ФГБОУ ВО «ОрГМУ» Министерства здравоохранения России Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии имени С.С. Михайлова Зав. кафедрой – д. мед. н., Чемезов Сергей Всеволодович РЕФЕРАТ Операции на поджелудочной железе Выполнила: студентка 312 группы Оренбург, 2019 Содержание Введение………………………………………………………………………….....3 1. Топографо-анатомическое обоснование операций на поджелудочной железе………………………………………………………………………….…….4 2. Оперативные доступы к поджелудочной железе……………………………...9 3. Операции при остром панкреатите……………………………………………10 3. А. Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем……...10 3. Б. Некрэктомия и закрытое тампонирование…………………………………12 4. Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией……..……15 5. Панкреато-дуоденальная резекция…………………………………………….18 6. Дренирование псевдокист поджелудочной железы (Открытая цистогастростомия)…………………………………………………..21 Заключение………………………………………………………………………...24 Список литературы………………………………………………………………..25 Введение 2 Операции на поджелудочной железе считаются довольном сложными и отличаются, к сожалению, высокой смертностью. У них довольно длителен срок реабилитации. Учитывая все эти особенности, легко понять, почему опытный хирург с огромной осторожностью оперирует поджелудочную железу. Поджелудочная железа доставляет много проблем хирургам, так как расположена она в "неудобном" месте, забрюшинно и в непосредственной близости от жизненно важных органов - верхней полой вены, аорты, почек, верхних брыжеечных своевременность вены и артерии, что хирургического определяет важность и вмешательства при патологии поджелудочной железы. Поджелудочная состоит из очень хрупкой паренхиматозной ткани, которая легко повреждается. При операциях на нее трудно накладывать швы. Хрупкость ткани нередко приводит к возникновению кровотечений и образованию свищей. Существует несколько видов операций на поджелудочной железе: 1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей). 2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция. 3. Тотальная панкреатэктомия. 4. Дренирование абсцессов и кист. Цель данного реферата: Рассмотреть наиболее распространенные на сегоднящний день виды оперативных вмешательств на поджелудочной железы 3 Задачи: 1. Дать топографо-анатомическое обоснование операциям на поджелудочной железе 2. Изучить оперативные доступы к данному органу 3. Рассмотреть каждую операцию по показаниям, оперативному доступу и ее этапа. 1. Топографо-анатомическое обоснование операций на поджелудочной железе. Поджелудочная железа (pancreas) располагается в забрюшинном пространстве, в верхнем отделе. В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. 4 Длина железы 14-18 см., ширина в области головки 5-8 см., в среднем отделе 3,5-5 см., толщина 2-3 см. Головка железы уплощена, в ней различают: переднюю и задние поверхности. У нижнего края головки располагается крючковидный отросток, длиной 2-5 см., шириной 3-4см. Форма отростка непостоянная, чаще всего клиновидная или серповидная. На границе между головкой и телом имеется борозда, в которой проходят верхние брыжеечные сосуды. Тело железы имеет призматическую форму, в нем различают 3 поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Хвост железы плоский. В нем выделяют 2 поверхности – переднюю и заднюю. Голотопия. Поджелудочная железа проецируется на переднюю боковую брюшную стенку в собственно надчревной (головка и тело) и левой подреберной (хвост) областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на 10 см выше пупка, а нижний край - на 5 см выше него. Скелетотопия. Обычно поджелудочная железа расположена на уровне I поясничного позвонка. Синтопия. Кзади от головки железы располагается правая почка, общий желчный проток, нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены, поясничная часть диафрагмы. Нижняя полая вена прикрыта железой на протяжении 5-8 см., между головкой железы и нижней полой веной находится тонкий слой забрюшинной клетчатки, что позволяет при необходимости относительно свободно отделить головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку от сосудов. Воротная вена располагается более поверхностно и кнутри от нижней полой вены. Связь воротной вены с поджелудочной железой весьма прочна, за счет вен которые идут от паренхимы железы и непосредственно впадают в