография грудной клетки. Диф.диагноз: эндемическим сыпным тифом, краснухой, корью, сифилисом, сепсисом, пятнистой лихорадкой скалистых гор, гриппом, брюшным тифом, паратифами А и В, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, менингококковой инфекцией (менингококцемией и менингококковым менингитом), лептоспирозом. Лечение: в стационаре, постельный режим. Этиотропные препараты для лечения болезни Брилла – антибиотики тетрациклинового, рифамицинового ряда, а также макролиды (например, доксициклин, тетрациклин, рифампицин или азитромицин). Патогенетически обосновано применение витаминов С и Р, обладающих вазопротекторными свойствами. Симптоматическая терапия включает в себя жаропонижающие, дезинтоксикационные препараты (хлосоль, ацесоль, раствор Хартмана, Рингера, глюкозо-солевые и сукцинатсодержащие инфузионные растворы), седативные средства (барбитураты, диазепам и другие). Всем пациентам, особенно пожилого возраста, рекомендуется применение антикоагулянтов (гепарин). Задача 58 Больной В., 75 лет, поступил в клинику инфекционных болезней на 3-й день от начала заболевания. За месяц до начала болезни мужчину укусила в левое предплечье неизвестная собака. К врачам не обращался. Рану обработал речной водой. 2 дня назад мужчина стал странно себя вести: появились раздражительность, подавленное настроение, чувство страха. На следующий день присоединились чувство нехватки воздуха, стеснения в груди, выраженная потливость, повысилась температура до 39С.. На этом фоне при попытке напоить больного возникли резкое психомоторное возбуждение, болезненные судороги мышц глотки, , нарушение дыхания и глотания. Данные «приступы» провоцировались включением яркого света, громким звуком.Больной был срочно госпитализирован в стационар, где при поступлении сильно кричал, рвал на себе одежду, пытался бежать. Отмечалось выраженное пото- и слюноотделение. Внезапно у больного стало спутанным сознание, появился бред, галлюцинации. Температура повысилась до 40С. Тоны сердца резко приглушены, пульс 150 в 1 мин, АД 90 и 50 мм рт.ст. В легких ослабленное дыхание. На пальпацию живота не реагирует. Через 3 часа выявлена левосторонняя гемиплегия. Еще через час произошла внезапная остановка дыхания и наступила смерть. Диагноз: Бешенство, стадия возбуждения Обоснование: эпид.анамнез: За месяц до начала болезни мужчину укусила в левое предплечье неизвестная собака. К врачам не обращался. Рану обработал речной водой; жалобы: раздражительность, подавленное настроение, чувство страха, чувство нехватки воздуха, стеснения в груди, выраженная потливость, повышение температуры до 39С. Осмотр: при попытке напоить больного возникли резкое психомоторное возбуждение, болезненные судороги мышц глотки, нарушение дыхания и глотания. Данные «приступы» провоцировались включением яркого света, громким звуком. При поступлении в стационар сильно кричал, рвал на себе одежду, пытался бежать. Отмечалось выраженное пото- и слюноотделение. Внезапно у больного стало спутанным сознание, появился бред, галлюцинации. Температура повысилась до 40С. Тоны сердца резко приглушены, пульс 150 в 1 мин, АД 90 и 50 мм рт.ст. В легких ослабленное дыхание. Через 3 часа выявлена левосторонняя гемиплегия. Еще через час произошла внезапная остановка дыхания и наступила смерть. План обследования: гистологическое исследование среза головного мозга – тельца БабишаНегри, биологические пробы на лабораторных животных, выделение вируса из слюны, реакция флюоресцирующих АТ. Диф.диагноз: полиомиелит, столбняк, энцефалит, ботулизм Лечение: после появления симптомов спасти пациента не удается, симптоматическая терапия: отдельная темная палата, изолированная от звуков, снотворные, противосудорожные, обезболивающие, ИВЛ Профилактика: специфическая: иммунизация антирабической вакциной (троекратное внутримышечное введение). Спустя год производится ревакцинация и в дальнейшем в случае сохранения высокого риска заражения, рекомендовано повторение иммунизации каждые три года. Предотвращение бешенства: рана промывается медицинским спиртом, обрабатывается антисептиками, накладывается асептическая повязка, после чего следует немедленно обратиться в травматологический пункт (либо к хирургу или фельдшеру ФАП). В кратчайшие сроки проводится курс профилактической антирабической вакцинации (сухой инактивированной вакциной) и пассивной иммунизации (антирабический иммуноглобулин). Задача 59 Больной Г., 59 лет, фермер периодически злоупотребляющий алкоголем,. За три недели до поступления в инфекционный стационар получил рану пальцев правой кисти во время работы в огороде с компостом и навозом. Рану промыл кипяченой водой. К врачам после травмы не обращался. Внезапно у больного появились напряжение мышц лица, шеи, затруднения при открывании рта. Машиной скорой помощи больной был доставлен в стационар, госпитализирован в реанимационное отделение. При осмотре больного сознание ясное. В области раны изменения в виде рубца, признаков воспаления нет. Отмечено сужение глазных щелей, наморщенный лоб, затруднения при открывании рта, на лице — своеобразное выражение иронической улыбки. По поводу заподозренного заболевания больному проведено специфическое лечение. Улучшения не отмечалось. Через день повысился тонус мышц затылка, спины, живота, появилась регидность затылочных мышц, затем присоединилось тоническое напряжение мышц верхних и нижних конечностей, затрудненное глотание. Больной лежит на спине, касаясь постели только затылком и пятками. В течение суток 5 - 6 раз возникают болезненные генерализованные судороги, на фоне которых появляются цианоз, усиленное потоотделение, слюноотделение. Расслабления мускулатуры после приступов не наблюдается. Мочеиспускание затруднено. Стул задержан. Температура тела 37,50С. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 уд/мин. с редкими экстрасистолами. АД 140/90 мм рт.ст. Диагноз: Столбняк, генерализованная форма, тяжелое течение Обоснование: эпид.анамнез: За три недели до поступления в инфекционный стационар получил рану пальцев правой кисти во время работы в огороде с компостом и навозом. Рану промыл кипяченой водой. К врачам после травмы не обращался; жалобы: напряжение мышц лица, шеи, затруднения при открывании рта; осмотр: сознание ясное. В области раны изменения в виде рубца, признаков воспаления нет. Отмечено сужение глазных щелей, наморщенный лоб, затруднения при открывании рта, на лице — своеобразное выражение иронической улыбки. По поводу заподозренного заболевания больному проведено специфическое лечение. Улучшения не отмечалось. Через день повысился тонус мышц затылка, спины, живота, появилась регидность затылочных мышц, затем присоединилось тоническое напряжение мышц верхних и нижних конечностей, затрудненное глотание. Больной лежит на спине, касаясь постели только затылком и пятками. В течение суток 5 - 6 раз возникают болезненные генерализованные судороги, на фоне которых появляются цианоз, усиленное потоотделение, слюноотделение. Расслабления мускулатуры после приступов не наблюдается. Мочеиспускание затруднено. Стул задержан. План обследования: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ), БАК исследование соскобов, краев раны, выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах Диф.диагноз: эпилепсия, менингит, энцефалит, миозит Лечение: Лечение больных столбняком производится в отделениях интенсивной терапии при участии анестезиолога-реаниматолога, поскольку заболевание крайне опасно в отношении летальности. Больным создается максимально возможный в плане раздражителей со стороны органов чувств, покой, кормление осуществляют с помощью желудочного зонда, а при парезе пищеварительного тракта – парентерально. Этиологическое лечение подразумевает максимально раннее ведение внутримышечно противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, после предварительно произведенного теста на чувствительность. Симптоматическое лечение заключается в применении миорелаксантов, нейролептиков, наркотических и седативных препаратов. В частности, в последнее время широкое применение нашел диазепам, который при тяжелом течении назначают внутривенно. Хороший эффект оказывает смесь хлорпромазина с тримеперидином и дифенгидрамином (иногда с добавлением раствора скополамина гидробромида). Кроме того применяют барбитураты, диазепам, оксибутират натрия. При тяжелом течении – фентанил, дроперидол, периферические миорелаксанты курареподобного действия (панкуроний, d -тубокурарин), а при лабильной нервной системе - а- и ß-блокаторы. При угнетении дыхания производят интубацию и переводят больного на ИВЛ увлажненным кислородом, дыхательные пути очищают с помощью аспиратора. Есть данные о положительном эффекте применения гипербарической оксигенации. При затруднениях в работе кишечника и мочевыводящей системы ставят газоотводную трубку и проводят катетеризацию мочевого пузыря у женщин и у мужчин, назначают слабительные. В качестве профилактики присоединения инфекции применяют антибиотикотерапию. Метаболический ацидоз и дегидратацию корректируют инфузионным внутривенным введением растворов декстрана , альбумина, солей, плазмы. Задача 60 Больной Ф., 47 лет, житель Саратова, не женат, болен 4-й день. Заболел остро: повысилась температура до 38,00С, присоединились головная боль, слабость. На 3-й день болезни появились умеренная боль в горле, при глотании, усилилась слабость, сохранялась фебрильная температура. Обратился к врачу – диагностирована ангина. Назначены эритромицин, полоскание зева р-ром фурациллина, димедрол, обильное питье. К 4-му дню болезни температура снизилась до 37,50С, остальные симптомы сохранялись без изменений. Врачом поликлиники был направлен в стационар Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,40С. Кожа нормальной окраски, сыпи нет. В зеве застойно-синюшная гиперемия и отек слизистой миндалин. На миндалинах пленчатые серо-грязные налеты, выступают над поверхностью, с трудом снимаются шпателем, оставляя кровоточащую поверхность. Пленка не растирается между шпателями. