Uploaded by den-inet

Информирование на удаление

advertisement
«ГБУЗ РБ №1 г.Октябрьский стоматологическая поликлиника»
«ГБУЗ РБ №1 г.Октябрьский стоматологическая поликлиника»
Информированное добровольное согласие
Информированное добровольное согласие
от « ___ » _______________________ 202__г.
от « ___ » ______________________ 202__г.
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30,
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30,
31,32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
31,32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1.
граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1.
я, _________________________________________________________________,
я, _____________________ ____________________________________________,
врачом ______________________________________________ проинформирован(а) о
врачом ______________________________________________ проинформирован(а) о
необходимости применения:
необходимости применения:
- местной анестезии, проведения лечения зуба ______________________, наложение
- местной анестезии, проведения лечения зуба ______________________, наложение
мышьяковистой пасты, раскрытие полости зуба, снятие пломбы, распломбирование
мышьяковистой пасты, раскрытие полости зуба, снятие пломбы, распломбирование
канала,
канала,
Мне
разъяснено,
что
применение
местной
анестезии
может
привести
к
Мне
разъяснено,
что
применение
местной
анестезии
может
привести
к
аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку,
аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку,
коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися
коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися
потерей
потерей
чувствительности,
невритами,
невралгиями
и
постинъекционными
чувствительности,
невритами,
невралгиями
и
постинъекционными
гематомами.
гематомами.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске
инъекционной
инъекционной
анестезии,
включая
вероятность
осложнений.
Обезболивание
анестезии,
включая
вероятность
осложнений.
Обезболивание
затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в
затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в
области
области
моляров
нижней
челюсти,
после
употребления
алкогольных
или
моляров
нижней
челюсти,
после
употребления
алкогольных
или
наркотических веществ. При этом я информирован(а), что при конкретных случаях
наркотических веществ. При этом я информирован(а), что при конкретных случаях
медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является
медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является
отказ от лечения. Современные анестетики, применяемые с использованием
отказ от лечения. Современные анестетики, применяемые с использованием
одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии
одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии
опасений рекомендуется провести
опасений рекомендуется провести
предварительные пробы на совместимость. При лечении зуба___________________
предварительные пробы на совместимость. При лечении зуба___________________
применяется пломба химического, светового отверждения.
применяется пломба химического, светового отверждения.
Мышьяковистая паста накладывается на зуб _________________ на часов.
Мышьяковистая паста накладывается на зуб ________________ на часов.
Download