1.Определение психиатрии и медицинской психологии. Основные этапы развития психиатрии. Понятие о психиатрической помощи, психической болезни и расстройстве. Разделы психиатрии. Психиатрия (греч. psyhe – душа, iatrea – лечение) – клиническая дисциплина, занимающаяся изучением распространенности, этиологии, патогенеза, диагностики, терапии, прогноза, экспертизы, реабилитации и профилактики психических и поведенческих расстройств. Медицинская психология — раздел психологии, посвященный изучению влияния психических факторов на возникновение, течение болезней, диагностике патологических состояний, психопрофилактике и психокоррекции заболеваний. Основные этапы развития психиатрии. 1 этап — психиатрия периода возрождения. В Древней Греции имелись 2 медицинской школы. 1 — книдская школа — на основе учения Платона об универсалиях, направляли усилия на классификацию и наименование болезней.. 2 — с острова Кос, создана Гиппократом под влиянием воззрений Аристотеля — основой было всестороннее тщательное исследование разнообразных проявлений болезни, особенности развития у отдельных больных. Гиппократу принадлежат такие термины как «меланхолия», «мания», «френия», «эпилерсия». Он же ввел гуморальную теорию психической патологии. 2 этап — донаучный (эмпирический) — в период Возрождения во второй половине 16 века Платер создал первую клинику психозов, 23 вида болезней и 4 класса. Накапливаются клинические описания отдельных видов псих.рас-в, появились представления что они явл. рез-том отклонений в деятельностити мозга, причины — зкзогенные, эндогенные. Но помощь по прежнему не оказывалась, душевнобольные содержались в монастырских подвалах в цепях и колодках. 3 этап — становление психиатрии как науки (феноменология) —создали учение о едином психозе,научную классификацию психозов. Бейль выделяет первую нозологическую единицу в психиатрии — прогрессивный паралич. Начанается спор двух школ — психиков и соматиков. 4 этап — современный этап науки (клинико-нозологический) — классификация Крепелина, идеи Фрейда (о бессознательном), концепция Бонгеффера (вопросы об экзогенных реакциях), психотерапия, биол.терапия, вкл.психофармакологию (переломный момент в развитии психиатрии). ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ — вид специализированной помощи, включающий профилактику психических болезней и комплексное лечение психически больных. Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница. Они оказывают психиатрическую помощь населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Психическое заболевание - результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации. К психическим болезням в широком понимании, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и существенным изменением поведения. Они включают неврозы, психопатии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психические нарушения различного генеза, например, обусловленные органическими заболеваниями головного мозга, интоксикациями и т.п. Основные разделы современной психиатрии К ним относятся следующие: Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте. Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании. Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действии психически больных. Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли социальных факторов в возникновении, течении, лечении и профилактике психических расстройств и разработке научных основ организации психиатрической помощи Транскультуральная (или кросс-культуральная) психиатрия посвящена сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур и общественных строев Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лечению нарушений поведения. Особое внимание уделяется профилактическим мерам, направленным на предупреждение этих нарушений у детей. Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, иммунологических и др.) механизмов развития психических расстройств и действия лекарственных и других биологических методов лечения. Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им). Смежными с психиатрией, но особыми научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология. 2.Структура психиатрической службы. Виды специализированной помощи. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при её оказании». Организация психиатрической службы в рф. В основе организации психиатрической помощи в рф лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений. Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. 1. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, 2. с возрастными психозами, 3. детские, подростковые и др. 4. органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, 5. органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков. Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебнопроизводственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах. Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят Верховным Советом, а затем подписан Президентом РФ 2 июля 1992г., в силу вступил с 1 января 1993г. Основной смысл Закона заключается в гуманизации и демократизации психиатрической помощи, уравнении ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Закон регламентирует использование мер психиатрической помощи, используемых независимо или вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. 3.Классификация психических расстройств. Распространенность психических болезней. К основным принципам классификации психических расстройств относятся: синдромологический принцип, основанный на концепции «единого психоза», нозологический принцип, на основании которого болезни делятся по общности этиологии, патогенеза и схожести клинической картины, прагматический (статистический) принцип, ставший актуальным в связи с развитием национальных и международных здравоохранительных организаций. Классификация по Международному классификатору болезней разработанногоВсемирной организацией здравоохранения (в России эта классификация принята с 1997 года): — Органические, включая симптоматические психические расстройства — Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ — Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства — Расстройства настроения (аффективные расстройства — Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства — Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами — Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте — Умственная отсталость — Расстройства психологического развития — Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте — Психическое расстройство без дополнительных уточнений По этиологическому принципу психические расстройства могут быть разделены на два вида: 1. Экзогенные виды психических расстройств. Причинные факторы направлены извне, например: алкоголь, промышленные яды, наркотические вещества, токсические вещества, радиация, вирусы, микробы, черепно-мозговые травмы, психо-травмы. 2. Эндогенные виды психических расстройств. Внутренние причинные факторы. Пример: хромосомные аберрации (нарушения), генные заболевания, заболевания с наследственным предрасположением (могут передаваться через несколько поколений; из-за травмированного гена). По тяжести и характеру нарушений психические расстройства могут варьироваться от «лёгких расстройств» до «представляющих угрозу жизни» Психические расстройства, связанные со страхом, — одна из наиболее распространённых форм психических болезней, которую переносит одна пятая всех людей в течение жизни. К таким расстройствам относятся генерализованный страх, панические расстройства, различные фобии, навязчивости, стрессовые расстройства. Страх — это не всегда проявление болезни, а в большинстве случаев — нормальная реакция на опасность, но нередко страх может стать симптомом, говорящем о наличии, например, аффективных или сексуальных расстройств. 7 % женщин и 3 % мужчин всех возрастов ежегодно ставится диагноз депрессия, которая у большинства людей случается лишь один раз в жизни, крайне редко переходя в хроническое расстройство. Депрессия поддаётся излечению, хотя нередко является одним из наиболее сложных психических заболеваний. Среди других распространённых психических расстройств у взрослых называются: зависимость от алкоголя и психоактивных веществ, нарушения приёма пищи: анорексия, булимия, ожирение, сексуальные проблемы, расстройство сна: инсомния, гиперсомния, личностные расстройства, шизофрения, болезнь Альцгеймера. Большая часть психических расстройств у взрослых возникает ещё в детском возрасте. По различным оценкам от 12 до 20 процентов всех детей (до 18 лет) имеют психические расстройства. Основные трудности, с которыми сталкиваются дети, разделяются на три основные категории: расстройства развития — дети отстают от своих сверстников в развитии различных навыков, испытывая в связи с этим эмоциональные и поведенческие трудности, эмоциональные расстройства, связанные с аффектами и сильно травмированными чувствами, экспансивные расстройства поведения, выражающиеся в отклонении поведения ребёнка от социальных норм или в проявлении гиперактивности. 4.Методы клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и инструментального обследования психически больных. Современные методы обследованиябольных должны обеспечивать получение клинических данных, доступных количественному учету и математическому анализу с применением вычислительной техники для их обработки. Применяются стандартные вопросники со строгой фиксацией ответов больных и учетом выраженности психических нарушений по ответам. Однако ответы больных часто не отражают их истинного состояния, а оценка психиатром выраженности психических нарушений страдает субъективностью. Эпидемиологическое изучение шизофрениис использованием синдромологической характеристики открыло большие возможности для выявления закономерностей течения, вероятностного прогноза, патогенеза и др. Синдромологический метод можно считать перспективным для эпидемиологического изучения и ряда других психических заболеваний, в том числе и с большими диагностическими расхождениями. Во многих странах для изучения заболеваемостиприменяют анализ статистических данных о госпитализированных больных. Возможности такого анализа ограничены:госпитальная статистика не отражает реальной заболеваемости или болезненности, так как значительное число больных не пользуется стационарным лечением. Диагностика— процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни, результатом которого является диагноз. В диагностике психических заболеванийведущим остается клинический метод, который делится на следующие этапы. 1. Выявление и квалификация симптомов. 2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов. 3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей. 4. Постановка предварительного диагноза. 5. Дифференциальная диагностика. 6. Постановка индивидуального диагноза. 7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии). Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности: 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3) сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному и его близким о своих выводах. Психиатрическое обследование проводятв спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ — делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью. 5. Этапы диагностического процесса. Закономерности синдромообразования и течения психических заболеваний. Выделение признаков болезни (симптомов) первый этап диагностики. Признак болезни - понятие клиническое, он связан, с одной стороны, с непосредственным восприятием врачом её отдельных свойств и качеств у конкретного пациента. Выделение отдельных признаков и качеств у конкретного больного отражает эмпирический, чувственный уровень познания. Однако выделение симптомов только начало диагностического процесса, далее следуют их классификация, группирование, познание их взаимосвязи, т.е. они подвергаются клиническому анализу, терминологическому типированию и систематизации (выделению синдрома), - это вто­рой этап диагностики. На третьем этапе диагностики формируется представление о синдромогенезе, синдромокинезе, синдромотаксисе. На этом уров­не синдромы клинического уровня сопоставляются с синдромами соматического, неврологического, иммунологического, метаболического и других уровней и формируют не только клиническую «картину болезни», но и раскрывают многие звенья патогенеза, что позволяет объединить их в диагностическую гипотезу.На четвёртом этапе, на основании диагностической гипотезы идёт уточнение как клинических, ранее «незамеченных» или «не выявленных» симптомов, гак и параклинических феноменов, т.е. сопоставление причинно-следственных связей между особенностями психопатологической симптоматики и возможными этиопатогенетическими факторами- генетическими, эндогенными, экзогенными, психогенными, средовыми, личностными, позволя­ющими не только провести завершающую диагностику, но и выстроить полностью обоснованную терапевтическую тактику.На пятом этапе происходит анализ особенностей видоизменения симптоматики (усиление, углубление или послабление, смена ведущих синдромов) в процессе течения и лечения заболевания.Наконец, на последнем этапе уточнения диагноза по данным катамнестических наблюдений проводится установление возмож­ных изменений личности, определение прогноза, выработка соци­альных и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики. Синдромы – выражают различную тяжесть расстройства психической деятельности. Однако тяжесть расстройства не соответствует его обратимости. Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один этап развития болезни, один отрезок его патокинеза. Каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определённых синдромов и их смена – стереотип развития болезни. По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные. Каждой болезни присущ свой стереотип развития. Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням.В развитии негативных расстройств также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессивного психоза (биполярное аффективное расстройство по МКБ-10) исчерпывается кругами I-П (истощаемостъ психической деятельности; субъективно осознаваемая изменённость «Я»), редко кругом Ш (объективно определяемая изме-нённостъ личности), при шизофрении – кругами IV–VII (дисгармония личности – шизоидизация, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности), при экзогенных психозах и эпилепсии – Vin (амнестические расстройства), при грубоорганических психозах кругом IX–X (тотальное слабоумие, маразм). Рекомендации по диагностике психических расстройств: При психопатологической диагностике следует исследовать: психопатологические синдромы: ✓ позитивные расстройства (синдромы); ✓ негативные расстройства: истощаемостъ психической деятельности – изменения личности – снижение уровня личности – регресс личности – слабоумие – маразм, имеют нозологическую специфичность ✓ стереотип развития болезни (паранойяльный синдром – параноидный синдром – парафренный синдром); формы течения психических болезней: ✓ непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение; ✓ приступообразно-прогредиентное течение; ✓ интермиттирующее течение (фазное); ✓ рекуррентное или ремиттирующее течение; ✓ транзиторные психозы/эпизоды. 6.Психологическая характеристика ступеней чувственного познания: ощущения, восприятия, представления. Известны три формы чувственного познания: ощущение, восприятие, представление. Основные формы чувственного познания: ощущения Ощущение – это первая форма. Как правило, она отражает лишь одно свойство, которое можно определить органами чувств (свет, цвет, запах и т.д.). Ощущение позволяет получить лишь частичное, но никак не полное знание (например, по цвету яблока нельзя судить о его запахе, вкусе, температуре и т.д.). Однако через ощущение устанавливается связь между познающим субъектом и познаваемым объектом. Благодаря активной деятельности сознания любое ощущение, попадающее в мозг, преобразуется в образ восприятия. Восприятие - форма чувственного познания Восприятие представляет собой полный конкретно–чувственный образ предмета или явления. В современном мире возможно не только восприятие посредством органов чувств, но и восприятие при помощи приборов (изучение через микроскоп, телескоп и т.д.). Благодаря достижениям науки и техники восприятие как понятие стало шире. Восприятие имеет активный характер и выражает устойчивый интерес к объектам действительности, который выражается в желании осмыслить их. Активность субъекта в данном случае проявляется в организации условий, в которых изучить объект можно максимально полно. Именно восприятие ложится в основу накопления материала, благодаря которому в дальнейшем появляется возможность сформировать концепцию или теория бытового уровня. Форма чувственного познания мира: представление Считается, что именно из чувственных образов, которые накапливает человек, и состоит его память. Она позволяет сохранять и воспроизводить цепь образов даже без наглядного примера. Так мы подобрались к понятию представления. Представление являет собой третью форму чувственного познания и проявляется в том, что воспроизводит образ предмета на основе опыта взаимодействия с ним. Важно, что это происходит в отсутствии самого предмета. Представление – это целостный образ действительности, который человек всегда может воспроизвести с помощью памяти. То есть зная, как выглядит яблоко, человек без труда вспомнит основные формы чувственного познанияего цвет, вес, вкус, запах, тактильное ощущение, которое оно дарит, если держать его в руке.Стоит учитывать, что память человека весьма избирательна, поэтому из нее исчезают те грани и свойства, на которых человек не заострил свое внимание, либо которые он счел маловажными. Память субъективна, и один человек опишет яблоко как красное и сладкое, а другой – как спелое и крупное.Уже на этом этапе несложно уследить появление абстрактных элементов. Именно поэтому на данном этапе чувственное познание заканчивается и появляется его более сложная ступень – рациональное познание. Однако не стоит умалять значение первых, чувственных ступеней – именно они лежат в основе любого знания, с них начинается познание вообще. 7.Симптомы патологии ощущения — психическая гипестезия, анестезия, сенестопатии. Расстройство восприятия и представления — психосенсорные нарушения, иллюзии и галлюцинации. Психическая гипестезия — понижение чувствительности к внешним раздражителям, окружаю­щий мир при этом становится блеклым, теряет яркость. Звуки воспринимаются приглушенно, голоса теряют ин­дивидуальность, свет кажется тусклым, краски — серыми, стертыми.Психическая гипестезия обычно обусловлена повышением сенсорного порога соответствующих анализаторов и выражается в притуплении, ослаблении восприятия звуков, снижении яркости, отчетливости зрительных восприятий (становятся тусклыми, блеклыми), в ослаблении вкусовых, обонятельных, тактильных и болевых ощущений. Гипестезия первичная (органическая - врожденная или приобретенная) наблюдается при олигофрении, прогрессивном параличе, различных видах органических деменций, при неврологических заболеваниях (в частности, при клещевом и других энцефалитах). Гипестезия вторичная (приобретенная, функциональная) может быть после выхода из комы, сопора, в сумерках после эпилептического припадка, в просоночном состоянии, у больных с депрессивным, ипохондрическим синдромами, при психастении, при астенических синдромах различной этиологии, при опьянении, в аффекте, в гипнозе. Гипестезия входит составной частью в феномен гипопатии (Тимофеев Н.Н., 1954), наблюдающийся при резидуальной мозговой недостаточности с вовлечением глубоких мозговых структур (энцефалитах, травматическом и токсическом поражении головного мозга). Психическая анестезия — потеря чувствительности, исчезновение ощущений как со стороны отдельных анализаторов, так и нескольких сразу при их полной анатомофизиологической сохранности. Это может касаться как отдельных анализаторов (утрата тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например, выпадение слуха и зрения одновременно). При такой патологии необходимо самое тщательное объективное обследование, в первую очередь неврологическое (при кожной анестезии, например, участки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации), а также другие специальные методы обследования. Синестопатия— неопределенные, часто трудно локализуемые, мигрирующие ощущения, возникающие в различных частях тела или внутренних органах и не связанные с какими-либо телесными заболеваниями. Психосенсорные расстройства — это нарушение восприятия величины и формы предмета или его отдельных частей. Психосенсорные могут проявляться в виде: нарушения восприятия величины предмета (метаморфопсии), ним относятся такие, при которых предметы кажутся очень большими (макропсии) или маленькими (микропсии);нарушения величины окружающего пространства (порропсии), при этом все предметы кажутся или очень удаленными или приближенными;смещения предметов относительно вертикальной или горизонтальной оси (дисмегалопсии).Психосенсорные расстройства могут возникать как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Иллюзии. Представляют собой искаженное восприятие реально существующих объектов. Различают несколько видов иллюзорного восприятия объектов или явлений. Делятся по органам восприятия на зрительные, слуховые, обонятельные и осязательные. Физические иллюзии – неправильное восприятие обусловлено физическими свойствами среды. Например ложка в стакане с водой на границе воздуха и воды кажется переломленной, широко известно явление миража. Физиологические – их появление связано с психологическими особенностями процесса восприятия. Например, после остановки поезда, некоторое время продолжает казаться, что он все еще движется. Металлический шар ощущается более тяжелым, чем пластмассовый, при их объективно равном весе (проба Делоффа). Появление иллюзий может зависеть от ожиданий, аффективного (эмоционального) состояния человека. Например, боязливый человек, идя ночью по пустынной улице, может принять силуэт дерева за фигуру человека. Известно, что при первой высадке на Луну, астронавт Амстронг чувствовал за собой слежку, которая была связана с его иллюзорным восприятием колебания антенн посадочного модуля. Психические (патологические) иллюзии – в отличие от предыдущих разновидностей являются признаком психического расстройства. Их общими особенностями являются: психологическая непонятность, выпадение из контекста ситуации, в содержании выражаются болезненные переживания, отсутствует их критическая оценка. Основными разновидностями патологических иллюзий являются аффективные, вербальные иллюзии и парейдолии. Аффективные иллюзии – возникают при выраженных эмоциональных состояниях (страхе, тревоге, экстазе). Помимо аффективного напряжения необходимы слабость раздражителя (слабость звуков, освещения) и признаки астении. Содержание данного вида патологических иллюзий чаще связано с ведущим аффектом. Встречаются на начальных этапах делирия, в структуре острых парафренных, параноидных синдромов и др. Вербальные иллюзии – больной слышит вместо нейтральной речи речь иного содержания, которая относится, как правило, к нему (обычно угрожающего содержания). Необходимо отличать данный вид иллюзий от бреда толкования и отношения. При последних пациент слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе, обнаруживает в ней иной смысл, подтекст, некие «намеки» в свой адрес. Вербальные иллюзии встречаются при начальных стадиях вербального галлюциноза, в структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома. Парейдолии – зрительные иллюзии фантастического содержания. Возникают вне зависимости от аффекта или воли больного. Разворачиваются на плоскости – например, при рассматривании рисунка обоев, ковра он «оживает», больному видятся изменчивые, переплетающиеся, фантастические пейзажи, лица людей и т.п. Фантастические сцены могут видеться в переплетениях веток, игре света и тени, облаках и т.п. Встречаются в начальных стадиях делирия, наркотических опьянениях, острой парафрении и др. Галлюцинации. Восприятия, возникающие без реального объекта. Термин впервые введен J.E.D. Esquriol в 1938 году. Считаются формальным признаком психоза. Галлюцинации для людей, испытывающих их, являются реальностью, а не чемто воображаемым. В.А. Гиляровский (1954) указывал, что галлюцинаторные расстройства не являются чем-то оторванным от внутреннего мира пациента, в них находят свое отражение различные нарушения психической деятельности, личностные качества и динамика болезни в целом, что делает полезным клинический анализ содержания галлюцинаций. Классификация галлюцинаций. I. По идентификации галлюцинаторного образа с реальностью а) Истинные б) Ложные II. По анализатору а) зрительные б) слуховые в) вкусовые г) обонятельные д) тактильные III. По вовлеченности анализаторов а) простые б) сложные IV По условиям возникновения а) Шарля Бонне б) гипногагические, гипнопомпические в) апперцептивные г) рефлекторые д) функцинальные е) психогенные V По проекции а) гемианоптические б) экстракампинные VI. По содержанию 8.Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций. Варианты галлюцинаций по условиям возникновения, содержанию и по проекции. Признак Истинные галлюцинации Ложные галлюцинации Чувство Отсутствует Присутствует (имеют насильственный «сделанности» характер, объясняются как результат действия чужой воли) Проекция В реальное пространство, в В субъективное пространство, вне галлюцинаторного пределах досягаемости поля досягаемости анализатора образа анализатора Идентификация Полная Отсутствует, галлюцинаторный образ галлюцинаторного несет в себе особые качества, образа с реальным позволяющие отличить его от реального Суждение о Увежденность в обычном Уверенность в «необычном» способе способе «восприятия» восприятии («внутренним глазом», восприятия образа («видит», «слышит», и т.п.). «внутренним ухом» и.т.п.) Осознание Имеет характер Осознается как нечто субъективное и галлюцинаторного объективности и вместе с тем аномальное. образа действительности, неотличим от образа реального восприятия Классификация галлюцинаций. II. По идентификации галлюцинаторного образа с реальностью а) Истинные б) Ложные II. По анализатору а) зрительные б) слуховые в) вкусовые г) обонятельные д) тактильные III. По вовлеченности анализаторов а) простые б) сложные IV По условиям возникновения а) Шарля Бонне б) гипногагические, гипнопомпические в) апперцептивные г) рефлекторые д) функцинальные е) психогенные V По проекции а) гемианоптические б) экстракампинные VI.Посодержанию: а) с незавершенной предметностью (простейшие) б) с завершенной предметностью+ 9.Определение и функции памяти. Варианты патологии памяти. Дисмнезии — гипермнезии, гипомнезии, амнезии. Расстройства памяти. Память – психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. Это достигается путем фиксации, сохранения и воспроизведения различных впечатлений, что обеспечивает накопление информации и дает возможность человеку пользоваться прежним опытом. Соответственно, расстройства памяти проявляются в нарушении фиксации (запоминании), сохранения и воспроизведения различных сведений. Выделяют количественные нарушения (дисмнезии), проявляющиеся в ослаблении, усилении памяти, ее выпадении, и качественные (парамнезии). Количественные нарушения памяти (дисмнезии). Гипермнезии – патологическое обострение памяти, проявляющееся чрезмерным повышением способности вспоминания событий прошлого, незначительных в настоящем. Воспоминания при этом носят яркий чувственно-образный характер, всплывают легко, охватывают как события в целом, так и мельчайшие подробности. Усиление вспоминания сочетается с ослаблением запоминания текущей информации. Воспроизведение логической последовательности событий нарушено. Усилена механическая память, ухудшена логико-смысловая память. Гипермнезия может быть парциальной, избирательной, когда она проявляется, например, в повышенной способности к запоминанию и воспроизведению цифр, в частности, при олигофрении. Выявляется при маниакальном синдроме, гипнотическом сне, некоторых видах наркотического опьянения. Гипомнезия – частичное выпадение из памяти событий, явлений, фактов. Описывается в виде «прорешливой памяти», когда больным вспоминается не все, а лишь наиболее важное, часто повторяющиеся в его жизни события. В легкой степени гипомнезия проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и.т.п. Встречается при невротических расстройствах, в структуре большого наркоманического синдрома в виде «дырчатой», «перфорированной» памяти (палимпсесты), при психоорганическом, паралитическом синдроме и др. Амнезия – полное выпадение из памяти явлений, событий на определенный промежуток времени. Качественные расстройства памяти (парамнезии). Псевдореминисценции (ложные воспоминания, «иллюзии памяти», Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения»),конфобулез,криптомнезия,эхомнезия. 10.Парамнезии — псевдореминисценции, криптомнезии, конфабуляции, эхомнезии, галлюцинаторные воспоминания Кальбаума. Качественные расстройства памяти (парамнезии). Псевдореминисценции (ложные воспоминания, «иллюзии памяти») – представляют собой воспоминания о действительно имевших место событиях, которые относятся в иной отрезок времени. Чаще всего перенос событий осуществляется из прошлого в настоящее. Разновидностью псевдореминисценций являются экмнезии – стирание грани между настоящим и прошлым, в результате чего воспоминания далекого прошлого переживаются как происходящие в данный момент («жизнь в прошлом»). Встречается при Корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии, деменции и др. Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») – ложные воспоминания о событиях, в действительности не имевших места в тот период времени, о котором идет речь, с убежденностью в их истинности. Конфабуляции разделяются на мнестические (наблюдаются при амнезии) и фантастические (наблюдаются при парафрении и спутанности сознания). Мнестические конфабуляции делятся (Снежневский А.В., 1949) на экмнестические (ложные воспоминания локализуются в прошлом) и мнемонические (вымышленные события относятся к текущему времени). Кроме того, выделяют замещающие конфабуляции – ложные воспоминания, возникающие на фоне амнестических выпадений памяти и заполняющие эти провалы. Фантастические конфабуляции – вымыслы о невероятных, фантастических событиях, якобы происходивших с больным. Заполненность сознания обильными конфабуляциями обыденного содержания, сочетающимися с ложными узнаваниями окружающей обстановки и лиц, бессвязностью мышления, суетливостью и растерянностью определяется как конфабуляторная спутанность. Криптомнезии – нарушения памяти, проявляющееся отчуждением или присвоением воспоминаний. Одним из вариантов криптомнезий являются ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания – при этом увиденное, услышанное, прочитанное вспоминается больным как имевшее место в его жизни. К этой разновидности криптомнезий относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) – расстройство памяти, в результате которого пациент присваивает себе авторство различных произведений искусства, научных открытий и т.п. Другим вариантом криптомнезий являются ложные ассоциированные (отчужденные) воспоминания - реальные факты из жизни больного вспоминаются им как имевшие место с кем-то иным, либо как услышанное, прочитанное, увиденное где-либо. Встречаются при психоорганическом синдроме, параноидном синдроме и др. Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) – обманы памяти, при которых какие-либо событие, переживание представляются в воспоминаниях удвоенными, утроенными. Основное отличие эхомнезий от псевдореминисценций заключается в том, что они не носят замещающего характера при амнезии. Происходящие события проецируются одновременно и в настоящее и в прошлое. То есть, у пациента возникает чувство, что это событие уже однажды имело место в его жизни. Однако, при этом, эхомнезии отличаются от феномена «уже виденного», поскольку при них переживается не абсолютно идентичная ситуация, а сходная, тогда как при феномене «уже виденного», текущая ситуация предстает идентичной уже случившейся. Наблюдаются при психоорганическом синдроме. Феномены уже виденного, слышанного, испытанного, рассказанного и т.д. – впервые увиденное, услышанное, испытанное, рассказанное воспринимается как знакомое, встречавшееся ранее. При этом данное чувство никогда не связывается с конкретным временем, а относится «к прошлому вообще». Противоположными этим феноменам являются феномены никогда не виденного, не пережитого, не слышанного и т.п., при которых известное, привычное воспринимается как нечто новое, ранее никогда не встречавшееся. Данный вид расстройств памяти иногда описывается в рамках деперсонализационных и дереализационных расстройств. Галлюцинаторные воспоминания Кальбаума - факт, узнанный в галлюцинаторном переживании, фиксируется памятью как реальное событие проецируется в прошлое, где в действительности места не имел. 11.Основные характеристики процесса внимания. Патология внимания: рассеянность, истощаемость, тугоподвижность, сужение объёма и отвлекаемость. Внимание – избирательная направленность на тот или иной объект, сосредоточение на нем; способность отбора одной информации и игнорирование другой. Психологические характеристики внимания: 1. направленность - избирательный характер психической деятельности, преднамеренный или непреднамеренный выбор ее объектов. В понятие направленности включается также и сохранение деятельности на известный промежуток времени. 2. сосредоточение – степень концентрации внимания на каком-то 1 объекте и отвлечение от другого. 3. интенсивность -это качество, определяющее эффективность восприятия, мышления и памяти и ясность сознания в целом. Чем больше интерес к деятельности (чем больше сознание ее значения) и чем труднее деятельность (чем она менее знакома человеку), чем больше влияние отвлекающих раздражителей, тем более интенсивным (напряженным) будет внимание. 4. углубленность –как долго сохраняется сосредоточенность на данном объекте. 5. устойчивость- способность в течение длительного времени сохранять внимание на каком-либо 1 объекте. Рассеянность — нарушение способности длительно сосредоточиваться с постоянными переходами от одного объекта (явления) к другому, ни на чем не задерживаясь. Рассеянность часто бывает при утомлении, пли астенических состояниях и обычно сочетается с повьшенной истощаемостью внимания. Повышенная, отвлекаемостъ — чрезмерная подвижность внимания, постоянный переход от одного объекта и вида деятельности к другому. Повышенная отвлекаемость характерна для маниакального состояния, в этом случае она сочетается с ускорением мыслительных процессов. Тугоподвижность внимания — нарушение переключаемости или патологическая фиксация внимания Апрозексия — полное выпадение внимания Сужение объема- неспособность удерживать в кругу целенаправленной деятельности достаточно большое число представлений и свободно оперировать ими. Истощаемость- снижение способности к длительному сосредоточению на определённом явлении или деятельности в силу повышенной утомляемости. 12.Определение мышления и его виды. Роль клинического мышления в диагностике. Определение интеллекта и динамика его развития с возрастом. Мышление представляет собой психический процесс отражения значительных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Классификация патологии мышления I. Количественные расстройства (расстройства формы нарушения, формальные, ассоциативного процесса). а) Темпа б) Подвижности в) Целенаправленности г) Грамматического и логического строя II Качественные расстройства (расстройства содержания идеи, структуры, содержания идей) а) навязчивые идеи б) сверхценные идеив) бредовые идеи Интеллект- это степень владения содержащейся в мозгу информацией, на уровне подсознания,это способность решать умственные задания. Интеллект есть некоторая общая способная приспосабливаться к новым жизненным условим,проявляется в универсальной адаптивности, в достижении равновесия индивида со средой. Развитие интеллекта зависит от генетических,врожденных факторов,воспитания и среды. Генетические и вражденные факторы- наследственность,образ жизни матери во время беременности (вредные привычки,заболевания,стрессы) Факторы окружающей среды: с 1 или 2х лет ребенок начинает эффективно взаимодействовать со своим физическим и социальным окружением, при этом ситуации, в которую он попадает могут стать решающими для его интеллекта. Адаптационная обусловленность интеллекта проявляется во влиянии на умственное развитие следующих факторов: 1. Социальный статус семьи связан с экономическим и культурным неравенством в обществе, поведенчискими особенностями разл.социальных групп. 2. Особенности питания ребенка,его достаточен или недостаточен для полноценного развития. 3. Психическая стимуляция интеллектуальной активности ребенка со стороны взрослых. (известно,что дети, воспитанные в детских домах отстают в умственном развитии развитии) 4. Количество детей в семье. Мышление и Интеллект. - термины, очень близкие друг другу,отражают разные стороны одного и того же общего понятия. Интеллект - это способность человека к осуществлению мышления. А мышление - это сам процесс восприятия, реакции и осмысления. Мышление свойственно каждому человеку,а интеллект нет. Соотношение мышления и интеллекта очень тесное,интеллект строится на способности человека к мышлению и, если мышление продуктивное и дает результаты,то можно говорить об интеллекте. 13.Варианты патологии мышления: навязчивые мысли, сверхценные идеи. Схверхценные идеи – суждения, умозаключения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем преобладающее положение в сознании и обладающие большим эмоциональным зарядом. Вследствие этого они занимают доминирующее положение в жизни человека, не подвергаются критике, определяют его деятельность, что приводит к социальной дезадаптации. Главным дифференциальным признаком при сравнении навязчивых и сверхценных идей является критическое отношение к ним – если первые воспринимаются как нечто чуждое, то вторые являются неотъемлемой частью мировоззрения больного. Кроме того, если навязчивые идеи являются побуждением к борьбе с ними, то сверхценные побуждают к деятельности по претворению их в жизнь. В тоже время, основным отличительным признаком сверхценных идей от систематизированного бреда является наличие реального факта, который лежит в их основе. Выделяют следующие основные виды сверхценных идей: связанные с переоценкой биологических свойств своей личности (дисморфофобические, ипохондрические, сексуальной неполноценности, самоусовершенствования), связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества (сверхценные идеи изобретательства, реформаторства, талантливости), связанные с переоценкой социальной социальных факторов (идеи виновности, эротические, сутяжничества). Навязчивые идеи – представляют собой частный вариант навязчивых явлений (обсессий). Представляют собой непроизвольно, помимо воли возникающие неотступные идеи, мысли, суждения, при этом они правильно понимаются и критически оцениваются больным и причиняют ему душевный дискомфорт. По механизмам возникновения навязчивости разделяются на ситуационные – следствие психогений (в навязчивостях звучит психотравмирующий мотив), аутохтонные – возникают без видимой причины, оторваны от реальности. Ситуационные и аутохтонные навязчивости являются первичными навязчивостями. Вслед за первичными образуются вторичные, которые носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, который вызывают первичные, они называются ритуальными навязчивостями. Чаще всего они являются различными двигательными актами – навязчивыми действиями. Например, первичный навязчивый страх заражения (мизофобия) ведет к развитию вторичной навязчивости – мытью рук (аблютомании). По сочетанию с патологией психических процессов навязчивости различаются на идеаторные (навязчивые сомнения, абстрактные мысли, контрастные мысли, воспоминания), фобии (нозофобии, страхи пространства, социофобии), навязчивые волевые расстройства (влечения, действия). 14.Бред и его варианты. Психические автоматизмы. Бред- совокупность идей и представлений, умозаключение, возникшее не в результате обработки поступивших сведений и не корректируемое поступающими сведениями (при этом не важно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет). Критерии: 1. возникает на патологической основе 2. охватывает все сознание 3. противоречит окружающей действительности 4. не поддается коррекции По структуре, бред: 1. первичный (систематизинрованный, интерпретационный, логический) 2. вторичный (несистематизированный: чувств-ый и образный) По содержанию, бред: 1. персекуторный Возникает уверенность угрозы из вне. - бред преследования - бред физического воздействия (больной говорит, что им управляют, как марионеткой) - бред психического воздействия (больной чувствует, что ему в голову кто-то вкладывает чужие мысли, что его эмоции, воспоминания, переживания - не его, а подстроены) - бред отравления(убеждение о добавлении ядов в еду, питье.) - бред ревности (убеждение в неверности сексуального партнера) - бред эротического презрения - бред воздействия (больной уверен, что его облучают специальными лучами, гипнотизируют, зомбируют) 2. экспансивный (Бред с повышенной самооценкой) Переоценка возможностей, общих положений. - бред величия - бред высокого происхождения (убеждение в случайной или преднамеренной подмене родителей в детстве, мысль о рождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе) - бред могущества - бред богатсва (болезненное убеждение о наличие мнимых богатств) - бред изобретательства - бред мессианский (убеждение в возложенной на больного высокой политической, религиозной, научной или иной миссии) - бред эротический (убежденность во влюбленности определенного лица (лиц) в больного) 3. депрессивный (Бред с пониженной самооценкой) Болезненное преувеличение имеющихся или мнимых недостатков или неприятностей. - бред заслуженного несчастья. - бред самоуничижения (болезненное убеждение об исключительно отрицательных собственных моральных, интеллектуальных, физических качествах, о собственном ничтожестве). - бред самообвинения (виновности, приписывание мнимых или нелепое преувеличение имевшихся неблаговидных поступков и действий). Синдро́м психи́ческого автомати́зма (син.: синдром Кандинского – Клерамбо, синдром отчуждения, синдром воздействия) — одна из разновидностей галлюцинаторнопараноидного синдрома; включает в себя псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия (психологического и физического характера) и явления психического автоматизма (чувство отчуждённости, неестественности, «сделанности» собственных движений, поступков и мышления). -Идеаторный (ассоциативный) автоматизм -сенестопатический автоматизм -моторный автоматизм 15.Понятие о структурно-функциональных блоках головного мозга. Общая структурно-функциональная модель мозга — концепция мозга как материального субстрата психики, разработанная А. Р. Лурией на основе изучения нарушений психической деятельности при различных локальных поражениях центральной нервной системы. Согласно данной модели, мозг может быть разделён на три основных блока, которые имеют собственное строение и роль в психическом функционировании: Энергетический Приём, переработка и хранение экстероцептивной информации Программирование, регуляция и контроль за сознательной психической деятельностью 1-й блок: энергетический Функция энергетического блока состоит в регуляции общих изменений активации мозга (тонус мозга, уровень бодрствования) и локальных избирательных активационных изменений, необходимых для осуществления высших психических функций. Энергетический блок включает в себя: ретикулярная формация ствола мозга неспецифические структуры среднего мозга диэнцефальные отделы лимбическая система медиобазальные отделы коры лобных и височных долей Если болезненный процесс станет причиной отказа в нормальной работе 1-го блока, то следствием будет понижение тонуса коры головного мозга. У человека становится неустойчивым внимание, появляется патологически повышенная истощаемость, сонливость. Мышление теряет избирательный, произвольный характер, который оно имеет в норме. Эмоциональная жизнь человека изменяется, он либо становится безразличным, либо патологически встревоженным. 2-й блок: приём, переработка, хранение экстероцептивной информации Блок приёма, переработки и хранения экстероцептивной информации включает в себя центральные части основных анализаторов — зрительного, слухового икожнокинестетического. Их корковые зоны расположены в височных, теменных и затылочных долях мозга. Формально сюда можно включить и центральные частивкусовой и обонятельной модальности, однако в коре головного мозга они представлены незначительно по сравнению с основными сенсорными системами.В основе данного блока лежат первичные проекционные зоны коры головного мозга, выполняющие задачу идентификации стимула. Основная функция первичных проекционных зон — тонкая идентификация свойств внешней и внутренней среды на уровне ощущения.