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, эластичны, не спаяны между собой. Отека подкожной клетчатки шеи нет. Пульс 86 уд/мин., ритмичен. АД 120/70 мм рт.ст. Тоны приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык влажен, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен. Стул и диурез в норме. Менингеальных и очаговых знаков нет. Диагноз: Дифтерия Обоснование: жалобы: повышение температуры до 38С, головная боль, слабость. На 3-й день болезни появились умеренная боль в горле, при глотании, усилилась слабость, принмал эритромицин без эффекта; осмотр: состояние средней тяжести. Температура 37,40С. Кожа нормальной окраски, сыпи нет. В зеве застойно-синюшная гиперемия и отек слизистой миндалин. На миндалинах пленчатые серо-грязные налеты, выступают над поверхностью, с трудом снимаются шпателем, оставляя кровоточащую поверхность. Пленка не растирается между шпателями. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, эластичны, не спаяны между собой. Отека подкожной клетчатки шеи нет. Язык влажен, обложен белым налетом. План обследования: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения), БАК исследования соскоба с миндалин, серологические методы: РНГА, молекулярногенетические ПЦР Диф.диагноз: ангина, инфекционный мононуклеоз, стоматит Лечение: Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки. Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия. ЗАДАЧА № 61 Больной с ВИЧ-инфекцией обратился к врачу с жалобами на утомляемость, потерю аппетита, снижение веса, волнообразную лихорадку, потливость, артралгии, миалгии, сухой кашель, умеренную одышку в покое, снижение памяти, периодическое недержание мочи, появление плавающих точек и пятен перед глазами 2 недели назад, снижение остроты зрения. 6 месяцев назад установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Количество CD4клеток 42; вирусная нагрузка 5 х 106 копий/л. При осмотре отчетливо пальпируются шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, средней плотности, край ровный, безболезненный. При обследовании больного получены следующие данные: 1) При рентгенограммах легких на фоне деформированного усиленного легочного рисунка выявлены мелкоочаговые, инфильтративные тени в средних и нижних отделах. 2) При ФГДС – эрозивные изменения в дистальном отделе пищевода, подострая язва в верхнем отделе желудка. 3) В ликворе повышение уровня белка, мононуклеарный плейоцитоз. 4) При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного дна выявляются очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов. 5) При МРТ головного мозга усиление интенсивности сигнала от перивентрикулярной зоны. 1. Ваш диагноз. Обоснуйте его. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ 4Б СТАДИЯ, ФАЗА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ. Жалобы на снижение массы тела, длительную волнообразную лихорадку, туберкулез легких (по результатам рентгенографии), генерализованная лимфааденопатия, стойкие полиогранные патологии, в том числе со стороны ЦНС. 2.Какие дополнительные исследования необходимо провести? ОАК, б\х крови, выявление антител к ВИЧ-инфекции методом ИФА, обнаружение частиц РНК методом ПЦР 3. Какие препараты необходимо добавить к лечению? НИОТ с целью: подавления обратной транскриптазы – фермента ВИЧ. • абакавир (ABC) 300мг таблетка; 300 мг 2 раза в сутки; ННИОТ с целью: усиления действия НИОТ при подавлении обратной транскриптазы – фермента ВИЧ • невирапин (NVP) 200 мг таблетка; 200 мг 2 раза в сутки; ИП с целью: подавления функции протеазы ВИЧ. • лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 2 таблетки 2 раза в сутки; ИИ с целью: блокирования фермента ВИЧ, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени. • ралтегравир (RAL) 400 мг таблетка; 400 мг 2 раза в сутки; ЗАДАЧА 62 К дерматологу за консультацией обратился мужчина 52 лет с жалобами на высыпания в виде пузырьков на губах, крыльях носа, гиперсаливацию, затруднение при глотании. Подобные высыпания стал отмечать в течение последних трех лет 2-3 раза в год. Лечился самостоятельно – обрабатывал высыпания антисептиками, мазью «Ацикловир», последний год при появлении высыпаний принимал ацикловир внутрь в течение 7 дней 2 раза. Со слов больного, последние 6 месяцев стал отмечать жидкий стул. При осмотре на коже крыльев носа, губах, слизистой ротовой полости, конъюнктивы глаз, половом члене обильные высыпания в виде пузырьков с серозным содержимым, кроме того имеются элементы в виде эрозий, отдельные элементы покрыты корочками. Отмечает легкий зуд кожи в местах высыпаний. Температура тела 37,6 градусов. По внутренним органам патологии не выявлено. Стул жидкий, рези после мочеиспускания. В ОАК: Hb – 102 г/л, Er – 3,8х1012, L- 3,2х109, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 85%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, эозинофилы –1%, СОЭ– 18 мм/час. Назначен ацикловир в дозе 400 мг 3 раза в день. На фоне семидневного приема ацикловира у больного отмечалось появление свежих везикул (на слизистых и коже), повысилась температура тела до 39 градусов, присоединились головная боль, рвота. При осмотре выявлены менингеальный синдром, к вечерутприсоединилась спутанность сознания. При СМП: цитоз – 316 клеток, преимущественно лимфоциты, белок – 0,66 г/л. При МРТ: зоны резкого снижения плотности мозгового вещества в медиальной области височных долей с распространением на латеральные области базальных ганглий приблизительно размером слева 57х39х50 мм. При детальном опросе выяснено, что 10-12 лет назад имел беспорядочную случайную незащищенную половую связь. Вопросы: 1. Ваш диагноз. Обоснуйте его. 2. План обследования. 3. Нуждается ли больной в смене противовирусного препарата? Решение: I. Диагноз: ВИЧ- инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В, стадия прогрессирования при отсутствии АРВТ: герпетический менингоэнцефалит, анемия легкой степени. Обоснование диагноза: Данный диагноз поставлен на основании: 1) Эпидемиологического анамнеза: 10-12 лет назад имел беспорядочную случайную незащищенную половую связь. 2) Клинической картины заболевания: - высыпания в виде пузырьков на губах, крыльях носа, гиперсаливацию, затруднение при глотании; - на приеме при осмотре: на коже крыльев носа, губах, слизистой ротовой полости, конъюнктивы глаз, половом члене обильные высыпания в виде пузырьков с серозным содержимым, элементы в виде эрозий, отдельные элементы, покрытые корочками. Отмечал легкий зуд кожи в местах высыпаний. Температура тела 37,6 градусов. Стул жидкий, рези после мочеиспускания; выявлены менингеальный синдром, спутанность сознания. 3) Анамнеза заболевания: в последние 2-3 года отмечал высыпания в виде пузырьков на губах, крыльях носа. Лечился самостоятельно антисептиками, мазью «Ацикловир». Последние 6 месяцев отмечал жидкий стул. На фоне очередного курса приема ацикловира у больного появились свежие везикулы(на слизистых и коже), повысилась температура тела до 39 градусов, присоединились головная боль, рвота, выявлены менингеальный синдром, к вечеру присоединилась спутанность сознания. 4) Инструментальных и лабораторных данных: - ОАК: анемия, лейкопения с лимфоцитопенией, ускоренное СОЭ; - СМЖ: умеренно повышен белок, лимфоцитарный плеоцитоз. - МРТ: зоны резкого снижения плотности мозгового вещества в медиальной области височных долей с распространением на латеральные области базальных ганглий приблизительно размером слева 57х39х50 мм. II. План обследования: 1) ОАК; 2) ОАМ; 3) БАК: общий белок, альбумины, мочевина, глюкоза, креатинин, холестерин , билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ; 4) ИФА на ВИЧ; 5) РИФ на ВПГ; 6) ПЦР обнаружение в крови РНК ВИЧ (определение вирусной нагрузки); 7) ПЦР обнаружение в СМЖ ДНК ВПГ; 8) иммуноблоттинг для подтверждения диагноза ВИЧ; 9) ЭКГ; 10) УЗИ ОБП; 11) Ренгенография ОГК; 12) КТ/МРТ головного мозга; 13) консультация невролога; III. Нуждается ли больной в смене противовирусного препарата? Да, нуждается, в случае формирования резистентности используются валацикловир и фамцикловир. ЗАДАЧА 63 Больной М., 15 лет, потупил в инфекционное отделение на четвертый день от начала заболевания. Заболевание началось с озноба, умеренной головной боли, вялости, адинамии, снижения аппетита. Постепенно присоединились боли в мышцах, повысилась температура тела (сначала до 37,4, а со второго дня заболевания до 38-38,4 градусов), дважды был жидкий стул. Практически с первого дня заболевания появилась умеренная заложенность носа с серозным отделяемым, небольшие боли в горле, сухой кашель. На третий день болезни появились боли в глазах, слезотечение. При осмотре: температура тела 37,8 градусов, отмечается гиперемия лица, с обеих сторон инъекция сосудов склер, явления конъюнктивита с гиперемией конъюнктив, резью в глазах и слизистым отделяемым. На коже туловища, конечностей необильная сыпь в виде плотных образований от 1 до 3 мм в диаметре, разных оттенков красного цвета, слегка возвышающихся над уровнем кожи. Слизистая мягкого неба гиперемирована, отечная, зернистая, фолликулы задней стенки глотки гипертрофированы. Миндалины увеличены, разрыхлены, покрыты легко снимающимся рыхлым беловатым налетом. Пальпируются умеренно болезненные подчелюстные, шейные лимфатические узлы (d ~ 0,6-1,0 см). Тоны сердца приглушены. Пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/75 мм РТ. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени. Стул 1-2 раза, кашицеобразный. Диурез в норме. Менингеальных знаков нет. 1. Поставить диагноз. 2. План обследования. 3. План лечения. 1) Острый стрептококковый тонзиллит 2) Диагностика ангин и ОФ не вызывает затруднений и базируется на сборе анамнеза и выявлении типичных изменений при фарингоскопии. Необходимо проведение хотя бы минимального комплекса обследования, который обязательно должен включать: • общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови); • мазки из зева на дифтерию; • общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита). Особо следует обратить внимание на методы специфической диагностики БГСА. Культуральное исследование – забор материала с немедленным посевом на питательную среду. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность – 96–99%. Экспресс-диагностика основана на идентификации стрептококкового антигена в мазках на основе реакции агглютинации, демонстрирующей образование комплекса антиген–антитело. Преимуществами метода служат быстрота получения результатов (и возможность ограничить применение антибиотиков), экономичность и высокая специфичность (95–100%). Однако чувствительность метода вариабельна – 50–95%. Иммуносерологическая диагностика основана на выявлении повышенных титров антистрептолизина, анти-ДНК-азы В, антистрептокиназы и других противострептококковых антител. Данный метод наиболее специфичен для стрептококковой инфекции, однако его чувствительность резко снижается на фоне антибактериальной терапии. Целесообразность проведения микробиологического исследования в отношении БГСА (и антибактериальной терапии) при остром тонзиллофарингите (ОТФ) оценивается в зависимости от числа симптомов из следующих четырех: налет на миндалинах, болезненность шейных ЛУ, лихорадка, отсутствие кашля (табл. 1). 3) Для лечения стрептококковой ангины применяют антибиотики пенициллинового ряда. Выбирают защищённые пенициллины (Амоксиклав, Аугментин, Амоклав и др.), которые устойчивы к разрушающему действию некоторых бактерий. В случае аллергии на пенициллины используют макролиды (Азитромицин, Сумамед и др.). В качестве симптоматического лечения для снижения температуры и устранения боли в горле применяют жаропонижающие и противовоспалительные средства (Парацетамол, Ибупрофен и др.). Местное лечение включает в себя: Полоскания горла антисептическими растворами или лекарственными отварами; Использование антибактериальных и антисептических спреев для горла; Употребление рассасывающихся пастилок; Смазывание горла раствором Люголя. ЗАДАЧА № 64 В инфекционный стационар доставлен больной (40лет) с жалобами на высокую температуру (39 -400С), головную боль, слабость, боли в мышцах, режущие боли грудной клетке, одышку, кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты. Болен в течение суток. Два дня назад вернулся с Мадагаскара. При поступлении температура тела 39,70С. Больной беспокоен, несколько нарушена координация движения. Лицо одутловато, гиперемировано. Кожа горячая, сухая. Склеры инъецированы. Конъюнктивы и слизистые ротоглотки гиперемированы. На задней стенки глотки точечные кровоизлияния. Язык сухой, утолщен, покрыт толстым белым налетом («меловой»). Тоны сердца глухие. Пульс 100 в минуту, аритмичен; АД 90/60 мм рт.ст., границы сердца расширены влево на 0,5 см, ч.д.д. 28 – 30 в минуту. Кашель с выделением кровянистой мокроты. Отмечается небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации – необильные мелкопузырчатые хрипы (скудные данные не соответствует тяжести состояния больного). 1. О каком заболевании нужно думать. 2. Тактика врача и мероприятия, которые он должен осуществить. 3. План лечения. Решение: 1.Диагноз: Чума, первично-легочная форма, тяжелое течение. Обоснование: а) эпидемиологический анамнез - 2 дня назад вернулся с Мадагаскара, региона эндемичного по данному заболеванию; б) заболевание началось остро с проявлений интоксикационного синдрома, появились характерные для данной формы чумы симптомы - режущие боли в грудной клетке, одышка, кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты, при осмотре - на задней стенки глотки точечные кровоизлияния. Язык сухой, утолщен, покрыт толстым белым налетом («меловой»). Тоны сердца глухие. Пульс 100 в минуту, аритмичен; АД 90/60 мм рт.ст., границы сердца расширены влево на 0,5 см, ч.д.д. 28 – 30 в минуту. Кашель с выделением кровянистой мокроты. Физикальные данные со стороны лёгких скудные. 2. Тактика врача и мероприятия, которые он должен осуществить: При подозрении на заболевание необходимо немедленно сообщить об этом в вышестоящие органы здравоохранения и быстро приступить к развертыванию противоэпидемических мероприятий. Врач, выявивший больного с подозрением на чуму, должен прекратить дальнейший прием больных, закрыть двери и окна, выставить пост у помещения для прекращения хождения больных и персонала. По телефону или через нарочного извещается главный врач лечебного учреждения, через него запрашивают защитную одежду, средства экстренной профилактики (стрептомицин и т.п.), медикаменты, дезинфицирующие растворы, предметы ухода за больным. До приезда бригады консультантов врач оказывает больному медпомощь, составляет список лиц, общавшихся с больным. Подозрительных на заболевание чумой немедленно изолируют и госпитализируют. Больных чумой и пациентов с подозрением на это заболевание госпитализируют в специально организованные госпитали. Транспортировка больного чумой должна осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности. Больных лёгочной формой — только в отдельные палаты. Выписывают больных при лёгочной форме не ранее 6 нед со дня клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологического исследования. После выписки переболевшего из стационара за ним устанавливают медицинское наблюдение в течение 3 мес. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Лица, соприкасавшиеся с больными чумой, заражёнными вещам и подлежат изоляции и медицинскому наблюдению (6 дней). При лёгочной чуме проводят индивидуальную изоляцию (в течение 6 дней) и профилактику антибиотиками (стрептомицин, рифампицин и др.) всем лицам, которые могли инфицироваться. 3. План лечения: Стационарное; Этиотропная терапия (курс этиотропной терапии при всех формах болезни составляет 7—10 дней): при лёгочной форме заболевания – комбинация левомицетина (3 г/сут) со стрептомицином (2 г/сут) в/в + назначение доксициклина в дозе 0,3 г/сут или тетрациклина по 4—6 г/сут внутрь. Массивная дезинтоксикационная терапия (свежезамороженная плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, кристаллоидные растворы внутривенно, методы экстракорпоральной детоксикации). Препараты для форсирования диуреза, а также сердечные гликозиды, сосудистые и дыхательные аналептики, жаропонижающие и симптоматические средства. Обследование: ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилия со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Бактериологическое исследование (окончательное подтверждение чумной этиологии болезни) – выделение чистой культуры возбудителя и её идентификация; материал - мокрота и слизь из ротоглотки, кровь. Биологическая проба: проводят пассаж на лабораторных животных (морские свинки, белые мыши), погибающих на 5—7-е сутки после заражения. Серологические методы - РНГА, РНАТ, ИФА - выявление в крови специфического антигена чумы методом РНАТ и РНГА, специфических антител класса IgM в ИФА. ПЦР через 5—6 ч после её постановки свидетельствует о наличии специфической ДНК чумного микроба и подтверждает предварительный диагноЗА ЗАДАЧА № 65 Больная Е. 55 лет, рабочая завода, заболела остро. Появился озноб, температура 38,50С, ломота во всем теле. На следующий день температура 390С, озноб, ломота в теле. Отметила темную окраску мочи. С 3-го дня болезни присоединились головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась 39,80С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил антиперетики, без эффекта. В следующие 2 дня больная отметила появление болей в правой половине живота, мелкоточечную сыпь на коже живота, зуд и отечность кистей рук. Госпитализирована. При осмотре на 6й день болезни: желтушная окраска кожи и склер, обильная пятнистопапулезная, местами сливная, зудящая сыпь на руках, ягодицах, животе, гиперемия кистей и стоп, гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины 1 ст., гиперемированы, налетов нет. Отклонений со стороны органов дыхания не обнаружено. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 100 уд/мин. АД 100/80 мм рт. ст. Язык влажный ярко-розового цвета. Живот при пальпации мягкий , болезненный в правой подвздошной области, здесь же притупление перкуторного звука. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Стул кашицеобразный, без патологических примесей. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Менингеальных явлений нет. Питается в заводской столовой. На заводе имелись случаи заболевания, сопровождавшиеся жидким стулом. 1. Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его. Диагноз: Пратиф А, тифоидная форма, среднетяжелое течение Поставлен на основании: - анамнеза заболевания: начало острое с повышения температуры тела до38,50С, следующий день — 390С, симптомов интоксикации (головная боль, анорексия, тошнота). В следующие 2 дня больная отметила появление болей в правой половине живота, мелкоточечную сыпь на коже живота, зуд и отечность кистей рук. Госпитализирована. На 6й день появление пятнисто-папулезной сыпи. -обьктивных данных: желтушная окраска кожи и склер, обильная пятнисто-папулезная, местами сливная сыпь, локализующаяся на руках, ягодицах, животе, гиперемия кистей и стоп, гиперемия слизистой ротоглотки, миндалин. Язык влажный ярко-розового цвета. Живот при пальпации мягкий , болезненный в правой подвздошной области, здесь же притупление перкуторного звука (симптом Падалки). Гепатомегалия. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия. - эпид.анамнеза: питалась в месте общепита, неоднократные случаи заболевания со схожими симптомами в коллективе. 2. Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом, гриппом, энтеровирусной инфекцией. Грипп рост заболеваемости в холодное время года, резкая головная боль, кратковременная лихорадка (4-5 дней), гиперемия лица,боли в глазных яблоках, мыщцах Энтеровирусные инфекция Нет выраженной интоксикации, отсутствует фулигинозный язык, не всегда встречается гепатоспленомегалия, в зависимости от формы заболевания могу встречаться миалгии, герпетическая ангина,и другие симптомы Вирусные гепатиты 3. Составьте план обследования. План обследования: (1) ОАК (2) ОАМ (3) Посев крови на желчный бульон или среды Раппопорта ( кровь, выделение гемокультуры возбудителя , ежедневно 2-3 раза, 1й раз до назначения АБ (4) Посев желчи на среды Плоскирева, агары ЭНДО и Левина, висмутсульфатный агар (желчь, выделение, на 10й день после нормализации температуры) (5) РНГА с Н-, О- и Vi-антигеном (Цель: кровь, обнаружение нарастание титра АТ, при поступлении и через 7-10 сутки (6) ИФА (обнаружение в крови специфических IgМ (7) ПЦР (ДНК Salminella ) (8) Начиная со второй недели выделение копро-, уро-, билиокультур (9) ЭКГ (10) Рентгенографи органов грудной клетки 4. Составьте план лечения. Лечение (стационар) Режим постельный до 7 дня нормальной температуры Диета (стол 4а- на период лихорадки, затем 4, 2 и 13) Этиотропное лечение Ципрофлоксацин внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в сутки. АБ терапия до 10-го дня после нормализации температуры Патогенетическое лечение Дезинтоксикация: в/в Реополиглюкин Витаминотерапия: Аскорбиновая кислота внутрь по 0,05 г 3 раза в сутки курсом 20-30 дней, Аевит внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки курсом 30 дней ЗАДАЧА № 66 Больной С. 23 лет госпитализирован в инфекционное отделение на 5-ый день болезни с подозрением на Вирусный гепатит. Заболевание началось с изменения окраски мочи до коричневого цвета. В последующие 4 дня болезни постепенно появилась желтушное окрашивание склер и кожи. Несколько ухудшилось самочувствие: появилась слабость, снижение работоспособности, ухудшился аппетит, появилось чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. При осмотре: склеры и кожа умеренно иктеричны. Отёков, сыпи, геморрагий на коже и слизистых нет. Суставы не изменены. Температура нормальная. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 в минуту, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберного края на 1,5 см эластичная, безболезненная. Пальпируется край селезенки. При обследовании: билирубин общий 98, прямой 72 мкМоль/мл, АЛТ 1800 ед/мл, АСТ 1500 ед/мл, тимоловая проба 20 ед/мл.. За три месяца до заболевания больной сделал татуировку, в 16 - летнем возрасте привит от гепатита В. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Диагноз: Острый гепатит С, желтушная форма средней тяжести Поставлен на основании: - анамнеза заболевания: с появлением желтухи наступило ухудшение самочувствия при нормальной температуре тела - обьективных данных: иктеричность склер и кожи, небольшое увеличение печени, селезенки - лабораторных данных: увеличение показателей билирубина, повышение уровня АЛ более чем в 10 раз, положительная тимоловая проба. - эпид.анамнеза: за три месяца до заболевания больной сделал татуировку, привит от гепатита В 2. Составьте план обследования. План обследования: (1) ОАК (цель: определить выраженность воспалительного ответа; исследуемый материал :сыворотка крови; сроки: при поступлении, (2) ОАМ + желчные пигменты(билирубин) (цель: определение желчных пигментов; материал : моча; сроки: (3) Биохимический анализ крови : билирубин, АЛТ,АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс, холестерин, бетта- Липопротеиды, ЩФ, ГГТ Триглицериды, Глюкоза крови, Общий белок и белковые фракции, Амилаза (4) ПЦР (цель: выявление РНК ВГС; материал : сыворотка крови; сроки: (5) ИФА: (цель :исследование на АТ к АГ вирусных гепатитов; материал : сыворотка крови; подтверждение ВГС- анти-HCV дифференциальный диагноз с другими ВГ: ВГВ ВГВHbsAg, анти- Hbc IgM, ВГА Анти-HAV IgM ВГЕ Анти-HEV IgM (6) ИФА (анти-ВИЧ.) (7) Группа крови , резус фактор (цель: определене группы крови и резус фактора; материал: сыворотка крови; сроки(8) УЗИ брюшной полости (для уточнения размеров печени и оценки ее структуры) (9) ЭКГ(цель: выявление нарушения функции проведения и трофики ткани сердца 3. Лечение больного, прогноз. Лечение (в условиях стационара) Режим полупостельный Диета (стол №5). Исключаются алкогольные напитки Урсофальк внутрь по 2 капсулы на ночь курсом 2 месяца Гептрал внутрь по 2 табл утром и 1 в обед курсом 14 дней Хилак форте внутрь по 40-60 капель на прием, 3 раза в сутки курсом 6 недель Креон 10000 внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки во время приема пищи Этиотропное лечение Противовирусная терапия может быть отсрочена на 8-12 нед от дебюта заболевания (в связи с возможностью спонтанного выздоровления), но если выздоровление не наступило, начинать терапию необходимо не позднее 12 недель: Монотерапия стандартным ИФН-ИФН- а2: по 5мл МЕ в/м ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ в/м 3 раза в неделю в течение 20 нед Патогенетическое лечение Дезинтоксикационная терапия: внутривенно 5% раствор декстрозы внутривенно, полиионные растворы, до 500-1000мл/сут Прогноз: своевременное назначение терапии позволяет добиться выздоровления у 80-90% Задача 67. Больная Н. 36 лет, воспитатель детского сада, заболела остро 20.02. С ознобом повысилась температура до 38,8 0С. Практически одновременно появились обильная многократная рвота и жидкий водянистый пенистый стул желтого цвета, без патологических примесей. Рвота в течение первых суток болезни повторилась 8 раз, стул – более 10 раз. Беспокоили боли в животе. Госпитализирована в инфекционное отделение. При осмотре: температура 39,00С. Кожа сухая, бледная, горячая на ощупь. Отмечается заложенность носа, покашливание, гиперемия и зернистость мягкого неба, небных дужек, язычка. Миндалины не увеличены, налетов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Рвота и диарея продолжаются. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пупка; грубое урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Рвота купировалась на 2-е сутки болезни. Стул оставался жидким в течение 4-х дней, до 5- 6 раз в сутки, необильный, без патологических примесей. Среди воспитанников детского сада последнее время регистрировались дети с явлениями энтерита. Диагноз: Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, дегидратация 1 степени Обоснование диагноза: на основе данных анамнеза, жалоб и объективного осмотра. (заболевание выявлено 21.01. – зимний период, наиболее характерный для ротавирусной инфекции) 1. симптомы интоксикации: повышение температуры тела, бледность кожных покровов, тошнота, рвота. 2. Синдром гастроэнтерита: рвота до 8 раз/сут.,стул жидкий, водянистый, пенистый, желтоватого цвета более 10 раз/сут. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пупка; грубое урчание в правой подвздошной области 3. Синдром дегидратации: рвота до 8 раз, купированная на 2 сут заболевания, стул более 10 раз, кожа сухая, бледная, горячая на ощупь. 4. Синдром катаральных изменений: Отмечается заложенность носа, покашливание, гиперемия и зернистость мягкого неба, небных дужек, язычка. План обследования: 1. ОАК – В начале болезни может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом без сдвига влево, в период разгара сменяющийся лейкопенией с лимфоцитозом; СОЭ не изменена. 2. ОАМ - Количество мочи в острый период болезни уменьшено, у отдельных пациентов наблюдаются незначительные протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. 3. определение мочевины, креатинина, электролитов в сыворотке крови; 4. Копроцитограмма - отсутствие признаков выраженного воспалительного процесса, в то же время обнаруживаются зерна крахмала, непереваренная клетчатка, нейтральный жир. У большинства больных ротавирусной инфекцией отмечают нарушение состава микрофлоры фекалий, в первую очередь, снижение содержания бифидобактерий, а также рост числа условнопатогенных микробных ассоциаций. Выявляют признаки лактазной недостаточности, в том числе кислые значения pH кала. Материалом для исследования являются фекалии, взятые до 5 сут заболевания. 5. На практике обнаружение вирусного антигена в копрофильтратах с помощью РЛА, ИФА в 1–4-е сутки болезни, ПЦР 6. - методы, основанные на обнаружении ротавируса и его антигенов в фекалиях: электронная и иммуноэлектронная микроскопия (признана «золотым стандартом» в диагностике вирусной инфекции, но метод достаточно дорогой для рутинного использования); РЛА (преимущества: не требует специального оборудования, быстрое получение ответа при относительно низкой стоимости метода, высокая специфичность; недостатки: только серогруппа А, ложноположительные результаты в 3–5% случаев, чувствительность меньше, чем у ИФА); ИФА (преимущества: чувствительность сравнима с электронной микроскопией, высокая специфичность; недостатки: только серогруппа А, ложноположительные результаты в 3–5% случаев); иммунохроматография (преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода, быстрое получение ответа при относительно низкой стоимости метода; недостатки: только серогруппа А); - методы обнаружения вирусной РНК в копрофильтратах: метод молекулярных зондов — ПЦР и гибридизации; электрофорез РНК в полиакриламидном геле или агарозе; - методы обнаружения специфических антител (Ig различных классов и/или нарастания титра антител) к ротавирусам в сыворотке крови (ИФА, РСК, РТГА, РНГА). План лечения: 1. Госпитализация в стационар 2. Режим постельный 3. Диета № 4а Из диеты исключают молоко и молочные продукты, ограничивают употребление углеводов (овощи, фрукты и соки, бобовые). Пища должна быть физиологически полноценной, механически и химически щадящей, с достаточным содержанием белка, жира, минеральных солей и витаминов. Необходимо увеличение кратности приемов пищи 4. Препараты с противовирусной активностью в отношении ротавирусов не разработаны 5. Оральную регидратацию проводят подогретыми до 37–40 °С растворами: декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон. 40-50 мл/кг 6. Для инфузионной терапии используют калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль)]. 