1 Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. – Спб.: Фолиант, 2008. - 520 с Пособие содержит сведения по этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике кожных и венерических заболеваний. Изложены современные данные об анатомии, гистологии, морфологических элементах кожных высыпаний, методах обследования и лечения в дерматовенерологии, диагностике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Учтены особенности преподавания дисциплины на лечебном, стоматологическом, медикопрофилактическом факультетах. Пособие написано в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений. . ISBN 5-93929-130-9 2 Соколовский Е.В. – Дерматология, 2008 Оглавление Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи и слизистых оболочек Строение и функции кожи и ее придатков (2) Глава 2. Основные патологические процессы, происходящие в коже и Слизистой оболочке полости рта, и их роль в образовании элементов сыпи. Семиотика кожных болезней (10) Глава 3. Общие принципы лечения кожных больных (26) Глава 4. Гнойничковые заболевания кожи (40) Глава 5. Грибковые заболевания кожи (62) Глава 6. Вирусные дерматозы (86) Глава 7. Дерматозоонозы (99) Глава 8. Туберкулез кожи (107) Глава 9. Лепра (111) Глава 10. Лейшманиоз кожный (114) Глава 11. Дерматиты и аллергические дерматозы (115) Глава 12. Хейлиты (160) Глава 13. Профессиональные болезни кожи (168) Глава 14. Дерматозы полиэтиологической природы (185) Глава 15. Алопеция (256) Глава 16. Новообразования кожи. Лимфомы кожи (263) Глава 17. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) (284) Глава 18. Патология кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции (389) 3 Глава 1 АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • анатомию, гистологию и физиологию нормальной кожи и ее придатков; • понятие о высыпных элементах и патологических состояниях кожи; • механизмы образования кожных сыпей, их внешний вид; • эволюцию высыпных элементов; уметь: • собрать жалобы и анамнез у дерматологического пациента; • описать пораженную и непораженную кожу и ее придатки; • клинически определить вид высыпного элемента; • дифференцировать высыпания между собой; • определить возможную эволюцию сыпей. 1.1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ Кожа – особый орган тела человека, ее площадь у взрослого человека составляет от 1,5 до 2,5 м2. Она состоит из трех плотно прикрепленных друг к Другу слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (рис. 1.1). К придаткам (или производным) кожи относят кожные железы (потовые и сальные), а также волосы и ногти. Эпидермис представлен многослойным плоским ороговеваюшим эпителием эпидермального типа. Эпидермис состоит из следующих слоев клеток: базального, шиповатого, зернистого, блестящего (присутствует только в коже ладоней и подошв) и рогового. Базальный слой располагается на базальной мембране. Базальная мембрана имеет толщину 0,7-1,5 мкм и состоит из блестящей, или светлой, пластинки (lamina lucida), граничащей с цитоплазмой базальных клеток, и плотной пластинки (lamina densa), примыкающей к дерме. Клетки базального слоя (базальные кератиноциты) прикрепляются к пластинке базальной мембраны, содержащей адгезивные белки ламинин и фибронектин, с помощью полудесмосом (электронно-плотные участки цитоплазматической мембраны керати-ноцитов, связанные с внутриклеточными тонофиламентами). В полудесмосомах имеется специфический белок – антиген пемфигоида, который связывается с якорными филаментами светлой пластинки базальной мембраны. Плотная пластинка базальной мембраны фиксируется якорными фибриллами к коллагеновым волокнам сосочкового слоя дермы. Кератиноциты базального слоя располагаются в один ряд и 4 имеют кубическую или призматическую форму и крупное светлое ядро. Пласт эпителия постоянно пополняется за счет деления базальных кератиноцитов. Этот процесс носит название физиологической регенерации. Шиповатый слой представлен 3-15 рядами (большее число рядов характерно для кожи ладоней и подошв) клеток полигональной формы, прочно связанных друг с другом посредством десмосом и интердигиталий. Большое число межклеточных контактов типа десмосом вокруг каждой клетки (до 2000) напоминают шипы растений, отчего этот слой и назван «шиповатым». Шиповатые кератиноциты сохраняют способность делиться митозом, в связи с этим базальный и шиповатый слои эпидермиса называют ростковым слоем. Зернистый слой образован 1-3 рядами плоских клеток веретенообразной формы с темным ядром и базофильными включениями в цитоплазме (кератогиалиновые гранулы). Эти включения содержат вещество белковой природы, обеспечивающее процесс ороговения кератиноцитов, – филаггрин. Он способствует агрегации и стабилизации разрозненных тонофиламентов, составляющих цитоскелет эпидермоцитов, в единый комплекс. Следствием агрегации является превращение клетки в постклеточную структуру – роговую чешуйку (роговую пластинку, или корнеоцит). Блестящий слой выявляют только в коже ладоней и подошв. Он состоит из 1-2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо определяемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом представляет собой нижние ряды рогового слоя. Роговой слой представлен роговыми чешуйками – постклеточными структурами. Они не содержат ядер и органелл, но богаты белком кератином и постоянно слущиваются. Толщина рогового слоя эпидермиса зависит от анатомической локализации участка кожи. В эпидермисе сохраняется динамическое равновесие между количеством слущивающихся роговых чешуек и пролиферацией базальных кератиноцитов. Постоянное обновление эпидермиса обеспечивает защитную функцию кожи – благодаря отторжению с поверхности кожи роговых чешуек происходит ее очищение от внешнего загрязнения и микроорганизмов. Темп обновления пласта эпидермиса составляет в среднем около 28 суток. Нормальную увлажненность рогового слоя поддерживают высокоспециализированные межклеточные липиды: керамиды, или церамиды (англ. «сегаmides»), и их предшественники (свободные сфингоидные основания), холестерол и его сульфаты, жирные кислоты, а также фосфолипиды. Синтез многих липидов, в том числе керамидов, осуществляется в особых органеллах кчеток зернистого слоя – ламелляриых тельцах, в дальнейшем эти вещества образуют билипидные прослойки между роговыми чешуйками. Указанные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды и обеспечивая водонепроницаемость эпидермиса. Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, способствующего прочности сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. К функциям керамидов относят не только удержание воды в коже, но и влияние на дифференциров-ку кератиноцитов, регуляцию темпа десквамации, а также антимикробное Действие. В эпидермисе помимо кератиноцитов имеется три типа дендритических клеток: меланоииты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля. 5 Меланоциты (пигментные дендритические клетки, пигментные дендроциты) локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой кожей. У представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной расы в местах естественной пигментации, указанные клетки обнаруживаются также и в шиповатом слое. Следует подчеркнуть, что в дерме также присутствуют меланоциты, количество которых и активность пигментообразования генетически детерминированы. Меланоциты дифференцируются из меланобластов, имеющих нейроэктодермальное происхождение. Эти клетки продуцируют пигмент меланин, синтез его осуществляется в особых оргаиеллах – меланосомах, которые транспортируются в отростки. Меланосомы из отростков меланоцита поступают в кератиноциты путем фагоцитоза, где располагаются вокруг ядра, защищая ядерный материал от ультрафиолетовых лучей. Синтез меланина усиливается при ультрафиолетовом облучении, регулируется некоторыми гормонами (меланоцитстимулирующий гормон и адренокортико-тропный гормон). Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги, или беспигментные дендритические клетки) имеют моноцитарное происхождение, они обеспечивают захват, процессинг антигена и антиген-презентацию. Эти клетки участвуют в иммунных реакциях, продуцируют интерферон и лизоцим. Клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты) расположены в базальном слое эпидермиса и в эпителии фолликулов волос. Эти клетки имеют нейроглиальное происхождение и принимают участие в формировании тактильных ощущений на коже. Со стороны дермы они связаны синаптически-ми контактами с афферентными безмиелиновыми нервными волокнами. В цитоплазме клеток Меркеля имеются гранулы, содержащие бомбезин, энкефалин и другие вещества, которые при механической деформации отростков выделяются в синаптическую щель, осуществляя механорецепцию. Дерма состоит из двух слоев, нечетко отграниченных друг от друга: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой прилежит непосредственно к эпидермису и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Этот слой определяет рисунок гребешков и бороздок на поверхности кожи. Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. Содержит волокнистые структуры; коллагеновые, эластические и ретикулярные (ретикулиновые, аргирофильные) волокна. Пучки коллагеновых волокон, расположенные в виде трехмерной сети, обеспечивают, наряду с гидратацией основного вещества соединительной ткани дермы, тургор кожи. Эластические волокна обеспечивают эластичность кожи. Самые тонкие эластические волокна (окситалановые) расположены под эпидермисом перпендикулярно поверхности кожи. Большие по толщине волокна (элауниновые) присутствуют в сосочковом слое дермы. Самые толстые эластические волокна, или истинные эластические волокна, находятся в сетчатом слое дермы. Элауниновые и истинные волокна располагаются пучками, параллельными поверхности кожи, их вектор обозначает линии Лангера. Считается, что ретикулярные волокна являются предшественниками коллагеновых. В дерме присутствуют фибробласты (клетки, продуцирующие компоненты основного аморфного вещества и волокна), фиброциты, тучные клетки, дермальные макрофаги – гистиоциты, пигментные клетки, лимфоидные клетки, осуществляющие местный иммунный надзор. 6 Подкожная жировая клетчатка является продолжением дермы. Состоит из белой жировой ткани и прослоек рыхлой волокнистой соединительной ткани, имеет различную толщину в зависимости от локализации, половой принадлежности, эндокринного статуса и питания. Распределение подкожной жировой клетчатки регулируется половыми гормонами. Адипоциты выполняют также эндокринную функцию, участвуя в синтезе ряда гормонов и релизинг-факторов в различные возрастные периоды. Кровоснабжение кожи осуществляется двумя артериальными и венозными сплетениями – поверхностным и глубоким. Поверхностное сплетение представлено сосудами мелкого калибра (капилляры, артериолы, венулы), расположенными в сосочковом слое дермы и отвечающими за микроциркуляцию в коже. Глубокое сплетение образовано сетью сосудов более крупного калибра в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатке, с его участием осуществляется терморегуляция. Между поверхностным и глубоким сплетениями имеются анастомозы. Лимфатическая система кожи представлена поверхностной сетью, начинающейся с сосочковых синусов (в сосочках дермы), и глубокой сетью (в гиподерме), между которыми расположены отводящие сосуды. Иннервация кожи обеспечивается афферентными и эфферентными нервными волокнами, образующими субэпидермальное и дермальное сплетения. Эфферентные волокна иннервируют гладкомышечную ткань кровеносных сосудов, потовые железы и мышцы, поднимающие волос. Афферентные волокна связаны с инкапсулированными нервными окончаниями (пластинчатые тельца ФатераПачини, концевые колбы Краузе, осязательные тельца Руффини, осязательные тельца Мейснера, генитальные тельца Догеля и др.), располагающимися в дерме и являющимися механорецепторами. Афферентные волокна также связаны со свободными нервными окончаниями (ноцицепторами и терморецепторами) в эпидермисе и в дерме. В области отверстий носа, рта, мочеполовых органов, ануса кожа непосредственно переходит в слизистые оболочки. Особенностью строения губ является наличие трех отделов: кожного, промежуточного и слизистого [Быков В. Л., 1994]. Кожный отдел имеет типичное строение кожи. Особенностью строения дермы этого отдела является наличие вплетенных в нее мышечных волокон, обеспечивающих подвижность губ. Промежуточный отдел губы называют красной каймой. Он покрыт многослойным частично ороговевающим эпителием, особенностью которого, по сравнению с эпителием кожи других участков, является большая толщина и неполное ороговение. Полноценное ороговение сохраняется только в углах рта. В зоне красной каймы в небольшом количестве имеются мелкие сальные железы, потовые железы и волосяные фолликулы отсутствуют. Расположенная под эпителием рыхлая соединительная ткань образует очень высокие сосочки, в которых близко к эпителию находятся многочисленные капиллярные сплетения. Благодаря неполному ороговению и многочисленным капиллярным сетям, просвечивающим через толщу эпителия, губы в переходном отделе имеют красный цвет. Слизистый отдел губы является типичной слизистой оболочкой, он выстлан многослойным плоским неороговеваюшим эпителием эпидермального типа. Место перехода эпителия красной каймы в эпителий слизистой ротовой полости носит название зоны Клейна 7 и является довольно уязвимым участком для возможного развития эпителиальных злокачественных новообразований. Особенностью строения кожи гениталий (головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малые половые губы) является неполное ороговение эпителия, отсутствие волос и наличие специфических желез (тизониевые, бартолиниевые и др.). Сальные железы являются простыми альвеолярными железами с голокринным типом секреции. Состоят из концевых отделов и выводных протоков. В подавляющем большинстве сальные железы связаны с волосяными фолликулами, а их протоки открываются в устья волосяных фолликулов. В области тыла кистей, в зоне красной каймы губ сальных желез мало, но количеству и они мелкие по размеру. В коже лица (надбровья, лоб, нос, подбородок), волосистой части головы, средней линии груди, спины, подмышечных впадин, перианальной и перигенитальной областей количество сальных желез велико (достигает 400-900 на см2), причем железы там крупные и многодольчатые. Указанные зоны часто поражаются при себорее, акне и себорейном дерматите, поэтому их принято называть себорейными. Сальные железы выделяют сложный по составу секрет, который называют кожным салом. В состав кожного сала входят свободные и связанные (этерифицированные) жирные кислоты, в небольшом количестве углеводороды, многоатомные алкоголи, глицерин, холестерол и его эфиры, эфиры воска, сквален, фосфолипиды, каротин, а также метаболиты стероидных гормонов. Особую биологическую роль играют ненасыщенные жирные кислоты, обладающие фунгицидными, бактерицидными и вирусостатическими свойствами. Секреция кожного сала регулируется в основном гормональными и в меньшей степени нейрогенными механизмами. Андрогеиы (тестостерон) усиливают продукцию кожного сала. Взаимодействуя с рецептором на поверхности себоцита, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит – дегидротестостерон, который увеличивает продукцию секрета. Количество биологически активного тестостерона, чувствительность рецепторов себоцитов к нему и активность 5-альфарсдуктазы, определяющие интенсивность секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Потовые железы подразделяют на эккринные (простые трубчатые) и апокринные (простые трубчато-альвеолярные) железы. Эккринные потовые железы располагаются во всех участках кожного покрова и являются железами с мерокринным типом секреции (при выделении секрета клетка сохраняется целой). Начинают функционировать с момента рождения и участвуют в терморегуляции. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевой отдел расположен в подкожной жировой клетчатке, содержит миоэпителиальные и секреторные (светлые и темные) клетки, активность последних регулируется холинергическими нервными волокнами. Выводные протоки открываются свободно на поверхности кожи и образованы двуслойным кубическим эпителием. Эккринные потовые железы продуцируют гипотонический секрет – пот с низким содержанием органических компонентов. 8 Апокринные потовые железы расположены в коже подмышечных впадин, ареол сосков молочных желез, перианальной, перигенитальной областей. Иногда они обнаруживаются вокруг пупка, в области крестца. Накопление секрета происходит в апикальной части секреторной клетки, отделяющейся в просвет секреторного отдела (апокринный тип секреции). Эти железы начинают функционировать в период полового созревания. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевые отделы находятся в глубоких отделах дермы и содержат миоэпителиальные и секреторные клетки, активность последних регулируется адренергическими нервными волокнами и половыми гормонами. Выводные протоки образованы двуслойным кубическим эпителием и впадают в устье волосяных фолликулов. Поверхность кожи покрыта сплошной, тонкой водно-жировой эмульсионной пленкой – водно-липидной мантией. Она состоит из секрета сальных желез, эккринных потовых желез и керамидов рогового слоя. Водно-липидная мантия препятствует пересушиванию кожи, регулирует темпы десквамации и дифференцировку кератиноцитов, поддерживает постоянный слабокислый рН поверхности кожи (4,5-5,5), а также является одним из путей экскреции продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ. В зависимости от соотношения сала и пота на коже, образовавшаяся водно-жировая эмульсия может содержать больше жира (тип «вода в масле») или же больше воды (тип «масло в воде»), что обеспечивает постоянство температуры тела. Волосы представляют собой ороговевшие нитевидные придатки кожи. У взрослых на поверхности тела имеется до 2 миллионов волос, из них на голове насчитывают до 100 тысяч. Известно, что у блондинов волос в среднем на 10% больше, чем у брюнетов. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен двумя пигментами: желто-красным феомеланином и черно-коричневым эумеланином. Варианты цвета волос зависят от комбинации обоих пигментов. Структура и цвет волос являются генетически детерминированными и во многом зависят от расы. Волос состоит из стержня, выступающего над уровнем кожи, и корня, расположенного в волосяном фолликуле, погруженном вглубь дермы и подкожной жировой клетчатки. Волосяной фолликул окружен соединительнотканной волосяной сумкой. Вблизи поверхности кожи волосяной фолликул образует расширение (воронку), куда впадает проток сальной железы (на всех участках кожного покрова), а также апокринной потовой железы (в местах локализации этих желез). На конце фолликула имеется расширение – волосяная луковица, в которую врастает соединительнотканный волосяной сосочек с большим количеством кровеносных сосудов. Эпителиальные клетки луковицы являются камбиальными элементами, интенсивное деление которых обеспечивает рост волоса. В луковице присутствуют и нервные окончания, а также меланоциты, определяющие пигментацию волоса. 9 Мозговое вещество волоса образовано клетками центральной части луковицы, содержащими в цитоплазме гранулы трихогиалина – предшественника рогового вещества. В зависимости от наличия или отсутствия мозгового вещества, а также от локализации, длины, толщины и степени пигментирования, волосы подразделяют на длинные, щетинистые и пушковые. Длинные – это волосы, покрывающие волосистую часть головы и область лобка, подмышечные впадины после периода полового созревания. Эти волосы толстые, длинные, пигментированные. У мужчин длинные волосы вырастают в области бороды, усов и на других участках кожного покрова. Щетинистые волосы также толстые и пигментированные, но в отличие от длинных они значительно короче. Волосы этого типа образуют брови, ресницы, обнаруживаются в наружном слуховом проходе и в преддверии носовой полости. Как в длинных, так и в щетинистых волосах присутствует мозговое вещество. Пушковые – это самые многочисленные, тонкие, короткие, бесцветные волосы, покрывающие практически все участки кожного покрова. Они имеют большое значение в формировании тактильной чувствительности, выступая в роли своеобразных «чувствительных окончаний», при раздражении которых возникает сокращение мышцы, поднимающей волос. Под влиянием андрогенов в периоде полового созревания, а также при различных эндокринных заболеваниях пушковые волосы могут трансформироваться в длинные. Особо выраженной чувствительностью к андрогенам характеризуются пушковые волосы в области верхней губы, подбородка, ареол вокруг сосков молочных желез и располагающиеся по средней линии живота ниже пупка. Корковое вещество образуется средней частью волосяной луковицы. Оно располагается вокруг мозгового вещества и состоит из уплощенных веретенообразных клеток, которые ороговевают. Кутикула окружает корковое вещество и состоит из клеток, превращающихся в роговые чешуйки. Они черепицеобразно накладываются друг на Друга. Плотное смыкание роговых чешуек, которое обеспечивается высокоспециализированными липидами, обеспечивает естественный блеск поверхности волоса и препятствует его чрезмерному увлажнению или потере воды. Внутреннее эпителиальное влагалище состоит из трех слоев: кутикула внутреннего эпителиального влагалища, внутренний (гранулосодержащий) слой Гексли, наружный (бледный) слой Генле. 10 Наружное эпителиальное влагалище является продолжением эпидермиса в фолликул. Оно утрачивает роговой слой на уровне сальных желез и, истончаясь до 1-2 слоев, сливается с луковицей. Мышца, поднимающая волос, состоит из гладкомышечных клеток. Она одним концом вплетается в волосяную сумку, а другим – в сосочковый слой дермы. Волосы человека имеют три фазы развития, плавно переходящие из одной в другую: роста (анаген), регрессивных изменений (катаген) и покоя (тело-ген). Средняя продолжительность анагена составляет 1000 дней (от 2 до 5 лет), катагена – 2-3 недели, телогена – около 100 дней. Фаза анагена характеризуется удлинением фолликула, активацией сосочка, камбиальных элементов и меланоцитов луковицы, а также ростом внутреннего влагалища и корня волоса. Пролиферация и дифференцировка камбиальных клеток луковицы невозможна без стимулирующего влияния со стороны сосочка волоса. Фаза катагена характеризуется прекращением деления камбиальных клеток луковицы, исчезновением отростков у меланоцитов, утолщением терминальной части волоса с формированием «колбы» волоса, разрушением внутреннего влагалища и укорочением фолликула. Для фазы катагена характерны процессы апоптоза – биологического механизма, характеризующего программированную гибель клетки в условиях нормы и отсутствия какого-либо воспалительного процесса. Фаза телогена характеризуется тем, что сформировавшаяся в катагене колба волоса удерживается в укороченном фолликуле, а пролиферация и дифференцировка эпителиальных клеток прекращается. Выпадение колбы волоса происходит лишь в начале анагена. Ногти состоят из ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Ногтевая пластинка расположена на ногтевом ложе и состоит из нескольких слоев роговых чешуек, плотно связанных друг с другом. Компактно уложенные роговые чешуйки образованы твердым кератином. Прочность смыкания роговых чешуек обеспечивается высокоспециализированными липидами. Поверхность ногтевой пластинки покрыта водно-липидной мантией кожи. Обновление ногтя на пальцах кистей происходит примерно за 4 месяца, а на стопах – за 6. Выделяют проксимальную, дистальную и латеральные части ногтевой пластинки. Проксимальная часть, или корень, находится в задней ногтевой щели и покрыта эпонихиумом (ногтевой кожицей, или кутикулой). В области корня ногтя имеется небольшая полулунной формы зона – лунка, не покрытая эпонихием, имеющая более светлую, по сравнению со всей ногтевой пластинкой, окраску. Дистальная часть ногтевой пластинки заканчивается свободным отрастающим краем ногтя, расположенным на подногтевой пластинке – ногтевом ложе (гипонихиум). Латеральные части ногтевой пластинки ограничены слева и справа кожными складками, или околоногтевыми валиками (паронихиум). Ногтевая пластинка отделена от ногтевых валиков боковыми ногтевыми щелями. Ногтевое ложе представлено многослойным эпителием, состоящим из базального и шиповатого слоев. Оно образует продольные эпидермальные гребешки, чередующиеся со складками подлежащей дермы. Коллагеновыс и эластические волокна дермы плотно прикрепляют ногтевую пластинку к надкостнице дистальной фаланговой кости пальца. Проксимальная часть ногтевого ложа представлена матрицей ногтя (матрикс). Она образована активно делящимися онихобластами, 11 которые встраиваются в корень ногтя, где дифференцируются в роговые чешуйки. Особенностью процесса ороговения онихобластов является отсутствие кератогиалиновой стадии. Микропиркуляция ногтя обеспечивается кровеносными сосудами соединительной ткани в области ногтевого ложа, там же располагаются многочисленные нервные окончания. В заключение следует подчеркнуть, что кожа является полифункциональным органом, выполняющим ряд функций: защитную, терморегулирующую, обменную, рецепторную, экскреторную, резорбционную, иммунную (табл. 1.1). Таблица 1.1 Основные функции кожи Функция Структуры и факторы, обеспечивающие эти функции Защитная Обменная Терморегулирующая Рецепторная Участив в водно-солевом обмене Резорбционная Иммунная Экскреторная Механическая защита: прочность соединения эпидермиса и дермы (6а-зальная мембрана); сцепление роговых чешуек; высокоспециализированные межклеточные липиды; амортизация за счет каркаса дермы (коллагеновые волокна) и подкожной жировой клетчатки. Защита от ультрафиолета: синтез меланина; наличие рогового слоя. Защита от микроорганизмов: плотное сцепление роговых чешуек; высокоспециализированные липиды; водно-липидная мантия; обновление эпителиального пласта и отшелушивание роговых чешуек. Поддержание водного баланса: плотное сцепление роговых чешуек; высокоспециализированные липиды; водно-липидная мантия Синтез витаминов А и D (эпидермис); гормонов (подкожная жировая клетчатка) Эккринные потовые железы; физические свойства воднолипидной мантии; глубокие сосудистые сплетения; подкожная жировая клетчатка Клетки Меркеля; эфферентные и афферентные нервные волокна; инкапсулированные и свободные нервные окончания Секреция пота эккринными потовыми железами Всасывание в системный кровоток веществ, попадающих на кожу, – поверхностные сосудистые сплетения Синтез в эпидермисе интерлейкинов и других цитокинов; захват, процессинг и транспорт антигенов; антигенпрезентация клетками Лангер-ганса; местный иммунный надзор лимфоидными клетками дермы и гиподермы Выделение с потом и кожным салом продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ Глава 2 ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ПРОИСХОДЯЩИЕ В КОЖЕ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ РТА, И ИХ РОЛЬ В ОБРАЗОВАНИИ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ. СЕМИОТИКА КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • основные гистопатологические процессы в коже и их роль в развитии высыпаний; • механизмы образования кожных сыпей, их внешний вид; уметь: • провести осмотр больного; 12 • определить высыпные элементы; • использовать основные клинико-диагностические тесты (дермографизм, пиломоторный рефлекс, симптом поскабливания, симптомы Никольского); • описать дерматологический статус больного. 2.1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ Диагностика болезней кожи и ее придатков (дерматозов) основывается на изучении анамнеза заболевания, тщательном осмотре кожи и видимых слизистых оболочек пациента, а также на результатах дополнительных клинических и лабораторных исследований. При расспросе пациента выясняют сроки возникновения изменений на коже, периодичность их появления, сезонность заболевания, причины обострения (при хронических дерматозах), предшествующую терапию, наследственный анамнез и другие сведения. Ведущую роль в постановке диагноза играет осмотр непораженной и пораженной кожи. Осмотр следует проводить в теплом, хорошо освещенном помещении. Важным является также осмотр врачом всей кожи и слизистых оболочек, независимо от локализации высыпаний. Лабораторные исследования включают микробиологическое и микологическое исследования, аллергические кожные пробы, цитологические и иммунологические методы. Цитологическим методом обнаруживают акантолитические клетки пемфигуса и LE-клетки при системной красной волчанке; иммунологические методы – прямая и непрямая реакции иммунофлюоресценции (РИФ) – используют при диагностике дерматозов, в патогенезе которых имеют значение аутоиммунные реакции (буллезные дерматозы, красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и др.), для выявления иммунных комплексов в тканях и антител в сыворотке крови. Кроме того, при диагностике ряда дерматозов используют гистологический метод исследования, который осуществляется в результате биопсии кожи. При анализе состояния непораженной кожи обращают внимание на ее цвет, рисунок, тургор, эластичность, влажность и выраженность самоотделения, а также на состояние придатков – волос и ногтей. Оценка окраски кожи дает возможность получить представление о состоянии ее сосудов и кровоснабжения, а также пигментообразовательной функции. Нормальная кожа имеет матовый оттенок и своеобразный цвет, зависящий в основном от просвечивания через нее крови в сосудах и пигмента меланина. Степень влажности и сальности кожи отражает функциональное состояние потовых и сальных желез, а рисунок, тургор и эластичность – состояние соединительной ткани и выраженность трансэпидермальной потери воды. Оценивая состояние волос, обращают внимание на тип их роста (по мужскому и женскому типу), количество, прочность, блеск. Рост волос по мужскому типу у женщины, а также слабая выраженность роста волос по мужскому типу у мужчины свидетельствуют о наличии у них эндокринных нарушений. Состояние ногтевых пластинок оценивается по их форме, состоянию поверхности, цвету, толщине, прочности. В норме они гладкие, блестящие и имеют равномерную розовую окраску. При хронических зудящих дерматозах выявляют отполированность ногтевых пластинок со свободного края. Этот признак, наряду с расчесами, является объективным отражением зуда. Для оценки состояния слизистой оболочки полости 13 рта необходимо последовательно осмотреть ее в области губ, щек, мягкого и твердого неба, языка, зева. При оценке состояния кожи используют ряд кожных вегетативных рефлексов (дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс). Дермографизм представляет собой реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое Раздражение и бывает белым (при спазме сосудов), красным (при расширении сосудов) и смешанным. Мышечно-волосковый, или пиломоторный, рефлекс вызывается проведением по коже шпателем или местным охлаждением ее. В ответ на это раздражение возникает временный подчеркнутый фолликулярный рисунок («гусиная кожа»). Характер дермографизма и выраженность пиломоторного рефлекса позволяют косвенно судить о преобладании симпатических или парасимпатических отделов нервной системы. При нарушениях кожной чувствительности ее оценивают специальными пробами на температурную, тактильную и болевую чувствительность. При диагностике заболеваний кожи врач должен последовательно оценить размеры, консистенцию, подвижность, чувствительность всех доступных пальпации подкожных периферических лимфатических узлов (затылочных, заднешейных, переднешейных, подключичных, подмышечных, кубитальных, паховых, бедренных, подколенных и др.). При оценке пораженной кожи врач определяет морфологию высыпаний (первичные, вторичные, патологические состояния кожи), а также их распространенность или ограниченность, локализацию, симметричность, асимметричность или линейность (например, по ходу нерва или сосуда), особенности взаимного расположения (рассеянное, сгруппированное, сливное). Важным для постановки диагноза кожного заболевания (дерматоза) является определение мономорфизма или полиморфизма элементов сыпи. Мономорфные высыпания состоят только из одного вида первичных элементов (например, воспалительная папула при псориазе, красном плоском лишае). Полиморфная сыпь представлена различными видами высыпных элементов. Выделяют истинный полиморфизм и ложный полиморфизм. При истинном полиморфизме высыпания состоят из разных видов первичных элементов, как, например, при дерматозе Дюринга, токсикодермии, вторичном сифилисе и других дерматозах. Ложный, или эволюционный, полиморфизм устанавливают, когда высыпания представлены элементами одного вида, но они находятся на разных этапах развития (при экземе, стрептококковом импетиго и др.). При диагностике дерматозов производят пальпацию высыпаний, их поскабливание, нажатие на поверхность стеклом (витропрессия, или диаскопия) и другие, дополнительные методы исследования. 2.2. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ Морфологические элементы кожной сыпи подразделяют на первичные и вторичные (табл. 2.1). Выделяют также патологические состояния кожи, которые при ряде заболеваний появляются на ранее неизмененной коже, а при ряде заболеваний являются результатом эволюции иных элементов кожных сыпей (см. ниже). Первичными называют высыпные элементы, которые возникли на ранее неизмененной коже. Вторичными называют высыпные элементы, которые возникли в результате эволюции первичных (рис. 2.1). 14 Для постановки диагноза наиболее важным является идентификация первичного элемента сыпи. Для верификации диагноза дерматоза большое значение имеет гистологическое исследование кожи. Гистопатологические процессы, имеющие место при рахтачных заболеваниях кожи, подразделяют на эпидермальные, дермальные и гиподермальные. К основным гистопатологическим процессам в эпидермисе относятся: Акантоз – увеличение количества рядов клеток шиповатого слоя. Акантолиз – разрушение связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомальных контактов, приводящее к образованию интраэпидермальных полостей. Атрофия – истончение, связанное с уменьшением количества рядов и размеров клеток эпидермиса. Сопровождается сглаживанием извилистой линии базальной мембраны. Баллонирующая дистрофия – признак поражения эпителиальных клеток вирусами герпеса. Внутри клетки формируется выраженный отек, она увеличивается в размерах (напоминает «баллон»), возникает межклеточный отек, разрушаются десмосомальные связи (акантолиз) и формируется полость внутри эпидермиса. 15 Вакуольная дистрофия, или внутриклеточный отек. Характеризуется образованием перинуклеарных вакуолей в цитоплазме эпидермоцитов. Вакуоли образуются из гладкого эндоплазматического ретикулума, роль их формирования – ограничить излишнюю воду в клетке. Может быть обратимым процессом. Гипергранулез – увеличение количества рядов клеток зернистого слоя. Гиперкератоз – утолщение рогового слоя. Гипогранулез – уменьшение количества рядов клеток зернистого слоя. Частным случаем является агранулез – отсутствие зернистого слоя. Дискератоз – преждевременное ороговение отдельных клеток шиповатого слоя. Некроз – гибель кератиноцитов, сопровождающаяся кариопикнозом («сморщивание» ядра), кариорексисом (фрагментацией ядра) или кариолизисом (полное исчезновение ядра). Некроз клеток эпидермиса может сопровождаться формированием полости, содержащей нейтрофильные гранулоци-ты. Этот процесс является механизмом образования пустулы. Паракератоз – наличие в роговом слое клеток с ядрами и отсутствие зернистого слоя. Ретикулярная дистрофия – сочетание спонгиоза, баллонирующей дистрофии и акантолиза, приводящее к образованию крупных полостей внутри эпидермиса, а также между эпидермисом и дермой. Спонгиоз, или межклеточный отек – расширение межклеточных пространств в эпидермисе вследствие увеличения в них межклеточной жидкости, которая силой гидростатического давления разрывает связи между клетками. Экзоцитоз – проникновение клеток инфильтрата дермы в эпидермис. Эпидермолиз – разрушение связи между эпидермисом и дермой в области базальной мембраны, вследствие повреждения контактов в полудесмосомах, приводящее к образованию субэпидермальной полости. К гистопатолдгическим процессам в дерме и гиподерме относят следующие: Папилломатоз – удлинение и древовидное разрастание сосочков дермы. Отек дермы или подкожной жировой клетчатки – скопление жидкости в основном (межклеточном) веществе. Гиалшюз – отложение гиалина. Инфильтрация – скопление различных клеточных элементов, отражающих воспалительную реакцию. Лейкоцитоклазия - фрагментация ядер клеток воспалительного инфильтрата (как правило, нейтрофильных лейкоцитов) с образованием так называемой «ядерной пыли». Склероз – увеличение удельного веса хаотично расположенных новообразованных коллагеновых волокон, сопровождающееся гиалинозом и уменьшением количества фибробластов. Является отражением последующей стадии фиброза. Фиброз – увеличение удельного веса хаотично расположенных новообразованных коллагеновых волокон. Сопровождается увеличением количества фибробластов. Первичные высыпные элементы К первичным высыпным элементам относят пятно, волдырь, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок (табл. 2.2). Таблица 2.2 Первичные высыпные элементы 16 17 18 19 Рис. 2.2. Классификация пятен Сосудистые пятна имеют различные оттенки красного цвета. Их патоморфологической основой является нестойкое или стойкое расширение сосудов, избыточное образование последних и выход крови из сосудов. Нестойкие сосудистые пятна отражают рефлекторную сосудистую или воспалительную реакцию. При витропрессии они исчезают полностью (гиперемические пятна). Стойкие сосудистые пятна обусловлены паретически расширенными сосудами вследствие перестройки микроциркуляторного русла (телеангиэктазии) или избыточного новообразования сосудов (гемангиомы). Сосудистые пятна, возникающие в результате выхода форменных элементов крови из сосудов в ткань perrhexin или per diapedesim, называются геморрагическими. Свежие пятна окрашены в синюшнофиолетовый цвет и при витропрессии его не меняют. Со временем их цвет 20 изменяется до буровато-желтого из-за окисления гемоглобина. Геморрагические высыпания носят особое название – пурпура (может проявляться на коже петехиями, вибицес, экхимозами). Пигментные пятна связаны с избыточным содержанием (гиперпигменти-рованные пятна) или, наоборот, недостаточным содержанием (отсутствием) пигмента меланина (гипопигментированные и депигментированные пятна). Искусственные пятна образуются при введении в кожу красящего вещества извне, обычно различных красителей (татуаж, перманентный макияж и др.), или в результате отложения в коже красящих продуктов обмена (оранжевое окрашивание вследствие отложения каротина). Волдырь (urtica) – возвышающееся над уровнем кожи зудящее бесполостное образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверхностью, плотной консистенции и существующее непродолжительное время. Уртикарный элемент существует от нескольких минут до нескольких часов (до 24 ч) и разрешается без следа. Механизмом образования волдыря является локализованный отек сосоч-кового слоя дермы, возникающий вследствие остро развивающегося расширения и одновременного усиления проницаемости сосудов при воздействии на них биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхоли-на и др.). Наиболее часто встречается при крапивнице и отражает аллергическую реакцию реагинового или иммунокомплексного типов. В случае развития диффузного отека подкожной клетчатки возникает гигантский волдырь (ангиоэдема, или отек Квинке). Узелок, папула (papula) – возвышающееся над уровнем кожи бесполостное образование различной плотности, воспалительного или невоспалительного проис-хождения. Механизм образования папул: 1. Пролиферация в эпидермисе. Ускоренная пролиферация кератиноци-тов отражается тремя патоморфологическими феноменами: акантозом, гипергранул езом и гиперкератозом. 2. Инфильтрация в дерме. В дерме при различных патологических процессах может формироваться инфильтрат, состоящий из разных клеточных элементов (лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток и др.) воспалительного и невоспалительного (например, опухолевого) генеза. 3. Пролиферация различных структур дермы. При различных патологических процессах в дерме может быть пролиферация ее компонентов (кровеносных и лимфатических сосудов, секреторных отделов и выводных протоков желез и др.) опухолевого и неопухолевого генеза. 4. Отложение продуктов метаболизма (липидов, муцина, амилоида, кальция и др.). Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. По форме различают плоские (эпидермальные и эпидермодермальные), полушаровидные (дер-мальные) и остроконечные (фолликулярные) папулы. По размерам папулы делят на милиарные (размером с просяное зерно – до 2 мм в диаметре), лен-тикулярные (размером с чечевицу – около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (размером с монету – около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и больше в диаметре). 21 Бугорок (tuberculum) – ограниченный бесполостной элемент от 2 до 7 мм в диаметре, возвышающийся в результате образования в дерме хронического воспалительного инфильтрата (гранулемы). Механизмом образования бугорка является продуктивное гранулематозное воспаление в дерме. Оно возникает при некоторых редких дерматозах (туберкулез, третичный сифилис, лепра, саркоидоз и др.). В дебюте бугорок имеет большое сходство с воспалительной папулой и для дифференциации решающим является гистологическое исследование. Цвет варьирует от красновато-бурого до синюшнокрасного, консистенция его плотная или мягкая. Бугорки обычно возникают на ограниченных участках кожи, группируются и могут сливаться. В отличие от папулы, бугорок при своем разрешении всегда оставляет рубец (после изъязвления) или рубцовую атрофию (без изъязатения). Узел (nodus) – крупное бесполостное образование различной плотности, воспалительной или невоспалительной природы, располагающееся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы. По механизму образования узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалительные узлы окрашены в красный цвет различных оттенков. Могут возвышаться над кожей или располагаться в ее толще. Узлы, отражающие острое воспаление, имеют нечеткие контуры, тестообразную консистенцию (например, фурункул). Напротив, узлы, представляющие хроническое воспаление или опухоль, отличаются различной степенью плотности, четкостью границ. Узлы, представляющие собой клиническое отражение специфического воспаления (при туберкулезе, третичном сифилисе – гумма, лепре, саркоидозе) или злокачественной опухоли, подвергаться распаду. Пузырек (vesicula) – возвышающееся полостное образование в эпидермисе, величиной от 1 до 5-10 мм, содержащее серозную жидкость. Полость при формировании пузырька всегда бывает интраэпидермалм-юй, иногда многокамерной. Механизмы образования пузырька: вакуольная дистрофия, спонгиоз, баллонирующая дистрофия. IПузырь (bulla, pemphigj - возвышающееся полостное образование, величиной более 10 мм, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Форма и размеры пузыря могут быть разные, полость однокамерная. Полость может располагаться интраэпидермально (субкорнеалыю и супраба-зально) и субэпидермально. Механизм образования. Полость пузыря возникает лишь при условии предварительного повреждения клеток эпидермиса, нарушения связей между ними или между эпидермисом и дермой. Причины этих повреждений могут быть экзогенными и эндогенными. К экзогенным относят облигат-ные физические факторы (трение, высокая температура) химической (обли-гатные концентрации кислот и щелочей) и биологической природы (микробы). Эндогенными факторами являются иммунные комплексы, оказывающие иммунопатологическое действие на десмосомы эпилермоцитов (акантолиз при пузырчатке), базальную мембрану (эпидермолиз лезном пемфигоиде) или на соединительную ткань верхушек сосочков (дерматоз Дюринга). 22 Гнойничок (pustula) – полостное возвышающееся образование, размером от 1 до 10 мм, содержащее гной. Гнойничок всегда представляет собой полость внутри эпидермиса, иногда под ним. Механизм образования гнойничка: некроз клеток эпидермиса с формированием гнойной полости. Образованию пустулы предшествует повреждение кератиноцитов продуктами жизнедеятельности гноеродных микробов (экзогенные факторы инфекционной природы) и энзимами нейтрофильных гра-нулоцитов. При некоторых дерматозах образование пустулы бывает обусловлено действием недостаточно изученных эндогенных факторов неинфекционной природы (так называемые «амикробные пустулезные дерматозы»). Цвет содержимого гнойничка желтовато-зеленоватый, форма полушаровидная. Часто пустулы бывают связаны с волосяным фолликулом (например, фолликулярная пустула при остиофолликулите), реже – не связаны. Скопление гноя в глубине дермы или в подкожной клетчатке называют абсцессом. Когда пустулы возникают в результате вторичного инфицирования гноеродной флорой пузырей или пузырьков, говорят о вторичной пушу-лизации. Вторичные элементы кожных сыпей К вторичным морфологическим элементам кожных сыпей относят вторичное пятно, эрозию, язву, рубец, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, струп (табл. 2.3). Значение их для ретроспективной диагностики дерматозов не одинаково. Таблица 2.3 23 24 Вторичное пятно (macula) – локальное изменение цвета кожи на месте бывших ранее высыпаний. Вторичное пятно может быть гиперпигментированным, что чаше обусло лено отложением гемосидерина, и реже – меланина; и гипопигментирова ным вследствие уменьшения количества меланина из-за временного наруш ния функции меланоцитов, оказавшихся в зоне патологического процесса. Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в преде-пах эпидермиса. Эрозия возникает чаше в результате вскрытия внутриэпидермальных полостных образований, реже вследствие нарушения трофики эпидермиса из-за патологического процесса в дерме (например, эрозивная сифилома). Эрозивный дефект эпителизируется полностью без формирования рубца. Язва (ulcus) – глубокий дефект собственно кожи или Возникает вследствие распада патологически измененных тканей: очага гнойнонекротического воспаления, ишемии (трофическая язва), инфекционной гранулемы, злокачественной опухоли (этим она отличается от раны, которая возникает из-за экзогенного нарушения целостности слоев кожи). Диагностическое значение имеет 25 край язвы, формирующийся в ходе патологического процесса, приведшего к распаду тканей, дно и характер отделяемого, дающие представление о том, как произошел распад (гнойное расплавление, некроз). Определенное значение имеет форма язвенного дефекта. При дальнейшей эволюции на месте язвы формируется рубец, который может повторять ее по форме. Рубец (cicatrix) – новообразованная соединительная ткань на месте поврежденной кожи и более глубоких Рисунок кожи в области рубца отсутствует, имеет место уменьшение количества или отсутствие волос. Рубец может располагаться на уровне кожи (нормотрофический), выступать над ней (гипертрофический) и быть ниже уровня кожи (шпрофический). Существуют патологические рубцы - келоид-ные, которые выступают над уровнем кожи и характеризуются активным периферическим ростом, особенно после их иссечения, и субъективными ощущениями (зуд, парестезии). Если на месте патологического процесса формируется соединительная ткань без предшествующего нарушения целостности кожи, то такой процесс называют рубцовой атрофией; развивается при туберкулезной волчанке, дискоидной и диссеминированной красной волчанке, склеродермии и некоторых других дерматозах. Чешуйка (squama) – конгломерат разрыхленных роговых пластинок. Механизмами образования чешуек являются паракератоз и гиперкератоз. Паракератоз встречается при ряде воспалительных заболеваний кожи (например, при псориазе) и является отражением нарушения процессов керати-низации и десквамации в эпидермисе. Гиперкератоз развивается как следствие воспалительного (микоз стоп) или дистрофического (ихтиоз) процесса. В зависимости от размеров и вида отторгшихся чешуек различают несколько разновидностей шелушения: муковидное (дисперсность «муки»), отрубе-видное, или питириазиформное (дисперсность «отрубей»), пластинчатое (крупно- и мелкопластинчатое) и эксфолиативное (крупными пластами). Корка (crusta) – засохший экссудат. По цвету корок можно судить о происхождении экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-желтого цвета, гнойный – зеленовато-серого, геморрагический – буровато-черного. В ряде случаев диагностируют че-шуйкокорки, т. е. чешуйки, пропитанные экссудатом. Корки чаше образуются после регресса полостных элементов (пузырьков, пузырей, пустул) и на язвах. Трещина (fissura, rhagas) – линейный дефект кожи, связанный с нарушением ее эластичности. Причинами образования трещин являются сухость кожи, мацерация (набухание рогового слоя эпидермиса во влажной среде), кератоз (утолщение рогового слоя) и инфильтрат в дерме. Трещина может быть поверхностной (в пределах эпидермиса) и глубокой (проникающей в дерму), осташшющей линейный рубец. Экскориация, расчес (excoriatio) – результат механической травмы кожи при ее расчесывании. 26 Яаляется отражением субъективного ощущения зуда. Экскориации имеют линейную форму, форму запятой или треугольника*. Клинически они представляют собой белые полосы взрыхленного рогового слоя, либо эрозии, покрытые геморрагическими корками, расположенные пунктирно, либо сплошные линейные эрозии, покрытые геморрагическими корками. Если экскориирован какой-то элемент, то очертания, а иногда и размеры экскориации, будут соответствовать площади элемента. Глубокие экскориации образуются при скальпирующих и биопсирующих расчесах, они оставляют рубчики. Струп (eschara) – ограниченный сухой некроз кожи черного или сероватого цвета, распространяющийся на различную глубину и прочно связанный с подлежащими тканями. Может возникать вследствие воздействия на поверхность кожи облигат-ных раздражителей (высокая температура, концентрированные кислоты, щелочи и др.) или в результате нарушения микроциркуляции в зоне, непосредственно прилегающей к очагу поражения. Патологические состояния кожи К патологическим состояниям кожи относят кератоз, лихенификацию, вегетацию, дерматосклероз, анетодермию и атрофодермию. Кератоз (keratosis) – наслоения плотных сухих, с трудом удаляемых роговых масс восковидно-желтого или сероватого цвета. Морфологической основой кератоза является гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса). Обычно возникает на коже ладоней и подошв. Примером первичного кератоза может служить омозолелость и врожденная кератодермия. О вторичном кератозе говорят в тех случаях, когда он возникает в области уже имеющихся воспалительных изменений кожи ладоней и подошв при некоторых дерматозах (псориаз, болезнь Девержи). Лихенификация (lichenificatio) характеризуется резко выраженным рисунком кожи, ее утолщением, сухостью и буровато-синюшным цветом, нередко шелушением. Гистологически характерен гиперкератоз, акантоз, гипертрофия сосочко-вого слоя дермы и хроническая воспалительная инфильтрация в верхней части дермы. Первичная лихенификация развивается на участках зуда до того неизмененной кожи (атопический дерматит, локализованный нейродермит), а вторичная – в области зудящих очагов хронических воспалительных дерматозов (экзема, псориаз, красный плоский лишай). Вегетация (vegetatio) – возвышающееся над (слизистыми оболочками) образование в виде кожей «гребешка». Морфологической основой вегетации является папилломатоз. Поверхность вегетации может быть сухой, покрытой нормальным или утолщенным роговым слоем, а также влажной и эрозированной (в складках). Первичными вегетациями являются остроконечные кондиломы, вторичными – разрастания сосочков дермы в области очагов воспаления, обычно в складках (папулы при вторичном сифилисе, эрозии при вегетирующей пузырчатке). 27 Дерматосклероз (dermatosclerosis) – участок уплотне ния кожи с уменьшением ее подвижности по отноше нию к подлежащим тканям. Кожа не собирается в складку, при надавливании пальцем вдавление не остается. Морфологической основой является фиброз соединительной ткани дермы. Первичный дерматосклероз характерен для склеродермии, вторичный – развивается у больных с хронической сосудистой патологией в области дистальных отделов нижних конечностей. Анетодермия (anetodermia) – небольшие участки атрофии собственно кожи (дермы) беловатого цвета с морщинистой или слегка грыжеподобно выпячивающейся поверхностью. При надавливании на эти участки пуговчатым зондом последний легко «проваливается» внутрь кожи – симптом «кнопки звонка», как в пустоту (anetos (греч.) – «пустой»). Гистологически обнаруживается атрофия соединительной ткани дермы, преимущественно – эластической. Первичная анетодермия развивается при некоторых идиопатических атрофиях кожи (анетодермия тип Ядассона, анетодермия тип Швеннингера–Буцци), вторичная – как следствие перенесенного глубокого фолликулита или на местах некоторых пруригинозных высыпаний. Атрофодермия (atrophodermia) – различной глубины западения цвета кожи или коричневатого цвета над участками атрофии подкожной жировой клетчатки. Рисунок кожи при этом не изменен. Гистологически обнаруживается атрофия подкожной жировой ткани. Первичная атрофодермия характерна для ат-рофодермии Пассини–Пьерини, вторичная – представляет собой остаточные явления на месте разрешившихся воспалительных узлов после перенесенного панникулита, в местах внутримышечных инъекций и других манипуляций. Глава 3 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЬНЫХ Тема изучается студентами всех факультетов. После изучения темы студент должен знать: • основные группы фармакологических средств и показания к их применению; . * • принципы наружной терапии, формы и средства лекарственного воздействия; уметь: • выполнить перевязку кожного больного. Рациональной терапия может быть лишь после установления окончательного диагноза дерматоза. Однако кожные заболевания в большей или меньшей степени всегда связаны с общими изменениями, происходящими в организме. Поэтому при лечении многих болезней кожи нельзя ограничиваться только наружной (местной) терапией, необходимо также применять и средства общего воздействия. Наиболее важным является лечение, направленное на устранение причины заболевания (этиологическое лечение). В то же время существует большая группа дерматозов, этиология которых остается неизвестной, но изучен их патогенез. В этих случаях положительный терапевтический эффект достигается устранением или ослаблением известных патогенетических факторов, предрасполагающих к заболеванию, и воздействием на механизмы его развития (патогенетическое лечение). В ряде случаев применяют также средства, уменьшающие проявления ведущего симптома 28 заболевания – зуда, боли, жжения и т. д. (симптоматическое лечение). Оптимальным является комплексное индивидуализированное лечение, предусматривающее воздействие на этиологию, патогенез и основные симптомы заболевания. Существенно важным является лечение сопутствующих дерматозу заболеваний, которые известны из анамнеза или выявлены в процессе обследования. Сопутствующие заболевания изменяют реактивность организма, ограничивают возможности компенсаторных и приспособительных реакций, могут существенно изменять клинику дерматоза, способствовать частым его обострениям и хроническому течению. При лечении больных врач должен адекватно оценить психологический и эмоциональный статус больного, его настроенность в отношении того или иного лекарственного средства. Это связано с суггестивным воздействием, повышающим эффективность препаратов. Для врача остается актуальным старое правило медицины – «не навреди!». Поэтому, выбирая план лечения и конкретный лекарственный препарат, врач должен соизмерить реальную пользу и возможный вред от предстоящей терапии. 3.1. ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ В настоящее время для общего лечения дерматозов наиболее часто применяют следующие группы медикаментов: противомикробные, противогрибковые и противовирусные средства, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, ретиноиды, цитостатические и иммуносупрессивные препараты. Помимо лекарственных препаратов в комплекс лечебных мероприятий входят физиотерапевтические процедуры, лечебное питание, психотерапевтическое воздействие, санаторно-курортное лечение и др. Из физических методов общего и наружного воздействия применяют светолечение (облучение ультрафиолетовыми лучами, ПУВА-терапию), лазеротерапию слабоэнергетическим и высокоэнергетическим лазером, электротерапию, гальванический и диадинамический токи, УВЧ, диатермию, токи дарсонваля и др. В косметологии широко применяют тепловые процедуры, массаж, токи д'Арсонваля или ультратонтерапию, криотерапию и др. При лечении злокачественных опухолей кожи (рак, лимфома, лимфосаркома и др.) применяют рентгенотерапию и другие виды воздействия лучистой энергии. Лечебное питание необходимо, прежде всего, при лечении аллергических заболеваний кожи и некоторых обменных дерматозов. При гипосенсибилизирующей диете резко ограничивают легко усваиваемые углеводы (мед, сахар, варенье, конфеты, сиропы), поваренную соль, экстрактивные вещества (кофе, какао, специи, пряности, мясные бульоны), количество жидкости, исключают «аллергенные» продукты (куриные яйца и мясо, копчености, цитрусовые, грибы, орехи, шоколад, клубнику и др.) и алкоголь. При назначении тех или иных средств общего воздействия необходимо помнить о лекарственных взаимодействиях (потенциально опасных лекарственных комбинациях). К ним относят сочетания антигистаминных препаратов со снотворными, транквилизаторами, седативными средствами и нейролептиками (аминазин) или комбинацию сульфаниламидов с оральными антидиабетическими средствами, диаминодифенилсульфона с метотрексатом и рифампицином и др. Не следует также назначать глюкокортикоидные гормоны с вакцинами, анестетиками и 29 симпатомиметиками (адреналин, эфедрин), а салицилаты с индометацином, метотрексатом, 6-меркаптопурином и оральными антикоагулянтами. 3.1.1. Антибактериальные средства Разные антибактериальные средства широко применяют при лечении инфекционных кожных и венерических заболеваний. С учетом спектра воздействия на разные патогенные микроорганизмы применяют антибиотики, фторхинолоны и сульфаниламидные препараты. Противотуберкулезным действием обладают рифампицин, стрептомицин и дегидростре птом ици н. Фторхинолоны. К этому классу противомикробных препаратов относятся ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлокса-цин и др. Чисто средств этого класса быстро увеличивается. Они обладают широким противомикробным спектром с воздействием на хламидии, микоп-лазмы, боррелии и риккетсии. Преимущественное воздействие фторхинолоны оказывают на грамотрицательные микроорганизмы. Следует учитывать фотосенсибилизируюшее действие на организм многих препаратов этого класса. При инфекции кожи, вызванной неотрицательной и анаэробной микробной флорой, применяют метронидазол (трихопол). Этот же препарат назначают при лечении розацеа и лейшманиоза кожи. 3.1.2. Противогрибковые средства Фунгицидным действием обладают производные триазола (итраконазол и флуконазол) и аллиламина (тербинафин). Широко применяется в лечении дерматофитий итраконазол (орунгал). Препарат накапливается в роговом слое кожи, имеет широкий спектр противогрибкового действия. Помимо дерма-тофитов он подавляет рост плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida, возбудителей ряда глубоких микозов (хромомикоза, гистоплазмоза, спо-ротрихоза, бластомикоза и др.). При его назначении следует учитывать возможность дисфункции желудочнокишечного тракта, гепатотоксического действия, развития токсидермии. Не менее широко применяют тербинафин, который по эффективности воздействия на дерматофиты конкурирует с орунгалом. Тербинафин подавляет метаболизм стеролов в клеточной мембране грибов, оказывая фунгицидное и фунгистатическое действие. Его спектр противогрибкового действия несколько меньше, чем у итраконазола, однако переносимость препарата высока: отсутствует гепатотоксичность, не угнетается функция кроветворения, изредка наблюдают дисфункцию ЖКТ и токсидермию. К противогрибковым антибиотикам относится гризеофульвин, который применяют уже около полувека. Он был первым препаратом, оказывающим фунгистатическое действие на трихофитоны, микроспорумы и эпидермофи-тоны. Противокандидозным действием обладают полиеновые антибиотики: леворин, натамицин (пимафуцин), нистатин, амфотерицин-В. Все они, кроме амфотерицинаВ, практически нерастворимы в воде, плохо всасываются в кишечнике, поэтому их резорбтивное действие в обычных дозировках выражено слабо. 3.1.3. Противовирусные средства Наибольшее распространение в дерматологии получили химиопрепараты, являющиеся производными аномальных нуклеозидов и оказывающие виру30 состатическое и вирусоиидное действие на возбудителей простого и опоясывающего герпеса. К ним относятся ацикловир, валациюювир и фамцикловир. По сравнению с ацикловиром, два новых препарата имеют более высокую биодоступность и обеспечивают более длительное противовирусное действие при 1-2-кратном приеме в сутки. Все они являются препаратами первого выбора для лечения больных опоясывающим лишаем и распространенными и рецидивирующими формами простого герпеса. Важно помнить, что эти препараты не оказывают противовирусного действия при латентной вирусной инфекции. В качестве противовирусных средств также применяют вида-рабин и рибавирин. Они являются синтетическими аналогами нуклеозидов, превращаются в клетках в моно-, ди- и трифосфат, которые обладают противовирусной активностью и тормозят синтез вирусных ДНК и РНК. Поэтому спектр противовирусного действия у них шире. При назначении рибавирина и видарабина следует учитывать побочное действие: нарушение сна, депрессию, гемолитическую анемию, аллергические реакции и нарушение функции щитовидной железы. В ряде случаев на одном из этапов лечения вирусных заболеваний кожи назначают индукторы интерферона. Они представляют собой сборную группу природных и синтетических соединений, которые стимулируют образование интерферона в организме пациента. К ним относятся циклоферон, неовир, амиксин и др. 3.1.4. Глюкокортикостероиды В настоящее время в дерматологии применяют синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (кортизона и гидрокортизона): преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др. Они оказывают выраженное противовоспалительное, иммуносупрессивное и противоаллергическое, а также антипролиферативное действие на организм. Сильное противовоспалительное действие глюкокортикостероидов почти универсально; они подавляют воспаление, обусловленное аллергическими (иммунологическими) реакциями, а также вызванное инфекционными, физическими или химическими факторами. Иммуносупрессивное и противоаллергическое действие глюкокортикостероидов вызывается преимущественно лизисом Т-лимфоцитов, подавлением активности макрофагов, иммунных комплексов и комплемента. Антипролиферативное действие кортикостероидов обусловлено подавлением синтеза дезоксирибонуклеиновых кислот, уменьшением числа клеточных митозов, торможением синтеза коллагена фибробластами. Такое многостороннее воздействие на организм глюкокортикостероидов приводит, помимо желаемого, к многочисленным нежелательным последствиям (осложнениям), самые тяжелые из которых могут привести к смерти. Наиболее важными из них для врача являются: развитие бактериальной, грибковой или вирусной инфекции из-за иммунодепрессивного состояния, развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, кушинго-идный синдром, стероидный диабет, гипертензия, гиперкоагуляция, нарушение водно-солевого баланса в организме (гипокатиемия, гипокальциемия и остеопороз, задержка солей натрия и воды в организме), нарушение психики больного, катаракта, атрофия мышц, атрофические полосы на коже, пурпура, стероидные угри и гипертрихоз и др. Поэтому кортикостероиды следует назначать для лечения тяжелых, опасных для жизни или неуклонно прогрессирующих дерматозов при регулярном контроле врача. Его умение предусмотреть и 31 своевременными назначениями предупредить или ослабить перечисленные выше осложнения во многом определяет успех лечения больного. Терапию глюкокортикостероидами проводят после установления окончательного диагноза дерматоза и всестороннего обследования больного, поэтому явное предпочтение имеют стационарные условия. При назначении кортикостероидов необходимо помнить, что эффективность лечения повышается, если суточная доза гормона распределяется в соответствии с физиологическим ритмом секреции гормонов корой надпочечников. Максимальную дозу кортикостероидов (обычно 2/3 суточной дозы) дают после еды утром, остальную 1/3 – днем. Нередко начинают лечение с ударной дозы (100-300 мг преднизолона или эквипотентная доза другого препарата). Это показано при аутоиммунных буллезных дерматозах. При подостро протекающих тяжелых и распространенных дерматозах (пустулезный псориаз, подострая красная волчанка и др.) назначают среднюю дозу (40-60 мг преднизолона). При наступлении ремиссии заболевания дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей, иногда отменяют. Следует помнить, что резкая отмена кортикостероидов приводит к развитию нежелательного синдрома отмены. При этом в тяжелых случаях у больного развиваются анорексия, тошнота и рвота, в дальнейшем беспокоят артралгии и миалгии, головная боль, слабость, лабильность настроения, летаргия. 3-1-5. Антигистаминные средства В дерматологии применяют преимущественно антагонисты Н,-гистами-новых рецепторов, или так называемые Н,-блокаторы. Они имеют структурное сходство с гистамином, что делает возможным конкурентно замещающее их действие на рецепторы. Принципиально различают классические (1 поколение) антагонисты Нггистаминовых рецепторов и II поколение подобных препаратов, не обладающих седативным действием. Классические антигистаминные препараты отличаются высокой липофи-льностью, вследствие чего они легко проникают через гематоэнцефаличе-ский барьер и оказывают нежелательное действие на центральную нервную систему (сонливость, снижение памяти, замедленность реакций и т. д.). К ним относятся димедрол (дифенингидрамин), диазолин (мебгидролин), су-прастин (хлоропирамидин), пипольфен (прометазин), тавегил (клемастин), перитол (щшрогептадиен), фенистил (диметинден). Препаратами II поколения антагонистов Нггистаминовых рецепторов являются гисманал (астемизол), семпрекс (акривастин), кларитин (лоратадин), гистадин (терфенадин), зиртек, цетрин (цетиризин), кестин (эбастин), тел-фаст (фексофенадин), эриус, ламилан (дезлоратадин). У них отсутствует се-дативный эффект, что позволяет назначать перечисленные препараты амбу-латорно лицам, которым нужно сохранить внимание и сосредоточенность. Антигистаминные препараты II поколения отличаются также отсутствием та-хифилаксии (привыкания) и более длительным действием. Это позволяет применять препараты в течение месяца (иногда более) при однократном приеме в сутки. В обычных терапевтических дозах наиболее сильно подавляет реакцию на гистамин цетиризин. В дерматологии они наиболее эффективны при дерматозах, в патогенезе которых основную роль играет аллергическая реакДия немедленного типа: крапивнице, анафилактических реакциях, реакции на укусы насекомых и др. Однако их с 32 успехом применяют и при других аллергодерматозах, лечении различных форм мастоцитоза и др. 3.1.6. Ретиноиды Ретиноиды представляют собой синтетические аналоги витамина А – ретиноевой кислоты (третиноина). Отдельные препараты этой группы нашли применение исключительно в дерматологии. В лечебную практику прочно вошли изотретиноин (роаккутан) при лечении тяжелых форм вульгарных и розовых угрей, а также ацитретин (неотигазон) при тяжелых формах псориаза и других нарушениях ороговения. Побочное действие ретиноидов весьма разнообразно и по существу соответствует проявлениям гипервитаминоза А. Раньше и чаще всего развиваются хейлит и сухость слизистой оболочки рта, носа, глаз. Возможны скарлатиноподобное отслоение рогового слоя на ладонях и подошвах, шелушение и истончение кожи. При длительном приеме больших доз ретиноидов возможны изменения в гемограмме, повышение уровня печеночных ферментов, липидов сыворотки, гиперостозы, остеопо-роз и др. Абсолютным противопоказанием к применению ретиноидов является беременность из-за тератогенного эффекта. 3.1.7. Цитостатики и иммунодепрессанты Цитостатики в зависимости от места приложения действия могут либо селективно блокировать отдельные фазы клеточного цикла, либо нарушать метаболизм клетки независимо от фазы цикла. Недостатком всех подобных препаратов является их токсичность и для здоровых клеток организма, в особенности для быстро пролиферируюших тканей (костного мозга, эпителия тонкого кишечника, матрикса волос и канальцев яичек). В дерматологии чаще применяют алкирующие препараты и антиметаболиты, которые назначают для лечения лимфопролиферативных заболеваний кожи и злокачественных опухолей. Из алкирующих препаратов, нарушающих синтез ДНК и РНК или обмен нуклеиновых кислот в клетках опухоли, широко применяют проспидин, циклофосфан и циклофосфамид. Обычно их сочетают с глюкокор-тикостеровдными гормонами или другими цитостатиками при лечении лим-фом кожи, болезни Капоши, саркоидоза, пемфигуса и др. Из группы антиметаболитов в дерматологии применяют метотрексат, который является антагонистом фолиевой кислоты, и меркаптопурин. Их назначают при буллезных дерматозах, тяжелых формах псориаза, дерматомиозите и др. Одновременно некоторые цитостагические препараты в более низких дозах оказывают супрессивное действие преимущественно на иммунную систему, поэтому их назначают для лечения аутоиммунных заболеваний. Из препаратов, которые действуют иммуносупрессивно, в дерматологии чаще применяют азатиопрын и циклоспорин. Они действуют как антипролиферативно, так и иммуносупрессивно, оказывая влияние на Т- и В-лимфоциты. Поэтому их назначают при тяжелых и резистентных формах псориаза, системной красной волчанке и склеродермии. 3.2. НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ 3.2.1. Основы наружной терапии Проявления кожных заболеваний легко доступны внешнему воздействию, поэтому наружное лечение издавна широко применяют в дерматологии. В одних случаях оно направлено на подавление и устранение непосредственной причины заболевания 33 (этиологическая терапия). Например, назначение противомикробных средств при поверхностных пиодермитах, фунгицидных – при дерматофитиях, или противопаразитарных – при чесотке и вшивости. Однако чаще наружная терапия является симптоматической и направлена на устранение и разрешение возникающих в коже патологических изменений и сопутствующих им субъективных ощущений. В некоторых случаях наружную терапию назначают для защиты пораженных участков кожи от воздействия внешних раздражающих факторов. Эти цели достигаются применением фармакологических средств наружной терапии в различных лекарственных формах. Все фармакологические средства наружной терапии разделяют на индифферентные и обладающие определенным фармакологическим действием. К индифферентным средствам, действующим только своими физическими свойствами, относятся: вода, химически нейтральные порошкообразные вещества, масла, жиры, жироподобные вещества, гели, коллодии. Они обычно составляют основу лекарственных форм наружной терапии. Средства, обладающие определенным фармакологическим действием, по наиболее характерному терапевтическому эффекту разделяются на ряд групп. В зависимости от цели, которую преследует наружная терапия в каждом конкретном случае, они включаются в разные лекарственные формы. Это дает возможность получить определенный терапевтический эффект благодаря физическим свойствам самих форм; применять различные концентрации лекарственных веществ; вводить в кожу лекарственные средства на различную глубину. Правильный выбор лекарственной формы для наружной терапии во многом определяет ее эффективность. При этом следует помнить, что выбор лекарственных форм определяется не этиологией дерматоза, а степенью остроты воспаления, локализацией поражения и его распространенностью. Сама по себе лекарственная форма и без добавления фармакологических средств оказывает воздействие на течение воспалительного процесса в коже. Неправильный ее выбор обычно приводит к обострению заболевания. В связи с этим необходимо хорошо знать, что представляют собой лекарственные формы для наружной терапии, механизм их действия, показания и противопоказания к назначению, способы применения. 3.2.2. Наружные лекарственные формы Наиболее часто применяются следующие лекарственные формы: раствор, присыпка (пудра), взбалтываемая взвесь, гель, паста, аэрозоль, крем, мазь, лак, пластырь. Растворы – жидкая лекарственная форма, которая получается при растворении твердых или жидких лекарственных веществ в растворителе. В качестве последнего чаще используют дистиллированную воду, реже – этиловый спирт. Водный раствор употребляют в форме смазывания, обтирания, примочек, влажно-высыхающих повязок. Спиртовые растворы дезинфицирующих и противозудных препаратов применяют для смазывания и обтираний. Примочки и влажно-высыхающие повязки применяют при островоспалительных состояниях кожи, протекающих с выраженной гиперемией, мокну-тием и отеком. Примочки назначают, когда воспалительные явления выражены очень резко. В связи с тем, что основой растворов является вода, при определенных обстоятельствах ее можно использовать для примочки или влажно-высыхающей повязки (рецепт I). В результате правильного применения примочки (вследствие усиления теплоотдачи за счет теплопроведения) или влажно-высыхающей повязки 34 (за счет усиления испарения) достигается охлаждающий кожу эффект, влекущий за собой стихание явлений воспаления. Чем ниже температура раствора, чем быстрее он испаряется с поверхности кожи, тем интенсивнее выражено его противовоспалительное действие. Примочки применяют следующим образом: холодным лекарственным раствором (4–10° С) смачивают 4-6 слоев марли, слегка отжимают и накладывают на пораженный мокнущий участок. Марлю снова смачивают: вначале через каждые 2-5 минут, а затем – через 5-10 минут (до согревания!). Процедуру продолжают в течение 1,5–2 часов, затем делают перерыв на 2-3 часа и вновь повторяют (2-4 раза в сутки). Способ применения влажновысыхающей повязки несколько иной: 6–8 слоев марли, смоченной в охлажденном растворе, накладывают на очаг поражения на 3-4 часа, после чего процедура повторяется. Противовоспалительное действие этой формы выражено меньше, чем примочки. Присыпка (пудра). В качестве индифферентных присыпок используются химически нейтральные тонкодисперсные порошки минерального и растительного происхождения. Чаще всего используют минеральные порошкообразные вещества (окись цинка, тальк), а также растительные – различные крахмалы (пшеничный, картофельный) (рецепт 2). Присыпка имеет большую гигроскопичность, абсорбирует пот и кожное сало, высушивая и обезжиривая поверхность кожи. В результате усиливается испарение и происходит охлаждение кожи. Это вызывает сужение сосудов и уменьшение воспаления и зуда. Действие присыпок поверхностное, поэтому их назначают при поверхностных воспалительных процессах без мокнутия, повышенном сало-и потоотделении, чувстве зуда и жжения, локализации поражения в складках (опрелостях). Следует учитывать, что в присыпки, предназначенные для применения в складках, не следует вводить крахмал, так как, подвергаясь брожению в условиях повышенной влажности, он образует клейкую массу, вызывающую раздражение кожи. Наносят пудру ровным тонким слоем с помощью кусочка ваты или бинта. Так как пудра легко осыпается с поверхности кожи, ее нужно наносить несколько раз в день. Пудры пересушивают кожу, они противопоказаны при воспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, так как при смешивании с экссудатом образуются корки и комки. Взбалтываемые взвеси («болтушки»). Эта лекарственная форма представляет собой суспензию индифферентных порошков в воде или масле. Показана при острых и подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием. Водные взвеси («болтушки») предпочтительны при жирной коже, маогяные – при сухой. Основными компонентами водной болтушки являются индифферентные порошки (30%), взвешенные в воде с добавлением глицерина (10-20%) (рецепт 3). После взбалтывания взвесь равномерно наносят ватно-марлевым тампоном 2 раза в день. Поверхностный противовоспалительный эффект обусловлен усилением теплоотдачи при испарении воды и последующим действием в этом же направлении порошков. Масляная взвесь («цинковое масло») представляет собой суспензию окиси цинка (35–40%) в растительном масле (рецепт 4). Она оказывает умеренное противовоспалительное действие, не пересушивает и несколько смягчает кожу, уменьшает чувство напряжения и стягивания, хорошо переГель (желе). В дерматологии чаще применяются гидрогели, которые представляют собой коллоидную лекарственную форму. Гель имеет студенистую консистенцию, 35 способную сохранять форму и обладающую эластичностью и пластичностью. По механизму действия гидрогели приближаются к болтушке, а по консистенции – к мази, свободной от жиров. Для изготовления гелей используют гидрофильные вещества (желатин, агар-агар, гуммиарабик и др.), разбухающие в воде с образованием коллоидной системы. В них добавляют разные фармакологические средства (глюкокортикостероидные, фунгицидные, антибактериальные и др.), которые быстро проникают в кожу. Паста. Эта лекарственная форма имеет тестообразную консистенцию и содержит 50% индифферентных порошков и 50% плотных жироподобных веществ или жира (вазелин, ланолин, свиное сало) (рецепт 8). Благодаря тому что паста по объему (соотношение по массе 1 : 1) содержит порошка больше, чем жира, она способствует испарению экссудата и охлаждению кожи, оказывая таким образом подсушивающее и противовоспалительное действие. С другой стороны, за счет содержащегося в ней жира паста размягчает роговой слой, повышая его проницаемость для лекарственных веществ, входящих в состав пасты, размягчает чешуйки и корки, способствуя их удалению, и механически защищает кожу от внешних раздражающих воздействий. Применяют пасту при подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием (рецепт 9). Ее наносят прямо на кожу или на кусок марли, который затем накладывают на очаг поражения. Процедуру повторяют ежедневно. Пасту не следует применять на участки с густым волосяным покровом. Поверхность кожи очищают от пасты любым растительным маслом. Аэрозоль. Эта лекарственная форма представляет собой дисперсионную систему, состоящую из газовой среды и жидких или твердых частиц во взвешенном состоянии. Аэрозоль находится под давлением в герметически закрытом баллоне с клапаном и распылителем. Механизм действия определяется свойствами фармакологического средства в растворителе. После распыления растворитель способствует быстрому проникновению фармакологического средства в поверхностные слои кожи и испаряется. Поэтому поверхностное действие аэрозоля в значительной степени зависит от содержащихся в нем лекарственных веществ, обладающих противовоспалительным, проти-вомикробным, обезболивающим и эпителизируюшим действием. Аэрозоли устойчивы при хранении и удобны для применения, их можно наносить в складки, а также на мокнущие, эрозивные очаги поражения. Крем (эмульсионная мазь) – плотная или жидкая эмульсионная лекарственная форма, состоящая из жира или жироподобного вещества, смешанного с водой в соотношении 2 : 1 и менее (рецепт 5). Применяются жидкие эмульсии типа «масло в воде» (где капли жира распределены в жидкости) и жирные кремы, или эмульсии типа «вода в масле», которые образуются в результате дисперсии воды в жировой среде. Примером естественных эмульсий первого типа являются молоко и сливки, а второго типа – сливочное масло. Наносят крем тонким слоем скользящим движением, иногда слегка втирают. Входящая в крем вода, испаряясь, охлаждает кожу, вызывает сужение кровеносных сосудов и обусловливает противовоспалительное действие. Ланолин, входящий в состав крема, обладает большой гигроскопичностью и впитывает воду, оказывая на кожу охлаждающее и смягчающее действие. Кремы применяют при подострых и хронических воспалительных процессах, а также при сухости кожи или снижении эластичности. 36 Эта лекарственная форма напоминает естественную пленку кожной поверхности, не препятствует дыханию кожи и хорошо переносится. Мазь – наиболее часто употребляемая в дерматологии лекарственная форма, основу которой составляют жиры или жироподобные вещества (рецепт 6). Традиционными жировыми основами являются вазелин, ланолин (жировое вещество из смыва овечьей шерсти), животные жиры, растительные и минеральные масла, гидрогенизированные масла и др. Жировые индифферентные основы ожиривают и смягчают сухую, шелушащуюся кожу, улучшают ее эластичность, размягчают корки и чешуйки, препятствуют испарению влаги. Поэтому они усиливают воспаление, способствуют разрешению инфильтрации кожи и проникновению в глубь кожи включенных в основу фармакологических веществ. В последние годы их успешно заменяют синтетические мазевые основы: полиэтиленгликоли, производные целлюлозы, фосфолипидные и др. Они хорошо переносятся кожей, легко в нее проникают и удаляются с поверхности, не окисляются и не разлагаются. Синтетические основы не ожиривают кожу, слабо препятствуют испарению влаги и хорошо эмульгируются. Свойство мазевых основ препятствовать испарению обратно пропорционально их эмульгирующей способности. Практически не эмульгирующийся с водой вазелин значительно сильнее препятствует испарению, чем гидрофильный ланолин, свиное сало, полиэтиленгликоли и фосфолипидные основы. Традиционные жировые мазевые основы оказывают более выраженный окклюзионный эффект, чем синтетические водорастворимые. Действие лекарственной формы на кожу тем глубже, чем сильнее она задерживает испарение влаги с поверхности кожи, поэтому мази применяют в тех случаях, когда необходимо достигнуть глубокого и длительного воздействия лекарственного вещества на пораженный участок кожи. Применение мазей показано при хроническом воспалении кожи, сопровождающемся застойной гиперемией, шелушением, инфильтрацией и лихенификацией; для размягчения и удаления корок и утолщенного рогового слоя; при лечении поверхностных инфекционных и паразитарных заболеваний кожи (рецепт 7). Лак – летучая вязкая жидкость, представляющая собой раствор пленкообразующих веществ в органических растворителях (этиловый спирт, ацетон, эфир, хлороформ, диметилсульфоксид). На коже лак быстро высыхает и оставляет тонкую, прозрачную пленку, обладающую выраженными адгезивными свойствами. Она обеспечивает длительный контакт с кожей введенного в состав лака фармакологического средства. Физическое действие лака аналогично действию мази, поэтому он применяется в целях глубокого воздействия сильнодействующих фармакологических средств строго на ограниченный участок кожи (при гиперкератозе, вульгарных бородавках и др.) (рецепт 10). Вследствие герметизации и давления, оказываемого на подлежащую кожу, лак обеспечивает глубокое действие, способствуя рассасыванию инфильтрата, ускоряет проникновение в кожу содержащихся в нем фармакологических средств. В состав лака включают различные по действию лекарственные вещества: кератолитические, фунгицидные, дезинфицирующие, разрешающие и др. Пластырь представляет собой густую, вязкую, липкую массу, получаемую сплавлением воска, канифоли, смол, ланолина и других веществ в разных соотношениях. В эту массу включают лекарственное вещество, название которого определяет и название пластыря (салициловый, мочевиновый). Пластырь действует 37 аналогично лаку, но значительно глубже. Его назначают, когда нужно размягчить или разрыхлить утолщенный роговой слой. Пластырь обладает раздражающим действием, поэтому его накладывают на небольшие участки кожи при отсутствии воспалительных явлений. РЕЦЕПТЫ Рецепт 1 Rp.: Tannini Acidi borici ana 10,0 Aquae destillatae 500 ml M.D.S. Примочка Рецепт 2 Rp.: Xeroformii 10,0 Zinci oxydi Talci ana 20,0 M. f. pulvis D.S. Присыпка Рецепт 3 Rp.: Zinci oxydi Amyli ana 15,0 Glycerini 10,0 ml Aq. destillalae ad 100,0 ml M. I. suspension D. S. «Болтушка» Рецепт 4 Rp.: Zinci oxydi 35,0 Ol. Helianthi 65.0 M. f. suspensio D.S. «Цинковое масло» Рецепт 5 Rp.: Lanolini Vaselini Aq. destillatae ana 30,0 M. f. craemoris D. S. Крем Рецепт 6 Rp.: Zinci oxydi 10,0 Vaselini ad 100,0 M. f. unguentum D. S. Цинковая мазь Рецепт 7 Rp.: Sulfuris praecipitati 20,0 Vaselini ad 100,0 M. f. unguentum D. S. Серная мазь Рецепт 8 Rp.: Zinci oxydi Amyh ana 25,0 Vaselini 50,0 M. f. pasta D. S. Цинковая паста Рецепт 9 Rp.: Acidi borici 2,0 Ichthyoli 3,0 Zinci oxydi Talci Vaselini ana 25,0 M. f. pasta D. S. паста 38 Рецепт 10 Rp.: Acidi lactici Acidi salicylici Resorcini ana 10,0 Oleum Ricini 3,0 Cotlodii ad 100.0 M. D. S. Лак кератолитический 3.2.3. Наружные фармакологические средства Фармакологические средства вводят в наружные лекарственные формы для того, чтобы придать им новые химиотерапевтические свойства и усилить физическое действие на кожу самой формы. Поэтому название лекарственной формы определяется фармакологическим средством, входящим в ее состав. По преимущественному действию на кожу выделяют следующие группы фармакологических средств: противовоспалительные, противозудные, разрешающие, кератолитические, противомикробные и антисептические, фунгицидные, противопаразитарные, прижигающие (разрушающие). Конечно, деление фармакологических средств на группы условно, так как многие из них могут быть отнесены одновременно к разным группам из-за разностороннего действия. Одно и то же средство в разных концентрациях оказывает на кожу различное, подчас противоположное действие. Так, салициловая кислота и резорцин в концентрации до 2% оказывают кератопластическое и противомикробнос действие, а в более высокой (5-10-30%) – кератолити-ческое или прижигающее. Ихтиол в концентрации до 5% обладает слабым противовоспалительным эффектом, свыше 5% – наоборот, усиливает воспаление. К противовоспалительным препаратам относятся вяжущие средства, ихтиол и нафталан, ингибиторы кальциневрина, глюкокортикостероиды. Вяжущие средства широко применяют в форме примочек и влажно-высыхающих повязок при остром воспалении с мокнутием. К ним относятся: 1-2% растворы таннина и резорцина, 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1% сульфат меди или цинка, ацетат алюминия и др. Они осаждают белки экссудата и образуют тонкую пленку из плотных альбуминатов, которая защищает от раздражения нервные окончания в коже. В результате уменьшаются болевые ощущения, уплотняются клеточные мембраны, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что обусловливает сужение сосудов и ослабление воспалительной реакции. Ихтиол и нафталан (в концентрации до 5% и до 10% соответственно) оказывают слабое противовоспалительное действие, так как, подобно вяжущим средствам, уменьшают чувствительность нервных рецепторов кожи. Так, 2% ихтиол (растворимый в воде продукт переработки сланцев) в форме примочки или «болтушки» применяется для лечения острых воспалительных процессов. При подострых воспалительных процессах 2-5% ихтиол или нафталан (продукт переработки нафталанской нефти) применяют в форме пасты. Ингибиторы кальциневрина. Эта группа представлена двумя препаратами: пимекролимус и такролимус. Пимекролимус (элидел) оказывает селективное действие на Т-лимфоциты и тучные клетки. В отличие от топических стероидов, не вызывает атрофии кожи и может использоваться с раннего детского возраста. Препарат высокоэффективен при лечении легких обострений ато-пического дерматита, особенно при локализации высыпаний на коже лица и передней поверхности шеи. При более тяжелых обострениях болезни показаны короткие курсы топических стероидов с последующим назначением эли-дела. 39 Глюкокортикостероиды (ГК) наружно широко применяют в дерматологии в форме мази, крема, аэрозоля и лосьона при остром, подостром и хроническом воспалении. Они обладают противовоспалительным, противозудным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием. Глюкокортикостероиды при нанесении непосредственно на кожу позволяют создать особенно высокую концентрацию действующего вещества в патологическом очаге и одновременно уменьшить опасность побочного действия. Среди препаратов, содержащих в качестве действующего начала только ГК, наиболее часто используются обладающие сильным действием: бетаме-тазон (целестодерм-V), клобетазол (дермовейт), флуметазон (локакортен), флукорталон (ультралан), флуоцинолон (синафлан, синалар, флуцинар) и др. Кроме того, применяются препараты, обладающие среднесильным и слабым действием. Ряд используемых в дерматологии препаратов являются комбинированными и содержат, помимо ГК, другие действующие начала. Наиболее часто необходимы комбинации ГК с веществами, обладающими проти-вомикробным, противомикотическим и кератопластическим действием. В таких препаратах из сильнодействующих ГК используются бетаметазон (целестодерм-V с гарамицином, дипрогент, дипросалик, тридерм), флуметазон (лоринден А, лоринден С), флуоцинолон (синалар К, синалар Н, флуцинар Н). При выборе препарата обязательно должны использоваться такие критерии, как его активность, отсутствие резорбтивного действия и минимальность местных побочных эффектов. Дерматолог должен уметь прогнозировать быстроту купирования обострения, длительность применения, возможность формирования местной стероидной зависимости. При выборе основы (носителя) глюкокортикостероида учитывают состояние кожи (себорея, себостаз), остроту дерматоза, а также проницаемость, обусловленную локализацией и характером патологического процесса. Препараты ГК могут наноситься на кожу в виде крема, мази или лосьона, а также вводиться внутрикожно. Основа современных топических стероидов, производимых ведущими мировыми фирмами, обладает кислым уровнем рН, что благоприятно сказывается на состоянии кожи и препятствует активизации патологической бактериальной флоры. Для снижения вероятности нежелательных эффектов местной терапии ГК рекомендуется: 1) применять минимальную частоту аппликаций ГК – не назначать препарат в дозах, превышающих для сильных препаратов 30 г в неделю, средних – 50 г в неделю и слабых – 200 г в неделю, при общей продолжительности лечения более чем 1 месяц; 2) по возможности избегать применения ГК на кожу лица, ладоней и подошв; 3) чередовать участки воздействия при использовании высокоактивных препаратов ГК; 4) не использовать препараты ГК наружно при герпетических поражениях кожи; 5) в случае необходимости использования ГК при лечении микотических или пиококковых поражений кожи (с выраженной экссудативной реакцией) обязательно использование комбинированных препаратов, содержащих противогрибковые и противомикробные средства. Было установлено, что с усилением активности препарата увеличивается частота и выраженность его побочных действий. Возникновение нежелательных действий 40 топических ГК зависит от их силы, площади поверхности, ее локализации и длительности применения. Различают локальные нежелательные проявления (острые и хронические) и системное действие топического стероида. Среди локальных нежелательных воздействий важно учитывать проявление стероидного патоморфоза. Топические ГК «стирают» многие характерные клинические (и патоморфологические) проявления дерматозов, меняют их «лицо» и поэтому существенно затрудняют диагностику. Острые локальные нежелательные проявления при лечении топическими ГК возникают Редко. Иногда развивается простой или аллергический контактный дерматит от воздействия на кожу мазевой основы или консерванта. Гораздо чаще возникают хронические локальные нежелательные проявления. К ним относятся атрофия кожи, облегчающая ее повреждаемость, телеангиэктазии, стероидные «рубеоз» и стрии, ослабление защиты кожи от инфекции, повышение чувствительности к УФ-лучам. Кроме этого могут также развиваться перио-ральный дерматит, розацеподобные высыпания, гипертрихоз, нарушение пигментации. Особо следует упомянуть о тахифилаксии (привыкании) и так называемом «эффекте отдачи», или «рикошет-синдроме». Снижение клинического эффекта от топического стероида нередко стимулирует врача наращивать его силу, что одновременно увеличивает возможность осложнений. «Эффект отдачи» в ряде случаев возникает после отмены топического стероида, когда резко усиливается поражение кожи и становится более выраженным, чем исходное. Нежелательное системное действие наблюдается при длительном применении высокоактивных ГК на обширные поверхности кожи, в особенности у маленьких детей. Всасывание ГК через кожу зависит от места аппликации, лекарственной формы и усиливается при применении окклюзионных повязок. Одновременное применение мочевины и ДМСО увеличивает всасывание топических ГК. При длительном наружном применении кортикостероидов без учета перечисленных выше условий возможно появление системного воздействия: подавление биосинтеза эндогенного кор-тизола. Одновременно ГК снижают синтез ДНК, функцию моноцитов и макрофагов в коже и существенно тормозят связывание и элиминацию антигенов. Возможно развитие «кушингоида», гипокалиемии, остеопороза, сахарного диабета, нарушения роста, глаукомы, стероидных угрей и стрий и др. Поэтому топические глюкокортикостероиды не следует применять до окончательного выяснения диагноза дерматоза, при наличии противопоказаний и более двух недель непрерывно. Противопоказаны топические стероиды при инфекционных и неопластических поражениях кожи. Не следует применять сильные ГК на лицо, в особенности при розацеа и розацеподобном дерматите, на обширные участки кожи. Длительность применения кортикостероида должна быть обратно пропорциональна его активности. Необходимо помнить, что в основе многих осложнений от применения топических глюкокортикосте-роидов лежит длительное нерегламентированное самолечение. Пациентов больше убеждает очевидный терапевтический эффект в настоящем, чем возможные осложнения в будущем. Поэтому их следует предупреждать, что длительное применение топических ГК недопустимо, так как приводит к разнообразным осложнениям и отдаляет излечение. Глава 4 ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 41 Тема изучается студентами всех факультетов: лечебного, педиатрического, стоматологического, медико-профилактического. После изучения темы студент должен знать; • определение понятия «Гчойничковые заболевания кожи, или пиодермиты»; • этиологию, патогенез, классификацию и клиническую картину пиодерми-тов по этиологии и глубине поражения; уметь: • определить высыпные элементы, поставить предварительный диагноз, назначить план обследования больного, установить окончательный диагноз, назначить адекватную терапию; • составить план профилактики пиодермитов на промышленных предприятиях, в сельском хозяйстве, детских учреждениях (учащиеся медико-профилактических факультетов). Студент должен овладеть необходимыми практическими навыками: • определять высыпные элементы, характерные для каждой нозологической формы; • пальпировать регионарные подкожные лимфатические узлы; • проводить забор гнойного экссудата для приготовления мазков и проведения культурального исследования; • наносить на пораженную кожу «противомикробные средства» в разных лекарственных формах, вскрывать пустулы, накладывать повязки с антисептическими средствами в различных формах; • написать учебную историю болезни. 4.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ В группу гнойничковых заболеваний кожи, или пиодермитов (руоп гной, derma – кожа), объединены инфекционные поражения кожи, вызванные внедрением пиококков (стафило- и стрептококков). Реже причиной пиодермитов могут быть другие возбудители – синегнойная палочка, вульгарный протей, кишечная палочка, пневмококк и пр. Этиология. Возбудителями пиодермитов являются стафилококки и стрептококки. Они относятся к грамположительной микробной флоре. Из всего многообразия стафилококков наибольшее этиологическое значение в возникновении пиодермитов играют 3 вида: золотистый стафилококк (наиболее патогенный), эпидермальный и сапрофитный стафилококки (резиденты обычной флоры кожи). Стафилококки являются факультативными анаэробами и колонизируют верхние слои эпидермиса в области устьев волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, т. е. наиболее часто поражают придатки кожи. Степень патогенности микрофлоры определяется способностью вырабатывать экзотоксины: плазмокоагулазу, лецитиназу, фибринолизин, гиалуронидазу, ДНКазу, гемолизин, эксфолиатин и др. Кроме этого часто встречаются штаммы, активно вырабатывающие бета-лактомазу, разрушающую бета-лактамные антибиотики. Стрептококки (сапрофитный и эпидермальный) присутствуют на поверхности гладкой кожи человека без связи с придатками кожи, чаще на лине и в области естественных складок. Патогенный бета-гемолитический стрептококк не относится 42 к резидентной флоре кожи, однако часто присутствует на слизистой оболочке носа у ослабленных больных и может транзиторно высеваться с поверхности кожи лица и шеи. Стрептококки являются облигатны-ми аэробами. Патогенность стрептококков, как и стафилококков, определяется способностью выделять экзотоксины – гемолизин (стрептолизин), лей-котоксин, фибринолизин, некротоксин, М-протеин, многочисленные ферменты, расплавляющие ткани человека. В условиях нормального гомеостаза организма человека, нормального по то- и салоотделения со слабокислой рН среды нормальная резидентная микрофлора поверхности кожи является постоянно действующим «биологическим тормозом», который благодаря микробному антагонизму препятствует размножению патогенной микрофлоры, вытесняя ее из микробной популяции. В то же время системные иммунные и эндокринные нарушения макроорганизма, изменения химизма кожного пота и сала могут приводить к биологическим изменениям резидентной флоры и переходу непатогенных штаммов стафило- и стрептококков в патогенные, которые могут еще ассоциироваться с грамотрицательной флорой. Патогенез. Традиционно выделяют экзогенные и эндогенные факторы, способствующие проникновению в кожу пиококков и развитию пиодер-митов. К экзогенным факторам относят: • Микро- и макротравмы (расчесы, уколы, потертости, порезы, укусы насекомых и пр.). • Мацерацию рогового слоя в результате повышенной потливости, воздействия влаги и пр. • Загрязнение кожи – как бытовое (нарушение норм гигиены), так и профессиональное (смазочные масла, горючие жидкости, грубые пылевые частицы угля, цемента, земли, извести и пр.). • Общее и местное переохлаждение и перегревание. Все эти экзогенные факторы нарушают защитную барьерную функцию кожи и способствуют проникновению микрофлоры. К эндогенным факторам относят: • Наличие в организме очагов хронической инфекции (ЛОР-патология, одонтогенная, урогенитальная хроническая патология и пр.). • Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гииеркортицизм, гипер-андрогения и пр.). • Хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания и др.). • Нарушения питания (гиповитаминозы, недостаточность белка). • Иммунодефицитные состояния (лечение глюкокортикоидными гормонами, иммунодепрессантами; ВИЧ-инфекция/СПИД; лучевая терапия и пр.). Все вышеперечисленные факторы приводят в конечном итоге к снижению гуморального и клеточного иммунитета, следствием чего является снижение защитной функции кожи. Это приводит к изменению количества и состава микробной флоры на поверхности кожи в сторону преобладания патогенных видов и штаммов кокков. Отмечается угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушение Т-системы иммунитета (уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение Т-клеточной дифферешшровки). Эти процессы предопределяют развитие глубоких, хронических, рецидивирующих Форм пиодермитов. Учитывая такой сложный патогенез этих нозологических Форм, одной этиотропной противомикробной терапии бывает недостаточно, необходимо проводить 43 патогенетическую, иммуномодулирующую терапию, Устранять предрасполагающие факторы. Классификация. Общепризнанной классификации пиодермитов нет. Наиболее распространенной и удобной в практическом отношении является классификация по этиологическому принципу. Согласно этой классификации, различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные (стреп-то-стафилококковые) поражения кожи. Кроме этого в каждой группе выделяют поверхностные и глубокие пиодермиты, которые могут протекать остро и хронически. К поверхностным гнойничковым поражениям кожи относят те нозологические формы, при которых поражается эпидермис и верхний слой дермы. При глубоких пиодермитах поражение может захватывать не только дерму, но и гиподерму. Стафилококковые пиодермиты, протекающие остро: Поверхностные – остиофолликулит, фолликулит поверхностный, импетиго стафилококковое буллезное (у детей), стафилококковый пемфигоид новорожденных. Глубокие – фолликулит глубокий, фурункул, фурункулез острый, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы грудных детей. Стафилококковые пиодермиты, протекающие хронически: Поверхностные – сикоз вульгарный. Глубокие – фурункулѐз хронический (локализованный и общий), фолликулит декальвирующий. Стрептококковые пиодермиты, протекающие остро: Поверхностные – импетиго стрептококковое, опрелость. Глубокие – эктима стрептококковая, рожистое воспаление. Стрептококковые пиодермиты, протекающие хронически: Глубокие – хроническая диффузная стрептодермия. Стрепто-стафилококковые пиодермиты, протекающие остро: Поверхностные – импетиго вульгарное. Глубокие – эктима вульгарная. Стрепто-стафилококковые пиодермиты глубокие, протекающие хронически (хронические атипические пиодермии): Язвенная хроническая пиодермия и ее разновидность – шанкриформная пиодермия. Язвенно-вегетирующая пиодермия. Абсцедирующая хроническая пиодермия и ее разновидность – инверсные конглобатные угри. Различные пиодермиты могут возникать первично на ранее неизмененной коже, а также вторично на фоне существовавших поражений кожи. Чаще всего – это зудящие дерматозы (чесотка, вшивость, атопический дерматит, экзема и др.), предрасполагающие к развитию гнойничковой патологии. Клиническая картина. Высыпания на коже при пиодермитах полиморфны. Вид первичных элементов сыпи зависит от рода возбудителя и глубины по ражения кожи. Стафилококковые поражения кожи обычно связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами (апокриновыми и эккриновыми), а воспалительная реакция, которую они вызывают, имеет гнойный или гнойно44 некротический характер. Разные нозологические формы гнойничковых поражений кожи могут проявляться одним и тем же элементом сыпи. Например, фолликулярным гнойничком проявляется остиофолликулит, поверхностный фолликулит и вульгарный сикоз, а воспалительный фолликулярный узелок возникает при фолликулитах (поверхностном и глубоком), декальвирующем фолликулите, иногда при небольшом фурункуле. Воспалительный узел обнаруживается при дебюте фурункула, карбункула, множественных абсцессов грудных детей (псевдофурункулез). В некоторых случаях (в основном у детей) в месте внедрения в кожу стафилококка возможно образование пузыря. Это обусловлено разрушением связей между клетками зернистого слоя эпидермиса стафилококковым токсином (эксфолиатином). Такой же первичный высыпной элемент (пузырь) наблюдается при поверхностных стрептококковых пиодермитах. Стрептококковые поражения кожи, в отличие от стафилодермий, не поражают сально-волосяной фолликул и потовые железы. Для них наиболее характерно преимущественно поверхностное воспалительное поражение гладкой кожи с выделением серозного экссудата. Основным первичным высыпным элементом при поверхностных стрептодермиях является поверхностный пузырь. В тех локализациях кожного покрова, где роговой слой относительно тонкий, стрептококковый пузырь выглядит вялым, дряблым, его называют фликтена. В тех зонах кожи, где имеется гиперкератоз (ладони, подошвы, околоноггевые зоны), стрептококковые пузыри могут иметь напряженный вид, достаточно плотную покрышку, серозное или мутноватое содержимое. При глубоких стрептококковых поражениях кожи первичным высыпным элементов может быть глубокая эпидермо-дермальная пустула с ограниченным некрозом подлежащего участка дермы (эктима) или отечная эритема с четкими, быстро увеличивающимися по площади границами (рожистое воспаление). Сравнительная характеристика стафилококковой пустулы (гнойничка) и стрептококкового пузыря (флнктены) Стрептококковая фликтена Стафилококковая пустула Анатомически связана с придатками кожи Напряженная конусообразная или полушаровидная, пронизана волосом Экссудат гнойный желто-зеленого цвета Покрышка стойкая, напряженная, плотная 1. 2. Не связана с придатками кожи Плоская, вялая, поверхностная 3. 4. Распространяется в глубь придатков кожи, не склонны к слиянию Анатомически связана с придатками кожи 5. Экссудат серозный Покрышка дряблая, тонкая, нестойкая, быстро вскрывается с образованием эрозий и корок Распространяется по поверхности кожи, быстро сливаются Не связана с придатками кожи 6. 4.2. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИИ Остиофолликулит (ostiofolliculitis) – воспаление устья волосяного фолликула. Проявляется небольшим (до 2-3 мм в диаметре) конусовидным или полушаровидным гнойничком, содержащим белесоватый или желтоватый мутный гной. Расположен в устье волосяного фолликула, в центре пронизан волосом и окружен узким венчиком гиперемии. 45 Клиническая картина. Остиофолликулит чаще возникает на открытых участках тела, подвергающихся трению, бритью, расчесам, воздействию смазочных масел (лицо, шея, разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы и др.). На этих участках нередко наблюдается обсеменение остиофолликулитами значительных площадей кожного покрова, что может сопровождаться легким зудом. Процесс очень поверхностный, разрешение наблюдается через 2-3 дня. Пустула подсыхает в желтовато-буроватую корочку, венчик гиперемии исчезает, после отторжения корочки может оставаться незначительная гиперпигментация. При неблагоприятных ситуациях (трение, мацерация) процесс может или углубляться (переходит в фолликулит и даже фурункул), или отдельные остиофолликулиты могут увеличиваться по площади и формировать так называемое стафилококковое импетиго. Фолликулит (folliculitis) – гнойное воспаление волосяного фолликула с поражением его верхней части или всего волосяного мешочка. Клиническая картина. В зависимости от глубины поражения различаю фолликулит поверхностный и глубокий. В большинстве случаев поверхностный фолликулит начинается как остиофолликулит – с небольшого гнойничка в устье фолликула. Процесс быстро распространяется в глубь фолликул что клинически проявляется увеличением зоны гиперемии, появлением болезненной плотной воспалительной папулы в основании гнойничка диаметром более 5-7 мм. В тех случаях, когда поверхностный фолликулит развивается без предшествующего остиофолликулита, сразу образуется фолликулярно расположенная воспалительная папула диаметром около 5 мм. Она имеет коническую или полушаровидную форму, в центре пронизана волосом. Через 2-3 дня во круг волоса формируется фолликулярная напряженная пустула. Через 4-7 дней пустула подсыхает в желтоватую корочку, после отхождения которой может оставаться застойная гиперемия и пигментация. В редких случаях фолликулит может трансформироваться в фолликулярный абсцесс, при вскрытии которого выделяется небольшое количество гноя и обнажается небольшая язвочка, заживающая точечным рубчиком фолликулит глубокий характеризуется тотальным поражением всего волосяного мешочка, сопровождается выраженной болезненностью, гиперемией отечностью, инфильтрацией тканей вокруг фолликула, т. е. формируется воспалительный узел, клинически напоминающий фурункул. От последнего его отличает отсутствие некротического стержня в центре инфильтрата Сикоз стафилококковый, или вульгарный (sycosis staphylogenes, seu vulgaris) – хроническое поверхностное поражение кожи, проявляющееся многочисленными рецидивирующими остиофолликулитами и поверхностными фолликулитами с последующей сливной инфильтрацией окружающей их кожи. Заболевание, как правило, наблюдается у взрослых мужчин и локализуется на лице (область роста усов и бороды), значительно реже распространяется на лобок, края век, брови, волосистую часть головы, подмышечные зоны. В патогенезе вульгарного сикоза на лице имеют значение хронические очаги инфекции в области головы и 46 повторная травматизация кожи во время влажного бритья. Начинается заболевание с мелких фолликулярных пустул, которые повторно многократно рецидивируют на одном и том же месте. Постепенно процесс расширяется из-за вовлечения все новых фолликулов и образования по периферии очага новых фолликулярных пустул. Кожа в пораженной зоне приобретает синюшную окраску и диффузно инфильтрируется. После вскрытия пустул образуются скопления гнойных корок разной толщины, в местах их отхождения – диффузное мокнутие. Эпиляция волос в пораженной зоне безболезненна, происходит легко. В прикорневых зонах эпилированных волос хорошо заметна стекловидная муфта. Вульгарный сикоз протекает длительно, рецидивируя много лет. Субъективные ощущения незначительны, больные могут ощущать легкий зуд, жжение, стягивание кожи в очаге поражения. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с паразитарным (грибковым) сикозом, вызываемым зоофильными грибами из рода Трихофитон Эктотрикс (см. дифференциальную диагностику фурункула). При естественном течении процесс самостоятельно разрешается в течение месяцев, оставляя на своем месте рубцовос облысение. Фолликулит декальвирующий (син.: фолликулит сикозиформный атрофирующий бороды; сикоз люпоидный (sycosis lupoides)) – редкая форма стафилококкового поражения волосяного мешочка, при которой хронические фолликулиты без выраженной пустулизации и изъязвления приводят к атрофии кожи и стойкому облысению В настоящее время более употребляемым является термин – фолликулит декальвирующий (ФД). Этиология и патогенез ФД выяснены недостаточно. Возбудителем считается золотистый стафилококк, возможна также дополнительная колонизация в волосяных фолликулах грамотрицательной микробной флоры. К этому могут приводить измененная иммунологическая реактивность организма на фоне себорейного статуса, хронической очаговой инфекции, сахарного диабета и пр. Микробный фактор, по всей видимости, является лишь одним из патогенетических звеньев развития этого хронического процесса. Болеют, как правило, мужчины среднего и пожилого возраста; патологический процесс может располагаться в зоне бороды и усов, в височных и теменных участках волосистой части головы. В редких случаях поражаются подмышечные и лобковая зоны. У женщин это заболевание встречается редко, в основном в зоне волосистой части головы. Клиническая картина. ФД характеризуется хроническим течением. На фоне застойной эритемы пояатяются сгруппированные фолликулярные узелки и пустулы, а также фолликулярно расположенные светло-желтые корочки и сероватые чешуйки, которые легко снимаются при поскабливании. Эти элементы сливаются и образуют четко отграниченную круглую или овальную инфильтрированную бляшку диаметром 2-3 см винно-красного цвета (как при эризипелоиде) с плоским, как правило, безболезненным инфильтратом в основании. 47 Постепенно в ее центральной части кожа бледнеет, истончается, становится гладкой, лишенной волос и слегка западает: развивается характерная для сформировавшегося ФД центральная атрофия кожи. В ее пределах новые фолликулиты не возникают и могут еще сохраняться единичные волоски или пучки волос. Периферическая зона очага шириной около 1 см слегка возвышена, более гиперемирована, умеренно инфильтрирована. В этой зоне располагаются многочисленные фолликулярные папулы с редкими пустулами в центре. Очаг медленно прогрессивно увеличивается по площади за счет появления по периферии новых фолликулитов. Иногда рост очага превалирует на одном из его полюсов, что приводит к формированию неправильной, асимметричной формы поражения. При диаскопии края очага ФД симптом «яблочного желе» не определяется. Течение процесса хроническое, продолжающееся на протяжении многих месяцев и лет с периодами неполной ремиссии и спонтанными обострениями. Общее состояние пациентов не нарушается, субъективные ощущения обычно отсутствуют. Лишь при расположении очагов на волосистой части головы больные могут испытывать болезненность, что, по всей видимости, объясняется анатомическими особенностями кожи в этой зоне (близость апоневроза). Дифференциальная диагностика ФД проводится с вульгарным сикозом (особенно в начальной стадии болезни, когда еще не сформировалась рубцо-вая атрофия в центре очага), с дискоидной красной волчанкой, туберкулезной волчанкой, поверхностной базалиомой, люпоидной формой лейшманио-за кожи и бугорковым сифилидом. Существенную помощь в установлении окончательного диагноза оказывает гистологическое исследование типичных элементов сыпи из активной периферической зоны очага. Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и перифолликулярной соединительной ткани. Фурункул относится к глубокой форме стафилодермий. Клиническая картина. Первичным высыпным элементом фурункула является воспалительный узел, формирующийся вокруг инфицированного стафилококками волосяного фолликула. Начало заболевания связано с формированием вокруг волосяного мешочка воспалительного гнойного инфильтрата, который на ранних стадиях может быть небольшого размера (по типу фолликулита), однако процесс быстро захватывает всю глубину волосяного фолликула, окружающую соединительную ткань и прилежащую сальную железу и представляет из себя воспалительный застойногиперемированный узел, конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи. Нарастает болезненность, возможны «дергающие», пульсирующие боли. При локализации фурункула в зоне лица, особенно на верхней губе, отмечается обширный отек вокруг инфильтрата. На 3-4-е сутки в центре инфильтрата начинает определяться флюктуация, вокруг волоса намечается формирование гнойного свища, при вскрытии которого выделяется небольшое количество густого гноя, формируется небольшая язва. На дне этой язвы выявляется некротический стержень желто-зеленоватого цвета. Спустя еще 2-3 дня некротический стержень отторгается с небольшим количеством крови и гноя, после чего значительно уменьшается болезненность и воспалительные явления. На месте отторгнутого некротического 48 стержня образуется глубокая кратерообразная язва, которая после очищения от гноя и остатков некротических масс выполняется грануляциями, постепенно формируется втянутый рубец, величина и глубина которого зависят размеров некроза в центре фурункула. Фурункул может возникать в любом участке кожного покрова, где есть волосяные фолликулы. Одиночные фурункулы обычно локализуются на предплечьях, лице, задней поверхности шеи, пояснице, ягодицах, бедрах. Обычно одиночные фурункулы не сопровождаются нарушением общего самочувствия и повышением температуры тела. Исключение составляет фурункул лица. Особое внимание следует уделять пациентам, у которых фурункул расположен в области губ, на носу, в носогубном треугольнике и в области наружного слухового прохода. Мимические движения, травматиза-ция фурункулов во время бритья или попытка их выдавливания могут приводить к тяжелому осложнению – тромбофлебиту вен лица. Процесс сопровождается появлением разлитой гиперемии тканей лица, их напряженностью и болезненностью. Нарастают боли и признаки обшей интоксикации – температура тела может достигать 40° С, больные жалуются на озноб, слабость, головную боль. Может наблюдаться спутанность сознания. Изменяется гемограмма: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лсйкоцитар ной формулы влево. Следует заметить, что анатомические особенности венозного оттока зоны лица, наличие анастомозов с кавернозным синусом мозга, могут приво дить к еще более тяжелым осложнениям – распространению стафилококко вой инфекции и развитию менингита, менингоэнцефалита, септикопиемии сепсиса с образованием множественных абсцессов в различных органах тканях. Таким образом, при несвоевременном и нерациональном лечении фурун кулов лица процесс может протекать злокачественно и приводить больного летальному исходу. Фурункулы конечностей, особенно расположенные вблизи суставов и ле травмируемые, могут осложняться регионарным лимфаденитом и лимфанги том. Иногда развивается острый гломерулонефрит. Дифференциальную диагностику проводят с глубоким фолликулитом, с глубокими индуративными угрями, инфильтративно-нагноительной трихофитией в области роста бороды и усов, лейшманиозом кожи и редкой кожной формой сибирской язвы. Отличить фурункул от глубокого фолликулита до формирования некротического стержня невозможно, так как размер инфильтрата при глубоком фолликулите близок к таковому при фурункуле. Часто глубокий фолликулит трансформируется в фурункул. Встречаются большого размера глубокие фолликулиты (на лице и ягодицах) и мелкие фурункулы (на тыле пальцев и передней поверхности голеней). Величина фурункула и фолликулита зависит от локализации выраженности инфильтрата и количества скопившегося гноя. Такие размеры имеют абсцедируюшие фурункулы, при которых наблюдается гнойное расплавление некротического стержня из-за того, что фурункул не вскрылся. Индуративные угри клинически напоминают фурункулы в стадии инфильтрации. Их отличает иная морфология поражения (воспаление сальной железы), наличие себорейного фона кожи, открытых и закрытых невоспалительных камедонов. В 49 отличие от фурункула, индуративные угри не сопровождаются очень сильной болезненностью, отсутствует некротический стержень, не наблюдаются общие симптомы (недомогание, температура и др.). От лейшманиоза кожи фурункул отличается локализацией (может присутствовать в любых зонах кожи, где есть волосяные фолликулы). Очаги лейшманиоза, как правило, располагаются на открытых участках кожи, наиболее доступных укусам москитов (встречается в эндемичных районах). При лейшманиозе отсутствует некротический стержень в центре вскрывшегося инфильтрата, который существует длительно (несколько месяцев). Поверхность лейшманиозной язвы выполнена характерными зернистыми грануляциями, по периферии могут быть отдельные бугорки. Лабораторная диагностика помогает подтвердить диагноз (определение лейшманий в клеточном соскобе из-под краев язвы). Множественные фурункулы зоны бороды и усов следует дифференцировать с инфильтративно-нагноительной трихофитией (паразитарным сикозом), вызванной зооантропофильными грибами рода Trichophyton ecfothrix. Фурункулез – наличие на коже множественных фурункулов или их последовательное рецидивирование. Различают острый фурункулез, при котором одновременно на кожном покрове присутствует множество фурункулов, и хронический фурункулез, когда Фурункулы, единичные или множественные, рецидивируют последовательно с небольшими интервалами в течение месяцев и даже лет. По распространенности выделяют локализованный (ограниченный) фурункулез и распространенный (диссеминированный). Острый фурункулез развивается, как правило, при кратковременном воздействии экзогенных и реже эндогенных предрасполагающих факторов, тогда как хронический фурункулез – при длительном присутствии эндогенных предрасполагающих факторов. К ним относятся очаги хронической инфекции, сахарный диабет, несбалансированное питание, гиповитаминоз, хронические интоксикации, гиперкортицизм, иммунодефицитные состояния. Локализованный фурункулез (острый и хронический) развивается в результате внедрения стафилококков в несколько рядом расположенных волосяных фолликулов. Этому способствует ряд факторов: выраженная вирулентность стафилококка, травматизация (трение, некачественное бритье, мацерация кожи), загрязнение кожи смазочными маслами, местное переохлаждение кожи и др. Карбункул (carbunculus, углевик, от лат. carbo – уголь) – глубокая и тяжелая форма стафилодермии, представляет собой гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс многих волосяных фолликулов. Этиология и патогенез. Вызывается чаше все наиболее патогенным золотистым стафилококком. В патогенезе развития карбункула несомненное значение имеет ослабление защитных сил организма (пожилой возраст, истощение, сахарный диабет, иммунодепрессивные состояния и др.). Клиническая картина. Как правило, карбункул бывает одиночный и развивается в местах трения одеждой (зона задней поверхности шеи, поясница, ягодицы, верхние и нижние конечности). Заболевание начинается с образования обширного 50 воспалительного узла в глубоких слоях дермы и гиподермы. Плотный, болезненный воспалительный узел ограничен нечетко, быстро увеличивается в глубину и ширину и может достигать размеров 5 х 7 см и бо--лее. В течение нескольких дней инфильтрат приобретает багрово-красный цвет и значительно выступает над поверхностью кожи. Нарастает перифока-льный отек и пульсирующие боли в зоне узла. Резко нарушается общее состояние больного: высокая температура тела, озноб, головная боль. Через 5-7 дней в центре инфильтрата появляется флюктуация, свидетельствующая о гнойном расплавлении. Кожа в центре инфильтрата приобретает черную окраску за счет некроза. Именно сходство черного некроза с цветом угля и дало название «карбункул» (carbo – уголь, лат.). Гнойно-некротическая полость вскрывается на поверхность множественными свищевыми отверстиями, соответствующими устьям волосяных фолликулов, из которых выделяется густой желто-зеленоватый гной с примесью крови. Через образовавшиеся отверстия видны глубоко залегающие некротические массы зеленоватого цвета (внешне картина напоминает сито). Расплавление краев отдельных свищевых ходов приводит к формированию единой обширной язвы с неровными краями и некротическим дном. При естественном течении процесса некротические массы могут сохраняться долго – до 2-3 недель, постепенно отторгаясь. Это сопровождается улучшением общего состояния больного, снижением температуры тела до нормы, значительным уменьшением местного отека и болей. После их отторжения образуется глубокая, иногда до фасций и мышц, обширная язва с подрытыми краями, дно которой постепенно выполняется грануляциями, и дефект рубцуется в течение 2-3 недель. Остается грубый рубец неправильной формы. Наиболее злокачественное течение может иметь карбункул лицевой зоны, так как он может осложняться тромбофлебитом лицевых вен, тромбозом синусов головного мозга, эмболией, септицемией, явлениями сепсиса. Гистопатология. Выявляется глубокий, сливной некроз нижних отделов дермы и гиподермы с густым нейтрофильным инфильтратом в окружности. Дифференциальный диагноз. На самом начальном этапе развития карбункул может напоминать массивный фурункул. Кроме того, следует проводить дифференциальный диагноз с флегмоной кожи и кожной формой сибирской язвы. Гидраденит (hidradenitis) – гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Этиология и патогенез. Заболевание присуще половозрелым людям, у которых активно функционируют апокриновые потовые железы. Наиболее частой является локализация гидраденита в подмышечных зонах. Однако этот патологический процесс может возникать во всех анатомических локализациях, где расположены апокриновые потовые железы – зона вокруг сосков, перианально, на коже мошонки, больших половых губ, вокруг пупка. Факторами, способствующими внедрению патогенных стафилококков в устья волосяных фолликулов и выводные протоки желез, являются травмати-зация кожи (бритье, трение, мацерация), нерациональное применение анти-перспирантных дезодорантов, а также все патогенетические факторы, приводящие к иммунодепрессии (см. Патогенез пиодермитов). 51 Клиническая картина. Заболевание начинается с появления в глубоких слоях кожи плотного узла или нескольких узлов, которые первоначально определяются пальпаторно. Постепенно их размер увеличивается, кожа над ними краснеет. По мере нарастания воспалительной реакции узлы спаиваются с кожей, она приобретает синюшно-красный цвет, усиливаются боли. В тех случаях, когда несколько узлов располагаются рядом, может формироваться сплошной бугристый инфильтрат, состоящий из полушаровидных узлов. Процесс может быть двусторонним. В течение нескольких дней узлы подвергаются центральному размягчению за счет абсцедирования и постепенно вскрываются свищами с выделением густого желто-зеленого гноя. Постепенно полость абсцессов опорожняется, стихает острота воспаления, начинается процесс рубцевания. На месте гидраденита формируется втянутый рубец или рубцы (в зависимости от количества евщцевых ходов). В случае своевременно начатого лечения в стадии инфильтрации гидраденит может не абсцедировать, а постепенно рассасываться без следа. Гистопатология. В глубоких слоях кожи на уровне гиподермы вокруг тела и выводного протока апокриновой железы определяется густой клеточный инфильтрат с преобладанием нейтрофилов, на стадии абсцедирования может формироваться зона гнойного расплавления. Дифференциальный диагноз проводится с фурункулами. В отличие от последних в центре узлов гидраденита не наблюдается формирования некротического стержня. Импетиго стафилококковое (impetigo staphylogenes) вызывается патогенным стафилококком и встречается, в основном, у новорожденных детей при негигиеничном их содержании. Эпидемиология. Патогенные стафилококки попадают на кожу новорожденных от медицинского персонала родильных домов и отделений новорожденных и матерей новорожденных, среди которых имеются бактерионосители (стафилококки в носоглотке или пиодермиты со стертыми проявлениями). Стафилококковое импетиго обладает высокой контагиозностью Этиология и патогенез. Внедрившиеся в кожу золотистые стафилококки И фагогруппы 71 фаготипа выделяют мощный экзотоксин эксфолиатин, который разрушает десмосомы кератиноцитов на уровне зернистого слоя эпидермиса. Это приводт к отслоению рогового слоя и формированию поверхностного пузыря. Клиническая картина. Заболевание обычно возникает у новорожденных на 2-3-й неделе жизни, однако может возникать у детей до I года, а иногда и у взрослых с подавленным иммунитетом (при длительной нммуносупрессивной терапии). Высыпание небольших пузырей возникает внезапно в окружности рта или пупка, а также в естественных складках кожи. Вначале они напряжены, заполнены прозрачным содержимым и располагаются на неизмененной или слабо гиперемированной коже. Пузыри растут периферически, достигают величины 1-1,5 см в диаметре, их покрышка становится дряблой, а содержимое – мутным, ссрозногнойным. При пеленании новорожденных от давления пеленок тонкая покрышка пузыря легко вскрывается, обнажаются красные мокнущие эрозии, растущие периферически из-за субкорнеа-льной отслойки эпидермиса. Поэтому пузыри и явные корки часто не видны, вместо них обнаруживают красные увеличивающиеся эрозии, в краевой зоне которых намечаются новые вялые пузыри и корочки. Общее 52 состояние ребенка не нарушено. При благоприятном течении буллезного импетиго высыпания без лечения могут регрессировать в течение 1-1,5 недели, не оставив на коже стойких следов. Дифференциальный диагноз. Отличать буллезное импетиго следует от стрептококкового импетиго, термического ожога (буллезной стадии), буллез-ной токсидермии. В результате значительного распространения буллезного импетиго у новорожденного возникает стафилококковый пемфигоид. Ранее это весьма контагиозное заболевание называлось «эпидемической пузырчаткой новорожденных». Стафилококковый пемфигоид (pemphigoid staphylogenes) характеризуется быстрым и значительным распространением пузырей на видимо неизмененной коже, нарушением общего состояния новорожденного и высокой контагиозностью Этиология и патогенез. Возбудителем является золотистый стафилококк той же фагогруппы (II) и того же фаготипа (71), как и буллезного импетиго. Стафилококковый пемфигоид (СП) обычно возникает у ослабленных новорожденных (недоношенность, токсикоз беременных, родовая травма и др.) в результате распространения патогенных стафилококков из первоначального очага поражения (буллезного импетиго, пораженного пупка и др.). Эпидемиология. Распространение пузырей по кожному покрову происходит в результате распространения патогенных стафилококков из первоначального воспалительного очага гнойной инфекции – буллезного импетиго. Заболевание весьма контагиозно, поэтому при недостаточном соблюдении санитарнопротивоэпидемических мероприятий могут возникнуть случаи массового поражения новорожденных в медицинских учреждениях. Клиническая картина. Стафилококковый пемфигоид возникает внезапно обычно на 3-5-й день после рождения ребенка (иногда на 2-3-й неделе жизни). В окружности рта, пупка, в естественных складках кожи появляются напряженные пузыри величиной 0,5-1 см в диаметре. Пузыри расположены на видимо неизмененной коже и иногда окружены слабо выраженным воспалительным венчиком. Они увеличиваются в размере, достигают 1 – 1,5 см, покрышки их становятся дряблыми, а содержимое – серозно-гнойным. Тонкостенные пузыри легко вскрываются, обнажая красные мокнущие эрозии, окруженные по периферии остатками пузырной покрышки. Краевой симптом Никольского слабо положительный, симптом Никольского на неизмененной коже рядом с пузырем – отрицательный. Дальнейшая эволюция эрозий такая же, как при буллезном импетиго. При неблагоприятном течении заболевания высыпания быстро распространяются на кожу груди, спины, конечностей, при этом ладони и подошвы не поражаются. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки носа, глаз, рта. При значительном распространении высыпаний повышается температура тела, нарушается общее состояние новорожденного: возникает беспокойство, плохой аппетит, нарушение сна, падение массы тела. Вместе с этим изменяются и показатели периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, Увеличение СОЭ, анемия. Подобное поражение представляет реальную опасность для жизни новорожденного. При благоприятном течении СП и при рациональном антибактериальном лечении в течение 3-4 недель нормализуется общее 53 состояние ребенка и регрессируют высыпания, не оставляя на коже никаких стойких следов. Гистопатология. Полость пузыря расположена под роговым слоем и выполнена незначительным количеством нейтрофильных лейкоцитов. В дерме – сопутствующая воспалительная реакция. Дифференциальная диагностика. СП необходимо отличать от врожденного буллезного эпидермолиза и от сифилитической пузырчатки новорожденных (редкого проявления раннего врожденного сифилиса). Врожденный буллез-ный эпидермолиз часто выявляется уже в момент родов – отслоение эпидермиса и образование эрозий происходит на участках кожи, подвергавшихся сдавлению, трению (у новорожденных – голова, плечи, нижние конечности). В дальнейшем пузыри и эрозии появляются на внешне здоровой коже в местах трения и давления. При сифилитической пузырчатке (пемфигоиде) пузыри, как правило, располагаются также на ладонях и подошвах, кожа в основании пузырей инфильтрирована и окружена буровато-красным воспалительным венчиком. В содержимом пузырей обнаруживают бледные трепонемы. Кроме этого у ребенка выявляют другие клинические и серологические признаки раннего врожденного сифилиса. При злокачественном течении стафилококкового пемфигоида или при сушествовании других очагов стафилококковой инфекции у новорожденного возникает наиболее тяжелое и распространенное поражение кожи, напоминающее картину обширного ожога II степени. Такое состояние ранее называли эксфолиативным дерматитом Риттера фон Риттерсхайна (1878 г.), а сейчас – синдромом стафилококковой «обваренной» кожи, или SSS-syndrom (Staphylococcal Scalden Skin Syndrome). Этиология и патогенез. Возбудитель – золотистый стафилококк II фаго-группы 71 фаготипа. В отличие от стафилококкового пемфигоида SSS-syndrom возникает у новорожденных с имеющимися гнойными очагами поражения на коже (стафилококковый пемфигоид, воспаление пупка и др.), под кожей (абсцессы) или на видимых слизистых оболочках (конъюнктивит, отит, фарингит),возможна и бактериемия. Поступление в кожу больших количеств отслаивающего экзотоксина золотистого стафилококка (эксфолиатина) приводит к быстрому развитию диффузной эритемы и образованию вялых обширных пузырей вдалеке от первоначальных очагов стафилококковой инфекции. Это связано с тем, что у новорожденного эксфолиатин не нейтрализуется и не выводится адекватно почками. Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с появления диффузной эритемы вокруг рта, пупка и в кожных складках, которая быстро распространяется на кожу головы, туловища и конечностей, напоминая эритему при скарлатине. Одновременно возн и кают высокая те м пература тела (40-4Г С) и симптомы интоксикации. На этом фоне через 12-14 часов появляются обширные вялые поверхностные пузыри, которые быстро распространяются по всему кожному покрову. Вялые пузыри быстро растут по периферии, вскрываются. Обширные участки сморщенного и частично отслоившегося эпидермиса, покрывающего эрозии, на фоне гиперемированной и отечной окружающей кожи создают картину распространенного ожога кожи II степени («обваренной» кожи). Симптомы Никольского, краевой и рядом с пузырем, резко положительные. Из-за обширного отслоения эпидермиса происходят серьезные нарушения терморегуляции и водносолевого баланса. Обшее состояние новорожденного тяжелое. Возникающие 54 осложнения (пневмония, сепсис) еще более утяжеляют состояние детей и увеличивают частоту летального исхода. Гистопатология. Высоко в эпидермисе на уровне зернистого слоя из-за субкорнеального расслоения клеток образуется акантолитическая щель, которая затем трансформируется в плоский пузырь. В дерме и эпидермисе незначительно выражены признаки сопутствующей воспалительной реакции. Дифференциальная диагностика. Синдром стафилококковой «обваренной» кожи дифференцируют со стафилококковым пемфигоидом новорожденных и медикаментозным синдромом Лайелла (токсическим элидермальным не-кролизом – ТЭН). Для диагностики важными являются клиническая картина поражения, напоминающая «обваренную» кожу, положительный симптом Никольского, результаты гистологической экспресс-диагностики покрышки пузыря, бактериоскопического (мазок) и бактериологического (посев) исследований содержимого пузырей. При токсическом эпидермальном некролизе происходит отслойка всего некротизированного эпидермиса по базальной мембране, а не субкорнеальное расслоение эпидермиса, имеющееся при SSS-syndrome. Лечение. Без адекватного антибактериального лечения и нормализации водносолевого баланса новорожденные дети могут погибнуть. Обычно внутримышечно назначают устойчивый к пенициллиназе антибиотик пеницил-линового ряда. 4.3. СТРЕПТОКОККОВЫЕ И СТРЕПТО-СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИИ Импетиго стрептококковое (impetigo streptogenes) – часто встречающаяся поверхностная форма стрепто-дермии. Этиология и патогенез. Преимущественно поражает детей и молодых женщин. Поражения кожи обычно захватывают открытые участки: лицо (вокруг носа и рта), околоушные зоны, конечности. Заболевание учащается в теплое время года. В условиях тесного телесного контакта стрептококковая инфекция легко передается от больного к здоровому. В детских коллективах возможны эпидемические вспышки. В патогенезе стрептококкового импетиго большое значение имеет микро-и макротравматизм кожи, мацерация. Патогенные стрептококки, выделяющие протеолитические ферменты, внедрившись в зоны поражения кожи, лизируют межклеточные связи поверхностных слоев эпидермиса, приводя к образованию своеобразного первичного высыпного элемента – фликтены. Фликтена – субкорнеальный дряблый плоский пузырь с прозрачным или слегка мутноватым содержимым (стрептококковый гной!), которое быстро подсыхает коркой серовато-желтоватого цвета. Вокруг фликтены и корок заметен небольшой венчик гиперемии. Фликтены и корки быстро увеличиваются в размерах, могут сливаться. Серозный экссудат вскрывающихся флик-тен инфицирует окружающую кожу и процесс быстро распространяется. При благоприятных условиях эрозии эпителизируются, корки отпадают, на их месте остается небольшая гиперемия, затем легкая пигментация. Стойких следов не наблюдается. Средняя длительность эволюции фликтены в корку и завершение эпителизацией не превышает недели. Однако при постоянной диссеминации 55 возбудителя инфекции и появлении все новых свежих фликтен процесс может затягиваться. При единичных высыпаниях небольшой площади субъективные ощущения незначительны (легкий зуд). При обширных зонах поражения больные могут жаловаться на жжение, зуд. Осложнениями стрептококкового импетиго могут быть лимфангит и регионарный лимфаденит, экзематизация (особенно улиц, имеющих атопию), у детей – развитие инфекционно-токсического гломерулонефрита. Это обстоятельство обусловливает необходимость проведения контрольных анализов мочи в момент установления диагноза стрептодермии и спустя 3-6 недель. По клиническим проявлениям выделяют несколько разновидностей импетиго: кольцевидное, пузырное (буллезное) и его разновидности – околоногтевое импетиго, или поверхностный панариций, турниоль (от франц. Тоиг-пег – окружать), ангудярное (шелсвидное) импетиго. Импетиго кольцевидное (impetigo circinata) образуется в результате периферического роста очага при одновременном регрессе в центральной части. Формируются фликтены, а затем и корки кольцевидной формы со слабым шелушением центральной зоны. Пузырное импетиго (impetigo bullosa) отличается образованием напряженных пузырей различной величины, содержащих мутный серозный экссудат и окруженных гиперемической каймой. Эта форма импетиго чаще появляется в зонах кожи с физиологическим гиперкератозом (ладони, кожа пальцев, предплечья) и может вызываться как стрептококками, так и стафилококками (особенно у маленьких детей). Околоногтевое импетиго, или турниоль, располагается на коже околоногтевых валиков, окаймляя ноготь. Этому способствуют травмы околоноггевых валиков при работе с землей, песком, околоноггевые заусеницы. Инфицирование стрептококком кожи крыльев носа и под носом (особенно у детей, страдающих хроническим насморком) может приводить к развитию поверхностного импетигинозного ринита, проявляющегося поверхностным воспалением кожи крыльев носа и формированием там фликтен, засыхающих сливными корками. Ангулярное импетиго (impetigo angularis, impetigo fissurica), или стрептококковая заеда, поражает углы рта с одной или двух сторон. Первичным высыпным элементом является очень поверхностная фликте-на, которая очень быстро вскрывается. Вот почему врач всегда определяет уже образовавшуюся на месте вскрывшейся фликтены щелевидную эрозию, окруженную узким венчиком мацерированного рогового слоя эпидермиса. Периодически утром после сна эрозия может покрываться рыхлой желтоватой коркой, которая очень быстро отторгается, вновь обнажая мокнущую щелевидную эрозию. Пальпация основания эрозии не выявляет существенного инфильтрата. Стрептококковая заеда чаще встречается у маленьких детей и у пожилых людей, использующих- зубные протезы с плохо сформированным прикусом, что приводит к опусканию углов рта, подтеканию слюны, мацерации. Дифференциальный диагноз стрептококковой заеды проводят с кандидоз-ной заедой, сифилитическими папулами углов рта, герпетической заедой. Особой формой стрептококкового импетиго является папулезное сифило-подобное импетиго (папуло-эрозивная стрептодермия, или пеленочный дерматит). 56 Встречается у детей грудного возраста, реже – у новорожденных. Предрасполагающими факторами является негигиеничное содержание детей, мацерация кожи от грязных пеленок. На коже ягодиц, реже на задней и боковой поверхностях бедер, промежности, гениталиях на фоне диффузной эритемы образуются мелкие фликтены, кожа в основании которых инфильтрируется, образуя папулы красного цвета. Характерен периферический рост папул и остро воспалительные явления окружающей кожи. От сифилитических папул (при раннем врожденном сифилисе) папуло-эрозивная стрептодермия отличается остро воспалительным характером поражения, быстрым периферическим ростом, эрозированием элементов и формированием по краю папул ободка отслоившегося рогового слоя (остатки покрышки фликтены). отсутствием проявлений раннего врожденного сифилиса и отрицательными серологическими реакциями. Импетиго вульгарное, или контагиозное (impetigo vulgaris, contagiosa), вызывается патогенными стрептококками, наиболее часто встречается у детей. Этиология и патогенез. Стрептококки обусловливают первичный высыпной элемент - субкорнеальную фликтену. Однако очень быстро присоединяется стафилококковая флора, приводящая к выраженному нагноению и формированию гнойных полостных элементов, подсыхающих медово-желтыми или зеленоватыми корками. Как и стрептококковое, вульгарное импетиго наиболее часто встречается у детей на открытых участках тела, в основном при телесном контакте, особенно в детских коллективах, возможны массовые вспышки вульгарного импетиго. У взрослых этот процесс чаше встречается на лице как результат травматизаиии (некачественное бритье) или мацерации (хронический насморк с ринореей). Стрептококковая опрелость (intertrigo, лат. inter – между, tero – тереть) – воспалительное стрептококковое поражение соприкасающихся поверхностей в кожных складках, склонное к длительному и рецидивирующему течению. Этиология и патогенез. В настоящее время общепризнано, что в основе развития данного поражения первоначально лежит интертригинозный дерматит (опрелость), который развивается в результате трения кожных поверхностей в складке, мацерации рогового слоя (интенсивная потливость, выделения из естественных отверстий и пр.), при отсутствии должного гигиенического ухода за кожей (сбраживание и разложение кожного сала и пота). Эти факторы приводят к развитию воспалительной реакции кожи складок и присоединению стрептококковой флоры, часто в ассоциации с дрожжепо-добными грибами. Ряд заболеваний предрасполагает к развитию опрелостей – ожирение, сахарный диабет второго типа, подагра, тяжелые формы себорейного дерматита, гиперкортицизм. Клиническая картина стрептококковой опрелости достаточно типична: соприкасающиеся кожные поверхности в складках (особенно у тучных людей) гиперемированы, отечны, отмечается мацерация рогового слоя и его эрози-рование. Учитывая постоянный фактор трения кожных поверхностей, образующиеся стрептококковые фликтены мгновенно вскрываются, оставляя после себя сливные поверхностные эрозии с бордюром отслоившегося по краю мацерированного 57 рогового слоя. Эрозированные зоны мокнут, в глубине складки определяются трещины. Края очагов фестончатые. Субъективно пациенты жалуются на жжение, зуд, а при возникновении трещин – на боль. При регрессе опрелости может оставаться стойкая пигментация. Дифференциальный диагноз следует проводить с кандидозной опрелостью, псориазом крупных складок, себорейным дерматитом, микозом крупных складок, поражением складок при вегетирующей злокачественной пузырчатке и доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли. Стрептодермия диффузная хроническая (streptodermia chronica diffusa) хроническое очаговое диффузное воспаление кожи преимущественно нижних конечностей, вызываемое стрептококками, иногда в ассоциации со стафилококками. В патогенезе заболевания лежит нарушение трофики кожи нижних конечностей в результате сосудистых изменений, длительного повторного переохлаждения или мацерации кожи. Несомненное значение имеет травматизация кожи (расчесы, трение обувью или одеждой), хронические интоксикации. Клиническая картина. Обычно поражается кожа голеней. Первичным высыпным элементом являются множественные фликтены, быстро подсыхающие корками, под которыми сохраняются поверхностные эрозии на застойно гиперемированном основании. Очаг поражения, как правило, асимметричный, контуры четкие, очертания крупнофестончатые. Поверхность очага покрыта пластинчатыми и слоистыми корками или корко-чешуйками желтовато-зеленоватого цвета, при снятии которых выявляется эрозивная поверхность с серозно-гнойным экссудатом. За счет периферического роста очагов их площадь постепенно увеличивается, по краям могут обнаруживаться свежие фликтены, которые сливаются с основным очагом, подсыхают корками и создают фестончатые контуры зоны поражения. Процесс может осложняться лимфангитом и лимфаденитом, возможно развитие экзематизации. Без адекватного лечения эта форма пиодермии протекает хронически, может рецидивировать. В ряде случаев хроническая диффузная стрептодермия развивается вокруг инфицированных ран, гнойных свишей, трофических язв. В таких случаях ее принято называть паратравматической стрептодермией. Диагноз хронической диффузной стрептодермии обычно не представляет трудностей. Дифференциальный диагноз проводят с хронической экземой нижних конечностей. Эктима вульгарная (ecthyma vulgare), или стрептококковая язва, – глубокая форма стрептодермии. Этиология и патогенез. Помимо стрептококков, в развитии эктимы могут участвовать стафилококки и неотрицательная флора (вульгарный протей, кишечная и синегнойная палочки и др.). Развитию заболевания способствуют травмы кожи (расчесы, укусы насекомых), недостаточная гигиена кожи, нарушения кровоснабжения нижних конечностей, иммунодефицитные состояния, хронические интоксикации и пр. 58 Клиническая картина. Эктима чаще всего локализуется на коже голеней, однако может встречаться на коже бедер, ягодицах, пояснице. Заболевание начинается с появления крупной фликтены с мутным, иногда геморрагическим содержимым или – глубокой эпидермо-дермальной пустулы. По периферии этих элементов присутствует яркая воспалительная гиперемическая кайма. Быстро развивающийся некроз приводит к формированию глубокой язвы, покрытой коричневой коркой. Элементы крупные, диаметр может достигать двух и более сантиметров. Корка глубоко погружена в ткань кожи, вокруг постепенно формируется мягкий инфильтрат. Если удалить корку, то обнажается глубокая, округлая язва с отвесными или подрытыми краями и неровным некротическим дном. Самостоятельный регресс эктимы медленный, в течение 2-4 недель она постепенно рубцуется, остаатяя после себя атрофический рубец с окружающей гиперпигментацией. Эктимы могут быть множественными, но при этом всегда расположены раздельно. Если не возникли осложнения, обшее самочувствие больных остается удовлетворительным. Эктима может осложняться регионарным лимфаденитом, лимфангитом, иногда флебитом; возможно развитие гломерулонефрита. При длительном существовании эктим на голенях на их месте может развиваться хроническая язвенная пиодермия. Патоморфология: наблюдается центральный некроз эпидермиса и дермы, окруженной густым инфильтратом, состоящим из нейтрофилов и лимфоцитов; вокруг инфильтрата имеется значительный отек и расширение сосудов. Дифференциальный диагноз. Эктиму следует отличать от сифилитической эктимы, лейшманиоза, трофических язв голеней, язвенно-нскротических проявлений аллергических васкулитов. Рожистое воспаление (син.: рожа – erysipelas) – острое глубокое стрептококковое воспаление кожи, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией. Эпидемиология. Источником заражения являются больные различными формами стрептококковой инфекции (ангина, хронический ринит, тонзиллит, стрептодермия и пр.), а также бактерионосители. Этиология и патогенез. Заболевание вызывает гемолитический стрептококк группы А, который проникает через поврежденную кожу и поражает лимфатические сосуды кожи, приводя к острому воспалению. Хроническая травматизация кожи, наличие трещин, расчесов может сопровождаться рецидивами рожистого воспаления и даже персистенцией инфекции в лимфоузлах. Повторяющиеся воспалительные процессы приводят к рубцовым изменениям тканей вокруг лимфокапилляров, их облитерации и развитию слоновости конечности. Клиническая картина. Инкубационный период инфекции колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Заболевание начинается остро, у некоторых больных наблюдаются продромальные явления в виде недомогания, познабливания, головной боли. На месте проникновения возбудителя в кожу появляется красное отечное пятно, которое быстро увеличивается в размере, приобретая фестончатый характер («языки пламени»). Границы четкие, кожа в очаге отечна, напряжена, блестит, горячая на ошупь. В зоне поражения больных беспокоит боль (особенно в 59 краевых зонах очага), чувство жжения, распира-ния. Это сопровождается резким подъемом температуры тела (до 39-40* С и выше) и другими симптомами интоксикации (озноб, головная боль, резкая слабость, в наиболее тяжелых случаях – спутанность сознания). По степени выраженности интоксикации выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму рожи. По клиническим проявлениям в очаге различают обычную форму (эритема, отек), буллезно-геморрагическую (на фоне эритемы образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым), флегмо-нозную форму (нагноение подкожной жировой клетчатки) и гангренозную форму (наиболее тяжелая) – некротизирующий фасциит, протекающий с гангреной подкожной клетчатки, фасиий и подлежащих мышц. Рожистое воспаление лица может осложниться тромбозом синусов мозга и развитием сепсиса. При всех формах заболевания увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. К основным осложнениям рожистого воспаления относят развитие стойкого лимфостаза (слоновость), формирование абсцессов, флегмоны, флебитов, гангрены. Сенсибилизация к токсинам стрептококка может провоцировать формирование гломерулонефрита, миокардита, ревматизма, дерматоми-озита и др. Диагноз рожистого воспаления ставят на основании типичной клинической картины заболевания, характерных изменений гемограммы (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, признаки токсической зернистости лейкоцитов, ускоренная СОЭ), резкого повышения в крови уровня антистрептолизина-0 и антистрептокиназы. Учитывая высокую контагиозность заболевания и возможность развития тяжелых осложнений, больные должны быть госпитализированы в гнойное или инфекционное отделения с максимальной изоляцией от остальных пациентов. 4.4. ХРОНИЧЕСКИЕ АТИПИЧНЫЕ ПИОДЕРМИИ Из гнойных заболеваний кожи выделена особая группа редких хронических (атипических) пиодермии. В нее вошли: • язвенная атипическая пиодермия (хроническая ииококковая язва) и ее разновидность – шанкриформная пиодермия; • хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия; • хроническая абсцедирующая пиодермия и ее разновидность – инверсные конглобатные угри. Все эти редкие нозологические формы хронической атипической пиодермии имеют разную этиологию и патогенез. Из очагов поражения могут быть высеяны монокультуры или ассоциации микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная и синегнойная палочки, вульгарный протей и др.). Установлено, что нет никакой зависимости между видом возбудителя и формой пиодермии. Развитие этих форм хронической пиодермии обусловлено не столько инфекционным фактором, сколько необычной, измененной реактивностью макроорганизма, видом и выраженностью иммунодефицита. У всех больных хроническими атипическими пиодермиями выявляют разнообразные иммунные нарушения (дефицит Т-лимфоцитов, снижение хемотаксиса и фагоцитарной активности лейкоцитов и др.), а также снижение неспецифической резистентности организма. В ряде случаев у больных хроническими атипическими пиодермиями 60 выявляют язвенный колит, болезнь Крона, хронический миелолейкоз, лимфому, сахарный диабет, алкоголизм и другие тяжелые сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту. Все формы хронических атипических пиодермии имеют общие признаки; 1. Наличие иммунодефицита. 2. Хроническое течение. 3. Гранулематозное строение инфильтрата в дерме и гиподерме. 4. Резистентность к лечению антибактериальными препаратами при сохранении чувствительности выделенной из очагов микробной флоры к этим антибактериальным средствам. 5. Высокая чувствительность кожи к различным раздражителям. Хронические атипические пиодермии могут начинаться с обычных пиодермии, а также на месте травм кожи, вторично осложненных пиококковой инфекцией, постепенно превращаясь в язвенную и язвенно-вегетирующую атипичную форму, клинически напоминающую туберкулез кожи или глубокие микозы (бластомикоз). Диагноз основывается на клинической картине и на результатах микробиологических, гистологических и иммунологических исследований. Шанкриформная пиодермия является разновидностью хронической язвенной пиодермии. Клиническая картина. Эту форму атипической пиодермии выделили из-за большого клинического сходства с типичными проявлениями первичного сифилиса. Она обычно возникает на гениталиях и лице (губах, веках, носу) и клинически напоминает первичную сифилому (твердый шанкр). Эрозия или язва обычно единична, круглая, полого спускается к гладкому дну, диаметр от 0,5 до 2 см. В основании пальпируется плотный малоболезненный инфильтрат, окружающие язву ткани имеют незначительную гиперемию или нормальной окраски. Отделяемое скудное, серозное или сероз-но-гнойное. Таким образом, клиническая картина шанкриформной пиодермии очень напоминает первичную сифилому, осложненную вторичной инфекцией. Исключить диагноз «первичный сифилис» возможно только при проведении серологической диагностики и отсутствии бледной трепо-немы в отделяемом язвы. Инверсные конглобатные угри являются разновидностью хронической абсцедирующей пиодермии. Клиническая картина. Эта форма атипической пиодермии обычно развивается у мужчин в возрасте 18-30 лет. перенесших угревую болезнь, поражает необычные для угревой болезни локализации – подмышечные впадины, генитальную зону, ягодицы и пр. Заболевание протекает хронически, периодически обостряясь, не проходит после завершения полового созревания. Первоначально поражаются кистозно измененные сальные железы и соответствующие волосяные фолликулы. В воспалительный процесс вторично вовлекаются апокриновые потовые железы, которые также анатомически связаны с волосяными фолликулами. Вокруг желез и фолликулов формируются воспалительные узлы, которые затем абсцедируют и вскрываются на поверхности кожи фистулезными отверстиями, из которых выделяется гнойный и гнойно61 сукровичный экссудат. Отдельные очаги могут самостоятельно рубцеваться, однако рядом появляются новые абсцедирующие и сливающиеся между собой узлы, свищи. Площадь поражения неуклонно увеличивается, нарастает количество неровных и втянутых рубцов, приводящих к деформации пораженных областей. Лечение больных хроническими атипическими пиодермиями является трудной задачей, которую часто не удается решить в полном объеме во время первого стационарного лечения. Не существует стандартных схем, которые могли бы быстро обеспечить положительный клинический эффект. До начала лечения следует всесторонне обследовать пациента, включая иммунологические, микробиологические и гистологические методы. Выясняется роль сопутствующих заболеваний. Из очагов поражений высевают микробную флору и определяют спектр ее чувствительности к антибиотикам. При выяснении иммунных нарушений проводят их коррекцию, после чего целесообразно осуществить комбинированную антибактериальную терапию больного с учетом чувствительности микробной флоры. Однако следует отметить, что одна антибактериальная терапия не дает существенного эффекта. Ее следует комбинировать с короткими курсами глюкокортикостероидов, противовоспалительных препаратов, иногда – цитостатиками (проспидин), средствами заместительной иммунной терапии (противостафи-лококковый иммуноглобулин и др.). При абсцедирующих инверсных угрях помимо антибиотиков назначают лечение изотретиноином (роаккутаном) по 0,5-1 мг/кг в сутки в течение 12-16 недель. Такое лечение оказывает положительный клинический эффект так же, как при лечении тяжелой формы угревой болезни. Следует также отметить, что пациентам, страдающим атипическими хроническими пиодермиями, необходимо проводить повторные курсы обоснованной, индивидуально подобранной терапии. 4.5. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПИОДЕРМИИ В лечении пиодермитов необходимо соблюдать три главных принципа терапии: 1. Воздействовать на причину пиодермитов, т.е. проводить этиотропное (антимикробное) лечение. 2. Устранять предрасполагающие факторы (патогенетическая терапия – коррекция углеводного обмена, устранение витаминной недостаточности, санация очагов хронической инфекции, иммуностимулирующая терапия и пр.). 3. Предотвращать распространение инфекции на непораженные участки кожи (временное запрещение мытья и посещения бассейнов; обработка антисептиками непораженной кожи вокруг очагов пиодермии, запрещение компрессов, массажа кожи в зоне пиодермита, бритья). Этиотропная терапия пиодермитов Этиотропная терапия пиодермитов направлена на подавление жизнедеятельности пиококковой флоры, вызвавшей гнойное заболевание кожи человека. Эта терапия может быть общей (системной) или наружной, местной (топической). Показания для общей антибактериальной терапий 62 • Множественные пиодермиты, их быстрое распространение по кожному покрову, отсутствие эффекта наружной терапии. • Появление увеличенных и болезненных регионарных лимфатических узлов. • Наличие общей реакции организма на гнойное воспаление: повышение температуры тела, озноб, недомогание, слабость и пр. • Глубокие неосложненные и, особенно, осложненные пиодермиты лица (угроза лимфо- и гематогенной диссеминации инфекции вплоть до тромбоза венозных синусов мозга и развития гнойного менингита). Относительным показанием (вопрос решается в каждом конкретном случае по совокупности клинических данных) является наличие даже легких форм пиодермитов у ослабленных больных на фоне иммуносупрессивной, лучевой терапии, у ВИЧ-инфицированных, у больных с эндокринной или гематологической патологией. то Системная антибактериальная терапия может осуществляться препаратами из групп антибиотиков, фторхинолонов или сульфаниламидов. Выбор этих средств желательно проводить в соответствии с результатами микробиологического исследования гнойного отделяемого из очагов пиодермии (посев, выделение чистой культуры возбудителя и определение in vitro его чувствительности к антибиотикам). В случае технической невозможности проведения микробиологического исследования или отсутствия времени (резкое утяжеление состояния больного и необходимость проведения срочной антимикробной терапии) предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия. Решая вопрос о назначении системной антибактериальной терапии, врач ставит перед собой три главных вопроса: 1. Какой антибактериальный препарат выбрать? 2. Какие побочные эффекты имеет препарат? 3. Показан ли данный препарат конкретному больному (с учетом аллергологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, сочетания с другими лекарственными средствами)? Следует помнить, что препараты группы пенициллина обладают наибольшей сенсибилизирующей активностью, чаще других антибиотиков вызывают токсикодермии. Нежелательно их назначать больным, имеющим гнойные осложнения экзематозных высыпаний, страдающим атопией, так как пени-циллины обостряют течение основного заболевания (лучше заменить их мак-ролидами, фторхинолонами). У больных псориазом терапия пенициллинами может способствовать развитию псориатического артрита. Объем наружной этиотропной терапии пиодермитов определяется глубиной и остротой поражения кожи. Так, при острых поверхностных пиодермитох, сопровождающихся образованием на коже поверхностных пустул, их следует вскрывать с последующей немедленной обработкой наружными антисептиками. При глубоких пиодермитах в стадии инфильтрации следует назначать разрешающую терапию, направленную на усиление гиперемии в очаге и тем самым способствующую или скорому разрешению инфильтрата, или быстрому абсцедированию. С этой целью применяют аппликации на формирующийся 63 инфильтрат ихтиола, физиотерапевтические воздействия – УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, сухие тепловые процедуры. Следует особо отметить нежелательность компрессов, аппликаций парафина или озокерита, так как эти процедуры сопровождаются мацерацией кожи и могут вызвать утяжеление гнойного процесса. При наличии признаков абсцедирования глубоких пиодермитов следует проводить их хирургическое вскрытие с последующим дренированием гнойно-некротической полости с помощью турунд, смоченных гипертоническим раствором (в первые 1-2 дня), растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, мирамистин и др.). После появления активных грануляций целесообразно наложение повязок с мазями, содержащими антисептики и биостимуляторы (солкосерил, метилтиоурацил и др.). В тех случаях, когда пиодермиты протекают подостро или хронически, поверхность очагов покрыта гнойными корками, их следует обязательно уда лять путем размягчения антисептической мазью (мазь накладывается на очау на 20-30 мин) с последующим механическим воздействием тампонами, смоченными 3% перекисью водорода. После удаления гнойных корок очаг обрабатывают раствором антисептика. Глава 5 ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • определение понятия «Грибковые заболевания кожи, или дерматофитии (дерматомикозы)», их этиологию, эпидемиологию и классификацию: • клинические проявления и патогенез микроспории, трихофитии, микоза стоп и кистей, микоза, обусловленного красным трихофитоном, эпидермофитии, онихомикоза, кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек; уметь: • поставить предварительный диагноз, назначить план рационального микологического исследования больного; • по результатам микологического исследования сформулировать окончательный диагноз; • назначить противогрибковую терапию; • составить план противоэпидемических мероприятий и меры вторичной профилактики дерматофитии (коррекции факторов риска, провоцирующих и способствующих факторов). Студент должен овладеть необходимыми умениями и практическими навыками: • собрать анамнез больного грибковым заболеванием кожи; • осмотреть кожу, волосы, ногти, видимые слизистые оболочки; • определить первичные и вторичные морфологические элементы сыпи на коже и слизистой оболочке полости рта, характерные для разных грибковых заболеваний; • пользоваться люминесцентной лампой для диагностики микроспории; • произвести соскоб из очага поражения кожных (ногтевых) чешуек для микологического исследования; • взять из очага микоза необходимый патологический материал для микологического исследования; 64 • написать учебную историю болезни с описанием клинической картины грибкового заболевания; • обработать очаг поражения, нанести на пораженную кожу фунгицидный препарат в рациональной форме; • выписать рецепт противогрибкового средства для общего и наружного лечения больного; • заполнить экстренное извещение на больного с заразным грибковым заболеванием кожи; • проводить дезинфекцию рук и инструментов при работе с больными грибковыми заболеваниями кожи. 5.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Дерматомикозы – инфекционные заболевания, вызываемые грибами дерматофитами (22 вида трихофитонов, 16 видов микроспорумов и 1 вид эпидермофитона). В настоящее время в клинической работе используется простая классификация грибковых заболеваний человека, учитывающая глубину поражения и возбудитель и включающая 4 группы дерматомикозов: керато-микозы, дерматофитии, кандидоз, глубокие микозы, а также «топическая» классификация, по которой дерматомикозы разделены по областям поражения: микоз головы, микоз корпуса, микоз складок, микоз стоп и кистей, микоз ногтей (онихомикоз). 5.2. РАЗНОЦВЕТНЫЙ ЛИШАЙ Разноцветный, или отрубевидный, лишай – малоконтагиозное хроническое заболевание людей преимущественно молодого и среднего возраста, характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса и весьма слабо выраженной воспалительной реакцией. Этиология. Возбудителем является факультативно патогенный липоф ный дрожжеподобный гриб Pityrosporum orbiculare (seu Malassezia furfur). Зар зительность заболевания весьма незначительная. Патогенез. Возникновению заболевания способствует изменение физикохимических свойств водно-липидной мантии кожи и кератина рогового слоя, которое может быть обусловлено усиленным потоотделением, себореей, а также некоторыми эндокринными расстройствами. Заболевание встречается во всех географических зонах, но чаще в регионах с жарким климатом и повышенной влажностью. Клиническая картина. Заболевание представлено перифолликулярно расположенными округлой формы пятнами разных размеров светло-коричневого цвета (цвета «кофе с молоком») с четкими границами. Локализация: кожа верхней части туловища (грудь, живот и спина), реже – шея, живот и конечности. У отдельных больных разноцветный лишай может проявляться лепиг-ментированными или бледно-коричневатыми пятнами. За счет периферического роста пятна увеличиваются в размерах и сливаются, образуя крупные очаги поражения с фестончатыми очертаниями. При легком поскабливании поверхность очагов начинает шелушиться, причем мелкие чешуйки напоминают отруби (второе название заболевания – отрубевидный лишай). Субъективные ощущения чаще 65 отсутствуют, лишь иногда наблюдается небольшой зуд. Течение заболевания хроническое, характерны рецидивы. Летом под действием солнечных лучей высыпания на гладкой коже регрессируют, оставляя после себя отчетливо выделяющиеся очаги депигментации, так называемой постпаразитарной лейкодермы. В очагах поражения гриб-возбудитель вызывает депигментацию кожи, выделяя вещества, тормозящие образование меланина. У лиц с иммуносупрессивными состояниями различного ге-неза отмечаются распространенность процесса и склонность к рецидивам. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных лабораторных исследований. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов поражения, предварительно обработанных 30% КОН, обнаруживается весьма характерная морфология возбудителя (короткий, широкий, изогнутый, септированный мицелий и одиночные или расположенные группами крупные споры). При равномерном смазывании участков кожи 5% раствором йода разрыхленный роговой стой на очагах поражения более интенсивно воспринимает краситель, в результате чего они окрашиваются в более темный цвет. В лучах люминесцентной лампы очаги поражения светятся золотисто-желтым цветом. Дифференциальная диагностика. Высыпания разноцветного лишая на коже туловища могут напоминать разрешающиеся розеолы при вторичном сифилисе. Депигментированные высыпания на коже шеи необходимо отличать от витилиго и истинной сифилитической лейкодермы. Лечение и профилактика. Необходимо устранить факторы, способствующие возникновению заболевания. Для терапии рекомендуют наружные фун-гицидные препараты, иногда в сочетании с кератолитическими средствами. Применяют азольные соединения (клотримазол, кетоконазол и др.) в форме шампуня, крема или раствора. Форма шампуня наиболее предпочтительна. В процессе лечения следует обрабатывать противогрибковыми препаратами не только гладкую кожу, но и волосистую часть головы, как место преимущественной колонизации возбудителя отрубевидного лишая. При распространенности процесса, склонности к рецидивам, резистентности к наружной терапии, непереносимости наружных средств и у лиц с иммуносупрессивными состояниями рекомендуется общая терапия с применением одного из азольных препаратов. 5.3 ДЕРМАТОМИКОЗЫ Дерматомикозы (син. дерматофитии) - группа грибковых заболеваний, обусловленных дерматофитами родов Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton, паразитирующих на человеке и животных (см. табл. 5.1). У человека дерматофиты поражают эпидермис (в основном его роговой ;лой, расщепляя белок кератин с помощью протеолитических ферментов), а также придатки кожи – волосы (микроспорумы и трихофитоны) и ногти (трихофитоны и эпидермофитон). 5.3.1. Микроспория Микроспория – высококонтагиозное заболевание, поражающее кожу и волосы, вызываемое различными видами грибов рода Microsporum и наиболее распространенное в настоящее время у детей. 66 Этиология и эпидемиология. Из зооантропофильной группы наиболее частым возбудителем микроспории является Microsporum canis (источники – котята, собаки, дети). Из антропофильной группы наиболее частым возбудителем заболевания является Microsporum ferrugineum, реже встречается Microsporum audouinii. В последние годы участились случаи поражения человека Microsporum gypseum – почвенным сапрофитом, относящимся к геофильной группе. Он поражает кожу и волосы, прежде всего у лиц, имеющих отношение к обработке почвы. Клиническая картина. Инкубационный период при микроспории у человека равен 2-4 дням. Первым признаком поражения волосистой части головы является появление очагов прорежения волос. Волосы в пределах очагов поражения изменены: они обломаны все на высоте 4-6 мм, тусклые, серые, утолщенные. Большое количество обломанных волос на одном уровне придает очагам вид подстриженных (поверхность очага напоминает «скошенный луг»). Корневая часть пораженных волос окружена серого цвета чехликом из спор. Если извлечь такой волос, то он имеет вид «закрытого зонтика». Кожа в пределах очагов покрыта мелкими асбестовидными чешуйками, которые маскируют небольшую ее гиперемию. При микроспории, вызванной М. canis, имеется несколько крупных округлых очагов с четкими контурами. В окружности крупных старых очагов бывают мелкие отсевы (диаметром около 1-2 см). Микроспория гладкой кожи характеризуется появлением розовых пятен круглой или овальной формы 0,5–2-3 см в диаметре. В периферической зоне пятен имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками. Вследствие центробежного роста очагов (при одновременном разрешении их в центре) отдельные элементы приобретают кольцевидную форму. Наряду со старыми очагами возникают новые. Ногтевые пластинки поражаются при микроспории крайне редко. Диагностика (см. лабораторную диагностику микозов). Дифференциальная диагностика – как при трихофитии. Лечение и профилактика – как при трихофитии. 5.3.2. Трихофития Трихофития – контагиозное заболевание человека и животных, которое вызывается различными видами грибов рода Trichophyton и поражает кожу, волосы и ногти. По частоте этот микоз занимает второе место после микроспории. Этиология и эпидемиология. Возбудители трихофитии подразделяются на группы в зависимости от типа поражения волос. Выделяют две основные группы: endothrix (эндотрикс) – грибы, поражающие внутреннюю часть волоса, и ectothrix (эктотрикс) – вегетирующие преимущественно в наружных слоях волоса. Все трихофитоны эндотриксы – ан-тропофилы, передающиеся только от человека к человеку и вызывающие поверхностные поражения кожи. Эктотриксы – зооантропофилы, паразитирующие преимущественно на животных, но способные поражать также и человека. По сравнению с грибами группы эндотрикс, они вызывают у человека более выраженную воспалительную реакцию кожи с нагноением. 67 По клиническим проявлениям трихофитию принято разделять на три формы: поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную. Поверхностная форма трихофитии чаще вызывается Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans. В большинстве случаев поражение происходит в дошкольном и школьном возрасте в результате прямого контакта с больными детьми в детских учреждениях, а также в семье от взрослых, страдающих хронической формой трихофитии. Передача заболевания может осуществляться и косвенно – через предметы и вещи, бывшие в соприкосновении с больными. Различают поверхностную трихофитию волосистой части головы и гладкой кожи. Клиническая картина. При поражении волосистой части головы первым, заметным для окружающих признаком являются очаги прорежения волос в Результате их обламывания. Очаги круглой или оватьной формы, один из них более крупный (материнский очаг). В пределах очагов волосы обламывается низко (2-3 мм), на разных уровнях, но не все. Пораженные волосы Толщены, изменен их цвет (серые, тусклые). В очагах обнаруживают длинные, внешне не измененные волосы. В устьях некоторых волосяных фолликулов видны низко обломанные волосы темносерого цвета (так называемые «пеньки», или «черные точки»). Чаше они локализуются в височной и затылочной областях. Границы очагов нечеткие. Поверхность очага покрыта рыхлыми отрубевидными чешуйками, которые скрывают гиперемию кожи. Субъективные ощущения обычно отсутствуют или наблюдается легкий зуд. Без лечения очаги постепенно увеличиваются в размерах и могут занять обширные участки. При поверхностной трихофитии гладкой кожи обнаруживают эритема-тосквамозные очаги, локализующиеся чаще всего на открытых участках кожного покрова. Ногтевые пластинки при поверхностной трихофитии поражаются редко. Без лечения трихофития у некоторых детей может продолжаться годами. Заболевание, как правило, спонтанно ихаечивается лишь при наступлении полового созревания. У части больных, по преимуществу женщин, не излеченная трихофития проявляется уже иначе, переходя в хроническую форму. В ее патогенезе существенную роль играют нарушения вегетативной и нервной систем, эндокринные расстройства. При хронической трихофитии на волосистой коже головы, чаще в затылочной и височных областях, можно обнаружить единичные обломанные в устьях волосяных фолликулов волосы в виде черных точек («черноточечная» трихофития), мелкие круглые атрофи-ческие рубчики (диаметром 1-2 мм) и незначительное мелкопластинчатое шелушение. Эти скудные, с трудом выявляемые изменения субъективно не беспокоят. На гладкой коже очаги поражения обычно располагаются на местах, подвергающихся трению (на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, на ягодицах, голенях, реже на туловище), где определяются нечетко отграниченные эритемато-сквамозные очаги со слабо выраженной эритемой и мелкопластинчатым шелушением. Одновременно можно обнаружить третий характерный признак хронической трихофитии – поражение ногтевых пластинок кистей и стоп (онихоми-коз). Хроническая форма трихофитии часто имеет ограниченные клинические проявления, которые трудно выяатяются. Поэтому заболевание длится долгие годы, 68 редко диагностируется и играет большую роль в распространении инфекции, прежде всего среди детей. Дифференциальная диагностика. Микроспорию и поверхностную трихофитию гладкой кожи необходимо дифференцировать от розового лишая, се-борейного дерматита, псориаза, экзематида, дискоидной и диссеминированной красной волчанки. Значительно отличается от описанных форм редко встречающаяся ш*филътративно-нагноителъная трихофития. Этиология. Инфильтративно-нагноительную трихофитию вызывают зоо-фильбые грибы: Trichophyton mentagrophytes (гипсовидный трихофитон) И Trichophyton verrucosum (бородавчатый трихофитон). Клиническая картина. При инфильтративно-нагноительной трихофитии на волосистой части головы, а у мужчин также в области роста бороды и усов появляются олин-два резко ограниченных воспалительных узла, выступающих над поверхностью кожи и болезненных при пальпации. Вначале они имеют плотную консистенцию, а затем размягчаются. Поверхность их покрыта толстыми гнойнокровянистыми корками. Волосы, пронизывающие корки, кажутся неизмененными, но при потягивании легко извлекаются. Местами, больше по периферии очагов, видны фолликулярно расположенные пустулы. После удаления корок вместе с волосами, обнажается полушаровидная воспаленная поверхность с множеством расширенных устьев волосяных фолликулов, из которых при сдавливании очага выделяется каплями гной. Эта форма, известная с древних времен по имени описавшего ее римского врача Цельса, называется kerion Celsi («кепоп» – погречески – «медовые соты»). На высоте развития микоз сопровождается увеличением регионарных подкожных лимфатических узлов и нарушением общего состояния. Через 2-3 месяца без лечения микотический процесс стихает, инфильтрат рассасывается, формируются рубцовая алопеция и специфический иммунитет. Аналогичные изменения развиваются при поражении области роста бороды и усов. В этой локализации данную форму трихофитии называют паразитарным сикозом. Менее выражены импетигинизация и инфильтрация на гладкой коже, где обнаруживаются одна-две инфильтрированные бляшки, также четко отграниченные от здоровой кожи и состоящие из множества слившихся фолликулитов в разных стадиях развития. На поверхности всего инфильтрата наблюдается мелкопластинчатое шелушение с островками серозно-гнойных корочек. Величина очагов от 2-3 до 5-7 см в диаметре. Диагностика (см. лабораторную диагностику микозов). Дифференциальная диагностика. Сходство с инфильтративно-нагноитсль-ной трихофитией волосистой части головы, области бороды и усов имеют микоз, вызванный Tr. rubrum, импетигинозный сифилид и вульгарный сикоз. Лечение микроспории и трихофитии. Общая противогрибковая терапия при микроспории и трихофитии назначается в тех случаях, когда: • имеются распространенные очаги на гладкой коже (с поражением пушковых волос); • выяапено поражение волосистой части головы и ногтевых пластинок; • диагностирована инфильтративно-нагноительная трихофития; • оказалась неэффективной наружная терапия; 69 • обнаружена индивидуальная непереносимость применявшихся наружно фунгицидов. К противогрибковым препаратам общего действия при микроспории и трихофитии относятся гризеофульвин, тербинафин, итраконазол, флукона-3°л и кетоконазол (см. табл. 5.4). При хронической трихофитии помимо противогрибкового общего и наружного лечения важную роль играет индивидуальная патогенетическая терапия, направленная на устранение общих нарушений, на фоне которых развился микоз. При инфильтративно-нагноительной трихофитии с аллергическими высыпаниями назначают общую противогрибковую и гипосенсибилизирующую терапию. Наружная терапия микроспории и трихофитии зависит от локализации очагов поражения, а также остроты воспалительной реакции. При микроспории, поверхностной и хронической формах трихофитии волосистой части головы наружно назначают соответствующие группы препаратов в формах крема, мази, спрея (см. табл. 5.3). Волосы в очаге поражения сбривают или состригают каждые 10-12 дней. При инфильтративно-нагноительной трихофитии, после механической очистки очагов поражения от корок, гноя и эпиляции на них волос, назначают примочки с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 2-3% раствором борной кислоты. В дальнейшем, после регресса островоспалительных явлений, применяют кремы и мази с 1-2% азольными соединениями, нафтифином или 10-15% серно-дегтярную мазь до полного разрешения инфильтрата. При локализации очагов поражения на гладкой коже при микроспории, поверхностной и хронической формах трихофитии показано назначение противогрибковых препаратов в форме крема. Можно чередовать аппликации крема со смазыванием очагов поражения 2-5% спиртовым раствором йода (через день или циклами по три дня). При инфильтративно-нагноительной трихофитии гладкой кожи показана этапная наружная терапия. На первом этапе производят удаление корок и вскрытие пустул. В дальнейшем назначают влажно-высыхающие повязки с одним из дезинфицирующих растворов. По мере стихания острого воспаления можно переходить на гели, кремы, мази, содержащие деготь, серу, ихтиол (3-7%), или кремы и мази с современными антимикотиками (см. табл. 5.3). Лечение пораженных ногтевых пластинок аналогично онихо-микозу стоп (см. ниже). Профилактика. Противоэпидемические мероприятия при микроспории включают борьбу с бродячими кошками, ветеринарный надзор за домашними кошками и собаками. Учитывая возможность инфицирования детей друг от друга путем прямого контакта, а также через предметы (головные уборы, расчески, полотенца), следует проводить осмотры школьников не реже двух раз в год (до и после летних каникул). В детских домах и летних лагерях нужно регулярно осматривать детей, используя при этом люминесцентную лампу. Излеченными следует считать тех детей, у которых помимо исчезновения клинических проявлений микоза получены отрицательные результаты трехкратных микологических исследований, проведенных с интервалами в 10 дней. Профилактические мероприятия при трихофитии включают: регулярные осмотры детей в детских учреждениях и лиц, обслуживающих эти коллективы; выявление источников заражения; изоляцию больных и их госпитализацию; дезинфекцию 70 вещей, бывших в употреблении больного; диспансеризацию больных; наблюдение за парикмахерскими; ветеринарный надзор за животными; профилактические осмотры детей, поступающих в детские учреждения и возвращающихся с каникул; санитарно-просветительную работу. Лица, закончившие лечение хронической трихофитии, находятся под диспансерным наблюдением в течение 2 месяцев, и снимаются с учета при стойко отрицательных результатах микологических исследований. 5.3.3. Микоз стоп Под микозом стоп понимают поражение кожи стоп, вызываемое некоторыми дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами, имеющее общую локализацию и сходные клинические проявления. Этиология и эпидемиология. Наиболее частыми возбудителями микоза стоп являются красный трихофитон (Trichophyton rubrum) и межпальцевой трихофитон (Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitaie), реже эти заболевания вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida и паховый эпидермофи-тон (Epidermophyton floccosum). Заражение происходит чаще всего в банях, душевых, плавательных бассейнах, спортивных залах при недостаточном соблюдении санитарногигиенических правил их содержания, а также на пляжах при контакте кожи стоп с загрязненным чешуйками песком. Ношение обезличенной обуви без предварительной ее дезинфекции, использование общих полотенец также может привести к заражению. Возбудители крайне устойчивы во внешней среде; длительно сохраняют жизнеспособность на стельках обуви, носках, чулках, перчатках, на полотенцах, а также на предметах банного оборудования. Микоз стоп обычно рецидивирует весной и осенью и может приводить к временной потере трудоспособности. Патогенез. Микоз стоп развивается в результате предрасполагающих экзогенных и эндогенных факторов, благоприятствующих внедрению гриба и развитию заболевания. К экзогенным факторам относят потертости, повышенную потливость стоп, которая усиливается при ношении носков из синтетических волокон, тесной, не по сезону теплой обуви, что приводит к мацерации рогового слоя на стопах. Эндогенные причины связаны с нарушением микроциркуляции в нижних конечностях, с эндокринной патологией, состоянием гиповитаминоза, иммуносупрессией врожденной или приобретенной. В настоящее время микоз стоп, обусловленный красным трихофитоном (Trichophyton rubrum), является самым распространенным грибковым заболе-ванием кожи у взрослых. Клиническая картина. В зависимости от ответной воспалительной реакции И локализации поражений выделяют пять клинических форм микоза стоп: стертую, интертригинозную, дисгидротическую, острую, сквамозно-гиперкера-тотическую. Нередко у одного пациента можно обнаружить их сочетание. Стертая форма обычно проявляется слабым шелушением кожи в III–IV межпальцевых складках стоп и сопровождается незначительными воспалительными явлениями. Иногда в глубине пораженной межпальцевой складки можно обнаружить небольшую поверхностную трещину. Незначительное шелушение также может быть выражено в области подошв и боковых поверхностей стоп. Интертригинозная форма 71 напоминает опрелость. В межпальцевых складках стоп, в местах трения соприкасающихся поверхностей пальцев возникает мацерация рогового слоя, маскирующая гиперемию пораженной кожи. Возможно также высыпание пузырьков. Это приводит к отслойке эпидермиса с образованием в межпальцевых складках эрозий и трещин. Над краями эрозий в виде воротничка нависает беловатого цвета набухший эпидермис. Поражение сопровождается выраженным зудом, иногда болью. Эта форма заболевания может осложняться пиогенной инфекцией: появляется отек и краснота кожи пальцев и тыла стопы, лимфангит, регионарный аденит. Гораздо реже эта форма микоза стоп осложняется рожистым воспалением и буллезной стрептодермией. Дисгидротическая форма характеризуется высыпанием на коже сводов и боковых поверхностей стоп сгруппированных пузырьков. На своде стоп они просвечивают через более тонкий роговой слой, напоминая своим видом и величиной разваренные зерна риса или саго («саговые зерна»). Пузырьки возникают чаще на неизмененной или слегка покрасневшей коже, увеличиваются в размерах, сливаются, образуя более крупные многокамерные полостные элементы. При присоединении вторичной инфекции содержимое пузырей приобретает гнойный характер. Высыпания сопровождаются чувством зуда и боли. После вскрытия пузырей образуются эрозии с обрывками покрышек эпидермиса по краям. Заболевание может сопровождаться везикулезными аллергическими высыпаниями, в основном на кистях (микиды), напоминающими экзематозные проявления. По мере стихания процесса прекращается высыпание свежих пузырьков, эрозии эпителизируются, и в очагах поражения остается легкое шелушение. Дисгидротическую форму микоза и сопровождающие ее микиды на ладонной поверхности следует отличать от дисгидротической экземы и аллергического дерматита, а также от истинного дисгидроза. Острая форма микоза стоп выделена О. Н. Подвысоцкой. Эта редкая форма микоза возникает в результате резкого обострения дисгидротической или интертригинозной разновидностей заболевания. Высокая степень сенсибилизации кожи к грибковым аллергенам возникает чаще всего при нерациональной терапии указанных форм микоза стоп. Чрезмерная фунгицидная терапия обусловливает резкое усиление воспалительных и экссудативных изменений в очагах микоза и вне их. К этому предрасполагают также повышенная потливость стоп, их длительная мацерация и потертости. В процессе закономерно принимает участие пиококковая флора, осложняющая микоз и вызывающая дополнительную сенсибилизацию. Острую форму микоза вызывает преимущественно межпальцевой трихофитон, обладающий выраженным аллергизирующим действием. Заболевание начинается остро с образования на коже стоп, а затем и голеней, большого количества пузырей и пузырьков на фоне отека и диффузной гиперемии. Вскоре возникают везикулезные и буллезные элементы на коже кистей и нижних третей предплечий. Эти высыпания носят симметричный характер. Элементы гриба в них не обнаруживают, так как они имеют инфекционноаллергический генез. После вскрытия полостных элементов образуются эрозии, окруженные обрывками мацерированного рогового слоя. Эрозии местами сливаются, образуя обширные диффузно мокнущие поверхности часто с гнойным отделяемым. Заболевание сопровождается повышением температуры, нарушением общего состояния больного, резкими болями в пораженных стопах и кистях. Увеличиваются и становятся болезненными паховые и бедренные лимфоузлы. При постановке диагноза следует иметь в виду, что острую форму микоза стоп 72 напоминают экзема стоп и кистей и буллезная разновидность многоформной эритемы. Сквамозно-гипер-кератотинеская форма микоза стоп характеризуется очаговым или диффузным утолщением рогового слоя боковых и подошвенных поверхностей стоп. Пораженные участки кожи обычно имеют слабо выраженную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковилными чешуйками. Шелушение особенно хорошо заметно в кожных бороздах, что придает коже как бы припудренный вид. Часть больных жалуется на зуд в очагах поражения. Трещины вызывают боль при ходьбе. При этой форме микоза стоп, являющейся наиболее характерной для красного трихофитона, микиды обычно не возникают. Клинические проявления микоза стоп, обусловленного межпальцевым трихофитоном (Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale), мало отличаются от клиники микоза, вызванного красным трихофитоном. Этот микоз встречается реже, чем микоз, вызванный красным трихофитоном. В то же время Т mentagrophytes (var. interdigitale) обладает выраженным аллергизирующим действием, поэтому у больных чаще возникают интертригинозная, дисгидро-тическая и острая формы микоза стоп, сопровождающиеся вторичными высыпаниями (микидами). Ногтевые пластинки поражаются реже и в небольшом числе. Редко поражаются другие участки кожи. В этом случае клинические проявления не отличаются от поверхностной трихофитии гладкой кожи или ее поражения, вызванного красным трихофитоном. Диагностика (см. лабораторную диагностику микозов). Лечение и профилактика. Рекомендуют наружную терапию средствами с Фунгицидной активностью и широким спектром действия – азолы, аллил-амины, производные циклопирокса и аморолфина (см. табл. 5.3). При острых процессах, в случаях возникновения экзематозной реакции или присоединения вторичной инфекции используют примочки и влажно-высыхаю-пше повязки с 2-3% раствором борной кислоты, 1-2% раствором резорцина, 0,05% – хлоргексидина биглюконата, а также анилиновые красители 0*~2% бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, эозин, фуксин). После уменьшения островоспалительных явлений назначается паста с противовоспалительными, фунгицидными и дезинфицирующими средствами (25% ихтиоловая, 5% дегтярная, 2-5% борно-нафталановая и др.) с последующим переходом на фунгицидный крем. В течение 2-3 дней может также использоваться комбинированный препарат, содержащий антимикотик и топический стероид, а также наружный антимикотик с противовоспалительной активностью (нафтифин). В дальнейшем назначают крем, содержащий антимикотик. Патогенетическая терапия должна включать сосудорасширяющие препараты и другие средства, улучшающие микроциркуляцию, физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровоснабжения нижних конечностей, а также коррекцию основного заболевания, на фоне которого развивается микоз стоп. Кроме того, врач должен помнить, что следует лечить часто сопутствующий микозу стоп онихомикоз. Задачей врача обшей практики является обследование пациента и выявление фоновой патологии. Следует также помнить, что эффективность терапии зависит во многом от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов обихода, а также борьбы с повышенной потливостью стоп и другими, предрасполагающими к микозу стоп факторами. Традиционно для дезинфекции обуви используют 10% раствор формалина, для усиления его дезинфицирующего действия рекомендуют добавлять 25% раствор хлорамина. Удобной является 73 обработка обуви 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата, а также различными спреями для противогрибковой обработки обуви (спрей с миконазолом – Дактарин). 5.3.4. Микоз кистей Этиология. Наиболее частым возбудителем микоза кистей является красный трихофитон (Trichophyton rubrum), реже – межпальцевой трихофитон (Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale). Патогенез. Существенную роль играет травма и нарушение микроциркуляции в области дистальных отделов верхних конечностей, а также эндокринные нарушения и иммуносупрессивные состояния. Клиническая картина. Клинически поражение ладоней аналогично проявлениям сквамозно-гиперкератотической формы микоза стоп. Поражение может быть асимметричным. Характерны сухость кожи ладоней, утолщение рогового слоя (кератоз), мучнистое шелушение в утрированных кожных бороздах, кольцевидное шелушение. Очаги поражения могут наблюдаться и на тьи*е кистей в виде участков эритемы с синюшным оттенком с фестончатыми или овальными очертаниями. Края очагов прерывистые и состоят из узелков, пузырьков, корочек. Поражение ладоней может сочетаться с онихомикозом. Дифференциальная диагностика. Микоз ладоней и подошв, вызванный красным трихофитоном, необходимо дифференцировать от псориаза, хронической экземы и кератодермии. Диагностика (см. лабораторную диагностику микозов). Лечение аналогично терапии микоза стоп. 5.3.5. Онихомикоз Онихомикоз – грибковое поражение ногтевых прогрессирующее и протекающее хро нически. пласти нок, медленно Этиология. Возбудителем онихомикоза чаще всего является красный трихофитон, второе и третье место по частоте занимают межпальцевой трихофитон и паховый эпидермофитон. В настоящее время возрастающее значение в этиологии онихомикоза приобретает смешанная грибковая инфекция из-за присоединения плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida. Изолированное инфицирование ногтевых пластинок грибами наблюдается редко. Обычно поражение ногтя происходит вторично при распространении гриба с пораженной кожи при микозе стоп, кистей, хронической трихофитии. Возможен также гематогенный занос гриба в ростковую зону ногтя при травме ногтевой фаланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями и иммунодефицитным состоянием. Патогенез. В патогенезе онихомикоза большое значение имеет нарушение кровообращения в конечностях, особенно нижних, обусловленное варикозным расширением вен, облитерирующим эндартериитом, симптомокомплек-сом Рейно, сердечной недостаточностью. Имеют значение функциональные н органические заболевания нервной системы, приводящие к нарушению трофики тканей, эндокринные заболевания, иммунодефицитное состояние, некоторые хронические кожные заболевания, для которых характерны расстройства рогообразования и 74 дистрофии ногтевых пластинок. Из экзогенных причин важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дистальных отделов конечностей: механические, химические (профессиональные и бытовые), а также отморожение и ознобление. Травма, в том числе при маникюре и педикюре, не только способствует внедрению гриба в ногтевую пластинку, но и часто провоцирует возникновение онихомикоза у лиц, ранее инфицированных грибами. Клиническая картина. Клинически онихомикоз проявляется изменением Цвета, поверхности и формы ногтевых пластинок. Ногтевой валик, как правило, не поражается. В 80% случаев в процесс вовлекаются ногтевые пластинки стоп и в 20% – ногтевые пластинки кистей. Обычно поражение начинается с I и V пальцев стоп. В настоящее время принята классификация онихомикоза, учитывающая не только клинические особенности пораженной ногтевой пластинки, но и варианты проникновения в нее грибов. Различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подноггевой и тотальный дистрофический онихомикоз. Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз является самой распространенной формой онихомикоза, в 85% случаев он обусло&тен красным трихо-фитоном. При этой форме возбудитель обычно попадает в ноготь с пораженной кожи стоп. Ногтевая пластинка инфицируется со свободного края, обычно после поражения ногтевого ложа патологический процесс медленно распространяется по направлению к матриксу в виде занозы или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться появлением полноггево-го гиперкератоза. Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton mentagrophytes (примерно в 90% случаев), реже он связан с плесневыми грибами рода Aspergillus. При белом поверхностном онихомикозе в процесс вовлекаются, как правило, ногтевые пластинки первых пальцев. Эта клиническая форма характеризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластинке. Проксимальный подногтевой онихомикоз, как и белый поверхностный, встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со стороны околоногтевого валика или окружающей кожи, либо, что бывает еще реже, развивается на фоне белого поверхностного онихомикоза. Для этой формы характерно начало заболевания с проксимальной части ногтевой пластинки и быстрое вовлечение матрикса ногтя. Клинически при проксимальном онихомикозе сначала возникают участки изменения цвета лунки ногтевой пластинки, после чего довольно быстро может появиться онихолизис (отделение ногтя от ногтевого ложа). Тотальный дистрофический онихомикоз развивается на фоне дистального или дистально-латераль-ного, реже проксимального онихомикоза. Эта разновидность встречается при поражении дерматофитонами и плесневыми грибами, а также дрожжевыми грибами рода Candida. Характерно вовлечение всей ногтевой пластинки, нередко с ее частичным или полным разрушением. Диагностика (см. лабораторную диагностику микозов). Дифференциальная диагностика. Сходные клинические проявления имеют пораженные ногти при псориазе, кератодермии, красном плоском лишае и ониходистрофиях. Лечение и профилактика. При решении вопроса о назначении системной антимикотической терапии онихомикоза врач учитывает ряд признаков: объем вовлечения ногтевой пластинки (до 1/3 или более 1/3), локализацию очага поражения (дистально или проксимально), наличие онихомикоза на кистях и/или на 75 стопах, количество пораженных ногтей, какие пальцы поражены, степень выраженности подногтевого гиперкератоза. Важно учитывать возраст и состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, переносимость противогрибковых препаратов. *Для системной терапии онихомикоза используют один из современных противогрибковых препаратов: итраконазол, тербинафин и флуконазол. Достоинствами этих средств является широта спектра действия, способность избирательно накапливаться и задерживаться в ногтевой пластинке, не попадая обратно в кровоток. Параллельно с назначением противогрибковых препаратов общего и наружного действия (см. табл. 5.3, 5.4) необходима терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей. Стойкость излечения онихомикоза зависит также от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов обихода. Для профилактики рецидивов рекомендуют использовать специальные лаки с противогрибковыми средствами. 5.3.6. Микоз гладкой кожи Этиология. Наиболее частым возбудителем микоза гладкой кожи является красный трихофитон, реже – межпальцевой трихофитон. Патогенез. Распространение микоза по гладкой коже происходит обычно в восходящем порядке со стоп. Его генерализации способствуют гормональные нарушения, приобретенное иммунодефицитное состояние, а также расстройства рогообразования, возникающие, в частности, при ихтиозе, керато-дермии и гиповитаминозе А. Длительное лечение антибиотиками, глюкокор-тикоидными гормонами и цитостатическими препаратами приводит к трофическим нарушениям в коже и ее придатках и к снижению фунпшид-ной способности кожи, что также способствует диссеминации микоза. Накоплены данные, подтверждающие возможность гематогенного и лимфоген-ного путей распространения красного трихофитона. Это объясняет появление у больных этим микозом грибковых поражений на месте трения, ушиба, ожога. Клиническая картина. Выделяют три основные формы микоза гладкой кожи: эритемато-сквамозную, фолликулярно-узелковую и ынфильтративнонагноительную, которые могут быть самостоятельными или сочетаться у одного и того же больного. Эритемато-сквамозная форма микоза характеризуется появлением красных шелушащихся пятен круглой или овальной формы, которые имеют склонность к периферическому росту, сливаются и образуют очаги полициклических очертаний с отечным, вишнево-красного цвета прерывистым периферическим валиком, состоящим из фолликулярных папул и пустул. Кожа в пределах очагов слабо инфильтрирована, может приобретать буроватый оттенок, покрыта мелкими чешуйками. На этом фоне располагаются сгруппированные или единичные фолликулярные папулезные или папуло-пустулезные элементы застойно-красного цвета. Фолликулярно-узелковая форма микоза отличается сгруппированными пустулезными и папуло-пустулезными высыпаниями, которые преобладают в Пределах эритемато-сквамозных очагов. При этой форме микоза мот поражаться 76 пушковые волосы, которые не обламываются и по внешнему виду мало отличаются от здоровых. Инфильтративно-нагноителышя форма микоза встречается довольно редко, в основном у детей на волосистой части головы. По клиническим проявлениям она весьма напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зооаитропофильными трихофитонами. На месте очагов после их разрешения остается атрофия или отдельные рубчики. Дифференциальная диагностика. В атипичных случаях микоз необходимо дифференцировать от псориаза, себорейного дерматита, экземы, ограниченного нейродермита, красной волчанки, лимфомы кожи и др. Диагностика (см. лабораторную диагностику микозов). Лечение. Основными этиологическими средствами являются системные антимикотики в сочетании с наружной противогрибковой терапией (см. табл. 5.3, 5.4). Патогенетическая терапия сводится к коррекции выявленных нарушений со стороны эндокринной сферы, назначению средств, способствующих улучшению микроциркуляции в сосудах нижних конечностей. 5.3.7. Микоз крупных складок Под микозом складок понимают поражение кожи складок и прилегающих к ним участков, вызываемое красным трихофитоном и паховым эпидермофитоиом, редко другими трихофитонами. Поражаются паховобедренные и межъягодичная складки, кожа под лочньши железами, складки живота и др. Патогенез. Микоз крупных складок чаще всего развивается в результате предрасполагающих экзогенных факторов, благоприятствующих внедрению и распространению гриба. Основными экзогенными факторами являются мацерация и трение, возникающие у тучных пациентов и при ношении тесной, синтетической, не по сезону теплой одежды, предрасполагающей к повышенной потливости. Эндогенные факторы для развития поражения складок такие же, как и для распространенного микоза гладкой кожи. Микоз складок чаще всего развивается при наличии очага грибковой инфекции на коже стоп. При микозе стоп патогенный гриб может попадать в кожу паховых складок экзогенно, реже – лимфогенно или гематогенно. Заболевание обычно рецидивирует весной или осенью, оно широко распространено в странах с влажным, жарким климатом. Клиническая картнна. Микоз паховых складок, вызванный красным трихофитоном, характеризуется полиморфными высыпаниями на коже, зулоМ разной интенсивности и хроническим течением. Заболевание проявляется красными шелушащимися очагами круглой или овальной формы, со склонам ностью к периферическому росту, слиянию, полициклическими очертаниями и отечным, вишнево-красного цвета прерывистым валиком, состоящим из фолликулярных папул, отдельных пустул и везикул. Кожа в пределах паховой складки слабо инфильтрирована, в ее глубине возможны мацерация и поверхностные трещины. Со временем очаг в средней части приобретает буроватый оттенок и постепенно выходит за пределы складки. Проявления болезни бывают и двухсторонними, однако обычно располагаются в складках и на бедрах асимметрично. 77 Аналогичные клинические проявления возникают в паховобедренных складках при паховой эпидермофитии. Этот микоз преимущественно поражает кожу паховых складок, редко ногтевые пластинки, и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Заражение происходит при контакте с больным человеком, а также через предметы туалета, которыми пользовался больной (мочалки, судно, белье). Дифференциальная диагностика. Микоз крупных сктадок дифференцируют от эритразмы, псориаза складок, себорейного дерматита, стрептококковой и кандидозной опрелости (интертриго). Диагностика (см. лабораторную диагностику микозов). Лечение. Назначают, как правило, наружную противогрибковую терапию. В острой стадии заболевания целесообразно применять примочки и влажно-высыхающие повязки с водными растворами борной кислоты (1-2%), резорцина (1-2%), хлоргексидина биглюконата (0,05%), комбинированные препараты, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные средства, на 1-3 дня. В дальнейшем рекомендуют фунгицидные препараты в форме геля и крема. В редких случаях, при особой резистентности к проводимой терапии и наклонности к рецидивам, рекомендуется общая противогрибковая терапия по схемам терапии микоза гладкой кожи (см. выше). Необходима коррекция выявленной эндокринной патологии и избыточной массы тела. Для профилактики рецидивов необходимо одновременное лечение микоза стоп, обработка кожи в области бывших очагов 2% раствором йода или 2% салициловым спиртом. Немаловажное значение имеет дезинфекция белья, мочалок, клеенок и т. п., в особенности при паховой эпидермофитии. 5.3.8. Микоз, вызванный красным трихофитоном Микоз, вызванный красным трихофитоном, характеризуется хроническим течением, восходящим, начиная со стопы, распространением по кожному покрову (см. микоз стоп, кистей, гладкой кожи и крупных складок, онихомикоз), множественным поражением ногтевых пластинок (чаще на ногах, реже на руках). В пределах очагов поражаются пушковые волосы. 5.4. КАНДИДОЗ Кандидоз – это заболевание кожи, ногтей и слизистых оболочек, иногда внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Этиология. Наиболее существенное значение в патологии человека имеет гриб Candida albicans. Гораздо реже патологические изменения могут вызвать другие грибы этого рода (Candida tropicalis, Candida krusei и др.). Дрожжеподобные грибы рода Candida – это условно-патогенные, бесспоровые диморфные грибы, являющиеся факультативными анаэробами. Они размножаются многополярным почкованием. При инвазии тканей грибами рода Candida они часто трансформируются в тонкие нитчатые формы, образовывая псевдомицелий (в результате незавершенного почкования вытянутых дрожжевых клеток). Грибы рода Candida обнаруживают в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях. Они являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, 78 слизистой оболочки рта, наружных гениталий и зон, прилегающих к естественным отверстиям, которые связаны с естественными резервуарами грибов рода Candida. Так, носительство грибов рода Candida на слизистой оболочке рта имеет место примерно у 50% клинически здоровых лиц. На остальных участках кожи и в бронхиальном тракте у здоровых лиц они высеваются редко и в малом количестве. Другие представители нормальной микрофлоры находятся с грибами рода Candida в конкурентных взаимоотношениях. Патогенез. Колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida слизистой оболочки и кожи, как и манифестный кандидоз, является проявлением ослабления защиты «хозяина». Давно известно, что наиболее подвержены этому заболеванию, обусловленному условно-патогенным дрожжеподобным грибом, очень молодые (младенцы), очень старые или очень больные люди. Кандидоз, прежде всего, является «болезнью больных». К эндогенным факторам, предрасполагающим к этому микозу, относятся эндокринные заболевания, тяжелые общие заболевания и др. В настоящее время наиболее часто способствует развитию кандидоза применение антибиотиков с широким спектром антибактериального действия, глюкокортикостероидов, цитостати-ков, а также гормональная контрацепция. Способствуют развитию кандидоза и экзогенные факторы: повышенная температура и избыточная влажность, приводящие к мацерации кожи, микротравмы, повреждение кожи химическими веществами и др. Инфицирование обычно происходит в родовых путях, вместе с этим доказана возможность также трансплацентарного пути заражения (врожденный кандидоз). Возникновение кандидоза у взрослых чаще всего происходит в результате аутогенного суперинфицирования, хотя может иметь место и экзогенное суперинфицирование (генитальная, перигенитальная области). Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой оболочки и кожи облегчают прикрепление (адгезию) гриба к эпителиоцитам и проникновение его через эпителиальный барьер. Клиническая картина. Различают следующие разновидности кандидоза: 1. Поверхностный кандидоз (рта, гениталий, кожи, ногтевых валиков и ногтей). 2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей и подростков (хронический кожно-слизистый кандидоз). 3. Висцеральный кандидоз (поражение различных внутренних органов и систем): кандидоз глотки, пищевода и кишечника, кандидоз бронхов и легких, кандидозная септицемия и др. Врачи (терапевты, педиатры, акушер-гинекологи, хирурги, стоматологи, оториноларингологи и др.) в повседневной практике чаше встречаются с проявлениями поверхностного кандидоза. По локализации поражений различают: • Кандидоз слизистых оболочек и кожи: кандидозный стоматит, кандидоз-ный глоссит, кандидоз углов рта (дрожжевая заеда), кандидозный хей-лит, кандидозный вульвовагинит, кандидозный баланопостит. • Кандидоз кожи и ногтей: кандидоз больших складок, кандидоз малых складок, кандидозные паронихии и онихии (онихомикоз). К наиболее частой форме поверхностного кандидоза слизистых оболочек относится кандидозный стоматит. Различают несколько форм кандидоза слизистой оболочки рта (две – острые и две – хронические): • острый псевдомембранозный кандидоз («молочница», или soor)\ 79 • острый атрофический кандидоз; • хронический гиперпластический кандидоз («кандидозная лейкоплакия»); • хронический атрофический кандидоз. Наиболее частой клинической формой острого кандидозного стоматита является «молочница», или псевдомембранозный кандидоз. Он часто возникает у новорожденных в первые 2-3 недели жизни и у взрослых с перечисленными выше предрасполагающими факторами. Очаги поражения обычно располагаются на слизистой оболочке шек, неба, десен. В этих участках появляются белесоватокремовые крошковатые налеты. Иногда они напоминают свернувшееся молоко и могут сливаться на значительном протяжении в сплошные беловатые блестящие участки. Под ними часто можно обнаружить гиперемированную, реже эрозированную, поверхность. При длительно существующем кандидозном стоматите налет приобретает коричнево-бурый или кремовый цвет и более прочно удерживается на пораженной слизистой оболочке. У больных с поражением слизистой оболочки рта микоз часто распространяется на утлы рта – развивается кандидоз углов рта (дрожжевая заеда). Она может также возникать изолированно и обычно протекает длительно. В Углах рта появляются ограниченные эрозии – трещины на слегка инфильтрированном основании, окруженные бахромкой слабо приподнятого побелевшего эпидермиса. Появлению дрожжевой заеды способствует мацерация углов рта, возникающая при неправильном прикусе. Клинические проявления кандидоза и стрептодермии углов рта сходны. Кандидозный хейлит (воспаление красной каймы губ). При нем отмечается умеренный отек и синюшность красной каймы губ, тонкие сероватые пластинчатые чешуйки с приподнятыми краями, истончение кожи губ, радиар-ные бороздки, трещины. Субъективно беспокоит сухость, небольшое жжение, иногда болезненность. При макрохейлите губы значительно утолщаются, на их поверхности возникают толстые корки и кровоточащие трещины. Сходные клинические проявления бывают при атопическом хейлите и стрептококковом поражении красной каймы губ. Кандидозный вульвовагинит характеризуется образованием на гиперемиро-ванной слизистой оболочке вульвы и влагалища беловатого налета (как при молочнице). Появляются характерные крошковатые белые выделения. Больных беспокоит мучительный зуд и жжение. Поражение отличается большим упорством и склонностью к рецидивам. Дрожжевой вульвовагинит обычно развивается при упорном лечении антибактериальными антибиотиками, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом и беременных, при «скрытых» инфекциях, а также при длительном применении гормональных контрацептивов. Возможна передача заболевания от жены мужу, у которого развивается дрожжевой баланопостит. Редко встречается кандидозный уретрит. Кандидозный баланопостит чаще возникает на фоне ожирения, декомпенсации сахарного диабета, у мужчин с хроническим гонорейным и негонорейным уретритами и у лиц с узкой крайней плотью. На головке и внутреннем листке крайней плоти на фоне гиперемии появляются многочисленные мелкие пустулы, трансформирующиеся в эрозии разной величины с беловатыми налетами. Эти проявления сопровождаются зудом и жжением. При отсутствии адекватной терапии 80 они могут привести к воспалительному фимозу, возникает опасность присоединения кандидозного уретрита. Кандидоз больших складок (кожи под молочными железами, подкрыльцо-вых впадин, паховобедренных складок, межъягодичной складки и складок живота) развивается обычно у тучных, у лиц, страдающих сахарным диабетом и получающих глюкокортикостероидные гормоны. Кандидоз мелких складок (кожи межпальцевых складок стоп и кистей); на кистях, чаше между III–IV пальцами, в результате длительной мацерации возникает межпальцевая дрожжевая эрозия. В крупных и мелких складках на гиперсмированной коже появляются тонкостенные, часто сливающиеся пустулы. В дальнейшем образуются эрозии темно-вишневого цвета с блестящей, «лаковой» поверхностью. Края эрозий полициклические, с бахромкой отслаивающегося белого эпидермиса, приподнятого по периферии в виде «воротничка». Вокруг очага встречаются мелкие пустулы (пустулы-сателлиты) и эрозии. Характерен выраженный зуд и жжение. Дифференцирование заболевания со стрептококковой опрелостью часто бывает затруднительным. Кандидозная паронихия (поражение околоноггевого валика) и оныхия (онихомикоз) – наиболее частые формы кандидоза. В отличие от онихомикоза, обусловленного нитчатыми грибами, при кандидозной онихии обычно имеет место первоначальное поражение ногтевого валика – возникновение воспалительной кандидозной паронихии. В дальнейшем исчезает эпонихий и ги-перемированный ногтевой валик нависает над ногтем. При надавливании на отечный ногтевой валик из-под него может появиться гнойное отделяемое. Постепенно поражение распространяется на ногтевую пластинку, изменение которой всегда начинается в проксимальных отделах. Из-под заднего валика отрастает деформированный ноготь с измененным цветом. Он утолщается, становится тусклым, грязно-серого цвета, появляются поперечные бороздки, иногда точечные вдавления. Таким образом, наиболее характерным для кандидоза ногтей является сочетание с паронихиями, что позволяет легко отличить поражение от онихомикоза, обусловленного нитчатыми грибами. Клинический диагноз необходимо подтвердить микроскопическим и культураль-ным исследованиями. Диагностика. Наличие у больных в очагах поражения дрожжеподобных грибов определяют с помощью микроскопических и культуральных исследований (см. лабораторную диагностику микозов). Однако необходимо помнить, что однократное нахождение единичных дрожжевых клеток в исследуемом препарате или получение при посевах единичных колоний гриба рода Candida не является доказательством кандидозной природы заболевания. Лечение. Для назначения больному рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и выявленные предрасполагающие факторы (общие и местные). При поверхностном кандидозе слизистой оболочки рта, гениталий и перигенитальной области следует выяснить степень обсемененности дрожжами рода Candida желудочно-кишечного тракта. При массивной колонизации желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida целесообразно назначение препаратов Для подавления их роста (натамицина, леворина, нистатина и др.). При локальных поражениях кожи и слизистых оболочек обычно ограничиваются применением наружно противокандидозных препаратов в рациональных формах. При остром кандидозном вульвовагините быстрый терапевтический эффект 81 оказывают примочки и спринцевания 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01% раствором мирамистина. Противогрибковые производные азола (изоконазол, эконазол и др.) и пол неновые антибиотики (натамицин) также применяют наружно в соответствующих формах: свечах, вагинальных шариках, вагинальных таблетках и креме со специальным аппликатором. При поражении кожных складок наружную терапию проводят в зависимости от выраженности воспалительных явлений. Вначале назначают примочки (0,05% раствор хлоргексидина биглюконата или 0,01% раствор мирамистина), а затем смазывание очагов 1-2% водным или спиртовым раствором анилинового красителя или 1-2% другим противокандидозным препаратом в форме пасты, геля или гидрофильного крема. Общую противокандидозную терапию больных поверхностным кандидо-зом кожи и слизистых оболочек назначают при распространенном поражении складок, гладкой кожи, слизистых оболочек, ногтей и околоногтевых валиков кистей и стоп, при рецидивировании очагов поражения, а также при кандидозе, возникшем на фоне лечения антибактериальными антибиотиками, глюкокортикоидными и цитостатическими препаратами, декомпенсиро-ванного сахарного диабета, онкологического заболевания, болезни крови, ВИЧ-инфекции и др. Рекомендуют азольные производные, которые хорошо всасываются из кишечника в системный кровоток. Известные противогрибковые антибиотики полиенового ряда (нистатин, натамицин, леворин) практически нерастворимы в воде, поэтому плохо всасываются из кишечника. При рецидивирующем кандидозном вульвовагините или баланопостите кроме выявления способствующих факторов (сахарный диабет, патологически протекающая беременность, ожирение, гормональная контрацепция, «скрытая» инфекция и др.) назначают противогрибковый препарат. Больным с хроническим течением орофарингеольного кандидоза рекомендуют флюконазол по 50-100 мг один раз в сутки в течение 1-2 недель; итраконазол по 100 мг в сутки в течение 2 недель; кетоконазол по 200 мг в сутки в течение 2-3 недель. Профилактика. Важно предупреждение кандидоза у лиц, имеющих сочетание нескольких предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, болезнь крови, новообразование, состояние после тяжелых операций, а также после массивного лечения антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками, получивших ионизирующее облучение. Важное значение придают лечению дисбактериоза кишечника, выявлению и лечению кандидоза у беременных, лечению лиц с генитальным кандидозом и их половых партнеров и др. 5.5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКОЗОВ Лабораторная диагностика грибковых заболеваний основана на обнаружении гриба и определении его рода и вида. Она складывается из двух основных этапов: микроскопического и культурального исследований. Микроскопическое исследование является первым и важным звеном, позволяющим подтвердить предварительный диагноз. 82 Успех микроскопического исследования во многом зависит от правильного забора патологического материала. Для микроскопического исследования необходимо выбирать волосы, имеющие различимые на глаз признаки поражения грибом (тусклые, обломанные, утолщенные). Измененные на внешний вид волосы извлекают эпиляционным пинцетом. Для обнаружения единичных пораженных волос при микроспории можно воспользоваться люминесцентной лампой с фильтром Вуда (зеленовато-голубое свечение). При отборе пораженных волос можно использовать ряд дополнительных признаков. Волосы, пораженные микроспорумами, в основании имеют серый чехлик из наружно расположенных спор. При хронической трихофитии в толще чешуек обнаруживаются короткие серого цвета изогнутые в виде «запятых» и «вопросительных знаков» пораженные волосы, а также «черные точки» (утолщенные черные, обломанные в устье фолликула пораженные волосы). При инфильтративно-нагноительной трихофитии для микроскопического исследования, кроме пораженного волоса, можно использовать гной и корочки с очага поражения. С очагов поражения кожи при микроспории, трихофитии и микозе паховых складок чешуйки необходимо соскабливать с периферической зоны очага поражения, где гриб находится в большем количестве. Пушковые волосы соскабливаются вместе с чешуйками кожи. При исследовании пораженного волоса при микроспории и трихофитии обращается внимание на особенности расположения спор (внутри или снаружи волоса) и их величину. Эти данные позволяют в ряде случаев уточнить диагноз, клиническую форму микоза и эпидемиологию (см. табл. 5.2). При межпальцевой форме микоза стоп для микроскопического исследования используют кожные чешуйки и обрывки мацерированного рогового слоя. Участок ногтя, который необходимо взять для микроскопического исследования, зависит от формы онихомикоза. При поверхностной форме необходимо делать соскоб с поверхности ногтевой пластинки. При самой частой дистально-латеральной форме используется соскоб с ногтевого ложа, из-под пластинки (подноггевой гиперкератоз) с частью срезанной измененной ногтевой пластинки. При проксимальной подноггевой форме для забора материала используются особые методы (высверливание окон с помощью бормашины, биопсия ногтя). При сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп чешуйки соскабливают с подошвенной поверхности. При дисгидротической форме микоза стоп для исследования срезают покрышки пузырей. Техника приготовления материала для микроскопического исследования Волос. На предметное стекло наносится небольшая капля 30% КОН и в нее препаровальной иглой помещается пораженный волос. Капля с волосом слегка подогревается над пламенем спиртовки до появления паров над поверхностью жидкости или выпадения ободка кристаллов по краю капли Щелочи. После накрывания покровным стеклом избыток шелочи удаляется Фильтровальной бумагой. Препарат исследуют сначала под малым, а затем под большим (х 400) увеличением микроскопа. Кожные и ногтевые чешуйки. Тонкие ногтевые чешуйки для микроскопического исследования помещают на предметное стекло в каплю 30% КОН и нагревают, 83 добавляя щелочь при испарении. Остывший неокрашенный препарат накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Толстые кожные и ногтевые чешуйки помещают в центрифужную пробирку и заливают несколькими каплями 30% КОН. Пробирку нагревают до кипения и оставляют на 20–30 минут. Часть размягченного материала стеклянной палочкой переносят на предметное стекло, придавливая спичкой до появления «облачка», после чего микроскопируют. Гной. Капля гноя смешивается с каплей спирта пополам с глицерином и исследуется в нативном препарате. Культуральная диагностика Культуральная диагностика осуществляется для окончательного уточнения диагноза и выяснения эпидемиологии. Она включает получение культуры гриба с последующим микроскопическим исследованием. Пораженные волосы, чешуйки (кожные и ногтевые), покрышки пузырей или гной засевают на искусственную питательную среду. По внешнему виду гигантских колоний на чашках Петри можно составить представление о роде возбудителя (Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton), его виде (L. canis или ferrugineum, Т. violaceum, verrucosum или gypseum). Окончательное уточнение рода и вида гриба возможно только на основании микроскопического исследования полученной культуры. Лабораторная диагностика поверхностного кандидоза Для лабораторного исследования на дрожжеподобные грибы необходим свежий материал. Для микроскопического исследования, в зависимости от клинических проявлений и локализации поражений, могут быть взяты чешуйки кожи, соскобы с ногтей, капля гноя из-под ногтевого валика, беловатые налеты с пораженных участков слизистой оболочки рта и наружных половых органов, стенок влагалища, соскоб со слизистой оболочки уретры, а также смывы с красной каймы губ, пораженных участков кожи крупных и мелких складок. В зависимости от места поражения и характера клинических проявлений материал для исследования берут ватным тампоном, скальпелем, петлей и т. п. Кожные и ногтевые чешуйки, обрывки эпидермиса и соскобы слизистой оболочки предварительно обрабатывают 30% КОН. Патологический материал исследуют в неокрашенных или окрашенных препаратах. В первом случае материал смешивают с равным количеством спирта с глицерином. При окраске по Граму дрожжевые клетки и псевдомицелий выглядят темнофиолетовыми, по Цилю–Нильсену – синими, а по Романов-скому-Гимза – розовофиолетовыми. При этом отличительным признаком дрожжевой клетки является почкование - обнаружение фигуры «песочных часов». Взятие материала со слизистой оболочки полости рта, половых органов, с кожи красной каймы губ, с углов рта, с кожи крупных и мелких складок осуществляется стерильным тампоном. Тампон после взятия материала помещается в другую стерильную пробирку с жидким суслом. Пробирка с тампоном направляется в микробиологическую лабораторию. Выделение чистой культуры дрожжеподобных грибов рода Candida проводится по общепринятой микробиологической методике. Таблица 5.1 84 85 Таблица 5.2 86 87 Глава 6 ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ Тема подробно изучается студентами лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов. Студенты медико-профилактических факультетов должны иметь представление о данной патологии и необходимых санитарно-профилактических мероприятиях при работе с пациентами, страдающими вирусной патологией. После изучения темы студент должен знать: • классификацию вирусных дерматозов, этиологию, патогенез, эпидемиологию, клиническую картину герпетических, папилломавирусных инфекций, контагиозного моллюска; • о патогенетической роли иммунодефицитных состояний в развитии клиники вирусных дерматозов; • правила лабораторной диагностики вирусных заболеваний, принципы терапии и профилактики рецидивов болезней; уметь: • осмотреть больного, определить высыпные элементы, поставить предварительный диагноз; 88 • наметить план обследования больного. 6.1. ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ Герпесвирусные инфекции отличаются эпидемически широким распространением в человеческой популяции, многообразием клинических форм, персистирующим течением. Эти заболевания протекают хронически, рецидивируют и сопровождаются депрессией иммунитета. Кроме того, тяжелое Учение и частые рецидивы герпесвирусных инфекций могут являться марке-Рами нарастающего иммунодефицита. Из 80 представителей семейства герпесвирусов 8 выделены непосредст-венно от человека. Сходные биологические свойства позволили разделить все многообразие герпесвирусов на 3 подсемейства – альфа, бета и гамма. В подсемейство ольфагерпесвирусов входят вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, ВПГ2, или HSV), вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (ВГ-3, ВОГ, или VZV). К бетагерпесвирусам относится цитомега-ловирус. К гаммагерпесвирусам относится вирус Эпштейна-Барр, который размножается только в В-лимфоцитах. Кроме того, в последние годы выделены, но еще не классифицированы ВГ-6, ВГ-7 и ВГ-8 типов. 6.1.1. Простой герпес (простой пузырьковый лишай, herpes simplex) Этиология и эпидемиология. Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к ДНКсодержащим фильтрующимся вирусам. Различают ВПГ-1 – возбудитель негенитальных форм и ВПГ-2 – возбудитель генитальных форм заболевания. Вирусы различаются по набору белков-антигенов, некоторым биологическим свойствам, а также по преимущественному пути передачи вируса в естественных условиях. У 70% детей и 80-90% взрослого населения обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса. Источником заражения является инфицированный человек, причем как в период клинических проявлений, так и в период латентного течения инфекции. Вирус можно выделить из различных биологических секретов (слюна, слеза, содержимое везикул и т. д.). Инфицирование ВПГ-1 часто происходит в первые три года жизни ребенка, ВПГ-2 – с началом сексуальной жизни. Однако деление в известной степени условно, так как ВПГ-1 может вызывать поражение в аногенитальной области, а ВПГ-2 клинически проявляет себя и в других участках кожи и слизистых оболочках. Виновником неонатального герпеса в 70% случаев является ВПГ-2 и только в 30% случаев ВПГ-1. Пути передачи ВПГ: прямой контакт (бытовой, половой); непрямой контакт (предметы быта, посуда, игрушки, медицинские инструменты); воздушнокапельный; от матери к плоду (трансплацентарный и в момент рождения плода при прохождении через родовые пути); парентеральный (трансплантация органов и тканей, искусственное оплодотворение инфицированной донорской спермой). Патогенез. При первичном инфицировании вирионы адсорбируются на эпителиоцитах, прикрепляются к клеточным рецепторам. Мембраны клетки и вирионов сливаются и ДНК вируса интегрирует в ядро клетки-хозяина. После ряда преобразований в ядре эпителиоцитов образуются незрелые кап-сиды, которые транспортируются в цитоплазму и, приобретая оболочку, выходят из клетки. В фокусе поражения на коже или слизистой оболочке отмечаются воспалительные 89 явления: хемотаксис клеточных элементов, выброс в ткани биологически активных веществ, реактивные изменения сосудов, деградация эпителиоцитов. Клинически это проявляется ограниченным отеком, гиперемией, микровезикулами, а также ощущением чувства зуда, жжения. При первичном инфицировании вирус попадает из входных ворот инфекции в сенсорные спинальные или церебральные ганглии (распространение идет по эндо- и периневральным путям, интраакхонально и по шван-новским клеткам). Однако ВПГ распространяется не только нейрогенно, но и гематогенно. Первичное инфицирование всегда сопровождается периодом вирусемии, в результате чего ВПГ проникает не только в сенсорные ганглии, но и во многие клетки организма. Вирус имеет тропность к форменным элементам крови, иммуноцитам. Проникая в генетический аппарат клетки, ВПГ вызывает деградацию и гибель клетки или значительное снижение функциональной активности и состояние вторичного иммунодефицита, что делает невозможным полную элиминацию ВПГ. Пребывание ВПГ в организме человека приводит к снижению напряженности как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Нарушается функциональная активность неспецифических факторов защиты. Снижается интерфероногенная способность лейкоцитов, активность естественных киллеров, антителозависимая клеточная цитотоксичность лейкоцитов периферической крови. Может снижаться абсолютное число и функциональная активность Т-лимфоцитов. При снижении иммунитета наступают вторичные рецидивы простого герпеса, так как вирус может распространяться из сенсорных ганглиев по периневральным пространствам и повторно достигать кожи или слизистых оболочек. Ослабление иммунного контроля, с одной стороны, делает невозможным полную элиминацию вируса из организма; с другой – нельзя исключить роль ВПГ в развитии неопластических процессов, таких как рак шейки матки, рак простаты, индукции атеросклероза. Клиническая картина. Заболевания, вызванные ВПГ, подразделяют на первичную и вторичную, или рецидивирующую, герпетическую инфекцию. Кроме этого, выделяют обычное течение герпетической инфекции (локализованные формы) и формы тяжелого течения на фоне иммунодефицита (распространенные и генерализованные формы). Первичная инфекция возникает при первом контакте человека с ВПГ (чаще у детей). При первичной инфекции инкубационный период продолжается 2-14 дней и в 80– 90% случаях инфекция протекает в субклинической, латентной форме. Факт инфицирования проходит не замеченным. Только в 10–20% случаев отмечаются клинические проявления либо в форме острого респираторного вирусного заболевания неуточненного генеза, либо в форме острого герпетического стоматита. Острый герпетический афтозный стоматит является наиболее частой клинической формой первичной инфекции, °Днако это не совсем точный термин, так как поражение слизистой оболочки Рта может протекать по типу гингивита, глоссита, герпетической ангины. некоторых случаях при первичной инфекции высыпания могут появляться на коже в различных локализациях. Манифестная форма первичной инфекции, как правило, сопровождается выраженными признаками интоксикации. 0с ле окончания инкубационного периода отмечается подъем температуры До 39-^40* С, слабость, головная боль, потеря аппетита. На слизистой оболоч-Ке полости рта, 90 чаще всего на слизистой оболочке щек, десен, языка, реже на мягком и твердом небе, миндалинах возникают очаги выраженного отека и гиперемии, на фоне которых через несколько часов появляются сгруппированные везикулы. Затем везикулы вскрываются и на их месте формируются точечные эрозивные или поверхностные язвенные дефекты. Иногда эрозии сливаются, образуя дефект с полициклическим контуром. Поражение слизистой оболочки рта всегда сопровождается выраженной болезненностью, жжением, саливацией. Подчелюстные, подъязычные, шейные лимфатические узлы умеренно увеличены, болезненны, как правило, больше на стороне высыпаний. Клиническое выздоровление наступает через 2-3 недели. Вторичный, или рецидивирующий, простой герпес возникает при активации вируса в инфицированном организме. Количество рецидивов, тяжесть течения, локализация, распространенность зависят от типа вируса и иммунного статуса человека. Рецидивы чаще протекают с умеренным интоксикационным синдромом или без него. Как для первичной инфекции, так и для рецидива характерны типичные высыпания на коже и слизистых оболочках. Высыпания не мигрируют, имеют фиксированный характер и тенденцию рецидивировать на одних и тех же участках кожи и слизистых оболочек. Поражаться могут любые участки кожи и слизистой оболочки, однако чаще всего высыпания возникают на лице, слизистой оболочке полости рта, конъюнктиве, коже и слизистых оболочках аногенитальной области. В типичных случаях очаг поражения представлен участком ограниченного отека и гиперемии, на фоне которых появляется группа везикул с прозрачным серозным содержимым. Через несколько часов содержимое везикул мутнеет за счет хемотаксиса клеточных элементов, развития воспаления. Затем везикулы вскрываются с образованием мелких, тесно сгруппированных эрозий или они сливаются в более обширный дефект с полициклическим контуром. Иногда экссудат пузырьков ссыхается, образуя серозные корочки. Возможно присоединение вторичной кокковой флоры и тогда корки приобретают вид «медовых». Часто одновременно с высыпаниями отмечается реакция со стороны регионарных лимфоузлов в виде увеличения и умеренной болезненности. К 7–10-му дню корочки удаляются, эрозии эпителизируются. На месте бывших высыпаний остается пятно. Как правило, пузырьковым высыпаниям предшествуют субъективные ощущения в месте будущих высыпаний, такие как болезненность, зуд, жжение, так называемые симптомы-предвестники. Кроме того, у некоторых пациентов возникают продромальные явления в виде субфебрильной температуры, недомогания, слабости, головной боли. Нередко рецидивы возникают в холодное время года, их могут провоцировать очаги хронической инфекции (чаще ЛОР-органов). По локализации герпетических высыпаний выделяют: Герпетическое поражение кожи. Типичные высыпания чаще всего локализуются в области красной каймы губ, периорально, в области крыльев носа, в других локализациях на лице, а также на кистях, в области ягодиц. Герпетическое поражение слизистых оболочек. Типичные высыпания могут локализоваться на любом участке слизистой оболочки полости рта и проявляться в форме стоматита, гингивита, фарингита. На месте пузырьковых высыпаний образуются поверхностные эрозии с полициклическими краями, афты. Типична выраженная болезненность в очагах поражения, интенсивная саливация. 91 Герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес). Чаше наблюдается у детей в возрасте от 6 месяцев до 5-6 лет при первичной инфекции и у взрослых 1б_25 лет со сниженной иммунной реактивностью. Плохим прогностическим признаком является поражение глаз при первичной инфекции, так как это может являться предшественником генерализации процесса. Офтальмогерпес склонен к частым рецидивам и может проявляться в виде везикулез-ного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, иридо-циклита и др. Редко отмечается неврит зрительного нерва. Итогом офтальмо-герпеса может быть снижение остроты зрения. Поражение аногенитальной области (генитальный герпес). Одна из наиболее часто встречающихся клинических форм герпетической инфекции. Генитальный герпес, или Herpes progenitalis, в структуре инфекций, передаваемых половом путем, стоит на одном из первых мест. Первичное инфицирование происходит с началом сексуальной жизни. Заболевание часто протекает бессимптомно, однако такой человек является источником инфекции для сексуального партнера. В ряде случаев первичное инфицирование может протекать тяжело, с выраженными признаками интоксикации. Клиническая картина развивается после инкубационного периода, который длится в среднем 7 дней. Типичные везикулезные высыпания возникают на фоне значительного отека и гиперемии. Просуществовав короткое время, везикулы вскрываются и оставляют после себя мокнущие, болезненные эрозии, которые через 10-14 дней эпителизируются. У мужчин поражается головка полового члена, венечная борозда, внутренний листок крайней плоти, корпус полового члена. У женщин высыпания локализуются на коже и слизистой оболочке больших и малых половых губ, в области промежности. Локализация высыпаний часто определяется характером сексуальных контактов. Высыпания, как правило, сопровождаются регионарным лимфаденитом, выраженным болевым синдромом; боли иногда носят проводной характер, могут быть стреляющими, тянущими. Пациенты ощущают жжение или зуд в месте высыпаний. 8 дальнейшем более чем в половине случаев отмечаются рецидивы заболевания, клинически протекающие так же, как и первичная инфекция, но с менее выраженным интоксикационным синдромом. Генитальный герпес склонен к частому рецидивированию, иногда до нескольких раз в месяц. Кроме того, терапевтическую тактику диктует и тот факт, что это заболевание только в 22% случаев протекает как моноинфекция, в 78% случаев ВПГ-2 выявляется в ассоциации с хламидийной и папилломавирусной инфекцией. Ино-гДа заболевание может приобретать восходящий характер и поражать верхние отделы урогенитального тракта. В аногенитальной локализации встречается чодна из атипичных форм – отечная, и итогом этой формы может явиться элефантиаз половых органов. Вирусы герпеса могут выполнять роль онкогенов и обусловливать развитие рака шейки матки, опухолевых заболеваний предстательной железы. Генитальный герпес у женшины может явиться источником инфекции плода и новорожденного. 6.1.2. Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай, herpes zoster) Этиология. Вирус герпеса человека типа 3 (ВОГ) принадлежит к подсемейству альфагерпесвирусов, имеет тропность к эпителиоцитам и клеткам сенсорных ганглиев. Сенсорные ганглии являются резервуаром вируса. 92 В случае заражения вирусом герпеса 3-го типа источником инфицирования является человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Заразным является человек в конце инкубационного периода до момента отпадения корочек. Особенно высока реализация заражения в первые 7 дней от начала высыпаний. Основными путями передани являются воздушно-капельный, контактный и парентеральный. Возможна передача инфекции от матери плоду (вертикальный путь). Это происходит в том случае, если женщина во время беременности болеет ветряной оспой. Инфицирование ВГ-3 происходит в первые 6-8 лет жизни ребенка. Инфекция манифестирует в детском возрасте и у 90% пациентов проявляется в виде ветряной оспы, после нее остается стойкий пожизненный иммунитет. При снижении иммунитета в пожилом возрасте и на фоне тяжелых заболеваний развивается возвратная инфекция в виде опоясывающего герпеса. В дальнейшем рецидивы опоясывающего герпеса не возникают или возникают крайне редко. Патогенетические механизмы инфекции, вызванной ВОГ и ВПГ, схожи. При первичном инфицировании ВГ-3 адсорбируется на эпителиоцитах верхних дыхательных путей и прикрепляется к рецепторам цитоплазматической мембраны. После этого следует ряд изменений: вирус проникает в эпителио-циты, реплицируется и транспортируется на поверхность клетки. Реализуется и цитотоксический эффект, и вирусемия. После периода вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев преимущественно лицевого, тройничного и межреберных нервов. В дальнейшем под воздействием факторов, снижающих иммунитет, происходит реактивация и репликация вируса. Вирус достигает по аксонам определенных участков кожи и слизистых оболочек и вновь оказывает цитотоксический эффект на эпителиоциты. Противовирусные антитела, которые вырабатываются при первичном инфицировании, предохраняют человека в дальнейшем от экзогенного проникновения вируса и возникновения ветряной оспы. В клинической картине опоясывающего герпеса есть ряд особенностей. В отличие от простого, опоясывающим герпесом болеют люди среднего и старшего возраста, перенесшие ранее ветряную оспу. Болезнь начинается остро или с продромальных явлений. Затем присоединяются интенсивные экгучие боли, возникаюшие по ходу чувствительного нерва (признаки неврита из-за распространения вируса по периневральным пространствам). Боли усиливаются при движении, охлаждении, прикосновении к коже и носят монолатеральный характер. Они могут симулировать в некоторых случаях инфаркт миокарда, почечную и печеночную колику и др. Вскоре на коже по ходу нерва возникают отечные гиперемированные пятна, на фоне которых появляются типичные герпетические высыпания: сгруппированные везикулы, наполненные серозным содержимым. Посте разрешения проявлений на коже (одна–три недели), неврологические боли могут сохраняться еше несколько месяцев. Выделяют локализованную, распространенную и генерализованную формы опоясывающего герпеса. Из локализованных форм опоясывающего герпеса чаше встречается форма, протекающая с поражением межпозвоночных ганглиев грудного и поясничного отделов, реже с поражением ганглия тройничного нерва, так называемая офтальмологическая форма опоясывающего герпеса, и с поражением коленчатого узла лицевого нерва. Типичным для офтальмологической формы является монолатеральное поражение кожи и слизистых оболочек. Пациента беспокоят светобоязнь, слезотечение, блефа-роспазм, выраженные невралгические 93 боли, которые могут распространяться на всю область лица, шею, волосистую часть головы. В этом случае опасность представляют пузырьковые высыпания на роговице, в результате чего возникает кератит с последующим образованием рубцов и снижением остроты зрения. При поражении глазной ветви тройничного нерва выделяют синдром Бернара-Хорнера, который сопровождается энофтальмом, миозом, сужением глазной щели. При поражении коленчатого узла лицевого нерва развивается так называемая ушная форма опоясывающего герпеса. Высыпания появляются на коже ушной раковины, в наружном слуховом проходе, присоединяется парез лицевого нерва. Для глазной и ушной форм характерен выраженный болевой синдром и симптомы интоксикации. Высыпания, которые локализуются не только по ходу пораженного нерва, но и на других участках кожи и слизистых оболочек определяют распространенную форму, которая отмечается при иммунодепрессии. 6.1.3. Атипичные формы простого и опоясывающего герпеса Абортивная форма. Характеризуется незначительной гиперемией, отеком, Едва заметными папулезными элементами, субъективные ощущения обычно отсутствуют, может быть легкий зуд. Локализация – участки кожи с утоленным роговым слоем (кожа ладоней и подошв). Абортивная форма опоясывающего герпеса протекает без типичных высыпаний, характеризуется болевым синдромом. Отечная форма. В этом случае высыпания локализуются на участках кожного покрова с рыхлой подкожной жировой клетчаткой. Ведущими симптомами являются выраженный отек, гиперемия, на фоне которых везикулы остаются незаметными или отсутствуют. Подобная ситуация может приводить к диагностическим ошибкам. Буллезная форма. При этой форме наряду с типичными везикулами отмечаются более крупные полостные образования (сливные везикулы), которые клинически напоминают пузыри. Геморрагическая форма отличается тем, что содержимое везикул име геморрагический характер. Язвенно-некротическая форма возникает при тяжелом иммунодефиците (СПИД, истощение, онкологическая патология, лечение иммунодепрессан-тами и глюкокортикоидами и пр.). На месте вскрывшихся везикул образ; ся язвы, которые могут увеличиваться в размерах, сливаться в обширные я венные поверхности. Эта форма может сопровождаться выраженными пр знаками интоксикации. У некоторых пациентов отмечается сочетание форм, например геморраг ческой и язвенно-некротической. Процесс эпителизации при глубоких фо мах может затягиваться до 1-1,5 месяца и завершается образованием рубцо У детей и взрослых, страдающих атопическим дерматитом и экзематозн ми реакциями, может развиваться генерализованная форма простого герпеса – варицелеформный пустулез Капоши. Характерно острое начало, подъем температуры тела достигает 39–40о С. В первые сутки, иногда чуть позже, на фоне общего тяжелого состояния на коже появляются множественные везикулы с западением в центре. Могут поражаться и слизистые оболочки. Быстро присоединяется вторичная бактериальная флора, в серозном содержимом везикул появляется примесь крови. В результате эволюции элементов на коже возникают обширные очаги, покрытые геморрагическими корками, отмечаются пустулезные 94 элементы, эрозии. Характерно увеличение лимфатических узлов. В течение двух– трех недель высыпания разрешаются. Кроме того, как в случае поражения ВПГ, так и при поражении ВОГ, выделяют генерализованные формы, в клинической картине которых ведущими являются поражения внутренних органов и систем. Чаше всего страдает нервная система: развивается серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит. Герпетический энцефалит – тяжелое состояние, которое сопровождается выраженными признаками интоксикации, протекает с общемозговыми и очаговыми симптомами и в 70% случаев заканчивается летально. Типичные везикулезные высыпания отмечаются редко, примерно в 20% случаев. Иногда поражению нервной системы предшествует афтозный стоматит. Редко сыпь носит диссеминированный характер. Второе место по частоте занимает герпетическое поражение печени. В этом случае гепатит имеет клинико-ла-бораторные признаки, подобные таковым при гепатитах В и С. Описано поражение легких по типу перибронхиальных и периваскулярных изменений, а также других органов. У новорожденных герпесинфекция, вызванная ВПГ, протекает по типу вирусного сепсиса с поражением всех органов и систем. На коже и слизистых оболочках возникает диссеминированная герпетическая сыпь, могут появляться геморрагические высыпания, как проявление ДВС-синдрома. Летальность достигает 80%. Патоморфология герпетических высыпаний: в типичных случаях характерна баллонная дистрофия клеток эпителия, колликвационный некроз клеток шиповатого слоя. В дерме – отек сосочкового слоя, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, инфильтрат из лейкоцитов и нейтрофилов. Для диагностики герпетической инфекции используют вирусологические, иммунологические и серологические методы. Информативными являются выделение вируса из очага поражения с использованием клеточных культур и обнаружение вирусного антигена в биосубстратах с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции. Серологические методы, такие как РСК, ИФА и другие, имеют диагностическую ценность, если исследуют парные сыворотки с интервалом 7–10 дней, для выявления значимого повышения титра антител (в 4 раза и более). Используют полимеразную цепную реакцию. Однако в практике для диагностики чаще пользуются комплексом эпидемиологических, анамнестических и клинических показателей. В плане дифференциальной диагностики следует помнить о таких заболеваниях, как стрептококковое импетиго, многоформная экссудативная эритема, экзематозные реакции, рожистое воспаление, сифилис (эрозивно-язвенный примераффект). Кроме того, буллезную форму герпеса надо дифференцировать от буллезных дерматозов, например дерматоза Дюринга. Дифференциальный диагноз следует проводить с везикулярной экзантемой, вызванной некоторыми вирусами Коксаки и ECHO. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА Терапия простого герпеса носит комплексный характер и включает в себя: • этиотропное лечение (использование противовирусных препаратов); • патогенетическое воздействие (иммунокорригирующие средства); • симптоматическое лечение. 95 Длительность, интенсивность и объем курса терапии определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, частотой рецидивов. При возникновении рецидивов 1 раз в 6 месяцев и реже, локализованном поражении кожи или слизистых оболочек и отсутствии общих симптомов показаны: местная и, возможно, общая терапия с использованием противогерпе-тических препаратов. Наружная этиотропная терапия – ацикловир в форме 5% крема, теброфен – мазь 2-35%, и др. Наряду с этим показано применение водных и спиртовых растворов анилиновых красителей. Целесообразно использовать средства патогенетической и симптоматической терапии – интерфероны (виферон, интерфероновая мазь 50% и др.); индукторы интерферона (циклоферон, мегасин, госсипол и др.); при необходимости – анальгетики; при выраженном экссудативном компоненте – не-стероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин) курсом 7 дней. В комбинации с вышеперечисленными препаратами назначают антиоксиданты – витамины Е, С. При возникновении рецидивов 1 раз в 3 месяца и чаше, распространенном поражении кожи и слизистых оболочек, выраженных общих проявлениях показана этапная терапия. / этап – лечение в острый период болезни (рецидив). Этиотропное звено терапии – противогерпетические препараты (внутривенно, перорально, местно). Используют ацикловир, фамвир, алпизарин, флакозид. Эти препараты используют как перорально, так и парентерально и сочетают с противовирусными средствами наружного применения. У лиц с иммунодефицитами различного генеза необходимо увеличение дозы химио-препарата и продолжительности приема (курс может быть продлен на несколько месяцев, доза увеличена в 2 раза). Антивирусные химиопрепараты могут сочетаться с препаратами интерферона или его индукторами. Такие препараты, как тимоген, тималин и другие, в острую стадию не используются. Рекомендуются неспецифические иммуномодулируюшие средства, природные антиоксиданты (дибазол, метилурацил, витамины Е и С) и растительные адаптогены. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин, вольтарен и др.). При поражении слизистой оболочки полости рта наряду с водными растворами анилиновых красителей, другими дезинфицирующими и вяжущими средствами используют наружные противовирусные средства. II этап – терапия в стадии ремиссии, после стихания основных клинических проявлений. Цель – закрепить положительный эффект проведенной в острой стадии терапии и подготовить пациента к вакцинации. Необходимо продолжить или повторить курс этиотропной терапии. Назначают иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде), фитоадаптогены (элеутерококк, эхи-нацея, аралия, лимонник), при выраженной иммуносупрессии – гормоны тимуса коротким курсом. Проводят санацию очагов хронической инфекции. III этап – специфическая профилактика рецидивов герпетической ширекции с использованием герпетических вакцин. Используют живые, инактивированные или рекомбинантные противогерпетические вакцины в случае, если достигнута стойкая ремиссия (не менее 2 месяцев). IV этап – диспансерное наблюдение. 96 Проводят плановое клинико-лабораторное обследование пациентов (1 раз в 3-6 месяцев), лечение хронических процессов, коррекцию иммунологических нарушений. Клинико-лабораторное обследование должно быть направлено на выяснение и коррекцию причин частых рецидивов. В некоторых ситуациях возникает необходимость консультации пациента у врачей смежных специальностей (терапевта, окулиста, невропатолога, ЛОР-врача и др.); при генитальном герпесе обследование на скрытые урогенитальные инфекции и их лечение В случае тяжелого течения заболевания, при частых рецидивах необходимо учитывать возможность формирования ацикловиррезистентных штаммов ВПГ. Поэтому целесообразно выделение вируса и тестирование на чувствительность к противовирусным препаратам. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА Терапия зависит от формы заболевания и общего состояния пациента. При тяжелых формах герпетической инфекции, сопровождающихся распространенными высыпаниями, язвенно-некротическими поражениями, генерализацией процесса, необходимо стационарное лечение в клинике инфекционных болезней. В отличие от терапевтической тактики простого пузырькового лишая, лечение опоясывающего герпеса не требует этапности. Этиотропная терапия – общее и наружное лечение противовирусными средствами. Используют те же препараты, что и при простом герпесе. Общую терапию противовирусными препаратами начинают как можно раньше и продолжают до момента прекращения высыпаний. Патогенетическая терапия включает препараты интерферона, иммуномодуляторы. Симптоматическая терапия направлена на устранение болевого синдрома, вторичных гнойных осложнений (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики). Медикаментозную терапию можно комбинировать с новокаиновой блокадой, сеансами диатермии паравертебральных областей. Кроме того, применяют витамины группы В, витамин С, фитоадаптогены. В наружной терапии используют дезинфицирующие и эпителизируюшие средства: спиртовые и водные растворы анилиновых красителей. Профилактика. Меры профилактики герпетической инфекции сходны с мерами борьбы, применяемыми в отношении других инфекций, передающихся контактным (в том числе половым) и воздушно-капельным путем. Необходимость вакцинопрофилактики ветряной оспы вызывает сомнение, так как заболевание, как правило, протекает легко и профилактика болезни может ограничиваться проведением указанных выше мер. Профилактика опоясывающего герпеса сводится к исключению факторов, провоцирующих снижение напряженности противовирусного иммунитета. 6.2. ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Этиология. Папилломавирусы являются причиной различных бородавок. Относятся к семейству Паповавирусов (Papovaviridae), объединяющих группу 97 ДНК-содержащих вирусов. Название семейства состоит из первых слогов названий вирусов, составивших эту группу: па (ра) – вирус папилломы (рарИо-та), по (ро) – вирус полиомы (polioma), ва (va) – вакуолизируюший обезьяний вирус. Род папилломавирусов представлен очень большой группой вирусов человека и животных. Для человека патогенными являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) нескольких типов. Так, ВПЧ-1 вызывает подошвенные бородавки, ВПЧ-2 – вульгарные бородавки, ВПЧ-3 – плоские бородавки, ВПЧ-4 – верруциформную дисплазию, ВПЧ-5, 6, 11 – остроконечные кондиломы. Все папилломавирусы могут играть роль онкогенов. Передача ВПЧ-инфекции происходит контактным путем непосредственно от человека к человеку и опосредованно – через предметы домашнего обихода, а также путем аутоинокуляции. Считается, что инкубационный период может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Большое значение в развитии всех видов бородавок имеет активность иммунной системы, особенно ее клеточного звена. Клиническая картина вирусных бородавок Бородавки обыкновенные (вульгарные) локализуются преимущественно тыле кистей, пальцев рук, в околоногтевой зоне, редко на лице. Представляют собой округлые, плотные, невосиалительные узелки серовато-желтого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, с неровной, шероховатой поверхностью. Бородавки плоские локализуются на лице и тыле кистей. Имеют вид плоских, мелких папул округлой формы, цвета нормальной кожи или желтовато-коричневого. Незначительно возвышаются над уровнем кожи, имеют гладкую поверхность. Бородавки подошвенные локализуются на подошвенной поверхности стоп. Напоминают плотную мозоль сероватого цвета с центральным стержнем, который состоит из нитевидных дермальных сосочков, окруженных мощным валиком роговых наслоений. Часто болезненны при ходьбе. Остроконечные кондиломы локализуются в области наружных половых органов, паховобедренных, межъягодичной складок, перианально. Представляют собой мелкие сосочкоподобные папулы на тонкой ножке цвета нормальной кожи. Папилломы слизистых оболочек и кожи локализуются на слизистых оболочках полости рта, глотки, гортани, придаточных пазухах носа, на слизистых оболочках мочевыводящих путей, на коже шеи, в аксиллярных областях. Это одиночные или множественные сосочковые разрастания на тонкой ножке, имеющие мягкую консистенцию. На слизистых оболочках цвет розовый или белесоватый. На коже цвет варьирует от телесного до красно-коричневого (в зависимости от кровенаполнения сосудов сосочков и пигментации). Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского–Лютца – хроническое редкое заболевание, развивающееся в детском возрасте вследствие врожденного дефекта иммунитета. Высыпания локализуются на коже кистей, предплечий, голеней, реже на других местах. Представляют собой плоские округлые папулы до 2 см в диаметре, склонные к слиянию, без тенденции к perрессу, покрытые сероваточерными роговыми массами, пропитанными кожным салом (особенно характерно для вируса ВПЧ-4). При этом варианте бородавок часто происходит злокачественная трансформация. Принципы терапии бородавок Общая терапия: • противовирусная или этиологическая терапия; 98 • патогенетическая терапия, направленная на повышение иммунной защиты организма (иммуномодулирующая терапия). Местная терапия: • противовирусная наружная терапия; • наружные деструктивные методы (криодеструкция, электротермока-устика, лазерная деструкция, воздействие растворами кислот и т. д.), кюретаж; • цитотоксические препараты: кондилин, подофиллотоксин, филлотоксин, 5-фторурацил. 6.3. КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК Контагиозный моллюск – вирусное заболевание, характеризующееся появлением на коже белых полушаровидных узелков с центральным вдавлением, зрительно напоминающих раковину моллюска. Этиология. Вирус контагиозного моллюска относится к вирусам группы оспы. Заболевание встречается у людей повсеместно. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным человеком либо опосредованно – через предметы быта. Зависимость инфицирования от наличия микротравм не установлена. Дети до года болеют редко, возможно, из-за приобретенного от матери иммунитета и длительного инкубационного периода. Наиболее распространено заболевание в слабо развитых странах с жарким климатом, чему способствуют высокая плотность проживания, несоблюдение элементарных норм личной гигиены. Этими же факторами объясняется распространение заболевания в семьях. Возможен половой путь передачи. Согласно многочисленным наблюдениям, контагиозный моллюск чаще встречается у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и экземой. Это обусловлено как снижением реактивности кожи, так и длительным применением топических стероидов. Необычайно распространенные высыпания были отмечены у пациентов с саркоидозом, у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также у ВИЧ-инфицированных лиц. Таким образом, клеточно-опо-средованный иммунитет имеет большое значение в возникновении и разви-***** инфекционного процесса. Патогенез и патоморфологнческая картина. Звенья патогенеза изучены недостаточно, однако решающую роль играет нарушение эпидермального фактора роста. Вирус внедряется в кератиноциты базального слоя эпидермиса и значительно увеличивает темпы деления клеток. Затем в шиповатом слое идет активное накопление вирусной ДНК. В результате – формируется узелок, в центре которого происходит деструкция и разрушение кчеток эпидермиса, при этом клетки базального слоя не затрагиваются. Таким образом, центральная часть узелка представлена детритом, содержащим гиалиновые тела (тела моллюска) диаметром около 25 мк, которые, в свою очередь, содержат массы вирусного материала. Воспалительные изменения в дерме незначительные или отсутствуют, однако в случае длительно существующих элементов могут быть представлены хроническим гранулематозным инфильтратом. Существует мнение, что подобные изменения могут быть вызваны выбросом в дерму содержимого папул. Роль гуморального иммунитета в развитии инфекционного процесса достоверно не установлена и, вероятно, более важен клеточно-опосредованный иммунитет. 99 Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 14 дней до 6 месяцев. Высыпания представлены блестящими перламутрово-белыми полусферическими папулами с пупкообразным вдавлением в центре. Медленно увеличиваясь в размерах, папула может достичь в диаметре 5-10 мм за 6-12 недель. При солитарном поражении диаметр папулы достигает значительных размеров. Бляшки, состоящие из множественных слившихся узелков, встречаются редко. После травмы или спонтанно через несколько месяцев папулы могут нагнаиваться и изъязвляться. Обычно, просуществовав 6-9 месяцев, высыпания самопроизвольно разрешаются, но некоторые сохраняются до 3-4 лет. Высыпания локализуются чаше на шее, туловище, особенно в области подмышечных впадин, за исключением инфекции, передающейся половым путем, когда обычно затрагивается аногенитальная область. Кроме того, встречаются единичные высыпания в области лица, особенно на веках. Элементы контагиозного моллюска также могут локализоваться на волосистой части головы, на губах, языке, слизистой оболочке щек, на любом участке кожного покрова, включая атипичную локализацию – кожу подошв. У ВИЧ-инфицированных лиц высыпания множественные, локализуются преимущественно на лице и резистентны к традиционной терапии. Диагностика основывается на характерной клинической картине. Микроскопическое исследование содержимого узелка уточняет диагноз. Кроме того, можно использовать электронную микроскопию и гистологическое исследование. Контагиозный моллюск необходимо дифференцировать от бородавок, пио-генной гранулемы, кератоакантомы, эпителиомы, а у ВИЧ-инфицированных лиц – от кожного криптококкоза. Лечение. Пациентам следует избегать посещения плавательных бассейнов, общих бань, тщательно соблюдать правила личной гигиены. Чаше всего используют криотерапию с интервалом в 2-3 недели до исчезновения поражений. Применяют диатермокоагуляцию, выдавливание пинцетом, поверхностное выскабливание с последующим смазыванием элементов раствором азотистого серебра, фенола или 510% раствором йода. Глава 7 ДЕРМАТОЗООНО3Ы 7.1. ЧЕСОТКА Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • определение понятия «чесотка», этиологию, пути и способы заражения; • патогенез и клинические проявления различных форм чесотки; • методы диагностики, лечения и проведения противоэпидемических мероприятий; уметь: • осмотреть больного, определить высыпные элементы; • описать дерматологический статус больного, провести лабораторную диагностику чесотки (соскоб из высыпаний с последующей микроскопией); • провести противопаразитарную обработку больного. Студенты медико-профилактического факультета должны уметь организовать противоэпидемические мероприятия в очаге. 