воротную вену или ее притоки. Общий желчный проток располагается справа от воротной вены и проходит в толщу головки поджелудочной железы ближе к ее задней поверхности, более редко проток лежит в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. К передней поверхности головки поджелудочной железы прилежат: в верхнем 5 отделе – пилорический отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки, в нижнем отделе – петли тонкой кишки. Справа, снизу и сверху к головке поджелудочной железы прилежит двенадцатиперстная кишка. Передняя поверхность тела поджелудочной железы участвует в образовании задней стенке сальниковой сумки и прилежит к задней стенке желудка. На задней поверхности тела поджелудочной железы проходят селезеночная артерия и вена. Несколько глубже в забрюшинной клетчатке кзади от поджелудочной железы располагаются брюшная аорта, а также отходящие от нее ветви: чревный ствол (у верхнего края железы), и верхняя брыжеечная артерия(у нижнего края). Передняя поверхность хвоста участвует в образовании задней стенке сальниковой сумки. По верхнему краю хвоста расположены селезеночные сосуды. Хвост железы примыкает к воротам селезенки. Отношение к брюшине. экстраперитонеально. К Поджелудочная связкам железа покрыта поджелудочной железы брюшиной относят: поджелудочно-селезеночную и поджелудочно-ободочную; к складкам – желудочно-поджелудочную и печеночно-поджелудочную. Кровоснабжение. Рис.1 Кровоснабжение поджелудочной железы (полусхематично). 1 — truncus celiacus; 2 — a. hepatica communis; 3 — a. gastroduodenalis; 4 — а. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 6 — a. pancreaticoduodenalis inferior; a — r. anterior, б — r. posterior: 7 — a. splenica (lienalis) 8 — a. pancreatica dorsalis; 9 — a. pancreatica inferior; 10 — a. caudae pancreatis; 11 — a. mesenterica superior; 12 — a. pancreatica magna. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями общей печеночной, селезеночной, и верхней брыжеечной артерий. Кровоснабжение головки поджелудочной железы в основном происходит за счет 4 поджелудочно-двенадцатиперстных артерий: верхней передней, верхней 6 задней, нижней передней, и нижней задней. Верхняя задняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии на расстоянии 1,5-2 см от ее начала и направляется на заднюю поверхность головки поджелудочной железы. Сосуд находится в тесных топографо-анатомических взаимоотношениях с общим желчным протоком, спирально огибая его. Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии у нижней полуокружности верхней части двенадцатиперстной кишки, т.е. на 2-2,5 см. ниже места отхождения верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Нижняя переднея и нижняя задняя поджелудочно- двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или ее первых ветвей двух тощекишечных артерий. Нижняя передняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия вначале распологается сзади, между головкой железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки, затем она выходит на переднюю поверхность железы из под нижнего края ее у основания крючковидного отростка и направляется вправо и кверху по передней поверхности головки железы, где анастомозирует с верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, образуя заднюю артериальную дугу. Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями отходящими от селезеночной, общей печеночной и желудочно- двенадцатиперстной артерии. Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии. Большая поджелудочная артерия отходит от селезеночной и значительно реже от общей печеночной артерии. Она проходит в толще железы направляясь к хвосту. Нижняя поджелудочная артерия отходит от селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной артерии, иногда от большой поджелудочной или верхней брыжеечной артерии. Хвост железы кровоснабжается артериальными ветвями, отходящими от ветвей селезеночной артерии, в других случаях от селезеночной артерии отходят ряд ветвей (5-8), которые которые вступают в железу со стороны ее верхнего края. Таким образом кровоснабжение железы осуществляется многочисленными 7 ветвями, отходящими от артериальных стволов, окружающих железу со всех сторон с образованием сложной артериальной сети во всех отделах железы. Вены поджелудочной железы. Венозный отток от железы