Приложение 5 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года № 431-П (в ред. Указаний Банка России от 08.10.2019 № 5283-У, от 15.07.2021 № 5859-У) Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках. 1. Место ДТП ЧР. г. Грозный ул. Тасуева, и ул. Курортная (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом) 2. Дата ДТП 2 0 . 1 0 . 2 0 2 2 2 1 : 4 0 день, месяц, год часы, минуты 3. Свидетели ДТП: (фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество указывается при наличии), адрес места жительства) Транспортное средство "А" * 4. Марка, модель ТС ВАЗ-2114 "А" Идентификационный номер (VIN) ТС ХТ А 2 1 1 4 4 0 D 5 2 3 1 5 0 0 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 обочине и т.п. в неподвижном состоянии 2 Двигался на стоянке 2 Транспортное средство "В" ** 4. Марка, модель ТС ВАЗ-2106 Выезжал со стоянки, с места парковки, 3 остановки, со двора, второстепенной дороги 4 Заезжал на стоянку, парковку, во двор, 4 на второстепенную дорогу 5 Двигался прямо (не маневрировал) 5 Идентификационный номер (VIN) ТС ХТ А 2 1 0 6 0 0 Y 4 2 7 2 1 6 8 3 9 5 Государственный регистрационный знак ТС Е 9 1 3 Т А Т 9 6 3 6 9 0 0 5 9 8 Свидетельство о регистрации ТС серия 5. Собственник ТС 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В" 1 номер ЯНДАРБИЕВ Х (фамилия, ХОЖ-АХМЕД ХАМЗАТОВИЧ 6 Двигался на перекрестке 6 7 7 12 Заезжал на перекресток с круговым движением Двигался по перекрестку с круговым движением Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении по той же полосе Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении по другой полосе (в другом ряду) Менял полосу (перестраивался в другой ряд) Обгонял 13 Поворачивал направо 13 имя, отчество (полное наименование юридического лица) Адрес ЧР. г. Грозный, ул. Моздокская, д.12/10 6. Водитель ТС 8 9 ХАСИНОВ (фамилия, имя, отчество) АХМЕД, НУРСЛАНОВИЧ Дата рождения 10 3 0 . 0 1 . 1 9 9 8 день, месяц, год 11 Адрес Телефон + 7 9 6 4 - 4 9 4 - 1 0 - 1 1 Водительское удостоверение Категория 14 номер 15 Совершал разворот 15 16 Двигался задним ходом 16 17 Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС Доверенность (доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.) 18 7. Страховщик РОСГОССТРАХ ХХХ 0 2 5 4 8 7 7 2 9 1 номер Действителен до 2 5 . 1 0 . 2 0 2 2 день, месяц, год ТС застраховано от ущерба 8. Место первоначального удара Нет Х Да имя, отчество (полное наименование юридического лица) (фамилия, имя, отчество) Дата рождения 2 1 . 0 3 . 1 9 5 5 день, месяц, год Адрес Х ТОТ ЖЕ Телефон Водительское удостоверение Категория ВВ1М 9 9 2 9 5 8 4 4 5 3 серия номер 3 0 . 0 3 . 2 0 2 2 дата выдачи Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС Собственник 18 Не выполнил требование 19 знака приоритета 20 Совершил наезд (на неподвижное ТС, 20 препятствие, пешехода и т.п.) 21 Остановился (стоял) на 21 запрещающий сигнал светофора 22 Иное (для водителя ТС "А"): номер Адрес ЧР. Курчалоевский р-н, с. Майртуп ул. Любительская 3 6. Водитель ТС ТОТ ЖЕ 17 19 (наименование страховщика, застраховавшего ответственность) Страховой полис Выехал на сторону дороги, предназначенную для встречного движения Второе ТС находилось слева от меня серия (фамилия, 12 серия (доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.) Х 7. Страховщик ПАО «Группа Ренессанс Страхование» (наименование страховщика, застраховавшего ответственность) Страховой полис ХХХ 0 2 4 4 7 3 3 8 4 4 Действителен до 0 4 . 0 6 . 2 0 2 3 номер день, месяц, год Иное (для водителя ТС "B"): ТС застраховано от ущерба 8. Место первоначального удара 22 Указать стрелкой () 1 Указать количество отмеченных клеток Нет Х Да Указать стрелкой () 2 Схема ДТП 12. 9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов Пер.бампер, пер. лев. крыло, пер. зад. лев Двери, лев. порог, зад лев. крыло, Возможно скрытые повреждения. 9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов Пер. бампер, пер.пр фара, пер. пр. крыло, Капот, пер. пр. диск колеса ходовой части. 1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС "А" и "В". 3. Расположение "А" и "В"водителей, в момент столкновения. 4. Конечное положение ТС "А" и "В". 13.ТС Подписи удостоверяющие 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка. отсутствие разногласий 10. Замечания В данном ДТП не виновен. наличие разногласий Водитель ТС "А" 10. Замечания в данном ДТП виновен Водитель ТС "В" Подпись водителя ТС "А"* * Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС. 9 5 6 8 8 5 1 6 РЕЗВАН, РАМЗАНОВИЧ 11 Поворачивал налево К 8 2 4 К К 9 9 0 0 БИТМУРЗАЕВ 10 14 дата выдачи 5. Собственник ТС 9 5 3 3 8 0 6 3 0 . 1 0 . 2 0 1 8 Свидетельство о регистрации ТС 8 9 9 0 0 ВВ1М Государственный регистрационный знак ТС (подпись) (подпись) Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков. Подпись водителя ТС "В"** ** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС. 14. Транспортное средство "А" Х "В" (нужное отметить) 15. Обстоятельства ДТП Я Битмурзаев Резван Рамзанович двигался на ТС «В» по ул. Курортная в сторону ул. Тасуева на перекрестке стал поворачивать на лево на главную дорогу, и не заметил едущее с право ТС «А» в результате чего совершил столкновение передней правой частью своего ТС с ТС «А». В данном ДТП признаю себя виновным. 16. ТС находилось под управлением Х собственника ТС иного лица, допущенного к управлению ТС 17. Может ли ТС передвигаться своим ходом? Если "Нет", то где сейчас находится ТС Да Х Нет 18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии): “ 20 ” октября (дата заполнения) 20 22 г. ( (подпись) Битмурзаев Р.Р ) (фамилия, инициалы) С приложением *** ДТП без участия сотрудников ГИБДД оформляется в случае наступления одновременно следующих обстоятельств: в результате ДТП вред причинен только транспортным средствам, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; ДТП произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП (за исключением случаев оформления документов о дорожнотранспортном происшествии для получения страхового возмещения в пределах 100 тысяч рублей в порядке, предусмотренном пунктом 5 статьи 11.1 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств") и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования. Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего бланка страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность. В случае ненаправления виновником ДТП своего экземпляра бланка извещения в течение пяти рабочих дней со дня ДТП страховщик вправе взыскать с него убытки в размере страховой выплаты.