100 Чесотка (scabies) – чрезвычайно распространенное и заразное паразитарное заболевание кожи, вызванное внешним паразитом – чесоточным клещом. Этиология и патогенез. Возбудитель – чесоточный клеш, или зудень Sar-coptes (Acarus) scabiei var. hominis. Клещ – строгий паразит человека, который ^яется его единственным хозяином в природе. Размеры возбудителя в пределах 100 мкм. После попадания контактным путем на кожу человека клешей (взрослых особей или личинок), оплодотворенные самки прикрепляются к поверхности кожи и быстро (в течение 0,5-1 ч) с помошью коготков передних ног пробураативают эпидермис, формируя чесоточные ходы, куда откладывают яйца. Вначале чесоточный ход идет вертикально, достигая зернистого или верхних рядов шиповатого слоя, затем проходит горизонтально и постепенно на расстоянии 4-6 мм поднимается к поверхности эпидермиса. Скорость продвижения самки клеща по ходу составляет от 0,1 до 5 мм в сутки. Продолжительность жизни паразита может достигать двух месяцев. Из отложенных в чесоточный ход яиц уже через 3-4 дня появляются ли чинки, которые скапливаются в зоне рогового слоя. Спустя 2-3 дня у происходит первая линька с образованием нимфы, которая выходит на п< верхность кожи; а еще через 3-4 дня из нимф появляются взрослые кла (самцы и самки). Стенки чесоточного хода покрыты экскретами паразитов, их испражнениями, которые могут аллергизировать больного человека. Вы раженность сенсибилизации кожи к клещам и продуктам их жизнедеяте. ности влияет на ответную воспалительную реакцию, следовательно, и клинические проявления чесотки. Во внешней среде клещ не стоек: при отрицательных температурах, а же при температуре 55е С гибнет в течение 10 минут, температура 80° С выше убивает клеща мгновенно. Это обстоятельство нужно использовать npi проведении противоэпидемических мероприятий (стирка, кипячение и про-глаживание одежды, постельного белья и пр.). Пути передачи. Источником заражения является человек, больной чесоткой. Чесотка передается контактным путем. Это может быть прямой контакт с кожей больного человека или опосредованный – с инфицированными предметами быта (постельное белье, чужая одежда, мягкие детские игрушки, обивка мебели и пр.). Заболев чесоткой, человек заражает ею людей, находящихся с ним в тес ном бытовом, половом или профессиональном контакте, создавая эпидеми ческий очаг. Животные не являются переносчиками чесоточного клеща возбудителя чесотки человека. Клиническая картина. После заражения наступает инкубационный пери од, длительность которого весьма вариабельна. Если заражение осуществля ется взрослыми клещами, то оплодотворенные самки практически сразу м< гут прогрызать ходы в эпидермисе и откладывать яйца. На коже появляются морфологические изменения, являющиеся результатом экссудативной воспалительной реакции, соответствующие чесоточным ходам. Однако больной н< сразу ощущает зуд и замечает у себя сыпь, а лишь при нарастании количества паразитов и их ходов. В случае заражения личинками клинические изменения на коже появляются только при созревании клешей, достижении ими половозрелого состояния и внедрении самок в эпидермис. Таким образо] продолжительность инкубационного периода может составлять от 3 до 14 дней. Следует отметить, что чистоплотность пациента, ежедневное мытьѐ и смена нательного белья 101 способствуют активному механическому удалению паразитов с поверхности кожи и удлинению инкубационного периода, который может продолжаться иногда до одного и более месяцев. Основная жалоба больных чесоткой – кожный зуд, который беспокоит их в вечерненочное время. Вечерне-ночной зуд обусловлен суточным ритмом активности возбудителя: именно в это время клещи наиболее активно проделывают ходы, раздражая рецепторы поверхностных слоев кожи. Причиной зуда также является сенсибилизация организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельности. Клиническая картина чесотки обусловлена несколькими факторами: жизнедеятельностью клеща и формированием им чесоточных ходов, степенью аллергизации организма к возбудителю и появлением на коже аллергических высыпаний. Выделяют несколько клинических форм заболевания. Типичная форма чесотки. Наиболее типичной локализацией высыпаний при чесотке являются участки кожи на животе, особенно вокруг пупка, бедрах (передневнутренние поверхности), на ягодицах, молочных железах, боковых поверхностях пальцев кистей и стоп. У мужчин также на коже полового члена и мошонки. У взрослых людей при обычной форме чесотки практически не встречаются высыпания на лице и волосистой части головы, а на ладонях и подошвах могут иногда возникать единичные высыпания у лиц с относительно тонким роговым слоем. У маленьких детей ладони и подошвы поражаются часто. На лице чесоточные ходы описаны у младенцев, которые заражались от матерей в период кормления грудью. Чесоточные ходы могут иметь вид слегка возвышенной белесоватой или сероватой прямой или изогнутой линии длиной 5-7 мм. Однако чаще всего виден не сам ход, а его окончания в виде милиарных папул и везикул, в которых при лабораторном исследовании можно обнаружить чесоточного клеща. Эти мелкие папуло-везикулезные элементы расположены парно на расстоянии длины хода (0,5–0,7 см) и частично покрыты точечными кровянистыми корочками из-за расчесов. В некоторых случаях более выражены везикулезные элементы, особенно в межпальцевых складках кистей. Помимо парных папуло-везикул и чесоточных ходов на коже больного обнаруживают точечные и линейные экскориации (свидетельствуют о зуде), а также различные пиококковые осложнения, которые чаше начинаются в разгибательной зоне локтей. Обнаруженные на локтях гнойные и гнойно-кровянистые корки (симптом Ардй), а также точечные кровянистые корочки (симптом Горчакова) требуют тщательного общего осмотра пациента и лабораторного подтверждения чесотки. Атипичные формы чесотки. К атипичным формам относятся «чесотка чистоплотных», узелковая чесотка и корковая («норвежская») чесотка. Все эти формы вызываются обычным чесоточным клещом. Разные клинические Проявления атипичных форм чесотки обусловлены измененной реактивностью больного (повышенной или пониженной), что приводит к различной Реакции организма на инвазию клеща. Чесотка «чистоплотных» представляет собой стертую, абортивную форму заболевания, развившегося у людей, которые тщательно соблюдают гигиенические правила (часто моющихся) и имеют нормальную иммунореактивность. Клинические проявления у таких пациентов минимальные: отдельны мелкие фолликулярные 102 папулы или пузырьки, единичные мелкие геморрагические корочки, располагающиеся преимущественно на передней поверх ности тела (вокруг пупка и на груди). Чесоточные ходы обычно нигде не обнаруживают, кисти часто не поражены. Единичные высыпания сопровождаются выраженным зудом ночью. Узелковая чесотка (узелковая скабиозная лимфоплазия) возникает в результате гиперергической реакции замедленного типа, которая развивается на продукты жизнедеятельности клеща. Папулы могут возникать в течение нелеченной чесотки (типичной формы или стертой) в основном у пациентов, длительно болеющих или болевших чесоткой в результате неправильной диагностики, реинвазии или рецидива. У этих пациентов узелковая скабиозная лимфоплазия является одним из проявлений чесотки и сочетается с другими характерными ее симптомами. В других случаях она остается или возникает после полноценного лечения чесотки при надежной профилактике реинвазии (так называемая «постска-биозная лимфоплазия»). Зудящие лентикулярные красновато-коричневатые узелки возникают под чесоточными ходами и всегда располагаются в местах, характерных для высыпаний типичной чесотки. Папулы располагаются преимущественно на закрытых участках кожи (мошонка, половой член, лобковая область, ягодицы, внутренняя поверхность бедер, область вокруг пупка, подмышечные ямки, области вокруг сосков молочных желез). Узелки резистентны к разнообразной противоскабиозной терапии. Самой редкой атипичной формой является корковая, или «норвежская», чесотка. Она возникает на фоне резко ослабленной иммунореактивности больных, проявляется формированием корок на любых участках кожи и представляет собой самую контагиозную форму чесотки. Прежнее ее название «норвежская» чесотка сохранилось до настоящего времени, несмотря н то что в нем отражено лишь место первого описания и не содержится ника кой информации о характерных проявлениях этой особой формы. Корковая чесотка всегда развивается на фоне иммунодефицитных состояний (СП длительное лечение цитостатическими и глюкокортикоидными препаратам алкоголизм, истощение и др.). Проявления могут быть ограниченными распространенными, вплоть до развития эритродермии. Характерны обиль ные наслоения серовато-грязных корок, которые имеют разные размеры толщину. Корки плотно сидят на пораженной поверхности, удаляются с тр дом и болезненностью. Под ними обнажаются эрозии желтоватого ив Поражаются преимущественно разгибательные поверхности конечносте (тыл кистей, пальцев, локти, колени), ягодицы, волосистая часть голов лицо, ушные раковины. При поражении ладоней и подошв развивается острый гиперкератоз, который ограничивает движения и симулирует сгиба-тельные контрактуры. Могут также поражаться и ногтевые пластинки: они деформируются, утолщаются, изменяются в цвете, легко крошатся и напоминают онихомикоз. Кроме корковых образований, которые доминируют в клинических проявлениях и могут формироваться также в нетипичных для чесотки локализациях, на туловище и конечностях в типичных местах определяются характерные для чесотки мелкие папулезно-везикулезные элементы, располагающиеся местами парно. Несмотря на распространенные высыпания, зуд мало беспокоит больных или отсутствует (следствие анергии), поэтому расчесов нет. Без адекватного лечения на фоне резко ослабленной реактивности больных процесс неуклонно распространяется и приводит к эритродермии. 103 Лабораторная диагностика чесотки основана на микроскопическом обнаружении клеша, его яиц и продуктов жизнедеятельности в соскобах с поверхности высыпных элементов. Материал переносят на предметное стекло в каплю 40% водного раствора молочной кислоты или 30% раствора едкого натрия, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Осложнения чесотки могут маскировать ее клинические проявления, приводя к ошибкам в диагностике. Чаще встречаются дерматит (простой или аллергический), пиодермия, реже – микробная экзема и узелковая лимфопла-зия (см. атипичные формы чесотки). Диагноз чесотки устанавливают на основе: • клинических данных (вечерне-ночной зуд, характерные высыпания в типичных местах, а также симптомы Арди и Горчакова, наличие папул на головке полового члена, крайней плоти или коже молочных желез); • эпидемиологических сведений (осмотр контактных лиц и обнаружение у них клинических признаков чесотки, сведения о пребывании больного в эпидочаге); • лабораторной диагностики (обнаружение клеща и его яиц в соскобах элементов сыпи). Дифференциальная диагностика типичной чесотки проводится с другими зудящими заболеваниями кожи: экземой, атопическим дерматитом, почесухой (строфулюсом), кожным зудом, а также вшивостью. Осложненная экзематизированная чесотка клинически может быть сходна с проявлениями атопического дерматита и экземы. Узелковая чесотка, особенно у детей, может симулировать строфулюс. При расположении лентикулярных папул в аногенитальной зоне и на туловище необходимо проведение дифференциального Диагноза с сифилитическими папулами. Чесотку человека следует также дифференцировать от поражений, вызванных клещами лошадей, клещевыми паразитами крыс, куриными, голубиными клещами, а также от поражений кожи пузатым клещом, живущим на зерне злаков (см. Профессиональные паразитарные заболевания). Лечение чесотки. Для лечения больных чесоткой применяют средства, которые губительно действуют на паразитирующих в роговом слое чесоточных клещей и их личинок, не вызывая нежелательного воздействия на человека (общетоксического, местного раздражения кожи – простого или аллергического). Известны многочисленные препараты, которые с этой целью применялись и применяются в настоящее время (сера и содержащие серу соедине ния, деготь, перуанский бальзам, бензилбензоат, синтетические пиретроиды др.). Чаще используют те противочесоточные средства, которые кроме высоко эффективности и безопасности обладают широкой доступностью, обеспечи вают комфортность и приемлемы в косметическом отношении (лишены паха, цвета, не загрязняют кожу и одежду). Независимо от выбранного препарата и методики его применения, успешного лечения больной чесоткой должен соблюдать ряд общих правил: • обрабатывать противочесоточным препаратом весь кожный покров ( исключением кожи головы), а не только пораженные участки; • проводить лечение в вечернее время, что связано с активностью во: дителя ночью; • строго соблюдать рекомендованную врачом методику лечения; 104 • мыться непосредственно перед началом лечения и после его завершения; • проводить смену нательного и постельного белья до лечения и пос. его окончания. В последние годы в связи с высокой эффективностью и малой токе: ностью широкое распространение получил бензилбензоат (бензиловый эф! бензойной кислоты). В то же время выяснилось, что у пациентов с чувств: тельной кожей он может вызывать дерматит. Этот препарат изготавливают форме официнальной эмульсионной мази (20% мазь в тубе, 30 г), котору дважды последовательно втирают в кожу по 10 мин с 10-минутным перер: вом. У детей применяют 10% мазь. Сначала обрабатывают верхние конечности (по 2 мин каждую), туловище (исключая кожу головы и шеи), а зате нижние конечности (также по 2 мин). Особое внимание уделяют межпальш вым складкам, свободному ногтевому краю, крупным складкам кожи, перианальной и генитальной областям. Последовательность противопаразитарной обработки поверхности ко: одинакова при всех методах лечения. После каждой обработки больной * няет нательное и постельное белье; грязное белье после стирки подвер! термообработке. Втирание повторяют на 2-й день (или на 4-й день). Это сновывают тем, что вылупившиеся в течение двух суток из яиц личинки соточного зудня более доступны воздействию противочесоточной тераг Через 3 дня после окончания лечения пациенту рекомендуют мытье и вторную смену белья. Необходимо обеззаразить верхнюю одежду и 061 мягкой мебели. Из препаратов, содержащих серу, чаще применяют серную мазь (20%, детей 6-10%) и метод М. П. Демьяновича. Серную мазь ежедневно втирают на ночь в течение 5 дней во всю кожу (за исключением кожи головы и шеи), последовательно в правую и левую верхние конечности – 4 мин, туловище – 2 мин и нижние конечности – 4 мин. Через день после завершения лечения моются под душем с мылом и меняют нательное и постельное белье, обеззараживают верхнюю одежду (проглаживают утюгом). Лечение больных по методу М. П. Демьяновича включает последовательную обработку всей кожи 60% раствором тиосульфата натрия – 200 мл (раствор № 1) и 6% раствором соляной кислоты – 200 мл (раствор № 2). Раствор № 1 (тиосульфат, или гипосульфит натрия) наливают в тарелку и втирают рукой, смоченной раствором, в кожу в течение 10 мин (по 2 мин в каждую конечность и туловище). После 5-минутного перерыва втирание повторяют. Как только кожа высохнет и на ее поверхности появятся многочисленные кристаллики тиосульфата натрия (через 510 мин), приступают к втиранию в кожу 6% раствора соляной кислоты. Его наливают из бутылки в пригоршню и втирают в кожу с той же последовательностью и продолжительностью двукратно с перерывом в 5 мин. По окончании лечения проводят смену белья. Мыться разрешается через 3 дня. После каждого мытья рук растворы № 1 и № 2 последовательно втирают в кисти повторно. Больший процент излеченности достигается при проведении повторного лечения на 4-й день. Высоко эффективны и безопасны такие современные средства лечения чесотки, как SPREGAL (аэрозоль эсдепаллетрина в сочетании с бутоксидом пиперонила в баллоне; SCAT, Франция) и линдан. Вечером без предварительного мытья пациент опрыскивает всю кожу (кроме кожи головы) аэрозолем SPREGAL с расстояния 20-30 см от поверхности, не оставляя if и 105 одного участка тела необработанным. Через 12 ч необходимо тщательно вымыться с мылом. Обычно однократного применения препарата достаточно. При значительной длительности заболевания кожные покровы обрабатывают дважды (по одному разу в сутки). Нежелательные эффекты (пощипывание кожи и раздражение гортани) наблюдаются редко. Одного баллона достаточно для обработки 2-3 пациентов. Возможно лечение Спрегалем детей. Линдан является хлорорганическим инсектицидом (гамма-гексахлорцик-логексан). Обладает высокой эффективностью, лишен цвета и запаха. 1% крем (эмульсию) втирают вечером три дня подряд во всю кожу от шеи до кончиков пальцев стоп. Перед лечением и ежедневно через 12-24 ч после обработки нужно принимать теплый душ или ванну. Беременным женщинам и детям лечение линданом не рекомендуется. В ряде случаев после противочесоточного лечения усиливается зуд кожи, что связывают с массовой гибелью клещей и аллергической реакцией кожи на всасывающиеся продукты их распада. Больные, не информированные об этом врачом, иногда самостоятельно продолжают терапию, вызывая явления Дерматита и усугубляя нежелательные проявления. Серную мазь ежедневно втирают на ночь в течение 5 дней во всю кожу (за исключением кожи головы и шеи), последовательно в правую и левую верхние конечности – 4 мин, туловище – 2 мин и нижние конечности – 4 мин. Через день после завершения лечения моются под душем с мылом и меняют нательное и постельное белье, обеззараживают верхнюю одежду (проглаживают утюгом). Лечение больных по методу М. П. Демьяновича включает последовательную обработку всей кожи 60% раствором тиосульфата натрия – 200 мл (раствор № 1) и 6% раствором соляной кислоты – 200 мл (раствор № 2). Раствор № 1 (тиосульфат, или гипосульфит натрия) наливают в тарелку и втирают рукой, смоченной раствором, в кожу в течение 10 мин (по 2 мин в каждую конечность и туловище). После 5-минутного перерыва втирание повторяют. Как только кожа высохнет и на ее поверхности появятся многочисленные кристаллики тиосульфата натрия (через 510 мин), приступают к втиранию в кожу 6% раствора соляной кислоты. Его наливают из бутылки в пригоршню и втирают в кожу с той же последовательностью и продолжительностью двукратно с перерывом в 5 мин. По окончании лечения проводят смену белья. Мыться разрешается через 3 дня. После каждого мытья рук растворы № 1 и № 2 последовательно втирают в кисти повторно. Больший процент излеченности достигается при проведении повторного лечения на 4-й день. Высоко эффективны и безопасны такие современные средства лечения чесотки, как SPREGAL (аэрозоль эсдепаллетрина в сочетании с бутоксидом пиперонила в баллоне; SCAT, Франция) и линдан. Вечером без предварительного мытья пациент опрыскивает всю кожу (кроме кожи головы) аэрозолем SPREGAL с расстояния 20-30 см от поверхности, не оставляя if и одного участка тела необработанным. Через 12 ч необходимо тщательно вымыться с мылом. Обычно однократного применения препарата достаточно. При значительной длительности заболевания кожные покровы обрабатывают дважды (по одному разу в сутки). Нежелательные эффекты (пощипывание кожи и раздражение гортани) наблюдаются редко. Одного баллона достаточно для обработки 2-3 пациентов. Возможно лечение Спрегалем детей. 106 Линдан является хлорорганическим инсектицидом (гамма-гексахлорцик-логексан). Обладает высокой эффективностью, лишен цвета и запаха. 1% крем (эмульсию) втирают вечером три дня подряд во всю кожу от шеи до кончиков пальцев стоп. Перед лечением и ежедневно через 12-24 ч после обработки нужно принимать теплый душ или ванну. Беременным женщинам и детям лечение линданом не рекомендуется. В ряде случаев после противочесоточного лечения усиливается зуд кожи, что связывают с массовой гибелью клещей и аллергической реакцией кожи на всасывающиеся продукты их распада. Больные, не информированные об этом врачом, иногда самостоятельно продолжают терапию, вызывая явления Дерматита и усугубляя нежелательные проявления. Пациентам, у которых нельзя исключить половой путь передачи чесотки, необходимо проводить исследования для выявления заболеваний, передающихся преимущественно половым путем. Особенности лечения корковой чесотки. После снятия массивных корок (в результате применения кератолитических мазей и общих ванн) проводят курсы лечения чесотки обычными антискабиозными препаратами, вплоть до полного излечения. Важно выяснить патогенез иммунодефицитного состояния, т. е. установить заболевание (состояние), которое привело к резкому ослаблению реактивности больного (анергии), и по возможности провести его коррекцию. В помещении, где находится больной, и в его окружении следует постоянно проводить все необходимые противоэпидемические мероприятия для предотвращения заражения медицинского и обслуживающего персонала. Профилактика чесотки включает активное раннее выявление больных чесоткой, своевременное их лечение, заполнение извещения (форма 089). Важно установление очагов чесотки и работа по их ликвидации (осмотр и обработка членов семьи, лиц, проживающих с больным в одном помещении, членов организованных коллективов и др.). Очень важно проводить одновременное лечение всех больных, выявленных в одном очаге (для профилактики реинвазии). Необходима организация и проведение текущей и заключительной дезинфекции в очагах чесотки (самостоятельно и с привлечением СЭС района). Осуществляют термообработку вещей (проглаживают утюгом), временно (на 3-5 дней) исключают из пользования веши, распыляют препарат А-ПАР, для дезинсекции помещения применяют 0,2% водную эмульсию медифоса. 7.2. ВШИВОСТЬ Тема изучается студентами всех факультетов. После изучения темы студент должен знать: • возбудителей вшивости, классификацию, пути и способы заражения вшами; • клиническую картину головной, платяной и лобковой вшивости; • методы лечения больного и способы обработки одежды, постельных при надлежностей, игрушек и пр.; уметь: • провести осмотр больного; • определить высыпные элементы, поставить предварительный диагн • наметить тактику противоэпидемических мероприятий; • провести противопаразитарную обработку больного; 107 • заполнить медицинскую документацию (историю болезни, извещение в санэпидстанцию). Вшивость (pediculosis) – паразитарное поражение кожи облигатными паразитами человека – вшами. Этиология. На коже человека паразитируют три вида вшей – головные, платяные и лобковые. Головные вши (Pediculi capitis) – подвижные темно-серого цвета паразиты, размером от 2-3 мм (самец) до 3-5 мм (самка). Поселяясь на волосистой части головы, самки откладывают яйца (гниды) белесоватого цвета 0,7-0,8 мм, плотно приклеивая их к поверхности волос. Наиболее хорошо заметны гниды на темных волосах. Платяные вши (Pediculi vestimenti) – подвижные белесовато-серого цвета насекомые размером от 3-4 мм (самец) до 3-5 мм (самка). Самки откладывают яйца (гниды) в складках одежды, приклеевая их к ворсинкам ткани. Лобковые вши (Pediculi pubis), или плошицы – малоподвижные мелкие (1-2 мм) насекомые, желтовато-коричневатого цвета, напоминающие по форме краба. Интенсивность окраски зависит от содержания крови хозяина в кишечнике вши (после укуса насекомое становится темнее). Гниды приклеиваются к волосам на лобке, бедрах, животе. В запущенных случаях – и в зоне подмышечных впадин, груди, бровей, ресниц. У лиц с выраженным волосяным покровом насекомые и гниды могут находиться в любой зоне оволосения (кроме волосистой части головы). Заражение всеми видами вшей осуществляется при прямом телесном контакте с больным человеком (бытовой и половой контакты), а также при опосредованном контакте (через предметы быта, постельные принадлежности, белье, одежду, спортинвентарь и пр.). Клиническая картина. Головная вшивость. Головные вши поселяются на коже волосистой части головы преимущественно в затылочной и височных зонах. Являясь кровососущими насекомыми, они обусловливают типичные проявления укусов – воспалительные папулы полушаровидной формы. Укусы вызывают сильный зуд, больной экскориирует папулы, которые часто осложняются пиогенной инфекцией в форме вульгарного импетиго. Гнойные корки склеивают волосы в один сплошной конгломерат, могут увеличиваться затылочные и шейные лимфоузлы. При тщательном осмотре можно обнаружить на волосах мелкие белесоватые гниды, подвижные головные вши видны не всегда. Обнаружение гнид и тем более вшей подтверждает диагноз. Платяная вшивость. Контактным путем с больного человека платяные вши попадают на одежду и кожу окружающих людей. Поселяясь в складках одежды, вши кусают прилегающую к одежде кожу хозяина. Реахция кожи на Укусы может быть в виде воспалительных пятен и отечных серо-папул. Локализация укусов совпадает с зонами, где белье максимально соприкасается с кожей (поясница, межлопаточная и подмышечные зоны, кожа шеи, голе-НЩ. Укусы вызывают интенсивный зуд, следствием которого могут быть Расчесы и пиогенные осложнения в виде стрепто-стафилококковых пиодермитов. При длительном существовании вшей и хроническом расчесывании кожа пигментируется и лихенизируется. Платяная вшивость представляет большую эпидемиологическую 108 опасность, так как эти насекомые являются переносчиками возбудителя сыпного тифа. Лобковая вшивость. Заражение чаще всего происходит при половом контакте. Лобковые вши (плотицы) поселяются в зонах оволосения тела преимущественно в лобковой области и промежности, реже в подмышечных впадинах, на груди. В запушенных случаях вшей находят на бровях и ресницах, куда они приклеивают свои гниды. Площицы малоподвижны, прикрепляются к коже и основаниям волос; иногда в этих местах развивается воспалительная реакция в виде небольшого размера (до 1 см) синюшных с геморрагическим оттенком пятен (так называемые вшивые пятна, или maculae соеги-leae), не исчезающих при диаскопии. В случае поражения ресниц возникает отек и воспаление век. Диагностика всех видов вшивости основана на обнаружении паразитов, гнид и следов их укусов. Однако при развитии обширных гнойных осложнений на волосистой части головы и коже туловища клиническая картина вшивости может маскироваться. В таких случаях следует обращать внимание на жалобы больного (зуд кожи в соответствующих локализациях), а также на сведения о зуде у других членов семьи и других контактных лиц. Противоэпидемические мероприятия должны включать: • противопаразитарную обработку у больного человека волос и всей кожи; • медицинский осмотр и обязательную противопаразитарную обработку контактных лиц (половые и бытовые контакты); • санитарную обработку одежды, головных уборов, постельных принадлежностей, обивки мягкой мебели, полотенец, мочалок, мягких детских игрушек (стирка при температуре выше 80е С, проглаживание утюгом с паром, обработка химическими акарицидными средствами). Терапия вшивости включает в себя меры, направленные на уничтожение взрослых насекомых и гнид (учитывается биологическая особенность их обитания на коже человека). Большинство противопаразитарных средств являются производными пер-метрина. Перметрин (нитгифор) выпускается в форме водно-спиртового 0,5% раствора. При наружном применении уничтожает гнид, личинок и половозрелых особей головных и лобковых вшей. Пара-плюс (PARA-PLUS) – аэрозоль для наружного применения, содержит перметрин, малатион, пиперонил бутоксид. Применяется для лечения головного и лобкового педикулеза, уничтожает взрослых насекомых и гнид. Время экспозиции 10 мин. Через 7 дней рекомендуют повторить противопаразитарную обработку, чтобы убить личинок вшей, которые могут вылупиться из оставшихся жизнеспособными гнид. При борьбе с платяной вшивостью следует учитывать тот факт, что вши паразитируют в одежде, где находятся и гниды. Следовательно, основные мероприятия должны быть направлены на термическую обработку одежды и постельных принадлежностей (кипячение, стирка в горячей воде, проглаживание утюгом, автоклавирование и пр.). ГЛАВА 8 ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ 109 Тема изучается студентами лечебных факультетов. После изучения темы студент должен знать: • этиологию, эпидемиологию, клинические проявления и методы диагностики туберкулеза кожи; уметь: • на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания поставить предварительный диагноз и назначить обследование. Этиология и патогенез. Туберкулез кожи вызывается микобактериями туберкулеза человеческого, реже бычьего типа. Заражение чаще происходит аэрогенно, но возможно и через желудочно-кишечный тракт. Крайне редко микобактерии туберкулеза первично попадают в кожу. Большинство форм туберкулеза кожи являются результатом гематогенного или лимфогенного распространения из первичных или вторичных очагов. Возможны как диссеминация микобактерии туберкулеза по всему организму, так и метастатический путь распространения. Результатом диссеминации патогенного начала являются так называемые «туберкулиды» (возникают при высокой напряженности иммунитета и ГЗТ, микобактерии быстро гибнут). Туберкулиновые пробы резко положительные. Очаги поражения не имеют склонности к периферическому росту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению. При метастатическом попадании возбудителя в конкретный участок кожи (туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы) развиваются единичные очаги поражения (очаговые формы). Характерна тенденция к периферическому росту. При экзогенном попадании возбудителя в кожу возможно развитие туберкулезного шанкра или веррукозного туберкулеза: 1. Туберкулезный шанкр (первичный туберкулез кожи). В настоящее время практически не встречается. Наблюдался у новорожденных, которые не были инфицированы. 2. Веррукозный (бородавчатый) туберкулез. Внедрение микобактерий в поврежденную кожу при наличии сформировавшихся инфекционных иммунитета и аллергии. У больных бациллярным туберкулезом внутренних органов «свои» микобактерий могут попадать на кожу. В таких случаях возможно развитие верру-козного (язвенного) туберкулеза кожи: 3. Веррукозный (бородавчатый) туберкулез. Наиболее частая причина поражения кожи – попадание мокроты на тыл кистей. 4. Язвенный туберкулез (туберкулез кожи и слизистых оболочек). При кавернозном туберкулезе или первичном очаге в легких микобактерий с мокротой попадают на слизистую оболочку полости рта. У людей с туберкулезом мочеполовых органов микобактерий попадают на гениталии, а у больных туберкулезом желудочнокишечного тракта – на кожу перианальной области. Туберкулезная волчанка (вульгарная волчанка, люпозный туберкулез кожи). Клиническая картина. Наиболее часто поражается кожа лица, особенно носа, щеки, верхней губы, ушных раковин. Очаги единичные. Первичный элемент – бугорок (люпома) буровато-желтого цвета. Довольно быстро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные очень близко. Через несколько недель – 110 месяцев образуется бляшка различных размеров с фестончатыми очертаниями, слегка возвышенным периферическим валиком и рубцующейся серединой. В центре постепенно формируется гладкий белый поверхностный рубец. При рецидивах на рубце возможно возникновение новых люпом. При надавливании стеклянной пластинкой на месте бугорков остаются желтовато-буроватые пятна (положительный симптом «яблочного желе»), что связано с наличием эпителиоидноклеточной инфильтрации. Надавливание тупым зондом на пораженную поверхность приводит к образованию стойкого западения из-за гибели коллагеновых волокон, а при более сильном надавливании зонд проваливается, что сопровождается болезненностью и появлением капли крови. Возможно изолированное поражение слизистой оболочки рта или носа, чаще на носовой перегородке. Часто развивается перфорация носовой перегородки. Кроме наиболее распространенного варианта туберкулезной волчанки (плоская туберкулезная волчанка), встречаются и более редкие ее разновидности: псориазиформная, тумидная, или опухолевидная, и изъязвленная. При длительном существовании очагов туберкулезной волчанки возможны осложнения: рецидивирующее рожистое воспаление и люпус-карцинома (разновидность плоскоклеточного рака). Дифференциальный диагноз следует проводить с бугорковым сифилидом (отрицательны оба характерных для туберкулезной волчанки симптома, мозаичные рубцы, не образуются бугорки на рубцах), туберкулоидной лепрой (отрицательны оба характерных для туберкулезной волчанки симптома, отсутствуют болевая и температурная чувствительность в очаге) и лейшманио-зом (очаги поражения болезненны, характерно формирование втянутых рубцов). Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) – результат гематогенного или лимфогенного распространения. Чаще регистрируется у детей и юношей. Выделяют вторичную (результат попадания микобактерии туберкулеза в подкожные лимфатические узлы, а уже затем в кожу) и первичную скрофулодерму. Наиболее частая локализация – в области ключиц, грудины, на шее. Первичная скрофулодерма возникает в результате метастатического гематогенного попадания микобактерии туберкулеза непосредственно в подкожную клетчатку. Первичный элемент – узел в подкожной клетчатке, кожа над которым вначале не изменена, а затем приобретает красно-желтый полупрозрачный цвет. В центре формируется казеозный некроз. Узел размягчается и вскрывается. Отделяемое обильное, крошковато-гнойное. Образуется язва с мягкими подрытыми краями, покрытая плотно держащимися желтовато-белыми казе-озными массами. По периферии возникают аналогичные высыпания, язвы сливаются. Заканчивается процесс образованием мостиковидных рубцов. Дифференциальный диагноз проводят с инфильтративно-абсцедируюшей скрофулодермоподобной пиодермией, актиномикозом и сифилитической гуммой (не имеет характерного цвета, имеет стержень язвы, рубец звездчатый, иная локализация). Бородавчатый туберкулез чаще встречается у взрослых при профессиональном заражении. Очаги почти исключительно на тыле кистей. Первичный элемент – папула. Очаги различных размеров, с четкой границей. Выделяют три зоны: в центральной части – бородавчатые разрастания высотой до 0,5-1 см, трещины, 111 возможно рубцевание, по периферии – отечная лилова-тая блестящая зона в виде каймы. Дифференциальный диагноз проводят с хромомикозом и язвенно-вегети-РУющей пиодермией. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек – редкая форма аутоинокуляционного заразного туберкулеза кожи. На слизистой оболочке полости Рта, половых органов, в перианальной области образуются болезненные язвы с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и дном, усеянным желтоватыми узелками. В отделяемом легко обнаруживают микобактерии туберкулеза. ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ Папуло-некротический туберкулез чаще встречается в детском и юношеском возрасте, течет годами. Обостряется в холодное время. Папулы величиной с чечевицу покрываются корочками, которые отпадают. Исход – штампованные рубчики. Характерная локализация: разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, лицо. Дифференциальный диагноз проводится с папуло-некротическим васкули-том (характерно острое течение) и узелковой лимфомой. Индуративный туберкулез (индуративная эритема Базена) – васкулит глубоких сосудов туберкулезной этиологии. Образуются плотные безболезненные узлы с захватом подкожной клетчатки и дермы. Кожа над ними становится красноватосинюшной. Между узлами можно прощупать тяжи (эн-до-, перифлебиты). Наиболее частая локализация – нижняя треть задней поверхности голеней. Узлы иногда изъязвляются. Дифференциальный диагноз проводится с: • хронической формой узловатой эритемы – узлы более яркие, болезненные, пастозные, не изъязвляются; чаше – на переднебоковых поверхностях голеней; • панникулитом; • саркоидозом (синдром Лефгрена). Лихеноидный туберкулез (лишай золотушных) – крайне редкая форма. Развивается у детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов. Плоские сливающиеся узелки. Локализация – туловище, грудь, конечности. Диагностика туберкулеза кожи. Помимо клинических проявлений и анамнеза обычно используют гистологическое исследование пораженной кожи, бактериоскопический метод, обнаружение очагов туберкулеза во внутренних органах, серологические тесты – постановка туберкулиновых проб и терапия exjuvantibus. В некоторых случаях возможно получение культуры возбудителя и положительный результат заражения морских свинок. Лечение. После установления диагноза назначают комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами (изониазид+рифампицин, фтивазид+рифампивдн или иные комбинации). Длительность лечения 9-12 месяцев. В последующем ежегодно проводят по 2 двухмесячных курса терапии в течение 5 лет. Важным компонентом комплексной терапии является лечебное питание (11 стол – высококалорийное, богатое белками, витаминами, солями кальция питание с ограничением поваренной соли). Дополнительно назначают витамины (В6, пангамат кальция, пантотенат кальция и др.), препараты железа, гепато- и ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию. 112 Глава 9 ЛЕПРА Тема изучается студентами лечебных и педиатрических факультетов. После изучения темы студент должен знать: • этиологию, патогенез, клинические проявления и принципы диагностики лепры; уметь: • осмотреть больного, оценить высыпные элементы, поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. Лепра (проказа) - хроническая гранулематозная болезнь, вызываемая М. leprae. В настоящий момент времени лепра наиболее широко распространена в странах Африки, Азии и Южной Америки. Эгиологая. Возбудитель - Mycobacterium leprae представляет собой кислотоустойчивую палочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacteriaceae. Микроорганизм устойчив во внешней среде. Возбудители лепры являются внутриклеточными паразитами макрофагов. Длительный инкубационный период связан с низкой скоростью роста микроорганизмов. Патогенез. Лепра является высококонтагиозным, но низкопатогенным заболеванием. Часто встречается субклиническая инфекция. Доказана генетическая предрасположенность к заболеванию. Основным путем передачи считается воздушно-капельный. Входные ворота – слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женшины. Иммунитет при лепре носит клеточный характер, он минимален при леп-роматозной и диморфной лепре и максимален у больных туберкулоидной лепрой. Инкубационный период составляет не менее 2-3 лет. Предполагается, что незначительное инфицирование стимулирует клеточный иммунитет, в результате развивается туберкулоидный вариант болезни. Массивная инвазия давит иммунный потенциал, в результате развивается лепроматозный тип. Клинические проявления. Различают несколько клинических форм заболевания. Это лепроматозная лепра (L), туберкудоидная лепра (Т), пограничная, или диморфная (В), лепра и недифференцированная лепра (J). Лепроматозный тип – наиболее тяжелая форма заболевания. Характерен полиморфизм клинических проявлений, особенно в коже. Обычно первые проявления заболевания – округлые или неправильных очертаний эритематозные пятна с блестящей поверхностью. Наиболее характерная локализация – лицо, разгибательные поверхности кистей, предплечий, голеней. Характерна симметричность высыпаний. В дальнейшем появляется инфильтрация и образуются бляшки с нормальной чувствительностью или гиперестезией. Из-за усиления функции сальных желез поверхность бляшек жирная, блестящая. Потоотделение снижено. Через 3-5 лет выпадают брови и пушковые волосы на бляшках. Возможно выпадение усов, бороды. При диффузной инфильтрации кожи 113 лица углубляются естественные морщины и складки, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки и губы имеют дольчатый вид. В области инфильтратов формируются одиночные или множественные буторки и узлы (лепромы) – резко отграниченные, безболезненные. Они могут быть дермальные и гиподермальные. Консистенция плотноэластическая. В дальнейшем эти элементы без выраженных воспалительных явлений изъязвляются. На слизистых оболочках, как и на коже, процесс может начаться с развития отдельных лепром или диффузной лепроматозной инфильтрации. Нередко увеличивается селезенка. Может быть поражение печени, почек, легких. У мужчин – часто орхиэпидидимит. Характерны лимфадениты, периоститы, приводящие к переломам, деформациям суставов, укорочению и деформации фаланг. Течение заболевания хроническое с обострениями, которые провоцируются гормональными сдвигами, оперативными вмешательствами, погрешностями в терапии и др. При обострениях – подъем температуры тела до 39~40в С, увеличение и болезненность лимфатических узлов, яркость, распад инфильтратов, новые высыпания. Поражение нервной системы развивается сравнительно поздно в виде симметричного полиневрита. Постепенно происходит инфильтрация всего нервного ствола, по мере развития которой теряется чувствительность до полной анестезии. На поздних стадиях могут быть трофические и двигательные нарушения. Туберкулоидная форма. Возбудитель выявляется при гистологическом исследовании органов, в кожных соскобах; в слизистой оболочке носа – отсутствует. Характерно высыпание мелких красновато-синюшных плоских полигональных папул, которые часто, сливаясь, образуют фигуры (диски, кольца, полукольца). Характерен периферический валик. Могут быть бляшки и бугорки. Возможно шелушение, эритематозные и депигментированные высыпания. Снижается чувствительность в элементах высыпаний и часто около них. Вначале развивается легкая гиперестезия, затем последовательно исчезают термическая, болевая и тактильная чувствительность. Потоотделение снижается, затем прекращается. Волосы тускнеют, могут выпадать. Локализация асимметричная, на любом участке. Между двумя полюсами «определенной» лепры (туберкулоидный и лепроматозный типы) – промежуточная зона патологии. Иммунная реактивность при этих формах болезни широко варьирует и изменяется под действием стрессов, инфекций (вирусные, бактериальные), истощения и др. Все это отражается в клинических проявлениях со стороны тканей-мишеней (кожа, почки, периферическая нервная система). Диагностика. Основное – это клинические изменения со стороны кожи. Настороженность должна быть и при снижении и исчезновении чувствительности на отдельных участках кожного покрова, парестезиях, нерезко выраженных контрактурах V, IV и III пальцев рук, начинающихся атрофии мышц, пастозности кистей и стоп, стойких поражениях слизистой оболочки носа и др. Подтверждающими методами являются бактериоскопический и гистологический. Для бактериоскопического исследования при лепроматозном типе берут соскобы со слизистой носа. Дополнительными являются функциональные пробы с гистамином на потоотделение (слабо выражены), никотиновой кислотой (воспламенение), горчичником (нет реакции). 114 Лечение. В зависимости от типа болезни лечение проводится в лепрозории либо по месту жительства (при незначительных кожных проявлениях абациллярной лепры). При туберкулоидном и околотуберкулоидном вариантах практикуется монотерапия противолепрозным препаратом (диафенилсульфон и другие производные сульфонового ряда). При мультибактериальной лепре начинают с рифампииина или клофаци-мина, а затем переходят к сульфонам. Лечение курсовое: курсы по 6 месяцев с перерывами в 1 месяц. Средняя продолжительность терапии 3-3,5 года. развивается фурункулоподобный узел (узлы), который быстро увеличивается в размерах, принимая конусообразную форму. Через 1-2 недели развивается центральный некроз, после отторжения которого образуется глубокая язва диаметром 2-4 см с неправильно округлыми очертаниями и обрывистыми краями. Дно язвы неровное, покрыто серовато-желтоватым или желтовато-зеленоватым налетом. Значительное гнойное отделяемое. Вокруг язвы – широкая зона болезненного инфильтрата тестоватой консистенции с отеком. После отторжения некротических масс появляются характерные красные со-сочковые зернистые грануляции. Около основного очага часто появляются «бугорки обсеменения» и лимфангит с четкообразными утолщениями по ходу сосуда. Регионарный лимфаденит возникает редко. Рубцевание язвы начинается обычно с центра и занимает 3-5 месяцев. Наиболее характерно формирование вдавленного, гиперпигментированного рубца с атрофией кожи. Остается иммунитет к данному варианту возбудителя. Дифференциальный диагноз. Остронекротизирующую форму кожного лейшманиоза дифференцируют от фурункула, карбункула, кератоакантомы, плоскоклеточного рака, хронической язвенной пиодермии, кожной формы сибирской язвы. Для поздноизъязвляющегося варианта болезни характерно появление бугорка с гладкой поверхностью, красного цвета. В течение 5-6 месяцев диаметр его увеличивается до 1-2 см, на поверхности появляется шелушение. Еще через 4-8 месяцев сформировавшийся узел изъязвляется. После отторжения кровянистогнойной корки обнажается неглубокая язва с неровными обрывистыми краями, розовато-красным слегка зернистым дном и скудным серозно-гнойным отделяемым. Язва окружена умеренно болезненным мягковатым валиком. В дальнейшем формируется рубец, окруженный зоной рубцовой атрофии. Туберкулоидный лейшманиоз чаще возникает на лице, на местах бывших очагов. Развивается эта форма лейшманиоза у лиц молодого возраста и детей после заживления первичной лейшманиомы или в процессе ее заживления. Характерно длительное течение с временными затуханиями и обострениями. На коже лица, по краю рубцов появляются отдельные или сгруппированные обычно гладкие бугорки желтовато-бурого цвета диаметром 1-3 мм. Существуют бугорки длительное время (1-2 года), обычно не изъязвляясь. После Разрешения остается атрофический рубец, на котором вновь могут появиться свежие бугорки. При диаскопии – положительный симптом «яблочного желе*. Дифференциальный диагноз туберкулоидной формы лейшманиоза провоет с туберкулезной волчанкой, декальвируюшим фолликулитом, бугорковым сифилидом и туберкулоидной формой лепры. 115 Диагноз. Для диагностики важны клиническая картина, данные анамне (пребывание в эндемических областях), обнаружение возбудителя в маз ке-соскобе или в гистологическом препарате при биопсии элемента сып Иногда производится посев на специальные питательные среды. Лечение. При остронекротизирующей форме назначают мономицин, н 250 тыс ЕД х 3 раза в день, на курс до 8,8 тыс ЕД. Используют также мета циклин, вибрамицин, доксициклин, хинолиновые производные. Местн применяют обкалывание мономицином, криодеструкцию, коллагеновую г ку с антибиотиками. Подтверждена эффективность кетоконазола и итрак назола. Профилактика. Затравка нор грызунов (радиус – 1,5 км), репелленты, по вязки (изоляция очагов от москитов), прививки. Глава 10 ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖНЫЙ Тема изучается студентами лечебных факультетов. После изучения темы студент должен знать: • этиологию, эпидемиологию, клинические проявления и методы диагн тики кожного лейшманиоза; уметь: • на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания п ставить предварительный диагноз и назначить обследование. Кожный лейшманиоз – вызываемое лейшманиями. природно-очаговое паразитарное заболевание, Возбудитель переносится москитами рода Phleboiomus. В странах СНГ постоянная заболеваемость зоонозным лейшманиозом отмечается в Туркмении, Узбекистане и Азербайджане. В странах с умеренным и холодным климатом возможны только «привозные» случаи. Различают два^дзарианта возбудителей кожного лейшманиоза: Leishmania tropica major и Leishmania tropica minor, вызывающие соответственно сельский (I тип) и городской (II тип) варианты болезни. Природным резервуаром Leishmania tropica major являются грызуны-песчанки. Резервуаром Leishmania tropica minor являются больные люди, редко собаки. Клиническая картина. После инкубационного периода в месте внедрения лейшманий развивается гранулема, клинически проявляющаяся воспалительным узелком или узлом. Глава 11 ДЕРМАТИТЫ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ 11 .1. ДЕРМАТИТЫ ПРОСТЫЕ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • определение понятия «дерматит»; 116 • принципиальные различия в патогенезе простых и аллергических дерматитов; • клинические проявления простых и аллергических дерматитов; • методы диагностики и лечения; • возможные причины профессиональных дерматитов; уметь: • осмотреть больного, определить высыпные элементы, поставить предварительный диагноз; • наметить план лабораторного обследования; • провести накожную капельную и аппликационную аллергическую пробу; • провести рациональную наружную терапию. 11.1.1. Общие сведения Дерматиты (dermatitis) – воспалительные заболевания кожи, развивающиеся в результате непосредственного контакта с внешними повреждающими факторами физической и химической природы. Этиология. Причинами контактных дерматитов являются: 1. Физические факторы – трение, давление, высокие и низкие темпера ры, инфракрасные, ультрафиолетовые, рентгеновские лучи, ионизирую радиация, электрический ток, лазерное излучение. 2. Химические факторы – кислоты, щелочи, соли, сложные органически соединения и пр. Патогенез. Физические факторы и ряд химических соединений при кон такте с кожей действуют как облыгатные безусловные раздражители, вызывая ее повреждение. Глубина поражения зависит от силы и времени воздействия фактора. При достаточной силе и длительности воздействия эти факторы вызывают поражения у любого человека. Такие дерматиты называют контактными простыми или искусственными. Дерматит может развиваться вследствие аллергической реакции IV типа (ГЗТ) при повторных контактах с химическими веществами, к которым организм сенсибилизирован. Такие дерматиты называют аллергическими. ПРОСТЫЕ ДЕРМАТИТЫ,ВЫЗВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ 11.1.2. Простой контактный дерматит Простой дерматит развивается в месте контакта повреждающего фактора с кожей и характеризуется следующими признаками: • воспалительные изменения кожи возникают сразу после действия повреждающего фактора; • площадь простого дерматита равна площади воздействия фактора; • границы поражения четкие; • клиника зависит от интенсивности и времени воздействия фактора; • жалобы больного на боль и жжение; • зуд не характерен. По остроте течения простые дерматиты разделяют на острые и хронические. Для острого простого контактного дерматита характерна стадийность развития клинических проявлений. При небольшой силе и кратковременном воздействии облигатного раздражителя повреждение клеток кожи поверхностное, поэтому 117 воспаление проявляется лишь эритемой и небольшим отеком – / стадия (степень) дерматита. Если поражающий фактор вызвал необратимое повреждение клеток всего эпидермиса, то клиническая картина характеризуется эритемой и крупными пузырями с серозным или серозно-геморрагическим содержимым – II стадия (степень) дерматита. При повреждении эпидермиса и дермы образуется некротический струп, что соответствует III стадии (степени) поражения. При повреждении всех слоев кожи, включая гиподерму, а также более глубоколежащих тканей констатируют IV стадию простого дерматита. Хронический простой контактный дерматит является следствием длите ного воздействия на кожу слабых облигатных раздражителей и характери Простые дерматиты от воздействия механических факторов Механические факторы – такие как трение и давление, могут вызывать потертость. Локализация потертости четко соответствует местам трения обуви, рабочих инструментов (профессиональные омозолелости на кистях рук у гитаристов, арфисток, плотников, токарей, гребцов, гимнастов и др.), ремней от рюкзаков, поясов и пр. При интенсивных потертостях возникает острый дерматит, как правило, I и II степени. Длительное слабое трение и давление на кожу приводит к хроническому простому дерматиту. Примером может служить гиперкератоз на пальцах от давления карандаша или ручки, гиперпигментация, лихенификация и шелушение кожи в зоне края нижней челюсти и шеи слева у скрипачей (хроническое давление музыкального инструмента). Опрелость (dermatitis intertriginosa, intertrigo) развивается вследствие трения соприкасающихся поверхностей кожи в крупных и мелких кожных складках. Способствует развитию опрелости повышенная влажность этих зон (ожирение, потливость, выделения из половых путей, недержание мочи и кала, выделение гноя из язв, свищей, нарушение гигиены и пр.). У младенцев причиной опрелостей может быть недостаточное просушивание кожных складок после купания. Клиническая картина опрелости характеризуется появлением эритемы соприкасающихся кожных поверхностей, в глубине складки могут быть поверхностные трещины, далее процесс может усугубляться нарастанием мацерации, отторжением рогового слоя эпидермиса и появлением болезненных поверхностных эрозий. Дерматиты от воздействия высоких и низких температур Поражение кожи высокими температурами при контакте с твердыми, жидкими и газообразными веществами называют ожогами, низкими температурами – отморожениями и озноблениями. Ожоги и отморожения I и II степени могут лечить дерматологи и хирурги. Больных с поражениями III и IV степени должны лечить хирурги в специализированных ожоговых центрах. Особой разновидностью холодового поражения кожи является ознобление (pernio). Строго говоря, ознобление не является классическим простым дерматитом, так как в его патогенезе присутствуют как экзогенные, так и эндогенные факторы. Экзогенной причиной ознобления являются относительно низкие температуры окружающего воздуха, причем они могут быть даже слабо положительные или около 0o С. Такие температуры не вызывают отморожения, но, сочетаясь с повышенной влажностью воздуха, у ослабленных людей (гиповитаминозы, вегетососудистая дистония, анемия и пр.) обусловливают патологическую сосудистую реакцию кожи открытых участков тела. Развитию озноблений 118 способствует давление одежды, тесной обуви. У пациентов с озноблением наблюдается спазм артериальных сосудов, паретическое расширение венозных сосудов дермы, образование красновато-синюшных припухлостей с нечеткими контурами мягкой консистенции. Они вызывают чувство жжения, зуда, болезненности, особенно при резком согревании и растирании кожи. При длительном существовании озноблений местные трофические нарушения приводят к формированию субэпидермальных пузырей, при их вскрытии образуются болезненные, длительно незаживающие эрозии, которые могут осложняться вторичной инфекцией. Дерматиты от воздействия электрического тока. Повреждения кожи, вызванные электрическим током, как на месте контакта, так и на месте выхода тока, носят название «знаки тока». Они представляют собой твердые, немного возвышающиеся над поверхностью кожи коагуляционные струпы сероватого цвета. В месте контакта кожи с электропроводником в центре струпа можно видеть западение черноватой окраски. Характерно отсутствие болезненных ощущений в зоне повреждения. Острое воспаление тканей вокруг струпа отсутствует. Величина и геометрическая форма «знака тока» соответствует форме электропроводника, с которым произошел контакт. Важно отметить, что в зоне электротравмы сохраняются волосы, так как они не обладают способностью электропроведения. Это обстоятельство отличает электротравму от термического ожога III–IV степени. Нередко вокруг струпа обнаруживается отслойка эпидермиса, которая объясняется радиарным распространением тока в коже и быстрой гибелью базальной мембраны вокруг основного очага коагуляции тканей. Отторжение струпа и заживление язвы длится 1,5-2 месяца, формируется рубец. Столь медленное заживление, отсутствие островоспалительной реакции тканей обусловлено сильным элект-рополем вокруг прохождения тока, которое вызывает дегенеративные изменения в кровеносных сосудах и нервах. ПРОСТЫЕ ДЕРМАТИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ Причиной простого (артифициального) дерматита может быть попадание на кожу агрессивных химических веществ: кислот, щелочей, концентрированных солевых растворов, боевых отравляющих веществ, компонентов ракетного топлива; некоторых лекарственных препаратов, применяемых на-кожно; биологических веществ – соков растений, выделений гусениц, насекомых, рыб, медуз и др. Простые химические дерматиты разделяют на острые (протекают стадийно) и хронические. Особенно тяжело протекают острые химические дерматиты от воздействия концентрированных кислот, щелочей, боевых отравляющих веществ, сопровождаются длительно незаживающими некрозами и язвами. Среди лекарственных средств следует отметить горчичники, перцовый пластырь, которые накладывают на кожу специально для получения дерматита I степени (эритемы), которая выполняет роль рефлекторного воздействия на рецепторы внутренних органов (при радикулитных болях, бронхитах, приступах стенокардии и пр.). Простой контактный лекарственный дерматит развивается при длительном воздействии на кожу обычного липкого пластыря, концентрированной настойки йода (йодные соединения могут быть и аллергенами), этилового спирта, эфира. Для предупреждения нежелательной воспалительной реакции в обычной медицинской 119 практике наружно кратковременно применяют лишь слабые концентрации этих соединений: 0,5-1% настойка йода, 60-70% растворы этилового спирта для дезинфекции кожи при медицинских манипуляциях и 20-40% концентрации – при наложении компрессных повязок. При хроническом воздействии на кожу эти медицинские препараты способны вызвать хронический артифициальный дерматит. Биологические раздражающие факторы чаще обуслоативают простые дерматиты в летнее время. Так, при контакте кожи человека с некоторыми растениями развивается дерматит I–II степени. Площадь дерматита соответствует площади контакта: на коже иногда как бы отпечатываются листья, стебли, цветы растений. К таким растениям относят крапиву, лютик луговой, молочаи, борщевик и др. В народной медицине с раздражающей целью при радикулитах, артритах делают компрессы с листьями крапивы, лопуха и других растений, также приводящие к тяжелым дерматитам. При ползании некоторых гусениц на коже человека формируется полосовидный эритематозный дерматит. Отдыхающие на южных морских курортах нередко во время купания в море контактируют с некоторыми видами медуз, выделяющих жидкость с сильно раздражающими свойствами и обусловливающих эритема-то-буллезный дерматит. 11.1.3. Лучевые поражения кожи (фотодерматозы) Дерматиты от воздействия инфракрасного излучения В этой группе поражений выделяют острый дерматит, вызванный интенсивным тепловым излучением. В этом случае клинические прояатения поражения идентичны таковым при термических ожогах. Хронический дерматит называют хронической тепловой эритемой, причиной которой является длительное тепловое воздействие на кожу инфракрасных лучей небольшой интенсивности. Такая тепловая эритема может возникать у тех, кто долго находится у открытого огня (камины, печи), у рабочих горячих цехов (сталелитейное и металлопрокатное, кузнечное производство 11 пр.). После однократного воздействия подпороговых доз инфракрасного излучения на открытых участках кожи развивается транзиторная сетчатая эритема. При хроническом воздействии тепловых лучей развивается стойкая эритема, телеангиэктазии, постепенно формируется гиперпигментация, атрофия эпидермиса. В запущенных случаях – стойкий меланоз, неравномерн« окрашивание кожи. Поражения кожи, вызванные ультрафиолетовыми лучами (фотодерматозы) Ультрафиолетовое излучение (UV) может попадать на кожу естественны путем в составе солнечного света и при искусственном UV-облучении специ альными лампами (медицинские фотарии и UV-лампы промышленного на значения). Солнечный свет состоит из видимого света, инфракрасных и ультрафио летовых лучей. По длине волны UV-спектр состоит из лучей А, В, С. Наибо лее короткие лучи UVC имеют длину волны 200-290 нм, задерживаются озо новым слоем атмосферы и не попадают на поверхность Земли. Лучи U (290-320 нм) задерживаются обычным стеклом, проникают в кожу до сосоч ков дермы, индуцируют солнечную эритему, обладают канцерогенным действием. Длинноволновые ультрафиолетовые лучи UVA (320-400 нм) проникают через обычное стекло, в коже способны достигать ретикулярного сл дермы, способствуют развитию большинства фотоаллергических pea UVA-лучи обладают незначительной канцерогенностью. 120 В коже человека присутствует много веществ, яатяющихся природн хромофорами, способными поглощать ультрафиолетовую радиацию. К ни относят кератиновые белки, гемоглобин эритроцитов, меланин, нуклеин вые кислоты, липопротеиды, порфирины, ароматические аминокислоты (тирозин, триптофан, гистидин). В результате избыточного поглощения этими природными хромофорами UVA и UVB развиваются фототравматические реакции, или солнечный дерматит (солнечный «ожог»), степень тяжести которого прямо пропорциональна интенсивности и времени воздействия UV-нзлучения на кожу. Несомненное значение имеет природный цвет кожи человека. Выделяют также фотодинамические реакции кожи, обуслоатенные накоплением в коже фотосенсибилизаторов – веществ, повышающих ее чувствительность к ультрафиолету. Выделяют облигатные и факультативные фотосенсибилизаторы, которые могут быть экзо-, или эндогенными. К облигатным экзогенным фотосенсибилизаторам относят твердые углеводороды нефти, каменного угля, фотокумарины (содержатся в растениях – клевере и гречихе, во многих эфирных маслах, в том числе используемых в парфюмерии). Основными облигатными эндогенными фотосенсибилизатороми являются порфирины. Порфирины вырабатываются костным мозгом, а также поступают в организм с пищей. Соединяясь с железом, они образуют гемсоставную часть гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. Печень – основной орган, участвующий в обмене порфиринов. При нарушении функции печеночных клеток может нарушаться нормальный обмен порфирииов и развиваться поздняя кожная порфирия – заболевание, кожные проявления которого провоцируют ультрафиолетовые лучи. При этом фотодерматозе выявляется дефицит уропорфириногендекарбоксилазы в клетках печени, чет способствует хроническая алкогольная интоксикация, воздействие гекса-хлорбензола и эстрогенов (при приеме ряда гормональных контрацептивов и эстрогенных препаратов). В крови повышается уровень уропорфиринов, которые откладываются в коже и резко повышают ее чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Порфирины в коже играют роль аккумуляторов UVA и UVB, что приводит к повреждению клеточных структур, образованию свободных радикалов и молекул кислорода, развитию воспалительной реакции. Под воздействием ультрафиолетовых лучей в коже возможны фотоаллергические реакции, обусловленные: • экзогенными фотосенсибилизаторами (соли хрома, некоторые моюшие средства, длительно применяемые топические стероиды); • эндогенными фотосенсибилизаторами (отраатение тетраэтил с винцом, входящим в состав этилированного бензина, прием лекарственных препаратов тетрациклинового ряда, барбитуратов, сульфаниламидов и др.). Клиническая картина фотодерматозов. Фототравматические реакции проявляются клиникой простого острого или хронического дерматита. При разовой интенсивной инсоляции через 4-6 ч развивается эритема облученных участков кожи (I степень поражения), на фоне которой могут сформироваться болезненные пузыри с серозным содержимым (II степень дерматита). Бул-лезное поражение чаще всего наблюдается в зоне надплечий и верхней трети спины, т. е. в локализациях максимального воздействия УФЛ, где формируется острый солнечный дерматит, или «солнечный ожог». Под воздействием запредельно высоких доз УФЛ при 121 облучении искусственными источниками ультрафиолетового облучения возможно развитие некроза эпидермиса и дермы (II / степень дерматита). При хроническом воздействии солнечных лучей на открытые участки кожи формируется хронический солнечный дерматит. Наиболее часто это наблюдается у лиц, длительно пребывающих на солнце (строительные рабочие, моряки, сельхозрабочие). На задней поверхности шеи, кистях и даже на лице формируется стойкая пигментация, лихенификация, шелушение, телсанги-эктазии, трещины. Возможно быстрое формирование дистрофии кожи и различных кожных новообразований. Фотодинамические реакции проявляются на открытых участках кожи эритематозной и буллезной сыпью, причем доза попавшего ультрафиолетового излучения может быть незначительна, но ее разрушающее действие усилено Фотосенсибилизаторами, накопившимися в коже. Поздняя кожная порфирия характеризуется образованием на лице, шее, тыле кистей пузырей на эритематозном основании. Эти сыпи провоцируются ^ФЛ и незначительными механическими травмами. Пузыри вскрываются с образованием эрозий и поверхностных язв, заживающих атрофическими рубцами. Беспокоит зуд. Подобные реакции повторяются сезонно в весенне-летний период. При разрешении сыпи могут оставаться очаги гипо- и гиперпигментации. Лицо таких пациентов постепенно пигментируется, мягкие ткани глазниц западают («провалившиеся» глаза). Больные выглядят старше своих лет. Моча больных имеет ярко-оранжевый цвет, при осмотре ее под люминесцентной лампой в УФ-лучах моча светится яркорозовым цветом. Фотоаллергические реакции полиморфны и могут проявляться микровезикулами на фоне отечной эритемы («солнечная экзема»), волдырями («солнечная крапивница»), серо-папулами по типу узелковой почесухи («солнечное пруриго»). Диагноз фототравматических, фотодинамических и фотоаллергических реакций ставится по данным анамнеза (наличие факта пребывания на солнце или под лучами УФ-лампы, четкая сезонность поражения) и локализации поражений на открытых участках кожи. ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ОТ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ К ионизирующей радиации относят альфа-, бета-, гамма-, нейтронное и рентгеновское излучение. Подобное излучение может воздействовать на кожу человека при проведении лучевой терапии онкологических заболеваний, а также при техногенных авариях и катастрофах атомных реакторов, взрыве ядерного оружия и пр. Следует отметить, что альфа-частицы, как наиболее тяжелые, максимально задерживаются эпидермисом. Бета-излучение поглощается дермой. Гамма-лучи, рентгеновское и нейтронное излучение пронизывают тело человека, задерживаясь лишь в малой степени. Клинические признаки поражений, вызванных всеми видами ионизирующей радиации, идентичны и подразделяются на острые лучевые реакции и поздние или хронические лучевые поражения. К острым лучевым поражениям кожи относят раннюю лучевую реакцию, лучевую алопецию, острый лучевой дерматит. 122 Ранняя лучевая реакция развивается через 1-2 суток после облучения в дозе не менее 3 Гр и представляет собой отечную эритему. Больного может беспокоить зуд. Процесс самостоятельно разрешается через несколько часов после возникновения. Лучевая алопеция (облысение) развивается в зонах произрастания длинных волос после облучения кожи в суммарной дозе не менее 3,75 Гр. Лучевая алопеция сохраняется довольно долго, постепенная регенерация волос наблюдается спустя 2 и более месяцев. Острый лучевой дерматит является примером простого дерматита от лучевых факторов и может появляться и в первый день, и через 2 месяца после облучения. Чем интенсивнее облучение, тем раньше развивается дерматит и тем длиннее его течение. При суммарной дозе облучения от 8 до 12 Гр развивается / степень дерматита в виде застойно-синюшной эритемы, отека, выпадения волос. Больной может испытывать боль, жжение, зуд. Процесс разрешается медленно, в течение 11,5 месяца, оставляя после себя стойкую пигментацию. Волосы постепенно отрастают. При суммарной дозе от 12 до 20 Гр развивается лучевой дерматит II степени, проявляющийся интенсивным покраснением облученной зоны кожи, отеком и пузырями с серозным и се-розно-геморрагическим содержимым. Возможно развитие регионарного лимфаденита, общего недомогания, лихорадки. Больного беспокоят боли, жжение. Постепенно пузыри подсыхают в корки, полное заживление наступает через несколько месяцев и заканчивается образованием участков атрофии и дисхромии кожи, телеангиэктазиями, стойким облысением. При суммарном облучении в дозе более 25 Гр развивается лучевой дерматит II / степени. На фоне отечной эритемы формируется зона некроза кожи, после отторжения которого длительно сохраняются язвы с сероватого цвета дном без выраженных грануляций. Язвы длительно не заживают, могут существовать месяцы и годы. Характерны мучительные боли. При больших площадях поражения наблюдается общая интоксикация, слабость, недомогание, лихорадка, озноб, бессонница, депрессия. После заживления остаются атро-фические легко изъязвляющиеся и кровоточащие рубцы. Хронические лучевые поражения кожи разделяют на хронические лучевые дерматиты и поздние лучевые дерматозы (индуративный отек, поздняя лучевая язва, лучевой рак кожи). Хронический лучевой дерматит развивается наиболее часто на коже кистей рук и является профессиональным поражением (при несоблюдении техники безопасности) рентгенологов, лаборантов, имеющих контакт с растворами радиоактивных изотопов и др. Причиной хронического лучевого дерматита являются рентгеновские лучи, альфа- и бета-излучение, которые воздействуют на кожу в малых дозах, но длительное время. Заболевание проявляется нарастающей сухостью и шелушением кожи в зоне поражения, постепенно развивается атрофия, дисхромия кожи. При сохранении хронического лучевого воздействия может развиваться рак кожи. Индуративный отек развивается в результате лучевого поражения стенок мелких лимфатических сосудов и нарушения оттока лимфы. Клинически проявляется уплотненным отеком в зоне облучения без болезненных ощущений. При разрешении индуративного отека остается зона атрофии кожи и те-леанги эктазии. Поздняя лучевая язва развивается в результате стойких трофических нарушений кожи с поражением нервов и стенок сосудов, вызванных ионизирующей радиацией. 123 Лучевой рак развивается вследствие малигнизации клеток эпидермиса в зоне длительно существующих хронических лучевых поражений. 11.1.4. Симуляционные дерматиты и патомимии Симуляционные дерматиты возникают при целенаправленном раздражающем воздействии самого больного на свою кожу, т. е. эти дерматиты люди «делают своими руками», преследуя определенные цели (освобождение от работы, службы в армии, судебного наказания и пр.). Подобные действия могут совершать психически неустойчивые люди, религиозные фанатики. Как правило, для получения «гарантированного» результата такие пациенты используют облигатные раздражающие средства (механические повреждения, прижигание раскаленным металлом, химическое воздействие), достигая клиники простого дерматита различной степени тяжести. Симуляционный характер дерматита может быть установлен при судебно-медицинской экспертизе на основании следующих признаков: несоответствие данных анамнеза болезни ее клинической картине; как правило – отсутствие реального анамнеза; больные отрицают факт воздействия на кожу; локализация в местах, доступных рукам больного; типичные признаки простого дерматита – четкость контуров поражения, причем геометрическая форма этих поражений может быть круглая, треугольная, квадратная и соответствовать форме предметов, с помощью которых прижигали кожу, а также иметь вид потеков жидкости (кислот или щелочей) или форму частей растений и пр. Прежде чем поставить диагноз симуляционного дерматита, необходима проверка кожной чувствительности больного, так как при некоторых заболеваниях (сирингомиелия, лепра) может нарушаться восприятие боли и температуры, больной может не замечать повреждений кожи. Необходима также консультация психиатра. Патомимии – разновидность простых дерматитов у психически не адекватных лиц, часто страдающих дерматозойным бредом. Больным кажется, что в коже «находятся различные насекомые, черви, личинки» и пр. Пациенты пытаются «бороться с паразитами» путем чаше механического травмирования кожи. В зонах подобных воздействий врач обычно обнаруживает геморрагические ссадины, корочки, рубчики, дисхромию. Как правило, такие больные не отрицают, что эти повреждения они вызвали сами. В подобных клинических ситуациях необходима помощь психиатра. 11.1.5. Принципы терапии простых дерматитов Терапия простых дерматитов включает в себя: • устранение действия поражающего фактора, при химическом воздействии – очистку кожи от химического вещества путем обильного промывания, нанесения веществ, нейтрализующих действие поражающего фактора; • проведение рациональной наружной противовоспалительной терапии в зависимости от остроты и тяжести дерматита. Симптоматическая терапия необходима при глубоких и тяжелых ожогах и лучевых поражениях (обезболивание, проведение детоксицирующей терапии, поддержание гомеостаза организма). Следует отметить, что дерматиты I и II степени могут лечить дерматологи. При острых дерматитах I степени рационально использовать холодные примочки с противовоспалительными средствами, жидкие кольдкремы. Для быстрого подавления воспалительной реакции допустимо кратковременное применение 124 кремов, содержащих глюкокортикостероидные препараты. При солнечных дерматитах применяют антигистаминные препараты в виде гелей. При наличии пузырных высыпаний проводят их вскрытие без удаления покрышки пузыря с последующим наложением влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами. Больным, у которых развились некротические поражения кожи и более глубоколежащих тканей, а также повреждения больших площадей кожи (дерматиты III и IV степени), помощь оказывают хирурги в специализированном стационаре (так как требуется некротомия и интенсивная детоксикация). 11.1.6. Аллергический дерматит Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики аллергических дерматитов; уметь: • осмотреть больного, оценить высыпные элементы, поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования, назначить наружную терапию. Аллергический дерматит (контактный аллергический дерматит) – воспалительное заболевание кожи, возникающее в месте контакта с определенным аллергеном в результате развития аллергической реакции замедленного типа. Этиология и патогенез. Чаще всего аллергический дерматит вызывают моющие средства (стиральные порошки, моющие и чистяшие средства для посуды и др.), красители, синтетические смолы, лекарственные препараты (антибиотики, новокаин, сульфаниламиды и др.), косметические средства, соли хрома, никеля, кобальта и др. Развивается аллергический дерматит после повторных контактов кожи с аллергеном, к которому формируется повышенная чувствительность. Время, необходимое для сенсибилизации, колеблется от нескольких дней до месяцев и даже лет. В настоящее время патогенез аллергического дерматита связывают с формированием клеточно обусловленной аллергии замедленного типа (IV тип реакции) с характерным участием эпидермиса – аллергической реакции экзематозного типа. После сформировавшейся сенсибилизации повторный контакт с аллергеном обусловливает пролиферацию активированных Т-лимфоцитов, выделение медиаторов воспаления и миграцию в эпидермис цитотоксичных Тклеток. Это приводит к развитию в месте контакта типичного воспаления с микровезикулезными высыпаниями. Клиническая картина. Аллергический дерматит может быть острым, под-острым и хроническим. Острый аллергический дерматит чаще всего возникает на открытых участках кожи и проявляется мелкими сгруппированными пузырьками, возникающими на фоне эритемы и отека. Эти проявления обычно расположены асимметрично, нечетко очерчены, часто выходят за пределы места контакта кожи с аллергеном и сопровождаются жжением и зудом. Многочисленные мелкие пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии, которые стойко отделяют капельки 125 серозного экссудата. Эти проявления острого аллергического дерматита аналогичны клинической картине экземы в острой стадии, поэтому такая воспалительная реакция кожи была названа экзематозной. На разных стадиях развития экзематозного процесса доминируют определенные элементы сыпи. Так, при прогрессировании аллергического дерматита в клинической картине доминируют мелкие папулы и везикулы, мелкокапельное мокнугье на фоне гиперемии и отечности. При прекращении контактов с аллергеном аллергический дерматит начинает постепенно регрессировать (в течение 2-4 недель). В очаге поражения постепенно уменьшаются гиперемия и отек, прекращают пояачяться новые папулезные и везикулезные элементы, в клинических проявлениях преобладают серозные корки и шелушение. Постепенно все проявления болезни регрессируют, однако сенсибилизация к определенному аллергену (аллергенам) сохраняется неопределенно долго, что предопределяет возможность рецидивов при повторных контактах. Кроме микровезикулезных высыпаний возможны также преимущественно буллезные элементы на фоне гиперемии и отека. Такие проявления бывают при воздействии сильных аллергенов (урсола, скипидара и др.) и некоторых растений – аллергический фитодерматит (примулы-первоцвета и др.). В отдельных случаях, преимущественно при рецидивах острого аллергического дерматита, вдалеке от очага поражения развиваются вторичные высыпания (аллергиды), чаще представленные эритема-то-сквамозными или папуловезикулезными элементами. Их связывают с высвобождением из основного очага цитокинов, которые, циркулируя в крови, могут повышать чувствительность отдаленных участков кожи. Аллергиды обычно располагаются симметрично на туловище и конечностях, проявляются чаще мономорфной сыпью и сопровождаются выраженным зудом, эози-нофилией в крови, а иногда и общими явлениями (повышенной температурой, недомоганием, бессонницей и др.). Обычно они бесследно регрессируют через 2-3 недели после стихания острых проявлений в основном очаге аллергического дерматита. Хронический аллергический дерматит возникает у пациентов с низкой степенью сенсибилизации самостоятельно или после регресса острого аллергического дерматита. Он проявляется незначительным воспалением кожи в месте повторяющихся контактов с определенным аллергеном в низкой концентрации и сопровождается утолщением эпидермиса и гиперкератозом. Патоморфология. При остром аллергическом дерматите в эпидермисе выражен межклеточный отек (спонгиоз), внутриэпидермально расположены мелкие полости, имеется внутриклеточный отек. Выражена также миграция в эпидермис лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. В верхней части дермы – расширение сосудов, отек и преимущественно периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов. При хроническом аллергическом дерматите выражен акантоз с удлинением эпидермальных отростков и гиперкератозом, очаговый паракератоз. В верхней части дермы обнаруживают умеренно выраженный инфильтрат (преимущественно периваскулярный), состоящий из лимфоцитов, эозинофилов, гистиоцитов и фибробластов; увеличено количество капилляров. Диагноз и дифференциальный диагноз. Для диагностики аллергического дерматита важно установить место его начала и локализацию проявлений. Сопоставление дифференциальных признаков перечисленных дерматозов позволяет 126 в каждом конкретном случае установить правильный диагноз. Тщательно собранный анамнез помогает также выяснить спектр аллергенов (лекарственных, бытовых, профессиональных и др.), с которыми контактировал пациент. Используют капельные, компрессные и скарификационные пробы. Выяснение причины аллергического дерматита позволяет врачу указать конкретные пути предупреждения его рецидивов (избегать контактов с конкретным аллергеном, сменить профессию и др.). Поливалентная сенсибилизация характерна для больных экземой. Лечение. Учитывая возможность сенсибилизации пациента к нескольким аллергенам, рекомендуют исключить влияние и других возможных раздражителей, в том числе воздействующих аэрогенно, через пищевой тракт и др. В связи с этим больным аллергическим дерматитом целесообразно соблюдать гипоаллергенную диету (исключить спиртное напитки, цитрусовые, острые блюда, ограничить употребление поваренной соли, углеводов и др.). Общая терапия обычно используется только при распространенном поражении кожи. Традиционно назначают антигистаминные препараты, неспецифическую десенсибилизирующую терапию в форме внутривенных инъекций Ю мл 30% раствора тиосульфата натрия или 10% раствора хлорида кальция. При выраженных островоспалительных прояатениях целесообразно кратковременное применение мочегонных и детоксицирующих средств. Наружно применяют противовоспалительные препараты в лекарственной форме, которая зависит от стадии аллергического дерматита. В острой стадии назначают холодные, часто сменяемые примочки или влажновысыхающие повязки с препаратами, усиливающими их противовоспалительное действие (2% раствор танина, 0,25% раствор нитрата серебра, и др.). В подострой стадии, после прекращения мокнутья, когда преобладает образование серозных корочек и шелушение, назначают пасты (2-5% ихтиоловую, 5% нафталановую и др.), охлаждающие кремы или лосьоны, а также кремы и мази с глюкокортикостероидными гормонами (0,1% мометазона фуроат или 0,1% метилпредни-золона ацепонат и др.), которые оказывают более быстрый терапевтически эффект. В хронической стадии аллергического дерматита применяют разрешающие средства в форме мази, в частности препараты дегтя, АСД-3 фракди] (3-5%), стероидные гормоны под окклюзионную повязку. При осложнен и аллергического дерматита пиодермией исключают топические стероиды и применяют в соответствующих формах те противомикробные средства (в то] числе и внутрь), которые менее всего способны усилить сенсибилизаш кожи. 11.2. ЭКЗЕМА Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики экземы; уметь: • осмотреть больного, оценить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. 127 В России (классический термин «экзема» в разных странах понимают поразному) под экземой понимают хроническое стойко рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся характерной экзематозной воспалительной реакцией кожи. Этиология и патогенез. Патогенетически выделяют 3 основные группы эк земы: преимущественно экзогенную, преимущественно эндогенную и микробную. Преимущественно экзогенная экзема может быть аллергического и неаллергического происхождения. При аллергическом генезе экзематозная реакция является проявлением гиперчувствительности замедленного типа в отвг" на повторные воздействия аллергенов при подавлении клеточного и гум рального звеньев иммунитета. Часто экзогенная экзема развивается из алле| гического контактного дерматита при частых его рецидивах и формировани у пациента поливалентной сенсибилизации и аутосенсибилизации. При этом возникают изменение реактивности и повышение чувствительности кожи к разнообразным раздражителям, обусловленные помимо иммунных сдвигов также нарушениями в центральной и вегетативной нервной системе. При пониженной толерантности кожи к раздражающим веществам возникает неаллергическая воспалительная экзематозная реакция в местах постоянно повторяющихся воздействий субтоксических агентов (щелочи, моющие средства, органические растворители, некоторые минеральные масла, а также вода, влажный и холодный воздух, механическое раздражение и др.). При эндогенной (атонической) экземе превалируют конституциональные (эндогенные) влияния, которые предопределены генетически и регулируют функции иммунной, гормональной, нейровегетативной систем, а также структурные и функциональные свойства кожи. Возникают нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета: снижается супрессорная и кил-лерная активность Т-систем иммунитета, в крови повышено содержание IgE, снижен IgA, выявляется дисфункция барьерного эпителия. В группе микробной экземы на возникновение экзематозной реакции н равной степени влияют как экзогенный фактор (микробная флора), так и эндогенный – приобретенное временное локальное расстройство регуляции функций кожи. Длительно действующие хронические дистрофические нарушения в коже или субтоксические кумулирующиеся воздействия приводят к дисрегуляторным местным изменениям ее функции и строения. Существенными патогенетическими элементами для этой группы являются дисгидроз, высушивание или ощелачивание рогового слоя, нарушение липидной и водной мантии поверхности кожи, нарушение микроциркуляции в дерме с атрофией. Обратимые локальные дефекты защитной функции кожи приводят к количественной и качественной диссоциации резидентной микробной флоры. Факультативно патогенная резидентная микрофлора (ее токсико-метабо-лические субстанции) выступает в качестве суперантигенов и оказывает существенное влияние на иммунный ответ. Классификация экземы с учетом этиологии и патогенеза клинических форм 1. Преимущественно экзогенная экзема: а) экзема кистей и стоп; б) дисгидротическая; в) профессиональная. 128 2. Преимущественно эндогенная экзема: а) экзема кистей и стоп; б) дисгидротическая; в) нуммулярная (бляшечная); г) экзематид (абортивная бляшечная). 3. Микробная экзема: а) нуммулярная (бляшечная); б) экзематид (абортивная бляшечная); в) паратравматическая; г) варикозная (гипостатическая); д) микотическая; е) интертригинозная. Клинические проявления. Чаше экзема возникает на открытых местах, доступных для разнообразных воздействий внешней среды (кисти, лицо, стопы, голени). Независимо от локализации морфологические проявления заболевания остаются одинаковыми. В острой фазе экзема проявляется высыпанием на гиперемированной и слегка отечной коже мелких тесно сгруппированных папул, быстро трансформирующихся в мельчайшие пузырьки (микровезикулы), которые располагаются группами и не сливаются между собой. Быстро вскрываясь, пузырьки образуют мелкие точечные эрозии, отделяющие серозный экссудат. По мере стихания процесса мелкокапельное мокнутье уменьшается, часть пузырьков, не вскрываясь, подсыхает с образованием серозных корочек, появляется мелкое, отрубевидное шелушение (подострая фаза). Так как экзема развивается толчкообразно, все перечисленные первичные элементы сыпи и вторичные обычно имеются в очаге поражения одновременно. Все это обусловливает характерный для экземы полиморфизм высыпаний: истинный и ложный (эволютивный). В дальнейшем возможно полное разрешение высыпаний или переход в хроническую фазу заболевания. В этом случае нарастают инфильтрация, шелушение и уплотнение пораженного участка кожи, усиливается кожный рисунок (лихенификация). При прогрессировании процесса очаги, имеющие разную величину и обычно нерезкие очертания, увеличиваются из-за периферического роста. Появляются высыпания на симметричных участках и вдалеке. Эти высыпания обычно бесследно регрессируют через 2-3 недели после стихания острых проявлений в основном очаге. Субъективно больных в острой стадии экземы беспокоит чувство жжения и зуда кожи, а при стихании островоспалительных явлений – мучительный зуд. Течение экземы отличается длительностью, склонностью к хронизации и частым рецидивам. Обострение не всегда можно связать с раздражающим воздействием контактных аллергенов. Более отчетливо выявляется влияние нейрорефлекторных, иммунных и эндокринных нарушений. На течение экземы оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, иммунные и эндокринные дисфункции, очаги хронической инфекции и некоторые другие сопутствующие заболевания. Экзема кистей, как правило, встречается у пациентов, имеющих атонический дерматит в анамнезе. Дисгидротическая форма экземы формируется на ладонях и подошвах чаще у лиц с выраженным дисбалансом вегетативной нервной системы (повышенное потоотделение, стойкий красный дермографизм, сосудистая лабильность) и при атопии. Обострения чаще наблюдаются в зимнее время года, 129 хотя у некоторых рецидивы возникают в жаркую погоду. Начало болезни большинство из пациентов связывают с тяжелыми стрессовыми ситуациями. Клинической особенностью этой формы экземы являются крупные, величиной с горошину, плотные многокамерные пузыри, что обусловлено толстым роговым слоем. По этой же причине не выражены гиперемия и отечность. Границы очагов поражения обычно четкие. Пузыри долго сохраняются, не вскрываясь. Поражение постепенно распространяется на межпальцевые промежутки и тыл кистей и стоп. В этой локализации уже выражены гиперемия и отечность, имеются мелкие поверхностные быстро вскрывающиеся пузырьки и эрозии с характерным мелкокапельным мокну-тьем. При присоединении пиогенной инфекции содержимое полостных элементов становится гнойным, возникают регионарно лимфангоит и лимфаденит, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие больного. Профессиональная экзема возникает в результате контакта кожи с химическими веществами в условиях работы. Она обычно развивается после рецидивов профессионального аллергического дерматита, клинически ничем не отличаясь от экземы другого происхождения. Нуммулярная (от лат. nummularis – похожая на монету), или бляшечная, экзема в прошлом расценивалась только как разновидность микробной экземы. В настоящее время показано, что она может иметь и другую этиологию (возникает при атопии и токсидермии). На коже конечностей, реже туловища образуются круглые резко отграниченные от окружающей кожи, слегка возвышающиеся эритематозные бляшки диаметром 1,5–3 см и более, состоящие из тесно сгруппированных мелких папул, микровезикул и мелких эрозий, расположенных на гиперемированной коже. Края бляшек мелкофестончатые с узкой беловатой каемкой отслоившегося рогового слоя. В пределах бляшек – обильное мелкокапельное мокнутье. При снижении остроты воспаления экссудат подсыхает с образованием серозных корок. Распространенность высыпаний разная, характерно длительное хроническирецидивирую-щее течение с обострениями чаще в зимнее время. Абортивной формой бляшечной экземы является экзематид, для которого характерно образование на коже круглых, овальных и неправильных очертаний пятен розового цвета разной величины. Их поверхность полностью покрыта отрубевидными и мелкопластинчатыми чешуйками. При поскаблива-нии поверхности очага выявляются мелкие эрозии, свидетельствующие о скрытой микровезикуляции. Высыпания обычно сопровождаются зудом. Экзематид может напоминать проявления поверхностного микоза гладкой кожи, псориаза, себорейного дерматита, розового лишая и бляшечного па-рапсориаза. В ряде случаев микробная экзема развивается в результате экзематизации хронического микробного или грибкового поражения кожи: стрептококковой опрелости, хронической диффузной стрептодермии, инфицированных Ран, свищей, дисгидротической формы микоза стоп, поверхностного кандидоза складок и др. При этом в области инфекционного поражения кожи образуются характерные для экземы высыпания с мелкокапельным стойким мокнутьем. В очаге поражения вначале одновременно присутствуют характерные проявления микробного (грибкового) заболевания и экземы. В дальнейшем экзематозные явления нарастают, распространяются, в то время как симптомы исходного бактериального (грибкового) поражения кожи постепенно нивелируются. 130 Патоморфология. Гистологические изменения при экземе и аллергическом дерматите, проявляющемся экзематозной реакцией, практически одинаковы. Это – эпидермодермит с внутриэпидермальным спонгиозом и преимущественно лимфоцитарным экзоцитозом. Диагноз и дифференциальный диагноз. Экзематозными высыпаниями проявляются аллергический и фотоаллергический дерматиты. Аналогичные с экземой высыпания могут возникать при атопическом дерматите и некоторых формах токсидермии. Поэтому при дифференциальной диагностике следует учитывать характерные отличительные признаки экземы: • стойкое, «капризное», хронически-рецидивирующее течение; • нечеткость, размытость границ поражения; преимущественно симм ричное расположение очагов; • наличие истинного и выраженного эволютивного полиморфизма высыпаний; • склонность их к диссеминации; • наличие поливалентной сенсибилизации. Лечение. В тех случаях, когда доминируют преимущественно экзогенные факторы, важно максимально исключить воздействие на кожу разнообразных контактных аллергенов и ирритантов. При наличии у пациента одной из форм экземы, входящей в группу преимущественно эндогенного варианта болезни, помимо максимального ограждения кожи от аллергенов и ирритантов важно назначать лечение, которое применяют при обострениях атопического дерматита (антигистаминные, седативные, снотворные, десенсибилизирующие средства). При микробной экземе важно рационально воздействовать на исходный микробный (грибковый) очаг поражения, определить и нормализовать локальные нарушения (микроциркуляторные, нейротрофические и др.) в регуляции защитной функции кожи. Наружное лечение проводят с учетом стадии экземы так же, как и пациентов с аллергическим дерматитом. Выбор форм и средств наружной терапии обусловливается выраженностью и особенностями воспалительной реакции кожи. 11.3. ТОКСИКОДЕРМИИ Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. Студенты медико-профилактических факультетов должны иметь преставленис о причинах развития, клинике и возможных последствиях токси кодермий. Наиболее подробно учебный материал должен быть представлен в планах занятий студентов лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов. После изучения темы студент должен знать: • определение понятия «токсикодермий»; • классификацию, этиологию, патогенез, клиническую картину различных видов токсикодермий; • методы клинико-лабораторной диагностики, принципы терапии; уметь: • провести клинический осмотр, оценить общее состояние больного; • определить высыпные элементы с использованием диаскопии, проверить наличие болезненности и отслойки эпидермиса; • оказать неотложную помощь при отеке Квинке. 131 Токсикодермиями (токсидермиями) называют поражения кожи, вызванные гематогенно попавшими в нее аллергенами или токсинами. Алиментарные (пищевые) токсикодермии могут вызываться различными продуктами питания, особенно богатыми природными и искусственными красителями, эфирными маслами и столь широко применяемыми в современной пищевой промышленности стабилизаторами, консервантами и ароматизаторами. Учитывая гематогенный путь проникновения в кожу этиологического фактора, поражения воспалительного и невоспалительного характера могут развиваться в любой локализации кожного покрова. Этиология. Причинами развития токсикодермий могут быть различные вещества, попадающие в организм любыми путями (энтерально, парентерально, ингаляционно, ректально, вагинально, интраназально, конъюнктн-вально, путем всасывания с поверхности кожи) и гематогенно достигающие кожи. В связи с этим токсикодермий подразделяют на: • лекарственные, или медикаментозные; • алиментарные (пищевые); • профессиональные (путем вдыхания, проглатывания химической пыли или всасывания профессиональных химических реагентов через кожу); • аутотоксические, при которых роль аллергенов или токсинов выполняют продукты распада собственных тканей (распадающиеся опухоли), продукты жизнедеятельности бактерий, грибов, вирусов, простейших, гельминтов. Лекарственные токсикодермий могут вызываться самыми разнообразными препаратами, наиболее частыми являются антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, антималярийные средства, барбитураты, витамины группы В, галоиды (препараты брома, йода, хлора). Однако токсикодермию могут вызвать любые лекарственные средства, даже антигистаминные препараты и препараты из группы глюкокортикостероидов. Среди традиционных пищевых причин токсикодермии можно назвать кофе, шоколад, ягоды земляники, клубники, малины, цитрусовые, куриные яйца и мясо, морепродукты и др. Патогенез. В патогенезе токсикодермии выделяют аллергический, токсический механизмы и их сочетание. В большинстве случаев химические вещества, попадающие в организм, являются небелковыми субстанциями (гаптенами) и способны вызывать аллергические реакции только после соединения с белками тканей организма. Аллергическое повреждение кожи осуществляется посредством механизмов В- и Т-клеточного иммунитета через различные типы аллергических реакций – анафилактический, lgEопосредованный, иммунокомплексный, гиперчувствительности замедленного типа. Токсический механизм развития токсикодермии может быть связан с побочным действием лекарственных препаратов на мембраны клеток организма, приводящим к выбросу биологически активных веществ (цитокинов, ферментов, гистамина, ацетилхолина). Среди токсических механизмов развития токсикодермии выделяют также кумуляцию (особенно характерно для антималярийных препаратов), передозировку, взаимодействие различных лекарственных препаратов при полифармации. Кумуляция в коже различных эндогенных и экзогенных 132 фотосенсибилизаторов при воздействии ультрафиолетового излучения может запускать фототоксические реакции. Клинические разновидности. Токсикодермии могут проявляться любыми типами первичных высыпаний, кроме бугорков (специфическая инфекционная гранулема). За редким исключением, симптоматика токсикодермии неспецифична. Одно и то же химическое вещество может вызывать даже у одного и того же человека различные клинические проявления. Одна и та же клиническая картина может развиваться под влиянием разных химических веществ. Токсикодермии возникают, как правило, остро через несколько часов или суток после воздействия этиологического фактора. Достаточно условно токсикодермии можно разделить на генерализованные, локализованные кожные реакции и токсико-аллергические синдромы. Генерализованные токсикодермические реакции кожи могут проявляться пятнистыми, волдырными, пузырными, узелковыми, пузырьковыми, гнойничковыми, узловатыми сыпями. Токсикодермии чаще проявляются мономорфными сыпями, реже наблюдается полиморфизм – пятнисто-папулезные, пятнисто-уртикарные, пятни-сто-буллезные и другие сочетания высыпных элементов. Кожные высыпания зудят, нередко сочетаются с поражением слизистых оболочек и нарушением обшего состояния больного. Пятнистые токсикодермий проявляются преимущественно гипсремиче-скими пятнами, реже геморрагическими (пурпура) и пигментными. Гипере-мические пятна могут быть точечными, розеолезными, сливаться в обширные эритемы, вплоть до эритродермии, шелушиться. Геморрагические (пурпурозные) высыпания связаны с иммунокомплекс-ным поражением стенок сосудов (см. «Аллергические васкулиты кожи») и являются признаком неблагоприятного течения токсикодермий. Пигментными пятнами часто проявляются токсикодермий, вызванные сульфаниламидами, препаратами золота, серебра, ртути, висмута, антибиотиками тетрациклинового ряда, гормональными противозачаточными средствами. Токсическая меланодермия может возникать в результате действия углеводородов нефти и каменного угля, проникающих в организм через легкие. Волдырные (уртикарпые) сыпи провоцируются различными лекарственными препаратами (особенно антибиотиками пенициллинового ряда), многими продуктами питания, а также могут быть следствием ауготоксической реакции (при хронических колитах, сопровождающихся запорами, дискинезиях желчевыводящих путей, хронических гепатитах, глистных и протозойных инвазиях, онкологических заболеваниях и др.). Уртикарная токсикодермия может рассматриваться как обычная крапивница, протекать остро или хронически рецидивировать (см. «Крапивница»). При развитии папулезной кожной реакции чаще наблюдаются распространенные полушаровидные воспалительные папулы от милиарного до лентику-лярного размера. Некоторые из них могут шелушиться и напоминать псориаз, другие имитируют мелкие плоские папулы при красном плоском лишае. Везикуло-бумезные высыпания часто наблюдаются при тяжелом течении токсикодермий. Пузыри напряженные, наполнены серозным экссудатом, гистологически располагаются субэпидермально, акантолиза нет. 133 Следует особо сказать о токсикодермий, вызванной галоидами – препаратами йода, брома, хлора, фтора, которая проявляется папуло-пустулезными высыпаниями. Механизм галоидной токсикодермий – токсический: галоиды кумулируют в организме, элиминируются почками и кожными сальными железами. В том случае, если в кожном сале концентрация галоидов значительно превышает нормальные показатели, происходит токсическое повреждение клеток сальных желез, выброс протеолитических ферментов. Все эти процессы приводят к развитию гиперкератоза устья сальных желез, застою кожного сала, формированию воспалительного инфильтрата вокруг железы, и, в конечном итоге, активации микробной флоры и нагноению сальных желез. Развиваются галоидные угри (акне), которые могут поражать людей в любом возрасте. Они резистентны к обычной противоугревой терапии, регрессируют лишь в случае элиминации излишков галоидов из организма. При длительном существовании галоидные акне могут трансформироваться в болезненные воспалительные узлы мягкой консистенции – так называемые узловатые йододермы или бромодермы. К локализованным токсикодермическим реакциям кожи относят фиксированную токсикодермию, локальные пигментации и узловатую эритему. Фиксированная токсикодермия (фиксированная эритема) чаще провоцируется сульфаниламидами, пирозолонами (анальгином, амидопирином, парацетамолом), салицилатами, антибиотиками. Эта клиническая форма токсикодермии проявляется одним или несколькими округлыми воспалительными пятнами от 2 до 5-6 см в диаметре, которые быстро приобретают синюшный оттенок, особенно в центре, где может формироваться пузырь. Постепенно островоспалительные яатения разрешаются, оставляя после себя стойкую серовато-коричневую пигментацию. Высыпания могут быть в любом участке кожного покрова, однако наиболее часто фиксированная эритема располагается на коже кистей рук, стопах, в зоне половых органов и на слизистой оболочке рта. При каждом повторном приеме препаратов процесс рецидивирует в одних и тех же местах, усиливая пигментацию до черного цвета. Со временем фиксированная эритема может распространяться на другие локализации кожного покрова и слизистых оболочек. Локальные индуцированные пигментации также могут быть проявлением токсикодермии. Наиболее часто подобные поражения развиваются под воздействием ультрафиолетового излучения на лице в зоне щек. вокруг глаз у пациентов, получавших тетрациклиновые антибиотики, гормональные эст-рогенные и антиандрогенные препараты. Подобные пигментации можно рассматривать как фототоксические реакции. Узловатая эритема является своеобразной формой медикаментозной или ауготоксической токсикодермии. По патогенезу узловатая эритема представляет собой узловатый аллергический заскулит с поражением сосудов гиподермы (см. Аллергические васкулиты кожи»). Стенка сосуда поражается иммунными комплексами, образующимися в организме в ответ на попадание химических аллергенов (лекарств – сульфаниламидов, препаратов йода, брома, мышьяка, салицилатов, вакцин и др.) или патологических продуктов опухолевых клеток, жизнедеятельности микробной флоры (на фоне стрептококковой ангины, гайморита, инфекций половых путей и др.). Острая узловатая эритема характеризуется высыпанием в области передненаружной поверхности голеней быстро развивающихся симметричных бо134 лезненных ярко-розовых горячих узлов от 1 до 4-6 см в диаметре с перифо-кальным отеком. Узлы болезненны при пальпации и могут вызывать боли в покое. По мере разрешения болезненность узлов уменьшается. Кожа над ними меняет окраску на синюшную, затем желтовато-зеленоватую. Через 2-3 недели ухлы бесследно исчезают. Временно может сохраняться пигментация. Развитию заболевания могут предшествовать продромальные явления: повышение температуры тела, недомогание, артралгии, миалгии. Хроническая узловатая эритема характеризуется хроническим рецидивирующим течением с обострениями в холодное и сырое время года (весна. осень). Также проявляется воспалительными рецидивирующими узлами на коже голеней. Возникает преимущественно у женщин среднего возраста на фоне очагов хронической инфекции или неопластических процессов в органах малого таза. Общие проявления редки. Клиническое течение токсикодермий. Начало токсикодермий острое. По тяжести течения их подразделяют на легкие, тяжелые и крайне тяжелые, протекающие по типу токсического эпидермального некролиза (ТЭН). Показатели тяжести течения токсикодермий: • тенденция к генерализации высыпаний и развитие эритродермии; • поражение слизистых оболочек; • наличие геморрагических высыпаний; • болезненность кожи при потираний в зоне высыпаний; • появление пузырных сыпей; • нарастание признаков интоксикации (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль, озноб); • вовлечение в процесс внутренних органов (артралгии, миалгии, гематурия, абдоминальные боли, признаки ДВС-синдрома и др.); • изменения показателей периферической крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с эозинофилией, анемия, тромбоцитопения). При констатации тяжелого течения токсикодермий больные должны быть срочно госпитализированы в обязательном порядке. Диагностика токсикодермий основывается на оценке клинической картины заболевания, тщательном анализе анамнеза (прием лекарственных препаратов, новых пищевых продуктов и напитков, профессиональные факторы). При наличии приема каких-либо лекарств, целесообразно провести диагностические аллергические пробы in vitro с кровью больного. Это могут быть тесты лейкоцитолиза, торможения миграции лейкоцитов, моноцитарный тест, тесты легрануляции базофилов и бластгрансформации лимфоцитов и др. Однако информативность этих тестов не более 60-70%. Гистологическая диагностика не выявляет специфических изменений кожи, но подтверждает наличие острой или подострой воспалительной реакции дермы, субэпителиальное расположение пузырей (при буллезных токсикодермиях). Дифференциальная диагностика токсикодермий основана на определении высыпных элементов на коже и слизистых оболочках больного. Розеолезные варианты токсикодермий дифференцируют от розеолезного вторичного сифилида, розового лишая Жибера, розеолезных высыпаний при ряде инфекционных заболеваний (сыпной и брюшной тиф, псевдотуберкулез, корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и др.). 135 В отличие от токсикодермий, при вторичном сифилисе розеолезные высыпания мономорфного размера, не шелушаться, не сливаются между собой, не сопровождаются зудом. Диагноз подтверждается наличием других проявлений сифилиса и лабораторно (обнаружение возбудителя в серозном экссудате высыпаний и положительные серологические реакции). Высыпания розового лишая Жибсра могут напоминать пятнистую токсикодермию. Клиническим отличием розсвого лишая является характер пятен: они расположены преимущественно на боковых поверхностях туловища по линиям натяжения кожи, слегка вытянуты (имеют овальную форму), в центре пятен – своеобразное шелушение в виде «гофрированной пленки». Как правило, обнаруживается так называемое «материнское пятно» – элемент значительно большего размера с выраженным центральным шелушением. Зуд незначительный, общее самочувствие больного обычно нормальное. При проведении дифференциального диагноза токсикодермии с пятнистыми сыпями при инфекционных заболеваниях следует учитывать общую симптоматику, вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта, полиаденит, специальные лабораторные тесты. В затруднительных случаях необходим осмотр больного инфекционистом. Папулезную сыпь при токсикодермии следует дифференцировать от каплевидного псориаза, красного плоского лишая, милиарного и лентикулярного папулезного сифилида. Для уточнения диагноза следует провести поскабли-вание папул (при псориазе выявляется симптом псориатической триады), смазывание папул маслом (при красном плоском лишае выявляется сетка Уикхема). Необходим тщательный осмотр видимых слизистых оболочек. Для исключения сифилиса проводят дополнительную лабораторную диагностику. Пустулезный вариант токсикодермии (галоидные угри) следует дифференцировать от других видов угревых высыпаний, прежде всего от вульгарных угрей, которые являются осложнением себореи, наиболее часто проявляются в юношеском возрасте. В случае прояатения токсикодермии пузырями необходимо проведение дифференциального диагноза с пузырными дерматозами, прежде всего с пузырчаткой и буллезным пемфигоидом (см. «Пузырные дерматозы»). Наиболее затруднителен дифференциальный диагноз везикулезных высыпаний токсикодермии с распространенной экземой, экссудативным вариантом атопического дерматита, пиоаллергидами и микидами. У больных с ато-пическим статусом (см. «Атонический дерматит») токсикодермия чаше проявляется пятнисто-везикулезной сыпью. Волдырный вариант токсикодермии следует дифференцировать от различных видов крапивницы (физическая, контактная, наследственная, психогенная) и волдырей, возникающих при ряде других кожных заболеваний (дерматоз Дюринга, почесуха, аллергический васкулит, паразитарные заболевания, мастоцитоз) и яатяющихся лишь фрагментом обшей многообразной клинической картины. Лечение токсикодермии включает в себя следующие направления: 1. Максимально возможное устранение действия этиологического фактора (отмена ранее принимаемых лекарственных препаратов, продуктов питания и пр.). 2. Патогенетическое лечение – детоксипирующая и противоаллергическая терапия. 136 В качестве детоксикации целесообразно обильное питье, мочегонные препараты, очищение кишечника, энтеросорбенты, внутривенное струйное введение 25% раствора тиосульфата натрия. В тяжелых случаях – внутривенное капельное введение гемодеза, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, проведение плазмафереза. Противоаллергическая терапия включает в себя препараты кальция, антигистаминные средства, в случаях тяжелой токсикодермий – применение глюкокортикостероидных препаратов. 3. Симптоматическая терапия включает в себя наружные противозудные и противовоспалительные кремы, «болтушки». 11.4. ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ К токсико-аллергическим синдромам относят отек Квинке, эпидермальный некролиз, многоформную экссудативную эритему. токсический 11.4.1. Отек Квинке Отек Квинке (ангионевротический отек, или гигантская крапивница) описан в 1882 году Н. I. Quinke, по механизму развития не отличается от ур-тикарного варианта токсикодермий, наиболее часто провоцируется медикаментами. Заболевание характеризуется острым начатом, когда в течение нескольких минут формируется обычно ограниченный глубокий (на уровне подкожной клетчатки) отек кожи и (или) слизистых оболочек. Отек пораженной зоны диффузный, без четких контуров, кожа напряжена, при надавливании шпателем, пальцем или зондом вдавления не образуется. Окраска кожи в зоне поражения может быть бледнее здоровых участков из-за диффузного сдавления отеком сосудов кожи. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов беспокоит чувство распирания, давления, жжения. Наиболее частой локализацией отека Квинке является лицо (губы, крылья носа, кожа вокруг глаз, щеки), зона гениталий. Часто в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки полости рта (язык), гортани, трахеи, бронхов, желудочнокишечного тракта. Описаны поражения сухожильных влагалищ, суставов, надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика обусловлена локализацией отека. Так, при поражении губ и языка наблюдается резкое асимметричное увеличение тканей, больной жалуется на распирание и парестезии, нарушается речь, гигантский отечный язык не помещается в полости рта. При формировании отека Квинке в зоне гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии (отек голосовых связок), может нарастать затруднение дыхания, вплоть до асфиксии. При вовлечении в процесс трахеи бронхов возникает спонтанный кашель с большим количеством прозрачной водянистой мокроты, затруднение дыхания, что также может привести к летальному исходу за счет быстро развившейся а" фиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами транзиторной кишечной непроходимости. Отек мозговых оболочек может сопровождаться потерей сознания, судорожными припадками. Офтальмологическое обследование пациента в таком состоянии может выявить отек зрительного нерва. Описаны случаи, когда отек Квинке поражал ретробульбарную клетчатку, что приводило к одностороннему 137 быстро развивающемуся экзофтальму. Аналогичное поражение лабиринта сопровождается вестибулярными нарушениями по типу болезни Меньера. На фоне отека Квинке может быть повышение температуры тела, головная боль, падение артериального давления, шоковое состояние. Развившись внезапно, отек Квинке держится несколько часов, реже сутки. Разрешается без следа, может рецидивировать в тех же локализациях. Неотложная помощь при отеке Квинке на догоспитальном этапе: • Подкожное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина. • Внутривенное введение 2-4 мл 2,5% раствора преднизолона. • Внутривенное введение 2 мл 0,1% раствора тавегила или другого антигистаминного препарата. • Срочная госпитализация. В приемном покое больницы введение вышеперечисленных средств может быть повторено, доза преднизолона может быть увеличена в 2-3 раза. Госпитализация целесообразна в терапевтическое отделение. В случае полного купирования отека Квинке, отсутствия рецидивов в течение 3-4 дней, нормальных лабораторных показателей больной может быть выписан с рекомендацией продолжения перорального приема пролонгированных антигис-таминных препаратов второго поколения. При хронически рецидивирующем отеке Квинке больной нуждается в тщательном терапевтическом обследовании для выявления аутотоксических факторов (см. «Крапивница»). 11.4.2. Токсический эпидермальный некролиз Токсический эпидермальный некролиз – ТЭН (синдром Лайелла) описан английским врачом A. Lyell в 1956 году. Представляет собой остро развивающийся и крайне тяжело протекающий дерматоз, характеризующийся некрозом эпидермиса с его последующим отслоением на протяжении всего кожного покрова. Этиология и патогенез. ТЭН – токсико-аллергический синдром, причинами которого могут быть лекарственные средства, токсины вирусов и бактерий, их сочетание. Несомненное значение имеет генетическая прсдрасположенность пациента к аллергическим реакциям (атопический фон). Как правило, заболеванию предшествует какая-либо инфекция (рецидив герпеса, грипп, ОРВИ, ангина и пр.) и применение лекарственных средств из групп сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов, производных пиразолона. Сочетание этих причинных факторов может «запустить» все виды аллергических и токсических реакций. Клиническая картина. Выделяют 4 фазы ТЭН – продромальную, эруптивную, фазу кризиса, выздоровление. Заболевание возникает через несколько часов или суток после приема лекарственных препаратов. Начало заболевания острое, внезапное, быстро прогрессирует. Продромальная фаза характеризуется повышением температуры тела до 38-39° С, ознобом, сердцебиением, обшей слабостью, бессонницей, головной и мышечносуставной болью, тошнотой, рвотой, поносом, анорсксией, болезненностью слизистой оболочки полости рта. Через несколько часов наступает вторая – эруптивная фаза ТЭН, характеризующаяся нарастанием тяжести общего состояния и появлением высыпаний на коже и слизистых оболочках. Поражаются все участки кожного покрова, тем не менее наиболее выражена сыпь в складках кожи и местах трения и давления. Появляются воспалительные пятна в виде розеол и обширных 138 эритем, отечные папулы, везикулы, петехиальные элементы. Сыпь постепенно сливается в сплошные эритемы с геморрагическим оттенком. При потираний кожи выражена болезненность. Этот симптом является предвестником гибели и отслойки эпидермиса, которая клинически развивается через несколько часов или суток. При этом появляются пузыри разного размера, которые быстро сливаются, создавая зрительный эффект обожженной кожи, или так называемый симптом «мокрого белья». При потягивании пинцетом обрывков отслоившегося эпидермиса наблюдается выраженный симптом отслойки в пределах эритемы. Любое механическое воздействие на пораженную кожу приводит к разрыву покрышек пузырей, обширной отслойке эпидермиса, части которого повисают в виде лоскутьев. Образуются обширные эрозии ярко-красного цвета. Клиническая картина сходна с диффузным ожогом II степени. Возможно отторжение ногтевых пластинок на кистях и стопах, токсическое облысение. Одновременно с поражением кожи такие же изменения наблюдаются на красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта, носа, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы глаз. В таком состоянии появляется светобоязнь, признаки кератоконъюнк-тивита, помутнения и отторжения роговицы. Общее состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Массивное поражение кожного покрова и слизистых оболочек, как правило, сопровождается полилимфаденопатией, вовлечением в процесс внутренних органов в виде пневмонии, кровоизлияний в легких, селезенке, надпочечниках, развития пиелонефрита, диффузного миокардита, некротического панкреатита и пр. Гемограмма периферической крови демонстрирует лейкоцитоз, отсутствие эозинофилов, лимфоцитопению, тромбоцитопению, резкое нарастание СОЭ. При тяжелом течении ТЭН, неадекватной терапии на ранних стадиях болезни, при поражении кожи более 80% и вовлечении в процесс внутренних органов критическая фаза наступает обычно в период 7-15-го дня болезни и заканчивается летально. При благоприятном течении болезни и адекватной терапии наступает фаза выздоровления, при которой наблюдается медленная (1,5-2 месяца) эпи-телизация пораженных участков кожи и слизистых оболочек, нормализация функции внутренних органов. Патоморфология. Некроз эпителия, его отслойка от дермы на уровне базальной мембраны. Дерма отечна, выражено набухание эндотелия и периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. Может наблюдаться дезорганизация эластических и коллагеновых волокон. Диагностика и дифференциальная диагностика. На ранних стадиях развития ТЭН (до клинических проявлений отслойки эпидермиса) заболевание дифференцируют от токсикодермий. Основанием для установления диагноза ТЭН являются следующие признаки; • внезапное начало, быстрое нарастание температуры тела; • тяжелое общее состояние; • быстро распространяющаяся и сливающаяся эритема, на фоне которой появляются очаги геморрагии; • болезненность кожи в зоне геморрагии; • отслойка эпидермиса и формирование гигантских пузырей и эрозий (симптом «обожженной кожи»); 139 • выраженный симптом сползания эпидермиса; • отсутствие эозинофилов в периферической крови. Лечение. Успех лечения и прогноз жизни больного во многом зависят от сроков начала адекватной терапии. Основными принципами лечения являются: Этиотропная терапия – устранение фактора, вызвавшего ТЭН. Патогенетическая терапия – интенсивная детоксикаиия организма, противоаллергическая и противовоспалительная терапия. Симптоматическая терапия – коррекция водно-электролитного, белкового, кислотно-щелочного баланса, борьба с вторичной инфекцией, обезболивание, тщательный уход за кожей и др. При констатации ТЭН проводят неотложные мероприятия: • Внутривенное капельное введение детоксицирующего раствора (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы). • Внутривенное капельное введение 200-300 мг преднизолона. Больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение, желательно в ожоговый центр. В условиях реанимационного отделения проводят следующую терапию: Преднизолон per os 100-200 мг в сутки (при невозможности глотать или при сопутствующей язвенной болезни желудка преднизолон вводят внутривенно капельно 300-400 мг/суг). Внутривенное введение детоксицирующих растворов не менее 1,5-2 л в день под контролем функции почек и сердца. Коррекция нарушений водно-солевого, белкового, кислотно-щелочного баланса организма. При обширных эрозиях на коже и слизистых оболочках, а также для профилактики пневмонии и септических осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия новейших поколений. По необходимости вводят анальгетики. Наружный уход за кожей осуществляют как при ожоговой болезни с применением современных технологий. В случае достижения устойчивого положительного результата, эпите.пиза-ции основных поражений, уменьшения интоксикации, нормализации температуры тела и функций внутренних органов суточную дозу преднизолона постепенно снижают, вплоть до полной отмены препарата через 1,5-2 месяца лечения. 11.4.3. Многоформная экссудативная эритема Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) – острое (иногда склонное к рецидивам) заболевание, представляющее собой аллергическую реакцию по типу токсикодермии, вызываемую различными инфекционными и неинфекционными причинами и проявляющуюся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. 140 Этиология. В настоящее время МЭЭ рассматривается как полиэтиологическое токсико-аллергическое заболевание, в основе которого лежат инфекционные и неинфекционные факторы. К инфекционным факторам относят: • вирусную, чаше герпетическую, инфекцию; • бактериальные инфекции (стрептококковую, стафилококковую инфекции, дифтерию, бруцеллез, туберкулез и др.); • грибковую инфекцию (гистоплазмоз, кокцидиоидоз); • протозойную инфекцию (малярию, трихомониаз). К неинфекционным факторам относят: • медикаменты (сульфаниламиды, тетрациклины, производные пиразолом, барбитураты и др.); • диффузные болезни соединительной ткани (кожные и системные формы красной волчанки); • вакцины, сыворотки, анатоксины; • злокачественные новообразования (МЭЭ как проявление иаранеопла-стической токсикодермий). Патогенез МЭЭ аллергический. Возможно развитие всех видов аллергических реакций в ответ на инфекционные и неинфекционные этиологические факторы. Клиническая картина. По тяжести течения МЭЭ выделяют: • «малую» форму (тип Гебры); • «большую форму» (синдром Стивенса-Джонсона); • токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). «Малая» форма МЭЭ описана в 1860 году F. Неbга. Заболевание начинается остро с появления характерных высыпаний симметрично на коже тыла кистей и сгон, разгибательных участков предплечий и голеней. Первичным высыпным элементом является воспалительное розовое пятно, на фоне которого может формироваться папула. Центральная часть элемента приобретает синюшный оггенок и западает, в то время как край элемента остается розовым. Такой элемент напоминает «птичий глаз», «мишень для стрельбы» или «кокарду». Постепенно разрастаясь, пятнисто-папулезные элементы могут достигать в диаметре 3 см и более. В дальнейшем на поверхности высыпаний могут формироваться пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Иногда пузырь образуется не в центре, а по периферии очага. При вскрытии полостных элементов образуются эрозии, корки. Субъективно больные могут испытывать зуд и болезненность (в зоне буллезных сыпей).; Нередко, особенно при эритемато-буллезной форме, в процесс вовлекаются кожа красной каймы губ, слизистые оболочки полости рта, зева, гениталий, конъюнктива глаз. У 5% больных наблюдается изолированное поражение слизистой оболочки полости рта в виде эритемы, отека и крупных пузырей, которые быстро вскрываются, оставляя после себя эрозии, покрывающиеся коричневатым (цвета «кофе с молоком») налетом фибрина с примесью крови и гноя. На красной кайме губ пузыри подсыхают кровянистыми корками. У некоторых больных МЭЭ сопровождается синдромом общей интоксикации (недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, костномышечными болями). 141 Первая вспышка заканчивается через 7–9 дней, однако за счет повторных высыпаний болезнь может затянуться на 2-5 недель, а иногда до 2 месяцев. Постепенно пузыри подсыхают корками и эпителизируются. Эритематоз-нопапулезные элементы бледнеют, разрешаются, оставляя после себя гиперпигментацию. «Большая» форма (синдром Стивенса-Джонсона), описанная в 1922 году Stevens и Johnson, – тяжелая, иногда летальная форма МЭЭ. Характеризуется острым началом с повышения температуры тела до 39,5–40,5° С, головными и костно-мышечными болями, болезненностью слизистой оболочки полости рта и зева. Состояние быстро утяжеляется, нарастает тахикардия, отмечается частое дыхание, прострация. Ранним неблагоприятным симптомом служит стоматит. Он начинается с пузырей на губах, языке, слизистой оболочке щек, пузыри вскрываются с образованием глубоких болезненных эрозий и даже язв, затрудняющих прием пищи. На этом фоне появляются бул-лезные поражения слизистой оболочки носа, носоглотки, половых органов, а также глаз, что может закончиться изъязвлением роговицы и слепотой. Поражение кожи – распространенное в виде типичных двухконтурных элементов («птичий» глаз), геморрагических пятен и мелких пузырей. В особо тяжелых случаях наблюдается поражение пищевода, желудка, органов дыхания, мозговых оболочек и головного мозга. Тяжелые формы синдрома Стивен-са-Джонсона могут заканчиваться летально. Многоформная экссудативная эритема может протекать в крайне тяжелом варианте по типу токсического эпидермального некролиза (см. выше). Диагностика многоформной экссудативной эритемы основывается на ее остром начале, строгой симметричности типичных полиморфных высыпаний (пятно, папула, пузырь в виде «птичьего глаза»). При гистологической диагностике наблюдается острое воспаление в дерме, отек; иериваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, наиболее выраженная под базальной мембраной. В эпидермисе выражена вакуольная дегенерация клеток с частичным некрозом. При буллезной форме МЭЭ наблюдается тотальный некроз эпидермиса и отслойка его от дермы на уровне базальной мембраны. Явления акантолиза отсутствуют. Дифференциальная диагностика. Малую форму МЭЭ следует дифференцировать от других разновидностей токсикодермии, розеолезного сифилида, розового лишая. Буллезные проявления, особенно синдром Стивенса-Джонсона, следует дифференцировать от пузырчатки и других пузырных дерматозов (см. «Пузырные дерматозы») и синдрома Лайелла. Лечение многоформной экссудативной эритемы включает в себя три принципа. 1. Этиотропная терапия – предотвращение антигенной стимуляции (от- мена медикаментов, вызвавших столь своеобразную токсикодермию). При шявленни четкой связи с инфекционным фактором необходима санации от инфекции (противомикробная, противопаразитарная, противовирусная терапия). 2. Патогенетическая терапия направлена на подавление иммунного отве- та организма на этиотропный фактор и детоксикацию организма. При лег- ком течении МЭЭ назначают антигистаминные и кальциевые препараты. При формировании пузырей и повышении температуры тела следует назна- чать больным глюкокортикоидные гормоны в максимальной суточной дозе (1 мг/кг массы тела в сутки), при достижении положительного результата те- рапии суточная доза препарата постепенно уменьшается до полной отмены. 142 Терапия синдрома Стивенса-Джонсона аналогична таковой при синдроме Лайелла (ТЭН) и проводится в реанимационном отделении. 3. Симптоматическая терапия включает в себя наружную обработку высыпаний, предотвращение вторичных гнойных осложнений. Пятнисто-папулезные высыпания на коже смазывают глюкокортикоидными кремами. Пузырные высыпания вскрывают, прорезая покрышку стерильными ножницами, смазывают растворами анилиновых красителей. При наличии обширных эрозий – влажно-высыхающие повязки с 2% борно-таниновым раствором или 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата. Развитие буллезно-эрозив-ного стоматита (ринита, конъюнктивита, вульвовагинита, баланита) требует наружной обработки слабо концентрированными растворами антисептиков и вяжущих препаратов. При появлении вторичных гнойных осложнений – назначение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолонов, цефа-лоспоринов и др.). 11.5. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики атонического дерматита; уметь: • осмотреть больного, оценить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. В общей европейской популяции атопический дерматит встречается в 0,5-2%, в детской европейской популяции – до 25%. В настоящее время атопический дерматит относят к так называемым многофакторным болезням, при которых наследственная предрасположенность реализуется под воздействием отрицательных факторов окружающей среды. В основе патогенеза атопического дерматита – IgE-опосредованные аллергические реакции. В формировании заболевания у маленьких детей ведущая роль принадлежит алиментарным аллергенам. В дальнейшем крут аллергенов значительно расширяется. Помимо пищевых, течение заболевания могут определять пыльцевые или бытовые, а также бактериальные и микотические аллергены. Неполноценность иммунного ответа способствует повышенной восприимчивости к различным кожным инфекциям. Большое значение имеют суперантигены бактериального происхождения. Важную роль в патогенезе атопического дерматита ифает неполноценность кожного барьера, связанная с нарушением синтеза керамидов. Все дети, перенесшие атопический дерматит, представляют группу риска развития бронхиальной астмы и аллергического ринита. Атопический дерматит не имеет своей четко очерченной клинической картины. Можно говорить только о наиболее характерных проявлениях заболевания. Поэтому для постановки правильного диагноза используются основные и дополнительные диагностические критерии. Основные критерии: 1. Зуд. 143 2. Типичные изменения кожи. 3. Наличие аллергических заболеваний у кровных родственников больно- го. Наличие у больного в настоящий момент или в прошлом некожных ал- лергических заболеваний. 4. Возникновение болезни в детском возрасте. 5. Хроническое рецидивирующее течение с обострениями весной и в осеннезимнее время года. Эта характерная особенность болезни проявляет- ся обычно в возрасте не менее 3 лет. Диагноз считается достоверным при наличии 3 основных и нескольких дополнительных критериев. Дополнительные критерии: сухость кожи, усиленный рисунок на ладонях, повышение содержания иммуноглобулинов Е в крови, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, частое воспаление кожи кистей, грудных сосков, сухость и мелкие трещины красной каймы губ, заеды в углах рта, потемнение кожи век, бледность или покраснение кожи лица, зуд при потении, повышенная пищевая чувствительность, белый дермографизм. Проявляется заболевание обычно на первом году жизни. Болезнь может продолжаться до пожилого возраста, но чаще с возрастом его активность значительно утихает. Клиническая картина атопического дерматита у детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет («младенческая» стадия заболевания) имеет свои особенности: остро- и подостровоспалительный характер поражений со склонностью к образованию сильно мокнущих очагов. Наиболее часто в этом возрасте заболевание проявляется на коже лица. В абсолютном большинстве случаев прослеживается четкая связь с пищевыми раздражителями. Постепенно вовлекаются другие участки кожи. Первичными являются отечные, красного цвета, нередко шелушащиеся очаги. При более остром течении наблюдаются маленькие пузырьки, трещины, мокнутье, корки. Характерен сильный кожный зуд. К концу первого – в начале второго года жизни выраженность мокнутья обычно уменьшается. Усиливаются плотность и шелушение очагов. Появляются мелкие узелки. В ответ на постоянное раздражение при чесании кожа становится плотной, грубой, с резко подчеркнутым рисунком (лихенифика-Ция). Возможно пояаление волдырей. Второй возрастной период («детская» стадия) охватывает возраст от 2 ;ict I до периода полового созревания. Для него характерно хронически-рецидиви-/ руюшее, часто зависящее от сезона года течение (обострения заболевания; весной и осенью). После тяжелых обострений болезни могут следовать продолжительные периоды, во время которых дети чувствуют себя практически здоровыми. Выраженное мокнутие кожи становится нехарактерным. Преобладают отечные узелки, расчесы, склонность к образованию очагов лихени-фикации, выраженность которых нарастает с возрастом. К характерным проявлениям этого периода относится также неравномерная окраска кожи, которая особенно заметна обычно в верхней части спины. К концу второго периода возможно уже формирование типичных для заболевания изменений на лице; пигментация на веках (особенно нижних), двойная складка на нижнем веке. В большинстве случаев формируется поражение красной каймы и кожи губ. Третий возрастной период («взрослая» стадия) характеризуется меньшей склонностью к островоспалительным реакциям и менее заметной реакцией на 144 аллергические раздражители. Основной жалобой пациентов является кожный зуд. В местах, наиболее подверженных расчесам, кожа становится лихе-нифицированной. Экземоподобные реакции наблюдаются преимущественно в периоды обострения заболевания. Характерны выраженная сухость кожи, стойкий белый дермографизм, резко усиленный пиломоторный рефлекс. Вследствие сильного кожного зуда нередко наблюдаются рубчики и неравномерность окраски кожи на местах расчесов. Большинство пациентов отмечают четкую связь обострений заболевания со стрессовыми ситуациями, которые нередко нарушают сезонность заболевания. Однако абсолютное большинство пациентов отмечают значительное улучшение в летнее время и во время пребывания на южных курортах. У многих больных имеется зависимость заболевания от очагов хронической инфекции. Деление на возрастные фазы болезни условно. Характер высыпаний на коже изменяется постепенно. Заболевание может протекать с минимальными клиническими симптомами: сухость кожи, небольшое воспаление и трещины в углах рта, хроническая экзематозная реакция на кистях, заушная опрелость, трещины на подошвах и др. Среди дерматологических осложнений атопического дерматита, кроме гноеродной инфекции, необходимо отметить склонность к некоторым вирусным заболеваниям кожи. Атопический дерматит нередко сочетается с рецидивирующим простым герпесом, множественными бородавками, контагиозным моллюском. Особо следует обратить внимание на возможность развития генерализованной герпетической инфекции. В таких случаях помимо распространенных высыпаний на коже характерны подъем температуры тела до высоких цифр, выраженное общее недомогание. Грибковая инфекция также может осложнять течение атопического дерматита. В частности, нередко отмечается активизация условно-патогенных грибов рода Pityrosporum. У некоторых больных аллергия к этим грибам существенно влияет на течение основной болезни. Лечение во всех случаях должно быть комплексным. Можно разделить все лечебные воздействия на активное лечение в фазу обострения, строгое соблюдение диеты, индивидуальное общее и наружное лечение, климатотерапию. Лечение должно быть строго индивидуальным, зависящим от возрастного периода заболевания, фазы рецидива, степени активности патологического процесса, клинической формы, сопутствующих заболеваний и наличия осложнений. «Образ жизни» больных атоническим дерматитом должен включать обязательное соблюдение режима сна, отдыха, приема пищи, правильную профессиональную ориентацию, соблюдение жесткой диеты при обострениях болезни и менее жесткой при хорошем состоянии, гипоаллергенный быт, постоянное использование специальных «базовых» средств ухода, включающих моющие средства с кислым уровнем рН, ожиривающие и увлажняющие средства, способствующие восстановлению кожного барьера. Топические стероиды. К сожалению, говорить о полной безопасности применения препаратов этой группы на сегодняшний день не приходится. При обострениях атопического дерматита показано использование препаратов глюкокортикостероидных гормонов, но следует помнить, что в данном случае они являются препаратами вспомогательными. Продолжительность их применения не должна превышать 5 дней на кожу лица и 10 – на другие участки кожи. Делать же из этих препаратов средство «базового» ухода за кожей просто опасно. Наиболее 145 удовлетворяют требованием безопасности современные нефторированные препараты, в частности, элоком, адвантан и ла-тикорт (локоид). Ингибиторы кальциневрина. Представителем этой группы препаратов на российском рынке является пимекролимус (элидел). Препарат оказывает селективное действие на Т-лимфоциты и тучные клетки. В отличие от топических стероидов, не вызывает атрофии кожи и может использоваться с раннего детского возраста. Препарат высокоэффективен при лечении легких обострений атопического дерматита, особенно при локализации высыпаний на коже лица и передней поверхности шеи. При более тяжелых обострениях болезни показаны короткие курсы топических стероидов с последующим назначением элидела. Антигистаминные средства. Приоритетным является использование антигистаминных препаратов нового поколения. Помимо блокады Н,-гистаминорецепторов они обладают противовоспалительным действием. Оправданы Длинные курсы этих препаратов (свыше 20 дней). Психотропные средства. Длительно текущее зудящее заболевание сказывается на психике больного. Наиболее часто используются анксиолитики. Препаратом, применение которого оправдано наиболее часто, является ата-Р°кс. Его дозы, используемые в дерматологии, практически не оказывают тормозящего и снотворного эффекта. Атаракс обладает еще и антигистамин-ным действием. Системные глюкокортикостероиды. Кратковременное назначение глюкокортикостероидов (не более двух недель) не вызывает заметных нарушений в функции организма. При атопическом дерматите препараты глюкокортикостероидных гормонов назначаются только при тяжелом течении заболевания. В абсолютном большинстве случаев короткий курс системных стероидов позволяет достигнуть клинической ремиссии и избежать побочных явлений кортикостероидотерапии. После прекращения приема стероидов переходят на традиционные методы терапии. Циклоспорин А. Препарат высокоэффективен. Побочных явлений при использовании небольших доз практически не наблюдается. К сожалению, эффект от лечения нестойкий. 