осуществлятся по венам соответствующим артериальным стволам. Вены железы анастомозируют между собой, связывая все корни воротной вены. Топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими ее сосудами наиболее сложны в области incisura pancreatis. Поэтому при панкреатодуоденальных резекциях наиболее трудным и опасным этапом операции является выделение крючковидного отростка. Рис.2 Общий вид поджелудочной железы 2. Оперативные доступы к поджелудочной железе. В зависимости от характера оперативного вмешательства выделяют две группы доступов: чрезбрюшинные 8 внебрюшинные Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез. Для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно планируют вмешательство на желчных путях, желчном пузыре, целесообразно применять разрез Федорова, Черни. Топографо-анатомически к поджелудочной железе могут быть использованы доступы: -через желудочно-ободочную связку; -через печночно-желудочную связку; -через брыжейку поперечно-ободочной кишки; -поясничный доступ; Рис.3 Доступы к поджелудочной железе,а — через желудочно-ободочную связку, б — через брыжейку попереч­ной ободочной кишки, в — через сальниковое отверстие, г — поясничный доступ; 1 — малый сальник, 2 — сальниковая сумка, 3 — поджелудочная железа, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5—брыжейка поперечной ободочной кишки, 6 — боль­шой сальник, 7 — поперечная ободочная кишка, 8 — желудок, 9 — париетальная брюшина, 10 — печень. 3. Операции при остром панкреатите. Острый панкреатит – это остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) 9 поджелудочной железы. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Тяжелый острый панкреатит остается опасным для жизни заболеванием. Первая фаза (примерно 10 - 14 дней) характеризуется образованием панкреатического и парапанкреатического некроза, а также развитием синдрома системного воспалительного ответа. Этот системный ответ на воспаление/некроз поджелудочной железы вызывает раннюю органную недостаточность, которая требует интенсивной терапии. Во второй фазе (через 2 недели) основной причиной осложнений и летальных исходов является суперинфекция в зоне некроза с развитием септической полиорганной недостаточности. 3. А. Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем Некрэктомия – хирургическое вмешательство, которое подразумевает удаление зоны некроза (нежизнеспособные ткани). Показания: острый панкреатит. Положение больного: лежа на спине с валиком под позвоночником в области проекции поджелудочной железы. Обезболивание: местная анестезия или наркоз. Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.Основные этапы операции: 1. Экспозиция 2. Тупая диссекция некротизированных тканей 3. Гемостаз после некрэктомии 10 4. Установка катетеров для послеоперационного закрытого лаважа 5. Закрытие Оперативный прием. 1 этап. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Доступ в малый сальник осуществляется тупо, затем у большой кривизны желудка, ниже желудочно-сальниковых сосудов разделяются двенадцатиперстноободочная связка и желудочно-ободочная связка. Этот доступ позволяет избегать повреждения ободочных сосудов и поперечно-ободочной кишки. Полностью обнажается область поджелудочной железы. Зоны некроза имеют более темный цвет и более плотную консистенцию, чем жизнеспособная ткань. Некроз обычно ограничен поджелудочной железой, но также может распространяться на жировую клетчатку, окружающую поджелудочную железу. Некроз паренхимы поджелудочной железы обычно поверхностный и очаговый, при этом глубокие отделы поджелудочной железы сохраняют перфузию и остаются жизнеспособными. 2 этап. Все скопления жидкости необходимо вскрыть и эвакуировать аспиратором. Удаление некротизированных тканей поджелудочной железы и парапанкреатической жировой клетчатки выполняется тупой диссекцией пальцем. После некрэктомии область поджелудочной железы промывается физиологическим раствором. 3 этап. Тщательная нежизнеспособные техника ткани и поджелудочной железы. останавливается прошиванием тупой препаровки сохранить Кровотечение позволяет жизнеспособную из паренхиму поджелудочной нерассасывающимся удалить железы монофиламентным материалом. Селезенка обычно не вовлекается в некротический процесс, и поэтому необходимость в спленэктомии возникает очень редко. 