Нарушения второго блока: в пределах височной доли — может существенно пострадать слух; поражение теменных долей — нарушение кожной чувствительности,осязания (больному сложно узнать предмет на ощупь, нарушается ощущение нормального положения тела, что влечёт за собой потерю чёткости движений); поражения в затылочной области и прилегающих участков мозговой коры — ухудшается процесс приёма и обработки зрительной информации. Модальная специфичность является отличительной чертой работы мозговых систем 2-го блока. 3-й блок: программирование, регуляция и контроль Блок программирования, регуляции и контроля за протеканием сознательной психической деятельности, согласно концепции А. Р. Лурии, занимается формированием планов действий. Локализуется в передних отделах полушарий мозга, расположенных впереди от передней центральной извилины (моторные, премоторные, префронтальные отделы коры головного мозга), в основном в лобных долях.Поражения данного отдела мозга ведут к нарушениям опорно-двигательного аппарата, движения теряют свою плавность, двигательные навыки распадаются. При этом переработка информации и речь не подвергаются изменениям. При сложных глубоких повреждениях коры лобной области, возможна относительная сохранность двигательных функций, но действия человека перестают подчиняться заданным программам. Целесообразное поведение заменяется инертным, стереотипным либо импульсивными реакциями на отдельные впечатления. 16,Основные эмоциональные состояния и реакции. Компоненты волевого акта. Расстройство динамики эмоций. Симптомы волевых нарушений: гипо- и абулия. Эмоции- один из важнейших механизмов психической деятельности, производящий чувственно окрашенную субьективную суммарную оценку поступающих сигналов, благополучия внутреннего состояния человека и сложившейся внешней ситуации. Существуют положительные и отрицательные, слабые и сильные. Аффект-внешнее выражение эмоций. Настроение- продолжительное эмоциональное состояние. Функции:сигнальная- позволяет быстро оценить ситуацию, коммуникативная- помогает общаться и действовать совместно; формирование поведения. По влиянию на поведение: стенические- побуждают к действию; астенические- лишают активности. Воля- регулирующий механизм поведения, позволяющий осознанно планировать свою деятельность. Влечение- состояние конкретной нужды человека, потребность в определённых условиях существования. Фрустрация- не способность реализовать желание. Клинические проявления расстройств эмоций: Патологически повышенное настроение (гипоманиакальный и маниакальный синдромы; клинические характеристики); Патологически пониженное настроение (субдепрессивный и депрессивный синдромы; клинические характеристки /психологические и вегетативные проявления/). Патологически извращенное настроение – паратимия. Клинические характеристики. Маниакальный синдром- психопатологический синдром, характеризующийся триадой симптомов: повышенное настроение по типу гипертимии, идеаторное и психическое возбуждение в виде ускорения мышления и речи (тахипсихия), двигательное возбуждение. Для маниакального синдрома также характерно, но проявляется не всегда: усиление инстинктивной деятельности (повышение аппетита, сексуальности, усиление самозащитных тенденций), повышенная отвлекаемость, переоценка собственной личности (достигающая иногда бредовых идей величия). Гипоманиакальный синдром- это состояние настроения, для которого характерно постоянно и всеохватно приподнятое либо раздражительное настроение, мысли и поведение, соответствующее этому настроению. От мании отличается отсутствием психотических симптомов и меньшей степенью влияния на функциональную деятельность. Клиника: повышенная активность или физическое беспокойство; повышенная говорливость; затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость; сниженная потребность во сне; повышение сексуальной энергии; небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения; повышенная общительность или фамильярность. Депрессивный синдром- психопатологический синдром, характеризующийся триадой симптомов: пониженное настроение по типу гипотимии, торможение интеллектуальной деятельности (брадипсихия), двигательная заторможенность. Для депрессивного синдрома также характерно: угнетение инстинктивной деятельности (понижение аппетита вплоть до анорексии, сексуальности, снижение самозащитных тенденций с появлением суицидальных мыслей и действий), пониженная отвлекаемость с концентрацией внимания на своих тягостных переживаниях, пониженная оценка собственной личности (достигающая бредовых идей самоуничижения и самообвинения). триадаПротопопова- тахикардия, расшир. зрачка, запор. Субдепрессивный синдром- мягкий, непсихотический вариант. Паратимия (неадекватный аффект)- аффект, качественно и количественно не соответствующий егПатологические расстройства волевой сферы: Угнетение влечений и мотивов (анорексия, снижение либидо, гипобулия); Усиление влечений и мотивов (булимия, гиперсексуальность). Извращение влечений и мотивов (дромомания, пиромания, клептомания, копрофагия). Перверзии (аутоэротизм, нарциссизм, садизм, мазохизм, фетишизм, эксгибиционизм, трансвестизм, визионизм, гомосексуализм). Абулия— отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения вследствие исчезновения откликаемости. Анорексия- снижение аппетита. Снижение либидо- снижение полового влечения. Гипербулия (повышение волевой активности) — усиление побуждений, повышенная деятельность, порывистость, инициативность, говорливость, подвижность. Булимия- приступы переедания. 17.Типы патологии эмоциональной сферы: гипотимия, гипертимия, паратимия. Гипертими́я — стойкое приподнятое настроение. Сопровождается повышенной профессиональной и личной активностью, повышенной социализацией. Может характеризовать появление личностных акцентуаций или конституциональных аномалий. Для гипертимии характерно повышение общего тонуса организма, жизнерадостность, чувство благополучия, чрезмерный, обычно несоизмеримый с реальным положением оптимизм. Наблюдается нездоровое повышение самооценки с хвастливым преувеличением собственных достоинств, убежденность в своей неординарности, непогрешимости, идеи превосходства. При таком «существовании с высокомерием [1]», любое возражение или противодействие воспринимается как досадная помеха; ответной реакцией становится «гипертрофированный дух противоречия[2]» с придирчивостью, раздражительностью, гневливостью. Чаще эти признаки достаточно изменчивы [3], но могут определять клиническую картину, близкую к «раздражительной», «брюзжащей» гипомании. Гипотими́я — стойкое снижение настроения, которое сопровождается уменьшением интенсивностиэмоциональной, психической и, иногда, моторной (двигательной) активности.Наблюдается при циклотимии и пограничных состояниях. Является одним из признаков депрессивного синдрома. Гипотимия характерна при астении, а также встречается при хронической шизофрении. Порой гипотимные состояния «сливаются с характером», воспринимаются людьми как привычное для них состояние. Паратимия (неадекватный аффект)- аффект, качественно и количественно не соответствующий его причине, неадекватный поводу. 18.Психология сознания, критерии ясного сознания. Определение и структура бессознательного личности. Клинические варианты нарушенного сознания. Сознание - способность человеческого мозга отражать окружающую обстановку и воздействовать на нее. Это способность проводить познавательный синтез, включая самосознание. Условия: развитие биологического субстрата, сила, яркость и отчетливость психических процессов, возникновение в связи с внешними и внутренними раздражителями, нормально протекающий ассоциативный процесс. Ясное сознание – это активное существование, с нормальным речевым контекстом, осмысленными, адекватными ответами и поведением, сохранением всех видов ориентировки. Основными критериями ясности сознания являются: 1) правильную ориентировку в пространстве; 2) правильное ориентирование во времени; 3) правильную ориентировку в собственном теле; 4) правильная идентификация своего "Я"; 5) непрерывность "потока сознания" (единство прошлого, настоящего и будущего); 6) сохранение полученных знаний и умений; 7) выделить своего "Я", как субъекта объективного мира; 8) возможность целенаправленной осознанной деятельности. Бессознательное в личности человека — это те качества, интересы, потребности и т.п., которые человек не осознает у себя, но которые ему присущи и проявляются в разнообразных непроизвольных реакциях, действиях, психических явлениях. В психиатрии выделяются несколько видов нарушения сознания. Рассмотрим основные виды нарушения сознания более подробно. Оглушенное состояние сознания – самый распространенный, встречающийся при проявлении острых нарушений ЦНС, отравлениях, при инфекционных заболеваниях, черепно-мозговых травмах и пр. Подобное состояние характеризуется резким проявлением раздражительности и затруднением образования ассоциаций. Больной не может осмыслить сложный вопрос, а на простой отвечает довольно вяло. Основными характеристиками данного синдрома нарушения сознания являются: безразличное выражение лица, молчаливость, замедленность в движениях, безучастие к окружающему, практически отсутствует (либо довольно плохо развита) ориентировка в окружающем мире. Длительность такого состояния составляет от нескольких минут до нескольких часов. Делириозное помрачение сознания – отличается появлением бредовых идей, стойких галлюцинаций и иллюзий. Как правило, подобное состояние проявляется при поражении головного мозга в результате нанесенных травм, либо воздействия какойлибо инфекции. Основными характеристиками данного синдрома нарушения сознания являются: нарушение ориентировки в пространстве и времени, нередко наплывают яркие представления, возникают обрывки некоторых воспоминаний, мимика выражает любопытство или страх, повышается возбужденность состояния. Онейроидное (сновидное) сознание – имеет причудливое соотношение всплывающих представлений яркого фантастического характера и отражения реального мира. В этот момент больные как бы совершают путешествия в космос, присутствуют при гибели всего человечества, раскалывании земного шара, проваливании метро и распадении всего космического пространства. В таком состоянии проявляется сосуществование фантастического и реального миров, что характеризуется глубочайшим расстройством самосознания. Делирия – при данном синдроме наблюдается частичная потеря памяти, отдельных фрагментов происходящих событий. Сумеречное состояние сознания – характеризуется непродолжительным внезапным периодом, в завершении которого идет глубокий сон. Одной из наиболее характерных черт можно выделить амнезию, проявляющуюся после подобного приступа. Характерными особенностями можно выделить резкие изменения эмоций, галлюцинации, однако в таком состоянии отсутствует бред. Деперсонализация – является одним из своеобразных видов отражения действительности в пространстве. Ей характерны чувства отчуждения аффектов, своего "Я", действий, собственных мыслей. В этот период они как бы проявляются со стороны. Нарушение сознания такого типа зачастую наступает при таких заболеваниях, как: шизофрения, эпилепсия, различные виды черепно-мозговых травм и прочих подобных заболеваниях. 19.. Определение и структура личности. Социально-психологические и биологические факторы в формировании личности 21. Понятие личностного расстройства (психопатии). Основные формы расстройств личности. Внутренняя картина болезни.Психопатия - стойкая аномалия характера. Психопатическими называют личности, с юности обладающие рядом особенностей, которые отличают их от нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические качества представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, не подвергаются, тем не менее ,сколько-нибудь резким изменениям. Психопатии представляют область между психической болезнью и здоровьем, т.е. являются пограничными состояниями. Для психопатов характерна неполноценность (недостаточность) эмоционально - волевой сферы и мышления, однако . без исхода в слабоумие. При столкновении с психопатами создается впечатление незрелости, детскости из-за определенных дефектов психической сферы (частичного инфантилизма). Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям и чрезмерным фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной неустойчивости – у аффективных (циклоидных) и возбудимых; в слабости воли -- у неустойчивых; в незрелом, некритическом мышлении -у паранойяльных психопатов. Несмотря на то, что психопатические особенности характера ,довольно неизменны сами по себе, они создают особо благоприятную почву для патологических реакций на психические травмы, на чрезмерно тяжелые условия жизни, на соматические заболевания. Критерий диагноза В данный момент для подтверждения диагноза психопатии у нас используют критерии, предложенные П.Б. Ганнушкиным ещё в 1933г. Классические признаки психопатии это: • Нарушение социальных взаимоотношений из-за крайней выраженности психопатологических черт. От психопатии может страдать как сам больной, так и окружающие его люди, друзья и родственники, а чаще страдают все стороны. Если черты характера, даже совсем уж чрезмерные, не мешают отношениям с окружающими – это не психопатия. • Стабильности изменений личности – психопатия появляется у человека с рождением и остаётся до последних дней. Это постоянство – обязательный симптом психопатии. • Влияние психопатических изменений на все стороны личности. Они проявляются всегда и везде: во всех сферах жизни, во всех кругах общения человек одинаково реагирует на раздражители, ведёт себя. В случае, если поведение или манера общения зависят от окружения и ситуации – это особенности характера. 21. Невротическая астения и её клинические варианты.Неврастения — психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. Впервые описана американским врачом Георгом Бирдом в 1869 году. Неврастения буквально обозначает "слабость нервов" (греч. asthenos – "слабый"). Симптомы Неврастении: Выделяются 3 стадии (формы) неврастении: 1. Гиперстеническая Начальная стадия, с которой дебютирует заболевание, проявляется повышенной психической возбудимостью, выраженной раздражительностью. Больных раздражает малейший шум, разговоры окружающих, любые звуки, быстрое передвижение людей, просто толпа окружающих, многолюдные сборища. Они легко раздражаются, кричат на близких, сотрудников, собеседников, способны оскорбить, то есть легко теряют самообладание, отличаются большой нетерпеливостью. Наряду с этим работоспособность больных снижена, но не только за счет утомления, а на этом этапе болезни, главным образом, за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, то есть в связи с первичной слабостью активного внимания. Начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, опять же — напряжения активного внимания. Встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители, затем опять «трудное начало» занятия и так многократно, вследствие больших потерь времени, производительность труда ничтожна. Всегда выражены нарушения сна: засыпает больной с трудом, часто просыпается, снова засыпает, переживая обильные сновидения, навеянные дневными заботами. В результате утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой «неясной» головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру. Часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела. Больные испытывают тяжесть в голове, чувство давления в висках, опоясывающие головные боли («неврастеническая каска»). 2. Раздражительная слабость - вторая, промежуточная, стадия болезни. Характеризуется так называемой раздражительной слабостью (главное клиническое содержание второй формы неврастении) — сочетанием повышенной возбудимости и раздражительности с утомляемостью и быстрой истощаемостью. По случайным и незначительным поводам у больного возникают бурные реакции раздражения или вспышки возбуждения, которые обычно непродолжительны, но часты. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости, ранее не свойственной больному, или же в нетерпеливости, суетливости. Характерна болезненная непереносимость громких звуков, шума, яркого света, резких запахов. Утрачивается способность контролировать внешние проявления своих эмоций. Расстраивается активное внимание. Появляются жалобы на рассеянность, плохое запоминание. Настроение неустойчивое, со склонностью к подавленности. При тяжёлых формах неврастении может развиться картина так называемойдепрессии истощения: больные мрачны, вялы, ко всему безразличны. Постоянный признак неврастении — нарушение сна: затруднение засыпания, поверхностный или неосвежающий сон, тревожные сновидения, сонливость днём и бессонница ночью. Снижается или полностью пропадает аппетит, появляются отрыжка,изжога, запоры, чувство тяжести в желудке. Часты жалобы на головные боли, сердцебиение, чувство замирания сердца, возможны расстройства половой функции и т. д. Раздражительная слабость — главное клиническое содержание второй формы неврастении (или же второй фазы болезни), которая может проявиться у субъектов безудержного, холерического темперамента или же у лиц с сильным и уравновешенным типом нервной системы в случаях, когда выздоровления на гиперстенической стадии не последовало, а патогенная ситуация сохраняется. 3. Гипостеническая - третья стадия. Преобладают слабость и истощаемость. Основные симптомы — вялость, апатия, повышенная сонливость, подавленность. Больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях. На этом этапе болезни налицо постоянная массивная астения на фоне сниженного настроения. Фон настроения несколько тревожный, с оттенком грусти и ослаблением интересов. Здесь нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. С течением времени (особенно под влиянием лечения) у больных улучшается сон, с чего, в сущности, и начинается процесс выздоровления. Следует отметить, что при повторных приступах неврастении (при любой ее форме, в особенности — последней) продолжительность приступов возрастает, а депрессивные явления, углубляясь, все более приближаются к циклотимному уровню. В связи с этим еще старые авторы (Н. Schule, R. Kraft-Ebing, С. С. Корсаков, А. В. Каннабих) указывали на возможность возникновения периодической неврастении. С этим согласуются и последние данные клинического опыта о возможности перерастания такого рода периодических проявлений неврастенической депрессии в циклотимию. Причины Неврастении: Неврастения возникает обычно при сочетании психической травмы с чрезмерно напряжённой работой и физиологическими лишениями (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т. п.). Возникновению неврастении способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др. Лечение Неврастении: Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). При необходимости — перемена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз благоприятен. 22.Обсессивный и обсессивно-компульсивный синдромы Обсессивный синдром (синдром навязчивости) — состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их.Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного) и навязчивости аффективно нейтрального содержания. Обсессивно-компульсивное расстройство – это психическое заболевание человека, иначе называемое неврозом навязчивых состояний. Например, патологическое стремление мыть руки по двести раз за один день из-за мыслей о бесчисленных бактериях, или пересчитывать страницы читаемой книги в стремлении точно знать, сколько времени тратиться на один лист, или же многократное возвращение домой перед работой в сомнениях, выключен ли утюг или газ.То есть страдающий обсессивнокомпульсивным расстройством мучается навязчивыми мыслями, которые диктуют необходимость в утомительных, многократно повторяющихся движениях, что приводит к стрессам и депрессиям. Такое состояние, несомненно, снижает качество жизни и требует лечения. 23.Фобический синдром. Фобические расстройства — это группа расстройств, характеризующаяся упорными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед какими-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего больной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии довольно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-Ш, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию. Симптомы Фобических расстройств: Специфические фобии это боязнь конкретной ситуации или объекта, включая все, что угодно, от полетов на самолете до дантистов. Фобии чаще всего встречаются у людей семейных, причем у женщин чуть ли не в два раза чаще, чем у мужчин. Если человек редко встречает объект своего страх, то никакого существенного вреда не произойдет. Однако если причина испуга встречается постоянно, она может разрушить налаженный быт. Наиболее распространенными примерами специфических фобий, которые встречаются в любом возрасте, являются боязнь змей, насекомых, полетов, собак, эскалаторов, элеваторов, высоких мест, закрытых и открытых пространств. Люди с социальными фобиями могут обладать глубинным страхом того, что на них смотрят, их обсуждают в обществе и т.д. Это может перерасти в общий страх социальных ситуаций, или сузится в более специфическую фобию, как, например, боязнь произносить речи или появляться на сцене. Намного реже люди с социальной фобией могут иметь проблемы в общественных уборных, кушая в ресторане или подписываясь в присутствии других людей. * аблютофобия — боязнь купания, стирки или чистки * аутофобия — боязнь одиночества * гидрофобия (аквафобия) — боязнь воды, сырости, жидкостей * зоофобия — боязнь животных * некрофобия (англ.) — боязнь смерти и умёрших * социофобия — боязнь общества, контактов, оценки окружающими * трихофобия (англ.) — боязнь попадания волос в пищу, на одежду, на поверхность тела * ятрофобия — боязнь врача Причины Фобических расстройств: Существует несколько различных теорий, объясняющих возникновение фобий. Генетическая теория предполагает передачу фобии по наследству от родителей к детям. Данная теория подтверждается реакциями, наблюдаемыми у грудных детей, которые могут инстинктивно испытывать страх перед змеями или большой высотой. При определенных нарушениях данной естественной реакции страха и развивается фобия. К причинам появления фобий также относят определенные стрессовые жизненные ситуации, такие, как утрата близких, тяжелая болезнь, развод и т.п. Фрейд считал, что фобии являются результатом излишнего использования человеком защитных механизмов вытеснения и переноса для контролирования скрытой тревоги. Такие люди часто оттесняют сигналы, вызывающие тревогу, глубже в бессознательное. Свои страхи они переносят на такие объекты (предметы) и ситуации, которые легко контролировать и с которыми можно справиться. И несмотря на то, что новые предметы страха зачастую связаны с угрожающими сигналами, людей не беспокоит эта связь. Часто причинами появления боязней являются последствия травмирующих переживаний прошлого. В независимости от причины возникновения фобии единственным и верным способом полностью и навсегда избавиться от нее – это помощь психотерапевта. Лечение Фобических расстройств: При психоаналитическом лечении фобий используется принцип того, что чем осознаннее значение страха и представление об опасностях, тем лучше функционирует психика, чем менее осознаны страх и опасности, тем более страх выступает в качестве патогенного фактора, и наконец, когда бессознательная часть оказывается слишком велика, страх оборачивается болезнью. Поскольку никакое психическое развитие не может происходить без страхов, а каждый человек подвержен расстройствам, каждому приходится в жизни сталкиваться не только со страхами перед реальными опасностями, но и с невротическими ирреальными страхами. Поэтому в нашей жизни необходимо научиться в той или иной мере с ними управляться. 24.Истерический синдром и варианты диссоциативных расстройств. Истерический синдромы — состояния, функциональные по механизму расстройств психики, моторики и чувствительности, психогенные по происхождению и весьма полиморфные по симптоматике: истерические припадки, истерические сумеречные состояния, истерические амбулаторные автоматизмы и фуги, синдром Ганзера, псевдодемснция, пуэрилизм и др. Варианты истерических синдромов. Истерический припадок — вне запный приступ, характеризующийся разнообразными сложными, вы разительными движениями: больные стучат ногами, простирают руки, рвут на себе волосы, одежду, стискивают зубы, дрожат, катаются по полу, выгибаются всем телом, опираясь на затылок и пятки («истерическая дуга»), плачут, рыдают, кричат, повторяют одну и ту же фразу. В отличие от эпилептического при истерическом припадке больной не падает, а медленно опускается на пол. Для истерического припадка в отличие от эпилептического необходимо «много места» в буквальном смысле: значительно большая площадь. Истерический припадок сопровождается помрачением сознания. Истерические сумеречные состояния — своеобразные расстройства с наплывом ярких галлюцинаций, полностью замещающих реальную обстановку. Поведение больных в таких случаях чрезвычайно вырази тельно, иногда театрально: они разыгрывают целые сцены, в которых травмирующая ситуация, предшествовавшая развитию этого состояния, занимает основное или значительное место. Возникают нестойкие, психогенно обусловленные изменчивые несистематизированные бредо-подобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут быть затяжными и продолжаться несколько дней. После разрешения описанного состояния, как правило, наступает полная амнезия. Истерические амбулаторные автоматизмы и фуги. При истерических амбулаторных автоматизмах больные совершают ряд достаточно сложных, но привычных, заурядных поступков. Истерические фуги реализуются в виде бесцельных, но внешне целесообразных внезапных действий, например бегства. Этим состояниям присущи нарушения сознания различной глубины (аффективно суженное сознание); обычно они сопровождаются амнезией. Синдром Ганзера — один из вариантов истерического сумеречного по мрачения сознания. Больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить несложную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Пуэрилизм — нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребяч ливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по-детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают Истерический ступор — состояние, проявляющееся обездвиженностью и мутизмом. Для истерического ступора характерна аффективная не устойчивость, связанная с изменениями окружающей обстановки; мимика больных отражает разнообразие эмоциональных реакций. Нередко в этом состоянии проявляются отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма; бессмысленно таращат глаза, выражение их лица детски наивно. Диссоциативные расстройства сопровождаются нарушениями памяти и самосознания. Некоторые из них острые и преходящие, другие развиваются исподволь и протекают хронически. К острым расстройствам относят истерическую фугу и истерическую амнезию; многие врачи предпочитают называть эти состояния "острой стрессовой реакцией" или "коротким реактивным диссоциативным расстройством". 1. Истерическая амнезия (диссоциативная амнезия, психогенная амнезия) - это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и событий после психической травмы. Амнезия носит антероградный характер Она гораздо выраженнее, чем при простом забывании, возникает внезапно, может длиться несколько часов, но иногда - всю жизнь 2,истерической (психогенной) фуге - больные временно забывают, кто они такие, и полностью или частично отождествляют себя с другой личностью. Практически всегда человек не помнит свое прошлое, дату и место рождения. При этом больные неожиданно куда-то уезжают - обычно далеко, в такое место, где их никто не знает. 3,При раздвоении личности (в МКБ-10 и DSM-IV - расстройство множественной личности) человек осознает себя то одной, то другой личностью; таких "двойников" может быть несколько, и обычно у них разные имена. Как правило, это заболевание развивается у перенесших в детстве половое насилие или жестокое обращение со стороны членов семьи. Неясно, обусловлено ли раздвоение личности механизмами психологической защиты (уход в "двойника") либо неполноценностью или незрелостью личности, при которой периодически "всплывают" неуправляемые, не вовлеченные в единую гармоничную личность черты. Даже если больным от других людей известно о существовании "двойников", они обычно ничего не знают про них, хотя порой чувствуют, как те "борются" за власть над сознанием 25.Ипохондрический синдром. Небредовая дисморфофобия. Ипохондрический синдром характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжелого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред соматического заболевания, бред телесных превращений. Вместе с тем известны наблюдения, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием.Ипохондрический синдром наблюдается при многих психических заболеваниях и отличается большим разнообразием клинических проявлений. Развитие его может быть связано также с влиянием психогенных, органических, эндогенных и соматогенных факторов. Полагают, что в происхождении ипохондрических симптомообразований имеет значение стойкая патологическая фиксация возбуждения в сфере интероцепции, т. е. речь идет об интероцептивной гиперестезии. Ослабление тонуса коры большого мозга способствует прорыву интероцептивных импульсов в сознание, что в силу своей необычности выявляется в качестве ипохондрических сенсаций и истолкований.В рамках невротических состояний различают астеноипохондрический и депрессивноипохондрический синдромы. При астеноипохондрическом синдроме ипохондрическая симптоматика сочетается с астенической. Нередко астения связана с реально существующей соматической патологией, которая больным интерпретируется неадекватно тяжело и пессимистически. Больные жалуются на слабость, раздражительны, их интересы сосредоточены преимущественно на вопросах своего здоровья. Нередко отмечается пониженное настроение в связи с волнениями по поводу мнимого соматического заболевания. Иногда явления депрессии настолько выражены, что состояние больного трактуется как депрессивноипохондрическое. В возникновении фобическиипохондрического синдрома большое предрасполагающее значение имеют ранее присущие больному черты тревожномнительного характера. В случаях фобическидепрессивного синдрома часто наблюдают канцерофобию (страх заболеть раком), сифилофобию (страх заболеть сифилисом). Иногда у этих больных отмечаются и другие фобические симптомы, например страх загрязнения (мизофобия). Ипохондрические расстройства при невротических состояниях чаще всего характеризуются симптомообразованием по типу навязчивых и сверхценных идей. Ипохондрические реакции могут возникать под влиянием психотравмирующих обстоятельств (например, при заболевании близкого человека) и наличии психопатической структуры характера больного. Возможно также ятрогенное возникновение и развитие этих реакций. Ипохондрическая симптоматика наблюдается при целом ряде заболеваний (неврозы, циркулярная депрессия, шизофрения и т. д.). При неблагоприятном течении неврозов возможны состояния, которые определяются как ипохондрическое развитие. При этом ипохондрическая симптоматика полностью доминирует в картине болезни. Ипохондрическое развитие чаше всего возникает на фоне психопатии в связи с повторными психическими травмами, особенно ятрогенными, и соматическими расстройствами. Возникает своеобразный ипохондрический аутизм — больные ничем, кроме своих мнимых болезней, не интересуются, безразличны к семье, общественной жизни. Такие больные становятся постоянными посетителями поликлиник и больниц, обращаются к терапевтам, хирургам, дерматологам и др. Психически больными они себя не считают. Депрессивноипохондрические состояния могут наблюдаться при циркулярной депрессии. В этих случаях ипохондрический синдром аффективно обусловлен и носит голотимный характер. Так, выделяют ипохондрическую депрессию (Н. Sattes, 1955), понимая под ней циркулярную депрессию, протекающую с выраженным ипохондрическим симптомокомплексом. Ипохондрические идеи носят характер сверхценных или бредовых и доминируют в клинической картине. Ипохондрическая депрессия отличается затяжным течением.Ипохондрические состояния при инволюционной меланхолии носят характер тревожнодепрессивного ипохондрического синдрома, как правило, протекающего на бредовом уровне.Часто ипохондрические синдромы обнаруживаются после перенесенных нейроинфекций, при этом отмечается тенденция к ипохондрическому развитию личности.Ипохондрическая симптоматика при шизофрении наблюдается чаще всего при параноидной форме и по своему характеру является бредовой, тесно переплетаясь с идеями воздействия, преследования, одержимости, иногда с явлениями дереализации и деперсонализации.У некоторых больных шизофренией ипохондрический синдром определяет всю картину заболевания, доминирует в ней. В таких случаях говорят об ипохондрической форме шизофрении. Для нее характерно появление вначале нечетких, трудно определяемых, неприятных, крайне тягостных телесных ощущений — так называемых сенестопатий. Больные жалуются, например, на «чувство переливания в мозгу», на появление «булькающих пузырьков в глазных яблоках» и т. п. На смену сенестопатиям приходят ипохондрические бредовые построения, обнаруживающиеся обычно уже при наличии выраженных шизофренических расстройств мышления и значительного эмоционального снижения.Следует помнить, что обнаружение ипохондрической симптоматики требует внимательного надзора за больным, так как некоторые больные с ипохондрическими переживаниями представляют опасность для себя и окружающих. При выраженной депрессии, а также при большой аффективной насыщенности ипохондрического бреда возможны суицидальные попытки, самоповреждения. Так, больной, страдающий ипохондрической формой шизофрении, многократно обращался к хирургам с просьбой об операции на желудке, всюду получая отказ. Не будучи вовремя госпитализированным в психиатрическую больницу, этот больной в приемном покое хирургического отделения перочинным ножом вскрыл себе брюшную полость, чтобы таким путем заставить хирургов произвести ему операцию.Известны случаи агрессивных действий больных с ипохондрическими переживаниями, направленных против лечащих врачей, проявляющих, по их мнению, недостаточное старание. Правильная квалификация ипохондрического синдрома, уточнение его структуры и динамики развития играют важную роль в нозологической диагностике. 26.Невротическая депрессия.Невротическая депрессия – психическое эмоциональное расстройство, при котором доминируют затяжные формы неврозов. В медицинской практике невротическое расстройство понимается как непсихотическое, личностное, реактивное (ситуационное) и неэндогенное состояние. Невротическая депрессия выступает в комплексе тревожно-депрессивного, ипохондрически-депрессивного, астенодепрессивного, а также фобически – депрессивного синдромов. Расстройство невротического характера может быть затянуто и не исчезать некоторое время после выхода из проблемной ситуации Причины невротической депрессии Причинами могут выступить неприятности на работе, постоянное пребывание в стрессовых ситуациях, проблемы в семье, адаптация к новым условиям и переезд, новая работа и многое другое. Данное расстройство характерно робким, неуверенным в себе людях Признаки невротической депрессии Сохранение главных свойств личности, ее качеств при первых проявлениях признаков невротического расстройства, а также свойственно характерное ясное течение болезни и ее отчетливое появление; при этом наблюдается осознание больным факта своего невротического состояния; констатируется двойственное отношение к суицидальным поступкам, наличие фобий, навязчивых непроизвольных мыслей, идей и представлений; наблюдаются редкие истерические выпады; характерно наличие анозогнозии, вожделение смерти, идей виновности и самоуничижения, присутствует слабая степень выраженности тоски и значительная степень выраженности апатии ко всему происходящему. А пик отрицательного настроения и самочувствия у больных приходит на вторую половину дня Невротическая депрессия симптомы Проявляется невротическое депрессивное расстройство психогенно. Вялость, головные боли, разбитость и слабость – основные первые проявления невротического заболевания. Сопутствующим фактором является плохое настроение, близкое к понятию тоски. Плохое настроение объединяется с эмоциональной лабильностью, беспокойным поведением, бессонницей, отсутствием аппетита. Симптоматика не несет стойкий характер и заболевание поддается успешному лечению. Отрицательное отношение имеет нестойкий характер и направлено только на конфликтную ситуацию. Больной связывает свое состояние с волнующими его моментами, борется в силу своих возможностей с болезнью, старается изменить психотравмирующую обстановку, при этом сохраняя самоконтроль. При переключении с личной проблемы на другую тему у больного происходит смена мимики и меняется настроение. При невротической депрессии в комплексе с истерическим неврозом выступают элементы демонстративности, выпады, а также другие игры яркой экспрессии, присущие истерической личности. 27.Депрессивный синдром, его клинические разновидности. Депрессивный синдром – болезненное состояние, обусловленное рядом физических и психических отклонений и характеризующееся многообразными клиническими проявлениями. Депрессии далеко не всегда, как принято многими считать, выражаются только в подавленности, апатии, тоске и меланхолии. Данное заболевание может часто сопровождаться вегетативными расстройствами, поражениями ЖКТ, эндокринными патологиями. В некоторых случаях эти проявления настолько ярко выражены, что могут затмевать аффективные нарушения самого синдрома. Депрессивный синдром является серьезным заболеванием, требующим своевременного профессионального лечения. Виды маниакально-депрессивного синдрома По специфическим признакам депрессивный синдром подразделяют на маниакально-депрессивный, астенодепрессивный и тревожно-депрессивный. Маниакально-депрессивный синдром характеризуется неустойчивым психоэмоциональным фоном с периодами чрезмерного угнетения, сменяющимися крайне возбужденными состояниями, при этом фазы депрессий бывают гораздо длиннее маниакальных фаз. Существуют два типа синдрома с маниакально-депрессивными проявлениями. При первом типе яркие признаки депрессии могут сочетаться как минимум с одним полноценным проявлением фазы возбужденного состояния, второй тип – с очень редким наблюдением полных эпизодов этой фазы. Также могут проявляться слабовыраженные формы данного заболевания с низкими проявлениями обеих фаз, называемые циклотимией. Признаки, лечение маниакально-депрессивного синдрома Маниакальная фаза характеризуется следующими симптомами депрессивного синдрома: Неспособностью адекватно контролировать свои действия; Чрезмерной энергичностью; Нарушенной концентрацией; Активной жестикуляцией; Перееданием, излишним потреблением алкоголя; Чрезвычайной возбудимостью и раздражительностью. В этот период больной депрессивным синдромом не может объективно оценить свои возможности, порой у него создается иллюзия собственной гениальности, непризнанной другими. Признаками депрессивной фазы являются: Апатия; Быстрая утомляемость; Угнетенное и тоскливое настроение; Заниженная самооценка; Бессонница; Замедленность и скованность движений; Проблемы с памятью и концентрацией; Ощущение безнадежности и мысли о смерти. При тяжелых формах проявления заболевания и суицидальных наклонностях лечение депрессивного синдрома проходит в условиях стационара с применением антидепрессантов, средств, стабилизирующих настроение, бензодиазепинов, антипсихотических препаратов. Астено-депрессивный синдром Причинами возникновения астено-депрессивного синдрома могут быть внешние и внутренние факторы, к последним относят спровоцированные различными стрессовыми ситуациями нестабильные психоэмоциональные состояния. К внешним причинам причисляют заболевания, ухудшающие качество жизни – онкологические поражения, операции, травмы, хронические недуги и т. д. Симптомами депрессивного синдрома данного вида являются: Раздражительность; Излишняя чувствительность; Быстрая утомляемость; Заторможенность мыслительного процесса и речи; Ощущение истощенности и общей слабости. При длительном заболевании проявляются мрачные, несоответствующие действительности, оценки своего состояния и прогнозов на будущее. На фоне депрессии возможны появления нарушений функций ЖКТ, повышенного АД, расстройств сна, нарушений менструального цикла, отсутствия полового влечения, снижения веса и др. Отличительной чертой патологии является улучшение самочувствия больного и исчезновение многих признаков синдрома после полноценного отдыха или ликвидации симптомов соматических заболеваний. У подростков и молодых людей кроме перечисленных выше признаков астено-депрессивного синдрома может наблюдаться комплекс вины, проблемы с восприятием окружающей действительности, озлобленность, грубость, истерики и необоснованные протесты. Лечение депрессивного синдрома в данном случае зависит от клинической картины заболевания, обычно назначаются курсы психотерапии, а при необходимости антидепрессанты и седативные средства. Тревожно-депрессивный синдром Проявлениями тревожно-депрессивного синдрома, как и следует из его названия, являются тревога, чрезмерная напряженность и всевозможные фобии. Данный вид депрессии наиболее часто возникает в подростковом возрасте, при свойственных этому периоду комплексах неполноценности, эмоциональной нестабильности, уязвимости и неуверенности в себе. Депрессивный синдром в начале заболевания может выражаться различными болезненными тревогами и опасениями, которые по мере развития патологии без должного лечения способны трансформироваться в панические страхи. Подростки более всего опасаются за собственную жизнь и благополучие близких, остерегаются наказаний (зачастую совершенно беспричинно) за различные провинности, за свою мнимую некрасивость, отсутствие таланта, способностей и т.д., боятся пережить унижение на виду у других людей. Эти проявления часто сопровождаются учащенным сердцебиением, головокружениями, сухостью во рту, повышенным потоотделением. При тяжелом течении заболевания, связанного с потерей объективной оценки окружающего мира и места своей личности в нем, может также возникнуть мания преследования. Лечение тревожно-депрессивного синдрома включает в себя использование адреноблокаторов, антидепрессантов и транквилизаторов. Берегите свое здоровье и здоровье своих родных, при первых же выявленных признаках депрессивного синдрома обращайтесь к специалистам. При своевременно и эффективно проведенной терапии пациенты с данным заболеванием имеют возможность вести полноценный нормальный образ жизни, трудиться и иметь семью. 28.Маниакальный синдром. Смешанные аффективные синдромы Мания (маниакальный синдром)- психопатологический синдром, характеризующийся триадой симптомов: повышенное настроение по типу гипертимии, идеаторное и психическое возбуждение в виде ускорения мышления и речи (тахипсихия), двигательное возбуждение. Для маниакального синдрома также характерно, но проявляется не всегда: усиление инстинктивной деятельности (повышение аппетита, сексуальности, усиление самозащитных тенденций), повышенная отвлекаемость, переоценка собственной личности (достигающая иногда бредовых идей величия). Для выявления маниакального синдрома используется тест на манию, так называемая шкала Альтмана. Симптомы Маниакальный синдром (Мания):Различают несколько вариантов маниакального синдрома. * Радостная мания — классический маниакальный синдром с гипертимией, тахипсихией, двигательным возбуждением. * Гневливая мания — маниакальный синдром, характеризующийся вспыльчивостью, раздражительностью, агрессивностью, склонностью к легкому возникновению конфликтов с окружающими. * Маниакально-параноидный вариант — маниакальный синдром с появлением бредовых идей отношения и преследования. * Бредовый вариант — в структуре маниакального синдрома центральное место занимает стойкий бредвеличия, собственной положительной исключительности. При маниакальном синдроме бредовые идеи лишены нелепости и фантастичности, обладают определенной логичной последовательностью, их содержание чаще связано с профессиональной деятельностью больного. * Онейроидная мания — на высоте маниакального синдрома появляются нарушения сознания по онейроидному типу с фантастическими галлюцинаторными переживаниями. Причины Маниакальный синдром (Мания): Наиболее часто маниакальный синдром наблюдается в рамках биполярного аффективного расстройства. В этих случаях он протекает приступообразно, в виде «эпизодов» с характерными этапами развития. Выраженность симптомов, входящих в структуру маниакального эпизода, может быть различной, меняться у одного больного в зависимости от стадии развития заболевания. Кроме того, маниакальный синдром может наблюдаться при инфекционных, токсических, органических и других психозах. В частности, он может быть индуцирован наркотиками или психотропными средствами (например, антидепрессантами, кортикостероидами, фенамином, кокаином, циметидином, тетурамом, некоторыми галлюциногенами). Лечение Маниакальный синдром (Мания): Используют тимостабилизаторы - карбамазепин,топиромат, топимакс и др. 29.