Основы превентивной педиатрии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Нагаева Т.А., Огородова Л.М., Кравец Е.Б.,
Ильиных А.А., Басарева Н.И.
ОСНОВЫ ПРЕВЕНТИВНОЙ
ПЕДИАТРИИ
Учебное пособие для студентов педиатрического факультета
ТОМСК 2007
УДК 616-053.2-084
Нагаева Т.А., Огородова Л.М., Кравец Е.Б., Ильиных А.А., Басарева Н.И.
Основы превентивной педиатрии / Учебное пособие для студентов
педиатрического факультета. – Томск, 2007. – 236 с.
Настоящее издание включает материалы по наиболее важным разделам
превентивной педиатрии. Освещены вопросы организации работы врачапедиатра по антенатальной охране плода и новорожденного, помощи детям в
отделениях
профилактической
педиатрии.
Представлены
аспекты
физического, нервно-психического развития, воспитания, вскармливания
детей раннего возраста, комплексной оценки состояния их здоровья. Уделено
внимание основным принципам диспансерного наблюдения за детьми в
условиях детской поликлиники. Издание содержит актуальные разделы по
тактике ведения на педиатрическом участке детей из групп перинатального
риска, а также детей с фоновой патологией. Отдельные главы посвящены
организации амбулаторно-поликлинической помощи подросткам, детям с
эндокринной и аллергической патологией.
Учебное пособие предназначено для обучения студентов старших
курсов педиатрических факультетов медицинских вузов, а также полезно для
врачей-интернов, ординаторов.
Рецензенты:
Ю.И. Ровда - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии
Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава
Л.В.Козлова - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии
Смоленской государственной медицинской академии
Утверждено и рекомендовано к печати учебно-методической комиссией
педиатрического факультета (протокол № 44 от « 4 мая » 2006 г.) и
центральным методическим Советом СибГМУ (протокол № 5 от «31» мая
2006 г.).
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава 1. Профилактическая работа детской поликлиники.
Глава 2. Организация антенатальной охраны плода на амбулаторнополиклиническом этапе.
Глава 3. Организация медицинского обслуживания новорожденного ребенка
в условиях педиатрического участка.
Глава 4. Нервно-психическое развитие детей раннего и дошкольного
возраста.
Глава 5. Тактика ведения детей из групп перинатального риска на
педиатрическом участке.
Глава 6. Тактика ведения детей с фоновой патологией в условиях детской
поликлиники.
Глава 7. Диспансерный метод в работе врача-педиатра.
Глава 8. Работа детской поликлиники по оказанию помощи детям
подросткового возраста.
Глава 9. Превентивная эндокринология детского возраста.
Глава 10. Профилактика бронхиальной астмы и аллергии у детей.
Тестовый контроль
Литература
3
ВВЕДЕНИЕ
Профилактика, ее основные принципы должны
всегда находиться в поле зрения врача,
как участкового педиатра, так и клинициста.
Э. Керпель-Фрониус
Профилактическая направленность – отличительная черта отечественного
здравоохранения. Еще в 1820 году известный русский терапевт М.Я. Мудров
так выразил стремление передовых русских врачей в развитии
предупредительной медицины: «Взять в свои руки людей здоровых,
предохранить их от болезней наследственных или угрожающих, предписывать
им надлежащий образ жизни – есть честно и для врача покойно – ибо легче
предохранять от болезней, нежели их лечить, и в сем состоит первая его
обязанность».
Практически ежедневно врачи-педиатры занимаются вопросами
профилактики. Эффективность профилактической работы во многом зависит от
того, насколько глубоко они знакомы с основными разделами
профилактической медицины, владеют профилактическими методами, умеют
использовать их в своей повседневной деятельности. Вместе с тем, данный
раздел медицинской практики освещен явно недостаточно, имеющиеся пособия
для студентов и врачей-педиатров во многом устарели, что затрудняет их
ориентацию в области превентивной педиатрии.
В предлагаемом издании в соответствии с современными приказами,
методическими рекомендациями, информационными письмами МЗ РФ
изложены сведения по основным вопросам профилактической педиатрии,
перспективного мониторинга здоровья детского населения. Особое внимание
уделено вопросам организации антенатальной охраны плода и новорожденного.
Рассмотрены отдельные аспекты воспитания, физического, нервнопсихического развития и вскармливания детей раннего возраста, комплексной
оценки состояния их здоровья, основные принципы диспансерного наблюдения
за детьми в условиях детской поликлиники. В пособие включены новые разделы
по тактике ведения на педиатрическом участке детей из групп перинатального
риска, а также детей с фоновой патологией. В работе использованы самые
современные данные, касающиеся лечения, профилактики и диспансерного
наблюдения детей, страдающих рахитом, анемией, расстройствами питания.
Отдельные
главы
работы
посвящены
организации
амбулаторнополиклинической помощи подросткам, детям с эндокринной и аллергической
патологией.
Пособие составлено с учетом программы по поликлинической педиатрии
для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных
заведений (Москва, 2000). Авторы будут признательны за все замечания и
пожелания.
4
ГЛАВА I
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Профилактика (основные термины и понятия)
Профилактика заболеваний (diseases prevention) рассматривается как
система мер медицинского и немедицинского характера, направленных на
предупреждение развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и
заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования.
Система профилактических мер, реализуемая через систему
здравоохранения, классифицируется как медицинская профилактика.
Медицинская профилактика по отношению к населению подразделяется на:
индивидуальную — профилактические мероприятия, проводимые по
отношению к отдельным индивидуумам;
групповую — профилактические мероприятия, проводимые по
отношению к группам лиц со сходными симптомами и факторами риска
(целевые группы);
популяционную (массовую) — профилактические мероприятия,
охватывающие большие группы населения (популяцию) или население в
целом.
По классификации ВОЗ принято выделять 3 уровня (этапа)
профилактики: первичную, вторичную, третичную.
Первичная профилактика (primary prevention) представляет собой
комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на
предупреждение развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и
заболеваний.
Первичная профилактика включает:
 меры по влиянию на внешнесредовые факторы, значимые для
организма человека (экология воды и воздуха, качество питания,
условия труда, быта и отдыха, уровень психосоциального стресса и
др.), проведение экологического и санитарно-гигиенического
скрининга;
 санитарно-гигиеническое воспитание;
 пропаганду здорового образа жизни, повышение уровня знаний
населения о влиянии на здоровье негативных факторов и возможностях
уменьшения этого влияния;
 снижение
распространенности
вредных
привычек
(курения,
потребления алкоголя), профилактика потребления наркотиков и
наркотических средств;
 привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и
спортом, повышение доступности этих видов оздоровления;
 меры по предупреждению развития соматических и психических
заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных,
5
несчастных
случаев,
дорожно-транспортного
травматизма,
инвалидизации, а также меры по предупреждению случаев смертности;
 выявление в ходе проведения профилактических медицинских
осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и
поведенческого характера.
Вторичная профилактика (secondary prevention) – комплекс
медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и
иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение
обострений, осложнений, хронизации уже возникших заболеваний.
Вторичная профилактика включает:
 целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе
индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и
членов их семей по вопросам, связанным с конкретным заболеванием
или группой заболеваний;
 проведение диспансерных медицинских осмотров с целью оценки
динамики состояния здоровья, течения заболеваний для определения
объема соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий;
 назначение курсов профилактического лечения и целевого
оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры,
медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик
оздоровления, санаторно-курортного лечения;
 использование методов медико-психологической адаптации к
изменениям в состоянии здоровья, формирование правильного
восприятия и отношения к изменившимся возможностям и
потребностям организма;
 реабилитацию (восстановление здоровья) – комплекс психологических,
педагогических, социальных мероприятий, направленных на
устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности,
восстановление утраченных функций с целью возможно более полного
восстановления социального и профессионального статуса (синоним –
третичная профилактика).
Профилактическая работа детской поликлиники
Целью профилактической работы детской поликлиники является
воспитание здорового ребенка, обеспечение его оптимального физического и
нервно-психического развития, снижение заболеваемости.
Структура профилактического отделения детской поликлиники
включает:
 кабинет участкового врача-педиатра в дни «здорового ребенка»;
 кабинет здорового ребенка (КЗР);
 помещение (холл) для ожидания приема;
 прививочный кабинет;
 кабинет массажа и гимнастики, солярий, фитобар, бассейн.
Профилактическая работа участкового врача-педиатра:
6
1. антенатальная охрана плода (дородовые патронажи №1, №2);
2. диспансерное наблюдение за новорожденными детьми;
3. диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста;
4. диспансерное наблюдение за ребенком дошкольного возраста (не
посещающего детское образовательное учреждение - ДОУ);
5. профилактика рахита;
6. профилактика анемии;
7. профилактика расстройств питания;
8. выработка тактики ведения на педиатрическом участке детей раннего
возраста из группы риска;
9. организация ухода, режима дня, бодрствования, рационального
питания, физического воспитания детей;
10. популяризация здорового образа жизни;
11. вакцинация детей согласно календарю профилактических прививок;
12. противоэпидемическая работа;
13. санитарно-просветительская работа;
14. подготовка ребенка в ДОУ (детский сад, школа).
Педиатрический кабинет размещают в хорошо освещенном,
проветриваемом помещении с t 20-22˚С, снабженным бактерицидными
лампами, подводкой горячей и холодной воды, мылом, дезинфицирующими
растворами и ветошью для пеленальных столиков. В педиатрическом
кабинете должны быть 2 стола – для врача и медицинской сестры, а также
стулья, кушетка для осмотра детей старше 1 года в горизонтальном
положении, пеленальный столик с матрацами из легко дезинфицирующей и
моющейся
ткани, весы, ростомер, сантиметровая лента, столик для
медицинских инструментов (шпатели, градусники и др.), специальные
шкафы-ящики для картотеки детей первого года жизни, игрушки
(моющиеся).
Организация и содержание работы врача-педиатра
на профилактическом приеме
Цель: исследовать состояние здоровья ребенка с учетом основных
критериев, дать его комплексную оценку, своевременно выявить ранние
отклонения и направить ребенка на консультацию к врачам-специалистам,
назначить оздоровительные и, при необходимости, лечебные мероприятия.
Врач-педиатр во время профилактического приема должен уметь:
 выяснить особенности онтогенеза;
 исследовать состояние здоровья;
 определить уровень физического и нервно-психического развития;
 провести контроль за выполнением рекомендаций, данных матери по
уходу за ребенком;
 определить степень резистентности организма к инфекциям;
 определить уровень функционального состояния организма;
 оценить реакцию на профилактические прививки;
7
 дать комплексную оценку состояния здоровья (определить группу
здоровья);
 назначить оздоровительные и лечебные мероприятия.
В педиатрическом кабинете участковый врач обеспечивается
настольным календарем, в котором имеются:
 характеристика детей с периода новорожденности по группам
здоровья;
 группы риска;
 планы ведения детей в зависимости от группы здоровья и группы
риска;
 методические материалы по организации режима дня, питания,
физического и нервно-психического развития, сроки введения
прикорма, календарь профилактических прививок и другие разработки.
Профилактические приемы должны осуществляться динамично, в
фиксированные дни недели (день «здорового ребенка»). В эти дни в детской
поликлинике также работают узкие специалисты, участвующие в возрастной
диспансеризации (см. главу 7 «Диспансерный метод в работе врачапедиатра») – невролог, хирург-ортопед, отоларинголог, окулист, а также
лабораторная служба (клиническая лаборатория).
Кабинет здорового ребенка
Кабинет здорового ребенка является методическим кабинетом, где
медицинский работник обучает мать элементам ухода, воспитания ребенка в
условиях семьи (режим), питанию, массажу, гимнастике, технологии
приготовления блюд и др.
Цель: популяризация здорового образа жизни.
КЗР предназначен для работы с детьми первых трех лет жизни, не
посещающих детские учреждения. Дети в возрасте одного года посещают
КЗР не реже 6 раз в год, в возрасте1-2 лет – ежеквартально, с 3-го года жизни
– 2 раза в год.
Качество работы КЗР определяется тремя основными условиями:
1. полная оснащенность оборудованием и методическими пособиями;
2. высокая квалификация медицинского работника;
3. правильное планирование работы.
Оснащение КЗР:
1. таблицы возрастных режимов;
2. шкаф-выставка по вскармливанию детей 1-го года жизни;
3. весы, ширма, туалетный столик с предметами для ухода за ребенком и
обработки грудной железы, стул, скамеечка, подставка для ног
кормящей матери;
4. стенды с комплексами массажа и гимнастики для детей первых 3-х лет
жизни;
5. набор спортивных пособий (палка, обруч и др.);
6. шкаф с набором дидактических пособий и игрушек для проведения
диагностики нервно-психического развития (НПР);
8
7. папка с набором методических рекомендаций по питанию детей
раннего возраста;
8. стенды, плакаты, альбомы:
 предметы ухода за ребенком;
 предметы личной гигиены;
 образцы белья и одежды с учетом сезона;
 домашняя аптечка.
9. стенды по подготовке ребенка в дошкольное учреждение;
10. набор методических рекомендаций по основным вопросам
профилактической работы с детьми.
В кабинете здорового ребенка осуществляется консультативная
помощь по следующим вопросам:
1. Режим дня.
2. Питание (технология вскармливания женским молоком ил его
заменителями, рекомендации по введению докорма, прикормов,
технологии приготовления блюд, контрольное кормление ребенка).
3. Физическое воспитание:
 обучение методике проведения возрастных комплексов массажа
и гимнастики;
 вопросы закаливания.
4. Диагностика параметров НПР.
5. Организация бодрствования (см. «Воспитательное воздействие»).
6. Санитарно-просветительная и гигиеническая помощь.
7. Подготовка детей к поступлению в ДОУ.
Примечание: неорганизованный ребенок дошкольного возраста должен посещать
КЗР не менее 1 раза в год, вопросы подготовки его к обучению в школе и оценка
школьной зрелости должны решаться совместно участковым врачом, медработником КЗР,
педагогом и психологом, наличие которых в штате детской поликлиники должно быть
оптимальным.
Показатели профилактической работы детской поликлиники (в %)
1. Охват дородовым патронажем
число детей, матери которых были на дородовом патронаже х 100
число новорожденных, родившихся у матерей, проживающих
в районе обслуживания дошкольного учреждения
2. Ранний охват новорожденных детей под наблюдение
число новорожденных, которые были посещены
на дому в первые три дня после выписки из родильного дома х 100
число новорожденных, поступивших под наблюдение и родившихся
от матерей, проживающих в районе обслуживания
3. Систематичность наблюдения детей врачом (медсестрой)
9
число детей 1-го (2-го, 3-го) года жизни, наблюдаемых без длительных
перерывов х 100
число детей, достигших 1 года (2, 3 лет жизни)
* Показатель рассчитывается отдельно на разные возрастные контингенты, при
этом разрыв между осмотрами педиатром не должен превышать для детей в возрасте до 1
года 2 месяцев, в возрасте 2 лет – 3 месяцев, в возрасте до 7 лет – 6 месяцев, у школьников
– 1 год.
4. Частота грудного вскармливания
число детей, находящихся на грудном вскармливании до 4-х месяцев из
достигших 1-го года х 100
число детей, достигших одного года жизни за отчетный период
5. Охват детей профилактическими прививками
охват детей профилактическими прививками х 100
число детей, подлежащих вакцинации
6. Полнота охвата детей первого года жизни осмотрами узких
специалистов (невролог, хирург, окулист), обследованию крови на
гемоглобин
Например: % детей первого года жизни, осмотренных неврологом за
отчетный год
число детей, осмотренных неврологом из достигших 1-го года х 100
число детей, достигших возраста 1 года в отчетном году
7. Индекс здоровья детей первого месяца, 1 года, 2-го и 3-го годов
жизни, находившихся под наблюдением педиатра по системе
диспансеризации здорового ребенка (Д1)
число детей, ни разу не болевших за год, из достигших возраста 1 года х 100
число детей достигших 1 года
8. Распределение по группам здоровья (в абсолютных цифрах и %)
Например: на педиатрическом участке 100 детей в возрасте до 1 года,
среди которых детей с I группой здоровья – 10, со II группой – 80, с III
– 5, с IV – 4, с V группой здоровья – 1 ребенок.
Таким образом, распределение детей первого года жизни на
педиатрическом участке будет следующим:
I группа здоровья – 10 детей (10%).
II группа здоровья – 80 детей (80%).
III группа здоровья – 5 детей (5%).
IV группа здоровья – 4 ребенка (4%).
V группа здоровья – 1 ребенок (1%).
10
Основная документация, которую использует врач при
организации профилактической работы (утв. МЗ СССР от 4.10.80 г. №
1030):
1. Карта-схема дородовых патронажей (см. раздел «Антенатальная охрана
плода в условиях детской поликлиники») – не утвержденная.
2. Ф. 113/у – обменная карта (сведения родильного дома, родильного
отделения о новорожденном).
3. Ф. 112/у – карта развития ребенка.
4. Ф. 063/у – карта профилактических прививок.
5. Ф. 026/у – медицинская карта ребенка для образовательных
учреждений дошкольного, начального общего, основного общего,
среднего (полного) общего образования учреждений начального и
среднего профессионального образования, детских домов и школинтернатов (заполняется участковым педиатром при оформлении
ребенка в детские дошкольные учреждения и школы).
ПОНЯТИЕ О ЗДОРОВОМ РЕБЕНКЕ, ПОКАЗАТЕЛИ (КРИТЕРИИ)
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ, ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ
По определению ВОЗ под здоровьем понимается не только отсутствие
болезней, но и полное физическое, психическое, социальное благополучие.
По отношению к детям это определение можно дополнить оптимальной
«реализаций генетической программы развития», так как только у здорового
ребенка
возможна
полноценная
реализация
наследственной
предрасположенности к росту и развитию.
Популяционные показатели здоровья – это показатели рождаемости,
младенческой смертности, заболеваемости, которые характеризуют здоровье
населения больших регионов (страна, область, город, район и т.д.).
Когортный уровень здоровья – общие показатели заболеваемости отдельных
организованных коллективов (детские образовательные учреждения и др.),
которые проставляются в виде удельного веса (%) исследуемых явлений к
общей массе детей.
Участковый педиатр совместно с семьей последовательно формирует
индивидуальное здоровье ребенка. Следовательно, здоровье – это
состояние, обусловленное процессами онтогенеза и характеризующееся
уровнем
физического
и
нервно-психического
развития,
функциональным состоянием организма, резистентностью, наличием
или отсутствием хронических заболеваний.
Выделяют:
1. Критерии, обусловливающие здоровье – особенности биологического,
социального, генеалогического анамнезов.
2. Критерии определяющие (характеризующие) здоровье – физическое
развитие (ФР), НПР, уровень резистентности организма, наличие или
отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития.
11
3. Факторы, влияющие на здоровье ребенка – образ жизни, режим,
питание, медикоорганизационные.
4. Факторы, влияющие и угрожающие здоровью – темпы изменения
облика Земли, ее биосферы; радиоактивные изотопы, ксенобиотики,
увеличение выпуска продуктов генной инженерии; увеличение темпа
жизни (дизадаптация организма), гипокинезия и др.
В повседневной практике к здоровым детям относят тех, у кого
физическое и психическое развитие идет гармонично и уровень его
соответствует региональным нормативам. У этих детей нет хронических
заболеваний и врожденных пороков развития, нарушающих их
жизнедеятельность, все органы и системы функционируют нормально, острая
заболеваемость за предыдущий эпикризный срок ниже уровня часто
болеющих детей (ЧБД). В системе диспансерного наблюдения такие дети
составляют 1 группу здоровья – они здоровы, их наследственность не
отягощена, в семье полное социальное благополучие. Численность этой
группы детей низкая.
Гораздо больше детей составляют 2-ю группу здоровья, которую
рассматривают как группу «риска» по возникновению заболеваний. Эти дети
не страдают хроническими заболеваниями, но у них имеет место
отягощенность онтогенеза без функциональных нарушений (группа здоровья
2А) или с функциональными нарушениями (высокая степень риска
возникновения патологии, группа здоровья 2Б).
К группе здоровья 2Б относятся дети: с задержкой внутриутробного
развития I степени, недоношенные I степени, переношенные, крупновесные,
с приобретенной гипотрофией I степени или избыточным питанием I
степени, иммунодиатезами, часто болеющие, дети с латентным дефицитом
железа и железодефицитной анемией
I степени, функциональным
систолическим шумом,
дискинезией желчевыводящих путей, дети в
восстановительном
периоде
или
периоде
остаточных
явлений
перинатального поражения центральной нервной системы, нарушением НПР
и поведенческих реакций, аденоидами, гипертрофией небных миндалин и др.
Дети из этой диспансерной группы (Д2) рискуют заболеть в гораздо
большей степени. Реализации риска патологии способствует сочетание
нескольких имеющихся неблагоприятных факторов, а также появление
факторов дополнительного риска (раннее искусственное вскармливание и
др.). Следовательно, основная задача участкового врача-педиатра
заключается в том, чтобы, учитывая все имеющиеся факторы риска и
вырабатывая тактику индивидуального наблюдения за ребенком,
предупредить возникновение болезни (первичная профилактика).
Дети, имеющие хроническую патологию в стадии компенсации,
субкомпенсации и декомпенсации, относятся соответственно к 3, 4 и 5
группе здоровья.
Итак, комплексная оценка здоровья является основной целью
профилактического врачебного приема, определяется врачом-педиатром в
12
регламентируемые сроки осмотра детей и характеризует уровень
индивидуального здоровья.
Алгоритм комплексной оценки состояния здоровья:
1. особенности онтогенеза (первый критерий здоровья), определяемые
по данным:
а) биологического анамнеза;
б) генеалогического анамнеза;
в) социального анамнеза;
2. уровень ФР и степень его гармоничности (второй критерий здоровья);
3. уровень НПР – (третий критерий здоровья);
4. резистентность организма (четвертый критерий здоровья);
5. уровень функционального состояния организма (пятый критерий
здоровья);
6. наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных
пороков развития (шестой критерий здоровья).
Врач-педиатр, исследовав и оценив все критерии здоровья, дает
заключение с определением принадлежности ребенка к соответствующей
группе здоровья (табл. 1).
Таблица 1
Схема распределения детей раннего и дошкольного возраста
по группам здоровья
Группа здоровья
Здоровые
дети
Группа
риска
1-я группа
Признаки здоровья
Хроническая
патология
Функциональные
отклонения
Резистентность,
реактивность
организма
Физическое и НПР
2-я группа с Хроническая
функциональн патология
Показания
для
отнесения к данной
группе
Отсутствует
Отсутствуют
Редкие
и
легкие
заболевания или их
отсутствие
Соответствуют
возрасту
Отсутствует
13
ыми
Функциональные
отклонениями отклонения
(группа риска)
Резистентность,
реактивность
организма
Физическое и НПР
Больные
дети
3-я группа
Дети
со
стойкими
отклонениями
в состоянии
здоровья
в
состояние
компенсации
Хроническая
патология
Функциональные
отклонения
Резистентность,
реактивность
организма
Наличие
функциональных
отклонений. Для детей
первого
года
–
отягощенный
акушерский
анамнез
(гестозы, осложнения
течения
родов,
патология
беременности,
многоплодная
беременность),
недоношенность
Продолжительные
острые заболевания с
затяжным
реконвалесцентным
периодом, нарушение
сна, субфебрилитет
Нормальное или не
резко
выраженное
отставание
Наличие хронической
патологии,
врожденных дефектов
развития органов и
систем
Наличие
функциональных
отклонений
и
патологически
измененной системы,
органа без клинических
проявлений
Заболевания редкие, но
тяжелые по характеру
течения,
обострения
основного заболевания
без
выраженного
ухудшения
общего
состояния
и
самочувствия. Редкие
интеркуррентные
заболевания
14
Физическое и НПР
4-я группа
Дети
с
хроническими
заболеваниям
и
и
врожденными
пороками
развития
в
состоянии
субкомпенсац
ии
Хроническая
патология
Функциональные
отклонения
Резистентность,
реактивность
организма
Физическое и НПР
5-я группа
Хроническая
Состояние
патология
декомпенсаци
и
–
дети
Нормальное
физическое развитие,
дефицит или избыток
массы тела 1-2 степени.
Низкий рост. НПР –
нормальное
или
отстает.
Наличие хронической
патологии,
врожденных дефектов
развития органов и
систем
Наличие
функциональных
отклонений
и
патологически
измененной системы,
органа без клинических
проявлений
Заболеваемость.
Частые
обострения
хронического
заболевания,
острые
заболевания
с
нарушением
общего
состояния и затяжным
реконвалесцентным
периодом
Нормальное
физическое развитие,
дефицит или избыток
массы тела 1-2 степени.
Низкий рост. НПР –
нормальное
или
отстает.
Наличие
патологии,
врожденных дефектов
развития органов и
систем
15
инвалиды
Функциональные
отклонения
Резистентность
реактивность
организма
Физическое и НПР
Врожденные
функциональные
отклонения
патологически
измененного
органа,
системы,
других
органов и систем
Заболеваемость
–
частые
тяжелые
обострения
хронического
заболевания,
частые
острые заболевания
Нормальное
физическое развитие,
дефицит или избыток
массы тела 1-2 степени.
Низкий рост. НПР –
нормальное
или
отстает.
КРИТЕРИИ ЗДОРОВЬЯ
(краткая характеристика)
Первый критерий здоровья – особенности онтогенеза на основании
данных генеалогического, биологического и социального анамнезов (см.
главу 3 «Организация медицинского обслуживания новорожденного ребенка
в условиях педиатрического участка»).
Второй критерий здоровья – физическое развитие.
Под физическим развитием понимают размеры и форму тела, их
соответствие возрастным нормам. Для оценки ФР у детей используют
следующие показатели:
1. соматометрические – длина, масса тела, окружность головы и груди,
рост сидя;
2. соматоскопические – форма грудной клетки, спины, стопы, осанка,
жировые отложения, половое развитие;
3. физиометрические – жизненная емкость легких, динамометрия кистей,
становая сила.
Соматометрические показатели удобно оценивать с помощью так
называемых центильных рядов. Принято считать вариантом нормы
изменения, относящиеся к 3-6 интервалам (коридорам или зонам), т.е. в зоне
от 10 до 90 центиля. Показатели в зоне от 25 до 75 центиля расцениваются
как средние; в зоне от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля, как ниже и выше
среднего соответственно; от 10 до 3 центиля и от 90 до 95, как низкие и
высокие; показатели в области ниже 3 и выше 95 центиля, как очень низкие и
16
очень высокие соответственно, что свидетельствует о значительной
вероятности патологии и необходимости специального консультирования.
Массу тела оценивают относительно длины ребенка в определенный
возрастной период. По аналогии с приведенной выше центильной шкалой
попадание величины массы тела в зону 1 коридора (до 3 центиля) говорит об
«очень низком» питании, в зону 2 коридора (от 3 до 10 центиля) – о «низком»
питании, в зону 3 коридора – о питании «ниже среднего» и т.д. Вместе с тем,
следует помнить, что статистическая оценка массы тела не всегда совпадает с
клинической оценкой питания. Так, при параллельной задержке массы тела и
длины тела статистическая оценка будет «средней» или нормальной, в то
время как ребенок страдает тяжелой формой недостаточности питания.
Гармоничность физического развития
О гармоничности физического развития судят по сопоставлению номеров
коридоров показателей длины, массы тела и окружности груди. Если
разность номеров коридоров между любыми двумя из трех показателей
отсутствует или равна 1, говорят о гармоничном развитии, если эта разность
составляет 2 – о дисгармоничном развитии, 3 и больше – о резко
дисгармоничном развитии.
Определение соматотипа у здоровых детей (без ожирения и
гипертрофии) (по схеме Дорохова Р. Н. и Бахрара И. И.):
1. микросоматический
2. мезосоматический
3. макросоматический
Отнесение ребенка к одному из этих соматотипов производится по
сумме номеров «коридоров» центильной шкалы, полученных для длины,
массы тела и окружности груди. При сумме баллов (номеров) до 10 – ребенок
относится к микросоматическому соматотипу (ФР – ниже среднего); при
сумме от 11 до15 баллов – к мезосоматическому соматотипу (ФР – среднее);
при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому соматотипу (ФР – выше
среднего).
Наибольшим отклонением в физическом развитии следует считать
следующие варианты оценок: 1) низкий рост в сочетании с низкой массой
тела (зона 1); 2) высокая масса тела (зона 8) при любой длине тела.
Для оценки физического развития детей первых трех лет жизни также
используются таблицы оценки размеров окружности головы и груди. В
случае попадания результатов измерений окружности головы в зоны 1, 2 и 7,
8 следует исключать микроцефалию или гидроцефалию.
Для
формализованной
оценки
ФР
можно
пользоваться
вспомогательными таблицами для скрининг-диагностики отклонений в ФР
для врача и среднего медицинского работника.
Третий критерий здоровья – уровень НПР (см. главу 4 «Нервнопсихическое развитие детей раннего и дошкольного возраста»).
Четвертый критерий здоровья – уровень резистентности.
17
Резистентность – совокупность наследственно обусловленных
механизмов
неспецифической
защиты,
которая
обуславливает
невосприимчивость к инфекциям.
Степень резистентности оценивается по количеству острых
заболеваний, перенесенных в течение года или по индексу частоты острых
заболеваний (Iоз):
количество острых заболеваний
Iоз = число месяцев наблюдения
Резистентность оценивается как хорошая при кратности острых
заболеваний 0-3 раза в год (Iоз 0-0,32); сниженная – кратность острых
заболеваний 4-5 раз в год (Iоз 0,33 –
0, 49); низкая – при кратности – 6-7 раз в год (Iоз 0,5 – 0,6); очень низкая – 8
раз в год (Iоз 0,67 и выше).
Часто болеющими считаются дети в том случае, если на 1 году жизни
они перенесли 4 острых заболевания и более, на 2-3 году – 6, на 4 году – 5, в
5-6 лет – 5 и старше 6 лет – 3 острых заболевания в год.
Пятый критерий здоровья – уровень функционального состояния.
Уровень функционального состояния оценивается по данным осмотра,
лабораторных и инструментальных исследований, поведенческих реакций и
адаптационных возможностей организма. Оценку поведения целесообразнее
проводить в домашних, привычных условиях жизни ребенка и при
наблюдении в течение месяца. При оценке уровня функционального
состояния на момент исследования указывается: «в настоящее время».
Показатели поведения:
1. эмоциональное состояние;
2. настроение;
3. сон;
4. аппетит;
5. характер бодрствования;
6. взаимоотношения со взрослыми и с детьми;
7. отрицательные привычки;
8. другие индивидуальные особенности.
Оценка поведенческих реакций:
1. Поведение без отклонений.
2. Незначительные отклонения – отклонения в поведении по одному
показателю (группа внимания).
3. Умеренные отклонения – отклонения по 2-3 показателям (группа
риска).
4. Выраженные отклонения – по 4-5 показателям (группа высокого
риска).
5. Значительные отклонения – отклонения в поведении по 6 и более
показателям (диспансерная группа риска).
При незначительных и умеренных отклонениях обычно известны и
понятны их причины (острое заболевание, вакцинация, стрессовая ситуация),
18
длительность отклонений не превышает 2-х месяцев и предоставляется
возможность медико-педагогической коррекции.
При выраженных значительных отклонениях есть постоянно
действующая
причина
(хроническое
заболевание,
тяжелое
«функциональное» расстройство) или причина неизвестна, длительность
отклонения – 2-3 месяца, при этом коррекция часто бывает затруднительной,
необходимо долгое тщательное обследование и специальное длительное
лечение.
Адаптационные возможности ребенка можно оценить в период
адаптации при поступлении в детские образовательные учреждения (табл.2).
Таблица 2
Классификация адаптации
По типу:
1.Функциональные нарушения ЦНС
(отклонения в поведении и соматовегетативные отклонения).
2.Снижение
резистентности
(повторные острые заболевания и
сомато-вегетативные отклонения).
3.Смешанный тип (отклонения в
поведении,
повторные
острые
заболевания и сомато-вегетативные
отклонения).
По течению:
1.Острое (до 32 дней).
2.Подострое (32-120 дней).
3.Рецидивирующее (в течение года
отмечаются периоды улучшения,
чередующиеся с возобновлением
прежней
клинической
симптоматики).
По тяжести:
1.Легкая (незначительные отклонения
в поведении, отсутствие острых
заболеваний
или
редкие
без
осложнений, Iоз = 0-0,4; отсутствие
сомато-вегетативных отклонений).
2.Средней тяжести (выраженные
отклонения в поведении, но не
требующие
медикаментозной
коррекции;
повторные
острые
заболевания без осложнений, Iоз =
0,5-0,9;
небольшие
соматовегетативные отклонения.
3.Тяжелая (выраженные отклонения в
поведении,
требующие
медикаментозной
коррекции,
консультации у психоневролога;
частые
острые
заболевания
с
осложнениями, Iоз = 1,0-1,75;
выраженные
сомато-вегетативные
отклонения.
Стадии:
1. Выраженных клинических проявлений (острый период).
2. Обратного развития симптомов.
3. Адаптированность.
Оценка функционального состояния:
1. Нормальное
функциональное
состояние
–
исследуемые
функциональные показатели соответствуют возрастной норме и
отсутствуют отклонения в поведении.
19
2. Ухудшенное функциональное состояние – один или несколько
функциональных показателей соответствуют нижней или высшей
границе нормы и имеются начальные отклонения в поведении.
3. Плохое функциональное состояние – исследуемые показатели резко
отличаются от возрастной нормы и имеются значительные отклонения
в поведении.
Шестой критерий здоровья – наличие или отсутствие хронических
заболеваний или врожденных аномалий развития.
Хроническое заболевание выявляется на основании жалоб, данных
объективного, лабораторно-инструментального обследования или на
основании имеющихся данных в ф. 030/у – карта диспансерного больного,
выписки из стационара, консультаций специалистов диагностических
центров восстановительного лечения.
Участковый педиатр в условиях профилактического приема на
основании анализа критериев (показателей) здоровья, дает комплексную
оценку состояния здоровья – оценку физического, нервно-психического
развития, резистентности, функционального состояния, определяет группу
состояния здоровья. В табл. 3 приведена унифицированная форма записи
врача, в табл. 4 – алгоритм записи медицинской сестры в истории развития
ребенка – ф.112/у.
Таблица 3
Схема унифицированной записи детям раннего возраста
(алгоритм записи врача в ф.112/у)
Дата
Возраст
Данные
скрининг
обследования
Масса –
Длина –
О. Г. –
О. Гр. –
Б. родничок –
Зубы IV III II I II III IV
IV III II I II III IV
НПР:
Аз –
Ас –
Э–
Ра –
Рп –
До –
Др –
Дпр –
Показатели
Направленность
факторов риска при
рождении
(ФРР),
Реализация
(Р),
дополнительно
выявленный риск (ДФР)
Объективные данные
Поведенческие реакции:
С (сон) –
А (аппетит) –
Б (бодрствование) –
ИО
(индивидуальные
особенности) –
Заключение
(комплексная
оценка
состояния здоровья):
Медикопедагогические
рекомендации
Р (режим)
П (питание, назначенное
врачом)
ФВ
(физическое
воспитание)
–
возрастные комплексы
массажа,
гимнастики,
закаливание
ВВ
(воспитательные
воздействия)
ПП (профилактические
прививки)
ППС
(профилактика
пограничных состояний
– рахит, анемия и др.)
ДК
(диспансеризация
Д1,
Д2,
сроки
следующего
20
Н–
И–
С–
ФР –
НПР –
Диагноз –
Группа здоровья –
наблюдения педиатра,
осмотры
узких
специалистов)
СТ (симптоматическая
терапия)
Таблица 4
Алгоритм записи медицинской сестры в ф.112/у
(патронаж на дому)
Дата, возраст
Условия
ухода
и
воспитания
Социально
гигиенические условия
Уход
Режим
Питание
ФВ (МГЗ)
Общее состояние
Жалобы
Кожа
Слизистые
Физиологические
отправления
Показатели
Поведение
Преобладающее
эмоциональное
состояние
Сон:
засыпание,
характер
сна,
длительность, поза во
время сна
Аппетит
Бодрствование
Отрицательные
привычки
Индивидуальные
условия
НПР – Аз, Ас, До, Э, Др,
Дпр, Ра, Рп, Н, И, С.
Рекомендации
Р (режим)
П (питание)
ФВ
(возрастные
комплексы массажа и
гимнастики,
закаливание)
Задачи воспитания
Обучение:
уходу,
проведение
массажа,
гимнастики,
организации
бодрствования
Беседа
Подпись медсестры
Сроки патронажей детей раннего возраста медицинской сестрой
1 группа здоровья – в первые десять дней выписки из роддома –
ежедневно; в периоде новорожденности – 1 раз в неделю; затем 2 раза в
месяц до 4-6 месяцев; 1 раз в месяц – во втором полугодии жизни; на 2-м
году жизни – 1 раз в 3 месяца; на 3-м – 1 раз в 6 месяцев.
2 группа здоровья – дети посещаются чаще: до 10 дня жизни –
ежедневно, затем – 2 раза в неделю; с 1 до 3 месяцев – 3 раза в месяц; далее
до 1 года – 2 раза в месяц; на 2 году – ежеквартально; на 3-м году – 1 раз в 6
месяцев.
Календарные сроки наблюдения за детьми раннего и дошкольного
возраста – педиатр, узкие специалисты, лабораторное исследование (см. в
главе 7 «Диспансерный метод в работе врача-педиатра»).
21
В так называемые эпикризные сроки (1, 3, 6, 9, 12 мес., 1г. 3 мес., 1г. 6
мес., 1г. 9мес., 2г., 2г. 6мес., 3г., 4, 5, 6, 7 лет) участковый педиатр оформляет
эпикриз, в котором акцентируется внимание на факторах риска при
рождении (ФРР), их реализации (Р), появлении дополнительных факторов
риска (ДР), перенесенных заболеваниях за предыдущий эпикризный срок,
важных мероприятиях профилактической направленности, изменениях
характера вскармливания, проведенных профилактических прививках,
восстановительном лечении (если такое проводилось) и т.д. Заведующие
педиатрическими участками детской поликлиники осматривают детей в
возрасте 1 месяца, при необходимости (группа здоровья 2Б, 3) в следующие
эпикризные сроки, делая при этом соответствующую запись в ф.112/у, а
также ежемесячно контролируют записи профилактических осмотров и
вносят корректирующие замечания по тактике дальнейшего наблюдения.
МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЗДОРОВЫМ ДЕТЯМ
РАННЕГО ВОЗРАСТА
РЕЖИМ
Режим – чередование сна, бодрствования, кормления, закрепленное
временем суток. Научное обоснование режима основывается на доказанных
фактах, что все физиологические процессы организма протекают ритмично.
Установлено существование суточного ритма активности функциональных
систем, начиная с конца первой и начала второй недели жизни ребенка.
Рациональный режим дня учитывает ритм физиологических процессов,
способствует оптимальной организации взаимодействия организма ребенка с
окружающей средой. Соблюдение режимных моментов обеспечивает
ребенку гармоничное психическое и физическое развитие и является
условием правильного воспитания. Чем моложе ребенок, тем больше у него
потребность во сне, так как активное торможение коры головного мозга в это
время – защитный фактор, предохраняющий анатомически и функционально
созревающую в постнатальном онтогенезе ЦНС от избытка раздражающих
факторов внешней среды.
У новорожденного ребенка из составляющих режим факторов на
первом месте – сон (23 часа), на втором – кормление, на третьем –
бодрствование (режим ребенка периода новорожденности описан в главе 3
«Организация медицинского обслуживания новорожденного ребенка в
условиях педиатрического участка»).
По мере взросления ребенка все большее внимание оказывается
правильной организации бодрствования, которое возможно лишь при учете
особенностей его нервно-психического развития и играющей ведущую роль в
воспитательном воздействии (ВВ). Режим кормления здорового ребенка
зависит от возраста и характера вскармливания. В табл. 5 приведены
возрастные режимы детей в возрасте до 7 лет.
Таблица 5
Кормление, бодрствование и сон в режиме дня детей до 7 лет
22
№
Возраст
режим
а
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1-3мес
2,5-6мес
5-10мес
9мес-1 год
1-1,5 год
1,5-2 года
2-3 года
3-5 лет
5-7 лет
Кормление
Бодрство
Кол-во
Интерва вание, ч
л, ч
7
6
5
4-5
4
4
4
4
4
3
3,5
4
3,5-4,5
3,5-4,5
3,5-4,5
3,5-4,5
4
4
1-1,5
1,5-2
2-2,5
2,5-3,5
3,5-4
5-5,5
5,5-6,5
6,5-7
7-7,5
Сон
Ночной
Дневно
й
кол-во длите
перио ль
дов
ность
Кол-во
часов сна
в сутки
10-11
10-11
10-11
10-11
10-11
10-11
10-11
10-10,5
10
18,5-17,5
17,5-16,5
16,5-15,5
15,5-14,5
14,5-13,5
14-13
13-12
12-11
11,5-11
4
4
3
2
2
1
1
1
1
2-1,5
2-1,5
2-1,5
2,5-1,5
2,5-1
3
2,5-2
1,5-1
1,5-1
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
Питание детей грудного и раннего возраста является важнейшим
фактором, определяющим два основных показателя здоровья детского
населения – заболеваемость и младенческую смертность.
Основное требование к рациональному питанию – количество и
качество принимаемой пищи должно соответствовать потребностям
организма. Правильно организованное вскармливание обеспечивает
адаптацию малыша к окружающей среде, определяет рост и развитие
детского организма. «Золотым стандартом» для ребенка первого года жизни
является естественное – грудное вскармливание.
Вскармливание новорожденного ребенка изложено в главе 3
«Организация медицинского обслуживания новорожденного ребенка в
условиях детской поликлиники».
Режим кормления ребенка в возрасте 2-3 месяцев – через 3 часа (6.00,
9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00 и 24.00) с 6-часовым ночным перерывом. Далее
ребенок прикладывается к груди через 3,5 часа до введения 1-ого прикорма.
В дальнейшем устанавливается режим кормления – через 4 часа (5 раз в
сутки: 6.00, 10.00, 14.00, 18.00 и 22.00) с 8-часовым ночным перерывом.
Расчет суточного объема пищи
С месячного возраста для расчета суточного объема пищи применяют
объемный (табл.6) или калорийный методы.
Таблица 6
Расчеты суточного объема пищи ребенку грудного возраста
Возраст
Необходимый объем пищи –
Примечание
ребенка
часть массы тела (фактически)
10 дней – 2 мес
1/5
Общий объем пищи не
должен превышать 1
2 – 4 мес
1/6
литр
4 – 6 мес
1/7
23
6 – 12 мес
1/8
Калорийный метод Маслова:
АxВx1000
V =
С
,
где: А – возрастные потребности в ккал/кг массы тела;
В – фактическая масса тела;
С – калорийность 1 л женского молока (табл.).
Примечание: калорийный метод Маслова можно использовать лишь до
введения прикорма, так как в дальнейшем точный расчет сделать
невозможно.
Суточные потребности ребенка первого года жизни в энергии и
пищевых ингредиентах, находящегося на естественном вскармливании
приведены в табл. 7, 8.
Таблица 7
Суточные потребности ребенка грудного возраста в энергии
Возраст ребенка
0-3 мес
4-6 мес
7-12 мес
Необходимое
количество
массы тела
115
115
110
Примечание
ккал/кг
1л (=1000мл) женского
молока
в
среднем
составляет 700 ккал
Таблица 8
Суточная потребность детей первого года жизни в основных
ингредиентах при естественном вскармливании (г/кг массы тела)
Возраст
0-3 мес
4-6 мес
7-12 мес
Белки
2,2
2,6
2,9
Жиры
6,5
6,0
5,5
Углеводы
13
13
13
Отношение белки:жиры:углеводы в суточном рационе ребенка до
введения прикорма составляет 1:3:6, после введения прикорма – 1:1,5:4.
Принципы вскармливания детей первого года жизни регламентируются
методическими указаниями №225, 1999 г.,
г. Москва «Современные
принципы и методы вскармливания детей первого года жизни».
Дополнения (продукты прикорма) к основному питанию
Фруктовый сок вводят не ранее 4-го месяца жизни ребенка (при раннем
введении возможны аллергические реакции и гастроинтестинальные
нарушения). Первым лучше вводить осветленный яблочный сок,
24
обладающий наименее выраженными аллергическими свойствами. Затем
можно давать другие фруктовые соки – грушевый, сливовый, абрикосовый,
персиковый. Кислые терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Соки
с высокой потенциальной аллергенностью (цитрусовые, малина, клубника,
томат) назначают не ранее 6 месяцев жизни, а во втором полугодии – с
учетом индивидуальной переносимости, наличия аллергических реакций.
Экзотические соки (манго, гуава, папайя) детям первого года жизни не
рекомендуются. Через 2 недели после введения соков и их хорошей
переносимости вводят фруктовое пюре, с возраста 5-6 месяцев – творог
(искусственное вскармливание – 6 мес.), с 6 месяцев – яичный желток
(искусственное вскармливание – 7 мес.).
Прикорм (блюда прикорма)
С 4,5 – 5,5 – 6 мес. вводится первый прикорм, предпочтительнее в виде
овощного пюре (табл. 9). Всегда следует начинать с одного вида овощей
(картофель или кабачки), переходя постепенно к смеси овощей с
использованием цветной капусты, тыквы, белокочанной капусты, моркови,
позднее – томатов, зеленого горошка.
Через 3-4 недели после введения овощного пюре может быть
рекомендован второй злаковый прикорм (молочная, а при наличии
аллергических реакций безмолочная каша) из безглютеновых
злаков
(рисовая, гречневая, кукурузная), поскольку раннее введение в рацион каш из
злаков, содержащих глютен и глиадин (манная, пшенная, овсяная) может
способствовать развитию глютеновой энтеропатии (табл. 9).
По показаниям, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеется
тенденция к изменению частоты и консистенции стула, целесообразно в
качестве первого прикорма ввести кашу, а затем уже овощное пюре.
Мясо рекомендуется вводить с 7 мес. жизни ребенка, начиная с
мясного пюре, которое позже заменяется фрикадельками (с 8-9 мес.) и
паровыми котлетами (к концу первого года жизни). С 8-9 мес. 1-2 раза в
неделю можно рекомендовать рыбное пюре, учитывая индивидуальную
переносимость. С 8-9 мес. в рацион ребенка вводится 3-й прикорм – кефир
или адаптированные кисломолочные смеси с более низким, чем в коровьем
молоке и кефире содержанием белка и оптимизированным жирнокислотным
и витаминным составом. Следует отметить, что цельный кефир и другие
неадаптированные кисломолочные продукты в питании детей первых
месяцев жизни могут вызвать нарушения кислотнощелочного равновесия в
организме ребенка и оказать неблагоприятное влияние на незрелые почки
младенцев; цельное молоко обладает высокой аллергенной способностью и
может провоцировать диапедезные кровоизлияния в слизистые кишечника.
Таблица 9
Схема введения прикормов при естественном вскармливании
1 прикорм
2 прикорм
Расширение
прикорма
2
3 прикорм
25
Овощное пюре
5-6 месяцев
Вводится в виде
5%
концентрации.
1
неделя
–
увеличение
объема до 130,0 –
150,0
с
одновременным
исключением
одного грудного
кормления;
2
неделя
–
загущение
концентрации до
8-10%;
3
неделя
–
привыкание
к
одному
виду
овощей;
4
неделя
–
разнообразие
(введение новых
овощей).
Остается
4
грудных
кормления
Каша
Мясное пюре
6-7 месяцев
Сразу вводится в
виде
10%
концентрации в 23
дня.
Предпочтительнее
начинать
с
рисовой каши. С
введением
2
прикорма
вытесняется еще
одно
грудное
кормление.
Остается
грудных
кормления
Кефир
(кисломолочные
продукты)
7-7,5 месяцев
8-9 месяцев
Добавляется
к Вытесняется
овощному пюре третье
грудное
начиная с 5 г, к 8 кормление
месяцам
доводится до 30
г, далее – до 50 г,
к концу года – до
60-70 г.
3 Остается
грудных
кормления
3 Остается
грудных
кормления
2
Питание детей старше года
Характерной особенностью питания детей старше года является
переход к твердой и смешанной пище, требующей жевания, относительно
высокой потребности в калориях и белках, изменении корреляции жиров и
углеводов в сторону увеличения содержания углеводов, состав пищи
становится разнообразным.
Ребенок от 1 года до 1 года 6 месяцев продолжает получать 5-разовое
питание, но быстро приспосабливается к 4-разовому. Суточный объем пищи
составляет 1100-1200 мл, распределение калоража равномерное, на одно
кормление 220-275 мл, меню и кулинарная обработка те же, что и в конце
первого года жизни. До 1,5 лет блюда дают в протертом виде.
26
Суточный набор продуктов должен содержать белка 45-50 г, жира 4550 г, углеводов – 160 г, калорий до 1300. Соотношение белки:жиры:углеводы
в суточном рационе равно 1:2,5:4.
Ребенок от 1 года 6 месяцев до 3 лет должен получать 4-разовое
питание с общим объемом 1300-1400 мл. Распределение калоража и объема
менее равномерное – на обед приходится 35-50% всей суточной
калорийности пищи. Дополнительно вводится хлеб, салаты из сырых овощей,
винегреты, пудинги, запеканки, супы становятся более разнообразными. Еще
более обогащается набор блюд: разнообразные каши, макаронные изделия и
др. Объем молока должен сохраняться до 600-500 мл, ассорти из овощей и
фруктов расширяется до 350 г в сутки.
У детей преддошкольного возраста в связи со значительной затратой
энергии на организацию подвижной деятельности имеются особенности
состава пищевых продуктов. Суточный набор их должен составлять: белков
– 50 г, жиров – 50 г, углеводов – 210 г. Соотношение между основными
ингредиентами – 1:1:4, калорийность пищи на протяжении суток – 1500 ккал.
Белок животного происхождения должен составлять 70%, жиры
растительного происхождения – 10%.
При переходе на 4-разовое питание (чаще с 1,5 лет) интервалы между
приемами пищи становятся неодинаковыми, но режим кормления должен
соблюдаться: завтрак – 8.00, обед – 13.00, полдник – 16.00, ужин – 19.00,
последний прием пищи за 1,5 – 2 часа до сна. Продолжительность приема
пищи: завтрак и ужин – 15-20 минут, обед – 20-25 минут, полдник – 5 минут.
После 1,5 лет постепенно вводится более густая пища. Необходимо
правильно распределять вид пищи в течение дня. Блюда богатые белком,
жиром, экстрактивными веществами нужно давать в первую половину дня,
так как они могут возбуждать ЦНС и нарушать сон. Кроме того, белки и
жиры плохо перевариваются в ночное время, так как выделение
пищеварительных соков уменьшается. В вечернее время лучше применять
каши, овощи и молочные блюда. Существуют таблицы объема блюд,
примерные 7-дневные меню для здоровых детей в возрасте от 1 года до
полутора лет и от полутора лет до 3 лет.
ФИЗИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Физическое воспитание детей раннего возраста включает комплексы
массажа и гимнастики, закаливание.
Возрастные комплексы массажа и гимнастики назначаются с 1 месяца
15 дней жизни ребенка. Обучение матери проводится в комнате здорового
ребенка детской поликлиники и (или) в домашних условиях участковой
медицинской сестрой.
Различают следующие возрастные комплексы массажа и гимнастики:
№ 1 – возрастной комплекс с 1,5 до 2 мес
№ 2 – возрастной комплекс с 3 до 4 мес
№ 3 – возрастной комплекс с 4 до 6 мес
№ 4 – возрастной комплекс с 6 до 10 мес
27
№ 5 – возрастной комплекс с 10 мес до 1 года
№ 6 – возрастной комплекс с 1г 1мес до 2 лет
№ 7 – возрастной комплекс с 2 до 2,5 лет
№ 8 – возрастной комплекс с 2,5 до 3 лет
Комплексы состоят из различных приемов массажа (поглаживание) с
постепенным включением пассивных и активных движений. Проводятся
через 30-40 минут после или за 20-30 минут до еды. Обучение в КЗР.





















