doi: 10.17116/patol201678353-56 УДК 616.98:578.831.3]-036.88-091 Метапневмовирусная инфекция у взрослого В.В. Варясин1, В.А. Цинзерлинг2 1 ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения Москвы; 2Санкт-Петербургский научноисследовательский институт фтизиопульмонологии, медицинский факультет Санкт-Петербургского университета, Санкт-Петербург, Россия Дана краткая характеристика вновь открытого возбудителя острых респираторных инфекций — Human metapneumovirus, человеческий метапневмовирус (hMPV), и приведены краткие клинические, вирусологические и патоморфологические данные, относящиеся к летальному исходу у женщины 51 года, страдавшей ожирением без тяжелой фоновой патологии. Метапневмовирусная инфекция доказана ПЦР в реальном времени. При морфологическом исследовании выявлены признаки субтотального диффузного альвеолярного повреждения, разрастания клеток мерцательного эпителия и двуядерные макрофаги. Выявленные в легких изменения напоминают ранее описанные при парамиксовирусных инфекциях, но сопровождаются тяжелыми неспецифическими изменениями, в последние годы наблюдавшимися при «свином» гриппе. Изменения в мозговых оболочках, почках, поджелудочной железе и кишечнике позволяют предположить генерализацию инфекции. Высказывается предположение о возможном изменении свойств вируса. Ключевые слова: человеческий метапневмовирус, диффузное альвеолярное повреждение, разрастания эпителия, генерализованная инфекция. Metapneumovirus infection in an adult V.V. Varyasin1, A.V. Zinserling2 City Clinical Hospital Fifty-Two, Moscow Healthcare Department; 2Saint Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Medical Faculty, Saint Petersburg University, Saint Petersburg, Russia 1 The paper briefly characterizes human metapneumovirus, a newly discovered pathogen of acute respiratory infections, and gives brief clinical, virological, and pathological data concerning a fatal outcome of a 51-year-old obese woman without severe background pathology. Metapneumovirus infection has been verified by real-time PCR. Morphological examination revealed the signs of subtotal diffuse alveolar damage, ciliary epithelial cell overgrowths, and binucleated macrophages. The changes revealed in the lungs are similar to those as previously described in paramyxovirus infections, but are accompanied by severe nonspecific changes that have been recently observed in swine influenza. Those in the brain meninges, kidneys, pancreas, and intestine may be suggestive of the generalization of the infection. It has been proposed that the properties of the virus may vary. Keywords: human metapneumovirus, diffuse alveolar damage, epithelial overgrowths, generalized infection. Последние два десятилетия охарактеризовались открытием многочисленных новых вирусов, в том числе вызывающих острые респираторные инфекции (метапневмовирус, коронавирус, бокавирус, новый энтеровирус, парэховирус, риновирус, полиомавирусы) [1]. Среди них особо важное значение в мировой литературе придается метапневмовирусу, открытому в 2001 г., — Human metapneumovirus, человеческий метапневмовирус (hMPV). В настоящее время довольно подробно изучено строение этого патогена, относящегося к семейству парамиксовирусов, роду пневмовирусов, определены его некоторые свойства, определяющие вирулентность. Показано, что он является весьма частым возбудителем вирусных респираторных инфекций, особенно у детей [1—3]. Клинически отмечается сходство проявлений этой инфекции с обусловленной родственным ее возбудителю респираторносинцитиальным вирусом. Имеются единичные описания наблюдений с вовлечением в процесс центральной нерв- © В.В. Варясин, В.А. Цинзерлинг, 2016 АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 3, 2016 ной системы [4]. У взрослых метапневмовирусная инфекция диагностируется очень редко, летальные исходы не описаны. Сведения о структурных изменениях, вызываемых этим возбудителем, минимальны. В литературе приводятся лишь немногочисленные экспериментальные исследования с заражением мышей, цыплят, воробьев, голубей и шимпанзе [5—7]. В кратких описаниях микроскопических изменений указывается только на развитие бронхита и перибронхиальной лимфоцитарной инфильтрации. Однако на некоторых микрофотографиях, относящихся к эксперименту на обезьянах, можно отметить не описанные авторами небольшие разрастания бронхиального эпителия [6]. Приводим наблюдение, которое, судя по всему, является первым случаем летального исхода от метапневмовирусной инфекции у взрослого, описанным в литературе. Варясин Валерий Викторович — канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отд-нием; e-mail: [email protected] 53 в помощь практическому врачу Пациентка И., 51 год, поступила в стационар в крайне тяжелом состоянии через неделю после появления признаков острой респираторной вирусной инфекции, характеризовавшейся нарастающей одышкой. В амбулаторной карте пациентки указаний на тяжелую фоновую патологию нет, ИФА на наличие ВИЧ-инфекции отрицательное. При поступлении температура