Паранойяльный синдром (сверхценный интерпретативный бред). Паранойяльный синдром — наиболее лёгкая форма бредового синдрома, более лёгкая, чем параноид (параноидный синдром). Проявляется первичным систематизированным монотематическим (в отличие от параноидного, только одна идея) бредом преследования, изобретательства, ревности или ипохондрическим с обстоятельностью мышления и стеничностью аффекта, развивающимся при неизменённом сознании. Помимо указанных бредовых идей реже встречается монотематический бред реформаторства, эротический, высокого происхождения, сутяжный (кверулянтский). В зависимости от течения различают: 1. Острый паранойяльный синдром возникает при заболеваниях в форме приступа. Характеризуется «озарением», внезапной мыслью, формирующей интерпретативный бред, систематизация которого происходит лишь в общих чертах без отработанной детализации. Сопровождается аффективными расстройствами (тревога, страх, экстаз), хорошо развитым лексическим умом. 2. Хронический паранойяльный синдром характеризуется последовательным развитием фабулы бреда, его расширением, систематизацией и нередко ярко выраженной «не социальной логикой». Развёрнутый синдром сочетается с повышенной активностью (открытой борьбой за свои идеи) и лёгкими аффективными расстройствами. 30.Параноидный синдром. Парафренный синдром Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материального ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций. Симптомы Параноидного синдрома:Систематизация бредовых идей любог содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравление и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью преследования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидному синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным признакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя, кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он существует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнительные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приготовлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чертах. Если говорят о преследователях и называют конкретную организацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персонификация), если существует симптом активного преследуемогопреследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организации, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированном бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно- бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспоминаний", чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма. Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко представляет собой хроническое состо ние В этом случае его появлению часто предшествует исподволь развивающийся систематизированный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому чер з значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоединяются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревожно-боязливое возбуждение), различные проявления образногобреда. Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавливается галлюцинаторно-бредовое состояние. Причины Параноидного синдрома:Параноидный синдром чаще всего встречается при эндогенно-процессуальных заболеваниях. Параноидным синдромом проявляются многие психические заболевания: алкоголизм (алкогольный параноид), предстарческие психозы (инволюционный параноид), экзогенные (интоксикационный, травматический параноид) и психогенные нарушения (реактивный параноид), эпилепсия (эпилептический параноид) и т.д. Лечение Параноидного синдрома: Применяют комплексную терапию, на основе болезни, которая вызвала синдром. Хотя, например, во Франции, существует синдромологический тип лечения. 1. Легкая форма: аминазин, пропазин, левомепромазин 0,025-0,2; этаперазин 0,004-0,1; сонапакс (мелерил) 0,01-0,06; мелерил-ретард 0,2; 2. Средняя форма: аминазин, левомепромазин 0,05-0,3 внутримыщечно 2-3 мл 2 раза в день; хлорпротиксен 0,05-0,4; галоперидол до 0,03; трифтазин (стелазин) до 0,03 внутримышечно 1-2 мл 0,2 % 2 раза в день; трифлуперидол 0,0005-0,002; 3. Аминазин (тизерцин) внутримышечно 2-3 мл 2-3 в день или внутривенно до 0,1 галоперидол или трифлуперидол 0,03 внутримышечно или внутривенно капельно 1-2 мл; лепонекс до 0,3-0,5; мотидел-депо 0,0125-0,025. Парафренный синдром Это состояние представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств. Больные называют себя властителями Земли, Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями, высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее Вселенной, человечества, от их желаний зависят судьба мира и вечное благоденствие и т.д. При изложении содержания бреда они употребляют образные и грандиозные сравнения, оперируют огромными цифрами. При рассказах о происходящих фантастических событиях в круг действия вовлекаются не только выдающиеся представители современности, но и исторические персонажи прошлого. 31.Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Синдро́м психи́ческого автомати́зма (син.: синдром Кандинского – Клерамбо, синдром отчуждения, синдром воздействия) — одна из разновидностей галлюцинаторнопараноидного синдрома; включает в себя псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия (психологического и физического характера) и явления психического автоматизма (чувство отчуждённости, неестественности, «сделанности» собственных движений, поступков и мышления). Разновидности психического автоматизма Идеаторный (ассоциативный) автоматизм Проявляется ощущением «вкладывания» чужих мыслей, явления открытости (ощущение, что собственные мысли становятся известны окружающим), ощущения звучания собственных мыслей, хищения мыслей. Характерно также отчуждение собственных эмоций, когда у больного возникает чувство, что эмоции он испытывает не самостоятельно, а под влиянием посторонней силы («мною смеются», «мною печалятся»). Сенестопатический автоматизм Заключается в возникновении сенестопатий, висцеральных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций особым образом, «под влиянием внешних воздействий» (например, аппаратов, космических лучей, магических воздействий). Моторный (кинестетический) автоматизм Характеризуется наличием у больного ощущения, что любые движения, ходьба осуществляются не по его собственной воле, а опять же под влиянием внешних воздействий. Особым видом моторного психического автоматизма являются речедвигательные псевдогаллюцинации — ощущения, что движения языка, произнесение слов происходит помимо своей воли, под «внешним воздействием». Особенности явлений автоматизма Несмотря на разнообразие проявлений психического автоматизма, общим для всех является восприятие любого ощущения или действия не как элемента собственного «я», а как чего-то чуждого, навеянного посторонней силой, то есть отчуждение собственного психического акта. Нередко при наличии явлений психического автоматизма появляются бредовые идеи преследования и воздействия. Характерные патологии Синдром психического автоматизма может наблюдаться при различных психических заболеваниях: алкогольных, гипоксемичных, травматических, сосудистых, инфекционных психозах, шизофрении. Наиболее характерен для шизофрении, особенно для её параноидной формы, и малоблагоприятен в плане прогноза. Лечение Лечение комплексное: медикаментозное (антипсихотики); психотерапия (при положительном эффекте психотропных препаратов) с последующей реабилитацией. 32.Онейроидный синдром. Онейроидный синдром (онейроид) (др.-греч. ὄνειρος — сновидение, εἶδος — вид), шизофренический делирий)— психопатологический синдром, характеризующийся особым видом качественного нарушения сознания(онейроидная, грезоподобная дезориентировка) с наличием развёрнутых картин фантастических сновидных и псевдогаллюцинаторных переживаний, переплетающихся с реальностью. Дезориентировка во времени и пространстве (иногда и в собственной личности) при онейроиде отличается и от оглушения (характеризующегося отсутствием ориентировки), и от аменции (характеризующейся постоянным безрезультатным поиском ориентировки) — при онейроиде больной является участником переживаемой псевдогаллюцинаторной ситуации. Окружающие люди могут включаться больным в виде участников в переживаемую ситуацию. Одним из признаков онейроида является дезориентация в личности галлюцинируемого, изменение субъекта восприятия, трансформация Я, например, превращение в птицу или дерево. Симптомы Онейроидного синдрома:Классический онейроид имеет свои этапы развития. По С. Т. Стоянову они следующие: 1. Вегетативные и общесоматические нарушения. 2. Бредовое настроение. 3. Аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация. 4. Фантастическая аффективно-бредовая и иллюзорная дереализация и деперсонализация. 5. Онейроидная кататония. Российская школа психиатрии выделяет весьма похожие этапы развёртывания онейроидного синдрома: 1. Начальный. Характеризуется аффективными расстройствами. Продолжительность — недели—месяцы. Примечание: длительность этапа может радикально отличатся в зависимости от этиологии синдрома. 2. Этап бредового настроения. Продолжительность — часы—дни. 3. Этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфозы. Продолжительность — дни—недели. 4. Этап острой фантастической парафрении (ориентированного онейроида, деградированный ониризм — Х. Барук, 1938). Продолжительность: часы—несколько дней. 5. Истинный онейроид. Продолжительность: часы—несколько дней. Симптомы редуцируются в обратном порядке. Такое развитие классическое закономерное развитие онейроида характерно для шизофрении. Его принято называть эндогенным онейроидом. Экзогенно-органический онейроид (кроме сенильного) развивается приступообразно, но его кульминация сходна с такой при шизофрении. Расстройства эмоциональной сферы. Онейроид чаще всего начинается именно с нарушений эмоций. Первой появляется лабильность эмоций. Возможно также одностороннее изменение эмоций в сторону негативных или позитивных. Появляются расстройства сна: бессонница, сменяющаяся яркими сновидениями. Возникает страх, опасения больного сойти с ума. В дальнейшем присоединяются бредовые расстройства. В зависимости от преобладания аффекта различают маниакальный (экспансивный) и депрессивный варианты онейроида. При первом больные чувствуют восхищение, умиление, проникновение и прозрение, при втором — апатию, тревогу, раздражительность, бессилие. Расстройства эмоциональной сферы сопровождаются вегетативными: нарушениями аппетита, головной болью, болью в сердце. Содержание эмоций отображается на лице пациента. Расстройства эмоциональной сферы, вместе с двигадельными (эффекторными) — постоянные спутники онейроида. Расстройства мышления и речи. При онейроиде характерно наличие бредовых идей, содержание которых определяется содержанием псевдогаллюциноза. Бред развивается постепенно, после эмоциональных расстройств. Первым появляется так называемое бредовое настроение: несистематизированный бред преследования, смерти, ипохондрический бред. Возникает частичная дезориентация. Следующий — бред инсценировки с явлениями символизма. Характерны синдром Фреголи и синдром Капгра, перевоплощение может распространятся в том числе и на вещи. На этой стадии могут быть аффективные вербальные иллюзии, психические автоматизмы (идеаторные), редко вербальные галлюцинации. Лечение Онейроидного синдрома: Неотложная помощь аналогична лечению делирия. Вопросы госпитализации в психиатрическую больницу решаются в индивидуальном порядке, в зависимости от тяжести и характера основного 33.Кататонический синдром. Кататонический синдром (кататония) (др.-греч. κατατείνω - натягивать, напрягать) психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии Крепелином отнесена к шизофрении. Симптомы Кататонии: В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор. Кататоническое возбуждение Выделяют две формы кататонического возбуждения: 1. Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении - гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает. 2. Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны. Кататонический ступор Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора: 1. Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту. 2. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу. 3. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки. Синдромокинез Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения. При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признакинарушения сознания по типу онейроида - т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. По данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей с аутизмом. Лечение Кататонии:Лечение проводят в психиатрическом стационаре; оно направлено на основное заболевание. Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ). 34.Гебефренический синдром. Гебефренический синдром — это сочетание симптомов психического расстройства.О. В. Кербиковым (1949) выделена триада гебефренического синдрома: • «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье; • феномен бездействия мысли — безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами; • непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. В структуре гебефренического синдрома могут наблюдаться кататонические расстройства, галлюцинации, бредовые идеи отношения и преследования. Чаще всего гебефренический синдром наблюдается у больных гебефренической шизофренией. Иногда гебефренический синдром можно встретить у больных эпилепсией (чаще всего височной), также он встречается при реактивных, интоксикационных и связанных с органическим поражением мозга психозах. При гебефреническом синдроме могут отмечаться кататонические симптомы, в этом случае речь может идти о наличии у пациента гебефрено-кататонического синдрома. Близким к гебефрении является понятие гебоидофрения. 35.Синдромы нарушенного сознания — пароксизмальные (генерализованные припадки, сумеречные состояния сознания, особые состояния сознания). Сумеречные состояния (суженное сознание) – внезапно возникающее и внезапно заканчивающееся состояние, характеризующееся глубокой аллопсихической дезориентировкой, развитием галлюциноза, острого образного бреда, аффектом тоски, страха, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением. Состояние сопровождается аффектом тоски, злобы, экстаза. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. По выходу полная амнезия пережитого. Под влиянием бреда, галлюцинаций возможно совершение опасных деяний. Варианты сумеречного состояния: бредовый, галлюцинаторный, ориентированный, амбулаторный автоматизм, фуга. Особые состояния (аура сознания) – нарушение сознания, характеризующееся аллопсихической дезориентировкой, сопровождающейся различными психотическими расстройствами (расстройством «схемы тела», метаморфопсиями, деперсонализацией, дереализацией, явлениями «уже виденного», «уже пережитого» и т.п., истинными галлюцинациями, фотопсиями, аффективными расстройствами и др.), двигательными расстройствами (застывания, возбуждение), острым чувственным бредом, расстройствами памяти. Продолжительность – минуты. Варианты ауры по преобладанию ведущих симптомов: психосенсорная, галлюцинаторная, аффективная. По выходу амнезия на реальные события с сохранением воспоминаний о психологических переживаниях. Генерализованные припадки представляют собой результат патологической нейронной активности обеих сторон головного мозга. Такие приступы могут вызвать потерю сознания, падение или же массивный спазм мышц. Выделяют достаточно много видов генерализованных припадков. При абсансном припадке наблюдают взгляд «в никуда» и/или подергивание каких-либо мышц. Такие приступы в ряде случаев называют «малые припадки» - это устаревший термин. Тонические припадки характеризуются напряжением мышц спины, рук и ног. Клонические приступы вызывают судороги с обеих сторон тела. Миоклонические приступы приводят к судорогам или конвульсиям рук, ног и мышц верхней половины тела. Атонические припадки приводят к потере нормального мышечного тонуса – характеризуются падением, непреднамеренным опусканием головы и т. д. Тоникоклонические припадки характеризуются смешанным набором симптоматических проявлений, в том числе напряжением мышц, цикличными судорогами рук/ног, потерей сознания. Тонико-клонические припадки иногда называют устаревшим термином «большие эпилептические припадки».Не все припадки могут быть легко и однозначно отнесены к фокальным или генерализованным. У некоторых пациентов имеют место приступы, которые начинаются как парциальные, но впоследствии распространяются по всему мозгу. Также у ряда больных наблюдаются оба типа приступов.Недостаток понимания причин эпилептических припадков со стороны других людей – это одна из наиболее существенных проблем, оказывающих негативное влияние на жизнь пациентов с эпилепсией. Людям, наблюдающим припадок, зачастую трудно понять, что поведение, которое выглядит преднамеренным, на самом деле, не находится под контролем пациента. В ряде случаев, припадок до сих пор приводит к аресту или помещению пациента в психиатрическую больницу. 36.Непароксизмальные синдромы нарушенного сознания — оглушение, сопор, кома, делирий, аменция. Оглушение – обыкновенные раздражители (звуковые, зрительные, обонятельные) плохо воспринимаются. Реакция наблюдается лишь на сильные раздражители (громкая речь, многократное повторение одного и того же). При этом состоянии мышление замедленно. Затруднена ориентировка во времени и месте, но общее понимание ситуации не нарушено. Воспоминания о периоде оглушения фрагментарны, однако частично они сохраняются. Сопор (патологический сон) – такие больные производят впечатление глубоко спящих, однако разбудить их не получается. При громких возгласах они даже могут открыть глаза, но контакту не доступны. В ответ на болевой раздражитель больной может застонать. После выхода из такого состояния больные не помнят, что с ними было во время нахождения в сопоре Кома – самая тяжелая степень выключения сознания. В коматозном состоянии отсутствует реакция на сильные раздражители, затихают безусловные рефлексы. Делирий – острый психоз, сопровождающийся выраженным возбуждением, нарушением ориентировки в месте, времени и красочными иллюзиями или галлюцинациями. Оценка собственной личности при делирии сохраняется. Аменция – синдром помрачения сознания, характерный для истощенных больных. При этом состоянии больной не доступен контакту, его мышление бессвязно, появляются отрывочные расстройства восприятия (иллюзии или галлюцинации). 37.Органическое расстройство личности (психоорганический синдром) и его формы. Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром. Состояние, развивающееся вследствие травм, интоксикаций, инфекций, сосудистых и других заболеваниях и проявляющееся психической слабостью, беспомощностью, триадой Вальтер-Бюэля (1951): снижение памяти, ослабление понимания, недержание аффекта. Сопровождается снижением трудоспособности. Больные слабы в суждениях, их адаптация крайне затруднена. Мышление замедленно, наблюдаются персеверации. Аффекты крайне изменчивы, нередко бывает повышенная раздражительность, доходящая иногда до приступов ярости. Критическое отношение больных к своему состоянию часто полностью отсутствует. Выделяются следующие варианты психоорганического синдрома. Астенический вариант – наличие стойких астенических расстройств в форме физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Интеллектуальные расстройства выражены незначительно. Возможны незначительные расстройства памяти. Эксплозивный вариант – сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, агрессивности с дисмнестическими расстройствами. Кроме того наличествует склонность к образованию сверхценных идей, ослабление воли, повышение влечений. Возможно присоединение регулярной алкоголизации, появление истерических форм реакций. И при астеническом и при эксплозивном варианте происходит декомпенсация психического состояния при интеркуррентных заболеваниях, алкогольных интоксикациях, психических травмах. Эйфорический вариант – характерно повышение настроения с оттенком благодушия, эйфории, бестолковость, резкое снижение критики к своему состоянию, повышение влечений, дисмнестические расстройства. Возможно появление насильственного плача, смеха. Апатический вариант – характерно развитие аспонтанности, резкое обеднение интересов, безразличие к окружающему и собственному состоянию, значительные дисмнестические расстройства. Эйфорический и апатический вариант течения психоорганического слабоумия клинически идентичны тотальному слабоумию. Необходимо отметить, что варианты психоорганического синдрома могут являться стадиями его развития 38.Органический галлюциноз. Органические галлюцинозы характеризуются устойчивыми или постоянными галлюцинациями в состоянии бодрствования, которые могут быть обусловлены влиянием специфического органического фактора. Чаще он связан с локальным поражением височной, затылочной или теменной долей мозга в результате перенесенных черепно-мозговых травм, мальформаций, энцефалитов или эпилепсии. Симптомы органического галлюциноза: Возникают постоянные или рецидивирующие зрительные или слуховые галлюцинации при ясном сознании. Обычно слуховые и зрительные галлюцинации являются истинными и локализованы отчетливо в конкретной точке пространства по типу галлюцинаций Шарля Боне. Тактильные галлюцинации могут быть предметными, но они также отчетливо локализованы. Для эпилепсии характерны элементарные галлюцинаторные феномены зрительные (фотопсии) - круги, другие простые геометрические фигуры, слуховые (акоазмы) - гудение, свистки, обонятельные (паросмии) - обычно неприятный запах. Органические галлюцинаторные расстройства также могут включать деперсонализационные и дереализационные феномены. Например, переживания изменений формы конкретных частей тела (дисморфопсии), формы или цвета окружающих предметов, переживания измененного темпа течения времени.Возможна вторичная бредовая трактовка галлюцинаторных феноменов, но обычно критика сохранена. Примером такой трактовки является дерматозойный бред. В психопатологии выраженное интеллектуальное снижение отсутствует, также нет доминирующего расстройства настроения - изменения настроения вторичны по отношению к галлюцинаторным феноменам. Лечение.Зависит от основного расстройства. Применяются галоперидол, трифтазин, но в небольших дозах. При пароксизмальном характере галлюцинаторных феноменов финлепсин, карбамазепин или депакин. Иногда галлюцинаторные феномены ослабляются или исчезают после лечебно-диагностической пневмоэнцефалографии, рассасывающей терапии, в частности, курсов бийохинола, лидазы, стекловидного тела. 39.Корсаковский амнестический синдром. Амнестический синдром (обозначаемый также как амнезический или дисмнезический синдром) характеризуется выраженным расстройством кратковременной памяти и нарушением чувства времени при отсутствии генерализованного снижения интеллекта. Клинические проявления;Основная черта амнестического синдрома — глубокое поражение кратковременной памяти. Больной может вспомнить события сразу же после того, как они произошли, но не в состоянии сделать этого через несколько минут или часов. Так, при использовании теста на запоминание однозначных чисел испытуемый показывает хорошие результаты лишь при немедленном (в течение нескольких секунд) воспроизведении предложенного ряда чисел, тогда как уже через 10 минут воспроизведение нарушается. Способность к усвоению нового материала значительно снижена, но память на отдаленные события относительно сохранена. По некоторым данным, расстройство памяти отнюдь не обязательно заключается в полном нарушении запоминания: не исключено, что подобные случаи иногда объясняются неспособностью воспроизводить усвоенную информацию — возможно, из-за помех, создаваемых вмешательством не относящейся к делу информации (Warrington, Weiskrantz 1970). Одним из последствий глубокого нарушения памяти при амнестическом синдроме является связанная с этим дезориентировка во времени. Провалы в памяти Часто заполняются конфабуляциями. Больной может дать яркое и подробное описание каких-либо недавних событий, но при проверке вся эта информация оказывается не соответствующей действительности. Он как будто не в состоянии отличить подлинные факты от продукта своего воображения или отграничить воспоминания о событиях определенного периода от воспоминаний, относящихся к другому времени. Такой больной, как правило, легко поддается внушению; достаточно врачу, проводящему собеседование, слегка намекнуть — и пациент тут же отреагирует на это развернутым и детальным рассказом о том, как он принимал участие в событиях, на самом деле никогда не происходивших. Конфабуляции не являются симптомом амнестического синдрома, связанного с двусторонним повреждением гиппокампа. Другие когнитивные функции сравнительно хорошо сохранены. Больной кажется достаточно быстро соображающим, способным разумно рассуждать и вести обычную беседу, так что психиатр, обследующий его, нередко с удивлением обнаруживает, до какой степени нарушена память. Однако все же расстройство не ограничивается только памятью, наряду с этим часто наблюдается некоторое эмоциональное притупление и отсутствие волевых побуждений. 40.Дементный синдром. Деменция представляет собой состояние, приобретенное вследствие органического поражения мозга, и проявляется нарушением интеллекта, мышления, памяти, понимания, речи и других познавательных функций. Чаще всего заболевание прогрессирующее, сопровождается социальной дезадаптецией и может приводить к инвалидности. В наибольшей степени деменция затрагивает лиц старшего возраста. Симптомы Деменции:Симптомы деменций могут быть различными, в зависимости от основного заболевания, на фоне которого она развивается. Как правило, начальные проявления характеризуются снижением активности, интересов, апатией, возникновением зависимости от близких. На фоне постепенного снижения интеллекта и интересов нарастает неряшливость, неспособность ухаживать за собой. Усиливается забывчивость, вплоть до того, что больные не помнят имена близких, забывают их внешний вид, не могут сказать позавтракали ли они, какой сегодня день недели. Могут нарушаться функции речи, счета и письма. Так, больные путают слова, в словах меняют слоги местами, или не способны к непроизвольной речи, а только повторяют сказанные другими фразы. Эмоциональность так же может существенно изменяться: больные не способны на радость или печаль, кажутся отрешенными от всего окружающего, или же их эмоции могут быть излишне вычурными, неуместными, неподходящими случаю. На фоне расстройств мышления и эмоций возможно возникновениебреда и галлюцинаций. Причины Деменции:Существует несколько классификаций деменций. Нужно отметить, что это патологическое состояние, по сути своей, не является самостоятельным заболеванием, а выступает симптомом других болезней. Так, принято выделять: * деменции, связанные с неврологическими и сосудистыми заболеваниями (например, при болезни Альцгеймера или атеросклерозе сосудов головного мозга) * деменции при болезнях внутренних органов (хроническая почечная и печеночная недостаточность) * деменции при интоксикациях (например, алкогольная или деменции при хронических отравлениях мышьяком, соединениями азота на промышленных производствах). Нужно отметить, что причиной деменции у пожилых часто служит хроническое употребление лекарств. Обычно это наблюдается при одновременном назначении нескольких препаратов в неадекватно больших дозах. Такая деменция обратима при отмене лекарств. Чаще всего "виновниками" временного ослабления интеллекта и памяти являются снотворные, антидепрессанты, гипотензивные и антиаритмические препараты. Лечение Деменции:Лечение деменций должно быть тесно связано с точной диагностикой их происхождения, а затем - и лечением основного заболевания. Нужно помнить, что некоторые нарушения познавательных функций могут быть обратимыми при правильной коррекции диеты и образа жизни (например, при атеросклеротической и алкогольной деменции, а так же деменции при ряде печеночных заболеваний). 41.Психофармакотерапия, электро-судорожная, инсулинотерапия, эфферентные и физиотерапевтические методы. Психофармакотерапия это лекарственный метод лечения и профилактики психичес ких, пограничных и нервных расстройств. Есть несколько групп лекарственных препаратов : антидепрессанты, транквилизатор ы, нейролептики, ноотропы. Антидепрессанты оказывают действие на патологически сниженное настроение, на т ревогу, нарушение сна, обладают успокаивающим и седативнымсвойством. Транквилизаторы обладают преимущественно противотревожным действием в терап ии пограничных и невротических расстройствах Нейролептики действуют на психотическое возбуждение , страх, галлюцинации и бр едовые расстройства, в малых дозах оказывают снотворное действиеи успокаивающе е действие. Ноотропы — оказывают положительное воздействие на обменные процессы в головн ом мозге , улучшают память и активизируют умственную ипсихическую деятельност ь. Все эти препараты применяются при таких заболеваниях: различного рода неврозы, д епрессии, неврастении, вегетососудистой дистонии, бессоннице,панических атаках, т ревожных и тревожно— депрессивных расстройствах и состояниях, соматизированн ых депрессиях, обсессивно— компульсивныхрастройствах и других пограничных расстройствах. Электросудорожная терапия. Впервые применена Черлетти и Бини в 1937г. Показания: кататония, кататоно-параноидные состояния, затяжные депрессии в рамках шизофрении, биполярного аффективного расстройства, инволюционная меланхолия, стойкие депрессивно-бредовые состояния, терапевтически резистентные навязчивые состояния. Абсолютным показанием к данному методу лечения является гипертоксическая шизофрения. Противопоказания: тяжелые соматические заболевания, нарушение сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков (процедура возможна при использовании миорелаксантов), тяжелые черепно-мозговые травмы (подтвержденные неврологически и электроэнцефалографически), детский, подростковый возраст, острые воспалительные заболевания. Методика проводится только в стационарных условиях в отдельном помещении при наличии реанимационных средств, языкодержателя, роторасширителя. Процедура выполняется электроконвульсатором при помощи которого осуществляется дозированное воздействие электрическим током. В результате, вызываются эпилептиформный припадок с последующей ретро- и конградной амнезией или его эквиваленты при проведении ЭСТ на фоне наркоза или миорелаксантов. До проведения процедуры обязательны консультации терапевта, невропатолога, ЭКГ, при необходимости ЭЭГ. Минимальную судорожную дозу (минимальное напряжение и экспозиция электрического тока) подбирают индивидуально. Обязательно согласие пациента или его законного представителя в письменной форме!!! Методика. Последний прием пищи не менее чем за 3 часа до сеанса. Обязательно предварительное опорожнение мочевого пузыря и дефекация. Больной помещается на кушетку. Во избежание прикусывания языка, щек и западения языка между малыми коренными зубами вставляется резиновый валик. Для профилактики западения языка под спину кладется валик (свернутая простыня). Премедикация – 0,5% атропин 1,0 п/к за 20мин. Во время припадка тело больного придерживается для предупреждения вывихов и переломов. После прекращения припадка голову поворачивают набок. Обычная курсовая продолжительность от 3-5 до 9-10 сеансов. Частота – через день, 3 раза в неделю. Непосредственная техника выполнения процедуры зависит от типа аппарата. Среднее напряжение 90-100 вольт, экспозиция 0,1-0,5с. Варианты ЭСТ. Билатеральный. Электроды накладываются билатерально симметрично на височную область, как можно ближе к границе роста волос. Монолатеральный. Один электрод накладывается несколько выше линии, соединяющей наружный угол глаза и наружный слуховой проход, второй – на 7,5см выше первого. В зависимости от клинической картины заболевания электроды накладываются на доминантное или недоминантное полушарие. На фоне наркоза и миорелаксантов. Считается наименее травматичным методом. Используется введение миорелаксантов короткого действия (дитилин), что уменьшает риск переломов, разрывов связок и др. Распространено использование миорелаксантов в сочетании с наркозом, что уменьшает страх больного перед процедурой и уменьшает удушье, связанное с применением миорелаксантов. Осложнения. Повреждения костей, компрессионные переломы тел грудных позвонков, переломы бедер, челюсти, вывихи нижней челюсти. Для профилактики этих осложнений необходимо правильное выполнение процедуры, страховка пациента во время процедуры. Расстройства дыхательной системы. Проявляется задержкой дыхания. При длительной задержке – ИВЛ, медикаментозная стимуляция дыхательного центра (лобелин и др.). Возможно развитие аспирационной пневмонии при аспирации слюны. Для профилактики необходимо введение 1мл 0,1% атропина сульфата перед сеансом. Расстройства сердечно-сосудистой деятельности в виде тахи-, брадикардии, ослабления сердечной деятельности, непродолжительные аритмии. Спонтанные судорожные припадки после процедуры. Показана отмена ЭСТ. Инсулинокоматозная терапия, сокращённо ИКТ, или инсулиношоковая терапия (ИШТ), в среде психиатров иногда просто «инсулинотерапия» — один из методов интенсивной биологической терапии в психиатрии, заключающийся в искусственном вызывании гипогликемической комы с помощью введения больших доз инсулина.Существует также методика лечения дозами инсулина, вызывающими не кому, а сопор, так называемая инсулин-сопорозная терапия (ИСТ). 42.Нейролептики (антипсихотики). Клиническая классификация современных нейролептических средств. Спектр клинической активности антипсихотиков. Побочные эффекты нейролептической терапии.Антипсихотические средства (нейролептики) оказывают успокаивающее, тормозящее и даже угнетающее действие на нервную систему,особенно активно действуя на состояние возбуждения (аффективные расстройства), бред, галлюцинации, психические автоматизмы и другие проявления психозов. По химическому строению они относятся к производным фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона и др. Нейролептики также делятся на типичные и атипичные. Типичные нейролептики – препараты широкого спектра действия, влияют на все структуры мозга, в которых медиаторами являются дофамин, норадреналин, ацетилхолин, серотонин. Эта широта воздействия создаст большое количество побочных действий. Атипичные нейролептики не проявляют выраженного угнетающего действия на ЦНС. Классификация нейролептиков 1. Типичные антипсихотические средства. 1.1. Производные фенотиазина: • алифатические производные: левомепромазин ("Тизерцин"), хлорпромазин ("Аминазин"), алимемазин ("Тералиджен"); • пиперазиновые производные: перфеназин ("Этаперазин"), трифлуоперазин ("Трифтазин"), флуфеназин ("Модитен депо"), тиопроперазин ("Мажептил"); • пиперидиновые производные: перициазин ("Неулептил"), тиоридазин ("Сонапакс"). 1.2. Производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол. 1.3. Производные индола: зипрасидон ("Зелдокс"), сертиндол ("Сердолекг"). 1.4. Производные тиоксантена: зуклопентиксол ("Клопиксол"), флупентиксол ("Флюанксол"), хлорпротиксен ("Труксал"), зуклопентиксол ("Клопиксол"). 2. Атипичные антипсихотические средства: кветиапин ("Квентиакс"), клозапин ("Азалептин", "Лепонекс"), оланзапин ("Зипрекса"), амисулъприд ("Солиан"), сульпирид ("Эглонил"), рисперидон ("Рисполепт"), арипипразол ("Зилаксера"). Нейрохимический механизм действия нейролептиков связан с их взаимодействием с дофаминовыми структурами мозга. Эффекты дофаминергической системы в норме и при патологии представлены на рис. 4.13. Действие нейролептиков на дофаминергичсскую систему мозга обусловливает антипсихотическую активность, а угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) обусловливает преимущественно седативное действие и гипотензивные эффекты. Различают нейролептики, антипсихотическое действие которых сопровождается седативным (алифатические производные фенотиазина и др.) действием. Другие нейролептики отличаются активирующим (энергезирующим) эффектом (пиперазиновые производные фенотиазина). Эти и другие фармакологические свойства у разных нейролептических препаратов выражены в различной степени. Нейролептическое (успокаивающее) действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Способность подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы оказывает лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии — чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. К особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже — хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискинезия" говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — "кожно-глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки. 43.Купирование психомоторного возбуждения. 1) Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.). 2) Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы. В нашей стране в настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме – диазепам и феназепам: S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или S.Phenazepami 0.1% 2.0-4.0 внутримышечно Доза определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через 10-30 минут. Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны. Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания. При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое, при необходимости, всегда можно повторить. Транквилизаторы предпочтительны при всех видах психомоторного возбуждения как в рамках собственно психических расстройств, так и при соматических заболеваниях. Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется. 3) Вызов бригады СПП или психиатра-консультанта стационара. 4) После применения транквилизаторов и до приезда СПП (прихода психиатра-консультанта) врач обязан продолжать наблюдение за больным, даже если психомоторное возбуждение купировано. 44.Антидепрессанты. Классификация, показания к назначению антидепрессантов. Психотропная активность антидепрессантов и побочные эффекты. К ним относят препараты, главное клиническое действие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения. Наряду с ведущим антидепрессивным эффектом, обладают и другими клиническими действиями. Одним из них присущи психостимулирующие, активирующие свойства. Другие оказывают седативное, затормаживающее действие. Третьи — не проявляют ни отчетливых стимулирующих, ни седативных свойств. Многие антидепрессанты обнаруживают противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие. Показания к применению. Основные показания для назначения антидепрессантов — депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзогенноорганической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобических расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и мощные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения 45.Транквилизаторы (анксиолитики) бензодиазепиновой группы. Основные показания и клинические эффекты. Транквилизаторы Бензо-диазепины 1. Седуксен (сибазон, диазепам, реланиум) препарат выбора при остром психогенном возбуждении Побочный эффект - прострация 2. Элениум (хлодиазепоксид) 3. Нитразепам (радедорм) препарат выбора при неврозе навязчивых состояний 4. Тазепам (нозепам, оксазепам) дневной 5. Мезапам (рудотель) дневной 6. Триазолам (хальцион Феназепам 7. Альпразолам (ксанакс) Небензодиа-зепиновые 1. Триоксазин дневной 2. Грандаксин дневной Показания 1. Состояние тревоги 2. Расстройства сна 3. Неврозы Противопоказания 1. Беременность 2. Лактация 3. Миастения 4. Работа, связанная с вождением авто-транспорта 46.Нормотимические средства: основные группы препаратов и показания к назначению. 47.Психотерапия. Сущность и основные виды психотерапии: рациональная, суггестивная, поведенческая, аутотренинг, психодинамическая. Психотерапия — это вид лечения, при котором основным инструментом воздействия на психику больного является слово врача. Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения врача и больного. Врач-клиницист любого профиля, общаясь с больными, неизбежно оказывает на него психологическое воздействие. Очень важен оптимальный психологический контакт, а также индивидуальный подход к больному, учитывающий его жизненный опыт, . особенности личности и конкретные социальные условия. Психотерапия имеет целью устранить проявления болезни, изменить отношение больного к своему состоянию, самому себе и окружающему. Выделяют следующие основные методы психотерапии: 1) рациональная психотерапия; 2) суггестивная психотерапия, включающая внушение наяву, в состоянии гипнотического сна и самовнушение (аутосуггестия); 3) коллективная (групповая) психотерапия (семейная, поведенческая, игровая, имаготерапия [От лат. imago — воображение.], психоэстетотерапия и т. д.); 4) наркопсихотерапия. Методы психотерапии могут сочетаться с другими видами лечения (медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физкультура, трудотерапия и др.). Рациональная психотерапия — это воздействие на больного с помощью логически аргументированных разъяснений; осуществляется путем объяснения, сообщения пациенту того, что он не знает и не понимает и что может поколебать его ложные убеждения. Рациональная психотерапия наряду с прямым словесным воздействием включает также косвенное внушение (лечебный эффект достигается опосредованно, например, путем внушения другим лицам в присутствии того, которому оно предназначено), эмоциональное воздействие, различные дидактические приемы. Чаще всего она проводится в форме диалога между врачом и пациентом. Такое собеседование имеет целью разъяснение причины заболевания, прогноза и характера намечаемого лечения. От врача требуются ясность и простота аргументации. Психотерапевт, используя признаки даже незначительного улучшения, любой факт, способный внушить больному надежду на выздоровление, стремится воодушевить пациента, помочь преодолеть пессимистические представления. Успех лечения во многом зависит от личности врача, проводящего рациональную психотерапию, от его искренности и заинтересованности в судьбе больного, от умения завоевать доверие и симпатию, способности не только убеждать, но и терпеливо слушать. Суггестивная психотерапия. Суггестия — психическое воздействие путем внушения определенных мыслей, желаний либо неприязни или отвращения, принимаемое больным без логической переработки и критического осмысления. В отличие от рациональной психотерапии суггестия предполагает не рациональное, а главным образом эмоциональное влияние. В период внушения пациент пассивно, без размышлений, воспринимает слова внушающего. Суггестивная психотерапия включает внушение как в состоянии бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна (гипносуггестивная терапия). Внушение в состоянии бодрствования проводится как индивидуально, так и коллективно. Успеху лечения во многом способствует сосредоточенность больного на словах врача, поэтому внушение лучше проводить в изолированном от шума, затемненном помещении; пациент принимает позу (сидя в кресле или лежа на кушетке), способствующую физическому расслаблению. Внушение обычно проводится с экспрессией, повелительным тоном. Большое значение имеют мимика и движения, сопровождающие речь врача. Формула внушения должна быть конкретной по содержанию, доступной и понятной больному. Так, например, при лечении алкоголизма пациенту внушают, что отныне он бросит пить, влечения к спиртному больше не будет; малейшая попытка выпить будет вызывать резкое отвращение, вплоть до тошноты и рвоты. 48.Реабилитация психически больных. Первичная и вторичная психопрофилактика. Основы психогигиены при душевных расстройствах Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Реабилитация психических больных понимается как восстановление сохранение индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Социальная реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на возвращение больных к общественно полезной жизни. Реабилитационные воздействия должны быть разноплановыми разносторонними — это второй принцип реабилитации. Различают психологическую, профессиональную, семейно-бытовую, культурно-просветительную и другие сферы реабилитации. Диалектическое единство социально-психологических и биологических методов в преодолении болезни — третий принцип реабилитации: биологические методы лечения, социо- и психотерапия, реабилитация должны проводится в комплексе. Четвертый принцип реабилитации — принцип ступенчатости переходности — сводится к тому, что все реабилитационные воздействия должны постепенно нарастать и нередко переключаться с одного на другое. Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно. Первый этап — восстановительная терапия предотвращение формирования дефекта личности. Второй этап — реадаптация различные психосоциальные воздействия на больного. Третий этап — возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве. Психопрофилактика является областью психиатрии, а в более широком контексте разделом общей профилактики. Она разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических заболеваний и их хронизации, а также способствует реабилитации психически больных. Отмечается тесная связь понятий психопрофилактики и психогигиены. Их разграничение, особенно первичной психопрофилактики и психогигиены, достаточно условно. Основным отличием является разная направленность этих дисциплин. Психогигиена направлена на сохранение психического здоровья, а психопрофилактика занимается и клиническими нарушениями. Выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. Первичная психопрофилактика включает мероприятия, препятствующие возникновению нервно-психических расстройств. Вторичная психопрофилактика объединяет мероприятия, направленные на предупреждение неблагоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хронизации, на уменьшение патологических проявлений, облегчение течения болезни и ее исхода, а также на раннюю диагностику. Третичная психопрофилактика способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания, рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного. 49.Шизофрения, эпидемиология. Критерии диагноза и типы течения. Продуктивные и негативные симптомы шизофрении. Шизофрения – это прогредиентное психическое заболевание, с характерной для него диссоциацией в психической деятельности, т.е. потерей единства психических функций, с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особенного типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскуднение) и разнообразными психопатологическими расстройствами, включая круги синдромов: астенические, аффективные, неврозоподобные, психопатоподобные, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные, гебефренические, кататонические, онейроидные. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость шизофрении в популяции составляет около 1%, заболеваемость 1:1000 — 7:1000 в год. Больные шизофренией занимают половину и более коек в психиатрических стационарах. Преобладающий возраст начала болезни 20–40 лет. Риск развития шизофрении у мужчин и женщин одинаков. ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ Простая форма. Для неё характерно преобладание нарастающей негативной симптоматики, формирующей картину шизофренического дефекта. Происходит утрата прежних побуждений к жизни и интересов; поведение становится праздным и бессмысленным, оторванным от реальных событий; снижается активность, нарастает эмоциональная уплощённость, возникает бедность речи и других средств общения (мимики, зрительного контакта, жестикуляции). Снижается продуктивность в учёбе и работе вплоть до полного их прекращения. Эти изменения в той или иной степени характерны для шизофрении в целом и часто приводят к социальной дезадаптации больных. Скорость нарастания негативной симптоматики различна. Для простой формы шизофрении характерно быстрое и непрерывное прогрессирование болезни, приводящее к инвалидизации больного. Позитивная симптоматика (галлюцинации, бред, аффективные нарушения, кататонические расстройства и т.п.) при простой форме отсутствует или нестойка и редуцирована. Параноидная форма — наиболее распространена. В клинической картине преобладают бредовые и галлюцинаторные расстройства, образующие паранойяльный, параноидный синдромы; синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо и парафренный синдром. В начале болезни отмечается тенденция к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится всё более отрывочным, нелепым и фантастическим. Бред и галлюцинации могут быть аффективно окрашены. Так же как и при простой форме, по мере течения заболевания появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину шизофренического дефекта. Гебефреническая форма. Главное проявление — гебефренный синдром. Эта форма отличается от простой непродуктивной нецеленаправленной активностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности. Все это сочетается с упрямством и негативизмом. Характерна неустойчивость настроения. Больные многоречивы, склонны к резонёрству, стереотипным высказываниям. Мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны, поражают своей нелепостью. Заболевание начинается в подростковом возрасте, его течение отличается крайней злокачественностью и быстро приводит к формированию дефекта. Как правило, больные становятся инвалидами до начала трудовой деятельности. Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического синдрома в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться. Кататонические расстройства нередко сочетаются с галлюцинаторнобредовыми, а в случае приступообразного течения заболевания — с онейроидным синдромом. Недифференцированная форма. Диагноз недифференцированной шизофрении ставится, если наблюдаемый клинический случай не удаётся отнести ни к одной из вышеописанных форм. ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ Непрерывный тип характеризуется отсутствием чётких ремиссий и неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанные (без лечения) ремиссии практически не встречаются. С течением болезни выраженность продуктивных симптомов, как правило, уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся всё более выраженными. Непрерывный тип течения может наблюдаються при всех формах шизофрении, но более характерен для простой и гебефренической формы. Приступообразно-прогредиентный тип течения характеризуется разного качества ремиссиями между приступами заболевания. Этот тип шизофрении наиболее распространён в зрелом возрасте (по данным разных авторов, 54–72% больных). Приступы по остроте, клинической картине и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций нередко предшествует период с выраженными аффективными расстройствами, депрессивными или маниакальными, нередко сменяющими друг друга. Колебания настроения находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. С каждым последующим приступом промежутки становятся короче и нарастают негативные симптомы. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по-бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний. Периодический тип течения — наиболее благоприятный вариант течения, при котором психотические приступы сменяются светлыми промежутками без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности. Приступы возникают остро, симптоматика всегда аффективно насыщена. Даже при длительном течении болезни шизофренический дефект не формируется или выражен слабо. 50.Параноидная форма шизофрении. Клинические проявления, течение, прогноз. Параноидная шизофрения является одним из типов шизофрении, характеризующимся галлюцинациями, парафренным и параноидным бредом, бессвязной речью и аффективным уплощением. Также может наблюдаться проявление лёгких кататонических симптомов. К развитию заболевания приводят самые разные причины: 1. Нарушение мозговых функций; 2. Генетические факторы; Заражение матери вирусными заболеваниями во время беременности; Стрессы; Неполноценное питание беременных; Болезнь Альцгеймера; Приём психотропных средств подростками. Симптоматика Признаками, которые указывают на непрерывное течение, параноидная форма шизофрении, являются постепенно развивающиеся и усугубляющиеся: 1. Галлюцинации – слуховые (трансляция в голову больного чьих-то мыслей или голосов), обонятельные (ощущение больными несуществующих, чаще всего неприятных запахов), зрительные и тактильные. В первую очередь проявляются слуховые, затем зрительные, а вот другие виды встречаются крайне редко. 2. Бред. Чаще всего речь идёт о бреде преследования, далее следуют бред ревности и величия. 3. Расстройство мыслительных способностей. 4. Больной становится раздражительным, появляются немотивированные приступы гнева. 5. Появляется необоснованный страх и подозрительность. 6. Нарушается воля больного. Течение параноидной формы шизофрении Заболевание может иметь эпизодический характер, но может наблюдаться и непрерывный тип течения, при котором яркая выраженная симптоматика сохраняется на протяжении многих лет. Первые симптомы параноидной шизофрении проявляются, обычно по достижению больным двадцатипятилетнего возраста. Первая стадия болезни протекает очень медленно, начальный период продолжается от пяти идо двадцати лет. Дебют проявляется приступами тревоги, навязчивостью, после чего начинает появляться и нарастать подозрительность и ригидность. Человек становится замкнутым. Далее история болезни шизофрения протекает следующим образом. Развиваются основные клинические признаки патологии – бред преследования и физического воздействия, а также псевдогаллюцинации. Появляется и усугубляется галлюцинаторно-параноидный феномен с преобладанием у одних пациентов галлюциноза, а у других – бреда и смешанных состояний. Стадии болезни меняются волнообразно. Лечение Лечение параноидной шизофрении должно быть комплексным. В него обязательно включаются лекарственные препараты, относящиеся к группе нейролептиков, подавляющих симптоматику психозов и препятствующих их прогрессированию. Однако назначать их следует с осторожностью, поскольку они могут привести к нежелательным осложнениям и последствиям. Существует целый ряд психотерапевтических методик для лечения больных шизофренией. Для их проведения врачебный персонал должен будет пройти дополнительную подготовку. Их применяют в основном в иностранных клиниках. Прогноз параноидной шизофрении благоприятен лишь в 15 % случаев. Очень часто положительный эффект от лечения может наблюдаться на протяжении короткого временного промежутка, после которого снова появляются постоянно усиливающиеся расстройства мышления. Люди, страдающие шизофренией, довольно редко могут адаптироваться в обществе и сохранить трудоспособность. 51.Простая форма шизофрении. Клиника, течение, понятие о шизофреническом дефекте. Простая форма шизофрении обычно начинается в юношеском возрасте, исподволь. Заболевание течет практически непрерывно и сравнительно быстро приводит к 3. 4. 5. 6. 7. шизофреническому дефекту. Без всяких внешних причин подросток или юноша становится вялым, малоактивным, теряет интерес к учебе, любимым занятиям, замыкается в себе. Появляются странности в поведении, неряшливость, грубость в общении с близкими, друзьями. Больной, ранее тепло относившийся к родителям, становится черствым, перестает интересоваться жизнью семьи. В этом же периоде могут наблюдаться бродяжничество, асоциальное поведение. У больных могут появляться несвойственные им ранее интересы. Не имея достаточных знаний и подготовки, они с головой уходят в изучение различных сложных вопросов («метафизическая интоксикация»), что на деле не выходит обычно за рамки резонерских рассуждений о происхождении Вселенной, надуманных философских построений и т. п. Нередко наблюдаются наплывы и обрывы мыслей, отдельные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи отношения, преследования, ипохондрические переживания. Постепенно описанные расстройства углубляются. Больные перестают совершенно чем-либо интересоваться. Целыми днями лежат в постели, накрывшись с головой одеялом, перестают обслуживать себя, не моются, не следят за своим туалетом. Эмоциональноволевой дефект становится все более отчетливым, хотя формальные способности остаются относительно сохранными. Шизофренический дефект – необратимые изменения психической сферы, личности и поведения, возникающие вследствие шизофрении. Выделяют следующие варианты шизофренического дефекта: апато-абулический – наиболее распространенный вариант, для него характерно полное отсутствие активных побуждений и интересов, однообразное поведение, бездеятельность, позитивная психопатологическая симптоматика выражена незначительно; параноидный – в высказываниях больных сохраняются бредовые идеи, больные скрытны, подозрительны; психопатоподобный – больные эгоцентричны, жестоки, проявляют диктаторские наклонности; псевдоорганический – на первое место выходит снижение умственных способностей, интеллекта, памяти, также может присутствовать опустошение эмоционально-волевой сферы. 52.Кататоническая форма шизофрении. Клинические проявления, течение, прогноз. Кататоническая форма начинается сравнительно позднее, чем две предыдущие, - в возрасте 20-25 лет. Она определяется дополнительной симптоматикой кататонического синдрома. Начало может быть постепенным или острым, течение - чаще непрерывнопрогредиентное. При остром начале заболевание развивается внезапно среди полного здоровья, манифестируя либо ступорозными явлениями, либо состоянием кататонического возбуждения. Больной, лежа в постели или сидя, не меняя позы, без умолку говорит. Отмечаются речевые стереотипии с повторением, нанизыванием слов, бессвязанноствю, неологизмами. Могут иметь место отрывочные бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, импульсивные действия. При наличии галлюцинаций больные затыкают уши, принюхиваются к пище, натягивают на голову одеяло. В других случаях преобладает двигательное беспокойство без речевого возбуждения, с мутизмом, стереотипиями, эхопраксией. При наличии ступорозных явлений больные либо неподвижно лежат в постели, иногда приподняв голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»), либо застывают в самых нелепых, неудобных позах (симптом каталепсии). Состояния ступора могут совершенно внезапно сменяться состояниями кататонического возбуждения и наоборот, что обязательно должно учитываться при организации надзора за этими больными. Кататонический синдром может протекать на фоне онейроидного помрачения сознания, что указывает на относительно более благоприятный прогноз. Напротив, присоединение кататонической симптоматики к процессу, протекающему с параноидными переживаниями (вторичная кататония), является неблагоприятным признаком. Кататоническая форма обычно заканчивается апатическим слабоумием. Прогноз заболевания Необходимо понимать, что кататоническое расстройство представляет крайне тяжелое состояние как в психическом, так и соматическом плане. Такого больного как можно скорее нужно поместить в психиатрический стационар. Это предотвратит любую опасность, связанную со здоровьем и жизнью пациента. Кроме того, данной категории больных необходимо круглосуточное наблюдение за основными жизненноважными функциями, а так же может потребоваться парентеральное питание и внутривенные вливания лекарств 53.Гебефреническая шизофрения. Особенности течения, клинические проявления и прогноз. Гебефреническая (гебефренная) шизофрения (F20.1) Начало в подростковом возрасте. Течение приступообразно-прогредиентное или непрерывно-прогредиентное. Обладает наибольшей злокачественностью течения из-за быстрого развития негативных симптомов. Выражены эмоциональные изменения, грубая разлаженность поведения с тенденцией к изоляции, бесцельности, безответственности и непредсказуемости в результате утраченности влечений. Аффект неглубокий, неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, гримасами, манерностью. Поведение регрессированно – речь нецензурная, сексуальное поведение с преобладанием перверзий. Веселость гебефренного больно, в отличие от веселости маниакального больного не «заражает», протекает без истинной веселости. Выражен регресс в других инстинктивных формах поведения – поедание несъедобного, дромомания, неряшливость и т.п. Определяется грубый распад мышления и речи с преобладанием разорванности и резонерства. Характерна триада, включающая в себя бездействие мыслей, непродуктивную эйфорию, гримасничанье. Могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи, галлюцинации. В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость). Диагностика В структуре гебефренного синдрома: • Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность. • Эмоциональная неадекватность. • Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность. • Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений. Течение чаще непрерывное или эпизодическое, с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование диссоциальных и шизоидных черт личности. 54.Шизоаффективное расстройство и его клинические варианты. Шизоаффективное расстройство (другие названия — рекуррентная шизофрения, периодическая шизофрения, циркулярная шизофрения, шизоаффективный психоз[1][2]) — психотическое расстройство, сочетающее в себе признаки шизофрении и аффективного расстройства. Клиника:Расстройства практически не сопровождаются изменениями личности (в отличие от шизофрении), аффективные нарушения дольше и сильнее выражены, чем продуктивные симптомы шизофрении. Приступы могут быть: депрессивно-параноидные; маниакально-параноидные; смешанные состояния. Диагноз F25 ставится при соответствии следующим группам критериев: наличествуют признаки аффективных расстройств (F30—F32); наличие как минимум одного из следующих признаков не менее 2 недель: слуховые галлюцинации в виде голосов, комментирующих или ведущих диалоги; бред контроля и воздействия, чувство «сделанности» мыслей, ощущений, движений; ощущения телепатии, то есть приёма или передачи мыслей на расстоянии, их открытость или отнятие; разорванность речи и неологизмы; стойкий бред, не характерный для субкультуры пациента; частое и переходное появление кататонических симптомов; симптомы шизофрении и аффективных расстройств представлены одновременно при одном обострении; исключены органические поражения мозга (F0) и употребление психоактивных веществ. Типы шизоаффективного расстройства F25.0 Маниакальный тип. Диагноз ставится при шизоаффективном расстройстве на маниакальном фоне (соответствие критериям мании F30.1). F25.1 Депрессивный тип. Диагноз ставится при шизоаффективном расстройстве на депрессивном фоне (соответствие критериям умеренной или тяжёлойдепрессии F31.3—4). F25.2 Смешанный тип. Диагноз ставится при шизоаффективном расстройстве, смешанным с биполярным аффективным расстройством (соответствие критериям БАР, текущий эпизод смешанного характера F31.6). F25.8 Другие шизоаффективные расстройства. F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточнённое. Одна часть исследователей расценивает смешанный тип шизоаффективного расстройства как атипичную форму биполярного аффективного расстройства[3], а другая — как относительно доброкачественную форму течения шизофрении («циркулярную шизофрению») 55.Биполярное аффективное расстройство I и II типа. Клинические проявления в период депрессивной, маниакальной и смешанной фаз. Биполярное аффективное расстройство (БАР) является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Имеет хроническое рецидивирующее течение. Заболевание, как правило, манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет), то есть существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессией. Клиническая картина, течение Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет, интермиссии[18]. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильным или неправильным чередованием (см. выше). Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5–2 лет (в среднем 3–7 месяцев), при этом (гипо)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных. Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств. Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от маниакальных, поскольку пациенты проводят в депрессии больше времени, у них значительно больше нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, высок риск самоубийства во время и после депрессии[20]. Течение маниакальной фазы Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение (гипертимия) двигательное возбуждение идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия) В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий. 1. Гипоманиакальная стадия (F31.0 по МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характернагипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит. 2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат. fuga idearum). Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3–4 часов в сутки. 3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов. 4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается. 5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться. Течение депрессивной фазы Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы. У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии всё большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»). В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии: 1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. 2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита. 3. Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности (греховности), ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии (крайне подавленного настроения) отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой. 4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность. Варианты течения депрессивной фазы] простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда; ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом; бредовая депрессия анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anaesthesia psychica dolorosa), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль. Смешанные состояния Аффективные смешанные эпизоды характеризуются как состояния, при которых один из компонентов триады (настроение, двигательная активность, мышление) противоположен полюсу других компонентов. К этим состояниям относятся, с одной стороны, ажитированная депрессия, тревожная депрессия и депрессия со скачкой идей; с другой — заторможенная мания, непродуктивная мания и дисфорическая мания[20]. Также к смешанным эпизодам относят состояния, при которых быстро (обычно в течение нескольких часов) чередуются симптомы гипомании, мании и депрессии[58]. Смешанные аффективные эпизоды встречаются сравнительно часто (особенно у молодых пациентов): по некоторым данным, у 13,9—39,4% и 5,1—12,0% пациентов с БАР I и II типа соответственно. Эти состояния вызывают трудности в диагностике и выборе метода лечения, часто оказываются резистентными[20]. 56.Рекуррентное депрессивное расстройство. Особенности «маскированных» (соматизированных) депрессивных эпизодов. Проблема суицида при аффективных расстройствах. Рекуррентное депрессивное расстройство - расстройство, характеризующееся повторными депрессивными эпизодами легкой степени, средней или тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании. Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Распространенность в популяции достаточно высокая и по разным данным составляет от 0,5 до 2% Симптомы Рекуррентного депрессивного расстройства Основные симптомы депрессивное настроение; снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту; снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы снижение самооценки и чувства уверенности в себе; беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины; идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид; снижение способности к сосредоточению и вниманию; мрачное и пессимистическое видение будущего; нарушение сна; изменение аппетита. Диагностика Рекуррентного депрессивного расстройства Основным признаком рекуррентного депрессивного расстройства является наличие повторяющихся депрессивных эпизодов (хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения). Возможность возникновения маниакального эпизода у больного с рекуррентным депрессивным расстройством не может быть полностью исключена, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов на легкую, умеренную или тяжелую степень. Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени характеризуется наличием минимум двух основных симптомов и двух дополнительных симптомов. Подразделяется на o Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени без соматических симптомов (присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы) o Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени с соматическими симптомами (присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но достаточно тяжелые) Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени характеризуется наличием минимум двух основных симптомов и трех-четырех дополнительных симптомов. Подразделяется на o Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени без соматических симптомов (соматические симптомы присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют) o Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени с соматическими симптомами (присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но необычно тяжелой степени) Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени характеризуется наличием всех основных симптомов и четырех и более дополнительных симптомов. Подразделяется на o Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени без психотических симптомов (психотические симптомы отсутствуют) Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (должны присутствовать бред, галлюцинации, депрессивный ступор). Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как соответствующие или не соответствующие настроению. Дифференциальная диагностика. Рекуррентное депрессивное расстройство следует дифференцировать с шизоаффективным расстройством и органическими аффективными расстройствами. При шизоаффективных расстройствах в структуре продуктивных переживаний присутствуют симптомы шизофрении, а при органических аффективных расстройствах симптоматика депрессий сопровождает основное заболевание (эндокринное, опухоль головного мозга, последствия энцефалита). Лечение Рекуррентного депрессивного расстройства При лечении учитываются терапия обострений (антидепрессанты, электросудорожная терапия, депривация сна, бензодиазепины и нейролептики), психотерапия (когнитивная и групповая терапия) и поддерживающая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия). Основное место в картине т.н. атипичных ( «маскированных», «ларвированных», «вегетативных», «соматизированных», скрытых ) депрессийзанимают соматопсихические , соматовегетативные нарушения или же другие психопатологические «маски». При этих вариантах депрессий собственно пониженное настроение присутствует в стертом виде или вовсе остутсвует ( тогда говорят о « депресси без депрессии»). Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок».Эти состояния чаще всего наблюдаются в амбулаторной практике врачей других специальностей с предъявлением только соматических жалоб ( до 60-80 % депрессивных больных не попадают из-за этого в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, такие депрессии составляют около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики.О принадлежности этих состояний к депрессиям можно судить по: а) фазности течения, созонным, весенне-осенним возобновлением б) суточным колебаниям симптоматики, в) наследственной отягощенности аффективными расстройствами, г) наличию аффективных ( маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе, д) отсутствию органических причин страдания, подтвержденных объективным обследованием («негативная» диагностика), е) многолетнее наблюдение у врачей другой специальности с отсутсвие терапевтического эффекта от длительного лечения соматотропными препаратами и ж) положительному терапевтическому эффекту от применения антидепрессантов.Чаще встречаются в практике депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами, например как ВСД или НЦД. Реже встречаются «маски» желудочнокишечной патологии в виде разнообразных диспептичесаких прявлений и болей в области живота.Так же в рамках таких депрессий описываются: периодическая бессонница, люмбаго, зубная боль, иктурия, сексуальные дисфункции, алопеция, экземы и др. 57.Функциональные психозы позднего возраста. Клиника, течение, прогноз. Функциональные психозы позднего возраста—психические заболевания, возникновение которых связано с процессами старения, характеризующиеся манифестацией в позднем возрастном периоде и отсутствием тенденции к развитию органической деменции даже при длительном течении. Психозы позднего возраста подразделяются на две основные группы: депрессии позднего возраста (инволюционные депрессии) и параноиды позднего возраста (инволюционные параноиды, поздние параноиды).Депрессии позднего возраста — o психозы, впервые возникающие в позднем возрасте, характеризующиеся депрессивными синдромами разной психопатологической структуры. Характерно: депрессивное настроение, утрата интересов, похудение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи.В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения.Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или быть компонентом клинических разновидностей "малых депрессий" (беспокойная суетливость, тревожные жалобы)Ипохондрические расстройства. Наблюдается тревожная фиксация на компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симптомы "скрыты" за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии. Бредовые расстройства. Бред при депрессиях включает бредовую тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание "мелкомасштабных" бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. Мнестико-интеллектуальные изменения. Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при проведении психометрических исследований и тестов, непосредственно направленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от здоровых пожилых людей часто не выявляются. Однако есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование одной из актуальных проблем современной геронтопсихиатрии — проблему "псевдодеменция". Параноиды позднего возраста — это бредовые и галлюцинаторные психозы, впервые возникающие в позднем возрасте и не приводящие к развитию органической деменции.Психозы, обозначаемые как "параноиды позднего возраста"отличаются рядом клинических особенностей.Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически связаны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания больных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся конфликт.Общей психопатологической особенностью рассматриваемой группы психозов является переживание враждебного отношения со стороны лиц, проживающих в непосредственной близости, и наряду с этим опасения утраты своего жилья.Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания. Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания. Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные административные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся ситуацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, довольно быстро становится очевидным явно болезненный характер этих переживаний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию различных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую приспособленность в быту и на работе. 58.Эпилепсия, этиопатогенез, пароксизмальные клинические проявления при эпилепсии (припадки, расстройства сознания, расстройства настроения, психосенсорные расстройства). Эпилептический статус. Эпилепсия – хроническое заболевание, проявляющееся повторными стереотипными припадками, судорожного или бессудорожного характера, и сопровождающееся типичными изменениями личности, а также развитием слабоумия и психозов на поздних этапах заболевания. Этиология эпилепсии остается до конца не выясненной. Тем не менее, основными этиологическими факторами, выделяемыми в настоящее время являются следующие. I. Эндогенные (наследственные). Примечательно, что наследуется не само заболевание, а предрасположенность к нему. II. Экзогенные 1. нейроинфекции 2. черепно-мозговые травмы 3. перинатальные вредности (родовые травмы) 4. внутриутробное органическое поражение головного мозга Необходимо отметить, что в значительном числе случаев этиологию выявить не удается. Однако независимо от этиологии эпилепсия рассматривается как единое заболевание, которое имеет общие клинические проявления. В настоящее время различают собственно эпилепсию, эпилептиформные синдромы при органических заболеваниях головного мозга (опухолях, нейроинфекциях и т.п.) и эпизодические эпилептические реакции на экзогенные факторы (например, при гипертермии у детей раннего возраста). Нейрофизиологической основой эпилепсии является эпилептический очаг, который представляет собой совокупность нейронов, обладающих патологической склонностью к деполяризационным сдвигам мембранного потенциала и генерирующих высокосинхронные разряды (потенциалы действия). Активность нейронов в эпилептическом очаге анормальна, периодична и чрезмерна. При внезапной выраженной деполяризации нейронов локализованного характера развивается парциальный припадок, если деполяризация носит распространенный характер, то развивается генерализованный припадок.Классификация: Парциальные припадки (генерируются в ограниченной зоне мозга) • Простые (без нарушения сознания или памяти): — сенсорные; — моторные; — сенсомоторные; — психические (патологические идеи или измененное восприятие); — вегетативные (ощущение теплоты, тошноты, прилива и т.д.). • Сложные (с нарушением сознания или памяти): — с аурой (предвестниками) или без ауры; — с автоматизмами или без автоматизмов. • Вторично генерализованные. II. Генерализованные припадки (генерируются обширной зоной мозга) • Абсансы (petit mal) • Тонико-клонические (grand mal) • Атонические (дроп-припадки) • Миоклонические III. Неклассифицируемые припадки Парциальные припадки Являются результатом эпилептического разряда, который возникает в нейронах имеющего определённые границы участка коры больших полушарий. Как правило, такие приступы указывают на очаговый патологический процесс в головном мозге. Все парциальные припадки можно разделить на три группы: Простые парциальные припадки. Возникают на фоне сохранного сознания, продолжительность приступа варьируется от нескольких секунд до нескольких минут. Относящиеся к данной категории моторные припадки проявляются клоническими или тоническими судорогами в конечностях, вращением туловища и головы, остановкой речи или вокализацией. К проявлениям простых сенсорных припадков относятся покалывание, неприятный запах или вкус, ощущение ползания мурашек, а также необычные слуховые или зрительные ощущения. Вегетативные приступы сопровождаются изменением ритма сердца, окраски кожи, размера зрачков, а также дискомфортом в эпигастральной области. Психические проявления простых парциальных припадков могут включать в себя ощущение стойкого дежавю, наплыв мыслей, ощущение сюрреальности происходящего и т. д. В некоторых случаях парестезии или судороги последовательно вовлекают различные части одной конечности (т. н. «джексоновские припадки»). Иногда после моторного приступа отмечается преходящий парез в конечности, которая только что была вовлечена в судорожную активность (паралич Тодда). Сложные парциальные припадки. Для этой категории эпилептических приступов характерны нарушения сознания пациента, проявляющиеся отсутствием реакции на окружающий мир и невозможностью вступить в контакт с больным. Изменения сознания могут возникнуть с началом припадка или после проявления симптомов простого парциального приступа, они могут сопровождаться автоматизмами (потиранием рук, облизыванием губ, жеванием и т. д.), вегетативными проявлениями (к примеру, слюнотечением или расширением зрачков). Все события, происходящие во время припадка, в памяти больного не фиксируются. Сложные парциальные припадки обусловлены эпилептическим разрядом в лобной или височной коре; Парциальные припадки со вторичной генерализацией. Данные приступы начинаются как сложные либо простые парциальные, после чего развиваются в генерализованные тонико-клонические припадки. В данном случае проявлениями простого парциального периода являются ауры. Генерализованные припадки Для данной категории эпилептических приступов характерно отсутствие клинических или ЭЭГ (фиксируемых электроэнцефалографами) признаков фокальной природы (в том числе аур). Существует несколько групп таких припадков: Тонико-клонические припадки (также называют «большими» припадками). Как правило, начинаются с падения пациента. После этого начинается тоническая фаза, во время которой фиксируется напряжение тела пациента. За ней следует клоническая фаза, которая характеризуется быстрыми генерализованными сгибательными спазмами. В случае если больной давно не опорожнял мочевой пузырь, имеет место непроизвольное мочеиспускание. Зачастую во время припадка пациент сильно прикусывает язык. Как правило, отмечаются расширение зрачков, гиперсаливация, гипергидроз и цианоз кожных покровов. Продолжительность приступа 1+ составляет несколько минут, послеприпадочный период (заторможенность, сонливость, спутанность, головная боль, изредка более глубокое угнетение сознания) длится до нескольких часов; Абсансы (т. н. «малые» припадки). Данные приступы представляют собой кратковременные внезапные выключения сознания. Как правило, абсанс длится от 5 до 20 секунд и может сопровождаться лёгкими клоническими подергиваниями, в некоторых случаях вегетативными проявлениями и автоматизмами, а также проявляющимися на ЭЭГ характерными разрядами с частотой 3 разряда в секунду. Сложные абсансы (атипичные), как правило, более продолжительны, такие приступы сопровождаются выраженными миоклоническими или атоническими проявлениями; Миоклонические припадки. Такие приступы проявляются кратковременными отрывистыми ритмичными либо аритмичными серийными двусторонними сокращениями мышц. Длительность одиночного приступа – около 1 секунды; Атонические припадки. Происходит внезапная утрата тонуса, сопровождающаяся падением на пол, которое часто приводит к возникновению ЧМТ. В лёгких случаях приступы проявляются внезапным падением нижней челюсти или головы. Как правило, атонические припадки наблюдаются у детей. Эпилептический статус особо опасен в связи с ярко выраженной мышечной активностью: вдыхание крови и слюны из ротовой полости, тонико-клонические судороги дыхательной мускулатуры, а также аритмии и задержки дыхания ведут к ацидозу и гипоксии. В связи с гигантской мышечной работой имеют место запредельные нагрузки на сердечнососудистую систему. Гипоксия способствует усилению отёка мозга, ацидоз – усилению микроциркуляции и гемодинамики. При пролонгированном в клиническом течении эпистатусе судороги принимают тонический характер, нарастает глубина коматозного состояния, гиперрефлексия мышц сменяется арефлексией, а гипотония – атонией. Нарастают дыхательные и гемодинамические нарушения. Судороги могут прекратиться полностью – в этом случае наступает фаза эпилептической прострации: рот и глазные щели полуоткрыты, зрачки широкие, взгляд безучастный. Может иметь место летальный исход. Как правило, после единичного эпилептического приступа прогноз благоприятный. Примерно у 70% пациентов на фоне лечения наступает стойкая ремиссия – припадки отсутствуют в течение 5 лет. В 20-30% случаев приступы продолжаются, в такой ситуации зачастую пациенту необходимо одновременно принимать несколько противосудорожных препаратов. 59.Острые и хронические эпилептические психозы. Эпилептические изменения личности. Острый эпилептический психоз может длиться как несколько дней, так порой может продолжается до нескольких недель и не зависит от припадков и состояний спутанности сознания. Данные психотические проявления, зачастую в форме острой параноидной реакции, присущи больным с височной эпилепсией в период спонтанной ремиссии, в период приема противосудорожных препаратов.Острые эпилептические расстройства психики в свою очередь делят на психозы с помрачением и без помрачения сознания. Под психозами с помрачением сознания подразумевается онейроидные либо сумеречные состояния.Сумеречные состояния не связаны с припадками, длятся, как правило, несколько суток. Накануне припадка у больного наблюдаются вегетативные нарушения, сопровождающиеся безотчетным страхом. Послеприпадочные состояния наблюдаются чаще, они более продолжительны и сложны по структуре. Сопровождаются галлюцинациями, агрессией, эмоциональной напряженностью, двигательными расстройствами. Онейроидные состояния встречаются относительно редко. В периоды эпилептического онейроида у больных наблюдается слуховые и зрительные галлюцинации фантастического характера. Больной воспринимает окружающий мир искаженно, как рай либо ад, вокруг видятся катастрофы и катаклизмы либо массовые празднества. Себя же больной при этом может позиционировать Богом, апостолом либо любым другим могущественным реальным или вымышленным персонажем.В таком состоянии больной чувствует свою значимость, решает глобальные проблемы человечества, общается с сильными мира сего. Психозы проявляются ужасом, гневом, злобностью либо восторгом, экстазом, эйфорией. Двигательные нарушения могут проявляться как резким возбуждением, так и заторможенностью. В отличие от сумеречного состояния, больной воспринимает иллюзорные расстройства, но абсолютно амнезирует реальную обстановку.Острые эпилептические расстройства без помрачения сознания делят на две группы: аффективные психозы и острые параноиды. Острые аффективные расстройства выражены маниакальными и депрессивными состояниями. Представлены дисфорическими, депрессивными состояниями, порой сопровождающимися витальной тоской, тревогой, ажитацией, ипохондрическим бредом. Мании к веселой бездеятельности могут сменяться стремлениями к деятельности. Острые параноидные состояния нестабильны по содержанию и выражаются образным (чувственным) бредом. Больному повсюду видится угроза и опасность, в мирных речах слышится подвох, насмешки, брань. Хронические эпилептические психозы на сегодняшний день мало изучены, они встречаются реже острых психических нарушений. Данный термин обычно применяют к расстройствам с галлюцинаторной и бредовой симптоматикой. Известны следующие проявления хронических психозов: галлюцинаторно-параноидный синдром, параноидный, паранойяльный, синдром Кандинского.Галлюцинаторнопараноидное состояние характеризуется псевдо галлюцинациями, зрительными и слуховыми галлюцинациями. При этом искажено восприятие собственного тела и окружающей действительности. У больного появляются бредовые идеи, самообвинение, мания преследования. Припадки тормозятся и отступают перед наступлением приступа психоза.Параноидный синдром сопровождается бредовыми идеями добродушного либо агрессивного характера. Больному кажется, что он Бог, святой или сверхчеловек и может управлять судьбами людей и мира. Либо больной во всем видит угрозу, подвох, его не покидает идея преследования шпионами, тайными организациями.Паранойяльный синдром протекает без галлюцинаций, при этом у больного бред реформаторства, идеи изобретательского характера. У больного настороженное, подозрительное отношение к окружающим, кажется, что ему завидуют и мешают реализовывать его идеи. Иногда больные заявляют, что они больны различными болезнями и требуют обследования и лечения.Синдром Кандинского характеризуется псевдогаллюцинациями, систематизированным бредообразованием, симптомом открытости (больной не таит в себе мысли). Тем не менее, по сей день связь и закономерность между эпилепсией и психозами точно не определена. 60.