«ГБУЗ РБ №1 г.Октябрьский стоматологическая поликлиника» «ГБУЗ РБ №1 г.Октябрьский стоматологическая поликлиника» Информированное добровольное согласие Информированное добровольное согласие от « ___ » _______________________ 202__г. от « ___ » ______________________ 202__г. Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30, Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31,32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья 31,32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1. граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1. я, _________________________________________________________________, я, _____________________ ____________________________________________, врачом ______________________________________________ проинформирован(а) о врачом ______________________________________________ проинформирован(а) о необходимости применения: необходимости применения: - местной анестезии, проведения лечения зуба ______________________, наложение - местной анестезии, проведения лечения зуба ______________________, наложение мышьяковистой пасты, раскрытие полости зуба, снятие пломбы, распломбирование мышьяковистой пасты, раскрытие полости зуба, снятие пломбы, распломбирование канала, канала, Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами. гематомами. Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений. Обезболивание анестезии, включая вероятность осложнений. Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. При этом я информирован(а), что при конкретных случаях наркотических веществ. При этом я информирован(а), что при конкретных случаях медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является отказ от лечения. Современные анестетики, применяемые с использованием отказ от лечения. Современные анестетики, применяемые с использованием одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии опасений рекомендуется провести опасений рекомендуется провести предварительные пробы на совместимость. При лечении зуба___________________ предварительные пробы на совместимость. При лечении зуба___________________ применяется пломба химического, светового отверждения. применяется пломба химического, светового отверждения. Мышьяковистая паста накладывается на зуб _________________ на часов. Мышьяковистая паста накладывается на зуб ________________ на часов.