Примерные комплексы закаливания детей раннего возраста
1-3 мес.
температура воздуха в помещении 22˚С
сон на воздухе при t от -10 до +30˚С
воздушная ванна во время пеленания и массаж 5-6 минут
умывание водой t 28˚С
купание при t воды 36-37˚С - 5-6 минут
3 – 6 мес.
t воздуха в помещении 20-22˚С
сон на воздухе во время пеленания и массаж 6-8 минут
умывание водой t 23-25˚С
купание при t воды 36-37˚С, 5-6 минут с последующим обливанием
водой 34-35˚С
7-12 мес.
t помещения 19-20˚С
сон на воздухе при t -10 +30˚С
воздушная ванна 10-12 минут во время переодевания, гимнастики,
бодрствования
умывание водой 20-24˚С
купание при t воды 36-37˚С
сухое обтирание в течение 7-10 минут фланелевой рукавичкой до
слабого покраснения кожи, далее влажное обтирание водой 35˚С, с
постепенным снижением t воды до 30˚С
летом пребывание на воздухе под рассеянным лучом солнца
продолжительностью до 10 мин. 2-3 раза в день
1-3 года
t воздуха в помещении 17-19˚С
сон на воздухе при t (-15)+30˚С
воздушная ванна при смене белья после ночного и дневного сна, во
время утренней гимнастики, умывания
прогулки 2 раза в день при t воздуха от (-15) до +30˚С
умывание при t воды +20˚С с последующим снижением до 16-18˚С.
Детям старше 2 лет моют лицо, верхнюю часть груди и руки до локтя
общее обливание после прогулки сначала t воды 34-35˚С и с
дальнейшим ее снижением до 18˚С
общая ванна (2раз в неделю перед ночным сном) при t воды 36˚С 5
минут с последующим обливанием при t воды 34˚С
28
 летом 2-3 раза в день пребывание под лучами солнца, начиная с 5-6
минут с постепенным увеличением до 8-10 минут.
Закаливающие процедуры целесообразно проводить утром либо в
вечернее время, через 30-40 минут после кормления.
ОРГАНИЗАЦИЯ БОДРСТВОВАНИЯ РЕБЕНКА
МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВОСПИТАТЕЛЬНЫМ
ВОЗДЕЙСТВИЯМ, ФИЗИЧЕСКОМУ РАЗВИТИЮ
10 дней. После кормления создать условия для бодрствования,
длительность которого по времени незначительно (не более 20 - 30 минут). В
основном ребёнок спит и сосёт грудь. С возрастом продолжительность
бодрствования быстро увеличивается, и создаются условия для выполнения
задач воспитания. Ручки, ножки ребёнка освобождают от пелёнок.
Необходимо брать его на руки в горизонтальном положении, разговаривать,
пытаться вызвать улыбку, кратковременно переворачивать на живот перед
кормлением. Гигиенический уход осуществляется в период бодрствования.
Купание – между 19-21 ч, через 1 час после кормления и сна; до 6 месяцев
ежедневно (температура воды 36° - 37°С в течение 5 - 6 минут). Воздушные
ванны кратковременные во время пеленания, в течение 1-2 минут при
температуре воздуха 22°С. Рекомендуется подвешивать на расстоянии 70 см
над грудью ребенка крупную яркую одноцветную игрушку.
Одежда: хлопчатобумажные и фланелевые распашонки №8-12,
подгузники №24, тонкие пелёнки №24, фланелевые пелёнки №12, 2 тонких и
1 толстое одеяло. При стабильной температуре помещения новорождённый
не нуждается в тёплом чепчике. Матрац должен быть жёстким, подушка не
используется.
20 дней. При пеленании ручки оставлять свободными, используя
распашонки с зашитыми рукавами. Во время бодрствования выкладывать на
твёрдую подстилку в распашонках со свободными ручками и ножками.
Воздушные ванны в течение 1-2 минут во время пеленания при температуре
помещения 22°С. Сон на свежем воздухе при температуре от -10° до +30°С.
Общие ванны – ежедневно при температуре воды 36° - 37°С в течение 5 - 6
минут.
Через 30-40 минут после кормления, а также перед каждым
кормлением и перед сном ребёнка следует выкладывать на живот, подставляя
к стопам ладонь для стимуляции ползания и развития умения удерживания
головки, укрепления тонуса мышц живота.
Игрушки рекомендуются крупные яркие, одноцветные, подвешанные
над грудью на расстоянии 70 см или более, мелкие – на расстоянии 50 - 60
см, их можно менять по цвету, медленно передвигать из стороны в сторону,
негромко греметь, бренчать ими, стимулируя зрительное и слуховое
сосредоточение.
Необходимо во время бодрствования ласково разговаривать с
ребёнком, петь ему, склоняясь над лицом, надевать яркие платочки,
29
шарфики. Постоянный шум, резкие звуки противопоказаны, в отличие от
тихой, спокойной музыки. Чаще брать ребёнка на руки в горизонтальном
положении, удерживая на руке в одной плоскости головку, туловище.
1 месяц. К месячному возрасту, ребёнок должен перейти на 6-7 разовое
кормление с ночным перерывом; бодрствование удлиняется до 1-1,5 часов
после кормления.
Воспитательные рекомендации те же, что и в возрасте 20 дней.
Акцентировать внимание на общении с ребёнком, стимулируя
положительные эмоции, улыбку. Во время бодрствования надевать на
ребёнка ползунки. Памперсы необходимы во время прогулки в холодное
время года и посещения детской поликлиники.
Для выработки умения удерживать головку продолжать выкладывать
ребёнка на живот, а с 1,5 месяцев брать ребёнка на руки не только в
горизонтальном, но и в вертикальном положении.
Рекомендуемые игрушки простой формы, крупные, не пёстрые (могут
утомлять ребёнка), звучащие, которые подвешиваются над грудью на
расстоянии 50-70 см и медленно передвигаются; ребёнок сосредотачивает на
них взгляд и рассматривает. С 1,5 месяцев комплекс массажа и гимнастики
№1. Воздушные ванны не только во время пеленания, но и во время массажа
и гимнастики продолжительностью 5-6 минут при температуре в комнате
22°С. Сон на воздухе с месячного возраста показан при температуре от -10°
до +30°С. Общие ванны также рекомендуются ежедневно, умывания при
температуре воды 28°С.
2 месяца. Воспитательные воздействия усиливаются путём
расширения общения с ребёнком. Нужно много и ласково разговаривать,
наклоняться и отходить в сторону, стараясь вызвать улыбку, оживление.
Игрушки подвесить ниже, чтобы стимулировать движение руки. Из игрушек
используют только яркие погремушки (не рекомендуется долго и сильно
бренчать ими около уха ребёнка), а также «неваляшки» - для разглядывания
лёжа на животе. Игрушки в возрасте до 3 месяцев предназначены для
развития зрительного и слухового восприятия.
Рекомендуются: периодическое выкладывание на живот, придание
вертикального положения, что способствует удержанию головки. Ребёнок
бодрствует в ползунках со свободными ручками.
3 месяца. Общение с ребёнком стимулирует комплекс оживления,
радостное настроение, ответные звуки (лепет). Для стимуляции ползания
необходимо чаще и на более длительное время выкладывать ребёнка на
живот. Рекомендуются игрушки в виде погремушки-подвески, погремушки с
ручкой, кольца с привязанными к ним колокольчиками, звоночками,
неваляшки. Показом сбоку яркой игрушки стимулируют поворот головы.
Необходимо подвешивать игрушку над грудью на уровне его вытянутых рук,
прикладывать ее к ладоням ребёнка, побуждая захватить и удерживать
вначале двумя, а затем одной рукой. Игрушки в этом возрасте предназначены
для развития хватательных движений.
30
Одежда: распашонки, ползунки, ситцевые, фланелевые, трикотажные.
С 3-х месячного возраста назначается возрастной комплекс массажа и
гимнастики №2, вводится фруктовое пюре с ложечки. Температуру в
помещении можно понизить с 22° до 20°С. Сон на воздухе при температуре
от -15° до +30°С обязателен. Воздушные ванны во время переодевания,
массажа и гимнастики увеличиваются до 6-8 минут. Умывать ребёнка можно
более прохладной водой (25 - 26°С). После обычных гигиенических
ежедневных купаний в ванне необходимо обливание водой на 1 - 2 градуса
ниже (34 - 35°С). Летом возможно 1 - 3 раза в день пребывание под
рассеянными лучами солнца не более 5 - 6 минут.
Воспитывать спокойное положительное отношение ребенка к процессу
умывания, поэтому умывать надо осторожно, не доставляя неприятных
ощущений.
4 - 5 месяцев. Воспитательные воздействия продолжаются в том же
направлении. Из игрушек добавляются резиновые, звучащие – для создания
положительного эмоционального тонуса. Не рекомендуются игрушки в виде
шариков, так как они откатываются от лёгкого прикосновения, легко
выскальзывают из рук ребёнка. Показ сбоку яркой игрушки стимулирует
поворачивание и переворачивание сначала со спины на живот, а потом с
живота на спину. Нужно подтягивать ребёнка за ручку, чтобы помочь ему. В
возрасте до 6 месяцев нельзя ребёнка сажать и ставить на ножки.
Необходимо расширять сферу его движений, побуждать к ползанию (с 5,5
месяцев). Подвешивать игрушки ребёнку не надо, так как он уже научился
брать их в руки. Одежда должна быть свободной и не стеснять движения.
Распашонку заменяют кофточками. Ребёнок во время бодрствования
нуждается в общении. Разговаривать с ребёнком надо в спокойном
состоянии, отчётливо произнося слова, не сюсюкая и не искажая их. С 4,5-5
месяцев нужно приучать ребёнка есть с ложки, снимая пищу губами. С 5-6
месяцев через 10 минут после кормления держать ребёнка над горшком,
угадывая потребности к физиологическим отправлениям.
С 4-х месячного возраста назначается комплекс №3. Гигиенические и
закаливающие мероприятия см. выше (3 мес.).
6 - 12 месяцев. Продолжать стимулировать лепет, вызывать
подражание слогам (возраст 6 мес.) и простым словам (возраст 12 мес.).
Необходимо развивать понимание речи, называя предметы, заставлять
выполнять задание по слову взрослого (7-8 мес.) - «ладушки» и др. В
возрасте 9-10 месяцев побуждать ребёнка найти игрушку среди других и
показать её. Побуждение к вставанию (7,5 мес.), ходьба с опорой (6-9 мес.) и
без неё (11-12 мес.). Проводить с ребёнком весёлые игры для развития и
эмоционального тонуса («ладушки», «догоню-догоню» и др.). Показывать
элементарные действия с предметами, побуждая ребёнка к подражанию.
Детям в возрасте 6-9-12 месяцев для развития умений действия с
предметами необходимы следующие игрушки: небольшой мячик, шары,
ведёрко с игрушками, кольца для надевания на руку, кастрюля с крышкой,
пирамидка. Для развития понимания речи используют сюжетные игрушки:
31
кукла, мишка, петух, собака, заводная игрушка, кубышки-вкладыши – 2
штуки.
В возрасте 9 - 12 месяцев ребёнку для развития сюжетной игры нужны
следующие предметы: чашечка, кукла, кукольное одеяло, матрёшка. В этот
период для создания эмоционального тонуса надо помогать ребёнку в игре,
играть вместе с ним, так как одного его часто постигает неудача, и он
капризничает.
В 6-10, 10-12 месяцев ребёнку вводятся новые комплексы массажа и
гимнастики (№4, №5). Одежда: майки, кофточки, штанишки, с 8 - 9 месяцев
самостоятельно ходящим детям рекомендуют ботиночки с жёстким задником
и небольшим (0,5 - 1 см) каблучком, т.к. носочки и пинетки могут привести к
плоскостопию.
Во втором полугодии жизни, кроме выше описанных условий
физического воспитания, надо иметь ввиду, что воздушные ванны
удлиняются до 10 - 12 минут. Вода для умывания становится на 1 градус
ниже (24 - 25°С). С 8 - 9 месяцев необходимо побуждать ребёнка к
активности при умывании – протягивать руки к струе воды. Общие ванны
через день с последующим обливанием (34 - 35°С). «Сухие обтирания» фланелевой рукавичкой до слабого покраснения кожи в течение 7-10 дней,
далее влажные обтирания, температура воды 35°С с постепенным снижением
её до 30°С. Летом 2-3 раза в день пребывание под рассеянными лучами
солнца не более 10 минут.
С 1 года 2 месяцев во время кормления давать ребёнку в руку
десертную или чайную ложку, направляя ее в рот своей рукой. В возрасте 1
года 4 месяцев – 1 года 5 месяцев необходимо побуждать малыша есть
самостоятельно густую, а затем и жидкую пищу; в 1 год 6 месяцев –
пользоваться салфеткой, когда ребёнок может кушать самостоятельно, не
проливая пищу. К 2 годам ребёнок ест аккуратно, не обливаясь, пользуясь
салфеткой самостоятельно.
В возрасте 8-9 месяцев на 2-3 минуты необходимо высаживать малыша
на горшок в одно и то же время. Ночью ребёнка до 1 года на горшок не
высаживают, но меняют мокрое бельё. К 1 году ребёнок спокойно относится
к высаживанию на горшок.
В возрасте 11-12 месяцев побуждают ребёнка к активности при
одевании и раздевании, просят протянуть ногу или поднять руку при
одевании обуви, платья, а с года приучают с помощью взрослого снимать
обувь, кофточку.
С 6,5-7 месяцев во время кормления нужно давать ребёнку в руку
кусочек белого хлеба, печенья, приучать есть самостоятельно; с 7-8 месяцев –
пить из чашки, с 1 года ребёнок должен держать чашку рукой и пить
самостоятельно.
С 8-9 месяцев следует ребёнка во время кормления сажать на
специальный стульчик с высокой спинкой, подлокотником и подставкой для
ног. Приучать ребёнка к опрятности.
32
1 год 3 месяца. Ребёнку необходимо выделить для бодрствования
игровой уголок, покрытый ковром. Ребёнок в этом возрасте любит играть
один.
Игрушки для самостоятельной игры и занятия с ребёнком
используемые на протяжении второго года жизни:
1) для развития движений – мячи, обручи, машины, тележки;
2) дидактические (обучающие) игрушки (различные по цвету, величине,
форме) для сенсорного развития – коробочка с вырезанными на
крышке отверстиями в форме круга, квадрата, прямоугольника,
коробка с крышками разнообразной формы (круглая, квадратная,
треугольная), пирамидка;
3) игрушки для конструктивной деятельности – строительный материал;
4) для игры с водой и песком – лопатки, совочки, ведро, плавающие
игрушки;
5) для сюжетных игр – кукла, собачка, кукольная мебель, посуда,
расчёска;
6) для развития речи – картинки и книги с крупным рисунком.
В воспитании гигиенических навыков с 1 года 3 месяцев обращать
внимание на грязные руки, лицо, нос, вызывая отрицательное отношение к
грязи, с 1 года 6 месяцев – учить пользоваться носовым платком. В этом
возрасте ребёнок должен пытаться сам одеваться и раздеваться.
С 1 года 1 месяца до 2-х лет назначается возрастной комплекс массажа
и гимнастики №6. Прогулки 2 раза в день при температуре воздуха от –15° до
+30°С. Умывание при температуре воды 20°С, с постепенным снижением до
18 - 16°С утром и вечером. Приучают мыть руки перед едой, и после
высаживания на горшок или загрязнения, вытираться только своим
полотенцем. Общие ванны проводятся при температуре воды 36°С в течение
5 минут с последующим обливанием (34°С) перед ночным сном. Летом
пребывание под прямыми солнечными лучами до 8-10 минут, начиная с 5-6
минут 2-3 раза в день. Дневной сон на открытом воздухе при температуре
воздуха от -15° до +30°С. Воздушные ванны при смене белья после ночного и
дневного сна.
2 – 3 года. Воспитательные воздействия проводятся с целью
стимуляции и понимания речи, развития движений, игры и действий с
предметами. Ребёнка необходимо учить говорить предложениями,
согласовывать и правильно произносить слова, пересказывать по картинке,
приучать понимать устную речь без сопровождения наглядными предметами.
Способствовать координации крупных и мелких движений (танцы под
музыку), развивать сюжетные игры, стимулировать инициативу, обучать
свойствам предметов (цвет, величина и др.).
Для воспитания ребёнка используются более сложные и разнообразные
игрушки:
1) для строительных игр – деревянные и пластмассовые конструкторы;
2) для сюжетных игр – кукла, мишка, зайка, мебель, посуда, наборы
«докторский», «парикмахерская»;
33
3) для развития речи – книги, картинки (сказки «Репка», «Теремок»,
«Колобок»), лото, живые животные, аллоскоп;
4) для изо-деятельности – карандаши, кисточки, краски, пластилин;
5) для развития движений – велосипед.
В течение второго и третьего года жизни приучать детей к
правильному поведению во время еды: держать ложку в правой руке, а хлеб в
левой руке, пользоваться салфеткой, не выходить из-за стола с полным ртом,
говорить спасибо. Необходимо также приучать ребёнка умываться 2 раза в
день, мыть руки перед едой и после высаживания на горшок, вытираться
только своим полотенцем (в 3 года ребёнок хорошо и аккуратно моет лицо,
руки и вытирает их).
С 2-х лет ребёнок с помощью взрослых должен научиться снимать и
надевать одежду, аккуратно складывать её на стул. С 2-х лет 6 месяцев
одевается самостоятельно, но «операции» с пуговицами и шнурками
осуществляет с помощью взрослых.
К 3 годам почти самостоятельно одевается и раздевается. Ребёнка на
третьем году жизни, при необходимости не более одного раза высаживают на
горшок в одно и тоже время.
В этом возрасте должно акцентироваться внимание на вопросах
социализации (самообслуживание, взаимопомощь, доведение начатого дела
до конца, умение играть с другими детьми, жалеть «обиженного», делиться с
родителями и детьми любимыми лакомствами и игрушками).
Физическое воспитание предусматривает проведение возрастных
комплексов массажа и гимнастики №7 (2 года - 2 года 6 месяцев) и №8 (2
года 6 месяцев - 3 года). Детям старше 2-х лет воздушная ванна проводится
во время утренней гигиенической гимнастики и умывания. При умывании им
моют шею, верхнюю часть груди и руки до локтя. Общее обливание после
прогулки. Начальная температура воды 35 - 34°С с постепенным снижением
до 24 - 26°С. Обливание ног перед дневным сном. Начальная температура
воды 28°С с постепенным снижением до 18°С. Остальные мероприятия
физического воспитания те же, что и детям второго года жизни.
34
ГЛАВА II
ОРГАНИЗАЦИЯ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА
НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
На протяжении последних десятилетий многие исследователи
отмечают неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения
России, в том числе, женщин и детей – низкая рождаемость, высокая
младенческая и материнская смертность, неуклонный рост хронической
патологии. Как отмечено на X съезде педиатров России (2005),
неудовлетворительные показатели здоровья регистрируются уже с периода
новорожденности, что обусловлено высокой заболеваемостью женщин
фертильного возраста, большая часть которых имеют стойкие отклонения в
состоянии здоровья и хронические болезни. Патология сердечно-сосудистой
системы, хронические заболевания органов дыхания, болезни почек и крови,
эндокринопатии у беременных женщин, вызывая нарушения маточноплацентарного
кровообращения,
препятствуют
нормальному
функционированию системы мать-плацента-плод. Прямое следствие данного
воздействия – врожденные аномалии развития и болезни ребенка, низкая
масса тела при рождении, патология неонатальной и постнатальной
адаптации, подверженность заболеваниям.
Существуют опасения, что здоровье будущих матерей не позволит
иметь здоровое поколение, а угроза для воспроизводства здорового
населения может достигнуть степени национальной катастрофы.
Уровень развития медицины и состояние служб здравоохранения в
определенной степени влияет на эти процессы. Предпосылками оптимизации
в реорганизации антенатальной охраны плода в условиях первичного звена
здравоохранения является, в частности, формирование и функционирование
системы АТПК – акушерско-терапевтически-педиатрических комплексов.
Основная задача АТПК – объединение учреждений акушерского,
детского и общелечебного профиля с целью совместного динамического
наблюдения за здоровьем матери и ребенка на основе концепции
определенной зависимости состояния здоровья ребенка от состояния
здоровья женщины до зачатия и в период беременности, комплексного
подхода к профилактике нарушений здоровья женщины и ребенка.
Основными принципами формирования АТПК являются общность
территории обслуживания учреждениями здравоохранения и общность
контингентов женщин, подростков и детей с интеграцией системы контроля
и управления внутри отдельного уровня АТПК и между его различными
уровнями.
Предлагаются 4 уровня формирования АТПК:
1. Амбулаторно-поликлинический уровень АТПК формируют женская
консультация (ЖК), детская поликлиника, поликлиника общелечебной сети
для взрослых с органом управления – амбулаторно-поликлиническим АТП35
советом и органом контроля – амбулаторно-поликлинической контрольноэкспертной комиссией (КЭК).
2. Районный уровень АТПК формируют детские объединения (детская
поликлиническая сеть района), поликлиники общелечебной сети, женская
консультация (консультации) района, подростковый кабинет, родильный дом
с органами управления – АТП-советом и контролем – КЭК разного профиля
и данного уровня.
3. Городской уровень АТПК формируется в составе районных АТПК
и связанных с ними в работе другими учреждениями здравоохранения –
консультация «брак и семья», медико-генетические консультации, СЭС,
ССМП.
4. Областной уровень АТПК формируется в составе городского АТПК
и АТПК районов области, имеет свои АТП-совет и КЭК.
Позитивный опыт внедрения системы АТПК в ряде регионов России
является примером реальной системы научно-обоснованных мероприятий по
целенаправленному контролю и укреплению здоровья матери и ребенка на
анте-, интра- и постнатальном этапах с позиций системы управления.
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА
Выделяют 3 дородовых патронажа.
Первый дородовый патронаж (табл. 10) осуществляется на 12-14
неделе беременности, не позднее 10 дня передачи сведений из ЖК. В
условиях городской поликлиники целесообразно выделять штатного
педиатра, специализирующегося на работе с беременными женщинами
(прием согласно графику по направлению участкового акушера-гинеколога),
а при отсутствии такого специалиста, а также в районных и участковых
больницах первый патронаж должен осуществляться участковым педиатром,
ФАП-фельдшером.
Цель 1-го дородового патронажа – знакомство с будущей матерью и
прогнозирование состояния здоровья плода и новорожденного (2-ой
антенатальный этап прогнозирования здоровья ребенка), проведение при
необходимости совместно с акушерами-гинекологами и терапевтами
мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья женщины.
Задачи:
1. Проведение
анализа
социально-биологического,
акушерскогинекологического
анамнезов,
наличия
хронической
экстрагенитальной патологии, в том числе наследственной, а также
выявление особенностей течения настоящей беременности.
2. Выделение факторов перинатального риска и определение его
степени и направленности, а также ориентировочного прогноза для
плода и новорожденного.
3. Назначение общепринятых оздоровительных мероприятий (режим,
питание, физическое воспитание беременной, прогноз и
профилактика
гипогалактии,
ориентация
на
естественное
36
вскармливание, его преимущества, антенатальная профилактика
рахита).
4. Знакомство будущей матери с КЗР детской поликлиники, ориентация
на организацию здорового образа жизни. Рекомендация современной
литературы по воспитанию здорового ребенка в семье. Приглашение
на лекторий для молодых родителей по уходу за новорожденным и
воспитанию ребенка 1-ого года жизни.
5. Установление с женщиной психологического контакта, который
поможет сформировать доверие к советам медработников,
разъяснение значения систематического медицинского наблюдения.
2-ой
дородовый
патронаж
(табл.
11)
осуществляется
приблизительно в 28-32 недели беременности.
Цель: проверка выполнения назначений врача женской консультации
и рекомендаций, данных медработниками детской поликлиники.
Целесообразно его проведение участковым педиатром, а на ФАПе –
медсестрой, которые при этом заранее должны познакомиться с
социальными и микросоциальными условиями жизни семьи.
Направленность патронажа – на ребенка, который войдет в эту семью.
Необходимо дать рекомендации по приобретению необходимой мебели,
вещей и предметов ухода за новорожденным. Кроме того, уточняется режим
жизни беременной женщины, характер ее питания, даются советы по
подготовке груди к лактации. Назначается антенатальная профилактическая
доза витамина Д (кроме июля-августа).
3-й дородовый патронаж
Показанием к выполнению 3-го дородового патронажа является
тяжелая экстрагенитальная патология беременной, тяжелый гестоз,
отягощенность акушерского и социального анамнезов. Исполнитель –
участковый педиатр, на ФАПе – фельдшер. Как правило, беременные
женщины с данной патологией в условиях города находятся на
перинатальных койках. Схема 3-го дородового патронаж индивидуальна.
Таблица 10
Дородовый патронаж 1 (примерная схема)
Ф.И.О
Адрес
Пед. участок №
Терап. участок №, телефон
Акушерско-гинек. участок №, тел
Возраст
Наблюдение в женской консультации с ------ недель беременности
Место работы
Профессия
1. Социально-биологический анамнез, в том числе
профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, шум,
вибрация, подъем тяжести-----------------Семья полная, неполная. Брак зарегистрирован------------------------------------Образовательный уровень матери-------, возраст------, отца------, возраст-------37
Психологический микроклимат в семье, взаимодействие между членами
семьи----------------------------------------------------------------------------------------------Вредные привычки--------------------------------------------------------------------------Жилищно-бытовые условия и материальные, число комнат-----------------------Жилая площадь------------------, проживает -------------------человек
Общий доход семьи------------, на одного человека--------------------------Гигиенические требования, условия ухода за ребенком---------------------------Флюорография членов семьи, мужа-----------------------------------------------------Сумма баллов:
2. Акушерско-гинекологический анамнез:
Беременность по счету----------------, запланированная, желанная
Родилась в срок----------------, с массой-------------------------Вскармливание грудное до-------------------------------------------------Прерывание беременности (в каких годах)---------------------------------Преждевременные роды---------------------выкидыш ---------------------------------Сумма баллов:
3. Экстрагенитальная патология (в т.ч. генеалогический анамнез в 3-х
поколениях)------------------------------------------------------------------------Сумма баллов:
4. Течение настоящей беременности.
Срок настоящей беременности-----------------------недель------------------АД------------, ОАК-------------------, ОАМ-----------------------------Зубы-------------------------УЗИ----------------------------------------------------------Заключение терапевта-------------------------------------------------------------------Осложнения беременности к моменту посещения--------------------------------Перенесенные заболевания во время беременности: чем болела в период
беременности и в каком триместре-------------------------------------------------------Питание беременной (молоко, яйцо, творог, овощи, фрукты)---------------------Сумма баллов:
5. Прочие сведения--------------------------------------------------------------------------6. Степень риска перинатальной патологии в баллах:-------------------------------7. Прогноз для плода и новорожденного-----------------------------------------------8. Направленный риск для новорожденного и ребенка раннего возраста-------9. Риск гипогалактии (прогнозирование лактационной функции у женщины)-Рекомендации:
1. Режим
2. Диета, в т.ч. диетические ограничения
3. Профилактика гипогалактии
4. Антенатальная профилактика (специфическая) рахита
5. Другие профилактические и лечебно-диагностические мероприятия
Врач-педиатр (подпись)
38
Таблица 11
Дородовый патронаж 2 (примерная схема)
1. Ф.И.О.
2. Адрес
3. Дата
4. Срок беременности
5. Осложнения беременности, острые и обострение хронических болезней,
применение лекарственных средств к моменту патронажа.
6. Соблюдение режима
7. Характеристика питания
8. Выполнение проф. мероприятий по риску перинатальной патологии
9. Выполнение рекомендаций по подготовке к уходу за новорожденным.
10. Прогноз гипогалактии.
11. Заключение о степени перинатального риска патологии, его
направленности, прогноз для плода и новорожденного.
12. Рекомендации.
Педиатр (подпись)
Предлагаемые схемы дородовых патронажей должны быть заранее
отпечатаны, заполнены при выполнении патронажей с оценкой степени
перинатального риска (табл. 12), риска гипогалактии (табл. 13), прогноза для
плода и новорожденного, риска направленной патологии. При оформлении
карты развития ребенка (ф. 112/у), данные дородового патронажа
вклеиваются вместе с ф. 113/у (сведения о новорожденном из роддома).
Сведения, полученные из этих источников, помогают участковому
врачу-педиатру сделать правильный прогноз состояния здоровья ребенка во
время первого патронажа к новорожденному и разработать мероприятия по
профилактике реализации риска направленной патологии.
Таблица 12
Оценка перинатальных факторов риска (шкала оценок неблагоприятных
факторов, действующих в системе мать-плод)
Социально -биологический анамнез:
Возраст матери:
до 20 лет
30 -34
35-39
40 и более
Возраст отца: 40 лет и более
Профессиональные вредности:
у матери
у отца
Баллы
2
2
3
4
2
1-4
1-4
39
Вредные привычки:
у матери - курение
алкоголь
у отца - алкоголь
Эмоциональные нагрузки
Рост и вес матери:
рост 150 см и менее
вес на 25% выше нормы
Семейное положение – одинокая
Образование начальное
Акушерско-гинекологический анамнез:
Паритет (которые роды) : 0
4-7
8 и более
Аборты перед первыми настоящими родами:
1
2
3 и более
Аборты перед повторными родами или после последних родов:
3 и более
Преждевременные роды:
1
2 и более
Мертворождение:
1
2 и более
Смерть в неонатальном периоде:
1
2 и более
Осложненное течение предыдущих родов
Аномалии развития у детей
Неврологические нарушения
Вес доношенных детей до 2000 и более 4 кг
Бесплодие:
2-4 года
5 и более лет
Рубец на матке после операции
Опухоли матки и яичников
Истмико-цервикальная недостаточность
Пороки развития матки
Криминальные вмешательства
Травмы, ушибы
1
2
2
1
1
2
1
1
1
1
2
2
3
4
1
2
3
3
8
2
7
1
3
2
1
2
4
3-4
1-4
2
3
5
3
40
Экстрагенитальные заболевания матери:
Инфекция в анамнезе
Сердечно-сосудистые заболевания
Пороки сердца без нарушения кровообращения
Пороки сердца с нарушением кровообращения
Гипертоническая болезнь 1-2-3 степени
ВСД, артериальная гипотония
Заболевания почек:
до беременности
обострение во время беременности
Эндокринопатии:
заболевания надпочечников
преддиабет
сахарный диабет
диабет у родных
заболевания щитовидной железы
Анемия: Hb 90-100-110 г\л
Коагулопатия
Миопатия и другие заболевания глаз
Хронические специфические инфекции
(туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)
Острые инфекции при беременности
Психические заболевания
Осложнения беременности:
Выраженный ранний токсикоз
Поздний токсикоз: водянка
нефропатия 1-2-3
преэклампсия
эклампсия
Сочетанный токсикоз
Кровотечение в I и II половине беременности
Резус-отрицательная кровь
Резус и АВО -изосенсибилизация
Многоводие - маловодие
Тазовое предлежание плода
Многократное применение медикаментов
Угрожающий выкидыш
Многоплодие
Переношенная беременность
Неправильное положение плода
(поперечное, косое)
Оценка состояния плода:
0-1
1
3
10
2-8-12
2
3
1
5-10
5
10
1
5-10
4-2-1
2
2
2-7
2-7
3-5
2
2
3-5-10
11
12
9
3-5
1
5-10
3-4
3
1
3
3
3
3
41
гипотрофия плода
гипоксия плода
Содержание эстриола в суточной моче:
менее 4,9 мг\сут. в 30 нед.
менее 1,2 мг\сут в 40 нед.
Изменение вод при амниоскопии
Раннее излитие околоплодных вод (более 12 часов)
Слабость родовой деятельности
Дрожжевой кольпит у матери
Быстрые роды
Родостимуляция
Угрожающий разрыв матки
Эндометрит в родах
Клинически узкий таз
Предлежание плаценты частичное, полное
Отслойка нормально расположенной плаценты
10-20
3-8
34
15
8
2
4
2
3
2
18
2
4
3-12
10-28
Существуют 3 этапа прогнозирования состояния здоровья ребенка:
1 этап – прогнозирование состояния здоровья ребенка до зачатия. Ведущая
роль в прогнозировании отводится службе планирования семьи, медикогенетическим консультациям, а в системе амбулаторно-поликлинического
уровня АТПК – участковому врачу-педиатру, семейному врачу.
2 этап прогнозирования состояния здоровья ребенка – антенатальный, т.е. во
время беременности до родов, при этом естественна роль акушерагинеколога женской консультации, педиатра детской поликлиники,
осуществляющего патронаж беременной женщины.
3 этап прогнозирования состояния здоровья ребенка осуществляет
неонатолог родильного дома и участковый педиатр во время первого
патронажа новорожденного и в последующие эпикризные сроки на первом
году жизни, путем проведения качественного анализа и оценки имеющихся
перинатальных факторов риска, разработки мероприятий, препятствующих
переходу состояния риска в патологический процесс.
Степень перинатального риска подсчитывается в баллах и оценивается
следующим образом:
 низкая степень 0-4 балла – прогноз благоприятный;
 средняя степень 5-9 баллов – прогноз сомнительный;
 высокая степень 10 и более баллов – прогноз неблагоприятный.
Направленность риска патологии определяется согласно теоретической
концепции для 7 групп риска детей раннего возраста (см. в главе 3
«Организация медицинского обслуживания новорожденного ребенка в
условиях педиатрического участка»).
Прогноз гипогалактии оценивается дважды, во время 1-го и 2-го
дородовых патронажей с тем, чтобы своевременно назначить
42
профилактические мероприятия будущей матери, сформировать четкую
ориентацию и мотивацию на грудное вскармливание. Женщина после беседы
с врачом должна не сомневаться в том, что перевод ребенка на раннее
смешанное и искусственное вскармливание нужно рассматривать как
драматическую ситуацию. Практически риск снижения лактационной
функции определяется с помощью специальной балльной шкалы (табл. 13).
Таблица 13
Прогнозирование гипогалактии на антенатальном этапе
Оцениваемые факторы
Прогностический
коэффициент (в баллах)
Дородовый патронаж-1
Факторы риска первичной гипогалактии
1.Эндокринная патология
+13
2.Возраст первородящей старше 34 лет
+13
3.Нарушение репродуктивной функции в +13
анамнезе
Факторы риска вторичной гипогалактии
1.Плохая информированность матери о +13
преимуществах грудного вскармливания,
низкая санитарная культура
2.Низкий материальный уровень
+13
3.Токсикоз,
особенно
2-ой
половины +11,5
беременности
4.Наличие хронической патологии у матери +8,2
5.Анемия I-II-III ст.
+5+13
6.Наследственная
предрасположенность +8
(сниженная лактация у матери)
7.Состояние предыдущей лактации
+5,9
8.Неполная семья
+3,5
9.Стрессовые
ситуации и
переутомление
10.Нерациональное питание
физическое +11.3
+6+13
Дородовый патронаж - 2
1.Тяжелые формы токсикоза I-й половины +6,5
беременности
2.Угроза прерывания
+3,5
Неблагоприятным в отношении лактации прогноз будет при сумме
прогностических коэффициентов (ПК) более +13,0. В последние годы чаще
всего причинами гипогалактии являются недостаточное питание и анемия.
43
РЕКОМЕНДАЦИИ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ
Режим. При правильном образе жизни нет необходимости вносить
существенные изменения в общий режим. Здоровые беременные выполняют
привычную физическую и умственную работу, являющуюся потребностью
каждого человека.
Практика показывает, что гиподинамии беременных сопутствуют
ожирение, снижение тонуса мышечной системы и функции кишечника
(запор), слабость родовых сил и другие осложнения. Следует рекомендовать
физические упражнения, оказывающие положительное влияние на течение
беременности и родов. В то же время беременная должна избегать
повышенных
нагрузок,
вызывающих
физическое
и
умственное
переутомление. Необходимо следить за рациональным использованием
дородового отпуска, соблюдением правильного чередования труда и отдыха.
Рекомендуется совершать прогулки в любую погоду не менее 2-4 ч,
оказывающие благотворное действие, а также использовать другие
возможности
длительного
пребывания
на
свежем
воздухе.
Продолжительность и темп ходьбы следует соразмерять со степенью
тренированности, возрастом и состоянием здоровья беременной. Важен
хороший сон продолжительностью не менее 8-10 ч в сутки. В период
дородового отпуска дополнительно необходим и дневной сон (2-3 ч). Общая
продолжительность сна беременных группы риска (отягощенный
акушерский анамнез, осложнение настоящей беременности) 12-14 ч.
Физическое воспитание. В женской консультации будущие матери
должны осваивать специальные комплексы упражнений, которые
рекомендуется выполнять дома в течение всей беременности, необходимы
также обливания и обтирание водой.
Групповые занятия (не более 8-10 человек) по психопрофилактической
подготовке к родам целесообразно начинать с 32-34 недель.
Занятия в школе матерей проводятся в 15-16 недель беременности по
следующей программе: режим и питание, физическое воспитание
беременной женщины, уход за новорожденным ребенком, профилактика
гипогалактии и роль грудного вскармливания, профилактика рахита, анемии
у детей. Последние темы должны раскрываться врачом-педиатром детской
поликлиники, отвечающим за антенатальную охрану плода. Как врачпедиатр, так и акушер-гинеколог должны быть хорошо ознакомлены с
вопросами медицинской валеологии, основами здорового образа жизни,
формирования индивидуального здоровья. Желательно посещение КЗР,
знакомство с периодической литературой по воспитанию ребенка.
Питание. Проблема питания беременной женщины далека от
разрешения. Опыт показывает, что даже при хорошо сбалансированном
рационе из натуральных продуктов, проблемы питания беременной могут
быть решены только приблизительно. Вместе с тем, последствия
дефицитного внутриутробного обеспечения плода энергией, пищевыми
веществами, макро- и микронутриентами имеют самое долгосрочное или
даже пожизненное значение.
44
Характеристики питания во время беременности во многом
определяются состоянием питания женщины в предшествующие
беременности сроки, еще до зачатия ребенка. Понимание этого положения
привело к возникновению в последние годы нового направления
«предконцепционной
профилактики»
и
«предконцепционной
диетологической подготовки к беременности». Именно предконцепционная
диетологическая подготовка будущей матери является одним из способов
повышения эффективности дальнейшего диетологического ведения
беременной женщины (Воронцов И.М., 2004).
В связи с этим наиболее перспективным является индивидуальное
дозирование питания и всех его составляющих для каждой беременной или
кормящей женщины, а тем более для предконцепционной подготовки к
беременности. Программы такого индивидуального подхода уже существуют
и применяются в акушерской практике.
Рекомендации по питанию беременным женщинам врач-педиатр
должен давать конкретные, подтвержденные новейшими научными данными.
При определении потребности в основных пищевых ингредиентах, энергии,
необходимо учитывать интенсивные пластические процессы и повышенные
потребности растущего организма.
В первой половине беременности энерготраты женщины меняются
относительно незначительно. Женщина продолжает работать, вести
активный образ жизни. Потребности в энергии растущего плода невелики,
учитывая его небольшие размеры при малых сроках беременности. Основные
требования к рациону в этот период заключаются в обеспечении его
достаточного разнообразия с включением всех групп продуктов, а также
обогащение всеми необходимыми витаминами и микроэлементами.
Вторая половина беременности требует к себе особого внимания и
характеризуется значительным повышением потребности в энергии и
пищевых веществах, что обусловлено существенным увеличением размеров
плода, интенсивным ростом плаценты.
Современные данные о потребности беременных женщин в пищевых
веществах и энергии во второй половине беременности приведены в табл. 14.
Таблица 14
Рекомендуемые нормы физиологической потребности женщин в
основных пищевых веществах и энергии во вторую половину
беременности
Пищевые вещества
Энергия, ккал
Белок, г
В
том
числе
Базовая
Дополнительная
потребность
потребность при
женщины
18-29 беременности
лет
2200
350
66
30
Всего
при
беременности
2550
96
45
животного
происхождения, г
Жиры, г
Углеводы, г
Кальций, мг
Фосфор, мг
Магний, мг
Железо, мг
Цинк, мг
Йод, мг
Витамины:
С, мг
А, мг ретинол экв.
Е, мг
Д, мг
В1, мг
В2, мг
В6, мг
РР, мг ниац. экв.
Фолат, мкг
В12, мкг
36
73
318
800
1200
400
18
15
0,15
20
12
30
300
450
50
20
5
0,03
56
85
348
1100
1650
450
38
20
0,18
70
800
8
2,5
1,1
1,3
1,8
14
200
3
20
200
2
10
0,4
0,3
0,3
2
200
1
90
1000
10
12,5
1,5
1,6
2,1
16
400
4
Одним из критериев правильного подбора пищевых продуктов для
питания беременных женщин является увеличение массы тела, которое во
второй половине беременности не должно превышать 300 г в неделю, а за
весь период беременности 10-12 кг.
Существующий примерный среднесуточный набор продуктов (табл.
15) для питания женщин во второй половине беременности (Методические
рекомендации 1988 г., утвержденные МЗ СССР) не соответствует
современным
условиям жизни и быта современных женщин,
характеризующихся
снижением
их
двигательной
активности
и
соответственно суточных энерготрат. В связи с этим в настоящее время
разработан и предлагается (Конь И.Я., Гмошинская М.В., Фатеева Е.М.,
2003) новый среднесуточный набор продуктов, который по своему
химическому составу и энергетической ценности отличается от ныне
действующего и полностью соответствует рекомендуемым нормам
физиологических потребностей беременной женщины в основных пищевых
веществах и энергии (табл. 15). В данном рационе снижены: энергетическая
ценность (на 280 ккал в сутки), содержание белка (на 17 г в сутки),
количество жиров (на 10 г) и углеводов (на 25 г).
Рацион беременных женщин, как в первой, так и во второй половине
беременности должен быть разнообразным и включать все основные группы
продуктов. Обязательны продукты – источники полноценных животных
белков – мясо и мясопродукты, рыба и рыбопродукты, яйцо, творог.
46
Животные белки должны составлять не менее половины от суточной
потребности (за счет мяса, рыбы – 20%, молочных продуктов – 20%, яиц –
5%). Молоко и молочные продукты (кефир, ряженка, йогурты, творог, сыр),
содержащие кальций, особенно важно получать во 2-ой половине
беременности, когда увеличивается масса плода, возрастает потребность не
только в белке, но и в минеральных компонентах. Белки растительного
происхождения должны составлять 50% от суточной потребности (за счет
хлеба, круп, бобовых и др.).
Суточное количество углеводов в среднем не должно превышать 400 г.
Очень важно достаточное потребление овощей (до 500 г/сут) и фруктов (не
менее 300 г/сут). Сахар и кондитерские изделия (предпочтительнее зефир,
мармелад, пастила, нежирные пирожные и торты) следует употреблять в
ограниченном количестве (до 60 и 20 г/сут соответственно). Желательно не
допускать излишнего использования углеводов. У тучных женщин
потребление углеводов должно быть ограничено до 250-300 г и не более 400
г к концу беременности.
Количество жиров должно быть доведено в первой половине
беременности до 80-85 г в сутки, из них 30-40% - растительных, 1/3
сливочного масла заменяется сливками. Во 2-ой половине беременности
количество жиров достигает 90-100 г в сутки. Из растительных жиров
предпочтительнее подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масло. В
качестве животных жиров используются сливочное и топленое масло.
Таблица 15
Действующий и предлагаемый (Конь И.Я. и др., 2003)
среднесуточный наборы питания женщин во второй половине
беременности
(в г, брутто)
Продукты
Действующий набор
Хлеб пшеничный
100
Хлеб ржаной
200
Мука пшеничная
50
Крупы, макаронные изделия
60
Картофель
300
Овощи
500
Фрукты свежие
250
Соки
Фрукты сухие
20
Сахар
50
Кондитерские изделия
Мясо, птица
180
Рыба
100
Молоко, кефир и другие
кисломолочные
продукты
Предлагаемый набор
120
100
15
60
200
500
300
150
20
60
20
170
70
47
2,5% жирности
Творог 9% жирности
Сметана 10% жирности
Масло сливочное
Масло растительное
Яйцо
Сыр
Чай
Соль
Химический
состав
рационов:
Белки, г
В том числе животные, г
Жиры, г
В том числе растительные, г
Углеводы, г
Энергетическая
ценность,
ккал
450
100
30
20
25
1 шт.
15
0,3
6
500
50
17
25
15
0,5 шт.
15
1
5
113
67
100
30
355
96
60
90
23
340
2799
2556
Суточная потребность в железе обеспечивается регулярным приемом
блюд из мяса, печени, яичного желтка, полноценных каш (гречневая,
овсяная), свежих яблок; в кальции и фосфоре – приемом молока, сыра,
шпината, щавеля; суточная потребность в йоде удовлетворяется за счет
продуктов моря, морской капусты, грецких орехов, йодированного хлеба,
йодированной соли и пр. Во время беременности организм женщины
испытывает дополнительные потери йода, в результате имеется
определенный риск развития патологии не только у матери, но и рождение
ребенка с ВАР, врожденным гипотиреозом, задержкой интеллектуального
развития. Часто, даже правильно составленным рационом можно лишь
частично покрыть повышенные потребности беременной в йоде, что
определяет потребность в заместительной терапии. Поэтому каждая
беременная женщина должна быть проконсультирована эндокринологом на
предмет йод-дефицитного заболевания.
Потребность в витаминах во время беременности существенно
возрастает (табл. 14). Она покрывается за счет употребления продуктов
растительного и животного происхождения (хлеб грубого помола, крупы,
овощи, фрукты, мясо, творог, молоко, сливочное масло и др.). Однако в
течение всего периода беременности, особенно в зимне-весенний период,
рекомендуется дополнительное назначение поливитаминных комплексов
(«Гендевит», «Комплекс Матерна» и др.).
Диетические ограничения.
Не рекомендуются: свиной, говяжий,
бараний жир, холестериносодержащие продукты – сало, мозги, мясо
внутренних органов, маргарин, говяжий и бараний жир, копченые продукты,
солености.
48
Во 2-ой половине беременности мясо и рыба должны употребляться
исключительно в отварном виде, причем мясо 3 раза в неделю, мясные
бульоны заменяются овощными, молочными, фруктовыми супами.
Ограничивается прием продуктов, содержащие облигатные аллергены
и гистаминолибераторы (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, кофе, клубника,
томаты, грибы). Из рациона следует исключить пряности: перец, горчицу,
уксус, хрен.
Категорически запрещаются любые алкогольсодержащие напитки,
недопустимо курение. Лекарства – только по назначению врача.
Питьевой режим. При нормально протекающей беременности не
требуется резкого сокращения жидкости. Вместе с тем принимать большое
количество свободной жидкости (более 1-1,5 литра) беременная не должна,
так как это может привести к ее задержке в организме и развитию отеков.
Утолять жажду можно отваром шиповника, соками. Нельзя употреблять
газированную воду.
Режим питания. Пищу надо принимать небольшими порциями, но
часто (не менее 5 раз в день).
Первый завтрак (в 8-9 ч) должен содержать 30% суточной
калорийности, 2-ой завтрак (11-12 ч) – 20%, обед (14-15 ч) – 40%, ужин –
10% (18-19 ч), вечером стакан кефира. Мясные и рыбные блюда лучше
употреблять в первой половине дня, молочные – на ужин. Последний прием
пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 ч до сна.
Фортификаторы пищевого рациона беременных и кормящих матерей. В
последние годы в акушерской практике наряду с полноценным и
разнообразным рационом широко используются специальные пищевые
добавки – фортификаторы пищевого рациона (Конь и соавт., 2003; Воронцов
И.М., 2004). Формулы-фортификаторы или саплементы обычно
представляют собой напитки на молочной основе, которые по количеству
нутриентов и их соотношению ориентированы специально на беременных
женщин и кормящих матерей. Наибольшую популярность среди
современных фортификаторов получили «Энфамама» фирмы «МидДжонсон», «Фемилак-1», «Фемилак-2» отечественной фирмы «Нутритек»,
«Думил-Мама плюс» датской фирмы Интернэшнл Нутришн Компани, а
также «Мамина каша» фирмы «Хайнц» (табл. 16). При общем благополучии
питания объем напитка, как правило, не превышает 100 мл/сут, при
дефицитном рационе – количество напитка может быть доведено до 400-600
мл/сут.
Таблица 16
Специализированные продукты питания для беременных женщин
Продукты
Изготовитель
Краткая
характеристика
49
Сухие молочные смеси:
«Фемилак»
«Энфамама»
«Думил Мама Плюс»
«Олимпик»
«Нутритек», Россия
Сухая
витаминизированная
молочная
смесь,
обогащенная ПНЖК
«Мид-Джонсон», США
То же
Интернэшнл
Нутришн То же
Компани, Дания
ОАО «Истра/Нутриция», Сухая
Россия/Нидерланды
витаминизированная
смесь
на
основе
изолятов белка сои
Сухие инстантные каши ЗАО «Хайнц Георгиевск»,
«Мамина каша»:
Россия/США
- гречневая с абрикосом
и яблоком
- овсяная с алычой и абрикосом
Инстантная
соевозлаковая
витаминизированная
каша
Соки, напитки и чаи
Фруктовые соки и на- ХиПП (Австрия)
питки
Нестле (Германия)
Натуральные соки и
напитки, обогащенные
железом и витаминами
Чай для беременных
ХиПП (Австрия)
Крюгер (Польша)
Инстантные травяные
чаи с добавлением
лекарственных трав,
фруктовых порошков
и сахаров
Чай «Дания»
Интернэшнл
Нутришн Инстантные травяные
Компани, Дания
чаи с добавлением
натуральных
экстрактов
и
лекарственных трав
Продукты-фортификаторы позволяют как беременной женщине, так и
кормящей матери получить основную часть необходимых макро- и
микронутриентов,
обеспечивающих
оптимальное
развитие
плода,
устойчивую лактацию с высоким качеством грудного молока. Следует
подчеркнуть, что вероятность возникновения дисбаланса или избытка
пищевых веществ с негативными последствиями для здоровья полностью
исключена. Единственным условием использования фортификаторов (при
50
дозе свыше 300 мл/сут) является ограничение на этот период витаминноминеральных комплексов для предупреждения передозировки отдельных
микронутриентов. Целесообразно сочетание фортификаторов с молочными
продуктами, содержащими пробиотики. В табл. 17 приведен ингредиентный
состав двух молочных продуктов «МДмил Мама» и «Фемилак-2».
Таблица 17
Ингредиенты смеси «MDмил Мама» и «Фемилак-2»
(на 100 г сухой смеси)
Питательные вещества Фемилак-2
Энергия, ккал
448
Белки, г
22,5
Жиры, г
15,5
Линолевая кислота, г
8,3
α-Линоленовая кислота,
мг
Докозогексаеновая
–
кислота, мг
Углеводы, г
54,7
Витамины:
А, мкг
420
В1, мг
0,6
В2, мг
0,7
Пантотенат кальция, мг
5,0
В6, мг
880
ниацин, мг
7,44
С, мг
100
D3, мкг
6,25
Е, мг
12,5
В12, мкг
2,75
фолиевая кислота, мкг
700
биотин, мкг
60
бета-каротин, мкг
1000
холин мг
50
инозитол, мг
50
таурин, мг
45
Минеральные вещества:
кальций, мг
900
хлориды, мг
580
магний, мг
110
фосфор, мг
625
калий, мг
1030
натрий, мг
345
медь, мкг
400
МDмил Мама
419
22,4
11,8
3,36
420
20
55,8
210,5
0,526
0,53
5,26
1,184
9,21
105,26
6,6
13,16
1,71
631,6
52,63
300,0
200
42,1
50,0
921,05
684,2
105,25
736,84
1105,26
315,8
421,05
51
марганец, мкг
йод, мкг
железо, мг
цинк, мг
хром, мкг
селен, мкг
110,0
125
21,5
15,0
–
–
118,4
92,11
21,05
13,2
60,0
10,52
Профилактика гипогалактии
Гипогалактия (от греч. «hypo+galaktios» - низкое молоко) – состояние,
характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез
в период лактации.
Профилактика гипогалактии заключается, прежде всего, в
осуществлении лечебных мероприятий, соответствующих диагнозу
заболевания (см. выше «риск гипогалактии»), психологической подготовки к
родам (задача акушер-гинекологов и терапевтов), а так же в соблюдении
беременной женщиной режима труда и отдыха, рационального питания,
отсутствие
переутомления,
стрессовых
ситуаций,
эмоциональных
перегрузок. Педиатр во время проведения дородовых патронажей должен
ориентировать будущую мать на грудное вскармливание. После беседы с
врачом у беременной должна быть сформирована мотивация к
исключительно грудному вскармливанию и твердое убеждение в том, что без
кормления младенца грудью невозможно испытать полноту и счастье
материнства. Врач должен довести до сведения будущей матери, что одной
их причин ухудшения здоровья детей и даже обострения проблем
подросткового
возраста
считают
раннее
прекращение
грудного
вскармливания, перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание.
В нашей стране лишь 2-10% младенцев получают материнское молоко
до года. Анализ заболеваемости показывает, что пневмония, обструктивный
бронхит и другие осложненные формы ОРВИ в 92-98% случаев возникают
именно у детей, находящихся на раннем искуственном и смешанном
вскармливании. Такие тяжелые заболевания как различные формы нефрита,
язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, сахарный диабет, ОКЗ в 7096% случаев возникают среди детей, получавших материнское молоко не
более 3 месяцев.
Мотивация грудного вскармливания также должна строиться на фактах
снижения риска заболеть раком грудной железы и яичников, на
формирование психо-эмоциональных связей между матерью и ребенком.
Во время дородового патронажа педиатр должен рассказать матери о
необходимости раннего прикладывания к груди и преимуществах грудного
молока, ценность которого проявляется:
 высокими питательными свойствами;
 сбалансированным содержанием химического состава и степенью
усвояемости питательных веществ;
52
 содержанием защитных факторов (секреторные иммуноглобулины класса
А, влияющие на устойчивость к кишечным инфекциям);
 содержанием в женском молоке клеточных элементов – нейтрофилов,
лимфоцитов, макрофагов;
 высоким содержанием лизоцима, обуславливающим бактерицидный
эффект;
 высоким содержанием комплекса комплемента С 3, участвующего в
реакциях иммунитета;
 связыванием лактобактериями женского молока ионов железа,
необходимых для мультипликации бактерий;
 содержанием в грудном молоке антистафилококкового фактора, бифидумфактора, способствующих более быстрому заселению кишечника
новорожденных детей нормальной кишечной флорой – бифидобактериями.
Помимо факторов иммунологической защиты грудное молоко
содержит такие биологические вещества, как:
 ингибиторы протеаз (ингибиторы трипсина, химотрипсина, эластазы),
играющие роль в локальном иммунитете;
 высокий процент ценнейших аминокислот – цистина, таурина, а так же ωжирных кислот, незаменимых для развития мозга;
 с молоком матери ребенку передается тиреоидин (гормон щитовидной
железы) – «гормон интеллекта».
Кормление грудью создает ауру благоприятных ранних ассоциаций,
положительно влияющих на умственное, психическое и физическое развитие
детей. «Все лучшее в человеке от солнца и молока матери» писал М.Горький.
Альтернативы женскому молоку нет. Вскармливание материнским
молоком является органической частью, нормальным физиологическим
продолжением процесса беременности, и не только средством питания
младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства.
Грудное вскармливание определяет процессы развития и здоровья, как на
период детства, так и на последующие периоды жизни.
Подготовка молочных желез к лактации
За два месяца до родов необходимо делать массаж грудных желез
ежедневно утром и перед сном (стоя). Перед массажем следует тщательно
помыть руки с мылом и вытереть их досуха.
Массаж состоит из трех простых элементов:
1. 3-4 поглаживания молочных желез кистями рук одновременно по
направлению сверху вниз к соску;
2. круговые поглаживания молочных желез без затрагивания соска и
околососкового кружка, так же одновременно двумя руками;
3. одноименной рукой железа слегка приподнимается и поддерживается,
а вторая рука кладется сверху и производятся 3-4 нажима на молочную
железу.
53
В результате систематического массажа молочных желез грудное
молоко появляется значительно раньше и в большем количестве, а трещины
сосков возникают во много раз реже.
Ежедневно проводится обливание молочных желез с последующим
обтиранием махровым полотенцем и воздушными ваннами по 10-15 минут
(контрастный душ – 2 раза в день, температура воды 45 и 20 С).
В последнее время не рекомендуется «тренировка» вытягивания
сосков, поэтому для профилактики трещин ограничиваются лишь
использованием жестких льняных вставок, вложенных в бюстгальтер.
При наличии факторов риска гипогалактии показано назначение
препаратов метаболической направленности 4-6 курсов по 7-10 дней, чередуя
гендевит по 1 драже х 3 раза в день, липоевую кислоту по 0,025 х 3 раза,
витамин Е по 10-20 мг/сут, пантотенат кальция по 0,1 г х 2 раза.
Разработаны специальные продукты с лактогенными добавками, в
частности продукт «Млечный путь» (ГУ НИИ питания РАМН совместно с
ООО «Умный выбор»), представляющий собой сухую инстантную смесь на
соево-молочной основе,
обогащенный экстрактом
травы галеги
(молокогонное средство). «Млечный путь» рекомендуется для питания всем
кормящим матерям с первых дней лактации, но особенно женщинам,
отнесенным к группе риска по гипогалактии, а также в период лактационных
кризов.
Психологическое развитие плода
За
последние
20-30
лет
появилось
множество
данных,
свидетельствующих о том, что с
момента зачатия биологическое и
психоэмоциональное развитие идут параллельно. Появилась новая область
знаний – перинатальная психология, изучающая пути взаимодействия между
еще не родившимся ребенком и матерью, отцом, социальным окружением, их
влияние на формирование характера будущего ребенка. Выяснено, что с 14
недель ребенок реагирует на звуки, различает цвет, у него формируется
вестибулярный аппарат, благодаря которому он контролирует свое
положение и получает информацию об изменении положения матери.
Обладая всеми видами чувствительности, плод получает разнообразную
информацию, выражает свои чувства движениями ручек, ножек и т.д.
Следовательно, требуется очень доброжелательное отношение к еще
неродившемуся ребенку. Он должен «купаться» в любви и это чувство
должно быть искренним.
Полагают, что характер человека формируется внутриутробно, а после
рождения идет лишь коррекция. Эмоциональное состояние женщины влияет
на плод, ребенок учится этим чувствам, питается позитивными и
негативными эмоциями. Нежеланные дети хотя и не отстают в
интеллектуальном развитии, но они плохо адаптируются в социуме, у них
нередко проявляются депрессивные состояния, они чаще впадают в
криминальную среду. Отец проявляет свое отношение к ребенку через
отношение к матери, свою искреннюю любовь к ней. Все это свидетельствует
о том, что при проведении дородового патронажа медицинские работники
54
должны быть ориентированы на формирование психологической готовности
будущих родителей к появлению ребенка.
Антенатальная профилактика рахита и железодефицитной анемии
изложены в главе 5 «Тактика ведения детей из групп перинатального риска
на педиатрическом участке).
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ
Проблема терапии беременных существует с 1961 года, когда после
«талидомидовой» катастрофы впервые заговорили о лекарственных
эмбриопатиях.
В настоящее время считают, что повреждающее действие
медикаментозных препаратов на плод вызывает несколько эффектов:
эмбриолетальный, тератогенный (ВАР, поздние нарушения поведенческих
реакций, метаболических процессов и общего развития ребенка), эмбриофетотоксический (морфофункциональные нарушения отдельных клеточных
систем эмбриона и плода). В 65% случаев причина пороков неизвестна.
Полагают, что они в значительной степени могут быть связаны с влиянием
лекарств, применяемых во время беременности, при этом времени
назначения лекарственного препарата (сроку беременности) принадлежит
решающая роль в характере повреждений эмбриона и плода.
Еще до оплодотворения лекарства могут влиять на сперматогенез и
овогенез, вызывая гаметопатии. Воздействие в период от зачатия до 13
недель (период эмбриогенеза) оказывает тератогенный эффект, причем в 1-2
недели беременности, когда происходит оплодотворение, нидация плодного
яйца, т.е. в предимплантационый период, действует закон «все или ничего»:
или гибель зародыша (эмбриолетальный эффект), или высокие
регенераторные способности бластомеров эмбриона спасают его от действия
повреждающих факторов. С 3-ей по 9-ю недели беременности происходит
интенсивный органогенез (табл. 18), поэтому прием некоторых лекарств в
этот период вызывает уродства. В дальнейшем вредные факторы могут
влиять лишь на рост тела, головной мозг и половые органы. С 14 недель до
конца беременности (период фетогенеза) развиваются основные органы
плода, лекарства повреждают их функцию, не вызывая уродств.
В перинатальный период лекарственные препараты могут
неблагоприятно влиять на плод. Период грудного вскармливания
характеризуется отрицательными воздействиями некоторых лекарств на
новорожденного, причем их влияние на плод и на грудного ребенка
неодинаково. Нередко при этом необходимо прервать грудное
вскармливание, а для поддержания лактации сцеживать молоко.
Назначать лекарственные препараты беременным нужно очень
осторожно, с учетом их возможного влияния на плод, а в период с 3-ей по 9ю недели беременности медикаментозной терапии лучше избегать, за
исключением случаев, когда без этого действительно нельзя обойтись. При
необходимости проведения лекарственной терапии следует применять такие
55
препараты, опыт использования которых у беременных подтвержден в
течение многих лет.
Таблица 18
Сроки формирования органов и систем плода
Орган и система
Сердце
Легкие
Бронхи
Желудочно-кишечный тракт
Желудок
Поджелудочная железа
Печень
Кишечник
Почки
Надпочечники
Гормоны гипофиза:
Соматотропный
Гонадотропный
Андренокортикотропный
Лютеинизирующий
Щитовидная железа
Иммунная система
Тимус, носоглоточные миндалины
Аппендикс
Анализаторы
слуховой
вестибулярный
обонятельный
ЦНС
Кожа
Половые органы
Закладка и формирование
17-38 день
3-я неделя
5-8 неделя
3-я неделя
3-я неделя
Очень медленное развитие
онтогенезе
3-я неделя
3-я неделя
5 неделя
5-6 неделя
6-22 неделя
6-9 неделя
8 неделя
9-10 неделя
14-22 неделя
4-й месяц
4-8 неделя
12 неделя
22 неделя
6 недель - 6 месяцев
8 недель - 6 месяцев
6 недель - 6 месяцев
8 недель
18 день
25-35 день
6-7 неделя
в
Категории лекарственных средств для использования
во время беременности (США, 1979г.):
A. Отсутствие риска для плода. Практически такие лекарственные средства
отсутствуют.
B. Отсутствуют доказательства риска для плода человека.
C. Риск для плода не может быть исключен.
D. Убедительные доказательства риска.
E. Применение у беременных не может быть оправданным.
56
Наличие 5 категорий свидетельствует о том, что нельзя однозначно
сказать, можно употреблять данный препарат у беременных или нет. При
лечении беременных женщин необходимо тщательно обдумывать, какие
средства использовать, в какой дозе и как длительно, избегать крайностей,
полипрагмазии (не назначать более 3-х препаратов одновременно).
Влияние лекарственных препаратов на плод представлено в табл. 19 на
основании данных профессора М. Шехтмана (Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН, 1998 г.).
Таблица 19
Влияние лекарственный препаратов на плод в разные сроки
беременности (назначать можно +, опасно ±, нельзя )
Лекарственные препараты
III Возможные
осложнения
триместр беремен.
I
II
Антибактериальные препараты:
пенициллины
цефалоспорины I,II поколения
цефалоспорины III поколения
аминогликозиды (кана-,
гента-, тобра-, сизомицин)
стрептомицин
левомицетин
тетрациклины
макролиды
олеандомицин)
рифампицин
+
+ + аллергия
+
+ +
действие не изучено
2-5%
±
± ± нефротоксическое
действие

  ототоксическое
действие

  «grey»-синдром у
новорожденных,
40% летальность

  эмбриотоксическо
е действие (скелет,
зубы)
(эритромицин, +
+ +
+
±
±
метронидазол
+
±
±
сульфаниламиды (особ. пролонг.)
±
±
±
нитрофураны
противотуберкулезные препараты
±
±

пороки
МПС,
органов
слуха,
конечностей,
гидроцефалиия
канцероген,
мутаген
для
опытных
животных
тератогенное
действие, желтуха
гемолиз у плода
множественные
57
ПАСК
Нистатин
Кортикостероиды

±
±
+
+

+
+
±
+
+
±
пороки развития,
новообразования
препарат выбора
расщепление
твердого
неба,
ЗВУР,
атрофия
коры
надпочечников,
гипогликемия,
надп. кризы при
рождении
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов не изучено влияние на плод
и цитопротективные средства (зантак,
ранитидин, домперидон, сукральфат)
Репаранты (солкосерил, гастрофарм)
+
+ ±
Денол
содержит

  т.к.
висмут
Викалин
---”--
 
Противоглистные
+
+ +
Противоопухолевые

  множественные
пороки развития
Антидепрессанты

  пороки развития
конечностей
Цитостатики

  множественные
пороки развития
Симпатомиметики
+
+ + м.б.
ортостатический
коллапс у женщин
+ + редко
у
Производные -метилдофа (допегит, +
новорожденных
альдомет) и клонидина (клофелин,
сонливость,
гемитон,
катапрессин)
лучшие
аутоимунная
гипотензивные средства для беременных
гемолитическая
анемия, поражения
печени плода при
длительном
применении
± ± угнетение
Препараты
раувольфии
(резерпин, ±
ЦНС
раунатин и др.)
плода, депрессия
новорожденных
Адебит, букарбон, бутамид и др.

