Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» 2-я кафедра детских болезней ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ В двух частях Часть 1 Под редакцией профессора Н. С. Парамоновой Рекомендовано учебно-методическим объединением по высшему медицинскому, фармацевтическому образованию в качестве пособия для студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальности 1-79 01 02 «Педиатрия» Гродно ГрГМУ 2021 УДК 616-053.2(075.8) ББК 57.33я73 Д 38 Авторы: зав. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, д-р мед. наук, проф. Н. С. Парамонова; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. Т. А. Лашковская; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. М. П. Волкова; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. О. Ф. Харченко; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. Е. А. Конюх; асс. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. А. А. Карчевский; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. Р. Н. Хоха; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. А. Н. Бердовская; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. П. Р. Горбачевский; доц. 2-й каф. детских болезней ГрГМУ, канд. мед. наук, доц. Н. И. Хлебовец. Рецензенты: зав. каф. педиатрии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», проф., д-р мед. наук, проф. И. М. Лысенко; зав. каф. педиатрии УО «Гомельский государственный медицинский университет», канд. мед. наук, доц. А. И. Зарянкина. Детские болезни : пособие для студентов учреждений высшего образования, Д 38 обучающихся по специальности 1-79 01 02 «Педиатрия» : в 2 ч. / Н. С. Парамонова [и др.] ; под ред. Н. С. Парамоновой. – Гродно : ГрГМУ, 2021. – Ч. 1. – 428 с. ISBN 978-985-595-286-3. ISBN 978-985-595-567-3 (общий). В пособии раскрыты основные разделы детских болезней. Подробно освещены вопросы этиопатогенеза, клинические проявления, методы диагностики и лечения заболеваний детского возраста. Данное издание предназначено студентам 4–6 курса педиатрического факультета для самостоятельной подготовки к занятиям по педиатрии, а также может быть использовано при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов. УДК 616-053.2(075.8) ББК 57.33я73 ISBN 978-985-595-286-3 ISBN 978-985-595-567-3 (общий) 2 © ГрГМУ, 2021 CОДЕРЖАНИЕ CОДЕРЖАНИЕ ............................................................................................. 3 Введение ........................................................................................................ 4 ГИПОВИТАМИНОЗЫ У ДЕТЕЙ ............................................................... 5 РАХИТ ......................................................................................................... 46 ГИПЕРВИТАМИНОЗ D ............................................................................. 73 СПАЗМОФИЛИЯ ....................................................................................... 82 ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ............................................................ 91 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПИТАНИЯ ................... 122 АНОМАЛИИ КОНСТИТУЦИИ И ДИАТЕЗЫ...................................... 142 БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ ............................................................................. 173 ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ ......................................................................... 197 ПЛЕВРИТЫ У ДЕТЕЙ ............................................................................. 222 НЕЙРОТОКСИКОЗ .................................................................................. 233 БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ ................................ 265 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ..................................................................... 279 ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ .................................................. 295 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ .................................... 317 КАРДИТ У ДЕТЕЙ ................................................................................... 334 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ .................................................... 