4 этап. Четыре дренажа (по два с каждой стороны) направляются в противоположные стороны парапанкреатической клетчатки и устанавливаются 11 концами к головке и хвосту поджелудочной железы позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Два из этих четырех дренажей имеют по два просвета меньший для притока промывной жидкости и больший для оттока; другие дренажи имеют один просвет большого диаметра, чтобы эвакуировать жидкость и некротизированные фрагменты. 5 этап. Желудочно-ободочная и двенадцатиперстно-ободочная связки сшиваются для закрытия парапанкреатической клетчатки, это позволит провести послеоперационный лаваж сальниковой сумки и соседних областей забрюшинного пространства. При распространенном некрозе брыжейки ободочной кишки, угрожающем жизнеспособности поперечно-ободочной кишки, в правом нижнем квадранте брюшной стенки накладывается отводящая илеостома. 3. Б. Некрэктомия и закрытое тампонирование Показания: острый панкреатит. Положение больного: лежа на спине с валиком под позвоночником в области проекции поджелудочной железы. Обезболивание: местная анестезия или наркоз. Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия. Основные этапы операции: 1. Экспозиция и вскрытие полости малого сальника, панкреатическая и парапанкреатическая некрэктомия 2. Панкреатическая и парапанкреатическая некрэктомия/санация 12 3. Установка дренажей Оперативный прием. 1 этап. Брюшная полость вскрывается верхним срединным разрезом. Поперечно-ободочная кишка поднимается кпереди, и доступ в полость малого сальника осуществляется через левую часть ее брыжейки. При обширном панкреонекрозе, в его области часто имеется выбухание, и доступ может быть выполнен напрямую, пальцем или зажимом. Жидкость эвакуируется и посылается на посев. Отверстие расширяется, полость малого сальника обследуется двумя пальцами. В зависимости от распространенности и расположения некротических изменений, при необходимости можно выполнить разрез в правой части брыжейки ободочной кишки с перевязкой средних ободочных сосудов. 2 этап. Санация и удаление очагов некроза выполняется тупо, пальцами или салфеткой. Плотные сращения можно пережать и перевязать. Часто поджелудочную железу можно отличить от парапанкреатической клетчатки только на основании ее расположения и консистенции. Если зона некроза распространяется глубоко в околопочечное пространство и ее невозможно достичь через брыжейку поперечно-ободочной кишки, для удаления некротических масс открывается соответствующий боковой канал. После завершения некрэктомии/санации ложе поджелудочной железы промывается несколькими литрами физиологического раствора. 3 этап. Дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей – «сигарный» дренаж) вводятся в брюшную полость через отдельные просечки по сторонам от срединного разреза. Предназначение этих дренажей состоит в заполнении полости и обеспечении давления, а не в прямом дренировании этой области. Число дренажей изменяется в зависимости от размера полости. Обычно используют от 2 до 12 дренажей. Помимо этого, в брюшной полости остаются круглые силиконовые дренажи для закрытой аспирации, обычно по одному в 13 каждой большой полости, оставшейся после санации. Набитые дренажи удаляются через 5-7 дней после операции. Силиконовые дренажи удаляются в последнюю очередь, когда по ним прекращается выход отделяемого. Брюшная полость закрывается первичным швом. 4. Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией Резекция - это операция по удалению части поджелудочной железы. Показания: 14 - размозжение или отрыв хвоста поджелудочной железы - хроническим панкреатит, полностью ограниченный телом или хвостом поджелудочной железы - аденокарцинома тела или хвоста поджелудочной железы - панкреатический асцит, развившийся вследствие разрыва протока в области тела или хвоста поджелудочной железы - псевдокиста поджелудочной железы области тела или хвоста Обезболивание: наркоз. Оперативный доступ: двусторонний подреберный, срединный разрезы. Основные этапы: 1. Первоначальная экспозиция, доступ в полость малого сальника 2. Обнаружение верхней брыжеечной вены, мобилизация нижнего края поджелудочной железы 3. Мобилизация селезенки 4. Мобилизация дистального отдела поджелудочной железы 5. Перевязка селезеночной артерии 6. Выделение/перевязка селезеночной вены 7. Пересечение поджелудочной железы Рис.4 Некрэктомия поджелудочной железы Оперативный прием. 