Алкоголизм - вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести. Алкоголизм представляет собой основную форму бытовой токсикомании. Общепринятые статистические показатели заболеваемости алкоголизмом мало отражают реальную ситуацию, поскольку число выявленных больных зависит от активности наркологической службы. Поэтому для оценки наркологической ситуации используются косвенные показатели : динамика потребления алкоголя, смертность от цирроза печени, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, аварии на транспорте, травматизм, число разводов и др. В России соотношение учтённых больных алкоголизмом мужчин и женщин составляет 5:1 /2004г/;для сравнения в 1991 году это соотношение было 9:1. Патология наиболее распространена у лиц разведённых или одиноких, с более низким уровнем образования и антисоциальными тенденциями. Отмечено достоверное преобладание/если говорить о профессиях/ представителей сферы обслуживания и литературно-артистических кругов .С алкоголизацией связаны 50 % дорожно-транспортных происшествий,50 % убийств ,25 % самоубийств. Из-за заболеваний вызванных алкоголем средняя продолжительность жизни короче на 10 лет по сравнению со здоровым населением. Этиология. Заболевание является результатом сложного взаимодействия биологической природы и факторов окружающей среды. Дети алкоголиков в 4 раза чаще болеют алкоголизмом, даже если они воспитывались не своими биологическими родителями. При наличии алкогольной наследственности клиническая картина характеризуется более тяжёлым течением. Сходство по алкоголизму у однояйцевых близнецов вдвое выше, чем у разнояйцевых того же пола. Временное снятие внутреннего напряжения, страха, и сопутствующее этому ощущение успешности своего социального поведения при алкоголизации может сыграть роль положительного подкрепления, зафиксировав зависимую от алкоголя модель поведения. Личностные особенности способствующие становлению алкоголизма :робость, трудность установления контактов, недостаточный уровень самоутверждения, нетерпеливость раздражительность, тревожность, повышенная чувствительность, повышенный уровень притязаний сочетающийся с недостаточными возможностями достижения цели. Алкоголь в этих случаях даёт иллюзорное ощущение внутренней силы и успеха. Клиника 1 стадии алкоголизма Становление болезненного влечения к алкоголю. Первичное влечение к алкоголю - это потребность в приёме опьяняющего количества спиртных напитков для достижения эйфории или с целью снятия субъективно неприятного психического состояния, обусловленного воздержанием от алкоголя. В отличие от привычного пьяницы, который может активно сопротивляться возникшему влечению к алкоголю, может не реализовать его, если внешние обстоятельства противодействуют этому, больной 1 стадией алкоголизма в значительной мере теряет эту 2 способность. Влечение становится «навязчивым» (т.е. тут борьба мотивов и чувство тягостной незавершенности, если не удаётся реализовать влечение, т.е. напиться до желаемого опьянения). Одновременно сокращается и длительность периодов воздержания, т.к. в периоды воздержания дискомфорт», что от приводит алкоголя значительно к реализации усиливается «психологический влечения. Если при привычном пьянстве количество трезвых дней превосходит число дней пьянства, то в 1 стадии число пьяных дней превосходит число трезвых. Повышение толерантности и утрата защитного рвотного рефлекса. По сравнению с пьяницей толерантность повышается в 2-3 раза (300-750 мл водки и более в сутки). Толерантность растёт быстрее если отмечается переход на более крепкие спиртные напитки. Существенным признаком изменения реактивности организма служит утрата защитного рвотного рефлекса на передозировку алкоголя. В ряде случаев(при заболеваниях желудка, поджелудочной железы ,печени) рвотный рефлекс на передозировку алкоголя может сохранятся и даже восстанавливаться после ряда лет злоупотребления алкоголя. Изменение картины опьянения, появление амнестических форм. В 1 стадии потребляются токсические количества алкоголя (300 мл и более),причём за сравнительно короткое время. Это проявляется опьянением средней и даже тяжёлой степени. Опьянение затягивается до 6-8 часов ,причём значительно удлиняется стадия возбуждения/до 3-5 часов/.