361 ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ....................................... 384 ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ............... 400 3 ВВЕДЕНИЕ Важнейшим направлением совершенствования здравоохранения на современном этапе является приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Знание организации охраны здоровья детей и основных направлений деятельности врачей-педиатров позволит грамотно организовать лечебнопрофилактическую помощь детскому населению. Динамическое наблюдение за развитием ребенка необходимо не только для выявления индивидуальных особенностей роста и созревания, темпа и гармоничности развития, но и является диагностическим «ключом» к своевременному решению вопроса о показаниях к углубленному обследованию. Нарушения темпа развития, свойственные самым различным хроническим заболеваниям детского возраста, адекватно отражают наличие различных интоксикаций, нарушений питания, состояний невротизации и психосоциальной депривации. Среди подразделений системы здравоохранения детские поликлиники играют наиболее заметную роль в организации медицинской помощи детям. От качества их работы во многом зависит здоровье подрастающего поколения. Диспансеризация в педиатрии – стройная система организационных и лечебных мероприятий, осуществляемых медицинскими работниками, заключающаяся в систематическом наблюдении за детьми, проведении соответствующих профилактических мероприятий, обеспечивающих гармоничное развитие ребенка и предупреждение заболеваний. 4 ГИПОВИТАМИНОЗЫ У ДЕТЕЙ Харченко О.Ф. – доц., канд. мед. наук Витамины – это группа веществ разнообразной химической природы, обеспечивающих большинство биохимических процессов, протекающих в клетках, тканях и органах, воздействуя на физические и формообразовательные функции организма. В организме человека и животных синтез некоторых витаминов осуществляется в небольшом количестве. В ряде случаев витамины в организме образуются из так называемых провитаминов, например, каротиноидов. Человек получает их непосредственно из растительной пищи или с продуктами животного происхождения, куда они попадают из растений. В настоящее время существует несколько классификаций витаминов. Самая распространенная – это деление их на водо- и жирорастворимые: 1. Водорастворимые витамины: витамин В1, тиамин (антиневритический витамин, аневрин, анти-бери-бери витамин); витамин В2, рибофлавин (стимулятор роста, витамин роста, витамин G, лактофлавин); витамин РР, кислота никотиновая, никотинамид (ниацин, антипеллагрический витамин, витамин В3, ниацинамид, амид никотиновой кислоты); кислота пантотеновая (антидерматитный, фактор против дерматита цыплят, фильтратный фактор, пантотен, витамин В5, витамин Вх); витамин В6, пиридоксин (адермин, фактор Y); витамин В12, цианокобаламин (антианемический витамин); витамин Вс, кислота фолиевая (фолацин, птероилглутаминовая кислота, антианемический витамин; фактор роста цыплят; индекс «с» произведен от англ. «chicken» – цыпленок); витамин С, кислота аскорбиновая (противоцинготный витамин, противоскорбутный витамин); витамин Р, биофлавоноиды (флавоноиды, витамин проницаемости, капилляроукрепляющий витамин); витамин Н (биотин). 5 2. Жирорастворимые витамины: витамин А, ретинол (аксерофтол, антиксерофтальмический витамин, антиинфекционный витамин); витамин D2, эргокальциферол (антирахитический витамин); витамин D3, холекальциферол (антирахитический витамин); витамин Е, токоферол (антистерильный витамин, витамин размножения); витамин К, нафтохиноны (антигеморрагический витамин); витамин К1, филлохинон (антигеморрагический витамин). витамин К2, менахинон (антигеморрагический витамин, фарнохинон). Классификация витаминов по химической структуре (Комиссия по номенклатуре биохимической секции Международного Союза по чистой и прикладной химии) витамины алифатического ряда (аскорбиновая кислота, пангамат кальция, пантотеновая кислота, метилметионинсульфония хлорид); витамины ациклического ряда (ретинолы, кальциферол); витамины ароматического ряда (филлохинон, менахинон); витамины гетероциклического ряда: токоферолы, флавоноиды, никотиновая кислота и ее амид, пиридоксины, тиамины, кобаламины, рибофлавин, фолиевая кислота. Антивитамины – группа органических соединений, подавляющих