Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр ФМБА России V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты санаторно-курортного лечения, медицинской реабилитации и спортивной медицины» ПЕРСПЕКТИВЫ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ В МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19 ФГБУ ФНКЦ медицинской реабилитации и курортологии ФМБА России Пономарева Н.Ю., Кошелев Р.В., Митьковский В.Г., Ямпольская Е.Н., Лазарев В.В., Кузнецова Н.Э., Кадникова Н.Г., Кочетков А.В. 7-8 октября 2021 г. ЦЕЛЬЮ РЕАБИЛИТАЦИИ является восстановление или компенсация стойких расстройств функций организма и уменьшение ограничений его жизнедеятельности. ЦЕЛЬЮ РЕАБИЛИТАЦИИ является восстановление самостоятельности и трудоспособности, повышение качества жизни пациента, уменьшение ограничений его активности, повышение резервов участия в актуальной жизни и уменьшение факторов риска его жизнедеятельности. ПОДТИПЫ КРИТИЧЕСКИХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ • Текст слайда ЭТАПНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ COVID-19, ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Заголовок слайда • Текст слайда Заголовок слайда • Текст слайда ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией рекомендуется начинать в условиях отделения интенсивной терапии - до достижения стабилизации состояния пациента и продолжать (после завершения лечения в стационаре) - в домашних условиях. Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией или респираторную реабилитацию проводит мультидисциплинарная реабилитационная команда – МДРК, состоящая из лечащего врача, врача ЛФК, врача ФЗТ, инструктора-методиста ЛФК, профильной медсестры и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ ДПО, направленных на восстановление функций внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами, восстановление толерантности к нагрузкам, психо-эмоцинальной стабильности, повседневной активности и участия. Временные методические рекомендации Минздрава РФ «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (Сovid-19) Версия 2 (31.07.2020) Thomas P. et al., Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother. 2020; 66(2):73‐82. Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции (период терапевтического окна). [Bartlo P, Bauer N. Pulmonary Rehabilitation Post-Acute Care for Covid-19 (PACER). Available at: https://youtu.be/XjY_7O3Qpd8 (accessed 11.05.2020).51] Медицинская реабилитация в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации (2 этап) Пациенты с COVID-19 должны быть обследованы для планирования индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) и оценки безопасности планируемых реабилитационных мероприятий. Рекомендуемые инструментальные и лабораторные исследования: - электрокардиография (ЭКГ), по показаниям – суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография - оценка функции внешнего дыхания методом спирографии, бодиплетизмографии и определения диффузионной cпособности легких (DLco), - оценка уровня SpO2 сатурации крови кислородом методом пульсоксиметрии, - клинический анализ крови с определением СОЭ, числа TR, коагулограммы (МНО, АЧТВ) D-d - биохимический анализ крови с определением уровней калия и натрия крови, трансаминаз, общего белка, альбумина (при наличии возможности), С-реактивного белка, креатинина с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration), - общий анализ мочи и оценка суточной потери белка (по показаниям). ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ ОСТРОЙ ФАЗЫ COVID-19 • Купирование одышки • Преодоление проблем, связанных с нарушением голосовой функции (после интубации/ИВЛ) • Восстановление нарушенных функций глотания и употребления пищи и жидкостей (после интубации/ИВЛ) • Преодоление трудностей, связанных с нарушениями памяти, мышления и концентрации внимания • Выполнение повседневных функций • Преодоление последствий стресса и проблем, связанных с расстройствами настроения ЦЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 2-ГО ЭТАПА На 2-м (стационарном) этапе для пациентов, перенесших COVID-19, реабилитационные мероприятия должны быть направлены на цели: • продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, • улучшению крово- и лимфообращения в пораженной доле/долях легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику ателектазов, спаечного процесса, • повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, • преодолению стресса, беспокойства, депрессии, • Восстановление цикла «сон-бодрствование». ВНИМАНИЮ НЕВРОЛОГА: На 2-3-м этапах медицинской реабилитации необходимо оценить способность пациентов передвигаться безопасно самостоятельно. У пациентов может быть высокий риск падения, - связанный с низкой толерантностью к физической нагрузке, - общей слабостью и астенией, - снижением силы из-за нейропатии или миопатии, - страха падения, - нарушения координации и атаксии. Скрининг падения проводится с использованием шкалы оценки риска падений Морзе или шкалы Хендрика. По результатам исследования в ИПМР включаются стандартизированные мероприятия по профилактике риска падения пациента. ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ • • • • • • с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, острым коронарным синдромом, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек «СТОП-СИГНАЛЫ» ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного стационара являются: - температура выше 38 градусов С, - усиление одышки; - повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке; - pО2 < 90% или снижение на 4 пункта во время выполнения реабилитационных мероприятий, ЧД > 25, - чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, чрезмерная потливость, чувство нехватки воздуха и др. Liang Tingbo, et al. Handbook of COVID-19. Prevention and Treatment. 2020. 60 p. http://education.almazovcentre.ru/wpcontent/uploads/2020/03/ Spravochnik_po_profilaktike_i_lecheniju_COVID_19.pdf (accessed 11.05.2020). МЕТОДАМИ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ на 2 этапе являются: ▪ оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке; ▪ оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга; ▪ оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка); ▪ оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы); ▪ оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS); ▪ оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач и степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки); ▪ оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5. КЛИНИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ - 1 Неврологическое отделение - 2 Неврологическое отделение - 3 Неврологическое отделение - 4 Неврологическое отделение - 5 Неврологическое отделение - Кардиологическое отделение - Терапевтическое отделение - Отделение травматологии и ортопедии с нейрохирургическими койками - Отделение реанимации и интенсивной терапии - Дневной стационар - Приемное отделение КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ ОТДЕЛЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОТДЕЛЕНИЕ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ С ГЕНЕТИЧЕСКИМ КАБИНЕТОМ ПРЕИМУЩЕСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ В ЦКБВЛ: Мультидисциплинарный подход к лечению программа реабилитации разрабатывается индивидуально Консультации и лечение у специалистов в области реабилитации, специалистов разных направлений ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЦКБВЛ: Отделение ЛФК и социально-трудовой реабилитации Физиотерапевтическое отделение (ФТО) Отделение гипербарической оксигенации Дистанционная реабилитация (ГБО) телереабилитация. Центр по восстановлению нарушений речи и других высших психических функций Высокотехнологичное оборудование. На 24.08.2021 г. в стационаре ЦКБВЛ ФМБА России пролечено 492 больных. Из них 55% составляют лица старше 60 лет. 62% - мужчины, 38%-женщины. После перенесенной вирусной пневмонии- 98% и ОРВИ - 2% больных. Поражение легочной ткани в острой фазе по данным КТ >50% выявлено у 48% больных. Сатурация кислорода 93% на момент начала реабилитации - 90% больных. Клинические проявления на момент начала реабилитации: 1.Астенический синдром - у 100% больных. 2.Одышка при физической нагрузке у 95%, в покое – у 5%. 3.