При спаде возбуждения возникает желание выпить ещё, что как правило реализуется. Меняется характер опьянения кратковременная эйфория нередко сменяется дисфорией, склонность к агрессии ,могут возникать депрессивные состояния, иногда истерические реакции с демонстративными суицидальными попытками. Появляются амнезии (палимпсесты) - когда человек не помнит частично или совсем о своём поведении и окружающих событиях. Утрата количественного и ситуаиионного контроля. Алкоголик теряет способность ограничиваться небольшим количеством спиртного и после первых доз возникает потребность напиться до выраженного опьянения. Отмечается симптом «опережения круга» -т.е пьют в гостях чаще других, подгоняют других. Потеря количественного контроля - один из наиболее устойчивых и необратимых признаков алкоголизма. Он не исчезает после любых видов лечения и многих лет воздержания от алкоголя. Этим и обусловлена невозможность перейти на «умеренное» употребление алкоголя. Изменения личности. Одним из основных интересов личности становится создание реальной возможности выпить : поиск средств, повода, ситуации. Появляются новые черты личности - лживость, бесцеремонность, хвастливость, наглость, переоценка своих возможностей, настойчивость и изобретательность в добывании денег, слабоволие перед побуждением окружающих к выпивке. Человек утрачивает интерес к отдыху, развлечениям, проявляет безразличие и черствость к семье и окружающим / т.е снижаются моральные и этические нормы/, что в дальнейшем ведёт к алкогольной деградации. У значительной выявляются аффективные ипсихопатоподобные нарушения. Диагноз 1 стадии перечисленных симптомов. больных синдромы, реже - неврозоподобные алкоголизма Продолжительность части устанавливается 1 стадии на основании составляет 1-6 лет и более. Длительность стадии укорачивается у подростков и лиц, перенесших травмы головы. 1 стадия составляет 40 % всех больных алкоголизмом. Клиника 2 стадии алкоголизма Первичное патологическое влечение к алкоголю. Влечение становится насильственным /компульсивным/. Отсутствует критика и сознание болезни. Больной убеждён в невозможности и ненужности отказа от алкоголя и проявляет враждебность психологическому физический к попыткам дискомфорту в дискомфорт: окружающих периоды колебания навязать воздержания от настроения /склонность трезвость. Здесь к алкоголя добавляется к депрессивным и дисфорическим состояниям ,беспричинное беспокойство, придирчивость, а также слабость, бессонница, головная боль и т.д. Толерантность. Она продолжает нарастать и составляет 0,6-2 литра водки и более в сутки. Рвотный рефлекс отсутствует или есть в конце запоя, что может быть проявлением болезней желудка, поджелудочной железы, печени. Учащаются сопорозные формы опьяненияпоэтому засыпают на улице ,в подъездах, попадают в вытрезвитель. Употребляют суррогаты /одеколон, политура спиртосодержащие жидкости бытового и технического назначения/.Всё более длительными становятся амнестические формы. Когда ему сообщают ,что в состоянии опьянения он вел себя недостойно, он не верит, считая, что окружающие специально на него наговаривают. Возникают психопатоподобные формы поведения, больные пристают к окружающим, озлобляются по незначительному поводу, совершают самоповреждения и демонстративные суициды ,которые могут завершиться трагически, если больной «переиграет». Утрата количественного и ситуационного контроля. Алкоголика не останавливают никакие этические, семейные, социальные препятствия и он напьётся к каким бы тяжёлым последствиям это не привело. Алкогольный абстинентный синдром. Это кардинальный признак 2 стадии алкоголизма. Он возникает в период протрезвления и снимается или облегчается опохмелением. Для сравнения, у пьяниц и в 1 стадии алкоголизма головная в состоянии похмелья, когда отмечаются слабость, боль, сердцебиение, неприятный вкус во рту, диспепсия - испытывается отвращение к алкоголю. А приём алкоголя приводит к ухудшению состояния, и они для облегчения состояния пьют кофе, чай, рассол нормализующий кислотно-щелочное равновесие, минеральные воды. Во 2 стадии к соматическим нарушениям присоединяются статокинетические колебания АД, нарушения : резкая нарушение потливость, тремор вегетативные и рук, языка, тахикардия, координации движений, неустойчивость в позе Ромберга, нетвёрдая походка, промахивание при пальценосовой пробе и т.