  ВАР, бесплодие,
генерализованный
58
Антитиреоидные гормоны (мерказолил и ±
др.)
±
±
Гормоны щитовидной железы (тироксин, ±
трийодтиронин)
±
±
Витамин С

±
±
Витамин А (ретинол)

+
+
Витамин Е (токоферол)

+
+
Витамин РР (никотиновая кислота)

+
+
Витамин Д

+
+
Викасол

+
+
Антациды: альмагель, окись магния и др.
Маалокс
Селективные
М-холиномиметики
(гастроцепин)
Неселективные
--”-(метацин,
платифиллин)
Седуксен
_
+

+
+

+
+

+
+
+
±
±
±
±

+
+
(фенилин, 
+
±
Диазепам
Антикоагулянты:
гепарин
Непрямые антикоагулянты
синкумар, неодикумарин)
тремор,
абстиненция,
диарея
гипо-,
гипертиреоз,
пороки
ЦНС,
умственная
отсталость
множественные
пороки развития,
гипотиреоз
выкидыш, гибель
эмбриона
множественные
пороки развития
(ЦНС, глаз,неба)
пороки ЦНС, глаз,
скелета
гибель эмбриона,
пороки ЦНС
При передозировке
- кальцификация
органов плода
гемолиз,
билирубиновая
энцефалопатия,
пороки
ЦНС,
скелета
ВПС, ВАР почек
ядерная желтуха,
апноэ
новорожденного
расщепление губы
и неба
кровоточивость,
седловидная
59
деформация носа,
аномалии
глаз,
стенок
хоан,
брахидактилия,
умственная
отсталость,
возможность
травмы ЦНС в
родах
Урокиназа, стрептокиназа
Курантил, трентал, реополиглюкин
Сердечные средства:
строфантин, коргликон, дигоксин
Эуфиллин
+
+
+
+
+
+
+
±
+
+
+
±
Хинидин


+
Кофеин

+
+
+
+

+
+
±
+
+
±

±
±
Катехоламины
норадреналин, допамин)
Инсулин
НПВС: аспирин
брадикардия
у
плода,
пароксизмальная
тахикардия
в
конце
беременности
гемолиз,
неврит
зрительного нерва,
миастения
гипербилирубинем
ия, м.б. гибель
плода
(адреналин,
вольтарен
индометацин, ибупрофен, напроксен
±
±
±
тератогенное,
эмбриотоксигенно
е
действие,
резорбция плода,
ВПС,
диафраг.
грыжа,
гипотрофия,
кровоточивость
плода,
перенашивание
беременности
легочная
гипертензи,
перенашивание
60
анальгин,
амидопирин
бутадион,
фенацитин, 





±
+
+






метиндол
Антигистаминные препараты:
димедрол, супрастин, пипольфен
Наркотические
средства (морфин,
фентанил
обезболивающие
омнопон, кодеин)
Барбитуратовые снотворные
агранулоцитоз,
полидактилия,
заращение ануса
задержка развития
плода, лейкопения,
анемия
тератогенное
действие,
генерализованный
тремор
у
новорожденного и
абстиненция
тератогенное
влияние,
пороки
ЦНС,
ВПС,
расщепление неба,
абстиненция
новорожденного,
угнетение
дыхательного
центра
ВПС, пороки ЦНС,
гипоплазия
конечностей,
стигмы,
неонат.
кровотечения
ГЛАВА 3
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА В УСЛОВИЯХ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УЧАСТКА
Охрана здоровья новорожденных – одна из актуальных проблем
современной медицины. В России остаются высокими младенческая
смертность, заболеваемость новорожденных. По данным анализа
педиатрической службы Томской области за 2004 год на первом месте в
структуре младенческой смертности стоят отдельные состояния, возникшие в
61
период новорожденности, на втором – врожденные аномалии развития, на
третьем – смертность от внешних причин (несчастные случаи).
Высокой неонатальной смертности способствуют слабая материальнотехническая база на местах, особенно в родильных и детских отделениях
ЦРБ, медленное внедрение современных технологий для обеспечения
должного объема пренатальной диагностики, профилактики и раннего
выявления патологии.
Решение проблемы связывают с необходимостью преодоления
существующей разобщенности системы дородовых, родовспомогательных и
детских
лечебно-профилактических
учреждений
здравоохранения,
координации их совместной деятельности (акушерско-терапевтическипедиатрические комплексы, перинатальные центры). Большое значение
должно отводиться вопросам планирования семьи, выбору контрацепции,
подготовке к браку, сексуальному просвещению, психологической помощи
по межличностным отношениям.
Состояние здоровья новорожденного ребенка обусловлено многими
причинами и, прежде всего, здоровьем женщины. Первый этап
прогнозирования здоровья будущего ребенка осуществляется еще до зачатия,
2-й этап (антенатальный) – в период беременности, 3-й этап (постнатальный)
– после рождения в роддоме и детской поликлинике.
Поликлинический этап наблюдения детей периода новорожденности
является очень важным, он требует большой ответственности и
профессиональной грамотности участковых педиатров, заведующих
педиатрическими участками детских поликлиник, осуществляющих
экспертную оценку качества наблюдения при заинтересованности органов
управления здравоохранения, страховых медицинских учреждений. Ранняя
выписка из родильного дома новорожденных, каждый из которых несет
более или менее выраженный «груз» генеалогической, биологической или
социальной отягощенности, ставит участкового педиатра в сложные условия
оценки здоровья и тактики ведения на педиатрическом участке.
ВРАЧЕБНЫЕ ПАТРОНАЖИ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Первое посещение новорожденного ребенка участковым врачом
осуществляется в первые три дня после выписки из родильного дома и
является очень ответственным мероприятием, так как дается комплексная
оценка состояния здоровья и определяется тактика дальнейшего наблюдения.
К 5-7-дневному возрасту, то есть к моменту выписки из родильного дома и
первого врачебного патронажа, напряженность адаптации снижается и
вполне возможно осуществление первичного распределения новорожденных
по группам здоровья. Группа здоровья, степень и направленность риска
должны определяться также неонатологом роддома, а при выписке
фиксироваться в обменной документации.
Дальнейшие врачебные патронажи к новорожденному ребенку
осуществляются на 10-12-й, 20-22-й день и в возрасте 1 месяц ребенок
осматривается в детской поликлинике в условиях профилактического
62
приема. Общее количество врачебных патронажей в неонатальный период
равно 4.
Если новорожденный ребенок имеет высокую степень риска
(недоношенность, внутриутробная гипотрофия и др.), то целесообразно
первый патронаж провести в первый день выписки из роддома, общее
количество врачебных патронажей увеличить до 5 и чередовать их с
сестринскими так, чтобы ребенок осматривался каждые 3-4 дня. О высокой
степени риска новорожденного должно быть передано по каналу родильный
дом – детская поликлиника (телефонограмма) и указано в обменной карте (ф.
113/у).
Основная цель медицинского обеспечения новорожденного на
поликлиническом этапе – сохранение и улучшение состояния его здоровья.
Программа наблюдения включает следующие мероприятия:
1. Комплексная оценка состояния здоровья.
2. Определение риска направленной патологии и его степени.
3. Прогнозирование, профилактика и лечение гипогалактии, мотивация
грудного вскармливания.
4. Составление плана наблюдения в периоде новорожденности и в
постнеонатальном периоде с учетом комплексной оценки состояния
здоровья и факторов направленного риска (сроки наблюдения,
особенности вскармливания, физического воспитания, воспитательных
воздействий).
5. Профилактика пограничных состояний.
6. Вакцинация.
7. Симптоматическая терапия в случае выявленной патологии.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННОГО
РЕБЕНКА проводится с учетом онтогенеза по данным генеалогического,
биологического, социального анамнезов, оценки физического, нервнопсихического развития, функционального состояния и выявленной
патологии.
Особенности онтогенеза
Генеалогический анамнез (ГА) ребенка собирается в 3 поколениях.
Выявляются моногенные и хромосомные заболевания, проводятся
количественная и качественная оценки отягощенности с выявлением
предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Индекс отягощенности ГА или генеалогический индекс (ГИ) определяется
по формуле:
суммарное количество заболеваний
у кровных родственников пробанда
ГИ (генеалогический индекс) = общее число кровных родственников
пробанда (о которых есть сведения
о состоянии здоровья)
63
Оценка ГИ: 0–0,2 – низкая отягощенность ГА, 0,3–0,5 – умеренная, 0,6–0,8 –
выраженная, 0,9 и выше – высокая.
К группе риска по отягощенности ГА относятся дети с ГИ=0,6 и выше.
Генеалогическая карта должна содержать информацию о родственных
отношениях в семье, числе кровных родственников в каждом поколении, их
возрасте, состоянии здоровья, причинах смерти.
Условные обозначения (символы родословной):
─ женский пол
─ мужской пол
─ супруги
------ ─ внебрачная связь
─ кровнородственный брак
─ сибсы (дети)
─ однояйцевые близнецы
─ двуяйцевые близнецы
─ медицинский аборт
=
─ выкидыш
─ умерли в раннем
детстве
или
─ умерли
или
─ пробанд (лицо, на которое составляется
генеалогическая карта)
Генеалогическая карта ребенка (пример заполнения)
64
5
1
2
3
4
53 г
6
52 г
С
В
1
20л
2
25л
3
22г
С1 – сахарный диабет
С2 – инфаркт миокарда
С3 – здорова
С4 – ишемическая болезнь сердца
С5 – язвенная болезнь желудка
С6 – здоров
В1 – здоров
В2 – сахарный диабет
В3 – ВСД по гипертоническому
типу
А1 – здоров
А2 – атопический дерматит
А
1
2
10
2г
Заключение:
качественная
оценка
предрасположенности
к
психосоматическим заболеваниям (В3, С2, С4, С5) и сахарному диабету.
Генеалогический индекс (ГИ) = 0,7 (отягощенность генеалогического
анамнеза - выраженная).
Биологический анамнез включает сведения о течении беременности
(эмбриональный, ранний фетальный, поздний фетальный периоды), родов
(интранатальный период), раннем неонатальном (до 6 суток), неонатальном и
постнатальном периодах, полученные из данных карт о дородовом
патронаже, выписок из родильного дома, бесед с родителями.
Периоды
детского
возраста
определяются
особенностями
морфологии (органогенеза), генетическим созреванием тех структур, которые
обеспечивают функции, характерные для каждого из них. Знание
периодизации детского возраста имеет значение для разработки
медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка,
конкретной врачебной деятельности, рекомендации адекватных режимов
жизни, питания.
В практической деятельности целесообразно выделять:
A. Внутриутробный период:
a) фаза эмбрионального развития;
б) ранний фетальный период (9 – 28 недель беременности);
в) поздний фетальный или антенатальный период (с 28 недель до
родов).
Б. Интранатальный (родовой).
В. Внеутробный:
а) ранний неонатальный период (до 6 суток);
б) поздний неонатальный период (7–28 суток);
в) неонатальный период (0–28 суток);
65
г) постнатальный период (после 1 месяца).
Основные факторы риска в биологическом анамнезе:
1. Неблагоприятное течение и исходы предыдущих беременностей
(выкидыши, медицинские аборты, рождение недоношенных и
мертворожденных детей, маленькие интергенетические перерывы
между беременностями).
2. Профессиональные вредности у родителей.
3. Острые и хронические заболевания матери во время беременности
любой этиологии.
4. Гестозы I и II половины беременности, ХВГП.
5. Угроза выкидыша.
6. Отрицательная резус-принадлежность с нарастанием титра антител.
7. Хирургические вмешательства.
8. Преждевременные роды.
9. Переношенная беременность.
10. Асфиксия в родах.
11. Родовая травма.
12. Длительный безводный период.
13. Стремительные и быстрые роды.
14. Затяжные роды и родовые пособия, оперативное родоразрешение.
Оценка биологического анамнеза:
 один и более факторов риска в каждом из 5-6 перечисленных периодов
онтогенеза – высокая отягощенность биологического анамнеза (группа
риска диспансерная);
 в 3-4 периодах – выраженная отягощенность (группа высокого риска);
 в 2 периодах – умеренная отягощенность (группа риска);
 в 1 периоде – низкая отягощенность (группа внимания по
биологическому анамнезу).
О неблагополучии внутриутробного развития можно косвенно судить
по уровню его стигматизации (стигмы – малые аномалии развития).
Превышение порока стигматизации (более 5–7) может рассматриваться как
фактор риска еще не проявившейся патологии.
Стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития)
1. Особенности формы черепа:
- брахицефалия (увеличение поперечного диаметра черепа);
- долихоцефалия (увеличение продольного диаметра черепа);
- плагицефалия (уплощение свода черепа);
- башенный череп;
- асимметричный череп;
- «ягодицеобразный череп»;
- выступающий затылок;
- другие особенности формы черепа.
2. Особенности строения глаз и лица:
- микрофтальмия:
66
- узкая глазная щель;
- эпикант
(вертикальная
полулунная
кожная
складка,
опускающаяся с верхнего века у внутреннего края глаза);
- птоз;
- гипертелоризм (широко расставленные глаза);
- гипотелоризм (узко расставленные глаза);
- монголоидный разрез глаз (приподнятые латеральные углы
глазных щелей);
- антимонголоидный разрез глаз (опущенные латеральные углы
глазных щелей);
- гетерохромия радужки;
- колобома радужки;
- другие особенности строения глаз;
- сросшиеся брови;
- переносица запавшая;
- переносица выступающая;
- переносица широкая;
- прогнатизм;
- ретрогнатия;
- микрогнатия;
- «рыбий (карпий)» рот;
- высокое небо;
- короткая уздечка;
- расщепление маленького язычка;
- короткое небо;
- искривление носовой перегородки;
- другие особенности строения носогубной области и рта.
3. Аномалии строения органов слуха:
- гипоплазия отдельных структур раковины уха;
- гиперплазия отдельных структур раковины уха;
- примитивная форма раковин;
- низко расположенные уши;
- высоко расположенные уши;
- приросшая мочка;
- измененный противозавиток;
- «звериное» ухо;
- другие деформации раковины уха.
4. Особенности строения зубов:
- диастема;
- дисплазия;
- дистрофичные зубы;
- другие особенности строения зубов.
5. Особенности строения шеи:
- короткая шея;
- крыловидные складки;
67
1.
2.
3.
4.
- очень длинная шея;
- другие особенности строения шеи.
6. Особенности строения грудной клетки и позвоночника:
- короткое или длинное туловище;
- асимметричная грудная клетка;
- гипертелоризм сосков;
- низкое расположение пупка;
- отсутствие мечевидного отростка;
- раздвоенный мечевидный отросток;
- расхождение прямых линий живота;
- широкое пупочное кольцо;
- другие особенности строения грудной клетки и позвоночника.
7. Особенности строения конечностей:
- брахидактилия;
- арахнодактилия;
- синдактилия;
- полидактилия;
- поперечная складка на ладони;
- клинодактилия;
- искривление пальцев;
- короткий большой палец на руках;
- короткий большой палец на ногах;
- укорочение мизинца;
- дивиация мизинца;
- 4-й палец короче 2-го;
- выступающая пятка;
- плоско-пяточные стопы;
- птеродактилия;
- сандалевидная щель;
- двузубец на стопе;
- трезубец на стопе;
- другие особенности строения кисти и стопы.
8. Особенности развития мочеполовой системы:
- крипторхизм;
- незаращение крайней плоти;
- увеличенный клитор;
- другие особенности развития мочеполовой системы.
Оценка уровня стигматизации:
До 5–7 стигм – низкий уровень стигматизации.
8–10 стигм – умеренный.
11–15 стигм – выраженная стигматизация (статус дизрафикус).
16 и более стигм – высокий уровень стигматизации (статус дизрафикус).
Социальный анамнез (СА).
социального анамнеза являются:
Основными
параметрами
оценки
68
1. Полнота семьи.
2. Возраст родителей.
3. Образование и профессия родителей.
4. Психологический микроклимат в семье в отношении к ребенку.
5. Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных
форм поведения.
6. Жилищно-бытовые условия.
7. Материальная обеспеченность семьи.
8. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.
Оценка социального анамнеза:
 один и более факторов риска в каждом из 7-8 перечисленных
параметров СА – высокая отягощенность СА (группа риска
диспансерная);
 в 5-6 параметрах – выраженная отягощенность (группа высокого риска
по СА);
 в 3-4 параметрах – умеренная отягощенность (группа риска по СА);
 в 1-2 параметрах – низкая отягощенность (группа внимания по СА).
Примечание: наличие хотя бы одного из таких факторов, как отказ от
ребенка, лишение родительских прав, постоянное избиение ребенка
родителями, родители-бомжи свидетельствует о высокой отягощенности
по СА.
СХЕМА ПЕРВИЧНОГО ПАТРОНАЖА НОВОРОЖДЕННОГО
I. Биологический, генеалогический (не менее трех поколений с анамнезом и
оценкой), социальный анамнезы (критерии, обусловливающие здоровье).
II. Объективный статус.
1. Оценка общего состояния (реакция на осмотр, отсутствие
врожденных аномалий развития, стигм эмбриогенеза, акт сосания,
срыгивание, риск гипогалактии у матери).
2. Кожные покровы (розовые, желтушное окрашивание, бледность,
«мраморность», наличие опрелостей, сыпей и др.)
3. Слизистые (молочница, желтушность).
4. Телосложение, питание, тургор тканей. Степень зрелости.
5. Костная система: форма черепа, швы, роднички, ключицы,
врожденный вывих бедра.
6. Неврологический статус (поза, мышечный тонус, двигательная
активность, рефлексы неонатального периода - Бабкина, Робинсона,
Моро, подошвенные, подвешивания, опоры, автоматической ходьбы,
Переза, Галанта, сосания, глотания, эмоциональные реакции,
коленные рефлексы, ригидность затылочных мышц, тремор, нистагм,
симптомы Грефе и «заходящего солнца», состояние черепномозговых нервов – симметричность лица, величина глазных щелей,
параличи, парезы, судороги).
7. Дыхание: частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия,
аускультация.
69
8. Сердечно-сосудистая система: границы сердца, звучность тонов,
шумы, видимая пульсация сосудов.
9. Живот: печень, селезенка, состояние пупочной ранки (сухая, чистая,
под геморрагической корочкой, наличие отделяемого из пупочной
ранки).
10. Половые органы.
11. Физиологические отправления.
III. Заключение:
Период новорожденности.
Группа здоровья (если 2 Б и выше - в скобках
указать функциональное состояние или диагноз).
Перинатальный риск (по системе баллов).
Риск направленной патологии (I –VΙΙ группы).
Степень риска гипогалактии.
IV. План диспансерного наблюдения и оздоровления на первом году жизни (по
схеме):
1. Кратность наблюдения в период новорожденности и до года
участковым педиатром.
2. Сроки осмотров узкими специалистами, участвующими в системе
диспансеризации здорового ребенка (невропатолог, окулист, хирург,
ортопед, отоларинголог) и специалистами по показаниям при
наличии факторов риска (фтизиатр, аллерголог, иммунолог,
эндокринолог и др.).
3. Лабораторно-инструментальное обследование, сроки.
4. Питание, сроки введения дополнения к основному питанию,
прикормов.
5. Физическое воспитание (прогулки, возрастные комплексы массажа
и гимнастики, закаливание).
6. Вакцинация (согласно календарю профилактических прививок,
приказ № 229 от 27.06.2001 г., индивидуальный график, временный
медотвод).
7. Посещение «Комнаты здорового ребенка».
Если ребенок относится к группе здоровья I и IIА, можно ограничиться
фразой «диспансерное наблюдение и оздоровление согласно системе
возрастной диспансеризации».
Распределение новорожденных по группам здоровья
Группу здоровья новорожденному ребенку можно определить уже в
конце раннего неонатального периода (5 – 6 день), когда снижается
напряженность адаптационных процессов.
1-я группа: дети с массой тела соответствующей росту (25–75 перцентилей),
не имеющие отягощенности биологического, генеалогического,
социального анамнезов, функциональных и патологических
отклонений. Исключение: 1–2 стигмы дизэмбриогенеза, не
требующих оперативного лечения.
2-я группа А – группа риска: дети массой тела соответственно росту (25–75
70
перцентилей) с отягощенным анамнезом (биологическим,
генеалогическим, социальным) без функциональных и
патологических отклонений. Исключение: 1–2 стигмы
дизэмбриогенеза, не требующих оперативного лечения.
2-я группа Б – группа высокого риска: дети, кроме отягощенности одного,
двух или всех видов анамнеза, имеют функциональные отклонения: избыток массы тела соответствует росту до 15 %, пренатальная гипотрофия, крупный, гигантский плод, недоношенность
I, дети от многоплодной беременности, незрелые дети, переношенность, конъюгационная желтуха (затянувшаяся желтуха неясной этиологии), дети с риском поражения ЦНС и вегетативны
ми знаками («мраморность» кожи, нестабильность физиологиче
ских рефлексов), дисбактериоз.
3-я группа – пренатальная гипотрофия II, III степени, недоношенность II, III
степени, ВАР в стадии компенсации, гнойно-септические состояния вее генерализации процесса, пренатальная энцефалопатия (ПЭП) острого и подострого периодов легкой и средней степеней тяжести.
4-я группа – среднетяжелые и тяжелые поражения ЦНС в стадии
субкомпенсации острого и подострого процессов (гипертензион
но-гидроцефальный синдром), внутриутробные инфекции:
врожденный сифилис, цитомегаловирусная инфекция,
токсоплазмоз, листериоз, гепатит и др. Врожденные пороки
сердца с признаками декомпенсации и критического течения.
5-я группа – ПЭП с внутричерепными кровоизлияниями, особенно у
недоношенных, тяжелые ВАР, наследственные хромосомные
заболевания, факт наличия которых предполагает раннюю
инвалидизацию, требует не только медицинской, но и социаль
ной реабилитации ребенка уже с первого года жизни.
Оценка степени перинатального риска
Общий перинатальный риск определяется неонатологом роддома и
участковым врачом суммой баллов отдельных вредных факторов (табл. 20).
Таблица 20
Оценка степени перинатального риска (Новокузнецк, ГИДУС)
Оцениваемые факторы риска
Оценка по шкале Апгар 3 – 4 балла
5 – 7 баллов
8 – 10 баллов
Тяжесть врожденной и наследственной патологии
Тяжесть гемолитической болезни
Тяжесть внутриутробной инфекции
Баллы
20 баллов
10 баллов
2 балла
5
–
15
баллов
1 – 6 баллов
3 – 6 баллов
71
Тяжесть приобретенных острых инфекционных 1 – 6 баллов
заболеваний
Тяжесть
синдрома
нарушения
мозгового 2 – 8 баллов
кровообращения
Тяжесть
родовых
повреждений
(исключая 1 – 5 баллов
патологию ЦНС)
Респираторный дистресс-синдром
3 – 6 баллов
Итоговая оценка степени перинатального риска на уровне родильного
дома и первого патронажа новорожденного проводится с учетом вредных
факторов антенатального периода (см. табл. 12 в главе 2 «Организация
антенатальной охраны плода на амбулаторно-поликлиническом этапе»):
1-я степень перинатального риска – 16 – 25 баллов;
2-я степень перинатального риска – 26 – 35 баллов;
3-я степень перинатального риска – свыше 35 баллов.
Оценка степени риска направленной патологии
Направленность риска (прогноз в раннем детстве) определяется
согласно теоретической концепции 7 групп риска детей раннего возраста
(табл. 21).
Таблица 21
Группы риска направленной патологии
(Ивановский институт охраны материнства и детства)
1-я
группа
2-я
группа
3-я
группа
4-я
группа
5-я
группа
6-я
группа
7-я
группа
Риск частых заболеваний (в анамнезе наследственная
отягощенность по бронхолегочной и аллергической
патологии, частые ОРЗ, бронхиты во время беременности)
Риск
поражения
ЦНС
(гестозы,
хроническая
пролонгированная гипоксия плода, патология плаценты,
узкий таз, неправильное положение плода и др.)
Риск рахита, анемии, расстройства питания (неполноценное
питание, бедность, социальное неблагополучие, анемия,
гестозы, нефропатия, многоплодие и др.)
Риск гнойно-септической патологии (наличие хронической
генитальной и экстрагенитальной патологии, острые
гнойные процессы, ангины и др.)
Риск ВАР (ВАР в семье в 3 поколениях, влияние вредных
факторов на плод в 1-й триместр беременности)
Риск развития аллергии (отягощенная по аллергии
наследственность, прием облигатных аллергенов с пищей,
лекарств и др.)
Социальный риск
72
Прогнозирование гипогалактии (см. табл. 13 в главе 2 «Организация
антенатальной охраны плода на амбулаторно-поликлиническом этапе»).
В возрасте 1 месяц ребенок осматривается в детской поликлинике
участковым врачом и заведующим педучастком. Одновременно его
осматривают узкие специалисты, участвующие в системе возрастной
диспансеризации. Участковый педиатр оформляет этапный эпикриз,
анализируются факторы риска при рождении (ФРР), их реализацию (Р),
появление дополнительных факторов риска (например, раннее искусственное
вскармливание).
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ЭПИКРИЗА
(на ребенка в возрасте 1 месяц, родившегося от первой беременности,
протекающей с хронической внутриутробной гипоксией плода, обострением
хронического пиелонефрита, анемией, ранним излитием околоплодных вод,
соответствующего сроку гестации 36 недель, путем кесарева сечения)
Возраст 1 мес.
М – 3650 г (3
коридор)
Р – 51 см (3 коридор)
Огр – 34
коридор)
ОГ36
коридор)
см
см
(2
(3
БР 2х2 см
БЦЖ
НПР
АЗ – 1 мес.
Ас – 1 мес.
До – 10 дн.
держит головку)
Э – 1 мес.
(не
ФРР (факторы риска
при рождении) – II,
III, IV
Р (реализация риска) –
II
(ППЦНС),
IV
(гнойный
конъюнктивит),
Гипогалактия
ДР (дополнительный
риск)
–
раннее
смешанное
вскармливание
–
смесь Бона по 50 мл
на кормление
Конъюгационная
желтуха
до
20–
дневного возраста
Объективно:
- жалобы
характер
вскармливания
неврологический
статус
- кожные покровы,
слизистые, состояние
питания, лимфоузлы,
костная
система,
состояние внутренних
органов,
Р (режим) - № 1
П
(питание)
–
контрольное
взвешивание, грудь
матери
и
адаптированная
смесь через 3,5 ч.,
№6
ФВ
(физическое
воспитание) - № 1
ВВ (воспитательные
воздействия) – 2
мес.
ППС (профилактика
пограничных
состояний) – вит. Д2
500 МЕ ежедневно
ДК (консультации
узких
специалистов)–
невропатолог,
хирург,
ортопед,
окулист
Анализ крови - Нb
73
физиологические
отправления
Заключение:
ФР – уровень ниже среднего, гармоничное
НПР – 2 группа 1-й степени
Диагноз: ППЦНС смешанного генеза, средней степени тяжести, ранний
восстановительный период. Гипотрофия I степени.
Группа здоровья 2Б.
ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП НОВОРОЖДЕННЫХ
Группы новорожденных формируются по гестационному возрасту,
физическому развитию и зрелости ребенка:
1. Доношенные дети.
2. Переношенные дети.
3. Недоношенные дети.
4. Незрелые дети.
5. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).
6. Дети от многоплодной беременности.
74
7. Крупновесные дети.
Доношенные дети – дети, родившиеся при сроке беременности 38–41
недель и соответствующие по антропометрическим показателям
гестационному возрасту. Доношенный ребенок в среднем за период
новорожденности увеличивает в массе тела на 600 граммов, интенсивная
прибавка в массе тела начинается с 10 дня жизни, приблизительно по 30
грамм ежедневно. До 10-го дня ребенок может восстанавливать
физиологическую потерю массы тела. Если физиологическая потеря выше 5–
6 % и нет достаточной прибавки массы тела к месячному возрасту, то
необходимо исключать серьезные причины (гипогалактия, патология).
Окружность головы при рождении около 34–37 см, она больше окружности
грудной клетки на 2 см. На первом месяце жизни окружность головы
увеличивается на 1,2–2 см, груди - на 2,5–3 см, к 3 месяцам жизни они
приблизительно равны. Длина тела новорожденного увеличивается на 3–3,5
см. Руки на 1 см длиннее ног или равны им. Поверхность тела, приходящаяся
на 1 кг массы тела, в 3 раза больше таковой у взрослого человека,
окружность живота доношенного ребенка - 29–34,5 см.
Ниже приведены оценочная таблица распределения массы тела
новорожденного по возрасту (табл. 21), нормативные показатели
периферической крови (табл. 22, 23).
Таблица 21
Оценочная таблица массы тела с учетом длины новорожденного
( Дементьева Г.М., Козлова А.Е., Нисан Л.Т., 1984)
Длина,
см
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Р3
Р10
Р25
Р50
Р75
Р90
Р97
2480
2560
2650
2760
2880
2990
3080
3160
3240
3310
3370
2500
2620
2750
2890
3030
3150
3270
3380
3450
3520
3550
2570
2730
2830
3050
3210
3340
3460
3570
3690
3810
3930
2720
2880
3050
3220
3380
3530
3670
3800
3930
4040
4150
2880
3050
3230
3410
3590
3760
3910
4050
4210
4380
4580
3070
3220
3410
3600
3780
3960
4120
4280
4460
4640
4840
3230
3420
3610
3810
4000
4180
4360
4530
4700
4840
4990
Таблица 22
Морфологический состав периферической крови новорожденных
Возраст
Hb,
г/л
Эритроци Цветной Ретикуло- Нормобл
ты х1012, показател циты, %
асты на
75
7-й день
8-й день
9-й день
10-й день
II – III недели
1 месяц
193
198
170
165
164
138
л
ь
5280000
5270000
4840000
4820000
4650000
4230000
1,09
1,12
1,06
1,06
1,05
1,02
5,2
5,7
5,2
5,2
5,5
5,2
100
лейкоц.
0,03
0,05
0,05
0,05
0,02
0,03
Таблица 23
СОЭ, количество лейкоцитов и тромбоцитов
в периферической крови новорожденных
Возраст
СОЭ, мм/час
Тромбоциты
7-й день
8-й день
10-й день
II – III недели
1 месяц
2,40±0,33
2,43±0,25
2,30±0,16
4,40±0,27
4,85±0,30
231,13±10,53
232,02±12,75
230,87±10,32
233,98±14,10
227,22±10,87
Лейкоциты
х109, л
12,79±0,72
12,45±0,73
12,33±0,43
12,24±0,70
10,10±0,43
Переношенные дети – родившиеся при сроке беременности 42 недели с
клиническими проявлениями: плотные кости черепа, сухая дряблая кожа с
признаками мацерации дистальных отделов конечностей. В связи с
деструктивными изменениями в плаценте возникает гипоксическое
состояние плода. Ребенок, как правило, с риском ПЭП или с ее признаками.
Группа здоровья 2Б.
Недоношенные дети – дети, родившиеся при сроке беременности 37
недель и менее, степень недоношенности определяется по сроку
беременности, определение по массе не всегда правомерно:
1-я степень – 35 – 37 недель, масса 2001–2500 граммов.
2-я степень – 32 – 34 недели, масса 1501–2000 граммов.
3-я степень – 29 – 31 неделя, масса 1001–1500 граммов.
4-я степень – менее 29 недель, масса менее 1000 граммов.
Основные клинические признаки недоношенного ребенка: слабо развитый
подкожный жировой слой, большая голова относительно туловища, низкое
расположение пупочного кольца, преобладание мозговой части черепа над
лицевым, податливость костей черепа, их конфигурация, пушковый волос,
зияние половой щели, крипторхизм.
Физиологическое развитие недоношенных детей можно оценить по
таблице основных параметров физического развития детей при рождении в
зависимости от гестационного возраста (табл. 24) и по оценочной таблице
массы тела недоношенного ребенка с учетом его длины (табл. 25).
76
Таблица 24
Основные параметры физического развития детей при рождении
в зависимости от гестационного возраста
( Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1980)
Гестацио
нный
возраст
(недели)
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Масса
Рост (см)
тела (г) М±σ
М±σ
Окр.
головы
(см) М±σ
Окр.
груди
(см) М±σ
1124±183
1381±172
1531±177
1695±212
1827±267
2018±241
2235±263
2324±206
2572±235
2771±418
3145±441
3403±415
3546±457
26,6±1,9
28,0±1,5
28,9±1,2
29,5±1,5
30,2±1,6
30,6±1,2
31,3±1,3
31,9±1,3
32,3±1,4
33,7±1,5
34,7±1,2
35,5±0,9
35,6±1,3
23,9±1,9
25,7±1,7
26,4±1,4
26,7±1,6
27,9±1,9
28,1±1,7
28,9±1,7
29,6±1,6
30,1±1,9
31,7±1,7
33,1±1,6
34,3±1,2
35,0±1,7
35,9±1,8
37,9±2,0
38,9±1,2
40,4±1,6
41,3±1,9
42,7±1,8
43,6±1,7
44,4±1,5
45,3±1,7
47,6±2,3
49,6±2,0
50,8±1,6
51,5±2,1
Масса тела
(г)
Рост (см)
М±σ
31,17±3,2
36,3±3,34
39,4±3,69
41,92±4,26
44,09±5,32
46,41±4,59
49,86±4,89
51,7±4,62
53,56±4,92
57,94±6,62
63,26±6,88
66,88±6,55
68,79±7,48
Таблица 25
Оценочная таблица массы тела недоношенного ребенка
с учетом его длины (в г)
Длина (см)
34,1–35
35,1–36
36,1–37
37,1–38
38,1–39
39,1–40
40,1–41
41,1–42
42,1–43
43,1–44
44,1–45
45,1–46
46,1–47
Р3
843
972
1099
1208
1304
1423
1544
1615
1751
1843
1959
2069
2171
Р10
898
1038
1178
1300
1403
1523
1645
1762
1885
2002
2131
2236
2325
Р25
946
1119
1265
1397
1508
1634
1761
1890
2026
2161
2299
2409
2498
Р50
1041
1199
1349
1483
1600
1737
1871
2008
2149
2289
2430
2552
2657
Р75
1123
1283
1432
1569
1694
1839
1977
2118
2259
2396
2536
2666
2786
Р90
1205
1370
1526
1662
1791
1936
2072
2219
2359
2488
2627
2761
2893
Р97
1273
1445
1605
1738
1867
2008
2141
2294
2434
2557
2696
2826
2958
Показатели массы тела от Р25 до
Р75 соответствуют средним
показателям физического развития при данной длине тела, от Р25 до Р10 –
77
показателям ниже среднего – гипотрофия I степени, от Р10 до Р3 – низким
показателям – гипотрофия II степени, ниже Р3 – очень низким показателям –
гипотрофия III степени.
Недостаток массы можно выразить в процентном соотношении: I
степень гипотрофии недоношенного – до 10 %, II степень – 10–20 %, III
степень – 20–30 %, IV степени – выше 30%.
Прибавка в массе тела и росте недоношенного ребенка за период
новорожденности находится в соответствии с его массой при рождении
(табл. 26).
Таблица 26
Прибавка в массе тела и росте недоношенного ребенка
за период новорожденности
Масса
при 800 - 1000
1001 - 1500
1501 - 2000
2001 - 2500
рождении
Возраст
Масса Длина Масса Длина Масса Длина Масса Длина
1 месяц
(г)
(см)
(г)
(см)
(г)
(см)
(г)
(см)
180
3,9
190
3,7
190
3,8
300
3,7
По данным Хазанова А.И., недоношенный ребенок, родившийся с
массой тела 1000–1200 г в первый месяц жизни лишь восстанавливает
первоначальную массу, родившийся с массой 1250–1500 г – прибавляет 100–
120 г, родившийся с массой более 1500 г – прибавляет 200-300 г. Длина
увеличивается на 2,5 см, окружность головы на 3,5 см.
Незрелые дети – дети, имеющие клинические признаки незрелости,
определяемые по оценочной таблице зрелости (табл. 27).
Таблица 27
Оценочная таблица зрелости
( Дементьева Г.М., Кузнецова В.В., 1976)
Признаки
зрелости
Внутриутробный возраст в неделях
Меньше
32–
34–35
36–37
32
33
Диаметр грудных 5 мм (I)
5–10 мм (2)
желез
Прозрачность
Много
вен, Хорошо видны
кожи
коллатералей,
вены
и
даже
коллатерали,
капилляров,
капилляры
не
особенно
на видны
животе (1)
(2)
38–39
40
больше
и
10 мм (3)
Нескольк
о
больших
сосудов
на
животе
(3)
Сосуды
не видны
или очень
слабо на
животе
(4)
78
Лануго
Волосяной
покров на голове
Кожные борозды
на подошве
Поза на спине
Вентральная поза
Густой,
Распространенн
распространенн ый, но скудный
ый на спине и (на
спине
и
коне-чностях
конечностях)
(1)
(2)
Волосы тонкие, шерстистые, нет
отдельных прядей
(1)
Скудный, только на
спине и предплечьях
(3)
Волосы
грубые,
шелковистые, можно
отделить
пряди
(2)
Нет (1)
1–2
прямые Много Более 2/3 подошвы
складки
на складо со складками вдоль и
верхней трети к на 2/3 поперек (4)
подошвы (2) подош
вы (3)
Руки
и Руки Руки и ноги Согнутое положение
ноги, как и ноги полусогнуты,
рук
и
ног,
правило, немлежат
на конечности
вытянуты ного
пеленке
прилегают
к
(1)
согну- (3)
туловищу
ты, но
(4)
вялые
(2)
Голова
вяло Голова
вяло Голова удерживается
свешивается вниз, свешивается
до 3 сек., руки
ноги
и
руки вниз, намечено согнуты,
ноги
вытянуты, вялые сгибание рук и полусогнуты
(1)
слабее – ног (3)
(1)
Отсутств Непостоянное и слабое Голова удерживается
ует
(2)
до 3 сек.
(1)
(3)
Уравновешивание
головы
при
подтягивании за
руки
Сумма баллов
8- 1
12-15 16-18
19-21
22-23
24
Дети с задержкой внутриутробного развития. ЗВУР могут иметь
недоношенные, доношенные и переношенные дети.
Формы ЗВУР:
1) Гипотрофическая – преимущественный дефицит массы по отношению
к длине. Масса тела ниже 25 центилей. Внутриутробную гипотрофию
можно определить по массо-ростовому коэффициенту (К), который в
норме равен 60–80.
2) Гипопластическая – пропорциональное уменьшение всех параметров
физического развития, но функционально и морфологически
79
соответствующие гестационному возрасту, «малые к сроку
беременности».
3) Диспластическая (дистрофическая) – диспропорции, нарушение
телосложения, трофические расстройства. Снижение массы тела, роста,
окружности головы. Представляют гетерогенную группу. Среди них
можно выделить новорожденных с генетически обусловленной
патологией,
с
внутриутробной
инфекцией,
эндокринными
эмбриофетопатиями, множественными врожденными пороками
развития.
В зависимости от выраженности отставания основных параметров
физического развития определяются 3 степени задержки развития:
1 степень – преимущественное снижение массы при не нарушенной (или
умеренное снижение) длине тела;
2 степень – одновременное уменьшение массы и длины тела (от Р 10 до Р3);
3 степень – одновременное уменьшение массы и длины тела (от Р3 и ниже).
Перинатальная смертность у детей с ЗВУР в 3–8 раз выше таковой у детей с
нормальной массой.
Дети от многоплодной беременности обычно имеют признаки
незрелости.
Они
могут
быть
доношенными,
переношенными,
недоношенными, соответствовать или не соответствовать гестационному
сроку. 1/3 из них имеют ЗВУР. Они относятся к детям «маленькие к сроку
гестации».
Крупновесные дети. К детям с крупной массой тела относятся дети,
масса тела которых располагается выше 75–90 перцентилей. Наиболее часто
крупная масса тела наблюдается у детей, родившихся в срок. Частота таких
детей, по данным литературы, составляет 5–11%. В анамнезе нередко
имеются указания на диабет, нерациональное питание и нарушение жирового
и углеводного обменов у матери, крупную массу тела родителей при
рождении, а также в зрелом возрасте. Наряду с крупной массой тела
крупновесные дети характеризуются иногда и увеличением длины и других
показателей физического развития, избыточным развитием подкожножирового слоя, склонностью к отечному синдрому в ранний неонатальный
период, симптоматической гипогликемей, высоким риском ППЦНС, ВАР,
эндокринной патологией, высокой перинатальной смертностью. Смещение
показателей массы тела вправо от Р75 до Р90 – свидетельствует об избытке
массы I степени, от Р90 до Р97 – избытке массы II степени, выше Р97 – избытке
массы III степени. В заключении о физическом развитии вместо «избыточная
масса тела» можно писать «паратрофия» соответствующей степени.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
80
Ребенок больше спит, сохраняя во сне внутриутробное положение:
руки и ноги согнуты, кисти сжаты на уровне лица, мышечный гипертонус.
Безусловные рефлексы хорошо выражены.
Рефлексы новорожденного
I. Основные оральные рефлексы:
1. Сосательный рефлекс – сосок или палец, помещенный между губами,
плотно захватывается и удерживается в полости рта.
2. Ротовой Эшериха – хоботковое выпячивание рта при надавливании на
верхнюю или нижнюю губу.
3. Рефлекс Куссмауля – поисковый – при поглаживании в области угла
рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя и
приоткрывает рот;
4. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина – при надавливании на ладонь
ребенок открывает рот и поворачивает голову в сторону раздражителя,
а при одновременном надавливании на обе ладони он открывает рот и
слегка нагибает голову.
II. Основные спинальные рефлексы:
1. Защитный – лежа на животе, приподнимает голову, поворачивает ее в
сторону).
2. Рефлекс автоматической опоры и ходьбы – при поддержке в области
подмышек ребенок выпрямляет ноги и становится на ступни (рефлекс
опоры), а при небольшом смещении центра тяжести вперед, ребенок
переступает ногами – шагает.
3. Хватательный рефлекс Робинсона – ребенок резко сжимает вложенный
палец исследователя своей кистью, причем его можно поднять за
удерживаемые кистями пальцы – (сохраняется весь неонатальный
период).
4. Рефлекс обхватывания Моро – удар по плоскости на расстоянии 15 см
от головы ребенка или внезапно отпускают руки ребенка, не отрывая
головы от плоскости пеленального стола. Ответ: разгибание пальцев и
разведение рук в стороны (1-я фаза), затем приведение рук к груди (2-я
фаза), ноги вытягиваются. На первой неделе при этом отмечается и
тремор рук.
5. Кернига – невозможность разогнуть в коленном суставе ногу,
предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и
коленном суставах (рефлекс является показателем состояния мозговых
оболочек, корешков спинного мозга, пирамидной системы!)
6. Рефлекс ползания Бауэра – при упоре стопы ребенок отталкивается и
как бы ползет вперед.
7. Рефлекс Бабинского – разгибание большого пальца с веерообразным
раскрытием остальных при раздражении наружного края подошвы
(рефлекс является показателем состояния пирамидной системы!).
8. Подошвенный – сгибает пальцы ног при надавливании на середину
подошвы.
81
9. Нижний хватательный рефлекс Веркома – надавливание на переднюю
треть стопы, сопровождается сгибанием пальцев стопы.
10. Пяточный – появляется крик или гримаса плача при надавливании в
области пяточной кости.
11. Галанта – при легком раздражении кожи спины вблизи и вдоль
позвоночника сверху вниз туловище ребенка изгибается в дугу,
вогнутая часть которой направлена в сторону раздражителя.
12. Переза – проведение пальцем с легким нажимом по остистым
отросткам позвонков ребенка от копчика к шее, вызывает разгибание
туловища, подъем головы, сгибание рук и ног, крик и иногда
мочеиспускание.
III. Позотонические рефлексы:
1. Шейный тонический – симметричный: сгибание рук при сгибании
головы в положении на спине; асимметричный – при повороте головы
повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны,
сгибателей – с другой (сохранение этого рефлекса после 6 недель –
поза фехтовальщика, наблюдается при ДЦП!).
2. Установочный – одновременный поворот туловища в ту же сторону
при повороте головы.
3. Цепной установочный – при повороте головы последовательно
поворачивается в ту же сторону плечевой пояс, туловище, позже –
тазовый пояс.
Безусловные рефлексы сохраняются на протяжении всего неонатального
периода, угасая ко 2–3-му месяцу жизни.
В первые недели жизни поведение ребенка определяется реакцией низших
органов чувств на раздражения из ближайшей окружающей среды (органы
чувств кожи и вкусовые), но к 1-му месяцу жизни развиваются и начинают
доминировать высшие органы чувств (зрительный и слуховой анализаторы).
В первые 2 недели, когда ребенок поворачивает лицо к источнику света,
общие движения затормаживаются; с 1,5 –2 недель он кратковременно
фиксирует взор на лице взрослого, ярком или светящемся предмете,
находящемся на расстоянии 30–60 см; с 2–2,5 недель появляются
кратковременные толчкообразные, а с 3–4 недель плавные движения глаз и
слежение за горизонтально движущимися предметами (табл. 28). Рефлекс
Пейнера модифицируется: если в первые недели при внезапном ярком
освещении ребенок зажмуривал глаза и откидывал голову назад так, что
возникал опистотонус (рефлекс с глаз на шею), то у доношенных детей к 1му месяцу жизни остается лишь первая реакция.
Звуковое сосредоточение проявляется тем, что с рождения ребенок на
резкий звук реагирует замиранием, миганием, изменением ритма дыхания, с
3–4 недель появляется звуковое сосредоточение, а к 1 месяцу он начинает
следить за звучащими предметами (табл. 28). Со 2–3-й недели (иногда и
раньше) возникает лабиринтное сосредоточение (перестает плакать при
взятии на руки). С 3–3,5 недель перестает плакать и появляется первая
улыбка в ответ на обращенный к нему голос взрослого (заигрывание), издает
82
короткие горловые звуки, плач становится более эмоционально
окрашенным, а движения целенаправленны ввиду доминирования
таламопалидарной системы и недоразвития стриопалидарных и корковых
функций (табл. 28).
Характеристика здорового новорожденного ребенка
в возрасте до 10 дней
(по данным Е.М. Мастюковой, В.И. Гарбузова, Э.Л. Фрухт)
1-я неделя жизни
- жмурится и беспокоится при ярком свете;
- поворачивает голову к свету;
- вздрагивает при громком звуке (звонок, колокольчик, хлопок);
- глазные яблоки плывут в сторону громкого звука;
- преобладает торможение над возбуждением;
- при пробуждении – крик и гримаса неудовольствия,
индивидуальный способ реагирования – может не быть гримасы,
крика;
- голодный – кричит;
- взятый матерью и прижатый к груди кричащий ребенок
успокаивается;
- сон спокойный, просыпается голодный и мокрый;
- переодетый и накормленный - быстро засыпает;
- глаза – легкое сходящееся косоглазие, легкий симптом Грефе;
- безусловные рефлексы – все симметричные.
К 10 дням жизни
- положенный на живот, пытается поднять голову;
- задерживает взгляд на красном предмете, на глазах и лице матери.
Таблица 28
Показатели нервно-психического развития новорожденных детей
Возраст
10 дней
Зрительные
ориентиров
очные
реакции –
Аз
Удерживает
в
поле
зрения
движущий
предмет
(ступенчато
е
скольжение
)
Слуховые
Эмоции –
ориентиров Э
очные
реакции –
Ас
Вздрагивает
и
мигает
при резком
звуке
Движения
общие –
До
83
18 – 20 дней Удерживает
в
поле
зрения
неподвижн
ый предмет
(лицо
взрослого)
1 месяц
Плачущий
ребенок успокаивается
при
сильном
звуке
(слуховое
сосредоточе
ние)
Плавное
Длительное
прослежива слуховое
ние
сосредоточе
движущегос ние
я предмета (прислушив
ается
к
голосу
взрослого, к
звуку
погремушки
)
Первая
улыбка
в
ответ
на
разговор
взрослого
Лежа на животе,
пытается
поднимать
и
удерживать
голову (до 5
сек.)
Методика выявления уровня нервно-психического развития
новорожденного ребенка
(Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л., 1983)
10 дней
1. Зрительные ориентировочные реакции.
Удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение).
Материал – погремушка с шаром (диаметр 5–10 см).
Методика выявления – игрушку держат на расстоянии 40–50 см над грудью
ребенка, лежащего на спине, и медленно перемещают 2–3 раза вправо и
влево (до 30 см).
Поведение ребенка – фиксирует взглядом игрушку 5–10 секунд. Движения
глаз скачкообразные.
2. Слуховые ориентировочные реакции.
Вздрагивание и мигание при резком звуке.
Методика выявления – вне поля зрения ребенка, лежащего на спине, на
расстоянии 40 см 2 раза хлопают в ладоши.
Поведение ребенка – при звуке вздрагивает и мигает.
10–20 дней
1. Зрительные ориентировочные реакции.
Удерживает в поле зрения неподвижный предмет (лицо взрослого).
Методика выявления – привлекают внимание лежащего на спине ребенка,
раскачивая игрушку или разговаривая с ним. Вызвав сосредоточение,
взрослый остается неподвижным или держит игрушку на высоте 40–50 см от
глаз ребенка.
84
Поведение ребенка – движения заторможены, фиксирует взгляд на предмет
в течение 5–10 секунд.
2. Слуховые ориентировочные реакции.
Успокаивается при сильном звуке.
Материал – погремушка.
Методика выявления – во время беспокойного состояния ребенка, лежащего
на спине, ласково говорят с ним или гремят погремушкой, находясь вне поля
зрения ребенка.
Поведение ребенка – через 10–15 секунд успокаивается.
Слуховое сосредоточение до 10–15 секунд.
1 месяц
1. Зрительные ориентировочные реакции.
Плавные прослеживания движущегося предмета.
Материал – яркая игрушка.
Методика выявления – внимание лежащего на спине ребенка привлекают к
игрушке, которую затем перемещают вправо и влево до 20-30 см на высоте
40– 60 см от глаз.
Поведение ребенка – сосредотачивает взгляд на игрушке, плавно следит за
ней (до 30 см), поворачивая голову влево и вправо.
2. Слуховые ориентировочные реакции.
Длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к голосу взрослого,
звуку игрушки).
Материал – погремушка.
Методика выявления – вне поля зрения ребенка, лежащего на спине, на
расстоянии 50 см гремят погремушкой 5–10 секунд.
Поведение ребенка – прислушивается во время и после звучания погремушки
(10–15 секунд). Движения заторможены.
3. Эмоции.
Первая улыбка в ответ на разговор взрослого.
Методика выявления – с ребенком, лежащим на спине, лаского говорят,
улыбаются, вызывают у него зрительное сосредоточение на лице говорящего
взрослого.
Поведение ребенка – не ярко улыбается в ответ на 3–4 обращения к нему.
4. Движения общие.
Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову.
Методика выявления – ребенка кладут на живот.
Поведение ребенка – приподнимает голову, удерживает ее 5–20 секунд и
опускает.
5. Подготовительные этапы развития активной речи.
Издает звуки в ответ на разговор с ним.
Методика выявления – наклонившись над лежащим на спине ребенком на
расстоянии 25–30 см, ласково говорят, произносят первые звуки (1–2 мин).
Поведение ребенка – сосредоточив взгляд на лице взрослого, отвечает 2–3
раза отдельными звуками.
85
МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Режим – закрепленное по времени дня повторяющееся чередование
сна, бодрствования и кормления. Новорожденный ребенок спит почти 23
часа в сутки, период активного бодрствования у него невелик, составляя к
концу месяца лишь 30–40 минут. Это является физиологически
оправданным: активное торможение во время сна – защитный фактор,
предохраняющий анатомически и фунуционально созревающую в
постнатальном онтогенезе центральную нервную систему от избытка
раздражающих факторов внешней среды.
До 3–4-недельного возраста рекомендуется режим 1а, кормление по
требованию. Он базируется на периоде взаимоиндукции естественного
вскармливания – период от первого прикладывания к груди в первые 30
минут после рождения до появления значимой секреции молока в ранний
неонатальный период и периоде адаптации – времени нерегулярного режима
кормления до формирования устойчивого ритма голода и насыщения.
Кормление «по требованию» длится не более месяца.
С месячного возраста формируется основной период – успешное
кормление с постоянными или возрастающими интервалами через 3–3,5 часа
– режим 1. Отклонения в режиме не желательны, допустимы лишь в пределах
15–20 минут. В табл. 29 приведены режимы детей первых 3-х месяцев жизни.
Таблица 29
Режимы детей первых трех месяцев жизни
№
реж
има
Кормления
Число Интервал Часы
Ночной
Возрас кормл ы между
перерыв
т (мес.) ений
кормлени
(часы)
ями
1а
0–1
1
1–3
не
менее
10
7
Бодрствов
ание
(максимал
ьная
длительность
в
часах)
Кормление «по требованию», 1 – 1,5
свободное вскармливание
3
6, 9, 12, 6
15, 18, 21,
24
1 – 1,5
Вскармливание. Здоровый новорожденный ребенок по окончании
периода адаптации (ранний неонатальный период), набрав свою
первоначальную массу (массу при рождении), дает стабильную ежедневную
прибавку массы тела около 20 граммов и сам способен регулировать чувство
голода и насыщения. Отсутствие беспокойства ребенка, спокойный сон,
ежедневные прибавки массы и прибавка к месячному возрасту
86
приблизительно на 600 граммов свидетельствуют об эффективности
естественного вскармливания. Если ребенок по какой-то причине получает
нативное грудное молоко матери, донорское молоко или вскармливается
кормилицей,
вскармливание
называется
субъестественным.
Псевдоестественное вскармливание – ребенок получает подвергнутое
пастеризации материнское или донорское молоко (приближено к
искусственному вскармливанию).
При отсутствии грудного молока более 4/5 от суточного объема
вскармливание считается искусственным, требуется особое внимание к
новорожденному
со
стороны
участкового
врача.
Заведующий
педиатрическим участком детской поликлиники должен проанализировать
обоснованность перевода ребенка на раннее смешанное или искусственное
вскармливание и отразить причины в эпикризе в месячном возрасте. Они
могут быть следующими:
1. Прогноз гипогалактии не определялся, профилактика не
проводилась как на уровне дородового патронажа, так и после
рождения.
2. Не было установки и мотивации на грудное вскармливание.
3. Гипогалактия не выявлена своевременно, и лечение ее не
проводилось.
4. Лактация оказалась недостаточной, несмотря на профилактику и
своевременное лечение.
5. Лактация была резко нарушена из-за болезни ребенка, по поводу
которой в родовспомогательных учреждениях основные принципы
успешного грудного вскармливания были нарушены (см. ниже
Декларацию ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка
грудного вскармливания, особая роль родовспомогательных служб»,
1989).
Показания к введению докорма должны быть обоснованы:
1. Комплексное лечение гипогалактии на фоне правильного
прикладывания к груди не дало эффекта.
2. Неоднократно проведенное контрольное взвешивание (после
каждого кормления в течение суток) свидетельствует о том, что
ребенок недополучает необходимое количество грудного молока.
3. Ребенок
беспокойный,
плохо
спит,
снижение
числа
мочеиспусканий (меньше 6), дефекаций (малый объем, плотный,
зеленый).
4. Отсутствует прибавка в массе тела. Уплощенная весовая кривая.
Недопустимо назначение
новорожденному ребенку докорма
молочными смесями лишь при подозрении на гипогалактию, так как даже
однократное кормление может отрицательно повлиять на становление
лактации. Большинство признаков гипогалактии (беспокойство и др.)
являются косвенными; прямым, достоверным признаком является лишь
суточное снижение количества грудного молока. Необходимо помнить о
возможной транзиторной гипогалактии – лактационные кризы, возникающие
87
на 3–6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в
среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья
ребенка. Мать должна быть проинструктирована врачом о возможности
возникновения лактационных кризов, и своевременно увеличить частоту
прикладывания к груди.
Основными критериями успешного грудного вскармливания являются
общее состояние и самочувствие ребенка, адекватная скорость роста,
прибавка массы.
Расчет питания ребенку проводится лишь при искуственном вскармливании.
При введении докорма или переводе на искусственное вскармливание
очень важно рассчитать объем питания.
Методы расчета объема питания
Формула Н.Ф. Филатова
Разовый объем (V) питания детям первого года жизни = 30 мл + 30n, где n –
число месяцев.
Формула Г.И. Зайцевой
Суточный объем молока ребенка первых десяти дней жизни = 2 % массы при
рождении х возраст в днях.
Формула Финкельштейна
Если масса ребенка при рождении менее = 3200 г., то суточный объем молока
= возраст в днях х 70, более 3200 г. = возраст в днях х 80.
Объемный метод
1 сутки – 1/10 от 1/5 массы при рождении
2 сутки – 2/10 от 1/5 массы при рождении …
9 сутки – 9/10 от 1/5 массы при рождении
от 10 дней до 2-х месяцев – 1/5 от массы тела при рождении.
Калорийный метод
Суточный объем пищи подсчитывается исходя из потребности
доношенного ребенка в энергии – 115 ккал/кг массы тела, зная, что в 1 литре
женского молока содержатся 700 ккал.
Энергетическая потребность недоношенных детей к 10-му дню жизни
составляет 100 ккал/кг, к месячному возрасту – 140 ккал/кг.
Суточная потребность в белках, жирах и углеводах доношенного
новорожденного при естественном вскармливании составляет 2,2 г/кг – 6,5
г/кг – 13,0 г/кг, соответственно; у недоношенных детей в первых 2 недели
жизни: белок – 2,0–2,5 г/кг, к концу 1-го месяца белок – 2,5–3,0 г/кг,
потребность в жирах – 6,5 г/кг, углеводах – 13,0 г/кг. Потребность в белке
при вскармливании молочными смесями с биологической ценностью (БЦ)
белкового компонента менее 8 %, указанные величины увеличиваются на 20–
25 %. Расчеты питания проводят с учетом массы тела ребенка при рождении,
а с началом восстановления и нарастания массы тела - с учетом фактической
массы.
Классификация гипогалактии:
А). Первичная (этиология):
- нейроэндокринные расстройства
88
Вторичная (этиология):
- экстрагенитальная и генитальная патология;
- отягощенный акушерский анамнез;
- осложненное течение беременности, родов и послеродового
периода;
- психологические и социальные факторы;
- вялое сосание травмированного новорожденного.
Б). Ранняя (срок проявления).
Поздняя (срок проявления).
В). Степень дефицита молока:
I – 25 %, II – 50 %, II – 50 %, III – 75 %, IV – более 75 %.
В последние годы особое значение в развитии гипогалактии отводится
анемии беременных, рекламированию смесей для вскармливания ребенка как
«заменителей» грудного молока, снижению медицинской активности,
ориентации и отсутствию мотивации женщины на грудное вскармливание,
недостаточному вниманию к обучению технике кормления грудью,
сцеживанию, несвоевременному лечению трещин сосков.
Профилактика гипогалактии в периоде новорожденности
в условиях педиатрического участка
1. Прогнозирование гипогалактии (на уровне дородового патронажа и при
первом патронаже новорожденного).
2. Ориентация матери на грудное вскармливание, его преимущества,
выработка «доминанты лактации».
3. Кормление по требованию ребенка.
4. Соблюдение техники кормления и сцеживания. Профилактика лактостаза.
5. Недопущение «бутылочного» докорма.
6. Нежелательно вводить ребенку дополнительное питье.
7. Беседа с матерью о роли психологических факторов и стрессов в
становлении
лактации
и
последующем
кормлении
грудью;
доброжелательные отношения в семье, помощь в уходе за
новорожденным, рациональный режим.
8. Коррекция питания матери (в сочетании с кормлением по требованию) на
первых этапах снижения лактации бывает достаточной для ее
восстановления.
9. Инструктирование матери о возможности лактационных кризов, которые
возникают на 3–6-й неделе лактации, держатся 3–4 дня и проведение их
профилактики (своевременно увеличивать частоту прикладывания к
груди, не вводить докорма смесями).
10. Смеси назначать лишь при прямых свидетельствах гипогалактии
(снижение суточного объема молока, отсутствие эффекта терапии
гипогалактии).
ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ ЖЕНЩИНЫ
89
Считается, что кормящая женщина должна принимать пищу не менее
6 раз в сутки, за 15–30 минут дополнительно выпить до стакана горячего
молока, лактогенного фиточая (настой шиповника). Питьевой режим не
менее 1 литра, а в первые дни после родов в пределах 1,5 - 2 литров в сутки
(Фатеева Е.М., Телешева Е.В., Гмошинская М.В., 2003).
Для восполнения «потерь» с грудным молоком большого количества
пищевых веществ суточные рационы кормящих матерей должны в среднем
дополнительно включать 30-40 г белка, 15 г жира, 40 г углеводов, что
соответствует 450-500 ккал (табл. 30).
Таблица 30
Нормы физиологической потребности в основных пищевых
веществах и энергии для кормящих матерей
Пищевые вещества
Энергия, ккал
Белок, г
В
том
числе
животного
происхождения, г
Жиры, г
Углеводы, г
Кальций, мг
Фосфор, мг
Магний, мг
Железо, мг
Цинк, мг
Йод, мг
Витамины:
С, мг
А, мг ретинол экв.
Е, мг
Д, мг
В1, мг
В2, мг
В6, мг
РР, мг ниац. экв.
Фолат, мкг
В12, мкг
Базовая
Дополнительно в
потребность
первые 6 месяцев
женщины 18 – лактации
29 лет
2200
500
66
40
Дополнительно
после 6 месяцев
лактации
36
73
318
800
1200
400
18
15
0,15
26
15
40
400
600
50
15
10
0,05
20
15
40
400
600
50
15
10
0,05
70
800
8
2,5
1,1
1,3
1,8
14
200
3
40
400
4
10
0,6
0,5
0,5
5
100
1
40
400
4
10
0,6
0,5
0,5
5
100
1
450
30
90
Рацион
кормящей
женщины
должен
быть
полноценным,
разнообразным и так же, как в период беременности, включать все основные
группы продуктов: мясо и мясопродукты (включая птицу), рыбу и рыбные
продукты, яйца (источники белка, жира, витаминов А, В12, железа, цинка и
др.), молоко и молочные продукты (источники белка, кальция, витаминов А,
В2), хлеб и хлебобулочные изделия, крупы, макаронные изделия (источники
белка, сложных углеводов, пищевых волокон, витаминов В1, В6, железа,
магния, селена), растительные масла и сливочное масло (источники жира,
ПНЖК, витаминов А и Е), а также овощи, фрукты, ягоды, плодоовощные
соки и нектары (источники витамина С, Р, бетакаротина, флавоноидов, калия,
пищевых волокон, органических кислот), сахар и кондитерские изделия
(источники легкоусвояемых углеводов).
Ниже приведен ориентировочный суточный набор продуктов питания
для кормящих матерей (табл. 31).
Таблица 31
Рекомендуемый набор продуктов питания
для кормящих матерей (г, брутто)
Продукты
Хлеб пшеничный
Хлеб ржаной
Мука пшеничная
Крупы, макаронные изделия
Картофель
Овощи
Фрукты свежие
Соки
Фрукты сухие
Сахар
Кондитерские изделия
Мясо, птица
Рыба
Молоко, кефир и другие
кисломолочные
продукты
2,5% жирности
Творог 9% жирности
Сметана 10% жирности
Масло сливочное
Масло растительное
Яйцо
Сыр
Чай
Кофе
Соль
Количество
150
100
20
70
200
500
300
150
18
60
20
165
70
600
50
15
25
15
½ шт.
15
1
3
8
91
Химический состав рационов:
Белки, г
В том числе животные, г
Жиры, г
В том числе растительные, г
Углеводы, г
Энергетическая ценность, ккал
104
60
93
25
370
2735
Представленный набор продуктов питания для кормящих матерей
утверждены Комитетом здравоохранения Правительства Москвы в 2002
году. Данный набор полностью удовлетворяет потребность кормящих
женщин в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах.
Вклад белков в энергетическую ценность разработанного рациона составляет
около 15%, жиров – 31% от общей калорийности.
Для кормящих матерей рекомендуются 6 приемов пищи (желательно за
30-40 минут до кормления ребенка): кисломолочные продукты до завтрака
или на ночь, завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин.
Основными приемами кулинарной обработки являются отваривание,
тушение, запекание, обеспечивающие щадящее питание женщин.
Для успешной лактации и обеспечения высокого качества грудного
молока в последние годы созданы специальные продукты–фортификаторы:
«Энфамама», «Фемилак-1», «Фемилак-2», «Думил-Мама плюс» и др., а также
витаминно-минеральные комплексы: «Матерна», «Центрум» и др.
Женщинам с гипогалактией, а также из группы риска по галактии
целесообразно включать в рацион специализированный продукт питания для
кормящих матерей «Млечный путь», содержащий специализированную
лактогенную добавку (экстракт травы галеги).
В рацион кормящих матерей не рекомендуется включать: мясо гуся и
утки, шашлык, бифштексы, копченые и варено-копченые колбасы,
закусочные консервы, крепкие бульоны, рыбные деликатесы, бараний жир,
сало, майонез, кулинарные жиры, продукты во фритюре, пончики, блины,
торты, пирожные с кремом, шоколад, какао, продукты с арахисом, чипсы,
специи, маринованные овощи и фрукты, а также пиво, вино и другие
алкогольные напитки, крепкий кофе, газированные напитки, кумыс (Конь
И.Я. и др., 2003).
Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного
вскармливания, особая роль родовспомогательных служб» (1989)
1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и
регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и
рожениц.
2. Обучать
медицинский
персонал
необходимым
навыкам
для
осуществления практики грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике
грудного вскармливания.
92
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого
получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить ребенка грудью, и как сохранить
лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденному никакой другой пищи или питья, кроме
грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими
показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного в
одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по
расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании,
никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих
материнскую грудь (соски, рожки и др.).
10. Поощрять организацию группы поддержки грудного вскармливания и
направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или
больницы.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Правила прикладывания новорожденного ребенка к груди
Удобное положение женщины: если она сидит, то за спиной должна быть
опора, под ногой подставка.
Ребенок повернут и прижат к матери, лицо у груди, нос у соска, голова и
тело в одной плоскости.
Мать придерживает ребенка одной рукой за голову и плечи, другой - за
ягодицы.
Подбородок ребенка прижат к груди. Рот открыт, нижняя губа вывернута
наружу.
Ребенок почти полностью, кроме верхнего края захватывает ореолу.
Сосание медленное, с паузами, слышно глотание молока.
Нецелесообразно оттягивание груди с целью облегчения доступа воздуха
и ножницеобразное поддерживание груди двумя пальцами, так как
происходит сдавление млечных синусов и затрудняется отхождение
молока.
Избегать «соскового» сосания, когда ребенок сосет только сосок, т.к. это
является причиной трещин и воспаления сосков.
Техника сцеживания
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Спокойная обстановка.
Физический контакт с ребенком или ребенок в поле зрения.
Теплый напиток (но не кофе, какао!).
Принять теплый душ или нагреть грелкой, компрессом.
Легкий массаж по направлению к соску.
Легкое «разминание» участков нагрубания в молочной железе.
Сцеживание молока только из той груди, из которой осуществлялось
кормление.
93
8. Массаж спины 1–3 мин с обеих сторон от позвоночника, от шеи до
лопаток и плеч. Женщина должна сесть, положить голову на свои руки и
на стол.
9. Сцеживание до 1–2 мес. пока не установится лактация.
10. При резкой болезненности и напряжении в груди целесообразен метод
«теплой бутылки», основанный на том, что тепло стимулирует рефлекс
окситоцина и молоко начинает стекать в бутылку, предварительно
прогретую горячей водой, завернутую в ткань для сохранения тепла.
Лечение трещин сосков
I – II степени (трещины тела соска) – регулярное сцеживание молока,
частые воздушные ванны, не пользоваться мылом и не мыть часто грудные
железы, обработка соска после кормления грудным молоком;
III степени (трещины на основании соска) – перерыв в кормлении не
менее 12 часов, сцеживание, обработка сосков после кормления 3 раза в день
следующими препаратами: галаскорбин, настой эвкалипта, 2% масляный
раствор хлорофиллипта, сок каланхоэ, алоэ, солкосерил, Д–пантенол.
ГЛАВА 4
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО И
ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Нервно-психическое развитие – один из важнейших показателей
здоровья, относящийся к критериям, определяющим и характеризующим
индивидуальное здоровье ребенка. Нарушения НПР могут свидетельствовать
об отклонении в состоянии здоровья или наличии выраженной патологии.
Поэтому правильная диагностика и оценка этого показателя здоровья
является крайне важной.
Нервно-психическое или синоним психомоторное (ПМР)
развитие ребенка обусловлено анатомофизиологическими особенностями его
нервной системы, которая к моменту рождения наименее развита; в то же
время к ней предъявляются большие требования, т.к. она регулирует
жизненно важные функции внутренних органов, обеспечивает их
согласованную деятельность и обеспечивает приспособление организма к
окружающей среде.
Основные анатомофизиологические особенности
центральной нервной системы у детей:
1. закладка ЦНС происходит рано – на I неделе внутриутробного
развития;
94
2. наиболее интенсивное деление нервных клеток приходится на период
от 10 до 18 недели беременности (критический период формирования
ЦНС);
3. к рождению ребенка функциональные возможности головного мозга
снижены;
4. масса мозга новорожденного составляет 1/8-1/9 от массы тела (у
взрослого – 1/40), т.е. чем меньше ребенок, тем масса головного мозга
больше относительно массы тела;
5. характерна значительная васкуляризация мозга, особенно серого
вещества;
6. мозговая ткань ребенка более богата белковыми веществами (1 г белка
удерживает 17 г воды), что способствует быстрому развитию отека
головного мозга;
7. количество ликвора у новорожденного меньше, чем у взрослых – 30 –
40 мл (у взрослых 150 мл);
8. наиболее незрелая часть головного мозга – это кора, которая
обеспечивая формирование высшей нервной деятельности и созревает
к 5 – 6 годам жизни;
9. нейроцит – главная клетка ЦНС. Только к 1,5 годам жизни ребенка
общее количество функционально зрелых нейроцитов аналогичны
нейроцитам взрослого человека. Следовательно, при воздействии
патологических факторов на клетки головного мозга, компенсация их
возможна лишь до 18 месяцев. Если заболевание до 1,5 лет не
распознано, лечение будет запоздалым и мало эффективным. В связи с
этим своевременная диагностика НПР имеет большое значение.
Диагностика и оценка НПР
На состояние ЦНС влияют вредные факторы перинатального риска,
действующие во время беременности (антенатальные факторы риска), родов
(интранатальные факторы риска) и после рождения (постнатальные факторы
риска).
Участковый врач-педиатр может прогнозировать риск поражения ЦНС
у ребенка при наличии в биологическом анамнезе следующих факторов:






