Лекция 1.ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ. ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА

Организация акушерской помощи. Физиология беременности. Перинатальная
охрана плода
Цель лекции – ознакомить студентов с содержанием науки акушерство, основными
уровнями оказания акушерской помощи в нашей республике, разъяснить основные
физиологические изменения, происходящие в организме беременной женщины, а
также понятие перинатального периода и перинатальнойзадачи охраны плода.
План лекции
Акушерство, как наука (определение и содержание).
Женская консультация. (Определение, структура и задачи).
Наблюдение беременной в женской консультации.
Акушерский стационар. (Определение, структура и задачи).
Перинатальный центр. (Определение, структура и задачи).
Изменения, происходящие в физиологических системах беременной женщины.
Понятие перинатального периода в жизни индивида.
Задачи перинатальной охраны плода.
Акушерство (от accoucher - рожать) - область клинической медицины, изучающая
физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины,
связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также
профилактику и лечение осложнений беременности и родов. Акушерство - часть
гинекологии (от gyne - женщина, logos - учение), т. е. науки, изучающей заболевания
женских половых органов, разрабатывающей методы их профилактики, диагностики и
лечения.
Организация акушерскойпомощи
Акушерскую помощь оказывают в женской консультации, родильном доме или
перинатальном центре.
Организация акушерской помощи в женской консультации
Женская консультация является подразделением поликлиники, родильного дома,
оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерскогинекологическую помощь населению.
Основными задачами женской консультации являются:
оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению
прикрепленной территории;
проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на
предупреждение осложнений беременности, послеродового периода,
предупреждение гинекологических заболеваний;
оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с
законодательством об охране здоровья материи ребенка;
внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и
лечения беременных и гинекологических больных;
внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической
помощи.
В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:
организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;
профилактические осмотры женского населения;
проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой
беременности;
обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и
гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом,
детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями
(консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медикогенетические консультации).
Областью клинической медицины, которая изучает физиологические и
патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с
зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику
и лечение осложнений беременности и родов, является
Акушерство
СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и
осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.
Деятельность консультации строится по участковому принципу.
СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:
регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных,
родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната,
физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты
терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социальноправовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для
женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций
по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и
постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.
Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на
прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.
Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому
беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию
здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным,
он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).
Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану.
Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы
на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения.
Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации,
которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите,
читают лекции, проводят беседы по основам законодательства о браке и семье,
льготам трудового законодательства для женщин.
НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ
Наблюдение беременных (диспансеризация) является главной задачей женской
консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход
беременности и родов.
Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на
учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно
диагностировать экстрагенитальную патологию, провести первый ультразвуковой
скрининг и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения
беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при
необходимости обеспечить оздоровление беременной.
Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности
врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или
выпиской из нее) женщины из поликлинической сети.
Женщине с беременностью в сроке 9 недель при составлении графика работы на
предприятии отказали в обеспечении рабочей смены только в дневное время. В какую
структуру должна обратиться беременная, чтобы получить надлежащую правовую
помощь?
в женскую консультацию к юристу
Дородовый и послеродовой патронаж.
Основнаядокументацияженскойконсультации:
индивидуальная карта беременной и родильницы
обменная картабеременной.
При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и
родильницы”(форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования,
назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного
обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той
или иной группе риска.
Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия
беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не
обследовать беременную по полной программе. В результате обследования
определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также
вырабатывают план ведения беременности.
Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая
акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и,
кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу,
контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3
суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской
консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных
родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская
консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.
Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При
возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной
является главной задачей врача женской консультации. Своевременная
госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с
группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не
госпитализированных.
Если первый визит в женскую консультацию желательно провести до 12 недель
беременности, то второй визит – не позднее 2-х недель после первого. Всего за
беременность пациентка посещает женскую консультацию –девять –десять раз. При
выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.
При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо
провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.
Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в
"Школе матерей" и в "Школе отцов".
По законодательству ДНР оплачиваемый отпуск в связи с беременностью и родами
выдается длительностью 140 календарных дней (оформляется в 30 недель
беременности). В случае осложненных родов или рождении двух и более детей он
увеличивается еще на 16 к.д.
Что считается своевременной постановкой на учет в женской консультации?
Постановка на учет в сроке до 12 недель беременности
Организация акушерской помощи в акушерском стационаре и перинатальном
центре
Основные функции и задачи акушерского стационара
оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в
период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических
заболеваниях;
оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в
период их пребывания в родильном доме.
Организация работы в акушерском стационаре строится по единому принципу в
соответствии с действующими положениями родильного дома (отделения), приказами,
распоряжениями, методическими рекомендациями.