7. При непрекращающейся рвоте – домперидон 20 мг 3-4 р/сут 8. Энтеросгель 1-1.5 столовой ложки 3 раза/сут. Суточная доза - 45-67.5 г. 9. Учитывая ферментативную недостаточность, показано применение ферментова - панкреатин 2-3 таблетки 1 р/д 10. Кроме того, при лечении ротавирусной инфекции целесообразно включение пробиотиков и пребиотиков с учетом возрастных показаний и противопоказаний. Профилактика: 1. Мероприятия в эпидемическом очаге направлены на выявление больных, подозрительных на наличие ротавирусного гастроэнтерита.. Дети, посещающие детские учреждения, выписанные из больницы или закончившие лечение на дому, с отрицательными результатами лабораторного обследования допускаются в детские коллективы на основании справки врача-педиатра. Медицинское наблюдение за детьми, общавшимися с больными, осуществляется в течение 7 дней со дня изоляции последнего заболевшего. 2. Обеспечивается строгое соблюдение санитарных норм и дезинфекционного режима. 3. . В настоящее время для профилактики ротавирусной инфекции во многих странах мира зарегистрированы и используются две вакцины: RotaRix (GSK Biologicals, Бельгия) и RotaTeq (Merck&Co., США). Моновалентная аттенуированная оральная ротавирусная вакцина (RV1), RotaRix (GSK Biologicals, Бельгия) создана на основе ослабленного штамма ротавируса Р1АG1, RIX 4414, который является самым распространенным в США и многих других странах. Курс вакцинации состоит из 2 прививок с соблюдением интервала между двумя прививками не менее 4 нед. Первая доза вводится детям, начиная с 6-недельного возраста. Вакцинация должна быть завершена к 24-й неделе жизни ребенка. Для создания полноценного иммунитета необходимо получить 2 прививки. 4. Живая оральная пятивалентная реассортантная ротавирусная вакцина (RV5), RotaTeq (Merck&Co., США) в России зарегистрирована в 2012 г. Она содержит 5 реассортантных (G1, G2, G3, G4, P1A[8]) вирусов, полученных на основе бычьего и человеческих родительских штаммов. Бычий штамм вируса, использованный при создании вакцины, является непатогенным для человека. Выбор серотипов для создания вакцины обусловлен тем, что более 80% тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов во всем мире вызвано именно этими штаммами. Курс вакцинации состоит из 3 доз препарата вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая (РотаТек♠) с интервалом между введениями от 4 до 10 нед. Первую дозу препарата РотаТек♠ вводят детям в возрасте от 6 до 12 нед. Все 3 дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 нед. Задача 68 Больной М. 57 лет, после переохлаждения в течение недели беспокоят боли в левом ухе («стреляющего характера»), температура 37,4°С, отделяемое из уха желто-зеленого цвета (последние 2 дня). Лечился самостоятельно, применял капли в ухо, компрессы, за медицинской помощью не обращался, продолжал ходить на работу. На седьмой день заболевания, находясь на работе, отметил озноб, головную боль, измерил температуру 38,5°С. Вернулся домой, принял жаропонижающие (парацетамол 2т.), анальгетики (анальгин 1т.), лег спать. Проснувшись перестал узнавать домашних, пытался бежать. Жена вызвала скорую помощь. При осмотре дезориентирован, контакту не доступен, двигательное возбуждение, температура 39°С, выраженная ригидность мышц затылка. Доставлен в инфекционное отделение. Состояние при поступлении тяжелое, грубый менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон). Кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, сыпи нет. Из левого уха гнойное отделяемое. В ротоглотке гиперемии, налетов, отека нет. Носовое дыхание свободное. Девиация языка влево, сглаженность левой носогубной складки. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД=130/80 мм рт.ст., PS=110 в мин. Аускультативно дыхание в легких жесткое, хрипов нет, ЧДД=20 в мин. Живот мягкий, б/безболезненный. Мочится «под себя». При лабораторном обследовании в ОАК лейкоцитоз 20*109 /л., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм/ч.; в биохимическом анализе крови глюкоза 5,0 ммоль/л, мочевина 10 ммоль/л., креатинин 118 мкмоль/л; спинно-мозговая пункция: давление 300 мм. вод. ст., белок 3,0г/л, глюкоза 1,5 ммоль, реакция Панди (++++), ликвор мутный, цитоз 3000 лейкоцитов, из них нейтрофилов 2500, лимфоцитов 500; эритроцитов 50, выявлены гр+ кокки. Диагноз: Пневмококковая инфекция. Гнойный левосторонний отит. Гнойный менингит вторичный, тяжелой степени. Обоснование диагноза: 1. Левосторонний отит (беспокоят боли в левом ухе («стреляющего характера»), температура 37,4°С, отделяемое из уха желто-зеленого цвета (последние 2 дня)) 2. Общемозговая симптоматика (головная боль, дезориентация, двигательное возбуждение) 3. Менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптом Кернига) 4. Лабораторные данные ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг л.ф. влево, ликвор: мутный, повышенное давление, повышенное содержание белка, плеоцитоз за счет нейтрофилов и лимфоцитов, снижение глюкозы, выявлены гр+ кокки) Наиболее вероятный возбудитель - Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) относится к роду Streptococcus семейства Streptococcaceae План обследования: 1. ОАК, ОАМ б/х анализ крови, исследование СМЖ – произведено 2. Бактериологический метод, ПЦР, РЛА – отделяемое из уха, кровь, смж 3. Выделение культуры пневмококка для определения чувствительности к АБ 4. Консультация оториноларинголога, реаниматолога, невролога План лечения: 1. Госпитализация в стационар 2. Строгий постельный режим, при возбуждении - фиксация 3. Сбалансированное парентеральное питание 4. АБ терапия (выявлена чувствительность) - Бензилпенициллин 300–400 тыс. Ед/кг 6 р/ сут 8 в/м Цефтриаксон* 100 мг/кг (макс. доза 4 г) 1 р/сут в/в Цефотаксим 200 мг/кг 4 раз/ сут в/в Устойчив - Цефтриаксон* 100 мг/кг (макс. доза 4,0 г) 1р/сут в/в Цефотаксим 200 мг/кг 4р/сут в/в Линезолид 1,2 г 2 р/сут в/в Ванкомицин 3,0 3 р/сут в/в Задача 69 Пациентка С. 43 лет, длительное время страдает сахарным диабетом (получает инсулин). 1,5 недели назад перенесла респираторную инфекцию, во время которой беспокоили заложенность носа, першение в горле, редкий сухой кашель, необильное отделяемое из носа, субфебрилитет (37°С -37,2°С). Лечилась самостоятельно, принимала арбидол, полоскание ротоглотки антисептиками, пила теплое питье (молоко, чай). На пятый день от момента заболевания состояние улучшилось (катаральный синдром значительно уменьшился), отметила появление на губе везикул с серозным содержимым, сопровождающихся зудом. На десятый день от момента заболевания чувствовала себя удовлетворительно (катаральный синдром купировался), элементы сыпи на губе «подсохли». Через два дня вновь повышение температуры до 37,8°С, сопровождающееся умеренной диффузной головной болью, тошнотой, 2-х кратной рвотой, последующие сутки жалобы сохранялись, принимала жаропонижающие, анальгетики, эффекта не было. Обратилась в поликлинику откуда была направлена в инфекционный стационар с диагнозом ОРВИ, затяжное течение. При поступлении: сознание ясное, ориентирована, контактна, температура 37,7°С, определяется ригидность мышц затылка, симптом Кернига отрицательный, очаговой симптоматики нет. Носовое дыхание свободное, голос звучный, кожные покровы обычной окраски, теплые, сыпи нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, АД 110/80 мм.рт.ст., PS=90 в мин. Дыхание везикулярное, ЧДД=17 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Физиологические отправления в норме. При лабораторном обследовании: ОАК эр. 4,5*1012/л, Hb 120 г/л, лейк. 4,0*109 /л, СОЭ 10 мм/ч; ОАМ без патологии; в биохимическом анализе крови глюкоза 5,4 мм\л, мочевина 8 мм/л, креатинин 100 мкм/л; в ликворе: давление 205 мм.вод.ст., прозрачный, вытекает под давлением, реакция Панди (+), белок 0,066 г\л, глюкоза 2,5мм/л, цитоз 800 клеток, из них 780 лимфоцитов и 20 нейтрофилов, эритроцитов 20. Рентгенографическое исследование пазух носа и легких без патологии ЗАДАЧА № 70 Пациент К. 45 лет, болен 4 дня; заболел остро, предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,5°С, слабость, миалгию, артралгию, интенсивную головную боль, тошноту, 4-х кратную рвоту. Находился дома, принимал жаропонижающие, анальгетики. Состояние не улучшалось, на третий день от момента заболевания на фоне прежних симптомов отметил появление сыпи на теле (грудь, живот), конечностях (руки), пятнистопапулезная, умеренно зудящая. В связи с сохраняющейся симптоматикой, появлением сыпи вызвал скорую помощь; был доставлен в инфекционный стационар с диагнозом Лихорадка неясной этиологии. Аллергический дерматит. При клинико-лабораторном обследовании: сознание сохранено, ориентирован, вялый. Менингиальный синдром: сомнительный симптом Кернига. Кожные покровы теплые, сухие, обычной окраски, на груди, в области живота, верхних конечностях, бедрах яркая, пятнисто-папулезная сыпь, не сливающаяся, умеренный склерит, в ротоглотке яркая разлитая гиперемия, налетов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, АД=125/75 мм.рт.ст., PS= 105 в мин. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет, ЧДД=19 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Мочится. Стул кашицеобразный 2 раза в день, без патологических примесей. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 недели назад был в Волгограде, где выезжал на рыбалку, откуда вернулся с множественными укусами комаров. Дома все здоровы. При лабораторном обследовании: ОАК эр. 4,7*1012/л, Hb 120 г/л, лейк. 4,0*109 /л, тромб. 168*109 /л, СОЭ 12 мм/ч; ОАМ без патологии; в биохимическом анализе крови глюкоза 5,8 мм\л, мочевина 8 мм/л, креатинин 115 мкм/л; общий белок 70 г/л, альбумины 36 г/л.; ликвор прозрачный, вытекает под давлением, реакция Панди (+), белок 1 г\л, глюкоза 2,0 мм/л, цитоз 1000 клеток, из них 850 лимфоцитов и 150 нейтрофилов. • Диагноз: Лихорадка Западного Нила. Менингеальная форма.средне-тяжелое течение. • Обоснование: 1. Анамнез – был в Волгограде, укусы комаров 2. Общемозговая симптоматика: вялость, слабость, тошнота, рвота 3. Менингеальный синдром: симптом Кернига, склерит 4. Появление сыпи 5. Анализ ликвора: повышенное давление, лимфоцитоз, белок повышен, слабоположительная р-я Панди. • План обследования: 1. ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, исследование ликвора – выполнено 2. Вирус ЛЗН может быть выделен из проб крови и, реже, СМЖ, взятых у больных в острый период болезни, как правило, до 5-го дня от начала заболевания. Лабораторными моделями для выделения вируса могут быть новорожденные и молодые мыши и различные виды клеточных культур. 3. В те же сроки возможно обнаружение РНК вируса ЛЗН с помощью ПЦР. Материал для обследования методом ПЦР (плазма и/или сыворотка крови, СМЖ) необходимо забирать с использованием одноразовых пробирок и медицинского инструментария с соблюдением правил асептики и хранить при температуре –70 °С или в жидком азоте до момента проведения исследования. 4. Серологическая диагностика ЛЗН возможна с использованием методов РТГА, РСК, РН. В настоящее время в практике наибольшее применение получил ИФА, позволяющий обнаружить антитела к вирусу класса IgM и IgG. План лечения: Госпитализация в стационар Постельный режим сбалансированное энтерально-парентеральное питание, включающее комплекс витаминов и микроэлементов, полноценный уход (профилактика гипостатической пневмонии, пролежней, контроль стула и диуреза). Эффективность противовирусных препаратов для лечения ЛЗН не доказана. Дезинтоксикацию и компенсацию потерь жидкости осуществляют путем внутривенных инфузий полиионных растворов [раствор калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль♠)], поляризующей смеси и коллоидных растворов [10% раствор альбумина человека (Альбумина♠), криоплазма, декстран [ср. мол. масса 35 000–45 000] (Реополиглюкин♠), декстран [ср. мол. масса 30 000–50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман♠)] в соотношении 2:1. Оптимальный суточный объем вводимой жидкости, включая пероральное и зондовое введение, — 3–4 л для взрослых Проводят коррекцию электролитных нарушений и осмолярности крови. По индивидуальным показаниям назначают противосудорожные, седативные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие мозговой кровоток (пентоксифиллин), при наличии вторичных бактериальных осложнений — антибиотики. ЗАДАЧА 71 Больной К. 37 лет, возвращаясь из туристической поездки по Гвинее, где провел 2 недели, в самолете почувствовал озноб. При возвращении домой измерил температуру (39°С), сопровождающуюся выраженной слабостью, головной болью, миалгией, отметил болезненность в горле, принял парацетамол (1т.) без эффекта, через 2 часа от момента заболевания присоединилась рвота (4раза), жидкий стул (5раз); повторил прием парацетамола (2 т.) в связи с сохраняющейся лихорадкой, через 4 часа отметил небольшое носовое кровотечение, появление сыпи на груди, руках. Вызвал скорую помощь; врач расспросив и осмотрев пациента поставила диагноз грипп, предложила госпитализацию, от которой пациент отказался, назначив лечение противовирусные, жаропонижающие, местное (полоскание горла) уехала. Еще через 4 часа отметил усиление носового кровотечения, распространение сыпи на живот, бедра, «коричневатую» рвоту, нарастание слабости, чувство «нехватки» воздуха. Повторный вызов скорой, доставлен в инфекционный стационар с диагнозом грипп, тяжелое течение. При поступлении состояние тяжелое, за счет интоксикационного синдрома, дыхательной недостаточности. Третьи сутки от момента заболевания. Сознание сохранено, но вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, акроцианоз, на теле, конечностях обильная геморрагическая сыпь, носовое кровотечение (периодически прекращается и вновь рецидивирует). В ротоглотке разлитая гиперемия, на твердом небе энантема. Инъекция сосудов склер и желтушность склер. Температура 37°С. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД=90/60, PS=100. Дыхание проводится по всем легким, жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, так же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы ниже угла лопатки справа. ЧДД=26 в мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, в приемном отделении была рвота «кофейной гущей». Печень на 2 см выступает из под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка + 1 см. Не мочился сутки. При лабораторном обследовании в ОАК эр. 3,3*1012/л, Hb=97 г/л, лейк. 4,0*109/, п/я н. 15%, Тр=85*109/л, СОЭ 12 мм/ч; в б\х анализе крови мочевина 10 мм/л, креатинин 150 мкм/л, АлТ 120 ЕД/л, АсТ 160 ЕД/л, бил. общ. 37 мкм; при рентгенографии легких 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония, ФГДС – множественные эрозии слизистой желудка. Пациент госпитализирован в реанимационное отделение, где проводилась интенсивная терапия. На фоне терапии при прогрессировании полиорганной недостаточности, развития геморрагического синдрома пациент через сутки скончался (на 4-й день заболевания). 1. Лихорадка Эбола (жёлтая лихорадка). Тяжёлое течение, ИТШ. Геморрагический синдром. Осложнения: множественные эрозии желудка, пневмония. Обоснование: - эпид. Анамнез (прибыл из Африки); - клиника (выраженный геморрагический синдром, иктеричность склер, выраженная интоксикация). 2. Приём НПВС – усугубление геморрагического синдрома. 3. Диагностика строится на основании эпид. данных, клиники, наличия геморрагического синдрома, поражения почек (повышения уровня креатинина, мочевины). Дифференциальная диагностика проводится с другими геморрагическими лихорадками. 4. Лечение симптоматическое. Показан постельный режим, обильное питьё, которое сочетается с дезинтоксикационной терапией (вливание солевых растворов). При необходимости – гемодиализ. 5. При возникновении заболевания больных Жёлтая лихорадка выявляют и госпитализируют и экстренно извещают органы здравоохранения. Эпидемиологическом очаг обследуется с целью выявления места, времени и обстоятельств, при которых произошло заражение больного. Проводят серологический обследование (определение специфических антител в крови) всех лиц, находившихся в очаге. Активно выявляют и лабораторно обследуют лиц, страдающих хотя бы лёгкими лихорадочными заболеваниями. Срочно организуются широкие дезинсекционные работы и деларвация мест выплода комара. Проводится поголовная иммунизация населения. P.S. В правильности не уверен. ЗАДАЧА 72 Больная К. 23 лет, вернулась из отпуска (была в Бангладеш) за день до заболевания. Заболела остро, с ознобом и повышением температуры до 400С, многократной рвотой, головной болью, судорогами икроножных мышц. Затем (через 4 – 5 часов) присоединились боли в животе схваткообразного характера и обильный стул типа «мясных помоев», тенезмы. Быстро нарастали признаки обезвоживания (сухость кожи и слизистых, осиплость голоса, олигурия, сохраняются судороги, появилась икота). Госпитализирована СКМ в инфекционный стационар. Стул в приемном покое скудный, слизисто – кровянистый. Отмечается ригидность мышц затылка. При спинномозговой пункции отмечено повышенное давление ликвора, состав – без отклонения от нормы. 1. Клостридиоз по типу пищевой токсикоинфекции. Гастроинтестинальный синдром. Менингизм. Диагноз выставлен на основании пребывания в эндемичном по клостридиозу району (Бангладеш), а также клиники: тошнота, рвота, стул цвета «мясных помоев», который далее стал скудным. 2. Дифференциальная диагностика проводится с различными инфекциями, протекающими с синдромом гастроэнтерита. 3. В качестве лечения используют чувствительные антибиотики – макролиды, цефалоспорины и защищённые пенициллины, а также средства для коррекции дисбиоза в кишечнике («Хилак-Форте» наиболее оптимален при сочетании с антибиотиками). P.S. В правильности не уверен. ЗАДАЧА 73 Больной М. 28 лет, поступил в инфекционное отделение в начале февраля на 5 день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температуры тела, слабость, упорный кашель. Из анамнеза выяснено, что заболел остро: повысилась температура тела до 390С, появились чувство разбитости, боли в мышцах, суставах, в области груди. Через 10 – 12 часов присоединился сухой, надсадный кашель, першение в горле. Лечился самостоятельно: жаропонижающие средства (парацетамол 1-2 т. в день), обильное питье, супрастин (1т. на ночь), отвар корня солодки. Самочувствие существенно не улучшалось - температура тела снизилась до 380С, однако сохранялся кашель, нарастала слабость, головная боль, ставшая к четвертым суткам болезни нестерпимой, появились светобоязнь, сукровичные выделения из носа. После осмотра врача скорой помощи направлен на госпитализацию. Объективно: состояние тяжелое, температура тела – 38,20С. Больной вялый, заторможенный, глаза не открывает (мешает свет), морщится при пальпации. Лицо бледное, одутловатое, инъекция сосудов склер. Носовое дыхание затруднено, выделения из носа скудные, сукровичные. В зеве – незначительная гиперемия, зернистость слизистой задней стенки глотки. Дыхание жесткое, ЧДД – 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 96 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Со стороны ЖКТ и почек без видимой патологии. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Болезненность при надавливании на глазные яблоки, неполное отведение глазных яблок влево, снижение мышечной силы верхних конечностей слева. 1. Острая Ку-лихорадка. Обоснование: - гриппоподобное начало (сухой кашель, миалгии, боль в глазных яблоках, высокая температура), при этом также отмечается одутловатость лица, а эпид. анамнез контакта с больным гриппом отсутствует. - явления менингизма. 