Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КИСТА ПОЧКИ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Киста почки 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: N 28.1 – Киста почки 4. Сокращения, используемые в протоколе: АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время КТ – компьютерная томография, МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование, УЗДГ – ультразвуковая допплерография, ЧЛС – чашечно-лоханочная система ЭУ – экскреторная урография, 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: урологи. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ** 8. Определение: Киста почки – аномалия структуры паренхимы почки, представляющее одиночное или множественное тонкостенное жидкостное образование моно- или полиэтиологического происхождения (за исключением паразитарной).[1] 9. Клиническая классификация: [3] Виды: • кистозные заболевания, отличающиеся по наследственному признаку; Морфологии и клиническим проявлениям на следующие: • простая киста почки, • парапельвикальная киста почки; • мультилокулярная киста почки; • мультикистозная почка; • губчатая почка; • дермоидная киста почки [2]. 10.Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** Показания для экстренной госпитализации: не проводятся. Показания для плановой госпитализации: • кисты почек, с клинической симптоматикой подтвержденные данными объективных методов обследования. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • общий анализ мочи; • биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови); • микрореакция преципитации; • определение группы крови; • определение резус-фактора; • коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ); • ЭКГ; • УЗИ почек. 11.2 Дополнительные амбулаторном уровне: • КТ почек. диагностические обследования, проводимые на 11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: • общий анализ крови; • общий анализ мочи; • биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови); • микрореакция преципитации; • определение группы крови; • определение резус-фактора; • коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ); • ЭКГ; • УЗИ почек. 11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • КТ или МСКТ почек. 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • компьютерная томография с контрастным усилением проводится (с целью дифференциальной диагностики с гидронефрозом, гидрокаликсом и опухолью почки). 11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. 12. Диагностические критерии***: 12.1 Жалобы и анамнез: • боли в соответствующей поясничной области; • повышение артериального давления; • периодическое и постоянное появление примеси крови в моче. 12.2 Физикальное обследование: • положительный симптом поколачивания соответствующей поясничной области; • болезненность при пальпации; • пальпируется увеличенная или смещенная почка. 12.3 Лабораторные исследования: • специфических изменений в лабораторных анализах нет. 12.4 Инструментальные исследования: • УЗИ почек: обнаруживается округлое эхонегативное образование, локализующееся в паренхиме почки или экстраренально. • УЗДГ: обеднение сосудистого кровотока в области образования. • КТ почек: объемное образование в проекции почки со сниженной плотностью. 12.5 Показания для консультации узких специалистов: • консультация кардиолога при наличии сопутствующей патологии системы кровообращения; • консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии; • консультация нефролога при наличии сопутствующей нефрологической патологии. 12.6 Дифференциальный диагноз кисты почек: Признаки Опухоль почки Киста почки Клинические симптомы Лабораторные данные Данные УЗИ Данные КТ Данные УЗДГ Данные МСКТ Боль в пояснице, повышение АД, периодическая примесь крови в моче, пальпирумая опухоль, потеря веса Снижение показателей гемоглобина, эритро-цитов, повышение СОЭ, гематурия В почке определяется эхопозитивное тканевой образование неправильное формы, без четких контуров прорастающее ЧЛС или окружающую забрюшинную клетчатку В почке выявляется тканевое образование однородной или неоднородной структуры с денситометрическими показателями характерными для мягкотканного