В __________________________________________________________ Указать наименование страховщика и его адрес от ________________________________________ Указать ФИО заявителя (тот кто обращался за выплатой) Проживающего по адресу:_______________________________ Указать адрес заявителя ЗАЯВЛЕНИЕ Вашей компанией по делу № ________________ (указать номер выплатного дела), была произведена выплата в счет возмещения ущерба за повреждённый автомобиль марки: ______________, модель:_________, регистрационный знак _________________. На основании п. 71 «Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств», прошу выдать: Копию акта о страховом случае; Заключение независимой технической экспертизы и акт осмотра транспортного средства; Заверенную страховщиком копию справки о ДТП; _____________________ ФИО Заявителя « » _____________ 20___г. Принято _______________________________________________, Отметка о принятии, дата и подпись принявшего сотрудника страховой компании