Понятие о системно-атрофических заболеваниях головного мозга. Пресенильные и сенильные психозы. Течение и исход психозов при атрофических процессах головного мозга. АТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В большинстве случаев атрофические заболевания начинаются в пожилом и старческом возрасте. Наиболее типичным атрофическим процессом, приводящим к деменции, является старческое слабоумие, развивающееся в 70 лет или позже. Поскольку в дальнейшем сходные по клинике эндогенные деменции описал А. Альцгеймер (1906), в настоящее время сложилось представление о деменции альцгеймеровского типа (ДАТ). Выделяют сенильную деменцию альцгеймеровского типа (ДАТ I) и пресенильную деменцию альцгеймеровского типа (ДАТ II), начинающуюся в 55-65 лет, или болезнь Альцгеймера. Кроме того, к атрофическим деменциям относят болезнь Пика, хорею Гентингтона и ряд других. Сенильная деменция альцгеймеровского типа Сенильная деменция альцгеймеровского типа (старческое слабоумие) — это возникающее преимущественно в старческом возрасте эндогенное органическое (атрофическое) заболевание головного мозга с прогрессирующим распадом психики в целом и развитием тотальной (глобарной) деменции. Распространенность сенильной деменции разными исследователями оценивается неоднозначно. По данным скандинавских геронтопсихиатров (X. Шёгрен, 1956), среди психических заболеваний позднего возраста, приводящих к деменции, случаи старческого слабоумия составляют от 12-15% до 34,4%. В США сенильной деменцией страдает 5% населения старше 65 лет. По данным С. И. Гавриловой, среди населения старших возрастов (60 лет и более) одного из районов Москвы распространенность деменции альцгеймеровского типа различной степени тяжести составляет 4,4%. Женщин при этом в два раза больше, чем мужчин. Клиника. Болезнь начинает развиваться на фоне старческих изменений всего организма в возрасте между 70 и 80 годами. Первыми ее проявлениями становятся изменения склада личности с заострением черт характера, свойственных больному ранее. Как диагностический специфический феномен имеет большое значение нарастающая нивелировка индивидуальных свойств больного и признаки особой «сенильной перестройки» личности в целом — того, что Шайд определил как «сенильную психопатизацию», «сенильное изменение характера» (1933). Они проявляются все более выступающей на передний план ригидностью и огрубением личности, сужением интересов, общим сужением кругозора. Нарастает упрощение, шаблонность взглядов на окружающее, проявляющееся в столь же стереотипных шаблонных высказываниях. Снижается эмоциональная откликаемость, утрачивается прежняя отзывчивость. В то же время больные становятся легковерными, внушаемыми, легко поддаются чужому влиянию, даже во вред себе. Появляются недоверчивость, эгоцентризм, настороженность, подозрительность. Обнаруживается рассеянность, невнимательность по отношению к исполнению своих обязанностей, заметней становится забывчивость. Поскольку многие из этих лиц уже не работают, подобные явления какое-то время не обращают на себя особого внимания. Однако в связи с очевидностью прогрессирования болезни вскоре ее симптомы становятся заметными. Наряду с увеличивающейся слабостью памяти и соображения, все больше выступают странности поведения. Больные долго не ложатся спать, ходят по дому, осматривают запоры на дверях и окнах, прислушиваются к неясным звукам, иногда озираются, боясь воров и грабителей. Часто вся ночь проходит в напряженном ожидании, хождении по комнатам, а днем они сонливы, могут засыпать сидя на стуле, иногда даже во время еды или разговора с окружающими. Рано обнаруживается эмоциональное очерствение, может появляться расторможенность, распущенность, подчас с акцентуацией неадекватного эротизма, например с попытками полового насилия. Утрачиваются первоначальные интересы, гибкость и пластичность психики, которая становится сверхконсервативной. Выражением общего снижения уровня личности становится нарастающее слабоумие с преобладанием утраты прежде всего нового опыта при сохранении старых запасов памяти (воспоминания о прошлом остаются в течение длительного времени достаточно точными). Здесь очевидно проявление закона Рибо о прогрессирующем снижении памяти. Синдром слабоумия, относящийся к основному проявлению заболевания, в таких случаях принимает характер тотальной деменции и сопровождается полным распадом психической деятельности. Центральное место в развитии деменции занимают нарушения памяти. В начале болезни в некоторой степени еще сохраняется способность к непосредственному запоминанию, но закрепление нового материала дается все тяжелее, становится неполным и неточным. В дальнейшем в силу невозможности «образования новых связей» (A. B. Снежневский, 1948) мнестические расстройства становятся все более выраженными и приводят к фиксационной амнезии. Здесь обнаруживается картина амнестической дезориентировки, прежде всего в хронологии (во времени), затем в окружающем и позднее всего в собственной личности. Больные плохо ориентируются в пространстве, не могут определить направление, расстояние, расположение предметов, утрачивают чувство времени. С самого начала заболевания обнаруживается нарушение репродуктивной памяти, избирательного воспроизведения нужного в данный момент материала, например имен, дат, названий. Одним из ранних симптомов является агнозия пальцев рук (A. B. Снежневский, 1949). В то время как указывать пальцы больные могут, называть их они не способны. Постепенно, слой за слоем, происходит полное опустошение запасов памяти (Ф. Рибо, 1881) в последовательности, противоположной той, в которой материалы памяти приобретались в течение жизни. На заключительном этапе болезни пациенты уже не могут дать о себе никаких сведений. Конфабуляции обычно бывают скудными, но часто возникают характерные ложные узнавания. В окружающих больные узнают лиц, которых они знали в детстве или в молодом возрасте. Например, считают своих детей братьями и сестрами, а братьев и сестер принимают за родителей. «Сдвиг в прошлое» распространяется и на представление о собственной личности: пациенты говорят, что они еще молоды, учатся в школе, еще не женаты (не замужем), живут в доме родителей и т.д. Все это часто излагается очень живо, заинтересованно. С. Г. Жислин (1960) точно обозначил этот признак болезни как «жизнь больных в прошлом», что связано с оживлением старых запасов памяти при утрате новых. Характерен и так называемый старческий делирий, ложный делирий, при этом в отличие от истинного делирия познание действительности извращается не в силу галлюцинаторных переживаний, а в связи с общей дефектностью восприятия и ориентировки. У таких больных отмечается «псевдоделовитость», постоянное стремление к псевдодеятельности. На конечном этапе болезни, стадии маразма, больные обездвижены, лежат в эмбриональной позе, ведут вегетативный образ жизни. Однако при этом нет неврологических расстройств, таких как хватательный или оральный автоматизмы, в отличие от их присутствия в терминальной стадии болезни Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера (пресенильная деменция альцгеймеровского типа — G30, F00) Болезнь Альцгеймера — первичная эндогенная дегенеративная деменция, начинающаяся в пресенильном возрасте и характеризующаяся прогрессирующим нарушением памяти, речи, интеллекта с исходом в тотальное слабоумие с грубыми расстройствами высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственного восприятия) — афато-апракто-агностическая деменция. Первое описание такого заболевания дал А. Альцгеймер (1906). Женщина, заболевшая в возрасте 51 год, обнаруживала ухудшение памяти, в дальнейшем наблюдались нарушения ориентировки в пространстве, речевые расстройства и нарастающая утрата навыков. Постепенно развилось тотальное слабоумие: больная стала беспомощной, неопрятной, у нее образовались контрактуры, и через четыре с половиной года наступила смерть. При исследовании мозга А. Альцгеймер обнаружил впервые кроме обильных старческих бляшек характерные изменения нейрофибрилл, позднее получившие название альцгеймеровских изменений нейрофибрилл. В соответствии с современными нейроморфологическими данными на раннем этапе болезни характерные нейрогистологические изменения обнаруживаются только в гиппокампе, миндалевидном ядре и примыкающих к ним отделах коры височных долей. При умеренной деменции на следующей стадии отмечается поражение задневисочных и теменных отделов коры, задней части угловой извилины. В конечной стадии тяжелой деменции в болезненный процесс вовлекаются и лобные отделы мозга (А. Brun, I. Gustafson, 1976, 1993). Распространенность. По данным мультицентрового исследования показатели для возрастных групп 60-69 лет, 70-79 лет, 80-89 лет женского населения по ЕЭС составили соответственно 0,4; 3,6; 11,2%, а мужского — 0,3; 2,5; 10%. По Москве (данные С. И. Гавриловой, 1995) частота болезни Альцгеймера составляет 4,4%. Отношение больных-женщин к больным- мужчинам составляет по разным данным от 3:1 до 5:1. Клинические проявления. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 45 до 65 лет, очень редко отмечается более ранний дебют (около 40 лет) или более поздний (старше 65 лет). Начальными симптомами являются признаки постепенного развития нарушений памяти. Появляются рассеянность, забывчивость, больные забывают, куда положили ту или иную вещь, иногда не сразу вспоминают, как называется тот или иной предмет. В первые годы заболевания преобладают сенильноподобные черты: бестолковость, суетливость, излишняя говорливость. Расстройства памяти прогрессируют от более сложного и отвлеченного к более простому, конкретному, от позднее приобретенного и слабее закрепленного к ранее приобретенному и более прочно закрепленному материалу. Утрачивается способность к образованию новых связей. Нарушения запоминания вследствие фиксационной амнезии напоминают картину корсаковского синдрома, но развиваются на фоне постепенно нарастающего слабоумия. Это приводит к затруднениям фиксации прошлого опыта и к явлениям амнестической дезориентировки в окружающей обстановке, времени, последовательности событий. Одновременно страдает способность к избирательной репродукции нужного в данный момент материала. Материалы памяти, ее запасы разрушаются в последовательности от более новых связей к старым. Больные забывают свой адрес, место жительства, называя свой предыдущий адрес и т.д. В далеко зашедших случаях они уже не могут дать о себе никаких сведений. При прогрессировании мнестических расстройств параллельно возникают расстройства внимания и восприятия. Зрительные, слуховые, тактильные восприятия становятся менее четкими, неясными, остаются разрозненными, не связанными в одно целое. Вместо реального узнавания обстановки появляются все чаще ложные узнавания, хотя здесь нет такого выраженного «сдвига ситуации в прошлое», как при сенильном слабоумии. Только на завершающем этапе болезни ложные узнавания достигают крайней степени, так что больные не узнают себя в зеркале, принимают свое изображение за чужого человека, могут общаться с ним, спорить («симптом зеркала»). В отличие от сенильной деменции амнестический синдром при болезни Альцгеймера не сопровождается столь выраженным оживлением прошлого опыта, эти явления возникают не всегда и бывают скудными, фрагментарными, отсутствуют и проявления «старческого делирия». Очень редко возникают конфабуляции (только в медленно прогрессирующих случаях). Основная клиническая особенность — это ведущая роль нарушений памяти. Характерно появление особой растерянности, аффективных нарушений (растерянно-подавленный аффект). Типичны для болезни Альцгеймера ранние расстройства ориентировки, как и проявляющиеся нарушения праксиса. Больные как будто «разучиваются» шить, кроить, готовить еду, стирать, гладить. Утрата навыков служит предвестником будущей апраксии, так же как нарушения ориентировки — будущей агнозии. Симптомы, которые на ранних этапах заболевания представляют собой особые, но типичные проявления деменции, психотические симптомы, затем перерастают в более определенные неврологические, то есть очаговые, симптомы. Ранние расстройства ориентировки превращаются в отчетливые оптическиагностические расстройства. Потеря навыков, общая бестолковость затем трансформируются в более конкретную апрактическую симптоматику. Подобная динамика наблюдается и в отношении моторики и поведения больных. Моторное оживление и суетливость в дальнейшем становятся основой развития все более однообразной деятельности, приобретают характер монотонности, делаются ритмичными, больные что-то трут, мнут, ритмично кивают, сгибают и разгибают руку и т.д. (переход к более простым формам двигательных нарушений, имеющих в основе неврологическую паталогию). При этом у многих больных отмечается длительно сохраняющееся известное чувство измененности (иногда удивляют высказывания больных: «памяти нет», «мозги не те» и др.). Распад речи. Особенности динамики совпадают с патологией памяти. Распад речи идет как бы от высших и менее закрепленных сторон речевой функции к более простым, примитивным. На ранних этапах болезни отмечается нечеткость выговаривания отдельных слов (дизартрия), далее процесс распада приводит к появлению сенсорной афазии (88%), почти с такой же частотой обнаруживается амнестическая афазия (78%). О том, что сенсорная афазия имеет транскортикальный характер, говорит высокая частота сохранности повторной речи, т.е. фонематического понимания и эхолалической речи. Редкость парафазий также характерна. Речевая активность может переходить в речевую аспонтанность. Позднее начинается распад спонтанной речи с дизартрией и логоклонией. 61.Деменция при болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона. Болезнь Пика (G31, F02.0) А. Пик в 1892 году описал случаи сенильной деменции с усилением атрофического процесса, главным образом в лобных и височных долях. Подобные наблюдения затем приводили А. Альцгеймер, Е. Альтман, X. Липман и др. (1892-1908). Предположение о том, что описанные А. Пиком случаи заболевания представляют собой самостоятельную в нозологическом отношении форму, впервые высказал X. Рихтер (1918). Подтверждением нозологической самостоятельности болезни Пика стали проведенные в 20-х годах XX века патологоанатомические исследования, вскрывшие ряд существенных морфологических особенностей этой патологии, а именно преимущественно локальный характер атрофических изменений в отличие от характерных гистологических изменений при болезни Альцгеймера. X. Шпатц (1926) выделял следующие морфологические признаки: • ограниченный характер атрофических изменений, преимущественно в лобных и височных долях, в их «основных областях»; • выпадение всех элементов нервной ткани, преимущественно в верхних слоях коры; • отсутствие или незначительная степень сосудистых изменений; • отсутствие признаков воспалительного процесса и старческих бляшек или альцгеймеровских изменений нейрофибрилл; • нередкое нахождение шаровидных аргентофильных внутриклеточных образований и набухших клеток; • атрофические изменения, часто переходящие на подкорковые области. Клиника. Дебют в возрасте 45 - 50 лет. На раннем этапе болезни Пика в течение сравнительно длительного времени выступают на передний план глубокие изменения личности и признаки ослабления наиболее сложных видов интеллектуальной деятельности. Инициальные проявления деменции в меньшей степени касаются «инструментальных» функций («предпосылок») интеллекта — памяти, запоминания, внимания, чувственного познания. В начале развития деменции мало затрагиваются автоматизированные формы интеллектуальной деятельности (например, счет). В силу подобных особенностей деменции мало или совсем не ограничиваются способности больных ориентироваться в обычной для них или даже в новой несложной обстановке. Поражаются наиболее дифференцированные и сложные личностные отношения и установки; прежде всего отмечается изменение характера больных. Но все же параллельно с этим постепенно снижаются продуктивность и гибкость мышления, способность к осмысливанию и критической оценке новых, более сложных ситуаций, к суждениям и последовательным умозаключениям, обобщениям, другим мыслительным операциям. В отличие от болезни Альцгеймера в случаях болезни Пика в процессе развития слабоумия интеллект поражается как будто бы «сверху», в характерной последовательности — от более сложных, тонких и дифференцированных форм интеллектуальной деятельности к более простым и автоматизированным. Изменения личности проявляются достаточно типичными признаками. При одном варианте преобладает расторможенность с высвобождением влечений, выраженной геперсексуальностью, что может приводить к правонарушениям. У больных отмечается постепенно развивающееся исчезновение чувства дистанции, такта, стыда, прежних нравственных установок, преобладание неадекватной эйфории, иногда экспансивности или импульсивности наряду с резким снижением критики. Такая картина личностных изменений при наличии деменции обычно определяется как псевдопаралитический симптомокомплекс, в структуре которого наблюдаются грубые нарушения понятийного мышления (нарушения способности к обобщению, неумение объяснить пословицы, определять различие и сходство). Особенностью клинической картины является отсутствие при этом расстройства памяти и ориентировки. Другой вариант изменений личности определяется преобладанием апатичности, вялости, аспонтанности, нарастанием безучастности, бездеятельности, эмоционального очерствения. Параллельно происходит оскудение речи, мышления, моторных функций. Отмечается зависимость особенностей личностных расстройств от преимущественной локализации начального атрофического процесса: первичные центры атрофии расположены либо на выпуклостях лобных долей (апатия, вялость, бездеятельность), либо во фронтально-орбительных зонах или всем «базальном неокортексе» (расторможенность, эйфория, беспечность, псевдопаралитический синдром). Из анамнеза таких больных можно узнать, что у них снижается результативность работы, они становятся менее продуктивными, небрежно и халатно начинают относиться к своим обязанностям, запускают дела, не проявляя никакой озабоченности в связи с этим, становятся безынициативными, вялыми, безучастными или, наоборот, возбудимыми, бессмысленно веселыми, деятельными, но при этом нелепыми, дурашливыми, бестактными, эгоистичными, черствыми. Такие особенности поведения могут вызвать у окружающих впечатление, что у больных снижена память, что они «забывчивы», «рассеянны». Действительно, активное внимание больных нестойко, снижено. При направленном исследовании памяти в таких случаях обнаруживается относительная сохранность ее запасов. Больные лучше запоминают простые факты, касающиеся прежде всего их самих; к событиям, не имеющим к ним отношения, интереса они, как правило, не проявляют. Бывает сохранным и запас приобретенных ранее знаний, но интерес к ним обычно утрачен. Во многих случаях болезни Пика речь идет о «кажущейся потери памяти». Довольно долго сохраняется сознание или ощущение последовательности во времени (хроногнозия), больные знают, что было недавно, что может быть в ближайшее время. Такая возможность в известной мере «предвидеть» будущее отличает подобных больных от страдающих болезнью Альцгеймера. При нарастании прогредиентности все более заметными становятся проявления деменции, снижаются интеллектуальная работоспособность и уровень интеллектуальной деятельности, наконец поражаются и все виды памяти. Развивается глубокое слабоумие с оскудением всех видов психической деятельности и активности, в поведении — частые стереотипы, монотонно повторяющиеся по шаблону («стоячие симптомы»). Особенно это заметно в речи (повторение фраз, слов — симптом «граммофонной пластинки»). Лечение. Поскольку в генезе болезни Альцгеймера известную роль играет снижение функции холинэргической системы мозга, в качестве заместительной терапии используют ингибиторы холинэстеразы. К ним относятся такие препараты, как амиридин, экселон (ривастигмин), галантамин (реминил), арисепт, а также предшественники ацетилхолина — такие, как глиатилин. Эти препараты в некоторой степени стабилизируют состояние больных на раннем этапе заболевания. Больший эффект дает применение блокаторов NMDA, особенно показано длительное (не менее шести месяцев) применение препарата акатинолмемантин в дозировке 10-20 мг ежедневно. Используются также препараты ноотропного действия (ноотропил, фенотропил, аминалон) и церебролизин. Для купирования продуктивной психотической симптоматики показаны мягкие нейролептики — терален (тералиджен), хлорпротиксен, клопиксол. При болезни Пика используют симптоматические средства, а также ноотропы. Хорея Гентингтона (G10, F02.2) Это наследственное заболевание с передачей по аутосомно-доминантному типу, при котором возможна ДНК-диагностика (патологический ген расположен в коротком плече хромосомы 4). Болезнь начинается чаще всего после 40 лет, но задолго до ее манифестации появляются признаки личностной патологии. Лишь примерно в трети случаев психические расстройства появляются одновременно с неврологическими. На первый план в клинической картине выступают гиперкинезы. Слабоумие нарастает постепенно, долго сохраняется способность к привычной трудовой деятельности, однако в силу постепенно нарастающего нарушения способности ориентироваться в новых условиях и снижения внимания эффективность работы страдает с тенденцией к снижению. На определенном этапе часто обнаруживаются при наличии органического снижения уровня личности явления благодушия, эйфории, аспонтанность. Для лечения гиперкинезов применяются нейролептики (галоперидол), метилдопа (снижает уровень дофамина), используется резерпин. Эффективность лечения незначительна, заболевание прогрессирует с нарастанием деменции. Альцгеймера — заболевание головного мозга, возникающее обычно после 50 лет и характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, нарушением памяти и изменением личности. Различают раннее (до 65 лет — тип II) и позднее (после 65 лет — тип I) начало заболевания. Диагноз устанавливают на основании клинической картины после исключения всех сходных заболеваний. Диагноз подтверждают на аутопсии путём определения количества сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений. Причины Полагают, что основное значение в возникновении болезни Альцгеймера имеет генетическая предрасположенность Дефекты митохондриальной ДНК найдены примерно у 50% больных (502500, ген MTND1, митохондриальное наследование). Раннее начало связано с дефектами генов АРР, PSEN1, PSEN2. Болезнь можно рассматривать как семейство заболеваний, имеющих различное происхождение, но общий патогенез: все известные генные дефекты модифицируют процессинг белка—предшественника амилоида (гипотеза «амилоидной цепи»), что ведёт к появлению нейротоксичных форм белков. При болезни Альцгеймера в ткани мозга образуются многочисленные бляшки — отложения амилоидного белка, вызывающие дегенерацию нейронов и их отростков. Симптомы болезни Альцгеймера При развитии болезни Альцгеймера наблюдаются следующие диагностирующие симптомы: Характерно постепенное начало и прогрессирующее течение Расстройства памяти. Снижение интеллекта Нарушение абстрактного мышления (конкретность, стереотипность мышления, снижение уровня суждений) Нарушение высших корковых функций (нарушение речи, письма, чтения, счета, узнавание предметов) Снижение критики к своему психическому состоянию. На ранних стадиях заболевания критическое отношение частично сохраняется, вследствие чего возможны развитиедепрессии, суицидальные тенденции Изменения личности Дезориентация в месте, времени, собственной личности (проявляется на ранних стадиях болезни) Психомоторное возбуждение в виде беспокойства, неугомонности, суетливости, неусидчивости Социально-трудовая дезадаптация Исключение соматических заболеваний, сопровождающихся слабоумием Отсутствие связи расстройств с каким-либо другим психическим заболеванием Заболевание может сопровождаться бредом, галлюцинациями Возможные поздние признаки — судорожные припадки, мышечные судороги 62.Психические расстройства в острый период черепно-мозговой травмы, клинические варианты, принципы терапии. Основным расстройством в начальный период закрытой черепно-мозговой травмы является выключение сознания различной глубины и длительности - от легкой оглушенности (обнубиляции) до полной утраты сознания в рамках коматозных состояний. Травматическая кома характеризуется полным выключением сознания, угасанием рефлекторных реакций, обездвиженностью. Зрачки расширены или узкие, снижаются артериальное давление и мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечная деятельность. Выход из коматозного состояния постепенный. Вначале нормализуются дыхательные функции, появляются самостоятельные двигательные реакции, больные меняют положение в постели, начинают открывать глаза. Временами может наблюдаться двигательное возбуждение с некоординированными движениями. Постепенно больные начинают реагировать на обращенные к ним вопросы поворотом головы, глаз, восстанавливается их речь. Затяжная кома проявляется апаллическим синдромом («бодрствующая кома»). Больные неподвижны, безразличны к окружающему. Электроэнцефалографические исследования указывают на восстановление функций мезэнцефальной ретикулярной восходящей активирующей системы, улучшение функций нисходящих ретикулярных систем, функция же коры большого мозга отсутствует полностью (М. А. Мягин, 1969). Такие больные умирают на фоне глубокого общего маразма. При черепно-мозговой травме с преимущественным поражением срединных структур мозга после выхода больного из комы наблюдается акинетический мутизм, обездвиженность, сохраняются только движения глаз. Больной следит взглядом за действиями врача, однако речевые реакции отсутствуют, на вопросы и инструкции больной не реагирует, целенаправленных движений не совершает. Могут возникать гиперкинезы. Наиболее частым вариантом угнетения сознания является оглушенность, которая может наблюдаться непосредственно после травмы или по выходе больного из сопора и комы. При оглушенности повышается порог восприятия внешних раздражителей, ответную реакцию можно получить только на сильные раздражители. Нарушена ориентировка в окружающем. Вопросы осмысливаются с трудом, ответы замедлены, сложные вопросы больные не понимают. Нередко отмечаются персеверации. Выражение лица больных безучастное. Легко наступает сонливость, дремота. Воспоминания об этом периоде фрагментарные. Быстрый выход из комы, смена ее сопором и оглушенностью прогностически благоприятны. Затяжной период восстановления сознания со сменой различных степеней оглушенности, возникновение на этом фоне двигательного возбуждения, появление оглушенности или сопора после периода ясного сознания, наряду с неврологическими симптомами, свидетельствуют о тяжести травмы или осложнений внутричерепными кровоизлияниями, жировой эмболией. Выраженность и динамика синдрома оглушенности позволяют оценить степень тяжести травмы (С. С. Калинер, 1974; Б. Г. Будашевский, Ю. В. Зотов, 1982). При тяжелой оглушенности реакция на внешние раздражители слабая, на вопросы больные не отвечают, но реагируют на приказ. Длительность сна в течение суток составляет 18-20 ч. Первая фаза глотательной пробы отсутствует. При средней степени оглушенности возможны ответы на простые вопросы, но с большой задержкой. Длительность сна в течение суток 12-14 ч, глотательная проба замедлена. При легкой степени оглушенности реакция на внешние раздражители живая, больной отвечает на вопросы и может сам задавать их, но сложные вопросы осмысливает плохо, ориентировка в окружающем неполная. Длительность сна - 9-10 ч. Аффективные и двигательно-волевые функции сохранены, но замедлены. Глотательная проба не нарушена. Кратковременность нарушения сознания не всегда свидетельствует о благоприятном прогнозе. 63.Психические расстройства в отдаленном периоде после травмы головного мозга. Клинические проявления, течение, прогноз. Основным расстройством в начальный период закрытой черепно-мозговой травмы является выключение сознания различной глубины и длительности - от легкой оглушенности (обнубиляции) до полной утраты сознания в рамках коматозных состояний. Травматическая кома характеризуется полным выключением сознания, угасанием рефлекторных реакций, обездвиженностью. Зрачки расширены или узкие, снижаются артериальное давление и мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечная деятельность. Выход из коматозного состояния постепенный. Вначале нормализуются дыхательные функции, появляются самостоятельные двигательные реакции, больные меняют положение в постели, начинают открывать глаза. Временами может наблюдаться двигательное возбуждение с некоординированными движениями. Постепенно больные начинают реагировать на обращенные к ним вопросы поворотом головы, глаз, восстанавливается их речь.К расстройствам, наблюдаемым в отдаленный период черепно-мозговой травмы, относят дисфории, возникающие на фоне цереброастенических явлений. Они сопровождаются приступами тоскливо-злобного или тоскливо-тревожного настроения, длящимися от одного до нескольких дней. Протекают волнообразно, часто сопровождаются сенесто- и гиперпатиями, вегетативнососудистыми кризами, психосенсорными расстройствами и бредоподобной интерпретацией окружающего, аффективным сужением сознания. Иногда отмечаются расстройства влечений - половые извращения, пиро- и дромомания. Внезапно совершенное действие (поджог, уход из дома) ведет к снижению аффективной напряженности, появлению чувства облегчения. Как и другие пароксизмальные состояния, дисфории провоцируются психотравмирующими ситуациями или учащаются при их наличии, что придает им сходство с психопатическими реакциями. 64.Психические расстройства при опухолях головного мозга. При опухолях левого полушария развивается длительная тревожная депрессия с утратой эмоциональной откликаемости. Эйфория является почти обязательным симптомом при новообразованиях в области дна третьего желудочка, при этом у больных регистрируются проявления анозогнозии. Тоскливая депрессия при опухолях мозга сочетается с двигательной заторможенностью и неадекватным отношением к своему заболеванию. Нередко такая тоскливая депрессия сопровождается развитием обонятельных галлюцинаций, деперсонализацией, дереализацией, нарушением «схемы тела». Подобная депрессия может сменяться эйфорией при распространении опухоли на лобную область правого полушария. Длительные периоды помрачения сознания обычно развиваются у больных с быстрорастущими злокачественными опухолями и, как правило, проявляются в виде оглушения, сопора, комы. Транзиторные психические нарушения достаточно часто характеризуются развитием эпилептиформных пароксизмов различной длительности и структуры в случаях опухолей височной локализации. Парциальные джексоновские припадки обычно наблюдаются при опухолях с локализацией в области центральной извилины. Галлюцинации(обонятельные, тактильные, вкусовые, слуховые) обнаруживаются при опухолях височных долей мозга. Они часто сочетаются с вегетовисцеральными проявлениями, такими как сердцебиение, урчание в животе, гиперемия или бледность лица, гипергидроз. Обонятельные галлюцинации довольно разнообразны, больные говорят о запахе гари, тухлых яиц, нестерпимой вони и т. д. Запахи больные локализуют по-разному, они ощущают их то непосредственно возле носа, то исходящими изо рта, некоторые говорят, что пахнет само тело. Приступы обонятельных галлюцинаций иногда являются первым симптомом опухоли височной области или дна третьего желудочка. Вкусовые галлюцинации возникают обычно позже обонятельных, они проявляются ощущением неприятного вкуса во рту, который больные не сразу могут идентифицировать. Слуховые галлюцинации возникают при опухолях правого полушария, они представляют собой довольно часто отрывки каких-то мелодий, чаще всего грустных, чириканье птиц и т. д. Слуховые галлюцинации вербального характера отмечаются при левополушарных опухолях; больные слышат, как кто-то повторяет их имя, фамилию; «голоса», как правило, однообразные, слышатся извне, иногда откуда-то издалека; «слуховых диалогов», императивных галлюцинаций не отмечается. Зрительные галлюцинации встречаются у больных при опухолях головного мозга гораздо реже. При правополушарной локализации такие галлюцинации носят характер фотопсий — это светящиеся круги, искры, «туманность», «рябь» перед глазами, изредка какие-то лица, фигуры неопределенной формы. При левополушарной локализации больные могут видеть движущиеся предметы, такие «видения» стереотипно повторяются, мешают процессу обычного восприятия. Галлюцинации носят характер объективной реальности, относятся к истинным зрительным обманам восприятия. Аффективные расстройства. При опухолях правополушарной локализации могут развиваться приступы тоскливости, страха, ужаса. Это сопровождается изменением мимики, гиперемией лица, расширением зрачков. Аффективные проявления часто могут сопровождаться пароксизмальным развитием деперсонализации, дереализации, обонятельными галлюцинациями. При локализации очага в левом полушарии у больных часто развиваются приступы тревоги с двигательным беспокойством. В случаях правосторонней височной локализации опухоли у больных могут развиваться деперсонализационнодереализационные пароксизмы по типу «уже виденного», «никогда не виденного», «никогда не переживавшегося» или «уже пережитого». С такой же частотой отмечаются явления макропсии, микропсии, метаморфопсии, восприятие ускорения или замедления времени. Явления деперсонализации сопровождаются ощущением увеличения или уменьшения длины конечностей, объема головы, чувством отчуждения отдельных частей собственного тела, расщеплением тела и души на мельчайшие частицы. При опухолях лобной локализации могут развиваться преходящие речевые расстройства по типу моторной афазии (невозможность произнесения отдельных слов на фоне нормальной речи). Точно так же в ряде случаев височной локализации опухоли наблюдаются явления «словесной глухоты», или сенсорной афазии, что напоминает симптоматику болезни Альцгеймера, когда больные не понимают обращенной к ним речи и в то же время говорят с напором, произнося отдельные слоги или короткие слова. Особенностью симптоматики является транзиторный характер сенсорной афазии. Почти постоянно при опухолях мозга появляются транзиторные расстройства сознания в виде преходящего оглушения. При повышении внутричерепного давления развивающееся оглушение может углубляться и переходить в сопорозное или даже коматозное состояние. При оглушении внимание больного можно привлечь лишь только очень сильным раздражителем, пациенты становятся вялыми, безучастными ко всему происходящему, их психическая жизнь становится обедненной, крайне замедленной. Делириозное состояние у подобных больных может развиваться вслед за оглушением, либо оно сменяется сумеречным помрачением сознания. 65.Инфекционные психозы. Клинические проявления в острый и отдалённый периоды инфекционных (вирусных) энцефалитов.Острые инфекционные психозы в огромной своей части служат проявлением энцефалитов и интоксикаций, возникающих при воздействии различных возбудителей Инфекционные психозы проявляются в виде так называемого инфекционного делирия и аментивяого синдрома. При инфекционном делирии вначале отмечается общее недомогание, головные боли, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, раздражительность, затруднения мышления, страхи, расстройство она, кошмарные сновидения. Постепенно расстройство сознания становится более выраженным, появляются гипнагогические зрительные галлюцинации, бред, в образовании которого большую роль играют неприятные ощущения в различных органах. Аментивный синдром характеризуется развитием спутанности, сопровождается бредом, галлюцинациями и двигательным возбуждением. Он начинается бессоницей, беспокойством. Всякое тяжелое инфекционное заболевание оставляет после себя на более или менее короткий срок известные психические изменения. В основном различают: состояние после инфекционной психической слабости (астения) и амнестический (корсаковский) синдром. Состояние послеинфекционной психической слабости выражается в чрезвычайной утомляемости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, эмоциональной лабильности, ослаблении памяти и внимания, понижении питания и пр. Корсаковский синдром характеризуется резким расстройством запоминания, конфабуляциями, нарушениями ориентировки, особенно во времени, обычно вялостью Лечение острых инфекционных психозов. В настоящее время в клинике инфекционных заболеваний широко применяют антибиотики. Прогноз. Как правило, острые Инфекционные психозы проходят бесследно. После инфекционных заболеваний, протекающих с картиной протрагированных психозов, могут наблюдаться изменения личности по органическому типу той или иной степени выраженности. Нередко одно и то же инфекционное заболевание может приводить к возникновению психозов острых, протрагированных и вести к органическим изменениям личности 66.Нейросифилис. Клинические формы и методы диагностики. Нейросифилис — инфекционное поражение центральной нервной системы, обусловленное проникновением в нее возбудителей сифилиса. Может возникнуть в любой период сифилиса. Латентный нейросифилис не имеет никаких клинических проявлений, но при исследовании цереброспинальной жидкости пациента выявляются патологические изменения.Ранний нейросифилис развивается на фоне первичного или вторичного сифилиса, в основном в первые 2 года заболевания. Но может возникнуть в течение 5-ти лет от времени заражения. Протекает с поражением преимущественно сосудов и оболочек мозга. К проявлениям раннего нейросифилиса относят острый сифилитический менингит, менинговаскулярный нейросифилис и сифилитический менингомиелит.Поздний нейросифилис возникает не ранее чем через 7-8 лет от момента заражения и соответствует периодутретичного сифилиса. Характеризуется воспалительно-дистрофическим поражением паренхимы мозга: нервных клеток и волокон, глии. К поздним формам нейросифилиса относят спинную сухотку, прогрессивный паралич и сифилитическую гумму мозга.Острый сифилитический менингит характеризуется симптомами острого менингита: сильная головная боль, шум в ушах, тошнота и рвота не зависимо от приема пищи, головокружение. Часто протекает без подъема температуры тела. Отмечаются положительные менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, нижний симптом Брудзинского и симптомы Кернига. Возможно повышение внутричерепного давления. Нейросифилис в виде острого менингита развивается чаще всего в первые несколько лет заболевания сифилисом, в период его рецидива. Он может сопровождаться кожными высыпаниями или являться единственным проявлением рецидива вторичного сифилиса. Менинговаскулярный нейросифилис развивается при сифилитическом поражении сосудов мозга по типу эндартериита. Проявляется острым нарушением кровообращения головного в виде ишемического илигеморрагического инсульта, за несколько недель до которого пациента начинают беспокоить головные боли,нарушения сна, головокружения, появляются изменения личности. Возможно течение менинговаскулярного нейросифилиса с нарушением спинномозгового кровообращения и развитием нижнего парапареза, расстройств чувствительности и нарушений со стороны тазовых органов. Сифилитический менингомиелит протекает с поражением оболочек и вещества спинного мозга. Имеет место медленно нарастающий спастический нижний парапарез, сопровождающийся выпадением глубокой чувствительности и дисфункцией тазовых органов. Спинная сухотка возникает вследствие сифилитического воспалительного поражения и дегенерации задних корешков и канатиков спинного мозга. Эта форма нейросифилиса появляется в среднем через 20 лет от момента заражения. Характеризуется радикулитом с выраженным болевым синдромом, выпадением глубоких рефлексов и глубоких видов чувствительности, сенситивной атаксией, нейро-трофическими нарушениями. При нейросифилисе в форме спинной сухотки возможно развитие импотенции. Наблюдаются нейрогенныетрофические язвы на ногах и артропатии. Характерен синдром Аргайла-Робертсона — неправильной формы суженные зрачки, не реагирующие на свет. Вышеуказанные симптомы могут сохраняться и после проведения специфической терапии нейросифилиса. Прогрессивный паралич может появиться у пациентов с 10-20-летней давностью заболевания. Этот вариант нейросифилиса связан с непосредственным проникновением бледных трепонем в клетки головного мозга с последующим их разрушением. Проявляется постепенно усиливающимися изменениями личности, ухудшением памяти, нарушением мышления вплоть до возникновения деменции. Нередко наблюдаются психические отклонения по типу депрессивных или маниакальных состояний, галлюцинаторного синдрома, бредовых идей. Нейросифилис в виде прогрессивного паралича может сопровождаться эпилептическими приступами,дизартрией, нарушением тазовых функций, интенционным тремором, снижением мышечной силы и тонуса. Возможно сочетание с проявлениями спинной сухотки. Как правило, пациенты с подобными симптомами нейросифилиса погибают в течение нескольких лет. Сифилитическая гумма локализуется чаще всего в основании головного мозга, что приводит к сдавлению корешков черепно-мозговых нервов с развитием пареза глазодвигательных нервов, атрофии зрительных нервов,тугоухости и пр. По мере роста гуммы в размерах увеличивается внутричерепное давление и нарастают признаки сдавления вещества мозга. Реже гумма при нейросифилисе располагается в спинном мозге, приводя к развитию нижнего парапареза и дисфункции тазовых органов. Диагностика нейросифилиса Установление диагноза нейросифилиса производится с учетом 3 основных критериев: клинической картины, положительных результатов исследований на сифилис и выявленных изменений в цереброспинальной жидкости. Правильная оценка клиники нейросифилиса возможна только после проведения неврологом полного неврологического обследования пациента. Важную дополнительную информацию для диагностики нейросифилиса дает исследование зрения и осмотр глазного дна, которые проводит окулист.Лабораторные исследования на сифилис применяются комплексно и, при необходимости, многократно. К ним относятся RPR-тест, РИФ, РИБТ, обнаружение бледной трепонемы с содержимом кожных элементов (если таковые имеются). При отсутствии симптомов сдавления мозга пациенту с нейросифилисом проводитсялюмбальная пункция. Исследование цереброспинальной жидкости при нейросифилисе обнаруживает бледные трепонемы, повышенное содержание белка, воспалительный цитоз свыше 20 мкл. Проведение РИФ с ликвором, как правило, дает положительный результат.МРТ и КТ головного мозга или спинного мозга при нейросифилисе обнаруживают в основном неспецифические патологические изменения в виде утолщения мозговых оболочек, гидроцефалии, атрофии вещества мозга, инфарктов. С их помощью можно выявить локализацию гуммы и дифференцировать нейросифилис от других, сходных по клинике, заболеваний.Дифференциальный диагноз нейросифилиса проводится с менингитами другого генеза, васкулитами,бруцеллезом, саркоидозом, боррелиозом, опухолями головного и спинного мозга и др 67.Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга. К психическим расстройствам церебрально-сосудистого генеза относят нарушения, обусловленные атеросклерозом сосудов мозга, гипертонической и гипотонической болезнями. Мозговой атеросклероз.Атеросклероз представляет собой хронически протекающее общее заболевание с преимущественным поражением артерий (особенно сердца и мозга) за счёт отложения в их стенках липоидов и разрастания соединительной ткани. Вследствие изменения сосудистой стенки и сужения просвета мозговых сосудов происходит нарушение кровоснабжения головного мозга, вызывающее те или иные поражения нервной ткани, следствием чего и являются характерные нервно-психические нарушения.Атеросклероз мозговых сосудов, как правило, развивается в пожилом возрасте (50-60 лет). Среди причин, способствующих его возникновению, определённая роль принадлежит наследственным факторам, психогениям, черепно-мозговым травмам, интоксикациям, включая алкоголь и курение.Клинические проявления мозгового атеросклероза различны в зависимости от стадии заболевания, выраженности и локализации сосудистого процесса, характера его течения и пр.Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, характеризуется наличием трёх стадий: I стадия – начальная (неврастеноподобная), II – стадия выраженных психических расстройств;III – дементная стадия. Наиболее частым проявлением I, начальной, стадии (примерно одна треть случаев) церебрального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. При этом типичными являются жалобы на снижение памяти, проявляющиеся вначале в затруднении усвоения и запоминания нового материала, особенно имён, фамилий, номеров телефонов, дат, что заставляет больных пользоваться записными книжками. Основные признаки этого состояния: быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. В одних случаях могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния, в других – наиболее выражен психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти. Во II стадии (период выраженных психических расстройств), как правило, нарастают интеллектуально-мнестические расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие. Церебральный атеросклероз у больных нередко сочетается с гипертонической болезнью.При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Для судебнопсихиатрической оценки наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояний с помрачнением сознания. III стадия (дементная) характеризуется периодом выраженных психических расстройств. Иногда наблюдаются эпилептиформные пароксизмы, чаще это атипичные первично генерализованные судорожные припадки и психомоторные эпизоды с автоматизмами. Помимо пароксизмальных расстройств, у больных наблюдаются психические нарушения, близкие к эпилептическим расстройствам. Темп нарастания деменции постепенный, выраженная деменция наступает через 8–10 лет после появления этого синдрома.Психические расстройства у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклероз аорты, коронарных сосудов, кардиосклероз) и неврологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, тремор рук, синдром орального автоматизма). Гипертоническая болезнь.Ведущим симптомом гипертонической болезни является повышение артериального давления, обусловленное нервнофункциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса. Основное значение в происхождении болезни придаётся перенапряжению центральной нервной системы, вызванному длительным или сильным волнением, чрезмерной умственной нагрузкой, эмоциональным потрясением. Гипертоническая болезнь является хроническим заболеванием с различными клиническими проявлениями в зависимости от стадии её развития и преимущественной локализацией поражения сосудов (сердце, мозг, почки). Одной из наиболее частых форм является церебральная форма болезни. В проявлениях гипертонической болезни принято выделять следующие три стадии: 1) начальную, первую, с функциональными сосудистыми нарушениями, когда повышение артериального давления носит транзиторный (преходящий) характер и связано с психическим перенапряжением;2) вторую, характеризующуюся выраженным и стойким повышением артериального давления;3) третью, склеротическую стадию, когда наряду со стойким и значительным повышением артериального давления наблюдаются вторичные изменения внутренних органов. Гипотония. Основным симптомом гипотонии является понижение артериального и венозного давления, в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Среди психических нарушений, сопутствующих гипотонии, чаще всего наблюдаются астено-невротические состояния. Могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением, иногда обморочными состояниями. В отдельных случаях жалобы отсутствуют.