2. Данные клиники, анамнеза и определение нарастание титра антител к кокциеллам (РСК, РПГА) – основа диагностики Ку-лихорадки. Лечение: тетрациклин или его полусинтетический хлорсодержащий дериват – доксициклин (до 2 г в сутки). Курс лечения 14-21 день. ЗАДАЧА 74 Больной К, 28 лет, не женат, обратился к терапевту поликлиники с жалобами на ежедневное повышение температуры тела до 37,5-38 С в течение 3-х месяцев, нарастающую слабость, плохой аппетит, эпизоды жидкого стула до 3-4 раз в сутки в течение 4-5 дней. Из анамнеза выяснено, что в течение последнего года 3 раза наблюдалось обострение хронического гайморита, похудел на 3,5 кг. Объективно: состояние средней тяжести. Т – 37,2⁰С. Сознание ясное, контактен, ориентирован. Менингеальных и очаговых знаков нет. Кожные покровы бледные, сухие, теплые на ощупь, сыпи нет. В зеве – небольшая гиперемия дужек, задней стенки глотки, миндалины не увеличены. На слизистой щек, твердого и мягкого неба имеются «творожистые» налеты белого цвета, легко снимаются, поверхность не кровоточит. Периферические лимфатические узлы пальпируются шейные и подмышечные, в количестве 2-3, эластичные, безболезненные, диаметром до 1,5 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Пульс 82 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, 1-2 раза в день. Мочится достаточно. В общем анализе крови: эритроциты 3,1*1012/л, гемоглобин 104 г/л, лейкоциты 3,8*109/л, тромбоциты 220*109/л, лейкоцитарная формула: П - 7%, С - 71%, Б – 1%, Э- 2%, Л - 15%, М - 4%, СОЭ 20 мм/ч. 1. Тонзиллит грибковой этиологии (кандидоз). 2. Приём антибиотиков, ГКС, цитостатиков, снижение иммунологической реактивности, наличие зубных протезов. 3. Основные исследования: - сбор жалоб; - визуальная оценка ротовой полости; - микроскопия соскоба полости рта для обнаружения гриба Дополнительно: - определение уровня глюкозы (сахарный диабет может ассоциироваться с грибковыми поражениями); - определение антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 (оценка возможного снижения иммунологической реактивности) 4. Используются следующие группы препаратов: - противогрибковые (кетоконазол, флуконазол); - антигистаминные препараты (при средних и тяжёлых формах); - анестетики – аппликации на слизистую рта перед приёмом пищи ЗАДАЧА 75 Больной Ж. 45 лет, житель Крыма, заболел остро, через день после приезда к родственникам. Внезапно поднялась температура (38,60С), стали беспокоить головная боль, ломота и боли во всём теле (особенно в пояснице), резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, была однократная рвота. Расценил это как «грипп», лечился самостоятельно, тем более, что на четвертый день болезни температура снизилась и в течение суток оставалась нормальной. На пятый день вновь повысилась температура (до 390С), появилась геморрагическая (петехии) сыпь на боковых поверхностях грудной клетки и живота, кровоточивость десен, было носовое кровотечение. Вызвал врача СМП и был госпитализирован в инфекционное отделение. При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое (за счет интоксикации и геморрагического синдрома), больной адинамичен, вялый, отмечается небольшая желтушность склер, лицо, шея, верхняя часть грудной клетки гиперемированы, энантема на мягком небе. Тоны сердца приглушены, гипотония, пульс 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена в поперечнике на 1,5 см, моча темная. 1. Крымская геморрагическая лихорадка, период разгара, тяжёлое течение. ИТШ. Диагноз поставлен на основании: - эпид. данных (поездка в Крым); - наличие геморрагического синдрома; - поражение внутренних органов (печень: наличие желтухи, тёмной мочи); - тяжёлое общее состояние, тахикардия 2. Дифференцировать с другими геморрагическими лихорадками. 3. Больных обязательно изолируют в инфекционном отделении стационара. Лечение симптоматическое и этиотропное. Назначают противовоспалительные препараты, мочегонные. Исключают применение препаратов, усиливающих поражение почек, например, сульфаниламиды. Также назначают противовирусные препараты (рибавирин). В первые 3 дня вводят гетерогенный специфический лошадиный иммуноглобулин, иммунную сыворотку, плазму или специфический иммуноглобулин, полученные из сыворотки крови переболевших или привитых лиц. Специфический иммуноглобулин используется для экстренной профилактики у лиц, соприкасающихся с кровью больного. Задача 76 Больной А, 17 лет доставлен в инфекционное приемное отделение с диагнозом Лихорадка неясной этиологии. Заболевание началось 10 дней назад с повышения температуры тела до 3839⁰С, заложенности носа, болей в горле при глотании, нарастающей слабости. Лечился амбулаторно, принимал парацетамол, амоксициллин – катаральные явления уменьшились, однако продолжает лихорадить, на коже туловища и конечностей появилась сыпь. Объективно: состояние средней тяжести. Т – 38⁰С. Сознание ясное, контактен, ориентирован. Менингеальных и очаговых знаков нет. На коже туловища и конечностей имеется необильная пятнисто-папулезная сыпь. Элементы ярко-розового цвета, диаметром 7-8 мм, не зудящие. В зеве – застойная гиперемия дужек, задней стенки глотки, миндалин. Отмечается гипертрофия миндалин до 2 степени, налетов, отека нет. Периферические лимфатические узлы пальпируются шейные и паховые в виде «цепочек», единичные подмышечные, эластичные, безболезненные, диаметром до 1,5 см. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Пульс 90 уд в мин6, АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень + 2 см. Селезенка +1 см. Стул кашицеобразный 2 раза в день. Мочится достаточно. В общем анализе крови: эритроциты 4,6*1012/л, гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 4,2*109/л, тромбоциты 122*109/л, лейкоцитарная формула: П - 4%, С - 35%, Б – 1%, Э- 2%, Л - 48%, М 10%, СОЭ 16 мм/ч. Вироцитов не обнаружено. В общем анализе мочи – без патологии. При рентгенографии легких – патологии нет. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, пациент с 16 лет живет половой жизнью и в течение последних 6 месяцев менялись половые партнеры. 1) Предположительный диагноз? ВИЧ-инфекция 2 Б стадии. Мононуклеарный синдром. 2) Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? • иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА); • иммуноблоттинг (ИБ); • число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) - двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней; • ПЦР на ВИЧ (- ВН). 3) Назначьте лечение данному больному. Курс лечения АРТ – пожизненный, применяется тройная схема, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска. НИОТ с целью: подавления обратной транскриптазы – фермента ВИЧ. • абакавир (ABC) 300мг таблетка; 300 мг 2 раза в сутки; ННИОТ с целью: усиления действия НИОТ при подавлении обратной транскриптазы – фермента ВИЧ • невирапин (NVP) 200 мг таблетка; 200 мг 2 раза в сутки; ИП с целью: подавления функции протеазы ВИЧ. • лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 2 таблетки 2 раза в сутки; ИИ с целью: блокирования фермента ВИЧ, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени. • ралтегравир (RAL) 400 мг таблетка; 400 мг 2 раза в сутки; 4) Проведите дифференциальный диагноз. Лимфоаденопатия, ангина, Инфекционны гепатолиенальный синдром, й мононуклеоз лихорадка Токсоплазмоз Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%. Эпиданамнез, хориоретини Энцефалит, лимфоаденопати Бактериология,серологи т, кальцификаты в я, гепатомегалия, желтуха, я, РСК, РНИФ, кожная головном мозге, экзантема. проба висцеральные поражения. Задача 77 Больная Л., 25 лет, воспитатель в детском саду, доставлена в инфекционный стационар с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры тела до 39⁰С, головную боль, тошноту, приступы резких болей в области грудных мышц, спине, усиливающихся при движениях, кашле. Заболела остро сутки назад. Принимала парацетамол, баралгин – болевой синдром кратковременно уменьшался. Объективно: состояние средней тяжести. Т – 38,6⁰С. Сознание ясное, контактна, ориентирован, несколько возбуждена, пытается занять положение, которое уменьшит болевой синдром. Менингеальных и очаговых знаков нет. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, гипергидроз. В зеве – яркая разлитая гиперемия дужек, зернистость задней стенки глотки, отека нет. На передней поверхности миндалин, небных дужках имеются единичные пузырьки с прозрачным содержимым до 2-3 мм в диаметре, окруженные венчиком гиперемии. Периферические лимфатические узлы пальпируются шейные единичные, эластичные, безболезненные, диаметром до 1,2 см. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Пульс 98 уд в мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Живот напряжен, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень + 1,5 см. Селезенка не увеличена. Стул оформлен. Мочится достаточно. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что по месту работы контактировала с больным острым респираторным заболеванием ребенком. 1) Какие заболевания можно заподозрить у больного? У больного можно заподозрить ОРВИ, грипп средне-тяжелого течения, аденовирусную инфекцию, энтеровирусную инфекцию. 2) Обследования, необходимые для уточнения диагноза? Необходимо ОАК, б\х крови, рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также ·ИФА мазков слизистой носа или РПГА. 3) Назначьте лечение. Лечение зависит от этиологии заболевания. Рекомендована деинтоксикационная терапия: гемодез в\в капельно, реополиглюкин в\в капельно. