Воронежский Государственный Медицинский Университет им. Н.Н. Бурденко Кафедра неврологии Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ермоленко Н.А. История болезни Мудрова Лидия Васильевна Клинический диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии Выполнил: студентка Асланян Дарья Котеевна 413 группы Стоматологического факультета Проверила: Ульянова Ольга Владимировна Воронеж 1 I. Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество Мудрова Лидия Васильевна 2. Возраст 84 Пол Женский 3. Домашний адрес г. Воронеж, ул. Тепличная, д 6А, кв 39 4. Дата поступления в стационар 07.11.2022 5. Дата курации: 10.11.2022 II. Жалобы Жалобы не предъявляет из-за нарушения речи III. Анамнез настоящего заболевания Со слов соседки 06.11.22, позвонила пациентке, та ничего не ответила. 07.11.22 соседка пришла в гости и обнаружила что пациентка не разговаривает и вызвала СМП, доставлена в БСМП №1. Анамнез собран со слов соседки. Состояние пациентки ближе к средней тяжести. Произведено РТК-головного мозга, РКТ-ОГК, осмотрела неврологом, госпитализирована в ПНО ПИТ. В анамнезе сахарный диабет 2-го типа. Установлен периферический венозный катетер, фиксирован асептичсекой повязкой. Речь- сенсорно-моторная афазия. Глотание и глоточный рефлекс не нарушено. Мышечный тонус сохранен. Менингеальных признаков нет. КП не выполняет так как не понимает. IV. Анамнез жизни Родилась 03.07.1938 г, полных лет 84 Выяснилось, что у пациентки сахарный диабет 2-го типа. Болела раком груди, когда это было не установлено. Остальные заболевания не установлены, так как по словам соседки, пациентка из детского дома. V. Объективное исследование (Общий статус) Состояние ближе к средней тяжести. Поверхность кожи чистая, язык влажный, Отеков нет. Сердечно-сосудистая система: Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС 84 в мин., АД 120/83 2 Органы дыхания: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы пищеварения: Живот мягкий, безболезненный, на пальпацию не реагирует. Мочеполовые органы: Диурез самостоятельно в памперс. VI. Неврологический статус Уровень сознания ясный Ориентировка: во времени сохранена, на месте сохранена, собственной личности сохранена. К продуктивному контакту пациентка недоступна. В эмоциональной сфере раздражительности нет. . Высшие корковые функции: Речь: сенсо-моторная афазия, Черепные нервы: I пара - обонятельный нерв: норма с двух сторон II пара – зрительный нерв: норма с двух сторон III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: Реакция зрачков на свет сохранена, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, корнеальные рефлексы присутствуют. V пара - тройничный нерв: Чувствительность на лице сохранена, корнеальные рефлексы сохранены, болезненность в месте пальпации отсутствует. Движение нижней челюсти сохранено, мускулатура в норме. VII пара - лицевой нерв: Лицо симметрично, чувствительность сохранена, нахмуривайте бровей частичное, наморщивание лба частичное Сухости глаз и слезотечения нет, гиперакузиинет ; вкус на передних 2/3 Языка сохранен, ощущение сухости во рту нет . VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы: снижении слуха есть, головокружения нет, тошноты нет, рвоты нет. IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: глотание не нарушено, фонация не нарушена, глоточный рефлекс не нарушен. XI пара - добавочный нерв: нарушений нет XII пара - подъязычный нерв: язык не высовывается Двигательная сфера: Парезов нет. Рефлексы глубокие, D>S, живые. Сухожильные рефлексы D=S Симптом Бабинского- положительный, справа. Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского- отрицательный. Координаторная сфера: Пробы на динамическую координацию:- не выполняет, осоенности почерка не определить. В позе Ромберга – не стоит. 3 Чувствительная сфера: Поверхностная чувствительность (болевая, температурная) сохранена, одинакова. Тактильная чувствительность сохранена. Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство сохранено чувство давления и веса, кинестетическое сохранено; вибрационная чувствительность сохранена Сложные виды чувствительности: двумерно-пространственное, локализации, дискриминационная, астереогноза- пациентка все осознает. Парестезий нет. Болей нет Менингеальных симптомов нет Функции тазовых органов – не изменены Расстройства мочеиспускания: императивные позывы, задержка, недержание (истинное, периодическое), парадоксальная ишурия, ночное недержание. - отсутсвуют Расстройства дефекации: задержка, недержание. – отсутствуют Вегетативная нервная система: В норме. Температуры нет. VII. Данные дополнительных исследований Гемоглобин 147 Эритроциты 4,9 СОЭ 17 Лейкоциты 9,4 Лимфоциты 30 Моноциты 6 Моча слабо-мутная, соломенно-желтая, мочи мало КТ-головного мозга, НМК по ишемическому типу в левой гемисфере головного мозга. Смешанная гидроцефалия. КТ- груди, патологии не выявлены. ЭКГ- Фибрилляция предсердий, тахиформа, данных за острую коронарную патологию нет. Осмотр офтальмолога- гипертонический ангиосклероз сетчатки. Начальная возрастная катаракта. Осмотр врача-гериатра – Тяжелая старческая астения. Пациент не мобилен. Зависит от посторонней помощи. Снижение базовой активности. 