Судебно-психиатрическая оценка. Лица в начальной стадии заболевания (с неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями, с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью) не лишены способности, осознавать общественно опасный характер, совершенного ими деяния, и могут руководить своими поступками, т.е. признаются вменяемыми.Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в направлении на принудительное лечение – злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же, совершившие деяние, не представляющее большой общественной опасности, больные, в поведении которых доминирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения. 68.Основные психопатологические синдромы при остром инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца. Психические расстройства при ИБС и инфаркте миокарда по-разному проявляются на разных этапах заболевания. У больных ИБС с приступами стенокардии наблюдается астения с повышенной утомляемостью, раздражительностью, колебаниями настроения. На этом фоне нередко возникают навязчивые мысли о болезни и тревожные опасения, связанные с ожиданием очередного стенокардитического приступа. Попытки больных отвлечься от навязчивых мыслей отогнать их имеют лишь временный успех, возможны также ипохондрические идеи сверхценного характера, при которых больные преувеличивают тяжесть имеющегося заболевания, уверены сами и пытаются убедить окружающих в его неизлечимости, с недоверием относятся к усилиям врача создать у них оптимистическое отношение к болезни. Они целиком подчиняют свой образ жизни жесткому режиму избегают любых физических нагрузок, без достаточных оснований резко ограничивают свою трудовую активность, добиваются консультаций все новых специалистов. Ипохондрические явления бывают особенно выраженными и стойкими при наличии церебрального атеросклероза с характерным для него органическим снижением личности.В продромальном периоде инфаркта миокарда возникают психические расстройства, свидетельствующие о нарастании ишемии головного мозга. В течение нескольких дней больные испытывают ощущение неясной, "затуманенной" головы, все окружающее воспринимается нечетко, понимается с трудом, невозможно сосредоточиться на умственной деятельности. Одновременно нарастает тревожное предчувствие нарастающей опасности, тоска, а в отдельных случаях необоснованное повышение настроения (эйфория) с двигательным беспокойством и суетливостью. Эти симптомы, наряду с соматическими признаками надвигающегося инфаркта миокарда нужно учитывать в целях своевременного принятия профилактических мер.В остром периоде инфаркта миокарда характерно возникновение мучительного страха смерти. Его нельзя рассматривать как естественную реакцию на боль и угрожающее жизни тяжелое соматическое состояние. Страх в равной мере возникает у людей отчаянно смелых и боязливых, при тяжелом болевом синдроме и при отсутствии симптомов тяжелого физического состояния. Наконец, чем тяжелее и обширнее поражение мышцы сердца, тем больше вероятность возникновения вместо страха и тоски противоположного по знаку эмоционального состояния - эйфории. При последней больные не могут осмыслить тяжесть своего состояния, игнорируют указания врача, пытаются встать о постели, много говорят, отказываются от приема медикаментов, заявляя, что они здоровы.Общим для всех состояний в острой стадии тяжелого инфаркта миокарда с выраженными нарушениями кровообращения является оглушение сознания. Оно проявляется в виде трудностей понимания смысла происходящих событий, снижения умственной активности, отрешенности от окружающего. Подтверждением факта изменения сознания является частичная амнезия пережитого, обнаруживающаяся у больных после выхода из тяжелого состояния. В этом периоде на первый план обычно выступает астения с тревогой, снижением настроения и бессонницей. Могут также наступать острые психозы с нарушением сознания по типу делирия. Особенно-часто они наблюдаются у лиц, ранее перенесших черепномозговую травму, иные органические заболевания головного мозга и у злоупотребляющих алкоголем. В ночное время у них усиливается тревога, появляются страх, устрашающие зрительные галлюцинации.Психомоторное возбуждение обычно невелико и ограничивается беспокойством в пределах постели.В подостром периоде инфаркта миокарда, длящемся 1-1,5 мес., преобладает астения с большой утомляемостью и колебаниями настроения. Больные становятся раздражительными, капризными, слезливыми, их беспокоят разговоры окружающих, шум транспорта, яркий свет. В отличие от острого периода болезни, при котором психические нарушения определялись в основном патологией мозгового кровообращения, в периоде реконвалесценции особое значение приобретают личностные переживания, отражающие преморбидные особенности характера больных. У людей целеустремленных, с широким кругом социальных интересов быстрыми темпами идет восстановление психического здоровья. Напротив, у людей с тревожномнительными чертами характера, с ограниченным кругом интересов, эгоистичных, с установками на получение инвалидности имеется повышенная склонность к ипохондрическому развитию личности. Все их интересы сосредоточиваются на болезни, даже незначительные неприятные ощущения в области сердца сопровождаются страхом, больные предъявляют множество разнообразных жалоб на плохое соматическое состояние, стараются подчеркнуть тяжесть своей болезни и неохотно подмечают у себя признаки постепенного улучшения своего физического статуса. У лиц с художественными свойствами характера легко возникают истерические симптомы. Лечение. При двигательном беспокойстве, выраженной тревоге и при психомоторном возбуждении в острой стадии инфаркта миокарда назначаются се-дативные средства, среди которых наиболее безопасным и эффективным является седуксен (реланиум). В дальнейшем по мере улучшения соматического состояния, но при сохраняющихся в картине заболевания астенических симптомах, навязчивых страхах, ипохондрии применяют транквилизаторы, среди которых имеют преимущества препараты, не вызывающие значительных побочных эффектов, такие как мебикар, мепробамат, рудотель. В случае возникновения депрессивных сдвигов настроения назначается эглонил, обладающий наряду с седативным также и антидепрес-сивным эффектом, а также цефедрин, лудиомил и другие легкие антидепрессивные средства. При стойких и выраженных астенических явлениях положительный эффект дает применение ноотропных препаратов (пирацетам, пантогам, аминалон). 69.Типы личностного реагирования на болезнь. Госпитализм. Психологический смысл болезни. Умирание и смерть. Типы психологического реагирования на заболевание (по А. Е. Личко): Гармоничный. Свойственна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела. При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. Тревожный. Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни – результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение – тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги.Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющемся в связи с заболеванием, также изменении обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни. Ипохондрический. Он сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях. Характеризуется стремлением постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности процедур.Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду. Меланхолический. Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический, взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям. Апатический. Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало.Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический – с утратой интереса ко всему – встречается крайне редко. Неврастенический. Это поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования. Раздражение часто изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность. Неврастенический – астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболевания. Его основа – раздражительность, которая охватывает яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются. Обсессивно-фобический. Характерна тревожная мнительность, прежде всего, касающаяся опасений нереальных, маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но малообоснованных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревог часто становятся приметы и ритуалы.При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминируют навязчивые мысли, опасения и особенно ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы. Например, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше. Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них. Сенситивный. Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность. Эгоцентрический. Можно сказать – «уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое особое положение, исключительность в болезни.Этот тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в болезнь» используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также разнообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, часто наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Присутствует надежда на то, что «само все пройдет». Наличествует желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, при том, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Пациент становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер, отражать характерологические особенности. Анозогнозический. Характерно активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях; непризнание себя больным; отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям; отказ от обследования и лечения.Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения. Эргопатический. «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств. Паранойяльный. У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим.Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевшего. Пациент усматривает тайный смысл болезни и причин ее возникновения. Этот тип возникает преимущественно на базе личностных особенностей. 70.Алкоголизм. Эпидемиология. Клинические проявления алкоголизма, стадии течения. Современные принципы терапии. Алкоголи́зм — хроническое психическое прогредиентное заболевание,разновидность токсикомании[6][7], характеризующееся пристрастием к алкоголю(этиловому спирту), с психической и физической зависимостью от него[8]. Алкоголизм характеризуется потерей контроля над количеством выпиваемого алкоголя, ростом толерантности к алкоголю (нарастание доз спиртного, требующихся для достижения удовлетворения), абстинентным синдромом, токсическим поражением органов, а также провалами памяти на отдельные события, происходившие в период опьянения. По данным RLMS-HSE, 34,9 % российских мужчин и 21,8 % российских женщин в 2010 году были трезвенниками; доля трезвенников наиболее высока в возрастной группе 61 год и старше (34,9 %), меньше всего непьющих оказалось в возрастной группе 26—40 лет (19 %).Алкоголизм характеризуется сильной психической и физической зависимостью от алкоголя (алкогольная зависимость). Алкоголизм как патология проходит несколько этапов развития, которые характеризуются постепенным увеличением алкогольной зависимости, уменьшением возможности самоконтроля в отношении употребления спиртных напитков, а также прогрессивным развитием различных соматических нарушений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем. Наиболее простая дифференциация алкоголизма основывается на присутствии клинических и психических признаков алкогольной зависимости, а также частоте и количестве употребляемого алкоголя: Различают следующие группы лиц: 1. Лица, не употребляющие алкоголь 2. Лица, умеренно потребляющие алкоголь 3. Лица, злоупотребляющие алкоголем (развитие алкогольной зависимости) Без признаков алкоголизма С начальными признаками алкоголизма (утрата ситуационного и дозового контроля, запои) С выраженными признаками алкоголизма (регулярные запои, поражение внутренних органов, психические нарушения, свойственные алкоголизму) Из вышеприведённой классификации можно заметить, что алкогольная зависимость развивается от случайных эпизодов употребления алкоголя до развития тяжёлого алкоголизма[36]. В рамках представления об алкоголизме как о прогредиентном хроническом заболевании в развитии алкоголизма различают три основные стадии. Первая стадия:На первой стадии алкоголизма больной часто испытывает труднопреодолимое желание употребить алкоголь. При невозможности употребления спиртного чувство влечения на время проходит, однако в случае употребления алкоголя контроль по отношению к количеству выпитого резко падает. На этой стадии заболевания состояние опьянения нередко сопровождается чрезмерной раздражительностью, агрессивностью и даже случаями потери памяти в состоянии опьянения. У алкоголика пропадает критическое отношение к пьянству и появляется тенденция оправдать каждый случай потребления алкоголя. В конце первой стадии начинается заметный прирост толерантности (переносимости алкоголя). Первая стадия алкоголизма постепенно переходит во вторую. Вторая стадия:Вторая стадия алкоголизма характеризуется значительным ростом толерантности к алкоголю, постепенно достигая наивысшей планки — «плато толерантности». Постепенно человек теряет контроль над употребляемой выпивкой (уменьшение контроля). На этой стадии появляется физическая зависимость от алкоголя. Именно на второй стадии возникает абстинентный алкогольный синдром, сопровождающийся головной болью, жаждой, раздражительностью, проблемами со сном, болями в области сердца, дрожанием рук или всего тела. Возникает замкнутый круг зависимости — многодневное пьянство, которое невозможно прервать. Резкое прерывание запоя (или, по ранее употребляющейся классификации, псевдозапоя) без медицинской помощи может привести к различным осложнениям, вплоть до металкогольных психозов. Третья стадия:Тяга к алкоголю усиливается, пропорционально снижается контроль. Организму требуется уже незначительное количество спиртосодержащих напитков. При этом нарушения в психике приводят всё больше к амнезии. Психическая, физическая и социальная деградация увеличивается. Постепенно возникает временное состояние, приближенное к понятию «истинного запоя» — человек, уже бессознательно испытывает нестерпимое влечение к выпивке. Учитывая, что для опьянения достаточно малой дозы спиртного (рюмка и меньше), такой запой иногда заканчивается лишь полным истощением организма. К данному моменту нарушения психики становятся необратимыми, наступает алкогольная деградация. Запой, прерванный без соответствующей медицинской помощи, часто сопровождается металкогольными психозами.При малопрогредиентном (стационарном) течении алкоголизма прогрессирование основных симптомов болезни значительно менее выражено. Медикаментозное лечение — применяется для подавления алкогольной зависимости и устранения нарушений, вызванных хронической алкогольной интоксикацией. По сути, при медикаментозном лечении все методы основаны на фиксировании чувства страха умереть у больного из-за несочетаемости введённого препарата и алкоголя, в результате чего в организме образуются вещества, приводящие к тяжёлым нарушениям здоровья вплоть до летального исхода. Такая методика лечения называется аверсивная терапия. Дисульфирам вызывает тяжёлое недомогание при употреблении алкоголя и при совместном приеме с карбимидом кальция приводит к прекращению употребления алкоголя в более 50 процентах случаев. Также возможен прием одного карбимида кальция, действие которого сходно с дисульфирамом, но имеет преимущество в отсутствии гепатотоксичности и сонливости. Налтрексон используется для уменьшения желания потребления алкоголя, стимулирует воздержание и уменьшает приятные эффекты от употребления алкоголя. Налтрексон также используется при продолжении употребления алкоголя. Акампросат стабилизирует химию мозга, которая изменена употреблением алкоголя, и уменьшает случаи рецидива среди зависимых от алкоголя. Методы психологического воздействия на больного — помогают закрепить отрицательное отношение больного к алкоголю и предотвратить рецидивы болезни. Здесь при положительном исходе у человека формируется мировоззренческая установка, что он может жить и справляться с возникающими проблемами и трудностями без «помощи» алкоголя, другими методами и способами. Меры по социальной реабилитации больного — призваны восстановить больного алкоголизмом как личность и реинтегрировать его в структуру общества. В настоящее время в России это практически отсутствует, реализуется (делаются попытки) лишь в локальных центрах. «Детоксикация» — это внутривенно-капельное введение медикаментов для коррекции соматического состояния при резком прекращении приема алкоголя. Как правило, в сочетании с такими препаратами, как бензодиазепины, которые имеют аналогичное алкоголю действие, для предотвращения абстинентного синдрома(группы симптомов, возникающих после прекращения алкоголя). 71.Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром. Фармакотерапия. Алкогольный абстинентный синдром — состояние человека после длительного употребления алкогольных напитков. Встречается на II и III стадии алкоголизма. Длительность состояния, сопровождаемого вегетативными, соматическими, неврологическими и психическими нарушениями, обусловлено стадией заболевания и физиологией человека[1]. В русскоязычной литературе часто путается с понятием «похмелье»[2], что не верно. Выделяют две группы симптомов: Легкие (ранние) симптомы (сроки появления от нескольких часов до 10 дней (обычно 6-48 ч) после прекращения употребления алкоголя; при возобновлении употребления алкоголя они нередко исчезают): •желудочно-кишечные нарушения: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе, понос •мышечные симптомы: мышечная слабость, болезненные спазмы •нарушения сна: бессонница, кошмары •вегетативные нарушения (возбуждение симпатической нервной системы): тахикардия, систолическая артериальная гипертония, потливость, тремор, гипертермия, •нарушения поведения: раздражительность, агрессивность, беспокойство, возбуждение, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель) •расстройства когнитивных функций: нарушение внимания, нарушение памяти, нарушение суждения и других высших психических функций Тяжелые (поздние) симптомы (Сроки появления через 48-96 ч после прекращения употребления алкоголя): •усиление ранних симптомов, особенно следующих: тремор, потливость, тахикардия, возбуждение, усиленный четверохолмный рефлекс •помрачение сознания: быстрые (в пределах одного часа) изменения симптоматики и тяжести состояния, расстройства когнитивных функций, дезориентация в месте и во времени •галлюцинации: слуховые, зрительные, тактильные, часто угрожающие галлюцинации •бред: обычно параноидный, обусловлен содержанием галлюцинаций, может сопровождаться страхом и возбуждением •эпилептические припадки: обычно первично генерализованные, но бывают и парциальные с вторичной генерализацией; припадков в анамнезе может не быть; развиваются в первые 48 ч после последнего приема алкоголя; обычно проходят без лечения; припадку всегда предшествуют выраженное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации. Варианты алкогольного абстинентного синдрома •нейровегетативный вариант - базовый вариант, наблюдаемый в любом случае алкогольного абстинентного синдрома и способный «обрастать» дополнительной симптоматикой; данный вариант характеризуется плохим сном, астенией, вялостью, потливостью, отечностью лица, плохим аппетитом, жаждой, сухостью во рту, повышением или понижением артериального давления, тахикардией, тремором пальцев рук •церебральный вариант - нейровегетативные нарушения сопровождаются сильной головной болью с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками •висцеральный (соматический) вариант - преобладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка •психопатологический вариант - наличие значительно выраженных психических расстройств: суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие «приключенческие» сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружающем . Схема амбулаторного лечения легкого алкогольного абстинентного синдрома •тиамин, 100—200 мг в/м •бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, 50—100 мг внутрь или в/в) •затем — наблюдать 1—2 ч •прием бензодиазепинов в течение суток (например, хлордиазепоксид, 25 мг 4 раза в сутки внутрь) •консультации специалистов (желательно ежедневные), разъяснение больному и родственникам сущности заболевания и лечения 72.Алкогольный делирий: этиопатогенез, клинические проявления, течение, принципы терапии. Алкогольный делирий – самый распространенный алкогольный психоз. Обычно развивается не ранее чем через 7-10 лет регулярного приема алкоголя. Выявляется у больных алкоголизмом II и III степени. В отдельных случаях после бурных алкогольных эксцессов может возникать у людей, не страдающих алкогольной зависимостью. Вопреки распространенному мнению, симптомы алкогольного делирия всегда появляются через некоторое время после резкой отмены спиртного и никогда – в состоянии алкогольного опьянения.Выделяют несколько видов алкогольного делирия: Классический или типичный делирий. Симптомы болезни появляются постепенно. В своем развитии заболевание проходит ряд последовательных стадий. Люцидный делирий. Характерно острое начало. Бред и галлюцинации отсутствуют, преобладают расстройства координации, тремор, тревога и страх. Абортивный делирий. Наблюдаются фрагментарные галлюцинации. Бредовые идеи отрывочные, недостаточно сформированные. Отмечается выраженная тревожность. Возможно выздоровление или переход в другую форму делирия. Профессиональный делирий. Начало как при типичной белой горячке. В последующем галлюцинации и бред редуцируются, в клинической картине начинают превалировать повторяющиеся движения, связанные с выполнением профессиональных обязанностей, одеванием, раздеванием и т. д. Мусситирующий делирий. Развивается из профессионального делирия, реже из других форм заболевания. Сопровождается тяжелым помрачением сознания, выраженными соматовегетативными нарушениями и характерными двигательными расстройствами. Атипичный делирий. Обычно возникает у больных, которые ранее перенесли один или несколько алкогольных психозов. Клиническая картина включает в себя симптомы, характерные для шизофрении. Существует также несколько форм алкогольного делирия, при которых типичные для белой горячки клинические проявления сочетаются с другими нарушениями (онейроидом, психическими автоматизмами и т. д.). Симптомы алкогольного делирия Классический алкогольный делирий начинается постепенно. В его течении четко выделяется продромальный период и три стадии. Для этой формы болезни характерно непрерывное течение, однако примерно в 10% случаев развивается 2 или 3 приступа, разделенных короткими (до 1 суток) светлыми промежутками. Делирий обычно заканчивается остро, после продолжительного глубокого сна. Реже отмечается постепенное исчезновение симптомов. Продолжительность классического делирия колеблется от 2 до 8 дней, в 5% случаев наблюдается затяжное течение. В продромальном периоде наблюдаются нарушения сна (тяжелые кошмарные сновидения, нередко в сочетании с ночными или ранними пробуждениями). Пациенты чувствуют слабость и упадок сил. Настроение снижено. В 1-2 сутки после прекращения приема алкоголя у некоторых больных возникают абортивные эпилептиформные припадки. Иногда предвестниками делирия становятся кратковременные слуховые галлюцинации. У ряда пациентов продромальный период отсутствует. На первой стадии алкогольного делирия превалируют характерные нарушения настроения. Эмоциональные состояния быстро меняются, на смену тревоге и беспокойству приходят эйфория и приподнятое настроение, чтобы через короткое время смениться подавленностью и унынием. Речь, движения и мимика живые. Все перечисленные симптомы создают впечатление внутреннего беспокойства и некоторой «взвинченности». Пациенты остро реагируют на любые раздражители: вспышки света, звуки, запахи и т. д. Больные могут рассказывать о каких-то ярких образах и воспоминаниях, всплывающих в их сознании. Возможны отрывочные слуховые галлюцинации и зрительные иллюзии. Сон поверхностный, наблюдаются частые пробуждения, сопровождающиеся выраженной тревогой. На второй стадии появляются гипнагогические галлюцинации (галлюцинации в момент засыпания). Сон остается поверхностным, больных мучают кошмары. После пробуждения пациенты с трудом отличают свои сны от реальности. В дневное время отмечаются зрительные иллюзии, еще больше увеличивается чувствительность к внешним раздражителям. При переходе на третью стадию возникает бессонница. Галлюцинации становятся яркими, многочисленными, практически постоянными. Обычно больные «видят» мелких животных, реже – фантастических чудовищ или реальных крупных зверей. Нередко наблюдаются тактильные галлюцинации – возникает ощущение мелкого инородного тела (например, волоска) во рту. У некоторых пациентов присутствуют слуховые галлюцинации – осуждающие или угрожающие голоса. Состояние больных постепенно ухудшается, они все больше «погружаются» в альтернативную реальность. На высоте делирия присутствуют все виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. д. Пациентам кажется, что положение их тела изменяется, посторонние предметы вращаются, падают или качаются. В воображении больных возникают сцены с инопланетянами, фантастическими существами или реальными животными. Меняется восприятие времени, оно субъективно удлиняется или укорачивается. Эмоциональное состояние и поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. Больные могут пытаться убежать, собирать что-то с одежды или с окружающих предметов, вести диалог с несуществующим собеседником и т. д. Наблюдаются бредовые построения, однако бред никогда не достигает степени упорядоченности, характерной для алкогольного галлюциноза. Еще одним отличием от галлюциноза является повышенная внушаемость. Пациентов можно убедить в том, что они видят написанный текст на чистом листе бумаги, слышат голос по отключенному телефону и т. д. Во время активного диалога с реальным собеседником психотические проявления часто становятся менее выраженными. В утренние и дневные часы появляются светлые промежутки, в вечернее и ночное время состояние больных ухудшается. По окончании третьей стадии пациенты выходят из делирия, обычно – резко, реже – с постепенной волнообразной редукцией симптомов. Развивается выраженная астения, наблюдаются колебания настроения от восторженной сентиментальности до угнетенности и слез. Больные хорошо помнят свои галлюцинации, но с трудом вспоминают реальные события в период болезни. У женщин нередко развивается субдепрессия илидепрессия, у мужчин – легкая гипомания. Другие виды делирия диагностируются реже классической белой горячки. Особенно тяжелыми делириями считаются профессиональный и мусситирующий. При них чаще, чем при других формах заболевания, наблюдаются летальные исходы. Для профессионального делирия характерно постепенное утяжеление клинической картины с нарастающим однообразием аффективных и двигательных расстройств. При мусситирующей форме заболевания превалируют простые рудиментарные движения (обирание, хватание и т. д.), бессвязная речь, вегетативные и неврологические нарушения. Может выявляться глухость сердечных тонов, учащение дыхания и сердцебиения, резкие колебания артериального давления, повышенная потливость, выраженная гипертермия, сильный тремор, грубые нарушения координации и изменение тонуса мышц. Показана срочная госпитализация в наркологическое или психиатрическое отделение. Проводятдезинтоксикационную терапию и мероприятия по нормализации жизненно важных функций. На начальных этапах используют плазмаферез и метод форсированного диуреза. В ходе инфузионной терапии больным переливают солевые растворы (в том числе – раствор хлорида калия для предупреждения гипокалиемии), глюкозу, реополиглюкин, ацесоль, стерофундин и т. д. Назначают витамины и ноотропы. 73.Острый и хронический алкогольный галлюциноз. Алкогольный параноид (бред преследования и ревности). Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц, алкогольный галлюцинаторный бред, алкогольная паранойя) развивается в результате многолетнего злоупотребления алкоголем и протекает в форме острого, затяжного или хрон. психоза. Острый галлюциноз возникает в состоянии похмелья, к-рое часто протекает тяжелее, чем обычно. Психоз может начаться с делириозных расстройств, элементарных обманов восприятия, но чаще всего с внезапно появляющихся словесных галлюцинаций. Вначале больной слышит непостоянно звучащие голоса одного-двух человек. Пока их содержание непосредственно не касается больного, поведение его явно не меняется. Вместе с тем возникает аффект любопытства, недовольства, возмущения, удивления или недоумения, стремление обнаружить тех лиц, чьи голоса слышатся. На высоте психоза вербальный галлюциноз сочетается с более или менее систематизированным бредом. Преобладает аффект страха, тревожного и напряженного ожидания, тоскливости и отчаяния. Ориентировка во времени и обстановке не нарушается. Сценические вербальные галлюцинации отличаются чувственной яркостью, разнообразной тональностью, множественностью, комментирующим характером, повторяемостью слов и фраз. Голоса комментируют ощущения и движения больных, их прошлые и настоящие поступки, намерения и мысли, иногда появляются зрительные и тактильные галлюцинации. Больной часто слышит эмоционально насыщенные диалоги с упоминанием о нем в третьем лице. Содержание голосов сводится к угрозам, издевательским комментариям и замечаниям, обвинениям, приказаниям, предсказаниям. Обвинения в пьянстве, совершении аморальных поступков чередуются с угрозами убить, искалечить, уволить с роботы, опозорить, заключить в тюрьму. Одновременно больной слышит и защищающие и оправдывающие голоса. Хронический алкогольный галлюциноз встречается редко. Вербальные галлюцинации часто возникают после периода тревожно-боязливого настроения.Начальная симптоматика иногда близка к делирию с обильными слуховыми обманами или к атипичному делирию. Выделяют стационарную и прогредиентную формы. При первой в клинической картине доминируют вербальные галлюцинации, а бред редуцируется. При второй медленно нарастает органическое слабоумие и формируется систематизированный бред, различные автоматизмы (истинные сенсорные, идеаторные, моторные, внушенные чувства и сновидения), парафренная симптоматика. Обострения вызываются злоупотреблением алкоголем, перенесенными инфекционными заболеваниями. Симптоматика их напоминает острый галлюциноз или галлюциноз с делириозными включениями (т. е. с симптомами, характерными для делирия, — зрительными галлюцинациями, помрачением сознания и т.д.). Вне обострений поведение остается упорядоченным. Нек-рые больные, несмотря на многолетнее существование галлюциноза, сохраняют трудоспособность. Алкогольный параноид — одна из форм психозов, развивающихся у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, проявляющаяся появлением бредовых идей преследования. Заболевание проявляется появлением бреда преследования. Начало заболевания связано с длительным употреблением алкоголя (запоем) или развитием абстинентного синдрома. Больной начинает подозревать, что ему грозит опасность, его хотят убить, отравить. Бред определяет все поведение больного: ему кажется, что все окружающие его люди, включая близких родственников и врачей, стремятся его убить, во всех разговорах он видит скрытый смысл, указывающий на заговор с целью навредить больному; иногда возникают иллюзии (в момент произнесения фразы больной слышит другие слова) и галлюцинации, подтверждающие эту идею. Больной ищет подтверждения своей идеи во всех происходящих событиях, интерпретирует предметы вокруг себя как символы, указывающие на подтверждение идеи. Так, нож на столе может натолкнуть больного на мысль, что жена хотела убить его, но ее чтото отвлекло. Больные могут начать бояться темноты, выходить на улицу, общаться с людьми. Иногда им кажется, что опасность исходит от определенных лиц (с которыми они были в ссоре, которым они были должны и т. п.). Кроме того, у больных ярко выражено чувство страха, не исчезающее даже дома, в безопасных условиях. Нередко у больных развиваются зрительные галлюцинации устрашающего характера, на их фоне значительно усиливается аффект тревоги и страха. Больные могут вести себя странно для окружающих, например, встретив на улице предполагаемого врага, могут развернуться и убежать домой, за помощью могут обращаться в милицию, но результата это не приносит. 74.Алкогольный полиневритический амнестический Корсаковский психоз. Алкогольный корсаковский полиневритический психоз - одно из последствий хронической алкогольной интоксикации, характеризующийся наличием Корсаковского синдрома в сочетании с полиневритом. Симптомы Нарушается прежде всего память на текущие события, т.е. запоминание (фиксационная амнезия). Поэтому больной не может правильно назвать дату, место своего нахождения, дезориентирован в окружающей обстановке, т.к. воспринимает все как только что увиденное и услышанное. Он обращается к своему лечащему врачу каждый раз как к незнакомому человеку, неоднократно повторяет одни и те же просьбы. Больной не помнит, что он ел на обед, кто приходил к нему в больницу, что он делал в течение дня.Пробелы в памяти он замещает событиями, происходившими с ним ранее, или просто вымыслами и фантазиями. Из памяти выпадают также события, предшествовавшие заболеванию. Продолжительность такого периода, выпавшего из памяти, может быть различна, от нескольких месяцев до нескольких лет. Логическое мышление больных не нарушается, поэтому грубые расстройства памяти больные компенсируют сообразительностью и догадливостью. Больные частично осознают свою болезнь и пытаются скрыть пробелы в памяти от окружающих.Неврологические расстройства, проявляются в полиневритах различной степени выраженности: от ослабления рефлексов, нарушения чувствительности кожи до полного отсутствия рефлексов, атрофии мышц, грубого нарушения походки. Корсаковским психозом страдают как мужчины, так и женщины.Однако последние лучше поддаются терапевтическому воздействию. Приблизительно у половины больных в результате лечения восстанавливается способность к запоминанию и сглаживаются симптомы полиневрита. Однако, прогноз более или менее благоприятен только в случаях воздержания от пьянства и длительной поддерживающей терапии. Больные же часто забывают, что их лечили, и продолжают пить. Еще задолго до полного развития корсаковского психоза (1-2 года) появляется ряд предвестников - парестезии, боли в ногах ноющего характера и ломота. В ночное время отмечаются судороги в икрах. Походка становится шаткой, неуверенной, особенно в состоянии похмелья. Появляется головная боль, головокружение, потемнение в глазах, искры. Психика этих больных заметно изменяется. Круг интересов суживается, психический уровень несколько снижается. Появляется беспокойство, тревога, безотчетный страх, нарушается сон, беспокоят кошмары. В редких случаях подобные продромальные явления переходят постепенно в корсаковский психоз. Чаще всего такой переход связывается с каким- либо добавочным фактором в виде травмы, истощающего соматического заболевания, особенно колитов, заболеваний печени и т. п. Лечение:Комплексное. Проводят массивную дезинтоксикационную и метаболическую терапию, применяя большие дозы витаминов B, С, ноотропов (ноотропил, пирацетам внутривенно капельно, внутримышечно). Вместе с тем для лечения полиневрита назначают массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Лечение длительное, зависит от тяжести заболевания и воздержания от алкоголизациии. 75.Клинические проявления, течение, лечение Алкогольный корсаковский полиневритический психоз - одно из последствий хронической алкогольной интоксикации, характеризующийся наличием Корсаковского синдрома в сочетании с полиневритом. Симптомы Нарушается прежде всего память на текущие события, т.е. запоминание (фиксационная амнезия). Поэтому больной не может правильно назвать дату, место своего нахождения, дезориентирован в окружающей обстановке, т.к. воспринимает все как только что увиденное и услышанное. Он обращается к своему лечащему врачу каждый раз как к незнакомому человеку, неоднократно повторяет одни и те же просьбы. Больной не помнит, что он ел на обед, кто приходил к нему в больницу, что он делал в течение дня.Пробелы в памяти он замещает событиями, происходившими с ним ранее, или просто вымыслами и фантазиями. Из памяти выпадают также события, предшествовавшие заболеванию. Продолжительность такого периода, выпавшего из памяти, может быть различна, от нескольких месяцев до нескольких лет. Логическое мышление больных не нарушается, поэтому грубые расстройства памяти больные компенсируют сообразительностью и догадливостью. Больные частично осознают свою болезнь и пытаются скрыть пробелы в памяти от окружающих.Неврологические расстройства, проявляются в полиневритах различной степени выраженности: от ослабления рефлексов, нарушения чувствительности кожи до полного отсутствия рефлексов, атрофии мышц, грубого нарушения походки. Корсаковским психозом страдают как мужчины, так и женщины.Однако последние лучше поддаются терапевтическому воздействию. Приблизительно у половины больных в результате лечения восстанавливается способность к запоминанию и сглаживаются симптомы полиневрита. Однако, прогноз более или менее благоприятен только в случаях воздержания от пьянства и длительной поддерживающей терапии. Больные же часто забывают, что их лечили, и продолжают пить. Еще задолго до полного развития корсаковского психоза (1-2 года) появляется ряд предвестников - парестезии, боли в ногах ноющего характера и ломота. В ночное время отмечаются судороги в икрах. Походка становится шаткой, неуверенной, особенно в состоянии похмелья. Появляется головная боль, головокружение, потемнение в глазах, искры. Психика этих больных заметно изменяется. Круг интересов суживается, психический уровень несколько снижается. Появляется беспокойство, тревога, безотчетный страх, нарушается сон, беспокоят кошмары. В редких случаях подобные продромальные явления переходят постепенно в корсаковский психоз. Чаще всего такой переход связывается с каким- либо добавочным фактором в виде травмы, истощающего соматического заболевания, особенно колитов, заболеваний печени и т. п. Лечение:Комплексное. Проводят массивную дезинтоксикационную и метаболическую терапию, применяя большие дозы витаминов B, С, ноотропов (ноотропил, пирацетам внутривенно капельно, внутримышечно). Вместе с тем для лечения полиневрита назначают массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Лечение длительное, зависит от тяжести заболевания и воздержания от алкоголизациии. 76.Определение понятия наркомании, эпидемиология. Признаки наркомании: психическая и физическая зависимости от наркотика, изменение толерантности. Наркоманиями называют заболевания, связанные с употреблением лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Они вызывают состояние эйфории и при их употреблении быстро формируются психическая и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хроническое употребление наркотических препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного (морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга. Психическая зависимостьхарактеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зависимость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует длительному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению. Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с формированием патологического гомеостаза, проявляющееся психическими и физическими нарушениями при прекращении приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как «синдром отмены», или «абстинентный синдром». 77.Токсикомании. Общая характеристика и распространенность. Основные группы веществ и лекарственных средств, вызывающих зависимость. Борьба с курением. Лечение никотиновой зависимости. Токсикомания – злоупотребление психоактивными лекарственными препаратами, средствами бытовой химии и другими веществами, не входящими в список наркотических средств. Разграничение токсикомании и наркомании носит чисто юридический характер. С точки зрения медицины это – аналогичные состояния, сопровождающиеся развитием зависимости с последующим изменением личности, ухудшением социального статуса, нарушением физического и психического здоровья. Официально к токсикоманиям относят любые химические зависимости от легальных веществ, в том числе – от табака, алкоголя, снотворных и седативных препаратов и т. д. Однако на практике специалисты чаще используют термин «токсикомания» в более узком смысле – как название группы зависимостей от летучих веществ, относящихся к группе средств бытовой и (реже) промышленной химии. Лечением всех видов токсикомании занимаются специалисты в области наркологии. К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механизмам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Зависимость от седативных и снотворных средств: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал), оксибутират натрия, димедрол. Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету последствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров. К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать терапевтические, так как быстро формируются привыкание и увеличение толерантности. Вскоре возникают изменения личности в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются прогрессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений акроцианоза. Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратамивозникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он напоминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются расстройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колебания артериального давления (от значительного подъема до резких коллапсов при вставании). Нередко возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилептический статус. Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности больных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относятся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями. Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушением координации движений. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Злоупотребление холинолитическими средствами— циклодол, атропин, димедролом. После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстройства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности. Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок. Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоциональной лабильностью, раздражительностью, тягостным чувством неудовлетворенности, снижением работоспособности. Злоупотребление летучими растворителями: толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовленные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли). Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание паров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, появляются зрительные галлюцинации и другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрачки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи больных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией. Лечение:Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение токсикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абстинентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилитационные мероприятия. Для лечения больных используют различные методы — медикаментозные, психотерапевтические - групповая и индивидуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия. 78.Понятие о психосоматических расстройствах. Основные формы психосоматических заболеваний. Психосоматические расстройства (от греч. psyche - душа и soma - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. В международной классификации болезней DSM – 1V, психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Конечно, психологический фактор наряду с биологическим или социальным играет существенную роль в происхождении и течении любой патологии, однако при психосоматических расстройствах это влияние явно выражено, как в этиологии, так и в патогенезе заболевания. Психосоматические расстройства можно разделить на несколько больших групп. Симптомы различают по патогенезу, смыслу симптома и по функциональной структуре психосоматической связи, находящей отражение в психосоматическом расстройстве. Конверсионные симптомы. Человек бессознательно начинает демонстрировать болезненные симптомы, которых объективно нет. Это часто наблюдается тогда, когда невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (например, истерический паралич, парестезии («ползание мурашек»), психогенная слепота и глухота, психогенная рвота, болевые феномены). Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или систем. Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (например,парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генеза и т. д.). Все это сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением. Психосоматозы. Психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («holy seven» — «святая семерка») — бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертензию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят — ишемическую болезнь сердца, психосоматический тиреотоксикоз,сахарный диабет 2 типа, ожирение и нейроциркуляторную дистонию. Однако, исходя из концепции изменения функциональной асимметрии мозга, сопровождающейся нарушением функций физиологических систем, имеющих временнỳю функциональную асимметрию, как причины психосоматозов, предлагается добавить к психосоматическим заболеваниям также радикулиты,мигрень, кишечные колики, синдром раздраженного кишечника, дискинезию желчного пузыря, хронический панкреатит ибесплодие при исключенной патологии половой системы. В настоящее время лечение в основном проводится транквилизаторами или антидепрессантами в сочетании с психотерапией. В отличие от ипохондрии, которая некоторыми ошибочно считается психосоматическим заболеванием, больные психосоматическими заболеваниями испытывают настоящую боль, настоящую тошноту или другие настоящие физически ощущаемые симптомы, но без диагностируемой причины. 79.Острые и затяжные реакции на стресс: аффективно-шоковые, реактивная аффективные и бредовые психозы. Реактивные психозы. - Состояния, возникающие в результате воздействия факторов, представляющих особую значимость для больного или угрожающих его жизни и благополучию. Один из главных признаков реактивных психозов - их временный и обратимый характер. Возникая в ответ на психотравмирующую ситуацию, они прекращаются после ее разрешения и исчезновения. В клинической картине, как правило, отражается, или "звучит", содержание психической травмы. В отличие от неврозов, также возникающих вследствие воздействия психогенного фактора, реактивным психозам свойственны острота состояния, большая глубина расстройств, утрата критической оценки своего состояния и происходящих вокруг событий. Возникновение реактивного психоза, его характер и особенности симптоматики зависят от силы и значимости психической травмы для личности, а также от ее конституциональных особенностей. Реактивный психоз легче возникает у психопатических личностей, например, истерических, эмоционально неустойчивых, паранойяльных.Предрасполагающими факторами могут быть тяжелые соматические заболевания, перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, длительная алкоголизация, вынужденная бессонница, переутомление и т.д. Наиболее уязвимыми в плане возникновения патологических психических реакций являются подростковый и климактерический периоды.В зависимости от клинических проявлений выделяют острые реактивные состояния (аффективно-шоковые реакции) и затяжные психозы. Аффективно-шоковые реакции вызываются внезапным сильным воздействием, обычно представляющим угрозу для жизни (пожар, землетрясение, наводнение и т.д.). Проявляются в форме возбуждения и заторможенности. Реакции с возбуждением выражаются бессмысленным хаотическим двигательным беспокойством на фоне суженного сознания. Больной мечется, кричит, просит о помощи, пытается бежать, часто навстречу грозящей опасности. После выхода из психоза больные плохо помнят перенесенное состояние. Реакции с заторможенностью сопровождаются частичной или полной обездвиженностью (ступором). Несмотря на угрожающую опасность, человек как бы застывает, цепенеет, не может сделать движения, сказать слова. Реактивный ступор длится от нескольких минут до нескольких часов. Мимика отражает либо испуг, ужас, отчаяние, растерянность, либо абсолютное безразличие к происходящему. В тех случаях, когда заторможенность не достигает степени ступора, больные доступны контакту, но речь их замедлена, односложна, движения скованы, в ногах ощущение тяжести. Сознание может быть суженным с последующим выпадением из памяти отдельных событий. К острым реактивным психозам могут быть отнесены и истерические психотические состояния, возникающие обычно в условиях судебной ситуации при угрозе уголовной ответственности. Выделяют несколько вариантов подобных расстройств, которые могут сочетаться или сменять одно другое. Алкогольный психоз – это нарушение психической деятельности на второй и третьейстадиях алкоголизма. В начальной стадии болезни психозы практически не встречаются. 80.Посттравматическое стрессовое расстройство. Течение и методы терапии. ПТСР- это отставленная во времени или затяжная реакция на психотравмирующую ситуацию или событие, развивается на сверхсильную психическую травму. Типичные признаки: эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя и наркотиков.Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности. Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. В терапии ПТСР могут быть использованы практически все группы психотропных средств: транквилизаторы, гипнотики, антидепрессанты, нейролептики, в отдельных случаях —антиконвульсанты и психостимуляторы. Но наиболее эффективны антидепрессанты группы СИОЗС, препараты, воздействующие на мелатониновые рецепторы, итранквилизаторы[3]. Доказана эффективность когнитивной психотерапии при ПТСР. Так, при применении когнитивной терапии у женщин, переживших тяжёлый стресс, клиническое улучшение наблюдалось у 85% пациенток и, в частности, проявлялось значительным снижением показателей по шкале депрессии — даже у тех женщин, кто испытал стресс в детском возрасте[4]. Хорошие результаты даёт методика, в ходе которой пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появлениятриггера. Одним из психотерапевтических методов лечения ПТСР является метод десенсибилизации и переработки с помощью движений глаз (ДПДГ)[5]. 81.Неврастения. Клиника, течение, терапия. Классически выделяют 3 вида неврозов: 1. обсессивно компульсивный невроз 2. истерический невроз 3. неврастения Неврастениянаиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса, либо их подвижности. К.К:состояние раздражительной слабости, сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабостьпроявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, раннее ему не свойственную. По случайному или малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения( вспышки возбужд обычно не продолжительны, но могут часто повторяться). Повышенная возбудимость выражается в слезливости, нетерпеливости, суетливости( больной не может ждать, старается сделать скорее, невзирая на утомление, утрачивает способность контролировать свои эмоции). Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Настроение не устойчивое, с оттенком тоскливости(при выраженной неврастении больные вялы, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес к работе и к развлечениям). Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сноведениями, жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, изжога, метиоризм и др.диспепсические расстройства. Часто жалуются на головные боли(каска неврастеника). Мужчины- на расстройство половой функции(снижение полового влечения, преждевременная эякуляция). Вегетативные расстройства- сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, боли; могут произвести впечатление соматического заболевания. Вегетативные нарушения проявляются вазомоторной лабильностью, потливостью, подергивания в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии. Возможны “потеря нити мысли; временное замирание мозговой деятельности”развиваются на фоне нервного перенапряжения, кратковременны и бесследно исчезают. Выделены 3 стадии (формы):1-начальная, характеризуется нарушением активного торможения, проявляется раздражительностью и возбудимостьюгиперстеническая(ирриативная)неврастения; 2- промежуточная,преобладает раздражительная слабость; 3- гипостеническая неврастения,преобладает слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение. 82.Обсессивно-компульсивное расстройство. Клинические варианты и течение. Навязчивые идеи и стремления, причиняющие больному дискомфорт и нарушающие его социальное или индивидуальное функционирование, относятся к проявлениям обсессивно-компульсивного расстройства в случае, если они не являются результатом других психических расстройств. Причины Обсессивно-компульсивного расстройства: Нейрохимическая теория: нарушение регуляции 5HT системы, или 5HT/DA взаимодействий. Иммунологическая теория указывает на возможную связь заболевания с клеточными аутоиммунными факторами. Исследования методами КТ и МРТ выявляют у больных ОКР двустороннее уменьшение каудального размера. Позитронно-эмиссионная томография и однофотонняя эмиссионная компьютерная томография выявляет гиперметаболизм в орбитофронтальной извилине и базальных ганглиях (хвостатом ядре), который нормализуется после успешного лечения (фармакологической или психологической терапии). Генетическая теория гласит о семейной предрасположенности ОКР (3-7% от родственников первой степени родства), однако ген, отвечающий за заболеваемость, до сих пор не найден. Психологическая теория – нарушения в системе возбуждения и / или неспособность контролировать отрицательные внутренние переживания. Навязчивые идеи обусловлены раздражителями (событиями), связанными с тревогой. Компульсии всегда приобретенные, поскольку они являются формой избегания тревожных ситуаций. Симптомы Обсессивно-компульсивного расстройства: А. Навязчивые идеи: 1. периодические и постоянные мысли или образы, которые доставляют дискомфорт пациенту в течение длительного времени; 2. мысли или образы в виде чрезмерной тревоги по поводу реальных жизненных проблемах; 3. стремление человека игнорировать или подавлять подобные мысли или образы, или нейтрализовать их при помощи других мыслей или действия; 4. человек признает, что навязчивые мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного ума, а не навязывается извне, как при эндогенных заболеваниях. Компульсии: 1. повторяющиеся действия (например, мытье рук, проверка чего-либо) или психических актов (например, навязчивое желание молиться, вести счет). При этом человек указывает на возникновение чувства «овладевания», при котором навязчивые действия обязательно должны быть выполнены; 2. поведение или психические акты, направленные на уменьшение или предотвращение возможного бедствия, неприятных событий или ситуаций. В какой-то момент человек осознает, что навязчивые идеи или действия являются чрезмерными и необоснованными. У заболевшего человека навязчивые идеи или действия вызывают выраженный дистресс, отнимают много времени (занимает более 1 часа в день), или существенно мешают нормальной жизни человека, профессиональному функционированию, или обычной социальной деятельности и отношениям. Лечение Обсессивно-компульсивного расстройства: Психологические аспекты терапии: проводится психотерапия, в которую нередко вовлекаются члены семьи заболевшего, применяется групповая методика. Психоаналитическая психотерапия: нет однозначных доказательств ее эффективности, однако инсайт-ориентированная психотерапия может быть полезна у некоторых пациентов. Поведенческая и когнитивная психотерапия применяются сравнительно редко. Фармакологические средства для лечения ОКР: антидепрессанты СИОЗС флуоксетин, флувоксамин, сертралин или пароксетин следует считать препаратами первой линии (без явного превосходства какого-то одного препарата, обычно при ОКР требуются высокие дозы, например, 40-60 мг флуоксетина в течение 4-12 недель оказывают положительный эффект на течение заболевания). Кломипрамин (например, 200-300 мг) имеет специфическое «анти-навязчивое» действие и является препаратом первой или второй линии выбора. Фенелзин следует рассматривать в качестве препарата третьей линии, если пациент устойчив к 2 различных СИОЗС, или кломипрамину и СИОЗС. Сопутствующая терапия: буспирон, если заболевание сопровождается заметным беспокойством; антипсихотические препараты (рисперидон, галоперидол, пимозид), если возникают психотические признаки, тики, или определяются шизотипические черты; препараты лития, если выражены колебания настроения. 83.Генерализованное тревожное расстройство. Диагностические критерии и методы терапии. Генерализованное тревожное расстройство — психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определёнными объектами или ситуациями. Симптомы Генерализованного тревожного расстройства: Для генерализованного тревожного расстройства ( ГТР) характерна тревога: * стойкая (период по меньшей мере шесть месяцев); * генерализованная (выраженная напряженность, беспокойство и чувство предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах; разнообразные страхи, волнения, дурные предчувствия); * нефиксированная (не ограничивающаяся какими-либо определенными обстоятельствами). Существует 3 характерных группы симптомов генерализованного тревожного расстройства: 1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве). 2. Моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях). 3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением. Другими психическими симптомами генерализованного тревожного расстройства являются раздражительность, плохая концентрация внимания и чувствительность к шуму. Вегетативные симптомы могут быть сгруппированы по функциональным системам следующим образом: * желудочно-кишечные: сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообразование, бурчание в животе; * дыхательные: ощущение сжатия в груди, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме) и последствия гипервентиляции; * сердечно-сосудистые: ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение отсутствия биения сердца, пульсация шейных сосудов; * урогенитальные: учащенное мочеиспускание, исчезновение эрекции, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменоррея; * нервная система: чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии. Причины Генерализованного тревожного расстройства: Когнитивная теория происхождения генерализованного тревожного расстройства, разработанная А. Беком, трактует тревогу, как реакцию на воспринимаемую опасность. У лиц, склонных к развитию тревожных реакций, отмечается стойкое искажение процессавосприятия и переработки информации, в результате чего они считают себя неспособными справиться с угрозой, контролировать окружающую среду. Внимание тревожных пациентов избирательно направлено именно на возможную опасность. Пациенты с данным заболеванием, с одной стороны, твердо убеждены, что беспокойство является своего рода эффективным механизмом, которое позволяет им адаптироваться к ситуации, а с другой стороны, расценивают свое беспокойство, как неконтролируемое и опасное. Такое сочетание как бы замыкает «порочный круг» постоянного беспокойства. Лечение Генерализованного тревожного расстройства: Целью лечения генерализованного тревожного расстройства является устранение основных симптомов – хронического беспокойства, мышечного напряжения, вегетативной гиперактивации и нарушений сна. Терапию необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной тревожности и что сама тревожность – это не «естественная реакция на стрессы», а болезненное состояние, которое успешно поддается терапии. Основными методами лечения генерализованного тревожного расстройства является психотерапия (в первую очередь, когнитивно–поведенческая и релаксационные техники) и медикаментозная терапия . Для лечения обычно назначают антидепрессанты из группы СИОЗН; при нечувствительности к этой терапии может помочь добавление атипичных антипсихотков. 84.Паническое расстройство. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0)повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обстоятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симптомами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся. Этиология:Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение паническихрасстройств (15% родственников первой степени заболевает). Психоанализ рассматриваетрасстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против деструктивных импульсов, вызывающих тревогу.Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Симптомы варьируют у разных больных, но общими являютсянеожиданно возникающие сердцебиения, боли в груди, ощущения удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация и дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например в автобусе или в толпе, больной может в последствие избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки. Диагностические указания. Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжения периода около 1 месяца: при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой; атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной). Включаются: паническая атака; паническое состояние. Специфические критерии панических расстройств. Несколько раз на протяжении расстройства возникают один или более панических приступов (очерченные периоды сильного страха и дискомфорта), которые: o являются неожиданными, т.е. появляются не непосредственно перед или во время ситуации, которая почти всегда вызывает тревогу; o не возникают в ситуациях, в которых субъект является предметом внимания других людей. 2. Появляются либо четыре приступа, очерченные критерием 1 в течение четырех недельного периода, либо один или более приступов, за которыми следует период, по меньшей мере месяц, в течение которого наблюдаются страхи, что приступ повторится. 3. Не меньше четырех из следующих симптомов развиваются в течение, по меньшей мере, одного из приступов: 1. укорочение дыхания (диспноэ) или сглаженность ощущений; 2. головокружение, не постоянство ощущений или усталость; 3. пальпитации или усиление скорости сердечных сокращений (тахикардия); 4. дрожание или покачивание; 5. потливость; 6. удушье; 7. тошнота или дискомфорт в желудке; 8. деперсонализация или дереализация; 9. онемение или покалывание (сенестопатии); 10. покраснение (отсутствие покраснения лица); 11. боль или дискомфорт в груди; 12. страх смерти; 13. страх сойти с ума или сделать что-то не так. Приступы, состоящие из четырех или более симптомов, являются паническими приступами. 4. Во время, по меньшей мере, нескольких приступов не меньше четырех из симптомов, отмеченных в 3, развивающихся внезапно и нарастающих по интенсивности в течение 10 минут от начала первого из симптомов, названных в 3, намечается в данном приступе. 5. Не удается обнаружить какой-либо органический фактор, который бы вызывал и поддерживал данное расстройство. По выраженности составляющих: 1. вегетативные(типичные)- с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий. 2. гипервентиляционные– с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усилением дыхания, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом. 3. фобические- фобии преобладают в структуре приступа паники над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов. 4. конверсионные-доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с синестопатическими расстройствами. Характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги. 5. синестопатические- с высокой представленностью синестопатий. 6. аффективные-с выраженными депрессивными и дисфорическими расстройствами. 1. деперсонализационно-дереализационные. ечение панических расстройств: Первый вариант– клиническая картина расширяется за счет приходящих ипохондрических фобий и агорафобий(описание любых фобий, тематически и ситуационно связанных с пространством и передвижением), носящих вторичный характер. Вне острого периода- происходит полное обратное развитие всех психопатических расстройств. 10. Второй вариант- к приступам паники быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений: 11. - быстро формируется фобофобия и избегающие поведение. 12. - по мере обратного развития приступов паники редукция всех психопатических расстройств не происходит. 13. - агорафобия выходит на первый план, приобретает стойкий и независимый от приступов паники характер. 14. - основная идея больного- ликвидация условий возникновения приступа паники. 15. Третий вариант- возникает на фоне приступа паники ипохондричный фобий: 16. - на первый план выдвигаются кардио- инсультотанатофобии, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. 17. - интроспекция и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при незначительном отклонении от нормы. 18. - агорафобий и избегатильного поведения нет. 19. - частым коморбидным фобическим расстройством является социальная фобия. - 3 основных этапа: 1. купирование приступа паники вплоть до установления ремиссии (4-6 недель- 2-3 месяца) 2. стабилизирующая (долечивающая терапия)- для закрепления результатов, восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорофобических проявлений и ранних рецидивов (4-6мес.). Проведение адекватной психотерапии. 3. профилактическая (длительная) терапия- направлена на предотвращение развития рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (до 1 года и более). Антипатические средства: трициклические антидепрессанты(ТАД): - кломипрамин -имипромин -амитриптилин (выраженный седативный, противотревожный, снотворный эффект) 85.Диссоциативные расстройства и современно понимание истерического невроза. Дифференциальная диагностика истерического и эпилептического припадков. Диссоциативные (конверсионные) расстройства -расстройства, которые выражаются в утрате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела–с другой. Происхождение – психогенное, тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юношеского и подросткового возраста, чем для среднего возраста. Общие признаки, заключаются - в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, - осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для 7. 8. 9. непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оценить.Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко наблюдаются за исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или исчезновение диссоциативного состояния может ограничиваться длительностью этих процедур. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремитированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Диссоциативная амнезия - основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования.Клиника:потеря памяти (частичная) на недавние, важные события травматического характера, сопровождающаяся растерянностью. Проявляется в виде нескольких форм: – локализованная амнезия – потеря памяти на события от нескольких часов до дней; – генерализованная амнезия – потеря памяти на весь период болезни; – селективная амнезия – на некоторые события болезни; – непрерывная амнезия – забывание каждого последовательного события. Диссоциативная фуга -имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды с удивительной степенью полноты. Иногда отмечается новая идентичность личности. Период фуги амнезируется. Диссоциативный ступор- диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.Клиника: ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловленный – снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие речи. Больной находится ни в состоянии сна, ни бодрствования. Диссоциативные судороги - (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.Клиника: длительность от минут до часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюдателей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы – обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка. Диссоциативные расстройства моторики- утрата способности к движению конечности или ее части или к движению конечностей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут появляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обуславливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.Клиника: полный или частичный паралич конечности (моно-, геми- и пара-парезы и плегии), атаксия, астазияабазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм. 86.Стадии психического развития. Понятие дизонтогенеза. Дизонтогенез (disontogenesis) — это нарушение развития организма на каком-либо этапе онтогенеза.Психический дизонтогенез — патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций.Дизонтогенез психического развития может возникать под влиянием (многих внутренних и внешних факторов (генетических, биологических, психогенных и микросоциальных), а также при их сочетании и взаимодействии. В числе основных может быть названа резидуальная органическая церебральная недостаточность, которая в зарубежной литературе определяется емким понятием «минимальной мозговой дисфункции» (minimal brain dysfunction — MBD). При конкретизации этих факторов в отношении раннего детского возраста обращают внимание на особенности темперамента, соматическая и органическая церебральная патология, комплекс эмоциональных привязанностей, депривация (в том числе частичное сиротство — смерть «одного из родителей, развод). 87.Понятие личностного расстройства (психопатии). Критерии диагноза, эпидемиология. Систематика психопатий. Психопатия - стойкая аномалия характера. Психопатическими называют личности, с юности обладающие рядом особенностей, которые отличают их от нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические качества представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, не подвергаются, тем не менее ,сколько-нибудь резким изменениям. Психопатии представляют область между психической болезнью и здоровьем, т.е. являются пограничными состояниями. Для психопатов характерна неполноценность (недостаточность) эмоционально - волевой сферы и мышления, однако . без исхода в слабоумие. При столкновении с психопатами создается впечатление незрелости, детскости из-за определенных дефектов психической сферы (частичного инфантилизма). Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям и чрезмерным фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной неустойчивости – у аффективных (циклоидных) и возбудимых; в слабости воли -- у неустойчивых; в незрелом, некритическом мышлении -у паранойяльных психопатов. Несмотря на то, что психопатические особенности характера ,довольно неизменны сами по себе, они создают особо благоприятную почву для патологических реакций на психические травмы, на чрезмерно тяжелые условия жизни, на соматические заболевания. Критерий диагноза В данный момент для подтверждения диагноза психопатии у нас используют критерии, предложенные П.Б. Ганнушкиным ещё в 1933г. Классические признаки психопатии это: • Нарушение социальных взаимоотношений из-за крайней выраженности психопатологических черт. От психопатии может страдать как сам больной, так и окружающие его люди, друзья и родственники, а чаще страдают все стороны. Если черты характера, даже совсем уж чрезмерные, не мешают отношениям с окружающими – это не психопатия. • Стабильности изменений личности – психопатия появляется у человека с рождением и остаётся до последних дней. Это постоянство – обязательный симптом психопатии. • Влияние психопатических изменений на все стороны личности. Они проявляются всегда и везде: во всех сферах жизни, во всех кругах общения человек одинаково реагирует на раздражители, ведёт себя. В случае, если поведение или манера общения зависят от окружения и ситуации – это особенности характера. 88.Понятие компенсации и декомпенсации. Динамика психопатий и особенности формирования психопатических личностей в сравнительновозрастном плане. Психопатии — стойкие, врожденные, или приобретенные характерологические расстройства, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при обшей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации. Психическая дисгармоничность склада характера при психопатии связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других. Примером такой дисгармонии могут быть повышенная возбудимость при снижении или отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реальности; эгоцентризм, высокий уровень притязаний при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойства могут быть присущи в некоторой степени здоровой в психическом отношении личности, но они уравновешиваются другими психическими свойствами, обеспечивающими контроль за поведением. Можно считать, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от 2 предпосылок — выраженности дисгармоничности личности и внешних условий. Психопатическая личность может быть некоторое время адаптирована в особых, специально созданных, благоприятных для нее условиях (состояние компенсации), но в большинстве обычных естественных ситуаций она часто бывает дезадаптирована(декомпенсация),что проявляется довольно очерченными болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями. Психопатии относятся к пограничным психическим расстройствам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и систематизированных бредовых синдромов. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно другим складом мышления с особой оценкой своего Я, иным пониманием своей роли в межличностных отношениях. Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевой сфере. Эмоциональные реакции у одних пациентов характеризуются чрезмерной выраженностью, бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованными страхами. Классификация: Паранойяльная психопатия – параноидное расстройство личности; Шизоидная психопатия; Неустойчивая психопатия - диссоциальное расстройство личности; Возбудимая психопатия – эмоционально неустойчивое расстройство личности; Истерическая психопатия; Психастеническая психопатия; Астеническая психопатия. Причины возникновения: В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось 2 основных направления — конституционально-генетическое и социально-психологическое. Из внешних вредностей особую группу составляют внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Расстройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспитания ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт, игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость. Диагностика: Выявляются в процессе межличностных отношений, хорошо замечаются окружающими. Особенно это относится к таким формам психопатий, как возбудимая и истерическая. У лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях со многими непосредственно их окружающими людьми. Более трудной для распознавания является паранойяльная психопатия. Не всегда бывает легко установить необоснованность притязаний или бредовых идей у лиц с этой формой психопатии, так как они обычно приводят многочисленные факты и доводы, якобы оправдывающие такие идеи. При отсутствии объективной информации они кажутся правдоподобными. Нередко эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Однако в отличие от бредовых идей данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями; отсутствует явная противоречивость; паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Значительные сложности также возникают при диагностике шизоидной и психастенической форм психопатийи их отграничении от шизотипических расстройств. Как и при шизотипическом расстройстве, данным пациентам свойственна замкнутость. Психастеники, хотя и стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности резко ограничивают свои контакты. Следует иметь в виду, что личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает непосредственно из всего предшествующего развития и воспитания индивида — она даже может представлять определенный контраст с преморбидными личностными особенностями. С течением времени при шизотипическом расстройстве личностная патология нередко прогредиентно нарастает. Возникают определенные трудности отграничения психопатий отпсихопатоподобных состояний, т.е. от проявлений изменений личности при тяжелых психических заболеваниях. В отличие от текущих заболеваний ( шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы в мозге, нейросифилис, СПИД, травмы головы) психопатии отличаются относительной стабильностью, их черты можно проследить в течение всей жизни человека, начиная с раннего детства. 89.Возбудимые (эксплозивные, паранойяльные, экспансивные шизоиды) формы личностного расстройства. Основные черты и особенности декомпенсации. Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присутствующая склонность к неадекватным, неконтролируемым вспышкам безудержного гнева, ярости. Они возникают по самым незначительным поводам и характеризуются агрессивным (часто делинквентным) поведением. Как и при других психопатиях, состояния декомпенсации чаще возникают в конфликтных, фрустрирующих ситуациях. Агрессивное поведение в рамках физиологического и даже патологического аффекта может быть отчасти спровоцировано окружающими, однако в некоторых случаях дисфорические состояния с импульсивной разрядкой могут возникать спонтанно. С раннего возраста подобные лица характеризуются эмоциональной несдержанностью, бескомпромиссностью, низким порогом раздражения, имеют репутацию «трудных детей». Они склонны к агрессивному поведению, необузданности, стремятся к лидерству. Их эмоциональная жизнь не контролируется ни мышлением, ни волей. Конфликтность, иногда брутальная, является единственным способом разрешения проблемных ситуаций. При этом, однако, часто достигается прямо противоположный результат – эскалация конфликта. Эксплозивные психопаты неуживчивы, склонны к жестоким поступкам, угрозам, легко наживают себе врагов. Напряженность отношений с окружающими даже при наличии критики к своему поведению делает их семейную и профессиональную жизнь проблематичной, а стойкие декомпенсации нередко приводят на скамью подсудимых. В тех случаях, когда дисфорические реакции возникают в контексте других личностных особенностей – педантичности, обстоятельности, ригидности, злопамятности, обидчивости, – говорят о т.н. эпилептоидной психопатии. 90.Тормозимые (астенические, психастеники, сензитивные шизоиды, дистимические) формы личностного расстройства. Основные черты, варианты декомпенсационных реакций. Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются низкая толерантность к повседневным физическим и психическим нагрузкам, повышенная истощаемость, утомляемость. Эти пациенты страдают от неуверенности в своих силах, неспособны к преодолению жизненных трудностей. Они тревожны, застенчивы, обидчивы, ранимы, имеют заниженную самооценку, склонны к ипохондрическим реакциям, формированию сверхценных идей отношения, самоуничижения. На этом фоне у них часто наблюдаются явления вегетативной дистонии, повышенное внимание к своим внутренним ощущениям, что иногда на долгие годы делает их пациентами интернистов или побуждает к лечению у народных целителей, шарлатанов. Декомпенсации астенической психопатии наблюдаются при изменении привычного уклада жизни, повышении уровня требований со стороны ближайшего окружения, партнеров по профессиональной деятельности. Помимо вышеописанных вариантов психопатий, включенных в номенклатуру МКБ-10, в клинической практике встречаются и некоторые другие. 91.Эмоционально-неустойчивые (истерические, циклотимические). Доминирующие особенности, декомпенсация. Мужчины и женщины, страдающие истерическим личностным расстройством, склонны к чрезмерной эмоциональности. В зависимости от ситуации они производят впечатление разгневанных, счастливых, печальных или радостных. Этим людям свойственна быстрая смена эмоциональных проявлений. Они счастливы, когда находятся в центре внимания и постоянно стремятся к признанию и похвале. Часто они проявляют чрезмерную заботу о своей внешности и, в соответствии с этим, ведут себя соблазнительно и вызывающе сексуально. Они эгоцентричны и требуют немедленного удовлетворения своих потребностей. Истеричные личности склонны выражаться в экзальтированной манере, которая отличается отсутствием деталей. На вопрос: «как вы провели отпуск?» – личность с истерическим расстройством ответит «Фантастика!!!», не прибегая к расширенной информации об этом событии. Классический литературный пример женщины с таким личностным расстройством – Скарлетт О'Хара в романе «Унесенные ветром». Скарлетт постоянно стремилась быть в центре внимания. Она все время заботилась о своей внешности, хвастая своей «45-сантиметровой талией». Скарлетт была поверхностной и эгоцентричной, тщеславной и своенравной. У нее возникали приступы бешенства, когда ее желания не осуществлялись, и она реагировала раздраженно и разочарованно, если ее желания не удовлетворяли немедленно. Как это часто случается у лиц с истерическими расстройствами, она переживала и крушения своих связей: «Признаюсь, любимая, ты мне порядочно надоела», – сказал ей Ретт 92.Неустойчивые (асоциальные) личности. Проблема делинквентного поведения. Асоциальная личность -Человек, имеющий слабо развитое (или извращённое) чувство ответственности, низкие моральные ценности, а также отсутствие интереса к другим. Другое название асоциальной личности - социопат. Характеристики асоциальной личности Поведение почти полностью определяется собственными потребностями человека. Болезненные реакции, фрустрации на состояние собственного неудовольствия. Стремление к немедленному избавлению (и избавлению любой ценой) от неприятных ощущений. Импульсивность, склонность жить моментом. Необычайная лёгкость лжи. Часто очень умело играют роли. Нестабильная самооценка. Потребность будоражить себя (приводить в возбуждение). Неспособность изменять свое поведение в результате наказания. Окружающими часто часто воспринимаются как привлекательные, интеллигентные, обаятельные люди. Легко входят в контакт, особенно легко сходятся на почве развлечений. Отсутствие искреннего сочувствия к другим. Отсутствие чувства стыда или вины за свои поступки. Ниже представлены три группы факторов, способствующих развитию асоциальной личности: биологические детерминанты, особенности отношений родителей и ребёнка, стиль мышления. Биологические факторы Исследования свидетельствуют о генетических коррелятах асоциального поведения. У идентичных близнецов величина конкордантности для криминального поведения вдвое выше, чем у родственных, из чего ясно, что такое поведение частично наследуется. Изучение усыновления показывает, что преступления усыновлённых мальчиков сходны с преступлениями их биологических отцов. Отмечается также, что асоциальные личности обладают низкой возбудимостью, из-за чего они с помощью импульсивных и опасных действий стремятся к получению стимуляции, вызывающей соответствующие ощущения. Семейные факторы Исследования также показывают, что качество родительского ухода, получаемого ребёнком, имеющим склонность к гиперактивности и нарушениям в поведении, определяет в значительной степени, разовьётся ли из него асоциальная личность или нет. Дети, которые часто остаются без присмотра или за которыми плохо присматривают на протяжении долгого времени, гораздо чаще склоняются к схемам преступного поведения. Также дети, родители которых не участвуют в их повседневной жизни, чаще становятся асоциальными. Биологические и семейные факторы часто совпадают, что усиливает их действие. У детей с нарушениями в поведении часто есть нейропсихологические проблемы, являющиеся следствием приёма наркотиков матерью, плохого внутриутробного питания, токсического воздействия до и после рождения, жестокого обращения, осложнений при родах и малого веса при рождении. Такие дети чаще бывают раздражительны, импульсивны, неловки, гиперактивны, невнимательны. Они медленно усваивают материал в школе, что со временем накладывает сильный отпечаток на самооценку ребёнка. Стиль мышления У детей с нарушениями поведения, неадекватной картиной мира обработка информации о социальных взаимодействиях происходит так, что у них вырабатываются агрессивные реакции на эти взаимодействия. Они ожидают агрессию от других детей и взрослых, интерпретируют их действия, исходя из предположения о недоброжелательности. Дети с нарушениями поведения склонны считать всякое направленное на них негативное действие сверстников не случайным, а преднамеренным. Низкий уровень интеллектуального развития побуждает такого ребёнка всё сводить к чьей-то "злой инициативе". Не умея ассертивно вести себя, ребёнок со временем приходит к выводу, что агрессия самый надёжный и эффективный инструмент. Ответные реакции окружающих на агрессию ребёнка обычно приводит лишь к укреплению мысли о необходимости агрессии. Таким образом развивается порочный круг взаимодействий, поддерживающий и вдохновляющий агрессивное и асоциальное поведение ребёнка. 93.Умственная отсталость, диагностические критерии, эпидемиология. Умственная отсталость – врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3 лет) состояние общего недоразвития психики с выраженной недостаточностью интеллектуальных способностей. Олигофрения характеризуется различной глубиной психического недоразвития, в связи с этим она подразделяется по степени умственной отсталости на дебильность (легкая степень нарушения интеллекта), имбецильность (средняя степень) и идиотию. Дебильность (умственная отсталость легкой степени) это умственная отсталость легкой степени которая характеризуется наименьшей степенью психического недоразвития. Главной особенностью олигофренов с явлениями дебильности является утрата способности к выработке сложных понятий. Это нарушает возможность сложных обобщений, препятствует формированию абстрактного мышления. У больных преобладает конкретно упрощенное мышление, вследствие чего им трудно понять всю ситуацию целиком, улавливается лишь внешняя сторона событий, внутренняя их суть оказывается недоступной для понимания. В силу того, что механическая память при этом не страдает, дебилы могут учиться в школе, хотя усвоение материала затруднено, требует длительного времени. Наряду с нарушением абстрактного мышления облигатным симптомом у дебилов служит внушаемость, доверчивость, они легко попадают под чужое влияние Основные личностные свойства дебилов, так же как и имбецилов, могут определять их характер или как добродушно-ласковый, приветливый, или, напротив, как агрессивный с упрямством, злобностью, недоверчивостью. Моторика может быть также различной, у одних поведение становится возбудимым, для других характерна вялость, малоподвижность. Имбецильность — средняя степень выраженности задержки (ретардации) психического развития, при которой больные могут образовывать представления, но формирование понятия для них невозможно. Способность к абстрактному мышлению утрачена, так же как и к обобщению, но имбецилы могут приобретать навыки самообслуживания (сами одеваются, едят, следят за собой). Они приучаются и к простому труду, вырабатывая эти навыки путем тренировки (могут помогать в уборке помещения, изготовлять бумажные пакеты). Запас слов у них ограничен, они могут понимать только простую речь. Речь самих имбецилов косноязычна, это стандартные фразы, состоящие, как правило, из подлежащего и сказуемого, иногда с включением прилагательных. Адаптация имбецилов возможна лишь в стандартной, хорошо знакомой обстановке. Их интересы примитивны. Они очень внушаемы. Имбецилы нередко прожорливы и неряшливы в еде. По поведению выделяют подвижных, активных, непоседливых (эректильных) и вяло-апатичных, равнодушных ко всему, кроме удовлетворения естественных потребностей (торпидных). Так же, как и дебилы, имбецилы могут иметь или добродушный, или агрессивный характер. Самостоятельная жизнь для них затруднена, они нуждаются в постоянном квалифицированном надзоре. Это осуществляется во вспомогательных школах, в лечебно-трудовых мастерских или в специальных интернатах. Идиотия (от греч. idioteia — невежество) — по степени умственной отсталости это наиболее тяжелая степень задержки психического развития. Познавательная деятельность у глубоких идиотов полностью отсутствует. Они не реагируют на окружающее, даже громкий звук и яркий свет не привлекают их внимания, идиоты не узнают даже свою мать, но различают горячее и холодное. Больные идиотией не приобретают никаких навыков самообслуживания, не могут одеться, не могут пользоваться ложкой и вилкой, их нужно кормить и постоянно за ними ухаживать. У большинства идиотов имеется понижение всех видов чувствительности. Крайне примитивны эмоциональные реакции идиотов, они не умеют плакать, смеяться, радоваться, чаще проявляют злобность, гневливость. Двигательные реакции этих больных бедны, невыразительны, примитивны, часто их движения хаотичны, несогласованны, отмечается монотонное однообразное раскачивание всем телом, переминание с ноги на ногу, они часто издают звуки, подобные рычанию, речь полностью отсутствует. 94.