1 этап. Выбор доступа зависит от величины реберного угла. Обычно выполняют подреберный разрез. Полость малого сальника вскрывается путем 15 отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и отведения его кверху вместе с желудком. Перевязываются и пересекаются самые нижние короткие желудочные сосуды между желудком и воротами селезенки; к более высоким коротким желудочным сосудам легче подойти после мобилизации селезенки. С поджелудочной помощью железы. этих маневров Последующая обнажаются диссекция тело и хвост облегчается, если селезеночный изгиб ободочной кишки полностью отделен от сальника и отведен книзу. 2 этап. Верхняя брыжеечная вена должна быть выделена ниже края поджелудочной железы и прослежена за ее перешейком; этот маневр гарантирует легкое пересечение перешейка позднее. Рассекается брюшина вдоль нижнего края поджелудочной железы. Тело и хвост железы поднимаются путем осторожной острой диссекции позади органа. 3 этап. Селезенка мобилизуется кпереди путем пересечения боковых брюшинных сращений. Затем пересекаются сращения селезенки с ободочной кишкой (селезеночно-ободочная связка) и диафрагмой. Пересекаются оставшиеся короткие желудочные сосуды от верхнего полюса селезенки к желудку. Желудок отводится из операционного поля кверху, полностью обнажая дистальную часть поджелудочной железы. 4 этап. Селезенка и дистальная часть поджелудочной железы мобилизуются к правой стороне тела. Важно вести диссекцию строго между почкой и хвостом поджелудочной железы, не нарушая расположенную сзади фасцию Герота. После первичной мобилизации рука вводится в ретропанкреатическое пространство, созданное в ходе 3 этапа. Забрюшинные сращения вдоль верхнего края поджелудочной железы перевязываются и пересекаются до тех пор, пока не будет достигнуто место отхождения селезеночной артерии; расположение этой артерии уточняется путем пальпации. Селезенка и поджелудочная железа удерживаются отведенными кверху и к правому боку 16 пациента, так чтобы хирург мог увидеть заднюю поверхность железы и обнаружить идущую вдоль ее задней поверхности селезеночную вену. 5 этап. Селезеночная артерия выделяется по верхнему краю поджелудочной железы у места отхождения от чревного ствола. Здесь она перевязывается с прошиванием проксимального конца, дистальный конец перевязывается и прошивается. 6 этап. Продвигаясь по нижнему и заднему краю железы, диссекция парапанкреатических мягких тканей продолжается до тех пор, пока не достигнет места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Нижняя брыжеечная вена перевязывается и пересекается, если она впадает в селезеночную вену. На место слияния верхней брыжеечной и воротной вен накладывается сосудистый зажим Сатинского с боковым захватом; конец вены со стороны селезенки перевязывается. Селезеночная вена пересекается между лигатурой и зажимом с оставлением манжетки венозной стенки, выходящей за пределы браншей зажима. Проксимальный конец селезеночной вены обшивается непрерывным швом и сосудистый зажим снимается. 7 этап. Перешеек поджелудочной железы пересекается над местом слияния верхней брыжеечной и воротной вен. Питающая поджелудочную железу краевая артерия, кровоточащая после пересечения паренхимы, перевязывается с прошиванием. После остановки кровотечения из пересеченной поджелудочной железы обнаруживается отверстие панкреатического протока, который перевязывается. Срез поджелудочной железы ушивается непрерывным швом. Пересечь и «закрыть» срез поджелудочной железы можно также линейным сшивающим аппаратом. К срезу поджелудочной железы подводится активный дренаж, который выводится из брюшной полости через левую боковую брюшную стенку. Брюшная стенка ушивается послойно. 5. Панкреато-дуоденальная резекция 17 Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) – удаление части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка, желчного пузыря Показания к панкреатодуоденальной резекции: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патоло­гически измененной части железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пище­варительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы. 1 этап . Для экспозиции передней поверхности поджелудочной железы желудок отводят вверх. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая брю­шину сбоку от ее первой, второй и третьей частей. Мобилизацию и выделение про­должают в медиальном направлении, рассекая брюшину передней поверхности пе­ченочно-двенадцатиперстной связки, чтобы было хорошо видно общий желчный проток и печеночную артерию. Двенадцатиперстную кишку и опухоль мобилизуют от забрюшинного пространства путем тупой диссекции позади головки поджелу­дочной железы, общего желчного протока и передней части кишки. Общий желч­ный проток выделяют тупо с помощью тупфера с медиальной стороны до латераль­ной. При этом в сальниковое отверстие позади протока вводят палец для создания противодавления, что облегчает его выделение. Желудочнодвенадцатиперстную артерию пересекают между двумя зажимами и перевязывают шелковой лигатурой. Так же между зажимами пересекают и перевя­зывают правую желудочную артерию возле места ее отхождения от собственной печеночной артерии. Общий желчный проток отводят в сторону, оголяя воротную вену. На этом этапе определяют возможность проведения радикальной операции. Удаляют желчный пузырь с перевязыванием 18 пузырного протока. Супрадуоденальный отдел общего желчного протока пересекают между сосудистым зажимом сверху и раздавливающим зажимом снизу. Дистальную культю протока перевязыва­ют шелковыми нитями. Поперечно на желудок на уровне его угла накладывают жом Пайра. Параллельно и немного дистальнее него с помощью прошивочного аппара­та прошивают стенку желудка. Между жомом Пайра и аппаратом желудок пересе­кают с помощью электрокаутера. После этого дистальный отдел желудка и двенад­цатиперстную кишку отодвигают вправо, обнажая перешеек поджелудочной желе­зы, на уровне которого вертикально пересекают орган. Тонкую кишку вблизи подвешивающей связки (Трейтца) пересекают между ли­нейным прошивочным аппаратом, наложенным проксимальнее, и нераздавливающим зажимом — дистальнее. Проксимальную культю дополнительно перевязывают лентой. Проксимальный отдел брыжейки тонкой кишки пересекают между зажимом и пере­вязывают так, чтобы сохранить достаточное кровоснабжение кишки. Мелкие соеди­нительные ветви верхней брыжеечной артерии и воротной вены пересекают справа от последней. Препарат удаляют и направляют на гистологическое исследование. 2 этап . Дистальную культю тонкой кишки с помощью эластичного зажима проводят под верхними брыжеечными сосудами в сальниковую сумку. В проток поджелудочной железы вводят конец пластикового катетера длиной 15—20 см с боковыми отверстиями. Такая длина катетера необходима для того, чтобы панкреатический сок не попадал к месту холедохоеюноанастомоза. Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза под­желудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее кон­цом поджелудочную 19 железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности орга­на. Холедохоеюноанастомоз формируют там, где срез общего желчного протока расположен напротив кишки, обычно на расстоянии 7—10 см от места панкреатикоеюностомы. Гастроеюностомию проводят на расстоянии 45 см от холедохоеюностомы. Анастомоз образу­ют на всю ширину просвета культи желудка дву­рядными швами. Задний ряд серозно-мышечных швов формируют в виде непрерывного шва, ко­торый накладывают после снятия жома Пайра. Напротив просвета культи желудка выполняют энтеротомию. Накладывают непрерывный обвивной шов, который является внутренним швом задней и передней губ анастомоза. Внутренний ряд швов передней губы завершают связыванием нитей в точке, из которой его начали накладывать. Нить, которой накладывали задний серозно-мышечный ряд швов, выводят на переднюю стенку и выполняют передний ряд серозномышечных швов, завершая формирование гастроэнтероанастомоза. В конце панкреатодуоденальной резекции через просвет анастомоза проводят назогастральный зонд. Петлю тонкой кишки пришивают к окну брыжейки поперечной ободочной кишки полигликолевыми швами, которые можно накладывать как с нижней, так и с верхней стороны брыжейки. 