Структура и оснащение акушерского стационара должны соответствовать
требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений.
Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:
приемно-пропускной блок, физиологическое (I) акушерское отделение; отделение
(палаты) патологии беременности; отделение (палаты) интенсивной терапии,
отделение (палаты) новорожденных.
Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых
беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее
соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших.
При выявлении экстрагенитальной патологии у беременных в сроке до 22 недель для
дообследования и лечения производят госпитализацию в терапевтическое или
профильное отделение (кардиологию, нефрологию, урологию, неврологию и т.д.),
после 22 недель – в отделение патологии беременных.
Перинатальный центр- наиболее прогрессивная и перспективная организационная
форма оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам,
родильницам и новорожденным детям (полный законченный цикл).
Задачамиперинатальногоцентраявляются:
Оказание диагностической и лечебной помощи наиболее тяжелому контингенту
беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных с использованием
выездных форм помощи.
Обеспечение системы реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии,
женщинам и детям раннего возраста.
Организационно – методическая работа по совершенствованию и развитию службы
охраны материнства и детства в регионе.
Структурными отличиями родильного дома и перинатального центра являются:
В роддоме созданы условия для родоразрешения здоровых женщин
предположительно здоровым ребенком, в перинатальном центре предусмотрены
условия для оказания медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни
матери и новорожденному
В роддоме не предусмотрены койки для реанимационных новорожденных, в
перинатальном центре экстренная помощь оказывается без промедления на месте
В случае рождения маложизнеспособных детей в родильном доме, для оказания
помощи требуется их перевод и транспортировка в другое учреждение (областная,
краевая детская больница). Выхаживание тяжелых детей проводится непосредственно
в перинатальном центре при участии матери.
Первобеременная в сроке 24-25 нед. предъявляет жалобы на резкую боль в
поясничной области справа, повышение температуры тела до 38,6˚С, озноб, частое
болезненное мочеиспускание. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа и
видимые слизистые бледные. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 106 уд/мин, ритмичный. Живот
увеличен за счет беременной матки, последняя в нормотонусе. Симптом
Пастернацкого резко положительный справа. Анализ мочи – все поле зрения
лейкоциты. Какова тактика врача женской консультации?
Госпитализация в отделение патологии беременных.
Физиологический изменения, происходящие в организме беременной женщины.
Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество
кислорода, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ. Все эти
вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают
конечные продукты обмена плода. Следовательно, организм беременной выполняет
дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности
важнейших систем и органов.
Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме женщины
при беременности возникают многочисленные и сложные изменения. Эти изменения
физиологические; они способствуют правильному развитию плода, подготавливают
организм женщины к родам и кормлению новорожденного.
Рассмотрим ряд изменений в органах и системах беременной женщины.
Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.
Происходит увеличение объема циркулирующей крови, в основном за счет ее жидкой
части. Объем плазмы кровидостигает 4 литров (для сравнения - у небеременных - 2.5
л.), развивается физиологическая гиперволемия– к концу беременности ОЦК
увеличивается на 40-50%.
Увеличивается сердечный выброс на 32%,
Ударный объем возрастает на 300-500 мл (то есть на 30% более нормы).
Увеличивается ЧСС - до 80-95 ударов в минуту.
Увеличивается объем эритроцитов, но к 26 неделе увеличение объема плазмы
превышает увеличение циркулирующих эритроцитов и развивается физиологическая
анемия.
Гематокрит снижается до 32-34%.
Артериальное давление уменьшается на 5-15 мм рт ст. до 28 недель за счет снижения
общего периферического сопротивления. Затем АДвозвращается до исходных цифр.
В конечном итоге происходит увеличение нагрузки на сердце вследствие
Увеличения объёма циркулирующей крови
Нарастания общей массы тела,
Смещения сердца в горизонтальное положение
Увеличение внутрибрюшного давления
Более высокого стояния диафрагмы, из-за чего у 50% женщин может выслушиваться
систолический шум на верхушке сердца.
Система гемостаза
Тромбоциты и их количество в норме во время беременности не изменяются.
Отмечается увеличение количества 7, 8, 9 факторов свертывания.
Повышения уровня фибриногена в плазме крови до 5 г/л
Снижаетсяфибринолитическая активность
Повышения протромбинового индекса до 108% (норма 70-80%)
Таким образом, развивается состояние гиперкоагуляции.
Дыхательная система.
Потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время
схваток и родов до 150-250%.
Поэтому компенсаторным реакциям со стороны дыхательной системы относят:
Учащение дыхания на 10%
Увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%
При беременности в третьем триместре значительно возрастает риск декомпенсации
сердечно-сосудистой патологии. Какие физиологические адаптационные механизмы
этому способствуют?
