Сальмонеллез ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сальмонеллез- острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое многочисленными сероварами сальмонелл и протекающее у детей чаще всего в гастроинтестинальных, реже в тифоподобных и септических формах. Сальмонеллез распространен повсеместно, регистрируется в виде спорадических случаев и массивных вспышек. В отличие от большинства кишечных инфекций это заболевание наиболее часто возникает в крупных городах, странах с высоким уровнем развития, что позволяет назвать сальмонеллез «болезнью цивилизации» ЭТИОЛОГИЯ Сальмонеллы – грам «-» палочки, факультативные анаэробы, подвижны за счет перитрихиально расположенных жгутиков О- антиген (термостабильный), соматический, расположен в стенке микробной клетки VI – антиген (антиген вирулентности), поверхностный, капсульный Н – антиген (термолабильный) Серологическая идентификация сальмонелл по О, Н и VI антигену положена в основу диагностической схемы Кауфмана-Уайта. По О – антигену выделено 46 серогрупп По Н – антигену более 2500 серовариантов ЭТИОЛОГИЯ S.ENTERICA ПОДВИДА ENTERICA Тифоидные Нетифоидные S.typhi S. anatum S.paratyphi A,B, C S. enteritidis S.dublin S.london S.dublin S.panama и др. УСТОЙЧИВОСТЬ • Сальмонеллы очень устойчивы в окружающей среде. • Микробы хорошо и длительно переносят низкие температуры. • Нагревание до 100 о С мгновенно их убивает. • Они чувствительны к воздействию дезинфицирующих средств в обычных концентрациях, но устойчивы к большинству антибактериальных препаратов. • Длительное время выживают в пищевых продуктах (в молоке- 2-40 сут, кефире- около 30 сут, в копченостях- от 4 до 6 месяцев и т.д.)+ размножаются с накоплением токсинов и в первую очередь эндотоксинов ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Основной источник инфекции ─ домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кошки), птицы (куры, гуси), реже ─ больной человек и бактерионоситель (наибольшее значение среди детей раннего возраста и новорожденного). У животных сальмонеллез протекает в форме выраженной интоксикации или бактерионосительства. Возбудитель выделяется в окружающую среду с калом, мочой, молоком. В организме птицы содержатся не только в мясе, но и яйцах. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Механизм передачи ─ фекально-оральный. Реализуется путями: Пищевой Водный Контактно-бытовой • Может быть транспланцентарный путь. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых 2 лет жизни ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Заболеваемость регистрируется в течение всего года, максимальный подъем приходится на летне-осенний период. • Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни. • Сальмонеллез может протекать как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических случаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Инкубационный период от 6ч до 3сут (чаще 12-24 ч); при внутрибольничных вспышках удлиняется до 3-8 дней. • Гастроинтестинальная форма Ср. Эндо 1) Гастритический вариант 2) Гастроэнтеритический вариант 3) Гастроэнтероколитический вариант • Генерализованная форма 1) Тифоподобный 2) Септикопиемический • Бактериовыделение 1) Острое (до 3 мес) 2) Хроническое (от 3 мес до 1 года) 3) Транзиторное Атипичные формы: стертая/субклиническая Ср. висмутсульфат агар ГАСТРИТИЧЕСКАЯ ФОРМА Инкубационный период от 2 ч до 2 сут (чаще 6-24 ч) • Острое начало • Боли в эпигастральной области • Тошнота, повторная рвота, при нормальном стуле • Слабая интоксикация • Небольшая продолжительность заболевания ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКАЯ ФОРМА • Наиболее частый вариант. • Начало острое – симптомы интоксикации (общая слабость, лихорадка до 38-40оС). • Одновременно присоединяется диспепсический синдром: тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе (больше в области пупка). Отмечается частый, водянистый стул с резким неприятным запахом, от 3-5 до 15-20 раз в сутки. Иногда испражнения бывают зеленоватого цвета (типа болотной тины) и не содержат примесей слизи или крови. Нередко в кале видны непереваренные частицы пищи (вид горохового супа) . • Часто при этом варианте развивается обезвоживание. ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ • Начало напоминает гастроэнтеритический вариант, но на 2 – 3 день болезни уменьшается объем испражнений и начинают превалировать симптомы колита. • Рвота быстро прекращается, боли смещаются в подвздошные области. Стул частый, необильный, с примесью слизи, иногда крови, но в отличие от дизентерии калового характера. Возможны тенезмы. Ложные позывы как правило не наблюдаются. При пальпации - болезненная инфильтрированная сигмовидная кишка ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ гастроинтестинальной формы сальмонеллеза определяется выраженностью диспепсического и интоксикационного синдромов. • Легкое течение: кратковременный субфебрилитет, тошнота; рвота однократная или отсутствует, стул до 5 раз в день. Длительность диареи до 3 дней. • Среднетяжелое течение: t до 39°С, длительность лихорадки до 4 сут, повторная рвота, частота стула – до 6 – 10 раз в сутки, длительность диареи до 7 сут. Развивается обезвоживание I – II степени. Возможны увеличение печени, снижение диуреза, протеинурия. • Тяжелое течение: гипертермия, выраженная общая интоксикация. Рвота профузная, длится несколько дней, частота стула более 10 раз в сутки, диарея длится более 7 сут. Возможно развитие обезвоживания II-III степени. Язык сухой, живот вздут, болезненный, печень увеличена, возможна легкая желтуха. При развитии обезвоживания – гипотермия. Выражены цианоз, глухость тонов сердца, АД ниже 90 мм рт ст. Диурез снижен до олигоанурии. ТИФОПОДОБНАЯ ФОРМА • Бактериемия и токсический синдром. • Начало острое. Может развиваться с диспепсических явлений, но симптомы гастроэнтерита стихают в течение нескольких дней, а лихорадка становится затяжной. Продолжительность лихорадочного периода обычно до 2-х недель. • В других случаях диспепсический синдром отсутствует или слабо выражен и с 1-го дня преобладают головная боль, познабливание, высокая ремиттирующая лихорадка (до 3 недель) . Характерны вялость, адинамия, нарушение сна, бледность кожи, гепатолиенальный синдром с 4-6 дня заболевания, относительная брадикардия. На 5-7 день может появиться розеолезно-папулезная сыпь последние годы не более 1-2% всех форм сальмонеллеза. Преимущественно у детей старшего возраста. Выражены. Бак.исследование крови – выделение гемокультуры сальмонелл СЕПТИЧЕСКАЯ ФОРМА Характерен для лиц с нарушениями иммунной системы Высокая лихорадка неправильного типа, ознобы, потливость. Выраженная интоксикация, бледность кожи, геморрагические высыпания на коже, гепатолиенальный синдром. Характерно формирование вторичных пиемических очагов (пневмония, абсцессы и флегмоны в мягких тканях, пиелонефрит, эндокардит, менингит и др). Возможен летальный исход ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ВСПЫШКИ • Наблюдаются в холодное время года в детских и акушерских стационарах. • Среди заболевших преобладают дети первого года жизни. • Болезнь протекает тяжело и нередко сопровождается высокой летальностью. • Источник инфекции только человек: больные дети, реже персонал, матери, роженицы. • Ведущий путь передачи – контактно-бытовой. БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО • Острое (до 3-х месяцев); • хроническое (свыше 3-х месяцев); • транзиторное ─ однократное выделение возбудителя с фекалиями у лиц, которые ранее никогда не болели сальмонеллезом, при отсутствии каких-либо жалоб на момент обследования и в течение предшествующих 3 месяцев, при отрицательных серологических исследованиях. ОСЛОЖНЕНИЯ Дегидратационный шок Инфекционно-токсический шок Сердечно-сосудистая недостаточность Острая почечная недостаточность Гнойно-септические осложнения (аппендицит, холецистит, панкреатит, пневмония, пиелонефрит) Нарушения в системе гемостаза (мезентериальный тромбоз, инфаркт миокарда, ОНМК, тромбоз легочных артерий ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Инфекционные заболевания, протекающие с диарейным синдромом (холера, брюшной тиф, ПТИ, дизентерия, вирусные диареи) Острые отравления (бледной поганкой, мышьяком) Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, ОНМК) Острые хирургические болезни (острый аппендицит, холецистит, панкреатит) Острые гинекологические болезни (внематочная беременность, пельвиоперитонит) Терапевтические заболевания (обострение хронического гастрита, панкреатита) Сальмонеллез Холера Дизентирия ДИАГНОСТИКА Диагноз сальмонеллеза ставят на основании: Характерной клинической картины (озноб, повышение температуры и другие симптомы интоксикации, рвота, боли в животе, диарея). Внимание: рвота всегда бывает раньше диареи (в отличие от холеры). Эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов, особенно, если заболели одновременно несколько человек, которые употребляли ту же пищу). Лаб. диагностики -положительных результатов бактериологических и серологических исследований. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА • Материал БАК-исследования: • При локализованной форме : рвотные массы или промывные воды желудка, остатки пищи, испражнения. • При генерализованных формах ─ дополнительно кровь и моча. • Из серологических реакций РА и РНГА с 7–8-го дня болезни . Диагностический титр 1:200 и выше ЛЕЧЕНИЕ 1.Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям. 2. Лечение при локализованных формах начинается с промывания желудка слабым раствором калия перманганата или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. 3. Режим постельный 4. Диета: в острый период болезни назначается стол № 4. 5. Этиотропная терапия: цефалоспорины 3-го поколения, пенициллины, азитромицин. 6. Патогенетическая терапия : энтеросорбенты- Смекта по 1 дозе 3р/д Бактерийные препараты: Бифидумбактерин 2 р/д в течение 10 дней Гастропротектор: Омепразол по 20 мг х 2 р/д, в/в с 9.03 Ферментные препараты: Креон по 1 капс х 3 р/д. ЛЕЧЕНИЕ Патогенетическая терапия: энтеросорбенты- Смекта по 1 дозе 3р/д Бактерийные препараты: Бифидумбактерин 2 р/д в течение 10 дней Гастропротектор: Омепразол по 20 мг х 2 р/д, в/в с 9.03 Ферментные препараты: Креон по 1 капс х 3 р/д. Симптоматическая терапия: жаропанежающие препараты: парацетамол (сироп) 15 мл до 4-х раз в сутки. / ибупрофен 15 мл до 4-х раз в сутки Противорвотные препараты: церукал 10мл/ Мотилиум 1 т 3 р/д (по потребности) ЛЕЧЕНИЕ • Симптоматическая терапия: жаропанежающие препараты: парацетамол (сироп) 15 мл до 4-х раз в сутки. / ибупрофен 15 мл до 4-х раз в сутки • Противорвотные препараты: церукал / мотилиум • Спазмолитики- дротаверин, нош-па, папаверин РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 1 этап- первые 6 часов: ликвидация существующего дефицита массы тела: мл/час= (МхРх10):6 2 этап- последующие 18 часов: V=ФП+ТПП 3 этап- до 3 суток после стула или рвоты Коррекция электролитных нарушений: Дe=(Eнорм-Ебольного)хМТхK Растворы для парентерального введения: физиологический раствор, растворы декстрозы, препараты К, трисоль, дисоль. Растворы для оральной регидратации: регидрон, глюкосалан. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно (капельно). ВЫПИСКА Реконвалесценты, перенесшие локализованную форму выписываются из стационара после: • Клинического выздоровления; • получения однократного отрицательного результата бактериологического исследования кала; • для декретированных групп ─ трехкратного. ВЫПИСКА • Реконвалесценты, перенесшие генерализованную форму выписываются из стационара после: • Полного клинического выздоравления, но не ранее 21-23го дня нормальной температуры; • после 3-хкратного БАК-исследования кала и мочи. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Осуществляется в поликлиники. Подлежат работники только декретированных групп. Срок наблюдения 3 месяца с ежемесячным медицинским осмотром и бактериологическим исследованием кала. Хронические бактерионосители отстраняются от работы в декретированных группах, состоят на учете в ЦГЭ. МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ Изоляция больного сальмонеллезом, а по показаниям ─ госпитализация. Экстренное извещение (Ф - 058/у) в ЦГЭ. За контактными наблюдают 7 дней (при необходимости обследуют). В очаге осуществляется текущая и заключительная дезинфекция. ПРОФИЛАКТИКА • Неспецифическая включает: текущий контроль, осуществляемый ветеринарной и санитарноэпидемиологической службой на мясокомбинатах, птицефермах, молочных предприятиях, а также строгое соблюдение правил разделки туш, транспортировки и хранения мясных продуктов. • С целью предупреждения ВБИ необходимо строго выполнять противоэпидемические мероприятия во всех медицинских учреждениях. • Специфическая профилактика (вакцинация) не разработана. Спасибо за внимание)) Тяв))