д. Со стороны психики: поверхностный сон с тревожными, сновидениями, внутреннее беспокойство, настороженность, иногда бредовая настроенность. В начале потребность в опохмелении возникает только после больших доз алкоголя, то в дальнейшем и при маленьких дозах. Абстинентный синдром раз сформировавшись, неизбежно повторяется при возобновлении пьянства. Формы пьянства. Появляется склонность к непреодолимой потребностью запойному пьянству. Клинически запой проявляется в приёме нового, опьяняющего /именно опьяняющего/количества алкоголя, как только наступает протрезвление. В начале 2 стадии, когда толерантность ещё не достигла максимума, запои бывают кратковременные 2-3 дня, реже 5-7 дней (они возникают лишь после приёма больших доз спиртного) .В 4 дальнейшем длительность запоев возрастает до 7-20 дней и более, а перерывы сокращаются. Больные употребляют суррогаты, пропивают вещи из дома. К концу запоя толерантность уменьшается, а абстинентные явления наоборот усиливаются. Они не полностью купируются очередным приёмом алкоголя. Пьют уже не для того, чтобы достичь эйфории, а лишь для облегчения соматоневрологических и психических расстройств. Межзапойные промежутки могут быть от нескольких дней до нескольких месяцев. Изменения личности. Отмечаются черты нравственных и эмоционально-волевых нарушений хужение круга интересов, эмоциональное огрубение, эгоцентризм, лживость, ослабление чувства долга, некритическое отношение к своей болезни, снижается память. Эмиоционально-волевые нарушения возникают раньше, чем интеллектуально - мнестические. Им свойственны бесцеремонность, чрезвычайное упорство в изыскании средств на выпивку, игнорирование интересов семьи, часто пошлые шутки с целью унизить, оскорбить окружающих, отметить недостатки и грубо, бестактно их высмеять. Алкогольные психозы. Возникают во 2 и 3 стадиях алкоголизма. Они возникают при давности заболевания 5 лет и более (со времени сформировавшегося абстинентного синдрома) на фоне абстинентного синдрома . Чаще это острые психозы - делирий, галлюциноз , реже алкогольный параноид .Из хронических наиболее типичен алкогольный бред ревности, реже алкогольная энцефалопатия. Диагностика 2 стадии Она не вызывает затруднений. Наиболее важным диагностическим критерием является появление абстинентного синдрома. Продолжительность 2 стадии до перехода в 3 стадию 10 лет и более. Она может и не перейти в 3 стадию до конца жизни больного. Клиника 3 стадии алкоголизма Алкоголизм переходит в 3 стадию при давности заболевания 10 лет и более. Толерантность к алкоголю Она начинает снижаться, падает и разовая доза .Начинается переход на более слабые алкогольные напитки т.к водка переносится плохо. Вновь появляется рвота (которой не было в 1 и 2 стадии), водки или эквивалентного количества других напитков-то выраженного опьянения не наступает. Незначительна или отсутствует эйфория, меньше злобность, агрессивность, поэтому поведение больных в обществе становится более приемлемым по сравнению со 2 стадией. Даже незначительное опьянения может сопровождаться амнезией значительного периода времени. Потеря количественного контроля. Отмечается после небольших доз- рюмка водки или вина ,кружка пива. Ситуационный контроль отсутствует из-за выраженной алкогольной деградации. Абстинентный синдром. В 3 стадии возникает после маленьких ( по сравнению со 2 стадией) доз и сопровождается более стойкими соматовегетативными расстройствами и непреодолимым влечением к опохмелению. Появляется склонность к коллапсам в абстиненции. Пьянство становится постоянным( пьёт каждый день многие месяцы или даже годы, даже ночью) т.к перерыв в приёме спиртного вызывает тягостные соматовегетативные и неврологические расстройства (т.