нормальная, дыхание в легких ослаблено, выслушивались разнокалиберные хрипы. Частота сердечных сокращений — 112 уд/мин, частота дыхания — 29 в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт.cт. В анализе крови лейкоцитоз — 14∙109/л, тромбоцитопения — 89∙109/л, в анализе мочи белок — 1 г/л. Больная была заинтубирована, начата антибактериальная, инфузионная, антисекреторная, бронхо- и муколитическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений. Через 8 ч после поступления на фоне продолжающейся интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия без успеха. Заключительный клинический диагноз: внебольничная двусторонняя пневмония тяжелого течения, осложнившаяся отеком легких, дыхательной и сердечной недостаточностью и отеком головного мозга. При патологоанатомическом вскрытии (через 1,5 сут после смерти) отмечена повышенная упитанность умершей (толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка 4 см), чистые бледные кожные покровы. В плевральных полостях свободная жидкость не определялась. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов полнокровная, блестящая, в просвете главных бронхов сероватая слизь. Легкие практически во всех отделах уплотнены (за исключением 1 сегмента верхушки правого легкого), маловоздушны, темно-красного цвета, без отчетливых очаговых изменений, массой 1300 г. В области полушарий мозжечка борозды от вклинения в большое затылочное отверстие, дрябловатость ткани мозга (массой 1300 г), щелевидная форма мозговых желудочков, многочисленные точечные кровоизлияния в белом веществе. Кроме того, отмечено увеличение печени (масса 2900 г), имеющей желтовато-коричневый цвет. Со стороны других органов существенных изменений не выявлено. При посмертном вирусологическом исследовании с помощью ПЦР в реальном времени (в центре экологии и эпидемиологии гриппа НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского) в ткани легкого, бронхах и трахеи обнаружен человеческий метапневмовирус (Human metapneumovirus). Вирусы гриппа А и В, парагриппа 1, 2, 3, 4-го типов, корона-, адено-, рино- и бокавирусы не обнаружены. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка с поверхности легких выявлены немногочисленные нейтрофильные лейкоциты (2—4 в поле зрения), грамположительные палочки и кокки. При микроскопическом исследовании в легком выявлено резкое полнокровие, в просветах альвеол серозная жидкость, оптически плотные белковые массы, местами гиалиновые мембраны (рис. 1). Многочисленные разрастания эпителия бронхов разного калибра (рис. 2), отдельные двухядерные пневмоциты и альвеолярные макрофаги, часть клеток имела ядра неправильной формы (рис. 3). Перибронхиально небольшая лимфоцитарная инфильтрация. В просвете единичных альвеол имеется небольшая примесь сегментоядерных лейкоцитов. В мягких мозговых оболочках очаговые разрастания арахноэндотелия (рис. 4), признаки отека и умеренного фиброза. В веществе головного мозга набухание эндоте- 54 Рис. 1. Гиалиновые мембраны легких. Окраска гематоксилином и эозином. ×320. Рис. 2. Слущенные клетки бронхиального эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. ×320. Рис. 3. Двухядерные альвеолоциты в просвете альвеолы. Окраска гематоксилином и эозином. ×500. АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 3, 2016 лия мелких кровеносных сосудов, периваскулярный отек, очаговые кровоизлияния. Нейроны с признаками ишемических и тяжелых изменений. В почках полнокровие, многочисленные фибриновые тромбы в капиллярах почечных клубочков, очаговая межуточная лимфоцитарная инфильтрация, дистрофические изменении эпителия извитых канальцев, частично с образованием небольших разрастаний (рис. 5). В поджелудочной железе фиброз и липоматоз стромы, разрастания эпителия выводного протока. В кишечнике венозное полнокровие, аутолитические изменения, разрастания эпителиальных клеток в железах тонкой кишки (рис. 6). В печени крупнокапельная жировая дистрофия отдельных гепатоцитов, хологенная пигментация гепатоцитов, умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация в области портальных трактов. В остальных органах умеренно выраженные дистрофические изменения. В селезенке и лимфатических узлах реактивные изменения. Костный мозг без патологии. Окончательный патологоанатомический диагноз был сформулирован как метапневмовирусная пневмония. Рис. 4. Разрастания клеток арахноэндотелия мягкой мозговой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. ×320. Обсуждение Приведенное наблюдение является первым описанным в литературе случаем летального исхода от метапневмовирусной инфекции у взрослого без признаков иммунодефицита. Ведущее значение для наступления летального исхода имели тяжелые поражения легких по типу диффузного альвеолярного повреждения и ДВС-синдром с выраженным тромбозом капилляров почечных клубочков. Учитывая наличие у метапневмовируса белка F, приводящего к слиянию клеток [8], а также родство возбудителя с вирусами парагриппа и респираторно-синцитиальным, можно считать выявленные нами в органах дыхания эпителиальные разрастания характерным цитопролиферативным эффектом данного патогена. Нельзя не отметить их сходство с разрастаниями, описанными А.