образования Боль в пояснице, повышение АД, пальпируемая опухоль Изменения в анализах крови и мочи наблюдаются редко В почке выявляется округлое эхонегативное образование с четкими контурами, локализующееся интрапаренхимно или экстраренально В почке выявляется округлое образование с четкими контурами и границами с денситометрическими показателями характерными для жидкости Выявленное в почке Выявленное в почке образование с признаками образование с признаками гиперваскуляризации гиповаскляризации или отсутствия васкуляризации Выявленное в почке Выявленное в почке образование накапливает образование не контрастное вещество накапливает контрастное вещество 13. Цели лечения: • хирургическое устранение кистозного образования или чрескожная пункция и аспирации кистозной жидкости. 14. Тактика лечения***: 14.1 Немедикаментозное лечение: Диета стол № 15; Режим охранительный. 14.2 Медикаментозное лечение: 14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): при сопутствующем пиелонефрите почек, с целью санации мочевыводящих путей назначается: Антибиотикотерапия: Фуразидин. Внутрь, после еды, запивая большим количеством жидкости, – взрослым по 50–100 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней, при необходимости – неоднократно с интервалом в 10–15 дней между курсами; Длительность курса 7-10 дней. Фосфомицин. Внутрь (за 2 ч до или после еды), предпочтительно перед сном. Обычно разовая доза в острой фазе заболевания – 3 г (взрослые) и 2 г (дети) однократно. При хроническом течении заболевания, а также у пожилых пациентов - двукратно, по 3 г с интервалом 24 ч. С целью профилактики - 3 г за 3 ч до вмешательства и 3 г через 24 ч после его проведения. При почечной недостаточности уменьшают дозы и удлиняют интервалы между приемами. В/в: средняя доза для взрослых составляет 70 мг/кг, обычно суточная доза для взрослых – 2–4 г, вводится каждые 6-8 ч, для детей - 100–200 мг/кг, разделенные на 2 введения. Курс лечения - 7–10 дней. В/м суточная доза (4 г) делится на 2 введения с промежутком в 2 ч, либо по 2 г одномоментно в каждую ягодицу. В/в инфузионно: дозу разводят в 100–500 мл воды для инъекций и вводится в течение 1–2 ч. В/в струйно: суточная доза вводится 2–4 раздельными дозами, разведенная в 20 мл воды для инъекций или 5% растворе декстрозы (1–2 г лекарственного препарата). Вводится в течение 5 мин. Длительность курса: 3 г (взрослые) и 2 г (дети) однократно. двукратно, по 3 г с интервалом 24 ч. при внутривенном применении 7-10 дней. Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих вероятность применения менее 100%): Цефоперазон натрия. Белый кристаллический порошок 1 грамм раствор для инъекций; Гентамицина сульфат. Белый порошок 80 мг. раствор для инъекций; Цефепим. Белый кристаллический порошок 1 грамм. раствор для инъекций; Амикацин. Аморфный порошок белого или белого с желтоватым оттенком цвета, 500 мкг. раствор для инъекций Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Цефоперазон. В/м, средняя суточная доза для взрослых – 2–4 г, при тяжелых инфекциях – до 8 г; для детей – 50–200 мг/кг, вводится каждые 12 ч. В/в медленно, в виде раствора с концентрацией 100 мг/мл, максимальная разовая доза для взрослых – 2 г, для детей – 50 мг/кг; максимальная суточная доза для взрослых – 12 г. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений – в/в по 1–2 г до за 30–60 мин до начала операции и затем каждые 12 ч. Длительность курса 7- 10 дней. Цефепим. Взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек – 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). В/в (медленно, в течение 3–5 мин) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях – через 8 ч). Курс лечения 7–10 дней и более. При нарушении функции почек дозу корректируют в зависимости от клиренса креатинина. Пациентам, находящимся на диализе, после каждого сеанса необходимо вводить повторную дозу, равную исходной. Для детей от 2 месяцев максимальная доза не должна превышать рекомендуемую дозу для взрослых. Рекомендуемый режим дозирования для детей с массой тела до 40 кг при всех показаниях – 50 мг/кг каждые 12 ч, больным с нейтропенической лихорадкой и бактериальным менингитом – каждые 8 ч. Длительность курса лечения составляет 7–10 дней; тяжелые инфекции могут потребовать более продолжительного лечения. Гентамицин. Средняя продолжительность лечения 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов – 5 мг/кг. Больным с нарушением выделительной функции почек и пожилым пациентам, а также при тяжелой ожоговой болезни для адекватного выбора режима дозирования требуется определение концентрации гентамицина в плазме. Доза должна быть подобрана так, чтобы значение Cmax не превышало 12 мкг/мл (снижение риска развития нефро-, ото- и нейротоксичности). При отеках, асците, ожирении дозу определяют по «идеальной» или «сухой» массе тела. При нарушении функции почек и проведении гемодиализа рекомендуемые дозы после сеанса взрослым – 1–1,7 мг/кг (в зависимости от тяжести инфекции), детям – 2–2,5 мг/кг. Длительность курса: 7-10 дней Амикацин. В/м, в/в (струйно, в течение 2 мин, или капельно, со скоростью 60 капель в минуту). Взрослым и детям: по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7,5 мг/кг каждые 12 ч; максимальная доза – 15 мг/кг/сут, курсовая доза не более 15 г. Недоношенным новорожденным: в начальной дозе – 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 18–24 ч; новорожденным начальная доза – 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 12 ч. Продолжительность лечения при в/в введении – 3–7 дней, при в/м – 7–10 дней. Больным с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования в соответствии с клиренсом креатинина. Длительность курса- 7-10 дней Дротаверин. Внутрь – по 0,04–0,08 г 2–3 раза в сутки. В/м, п/к – 2–4 мл 1–3 раза в день, для снятия колики – в/в медленно по 2–4 мл. Детям до 6 лет – по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет – 0,02 г 1–2 раза в сутки. Длительность курса 7-10 дней. Кетопрофен. В начале лечения суточная доза – 300 мг в 2–3 приема, поддерживающая – 150– 200 мг/сут. Капсулы, таблетки, гранулят рекомендуется принимать во время еды. Ректально: 1–2 суппозитория в сутки. В/м: 100 мг 1–2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь и/или ректально. В/в: 100–200 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузии кетопрофена должны осуществляться только в стационаре. Длительность курса 7-10 дней. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Транексамовая кислота. Внутрь (вне зависимости от приема пищи) по 250–500 мг 3–4 раза в сутки. В/в, медленно, 10–15 мл. Максимальная суточная доза – 2 г. При удалении зубов у больных гемофилией: до операции одновременно с началом заместительной терапии вводится в/в в дозе 10 мг/кг; после операции – внутрь по 25 мг/кг 3–4 раза в сутки в течение 2–8 дней или внутрь в дозе 25 мг/кг 3–4 раза в сутки, начиная за 1 день до предстоящей операции. Непосредственно перед в/в введением разводят в стандартных инфузионных растворах, декстране, растворе аминокапроновой кислоты. Длительность курса до 8 дней. Этамзилат. внутрь, в/в, в/м. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от показаний. Внутрь – средняя разовая доза для взрослых 250–500 мг (при необходимости может быть увеличена до 750 мг) 3–4 раза в сутки. В/в или в/м – оптимальная суточная доза для взрослых 10–20 мг/кг, разделенная на 3–4 инъекции. Детям назначают в дозе 10–15 мг/кг/сут в 3–4 приема. Длительность курса 3-5 дней. 14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое помощи: не проводятся. на этапе скорой неотложной 14.3. Другие виды лечения: не проводятся. 14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: 14.3.2 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: лечебная пункция кисты почки, проводимая под контролем КТ или УЗИ с введением или без введения в полость кисты склерозирующего препарата. 14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. 14.4. Хирургическое вмешательство: 14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся 14.4.2 хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: перкутанное ретроперитонеальная или лапароскопическая диссекция почки с резекцией стенки кисты с марсупиалинизацией и дренированием [3-15]. 14.5. Профилактические мероприятия: • ограничение тяжелых физических нагрузок; • солнечной радиации; • прогревающих процедур на область поясницы. 