1. Антенатальные факторы риска поражения ЦНС:
острые и хронические заболевания матери во время беременности;
гестозы беременных;
наследственные заболевания родителей с поражением ЦНС;
действие тератогенных факторов в первый триместр беременности
(лекарственные
средства,
алкоголь,
наркотики,
курение,
профессиональные вредности, химические вещества, вибрация,
радиационный фон и др.);
внутриутробное
инфицирование
плода
(токсоплазмоз,
цитомегаловирусная инфекция, краснуха, листериоз)
несовместимость по АВО и резус-фактору;
95
 угроза прерывания беременности;
 малые перерывы между родами, абортами.
2. Интранатальные факторы риска поражения ЦНС:
 стремительные, быстрые или затяжные роды;
 родостимуляция, оперативное родоразрешение, раннее отхождение
околоплодных вод.
3. Постнатальные факторы риска поражения ЦНС:
 нейроинфекции (менингиты, энцефалиты);
 травмы черепа;
 неполноценное питание ребенка.
Состояния
недоношенности,
переношенности,
усугубляют риск поражения ЦНС.
многоплодия
Критериями НПР являются:
1. моторика;
2. статика;
3. условно рефлекторная деятельность (первая сигнальная система);
4. речь (вторая сигнальная система);
5. высшая нервная деятельность.
Кроме
вышеперечисленных
критериев
НПР
для
оценки
неврологического статуса новорожденного и ребенка первых месяцев жизни
определяют выраженность безусловных рефлексов.
Физиологические рефлексы неонатального периода и грудного
возраста (см. главу 3 «Организация медицинского обслуживания
новорожденного ребенка в условиях педиатрического участка») являются
безусловными, филогенетически закрепленными и делятся на 3 группы:
стойкие, транзиторные и установочные:
Стойкие рефлексы существуют на протяжении всей жизни
(глотательный, надбровный, конъюнктивальный, роговично-корнеальный,
сухожильный рефлексы конечностей).
Транзиторные рефлексы существуют с рождения до определенного
возраста
ребенка
(оральные,
спинальные,
миелоэнцефальные
позотонические).
Установочные рефлексы появляются в определенном возрасте: в 4
месяца – верхний рефлекс Ландау и в 5-6 мес. – нижний рефлекс Ландау.
При нормальном НПР ребенка безусловные рефлексы должны
своевременно возникать и своевременно исчезать. Отсутствие рефлексов в
необходимом возрасте является признаком задержки НПР, а наличие их у
ребенка в том возрасте, когда они должны отсутствовать, расценивается как
патология. Так, сосательный рефлекс должен исчезнуть в 10-12 месяцев,
поисковый (Куссмауля), Галанта, Переса – в 3-4 месяца, хоботковый,
ладонно-ротовой (Бабкина) – в 2-3 месяца, спинальные рефлексы (защитный,
96
опоры, автоматической походки) исчезают в норме в 2 месяца, хватательный
– в 3 месяца, рефлексы Моро, Кернига, Бауэра (ползанья) – в 4-месячном
возрасте. В 4-6 месяцев исчезает рефлекс Бабинского. Симметричный и
асиметричный шейнотонические рефлексы, относящиеся к основным
миелоэнцефальным позотоническим исчезают до 2-3 месяцев жизни.
Диагностику и оценку безусловной рефлекторной деятельности
проводит участковый педиатр в условиях профилактического приема в
детской поликлинике и невролог в декретированные сроки, а при подозрении
на неврологическую патологию – чаще.
Контролируемые показатели НПР ребенка отражают состояние всех
критериев развития: моторику, статику, условно-рефлекторную и высшую
нервную деятельность.
Моторика
(движение)
–
манипулятивная
целенаправленная
деятельность, которая совершенствуется в динамике взросления ребенка.
Так, после первого месяца жизни постепенно исчезают, имеющиеся в норме в
периоде новорожденности, мышечный гипертонус, атетозоподобные
(дрожащие) движения конечностей. Появляются координированные
движения мышц глаз (в возрасте 2-3 недели), поворот головки вслед за
игрушкой (в 4-5 недель), приближение верхних конечностей к глазам, их
рассматривание (на 4 месяце жизни), попытки движения руки за игрушкой
(Др - движение руки) до умения взять игрушку руками – Дпр (действия с
предметами).
Статика – фиксация и удерживание определенных частей тела в
необходимом положении , что условно обозначается как До (движения
общие). Первый признак статики – попытка удерживания головы (на 2-3
месяце жизни), в 3 месяца ребенок должен хорошо удерживать головку в
вертикальном положении. Второй признак статики – самостоятельно сидит в
6-7 месяцев. Третий признак – ребенок стоит в 9-10 месяцев, четвертый
признак – начинает ходить к концу первого года жизни.
Условно-рефлекторная деятельность – это адекватная реакция
младенца на факторы внешней среды и собственные потребности.
Совершенствуется на первом году жизни от пищевой доминанты до
фиксации взгляда на ярком предмете, лице матери в возрасте 1 месяц (Аз –
зрительная ориентировочная реакция), формирования улыбки в возрасте 2
месяца (Э – эмоции), комплекса оживления в возрасте 3 месяца – при виде
наклонившейся к нему и ласково говорящей матери. К признакам условнорефлекторной деятельности относятся также зрительное и слуховое
сосредоточение.
Сенсорная речь (начальные этапы понимаемой речи) возникает до
конца первого года жизни, что обнаруживается поворотом головки,
протягиванием рук и т.д. Активная речь (Ра) появляется на 4-6 месяце жизни
в виде выраженного гуления, а в 6-месячном возрасте ребенок произносит
отдельные слоги (лепет). К концу 1 года – произносит 8-12 слов, в 2 года –
запас слов доходит до 300, появляются краткие предложения.
97
Высшая нервная деятельность является признаком созревания
умственных способностей и интеллекта ребенка. Развивается на основании
всех предыдущих критериев, окончательно оценивается в 5-6-летнем
возрасте.
Правила диагностики и оценки НПР у детей первых месяцев жизни:
 нельзя оценивать НПР в течение часа до и после кормления ребенка;
 температура в помещении должна быть комфортной;
 вначале необходимо провести диагностику и оценку НПР по ведущим
и вспомогательным линиям, характеризующим состояние моторики,
статики, условно рефлекторной деятельности, речи и др., затем –
оценку безусловных рефлексов.
Ведущие линии НПР:
 зрительная ориентировочная реакция – Аз (зрительный анализатор);
 слуховая ориентировочная реакция – Ас (слуховой анализатор).
Вспомогательные линии НПР:
Э – эмоции, До – движения общие, Др – движения руки, Дпр – действия с
предметами, Ра – речь активная и ее подготовительные этапы, Рп –
понимание речи, Н – навыки и умения (кормление, высаживание на горшок,
одевание), С – сенсорное развитие, И – игра, КД – конструктивная
деятельность, ИД – изобразительная деятельность, Т – мышечный тонус, Р –
рефлексы неонатального периода, СП – социальное поведение.
Контролируемы показатели НПР у детей в зависимости от возраста
приведены в табл. 32.
Таблица 32
Контролируемые показатели НПР детей в зависимости от возраста
10 дней
20 дней
1 месяц
1-3 месяца
4-6 месяцев
7-9 месяцев
10-12 месяцев
1г. 1 мес.-2г.
2г 1мес. – 3г.
4 года-6 лет
Аз, Ас
Аз, Ас
Аз, Ас
Аз, Ас, До, Ра, Э, Др (3 месяца)
Аз (до 5 мес.), Ас, Э (до 4 мес.), Др, До, Ра, Н, СП
До, Ра, Рп, Дпр, Н, СП
До, Ра, Рп, Дпр, Н, СП, И, С
До, Ра, Рп, С (1г.3мес.), И, Н
До, Ра, С, И, Н, КД
в ДДУ – ИД
Мышление и речь, память и внимание, моторика
(общая и ручная), социальное поведение
№2
№2
№2
№6
№7
№5
№5
№6
№5, 6
98
После определения параметров и линий НПР ребенка необходимо
установить группу НПР по таблице качественно-количественной оценки
развития детей первых 3-х лет жизни (табл. 33).
99
Таблица 33
Количественная оценка нервно-психического развития детей раннего возраста
Группы развития
I
II
1. Дети с нормальным 1. Дети с отставанием в
развитием.
развитии
на
1
эпикризный срок.
2. Дети с опережением в 1-я степень – по 1-2
развитии:
показателям;
1) на 1 эпикризный срок 2-я степень – по 3-4
(ускоренное развитие);
показателям;
2) на 2 и более 3-я степень – по 5-7
эпикризных
сроков показателям.
(высокое развитие);
3)
дети
с 2.
Дети
с
дисгармоничным
негармоничным
развитием
с развитием:
часть
опережением на разные показателей выше на 1эпикризные сроки по 2, другая часть ниже
одному или многим на 1 эпикризный срок.
показателям.
III
IV
V
1.Дети с отставанием в
развитии
на
2
эпикризных срока.
1-я степень – по 1-2
показателям;
2-я степень – по 3-4
показателям;
3-я степень – по 5-7
показателям.
1.Дети с отставанием в
развитии
на
3
эпикризных срока.
1-я степень – по 1-2
показателям;
2-я степень – по 3-4
показателям;
3-я степень – по 5-7
показателям.
1.Дети с отставанием в
развитии
на
4-5
эпикризных сроков.
1-я степень – по 1-2
показателям;
2-я степень – по 3-4
показателям;
3-я степень – по 5-7
показателям.
2.
Дети
с
дисгармоничным
развитием:
часть
показателей
выше,
часть ниже
на 1-2
эпикризных
срока,
часть
показателей
может соответствовать
норме.
2.
Дети
с
дисгармоничным
развитием:
часть
показателей ниже на 12 эпикризных срока,
часть на 3 эпикризных
срока,
некоторые
показатели
могут
соответствовать норме.
2.
Дети
с
дисгармоничным
развитием:
часть
показателей ниже на 13 эпикризных срока,
часть
на
4-5
эпикризных
сроков,
некоторые показатели
могут соответствовать
норме.
100
Алгоритм определения групп развития:
1. определить есть ли задержка в развитии;
2. если имеется задержка в развитии, найти показатель с самым низким
уровнем развития и по нему определить группу развития;
3. проанализировать, равномерна ли задержка (опережение) в развитии;
4. если задержка (опережение) равномерна, определить степень задержки
(опережения);
5. если задержка (опережение) неравномерна, определить степень
неравномерности.
Группы риска по нервно-психическому развитию:
Группа внимания: а) дети с опережением в развитии по одному или
нескольким показателям на 2 и более эпикризных срока;
б) дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на
1 эпикризный срок.
Группа риска: дети с отставанием в развитии по одному или нескольким
показателям на 2 эпикризных срока.
Группа высокого риска: дети с отставанием в развитии по одному или
нескольким показателям на 3 эпикризных срока.
Группа диспансерная: а) дети с отставанием в развитии по одному или
нескольким показателям на 4-5 эпикризных сроков;
б) дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на
6 и более эпикризных сроков;
в) дети с уровнем интеллекта, не подлежащим оценке НПР.
Группу детей с нормальным развитием составляют дети с развитием по
всем показателям в соответствии с возрастными нормативами, а также
опережающие норму по одному или нескольким показателям на 1
эпикризный срок.
В группы риска и диспансерную группу могут быть отнесены дети,
одновременно опережающие развитие по одному или нескольким
показателям и отстающие в развитии на разные эпикризные сроки по
нескольким показателям.
Вариант развития и группа риска определяются по глубине отставания.
Диапазон между показателями, равный одному эпикризному сроку,
свидетельствует о дисгармоничном развитии, два и более эпикризных срока –
о резко дисгармоничном развитии.
Определение нервно-психического развития у детей 4-6 лет
Определение НПР ребенка 4-6 лет проводится по четырем показателям,
которые являются итогом взаимодействия биологических и длительно
действующих социальных факторов – мышление и речь, внимание и память,
моторное развитие, социальные контакты (табл. 34).
Мышление и речь отражают интеллектуальное и психическое развитие
ребенка.
Моторика характеризует движения всего тела и ручную моторику.
101
Внимание и память характеризуют способность к сосредоточению и
устойчивости внимания, запоминанию и воспроизведению информации.
Социальные контакты характеризуют способность ребенка к
общению, умению согласовывать свои потребности с желаниями других
детей.
Таблица 34
Показатели нервно-психического развития детей дошкольного возраста
Возраст
4 года
5 лет
Мышление
и
речь
Группирует
простые
предметы
по
классам,
классифицирует
картинки
и
определяет из
них
лишнюю
(не похожую на
другие);
складывает из 3
частей
разрезанные
картинки.
Составляет
рассказ
по
сюжетной
картинке,
отвечая
на
вопросы
взрослого.
Строит
и
составляет по
образцу
различные
узоры
(из
кубиков,
мозаики и др.),
может
составлять
рассказ
из
нескольких
предложений
по картинке с
Внимание и память
Моторика
Социализация
Из 4-5 показанных
предметов
вспоминает
названия 1-2 после
того как их убирает
взрослый.
Застегивает
пуговицы,
молнию, всегда
или
иногда
зашнуровывает
шнурки,
срисовывает
квадрат, после
показа рисует
человека из 3-х
частей.
Подпрыгивает
на 2 ногах,
продвигаясь
вперед,
балансирует
около 6 секунд
на одной ноге.
Умеет играть с
детьми не ссорясь
и
соблюдая
правила
игры.
Знает свое имя,
фамилию, пол.
Запоминает
последовательность
разложенных
на
столе картинок (45),
находит
одинаковые детали,
или предметы в
двух положенных
рядом картинках.
Запоминает
1-2
….стишка,
скороговорки,
считалки.
Самостоятельно
одевается
и
раздевается;
рисует фигуру
человека из 3-6
частей. Прыгает
на одной ноге,
продвигаясь
вперед.
Умеет играть с
детьми
разного
возраста
и
соблюдая
правила.
102
6 лет
открытым
и
закрытым
смыслом.
Понимает
значение всех
слов из бытовой
лексики,
называет
из
чего
сделаны
отдельные
предметы.
Составляет
рассказ по 2-3
картинкам,
связанных
содержанием.
Решает простые
логические
задачи,
отгадывает
загадки,
подбирает
недостающий
предмет в ряду.
Запоминает
и
рассказывает стих
и запоминает 6-8
слов
и
однозначных цифр,
названных
взрослыми.
Рисует
человека из 6
частей. Рисует
круг,
может
аккуратно
закрасить его
карандашом.
Прыгает
в
длину с места
не менее чем на
40 см.
Знает как найти
свой дом, что
надо делать, если
потеряет чужую
игрушку и т.п.
оценивает
поступки
и
поведение
окружающих.
Дает самооценку.
Знает
имя,
отчество
родителей.
Большинство показателей НПР может определяться по «Анкете для
выявления особенностей поведения детей 4-6 лет». Данная анкета не
выявляет показатели развития мышления, речи и общей моторики. При
необходимости развитие ручной моторики может быть проверено
медицинской сестрой или врачом.
При наличии отклонений в разделе «НПР» напротив соответствующего
показателя делается запись: с «отклонениями». Медицинский персонал
определяет только отклонения в НПР, а их квалификация (задержка или
нарушение) проводится специалистом психоневрологом.
Психолого-педагогические критерии готовности к обучению в школе
1. школьная зрелость по психометрическому тесту Керна – Ирасека от 3-х
до 5 баллов;
2. сформированность школьных умений и навыков (оценивает педагог с
оценкой «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно»);
3. освоение программы воспитания ДДУ в полном объеме;
4. качество звукопроизношения без дефектов.
Тест Керна-Иерасека
Состоит из:
103
1. рисунка человека;
2. срисовывания напечатанного текста;
3. срисовывания группы точек.
Ребенок, получивший за выполнение задания в сумме 2-5 баллов,
оценивается по уровню психомоторного развития, как «зрелый»; 6-7 баллов –
«зреющий вариант А» (прогноз благоприятный); 8-9 баллов – «зреющий
вариант Б» (прогноз условно благоприятный); 10 и более баллов –
«незрелый» по психомоторному развитию.
ГЛАВА 5
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП ПЕРИНАТАЛЬНОГО
РИСКА НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
1 группа
Риск частых респираторных заболеваний прогнозируется детям,
матери которых страдали хронической бронхолёгочной патологией, частыми
простудными заболеваниями до и во время беременности; риск
увеличивается при наличии дополнительных отягощающих факторов
(патология беременности, родов и др.).
Тактика ведения на педиатрическом участке. Наблюдение участковым
педиатром в декретированные сроки. Особое внимание должно уделяться
профилактике рахита, анемии, рациональному вскармливанию, физическому
воспитанию с акцентом на закаливающие процедуры по 2-ой группе
закаливания (здоровые, но ранее не закаливаемые дети или дети с
функциональными отклонениями). Закаливание осуществляют с начального
режима (короткие процедуры с постоянным агентом, обязательно
заканчивающиеся теплом), при котором тренируют только физические
механизмы терморегуляции, а затем переходят на оптимальный режим
(стандартная методика). Вопрос о специальном режиме (интенсивное
закаливание) решается индивидуально.
Детям этой группы уделяется особое внимание при подготовке к
детскому дошкольному учреждению (введение в режим детского
учреждения, курсы витаминов, фитосборы, предварительная социализация) и
в периоде адаптации. К общепринятым мероприятиям по снижению тяжести
адаптационного синдрома можно добавить адаптогены. Дети, у которых риск
частых острых заболеваний реализовался, должны наблюдаться по
определённой схеме с проведением комплекса общеоздоровительных
мероприятий и противорецидивного лечения (см. раздел ЧБД). При риске
частых заболеваний ребёнка необходимо оберегать его от контакта с
больными вирусно-бактериальной инфекцией, а в предэпидемический
период показаны профилактические курсы с использованием витамина С,
естественных фитонцидов (чеснок, лук), интерферона, оксалиновой мази.
2 группа
Риск поражения ЦНС прогнозируется детям при наличии у матери
патологии беременности и родов (гестозы, хроническая внутриутробная
104
гипоксия плода – ХВГП, угроза прерывания беременности, задержка
внутриутробного развития – ЗВУР, недоношенность, переношенность,
быстрые, стремительные, затяжные роды, родостимуляция, резус- и АВОконфликты и др.).
В периоде новорождённости у таких детей могут отмечаться тремор
подбородка, вегетативные реакции (лёгкая «мраморность» кожных
покровов). Участковому педиатру трудно дифференцировать данное
состояние с лёгкой степенью перинатального поражения ЦНС – ППЦНС
(перинатальной энцефалопатией – ПЭ), что приводит к повсеместной
гипердиагностике. Повсеместное 100% закаливание детей с ППЦНС ставит
правомерный вопрос о достоверности такого диагноза. К тому же нельзя
забывать и о высоких компенсаторных возможностях ребёнка.
Следовательно, до консультации невролога при отсутствии выраженных
клинических проявлений (беспокойство, снижение рефлексов неонатального
периода, глазная симптоматика, расхождение швов черепа, нарушение
мышечного тонуса) целесообразно предполагать риск поражения ЦНС.
Диагноз ППЦНС (ПЭ) выставляется неврологом при наличии
определённой клинической симптоматики и подтверждении результатами
инструментального исследования. Необоснованное травмирование психики
матери новорождённого приводит к стрессовой ситуации, гипогалактии,
усугубляя состояние здоровья ребёнка. Однако родители должны быть
ознакомлены с «сигналами неврологического риска» - упорные срыгивания,
тремор рук, ног, подбородка, глазная симптоматика, задержка НПР.
Участковый педиатр должен обеспечить так называемую «неврологическую
ориентацию», т.е. ориентацию родителей на обращение к врачу при их
появлении. Двухразовое наблюдение неврологом этого контингента детей в
течение первого года жизни, по-видимому, является явно недостаточным, и
ребёнок должен осматриваться специалистом не реже 1 раз в квартал, так как
реализация риска патологии может возникнуть в любом возрасте, особенно
при появлении провоцирующих факторов (острое заболевание и др.).
Лечение должно быть начато как можно раньше, учитывая высокую
компенсаторную возможность клеток головного мозга лишь в первые
полтора года жизни ребёнка.
Невролог в диагностических целях назначает специальные методы
исследования (нейросонография и др.). В отдельных случаях показано
назначение 1% раствора глютаминовой кислоты по 1 чайной ложке 3 раза в
день с 6 месяцев в течение 4 недель. При беспокойстве ребёнка
целесообразно назначить микстуру с цитралью (Sol. Citrali 1% - 2,0 ml;
Magnesiae sulfurici 2,0; T-rae Valerianae 2,0 ml; Natrii bromidi 2,0; Sol. Glucosae
10% - 200,0) по 1 чайной ложке 3 раза в день – 3 недели. Очень часто у детей
с перинатальным риском возникают функциональные изменения со стороны
желудочно-кишечного тракта в виде срыгиваний, кишечных колик, учащения
стула или, наоборот, запоров, что ошибочно трактуется как дисбиоз
кишечника. В этих случаях проводится симптоматическая терапия
(эспумизан и др.), профилактика аэрофагии, обращается внимание на технику
105
кормления. Не рекомендуется насильственное кормление ребенка,
свободное кормление показано более длительно. В качестве первого
прикорма целесообразно ввести не овощное пюре, а кашу (при отсутствии
избыточной массы тела), при искусственном вскармливании – пресные
адаптированные смеси.
При факторах реализующих судороги (ОРВИ, гипертермический
синдром, травма) необходимо своевременное назначение антипиретиков
(парацетамол), при судорожной готовности – седуксен, люминал. Ребёнку из
группы риска по ППЦНС показан охранительный режим, спокойная
обстановка, соблюдение гигиенических принципов ухода. При реализации
риска патологии в зависимости от появившейся клинической симптоматики
ребёнок переходит из группы здоровья 2А, 2Б в 3 или 4 группу и
наблюдается одновременно участковым педиатром (не реже 2 раз в месяц на
первом году жизни) и неврологом (по индивидуальному плану).
3 группа
Риск развития фоновых состояний раннего возраста (рахита,
анемии, расстройств питания)
1. Группу риска по развитию рахита составляют дети:
 недоношенные;
 от многоплодной беременности;
 с
задержкой
внутриутробного
развития
и
признаками
морфофункциональной незрелости;
 от повторных родов с малыми интергенетическими перерывами;
 крупновесные;
 с большими прибавками массы тела в первые 3 - 6 месяцев жизни;
 с судорожным синдромом, получающие противосудорожную терапию
(фенобарбитал);
 с проблемами вскармливания (донорское молоко, раннее смешанное,
искусственное вскармливание, особенно неадаптированными смесями);
 часто и длительно болеющие дети;
 со сниженной двигательной активностью (парезы и параличи,
длительная иммобилизация);
 с заболеваниями почек, печени (неонатальный фетальный гепатоз и
др.) и желчевыводящих путей, с синдромом мальабсорбции (целиакия,
гастроинтестинальная форма пищевой аллергии и др.);
 от матерей с гестозом беременности, юных и возрастных
первородящих, а также дефектами питания, лактации и осложнёнными
родами;
 с отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорнокальциевого обмена.
Риск возникновения рахита особенно велик у недоношенных детей и
детей от многоплодной беременности на фоне интенсивного
перемоделирования костной ткани, свойственной детям первого и второго
года жизни, которое ещё более увеличивается при присоединении других
106
отягощающих факторов (острое заболевание, переход на раннее смешанное
вскармливание).
Тактика ведения на педиатрическом участке. Дети из группы риска
по рахиту наблюдаются в декретированные сроки, но если ребёнок
является недоношенным, имеет ЗВУР, то сроки осмотра его участковым
педиатром учащаются, акцентируется внимание на появления симптомов
рахита в начальный период (табл. 35).
Таблица 35
Клинические симптомы рахита в начальный период
Органы и системы
Центральная
вегетативная
нервная
системы
Симптомы
и Нарушение сна
Беспокойство,
раздражительность
Вздрагивание
Потливость
Красный дермографизм
Кожа,
подкожная
клетчатка,
мышечная система
Повышенная влажность
Снижение тургора
Потница
Облысение затылка
Снижение мышечного тонуса
Тенденция к запорам
Костная система
Податливость
большого родничка
краёв
Профилактика
рахита
складывается
из
антенатальной
(неспецифической и специфической) и постнатальной (неспецифической и
специфической) профилактики.
Антенатальная профилактика рахита
В настоящее время неспецифическая антенатальная профилактика
рахита заключается в создании беременной женщине оптимальных условий
для роста и развития плода. Рациональное питание должно включать
достаточное поступление не только белков, жиров и углеводов, но и микро- и
макроэлементов (в том числе кальция и фосфора), витаминов (в том числе
витамина Д).
Рекомендуются специальные молочные продукты,
предупреждающие нарушение фосфорно-кальциевого обмена, специальные
107
поливитаминные комплексы, содержащие также минеральные вещества и
микроэлементы (Гендевит, Олиговит, Прегнавит, Матерна, Витрум пренатал,
Мульти-табс с бета-каротином и др).
Беременной запрещается курить, принимать алкоголь, наркотики.
Исключается контакт беременной с другими токсическими веществами
(химические вещества, лекарства, пестициды и пр.).
Беременная женщина должна вести физически активный образ жизни,
максимально возможно (не менее 4-5 часов в сутки) быть на свежем воздухе,
соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью.
Специфическая
профилактика
рахита
проводится
здоровым
беременным женщинам с 28-32 недель беременности по 400-500 МЕ
витамина Д ежедневно в течение 6-8 недель, исключая летние месяцы.
Антенатальная специфическая профилактика рахита путем назначения
витамина Д в дозе 1000 МЕ в сутки в течение последних двух месяцев
беременности
показана
только
беременным,
находящихся
в
неудовлетворительных социальных условиях, а также беременным из групп
риска (нефропатия, ревматизм, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), с
проявлениями остеопений, остеопороза вне зависимости от времени года. В
северных районах вместо препаратов витамина Д иногда рекомендуется
проведение одного-двух курсов УФО. УФО способствует эндогенному
синтезу холекальциферола. В последние годы, с учетом вероятности
мутагенного действия и перинатального поражения ЦНС, УФО в период
беременности не применяется.
Постнатальная профилактика рахита
Неспецифическая профилактика рахита у детей из группы риска по
рахиту заключается в организации их здорового образа жизни: естественное
вскармливание, своевременное введение дополнений (продуктов прикорма) к
основному питанию, блюд прикорма (лучше начинать с овощного пюре),
физическое воспитание (массаж, гимнастика, прогулки, свето-воздушные и
гигиенические ванны).
Специфическая постнатальная профилактика рахита проводится детям
только в период поздняя осень – зима – ранняя весна в дозе 400 – 500 МЕ в
сутки, начиная с 3-4 недельного возраста. В летние месяцы года
специфическая профилактика рахита не проводится. Однако, при
недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в
Северных регионах России, профилактическую дозу витамина Д можно
назначать и в летнее время.
Специфическая профилактика рахита доношенным детям проводится
на первом и втором году жизни. Вместе с тем, появились сообщения, что
дополнительное введение витамина Д на втором году жизни
нецелесообразно.
Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо
учитывать, что молочные адаптированные смеси содержат все необходимые
витамины и микроэлементы в физиологических дозах.
108
Увеличение профилактической дозы витамина Д до 1000 МЕ в сутки
возможно только детям из группы риска по развитию рахита (недоношенные,
незрелые, маловесные, из двоен, со сниженной двигательной активностью,
часто болеющие, с синдромом мальабсорбции и др.). В этих случаях
назначение витамина Д осуществляется под контролем уровня кальциурии по
Сулковичу. Нарастающая кальциурия является категорическим показанием к
уменьшению дозы или даже отмене дополнительного введения витамина Д.
Дети из группы риска по развитию рахита и находящиеся на искусственном
вскармливании современными адаптированными смесями нуждаются в
дополнительном назначении витамина Д с учётом имеющегося в суточном
объёме питания.
2. Группу риска по развитию анемии составляют дети:
 недоношенные (высокая степень риска);
 от многоплодной беременности (высокая группа риска);
 от переношенной беременности;
 ЗВУР I, II, III ст. (массо-ростовой коэффициент ниже 60);
 крупновесные (более 4000 г);
 рождённые путём кесарева сечения;
 от матерей, имеющих в I триместре беременности гемоглобин ниже
120 г/л (анемия беременных, риск повышается со степенью анемии и в
случаях не леченой анемии).
Надежной и естественной профилактикой железодефицитной анемии
(ЖДА) у всех детей первых месяцев жизни является сохранение и поддержка
грудного вскармливания, по крайней мере, в первые 4 - 5 месяцев жизни,
когда наблюдается наиболее интенсивное потребление депонированного в
антенатальном периоде железа.
Многочисленные исследования показали, что при вскармливании детей
смесями на основе коровьего молока наблюдается хроническая кровопотеря
(вследствие диапедезной кровоточивости слизистых желудочно-кишечного
тракта). Поэтому при переходе на смешанное и искусственное
вскармливание ребёнка из группы риска по развитию анемии
неадаптированными молочными смесями, возможность реализации ЖДА
ещё более возрастает.
Детям из группы риска по анемии первый прикорм назначается на 1
месяц раньше и в виде овощного пюре, мясной фарш – с 6-7 месячного
возраста, акцентируется внимание на своевременное введение дополнений
(продуктов прикорма) к основному питанию (соки, фруктовое пюре, желток).
Антенатальная профилактика ЖДА
Всем женщинам, начиная с 4-х месяцев беременности, рекомендуется
профилактический приём пероральных препаратов железа в дозе 40-60
мг/сутки (по элементарному железу) в составе поливитаминных комплексов:
Элевит Пронаталь, Фенюльс, Ферро-фольгамма и др.
109
Беременным женщинам из группы риска препараты
назначаются в те же сроки в профилактической дозе 80 мг/сутки.
Группы риска по развитию ЖДА:
железа
 женщины, имеющие хронических инфекционные болезни и
хронические заболевания внутренних органов;
 многорожавшие женщины;
 беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л;
 беременные с явлениями гестоза;
 женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались
более 5 дней;
 женщины – доноры с многолетним (более 10 лет) стажем;
 беременные, страдающие заболеваниями крови с геморрагическим
синдромом.
Постнатальная профилактика ЖДА
Здоровым доношенным детям:
1. На естественном вскармливании – своевременное включение в
питание продуктов прикорма, обогащённых железом (фруктовые соки,
фруктовые и овощные пюре, «тёмные» каши) и, что особенно важно,
введение мясного пюре не позднее 6-7 месяцев жизни. Препараты железа при
этом не назначаются.
2. На искусственном вскармливании – наряду с включением в питание
детей продуктов прикорма, с 4 - 4,5 месяцев жизни рекомендуются
адаптированные молочные смеси, обогащённые железом (с содержанием его
от 8,9 до 10 - 12 мг/л готовой смеси): «Семилак с железом», «Дамил»,
«Галлия 1» и др. Начиная с 6-месячного возраста, используются
разнообразные адаптированные «последующие» молочные смеси с
содержанием железа до 10-14 мг/л. Препараты железа при этом не
назначаются.
Детям из группы риска:
1. Недоношенным детям и детям от многоплодной беременности с
начала 2-го месяца до конца первого года жизни рекомендуется
профилактический приём пероральных препаратов железа в дозе 1,0-1,5
мг/кг/сутки. Недоношенным детям, находящимся на искусственном
вскармливании и получающим с 2-х месячного возраста адаптированные
молочные смеси, обогащённые железом, при расчёте профилактической дозы
необходимо учитывать количество элементарного железа, получаемого с
питанием.
2. Детям, родившимся с крупной массой тела, имеющим высокие
темпы массо-ростовой прибавки, маловесным детям с начала 3-го месяца
жизни до конца первого полугодия рекомендуется пероральное назначение
препаратов железа в дозе 1,0 - 1,5 мг/кг/сутки.
Препаратами нового поколения и современного выбора для
профилактики и лечения ЖДА являются препараты комплекса гидроксида
железа (III) с полимальтозой (Мальтофер в каплях и сиропе, Феррум-Лек в
110
виде сиропа). Они даются 1 раз в день независимо от приёма пищи и по
сравнению с солевыми препаратами практически не дают побочных
действий. Из солевых препаратов наиболее актуальным остаётся Актиферрин
в каплях и сиропе.
Дети из группы риска по развитию анемии (кроме высокой степени
риска – недоношенные, от многоплодной беременности) наблюдаются в
декретированные сроки. Контроль уровня гемоглобина, количества
эритроцитов и цветового показателя необходимо проводить на I году жизни 1
раз в 3 месяца (ежеквартально), на II и III году жизни – 1 раз в 6 месяцев.
Учитывая широкую распространенность дефицита железа (даже в
развитых странах) среди детского населения, а также тяжелые и часто
необратимые последствия его влияния на психомоторное развитие, всё
больше авторов приходят к выводу о необходимости проведения
специфической профилактики анемии всем детям в возрасте от 3-х месяцев
до 2-х лет жизни, а не только детям из группы риска.
3. Риск развития расстройств питания
Риск развития гипотрофии у ребёнка раннего возраста имеет место:
 при нерациональном и неполноценном питании матери в условиях
социально-бытового неблагополучия, бедности;
 тяжёлом физическом труде матери, профессиональных вредностях у
юных и возрастных первородящих;
 малых интергенетических перерывах между предшествующими
родами, абортами и настоящей беременности;
 острых и хронических заболеваниях матери (ОРВИ, вирусный гепатит,
кишечные инфекции и др.);
 многоплодной беременности;
 у крупновесных детей;
 при раннем искусственном вскармливании;
 эндокринопатиях;
 частых острых инфекционных заболеваниях;
 неустойчивом стуле, синдроме мальабсорбции;
 врождённых пороках сердца;
 хромосомных аберрациях.
Тактика ведения на педиатрическом участке. Ребёнок наблюдается
педиатром в декретированные сроки с акцентом на рациональное питание,
уход, физическое воспитание. Необходим контроль массы тела, особенно в
первые три месяца жизни, мотивация грудного вскармливания. При дефиците
массы тела до 9% от долженствующей ребёнок не является гипотрофиком, но
имеет уже высокий риск развития расстройства питания, поэтому кратность
наблюдения за ним желательно увеличить с проведением расчёта питания на
долженствующую массу тела. Большую роль играют в этом случае центры
111
поддержки питания в детских поликлиниках. При дефиците массы тела 10%
и более считается, что риск гипотрофии реализовался.
Риск развития паратрофии у ребёнка раннего возраста имеет место:
 при неблагоприятном по ожирению генеалогическом анамнезе,
особенно при наличии ожирения матери;
 сахарном диабете у матери;
 массе при рождении более 4000 г (крупновесный и гигантский плод);
 раннем смешанном и искусственном вскармливании, количественном и
качественном перекорме;
 снижении двигательной активности.
Тактика ведения на педиатрическом участке. При диспансерном
наблюдении детей крупновесных и детей с уже имеющимся избытком массы
тела до 10-15% необходимо обращать внимание: на показатели физического
развития; показатели, характеризующие толерантность к пище (аппетит,
стул, весовая кривая); иммунобиологическую реактивность организма
ребенка; наличие симптомов диэнцефальных расстройств (вегетососудистая
дистония, жажда, субфебрилитет, расстройства сна и др.); контролировать
уовень сахара в крови, по показаниям – гликемическая кривая с нагрузкой
глюкозой. При превышении массы тела более 15% считается, что риск
паратрофии реализовался.
4 группа
Риск развития гнойно-септической патологии
Группа риска по гнойно-септической патологии у детей раннего
возраста прогнозируется:
 при наличии хронических очагов инфекции у матери, особенно при их
обострении во время беременности (хронический пиелонефрит,
тонзиллит, гастродуоденит, пневмония, кариес);
 острых воспалительных заболеваниях беременной (пиелонефрит,
ангина, пневмония, абсцессы, фурункулёз, кишечные инфекции);
 оперативном вмешательстве в родах;
 при раннем отхождении околоплодных вод, гнойно-септических
состояниях у женщины в послеродовом периоде;
 при катетеризации вен в периоде новорождённости, особенно
пупочной при заменном переливании крови.
Чем моложе ребёнок, тем риск развития гнойно-септической патологии
выше. Критическим возрастом является период новорождённости и первые
три месяца жизни. Высоким риском являются также плохая прибавка массы
тела, субфебрильная температура, беспокойство, срыгивания, ухудшение
аппетита.
Риск считается реализованным при появлении пиемических очагов
(пиодермия, конъюнктивит, дакриоцистит, омфалит). Наличие колик,
расстройства стула (свободная жидкость, слизь), высев патогенной и условно
патогенной флоры у ребёнка с выше перечисленными факторами на первом
112
году жизни чаще свидетельствует о течении энтероколита, а не только
дисбиоза кишечника и требует антибактериальной терапии.
Тактика ведения на педиатрическом участке. Поскольку риск
реализации гнойно-септической патологии наиболее велик в периоде
новорождённости и в первые три месяца жизни, то кратность наблюдения за
детьми этого контингента должна быть увеличена и индивидуальна, но в
периоде новорождённости не менее 5 – 6 раз, а на втором и третьем месяцах
жизни не менее 2 - 3 раз. Внимание акцентируется на температуру тела (в
периоде новорождённости ежедневные измерение температуры) и поиски
пиемических очагов, появление которых ставит перед участковым педиатром
задачу о необходимости госпитализации и назначения антибактериальной
терапии. Так как гнойно-воспалительный процесс у детей может
распространяться очень быстро, то и тактика действий врача должна быть
немедленной. В большинстве случаев нецелесообразно терять время на
организацию
консультаций
узких
специалистов,
а
необходимо
госпитализировать ребёнка по «скорой помощи». Детям из группы риска по
гнойно-септической патологии ежеквартально, а также после перенесённого
острого заболевания, проводят общий анализ крови и мочи.
5 группа
Риск развития врождённых аномалий
Риск развития врождённых аномалий необходимо прогнозировать в
антенатальном периоде:
 при наличии наследственных хромосомных заболеваний у
родственников;
 при наличии врождённых пороков развития у родственников;
 при влиянии на плод вредных факторов различного происхождения в
первом триместре беременности (профессиональные вредности,
радиация, инфекционные заболевания, краснуха, лекарственные
препараты, алкоголь, наркотики, гестозы);
 возрастной отягощённости матери и отца;
 при наличии сахарного диабета;
 многократных выкидышей в анамнезе;
 остро развившемся многоводии.
Тактика ведения на педиатрическом участке. Большое значение в
предупреждении рождения ребёнка с наследственной патологией и
врожденных аномалий развития (ВАР) является своевременное (еще до
зачатия) медико-генетическое консультирование и ультрозвуковая
диагностика на ранних этапах беременности с решением вопроса о её
сохранении или прерывании.
После рождения ребёнка с выше указанным риском обращают
внимание на уровень стигматизации и даже при отсутствии малых аномалий
развития педиатр должен исключить врождённые пороки внутренних
органов: при наличии у ребёнка частых ОРЗ, плохой прибавки массы тела –
врождённого порока сердца; при наличии транзиторных изменений в моче
113
после ОРЗ – ВАР почек и мочевыводящей системы и в целях ранней
диагностики широко использовать методы ультразвукового исследования.
Дети из группы риска по ВАР наблюдаются участковым педиатром в
декретированные сроки, по показаниям их консультируют узкие
специалисты (генетик, эндокринолог, невролог, кардиолог, ортопед, уролог и
др.), лабораторное и инструментально-графическое обследование проводится
по показаниям и индивидуально с учётом предполагаемой патологии.
6 группа
Риск развития аллергической патологии
Риск развития аллергической патологии прогнозируется детям:
 при наличии наследственной отягощённости по аллергическим
заболеваниям (бронхиальная астма, полинноз, нейродермит, экзема,
отёк Квинке, пищевая, лекарственная аллергия и др.);
 профессиональных вредностей у матери (работа с химическими
веществами);
 при использовании во время беременности лекарственных веществ
(антибиотики, сульфаниламиды, аспирин и др.).
После рождения ребёнка риск аллергии значительно увеличивается при
раннем смешанном и искусственном вскармливании, дисбактериозе.
Тактика ведения ребёнка с риском развития аллергической патологии.
1. Диета кормящей матери с исключением облигатных аллергенов,
ограничением количества коровьего молока.
2. Мотивация грудного вскармливания.
3. Профилактика гипогалактии.
4. При нехватке грудного молока – докорм смесями на основе
гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения (НАН-ГА,
Хумана-ГА, Фрисо-пеп).
5. При введении дополнений к основному питанию не использовать соки
и пюре аллергизирующего действия и экзотического происхождения
(малина, земляника, клубника, лимон, апельсины, мандарины,
грейпфруты, тёмный виноград, хурма, ананасы, бананы, киви и др.).
Соки и фруктовые пюре лучше вводить на месяц позднее – в 4-4,5месячном возрасте.
6. Первый прикорм не ранее 6 месяцев, лучше в виде овощного пюре, по
всем правилам введения прикормов.
7. Избегать введения в рацион питания ребенка высокоаллергенных
продуктов (яйцо, орехи, рыба, овощи и фрукты яркой окраски, шоколад
и др.).
8. Исключение коровьего молока до 1 года.
9. Яйца исключаются из питания ребенка до 2-х лет, рыба и орехи – до 3х лет.
10. Творог вводить только в целях коррекции питания при дефиците массы
тела и при отсутствии сенсибилизации к белкам коровьего молока.
11. Организация гипоаллергенного быта.
114
Важным являются также профилактика и лечение дисбиоза
кишечника. Необходимо акцентировать внимание на физическом воспитании
(закаливание, возрастные комплексы массажа и гимнастика) и уходе за
ребёнком (хлопчатобумажное бельё, не использовать в комнате ребёнка
синтетические и шерстяные пыленакопители, отказаться от содержания
домашних животных – кошек, собак, хомяков, рыбок и др.). Следует
оберегать ребёнка от вирусно-бактериальных заболеваний.
Вакцинация проводится согласно календарю профилактических
прививок на фоне полного клинического благополучия, не ранее, чем через
3-4 недели после перенесённого острого заболевания с обязательным
контролем течения поствакцинального процесса. Антибактериальная терапия
строго по показаниям.
Высокий риск развития заболеваний аллергической природы возникает
при появлении у детей с отягощённой по аллергии наследственностью
признаков аллергического (атопического) диатеза (группа здоровья 2Б) в
виде гнейса, шелушения кожи за ушками, на щеках, ягодицах с лёгкой
гиперемией, а также молочного струпа, упорных опрелостей, потницы,
рецидивирующей сыпи. Неправильная тактика ведения этого контингента
детей (см. аллергический диатез) приводит к реализации риска аллергии в
раннем детском возрасте – атопический дерматит, бронхиальная астма
(группа здоровья III - IV).
7 группа
Группа социального риска
Социальный риск имеет место в социально неблагополучных семьях
(нищета, бедность, низкие жилищно-материальные условия, многодетные
семьи, семьи с низким материальным и моральным уровнем развития,
алкоголизм, наркомания, токсикомания и др.). Кроме этого, определённый
социальный риск не исключается в неполных семьях, в студенческих семьях,
в семьях, где имеются дети и взрослые с тяжёлой патологией (онкопатология,
психические болезни, ДЦП, инсульты и др.).
Тактика ведения на педиатрическом участке. Кратность наблюдения
врачом-педиатром до 1 года не реже 2 раз в месяц. При необходимости –
связь с органами соцобеспечения, опёки, милицией. Обязательная
госпитализация детей первого и второго года жизни при симптомах острого
заболевания.
115
ГЛАВА 6
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФОНОВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В
УСЛОВИЯХ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШЕГО
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНУЮ АНЕМИЮ, НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
Участковый педиатр должен быть ориентирован в следующих
вопросах:
1. факторы риска возникновения анемии
2. профилактика ЖДА
3. критерии диагноза ЖДА
4. лечение ЖДА
5. диспансерное наблюдение
Критерии диагноза
Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии
и проявлений дефицита железа в организме.
Анемический синдром: слабость, головокружение, одышка, бледность
кожи и слизистых оболочек, расширение границ сердца, приглушение тонов,
тахикардия, функциональный систолический шум, гипотония.
Сидеропенический синдром: поражение кожи и ее придатков – сухость
кожи, «заеды в углах рта», выпадение волос, ломкость ногтей; извращение
вкуса и обоняния – pica chlorotica; глоссит, атрофический эзофагит, гастрит,
дисфункции ЖКТ, склонность к запорам; атрофия слизистых гениталий,
дисменорея; субфебрилитет.
116
В общем анализе крови выявляют гипохромную (ЦП < 0,85) анемию
различной степени тяжести. Нижней границей нормы для детей до 5 лет
следует считать уровень НВ 110 г/л, для детей старше 5 лет – 120 г/л.
Однако решающим в диагностике ЖДА является биохимическое
исследование – определение «железо-комплекса» крови, включающего
исследование уровня сывороточного железа (менее 14 мкмоль/л), общей и
латентной железосвязывающей способности сыворотки (>63 мкмоль/л и >47
мкмоль/л соответственно), коэффициент насыщения трансферрина железом
(< 17%).
Поскольку запасы железа при ЖДА истощены, отмечается снижение
содержания в сыворотке ферритина – железосодержащего белка, уровень
которого отражает величину запасов железа в депо (в норме 15-150 мкг/л).
Лечение ЖДА у детей
При лечении ЖДА у детей в нестоящее время рекомендуются
следующие суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа:
 для детей в возрасте до 3 лет:
солевые препараты железа (Актиферрин, Гемофер в каплях) назначаются в
дозе 3 мг/кг/сутки элементарного железа;
препараты комплекса гидроксида железа (III) с полимальтозой
(Мальтофер в каплях и сиропе, Феррум Лек в виде сиропа) – в дозе 5
мг/кг/сутки элементарного железа;
 для детей старше 3 лет – 45-60 мг/сутки элементарного железа;
 для подростков – 80-150 мг/сутки элементарного железа.
Длительность основного курса пероральной ферротерапии
Лечение препаратами железа в полной лечебной дозе проводится до
нормализации уровня гемоглобина и составляет в среднем 6-10 недель в
зависимости от степени тяжести анемии.
Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия имеет цель – создание депо железа в
организме. Проводится в ½ от возрастной суточной терапевтической дозы.
Длительность поддерживающей ферротерапии составляет:
 при анемии легкой степени – 6-8 недель;
 при анемии средней степени – 8-10 недель;
 при анемии тяжелой степени – 10-12 недель.
Латентный дефицит железа
При латентном дефиците железа все препараты железа используются в
половинной дозе: для солевых препаратов железа – 1,5 мг/кг/сутки, для
препаратов комплекса гидроксида железа (III) с полимальтозой – 2,5
мг/кг/сутки в течение 2 месяцев.
Схема диспансеризации и реабилитации детей, перенесших ЖДА,
приведена в табл. 36.
117
118
Таблица 36
Диспансерное наблюдение детей, перенесших ЖДА, с программой оздоровительных мероприятий
Специалисты,
кратность
осмотров
ЛДЖ
Педиатр
ежемесячно
Гр. Здоровья 2Б
Дополнительное
обследование
Программа
оздоровительных
поддерживающая терапия
мероприятий
и Снятие с учета
ОАК,
сывороточное Назначение солевых препаратов железа 1,5
железо 1 раз в месяц
мг/кг/сутки в течение 2 месяцев (Актиферрин,
Гемофер) или препаратов комплекса гидроксида
железа (III) с полимальтозой в течение 2 месяцев.
Рациональное
вскармливание,
физическое
воспитание (прогулки, возрастные комплексы
массажа
и
гимнастики).
Вакцинация
не
противопоказана при отсутствии сопутствующей
патологии.
ОАК,
сывороточное Назначение поддерживающей терапии (см. выше) в
ЖДА I
Педиатр
железо, ОЖСС, ЛЖСС течение 6-8 недель. Рациональное питание,
ежемесячно
через 6-8 недель после физическое воспитание. Вакцинация через 1 месяц
Гр. Здоровья 2Б
окончания
после нормализации гемоглобина.
поддерживающей
ДДУ может посещать после нормализации
терапии, затем ОАК гемоглобина в возрасте 2-3 года и через 3 месяца
ежемесячно № 2, и при после нормализации гемоглобина в возрасте старше
снятии с учета
1 года.
ОАК,
сывороточное Назначение поддерживающей терапии (см. выше) в
ЖДА II
Педиатр 2 раза в железо, ОЖСС, ЛЖСС течение 8 – 10 недель. Рациональное питание,
месяц – 3 месяца, через 1-2 месяца на физическое воспитание. Вакцинация через 6 месяцев
затем
фоне
после нормализации гемоглобина.
ежемесячно
поддерживающей
ДДУ может посещать через 3 месяца после
Гематолог
1-2 терапии (8-10 недель), нормализации гемоглобина в возрасте 2-3 года и
Через 3 месяца после
нормализации
гемоглобина.
Через 6 месяцев
после нормализации
гемоглобина
Через 12 месяцев
после нормализации
гемоглобина
119
раза
Гр. Здоровья III
ЖДА III
Педиатр 2 раза в
месяц в возрасте
до 1 года, 1 раз в
месяц старше 1
года в течение 3
месяцев,
далее
ежеквартально до
снятия с учета.
Гр. Здоровья (IV
– III)
Гематолог
ежеквартально №
2, затем 2 раза в
год.
При
резистентных к
терапии формах,
рецидивирующем
течении
диспансерный
учет гематолога.
затем
ОАК
ежемесячно № 4, затем
ежеквартально
ОАК,
сывороточное
железо, ОЖСС, ЛЖСС
через 1, 2 месяца на
фоне
поддерживающей
терапии
(10-12
недель), затем ОАК
ежемесячно № 6, затем
ежеквартально.
через 6 месяцев – в возрасте старше 1 года.
Назначение поддерживающей терапии в течение 1012 недель (см. выше). Рациональное питание
(грудное вскармливание, исключить коровье молоко,
смеси на коровьем молоке, первый прикорм на 1
месяц раньше в виде овощного пюре, печень с 5
месяцев, мясо с 6 месяцев, своевременное введение
дополнений к основному питанию). Физическое
воспитание – прогулки, возрастные комплексы
массажа и гимнастики, закаливание по 3-ей группе.
Профилактика рахита. Оберегать от простудных и
инфекционных заболеваний. Вакцинация не ранее,
чем через 12 месяцев от нормализации гемоглобина
по индивидуальному календарю.
ДДУ посещать может через 6 – 12 месяцев (в
зависимости от возраста) после нормализации
гемоглобина.
Через 12 – 18
месяцев (в случаях
рецидивирующего
течения)
Примечание: 1. ОАК – общий анализ крови
2. ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки
3. ЛЖСС – латентная железосвязывающая способность сыворотки
120
121
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШЕГО РАХИТ,
НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
Участковый педиатр должен быть ориентирован в следующих вопросах:
1. факторы риска возникновения рахита
2. профилактика рахита
3. критерии диагноза рахита
4. лечение рахита
5. диспансерное наблюдение
Критерии диагноза
Рахит, начальный период – чаще наблюдается на 2-3 месяце жизни.
Характерны: нарушение сна, беспокойство, вздрагивание, потливость, красный
дермографизм, облысение затылка, тенденция к гипотонии. Уровень кальция
(Са) крови в норме, фосфор (Р) крови в норме или снижен, щелочная фосфатаза
(ЩФ) в крови повышена, Р мочи повышен, метаболический ацидоз.
Рахит I степени тяжести, период разгара, острое течение –
наблюдается в первые 6 месяцев жизни ребенка в осеннее – зимний период
времени, чаще у детей с большой прибавкой массы тела. Характеризуется
быстрой динамикой заболевания: на фоне нарушений со стороны центральной и
вегетативной нервной системы появляются размягчение большого родничка,
податливость по ходу сагиттального шва, скошенность затылка, мышечная
гипотония, запоры.
Рахит I степени тяжести, период разгара, подострое течение – может
наблюдаться как в первом, так и во втором (чаще) полугодии жизни, обычно в
весенне-летний период. Характеризуется более медленным развитием, процессы
остеомаляции слабо выражены и иногда просматриваются. Преобладают
симптомы остеоидной гиперплазии (формируются лобно-теменные бугры).
Характерна мышечная гипотония. Подострое течение рахита развивается чаще
всего у недоношенных детей, гипотрофиков, у детей, получавших
недостаточную профилактическую дозу витамина Д в первом полугодии.
Рахит II степени тяжести, период разгара, острое течение –
наблюдается у детей нелеченных по поводу рахита I степени, крупновесных.
Кроме костей черепа (краниотабес) в процесс вовлекаются другие кости с
преобладанием процессов остеомаляции. Параллельно имеет место выраженная
гипотония, часто дефицитная анемия, задержка статических функций.
Лабораторные признаки активности четко выражены (снижение уровня Са и Р в
крови, повышение ЩФ, ацидоз).
Рахит II, период разгара подострое течение – в клинической картине
преобладают симптомы остеоидной гиперплазии, отчетливо выраженные во
втором полугодии жизни со стороны не только костей черепа, но и грудины,
грудной клетки, трубчатых костей – квадратная форма черепа, рахитические
четки на 5-8 ребрах, деформация грудной клетки, расширение нижней апертуры
грудной клетки с вытяжением ребер (Гаррисонова борозда). Характерны также
нарушение во времени и порядка прорезывания зубов, задержка статических
функций, мышечная гипотония, высокий риск развития гипохромной анемии,
122
функциональные нарушения со стороны других органов и систем. Активность
болезни
подтверждается
вышеописанными признаками лабораторных
исследований.
Рахит с подострым течением может переходить в острый у детей на фоне
частых заболеваний (ОРЗ, бронхит, пневмония, ОКЗ и др.). В период
реконвалесценции рахита также не исключено обострение (с острым или
подострым течением), рецидивирующее течение, при котором происходит смена
периодов клинического улучшения и обострения болезни, обусловленная острой
заболеваемостью, изменением характера вскармливания и др.
Рахит III развивается у детей из группы риска при отсутствии
своевременных профилактических мероприятий, поздней диагностике,
неадекватности лечения рахита II. Большую роль играют социальные причины.
Клиническая картина ярко выражена: размягчаются кости основания черепа,
формируются «олимпийский лоб», запавшее переносье, экзофтальм, деформация
грудной клетки, позвоночника, рахитические «браслетки», «нити жемчуга».
Наблюдаются выраженные изменения со стороны мышечной (выраженная
гипотония – «лягушачий живот») и нервной систем (задержка статических
функций, психического развития), а также нарушения функции многих
внутренних органов и систем. Имеют место лабораторные (снижение Са и Р
крови, повышение ЩФ, метаболический ацидоз) и рентгенологические признаки
рахита (остеопороз, изменение в метафизах по типу бокаловидных расширений,
нечеткость зон предварительного обызвествления).
Рахит III степени дает значительные остаточные явления. В диагнозе
период остаточных явлений правомочен в конце или после окончания периода
раннего
возраста.
Костные
деформации
остаются
пожизненно
(«плоскорахитический таз», кифоз, сколиоз, деформация головы и трубчатых
костей, плоскостопие). Довольно часто развивается кариес зубов. В тяжелых
случаях наблюдается отставание детей в росте. В школьном возрасте может
развиться близорукость.
Лечение рахита
Лечение рахита проводится в амбулаторных условиях. В основе его лежит
ликвидация гиповитаминоза Д, а также факторов предрасполагающих к
развитию заболевания (недостаток ухода, физического воспитания,
нерационального питания и др.).
Специфическую терапию рахита в современных условиях рекомендуется
проводить малыми лечебными дозами витамина Д.
При рахите легкой степени назначается максимальная профилактическая
доза витамина Д 500 МЕ ежедневно, в зимний период времени в период разгара
дозу увеличивают до 1000 МЕ в сутки, под контролем (1 раз в 10 дней) пробы
Сулковича.
При рахите II, III в периоде разгара, остром и подостром течении доза
витамина Д колеблется от 2000 до 5000 МЕ в сутки. Целесообразно назначать
витамин Д с ½ суточной дозы и при отсутствии положительной динамики дозу
через 1-2 недели увеличить в 2 раза. Максимальная лечебная доза (5000 МЕ в
сутки) назначается реже, только при выраженных признаках активности и
123
значительных костных изменениях, обязательно под контролем общего анализа
мочи и пробы Сулковича. Отсутствие положительной динамики на фоне
лечебных доз в течение 20-30 дней ставит вопрос о целесообразности
дальнейшего лечения и исключения витамин Д-резистентности.
Таким образом, суточная доза витамина Д при рахите II степени составляет
1500 - 2000 МЕ, курс – 100 000 - 150 000 МЕ; при II, III степени – 3000 - 4000
МЕ, курс – 200 000 - 400 000 МЕ.
Курс лечения рахита составляет 30-45 дней, после его окончания переходят
на профилактическую дозу (500 МЕ), которую ребенок должен получать до 2 лет
и в зимнее время на 3-ем году жизни. Рекомендованные в прошлом ударный,
полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не
используются.
Препаратами выбора для лечения рахита на сегодняшний день являются:
водорастворимый витамин Д3 (TERROL, Польша) и масляный раствор
холекальциферола – вигантол (витамин Д3), которые в 1 капле содержат 500 МЕ
витамина Д.
При рахите рекомендуются препараты кальция, особенно недоношенным
детям, находящимся на естественном вскармливании в течение 3 недель в 1-ом и
2-ом полугодии жизни: глюконат кальция – по 0,15-0,25г 2-3 раза в день или
глицерофосфат кальция по 0,05г 2-3 раза в день. Показано применение
цитратной смеси (по 1 ч.л. 3 раза в день 2 недели), препаратов магния (панангин,
аспаркам) из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки – 3-4 недели, оротата калия 1020 мг/кг массы тела в сутки.
На фоне положительной динамики, но не ранее, чем через 2 недели от
начала медикаментозной терапии, назначают лечебную физкультуру, массаж,
через 1 месяц после начала терапии – бальнеолечение, которое проводится 2 -3
раза в год по 10-15 процедур (соленые, хвойные и др. ванны).
Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей, перенесших
рахит, представлена в табл. 37.
124
Таблица 37
Диспансерное наблюдение и реабилитация детей, перенесших рахит II-III степени
Осмотры
Акцентироват
педиатра, узких ь внимание
специалистов
Рахит II
Педиатр,
узкие
специалисты
в
декретированные
сроки,
хирургортопед в 1,2,3
года.
Рахит III
Педиатр до 1 года
– 2 раза в месяц,
до 3-х лет –
ежеквартально.
Узкие
специалисты
в
декретированные
сроки,
хирургортопед до 3-х лет
1 раз в 6 месяцев.
Деформации
костной
системы,
психическое
развитие,
состояние
статики
и
моторики,
сон, аппетит,
пищевой
рацион,
прогулки.
Деформации
костной
системы,
психическое
развитие,
состояние
статики
и
моторики,
сон, аппетит,
пищевой
рацион,
Дополнительные
методы
исследования
Оздоровительные мероприятия
Длитель Профилак
ность
тические
наблюде прививки
ния
Са, Р, ЩФ крови,
гемоглобин
крови,
общий
анализ
мочи
ежеквартально.
Моча
по
Сулковичу 1 раз
в месяц.
1.Естесственное вскармливание до 1-1,5
лет или адаптированные смеси, продукты 1 год
и блюда прикорма.
2.
Уход,
физическое
воспитание,
возрастные комплексы массажа и
гимнастики.
3. Поддерживающая терапия, витамин Д
в профилактической дозе до 2 лет, кроме
летних месяцев жизни, витамины,
микроэлементы.
4. Бальнеотерапия.
Са, Р, ЩФ крови,
гемоглобин
крови,
общий
анализ
мочи
ежеквартально.
Моча
по
Сулковичу 1 раз
в месяц.
Рентгенография
(по показаниям).
1.Естесственное вскармливание до 1-1,5
лет или адаптированные смеси, продукты
и блюда прикорма.
До 3 лет По
2.
Уход,
физическое
воспитание,
календарю
возрастные комплексы массажа и
гимнастики, лечебный массаж, ЛФК.
3. Поддерживающая терапия, витамин Д
профилактической дозе в течение 2 лет и
в зимнее время на 3-м году жизни,
поливитаминный
комплекс,
микроэлементы.
По
календарю
125
прогулки.
4. Бальнеотерапия.
126
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С РАССТРОЙСТВАМИ
ПИТАНИЯ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
Участковый педиатр должен быть ориентирован в следующих
вопросах:
1. факторы риска возникновения расстройств питания у детей
2. профилактика расстройств питания
3. критерии диагноза
4. лечение
5. диспансерное наблюдение
Причины (факторы риска) развития расстройств питания и
профилактика изложены в главе 5 «Тактика ведения детей из групп
перинатального риска на педиатрическом участке».
Задержка внутриутробного развития
Задержка внутриутробного роста и развития диагностируется у детей,
имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их
гестационному возрасту (см. также главу 3 «Организация медицинского
обслуживания новорожденного ребенка в условиях педиатрического
участка»).
Напомним, что различают 3 варианта ЗВУР:
 гипотрофический (пренатальная гипотрофия);
 гипопластический;
 диспластический.
Степень тяжести гипотрофического варианта ЗВУР определяется
величиной дефицита массы тела по отношению к длине тела:
легкая – дефицит более 1,5 сигм (ниже 10% центиля);
средняя – дефицит более 2 сигм (ниже 5% центиля);
тяжелая – дефицит более 3 сигм (ниже 1% центиля).
Кроме того, пренатальную (врожденную) гипотрофию можно
диагностировать по расчету массо-ростового коэффициента (МРК):
масса тела новорожденного (г)
МРК = длина новорожденного (см)
В норме МРК = 60-80.
Степень пренатальной гипотрофии зависит от степени уменьшения
МРК от нормативных параметров:
I степень – МРК = 60 - 55;
II степень – МРК= 55 - 50;
III степень – МРК= < 50.
Для пренатальной гипотрофии, помимо недостатка массы и длины
тела, характерны признаки функциональной незрелости, дистрофии кожных
покровов.
С увеличением тяжести пренатальной гипотрофии нарастает степень
трофических расстройств кожи, прогрессивно снижаются тургор тканей и
127
масса мышц, повышается риск осложненного течения неонатального
периода.
Гипопластический вариант ЗВУР – относительно пропорциональное
уменьшение всех параметров физического развития – ниже 10% центиля при
соответствующем гестационном возрасте, могут быть единичные стигмы
дизэмбриогенеза. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР
определяется по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к
сроку гестации.
Диспластический вариант ЗВУР – чаще проявление наследственной
патологии, либо генерализованных внутриутробных инфекций, тератогенных
влияний. Степень тяжести диспластического варианта определяется не
столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и
характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм
дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к
ЗВУР.
Оценка группы состояния здоровья:
ЗВУР I степени – гр. здоровья 2Б;
ЗВУР II степени – гр. здоровья 3;
ЗВУР III степени – гр. здоровья 3-4.
Тактика ведения детей с ЗВУР на педиатрическом участке
В основе реабилитации детей лежат: мотивация на грудное
вскармливание, режим 1А (кормление по требованию), контроль ежедневной
прибавки массы тела (наличие весов). При отсутствии прибавки в массе тела
– контрольное взвешивание (2-3 раза в течение дня) и докорм сцеженным
грудным молоком до разового объема питания. При этом ребенка переводят
на режим №1 – кормление через каждые 3 часа.
В течение первых 1-1,5 месяцев жизни ребенка со ЗВУР I иногда
целесообразно кормить через 2,5 часа. Дети с ЗВУР I-II поступают на
педиатрический участок из отделения патологии новорожденных в возрасте
старше 1 месяца и, как правило, с хорошей динамикой нарастания массы
тела.
Показания к расчету питания:
 отсутствие прибавки массы тела;
 смешанное, искусственное вскармливание.
Чрезвычайно
важными
являются
вопросы
прогнозирования,
профилактики и лечение гипогалактии.
Перевод на докорм, смешанное и искусственное вскармливание может
быть обусловлен только отсутствием эффекта от комплексного лечения
гипогалактии, при этом выбор предлагаемой смеси должен быть
рациональным (адаптированные смеси).
У детей с ЗВУР необходим тщательный контроль физического и
нервно-психического развития. При гипотрофическом и гипопластическом
вариантах ЗВУР I степени, дети догоняют своих сверстников по физическому
развитию к 6 месяцам жизни, реже – во втором полугодии; психомоторное их
развитие может отставать по темпу. При II степени ЗВУР большинство детей
128
догоняют своих сверстников по физическому развитию к 1 году,
психомоторное развитие может отставать по темпу до 2 лет жизни, у части
детей наблюдается повышенная инфекционная заболеваемость. Возможно
раннее развитие рахита, анемии, что требует профилактики этих
заболеваний. В дальнейшем могут наблюдаться признаки легкой мозговой
дисфункции (контроль невролога). У детей с III степенью ЗВУР, а также с
диспластическим вариантом любой степени тяжести отставание в
физическом и нервно-психическом развитии может быть более длительным
(до 3-4 лет и более), у 10-15% из них в дальнейшем развиваются признаки
поражения ЦНС, высока инфекционная заболеваемость.
Хронические расстройства питания у детей раннего возраста
Хронические расстройства питания – дистрофии, диагностируются в
том случае, если масса тела соответственно росту меньше или превышает
возрастные показатели более чем на 10%, а также имеет место
дисгармоничное развитие ребенка, что обусловлено нарушением одного или
всех видов обмена.
До настоящего времени большинство педиатров используют
классификацию хронических расстройств питания Г.И. Зайцевой (1981),
согласно которой выделены следующие типы дистрофии: гипотрофия,
гипостатура, паратрофия. По происхождению различают пренатальный,
постнатальный и смешанный (пренатально-постнатальный) варианты
дистрофии.
Пренатальная дистрофия по классификации Е.М. Фатеевой (1969)
имеет 4 клинические формы:
1. невропатическая (рост, статические функции, НПР не
нарушаются);
2. нейродистрофическая
(рост
нарушается
незначительно,
отставание НПР);
3. нейроэндокринная (значительное отставание в росте и нарушение
пропорциональности строения тела);
4. энцефалопатическая (глубокое нарушение развития ребенка).
В последнее время дополнительно выделяется так называемый
алкогольный синдром плода (задержка физического и нервно-психического
развития
в
сочетании
с
врожденными
аномалиями
развития,
преимущественно черепно-лицевыми).
Гипотрофия. Критерии диагностики пренатальной гипотрофии
(синоним – гипотрофический вариант ЗВУР) изложены выше.
Если у ребенка с нормальной массой тела при рождении в
постнатальном периоде выявлен дефицит массы тела более 10%, гипотрофия
считается приобретенной.
Гипотрофия
смешанного
генеза
(пренатально-постнатальная)
диагностируется, если дефицит массы тела был зафиксирован при рождении
с сохранением признаков дефицита на протяжении следующих месяцев
жизни ребенка.
129
Степень гипотрофии зависит от степени дефицита фактической массы
тела (ФМТ) по сравнению с долженствующей массой тела (ДМТ):
1 степень – дефицит массы 10-20%;
2 степень – дефицит массы 20-30%;
3 степень – дефицит массы > 30%.
Чем выше степень гипотрофии, тем в большей степени снижаются
тургор и эластичность тканей, нарушается нервно-психическое развитие,
снижается резистентность организма, чаще присоединяются фоновая
патология (рахит, анемия) и интеркуррентные заболевания, как правило,
имеющие осложненное течение (отит, пневмония, пиелонефрит и др.).
Гипостатура – равномерное отставание ребенка в длине и массе тела
по сравнению со средними нормативными показателями соответствующего
возраста при удовлетворительной упитанности и тургоре кожи. По
центильным таблицам показатели физического развития часто находятся
ниже 1 коридора. Выяснение причин развития гипостатуры и ее лечение
проводится в стационаре.
Паратрофия – хроническое расстройство питания у детей раннего
возраста, основной причиной развития которого, как правило, являются
нарушения вскармливания.
Выделяю следующие варианты паратрофии:
а) с преобладанием массы над ростом;
б) с равномерным избытком массы и роста;
в) с нормальными массой и ростом.
В зависимости от величины превышения массы тела различают 3
степени тяжести паратрофии:
I степень – масса тела превышает возрастные показатели на 10-20%;
II степень – на 20-30%;
III степень – более чем на 30% (по центральным таблицам этот
показатель выходит за пределы VI коридора).
По клинико-биохимическим параметрам паратрофия делится на 2 типа:
 липоматозный;
 липоматозно-пастозный.
В основе липоматозного типа лежит алиментарный фактор и
наследственная гиперлипосинтетическая
направленность метаболизма,
ускоренное всасывание в кишечнике и повышенное усвоение жиров. Ребенок
имеет здоровый вид, нормальную окраску кожи и слизистых оболочек,
удовлетворительный тургор тканей, редко болеет.
Для липоматозно-пастозного типа паратрофии характерны пастозность,
снижение тургора ткани, бледность, латентный дефицит железа или развитие
ЖДА. На первом году жизни у таких детей часто имеют место аллергические
реакции немедленного типа, рахит, повторные ОРЗ, обструктивные
бронхиты, высокий риск развития бронхиальной астмы.
Лечение гипотрофии
Общие принципы терапии гипотрофий:
130
1. Устранение причин, вызвавших развитие гипотрофии.
2. Двухэтапность диетотерапии:
a) установление толерантности к пище (предрепарационный);
b) период возрастающей пищевой нагрузки (репарации).
3. Индивидуальный подход к каждому больному.
Критериями эффективности диетотерапии являются:
1. удовлетворительный аппетит;
2. отсутствие диспептических расстройств (рвоты, срыгиваний, диареи);
3. адекватность диетотерапии контролируется кривой нарастания массы
тела, данными копрограммы, сахарной кривой.
На дому под наблюдением участкового врача-педиатра возможно
лечение детей лишь с 1-й степенью гипотрофии при отсутствии
сопутствующих заболеваний и осложнений. Детей с гипотрофией 2-й и 3-й
степени необходимо лечить только в условиях стационара.
Принципы терапии детей с 1-й степенью гипотрофии:
1 этап – толерантность к пище устанавливается за 1-3 дня; число
кормлений – 6-7; коррекцию белков, жиров, углеводов не проводим;
суточный объем и состав пищи – возрастные нормы.
2 этап – если при контрольном расчете выявляется недостаток того или
иного ингредиента, необходимо провести коррекцию питания, обеспечив
ребенку соответствующее физиологическим нормам количество белков,
жиров, углеводов.
Медикаментозная терапия: пищевые ферменты 7-10 дней (1-2%
соляная кислота с пепсином по 1 ч/л перед кормлением, абомин, мексаза,
фестал), витамины (вит.А 500 МЕ х 1-2 раза в день, вит.С – 100-200 мг,
вит.В1 – 5-10 мг, В6- 5-10 мг в сутки), стимулирующая терапия (апилак в
дозе от 0,005 до 0,01 г в виде свечей х 3 раза в день, дибазол, метацил);
лечение сопутствующих заболеваний; коррекция нарушений микрофлоры
кишечника.
Наряду с другими методами стимулирующей терапии следует
применять массаж и гимнастику, которые оказывают не только
положительное влияние на мускулатуру, опорно-двигательный аппарат,
кровообращение, дыхание, обмен веществ, но и повышают эмоциональный
тонус ребенка, благотворно влияют на его общее развитие.
При правильно организованном лечении, выздоровление наступает, как
правило, через 1 месяц.
Лечение гипостатуры осуществляется только в условиях стационара.
Лечение паратрофии
Лечение паратрофии заключается в нормализации диеты с коррекцией
по белкам, жирам, углеводам в соответствии с возрастными нормами.
Рекомендуется строго соблюдать режим дня. Необходима планомерная
работа, направленная на развитие моторных, психических и речевых
функций: массаж, гимнастика, плавание, закаливание, витаминотерапия.
131
В таблицах 38, 39 приведены схемы диспансеризации и реабилитации
детей с хроническими расстройствами питания.
132
Таблица 38
Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с гипотрофией
Осмотры
Акцентировать
педиатра, узких внимание
специалистов
Дополнительные
методы
исследования
Оздоровительные мероприятия
Педиатр – 1 раз
в 2 недели в
первые
6
месяцев жизни,
затем в декретированные сроки.
Узкие специалисты в декретированные
сроки,
по показаниям –
чаще.
Антропометрия,
общий
анализ
крови,
мочи,
копрология,
исследование кал
на
яйца
гельминтов,
простейшие
(не
менее 2 раз в год).
По показаниям –
краниограмма;
пробы
на
ферменты в кале,
на
дисахаридазную
недостаточность.
1.Устранение причин, вызвавших
расстройство питания.
1 год
2. Рациональное вскармливание,
соответствующее типу и степени
тяжести гипотрофии.
3. Расчет питания с назначением
коррекции.
4.
Курсы
витаминотерапии,
ферментотерапии.
5. Уход, физическое воспитание,
возрастные комплексы массажа и
гимнастики,
закаливание,
аэротерапия.
Аппетит,
характер
стула,
психоэмоциональный тонус,
сон,
цвет
и
эластичность
кожи, толщина
подкожно-жировой
клетчатки,
равномерность ее
распределения,
НПР
и
ФР,
гармоничность,
наличие
стигм
дизэмбриогенеза,
иммунный
статус,
резистентность
организма.
Длите
льност
ь
наблю
дения
Профилакти
ческие
прививки
По
Календарю
при
1-й
степени
гипотрофии
.
При
гипотрофии
2-й и 3-й
степени –
профилакти
ческие
прививки
противопок
азаны.
133
Таблица 39
Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с паратрофией
Осмотры
Акцентировать
педиатра, узких внимание
специалистов
Дополнительные
методы
исследования
Оздоровительные мероприятия
Педиатр
–
в
декретированные
сроки (1 раз в
месяц до 1 года).
Узкие специалисты
(эндокринолог,
офтальмолог) – по
показаниям.
Антропометрия,
общий
анализ
крови,
исследование
крови на сахар 1
раз в 3 месяца,
гликемическая
кривая
с
нагрузкой
глюкозой
(не
менее 1 раза в
год).
По
показаниям
–
краниограмма.
1.Устранение причин, вызвавших
паратрофию.
Не
2. Рациональное вскармливание,
менее
соответствующее типу и степени
1 года.
тяжести паратрофии.
3. Расчет питания с назначением
коррекции.
4. Курсы витаминотерапии.
5. Уход, физическое воспитание,
возрастные комплексы массажа и
гимнастики, закаливание, аэро- и
гидротерапия.
Аппетит,
характер
стула,
весовая кривая;
показатели НПР
и
ФР,
гармоничность;
толщина
подкожножировой
клетчатки,
равномерность
распределения,
тургор
тканей;
диэнцефальные
симптомы
(нарушения сна,
жажда,
субфебрилитет и
Длите
льност
ь
наблю
дения
Профилакти
ческие
прививки
Не
противопок
азаны.
При
паратрофии
3 степени –
решается
индивидуал
ьно
(совместно
с
иммунолого
м).
127
др).
128
ГЛАВА 7
ДИСПАНСЕРНЫЙ МЕТОД В РАБОТЕ ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Профилактическая
направленность
деятельности амбулаторнополиклинических учреждений наиболее полно выражена в диспансерном
методе.
Еще в начале ХХ века Н.А. Семашко отмечал: «Профилактика –
основное направление советской медицины, диспансеризация – метод, при
помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь».
Эти слова не потеряли своей актуальности и в наши дни. За прошедшие годы
накоплен значительный опыт по диспансеризации населения, но как сам
метод, так и формы его использования, а также организация диспансеризации
продолжают непрерывно совершенствоваться.
С целью дальнейшего развития диспансерной работы в нашей стране
был утвержден приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г. «О порядке
проведения всеобщей диспансеризации населения» (с изменениями от 12
сентября 1997 г.), на основании которого был взят курс на ежегодную
диспансеризацию всего детского населения и обеспечение больным,
выявленным при диспансеризации, комплекса лечебно-оздоровительных
мероприятий (при наличии показаний – в условиях стационара). Очередная
всеобщая диспансеризация детей в России была проведена с 15 апреля по 15
декабря 2002 г., согласно приказу МЗ РФ № 81 от 15.03.2002 г. «О
проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г.».
Диспансеризация в педиатрии сегодня – это стройная система
организационных и лечебных мероприятий, осуществляемых медицинскими
работниками, которая заключается в активном динамическом наблюдении за
детьми с обеспечением контроля за основными показателями здоровья и
проведением профилактических мероприятий, обеспечивающих оптимальное
развитие ребенка и предупреждение заболеваний.
Следует подчеркнуть, что диспансеризация предусматривает активное
динамическое наблюдение за состоянием здоровья всех детей, как здоровых,
так и больных. При этом диспансеризация здоровых детей имеет своей целью
сохранить здоровье, обеспечить надлежащее физическое и нервнопсихическое развитие, оградить их от болезней. Диспансеризация же
больных обеспечивает раннее выявление заболеваний, систематическое и
активное наблюдение за больными детьми, оказание им всесторонней
лечебной помощи, преследуя конечную цель – снижение заболеваемости и
инвалидности.
В зависимости от состояния здоровья детей и тактики наблюдения в
условиях детской поликлиники выделяют 3 контингента диспансеризуемых:
1. Здоровые дети (группа здоровья I) – Д1.
2. Дети группы риска (группа здоровья II) – Д2.
3. Дети с хронической патологией (группы здоровья III-V*) – Д3.
*Примечание: дети с V группой здоровья – это дети-инвалиды, которые в
поликлинике наблюдаются как дети с хронической патологией, но нуждаются не только
в медицинской, но и в социальной реабилитации.
Диспансеризация
включает
регламентированные
по
срокам
профилактические осмотры врача-педиатра, узких специалистов и по уровню
– лабораторно-инструментальные исследования. В последние годы
обязательным является и скрининговое обследование детей средними
медицинскими работниками.
Профилактическая
направленность
в
педиатрии
является
приоритетной. Это важное звено в деятельности детской поликлиники имеет
цель сохранение и улучшение состояния здоровья детей и состоит из
следующих разделов:
1. Антенатальная охрана плода (проведение дородовых патронажей в
системе акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов,
организация работы школы будущих родителей).
2. Организация медицинского обслуживания новорожденных (1-й
патронаж – в первые 3 дня после выписки из родильного дома, 2-й –
на 10-12-й день, 3-й – на 20-22-й день жизни новорожденного, в
месячном возрасте – в условиях профилактического врачебного
приема в детской поликлинике).
3. Врачебный контроль за ребенком первого года жизни (ежемесячное
активное динамическое наблюдение участковым врачом, осмотры
узких специалистов: хирург-ортопед, окулист, невролог – в 1 месяц;
те же специалисты, ЛОР-врач, стоматолог – в 12 месяцев;
показатели гемоглобина и общий анализ мочи – 2 раза в год, кал на
яйца глистов – в 12 месяцев).
4. Врачебный контроль за состоянием здоровья ребенка второго года
жизни (ежеквартальное активное динамическое наблюдение
участковым педиатром, в возрасте 2 лет – осмотр стоматолога;
однократно – исследование уровня гемоглобина).
5. Врачебный контроль за состоянием здоровья ребенка от 2 до 3летнего возраста (профилактические осмотры участковым
педиатром 1 раз в 6 месяцев, в возрасте 3 лет – осмотр узкими
специалистами: невролог, окулист, хирург-ортопед, ЛОР-врач,
исследуются показатель гемоглобина, общий анализ мочи, кал на
яйца глистов).
6. Мониторинг здоровья детей дошкольного возраста.
A. неорганизованных (ежегодный осмотр участкового педиатра, в 3, 6, 7
лет – осмотр узких специалистов с исследованием общего анализа
крови, общего анализа мочи и кала на яйца глистов) – проводится в
условиях профилактического отделения детской поликлиники под
контролем заведующего педиатрическим отделением.
B. организованных (осмотры педиатром ДОУ – 2-4 раза в год, в 3, 6, 7 лет
– осмотр тех же узких специалистов и лабораторное обследование) –
130
проводится в условиях детских дошкольных учреждений под
контролем заведующего дошкольным отделением детских поликлиник.
7. Мониторинг здоровья детей школьного возраста и подростков до 17
лет осуществляется школьными врачами, врачами специалистами,
врачами подростковых кабинетов (отделений) детских поликлиник.
Объективный мониторинг здоровья детей дошкольного и школьного
возрастов с разработкой адекватных программ, обеспечивающих его охрану
и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой
социальной проблемой. Результаты обязательных профилактических
осмотров этого контингента детей являются основным источником сведений
о состоянии здоровья детского населения.
Разработаны нормативы профилактических осмотров, которые
базируются на Положении о профилактических осмотрах детей,
посещающих образовательные учреждения, утвержденном совместным
приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования
РФ № 186/272 от 30.06.1992 «О совершенствовании системы медицинского
обеспечения детей в образовательных учреждениях» (приложение № 1 к
приказу № 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению
профилактических осмотров детей дошкольных и школьных возрастов»).
Данным Положением стандартизированы сроки, структура, этапность,
медико-социальные и психолого-педагогические задачи обязательных
медицинских осмотров детей в возрасте от 3 до 17 лет, предусматривающих:
 обязательное углубленное медицинское обследование детей на
возрастном отрезке от 3 до 17 лет;
 три обязательных этапа в профилактическом осмотре: доврачебный,
педиатрический, специализированный;
 организацию осмотров на основе программ и скрининг-тестов
(тестирование выполняется на доврачебном этапе).
ЭТАПЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА ДЕТЕЙ ОТ 3 ДО 17 ЛЕТ
I этап – доврачебный
Осмотр проводится ежегодно медицинской сестрой (фельдшером) по
скрининг-программе (табл. 40).
Таблица 40
Доврачебный этап профилактического осмотра детей от 3 до 17 лет
(скрининг и лабораторное обследование)
Вид деятельности
Суммирование результатов анкетного теста
Определение роста и массы тела
Оценка физического развития с помощью таблиц
Затраты
времени на
одного
ребенка
1 мин
1 мин
20 сек
131
Измерение АД с корректировкой цифр при помощи
специальной таблицы (у школьников)
Плантография
Определение остроты зрения
Исследование тестом Малиновского
Исследование бинокулярного зрения
Исследование остроты слуха с помощью шепотной
речи
Определение сахара и белка в моче
Оформление документации тестового обследования
Вспомогательная работа (контроль за сбором мочи,
беседа с ребенком в процессе обследования и др.)
Итого
50 сек
1 мин
30 сек
30 сек
10 сек
30 сек
1 мин
2 мин
1 мин
сек
20
10 мин
Примечание: подробное описание каждого теста базовой скрининг-программы и
принципов организации осмотров на основе скрининг-тестов содержится в методическом
пособии «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и
школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского
сада, школы» /Под ред. акад. РАМН Г.Н. Сердюковской. – М., 1993. Пособие утверждено
МЗ РФ в 1992 г.
II этап – врачебно-педагогический
Выполняется педиатром (табл. 41), педагогом, психологом.
Цель этапа: врачебный контроль и медико-педагогическая коррекция.
Задачи педиатра:
1. Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного
обследования.
2. Распределение по группам здоровья.
3. Распределение на медицинские группы для занятий физической
культурой.
4. Рекомендации для оздоровления в летнее время (конец первого года
обучения).
5. Оценка нервно-психического и физического развития, определение
биологического возраста и соответствие его паспортному (переход к
предметному обучению).
6. Врачебно-профессиональная консультация, передача сведений на
юношей призывного возраста в военкоматы (14-15 лет, 16-17 лет).
Задачи педагога и психолога:
1. Рекомендации по режиму адаптации в дошкольных учреждениях.
2. Определение функциональной готовности к обучению в школе (6, 7
лет).
3. Оценка адаптации к обучению в школе, рекомендации на каникулы
(конец 1-го класса, переход к предметному обучению).
4. Профориентация (врачебно-профессиональная консультация) в
пубертатный период (14-15 лет) и перед окончанием
общеобразовательного учреждения (10-11 классы, 16-17 лет).
132
Таблица 41
Педиатрический этап профилактического осмотра
детей от 3 до 17 лет (стандарт профилактического осмотра)
Вид деятельности
Сбор анамнеза
Осмотр
кожных
покровов и волосистой
части головы
Осмотр
видимых
слизистых
оболочек:
конъюнктивы
глаз,
полости рта, зева
Осмотр и пальпация
щитовидной железы
Пальпация
периферических
лимфоузлов:
подчелюстных,
подмышечных, паховых
Исследование органов
кровообращения
(осмотр,
перкуссия,
аускультация сердца)
Исследование органов
дыхания (перкуссия и
аускультация легких)
Исследование органов
пищеварения
Осмотр
половых
органов
(внешний
осмотр)
Осмотр грудных желез
у девочек
Оформление первичной
документации
по
данным осмотра
Итого:
Затраты Необходимые
времени обследования
на
1
ребенка
1 мин
Клинический
анализ крови,
общий анализ
30 сек
мочи. Анализ
кала на яйца
30 сек
глистов.
Антропометрия,
измерение АД,
30 сек
частоты пульса,
дыхания.
30 сек
Дополнительные
обследования по
показаниям
Копрологический
анализ,
анализ
кала
на
дисбактериоз.
Анализ мазка из
зева и носа.
Анализ мочи по
Нечипоренко,
АддисКаковскому,
Зимницкому
и др.
2 мин
2 мин
2 мин
30 сек
30 сек
5 мин
15 мин
III этап – специализированный
133
Осуществляется узкими специалистами детской поликлиники.
Ребенок должен быть осмотрен в переходные возрастные периоды
следующими врачами-специалистами:
 невропатологом;
 окулистом;
 лор-врачом;
 хирургом-ортопедом;
 логопедом (в 3 года, за год до школы, перед поступлением в школу и в
конце первого года обучения);
 гинекологом (при переходе к предметному обучению, в 14-15 лет, в 1617 лет).
Трехэтапные (углубленные) профилактические осмотры детского
населения проводятся в переходные возрастные периоды (табл. 42):
 перед поступлением в дошкольное учреждение (если ребенок не
посещает дошкольное учреждение – в возрасте 3 лет);
 за год до поступления в школу;
 перед поступлением в школу;
 конец первого года обучения;
 переход к предметному обучению;
 пубертатный период (9-й класс – 14-15 лет);
 перед окончанием образовательного учреждения (10-11-й классы, 16-17
лет).
Таблица 42
Положение о профилактических осмотрах детей,
посещающих образовательные учреждения
Переходные
возрастные
периоды
Доврачебный
этап
(скрининг и
лабораторное
обследование
)
1
2
Перед
Средний
поступление медработник
мв
лечебнодошкольное профилактич
учреждение еского
учреждения
Врачебно-педагогический
этап
педиатр
педагог,
психолог
3
Осмотр с
анализом
данных
скринингтеста и
лабораторног
о
обследования.
Распределени
е по группам
здоровья
4
Рекомендаци
и по режиму
адаптации в
дошкольном
учреждении
Специализирован
ный этап
5
Невропатолог,
окулист,
отоларинголог,
хирург-ортопед
стоматолог,
логопед (с 3 лет),
по показаниям
психиатр и
другие
специалисты
134
За год до
Средний
поступления медработник
в школу
дошкольного
учреждения
Осмотр с
Определение
анализом
функциональ
данных
ной
скринингготовности к
теста и
обучению в
лабораторног школе
о
обследования
Медико-педагогическая коррекция
Перед
Средний
Осмотр с
Определение
поступление медработник анализом
функциональ
м в школу
дошкольного данных
ной
учреждения
скринингготовности к
теста и
обучению в
лабораторног школе
о
обследования.
Распределени
е на
медицинские
группы для
занятий
физической
культурой
Конец
Средний
Рекомендации Оценка
первого года медработник для
адаптации к
обучения
школы
оздоровления обучению в
в летние
школе,
каникулы
рекомендаци
и на
каникулы
Переход к
предметном
у обучению
Средний
медработник
школы
Оценка
Оценка
нервноадаптации
психического
и физического
развития,
определение
биологическо
го возраста
ребенка и его
соответствие
паспортному
Профессиональная ориентация
Невропатолог,
окулист,
отоларинголог,
хирург-ортопед
стоматолог, по
показаниям
логопед,
психиатр
Невропатолог,
окулист,
отоларинголог,
хирург-ортопед,
стоматолог, по
показаниям
психиатр,
логопед
Невропатолог,
окулист,
отоларинголог,
хирург-ортопед,
стоматолог, по
показаниям
психиатр,
логопед
Невропатолог,
окулист,
отоларинголог,
хирург-ортопед,
стоматолог, по
показаниям
психиатр,
логопед и
гинеколог
135
Пубертатны
й период
(14-15 лет)
Перед
окончанием
образовател
ьного
учреждения
10-11-й
класс (16-17
лет)
Средний
медработник
школы
Врачебнопрофессиональна
я
консультация,
передача
сведений на
юношей
допризывного
возраста в
военкоматы
Врачебнопрофессионал
ьная
консультация,
передача
сведений на
юношей
допризывного
возраста в
военкоматы
Педагог, психолог (врачебнопрофессиональная
консультаци
я)
Невропатолог,
окулист,
отоларинголог,
хирург-ортопед,
стоматолог, по
показаниям
психиатр,
логопед и
гинеколог
Педагог, психолог (врачебнопрофессиональная
консультаци
я)
Невропатолог,
окулист,
отоларинголог,
хирург-ортопед,
стоматолог, по
показаниям
психиатр,
логопед и
гинеколог
В остальные возрастные периоды проводится скринирование всех
детей средними медицинскими работниками, включая тестовую оценку
физической подготовки и развития. Врачебные осмотры, в том числе
специалистов, проводятся по показаниям. Детям с выявленными
отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные
мероприятия,
которые
проводятся
в
территориальных лечебнопрофилактических учреждениях, а при наличии условий – в образовательном
учреждении. Дети с хроническими заболеваниями, состоящие на
диспансерном учете, наблюдаются в соответствии с действующими
методическими рекомендациями.
Согласно Приказу МЗ РФ № 154 от 05.05.1999 г., дополнительно к
схеме, утвержденной приказами МЗ РФ от 19.01.1983 № 60 «Об утверждении
инструкции по проведению профосмотров детей дошкольного и школьного
возрастов на основе медико-экономических нормативов» и от 07.05.1998 №
151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи
детям», был также введен профилактический осмотр детей в возрасте 11-12
лет (табл. 43).
Таблица 43
Схема профилактического осмотра детей в возрасте 11-12 лет
136
Доврачебный
этап
Возрастные
(скрининг и
периоды
лабораторноинструментальные
обследования)
11-12 лет
Средний
(пубертатный медработник
возраст)
школы или
ЛПУ
Врачебно-педагогический этап
педиатр
педагог, психолог Специализированный
этап
Осмотр с
анализом данных
доврачебного
обследования,
оценка состояния
здоровья (включая
состояние нервнопсихического,
физического
развития,
соматического и
репродуктивного
здоровья,
рекомендации по
оздоровлению,
коррекции,
лечению и
реабилитации,
врачебнопрофессиональное
консультирование)
Оценка
психологического
статуса,
адаптации к
обучению
(особенно в
школах нового
вида), по
показаниям –
психологопедагогическая
коррекция
Невролог,
окулист,
стоматолог,
лор, хирург
(хирургортопед),
эндокринолог,
гинеколог,
андрологический
осмотр
(возможно
включение
других
специалистов в
зависимости от
регионов и
проблем
здоровья детей)
Следует обратить внимание на то, что в возрастные периоды 10 лет (5й класс), а также в 14-15 лет (9-й класс) и в 16-17 лет введены обязательный
эндокринологический и андрологический осмотры. При отсутствии
эндокринолога осмотр проводит педиатр. Андрологический осмотр проводит
хирург, уролог или другой специалист. В возрастные периоды 10 лет (5-й
класс), 14-15 лет (9-й класс), 16 и 17 лет врачебно-педагогический этап
профилактических
осмотров
оформляется
совместным
медикопедагогическим заключением.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА
Врач-педиатр (участковый, дошкольного учреждения, школы),
обобщает результаты всех этапов профилактического осмотра, включая
дополнительные консультации и обследования по показаниям, и дает
заключение по следующему алгоритму:
137
I. Оценка здоровья:
1. оценка физического развития;
2. оценка нервно-психического развития;
3. диагноз;
4. комплексная оценка состояния здоровья (определение группы
здоровья).
II. Рекомендации:
1. режим;
2. питание;
3. физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для
занятий физкультурой в ДДУ, школе, допуск к спортивным занятиям и
др.);
4. задачи воспитания и обучения;
5. допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное
заключение (для школьников средних и старших классов);
6. заключение о возможности выполнения профилактических прививок
(или медицинских противопоказаниях);
7. лечебно-оздоровительные мероприятия;
8. порядок и кратность наблюдения педиатром, врачами-специалистами
(детям группы риска, с функциональными отклонениями,
хроническими заболеваниями).
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Напомним, что схема комплексной оценки состояния здоровья
базируется на 4 важнейших критериях здоровья:
1) наличие или отсутствие хронических заболеваний (в том числе
врожденной патологии) определяется при врачебном осмотре, в том
числе с участием специалистов;
2) функциональное состояние основных систем организма выявляется
клиническими методами с использованием в необходимых случаях
функциональных проб;
3)
резистентность
и
реактивность
организма
(степень
сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям)
оценивается частотой острых заболеваний (в том числе и обострений
хронических болезней) за предшествующий осмотру год;
4) уровень и гармоничность физического и нервно-психического
развития.
Комплексная оценка состояния здоровья проводится врачамипедиатрами, подростковыми врачами при профилактических осмотрах детей
и подростков. Оценка состояния здоровья дается на момент обследования;
острое заболевание, прошлые болезни, если только они не приобрели
хроническую форму, не учитываются.
В соответствии с предложенной схемой дети, в зависимости от
состояния здоровья, подразделяются на 5 групп (подробнее см. в главе 1
«Профилактическая работа детской поликлиники»):
138
I. Здоровые с нормальным развитием и нормальным уровнем
функций.
II. Здоровые, но имеющие функциональные и некоторые
морфологические
отклонения,
а
также
сниженную
сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям.
III. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии
компенсации,
с
сохраненными
функциональными
возможностями организма.
IV. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии
субкомпенсации,
со
сниженными
функциональными
возможностями.
V. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии
декомпенсации, со значительно сниженными функциональными
возможностями организма (как правило, дети данной группы не
посещают детские учреждения общего профиля и массовыми
осмотрами не охвачены).
По мнению Ю.Е. Вельтищева более оптимальным является выделение
4 групп медицинского здоровья (доклад на Конгрессе педиатров России, 1999
г.): первые 3 группы соответствуют принятым критериям, исключается
подразделение на группы детей с хроническими заболеваниями –
компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное состояние.
Дети с такими состояниями должны включаться в подгруппы III группы (IIIА
– дети с компенсированными проявлениями хронической болезни; IIIБ – дети
с хроническими болезнями с неполной компенсацией), при постоянной или
периодической декомпенсации функций дети могут быть отнесены к
категории детей-инвалидов – IV группа здоровья.
Наряду с выделением групп медицинского здоровья обосновано
выделение групп социально-гигиенического здоровья детей (Громбах С.М.,
1984). Распределение детей по социальным группам здоровья имеет
общественное значение, отражающее состояние и положение детей по их
участию в повседневной жизни, учебе, спортивно-оздоровительных
мероприятиях и т.п. (Вельтищев Ю.Е., 1999).
По состоянию социального здоровья дети подразделяются также на 4
основные группы:
I. группа – практически здоровые дети, хорошо адаптированные к
конкретным условиям окружающей среды в семье, детском
коллективе, школе;
II. группа – практически здоровые дети, у которых имеются
незначительные и временные ограничения их социальных
функций в связи с перенесенным острым заболеванием или по
другим устранимым причинам (дети, освобождаемые от
физических нагрузок в школе, нуждающиеся в частичной
изоляции, например, в связи с энурезом и т.д.);
139
III. группа – дети, которые нуждаются в продолжительном или
частом ограничении социальных контактов – длительно и часто
болеющие, дети с хроническими формами болезней в состоянии
компенсации или частичной компенсации отдельных функций,
ослабленные и дети в состоянии социальной депривации; дети с
ограниченными сроками инвалидности;
IV. группа – дети с полным ограничением социальных функций –
дети-инвалиды, лишенные речи, возможности передвигаться,
дети с психическими болезнями, врожденными уродствами, а
также больные туберкулезом, злокачественными опухолями.
Группы медицинского и социального здоровья не всегда могут
совпадать. Так, многие дети с ограниченными сроками инвалидности могут
быть отнесены к III группе социального здоровья. Но подавляющее
большинство школьников (по С.М. Громбаху – 90%, в настоящее время – 5070%) должны быть отнесены к I и II группам социального здоровья, т.е. к
категории практически здоровых в социально-гигиеническом отношении
детей.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
За организацию диспансеризации детского населения региона
обслуживания поликлиники отвечает главный врач или заведующий
поликлиническим отделением.
Своевременный охват диспансерным наблюдением неорганизованных
детей осуществляют участковый врач-педиатр и участковая медицинская
сестра (табл. 44).
Таблица 44
Схема диспансерного наблюдения (Д1) за неорганизованными
детьми в условиях педиатрического участка
Возрастные
периоды
Новорожд.
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5-11 мес
12 мес
1 г. 3 мес
1 г. 6 мес
1 г. 9 мес
Врачебные наблюдения. Вид обследования
Участковый педиатр в первые 3 дня, 10-12, 20-22 дни на дому
Участковый педиатр, невролог, окулист, хирург-ортопед в
детской поликлинике
Участковый педиатр в детской поликлинике
Участковый педиатр; содержание гемоглобина, общий анализ
мочи
Участковый педиатр
Участковый педиатр ежемесячно
Участковый педиатр, невролог, окулист, хирург-ортопед,
стоматолог; содержание гемоглобина, общий анализ мочи,
кал на я/гл
То же
То же
То же
140
2 года
2 г. 6 мес
3 года
То же + стоматолог
То же
Участковый педиатр, невролог, окулист, лор-врач, хирургортопед, стоматолог, логопед; общий анализ крови, общий
анализ мочи, кал на я/гл
4 года
Участковый педиатр
5 лет
Участковый педиатр
6 лет (за 1 год Участковый педиатр, невролог, окулист, лор-врач, хирургдо школы)
ортопед, стоматолог (по показаниям логопед, психолог).
Определение функциональной готовности к школе (КЗР).
Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/гл
7 лет (перед То же
поступлением
в школу)
Примечание: реакция Манту с 4 Т.Е. – ежегодно, измерение АД с 6-летнего возраста
Дети приглашаются на профилактический прием по графику работы
участкового педиатра, а в декретированные сроки – к врачам узких
специальностей. Кроме того, им назначается соответствующий уровень
лабораторного исследования. По результатам обследования дается
заключение, которое включает комплексную оценку состояния здоровья и
медико-педагогические рекомендации.
Дети с выявленными отклонениями в состоянии здоровья (группа
здоровья IIБ) наблюдаются в диспансерной группе риска (Д 2) с проведением
оздоровительный мероприятий в условиях ЛПУ. Дети с хроническими
заболеваниями (группы здоровья III-V) состоят на диспансерном учете (Д3) и
наблюдаются в соответствии с соответствующими методическими
рекомендациями.
Дети, посещающие ясли, ясли-сады, детские сады, учащиеся
общеобразовательных школ проходят диспансеризацию непосредственно в
учебно-воспитательных учреждениях (табл. 45, 46).
Таблица 45
Схема диспансерного наблюдения (Д1) за детьми, посещающими
детские дошкольные учреждения
Возрастные
периоды
1-й
этап, Обследование
скрининг
(доврачебный)
Перед
Общий анализ
поступлением
крови, общий
в ДДУ
анализ мочи,
кал на я/гл, р-я
Манту с 4 ТЕ
Период
Врачебнопедагогический
этап
Участковый
врач
Оформление
формы 026/у
Специализированный
этап
Невролог,
хирургортопед,
окулист,
лор-врач, стоматолог,
логопед
Врач ДДУ 1 раз По показаниям
141
адаптации
3, 4, 5 лет
Средний мед.
работник
6 лет
Средний мед. Общий анализ
работник
крови, общий
анализ мочи,
кал на я/гл, р-я
Манту с 4 ТЕ,
измерение АД
7 лет
Средний мед. Общий анализ
работник
крови, общий
анализ мочи,
кал на я/гл, р-я
Манту с 4 ТЕ,
измерение АД
в неделю
Врач ДДУ до 3
лет 1 раз в 2
мес., старше 3
лет
–
ежеквартально,
педагог
Врач
ДДУ,
педагог,
психолог,
функциональная
готовность
к
школе, медикопедагогическая
коррекция
Врач ДДУ, медико-педагогическая коррекция (психолог,
педагог)
По показаниям
Невролог,
хирургортопед,
окулист,
лор-врач, стоматолог,
по показаниям –
логопед, психиатр
Невролог,
хирургортопед,
окулист,
лор-врач, стоматолог,
по показаниям –
логопед, психиатр
Таблица 46
Схема диспансерного наблюдения (Д1) за детьми и подростками,
посещающими общеобразовательные школы, лицеи, гимназии
Возрастны
е периоды
Конец
первого
года
обучения
Доврачебный
этап (скрининг
и
лабораторное
обследование)
Средний мед.
работник
школы
Врачебно-педагогический этап
педиатр
Осмотр
с
анализом
скрининг-теста
и лабораторные
обследования.
Распределение
на мед. группы
занятий
физкультурой
Переход к Средний мед. Оценка нервнопредметно работник
психического и
му
школы
физического
обучению
развития,
определение
биологического
возраста
ребенка и его
соответствие
паспортному
Специализированный
этап
педагог-психолог
Оценка
адаптации
к
обучению
в
школе,
рекомендации на
каникулы
Невролог,
хирургортопед,
окулист,
лор-врач, стоматолог,
по
показаниям
–
психиатр, логопед
Оценка
адаптации
Те же + гинеколог
142
Пубертатн Средний мед. Профессиональная ориентация
ый период работник
ВрачебноПедагог,
(14-15 лет) школы
профессиональн психолог.
ая
Врачебноконсультация,
профессиональна
передача
я консультация
сведений
на
юношей
допризывного
возраста
в
военкомат
Перед
Средний мед. То же
То же
окончание работник
м
школы
общеобраз
овательног
о
учреждени
я
(16-17
лет, 10-11й классы)
Те же
Невролог,
хирургортопед,
окулист,
лор-врач, стоматолог,
по
показаниям
–
логопед,
психиатр,
гинеколог
Специализированный
этап
в
организованных
коллективах
осуществляется
узкими
специалистами
территориальной
детской
поликлиники по графику, утвержденному главным врачом или заведующим
детской поликлиникой. Ответственность и контроль за организацию
профилактических осмотров в детских учреждениях лежат на заведующих
дошкольно-школьным отделением детских поликлиник. Данные записей в
учетных формах 030/у школьников и детей, посещающих дошкольные
учреждения, дважды в год сверяются с данными централизованной
картотеки.
Профилактические осмотры могут проводиться бригадой врачей
непосредственно в ДДУ, школе или на базе детских поликлиник.
Профилактические осмотры учащихся 9-х (14-15 лет) и 11-х классов (16-17
лет) осуществляются согласно приказу МЗ РФ № 154 от 5.05.1999 г. «О
совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»
школьным или подростковым врачом и специалистами по графику,
утвержденному главным врачом на базе территориальной детской
поликлиники. Медицинская документация на подростков старше 15 лет (ф.
025/у и ф. 026/у) находится у подросткового врача детской поликлиники.
Оздоровительные мероприятия детям групп риска могут проводиться
участковым врачом (по направлению школьного врача) или врачом ДДУ,
школы при наличии соответствующих условий.
В целях обеспечения профилактики заболеваемости детей в
общеобразовательных учреждениях, улучшения состояния их здоровья
Министерством здравоохранения России утвержден приказ № 139 от
04.04.2003 г. «Об утверждении инструкции по внедрению оздоровительных
143
технологий в деятельность образовательных учреждений», в котором
регламентированы основные принципы внедрения и реализации
оздоровительных технологий в деятельность образовательных учреждений, а
также рекомендуемый перечень оборудования и методик.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ
В основу диспансеризации больных детей положен единый метод.
Сущность его состоит в том, что длительность диспансерного наблюдения
зависит от заболевания, а кратность наблюдения – от стадии патологического
процесса.
Диспансерный метод ведения больных детей позволяет не только
осуществлять постоянный контроль за функцией пораженных органов и
систем, но и путем проведения противорецидивного лечения, комплекса
реабилитационных мероприятий уменьшить число обострений и
предупредить дальнейшее прогрессирование болезни. Конечной целью
диспансеризации больных детей является медико-социальная реабилитация
больного, т.е. возвращение ребенка к привычному, адекватному для его
возраста здоровому образу жизни.
Диспансеризация больных детей осуществляется в 4 этапа:
I этап – активное выявление детей с заболеваниями, а также
состояниями, требующими оздоровительных мероприятий;
II этап – организация оздоровительных мероприятий детям с
выявленной патологией и постоянный контроль за
функциональной способностью пораженного органа;
III этап – вопросы реабилитации, профессиональной ориентации
больных детей;
IV этап – снятие с диспансерного учета при выздоровлении или
передача
в ЛПУ общелечебной
сети; оформление
инвалидности.
Выделяют следующие основные группы диспансерных больных:
1. Заболевания и патологические состояния детей раннего возраста.
2. Бронхолегочная патология.
3. Патология сердечно-сосудистой системы.
4. Болезни органов кроветворения.
5. Заболевания системы пищеварения.
6. Болезни почек и мочевыводящих путей.
7. Болезни эндокринной системы.
8. Нервно-психические заболевания.
9. Болезни опорно-двигательного аппарата.
10. Болезни и поражения глаз.
11. Болезни уха, горла и носа.
12. Инфекционные заболевания.
13. Часто болеющие дети.
144
Правила проведения диспансеризации детей с хронической патологией
Диспансеризацию детей, страдающих хронической патологией,
осуществляет участковый педиатр, а детей подросткового возраста (15-17
лет) – подростковый врач. Документация – карта диспансерного больного (ф.
030/у) – хранится в детских поликлиниках (картотека ф. 030/у). В данной
учетной форме врачами-педиатрами и специалистами каждый раз
отмечаются даты посещения и следующей явки ребенка на прием.
Дубликаты ф. 030/у находятся в детских дошкольных учреждениях и школах,
обслуживаемых медработниками данной поликлиники. Связь участковой
педиатрической службы с медработниками детских образовательных
учреждений осуществляется через дошкольно-школьное отделение детских
поликлиник (передача дубликатов эпикризов с рекомендациями по
оздоровлению: лечебные столы; двигательный, трудовой, прививочный
режимы; витаминизация и пр.).
Дети раннего возраста с фоновой патологией и перинатальным риском,
даже если они имеют III группу здоровья, учитываются в диспансерном
журнале (профиль участка), однако ф. 030/у на них не оформляется.
Узкие специалисты детской поликлиники по направлению врачапедиатра консультируют больного ребенка, при этом сроки и кратность их
консультаций
определяются
участковым
врачом,
а
полученные
рекомендации учитываются при проведении оздоровительных и
противорецидивных мероприятий.
В последние годы в поликлинике и детских учреждениях введены
единые рейтеры (цветные полоски), которые отражают тип патологии и
наклеиваются на медицинскую карту ребенка:
 болезни системы кровообращения – красный цвет
 бронхолегочные заболевания – синий цвет
 хронические заболевания уха, горла, носа – зеленый цвет
 болезни печени, желчного пузыря – коричневый цвет
 болезни нервной системы – голубой цвет
 заболевания почек – желтый цвет
 заболевания органов зрения – фиолетовый цвет
Один раз в год ребенок с хронической патологией может быть
госпитализирован в стационар для детального обследования и лечения.
Комплекс реабилитационных мероприятий может быть проведен в отделении
восстановительного лечения детской поликлиники или в условиях городских
центров восстановительного лечения.
В конце 2000 г. в нашей стране с целью оказания многопрофильной
помощи детскому населению и в развитие приказа МЗ РФ № 154 от
05.05.1999 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям
подросткового возраста» был утвержден приказ № 368/58 от 13.10.2000 г. «О
создании консультативно-диагностического центра для детей в составе
научного центра здоровья детей РАМН». Установлены следующие основные
направления деятельности центра:
145
 консультация и диагностика детей и подростков с наиболее тяжело
протекающими болезнями из различных регионов РФ;
 научное обоснование и внедрение стационарозамещающих технологий
в педиатрии и детской хирургии;
 разработка и внедрение эффективных технологий восстановительного
лечения детей с социально-значимыми болезнями;
 вакцинопрофилактика детей и подростков с хроническими
соматическими болезнями;
 разработка и внедрение методов диагностики и лечения экологически
обусловленных болезней у детей и подростков;
 повышение квалификации педиатров амбулаторно-поликлинических
учреждений РФ.
В весенне-осенний период, когда хроническая патология имеет
тенденцию к обострению, приказом главного врача один раз в неделю в
поликлинике рекомендуется выделять специальные дни диспансерных
приемов. Последние должны планироваться так, чтобы одновременно с
участковым врачом прием вели узкие специалисты, работала лабораторная
служба. Дети на диспансерный прием должны приходить с родителями.
Вопрос о снятии с диспансерного учета и/или оформления
инвалидности решается комиссионно.
Как при постановке на учет, так и при снятии с диспансерного учета
участковым врачом составляется соответствующий эпикриз, а в конце
календарного года оформляется этапный эпикриз, где отмечается динамика
заболевания и эффективность оздоровительных мероприятий. Эпикриз в
целях контроля за диспансеризацией подписывается заведующими
педиатрическими участками. Заведующие педиатрическими участками не
только осуществляют контроль за диспансеризацией детей с хронической
патологией, но и вносят коррекцию в план оздоровительных и
противорецидивных мероприятий.
Примерная схема эпикриза на ребенка III группы здоровья
 С какого времени ребенок находится на Д 3 учете.
 Диагноз выставлен стационарно, амбулаторно.
 Сколько раз отмечались обострения данного заболевания.
 Наблюдались ли обострения за последний эпикризный срок.
 Какие
интеркуррентные заболевания ребенок перенес за
последний эпикризный срок, и повлияли ли они на течение
основного заболевания.
 Как
ребенок переносил назначенные ему ранее трудовой,
двигательный, прививочный режимы.
 Какое
противорецидивное лечение ребенок получил, и
улучшилось ли его состояние на фоне проводимой реабилитации.
 Результаты осмотров узких специалистов и инструментальнолабораторных методов обследования.
 Санация очагов хронической инфекции.
 Жалобы со стороны матери и ребенка в настоящее время.
146