В. Цинзерлингом при парагриппе и РС-инфекции [9]. Выявления аналогичных изменений в мягких мозговых оболочках, почках, поджелудочной железе и кишке позволяют по аналогии с данными по другим парамиксовирусным инфекциям [10] предположить возможность генерализации. Весьма примечательным является развитие у данной умершей тяжелого диффузного альвеолярного повреждения, сходного с описываемым при летальном исходе от «свиного» гриппа, который в данном наблюдении был исключен по результатам вирусологического исследования. Судя по анализу течения метапневмовирусной инфекции у детей в описанных в литературе клинических наблюдениях, это тяжелое и жизнеугрожающее осложнение у них не наблюдалось. Возникает аналогия с гриппом, от которого до эпидемии 2009 г. взрослые без присоединения бактериальной инфекции не умирали. Для гриппа H1N1 California swine оказались характерными летальные исходы именно у взрослых среднего возраста без выраженной фоновой патологии (но с характерным ожирением) и ведущим в танатогенезе диффузным альвеолярным повреждением [11, 12]. Точные причины такого патоморфоза гриппа остались неустановленными, но можно предположить, что они связаны с неустановАРХИВ ПАТОЛОГИИ, 3, 2016 Рис. 5. Разрастания эпителия почечных канальцев. Окраска гематоксилином и эозином. ×320. Рис. 6. Разрастания эпителия тонкого кишечника. Окраска гематоксилином и эозином. ×320. 55 в помощь практическому врачу ленной мутацией в вирусном геноме. Возможно, что ожирение данной пациентки также оказалось фактором, повлиявшим на неблагоприятное течение болезни. Весьма вероятно, что и вирус, вызвавший летальный исход в описанном нами случае, также оказался измененным, и нам следует ожидать значительного учащения жизнеугрожающего течения метапневмовирусной инфекции. Очевидно, что диагноз метапневмовирусной инфекции должен быть документирован результатами вирусологического исследования, морфологические признаки схожи с изменениями при гриппе H1N1 California swine, но характер описанных нами структурных изменений позволяют предположить их специфичность для метапневмовирусной инфекции. Конфликт интересов отсутствует. Литература 1. Debiaggi M, Canducci F, Ceresola ER, Clementi M. The role of infections and coinfections with newly identified and emerging respiratory viruses in children. Virol J. 2012;9:247. 6. doi:10.1186/1743-422X-9-247. 2. Groome MJ, Moyes J, Cohen C, Walaza S, Tempia S, Pretorius M, Hellferscee O et al.; South African Severe Acute Respiratory Illness (SARI) Surveillance Group. Human metapneumovirusassociated severe acute respiratory illness hospitalisation in HIVinfected and HIV-uninfected South African children and adults. J Clin Virol. 2015;69:125-132. doi:10.3201/eid2012.140408. 7. Lee CY, Chang YF, Lee CL, Wu MC, Ho CL, Chang YC, Chan YJ. Molecular viral epidemiology and clinical characterization of acute febrile respiratory infections in hospitalized children in Taiwan. J Med Virol. 2015;87(11):1860-1866. doi:10.1002/jmv.24258. 4. Sanchez-Fernandez I, Rebolto Polo M, Muñoz-Almagro C, Monfort Carretero L, Fernández Ureña S, Rueda Muñoz A et al. Human metapneumovirus in the cerebrospinal fluid of a patient with acute encephalitis. Arch Neurol. 2012;69(5):649-652. doi:10.1001/archneurol.2011.1094. 5. Hamelin ME, Prince GA, Gomez AM, Kinkead R, Boivin G. Human mmetapneumovirus infection induces long-term pulmonary inflammation associated with airway obstruction and hyperrespondiveness in mice. J Infect Dis. 2006;193(12):16341642. doi:10.1086/504262. Gharaibeh S, Shamoun M. Avian metapneumovirus subtype B experimental infection and tissue distribution in chickens, sparrows and pigeons. Vet Pathol. 2012;49(4):704-709. doi:10.1177/0300985811402845. 8. doi:10.1016/j.jcv.2015.06.089. 3. Slater OM, Terio KA, Zhang Y, Erdman DD, Schneider E, Kuypers JM et al. Human metapneumovirus infection in chimpanzees, United States. Emerg Infect Dis. 2014;20(12):215-218. Cox RG, Williams JV. Breaking in: human metapneumovirus fusion and entry. Viruses. 2013;5(1):192-210. doi:10.3390/v5010192. 9. Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций. Л.: Медицина; 1977. 10. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза. 2-е изд. СПб.; 2002. 11. Черняев А.Л., Зайратьянц О.В., Полянко Н.И., Келли Е.И., Рогов К.А., Михалева Л.М., Чарторижская Н.Н., Трусов А.Е., Самсонова М.В., Чучалин А.Г. Патологическая анатомия гриппа А (H1N1). Архив патологии. 2010;72(3):3-6. 12. Цинзерлинг В.А., Воробьев С.Л., Зарубаев В.В., Беляевская С.В., Эсауленко Е.В., Григорьева И.В., Дедов В.А., Грудинин М.П., Бузицкая Ж.В., Писарева М.М., Прочуханова А.Р., Стукова М.А., Азаренок А.А., Жилинская И.Н. Патогенетические аспекты гриппа в период эпидемии, вызванной вирусом H1N1v 2009—2010 гг. по аутопсии. Архив патологии. 2011;73(6):21-25. Поступила 20.10.2015 56 АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 3, 2016