Умственная отсталость, обусловленная хромосомными аберрациями и наследственными энзимопатиями. Среди наследственных форм умственной отсталости выделяют фор¬мы, обусловленные хромосомными аномалиями, чаще всего ано¬малией хромосомы 21 пары и половых хромосом. БОЛЕЗНЬ ДАУНА Она связана с появлением лишней хромосомы, относящейся к 21 паре, или с переносом части одной хромосомы XXI пары на одну хромосому XV пары. Частота рождения детей с бо¬лезнью Дауна возрастает по мере увеличения возраста матери. Так, для матерей старше 40 лет риск родить ребенка,страдаю¬щего этой болезнью, в 14 раз выше, чем для матерей моложе 30 лет. Но повышенный риск имеется и у матерей, рождающих ребенка в очень молодом возрасте. При болезни Дауна умственная отсталость достигает обыч¬но степени имбецильности или идиотии. Недоразвитие голов¬ного мозга сочетается с недоразвитием желез внутренней секреции, врожденными пороками сердца, болезнями крови и много¬численными уродствами, в связи с чем больные раньше редко дожива¬ли до 20-летнего возраста. В настоящее время, в связи с успехами медицины, они могут жить до среднего и более возраста. Типичные внешние признаки болез¬ни обнаруживаются сразу же после рождения. Это косой раз¬рез глаз с кожной складкой во внутреннем углу (эпикант), депигментация радужных оболочек. Череп уменьшен в размере, с уплощенным затылком, нос короткий, в виде пу¬говки с широкой переносицей, уши маленькие, деформирован¬ные, язык утолщен в связи с гипертрофией сосочков, половые органы недоразвиты. Характерна поперечная складка,идущая через всю ширину ладони. В дальнейшем четко обнаруживаются и другие признаки: низкий рост с короткими конечностями при относительно длинном туловище, короткие пальцы с искривле¬нием конечной фаланги мизинца, недоразвитие верхней челю¬сти, неправильное строение зубов,высокое твердое нёбо, кожа шероховатая, сухая, волосы на голове редкие. Все это создает внешний вид, по которому с первого взгляда ставится диагноз болезни Дауна. СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО- ТЕРНЕРА Он встречается у лиц женского пола и обусловлен недостат¬ком или морфологическим изменением одной Х-хромосомы. Внешне он проявляется первичной аменореей, отсутствием вто¬ричных половых признаков. Характерны низкий рост, короткая широкая шея с низкой границей роста волос, низко расположенные и деформированные уши в сочетании с многими дру¬гими уродствами и пороками развития органов. Наиболее ти¬пичным признаком считается крыловидная кожная складка с обеих сторон на шее, протянувшаяся от сосцевидного отростка височной кости до акромиального отростка лопатки. Отстава¬ние в психическом развитии сравнительно невелико, чаще всего до степени умеренно выраженной дебильности. На первый план выступает психический инфантилизм, который у девушек про¬является бросающейся в глаза детской наивностью, несамостоятельностью, капризностью. Наряду с этим больные обычно бы¬вают трудолюбивы, ласковы и добродушны. СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРА Он наблюдается только у лиц мужского пола и связан с увеличением числа половых хромосом (чаще всего Х-хромосом). При осмотре больного отмечается недоразвитие мужских поло¬вых признаков и черты смешанного пола. Больные отличаются высоким ростом, евнухоидным телосложением,гинекомастией, яички бывают недоразвиты или атрофичны. Снижение интеллек¬та бывает сравнительно небольшим и редко достигает степени глубокой дебильности. 95.Умственная отсталость в связи с системными поражениями соединительной ткани, интоксикационными, инфекционными, гормональными и иммунными эмбрио- и фетопатиями). 96.Степени выраженности умственной отсталости (лёгкая, умеренная, выраженная и глубокая). Расстройства поведения и преходящие психотические расстройства при олигофрении.У́мственная отста́лость (малоу́мие, олигофрени́я; др.греч. ὀλίγος — малый + φρήν — ум) — остановка в развитии личности изза патологии головного мозга. Проявляется в первую очередь в отношенииразума (откуда название), также в отношении эмоций, воли, речи и моторики.Классификация олигофрений — классификация форм и степеней тяжести олигофрении. В настоящий момент существует несколько различных классификаций, каждая со своими достоинствами, недостатками и областями применения. Традиционная По степени выраженности олигофрении традиционно подразделяются на: дебильность — наиболее слабо выраженная. имбецильность — средне выраженная. идиотию — крайне выраженная. По МКБ-10 В настоящее время специалисты всё чаще придерживаются классификации, которая отражена в МКБ-10. В ней выделяется 4 степени тяжести олигофрении: 1. Легкая — IQ 50-70 2. Умеренная — IQ 35-50 3. Тяжелая — IQ 20-35 4. Глубокая — IQ менее 20 По М. С. Певзнер Традиционный подход к классификации по степени выраженности мало что давал как медицинской, так и педагогической практике. В результате работ Марии Семеновны Певзнер, на основе глубочайшего клинического и психолого-педагогического изучения стало возможным понять структуру дефекта при олигофрении, составляющей 75 % всех видов аномалий детского возраста, и разработать классификацию с учетом этиопатогенеза и качественного своеобразия аномального развития. Собственно, предложенная М. С. Певзнер в 1959 году классификация — это типология состояний, поскольку имеет прямой выход на систему медицинских и коррекционновоспитательных мероприятий с этой категорией аномальных детей. В частности, М. С. Певзнер выделила три формы дефекта: 1. неосложненная олигофрения; 2. олигофрения, осложненная нарушением нейродинамики, проявляющаяся тремя вариантами дефекта: o с преобладанием возбуждения над торможением; o с преобладанием торможения над возбуждением; o с выраженной слабостью основных нервных процессов; 3. дети-олигофрены с выраженной недостаточностью лобных долей. Несколько позднее (в 1973 и 1979 годах) М. С. Певзнер дорабатывает свою классификацию. Исходя из клинико-этиопатогенетических принципов, ею выделено пять основных форм: неосложненная; олигофрения, осложненная нарушением нейродинамики (возбудимые и тормозные); 3. олигофрения в сочетании с нарушениями различных анализаторов; 4. олигофрения с психопатоподобными формами поведения; 5. олигофрения с выраженной лобной недостаточностью. При одной и той же причине тяжесть нарушений может быть различна. На сегодняшний день по МКБ-10 выделяют 4 степени умственной отсталости. 1. Лёгкая (F70.) — дебильность. IQ 50—69. 2. Умеренная (F71.) — имбецильность. IQ 35—49. 3. Тяжёлая (F72.) — имбецильность, тяжёлая умственная субнормальность. IQ 20—34. 4. Глубокая (F73.) — идиотия. IQ < 20 97.Задержка психического развития. Этиология. Диагностические указания. Клиника, лечение и реабилитация Заде́ржка психи́ческого разви́тия (сокр. ЗПР) — нарушение нормального темпа психического развития, когда отдельные психические функции (память, внимание,мышление, эмоционально-волевая сфера) отстают в своём развитии от принятых психологических норм для данного возраста. ЗПР как психолого-педагогический диагноз ставился только в дошкольном и младшем школьном возрасте, если к окончанию этого периода оставались признаки недоразвития психических функций, то говорили уже о конституциональном инфантилизме или об умственной отсталости. Причины ЗПР выделяют следующие: 1. Биологические: патология беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы), внутриутробная гипоксия плода; недоношенность; асфиксия и травмы при родах; заболевания инфекционного, токсического и травматического характера на ранних этапах развития ребёнка; генетическая обусловленность. 2. Социальные: длительное ограничение жизнедеятельности ребёнка; неблагоприятные условия воспитания, частые психотравмирующие ситуации в жизни ребёнка. 1. Неосложненный психофизический и психический инфантилизм 2. «Вторичная» ЗПР, вызванная стойкой церебрастенией (повышенной истощаемостью психических функций) различного происхождения, возникшей на ранних этапах онтогенеза, в связи с чем нарушается в первую очередь познавательная деятельность и работоспособность. В дальнейшем на основе этой классификации К. С. Лебединской была предложена классификация по этиопатогенетическому принципу:[1] 1. ЗПР конституционального происхождения (неосложненный психический и психофизический инфантилизм, по классификации М. С. Певзнер и Т. А. Власовой). «Речь идет о так называемом гармоническом инфантилизме при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени 1. 2. развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста».[2] Для таких детей характерны яркие, но поверхностные и нестойкие эмоции, преобладание игровой мотивации, повышенный фон настроения, непосредственность. Трудности обучения в младших классах связаны с преобладанием игровой мотивации над познавательной, незрелостью эмоционально-волевой сферы и личности в целом. В таких случаях все вышеописанные качества, часто сочетаются с инфантильным типом телосложения (грацильностью). Такое сочетание психических и физических черт, часто обусловлено наследственными факторами, что позволяет видеть в нём один из видов нормативного психофизического развития (А. Ф. Мельникова, 1936; Г. Е. Сухарева, 1965). Иногда его так же связывают с особенностями внутриутробного развития, в частности, многоплодия (Г. П. Бертынь (1970) об относительной частоте гармонического инфантилизма у близнецов) 2. ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип психической задержки обусловлен влиянием различных тяжёлых соматических состояний, перенесённых в раннем возрасте (операции с наркозом, болезни сердца, малая подвижность, астенические состояния). «Нередко имеет место и задержка эмоционального развития — соматогенный инфантилизм, обусловленный рядом невротических наслоений — неуверенностью, боязливостью, капризностью, связанными с ощущением своей физической неполноценности»[2] 3. ЗПР психогенного происхождения. Этот тип нарушения связан с неблагоприятными условиями воспитания, рано возникшими и длительно действующими. ЗПР такого типа возникает в трёх основных случаях: 1. Недостаточная опека, безнадзорность. Это наиболее часто встречающийся вариант. В таких случаях у ребёнка наблюдается аномальное развитие личности по типу психической неустойчивости (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979 и др.). У ребёнка не воспитываются формы поведения, связанные с активным торможением аффекта. Не стимулируется развитие познавательной деятельности, интеллектуальных интересов. Наблюдаются черты незрелости эмоционально-волевой сферы, а именно: аффективная лабильность, импульсивность, повышенная внушаемость. Так же наблюдается недостаток базовых знаний и представлений, необходимых для усвоения школьной программы. Лебединская отмечает отдельно, что этот тип ЗПР следует отличать от явлений педагогической запущенности, которые являются не патологическим явлением, а ограниченным дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллектуальной информации. 2. Гиперопека, или воспитание по типу «кумира семьи». Чаще всего бывает у тревожных родителей. Они «привязывают» ребёнка к себе, одновременно и потакая капризам ребёнка, и заставляя его поступать наиболее удобным и безопасным для родителя способом. Из окружения ребёнка устраняются любые препятствия или опасности, как реальные так и мнимые. Таким образом, ребёнок лишается возможности самостоятельно преодолевать трудности, соотносить свои желания и потребности с усилиями которые надо приложить чтобы их реализовать, в результате, возникает всё та же неспособность к торможению собственного аффекта, эмоциональная лабильность, и т. д. Ребёнок не самостоятелен, не инициативен, эгоцентричен, не способен к длительному волевому усилию, чрезмерно зависим от взрослых. Развитие личности идет по принципу психогенного инфантилизма. 3. Развитие личности по невротическому типу. Наблюдается в семьях с очень авторитарными родителями или там где допускается постоянное физическое насилие, грубость, деспотичность, агрессия к ребёнку, другими членами семьи. У ребёнка могут возникнуть навязчивости, неврозы или неврозоподобные состояния. Формируется эмоционально-незрелая личность, для которой характерны страхи, повышенный уровень тревожности, нерешительность, неинициативность, возможен и синдром выученной беспомощности. Интеллектуальная сфера страдает, так как вся деятельности ребёнка подчинена мотиву избегания неудачи, а не достижению успеха, следовательно такие дети, в принципе, не будут делать ничего, что могло бы лишний раз подтвердить их несостоятельность. 4. ЗПР церебрально-органического происхождения. Это наиболее часто встречающийся вариант. Среди детей с задержкой психического развития церебрально-органического происхождения И. Ф. Марковская выделяет группы с проявлениями психической неустойчивости и психической тормозивности. Дети первой группы шумные и подвижные: на переменах и прогулках забираются на деревья, катаются на перилах, громко кричат, пытаются участвовать в играх других детей, но, не умея следовать правилам, ссорятся, мешают другим. С взрослыми бывают ласковыми и даже назойливыми, но легко вступают в конфликт, проявляя при этом грубость и крикливость. Чувства раскаяния и обиды у них неглубокие и кратковременные. При психической тормозивности наряду с личностной незрелостью особенно проявляется несамостоятельность, нерешительность, робость, медлительность. Симбиотическая привязанность к родителям приводит к трудностям привыкания к школе. Такие дети часто плачут, скучают по дому, избегают подвижных игр, теряются у доски и часто не отвечают, даже зная правильный ответ. Низкие оценки и замечания могут вызвать у них слезы. 98.Искажение психического развития, аутистические расстройства. Представлено в частности синдромом раннего детского аутизма (F84.0), который отличается от всех аномалий развития наибольшей выраженностью как клинической дисгармоничности, так и психологической структуры нарушений. Клиникопсихологическая структура раннего аутизма, как особой формы недоразвития, впервые описанной Каннером, характеризуется следующими признаками: 1) аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития; 2) стремление к постоянству, проявляемое в виде стереотипных занятий, сверхпристрастия к различным объектам, сопротивления изменениям в окружающем; 3) особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка; 4) раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития, в большей степени связанной с особым нарушением психического развития, чем с его регрессом. Аутизм проявляется при отсутствии или значительном снижении контактов, «уходе» в свой внутренний мир. Отсутствие контактов наблюдается как по отношению к родным и близким, так и сверстникам. Аутичный ребенок, где бы он ни находился, ведет себя так, как будто он один. Обращает на себя внимание эмоциональная холодность и безразличие к близким, часто с повышенной ранимостью, чувствительностью к критике и малейшим замечаниям в свой адрес. Поскольку человеческое лицо особенно часто бывает сверхсильным раздражителем, аутичные дети избегают взгляда, прямого зрительного контакта. Многие окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у них постоянное чувство страха. Отмечается своеобразие моторики и речи аутичных детей. Уже начав ходить, они еще долго сохраняют неуклюжесть движений, испытывают трудности в овладении бегом, прыжками. Одним из основных признаков раннего детского аутизма (F84.0) являются характерные особенности речи. Нередко при большом словарном запасе дети не пользуются речью для общения. Характерно неупотребление личных местоимений: аутичный ребенок говорит о себе во втором или третьем лице. При недоразвитии коммуникативной функции речи может наблюдаться повышенное стремление к словотворчеству. Дети-аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями, либо занимают пассивно-оборонительную позицию. За помощью к старшим обращаются чрезвычайно редко. Ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и другие. Наиболее отчетливо при аутизме проявляются асинхронии формирования отдельных функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, «абстрактное» мышление опережает развитие наглядно-действенного и наглядно-образного мышления. Искаженность развития аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании высокого уровня развития мыслительных операций, опережающем возрастные нормы, в характерных односторонних способностях (математических, конструктивных и других) и интересах. В то же время отмечается несостоятельность в практической жизни, в усвоении обыденных навыков, способов действий, особые трудности в установлении взаимоотношений с окружающими. При поступлении в школу у детей этой категории значительно затруднено формирование соответствующих мотивов учебной деятельности вследствие недостаточной направленности на общение и усвоение социальных норм. Особую трудность составляет произвольная регуляция деятельности, направленная на общение. Психологические особенности аутичного ребенка требуют специальной программы коррекционной работы, в которой выделяют следующие основные этапы. 1. Психологическая коррекция: а) установление контакта со взрослыми; б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги и страхов; в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками; г) формирование целенаправленного поведения; д) преодоление отрицательных форм поведения — агрессии, негативизма, расторможенности влечений. 2. Педагогическая коррекция раннего детского аутизма: а) формирование активного взаимодействия с педагогом; б) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков изобразительной деятельности). 3. Медикаментозная коррекция раннего детского аутизма; поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия. 4. Работа с семьей: а) психотерапевтическая работа с членами семьи; б) ознакомление родителей с психическими особенностями ребенка; в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях; г) обучение родителей методам воспитания аутичного ребенка (Астапов). 99.Синдром невропатии. Невропатия (синоним: эндогенная нервность, невропатическая конституция, врожденная нервность) — понятие, обозначающее врожденную или рано приобретенную аномалию развития нервной системы, результат повреждения церебральных функций. Клинически характеризуется функциональными соматическими расстройствами, вегетативной дистонией и нервно-психическими нарушениями, центральное место среди которых занимает синдром раздражительной слабости (сочетание повышенной возбудимости с быстрой истощаемостью). Причины невропатии — наследственная отягощенность нервно-психическими заболеваниями, неблагоприятные воздействия в период внутриутробного развитияплода (патология беременности, инфекции, интоксикации и соматические болезни матери), асфиксия во время родов, частые инфекции, диспепсия и травмы головы в первые месяцы жизни ребенка. Признаки невропатии обнаруживаются на ранних этапах развития ребенка. В грудном и ясельном возрасте дети беспокойны, крикливы, медленно прибавляют в весе, плохо засыпают, просыпаются под действием незначительных тактильных и слуховых раздражителей, вздрагивают во сне. Нередко появляются неожиданные рвоты,срыгивания, поносы или запоры. В дошкольном возрасте отмечаются нарушения аппетита, двигательная расторможенность или вялость, непоседливость, чрезмерная отвлекаемость. Дети выглядят бледными, хрупкими, неумело пользуются навыками самообслуживания, равнодушно относятся к еде. Даже обычные дисциплинарные требования вызывают у них недовольство, страх или бурный протест с речевым возбуждением и слезами. Психические травмы и семейные конфликты являются причинами преходящих или стойких психогенных нарушений, которые приобретают форму наиболее типичных для этого возраста невротических реакций: ночных страхов, боязни темноты, заикания, ночного недержания мочи. В более редких случаях может развиться упорная невротическая рвота. Дети склонны к истерическим реакциям, которые выражаются в виде приступов неудержимых рыданий, всхлипываний, громкого плача, демонстративных, размашистых движений руками и ногами. Реже встречаются истерический кашель, мутизм (задержка речи), судорожное глотание, обморочные состояния. В школьные годы на первый план выступает психический компонент невропатии. Характерна эмоциональная неустойчивость: лабильность настроения, несдержанность, повышенная раздражительность, обидчивость. Дети быстро утомляются, их работоспособность снижена, они легко увлекаются новыми идеями и занятиями, но редко доводят начатое дело до конца. В отношениях с окружающими может проявляться то упрямство и грубость, то неуместная стеснительность и тревожность. Невротические реакции разнообразны и в большинстве случаев динамичны: тик (см.), навязчивые страхи и движения, ипохондрические мысли (см. Ипохондрический синдром), снижение или даже отсутствие аппетита (анорексия), беспредметное беспокойство. Психическое утомление сопровождается чувством бессилия, физической слабости, головной болью, головокружением. В этом возрасте часто проявляются функциональные расстройства со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, которые относятся к собирательному понятию «невроза органов» (невроз сердца, желудка, дискине-зии желчевыводящих путей, спастический колит и т. д.). Наиболее ответственным с точки зрения дальнейшего формирования личности является пубертатный период (см. Возраст). В большинстве случаев под влиянием гормональных и метаболических изменений (см. Обмен веществ и энергии) в организме ребенка, характерных для этого периода, а также воспитательных мер происходит сглаживание признаков невропатии. Одновременно подвергаются обратному развитию невротические симптомы и психопатические формы поведения. В более редких случаях патогенные факторы наследственного и врожденного происхождения в сочетании с психическими травмами и дефектами воспитания приводят к нарастанию тяжести невротических расстройств или формированию психопатической личности (невротическое и психопатическое развитие личности). Лечение невропатии носит комплексный медико-педагогический характер. В грудном возрасте не рекомендуется прибегать к лекарственным средствам. На несколько дней можно назначать бромид натрия 1% — 200,0 и кофеин-бензоат натрия 0,05 г по 1 чайной ложке 3 раза в день. В дошкольном возрасте назначают поливитамины, клизмы с сульфатом магния (десертная или столовая ложка 25% раствора на Ч3 стакана воды температуры тела с добавлением 5—10 мл вазелинового масла). Подросткам и более старшим детям под непосредственным наблюдением врача проводится лечение «малыми» транквилизаторами: либриум (элениум) 10—30 мг в сутки, седуксен 5—20 мг в сутки. При состояниях эмоционального напряжения, страхах и двигательной расторможенности — аминазин 25—100 мг в сутки. Профилактика невропатии состоит в обеспечении нормальных условий беременности, поскольку невропатия обычно связана с неблагоприятными условиями развития плода (см. Антенатальная охрана плода). После рождения ребенка профилактикой невропатии являются меры воспитательного и гигиенического характера. Необходима рациональная организация занятий и отдыха ребенка, большую роль играет и рациональное питание. 100.Гипердинамический синдром. Гипердинамический синдром (синонимы: гиперкинетическое расстройство, синдром дефицита внимания (СДВ), синдром дефицита внимания на фоне гиперактивности) — устойчивое проявление невнимательности при общей симптоматике гиперактивности и импульсивности. Подобные проявления состояний и эмоций являются нормальными, если являются соответствующей, логической и адекватной реакцией на внешние раздражители. В случае гипердинамического синдрома подобные явления более частые и яркие, чем должны быть у лиц с сопоставимым уровнем развития. Распространенность гипердинамического синдрома, по различным оценкам, затрагивает около 2,4% детей во всем мире. Заболевание наиболее часто диагностируется у детей в возрасте 3-7 лет. У более старших детей и взрослых, болезнь проявляется гораздо реже. Синдром чаще диагностируется у мальчиков. Пациенты, страдающие гипердинамическим синдромом, являют собой постоянный образец невнимательности, гиперактивности и импульсивности, что препятствует развитию и характеризуется: Невнимательностью. Для уточнения невнимательности необходимо наличие шести или более из нижеперечисленных симптомов у детей в возрасте до 16 лет, либо пяти или более — для лиц в возрасте от 17 лет. Симптомы невнимательности должны присутствовать, по крайней мере шесть месяцев. К таковым относят: Пациенту не удается уделить пристальное внимание к деталям, что заставляет его делать небрежные ошибки в школьных трудах, в профессиональном или другом виде деятельности. 2. Больной не способен сохранить концентрацию на своей задаче, в игровой деятельности в том числе. 3. Создается впечатление, что ребенок не слышит, что ему говорят. 4. Пациент часто не следует инструкции и не заканчивает школьные, хозяйственные дела или свои обязанности на рабочем месте. 5. Часто имеет проблемы, связанные с организацией задач и мероприятий. 6. Избегает, не любит, или не хочет выполнять задачи, которые требуют умственных усилий в течение длительного периода времени, например, школьных домашних заданий. 7. Часто теряет вещи, необходимые для задач и мероприятий, например, школьные задания, карандаши и ручки, книги, инструменты, кошельки, ключи, документы, очки, мобильные телефоны. 8. Легко отвлекается на всякие глупости. 9. Часто забывает о важных мелочах в повседневной деятельности. Гиперактивность и импульсивность. Также должны присутствовать минимум полгода шесть или более следующих симптомов гиперактивности и импульсивности у детей в возрасте до 16 лет или пять у взрослых: 1. Часто ерзает на месте, совершает нелогичные движения руками или ногами в любом положении тела. 2. Часто оставляет ситуации, когда требуется ожидание. 3. Проявляет чувство повышенного беспокойства, когда требуется повышенное внимание. 4. Ребенок не в состоянии принимать участие в развлекательных мероприятиях. 5. При наблюдении за пациентом, создается ощущение, что это робот, бесконечно действующий от заведенного ключа. 6. Часто чрезмерно говорит не умолкая. 7. Выпаливает ответ, прежде чем вопрос будет завершен. 8. Прерывает других, злоупотребляет вниманием к себе в разговорах или играх. Фармакологические средства для детей назначают в случае наличия тяжелых и стойких симптомов гипердинамического синдрома, когда диагноз был подтвержден специалистом. Детей с умеренными симптомами можно лечить с помощью стимуляторов ЦНС, если психологические вмешательства оказались безуспешными или недоступными. Лечение часто необходимо продолжать в подростковом возрасте, и, возможно, потребуется продолжение терапии в зрелом возрасте.Медикаментозное лечение синдрома должно быть частью комплексной программы лечения. Пульс, артериальное давление, психиатрические симптомы, аппетит, вес и рост должны быть зафиксированы в начале терапии, и указываться после каждой регулировки дозы, и через каждые шесть месяцев лечения.Использование препаратов, как правило, не рекомендуется для детей дошкольного возраста, для которых программы психологической поддержки являются способами терапии первого ряда. У детей школьного возраста с тяжелыми признаками гипердинамического синдрома, медикаментозное лечение является основным методом терапии. Немаловажно участие родителей в поддержании лечения. 101.Синдром дисморфомании. 1. Этот синдром характеризуется мыслями о мнимом внешнем уродстве. Болезненные переживания могут носить характер навязчивых, сверхценных и бредовых идей, что дает основание говорить о неоднородности симптомокомплекса, который прежде рассматривался лишь как дисморфофобический. М. В. Коркина (1959, 1961, 1965) различает дисморфофобию и дисморфоманию. Первая характеризуется навязчивым страхом невротического характера, т. е. протекающим на непсихотическом уровне, с отсутствием грубых изменений психической деятельности, связанным с якобы имеющимся тем или иным физическим недостатком. Вторая является болезненной (психотического свойства, чаще всего в виде сверхценных или бредовых идей) убежденностью в наличии какоголибо воображаемого или чрезвычайно переоцениваемого, утрируемого физического недостатка, наиболее часто касающегося видимых частей тела (формы или величины носа, ушей, зубов, размеров рук, ног, головы, туловища и т. д.).Для синдрома дисморфомании, по наблюдениям М. В. Коркиной (1984), характерны триада симптомов (идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение), сопровождаемая склонностью к диссимуляции и стремлением к исправлению «недостатка», а также такие два феномена, как симптом зеркала и симптом фотографии.Симптом зеркала (P. Abely, 1927) проявляется в том, что больные подолгу рассматривают себя в зеркале, обращая внимание на лицо и другие части тела. Симптом фотографии (М. В. Коркина, 1973) заключается либо в том, что фотографии привлекаются больными в качестве доказательств их «уродства», либо в отказе больных фотографироваться даже для необходимых документов.Нередко больные с дисморфофобическим (дисморфоманическим) синдромом настойчиво обращаются к хирургам и косметологам, требуя устранить мнимый телесный дефект — исправить форму носа, ушей и т. п.В ряде случаев синдром дисморфофобии (дисморфомании) сближается с ипохондрическим — больные говорят о неправильной форме их внутренних органов. Например, больной заявляет, что слепая кишка у него неправильной формы, что сказывается на функции пищеварения.Своеобразным вариантом дисморфомании является бред физического недостатка, неприятного для окружающих (Ю. С. Николаев, 1949). Типичным примером этого может служить утверждение больного, что он страдает недержанием газов. В этих случаях больные подчеркивают, что их телесный дефект замечается окружающими. Дисморфофобии в ряде случаев приводят к явлениям анорексии, отказу от еды. Особенно часто это наблюдается при опасениях чрезмерно располнеть.Синдром дисморфофобии (дисморфомании) возникает преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, но иногда и в зрелом возрасте. Чаще всего он наблюдается у девочек.Различают дисморфофобию в рамках пограничных состояний — при затяжных реактивных состояниях, патологических развитиях личности (параноическом, ипохондрическом, фобическом), в рамках выделяемых А. Е. Личко (1979) эндореактивных подростковых психозов, в происхождении которых тесно переплетаются эндогенный и психогенный факторы, и дисморфоманию, которая чаще всего наблюдается при шизофрении (вялотекущей, юношеской, приступообразнопрогредиентной). Эти синдромологические формы имеют не только различное диагностическое значение, но существенно отличаются друг от друга и в прогностическом отношении. 102.Синдром нервной анорексии и булимии. Преимущественно наблюдается у девушек, возникает, как правило, в подростковом или юношеском возрасте. Характеризуется упорным, сознательным отказом от пищи, чаще всего с целью коррекции внешности в связи с убежденностью больных в их чрезмерной полноте. Синдром психической анорексии близок к дисморфомании, особенно на первом, начальном, этапе заболевания. При относительно меньшей выраженности пониженного настроения и идей отношения на первый план выходит стремление к устранению мнимого телесного недостатка. На этом этапе значительно выражено чувство недовольства собой, особенно в сравнении с неким идеалом, почерпнутым из литературы или избранным из окружающих. Затем следует собственно аноректический этап синдрома, когда больные переходят к активным действиям, чтобы достичь похудания. Они изнуряют себя непомерной физической нагрузкой, принимают специальные лекарственные средства и крайне ограничивают себя в пише (нередко при этом больные составляют совершенно нелепые диеты, отказываются от ряда жизненно необходимых продуктов). Одним из способов похудания является искусственное вызывание у себя рвоты. Обычно этим преследуется две цели: во-первых, таким путем больным удается утолить, обмануть чувство голода, во-вторых, до поры до времени им удается диссимулировать свои болезненные переживания и поступки, скрыть их от близких. Синдрому психической анорексии, как и синдрому дисморфомании, присущи тенденции к диссимуляции. Затем следует этап кахексии — больные теряют до 50 % массы тела, наступают выраженные соматоэндо-кринные нарушения (гастрит, колит, сухость кожи, акроцианоз, снижение уровня глюкозы в крови, миокар-диодистрофические изменения, анемия, аменорея). Изменяется и психическое состояние — больные становятся малоподвижными, абуличными, на фоне выраженной астении периодически возникают деперсонализационно-дереализационные расстройства (М. В. Коркина, М. А. Цивильно, В. В. Марилов, 1986). При своевременно начатом и правильно проводимом лечении этап кахексии сменяется этапом редукции психической анорексии, своеобразной пищевой реабилитации. В лечении важное значение придается комплексу фармакотерапевтических и психотерапевтических мероприятий.Психическая анорексия так же, как и синдром дис-морфофобии (дисморфомании), в диагностическом и прогностическом отношениях не является однозначным симптомокомплексом. Она встречается при пограничной психической патологии (неврозах, особенно истерическом, эндореактивной патологии) и при шизофрении, вялотекущей и приступообразнопрогредиентной.Преморбидно больные характеризуются как пунктуальные, педантичные, упорные в достижении цели, протекание психических процессов у них отличается известной ригидностью. Чаще всего это подростки с болезненным самолюбием, отрицающие компромиссы, склонные к сверхценным и паранойяльным образованиям, иногда с истерическими чертами характера.Часто провоцирующую роль в начале заболевания играют действительно имевшие место замечания окружающих относительно полноты подростка, особенностей его фигуры, разговоры о знакомых, озабоченных уменьшением своей массы. Иногда, особенно при шизофрении, так болезненно интерпретируются совершенно индифферентные разговоры.При психической анорексии особую важность приобретают вопросы ранней диагностики, так как от этого в значительной мере зависит эффективность лечения. При беседе с больным нельзя рассчитывать, по крайней мере на начальных этапах, на его откровенность, необходимый контакт устанавливается не сразу, долгое время больной стремится скрывать свои болезненные переживания. Он категорически отрицает сведения, сообщаемые родителями, и старается по мере своих возможностей психологически мотивировать свои поступки, если не может отрицать их вовсе. 103.Синдром психического инфантилизма. Под синдромом психического инфантилизма понимают особый вид остановки развития личности на более ранней возрастной ступени. Он характеризуется в первую очередь эмоциональными и характерологическими особенностями, неустойчивостью настроения, плохо контролируемыми влечениями, недостаточностью сознательной и целевой активности, в ряде случаев — поверхностными, незрелыми суждениями. Основные проявления психического инфантилизма — несвойственная возрасту детскость, незрелость психического и физического развития при отсутствии грубых нарушений интеллекта (М. С. Вроно, 1985). В. В. Ковалев (1973, 1979) считает, что интеллектуальный уровень при психическом инфантилизме соответствует пограничной умственной недостаточности. Клиническая картина синдрома психического инфантилизма довольно многообразна, различие его вариантов в основном определяется тем, в рамках какой нозологической формы проявляется этот синдром. Различным психическим заболеваниям, вернее различным их кругам, свойственны характерные варианты синдрома психического инфантилизма.Г. Е. Сухарева (1959) различает три варианта психического инфантилизма. При органическом варианте его симптомы примыкают к умственной недостаточности вследствие резидуальной органической патологии головного мозга. В этих случаях незрелость психики сочетается с явлениями церебрастении, снижением памяти и внимания, а недостаточность уровня обобщения и отвлечения приближается к степени дебильности, что иногда затрудняет отграничение такого рода состояний от истинной дебильности.Дисгармонический вариант инфантилизма примыкает к психопатии, однако, как отмечает М. С. Вроно, речь в этих случаях идет не о простом сочетании инфантильных черт личности с психопатическими ее особенностями (по типу истерической либо неустойчивой психопатии и т. п.), а о видоизменении самих симптомов инфантилизма— заострение черт детскости в психике, раздражительность, неуравновешенность, нередкие асоциальные и антисоциальные поступки, эффективность поведения, игнорирование конкретной ситузции. Гармонический инфантилизм примыкает к норме. Этот вариант психического инфэнтилизмз протекзет без дополнительной осложняющей симптомзтики. Черты незрелости проявляются кзк в психическом, тэк и физическом рззвитии. Интеллект существенно не нэрушен, соответствует возрзсту, однзко в мышлении все же отмечзется некоторое преобладание конкретности суждений. Любая деятельность, в том числе и умственная, приводит к быстрой утомляемости. Больные несколько больше, чем это обычно должно быть в соответствующем возрасте, непосредственны, недостаточно последовательны, с повышенной внушаемостью. Настроение неустойчиво, отмечэется аффективнзя неурзвновешенность. Физическзя незрелость проявляется в задержке роста, в телосложении, присущем более ранним возрастным периодам. Именно сочетание психического и физического инфэнтилизмз является основзнием для определения этого взризнта кзк гармонического.Гармонический инфантилизм в прогностическом отношении является наиболее благоприятным — дети при правильной организации обучения и воспитания догоняют в развитии своих сверстников (В. В. Ковзлев). При дисгзрмоническом и органическом варизнтзх чзще наблюдается формирование психопатий и стойких психопатоподобных состояний на фоне органического дефекта. 104.Деперсонализационно-дереализационный синдром. Синдром деперсонализации дереализации описан в структуре ряда расстройств — органических мозговых поражений, шизофрении, аффективных и тревожных заболеваний, постстрессовых состояний, эпилепсии; он может искусственно вызываться галлюциногенами. В качестве самостоятельной категории невротических расстройств синдром впервые появился еще в классификации DSM-III, и хотя с тех пор присутствует во всех позднейших версиях, все же до сих пор нет полной уверенности в достаточной обоснованности его выделения как нозологической формы, а не синдрома. Сам по себе достаточно частый в рамках других заболеваний или физиологических состояний, в качестве отдельного расстройства он встречается крайне редко, и литературы ему посвящено немного. Эпидемиология. Начало в подростковом и молодом возрасте, как будто несколько преобладает у женщин. Как симптом в психиатрической клинике он занимает третье место по частоте после депрессии и тревоги, и в разное время жизни его испытывают до 70% лиц в популяции. Он отмечается у 80% госпитализированных психиатрических пациентов, но как стойкий или тяжелый лишь у 12% и почти никогда — в качестве главной жалобы. Возраст появления 15 — 30 лет. Клиника. Стержневая характеристика деперсонализации — специфическое качество нереальности и отчуждения, сопровождающее сознательный чувственный опыт. Отчуждаться может все тело целиком или отдельные его части, акты мышления и привычного поведения (аутопсихическая деперсонализация). Пациент сравнивает свое состояние с пребыванием во сне, говорит, что стал роботом, автоматом, плохо контролирующем тонкие и ранее привычные движения. Тело может восприниматься не только отчужденным, но и измененным в размерах (соматопсихическая деперсонализация, расстройства схемы тела). Сознание может переместиться за пределы тела, когда оно воспринимается субъектом как бы со стороны, или раздвоиться, давая одновременное восприятие изнутри и снаружи. Иногда пациент ощущает себя в двух разных местах одновременно (двойная ориентировка или редупликатив-ная парамнезия). Окружающее может восприниматься столь же измененным (аллопсихическая деперсонализация, дереализация), другие люди — мертвыми, искусственными, авто-матоподобными. Часто дезорганизуется восприятие течения времени. Характерной клинической чертой является постоянное осознание нарушенного восприятия реальности, нередко сопровождающегося реакцией тревоги. Аутопсихическая, обсессивно-интеллектуализированная деперсонализация чаще наблюдается у мужчин, для женщин более характерна дереализация. В большинстве случаев симптоматика появляется остро, в более половины случаев течение затяжное, хроническое с экзацербациями под влиянием стрессовых ситуаций. Лечение. Успех терапии зависит от точности диагностики природы состояния, в рамках которого находится деперсонализационный синдром. Собственно деперсонализационное расстройство достаточно трудно поддается лечению. При доминировании тревоги в структуре синдрома показано использование анксиолитиков (комбинация феназепама и лепонекса), при наличии очевидного интрапсихического конфликта показана раскрывающая психодинамическая терапия, для проведения которой может понадобиться несколько лет. 105.Гебоидный синдром.Гебоидный синдром (греч. hēbe юность, половое созревание + eidos вид; синоним: криминальный гебоид, маттоид, паратимия) — психическое расстройство, характеризующееся патологическим искажением черт пубертатного периода. Возникает преимущественно у лиц мужского пола. Проявляется нравственным огрубением (вплоть до тупости), оппозицией окружающему, стремлением к самоутверждению, расторможенностью влечений, в первую очередь низших (бродяжничество, сексуальные эксцессы, злоупотребление алкоголем и наркотиками, воровство и др.), психическим и физическим инфантилизмом. У больных возникает негативистическое отношение к сложившимся формам человеческих взаимоотношений, установившимся формам поведения и нравственным ценностям. Они их не только игнорируют или целиком отвергают, но и цинично высмеивают. К окружающим, в первую очередь к родственникам, больные относятся с высокомерием, грубостью, часто с жестокостью. У них разрушаются прежние социальные связи. Подростки или юноши оставляют учебные заведения или перестают работать. Подавляющее большинство начинает вести иждивенческий образ жизни. Знакомясь с подобными себе людьми, или в одиночку они начинают пьянствовать, совершать кражи, вступать в беспорядочные половые связи. Нередко у больных возникает неодолимая потребность к перемещениям, объясняемая ими желанием «познать жизнь» или лишенная каких-либо обоснований. На какой-то период они становятся бродягами. Ночуют на чердаках, в подвалах, в подъездах, на вокзалах и др. Средства к существованию добывают мелким воровством. Однако больные способны совершать и серьезные, зачастую тяжкие правонарушения. В прошлом, когда отсутствовала правильная медицинская оценка подобных состояний, больные с гебоидным синдромом часто и на долгие сроки становились обитателями мест заключения.При возникновении гебоидного синдрома в препубертатном периоде (11—14 лет) у больных преобладает враждебное отношение к родителям, доходящее до ненависти с агрессивными действиями. Часто наблюдается склонность к патологическому фантазированию, в ряде случаев имеющему садистическое содержание.При появлении гебоидный синдрома в возрасте 15—17 лет у больных нередко отмечается увлечение абстрактными проблемами (вопросами философии, истории, религии и др.). Однако при этом они стремятся не только получить новые знания, сколько проявить оппозицию существующим взглядам. Подобные увлечения лишены целенаправленности и, как правило, не обогащают личность.При гебоидном синдроме отмечаются субдепрессивные и гипоманиакальные расстройства, обычно усиливающие некоторые симптомы болезненного состояния. Больным свойственен психический инфантилизм, наиболее отчетливо проявляющийся в условиях лечения в психиатрической больнице, в т.ч. принудительного лечения (непосредственность и сговорчивость, стремление «подладиться» под тон собеседника). Продолжительность гебоидного синдрома различна. В одних случаях он постепенно редуцируется после окончания полового созревания, в других — длится многие годы. Усложнение гебоидна синдрома наблюдается при шизофрении (во многих случаях за счет бредовых и выраженных аффективных расстройств). Гебоидного синдрома встречается также при психопатиях и в резидуальном периоде органических заболеваний головного мозга, перенесенных в детском и подростковом возрасте (энцефалиты, черепно-мозговая травма), сопровождающихся психопатизацией. В тех случаях, когда гебоидный синдром возникает при шизофрении или на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга, говорят о психопатоподобном, или псевдохарактерологическом, синдроме, напоминающем психопатию, но сопровождающемся расстройствами, свойственными основному заболеванию, например шизофрении. Лечение гебоидного синдрома, возникшего на фоне шизофрении, проводят в психиатрической больнице. Оно затруднено. Наилучший результат дает продолжительное и регулярное применение психотропных средств, таких как нейлептил, сонапакс, соли лития и антидепрессанты, в ряде случаев нейролептические средства. Больные с гебоидным синдромом, страдающие шизофренией, признаются невменяемыми. Вопросы вменяемости больных с гебоидным синдромом возникающие при психопатиях и органических заболеваниях головного мозга, решаются индивидуально.