е он должен постоянно находится в состоянии опьянения). Другие же пьют 5 запоями- когда в первые дни доза выше и постепенно снижается в последующие дни. Запой сопровождается анорексией, диспепсией (рвота, понос), расстройством сердечно- сосудистой деятельности. На 7-8 день запоя он не может переносить даже малые дозы алкоголя. Он не есть, лишь пьёт воду, отмечаются повторные рвоты, гипертонические кризы, коллапсы. Затем воздержание от нескольких дней до нескольких месяцев. Деградация личности. Снижается производительность труда, теряются профессиональные навыки, нарушается трудовая дисциплина, часто меняют места работы, переходят на менее квалифицированный труд, стремятся вообще не работать, а вести паразитический образ жизни, часто теряют семью. Развивается хроническая алкогольная энцефалопатия. Эти лица не имеют установки на трезвость, попав на лечение всячески стараются от него уклониться, нарушают режим отделения и отрицательно влияют на других. Алкогольные психозы. Чаще возникают при переходе из 2 в 3 стадию. Среди психозов отмечаются делирий, галлюциноз, алкогольный параноид, Корсаковский амнестический психоз, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Делирий. Наиболее часто встречающаяся форма психоза при алкоголизме. Он чаще возникает в состоянии абстиненции (через 2-4 дня после прекращения употребления спиртного), но может быть и на высоте запоя. Нередко делирию предшествует острое инфекционное или обострение хронического заболевания. Психоз развивается постепенно. Больные становятся говорливыми, появляется гиперестезия. Колеблется настроение: радость без причины с оттенком восторженности легко сменяется подавленностью. Сон поверхностный, прерывистый, с яркими кошмарными сновидениями. Затем появляются зрительные иллюзии, парейдолии. После них появляются галлюцинации, чаще зоологического характера. Аффект и поведение больного отражает содержание галлюцинаций: он то с любопытством что-то рассматривает или охваченный ужасом и страхом бежит, прячется, обороняется. Отмечается образный бред, чаще преследования. Нарушается ориентировка в месте нахождения, времени, но сохраняется ориентировки в собственной личности. Симптомы усиливаются вечером и ночью, а утром и днём могут вообще исчезать или резко ослабляются, но вечером вновь усиливаются. Длительность классического делирия 3- 5 дней. Исчезновение симптомов чаще критическое после продолжительного сна, реже литическое. Тогда может оставаться резидуальный бред. Тяжелые делирии нередко сменяются различными проявлениями психоорганического синдрома. При неблагоприятном течении отмечается переход в профессиональный или мусситирующий делирий. При профессиональном делирии больной выполняет привычные движения: машинистка печатает на мнимой машинке, столяр строгает и забивает гвозди и т.д. Отмечается мутизм или произносятся лишь отдельные слова. Галлюцинации и бред, как правило, отсутствуют или рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевому контакту, как правило, недоступны, иногда удаётся получить односложный ответ. Мусситирующий делирий. Вступить в контакт невозможно. Речь тихая, невнятная. Больной беспокоен в пределах постели и что-то снимает, стряхивает, ощупывает - эти действия определяются термином «обирание». Он может переходить в сопор и кому, что говорит об утяжелении заболевания. Отмечается снижение артериального давления и склонность к коллапсом. Наблюдаются симптомы обезвоживания организма. У больных с профессиональным и мусситирующим делирием отмечается полная амнезия. При классическом делирии переживания частично помнятся. Корсаковский амнестический психоз. Он встречается в 1,7 % всех алкогольных психозов. При нем отмечается фиксационная амнезия, ретроградная амнезия (дни, месяцы, реже больше), дезориентировка в календарном времени выражена больше чем дезориентировка в месте нахождения (больной не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года и текущий год). Больной не в состоянии разобраться в помещениях отделения, не знает где его кровать, туалет и т. д. Пробелы в памяти заполняются конфабуляциями. Вместе с тем знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например больные сохраняют профессиональные знания, способны играть в сложные карточные игры, в шахматы, логически правильно рассуждать о вопросах связанных с их прежним опытом и знаниями. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти. Чаще этот психоз возникает после делирия. Алкогольный параноид(бред). Выделяют алкогольный бред ревности и алкогольный бред преследования. Алкогольный бред ревности. Возникает у лиц с паранойяльным складом характера, на фоне симптомов алкогольной деградации. Вначале идеи супружеской неверности возникают эпизодически, лишь в состояниях опьянения и похмелья. Грубость, несдержанность и придирчивость больных создают реальное отчуждение супругов, касающееся в частности и интимной стороны жизни. В этот период у больных преобладает дисфорический аффект, и при усилении подозрений в неверности они часто в буквальном смысле истязают своих жён всевозможными расспросами о деталях и причинах предполагаемых измен, требуя признать свою вину, которую в этом случае обещают великодушно простить. При дальнейшем прогрессировании расстройств возникает непоколебимая и постоянная убежденность в измене жены. Как правило, это сопровождается всё более выражен ним бредовым поведением ,с разработкой всевозможных, все более усложняющихся способов проверок. Одновременно больной точно устанавливает «любовника». Обычно это человек из ближайшего окружения, часто значительно моложе больного Больной может обращаться в общественные организации с требованием «помешать разврату) и «сохранить семью».Дальнейшее усложнение психоза может проходить в различи их направлениях .В одних случаях бред становится ретроспективным : больные могут утверждать, что жена изменяет ему уже много лет и дети родились не от него, а от прежних любовников. В других случаях присоединяются бредовые идеи материального ущерба (жена тратит деньги на содержание сожителя и совершенно забросила домашнее хозяйство) или идеи отравления и колдовства (с целью «освободиться» от больного). Продолжающееся пьянство способствует усилению симптомов психоза и увеличивает риск агрессивных действий в отношении жены. Алкогольный бред преследования. Он возникает преимущественно в период похмелья. Обычно психоз развивается внезапно. Сразу, без каких либо размышлений и сомнений, больным овладевает непоколебимое убеждение в том, что его немедленно физически уничтожат. Чуть ли не каждый находящийся поблизости человек принадлежит к числу врагов («шайке»). Больные напряженно следят за мимикой, жестами, действиями окружающих, вслушиваются в их слова, считая всё происходящее слежкой и подготовкой к покушению. Больным 7 овладевают тревога и страх. Поступки обычно импульсивные, чаще больные стараются скрыться. Спасаясь бегством, они нередко с опасностью для жизни спрыгивают на ходу с транспорта, прячутся, убегают полураздетыми в безлюдные места, могут в отчаянии нанести себе серьёзные телесные повреждения, предпочитая умереть «более лёгкой смертью». В других случаях сами нападают на «преследователей». Могут обращаться в милицию и другие органы власти. Вечером и ночью могут возникать отдельные делириозные симптомы и вербальные галлюцинации. Острый алкогольный пред может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. Может отмечаться и затяжное многомесячное течение. Алкогольный галлюциноз. Проявляется слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер ."обвиняют больною в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса носят императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самою больного действия, например покончить жизнь самоубийством. Галлюциноз как и делирий развивается остро ,но течение его часто бывает затяжным .Несмотря на проводимое лечение ,галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель( острый галлюциноз). У части больных наблюдается более длительное,ипогда пожизненное существование симптомов (хронический галлюциноз). При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и времени не нарушена.