биологическую активность витаминов. Это соединения, близкие к витаминам по химическому строению, но обладающие противоположным биологическим действием. При попадании в организм антивитамины включаются вместо витаминов в реакции обмена веществ и тормозят или нарушают их нормальное течение. Это ведет к витаминной недостаточности даже в тех случаях, когда соответствующий витамин поступает с пищей в достаточном количестве или образуется в самом организме. Классические авитаминозы в настоящее время встречаются редко, более распространены гиповитаминозы. Гиповитаминозом считают сниженное по сравнению с потребностями содержание витаминов в организме. Не имея явных клинических проявлений, субнормальная обеспеченность витаминами уменьшает 6 адаптационные возможности организма, что выражается в снижении устойчивости к воздействию инфекционных и токсических факторов, физической и умственной работоспособности, замедлении выздоровления при острых заболеваниях, повышении вероятности обострения хронических болезней. Поскольку организм человека не способен создавать депо витаминов на более или менее длительное время, полный набор витаминов должен поступать регулярно в соответствии с физиологической потребностью. Вместе с тем приспособительные возможности организма достаточно велики, и в течение определенного времени дефицит витаминов клинически не проявляется: расходуются витамины, депонированные в органах и тканях, включаются разнообразные компенсаторные механизмы обменного характера. Развитие дефицита витаминов обуславливают как внешние (экзогенные) факторы, приводящие к алиментарным гиповитаминозам, так и внутренние (эндогенные). Основные причины развития гиповитаминозов 1. Недостаточное содержание витаминов в пище: низкий экономический уровень жизни населения (A, В1); сниженное содержание витаминов в молоке матери (В6, В12, фолиевая кислота); несбалансированная диета (с дефицитом или избытком белка, углеводов, жиров и диета, не соответствующая возрасту) вследствие: x низкого образовательного уровня, x ятрогении, x заболеваний желудочно-кишечного тракта. 2. Повышение потребности в витаминах (относительная недостаточность): физические нагрузки; стрессы; интеллектуальная активность; лактация; неспецифический язвенный колит, спру; длительная лихорадка; опухолевые и другие заболевания, связанные с усиленным распадом белка. 7 3. Нарушение эндогенного синтеза: дисбиоз кишечника (как следствие нерациональной антибактериальной терапии); недоношенность новорожденного (недостаточный синтез витамина К). 4. Нарушения фармакокинетики витаминов: нарушение всасывания; нарушение распределения; нарушение или неполноценность метаболизма; повышение экскреции. К нарушению всасывания витаминов приводят: заболевания желудочно-кишечного тракта: x гастрэктомия (В12); x резекция тонкого кишечника (А, D); x заболевания поджелудочной железы и желчевыводящих путей (А, D, Е, К); x хроническая диарея (В, С); лечение препаратами, нарушающими всасывание витаминов: x вазелиновое масло (А, D); x противосудорожные лекарственные средства (фолаты). К нарушению транспорта и распределения витаминов приводит снижение синтеза транспортных и депонирующих белков в печени (А). К неполноценности метаболизма витаминов приводят: недоношенность (В12, К, Е, D, С, фолаты); генетические дефекты ферментативных систем (В12); приобретенные дефекты ферментативных систем вследствие тяжелых заболеваний: x тяжелая почечная недостаточность (витамин D); x первичный билиарный цирроз печени (D); x нарушение белковосинтетической функции печени (витамин К); x алкогольный цирроз печени (витамины группы В); взаимодействие с другими лекарственными средствами: x метотрексат, хлоридин, триметоприм (фолаты); x противосудорожные средства (витамин D). К повышению экскреции витаминов приводит сахарный диабет (водорастворимые витамины). 