Объективный статус (с акцентом на состояние пораженных
органов и систем), оценка физического и нервно-психического
развития.
Заключение:
1. Оценка здоровья:
- физическое и нервно-психическое развитие;
- диагноз (основной, сопутствующий);
- группа внутридиспансерного учета;
- группа состояния здоровья.
2. Эффективность диспансеризации.
3. План дальнейших мероприятий по следующему алгоритму
диспансеризации:
- кратность и сроки наблюдения участковым педиатром;
- кратность и сроки наблюдения узких специалистов;
- уровень лабораторно-инструментального обследования;
- оздоровительные
мероприятия
(диета,
режим,
витаминизация, санация очагов хронической инфекции,
санаторно-курортное лечение);
- противорецидивное лечение;
- трудовой, прививочный, двигательный режимы;
- критерии снятия с диспансерного учета.
Определение группы внутридиспансерного учета:
1-я группа – обострение заболевания (жалобы, клиника,
патологические изменения анализов, данных инструментального
исследования);
2-я группа – период реконвалесценции (исчезновение клинических и
лабораторных признаков активности патологического процесса);
3-я группа – стадия ремиссии – отсутствие признаков обострения
заболевания в течение 2 лет;
4-я группа – стадия стойкой ремиссии – отсутствие признаков
обострения болезни более 2 лет.
Оценка эффективности диспансеризации:
А – значительное клиническое улучшение (стадия стойкой ремиссии).
Б – клиническое улучшение (стадия ремиссии).
В – без перемен.
Г – с ухудшением.
Определение понятия «трудовой режим»:
1. Обычный трудовой режим.
2. Облегченный трудовой режим (дополнительный выходной день или
уменьшение количества уроков).
3. Организация других уроков труда.
147
4. Освобождение от летнего трудового обучения.
5. Домашнее обучение.
Определение понятия «двигательный режим»:
1. Лечебная физкультура.
2. Специальная медицинская группа по физкультуре.
3. Подготовительная группа.
4. Основная группа.
5. Спортивные мероприятия.
Определение понятия «оздоровительные мероприятия»:
1. Диета, лечебные столы.
2. Режим.
3. Витаминизация.
4. Санация очагов хронической инфекции.
5. Санаторно-курортное лечение.
Определение понятия «прививочный режим»:
1. Вакцинация согласно календарю профилактических прививок
(Приказ № 229 от 27.09.2001 г.).
1. Индивидуальная иммунизация.
2. Временный медотвод от профилактических прививок.
3. Постоянный медотвод от профилактических прививок.
Показатели эффективности диспансеризации (Д3)
Важнейшим условием правильной организации диспансеризации и
заключительным ее этапом является подведение итогов и объективная
оценка ее эффективности.
Показатели эффективности диспансеризации можно рассчитать как в
целом по всем группам диспансерного контингента больных детей, так и по
отдельным нозологическим формам.
Например: эффективность диспансеризации детей, состоящих на
диспансерном учете с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
число детей, снятых с диспансерного «Д» учета в связи с выздоровлением за
отчетный год х 100
число детей, состоящих на «Д» учете
Годовой отчет о профилактической работе детской поликлиники
В конце текущего года амбулаторно-поликлинические учреждения,
оказывающие медицинскую помощь детям, составляют отчет о
профилактической работе и в срок до 5 января следующего года подают в
вышестоящие органы управления здравоохранением города сведения о
медицинской помощи детям и подросткам-школьникам – форма № 31,
годовая, утвержденная Госкомстатом России от 04.09.2000 г. № 76.
В отчете указывается:
148
1. Число детей и подростков-школьников, состоящих на учете (не
включаются данные о детях, находящихся в домах ребенка, детских
домах, школах-интернатах).
2. Заболеваемость детей первого года жизни.
3. Работа с детьми, достигшими 1 года и проживающими в районе
обслуживания данного учреждения.
4. Профилактические осмотры детей и подростков – школьников и их
результаты.
Анализ показателей профилактической работы детской поликлиники
дает возможность администрации целенаправленно планировать данный
приоритетный раздел ее деятельности, акцентировать внимание на
улучшение качества медицинского обслуживания детского населения в
условиях первичного звена здравоохранения.
ГЛАВА 8
РАБОТ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ПО ОКАЗАНИЮ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Здоровье подростков в любом обществе, при любых социальноэкономических и политических ситуациях представляет исключительную
ценность, так как именно этот контингент населения является наиболее
перспективным
интеллектуальным,
экономическим,
социальным,
оборонным, культурным и репродуктивным резервом государства.
Изменения, происходящие в нашей стране в последние годы, ставят
подрастающее поколение в ряды наименее защищенных слоев общества.
Основаниями для дальнейшего ухудшения здоровья детей подросткового
возраста являются рост социальной незащищенности, равнодушие общества
к проблемам подростков, увеличение психоэмоциональных нагрузок с
появлением в нашей стране образовательных учреждений так называемого
«нового типа» с высокой интенсивностью обучения.
Здоровье
современных
подростков
характеризуется
ростом
хронической патологии, которой страдает 70 % подростковой популяции,
увеличением числа детей-инвалидов за счет возрастной группы 10-14 лет и
15 лет.
По результатам профилактических осмотров подростков СанктПетербурга (данные В.А. Четверикова), процент детей с хроническими
заболеваниями и морфофункциональными отклонениями вырос за период с
1985 по 1995 г. почти в 5 раз – с 19,8 до 94,4%, а общая и первичная
заболеваемость подростков возросла с 1530,0 и 866,6 ‰ (1991) до 2025,5 и
1015,6 ‰ (1995) соответственно. За период с 1995 по 2000 г. абсолютный
прирост показателя патологической пораженности учащихся составил 670 ‰,
что соответствует темпу прироста +23,5 % (Кучма В.Р., Сухарева Л.М.,
2002).
149
Остается высоким и уровень смертности, показатель которого в группе
лиц от 10 до 17 лет включительно составляет сегодня 213,4 на 100 тыс.
человек (в 1995 г. – 210,0). Среди причин смерти ведущее место занимают
причины насильственного характера (травмы, отравления, самоубийства).
У девушек и юношей растут болезни, передаваемые половым путем,
включая СПИД, наркоманию и токсикоманию, заболевания репродуктивной
системы. Частота наркомании и токсикомании среди 15-17-летних составила
86,7 на 100 тыс. человек, что в 40 раз больше, чем среди детей до 15 лет.
Состоят на профилактическом учете в связи с употреблением психоактивных
веществ (включая алкоголь) 733,5 на 100 тыс. подростков 15-17 лет (до 15 лет
– 28,2).
Быстрое половое созревание в сочетании с ранним началом половой
жизни привело к появлению феномена «подросткового материнства», что
отрицательно отражается на здоровье новорожденных и их юных матерей.
Ежегодно на военную службу призывается более 300 юношей 18летнего возраста, уровень годности которых к военной службе не превышает
60 %, что может неблагоприятно отразиться на национальной безопасности
России.
Подростки – это особая, значительная и наиболее перспективная часть
населения, уже не детского, но и еще не взрослого. Ранее существующая
организация лечебно-профилактической помощи подросткам, известная как
«подростковая медицина», существовала в относительной изоляции как от
педиатрии, так и от общелечебной сети и не могла решить многие проблемы
здоровья этого контингента. Оптимизацией качества медицинского контроля
за состоянием здоровья подростков явилось создание единой системы
медицинского наблюдения в условиях детской поликлинической службы,
регламентированной Приказом МЗ РФ № 154 от 5.05.1999 г. «О
совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».
Согласно Приказу, приостановлена передача медицинского наблюдения за
детьми, достигшими 15 лет, в амбулаторно-поликлинические учреждения
общей лечебной сети. Современная система организации медицинского
обеспечения подростков предусматривает непрерывное наблюдение за ними
до 17 лет включительно одним лечебно-профилактическим учреждением,
увеличение объема профилактической работы по охране соматического,
психического, репродуктивного здоровья. Большое значение придается
ранней диагностике, лечению и реабилитации подростков на всех этапах их
социального становления, но приоритетными являются вопросы сохранения
и укрепления здоровья обучающихся, формирование потребности в здоровом
образе жизни в условиях общеобразовательных учреждений, внедрение в
учебный процесс здоровьесберегающих технологий.
Еще в 1977 г. комитет экспертов ВОЗ предложил считать подростками
лиц в возрасте от 10 до 20 лет, что и принято сейчас во всем мире. При таком
подходе подростковый возраст можно разделить на два чрезвычайно важных
периода – пубертатный период – от начала появления вторичных половых
признаков до обретения способности к эффективному выполнению
150
репродуктивной функции (от 10 до 15 лет) и этап социального созревания,
когда человек избирает профессию и овладевает ею (от 16 до 20 лет).
Привычное для нашей страны отнесение к подросткам лиц в возрасте 15-17
лет является лишь социально-административным подходом (Аршавский
А.И., 1982 г.).
Состояние здоровья человека во все остальные возрастные периоды во
многом определяется здоровьем в подростковом возрасте.