11.6. ОГРАНИЧЕННЫЙ НЕЙРОДЕРМИТ Тема изучается студентами лечебного факультета. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики ограниченного нейродермита; уметь: • осмотреть больного, оценить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. Ограниченный нейродермит (neurodermitis воспалительное зудящее заболевание кожи. circumscripta) – хроническое В большинстве случаев является ограниченным проявлением атопического дерматита. Кроме атопии, в патогенезе ограниченного нейродермита принимают 146 участие и другие факторы (гормональные расстройства, рефлекторные влияния и др.). Клиническая картина. Поражение ограниченное. Наиболее частая локализация – задняя поверхность шеи, область голеностопных суставов, половые органы. Пациентов беспокоит постоянный зуд. Обычно можно выделить в очаге поражения три зоны: в центре очага – грубая лихенификация, вокруг которой отмечается большое количество мелких лихеноидных папул, а по периферии очага – гиперпигментация. При локализации на гениталиях ограниченный нейродермит может предшествовать краурозу и плоскоклеточному раку. 11.7. ПОЧЕСУХИ Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики почесух; уметь: • осмотреть больного, оценить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. Почесухи – группа заболеваний кожи, характеризующаяся зудом и высыпаниями в виде папул, уртикарий и папуло-везикул. ДЕТСКАЯ ПОЧЕСУХА (СТРОФУЛЮС, STROPHULUS INFANTUM) Болеют преимущественно дети от 3 месяцев до 3 лет. Развитие обычно связывают с токсико-аллергическими реакциями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, очагами хронической инфекции, гельминтозами, нарушениями функции печени и почек. Клиническая картина. Преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, реже – лице, волосистой части головы появляются волдыри, в центре которых находятся плотные папулы диаметром 2-3 мм. Возможно наличие пузырьков в центре папул. Через 6-12 ч волдыри исчезают, папулы остаются. Могут быть серозно-геморрагические корки. Лечение. Режим питания, гипосенсибилизация, гигиенический уход за кожей. Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, санация очагов хронической инфекции. ПОЧЕСУХА ВЗРОСЛЫХ (STROPHULUS ADULTORUM S. TEMPORANEA) Наиболее часто связана с патологией печени. Объясняют аутоинтоксикацией и аутоаллергизацией. Клиническая картина. Главным образом, на разгибательных поверхностях конечностей образуются плотные мелкие полушаровидные, часто отечные папулы. Лечение. Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей. Возможно кратковременное использование топических стероидов. УЗЛОВАТАЯ ПОЧЕСУХА ГАЙ ДА 147 Чаще развивается у женщин с неустойчивой нервной системой в возрасте 20-40 лет. Предполагается связь с овариальными и гипофизарно-надпочеч-никовыми нарушениями, аутоинтоксикацией, нарушениями различных отделов нервной системы. Клиническая картина. Высыпной элемент – папулы, до 1 см в диаметре, плотные, изолированные, негруппирующиеся. Поражается преимущественно разгибатсльная поверхность конечностей. Зуд биопсирующий, преимущественно в элементах сыпи. Патоморфология. Гиперкератоз, акантоз, гранулез, в дерме – лимфогистиоцитарный инфильтрат, отсутствие коллагеновых и эластических волокон, гиперплазия нервных пучков. Лечению поддается тяжело. Временный эффект оказывают плазмаферез, детоксикация. Отдельные папулы коагулируют. Временный эффект может быть достигнут при использовании окклюзионных повязок с сильными топическими стероидами. 11.8. КОЖНЫЙ ЗУД Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез и классификацию кожного зуда; уметь: • наметить план обследования для выяснения причин кожного зуда; • назначить симптоматическую противозудную терапию. Зуд – субъективное ощущение, вызывающее рефлекс чесания или сбрасывания раздражителя, свойственное коже и, реже, слизистым оболочкам. Различают зуд физиологический (возникающий в ответ на адекватные раздражения, например, укусы насекомых) и зуд патологический (развивается в условиях измененной реактивности нервной системы). Острые приступы патологического зуда чаще связаны с повышенной чувствительностью к пищевым или лекарственным аллергенам. Хронический патологический зуд может быть обусловлен аутоинтоксикацией, возникающей при болезни печени, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ и т. д. Кожный зуд может выступать в качестве симптома ряда дерматозов (болезнь Дюринга, крапивница, атопический дерматит, чесотка и др.), но может быть и моносимптомом. Нередко зуд яатяется одним из ранних симптомов болезней органов кроветворения, злокачественных новообразований, эндокринных, нервных и психических болезней. Зуд классифицируется по степени распространенности: локализованный и диффузный (генерализованный), по интенсивности (оценивается по последствиям наносимой травмы кожи во время расчесывания): биопсирующий и небиопсирующий (зуд-парестезии и мигрирующий зуд). Патогенез. Чувство зуда вызывается действием пруритогенов. Однако пру-ритогены (как экзо-, так и эндогенные) действуют опосредованно. Они вызывают высвобождение и/или образование биологически активных веществ. Диагноз. Вначале следует исключить паразитарные заболевания кожи. Эти заболевания кожи могут вызывать паразиты, непосредственно внедряющиеся в кожу (чесоточный клещ, личинки некоторых насекомых и круглых червей). Кроме того, имеются эктопаразиты – кровососущие насекомые, а также клещи, обитающие на животных, траве и т. д. 148 Необходимо исключить гельминтозы, а также лекарственное происхождение зуда, так как при приеме многих медикаментозных средств кожный зуд может выступать в качестве побочного явления. Как локализованный, так и генерал и зованный кожный зуд является частым проявлением холестаза, которым сопровождаются многие заболевания печени. Холестаз является также причиной зуда, возникающего в последнем триместре беременности. Характерно полное исчезновение зуда после родов. До 90% пациентов с хронической почечной недостаточностью жалуются на чувство зуда. Особенно беспокоит зуд большинство таких больных во время или непосредственно после сеанса гемодиализа. Возникновение генерализованного зуда у некоторых пациентов с сахарным диабетом можно объяснить снижением порога восприятия. Из-за развития диабетической нейропатии больных может беспокоить зуд волосистой части головы, исчезающий или существенно снижающий интенсивность при нормализации содержания сахара в периферической крови. Жалобы на генерализованный кожный зуд могут предъявлять больные тиреотоксикозом. При достижении эутиреоидного состояния, зуд в абсолютном большинстве случаев исчезает. Генерализованный зуд является характерным для многих гематологических и лимфопролиферативных заболеваний. Кожный зуд в качестве реакции на наличие злокачественного новообразования не имеет каких-либо особенных характеристик. Психогенный зуд, как правило, наблюдается у больных старше 40 лет, чаще у женщин. Обычно зуд связан с тактильным галлюцинозом (пациенты жалуются на отчетливые ощущения ползанья, укусов насекомых и т. п.). В тех случаях, когда пациент связывает зуд с контактом с водой, следует исключить холодовую, тепловую и холинергическую (проявляются при контакте с горячей водой) крапивницы. Истинный аквагенный зуд наблюдается в половине случаев полицитемии. В качестве особых форм можно выделить кессонный (как одно из проявлений кессонной болезни) и высотный (как проявление высотной болезни) У пожилых людей нередко не удается установить причину зуда. Причины разнообразны: выраженный атеросклероз, гипофункция эндокринных желез, дисфункции кишечника и др. Если после сбора анамнеза и осмотра пациента диагноз остается неясным, проводятся рутинные диагностические тесты: 1) клинический анализ крови, СОЭ; 2) общий анализ мочи; 3) биохимическое исследование крови, включающее функциональные печеночные пробы, определение уровней глюкозы, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, кислой фосфатазы, общего белка и белковых фракций, железа и железосвязывающей способности сыворотки; 4) анализ кала на скрытую кровь, яйца гельминтов; 5) рентгенография органов грудной клетки; 6) функциональное обследование щитовидной железы. Эти тесты в ряде случаев сразу позволяют определить причину зуда или указать направление дальнейшего углубленного обследования. 149 Симптоматическая противозудная наружной терапии». терапия изложена в разделе «Принципы 11.9. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ КОЖИ Тема изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов. Студент должен знать: • сходство и различие васкулитов кожи и системных васкулитов; • классификацию васкулитов в зависимости от диаметра пораженных сосудов; • классификацию васкулитов мелких сосудов; • классификацию васкулитов кожи; • этиологию и патогенез аллергических васкулитов; • клинические проявления васкулитов на коже и слизистой оболочке полости рта у взрослых и детей; иметь представление: • о плане обследования пациента; • о принципах терапии васкулитов; уметь: • собрать анамнез у больного аллергическим васкулитом; • осмотреть кожу, слизистую оболочку полости рта у взрослых и детей; • определить первичные и вторичные морфологические элементы на коже, губах и слизистой оболочке полости рта; • поставить предварительный диагноз. Аллергические васкулиты – это заболевания, при которых сосудистая стенка является первичным «шоковым» органом. При васкулитах могут поражаться сосуды различного диаметра в любом органе, что является причиной чрезвычайного многообразия клинических симптомов и усложняет диагностику конкретной формы заболевания. В то же время верификация диагноза очень важна, так как при аналогичных клинических проявлениях различные формы заболевания отличаются прогнозом и, соответственно, средствами лечения. В последние годы с помощью современных иммунологических методов исследования достигнуты значительные успехи в диагностике конкретных форм васкулитов. Диагностика и терапия васкулитов далеко выходят за рамки узкой специализации и требуют совместных усилий дерматологов, терапевтов, хирургов, морфологов и иммунологов. Общепринята морфологическая классификация васкулитов, основанная на диаметре пораженных сосудов. Различают васкулиты крупных (аорты и ее ветвей), средних (средних и мелких артерий мышечного типа) и мелких сосудов (артериол, венул, капилляров). Это деление условно, так как встречается сочетанное поражение сосудов разного типа. Для васкулитов крупных сосудов характерны тромбооблитерирующие процессы, обусловливающие прекращение пульсации в крупных артериях; лечение таких больных входит в компетенцию терапевтов и хирургов. Дерматологи принимают участие в диагностике васкулитов средних и мелких сосудов (табл. 11.1). 150 Васкулиты кожи (ВК) преимущественно относятся к васкулитам мелки: сосудов. Различают ВК – заболевания с облигатным поражением кожи. щ без признаков системности, и системные васкулиты, при которых поражена кожи имеет факультативный характер. Частота поражения кожи среди системных васкулитов значительно варьирует. Так, при иммунокомплексных ва-скулитах мелких сосудов (геморрагический и криоглобулинемический) она составляет 90%, а при не иммунокомплексных васкулитах, отличающихся наличием антител к цитоплазме нейтрофилов – АЦН (микроскопический полиангиит, гранулематоз Wegener, синдром Churg–Strauss), и узелковом ио-лиартериите – 40-60%. Следует отметить, что нередко именно высыпания на коже бывают первым проявлением системного васкулита. Клинически очаги поражения кожи при всех васкулитах этой группы идентичны, так как в процесс вовлекаются сосуды дермы. Маркером васкулитов является пурпура. Первые высыпания мелкие, однако вследствие склонности к периферическому росту могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Характерны отечные геморрагические пятна, так называемая «пальпируемая пурпура». На фоне геморрагических пятен, а также самостоятельно могут 151 формироваться воспалительные узелки, поверхностные узлы, пузырьки, пустулы, пузыри с геморрагическим содержимым, редко волдыри. Как видно из табл. 11.1, для АЦН-ассоциированных васкулитов и узелкового полиартериита характерен некротизирующий васкулит мелких сосудов и средних артерий с поражением всех слоев сосудистой стенки (панартериит), который и определяет необратимость изменений в жизненно важных органах и плохой прогноз при отсутствии экстренной иммуносупрессивной терапии АЦН-АССОЦИИРОВАННЫЕ (НЕ ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЕ) ВАСКУЛИТЫ МЕЛКИХ СОСУДОВ Синдром Churg-Strauss (син.: аллергический гранулематоз) Этиология неизвестна. Клиническая картина. Рахзичают три фазы заболевания. Первая проявляется аллергическим ринитом и астмой. Через 2 года – 12 лет (вторая фаза) возникают эозинофильные инфильтрации в легких или в желудочно-кишечном тракте, что сопровождается лихорадкой. Третья фаза заболевания характеризуется развитием системного гранулематозного васкулита мелких, реже средних, сосудов с воыечением в процесс легких и нервной системы (у 70% пациентов); носоглотки, мышц скелета и желудочно-кишечного тракта (у 50%). Для всех больных характерна высокая эозинофилия крови (более 10%). Без лечения в большинстве случаев исход летальный. Поражение кожи возникает более чем у 60% больных, проявляясь плотными узелками на разгибательной поверхности конечностей, волосистой части головы и подушечках пальцев. Характерно также появление пурпуры. Гистопатология. Выявляется некроз артериол и венул, эозинофильные инфильтраты в тканях, а также гранулемы из эпителиоидных, гигантских и плазматических клеток, располагающиеся периваскулярно в отличие от узелкового полиартериита. Диагностика основана на клинической и гистологической картине, а также выявлении перинуклеарных антител к цитоплазме нейтрофилов. Лечение. Назначают глюкокортикостероиды в высоких дозах. При отсутствии должного эффекта, а также при рецидивах заболевания дополнительно используются цитостатические препараты. Гранулематоз Wegener Этиология изучена недостаточно. Предполагается попадание антигена (вирусного?) через респираторный тракт. Клиническая картина. Заболевание дебютирует насморком и тяжело протекающим синуситом. Развиваются язвенно-некротические поражения елизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов. Характерны носо вые кровотечения, разрушение носовой перегородки, твердого неба, иногда орбиты. Особенно опасны для жизни больного массивные легочные кровотечения, причиной которых являются капилляриты. У 80–85% пациентов развивается фокальный некротизирующий гломерулонефрит, приводящий к почечной недостаточности и гибели больного. Заболевание сопровождается лихорадкой, потерей массы тела. 152 Среди прочих проявлений следует отметить артралгии (у 60% больных), поражение глаз (у 60%); поражение центральной нервной системы и сердца (22 и 12% соответственно). Поражение кожи встречается у 40-50% больных и проявляется чаще плотными, слегка отечными узелками со склонностью к центральному не крозу, располагающимися преимущественно на разгибательной поверхнос конечностей. Возможно также появление пурпуры и пузырей с геморрагическим содержимым. Средний срок жизни при отсутствии адекватной терапии составляет 5 месяцев. Гистопатология. Различают 2 типа очагов: некротизирующие экстраваску-лярные гранулемы и некротизирующий васкулит. Диагностика основана на клинической и гистопатологической картине, также на выявлении цитоплазматических антител к цитоплазме нейтрофилов. Лечение. Основным средством терапии являются цитостатики (преимущественно циклофосфамид), доза которых зависит от остроты течения заболевания. При молниеносном течении заболевания дополнительно назначается преднизолон. Посте разрешения всех активных проявлений процесса больные еще в течение 12 месяцев получают поддерживающую терапию. Микроскопический полиангиит В качестве самостоятельной нозологической формы заболевание выделено в 1994 году. Этиология изучена недостаточно. Клиническая картина. Клинические проявления микроскопического по-лиангиита могут напоминать как узелковый полиартериит, так и синдром Churg-Strauss. Наиболее характерен некротизирующий гломерулонефрит (у 90% больных), который может сочетаться с поражением легких (у 50%), желудочно-кишечного тракта (у 50%), скелетных мышц (у 60%). Кожные высыпания встречаются у 40% больных (мелкие плотные узелки, пурпура). Гистопатология. Некротизирующий васкулит артериол, венул и капилляров. Диагностика основана на клинической и гистологической картине, а также выявлении перинуклеарных антител к цитоплазме нейтрофилов. Лечение. Учитывая необратимый характер изменений в жизненно важных органах, для терапии заболевания, как и при других АЦН-ассониированных рецидивы. УЗЕЛКОВЫЙ (УЗЛОВАТЫЙ) ПОЛИАРТЕРИИТ (ПЕРИАРТЕРИИТ, ПАНАРТЕРИИТ) Узелковый полиартериит (УП) характеризуется некротизирующим васку-литом средних и мелких артерий мышечного типа с последующим образованием аневризм сосудов и поражением органов и систем. Этиология и патогенез. Из этиологических факторов важнейшими являются непереносимость лекарств и персистирование HbsAg в сыворотке крови (у 40-70% больных системной формой УП). Основным признается иммуно-комплексный механизм заболевания. Однако отложение ИК в стенках сосудов является, очевидно, 153 не единственным патогенетическим механизмом. Так, была доказана возможность прямого повреждения эндотелия и интимы сосудов вирусом. Антител к компонентам стенок артерий выявить не удалось. Клиническая картина. Кардинальными симптомами классического УП являются артериальная гипертензия. тахикардия, лихорадка, отеки, потеря массы тела. Часто выявляются гепатомегалия, желтуха, лимфаденопатия, гематурия и лейкоцитоз. Характерны также артралгии, инфаркты миокарда и кишечника, гломерулосклероз, невриты периферических нервов. Вовлечение в патологический процесс менингеальных и вертебральных артерий приводит к гемиплегии и судорогам. Реже всего поражаются легкие и селезенка. Кожные высыпания встречаются у 25-40% больных УП; они могут сочетаться с поражением внутренних органов, а могут возникать самостоятельно – так называемая кожная форма УП. Характер взаимосвязи между кожной и системной формами УП окончательно не установлен. Кожные проявления в обоих случаях аналогичны и отличаются многообразием клинической симптоматики. Наиболее значимым в диагностическом отношении симптомом, который встречается у 15–50% больных, является высыпание на голенях подкожных Узлов, напоминающих элементы узловатой эритемы. Узлы могут быть одиночными, могут группироваться, характерно их расположение по ходу кровеносных сосудов. Часть узлов изъязвляется, образуя болезненные, медленно рубцующиеся язвы. Периодически язвы длительно, в течение нескольких часов, кровоточат (симптом «кровоточащего подкожного узла», описанный И-М. Романенко в 1981 году). В дистальных отделах конечностей, преимущественно на их разгибатель-ной поверхности, реже в поясничной области, на животе обнаруживают стойкие фиолетово-красные пятна с петлистым, сетчатым и древовидным рисунком (сетчатое и ветвистое ливедо). У некоторых больных, особенно при кожной форме УП, ливедо может быть единственным проявлением заболевания. Характерно обнаружение по ходу ливедо болезненных при давлении узелков около 5 мм в диаметре и вытянутых в виде коротких шнурков уплотнений. Отдельные элементы могут некротизироваться, изъязвляться и покрываться черной плотной коркой. В последующем в этих участках формируются пигментированные рубчики, напоминающие штампованные рубцы после папуло-некротического туберкулеза кожи. Важно отметить, что при кожной форме УП ливедо является ведущим клиническим симптомом и наблюдается в 94% случаев, в то время как при классической (системной) форме УП – лишь в 4% случаев. К более редким и диагностически менее значимым проявлениям относятся геморрагические пятна, высыпания по типу инфекционных экзантем и многоформной экссудативной эритемы, пузыри, волдыри, акнеформные элементы и очаги, напоминающие микоз гладкой кожи. Эти высыпания, как правило, сочетаются с ливедо и локализуются на конечностях, ягодицах, реже на лице и туловище. Выраженный истинный полиморфизм элементов сыпи затрудняет диагностику заболевания. Гистопатология. Морфологические изменения в очагах поражения кожи и подкожной клетчатки одинаковы при кожной и системной форме УП. Характерен некротизирующий и облитерирующий артериит с поражением всех слоев сосудистой стенки (панартериит) средних и мелких артерий. Изменения артерий часто имеют фокальный характер и возникают в местах их разветвления. 154 Характерно образование аневризм и разрывов сосудов. Облитерация сосудов приводит к ишемическому некрозу окружающих тканей. Дифференциальный диагноз. Некротизирующиеся узелковые и узловатые элементы могут возникать при АЦН-ассоциированных васкулитах, папу-ло-некротическом васкулите, папуло-нскротическом туберкулезе кожи, ва-риолеформном парапсориазе, злокачественном атрофирующем папулезе, узловатой и индуративной эритеме, панникулите. Микроскопический ангиит отличается отсутствием подкожных узлов и ливедо, отрицательным результатом серологического теста на гепатит В, а также выявлением перинуклеарных антител к цитоплазме нейтрофилов. Морфологические изменения в очагах поражения кожи при обоих васкулитах идентичны (панартериит). Отдельные изъязвившиеся узлы могут напоминать трофические язвы голеней у больных варикозной болезнью. Поэтому при подозрении на УП надо проводить биопсию (глубокую!) кожи и подкожной клетчатки. Характерное поражение всех слоев стенки артерий позволяет установить правильный диагноз. Стойкое распространенное древовидное ливедо, характерное для УП, встречается также при системной красной волчанке, дерматомиозите. обли-терирующем тромбангиите, гипертонии, атеросклерозе, алкоголизме, криог-лобулинемии и других заболеваниях. Эритемато-сквамозные очаги на гладкой коже с четко очерченными фестончатыми краями создают впечатление грибкового заболевания, тем более, что в пределах очагов могут быть отдельные узелки застойного цвета с корочками, симулирующие экскориированные фолликулярные папулы. Только отрицательный результат микологического исследования кожных чешуек и наличие других, характерных для УП проявлений позволяет поставить правильный диагноз. Лечение. Кожная форма УП на протяжении многих лет протекает хронически, медленно затихая, что делает прогноз благоприятным. При ограниченных очагах поражения могут быть использованы глюкокортикостероид-ные кремы под окклюзионные повязки. При распространенных поражениях, а также при незаживающих болезненных изъязвлениях показаны глюкокор-тикоиды (ГК) внутрь в средних дозах (20-40 мг) с последующим снижением до поддерживающей дозы. При необходимости проводят сочетанную терапию ГК и цитостатиками. Учитывая возможность развития системного процесса, больным кожной формой УП целесообразно наблюдение у ревматолога. Среди больных классической (системной) формой УП без лечения выживают лишь 13%. Причиной смерти может явиться почечная недостаточность, сердечнососудистая патология или осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта или ЦНС. Длительное (18-24 месяца) лечение высокими дозами ГК и цитостатиков позволяет увеличить выживаемость до 90%. ВАСКУЛИТЫ КОЖИ (ВК) Этиология. ВК – неоднородная группа заболеваний полиэтиологического характера (табл. 11.2). Выяснение причины заболевания у конкретного больного иногда представляет большие трудности, особенно при наличии поливалентной сенсибилизации. Примерно в 30% случаев этиологический фактор установить не удается. 155 Патогенез. Ведущим звеном в патогенезе аллергических васкулитов является гиперчувствительность, которая, независимо от преимущественного ме ханизма иммунного ответа, приводит к поражению стенки сосуда. Различа 2 варианта иммунного ответа: лейкоцитокластический (иммунокомплексны механизм) и лимфомоноцитарный (клеточный механизм). Классификация васкулитов кожи. Единой общепринятой классификаци нет, что объясняется сложностью проблемы. Приемлемая для практическ целей рабочая классификация представлена в табл. 11.3 (професо О. Л. Иванов). В данную классификацию включены и некоторые системны васкулиты, часто встречающиеся в практике дерматолога. 156 157 Клинические проявления наиболее часто встречающихся форм васкулитов. Полиморфный дермольный ангиит, как следует из названия, отличается разнообразием проявлений. Наиболее характерны геморрагические пятна, наряду с которыми могут образоваться воспалительные узелки, пустулы, па-пулонекротические элементы, пузырьки, пузыри, иногда волдыри. В качестве вторичных высыпаний возможно появление эрозий; поверхностных некрозов и язв с последующим рубцеванием. Все элементы сыпи отличаются болезненностью. Преобладание одного из перечисленных первичных высыпаний позволяет выделять различные типы заболевания. Геморрагический тип - чаше системное заболевание, возникающее преимущественно у детей в возрасте от 4 до 11 лет вслед за перенесенным инфекционным заболеванием (обычно после ангины) с инкубационным периодом в 1-2 недели. Характерно сочетание отечных геморрагических пятен, так называемой «пальпируемой пурпуры», артралгии и схваткообразных болей в животе. Приблизительно у половины больных выявляется гематурия и про-теинурия, однако почечная недостаточность развивается сравнительно редко. Заболевание может сопровождаться лихорадкой. Длительность течения – от 4~5 недель до нескольких месяцев. Папулонекротический тип прояатяется небольшими плоскими или полуШаровидиыми воспалительными нешелушашимися узелками, в центральной части которых формируется сухой струп. после его отторжения образуются 158 округлые неглубокие болезненные язвочки, оставляющие мелкие «штампованные» рубчики. Высыпания обычно располагаются на разгибательных по верхностях конечностей. Наряду с узелками могут быть эритематозные геморрагические пятна. Течение хроническое с обострениями. Клиничеа заболевание симулирует проявления папулонекротического туберкулеза, которым следует проводить тщательную дифференциальную диагностику. Пустулезно-язвенный тип (гангренозная пиодермия) начинается с появлс ния небольших, сгруппированных, болезненных всзикулопустул со стсриль ным содержимым, напоминающих стафилококковые фолликулиты. Высыпания быстро приобретают геморрагическую окраску и изъязвляются. Язва резко болезненна, имеет неровное дно с легко кровоточащими грануляциями кровянисто-гнойным отделяемым. Края язвы синюшно-красного цвета, npi подняты в виде валика, подрыты, умеренно инфильтрированы. В предел-геморрагической краевой зоны видны мелкие пустулы и сгруппироианнг изъязвления, очаги некроза. Язва неуклонно увеличивается в размерах счет периферического роста, может самостоятельно частично рубцеватся оставляя плоские или гипертрофические рубцы. Характерны рецидивы старых местах. Любая травма кожи (в том числе оперативное вмешательств вызывает формирование новых очагов поражения по типу изоморфной реа; ции. Поражения чаще локализуются на голенях, коже живота. Некротически-язвенный тип характеризуется острым (иногда молниен ным) началом, возможен летальный исход. Иногда процесс принимает тяжное течение. Некроз участков кожи обусловлен острым тромбозом мелких сосудов; образованию струпа предшествует геморрагическое пятно и. пузырь. После отторжения струпа образуются медленно рубцующиеся язв Процесс сопровождается сильными местными болями. Преимуществени; локализация – нижние конечности и ягодицы. Хроническая пигментная пурпура (болезнь Шамберга-Майокки) npi ставляет собой хронический дермальный каииллярит без признаков системности и субъективных ощущений. Это группа хронических пурпур неясной природы, характеризующихся выходом эритроцитов из сосудов и отложением гемосидерина. Согласно последним данным, причиной развития процесса является опосредованная лимфоцитами иммунная реакция на пока неустановленные циркулирующие антигены. В зависимости от клинических особенностей принято выделять несколько разновидностей геморрагически-пигментных дерматозов: петехиальный, телеангиэктатический, лихеиоидный и экзематоидный. Ливедо-ангиит чаше встречается у женщин. На туловище и конечностях, чаще нижних, появляются стойкие синюшные пятна, формирующие своеобразный сетчатый или ветвистый рисунок кожи, резко усиливающийся при охлаждении. Со временем интенсивность окраски увеличивается, появляются мелкие узелки, кровоизлияния, некрозы. При более тяжелом течении в пределах крупных пятен ливедо образуются болезненные довольно крупные узелки и ухты. Часть их подвергается некрозу с образованием глубоких в центральной части которых формируется сухой струп. после его отторжения образуются круглые неглубокие болезненные язвочки, оставляющие мелкие «штампованные» рубчики. Высыпания обычно располагаются на разгибательных по верхностях конечностей. Наряду с узелками могут быть эритематозные геморрагические пятна. Течение хроническое с обострениями. Клиничеа заболевание симулирует проявления 159 папулонекротического туберкулеза, которым следует проводить тщательную дифференциальную диагностику. Пустулезно-язвенный тип (гангренозная пиодермия) начинается с появлс ния небольших, сгруппированных, болезненных всзикулопустул со стсриль ным содержимым, напоминающих стафилококковые фолликулиты. Высыпания быстро приобретают геморрагическую окраску и изъязвляются. Язва ре-ко болезненна, имеет неровное дно с легко кровоточащими грануляциями кровянисто-гнойным отделяемым. Края язвы синюшно-красного цвета, npi подняты в виде валика, подрыты, умеренно инфильтрированы. В предел-геморрагической краевой зоны видны мелкие пустулы и сгруппированнг изъязвления, очаги некроза. Язва неуклонно увеличивается в размерах счет периферического роста, может самостоятельно частично рубцеватся оставляя плоские или гипертрофические рубцы. Характерны рецидивы старых местах. Любая травма кожи (в том числе оперативное вмешательств вызывает формирование новых очагов поражения по типу изоморфной реа; ции. Поражения чаще локализуются на голенях, коже живота. Некротически-язвенный тип характеризуется острым (иногда молниен ным) началом, возможен летальный исход. Иногда процесс принимает тяжное течение. Некроз участков кожи обусловлен острым тромбозом ь ких сосудов; образованию струпа предшествует геморрагическое пятно и. пузырь. После отторжения струпа образуются медленно рубцующиеся язв Процесс сопровождается сильными местными болями. Преимущественная локализация – нижние конечности и ягодицы. Хроническая пигментная пурпура (болезнь Шамберга-Майокки) npi ставляет собой хронический дсрмальный каииллярит без признаков системности и субъективных ощущений. Это группа хронических пурпур неясной природы, характеризующихся выходом эритроцитов из сосудов и отложением гемосидерина. Согласно последним данным, причиной развития процесса является опосредованная лимфоцитами иммунная реакция на пока неустановленные циркулирующие антигены. В зависимости от клинических особенностей принято выделять несколько разновидностей геморрагически-пигментных дерматозов: петехиальный, телеангиэктатический, лихеноидный и экзематоидный. Ливедо-ангиит чаше встречается у женщин. На туловище и конечностях, чаще нижних, появляются стойкие синюшные пятна, формирующие своеобразный сетчатый или ветвистый рисунок кожи, резко усиливающийся при охлаждении. Со временем интенсивность окраски увеличивается, появляются мелкие узелки, кровоизлияния, некрозы. При более тяжелом течении в пределах крупных пятен ливедо образуются болезненные довольно крупные узелки и ухлы. Часть их подвергается некрозу с образованием глубоких Таким образом, для постановки диагноза необходимо провести детальное обследование больного: • тщательный сбор анамнеза (в том числе сведения о приеме лекарственных препаратов, вакцинации и пр.); • оценка общего состояния (лихорадка, слабость, головная боль); • оценка признаков системности (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные расстройства, лимфаденопатии); • поиск очагов хронической инфекции; 160 • клинический анализ крови (лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, снижение содержания гемоглобина, тромбоцитопения); • анализ мочи (белок, выщелоченные эритроциты, цилиндры); • общий белок крови, белковые фракции; • IgA, G, М; • С-реактивный белок; • комплемент; • циркулирующие иммунные комплексы; • антистрептолизин-О; • коагулограмма (длительность кровотечения, количество тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка, активированное парциальное тромбопла-стиновое время, протромбиновый и тромбиновый тесты, фибринолити-ческая активность и др.); • гистопатологическое исследование кожи; • иммунофлюоресцентное исследование: — антитела к тромбоцитам, — антитела к цитоплазме нейтрофилов, — антитела к базальной мембране почечных клубочков, — отложение IgA и криоглобулинов в стенках сосудов. Учитывая большой объем и сложность обследования, а также необходимость соблюдения постельного режима, больных ВК следует госпитализировать. При установлении связи заболевания с инфекцией назначают антибиотик широкого спектра действия. Дозы антибиотика и продолжительность лечения зависят от остроты и тяжести процесса. Показателями эффективности терапии являются отсутствие новых высыпаний и нормализация температуры. В то же время не следует забывать, что антибиотики (особенно пениииллинового и тетрациклинового ряда) сами могут явиться причиной заболевания и вызвать ухудшение в течении процесса. Большое значение придается устранению фокальной инфекции (зубных гранулем, хронического тонзиллита и пр.). При хронической узловатой эритеме необходим тщательный поиск и санация воспалительных и опухолевых процессов в органах малого таза. В тех случаях, когда поражение кожи носит ограниченный характер и отсутствуют признаки поражения других органов и систем, удовлетворительный терапевтический эффект может быть достигнут при назначении антиги-стаминных средств, препаратов кальция, аскорутина, доксиума. Наличие обильных высыпаний, общих явлений, признаков системности, отклонений от нормы лабораторных показателей (СОЭ более 40 мм/ч, положительный Среактивный белок, высокий уровень а2-глобулинов, гиперфиб-риногенемия и др.) является показанием для назначения гдюкокортикостеро-идных гормонов – 40-60 мг преднизолона в сутки в течение 7-10 дней с последующим медленным снижением дозы. Одновременно с назначением ГК целесообразно применение гепарина – антикоагулянта прямого действия, который обладает также некоторым иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Предпочтительно назначать низко- и среднемолеку-лярные гепарины («Биохеми», «Гедеон Рихтер»), которые оказывают наименьшее сенсибилизирующее действие. Препарат вводится подкожно по 5000 ЕД, с интервалами в 6 ч, под контролем свертываемости крови. В качестве антиагреганта целесообразно также назначать небольшие дозы ацетил161 салициловой кислоты. В ранней гиперфибринолитической фазе заболевания может быть назначена аминокапроновая кислота. При нерезко выраженных проявлениях ВК (например, узловатые формы заболевания) и наличии относительных противопоказаний для назначения ГК можно рекомендовать противовоспалительные препараты нестероидного ряда (индометашн, пироксикам и лр.) Лечение может быть дополнено капельным введением реополиглюкина или реоглюмана, редуцирующих агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. При выраженном фибринолизе и повышенном содержании в крови белков «острой фазы» больным показано проведение плазмафереза. При наличии противопоказаний для назначения ГК и гепарина могут применяться резервные препараты: иммуносупрессанты, дапсоп или его производные, антималярийные средства. При ведении больного ВК следует избегать полипрагмазии, так как многие медикаменты могут сенсибилизировать пациента. Больным противопоказаны прививки, постановка проб с бактериальными аллергенами, употребление пищевых продуктов с консервантами, алкоголь, переохлаждение, физические нагрузки. Наружное лечение необходимо, главным образом, при эрозивно-язвенных высыпаниях; обычно назначают 1-2% растворы анилиновых красителей, эпителизирующие кремы, а также мази (кремы), содержащие комбинацию ГК и противомикробного средства. Наружное лечение при острой узловатой эритеме в острый период заключается в назначении тепла в форме сухих согревающих повязок. По мере разрешения воспалительных явлений можно рекомендовать местные ультрафиолетовые облучения в субэритемных дозах, наружные средства, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофе-нак), а также согревающие компрессы с 5-10% раствором ихтиола. Благоприятное влияние на разрешение узлов при хронической узловатой эритеме оказывают сухие согревающие повязки. Только многосторонний клинико-лабораторный подход к обследованию пациента с использованием современных иммунологических методов позволяет правильно определить форму васкулита и обосновать необходимую терапию. Глава 12 ХЕЙЛИТЫ Тема изучается студентами стоматологического факультета. После изучения темы студент должен знать: • анатомию, гистологию и физиологию губ; • понятие о патогенезе хейлитов; • понятие о предраковых состояниях губ; • принципы диагностики хейлитов; • принципы обследования пациентов с хейлитами; • тактику ведения пациентов с хейлитами; уметь: • собрать жалобы и анамнез у пациента с хейлитами; • описать пораженную и непораженную кожу и слизистую оболочку у пациента с хейлитом; • подготовить план обследования пациента с хейлитом; 162 • разработать план лечения пациента с хейлитом. Хейлиты (cheilitis) – доброкачественные воспалительные заболевания губ. 12.1. КЛАССИФИКАЦИЯ Хейлиты подразделяют на истинные (контактные, актинический, эксфо-лиативный, гландулярный) и симптоматические (атонический, медикаментозный, инфекционный, синдром Мелькерссона-Розенталя, хейлиты при различных дерматозах). 12.2. КОНТАКТНЫЕ ХЕЙЛИТЫ Контактные хейлиты – воспалительные заболевания красной каймы губ, возникающие в результате непо- средственного контакта губ с различными экзогенными факторами. Простой контактный хейлит – воспалительное заболевание кожи красной каймы губ, возникающее в ответ на однократный контакт с облигатным (сверхпороговым) раздражителем. Этиология и патогенез. Простой контактный хейлит вызывается различными облигатными раздражителями физической и химической природы. К физическим факторам, вызывающим это заболевание, относят высокие и низкие температуры, электрический ток, трение, давление, ионизирующее облучение, а к химическим – кислоты и щелочи в высоких концентрациях, соли тяжелых металлов, боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия, компоненты ракетного топлива и другие вещества. В стоматологии простой хейлит возникает при контакте с нагретым стоматологическим инструментарием, быстро вращающимися насадками, а также различными кислотами, используемыми при обработке канала зуба. Клиническая картина. Возникают последовательно эритема, пузырь, струп (некроз) с четкими границами очагов поражения, повторяющими площадь действия поражающего агента. Выраженность клинических проявлений зависит от силы и продолжительности действия поражающего облигатного фактора. Пациенты предъявляют жалобы на болезненность и жжение. В случае одновременного контакта слизистой оболочки губ со сверхпороговым раздражителем возможно развитие контактного стоматита, который будет сопровождаться эритемой, эрозивным, язвенным дефектом или формированием струпа на фоне выраженного отека слизистой оболочки. При этом четкость границ очагов поражения можно не обнаружить. Частным случаем простого контактного хейлита является метеорологический хейлит, который обусловлен длительным, повторяющимся сочетанным действием неблагоприятных метеорологических факторов: повышенная или пониженная влажность, ветер, холод, запыленность воздуха, инсоляция и др. Характерна сезонность течения. Обычно поражается красная кайма нижней губы. Развиваются эритема, небольшая инфильтрация, мелкопластинчатое шелушение в области красной каймы губ. Больных беспокоят сухость, чувство стягивания кожи губы. Диагностика основывается на данных анамнеза, жалобах, а также обнаружении характерных высыпаний с четкими контурами. Лечение. Устанавливают причину и прекращают воздействие поражающего фактора. Показана наружная противовоспалительная терапия. При эритеме и пузыре назначают кремы с топическими глюкокортикоидами сроком на 163 5-7 дней. В случае присоединения вторичной инфекции показаны комбинированные препараты, включающие кортикостероид и антибактериальный или дезинфицирующий агент. При струпе показаны дезинфицирующие или антибактериальные мази, с помощью которых можно бережно удалить корки и некротические массы, в дальнейшем – мази и гели, стимулирующие регенераторные процессы. При метеорологическом хейлите рекомендуют ожиряюшие и увлажняющие губные помады, восковую мазь (содержит масло какао, парафин, ланолин, вазелин), фотозащитные кремы, а также губные помады с фотозащитным эффектом (UVA и UVB-фильтры). Важно максимально уменьшить действие факторов, являющихся причиной заболевания. При выраженном воспалении возможно кратковременное (на 1-2 дня) применение нефтори-рованного кортикостероидного крема. Внутрь могут быть назначены витамины группы В, никотиновая кислота. Аллергический контактный хейлит – воспалительное заболевание кожи красной каймы губ, возникающее в ответ на многократный (более 2 раз) ее контакт с факультативным раздражителем (аллергеном). Этиология и патогенез. Заболевание развивается в результате сенсибилизации красной каймы губ к различным химическим веществам и является проявлением аллергической реакции четвертого типа. Причиной могут быть низкомолекулярные вещества, легко проникающие в ткани (гаптены). Сенсибилизация может развиваться в течение нескольких дней или лет. В дальнейшем возможны также и перекрестные реакции. Аллергический хейлит могут вызывать следующие агенты: компоненты губных помад, зубных паст и растворов, вещества, используемые в стоматологии (эпимин, эйгенол и др.), а также контакт кожи с различными продуктами питания (цитрусовыми и другими экзотическими фруктами), мундштуками духовых инструментов, сигаретами, жевательной резинкой и т. д. Клиническая картина. В месте контакта с аллергеном развивается отечная эритема с довольно четкими границами. На фоне эритемы возможно образование мелких пузырьков, которые быстро вскрываются с образованием че-шуйко-корочек. При длительном течении красная кайма губ становится сухой, на ней появляются множественные мелкие бороздки и трещины, и очаг может выходить за пределы красной каймы. Тогда на окружающей коже отмечается нечеткость его границ. Больных беспокоят зуд и жжение губ. Диагностика основана на характерных данных анамнеза и клинической картины. Для уточнения аллергена показана постановка кожно-аллергиче-ских проб. Лечение. После обязательного устранения контакта с аллергеном рекомендуют примочки с вяжущими и противовоспалительными средствами (1 % танин, борная кислота и др.), негалогенизированные кортикостероидные кремы (на 3-5 дней). При торпидности процесса могут быть назначены системно гипосенсибилизируюшие препараты. В дальнейшем – «базовый» уход, подбор гипоаллергенной губной помады или зубной пасты. 12.3. АКТИНИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ Актинический хейлит - воспалительное заболевание кожи красной каймы губ, возникающее в результате инсоляции и относящееся к фотоаллергическим реакциям. 164 Этиология и патогенез. Заболевание вызывается острым или хроническим ультрафиолетовым воздействием. В качестве экзогенного фотосенсибилизатора могут выступать различные вещества (эозин, входящий в состав губных помад, бергамотовое масло и др.). Клиническая картина. Выделяют экссудативную и сухую формы заболевания. Обе формы считаются предраковыми состояниями. Чаще поражается нижняя губа. Заболевание склонно к обострению в весенний и летний периоды, зимой может наблюдаться частичная или полная ремиссия. Экссудативная форма не отличается от проявлений аллергического контактного хейлита. При длительном существовании могут образовываться стойкие трещины, эрозии, язвы. При сухой форме красная кайма становится ярко-красной, покрыта мелкими серебристыми чешуйками. Характерна нечеткая граница между слизистой оболочкой губы и красной каймы, а также между кожей и красной каймой губ. Постепенно на фоне хронической эритемы могут формироваться мелкие беловатые узелки, реже – бородавчатые разрастания. Диагностика актинического хейлита основывается на характерном анамнезе заболевания, сезонности течения. Для исключения малигнизации проводят цитологическое и гистологическое исследования. Лечение и профилактика. Рекомендуют избегать инсоляции и не использовать губные помады, содержащие эозин. Для фотопротекции назначают солнцезащитные кремы с высоким солнцезащитным фактором (SPF) или солнцезащитные губные помады. Показаны препараты никотиновой кислоты, антималярийные средства, препараты кальция. Наружно используют смягчающие и увлажняющие средства для губ. За пациентами с актиническим хейлитом необходимо установить диспансерное наблюдение. 12.4. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ХЕЙЛИТ Эксфоливтивный хейлит – воспалительное заболевание красной каймы губ с генетической предрасположенностью, относящееся к группе психосоматических дерматозов. Этиология и патогенез. Эксфолиативный хейлит возникает у лиц со склонностью к постоянному облизыванию губ, что является в ряде случаев навязчивым действием. Бывают семейные случаи болезни. Важную роль в патогенезе играют психоэмоциональные факторы. Выявляют тревожные (при экссудативной форме) и депрессивные (при сухой форме) состояния. У большинства пациентов выявляют также легкое течение тиреотоксикоза. Клиническая картина. При обеих формах эксфолиативного хейлита процесс локализуется на половине красной каймы губ, прилежащей к слизистой оболочке. При экссудативной форме в указанной локализации появляются корки сероватожелтого или желтовато-коричневого цвета. После снятия корок обнажается гладкая красная, слегка влажная поверхность. Слизистая оболочка в зоне Клейна умеренно гиперемирована и отечна, может быть покрыта легко удаляющимся серовато-белым налетом. Больных беспокоят жжение, болезненность и склеивание губ. Сухая форма характеризуется тонкими светло-желтыми или бледно-серыми чешуйками, напоминающими смолу, плотно прикрепленными в центре. При снятии чешуек обнажается сухая гиперемированная красная кайма губ. 165 Диагностика основана на типичной клинической картине и поведенческих особенностях пациентов. Необходимы обследование функции щитовидной железы и консультация психоневролога. Лечение. Показаны психотерапевтическая коррекция, лечение тиреотоксикоза. Используют ожиряющие и увлажняющие кремы и мази, а также губные помады с аналогичным эффектом. 12.5. ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ Гландулярный хейлит – хроническое воспалительное заболевание красной каймы губ, возникающее вследствие гетеротопии, гиперплазии и гиперфункции мелких слюнных желез или их протоков в области красной каймы и зоны Клейна. Эта аномалия слюнных желез проявляется обычно после окончания полового созревания. Этиология и патогенез. Заболевание провоцирует патология десен и зубного ряда. Возможно развитие вторичного гландулярного хейлита на фоне ряда хронических дерматозов (красная волчанка, красный плоский лишай и др.).^'.1 ^ffSfl^^ Клиническая картина. В области перехода слизистой оболочки в красную кайму губ, иногда и на красной кайме губ, видны расширенные устья слюнных желез в виде красных точек, из которых выделяются капельки слюны. Это хорошо заметно через 10-20 с после высушивания очага поражения. При длительном течении вокруг устьев слюнных желез развивается лейкоплакия в виде белесоватых колец. Частое смачивание слюной красной каймы губ способствует сухости и приводит к хроническим трешинам. Выделяют также осложненную форму гландулярного хейлита – хешгыт Фолькмана. При этом губы значительно увеличиваются в размерах, вся поверхность их покрыта чешуйками и корками, при снятии которых видны расширенные выводные протоки желез, из которых вьшеляется гной. Характерен регионарный лимфаденит, могут быть симптомы интоксикации. Пациенты жалуются на нарастающую чувствительность и болезненность. Могут формироваться абсцессы губ с последующим образованием фистулезных отверстий. В 20-30% случаев хейлит Фолькмана трансформируется в плоскоклеточный рак. Диагностика. Учитывается типичная клиническая картина и выделение капель секрета слюнных желез после высушивания очага поражения. При необходимости проводят гистологическое исследование, которое выявляет наличие гетеротопичных слюнных желез. Лечение. Гетеротопичные слюнные железы удаляют хирургически или с помощью электрокоагуляции, лазерной деструкции. При вторичном гланду-лярном хейлите показана терапия основного дерматоза. При хейлите Фолькмана показаны антибактериальные препараты широкого спектра действия, при формировании абсцессов их вскрывают. Наружно рекомендуют мази, содержащие дезинфицирующие средства или антибиотики. После регресса гнойного процесса необходимо удаление гетеротоп-ных слюнных желез. 166 12.6. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ХЕЙЛИТЫ 12.6.1. Атопический хейлит Атонический хейлит является одним из симптомов атопического дерматита и может быть его единственным проявлением при ремиссии. Клиническая картина. Чаще проявляется у детей и подростков. Поражается красная кайма губ и окружающая кожа. Чаще всего процесс более выражен в углах рта, а часть красной каймы, прилегающая к слизистой, остается непораженной. Появляется эритема с довольно четкими границами, возможна умеренная отечность кожи и красной каймы губ. В дальнейшем, по мере стихания острых воспалительных явлений, формируется лихенификация. Красная кайма инфильтрируется, шелушится, на ее поверхности образуются множественные тонкие радиарные бороздки. Сопровождается зудом. После стихания обострения заболевания длительное время может сохраняться инфильтрация и мелкие радиарные складочки в углах рта. Диагностика атопического хейлита основана на характерном атоническом анамнезе, выявлении других проявлений атопического дерматита. Лечение. Проводят комплексную терапию атопического дерматита в соответствии с возрастной фазой и степенью тяжести обострения. Наружно в фазу обострения показаны кортикостероидные кремы или мази. В дальнейшем – ожиряющие и увлажняющие кремы, мази и средства для ухода за красной каймой губ. 12.6.2. Медикаментозный хейлит Медикаментозный хейлит – собирательная группа различных поражений красной каймы губ, возникающих при приеме медикаментов. Наиболее частым проявлением медикаментозного хейлита является ток-сикодермия. Кроме того, возможно также изменение кожи красной каймы в результате побочного действия ряда препаратов (например, сухость губ и трещины на фоне терапии синтетическими ретиноидами). Клиническая картина. Токсикодермия на губах может проявляться в виде гигантской или обычной крапивницы, фиксированной эритемы, буллезной токсикодермий, полиморфной экссудативной эритемы, синдрома СтивенсаДжонсона и синдрома Лайелла. Диагностика медикаментозных хейлитов, являющихся проявлением токсикодермий, основывается на данных анамнеза, сочетании с другими проявлениями токсикодермий, положительных витральных тестах с аллергенами. Лечение. Проводят комплексную терапию токсикодермий. На губы при наличии эрозивных дефектов назначают водные растворы анилиновых красителей, комбинированные препараты, включающие глюкокортикоиды и антибактериальные агенты, средства, ускоряющие регенерацию. При наличии корок рекомендуют мази с дезинфицирующими и антибактериальными средствами. Выбор любых наружных препаратов следует осуществлять с осторожностью, с учетом индивидуальной переносимости. 167 12.6.3. Инфекционные хейлиты Инфекционные хейлиты – собирательная группа болезней с поражением красной каймы губ различными инфекционными агентами (стрептококки, дрожжепо-добные грибы рода кандида, вирус простого герпеса, бледная трепонема, микобактерия туберкулеза Нередко инфекционные хейлиты могут проявляться клинически в виде трещины в углах рта («ангулярные» хейлиты). Стрептококковая заеда (impetigo ftssurica, sea angulus infectiosus) – разновидность стрептококкового импетиго, характеризуется появлением фликтены в углу рта, которая быстро вскрывается с формированием эрозии и линейной трещины, покрытых желтовато-серыми корками. При первичном сифилисе на красной кайме губ первичная сифилома бывает в виде эрозии или язвы с плотно-эластическим инфильтратом в основании, часто покрытой плотно сидящей коркой, иногда она гипертрофируется. Нередко возникают трещины с кровотечением и болезненностью. При расположении в углах рта первичная сифилома имеет щелевидный характер. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны при пальпации, не спаяны с кожей и окружающими тканями. При вторичном сифилисе папулы могут локализоваться на губах, слизистой оболочке ротовой полости и в углах рта. Наиболее частое проявление – сифилитическая заеда: в углу рта формируется эрозия щелевидной формы с инфильтратом в основании, покрытая геморрагической коркой. При кандидозном хейлите имеются умеренный отек и синюшность красной каймы губ, а также тонкие сероватые пластинчатые чешуйки с приподнятыми краями, истончением кожи, радиарными бороздками, трещинами. Субъективно беспокоит сухость, небольшое жжение, иногда болезненность. При кандидозном макрохейлите губы значительно утолщаются, на их поверхности возникают толстые корки и кровоточащие трещины. У больных с кандидозным стоматитом процесс часто распространяется на углы рта. Возможно изолированное поражение углов рта (кандидозная, или дрожжевая, заеда): ограниченные эрозии/трещины на слегка инфильтрированном основании, окруженные бахромкой слабо приподнятого побелевшего эпидермиса. Появлению заеды способствует мацерация углов рта, возникающая при неправильном прикусе. Простой герпес (herpes symplex) на губах сопровождается их отеком, появлением сгруппированных везикул. После вскрытия везикул образуются эрозии с мелкоциклическими очертаниями, покрытые геморрагическими, реже 12.6.6. Поражения губ при различных дерматозах При дискоидной и диссеминированной красной волчанке выделяют четыре формы поражения красной каймы губ: типичную, форму без клинически выраженных атрофии и гиперкератоза, эрозивно-язвенную, глубокую форму Капоши-Ирганга. Характерен выход очага за пределы красной каймы губ. При типичной форме возникают эритема, гиперкератоз и атрофия. Постепенно в центре очага формируется участок атрофии, по периферии которого – воспалительный валик. Возможно диффузное поражение, при котором вся красная кайма губы насыщенно-красного цвета, умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими сероватыми чешуйками. При поскаблива-нии и удалении чешуек возникает болезненность (положительный симптом Бенье–Мещерского). 168 Форма поражения красной каймы губ без выраженной атрофии. Характерны эритема и незначительный гиперкератоз, изредка – инфильтрация и телеангиэктазии. Поражение красной каймы губ чаще диффузное. Эрозивно-язвенная форма. Поражение локализуется на нижней губе. Характерны эритема и отек. В дальнейшем образуются трещины, эрозии, язвы, покрытые серозными или серозно-геморрагическими корками. Эрозии располагаются на умеренно инфильтрированном основании, по периферии эрозий выявляют гиперкератоз и атрофию. Глубокая форма красной волчанки Капоши-Ирганга. Поражение в виде выступающего над поверхностью кожи узла. На поверхности эритема, может быть умеренное шелушение. Диагноз обычно подтверждается гистологически. Диагностика основана на выявлении и оценке всего комплекса клинических проявлений. Обязательным является обследование пациента для исключения системности процесса и на предмет наличия очагов фокальной инфекции. Назначают антималярийные препараты, препараты никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, кальция. Наружно возможны только короткие курсы топических глюкокортикоидов из-за риска их атрофогенного эффекта, который может усугублять рубцовую атрофию после разрешения типичных высыпаний красной волчанки. Для профилактики рецидивов необходима адекватная фотопротекция (солнцезащитные кремы с высоким SPF или солнцезащитные губные помады). При красном плоском лишае выделяют пять клинических форм: типичную, гиперкератотическую, эрозивно-язвенную, пигментную, буллезную. В отличие от проявлений красной волчанки, не характерен выход очагов поражения за пределы красной каймы губ. Для типичной формы наиболее характерно появление мелких (до 2 мм) узелков беловато-перламутрового цвета, которые сливаются между собой, образуя причудливый рисунок (лист папоротника, сетка и т. п.). У пациентов с гиперкератотической формой могут образовываться очаги ороговения с резкими границами. При эрозивно-язвенной форме появляются эрозии, реже язвы. Субъективно больных беспокоит болезненность при приеме пиши. При пигментной форме на фоне типичных высыпаний формируется характерная стойкая сероватокоричневого цвета пигментация. При буллезной форме наряду с типичными высыпаниями образуются небольшие пузыри, вскрывающиеся с образованием достаточно быстро эпителизируюшихся эрозий. Диагноз устанавливают на основании обнаружения типичных высыпаний на гладкой коже и слизистой оболочке полости рта, в ряде случаев проводят гистологическое исследование. Лечение. Внутрь назначают антималярийные препараты. Наружно – короткие курсы наружных глюкокортикостероидов, смягчающие, увлажняющие средства для ухода за губами. Хейлит при врожденном и вульгарном ихтиозе всегда протекает на фоне других проявлений этих заболеваний. Характерны шелушение губ, сглаженность контуров красной каймы, трещины. У пациентов с врожденным ихтиозом после рождения выявляются многочисленные глубокие трещины в области углов рта и на красной кайме губ, которые оставляют после заживления рубцовые изменения, приводящие к вывороту ротового отверстия. 169 Диагностика основана на обнаружении клинических признаков ихтиоза. Лечение. Рекомендуют увлажняющие и ожиряющие губные помады на фоне рациональной терапии ихтиоза. ХЕЙЛИТЫ ПРИ ГИПОВИТАМИНОЗАХ Большинство гиповитаминозов характерно для младенческого и детского возраста, авитаминозы в настоящее время встречаются редко. Клиническая картина. Недостаточность витамина А (ретинола) проявляется ксерозом, бледностью кожных покровов, фолликулярным гиперкератозом, а также сухостью губ, повышенным ороговением и глубокими трещинами в углах рта (заеды). Обычно поражаются обе губы, в процесс может вовлекаться слизистая оболочка рта – характерны сухость, помутнение, отсутствие блеска. При гиповитаминозе С бывают геморрагические высыпания на красной кайме и слизистой оболочке губ, сопровождающиеся цианозом губ. При гиповитаминозе В2 (рибофлавин) отмечаются хейлит, глоссит и себо-рейный дерматит лица. Губы становятся отечными, застойно-красного цвета, на поверхности возникают трещины, чешуйки и геморрагические корки. Характерны трещины в углах рта. Больные жалуются на зуд, жжение, болезненность при приеме пищи. Имеются указания, что неспецифический хейлит (шелушение, сухость губ, трещины) может также развиваться при недостаточности витаминов В 6 (пиридоксина) и Вс (фолиевой кислоты). Диагностика. Проводят комплексную оценку клинической симптоматики гиповитаминоза. Лечение. Витаминотерапия, симптоматическая наружная терапия. Глава 13 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ Тема подробно изучается студентами медико-профилактических факультетов. Студенты лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов должны иметь представление об этих заболеваниях. Студент медико-профилактического факультета должен знать: • классификацию, этиологию, патогенез, эпидемиологию профессиональных дерматозов; • меры борьбы и профилактики; уметь: • осмотреть больного, описать высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • организовать противоэпидемические и профилактические мероприятия; • заполнить необходимые медицинские документы. Профессиональные дерматозы представляют собой заболевания кожи, причиной возникновения которых являются профессиональные факторы физической, химической и биологической природы. 13.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ • Простые (облигатные) дерматиты физической, химической и биологической природы. 170 • Аллергические профессиональные дерматозы – аллергический дерматит, профессиональная экзема, токсикодермия, крапивница, отек Квинке. • Профессиональные дерматозы от воздействия углеводородов: профессиональные («масляные») угри, токсическая меланодермия, ограниченная кератодермия, эпителиальные опухоли, фотодинамические реакции кожи, профессиональное витилиго (воздействие некоторых фенолов). • Профессиональные дерматокониозы (поражение пылью). • Дерматозы инфекционной и паразитарной этиологии (бациллярные, вирусные, грибковые, паразитарные). 13.2. ПРОСТЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДЕРМАТИТЫ Этиология, патогенез, особенности клинической картины простых дерматитов подробно изложены в разделе «Дерматиты». В настоящем разделе рассматриваются профессиональные особенности этой группы поражений кожи. ПРОСТЫЕ ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ Механические факторы, такие как трение и давление, могут вызывать по-тертости. Локализация потертостей четко соответствует местам трения обуви, инструментов (профессиональные омозолелости на кистях рук у гитаристов, арфисток, плотников, токарей, гребцов и др.), ремней от рюкзаков, поясов и пр. При интенсивных потертостях возникает острый дерматит, как правило, I и II стадии. Длительное слабое трение и давление на кожу приводит к хроническому простому дерматиту. Примером может служить гиперкератоз на пальцах от давления карандаша или ручки, гиперпигментация, лихенификация и шелушение кожи в зоне края нижней челюсти и шеи слева у скрипачей (хронические давление музыкального инструмента), омозолелости на ладонях и пальцах у лиц физического труда. Опрелость (dermatitis intertriginosa, intertrigo) развивается вследствие трения соприкасающихся поверхностей кожи в крупных и мелких складках. Способствует развитию опрелости повышенная влажность этих зон. Подобные поражения могут наблюдаться у лиц, работающих в горячих цехах в сочетании с высокой влажностью воздуха в рабочем помещении, а также при длительном контакте кожи рук с водой (мытье лабораторной тары, посуды и пр.). ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВЫСОКИХ И НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР Профессиональные ожоги могут наблюдаться у работников сталелитейного и прокатного производства, пищеблоков, у военнослужащих, пожарных, спасателей и др. Отморожения возможны у дорожных рабочих, строителей, военнослужащих, спортсменов и др. Отморожения I и II степени (стадии) могут лечить дерматологи и хирурги. Больных с поражениями III и IV степени (стадии) должны лечить хирурги в специализированных ожоговых центрах. Особой разновидностью профессионального холодового поражения кожи является ознобление (pernio). Подобные поражения могут наблюдаться у лип, работающих в сырых подвалах, ангарах, овощехранилищах, у строительных рабочих. ПРОСТОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ, ВЫЗВАННЫЙ ХИМИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ Простой (облигатный, артифициальный) профессиональный дерматит чаще всего является следствием попадания на кожу кислот, щелочей, концентрированных 171 солевых растворов, боевых отравляющих веществ, компонентов ракетного топлива. Простой химический дерматит может быть острый (протекает стадийно) и хронический. Кислоты часто используют в различных производствах, в случае попадания их на кожу работников развивается простой химический дерматит, тяжесть которого зависит от концентрации кислоты, площади поражения, а иногда – от возможной резорбции и общетоксических проявлений. К наиболее агрессивным агентам относят серную, азотную, соляную (хлористоводородную), плавиковую, муравьиную, карболовую, уксусную, щавелевую, пикриновую и другие кислоты. Слабые концентрации растворов кислот вызывают острые дерматиты I и II степени. При воздействии концентрированных кислот возникает поражение III и даже IV степени тяжести (так называемые химические «ожоги») в виде коагуляционного некроза дермы и гиподермы с образованием сухого струпа. Первая помощь при попадании на кожу кислот сводится к немедленному обильному промыванию пораженной зоны проточной водой и проведению наружной противовоспалительной терапии в соответствии с клиникой той или иной стадии поражения. Щелочи. Так же как кислоты, едкие щелочи в слабой концентрации обусловливают химические облигатные дерматиты I и II степени. При попадании на кожу концентрированных растворов образуются поражения III–IV степени (щелочные химические «ожоги»). В условиях производств и лабораторий чаще всего на кожу человека могут попадать едкий натрий и едкий калий, негашеная известь, каустическая сода. Щелочи действуют на ткани более разрушительно, чем кислоты, они растворяют тканевые белки, в том числе кератин, превращая их в щелочные альбуминаты, приводя к образованию колликвационного некроза в виде влажного струпа мягкой рыхлой консистенции без четкой демаркации от непораженной ткани. Заживление идет крайне медленно. Неотложная помощь при щелочных повреждениях кожи заключается в немедленной нейтрализации щелочи слабым раствором какой-либо кислоты (3-4% водным раствором уксусной или 2% водным раствором борной кислот), с последующим обильным промыванием пораженной зоны проточной холодной водой. К другим веществам облигатного действия относят соли тяжелых металлов (в ряде случаев они могут вызывать аллергические дерматиты), соли щелочных металлов, сероуглерод и сероводород, боевые отравляющие вещества кожнонарывного действия, компоненты ракетного топлива. Облигатные биологические раздражающие факторы чаще обусловливают простые химические дерматиты у работников сельского хозяйства при проведении прополки посевов, сенокосе. Так, при контакте кожи человека с некоторыми растениями развиваются дерматиты I-II степени, площадь их соответствует площади контакта: на коже как бы отпечатываются листья, стебли, цветы растений. К таким растениям относят крапиву, лютик луговой, молочаи, борщевик, примулу, ядовитый сумах, пастернак, осоку и др. При ползании некоторых гусениц на коже человека формируется полосо-видный эритематозный дерматит. Хронический облигатный химический профессиональный дерматит развивается у лиц, которые во время работы постоянно контактируют с веществами, 172 обезжиривающими кожу. К этим факторам относят воду, моющие средства, органические растворители, слабые растворы солей, кислот, щелочей. Клинически такие поражения кожи развиваются на открытых участках, прежде всего кистях рук, протекают без выраженных острых воспалительных проявлений. Отмечается резкая сухость кожи, умеренное шелушение, поверхностные трещины. Субъективно больных беспокоит жжение, покалывание, иногда зуд. Могут развиваться хронические неинфекционные паронихии, а также изменения ногтей (помутнение ногтевой пластинки, ее сухость, расслаивание и ломкость свободного края) из-за их обезжиривания. 13.3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Аллергический дерматит, экзема, токсикодермия, отек Квинке могут вызываться веществами-сенсибилизаторами промышленного применения. Большинство из промышленных химических веществ являются гаптенами, взаимодействуя с белками организма, они становятся полноценными аллергенами и индуцируют аллергические реакции замедленного и немедленного типа. В случае проникновения аллергена (гаптена) контактно через кожу развивается аллергическая реакция замедленного типа, клинически выражающаяся в экзематозной реакции. При проникновении аллергена (гаптена) энтерально или парентерально может возникнуть аллергическая реакция немедленного типа, клинически выражающаяся в токсикодермий (см. «Аллергические дерматиты», «Экзема», «Токсикодермия»). В настоящее время изучено значительное количество химических веществ, выполняющих роль профессиональных сенсибилизаторов и токсических агентов. К ним относят соли хрома, никеля, кобальта, меди, молибдена и содержащие их материалы (цемент, бетон, глинозем, легированные стали и различные сплавы), соединения серебра, золота, мышьяка, ртути, смазоч-но-охлаждающие жидкости, синтетические смолы (эпоксидные, формальде-гидные, полиэфирные, ионообменные), формальдегид, скипидар, урсол, нитролаки и нитрокраски, хлорсодержащие вещества, многие медикаменты и др. 13.4. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ УГЛЕВОДОРОДОВ Профессиональные дерматозы от воздействия углеводородов включают в себя профессиональные дерматиты, «масляные» угри и фолликулиты, фотодинамические реакции кожи, токсическую меланодермию, ограниченную кератодермию, эпителиальные опухоли, профессиональное витилиго (воздействие некоторых фенолов). Наиболее легкие фракции жидких углеводородов – бензин, бензол, лигроин – обезжиривают и высушивают кожу, вызывая хронические простые дерматиты с шелушением, поверхностными трещинами, дисхромией. Керосин и минеральные масла, гудрон, профессионально загрязняя кожу и закупоривая устья сальных желез и волосяных фолликулов, являются причиной так называемых масляных угрей и фолликулитов, нередко встречающихся у шоферов, автослесарей, танкистов, авиатехников и др. Фотодинамические реакции кожи (фотодерматит) развиваются у лиц, контактирующих в условиях производства с фотосенсибилизаторами – аро173 матическими углеводородами, гетероциклическими соединениями, минеральными маслами, нефтяными и каменноугольными смолами, гудроном, асфальтом (см. «Дерматиты простые. Фотореакции»). Токсическая меланодермия (от греч. melanos – темный, черный) – избыточное отложение в коже меланина на фоне длительного профессионального контакта с тяжелыми углеводородами. По всей видимости, имеет значение н- только наружное загрязнение кожи, но и общая интоксикация углеводородными соединениями. Чаще всего токсическая меланодермия развивается медленно, в течение нескольких месяцев и даже лет. На лице, ближе к волосистой части головы, скуловых зонах, шее, плечах, реже туловище появляется фолликулярная гиперемия. Постепенно пятна сливаются в более крупные. Воспалительный розовый цвет меняется на серовато-грязный, постепенно формируются фолликулярные гиперкератозы в виде роговых пробок. В дальнейшем процесс замещается гипер- и гипопигментацией, участками атрофии. Кожные проявления могут сочетаться с симптомами общей интоксикации организма: головной болью, слабостью, недомоганием, астенией, снижением аппетита. Ограниченная профессиональная кератодермия развивается на коже после длительного контакта с продуктами каменноугольной смолы и нефти (машинное масло, гудрон, пек и др.). Клинически ограниченная кератодермия проявляется плоскими сероватого цвета невоспалительными лентикулярными папулами, которые напоминают бородавки. В зонах кожи, богатой волосяными фолликулами (лицо, предплечья, бедра), могут быть фолликулярные гиперкератозы в виде роговых шипиков. Наряду с гиперкератозами на теле рабочих нередко наблюдается сухость, шелушение, трещины на кистях, пигментации лица и шеи, телеангиэктазии. Профессиональная кератодермия является факультативным предраком. Профессиональный рак. Наибольшей канцерогенностью обладают вещества, присутствующие в каменноугольной смоле и нефти (3, 4-бензпирен, 1, 2, 5, 6дибензпирен, пирен и др.). Профессиональному раку кожи (базалиома, плоскоклеточный рак) обычно предшествуют длительные фототоксические реакции, профессиональная кератодермия. Профессиональное еитилиго, или болезнь белых пятен, развивается у рабочих производства конденсационных синтетических смол на основе паратре-тичного бутилфенола (ПТБФ), формальдегида, а также при контакте с некоторыми фракциями каменноугольных смол. Эти вещества, попадая в организм ингаляционно, энтерально, транскутанно, вызывают хроническую интоксикацию, ингибируют окислительные процессы. ПТБФ инактивирует окислительновосстановительные процессы в системе фермента тирозиназы. Это, по всей видимости, происходит в митохондриях меланоцитов, являющихся местом синтеза тирозиназы. Результатом таких нарушений является подавление образования меланина в коже и образование гипо- и депигмен-тированных пятен. Высыпания обычно располагаются симметрично на конечностях и туловище и имеют разный размер. Заболевание развивается медленно, годами, не сопровождаясь какими-либо субъективными ощущениями. 13.5. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДЕРМАТОКОНИОЗЫ 174 Дерматокониозы представляют собой самостоятельную форму профессиональных дерматозов, развивающихся у рабочих в результате воздействия пыли различного состава. Пылевые частицы могут вызывать химическое поражение, механическое повреждение, закупоривать протоки потовых и сальных желез, устья волосяных фолликулов. Дерматокониозы возникают при воздействии пыли цемента, каменного угля, частиц различных металлов (при обтачивании деталей на станке), формовочной земли, медикаментов, фунгицидов и инсектицидов, минеральных удобрений, талька, стекловолокна, муки, табака, хлопка, шерсти. Поражения кожи зависят от размера и количества попадающих на кожу пылевых частиц, способности их растворяться в кожном поте и сале, а также всасываться. Химически агрессивная пыль может вызывать простые и аллергические дерматиты. Металлическая, каменная пыль и частички стекловолокна, цемента могут играть роль абразивного материала, вызывая механические повреждения различной степени тяжести, имитируют в кожных складках клинику опрелости. Закупоривая устья сальных желез и фолликулов, пылевые частицы имитируют невоспалительные черные угри, могут способствовать развитию пио-кокковых осложнений, клинически идентичных стрепто-стафилодермиям. 13.6. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ ИНФЕКЦИОННОЙ И ПАРАЗИТАРНОЙ ПРИРОДЫ 13.6.1. Бактериальные профессиональные дерматозы ЭРИЗИПЕЛОИД Эризипелоид («свиная рожа») является профессиональным заболеванием лиц, работающих с животными, на разделке мяса и субпродуктов (ветеринары, мясники, работники рыбной промышленности и продавцы рыбы, домашние хозяйки, повара). Этиология. Эризипелоид вызывается грамположительной палочкой Bacillus rhusiopathia suis, которая может присутствовать как сапрофит на любом сыром мясе, рыбе, птице. Заражение человека происходит при травме кожи острой костью, ножом, плавником рыбы и пр. Клиническая картина. После заражения инкубационный период составляет от \ до 7 дней (чаще 2 дня). В месте предшествующей травмы и внедрения возбудителя появляется эритема синюшно-красного цвета с четкими, слегка возвышенными краями, которая быстро увеличивается по площади. Центр постепенно бледнеет. Поражение сопровождается зудом, жжением, могут быть стреляющие боли. Помимо поражения кожи в воспалительный процесс могут вовлекаться близлежащие суставы (чаще межфаланговые), развивается бактериальный артрит, сопровождающийся сильным отеком околосуставных тканей, стреляющими болями. Общее состояние больного, как правило, не изменяется, температура тела остается нормальной, что отличает эризипелоид от обычного (стрептококкового) рожистого воспаления. Диагноз основывается на данных анамнеза (травма мясной или рыбной костью, ножом), коротком сроке инкубации, появлении типичной отечной четко отграниченной эритемы, отсутствии температуры тела, озноба, реакции регионарных лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз проводят с обычным рожистым воспалением, многоформной экссудативной эритемой, эритемой Афцелиуса-Липшютца (боррелиоз). 175 Лечение эризипелоида основано на подавлении активности возбудителя. Хороший терапевтический эффект дает лечение антибиотиками пеницилли-нового ряда или макролидами в обычных терапевтических дозах. Наружно целесообразно обрабатывать участок поражения 70% раствором спирта и накладывать повязки с противомикробными мазями, содержащими антибиотики бацитроцин, эритромицин, а также влажно-высыхающие повязки с растворами хлоргексидина биглюконата и соединений серебра. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ Туберкулез кожи представляет собой группу клинически и морфологически различных заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза. Этиология. Для человека патогенными являются три разновидности микобактерий туберкулеза. В 75-80% случаев кожный туберкулез вызывает ми-кобактерия человеческого типа (typus humanus), в 20-25% случаев обнаруживается микобактерия крупного рогатого скота (typus bovinus), патогенная для человека. Крайне редко выделяют микобактерию птичьего типа (typus gallina-ceus). Выделяют первичный туберкулез кожи (первичный туберкулезный шанкр и острый милиарный туберкулез кожи). Эти формы встречаются крайне редко. Чаще выявляют вторичный туберкулез кожи, развивающийся у лиц, ранее инфицированных микобактерией или болеющих в настоящее время другими формами туберкулеза (легочные, костно-суставные и другие формы). При вторичных формах микобактерия может попадать в кожу гематогенно из очагов висцерального поражения или экзогенно, в том числе и в условиях профессиональной деятельности. Именно к этой группе относят профессиональный бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis verrucosa cutis). Эта форма туберкулеза кожи встречается у лиц, профессионально контактирующих с тушами скота, инфицированного микобактерией (работники скотобоен и кожевенного производства, мясники, зоотехники). Описаны случаи поражения патологоанатомов. Клиническая картина. Кожное поражение начинается с образования плотного, синюшно-красного цвета бугорка, величиной с крупную горошину (так называемый «трупный бугорок»). Бугорок постепенно разрастается и превращается в плотную плоскую бляшку, на поверхности которой образуются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения сероватого цвета, вследствие чего поверхность бляшки становится неровной. По периферии очага остается красноватая кайма, не покрытая роговыми наслоениями. Около основного очага могут образовываться новые бугорки и бляшки, которые постепенно сливаются. Процесс прогрессирует крайне медленно, годами. Постепенно в центре бляшки наблюдается разрешение процесса: роговые массы отпадают, инфильтрат уплощается, со временем исчезает, оставляя после себя поверхностную рубцовую атрофию и небольшую пигментацию. Диагностика основана на типичной клинической картине, эпиданамнезе (контакт с тушами животных) и клинико-лабораторных исследованиях – постановке туберкулиновых проб, гистологическом исследовании биоптата, взятого из очага бородавчатых разрастаний, результатах посева тканевого материала на специальные среда. Туберкулиновые пробы, как правило, положительны. 176 Гистологически – выраженный акантоз со значительным удлинением межсосочковых эпидермальных отростков, папилломатоз, гиперкератоз. В шиповатом слое эпидермиса – внутри- и межклеточный отек, единичные микроабсцессы. В верхних отделах дермы – диффузный воспалительный ии фильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, небольшие группы эпителиоидных и гигантских клеток. Иногда наблюдается казеозный распад, коллагеновые и эластические волокна в области инфильтрата почти полностью разрушены. В инфильтрате обнаруживают скопление туберкулезных палочек. Лечение проводят по обычным схемам терапии больных туберкулезом с использованием нескольких противотуберкулезных препаратов. СИБИРСКАЯ ЯЗВА Сибирская язва (anthrax) – острая зоонозная бактериальная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов. Этиология. Возбудитель сибирской язвы – Bacillus anthracis – относится к роду Bacillus, семейству ВасШасеае. Он представляет собой крупную спорооб-разующую грамположительную палочку. Вегетативная форма возбудителя быстро разрушается при кипячении и при контакте с дезинфицирующими средствами. Споры устойчивы во внешней среде, в почве могут сохраняться Десятилетиями. При автоклавировании (110° С) споры гибнут лишь через 4 мин. Через 10–15 мин погибают в растворах активированного хлорамина, горячего формальдегида, перекиси водорода. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные домашние животные: крупный и мелкий рогатый скот, лошади, ослы, верблюды, свиньи. Выделяют несколько путей заражения человека: • контактный, • алиментарный, • воздушно-пылевой, • трансмиссивный (слепни, муха-жигалка). В профессиональных условиях наибольший риск заражения у работников сельского хозяйства (пастухи, чабаны, работники ферм). В условиях скотобоен человек может контактировать со шкурами больных животных, их выделениями, внутренними органами, обсемененными спорами палочки сибирской язвы. Патогенез. Входными воротами возбудителя сибирской язвы обычно является поврежденная кожа. В редких случаях инфекция внедряется в организм через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения возбудителя в ответ на его экзотоксин развивается острая воспалительно-некротическая реакция с выраженным отеком и воспалением регионарных лимфатических узлов. В случае заражения через слизистые оболочки дыхательных путей и ЖКТ может наступить лимфо- и гематогенное распространение возбудителя, развивается сибиреязвенный сепсис, выраженная токсинемия, которая может привести к инфекционно-токсичес-кому шоку и летальному исходу. 177 Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода сибирской язвы колеблется от нескольких часов до 14 дней, чаше 2-3 дня. Заболевание может протекать в локализованной (кожной) и генерализованной (септической) формах. Кожная форма сибирской язвы составляет 98-99% всех случаев заболевания. Выделают несколько клинических разновидностей кожной формы: • форма сибиреязвенного карбункула (встречается наиболее часто); • отечная; • буллезная; • эризипелоидная. Поражаются преимущественно открытые участки тела. Особенно тяжело болезнь протекает при локализации карбункулов на голове, шее, слизистой оболочке рта и носа. Обычно сибиреязвенный карбункул бывает один, но их количество может достигать 10-20 и более. На месте входных ворот инфекции последовательно развиваются пятно, папула, везикула, язва. Пятно диаметром 1-3 мм красновато-синюшного цвета может напоминать укус насекомого. Через несколько часов пятно инфильтрируется и отекает, превращаясь в папулу медно-красного цвета. Медленно нарастает зуд и жжение. Еще через 12–24 ч в центре папулы появляется небольшой полостной элемент по типу везикулы размером 2-3 мм в диаметре, заполненной серозной жидкостью. Постепенно характер экссудата меняется на серозно-геморрагический. Еще через несколько часов на месте полостного элемента (как вскрытого, так и не вскрытого) формируется язва с коричневатым некротическим дном. По краям язвы образуются вторичные («дочерние») пузырьки. Эти вторичные элементы проходят те же стадии развития, что и первоначальное поражение, сливаются с основным очагом, постепенно увеличивая его площадь (очаг как бы «расползается» вширь; возможно, это обстоятельство объясняет историческое название заболевания – «священный огонь»). Через 1-2 недели вследствие некроза центральная часть язвы превращается в черный некротический безболезненный струп, ткани вокруг которого образуют воспалительный валик красного цвета. По внешнему виду некроз напоминает уголек на красном фоне, что и послужило поводом для названия болезни (от греч. anthrax – уголь). В целом внешний вид поражения клинически напоминает обычный стафилококковый карбункул. В большинстве случаев вокруг очага выражен отек тканей. При локализации сибиреязвенного карбункула на лице (нос, губы, щеки) перифокальный отек опасен для жизни больного, так как может распространиться на верхние дыхательные пути и привести к смертельной асфиксии. Следует отметить важный диагностический симптом – сибиреязвенный карбункул в зоне некроза безболезненный, в отличие от банальных пиококко-вых поражений. Лимфаденит также безболезненный и не имеет тенденции к нагноению. Отечная форма характеризуется преобладанием эритемы и отека в месте внедрения возбудителя. Первоначально отсутствует везикула и язва. Однако спустя 1-2 недели на месте отека быстро образуется черного цвета обширный некроз. При буллезной кожной форме сибирской язвы на месте первичного заражения вместо везикул образуются крупные пузыри с геморрагическим содержимым, трансформирующиеся в обширные некрозы. 178 Особенностью эризипелоидной формы является ее некоторое сходство с буллезной формой стрептококкового рожистого воспаления. Клинически первичный очаг представлен разлитой эритемой со множеством некрупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. Как и при других кожных формах сибирской язвы, процесс быстро превращается в обширные безболезненные некрозы. Течение кожной формы сибирской язвы может быть различно. При относительно легком течении синдром интоксикации выражен умеренно. Температура тела нормальная или субфебрильная, состояние удовлетворительное. К концу 2-3-й недели струп постепенно отторгается, оставляя после себя глубокую гранулирующую язву, которая медленно заживает с формированием плотного неправильной формы рубца. Легкое течение заболевания завершается выздоровлением. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни на фоне кожной симптоматики отмечается недомогание, разбитость, головная боль. К концу вторых суток температура тела может достигать 39-40° С, нарушается деятельность сердечнососудистой системы. При благоприятном исходе болезни через 5-6 дней температура тела критически снижается, постепенно разрешаются кожные и обшие симптомы, наступает выздоровление. Тяжелое течение кожной формы может осложняться развитием сибиреязвенного сепсиса, который протекает идентично с септической формой болезни. Септическая форма начинается остро с потрясающего озноба и резкого повышения температуры тела, быстро развивается тахикардия, тахипноэ, одышка, может нарастать кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты. Физикально и рентгенологически выявляются признаки пневмонии. Часто, особенно при развитии инфекционнотоксического шока, возникает геморрагический отек легких. В крови и мокроте обнаруживается большое количество бактерий сибирской язвы. У части больных появляются острые боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, жидким кровянистым стулом. Возможно развитие перитонита и пареза кишечника. При развитии менингоэнцефалита сознание больных становится спутанным, появляется менингеальная и очаговая симптоматика. Без лечения септическая форма болезни приводит к трагическому исходу. Причиной смерти обычно являются инфекционно-токсический шок, отек и набухание головного мозга, желудочно-кишечное кровотечение и перитонит. Диагностика кожной формы сибирской язвы основана на типичной клинической картине, отсутствии болезненности в очаге поражения. Лабораторная диагностика включает в себя бактериоскопический и бактериологический методы исследования. В начальных стадиях болезни используют иммунофлюоресцентный метод исследования. Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и отделяемое язв. При септической форме исследуют мокроту, рвотные массы, кал, кровь. Исследования требуют от врача и персонала лабораторий соблюдения правил работы и техники безопасности как при особо опасных инфекциях и проводятся в специальных лабораториях. Дифференциальная диагностика сибирской язвы проводится с сапом, банальным фурункулом и карбункулом, чумой, туляремией, рожистым воспалением, сепсисом иной этиологии. 179 Лечение сибирской язвы включает антибиотики в сочетании со специфическим противосибиреязвенным иммуноглобулином. Из антибиотиков применяют пенициллин в суточной дозе до 24 млн ЕД в течение 7– 8 дней. При септической форме – цефалоспорины 4-6 г в сутки в течение 8-10 дней. Иммуноглобулин вводят: при легкой форме – 20 мл в сутки, при тяжелой форме – 40–80 мл в сутки. Курсовая доза может составлять до 400 мл. Патогенетическая терапия включает в себя введение детоксицирующих растворов, альбумина, донорской плазмы, в тяжелых случаях – глюкокорти-коидных гормонов. При кожной форме не требуется местное лечение, так как любая травма, особенно хирургическое вмешательство, способствует генерализации процесса. Профилактика. Профилактические мероприятия проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Основное значение имеют мероприятия по предупреждению и ликвидации заболеваемости сельскохозяйственных животных. Выявленные больные животные уничтожаются, их трупы сжигают, зараженные объекты (кормушки, стойла) обеззараживают хлорамином. Для дезинфекции шерсти, меховых изделий применяют пароформалиновый способ камерной дезинфекции. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат карантину и врачебному наблюдению в течение 2 недель. При малейшем подозрении на начало заболевания немедленно проводится терапия антибиотиками. В группах лиц повышенного профессионального риска проводят профилактическую вакцинацию сухой живой вакциной. Аналогичная вакцинация проводится и животным. Сап Can (malleus) – зоонозное инфекционное заболевание, которое протекает по типу септикопиемии с образованием специфических гранулем, абсцессов в различных тканях и органах. Этиология. Возбудитель сапа – Pseudomonas mallei – предсташтяет собой грамотрицательную палочку, при разрушении возбудителя высвобождается эндотоксин. Во внешней среде возбудитель сапа довольно устойчив: в воде и почве сохраняется до 1,5 месяца, в выделениях больных, трупах животных, павших от сапа, – несколько недель. Быстро погибает при нагревании, действии ультрафиолетовых лучей. Палочка сапа чувствительна к обычным антисептикам. Эпидемиология. Основным резервуаром возбудителя и источником заражения человека являются больные лошади, мулы, ослы, верблюды, зебры. Значительно реже наблюдается инфицированность представителей семейства кошачьих (львы, тигры, барсы, леопарды), которые заражаются поедая мясо больных сапом животных. Наиболее заразны животные с гнойными язвами, в выделениях которых находится огромное количество патогенного материала. Заражение человека происходит при контакте с больными животными и их шкурами. Описан алиментарный путь заражения через инфицированную питьевую воду. Не исключается инфицирование сапом и от больного человека. Чаще всего заражение носит профессиональный характер у лиц, связанных с уходом и лечением больных животных. Восприимчивость к сапу всеобщая. Иммунитет к сапу кратковременный или отсутствует. Описаны единичные случаи повторных заболеваний. В настоящее время в нашей стране сап не встречается, но возможен его занос из азиатских стран 180 (Китай, Монголия, Афганистан), где встречаются эпизоотии среди лошадей и случаи заражения людей. Патогенез. Возбудитель сапа проникает в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки носа, глаз, дыхательных путей, пищеварительного тракта. Наиболее частый путь инфицирования – через кожу. В месте внедрения возникает воспалительный процесс с образованием гранулем, содержащих палочки сапа. Гематогенное и лимфогенное распространение возбудителя приводит к развитию в различных органах и тканях инфекционных гранулем, которые распадаются с выбросом возбудителя в кровеносные и лимфатические сосуды. Процесс распространяется на внутренние органы, мышцы, кости, где также формируются мелкие инфекционные гранулемы, склонные к распаду и нагноению. Возможно поражение мозга и мозговых оболочек. Клиническая картина. По клиническому течению различают острый и хронический сап. Инкубационный период при остром сапе состаатяет от 1 до 5 дней, реже 2-3 недели. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 38-40* С, озноба, сильного недомогания и слабости. В месте входных ворот (чаще на коже открытых участков тела) возникает эритема, напоминающая рожистое воспаление, которая быстро инфильтрируется, формируются бугорковые элементы краснобагрового цвета, в центре образуется небольшой пузырь с кровянистым содержимым, который через 1-2 дня вскрывается с образованием некротической язвы с подрытыми краями и желтоватым «сальным» дном. Развивается регионарный лимфангит и лимфаденит. Болезнь быстро прогрессирует. На 5-7-й день температура тела временно снижается, а затем вновь достигает уровня высокой лихорадки вследствие генерализации инфекции и нарастания синдрома интоксикации. На коже лица, слизистой оболочке носа, рта появляются вторичные множественные бугорки как результат гематогенного распространения возбудителя сапа. Эти вторичные высыпания также распадаются с образованием гнойно-некротических язвочек. Аналогичный процесс происходит в мышцах. Особенно страдают икроножные мышцы, что вызывает сильные боли. Поражение легких сопровождается болями в груди, кашлем с отделением гнойно-кровянистой мокроты, появляется акроцианоз, одышка. В более поздние сроки, в терминальном периоде острого сапа могут иметь место септические поносы, гнойные артриты, гнойные мышечные свищи. Нарастает сердечно-легочная недостаточность. Общая продолжительность острого сапа 2-5 недель. Исход заболевания смертельный. При хронической форме cam все симптомы развиваются постепенно. Продолжительность болезни – от нескольких месяцев до 3 лет. Заболевание протекает в кожной, легочной и носовой форме, со сменой периодов обострения и ремиссии. Кожная форма хронического сапа встречается наиболее часто среди других хронических форм. На коже в местах заражения, а затем и в отдаленных зонах появляются изъязвляющиеся пустулы с дном багрово-красного цвета. Язвы отличаются тенденцией к слиянию и медленному заживлению с последующим 181 образованием обширных рубцов. Кожные изменения сопровождаются лимфангитом и лимфаденитом. За счет гематогенного и лимфогенного распространения возбудителя сапа, в мышцах образуются вяло текущие «холодные» абсцессы, которые вскрываются на поверхности кожи и формируют хронические гнойные свищи. В отделяемом гноя обнаруживается огромное количество палочек сапа. Прогноз. При хронической форме сапа у больных развивается резкое истощение, системный амилоидоз. Летальность составляет не менее 50%. Диагностика основана на эпидемиологическом анамнезе, клинической картине, а также данных лабораторных исследований. Материалом для бактериологического исследования служит отделяемое из язв, гнойных свищей, мокрота, кровь. При исследовании материалов от трупа берут кусочки пораженных тканей. Проводят бактериоскопию мазков, окрашенных по Граму, а также изучают культуру возбудителя. Из серологических методов исследования применяют РА, РСК, РНГА. Наиболее чувствительной является РСК. Однако при хронической форме сапа РСК может быть отрицательна. В подтверждение диагноза сапа проводят кожную аллергическую пробу (по типу реакции Манту при туберкулезе) с маллеином, которая становится положительной с 10-15-го дня болезни. При подозрении на сап обследование больного, забор и исследование материала, вскрытие умерших проводят в соответствии с правилами работы с особо опасными инфекциями. Дифференциальный диагноз сапа проводят с чумой, натуральной оспой, сибирской язвой, фурункулезом, папуло-пустулезными и бугорковыми сифилидами. Лечение проводят сульфаниламидами и антибиотиками пенипиллинового ряда, хотя эффект этой терапии не всегда надежный. Патогенетическая терапия включает в себя детоксицирующие и реокорри-гирующие кровезаместительные растворы, витаминотерапию. Симптоматически назначают анальгетики, кардиотоники. Профилактика заключается в проведении ветеринарно-санитарных и са-нитарнопротивоэпидемических мероприятий, которые включают в себя: • ветеринарный надзор за животными, особенно лошадьми; • уничтожение больных животных; места их содержания (конюшни, стойла и пр.) подлежат дезинфекции и карантину; • обучение персонала животноводческих хозяйств правилам личной профессиональной гигиены; • госпитализацию заболевших людей в инфекционные стационары в отдельные боксы; медицинский персонал работает в специальных защитных костюмах; проводится текущая и заключительная дезинфекция; • наблюдение лиц, находившихся в контакте с больными, в течение 15 дней; в целях экстренной профилактики им назначают сульфатиазол (0,1 г/кг в сутки в течение 5 дней); специфической профилактики сапа нет. 13.6.2. Вирусные профессиональные дерматозы УЗЕЛКИ ДОЯРОК (ПАРАВАКЦИНА) 182 Этиология. Заболевание вызывается вирусом рода Parapoxvirus семейства Поксвирусов. Эпидемиология. Резервуаром возбудителя в природе являются коровы. Заражение человека происходит при контакте с выменем животных в условиях профессиональной деятельности (доярки, скотоводы, зоотехники, ветеринары, рабочие боен). О случаях передачи инфекции от человека к человеку в литературе не сообщается. Заболевание встречается во всем мире. Клиническая картина. Обычная продолжительность инкубационного периода составляет около 5 дней, однако он может удлиняться до I4 дней. Поражение кожи развивается на открытых участках – кисти, предплечья, лицо. В этих зонах появляются воспалительные полушаровидные узелки диаметром от 2-3 мм до 1,5 см в количестве от нескольких штук до десятков высыпаний. Кожа вокруг узелков не изменена или имеется небольшой венчик гиперемии. Узелки безболезненны, умеренно плотные, не спаяны с глубокими слоями кожи. Цвет высыпаний – от ярко- до синюшно-красного. Через несколько дней на поверхности некоторых узелков можно обнаружить небольшую везикулу с серозным содержимым. В дальнейшем центр всех узелков темнеет и немного западает. Цвет становится застойно-красным, постепенно меняется на коричневатый. Просуществовав 1-2 месяца, элементы постепенно разрешаются без рубца, оставляя после себя довольно стойкую пигментацию. Общее состояние больных, как правило, не изменяется. В редких случаях возможен субфебрилитет, лимфангит, регионарный лимфаденит. Заболевание оставляет после себя стойкий пожизненный иммунитет. Диагностика основана на эпидемиологическом анамнезе (контакт с коровами), типичной клинической картине высыпаний и результатах гистологического исследования. Гистологически в эпидермисе выражены явления акантоза, паракератоза. В клетках шиповатого слоя - явления баллонирующей дегенерации, цито-плазматические и внутриядерные включения, гибель клеток, внутриэпилер-мальные полости. В сосочковом и верхней части сетчатого слоя дермы - полиморфнокпеточный инфильтрат с элементами фанулемы. Дифференциальную диагностику проводят с истинной коровьей оспой, инфекционным пустулезным дерматитом (ОРФом), пиогенной гранулемой, туберкулезными бугорками, туляремией, начальной фазой сибирской язвы. Лечение. Специфической терапии нет. Заболевание протекает легко. Следует обрабатывать высыпания анилиновыми красителями с целью профилактики вторичного пиогенного инфицирования. Профилактика заключается в вакцинации животных, изоляции заболевших животных, соблюдении правил личной гигиены. ОРФ (КОНТАГИОЗНЫЙ ПУСТУЛЕЗНЫЙ ДЕРМАТИТ, ORF) 183 Этиология. Заболевание вызывается парапоксвирусом, природным резервуаром которого являются бараны, овцы, козы. Эпидемиология. Человек заражается во время непосредственного контакта с животными (стрижка шерсти, доение и пр.), а также при контакте с мясными тушами. Заболевание ОРФом чаше наблюдается у пастухов, зоотехников, стригалей шерсти. Работники мясобоен, мясники и домохозяйки могут заразиться при контакте с мясом и субпродуктами (особенно бараньи головы). Похожие на ОРФ поражения описаны у людей после контакта с быками и северными оленями. Клиническая картина. После 5-6-дневного инкубационного периода на открытых участках тела (чаше на руках и лице) пояаляются воспалительные синюшно-красные папулы, склонные к периферическому росту. Их размер может достигать 2-3 см в диаметре. На поверхности папул формируются пустулы или пузыри с геморрагическим содержимым, постепенно подсыхающие в плотную корку. Кожа вокруг имеет характерный серовато-белый или серовато-фиолетовый цвет. В течение 3-6 недель процесс постепенно разрешается, на месте корок обнажаются язвы, постепенно заживающие поверхностными атрофи-ческими рубцами. Возможно появление регионарных лимфангитов и лимфаденитов. Общее состояние страдает незначительно. Может регистрироваться небольшая температура тела. Однако у ослабленных людей с выраженным иммунодефицитом описана более тяжелая форма заболевания с развитием обширных некротических язв, напоминающих распадающиеся злокачествен-, ные опухоли. Диагностика основана на эпидемиологических данных (контакт с живот ными и их мясом), типичной клинической картине заболевания. Диагноз может быть подтвержден с помощью электронной микроскопии биоптата, при которой можно обнаружить внутриклеточное расположение вирусных частиц. Забор и исследование содержимого пустул и пузырей не информативно, так как там содержится очень малое количество вируса. Рост вируса на тканевых культурах очень медленный и непостоянный. Серологическая диагностика не используется. Дифференциальная диагностика проводится с сибирской язвой, сапом, распадающимися опухолями, некротическими формами васкулитов, в начальной стадии – с узелками доярок. Лечение. Специфическая терапия не разработана. Лечение направлено на предупреждение вторичных гнойных осложнений. Профилактика – как при узелках доярок. 13.6.3. Профессиональные микозы Вопросы этиологии, клиники, диагностики и терапии поверхностных микозов кожи изложены в соответствующем разделе (см. «Грибковые заболевания»). МИКРОСПОРИЯ В профессиональных условиях сельскохозяйственного производства, лица, обрабатывающие землю вручную, работающие на перевалке старого сена, имеют шанс инфицироваться почвенным грибом Microsporum gypseum, который может поражать гладкую кожу и волосистую часть головы. Клиническая картина, диагностика и принципы терапии идентичны другим видам микроспории. 184 Диагноз подтверждается микроспорума. культурально при идентификации гипсовидного ТРИХОФИТИЯ Профессиональное заражение антропофильными грибами группы Endoth-rix (споры поражают внутреннюю часть волоса) в редких случаях описано у врачей и лаборантов, работающих с больными людьми. Клинически чаще всего наблюдается поверхностное поражение гладкой кожи открытых участков тела. Значительно чаще встречается профессиональная инфильтративно-нагно-ительная трихофития, вызываемая грибами из группы трихофитонов Eetothrix (споры поражают наружную часть волоса). Заболевание поражает сельских жителей, имеющих контакт с крупным и мелким рогатым скотом (чаще возбудителем яадяется гриб Trichophyton mentagrophytes). Описаны случаи заражения охотников, имевших контакт с дикими пушными зверями и их шкурами (чаще возбудителем является Trichophyton verrucosum. который может поражать мышей, хомяков, морских свинок, кроликов и передаваться человеку в условиях лабораторий). Рабочие фруктово-консервных производств, кондитерских предприятий, заводов по производству антибиотиков могут болеть профессиональным кан-дидозом. При контакте с мукой, антибиотиками, ферментами могут развиваться профессиональные плесневые микозы и онихомикозы. 13.6.4. Профессиональные паразитарные поражения кожи КЛЕЩЕВЫЕ ДЕРМАТОЗЫ У человека в условиях ряда производств могут наблюдаться поражения кожи, вызванные клещами лошадей, крыс, куриными, голубиными клещами, а также пузатым клещом, живущим на зерне злаков. Пузатые зерновые клещи попадают на кожу человека при погрузочно-разгрузочных работах с зерном, работе на элеваторах и зернохранилищах, при раздаче зернового корма животным (фермы, зоопарки, зверинцы, цирки и пр.); * > : В отличие от чесоточного клеща (Sarcoptes hominis), указанные клеши не внедряются в кожу человека, не образуют ходов в эпидермисе. Они лишь наносят укусы, на месте которых образуются воспалительные папулы и волдыри, иногда – серопапулы, клинически напоминающие почесуху Гебры. При лабораторном обследовании соскобов из этих высыпаний клеши не обнаруживаются, так как они не паразитируют в коже человека. Их можно обнаружить в спецодежде, в нательном и постельном белье, крысиных клещей – на полу и напольных коврах. Лечебные мероприятия сводятся к наружной противовоспалительной и противозудной терапии. Обрабатывать кожу противопаразитарными средствами нет необходимости, так как клеши не паразитируют в коже, а лишь кусают ее. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КОЖНЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ (СИМПТОМОКОМПЛЕКС LARVA MIGRANS) 185 Larva migrans – заболевание, обусловленное паразитированием мигрирующих личинок зоогельминтов, для которых человек не является естественным хозяином. Различают кожную и висцеральную форму болезни. Кожная форма Этиология. Возбудителями являются трематоды (Schistosomatidae), паразитирующие у водоплавуюших птиц, и нематоды (Ancylostoma canis, A. brasilien-sis, Strongyloides и др.). Эпидемиология. Заражение человека происходит при контакте кожи с почвой или водой, инфицированной личинками гельминтов. Это может происходить при земляных работах, при ручной посадке риса в залитую водой землю, при купании в водоемах, во время рыбалки. Патогенез. Личинки гельминтов, проникая в кожу человека, располагаются в зернистом слое эпидермиса или в более глубоких слоях кожи, откуда они снова мигрируют в эпидермис. В коже помимо механической травмы развивается местная аллергическая реакция, сопровождающаяся полиморфно-клеточной инфильтрацией, отеком, расширением капилляров и нередко разрушением клеток под воздействием паразитарных протеаз. После гибели личинок обычно наступает полное выздоровление. Клинические проявления отмечаются вскоре после инвазии и характсризу ются возникновением жжения, покалывания или зуда в месте внедрени личинок гельминта. Объективно место внедрения воспаляется, формируются эритематозны папулы, в центральной части которых образуется полостной элемент и ко рочка, нередко локально или даже повсеместно высыпают волдыри (так называемая крапивница купальщика или шистосоматидный дерматит). У некоторых больных наблюдается кратковременная лихорадка, признаки общего недомогания, особенно выраженные при повторном заражении. Спустя 1-2 недели (реже 5-6 недель) наступает самопроизвольное выздоровление. В случае инвазии личинками нематод развиваются линейные аллергические дерматиты, соответствующие зоне продвижения личинок в коже (со скоростью 1-5 см в сутки). Продолжительность патологических явлений может достигать 4-6 месяцев, редко – более. Диагностика основана на эпидемиологических данных, клинической картине. В гемограмме возможна транзиторная эозинофилия. В соскобах с поверхности папул и корочек можно обнаружить остатки личинок. Лечение проводят тиабендазолом (минтезолом) по 25-50 мг/кг массы тела в сутки или мебендазолом (вермоксом) по 200 мг в сутки в течение 5-7 дней. Профилактика кожных профессиональных гельминтозов предусматривает автоматизацию посева риса, а также использование средств индивидуальной защиты кожи человека (резиновые сапоги, перчатки). Глава 14 ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ 186 Тема изучается студентами всех факультетов: лечебного, педиатрического, стоматологического, медико-профилактического. После изучения темы студент должен знать: • этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину папулезных дерматозов; уметь: • определить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • проверить псориатическую триаду; • определить стадию псориатического процесса; • установить окончательный диагноз, назначить адекватную терапию. 14.1. ПСОРИАЗ Псориаз (чешуйчатый лишай, psoriasis) - один из наиболее распространенных хронических дерматозов мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся ускоренной пролиферацией эпидермальных клеток, нарушением их дифференцировки, воспалением в дерме. Псориазом страдает до 3% населения земного шара, чаше в возрасте 20-50 лет. У мужчин и женщин заболевание встречается одинаково часто. Этиология заболевания остается невыясненной. Одной из основных гипотез его развития считают наследственную. Однако даже у людей с неблагоприятным генотипом в возникновении заболевания играют роль различные провоцирующие факторы (инфекции, стрессы, алкоголь, некоторые группы медикаментов, эндокринные и обменные нарушения, артифициальные травмы). Клиническая картина. Первичное высыпание при псориазе представляет собой плоскую воспалительную эпидермально-дермальную папулу округлой формы с четкими границами, величиной 1-2 мм, розового или насыщенно-красного цвета. Уже с момента появления поверхность папул начинает покрываться сухими, рыхло расположенными серебристо-белыми чешуйками. В результате периферического роста милиарные папулы превращаются в лентикулярные и нуммулярные, соседние высыпания сливаются, образуя при этом бляшки самых разных очертаний. В прогрессирующей стадии псориаза наблюдается изоморфная реакция раздражения (симптом Кебнера), которая выражается в возникновении псо-риатических высыпаний на местах травмы кожи, иногда даже самой незначительной. Со временем формирование новых папул и периферический рост высыпаний прекращаются и заболевание переходит в стационарную стадию. Свидетельством остановки роста псориатического элемента и первым признаком регресса является появление псевдоатрофического ободка Воронова: возникающего вокруг папул нежного ободка шириной 2-5 мм, цвета нормальной кожи или несколько бледнее и более блестящего, чем окружающая здоровая кожа, чуть вдавленного и складчатого, наподобие папиросной бумаги. Шелушение в стационарной стадии покрывает всю папулу целиком. Разрешение псориатических высыпаний чаще начинается с их центральной части, что приводит к появлению кольцевидных, гирляндообразных 187 очагов. После разрешения высыпаний на их месте остаются гипопигментированные пятна (реже гиперпигментация). Псориаз поражает любые участки кожного покрова, однако его излюбленные локализации – разгибательная поверхность конечностей, особенно участки над локтевыми и коленными суставами, волосистая часть головы, зона по краю роста волос («псориатическая корона»), область крестца. Нередко отдельные бляшки, особенно в области локтей и колен, стойко держатся в течение длительного времени после разрешения всей остальной сыпи (так называемые «дежурные» бляшки). У некоторых больных поражаются сгиба-тельные поверхности конечностей, крупные складки кожи, гениталии (инверсный псориаз). Патоморфологические изменения при псориазе: инфильтрация дермы, удлинение некоторых сосочков (неравномерный папилломатоз), образование в них клубочков из полнокровных капилляров. Путем диапедеза лейкоциты проникают в эпидермис и формируют под роговым слоем микроабсцессы Мунро. В эпидермисе также наблюдаются межсосочковый акантоз, отс>тст-вие зернистого слоя, паракератоз. Своеобразная патоморфологическая структура псориатических папул обуслоативает патогномоничную для псориаза триаду симптомов, которая определяется путем поскабливания поверхности папулы скальпелем. Вначале в результате дробления чешуек выявляется картина, напоминающая таковую при поскабливании застывшей капли стеарина – симптом «стеаринового пятна». Затем, благодаря тому, что между роговым и шиповатым слоем нет зернистого слоя, компактные нижние ряды рогового слоя отделяются в виде пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя (симптом «терминальной пленки»). Дальнейшее поскабливание приводит к повреждению капилляров в удлиненных сосочках с появлением капелек крови (симптом «кровяной росы»). Течение псориаза различное у разных больных. С ремиссиями в несколько месяцев или лет заболевание тянется до конца жизни, обостряясь чаще в осенне-зимний период года (зимняя форма), реже в весенне-летний период (летняя форма). Клинические разновидности обычного псориаза Себорейный псориаз возникает у больных себореей при локализации высыпаний на волосистой части головы, в носогубных складках, за ушными раковинами, в области груди и спины. Высыпания слабо инфильтрированы и их границы менее четкие, чем при обычной форме; пропитанные кожным салом желтоватые чешуйки удерживаются на поверхности, симулируя картину себорейного дерматита. Себорейные бляшки, особенно расположенные на затылке, могут сопровождаться интенсивным зудом. Экссудативный псориаз обусловлен выраженным экссудативным компонентом воспалительной реакции. Вследствие проникновения на поверхность папул экссудата серебристо-белые чешуйки превращаются в желтоватые рыхлые коркочешуйки, плотно прилегающие к поверхности кожи. В складках очаги поражения напоминают инфекционную опрелость. Могут быть зуд и жжение. Симптом «стеаринового пятна» отрицательный. Ладонно-подошвенный псориаз встречается чаще у лиц физического труда, что объясняется травматизацией этих участков кожи. Он может сопутствовать высыпаниям на других участках кожного покрова, а может быть изолированным, что затрудняет диагностику. Клинически проявляется либо обычными 188 псориатическими папулами (изолированными или сливными), либо гиперкератотическимп, симулирующими омозолелости (псориатические мозоли). Характерны четкие границы очагов. Пятнистый псориаз характеризуется слабо выраженной инфильтрацией высыпаний, которые после соскабливания чешуек выглядят, как пятна. Развивается чаще остро, напоминает токсикодермию. Правильному диагнозу способствует выявление «псориатической триады». Поражение ногтей проявляется в образовании на поверхности ногтевых пластинок точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность на-перстка, либо напоминает онихомикоз (тусклая желтоватая ногтевая пластинка с подногтевым гиперкератозом). Тяжелые формы псориаза Псориатическая эритродермия развивается у больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии и представляет собой неспецифическую токсико-аллергическую реакцию, спровоцированную различными факторами (инсоляция, нерациональная наружная или системная терапия, аутоинтоксикации и пр.). Вначале эритемы появляются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем сливаются, занимая весь кожный покров. Кожа ярко-красного цвета, отечна, инфильтрирована, местами лихенифицирована, горячая на ощупь, покрыта крупными и мелкими сухими белыми чешуйками. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Обшее состояние больных бывает резко нарушено, повышается температура тела. Характерна лимфадснопатия, выпадение волос, онихолизис. Больные испытывают зуд и жжение, жалуются на чувство стягивания кожи. Псориатическая «триада» не определяется, так как затушеваны характерные для заболевания гистопатологические признаки. Пустулезный псориаз характеризуется высыпанием стерильных пустул. Различают две формы пустулезного псориаза: генерализованную (Цумбуша) и ограниченную, ладонно-подошвенную (Барбера). Генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша) развивается, как правило, на фоне типичных исориатических высыпаний. Течение тяжелое с лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Очаги эритемы с пустулизапией быстро захватывают обширные участки кожного покрова, псориатические бляшки перестают быть различимыми. Может развиваться эритродермия. Часты дистрофические изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек. После разрешения процесса остается картина обычного псориаза. Локализованный пустулезный псориаз (тип Барбера) встречается чаше, чем генерализованная форма. На ладонях (в области тенара и гипотснара) и подошвах появляются резко очерченные бляшки, в пределах которых имеются многочисленные пустулы 2-5 мм в диаметре. Не вскрываясь, пустулы постепенно подсыхают с образованием коричневых корок, другие появляются им на смену. Псориатический артрит является одной из наиболее тяжелых форм псориаза, часто приводящих к инвалидизании. Поражение суставов может развиваться у больных с уже существующим поражением кожи, одновременно с псориатическими проявлениями на коже или предшествовать им. Процесс чаше начинается в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп с последующим поражением 189 любых других суставов, но строгой закономерности в последовательности развития артрита нет. Диапазон клинических проявлений псориатического артрита варьирует от незначительных артралгий, возникающих при движении и усиливающихся после значительных физических Лечение псориаза. Для правильного выбора методов терапии псориаза удобно использовать символическую терапевтическую «лестницу» (табл. 14.1). В ее основании – смягчающие средства для наружного использования. Чем выше вверх – тем сложнее и ответственнее терапия, тем выше риск побочных эффектов. Естественно, что чем более тяжело протекает псориаз, тем выше следует подняться для выбора метода лечения. 14.2. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ Красный плоский лишай (lichen ruber planus) – неинфекционный воспалительный дерматоз мультифакто-риальной природы, характеризующийся появлением зудящих плоских полигональных папул на коже и слизистых оболочках. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. Чаще болеют женщины в возрасте от 30 до 60. Этиология дерматоза не выяснена. комплексное участие следующих факторов: инфекционных (вирусных), ней роэндокринных, генетических, иммунных (реакция «трансплантат против хозяина»), токсико-аллергических (токсического действия лекарственных средств – препаратов золота, мышьяка, ртути, хинина и его производных, фтивазида, ПАСК, тетрациклина и др.), аутоинтоксикации, обусловленной заболеваниями желудочнокишечного тракта, сахарным диабетом, нарушением функции печени, включая 190 хронический гепатит С (у 55% пациентов с красным плоским лишаем обнаруживаются положительные лабораторные маркеры на вирусный гепатит С). Клинические проявления. Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде мелких плоских, блестящих (особенно при боковом освещении), полигональных (многоугольных) папул, не склонных к периферическому росту. Цвет элементов красновато-розовый с характерным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило, небольшое пупкообразное вдавление. На поверхности узелков можно обнаружить патогномоничную для этого дерматоза сетку Уикхема, характеризующуюся сочетанием белых или сероватых точек и полосок. Сетка Уикхема хорошо видна под лупой после смазывания поверхности пораженного участка растительным или вазелиновым маслом. Формирование сетки объясняется неравномерным утолщением зернистого слоя. Высыпные элементы могут группироваться с образованием небольшого размера бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы, что объясняется толчкообразным характером появления высыпаний при данном дерматозе. В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительная изоморфная реакция (феномен Кебнера) – появление типичных для этого дерматоза элементов на месте даже незначительной травматизации кожи. Из субъективных симптомов у большинства больных отмечается интенсивный зуд, нередко – общее беспокойство. Типичные высыпания красного плоского лишая обычно локализуются на сгибательных поверхностях предплечий и лучезапястных суставов, передних поверхностях голеней, в области крестца, у мужчин – на половом члене. Одновременно с поражением кожи, реже изолированно, у 40-60% больных может развиться поражение слизистых оболочек полости рта: внутренней поверхности щек, языка, десен, твердого и мягкого неба, миндалин. Вначале появляются мелкие (милиарные) папулы, хорошо заметные на розовом фоне непораженной слизистой оболочки благодаря серовато-белому цвету, которые, затем сливаясь, формируют небольшого размера бляшки, напоминающие по форме сетку, лист папоротника. Вследствие мацерации в полости рта элементы серо-белого цвета и без характерного блеска. Инфильтрат этих папул бывает выражен незначительно, и элементы почти не возвышаются. На красной кайме губ (чаше на нижней) образуются небольшие, слегка шелушащиеся, фиолетового цвета бляшки, на поверхности которых выявляется серовато-белая сетка. Изменение ногтевых пластинок при красном плоском лишае характеризуется образованием борозд, углублений, участков помутнения; ногти могут истончаться и даже частично или полностью разрушаться, в связи с чем выделяют два типа изменения ногтей при этом дерматозе – онихорексис и онихолизис. Чаще всего страдают ногтевые пластинки больших пальцев ног. Помимо классической формы описано множество атипичных форм красного плоского лишая. К атипичным формам заболевания относятся: кольцевидная, бородавчатая (веррукозная), пемфигоидная, атрофическая, эрозив-но-язвенная, фолликулярная. 191 Кольцевидная форма красного плоского лишая характеризуется наличием высыпаний в форме колец. Отдельные папулы и бляшки, подвергаясь разрешению в центре, образуют небольшие колечки, центральная часть которых окрашена в коричневый цвет. Форма колечек наблюдается и в результате слияния отдельных мелких папул. Кольцевидная форма встречается чаше на половых органах у мужчин. Бородавчатая (веррукозная) форма диагностируется при образовании (обычно на нижних конечностях) значительно возвышающихся нал уровнем здоровой кожи бляшек фиолетового или буровато-красного цвета, с неровной поверхностью, покрытых массивными роговыми наслоениями. По периферии бляшек можно обнаружить отдельные типичные папулы красного плоского лишая. Отличительными особенностями этой формы являются: интенсивный зуд, длительное существование элементов, склонных к склерозированию, необычная резистентность к терапии. Пемфигоидная (буллезная) форма характеризуется появлением пузырей на папулах и бляшках красного плоского лишая, а также на эритематозных участках и неизмененной коже. Методом прямой иммунофлюоресиенции показано сходство буллезного красного плоского лишая, развивающегося на непораженной коже, с буллезным пемфигоидом. В сыворотке и тех, и других больных находят lgGаутоантитела к антигенам базальной мембраны. При этой форме заболевания нередко нарушается общее состояние больного. После разрешения высыпаний могут оставаться атрофия и гиперпигментация. При локализации элементов на волосистой части головы возможно развитие Рубцовой алопеции. Пемфигоидная форма красного плоского лишая часто может рассматриваться как паранеопластический синдром. Атрофическая форма красного плоского лишая диагностируется в тех случаях, когда после разрешения типичных для заболевания высыпаний развивается атрофия. Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерно образование на слизистой оболочке рта (шеки, десны, красная кайма губ) или на коже голеней эрозивно-язвенных дефектов. Эрозии или мелкие язвы неправильных или округлых очертаний с розовато-красной поверхностью, в основании и по периферии их может довольно длительно сохраняться резко отграниченный бляшечный инфильтрат. Эрозивно-язвенные очаги обычно сочетаются с типичными высыпаниями на близлежащих и отдаленных участках кожных покровов и слизистых оболочек. Эта форма дерматоза может быть одним из проя&лений синдрома ГриншпанаПотекаева (сочетание эрозив-но-язвенного красного плоского лишая с сахарным диабетом и артериальной гипертензией). Фолликулярная форма красного плоского лишая встречается в двух основных вариантах: либо в виде фолликулярных и перифолликулярных папул, либо в виде рубцовой алопеции волосистой части головы, а также нерубцо-вой алопеции подмышечных впадин и лобка. В случае первой разновидности заболевания на коже конечностей, иногда на туловище возникают небольших размеров остроконечные папулезные элементы, приуроченные к фолликулярному аппарату. В центре таких узелков обычно имеется конический роговой шипик. При разрешении папул может наблюдаться поверхностная рубцовая атрофия. Наряду с фолликулярными и перифолликулярными элементами, располагающимися изолированно или скученно с формированием неопределенных фигур, встречаются лихеноидные папулы 192 красного плоского лишая, покрытые плотными сероватыми корочками, напоминающими ши-пики. Нередко одновременно с этими высыпаниями на коже имеется поражение слизистых оболочек. Примерно у половины больных с фолликулярной формой красного плоского лишая на волосистой части головы развивается ограниченная алопеция (псевдопеллада). Сочетание фолликулярного красного плоского лишая на коже туловища и конечностей, рубцовой алопеции волосистой части головы и алопеции подмышечных впадин и лобка известно в литературе как синдром Литтла-Лассюэра-Пиккарди. Не всегда может наблюдаться вся триада синдрома, но два симптома встречаются наиболее часто – это фолликулярные папулы на коже и рубцовая алопеция волосистой части головы. Красный плоский лишай существует длительно, многие месяцы, иногда годы. Начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время прогрессирует, что выражается в появлении новых элементов. Затем наступает стационарный период, обычно длящийся несколько месяцев. Вслед за этим поражение начинает постепенно разрешаться, причем на месте папул и бляшек остается гиперпигментация. У 2/3 больных после года от момента развития дерматоза развивается спонтанная ремиссия. Рецидивы наблюдаются сравнительно редко. Особенным упорством отличаются бородавчатая и эро-зивно-язвенная формы, длящиеся годами и десятилетиями. При поражении слизистой оболочки рта в 50 раз увеличивается риск развития плоскоклеточного рака языка и слизистой оболочки рта, поэтому за такими больными целесообразно устанавливать наблюдение. Помимо обычного хронического течения, у ряда больных процесс может начинаться остро. При остром течении отмечаются лихорадка, быстрая генерализация высыпаний, возможны – отек кожи, эритема и даже развитие эритродермии. Острый красный плоский лишай может относительно быстро регрессировать, но чаще он переходит в хроническую форму. Патоморфологические изменения при красном плоском лишае: гиперксра-тоз, утолщение зернистого слоя (очаговый гран улез), акантоз (удлиненные межсосочковые отростки заострены книзу – симптом «пилы»), вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы вплотную примыкает к эпидермису, «размывая» его нижнюю границу. В инфильтрате – лимфоциты (в основном, CD4) и гистиоциты. На границе между эпидермисом и дермой видны тельца Сиватта (коллоидные тельца) – дегенерированные кератиноциты. Иногда между эпидермисом и дермой отмечаются щелевидные пространства. Методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта – lgM, реже IgA, IgG и компонент комплемента С3. Диагноз красного плоского лишая в типичных случаях не вызывает затруднений. Характерная окраска элементов с сиреневато-перламутровым оттенком, полигональное очертание плоских папул с иупкообразным вдавле-нием в центре, наличие сетки Уикхема, локализация очагов поражения на сгибательной поверхности предплечий и нередко на слизистой оболочке полости рта, половых органов – все это почти безошибочно позволяет поставить диагноз красного плоского лишая, даже не прибегая к гистологическому исследованию. 193 Лечение красного плоского лишая определяется в зависимости от клинической формы заболевания, распространенности патологического процесса, локализации очагов поражения. Варианты лечения красного плоского лишая: 1) терапия антималярийными препаратами; 2) терапия ароматическими ретиноидами (производными ацитретина); 3) ПУВА-терапия (при распространенных формах); 4) кортикостероидная терапия (короткие курсы при острых генерализованных формах); 5) терапия циклоспорином (при резистентных к другим вариантам терапии и генерализованных формах); 6) лечение антидепрессантами, транквилизаторами, анксиолитиками; 7) гипосенсибилизирующая терапия препаратами кальция и антигистаминными средствами; 8) лечение сопутствующих заболеваний, осложняющих течение дерматоза. Наружно назначают противозудные взбалтываемые смеси с ментолом и анестезином, кортикостероидные кремы и мази (возможно под окклюзион-ную повязку). Крупные и веррукозные очаги обкалывают антималярийными препаратами либо кортикостероидами, в ряде случаев проводят криодеструк-иию или лазеротерапию. При тяжелом поражении слизистой оболочки полости рта назначают полоскания раствором циклоспорина или кортикосте-роида. 14.3. РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ Розовый лишай (pityriasis rosea) – заболевание предположительно вирусной природы, преимущественно встречающееся в весеннее и осеннее время. Болеют чаще женщины в возрасте от 15 до 40 лет. Клиническая картина. Заболевание характеризуется появлением розовых или розовато-желтоватых пятен, реже – слабо инфильтрированных папул (бляшек) величиной от 2 до 30 мм. Высыпания симметричны, резко ограничены, круглой или овальной формы, ориентированы вдоль линий расщепления кожи. Через несколько дней в центральной части пятен возникают мелкие отрубевидные чешуйки. После их отшелушивания остается узкий воротничок рогового слоя, окаймляющий центральную часть пятна. Высыпания обычно генерализованные с преимущественной локализацией на туловище, в меньшей степени – на конечностях; открытые участки, как правило, не поражаются. Заболевание бывает ограниченным с поражением шеи, бедер, крупных складок; при этом формируются цирцинарные очаги, напоминающие микоз гладкой кожи. Субъективные ощущения отсутствуют, только некоторые больные в начале заболевания жалуются на небольшой зуд. Примерно у половины больных развитию распространенной сыпи предшествует одиночная эритемато-сквамозная бляшка («материнская»). Она имеет более крупные размеры (до нескольких сантиметров) и шелушится по всей поверхности. Продолжительность заболевания составляет в среднем 5-6 недель. Водные процедуры способствуют распространению сыпи и увеличению длительности заболевания. В ряде случаев после разрешения сыпи остается временная лейкодерма. Рецидивы встречаются редко. Диагноз в типичных случаях затруднения не вызывает. 