4 Консультация кардиолога – ИБС, аритмический вариант, персистирующая форма фибрилляции предсердий, атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. VIII. Топический диагноз и его обоснование Поражение лобных, височных долей из за этого нарушение речи. IX. Клинический диагноз и его обоснование Ишемический инсульт неуточненного подтипа в бассейне левой средней мозговой артерии, с атафическими нарушениями Обоснование: на основании жалоб, анамнеза, клинических данных, данных дополнительных обследований Фон: Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа. Церебральнвй атеросклероз. X. Дифференциальный диагноз Геморрагический инсульт. Исключается на основании: отсутствие выраженных общемозговых (головная боль, рвота) и менингеальных симптомов, потери сознания; отсутствие дислокации мозга, отека, гематом на кт Лакунарный инсульт. Исключается на основании: отсутствие на кт субкортикальных/стволовых повреждений диаметром менее 1,5 см Кардиогенный эмболический инсульт. Исключается на основании данных мрт и кт, где отсутствуют множественные очаги ишемии в разных локализациях и геморрагический компонент Субарахноидальное кровоизлияние. Исключается на основании: отсутствие крови в субарахноидальном пространстве и аневризм по данным кт XI. Этиология и патогенез Этиология: Среди основных этиологических факторов, приводящих к развитию ишемического инсульта (ИИ), следует отметить атеросклероз, артериальную гипертензию и их сочетание. Исключительно важна также роль факторов, способствующих повышению свертывающих свойств крови и увеличению агрегации ее форменных элементов. Риск возникновения ИИ возрастает при наличии сахарного диабета, заболеваний миокарда, особенно сопровождающихся расстройствами сердечного ритма. Патогенез: Определенная последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, вызываемая острой фокальной ишемией мозга, способна привести к тканевым нарушениям, в результате которых происхо5 дит гибель клеток (инфаркт мозга). Характер изменений зависит от уровня снижения мозгового кровотока, продолжительности такого снижения и чувствительности вещества мозга к ишемии. Степень обратимости тканевых изменений на каждом этапе патологического процесса определяется уровнем снижения мозгового кровотока и его продолжительностью в сочетании с факторами, определяющими чувствительность мозга к гипоксическому повреждению. XII. Лечение 1. Постельный режим 2. Общие принципы лечения : 1)Sol. Natrii chloride 0.9% Sol.Kalii chloride 4 2) Tab. Trombital 3) Heparin 4) Gleacer Sol. Natrii chloride 0.9 5) Sol.Pentoxifylline Sol. Natrii chloride 0.9 200 ml 20,0 75mg. 5000ЕД 4.0 200.0 100mg 100 в/в кап в/в кап 1 таб в сут п/к 12 в/в кап в/в кап XIII. Дневник 07.11.22 12:00 Больная доставлена в ПИТ после проведения РКТ- головного мозга. Состояние ближе к средней тяжести. Жалобы не предъявляет из за речевых нарушений. ЧДД 18 в мин., SpO2 98%. Кожные покровы чистые. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС 84 в мин, АД 120/83. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Установлен периферический венозный катетер, фиксирован асептической повязкой. В сознании. ШКГ 15б. Речь- сенсорно-моторная афазия. Зрачки d=s, умеренные. РЗС (+). Корнеальные рефлексы живые. Движение глаз в полном объеме. Спонтанного нистагма нет. Носогубные складки асимметричны. Язык в полости рта. Глотание не нарушено. Глоточные рефлексы не нарушены. Мышечный тонус сохранен. Глубокие рефлексы d=s, умеренные. Явных парезов нет. Нарушений чувствительности нет. КП выполняет с промахиванием с 2-х сторон. Менингиальных признаков нет. 07.11.22 16:00 Состояние ближе к средней тяжести. Жалобы не предъявляет из за речевых нарушений. ЧДД 18 в мин., SpO2 98%. Кожные покровы чистые. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС 81 в мин, АД 127/85. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Диурез самостоя6 тельный в памперс. Без динамики 07.11.22 22:00 У пациентки психо-моторное возбуждение, кричит, пытается встать с кровати, сопротивляется мед.манипуляциям назначено и введено : Sol.Elzepami 0.1%-0.2 ml в/м 08.11.22 00:00 Состояние ближе к средней тяжести. Жалобы не предъявляет из за речевых нарушений. ЧДД 18 в мин., SpO2 98%. Кожные покровы чистые. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС 86 в мин, АД 120/80. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Диурез самостоятельный в памперс. Без динамики XIV. Эпикриз Мудрова Лидия Васильевна Сроки пребывания в стационаре с 07.11.2022 по настоящее время Клинический диагноз Ишемический инсульт неуточненного подтипа в бассейне левой средней мозговой артерии, с атафическими нарушениями Фон: Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа. Церебральнвй атеросклероз. Обследование: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, КТ головного мозга, КТ груди Лечение: гемоделюция, антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты, нейропротекторы Прогноз для жизни благоприятный Выздоровления благоприятный Трудоспособности неблагоприятный Рекомендации: ЛФК, Диета с ограничением соли, углеводов и жиров, санаторное лечение XV. Список использованной литературы Подпись студента-куратора__________________ 7