Особенности подросткового возраста
формирование
конституционального
типа,
реализация
генотипически детерминированной программы развития организма;
морфофункциональное созревание репродуктивной системы,
формирование сексуального поведения, которое имеет свои
особенности, обусловленные изменением в последние годы
социальной ситуации, морально-этических норм в обществе, резким
снижением традиционного влияния семьи на воспитание детей,
снижением возраста начала половой жизни (с 16,1 года у девушек,
по данным Н.А. Гуркиной [1997]);
бурный ростовой скачок, нейроэндокринная перестройка,
интенсификация всех функциональных систем;
нестабильность гормональной, нейрогенной и вегетативной
регуляции внутренних органов, провоцирующей многочисленные
функциональные расстройства (дистонии, дискинезии, рефлюксы и
пр.);
выраженная гетерохронность развития органов и систем с
проблемой индивидуальной нормы;
распространенность пограничных соматических и психических
состояний;
большая вероятность формирования специфичных для этого
возраста болезней, особенно эндокринных (ювенильный сахарный
диабет, гиперплазия щитовидной железы и пр.);
особенности
течения
хронической
патологии,
трудности
диагностики;
появление поведенческой доминанты взрослеющего человека, из
которых наиболее важными являются:
- реакция эмансипации – уход из-под опеки взрослых;
- выраженная тяга к группированию со сверстниками;
- смещение авторитетов в семье к авторитетам в подростковой
компании;
- реакция оппозиции – противопоставление и желание не
подчиняться советам взрослых или их правилам поведения;
- реакция имитации – слепое подражание кумиру.
Примечание. Эти особенности должны учитывать врачи, педагоги, консультанты,
работающие с подростками (специалистами описаны более десятка типов
поведенческих реакций подростков).
151
 социальные особенности, обусловленные изменением характера и
условий обучения, быта, выбором и овладением профессией. Это
время неустойчивого поведения с асоциальным риском, что может
существенно снизить адаптационные возможности организма
подростка, качество его жизни.
Анатомо-физиологические особенности подростков
(краткое описание)
Рост и непрерывное развитие – наиболее характерные биологические
особенности организма подростка.
Пубертатный скачок роста (пубертатный спурт) возникает в 10,512,5 года у девочек (как правило, совпадает с menarche или предшествует ей)
и в 12-14,5 года у мальчиков с его завершением к 17-19 и 19-20 годам
соответственно.
Гетерохрония – неравномерность темпов развития органов и систем.
Децелерация – с середины 80-х гг. сменила отмечающуюся в 50-70-е
гг. акселерацию подростков.
Интенсификация развития – ускорение темпов физического и/или
полового развития у отдельных лиц, когда весь процесс созревания протекает
за 2-3 года и возникают проблемы психического и соматического характера
(функциональные расстройства внутренних органов, нарушения опорнодвигательного аппарата, распространение артериальной гипертензии и пр.).
Основным показателем физического развития является длина тела.
Интенсивность ее увеличения и окончательный рост генетически
детерминированы. Максимальная скорость роста подростков наблюдается
весной, а максимальная скорость прибавки массы тела – осенью. С 11 лет у
девочек и с 12 лет у мальчиков рост массы тела начинает превышать рост его
длины.
Независимо от пола максимальный темп возрастания массы тела в
подростковом возрасте начинается примерно на 6 месяцев позднее, чем
роста, и продолжается около 3 лет. Потребность организма в питании у
девочек растет между 10,5 и 12,5 года, у мальчиков – между 12 и 14,5 года.
Возросшая независимость подростка в этом возрасте ведет к
самостоятельному выбору пищи вне дома. На этом выборе сказывается
целый ряд факторов: своеобразное представление о собственном теле,
употребление алкоголя, наркотиков, занятия спортом, применение оральных
контрацептивов, беременность.
Нарушения роста подростков могут быть связаны с наличием
хронических
заболеваний
пищеварительной,
сердечно-сосудистой,
бронхолегочной, эндокринной систем, интенсивными спортивными
нагрузками.
Половое развитие, формирование вторичных половых признаков
происходит под влиянием гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса,
гонадотропинов гипофиза – гонадотропных лютеинезирующего (ЛГ) и
фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, а также тестостерона и 17152
эстрадиола. Оценка половой зрелости, т.е. степени развития вторичных
половых признаков и наружных половых органов проводится с
использованием половой формулы и стадий полового развития (табл. 47).
Таблица 47
Стадии полового развития у девушек и юношей (по Таннеру, 1979)
Стадия
Девушки
Юноши
I
Молочные железы не
развиты, соски
приподняты; половое
оволосение отсутствует
Член, яички, мошонка –
детские; половое оволосение
отсутствует
Молочные железы
набухают, растут ареолы;
редкие слабо
пигментированные
волосы
Растут яички, мошонка, кожа ее
краснеет; редкие слабо
пигментированные волосы
II
III
IV
V
Дальнейший рост
молочных желез и ареол;
волосы темнеют, грубеют
и распространяются за
лонное сочленение
Дальнейший рост яичек и
мошонки, рост пениса; волосы
темнеют, грубеют и
распространяются за лонное
сочленение
Ареола и сосок
выступают над контуром
молочной железы;
половое оволосение по
женскому типу, но не на
всей области лобка
Продолжается рост мошонки,
яичек, пенис растет в основном
в диаметре; половое оволосение
по мужскому типу, но не на
всей области лобка
Молочные железы как у
взрослой женщины,
ареола не выступает над
железой; волосы
покрывают всю область
лобка
Наружные гениталии как у
взрослого мужчины; волосы
покрывают всю область лобка
ОЦЕНКА ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ У ЮНОШЕЙ
Ах0Р0 – отсутствие волос на лобке и подмышками;
Ах1Р1 – единичные волосы;
Ах2Р2 – редкие волосы на небольшом участке;
153
Ах3Р3 – волосы прямые, занимают всю подмышечную впадину и
неравномерно распределены на поверхности лобка;
Ах4Р4 – густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю
поверхность бедер и в направлении к пупку;
Ах5Р5 – густые вьющиеся волосы по всей поверхности подмышечной
впадины и по всей поверхности лобка в виде треугольника;
F0 – отсутствие волос на лице;
F1 – легкий пушок над верхней губой;
F2 – появление единичных волос на подбородке;
C0 – рост щитовидного хряща не начинался;
C1 – щитовидный хрящ не виден, но определяется при пальпации шеи;
C2 – щитовидный хрящ (кадык) виден на глаз;
V0 – детский голос;
V1 – мутация голоса;
V2 – установившийся мужской голос.
Последовательность развития вторичных половых признаков у юношей:
-
начало увеличения яичек – в 11-12 лет;
начальное оволосение лобка – в 12-13 лет;
начало заметного роста пениса – в 12-13 лет;
мутация голоса – в 13-14 лет;
начало подмышечного оволосения – в 14 лет;
поллюции – в 14-15 лет;
начало оволосения лица – в 14-16 лет.
ОЦЕНКА ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ У ДЕВУШЕК
Ах0Р0 – отсутствие волос на лобке и подмышками;
Ах1Р1 – единичные волосы;
Ах2Р2 – редкие волосы в центральных участках лобка и подмышечных
впадин;
Ах3Р3 – густые вьющиеся волосы по всей подмышечной впадине и на всем
треугольнике лобка;
Ах4Р4 – оволосение по взрослому типу.
Характеристика менструальной функции (Ме):
Ме0 – отсутствие менструаций;
Ме1 – неустановившийся менструальный цикл;
Ме2 – регулярный менструальный цикл.
154
Развитие молочных желез (Ма):
Ма0 – молочные железы не выступают над грудной клеткой;
Ма1 – ареола с соском образует единый конус, выступающий над
поверхностью грудной клетки;
Ма2 – ареола больших размеров, сосок невелик, железа увеличена на
ограниченном участке (стадия бутона);
Ма3 – полное развитие молочной железы, но сосок не дифференцирован от
ареолы;
Ма4 – молочная железа взрослой женщины, сосок выступает над ареолой.
Последовательность пубертатного созревания девушек:
- гиперемия и пигментация ареолы, рост костей таза – в 9-10 лет;
- рост молочных желез, начало оволосения лобка – в 10-11 лет;
- рост внутренних и наружных гениталий, дальнейший рост
молочных желез, начало подмышечного оволосения – в 10-12
лет;
- пигментация сосков, появление менструаций – в 12-13 лет;
- овуляция – в 13-14 лет;
- понижение тембра голоса, acne vulgaris – в 14-15 лет;
- прекращение роста скелета – в 16-17 лет.
Указанные сроки – усредненные, индивидуальные колебания в сроках
полового созревания вполне допустимы. При необходимости полезно
ориентироваться на сроки созревания родителей.
Физиологическая зрелость – это соответствие физиологического
возраста календарному; физиологическая незрелость – это ретардированное
их несоответствие. Несоответствие между биологическим и календарным
возрастом возникает у части подростков, что является важной особенностью
пубертатного периода.
Методы оценки биологического возраста:
1. Зубная зрелость – определяется по числу прорезавшихся
постоянных зубов (табл. 48).
2. Скелетная зрелость – определяется по степени окостенения костей
запястья и кисти на рентгенограмме правой конечности (табл. 49).
3. Половая зрелость – основана на учете половой формулы (приведена
выше).
Таблица 48
Среднее число постоянных зубов у школьников г. Москвы
(по Г.Н. Сердюковской, 1983)
Возраст (лет)
Число постоянных зубов (М ± m)
девочки
мальчики
155
6
3,5 ± 2,3
3,0 ± 2,5
7
8,0 ± 3,0
7,5 ± 3,0
8
12,5 ± 1,0
12,0 ± 1,5
9
15,0 ± 2,5
14,0 ± 2,0
10
18,5 ± 3,5
17,5 ± 3,5
11
21,0 ± 3,0
20,0 ± 4,0
12
25,0 ± 3,0
24,0 ± 3,0
Таблица 49
Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела
предплечья (по М.А. Жуковскому, А.И. Бухману, 1982)
Точки окостенения и синостозы
Средний возраст окостенения (лет)
девушки
юноши
8,5 – 9,0
11,0 – 12,0
Сесамовидные кости I пястнофалангового сустава
11,0 – 11,5
13,5 – 14,0
Синостоз в I пястной кости
12,5 – 13,0
15,5 – 16,0
Синостозы в концевых фалангах
13,5 – 14,0
16,0 – 16,5
Синостозы в основных фалангах
14,0 – 15,0
16,5 – 17,0
Синостозы в средних фалангах
15,5 – 16,0
16,5 – 17,0
Синостозы во II-V пястных костях
15,5 – 16,0
16,5 – 17,0
Синостоз дистального эпифиза
локтевой кости
15,5 – 16,0
17,0 – 18,0
Синостоз дистального эпифиза
лучевой кости
16,5 – 17,5
18,0 – 19,0
Гороховидная кость
Опорно-двигательный аппарат
Во второй половине пубертата, к 14-15 годам, телосложение
становится гармоничным. До этого рост костей преобладает над увеличением
мышечной массы, что обусловливает недостаточную механическую
прочность костей, слабость мышечного корсета и нарушения осанки. У
девушек, как правило, имеет место дефицит кальция, а при анорексии,
аменорее, высоких физических нагрузках, курении, употреблении алкоголя
может развиться остеопороз.
156
Развитию слабости связочного аппарата, клинически проявляющейся
гипермобильностью суставов, нарушениями осанки, плоскостопием,
развитием и прогрессированием миопии, формированием висцероптоза
(чаще – правосторонний нефроптоз) способствует также рыхлость
соединительной ткани, свойственная пубертатному периоду. Высокая
чувствительность соединительной ткани к инфекционным агентам и
токсинам обусловливает легкое развитие артралгий и даже реактивных
артритов при многих инфекционных заболеваниях.
Сердечно-сосудистая система
Диапазон функциональных возможностей сердечно-сосудистой
системы (ССС) у подростков выше, чем у детей младшего возраста. Объем
сердца растет быстрее, чем объем сосудистого русла, что создает
предпосылки к повышению сосудистого тонуса и артериального давления
(АД). Изменению АД, ритма сердца и частоты дыхания способствует также
симпатикотония. Если развитие сердца отстает от роста тела, возникают так
называемые «гипоэволютивные формы сердца», сопровождающиеся
снижением его функциональных возможностей. При этом ССС работает
неэкономично и с большим напряжением. Несмотря на это, подростки с
гипоэволютивным сердцем нуждаются в активном двигательном режиме.
Только при достаточной физической активности можно добиться
нормального развития сердца.
У подростков часто прослушиваются систолический шум, акцент и
расщепление
II
тона
над
легочной
артерией,
обусловленные
гиперкинетическим
типом
и централизацией кровообращения с
формированием функциональной легочной гипертензии, что врачами иногда
ошибочно трактуется как признак порока сердца. Артериальное давление у
подростков тем выше, чем более высоки уровень физического развития и
степень половой зрелости. У некоторых подростков систолическое давление
превышает 140 мм рт. ст. («юношеская гипертензия»), что связано как с
гормональной гиперфункцией, так и с воздействием некоторых
неблагоприятных факторов. Сдвиги гемодинамики максимально выражены у
девочек в 9-12 лет, у мальчиков в 9 и 12-13 лет.
Дыхательная система
За счет напряжения систем кровообращения и дыхания снабжение
тканей кислородом у подростков происходит менее эффективно и
экономично. Снижена адаптация к гипоксии. Необходимость обеспечения
высокого кислородного запроса приводит к относительной гипервентиляции
легких, что уже в покое и при небольшой физической нагрузке снижает
резервные возможности аппарата внешнего дыхания.
У подростков с астеническим телосложением и вегетативной
дисфункцией в период ростового скачка появляется феномен
саккадированного (прерывистого) дыхания. При аускультации некоторых
подростков создается впечатление отсутствия или явного ослабления
дыхательных шумов за счет учащения ритма дыхания и снижения
дыхательного объема. Кроме того, быстрый рост бронхов ведет к истощению
157
их хрящевой основы и стенок, легкому спадению мелких бронхов, застою
слизи, способствуя тем самым формированию бронхоэктазов и хронизации
патологического процесса. Только к 16-18 годам резервные возможности и
функциональные показатели легочного дыхания достигают уровня взрослых.
Пищеварительная система
Моторная активность всех отделов желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) у подростков нередко избыточна, что связано с вегетативной и
эндокринной нестабильностью и приводит к развитию дискинезий пищевода,
желудка, кишечника, желчевыводящих путей, а также возникновению
желудочно-пищеводного
и
дуоденогастрального
рефлюксов.
Функциональное становление органов ЖКТ завершается лишь к концу
пубертатного периода.
Мочевыделительная система
Пубертатный период – критический этап в развитии системы
регуляции водно-солевого обмена. При использовании максимальных
нагрузок функциональные возможности системы регуляции водно-солевого
обмена ограничены, показатели осморегулирующей функции почек у
подростков достоверно ниже. Полное созревание данных механизмов
происходит лишь в юношеском возрасте.
Система крови
Возрастная
динамика
гематологических
показателей
(число
эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула) продолжается до конца
пубертатного периода и достигает морфофункционального состояния,
характерного для взрослых, к 18 годам у юношей и несколько раньше – у
девушек.
Иммунная система
Иммунная система в подростковом периоде функционально
несовершенна. Оценить иммунологические параметры сложно в силу
большого индивидуального разброса показателей. С другой стороны,
иммунологические показатели могут значительно изменяться в результате
воздействия многих факторов, например, степени физической и
эмоциональной нагрузки, уровня физического и полового развития, фазы
менструального цикла, сезона года.
В подростковом возрасте повышена чувствительность к возбудителям
туберкулеза, растет частота хронических воспалительных, аутоиммунных и
лимфопролиферативных заболеваний. При этом тяжесть течения
атопических заболеваний у многих подростков ослабевает.
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ
Амбулаторно-поликлиническая помощь детям подросткового возраста
осуществляется детскими поликлиниками по территориальному принципу в
системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет
включительно. Детская поликлиника отвечает за своевременность,
комплексность и необходимый объем профилактической, лечебной и
158
реабилитационной работы. Организация медицинской помощи подросткам в
детских поликлиниках регламентирована Приказом МЗ РФ № 154 от
5.05.1999 г.
Задачи детской поликлиники в связи с передачей детей
подросткового возраста под наблюдение педиатрической службы:
1. Оказание помощи на дому участковым врачом-педиатром при
острых и обострениях хронических заболеваний.
2. Оказание помощи в условиях амбулаторного приема подростковым
врачом детской поликлиники (15-17 лет) при острых и обострении
хронических заболеваний (подростковый кабинет).
3. Оказание узкоспециализированной, консультативной помощи
врачами-специалистами детской поликлиники.
Специализированная помощь этому контингенту населения
усиливается
консультациями
специалистов
по
вопросам
репродуктивного здоровья (детский гинеколог, андролог), которые
участвуют, наряду с неврологом, окулистом, оториноларингологом,
стоматологом, в системе возрастной диспансеризации (Д 1) и
осматривают подростков в декретированные сроки, т.е. в
возрастные переходные периоды.
4. Диспансерное наблюдение за подростками:
- диспансеризация здоровых подростков – Д1;
- диспансеризация подростков группы риска – Д2;
- диспансеризация
подростков,
страдающих
хронической
патологией – Д3, в том числе диспансеризация подростковинвалидов (V группа здоровья) с проведением комплекса медикосоциальных мероприятий.
За диспансеризацию подростков отвечает врач подросткового кабинета
и заведующий поликлиническим отделением, который организует
диспансеризацию, контролирует своевременность наблюдения, лечения,
оздоровления, реабилитации. График профилактических осмотров
подростков, посещающих общеобразовательные учреждения (школы,
лицеи, гимназии), территориально прилежавших к детской поликлинике,
составляется и подписывается руководителем ЛПУ и выполняется врачом
подросткового кабинета и специалистами на базе данной поликлиники. В
дни проведения профилактических осмотров к работе привлекается
лабораторная служба, которая обеспечивает исследования периферической
крови, мочи, кала, флюорографическое исследование.
Возрастная диспансеризация подростков планируется и осуществляется
в возрастные (переходные) периоды в 3 этапа.
Переходные возрастные периоды:
1. Пубертатный период – 14-15 лет, 9-й класс;
2. 16-17 лет – перед окончанием школы.
159
Трехэтапная система диспансеризации подростков:
1-й этап – доврачебный (скрининг и лабораторное исследование);
2-й этап – врачебно-педагогический (врач подросткового кабинета,
педагог, психолог);
3-й этап – специализированный (осмотры невролога, окулиста,
оториноларинголога,
стоматолога,
эндокринолога,
андролога,
гинеколога).
Доврачебный этап – это осмотр по скрининг-программе средним
медицинским работником (проводится согласно методическому пособию
«Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем
дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их
оздоровление в условиях детского сада, школы». М., 1993. Утв. МЗ РФ в
1992 г.).
Скрининг-программа включает:
1) суммирование результатов анкетного теста;
2) определение роста и массы тела;
3) оценку физического развития с помощью таблиц;
4) измерение АД с корректировкой цифр с помощью специальной
таблицы;
5) плантографию (получение отпечатка, оценка);
6) определение остроты зрения;
7) исследование тестом Малиновского;
8) исследование бинокулярного зрения;
9) определение слуха с помощью шепотной речи;
10) определение сахара и белка в моче;
11) оформление документации тестового обследования.
Врачебно-педагогический этап включает осмотр педиатра школы (1415 лет), подросткового врача детской поликлиники (16-17 лет) с анализом
данных скрининг-обследования и комплексной оценкой состояния здоровья
подростка с учетом данных параллельного осмотра психолога, педагога по
адаптации к обучению.
Данные специализированного этапа должны учитываться врачом,
осматривающим подростка и дающим заключение по его состоянию
здоровья на данный возрастной период. Подобный подход используется и в
отношении рекомендаций, которые должны отражать особенности
психопедагогической коррекции и, при необходимости, оздоровительного и
восстановительного лечения.
В последние годы в специализированный этап обязательно вводятся
осмотры гинеколога, эндокринолога, андролога. При отсутствии
эндокринолога осмотр может провести педиатр, при отсутствии андролога –
уролог или хирург. Другие специалисты (кардиолог, аллерголог, психиатр и
пр.) осматривают подростка по показаниям.
Усиление специализированной помощи подросткам – введение в
систему их возрастной диспансеризации андролога, гинеколога,
эндокринолога обусловлено проблемами их репродуктивного здоровья,
160
планирования семьи и контрацепции. В связи с этим в задачи детских
поликлиник входит разработка программ профилактики не только
соматического, психического, но и репродуктивного здоровья подростков.
В системе единого медицинского обслуживания детей и подростков
другие лечебно-диагностические учреждения, такие как консультативнодиагностические центры, центры планирования семьи и репродукции,
должны оказывать консультативную помощь и решать специальные вопросы
охраны здоровья. Приказом РАМН и МЗ РФ № 113/465 от 31.12.1999 г.
утверждено «Положение о центре медико-социальных проблем детей
подросткового возраста». Данный центр создан на базе Научного центра
здоровья детей РАМН, основной целью которого является разработка
стратегии информационной поддержки государственной политики и
принципов взаимодействия между МЗ РФ, РАМН, МО РФ и другими
организациями по проблемам охраны и укрепления здоровья подростков.
ПРОБЛЕМА РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
Нарушение репродуктивного здоровья подростков представляет собой
важную медико-социальную проблему. Изменение социальной ситуации,
морально-этических норм в обществе, резкое снижение традиционных
влияний семьи на воспитание детей привело к снижению возраста начала
половой жизни, росту незапланированных беременностей и родов у девушек
15-17 лет. Следствием ранней половой жизни и легкомысленного отношения
к собственному здоровью являются широкое распространение среди
подростков инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в том числе
СПИДа. Всего зарегистрировано ВИЧ-инфицированных детей до 14 лет –
516, подростков 15-17 лет – 1637 (по данным на 1999 г.). Отмечается рост
гинекологической патологии среди девушек (более 130 на 1000). Более чем у
30 % подростков выявляется задержка полового созревания.
Задачи андролога при проведении осмотра мальчика-подростка:
 сбор анамнеза;
 осмотр вторичных половых признаков, наружных половых органов
с их пальпаторным исследованием;
 оценка состояния слизистой оболочки выходного отверстия
мочеиспускательного канала и возможного наличия отделяемого;
 ректальное исследование предстательной железы;
 оценка полового развития, коррекция при его нарушении.
Дополнительные методы обследования назначаются по показаниям:
гормоны гипофиза, половые гормоны, ультразвуковое исследование яичек,
предстательной железы, придатков, взятие мазков на микрокультуру и пр.
Задачи гинеколога при проведении осмотра девочек-подростков:
 сбор анамнеза;
 осмотр наружных половых органов и вторичных половых
признаков;
 ректальное исследование (матки, придатков, сводов малого таза);
 взятие мазка на микрофлору с посевом;
161
 оценка полового развития, коррекция при его нарушении.
Дополнительные методы исследования – при выявленной патологии.
При выявленных нарушениях полового развития, ИППП подросток
может быть проконсультирован в лечебно-диагностических центрах, центрах
планирования семьи и репродукции, где должны быть полностью решены
вопросы
восстановления
репродуктивного
здоровья,
проблемы
контрацепции, планирования семьи и пр.
Оценка результатов профилактического осмотра подростка
(алгоритм)
Дается подростковым врачом после завершения всех 3 этапов осмотра.
I. Комплексная оценка состояния здоровья:
1) оценка физического развития (по центильным рядам), полового
развития;
2) оценка нервно-психического развития;
3) диагноз основной, сопутствующий;
4) определение группы здоровья (I-V), группы диспансерного учета
(Д1-Д3).
II. Рекомендации:
1) режим;
2) питание;
3) физическое воспитание (специальная, подготовительная, основная
группы физкультурных занятий, спортивные занятия, виды
закаливания);
4) воспитательные воздействия (задачи воспитания и обучения);
5) трудовой режим (допуск к трудовому обучению, врачебнопрофессиональное заключение);
6) прививочный режим;
7) лечебно-оздоровительные мероприятия и особенности наблюдения
за детьми III-V групп здоровья.
После окончания профилактического осмотра подростков в возрасте
14-15 лет (9-й класс) школьный врач оформляет эпикриз (приложение к
учетной форме 112) и вкладной лист к карте амбулаторного больного форма
025-1/у. Эта документация, а также карта профилактических прививок (ф.
063/у) передаются через дошкольно-школьное отделение (ДШО) детской
поликлиники в подростковый кабинет (отделение) данной поликлиники.
Если подросток состоит на диспансерном учете как больной с хронической
патологией, в том числе является инвалидом, вышеуказанные документы
заполняет участковый врач-педиатр и передает в подростковый кабинет
после проверки и с подписью заведующего педиатрическим участком.
Помощь на дому ему оказывается участковым педиатром, а стационарная –
осуществляется преимущественно в терапевтических стационарах для
взрослых (детям 16-17 лет).
ВРАЧЕБНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ
162
Состояние здоровья подростков – решающий фактор при решении
вопросов
его
профессионального
обучения
и
рационального
трудоустройства.
Поскольку
социальная
значимость
подростков
определяется тем, что они составляют ближайший трудовой резерв общества,
внимание медиков должно быть направлено не только на охрану здоровья, но
и на оценку возможностей учащегося заниматься освоением избранной
специальности и в дальнейшем работать в ней без вреда для своего здоровья.
Профессиональная ориентация – это многоаспектная научно
обоснованная система воздействия на школьника с целью оказания ему
помощи в выборе профессии с учетом его желания, состояния здоровья и
индивидуальных типологических особенностей личности, а также с учетом
потребностей общества.
Врачебная,
или
медико-физиологическая
профессиональная
консультация имеет цель разрешения следующих проблем:
1) изучение особенностей профессий с точки зрения требований,
предъявляемых
к
определенным
качествам
человека,
обеспечивающим успех в освоении этих профессий;
2) изучение психофизиологических и других качеств личности и
выявление
оптимального
соответствия
индивидуальнотипологических особенностей людей определенным видам труда;
3) изучение состояния здоровья школьников и молодежи для
обеспечения его соответствия избираемой профессии с целью
сохранения и укрепления здоровья в процессе трудовой
деятельности.
Задачами врачебной профессиональной консультации являются:
- выбор профессии, максимально соответствующей состоянию
здоровья подростка;
- проведение
исследований
для
научного
обоснования
профессиональной консультации;
- оптимальный выбор профессии для больных и имеющих
определенные функциональные нарушения.
В последние годы перед профориентационной работой возникли
новые, ранее не существовавшие проблемы:
- раннее оставление учебы в школе с потерей диспансерного
наблюдения за подростком;
- ухудшение экономического положения семьи;
- свертывание в нашей стране ряда практических и научных
учреждений, занимающихся вопросами профориентации и
врачебной профессиональной консультации.
В ограничениях при выборе профессии нуждаются не только
подростки, страдающие хроническими заболеваниями, но и имеющие
определенные функциональные нарушения. Почти 88 % всего контингента
подростков имеют существенные отклонения в состоянии здоровья и
163
заболевания, требующие квалифицированной врачебной профессиональной
консультации (Медведев В.П., Четвериков В.А., 1996). В силу этого они не
свободны в выборе профессии. С другой стороны, они недостаточно
конкурентоспособны на рынке квалифицированного труда.
Детский и подростковый труд представляет собой особую социальноэкономическую проблему. Согласно международным стандартам МОТ о
труде, минимальным возрастом для приема на работу считается 15 лет.
Однако подростку «… ни в коем случае не должна поручаться или
разрешаться работа и занятие, которые были бы вредны для его здоровья или
образования, или препятствовали его физическому, умственному или
нравственному развитию» (Декларация прав ребенка, принятая Генеральной
Ассамблеей ООН, 1989).
В целом правовое положение несовершеннолетних определено рядом
международных и Российских правовых актов:
 Конвенция о правах ребенка
 Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан
 Гражданский кодекс РФ
 Закон РФ «О занятости населения» (статья 5) и др.
Принят Государственной Думой и одобрен Советом Федерации
Федеральный закон № 124-Ф3 от 24.07.1998 г. (с изменениями от 20 июля
2000 г.) «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».
Настоящий Федеральный закон устанавливает основные гарантии прав и
законных интересов ребенка, предусмотренных Конституцией РФ, в целях
создания правовых, социально-экономических условий для реализации прав
и законных интересов ребенка.
Медицинское
освидетельствование
подростка
завершается
оформлением
врачебного
профессионально-консультативного
заключения, где отражаются сведения о его профессиональной пригодности,
о соответствии избранного подростком труда потенциалу его организма, о
возможности обучаться в избранном учебном заведении конкретной
профессии. В случае отрицательного решения врач ссылается на
соответствующую статью «Перечня медицинских противопоказаний к работе
и производственному обучению подростков профессиям» (1988) или иные
действующие документы. Кроме того, необходимо назвать несколько
специальностей, которым данный подросток может обучаться без ущерба для
своего здоровья. Для решения вопроса о пригодности к той или иной
профессии врач должен знать не только нормативные документы, но и
владеть современными научными знаниями о влиянии производственных
факторов на развитие и течение заболеваний (неблагоприятное воздействие
шума, метеоусловий, физической нагрузки, химических веществ и пр.).
Следовательно, выбор профессии и овладение ею являются важнейшим
аспектом социального развития. Важно, чтобы избранная подростком
профессия не наносила вреда здоровью и максимально соответствовала
возможностям индивидуума. Охране здоровья обучающегося подростка и
служит врачебная профессиональная консультация.
164
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ
ПОЛИКЛИНИКИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ПОДРОСТКОВ ПРИ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОСТАНОВКЕ НА ВОИНСКИЙ УЧЕТ И
ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Организация медицинского освидетельствования подростков при
первоначальной постановке их на воинский учет осуществляется в тесном
взаимодействии военных комиссариатов и медицинских учреждений
(военно-врачебная экспертиза), регламентированная инструктивными
указаниями.
Детские поликлиники по требованию военных комиссариатов до 5
ноября года, предшествующего первоначальной постановке граждан на
воинский
учет,
должны
подготовить
и
передать
документы,
характеризующие состояние здоровья подростков: карта развития ребенка (ф.
112/у), медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта
профилактических прививок (ф.063/у), выписки из медицинской
документации стационаров, рентгенограммы, протоколы специальных
методов
исследования
и
т.п.
По
окончании
медицинского
освидетельствования военные комиссариаты в 2-недельный срок обязаны
возвратить медицинскую документацию в поликлинику (если она
истребована из других учреждений, например, из диспансера, школыинтерната, служб медико-социальной экспертизы, то, соответственно – в эти
учреждения). Лабораторное (определение СОЭ, уровня гемоглобина и
лейкоцитов в периферической крови, белка и удельного веса мочи) и
инструментальное (флюорография или рентгенография грудной клетки в 2-х
проекциях) обследования проводятся не ранее 30-ти суток до начала
медицинского
освидетельствования,
массо-ростовые
показатели
определяются в день освидетельствования.
Врач-специалист – член призывной комиссии по постановке граждан
на воинский учет, изучив анамнез, результаты клинико-инструментального
исследования, оценив состояние здоровья подростка, выносит заключение о
категории его годности к военной службе по следующим формулировкам:
«А» - здоров;
«Б» - годен к воинской службе с незначительными ограничениями
(составляется список № 2 «нуждается в лечении (обследовании) и учете);
«В» - ограниченно годен (подлежит повторному освидетельствованию);
«Г» - временно не годен к военной службе на 6 (7-12) месяцев
(подлежит обследованию (лечению) и учету по списку № 1);
«Д» - не годен к воинской службе.
После окончания первоначальной постановки граждан на воинский
учет военный комиссариат совместно с руководителем территориального
органа управления здравоохранением и привлечением главных врачей
медицинских учреждений должен организовать совещание по итогам
медицинского освидетельствования при постановке на воинский учет с
165
целью анализа состояния здоровья призывников, вскрытия допущенных
ошибок и разработки необходимых мероприятий по оздоровлению и
лечению.
Роль детской поликлиники в проведении лечебно-оздоровительных
мероприятий среди подростков, поставленных на воинский учет
По мере освидетельствования подростков военной призывной
медицинской комиссией, ежемесячно в детскую поликлинику военным
комиссариатом направляются списки № 1 и № 2 на детей, не годных и
годных к военной службе с ограничениями, и список № 3 на детей, годных,
но нуждающихся в санации полости рта, протезировании зубов, коррекции
зрения. Эти списки регистрируются в военном комиссариате,
территориальном
органе
управления
здравоохранением,
детской
поликлинике и подшиваются в соответствующее дело. Лицам, внесенным в
списки № 1, 2, 3, выдается направление (ф. 16 – приложение к Инструкции по
подготовке и проведению призыва), в котором указывается наименование
поликлиники, фамилия, имя, отчество, год рождения гражданина, цель его
направления на обследование (лечение), предварительный диагноз и дата
явки в поли
клинику. Направление должно быть
пронумеровано соответственно номеру, под которым гражданин записан в
книгу протоколов заседания комиссии по постановке на воинский учет. Если
подросток годен к службе с ограничениями, то указывается срок его явки на
призывной пункт с результатом обследования (лечения, оздоровления) для
повторного освидетельствования.
Врач-педиатр должен:
1) составить графики-планы лечения (обследования) подростков до 15
апреля (совместно с должностными лицами военкоматов);
2) по получению списков № 1 и № 2:
а) направить подростка на амбулаторное или стационарное
обследование (лечение) в медицинские учреждения субъекта РФ
согласно перечню последних по представлению военного комиссариата
и органа управления здравоохранением РФ, утвержденных главой
органа исполнительной власти РФ;
б) направить в военный комиссариат ежемесячно до 10-го числа
списки на лиц, не явившихся согласно планам-графикам в
поликлинику, а также на граждан, направленных в медицинские
учреждения на обследование (лечение), но не явившихся на него
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место жительства);
в) организовать обследование (лечение) подростка при получении
списка № 3 у врачей-специалистов соответствующего профиля,
учитывать проведение у него санации полости рта, протезирования
зубов и коррекции зрения.
166
Врачом медицинского учреждения, осуществляющим обследование
(лечение) подростка после проведенного обследования (лечения),
оформляется акт исследования состояния здоровья. Обследование
(лечение) должно быть всесторонним и не ограничиваться только основным
заболеванием. В акте необходимо указать результаты клиникоинструментальных методов исследования и объективные данные,
подтверждающие основной и сопутствующий диагнозы. Диагнозы должны
отражать интранозологическую характеристику с указанием стадии развития
заболевания или физического недостатка, компенсации и функциональные
нарушения пораженного органа (системы). Клинико-инструментальные и
лабораторные методы исследования проводятся в соответствии с Приказом
МЗ РФ № 151 от 7.05.1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема
медицинской помощи детям».
Главный врач медицинского учреждения, в котором осуществлялось
стационарное лечение (обследование) подростка, поставленного на воинский
учет, направляет в детскую поликлинику по месту жительства (наблюдения)
и в военный комиссариат ежемесячно до 5-го числа сведения о результатах
лечения (обследования).
При обследовании (лечении) подростка в условиях поликлиники
главный врач поликлиники до 31 декабря года первоначальной постановки
его на воинский учет направляет в военный комиссариат сведения о
результатах лечения (обследования), санации полости рта, протезирования
зубов и коррекции зрения.
Отделение (кабинет) медико-социальной помощи
детского амбулаторно-поликлинического учреждения
Инструкция об организации работы отделения (кабинета) утверждена
Приказом МЗ РФ № 154 от 5.05.1999 г.
Отделение (кабинет) медико-социальной помощи имеет своей целью
реализацию медико-социальных мероприятий, учитывающих специфические
особенности детей, в том числе подросткового возраста и направленных на
сохранение и укрепление здоровья детей и подростков, их социальную и
правовую защиту, профилактику и снижение заболеваемости, формирование
потребности в здоровом образе жизни.
Задачи и функции отделения медико-социальной помощи:
1) медико-социальный патронаж семьи, выявление в ней лиц,
имеющих факторы социального риска и нуждающихся в медикосоциальной защите и поддержке;
2) оказание медико-социальной помощи на основе индивидуального
подхода с учетом особенностей личности, в том числе и путем
анонимного приема;
3) осуществление мероприятий по сохранению и укреплению
репродуктивного здоровья девочек/девушек и мальчиков/юношей;
167
4) гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение
мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной
жизни, ориентации на здоровую семью;
5) индивидуальная,
групповая
и
коллективная
санитарнопросветительная
работа,
пропаганда
мер
профилактики,
направленных на формирование потребности в здоровом образе
жизни и ориентирующих молодых людей и их родителей на
осознание
вреда
«рисковых»
или
так
называемых
«саморазрушающих» форм поведения для здоровья (табакокурение,
злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя
сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних,
бродяжничество и т.п.);
6) оказание индивидуальной или опосредованной социально-правовой
помощи детям, подросткам, семье по защите их прав и законных
интересов в соответствии с действующим законодательством;
7) анализ (с применением анкетного опроса и других методов)
потребности обслуживаемого детско-подросткового контингента и
их семей в конкретных видах медико-социальной помощи.
Передача подростков, достигших 18-летнего возраста под наблюдение
амбулаторно-поликлинического учреждения общей сети
Порядок передачи подростков, достигших 18-летнего возраста и
медицинской документации на них, регламентирован специальной
инструкцией, утвержденной Приказом МЗ РФ № 154 от 5.05.1999 г.
Согласно инструкции:
1. Передача осуществляется ежеквартально, по графику и в сроки,
утвержденные приказом главных врачей двух ЛПУ (амбулаторнополиклинического учреждения общей сети, принимающего
подростка, и детского амбулаторно-поликлинического учреждения).
2. Для передачи подростков во взрослую сеть ежегодно совместным
приказом главных врачей ЛПУ создается комиссия.
3. В состав комиссии входят: председатель – заместитель главного
врача ЛПУ для взрослых и члены комиссии: заведующий
терапевтическим отделением, врачи-специалисты поликлинического
отделения для взрослых и заведующий детским амбулаторнополиклиническим отделением.
4. До 15 декабря ежегодно председателю медицинской комиссии по
приему детей подросткового возраста передаются поименные
списки подростков в алфавитном порядке (отдельно на мальчиков и
девочек) и формы 112/у на них.
5. Передача детей, состоящих на диспансерном учете с хронической
патологией (Д3), проводится очно, комиссионно с передачей
документации на них заведующим педиатрическим отделением
168
детского амбулаторно-поликлинического учреждения (ф. 112/у,
переводной эпикриз, ф. 025-1/у, ф. 063/у).
6. Передача подростков, достигших 18-летнего возраста, оформляется
актом передачи.
Типовая схема переводного эпикриза на ребенка,
достигшего возраста 18 лет
(составляется детским амбулаторно-поликлиническим учреждением)
Фамилия, имя, отчество.
Год, число, месяц рождения.
С какого возраста наблюдается данной поликлиникой.
Перенесенные заболевания (указать, какие и в каком возрасте).
Состоял ли ранее на диспансерном учете (указать диагноз
заболевания, с какого времени по какое, причину снятия с учета).
6. Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи (у каких
специалистов, диагноз заболевания).
7. Заключение участкового педиатра (общее состояние, физическое и
половое развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка
состояния здоровья на день передачи).
8. Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и
лечению.
1.
2.
3.
4.
5.
Примечание. Если на момент передачи подросток находится в состоянии
обострения хронического заболевания, он направляется на лечение, в том числе
при необходимости – стационарное.
ГЛАВА 9
ПРЕВЕНТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Детская эндокринология как самостоятельная область медицины
развивается активно. Для педиатра знания детской эндокринологии особенно
важны, так как, к сожалению, многие эндокринные заболевания у детей
своевременно не диагностируются. Ранняя верификация диагноза,
эффективная профилактика и коррекция терапии могут существенно
повлиять на физическое, интеллектуальное и половое развитие ребенка,
оказать существенную роль в прогнозе. Стремительное развитие смежных
дисциплин
(генетики,
иммунологии,
молекулярной
биологии),
совершенствование методов исследования, новые технологии позволяют
169
диагностировать доклинические стадии заболевания, разрабатывать
“скрининг-программы”. Предлагаемая информация обобщает современные
аспекты клиники, диагностики, профилактики и лечения наиболее
распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте.
Йоддефицитные заболевания.
Значение йода для человека определяется тем, что этот микроэлемент
является обязательным структурным компонентом гормонов щитовидной
железы – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Чаще всего, дефицит йода
встречается как стабильный природный феномен, наиболее характерный для
высокогорья и равнинных территорий. Зоб является первым клиническим
симптомом йодного дефицита, но далеко не единственным. Особенностью
йоддефицитных заболеваний является то, что им наиболее подвержены дети,
подростки, беременные женщины, что определяет особую медикосоциальную значимость этой патологии. Дети значительно более
чувствительны к недостатку йода, чем взрослые, поэтому общепринятые
критерии оценки йоддефицита основаны на данных обследования
новорожденных и детей школьно возраста.
У детей развитие зоба
наблюдается, когда содержание йода в моче оказывается ниже критического
уровня 100 мкг/л. Чем моложе ребенок, тем тяжелее последствия
йоддефицита.
Спектр проявлений йодного дефицита в различные возрастные периоды
представлен в таблице 50.
Таблица 50
Проявления йодного дефицита в различные периоды жизни.
Антенатальный
период (плод)
Аборты, мертворождения, врожденные аномалии,
повышенная перинатальная смертность,
преждевременные роды
Неонатальный
Неонатальный зоб и гипотиреоз, задержка физического и
(новорожденный)
умственного развития, неврологический кретинизм,
микседематозный кретинизм, иммунологическая
недостаточность
Детский и
Эндемический зоб, гипотиреоз, умственные нарушения,
подростковый
отставание в физическом и половом развитии
возраст
Взрослые
Зоб и его осложнения. Гипотиреоз. Умственные
нарушения. Репродуктивные нарушения. Риск развития
ребенка с эндемическим кретинизмом.
Все возраста
Повышение поглощения радиоактивного зоба при
ядерных катастрофах. Нарушение когнитивной функции.
170
В регионах с выраженным дефицитом йода значительно повышена
перинатальная смертность, мертворождения, частота врожденных пороков.
Степень тяжести йодного дефицита определяется частотой увеличения
щитовидной железы у школьников, уровнем экскреции йода с мочой и
встречаемости повышенного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при
неонатальном скрининге. Содержание йода в моче является количественным
прямым показателем йодной обеспеченности, однако, из-за высоких
индивидуальных колебаний уровня йода в моче этот метод нельзя
использовать для оценки величины потребления йода у отдельного человека.
Самым распространенным проявлением йодной недостаточности
является зоб. Эндемический зоб – это диффузное увеличение щитовидной
железы, встречающееся в популяции более чем у 5% детей младшего и
среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в
организм йода или другими зобогенными факторами.
Клиническая картина эндемичесого зоба во многом определяется
фоновым состоянием здоровья и функциональными особенностями
щитовидной железы. Дети с эндемическим зобом имеют более низкие
показатели физического и полового развития, чаще характеризуются низкой
успеваемостью в школе. Отмечается сухость кожи, слизистых, выпадение
волос, запаздывает смена зубов, жалобы на ухудшение памяти. Данная
категория детей имеет более высокий процент хронических заболеваний,
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Увеличение
щитовидной железы, как правило, умеренное, диффузное, чаще встречается у
девочек. Особенно в период пубертата. Функция щитовидной железы долгое
время не страдает, но в условиях тяжелого йоддефицита явления
субклинического и клинического гипотиреоза проявляются быстрее.
Диагностика
Диагностика эндемического зоба основывается на подробно собранном
анамнезе (проживание в эндемической местности, наличие зоба у
родственников), объективных методах исследования.
Пальпация железы: чаще всего при пальпации щитовидная железа
увеличена, мягкоэластичная, подвижная, безболезненная. Помогают в
диагностике определение ТТГ, св. Т3, св.Т4, эхография щитовидной железы.
На таблице 51 представлена классификация размеров зоба по ВОЗ.
Таблица 51
Классификация размеров зоба по ВОЗ
Степень
0
1
Характеристика
Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем
дистальной
фаланги
большого
пальца
кисти
обследуемого)
Зоб не виден. Железа пальпируется, размеры каждой доли
больше дистальной фаланги большого пальца кисти
171
2
обследуемого)
Зоб четко виден при нормальном положении шеи и
пальпируется.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет с большей
точностью определить размеры, рассчитать объем щитовидной железы.
Отмечается тенденция к снижению уровня Т4, нормальное или несколько
повышенное значение Т3 и повышение уровня ТТГ.
Профилактика йоддефицитных заболеваний
Программа йодной профилактики должна носить массовый характер и
обеспечивать каждого жителя страны необходимым количеством йода.
Наиболее целесообразной стратегией ликвидации йодного дефицита в
России является всеобщее йодирование соли. Всеобщее йодирование соли
рекомендовано ВОЗ и ЮНИСЕФ в качестве универсального и
высокоэкономичного метода ликвидации ЙДЗ в глобальном масштабе.
Применение йодированной поваренной соли является базовым способом
ликвидировать
йодный
дефицит.
Преимущества
использования
йодированной соли для массовой профилактики ЙДЗ заключается в
следующем:
1) Соль используется практически всеми людьми примерно в одинаковом
количестве круглогодично
2) Соль – продукт дешевый, доступен всем слоям населения
3) Йодированную соль невозможно передозировать.
Как показала мировая практика, альтернативы йодированной соли для
национальной программы йодной профилактики нет. В 1998 году Минздрав
России принял стандарт иодирования поваренной соли, который составляет
40±15 мг иода на 1 кг соли в виде иодата калия.
Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются
следующие нормы его ежедневного (ВОЗ, 1996г.) потребления:
Дети грудного возраста – 75-90 мкг
Дети от 2 до 6 лет - 90 мкг
Дети от 7 до 12 лет - 120 мкг
Подростки от 12 лет и старше – 150 мкг
Беременные и кормящие женщины - 200 мкг
Групповая йодная профилактика проводиться в масштабе отдельных
групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний:
1) дети и подростки
2) беременные и кормящие женщины
3) лица детородного возраста.
Групповая йодная профилактика осуществляется путем регулярного
длительного
приема
медикаментозных
препаратов,
содержащих
фиксированную физиологическую дозу йода.
Индивидуальная йодная профилактика – профилактика у отдельных лиц
путем длительного приема препаратов, содержащих физиологическую дозу
172
йода. В группах повышенного риска по развитию йоддефицитных
заболеваний предпочтительнее использовать препараты, содержащие
стандартизированную дозу йода.
Согласно
консенсусу
подготовленного
экспертной
группой
исследователей (Москва, 2000г), учитывая эпидемиологические данные,
большинство регионов России имеют легкий или умеренный дефицит йода,
беременные и кормящие женщины должны получать ежедневно
дополнительное количество йода – 200 мкг в сутки, что уменьшает число
акушерских осложнений, а так же риск нарушений роста, развития плода,
снижает частоту транзиторной гипофункции щитовидной железы (табл.52).
Таблица 52
Физиологические уровни потребления йода (мкг/сутки)
ВОЗ/Международный совет по Национальная Академия Наук,
контролю за йоддефицитными США (2001)
заболеваниями, Женева (2001)
Дети
Дети
0 – 5 лет
90
0 – 6 мес
110
6 – 12 лет
120
7 – 12 мес
130
1 – 8 лет
90
9 – 13 лет
120
Подростки (>12 лет) и взрослые 150 Подростки (≥14 лет) и взрослые 150
Беременные и кормящие
200 Беременные
220
Кормящие
290
Точка зрения, что организму женщины на протяжении всей
беременности, а также после родов и особенно в период вскармливания
грудью необходимо повышенное снабжение йодом является неоспоримой.
Нормализация
эндокринного
статуса
матери
обеспечивает
функциональную активность фетальной щитовидной железы. Прием в
течение
беременности
йодсодержащих
препаратов
нормализует
обеспеченность йодом материнский организм и ребенка, уменьшается число
акушерских осложнений, а также нарушений развития плода и здоровья
новорожденных. Восполнение дефицита йода, начиная с ранних сроков
беременности ведет к коррекции вышеописанных расстройств и практически
полному предупреждению формирования зоба как у матери, так и у плода,
кроме того, повышается концентрация йода в грудном молоке, что создает
возможность профилактики йодного дефицита у детей первого года жизни.
Отдельно необходимо упомянуть о возможности применения во время
беременности комплексных витаминно-минеральных препаратов типа
«Матерна», Витрум Пренатал Форте, Мульти-табс Перинатал, Прегнакеа,
ЭнфаМама и другие. Все эти препараты содержат не более 150 мкг йода в 1
таблетке. Всегда нужно учитывать, что усвоение некоторых витаминов и
173
минералов, в том числе и йода, из «однотаблеточных» препаратов на 30-50%
ниже, чем из монокомпонентных препаратов. Не менее важно и то, что
потери активности при объединении всех компонентов в одной таблетке
неодинаковы для разных микронутриентов и трудно предсказуемы.
Простой расчет показывает, что даже при минимальной учитываемой
потере биодоступности йода в 30%, прием такого «однотаблеточного»
препарата обеспечивает поступление в сутки только 100 мкг йода, что
является недопустимым при беременности и лактации, учитывая крайнюю
важность полноценного обеспечения йодом плода и ребенка до 2 лет.
Поэтому на фоне приема таких комплексных витаминно-минеральных
препаратов необходимо рекомендовать беременной и кормящей женщине
дополнительный прием препаратов калия йодида в дозе 100 мкг/сутки.
Продолжающиеся постнатально процессы дифференцировки и
созревания нервной ткани требуют продолжения йодной профилактики и
после рождения ребенка.
Большое количество особенностей вскармливания конкретного ребенка
(естественное или искусственное) безусловно, требует составления
индивидуального плана йодной профилактики на первом году жизни. С этой
целью был разработан алгоритм детского питания в раннем возрасте,
индивидуализированный по обеспечению йодом (табл.53).
Согласно этой схеме, на первом году жизни особо выделяют 2 ситуации:
1. Ребенок получает грудное вскармливание, дополнительный прием самой
матерью дозированных йодистых препаратов обеспечит достаточным
количеством йода и женщину, и ребенка. С этой целью матери вполне
достаточно ежедневно принимать по 1 таблетке калия йодида по 200 мкг.
Но если мать кормит грудью, а йодная профилактика по каким-либо
причинам не осуществляется, то ребенок обязательно нуждается в
ежедневном приеме не менее 75 мкг йода с рождения и до 6 мес., а далее
до 3 лет – по 100 мкг (препарат растворяют в теплой воде или
молоке/молочной смеси).
2. Ребенку на искусственном вскармливании, в зависимости от
принадлежности конкретного заменителя молока по содержанию йода к
низко- или высокодозовой группе, необходимо введение йодистого калия
в физиологических количествах, адекватных высокой возрастной
потребности – либо с самого рождения (при содержании йода менее 90
мкг в 1 л смеси), либо со второго полугодия (для остальных).
Таблица 53
Алгоритм йодной профилактики у детей первого года жизни в
зависимости от характера вскармливания и возраста ребенка
Возраст
ребенка
(мес.)
Характер вскармливания
грудное
искусственное
заменители женского молока
проведение матерью ЙП
(содержание йода в 1 л готовой
смеси)
174
0-5
6-8
9-12
Не
получает
Не
содержит
+ 25 мкг KI (или
+100 мкг KI
молочные каши)
+ 50 мкг KI (или
25 мкг KI и
йодированные
молочные каши)
+100 мкг КI
30-80
90 и более
+25-50
мкг
-
+50-75
мкг
+25-50
мкг KI
+75-100
мкг KI
+50-75
мкг KI
Таким образом, проблема йодной недостаточности у населения России
специфически и наиболее остро касается самой «незащищенной» категории –
новорожденных и детей 1-го года жизни. Участие каждого практического
врача: акушера-гинеколога, неонатолога и педиатра должно сводиться к
широкой пропаганде изложенных сведений и принципов не только в
лечебной сети (среди коллег и медицинского персонала), но и при
проведении санитарно-просветительской работы с целевыми группами
населения (назначение йодной профилактики при постановке беременной на
учет на первом визите к акушеру-гинекологу, лекции в «Школе будущих
матерей», беседы при дородовом педиатрическом патронаже на дому, работа
в яслях и детских садах).
Лечение эндемического зоба.
Цель лечения – предупредить развитие заболеваний, ассциированных с
зобом, предупредить дальнейшее увеличение щитовидной железы и
узлообразование.
При наличии эндемического зоба 1-ой или 2-ой степени назначается
прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг курсом в 6 месяцев. В случае
если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или
нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить
прием препаратов йода в профилактической дозе, с целью предотвращения
рецидива зоба. Если не произошло нормализации размеров щитовидной
железы на фоне приема препаратов йода, то показано применение гормонов
щитовидной железы (эутирокс, L-тироксин) в дозах 2,2 – 2,5 мкг/кг массы
тела в сутки или их комбинации с 100-150 мкг йода в день. Адекватная доза
тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ (достижение уровня
ТТГ в пределах 0,5 – 2 мЕд/мл). После нормализации размеров щитовидной
железы, по данным УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев, рекомендуется
переход на длительный прием профилактических доз йода.
Важно активное выявление и своевременное лечение зоба в группах
риска по формированию ментальных нарушений. Для этого необходимо
обязательное участие эндокринологов в диспансеризации подростков, при
планировании беременности у женщин фертильного возраста, у беременных
175
(не позднее 12 недели гестации). В каждом регионе необходимо определять
наличие и тяжесть йодной недостаточности и грамотно проводить все виды
йодной профилактики.
Врожденный гипотиреоз.
Роль педиатра в профилактике, скрининге и лечении
Врожденный гипотиреоз (ВГ) – заболевание щитовидной железы,
сопровождающееся снижением продукции тиреоидных гормонов в связи с
морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, или
щитовидной железы. В георегионах с выраженным дефицитом йода, при
отсутствии йодной профилактики увеличивается количество детей с
врожденным гипотиреозом.
Факторы риска врожденного гпотиреоза:
1. экзогенные:
 эндемический дефицит йода
 эндемичесий дефицит селена
 другие струмогены (природные, ятрогенные тиреостатики,
внутриутробное облучение щитовидной железы (131-I)
2. эндогенные (генетические) факторы
 семейные варианты ферментопатий щитовидной железы
(дисгормоногенез)
 наследственная гиперчувствительность
к действию
экзогенных факторов (аутосомно-рецессивное)
 аутоиммунные процессы с формированием антител
 семейные варианты резистентности к тиреоидным
гормонам.
Клиника
Выраженность клинических проявлений врожденного гипотиреоза
зависит от многих факторов: степени функциональной недостаточности
щитовидной железы, характера вскармливания ребенка (естественное и
искусственное).
Мысль о врожденном гипотиреозе у педиатра должна возникнуть в
случаях переношенной беременности (более 40 недель), низкой двигательной
активности плода, при рождении крупного ребенка (3800г и более), отеках,
вялом сосании, нарушении отхождения мекония, низком голосе. В периоде
новорожденности следует обращать внимание на позднее отпадение
пуповины, плохую регенерацию пупочной ранки, длительно сохраняющуюся
желтуху (до 5-6 месяцев), резкую гипотонию, вялое сосание груди,
адинамию, нарушенное глотание, вздутие живота, упорные запоры,
пупочную грыжу, расхождение прямых мышц живота.
Дыхание через нос часто затруднено, может отмечаться шумное
стридорозное дыхание, цианоз носогубного треугольника.
176
Одним из ведущих клинических симптомов является органическое
поражение мозга, формирующееся в связи с недостаточностью тиреоидных
гормонов в тироксинзависимой фазе роста и дифференцировке ЦНС плода и
ребенка – в последние месяцы внутриутробного и первые 3 месяца
постнатального развития. У новорожденных и грудных детей отмечаются
вялость, слабая реакция на внешние раздражители, горизонтальный нистагм,
косоглазие, сонливость, периодически сменяющаяся общим беспокойством и
кратковременными и судорожными подергиваниями. Значительно отстает
психомоторное развитие. Поражение мозга часто носит необратимый
характер.
Классическая клиническая картина гипотиреоза проявляется при
переводе ребенка на искусственное вскармливание. Быстро формируются
типичные признаки микседемы, для которой характерны изменения
внешнего облика, кожи, внутренних органов и грубая задержка
психомоторного развития. У таких больных грубые черты лица, широкое
переносье, далеко расставленные глаза, глазные щели узкие, язык большой,
часто не умещается во рту, рот полуоткрыт. Отмечается отек надключичных,
яремной ямок, тыльных поверхностей кистей и стоп. Кожа холодная,
бледная, сухая, с мраморным рисунком, ксантохромное прокрашивание
ладоней и стоп. Волосы ломкие, тусклые, редкие, себорея на голове. Зубы
появляются поздно, дефекты в эмали зубов. Больные склонны к
респираторным инфекциям.
При осмотре детей с гипотиреозом обращает на себя внимание большой
выпуклый живот, расхождение прямых мышц живота, общая мышечная
гипотония.
Диагностика
При типичной форме заболевания диагноз врожденного гипотиреоза не
вызывает трудностей. Наиболее типичными признаками заболевания в
ранний постнатальный период являются:
 Переношенная беременность (более 40 недель);
 Большая масса тела при рождении (более 3800 гр.);
 Отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким,
«распластанным» языком;
 Локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в
надключичных, яремной, подключичной ямках, тыльных поверхностей
кистей, стоп;
 Признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
 Низкий грубый голос при плаче, крике;
 Позднее отхождение мекония (более 20 часов);
 Плохая эпителизация пупочной ранки;
 Затянувшаяся желтуха;
В дальнейшем (на 3-4 месяце жизни), если не начато лечение,
появляются другие клинические симптомы заболевания:
 Сниженный аппетит, затруднения при глотании;
177
 Плохая прибавка в массе тела;
 Метеоризм, запоры;
 Сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
 Гипотермия (холодные кисти, стопы);
 Ломкие, сухие, тусклые волосы;
 Мышечная гипотония;
 Спокойное поведение ребенка, отсутствие интереса к игрушкам,
окружающим.
В более поздние сроки, после 5-6-го месяца жизни на первый план
выступает нарастающая задержка психомоторного, физического развития
ребенка.
Пропорции тела у детей с гипотиреозом без лечения приближаются к
хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая
запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков).
Запаздывает прорезывание зубов и смена зубов.
Обращает на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов,
снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей
первых месяцев частота пульса может быть нормальной). У детей с
врожденным гипотиреозом низкий, грубый голос, часто встречается цианоз
носогубного треугольника, стридорозное дыхание.
В качестве дополнительных методов диагностики (у детей более
старшего возраста) могут быть использованы:
 Рентгенологическое исследование кистей рук с лучезапястными
суставами (отмечается задержка появления ядер окостенения, их асимметрия,
нарушения последовательности появления, патогмоничным признаком
гипотиреоза является эпифизарный дисгенез);
 Общий анализ крови (анемия, иногда ускоренная СОЭ);
 Биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия, гипогликемия);
 ЭКГ (снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение
систолы, синусовая брадикардия);
Суммируя вышеперечисленные клинические признаки врожденного
гипотиреоза, приводим шкалу Апгар, помогающую в раннем клиническом
скрининге ВГ (табл. 54).
В диагностике легких и субклинических форм гипотиреоза помогает
исследование тиреоидных гормонов в крови. Радиоиммунным методом
определяют количество тиреоидина (Т4), трийодтиронина (Т3) и
тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). При первичном гипотиреозе
снижены Т3 и Т4 и повышен уровень ТТГ. При вторичном гипотиреозе
базальный уровень ТТГ сниженный или нормальный, Т4 общий и свободный
обычно снижены.
Таблица 54
Шкала Апгар для клинического скрининга врожденного
гипотиреоза у новорожденных
178
Клинический признак
Количество баллов
2
 Пупочная грыжа
2
 Отечное лицо
2
 Запоры
2
 Женский пол
1
 Бледность гипотермия кожи
1
 Макроглоссия
1
 Мышечная гипотония
1
 Желтуха более 3 недель
1
 Шелушение и сухость кожи
1
 Открытый задний родничок
1
 Беременность более 40 недель
1
 Масса тела при рождении более 3500 гр.
При сумме более 5 баллов случай подозрителен на врожденный гипотиреоз.
В настоящее время у новорожденных проводится скрининг – тест для
выявления врожденного гипотиреоза. Скрининг позволяет поставить диагноз
в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой клинической
картины заболевания и избежать, таким образом, тяжелых последствий
болезни, основными из которых являются задержка умственного,
физического развития ребенка.
Основная цель скрининга на врожденный гипотиреоз – как можно
раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным уровнем ТТГ в
крови. Отобранная группа детей с аномально высоким ТТГ требует в
дальнейшем углубленного обследования, с целью правильной диагностики
заболевания. Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется
в два этапа (I этап – родильный дом, II этап – детская поликлиника).
I этап – родильный дом. У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у
недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в
виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую,
фильтровальную бумагу.
Все полученные и высушенные образцы крови отсылаются в
специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ.
В зависимости от полученных анализов результаты ТТГ (определенные
в крови, взятой на 4-5 день жизни) следует трактовать следующим образом:
1. Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл – это вариант нормы.
2. всех детей, у кого уровень ТТГ>20мкЕд/мл необходимо срочно
вызвать для повторного определения уровня ТТГ в сыворотке
крови.
3. после взятия крови всем детям, уровень ТТГ превышает
50мкЕд/мл следует сразу же (не дожидаясь результатов ТТГ)
назначить заместительную терапию L-тироксином, которая может
179
быть в дальнейшем отменена при достижении нормальных
уровней ТТГ и fТ4.
4. вопрос о назначении заместительной терапии новорожденным,
имеющим уровень ТТГ 20-50 , может быть решен после получения
повторных результатов анализов ТТГ и fТ4.
5. в случаях, когда концентрация ТТГ превышает 100 мкЕд/мл,
вероятность врожденного гипотиреоза очень высока и лечение
необходимо начать незамедлительно заместительной терапией.
При лечении врожденного гипотиреоза начальная доза L-тироксином
составляет 12,5-25-50 мкг/сут. или 10-15 мкг/кг сут (табл 55). Всю суточную
дозу необходимо принимать утром за 30 мин. до завтрака. Кроме того,
потребность ребенка в тиреоидных гормонах коррелирует с поверхностью
тела. Показателем адекватности терапии служит нормальный уровень ТТГ в
сыворотке крови, а у детей 1-го года жизни – уровень Т4. При длительном
лечении показателем дозы L-тироксина служит динамика роста, общее
развитие ребенка, показатели костного возраста.
Диспансеризация
Наблюдение за детьми с гипотиреозом на первом году жизни следует
проводить педиатру, эндокринологу, невропатологу. Контрольные заборы
крови проводятся через 2 недели и 1,5 мес. после начала заместительной
терапии. Доза L-тироксина подбирается индивидуально с учетом клиники и
лабораторной диагностики.
У детей первого года жизни необходимо преимущественно
ориентироваться на уровень Т4, так как у детей с врожденным гипотиреозом
(особенно в первые месяцы жизни) возможно нарушение регуляции секреции
ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может
привести к назначению излишне больших доз L-тироксина. В случаях
относительно высоких уровней ТТГ и нормальных уровнях общего Т4 (130,0150,0 нмоль/л) или свободного Т4 (25,0-28,0 пмоль/л) доза L-Тироксина
может считаться адекватной.
Дальнейшие контрольные определения концентрации уровней ТТГ, Т3,
Т4 следует проводить на первом году жизни каждые 3 месяца (в 3, 6, 9 и 12
месяцев жизни). В дальнейшем контрольные клинические осмотры с забором
крови для определения уровней ТТГ, Т3 и Т4 проводятся каждые 6 месяцев в
возрасте 18 месяцев, в 2 года, 2,5 и 3 года. Кроме того, в возрасте 6 месяцев, в
2 и 3 года проводится рентгенография кистей для определения степени
дифференцировки скелета.




Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза
на первом году жизни
Уровень Т4 (нормализуется через 1-2 недели после начала лечения)
Уровень ТТГ (нормализуется через 3-4 недели после начала
лечения)
Нормальная прибавка роста и массы тела
Отсутствие запоров
180

Нормальное нервно-психическое развитие
Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза
после года
 Нормальный уровень ТТГ
 Нормальный уровень Т4
 Нормальная динамика роста
 Показатели дифференцировки скелета
 Отсутствие запоров
 Частота пульса возрастная
 Нормальное психическое развитие
Для диагностики гипотиреоза используются и другие лабораторные
данные. Характерна для этого заболевания гиперхолестеринемия, увеличение
триглицеридов, β-липопротеидов.
На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов, замедление
внутрисердечной проводимости, удлинение электрической систолы,
синусовая брадикардия. У всех детей проводится ультразвуковое
исследование щитовидной железы. Сканирование у детей раннего возраста с
Т99 проводится только для исключения эктопированной щитовидной
железы.
Таблица 55
Рекомендуемые дозы L-тироксина для лечения детей
с врожденным гипотиреозом
возраст
0-3 мес.
Мкг/сутки
15-50
3-6 мес.
6-12 мес.
1-3 года
3-10 лет
10-15 лет
Старше 15 лет
25-50
50-75
75-100
100-150
100-150
100-200
Мкг/кг/сутки
10-15,
недоношенные 8-10
8-10
6-8
4-6
3-4
2-4
2-3
Моносимптомные формы гипотиреоза:
А) пропорциональная задержка роста (в подавляющем большинстве случаев
развивается у детей дошкольного, младшего школьного возраста)
Практически отсутствуют признаки врожденного гипотиреоза. Имеет место
задержка физического развития, а именно отставание в росте.
Б) кардиопатические – только характерны симптомы со стороны сердца
(увеличение границ сердца, глухость сердечных тонов, брадикардия,
снижение АД. На ЭКГ – снижен вольтаж зубцов, нарушение проводимости,
синусовая брадикардия);
В) анемические формы (плохо поддающаяся терапии анемия);
181
Г) псевдогиршпрунг (вздутие живота, расхождение прямых мышц живота,
запоры).
Церебральный гипотиреоз встречается у 5-10% детей, может быть в
результате врожденной патологии, деструкции или гипотрофии гипофиза.
В случае рождения ребенка в йоддефицитной местности от матери с
гипотиреозом развивается так называемый эндемический кретинизм,
который может протекать в двух вариантах:
А) неврологический;
Б) микседематозный.
При неврологическом варианте на первый план выступает яркая
неврологическая симптоматика, при втором варианте – классическая клиника
гипотиреоза. Деление это условное. Дети страдают снижением интеллекта,
глухонемотой, спастической диплегией, нарушением походки на фоне
клиники гипофункции щитовидной железы. В дальнейшем эти пациенты
пополняют группу детей с нарушениями речи, слуха, отстающих в
психическом развитии и имеющих трудности обучения в школе.
Приобретенный гипотиреоз развивается через 2-3 месяца после
воздействия причины заболевания. Дефицит гормонов щитовидной железы
вызывает те же симптомы, что и при врожденном гипотиреозе. Если это
ребенок школьного возраста, то он становится замкнутым, сонливым,
ухудшается память, лицо одутловато; появляются жалобы на запоры,
зябкость, отсутствие интереса к учебе. Но в отличие от врожденного
гипотиреоза интеллект не страдает.
Превентивная диагностика и терапия врожденного гипотиреоза
Первичная профилактика врожденного гипотиреоза, прежде всего,
связана с первичной профилактикой йоддефицитных заболеваний.
Проведение массовой йодной профилактики показано везде, где средняя
величина йодурии у населения составляет менее100мкг/л.
Первичная
профилактика врожденного гипотиреоза проводится непосредственно у
беременных женщин дифференцированно в зависимости от региона
проживания (йоддефицита) и фонового состояния щитовидной железы
будущей матери. При планировании беременности у женщин, имеющих
заболевания щитовидной железы, но проживающих в эндемичных по
йоддефициту местностях, показана физиологическая потребность йода в
сутки 200 мкг в течение всей беременности. Если женщина имеет диффузный
нетоксический зоб, и до беременности получала L-тироксин, то для
нормального развития плода беременная нуждается в повышении суточной
дозы L-тироксина. Лечение во время лактации продолжается.
Вторичная профилактика врожденного гипотиреоза осуществляется
проведением всем новорожденным неонатального скрининга на гипотиреоз.
Третичная профилактика как предупреждение инвалидности и медикосоциальная реабилитация. Известно, что заместительная терапия не всегда
дает 100% положительный результат, особенно это касается умственных
способностей (часто, когда заместительная терапия запаздывает или
проводится нерегулярно). В комплекс реабилитационных мероприятий
182
всегда входят противоанемическая, противорахитическая терапия, курсы
ноотропных препаратов, лечебная гимнастика, массаж, постоянное
наблюдение у психоневролога, логопеда. Раннее выявление и превентивное
лечение врожденного гипотиреоза обеспечивает нормальное развитие
ребенка.
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это группа
заболеваний, основой которых является дефект одного из энзимов или
транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре
надпочечников. ВДКН имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. В
основе ферментативных нарушений лежат дефекты генов, кодирующих тот
или иной фермент стероидного биосинтеза. Частота встречаемости этого
ферментативного дефекта составляет 1:14000 новорожденных. В настоящее
время выделяют пять вариантов ВДКН.
Дефицит 21-гидроксилазы является самым распространенным вариантом
ВДКН. Основные клинические формы: вирильная, сольтеряющая и
неклассические варианты. Недостаток 21-гидроксилазы приводит к
снижению продукции кортизола, что вызывает повышение секреции АКТГ с
последующей гиперплазией коры надпочечников, избыточной продукцией
гормонов, для синтеза которых не нужно 21-гидроксилирование,
преимущественно 17á-гидроксипрогестерона (17-ОПГ) и андрогенов. Синтез
21-гидроксилазы контролируется геном CYP-450с21или геном цитохромр450-оксидазы 21. минералкортикоидная недостаточность различной степени
определяется у 75% детей с 21-гидроксилазным дефицитом. Снижение
дезоксикортикостерона и альдостерона приводит к снижению реабсорбции
натрия в почках, концентрация натрия в сыворотке крови падает и
повышается почечная реабсорбция калия, в результате чего, выявляется
гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости.
Медицинская и социальная значимость недостаточности 21-гидроксилазы
определяется:
1. относительно высокой частотой в популяции и структуре болезней
эндокринной системы у детей
2. высокой частотой ургентных состояний, обусловленных потерей соли,
хотя они наблюдаются и при других вариантах врожденной
гиперплазии коры надпочечников.
3. ранней инвалидизацией больных детей и высокой смертностью.
4. медикопсихологическими сложностями девочек с признаками
псевдогермофродитизма, что в ряде случаев связано с ошибочным
установлением пола ребенка при рождении.
Клиника 21-гидроксилазной недостаточности
183
Выделяют вирильную, сольтеряющую форму заболевания и
неклассическую. Классический вариант 21-гидроксилазной недостаточности
вызывает
выраженную
гиперандрогению,
которая
формируется
внутриутробно. Предположительно, активная вирилизация плода начинается
с 20-25 недели гестации. Внутриутробная гиперандрогения приводит к
вирилизации наружных гениталий, что особенно ярко выражено у девочек.
К моменту рождения наружные гениталии могут иметь бисексуальное
строение: гипертрофированный клитор, различной степени выраженности
сращение мошоночного шва. В отдельных случаях внутриутробная
андрогенизация
настолько
выражена,
что
наружные
гениталии
новорожденной девочки практически соответствуют мужским и девочку
могут ошибочно регистрировать и воспитывать как мальчика. Степень
выраженности вирилизации детей с 21-гидроксилазным дефицитом
значительно варьирует и обусловлена степенью
21-гидроксилазной
недостаточности и характером мутации гена CYP21. У мальчиков при
рождении наружные гениталии соответствуют мужскому полу, может
отмечаться небольшое увеличение полового члена, может быть пигментация
полового члена и мошонки. Яички соответствуют возрасту. После рождения
у детей нарастают симптомы андрогенизации. Дети обычно опережают своих
сверстников в физическом развитии, рождаются крупными (анаболический
эффект андрогенов), в первые годы жизни ускорен линейный рост, рано
появляются acne vulgaris, грубеет голос. Характерна мужская архитектоника
тела, к 1,5-2 годам у детей обоего пола имеет место половое оволосение,
ближе к пубертатному возрасту появляется гипертрихоз и гирсутизм.
Степень костной дифференцировки обычно ускорена, а зоны роста
закрываются к 9-10 годам (дети превращаются в маленьких взрослых).
Анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает ее
усиленное развитие. Дальнейшее развитие вторичных половых признаков
подтверждает изосексуальный характер полового развития у мальчиков и
гетеросексуальный – у девочек.
При сольтеряющей форме уже с первых дней жизни, реже на 4-5 неделе
у новорожденного возникает обильная повторная рвота фонтаном вскоре
присоединяется жидкий стул, что приводит к обезвоживанию, быстрой
потере массы тела. Эксикоз стремительно нарастает. Кожа приобретает
землистый оттенок, становится сухой. Большой родничок западает, глаза
вваливаются. Губы, слизистые сухие. При менее выраженной
минералокортикоидной недостаточности диспептические явления у детей
могут отсутствовать. Единственными признаками заболевания являются
отсутствие прибавки массы, общая слабость, вялость ребенка. Любое
интеркуррентное заболевание, даже в легкой форме может спровоцировать
обострение надпочечниковой недостаточности вплоть до развития криза.
Истинный пубертат у нелеченых детей обоего пола наступает поздно. У
девочек могут развиваться молочные железы и появляться менструальные
выделения. Регулярный менструальный цикл возможен только на фоне
адекватной глюкокортикоидной терапии. Яичники у девочек, как правило,
184
уменьшены, часто с явлениями поликистоза. У мальчиков функция гонад
более сохранна.
Диагностика
Неонатальная диагностика 21-гидроксилазной недостаточности
проводится у новорожденных с бисексуальным строением наружных
гениталий и у мальчиков с клиническими проявлениями сольтеряющего
синдрома. При первичном осмотре, педиатр – эндокринолог совместно с
педиатром-урологом тщательно осматривают наружные гениталии ребенка.
Необходимо определить гонады в области мошонки или в толще больших
половых губ, или по ходу пахового канала. Если гонады пальпируются – они
расцениваются как тестикулы. Проводится ультразвуковое исследование
органов малого таза. Наличие матки и пальпируемых гонад свидетельствует
о дисгенезии тестикул. Отсутствие матки при пальпируемых гонадах говорит
о
ложном мужском гермафродитизме, причина которого чаще всего
нарушение периферического метаболизма андрогенов. Отсутствие
пальпируемых гонад у новорожденного с бисексуальным строением
наружных гениталий значительно повышает вероятность 21-гидроксилазного
дефицита, что требует незамедлительного гормонального обследования, а
именно определение уровня 17 ОНП. Содержание 17 ОНП может быть
повышено в несколько раз от нормальных цифр. Исследование 17 ОНП
показано всем новорожденным, имеющим аномальное строение гениталий
при отсутствии пальпируемых гонад.
Параллельно исследуют кариотип, наличие кариотипа 46ХХ у
новорожденного с бисексуальными наружными гениталиями, чаще всего
свидетельствует о 21-гидроксилазной недостаточности. У новорожденных с
внутриутробной задержкой развития, у недоношенных, новорожденных
перенесших родовую травму, уровень 17ОНП может быть повышен, при
отсутствии ВДКН, в этих случаях необходимо кратное определение 17ОНП,
при отсутствии данной патологии уровень 17ОНП будет снижаться.
Кроме перечисленных исследований необходимо проводить исследования
электролитов крови. Повышение уровня
К+ и снижение Nа+ плюс
клинические проявления сольтеряющего синдрома при бисексуальном
строении гениталий дает право заподозрить ВДКН и немедленно назначить
терапию, не дожидаясь результатов гормонального анализа. Всем
новорожденным мальчикам с клиническими проявлениями потери жидкости,
гиперкалиемией и гипонатриемией необходимо исследовать 17ОНП. УЗИ
надпочечников выявляет, как правило, их гиперплазию. Несвоевременная
диагностика и неадекватная терапия 21-гидроксилазы могут приводить к
острой надпочечниковой недостаточности, к неправильной идентификации
пола ребенка. В постнатальном периоде андрогенизация становится
причиной преждевременного полового развития у девочек по
гетеросексуальному типу, у мальчиков – ложного pubertas praecox по
изосексуальному типу.
Первичная профилактика основывается на медико-генетическом
консультировании населения. Медико-генетическое консультирование
185
родителей, в семье которых уже имеется больной ребенок с дефицитом 21гидроксилазы.
Верификация гетерозиготного носительства мутантных аллелей гена 21гидроксилазы подлежат фенотипически здоровые супружеские пары, в
родословной которых имеет место высокая частота гибели новорожденных.
Процедура искусственного обсеменения требует целенаправленного
генетического обследования доноров спермы на выявление у них генных
мутаций , в том числе мутантных аллелей гена 21-гидроксилазы.
Вторичная профилактика предусматривает проведение скрининга с
целью максимально раннего выявления и подключения терапии.
Диагностическим критерием недостаточности 21-гидроксилазы является
содержание 17-ОН >4нг/мл. Повышенный уровень 17гидроксипрогестерона
в крови у беременной гетерозиготной носительницы мутантных аллелей гена
21-гидроксилазы может косвенно свидетельствовать о заболевании плода.
Повышенный уровень в амниотической жидкости подтверждает вероятность
врожденной гиперплазии надпочечников у плода. В случае получения
положительного результата ребенок немедленно обследуется специалистами,
повторяется исследование 17-ОНП, в сомнительных случаях определяется
профиль стероидов в суточной моче. Определение методом молекулярного
анализа гена CYP21.
Пренатальная диагностика недостаточности 21-гидроксилазы может
быть проведена в 1 триместре с помощью анализа ДНК из клеток ворсин
хориона, а так же определения 17-ОНП и андростендиона в пробах
околоплодных вод. Во 2 триместре диагностика осуществляется по данным
определения гормонов в околоплодных водах,HLA-генотипирования и
молекулярно-генетического анализа ДНК клеток из околоплодных
вод.основой неонатального скрининга 21-гидроксилазного дефицита
является определение 17ОНП в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге
в возрасте 2-3 суток.
Раннее выявление заболевания - первый этап в системе вторичной
профилактики. Второй этап – максимально раннее назначение адекватной
терапии, направленной на предупреждение прогрессирование заболевания.
Лечение
Общей целью лечения является заместительная терапия, способствующая:
1) заместить дефицит стероидов, секреция которых снижена;
2) уменьшить уровень стероидов, секреция которых повышена в
результате ферментативного дефекта;
3) подавить избыточную секрецию АКТГ;
4) нормализовать физическое развитие больных;
5) приостановить вирилизацию;
6) обеспечить адекватное половое созревание и фертильность.
Основным методом лечения 21-гидроксилазного дефицита является
использование глюкокортикоидов. Наиболее оптимальными препаратами
являются таблетированные аналоги гидрокортизона (кортеф). Средняя
186
суточная доза гидрокортизона 10-15 мг/м2. Препарат дается 3 раза в день в
равных дозах (в 7.00-15.00–22.00), это при открытых зонах роста.
У детей с зонами роста, близкими к закрытию, возможно
применение
пролонгированных
глюкокортикоидных
препаратов,
оказывающих более выраженный АКТГ-подавляющий эффект (преднизолон
2-4 мг/м2, дексаметазон 0,25-0,35 мг/м2). Для выраженного подавления
секреции АКТГ 1/3 суточной дозы преднизолона назначается в утренние
часы (в 7.00) и 2/3 дозы перед сном (в 23.00). Дексаметазон назначается
однократно в вечерние часы.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГЕРМОФРОДИТИЗМА У НОВОРОЖДЕННОГО С
БИСЕКСУАЛЬНЫМ СТРОЕНИЕМ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ
ПАЛЬПАЦИЯ ГОНАД
Гонады пальпируются
Гонады не
пальпируются
17ОНР*
УЗИ малого таза
КАРИОТ
ИП 46ХУ
МАТКИ
НЕТ
Матка
есть
дисгенизия
истинный
тестикул
гермафродитизм
<10**
моль/л
10-40**
нмоль/л
>40**
нмоль/л
Кариотип 46ХУ
ХУ
ложный мужской
гермофрадитизм
Ген
CYP21
КАРИОТИП
46ХУ
ХО/ХУ
ХХ , ХУ
ХХ/ХУ
46ХУ
мутаций
нет
мутация
дефицит
есть
CYP21
дефицит CYP21
3β-ГДС, ароматазы
Дети с сольтеряющей формой 21-гидроксилазной недостаточности
требуют дополнительного назначения минералокортикоидных препаратов
(кортинеф). Доза кортинефа составляет 0,05-0,3 мг в сутки, такая доза дает
возможность компенсировать недостаток минералокортикоидов, подавить
секрецию АКТГ. Максимальная потребность в минералокортикоидах обычно
у детей первого года жизни и составляет 0,1-0,3 мг в сутки. Суточная доза
назначается в три приема (7.00-15.00-23.00). Дополнительно в пищевой
рацион вводят поваренную соль до 2 г в сутки.
187
Контроль адекватности терапии 21-гидроксилазного дефицита основан
на показателях физического развития и данных гормонального профиля.
Критерии адекватности глюкокортикоидной терапии:
1. отсутствие жалоб и клинических симптомов, характерных для
глюкокортикоидной недостаточности
2. нормальные темпы роста и “костного возраста”
3. нормальные размеры надпочечников по данным УЗИ
4. отсутствие прогрессирования андрогенезации
5. уровень 17-ОНП в крови менее 2 нг/мл.
Критерии адекватности терапии минералкортикоидами:
1. отсутствие жалоб и клинических симптомов, характерных для
минералкортикоидной недостаточности
2. нормализация АД
3. нормализация ионограммы крови
Дети первых лет жизни должны осматриваться не реже одного раза в 3
месяца педиатром-эндокринологом. Дети после двух лет обследуются
каждые 6 месяцев. Обращается внимание на показатели веса, роста,
исследуется уровень 17ОНП, который необходимо поддерживать на верхней
границе нормы, уровень электролитов, рениновой активности плазмы крови.
Один раз в год исследуется костный возраст, уровень тестостерона.
Недостаточные дозы глюкокортикоидов приводят к повышенному уровню
ренина, избыточные – к подавлению рениновой активности.
Пациенты и их родители должны быть информированы об изменении
медикаментозной терапии в неотложных и стрессовых ситуациях. Лучше
данную информацию выдавать в виде памятки в письменном виде,
аналогичные рекомендации должны быть внесены в амбулаторную карту
пациента. В случае интеркуррентной инфекции, при рвоте, травмах,
хирургических вмешательствах доза гидрокортизона увеличивается. В
период стресса доза принимаемых глюкокортикоидов должна быть
увеличена в 2-3 раза. При тяжелых интеркуррентных заболеваниях,
оперативных вмешательствах используют гидрокортизона гемисукцинат в/м
в дозе 100 мг/м2, вводимой в 4 приема. Инъекции продолжаются до
восстановления возможности принимать глюкокортикоиды перорально. В
случае сольтеряющего криза вводится в/в гидрокортизон (3-5 мг/кг на
инъекцию) с 4-часовым перерывом и дополнительно в/в капельно вводится
физиологический раствор из расчета 150 мл/кг/сутки. 25% указанного объема
жидкости должно быть введено в первые два часа терапии.
В случае поздней диагностики и лечения 21-гидроксилазной
недостаточности у детей может манифестировать истинное преждевременное
половое развитие. Чаще это развивается у девочек при костном возрасте 1112 лет, у мальчиков – 13 лет.
Хирургическая коррекция наружных гениталий проводится девочкам с
симптомами внутриутробной вирилизации. Оперативное вмешательство
188
должно быть выполнено в течение первых двух лет жизни ребенка.
Оперативное вмешательство проводится в специализированных клиниках.
При поздней диагностике ВДКН у девочек с выраженной вирилизацией
наружных гениталий (4-5ая степень) вопрос о выборе пола решается только
после психологического обследования и психологического консультирования
семьи. Феминизирующая пластика наружных гениталий проводится только
после 3-6 месяцев глюкокортикоидной терапии. Интеллектуальное развитие
детей с вирильной формой заболевания, как правило, не нарушено.
Каждый больной с врожденной дисфункцией надпочечников должен
быть максимально адаптирован в обществе. От того насколько правильно
выбран пол новорожденного с гермафродитными гениталиями зависит вся
дальнейшая жизнь больного, его судьба. Решение вопроса о половой
принадлежности (до 2-х лет) позволяет своевременно провести
хирургическую коррекцию в соответствии с выбранным полом. Это
необходимо для правильного полового воспитания и формирования полового
самосознания. Реабилитация больных с АГС предусматривает своевременное
проведение хирургической коррекции наружных гениталий и заместительной
гормональной терапии.
Третичная профилактика при недостаточности 21-гидроксилазы
предусматривает
предупреждение
инвалидности,
медицинскую
и социальную реабилитацию больных. С целью социальной адаптации
пациенты с данным заболеванием должны наблюдаться у психолога.
Необходимо активно работать с родителями с целью повышения мотивации
проведения реабилитационных мероприятий у их детей.
Соматотропная недостаточность
Секреция гормона роста регулируется комплексной системой
нейроэндокринного контроля, которая включает в себя ЦНС, гипоталамус,
аденогипофиз, железы – мишени и периферические ткани. Соматотропная
недостаточность характеризуется выпадением отдельных или всех тропных
гормонов.
Классификация
Различают тотальный и парциальный дефицит гормона роста,
изолированный или сочетанный с дефицитом других тропных гормонов
аденогипофиза. Дефицит гормона роста может быть врожденным и
приобретенным, идиопатическим и органическим.
Врожденный дефицит гормона роста
Дефицит ГР может быть в результате врожденного недоразвития
гипофиза из-за поломки генов, ответственных за закладку, формирование и
выработку гипофизарных гормонов, повреждения гипоталамогипофизарных
структур, перенесенных
внутриутробных инфекций, родовых и
постнатальных черепномозговох травм, асфиксии плода, нейроинфекций.
Причиной приобретенного дефицита ГР может быть облучение головного
мозга по поводу опухоли, лейкоза. Наличие операций в гипоталамо189
гипофизарной области (краниофарингиома, гамартома, аденома и т.д.),
тяжелые заболевания ЦНС (энцефалиты, менингиты, абсцессы).
Идиопатический вариант заболевания встречается чаще. У мальчиков
заболевание встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек.
Клиника
Эти больные обычно при рождении имеют нормальную массу и длину, в
дальнейшем ежегодный рост становится недостаточным и к 2-5 годам эти
пациенты значительно отстают от сверстников.в анамнезе можно уточнить
наличие приступов гликемий в период новорожденности и пролонгированной желтухи. Строение тела пропорциональное, с сохранением детских
пропорций, питание несколько повышено, кожа суховатая с субиктеричным
оттенком. Волосы на голове тонкие, растут очень медленно. Как правило,
выражена мышечная гипотония, брадикардия. Психическое развитие не
имеет существенных отклонений. Отмечаются небольшие размеры лицевого
черепа и увеличение размеров мозгового, могут быть аномалии
краниофарингеальной срединной области (септо-оптическая дисплазия,
волчья пасть, заячья губа). При рождении и в первые месяцы жизни дети с
соматотропной недостаточностью по данным физического развития не
отличаются от здоровых детей. Задержка роста становится заметной на 2-м
году жизни. Постепенно темпы роста ухудшаются и после 4 лет жизни дети
прибавляют в год не более 2-3 см, "костный" возраст значительно отстает от
хронологического. Дефицит тиреотропного гормона у этих больных является
причиной вторичного врожденного гипотиреоза, что определяет целый
комплекс характерных симптомов: сухость кожных покровов, брадикардия,
гипотония, запоры, позднее прорезывание
и смена зубов. Дефицит
гонадотропных гормонов (ГТГ) главная причина развития гипогонадизма.
Кроме отставания в росте у больных с органическим вариантом обращает на
себя внимание значительная неврологическая патология: признаки повышения внутричерепного давления, ограничение полей зрения. При
изолированном дефиците гормона роста более благоприятное течение
заболевания: рост взрослых больных несколько выше, симптомов
гипофункции щитовидной железы нет, половое развитие наступает обычно
на 2-4 года позже, но пубертатный период протекает нормально, больные,
как правило, фертильны.
Диагностика
Ключевым симптомом соматотропной недостаточности
выраженная и пропорциональная задержка роста:
является
1. рост <-2.0 SDS для хронологического возраста и пола
2. темпы роста детей не превышают 2 см в год
скорость роста < -1.0SD от популяционной
3. костный возраст отстает от хронологического на 2 и более года
190
4. отношение костного возраста к хронологическому составляет менее
0,9
У всех девочек с ростом <-2 SDS, обязательно исследование кариотипа.
Для верификации диагноза необходимо исследовать резервные
возможности гипоталамо-гипофизарной системы. Для этого используются
провокационные пробы, направленные на стимуляцию или блокирование
различных систем (катехоламиновой, серотониновой или допаминовой),
регулирующих синтез и секрецию ГР. Наиболее физиологичным является
исследование уровня ГР на фоне физической нагрузки или сна. Из
лекарственных препаратов используют инсулин, клонидин, L-ДОПА,
глюкагон, аргинин.
СТН необходимо дифференцировать с эндокринно – независимыми
вариантами задержки роста, последние встречаются значительно чаще.
Среди причин, ведущих к отставанию в росте, могут быть тяжелые
соматические заболевания, примордиальный нанизм, конституциональная
задержка роста и полового развития, семейная низкорослость,
психологическая карликовость, синдром Шерешевского-Тернера.
Лечение соматотропной недостаточности
Для лечения больных соматотропной недостаточностью во всем мире
используется генноинженерный гормон роста человека. В России к
настоящему времени зарегистрированы следующие препараты: Нордитропин
и Нордитропин Симплекс (фирма Novo Nordisk), Хуматроп (фирма Eli Lilly),
Генотропин (американская фирма Pfizer, ранее фирма Farmacia Арjohn),
Сайзен (фирма Аrес Sегоnо). В настоящее время в мире уже созданы
пролонгированные препараты ГР, которые вводятся 1 раз в 2-4 недели. При
наличии у больного, помимо соматотропной недостаточности, выпадения
других тропных гормонов проводится комплексная заместительная терапия.
Так, выпадение ТТГ (вторичный гипотиреоз) требует постоянного введения
тиреоидных гормонов. Адекватность дозы контролируется по клиническим
признакам и не реже 1 раза в б мес., - по уровню ТТГ и тиреоидных гормонов
в крови. При этом следует помнить, что недостаточная доза тиреоидных
препаратов, как правило, ухудшает темпы роста, избыточная доза - ускоряет
дифференцировку костей скелета и тем самым ухудшает конечный ростовой
эффект.
Выпадение ГТГ (вторичный гипогонадизм) требует заместительной
терапии половыми гормонами. Заместительная терапия гипогонадизма
начинается по достижению костного возраста 12 лет у девочек и 14 лет у
мальчиков.
Доза гормона роста при СТГ недостаточности у детей и подростков
составляет 0,033мг/кг/сут (0,1МЕ/кг/сут). У детей, имеющих дефицит роста
при вступлении в пубертат, возможно увеличение дозы до 0,045-0,05
мг/кг/сут. Гормон роста вводится п/к, ежедневно, перед сном с
использованием мультидозных шприц-ручек. Ростостимулирующая терапия
гормоном роста продолжается до достижения конечного роста или до
191
закрытия эпифизарных зон роста.
Диспансеризация детей и подростков с СТГ недостаточностью,
получающих лечение гормоном роста, осуществляет детский эндокринолог
(при отсутствии последнего) педиатр. Кратность осмотра врача 1 раз в 3
месяца (1 год терапии), затем 1раз в 6 месяцев. Основными параметрами
эффективности диспансеризации являются: определение ростового ответа на
лечение гормоном роста, оценка побочных эффектов. Гормональный
мониторинг включает контроль св. Т4, кортизола, ЛГ, ФСГ, половых
стероидов. Консультация окулиста с осмотром глазного дна показана до и в
процессе лечения гормоном роста у всех детей. В случае появления
симптомов доброкачественной внутричерепной гипертензии, консультация
окулиста проводится внепланово с последующей консультацией невролога.
Ожирение у детей и подростков
Ожирение – распространенное хроническое заболевание, является одной
из актуальных проблем современного здравоохранения практически всех
развитых стран. Ожирение – это не только серьезная медицинская проблема,
но и значительная социально-экономическая, так как относится к основным
факторам риска развития сердечно-сосудистых, эндокринных, обменных и
других заболеваний. Считается, что до 50% детей с ожирением сохраняют
это заболевание во взрослом периоде жизни. Ожирение может развиться в
любом возрасте. На развитие ожирения у детей влияет число заложенных
жировых клеток в организме. Чаще всего ожирение манифестирует на
первом году жизни, в 5-6 лет и в период полового созревания.
Общепризнанна наследственная предрасположенность организма к
усиленному жиронакоплению. Доказано, что если ожирением страдают оба
родителя, то примерно 80% их детей могут считаться “угрожаемыми” по
данному заболеванию. В настоящее время выявлено несколько моногенных
форм ожирения. Они вызваны мутациями гена лептина, рецептора лептина и
других генов. Чаще всего ожирение имеет многофакторную природу.
К условно модифицированным факторам ожирения относятся:
1. низкий уровень физической активности
2. особенности пищевого поведения (злоупотребление пищей с высоким
содержанием жиров и легкоусваеваемых углеводов)
3. обильное питание в вчерне и ночное время
4. низкий социально-экономический статус семьи
Во многих случаях имеет место комбинированное влияние этих
факторов. Очевидно, что увеличение массы тела является результатом
нарушения баланса между поступлением энергии и ее расходом. Научнотехнический прогресс в современных условиях оказывает существенное
влияние на детское население. Уже при переходе от режима детского сада к
школе сокращается двигательная активность на 50%.
192
Основные нарушения метаболизма при ожирении обусловлены
существенными изменениями жирового и углеводного обменов. Эти звенья
обмена веществ неразрывно связаны между собой и одновременно
вовлекаются в патологический процесс.
Существует несколько основных компонентов регулирующих аппетит и
поддерживающих энергетический баланс:
 афферентная система, включающая лептин и другие факторы - сигналы
насыщения
 вентромедиальный и латеральный гипоталамус
 эфферентная система
 желудочно-кишечный тракт, печень
Гипоталамус играет одну из основных ролей в регуляции
энергетического баланса и пищевого поведения.
К факторам риска развития гипоталамического ожирения можно
отнести:
1. перинатальную энцефалопатию
2. нейротоксикоз
3. опухоли головного мозга
4. нейроинфекции (менингоэнцефалит, арахноидиты)
5. хронические очаги инфекции ЛОР-органов
6. лечение анаболическими стероидами
Повреждение вентромедиальных ядер приводит к длительной
гиперфагии и ожирению, а повреждение латерального гипоталамуса
сопровождается афагией, адипсией и потерей веса. В пубертатный период на
фоне нейроэндокринной и морфофункциональной перестройкой организма
подростка увеличивается нагрузка на гипоталамо-гипофизарную систему,
что
может
вызвать
дисфункцию
последней
и
манифестацию
гипоталамического ожирения.
У детей с ожирением поражаются практически все органы и системы.
Очень часто ожирение в детском возрасте ассоциировано с артериальной
гипертензией, дислипидемией. Существенное значение в формировании
артериальной гипертензии при ожирении отводится инсулинорезистентности
и гиперинсулинемии. Рост заболевания ожирением сопровождается
увеличением числа детей, больных сахарным диабетом типа 2. Практически
у каждого второго больного с ожирением диагностируются заболевания
печени, чаще всего жировой гепатоз, который сочетается с патологией
желчевыделительной системы. Нередко у пациентов с ожирением отмечается
апноэ во сне.
Со стороны нервной системы имеют место нарушения поведенческих
реакций, сниженная самооценка, тревожность, депрессия. Нередко с
ожирением в детском возрасте ассоциируются нарушения со стороны
опорно-двигательного аппарата (остеоартрозы, остеопороз). Достаточно
экзокринных нарушений описано у детей, страдающих ожирением: снижения
синтеза и секреции гормона роста, повышенная секреция АКТГ. У девочек с
ожирением менархе часто наступает в более ранние сроки, изменяется
193
соотношение гонадотропных гормонов, может быть поликистозная
дегенерация яичников, гиперинсулинемия, задержка полового развития у
мальчиков. Нередко отмечаются нарушения со стороны минерального
обмена (повышение щелочной фосфотазы, кальцитонина), снижение
плотности костной массы.
Рост заболеваемости ожирением сопровождается ростом числа детей,
больных сахарным диабетом 2 типа.
Методы оценки ожирения у детей
Массу тела в детском возрасте оценивают с помощью перцентильных
таблиц соотношения линейного роста к массе тела или индекса массы тела
(ИМТ) для определенного возраста и пола.
Индекс массы тела рассчитывается следующим образом:
ИМТ= масса (кг) / рост² (метр).
В норме ИМТ < 25; 25-26,9 – избыточная масса тела; 27-29,9 –
ожирение; 30-34,9 – умеренное ожирение; 35-39,9 – резко выраженное
ожирение; >40 – патологическое ожирение. ИМТ обычно используют для
оценки ожирения у более старших детей. Ожирение оценивается так же
методом калиперометрии, по толщине кожных складок в области трицепса и
в подключичной зоне. Измерение окружности талии и бедер у детей
информативно для косвенной оценки висцеральной жировой ткани. По типу
отложения жировой ткани ожирение может быть: абдоминальное
(андроидное), гиноидное (ягодично-бедренное).
Андроидное
(или
абдоминальное,
туловищное,
центральное,
висцеральное, висцеро - абдоминальное) ожирение характеризуется
преимущественным накоплением жира на туловище, в области грудной
клетки, в брюшной полости и увеличением количества висцерального жира,
при этом относительное уменьшение его на бедрах, ягодицах и конечностях.
Жировая ткань, находящаяся в висцеральной области, имеет высокую
плотность кортикостероидных, андрогенных и бета-адренергических
рецепторов, хорошую иннервацию, кровоснабжение и отличается высокой
метаболической
активностью.
Сегодня
абдоминально-висцеральное
ожирение рассматривается как самостоятельный фактор риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний.
Гиноидное
(глютеофеморальное,
ягодично-бедренное,
нижнее)
ожирение, для него типичны: увеличение окружности грудной клетки и таза
с преимущественным накоплением жира на ягодицах и бедрах.
Формирование разных типов жироотложения связано с генетически
детерминированным различным распределением рецепторов на адипоцитах
разной локализации. Для определения количества жира в организме
используют МРТ, двойную гамма-абсорбциометрию, инфракрасную
денситометрию,
биоэлектрометрический
импеданс-анализ
(БИА),
ультразвуковое сканирование жира в подкожной клетчатке, брюшной
полости. Содержание жировой ткани у человека варьирует от 5 до 50% и
выше. В плане дообследования кроме оценки физического развития
194
(фактическая и долженствующая масса с учетом роста, % избытка массы),
необходимо проведения биохимического анализа крови, включающего
общий белок, белковые фракции, Ca, K, Na, глюкозу, остаточный азот,
стандартного глюкозотолерантного теста, тщательное исследование
сердечно-сосудистой системы (АД, ЭКГ), определение ИРИ, С-пептида, Rграфия черепа, уточнение липидного спектра крови, гормональное
исследование по показаниям.
Профилактика и лечение ожирения
Ожирение легче предупредить, чем лечить. Профилактика ожирения у
ребенка начинается еще до его рождения, обеспечив постоянный контроль за
состоянием здоровья беременной женщины, ее массы тела, режимом
питания. Борьба за естественное вскармливание так же является одним из
профилактических моментов ожирения. Дети, находившиеся на
искусственном вскармливании, чаще страдают ожирением. Лечение
ожирения у детей в амбулаторных условиях должно быть комплексным.
Цель лечения – потеря массы тела и поддержание достигнутого эффекта.
В лечебном комплексе используется диета с изменением пищевого
поведения, физическая нагрузка, медикаментозные и немедикаментозные
методы коррекции, психотерапия. В последние годы успешно себя
зарекомендовали школы обучения родителей и детей управлению
ожирением,
пациентов
учат
различать
низко-,
умеренно-,
и
высококалорийные продукты, используя правило “пищевого светофора”:
 красный свет – продукты исключения: продукты из белой муки,
конфеты, растительное и сливочное масло, майонез, кетчупы,
жирные сорта молочных и мясных продуктов, орехи, семечки,
бананы, виноград, фруктовые консервированные соки
 желтый свет – продукты с ограниченным потреблением: вареная
нежирная колбаса, картофель (в 1 блюде), яйца отварные, фрукты
 зеленый свет – продукты без ограничения: продукты моря, тощие
сорта мяса, грибы, бобовые, зеленые овощи.
Продукты без ограничения должны обеспечить чувство насыщения,
создать ощущение наполнения желудка (зеленые овощи). Рацион питания
обогащается продуктами с липолитическими свойствами (огурцы, ананасы,
лимоны) и увеличивающие термогенез (зеленый чай, кофе, негазированная
минеральная вода). Принципы диетотерапии основываются на ограничении
калорийности, этапности и длительности. Патогенетическая основа
субкалорийной диеты заключается в восстановлении нормальной секреции
инсулина, устранении метаболической инертности жировой ткани, активации
липазы, снижении липидемии, улучшение периферической утилизации
глюкозы.
Снижение калорийности достигается за счет редукции легкоусвояемых
углеводов и жиров животного происхождения. В начале лечения назначается
195
физиологическая по возрасту и сбалансированная по основным
ингредиентам диета, которая для ребенка с ожирением является
относительно разгрузочной и адаптационной одновременно. Переход на
субкалорийную диету (СК) осуществляется постепенно с учетом
стабилизации массы тела. Из меню полностью исключается сахар и
заменяется сахарозаменителями. Поваренную соль и жидкость дети
получают в физиологических количествах. Соотношение белков, жиров,
углеводов
при СК1 составляет 1,0:0,9:2,5-3,0; при СК2 – 1,0:0,7-0,8:2-2,5;
при СК3 – 1,0:0,75:2,0-1,8. Перевод с одной СК-диеты на другую
осуществляется строго индивидуально с учетом снижения массы тела.
Субкалорийная диета включает в себя фиксированные разгрузочные дни,
суточный калораж которых 800-1000 ккал. Между приемами пищи должен
соблюдаться перерыв 3-4 часа. 2/3 суточного калоража должно приходиться
на первую половину дня, 1/3 на вторую половину дня. Последний прием
пищи должен быть за 3 часа до ночного сна. Субкалорийная диета
предусматривает фиксированные часы приема пищи. Кратность –
пятиразовая: завтрак 30% объема и калоража пищи, второй завтрак – 15%,
обед – 35%, полдник – 10%, ужин – 10%, последний прием пищи не позднее
18 часов.
Разгрузочные дни проводятся с обязательным контролем массы тела.
Целесообразно начинать с белковых разгрузочных дней: творожнокефирных, кефирных (творог и кефир используются обезжиренные), творог
может быть заменен на постные сорта мяса, рыбу. Известно, что белковые
продукты обладают липотропным действием, создают достаточную
насыщенность организма, тормозят переход углеводов в жиры. Затем
назначаются белково-углеводные разгрузочные дни: мясо-овощные или
рыбо-овощные,
белково-фруктовые,
затем
углеводные
–
самые
низкокалорийные, это чисто овощные (огуречные, морковные, арбузные),
фруктовые
(яблоки),
овощно-фруктовые
(яблоки+морковь
или
яблоки+свежая
капуста).
Можно
использовать
комбинированные
разгрузочные дни. Разгрузочные дни обычно хорошо переносятся детьми и
способствуют более отчетливому снижению веса. При составлении меню
исключаются тугоплавкие жиры, используются жиры растительного
происхождения.
Немаловажное значение имеет темп приема пищи. Медленный темп еды
обеспечивает не столь скорое всасывание питательных веществ
Пациент должен вести дневник питания, куда он записывает все, что он
ест и пьет. Анализ записей в дневнике очень важен для выяснения
нарушений в питании и для коррекции рациона, для достижения намеченной
цели. Питание у больного с ожирением необходимо планировать, и этому
нужно обучить как самого пациента, так и его родителей. Анализ питания
больных с ожирением свидетельствует о том, что жировой компонент в
питании в основном представлен употреблением жиров животного
происхождения и четкий дефицит растительных жиров, полноценность
которых определяется не только удельным весом ПНЖК, но и их ролью в
196
нормализации метаболических процессов в организме и коррекции
иммунологических нарушений. ПНЖК богаты бобовые, соевые продукты,
морская капуста, рыба, греча.
Строгое соблюдение диеты очень важно, так как даже разовое
нарушение режима в диете может привести к увеличению массы тела на 1-2
кг. Известно, что лишний стакан молока или кусок хлеба с маслом в течение
года создает условия для увеличения массы тела на 8-10 кг. Дополнительное
яблоко в 100 грамм в течение года дает увеличение массы тела на 4 кг. На
период лечения в семье не должны готовить мучные, сладкие блюда,
употребляться кондитерские изделия. Если больному требуется временно
полностью ограничить хлеб, то члены семьи тоже не должны его
употреблять, по крайней мере, в присутствии больного ребенка.
Целесообразно коллективно проводить разгрузочные дни. В семье, где
имеются дети с избыточной массой тела необходимо иметь весы и регулярно
контролировать массу тела.
В комплексной терапии ожирения немаловажное внимание уделяется и
лечебной физической культуре, которая способствует усилению обменных
процессов и увеличению энергетических затрат организма. Обязательным
условием успешного лечения является повышенная физическая активность
больного. Она назначается, дозировано, строго индивидуально с учетом
общего самочувствия, состояния сердечно-сосудистой системы (контроль
частоты пульса, дыхания, артериального давления, данных ЭКГ) выбор
физических комплексов (продолжительность занятий, вид упражнений,
темпы) определяется степенью ожирения, наличием осложнений и
сопутствующей патологии. Из медикаментозных средств – анорексигенные
препараты у детей используются крайне редко, только в случае выраженной
булемии, применяются препараты, приводящие к рефлекторному
торможению пищевого центра (метилцеллюлеза). Лечение должно включать
обязательную санацию очагов хронической инфекции. Из медикаментозных
средств назначается комплекс витаминов (В1, В5, В6, С, В15, аевит),
липотропные препараты. При выраженном гипогонадизме используется
хорионический гонадотропин курсами. Девушкам, при нарушении
менструальной функции назначаются: в первую половину цикла витамины
В1, В6, фолиевая кислота; во вторую половину – витамины С, Е. Лечение
тяжелой формы ожирения желательно проводить в условиях стационара.
Для модификации пищевого поведения рассматривается возможность
назначения в индивидуальном порядке ингибиторов активности липазы
(орлистат) детям старшего возраста. Для повышения чувствительности к
инсулину назначают бигуаниды (метформин, глюкофаж) 1,5-2 года в дозе
850мг 1-2 раза в день. Разрешено у детей старшего возраста использовать
миридиа. Препарат оказывает влияние на термогенез и имеет
анорексигенный эффект. Повышает эффективность лечения ожирения у
детей обучение по программе похудению не только детей, но и их родителей.
Окончательной целью терапии является достижение массы тела,
превышающей “идеальную” не менее чем на 10%, но и не более чем на 19%.
197
Нами разработана трехэтапная система реабилитации детей с
ожирением. Первый этап – своевременное выявление угрожаемых по
ожирению детей, четкое определение групп повышенного риска. В задачи
участкового педиатра на первом этапе реабилитации входит устранение
дефектов, которые способствуют
развитию избыточной массы тела,
контроль за вскармливанием, физическим развитием, просветительная работа
в дошкольных и школьных учреждениях, повышение медицинской
грамотности родителей детей из группы повышенного риска.
Второй этап – реабилитационные мероприятия у детей с ожирением.
Цель данного этапа – стабилизация или снижение массы тела, нормализация
метаболических расстройств.
Третий этап – для детей с осложненными формами ожирения, которые
требуют
полное
клиническое
обследование
или
медицинское
освидетельствование подростков для решения пригодности их службы в
армии. Как при профилактике, так и при лечении ожирения большое
значение имеет психотерапия. Очень важно, что бы в школе, других учебных
заведениях для таких пациентов создавались специальные группы по
физическому воспитанию.
Сахарный диабет
Сахарный диабет – это системное гетерогенное заболевание, в основе
которого лежит относительная (СД 2 типа) или абсолютная (СД 1 типа)
инсулиновая недостаточность, развивающаяся в результате аутоиммунного
разрушения
-клеток
поджелудочной
железы
у
генетически
предрасположенных лиц. Сахарный диабет является одной из актуальных
медико-социальных проблем. Это связано с его распространенностью,
тяжестью осложнений, большими экономическими затратами.
Эпидемиологические исследования в различных странах свидетельствуют об
увеличении заболеваемости детей и подростков СД 1 типа в последние
десятилетия. Широкая вариабельность заболеваемости может быть
объяснена генетическими различиями и факторами окружающей среды. В
последние годы можно сказать, что сахарный диабет у детей помолодел,
болеют дошкольники 3-5- лет и даже дети первого года жизни. Наибольшую
группу составляют дети старше 10 лет. Установлено два пика
заболеваемости: 7-10 лет и 12-14 лет. Большинство случаев СД 1 типа
приходятся на осенние и зимние и минимальное количество летом, такая
сезонность, по всей видимости, объясняется подъемом заболеваемости
вирусными инфекциями осенью и зимой у детей, занятиями в школе, когда
возможны дополнительные стрессовые ситуации, нарушение питания.
Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа
СД 1 типа - классическое аутоиммунное заболевание у генетически
предрасположенных лиц. У детей часто инициатором аутоиммунного
разрушения β-клеток поджелудочной железы являются панкреотропные
198
вирусы (Коксаки, коревой краснухи, вирус паротита, цитомегалии, реовирус
3-го типа, отдельные штаммы гриппа), у лиц с генетической
предрасположенностью к такому повреждению.
Последнее десятилетие ознаменовалось новым качественным
прорывом в изучении генетики СД 1 типа: открыто большое количество
генов, имеющих значительную ассоциацию с заболеванием, однако
ведущими
по-прежнему
являются
гены
главного
комплекса
гистосовместимости HLA-системы. Наличие в семье больного с СД 1 типа
значительно увеличивает риск развития диабета у родственников. Кроме
четкой связи с генами главного комплекса гистосовместимости человека
(HLA-системой)
при
сахарном
диабете
наследуется
частичный
иммунодефицит. Это, прежде всего, дефицит противовирусного иммунитета.
На основании этого, уже СД 1 типа можно отнести к аутоиммунным
заболеваниям. Помимо этого СД 1 типа часто сочетается с аутоиммунными
заболеваниями (АИТ, хроническая надпочечниковая недостаточность,
пернициозная
анемия),
инфильтрация
островков
Лангерганса
мононуклеарными клетками (инсулит); наличие аутоантител к инсулину,
цитоплазматическим и поверхностным антигенам β-клеток поджелудочной
железы. Аутоантитела к различным структурам β-клеток рассматриваются
как иммунологические маркеры β-клеточной деструкции. Установлено, что
аутоантитела к островковым клеткам – JGA выявляются у больных СД 1 типа
в период манифестации заболевания и задолго до нее. В настоящее время
JGA используются во многих популяционных и семейных исследованиях для
выявления сахарного диабета за несколько лет до его манифестации. Частота
антиинсулиновых антител (JAA) обратно корелирует с возрастом начала
диабета. Антитела к протеину островковых клеток с молекулярной массой 64
000 килодальтон (кД) – это белок один из антигенов для выработки
аутоантител против островковых клеток. Установлено, что антиген в 64 кД
состоит из фермента глютамат-декарбоксилазы (GAD) и двух протеинов.
Имеются данные, что первыми и в более раннем возрасте выявляются JAA.
Латентный инсулит может существовать годами, а новая реинфекция
усилит процесс. Дефект Т-супрессоров ведет к ослаблению их тормозящего
влияния на АГ/АТ-синтетическую функцию В-лимфоцитов и развитию
аутоиммунных процессов. Согласно современным представлениям СД 1 типа
имеет достаточно длительный латентный период доклинической
манифестации. Последняя возникает после гибели 80-90% β-клеток
островкового аппарата.
Маркеры сахарного диабета 1 типа представлены в таблице 56.
Таблица 56
МАРКЕРЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
1. Генетические – HLA DR3, DR4 и DQ.
2. Имммунологические – аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе
(GАD), инсулину (IAA), и антигену β-клетки (ICA),
комплементфиксирующие плазматические антитела.
199
3. Метаболические – гликогемоглобин А1с, утрата первой фазы
секреции инсулина после внутривенного глюкозотолерантного
теста.
Клиника
У детей нередко СД развивается после перенесенной какой-либо
инфекции (вирусы), когда организм ослаблен и назначается ребенку
усиленное питание: соки, фрукты, вскоре на этом фоне развивается СД.
Иногда начало диабета связывают с начавшимся энурезом. Красной линией
через многие случаи наблюдаемых нами больных, в анамнезе, диабету
предшествовали стрессовые ситуации (психическая или физическая травма).
Клинические проявления СД зависят от периода его выявления, от
возраста ребенка. Нередко при подробно собранном анамнезе, задолго до
появления основных "больших" симптомов СД дети жалуются на
утомляемость, головную боль, слабость, общее недомогание. У некоторых
детей появляется не поддающийся лечению фурункулез, зуд в области
половых органов, кожный зуд, проявления энуреза. Иногда у ряда детей
имеет место большое желание употреблять сладкое, что связано со
спонтанными гипогликемическими состояниями. Основные «большие»
клинические симптомы, это - полидипсия (жажда), полифагия (неумеренный
аппетит), полиурия (частое мочеиспускание), похудание, зуд кожи, сухость
кожных покровов, боли в животе, иногда до развития картины "острого
живота".
С развитием заболевания нарастает сухость кожных покровов,
слизистых, что отражает степень дегидратации организма и декомпенсации
основного патологического процесса. При отсутствии своевременного начала
заместительной
терапии
инсулином,
метаболические
нарушения
прогрессируют с развитием дегидратации и кетоацидоза.
Таблица 57.
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена
(ВОЗ, 1999)
Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг%)
Натощак
Через 2 часа после ГТТ
Натощак
Через 2 часа после ГТТ или
через 2 часа после приема
пищи (постпрандиальная
гликемия)
Случайное определение в
Цельная кровь
Плазма
венозная
капиллярная
венозная
НОРМА
3,3-5,5
3,3-5,5
4,0-6,1
(59-99)
(59-99)
(72-110)
<6,7(<120)
<7,8(<140)
<7,8(<140)
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
≥6,1(≥110)
≥6,1(≥110)
≥7,0(≥126)
≥10,0(≥180)
≥11,1(≥200)
≥11,1(≥200)
≥10,0(≥180)
≥11,1(≥200)
≥11,1(≥200)
200
любое время дня вне
зависимости от приема
пищи
Натощак (если
определяется)
Через 2 часа после ГТТ
Натощак
Через 2 часа (если
определяется)
НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ
<6,1(<110)
<6,1(<110)
<7,0(<126)
6,7-10,0
7,8-11,1
7,8-11,1
(120-180)
(140-200)
(140-200)
НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
≥5,6(≥100)
≥5,6(≥100)
≥6,1(≥110)<7,0(
<6,1(<110)
<6,1(<110)
<126)
<6,7(<120)
<7,8(<140)
<7,8(<140)
Лабораторная диагностика сахарного диабета
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного
обмена представлены в таблице 57.
Основными лабораторными тестами диагностики сахарного диабета,
фазы патологического процесса являются, уровень сахара в крови (гликемия)
натощак, постпрандиальная гликемия, гликированный гемоглобин, сахар в
моче (глюкозурия), гликемический и глюкозурический профиль, определение
кетоновых тел в крови и моче.
Уровень гликемии является ведущим критерием в диагностике
сахарного диабета. В норме содержание глюкозы в капиллярной крови
составляет 3,5-5,5 ммоль/л. У доношенных грудных детей 2,5 –4,4 ммоль\л.
Гипергликемия – ведущий лабораторный критерий сахарного диабета.
Глюкозурия, (нормальная моча человека содержит < 1,1 ммоль/л), при
физиологической работе почек появляется, если уровень сахара в крови
выше почечного порога (8,9-10 ммоль/л); (160-180 мг/дл). У детей младшего
возраста почечный порог выше, чем у взрослых людей и составляет 11-12
ммоль/л (200-220 мг%). Глюкозурия как отдельно взятый показатель для
постановки диагноза СД недостаточна.
При отсутствии «больших» клинических симптомов СД, при
нормальном сахаре крови натощак или пограничном с нормальным для
диагностики нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) проводят оральный
глюкозотолерантный тест (ОГТТ). Для детей нагрузка 1,75г глюкозы на 1кг
массы, но не более 75 граммов. Тест проводится утром натощак. В течении
предыдущих 3-х дней ребенок должен получать питание без каких-либо
ограничений. Уровень гликемии определяется натощак и через 2 часа.
Интерпретация ОГТТ дана ниже.
План обследования ребенка с впервые выявленным сахарным диабетом:
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Сахар крови, мочи.
3. Гликированный гемоглобин.
4. Гликемический профиль.
201
5. Глюкозурический профиль.
6. Биохимический анализ крови.
7. ЭКГ.
8. Осмотр глазного дна.
9. УЗИ печени.
10. Анализ туберкулиновых проб.
11. Рентгеноскопия, рентгенография легких (по показаниям).
12. Осмотр узкими специалистами (по показаниям).
План обследования ребенка, имеющего стаж заболевания сахарным
диабетом 1 типа:
1. Оценка физического и полового развития
2. Общий анализ крови, мочи
3. Сахар крови, мочи.
4. Гликемический профиль
5. Глюкозурический профиль.
6. Гликированный гемоглобин
7. Микроальбуминурия, протеинурия
8. С-пептид
9. Биохимический анализ крови
10. ЭКГ
11. Исследования полей зрения, остроты зрения.
12. УЗИ печени
13. Гастродуоденоскопия
14. Исследования
тактильной,
температурной,
вибрационной
чувствительности стоп.
15. Определение неврологическог статуса
16. Электромиография по показаниям.
Осложнения сахарного диабета
Диабетическая ретинопатия
Особая значимость проблемы СД 1 типа определяется угрозой ранней
инвалидизации молодых пациентов, снижением общей продолжительности
жизни (в связи с развитием тяжелых осложнений). Исследования Э.П.
Касаткиной с соавт. (1996-1998г.г.), ВА.Петерковой, 2000-2002гг., наши
данные (2000-2001гг.) свидетельствуют, что около 80% больных детей и
подростков с СД 1 типа имеют специфические микрососудистые осложнения
глаз, почек, нервной системы. Основными факторами риска развития и
нарастания микрососудистых осложнений у детей и подростков являются
неудовлетворительная компенсация СД, длительность заболевания,
пубертатный период, генетическая предрасположенность.
Гипергликемия способствует повышению проницаемости сосудистой
стенки, что приводит к накоплению белков в сосудистой стенке.
Гипергликемия активизирует обмен глюкозы сорбитоловым путем,
вследствие чего повышается количество сорбитола и фруктозы, которые
способствуют накоплению жидкости, внутриклеточному отеку клетки.
Хроническая гипергликемия является причиной гликозилирования многих
202
белков и субстратов в организме, включая ЛПНП. Накапливаются продукты
конечного гликозилирования, которые вызывают как морфо- логический, так
и структурные изменения в сосудистой стенке, и в частности, в базальной
мембране, нарушается проницаемость сосудов, развиваются «чужеродные»
иммунные комплексы, усиливается синтез цитокинов (фактор некроза
опухолей Ил-1, ИФР-1), вызывающих пролиферативные изменения в
сосудистой стенке.
Продукты конечного гликозилирования при
взаимодействии с рецепторами эндотелиальных клеток способствует синтезу
эндотелина 1, последний являясь вазоконстрикторным фактором вызывает
местный тромбоз. Гипергликемия, нарушение, а именно, усиление процессов
перекисного окисления липидов, образование высокотоксичных гидроокисей, свободный радикалов, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - все эти патологические метаболические механизмы лежат
в основе патогенеза сосудистых осложнений. Все осложнения развиваются в
инсулиннезависимых тканях, так как они страдают от избытка глюкозы
(сахар такой же, как в кровотоке): эндотелий сосудов, нервные волокна,
сетчатка глаза, хрусталик, почки. Аутоиммунные процессы характерные для
СД 1 типа также играют определенную роль (повышение ЦИК). ЦИК
фиксируются на стенке сосудов, изменяют ее структуру, а это в свою очередь
нарушает процессы микроциркуляции и способствует формированию
пристеночных тромбов (гиперфибриногенемия – отложение фибрина в
капиллярах).
Диагностика. Все пациенты с СД 1 типа обязательно должны пройти
офтальмологическое обследование.
Диабетическая нефропатия – это специфическое поражение сосудов почек
при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или
диффузного
гломерулосклероза,
терминальная
стадия
которого
характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Диабетическая нефропатия (ДН) за последнее десятилетие вышла на 1-ое
место среди всех уточненных причин терминальной почечной
недостаточности и составляет более 30% от общего числа больных с ХПН.
С патофизиологических позиций функциональное состояние почек при
сахарном диабете комплексно отражает как состояние метаболического
контроля, так и степень сосудистых изменений организма. Коварство
диабетической нефропатии состоит в том, что она развивается постепенно и
долгое время остается незамеченной, так как на начальных стадиях ДН у
больных жалоб нет.
Наиболее ранним доклиническим критерием развития диабетической
нефропатии является микроальбуминурия (МАУ), то есть экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения. В норме
экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно
концентрации альбумина менее 20 мг/л в разовом анализе мочи. При
появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300
мг\сутки. Появление у больного СД постоянной микроальбуминурии
свидетельствует о скором развитии выраженной ДН.
203
Доклинические стадии ДН могут быть обратимы при тщательной
коррекции
гипергликемии.
Хотя
в
клинике
они
протекают
бессимптомно.стадия микроальбуминурии не дает изменений в общем
анализе мочи и при проведении пробы по Зимницкому. Однако у отдельных
больных могут иметь место пастозность век, голеней транзиторно,
однократные подъемы АД. В 80% идет сочетание с диабетической
ретиноопатией. При развитии нефропатии при стаже диабета менее 5 лет
необходимо исключать сопутствующую патологию почек. Появление