194 Лечение. Больные неосложненным розовым лишаем в лечении не нуждаются. В остром периоде следует запретить водные процедуры и тяжелую физическую работу в условиях высокой внешней температуры. Больным с зудящим или раздраженным розовым лишаем симптоматически назначают анти-гистаминные препараты, наружно – кортикостероиды в лосьонах, кремах, аэрозолях. 14.4. ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ • Тема изучается студентами лечебного, стоматологического и педиатрического • патогенез, основные клинические проявления; • методы лабораторной диагностики, принципы терапии; уметь: • провести клинический осмотр пациента; • определить высыпные элементы; • провести краевой симптом Никольского и симптом Никольского на видимо непораженной коже; • сделать мазок-отпечаток; • заполнить историю болезни; • наметить план дальнейшего клинико-лабораторного обследования пациента с пузырным дерматозом. 14.4.1. Общие сведения В группу пузырных дерматозов входят неинфекционные заболевания кожи, основным высыпным элементом которых является пузырь. К ним относятся следующие дерматозы: 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: вульгарная, вегетирующая, листовидная, себорейная. 2. Пемфигоиды: буллезный пемфигоид, рубцующий пемфигоид, пемфи-гоид беременных («herpes gestationis»). 3. Герпетиформные дерматозы: герпетиформный дерматоз Дюринга, иммуноглобулин-А линеарный дерматоз. 4. Наследственные пузырные дерматозы: хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли, группа буллезного эпидермо-лиза. Необходимо отметить, что многие заболевания кожи на разных этапах своего развития могут проявляться пузырями (токсикодермия, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, буллезная форма дерматита, стреп-то-стафилококковое импетиго и др.), которые яатяются лишь одним из проявлений клинической картины и имеют разный патогенез. В этом разделе рассматриваются лишь те пузырные заболевания, при которых пузырь и связанный с ним симптомокомплекс являются главным в формировании клинических признаков дерматоза. 14.4.2. Пузырчатка истинная (акантолитическая) Этиология истинной пузырчатки остается невыясненной. Существуют инфекционная, нейрогенная, эндокринная, энзимная, токсическая и наследственная теории развития заболевания. Однако ни одна из них не имеет убедительных подтверждений. 195 Патогенез истинной пузырчатки аутоиммунный. Аутоагрессия направлен против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого ело эпидермиса и многослойного плоского эпителия видимых слизистых оболо чек разной локализации. Отложение иммунных комплексов и комплемсн на десмосомах приводит к активации межклеточных протеаз и разрушени межклеточной субстанции, разобщению кератиноцитов (акаитолизу) и фор мированию внугриэпитслиальной щели, затем супрабазальной полости С помощью непрямой реакции иммунофлюоресценпии в сыворотке крови в пузырной жидкости больных можно обнаружить антитела, относящиеся иммуноглобулинам класса G. С помощью прямой РИФ на крностатных срезах биоптата пораженной и непораженной кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения иммуноглобулинов класса G и комплемента. ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS VULGARIS) Тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, проявляющееся обра зованием на неизмененной коже и видимых слизистых оболочках внутри эпителиальных пузырей, формированием распространенных поражени кожи и слизистых оболочек, что без адекватного лечения приводит больны к гибели в течение 1-2 лет. Частота вульгарной пузырчатки составляет окол 0,6% всех кожных больных. Несколько чаще болеют женщины в возраcnt 40 лет. Первичным высыпным элементом является вялый пузырь, возникаюши на негиперемированной слизистой оболочке или коже. При вскрытии пузыря образуются эрозии, медленно увеличивающиеся по площади и длительно существующие, на них формируются корки; после эпителизации эрозий – пигментные пятна. У большинства больных вульгарной пузырчаткой дебют заболевания отмечается на слизистой оболочке рта и красной кайме губ (более 60% случаев), реже – на слизистой оболочке гортани, задней стенки глотки, трахеи, носа, половых органов, прямой кишки. Просуществовав с такими относительно локализованными высыпаниями 1-3 месяца (иногда и более), заболевание распространяется на кожные покровы. Поражение слизистых оболочек при вульгарной пузырчатке наблюдается, как правило, на всех стадиях развития заболевания. Обычно увидеть не вскрывшийся пузырь на слизистой оболочке рта при вульгарной пузырчатке удается редко из-за его нестойкости. На слизистой оболочке рта обнаруживают болезненные круглые или овальные эрозии на негиперемированной слизистой. Эрозии имеют красный глянцевый вид или «сальную», покрытую фибрином поверхность. По периферии эрозий можно увидеть беловатые обрывки пузырной покрышки. При потягивании пинцетом за нее можно легко вызвать отслоение эпителия дальше границ эрозии («положительный» симптом Никольского). Местами покрышки вскрывшихся пузырей остаются на эрозиях, создавая впечатление серовато-белого налета. Пораженные участки на губах покрываются гнойными или гнойно-кровянистыми корками. При поражении гортани появляется охриплость голоса. В более редких случаях поражения слизистой оболочки носа пузыри подсыхают в корки, которые затрудняют дыхание, травмируют слизистую оболочку и могут приводить к кровотечениям из носа. В дальнейшем без лечения закономерно наступает поражение кожных покровов. Вна196 чале высыпания носят мономорфный характер и представлены беспорядочно расположенными на голове, туловище и конечностях пузырями на невоспаленной коже с серозным содержимым, которое затем мутнеет. При присоединении пиококковой флоры экссудат приобретает гнойный характер, появляются корки и гиперемия в окружности высыпных элементов. Пузыри могут быть мелкими и крупными, покрышка у них чаще дряблая (при небольшой площади пузыря покрышка может выглядеть относительно напряженной). Пузыри имеют тенденцию к периферическому росту, слиянию между собой. Так как они располагаются интраэпителиально, покрышка их тонкая, легко вскрывается, образуя эрозии с красным длительно неэпите-лизирующимся дном, по периферии которых остаются белесоватые обрывки пузырной покрышки. В этой стадии заболевания почти всегда положительны симптомы Никольского – на непораженной коже и краевой. Суть этого феномена, описанного в 1896 году П. В. Никольским, заключается в отслойке части клинически не измененного эпидермиса при скользящем давлении (трении) пальцем рядом с очагом поражения и в отдалении. Верхний слой эпидермиса сдвигается под пальцем в виде тонкой пленки (как бы соскальзывает), образуя эрозию (положительный симптом Никольского на неизмененной коже). Краевой симптом Никольского воспроизводится при потягивании пинцетом за покрышку пузыря, когда эпидермис отслаивается за пределы пузыря более 0,5 см. Менее информативен симптом, описанный Асбо-Ханзеном. При давлении пальцем или покровным стеклом сверху на пузырь, площадь его основания увеличивается. Этот симптом положительный не только при пузырчатке, но и при пемфигоидах за счет перифокаль-ной отслойки эпидермиса возрастающим давлением пузырного содержимого в краевой зоне. Эрозии постепенно увеличиваются в размерах, покрываются рыхлыми серозными и серозно-гнойными (импетигинозными) корками (при присоединении вторичной инфекции). Площадь поражений неуклонно увеличивается, особенно в местах давления и трения (спина, поясница, складки). Появление новых пузырных высыпаний может сопровождаться повышением температуры тела. В разгаре заболевания высыпания свежих пузырей, периферический рост эрозий, медленная их эпителизация приводят к образованию обширных эрозивных участков. Эти проявления сопровождаются выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, адинамией, потерей аппетита, нарастающим истощением, сильными болями в пораженной коже, нарушением сна. В этой стадии больные без адекватной терапии погибают (интоксикация, сепсис, кахексия). Выделяют 3 фазы в течении заболевания: I фаза – дебют заболевания, как правило, на слизистой оболочке рта, глотки, носа. Изредка заболевание начинается с поражения кожи, а слизистые оболочки вовлекаются позднее. Протекает эта фаза обычно несколько месяцев (2-3, иногда больше). II фаза – появление высыпаний на коже и постепенное их распространение при сохранении относительно удовлетворительного состояния. III фаза – разгар заболевания, распространение пузырей и эрозий на кожные покровы и видимые слизистые оболочки, образование обширных эрозивных участков из-за периферического роста и медленной эпителизации эрозий. Нарастает интенсивность болей в зонах пораженной кожи. Выражены симптомы 197 интоксикации, высокая лихорадка, потеря массы тела. Без адекватного лечения в этой стадии больные быстро погибают. Критерии диагностики вульгарной пузырчатки включают в себя клинические и лабораторные доказательства наличия акантолиза в эпидермисе и эпителии видимых слизистых оболочек. Выделяют 6 основных критериев: 1. Характерная клиническая картина поражения: пузыри на видимо неизмененной коже, длительно существующие эрозии на коже и на видимо неизмененной слизистой оболочке рта, конъюнктиве, слизистой оболочке носа, гениталий. По краю эрозий могут наблюдаться остатки покрышек пузырей. 2. Симптом Никольского на видимо непораженной коже. При скользящем давлении (трении) пальцем в зоне видимо неизмененной кожи рядом с очагом поражения (при II и III фазах болезни – и в отдалении от очага поражения) под пальцем сдвигается верхний слой эпителия в виде тонкой пленки, образуя эрозию. Этот симптом считается наиболее информативным при диагностике всех разновидностей пузырчатки, не являясь специфическим только для нее. 3. Краевой симптом Никольского – при потягивании пинцетом за обрывки пузырной покрышки происходит краевая отслойка эпителия за пределы видимых границ пузыря более 0,5 см. 4. Цитологический метод диагностики (цитодиагностика по Тцанку) предусматривает получение мазков-отпечатков со дна свежей эрозии. Для этого используют сухие, обезжиренные спиртом стекла, которые плотно прикладывают к поверхности свежей эрозии. Для получения мазков с эрозий на слизистой оболочке твердого, мягкого неба и зева используют опосредованный способ. Проводят мягкое поскабливание поверхности эрозии тупым шпателем или фолькмановской ложечкой (не допуская видимого травмирования поверхности и кровотечения), после чего полученный со дна эрозии материал аккуратно наносят на предметное стекло в виде мазка. Полученные мазки подсушивают и окрашивают по методу ГимзаРомановского. При последующей микроскопии препаратов обнаруживают акантолитические клетки, которые впервые описал С. Т. Павлов в 1932 году. Акантолитические клетки – это изменившиеся клетки шиповатого слоя, которые подверглись акан-толизу и дегенерировали, поэтому приобрели морфологические и тинкто-риальные свойства, отличающие их от нормальных клеток этого слоя. 5. Гистологический метод исследования является одним из основных и обязательных при подтверждении диагноза пузырчатки. Необходимо спонсиро- вать свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо непоражен- ной кожи. Наиболее ранним гистологическим изменением в эпидермисе при вульгарной пузырчатке является акантолиз в нижней части шиповатого слоя. Вследствие развивающегося акантолиза внутри эпидермиса образуются щели, а затем и пузыри, имеющие супрабазальное расположение (т. е. над базальным слоем клеток, интраэпителиально). Характерным гистологиче- ским признаком при вульгарной пузырчатке является также обнаружение от- дельных измененных шиповатых клеток, которые, утратив связь друг с дру- гом, остаются прикрепленными к слою неизмененных базальных клеток. 6. Иммуноморфологические исследования в ряде случаев играют решаю- щую роль в диагностике вульгарной пузырчатки. Даже на ранних стадиях развития заболевания метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) позволяет выявить на 198 криостатных срезах кожи или слизистой оболочки (в очаге пора- жения и за его пределами) отложения иммуноглобулинов класса G и компле- мента, локализующиеся в межклеточных пространствах эпидермиса (зелено- ватое свечение). Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявить в крови и жидкости пузыря больных высокие титры (> 1:20) аутоантител (IgG) к белкам десмосом (плакоглобину и десмоглайну-3). Высота их титров прямо коррелирует с тяжестью течения вульгарной пузырчатки. Указанные выше диагностические критерии используют при диагностике всех клинических разновидностей пузырчатки, а также других пузырных дерматозов (см. соответствующие разделы). Дифференциальный диагноз проводят с другими клиническими разновидностями истинной (акантолитической) пузырчатки (табл. 14.2), с другими пузырными заболеваниями (пемфигоидами, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, герпетиформным дерматозом Дюринга), а также с проявлениями синдромов Лайелла, Стивенса-Джонсона, буллезной токсикодермией, в том числе с паранеопластическим пемфигусом. 199 200 ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ИСТИННАЯ (АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ) ПУЗЫРЧАТКА Клиническая картина. Начало практически ничем не отличается от начальных проявлений вульгарной пузырчатки. Пузыри возникают на видимо неизмененной слизистой оболочке и коже; они также чаше появляются впервые на слизистой оболочке рта, а затем в местах перехода ее в кожу. Одновременно с поражением слизистой оболочки рта или несколько позже высыпания возникают вокруг естественных отверстий и в складках кожи на соприкасающихся поверхностях (пахово-бедренных, межъягодичной, подмышечных, в области пупка, под молочными железами). Рахтичие в клинических проявлениях выявляется лишь тогда, когда в области сливающихся эрозивных очагов поражения появляются вегетирующие (папилломатозно-верруииформные) образования. Дальнейшее прогрессирование заболевания на коже может протекать по двум типам. I тип вегетирующей пузырчатки (Neumann, 1876; классический тип). Вялые пузыри на негиперемированной коже располагаются преимущественно периорифициально и в складках кожи. Внутри пузырей, а после их вскрытия и на поверхности эрозий развиваются вегетирующие (верруциформные) очаги с гиперкератозом. Выстояшие над уровнем кожи бляшки растут по периферии, сливаются с соседними, образуя крупные сливные вегетирующие поверхности серовато-белого цвета. Отделяющийся экссудат обычно ссрозно-гнойный со зловонным запахом из-за почти постоянно присоединяющейся вторичной инфекции – микробной и грибковой (рода Candida). По периферии очаги окружены узкой эрозированной каймой, за которой видны остатки покрышек пузырей. Рядом могут возникать типичные пузыри на неизмененной коже, иногда – пустулы. Бородавчатые гиперкератотические бляшки развиваются не только в складках, где они наиболее выражены, но и вне их (на голове, конечностях). Здесь на их поверхности образуются корки грязно-серого цвета с болезненными трещинами и зловонным запахом. II тип вегетирующей пузырчатки (Н. Hallopeau, 1898; «вегетирующая пиодермия»). Высыпания обычно локализуются в складках кожи, однако первичным элементом сыпи является не плоский пузырь на негиперемированной коже, а сгруппированные желтоватые пустулы (по сути – мелкие акантолитические пузыри с большим скоплением в содержимом эозинофильных лейкоцитов). Внутри них, а после вскрытия – на дне эрозий развиваются верруциформные папилломатозные разрастания, поверхность которых мацерируется отделяющимся серозно-гнойным экссудатом с гнилостным запахом. Типично появление по краю очагов новых пустул, обусловливающее их периферический рост. К мокнущим вегетациям, как правило, присоединяется бактериальная и грибковая инфекция, что сопровождается сильными болями в пораженной коже. Независимо от типа вегетирующей пузырчатки, при распространении поражений на коже общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Нарастает интоксикация, усиливается лихорадка, резко ухудшается аппетит, возникает бессонница, прогрессирует истощение, присоединяется сепсис. В ряде случаев вегетируюшая пузырчатка может переходить в вульгарную. Диагностику вегетирующей пузырчатки проводят по тем же критериям, что и вульгарной пузырчатки, с учетом изменяющегося первичного элемент; и его дальнейшей эволюции. Все симптомы Никольского воспроизводятся в очагах и 201 рядом с ними. В мазках-отпечатках со свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки и эозинофилы. Патоморфология. При вегетирующей пузырчатке I типа на ранних этапах развития заболевания гистологические изменения в пораженной коже (свежий пузырь) аналогичны таковым при вульгарной пузырчатке. При исследовании папилломатозно-веррукозных очагов обнаруживают массивный акан-тоз и папилломатоз, гиперкератоз, часто встречаются внутрнэпидермальные микроабсцессы с эозинофильными лейкоцитами. На этой, более поздней, стадии супрабазальный акантолитический пузырь можно не обнаружит; При II типе вегетирующей пузырчатки ранние очаги, представленные пузырями-пустулами, характеризуются акантолизом с образованием мелких щелей, локализующихся супрабазально в шиповатом слое эпидермиса и заполненных эозинофилами и отдельными акантолитическими клетками. В дерме отмечается выраженный эозинофильный инфильтрат, а в эпидермисе – эозинофильный спонгиоз. При иммунофлюоресцентном исследовании пораженной кожи в межклеточных пространствах шиповатого слоя эпидермиса (супрабазально) обнаруживают отложения IgG и комплемента. В крови больных с помощью непрямой иммунофлюоресценции выявляют высокие титры а>тоантител (класса IgG) к белкам элементов десмосом (плакоглобину и десмоглайну-3). ЛИСТОВИДНАЯ (ЭКСФОЛИАТИВНАЯ) ПУЗЫРЧАТКА Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка – это тяжелое, злокачествен- но протекающее заболевание, проявляющееся возникновением в результате акантолиза на себорейных участках кожи плоских вялых пузырей на неизме- ненном или слабо гиперемированном фоне, быстро трансформирующихся в слоистые чешуйко-корки. Очаги поражения имеют склонность к перифери- ческому росту и слиянию, что без адекватной терапии приводит к пораже- нию всей поверхности кожи (эксфолиативной эритродермии) и хроническо- му многолетнему течению заболевания. ^ Патогенез. С помощью прямой и непрямой ИФ в эпидермисе и сыворотке крови больных листовидной пузырчаткой обнаруживают аутоантитела к антигену клеточных контактов эпидермиса – десмоглайну-1 (протеину с молекулярным весом 160 кД). Заболевание может провоцироваться солнечными лучами, некоторыми медикаментами (например, D-пенипилламином), злокачественными опухолями (тимомами). Заболевание встречается намного реже вульгарной пузырчатки, поражаются преимущественно люди в возрасте 30-60 лет, хотя заболевают и дети. Клиническая картина. Обычно на волосистой части головы, лице, груди и спине на неизмененной или слабо гиперемированной коже появляются дряблые плоские пузыри с морщинистой покрышкой и отдельные эрозии, быстро трансформирующиеся в слоистые чешуйко-корки. Рядом видны эритематозные пятна с чешуйками и корочками на поверхности. Иногда начальные проявления могут напоминать вульгарную пузырчатку или герпети-формный дерматоз. Слизистые оболочки не поражаются. Характерным клиническим признаком яатяется повторяющееся образование на местах прежних эрозий под корками новых поверхностных пузырей со скудным содержимым. Это приводит к формированию в очагах поражения наслоений желтовато-коричневатых чешуйко-корок, похожих на слоеное тесто или спрессованные листья. В складках кожи эрозии частично 202 покрыты мацери-рованным эпидермисом, отделяют клейкий экссудат с неприятным запахом (результат жизнедеятельности бактерий и дрожжей). Таким образом, в клинических проявлениях на коже доминируют эритематозные очаги, покрытые слоистыми чешуйко-корками, в то время как вялые плоские пузыри и эрозии видны лишь на отдельных местах и как бы отходят на второй план. Симптом Никольского резко выражен в очаге и на неизмененной коже вблизи от него. Неуклонно продолжающийся периферический рост и слияние очагов поражения приводят к развитию тотального (или субтотального) поражения кожи – вторичной эксфолиативной эритродермии. Вся кожа становится темно-красного цвета и покрыта желтовато-коричневатыми слоистыми чешуйко-корками; она инфильтрирована, появляются трешины и мокнугие в складках и в области суставов. Больные испытывают постоянное жжение, зуд, боль в пораженной коже, зябкость, повышается температура тела. По мере распространения поражения кожи нарастают ухудшение общего состояния больных, слабость, исхудание, присоединяется вторичная инфекция, и больные погибают без адекватной терапии. При длительном существовании эритродермии развиваются дистрофические изменения ногтей, частично выпадают волосы. Диагностика осуществляется по тем же критериям, что и других форм истинной пузырчатки В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки пемфигуса. Патоморфология. Характерно наличие внутриэпидермальных щелей и поверхностных пузырей, локализующихся под зернистым или роговым слоем эпидермиса. Акантолиз виден лишь редко. В старых очагах – гиперкератоз, в том числе фолликулярный, паракератоз, дегенеративные изменения в зернистом слое – акантолиз и дискератоз зернистых клеток. Умеренная воспалительная инфильтрация верхних отделов дермы, иногда со значительной примесью эозинофильных лейкоцитов. С помощью прямой и непрямой реакции иммунофлюоресценции не удается отличить листовидную пузырчатку от вульгарной. Оба заболевания характеризуются сетевидным отложением аутоантител в межклеточных пространствах эпидермиса. Дифференциальный диагноз. При локализованных высыпаниях на лице, коже головы и груди заболевание напоминает вначале себорейный дерматит, кожные формы красной волчанки, распространенное импетиго. При развитии эксфолиативной эритродермии листовидную пузырчатку дифференцируют от эритродермии другого происхождения. СЕБОРЕЙНАЯ (ЭРИТЕМАТОЗНАЯ) ПУЗЫРЧАТКА Заболевание проявляется на себорейных участках кожи очагами, характеризующимися сочетанием симптомов, типичных для себорейного дерматита (красные пятна, шелушение), дискоидной красной волчанки (красные пятна, инфильтрация, гиперкератоз) и пузырчатки (поверхностные вялые пузыри с тонкой покрышкой, быстро трансформирующиеся в чешуйкхькорки). Эта редкая форма пузырчатки может начаться в более раннем возрасте (около 30 лет), чем вульгарная пузырчатка. У большинства врачей сложилось устойчивое мнение, что себорейная пузырчатка, имеющая общий патогенез и общие клинические проявления с 203 листовидной пузырчаткой, является либо ее доброкачественной формой, либо ранней фазой развития. Себорейная пузырчатка протекает хронически, относительно доброкачественно. Она может проявляться ограниченными очагами поражения. Заболевание провоцируют УФ-облучение и некоторые медикаменты (пеницилл-амин, напроксен, каптоприл и некоторые другие). Без адекватной терапии постепенно в течение нескольких лет может сформироваться универсальное поражение кожи – частичная или тотальная эксфолиативная эритродермия. В таких случаях констатируют переход себорейной в листовидную форму пузырчатки. Патогенез. Механизм образования пузыря также аутоиммунный, но, в противоположность вульгарной пузырчатке, аутоантитела образуются к дру- гой субстанции клеточных десмосомальных контактов (к протеинам десмог- лайну-1 и плакоглобину). При этом акантолиз реализуется в самых верхних слоях шиповатого слоя, под зернистым или даже под роговым слоем (суб- корнеально). Особенностью является полосовидное гомогенное отложение флюоресцирующих аутоантител (ПИФ) в зоне базальной мембраны (как при красной волчанке). В сыворотке крови обнаруживают более чем у 80% боль- ных себорейной пузырчаткой антиядерные антитела (как при системной красной волчанке). Клиническая картина. Наиболее часто первые симптомы заболевания возникают на коже лица, волосистой части головы. В этой локализации очаги поражения могут существовать в течение нескольких месяцев или даже лет; затем обычно возникает диссеминация, преимущественно на себорейных участках туловища – на коже груди, спины, плеч. Высыпания представлены симметрично расположенными отчетливыми эритематозными очагами круглой или овальной формы, разной величины, покрытыми наслоением чешуек и плоских корок, в особенности на спине и груди. Корки на поверхности эритематозных очагов плотные или рыхлые, легко осадняются при трении одеждой, мытье с образованием поверхностных эрозий. Длительное существование корок, периферический рост и слияние очагов могут постепенно привести к развитию субтотального или тотального поражения кожи. Тогда обычно диагностируют эритродермическую форму листовидной пузырчатки. В этот период обычно повышается температура тела и ухудшается обшее самочувствие больного. В большинстве случаев периферический рост эритематозных бляшек, покрытых чешуйко-корками, выражен незначительно. Рядом с ними иногда обнаруживаются дряблые тонкостенные пузыри, которые быстро вскрываются и поэтому могут оставаться незаметными как для больного, так и для врача. Рядом с очагами и в их пределах хорошо выражен симптом Никольского. Слизистые оболочки поражаются сравнительно редко. В этих случаях очаги напоминают поражение при вульгарной пузырчатке и выражены незначительно. Диагностика себорейной пузырчатки осуществляется по тем же критериям, что и других форм истинной пузырчатки. Все разновидности симптома Никольского резко положительны. В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают дискератотиче-ские кератиноциты, лейкоциты. Обнаружить акантолитические клетки удается не всегда, что объясняется высоким уровнем акантолиза. При гистологическом исследовании в эпидермисе видны шели и плоские пузыри под роговым или зернистым слоем. Из-за этого акантолиз различим лишь местами. В области базальных кератиноцитов видна вакуольная дегенерация (так же, как при 204 листовидной пузырчатке). Нерезко выражен фолликулярный гиперкератоз. В дерме – расширение капилляров и периваскуляр-ные лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также утолщение базальной мембраны (PAS-реакция). С помощью прямой иммунофлюоресценции в очагах поражения (в межклеточных пространствах шиповатого слоя) удается обнаружить фиксированные антиэпителиальные атитела типа IgG. Иммунологической особенностью этой формы пузырчатки является полосовидное гомогенное отложение IgG и С3-комплемента субэпидермально в зоне базальной мембраны, наблюдающееся у 50–70% пациентов (положительный полосовидный тест, как при дискоидной красной волчанке). В сыворотке крови обнаруживают высокие титры антител класса IgG к антигенным компонентам межклеточной субстанции эпидермиса, а также антиядерные антитела (как при системной красной волчанке) более чем у 80% больных себорейной пузырчаткой. Дифференциальный диагноз себорейной (эритемагозной) пузырчатки проводят с другими формами пузырчатки, ссборейным дерматитом, с кожными формами красной волчанки, с распространенным стрептококковым и вульгарным импетиго. 14.4.3. Принципы терапии пузырчатки До настоящего времени этиология истинной пузырчатки неизвестна, поэтому лечение этой группы заболеваний остается патогенетическим, направленным на подавление синтеза аутоантител к белкам десмосомальных связей шиповатых клеток эпидермиса. Главным средством лечения больных истинной пузырчаткой в настоящее время являются глюкокортикостероидные гормоны. Несмотря на многочисленные и разнообразные осложнения, возникающие при лечении глюкокортикостероидами, не существует абсолютных противопоказаний к лечению ими пузырчатки, так как только они предотвращают смерть больных. Глюкокортикостероиды назначают самостоятельно (монотс-рапия) или в сочетании с цитостатиком (комбинированная, сочетанная терапия с азатиоприном или метотрексатом, циклофосфамидом, циклоспорином А). Цитостатические препараты не могут полностью заменить кортикостероиды. С их помощью удается снизить дозу гормонов. Сочстанную терапию применяют при лечении пузырчатки, резистентной к высоким дозам глюкокортикостероидов, и при необходимости уменьшить их суточную дозу (ударную или поддерживающую). Глюкокортикостероиды и цитостатики в адекватных дозах приводят к ремиссии заболевания. .Успех лечения зависит от суточной дозы препаратов и сроков начала лечения. Согласно единодушному мнению, начинать лечение больных пузырчаткой следует с ударных доз гормонов. 120 мг преднизолона в сутки в большинстве случаев является адекватной ударной дозой, которая позволяет прекратить образование пузырей и ускорить эпителизацию эрозий. Терапию следует начинать в дерматологическом стационаре после всестороннего клинического обследования больного и подтверждения диагноза. Особенно важно выяснить состояние желудочно-кишечного тракта, наличие хронических очагов инфекции и других сопутствующих заболеваний. Ударная доза гормонов должна оставаться неизменной до полной эпителизаиии эрозий на коже (от 3 до 6 недель) – / этап лечения. Дальнейшее снижение глюкокортикостероидов проводят очень медленно (в среднем – на 5 мг преднизолона в 7-10 дней) до поддерживающей дозы. II этап лечения гормонами длится обычно около 4 месяцев. Поддерживающей 205 дозой кортикостероидов считают ту минимальную дозу, которая сдерживает у конкретного больного образование пузырей. Эта доза «оттитровывается» врачом с учетом конкретных клинических данных – до появления свежего пузыря или эрозии. у каждого больного поддерживающая доза индивидуальна и обычно колеблется около 20 мг преднизолона в сутки. Самый продолжительный в лечении больных – III этап. Поддерживающую терапию гормонами приходится проводить годами, пожизненно, даже при развитии осложнений, вызванных их применением. Иногда амбулатор-но. вопреки рекомендации врача, больные самовольно полностью прекращают лечение поддерживающими дозами кортикостероидов (или быстро снижают дозу), полагая, что они излечились. В большинстве таких случаев наступает рецидив заболевания, которое протекает еще более злокачественно. В этой ситуации необходима повторная госпитализация и возобновление лечения ударными дозами глюкокортикостероидов. Но величина суточной дозы должна превышать применявшуюся на 30-40%. В таких случаях возможна сочетанная терапия кортикостероидами и цитостатиком (азатиоприн 2,5 мг/кг массы тела в день или метотрексат 35-50 мг в неделю). Применение цитостатиков целесообразно при развитии у больных латентной пузырчаткой тяжелых осложнений на фоне длительного применения поддерживающей терапии стероидами. При себорейной пузырчатке эффективным является сочетание глюкокортикостероидов с производными хлорхинолина (делагил, резохин, плаквенил). Таким образом, применение адекватной им-муносупрессивной терапии глюкокортикостероидными гормонами самостоятельно или в сочетании с цитостатиком приводит к ремиссии пузырчатки, на многие годы продлевает жизнь пациентов и сохраняет их трудоспособность. Наружная терапия при пузырчатке имеет ограниченное значение. Ее цели по существу те же, что и при наружном лечении других буллезных дерматозов. Рационально применение противомикробных (при локализации в складках – и противогрибковых) препаратов, «вяжущих» и оказывающих местное обезболивающее действие. К главным осложнениям стероидной терапии относятся: Экзогенный (медикаментозный) синдром Иценко-Кушинга со всеми его проявлениями. Их выраженность уменьшается при переходе на поддерживающие дозы кортикостероидов. Иммунодепрессивное состояние, которое проявляется присоединением (обострением) гнойной, грибковой или вирусной инфекции. В ряде случаев возникает необходимость применить общую терапию антибактериальными, противогрибковыми или противовирусными препаратами. Нарушение водно-солевого баланса в организме: гипокалиемия проявляется в нарушении проводимости мышцы сердца (ЭКГ), поэтому одновременно с кортикостероидами назначают препараты калия (аспаркам, панангин, оротат калия и др.); гипокальциемия может вызвать у больного парестезии, судороги поперечнополосатых мышц, остеопороз и остеомаляцию, развитие патологических переломов; в связи с этим назначают препараты кальция (кальций-D3) и тирокальцитонин (кальцитрин) подкожно. Задержка солей натрия способствует развитию стероидной гипертонии и отеков, поэтому периодически назначают гипотензивны*1 средства и калийсберегаюшие мочегонные. 206 Гипопротеинемия, развивающаяся вследствие катаболизма белка, может проявляться безбелковыми отеками из-за снижения онкотического давления плазмы. В связи с этим больным назначают анаболические гормоны (ретабо-лил или неробол внутримышечно раз в 2-3 недели). Осложнения со стороны ЖАТ (гастрит, эзофагит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки) могут привести к грозным осложнениям – желудочному кровотечению или прободению язвы. Это обстоятельство обусловливает необходимость соблюдения щадящей диеты и профилактического применения антацидных препаратов, блокаторов Н-рецепторов. Возникновение пептиче-ской язвы на фоне лечения больного пузырчаткой гормонами резко ухудшает прогноз заболевания. Возникает настоятельная необходимость снизить суточную дозу гормона при одновременном назначении цитостатика, перейти на инъекционное введение пролонгированных препаратов кортикостероидов. Сахарный диабет развивается из-за стимуляции глюконеогенеза и периферического антиинсулинового действия кортикостероидов. Поэтому больного переводят на гипоугл с водную диету (стол 9а), при выраженной гипергликс-мии назначают помимо диеты рекомендованные эндокринологом антидиабетические средства (таблетированные, инсулин). Нарушение психики больного (бессонница, эйфория, возбуждение, иногда стероидный психоз). Назначают снотворные и седативные препараты, при необходимости – консультируют у психоневролога. Многочисленные другие осложнения (атрофия мышц, ломкость сосудов, гииеркоагуляционный или гипокоагуляционный синдром, атрофические полосы на коже, стероидные акне и др.). Для сокращения суточной дозы глюкокортикосгероидов и уменьшения осложнений иногда в стационаре используют плазмаферез и гемосорбцию, которые позволяют временно снизить уровень циркулирующих аугоантител у больных. 14.4.4. Пемфигоиды В группу пемфигоидов объединена часть буллезных дерматозов, которые имеют клиническое сходство с вульгарной пузырчаткой (pemphigus vulgaris). При заболеваниях этой группы пузыри возникают не в результате акантоли-за, а из-за субэпидермальной отслойки эпидермиса от дермы (эпидермоли-за). Субэпителиальная отслойка эпидермиса возникает в результате образования аугоантител к определенным белкам базальной мембраны. Они могут быть обнаружены при всех заболеваниях этой группы. К пемфигоидам относят буллезный пемфигоид, рубцующий пемфигоид и ряд других заболеваний. БУЛЛЕЗНЫЙ ПЕМФИГОИД (W. LEVER, 1953) Буллезный пемфигоид – редкий, обычно хронически протекающий, относительно доброкачественный буллезный дерматоз, который чаще всего поражает пожилых. Стойкие, напряженные пузыри возникают под эпидермисом из-за расслоения базальной мембраны. Буллезный пемфигоид встречается реже, чем истинная (акантолитиче-ская) пузырчатка, поражает обычно людей преклонного возраста (около 60–70 лет), хотя может изредка возникать и у детей – ювенильный пемфигоид. 207 Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез аутоиммунный. В его основе аутоиммунная реакция с образованием аутоантител к белку с молекулярным весом 230 кД. Этот белок является составной частью базальной мембраны многослойного плоского эпителия и синтезируется кератиноцитами базального слоя. Эти аутоантитела были названы антителами буллезного пемфигоида, они обнаруживаются у 80–90% больных и относятся к классу иммуноглобулинов G. Фиксированные полосовидно на базальной мембране аутоантитела активируют фактор комплемента, что приводит к высвобождению лейкотриена В4 из тучных клеток, обусловливает хемотаксис эозинофильных, нейтрофи-льных гранулоцитов и макрофагов. Высвобождаемые ими протеолитические ферменты приводят к разрушению верхних слоев базальной мембраны, разделению эпидермиса и дермы, формированию субэпителиального пузыря. У части больных буллезный пемфигоид возникает как паранеопластиче-ское заболевание. Клиническая картина. Заболевание проявляется развитием напряженных пузырей разной величины: от нескольких миллиметров до 5-10 см диаметром и больше. Они возникают на видимо не измененной коже или на фоне отечной эритемы и сопровождаются выраженным зудом. Пузыри имеют серозное или серознокровянистое содержимое из-за повреждения поверхностных капилляров дермы при субэпидермальной отслойке. При группировке пузыри иногда образуют очаги причудливых очертаний, располагаются на фоне эритемы и весьма напоминают проявления герпетиформного дерматоза. В ряде случаев волдыри и эритематозные пятна могут предшествовать появлению пузырей. Высыпания обычно распространенные, симметрично расположенные, хотя изредка встречаются и локализованные варианты буллезного пемфигоида. Частыми местами поражения являются боковые поверхности шеи, подмышечные области, паховые складки, сгибательные поверхности конечностей и верхняя часть живота. Иногда буллезный пемфигоид начинается с пузырей на ладонях и подошвах и напоминает проявления многоформной экссудативной эритемы. При вскрытии пузырей образуются эрозии без тенденции к периферическому росту, которые покрываются серозными и серозно-кровянистыми корками, сравнительно быстро эпителизируются, оставляя пигментацию. Таким образом, при буллезном пемфигоиде имеет место как истинный, так и эволютивный полиморфизм высыпаний. Появление многочисленных свежих высыпаний сопровождается повышением температуры тела, потерей аппетита, нарастанием зуда, ухудшением общего самочувствия больного. Краевой симптом Никольского может быть слабо положительным, в то время как на неизмененной коже рядом с очагом поражения симптом Никольского обычно отрицательный. Слизистая оболочка рта поражается сравнительно редко (около 10-20%), обычно – при распространенных высыпаниях на коже. На слизистой оболочке твердого неба, щек или десен обнаруживают мелкие напряженные пузыри с серозным или серозногеморрагическим содержимым. В отличие от вульгарной пузырчатки, пузыри при буллезном пемфигоиде сохраняются на слизистой оболочке рта в течение нескольких дней из-за большой глубины залегания и толстой покрышки. При их вскрытии образуются болезненные, четко отграниченные эрозии без фибринозного 208 налета, которые эпителизи-руются быстрее, чем при пузырчатке. Очень редко помимо кожи может поражаться слизистая оболочка глотки, гортани, гениталий, глаза. Заболевание может протекать хронически с обострениями и ремиссиями разной длительности (месяцы, годы). Без лечения смертность меньше, чем при вульгарной пузырчатке (около 40%). Больные могут погибнуть от присоединения вторичной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.) или от декомпенсации имевшихся болезней. У больных буллезным пемфигоидом развиваются вторичная анемия, лейкоцитоз с умеренной эозинофилией, увеличивается СОЭ, повышается содержание в сыворотке иммуноглобулинов Е. Диагностика. В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии обнаруживают большое количество эозинофилов (20-30% и более), акантолитические клетки отсутствуют. Гистологическое исследование обнаруживает субэпидермальную полость с многочисленными эозинофилами. Базальная мембрана расщеплена и прослеживается как в основании пузыря, так и в его покрышке. В дерме имеется отек сосочков и инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранул оцитов. С помощью ПИФ в биопсированных участках пораженной кожи больных обнаруживают гомогенное полосовидное отложение иммуноглобулинов G и Cjкомплемента в зоне базальной мембраны. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови и пузырной жидкости у 80-90% больных обнаруживают антитела класса IgG к белку, входящему в состав базальной мембраны. Их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с вульгарной пузырчаткой, буллез-ной формой герпетиформного дерматоза Дюринга, буллезной формой полиморфной экссудативной эритемы и буллезной токсидермией. Лечение. Подробно обследуют больных для выявления злокачественных опухолей и других сопутствующих заболеваний. Исключают лекарственные препараты и воздействия, которые могут провоцировать буллезный пемфигоид. Основой является патогенетическая терапия иммуносупрессантами (глюкокортикоиды самостоятельно или в сочетании с азатиоприном или ДДС). Преднизолон (или другой ГК в эквивалентной дозе) назначают в средних дозах (40– 60 мг в день) до получения выраженного клинического эффекта (обычно 2-3 недели). Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10-15 мг преднизолона в сутки). Если в течение последующих 3-6 месяцев терапии поддерживающей дозой не появятся высыпания, глюкокортикосте-роиды можно полностью отменить. При наличии противопоказаний для назначения преднизолона можно попробовать лечение азатиоприном или ДДС (авлосульфон). Наружная терапия такая же, как и при пузырчатке. РУБЦУЮЩИЙ ПЕМФИГОИД Рубцующий пемфигоид (РП) – это редкое, хронически протекающее пузырное заболевание видимых слизистых оболочек, изредка и кожи, пожилых людей, приводящее впоследствии к рубцеванию. Большинство авторов рассматривают рубцующий пемфигоид как самостоятельную нозологическую форму, подчеркивая сходство в гистологических и иммунологических изменениях с буллезным 209 пемфигоидом. Заболевание встречается реже буллезного пемфигоида. Поражаются преимущественно женщины старше 60 лет (2:1). Этиология неизвестна. Патогенез аутоиммунный, сходный с буллезным пемфигоидом. Образуются антитела к двум белкам, входящим в состав базальной мембраны эпидермиса (нижней части lamina lucida). В зоне базальной мембраны методом прямой ИФ выявляют линейное отложение IgG и С3-комплемента, редко – также IgA и IgM. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови чаще не удается обнаружить аутоантитела к базальной мембране в отличие от буллезного пемфигоида. До сих пор неясны причины образования рубцовой атрофии на слизистой оболочке при формировании субэпителиального пузыря. Клиническая картина. У 60-90% пациентов заболевание начинается с поражения конъюнктивы или слизистой оболочки рта, хотя может поражаться и слизистая оболочка пищевода, гортани, носа, гениталий и ануса. Первичным высыпным элементом является небольшой напряженный пузырь с прозрачным содержимым, который, в отличие от вульгарной пузырчатки, сравнительно долго не вскрывается. Чаще пузыри возникают на фоне небольшой гиперемии окружающей слизистой оболочки. При разрыве покрышки пузыря образуются мясо-красного цвета глубокие эрозии, внешне напоминающие поверхностные язвы. Они не склонны к периферическому росту, со временем покрываются серовато-белым фибринозным налетом (особенно на слизистой оболочке рта и глотки). Характерной клинической особенностью руб-Цующего пемфигоида является способность к повторным возникновениям пузырей и эрозий на одних и тех же местах. Это в конечном итоге приводит к деструктивным рубцовым изменениям с существенным нарушением ф; ции пораженного органа (слепота, стриктура пищевода, уретры и др.). ц, Помимо слизистых оболочек иногда может поражаться и кожа, что обычно происходит после поражения слизистых оболочек (обычно через несколько лет). Локализация высыпаний преимущественно в области естественных отверстий, кожных складок, области пупка. Высыпания (стойкие, напряженные пузыри на гиперемированном фоне) клинически такие же, как и при буллезном пемфигоиде, но оставмют после себя строфические рубцы. Кроме этого, они протекают легче и быстрее регрессируют. Обычно проявления на коже распространенные, но встречаются и ограниченные варианты РП с рециливиро-ванием пузырей в пределах одного и того же очага поражения и формированием на нем атрофических рубцов. Симптомы Никольского (краевой и на неизмененной коже) всегда отрицательные. Течение рубцующего пемфигоида обычно волнообразное на протяжении ряда лет без существенного нарушения общего состояния. Лишь при поражении пищевода из-за формирования его рубцового сужения постепенно развивается истощение и кахексия. Диагностика. В мазках-отпечатках со дна эрозий акантолитические клетки пемфигуса отсутствуют. При гистологическом исследовании пораженной слизистой оболочки или кожи обнаруживают субэпителиальную полость без признаков акантолиза. В верхней части подслизистого слоя или дермы – воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток с примесью эозинофильиых лейкоцитов. Позднее в подслизистом слое (дерме) – выраженная активность фибробластов с фиброзом, ангиоплазией и дегенерацией коллагеновых волокон под базальной мембраной. 210 С помощью ПИФ в 60-80% биопсий пораженной слизистой оболочки в зоне базальной мембраны можно обнаружить линейное отложение иммуноглобулинов G и Сз-комплемента, одних или в комбинации с IgA. Непрямая ИФ малоинформативна, так как циркулирующие пемфигоидные антитела в сыворотке больных обнаруживают редко (около 10-20%). Дифференциальный диагноз. В начале заболевания при изолированном поражении слизистой оболочки рта рубцующий пемфигоид необходимо отличать от вульгарной пузырчатки, эрозивного красного плоского лишая, хронической красной волчанки и болезни Бехчета. Помимо клинических данных весьма важны результаты цитологического, гистологического и иммунологического исследований. Лечение. Системное применение глюкокортикостероидов при рубцуюшем пемфигоиде оказывает менее выраженный терапевтический эффект, чем при буллезном пемфигоиде. Общее лечение глюкокортикостероидами и нитоста-тиками проводят только при генерализованных буллезных высыпаниях, что бывает редко. Предпринимают попытки лечить больных рубцуюшим пемфи-гоидом антималярийными препаратами, дапсоном и ретиноидами (роакку-тан и неотигасон). В поздней, рубцовой, стадии заболевания рационально оперативное вмешательство с последующей пластикой тефекта. На очаги поражения применяют кортикостероиды в форме растворов, суспензии, геля или крема в зависимости от стадии и локализации очага. При поражении глаз – лечение у офтальмолога. 14.4.5. Герпетиформные дерматозы ГЕРПСТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТОЗ ДЮРИНГА Герпетиформный дерматоз – редкое доброкачественное кожное заболевание, характеризующееся хронически рецидивирующим течением и полиморфными зудящими высыпаниями" на коже. Этиология неизвестна. Патогенез. У большинства больных герпетиформным дерматозом (более 90% случаев) кожные высыпания связаны с патологией тонкого кишечника и представляют собой особую форму целиакии. Патология тонкой кишки с нарушением процессов всасывания (синдром мальабсорбции) обусловлена повышенной чувствительностью к глютену – смеси белков клейковины, входя-шей в состав злаков. Из него выделен белок глиадин, играющий наиболее важную роль в сенсибилизации при энтеропатии и обусловливающий повышенную чувствительность к глютену. Аллергия к глютену приводит к хронической воспалительной реакции в тонкой кишке, идентичной изменениям в ней при целиакии*. атрофии ворсинок слизистой оболочки кишечника, лим-фоцитарной воспалительной инфильтрации в подслизистой ткани, нарушению энзимной активности эпителия. Характерные для глютеновой болезни симптомы (упорные поносы, метеоризм, стеаторея и др.) при герпетиформ-ном дерматозе обычно отсутствуют или выражены неотчетливо. Вот почему при сборе анамнеза необходимо обращать внимание даже на минимальные симптомы, характерные для целиакии. Нагрузка больных глютеном вызывает ухудшение симптомов как со стороны кожи, так и со стороны тонкой кишки. Напротив, при соблюдении диеты, свободной от глютенов, у большинства таких больных регрессируют изменения как со стороны кожи, так и со стороны тонкой кишки. Как при целиакии, так и при герпетиформном дерматозе в сыворотке крови больных обнаруживают антитела класса IgA (редко также IgG и lgM) к глиадину. Специфичными для 211 герпетиформного дерматоза и целиакии считают антитела класса IgA к ретикулярной соединительной ткани (ретикулину). Полагают, что образующиеся иммунные комплексы (глиадин – иммуноглобулин А) гематогенно достигают кожи, фиксируются в области верхушек сосочков дермы и базальной мембраны и вызывают стереотипную воспалительную реакцию. Она запускается благодаря активации комплемента, что приводит к усилению хемотаксиса нейтрофильных и эози-нофильных лейкоцитов, миграции их в субэпителиальную зону. Происходит высвобождение ферментов гранулоцитов, что, в свою очередь, приводит к отслоению эпидермиса от дермы и формированию субэпидермального пузыря. Клиническая картина заболевания характеризуется истинным полиморфизмом высыпаний, их группировкой (как при герпесах), сильным зудом и жжением. Высыпания обычно располагаются симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, верхней части спины, животе, ягодицах. Вначале возникают эритематозные или уртикарные элементы, в редких случаях образуются даже папулы. По краю эритематозных и ур-тикарных очагов формируются герпетиформно расположенные мелкие напряженные пузыри с серозным содержимым (характерный мелкопузырный, или герпесоподобный, вариант). Реже также на эритематозных пятнах или сливных уртикарных элементах возникают напряженные крупные пузыри (до 2 см диаметром) с прозрачным содержимым (буллезный, или пемфигоидный, вариант герпетиформного дерматоза). Ведущей жалобой является сильный зуд с одновременным ощущением жжения и боли в очагах высыпаний. Зуд столь интенсивен, что нарушается сон больных, возникают многочисленные кровянистые экскориации элементов сыпи. Появляются кровянистые корки, отдельные эрозии, возможны очаги лихенификации и развитие вторичной пиодермии. При регрессе высыпаний на их месте остаются стойкая пигментация и мелкие рубчики после глубоких расчесов. Общее состояние больных обычно мало нарушается, хотя в период распространения высыпаний повышается температура тела, больные теряют в весе. Симптомы Никольского отрицательные. Слизистая оболочка рта не поражается. Достойна внимания частая эозинофилия в периферической крови, содержимом пузыря, а также в костном мозге. Достаточно характерной для герпетиформного дерматоза является повышенная чувствительность больных (помимо глю-тена) к препаратам йода. Так, при их применении в обшей терапии может наблюдаться резкое обострение поражения кожи, появление свежих многочисленных высыпаний. С диагностической целью используют накожную компрессную пробу с мазью, содержащей йодистый калий (20-50%) (проба Ядассона). Через 24-48 ч в месте постановки пробы появляются гиперемия и характерные для заболевания сгруппированные мелкие пузыри. У 70% больных герпетиформным дерматозом при биопсии тонкой кишки обнаруживают такие же изменения, как и при целиакии. К ним относятся атрофия ворсинок эпителия разной выраженности, лимфоцитарная воспалительная инфильтрация и нарушение ферментативной активности эпителия тонкой кишки. Поэтому у больных герпетиформным дерматозом необходимо подробное исследование желудочнокишечного тракта для исключения другой патологии: стриктур или дивертикула пищевода, атрофического гастрита, стеатореи, ли-подистрофии, ректоколита, лимфомы. Диагностика. В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий акантолитиче- ские клетки отсутствуют, обычно обнаруживают большое количество эозинофилов. 212 Патоморфология. Субэпидермально расположенные пузыри, в полости которых обнаруживают многочисленные эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты. В сосочковом слое – отек и воспалительный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, лимфоцитов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Типичными являются микроабсцессы на вершинах сосочков дермы, состоящие из эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. При ПИФ пораженной кожи обнаруживают зернистое отложение IgA и Cjфрахции комплемента на вершинах сосочков дермы. Реже выявляют зерни-столинейное его отложение в зоне базальной мембраны. С помошью непрямой ИФ у 80% больных выявляют IgA-антитела к эндомизию (межфибриллярной субстанции гладких мышц), антитела к альфа-глиадину (IgG и IgA) и антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA и IgG). Дифференциальная диагностика. Симметричность высыпаний, их полиморфизм с герпетиформным расположением мелких пузырей, излюбленная локализация, интенсивный зуд кожи со жжением и хроническое, рецидивирующее доброкачественное течение помогают заподозрить герпетиформный дерматоз. Подтвердить диагноз помогают результаты цитологического, гистологического, иммунологического и аллергологического исследований. Диагноз может быть также подтвержден и с помощью лечения ex juvantibus, так как после назначения диаминодифенилсульфона (ДДС) высыпания и зуд регрессируют в течение нескольких дней. При мелкопузырном варианте герпетиформного дерматоза его следует дифференцировать от чесотки, почесухи взрослых и пруригинозных высыпаний при атопическом дерматите, от субкорнеального пустулеза. При буллезном варианте – от вульгарной пузырчатки, пемфигоида, иногда и от многоформной экссудативной эритемы. Лечение. Во всех случаях комплексного лечения герпетиформного дерматоза рекомендуется безглютеновая диета (табл. 14.3), т. е. исключение из рациона больного пищи из пшеницы, ржи, овса, ячменя, проса и других злаков, а также продуктов питания и напитков из них (хлеб, макароны, пиво, квас и др.). Необходимо также уменьшать употребление поваренной соли (содержит соли йода) и полностью исключить продукты, богатые солями йода (морская рыба, кальмары, крабы, креветки, водоросли, различные моллюски и др.) и йодсодержащие медикаменты. Быстрый терапевтический эффект получают при назначении внутрь препаратов сульфонового ряда: диаминодифенилсульфона (ДДС, дапсон, авлосуль-фон) по 100– 200 мг/сут или его производных (диуцифона или димоцифона). Эти препараты обычно назначают пятидневными курсами с однодневным перерывом. Наружно применяют противовоспалительные, противозудные (включая глюкокортикостероиды) и противомикробные средства в формах, соответствующих стадии и клинической разновидности герпетиформного дерматоза. 213 14.4.6. Наследственные буллезные дерматозы ГРУППА БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА По современным представлениям, буллезный эпидермолиз – группа пузырных наследственных кожных заболеваний, включающая в себя более 20 дерматозов. Так как вопрос о самостоятельности многих из них до настоящего времени не решен, эти дерматозы принято называть формами наследственного буллезного эпидермолиза. 214 Этиология всех форм буллезного эпидермолиза (БЭ) определяется многочисленными генными мутациями в различных хромосомах. Причем эта группа заболеваний генетически неоднородна: часть из них наследуется аугосом-нодоминантно, часть – аугосомно-рецессивно. Патогенез буллезного эпидермолиза изучен недостаточно. При всех формах заболевания имеются генетически предопределенные структурные нарушения на уровне базальной мембраны. При ряде форм БЭ известны некоторые ферментные нарушения в эпидермисе. Клинически общим для всех форм БЭ является раннее проявление заболевания, чаще при рождении или с первых дней жизни, возникновение пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках в результате незначительной механической травмы или гиперемии. Наличие или отсутствие рубцов после заживления дает основание для разделения всех клинических форм БЭ на дистрофические и простые. Патоморфология. На основании современных данных, полученных с помощью электронной микроскопии, все формы БЭ можно разделить на три основные группы: простой, пограничный и дистрофический буллезный эпидермолиз (табл. 14.4). При простых формах БЭ образование пузырей в покровном эпителии происходит в результате цитолиза базальньгх эпителиоцитов, что выявляется на электронограммах в виде резко выраженного отека их цитоплазмы с разрывом клеточной оболочки. Покрышкой пузыря является весь отслоившийся эпидермис, дном – неповрежденная базальная мембрана. При пограничных формах БЭ образование пузыря происходит на уровне светлой пластинки базальной мембраны и обусловлено врожденной неполноценностью полудесмосом базальных эпителиоцитов и крепящих тоно-филаментов. Дно пузыря составляет плотная пластинка базальной мембраны. 215 При дистрофических формах БЭ образование пузыря происходит на границе базальной мембраны и дермы, связано с неполноценностью крепящих («якорных») фибрилл – структур, соединяющих базальную мембрану с дермой. Таким образом, дном пузыря является дерма (дермолитический пузырь), что впоследствии приводит к формированию рубцов. ПРОСТОЙ БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ Этиология и патогенез. Болезнь наследуется аутосомно-доминантно. Высказывается предположение, что генные мутации могут располагаться в 1, 8 и 16-й хромосомах. В настоящее время не обнаружено ассоциации заболевания с антигенами тканевой совместимости системы HLA. Патогенез мало изучен. Некоторые авторы высказывают предположение об участии в развитии пузырей SHпротеазы. Морфологически выявляется дефект и агрегация тонофиламентов базальных эпителиоцитов, вследствие чего нарушается цито-скелет клеток, что приводит к их разъединению. Клинически выделяют три основные р>ормы простого БЭ. L Простой генерализованный буллезный эпидермолиз Клиническая картина. Болезнь проявляется с рождения или в первый месяц жизни. Первые пузыри возникают на стопах, затем – на кистях, в последующем на местах трения подгузниками, одеждой. Склонность к образованию пузырей особенно четко выявляется, когда ребенок начинает ползать и ходить. На местах давления и максимальной трав-матизации (локти, колени, кисти, стопы, поясница) образуются пузыри и эрозии, причем их возникновение наблюдается через 20–30 мин после механического раздражения кожи. Пузыри имеют полушаровидную форму, плотную упругую покрышку (субэпидермальное залегание), серозное или серо-зно-геморрагическое содержимое. Вокруг пузыря быстро возникает кольцо гиперемии. Субъективно появление пузыря сопровождается жжением, болью, особенно интенсивной в первые часы после его образования. Опорожнение пузыря приносит больному облегчение и предотвращает увеличение его площади. Заживление происходит быстро, в течение нескольких дней. В этот период больной может жаловаться на зуд. После эпителизации эрозий могут оставаться временное шелушение и пигментация. Рубцов, как правило, не наблюдается. После повторной травматизации на прежних местах могут возникать рецидивы пузырей. Слизистая оболочка рта поражается редко (не более 2-3% больных). Для всех больных этой формой БЭ характерен гипергидроз ладоней и подошв. У детей ногти не поражаются. С возрастом может наблюдаться постепенное изменение ногтевых пластинок (искривление, утолщение, помутнение) и формирование ладонно-подошвенного кератоза. В период полового созревания заболевание имеет тенденцию к значительному улучшению. Патоморфология. При окраске гематоксилин-эозином пузыри располагаются над базальной мембраной (субэгоггелиально). Покрышкой пузыря является весь эпидермис, дном – неповрежденная базальная мембрана с обрывками цитоплазмы базальных клеток. Выражен дискератоз базальных клеток. В дерме – слабовыраженный воспалительный инфильтрат. 2. Поздняя форма простого буллезного эпидермолиза В литературе выделяют особую клиническую разновидность простого БЭ: позднюю (Weber–Cockayne), или локализованную, летнюю форму (Л. Н. Машкиллейсон). Эта 216 форма протекает более мягко, в ограниченных зонах (в основном на ладонях и подошвах). Может впервые проявиться у взрослых пациентов преимущественно в летнее время или после горячей ванны. Пузыри возникают на слегка гиперемированном основании, быстро вскрываются с образованием эрозий, которые в дальнейшем эпителизируют-ся бесследно. Описаны редкие случаи образования на месте высыпаний ке-лоидоподобных рубцов. В литературе имеются сведения о начале заболевания с распространенных высыпаний, которые постепенно становились локализованными. Это может свидетельствовать о генетической общности генерализованного и локализованного простого БЭ. Патоморфология поздней формы доброкачественного БЭ сходна с таковой при генерализованной форме. Многие авторы сообщают о нахождении пузырей не только под эпидермисом, но и на уровне зернистого слоя. По всей видимости, это – результат рецидива пузырей на местах ранее существовавших высыпаний. 3. Простой герпетиформный буллезный эпидермолиз Герпетиформный вариант простого БЭ (форма Dowlig С, Меага R., 1954) обычно начинается сразу после рождения. Первые высыпания располагаются на кистях и стопах, затем происходит их быстрое распространение на туловище, что может сопровождаться нарушением общего состояния ребенка (потеря аппетита .беспокойство, нарушение сна, подъем температуры тела). Высыпания представлены крупными, герпетиформно расположенными пузырями с серозным или серозногеморрагическим содержимым, которые появляются на гиперемированной коже и сопровождаются зудом. Клиническая картина заболевания напоминает проявления герпетиформ-ного дерматоза Дюринга у детей. Пузыри быстро вскрываются, очаги сливных эрозий могут занимать обширные площади, сопровождаются выделением обильного экссудата, что, в свою очередь, может привести к обезвоживанию ребенка, а также к инфицированию эрозий. К 3-6-месячному возрасту пузырные высыпания приобретают кольцевидные, дугообразные, фестончатые очертания, в центре которых располагается зона пигментации. Сохраняется клиническое сходство с проявлениями дерматоза Дюринга у детей. Локализация очагов может быть любая, но наиболее часто пузыри высыпают на кистях, стопах, голенях, ягодицах. Прогрессирование заболевания наблюдается от нескольких месяцев до года, после чего наступает постепенное улучшение: уменьшаются площади поражения кожи, рецидивы становятся более редкими, нормализуется общее состояние. С 2-3-летнего возраста формируется отчетливая летняя сезонность заболевания. В пубертатном периоде высыпания могут вообще не проявляться, сохраняется гиперкератоз стоп и дистрофия ногтей. У большинства больных отмечается аномалия расположения зубов, дефекты зубной эмали, множественный кариес. Рост и обшее физиологическое развитие не нарушаются. Патоморфологически выявляется субэпителиальный пузырь, дно которого составляет непораженная базальная мембрана с обрывками цитоплазмы ба-зальных клеток; покрышкой является весь эпидермис (т. е. пузырь развивается вследствие цитолиза базальных клеток). Отличительной особенностью герпетиформного варианта простого БЭ является наличие эозинофильных инфильтратов в дерме под пузырем и обилие эозинофильных гранулоцитов в полости пузыря. Это придает гистологической картине большое сходство с таковой при герпетиформном дерматозе Дюринга. 217 Для разграничения этих заболеваний прибегают к иммунофлюоресцентно-му исследованию: при дерматозе Дюринга отмечается отложение IgA и С3-фракции комплемента в области базальной мембраны; при герпетиформном варианте простого БЭ – РИФ отрицательна. Подтвердить буллезный эпидермолиз можно с помощью электронно-микроскопического исследования. Оно выявляет флоккуляцию тонофиламентов, разрушение полудесмосом базальных клеток эпидермиса, частичный цитолиз и выраженный дискератоз базальных эпидермоцитов. ГРУППА ПОГРАНИЧНОГО БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА Неоднородная группа генетически предопределенных буллезных заболеваний, наследуемых аутосомно-реисссивно и имеющих сходный патогенез. Патогенез: образование пузыря происходит на уровне светлой пластинки базальной мембраны и обусловлено врожденной неполноценностью полу-десмосом базальных эпителиоцитов и крепящих тонофиламентов. Происходит частичный лизис светлой пластинки базальной мембраны. Клинически выделяют несколько форм пограничного буллезного эпидермолиза. /. Летальный генерализованный буллезный эпидермолиз Летальный генерализованный буллезный эпидермолиз – самая тяжелая форма, описана G. Herlitz (1935), Heinrichbauer (1938) и A. Touraine (1942). Чаше наблюдается у мальчиков. В большинстве случаев заболевание развивается с самого рождения. Высыпания в виде вялых, легко эрозируюшихся пузырей сразу становятся генерализованными. Резко выражен симптом Никольского. Обширные эрозии долго не эпителизируются, на них могут появляться грануляции. Общее состояние ребенка тяжелое, наблюдается нарастающая анемия. В результате обширных эрозивных поверхностей обычно развивается обезвоживание, водноэлектролитные нарушения, присоединяется дерма-тогенный сепсис. Рецидивы высыпаний могут быть на прежних местах, что приводит к атрофическим изменениям кожи. Помимо поражений кожи, пузыри образуются на слизистой оболочке, где очень быстро эрозируются. Подобные поражения могут быть на слизистой оболочке глотки, гортани, пищевода, желудка, кишечника, в желчном пузыре, уретре. Наблюдается дистрофия ногтей и зубов. Прогноз пессимистичен: дети умирают вскоре после рождения, выживают лишь некоторые. Патоморфологически определяются субэпидермальные пузыри и незначительная воспалительная инфильтрация в дерме. Электронно-микроскопически выявляется разрушение светлой пластинки базальной мембраны, отсутствие полудесмосом базальных клеток и крепящих тонофиламентов. Дно пузыря составляет плотная пластинка базальной мембраны. Начало заболевания сходно с летальной формой генерализованного БЭ. Своеобразие доброкачественного варианта заключается прежде всего в улучшении кожного процесса с возрастом, более выраженными атрофическими изменениями кожи и слизистых оболочек (атрофическая алопеция на голове, лобке, подмышечных впадинах), замедленным ростом ребенка. Заболевание протекает легче, чем летальная форма, редко наблюдается анемия. Помимо слизистой оболочки рта, редко поражаются другие слизистые оболочки. Для этой формы характерны дистрофия ногтей вплоть до их отсутствия, гипоплазия зубной эмали, ранний кариес. У большинства больных резко выражен ладонно218 подошвенный кератоз. Прогноз более благоприятен. Эта форма позволяет доживать до взрослого состояния. Патоморфологическая картина – как при летальной форме. 3. Инверсный атрофический пограничный буллезный эпидермолиз (Ged- deDahl Т., 1971) Заболевание начинается в неонатальном периоде с генерализованных пузырных высыпаний, клинически напоминающих пиодермиты. Наиболее тяжело поражаются необычные для БЭ локализации: шея, подмышечные складки, паховая и перианальная зоны. К 3-5-месячному возрасту наблюдается самопроизвольная ремиссия. В дальнейшем рецидивы заболевания отмечаются в области крупных складок. После вскрытия пузырей остаются длительно незаживающие эрозии, постепенно на их месте формируется атрофия, но без эпидермальных кист. Идя этой формы заболевания считается характерным развитие в школьном возрасте белых атрофических полос, располагающихся в складках, на боковых поверхностях туловища, в проксимальных отделах конечностей. Они могут клинически напоминать альбопапулоидные элементы при дистрофическом БЭ (Pasini, 1928). Часто наблюдаются эрозии роговицы, развивающиеся в позднем детском и юношеском возрасте. Поражается слизистая оболочка рта, гортани, редко – пищевода. Возможно развитие пузырей на слизистой оболочке прямой кишки и на коже перианальной зоны. Развитие рубцовой атрофии в орифициальных зонах может приводить к стриктурам. Как и у больных другими формами БЭ, выражена дистрофия ногтей, зубов. Прогноз благоприятен. 4. Прогрессирующий атрофический пограничный буллезный эпидермолиз (Gedde-Dahl Т., 1971, 1978) Особенностью этой формы является сочетание пограничного атрофиче-ского эпидермолиза с частичной врожденной глухотой, связанных с генетическим сцеплением двух патологических генов, передающихся аутосомно-ре-цессивно. Заболевание протекает относительно доброкачественно, больные доживают до преклонного возраста. На месте бывших в детстве буллезных высыпаний формируются обширные зоны рубцовой атрофии, рецидивы высыпаний на кончиках пальцев приводят к исчезновению дерматоглифики и онихолизису. Описана характерная особенность течения заболевания у взрослых: рецидивы пузырей возникают преимущественно на слизистой оболочке языка, что в дальнейшем приводит к атрофии сосочков языка. 5. Локализованный атрофический пограничный буллезный эпидермолиз (Schnyder U., Anton-Lamprecht 1., 1979) Самая легкая по течению форма пограничного БЭ. Клинически проявляется дистрофией ногтей и гипоплазией зубной эмали, существующими с рождения. Пузырные высыпания развиваются впервые в раннем школьном возрасте. Они локализуются чаше на голенях и стопах, провоцируются травмой, гипертермией. Отчетливо выявляется летняя сезонность. Описанные клинические особенности позволяют говорить о некотором сходстве этой формы с поздним ограниченным вариантом простого буллезного эпидермо-лиза (форма Вебера-Кокаина). Отличием локализованного атрофического пограничного БЭ являются длительно не заживающие эрозии на месте пузырей, исходом которых является рубиовая атрофия. Патоморфология идентична другим формам пограничного БЭ. 6. Рубцующий пограничный буллезный эпидермолиз 219 В 1985 году R. М. Haber и соавт. описали трех больных буллезным эпидер-молизом, у которых заживление пузырей сопровождалось рубцеванием, сращением и контрактурой пальцев, сужением носовых ходов. Клинически эти больные рассматривались как страдающие дистрофическим БЭ. Однако при электронномикроскопическом исследовании было обнаружено образование пузырей в зоне светлой пластинки базальной мембраны. Кроме этого, наблюдался разрыв нижних слоев базальной мембраны. В дерме в зоне пузыря отмечалась высокая активность фибробластов и активное образование коллагена. ГРУППА ДИСТРОФИЧЕСКОГО БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА Дистрофический буллезный эпидермолиз представляет также неоднородную группу генетически предопределенных врожденных буллезных заболеваний, часть из которых наследуется аутосомно-доминантно, часть – аутосом-но-рецессивно. Патогенез. При аугосомно-доминантных формах наблюдается неполноценное строение крепящих («якорных») фибрилл – структур, соединяющих базальную мембрану с дермой. При аугосомно-рецессивных формах наблюдается врожденная дисплазия как крепящих фибрилл, так и коллагеновых волокон верхней части дермы. Именно у этой группы больных в дерме обнаружено избыточное количество структурно-измененной коллагеназы. Патоморфология всех форм дистрофического буллезного эпидермолиза сходна. Пузыри располагаются субэпидермально под базальной мембраной, которая отслаивается от дермы вместе с эпидермисом и составляет покрышку пузыря («дермолитический» пузырь). В дерме под пузырем выражен отек, гомогенизация коллагеновых волокон. Эластические волокна также отечны, местами дезорганизованы как в зоне пузыря, так и на видимо здоровых участках кожи. Клиническая картина Формы дистрофического БЭ, наследуемые аутосомно-доминантно 1. Атрофический вариант доминантного дистрофического БЭ. 2. Гиперпластический вариант доминантного дистрофического БЭ. 3. Альбопапулоидный вариант доминантного дистрофического БЭ. 1. Атрофический вариант доминантного дистрофического БЭ Заболевание начинается с рождения. В первые месяцы жизни развивается генерализованное поражение кожи, в дальнейшем пузыри возникают на наиболее травмируемых участках: кистях, стопах, коленях, локтях, шее, пояснице. Пузыри напряженные, содержимое серозное или серозно-геморрагиче-ское. При их вскрытии образуются эрозии, которые медленно заживают с образованием атрофических рубцов с четкой границей, на поверхности рубцов наблюдаются милиумоподобные эпидермальные кисты. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются. Ногтевые пластинки изменены у всех больных, в редких случаях ногти отсутствуют, чаше они дистрофичны. Умственное развитие детей не страдает, хотя физически они могут отставать от сверстников. С возрастом пузыри появляются все реже и у взрослых о наличии болезни могут напоминать только дистрофия ногтей и атрофиче-ские рубцы на локтях, голенях, коленях, в области лодыжек и пр. 2. Гиперпластический вариант доминантного дистрофического БЭ (форма Cockayne–Той raine, 1942) 220 Заболевание начинается с момента рождения или с первых месяцев жизни ребенка. Проявляется необильными пузырями в наиболее травмируемых зонах кожи, а также на слизистых оболочках. На местах регресса пузырей образуются гипертрофические и келоидные рубцы, бородавчатые гиперкератозы. Часто и тяжело поражаются слизистые оболочки. Буллезные высыпания приводят к формированию вторичных Рубцовых стенозов глотки, гортани, пищевода, помутнению роговицы, симблефарону. 3. Альбопапулоидный вариант доминантного дистрофического БЭ (форма Pasini, 1928) Заболевание начинается в раннем детстве и протекает как атрофический вариант доминантного дистрофического БЭ. По достижении ребенком 8–10-летнего возраста на туловище или конечностях появляются округлые, белые, выстоящие над уровнем кожи плотные уртикоподобные рубцы размером не более 1-2 см. Они образуются как на местах ранее имевшихся пузырей, так и на видимо непораженной коже. Эти характерные элементы могут быть единичными или множественными, изолированными или группированными. С возрастом новых буллезных высыпаний обычно не наблюдается. Общее состояние больных, как правило, не страдает, прогноз для жизни благоприятный. Формы дистрофического буллезного эпидермолиза, наследуемые аутосом-норецессивно 1. Эпидермолиз буллезный дистрофический генерализованный мутилиру-ющий (форма Hallopeau–Siemens). 2. Эпидермолиз буллезный дистрофический генерализованный нсмугили-руюший. 3. Эпидермолиз буллезный дистрофический локализованный, инверсный (форма Gedde-Dahl). По мнению Gedde-Dahl (1971), локализованный или генерализованный вариант заболевания представляет собой следствие различных мутаций одного генного локуса. 4. Эпидермолиз буллезный дистрофический генерализованный мутилирующий (Hallopeau–Siemens) Самая тяжелая форма дистрофического БЭ, наследуемого аугосомно-ре-цессивно. Заболевание может приводить к смерти больного в раннем возрасте. Заболевание проявляется с первых минут жизни ребенка, уже в момент рождения могут эрозироваться значительные участки кожи младенца. В первые дни жизни происходит распространение высыпаний, причем пузыри возникают в результате легких травм кожи, давления, трения, но могут возникать и спонтанно. Быстро эрозируясь, высыпания распространяются. Выражен симптом Никольского. Заживление происходит медленно с образованием атрофических рубцов. В сохраненных зонах кожи могут рецидивировать пузыри, которые также разрешаются рубцом. Обширное рубцевание кожи в области локтевых сгибов, на кистях и стопах может постепенно приводить к развитию контрактур, синдактилии, му-тиляций концевых фаланг. Ногтевые пластинки отсутствуют с рождения или постепенно утрачиваются в результате образования подноггевых пузырей. Рубцовая атрофия кожи волосистой части головы сопровождается диффузной разреженностью волос и их дистрофией. У всех больных поражены зубы: 221 преобладает кариес, множественные дефекты зубной эмали, аномалии расположения зубов. Примерно у 20% больных отмечается поражение слизистых оболочек рта, пищевода, прямой кишки, где также могут возникать пузыри с геморрагическим содержимым. Пузыри эрозируются, заживление происходит медленно с образованием атрофических рубцов. Процесс рубцевания во рту приводит к ограничению подвижности языка, атрофии его сосочков, микростомии. Аналогичное поражение пищевода приводит к его сужению, нарушению проходимости пищи; в прямой кишке – к запорам, лентовидному калу, резким болям при дефекации. Поражение слизистой оболочки глаз часто наблюдается в детском возрасте, что клинически проявляется жжением, болями при попытке открыть глаза. Рубцевание эрозий на конъюнктиве может приводить к симблефарону. Общее состояние больных характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, длительными периодами субфебрилитета. Постоянные болезненные ощущения приводят к ограничению подвижности больных, мутиляции и контрактуры – к инвалидизации, замедлению психомоторного и физического развития, социальной дезадаптации. У большинства больных выражена гипохромная анемия. Среди причин смерти в первый год жизни наиболее частыми являются асфиксия покрышками пузырей, аспирационная пневмония, дерматогенный сепсис; в возрасте старше 30 лет – злокачественные опухоли кожи и системный амилоидоз. С возрастом способность к заживлению эрозивно-язвенных поражений кожи снижается, некоторые очаги не заживают в течение нескольких месяцев и даже лет, могут вегетировать. На длительно незаживающих дефектах, а также на рубцах в некоторых случаях может возникать плоскоклеточный рак. 2. Эпидермолиз буллезный дистрофический генерализованный немутилирующий Заболевание сходно по клинической картине с предыдущей формой. Отличием является более легкое течение, отсутствие поражения слизистых оболочек, некоторое облегчение течения заболевания в старшем возрасте (редкие и все более легкие рецидивы высыпаний, рубцевание, как правило, не приводит к мутиляциям). 3. Эпидермолиз буллезный дистрофический локализованный (Gedde-DahL) При этой форме БЭ начало заболевания также в первые дни жизни ребен- ка: появляются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, которые располагаются относительно локализованно в местах максимального трения и давления кожи (кисти, стопы, локти, колени). В зоне пузырей, особенно рецидивирующих в прежних местах поражений, развивается атрофия, милиумоподобные кисты, но эти изменения менее выражены, чем при генерализо- ванном варианте. На ладонях и подошвах возможен ограниченный кератоз. Часто встречается дистрофия ногтей. Зубы, как правило, не поражаются. Из слизистых оболочек в основном страдает слизистая оболочка ротовой поло- сти, но поражения протекают легко. Инверсный вариант заболевания характеризуется локализованными высыпаниями в складках кожи, исходом является легкая атрофия, не сопровождающаяся, как правило, синдактилиями, контрактурами. Однако поражение слизистых оболочек может быть более тяжелое, чем при форме Аллопо-Сименса, из-за выраженного рубцевания, приводящего уже в раннем детстве к укорочению языка, функциональной микростомии, а в более позднем возрасте–к стриктурам пищевода. В раннем детском возрасте прогноз проблематичен из-за возможных осложнений. 222 Во взрослом состоянии течение болезни облегчается, наступают длительные ремиссии. Дифференциальный диагноз. У детей наследственный буллезный эпидермолиз следует дифференцировать от врожденной буллезной ихтиозиформной эритродермии, эпидемического стафилококкового пемфигоида, сифилитического пемфигоида новорожденных, энтеропатического акродерматита, от врожденной эритропоэтической порфирии, недержания пигмента. Врожденная булпезная ихтиозиформная эритродермия – наследственное за болевание, передающееся как аутосомно-рецессивно, так и аутосомно-доминантно. Проявляется при рождении или в первые недели жизни ребенка в виде универсальной эритемы, выраженного ихтиозиформного гиперкератоза. Буллезные высыпания возникают на коже туловища и проксимальных отделах конечностей без связи с механическим раздражением. Симптом Никольского отрицателен. Рубцевания не наблюдается. Относительно часто встречается ладонно-подошвенный кератоз. Слизистые оболочки не страдают. Как правило, нарушается общее состояние ребенка: вялость, слабость, плохой аппетит, повышение температуры тела. Гистологически буллезная форма ихтиозиформной эритродермии характеризуется внутриэпидермальными акантолитическими пузырями и дискера-тозом, что очень напоминает доброкачественную семейную пузырчатку Гужеро-Хейли–Хейли. Эпидемический стафилококковый пемфигоид новорожденных вызывается патогенными стафилококками, поражает детей первых недель жизни. Проявляется остро возникающими пузырями на эритематозном основании, локализующимися преимущественно в складках кожи, но при прогрессировать заболевания могут поражаться все участки кожи. Содержимое пузырей серозно-гнойное. Слабо выражен краевой симптом Никольского. Общее состояние тяжелое за счет интоксикации, повышения температуры тела, нарастает анорексия, падение веса ребенка. Наиболее тяжелой формой этого состояния является эксфолиативный дерматит, впервые описанный Риттером фон Риттерсхайном в 1878 году. В настоящее время считается, что этот стафилококковый процесс может поражать кожу новорожденных детей и детей раннего детского возраста. В западной литературе его называют Staphylococcal Scalden Skin Syndrom (SSSS). На коже появляется сливная эритема с гигантскими вялыми пузырями с незначительным серозным содержимым. Пузыри быстро эрозируются, оставляя обширные поверхностные эрозии с обрывками эпителия по краям. Симптом Никольского резко выражен. Клиническая картина может напоминать токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Наиболее важным дифференциальным критерием является гистологическое исследование: при SSSS пузыри образуются под роговым слоем, тогда как при синдроме Лайелла –на уровне базального слоя эпидермиса, при буллезном эпидермолизе – на различных уровнях базальной мембраны без воспалительного инфильтрата в дерме. При сифилитическом пемфигоиде новорожденных пузыри располагаются преимущественно на ладонях и подошвах, не связаны с травмой кожи. В их серозном содержимом можно обнаружить бледную трепонему. В клинической картине присутствуют другие признаки раннего врожденного сифилиса. У матери и ребенка положительны серологические реакции на сифилис. 223 Энтеропатический акродерматит – относительно редкое системное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Развивается преимущественно у детей грудного и раннего детского возраста, а иногда и у взрослых вследствие дефицита цинка в организме за счет нарушения его всасыва-ния в желудочнокишечном тракте. Обнаружена генетическая связь заболевания с HLA-28. Предполагается Х-сцепленное наследование. В последние годы у больных ЭА обнаружены иммунные сдвиги (дефицит IgA, IgG, снижение хемотаксиса и фагоцитирующей активности лейкоцитов). Основными симптомами являются кожные высыпания, алопеция и диарея. Сыпь полиморфна, может располагаться по всему кожному покрову, но наиболее характерным является первоначальное появление сыпи периорифици-ально (вокруг рта, носа, глаз, перианально), на локтях и стопах, затем – в области коленных и локтевых суставов, в крупных складках, на ягодицах. Вначале возникают эритематозные, везикуло-пустулезные или буллезные высыпания, которые сливаются в обширные очаги поражения, эрозируются, мокнут, затем могут покрываться серозно-гнойными корками. Постепенно острые экссудативные процессы сменяются подострым воспалением, очаги инфильтрируются, покрываются слоистыми корко-чешуйками, клинически могут напоминать псориаз. В большинстве случаев у больных выражен блефарит, конъюнктивит, стоматит. Характерны дистрофии ногтей и волос, выпадение волос на голове, бровях, ресницах вплоть до тотального облысения. Обычно у этих больных резко выражена диарея, которая может приводить к истощению. Для подтверждения диагноза определяют содержание цинка в сыворотке крови (N = 13,8-23,0 ммоль/л), показатели которого при энтеро-патическом акродерматите резко снижены. Диагноз также подтверждают гистологически: в эпидермисе обнаруживают межклеточный отек, супрабазаль-ные полости. В дерме – отек, периваскулярные гистиоцитарные инфильтраты в верхней ее части. Врожденная эритропоэтическая порфирия – редкое аугосомно-рецессив-ное заболевание, приводящее к нарушению обмена порфирина. Уропорфи-рин-1 накапливается в костном мозге, эритроцитах, плазме, коже, зубах, что приводит к развитию анемии, фотосенсибилизации кожи, эритродонтии. В моче обнаруживают большое количество уропорфирина-1, в кале – копро-порфирина-1. Основной клинический признак заболевания – резкое повышение чувствительности кожи к солнечным лучам (УФО-спектру). Максимально страдают открытые инсолируемые участки тела, где развивается эритема, везикуло-буллезные сыпи, иногда с геморрагическим содержимым. При их вскрытии образуются глубокие эрозии и язвы, приводящие к рубцеванию, дисхромии, телеангиэктазиям, милиумоподобным кистам. При повторных инсоляциях на прежних местах возникают рецидивы высыпаний, постепенно приводящие к тяжелым рубцовым осложнениям, вплоть до мути-ляций. У больных наблюдается красноватое окрашивание зубов, темно-красный цвет мочи. Гистологически характерно образование субэпидермальных пузырей, небольшая воспалительная инфильтрация в дерме. Недержание пигмента – редкая врожденная экто- и мезодермальная дис-плазия, наблюдающаяся в основном у девочек (97%), изредка – семейная. В своем развитии заболевание претерпевает ряд переходных состояний, проявляющихся различными высыпаниями – от эритемы, везикуло-буллезных элементов, гиперкератоза с веррукозными разрастаниями до пигментации, напоминающей брызги грязи. Мелкие внутриэпидермальные пузыри могут существовать несколько недель, 224 прежде чем появится типичная картина недержания пигмента. Общее состояние не нарушается. В периферической крови и пузырях отмечается высокая эозинофилия. Поражение кожи нередко сочетается с различными аномалиями развития органа зрения, ЦНС, костей. У взрослых наследственный буллезный эпидермолиз необходимо дифференцировать от приобретенного буллезного эпидермолиза, обычной акантолитической пузырчатки, пемфигоидов, герпетиформного дерматоза Дюринга, синдрома Лайелла, буллезного варианта многоформной экссудативной эритемы, буллезной формы мастоцитоза. Приобретенный буллезный эпидермолиз представляет собой относительно редкое аутоиммунное заболевание неясной этиологии (может быть паранео-пластическим синдромом), приводящее к выраженным рубцам на коже и слизистых оболочках. Патогенетически заболевание связано с отложением в зоне базальной мембраны IgG и С3-фракиии комплемента и наличием циркулирующих в крови IgG-антител к проколлагену 7-го типа, содержащемуся в плотной пластинке базальной мембраны. Заболевание сходно по локализации и клиническим проявлениям с дистрофическим буллезным эпидермоли-зом и с буллезным пемфигоидом. Но оно не является наследственным, поражает только взрослых людей. Обычная (акантолитическая) пузырчатка не встречается в детском возрасте. Для дифференциальной диагностики проводят цитологическое, гистологическое и иммунофлюоресцентное исследование (см. «Истинная акантолитическая пузырчатка»). Пемфигоиды (буллезный и рубцующий), как и обычная пузырчатка, встречаются преимущественно в зрелом и пожилом возрасте. Пузыри не провоцируются травмой. Диагноз подтверждается иммунофлюоресцентным методом (отложение IgG в области базальной мембраны). Герпетиформный дерматоз Дюринга отличается от большинства форм наследственного буллезного эпидермолиза наличием выраженного зуда и полиморфизмом высыпаний, но может иметь клиническое и гистологическое сходство с герпетиформным вариантом простого доброкачественного буллезного эпидермолиза. При дифференциальной диагностике этих патологий следует учитывать роль травмы в появлении пузырей при буллезном эпидер-молизе, часто встречающиеся гиперкератоз и гипергидроз ладоней и подошв, отсутствие иммунных феноменов, свойственных герпетиформному дерматозу Дюринга (отложение IgA в области базальной мембраны). Синдром Лайелла – приобретенное, а не врожденное заболевание, представляющее собой особую наиболее тяжелую форму токсикодермии (чаще медикаментозной), которая начинается остро и протекает тяжело с высокой лихорадкой. На коже доминирует сливная эритема и отслойка всего некро-тизированного эпидермиса на гигантских площадях кожи. Аналогичному поражению могут подвергаться слизистые оболочки. В крови выражен лейкоцитоз с лимфопенией, отсутствуют эозинофилы; как правило, наблюдаются тяжелые водно-электролитные нарушения. Дифференциальная диагностика врожденного буллезного эпидермолиза и тяжелой формы полиморфной экссудативной эритемы (синдром Стивенса-Джонсона) не представляет трудности, так как этот синдром характеризуется бурным началом с выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, преобладанием в клинической картине тяжелых буллезных поражений слизистой оболочки рта, гениталий, носа и кожных покровов. Появление пузырей не связано с травмой, они возникают на месте 225 двухконтурных синюшных отечных пятен и папул. Заболевание имеет инфекционно-аллергический патогенез, связано с герпетической, стрептококковой и другими видами инфекций, а также введением некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и пр.). Буллезная форма мастоцитоза – чрезвычайно редкая форма пигментной крапивницы. Даже при наличии характерных высыпаний (пигментные пятна, папулы) и положительной «эректильной» пробы (пробы Унна) присутствие пузырей требует гистологического подтверждения диагноза (специальная окраска на тканевые базофилы – тучные клетки). Лечение больных буллезным эпидермолизом Учитывая наследственный характер заболевания, существование его в течение всей жизни больного, активная терапия применяется короткими курсами во время обострений и возникновения осложнений, а затем сменяется более длительным назначением общеукрепляющих и симптоматических средств. Основными задачами лечения являются: • предупреждение травматизации кожи (рациональный уход, гигиена кожи, правильная профессиональная ориентация) и слизистых оболочек (полноценное питание, богатое растительной клетчаткой, хорошо измельченная и мягкая пища); • повышение резистентности кожи к травматическим воздействиям; • ускорение заживления имеющихся высыпаний; • профилактика и лечение вторичного инфицирования; • предупреждение и лечение тяжелых осложнений, связанных с рубцеванием. Патогенетическая терапия. Известно, что в коже больных дистрофическим буллезным эпидермолизом с аутосомно-рецессивным типом наследования вырабатывается избыточное количество структурно измененной коллаге-назы. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, ингибирующих выработку или активность коллагеназы. К ним относятся ди-фенин (фенитоин), эритромицин, большие дозы витамина Е и ретиноиды. Дифенин назначают внутрь по 0,1 дважды в день из расчета 3,5 мг/кг массы тела в сутки для взрослых и 8 мг/кг в сутки для детей. В течение первых трех дней назначают 1/3 суточной дозы, с 4-го по 6-й день – 2/3, с 7-го дня – полную суточную дозу препарата. При необходимости отмены дифе нина снижение его дозы проводят в обратном порядке. Положительный эффект в виде уменьшения количества пузырей, ускорения эпителизаиии эрозий, повышения резистентности кожи к травматическим воздействиям отмечается через 3-4 недели. При лечении дифенином возможны побочные эффекты в виде головокружения, возбуждения, тошноты, рвоты, тремора конечностей, лимфаденопатии, гиперплазии десен. Эритромицин назначают внутрь в обычной, соответствующей возрасту дозе в течение 10-14 дней. Учитывая бактериостатическое действие антибиотика, его лучше назначать, когда множественные пузырные высыпания на коже сопровождаются инфицированием. Токоферола ацетат (витамин Е) выпускают в капсулах и в форме масляного раствора 5%, 10% и 30% (по 50, 100 и 300 мг/мл). При буллезном эпи-дермолизе этот препарат оказывает положительное действие только при назначении его в высоких дозах, превышающих 1500 мг в сутки. Детям назначают 1/2-1/3 этой дозы (т. е. по 500-750 мг/сут). Курс лечения состаапяет 20-40 дней, препарат назначают равными частями утром и вечером во время или после еды. Детям старшего возраста 226 без нарушения глотания и взрослым витамин Е назначают в капсулах для перорального приема, в других случаях–в каплях. Несмотря на высокие дозы, препарат хорошо переносится и не дает побочных эффектов. Ретиноиды. Применяют неотигазон (производное ацетритина). Помимо антиколлагеназного действия, эта группа средств обладает способностью ускорять эпителизацию. В связи с этим они эффективны у больных, имеющих обширные эрозивные зоны поражения, но не осложненные вторичной инфекцией. Препарат назначают в капсулах по 10 и 25 мг. Суточная доза – 1 мг/кг массы тела (равными частями 3 раза в день во время еды). При выраженном положительном клиническом эффекте лечения (обычно через 6-7 дней) эту дозу сохраняют в течение 2-3 недель, постепенно снижая ло 0,3-0,5 мг/кг. Длительное применение неотигазона не рекомендуется, поскольку препарат обладает множеством побочных действий: эксфолиативный хейлит, сухость кожи и слизистых оболочек, выпадение волос, тяжелые биохимические нарушения печеночных клеток, у детей – замедление роста. Неотигазон эмбриотоксичен, поэтому противопоказан беременным женщинам. После окончания приема неотигазона беременность нежелательна в течение 6-12 месяцев. Гораздо менее токсичными, но и менее действенными являются препараты витамина А. Ретинола пальмитат выпускают в капсулах по 100 000 ЕД и в масляном растворе по 100 000 МЕ/мл; ретинола ацетат – в капсулах по 3300, 5000 и 33 000 ME и в масляном растворе по 100 000 и 250 000 МЕ/мл. Оба препарата применяют в суточной дозе из расчета 5000 МЕ/кг массы тела. Курс лечения составляет 1,5–2 месяца. Препараты с антиколлагеназной активностью не всегда эффективны. Большинство из них не следует применять очень длительно. Более целесообразно проводить курсовое лечение (2-3 курса в год). Симптоматическая терапия. Общая симптоматическая терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия (при вторичном инфицировании высыпаний), антигистаминных препаратов при выраженном зуде, анаболических и общеукрепляющих средств и ферментов при отставании в физическом развитии. При анемии лучший эффект дает переливание эритроцитарной массы, плазмы, альбумина, обязательное назначение препаратов железа и витамина В12, соответствующей диеты. В комплексной терапии необходимо назначение поливитаминных препаратов, содержащих микроэлементы, а также стимулирующих препаратов типа солкосерила или акто-вегина. При поражении слизистой оболочки рта после каждого приема пиши необходимо тщательное полоскание отварами ромашки, календулы, шалфея, коры дуба, после чего нужно смазывать эрозивные зоны маслом шиповника, облепиховым маслом, каратолином, масляным раствором витамина А. Применение общей и местной глюкокортикоидной терапии не желательно. Не препятствуя образованию пузырей, не способствуя заживлению эрозий, глюкокортикоиды способствуют развитию вторичных гнойных осложнений и усиливают формирование атрофических рубцов. С первых дней жизни ребенка должен быть создан режим минимального травмирования кожи: избегать использования синтетических подгузников, применять особо мягкие пеленки и одежду швами наружу. Замечено, что пузыри при врожденном буллез-ном эпидермолизе легче образуются на сухой, атрофичной коже со сниженным салоотделением. В связи с этим кожу нужно ежедневно искусственно ожиривать и 227 гидратировать, чтобы она была более эластичной и более резистентной к механическим воздействиям. С этой целью используют жидкие эмульсионные кремы. Обработка пузырей должна сводиться к их опорожнению путем прокалывания иглой и аспирации содержимого медицинским шприцем или небольшого надрезания периферической зоны покрышки пузыря стерильными ножницами. Если содержимое пузыря не нагноилось, то срезать покрышку не следует, так как она является физиологической защитой эрозивно-язвенного дефекта и способствует более быстрому заживлению. Эрозивно-язвенные зоны на коже больного обрабатывают водными растворами анилиновых красителей, в дальнейшем целесообразно накладывать губочные раневые покрытия, обеспечивающие механическую защиту дна эрозий и язв. При инфицировании эрозий, после обработки антисептическими растворами можно накладывать повязки с противомикробными мазями. Влажно-высыхающие повязки противопоказаны, так как подсыхание эрозий и образование корок, прилипание повязок будет способствовать появлению новых пузырно-эрозивных элементов. В случае возникновения контрактур, синдактилии и других рубцовых осложнений показаны реконструктивные хирургические операции. Трудовая экспертиза В соответствии с приказом № 117 МЗ РФ от 04.07.91 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», больным наследственным буллезным эпидермолизом может предоставляться инвалидность. Трудовая экспертиза и рациональная профориентация взрослых пациентов проводится по общим правилам в зависимости от тяжести течения заболевания и его осложнений. 14.5. БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.5.1. Красная волчанка Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики красной волчанки; уметь: • осмотреть больного; • оценить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. Термин «красная волчанка» (lupus erythematodes) объединяет группу заболеваний соединительной ткани, имеющих аутоиммунный патогенез и поражающих преимущественно открытые участки кожи и внутренние органы. Этиология и патогенез. Болеют красной волчанкой чаще женщины. Ведущее значение в происхождении заболевания имеет наследственная предрасположенность, которая способствует развитию аутоиммунных процессов. Большинство проявлений заболевания связано с образованием иммунных комплексов. При кожных формах красной волчанки принципиальное значение 228 имеют клеточные реакции. Способствуют развитию болезни повышение выработки эстрогенов, УФО, хроническая бактериальная инфекция, действие некоторых медикаментов. Выделяют преимущественно кожные (дискоидная, диссеминированная и глубокая формы заболевания) и системные формы красной волчанки. Клиническая картина Дискоидная красная волчанка. Поражается преимущественно кожа лица: нос, щеки (особенно скуловая область), ушные раковины и прилегающая к ним кожа, лоб, подбородок, губы, а также волосистая часть головы. Характерно появление единичных, четко очерченных круглых или овальных очагов инфильтрированной эритемы. Центр очага покрывается плохо отделяюшимися из-за фолликулярного гиперкератоза чешуйками. Удаление чешуек сопровождается болезненностью (симптом Мещерского-Бенье). На обратной стороне чешуек имеются шипики. Бляшки обладают тенденцией к периферическому росту. После разрешения очагов формируется грубая атрофия, на волосистой части головы – очаги рубцовой алопеции. Часто поражается красная кайма губ: эритематозные очаги со склонностью к эрозированию и атрофии, как правило, выходящие за пределы непосредственно красной каймы. Заболевание протекает хронически-рецидивирующе с обострениями преимущественно весной и летом. Признаки системного поражения выявляются крайне редко. Для диссеминированной красной волчанки также характерны эритема, инфильтрация, фолликулярный гиперкератоз и атрофия. Однако выраженность этих симптомов значительно меньше. Обычно имеется значительное количество очагов поражения. Типичная локализация: кожа лица, волосистой части головы, ушных раковин, верхних частей груди и спины, тыла кистей. Часто встречается волчаночный хейлит. Нередко наблюдаются эритематозные и папулезные высыпания на слизистой оболочке полости рта. После разрешения очагов обычно остается легкая атрофия. При диссеминированной красной волчанке особенно необходимо проводить обследования в динамике для исключения системного поражения. В настоящее время выделяют особую форму – так называемую подострую кожную форму красной волчанки, для которой характерны распространенные кольцевидные очаги на коже, образующие при слиянии полициклические шелушащиеся по краям участки на груди, спине и конечностях с гипопиг-ментацией и телеангиэктазиями в центральной части. При этом варианте красной волчанки имеются признаки системного поражения, но они выражены умеренно (артралгии, изменения со стороны почек, полисерозиты, анемия, лейкопения и др.). Иммунологические изменения характерны для системной красной волчанки (LE-клетки, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК и др.). Однако в отличие от системной красной волчанки, прогноз заболевания относительно благоприятный. Глубокая форма красной волчанки (люпус-панникулит) встречается редко и проявляется образованием одного-двух обычно асимметрично расположенных плотных подкожных узлов. Узлы подвижные, плоские, мало выступают над окружающей кожей. Как правило, поражается лицо (щека, подбородок, лоб). Кожа над узлом гладкая, вишнево-красного цвета или нормальной окраски. 229 Системной красной волчанкой болеют чаше молодые женщины со светлой кожей. Заболевание может развиваться остро, нередко без кожных проявлений или подостро и хронически, когда, как правило, имеется поражение кожи. Наиболее часто при СКВ встречаются лихорадка, кожные высыпания, ар-тралгия, артриты, поражение серозных оболочек (плеврит, значительно реже перикардит), лимфаденопатия, кардит, синдром Рейно, нефропатия, психоз, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия, LE-клет-ки. Характерно обнаружение аутоантител к ДНК. Наиболее частое поражение кожи – отечная эритема на липе, напоминающая «бабочку», постепенно распространяющаяся на шею и грудь. На коже корпуса и конечностей – полиморфные неспецифические высыпания: эри-тематозные и геморрагические пятна, уртикарные элементы, папулы, иногда везикулы и пузыри с геморрагическим содержимым. Характерным проявлением заболевания являются синюшные пятна на подушечках пальцев и па-ронихии. Часто поражается слизистая оболочка полости рта: белесоватые группирующиеся папулы на ярком эритематозном фоне. Типичны дистрофические изменения ногтевых пластинок и диффузная алопеция. Диагностика кожных форм красной волчанки основана на выявлении основных клинических симптомов поражения кожи. В сложных случаях показано гистологическое исследование. Для установления диагноза СКВ помимо клинической картины важны результаты лабораторных исследований. Характерны значительное увеличение СОЭ, гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, диспротеи-немия, наличие LEклеток, выявление антинуклеарного фактора и противо-ядерных аутоантител (особенно аутоантител к ДНК). При прямой иммуно-флюоресценции в очагах поражения обнаруживают линейное отложение IgG, реже IgM в области дермоэпидермального соединения. Лечение. При всех формах красной волчанки должны быть использованы все средства защиты от инсоляции и холода. При кожных формах заболевания используются аминохинолиновые препараты 5-10-дневными циклами (по 1 таблетке 2 раза в день) с перерывами в 3-5 дней; на курс 90-100 таблеток. В дебюте заболевания и для профилактики обострений ранней весной и осенью проводят курсы производных аминохинолина, препаратов кальция и производных никотиновой кислоты. Обязательно использование фотозащитных средств. Все больные должны находиться на диспансерном учете. При системной красной волчанке основным терапевтическим средством являются системные глюкокортикостероиды. 14.5.2. Склеродермия Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики склеродер уметь: • осмотреть больного; • оценить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; 230 • назначить рациональную терапию. Склеродермия (sclerodermia) – полисиндромное заболевание, проявляющееся прогрессирующим склерозом кожи, внутренних органов, сосудистой патологией, Этнология и патогенез. Женщины болеют склеродермией значительно чаще мужчин. Основным патогенетическим звеном является нарушение функции фибробластов, которое предопределено генетически. Синтезируется большое количество незрелого коллагена. Действие на эндотелий цит токсических факторов (экзо- и эндогенных) приводит к поражению мелких сосудов и нарушению проницаемости, гипоксии тканей, утолщению сосудистой стенки с инфильтратом, состоящим преимущественно из макрофагов, перикапиллярному фиброзу. Выявляют антитела к различным ядерным компонентам: связанным хромосомами негистонным ядерным белкам, центромерам, фибробласта коллагену и др. В качестве провоцирующих чаще выступают гормональные факторы (часто склеродермия развивается после абортов, беременности, в климактерическом возрасте). Классификация. Выделяют ограниченные (кожные) и системные формы склеродермии. В свою очередь, ограниченная склеродермия подразделяется на бляшечную, линейную и мелкоочаговую склеродермию. Системная склеродермия подразделяется на акросклеротическую форму (CREST-синдром – кальциноз (С), феномен Рейно (R), поражение пищевода (Е), склеродакти-лия (S), телеангиэктазии (Т) и диффузную (прогрессирующий системный склероз). Клинические проявления. Ограниченная склеродермия встречается чаше у женщин, в возрасте 40-60 лет. Высыпания на коже могут быть как единичные, так и множественные. Наиболее часто встречается бляшечная склеродермия. Первичным высыпным элементом является субъективно не беспокоящее пятно сиреневого цвета. Через несколько месяцев его центральная часть, как правило, уплотняется и приобретает цвет слоновой кости. По периферии очага сохраняется сиреневый венчик, свидетельствующий об активности кожного процесса. В дальнейшем на этом месте формируется атрофодермия. При линейной склеродермии высыпания расположены линейно по длине конечности, обычно монолатерально, по ходу сосудисто-нервного пучка или в лобной области, напоминая рубец от удара саблей (склеродермия типа «удара саблей»). Для этой формы типична глубокая атрофия кожи и подлежащих тканей. Развивающееся нарушение микроциркуляции в пораженной конечности с годами приводит к ее гипотрофии. Склеродермия типа «удара саблей» может сочетаться с гемиатрофией лица. Склеродермия мелкоочаговая (синонимы: склероатрофический лишай, болезнь «белых пятен») чаще встречается у женщин, находящихся в климактерическом и постклимактерическом периодах. Нередко у пациенток в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания или операции. Помимо кожи корпуса, реже проксимальных отделов конечностей, у жен-шин часто регистрируется поражение вульвы и перианальной области. У мужчин типичной является локализация высыпаний на крайней плоти и головке полового члена (может приводить к рубцовому фимозу и стриктуре уретры). Характерно появление папул белого и сиреневого цвета, которые быстро трансформируются в очаги атрофии 231 кожи белого цвета. Часто отмечается умеренный гиперкератоз, роговые пробки в устьях волосяных фолликулов. Мелкоочаговая склеродермия часто сопровождается чувством зуда или жжения кожи. Глубокая бляшечная склеродермия проявляется плотными мелкобугристыми узлами, расположенными глубоко в коже. Дифференциальный диагноз. При бляшечной склеродермии необходимо проводить дифференциальный диагноз с клещевым боррелиозом. При мелкоочаговой склеродермии дифференциальный диагноз проводится с витили-го и атрофической формой красного плоского лишая. Во всех случаях при впервые поставленном диагнозе «ограниченная склеродермия» проводится обследование для исключения системного характера поражения. Лечение патогенетическое. При возникновении и обострениях заболевания используется курсовое лечение бензилпенициллином (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, на курс 28 млн ЕД). Эффективны небольшие дозы D-пени-цилламина (0,5–0,9 в сутки, курс 3-6 месяцев). При мелкоочаговой склеродермии применяют курсы унитиола внутримышечно. Используется также физиотерапия д'Арсонваля, фонофорез топических стероидов. Системной склеродермией женщины болеют в 10 раз чаше, чем мужчины. Выделяют два клинических варианта: диффузная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) и акросклеротическая форма системной склеродермии (CRESTсиндром). Для диффузной склеродермии характерно острое или подострое течение заболевания с быстрым прогрессирующим поражением внутренних органов. Поражение кожи диффузное, быстро прогрессирующее. Характерно быстрое развитие отека всей или почти всей кожи. Цвет кожи серый, с синюшным оттенком. Постепенно кожа спаивается с подлежащими тканямг..Движения затрудняются, исчезает мимика. Развивается атрофия подкожной жировой клетчатки и мышц. Поражаются внутренние органы: легкие (пневмофиброз), желудочно-кишечный тракт, сердце, почки. При лабораторном исследовании часто повышены острофазовые показатели (СОЭ, сиаловые кислоты, СРБ, фибриноген и др.), выявляются антинукле-арный фактор и противоядерные антитела. Для акросклеротической формы заболевания (CREST-синдрома) характерно хроническое течение. Начинается болезнь обычно с феномена Рейно, позднее появляются отек кистей и стоп, склеродактилия. Затем процесс захватывает кожу лица: лицо становится амимичным, кожа натянута, поблескивает, нос заостряется, сужается ротовое отверстие, вокруг него формируются кисетообразные складки. Возможны уплотнение языка и укорочение его уздечки. Характерно большое количество телеангиэктазий на лице. Из внутренних органов наиболее рано поражается пищевод. На ранних стадиях его поражение (снижение перистальтики) выявляется только при рентгеноскопии в положении лежа. Позднее больных начинает беспокоить затруднение при прохождении пищевого комка по пищеводу, связанное со склерозированием стенок последнего. На втором месте по частоте поражения – легкие. На ранних этапах их поражение выявляется при рентгенографии в виде усиления легочного рисунка. Затем развивается пневмофиб-роз с соответствующей клинической и рентгенологической симптоматикой. Наиболее неблагоприятно прогностически поражение почек. Лабораторные показатели в дебюте заболевания при хроническом течении меняются мало, характерные сдвиги выявляются преимущественно на поздних стадиях болезни. 232 Лечение. Базовым средством при лечении акросклеротической формы системной склеродермии является D-пеницилламин. В комплексной терапии используют препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, витамины, физиотерапию. Лечение курсовое. Пациенты подлежат диспансерному наблюдению. 14.5.3. Дерматомиозит Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики дерматомиозита; уметь: • осмотреть больного; • оценить высыпные элементы; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. Дерматомиозит – заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, для которого характерно хронически прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации из-за поражения мышц. Этиология и патогенез. Начало заболевания возможно в любом возрасте. Существенную роль играет генетическая предрасположенность. В качестве провоцирующих факторов выступают: климакс, беременность, роды, травмы, инсоляция, переохлаждение, операции, эмоциональные стрессы и др. В развитии дерматомиозита ведущее значение имеет повышенная реакция сенсибилизированного организма на различные антигены: опухолевые, инфекционные, паразитарные, химические и др. Выделяют дерматомиозит у детей (характерны генерализованное поражение поперечнополосатых мышц и кожи и тяжелое течение) и дерматомиозит взрослых. Нередко дерматомиозит выступает в качестве паранеопластическо-го заболевания. Поражение кожи выявляется в 75% случаев заболевания и в 25% случаев является первым проявлением болезни. Кожные проявления малоспецифичны. Наиболее часто встречается стойкая эритема (рецидивирующая, ярко-красная или пурпурно-лиловая). Характерная локализация – лицо, верхняя часть груди. Субъективно возможны болезненность кожи в местах высыпаний и небольшой зуд. Типичен периор-битальный отек, сопровождающийся эритемой. Также характерны красно-фиолетовые папулы на разгибательной поверхности межфаланговых суставов и фиолетовые пятна на тыле кистей, на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. Нередко наблюдаются микронекрозы в области ногтевого валика и основания ногтя. Возможно наличие подчеркнутой венозной сети и мраморного рисунка кожи, особенно на нижних конечностях. В 70% случаев отмечается отек кожи и подкожной жировой клетчатки. Возможно наличие уртикарных элементов, экхимозов, розеол, петехии, везикул, воспалительных папул, склеродермоподобных очагов. Одновременно с кожей поражаются слизистые оболочки (конъюнктивиты, риниты, фарингиты. Поражение мышц обычно развивается постепенно. В дебюте заболевания больных беспокоит повышенная утомляемость, мышечная слабость, миал-гии. Чаще первыми 233 поражаются мышцы плечевого пояса: для пациентов представляют затруднения все действия, связанные с подниманием рук. Постепенно мышцы уплотняются, развиваются мышечные контрактуры. Обычно несколько позднее пациенты отмечают затруднение при подъеме по лестнице. Постепенно радвивается панмиозит. Большое значение имеет поражение мышц надгортанника, глотки, языка, мягкого неба, так как это приводит к дисфагии и дисфонии. Возможно поражение дыхательных мышц, мышц глаз и т. д. Для диагностики дерматомиозита используются следующие критерии: 1) слабость в проксимальных группах мышц не менее 1 месяца; 2) миалгия не менее 1 месяца при отсутствии нарушений чувствительно- сти; 3) креатинурия; 4) значительное повышение креатинфосфокиназы и лактатдегидроге- назы; 5) дегенеративные изменения в мышечных волокнах; 6) характерные изменения кожи. Наличие 4 из этих признаков свидетельствует о большой вероятности диагноза «дерматомиозит». При подозрении на дерматомиозит необходимо помимо обследования, выполняемого для подтверждения диагноза, исключить паранеопластиче-ский характер процесса. В лечении дерматомиозита используют препараты глюкокортикостеро ных гормонов. 14.6. САРКОИДОЗ КОЖИ Тема изучается студентами лечебных и педиатрических факультетов. После изучения темы студент должен знать: • этиологию, эпидемиологию, клинические проявления и патогенез саркоидоза кожи; уметь: • собрать анамнез у больного с подозрением на саркоидоз кожи; • осмотреть кожные покровы больного (выполнить диаскопию элементов) • описать клиническую картину заболевания; • поставить предварительный диагноз; • провести гистологическое исследование (знать какой материал берет для исследования и как выглядит гистологическая картина препарата); • составить план рационального обследования больного с учетом возможного поражения определенных органов и систем; • по результатам обследования сформулировать окончательный диагноз; • составить план лечения больного; • дать рекомендации для дальнейшего лечения и наблюдения. • Саркоидоз – мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. Наиболее часто встречается в виде билатеральной гилюсной лимфаде-нопатии, легочной инфильтрации, поражения кожи иглаз. Саркоидоз (синонимы: болезнь Бенье-Бека-Шаумана, доброкачественный лимфогранулематоз Шаумана, хронический эпителиоидный ретикуло-эндотелиоз, болезнь Бека, доброкачественный милиарный люпоид и др.) впервые был описан 234 Jonathan Hutchinson в 1875 году, кожная форма саркои-доза (ознобленная волчанка – lupus pernio) описана Besnier в 1839 году. Норвежский дерматолог Воеск первым ввел термин «множественные доброкачественные саркоиды» в 1899 году. В 1914 году Шауман показал, что при сар-коидозе возможно поражение нескольких органов и определил это состояние как доброкачественный лимфогранулематоз. Поражение кожи отмечено примерно у 20-35% больных саркоидозом. Саркоидоз описан у пациентов разных рас, всех возрастов и обоих полов. Характеризуется возрастными пиками между 25 и 35 годами и между 45 и 65 годами. Этиология и патогенез. Длительное время саркоидоз рассматривали как своеобразное ослабленное проявление туберкулезной инфекции. В настоящее время отвергнута туберкулезная этиология болезни. Процесс рассматривается как полиэтиологический, генетически детерминированный синдром (возможен рецессивный тип наследования). У больных обнаруживают подавленное состояние клеточного иммунитета, которое проявляется снижением реакции гиперчувствительности замедленного типа, гипочувствительность к туберкулину. Выявлено, что носители антигенов гистосовместимости HLA-1, HLA-B8 подвержены большему риску заболевания саркоидозом. Для саркои-доза характерно: уменьшение в периферической крови Т-лимфоцитов с нарушением соотношения хелперов и супрессоров в сторону преобладания су-прессоров, повышенная поликлональная стимуляция В-лимфоцитов. Патоморфология. В основе патологического процесса лежит саркоидная гранулема, отличающаяся от туберкулезной отсутствием казеозного некроза и микобактерий туберкулеза. В центральной части гранулемы расположены эпителиоидные клетки, клетки инородных тел, клетки Пирогова-Лангханса, в цитоплазме которых выявляют включения Шаумана (астероидные и сферические тельца), макрофаги, вновь образованные капилляры. Периферическая зона состоит из тонкого слоя лимфоидных клеток с примесью макрофагов, фибробластов, тканевых базофилов и др. – «обнаженный бугорок». Вокруг гранулемы – явления васкулита с некрозом стенок, дистрофические и некротические изменения i "»ней. Клиническая картина. Поражения кожи отличаются большим клиническим полиморфизмом. Различают типичные и атипичные формы кожного саркоидоза. К типичным формам относят локализующиеся в дерме саркои-доз Бека (мелкоузелковый, крупноузелковый и диффузно-инфильтративный) и ознобленную волчанку Бенье-Теннессона (сочетание крупноузелкового и диффузного саркоидоза); в гиподерме – подкожный саркоид Дарье-Русси и ангиолюпоид БрокаПотрие. Мелкоузелковый саркоидоз Бека проявляется высыпанием многочисленных (до 2 тыс элементов), симметрично расположенных мелких, величиной с чечевицу, полушаровидных узелков розовато-красного цвета с гладкой поверхностью, локализующихся на коже лица (чаще периорально и периорби-тально), верхней части туловища (симптом «пелерины»). Высыпания появляются приступообразно. При диаскопии узелков выявляют мельчайшие желтовато-буроватые пятна – феномен «пылинок». Высыпания длительное время не претерпевают существенных изменений. При последующем регрессировании узелки постепенно уплощаются, западают в центре, покрываются телеангиэктазиями и тонкими отрубевидными чешуйками, становятся желтовато-коричневыми. Исходом заболевания являются временная пигментация или поверхностная атрофия. Изредка высыпания могут 235 рецидивировать и изъязвляться. Субъективными ощущениями в редких случаях являются зуд и изменения чувствительности в очагах поражения. Крупноузелковый саркоидоз, описанный норвежским дерматологом Беком в 1899 году, характеризуется одним или несколькими (до 10 элементов) плоскими или полушаровидными узлами диаметром 0,7-3,0 см (от горошины до лесного ореха) на лице в области лба, носа, щек, шее и верхних конечностях. Узлы четко отграничены от окружающей здоровой кожи, плотноватой или мягкой консистенции. Поверхность узлов гладкая, покрыта телеангиэктазиями и милиумоподобными элементами. Цвет узлов варьирует от синюшно-розового до красновато-коричневого с медленным переходом в желто-коричневую или фиолетово-бурую окраску. При диаскопии узлов выявляют мелкие желто-бурые «пылинки», напоминающие картину яблочного желе при туберкулезной волчанке. Продержавшись несколько месяцев, узлы подвергаются обратному развитию. Регрессирование узлов начинается с центра, что приводит к западению центральной части. По периферии длительное время сохраняется возвышающийся валик. Крупные узлы могут изъязвляться. На месте узлов остаются временная пигментация или депигментация, телеангиэктазии и рубцовая атрофия. Диффузно-инфильтративный саркоидоз характеризуется не резко отграниченными плотноватой консистенции, фиолетово-розовыми, синюшно-бурыми гладкими инфильтрированными бляшками диаметром 5-10 см. Высыпания локализуются чаще на лице, волосистой части головы, шее. Феномен «пылинок» положительный. В результате роста и слияния бляшек развивается редкая форма – эритродермическая разновидность саркоидоза Бека. Бляшки, просуществовав многие месяцы и даже годы, постепенно рассасываются, оставляя после себя гиперпигментацию, телеангиэктазии и атрофи-ческие рубчики. Ознобленная волчанка Бенье-Теннессона9 описанная Бенье в 1888 году и Теннессоном в 1892 году, поражает кожу шек, носа, ушных раковин, подбородка, лба, тыла кистей (особенно пальцев), ягодиц и слизистую оболочку рта и носа. Кожный процесс развивается очень медленно с образованием рубцов и деформаций. При локализации на коже лица очаг поражения напоминает бабочку, как при красной волчанке. Очаги поражения представляют собой плоские или выпуклые фиолетово-бурые, гладкие, холодные на ошупь, нечетко отграниченные узлы и бляшки округлых очертаний. Поверхность очагов поражения покрыта телеангиэктазиями, отмечается расширение сально-волосяных отверстий. Феномен «пылинок» положительный. Субъективные ощущения, такие как зуд и болезненность в очагах поражения, отмечаются очень редко. В редких случаях возможно спонтанное разрешение заболевания. Отмечена связь этой формы саркоидоза с поражением костей. При многолетнем поражении пальцев кистей рук развивающиеся трофические расстройства приводят к развитию веретенообразной формы пальцев. Очаги поражения изъязвляются и образуются обширные дефекты, после заживления которых остаются рубцы, приводящие к контрактурам. Возможны мути-ляции пальцев. При поражении верхних дыхательных путей (носоглотки, гортани, костей носа) возможны перфорация носовой перегородки, обструкция верхних дыхательных путей. Подкожный саркоидоз Дарье-Русси, описанный этими дерматологами в 1904-1906 годах, встречается редко. Многие авторы считают саркоидоз Да-рье-Русси разновидностью уплотненной эритемы Базена. Клинически заболевание проявляется 236 крупными одиночными или множественными подкожными узлами диаметром до 5 см. Узлы плотной консистенции, подвижны при пальпации, кожа над ними не изменена или цианотична. Постепенно узлы спаиваются с кожей, и ее поверхность приобретает вид «апельсиновой корки». При сливании узлов между собой формируется поверхность, напоминающая «булыжную мостовую». Локализуются узлы на боковых поверхностях туловища, животе и бедрах. При пальпации определяется болезненность. Помимо перечисленных типичных поражений кожи при саркоидозе выделяют различные клинические атипичные формы, отнесение которых к сарко-идозу возможно лишь на основании гистологических исследований. В литературе описаны: лихеноидная, напоминающая красный плоский лишай; веррукозная и папилломатозная формы; ангулярная и плоские иирцинарные формы, сходные с базалиомой, красной волчанкой, грибовидным микозом; ихтиазиформная; склеродермоподобная; псориазиформная; язвенная; эрите-матозная или пятнистая и др. Ангиолюпоид Брока–Потрие, описанный французскими дерматологами Броком и Потрие в 1913 году, рассматривается как редкий телеангиэктатиче-ский вариант саркоидоза Бека. Заболевание проявляется в виде одиночной бляшки на лбу, верхней части носа. Бляшка имеет четкие границы, округлу форму, мягкую консистенцию. Цвет варьирует от синюшно-розового ло р во-бурых оттенков. Поверхность бляшки гладкая, покрыта множественным телеангиэктазиями. Язвенный саркоидоз описан П. А. Павловым (1903), Г. И. Мещерски (1904), Metz и Hartmann (1977). Данная форма заболевания встречаете очень редко и клинически проявляется плоскими, глубоко расположенным четко ограниченными узлами и бляшками крупных размеров, поверхнос которых покрыта эрозивно-язвенными дефектами. Распад высыпаний об словлен специфическим поражением сосудов – «саркоидным васкулитом Отмечается сильная болезненность, усиливающаяся при пальпации. Пятнистый или пятнисто-папулезный саркоидоз проявляется единичн ми пятнами или папулоподобными элементами округлой формы, с четкими границами, бледно-розового цвета. Поверхность очагов гладкая, может быть покрыта чешуйками. Преимущественная локализация высыпаний – туловище, ягодицы и внутренняя поверхность бедер. Субъективные ощущения отсутствуют. Пятна подвергаются полному спонтанному регрессу. Специфические изменения кожи при саркоидозе развиваются медленно и свидетельствуют о хроническом течении заболевания. Больные саркоидозом кожи подлежат тщательному обследованию состояния органов дыхания, сердечнососудистой и нервной системы, периферических лимфатических узлов, костей, глаз, печени и селезенки. Диагностика саркоидоза кожи основывается на результатах клинических и гистологических исследований. Выделяют три основных диагностических критерия саркоидоза: 1. Специфическая клиническая картина. 2. Морфологические изменения кожи в очаге поражения в виде эпителиоидноклеточной гранулемы без казеозного некроза. 3. Выявление висцеральных проявлений саркоидоза. При обследовании пациентов с подозрением на саркоидоз проводится 237 рентгенологическое исследование средостения, легких, костей. При томографии органов грудной клетки определяется увеличение медиастинальных лимфатических узлов – медиастинальная лимфаденопатия (патогномоничны билатеральный прикорневой лимфаденит и увеличение паратрахеальных лимфоузлов справа) и диффузная инфильтрация в легких; при рентгенографии костей стоп и кистей – кистоподобные оститы Морозова-Юнглинга. При осмотре окулиста диагностируется гранулематозный увеит (поражение сосудистого тракта), обычно двусторонний; при поражении радужной оболочки – иридоциклит; без лечения возможна значительная потеря зрения вследствие вторичной глаукомы. Поражение миокарда приводит к стенокардии, сердечной недостаточности. Поражение ЦНС проявляется чаше параличами черепно-мозговых нервов (особенно лицевого нерва). У 70% больных обнаруживаются гранулемы печени. В крови: лимфопения, лейкопения, анемия встречаются у 40% пациентов, гиперкальциемия отмечается у 23%, увеличение СОЭ, общего белка, гамма-глобулинов, щелочной фосфатазы; в моче гиперкальциурия. Отмечается отрицательная реакция на туберкулин у 95% больных саркоидозом, снижение Т-клеточного иммунитета. Саркоидныереакции кожи характеризуются образованием локализованных эпителиоидноклеточных инфильтратов саркоидного типа, обусловленных химическими раздражителями и инфекционными агентами. Клинически и гистологически саркоидные реакции имеют сходство с саркоидозом кожи. Саркоидная реакция может возникать на рубцах; на месте попадания пороха; на месте прокалывания ушной раковины; на месте розовых угрей; на силикон при имплантации и протезировании; на кремний при загрязнении кожи; на тальк и крахмал при загрязнении ран хирургическими перчатками; на цирконий при использовании дезодорантов и др. Дифференциальная диагностика. Мелкоузелковую форму саркоидоза необходимо дифференцировать от туберкулезной волчанки, туберкулоидной формы лейшманиоза, дискоидной красной волчанки, розовых угрей. От туберкулезной волчанки мелкоузелковый саркоидоз отличается большей плотностью бугорков, синеватым оттенком их окраски, отрицательными феноменами проваливания зонда и яблочного желе (при диаскопии в случае саркоидоза наблюдается пылевидная окраска). Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулоидной формы лейшманиоза основывается на анамнестических данных. Для туберкулоидной формы лейшманиоза характерно обнаружение лейшманий в соскобе из очагов поражения, склонность очагов к изъязвлению и образование регионарных лимфаденитов. Лепра, сифилис, лейшманиоз отличаются от саркоидоза потерей всех видов чувствительности, положительными серологическими реакциями и обнаружением возбудителей. От дискоидной красной волчанки мелкоузелковый саркоид отличается менее яркими и меньшими по размеру очагами поражения, отсутствием фолликулярного гиперкератоза, атрофии, симметричности расположения очагов поражения (в виде бабочки) и отсутствием повышенной фоточувствительности. В отличие от кожных лимфом (грибовидного микоза) при саркоидозе менее выражена воспалительная реакция, отсутствует зуд кожи, легко выявляются признаки системности поражения. Высыпания при розовых угрях полиморфны, могут сливаться с образованием инфильтративно-пустулезных очагов поражения. 238 Необходимо помнить, что важное значение для постановки диагноза имеет гистологическое исследование кожи. Лечение. Основными показателями для назначения обшей терапии является активность, распространенность процесса и характер сопутствующей органной патология. Наиболее эффективным методом лечения является назначение кортикостероидных препаратов: преднизолона – 30–40 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до поддерживающей дозы. Хороший результат отмечен в комбинации кортикостероидных препаратов с цитостатиками: 30-40 мг преднизолона в сочетании с двумя курсами проспидина в дозе 3-4 г на курс. Используют антималярийные препараты: лелагил – по 0,25 г дважды в день циклами по 5 дней (курс 2-4 цикла). Местное лечение проводится кортикостероидными кремами и мазями. Больные саркоидозом кожи нуждаются в диспансерном наблюдении. 14.7. СЕБОРЕЯ. УГРИ Тема изучается студентами всех факультетов. После изучения темы студент должен знать: • анатомию, гистологию и физиологию сальных желез; • понятие о патогенезе себореи и угрей; • принципы диагностики себореи и акне; • принципы обследования пациентов с акне; • тактику ведения пациентов с акне; уметь: • собрать жалобы и анамнез у пациента с акне; • описать пораженную и непораженную кожу у пациента с акне; • клинически определить степень тяжести акне; • дифференцировать проявления угрей от других дерматозов; • подготовить план обследования пациента с акне; • разработать план лечения пациента с акне. II Угри (акне) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи преимущественно лиц молодого возраста, являющееся результатом гиперпродукции кожного сала и закупорки гиперплазированных сальных желез с последующим их воспалением. В патогенезе образования угрей выделяют 4 основных механизма: 1. Гиперпродукция кожного сала гиперплазированными сальными железами. Акне развиваются на фоне гиперпродукции кожного сала гиперплазированными сальными железами, или себореи, которая может возникать на фоне функциональных или органических эндокринных нарушений. Тестостерон является основным гормоном, усиливающим секрецию кожного сала. Именно к этому половому гормону имеются рецепторы на мембране клеток себо-цитов. Взаимодействуя с рецептором на поверхности клетки, продуцирующей кожное сало, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит – дегидротестостерон, который непосредственно увеличивает продукцию секрета. Количество биологически активного андрогена, как и чувствительность рецепторов себоцитов к нему, и активность 5-альфарсдуктазы, определяющие скорость секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех 239 уровнях: гипоталаmvc, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Поэтому любое изменение гормонального фона, приводящее к изменениям в содержании андро-генов. будет опосредованно влиять на секрецию кожного сала. Во время полового созревания, когда формируется индивидуальный гормональный статус человека, появляется повышенная жирность кожи. 2. Фолликулярный гиперкератоз. При себорее уменьшается количество ненасыщенных жирных кислот, и секрет сальных желез перестает выполнять роль «биологического тормоза». Существенные изменения со стороны барьерных свойств кожи приводят к компенсаторной пролиферации и ороговению эпителия в области воронки волосяного фолликула. В итоге формируются микрокомедоны, которые клинически не заметны. В дальнейшем из микрокомедонов формируются комедоны (открытые и закрытые). 3. Размножение микроорганизмов. Наиболее важную роль в развитии воспаления играют Propyonibacterium acnes, которые являются грамположитель-ными неподвижными липофильными палочками и факультативными анаэробами. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения этих микроорганизмов внутри волосяного фолликула. Уже на стадии микрокомедонов отмечается колонизация P. acnes в фолликуле, масштабы которой увеличиваются в закрытых и открытых комедонах. Кроме того, на коже и в области волосяных фолликулов обнаруживают такие сапрофитные микроорганизмы, как грибы рода Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, также принимающие участие в развитии воспаления при акне. 4. Воспалительные процессы в сальных железах и вокруг них. Размножение P. acnes приводит к повышению активности метаболических процессов, следствием этого является выделение различного рода химических веществ – медиаторов воспаления. Постоянное повреждение эпителия воронки волосяного фолликула энзимами P. acnes, свободными жирными кислотами, литическими энзимами кейтрофилов и макрофагов, свободными радикалами кислорода, гидроксильными группами, супероксидами перекиси водорода приводит к поддержанию воспалительного процесса. Кроме того, содержимое сально-волосяного фолликула из-за нарушенной проницаемости эпителия проникает в дерму и также вызывает воспалительную реакцию. Следует подчеркнуть, что воспаление может развиться на любой стадии акне, при этом оно может протекать в поверхностных и глубоких слоях дермы и даже в гиподерме, что и обусловливает многообразие клинических проявлений. Воспалительная реакция приводит в дальнейшем к формированию рубцов. Угри могут появляться не только у подростков, но и у взрослых. У женщин выявляют поликистоз яичников в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и гирсутизмом, аутоиммунный оофорит, гиперплазию надпочечников, аденому гипофиза. В ряде случаев у взрослых женщин, резистентных к терапии, следует также исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин могут выявляться гиперплазия надпочечников и адро-ген-продуцирующие опухоли. При диагностике вульгарных угрей следует учитывать возможность существования медикаментозных угрей, возникающих на фоне приема ряда лекарственных средств (системных глюкокортикостероидов, анаболических стероидных гормонов, противотуберкулезных, противоэпилеитических средств, азатиоприна, 240 циклоспорина А, хлоралгидрата, солей лития, препаратов йода, брома, хлора, некоторых витаминов, особенно В,. В., В6, В,2). Выделяют экзогенные угри, которые развиваются при попадании на кожу различных веществ, обладающих комедогенным эффектом. Комсдогеннос действие связано с усилением гиперкератоза в устье волосяных фолликулов и закупоркой сальных желез. Указанным действием обладают рапичные машинные масла и смазки, препараты дегтя, жирные кремы и мази с ланолином, вазелином и растительными маслами, особенно содержащими олеиновую кислоту. Комедогенез, а также резкое снижение местной иммунной защиты развиваются на фоне длительного применения на себорейных участках кремов, содержащих глюкокортикоиды. Разновидностью экзогенных угрей можно считать и механические акне (например, при давлении головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, постельного белья у лежачих больных, особенно при повышенной потливости и др.) Клиническая картина. Акне локализуется в основном на себорейных участках. Выделяют следующие разновидности угрей: • комедоны (comedo), или acne comedonica • папулезные и папулопустулезные угри (acne papulosa et pustulosa)\ • индуративные угри (acne indurativa) • конглобатные угри (acne conglobata); • другие. Comedo (черные или белые угри) представляют собой невоспалительные элементы, возникшие в результате закупорки устьев волосяных фолликулов. Начальным гистологическим проявлением угревой болезни являются микро-комедоны, которые приводят в дальнейшем к развитию так называемых «закрытых» комедонов, содержимое которых не может свободно выделяться на поверхность кожи из-за значительно суженного устья волосяного фолликула. Они представляют собой невоспалительные узелки плотноватой консистенции диаметром до 2 мм. Постепенное увеличение этих узелков в объеме за счет постоянной продукции кожного сала приводит к увеличению давления на стенки железы и создает условия для превращения большей части элементов в папулезные и папулопустулезные, а меньшей части – в «открытые» комедоны («черный угорь»). Папулезные и пустулезные угри являются следствием развития воспаления различной степени выраженности вокруг «закрытых», реже «открытых» комедонов. Проявляются образованием небольших воспалительных папул и пустул. При легкой форме заболевания папулопустулезные угри разрешаются без образования рубца. В ряде случаев, когда в результате воспалительной реакции повреждается поверхностная перифолликулярная часть дермы, могут возникать поверхностные точечные атрофические рубчики. Индуративные угри характеризуются образованием глубоких шаровидных инфильтратов в области кистозно измененных сальных желез, исходом их гнойного воспаления всегда является формирование рубцов или атрофии кожи. В местах инфильтратов могут формироваться клстозные полости, наполненные гноем и сливающиеся между собой (флегмонозные угри). Конглобатные (или нагроможденные) угри являются проявлением тяжелого течения акне. Они характеризуются постепенным развитием множественных нагроможденных, глубоко расположенных и сообщающихся между собой воспалительных узлов с крупными сгруппированными комедонами. Очаги 241 поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом при разрешении большинства таких элементов являются атрофические или гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этой формы заболевания не всегда уменьшаются после завершения полового созревания, они могут рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда, и в течение всей жизни. Одной из разновидностей угрей являются инверсные угри (acne inversum), или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa), которые связаны с вторичным поражением апокринных потовых желез, которые так же, как и сальные железы, связаны с волосяными фолликулами. Первоначально возникают окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, воспалительный клеточный инфильтрат вокруг остатков фолликула, а апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично. Диагностика и дифференциальная диагностика. Критерием постановки диагноза акне является наличие открытых и закрытых комедонов. Для выявления состояния себореи используют качественную методику. При потираний себорейного участка кожи полоской пористой или промокательной бумаги на месте контакта бумаги с жирной кожей образуется «масляное пятно». Количественную оценку секреции кожного сала на различных участках кожи определяют с помощью прибора себометра. Акне следует дифференцировать от розацеа, лалулопустулезного сифили-да, туберкулезной волчанки и милиарной диссеминированной волчанки лица, медикаментозных угрей, периорального дерматита, мелкоузелкового саркоида и некоторых других дерматозов. Лечение. Комплексное лечение пациентов с вульгарными угрями должно включать адекватный уход за кожей и патогенетическую терапию. Современный уход за любым типом кожи включает ее очищение, адекватное увлажнение и допустимую маскировку дефектов. При выборе средств для ухода наиболее предпочтительны косметические средства, предлагаемые в аптеках. Для пациентов с акне чрезвычайно важно правильно выбрать метод бережного очищения кожи, в настоящее время предпочтение отдается синтетическим детергентам, не изменяющим кислотность кожи, и растворам (тоникам), не содержащим спирта. Достоверно доказано, что ежедневное умывание кожи лица с обычным мылом или очищение ее спиртовыми растворами может привести не только к обострению угревой болезни, но и к преждевременному старению кожи. Увлажнение способствует удержанию воды в коже, что придает ей хороший тонус, рисунок и разглаживает мелкие морщинки. Это достигается благодаря ежедневному использованию увлажняющих кремов. Их выбор зависит от возраста, типа кожи, времени года, продолжительности терапии кератолитиками и других факторов. Маскировка различных высыпаний на коже лица чрезвычайно актуальна для лиц, имеющих угревую сыпь, так как она существенно повышает самооценку у этих больных и способствует их социальной адаптации. Еще 20-30 лет назад врачидерматологи не рекомендовали использовать маскирующую косметику из-за потенциального риска дополнительной закупорки устьев сальных желез. В последнее десятилетие предпочтение отдается средствам, не обладающим комедогенными свойствами и разработанным специально для проблемной кожи. 242 Выбор методов патогенетической терапии угрей основывается на определении степени тяжести заболевания. Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Легкое течение диагностируют при наличии закрытых и открытых комедонов с незначительными признаками воспаления. При этом количество папулопустулезных элементов на коже лица не превышает 10. При средней выраженности акне число папулопустулезных элементов на лице более 10, но менее 40. Могут быть единичные индуративные и флегмо-нозные элементы. Тяжелое течение акне характеризуется наличием более 40 папулопустулезных элементов, а также абсцедирующими, флегмонозными (узловатокистозными) или конглобатными угрями. При легком течении акне бывает достаточно наружной терапии. Пациенты, страдающие средней или тяжелой формой акне, должны получать как наружное, так и общее лечение. При легком течении применяют топические ретиноиды (адапален – Диф-ферин и др.), азелаиновую кислоту (Скинорен) сроком не менее 4-6 месяцев. При многочисленных пустулах или папулопустулах к терапии подключают бензоилпероксид (Базирон АС), топические антибактериальные и дезинфицирующие препараты (эритромицин-цинковый комплекс – Зинерит, клиндамицин – Далацин Т, фузидиевая кислота – крем Фуцидин и др.). Монотерапия топическими антибиотиками не показана из-за отсутствия адекватного патогенетического воздействия на фолликулярный гиперкератоз и формирование микрокомедонов, а также риска быстрого появления нечувствительных штаммов P. acnes. При угрях средней тяжести применяют аналогичную наружную терапию. Ее обычно сочетают с общим назначением антибиотика тетрациклинового ряда (лимециклин, доксициклин, тетрациклин и др.). Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств при акне обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на P. acnes. Известно, что такие антибиотики, как тетрациклин, обладают и прямым противовоспалительным действием. Более стойкий положительный эффект от ан-тибиотикотерапии при среднетяжелом течении угрей возможен только при длительном лечении (около 3 месяцев). Терапия системными антибиотиками в комбинации с антибиотиками наружно (без топических ретиноидов) не рекомендована из-за высокого риска развития нечувствительных штаммов микроорганизмов. Если эффект от антибактериальной терапии незначительный или присутствуют единичные индуративные и флегмонозные элементы, имеется склонность к рубцеванию, то целесообразно назначение синтетических ретиноидов (изотретиноина). У женщин в дополнение к наружной терапии можно назначить контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест и др.). Этот метод лечения возможен только после консультации гинекологаэндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, т. е. он должен назначаться строго по показаниям. При общем лечении тяжелых форм угрей препаратом выбора является синтетический ретиноид – изотретиноин (Роаккутан), сроки терапии – 4–12 месяцев. Препарат противопоказан беременным, так как он обладает тератогенным эффектом. До начала лечения необходимо поставить тест на беременность и разъяснить пациентке важность эффективной контрацепции. На фоне терапии необходим контроль ряда биохимических показателей (АЛТ, ACT, щелочная 243 фосфатаза, холестерин, (J-липопротеиды), а также ежемесячный тест на беременность. При тяжелом течении акне можно назначать также топические ретиноиды в сочетании с антибактериальным лечением (тетрациклины не менее 3 месяцев). Возможна комбинация наружных ретиноидов, бензоилпероксида и системных антибиотиков. У женшин с тяжелыми проявлениями акне после обследования и рекомендации гинеколога-эндокринолога назначают комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенами. После окончания основного курса лечения показана поддерживающая наружная терапия с применением наружных ретиноидов, азелаиновой кислоты, салициловой кислоты сроком до 12 месяцев. При пояалении пустулезных высыпаний рекомендуют бензоилпероксид. На различных этапах лечения акне предлагают косметические процедуры (ультразвуковая чистка, противовоспалительные и подсушивающие маски, микротоковая терапия, дарсонвализация, дезинкрустация, фотохромотера-пия, мезотерапия, лазерная и струйная дермабразия и др.) в зависимости от состояния кожи и наличия тех или иных осложнений. 14.8. СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ Тема изучается студентами всех факультетов. После изучения темы студент должен знать: • этиологию, патогенез и клинические проявления себорейного дерматита, розацеа и периорального дерматита; уметь: • оценить клиническую картину; • поставить предварительный диагноз; • назначить средства наружной терапии при легком течении заболеваний. • Се6орейный дерматит (dermatitis seborrhoeica) – это хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся эритематосквамозными и фолликулярными папулезно-сквамозными высыпаниями, возникающими в себорейных участках и крупных складках в результате активизации сапрофитной флоры. Этиология и патогенез. Заболевание связано с размножением липофильно-го дрожжеподобного гриба Pityrosporum ovale. Этот гриб яатяется естественным обитателем кожи человека, однако при ослаблении защитных свойств кожи P. ovale прояатяет свойства патогенного гриба. К предрасполагающим эндогенным факторам относят себорею, сахарный диабет, патологию щитовидной железы, гиперкортицизм и иммуносупрессию любой этиологии. Себорейный дерматит нередко развивается на фоне атопического дерматита. Тяжелое течение заболевания является ранним маркером ВИЧ-инфекции. Клиническая картина. В зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса выделяют: 1) себорейный дерматит волосистой части головы; 2) себорейный дерматит лица; 3) себорейный дерматит туловища и крупных складок; 4) генерализованный себорейный дерматит. Наиболее часто встречается себорейный дерматит волосистой части головы. Выделяют три клинических типа: 244 1. «Сухой» тип (простая перхоть): характерно образование паракератоти-ческих чешуек без признаков воспаления. Перхоть возникает в виде небольших очагов, преимущественно в затылочно-теменной области, но может быстро распространяться на всю волосистую часть головы. Границы поражения нечеткие. Шелушение носит отрубевидный характер, чешуйки серовато-белые, сухие, рыхлые, легко отделяются от поверхности кожи и загрязняют волосы, а также верхнюю одежду. Волосы сухие. Воспалительные яа!ения и субъективные расстройства отсутствуют. 2. «Жирный» тип: жирная перхоть возникает на фоне повышенного салоотделения, поэтому чешуйки имеют желтоватый оттенок, склеиваются, более прочно удерживаются на коже. От поверхности кожи чешуйки обычно отделяются крупными хлопьями. Волосы жирные. Могут наблюдаться зуд, эритема и экскориации. 3. Воспалительный, или экссудативный, тип: проявляется шелушащейся эритемой, незначительной инфильтрацией, формированием псориазиформ-ных пятнистобляшечные высыпаний желтовато-розового цвета с четкими контурами. Пациентов беспокоит зуд. У некоторых больных на поверхности очагов появляются серозные или гнойные чешуйко-корки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах, после удаления которых обнажается мокнущая поверхность. Поражение волосистой части головы может сочетаться с поражением других зон. При себорейном дерматите лица поражается медиальная часть бровей, переносица, носошечные складки. Наблюдаются зудящие розовато-желтоватые пятнистобляшечные шелушащиеся элементы. В складках могут возникать болезненные трещины, слоистые чешуйко-корки. Высыпания на лице, как правило, сочетаются с поражением волосистой части головы и век. У мужчин в области усов и на подбородке могут наблюдаться поверхностные фолликулярные пустулы. Себорейный дерматит туловища сопровождается поражением в области грудины, в межлопаточной зоне, вдоль позвоночника. Высыпания представлены склонными к периферическому росту мелкими желтоватыми или розовато-коричневыми фолликулярными папулами, покрытыми жирными чешуйками. Слияние папул приводит к образованию бляшек. За счет центрального разрешения некоторые бляшки могут приобретать кольцевидные, гирляндообразные очертания. В крупных складках кожи себорейный дерматит проявляется четко ограниченной эритемой или бляшками, покрытыми чешуйками или чешуйко-корками. Генерализованный себорейный дерматит проявляется распространенным поражением кожи вплоть до вторичной эритродермии. Могут наблюдаться микровезикуляция, мокнутие (особенно в складках кожи), наслоения чешуи-кокорок. Часто присоединяется пиококковая и кандидозная флора. Характерны выраженный зуд, лихорадка, полиаденит, ухудшение обшего состояния. Заболевание протекает хронически. Обострения обычно в зимнее время года. Себорейный дерматит, не связанный с ВИЧ-инфекцией, как правило, протекает легко. На фоне ВИЧ-инфекции течение болезни тяжелое, устойчивое к терапии. Диагностика заболевания основана на клинической картине. Дифференциальный диагноз следует проводить с себорейным псориазом, себорейным папулезным сифилидом, микозом гладкой кожи, красной волчанкой, стрептодермией волосистой части головы. 245 Лечение. Этиотропная терапия заключается в систематическом применении наружных антимикотических средств (кетоконазол и другие азольные производные, цинка пиритионат, сер^ деготь, ихтиол). При поражении волосистой части головы эти средства используют чаше в форме лечебных шампуней. Для лечения себорейного дерматита гладкой кожи вышеуказанные препараты применяют в форме крема, мази, геля и аэрозоля. При воспалительном типе себорейного дерматита быстрый терапевтический эффект оказывают растворы, эмульсии, кремы, мази, аэрозоли, содержащие глюкокортикостероидные гормоны, при одновременном назначении наружных противогрибковых средств или комбинированные средства. Следует подчеркнуть, что указанные препараты назначают на короткое время. Традиционно для лечения используют кератолитические средства в низких концентрациях: салициловую кислоту и резорцин. Решающее значение для лечения тяжелых форм себорейного дерматита имеет индивидуальная патогенетическая терапия. Назначают препараты кальция в сочетании с витамином В6. При тяжелом, генерализованном и резистентном к наружному лечению течении заболевания показано системное назначение препаратов азольного ряда. В крайних случаях назначают системные стероиды одновременно с активной наружной или общей терапией антимикотиками. В случаях присоединения вторичной инфекции и при развитии осложнений показаны антибактериальные препараты широкого спектра действия. 14.9. РОЗАЦЕА Розацеа (rosacea) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица, обусловленное ангионевротиче-скими нарушениями. Патогенез. Заболевание обычно развивается на фоне патологии желудочнокишечного тракта, эндокринной системы. Нередко отмечается наследственная предрасположенность. К провоцирующим факторам относят инсоляцию, стрессы, влияние метеорологических и производственных условий, связанных с длительным воздействием высоких и, реже, низких температур, а также диету с употреблением большого количества горячей пищи, экстрактивных, тонизирующих вешеств и специй, алкоголя. В результате развивается ангионевроз в зоне иннервации тройничного нерва, приводящий к спазму артериол, снижению тонуса и усилению проницаемости венул. Формирующийся лимфостаз усугубляет микроциркуляторные нарушения. Разрушение эластических волокон дермы приводит к асептическому воспалению. Активизация сапрофитных микроорганизмов (Demodex folliculorum, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, грибы рода Pityrosporum и др.), усиливает воспалительную реакцию. Клиническая картина. Болеют женщины и мужчины, чаще после 40 лет. Течение хроническое, с выраженной стадийностью. Высыпа *ия локализуются преимущественно центрофациально. Выделяют эритематозную, папулезнопустулезную и гипертрофическую стадии. Для начальной стадии характерна нестойкая эритема лица, на фоне которой постепенно формируются теле246 ангиэктазии в области щек и крыльев носа. Цвет эритемы варьирует от розового до синюшно-малинового. В дальнейшем на фоне стойкой эритемы появляются множественные ярко-красные папулы, акнеформные папуло-пустулы. В гипертрофической стадии развиваются инфильтративные изменения кожи носа, реже подбородка и щек. Кожа становится бугристой, синюшно-багрового цвета с зияющими устьями гипертрофированных сальных желез. В некоторых случаях сливающиеся высыпания могут приводить к значительному увеличению размеров носа (ринофима). Могут беспокоить жжение, зуд, парестезии. Возможно поражение органа зрения – офтальморозацеа. При нерациональной терапии может быть положительный симптом «яблочного желе». Дифференциальный диагноз розацеа проводят с акне, саркоидозом кожи, дискоидной красной волчанкой, туберкулезной волчанкой. Лечение включает устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов. Необходимо исключить алкоголь, горячую, острую пишу, горячие и газированные напитки. Важна коррекция заболеваний желудочно-кишечного тракта, гормональных нарушений. Обязательна фотопротекция. Показаны седативные препараты, сосудистые средства. Наружно применяются азольные производные в форме геля и крема. При папуло-пустулезной стадии используют топические антибиотики и антисептики в качестве монотерапии или в сочетании с системными антибактериальными препаратами. Применяются физиотерапевтические процедуры: микротоковая терапия и удаление телеангиэктазий лазером. На стадии ринофимы на фоне системной и наружной терапии используют лазерную и обычную дермабразию. При тяжелых формах назначают синтетические ретиноиды. 14.10. ПЕРИОРАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ Периоральный дерматит – хроническое воспалительное заболевание кожи лица с характерной локализацией высыпаний. Патогенез. В качестве этиологических факторов указываются использование оральных контрацептивов, фторсодержаших зубных паст, косметики и эмоциональный стресс. Однако чаше развитие заболевания связано с длительным использованием фторированных топических кортикостероидов. Атро-фогенное действие топических стероидов выражается в торможении пролиферации фибробластов, синтеза коллагена и мукополисахаридов, а также задержке митозов клеток эпидермиса и дермы. Клиническая картина. Периоральный дерматит чаше встречается у жен-шин молодого и среднего возраста. Характерно быстрое развитие поражения кожи лица в периоральной или/и периорбитальной области. Высыпания чаше симметричные полиморфные, представлены нефолликулярными не-сливающимися, полусферическими, розово-красного цвета папулами диаметром 1-2 мм и единичными восковидными полупрозрачными амикробны-ми пустулами и папулопустулами на эритематозном фоне. Папулы группируются в нечетко обозначенные очаги поражения, покрытые беловатыми чешуйками. Чаще наблюдается периоральная локализация, типично наличие участка видимо непораженной кожи 247 вокруг красной каймы губ. Субъективные ощущения обычно отсутствуют или представлены слабо выраженными зудом, чувством стягивания и покалывания кожи. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. Лечение. Необходима полная отмена топических стероидов. Рекомендуют прекратить пользоваться зубными пастами, содержащими фтор. Показан бережный уход за кожей с использованием мягких очищающих и увлажняющих средств. Необходимо устранение предрасполагающих факторов (хроническая патология пищеварительной системы, нейроэидокринные расстройства) и воздействие на состояние сосудистого тонуса. В целом терапия после отмены топических стероидов аналогична лечению розацеа. Есть данные об эффективности детоксицирующих и десенсибилизирующих средств в сочетании с наружной противовоспалительной терапией. Хорошо зарекомендовала себя микротоковая терапия. 14.11. ВИТИЛИГО. НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ Нарушения пигментации могут быть первичными, а также вторичными, возникающими на месте разрешившихся первичных высыпных элементов (папул, пустул, пузырьков, пузырей). Первичные гиперпигментации могут быть ограниченными (мелазма, веснушки) или иметь генерализованный характер. Распространенные гиперпигментации наблюдаются при болезни Ад-дисона (бронзовый оттенок кожи), заболеваниях гепатобилиарной системы (окраска кожи от соломенно-желтой до темно-желтой и оливковой), при хронических интоксикациях, при хроническом дефиците белкового питания и витамина В, 2 (гиперпигментированные пятна грязно-коричневого цвета на коже туловища, гипермеланоз вокруг мелких суставов кистей в сочетании с преждевременным поседением волос). Мелазма (melasma, греч. «melas» – черный), или хло- азма, – приобретенная неравномерная пигментация в области лица и, реже, шеи. Этиология и патогенез. Основными факторами, способствующими развитию мелазмы, являются ультрафиолетовое облучение и генетическая предрасположенность. Существенную роль играет состояние гормонального фона. Так, естественные и синтетические эстрогены и прогестерон вовлечены в патогенез мелазмы при ее появлении во время беременности, при приеме оральных контрацептивов, в периоде перименопаузы и при опухолях яичников. Меланоцитстимулирующий гормон не имеет значения в развитии этого заболевания. Важным в возникновении дерматоза также считают использование фотосенсибилизируюших средств, входящих в состав наружных косметических препаратов, и прием внутрь некоторых фотосенсибилизаторов. Клиническая картина. При мелазме поражается в основном кожа лица и шеи, не вовлекаются в процесс слизистые оболочки. Чаще болеют женщины, чем мужчины. Высыпания характеризуются неравномерной пигментацией коричневато-желтого цвета в центральной части лба, над верхней губой, на подбородке (центрофациальное расположение), щеках и скулах в проекции моляров (молярное расположение), в области углов нижней челюсти (мандибул ярное расположение). Диагностика. При диагностике мелазмы чрезвычайно важным является осмотр кожи с помощью фильтра Вуда. Эта методика позволяет врачу определиться в 248 глубине процесса, разработать тактику и прогнозировать результаты дальнейшего лечения, так как внешние изменения на коже, выявляемые при осмотре под люминесцентной лампой Вуда, коррелируют с гистологическими данными. На основании осмотра может быть диагностирован один из трех гистологических типов мелазмы. 1. Эпидермальный. При данном типе очаги поражения становятся более яркими и контрастными при осмотре под люминесцентной лампой Вуда. Именно такой феномен взаимосвязан с преимущественной локализацией меланина в эпидермисе. Этот тип прогностически наиболее благоприятен. 2. Дермальный. При осмотре в лучах люминесцентной лампы с фильтром Вуда пигментация не усиливается, контраст ее с окружающей непораженной кожей не становится более явным. Этот тип соответствует преимущественной локализации меланофагов внутри дермы, что указывает на неблагоприятный прогноз при лечении. 3. Смешанный. При данном типе некоторые области становятся более яркими и контрастными, а некоторые – наоборот. Соответствует локализации пигмента как в эпидермисе, так и в дерме. Адекватная терапевтическая тактика может привести лишь к частичному регрессу. Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичной гиперпигментацией (например, после простого дерматита от солнечного ожога, пилинга и др.), пойкилодермой Сиватта, берлок-дерматитом, меланозом Риля, пойкилодермической лимфомой кожи, невусом Ота, пигментной ксеродермой и рядом других дерматозов. Лечение. Необходимо выяснить индивидуально, какой фактор был предрасполагающим в развитии заболевания. Рекомендуют прекратить прием оральных контрацептивов, детальное обследование гинеколога-эндокринолога. Показано также исследование функции печени, назначение гепатопро-текторов (витамин Е, эссенциале). Обязательна эффективная фотопротекция с использованием солнцезащитных средств с максимальной защитой от ультрафиолетовых лучей А и В. Пациенткам рекомендуют носить шляпы, избегать пребывания на солнце, особенно с 10 часов утра до 16 часов вечера (даже при наличии адекватной фотопротекции), отказаться от посещения солярия. Указанные меры, направленные на уменьшение экспозиции УФО, следует, в особенности, соблюдать во время беременности и в течение первых месяцев после родов. Для наружной терапии используют продолжительные курсы азелаиновой кислоты, топических ретиноидов, бензоилпероксида, аскорбиновой кислоты, химические пилинги с гидроксикислотами (а-, (5- и полигидроксикислоты) или трихлоруксусной кислотой, гидрохинон и другие препараты. Хороший косметический результат может дать лазерная «шлифовка» кожи, фотоомоложение и дермабразия. Внутрь с целью торможения формирования меланина назначают аскорбиновую кислоту (витамин С) и токоферол (витамин Е). Профилактика заболевания включает эффективную фотопротекцию у беременных, женщин, принимающих оральные контрацептивы, и в периоде перименопаузы, а также у лиц с наследственной предрасположенностью к мелазме. Веснушки (ephelides, эфелиды) – мелкие коричневатого цвета пятна, возникающие у лиц 1-го и 2-го фототипов на фоне инсоляции. Веснушки чаще 249 наблюдаются у блондинов со светлой кожей и голубыми глазами. Появляются в детском возрасте, существуют постоянно, но в период активной инсоляции количество веснушек увеличивается и усиливается интенсивность их окраски. С возрастом количество веснушек уменьшается и они могут исчезнуть полностью. Этиология и патогенез. Заболевание генетически детерминировано. Инсоляция стимулирует активный синтез меланина в крупных меланосомах. Клиническая картина. Веснушки представляют собой мелкие пятна округлой, овальной или неправильной формы от светло-желтого до темно-коричневого цвета, локализующиеся на открытых участках кожи (лицо^тыльная поверхность кистей, предплечья и др.). В ряде случаев высылания могут носить более распространенный характер. При гистологическом исследовании выявляют нормальное количество меланоцитов, в части из них обнаруживают увеличенные меланосомы, активно продуцирующие меланин. Диагностика веснушек в большинстве случаев не представляет сложности и основана на данных анамнеза, типичных клинических проявлениях. Дифференциальный диагноз проводят с солнечным и старческим лентиго. Лечение и профилактика. Показана активная фотопротекция, а также наружные отшелушивающие и отбеливающие средства (см. наружную терапию мелазмы). Витилиго (vitiligo) – хроническое прогрессирующее заболевание неясной этиологии, проявляющееся образованием депигментированных пятен на различных участках кожного покрова и связанное с разрушением меланоцитов. Этиология и патогенез неизвестны. Для развития заболевания важны наследственная предрасположенность и действие провоцирующих факторов (стрессы, травмы, солнечные ожоги). Считается, что причиной развития витилиго является разрушение меланоцитов токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. Известно, что при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам. Дебют витилиго наблюдается в 10-30-летнем возрасте. Клиническая картина. Характерно появление округлых, продолговатых и неправильной формы пятен с четкими границами, молочно-белого цвета, размером от 5 миллиметров до нескольких сантиметров. За счет периферического роста пятна могут сливаться и достигать больших размеров, вплоть до полной депигментации кожного покрова. Наиболее часто пятна локализуются вокруг рта, глаз, на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг локтевых, коленных суставов, на кистях, в подмышечных впадинах, нижней части спины, области гениталий. Некоторые депигментированные пятна могут возникать перифолликулярно. Возможно линейное (зостериформное) расположение высыпаний по ходу нерва. Заболевание может сопровождаться депигментацией волос (лейкотрихия) в зоне поражения. Диагностика основана на данных анамнеза, типичной клинической картине и гистологическом исследовании кожи, при котором выявляют отсутствие меланоцитов в очагах поражения. Дифференциальный диагноз проводят с сифилитической лейкодермой, постпаразитарной лейкодермой при отрубевидном лишае, склероатрофическим лишаем, 250 депигментированными очагами рубиовой атрофии после дискоид-ной и диссеминированной красной волчанки, неполным альбинизмом, лекарственной лейкодермой и другими дерматозами. Лечение и профилактика – адекватная фотопротекция, использование специальной маскирующей косметики. Используют местную фотохимиотерапию, электрофорез с раствором сернокислой меди на очаги поражения, препараты, стимулирующие меланогенез. Системно назначают витамины группы В, препараты цинка, железа. Альбинизм (albinismus) – наследственный дерматоз, связанный с нарушением синтеза тирозиназы и проявляющийся депигментацией кожи, глаз и волос. Этиология и патогенез. Установлено, что альбинизм обусловлен нарушением синтеза тирозиназы, необходимой для нормального меланогснеза. Различают тотальный и неполный альбинизм. Тотальный альбинизм наследуется аутосомнорецессивно, проявляется сразу после рождения и характеризуется депигментацией всей кожи, волос и оболочек глаз. Неполный альбинизм – врожденный, наследуемый по аугосомно-доминантному типу. Клиническая картина. Депигментированные пятна локализуются на ограниченных участках рук и ног, а также на коже туловища. Типично появление белых прядей волос на голове спереди. Цвет глаз может не изменяться. Дифференциальный диагноз проводят с витилиго, депигментацией после хронических воспалительных дерматозов. Лечение и профилактика: использование солнезащитных средств с максимальной защитой от ультрафиолетовых лучей А и В, бета-каротин внутрь в дозе по 30–60 мг три раза в сутки. 14.12. ИХТИОЗЫ Тема изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов. Студенты педиатрического факультета подробно изучают ихтиозы, а студенты лечебного факультета должны иметь представление о данной патологии. После изучения темы студент должен знать: • основные формы ихтиозов; • патогенез, основные клинические проявления; • методы диагностики и принципы терапии; • о наследственных нейрокожных синдромах, включающих ихтиоз в качестве одного из симптомов; уметь: • провести клинический осмотр пациента; • описать дерматологический статус; • наметить план обследования и лечения. • Ихтиозы (греч. «ichthy» – рыба) – группа гетерогенных заболеваний, проявляющихся чрезмерным шелушением кожи, напоминающим рыбью чешую. Синонимы: сауриаз, кожа аллигатора, диффузная кератома. Патогенетической основой всех ихтиозов является нарушение кератиниза-ции. Наиболее часто встречаются четыре формы ихтиоза: вульгарный, Х-сцепленный, 251 ламеллярный и эпидермолитический. Кроме того, ихтиоз наблюдается в составе синдромов Рефсума, Попова, Шегрена–Ларссона, Юнга–Фогеля, Нетертона, Руда, дерматита Риттера, эритродермии Лейнера, эритродермической формы красного отрубевидного волосяного лишая и др. Этиология заболевания неизвестна. В основе патогенеза ихтиоза лежат мутации генов, ответственных за образование различных форм кератина. Характерным морфологическим проявлением ихтиоза является ретенционный гиперкератоз с задержкой отторжения роговых чешуек. Тип наследования различных форм ихтиоза – аутосолшо-доминантный, аутосомнорецессивный или Х-сцепленный. Вульгарный ихтиоз. Дебют этого ихтиоза обычно приходится на возраст 3-12 месяцев. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. В коже выявляются гиперкератоз с образованием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, истончение зернистого слоя, уменьшение величины или полное отсутствие кератогиалиновых гранул в клетках зернистого слоя. Признаки воспаления в дерме не наблюдаются. Клинические проявления вульгарного ихтиоза максимально выражены в пубертатном периоде и ослабевают в зрелом возрасте, когда болезнь может проявляться лишь незначительным отрубевидным шелушением и сухостью кожи (ксеродермия). Характерно диффузное поражение кожи, более выраженное на голенях, предплечьях, спине и проявляющееся мелкопластинчатым шелушением, сухостью кожи и фолликулярным гиперкератозом. Поражения кожи ладоней и подошв являются постоянными симптомами этого ихтиоза. Характерно усиление кожного рисунка и появление дополнительных складок, придающих ладоням и стопам «старческий» вид. Интактными остаются подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, лицо (за исключением щек и лба), ягодицы и внутренняя поверхность бедер. Очень часто наблюдается атопия, маскирующая ранние клинические проявления ихтиоза. Обострения болезни носят сезонный характер и возникают зимой под влиянием холодного сухого воздуха, а летом, в теплую и влажную погоду, отмечается некоторое улучшение. Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины и гистологического исследования кожи. Дифференциальный диагноз нужно проводить с ламеллярным ихтиозом и вторичными ихтиозиформными состояниями, развивающимися при гиповитаминозе А, атопическом дерматите, лимфоме кожи, возрастных изменениях кожи. Х-сцепленный ихтиоз. Болеют мужчины, матери которых являются гетерозиготными носительницами патологического гена, локализующегося в одной из половых хромосом. Наследуется биохимический дефект в виде пониженной активности стероидной сульфатазы и арилсульфатазы С. В коже выявляют гиперкератоз, гранулез, очаговый акантоз, гипертрофию сосочкового слоя дермы, а также периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты в дерме. У женщин клинических проявлений на коже нет, а у мальчиков уже в первые месяцы жизни появляются крупнопластинчатые темно-коричневые или почти черные чешуйки, плотно прилегающие к коже и напоминающие «грязь». Часто формируются щитки и массивные роговые наслоения типа «панциря ящерицы» или «игл ежа». У детей всегда поражаются волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, наружная поверхность конечностей, туловище, ягодицы. Свободными от поражения остаются ладони, попошвы и лицо. Иногда обнаруживаются точечные 252 помутнения роговицы и гипогона-дизм. В отличие от вульгарного ихтиоза с возрастом не наблюдается положительной динамики болезни. Заболевание обостряется зимой или при смене климата на более холодный. В условиях теплого и влажного климата больные чувствуют себя лучше. Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины и семейного анамнеза. В крови больных выявляется повышенное количество липопротеидов низкой плотности. Дифференциальный диагноз проводится с другими формами ихтиоза. Ломеллярный ихтиоз. Болезнь с одинаковой частотой встречается у мальчиков и девочек. В коже наблюдается гиперкератоз с участками паракерато-за, незначительный гипергранулез, умеренный акантоз, гипертрофия сосочков дермы и периваскулярные инфильтраты. Диагноз можно поставить при рождении ребенка. У новорожденного наблюдается ярко-красная кожа (состояние эритродермии), полностью покрытая желтоватокоричневатой пленкой, напоминающей коллодий, что затрудняет дыхание и сосание ребенку (коллоидальный плод). Дополняет клиническую картину ламеллярного ихтиоза выворот век и губ. Через несколько дней пленка превращается в крупные чешуйки, которые у ряда детей могут полностью исчезнуть в грудном возрасте и кожа на протяжении всей жизни остается нормальной. Однако в большинстве случаев чешуйки сохраняются всю жизнь. У взрослых эритродермия уменьшается, а гиперкератоз усиливается, и все тело покрывается крупными, толстыми потрескавшимися чешуйками, напоминающими мозаику или черепицу. На лице – эритема, небольшое шелушение, а волосистая часть головы покрыта обильными чешуйками. На ладонях и подошвах – диффузный кератоз и болезненные трещины. Выворот век сохраняется всю жизнь и является характерным симптомом тамеллярного ихтиоза. У части больных развивается деменция. При типичной клинической картине и развитии болезни в раннем возрасте диагноз не представляет больших сложностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с вульгарным, Х-сцеплен-ным ихтиозом и наследственными синдромами, включающими ихтиоз как один из симптомов. Эпидермолитический ихтиоз (синонимы: буллезная врожденная эритродермия Брока, врожденный ихтиозиформный эпидермолиз, акантокератолиз универсальный врожденный Никольского) является врожденным или развивается вскоре после рождения. В коже выявляют гиперкератоз, с участками паракератоза, гранулез, акантоз, признаки дискератоза – круглые тельца и зерна. В шиповатом слое – межклеточный отек. В средних и верхних отделах клетки содержат мелкие и крупные базофильные гранулы и пикнотические ядра, границы клеток не четкие. Сосочки дермы гипертрофированы, в верхних слоях – выраженный воспалительный инфильтрат. При электронной микроскопии не выявляется нарушений структуры десмосом и расстройства комплекса десмосомы-тонофибриллы в отличие от вульгарной пузырчатки, болезни Гужеро-Хейли-Хейли и болезни Дарье. Вскоре после рождения на ярко-красной коже новорожденного появляются пузыри с вялой покрышкой, различной величины с серозным или серо-зно-геморрагическим содержимым. Отмечается положительный симптом Никольского. Пузыри быстро вскрываются с образованием эрозий, которые полностью эпителизируются (напоминает ошпаренную кожу). Вторичная бактериальная инфекция осложняет 253 течение ихтиоза и служит причиной появления неприятного запаха. Кожа ладоней и подошв белесоватого цвета и выглядит утолщенной, выворот век не наблюдается. Появление геморрагии значительно отягощает течение ихтиоза и в ряде случаев возможен летальный исход болезни. К трем-четырем годам жизни количество пузырей сокращается, а гиперкератоз усиливается. Поражения кожи локализуются преимущественно на шее, в крупных складках, на тыле кистей и стоп. Чешуйки темного цвета, имеют линейную форму, плотно прикреплены к коже и придают ей сходство с вельветом. При слущивании чешуек на коже остается легкая эритема. Подобные островки нормальной кожи посреди очагов ороговения являются важным диагностическим признаком эпидермолитического ихтиоза. Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины, данных анамнеза и гистологического исследования кожи. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами ихтиоза, вульгарной пузырчаткой, наследственными синдромами, включающими ихтиоз. Клиническую картину эпидермолитического ихтиоза может напоминать ранняя стадия буллезного эпидермолиза, но в последнем случае отсутствуют эритродермия и обширное слушивание эпидермиса. В дальнейшем, при прогрессировании гиперкератоза, различия заболеваний становятся более очевидными. Существует разновидность эпидермолитического ихтиоза, при которой поражаются только ладони и подошвы. Это заболевание называют эпидермолитической кератодермией, в основе которой лежит иной генетический дефект. Ихтиоз плода (плод арлекина). Дети рождаются недоношенными, с небольшой массой тела. Выворот век, губ, запавшие глаза, недоразвитие или отсутствие ушных раковин, широко раскрытый рот и глубокие трещины в углах рта (из-за выраженной инфильтрации кожи) придают особый внешний вид («арлекин») ребенку. Часто наблюдаются контрактуры конечностей. Кожа покрыта роговым «панцирем», состоящим из толстых кератотических наслоений («щитков») серовато-белого или сиреневатого цвета, который начинает растрескиваться, а чешуйки темнеют, становятся фиолетово-серыми или коричневыми, появляются борозды и трещины. На волосистой части головы многослойные рыхлые беловатые чешуйки. Краевая алопеция является патогномоничным признаком ихтиоза плода. Дети с такой патологией рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения от присоединения вторичной инфекции, истощения, сердечной, дыхательной и почечной недостаточности. При лечении им удается продлить жизнь до нескольких месяцев. Плод арлекина дифференцируют от коллоидального плода и других форм ихтиоза в соответствующем семейном анамнезе. Биопсия кожи плода, проведенная на 19-21-й неделе беременности, выявляет утолщение рогового слоя, что не наблюдается в норме до 24-й недели. Такие изменения встречаются при ламел-лярном ихтиозе, эпидермолитическом ихтиозе, синдроме Шегрена-Ларссо-на, при ихтиозе плода (плод «арлекина»). Мутации генов, ответственных за синтез кератинов, можно выявить при культивации амниоцитов и клеток хориона. Имеются отдельные тесты, помогающие в диагностике некоторых форм заболевания. При Х-сцепленном ихтиозе обнаруживают дефицит стероидной сульфатазы при анализе культур кератиноцитов, фибробластов, лейкоцитов или в чешуйках. Низкой активности холестеринсульфатазы в крови соответствует высокая подвижность при электрофорезе липопротеидов низкой плотности. При синдроме Конради-Хюнерманна в культуре клеток отмечается дефицит энзимов пероксисом, 254 при болезни Рефсума-фетанилоксидазы, при синдроме Шегрена-Ларссона – недостаточность адениндинуклеотидоксидо-редуктазы. Лечение ихтиозов К сожалению, этиологическое лечение ихтиозов отсутствует. Обшей закономерностью лечения наследственных заболеваний кожи следует считать раннее начало патогенетической терапии. После установления диагноза лечение начинается не позже 10-го дня после родов. Ребенка помещают в кувез для поддержания максимальной влажности воздуха и температуры тела. Назначается парентеральное питание и инфузионная терапия. Используются глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, полькортолон и т. п.) в дозе от 1,5 до 3,5 мг/кг массы тела в сутки (преднизолон). При нарушении глотания глюкокортикоидные гормоны можно назначать парентерально. Продолжительность гормонотерапии не менее 1-1,5 месяцев. Снижение дозы постепенное в течение 3-4 недель. Ретиноиды (третиноин, изотретиноин, этретинат, ацитетрин) эффективны при всех клинических формах ихтиоза. Они представляют собой структурные аналоги витамина А (ретинола). Наиболее важное действие ретинола связано с участием в процессах роста и дифференцировки тканей. Их назначают как внутрь, так и местно в виде крема и мази. Доза ретиноидов зависит от клинической формы ихтиоза, распространенности кожного процесса и возраста пациента. Во время лечения необходимо регулярно проводить общий и биохимический анализ крови, включая липидный профиль. В связи с тератогенным действием ретиноидов в период лечения женщина должна позаботиться о надежной контрацепции. Терапия ретиноидами является симптоматической, при отмене возникают рецидивы заболевания. Рекомендованы белковые препараты (альбумин), витамины группы А, В, С, препараты железа. В случае присоединения инфекции показана системная и наружная антибактериальная терапия. Наружная терапия предполагает также применение ожи-ривающих и смягчающих средств (на основе вазелина, ланолина, свиного сала), увлажняющих и кератолитических средств (в состав которых входят мочевина, салициловая, гликолевая и молочная кислоты). Солевые, содовые, масляно-молочные и крахмальные ванны облегчают удаление чешуек. Противовоспалительный, антисептический эффект оказывают ванны с добавлением ромашки, зверобоя, шалфея. Санаторное лечение на курортах с влажным и теплым климатом, морские купания показаны пациентам с любыми формами ихтиоза. 14.13. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНОВ Развитие дефицита витаминов обусловливают как внешние (экзогенные) факторы, приводящие к алиментарным авитаминозам и гиповитаминозам, так и внутренние (эндогенные). Алиментарные гиповитаминозы развиваются вследствие недостаточного поступления витаминов с пищей, при неправильном приготовлении и хранении пищевых продуктов. В отдельную группу выделяют так называемые «медикаментозные» гиповитаминозы, развивающиеся при применении сульфаниламидов, антибиотиков, антацидов, пешщилламина, дифенина и фенобарбитала. Причинами эндогенной витаминной недостаточности являются нарушение всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте и их частичное разрушение при таких заболеваниях, как синдром мальабсорбции, гипоацид-ный и 255 гиперацидный гастрит, хронический гепатит, цирроз печени, алкоголизм, врожденные ферментопатии, а также при хроническом гемодиализе. Патологические изменения кожи и слизистых оболочек часто являются наиболее ранними симптомами гипо- и авитаминозных состояний и имеют большое диагностическое значение. Дерматозы, вызванные дефицитом витаминов А, С, В и РР, встречаются наиболее часто и имеют яркие клинические проявления. Недостаток витамина А (ретинол). Витамин А является жирорастворимым и может поступать с пишей или синтезироваться в организме из кароти-ноидов растений. Готовый витамин А содержится в большом количестве в печени, молоке, почках, моркови, шпинате, горохе, капусте, помидорах, облепихе, шиповнике. Дефицит витамина А клинически проявляется сухостью кожи и шелушением, снижением эластичности кожи, появлением трешин, понижением сало- и потоотделения, замедлением процессов эпителизации. В местах повышенного трения и давления (седалищные бугры, область локтевых и коленных суставов) возникает фолликулярный гиперкератоз, проявляющийся образованием роговых узелков сероватого цвета на фоне гипер-пигментированной или цианотично окрашенной кожи. Красная кайма губ становится сухой, бледной, с множественными трещинами. Наблюдается сухость, тусклость и повышенное выпадение волос. Ногти становятся ломкими с продольной исчерченностью. Типичным проявлением гиповитаминоза А является поражение глаз. «Ночная слепота» представляет собой самый ранний симптом недостаточности витамина А, за которым следует развитие дегенеративных изменений в сетчатке. Развивается ксероз роговицы и конъюнктивы, на ней появляются небольшие серые бляшки с поверхностью пенистой структуры (пятна Бито). Фринодерма («жабья кожа») является редко встречающейся формой авитаминоза А, обычно сочетающейся с недостатком других витаминов. Болезнь характеризуется выраженной сухостью кожи, которая покрыта гиперкерато-тическими плотными папулами, делающими кожу сходной с кожей жабы. При гистологическом исследовании кожи выявляется фолликулярный гиперкератоз, атрофия волосяных фолликулов, гипоплазия сальных и потовых желез, воспалительный инфильтрат в дерме. Дифференциальную диагностику проводят с различными формами ихтиоза. Анамнез, клиническая картина, динамика развития кожных проявлений, биопсия кожи, определение содержания витамина А в сыворотке крови (менее 0,7 мкмоль/л) и каротина (менее 0,7 мкмоль/л) помогают правильной диагностике. Лечение – введение в рацион питания продуктов с повышенным содержанием витамина А, назначение витамина А в дозе 100 000 ЕД в сутки. Недостаток витамина РР (никотиновая кислота, ниаицн). Источником витамина РР являются такие продукты, как печень, дрожжи, рыба, курица, бобовые, греча, яичный желток. Недостаток этого витамина приводит к развитию пеллагры – заболевания с тяжелым рецидивирующим течением. Полиморфная картина пеллагры объясняется одновременной недостаточностью нескольких витаминов, в частности рибофлавина, тиамина, витамина А, а также нарушением белкового обмена. Поражения кожи, желудочно-кишечного тракта и нервной системы («синдром трех Д» – дерматит, диарея, деменция) составляют клиническую картину болезни. Изменения на коже являются наиболее ранними проявлениями пеллагры и обусловлены повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам. На 256 открытых участках кожного покрова возникает симметричная отечная эритема темно-красного цвета, сопровождающаяся зудом, жжением и покалыванием («пеллагрические перчатки, чулки, воротник, бакенбарды, галстук»). Появляются пузыри, наполненные серозным или геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей образуются эрозии, покрытые кровянистыми корками. Со временем кожа становится сухой, шелушащейся, приобретает лилово-коричневую, иногда почти черную окраску. Кроме изменений кожи, развивается поражение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Слизистая оболочка рта отечна, гиперемирована, отмечается гиперсаливация и соленый привкус во рту. Развивается афтозный и язвенный стоматит, гингивит, фарингит, глоссит. Язык алый, шершавый, вначале с гипертрофированными, затем с атрофированными сосочками, поперечными трещинами и отпечатками зубов. Характерна диарея 3-4 раза в день, которая является проявлением обширного воспаления слизистой оболочки кишечника. Больные жалуются на слабость, утомляемость, апатию, раздражительность. Поражение нервной системы проявляется деменцией, полиневритом, астенией, миопатией. Постановка диагноза, если клиническая картина разворачивается на фоне неправильного питания и болезней кишечника, не сложна. В трудных случаях проводят определение содержания N-метилникотинамида в суточной моче (при пеллагре менее 4 мг) и пиридиннуклеотидов в крови (менее 0,3 мкг в 1 мл). Дифференциальную диагностику проводят с системной красной волчанкой, различными фотодерматозами, с медикаментозной токсикодермией. Лечение – диета, обогащенная витаминами РР, В и белками. Назначение никотиновой кислоты по 100-300 мг/сут. В тяжелых случаях никотиновую кислоту вводят внутривенно или внутримышечно. Недостаточность витамина С. Источником витамина С являются цитрусовые, шиповник, клюква, черная смородина, свежая капуста, перец, зеленый лук. При недостатке этого витамина нарушаются процессы формирования структурных элементов мезенхимы, снижается синтез гормонов надпочечниками, наступает общее истощение организма с атрофией паренхимы всех органов. В основе геморрагии, гингивита, изменений костей лежат на рушения созревания мезенхимальных клеток, формирующих элементы межклеточного вещества соединительной ткани. Это приводит к снижению синтеза проколлагена и коллагена, что сопровождается повышением проницаемости сосудов. Клиническая картина весьма разнообразна. При легких формах гиповитаминоза С отмечается бледность кожных покровов, повышенная чувствительность к холоду, сонливость, быстрая утомляемость, слабость в ногах, сердцебиение. Дефицит этого витамина проявляется клинической картиной цинги, в развитии которой важная роль принадлежит также гиповитаминозу Р. В дебюте заболевания на локтевых и коленных суставах появляются пятна циа-нотичного цвета. На ягодицах аналогичные пятна слегка шелушатся. По мере прогрессирования болезни на различных участках кожи появляются геморрагии (петехии, экхимозы), связанные с повышенной проницаемостью сосудов. В тяжелых случаях кожа изъязатяется. В ротовой полости развивается гингивит, первые признаки которого выражаются в появлении красной каемки около зубов и набухании межзубных сосочков, затем 257 десны отекают, кровоточат и изъязвляются. Появляется неприятный запах изо рта. Зубы расшатываются и выпадают. Диагноз ставится на основании клинической картины, данных лабораторных исследований крови: снижение гемоглобина, повышенная СОЭ (до 30-70 мм/ч), сниженное содержание аскорбиновой кислоты в плазме (менее 0,006 г/л) и в суточной моче (менее 0,005 г). Дифференциальный диагноз проводят с геморрагическими дерматозами другой этиологии. В отличие от других геморрагии, при цинге не нарушаются функции тромбоцитов и других компонентов свертывающей системы крови. Лечение – назначение аскорбиновой кислоты в дозе 1 г/сут и введение в рацион питания продуктов, богатых витамином С. Глава 15 АЛОПЕЦИЯ Тема изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов. После изучения темы студент должен иметь представление: • о регенеративной, защитной и эстетической роли волос в жизни человека; • о роли избыточного выпадения волос как одного из первых симптомов общих инфекционных, эндокринных, некоторых психических и иных заболеваний; • об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях заболеваний, вызывающих как временное, так и стойкое рубцовое облысение у взрослых и детей; • о плане обследования пациентов; • о принципах терапии разных видов облысения; уметь: • собрать анамнез у больного; • осмотреть кожу волосистой части головы, гладкую кожу, слизистую оболочку полости рта у взрослых и детей; • определить первичные и вторичные морфологические элементы на коже волосистой части головы, гладкой коже, губах и слизистой оболочке полости рта; • поставить предварительный диагноз. 15.1. АЛОПЕЦИЯ АНДРОГЕНЕТИЧЕСКАЯ Андрогенетическая алопеция (син.: обычное, преждевременное облысение) – физиологическое явление старения у генетически предрасположенных субъектов. Облысение может быть заметно у здоровых мужчин к 17 годам и у здоровых женщин к 25-30 годам. Обычным облысением страдает около 30% мужчин и 60% женщин. Mногие пациенты, преимущественно мужчины, не обращаются к врачу, что трудняет получение достоверных статистических данных. Патогенез. Роль андрогенов в развитии обычного облысения обшепр: нанна. Для появления облысения у генетически предрасположенных мужчин достаточен нормальный уровень андрогенов. У женщин степень облысения частично зависит от уровня циркулирующих андрогенов. До 48% женщин с обычным облысением 258 страдают поликистозом яичников; выпадение волос на голове у таких пациенток часто сочетается с себореей, угревой болезнью и гирсутизмом. Ключевыми факторами патогенеза являются генетическая предрасположенность (наличие андроген-чувствительных фолликулов) и изменение баланса энзимов, участвующих в метаболизме андрогенов. Энзим 5-альфа-ре-дуктаза катализирует превращение тестостерона (Т) в дигидротестостерон (ДТС). В результате контакта ДТС с рецепторами фолликула включается процесс постепенной миниатюризации волос. Энзим ароматаза осуществляет конверсию андрогенов в эстрогены, обладающие антиандрогенным действием, благодаря своей способности повышать уровень белков, связывающих половые гормоны, что делает Т менее доступным для метаболических процессов, снижая риск облысения. Нельзя также исключить и роли других факторов, ускоряющих процесс старения всего организма (условия жизни, характер питания, состояние нервной системы, инсоляция и пр.). Эти же факторы могут служить причиной хронического, часто субклинического, телогенового выпадения волос, на фоне которого проявления обычного облысения становятся более заметными. Патоморфология. В месте сформировавшейся лысины большинство фолликулов короткие, уменьшены в размере. Характерно уменьшение кровотока: в отличие от богато васкуляризированного нормального фолликула сосуды, окружающие корень пушкового волоса, малочисленны и извилисты, обнаруживаются с трудом. Под действием ультрафиолетовых лучей в участках, лишенных зашиты волос, развиваются дегенеративные изменения кожи, предраковые заболевания (хронический актинический дерматит, актинический кератоз), базалиома. плоскоклеточный рак кожи и др. Клиническая картина. Основным, обшим для мужчин и женщин, клиническим признаком является постепенная смена терминальных волос более тонкими, короткими и менее пигментированными. С каждым циклом волос; уменьшается размер фолликула и укорачивается время цикла. Некоторьи фолликулы запаздывают со вступлением в фазу анагена, их устья выглядят пустыми. У мужчин облысение начинается с изменения фронто-темпоральной линии роста волос, лоб становится выше. Постепенно углубляются битемпора-льные залысины, появляется поредение волос, а затем и лысина в теменной области. В латеральных и задней областях волосистой части головы волосы сохраняются (андрогенрезистентные фолликулы). У женщин фронтальная линия роста волос обычно не меняется, что объясняется более высокой, чем у мужчин, активностью ароматазы. Характерно диффузное поредение волос в лобно-теменной области, расширение центрального пробора. Скорость этих изменений повышается при приеме прогестерон-доминантных контрацептивов и после наступления менопаузы. Женщины с быстрой прогрессией облысения, а также с постепенным началом алопеции, сочетающейся с дисменореей, гирсутизмом и угревой сыпью, нуждаются в обследовании для выявления причины гиперандрогении. Связь обычного облысения и себореи замечена давно и нашла отражение в использовании термина «себорейная алопеция» как синонима обычного облысения. Известно, что функция сальных желез, как и андрогензависимых волосяных фолликулов, находится под контролем ДТС. Андрогены вызывают увеличение размера сальных желез и количества экскретируемого сала. Большинство пациентов 259 сами отмечают, что усиленное выпадение волос началось одновременно с повышением их сальности. Рекомендуемое в этих ситуациях многими косметологами частое мытье головы в действительности лишь стимулирует выделение сала и усиливает выпадение волос. Объективным методом ранней диагностики обычного облысения является трихограмма – микроскопическое исследование удаленных волос. Так как процесс сопровождается укорочением фазы анагена и, соответственно, увеличением количества волос в фазе телогена, в лобно-теменной области выявляется снижение индекса анаген/телоген (в норме 9:1); встречаются также дистрофичные волосы. Для получения надежных результатов исследования необходимо соблюдать следующие условия: удалять не менее 50 волос, так как при небольшом числе волос слишком велико стандартное отклонение; волосы не следует мыть в течение недели перед обследованием (в противном случае искусственно снижается процент волос, находящихся в фазе телогена); волосы надо удалять резким движением, так как при этом корни волос повреждаются меньше, чем при медленной тракции. Лечение обычного облысения уместно сравнить с лечением сахарного Диабета инсулином – его необходимо проводить пожизненно; прекращение терапии приводит к возобновлению выпадения волос. В настоящее время существуют эффективные средства и методы терапии, замедляющие процесс превращения терминальных волос в пушковые и стимулирующие рост новых волос. Так как медицина пока не знает способов воздействия на генетическую Предрасположенность, основными средствами терапии являются аитиаидроге-ны; средства и методы, стимулирующие кровообращение, и антиоксиданты. 15.2. АЛОПЕЦИЯ ДИФФУЗНАЯ (СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ) Ежедневная потеря волос (50–100) является физиологическим процессом; фолликул вновь вступает в фазу анагена и алопеция не развивается. Однако под влиянием различных внешних и внутренних факторов свойственная человеку асинхронность волосяных циклов нарушается и возникает избыточное выпадение волос (до 1000 в день). Диффузное облысение может быть одним из симптомов эндокринных заболеваний (гипо- и гипертиреоза, снижения функции гипофиза и др.), может возникать как реакция на прием медикаментов (цитостатиков, антикоагулянтов, D-пеницилламина, тиреостатических препаратов, ретиноидов, антималярийных средств, карбоната лития, ибупрофена и многих других), эмоциональный и физический стресс (роды, случайная или хирургическая травма, лихорадка); экзогенную и метаболическую гипопротеинемию, на контакт с токсическими веществами (хлоропреном, таллием, борным натрием, мышьяком, ртутью и др.), дефицит минералов, новообразования и т. д. Чрезвычайное многообразие возможных причин симптоматического облысения позволяет предположить, что заболевание одинаково часто встречается у представителей обоих полов. Обычной реакцией фолликулов на отрицательные воздействия является телогеновое выпадение волос, значительно более редкой – анагеновое выпадение. Телогеновое выпадение волос – это избыточное выпадение нормальных волос в фазе телогена. Самыми частыми из шести известных функциональных типов этого синдрома являются: 260 1. Преждевременное завершение фазы анагена как реакция на прием медикаментов, лихорадку, кровопотерю, голодание и пр. 2. Позднее завершение фазы анагена. В последнем триместре беременности фолликулы задерживаются в фазе роста, а после родов быстро вступают в фазу телогена. Аналогично по механизму и выпадение волос при прекращении приема контрацептивов. Анагеновое выпадение волос – это избыточное выпадение волос в фазе анагена, которое наблюдается у больных злокачественными новообразованиями как реакция на цитостатическую и лучевую терапию. Оно начинается через 4-10 дней после воздействия и может привести к тотальному облысению. Иногда причиной анагеновой алопеции становится отравление мышьяком, таллием, ядохимикатами. В основе действия перечисленных факторов – подавление митозов в клетках матрикса и нарушение клеточной диф-ференцировки. Лечение. Прогноз благоприятный в тех случаях, когда удается установить н Устранить причину выпадения волос. Обычно несложно выяснить причину острого начала алопеции. Однако при постепенном ее развитии даже тщательный сбор анамнеза может оказаться непродуктивным, так как пациент часто не подозревает о наличии у него сопутствующих заболеваний или интоксикаций. Для выяснения роли того или иного фактора в развитии симптоматического облысения необходимо углубленное обследование больного с использованием клинических, биохимических, эндокринологических и токсикологических методов. Наряду с традиционными токсикологическими методами для количественного анализа минерального статуса организма в последние годы применяют спектральный анализ биосубстратов (жидкие среды и твердые ткани). Такая комплексная характеристика макро- и микроэлементарного статуса позволяет решить проблему его индивидуальной коррекции с учетом сложного, антагонистического или синергического, взаимодействия минералов. Для лечения отравлений (мышьяк, ртуть, йод, бром и пр.) применяют специфические антидоты (унитиол, тиосульфат натрия) или биологически активные добавки к пище (БАДП), содержащие витамины, макро- и микроэлементы, экстракты лекарственных трав. БАДП выводят из организма токсичные микроэлементы, радионуклиды. Эти же препараты используются для индивидуальной коррекции дисбаланса минералов. Новым направлением в терапии является назначение антиоксидантных биологически активных добавок (см. «Алопеция андрогенетическая»). Если выпадение волос связывают с приемом медикамента, врач должен решить вопрос о возможности его замены или отмены. Если отмена медикамента невозможна, например, при лечении злокачественных новообразований, пациенту рекомендуют коротко остричь волосы до того, как они начнут выпадать, и пользоваться париком до восстановления их роста. Хотя устранение причины заболевания и ведет к спонтанному выздоровлению, однако для ускорения темпа роста волос и улучшения эмоционального состояния пациента рекомендуют назначать трихостимулируюшие лосьоны (Анастим, Хроностим, Регейн) и физиотерапевтическое лечение (массаж, дарсонвализацию, микротоки, электротрихогенез и пр.). 261 Пациенты нуждаются и в психологической поддержке, а часть из них – в помощи психоневролога. При недостаточной эффективности психотерапии назначают антидепрессанты. 15.3. АЛОПЕЦИЯ ГНЕЗДНАЯ Гнездная алопеция (син.: круговидная, или очаговая, алопеция, пелада) характеризуется возникновением округлых очагов облысения. Пациенты с гнездной алопецией (ГА) составляют около 2% дерматологических больных. Мужчины и женщины в равной степени подвержены ГА с пиком заболеваемости в возрасте от 20 до 50 лет. Этиология не установлена. ГА – гетерогенный клинический синдром, в развитии которого играют роль эмоциональный стресс, острые и хронические инфекции, физическая травма, генетические факторы. Генетическая гетерогенность этого заболевания объясняет хорошо известный врачам его клинический полиморфизм. Патогенез. ГА рассматривают как органоспецифическое аутоиммунное заболевание, о чем свидетельствуют наследственная предрасположенность, повышенная частота обнаружения органоспецифических антител и нарушения Т-клеточной регуляции иммунного ответа. Клиническая картина. Заболевание начинается с внезапного появления округлого очага облысения без субъективных ощущений, лишь некоторые пациенты отмечают парестезии. Границы очага четкие; кожа в его пределах не изменена или слабо гиперемирована, иногда тестоватой консистенции и легче, чем здоровая, собирается в складки; устья волосяных фолликулов сохранены. В прогрессирующей стадии здоровые на вид волосы по краям очага легко эпилируются (зона расшатанных волос); патогномоничный признак – появление волос в виде восклицательных знаков. Это волосы булавовидной формы длиной около 3 мм, дистальный конец которых расщеплен и утолщен. Дальнейшее течение заболевания непредсказуемо. Иногда рост волос в очаге полностью восстанавливается. Могут появляться новые очаги, некоторые из них могут сливаться за счет выпадения разделявших их волос. Возможно диффузное поредение волос без формирования очагов облысения. Хотя изначально возникновение ГА не связано с атрофией волосяных фолликулов, длительное течение заболевания может постепенно привести к дистрофическим изменениям фолликулов и их гибели, Этот процесс, как и при псевдопеладе, не сопровождается видимым воспалением кожи. Седые волосы при ГА обычно не вовлекаются в патологический процесс. Если седые волосы доминируют, то при внезапном выпадении всех пигментированных волос может создаться ложное впечатление, что человек поседел в течение нескольких дней. Вновь отрастающие волосы вначале тонкие и лишены пигмента и лишь постепенно приобретают нормальную толщину и Цвет. Пучки отрастающих седых волос напоминают картину полиоза. Первые очаги чаще возникают на волосистой части головы. Возможно выпадение волос в области роста бороды, утрата волос на туловище, в подмышечных и лобковой областях. Во многих случаях выпадают брови и ресницы. У 10-66% пациентов встречаются разнообразные дистрофии ногтевых пластинок. Классификация ГА. Единой классификации заболевания не существует. В зависимости от площади поражения различают очаговую алопецию (один или 262 несколько крупных, до нескольких см в диаметре, очагов облысения), которая при неблагоприятном течении заболевания может переходить в суб-тотальную, тотальную и универсальную формы. Субтотальная алопеция Диагностируется при сохранении на волосистой части головы небольших участков роста волос; для тотальной характерно полное отсутствие волос на волосистой части головы. Универсальная (злокачественная) алопеция характеризуется отсутствием волос на всех местах оволосения. Помимо форм заболевания, отличающихся площадью поражения, встречаются еще три разновидности ГА: офиаз (змеевидная форма) – выпадение волос в затылочной области с распространением поражения к ушным раковинам и вискам; точенная (псевдосифилитическая) – возникновение сети мелких (несколько мм) соприкасающихся очажков; стригущая – округлые очаги обламывания волос. Дифференциальная диагностика проводится с рубцовым облысение (псевдопеладой), микозом волосистой части головы, вторичным сифилисом, трихотилломанией, артифициальной и диффузной алопецией, с алопецией при врожденных дистрофиях стержня волоса. Диагноз ГА обычно не представляет трудностей. При осмотре следует убе диться в отсутствии воспалительной эритемы, шелушения, атрофии, теле ангиэктазий и других изменений кожи. В прогрессирующей стадии волос легко эпилируются из зоны, окружающей очаг облысения. В зоне расшатанных волос обнаруживаются телогеновые и дистрофические волосы, а также волосы в виде восклицательного знака, которые легко идентифицируются при осмотре с лупой или под микроскопом при малом увеличении. Лечение. До сих пор не найдено безопасного лекарственного средства, которое навсегда избавило бы пациента от ГА и имело стабильный успех пр ~ лечении тотальной и универсальной алопеции. Резистентность к терапии и неблагоприятный прогноз возможны при следующих обстоятельствах: семейный анамнез заболевания, сопутствующее атопическое состояние, сочетание с аутоиммунными заболеваниями, начало заболевания до наступления половой зрелости, частые рецидивы, офиаз, тотальная и универсальная формы ГА, сочетание с тяжелым дистрофическим поражением ногтевых пластинок, выпадение вновь отрастающих пушковых волос. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Назначению леч ния должно предшествовать тщательное обследование пациента с целью в явления и коррекции сопутствующих заболеваний и фоновых нарушений Средства наружного лечения: 1. Глюкокортикостероидные гормоны (аппликации и введение в очаги п ражения). 2. Раздражающие средства: гидроксиантроны (дитранол, антралин), стойка красного перца, бадяга, сок лука, чеснока, хрена и пр. 3. Средства, стимулирующие рост волос (см. «Алопеция андрогенетическая»). 4. Препараты из плаценты, обладающие фотосенсибилизирующим де вием: Мелагенин-1, Пилоактивный мелагенин (антиалопециум). 5. Средства народной медицины, в том числе и уже перечисленные в группе раздражающих средств. Фитопрепараты приобретают все большую популярность благодаря безвредности и доступности. Средства общего лечения. Применяют средства базовой терапии, направленные на коррекцию выявленных у пациентов сопутствующих заболеваний и фоновых 263 нарушений, и средства патогенетической терапии, оказывающие иммуносупрессивное действие. Коррекция сопутствующих заболеваний (состояний) благоприятно сказывается на компенсаторных реакциях организма и приносит реальную пользу, даже если волосы в очаге поражения не начнут расти в ближайшей перспективе. В лечении очаговой формы ГА нашли применение глицирам, экстракт корня солодки, умеренно стимулирующий функцию коры надпочечников, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, экстракт плаценты). Новым направлением в терапии является системное применение антиоксидантных биологически активных добавок (см. «Алопеция андрогенетическая»). Необходимым дополнением комплексной терапии являются анксиолити-ки и антидепрессанты, а также физиотерапевтические процедуры. Средства патогенетической терапии (ГКС и другие иммуносупрессоры) допустимы к применению лишь в случаях сочетания ГА с тяжелым, представляющим опасность для жизни пациента заболеванием, при котором показано назначение этих препаратов. При офиазе, тотальной или универсальной (злокачественной) алопеции, начавшейся в препубертатном возрасте у пациента с атопией и семейным анамнезом заболевания, т. е. при очевидно неблагоприятном прогнозе, длительное применение небезопасных для организма больного дорогостоящих медикаментов не может быть оправдано. Целесообразно рациональное применение средств базовой терапии, а также психологическая помощь в адаптации больного к своему состоянию и к необходимости ношения парика. 15.4. ОЧАГОВАЯ РУБЦОВАЯ АЛОПЕЦИЯ (ПСЕВДОПЕЛАДА) Очаговое рубцовое облысение с необратимым выпадением волос, или псевдопелада, не является отдельной нозологической формой, а представляет собой конечный результат эволюции ряда дерматозов волосистой части головы. Этиология и патогенез. Псевдопелада формируется в результате эволюции различных атрофирующих заболеваний: приобретенных и врожденных, воспалительных и не воспалительных, грибковых и микробных, неопластических и дистрофических. Чаще всего (более 90%) к псевдоисладе приводят атрофирующие формы красного плоского лишая, дискоидная и диссеминиро ванная красная волчанка, ограниченная склеродермия и декальвирующий фолликулит. Клиническая картина. Кожа в этих очагах беловато-желтая, гладкая, блестящая, натянутая, истонченная, лишенная волос и устьев волосяных фолликулов. При сдавливании между пальцами она собирается в мелкие складки. Несмотря на то что к очаговому атрофическому облысению приводят разнообразные дерматозы, имеющие свои характерные проявления на гладкой коже, клиническая картина псевдопелады однообразна, однолика. В результате возникают участки рубцовой атрофии кожи, а клинические различия дерматозов «сглаживаются». В клинической картине доминирует очаговая атрофия кожи волосистой части головы со стойким выпадением волос. В ряде случаев, кроме преобладающего по площади атрофического облысения, не удается обнаружить первичные или активные вторичные высыпания. При сочетании псевдопелады с высыпаниями в других 264 локализациях или с поражением ногтей важно установить их происхождение, так как в большинстве случаев эти проявления имеют единый генез. Патоморфология. Патоморфологические изменения далеко не всегда помогают диагностике, особенно если биопсия кожи проведена в пределах атрофии кожи, а не характерного первичного элемента сыпи. Диагноз и дифференциальный диагноз. Прежде всего псевдопелалу нужно дифференцировать от гнездного облысения. В дальнейшем рационально исключать заболевания, которые наиболее часто приводят к очаговому руб-цовому облысению: фолликулярную форму красного плоского лишая, диско-идную и диссеминированную красную волчанку, атрофирующие формы дерматофитии, декальвирующий фолликулит и склеродермию. При обнаружении высыпаний в других локализациях устанавливают их морфологию и нозологию, что практически предопределяет диагностику исходного дерматоза. Вне волосистой части головы атрофирующие дерматозы сохраняют свои характерные клинические и патоморфологические черты. В подавляющем большинстве случаев состояние псевдопелады и поражение гладкой кожи или слизистой оболочки вызваны одним и тем же дерматозом. Лечение. Рациональное лечение возможно лишь после установления диагноза атрофирующего дерматоза. ГЛАВА 16 НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ. ЛИМФОМЫ КОЖИ 16.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Себорейный кератоз (seborrhoeic keratosis) – доброкачественная эпителиальная опухоль, возникающая в пожилом возрасте. Появление опухоли связывают со старением кожи, солнечной радиацией, наследственными факторами, задержкой созревания эпителиальных клеток и Клиническая картина. Локализуется чаще всего на закрытых участках тела. Чаще множественная. Формирование опухоли начинается с коричневого пятна 0,5-1 см в диаметре, которое постепенно увеличивается но площади, приподнимается над уровнем кожи, приобретая коричневый или черный цвет. Одновременно с этими изменениями поверхность опухоли покрывается жирными, грязно-серыми, как бы растрескивающимися чешуйками. Иногда опухоль имеет широкую ножку, а ее поверхность – вид цветной капусты. Опухоль растет медленно. Размеры обычно до ] см в диаметре. Субъективные ощущения отсутствуют. Патоморфология. Основную массу клеток опухоли составляют так называемые базалоидные клетки. Среди этих клеток характерно наличие внутри-эпидермальных роговых кист и меланина. Выделяют четыре основных типа опухоли: кератотический, акантотический, аденоидный и комбинированный. Лечение. Крупные, травмируемые себорейные кератозы подлежат удалению (хирургическое иссечение, лазеродеструкция, электрокоагуляция). Дерматофиброма (dermatofibroma) – доброкачественная опухоль соединительнотканного происхождения. 265 Клиническая картина. Чаще всего встречается лентикулярная дерматофиброма, которая характеризуется одиночными, реже множественными плоскими узелками округлой формы, залегающими в дерме, чаще на нижних конечностях в местах механических повреждений и укусов насекомых. Опухоль выглядит втянутой в кожу, реже выступает в виде полушария. Размеры от 0,5 до 1-2 см. Консистенция плотная, окраска темно-коричневая, поверхность чаще гладкая. Патоморфология. Выделяют фиброзный тип дерматофибромы с большим количеством зрелых и молодых коллагеновых волокон и клеточный тип, отличающийся преобладанием клеточных элементов (фибробластов). Для обоих типов характерны переплетающиеся коллагеновые волокна. Лечение. В большинстве случаев является лишь косметическим дефектом. Крупные элементы могут быть удалены хирургически. Гемангиома (haemangioma) – доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов. Различают капиллярную, артериальную и кавернозную гемангиомы. Клиническая картина. Гемангиома капиллярная состоит из расширенных капилляров с пролиферированным эндотелием. Представляет собой одиночные или множественные пятна ярко-красного цвета с четкими границами. Появляется с рождения или в течение первых 2 месяцев жизни. Ихтюблен-ная локализация – лицо, волосистая часть головы, спина, передняя поверхность груди. Гемангиома артериальная существует с рождения, характеризуется множественными пятнами ярко-розового цвета с четкими границами. Чаще локализуется на задней поверхности шеи и на лице, может быть на слизистых оболочках. Гемангиома кавернозная состоит из крупных полостей, заполненных кровью и выстланных однослойным эпителием. Цвет кожи над ними не изменен или имеет синюшный оттенок. Очаги локализуются на лице, волосистой части головы, конечностях, ягодицах, иногда на слизистых оболочках рта. Гемангиома смешанная состоит из кавернозного и капиллярного компонентов. Ангиомы звездчатые состоят из центрально расположенной красной папулы с множественными расширенными радиально отходящими сосудами и окружающим эритематозным пятном размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Пятно бледнеет при надавливании на центральный сосуд. Излюбленная локализация – кожа затылочной части головы, предплечий, тыла кистей, лица. Патоморфология. В дерме – большое количество вновь образованных сосудов с расширенными просветами и набухшим эндотелием. Лечение. Хирургическое удаление, лазеродеструкция. Липома (lipoma) -доброкачественная опухоль, залегающая в подкожной клетчатке и состоящая из зрелых жировых клеток. Клиническая картина. Липома представляет собой солитарный дольчатый, круглый или овальный безболезненный подвижный подкожный узел, диаметром от 1 до 10 см. Липомы чаще встречаются у взрослых женщин. Иногда отмечается прорастание липомы в соседние ткани, в частности в мышцы. При сдавливании нервов появляется болезненность. Рост медленный. Излюбленная локализация – задняя поверхность шеи, туловище, живот, предплечья, бедра. Множественные 266 липомы располагаются равномерно и симметрично на различных участках кожи, возникают иногда с интервалом в несколько лет. Патоморфология. Липома является инкапсулированной опухолью из обычной жировой ткани с гипертрофированными жировыми клетками. Лечение. Хирургическое иссечение, липосакция. Пигментные невусы (naevus pigmentosus) – доброкачественные поражения кожи из невусных клеток. Могут быть врожденными, но чаще возникают после рождения Пигментные невусы подразделяют на следующие виды: 1) пограничный невус; 2) внутридермальный невус; 3) сложный невус; 4) эпителиоидноклеточный, или веретеноклеточный, невус; 5) невус из баллонообразных клеток; 6) гало-невус; 7) инволюционный невус, или фиброзная папула лица; 8) голубой невус; 9) гигантский врожденный невус; 10) диспластический невус. Пограничный, сложный, голубой, гигантский врожденный и диспластический невусы являются меланомоопасными. Невус пограничный клинически характеризуется солитарным коричневым пятном, реже папулой темно-коричневого, темно-серого или черного цвета диаметром обычно 2-5 мм; поверхность гладкая, редко шероховатая. Существует с рождения или развивается в молодом возрасте, чаше на коже ладоней, подошв, половых органов, волосистой части головы. Является мелано-моопасным, особенно после периода полового созревания. Невус внутридермальный встречается наиболее часто у взрослых. Представлен полушаровидной папулой коричневатого цвета диаметром около 1 см. Крайне редко перерождается в меланому. Невус сложный является переходной формой между пограничным и внугридермальным невусами. Клинически выглядит в виде пигментированной папулы. Редко достигает 1 см в диаметре. Невус веретеноклеточный, или эпителиоидноклеточный, – доброкачественная опухоль, чаще солитарная, реже множественная, краснокоричневого цвета с гладкой или бородавчатой поверхностью. Обычно встречается у детей. Чаще располагается на лице, шеках, нижних конечностях. Невус из баллонообразных клеток встречается очень редко, обычно у молодых людей и не имеет характерных клинических особенностей, чаще проявляется в виде коричневого пятна или папулы. Галоневус (невус Сеттона) – пигментный папулезный невус с периферической зоной депигментации. Может быть врожденным, но чаще возникает у детей и лиц молодого возраста или у беременных и при витилиго. Очаги единичные или множественные. Может спонтанно регрессировать. Инволюционный невус (фиброзная папула лица) представлен полушаровидной гладкой плотной папулой, не имеет выраженной пигментации, диаметр 2-6 мм. Развивается у взрослых. Самая частая локализация – область носа. Невус голубой чаше встречается у женщин. Развивается во внутриутробном периоде, реже – позже. Выделяют простую (мела-номоопасную) и клеточную разновидности. Клинически 267 простой голубой невус представляет собой узелок от светло-серого до черного цвета с гладкой, лишенной волос поверхностью. Его диаметр редко превышает 1 см. Клеточный голубой невус обычно крупнее. Чаше располагается на тыле кистей, стоп, в пояснично-крестцовой области, на ягодицах. Растет медленно. Гигантский врожденный невус проявляется с рождения, размером более 20 см в диаметре. Обычно располагается на нижней части спины, волосистой части головы, бедрах; может быть симметричным. По мере роста ребенка пораженные участки темнеют и утолщаются, интенсивность их пигментации становится неоднородной, а поверхность бородавчатой, иногда с наличием узлов. Рост волос отмечается в 95% случаев и особенно часто наблюдается в позднем детском возрасте. Нередко ассоциируется с другими новообразованиями кожи. Невус диспластический – меланоцитарный невус с атипией ядер и клеток. Возникает после 35 лет, возможны спорадические и семейные случаи. Чаще бывает множественным; диаметром более 5 мм, овальной или неправильной формы, с нечеткими границами и неравномерной пигментацией от черно-коричневого до розово-красного цвета; меланомоопасен. Располагается обычно на спине, нижних конечностях, волосистой части головы, грудной клетке, ягодицах, половых органах. Патоморфология. При пограничном невусе обнаруживают четко ограниченные гнезда невусных клеток на уровне дермо-эпидермального соединения. При внутридермальном невусе выявляют тяжи и гнезда невусных клеток в средней, реже в нижней части дермы. Клетки крупные, различной величины и формы, с одним или несколькими ядрами. При сложном невусе клетки располагаются в гнездах в виде шнуров и скоплений в эпидермисе и дерме. При веретеноклеточном невусе клетки располагаются в виде гнезд и тяжей в верхних слоях дермы; они крупные, с хорошо выраженной светлой пенистой цитоплазмой и округлым, эксцентрично расположенным ядром. Пигмент обнаруживается редко. В нижних слоях дермы клетки веретенообразные. Характерно наличие многоядерных гигантских клеток типа Тутона с гомогенной базофильной цитоплазмой и неравномерным расположением ядер. При невусе из баллонообразных клеток невусные клетки имеют светлую цитоплазму и их размеры обычно увеличены в 10 раз по сравнению с обычными клетками; ядра не отличаются от ядер невусных клеток и располагаются либо в центре, либо смещены; встречаются многоядерные баллонообразные клетки. При гало-невусе в ранней стадии имеются множественные гнезда невусных клеток в верхней части дермы. Позднее невусные клетки чаще располагаются рассеяно. Вблизи эпидермиса и среди невусных клеток имеется густой диффузный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов. При инволюционном невусе обнаруживается картина фиброзирующего меланоцитарного невуса. При голубом невусе характерно скопление округлых, тонких, слегка ветвящихся клеток, представляющих собой ДОФА-положительные меланоциты с большим содержанием гранул меланина. Обычно клетки располагаются в средних и глубоких отделах дермы. При диспластическом невусе – структура сложного невуса. Часть меланоцитов имеет клеточную ати-пию. Процесс в эпидермисе ограничивается базальным слоем, имеет очаговый или распространенный характер: шаровидные гнезда из меланоцитов большой величины. Клетки при диффузной и очаговой пограничной активности расположены беспорядочно, часто горизонтально, среди них нередки веретеновидные, баллонообразные, с 268 коллабированной цитоплазмой. В верхней части дермы – лимфоцитарный инфильтрат. Выделяют следующие симптомы малигнизации пигментных невусов кожи: 1) горизонтальный рост невуса: величина более 0,5 см; 2) изменение формы: появление асимметрии или фестончатости краев; 3) полное или частичное изменение окраски невуса; 4) появление чувства зуда и жжения в области невуса; 5) шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек»; 6) вертикальный рост над окружающими тканями; 7) изъязвление поверхности невуса; 8) кровоточивость с его поверхности; 9) изменение консистенции (его размягчение или разрыхление); 10) мокнутие поверхности пигментного невуса; 11) отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса: 12) воспаление в области невуса и в окружающих его тканях; 13) появление мелких точечных узелков на поверхности невуса; 14) возникновение дочерних пигментированных или розоватых образований в коже вокруг невуса; 15) появление блестящей глянцевой поверхности невуса; 16) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса. При подозрении на малигнизацию пигментных невусов пациента необходимо проконсультировать у онколога. При наличии у клинициста каких-либо сомнений в доброкачественном характере меланоцитарного образования на коже назначение диагностической биопсии такого образования без консультации онколога недопустимо, так как может привести к быстрой прогрессии злокачественного процесса. 16.2. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Предрак – заболевание или патологические процессы, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей. Различают предраковые заболевания опухолевой и неопухолевой природы, облигатные и факультативные предраки. КОЖНЫЙ РОГ Кожный рог (согпи сишпеит) может быть симптомом разных заболеваний (кератоакантома, актинический кератоз, шюскоклеточный рак и др.). Клиническая картина. Безболезненный роговой выступ цилиндрической, конической или угловатой формы, плотно спаянный с подлежащей тканью. Ширина выступа редко превышает 1,5-2 см, однако длина может достигать нескольких сантиметров. Цвет – от светло-серого до коричневато-черного, консистенция плотная, часто имеет слоистое строение. Локализуется чаще на липе. Патоморфология. Изменения соответствуют дерматозу, на базе которого развился кожный рог. Резко выраженный гиперкератоз. Лечение. Хирургическое удаление с последующим гистологическим исследованием кожи в основании рога. КСЕРОДЕРМА ПИГМЕНТНАЯ Пигментная ксеродерма (xeroderma pigmentosum) – генетически детерминированное заболевание, проявляющееся высокой чувствительностью к солнечному свету с 269 ранним развитием дистрофических и атрофических изменений кожи и злокачественных новообразований. Клиническая картина. Первые проявления заболевания возникают вскоре после рождения или в первые три года жизни. На открытых участках тела после непродолжительной инсоляции возникают мелкие пятна от желтоватого до темнокоричневого цвета. Постепенно кожа становится сухой с тонкопластинчатым шелушением, местами появляются телеангиэктазии и участки поверхностной атрофии кожи. Позже на этом фоне возникают бородавчатые и папилломатозные разрастания, которые затем трансформируются в спино-целлюлярный рак, базалиому или меланому. Патоморфология. Картина первых проявлений неспецифична. Позже отмечается гиперкератоз и появление атипичных клеток шиповатого слоя. С наступлением малигнизации патологические изменения соответствуют виду развивающейся опухоли. Лечение. Специального лечения не существует. Рекомендуются меры, защищающие кожу от солнечной инсоляции. Отмечен положительный эффект от длительного лечения ретиноидами. КЕРАТОАКАНТОМА Кератоакантома (keratoacanthoma) – доброкачественное опухолеподобное образование, характеризующееся быстрым развитием и спонтанной регрессией. Причина возникновения кератоакантомы до настоящего времени окончательно не установлена. Клиническая картина. Типичная локализация – открытые участки тела. Чаще всего кератоакантома возникает в области щек, на висках. Образование чаще солитарное, однако встречаются и множественные кератоакантомы. Представляет собой возвышающееся над кожей, не спаянное с подлежащими тканями опухолеподобное образование округлой или овальной формы серовато-розовой окраски или цвета нормальной кожи, плотной консистенции. Центральная часть опухоли западает (углубление напоминает язву – «псевдоязва») и выполнена плотными роговыми массами, которые окружены валикообразной зоной. Диаметр обычно 10-20 мм. В развитии кератоаканто-мы (2-3 месяца) различают периоды роста, стабилизации и регресса. Патоморфология. Морфологической основой кератоакантомы яатяется псевдокарциноматозная гиперплазия с выраженным гиперкератозом в центре («роговая чаша»). Дифференциальный диагноз. Дифференцировать кератоакантому следует от плоскоклеточного рака кожи. Лечение. При отсутствии спонтанной регрессии – хирургическое иссечение, лазеродеструкция. ЭПИДЕРМОДИСПЛАЗИЯ ВЕРРУЦИФОРМНАЯ ЛЕВАНДОВСКОГОЛЮТЦА Эпидермодисплазия верруциформная Левандовского-Лютца (epidermodysplasia verruciformis Levandovsky–Lutz) – редкое хроническое заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека. Клинические проявления и методы терапии изложены в разделе 6.2. «Папилломавирусная инфекция». 270 Профилактика малигнизации. Обязательное использование фотозащитных средств. Целесообразно назначение интерферона и других иммунокорриги-рующих препаратов. ГИГАНТСКАЯ КОНДИЛОМА БУШКЕ-ЛЕВЕНШТЕЙНА Предполагается связь гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна (condyloma gigante Buschke-Loewenstein) с вирусом папилломы человека. Клиническая картина. Начинается с образования небольших кондилом, которые за счет роста и слияния формируют крупные бородавчатые очаги красного цвета с широким основанием и вегетациями на поверхности. Характерная локализация – кожа гениталий и перианальная область. Патоморфология. Акантоз, папилломатоз, вакуолизация эпидермальных клеток. В дерме – воспалительный инфильтрат. Дифференциальный диагноз. Гигантскую кондилому следует отличать от обычной остроконечной кондиломы, широких кондилом при вторичном сифилисе, плоскоклеточного рака. Лечение. Хирургическое с обязательным патоморфологическим исследованием. ПОЗДНИЕ РАДИАЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ К поздним радиационным дерматозам относятся хронический лучевой дерматит и лучевые длительно незаживающие язвы. Клиническая картина. Хронический лучевой дерматит характеризуется пестрой клинической картиной: дисхромией, телеангиэктазиями, атрофией, очаговым кератозом. Признаки малигнизации могут появляться в краевом валике образовавшейся язвы и в области очаговых кератозов. Патоморфология. Обнаруживается атрофия эпидермиса, фиброз соединительной ткани, облитерация кровеносных сосудов, исчезновение всех придатков кожи. Дифференциальный диагноз. Дифференцировать поздний рентгеновский дерматит следует от пойкилодермии, меланодермии. Лечение. Препараты общеукрепляющего действия, витамины, противосклеротические средства и средства, улучшающие микроциркуляцию в тканях. При эрозивно-язвенных дефектах – иссечение язвы с последующей пластикой. 16.3. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА БОРОДАВЧАТЫЙ ПРЕДРАК КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Обладает высокой потенциальной хтокачественностью. Возникает преимущественно на нижней губе, в основном у мужчин старше 40 лет. Клиническая картина. Бородавчатый предрак располагается на внешне неизмененной красной кайме и представляет собой узелковый элемент диаметром от 4 мм до 1 см, обычно полушаровидной формы. Окраска варьирует от цвета нормальной красной каймы до застойно-красного. Поверхность узелка часто покрыта плотно сидящими тонкими чешуйками. В этих случаях поражение напоминает бородавку или ороговевающую папиллому. Озлока-чествление может произойти спустя 1-2 месяца после начала заболевания. Следует обращать особое 271 внимание на внезапное увеличение размеров поражения, усиление ороговения, появление уплотнения в основании, эрозиро-вание или изъязвление элемента. Патоморфология. Бородавчатый предрак представляет собой резко ограниченную пролиферацию покровного эпителия за счет расширения шиповатого слоя как вверх, так и глубоко вниз за обычный уровень эпителия. Небольшой гиперкератоз часто перемежается с зонами паракератоза, наблюдается полиморфизм шиповатых клеток. Лечение. Лазеродеструкция, хирургическое иссечение. ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Удельный вес ограниченного предракового гиперкератоза среди всех предраковых заболеваний губ составляет около 8%. Среди больных преобладают мужчины старше 30 лет. Клиническая картина. Обычно процесс локализуется на нижней губе, строго на красной кайме, чаше сбоку от центра. Поражение имеет вид резко ограниченного участка, часто полигональной формы, размером до 2 см. Поверхность очага покрыта тонкими, плотно сидящими чешуйками и имеет серовато-белый цвет. У большинства больных очаг слегка западает. Озлокаче-ствление может произойти спустя 6 месяцев после начала заболевания. Единственный надежный способ исключения озлокачествления – биопсия, которую следует производить как можно раньше. Патоморфология. Характеризуется ограниченной пролиферацией эпителия в глубь тканей, часто сопровождающейся дискомплексацией шиповатых клеток с мощным гиперкератозом на поверхности. Лечение. Хирургическое иссечение, лазеродеструкция. ЛЕЙКОПЛАКИЯ Лейкоплакия (leukoplakia) – изменение слизистой оболочки, проявляющееся плоскими бляшками белого цвета без субъективных ощущений. Бляшку не удается стереть механическим способом (шпателем). Чаще всего она является результатом ороговения эпителия слизистой оболочки. Лейкоплакия встречается почти у 1% населения, чаще в возрасте после 50 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаше. Этиология и патогенез. Вторичная лейкоплакия – симптом, характерный для ряда заболеваний кожи (красный плоский лишай, вторичный сифилис, красная волчанка, болезнь Дарье, псориаз и др.), СПИДа (волосатая лейкоплакия), заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, анемии, гиповитаминозов и др. Первичная лейкоплакия возникает в результате хронического раздражения слизистой оболочки рта экзогенными факторами физической и химической природы (механическое раздражение острым краем кариозного зуба или плохо подобранным зубным протезом, коронки из разных металлов, а также курение и жевание табака, злоупотребление алкоголем, плохой уход за слизистой оболочкой полости рта). В возникновении лейкоплакии обсуждается роль онкогенных вирусов. Определенное значение придается также наследственным нарушениям ороговения. Механизм развития лейкоплакии разный и соответствует тем заболеваниям или повреждениям слизистой оболочки, симптомом которых она является. Клиническая картина. Локализуется лейкоплакия на слизистой оболочке щек (преимущественно в углах рта), нижней губы, реже языка. Различают плоскую, 272 веррукозную и эрозивно-язвенную формы. Чаще всего встречается плоская, или простая, форма. При локализации поражения возле углов рта очаг выглядит в виде треугольника, вершиной обращенного в глубь рта. Плоская лейкоплакия имеет серовато-белый цвет, интенсивность окраски зависит от выраженности ороговения. Поверхность очага слегка шероховата. Вер-рукозная форма заболевания развивается из плоской. Для нее характерны вегетации с выраженным ороговением, в связи с чем очаг поражения выступает над окружающей слизистой оболочкой. Эрозивноязвенная форма возникает из плоской или веррукозной формы и проявляется дефектами слизистой оболочки красного цвета и различной глубины. При этой форме больных беспокоят неприятные ощущения, усиливающиеся при приеме пиши. Кроме слизистой оболочки рта лейкоплакия может возникать на крайней плоти и на других слизистых оболочках (шейке матки, в мочевом пузыре, в мочеиспускательном канале). Лейкоплакия может озлокачествляться. Частота развития рака из лейкоплакии слизистой оболочки рта оценивается в 7–13%. Наибольшей потенцией к озлокачествлению обладают веррукозная и эрозивно-язвенная формы. Частота рака, развившегося из лейкоплакии слизистой оболочки щек, составляет 4%, из эпителия дна ротовой полости – 68% (рак in situ – 31%, плоскоклеточный рак – 37%). Клиническими признаками, указывающими на озлока-чествление плоской формы лейкоплакии, являются уплотнение очага и его эрозирование. При веррукозной – увеличение размеров и плотности бородавчатых элементов, усиление их ороговения и эрозирование. При эрозив-но-язвенной форме – появление уплотнения в основании эрозий (язв), образование сосочковых разрастаний, их кровоточивость. Патоморфология. Изменения при вторичной лейкоплакии соответствуют тем заболеваниям, проявлением которых она является. Различают доброкачественную, предраковую лейкоплакию и рак слизистой оболочки, развившийся из лейкоплакии (Burkhardt А. и Seifert С, 1977). При доброкачественной форме наблюдают гиперкератоз, акантоз, незначительный инфильтрат в собственном слое слизистой оболочки. При предраковых изменениях эпителия обнаруживают паракератоз, акантоз с полиморфизмом клеток и дискера-тозом, а также выраженную воспалительную реакцию в собственном слое слизистой оболочки. При раке слизистой оболочки изменения соответствуют раку in situ или спиноцеллюлярному (плоскоклеточному) раку. Для него характерно метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Лечение. При вторичной лейкоплакии – лечение того заболевания, симптомом которого она является. При первичной лейкоплакии необходимо Устранять факторы, способствующие ее возникновению. Категорически противопоказано применение раздражающих и прижигающих средств. При простой форме лейкоплакии используют витамин А, бета-каротин в виде аппликаций и внутрь, а также наружно ароматические ретиноиды. Биопсия показана при отсутствии эффекта терапии в ближайшие несколько месяцев. При ВеРРУКозной и эрозивноязвенной формах удаляют очаги поражения с последующим патоморфологическим исследованием. ПОСТЛУЧЕВОЙ ХЕЙЛИТ (СТОМАТИТ) 273 Причиной может быть лучевая терапия при опухолях чедюстно-лицевой области, а также несоблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами. Клиническая картина. Больные жалуются на жжение и сухость слизистой оболочки рта и глотки. Слизистая оболочка становится анемичной и сухой, мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляются складки и участки ороговения, развивается отечность. Выраженная в этом периоде тромбоцитопения в сочетании с повышенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к кровоточивости десен и обширным кровоизлияниям в подслизистый слой (особенно дна полости рта). По всему десневому краю выступает розовая кайма. Слизистая оболочка спинки языка, твердого неба гиперемирована, отечна; десквамаиия эпителия и эрозии, покрытые некротическим налетом, которые на твердом небе локализуются ближе к десневому краю. Вследствие увеличения секреции желез слизистая оболочка покрывается беловатой тягучей слизью с неприятным запахом. Появляющиеся ишемические белые пятна трансформируются в язвы. Язвы без четких границ, с неровными, возвышающимися краями. Дно язв покрыто серым налетом. При дальнейшем развитии болезни быстро присоединяется вторичная инфекция, что приводит к изъязвлению всего десневого края. Диагноз. Решающее значение в постановке диагноза имеют анамнез и характерные клинические изменения в полости рта, их стадийность. Лучевая язва может иметь различную глубину и размеры. Края ее плотные, хорошо выраженные, могут быть закруглены внутрь, дно скрыто плотным некротическим налетом. Характерны сильные постоянные боли, вызванные лучевым невритом. Больной худеет, становится раздражительным, страдает бессонницей. Дифференциальный диагноз. Лучевые язвы часто возникают на месте опухоли или в тканях, прилегающих к опухоли. Поэтому необходимо дифференцировать лучевую язву от рецидива опухоли. Лечение. Целесообразно назначение рутина, никотиновой кислоты, аеви-та, витаминов группы В, препаратов кальция. 16.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ 16.4.1. Рак кожи Внутриэпидермальный рак (cancer in situ). Для этой группы опухолей характерен экспансивный рост (как у доброкачественной опухоли) и незрелость клеточных ее элементов, а также возможность перехода в спиноцеллю-лярный рак и метастазирования. К этой группе из опухолей кожи относят актинический кератоз, болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Актинический кератоз (солнечный кератоз). Возникает у лиц зрелого возраста со светлой кожей на участках тела, длительно подвергающихся солнечной инсоляции. Может трансформироваться в спиноцеллюлярный рак. Клиническая картина. Первые прояааения заболевания возникают на уже измененной длительным воздействием солнца коже (истонченной, дисхро-мичной). Поражаются лоб, теменная область (при облысении), спинка носа, щеки, ушные раковины, нижняя губа, тыл кистей. По степени выраженности клинических проявлений выделяют три типа (стадии) заболевания. Эритема-тозный тип – начало заболевания. Характеризуется возникновением круглых, овальных или неправильной формы, резко очерченных красновато-розоватого цвета пятен и папул 274 с шероховатой поверхностью, пересекаемых те-леангиэктазиями. Первоначальные их размеры несколько миллиметров, разрастаясь, они увеличиваются до 1-2 см в диаметре. При легком поскабли-вании кровоточат. Кератотический тип – по мере течения заболевания гиперкератоз усиливается. Очаги приобретают желтоватую или грязно-коричневую окраску из-за плотных роговых наслоений. Вокруг очагов сохраняется узкая воспалительная кайма. При снятии роговых наслоений обнаруживается красная, испещренная трещинами основа. Тип кожного рога – в этих случаях гиперкератоз бывает настолько выражен, что становится определяющим клиническую картину. Высота конического рогового выступа может достигать 1 см и больше. Такое течение процесса наблюдается главным образом у мужчин на лбу и ушных раковинах. Патоморфология. Различают гипертрофический, атрофический и бовено-идный типы. Всегда обнаруживают атипичные эпителиальные клетки, характерные для cancer in situ. Дифференциальный диагноз. Одиночные очаги актинического кератоза дифференцируют от красной волчанки, базалиомы и плоскоклеточного рака. Лечение. При одиночных очагах – эксцизия, криодеструкция, подофил-лин, глицифоновая мазь; при множественных – аппликации третиноина. Малигнизированные очаги лечат, как рак кожи. Обязательна фотопротекция. Болезнь Боуэпа. Большинство авторов считают болезнь Боуэна cancer in situ. Имеются сообщения о сочетании болезни Боуэна и рака внутренних органов. Болеют лица обоего пола в пожилом возрасте. Клиническая картина. Опухоль чаше проявляется одним четко ограниченным очагом поражения в виде пятна или бляшки коричневато-красного цвета, поверхность которой может быть гладкой, шероховатой или бородавчатой. Выделяют экземоподобную, гиперкератотическую и бородавчатую формы болезни Боуэна. Поверхность очага покрыта отдельными мелкими чешуйками или корочками, с участками атрофии. Характерен неравномерный рост очага поражения по периферии, его «пестрота» за счет чередования эрозий, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны. Границы очага четкие, признаки воспаления в окружности отсутствуют. Очаг очень медленно растет. В ряде случаев эрозии, занимающие всю поверхность, покрываются серозными чешуи ко-коркам и, сопровождаются мокнутием, что придает очагу поражения сходство с экземой. Чаше всего очаги локализуются на туловище, верхних конечностях, лице, в области промежности; иногда поражаются слизистые оболочки половых органов, прямой кишки и т. д. Патоморфология. Обнаруживается акантоз, в пределах которого выражены дискомплексация клеток, ядерный полиморфизм, участки дискератоза, многочисленные митозы, крупные многоядерные клетки (картина рака in situ). Дифференциальный диагноз. Болезнь Боуэна следует дифференцировать от микробной экземы, ограниченного псориаза, микоза гладкой кожи, бородавчатого туберкулеза кожи, плоской формы туберкулезной волчанки, база-лиомы, метатипического рака. Лечение. Применение 30-50% проспидиновой мази в виде ежедневных аппликаций под компрессную бумагу в течение 20–22 дней, криодеструкция, если величина опухоли не превышает 1,5–2 см. Небольшие очаги удаляют хирургически в пределах здоровой кожи, используется лазеродеструкция. При невозможности использовать 275 перечисленные методы лечения показана близкофокусная рентгенотерапия. Во всех случаях необходимо обследование для исключения злокачественных новообразований внутренних органов. Эритроплазия Кейра. Аналог болезни Боуэна на слизистых оболочках. Имеет более выраженную тенденцию к развитию инвазивного плоскоклеточного рака, чем болезнь Боуэна. Чаще всего возникает в пожилом возрасте у мужчин, не подвергшихся обрезанию, в области головки полового члена, у женщин – в области вульвы, может быть и на слизистой оболочке рта. Клиническая картина. Проявляется резко очерченным малиново-красного цвета очагом с влажной блестящей бархатистой поверхностью с незначительной инфильтрацией. Рост очага очень медленный, иногда он может достигать значительных размеров. При инфицировании возможны гнойные пленки или белесоватый налет. В случае трансформации эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак усиливается инфильтрация, появляется изъязвление, покрытое белесовато-грязным налетом или кровянистыми корками. Рано возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы. Патоморфология. В отличие от болезни Боуэна очаговый дискератоз отсутствует. Дифференциальный диагноз. Эритроплазию Кейра следует дифференцировать от проявлений первичного сифилиса, ограниченного плазмоцитарного баланита Зоона, дрожжевого баланопостита. Лечение. При инвазивной форме эритроплазии Кейра наиболее эффективны блеомицин или его отечественный аналог блеомицетина гидрохлорид. При поражении крайней плоти показано обрезание, в случае локализации в области головки полового члена, венечной борозды – воздействие жидким азотом. Эффективны также 5% 5-фторурациловая, фторафуровая или 30% проспидиновая мази. При инвазивной форме эритроплазии Кейра и поражении регионарных лимфатических узлов показана близкофокусная рентгенотерапия. Лимфатические узлы удаляют. Базалъпо-клеточный рак кожи (cancer basocellulare). В международной классификации опухолей ВОЗ (1980) эта опухоль обозначена термином «6а-зальноклеточный рак». В то же время ее относят к местнодеструируюшим опухолям, т. е. обладающим инфильтративным ростом, но без тенденции к метастазированию, и чаше всего называют базалиомой. Заболевание возникает одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, преимущественно у лиц старше 50 лет, но может наблюдаться и в более молодом возрасте. Локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова – на коже лица, шеи, волосистой части головы. Базалиома чаше бывает одиночной (со-литарной), реже очаги поражения множественные. Патогенез. Факторами, способствующими развитию опухоли, являются длительная инсоляция, поздний рентгеновский дерматит, пигментная ксеро-дерма и диспластическая форма верруциформной эпидермодисплазии Лс-вандовскогоЛютца. В патогенезе болезни большую роль играют иммунные нарушения. Клиническая картина. Различают поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментированную и склеродермоподобную формы базалиомы. Поверхностная форма клинически характеризуется мелкими, плоскими, четко очерченными, почти не возвышающимися красноватыми бляшками овальных, округлых или неправильных очертаний, которые очень медленно растут. По краю очага 276 поражения имеются мелкие, плотные, поблескивающие при боковом освещении, с матовым, перламутровым оттенком узелки, сливающиеся между собой и образующие валикообразный край. В центре очага – незначительное западение. Опухоль приобретает темно-розовый, коричневатый, сероватый, а при пигментных формах – синеватый, фиолетовый или темно-коричневый цвет. Очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Как вариант поверхностной формы выделяют рубцующуюся, или педжетоидную, базалиому, характеризующуюся периферическим ростом очага поражения, в центре которого формируется зона атрофии, а по периферии – цепочка мелких, плотных, с перламутровым оттенком узелков. Такие очаги могут достигать 5-7 см в диаметре и более. Опухолевая форма базалиомы характеризуется возникновением одиночного элемента, который постепенно, в течение нескольких лет, увеличивается, достигая 1,5-2 см. Очертания его округлые, цвет бледно-розовый или застойно-розовый. Поверхность опухоли может быть гладкой с выраженными телеангиэктазиями; в некоторых случаях центральная часть ее покрыта сероватыми плотными чешуйками. Иногда опухолевидное образование значительно выступает над поверхностью кожи, располагаясь на ножке. Язвенная форма базалиомы может возникнуть как первичный вариант опухоли или быть следствием дальнейшего развития поверхностной либо опухолевой формы новообразования. Характерные клинические признаки язвенной формы базалиомы – небольших размеров кратерообразное изъязвление и массивное, спаянное с подлежащими тканями основание, которое значительно больше самой язвы. Такую форму язвенной базалиомы называют также sulcus rodens». Иногда опухоль изъязвляется особенно интенсивно как по поверхности, так и в глубину, распространяясь на подлежащие ткани. Изредка язвенная форма базалиомы сопровождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями, характеризуется интенсивным эндо- и экзофитным ростом; при локализации в области глаз, висков может привести к летальному исходу. Пигментная форма базалиомы характеризуется диффузной пигментацией очага поражения. Склеродермоподобная форма базалиомы встречается редко, имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколько приподнятыми краями. Цвет бляшки может быть желтовато-восковидный, поверхность гладкая или слегка шелушащаяся. Обычно такая форма базалиомы очень медленно растет по периферии, в ее центральной части могут развиваться телеангиэктазии. Опухоль чаще всего возникает на лбу. Патоморфология. Для всех разновидностей базалиомы характерны комплексы темных клеток, напоминающих базальные клетки эпидермиса. Внутри комплексов клетки располагаются беспорядочно, по периферии – частоколом. В зависимости от особенностей строения выделяют солидный, кистоз-ный, аденоидный типы опухоли, базалиомы с пилоидной, сальной диффе-ренцировкой, опухоли сложного строения. При солитарной базалиоме комплексы клеток достигают больших размеров и обнаруживаются на протяжении всей толщи кожи. При поверхностных базалиомах они мелкие и связаны с эпидермисом. При склеродермоподобной базалиоме мелкие и тонкие тяжи опухолевых клеток заключены в мощно развитую, нередко склерозирован-ную и гиалинизированную соединительную ткань. Дифференциальный диагноз. Поверхностную солитарную форму базалиомы следует дифференцировать от себорейного кератоза, красной волчанки, болезни Боуэна; поверхностную множественную форму базалиомы – от дис-семинированной формы 277 липоидного некробиоза, синдрома Горлина-Гольт-ца. Склеродермоподобную форму базалиомы следует дифференцировать от ограниченной склеродермии. Пигментную форму базалиомы дифференцируют от меланоза Дюбрея и меланомы. Опухолевую солитарную форму базалиомы следует дифференцировать от кератоакантомы, ороговевающего плоскоклеточного рака; опухолевую множественную форму болезни – от трихоэпи-телиомы, цилиндромы. Язвенную форму базалиомы дифференцируют от плоскоклеточного рака. Лечение. При базалиомах эффективно иссечение очага поражения с захватом видимо здоровой кожи на 0,5-1 см, возможна лазеродеструкция. При язвенных глубоко проникающих формах заболевания, располагающихся у основания носа, периорбитально, в околоушной области, целесообразно сочетать местное лечение с внутримышечным применением проспидина. Про-спидинотерапию можно комбинировать с криодеструкцией. Такой же подход к лечению оправдан и при множественных очагах базалиомы. Можно примеко приходится проводить дифференциальную диагностику с целым рядом опухолевых заболеваний кожи (базалиома, болезнь Боуэна, кератоакантома, псевдокарциноматозная гиперплазия), а также туберкулезом кожи, гуммозной язвой при третичном сифилисе, глубокими микозами, пиогенной гранулемой. Лечение. Метод лечения подбирают строго индивидуально, в зависимости от разновидности опухоли, ее локализации, патоморфологической формы, фона, на котором начинает развиваться рак, общего состояния больного. Основная цель лечения заключается в радикальном удалении опухоли. Применяется хирургическое иссечение опухоли в пределах здоровой ткани в сочетании с рентгенорадиотерапией; криохирургия, лазеродеструкция, общая и наружная химиотерапия. Профилактика. Для предупреждения развития заболевания важно своевременное лечение предраковых дерматозов. Большое значение имеет зашита кожи от ультрафиолетовых лучей, воздействия канцерогенных факторов, особенно от ионизирующего излучения. 16.4.2. Меланома Меланома (melanoma) – злокачественная опухоль, состоящая из атипичных меланоцитов полиморфного строения с различным содержанием пигмента. Меланома кожи составляет около 7–8% от всех злокачественных опухолей кожи. Женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Кроме кожи (80–85%) меланома поражает слизистые оболочки. Патогенез. Причина меланомы не установлена, но считают, что важную роль в ее развитии играет ультрафиолетовое излучение. Опухоль располагается чаще на открытых участках тела. На туловище и верхних конечностях меланома развивается преимущественно у мужчин, а у женщин она чаще бывает на нижних конечностях. На лице опухоль локализуется одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Меланома может развиваться из пигментных невусов, ограниченного предракового меланоза Дюбрея и на внешне неизмененной коже. Чаще применяется классификация Sylven (1967) и Rosenberg (1959): I ст. – имеется только меланома без 278 метастазов; II ст. – имеются регионарные метастазы; III ст. – диссеминированная меланома с метастазами. Выделяют четыре формы меланомы. Поверхностно-распространяющаяся составляет около 70% от всех меланом. Наиболее часто развивается после 50 лет и является наиболее частой формой у белокожих людей. Клиническая картина. Ранние изменения проявляются участком пигментации коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями, слегка возвышающимися над уровнем кожи, с четкими, неправильной формы краями и венчиком гиперемии по периферии. Размер очага 2-3 см. В течение нескольких месяцев пятно растет только по периферии, уплотняется, превращаясь в бляшку с черной поверхностью, затем приобретает форму узла. Уже в период роста пятна возможны метастазы в регионарные лимфоузлы. Мелапома типа злокачественного лентиго встречается в 5-10% случаев, характеризуется продолжительной фазой горизонтального роста (5-20 лет и более). В типичных случаях опухоль возникает у пожилых людей (60-70 лет) на открытых участках лица и шеи. реже на кистях и стопах в виде пятна или бляшки чернокоричневого цвета. Этому варианту меланомы обычно предшествует фаза радиального роста, клинически проявляющаяся меланозом Дюбрея. Клиническая картина. Проявляется в виде гиперпигментировашюго пятна неправильной формы, которое возникает на поврежденной солнцем коже. Постепенно достигает 2-3 см в диаметре. Через несколько лет на его поверхности развиваются участки рубцовой атрофии, а пигментация становится неравномерной. В фазе вертикального инвазивного роста на фоне пятна появляется узел, иногда лишенный пигмента. Узловатая форма является наиболее агрессивной разновидностью опухоли. Обычно развивается между 40-50 годами и составляет примерно 15% от всех меланом, у мужчин встречается чаще. Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Клиническая картина. Характерно быстрое, в течение нескольких месяцев увеличение узла, его изъязвление и кровоточивость. Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом. Эта форма может развиваться на фоне пигментированного невуса. Он становится бугристым, плотным, поверхность глянцевой. Нередко вокруг такого очага появляются черные узелки отсевов. Также меланома может развиться из меланоза Дюбрея или возникнуть из лентиго. Разновидности узловатой меланомы: а) веррукозная меланома – поверхность ее неровная, бугристая, содержит кровянистую некротическую массу; б) фунгозная меланома состоит из большого узла на широком основании; в) инфильтративно-язвенная форма представляет собой язву с неровным Дном и валом вокруг, наблюдаются воспалительные изменения, а также ин- фильтрация глубоких слоев подкожной клетчатки. Акральная меланома (около 10% всех меланом) локализуется на ладонной и подошвенной поверхностях. Наиболее распространенная форма меланомы У людей желтой, черной расы и латиноамериканцев. Обычно проявляется в виде коричневых или черных пятен на коже конечностей (ладони, подошвы, ногтевое ложе), а также слизистых оболочках. 279 Клиническая картина. Акрально-лентигинозная меланома выглядит в виде пигментного пятна вокруг инвазивной опухоли, значительно приподнятой над уровнем кожи. Включенная в эту группу меланома слизистых оболочек (рта, вульвовагинальной и других областей) клинически характеризуется пигментацией неправильной формы, и лишь позже приг^днимается над уровнем слизистой оболочки. Патоморфология. Опухоль состоит из крупных полиморфных клеток кубической или полигональной формы. Реже клетки вытянутые, складываются в беспорядочно переплетающиеся пучки. Характерно альвеолярное расположение клеток. Наблюдается выраженный полиморфизм клеток, патологические митозы, гигантские многоядерные клетки, наличие пигмента. Труднее диагностировать беспигментную меланому. Общей чертой всех злокачественных меланом является отсутствие тесного контакта между клетками. Они находятся на определенном расстоянии друг от друга. Этим объясняется большая способность клеток мигрировать и проникать в лимфатические и кровеносные сосуды. Лечение. При подозрении на меланому пациента следует сразу направить на консультацию к онкологу. До заключения онколога проводить биопсию недопустимо, так как это может стимулировать метастазирование меланомы. Общепризнанным считается, что радикальным методом лечения меланомы кожи является хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении опухоли с участком кожи, с подкожной жировой клетчаткой и подлежащей фасцией, отступя от края опухоли не менее чем на 3 см. При соответствующих показаниях производится иссечение регионарных лимфоузлов. Другие виды лечения следует считать паллиативными. 16.4.3. Саркома Капоши Саркома Капоши (sarcoma Kaposi) – мультицентрич-ный злокачественный опухолевый процесс, развивающийся из эндотелия кровеносных сосудов в коже и внутренних органах, Этиология и патогенез. Предполагают связь с человеческим герпесвирусом 8-го типа (HHV-8). Заболевание развивается преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов (старческий возраст, получающие системную кортикостероидную и цитостатическую терапию, ВИЧ-инфицированные). Клиническая картина. Выделяют пятнистые, папулезные и узловатые поражения, которые в большинстве случаев определяют стадийность развития процесса. Выделяют четыре клинических типа саркомы Капоши (классический, эндемический, эпидемический, иммуносупрессивный). Классический тип встречается преимущественно у жителей Центральной Европы, Италии и России. Обычно развивается на 6–7-м десятилетии жизни. Мужчины болеют в 9–15 раз чаще, чем женщины. В начале заболевания процесс локализуется в области стоп и голеней и проявляется пятнами неправильной формы краснофиолетового или красно-коричневого цвета с четкими краями, которые превращаются в папулы, массивные бляшки или узлы. Иногда на этом фоне появляются крупные пузыри, очаги гиперкератоза, веррукозные разрастания, геморрагии, телеангиэктазии. Кожа в области очагов поражения уплотнена, отечна, 280 синюшного цвета, что иногда является первым проявлением болезни. Очаги поражения обычно симметричные. Зуд или жжение беспокоят редко. Лишь при изъязвлении опухолевых элементов появляется боль. Часто в процесс вовлекаются лимфатические узлы (их поражение обычно носит реактивный, а не неопластический характер) и слизистые оболочки рта, глаз, половых органов. В терминальной стадии поражаются внутренние органы: пищеварительный тракт, легкие, печень, селезенка, сердце и др. Эндемический тип саркомы Капоши встречается у жителей Центральной Африки, чаще в первые годы жизни. У детей при минимальных кожных проявлениях отмечается высокая частота поражений внутренних органов и лимфатических узлов. Эпидемический тип саркомы Капоши ассоциирован с ВИЧ-инфекцией (см. «СПИДассоциированные дерматозы»). Иммуносупрессивный тип саркомы Капоши ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями или с трансплантацией внутренних органов, а также встречается у больных, длительно получающих кортикостероидные гормоны. Течение. Заболевание может протекать остро, подостро и хронически. Острая форма чаще встречается в молодом или очень пожилом возрасте, отличается бурным началом и прогрессирующим течением. Характеризуется выраженной общей интоксикацией, высокой температурой тела и генерализацией кожных проявлений, увеличением лимфатических узлов, поражением внутренних органов. Срок жизни больных составляет от 2 месяцев до 2 лет. Летальный исход наступает на фоне быстрой генерализации процесса, общей интоксикации и кахексии. При подострой форме клинические проявления менее выражены; процесс прогрессирует медленнее и приводит к летальному исходу в течение 2-5 лет от начала заболевания. Наиболее частая – хроническая форма заболевания, характеризуется относительно доброкачественным течением. Ей присущи медленное прогрессирование, ограниченный характер поражения и длительное течение – до 15–20 лет. Лишь на поздних сроках она сопровождается появлением узлов, поражением лимфатических узлов и внутренних органов. Патоморфология. В сетчатом слое дермы имеются периваскулярные инфильтраты, состоящие из округлых клеток с крупными ядрами, лимфоцитов, гистиоцитов, встречаются плазматические клетки. Нередко формируются сосуща с вытянутыми клетками вокруг; наблюдаются отложения гемосилерина. Позже, при ангиоматозном варианте сосудов становится больше, в том числе и новообразованных, находящихся на разных стадиях дифферениировки. При фибробластическом варианте клетки напоминают фибробласты и располагаются в виде переплетающихся тяжей. При смешанном варианте обнаруживают как ангиоматозный, так и фибробластический варианты. Дифференциальный диагноз проводят с пиогенной гранулемой, гемангио-мой, гломусной опухолью, меланомой, лимфомой кожи, болезнью Шамберга, красным плоским лишаем, лепрой. Лечение. В нашей стране препаратом выбора при лечении саркомы Капоши является малотоксичный цитостатик проспидии, обладающий эпидермо-тропным действием. Проспидин вводят внутримышечно или внутривенно по 0,1–0,2 г ежедневно или через день; на курс 3-4 г. При отсутствии эффекта, а также при наличии распространенных опухолевых образований проводятся курсы полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией. 281 16.4.4. Лимфомы кожи Лимфомэ (lymphoma) кожи – первично возникающая в коже злокачественная пролиферация лимфоидных клеток или их производных – плазматических клеток. В 1,5-2 раза чаще лимфомы кожи (ЛК) регистрируются у мужчин. Обычно заболевание возникает после 40 лет, хотя в последнее время наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц молодого и даже детского возраста. Классификация. Единой общепринятой классификации ЛК не существует. Большинство патологов европейских стран пользуются Кильской классификацией, в основе которой лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток. По Международной гистологической классификации опухолей кожи (1980) Л К относят к опухолям гемопоэтической и лимфоидной ткани. Н. С. Потекаев и И. П. Приколаб (1987) предложили классификацию Т-кле-точных ЛК, разделив их на лимфомы с низкой, средней и высокой степенью злокачественности. В клинике дерматовенерологии СПГМУ им. акад. И. П. Павлова используется в практической работе оригинальная клинико-морфологическая классификация лимфом кожи (Разнатовский И. М., 1984, 1987). По этой классификации ЛК разделяются на Т-клеточные лимфомы кожи низкой степени злокачественности: лимфоцитарные полиморфноклеточные (грибовидный микоз – классическая форма), лимфоцитарные мономорфноклеточные (пят-нисто-бляшечная форма; эритродермическая форма с длительным предэритродермическим периодом; пойкилодермическая форма; узелковая форма «лимфоматоидный папулез»), пролимфоцитарные (пятнисто-инфильтратив-ная форма; узловатая форма); Тклеточные лимфомы кожи высокой степени злокачественности: лимфобластные и недифференцируемые с выраженным клеточным атипизмом (узелково-бляшечная, диссеминированная форма; ин-фильтративно-узловатая форма; лимфосаркома кожи; эритродермичсская форма с коротким предэритродермическим периодом, вариант – синдром Сезари); В-клеточные лимфомы кожи: плазмоцитома кожи (первично кожная, солитарная). Лимфомы кожи низкой степени злокачественности. Для этих Л К характерно медленное прогрессирование опухолевого процесса. Генерализация, в результате которой в процесс вторично вовлекаются лимфатические узлы, внутренние органы, а иногда и костный мозг, наступает обычно спустя много лет. Клиническая картина. На протяжении ряда лет лимфоцитарные ЛК проявляются малохарактерными пятнисто-шелушащимися поражениями кожи, реже узелками, внешне напоминающими некоторые дерматозы воспалительной природы: экзему, экзематид, парапсориаз и др. Начинаются эти ЛК с пролиферации сравнительно высокодифференцированных лимфоидных клеток, внешне не отличающихся от нормальных малых лимфоцитов. Патомор-фологически обнаруживаются лишь некоторые косвенные признаки нарушения их дифференцировки. Пролимфоцитарные ЛК в начале своего развития характеризуются пятнистоинфильтративными и узловатыми высыпаниями, патоморфологическую основу их составляет преимущественная пролиферация пролимфоцитов. 