entrevista

HISTORIA CLÍNICA
FECHA DEL ESTUDIO
I. DATOS GENERALES:
NOMBRE
DIRECCIÓN
TELÉFONO
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
ESTADO CIVIL
MOTIVO DE CONSULTA
LUGAR DE NACIMIENTO
RELIGIÓN
ESCOLARIDAD
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE
NOMBRE DE LA MADRE
NUMERO DE HERMANOS
VIVE
VIVE
LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS
NOMBRE DEL HERMANO
NOMBRE DEL CÓNYUGE:
AÑOS DE CASADOS:
EDAD
VIVE
VIVE:
NUMERO DE HIJOS
NOMBRE DEL HIJO
EDAD
III. ANTECEDENTES DE SALUD
ENFERMEDADES CRÓNICAS
CIRUGÍAS
HOSPITALIZACIONES
FAMILIARES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS, DEGENERATIVAS O DE IMPORTANCIA
ESPECIFIQUE
IV. ANTECEDENTES LABORALES
EDAD EN LA QUE INICIO A LABORAR
NUNCA HA LABORADO
TRABAJA ACTUALMENTE
SI ( )
NO
(
DURACIÓN DE SUS ÚLTIMOS EMPLEOS
1.
2.
HA SIDO DESPEDIDO
SI ( )
NO
(
CAUSAS
SE SIENTE SATISFECHO CON SU TRAYECTORIA LABORAL
SI ( )
V. DESCRIPCIÓN FÍSICA Y ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA
FRANCO
ACCESIBLE
RESENTIDO
AGRESIVO
(
(
(
(
)
)
)
)
DOMINANTE
PREOCUPADO
SEGURO
MANIPULADOR
(
(
(
(
)
)
)
)
SEDUCTOR
ENTUSIASTA
SUSPICAZ
CONFIADO
(
(
(
(
)
)
)
)
OTROS:
(
)
)
3.
)
NO
(
)
CONCIENCIA
PENSAMIENTO
LUCIDA (
NIVEL
CURSO
CONTENIDO
TIPO
VI.- EXAMEN MENTAL
OBNUBILADA (
)
CONCRETO
LENTO
LÓGICO
INDUCTIVO
(
(
(
(
)
)
)
)
)
ESTUPOR (
FUNCIONAL (
NORMAL
(
COHERENTE (
DEDUCTIVO (
)
)
)
)
)
ABSTRACTO ( )
RÁPIDO
( )
CONGRUENTE ( )
ORIENTACIÓN
PERSONA (
)
LUGAR (
)
TIEMPO (
)
LENGUAJE
TONO
TIPO
BAJO
(
CONVENCIONAL (
)
)
MEDIO (
CALO (
)
)
ALTO
(
TÉCNICO (
)
)
MEMORIA
INMEDIATA
MEDIATA
REMOTA
CONSERVADA (
CONSERVADA (
CONSERVADA (
)
)
)
DISMINUIDA (
DISMINUIDA (
DISMINUIDA (
)
)
)
ATENCIÓN
CONCENTRADA (
)
DISPERSA (
)
SENSOPERSEPCIÓN
ADECUADA ( )
ALTERADA ( )
1) AUTOCRITICO
2) HETEROCRITICO
CONSERVADO ( )
DISMINUIDO ( )
AUMENTADO (
JUICIO
CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN Y PLANEACIÓN
LÓGICA ( )
RÍGIDA (
)
CAÓTICA (
)
)
CAPACIDAD DE ANÁLISIS
BAJA (
)
MEDIA (
)
BAJA (
)
MEDIA (
)
ALTA (
)
CAPACIDAD DE SÍNTESIS
ALTA (
)
VII. BATERÍA PSICOLÓGICA
TEST
FECHA DE APLICACIÓN
C .I.
NIVEL
TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN
CONTROL DE IMPULSOS
CAPACIDAD DE DEMORA
CAPACIDAD DE DISCERNIMIENTO
IX. ESTADO AFECTIVO
ESTABLE
(
LABILIDAD
(
APLANAMIENTO
(
INAPROPIADO
(
EMBOTADO
(
RESTRINGIDO
(
OTRO:
VIII. RASGOS DE CARÁCTER
BAJO
(
)
MEDIO
BAJO
(
)
MEDIO
BAJO
(
)
MEDIO
BAJO
(
)
MEDIO
(
(
(
(
)
)
)
)
ALTO
ALTO
ALTO
ALTO
X. ESTADO DE ÁNIMO
)
)
)
)
)
)
EUTIMIA
EUFORIA
DISFORIA
EXPANSIVO
IRRITABLE
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
DESPLAZADA
(
XI. MANEJO DE AGRESIVIDAD
) CONTENIDA
( )
FÍSICA
( )
VERBAL
( )
FÍSICA
( )
VERBAL
( )
ACTIVA ( )
CANALIZADA
(
)
AGRESIÓN
AUTOCONTROLABLE
(
)
PASIVA ( )
VIOLENCIA
(
) AUTOAGRESION ( )
XII. ASPECTOS VOLITIVOS
INDEPENDENCIA
( ) PERSEVERANCIA
(
DEPENDENCIA
( ) DOMINIO DE SÍ
(
DECISIÓN
( ) APATÍA
(
INDECISIÓN
( ) EMPRENDEDOR
(
XIII. ACTITUD SOCIAL
SI
CAPACIDAD DE APROVECHAMIENTO DE LA EXPERIENCIA
( )
CONFLICTOS CON LA AUTORIDAD
OTROS:
PROFUNDAS
SUPERFICIALES
(
(
)
)
(
)
)
)
)
)
NO
( )
(
XIV. RELACIONES INTERPERSONALES
ESCASAS
( )
ESTABLES
ABUNDANTES
( )
INESTABLES
XV. CONSUMO DE SUSTANCIAS Y ADICCIONES
TIPO DE SUSTANCIA
)
(
(
)
)
TIEMPO DE CONSUMO
XVI. DINÁMICA DE LA PERSONALIDAD
XVII. DIAGNÓSTICO (CIE-10)
EJE I
ABULIA
(
)
XVIII. PRONÓSTICO
FAVORABLE
(
)
DESFAVORABLE
(
)
ESPECIFIQUE:
XIX. PLAN DE TRATAMIENTO
XX. COMENTARIOS
____________________________
CED.PROF.42754
RESERVADO
(
)