14.6. Дальнейшее ведение: • наблюдение уролога 4 раза в год; • контроль ОАК, ОАМ 4 раза в год; • УЗИ почек: 4 раза в год, при необходимости проведение противовоспалительной терапии; • наблюдение уролога ПМСП в динамике. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: • заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана; • отсутствие рецидивов кист по данным контрольного УЗИ или КТ почек; • в лабораторных анализах отсутствие лейкоцитоза, снижение уровней показателей гемоглобина и эритроцитов; • стабилизация нарушенных функций почек; • отсутствие или купирование осложнений. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Батырбеков Марат Тагаевич – кандидат медицинских наук АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова» заместитель генерального директора по клинической работе. 2) Мухамеджан Ильяс Тунгышканович – кандидат медицинских наук АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова» заместитель генерального директора по науке. 3) Кусымжанов Суният Мырзекенович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова» заведующий отделением реконструктивно-пластической урологии 4) Малих Мохамед Ареф – доктор медицинских наук, профессор, АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова» заведующий отделением мочекаменной болезни и эндоурологии. 5) Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», кафедра общей и клинической фармакологии 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. 18. Рецензенты: Енсебаев Ерлан Жалелович – доктор медицинских наук, профессор ГУ «Медицинский центр Управление Делами Президента», врач – уролог. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы . М., 1987. – 415 с. 2. Материалы II Всесоюзного съезда урологов . Киев, 1978. 3. Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М. Современные методы диагностики и эндоскопического лечение кистозных заболеваний почек. Алматы, 1998.- 198 с. 4. Single Centre Experience of Retropentoneoscopy Using the Balloon Technique / D. Gaur, S. Rathi, A. Ravandale, M. Gopichand // BJU Intl. -2001. Vol. 87, No 7. - P. 602-606. 5. A comparison of aspiration and sclerotherapy with laparoscopic deroofing in the managment of symptomatic simple renal cysts / A. Okeke, A. Mitchelmore, F. Keeley, A. Timoney // Bristol Urological Institute Int. -2003. Vol. 92, № 6. - P. 610-613. 6. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers / D. Fahlenkamp, J. Rassweiler, P. Fornara et al. // J. Urol. 1999. - Vol. 162, № 3. - P. 765-771. 7. Dunn, M. Laparoscopic managment of renal cystic disease / M. Dunn, R. Glayman // World J. Urol. 2000. - № 18. - P. 272-277. 8. Wada, T. Laparoscopic unroofing of a renal cyst / T. Wada, Y. Kamiryo, M. Tsuchida et al. // Hinyokika Kiyo. 1995. - Vol. 41. - P.861-865. 9. Wolf, J. Evaluation and management of solid and cystic renal masses / J. Wolf//J. Urol.1998.-Vol. 159, №4.-P. 1120-1133. 10. Yoder, B. Long term outcome of laparoscopic decorticaion of peripheral and peripelvic renal and adrenal cysts / B. Yoder, J. S. Wolf, J. R. Wolf // J. Urol. - 2004. - Vol. 171, № 2 P. 583-587. 11. Retroperitontoscopy: experience with 200 cases / J. Rassweiler, O. Seemann, T. Frede et al. // J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 4. - P. 1265-1269. 12. Rubenstein, S. Laparoscopic ablation of symptomatic renal cysts / S. Rubenstein, J. Hulbert, D. Pharand et al. // J Urol. 1993. - Vol. 150. -P. 1103-1106. 13. Ryu, D. Laparoscopic decortication of large renal cysts: a comparison between transperitoneal and retroperitoneal approaches / D. Ryu, T. Oh // J. Laparoendosc. Ad. Surg. Tech. A. 2009. - Vol. 19, № 5. - P. 629-632. 14. Singh, I. Retroperitoneoscopic deroofing of a giant renal cyst in a solitary functioning hydronephrotic kidney with a 3 port technique / I. Singh, D. Sharma, N. Singh // J. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2003. -Vol. 13, №6.-P. 404-408. 15. Single-session percutaneus sclerotherapy in simptomic simple renal cysts: long-term results / B. Aribas, G. Dingil, K. Dogan et al. // Minerva Urol. Nefrol.-2009.-Vol. 61,№2.-P. 129-136.