282 Лимфомы кожи высокой степени злокачественности. Эти Л К начинаются с пролиферации лимфоидных клеток типа пролимфоцитов, лимфобластов, атипичных клеток с выраженной митотической активностью. Клиническая картина. Эти формы Л К проявляются склонными к распаду распространенными высыпаниями узелков и бляшек, а также единичными, быстро некротизирующимися инфильтратами или узлами, в ряде случаев – эритродермией с коротким предэритродермическим периодом. В зависимости от формы длительность этих ЛК составляет от нескольких месяцев до 5 лет. Летальный исход наступает от интоксикации, нередко при явлениях генерализации процесса. Плазмоцитома кожи. Термин «плазмоцитома» (миеломная болезнь) применяется в настоящее время для всей группы опухолевых процессов в системе плазматических клеток. Участие кожи в этом заболевании может быть вторичным – в качестве кожного синдрома генерализованной формы илаз-моцитомы, и в форме первично возникающей в коже солитарной опухоли – первичной плазмоцитомы кожи. Это редкая форма ЛК. Метастазирует в ре-пюнарные лимфатические узлы и внутренние органы. Клиническая картина. Проявляется одиночными или множественными плоскими или узловатыми инфильтратами красного, темно-красного и коричневого цвета. Локализуется плазмоцитома на лице, туловище, конечностях. Патоморфология. При ЛК низкой степени злокачественности в коже обнаруживаются лишь некоторые признаки нарушения дифференцировки лимфоцитов; при ЛК высокой степени злокачественности – пролимфоциты, лимфобласты, атипичные клетки с выраженной митотической активностью. При плазмоцитоме кожи диффузный пролиферат состоит почти исключительно из плазматических клеток как обычного строения, так и атипичных. Последние имеют разную величину и форму, нередко несколько ядер и признаки митотической активности. Диагностика ЛК, особенно низкой степени злокачественности, представляет значительные трудности для клинициста и морфолога. Это объясняется большим разнообразием начальных проявлений ЛК и отсутствием атипизма лимфоцитов. При трудностях верификации лимфоидных клеток используется иммуногистохимический метод. При увеличении подкожных лимфоузлов проводится цитологическое исследование пунктата, при недостаточной информативности – патоморфологическое и, при необходимости, иммуногистохимическое исследование лимфоузлов. При лейкемизации показано цитологическое исследование пунктата костного мозга, при недостаточной информативности этого метода – трепанобиопсия кости с патоморфологи-ческим исследованием. Электронная микроскопия используется прежде всего для выявления при ЛК клеток Сезари-Лютцнера. Генотипирование особенно важно при сомнительных Т-клеточных инфильтратах, в которых установить моноклональность значительно сложнее, чем в В-клеточных инфильтратах. При плазмоцитоме показаны исследование костного мозга, рентгенологическое исследование костей, определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, белка Бенс-Джонса в моче. В последние годы предложен ряд новых методов исследования, позволяющих с большой точностью ставить диагноз Л К даже на ранних стадиях. Среди них определение индекса контура ядра, оценка увеличения соотношения периметр 283 ядра/ядерная поверхность, ДНК-цитофотометрия, анализ кариоти-па, выявление цитогенетических аномалий, многопараметная лазерная флоу-микрофлюориметрия и автоматизированный анализ изображения, проточная ДНК-цитофотометрия. Наиболее убедительным маркером злокачественности лимфоцитов является обнаружение на их мембранах ядерного антигена пролиферирующих клеток (Ki-67), а также повышенной экспрессии С-тус белков, что отражает нарушение функционирования С-тус гена, ответственного за продукцию белков, связанных с пролиферацией. Методом блоттинга и полимеразной цепной реакции удается зафиксировать переустройство структур Т-клеточного рецептора, что маркирует перегруппировку гена Т-клеточного рецептора злокачественных лимфоцитов у больных Л К на самых ранних стадиях. Дифференциальный диагноз проводят с так называемыми доброкачественными лимфоидными инфильтрациями кожи: кольцевидной центробежной эритемой; круговидной, внезапно возникающей эритемой Гаммела; лимфо-идной инфильтрацией Джесснера-Капофа; актиническим ретикулоидом; со-литарной лимфоцитомой. Лечение. Больным лимфоцитарными ЛК на первой стадии назначаются общеукрепляющие и неспецифическке иммуностимулирующие средства. Лечение пятнисто-бляшечной и пойкилодермической форм на второй стадии целесообразно начинать с монохимиотерапии. Препарат выбора в этом случае – проспидин. При пролимфоцитарных ЛК и плазмоцитоме кожи показана терапия проспидином или циклофосфаном. При классической форме грибовидного микоза с первых его проявлений, а также при сформировавшейся эритродермии и универсальном варианте пойкилодермической формы ЛК более целесообразно комбинированное лечение (преднизолон, проспидин или циклофосфан). При лечении больных с бляшечным поражением кожи и одиночными опухолями, когда в пролиферате кожи при патоморфологическом исследовании преобладают пролимфоциты, встречаются лимфобласты и клетки с выраженным атипизмом, наиболее эффективна курсовая комбинированная химиолучевая терапия. Интервалы между курсами составляют 2-3 месяца. При распространенном бляшечно-узловатом поражении, преобладании властных и атипичных клеток в очагах поражения кожи, а также при генерализации процесса необходимо назначать полихимиотерапию. Курсовое лечение проводится до полного разрешения поражения кожи и устранения признаков генерализации процесса. ЛК изначально высокой степени злокачественности отличаются агрессивным течением и безусловно сразу подлежат интенсивной полихимиотерапии. В терапии ЛК, особенно за рубежом, получила распространение ПУВА-терапия, применяющаяся как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией. Наружная терапия при ЛК является в основном симптоматической. 16.4.5. Поражения кожи при лейкозах (гемодермии) Лейкозы – термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. Разделение лейкозов на острые и хронические определяется строением опухолевых клеток: к острым – отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен 284 бластами, а к хроническим – лейкозы, при которых основная масса клеток состоит из зрелых элементов. Поражения кожи (haemodermia) являются частыми проявлениями острых лейкозов (50-60%). При хронических лейкозах они чаше встречаются при лимфолейкозе. Поражения кожи обычно возникают на фоне развернутой картины лейкозов. Они свидетельствуют о переходе процесса в терминальную стадию и расцениваются как прогностически неблагоприятные. Однако возникновение поражений кожи, особенно при хроническом лейкозе, может быть первым, а порой и единственным симптомом гематологического заболевания, когда другие признаки еще отсутствуют. Специфические поражения кожи (специфические гемодермии) – опухолевые экстрамедуллярные очаги кроветворения. Их возникновение обусловлено выходом бластных клеток в сосудистое русло и диссеминацией их в различные органы и ткани, в том числе кожу. Клиническая картина. Специфические поражения кожи протекают обычно в виде папулезных, бляшечных, узловатых, опухолевидных образований и эритродермии. К редким проявлениям относятся диффузные инфильтрации, в том числе десен, и первичные язвы. Совсем редко – пузырьки и пузыри. При острых лейкозах специфические поражения кожи обычно рассеяны по всему кожному покрову в виде плотноватых, хорошо очерченных, слегка болезненных узелков и узлов. Они возвышаются над уровнем кожи в виде синюшно-багровых полушаровидных образований. При хроническом лимфо-лейкозе специфические поражения имеют вид ограниченных опухолей, часто располагающихся на лице, создавая клиническое сходство с fades leonina при лепре. В отдельных случаях поражаются слизистые оболочки полости рта, носа, конъюнктивы, где развиваются такие же узлы, как и на коже. Отграниченные инфильтраты и узлы при хроническом лимфолейкозе имеют много общих черт с хроническим миелолейкозом. Однако при хроническом миелолейкозе узлы существуют более короткий срок (месяцы, а не годы), так как в основном они появляются в терминальной стадии заболевания. Такие узлы чаще всего располагаются на туловище и конечностях, имеют плотную консистенцию. Патоморфология. В коже выявляют мономорфные инфильтраты, образованные клеточными элементами, характерными для данного типа лейкоза. При диагностических трудностях выполняется иммуногистохимическое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями кожи (ЛК и др.), проявлениями вторичного и третичного сифилиса, саркоидозом, лепроматозным типом лепры, доброкачественными лимфоплазиями. Лечение проводят по схемам, применяемым в терапии лейкозов. Обособленного лечения специфических поражений кожи не существует. Неспецифические поражения кожи (неспецифическая гемодермия) встречаются значительно чаще, чем специфические. Они представлены полиморфными зудящими высыпаниями. Пруригинозные папулы не имеют излюбленной локализации, распространены по всему кожному покрову. Раньше такие проявления называли «лимфатическое пруриго» (prurigo lymphatica). При неспецифических поражениях кожи назначаются противозудные средства, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, транквилизаторы и различные наружные средства. При нестерпимом зуде – кортикостероиды (преднизолон 15-30 мг/сут). 285 Глава 17 ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИППП) Тема изучается студентами лечебного, стоматологического и медикопрофилактического факультетов. После изучения темы студент должен знать: • морфологические, биологические и тинкгориальные свойства бледной трепонемы, ее дифференциальную диагностику; • принцип устройства конденсора темного поля и метод обнаружения возбудителя для диагностики заразных форм сифилиса; • формы существования бледной трепонемы в организме, условия и пути заражения сифилисом; • течение нелеченного сифилиса по периодам, особенности формирования иммунитета у больных сифилисом и условия, при которых возможна суперинфекция и реинфекция; • методику опроса больного сифилисом и правила объективного обследования. 17.1. СИФИЛИС Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, характеризующееся системным поражением организма и стадийным про-гредиентным течением. 17.1.1. Этиология заболевания Возбудитель сифилиса – бледная трепонема (Treponema pallidum, spp. palum) – был открыт 3 марта 1905 года немецкими исследователями микро-ологом F. Schaudinn и венерологом Е. Hoffmann. Бледная трепонема относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Tr. pallidum – тонкий спиралевидный микроорганизм (син. Spirochaet pallidum), имеющий длину от 6 до 20 до, а поперечник – в среднем 0,18 до. Спирохета имеет обычно 8-14 завитков, хотя встречаются более короткие и длинные экземпляры. Завитки трепонемы равномерные, с закругленными вершинами и острым углом между соседними завитками, имеют длину в среднем 1,1 до и амплитуду в пределах 0,2-0,3 до, уменьшающуюся по направлению к концам. Название «бледная» трепонема получила из-за слабой способности воспринимать окраску. Малый диаметр Tr. pallidum ставит ее вне пределов разрешения обычного светового микроскопа. Наиболее простым, надежным и информативным методом обнаружения бледной трепонемы является исследование в темном поле микроскопа нативного препарата «раздавленная капля». Он приготавливается из серозного отделяемого первичной сифиломы (или мокнущей папулы). Метод темного поля основан на феномене Тиндаля. В специальном параболоидеконденсоре центральная часть затенена, и лучи света проходят только через узкую шель на периферии. Лучи, отраженные от разных твердых частиц в препарате, попадают через объектив в глаз. Этим объясняется свечение всех частиц в препарате вследствие отражения от них лучей. Все темное поле зрения усеяно мельчайшими точками, находящимися в беспорядочном движении (молекулярное броуновское 286 движение твердых частиц). Более крупные и круглые очертания имеют эритроциты и лейкоциты. Бледная трепонема выглядит очень тонкой, слабо светящейся спиралью из-за более яркого освещения выпуклой части завитков. В целом движения бледной трепонемы в нативном препарате характеризуются плавностью, «изяществом и элегантностью», что отличает ее от морфологически сходных трепонем-сапрофитов: трепонема движется «с чувством собственного достоинства». Кривизна завитков при движении изменяется мало. Различают пять основных видов движения бледной трепонемы: 1. Поступательное. 2. Вращательное (ввинчивающееся, ротаторное, штопорообразное). 3. Волнообразное (контрактильное). 4. Сгибательное. 5. Маятникообразное (бичеобразное, хлыстообразное). Все перечисленные виды движения комбинируются. Первые три из них не являются патогномоничными для Tr. pallidum и присущи также сапрофитным спирохетам. Напротив, сгибательное и маятникообразное движение свойственны исключительно бледной трепонеме и позволяют дифференцировать ее в нативном препарате от спирохет-сапрофитов. Сгибательное движение заключается в способности микроорганизма отклонять свое тело в сторону под тем или иным углом. При маятникообразном движении Tr. раllidum, прикрепившаяся одним своим концом к какому-либо субстрату, другим концом совершает энергичные колебания из стороны в сторону, напоминающие качание маятника или удар хлыста. Бледная трепонема в отличие от других патогенных спирохет является тканевым паразитом, проникает в клетки и их ядра, оставаясь большей частью жизнеспособной (незавершенный фагоцитоз). Это явление лежит в основе длительного хронического течения заболевания. Лучшее размножение трепонемы в лимфоидной, соединительной и нервной тканях связано с низким содержанием в них кислорода, что оптимально для развития трепонемы (она – факультативный анаэроб). В тканях человека трепонема встречается в двух формах: в форме патогенного существования (спириллярной) и устойчивых формах выживания (цисты, L-формы, зерна, полимембранные фагосомы). В устойчивые формы выживания бледная трепонема переходит при неблагоприятных для существования условиях, например, под воздействием антибиотиков, антител, фагоцитов и т. д. Образование этих форм – не только способ сохранения возбудителя в организме в течение длительного времени, но даже размножения инфекции. В случае благоприятного изменения условий существования трепонема получает возможность вновь реверсировать в патогенную спирил-лярную форму. 17.1.2. Источник и пути заражения Передача сифилиса естественным путем возможна только от человека к человеку. В качестве источника заражения больные сифилисом представляют наибольшую опасность в первые 2 года заболевания. После 2 лет существования инфекции контагиозность больных снижается, и заражение контактирующих с ними лиц происходит реже. Необходимым условием для заражения сифилисом является наличие «входных ворот» для возбудителя – повреждения (как правило, микротравмы) рогового слоя эпидермиса или эпителия слизистой оболочки. 287 Трепонемы не обладают литическими ферментами, поэтому не проникают через неповрежденный роговой слой. Вопрос о возможности их проникновения через интактную слизистую оболочку окончательно не решен. Наличие значительных повреждений (ссадины, расчесы, потертости, надрывы) приводят к более массивному заражению. Наиболее часто заражение сифилисом происходит контактным путем. I. Контактный путь 1. Заражение при прямом (непосредственном) контакте с больным человеком: • половом; • неполовом (бытовом). Заражение в результате полового контакта имеет место у 95-98% больных. Прямой неполовой путь инфицирования (например, в результате поцелуя, укуса и т. п.) на практике реализуется редко. В бытовых условиях особой опасности заражения подвергаются маленькие дети при наличии манифестных форм сифилиса у родителей. Случаи прямого профессионального заражения медицинских работников (стоматологов, хирургов, акушеров-гинекологов, патологоанатомов) при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур, соприкосновении со внутренними органами во время операций, аутопсий описаны в литературе, но встречаются нечасто. 2. Заражение при непрямом (опосредованном) контакте – через любые предметы, загрязненные биологическим материалом, содержащим патогенные трепонемы. Чаще всего заражение происходит через предметы, соприкасавшиеся со слизистой оболочкой полости рта – стаканы, ложки, зубные щетки. Риск бытового заражения сифилисом реален для людей, находящихся в тесном контакте с больным: члены семьи, члены замкнутых коллективов. Непрямое заражение в лечебных учреждениях через многоразовый медицинский инструментарий (маточные и ректальные зеркала, стоматологические инструменты, приборы для эндоскопии и т. д.) при правильной его обработке исключено. II. Трансфузионный путь Трансфузионный сифилис развивается при переливании крови, взятой от больного сифилисом донора, и на практике реализуется исключительно редко – только в случае прямого переливания. Реальному риску заражения подвергают себя потребители наркотиков при совместном использовании шприцев и игл для внутривенных инъекций. При трансфузионном п>ти передачи возбудитель сразу попадает в кровоток и внутренние органы, поэтому сифилис манифестирует спустя в среднем 2,5 месяца после заражения сразу генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При этом клинические проявления первичного периода отсутствуют – наблюдается так называемый «обезглавленный сифилис» (syphilis d'emblee). III. Трансплацентарный путь У беременной женщины, больной сифилисом, может произойти внутриутробное инфицирование плода с развитием врожденного сифилиса. При этом трепонемы проникают через плаценту сразу в кровоток и внутренние органы плода. Как и в случае трансфузионного сифилиса, при врожденном заражении не наблюдается образования первичного аффекта и других проявлений первичного периода заболевания. Трансплацентарный путь заражения реализуется обычно не ранее 16-й недели беременности, после завершения формирования плаценты. 288 17,1.3. Патогенез и течение приобретенного сифилиса. Иммунитет и аллергия при сифилисе Согласно канонам классической сифилидологии, основные положения которой были сформулированы в 30-40-е годы XIX века известным французским ученым P. Ricord, сифилису присуще стадийное, волнообразное течение с чередованием периодов манифестации и периодов скрытого состояния. Второй особенностью течения сифилиса является прогредиентпость – постепенное изменение клинической и патоморфологической картины в сторону все более неблагоприятно протекающих проявлений. Рикор выделил в течении сифилиса четыре периода – инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Однако в последние десятилетия появились убедительные доказательства того, что течение инфекции не всегда сопровождается закономерной сменой периодов. М. В. Милич пришел к выводу о возможности длительного бессимптомного течения сифилитической инфекции после заражения, когда у больного не наблюдается ранних активных проявлений болезни, а серологические реакции нередко остаются отрицательными (рис. 17.1). Причину подобного течения заболевания видят в способности иммунной системы некоторых инфицированных сразу трансформировать попавшие в организм трепонемы в устойчивые формы выживания. Бессимптомно протекающий сифилис либо никогда не переходит в активный процесс, либо, в случае ослабления контроля со стороны иммунной системы и реверсии форм выживания возбудителя в патогенные спирилляр-ные, проявляется клинически. Это происходит через различные промежутки времени после инфицирования, но чаще сифилис манифестирует сразу поздней формой. Патогенез сифилиса характеризуется обилием составляющих: 1) взаимодействие возбудителя и иммунной системы больного определяет закономерности развития сифилитической инфекции; 2) от общего состояния заразившегося зависит тяжесть течения инфекционного процесса; 3) особенности локальных тканевых реакций на трепонему определяют клинические характеристики отдельных сифилидов. Совокупность всех перечисленных звеньев патогенеза обусловливает многообразие клинических проявлений и течения заболевания. При классическом течении сифилиса после внедрения возбудителей в организм начинается стадийное развитие инфекционного процесса. Инкубационный период сифилиса начинается с момента инфицирования и продолжается до появления первичного аффекта (первичной сифиломы). Инкубационный период в среднем продолжается 30–32 дня. Однако возможно его укорочение и удлинение по сравнению с указанной средней продолжительностью. В литературе описано укорочение инкубации до 9 дней и ее удлинение до 6 месяцев. тию так называемого «обезглавленного» сифилиса, т. е. сифилиса без первичной сифиломы. При попадании в организм уже в области «входных ворот» бледные трепонемы встречаются клетками моноиитарно-макрофагальной системы, однако процессы распознавания чужеродного агента тканевыми макрофагами, а также передачи информации Т-лимфоцитам при сифилисе нарушены по нескольким причинам: гликопептиды клеточной стенки трепонемы близки по структуре и составу к гликопептидам лимфоцитов человека; трепонемы выделяют вещества, замедляющие 289 процесс распознавания; после внедрения через кожные покровы трепонемы быстро проникают в лимфатические капилляры, сосуды и узлы, избегая тем самым макрофагальной реакции; даже будучи фагоцитированной, трепонема в большинстве случаев не погибает, а напротив, внутри фагоцита становится недоступной защитным силам организма. Таким образом, ранние стадии сифилиса характеризуются частичным угнетением клеточного иммунитета, что способствует размножению и распространению возбудителей по всему организму. Уже спустя 2-4 ч после инфицирования возбудитель начинает продвигаться по лимфатическим путям, внедряется в лимфатические узлы. Кроме лимфогенного, с момента заражения трепонема начинает распространяться гематогенным и нейрогенным путями, и в первые сутки инфекция становится генерализованной. Трепонемы с этого времени обнаруживаются в крови, во внутренних органах и нервной системе, однако в тканях заболевшего в этот период еще не возникает морфологического ответа на внедрение возбудителей. Активизация гуморального иммунитета, в противоположность клеточному, при сифилисе наступает рано: уже в первые дни инкубационного периода начинается синтез антитрепонемных антител. Специфические иммуноглобулины класса М можно обнаружить в сыворотке спустя 7-10 суток после заражения. Синтез иммуноглобулинов класса G начинается позднее: они определяются в крови приблизительно через 4 недели после инфицирования. Однако, несмотря на быстрое нарастание количества антител, гуморальное звено иммунитета не в состоянии обеспечить полное уничтожение и элиминацию бледных трепонем: в течение всего инкубационного периода возбудители активно размножаются в области «входных ворот», в лимфатической системе и во внутренних органах. В конце инкубации количество трепонем в организме значительно увеличено, поэтому больные в этот период заразны. В месте внедрения бледной трепонемы в организм заразившегося развивается тканевая реакция на возбудитель, заключающаяся в образовании клеточного инфильтрата из лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов. Располагаясь периваскулярно, инфильтрат вызывает сдавление сосудов и нарушает трофику вышележащих слоев кожи (слизистой оболочки). Трофические нарушения усугубляются тем, что трепонема стимулирует пролиферацию эндотелия сосудов, что приводит к сужению их просвета. В результате в области «входных ворот» возникает эрозивный или язвенный дефскг кожи (слизистой оболочки) с плотным инфильтратом в основании, который получил название первичного аффекта (первичной сифиломы). Его пояаление свидетельствует о начале первичного периода сифилиса. Первичный период сифилиса начинается с момента возникновения первичного аффекта и завершается появлением генерализованных высыпаний на коже и слизистых оболочках. Средняя продолжительность первичного сифилиса составляет 6–8 недель, но возможно сокращение его срока до 4-5 недель и увеличение до 9-12 недель. Через несколько дней после появления первичного аффекта наблюдается увеличение и уплотнение ближайших к нему лимфатических узлов. Регионарный лимфаденит является почти постоянным симптомом первичного сифилиса. В конце первичного периода, примерно за 7–10 дней до его окончания, происходит 290 увеличение и уплотнение групп лимфатических узлов, удаленных от области «входных ворот» (специфический полиаденит). В основе лимфаденита при сифилисе лежит инфильтрация ткани узлов лимфоцитами и плазматическими клетками, являющаяся морфологическим отражением активизации гуморального иммунного ответа. В течение первичного периода сифилиса происходит интенсивная продукция антитрепонемных антител. В первую очередь увеличивается их количество в кровотоке. Циркулирующие антитела обездвиживают трепонемы, формируют мембранатакующие иммунные комплексы, что приводит к разрушению возбудителей и выходу в кровь продуктов липополисахаридной и белковой природы. Поэтому в конце первичного – начале вторичного периода сифилиса у некоторых больных наблюдается продромальный синдром – комплекс симптомов, в основе которых лежит интоксикация организма веществами, выделяющимися в результате массовой гибели трепонем в кровотоке. Появление синдрома интоксикации является клиническим отображением активного гуморального иммунного ответа на Tr. pallidum. Однако, несмотря на усиленную продукцию антител, их защитная роль оказывается недостаточной, и в течение всего первичного периода продолжается размножение и диссеминация трепонем. Кроме увеличения количества антител, циркулирующих в крови, постепенно возрастает и их уровень в тканях. Когда количество антител становится достаточным для обеспечения гибели тканевых трепонем, возникает местная воспалительная реакция, клинически проявляющаяся распространенными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. С этого времени сифилис переходит во вторичную стадию. Началу вторичного периода сифилиса соответствует пик гуморальной иммунной реакции организма на Тr. pallidum. Вторичный период сифилиса начинается с момента возникновения первых генерализованных высыпаний (в среднем спустя 2,5 месяца после заражения) и продолжается в большинстве случаев 2-4 года. Длительность вторичного периода весьма индивидуальна и определяется особенностями иммунной системы пациента. Рецидивы вторичных высыпаний могут наблюдаться иногда спустя 10–15 и более лет после инфицирования, в то же время у некоторых ослабленных больных этот период может укорачиваться («галопирующее» течение заболевания, когда бугорковые и гуммозные сифилиды, свойственные третичному периоду, появляются при еще существующих вторичных проявлениях). Во вторичном периоде наиболее выражена волнообразность течения сифилиса, т. е. чередование манифестных и скрытых этапов болезни. При первой «волне» вторичных высыпаний количество бледных трепонем в организме наибольшее – возбудители в огромном количестве размножились в организме на протяжении инкубационного и первичного периодов заболевания. Напряженность гуморального иммунитета в это время тоже максимальная, что обусловливает формирование иммунных комплексов, развитие явлений воспаления и массовую гибель тканевых трепонем. Гибель части возбудителей под воздействием антител сопровождается постепенным угасанием воспалительного процесса и самопроизвольным разрешением вторичных сифи-лидов в течение 1,5-2 месяцев. Заболевание переходит в латентную стадию, продолжительность которой может быть различной, но в среднем составляет 2,5-3 месяца. На фоне уменьшения антигенной стимуляции снижается выработка антитрепонемных антител. 291 Однако погибают не все трепонемы – часть их, трансформировавшаяся при неблагоприятных условиях в устойчивые формы выживания, сохраняет жизнеспособность в лимфатических узлах, коже, нервной системе и т. д. Вследствие снижения антителопродукции контроль со стороны иммунной системы ослабевает, и эти формы возбудителя получают возможность реверсировать в патогенные спириллярные формы и интенсивно делиться, что приводит к рецидиву вторичных высыпаний. Первый рецидив наблюдается примерно через 6 месяцев после заражения. На очередное размножение возбудителей иммунная система вновь отвечает усилением синтеза антител, что приводит к разрешению сифилидов и переходу заболевания в скрытую стадию. Таким образом, волнообразность течения сифилиса (особенно выраженная во вторичном периоде, в меньшей степени – в третичном) обусловлена особенностями взаимоотношений между Tr. pallidum и иммунной системой больного. Латентные стадии заболевания характеризуются хрупким равновесием между иммунной системой и бледными трепонемами. Если это равновесие по тем или иным причинам нарушается, болезнь манифестирует клиническими симптомами. Клинические разновидности вторичных сифилидов отражают степень выраженности клеточных и гуморальных иммунных реакций. Пятнистый сифилид (розеола) обычно возникает как первое проявление вторичного сифилиса. Формирование гиперемического воспалительного пятна является результатом отложения иммунных комплексов в стенке сосуда и периваскулярных тканях. По мере нарастания сенсибилизации к Tr. pallidum изменяется чувствительность к ней тканей – формируется так называемая инфекционная аллергия. Клиническим отражением изменившегося характера тканевой реакции на бледную трепонему является возникновение папулезного инфильтрата. Сенсибилизированный организм отвечает на присутствие в тканях трепонемы формированием папулезного сифилида. Высыпание папул более характерно для рецидивов сифилиса. Папуло-пустулезные сифилиды наблюдаются редко, обычно у ослабленных, иммунокомпромиссных пациентов. В таких случаях вначале появляется папулезный инфильтрат, в центре которого вскоре происходят некротические изменения – возникает пустула, подсыхающая с образованием корки. Центральный некроз инфильтрата папуло-пустулезных сифилидов, преобладание нейтрофильного компонента в его составе свидетельствуют об особом характере тканевой реакции организма на трепонему. У таких больных истощены резервы иммунной системы по формированию лимфо-плазмоцитарного инфильтрата как проявления сенсибилизации к трелонеме. В качестве последней линии защиты в инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты, т. е. ответ организма на Tr. pallidum напоминает реакцию на банальную пио-кокковую инфекцию. Количество рецидивов вторичного сифилиса может быть различным. Высыпания от рецидива к рецидиву становятся все менее обильными, но более крупными, блеклыми и склонными к группировке. По мере увеличения продолжительности заболевания удлиняются периода латенции. Между организмом и возбудителем наступает своеобразное равновесие, когда устойчивые формы трепонем персистируют в тканях, не вызывая клинических проявлений сифилиса, но и не теряя жизнеспособности. 292 Дальнейшее течение сифилитической инфекции характеризуется продолжающимся нарастанием сенсибилизации к бледной трепонеме при неуклонном снижении количества возбудителей в организме. Спустя в среднем 2-4 года от момента заражения ответная реакция тканей на возбудитель начинает протекать по типу феномена Артюса с последующим формированием типичной инфекционной гранулемы – инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток, с некрозом в центре. Местная гиперергическая реакция с образованием вокруг трепонем специфической гранулематозной структуры, клиническим отображением которой являются бугорки и гуммы, свидетельствует об окончании вторичного и начале третичного периода сифилиса, который может длиться неопределенно долго. Третичный период сифилиса развивается примерно у 30-40% больных, совсем не получавших лечения или лечившихся недостаточно, обычно через 2-4 года после заражения. Однако сроки, в течение которых иммунная система больного «учится» формировать вокруг возбудителя гранулематозный инфильтрат, индивидуальны и непредсказуемы. Поэтому нельзя определить заранее, когда у конкретного пациента закончится вторичный и начнется третичный период сифилиса. В 95-97% случаев между вторичной и третичной стадиями заболевания имеется продолжительный период скрытого течения инфекции. Равновесие, существующее между возбудителем и контролирующей иммунной системой в период латентного течения сифилиса, может нарушаться под воздействием неблагоприятных факторов – травм (ушибов, переломов), ослабляющих организм заболеваний, интоксикаций и т. д. Данные факторы способствуют активизации (реверсии) спирохет в каком-либо участке того или иного органа. При этом сенсибилизированные к 7г. pallidum лимфоциты специфически реагируют с инфекционным агентом и погибают, выделяя при этом протеолитические ферменты, разрушающие не только антиген, но и окружающие ткани. Поэтому инфекционная гранулема имеет своим обязательным исходом деструкцию тканей различной степени тяжести с последующим рубцеванием. Некроз бугорков и гумм является закономерным этапом клеточной иммунологической реакции, направленным на ликвидацию спирохет в месте их активизации. Клинические разновидности третичных сифилидов кожи отражают глубину залегания гранулематозного инфильтрата: в основе бугорков лежит инфильтрат, локализующийся в сетчатом слое дермы, при гуммозных высыпаниях он располагается в подкожной жировой клетчатке или подслизистом слое. При третичном сифилисе сохранившиеся в тканях немногочисленные трепонемы частично утрачивают свои антигенные свойства под влиянием длительного пребывания в организме и воздействия защитных факторов, что приводит к снижению синтеза антитрепонемных антител. Поэтому в третичном периоде заболевания серологические реакции, особенно неспецифические, могут давать отрицательный результат. Таким образом, на поздних стадиях сифилиса ведущую роль в патогенезе болезни начинают играть реакции клеточного иммунитета. Эти процессы протекают без достаточно выраженного гуморального фона, так как напряженность гуморального ответа снижается по мере уменьшения количества трепонем в организме. 293 Темпы развития сифилитической инфекции, сроки смены периодов заболевания, характер и степень тяжести его клинических проявлений зависят от общего состояния больного. Тяжелые сопутствующие заболевания (такие как, например, туберкулез, ВИЧ-инфекция), хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания), неполноценное питание, тяжелый физический труд и другие причины, ослабляющие организм больного, влияют на тяжесть сифилиса, способствуя его злокачественному течению. Злокачественный сифилис в каждом периоде имеет свои особенности. В первичном периоде наблюдаются язвенные шанкры, склонные к некрозу (гангренизация) и периферическому росту (фагеденизм), отсутствует реакция лимфатической системы, весь период может укорачиваться до 3-4 недель. Во вторичном периоде высыпания склонны к изъязвлению, наблюдаются папулопустулезные сифилиды, нарушено общее состояние больных, выражены лихорадка, симптомы интоксикации, часто встречаются манифестные поражения нервной системы и внутренних органов, иногда отмечается «непрерывное рецидивирование» без латентных периодов, трепонемы в отделяемом высыпаний обнаруживаются с трудом. Третичные сифилиды при злокачественном сифилисе могут появляться рано: через год после заражения («галопирующее» течение заболевания). Серологические реакции у больных нередко отрицательны, но после начала антибиотикотерапии могут становиться положительными. Истинный, или стерильный, иммунитет при сифилисе не развивается. Это означает, что переболевший сифилисом может вновь заразиться, как и человек, никогда ранее этим заболеванием не страдавший. Повторное заражение сифилисом человека, ранее переболевшего и полностью излечившегося, носит название реинфекции. Реинфекция рассматривается как убедительное доказательство полной излечимости сифилиса. Известны случаи не только двукратного, но и трех- и четырехкратного заражения. При сифилисе в организме больного развивается так называемый нестерильный, или инфекционный, иммунитет, который обусловлен в основном гуморальными антителами на фоне недостаточно активной реакции клеточного иммунитета. Суть его состоит в том, что новое заражение невозможно, пока в организме сохраняются бледные трепонемы. Инфекционный иммунитет на протяжении сифилитической инфекции подвержен большим колебаниям, что, по-видимому, связано с изменяющимся количеством бледных трепонем в организме больного. Напряженность нестерильного иммунитета тем выше, чем больше трепонем в организме (т. е. сильнее антигенное раздражение). В инкубационном периоде и в первые 10-14 дней после появления первичного аффекта возможно новое заражение (при повторных половых контактах с больным сифилисом), так как на этом этапе инфекционный иммунитет еще не сформировался и в организме нет достаточного количества антитрепонемных антител. Повторное заражение сифилисом неизлеченного больного иосит название суперинфекции. Клинически это проявляется возникновением у больного нескольких первичных сифилом разного размера (но без резкого контраста!), появляющихся последовательно. Возможно также возникновение аутоинокуляции. При этом бледные трепонемы с поверхности эрозии (язвы) внедряются в прилегающий участок кожи (слизистой), что приводит к появлению шанкра-отпечатка (обычно в местах соприкасающихся участков гениталий – задняя спайка малых половых губ, крайняя плоть, прилегающая к головке полового члена и др.). В дальнейшем при первичном сифилисе на фоне 294 развившегося инфекционного иммунитета суперинфекция уже не приводит к развитию первичной сифиломы. Во вторичном периоде сифилиса в месте нового внедрения бледных трепонем чаще всего не возникает никаких изменений. Иногда при вторичном сифилисе в месте инокуляции возбудителей могут формироваться сифилиды, характерные для этого периода. При третичном и позднем врожденном сифилисе, когда количество возбудителей в организме уменьшается, а следовательно, резко снижается напряженность инфекционного иммунитета, повторное внедрение трепонем может привести к суперинфекции с формированием первичного аффекта. Тогда у больного наряду с бугорковыми или гуммозными сифилидами появляется твердый шанкр – крайне редкая ситуация «удвоенного» сифилиса (syphilis binaria). Опрос больного с подозрением на сифилис следует проводить с учетом ряда особенностей. Важно выяснить: когда впервые пациент заметил признаки заболевания; когда обратился к врачу и какому; проводилось ли лечение по поводу данного поражения (самолечение, назначения врача); какие препараты применялись и как долго; какими были результаты их применения; от кого и когда, по предположению больного, могло произойти заражение. Следует подробно расспросить больного о предполагаемом источнике заражения. Важно также составить представление о характере половой жизни больного (женат, холост, разведен, случайные половые связи, в том числе в состоянии алкогольного и наркотического опьянения). Следует помнить, что выявление источника заражения и контактов является важнейшим условием в профилактике сифилиса. Вместе с тем, к ответам больных следует относиться критически, так как анамнез не всегда соответствует достоверным фактам, поэтому не всегда помогает постановке правильного диагноза. Осмотр больного сифилисом предпочтительно проводить днем при естественном, рассеянном освещении и температуре в помещении 18–20о С. Необходимо осматривать всего больного (предварительно просить его раздеться), соблюдая при этом определенную последовательность (сверху вниз). Следует начинать осмотр с волосистой части головы. Обращают внимание на наличие высыпаний на коже лба (по линии роста волос), в области бровей, у крыльев носа, в углах рта, на красной кайме губ. Раздвигая проборами волосы, осматривают кожу волосистой части головы, обращая одновременно внимание на состояние волос (наличие диффузного или очагового разрежения волос). Затем последовательно осматривают кожу шеи, туловища, конечностей. Особо обращают внимание на кожу груди, живота, боковых поверхностей туловища (характерная локализация розеол), подмышечных впадин, локтевых сгибов, ладоней и подошв (преимущественная локализация сифилитических папул). Следует также тщательно осмотреть гениталии (если больной жаловался на проявления на них, осмотр начинают с гениталий), перигениталь-ную, анальную и перианальную области. Затем переходят к осмотру слизистой оболочки полости рта. Осмотр необходимо проводить в следующем порядке: слизистая оболочка губ (нижней, затем верхней, при этом больного просят последовательно выворачивать губы), десен, языка (спинки, боковых поверхностей, кончика, под языком), слизистой оболочки щек, зева, миндалин, дужек, мягкого и твердого неба. 295 После завершения осмотра больного следует провести пальпацию лимфоузлов (на голове – у основания затылка, у сосцевидного отростка, шейных – по обе стороны от фудиноключично-сосцевидной мышцы, впереди трапециевидной мышцы, подчелюстных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых – на внутренней поверхности плеча в дистальном участке борозды у внутреннего края двуглавой мышцы, паховых, бедренных), пальпацию основания эрозии (язвы) на гениталиях (экстрагенитально), при воспалительном фимозе – пальпацию отечного препуциального мешка. С помощью этого действия можно определить ограниченный безболезненный (характерно для сифиломы!) инфильтрат, залегающий в глубине отечной ткани. У больного сифилисом необходимо также проверить признаки выпадения волос на голове. Для этого существует простой прием. Погружают в волосы пациента (близко от основания) кисть с широко расставленными и вытянутыми пальцами. Затем делают причесывающее движение и, не вынимая из волос руки, сводят прямые пальцы вместе. Оказавшиеся между ними волосы зажимаются. Затем кисть плавно поднимают вверх, что приводит к натяжению зажатых волос и частичному их удалению. В норме между пальцами остаются лишь отдельные волосы. Если их количество значительно («пучки», «пряди»), выпадение волос следует считать усиленным. Следует также обратить внимание и на состояние самих волос («волосы парика»). 17.1.4. Клинические проявления приобретенного сифилиса 17.1.4.1. ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД После изучения темы студент должен знать: • клинические проявления первичного сифилиса; • классификацию первичных сифилом; • клинические признаки атипичных первичных сифилом; • клинические проявления осложненных шанкров; • дифференциальную диагностику первичного сифилиса; • методику опроса и объективного обследования больного с подозрением на первичный сифилис; уметь: • распознавать клинические проявления осложненных шанкров и тактически правильно поступать в зависимости от вида осложнений. Для первичного периода сифилиса характерен следующий комплекс клинических симптомов: первичная сифилома, регионарный склераденит, специфический лимфангит, специфический полиаденит, продромальные явления. Первичная сифилома – первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (в области «входных ворот» инфекции). Первичная сифилома (синонимы: первичный аффект, твердый шанкр, ulcus durum, sclerosis primaria) – основной клинический симптом данного периода, при отсутствии которого диагноз «первичный сифилис» не может быть поставлен. С терминологической точки зрения название «первичная сифилома» следует признать более удачным, чем широко употребительное – «твердый шанкр», поскольку «шанкрами» корректно именовать лишь язвенные дефекты (фр. «сhаnсrе» – язва). 296 Возникновению эрозивного или язвенного дефекта предшествует появление небольшого гиперемического воспалительного пятна, которое через 2-3 дня превращается в папулу. Эти изменения протекают бессимптомно и, как правило, не замечаются ни пациентом, ни врачом. Вскоре после появления папулы покрывающий ее эпидермис (эпителий) подвергается распаду, и формируется эрозия или язва – собственно первичная сифилома. Глубина дефекта при этом зависит от выраженности и характера тканевой реакции на внедрение возбудителя. Клинические признаки типичной первичной сифиломы 1. Первичная сифилома представляет собой эрозию или поверхностную язву. В классических руководствах по сифилису в качестве типичных первичных сифилом описывались эрозивные дефекты, которые наблюдались у 80-90% больных. Однако в настоящее время эрозивные и язвенные первичные аффекты встречаются примерно одинаково часто (45-48% и 52-55% соответственно). Нередко у одного и того же больного наблюдаются первичные сифиломы с различной глубиной поражения. Появлению язвенных первичных аффектов способствуют: снижение реактивности организма на фоне тяжелых общих заболеваний, хронических интоксикаций, пожилого и раннего детского возраста; травматизапия, несоблюдение правил личной гигиены, раздражение выделениями; нерациональное лечение (раздражающие, прижигающие средства, кортикостероидные препараты); присоединение вторичной инфекции. Эволюция эрозивных и язвенных первичных сифилом различна. Разрешение эрозивного дефекта происходит без рубцевания, изредка остается вторичное гиперили гипопигментное пятно. После заживления язвенного шанкра образуется рубец округлой или овальной формы, с четкими границами и ровной поверхностью. В среднем первичные сифиломы самопроизвольно разрешаются через 3-6 недель, а при назначении специфического лечения – через 10-14 дней. Эрозивные и особенно язвенные дефекты могут сохраняться еше некоторое время (обычно 1-2 недели) после появления первых высыпаний вторичного периода. 2. Первичные сифиломы бывают одиночными или единичными (2-3 элемен- та). В последние годы, однако, возросло число случаев первичного сифили- са, проявляющегося множественными первичными аффектами – они реги- стрируются у 30–50% всех больных. Множественные первичные сифиломы возникают при наличии множественных «входных ворот» инфекции – при сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся зудом и жжением (атопическом дерматите, экземе, чесотке, фтириазе и т. д.), в результате мацерации, травматизации кожи. В этом случае первичные аффекты появляются одновременно, находятся на одной стадии развития, имеют одинаковый размер. Известен случай появления у больного 52 первичных сифилом в результате травматизации кожи половых органов. Множественные первичные сифиломы возникают также при многократных повторных контактах с источником заражения (суперинфекции). При суперинфекции первичные аффекты появляются не одновременно («последовательные шанкры»), различны по размеру, выраженности инфильтрата в основании. 3. Первичная сифилома имеет округлые или овальные очертания. На очертания первичного аффекта может влиять его локализация. Так, первичные сифиломы 297 ш&хевидной (трещиновидной) формы могут наблюдаться при расположении в перианальных складках, на внутреннем листке крайней плоти и в области препуциального кольца, на губах, в углах рта, на спинке языка, в области соска или ареолы. Полулунные очертания имеют первичные аффекты, располагающиеся на деснах (у шеек зубов), в области ареолы соска, на шейке матки. Воронкообразные шанкры наблюдаются в области наружного отверстия уретры и цервикального канала. В перианальной области иногда появляются первичные сифиломы звездчатых очертаний. 4. Первичная сифилома обычно имеет диаметр 5-15 мм. Встречаются также карликовые первичные аффекты диаметром 1-3 мм. Они располагаются обычно на участках, где нет выраженной подкожной жировой клетчатки (например, на головке полового члена), а также на участках с хорошо развитым фолликулярным аппаратом, при распространении трепонем вглубь фолликула. Гигантские шанкры – до 4-5 см и более в диаметре, – как правило, бывают язвенными, покрыты серозно-геморрагическими или гнойно-геморрагическими корками и имеют экстрагенитальную или перигенитальную локализацию. Они располагаются на участках с выраженной подкожной жировой клетчаткой – нижняя часть живота, лобок, внутренняя поверхность бедер, ягодицы, лицо. 5. Достигнув определенных размеров, первичная сифилома не имеет тенденции к периферическому росту. 6. Границы первичной сифиломы ровные, четкие. 7. Поверхность первичной сифиломы имеет ярко-красный цвет («цвет свежего мяса»), иногда покрыта мотным налетом серовато-желтого цвета («цвета испорченного сала»). Налет «цвета испорченного сала» обусловлен коагуляцией белков и поверхностным некрозом элемента. 8. Края и дно эрозивной сифиломы лежат на одном уровне. За счет инфильтрата в основании эрозия несколько возвышается над окружающими тканями, при незначительном инфильтрате этого не происходит. Края и дно язвенного шанкра отделены друг от друга глубиной дефекта. Его инфильтрированные кроя ровные, как правило, выстоящие, покато поднимающиеся вверх, не подрытые («блюдцеобразные»). 9. Дно первичной сифиломы гладкое, покрыто скудным прозрачным или опалесцирующим отделяемым, придающим ему своеобразный «зеркальный» или «лаковый» блеск. Отделяемое язвенного шанкра может становиться мутным из-за присоединения лейкоцитов, реже кровянистым за счет выпота эритроцитов. При локализации первичных сифилом на открытых участках кожного покрова в результате соприкосновения с воздухом отделяемое подсыхает с образованием корок. 10. В основании первичной сифиломы имеется плотно-эластический инфильтрат, четко отграниченный от окружающих тканей и на 2-3 мм выходящий за пределы сифиломы. Уплотнение тканей в основании первичного аффекта определило названия последнего – твердый шанкр, ulcus durum, первичный склероз. Специфический инфильтрат легко определяется, если первичную сифилому захватить большим и указательным пальцами (в перчатках!) и слегка приподнять над уровнем кожи. Консистенция уплотнения при паль- пации напоминает консистенцию хряша утиной раковины. 298 Выраженность инфильтрата может быть различной. Листовидный инфильтрат при пальпации представляется в виде тонкой округлой пластинки, напоминающей листок плотной бумаги. Чаще всего его можно наблюдать при локализации первичной сифиломы на головке полового члена, в задней спайке половых губ. Пластинчатый инфильтрат по толщине напоминает заложенную под основание шанкра монету. Чаше всего наблюдается при локализации первичного аффекта на наружном листке крайней плоти, стволе полового члена, малых и больших половых губах. Узловатый (узелковый) инфильтрат имеет полушаровидную форму, четкие границы и хряшевидную консистенцию. Чаще всего он наблюдается на внутреннем листке крайней плоти и в венечной борозде, на больших половых губах, в области клитора. При массивном инфильтрате шанкра внутреннего листка препуциального мешка крайнюю плоть лишь с трудом удается оттянуть кзади. В результате такой манипуляции шанкр стремительно «перекатывается» на венечную борозду, нависая в виде «козырька», а окраска его поверхности и плотность напоминают хрящ вывернутого века («тарзальный хрящ»). 11. Первичная сифилома не сопровождается субъективными ощущениями. Отсутствие субъективных ощущений может быть обусловлено биохимиче- скими особенностями воспаления. Болезненность в области первичного аф- фекта появляется при присоединении вторичной инфекции. Она также при- суща первичным сифиломам определенных локализаций, например, шанкры в области заднего прохода болезненны независимо от акта дефекации. 12. Островоспалительные изменения кожи вокруг первичной сифиломы отсутствуют. При осложнении вторичной инфекцией по периферии первичной сифиломы появляется венчик гиперемии, выраженная отечность, усиливается яркость поверхности элемента, отделяемое становится обильным, се-розно-гнойным или гнойным. Локализации первичных сифилом. Первичные сифиломы могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создались условия для внедрения бледных трепонем в организм, т. е. в области «входных ворот» инфекции. Место расположения первичного аффекта может влиять на его внешний вид, очертания, а также характер субъективных расстройств. По локализации первичные сифиломы делят на генитальные, перигенитальные, экстрагенитальные и биполярные. Биполярными называются первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и красной кайме губ, на половых органах и в анальной области и т. п.). Сочетание оральных первичных аффектов и генитальных – наиболее частая разновидность биполярных шанкров. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется: сокращаются инкубационный и первичный периоды, раньше становятся положительными серологические реакции. Естественно, первичные сифиломы преимущественно (в 90% случаев) локализуются на половых органах, особенно там, где наиболее часто возникают микротравмы при половых контактах. У мужчин генитальные первичные сифиломы наиболее часто располагаются (в убывающем порядке): в венечной борозде, на внутреннем и наружном листках крайней плоти, на головке полового члена, в области уздечки, в области наружного отверстия уретры и на слизистой оболочке уретры, реже – на стволе и у основания полового члена, на мошонке. На половых органах женщин первичные сифиломы чаще всего локализуются (в порядке убывания): на малых и 299 больших половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки. Очень редкая локализация шанкров на стенках влагалища объясняется кислой средой, неблагоприятной для размножения трепонем. При половом заражении первичные сифиломы нередко располагаются на участках, прилегающих к половым органам – в области заднего прохода, лобка, живота, внутренней поверхности бедер, паховых складок, промежности. Среди шанкров перигенитальной локализации наиболее часто встречаются анальные первичные аффекты. Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек. Частота их регистрации в последние годы возрастает. По данным различных авторов, они встречаются у 1,5-10% и более больных первичным сифилисом. Излюбленными местами локализации экстрагенитальных первичных сифилом являются губы и полость рта, пальцы кистей, молочные железы, веки и углы глаз. Атипичные первичные сифиломы. Помимо первичных аффектов с типичной клинической картиной и ее многочисленными разновидностями, могут наблюдаться атипичные шанкры, не имеющие характерных признаков, присущих типичным сифиломам, и потому представляющие диагностические трудности. К ним относятся индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит. Встречаются перечисленные формы первичной сифиломы редко, отличаются длительным течением (от нескольких недель до месяцев) и часто являются причиной диагностических ошибок и позднего начала специфической терапии. Индуративный отек – стойкий специфический лимфангит мелких лимфатических сосудов кожи, сопровождающийся явлениями лимфостаза. Возникает в генитальной области с богато развитой лимфатической сетью: у мужчин поражаются крайняя плоть и мошонка, у женщин – большие половые губы и как исключение малые губы, клитор и губы зева шейки матки. Пораженная часть увеличивается в размерах в 2-4 раза. Индуративный отек неподатливо плотный, даже твердый, лишен пружинящей эластичности, характерной для типичного первичного аффекта, и пастозности, присущей воспалительному отеку. При надавливании пальцем углубления не образуется. Островоспалительные явления, болезненность отсутствуют. Кожа либо сохраняет нормальную окраску, либо, что встречается чаще, приобретает застойнокрасный цвет различной интенсивности с возможным бурым, синюшным или фиолетовым оттенком. При этом от центра к периферии интенсивность окраски уменьшается и постепенно переходит в нормальную. В случае поражения крайней плоти из-за сужения ее отверстия индуративный отек протекает по типу фимоза, изредка встречается парафимоз. Шанкр-панариций локализуется на дистальной фаланге пальца, причем чаще всего поражаются наиболее функционально активные первые три пальца правой кисти (особенно указательный). Шанкр-панариций имеет большое клиническое сходство с банальным панарицием, в результате чего правильный диагноз обычно устанавливают лишь после появления высыпаний вторичного периода сифилиса. Шанкр-панариций характеризуется образованием язвы на тыльной поверхности концевой фаланги пальца. Глубокая – вплоть до кости – язва имеет неровные, извилистые и подрытые края, как правило, полулунную или подковообразную форму. Дно язвы изрытое, покрыто гнойно-некротическими массами, корками, имеется обильное гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое с неприятным 300 запахом. Характерно изменение мягких тканей концевой фаланги: они не только чрезвычайно плотны, но и как бы спаяны в единое целое (от кожи до надкостницы). Уплотнение не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, которая выглядит булавовидно вздутой, отечной, а кожа имеет багрово-красную окраску. Ноготь постепенно темнеет, становится хрупким, связь с ложем нарушается, возможно полное отторжение ногтевой пластинки. Постоянные, резкие, стреляющие или пульсирующие боли в пальце, усиливающиеся при движении, довершают сходство с банальным панарицием. Локтевые и подмышечные лимфоузлы на пораженной стороне увелупены и болезненны. Процесс может сопровождаться общей интоксикацией и лихорадкой. Течение шанкра-панарииия длительное – 6 месяцев и более. Шанкр-амигдалит – специфическое одностороннее увеличение и значительное уплотнение миндалины без дефекта на ее поверхности. Миндалина имеет застойнокрасную окраску, но, в отличие от банальной ангины, не сопровождается разлитой гиперемией. Значительно выступающая в просвет зева увеличенная миндалина создает затруднение и небольшую болезненность, скорее дискомфорт, при глотании, может вызвать изменение голоса (гнусавость). Характерно общее удовлетворительное состояние больного и отсутствие лихорадки. Осложнения первичной сифиломы Осложнение первичной сифиломы вторичной инфекцией может происходить спонтанно или в результате травматизации. Присоединение инфекции существенно изменяет клинические проявления первичного аффекта, что приводит к диагностическим ошибкам. Следует помнить, что трудности диагностики усугубляются еще и тем, что в серозно-гнойном отделяемом осложненных шанкров становится сложнее обнаруживать бледную трепонему из-за разрушающего действия пиогенной флоры и гнойного экссудата. Применение в таких случаях примочек с изотоническим раствором хлорида натрия уменьшает воспалительные явления и увеличивает возможность обнаружения возбудителя сифилиса. Противомикробная терапия при подозрении via сифилис не должна применяться ни местно, ни внутрь (за исключением сульфаниламидных препаратов, которые не оказывают влияния на трепонему). Различают следующие осложнения первичной сифиломы. 1. Импетигинизация. При присоединении вторичной инфекции по периферии шанкра появляется гиперемический венчик, ткани приобретают выраженную отечность, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется ощущение жжения, болезненность в области первичного аффекта и регионарных лимфатических узлов. В дальнейшем отделяемое шанкра ссыхается в корку. 2. Балапит и баланопостит у мужчин; вульвит и вульвовагинит у женщин. Повышенная влажность, постоянная температура, наличие питательной среды в виде смегмы в препуциальном мешке способствуют размножению микроорганизмов и развитию клинических проявлений баланита – воспаления кожи головки полового члена. В дальнейшем воспалительный процесс может перейти на прилегающие участки крайней плоти и затем быстро распространиться на весь ее внутренний листок – развивается баланопостит. У женщин вторичная инфекция способствует возникновению вульвовагинитов. При этих осложнениях на фоне гиперемии возникают сливающиеся эрозии с неровными очертаниями, мацерированным 301 эпителием в окружности и серозно-гнойным отделяемым. Все это изменяет клинические проявления, маскирует сифилому, делает ее менее заметной. 3. Фимоз. У мужчин, не перенесших циркумцизию, воспалительный процесс кожного покрова ирепуциального мешка из-за значительно развитой лимфатической сети часто ведет к фимозу – сужению кольца крайней плоти. Возникновению фимоза способствует врожденная узкая и длинная крайняя плоть, наряду с несоблюдением правил личной гигиены. Значительно реже воспалительный фимоз может развиться в результате индуративного отека крайней плоти. Воспалительный фимоз характеризуется яркой разлитой гиперемией, мягким отеком и увеличением в объеме крайней плоти, в результате чего половой член приобретает колбовидную форму, становится болезненным. Вследствие отека и инфильтрации эластичность крайней плоти снижается, препуциальное кольцо сужается и препятствует обнажению головки полового члена. В препуциальном мешке мацерация ведет к образованию обширных эрозий, в нем скапливается и через суженное кольцо выделяется жидкий гнойный, слизисто-гнойный или гнойно-геморрагический экссудат. Регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, их подвижность может уменьшаться. 4. Парафимоз («удавка») – ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутым к венечной борозде. Как правило, парафимоз возникает в результате насильственного обнажения головки при фимозе. Это приводит к нарушению крово- и лимфотока, усугублению отека препуциального кольца и выраженной болезненности полового члена. Сдавленная головка выглядит разбухшей и синюшной, ее обратное вправление резко затруднено и иногда может потребовать хирургического вмешательства. Если своевременно не вправить головку полового члена, то процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти или головки полового члена. 5. Гангренизация – относительно редкое осложнение твердого шанкра, возникающее на фоне иммунодефицитных состояний различного генеза в результате присоединения фузоспириллярной флоры. При гангренизации первичная сифилома подвергается некротическому распаду, что клинически выражается в образовании струпа грязно-серого, бурого или черного цвета, плотно спаянного с подлежащими тканями и совершенно безболезненного. Некротический процесс быстро распространяется вглубь и может захватывать всю поверхность твердого шанкра или его отдельные участки. Характерной особенностью некроза является то, что он развивается только в первоначальных границах первичной сифиломы, не выходит за ее пределы и не разрушает здоровые ткани. По отторжении струпа обнажается глубокая язва с жидким гнойно-геморрагическим отделяемым, поверхность которой быстро покрывается ярко-красными грануляциями, и язва заживает с образованием рубца. При гангренизации может наблюдаться лихорадка, симптомы интоксикации. 6. Фагеденизм (от греч. phago – пожирать) – самое тяжелое и редкое осложнение первичной сифиломы. Начинается фагеденизм так же, как и гангренизация – с возникновения на фоне язвы участка некроза большей или меньшей величины, но некротический процесс не ограничивается пределами шанкра и распространяется не только в глубину, но и за пределы первичной сифиломы. Процесс сопровождается обильным выделением жидкого гнойного отделяемого с резким гнилостным запахом. Через несколько суток участок некроза отторгается, но 302 распад тканей не прекращается с отторжением струпа, а характеризуется прогрессирующим течением – повторными вспышками и вовлечением все новых участков окружающих здоровых тканей. Процесс может продолжаться в течение 2-4 недель. В области полового члена эксцентрическое распространение очагов некроза может привести к обширной деструкции тканей и отторжению участков крайней плоти с обнажением головки. В отдельных случаях некроз кавернозных тел может привести к тяжелому кровотечению. Наблюдается прободение и разрушение стенки уретры, а впоследствии формирование стриктуры уретры. Фагедени-ческие шанкры на лице приводят к некрозу и отторжению мягких тканей носа, губ, щек. Общее состояние больных значительно нарушено, выражены симптомы интоксикации, температура тела достигает 39-40° С. При благоприятном течении, как правило, на фоне активного лечения, пораженные участки очищаются от струпа, выполняются грануляциями и заживают рубцом. Регионарный лимфаденит – увеличение лимфатических узлов, дренирующих место локализации первичной сифиломы, – второе клиническое проявление первичного сифилиса (синонимы: склераденит, «сопутствующий бубон»). Регионарный лимфаденит возникает обычно спустя 5-8 дней после появления первичного аффекта и является почти постоянным спутником последнего: увеличение регионарных лимфатических узлов отсутствует лишь у 4-8% больных первичным сифилисом. У отдельных больных лимфаденит может предшествовать появлению первичной сифиломы или развиваться одновременно с ней. Увеличение лимфатических узлов может быть как двухсторонним (особенно при аногенитальной локализации первичной сифиломы), так и односторонним. Односторонний лимфаденит наблюдается у 25-35% больных, чаше бывает соименным (на одной стороне с первичной сифиломой), чем перекрестным (на противоположной стороне). Обычно увеличиваются несколько лимфатических узлов («плеяда» Рикора), но один – в большей степени, чем остальные. Размер самого крупного узла в среднем составляет 1,5-2,5 см, однако может быть значительно больше. Лимфатические узлы имеют овоидную форму, плотноэластическую консистенцию (при пальпации напоминают подушку, надутую воздухом), не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией клиническая картина регионарного лимфаденита может измениться за счет присоединения симптомов острого воспаления. Узлы становятся болезненными. могут спаиваться в конгломераты, сопровождаться воспалением подлежащих тканей, гиперемией кожи над ними, изредка – распадом тканей и изъязвлением с образованием свищей. Регионарный лимфаденит разрешается медленно, даже под влиянием специфической терапии. Он сохраняется в течение 3-6 месяцев после появления и всегда обнаруживается у больных вторичным свежим сифилисом. Специфический лимфангит – воспаление лимфатического сосуда на протяжении от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов – третий компонент клинической картины первичного сифилиса. Специфический лимфангит не является обязательным симптомом первичного периода и в настоящее время наблюдается лишь у 7-8% больных. Чаще клинически выраженный лимфангит отмечается при локализации твердого шанкра у мужчин в области головки полового члена, 303 венечной борозды и препуциального мешка. При этом на спинке полового члена, у его корня пальпируется безболезненный тяж плотноэластической консистенции, толщиной 2-4 мм, подвижный, не спаянный с окружающими тканями. Кожа над пораженным сосудом не изменена. Иногда по ходу тяжа могут пальпироваться отдельные четкообразные утолщения. Изредка специфические лимфангиты наблюдаются и у женщин – в виде плотного тяжа, тянущегося от половых органов к паховым лимфатическим узлам. Специфический лимфангит появляется в те же сроки, что и регионарный лимфаденит, и, постепенно разрешаясь, не оставляет никаких следов. . В конце первичного периода сифилиса у больных возникает специфический полиаденит (полисклераденит) – увеличение нескольких групп подкожных лимфоузлов, удаленных от области «входных ворот» инфекции. Отдаленные лимфоузлы начинают увеличиваться через 4-5 недель после появления первичной сифиломы, а полной выраженности полиаденит достигает за 7-10 дней до окончания первичного периода. Специфический полиаденит не является обязательным клиническим признаком первичного сифилиса – он наблюдается только у 20-30% пациентов. Полиаденит характеризуется множественным увеличением периферических лимфатических узлов – шейных, затылочных, локтевых, подмышечных и др. Размеры узлов всегда меньше, чем при регионарном лимфадените, но в остальном их клинические особенности полностью совпадают. Чем ближе к первичной сифиломе расположена группа увеличенных лимфатических узлов, тем они крупнее. Как и регионарный лимфаденит, полиаденит существует в течение многих месяцев и разрешается очень медленно, даже под влиянием специфического лечения. У 10-15% больных приблизительно за 7-10 дней до окончания первичного периода и в течение первых 5-7 дней вторичного периода отмечаются симптомы общего характера, обусловленные интоксикацией в результате массовой гибели трепонем в кровотоке, – так называемый продромальный синдром. Продромальный синдром включает: утомляемость, слабость, недомогание, бессонницу, снижение аппетита и работоспособности; головную боль, головокружение; лихорадку неправильного типа, обычно субфебрильную (37,2-38° С), реже фебрильную; ощущение тяжести в мышцах, миалгии; артралгии и оссалгии, усиливающиеся в вечернее и ночное время; лейкоцитоз, анемию. Продромальный симптомокомплекс наряду со специфическим полиаденитом являются предвестниками скорого окончания первичного периода сифилиса и появления вторичных высыпаний. Дифференциальный диагноз. Первичные сифиломы, характеризующиеся разнообразием клинических разновидностей (с наличием как типичных, так и особых, и атипичных форм), локализаций, осложнений, требуют дифференциальной диагностики с рядом заболеваний различной этиологии, способных имитировать картину первичного сифилиса. Прежде всего, это относится к дерматозам, при которых отмечаются эрозии и язвы, локализующиеся преимущественно на половых органах и в перигенитальной области. В то же время следует помнить о часто встречающихся дерматозах, при которых поражение гениталий является фрагментом распространенных высыпаний. Пузырьковый лишай (herpes progenitalis, herpes simplex) необходимо дифференцировать от эрозивной первичной сифиломы в тех случаях, когда отдельные эрозии, образовавшиеся на месте вскрывшихся сгруппированных везикул, 304 сливаются между собой в более крупную эрозию. Клиническое сходство усиливается за счет того, что герпес нередко рецидивирует после половых контактов и высыпания локализуются на тех же участках, что и первичные сифиломы: головка, ствол полового члена, внутренний и наружный листки крайней плоти – у мужчин, малые и большие половые губы, преддверие влагалища, область клитора – у женщин. Высыпания нередко появляются в промежности, на лобке, вокруг заднего прохода и на ягодицах, а также на губах. Помимо кожи, герпес может поражать слизистые оболочки уретры, влагалища, шейки матки, полости рта. Отличия герпетических эрозий от эрозивной первичной сифиломы: • имеют неровные, полициклические края; • кожа по периферии отечна и гиперемирована; • сопровождаются зудом, покалыванием, жжением, болезненностью; • инфильтрат в основании отсутствует (однако нужно помнить, что в результате травматизации, нерациональной наружной терапии, например при использовании больным прижигающих средств, основание герпетической эрозии может казаться уплотненным); • спонтанно эпителизируются в течение 7-10 дней, но склонны к рецидивам; • регионарные лимфоузлы обычно не изменены (их увеличение и болезненность наблюдаются только при осложнении герпетических высыпаний вторичной инфекцией, консистенция узлов при этом мягкая). Отечную форму герпеса при локализации на малых половых губах и отсутствии микровезикул необходимо дифференцировать от индуративного отека. Возможно одновременное заражение больных герпесом и сифилисом или внедрение бледных трепонем в герпетические эрозии с последовательным изменением клинической картины заболевания. Дифференциальной диагностики с первичной сифиломой требуют неспецифические эрозии и язвы различного генеза, являющиеся результатом островоспалительного процесса на половых органах (у мужчин – баланита и бала-нопостита, у женщин – вульвита и вульвовагинита) и на слизистой оболочке полости рта (эрозивного или язвенного стоматита и глоссита). Природа неспецифических эрозивно-язвенных поражений может быть различной. 1. Травматические поражения возникают чаще всего в результате полового контакта, воздействия различных внешних повреждающих факторов, введения в кожу инородных тел и т. д. При этом имеются анамнестические данные о травме, например, указания на возникновение «потертости», «надрыва» и т. п. при половом контакте. Возникающие при этом травматические эрозии (язвы) обычно имеют линейную форму. Травматические язвы языка (язвенный глоссит) появляются в результате повреждения его острым краем кариозного зуба. При этом дефект локализуется на боковой поверхности языка и топографически точно соответствует поврежденному зубу. 2. Инфекционные поражения могут быть обусловлены как банальной флорой, так и возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, – гонококком, трихомонадами и др. Развитие эрозивно-язвенных поражений инфекционной природы способствуют повышенная влажность, постоянная температура и раздражение кожи обильно образующейся и разлагающейся сметой, выделениями из половых органов. 305 3. А/ыергические поражения (острый аллергический дерматит, фиксированная токсидермия) вызываются системными или наружными лекарственными препаратами, моющими средствами и т.д. Для неспецифических эрозивно-язвенных поражений характерно: • наличие более или менее выраженных островоспалительных явлений – гиперемии, отека тканей; • возникновение эрозивных элементов – обычно многочисленных, разного размера, округлых или неправильных очертаний, с ярко-красным дном, серозным, серозногнойным или серозно-геморрагическим отделяемым; реже появляются язвенные дефекты – с мягкими, подрытыми краями, неправильными очертаниями, гнойным налетом на дне; • отсутствие плотного инфильтрата в основании эрозивных и язвенных элементов; • наличие субъективных ощущений – болезненности, жжения, зуда; • быстрое заживление без лечения или при применении индифферентных средств – холодных примочек с изотоническим или гипертоническим раствором хлорида натрия; • регионарные лимфатические узлы обычно не изменены, но при присоединении вторичной инфекции могут увеличиваться и становиться болезненными. Чесоточная эктима, представляющая собой чесоточный ход, осложненный вторичной инфекцией, при локализации на половых органах у мужчин, в частности на головке полового члена и мошонке, в некоторых случаях может напоминать первичную сифилому. В стадии заживления чесоточная эктима представляет собой язву с незначительным уплотнением в основании, без выраженных воспалительных изменений по периферии. Клиническое сходство с сифилисом усиливается в случаях, когда длительно существующая чесотка сопровождается полиаденитом. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать: • отсутствие или незначительную выраженность инфильтрата в основании эктимы, его разлитой, а не ограниченный характер; • гнойное отделяемое, легко засыхающее с образованием корки; • болезненность эктимы; • наличие зудящих чесоточных высыпаний на других участках кожи. Злокачественные новообразования кожи и слизистых оболочек. Необходимость дифференциальной диагностики с первичной сифиломой возникает при локализации плоскоклеточного рака в стадии изъязвления на половом члене (чаше на дорсальной стороне головки и венечной борозды) или губе (чаще на нижней). Для изъязвившегося злокачественного новообразования характерны следующие признаки: • возраст пациентов обычно более 50 лет; • вначале появляется небольшой, но отчетливо уплотненный узелок, не вызывающий субъективных ощущений, который в течение нескольких месяцев трансформируется в плотный, спаянный с подлежащими тканями узел, центр которого изъявляется; • язва имеет неровные, вывороченные, как бы изъеденные, приподнятые края и инфильтрированный валик по периферии; • характерна деревянистая плотность не только основания, но и краев язвы; • дно язвы неровное, зернистое, ярко-красное или тусклое, темно-серое за счет вялых грануляций, может быть покрыто геморрагической и гнойной коркой и 306 роговыми наслоениями, легко кровоточит, отделяемое с неприятным запахом, могут наблюдаться бородавчатые разрастания; • вначале практически не сопровождающаяся субъективными ощущениями, на поздних стадиях язва становится болезненной; • регионарные лимфоузлы длительное время остаются интактными, затем (через 45 месяцев после появления язвы) в результате метастази-рования увеличиваются вначале одиночные узлы, которые, приобретая каменистую плотность, остаются вместе с тем подвижными и безболезненными. Затем лимфатические узлы спаиваются друг с другом и с окружающими тканями в конгломераты, теряют подвижность, возникают иррадиирующие боли. При расположении первичной сифиломы на лице возникает необходимость ее дифференциальной диагностики с язвенной формой базальнокле-тонного рака. Базалиома в большинстве случаев располагается на верхней губе, шеке, на носу. Вначале небольшая папула чаще всего под влиянием внешних воздействий превращается в язву, покрытую геморрагической крас-новато-бурой коркой. В толще язвы прощупывается уплотнение, обычно пластинчатого характера. Край язвы состоит из мелких, еще не распавшихся узелков белесовато-перламутрового цвета, напоминающих «жемчужины». Дно язвы редко освобождается от покрывающей его корки, в этом случае оно покрыто бледными, вялыми грануляциями и скудным отделяемым. Субъективных ощущений, как правило, нет, лимфоузлы не увеличиваются. Течение процесса крайне медленное – он тянется многие годы без наклонности к метастазирован и ю. Шанкриформная пиодермия (pyodermia chancriformis) – редкое заболевание, относящееся к хроническим стафилодермиям. Ее клиническая картина практически не отличается от картины первичной сифиломы. Очаг поражения обычно одиночный, локализуется на лице (красная кайма губ, веки), слизистой облочке рта, половых органах. Образуется округлая или овальная эрозия или язва диаметром 1,5-2 см, правильных очертаний с ровными, слегка возвышенными краями, гладким, блестящим дном и незначительным серозным или серозно-гнойным отделяемым. В основании имеется выраженное уплотнение, выходящее за пределы язвы. По периферии очага может быть слегка выраженная зона гиперемии и отека, часто язва болезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, но остаются подвижными и безболезненными, что еще более увеличивает сходство с первичной сифиломой. Для установления диагноза необходимо тщательное и многократное микроскопическое и серологическое обследование больного на сифилис и обследование половых партнеров. Рекомендуется клинико-лабораторный контроль в течение не менее 6 месяцев. До установления точного диагноза нельзя назначать антибиотики. Мягкий шанкр (ulcus molle), или шанкроид, – венерическое заболевание, распространенное в странах с жарким климатом, вызываемое Haemophilus ducreyi. В настоящее время в России регистрируются единичные случаи мягкого шанкра, диагностируемые у пациентов, приехавших из эндемичных районов. При дифференциальной диагностике мягкого и твердого шанкра следует учитывать следующие клинические признаки: • мягкий шанкр всегда является язвой; 307 • как правило, на половых органах и в перигенитальной области появляется несколько язв – одна более крупная («материнская») и более мелкие («дочерние»), возникающие в результате аутоинокуляции инфекции; • язвы мягкого шанкра глубокие, неправильных очертаний, диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см, с неровным ярко-красным дном, подрытыми краями, обильным серозно-гнойным или гнойным отделяемым; • по периферии язв выражены островоспалительные явления – гиперемия, отек; • язвы резко болезненны, особенно при пальпации; • плотный инфильтрат в основании язв отсутствует; • регионарный лимфаденит не является обязательным симптомом, возникает примерно в половине случаев как осложнение заболевания и характеризуется остро возникающим односторонним увеличением одного или нескольких лимфатических узлов; • лимфатические узлы вследствие периаденита спаиваются между собой и окружающими тканями в воспалительный конгломерат, имеют мягкую консистенцию, болезненны, кожа над ними гипсремирована и напряжена; • конгломерат лимфатических узлов склонен к размягчению, абсцедиро-ванию и вскрытию с выделением большого количества сливкообразно-го гноя с примесью крови, в результате чего образуется язва мягкого шанкра («шанкрозный бубон»), в отделяемом которой обнаруживается Haemophilus ducreyi. Дифференциальной диагностики с первичной сифиломой могут потребовать и другие кожные заболевания, например, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, кожный лейшманиоз, дифтерийные и псевдодифтерийные язвы, острые язвы вульвы Чапина-Липшютца, венерический лимфогранулематоз, донованоз 17.1.4.2. ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД После изучения темы студент должен знать: • особенности течения вторичного сифилиса: периодичность активных и скрытых периодов, сроки их начала и продолжительность: • клинические признаки и особенности высыпаний вторичного периода сифилиса; • различия в проявлениях вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса; • методику опроса и объективного обследования больного с подозрением на вторичный сифилис; уметь: • распознавать проявления вторичного сифилиса на коже и слизистой оболочке полости рта; • провести дифференциальную диагностику проявлений вторичного сифилиса на коже и слизистой оболочке полости рта с дерматозами, имеющими с ним внешнее сходство. Вторичный период сифилиса характеризуется следующим комплексом клинических проявлений: пятнистый сифилид (сифилитическая розеола), папулезный сифилид, папуло-пустулезный сифилид, сифилитическая алопеция (облысение), сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид). Сифилиды вторичного периода сифилиса характеризуются следующими общими признаками: 308 1) высокой контагиозностью (особенно заразны высыпания на видимых слизистых оболочках и в складках, где элементы склонны к мацерации, эро-зированию и образованию вегетации); 2) доброкачественностью течения (в большинстве случаев не оставляют рубцов и атрофии); 3) генерализованным характером (высыпания располагаются повсеместно, на любом участке кожи и слизистых оболочек); 4) отсутствием признаков острого воспаления; 5) отсутствием субъективных ощущений (кроме высыпаний, располагающихся в складках); 6) изолированным (фокусным) расположением, отсутствием тенденции к периферическому росту (он наблюдается лишь при условии раздражения поверхности элементов – в складках и на слизистых оболочках); 7) истинным полиморфизмом высыпаний (пятна, папулы, реже – папу-ло-пустулы). Пятнистый сифилид, или сифилитическая розеола (syphilis maculosa, roseola syphilitica) – наиболее частое и, как правило, наиболее раннее проявление вторичного периода заболевания. Розеола наблюдается у 75-80% пациентов: практически у всех больных вторичным свежим, реже вторичным рецидивным сифилисом. Розеолезная сыпь появляется постепенно, толчкообразно, по 10–12 элементов в день, зачастую незаметно как для больного, так и для врача. Высыпание достигает полного развития за 8-10 дней, существует в среднем без лечения 3-4 недели, иногда меньше или, наоборот, больше – до 1,5-2 месяцев. Розеолезная сыпь разрешается бесследно. Сифилитическая розеола представляет собой гиперемическое воспалительное пятно. Цвет розеолы варьирует от бледно-розового до насыщенно-розового, иногда с синюшным оттенком. Чаще всего она имеет бледно-розовую, «блеклую» окраску. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок. При витропрессии недавно появившаяся розеола полностью исчезает, а по прекращении давления появляется вновь. Лишь при надавливании на розеолу, существующую более 1,5 недель, на месте розового остается желтоватое пятно, обусловленное распадом эритроцитов и образованием гемосидерина. Размер пятен колеблется от 2 до 25 мм, в среднем 5-10 мм. Очертания розеолы округлые или овальные, границы нечеткие. Пятна не обладают периферическим ростом, не сливаются, не сопровождаются субъективными ощущениями. Шелушение отсутствует даже во время разрешения. Розеолезная сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, груди, в верхней части живота. Высыпания могут наблюдаться также на коже верхней части бедер и сгибательной поверхности предплечий, изредка – на лице. Пятнистые сифилиды при вторичном свежем и рецидивном сифилисе отличаются (табл. 17.1). Однако иногда при ранних рецидивах сифилиса рецидивная розеола представляется обильной, мелкой, яркой, и в то же время отмечается группировка, а часто и кольцевидное расположение элементов. В таких случаях при проведении дифференциальной диагностики между вторичным свежим и рецидивным сифилисом приходится принимать во внимание не только клинические проявления болезни, но и косвенные критерии: данные анамнеза, конфронтации, величины титров серологических реакций. 309 Помимо типичного розеолезного сифилида, различают его атипичные разновидности: 1. Элевирующая (возвышающаяся) розеола (roseola elevata) (син.: уртикар-ная розеола (roseola urticata), экссудативная розеола (roseola exudativa)) – при этой форме пятна представляются несколько возвышающимися над уровнем кожи и становятся похожими на уртикарную сыпь при крапивнице. От волдыря отечные пятна элевирующей розеолы отличает отсутствие зуда и длительное существование. При этой форме розеолы расширению сосудов сосоч-кового слоя дермы сопутствует периваскулярный отек. Элевирующая розеола наблюдается, как правило, при вторичном свежем сифилисе. Кроме того, типичная розеола может приобрести элевирующий характер на фоне первых инъекций пенициллина, что следует расценивать как очаговое проявление реакции обострения Яриша–Герсгеймера. Такая элевирующая розеола существует недолго (несколько часов, редко сутки), после чего вновь приобретает типичный вид. 2. Сливная розеола (roseola confluens) возникает при очень обильном высыпании пятен, которые вследствие обилия сливаются между собой и образуют сплошные эритематозные участки. Сливной характер розеола приобретает чаше всего у больных вторичным свежим сифилисом, а также на фоне реакции обострения. 3. Фолликулярная розеола (roseola follicularis) (син.: зернистая розеола (roseola granulata), точечная розеола (roseola punctata)) – редкая разновидность, представляющая собой как бы переходный элемент между розеолой и папулой. При этом на фоне обычного розового пятна имеются мелкие фолликулярные меднокрасного цвета узелки в виде точечной зернистости. Они возникают в результате образования периваскулярных инфильтратов в области волосяных фолликулов. 4. Шелушащаяся розеола – казуистически редкое исключение из классического правила, согласно которому шелушение розеолы исключает ее сифилитическую природу. Данная атипичная разновидность характеризуется появлением на поверхности пятнистых элементов пластинчатых чешуек, напоминающих смятую папиросную бумагу. Центр элемента при этом представляется несколько запавшим. Дифференциальную диагностику сифилитической розеолы проводят с пятнистыми высыпаниями при токсикодермий, с диссеминированными высыпаниями розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert), с отрубевидным (разноцветным) лишаем (pityriasis versicolor), с мраморностью кожи, с пятнами от укусов лобковых вшей 310 (maculae coeruleae), с пятнистыми экзантемами при острых инфекционных заболеваниях (краснухе, кори, брюшном и сыпном тифе). Пятнистые высыпания при токсикодермий характеризуются следующими особенностями: • острым началом и быстрым развитием; • жжением и зудом кожи в очагах поражения; • ярко-розовой и красной окраской, иногда с синюшным оттенком; • тенденцией к периферическому росту и слиянию пятен, особенно в складках – в подмышечных впадинах, в области локтевых сгибов, в подколенных ямках; нередко в складках токсическая розеола может приобретать геморрагический характер; • склонностью к шелушению, которое становится особенно обильным в период разрешения токсикодермий; • анамнестическими указаниями на возникновение высыпаний после приема лекарственных препаратов, недоброкачественной пиши и т. п. Трудности для дифференциальной диагностики с сифилитической розеолой могут представлять также диссеминированные высыпания розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert) в первые дни после их появления. Розовый лишай характеризуется: • остро возникающим симметричным высыпанием на туловище, реже конечностях мелких пятен, которые иногда несколько возвышаются над уровнем кожи; окраска пятен вначале розовая или красная, через несколько дней их центральная часть слегка западает и приобретает желтоватый оттенок; при этом пятна напоминают «медальоны» – их периферическая часть представлена ярко-розовой каймой, а центральная – бледная; • пятна имеют округлую или овальную форму, на туловище ориентированы длинным диаметром по метамерам (расположение элементов напоминает «новогоднюю елку»); • пятна растут по периферии, постепенно увеличиваясь до 2-3 см в диаметре; • высыпания иногда сопровождаются зудом; • через несколько дней начинается характерное шелушение пятен – они покрываются тонкой гофрированной роговой пленкой, которая в дальнейшем в центральной части распадается на мелкие отрубевидные чешуйки, а по периферии сохраняется узкая каемка отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, обращенная к центру; • у половины больных за 1-2 недели до возникновения диссеминирован-ной сыпи появляется одиночная «материнская бляшка», локализующаяся чаше всего на боковой поверхности туловища и представляющая собой овальное розовое с желтоватым оттенком пятно размером приблизительно 1,5 х 3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно смятой папиросной бумаге; • высыпания розового лишая существуют дольше, чем сифилитическая розеола – не менее 6-8 недель. Мраморная кожа (cutis marmorata) возникает в результате просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. Марморесценция появляется под влиянием холода: кожа покрывается петлистым рисунком в виде синюшно-розовых полос и пятен неравномерной величины, чередующихся с участками просветления. 311 На конечностях, где сосудистый рисунок более выражен, создается впечатление, что в крупных петлях синюшно-розового цвета заключены белые пятна. Иногда цианотичные пятна имеют тенденцию к слиянию. Марморесценция исчезает через несколько минут после адаптации кожи к холоду, а также при ее энергичном растирании ладонью или согревании. Сифилитическая розеола в этих случаях становится еще более яркой и отчетливо выраженной. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между мраморностью кожи и сифилитической розеолой можно использовать пробу, предложенную 3. И. Синельниковым: при внутривенном введении 3-5 мл 0,5-1% раствора никотиновой кислоты сифилитическая розеола становится более яркой и заметной в результате значительного расширения сосудов в очагах поражения (реакция «воспламенения»), а мраморный рисунок не изменяется. Розеола обычно становится отчетливее также в начале лечения больного – на фоне реакции обострения Яриша-Герсгеймера. В связи с усилением воспаления в области сифилитических высыпаний розеола приобретает более насыщенный розовокрасный цвет. Кроме того, во время реакции обострения пятнистый сифилид может появиться на участках кожи, где его не было до начала лечения. При отрубевидном (разноцветном) лишае (pityriasis versicolor) преимущественно на коже шеи, плечевого пояса, груди, спины, верхней трети плеча возникают невоспалительные пятна различных оттенков коричневого цвета – цвета «кофе с молоком». Иногда пятна отрубевидного лишая имеют розоватый оттенок (pityriasis versicolor rosea), что усиливает их сходство с пятнистым сифилидом. В отличие от сифилитической розеолы, эти пятна: • вначале располагаются в устьях волосяных фолликулов и имеют величину 1-2 мм, затем за счет периферического роста и слияния образуют обширные очаги с полициклическими очертаниями; • всегда шелушатся; мелкое отрубевидное шелушение обычно бывает малозаметным и выявляется при поскабливании очагов поражения скальпелем или смазывании йодной настойкой или анилиновыми красителями; при этом разрыхленный, пронизанный грибами роговой слой в очагах поражения более интенсивно воспринимает краситель и пятна окрашиваются в более темный цвет по сравнению с окружающей кожей. Наряду с пятнами цвета «кофе с молоком» на коже больных отрубсвид-ным лишаем можно обнаружить белые гипопигментные пятна на месте разрешения старых очагов (постпаразитарная лейкодерма). Высыпания отрубевидного лишая существуют длительно – месяцы и годы. В сомнительных случаях прибегают к микроскопическому исследованию роговых чешуек с поверхности очагов поражения, в которых обнаруживают скопления спор и мицелий возбудителя болезни – Pityrosporum orbiculare. Пятна от укусов площиц (maculae coeruleae) появляются на месте укусов лобковых вшей (Pediculi pubis, Phthirius inguinalis), которые, переползая из области лобка к подмышечным впадинам, по пути своего следования оставляют пятна от укусов. Пятна локализуются на коже лобка, внутренних поверхностей бедер, на животе, на боковых поверхностях туловища, на груди, около подмышечных впадин. Количество их обычно невелико, поэтому в таких случаях может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики с рецидивной розеолой. 312 Лишь в особенно запущенных случаях пятна от укусов площиц могут обнаруживаться на всем кожном покрове. При распознавании пятен от укусов площиц, помимо их типичной локализации, необходимо учитывать следующие особенности: • пятна имеют синюшный или серовато-фиолетовый оттенок, а не розовый, характерный для сифилитической розеолы; • пятна имеют правильные очертания, обычно более крупные размеры, чем пятна сифилитической розеолы; • пятна носят геморрагический характер и поэтому не исчезают при диаскопии в отличие от гиперемических пятен сифилитической розеолы, которые при надавливании исчезают и затем быстро появляются вновь; • в центре некоторых пятен удается обнаружить чуть заметную геморрагическую точку от укуса вши. Установлению диагноза помогает обнаружение у больного лобковых вшей, однако следует учитывать, что лобковая вшивость может обнаруживаться у больного сифилисом и как сопутствующее заболевание. Пятнистый сифилид слизистых оболочек (syphilis maculosa mucosae). Розеолезные элементы на слизистой оболочке полости рта редко располагаются изолированно – чаше они сливаются с образованием эритемы в области небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин. Такие сплошные очаги поражения называются эритематозной сифилитической ангиной (angina syphilitica erythematosa)у которая может быть как односторонней, так и двухсторонней. При эритематозной сифилитической ангине отечность миндалин отсутствует, зона эритемы представляется резко отграниченной от окружающей нормальной слизистой оболочки. Цвет эритемы застойно-красный, иногда она имеет медный оттенок. Поражение не вызывает субъективных ощущений или они незначительны: дискомфорт при глотании, небольшая болезненность. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части. Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать от обычного катарального тонзиллита, при котором отмечаются боль в горле, отечность миндалин, ярко-красный цвет эритемы, повышение температуры тела и общие симптомы интоксикации. Пятнистые высыпания на слизистой оболочке рта при токсикодермии отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие участки, а также наличием субъективных ощущений – выраженного жжения, болезненности. Часто на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии. При так называемом «горле курильщика» слизистая оболочка неба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойно-синюшный цвет, границы эритемы нечеткие, на ее фоне видна сеть расширенных кровеносных сосудов. Папулезный сифилид (syphilis papulosa) является не менее частым, чем сифилитическая розеола, проявлением вторичного периода заболевания, однако если розеола чаще наблюдается у больных вторичным свежим сифилисом, то папулезный сифилид – у больных вторичным рецидивным сифилисом. Папулезный сифилид встречается и при вторичном свежем сифилисе, в этом случае папулы обычно появляются спустя 1-2 недели после возникновения розеолезной сыпи и сочетаются 313 с ней (пятнисто-папулезный сифилид). Папулезные сифилиды возникают на коже не одновременно, толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего существуют в течение 4-8 недель, поэтому у одного и того же больного можно наблюдать элементы на различных стадиях развития. Первичным морфологическим элементом папулезного сифилида является дермальная папула, резко отграниченная от окружающей кожи, правильно округлых или овальных очертаний. По форме она может быть полушаровидной с усеченной вершиной (т. е. верхняя часть ее плоская, нижняя геометрически круглая – «плоскогорье») или остроконечной. Цвет элемента вначале розово-красный, позднее становится желтовато-красным (цвет полированной меди) или синюшно-красным («ветчинным»). Консистенция папул плотноэластическая. Элементы располагаются, как правило, изолированно, но при локализации в складках и раздражении наблюдается тенденция к их периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по периферии, папулы разрешаются в центре, что приводит к образованию различных фигур. Субъективные ощущения отсутствуют (кроме случаев расположения элементов в складках), но при надавливании на центр недавно появившейся папулы тупым зондом отмечается резкая болезненность (симптом Ядассона). Поверхность недавно появившейся папулы выглядит гладкой, блестящей, как бы полированной. Через несколько дней папула начинает шелушиться, покрываясь по всей поверхности тонкими прозрачными чешуйками, не скрывающими основной цвет элемента. Шелушение в центре папулы заканчивается раньше, чем на периферии, в результате чего после отторжения центральных чешуек по краю элемента остается ободок подрытого рогового слоя эпидермиса («воротничок Биетта»). Шелушение папулы является признаком ее разрешения, одновременно окраска элемента начинает бледнеть. Затем папула постепенно «оседает», уплощается и рассасывается, а на ее месте остается небольшая буроватая пигментация кожи, со временем бесследно исчезающая. Папулезный сифилид при вторичном свежем сифилисе отличается от такового при рецидивном (табл. 17.2). Однако вторичный свежий сифилис может начаться с появления сгруппированных папулезных элементов, напоминающих высыпания при вторичном рецидивном сифилисе. В зависимости от величины папул выделяют четыре разновидности папулезного сифилида 314 Лентикулярный папулезный сифилид наиболее часто встречающаяся разновидность, встречающаяся разновидность, характеризующаяся высыпанием папул диаметром 3-5 мм. Он наблюдается как при вторичном свежем, так и при рецидивном сифилисе, в том числе и при поздних рецидивах. Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliahs seu lichen syphiliticum) – встречается крайне редко, его появление считается свидетельством тяжелого течения заболевания. Морфологическим элементом является конусовидная папула плотной консистенции диаметром 1-2 мм, располагающаяся вокруг устья волосяного фолликула. Цвет элементов чаще бледно-розовый, вследствие чего они слабо выделяются на окружающем фоне и напоминают «гусиную кожу». Характерна группировка множества милиарных папул с образованием колец, дуг, бляшек с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Высыпания часто сопровождаются зудом. После разрешения элементов нередко остаются точечные атрофические рубцы. Милиарный сифилид характеризуется длительным течением и торпидностью к терапии. Нуммулярный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) – наблюдается преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Высыпания появляются в небольшом количестве, обычно группируются. Морфологическим элементом является полушаровидная папула с несколько уплощенной вершиной, диаметром 2-2,5 см. Цвет элементов буровато- или синюшно-красный, очертания округлые. При рассасывании нуммулярных папул в течение длительного времени сохраняется выраженная пигментация кожи. Бляшковидный папулезный сифилид (syphilis papulosa en nappe) – встречается очень редко, преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Образуется вследствие периферического роста нуммулярных и лентику-лярных папул, подвергающихся внешнему раздражению, и их слияния в сплошные обширные очаги. Чаще всего бляшковидный сифилид образуется в области крупных складок – на половых органах, вокруг заднего прохода, в пахово-бедренной складке, под молочными железами, в подмышечной впадине. Вне складок образование бляшек наблюдается редко. Бляшки обычно имеют плоскую, гладкую поверхность и крупнофестончатые края, повторяющие очертания слившихся папул. Часто при этом больные жалуются на зуд. Кроме типичных сифилитических папул различного размера на коже могут наблюдаться атипичные разновидности папулезного сифилида. Псориазиформный папулезный сифилид (syphilis papulosa psoriasiformis) отличается появлением обильного мелкопластинчатого шелушения по всей поверхности папул. По периферии псориазиформной папулы обычно отмечается лишенный чешуек венчик инфильтрата медно-красного цвета. Псориазиформный сифилид не имеет излюбленной для псориаза локализации, элементы не склонны к периферическому росту и образованию бляшек, при послойном поскабливании папулы характерную триаду псориатических феноменов получить не удается. Себорейный папулезный сифилид (syphilis papulosa seborrhoica) возникает обычно у лиц, страдающих себореей, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами: на лице (подбородок, носогубные, носошечные складки, лобно-височные области), на волосистой части головы, реже на других себорейных участках. На коже лба себорейные папулы часто располагаются полосовидно на границе роста волос, и тогда формируется так называемая «корона Венеры». Обычно себорейные 315 папулы уплощены, их цвет варьирует от желтовато-красного до коричневокрасного. Поверхность папул покрыта жирными желтоватыми чешуйками. На лице себорейные папулы склонны к периферическому концентрическому росту и слиянию с одновременным регрессом в центре, в результате чего образуются высыпания в форме дуг, колец и гирлянд. Субъективными ощущениями себорейные папулы не сопровождаются. Дифференциальный диагноз. Папулезный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем (lichen ruber planus). Отличить красный плоский лишай от папулезного сифилида позволяют следующие клинические особенности высыпаний: • папулы плоские, эпидермо-дермальные, имеют полигональные очертания, красный с фиолетовым оттенком цвет и небольшое пупковидое вдавление в центре; • обычно высыпания сопровождаются сильным зудом; • папулы растут по периферии и, сливаясь между собой, образуют небольшие бляшки; • на поверхности папул и бляшек, особенно при смазывании их маслом, можно обнаружить ссровато-бслый сетчатый рисунок (сетка Уикхема), возникающий вследствие неравномерного гипергранулсза; • излюбленной локализацией высыпаний является сгибательная поверхность предплечий, область лучезапястных суставов, тыльная поверхность кистей, крестец, голени, слизистые оболочки полости рта (щеки, язык, десны, губы), а также половые органы (особенно у мужчин). Вульгарный псориаз (psoriasis vulgaris) следует дифференцировать от псориазиформного сифилида. У больных псориазом: • папулы эпидермо-дермальные, плоские, ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками; • папулы растут по периферии, превращаются в бляшки, сливаются между собой; • при послойном поскабливании папул выявляется «псориатическая триада»: симптомы «стеаринового пятна», терминальной пленки и «кровяной росы»; • излюбленные места локализации высыпаний: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (в особенности область локтевых и коленных суставов), область крестца и волосистая часть головы. Клинически от сифилитических папул бывает трудно отличить высыпания каплевидного парапсориаза (parapsoriasis guttata), для которого характерны следующие признаки: • полушаровидные папулы диаметром 3-5 мм, розового или красного цвета, иногда с буроватым оттенком; • при поскабливании свежей папулы появляется отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), а затем точечные геморрагии (симптом пурпуры); • на поверхности разрешающейся папулы выявляется плотно прилегающая сухая чешуйка, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом «облатки»); • после полного разрешения папулы на ее месте остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленная в центре и отделяющаяся по краям (симптом «коллодийной пленки», наиболее отчетливо выражен на внутренней поверхности плеч); • типичная локализация высыпаний: внутренние поверхности плеч и предплечий, боковые поверхности грудной клетки, особенно около сосков, нижняя часть живота, верхняя часть груди, область крестца, бедра и подколенные ямки. 316 Папулезный сифилид ладоней и подошв (syphilis papulosa palmaris et planta-ris) характеризуется появлением папул величиной с чечевицу, желтовато-красного цвета, не возвышающихся над уровнем окружающей кожи (выглядят как резко ограниченные пятна). Однако при пальпации в основании элементов отчетливо определяется плотный полушаровидный инфильтрат, напоминающий «шляпку вбитого гвоздя». Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается, и папула начинает шелушиться, образуя скопление плотных, с трудом удаляемых чешуек. В дальнейшем шелушение в центре элемента прекращается, и он освобождается от чешуек, а на периферии формируется «воротничок Биетта». Дифференциальную диагностику папулезного сифилида ладоней и подошв проводят с ладонно-подошвенным псориазом, хронической экземой ладоней и подошв, микозами ладоней и подошв. Ладонно-подошвенный псориаз может быть изолированным или сочетаться с высыпаниями на других участках кожного покрова. Клинически проявляется либо типичными папулами и бляшками, как изолированными, так и сливными, либо папулами и бляшками с кератотическими наслоениями, симулирующими омозолелости. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и повышенного ороговения. Характерны четкие границы очагов поражения. В отличие от ладонноподошвенного сифилида, поражения, как правило, симметричные. Псориатические феномены вызываются с трудом. Часто выявляются характерные для псориаза поражения ногтевых пластинок – симптомы «наперстка» и «масляного пятна». При хронической экземе ладоней и подошв сплошные участки лихенифика-ции и шелушения кожи захватывают всю поверхность ладоней и подошв, в том числе кожу пальцев, а также распространяются на тыл кистей и стоп. Папулезный сифилид локализуется, главным образом, на ладонях и подошвах, а при распространении на пальцы папулы бывают изолированными и располагаются над суставными складками и на кончиках пальцев. Границы очагов поражения при экземе нечеткие, по периферии могут наблюдаться мелкие экзематозные «отсевы». Иногда наблюдаются ограниченные участки кератоза, склонные к появлению болезненных трещин. Папулезный сифилид, напротив, характеризуется более округлыми и резко очерченными формами, выраженной инфильтрацией очагов поражения. Хроническую экзему ладоней и подошв отличает длительное течение с рецидивами, в период которых наблюдаются островоспалительные явления, появляются микровезикулы. Лентикулярные, роговые, кольцевидные папулы, бляшки ладоней и подошв, а также эрозированные папулы в виде опрелостей в межпальцевых складках легко спутать со сквамозно-гиперкератотической и интертригиноз-ной формами микозов стоп. На поверхности сифилидов может даже быть обнаружен мицелий гриба, что не исключает диагноза сифилиса. Следует помнить, что даже на фоне разлитого гиперкератоза на подошвах бывают различимы отдельные папулы с воротничкообразным шелушением, не свойственные микозу, обусловленному красным трихофитоном, и эпидермофитии. Папулезный сифилид аногенитальной области и складок. При локализации на половых органах, в перианальной области, промежности, а также в складках (межьягодичной, пахово-бедренных, подмышечных, под молочными железами у женщин, в углублении пупка, в межпальцевых складках стоп и др.) папулезный 317 сифилид подвергается постоянному и длительному воздействию повышенной температуры, влажности, трению, раздражению экссудатом. В результате подобного воздействия, особенно у пациентов с повышенной потливостью и не соблюдающих правила гигиены, вид папул изменяется. Вначале роговой слой кожи над папулами мацерируется: разрыхляется, набухает, становится белесоватым, непрочным. Через мацерированную поверхность папулы начинает проникать тканевая жидкость, содержащая большое количество бледных трепонем. Эта разновидность папулезного сифилида называется мокнущий папулезный сифилид (syphilispapulosa madidans) и считается наиболее контагиозной. Эрозивный папулезный сифилид (syphilis papulosa erosiva) представляет собой дальнейшую эволюцию мокнущего папулезного сифилида при продолжающемся действии указанных выше внешних факторов. В результате мацерации и постоянного трения происходит отторжение рогового слоя эпидермиса с поверхности папулы, после чего образуется резко отграниченная от окружающих тканей и приподнятая над ними мокнущая эрозия правильно-округлой формы, в серозном отделяемом которой имеется большое количество бледных трепонем. Поверхность эрозии ярко-красная, отделяется от здоровой кожи сохранившимся белесоватым ободком инфильтрата. Субъективные ощущения в виде жжения и зуда выражены слабо. При большей интенсивности раздражения, а также под влиянием присоединившейся вторичной инфекции эрозивные папулы, в свою очередь, могут превратиться в язвенный папулезный сифилид (syphilis papulosa ulcerosa). В этом случае на типичном для папулезного сифилида плотном основании располагается сравнительно поверхностная округлая язва, покрытая грязно-серым налетом и сопровождающаяся значительной болезненностью. Язва резко отграничена от здоровой кожи и приподнята над ее поверхностью. По периферии язвы видны остатки нераспавшегося папулезного инфильтрата. На участках кожи, где наблюдается трение и создается умеренное по силе, но длительное раздражение, сифилитические папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в так называемые вегетирующие папулы, или широкие кондиломы (syphilis papulosa vegetans seu condilo-mata lata). Этому может способствовать наличие влагалищных выделений. Широкие кондиломы всегда имеют плотное основание, бугристую, неровную поверхность, по внешнему виду напоминают цветную капусту, покрыты клейким серозным налетом, содержащим большое количество бледных трепонем. При присоединении вторичной инфекции поверхность широких кондилом покрывается грязно-серым зловонным налетом, они могут эрозирова-ться и изъязвляться, сливаться в бляшки. Широкие кондиломы чаще всего локализуются на больших и малых половых губах, в области заднего прохода, промежности, в межъягодичной складке, в венечной борозде, на задней поверхности и у корня полового члена, на мошонке, в бедренномошоночной области, иногда – под молочными железами, в области пупка, в подмышечных впадинах, в межпальцевых складках стоп. Широкие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису. Без лечения они существуют длительно. Дифференциальная диагностика. С папулезным сифилидом могут иметь сходство ложносифилитические папулы (pseudolues papulosa) – своеобразное заболевание пиогенного происхождения, наблюдающееся у женшин, не соблюдающих правила 318 личной гигиены и страдающих выделениями из влагалища. Ложносифилитические папулы обычно возникают на гребнях больших половых губ (в месте перехода внутренней поверхности губ в наружную), реже – в области бедренно-генитальных складок, промежности и около заднего прохода. На малых половых губах и в области клитора ложносифилитические папулы, как правило, не располагаются. Они имеют полушаровидиую форму, возвышаются над уровнем кожи, плотные, круглые, бледно-розовые или цвета нормальной кожи, размером от мелкой до крупной горошины, без признаков воспаления по периферии, могут сопровождаться зудом. Поверхность ложносифилитических папул блестящая, сухая, никогда не мокнет и не эрозируется. У женщин в области наружных половых органов и заднего прохода вследствие раздражения выделениями из влагалища, травматизации при сбрива-нии волос может появляться сыпь, состоящая из мелких воспалительных узелков, связанных с волосяными фолликулами. Высыпания могут распространиться на паховобедренные складки и внутреннюю поверхность бедер. Фолликулиты (folliculitis) – стафилококковые пустулы – могут эрозироваться и напоминать сифилитические папулы. Для фолликулитов, однако, характерна конусообразная форма, признаки острого гнойного воспаления – зона отека и гиперемии по периферии, отсутствие плотного резко отграниченного инфильтрата в основании, субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность). Контагиозный моллюск (molluscurn confagiosum), локализующийся на половых органах, иногда может напоминать сифилитические папулы. Контагиозный моллюск характеризуется появлением плотных, полушаровидных узелков цвета нормальной кожи или серовато-розовых, размером от просяного зерна до горошины, с гладкой, отливающей перламутровым блеском поверхностью. В центре крупных узелков отмечается пупковидное вдавление. Воспалительные явления по периферии элементов отсутствуют. При сдавливании с боков пинцетом из узелков выделяется белая густая кашицеобразная масса. Широкие кондиломы могут иметь сходство с остроконечными кондиломами, с вегетирующей пузырчаткой, а при расположении в области заднего прохода – с геморроидальными узлами. Остроконечные кондиломы (condilomata acuminata) предсташхяют собой ограниченные сосочковые разрастания кожи, напоминающие цветную капусту или петушиный гребень, располагающиеся на тонкой ножке. Остроконечные кондиломы, в отличие от широких, имеют мягкую консистенцию, в том числе и в основании их ножки. Они состоят как бы из мелких долек, имеют неровную поверхность. Цвет их варьирует от цвета нормальной кожи до розовато-красного. Остроконечные кондиломы нередко мацерируются, покрываясь беловатым налетом, или эрозируются, приобретая ярко-красный цвет, легко кровоточат. В отдельных случаях остроконечные кондиломы разрастаются, превращаясь в мощные опухолевидные образования. Субъективно отмечается резкая болезненность. Накапливающийся между дольками се-розно-гнойный экссудат, разлагаясь, издает неприятный запах. Остроконечные кондиломы локализуются чаще всего на половых органах (у мужчин в венечной борозде и на внутреннем листке крайней плоти, у женшин – во входе во влагалище), в области заднего прохода, реже они встречаются в па-хово-бедренной складке и в подмышечных впадинах, под молочными железами у женшин. 319 Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans), в отличие от широких кондилом, характеризуется первоначальным высыпанием пузырей в кожных складках (подмышечных, пахово-бедренных, под молочными железами), вокруг пупка и естественных отверстий, а также на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ. После вскрытия пузырей образуются длительно не заживающие эрозии мясокрасного цвета, на поверхности которых впоследствии появляются папилломатозные разрастания (вегетации), покрытые сероватым налетом, которые при слиянии могут напоминать широкие кондиломы. Для этих вегетации характерны сочность, мягкость, отсутствие инфильтрации в основании и наличие свежих пузырей по периферии. Субъективно ощущаются боль, жжение и зуд. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду наличие при пузырчатке на коже не только вегетирующих эрозий, но и обычных акантолитических пузырей, а по периферии вегетации – «воротничка» из отслаивающегося эпителия. При пузырчатке воспроизводятся все симптомы Никольского, в мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки и эозинофилы. Геморроидальные узлы (varices haemorrhoidales), в отличие от широких кондилом, всем основанием расположенных на коже, образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки прямой кишки. Они отличаются гладкой поверхностью, мягкой консистенцией, не имеют плотноэластического инфильтрата, болезненны, нередко кровоточат, имеют хроническое течение. Папулезный сифилид слизистых оболочек (syphilis papulosa mucosae) наблюдается во вторичном периоде сифилиса очень часто – у 50% мужчин и до 75% женщин. Он может возникать в сочетании с высыпаниями на коже, а при вторичном рецидивном сифилисе может быть единственным клиническим проявлением болезни. Папулы могут возникать на любом участке слизистой оболочки рта, но излюбленной локализацией папулезного сифилида являются миндалины, небные дужки, мягкое небо, где элементы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная ангина). Папулы нередко возникают на языке, в углах рта, на слизистой оболочке губ и щек, особенно по линии смыкания зубов, на деснах, твердом небе. Вид папул на слизистой оболочке зависит от длительности их существования. Сначала папула представляет собой не возвышающийся над уровнем окружающей слизистой оболочки, резко отграниченный очаг темно-красного с синюшным оттенком цвета, круглых или овальных очертаний, безболезненный, с гладкой поверхностью, в диаметре обычно не превышающий 1 см. В дальнейшем центральная часть папул вследствие мацерации покрывающего их эпителия приобретает своеобразную серовато-молочную окраску, напоминающую цвет драгоценного камня опала, в связи с чем они получили название «опаловые папулы». Периферическая же часть папулы сохраняет первоначальный цвет и отчетливо выделяется вокруг белесоватой центральной части в виде узкого фиолетово-красного венчика. Папулы во рту вследствие постоянного раздражения склонны разрастаться по периферии, сливаться, образуя резко ограниченные возвышающиеся бляшки размером 1,5-2 см и более, фестончатых или гирляндоподобных очертаний («опаловые бляшки», plaque opalines). Иногда, рассасываясь в центре, они приобретают кольцевидную форму. 320 Из-за постоянного раздражения папул пищей, алкоголем, табачным дымом, травматизации зубами и т. д. их поверхность может эрозироваться (syphilis papulosa erosiva mucosae). Мацерированный эпителий отторгается с поверхности папулы, обнажая эрозию красного цвета, в отделяемом которой в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы. Эрозивные папулы слегка болезненны. Изредка эрозивные папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться (syphilis papulosa exulcerans mucosae). При этом поверхность их покрывается желтоватосерым налетом, иногда с примесью гноя, формируется сначала небольшая поверхностная язва, которая затем может увеличиваться в размерах. Характерной особенностью эрозивных и изъязвившихся папул является то, что они резко отграничены от окружающей слизистой оболочки узким венчиком фиолетовокрасного инфильтрата. Если присоединяется вторичная инфекция, то появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг изъязвления. При длительном существовании и постоянной травматизации папулы на слизистой оболочке могут приобретать гипертрофический характер (syphilis papulosa mucosae vegetans). Чаще всего это происходит при их расположении в углах рта, в переходных складках между десной и губой, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях и в области корня языка. В основании вегетирующей папулы имеется выраженный инфильтрат, она возвышается над окружающей слизистой оболочкой, имеет неровную, зернистую или прорезанную трещинами поверхность, серый или грязно-желтый цвет. Вегетирующие папулы нередко эрозируются, изъязвляются и кровоточат. Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной (angina syphilitica papulosa). Элементы располагаются непосредственно в устьях лакун в виде белесоватых наложений, на дужках, сливаются между собой и распространяются на мягкое небо, боковые стенки глотки, твердое небо. Неизъязвившиеся папулы миндалин и мягкого неба вызывают лишь ощущение неловкости при глотании. Эрозивные и изъязвленные папулы той же локализации сопровождаются значительной болезненностью. При расположении папул в углах рта инфильтрированная кожа и слизистая оболочка подвергаются растяжению, вследствие чего образуются кровоточащие трещины, покрытые корками (сифилитические заеды). Такие трещины могут быть болезненными. Иногда их поверхность покрывается бородавчатыми разрастаниями. Сифилитические заеды следует дифференцировать от стрептококковых и кандидозных поражений той же локализации. Папулы, располагающиеся на спинке языка, значительно отличаются по внешнему виду от папул, расположенных на остальных участках слизистой оболочки. Нитевидные сосочки на спинке языка в области высыпаний часто атрофируются. В этом случае папулы имеют гладкую, блестящую, как бы полированную поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания. Они расположены на фоне нормальной или слегка обложенной слизистой оболочки языка, и представляются запавшими по сравнению с окружающими участками. Такие папулы носят название «лоснящихся», бляшек «скошенного луга», «лысых» бляшек, «алопеции языка». При папулезном сифилитическом ларингите на слизистой оболочке надгортанника, черпало-надгортанных складок, в межчерпаловидном пространстве появляются 321 папулы в виде плоских серовато-белых, овальных или округлых, слегка возвышающихся образований. Папулы гортани обычно единичные, не склонны к эрозированию и изъязвлению. Они обычно возникают на фоне катарального сифилитического ларингита, отека голосовых связок и сужения голосовой щели и поэтому сопровождаются охриплостью голоса вплоть до афонии. Дифференциальную диагностику папулезного сифилида слизистых оболочек проводят с красным плоским лишаем, лейкоплакией, кандидозом полости рта, хроническим афтозным стоматитом, дискоидной и диссеминирован-ной красной волчанкой. При красном плоском лишае поражение слизистой оболочки полости рта редко бывает изолированным – обычно одновременно наблюдаются типичные папулезные высыпания на коже. В полости рта элементы красного плоского лишая чаше всего располагаются на слизистой оболочке шек, особенно по линии смыкания зубов, на спинке языка, на красной кайме губ. На слизистой оболочке шек появляются мелкие, величиной с булавочную головку, узелки серовато-белого цвета, которые, сливаясь между собой, образуют характерную нежную сеточку, подобную листьям папоротника. При поражении слизистой оболочки языка характерно высыпание белых папул, сливающихся и образующих небольшие бляшки. На красной кайме губ (чаще нижней) также появляется серовато-белая сетка на фоне бляшек фиолетового цвета, которые не распространяются на окружающую кожу. Излюбленным местом локализации лейкоплакии яапяется слизистая оболочка щек (чаще по линии смыкания зубов) и языка. На миндалинах, мягком небе, язычке и небных дужках – участках преимущественного расположения папулезного сифилида – лейкоплакии обычно не встречаются. Бляшки лейкоплакии не инфильтрированы, имеют молочно-белый, опаловый, иногда с синеватым оттенком цвет («перламутровый»), часто не округлые, а неправильные очертания, их поверхность сухая, покрыта перекрещивающимися бороздами (имеет вид «булыжной мостовой»). В отличие от сифилитических папул, вокруг очагов лейкоплакии отсутствует фиолетово-красный воспалительный венчик. Лейкоплакии встречаются чаще у лиц пожилого возраста, отличаются хроническим течением. «Волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки рта, описанная у ВИЧ-инфицированных лиц, представляет собой изменение слизистой оболочки боковой поверхности языка. Реже процесс распространяется на всю поверхность языка и даже на слизистую оболочку шек. Типичные очаги поражения белого цвета, с нечеткими границами, имеют размеры от нескольких миллиметров до 3 см. Поверхность их неровная, как бы покрыта волосками за счет нитевидных разрастаний эпителия (отсюда термин «волосатая» лейкоплакия). При кандидозе полости рта (молочнице) чаше всего поражается язык, но процесс может распространиться на все отделы слизистой оболочки. Кандидоз начинается с появления на гиперемированном фоне серовато-белого крошковидного налета, напоминающего манную крупу или свернувшееся молоко. Вначале налет легко снимается и после его удаления обнажается красная, бархатистая, неэрозированная поверхность. Постепенно поражение приобретает вид сплошной пленки грязно-серого или желтоватого цвета, которая прочно удерживается на пораженном участке (после ее удаления остается кровоточащая эрозия). Возможно также развитие кандидозного поражения углов рта 322 («заеды»), которое необходимо дифференцировать от папулезного сифилида, а также стрептококкового импетиго в данной локализации (табл. 17.3). Таблица 17.3 Дифференциальная диагностика ангуляроых хейлитов различной этиологии Сифилитические папулы могут иметь большое сходство с проявлениями хронического афтозного стоматита. Заболевание характеризуется острым началом, кратковременностью существования и частыми рецидивами высыпаний. На высоте развития афта представляет собой поверхностный округлый или овальный дефект слизистой оболочки с плоской или блюдцеобразной поверхностью. Дно участка некроза покрыто желтоватым налетом (цвета сливочного масла), что отличает афту от серовато-белых сифилитических папул. Афтозные элементы располагаются на фоне отечной и ярко гипереми-рованной слизистой оболочки, причем гиперемия имеет расплывчатые, а не резко ограниченные очертания. Афты отличаются значительной болезненностью. При локализации на красной кайме высыпания дискоидной и диссеминированной красной волчанки представляют собой незначительно инфильтрированные очаги с резкими границами, фиолетово-красного цвета, покрытые небольшим количеством серых, с трудом удаляемых чешуек. В местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку отмечается серовато-белая каемка. Впоследствии, начиная с центральной части, развивается рубио-вая атрофия. На слизистой оболочке щек и губ заболевание характеризуется появлением ограниченных розово-красных пятен, центральная часть которых постепенно становится розово-белой. Иногда в центральной части образуется эрозия или белый атрофический рубец. Красная волчанка никогда не поражает изолированно слизистую оболочку, у больных всегда имеются типичные высыпания на коже. Эрозивные сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта следует дифференцировать от буллезпых и везикулезных высыпаний при ряде дерматозов, быстро трансформирующихся в эрозии. К ним относятся многоформная экссудативная эритема, токсикодермия, простой пузырьковый лишай, пузырчатка, буллезный и рубцующий пемфигоиды и др. У некоторых больных эти заболевания начинаются в полости рта и могут более или менее длительно локализоваться только здесь. При буллезных дерматозах по краю эрозий, образующихся при 323 вскрытии пузырей, часто можно видеть обрывки эпителия – остатки покрышки. Сифилитические эрозии образуются в результате некроза и слушивания эпителия над сифилитическим инфильтратом, поэтому они никогда не имеют бордюра отслаивающегося эпителия по своему краю. Кроме того, при пузырчатке определяется положительный симптом Никольского, а при многоформной экссудативной эритеме, токсикодермий и буллезном пемфигоиде можно видеть пузыри, предшествующие эрозиям, чего никогда не бывает при сифилисе. При многоформной экссудативной эритеме, токсикодермий, герпесе вокруг эрозий наблюдается яркая гиперемия с нечеткими границами, в то время как сифилитические эрозии чаще окружены узким венчиком синюшно-красного цвета. Эрозии, образующиеся при простом пузырьковом лишае, имеют мелкополициклические очертания. При буллезных и везикулезных поражениях слизистой оболочки рта в основании эрозии нет инфильтрации, свойственной сифилитической папуле, высыпания часто сопровождаются выраженными субъективными ощущениями (боль, жжение, зуд). Папулезную сифилитическую ангину дифференцируют от фолликуляр-нолакунарного тонзиллита, дифтерии зева, язвенно-некротической ангины Симановского-Венсана. Фолликулярно-лакунарный тонзиллит, дифтерия зева, в отличие от папулезной сифилитической ангины, характеризуются острым началом, выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой тела, резкой болезненностью при глотании, яркой гиперемией и отечностью небных дужек, язычка, миндалин. При фолликулярном тонзиллите на гиперемированных и «сочных» миндалинах наблюдаются белого цвета некротизированные лимфоидные фолликулы диаметром 2-3 мм, несколько возвышающиеся над окружающими тканями. Через некоторое время, наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое (цЬолликулярнолскунарный тонзиллит). При некротическом тонзиллите пораженные участки приобретают грязно-серый цвет, а после их отторжения образуется глубокий дефект ткани до 1-2 см в диаметре, часто неправильной формы, с неровным, бугристым дном. В отличие от банального тонзиллита, при котором белесоватые очаги гнойного расплавления ткани наблюдаются только в пределах миндалин, при папулезной сифилитической ангине отмечается переход слившихся папул с миндалин на дужки, мягкое небо и язычок. Папулезная сифилитическая ангина при слиянии папул и их распространении на дужки может напоминать островчатую и пленчатую формы дифтерии зева. Последняя характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренно выраженными явлениями интоксикации, сравнительно небольшой болью в горле при глотании, гиперемией с застойно-синюшным оттенком и значительным отеком миндалин и наличием на их поверхности очаговых налетов (при островчатой форме – в виде островков размером до 5 мм, при пленчатой – более обширных). Налет выступает над поверхностью тканей, имеет серый или желтовато-серый цвет, плотную консистенцию, спаян с тканями и снимается с большим трудом. При снятии налета часто остается кровоточащий дефект ткани. При сифилисе нежные «опаловые» участки ма-церированного эпителия легко удаляются шпателем с поверхности папул. Лабораторное исследование, выявляющее бледные трепонемы или Согупе-bacterium diphteriae, позволяет поставить правильный диагноз. 