Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ Министерство здравоохранения формы по ОКУД ______________ СССР Код учреждения по ОКПО __________ ___________________________ Медицинская документация наименование учреждения Форма № 027-2/у Код Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030 П Р О Т О КО Л* на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного). № медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) _________ 1. Составлен лечебным учреждением _____________________________________________________________________ название _____________________________________________________________________________________________________ и его местонахождение 2. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________________________________________ 3. Возраст 4. Пол: М — 1 ,Ж— 2 Адрес постоянного места жительства больного_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6. Диагноз 7. Стадия 8. Дата установления запущенности рака число месяц год 9. Дата появления первых признаков 10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания дата _____________________ в какое лечебное учреждение ____________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 11. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования _________________________________ в каком учреждении Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1) наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3) методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз; 5) проведенное лечение ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2. Ошибка в диагностике: а) клинической, б) рентгенологической, в) патогистологической. 3. Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью Дополнительные замечания _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Данные о разборе настоящего случая _____________________________________________________________________ а) наименование учреждения, где проведена конференция ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ б) дата конференции _______________________________ в) организационные выводы_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Подпись врача, составляющего протокол ______________________________ Подпись главного врача ______________________________________________ __________ Дата составления протокола “. . .” __________________________ 19 . . г. Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ *) Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций. Для типографии! при изготовлении документа формат А4