Кашлевой синдром: сухой кашель – у 75%, продуктивный кашель- у 25% ( с гнойной мокротой - у 10%). В комплексную программу реабилитации вошли: - симптоматическая медикаментозная терапия - комплекс кинезотерапии с включением специальной ДГ и массажа - гипербарическая оксигенация, - лазеротерапия, - галотерапия. В результате проводимой терапии отмечалась положительная динамика у 95% больных со значительным регрессом астенизации, кашлевого синдрома, - уменьшением или исчезновением одышки, повышением толерантности к физическим нагрузкам, повышением сатурации кислорода до 95-99%. После вирусной пневмонии ГБО применяется с учетом: - Постепенность (достижение базового уровня давления за 3-4 сеанса. - начиная с 0,15 - 0,25 АТи с шагом 0,025-0,05 - Максимальное давление не более 0,5 АТи - Большое количество сеансов (10-20) «Гипербаротерапия при острых патологических состояниях». ВМА им. С.М. Кирова В.И Кулешов, В.И Чернов, СПб, 2015 Методика респираторной физиотерапии – УПРАВЛЯЕМАЯ ГАЛОТЕРАПИЯ – безопасный и эффективный немедикаментозный метод, в котором основным действующим фактором является сухой солевой аэрозоль. Для санации ВДП и коррекции бронхо-легочной дисфункции рекомендовано применение галотерапии с эманацией NaCL 4-6 мг/куб.м, длительностью 30 мин.- 40 мин., курс 12-15 процедур. Повторный курс через месяц. Методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ № 95/111 «Применение медтехнологии галотерапии в комплексном лечении и реабилитации заболеваний органов дыхания». А.Н. Разумов, М.А. Хан, А.В. Червинская, Е.Л. Вахова Галогенератор АСА-01.3 серии СМАРТ , Аэромед, Россия ЛЕЧЕНИЕ больных коронавирусом (SARS) в стационарах: на курс до 10-12 ежедневных процедур лазерной терапии. Предлагается два варианта методик НИЛИ: 1. наружное освечивание (по зонам) 2. внутривенное лазерное освечивание крови более эффективен комбинированный вариант! Процедура лазерной терапии по зонам (рисунок слева) ВЛОК (фото справа) Научно-методическая разработка и клиническое применение лазерной терапии в лечении и реабилитации после коронавирусной инфекции Научно-методическая разработка и клиническое применение лазерной терапии в лечении и реабилитации после коронавирусной инфекции Заголовок слайда COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 • ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ • КОРОНАВИРУСНОЙ • ИНФЕКЦИИ Острый COVID-19: симптомы до 4-х недель. Продолжающийся симптоматический COVID-19: симптомы от 4 до 12 недель. Пост-COVID-19 синдром: симптомы появившиеся во время инфекции или после нее, продолжающиеся более 12 недель, которые не обусловлены другими заболеваниями ЭТАПЫ И ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Клинические варианты и проявления COVID-19 Острая респираторная вирусная инфекция - поражение только ВДП; ▪ Пневмония без ДН; ▪ Пневмония с ОДН; ▪ ОРДС; ▪ Сепсис; ▪ Септический (инфекционно-токсический) шок; ▪ Тромбозы; ▪ Тромбоэмболии; ▪ Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88 %) развивается более чем у 30 % пациентов New – Некротическая энцефалопатия / тромбоваскулит Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 6 (28.04.2020)» (утв. Минздравом России). Точки приложения вируса SARS CoV2 Механизмы развития эндотелиопатии и тромбоцитопатии при COVID-19 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЦИТОКИНОВОГО ШТОРМА, ОРДС, ПОН ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИ ТЕРАПИИ ЦШ, ОРДС, ПОН ГЕНЫ И ПОЛИМОРФИЗМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА ГЕНЫ И ПОЛИМОРФИЗМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ФМБА России активно разрабатывает систему медицинской реабилитации больных после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19, Главной целью медицинской реабилитации является: восстановление и/или компенсация нарушенных функций организма, профилактика осложнений, снижение инвалидизации и смертности населения. ФГБУ Медицинской реабилитации и курортологии ФМБА – один из ведущих федеральных центров в ФМБА России, который выполняет задачи реабилитационного лечения (в том числе и после COVID-19) с использованием современных инновационных технологий (в том числе и подходов персонифицированной медицины на основе генотипирования) из 492 пациентов, получавших реабилитационное лечение после COVID-19 51 (10,4%) пациент был консультирован генетиком для персонализации дальнейшего ведения, из них 15 (29,4%) проведено генотипирование RT-PCR. Каждый из них получил заключение и рекомендации для индивидуализации лечения и профилактики осложнений). СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии Федерального медико-биологического агентства России» ФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА России e-mail: info@ckbvl.net 7-8 октября 2021 г.