324 При язвенно-некротической ангине Симоновского–Вепсана процесс обычно односторонний, возникают глубокие болезненные язвы размером 5-10 мм, с неровными краями, покрытые легко снимающимися некротическими массами желтовато-белого или беловато-серого цвета. Регионарный лимфаденит мало выражен. Ангина Симановского-Венсана характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебриль-ная температура тела, отсутствие интоксикации). В препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, легко обнаруживаются возбудители заболевания – веретенообразные палочки (фузобактерии) и боррелии Венсана. Бляшки «скошенного луга» («лоснящиеся» папулы языка) могут напоминать проявления десквамативного глоссита («географический» язык). При этом на спинке языка появляются множественные ярко-красные пятна с фестончатыми очертаниями, в области которых сосочки языка сглажены. Участки десквамации окружены слегка возвышающейся серовато-желтой или белой каймой шириной 1-2 мм. Пятна имеют различную конфигурацию (округлую, овальную, гирляндоподобную), при слиянии напоминают географическую карту. Уплотнение в их основании отсутствует. Очень характерно быстрое, в течение нескольких дней, изменение контуров пятен, хроническое течение заболевания. Папуло-пустулезный сифилид – относительно редкое проявление вторичного периода сифилиса. В последние годы его выявляют в среднем у 2% больных. Обычно его появление свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении заболевания (syphilis maligna). Он наблюдается, как правило, у ослабленных пациентов, страдающих алкоголизмом, наркоманией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.). Появление папуло-пустулезного сифилида нередко сопровождается выраженными нарушениями общего состояния. Однако папуло-пустулезный сифилид далеко не всегда указывает на злокачественное течение сифилиса у данного больного. При поверхностных формах сифилида заболевание зачастую протекает не тяжелее, чем у больных с пятнистыми и папулезными вторичными высыпаниями. Различают следующие клинические разновидности папуло-пустулезного сифилида: угревидный, или акнеиформный (acne syphilitica, syphilis acneifor-mis), оспенновидный, или вариолиформный (varicella syphilitica), импетиго-подобный (impetigo syphilitica), сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum), сифилитическая рупия (rupia syphilitica). Поверхностные формы папуло-пус-тулезного сифилида – угревидный, оспенновидный и импетигоподобный – чаще всего наблюдаются у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие формы – сифилитические эктима и рупия – преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе и являются признаком злокачественного течения заболевания. Все разновидности пустулезных сифилидов имеют важную особенность, отличающую их от вульгарных дерматозов со сходными названиями, – в их основании имеется специфический инфильтрат. Пустулезные сифилиды возникают в результате распада папулезных инфильтратов, поэтому их правильнее называть папулопустулезными. Угревидный, или акнеиформный, сифилид представляет собой конической формы пустулы диаметром 0,2–0,3 см, сидящие на плотном основании. Элементы, как правило, связаны с устьями сально-волосяных фолликулов. Содержимое пустулы быстро ссыхается в буровато-черную или желтоватую корку, а воспалительный 325 инфильтрат вокруг нее приобретает синюшную окраску и четкие границы. Через 1,5–2 недели корки отпадают, а инфильтрат медленно рассасывается, большей частью без образования рубца. Иногда после отпадения корок остаются едва заметные, величиной с булавочную головку, вдавленные пигментированные рубцы. Угревидный сифилид может располагаться повсеместно, но чаще появляется на лице, голове, шее, лопатках, пояснице. Дифференциальную диагностику угревидного сифилида проводят с вульгарными (юношескими) угрями, масляными фолликулитами, йодистыми и бромистыми угрями, папулонекротическим туберкулезом кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica) и папулонекротическим аллергическим васкулитом. Оспенновидный, шш вариолидЬормный, сифилид представляет собой поверхностную полушаровидную пустулу диаметром 3-7 мм с пупкообразным вдав-лением в центре, окруженную резко отграниченным папулезным инфильтратом меднокрасного цвета. Спустя несколько дней содержимое пустулы сгущается, ее покрышка западает в центре и ссыхается в тонкую корку, располагающуюся на инфильтрированном основании. После отторжения корки остается бурая пигментация или (редко) атрофический рубец. Излюбленной локализацией оспенновидного сифилида является лицо, особенно лоб, сгибательные поверхности конечностей, туловище. Вариолиформный сифилид следует дифференцировать от высыпаний ветряной оспы. Импетигоподобпый сифилид начинается с появления слегка возвышающихся над уровнем кожи папул диаметром 1-2 см, правильно округлой формы, медно-красного цвета, плотной консистенции. Затем в центре папул формируются пустулы, окруженные узким темно-красным инфильтрированным венчиком. После вскрытия пустулы выделяется клейкая жидкость, подсыхающая в корку желтоватокоричневого цвета. Вначале корки рыхлые, легко снимаются, под ними обнажаются темно-красные кровоточащие эрозии. За счет постоянного выделения и ссыхания экссудата корка постепенно увеличивается, становится слоистой, массивной и возвышается над уровнем кожи. После отпадения корки и рассасывания инфильтрата на месте элемента остается пигментное пятно. Рубцов после разрешения импетигоподобного сифилида, как правило, не остается. Его излюбленной локализацией является волосистая часть головы, реже – кожа лица (в области роста бороды, но-согубных складок), сгибательные поверхности верхних конечностей, грудь, спина. При злокачественном сифилисе импетигоподобный сифилид может распространяться по всему телу. Дифференциальную диагностику проводят с вульгарным импетиго, вульгарным сикозом. Сифилитическая эктима – наиболее тяжелое проявление вторичного сифилиса, возникает обычно не ранее чем через полгода после заражения. От других вторичных сифилидов она отличается склонностью элементов к глубокой деструкции тканей с образованием язв. Сифилитическая эктима начинается с ограниченного темно-красного резко болезненного узла в дерме. Вскоре в центре инфильтрата возникает глубокая пустула, наполненная се-розно-гнойным содержимым, часто с примесью крови. В дальнейшем пустула подсыхает в плотную, как бы вдавленную в кожу, серовато-бурую или черную массивную корку, окруженную узким плотным валиком медно-красного инфильтрата. Элемент постепенно увеличивается за счет периферического роста, достигая 2,5–3 см в диаметре и более. Часто корка отстоит от краевого инфильтрированного валика, 326 вследствие чего образуется периферическая полоска язвенной поверхности. После удаления корки обнажается округлая или овальная язва с отвесными или покато спускающимися к центру краями и гладким дном. Края язвы отчетливо возвышаются над окружающей кожей в виде узкого, плотного багрово-синюшного валика, резко отграниченного от здоровой кожи. Дно язвы покрыто желтоватосерыми некротическими массами, отделяет сукровично-гнойную жидкость. Отмечаются интенсивные боли в области эктимы. После разрешения эктимы остается углубленный, гладкий, вначале сильно пигментированный рубец, который постепенно обесцвечивается и приобретает стойкий перламутрово-белый цвет. Сифилитические эктимы обычно локализуются на нижних конечностях, особенно часто на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище. Одновременно возникает, как правило, не более 5-20 элементов. Сифилитическую эктиму необходимо дифференцировать от вульгарных эктим. Сифилитическая рупия является разновидностью тяжело протекающей сифилитической эктимы со своеобразным строением корки. Она появляется, как правило, не ранее конца 1-го года заболевания, чаше на 2-3-м году. Сифилитическая рупия развивается так же, как эктима, но в отличие от последней, при рупиоидном сифилиде под образовавшейся коркой продолжается рост и распад специфического инфильтрата как по периферии, так и в глубину тканей. В результате последовательного эксцентрического роста инфильтрата, его нагноения и ссыхания образуется массивная, конусообразная, с концентрической слоистостью корка, похожая на устричную раковину. Цвет ее буро-черный, диаметр может достигать 58 см, а высота – 2-3 см. Основание корки рыхлое, при надавливании из-под нее вьшеляется гной. При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными и круто обрезанными краями, темно-красным дном, покрытым гнойно-кровянистым отделяемым. После заживления язвы всегда остается вдавленный, сначала пигментированный, а затем депигментированный рубец. Сифилитические рупии чаше бывают единичными, располагаются, как правило, на туловише и разгибательных поверхностях конечностей. Сифилитическая рупия имеет сходство с рупиоидной формой псориаза, рупиоидной пиодермией. Сифилитическое облысение (alopecia syphilitica). Различают три клинические разновидности сифилитической алопеции: диффузную (alopecia syphilitica diffusa), мелкоочаговую (alopecia syphilitica areolaris) и смешанную (alopecia syphilitica mixta), представляющую собой сочетание у одного больного мелкоочаговой и диффузной разновидностей облысения. Диффузная сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica diffusa) характеризуется остро возникающим обшим поредением волос при отсутствии каких-либо изменений кожи. Выпадение волос обычно начинается с висков и распространяется на всю волосистую часть головы. В некоторых случаях облысению подвергаются и другие участки волосяного покрова – области бороды и усов, бровей, ресниц. У некоторых больных отмечается не только алопеция, но изменяются сами волосы – становятся тонкими, сухими, тусклыми, иногда необычно жесткими, напоминая «волосы парика». Степень выраженности диффузной алопеции бывает различной: от едва заметного выпадения волос, немногим превышающего размеры физиологической смены, составляющей до 100 волос в сутки, до полного выпадения всех волос, включая пушковые. Диффузная алопеция возникает в результате общей интоксикации организма, особенно выраженной при вторичном свежем сифилисе 327 из-за массовой гибели трепонем, или вследствие специфического поражения нервной и эндокринной систем, регулирующих функцию волосяных фолликулов. Диффузная сифилитическая алопеция не имеет каких-либо характерных клинических черт и не отличается от симптоматического выпадения волос другой этиологии. Симптоматическая диффузная алопеция может быть обусловлена различными причинами. Дифференциальную диагностику диффузной алопеции проводят с преждевременным, или себорейным, облысением (alopecia praematura, alopecia seborrhoica), алопецией у больных острыми инфекционными заболеваниями (токсический грипп, тифы, скарлатина, малярия и др.), алопециями при патологии эндокринных желез, анемиях, хронических заболеваниях печени, некоторых злокачественных новообразованиях, беременности и др. При преждевременном, или себорейном, облысении (alopecia praematura, alopecia seborrhoica) выпадение волос происходит постепенно, медленно, в течение многих месяцев и лет. Заболевание наблюдается только у мужчин, страдающих себореей, чаше всего осложненной себорейным дерматитом. Выпадение волос начинается в возрасте до 20 лет с лобно-теменных областей и макушки. Волосы становятся истонченными, затем исчезают. Стойкое облысение наступает к 25–30 годам. Диффузная алопеция у больных острыми инфекционными заболеваниями (токсический грипп, тифы, скарлатина, малярия и др.) начинается остро, обычно в период реконвалесценции. В таких случаях наличие других клинических симптомов инфекционного заболевания помогает разобраться в природе наступившего облысения. Диффузное поредение волос может наблюдаться при патологии эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, сахарном диабете), анемиях, хронических заболеваниях печени (гепатите, циррозе), некоторых злокачественных новообразованиях (например, при лимфогранулематозе), беременности и др. Выпадение волос может наблюдаться при приеме пероральных противозачаточных средств, антикоагулянтов, сердечных препаратов, цитостати-ков, психотропных средств, препаратов, снижающих функцию щитовидной железы, при отравлении химическими веществами, например, солями таллия и т. д. Поэтому распознать истинную природу диффузного облысения, особенно у женщин, трудно. Диагностика диффузной сифилитической алопеции основывается на наличии других проявлений вторичного сифилиса и на положительных результатах серологических реакций на сифилис. Всех больных с внезапно возникающим диффузным выпадением волос необходимо подвергать тщательному клиническому и серологическому обследованию на сифилис. Мелкоочаговая сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica areolaris) характеризуется внезапным быстро прогрессирующим появлением на волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, множества беспорядочно разбросанных, мелких, диаметром 0,5-1 .см, очагов поредения волос. Плешинки имеют неправильно округлые очертания, не растут по периферии и не сливаются между собой. Патогномоничным признаком мелкоочаговой алопеции является то, что волосы в очагах поражения выпадают не полностью, происходит лишь резкое их поредение, вследствие чего кожа волосистой части головы приобретает сходство с «мехом, изъеденным молью». Кожа в очагах алопеции не гиперемирована, не шелушится, рубцовые изменения отсутствуют, фолликулярный аппарат сохранен. Поражение не сопровождается субъективными ощущениями. Реже мелкоочаговая 328 алопеция наблюдается в области бороды, усов, лобка, бровей и ресниц. Выпадение волос в виде мелких очагов в области бровей называют «омнибусным» (Fournier) или «трамвайным» (П. С. Григорьев) сифилидом, т. е. симптомом, позволяющим диагностировать сифилис даже в трамвае у сидящего напротив больного. Поражение ресниц характеризуется частичным их выпадением и последовательным отрастанием, вследствие чего ресницы отличаются неодинаковой длиной: рядом с нормальными ресницами можно видеть короткие. Такие ресницы называют «ступенчатыми» (признак Пинкуса). Мелкоочаговая алопеция возникает в результате прямого воздействия бледной трепонемы на волосяной фолликул. Волосы выпадают в результате временного нарушения их питания, обусловленного васкулитом кровеносного сосуда, снабжающего фолликул, и периваскулярной инфильтрацией. Дифференциальную диагностику мелкоочаговой алопеции проводят с гнез-дной плешивостью (alopecia areata), микозами волосистой части головы (трихофитией, микроспорией, фавусом), дискоидной и диссеминированной красной волчанкой. Гнездная плешивость (alopecia areata) характеризуется внезапным появлением на волосистой части головы, реже в области бороды, бровей, лобка одиночного или единичных (2-4) очагов облысения правильных округлых очертаний, с резкими границами, значительно более крупного размера, чем при сифилисе (2-3 см). Кожа облысевших участков сначала может быть слегка розовой и отечной, а затем приобретает нормальный цвет, представляется гладкой и блестящей, как поверхность бильярдного шара. Волосы в очагах поражения, в отличие от сифилитической алопеции, отсутствуют полностью, а по периферии очага представляются расшатанными и легко выдергиваются. За счет периферического роста отдельных очагов или их слияния между собой могут возникать обширные участки облысения диаметром 5-10 см, с крупнофестончатыми или причудливыми очертаниями. Иногда гнездная алопеция превращается в тотальную с утратой не только всех длинных, но и пушковых волос. Поверхностная трихофития волосистой части головы, встречающаяся у детей, может отдаленно напоминать мелкоочаговую сифилитическую алопецию. Она характеризуется образованием множества мелких округлых очагов поредения волос с нечеткими границами. Кожа в очагах поражения имеет бледно-розовую окраску и покрыта серовато-белыми отрубевидными чешуйками. В отличие от мелкоочаговой сифилитической алопеции волосы в очагах поражения не выпадают, а обламываются на высоте 2-3 мм над уровнем кожи или в месте выхода из фолликула. Наряду с обломанными, в очагах обнаруживаются видимо неизмененные длинные волосы. При хронической трихофитии волосистой части головы у взрослых одним из постоянных симптомов является наличие мелких (1-2 мм в диаметре) плешинок с атрофически измененной кожей и незначительным мелкопластинчатым шелушением, локализующихся чаще в затылочной и височной областях. Эта картина также может напоминать «мех, изъеденный молью», однако в области плешинок имеют место стойкие рубцовые изменения. При микроспории волосистой части головы все волосы в очагах поражения обламываются на высоте 4-6 мм над уровнем кожи и представляются как бы коротко подстриженными. Корневая часть пораженных волос окутана серым чехлом 329 из спор. Кожа в пределах очагов покрыта мелкими асбестовидными чешуйками, при снятии которых выявляется небольшая гиперемия. Очаги дискоидной и диссеминированной красной волчанки на волосистой части головы также отличаются от сифилитической алопеции рубцовой атрофией кожи и стойким выпадением волос. Кроме того, очаги рубцовой алопеции обычно имеют розоватый цвет, более крупные размеры, немногочисленны или одиночны. Изолированное поражение волосистой части головы при красной волчанке отмечается редко. Без специфического лечения сифилитическая алопеция существует в течение 2-3 месяцев, после чего происходит полное самопроизвольное восстановление волосяного покрова, так как фолликулярный аппарат при этом сохраняется. Под влиянием противосифилитической терапии выпадение волос прекращается через 1015 дней, а спустя 1,5-2 месяца волосы полностью отрастают. Сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphiliticum), или пигментный сифилид, представляет собой своеобразную дисхромию кожи неясного генеза, возникающую у больных вторичным, преимущественно рецидивным, сифилисом. Она нередко сочетается с сифилитической алопецией. У 45-60% больных с лейкодермой выявляются патологические изменения спинномозговой жидкости, что дает основание считать ее проявлением, связанным с поражением нервной системы. Излюбленной локализацией лейкодермы является кожа задней и боковых поверхностей шеи («ожерелье Венеры»), реже – передняя стенка подмышечных впадин, область плечевых суставов, верхняя часть груди, спины. На пораженных участках сначала появляется диффузная желтовато-бурая гиперпигментация кожи. Спустя 2-3 недели на гиперпигментированном фоне появляются беловатые гипопигментные пятна, округлых или овальных очертаний, обычно от 0,5 до 1-2 см в диаметре. Все пятна имеют приблизительно одинаковый размер, располагаются изолированно, не склонны к периферическому росту и слиянию. Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении. В очагах пигментного сифилида рельеф и консистенция кожи не изменены, шелушение, воспалительные явления и субъективные ощущения отсутствуют. Обычно лейкодерма характеризуется торпидным течением – может существовать в течение многих месяцев даже после окончания специфической терапии. Различают три клинические разновидности пигментного сифилида: пятнистую, сетчатую (кружевную) и мраморную. При пятнистой лейкодерме гипопигментные пятна отделяются друг от друга широкими прослойками ги-перпигментированной кожи и наблюдается выраженная разница в окраске между гипер- и гипопигментированными участками. При сетчатой форме гипопигментные пятна тесно соприкасаются друг с другом, но не сливаются, оставаясь разделенными тонкими прослойками гиперпигментированной кожи. При этом узкие участки гиперпигментации образуют сетку, похожую на кружево. При мраморной лейкодерме контрастность между гипер- и гипо-пигментированными участками незначительна, границы между белыми пятнами нечеткие, и в целом создается впечатление грязной кожи. Дифференциальную диагностику сифилитической лейкодермы проводят с витилиго, вторичной лейкодермой при отрубевидном лишае, вторичными лейкодермами при хронических воспалительных дерматозах (псориазе, па-рапсориазе, экземе, красном 330 плоском лишае, розовом лишае и т. п.), атро-фическими рубцами или рубцовой атрофией кожи на месте бывших пиодермитов, акне. Вторичная лейкодерма, возникающая после солнечного облучения на месте разрешившихся элементов отрубевидного (разноцветного) лишая (pityriasis versicolor), в отличие от сифилитической, характеризуется различной формой и величиной гипопигментных пятен, склонностью их к слиянию с образованием более обширных очагов с причудливыми, фестончатыми очертаниями. Вблизи участков гипопигментации можно обнаружить свежие слегка шелушащиеся элементы цвета «кофе с молоком», легко выявляемые при смазывании их настойкой йода (проба Бальзера). В результате окрашивания йодом кожных чешуек пятна разноцветного лишая становятся отчетливыми, а элементы сифилитической лейкодермы остаются неизменными. Следует также учитывать, что при отрубевидном лишае участки кожи между гипопигмент-ными пятнами по цвету не отличаются от кожи других участков, подвергавшихся действию солнечных лучей, в то время как при сифилитической лейкодерме кожа между гипопигментными пятнами заметно отличается от остального кожного покрова своей гиперпигментированностью. Витилиго отличается от сифилитической лейкодермы появлением на коже белых, полностью лишенных пигмента пятен с четкими границами, различного, чаще крупного размера, имеющих склонность к периферическому росту. Иногда очаги депигментации окружены гиперпигментированной каемкой, постепенно сходящей на нет к окружающей здоровой коже. На депиг-ментированных участках кожи обычно наблюдается также лейкотрихия. Сифилитическую лейкодерму следует дифференцировать также от вторичных лейкодермий, возникающих после разрешения высыпаний некоторых хронических воспалительных дерматозов (псориаза, парапсориаза, экземы, красного плоского лишая, розового лишая и т. п.). Вторичные гипопигмент-ные пятна, остающиеся после разрешения первичных элементов, имеют типичную для данного дерматоза локализацию, различные размеры, их очертания повторяют очертания предшествовавших очагов. В диагностике большую роль играют анамнестические данные. Сифилитическую лейкодерму иногда могут напоминать рубцы или рубцо-вая атрофия кожи на месте бывших пиодермитов (в частности, глубоких фолликулитов), акне, локализующиеся в верхней части спины, на задней поверхности шеи, в области плечевого пояса, груди. Эти белесоватые рубны отличаются неодинаковой величиной, формой и разбросанностью. Кожа между ними имеет нормальный вид и не гиперпигментирована. Во вторичном периоде сифилиса может поражаться нервная система. При исследовании спинномозговой жидкости патология обнаруживается у 20% больных вторичным свежим и 30-50% больных вторичным рецидивным сифилисом. Нейросифилис принято делить на ранние и поздние формы в зависимости от характера патоморфологических изменений, наблюдающихся в нервной ткани. Ранний нейросифилис – преимущественно мезенхимный процесс, затрагивающий мозговые оболочки и сосуды головного и спинного мозга. Развивается обычно в первые 5 лет после заражения (в основном в первые 2-3 года), но известны случаи обнаружения мезенхимного нейросифилиса и в более поздние сроки. Ранний нейросифилис характеризуется преобладанием экссудативно-воспалительных и пролиферативных процессов. 331 Основные формы раннего нейросифилиса: A. Специфическое поражение мозговых оболочек (сифилитический менин- гит): 1) скрытый (латентный, бессимптомный); 2) манифестный: а) острый генерализованный; б) церебральный: • базальный (менингоневритическая форма); • выпуклой поверхности головного мозга (конвекситальный); в) спинальный. Осложнения менингита: менингоэнцефалит, гидроцефалия, менингомиелит. Б. Специфическое поражение мозговых оболочек и сосудов (менинговаску-лярный нейросифилис): 1) церебральный; 2) спинальный: а) менингорадикулит; б) менингомиелит; 3) гуммы головного и спинного мозга. B. Специфическое поражение периферической нервной системы: 1) мононеврит; 2) полиневрит, полирадикулоневрит; 3) плексит. Сифилитические поражения внутренних органов при раннем сифилисе носят воспалительный характер и по морфологической картине сходны с изменениями, происходящими в коже. Фиксация бледных трепонем и циркулирующих иммунных комплексов в стенке сосудов и периваскулярных тканях вызывает вазодилатацию, отек, а затем скопление вокруг сосудов клеточного инфильтрата, содержащего плазматические клетки, моноциты, макрофаги. Сдавливая пораженный сосуд, инфильтрат вызывает локальную ишемию тканей вплоть до некроза. В большинстве случаев воспалительный процесс протекает благоприятно, и после разрешения периваскулярных инфильтратов функция пораженного органа полностью восстанавливается. Однако воспаление может завершиться глубокими дистрофическими изменениями с исходом в фиброз. Сифилитические поражения внутренних органов чаще всего протекают бессимптомно или проявляются функциональными нарушениями. Изредка специфические висцеропатии могут приобретать манифестный характер, но даже в этих случаях их диагностика весьма непроста. Клиническая картина поражения внутренних органов в большинстве случаев бывает стертой, кроме того, имеющаяся симптоматика неспецифична, не имеет патогномонич-ных клинических и лабораторных признаков, которые позволили бы отличить ее от поражений внутренних органов другой этиологии. Другая проблема заключается в том, что основным критерием дифференциальной диагностики специфической висцеропатии и сопутствующего соматического заболевания у больного сифилисом является гистологическое исследование биоптата пораженного органа, что часто бывает технически затруднительно. Очаговое или диффузное специфическое поражение может развиться в любом органе, однако к наиболее часто встречающимся ранним висцеропа-тиям относят 332 специфический гепатит, специфический гастрит, поражения почек (в виде доброкачественной протеинурии, липоидного нефроза, специфического гломерулонефрита), а также специфический миокардит. Во вторичном периоде сифилиса могут наблюдаться поражения опорнодвигательного аппарата. Поражения костной системы, в основном в виде оссалгий, реже периоститов и остеопериоститов, локализуются преимущественно в длинных трубчатых костях нижних конечностей, реже – костях черепа и грудной клетки. Поражения мышц в виде миалгий и суставов в форме артралгии, острых и подострых синовитов (гидрартрозов) встречаются редко. 17.1.4.3. ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД После изучения темы студент должен знать: • клинические признаки поражения кожи и слизистых оболочек, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы при поздних формах сифилиса (приобретенном и врожденном); • критерии диагностики активных и скрытых форм позднего сифилиса; • признаки сходства и различия между активным третичным и активным поздним врожденным сифилисом, а также между активным вторичным и активным ранним врожденным сифилисом; • принципы и методы терапии сифилиса. Сифилиды третичного периода сифилиса характеризуются следующими общими признаками: 1) низкой контагиозностью; 2) недоброкачественностью течения (склонны к распаду, создавая в ряде случаев угрозу для жизни больных, разрешаются с формированием рубца или рубцовой атрофии); 3) немногочисленностью высыпаний, их асимметричным расположением и группировкой на ограниченных участках; 4) отсутствием признаков острого воспаления; 5) отсутствием субъективных ощущений; 6) изолированным (фокусным) расположением, отсутствием тенденции к периферическому росту; 7) истинным полиморфизмом высыпаний (бугорки, узлы); 8) длительным циклом развития без лечения (4-6 месяцев) и довольно быстрым разрешением после начала специфической терапии. Поражения кожи и слизистых оболочек при третичном активном сифилисе проявляются бугорковыми и гуммозными высыпаниями. Бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa) может располагаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, но излюбленной его локализацией является разгибательная поверхность верхних конечностей, туловища (особенно спины, лопаток, поясницы), лица (чаще нос, лоб и граница волосистой части головы). Очаг поражения занимает, как правило, небольшой участок кожи (обычно достигает размера ладони), располагается асимметрично, в виде дут или почкообразно. Основным морфологическим элементом бугоркового сифилида является бугорок (tuberculum) – плотное, полушаровидное, бесполостное образование, округлой формы, плотноэластической консистенции. Бугорок формируется в толще дермы на различной глубине, резко отграничен от видимо здоровой кожи, имеет размер от 1-2 333 мм до 1-1,5 см. Цвет бугорков сначала темно-красный или желтовато-красный, затем становится синюшно-красным и буроватым. Поверхность элементов сначала гладкая, блестящая, в дальнейшем на ней появляется мелкопластинчатое шелушение, а в случае изъязвления – корки. Субъективные ощущения отсутствуют. Свежие элементы появляются по периферии очага, приводя иногда к образованию причудливых фигур. Регресс бугорка может происходить либо «сухим» путем, либо через изъязвление с последующим рубцеванием. При «сухом» разрешении бугорок постепенно бледнеет, размягчается, уменьшается в объеме, уплощается и рассасывается с формированием гиперпигментированной рубцовой атрофии. Гиперпигментация дольше сохраняется по периферии очага. В тех случаях, когда бугорок изъязвляется, его инфильтрат после размягчения распадается, и по отторжении некротизированных участков обнаруживается глубокий язвенный дефект округлой формы с четкими границами, отвесными, как бы обрезанными, плотными, возвышенными краями. Язвы имеют различную глубину, дно их неровное, покрыто гнойно-некротическими массами грязно-желтого или зеленовато-серого цвета («некротический стержень»). В дальнейшем некротический стержень превращается в серозно-гнойио-кровянистую корку, под которой и происходит процесс рубцевания. Впоследствии на месте язв формируются рубцы, которые сначала имеют синюшно-багровый, затем бурый цвет и, наконец, обесцвечиваются. Различают следующие клинические разновидности бугоркового сифилида: сгруппированный, серпигинирующий («ползучий»), бугорковый сифилид «площадкой», карликовый. Сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa en gruppe) – наиболее часто встречающаяся разновидность. Число бугорков обычно не превышает 30-40 элементов, хотя иногда их насчитываются сотни. На высоте развития сгруппированный бугорковый сифилид сравнивают с «выстрелом дробью с близкого расстояния» (syphilis tuberculosa aggregata), вследствие типичного расположения элементов изолированно и вместе с тем близко друг от друга (кучно). Между отдельными бугорками имеются прослойки непораженной кожи. Бугорки находятся на разных стадиях эволюции, и весь очаг поражения представляет собой довольно пеструю картину – часть бугорков только что появилась, другие изъязвились или покрылись коркой, третьи стали более плоскими и побледнели и, наконец, некоторые уже разрешились, оставив после себя пигментированные или обесцвеченные рубцы или рубцовую атрофию. Вследствие неодинакового возраста бугорков и различной глубины их залегания в дерме отдельные мелкие (до 0,5 см) рубцы будут отличаться и по цвету (более пигментированные и менее пигментированные), и по рельефу (более глубокие и поверхностные). Между зонами рубцо-вой атрофии и рубцов располагаются участки непораженной кожи. Эта пестрота в цвете и рельефе дала основание называть такой рубец «мозаичным». Наличие типичного рубца дает возможность ретроспективно распознать перенесенный в прошлом третичный сифилис. Свежие бугорки никогда не появляются на старых рубцах. Серпигинирующий («ползучий») бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa serpiginosa). При этой форме происходит распространение процесса по поверхности кожи (серпигинизация) или эксцентрически, т. е. от места начального 334 возникновения бугоркового сифилида к периферии, или же в каком-то одном направлении, когда свежие бугорки появляются на одном полюсе очага поражения, и создается впечатление, что очаг медленно «ползет». При этом отдельные элементы сливаются между собой в приподнятый над уровнем окружающей кожи темнокрасный подковообразный валик шириной от 2 мм до 1 см, по краю которого возникают свежие бугорки. Процесс распространяется, захватывая иногда обширные области. Валик из слившихся бугорков может изъязвиться и покрыться корками или (реже) процесс может протекать по «сухому» типу. После заживления формируется сплошной, но имеющий характерный вид «мозаики» или «сот» рубец с фестончатыми краями и фокусными рубцами вблизи («материк и архипелаг»), отсутствием прослоек непораженной кожи, с неровной поверхностью. Возможна неравномерная пестрая окраска рубца: более свежие участки гиперпигментированы, а более старые – депигментированы. Бугорковый сифилид «площадкой» (syphilis tuberculosa en nappe) встречается редко. Он характеризуется тем, что отдельных бугорков не видно, они сливаются в бляшковидные инфильтраты размером 5-10 см, причудливых очертаний, резко отграниченные от непораженной кожи и возвышающиеся над ней на 1-2 см. Бляшка имеет плотную консистенцию, буроватый или темно-багровый цвет. Сначала ее поверхность гладкая, но вскоре в центре происходит изъязвление. Регресс бугоркового сифилида «площадкой» происходит либо «сухим» путем с последующим формированием рубцовой атрофии, либо через изъязвление с образованием характерных рубцов. Карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa папа) получил свое название из-за малой величины элементов (1-2 мм). Бугорки располагаются на коже отдельными группами и напоминают лентикулярные папулы при вторичном периоде сифилиса. Карликовый бугорковый сифилид, в отличие от других разновидностей бугоркового сифилида, регрессирует исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцовой атрофии. Он наблюдается редко. Дифференциальную диагностику бугоркового сифилида проводят с туберкулезной волчанкой (lupus vulgaris), туберкулоидным типом лепры, розовыми угрями (acne rosacea), базалиомой, плоскоклеточным раком кожи, саркоидо-зом, варикозными язвами голени (ulcera varicosa cruris), антропонозным лей-шманиозом, липоидным некробиозом, хронической язвенной пиодермией, дискоидной красной волчанкой, псориазом, папулонекротическим туберкулезом кожи, саркомой Капоши. Гуммозный сифилид, или подкожная гумма (syphilis gummosa, gumma subcu-taneum) – узел, развивающийся в гиподерме. Излюбленной локализацией гумм являются голени (особенно их передняя и боковые поверхности), голова (лоб, нос), предплечья, грудина. Различают следующие клинические разновидности гуммозного сифилида: изолированные гуммы, диффузные гуммозные инфильтрации, фиброзные гуммы (околосуставные узловатости). Изолированная гумма появляется в виде yxia размером 5-10 мм, шаровидной или овоидной формы, плотноэластической консистенции, безболезненного при пальпации, не спаянного с кожей, подвижного. Сначала на вид кожа над ним не изменена. Постепенно увеличиваясь в размерах (до 3-4 см и больше), подкожная гумма спаивается с окружающей клетчаткой и кожей, приподнимает ее и выступает над ее уровнем в виде полушария. Кожа над гуммой постепенно изменяет свой цвет сначала на бледно-розовый, затем на буровато-красный или темно-красный, 335 багровый. Наконец, в центре гуммы появляется флюктуация, кожа над ней истончается, и вскоре гумма вскрывается, как правило, одним отверстием. По вскрытии из гуммозного узла выделяется 1-2 капли клейкой, желтой, студенистой с крошкообразными включениями жидкости, похожей на гуммиарабик, откуда гумма и получила свое название. Вначале небольшое, центральное отверстие быстро расширяется за счет распада краев, и обнажается значительная язвенная поверхность – гумма превращается в гуммозную язву. Гуммозная язва имеет типичную клиническую картину: правильные округлые или овальные очертания, четкие границы. Ее ровные валикообраз-ные края возвышаются над уровнем кожи, имеют плотную консистенцию, отвесные, как бы сделаны пробойником. Кожа в окружности язвы имеет застойно-синюшный цвет. Дно гуммозной язвы покрыто плотной, мясистой серовато-желтой или грязно-серой некротической массой с неприятным запахом, тесно спаянной с окружающей клетчаткой («гуммозный стержень»). По мере существования гуммозной язвы «гуммозный стержень» постепенно, частями, отторгается. После очищения язвы от некротических масс на ее дне появляются грануляции, инфильтрированные края уплощаются, размягчаются. С течением времени, с периферии к центру, грануляции превращаются в рубцовую ткань, и, в конце концов, на месте бывшей гуммы формируется стойкий, с правильно округлыми очертаниями («штампованный») «звездчатый», или «кисетный» (напоминает закрытый кисет), гиперпигмеитированный рубец. Он более плотный и втянутый в центре – на месте язвы и более тонкий, атрофичный по периферии – на месте разрешившегося инфильтрата. В дальнейшем гиперпигментаим сохраняется только по периферии рубца, причем существовать она может длительно. Весь процесс, от появления гуммы до образования рубца, занимает несколько месяцев (без лечения). В редких случаях обратное развитие гуммы может произойти «сухим» путем. При этом некротизированная ткань рассасывается и на ее месте остается атрофический рубец. Возникновение подкожной гуммы, ее прогрессирование и обратное развитие протекает, за редким исключением, безболезненно, субъективные ощущения больного не соответствуют тяжести процесса и анатомическим разрушениям тканей. Гуммозные инфильтрации («гумма площадкой») возникают самостоятельно либо в результате слияния нескольких гумм. Это очаги с резкими границами и стадийностью развития, присущей солитарной гумме. Гуммозный инфильтрат распадается в нескольких местах, изъязвления сливаются, образуя обширную язвенную поверхность с неправильными крупнофестончатыми очертаниями, заживающую рубцом. Фиброзные гуммы, или околосуставные узловатости (nodositees juxta articula-ires), встречаются редко, формируются в результате фиброзного перерождения сифилитических гумм. Фиброзные гуммы локализуются преимущественно в области разгибательной поверхности крупных суставов (чаще локтевых и коленных) в виде образований шаровидной формы, очень плотной (хрящевой) консистенции, величиной от 1-1,5 до 5-8 см. Они безболезненны, довольно подвижны, иногда спаяны с кожей. Кожа над ними не изменена или слегка розоватая. Околосуставные узловатости резистентны к специфической терапии, никогда не изъязвляются и в неизменном виде существуют годами. Дифференциальную диагностику гуммозного сифилида проводил- со скрофулодермой (колликвативным туберкулезом кожи), индуративным туберкулезом 336 кожи (индуративной эритемой Базена), язвенным туберкулезом кожи, вульгарной эктимой, сифилитической эктимой, хронической язвенной пиодермией, плоскоклеточным раком, базалиомой, лепроматозными инфильтрациями и лепромами, остронекротизируюшимся лейшманиозом кожи, варикозными язвами, узловатой эритемой, липомой, атеромой, твердым шанкром, глубокими микозами. Поражение слизистых оболочек при третичном сифилисе. На слизистых оболочках чаще развиваются солитарные гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты, чем бугорковые сифилиды. Проявления третичного сифилиса могут располагаться на любом участке, но излюбленной их локализацией являются слизистая оболочка носа, твердое и мягкое небо, небная занавеска и язычок, реже – задняя стенка глотки и еще реже – язык. Сифилиды слизистых оболочек отличаются более яркой окраской, заметной отечностью из-за более выраженных экссудативных явлений, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани. В остальном течение и эволюция третичных сифилидов на слизистых оболочках не отличаются от таковых на коже. Бугорковый сифилид на слизистых оболочках может проявляться в виде изолированных бугорков красновато-коричневого цвета, распадающихся с образованием небольших язв, оставляющих после заживления сгруппированные рубцы, или в виде более обширных, с четкими фестончатыми очертаниями очагов быстро изъязвляющегося инфильтрата синюшно-красного цвета. В дальнейшем инфильтрат или разрешается, или распадается с образованием поверхностных язв. Субъективно отмечается гиперсаливация и небольшая болезненность при приеме горячей и острой пищи. Впоследствии в результате образования рубца или рубцовой атрофии может возникать деформация губ, небной занавески. Рубец имеет типичный вид: фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке полости рта и губах характерно быстрое течение – несколько месяцев от возникновения бугорков до образования рубцов. Гуммы слизистых оболочек исходят из подлежащих костей и хряща, реже – из самой слизистой оболочки и мышц, начинаются с узлов размером 1-2 см, чаще одиночных. Их изъязвление ведет к глубоким и часто обширным разрушениям не только мягких тканей, но и костей. Поражения слизистой оболочки носа могут развиваться первично или, чаще, иррадиируют с прилежащих участков хряща и кости. Инфильтрат формируется на границе костной и хрящевой ткани носовой перегородки, он плотный, четко ограничен, синюшного цвета, приводит к значительному сужению просвета полости носа и затруднению дыхания. После изъязвления появляется гнойное отделяемое с неприятным запахом, засыхающее в гнойно-кровянистые корки, под которыми располагается язва, окруженная валиком плотного инфильтрата. При исследовании зондом на дне язвы ощущается шероховатая поверхность некротизированной кости. Последующее отделение секвестра приводит к перфорации носовой перегородки, захватывающей как костную, так и хрящевую ее часть. В случае значительного разрушения перегородки носа и при вовлечении в процесс верхней части сошника нос деформируется, спинка его западает («седловидный», или «козлиный» нос с вывернутыми кверху ноздрями). Гуммозное поражение слизистой оболочки твердого неба также обычно развивается вторично вследствие распространения процесса с кости и надкостницы. Гумма 337 обычно располагается по средней линии твердого неба. Вначале определяется ограниченный, плотный, синюшно-красного цвета безболезненный инфильтрат. В дальнейшем инфильтрат распадается, образуется язва правильной круглой или овальной формы, окруженная плотным валиком застойно-красного цвета, с дном, покрытым серовато-желтыми некротическими массами. При зондировании дна язвы прощупывается некротизиро-ванная кость. После отделения секвестра образуется перфорационное отверстие, соединяющее полость рта с полостью носа. При этом изменяется фонация, появляется гнусавость, затрудняется речь, прием пиши. Жидкая пища изо рта попадает в полость носа, появляется поперхивание. Гуммозное поражение мягкого неба выражается в образовании изолированных гуммозных узлов или диффузной инфильтрации. Небная занавеска и мягкое небо утолщаются, теряют свою подвижность, что сказывается на фонации и вызывает затруднение глотания. Насыщенно-багровый инфильтрат резко выделяется на фоне окружающей непораженной слизистой оболочки. В дальнейшем он распадается и образуется одна или несколько язв, прободающих толщу небной занавески. Язвы заживают с образованием плотных, втянутых, сухожильно-белых, лучистых (звездчатых) рубцов, что нередко ведет к срастанию небной занавески со стенкой глотки и рубцовому сужению зева. Несмотря на столь резкие изменения, больные предъявляют жалобы лишь на незначительное затруднение глотания и легкую болезненность при приеме пищи. При регрессе язв может наблюдаться разрушение всей небной занавески. Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к разрушению язычка. Гуммы глотки и миндалин опасны иррадиацией в позвоночник и крупные кровеносные сосуды. Гуммозное поражение языка встречается в форме ограниченного, или узловатого, глоссита (glossitis gummosa) либо склерозирующего диффузного, или интерстициального, глоссита (glossitis sclerosa). При ограниченном глоссите узел (гумма) величиной от 5-7 мм до 3-5 см формируется в подслизистом слое и в толще мышц языка. Это безболезненное образование плотноэласти-ческой консистенции, затрудняющее движение языка. Постепенно увеличиваясь, оно полушаровидно выступает над слизистой оболочкой. В дальнейшем наблюдается размягчение, узел распадается, и возникает типичная гуммозная язва. Вследствие подвижности языка, близости зубов, приема пищи эти язвы легко травмируются и нередко осложняются вторичной инфекцией. При разрешении формируется рубец, который может привести к деформации языка, нарушению его подвижности и расстройству речи. Для склерозирующего диффузного глоссита характерно появление диффузной гуммозной инфильтрации вокруг сосудов и в соединительной ткани между мышечными пучками или слияние отдельных инфильтрированных участков с последующим медленным рубцеванием (без стадии изъязвления). Процесс захватывает весь язык или большую его часть. Вначале, в стадии инфильтрации, язык увеличивается, представляется отечным, красным, поверхность его принимает дольчатый, бугристый вид. Слизистая оболочка становится гладкой, темно-красного цвета, появляются болезненные эрозии в результате травматизации зубами, исчезают сосочки. Затем появляется синюшность, язык постепенно уменьшается в размерах вследствие замещения инфильтрата соединительной тканью, становится чрезвычайно плотным, «деревянным», малоподвижным, асимметричным, 338 укорачивается, сморщивается, что обусловливает затруднения при приеме пиши, речи. Такой язык подвержен травматизации, присоединению вторичной инфекции, образованию очагов лейкоплакии и малигнизации. Специфическое лечение может остановить прогрессирование процесса, но не позволяет устранить дефекты, связанные с образованием рубцовой ткани. Дифференциальную диагностику третичных сифилидов слизистых оболочек проводят с туберкулезными, раковыми, травматическими язвами, язвенным шанкром, язвами при лепроматозном типе лепры. В третичном периоде сифилиса могут наблюдаться тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов, приводящие к инвалидности, а нередко и к летальному исходу. Поздний нейросифилис – преимущественно эктодермальный процесс, касающийся нервной паренхимы головного и спинного мозга. Развивается он обычно спустя 5 и более лет с момента заражения, однако известны случаи возникновения и в более ранние сроки. При поздних формах нейросифилиса преобладают дегенеративнодистрофические процессы. К собственно поздним (не по времени возникновения, но по сути морфологических изменений, происходящих в нервной ткани) формам нейросифилиса относят: • спинную сухотку (tabes dorsalis) – процесс деструкции нервной ткани и замещения ее соединительной, локализующийся в задних корешках, задних столбах и оболочках спинного мозга; • прогрессирующий паралич (paralysis progressiva) – дегенеративно-дистрофические изменения коры головного мозга в области лобных долей, реже – мозжечка; • табопаралич – диагностируют при сочетании симптомов спинной сухотки и прогрессирующего паралича. Кроме того, в третичном периоде по-прежнему могут наблюдаться поражения мозговых оболочек и сосудов (поздний скрытый специфический менингит, поздний менинговаскулярный сифилис, гуммы головного и спинного мозга). В третичном периоде сифилиса в любом внутреннем органе могут возникать ограниченные гуммы или диффузные гуммозные инфильтрации, а также наблюдаться различные дистрофические процессы. Морфологической основой поражений при позднем висцеральном сифилисе является инфекционная гранулема. Чаше всего при позднем сифилисе поражается сердечно-сосудистая система (9094% всех случаев позднего висцерального сифилиса), реже печень (4-6%) и другие органы – легкие, почки, желудок, кишечник, яички (1-2%). Поздний висцеральный сифилис имеет более четкую клиническую симптоматику по сравнению с ранним, характеризуется более ограниченными, глубокими поражениями, приводящими к массивным разрушениям органов. Поздний сифилис сердечно-сосудистой системы развивается у 10% недостаточно лечившихся больных приобретенным сифилисом, через 15–30 лет после заражения. При этом чаше всего поражается аорта, реже миокард. К основным клиническим формам позднего кардиоваскулярного сифилиса относят: 1. Сифилитический мезаортит неосложненный (aortitis simplex). 2. Сифилитический мезаортит осложненный: а) недостаточностью клапанов аорты; б) аневризмой аорты; 339 в) стенозом устьев коронарных артерий. 3. Гуммозный миокардит: а) ограниченный (солитарные гуммы); б) диффузный (хронический интерстициальный гуммозный миокар- дит). 4. Гуммозные эндо- и перикардиты. Поражение печени развивается обычно через 15–20 лет после заражения и наиболее часто встречается в возрасте 35-50 лет. Различают следующие формы позднего сифилитического гепатита: гуммозный очаговый, гуммозный милиарный, гуммозный интерстициальный, хронический эпителиальный. Диагностика позднего висцерального сифилиса сложна. Затрудняет постановку диагноза отсутствие в анамнезе у 75-80% больных указаний на заболевание сифилисом в прошлом. Стандартные серологические реакции крови положительны у 50-80% пациентов, подтверждающие – у 94-100%. Однако у некоторых больных поздним висцеральным сифилисом все серологические реакции, включая специфические, могут быть отрицательными. В сомнительных случаях в качестве диагностического приема используют пробную терапию (therapia ex juvantibus). В третичном периоде в процесс может вовлекаться опорно-двигательный аппарат. Сравнительно часто встречаются поражения костей: 1. Гуммозный остеопериостит (поражение коркового вещества кости): а) ограниченный; б) диффузный. 2. Гуммозный остеомиелит (поражение губчатого вещества кости и кост- ного мозга): а) ограниченный; б) диффузный. 3. Негуммозные остеопериоститы. Чаще всего поражаются большеберцовые кости, реже – кости предплечья, ключица, грудина, кости черепа, позвонки. Поражения мышц в виде гуммозного миозита и суставов в форме острых или хронических синовитов (гидрартрозов) или остеоартритов (первично-костных артритов) в третичном периоде встречаются редко. 17.1.4.4. СКРЫТЫЙ СИФИЛИС Скрытый (латентный) сифилис диагностируют на основании положительных результатов серологических реакций (в том числе специфических) при отсутствии активных проявлений заболевания на коже и слизистых оболочках (к последним не относится лимфаденит и рубцы, оставшиеся после разрешения сифилидов), признаков специфического поражения нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата. Скрытый сифилис делят на ранний (syphilis latenspraecox) – с продолжительностью заболевания до 1 года, поздний (syphilis latens tarda) – более 1 года и неуточнепный, или неведомый (syphilis latens ignorata) – когда определить сроки заражения не представляется возможным. Такое временное деление продиктовано главным образом степенью эпидемиологической опасности пациентов. При определении длительности существования инфекции у лип без клинических проявлений учитывается комплекс косвенных критериев. 340 1. Анамнез – указания на наличие в тот или иной период времени высыпаний, сходных с сифилитическими; на лечение антибиотиками по поводу интеркуррентных заболеваний; на возможность заражения сифилисом в определенный период. 2. Данные так называемой конфронтации, т. е. результаты обследования половых партнеров (здоровы, страдают ранней или поздней формой сифилиса). 3. Клинические признаки – остатки первичного аффекта (рубец или пигментное пятно с инфильтратом в основании), лимфаденит. 4. Выраженность температурной реакции обострения Яриша–Герсгеймера. Реакция обострения наблюдается через 2-4 ч после начала специфической терапии и проявляется повышением температуры тела (иногда до 40° С и выше), недомоганием, ознобом, головной болью, головокружением, болями в мышцах, суставах, костях, иногда – тошнотой и рвотой, колебаниями артериального давления. Появление реакции Герсгеймера обусловлено одномоментной массовой гибелью возбудителей и интоксикацией, поэтому ее выраженность зависит от количества возбудителей в организме. На поздних стадиях заболевания, когда количество трепонем уменьшается, реакция обострения отсутствует. 5. Величина титров серологических реакций. У больных ранним скрытым сифилисом неспецифические серологические реакции положительны в высоком титре (например, для реакции связывания комплемента (РСК) – 1:80-1:320, для микрореакиии (MP) – 1:16-1:64). При позднем скрытом сифилисе отмечаются низкие титры антител (для РСК – 1:5-1:20, для MP – 1:2-1:4). Однако и при раннем скрытом сифилисе титры могут оказаться низкими в том случае, если пациент принимал антибиотики по поводу сопутствующих заболеваний. 17.1.5. Врожденный сифилис Врожденный сифилис (syphilis congenita) возникает в результате инфицирования плода во время беременности трансплацентарным путем от больной сифилисом матери. Беременная, больная сифилисом, может передать бледную трепонему через плаценту, начиная с 10-й недели беременности, но обычно внутриутробное заражение плода происходит на 4~5-м месяце беременности. Ранее этого срока в плодах не обнаруживаются ни трепонемы, ни какие-либо характерные для сифилиса изменения. Адекватная специфическая терапия больной матери, проведенная в первые 4 месяца беременности, предотвращает заражение ребенка. Врожденный сифилис чаше всего отмечается у детей, родившихся от больных женщин, которые не лечились или получили неполноценное специфическое лечение. Вероятность возникновения врожденного сифилиса зависит от стадии и длительности существования сифилитической инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности для ребенка. Наибольшему риску инфицирования плода подвергаются женщины в первые 2 года после заражения. Беременные, больные вторичным сифилисом, как правило, в 100% случаев инфицируют плод. На этот период времени приходится наибольшее количество самопроизвольных абортов и мертворождений. Реже внутриутробное заражение наблюдается у беременных, больных поздними формами сифилиса и очень редко – первичным сифилисом. Судьба инфицированного сифилисом плода может быть различной. Беременность может закончиться внутриутробной гибелью плода, поздним выкидышем, 341 преждевременными родами, мертворождением (на 6-7-м месяце беременности) либо рождением ребенка с ранними проявлениями заболевания, возникающими сразу после родов или несколько позднее; рождением внешне здоровых детей со стойко положительными серологическими реакциями, у которых в последующем возникают поздние симптомы врожденного сифилиса. Матери, страдающие сифилисом более 2 лет, могут.родить здорового ребенка. Последовательные роды у больной сифилисом женщины обычно протекают по следующей схеме: первый ребенок рождается мертвым, второй – с симптомами врожденного сифилиса, последующие дети могут быть здоровыми. Этот так называемый «пестрый» акушерский анамнез следует учитывать при диагностике врожденного сифилиса. Классификация врожденного сифилиса I. Сифилис плаценты и плода. И. Ранний врожденный сифилис – syphilis congenita praecox (наблюдается у детей в возрасте до двух лет): 1) с активными проявлениями; 2) скрытый – без клинических проявлений, но с положительными серологическими реакциями. Ранний врожденный сифилис, в свою очередь, подразделяют на: а) ранний врожденный сифилис грудного возраста (до 1 года); б) ранний врожденный сифилис раннего детского возраста (от I до 2 лет). III. Поздний врожденный сифилис – syphilis congenita tarda (наблюдается у детей старше двух лет): 1) с активными проявлениями; 2) скрытый. Бледные трепонемы могут проникать в организм плода гематогенным и лимфогенным путем – через пупочную вену, через лимфатические шели пуповины или через поврежденную плаценту. Таким образом, происходит трс-понемная септицемия плода с тяжелым поражением внутренних органов и уже потом – кожи и слизистых оболочек. Сифилис плаценты. В норме плацента непроницаема для бледных трепонем. Механизм трансплацентарной передачи сифилиса заключается в том, что в первую очередь под действием трепонем происходят изменения в зародышевой части плаценты. Сначала возникают явления васкулита, специфическая инфильтрация стенок сосудов плаценты в комбинации с периваску-лярным отеком ткани. Впоследствии происходит облитерация сосудов, дегенеративные изменения эпителия, гиперплазия соединительной ткани и склероз ворсинок, а также некротические изменения в них (абсцессы). В материнской части плаценты специфических изменений обычно не отмечается. Клинические признаки сифилиса плаценты следующие: • гипертрофирована; • масса плаценты составляет 1:4–1:3 от массы плода (в норме – • консистенция плотная; • поверхность бугристая; • ткань хрупкая, дряблая, легко рвется; • окраска пестрая (бледно-розовые и застойные очаги). 342 В самой плаценте бледную трепонему найти трудно, поэтому для обнаружения возбудителя сифилиса берут материал из пуповины, где трепонемы обнаруживаются всегда и в большом количестве. Сифилис плода. Изменения, произошедшие в плаценте, делают ее функционально неполноценной, неспособной обеспечить нормальный рост, питание и обмен веществ плода, в результате чего происходит его внутриутробная гибель на 6–7-м месяце беременности. Мертвый плод выталкивается на 3-4-й день, в 80% случаев в мацерированном состоянии. Мацерация кожи плода является результатом воздействия околоплодной жидкости, а также своеобразного аутолитического ферментативного процесса. Мацерированный плод по сравнению с нормально развивающимся плодом такого же возраста имеет значительно меньшие размеры и массу (гипоплазия плода). Кожа мертворожденных плодов ярко-красного цвета, как бы «окровавленная», складчатая, представляется мацерированной: эпидермис разрыхлен и легко сползает обширными пластами. За счет массивного проникновения бледных трепонем поражаются все внутренние органы и костная система плода. Особенно большое количество трепонем обнаруживается в печени, селезенке, поджелудочной железе, надпочечниках. В пораженных органах вокруг капилляров развивается околососудистая инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, сопровождающаяся сужением просвета вплоть до облитерации. Вторым морфологическим проявлением является гиперплазия соединительной ткани с последующим склерозированием, вследствие чего первоначально происходит увеличение размеров, а затем сморщивание пораженных органов. Особенно сильно поражаются печень и селезенка, они значительно увеличиваются и уплотняются. Поверхность печени гладкая, на разрезе матовая, коричневатожелтого цвета, жирная, отдельные дольки не заметны. Также выявляются желтоватые очаги некроза гепатоцитов величиной с булавочную головку, окруженные воспалительным ободком (так называемые милиарные сифиломы). Они расцениваются как очаги продуктивного воспаления в ответ на местное скопление трепонем. В почках, поджелудочной железе, надпочечниках на фоне диффузной интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрации происходит гиперплазия соединительной ткани и задерживается дифференцировка паренхимы, встречаются очаги некроза и анемические инфаркты. В легких наблюдается диффузная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами стенок бронхов, сосудов и межальвеолярных пространств, вследствие чего легкие увеличены и уплотнены. Альвеолы заполнены альвеолярным эпителием в стадии жировой дистрофии и десквамации. На разрезе пораженные участки предстааляются плотными, безвоздушными, желтоватого или серовато-белого цвета. Легкие выглядят как при неразрешившейся пневмонии в стадии белого опеченения («белая пневмония» по Р. Вирхову). Особенно часто поражается у плода костная система, которая уже к 6-7-му месяцу внутриутробного развития на границе кости и хряща трубчатых костей дает изменения по типу остеохондрита. В сомнительных случаях рентгенологическое выявление остеохондрита у мертворожденных плодов является патогномоничньш симптомом раннего врожденного сифилиса. Реже наблюдаются остеопериоститы. 343 Диагностика сифилиса плода основывается на следующих критериях: • выявление клинических признаков поражения плода и плаценты; • патологоанатомическое исследование плода и плаценты; обнаружение бледных трепонем в пуповине и внутренних органах, редко – в плаценте; • серологическое исследование крови плода; • рентгенография длинных трубчатых костей; • клинико-серологическое обследование матери. Если плод, пораженный сифилитической инфекцией, не погибает внутриутробно, то у новорожденного может развиться следующая стадия врожденного сифилиса – ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox). Его проявления обнаруживаются либо сразу после рождения, либо в течение первых 3-4 месяцев жизни. В большинстве случаев новорожденные с тяжелыми проявлениями раннего врожденного сифилиса оказываются нежизнеспособными и погибают в первые часы или дни после рождения вследствие функциональной неполноценности внутренних органов и общего истощения. Клинические признаки раннего врожденного сифилиса выявляются со стороны кожи, слизистых оболочек, различных внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы и в целом (за исключением некоторых особенностей) соответствуют вторичному периоду приобретенного сифилиса. Внешний вид новорожденного, больного ранним врожденным сифилисом, почти патогномоничен: ребенок слабо развит, имеет малую массу тела, кожа его вследствие отсутствия подкожной жировой клетчатки дряблая, циа-нотичная, складчатая. Личико младенца миниатюрное, морщинистое («старческое»), с большими по отношению к другим частям лица размерами рта и глаз («обезьяновидное»). Вследствие анемии кожа имеет бледно-землистый или желтоватый цвет, особенно на щеках. Эту своеобразную окраску обозначают как окраску пальцев у курильщиков. Вследствие гидроцефалии и из-за преждевременно наступающего окостенения костей черепа размеры головы у детей резко увеличены, родничок напряжен, лобные бугры выражены, происходит расхождение венечного шва. Из-за преждевременного окостенения теменных костей череп принимает удлиненную форму, головная часть черепа резко превалирует над лицевой. Ребенок не способен держать головку, кожные вены головы расширены. В случае вовлечения при гидроцефалии в патологический процесс костей глазницы у больных глазные яблоки выпячиваются с поворотом кнаружи (сифилитическое пучеглазие). Поведение ребенка беспокойное, он часто кричит, плохо развивается, так как слабость и хронический насморк затрудняют сосание и глотание. Поражения кожи и слизистых оболочек могут быть представлены всеми разновидностями типичных вторичных сифилидов (как при приобретенном сифилисе) и особыми симптомами, характерными только для раннего врожденного сифилиса: - сифилитическим пемфигоидом; - диффузными инфильтрациями кожи; - сифилитическим ринитом К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным симптомам раннего врожденного сифилиса относится сифилитический пемфигоид. Он существует при 344 рождении ребенка или появляется в течение первой недели жизни. Первичным морфологическим элементом кожной сыпи является напряженный пузырь, диаметром 1-5 см, заполненный серозным или серозно-гной-ным, иногда геморрагическим содержимым. Пузыри располагаются на инфильтрированном основании, окружены узкой медно-красной каемкой. Иногда появлению пузырей'предшествует высыпание буровато-красных пятен. Пузыри не обладают тенденцией к периферическому росту и слиянию. Они подсыхают в корки или вскрываются с образованием эрозий ярко-красного цвета, окруженных остатками покрышки. Ихтюбленной локализацией пузырей являются ладони и подошвы, иногда возможен переход высыпаний на разгибательные поверхности конечностей, туловище. В содержимом пузырей в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы. Сифилитический пемфигоид следует дифференцировать от стафилококкового пемфигоида. Диффузная папулезная инфильтрация является наиболее частой формой поражения кожи при раннем врожденном сифилисе. Она развивается в первые 1-3 месяца жизни ребенка. Элементы диффузной инфильтрации локализуются чаще на ладонях и подошвах, на лице и волосистой части головы, на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней. Появлению высыпаний предшествует диффузная эритема или наличие отдельных пятен, имеющих тенденцию к слиянию. Диффузная инфильтрация подошв и ладоней является патогномоничной для больных врожденным сифилисом грудного возраста. Кожа ладоней и подошв инфильтрируется, складки ее сглаживаются, она становится синюшно-красной, блестящей, «лакированной», теряет свою эластичность, в результате чего появляются трещины («рука прачки»). Процесс заканчивается пластинчатым шелушением. На местах глубоких трещин остаются рубцы. Характерно также диффузное поражение кожи лица, в частности, вокруг рта и на подбородке – инфильтрация Гохзингера (1898). Вначале появляются отдельные участки эритемы, постепенно сливающиеся и инфильтрирующиеся. Цвет пораженной кожи вначале красный, затем коричневатый, иногда с синеватым оттенком. Имеющиеся в норме многочисленные мелкие складки на губах сглаживаются, губы утолщаются, становятся отечными, малоподвижными, отличаются гладкостью и блеском. На границе кожи и слизистой оболочки окраска губ бледнее, чем в норме, и имеет коричневатый оттенок. Постепенно кожа в области инфильтрата покрывается пластинчатыми чешуйками. За счет растяжения и травматизации при крике, сосании на фоне диффузной инфильтрации губ – как на коже, так и на слизистой оболочке – образуются поверхностные и глубокие трещины. Поверхностные трещины губ располагаются радиально вокруг рта, они мало кровоточат, быстро покрываются корками, воспалительной реакции со стороны окружающих тканей не наблюдается. Глубокие трещины возникают в зонах более выраженной инфильтрации, локализуются чаще всего у углов рта и по средней линии нижней губы. Они нередко осложняются язвенным процессом, захватывающим и сосочковый слой дермы, вследствие чего после разрешения инфильтрата и заживления трещин образуются своеобразные белые лучистые рубцы, остающиеся на всю жизнь (стрии Робинсона-Фурнье). Граница между красной каймой губ и краем их, обычно бывающая отчетливой, становится размытой и неясной, причем в тяжелых случаях рубцовые полосы заходят в область щек и подбородка. 345 Диффузная инфильтрация кожи на лбу и волосистой части головы, в области бровей и ресниц может напоминать себорейный дерматит. При этом пораженная кожа сухая, имеет синюшный оттенок, своеобразный блеск, островоспалительные явления отсутствуют. Возможно склеивание чешуек секретом сальных и потовых желез в панциреобразную массу, покрывающую в некоторых случаях почти всю голову ребенка. Корки слабо спаяны с подлежащей тканью, и пораженная кожа не мокнет. В результате рубцевания могут выпадать брови, ресницы и волосы волосистой части головы. Иногда инфильтративный процесс начинается на коже в крестцовой области и переходит на кожу мошонки и половых губ, в складки у ануса, на ягодицы, заднюю поверхность бедер, где появляются сливающиеся папулы розоватого цвета. Поверхность папул может шелушиться, возможна мацерация папул вплоть до изъязвления с фестончатыми краями, особенно у ослабленных детей. Вокруг ануса образуются трещины. Во всех элементах сыпи содержится большое количество спирохет. Перианально-ягодичная диффузная папулезная инфильтрация носит название инфильтрации Парро. Сифилитический ринит (диффузный гиперпластический передний ринит Гохзингера, coryza syphilitica) встречается только при врожденном сифилисе у детей грудного возраста. Возникает сразу после рождения или в течение первого месяца жизни ребенка. Он обусловлен отеком и диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки носа и носовых раковин. При этом наступает сужение просвета полости носа и выраженное затруднение носового дыхания. Оно приобретает особый свистящий, шипящий характер. Для облегчения дыхания ребенок запрокидывает головку назад, начинает дышать через рот. При сосании груди ребенок постоянно отрывается от нее для того, чтобы сделать глубокий вдох ртом. Процесс проходит несколько стадий. В начальной, «сухой», стадии свободных выделений из носа нет и только путем надавливания на крылья носа можно получить несколько капель жидкости. В следующей, «катаральной», стадии появляются вязкие слизисто-гнойные или сукровичные выделения из носа, ссыхающиеся в массивные корки, закрывающие носовые ходы. Дыхание ребенка еще более затрудняется, он шумно фыркает, сопит, и акт сосания для него становится невозможным. Вытекающее из носа отделяемое ма-церирует кожу верхней губы. При отсутствии лечения возможен переход процесса в третью, язвенную, стадию, когда происходит изъязвление слизистой оболочки носа, распространение воспалительного процесса на его хрящевую и костную основу с последующим рубцеванием, сморщиванием хрящевых и кожных частей и деформацией носа. В случае потери хрящевого скелета наступает западение и расширение переносится, кончик носа направлен кверху, ноздри направлены прямо вперед и закупорены корками. Нос приобретает «седловидную» форму и напоминает «козлиный». Изменение носа в виде «лорнетки» наступает тогда, когда на границе хрящевой и костной частей находится желобок, который как бы в виде ступени отделяет переднюю часть носа от лежащей кзади. Сифилитический ринит характеризуется хроническим течением и упорством к проводимому неспецифическому лечению. Наиболее типичной формой поражения костной системы при раннем врожденном сифилисе является сифилитический остеохондрит (Вегнер, 1870), который 346 развивается с 5-го месяца внутриутробной жизни плода. В настоящее время остеохондрит Вегнера I–II степени является наиболее частым активным проявлением раннего врожденного сифилиса. Сущность сифилитического остеохондрита сводится к нарушению процесса окостенения на границе между хрящом эпифиза и диафизом длинных трубчатых костей, чаше верхних конечностей. В зоне оссификации диафиза имеется участок специфического воспаления, происходит задержка замещения хряща костной тканью, повышенное отложение извести в хрящевые клетки, уменьшение и частичное исчезновение костных перекладин с последующим образованием грануляционной ткани и задержкой превращения эпифизарного хряща в костную ткань диафиза. Различают три степени остеохондрита. Первые две определяются только рентгенологически. При I степени на рентгенограмме наблюдается повышение отложения извести в зоне предварительного обызвествления хряща: зона расширяется до 1,5-2,5 мм (вместо 0,5 мм в норме) и выглядит светлой гладкой линией. При II степени в расширенной зоне обызвествления появляется извилистость и мелкие множественные зазубрины, обращенные в сторону эпифиза, что объясняется деминерализацией и остеопорозом (рарефикацией) костной ткани. На рентгенограммах видна светлая полоска, соответствующая зоне интенсивного обызвествления, расширенная до 4 мм, с зубчатыми краями, а под ней узкая темная полоска грануляционной ткани. При III степени остеохондрита пораженный участок расширяется, наблюдается дальнейшее разрушение костной ткани, количество остеобластов резко уменьшено. Грануляционная ткань распадается с образованием очагов некроза с облитерированными сосудами, и может произойти патологический перелом с отделением эпифиза от диафиза (эпифизиолизис). Клинически остеохондрит III степени проявляется в виде псевдопаралича Парро (1869) – отсутствия движений конечности при сохранении нервной проводимости. При этом в области эпифиза пораженной кости имеется тес-товатая припухлость, прикосновение к которой вызывает болезненность. Пораженная конечность неподвижна, как бы парализована: верхняя находится в положении ротации (рука кнутри, а кисть в состоянии пронации), нижняя – согнута и приведена к животу. Попытка пассивного движения и даже осторожной пальпации причиняет сильную боль, ребенок издает резкий крик. Иногда при пассивном движении слышна крепитация за счет сдвигания эпифиза от диафиза. Для диагностики остеохондрита важное значение имеет правильное проведение рентгенографии. Остеохондрит в основном развивается в длинных трубчатых костях (редко в плоских костях лица и черепа), поэтому необходимо делать две рентгенограммы: одну – обоих предплечий с дистальным концом плечевой кости, вторую – обеих голеней с дистальным концом бедренной кости. Рентгенологическое обследование необходимо производить в первые 3 месяца жизни ребенка, так как в более поздние сроки явления остеохондрита могут самопроизвольно разрешиться. При раннем врожденном сифилисе часто наблюдаются также периоститы и остеопериоститы. Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости конечностей, реже плоские кости черепа. Клинически они проя&тяются в виде нерезко ограниченных болезненных припухлостей. Сифилитические периоститы 347 обычно симметричны и на рентгенограммах видны в виде широкой оссифицированной полосы, располагающейся вдоль диафиза. Массивные костные наслоения на передней поверхности большеберцовой кости в результате многократно рецидивирующих и заканчивающихся оссификацией остеопериоститов приводят к образованию серповидного выпячивания и формированию ложных саблевидных голеней. Периоститы и остеопериоститы костей черепа могут привести к разнообразным изменениям его формы. Наиболее типичными являются: «ягодицеобразный» череп и «олимпийский лоб». Поражения внутренних органов у больных врожденным сифилисом грудного возраста идентичны изменениям, наблюдаемым при сифилисе плода. У больных ранним врожденным сифилисом могут наблюдаться следующие формы поражения нервной системы: • гидроцефалия; • специфический менингит (иногда геморрагический); • специфический менингоэнцефалит; • церебральный менинговаскулярный сифилис. Наиболее типичной формой поражения органа зрения является поражение сетчатки и сосудистой оболочки глаз – специфический хориоретинит. При офтальмоскопии преимущественно по периферии глазного дна обнаруживаются мелкие светлые или желтоватые пятнышки с точечными пигментными вкраплениями (очаги в виде «соли с перцем» или в виде «нюхательного табака»). Зрение у ребенка не страдает. При раннем врожденном сифилисе отмечаются также ириты, иридоциклиты, специфический неврит зрительных нервов с последующей их атрофией и потерей зрения. После первого года болезни клинические признаки раннего врожденного сифилиса становятся менее многообразными. У многих детей он принимает латентное течение и выявляется только на основании положительных серологических реакций. Больные дети, как правило, отстают в физическом и умственном развитии. Высыпания на коже и слизистых оболочках при врожденном сифилисе раннего детского возраста аналогичны таковым при вторичном рецидивном сифилисе. Наиболее характерным является наличие крупных группирующихся папул, широких кондилом в области ануса, на гениталиях, в паховых складках (кондиломатозный сифилис). Нередко наблюдается поражение гор-тани с охриплостью голоса и афонией, диффузное или очаговое облысение. Хронический ринит, сопровождающийся образованием зловонных корок и атрофией слизистой оболочки, является продолжением заболевания периода грудного возраста. Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) возникает у больных, ранее имевших признаки раннего врожденного сифилиса, или у детей, у которых врожденный сифилис до этого ничем не проявлялся (длительное бессимптомное течение врожденного сифилиса). К позднему врожденному сифилису относят симптомы заболевания, появляющиеся через 2 и более года после рождения. Чаще всего они развиваются между 7 и 14 годами, после 30 лет возникают редко. Клиническая картина активного позднего врожденного сифилиса в целом аналогична третичному приобретенному – могут наблюдаться бугорковые и гуммозные сифилиды, поражения нервной системы, внутренних органов, опорнодвигательного аппарата, как при третичном сифилисе. Однако наряду с этим при 348 позднем врожденном сифилисе имеют место особые клинические признаки, которые принято подразделять на: • достоверные; • вероятные; • дистрофии (стигмы). К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса, возникающим в результате непосредственного воздействия трепонем на органы и ткани ребенка, относят триаду симптомов, описанную английским хирургом и патологоанатомом J. Hutchinson в 1858 г. (триаду Гетчинсона): • паренхиматозный кератит; • специфический лабиринтит (лабиринтная глухота); • зубы Гетчинсона. Каждый из этих симптомов патогномоничен для позднего врожденного сифилиса и имеет диагностическое значение. Полная триада Гетчинсона у одного пациента практически никогда не встречается; как правило, наблюдается один из характерных симптомов, редко два. Патогенез паренхиматозного кератита до конца не ясен. Обычно поражаются оба глаза, причем сначала в процесс вовлекается один глаз, а через некоторое время другой. Вначале на фоне инъекции прикорнеальных сосудов и сосудов конъюнктивы вблизи края роговицы появляется нежное облаковид-ное помутнение бело-серого цвета, сопровождающееся светобоязнью и слезотечением. Это помутнение обусловлено прорастанием эписклеральных и склеральных сосудов в глубокие слои роговицы в форме «метелки». Затем помутнение приобретает диффузный характер, может захватить всю роговицу, которая становится мутной, серовато-красной или молочно-белой, а ее поверхность матовой. Выраженность помутнения может быть различной, оно наиболее интенсивно в центре роговой оболочки. Возможно поражение роговицы в язвенной форме с узелковыми очагами желтовато-зеленоватого цвета, которые, вскрываясь, завершаются вяло заживающими язвочками. Исход кератита зависит от выраженности и локализации помутнения. При небольшой степени помутнения и своевременном рациональном лечении зрение может быть восстановлено, но в редких случаях возможна полная потеря зрения. Сифилитический лабиринтит и развивающаяся при этом глухота обусловлены развитием периостита в костной части лабиринта и специфическим поражением слухового нерва. Развивается лабиринтит в возрасте 8-15 лет, чаще у девочек. Процесс обычно двухсторонний, сначала появляется головокружение, шум и звон в ушах, затем внезапно возникает глухота. При раннем возникновении, до развития у ребенка речи, может наблюдаться глухонемота. У больных отмечается нарушение костной проводимости. Лабиринтная глухота устойчива к проводимому лечению. Зубы Гетчинсона представляют собой дистрофию постоянных верхних средних резцов, которая, по-видимому, возникает вследствие поражения бледной трепонемой зубного зачатка. Такие зубы короткие и широкие, имеют форму бочонка или отвертки (сужены к режущему краю). На их свободном крае имеется неглубокая полулунная выемка, занимающая почти весь край зуба. С возрастом края зубов стачиваются, и к 20-30 годам они становятся короткими, с широким, ровным и кариозным краем. До прорезывания постоянных зубов у детей, больных поздним 349 врожденным сифилисом, зубы Гетчинсона могут быть обнаружены рентгенологически. К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относят: • радиальные околоротовые стрии Робинсона-Фурнье; • истинные саблевидные голени; • «седловидный» («козлиный») нос; • «ягодицеобразный» череп Парро; • сифилитические гониты (симметричные синовиты коленных суставов, синовиты Клеттона). Вероятные признаки учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнеза. Радиальные рубцы вокруг рта и на подбородке (стрии Робинсона- Фурнъе) являются следствием глубоких трещин кожи в области диффузной папулезной инфильтрации, перенесенной в раннем детском возрасте. Они располагаются веерообразно вокруг рта, представляют собой поверхностные, тонкие, белесоватые полоски рубцовой ткани, пересекающие красную кайму губ и продолжающиеся на окружающую кожу, особенно в области спаек губ. С возрастом рубцы сглаживаются и иногда четко различимы только через лупу. Перианально-ягодичные рубцы Парро как следствие папулезно-язвенных элементов имеют относительное диагностическое значение лишь в том случае, если они множественны, отчетливы и с правильными очертаниями. Истинные саблевидные голени являются следствием перенесенного в грудном возрасте остеохондрита Вегнера, который стимулирует более быстрый рост большеберцовой кости по сравнению с малоберцоаой костью. В результате большеберцовая кость серповидно искривляется кпереди, напоминая изогнутый клинок сабли, и утолщается вследствие паностита. Рентгенологически саблевидная голень представляет утолщенную окостеневшую надкостницу, которая сливается с корковым слоем кости, утолщая его. Во всех слоях пораженной кости происходит склерозирующий процесс, ведущий к потере костью на более или менее значительном протяжении своей структуры. Костномозговой канал может полностью запустеть за счет образования костного вещества. Подобный процесс может локализоваться и на других трубчатых костях, в частности, на костях предплечья, на ребрах, на ключице. Седловидный, «козлиный», нос и нос в виде «лорнетки» являются результатом резорбции носовой перегородки под влиянием диффузной инфильтрации и атрофии слизистой оболочки носа и хряща при специфическом рините Гох-зингера. На слизистой оболочке полости носа нередко наблюдается характерное хроническое поражение в виде озены (ozaena – зловонный насморк). Оно обусловлено атрофирующим процессом с образованием на слизистой оболочке сухих корок и струпьев, проявляется резким неприятным запахом из носа, гипо- или аносмией. Ягодицеобразный череп Парро является почти патогномоничным признаком позднего врожденного сифилиса, если его формирование происходит в первые месяцы жизни ребенка. Это череп, характеризующийся резким увеличением и выпячиванием лобных и теменных бугров, разделенных продольной впадиной на две шаровидные половины. Сходство с наименованием заключается в том, что продольная впадина по отношению к боковым расширениям черепа отдаленно напоминает межъягодичную складку. В основе этого признака лежит перенесенный 350 в раннем детстве специфический остео-периостит лобной и теменной костей в комбинации с гидроцефалией. Сифилитические гониты (синовиты Клеттона, билатеральные гидрартро-зы) чаще всего возникают в возрасте 8–15 лет, обусловлены первичным поражением суставной сумки коленных суставов без поражения хряща и эпифизов костей. Клиническая картина развивается исподволь без травм и субъективных ощущений, без температурной реакции организма, протекает безболезненно и без нарушения функции пораженного сустава, гониты резистентны к специфической терапии. Дистрофии, или стигмы, возникают как результат опосредованного воздействия сифилитической инфекции на органы и ткани ребенка (через нарушение обмена веществ, поражение эндокринных желез) и проявляются ненормальным их развитием. Диагностическую ценность они приобретают лишь в том случае, когда у больного одновременно выявляются достоверные признаки позднего врожденного сифилиса, положительные серологические реакции. Наиболее ценными стигмами являются: • признак Авситидийского-Игуменакиса (устанавливается рентгенологически) – утолщение грудинного конца ключицы, чаще правой, – обусловлен специфическим остеопериоститом; • аксифоидия (симптом Кейра) – отсутствие мечевидного отростка грудины; • «олимпийский» лоб – с очень выпуклыми обоими лобными буграми, выгнутый вперед, развитый в вышину и в ширину («пузатый»); • высокое («готическое», или «стрельчатое») твердое небо; • «инфантильный» мизинец, симптом Дюбуа–Гиссара – укорочение и искривление внутрь мизинца, при этом складка дистальной фаланги мизинца с тыльной стороны находится ниже складки средней фаланги безымянного пальца; обусловлен гипоплазией V пястной кости; • зубные дистрофии: – диастема Гоше – широко расставленные верхние резцы; — бугорок Карабслли – пятый добавочный бугорок на жевательной поверхности первого верхнего моляра; — зубы Муна (кисетообразные, почкообразные, «бутонные» моляры) – первые моляры, четыре жевательных бухра которых выходят почти из центра жевательной поверхности, при этом диаметр жевательной поверхности меньше диаметра шейки зуба; — микро- и макродентия; — дистопии зубов; • гипертрихоз лба и висков (признак В. М. Тарновского) в виде лелу-рии – наличия обильных волос на лбу и висках, оставляющих свободной только часть лба в 1-3 см над бровями. Начало развития пелурии относится к 10–12-летнему возрасту. Нередко одновременно с пелу-рией у мальчиков наблюдается ранний и обильный рост волос и бороды; у девочек раннее образование пушка и волос над верхней губой, на половых органах. Поражение внутренних органов при позднем врожденном сифилисе наблюдается реже, чем при раннем врожденном. Нередко поражается печень, которая представляется увеличенной, плотной, бугристой. Наблюдаются спленомегалия, ортостатическая альбуминурия, пароксизмальная гематурия. Специфическое поражение сердечно-сосудистой системы развивается редко. 351 Поражение нервной системы отмечается у 1/3-1/2 больных поздним врожденным сифилисом, часто оно протекает бессимптомно и выявляется только на основании исследования спинномозговой жидкости. Симптомы нейросифилиса обычно развиваются в возрасте 5-15 лет и протекают в форме специфического менингита, менингоэнцефалита, сосудистых поражений головного мозга, эпилепсии. Часто у больных отмечаются упорные головные боли, усиливающиеся по ночам, расстройства речи, гемипарезы и гемиплегии, вторичная атрофия зрительных нервов, повышение внутричерепного давления. Для детей с врожденным сифилисом во все возрастные периоды характерна умственная отсталость от легкой дебильности до идиотии. Умственная отсталость нередко бывает единственным симптомом поражения нервной системы. Спинная сухотка и прогрессирующий паралич при позднем врожденном сифилисе наблюдаются редко. В органе зрения выяатяются хориоретинит, ирит, иридоциклит. Критерии диагностики врожденного сифилиса: • обнаружение у ребенка клинических проявлений заболевания; • обнаружение бледной трепонемы в отделяемом сифилидов; • положительные результаты серологических реакций; • выявление у матери активных проявлений сифилиса или скрытого заболевания; • анамнестические данные, свидетельствующие о заболевании сифилисом матери, а также отца; • акушерский анамнез матери, а также результаты обследования других детей в данной семье. Профилактика врожденного сифилиса должна быть антенатальной и постнатальной. Антенатальная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных женщин. Постнатальная профилактика заключается в тщательном обследовании и профилактическом лечении новорожденных, матери которых недостаточно лечились в прошлом и во время беременности. Особенности течения врожденного сифилиса в настоящее время: • чаще всего протекает в скрытой форме или малосимптомно; • результаты неспецифических серологических реакций нередко бывают отрицательными; • практически не встречаются тяжелые и обширные поражения кожи (диффузные инфильтрации, пемфигоид); • наиболее частое активное проявление раннего врожденного сифилиса – остеохондрит Вегнера I–II степени. 17.1.6. Диагностика сифилиса Микроскопическое исследование нативных препаратов «раздавленная капля» в темном поле микроскопа до настоящего времени является одним из основных методов лабораторной диагностики активных форм сифилиса. Этот метод позволяет рассматривать живую Tr. pallidum, анализировать ее морфологию и виды движения. Выявление описанных выше особенностей морфологии трепонемы и ее характерных движений имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Сапрофитирующие на поверхности кожи и слизистых оболочек спирохеты отличаются от бледной трепонемы другими, более грубыми морфологическими характеристиками: они толще, имеют меньшее количество крупных, 352 неравномерных, как бы растянутых завитков разных размеров, отсутствует стройность и плавность в движении. Для исследования необходимо получить тканевую жидкость из высыпаний первичного или вторичного сифилиса, которые сопровождаются мацерацией, эрозированием или изъязвлением. Поверхность эрозии или язвы необходимо осторожно, чтобы не вызвать кровотечения, очистить от загрязнений ватным или марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. Затем поверхность элемента промокают сухим тампоном. Для получения тканевой жидкости (серума) можно воспользоваться раздражением поверхности эрозии или язвы (легкое потирание бактериологической петлей), а также методом отсоса с помощью короткой стеклянной трубочки, соединенной с резиновой грушей (создание относительного вакуума). Тканевую жидкость для исследования можно получить также путем сдавливания (массажа) пальцами в резиновой перчатке подозрительной эрозии или язвы. Через некоторое время на поверхности исследуемого элемента начинает довольно обильно выделяться тканевая жидкость. Серум берется петлей или капиллярным концом пастеровской пипетки и переносится на поверхность обезжиренного тонкого предметного стекла без царапин. При недостаточном количестве серозный экссудат смешивается с каплей изотонического раствора хлорида натрия. Капля серума накрывается покровным стеклом и нативный препарат «раздавленная капля» исследуется с сухой системой микроскопа (объектив х40, окуляр х10 или х5) и специальным конденсором темного поля. Предварительно между линзой конденсора и нижней поверхностью предметного стекла наносится капля иммерсионного масла. Обнаружение бледной трепонемы является обязательным условием для постановки диагноза первичного серонегативного сифилиса; при первичном серопозитивном и вторичном сифилисе имеет вспомогательное значение или проводится для срочной диагностики. В последние годы не во всех случаях сифилиса диагноз удается подтвердить нахождением бледных трепонем. Причина этого – прием антибиотиков, наружное лечение, присоединение вторичной инфекции, травматизация и кровоточивость поверхности элемента. Если после однократного исследования трепонема не найдена, следует назначить больному примочки из изотонического раствора хлорида натрия и затем провести повторное исследование. Однако даже многократный отрицательный результат исследования на бледную трепонему не может служить аргументом против сифилиса. В подобных случаях необходимо поставить серологические реакции на сифилис. Серологическая диагностика сифилиса. Все серологические реакции делятся на неспецифические (классические) и специфические, а также на отборочные (скрининговые), диагностические и подтверждающие. Для постановки неспецифических реакций используются неспецифические антигены: трепонемный ультраозвученный антиген, получаемый из культу-ральных (непатогенных) штаммов трепонем, разрушенных ультразвуком (позволяет определять группоспецифические антитела); кардиолипиновый антиген, производимый синтетическим путем (позволяет определять антитела к липидным антигенам трепонемы – реагины). Для постановки специфических реакций используются специфические антигены, получаемые из патогенных штаммов бледной трепонемы, культивируемых на яичках экспериментально зараженных кроликов (позволяют определять видоспецифические антитела). 353 Любая серологическая реакция характеризуется двумя основными признаками – чувствительностью и специфичностью. Чувствительность реакции – способность выявлять антитела в возможно более низких концентрациях. Специфичность – степень соответствия положительного результата реакции наличию заболевания. Отборочные реакции используются для массовых серологических обследований на сифилис: лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациентов поликлиник и амбулаторий, а также для экспресс-диагностики в КВД. Они должны быть чувствительны, технически просты, быстро выполнимы, экономически выгодны. При этом специфичность отборочных реакций недостаточно высока, поэтому для окончательной диагностики сифилиса они не применяются. В нашей стране в качестве отборочной обычно используют микрореакцию преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном (с сывороткой). Результат ее оценивается от 2+ до 4+, реакция может быть выполнена с разведением сыворотки (обычно от 1:2 до 1:64). В последнее время все шире применяется RPR-mecm (реакция быстрых плазменных реагинов), основанный на том же принципе, что и микрореакция, но выполняемый с плазмой крови. Диагностические реакции применяют для подтверждения диагноза у лиц с клиническими проявлениями, подозрительными на сифилис, и для обследования их половых партнеров; в количественном варианте постановки – для контроля эффективности лечения (в комплексе с микрореакцией); для обследования доноров и беременных женщин. К диагностическим реакциям относится реакция связывания комплемента (РСК, реакция Вассермана, RW). В 1906 г. A. Wassermann совместно с A. Neisser и С. Bmck предложили первый серологический метод диагностики сифилиса, основанный на феномене связывания комплемента, открытом в 1901 г. J. J. Bordet и О. Gengou. В качестве антигена был применен спиртовой экстракт из печени пораженного сифилитической инфекцией мертворожденного плода. В настоящее время РСК ставят с кардиолипиновым антигеном и с трепонемным ультраоз-вученным антигеном. Степень выраженности гемолиза в РСК оценивают от 2* до 4 +, реакцию можно выполнять также по количественной методике с разведением сыворотки (1:51:320). За рубежом для диагностики сифилиса РСК в настоящее время не используется, и в нашей стране в ближайшие годы она будет исключена из повседневной практики. Микрореакция и реакция связывания комплемента (в совокупности составляют комплекс серологических реакций – КСР) становятся положительными к концу второй недели первичного периода сифилиса. Подтверждающие (специфические) реакции используют для дифференциальной диагностики скрытого сифилиса и ложноположительных серологических реакций; обследования лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом (реакция иммунофлюоресценции – РИФ, реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации – РПГА, иммуноферментный анализ – ИФА); для контроля эффективности лечения (реакция иммобилизации бледных трепонем – РИТ). РИФ, РПГА и ИФА ставят обычно только в качественном варианте (2 +..,4+), они высокочувствительны и становятся положительными уже в конце инкубационного периода (примерно за неделю до появления шанкра). РПГА и ИФА могут 354 применяться также в качестве скрининг-тестов в случае использования неспецифического антигена. Результат РИТ оценивается в процентах иммобилизации (обездвиживания) живых трепонем сывороткой больного: 0-20% – отрицательная; 21-30% – сомнительная; 3150% – слабоположительная; 51-100% – положительная. РИТ позитивируется в конце первичного периода и используется для диагностики поздних форм сифилиса. Во избежание получения ложно-положительных результатов реакции кровь, используемая для ее постановки, должна быть стерильной, а пациент не должен получать антибиотиков в течение минимум 2 недель до исследования. РИТ – самая специфичная реакция, но она достаточно сложна технически, требует длительного времени для выполнения, поэтому за рубежом в настоящее время для рутинной диагностики сифилиса не используется, а в нашей стране применяется редко. Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) – это положительные реакции у людей, которые никогда не болели и в момент обследования не болеют сифилисом. Острые ЛПР нестойки, их спонтанная не-гативация происходит в течение 4-6 месяцев. Хронические ЛПР сохраняются более 6 месяцев. Частота ЛПР в среднем составляет 0,03-2,5%. Чаше они бывают слабоположительными, а если резкоположительны – то с низким титром антител. Однако при злокачественных новообразованиях, диффузных болезнях соединительной ткани титр ЛПР может быть очень высоким. С возрастом количество ЛПР увеличивается, у женщин они наблюдаются в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. Основные причины ЛПР: 1) инфекционные заболевания, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой: возвратный тиф, лептоспироз, клещевой боррелиоз, тропические трепонематозы – фрамбезия, беджель, пинта, – воспалительные процессы, обусловленные сапрофитными трепонемами полости рта и гениталий; 2) физиологические и патологические состояния, приводящие к изменению обмена веществ, особенно липидного: беременность (особенно в последние ее недели и первые 10 дней после родов), диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, обширные травмы, переломы, сотрясения мозга, употребление алкоголя и наркотиков, пневмония, бактериальный эндокардит, активный туберкулез, инфекционный мононуклеоз, корь, скарлатина, сыпной тиф, малярия, лепра, искусственная иммунизация, прием салицилата натрия, дигиталиса, отравления свинцом, фосфором, хлороформом и др.; 3) технические погрешности при постановке реакций. Исследование спинномозговой жидкости. Ликворологическая диагностика имеет большое значение для установления диагноза нейросифилиса, а также при определении излеченности больного сифилисом. Показанием к исследованию спинномозговой жидкости с диагностической целью является наличие клинических симптомов поражения нервной системы. Ликворологиче-ское обследование рекомендуется производить также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы; при скрытых и поздних формах сифилиса; детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса; перед снятием пациентов с учета после лечения и клини-ко-лабораторного контроля. Для получения спинномозговой жидкости пользуются спинномозговой пункцией. В норме спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, имеет относительную плотность 1006-1008, содержит не более 5 клеток в 1 мм3 (лимфоциты), не более 355 0,33%о белка. В норме глобулиновые реакции (Нон-не-Апельта и Панди) с ликвором отрицательны или оцениваются как (+), реакция Ланге с коллоидным золотом нормального типа (0110000000000, 0121000000000). Со спинномозговой жидкостью ставят обычно РСК и MP (их положительные результаты являются критерием диагностики нейросифилиса), а также РИФ или РПГА. Позитивность двух последних тестов при отрицательных РСК и MP и отсутствии других патологических изменений ликвора не свидетельствует о наличии специфического поражения нервной системы, а лишь отражает факт инфицированности организма бледной трепонемой. Антитре-понемные антитела из сыворотки могут проникать в ликвор через гематоэнцефаличсский барьер путем пассивного транспорта и определяться в высокочувствительных РИФ и РПГА. Показателями патологии ликвора при нейросифилисе являются уровень белка 0,4%о, цитоз 8 клеток в 1 мм3, реакции Панди и Нонне-Апельта (++), в реакции Ланге – более двух «2» в ряду, положительные результаты РСК, MP, РИФ, РПГА. 17.1.7. Принципы терапии сифилиса Ранние формы сифилиса полностью излечимы, если больному проводится терапия, адекватная стадии и клинической форме болезни. При лечении поздних форм заболевания в большинстве случаев наблюдается клиническое выздоровление или стабилизация процесса. Излечимость сифилиса подтверждается результатами длительных клинических наблюдений за пациентами, получившими полноценную специфическую терапию: при самом тщательном обследовании у них не обнаруживаются какие-либо проявления заболевания. Женщины, которым было проведено адекватное лечение, рожают здоровых детей. Кроме того, в пользу излечимости сифилиса свидетельствуют часто встречающиеся в настоящее время случаи реинфек-ций. Назначать пациенту специфическое лечение можно только в том случае, если диагноз сифилиса обоснован клинически и подтвержден в соответствии с вышеперечисленными критериями. Исключениями из этого общего правила являются: 1. Превентивное лечение, которое проводят с целью предупреждения развития заболевания лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Лицам, бывшим в контакте с больными поздними формами сифилиса, превентивное лечение не проводится. 2. Профилактическое лечение назначают беременным, болеюшим или болевшим сифилисом, но не снятым с учета, с целью предотвращения врожденного сифилиса у ребенка, а также детям, родившимся от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности. 3. Пробное лечение (therapia ex juvantibus) может быть назначено в целях дополнительной диагностики при подозрении на позднее специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда диагноз не представляется возможным подтвердить лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции. Препаратами выбора для лечения сифилиса в настоящее время остаются антибиотики пенициллиновой группы: 356 1. Дюрантные (пролонгированные) препараты пенициллина, групповое название бензатина бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин, бииил-лин-1), – обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 18-23 дней. 2. Препараты средней дюрантности (прокаин-бензилпенициллин, новока-иновая соль бензилпенициллина) – обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 2 суток. 3. Препараты водорастворимого пенициллина (бензилпенициллина натриевая соль) – обеспечивают пребывание антибиотика в организме в течение 3-6 ч. 4. Комбинированные препараты пенициллина (бициллин-3, бицил- лин-5) – обеспечивают пребывание антибиотика в организме в течение 3-6 дней. Наиболее эффективными считаются препараты водорастворимого пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде внутримышечных инъекций или внутривенного капельного введения. Объем и продолжительность терапии зависят от давности сифилитической инфекции. Терапевтическая концентрация пенициллина в крови должна составлять 0,03 ЕД/мл и выше. Для амбулаторного лечения используют дюрантные препараты пенициллина. Применение дюрантных препаратов пенициллина удобно в амбулаторных условиях, они достаточно эффективны при ранних формах сифилиса. Тем не менее использование этих препаратов нецелесообразно у пациентов с большой продолжительностью заболевания (1 год и более) и у больных висцеральным и нейросифилисом, так как они не обеспечивают санацию ликво-ра. В таких случаях более эффективна терапия массивными дозами водорастворимого пенициллина, вводимого внутривенно. При непереносимости препаратов группы пенициллина лечение больных сифилисом проводят антибиотиками резерва, имеющими широкий спектр действия – полусинтетическими пенициллинами (ампициллином, оксацил-лином), доксициклином, тетрациклином, цефтриаксоном (роцефином), эритромицином. Специфическое лечение сифилиса должно быть полноценным и энергичным. Лекарственные препараты должны назначаться в строгом соответствии с утвержденными инструкциями по лечению и профилактике сифилиса – в достаточных разовых и курсовых дозах, с соблюдением кратности введения и продолжительности курса. Вопрос о выборе конкретной методики терапии должен решаться индивидуально в зависимости от продолжительности и клинической формы заболевания, переносимости препаратов, возраста и общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. По окончании лечения все больные подлежат клинико-серологическому контролю. В процессе наблюдения пациенты каждые 3-6 месяцев подвергаются тщательному клиническому осмотру и серологическому обследованию. Длительность клиникосерологического контроля зависит от результатов лечения. 17.2. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Тема подробно изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов. Студенты стоматологического и медико-профилактического факультетов должны иметь представление об особенностях данной группы заболеваний и необходимых санитарно-профилактических мероприятиях при выявлении пациентов с данной патологией. 357 После изучения темы студент должен знать: • этиологию, патогенез, эпидемиологию и клиническую картину урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем; • современные методы лабораторной диагностики этой группы заболеваний; • принципы терапии и профилактики урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем; уметь: • осмотреть больного, поставить предварительный диагноз и наметить план 17.2.1. Гонорея Гонорея – распространенное инфекционное преимущественно половым путем. заболевание, передаваемое По данным ВОЗ, заболеваемость гонореей составляет около 200 млн случаев в год. В настоящее время течение гонорейной инфекции приобрело ряд особенностей: снизилась чувствительность гонококка к традиционным антибактериальным средствам, бесконтрольное применение антибиотиков привело к возникновению устойчивых микроорганизмов, возросла частота выделения продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка, участились случаи выявления смешанных инфекций. Этиология и патогенез. Возбудителем гонореи является грамотрицатель-ный диплококк Neisseria gonorrhoeae, открытый А. Нейссером в 1879 г. Относится к семейству Neisseriaceae, род Neisseria. Парный кокк имеет форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу, длиной от 1,25 до 1,6 мкм и 0,70,8 мкм в поперечнике. Гонококки поражают преимущественно слизистую оболочку урогенитального тракта, выстланного цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал). Заражение происходит в основном при половых контактах. Редко передача инфекции осуществляется через инфицированные предметы туалета. Возможен интранатальный путь заражения. Попадая на восприимчивый к инфекции эпителий, гонококки вызывают воспалительную реакцию, сопровождаемую образованием гнойного экссудата. Период, требуемый для развития воспалительной реакции, принято обозначать инкубационным. В среднем он составляет 3-10 дней. Далее возникают клинические признаки инфекции, основным проявлением которых являются гнойные выделения. Гонококки по протяжению слизистой оболочки, лимфо- или гематогенно могут обусловить распространение инфекции с поражением органов малого таза, брюшной полости, вплоть до развития гонококкового сепсиса с септицемией и септикопиемией. Для острой гонореи характерен незавершенный фагоцитоз с участием преимущественно полиморфно-ядерных лейкоцитов. Специфические антитела, появляющиеся в процессе формирования иммунной реакции, не являются защитными, поэтому возможно развитие реинфекции и суперинфекции. Классификация. В клинической практике классификация гонореи основана на длительности заболевания – свежая (до 2 месяцев) и хроническая (свыше 2 месяцев). Гонококковая инфекция может быть осложненной и неослож-ненной. В зависимости от локализации патологического процесса гонорею разделяют на генитальную и экстрагенитальную. 358 Клиническая картина. Гонорея у мужчин выражается преимущественно в виде поражения мочеиспускательного канала – уретрита. Клинические признаки заболевания характеризуются появлением режущих болей при мочеиспускании и гнойных выделений из уретры. В зависимости от выраженности данных симптомов уретрит может быть острым, подострым и торпидным. Острое воспаление уретры характеризуется отеком и гиперемией губок уретры, обильными гнойными выделениями желтовато-зеленого цвета из канала, режущими болями при мочеиспускании. С течением времени без лечения острое воспаление может перейти в подострую стадию, либо изначально уретрит может характеризоваться умеренно выраженными клиническими признаками. Отек и гиперемия губок уретры не выражены. Выделения в виде незначительного гнойного или серозно-гнойного отделяемого возникают преимущественно в утреннее время после ночного перерыва. Болезненность при мочеиспускании характеризуется как незначительная. Проявления тор-пидного уретрита следуют за подострым или также могут возникнуть в дебюте заболевания. Клинические признаки еше менее выражены. Клиническая картина хронического гонорейного уретрита соответствует клинике свежего торпидного уретрита. Осложнения гонорейного уретрита у мужчин связаны с поражением периуретральных и придаточных желез. Литтреит – воспаление находящихся в уретре альвеолярных трубчатых желез. В случае перекрытия воспалительным инфильтратом устьев желез последние могут пальпироваться в виде плотных болезненных узелков (псевдоабсцессы). Морганит – воспаление лакун Морганьи. Имеет сходные клинические проявления с литтреитом. Тизонит – воспаление тизониевых желез, расположенных латерально от уздечки полового члена с обеих сторон. При пальпации определяются в виде воспалительных узелков. Парауретрит – воспаление парауретральных каналов, которое в острый период маскируется проявлениями уретрита. Изоляция возбудителя в пара-уретральных каналах может явиться причиной рецидива гонореи. Периуретрит развивается вследствие внедрения гонококков в периуретра-льную клетчатку и кавернозное тело уретры при слиянии нескольких псевдоабсцессов желез Литтре. Определяется в виде инфильтрата с нечеткими контурами, который может приводить к абсцедированию, искривлению полового члена. Колликулит возникает при распространении воспалительного процесса на область семенного бугорка и проявляется в виде болевого синдрома различной степени выраженности с иррадиацией в поясничную область, бедра, низ живота, половой член. Куперит – воспаление бульбоуретральных желез. Клиническая картина в случае острого процесса характеризуется пульсирующими болями в промежности, усиливающимися при дефекации, движении и давлении, учащенным или затрудненным мочеиспусканием. Простатит – наиболее распространенное осложнение при гонорее. При ограниченном поражении выводных протоков предстательной железы возникает катаральный простатит. При вовлечении в патологический процесс долек железы развивается фолликулярный простатит, а в случае распространения на паренхиму – паренхиматозный простатит. Простатит разделяют на острый и хронический. При 359 остром простатите отмечаются симптомы, характерные для острого уретрита, дизурические явления, боли в промежности и над лобком. Возникают общие явления интоксикации, недомогание, лихорадка до 39е С. Хронический простатит может возникать вследствие динамики острого простатита или развиться изначально в форме хронического воспаления. Пациенты предъявляют жалобы на периодические, незначительные выделения из уретры, учащенное мочеиспускание, парестезии. Везикулит – воспаление семенных пузырьков. Чаще диагностируется хронический везикулит. При обострении возникают тазовые боли с иррадиацией в уретру, промежность, прямую кишку, болезненные поллюции, гемо-спермия, преждевременная эякуляция. Эпидидимит – воспаление придатка яичка; как правило, процесс односторонний. Острый процесс характеризуется наличием общих явлений интоксикации, лихорадкой до 39-40° С. Возникает гиперемия, отек и болевой синдром с пораженной стороны мошонки. Пальпируется увеличенный и болезненный придаток яичка, само яичко при этом может быть не изменено. При вовлечении в воспалительный процесс ткани самого яичка формируется орхоэпидидимит. Следствием этого может стать рубцовая обструкция семя-выносящего протока и формирование обтурационного бесплодия. Баланопостит и фимоз чаще возникают при наличии удлиненной и узкой крайней плоти. Поражение кожи проявляется в виде слегка болезненных эрозий или язв. Высыпания располагаются преимущественно на головке и коже полового члена, лобке, бедрах. Гонорея у женщин характеризуется малосимптомным течением и многоочаговостью. Различают следующие клинические разновидности гонорейной инфекции у женщин: 1) гонорея нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, эндоцервицит, бартолинит, вестибулит, вульвит, вагинит); 2) гонорея верхних отделов мочеполового тракта или восходящая гонорея включает гонококковый эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперито-нит. Выделяют свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и латентную гонорею. Гонорея нижних отделов мочеполового тракта Уретрит у женщин по клиническим проявлениям напоминает аналогичный процесс у мужчин (болезненность и жжение при мочеиспускании). Вагинит (вульвовагинит) встречается у девочек, беременных и женщин в менопаузе на фоне соответствующих гормональных особенностей. Острый процесс характеризуется наличием обильных выделений, боли, жжения, зуда. Бартолинит – воспаление больших вестибулярных желез. Поражение может быть ограничено выводным протоком, захватывать железу в целом, выходить за ее пределы. Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки шейки матки. При остром и подостром процессе гнойные выделения из цервикального канала способствуют мацерации многослойного плоского эпителия влагалища, что приводит к появлению белей. При осмотре в зеркалах определяется гиперемия и отечность влагалищной части шейки матки, эрозия наружного зева, гнойные выделения из цервикального 360 канала. В случае хронического течения процесса выделения незначительные или отсутствуют. Восходящая гонорея Эндометрит. В случае острого процесса появляются схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 39е С, обильные кровянисто-гнойные выделения. Сальпингит – воспаление маточных труб, при распространении воспалительного процесса на яичники возникает сальпингоофорит. Острое воспаление в данных локализациях характеризуется выраженным болевым синдромом внизу живота, усиливающимся при движении, мочеиспускании, дефекации. Присутствуют симптомы обшей интоксикации, лихорадка до 39е С, нарушается стул, менструальный цикл, учащается мочеиспускание. Пельвиоперитонит – грозное осложнение гонококковой инфекции, связанное с воспалением тазовой брюшины. Характеризуется резкими, схваткообразными болями внизу живота. Возникают диспептические явления, запоры, метеоризм, нарушения мочеиспускания. Отмечается повышение температуры тела до 39° С, возникают явления интоксикации, при пальпации передняя брюшная стенка напряжена, присутствует положительный симптом Щеткина–Блюмберга, в клиническом анализе крови увеличенная СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов. Гонорея у девонек возникает вследствие несоблюдения гигиенических норм при прямом контакте с больными взрослыми или при переносе инфекции через предметы обихода. Отличительной особенностью воспалительного процесса является одновременное поражение наружных половых органов, влагалища, уретры, нередко и прямой кишки. В старшем возрасте инфекция протекает аналогично заболеванию взрослых. Гонорейные проктит и фарингит – формы экстрагенитальной гонореи. Острый гонорейный проктит характеризуется болями при дефекации, зудом в области заднего прохода. Гонококковый фарингит и тонзиллит возникает как следствие орогенитальных контактов и не имеет характерных отличительных признаков от других воспалительных процессов в данной локализации. Диссеминированная гонококковая инфекция возникает в случае проникновения возбудителя в кровяное русло. Диссеминация возникает при длительной нераспознанной инфекции, нерациональном лечении, иммунодефици-тах различной природы, менструациях, беременности, травмах слизистой оболочки при инструментальных манипуляциях и половых контактах. Диссеминированная гонококковая инфекция встречается в двух формах. Тяжелая форма протекает с выраженными признаками интоксикации – лихорадка, озноб, тахикардия. Характерен полиартрит с гнойным выпотом в полость суставов, при поражении кожи преобладают везикулезно-геморрагические высыпания с некрозом. При тяжелой форме может развиться сепсис, сопровождаемый эндо-, мио- и перикардитами, менингитом, гепатитом. При лег-кой форме поражение ограничивается суставным синдромом. Наличие первичного очага инфекции и выявление гонококков в суставной полости подтверждают диагноз. Гонорея глаз является частым проявлением гонококковой инфекции у новорожденных: гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных. Инфицирование происходит при прохождении через родовые пути 361 или внутриутробно. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней. При внутриутробном заражении заболевание проявляется в первый день жизни. Гонококковый конъюнктивит характеризуется отеком и гиперемией обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. При отсутствии лечения процесс распространяется на роговицу с ее отеком, инфильтрацией, помутнением и изъязвлением. Офтальмия новорожденных возникает в случае проникновения инфекции в зону внутренних оболочек глаза. Возникающее изъязвление с последующим рубцеванием может привести к слепоте. Гонорея как смешанная инфекция встречается нередко. В данном случае могут изменяться клинические проявления, сроки инкубации, развития осложнений и т. д. Диагностика. Клиническая диагностика включает сбор анамнеза и жалоб, осмотр, забор материала для лабораторного исследования. При сборе анамнеза и жалоб выясняется: время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов; является пациент(ка) членом семьи, имеет или нет отношение к лицам, подлежащим периодическому обследованию; обследован ли половой партнер специалистом и поставлен ли диагноз «гонорея» либо другой уроге-нитальной инфекции. Визуальное обследование проводится с осмотром кожного покрова и видимых слизистых оболочек для исключения кожных заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем. Необходимо пропальпировать все группы поверхностных лимфатических узлов. У женщин проводится пальпация больших вестибулярных желез, уретры, бимануальное гинекологическое обследование. У мужчин пальпируется уретра, предстательная и бульбоуретральные железы, органы мошонки. Этиологический диагноз устанавливается на основании бактериоскопиче-ского и бактериологического методов исследования. Материалом для исследования может быть отделяемое уретры, цервикального канала, конъюнктивы, секрет половых желез, смывы из прямой кишки, лакун миндалин, задней стенки глотки. Выделения для анализа берут ложечкой Фолькмана или пробоотборником. При обследовании уретры материал забирают не ранее чем через 4 ч после мочеиспускания, иначе выделения могут быть смыты мочой. Диагностика свежих форм гонореи основывается на результатах бактериоскопии (окрашивание мазков по Граму) при обнаружении типичных грамот-рицательных диплококков. При хронических формах заболевания, случаях экстрагенитальной гонореи обязательно проведение посева отделяемого на питательные среды. Посев производится не ранее чем через 7-10 дней после окончания антибактериальной терапии. При торпидной свежей, хронической гонорее и при проведении контроля излеченности предварительно используются различные виды провокаций: биологическая, химическая, механическая, алиментарная, термическая, физиологическая. Современными методами идентификации гонококков являются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени (РТ-ПЦР). Серологические методы в диагностике гонореи существенного значения не имеют. Топическая диагностика проводится с целью определения локализации воспалительного процесса. У мужчин применяется двухстаканная проба Томпсона, уретроскопия, исследование состояния предстательной железы и семенных пузырьков с микроскопией секрета, применяется УЗИ. У женщин проводится кольпоскопия, бимануальное исследование, по показаниям ректоскопия. 362 При обнаружении гонококковой инфекции заполняются: медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма № 065-у, утвержденная Минздравом России); извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом (форма № 089/у-кв). Лечение. Успех лечения гонореи зависит от правильности установленного этиологического и топического диагноза и своевременно начатой терапии. Антибиотик, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в однократной дозе по отношению ко всем штаммам возбудителя. Лечение локализованной свежей острой и подострой неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта проводится амбулаторно с использованием только антибактериальной терапии. Лечение больных свежей торпид-ной, хронической гонореей, а также любых форм при наличии осложнений проводится в условиях специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля. Терапия данных форм заболевания помимо этиотропной терапии может включать назначение иммунотерапии, местного лечения, физиотерапии после проведения соответствующей топической диагностики. До назначения антибиотиков по поводу гонореи следует осуществить серологическое обследование на сифилис. При невозможности подобного обследования половых партнеров необходимо повторить исследование через 3 месяца. На текущий период существуют законодательные нормативные правила по лечению гонореи, отраженные в протоколе ведения больных «Гонококковая инфекция» МЗ РФ 2003 г. Для лечения локализованной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта применяются препараты: цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно; ципрофлокса-цин – 500 мг однократно внутрь; офлоксацин – 400 мг однократно внутрь; спектиномицин – 2,0 г однократно внутримышечно: бензилпенициллин натриевая и калиевая соли – начальная доза 600 000 ЕД внутримышечно, последующие по 400 000 ЕД каждые 3 ч, на курс лечения 3,4 млн ЕД. Учитывая широкую распространенность резистентных к пенициллину и его дериватам штаммов гонококков, терапевтическое использование препаратов данной группы возможно только при доказанной чувствительности гонококка к конкретному препарату. Терапия гонококкового фарингита проводится при участии оториноларингологов. Лечение гонококкового конъюнктивита проводится при участии офтальмолога и осуществляется цефтриаксоном. Возможно использование 1% раствора нитрата серебра, 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой глазных мазей. Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод: цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно; спектиномицин – 2,0 г однократно внутримышечно. Лечение детей проводится при обязательном участии педиатра. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции. Лечение офтальмии новорожденных проводится при участии неонатолога, офтальмолога и невропатолога. При терапии осложненной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта и гонореи верхних отделов МПТ9 гонококкового перитонита, гонококковой инфекции костно-мышечной системы используют следующие схемы лечения: цефтриаксон – 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч; 363 цефотаксим – 1,0 г внутривенно каждые 8 ч; спектиномицин – 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин – 500 мг внутривенно каждые 12 ч. Начатую терапию продолжают в течение 24-48 ч и при условии разрешения клинической симптоматики переходят на пероральную терапию ципрофлоксацином или офлоксацином. Критерии излеченности гонореи: контрольные анализы проводятся через 7-10 дней после окончания лечения. Используется трехкратное бактерио-скопическое и однократное бактериологическое исследования. Перед исследованием проводятся различные виды провокаций. При биологической провокации используется внутримышечное введение пирогенала или гоновакци-ны, при химической проводят инсталляцию уретры у мужчин 0,5% раствором нитрата серебра и смазывание шейки матки и уретры у женщин раствором Люголя на глицерине. При физиологической провокации у женщин материал для исследования забирают во время менструации. Мужчины снимаются с учета после одного контрольного обследования, женщины после трех контролей (два последующих проводятся во время и после ближайшей менструации). Профилактика гонореи. Основными принципами профилактики гонореи являются своевременное выявление и лечение половых партнеров, источников заражения, обследование членов семей, проведение контроля ихпеченно-сти и т. д. Для успеха профилактических мероприятий необходима тесная связь дерматовенерологов с урологами и гинекологами. Необходимо наладить качественное проведение профилактических осмотров лиц из групп риска, беременных, женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодных пар, лиц декретированного контингента. В родильных домах для профилактики офтальмии новорожденных всем детям сразу после рождения дважды закапывают в глаза 30% раствор сульфацил-натрия. 17.2.2. Хламидийная урогенитальная инфекция Урогенитальный хламидиоз является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. Хламидийная инфекция в структуре всех урогенитальных ИППП занимает одно из первых мест. Этому способствует раннее начало половой жизни, свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, коммерциализация сферы сексуальных отношений. Медико-социальное значение хламидийной инфекции обусловлено как высоким уровнем заболеваемости и часто возникающими осложнениями, так и влиянием на демографические показатели (хламидий-ная инфекция является самой частой причиной мужского и женского бесплодия). С 1994 г. хламидиоз в России отнесен в группу заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету. 364 Этиология. Поражение урогенитального тракта вызывают Chlamydia trachomatis, являющиеся представителями порядка Chlamydiales, включающего в себя 4 семейства, 5 родов и 12 видов. Хламидийные внутриклеточные включения впервые были описаны L. Halberstaedter и S. Prowazek в 1907 г. В 1966 г. по совокупности морфологических, цитологических и метаболических признаков хламидии решили отнести к бактериям. На основании филогенетического анализа генов 16S и 23S рРНК, под- твержденного данными о генетических и фенотипических признаках. К. D. Everett с соавт. предложили новое определение порядка Chlamydiales (рис. 17.2). Согласно новой классификации, Chlamydia trachomatis является исключительно паразитом человека, ответственным за широкий спектр заболеваний: трахому, урогенитальные инфекции, некоторые формы артрита, конъюнктивит и пневмонию новорожденных. Все хламидии сходны по морфологическим признакам, имеют общий родоспецифический антиген, представленный липополисахаридом (LPS) наружной мембраны клеточной стенки, и различные видо-, подвило- и типо-специфичсские антигены, имеющие белковую природу и характеризующиеся термолабильностью (табл. 17.4). 365 Клеточная стенка хламидий имеет характерное для грамотринательных бактерий двухслойное строение: она состоит из белков, фосфолипидов и ли-пополисахаридов. Примерно 60% общей массы мембранных белков составляет главный белок наружной мембраны Ompl (или МОМР – Major Outer Membrane Protein). Белок МОМР является доминантным антигеном Chlamydia trachomatis, определяющим ее серотип. Этот белок содержит 4 вариабельных домена, расположенных приблизительно на равном расстоянии друг от друга. Иммуногенные свойства вариабельных доменов обусловлены их поверхностным расположением. До недавнего времени хламидий типировали используя моноклональные антитела. В результате чего было идентифицировано 18 серо-варов Chlamydia trachomatis и показана их связь с клиническими проявлениями инфекции. Так, серотипы LI, L2, L2a и L3 обнаруживают в лимфатической ткани, они являются инфекционными агентами венерической лимфогранулемы. Серотипы А, В, Ва и С, поражая конъюнктиву, вызывают фолликулярные конъюнктивиты, которые могут привести к рубцам, остающимся после устранения активной трахомы. Серотипы D-K являются возбудителями урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем: цервицитов, эндометритов/сальпингитов у женщин и уретритов как у мужчин, так и у женщин. Таким образом, серотипы или серовары хламидий принято разделять на лимфогранулемные, трахомные и урогенитальные. Однако недавно опубликованы работы, авторы которых обнаружили трахомные серовары С и Ва в урогенитальном тракте. Инфекционные ЭТ взаимодействуют с рецепторами гепарин-сульфата на поверхности эпителиальных клеток хозяина и провоцируя эндоиитоз проникают в них с образованием фагосомы. В мембрану фагосомы встраиваются секретированные микроорганизмом белки, которые препятствуют слиянию фагосом с лизосомами. В течение первой фазы, длящейся от 7 до 10 ч после инфицирования, ЭТ проникают в цитоплазму клетки недалеко от аппарата Гольджи и начинают формировать мелкие цитоплазматические включения. ЭТ в течение 2-8 ч превращаются в РТ: ослабляются дисульфидные связи между МОМР и другими внешними белками мембраны, что приводит к повышению проницаемости мембраны клетки микроорганизма, увеличению транспорта питательных веществ и возрастанию метаболической активности. Кроме изменения клеточной поверхности происходит деконденсация хроматина хламидии, необходимая для активации процессов транскрипции и трансляции. Синтез 366 хламидийных антигенов начинается тогда, когда подавляется синтез ДНК клеткихозяина. В течение второй фазы (14-22 ч) наблюдаются в основном крупные РТ. Хламидийные РНК и белки синтезируются в этот период непрерывно. Синтез хламидийной ДНК, как показывает зеленовато-оранжевое свечение при окрашивании акридиновым оранжевым, начинается через 1 ч. Примерно через 18 ч после инфицирования клетки хлами-диями начинается дифференциация РТ в ЭТ. По истечении 20-22 ч вновь образовавшиеся ЭТ способны к заражению новых клеток хозяина. В течение третьей фазы (после 24-30 ч) в цитоплазматических включениях присутствуют в основном ЭТ. Синтез РНК и белков выражен в меньшей степени. Жизненный цикл хламидии завершается лизисом клетки или экзоцитозом; полный цикл развития in vitro занимает 48-72 ч в зависимости от штамма и условий культивирования. Новые ЭТ высвобождаются в межклеточное пространство и заражают новые клетки хозяина. Вне клеток хозяина метаболическая активность хламидии выражена очень слабо. Причина заключается в том, что они не способны производить собственную АТФ и зависят от энергии клетки хозяина. Поскольку хламидии не способны синтезировать собственные высокоэнергетические соединения, их называют «энергетическими паразитами». Патогенез. Хламидии имеют выраженный тропизм к цилиндрическому эпителию, выстилающему слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, прямой кишки, конъюнктивы глаз и область глотки. Инфицирование происходит ЭТ хламидии, РТ такими свойствами не обладают. В опытах по выращиванию хламидии на культуре клеток было установлено, что восприимчивыми являются только те клетки, мембрана которых вследствие воздействия определенных факторов (обработка циклогексамидом, УФ-облучение и др.) утратила механизмы, препятствующие адгезии и внедрению ЭТ. Полный внутриклеточный цикл развития при исследовании in vivo продолжается 48–72 ч и зависит от ряда факторов, в частности от штамма хламидии, природы клеток-хозяев и условий среды. Вне организма хламидии утрачивают инфекционные свойства через 24–36 ч при комнатной температуре, погибают от ультрафиолетового излучения, кипячения, действия дезинфектантов. В то же время установлена возможность сохранения инфекционности зараженного материала до двух суток при температуре 18-19° С. Изучение иммунного ответа при этой инфекции показало, что многие осложнения сочетаются с выраженными нарушениями иммунорегуляции. Иммунный ответ на хламидии многообразен и характеризуется продукцией секретируемых иммуноглобулинов А, М, G, медиаторов воспаления – цито-кинов, таких как интерферон, ИЛ1, ИЛ4, ИЛ6, фактора некроза опухолей и целого ряда других. Помимо гипериммуноглобулинемии в патогенезе хлами-дийной инфекции важная роль принадлежит поликлональной активации В-лимфоцитов и реакции ГЗТ. При этом хламидий поглощаются периферическими фагоцитами. Моноциты оседают длительно в тканях, превращаясь в тканевые макрофаги, а находящиеся в них хламидий становятся антигенным стимулятором. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнения урогенитального хламидиоза чаще всего сочетаются с выраженными нарушениями иммуноре-гуляции, в частности с угнетением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, 367 снижением уровня интерферонного статуса больного, дисбалансом в системе хемокинов. Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического процесса. Современные исследования изменили стандартный взгляд на цикл развития хламидий. Сейчас точно известно, что в некоторых условиях инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, развивается по пути персистенции. Перси-стенция хламидий – это отклонение их жизненного цикла от нормального, которое может быть вызвано целым рядом факторов, включая антибактериальную терапию. У персистентных форм изменена не только морфология, но и экспрессия основных хламидийных антигенов: отмечается уменьшение синтеза всех основных клеточных компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке (МОМР, белок клеточной стенки массой 60 кДа и ЛПС). Установлено, что гены, необходимые для репликации хламидийной ДНК, экспрессируются во время персистенции, в то время как транскрипция генов, продукты которых участвуют в цитокинезе, значительна угнетена. На этом фоне идет непрерывный синтез белка теплового шока с молекулярной массой 60 кДа (БТШ). Синтез этих белков возрастает в различных стрессовых ситуациях, таких как воздействие химическими агентами, повышение температуры тела или инфекционный процесс. Этот белок играет важную роль в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. Присутствие БТШ ведет к: • антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией IgG и IgA; • активации реакции гиперчувствительности замедленного типа, обусловливая инфильтрацию слизистых оболочек лимфоцитами и моноцитами; • стимуляции запуска аутоиммунного перекрестного ответа, так как является подобием белков эукариот; • эффекту теплового шока у клетки-хозяина, стимуляции развития стресс-реакции у микроорганизма, проявлением которой является остановка клеточного цикла на стадии РТ. Многие исследователи считают, что основным механизмом, препятствующим редифференциации РТ в ЭТ, является действие особого спектра цито-кинов, ведущее к дефициту компонентов и/или блокаде синтеза белков наружной мембраны ЭТ хламидии под влиянием факторов, способствующих формированию персистентных форм. На многочисленных клеточных моделях было показано, что персистен-цию хламидии могут вызывать цитокины (интерферон у), антибиотики (пенициллин, хлортетрациклин, эритромицин, сульфонамиды, рифампин, азит-ромицин, ципрофлоксацин и др.), а также истощение культуры по некоторым аминокислотам (триптофану и др.). Известно, что изменения в развитии хламидии, индуцированные перечисленными выше факторами, являются обратимыми: после удаления из инкубационной среды медиатора персистен-ции возобновляется деление хламидии и продукция ЭТ, способных инфицировать свежий монослой. Однако все условия перехода хламидии в персисти-рующие формы еще до конца не изучены. Клиническая картина урогенитального хламидиоза у мужчин. Клинически, так же как и при гонорейной инфекции, принято различать три формы уретрита: 368 1. Свежий уретрит (с давностью заболевания до 2 месяцев) – может протекать остро, подостро и торпидно. 2. Хронический уретрит (с давностью заболевания больше 2 месяцев или с неустановленной продолжительностью заболевания) – протекает торпидно с обострениями по типу острого или подострого уретрита. 3. Латентная хламидийная инфекция уретры, выделяемая некоторыми авторами. Свежий и хронический уретрит делят на передний уретрит, когда воспалительный процесс ограничивается только передним отрезком мочеиспускательного канала, и тотальный уретрит, при котором воспалительный процесс распространяется проксимальнее наружного сфинктера уретры. Воспаление уретры редко бывает острым, при этом пациентов беспокоят выделения из уретры серозного или серозно-гнойного характера, болезненное и учащенное мочеиспускание. Даже без лечения через несколько дней (недель) симптомы острого уретрита стихают, а воспаление принимает подо-строе или торпидное течение. При свежем торпидном хламидийном уретрите воспалительный процесс в подавляющем большинстве случаев ограничивается поражением переднего отрезка уретры. На практике чаще приходится сталкиваться с подострым или торпидным течением уретрита, при этом пациенты либо не предъявляют жалоб вообще и обнаружение хламидии происходит случайно, либо имеются жалобы на небольшое ощущение зуда в уретре, скудные выделения, порой лишь в виде так называемой «утренней капли». При осмотре отмечается незначительная отечность и покраснение губок уретры. При обострении хронического хламидийного уретрита жалобы пациента и клиническая картина неотличимы от свежего острого и подострого уретрита, а поражение захватывает передний и задний отрезки уретры, т. е. является тотальным. Обострения наступают после употребления алкоголя, острой пиши, бурного полового акта, переохлаждения или других факторов, снижающих защитные свойства макроорганизма. Уретроскопия при хроническом хламидийном уретрите выявляет изменения слизистой оболочки, соответствующие картине мягкого, переходного или твердого инфильтрата. При латентной хламидийной инфекции уретры объективные и субъективные признаки отсутствуют, диагноз ставится на основании обнаружения хламидий в соскобе из уретры. Возможна трансформация латентной инфекции в клинически выраженное заболевание, причиной чего могут быть сопутствующие заболевания мочеполового тракта другой этиологии. Распространение процесса на вышележащие отделы урогенитального тракта приводит к развитию осложнений, среди которых особое место занимает воспаление предстательной железы. В последние годы появились сообщения, доказывающие этиологическую роль хламидий в развитии воспалительного процесса в предстательной железе. Хламидий были обнаружены в секрете простаты и ее тканях, полученных путем трансректальной или трансперитонеальной пункции железы, т. е. в условиях, исключающих контаминацию исследуемого материала хламидиями из уретры. Кроме того, хламидийные антигены были обнаружены в тканях предстательной железы иммуногистохимическими и гибридомными методами. 369 В. А. Молочков (1998) при обследовании 22