Увеличение работы сердца
Мочевыделительная система
В функции почек при беременности мы отмечаем:
Увеличение почечного кровотока
Увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин
Повышенную фильтрационную способность почек. Увеличение объема фильтрации
до 40% за счет клубочковой фильтрации.Дополнительно ежедневно фильтруется 100 л
жидкости
Возрастание диуреза до 2 литров в начале беременности (до 32 недель) и снижение
концу беременности до 1200 мл
Снижение уровенякреатининаи уровня мочевой кислоты;
Снижение тонуса гладкой мускулатуры мочевыводящих путей.
Печень и органы пищеварения
Увеличивается количество гликогена
Отмечается гипопротеинемия до 50 г/л
Увеличивается активность щелочной фосфатазы в крови
Увеличиваются показатели прямого билирубина
Развивается склонность к холестазу
Увеличение аппетита в первые месяцы, могут быть вкусовые извращения или
прихоти.
Изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока,
появляется изжога, тошнота, рвота.
Желудок смещается к верху и кзади, снижается его тонус, это затрудняет эвакуацию
пищи.
Выявляется гипотония нижнего отдела кишечника, что приводит к появлению запоров
и геморроя.
Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.
Нервная система
Снижение возбудимости коры головного мозга
Повышение деятельности подкорки
Развивается склонность к ваготонии - это состояние определяет такие клинические
симптомы как слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.
Эндокринная система
Развиваются новые гормонпродуцирующие системы, такие как желтое тело
и плацента.
Увеличивается масса гипофиза за счет передней доли.
Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии а к концу
беременности - уменьшению.
Потребность в кальции возрастает. Это может приводить к судорогам в икроножных
мышцах.
В корковом слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов, что
приводит к гипокортицизму, который проявляется в виде пигментных пятен на лице,
вокруг сосков, по белой линии живота (striagravidarum).
Перинатальная охрана плода
Название перинатологии происходит от трёх слов: peri (греч.) – вокруг, около; natus
(лат.) – рождение; logos( лат.) – учение.
Перинатальный период – это период жизни человека, который начинается с 22-й
недели беременности(времени, которому соответствует масса плода 500 г.) и
включает первые 7 дней (168 часов) после рождения.
время до родов – антенатальный,
во время родов – интранатальный,
и после родов – ранний неонатальный периоды.
Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в
последующем, так как к концу беременности заканчивается внутриутробное
формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих
факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни.
Результаты, полученные при изучении исхода беременности и родов, показывают, что
уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в
определенной группе беременных (так называемая группа высокого риска).
Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему
оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их
новорожденным детям.
У беременной с тяжелой экстрагенитальной патологией произошла потеря плода в
сроке 32 недели. В какой период жизни плода произошла его внутриутробная гибель.
Антенатальный
Перинатальная охрана плода и новорожденного
Пренатальные факторы риска включают 5 подгрупп:
социально-биологические факторы
данные акушерско-гинекологического анамнеза
наличие экстрагенитальной патологии
осложнения настоящей беременности
оценка состояния плода
Интранатальные факторы разделены на три подгруппы:
факторы риска со стороны матери
плаценты
плода
Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и
родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую.
Современные методы оценки состояния плода: УЗИ, электрофонокардиография плода,
анте- и итранатальнаякардиотокография плода, допплерометрическое исследование
кровотока, исследование уровня гормонов в сыворотке крови беременной.
Перинатальная охрана плода и новорожденного это система мероприятий по антеи интранатальной охране плода и организации медицинской помощи
новорожденным, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и
смертности и улучшение здоровья новорожденных детей.
Основные задачи перинатальной охраны плода:
Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения экстрагенитальной
патологии у матери.
Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения патологических
состояний плода и новорожденного.
Разработка новых, простых, доступных, высокоинформативных методов диагностики и
лечения патологических состояний плода и новорожденного.
Определение путей рационального ведения беременности и родов при их
осложненном течении.
Прогнозирование родов – что является важным моментом как для рождения ребенка,
так и для здоровья женщины.
Повышение роли женской консультации в профилактике осложнений беременности,
материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Охрана здоровья семьи, планирование семьи, санитарное просвещение.
Создание перинатальных центров и институтов перинатальной медицины с целью
оказания высококвалифицированной помощи женщинам групп высокого риска
развития перинатальной патологии и их детям.
В системе перинатальной охраны плода и новорожденного объединены акушерская,
терапевтическая и педиатрическая службы.
Развитие таких научных направлений, как: перинатальная фармакология, физиология,
патофизиология, иммунология, биохимия, морфология, эндокринология, кардиология
и др.