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты в течение 3 дней: · ацетаминофен 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С); или · диклофенак натрия по 75-150мг в сутки в 2-3 приема, внутрь. При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней. 4) Проведите дифференциальный диагноз. С парагриппом: – установление групповой заболеваемости, эпидемического очага; – сезонность – конец зимы, начало весны; – инкубационный период чаще составляет 2–4 дня; – начало болезни чаще постепенное; – катаральный синдром возникает рано. Характерно преобладание синдрома ларингита (охриплость или осиплость голоса, упорный сухой кашель), который у маленьких детей может протекать тяжело с развитием ложного крупа (острого стеноза гортани). Возможно распространение воспалительного процесса на бронхи; – лихорадка чаще не превышает 38,0°С, проявления интоксикации выражены слабо; – течение вялое, у взрослых не тяжелое с относительно большей общей продолжительностью болезни. С аденовирусной инфекции: – установление групповой заболеваемости, эпидемического очага аденовирусной инфекции; – преимущественный сезон – летне-осенний период; – возможны как воздушно-капельный, так и фекально-оральный механизм заражения; – инкубационный период 5–8 дней; – начало болезни острое с характерного сочетания экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимущественно шеи); – основной симптомокомплекс заболевания – фаринго-конъюнктивальная лихорадка (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит, лихорадка выше 38°С); – характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита (ринофаринготонзиллит); – проявления интоксикации умеренные; – возможно развитие диареи, увеличение селезенки, реже – печени; – течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7–10 дней. С респираторно-синцитиальной инфекции: – установление групповой заболеваемости и эпидемического очага (РС-инфекция – высококонтагиозное ОРЗ); – сезонность – холодное время года; – инкубационный период длится 3 – 6 дней; – клинически манифестные формы наблюдаются у маленьких детей, протекают с поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом, длительностью течения до 2 – 3 недель; – характерен упорный приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный; – проявления дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, цианоз); – лихорадка не выше 38°С при выраженных проявлениях общей инфекционной интоксикации; – часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией; – у взрослых протекает легко, с постепенным началом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезко выраженными проявлениями трахеобронхита. У взрослых при клинической диагностике учитывается преобладание симптомов бронхита над симптомами поражения верхних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации. Для детей раннего возраста характерно острое начало с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии. Задача 78 Больной С, 19 лет обратился к участковому врачу поликлиники. Заболел остро накануне вечером, когда с ознобом стала повышаться температура тела до 38-39⁰С, появилась слабость, заложенность носа, боли в горле при глотании, также отмечал умеренно выраженную головную боль, боли в мышцах конечностей. Через несколько часов на коже туловища и конечностей появилась сыпь. Объективно: состояние средней тяжести. Т – 38⁰С. Сознание ясное, контактен, ориентирован. Менингеальных и очаговых знаков нет. На коже лица, туловища и конечностей имеется необильная пятнистая сыпь. Элементы ярко-розового цвета, диаметром 5-6 мм, не зудящие. В зеве – яркая гиперемия мягкого неба, задней стенки глотки и ее зернистость. На передней поверхности миндалин, небных дужках имеются единичные пузырьки с прозрачным содержимым до 2-3 мм в диаметре, окруженные венчиком гиперемии. На слизистой оболочке твердого неба наблюдаются единичные элементы пятнистой энантемы. Инъекция сосудов склер и конъюнктив. Периферические лимфатические узлы пальпируются шейные единичные, эластичные, безболезненные, диаметром до 13 мм. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Пульс 92 уд в мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен. Мочится достаточно. 1) Предположительный диагноз? ОРВИ. Грипп, среднетяжелое течение. 2) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? С парагриппом: – установление групповой заболеваемости, эпидемического очага; – сезонность – конец зимы, начало весны; – инкубационный период чаще составляет 2–4 дня; – начало болезни чаще постепенное; – катаральный синдром возникает рано. Характерно преобладание синдрома ларингита (охриплость или осиплость голоса, упорный сухой кашель), который у маленьких детей может протекать тяжело с развитием ложного крупа (острого стеноза гортани). Возможно распространение воспалительного процесса на бронхи; – лихорадка чаще не превышает 38,0°С, проявления интоксикации выражены слабо; – течение вялое, у взрослых не тяжелое с относительно большей общей продолжительностью болезни. С аденовирусной инфекции: – установление групповой заболеваемости, эпидемического очага аденовирусной инфекции; – преимущественный сезон – летне-осенний период; – возможны как воздушно-капельный, так и фекально-оральный механизм заражения; – инкубационный период 5–8 дней; – начало болезни острое с характерного сочетания экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимущественно шеи); – основной симптомокомплекс заболевания – фаринго-конъюнктивальная лихорадка (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит, лихорадка выше 38°С); – характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита (ринофаринготонзиллит); – проявления интоксикации умеренные; – возможно развитие диареи, увеличение селезенки, реже – печени; – течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7–10 дней. С респираторно-синцитиальной инфекции: – установление групповой заболеваемости и эпидемического очага (РС-инфекция – высококонтагиозное ОРЗ); – сезонность – холодное время года; – инкубационный период длится 3 – 6 дней; – клинически манифестные формы наблюдаются у маленьких детей, протекают с поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом, длительностью течения до 2 – 3 недель; – характерен упорный приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный; – проявления дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, цианоз); – лихорадка не выше 38°С при выраженных проявлениях общей инфекционной интоксикации; – часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией; – у взрослых протекает легко, с постепенным началом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезко выраженными проявлениями трахеобронхита. У взрослых при клинической диагностике учитывается преобладание симптомов бронхита над симптомами поражения верхних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации. Для детей раннего возраста характерно острое начало с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии. . 3) План обследования и лечения. План обследования. 1). Клинический анализ крови. 2). Биохимический анализ крови. 3). Общий анализ мочи. 4). Кал на яйца глист. 5). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусным антигеном). 6). Серодиагностика (РСК). Немедикаментозное лечение: Режим: постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; Диета: легкоусвояемая пища и обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды. Медикаментозная: Рекомендуется при осложненных средне-тяжелой, тяжелой и крайне тяжелой формах гриппа незамедлительно после поступления в стационар начать лечение осельтамивиром или занамивиром, как высокоэффективными селективными ингибиторами нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В. Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям: 1. Дезинтоксикационная терапия: при средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды; Респираторная поддержка: кислород ингалируют через маску или же носовой катетер со скоростью 5-7 литров в минуту, при необходимости увеличивая до 10 литров в минуту.. НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды (при отсутствии поражения печени) парацетамол, таблетки Перорально, не более 500 мг; 2.0 г в сут. Задача 79 Больная И., 15 лет, доставлена в инфекционное отделение с базы летнего отдыха, на территории которой имеется бассейн. Заболела остро вечером, когда отметила слабость, головную боль, вздутие живота, тошноту, двухкратную рвоту съеденной пищей, 3-4 раза был жидкий стул водянистый, без примесей, повысилась температура тела до 38,4⁰С. Принималарегидрон, полисорб - рвота и диарея прекратились. Утром следующего дня сохранялась фебрильная лихорадка, головная боль усилилась, нарастала слабость. Объективно: состояние средней тяжести. Т – 38⁰С. Сознание ясное, контактна, ориентирована, несколько вялая. Наблюдается ригидность мышц затылка, умеренная гиперстезия, симптом Кернига *-* с обеих сторон, очаговых знаков нет. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. В зеве – яркая разлитая гиперемия дужек, задней стенки глотки, миндалин, налетов, отека нет. Инъекция сосудов склер. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Пульс 68 уд в мин6, АД 110/80 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, безболезненный во всех отделах. Урчание в проекции слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Стул 2 раза жидкий, без патологических примесей. Мочится достаточно. При диагностической люмбальной пункции: ликвор вытекает со скоростью 60 капель в минуту, белок 0,099 г/л, сахар 3,1 ммоль/л, реакция Панди ++, цитоз 114 клетки в 1 мкл (нейтрофилы – 19 кл, лимфоциты 95 кл), «сеточка» не выпала. В общем анализе крови: эритроциты 4,6*1012/л, гемоглобин 136 г/л, лейкоциты 9,2*109/л, тромбоциты 242*109/л, лейкоцитарная формула: П - 12%, С - 53%, Б – 1%, Э- 2%, Л - 28%, М 4%, СОЭ 16 мм/ч. 1) Предположительный диагноз? Энтеровирусная инфекция, типичная форма. Асептический серозный менингит. 2) Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза? ОАК, ОАМ, ИФА или РПГА –Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более, ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus. МРТ головного мозга, рентген грудной клетки. Дополнительные: · иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус; тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа). 3) Назначьте лечение данной больной. Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия не проводится. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней: · ацетаминофен 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С); или · диклофенак натрия по 75-150мг в сутки в 2-3 приема, внутрь. Симптоматическая терапия: · при герпангине – полоскание ротоглотки растворами антисептиков; · при эпидемической миалгии – НПВС; · при конъюнктивите - – ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли. При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней. 4) Проведите дифференциальный диагноз. Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Эпиданамнез, более четко очерчена Менингеальный, клиническая картина, энцефалический синдром, при бактериальных полиомиелитоподобный неменингококковых синдром менингитах — наличие очагов инфекции. Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