протеинурии свидетельствует о склерозировании клубочков и данная стадия
уже необратима. Это клиническая манифестация, которая характеризуется
постоянной протеинурией, концентрационная способность почек снижена,
отечный синдром,
повышение АД, стойкая гиперхолестеринемия,
гиперпротеинурия, изостенурия.
План обследования состояния мочевыделительной системы:
 общий анализ мочи и по Нечипоренко.
 При длительности диабета больше года - анализ мочи на МАУ,
определение протеинурии, микроскопия мочевого осадка.
 Оценка концентрационной способности почек по пробе Зимницкого с
глюкозурическим профилем, бактериологическое исследование мочи,
УЗИ почек с оценкой размеров и положения почек.
 Анализ протеинограммы, показателей азотовыделительной функции,
уровня электролитов.
Диабетическая нейропатия обусловлена хронической гипоксией
периферических нервов в результате активации полииолового пути
метаболизма глюкозы и микроангиопатиии vasa nervorum. В клинике
диабетической нейропатии могут быть гипералгии, гиперстезии, снижение
вибрационной чувствительности. Чаще это нарушения на стопах. Изменение
функции двигательных нервов проявляется наличием слабости и
уменьшением объема периферических мышц предплечья, кисти, стопы,
снижением рефлексов (ахилловых, коленных).
Осложнения со стороны опорно-двигательной системы при СД
При СД патология со стороны опорно-двигательной системы
выявляется часто, но наиболее характерными являются ограниченная
подвижность суставов (ОПС) и остеопения/остеопороз. Ограниченная
подвижность суставов характеризуется безболезненными контрактурами,
которые поражают чаще всего кисти рук и имеют название «хайропатия» или
«хайроартропатия»; «хайро» в переводе с греческого означает «рука».
Ограниченная подвижность суставов часто сочетается с утолщенной,
уплотненной, восковидной кожей.
Существует достаточное количество доказательных исследований, что
при СД 1 типа имеется тенденция к снижению массы костной ткани и
изменение ее микроархитектоники
Диспансеризация
Все дети и подростки с впервые диагностированным сахарным
диабетом должны быть госпитализированы с целью коррекции
204
метаболических нарушений, подбора дозы инсулинотерапии, обучения
самоконтролю, режиму питания, физических нагрузок. Обязательная
госпитализация показана больным с выраженной декомпенсацией в
состоянии диабетического кетоацидоза, в прекоме или коме, в случае
прогрессирования сосудистых осложнений, при сопутствующих ургентных
состояниях (инфекции, показания к операции).
При диспансеризации, пациенты не реже 1-2 раз в год должны быть
госпитализированы с целью нормализации метаболических нарушений,
достижения компенсации углеводного обмена, нормального уровня
физического и интеллектуального развития. В амбулаторных условиях
пациенты с СД 1 типа должны быть осмотрены врачом не реже 1 раза в
месяц. Во время осмотра эндокринолог оценивает физическое и половое
развитие, состояние кожи и слизистых, обращает внимание на места
инъекций инсулина (наличие липодистрофий), на состояние сердечнососудистой системы, печени, стоп. Анализирует записи
в дневнике
самоконтроля. Из дополнительных методов обследования определение
сахара крови при стабильном течении не реже 1 раза в месяц (при
декомпенсации ежедневно), гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца.
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, АСТ, АЛТ, мочевина, К,
Nа, Са) – 1 раз в год, общий анализ крови, мочи – 1 раз в год, осмотр
окулистом, невропатологом – 2 раза в год, микроальбуминурия - 1 раз в год,
ЭКГ – 1 раз в год, осмотр фтизиатром - 1 раз в год.
Дети с нарушением толерантности к глюкозе осматриваются врачом не
реже 1 раза в 6 месяцев. Обращаем внимание на появление специфических
жалоб (жажда, полиурия, гипогликемические состояния, физическое
развитие), при наличии ожирения – лечение.
Профилактика и иммунотерапия сахарного диабета.
Наличие достаточно тяжелых осложнений от лечения циклоспорином
А не позволило использовать этот препарат для превентивной терапии
сахарного диабета 1 типа. Применение никотинамида и токоферола альфа
более перспективно.
В настоящее время с развитием молекулярно-генетических
исследований появилась возможность оценить риск развития сахарного
диабета 1 типа не только в семьях больных, но и в общей популяции.
Первичная профилактика сахарного диабета включает в себя все
диагностические и лечебные мероприятия, проводимые до клинических
проявлений болезни.
Цели первичной профилактики:
1. предупредить развитие аутоиммунного процесса против ß-клеток
поджелудочной железы у лиц с высоким генетическим риском диабета
1 типа
2. остановить или замедлить уже начавшийся в организме аутоиммунный
процесс
Этапы первичной профилактики:
205
1. выявление лиц с генетическим риском развития сахарного диабета,
используя определений генетических маркеров заболевания
2. выявление лиц на доклинической стадии заболевания, используя
иммунологические маркеры разрушения ß-клеток и гормональных
маркеров дисфункции ß-клеток
3. превентивная терапия сахарного диабета в доклинической стадии
заболевания
Вторичная профилактика направлена на сохранение функции
оставшихся ß-клеток у больных с клинической манифестацией диабета и
предупреждении поздних его осложнений. Терапевтический комплекс
включает диетотерапию (стол № 9), иммунотерапию, дозированные
физические нагрузки и самоконтроль заболевания. В настоящее время
существуют экспресс-методы самоконтроля гликемии, глюкозурии,
ацетонурии, микроальбуминурии, что позволяет больному или его родителям
оценить состояние. Существуют структурированные программы обучения
больных. Достигнутые успехи лечения больных сахарным диабетом 1 типа
легли в основу формирования концепции заболевания как особого “образа
жизни”. Эта концепция очень важна для больного, так как обеспечивает ему
равные права и возможности реализации своих способностей и стремлений
как полноценного члена общества.
Третичная профилактика – это скрининг начальных проявлений
диабетических осложнений и их лечение. Диабетическая ретинопатия
обычно протекает бессимптомно, больные должны обследоваться у
офтальмолога 1 раз в год. Родители должны быть информированы о
возможности развития диабетической ретинопатии, о том, что она
развивается бессимптомно и что своевременная терапия способна
предотвратить потерю зрения.
В настоящее время клиническая диабетология располагает
диагностикой доклинической стадии начинающейся диабетической
нефропатии. Стадия диабетической микроальбуминурии диагностируется и
корригируется.
Препаратами
выбора
являются
ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (капотен, каптоприл).
Общая программа скрининга на возможность осложнений сахарного диабета
1 типа должна включать:
1. офтальмологическое исследование глазного дна
2. исследование мочи на микроальбуминурию
3. измерение артериального давления
Эти исследования должны проводиться регулярно, систематически,
даже при отсутствии каких либо симптомов.
206
ГЛАВА 10
ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И
АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ
В последние десятилетия в педиатрии актуальна проблема неуклонного
роста аллергической патологии в детском возрасте, и связанного с ней
социально-экономического ущерба здравоохранению. Завершен ряд
крупнейших эпидемиологических исследований, предоставивших
уникальную информацию об «атопическом марше» и естественном течении
аллергической патологии у детей. Начавшись в раннем возрасте, как правило,
атопический дерматит (АД) предшествует развитию бронхиальной астмы
(БА) и аллергического ринита (АР). При этом все три заболевания имеют
общность ключевых моментов патогенеза и генетического регулирования. В
этой связи профилактика БА и аллергии является предметом активных
научных поисков, результаты которых могут оказаться эффективным
методом контроля заболеваемости.
Современные представления в области профилактики позволяют
сформулировать два направления стратегии:
 Популяционная профилактика — комплекс мероприятий, направленных
207
на поддержание общественного здоровья путем контроля факторов
риска (пропаганда здорового образа жизни, борьба с курением и т.д.).
 Профилактика в группах риска - мероприятия,
назначаемые индивидуумам, предрасположенным к развитию БА.
С позиций целесообразности экономических затрат, расходования
ресурсов здравоохранения и эффективности превентивных мероприятий
профилактика заболевания в группах риска выглядит наиболее
привлекательно.
В соответствии с заключением программ ВОЗ по профилактике БА и
аллергии (1999, 2004 г.г.) предусматриваются следующие этапы
превентивных мероприятий:
 Первичная профилактика ориентирована на предотвращение
развития сенсибилизации у детей из групп риска.
 Вторичная профилактика позволяет предотвратить
манифестацию аллергических заболеваний у детей с доказанной
сенсибилизацией.
 Третичная профилактика направлена на достижения
контроля аллергических заболеваний, предупреждение их
прогрессирования, неблагоприятных исходов у больных с
аллергопатологией (летальности, инвалидизации и т.д.).
Программы первичной и вторичной профилактики атопических
заболеваний выполняются путем решения следующих задач:
 Выделение групп риска и выбор потенциальных предикторов
развития заболевания. В связи с перенесением
акцентов
по
профилактике
в
пренатальную
медицину
возрастает
необходимость
активных молекулярно-генетических исследований.
 Оценка эффективности проводимых мероприятий с
позиций доказательной медицины.
 Разработка комплекса профилактических мероприятий для детей
группы риска и оценка их эффективности в реальной клинической
практике.
Целью первичной профилактики БА является предотвращение
манифестации заболевания у лиц из групп риска. Однако в настоящее время
отсутствуют подобные рекомендации. Накопленный опыт свидетельствует о
том, что аллергическая сенсибилизация (важный предиктор атопической
патологии) формируется антенатально, в то время как разработанные
мероприятия профилактики ориентированы на постнатальный период.
Вторичная профилактика позволяет предотвратить манифестацию
аллергических заболеваний у детей с доказанной сенсибилизацией. Цель предотвращение персистирования заболевания у пациентов с развившейся
сенсибилизацией и первыми клиническими признаками заболевания.
208
Объектом превентивных мероприятий становятся дети первых двух лет
жизни, страдающие атопическим дерматитом или аллергическим ринитом,
имеющие повышенное содержание общего IgE сыворотки, а также
специфического IgE к пищевым или аэроаллергенам.
Третичная профилактика направлена на достижения контроля
аллергических заболеваний, предупреждение их прогрессирования,
неблагоприятных исходов у больных с аллергопатологией (летальности,
инвалидизации и т.д.). Как правило, она заключается в элиминации
аллергенов и триггеров и должна начинаться с момента установки диагноза.
Первичная профилактика
В настоящее время не разработаны эффективные мероприятия
пренатальной профилактики аллергии и астмы.
Наиболее перспективными среди постнатальных методов являются
иммуномодулирование с использованием Th1-иммуноадъювантов, ДНКсодержащих вакцин, антигенов в комбинации с IL-12 или IFN-,
использование пробиотиков. Однако, в связи с тем, что подобные
клинические исследования не завершены, целесообразность данных
мероприятий расценивается как гипотетическая.
Результаты изучения негативного влияния табачного дыма на развитие
патологии нижних дыхательных путей у ребенка широко представлены в
литературе. Следует подчеркнуть проблематичность раздельной оценки
вреда антенатального и постнатального пассивного курения. Доказано, что
курение матери во время беременности вызывает задержку развития легких
плода, увеличение частоты эпизодов свистящего дыхания неаллергической
этиологии на первом году жизни ребенка, но оказывает меньшее влияние на
формирование аллергической БА в более позднем возрасте. Таким образом,
результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о
негативном воздействии и пренатального и постнатального пассивного
курения на развитие обструктивных заболеваний нижних дыхательных путей
(уровень доказательности А).
Основным мероприятием, направленным на развитие толерантности,
является сохранение естественного вскармливания ребенка. Так, риск
заболеваний респираторного тракта в возрасте до 6-10 лет значительно ниже
у детей, находившихся на грудном вскармливании и не получавших
прикормы в течение первых 15 недель жизни (уровень доказательности В).
Длительное естественное вскармливание снижает риск развития БА,
однако результаты когортных исследований по эффективности данного
метода профилактики весьма противоречивы (уровень доказательности В).
Так, существуют доказательства целесообразности грудного вскармливания
для детей с отягощенным семейным аллергоанамнезом (мета-анализ 12
проспективных исследований; 8183 включенных пациентов). Сохранение
естественного вскармливания и отсутствие в диете смесей на основе
коровьего молока как минимум до 4 месяцев снижает риск развития БА, АД
и АР в возрасте 2-4 лет (уровень доказательности В). Неожиданными
209
оказались результаты двух длительных проспективных программ: согласно
одной, характер питания на первом году жизни не оказывает влияния на риск
развития БА в возрасте 14 лет; результаты 26-летнего наблюдения за
участниками другого исследования показали, что грудное вскармливание на
первом году жизни ассоциировано с высоким риском БА и атопии.
В качестве альтернативы грудного вскармливания в случае
гипогалактии для детей с отягощенным семейным атопическим анамнезом в
первые 4 месяца жизни рекомендуется использовать смеси, приготовленные
методом полного или частичного гидролиза белков коровьего молока: это
значительно снижает риск развития БА и эпизодов свистящего дыхания в
возрасте до 1 года (мета-анализ 6 проспективных исследований). Назначение
смесей-гидролизатов в первые месяцы жизни ассоциировано с меньшим
риском АД в детстве в сравнении со смесями, приготовленными на основе
коровьего молока (уровень доказательности С). При транзиторной
гипогалактии в первые дни жизни в рационе ребенка рекомендуется
использовать только воду.
Введение прикормов после 4 мес. снижает риск экземаподобных
симптомов в возрасте 2 лет, но не влияет на частоту врачебно верифицированного диагноза (уровень доказательности В). В настоящее
время отсутствуют единогласные убедительные данные о протективном
эффекте позднего введения прикормов в отношении развития АД (уровень
доказательности В).
Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью во время беременности
не влияет на риск формирования АД у ребенка в будущем, а также может
вызвать отклонения в физическом развитии плода (уровень доказательности
А). Назначение элиминационной диеты матери в период лактации может
снижать риск развития АД у ребенка с отягощенным семейным
аллергоанамнезом (уровень доказательности А).
Сочетание беспылевого быта и обогащение диеты омега-3-жирными
кислотами в раннем возрасте практически не оказывает протективного
эффекта на развитие БА (уровень доказательности В). Комплексные
программы (длительное грудное вскармливание, ограничение воздействия
табачного дыма, запрет на посещение ДДУ до 2 л ет) оказались
эффективными в профилактике возникновения различных аллергических
симптомов у детей из групп риска (уровень доказательности В).
Назначение пробиотиков, содержащих Lactobacillus, матерям в период
беременности и кормления грудью снижает риск возникновения АД у детей
из групп риска (уровень доказательности В).
Вторичная профилактика
Крупнейшее исследование Preventive Allergy Treatment Study доказало
эффективность специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами в
проф ила ктике БА у б ол ьн ы х с се зон ным ал лерг ичес ки м
риноконъюнктивитом. Специфическая иммунотерапия позволяет
п р е д о твр а щ а ть р а з ви ти е БА, а та кж е с н и ж а ть ур о ве н ь
210
аллергенспецифической и неспецифической БГР у пациентов с бытовой
сенсибилизацией и симптомами персистирующего аллергического ринита.
Несколько проведенных исследований также показали возможность
профилактики поливалентной сенсибилизации у моносенсибилизированных
больных.
Ранняя превентивная фармакотерапия занимает приоритетное место
среди различных направлений профилактики БА поскольку ориентирована
на пациентов из группы риска. Результаты крупного исследования Early
Treatment of the Atopic Child (ETAC) позволяют рекомендовать больным АД
с высоким риском развития БА назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в
течение 18 мес. Данный режим фармакопрофилактики эффективен в
отношении БА у пациентов с бытовой сенсибилизацией (снижение частоты
развития БА на 40%) и сенсибилизацией к пыльце растений (снижение
частоты развития БА в 2 раза). Однако, необходимо дальнейшее проведение
многоцентровых проспективных исследований, которые позволят оценить
превентивный эффект препаратов класса блокаторов Н1-гистаминовых
рецепторов в отношении БА.
Ингаляционные кортикостероиды не эффективны в профилактике БА
(уровень доказательности А). Так, результаты нескольких программ
показали, что длительное назначение ингаляционных кортикостероидов
вызывает сокращение частоты эпизодов свистящего дыхания у
дошкольников, но этот эффект исчезает после отмены препарата.
Кратковременное назначение ингаляционных кортикостероидов у детей
первых месяцев жизни не приостанавливает прогрессию респираторных
симптомов.
Последние научные достижения свидетельствуют, что становление
атопии и БА начинается во внутриутробном периоде развития ребенка, а
первичная профилактика может быть эффективной лишь при реализации на
перинатальном или раннем постнатальном уровне. Учитывая ограниченные
возможности профилактики на перинатальном уровне, связанные с риском
нарушения нормального течения беременности, основное внимание должно
быть сосредоточено на ранней постнатальной превентивной стратегии.
Таким образом, накопленный опыт многочисленных проведенных
исследований позволяет формулировать корректные рекомендации,
ориентированные на различные группы пациентов. Соблюдение данных
предписании в реальной клинической практике позволит достичь
определенных перспектив в предотвращении роста заболеваемости
атопической патологией в детском возрасте.
211
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1. Структурными единицами профилактического отделения детской
поликлиники являются:
1) кабинет здорового ребенка
2) ЛФК
3) ингаляторий
4) ФТК
5) кабинет иммунопрофилактики
6) молочная кухня
7) процедурный кабинет
8) дневной стационар
9) регистратура
10) изолятор
11) инфекционный кабинет
12) кабинет участковых врачей
13) кабинет узких специалистов в «день здорового ребенка»
212
14) ДШО
15) лекторий для родителей
16) рентген-кабинет
17) клиническая лаборатория
2. Основу профилактической работы детской поликлиники составляет:
1) диспансерный метод работы врача первичного звена
2) диспансеризация детей ДОУ
3) диспансеризация детей с хронической патологией
4) реабилитация детей инвалидов
3. Диспансеризация – это:
1) система активного динамического наблюдения за состоянием
здоровья детей и подростков
2) выявление и лечение детей с хронической патологией
3) реабилитация детей инвалидов
4) контроль вакцинации детей и подростков
4. Определите, какими необходимыми манипуляциями должна владеть
медсестра кабинета здорового ребенка:
1) сцеживание грудного молока
2) контрольное кормление
3) туалет пупочной ранки
4) оценка НПР ребенку до 1 года
5) антропометрия
6) комплексы профилактического массажа и гимнастики
7) гигиенический туалет ребенка раннего возраста
8) оценка результатов анализа крови, мочи по Сулковичу
9) диагностика НПР
5. Определите, какие из перечисленных структурных единиц
координируют работу комнаты здорового ребенка:
1) администрация поликлиники
2) больничный совет
3) методический совет по воспитанию здорового ребенка
4) ДШО поликлиники
5) администрация детского объединения (больница + поликлиника)
6) заведующий профилактическим отделением поликлиники
7) совет по питанию
6. Подчеркните, кто из медицинского персонала может работать в КЗР:
1) участковый педиатр
2) фельдшер
3) участковая медсестра
4) акушерка
213
5) невропатолог
6) зав. профилактическим отделением
7) логопед
8) медсестра
7. К функциональным обязанностям медсестры кабинета здорового
ребенка относятся:
1) оценка НПР детей первого года жизни
2) расшифровка возрастных рекомендаций врача
3) психометрия (НПР) детей 2-го, 3-го года жизни
4) оценка ФР
5) санитарно-просветительная работа среди родителей
8. Контингент детей, подлежащих диспансеризации:
1) здоровое детское население – Д1
2) дети групп риска – Д2
3) дети с хронической патологией – Д3
4) дети, страдающие наследственной патологией
5) дети из многодетных семей
6) дети из социально-неблагополучных семей
9. Диспансеризация включает:
1) осмотры педиатра
2) осмотры узких специалистов
3) уровень лабораторного обследования
4) рентгенологическое, ультразвуковое исследование и др.
10. Определите соответствие определенной группе здоровья:
1) 1 группа
2) 2 группа
3) 3 группа
4) 4 группа
5) 5 группа
а) дети, больные хронической патологией в стадии декомпенсации
б) здоровые с нормальным развитием и нормальным уровнем
функций
в) здоровые, но имеющие функциональные отклонения
г) дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии
субкомпенсации
д) дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии
компенсации
11. Укажите разделы профилактической работы детской поликлиники:
1) антенатальная охрана плода (дородовые патронажи)
214
2) медико-генетическое консультирование
3) медицинское обслуживание новорожденных
4) консультирование вопросов «Брак и семья»
5) обучение планированию беременности
6) диспансеризация детского населения и подростков от 0 до 17 лет
7) вакцинация
8) оздоровительная работа с детьми с функциональными
отклонениями в состоянии здоровья (группа здоровья – II)
9) оздоровительные и реабилитационные мероприятия с детьми с
хронической патологией
12. Организация медицинского обслуживания новорожденных на
педиатрическом участке включает:
1) 1-й патронаж новорожденного в первые три дня выписки из
родильного дома
2) 1-й патронаж новорожденного на 1-ой неделе выписки из
родильного дома
3) 2-й патронаж новорожденного на 10-12 день жизни
4) 2-й патронаж новорожденного на 15 день жизни
5) 3-й патронаж новорожденного на 20-22 день жизни
6) 3-й патронаж новорожденного на 26-28 день жизни
7) 4-й патронаж новорожденного на 30 день жизни
8) прием в детской поликлинике в месячном возрасте
13. Врачебный контроль за состоянием здоровья детей 1-го года жизни
включает:
1) ежеквартальный осмотр участкового педиатра
2) ежемесячный осмотр участкового педиатра
3) ежемесячный осмотр участкового педиатра до 6 месяцев и затем
ежеквартальный до 1 года
4) осмотр невролога, окулиста, хирурга – ортопеда в 1 месяц, 12
месяцев
5) осмотр невролога, окулиста, хирурга – ортопеда до 3 месяцев и к
1 году
14. Какие специалисты должны осматривать ребенка в 12 месяцев:
1) хирург-ортопед
2) фтизиатр с постановкой реакции Манту
3) ЛОР-врач
4) стоматолог
5) иммунолог
6) зав. педиатрическими участками
7) инфекционист
8) кардиолог
215
15. Врачебный контроль за ребенком раннего возраста включает:
1) осмотр участкового педиатра ежемесячно до 1 года,
ежеквартально с 1 года до 2-х лет, 1 раз в 6 месяцев на третьем
году жизни
2) осмотр участкового педиатра ежемесячно на первом году жизни
и ежеквартально с 1 года до 3 лет
3) узкие специалисты осматривают ребенка ежегодно
4) узкие специалисты осматривают ребенка в 1, 12 месяцев и в 3
года
5) узкие специалисты осматривают ребенка в 1, 12 месяцев, 24
месяца, 36 месяцев
16. В диспансеризации детей раннего возраста участвуют следующие
специалисты:
1) отоларинголог
2) кардиолог
3) окулист
4) невролог
5) фтизиатр
6) стоматолог
7) педагог
8) психолог
9) эндокринолог
10) гинеколог
17. Показателями профилактической работы детской поликлиники являются:
1) охват дородовым патронажем
2) рождаемость
3) летальность стационара
4) младенческая смертность
5) ранний охват новорожденных детей наблюдением
6) систематичность наблюдения детей врачом
7) частота грудного вскармливания
8) процент охвата детей профпрививками
18. Риск частых заболеваний прогнозируется детям:
1) родители которых страдают хроническими бронхолегочными
заболеваниями
2) во время беременности частые ОРЗ, бронхит и др.
3) недоношенным
4) родившимся в осенне-зимний период
5) от матерей с гипогалактией
6) на искусственном вскармливании
19. Риск поражения ЦНС прогнозируется детям, если в анамнезе:
216
1) гестоз I, II половины беременности
2) нефропатия
3) ХФПН, хроническая внутриутробная гипоксия плода
4) быстрые, стремительные, затяжные роды
5) гипоксия в родах
6) плохое питание матери во время беременности
7) социальное неблагополучие
20. Риск рахита прогнозируется детям:
1) недоношенным
2) крупновесным
3) от многоплодной беременности
4) с синдромом нарушенного кишечного всасывания
5) ЧБД
6) заболевания гепатобилиарной системы
7) получающие фенобарбитал
8) дети закрытых коллективов
9) перенесших пневмонию
21. Риск анемии прогнозируется детям:
1) недоношенным
2) переношенным
3) на смешанном вскармливании
4) на искусственном вскармливании
5) с иммунодиатезами
6) ЧБД
7) анемия беременной (Hb < 120 г/л)
8) кесарево сечение
9) крупновесным
10) от многоплодной беременности
22. Риск расстройств питания прогнозируется детям:
1) недоношенным
2) крупновесным
3) с ЗВУР
4) с ВАР
5) социально неблагополучные
6) плохое питание беременной и кормящей женщины
7) при частых острых респираторных заболеваниях
8) вскармливание не по режиму
9) страдающим рахитом
23. Риск врожденных аномалий развития прогнозируется детям:
217
1) при наличии неблагоприятных факторов I триместре беременности
(органогенез) – острые заболевания матери, прием лекарственных
препаратов, профвредности
2) при наличие ВАР у родственников I, II ст. родства
3) при наличии хромосомных заболеваний у родственников
4) при отягощенном интранатальном периоде
24. Риск аллергических состояний и заболеваний прогнозируется детям при:
1) отягощенной по атопии наследственности
2) наличии анемии, рахита
3) раннем смешанном и искусственном вскармливании
25.Дети первого года жизни из группы высокого риска (II Б) наблюдаются
участковым педиатром:
1) ежемесячно
2) 2 раза в месяц
3) 2 раза в месяц первые 3 месяца
4) 4 раза в год
26. Дети группы здоровья II А наблюдаются участковым врачом:
1) ежемесячно
2) 2 раза в месяц первые три месяца жизни
3) 4 раза в месяц
27. Дети первого года жизни с риском ППЦНС наблюдаются неврологом:
1) в 1 мес., в 12 мес.
2) в 1, 3, 6, 9, 12 мес.
3) ежемесячно
28. Дети с риском внутриутробного инфицирования и развития гнойносептической патологии имеют особенности наблюдения участковым врачом:
1) в периоде новорожденности осматриваются 4 раза
2) в периоде новорожденности осматриваются чаще: первые 10 дней
ежедневно
4) термометрия до 1 месяца
5) акцент внимания на появление пиемических очагов
6) до трех месяцев осмотры 2 раза в месяц
7) гемоглобин 2 раза в год
8) ОАК ежеквартально
9) ОАМ ежеквартально
10) ОАМ 2 раза в год
11) кал на дисбактериоз
12) кровь на стерильность
13) моча на стерильность
218
29. При появлении признаков аллергии у ребенка первого года жизни
тактика участкового врача:
1) мотивация на грудное вскармливание
2) ведение пищевого дневника
3) прикормы не вводить ранее 6 месяцев
4) желток, творог вводить во 2-ом полугодии
5) гипоаллергенная диета матери
6) кал на дисбактериоз
7) консультация аллерголога
8) ребенок наблюдается 1 раз в месяц
9) ребенок наблюдается индивидуально
10) профилактические прививки по календарю
12) профилактические прививки после ликвидации острых
проявлений аллергии
30. Этапы выхаживания недоношенных детей:
1) роддом
2) II этап выхаживания
3) поликлинический этап этап реабилитации
31. Недоношенный ребенок наблюдается участковым врачом на первом году
жизни:
1) 1 раз в месяц
2) 2 раза в месяц до 6 месяцев, затем 1 раз в месяц
3) 2 раза в месяц
4) индивидуально
32. Недоношенному ребенку участковый педиатр прогнозирует риск:
1) I гр.
2) II гр.
3) III гр.
4) IV гр.
5) V гр.
6) VI гр.
7) VII гр.
33. Профилактика железодефицитной анемии у недоношенного ребенка:
1) неспецифическая
2) специфическая
34. Препараты первого выбора для профилактики железодефицитной анемии
у недоношенных детей:
1) тардиферон
2) фенюльс
3) феррум-лек
219
4) мальтофер
35. Препараты железа для профилактики анемии у недоношенных детей
назначаются:
1) с месячного возраста
2) с 2-х месячного возраста
3) до введения I прикорма (овощного пюре)
4) до введения II прикорма (темные каши)
5) до 12 мес.
6) до 12 – 18 мес.
7) до введения мясного блюда
8) доза 1 – 1,5 мг/кг
9) доза 3 – 5 мг/кг
36. Нормальные показатели гемоглобина у недоношенного ребенка после
окончания периода новорожденности:
1) 120 г/л (не ниже)
2) 110 г/л (не ниже)
3) 135 г/л (не ниже)
37. Профилактика рахита у недоношенного ребенка:
1) неспецифическая
2) специфическая
38. Неспецифическая профилактика рахита, анемии включает:
1) мотивация грудного вскармливания
2) своевременное введение продуктов прикорма (соки, фруктовое
пюре, желток, творог)
3) введение I прикорма на 1 месяц раньше и в виде овощного пюре
4) введение I прикорма на 1 месяц раньше и в виде 10 %
каши
5) введение мясного фарша на 1 месяц раньше
6) введение мясного фарша на 1 месяц позже
7) соблюдение возрастных режимов, физического воспитания,
закаливания
8) рыбий жир в каплях
9) назначение рыбного пюре (морская рыба)
39. Витамин Д недоношенному ребенку назначается:
1) с 10-14 дня жизни
2) с 1 месяца
3) доза 400 – 500 МЕ/сутки
4) доза 1000 МЕ/сутки
5) доза 500 – 1000 МЕ
6) минуя летние месяцы
220
7) должен получать и летом
40. Укажите, наличие каких вредных факторов в анамнезе дает возможность
прогнозировать риск развития у плода и ребенка внутриутробного
инфицирования и гнойносептической инфекции:
1) угроза прерывания беременности
2) раннее отхождение околоплодных вод
3) вегетососудистая дистония у матери
4) наличие хронических очагов инфекции у беременной
а) в периоде обострения
б) вне обострения
41. Группу здоровья II А составляют новорожденные дети:
1) здоровые дети, но имеющие функциональные отклонения
2) здоровые дети, не имеющие функциональных отклонений, но с
отягощенным анамнезом
3) дети, переведенные на раннее смешанное или искусственное
вскармливание
4) недоношенные I степени
5) ЗВУР I степени
42. Группу здоровья II Б составляют новорожденные дети:
1) здоровые дети, но имеющие функциональные отклонения
2) недоношенные I степени
3) недоношенные II, III степени
4)ЗВУР I степени
5) ЗВУР I, II, III степени
6) ЗВУР II, III степени
7) крупновесные
8) гигантский плод
43. Комплексную оценку здоровья новорожденному ребенку можно
определить:
1) сразу после рождения
2) в период адаптации
3) после окончания периода адаптации
4) в 20 дней
5) только в месячном возрасте в условиях профилактического приема в
детской поликлинике
44. К I-й группе здоровья относят новорожденных детей:
1) с отягощенностью только социального анамнеза
2) без отягощенности биологического, социального анамнезов и при
отсутствии функциональных отклонений
221
3) при наличии 1-2 стигм дисэмбриогенеза, не требующих оперативного
лечения
4) при отсутствии функциональных отклонений
5) при наличии только функциональных отклонений и патологии
6) при отсутствии патологических изменений
45. Укажите соответствие трех этапов прогнозирования состояния здоровья
детей и ЛПУ медицинских служб, участвующих в этом процессе:
1) 1 этап
2) 2 этап
3) 3 этап
а) до наступления беременности
б) женская консультация
в) во время беременности
г) детская поликлиника
д) после рождения
е) консультация «брак и семья», медико-генетическая консультация
46. Патронаж беременной предусматривает изучение:
1) паспортных данных
2) социально-биологического анамнеза
3) акушерско-генеалогического анамнеза
4) течения и осложнения настоящей беременности
5) эксрагенитальной патологии
6) степени перинатального риска
7) риска направленной патологии
8) риска гипогалактии
47. Укажите, какие рекомендации должен дать участковый педиатр
беременной на дородовом патронаже:
1) рекомендации по питанию
2) рекомендации по физическому воспитанию
3) рекомендации по организации труда и отдыха
4) рекомендации по режиму
5) мотивация грудного вскармливания
6) профилактика гипогалактии
7) антенатальная профилактика рахита
а) неспецифическая
б) специфическая
8) антенатальная профилактика анемии
а) неспецифическая
б) специфическая
48. Какова цель врачебного дородового патронажа:
1) сбор генеалогического анамнеза
2) знакомство с семьей
3) контроль выполнения рекомендаций врача женской консультации
222
4) прогнозирование рождения ребенка с вариантом какой либо патологии
5) сбор социального анамнеза
49. Задачи участкового врача при первом патронаже новорожденного:
1) сбор социального анамнеза
2) сбор генеалогический анамнеза
3) оценка резистентности ребенка
4) сбор биологического анамнеза
5) осмотр новорожденного и комплексная оценка состояния здоровья
50. Частота осмотра участковым педиатром недоношенного новорожденного
на 1 месяце жизни:
1) 3 раза
2) 4 раза
3) 5 раз
4) 6 раз
5) 7 раз
51. При каких размерах родничка назначается неспецифическая
профилактика рахита:
1) 1,0 х 1,0 см
2) 1,5 х 1,5 см
3) 2,0 х 2,0 см
4) 2,5 х 2,5 см
5) при любых
52. На каком сроке осуществляется третий врачебный патронаж к
доношенному здоровому ребенку:
1) в первые три дня после выписки из роддома
2) на 10-12 день
3) на 20-22 день
4) в 28 дней
5) в любое время по усмотрению врача-педиатра
53. Сроки оформления этапного эпикриза ребенка первого года жизни:
1) 2 недели
2) 1 месяц
3) 3 месяца
4) 6 месяцев
5) 1 год
6) 2 месяца
7) 4 месяца
8) 7 месяцев
9) 8 месяцев
10) 9 месяцев
223
11)
12)
10 месяцев
11 месяцев
54. Укажите кратность посещения ребенка патронажной медсестрой на
первом месяце жизни:
1) 2 раза в месяц
2) 1 раз в неделю
3) ежедневно
4) по индивидуальным показаниям
5) 1-2 раза в неделю
55. На каком сроке беременности проводится 2-ой дородовый патронаж
беременной:
1) в 25-26 недель
2) в 28-32 недели
3) за 2 недели до предполагаемых родов
56. В обязанности медсестры при первом патронаже новорожденного не
входят:
1) обучение технике кормления грудью
2) дача рекомендаций по особенностям вскармливания (кратность,
продолжительность)
3) беседа с матерью о преимуществах естественного вскармливания
4) обучение технике купания, пеленания
5) беседа о профилактике гипогалактии
57. В чем заключается неспецифическая профилактика рахита:
1) увеличение времени пребывания на улице
2) подключение в питание рыбьего жира
3) раннее введение фруктовых и яблочных пюре
4) курсы УФО
5) назначение профилактических доз витамина Д
6) массаж, гимнастика
58. Назначается ли витамин Д в летний период:
1) да
2) нет
3) назначается в половинной дозе
4) отменяется под прикрытием цитратной смеси
5) заменяется на рыбий жир
59. Обследование ребенка на фенилкетонурию и гипотиреоз проводится:
1) на 1-й неделе
2) до 1-го месяца
3) до 3-х месяцев
224
4) на 1-м году
5) по усмотрению педиатра
60. Первый дородовый патронаж проводится в срок:
1) первая неделя беременности
2) первый месяц беременности
3) в течение 10 дней после обращения женщины в детскую поликлинику
4) в любые сроки
5) в течение 10 дней с момента постановки на учет в женской
консультации
6) в 12-14 недель беременности
61. К рекомендациям врача при первичном патронаже новорожденного
относятся:
1) режим № 1
2) режим № 1 А, свободное вскармливание
3) поить водой, раствором глюкозы
4) прогулки на улице
5) туалет ушей, глаз, носа
6) гигиеническая ванна
7) закаливание
8) профилактические прививки
9) возрастной комплекс массажа и гимнастики
62. Какие профилактические прививки проводят новорожденному ребенку в
роддоме:
1) против туберкулеза (БЦЖ)
2) против гепатита
3) вакцинация против полиомиелита
63. Какие профилактические прививки проводят ребенку в возрасте одного
месяца:
1) вакцинация БЦЖ
2) вакцинация против полиомиелита
3) I вакцинация АКДС
4) I вакцинация АКДС и полиомиелита
5) вакцинация против гепатита
64. Укажите степени гипогалактии:
1) 1 степень
а) дефицит молока до 25%;
2) 2 степень
б) дефицит молока до 50%;
3) 3 степень
в) дефицит молока до 75%;
4) 4 степень
г) дефицит молока более 75%
65. Дайте рекомендации по профилактике гнойно-септических заболеваний.
225
(верно все, кроме одного):
1) профилактика гнойничковых заболеваний у матери
2) строжайшее соблюдение асептики и антисептики при уходе за
новорожденным
3) проведение стафилококковой иммунизации ребенку
4) своевременное выявление интеркуррентных заболеваний
66. Укажите частоту осмотра новорожденного ребенка из групп риска (II Б) –
недоношенность I, ЗВУР I, переношенный ребенок, крупновесный, ППЦНС
легкой степени тяжести:
1) 4 раза
2) 5 раз
3) 6 раз
4) индивидуально
5) индивидуально, но не менее 5 раз
67. Выберите правильный ответ. Каковы основные причины,
способствующие развитию внутриутробной гипотрофии у ребенка?
(верно все, кроме одного)
1) токсикоз во 2-й половине беременности
2) хронические заболевания у матери
3) нерациональное питание матери
4) острая отслойка плаценты в родах
68. Какая степень внутриутробной гипотрофии у ребенка со ЗВУР,
родившегося в срок, с массой тела 2850,0 г, длиной 54 см.:
1) внутриутробная гипотрофия 1 ст. (ЗВУР I)
2) внутриутробная гипотрофия 2 ст. (ЗВУР II)
3) внутриутробная гипотрофия 3 ст. (ЗВУР III)
69. Перечислите признаки внутриутробной гипотрофии (ЗВУР I)
(верно все, кроме одного):
1) пониженное питание (дефицит массы тела)
2) обильное лануго на коже
3) дистрофические изменения кожи
70. Какова тактика ведения ребенка с внутриутробной гипотрофией?
(верно все, кроме одного)
1) назначить рациональное питание
2) рекомендовать оптимальный режим дня
3) госпитализировать
4) обеспечить системное наблюдение за больным
226
71. Выберите правильный ответ. К какому специалисту следует направить
ребенка с внутриутробной гипотрофией III ст. при первом посещении на
участке?
1) окулист
2) дерматолог
3) хирург
4) генетик
5) эндокринолог
6) иммунолог
7) невролог
72. Выберите правильный ответ. Какие оздоровительно-воспитательные и
лечебные мероприятия рекомендуется провести ребенку с внутриутробной
гипотрофией (ЗВУР)?
1) уход, режим, расчет питания
2) профилактика интеркуррентных заболеваний
3) своевременная профилактика рахита, анемии
4) все ответы правильные
73. В каких случаях детям первого года жизни необходимо назначение
профилактических доз препаратов железа?
1) недоношенность I ст.
2) недоношенность II ст.
3) недоношенность III ст.
4) крупновесные дети
5) дети от многоплодной беременности
6) гестоз у матери в конце беременности
7) переношенный плод
74. Ваша тактика ведения новорожденного ребенка при подозрении на
перинатальную энцефалопатию?
(Верно все, кроме одного)
1) направить на консультацию к неврологу. Проконтролировать лечение,
назначенное неврологом
2) совместно с неврологом решить вопрос о проведении
профилактических прививок
3) направить на госпитализацию в соматическое отделение
4) совместно с неврологом решить вопрос о пребывании ребенка в
специализированном учреждении (при органическом поражении ЦНС)
75. Педиатр, наблюдая за новорожденным группы риска по возникновению
гнойно-воспалительных заболеваний, обращает внимание на следующие
признаки:
1) температура тела
2) состояние пупочной ранки
227
3) наличие срыгивания
4) звучность и частота сердечных тонов
5) прибавка в массе и росте
6) характер стула
7) активность акта сосания
8) повышенное потоотделение
9) характер крика
10)
цвет и состояние кожных покровов
11)
частота мочеиспускания
12)
наличие патологических неврологических симптомов
76. Новорожденные I группы здоровья наблюдаются на 1-ом месяце жизни:
1) 1 раз
2) 2 раза
3) 3 раза
4) 4 раза
5) 5 раз
77. Новорожденные группы здоровья II Б, III наблюдаются на 1-ом месяце
жизни:
1) 1 раз
2) 2 раза
3) 3 раза
4) 4 раза
5) 5 раз
78. Дифференцированная тактика наблюдения здорового новорожденного
предусматривает:
1) сбор анамнеза
2) анализ данных обменной карты из роддома
3) анализ факторов риска
4) рекомендации по уходу, режиму, питанию
5) назначение консультации эндокринолога, отоларинголога, кардиолога,
гастроэнтеролога
6) назначение кала на дисбактериоз
7) посещение ребенка в декретированные сроки участковым врачом
79. осмотр недоношенного ребенка на 1-ом году жизни осуществляется:
1) неврологом ежемесячно
2) неврологом 1 раз в квартал
3) окулистом ежемесячно
4) окулистом 1 раз в квартал
5) отоларингологом 1 раз в квартал
6) отоларингологом 1 раз в год
228
7) хирургом-ортопедом ежемесячно в первые 3 месяца жизни, а затем 1
раз в квартал
8) хирургом-ортопедом 2 раза в год
80. Подростковый кабинет является структурной единицей:
1) детской поликлиники
2) поликлиники для взрослых
3) центра восстановительного лечения
4) диагностического центра
5) центра семейной медицины
81. Подростковый врач организует медицинскую помощь детям:
1) 12-15 лет
2) 15-18 лет
3) 10-18 лет
4) 12-18 лет
82. Какие формы учебно-оперативной документации используются при
диспансерном наблюдении за подростками 15-18 лет:
1) ф.112/у
2) ф.113/у
3) ф.063/у
4) ф.026/у
5) ф.025/у
83. Детская поликлиника при организации медицинской помощи мальчикамподросткам сотрудничает со следующими ЛПУ и госслужбами:
1) военно-медицинская комиссия
2) бюро медико-социальной экспертизы
3) военный комиссариат
4) психоневрологический диспансер
5) медико-генетическая консультация
6) администрация города и области
84. Совместными приказами военного комиссариата и администрации
области должны быть определены (в целях диагностики и реабилитации
подростков призывного возраста) следующие медицинские учреждения:
1) стационары для лечения
2) диагностический центр
3) госпиталь
4) детский центр восстановительного лечения
5) медико-генетическая консультация
85. Назовите номер приказа МЗ РФ регламентирующий оказание
медицинской помощи подросткам в условиях детской поликлиники:
229
1) приказ № 60
2) приказ № 117
3) приказ № 154
86. К какой группе здоровья относятся подростки-инвалиды:
1) II Б
2) III
3) IV
4) V
87. К какой группе здоровья относятся подростки, страдающие
хроническими заболеваниями в стадии компенсации:
1) II А
2) II Б
3) III
4) IV
5) V
88. Диспансерное наблюдение за подростком 15-18 лет, страдающим
хронической патологией осуществляется:
1) участковым педиатром
2) подростковым врачом
3) узкими специалистами
89. Диспансерное наблюдение за подростком 13-14 лет, страдающим
хронической патологией осуществляется:
1) участковым педиатром
2) подростковым врачом
3) узкими специалистами
4) школьным педиатром
5) консультантом детского центра восстановительного лечения
90. Трехэтапная система диспансеризации детей и подростков в
общеобразовательных учреждениях включает:
1) доврачебный этап (анкетирование, скрининг)
2) врачебно-педагогический этап
3) специализированный этап
4) профориентацию
91. Неконтролируемые повышенные учебные нагрузки в гимназиях, лицеях
приводят к появлению у подростков:
1) повышенной заболеваемости
2) школьной дезадаптации
3) социальной дезадаптации
4) снижения успеваемости
230
92. Медицинский этап реабилитации подростков-инвалидов организует и
осуществляет:
1) бюро медико-социальной экспертизы
2) детская поликлиника
3) центр восстановительного лечения
4) служба психологической помощи
5) диагностический центр
93. Какие узкие специалисты должны осматривать подростков в
декретированные сроки?
1) кардиолог
2) уролог
3) хирург-ортопед
4) невролог
5) отоларинголог
6) окулист
7) эндокринолог, андролог
8) гинеколог
9) психолог
10) психиатр
11) фтизиатр
94. Предупреждение патологического течения беременности и сохранение
грудного вскармливания до 4-6 месяцев – эти мероприятия относятся к:
1) первичной профилактике бронхиальной астмы
2) вторичной профилактике бронхиальной астмы
3) третичной профилактике бронхиальной астмы
95. Устранение контакта с аллергенами и поллютантами, санация ЛОРорганов, образовательные программы, исключение активного и пассивного
курения – это мероприятия относящиеся к:
1) первичной профилактике бронхиальной астмы
2) вторичной профилактике бронхиальной астмы
3) третичной профилактике бронхиальной астмы
96. Превентивные мероприятия детям с наличием сенсибилизации без
симптомов астмы – это мероприятия относящиеся к:
1) первичной профилактике бронхиальной астмы
2) вторичной профилактике бронхиальной астмы
3) третичной профилактике бронхиальной астмы
97. Для выявления причинно-значимого аллергена при бронхиальной астме
необходимо:
1) ведение пищевого дневника
231
2) проведение биохимического анализа крови
3) определение уровня общего IgE в сыворотке крови
4) определение уровня специфических IgE в сыворотке крови
98. Для примерно 75 % детей страдающих бронхиальной астмой характерна:
1) поливалентная сенсибилизация
2) пыльцевая сенсибилизация
3) пищевая сенсибилизация
4) сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам
99. Причина развития атопической бронхиальной астмы у детей:
1) бактериальная инфекция
2) сенсибилизация к различным аллергенам
3) вирусная инфекция
4) воздействие поллютантов
100. Контроль окружающей среды подразумевает мероприятия направленные
на:
1) исключение контакта с причинно-значимым аллергеном
2) избежание контакта с больными ОРВИ
3) исключение активного и пассивного курения
4) избежание контакта с поллютантами
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ
1. 1, 5, 6, 12, 13, 15
2. 1, 2
3. 1
4. 1, 2, 4, 5, 6, 9
5. 1, 3, 6
6. 1, 2, 8
7. 1, 3, 4, 5
8. 1, 2, 3
9. 1, 2, 3
10. 1-б, 2-в, 3-д, 4-г, 5-а
11. 1, 3, 6, 7, 8, 9
232
12. 1, 3, 5, 8
13. 2, 4
14. 1, 3, 4, 9
15. 1, 4
16. 1, 3, 4, 6
17. 1, 5, 6, 7, 8
18. 1, 2, 3
19. 1, 2, 3, 4, 5
20. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
21. 1, 7, 8, 9, 10
22. 1, 2, 3, 6, 8
23. 1, 2, 3
24. 1, 3
25. 3
26. 1
27. 2
28. 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11
29. 2, 3, 5, 6, 7, 9, 12
30. 1, 2, 3
31. 2
32. 1, 2, 3
33. 1, 2
34. 3, 4
35. 1, 6, 8
36. 2
37. 1, 2
38. 1, 2, 3, 5, 7
39. 1, 4, 6
40. 1, 2, 4а, б
41. 2
42. 1, 2, 4, 7, 8
43. 3
44. 2, 3, 4, 6
45. 1-а, е; 2-б, в; 3-г, д
46. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8
47. 1, 2, 4, 5, 6, 7 (а, б), 8 (а, б)
48. 1, 2, 3, 4, 5
49. 1, 2, 4, 5
50. 3
51. 5
52. 3
53. 2, 3, 4, 5, 10
54. 5
55. 2
56. 1, 2, 3, 4, 5
57. 1, 5, 6
58. 2
59. 1
60. 6
61. 2, 4, 5, 6
62. 1, 2
63. 5
233
64. 1-а, 2-б, 3-в, 4-г
65. 1,2
66. 2
67. 2, 3
68. 2
69. 1, 3
70. 1, 2, 4
71. 1, 3, 4, 5, 7
72. 4
73. 1, 2, 3, 4, 5
74. 3
75. 1, 2, 3, 5, 6, 7
76. 4
77. 5
78. 1, 2, 3, 4, 7
79. 2, 4, 6, 7
80. 1
81. 2
82. 1, 3, 4, 5
83. 1, 3, 6
84. 1, 2
85. 3
86. 4
87. 3
88. 2, 3
89. 1, 3, 4
90. 1, 2, 3
91. 1, 2, 4
92. 2, 3
93. 3, 4, 5, 6, 7, 8
94. 1
95. 3
96. 2
97. 1, 4
98. 1
99. 2
100.
1, 2, 3, 4
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аллергический ринит у детей. Пособие для врачей. М.:
Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 80с.
2. Атопический дерматит у детей / Под ред. И.И. Балаболкина. – М.:
Диджитал Экспресс, 2006. – 55с.
3. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2000. – 327с.
4. Герасимов Т.С, Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в
России. – М.: Адамантъ, 2002. – 167с.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. – М.:
Универсум паблишинг, 2000. – 239с.
234
6. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей:
норма и патология – М.: Колорит Студио, 2002. – 227с.
7. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Сахарный
диабет у детей и подростков: руководство для врачей. – М.: Универсум
паблишинг, 2002. – 391с.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2004. – 448с.
9. Дермо-респираторный синдром / В.А. Ревякина, Л.Ф. Казначеева, А.В.
Молокова, М.Ю. Денисов // Аллергология. – 2000. – № 4. – С. 42.
10. Доскин В.А., Косенкова Т.В., Авдеева Т.А., Шестакова В.Н.,
Никонорова Н.М., Федоров Г.Н., Григорьева В.Н. Поликлиническая
педиатрия. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 504с.
11. Здоровье детей в образовательных учреждениях. Организация и
контроль / Под ред. М.Ф. Рзянкиной, В.Г. Молочного. – Ростов н/Д:
Феникс, 2005. – 376с.
12. Здоровьесберегающие технологии в общеобразовательной школе:
методология анализа, формы, методы, опыт применения: Медицинские
рекомендации / под ред. М.М. Безруких, В.Д. Сонькина. – М., 2002. –
27с.
13. Ильиных А.А., Кравец Е.Б. Превентивная педиатрия (Педиатрические
аспекты АТПК. Дородовый патронаж. часть I) Методическое пособие.
– Томск: изд-во СибГМУ, 2001. – 46с.
14. Ильиных А.А., Кравец Е.Б. Превентивная педиатрия. Организация
медицинской помощи новорожденным в условиях педиатрического
участка. Часть II. Методическое пособие. – Томск: изд-во СибГМУ,
2003. – 24с.
15. Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова. – М.:
ГОЭТАР-Медиа, 2005. – 272с.
16. Кэттойл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. –
СПб.: Невский диалект, 2001. – 335с.
17. Кравец Е.Б. Клинические лекции по детской эндокринологии. – Томск:
Тандем-арт, 2004. – 363с.
18. Миронова З.Г., Кравец Е.Б., Филиппов Г.П. Поликлиническая
педиатрия. – Томск: МГП «Раско», 2001. – 132с.
19. Нагаева Т.А., Ильиных А.А., Тухватулина Т.А., Трунова Т.А.
Превентивная педиатрия Врачебный контроль за состоянием здоровья
детей детской поликлиники (диспансерный метод в работе врачапедиатра). Часть III. Методическое пособие. – Томск: изд-во СибГМУ,
2004. – 42с.
20. Нагаева Т.А., Ильиных А.А., Тухватулина Т.А., Кравец Е.Б., Стонога
О.А. Превентивная педиатрия часть IV. Работа детской поликлиники
по оказанию медицинской помощи детям подросткового возраста.
Методические рекомендации. – Томск: изд-во СибГМУ, 2004. – 29с.
21. Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей:
диагностика, лечение и профилактика». – М., 2004. – 46с.
235
22. Неонатальная эндокринология. Аспекты клиники, диагностики,
лечения / Под ред. Е.Б. Кравец. – Томск: Печатная мануфактура, 2005.
– 196с.
23. Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство / В.Ф.
Учайкин, В.П. Молочный. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005. – 256с.
24. Огородова, Л.М. Факторы риска астмы / Л.М. Огородова, Н.Г.
Астафьева // Консилиум-медикум. – 2001. – Приложение. – С. 4-8.
25. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика.
Научно-практическая программа. Союз педиатров России.
Международный фонд охраны здоровья ребенка. М., 2002. – 70с.
26. Пищевая аллергия у детей / Под ред. И.И. Балаболкина. – М.:
Диджитал Экспресс, 2006. – 53с.
27. Подростковая медицина. Руководство для врачей / под ред. Левиной
Л.И. – СПб.: Специальная литература, 1999. – С. 436-498.
28. Поликлиническая педиатрия / под ред. З. Г. Мироновой, Г. П.
Филиппова, Е. Б. Кравец. – Томск: Красное знамя, 1996. – 138с.
29. Приказ № 154 МЗ РФ от 5.05.99 г. «О совершенствовании медицинской
помощи детям подросткового возраста».
30. Приказ МЗ и социального развития РФ № 487 от 29.07 2005 г. «Об
утверждении порядка организации первичной медико-санитарной
помощи».
31. Приказ МЗ РФ № 139 от 14.04.2003 г. «Об утверждении инструкции по
внедрению оздоровительных технологий в деятельность
образовательных учреждений».
32. Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке
состояния здоровья детей».
33. Приказ МЗ РФ № 81 от 15.03.2002 г. «О проведении Всероссийской
диспансеризации детей в 2002 году».
34. Приказ № 151 МЗ РФ от 1998 г. «О временных отраслевых стандартах
объема медицинской помощи детям».
35. Приказ МЗ и социального развития РФ № 255 от 22.11.2004 г. «О
порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам,
имеющим право на получение набора социальных услуг».
36. Приказ № 60 МЗ и медицинской промышленности РФ от 14.03.95 г.
«Об утверждении инструкции по проведению профилактических
осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медикоэкономических нормативов».
37. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред.
А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 608с.
38. Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я.
Коня – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 662с.
39. Современные представления о вскармливании детей первого года
жизни. Пособие для врачей / Под ред. А.А. Баранова, В.А. Тутельяна. –
2005, М.: издательский Дом «Династия», 2005. – 32с.
236
40. Справочник по профилактической педиатрии / Под ред. В.А. Доскина,
З.С. Макаровой, М.: изд-во Российской медицинской академии
последипломного образования, 1995. – 100с.
41. Строев Ю.Н., Чурилов Л.П., Бельгов А.Ю., Чернова Л.А. Ожирение у
подростков. – СПб.: Элби-СПб, 2003. – 215с.
42. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Эндокринология подростков. – СПб.:
Элби-СПб, 2004. – 378с.
43. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. – М., 2003. – 272с.
44. Усов И.Н. Здоровый ребенок: Справ. педиатра. – Мн.: Беларусь, 1994. –
446с.
45. Участковый педиатр: Справочное руководство / Под ред. М.Ф.
Рзянкиной, В.Г. Молочного. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 313с.
46. Федеральный закон № 124-Ф3 от 24.07.1998 г. (с изменениями от 20
июля 2000 г.) «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской
Федерации».
47. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и
клинические вопросы): практическое руководство / Под ред. А.А.
Баранова, Л.А. Щеплягиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432с.
48. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии: в 2 т. –
Новосибирск: Академ-пресс, 1998.
49. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. – М.: Media Medica,
2004. – 164с.
50. Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у
детей и подростков. – М.: Медпресс-информ, 2003. – 538с.
51. Эффективность первичной профилактики бронхиальной астмы / Л.М.
Огородова, О.С. Федорова, Ю.А. Петровская, Ф.И. Петровский //
Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. – № 6. – С. 2730.
52. Association between breast feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort study / W.H. Oddy, P.G. Holt, P.D. Sly //
BMJ. – 1999. - Vol. 25. - P. 815-818.
53. Banks J. R. The effect of hydrolysed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the german infant nutritional interventional study
// Pediatrics. – 2004. - Vol. 114. – P. 521-522.
54. Breast feeding and allergic diseases in infants a prospective birth cohort
study / I. Kull, M. Wickman, G. Lilja et al // Arch Dis Child. – 2002. - Vol.
87. – P. 478-481.
55. Breast feeding and allergic diseases in infants-a prospective birth cohort
study / M. Gdalevich, D. Mimouni, M. Mimouni // J Pediatr. – 2001. - Vol.
139. – P. 261.
56. Breastfeeding does not increase the risk of asthma at 14 years /
S.W. Burgess, C.J. Dakin, M.J. O'Callaghan // Pediatrics. – 2006. – Vol.
117. – P. 787.
237
57. Breast-feeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life / I.
Kull, C. Almqvist, G. Lilja et al // J Allergy Clin Immunol. – 2004. – Vol.
114. – P. 755.
58. Cochrane Library / 2002. – Issue 3. – CD003795.
59. Cochrane Library / 2003. – Issue 4. – CD000133.
60. Effects of a dietary and environmental prevention programme on the incidence of allergic symptoms in high atopic risk infants: three years' follow-up
/ A. Marini, M. Agosti et al // Acta Paediatr Suppl. – 1996. – Vol. 414. - P.
1-21.
61. Effects of specific immunotherapy in allergic rhinitic individuals with bronchial hyperresponsiveness / R.D. Grembiale, L. Camporota et al. // Am. J.
Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 162. – P. 2048-2052.
62. Effects of specific immunotherapy on the development of new sensitisations
in monosensitised patients / R. Tella, J. Bartra, M. San Miguel, M. Olona,
M. Bosque, P. Gaig, P. Garcia-Ortega // Allergol. Immunopathol. – 2003. –
Vol. 31, N 4. – P. 221-225.
63. ETAC. Early Treatment of the Atopic Child. The complete results / The
UCB Institute of Allergy. – 2001.
64. Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis
/ G. Oldaeus, K. Anjou, B. Bjorksten et al. // Arch. Dis. Child. – 1997. –
Vol. 77. – P. 4-10.
65. Falth-Magnusson, K. Allergy prevention by maternal elimination diet during
late pregnancy - a 5-year follow-up of a randomized study / K. FalthMagnusson, N.I. Kjellman // J. Allergy Clin. Immunol. – 1992. – Vol. 89. –
P. 709-713.
66. Gore, C. Preventive measures and their effects. Results from cohort studies /
C. Gore, A. Custovic // Pediatr. Respir. Reviews. – 2002. – Vol. 3, N 3. – P.
205-218.
67. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI: specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in
children / Des A. Roches, L. Paradis, J.L. Menardo, S. Bouges, J.P. Daures,
J. Bousquet // J. Allergy Clin. Immunol. – 1997. – Vol. 99, N 4. – P. 450453.
68. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for
asthma / T.W. Guilbert, W.J. Morgan, R.S. Zeiger et al // NEJM. – 2006. Vol. 11.– P. 1985-1997.
69. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and
asthma in children and young adults: a longitudinal study / M.R. Sears, J.M.
Greene et al, // Lancet. – 2002. – Vol. 21. – P. 901-907.
70. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first
6 years of life / M. Kulig, R. Bergmann, U. Klettke, V. Wahn, U. Tacke, U.
Wahn // J. Allergy Clin. Immunol. – 1999. – Vol. 103, N 6. – P.
71. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with
seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study) / C. Moller, S. Dreborg, H.A.
Ferdousi, S. Halken, A. Host, L. Jacobsen, A. Koivikko, D.Y. Koller, B.
238
Niggemann, L.A. Norberg, R. Urbanek, E. Valovirta, U. Wahn // J. Allergy
Clin. Immunol. – 2002. – Vol. 109, N 2. – P. 251-256.
72. Prevention of Allergy and Asthma. Interim report / ACI International, 1999.
73. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebocontrolled trial / M. Kalliomaki, S. Salminen et al // Lancet. – 2001. – Vol.
357. – P. 1076-1079.
74. Protecting children from passive smoking / M.F. Hovell, J.M. Zakarian, G.E.
Matt et al // BMJ. – 2000. – Vol. 5. – P. 321-337.
75. Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up of cohort of
children in Dundee infant feeding study / A.C. Wilson, J.S. Forsyth, S.A
Greene et al // BMJ. – 1998. - Vol. 3. – P. 316-321.
76. The introduction of solids in relation to asthma and eczema /
A. Zutavern, E. von Mutius, J. Harris, et al // Arch Dis Child. – 2004. – Vol.
89. – P. 303-308.
77. Three-year outcomes of dietary fatty acid modification and house dust mite
reduction in the Childhood Asthma Prevention Study / J.K. Peat, S.
Mihrshahi, A.S. Kemp // J Allergy Clin Immunol. – 2004. – Vol. 114. – P.
807-813.
78. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic
sensitization: results from a prospective birth cohort study /
A. Zutavern, I. Brockow, B. Schaaf, et al // Pediatrics. – 2006. – Vol. 117. –
P. 401-411.
239