20 5. Дренирование псевдокист поджелудочной железы (Открытая цистогастростомия) Псевдокиста поджелудочной железы - это мешковидное образование, которые вначале наполненно остатками расплавленных некротизированных участков тканей, кровью и панкреатическим секретом. Вследствие процессов самопереваривания и резорбции содержимое со временем становится почти прозрачным и гомогенизируется. Если в полость псевдокисты попадает часть паренхимы поджелудочной железы, то в ее содержимом можно обнаружить высокую активность амилазы. Псевдокисты окружены воспалительным валом, грануляционной тканью и стенками близлежащих органов. Постепенно все это образует плотную капсулу. В отличие от истинных кист псевдокисты не выстланы эпителием. В результате острого некротического панкреатита могут сформироваться одна или несколько псевдокист в любом участке поджелудочной железы, но чаще в области головки. Задачи хирургического лечения большинства псевдокист поджелудочной железы состоят в обеспечении пути внутреннего дренирования (в кишку) экзокринного секрета. Формируется постоянный внутренний свищ для дренирования. Наиболее часто для внутреннего дренирования используется цистогастростомия и цистоеюностомия, реже применяется цистодуоденостомия. Показания: очень большая псевдокиста поджелудочной железы, фиксированная к задней стенке желудка, то есть случаи, когда задняя стенка желудка образует переднюю стенку псевдокисты. Обезболивание: наркоз. Оперативный доступ: двусторонний подреберный, срединный разрезы. 21 Основные этапы операции: 1. Экспозиция псевдокисты 2. Рассечение кисты через желудок 3. Обшивание цистогастростомии Оперативный прием. 1 этап. После обычной ревизии брюшной полости, для отведения печени и брюшной стенки вводится механический кольцевой ретрактор. Псевдокиста, припаянная к задней стенке желудка, осматривается и пальпируется через желудок. На переднюю стенку желудка над кистой накладываются серозномышечные швы держалки. Выполняется продольная гастротомия, и разрез передней стенки желудка разводится держалками. 2 этап. Киста пальпируется через заднюю стенку желудка. Содержимое кисты аспирируется через иглу; аспират обычно представляет собой чистую, коричневатую жидкость. После аспирации шприц снимается с иглы, которая оставляется на месте и фиксируется зажимом. Для рассечения кисты по игле используется скальпель с лезвием. После вскрытия кисты игла извлекается, и в отверстие вводится изогнутый под прямым углом зажим, поднимающий заднюю стенку, для увеличения отверстия. Необходимо выполнить биопсию стенки кисты скальпелем с лезвием на длинной ручке. Киста пальпируется пальцем, перегородки осторожно разрываются, и содержимое кисты аспирируется. Более массивные включения аккуратно удаляются зажимом. 3 этап. Задняя, общая для кисты и желудка стенка обшивается непрерывным швом из шелка. Один шов проходит от 3 до 9 часов и завязывается, другой шов проводится от 9 до 3 часов; это позволяет избежать эффекта «кисета» в отверстии и обеспечивает свободную связь кисты с желудком. Гастротомия ушивается двухрядным швом; чтобы ввернуть слизистую и достичь гемостаза, внутренний непрерывный шов накладывается по Коннеллю; наружный ряд состоит из отдельных серозно-мышечных шелковых швов. Брюшная полость 22 ушивается без дренажа, непрерывным швом для переднего и заднего листка апоневроза при подреберном разрезе. Кожный разрез смыкается скобками. 23 Заключение Операции на поджелудочной железе занимают особое место в абдоминальной хирургии. Оперативное лечение необходимо как при острых патологиях для предупреждения развития грозных осложнений, так и при вялотекущих осложненных хронических формах многих заболеваний поджелудочной железы. Особое расположение данного органа обуславливает сложность проводимых операций, что немаловажно для оперирующих хирургов. Необходимость учитывать близкое расположение органов жизненно важных органов также создает определенные трудности. В совокупности при изучении топографической анатомии и оперативной хирургии все эти нюансы должны быть учтены для проведения качественных операций и для предупреждения осложнений. 24 Список литературы 1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Москва: АОЗТ "Литера", 1996. — 737 с. 2. Клиническая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства. В.Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин. Самара, 2010. 3. Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей. Под ред. П. А. Клавьена, М. Г. Сарра. Москва: Панфилова, 2009. 4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. проф. И. И. Кагана, члена-корреспондента РАМН, проф. И. Д. Кирпатовского. Москва: «ГЭОТАР-Медиа»,2012. 25