ФГБОУ ВО РГПУ им. А. И. Герцена Регистрационный номер 22-10483 Председателю приемной комиссии, ректору ФГБОУ ВО «Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена» С. В. Тарасову Фамилия: Васильева Гражданство: РОССИЯ Имя: Анна Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина РФ, серия 3218 № 936327 Отчество: Николаевна Когда и кем выдан, код подразделения: 27.06.2018, ГУ МВД РОССИИ ПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ, 420-003 Дата и место рождения: 18.06.2004 Г. КЕМЕРОВО Пол: Женский Предыдущий уровень образования: Среднее общее Документ об образовании, №, дата выдачи: Аттестат о среднем Номер страхового свидетельства общем образовании, 04224007291939, 24.06.2022 обязательного пенсионного страхования: 202-771-502 29 ( при наличии) Место жительства (почтовый адрес): Город Кемерово, Контактные телефоны, e-mail: +7 Октябрьский, 60, 74 9049629640, [email protected] ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ Прошу допустить меня к участию в конкурсе/ к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на базе среднего общего образования/на базе профессионального образования/на базе высшего образования на образовательные программы бакалавриата/специалитета: Направление подготовки Основа (бюджет/ Институт/факультет/ Основание № п/п Форма обучения /Направленность платное Филиал приема* обучение) (профиль)/ Специальность Бюджетная основа 1 Бюджетная основа 2 09.03.02 Информационные системы и технологии (Информационные технологии в 09.03.02 дизайне) Информационные системы и технологии (Информационные системы) Институт информационных технологий и технологического образования Очная Основные места Институт информационных технологий и технологического образования Очная Основные места Бюджетная основа 09.03.01 Институт Очная Основные Информатика и информационных места вычислительная технологий и 3 техника (Технологии технологического разработки образования программного обеспечения) * указывается одно из следующих осн`ований приема: без вступительных испытаний на место в пределах особой квоты / на место в пределах особой квоты / без вступительных испытаний на место в пределах целевой квоты/ на место в пределах целевой квоты/ без вступительных испытаний на основное место в рамках КЦП/ на основное место в рамках КЦП Имею особые права и преимущества: право на прием без вступительных испытаний/право на прием на обучение в пределах особой квоты/ преимущественное право зачисления тип документа, наименование и № документа, подтверждающего наличие такого права ___________________________________________________________________________________________________ Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний: Результаты ЕГЭ: Наименование предмета Год сдачи Баллы Информатика и ИКТ 2022 72 Математика 2022 78 Русский язык 2022 96 Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний в университете по следующим общеобразовательным предметам для отдельных категорий поступающих в соответствии с п. 12 Правил приема на обучение в РГПУ им. А.И. Герцена: _______________________________________________________ Прошу допустить к сдаче профильных вступительных испытаний в университете по следующим предметам, установленным для поступающих на базе среднего профессионального/ высшего образования: ___________________________________________________________________________________________________ С информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов, ознакомлен(а) (подпись) С Уставом РГПУ им. А.И. Герцена, Лицензией на осуществления образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема на обучение в РГПУ им. А.И. Герцена, Правилами внутреннего трудового распорядка РГПУ им. А.И. Герцена, с информацией о проводимом конкурсе и об итогах его проведения (при проведении приема на конкурсной основе), ознакомлен(а) (подпись) С информацией об ответственности за сохранность персональных логина и пароля для доступа к Личному кабинету поступающего информационной системы сопровождения приема «Электронная приемная комиссия» ознакомлен(а) (подпись) Подтверждаю отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра (при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр) (подпись) Подтверждаю, что заявление о приеме поданы мной одновременно не более чем в пять вузов, включая РГПУ им. А.И. Герцена (подпись) Подтверждаю, что заявление о приеме поданы мной в РГПУ им. А.И. Герцена одновременно по специальностям и (или) направлениям подготовки, количество которых не превышает пяти (подпись) Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании особого права без вступительных испытаний только в РГПУ им. А.И. Герцена на образовательную программу (наименование образовательной программы) (для лиц, имеющих право на прием без вступительных испытаний) (подпись) В предоставлении общежития в период обучения нуждаюсь/не нуждаюсь, с порядком поселения в общежитие РГПУ им. А.И. Герцена ознакомлен(а) 07.07.2022 г. Подпись __ __ (подпись)