8 Различают три стадии развития болезней витаминной недостаточности: Стадия 1 – прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витаминами) проявляется малоспецифическими общими изменениями некоторых функций внутренних органов, снижением тонуса, общей сопротивляемости организма, работоспособности. Наличие витаминной недостаточности на этой стадии подтверждается лишь специальными лабораторными исследованиями (снижение концентрации витамина в плазме и моче, активности ферментов). Стадия II – гиповитаминоз является следствием относительного дефицита витамина (витаминов). Характеризуется явными клиническими проявлениями, зависящими от преимущественного дефицита того или иного витамина; последнее подтверждается лабораторными исследованиями (определением содержания витамина в сыворотке крови, выделения его или продуктов метаболизма с мочой и др.). Стадия III – авитаминоз, крайняя степень витаминной недостаточности вследствие полного (или почти полного) отсутствия поступления витаминов в организм. Проявляется характерной яркой клинической картиной и значительным снижением содержания витаминов в организме (при лабораторных исследованиях). Общие симптомы и признаки гиповитаминозов: сонливость (на протяжении всего дня); головокружение; вялость, снижение работоспособности; излишняя раздражительность; депрессия; ухудшение состояния кожи (сухость, потрескавшаяся и покрасневшая кожа в уголках рта); общее снижение иммунитета. Витамин А – ретинол Виды – ретинол пальмитат, каротиноиды. Источники витамина А: животного происхождения: яичный желток, молоко, масло, сыр, треска, палтус, морской окунь, печень млекопитающих (содержат ретинола пальмитат); 9 растительного происхождения: морковь, петрушка, щавель, шпинат, зеленый лук, облепиха, красноплодная рябина, шиповник, абрикосы, черника (витамин А представлен каротиноидами). Витамин А устойчив при обычной варке, но разрушается при высокой температуре, сушке и под влиянием окислителей. Фармакодинамика. Витамин А участвует в формировании скелета, обеспечивает нормальное функционирование клеток эпителия кожи и слизистых оболочек глаз, а также дыхательных, мочевыводящих путей, пищеварительного тракта. Он содержится в биологических мембранах, во многом влияя на их функциональные свойства, принимает участие в метаболизме липидов, участвует в обмене гликопротеидов и гликозаминогликанов – соединений, необходимых для построения различных эпителиальных тканей; в обмене аминокислот, углеводов, в синтезе белка в тканях. Витамин А включает ряд близких по структуре соединений: ретинол (витамин А1, аксерофтол); дегидроретинол (витамин А2); ретиналь (ретинен, витамин А-альдегид); ретинолевая кислота (витамин А-кислота); эфиры этих веществ и их пространственные изомеры. Содержащиеся в растениях и животных продуктах А-провитамины или каротины превращаются в организме в витамин А. Каротины представляют собой пигменты, которые по своей природе являются тетратерпенами. Они были впервые выделены из моркови, с чем и связано их название (лат. сarota – морковь). Наиболее распространенным и активным является β-каротин, ферментативное расщепление (гидролиз) одной молекулы которого приводит к образованию двух молекул витамина А. Из α- и γ-каротинов образуется лишь по одной молекуле витамина А. Дефицит витамина А приводит к патологическим изменениям эпителиальных тканей (табл. 1). Таблица 1. – Изменения в тканях под влиянием дефицита витамина А Органы Кожа Морфологические изменения Гиперкератинизация 10 Клинический эффект Себорейный дерматит, предраковые заболевания и плоскоклеточный рак кожи Органы Роговица глаза Слюнные железы, слизистая ротовой полости, поджелудочная железа Слизистая желудка и кишечника, желчный пузырь Печень Семенники Влагалище, матка Молочные железы Дыхательная система Морфологические изменения Гиперкератинизация Чешуйчатая метаплазия Клинический эффект Помутнение роговицы Кисты, папилломы, лейкоплакии, раковые опухоли Уменьшение количества бокаловидных клеток Атрофический гастрит, колит, холелитиаз Кисты печени Гиперкератинизация Дегенерация герминального эпителия Гиперкератинизация Импотенция и снижение либидо Лейкоплакии, эрозии, эндоцервицит, полипы, аденоматоз Чешуйчатая метаплазия Мастопатия Чешуйчатая метапла- Хронический бронхит, зия эпителия и атробронхоэктазы, плоскоклефия железистого и точный рак реснитчатого аппарата Гипоплазия, Полифакторная анемия цитопения Уролитиаз Костный мозг и кровь Почки и мочевыводящие пути Эндокринная Чешуйчатая метапласистема зия, гиперкератоз Иммунная система Атрофические изменения; обеднение Т-зон Полигландулярная недостаточность Клеточный иммунодефицит Фармакокинетика. Ретинол и каротин первоначально эмульгируются желчью, включаются в мицеллы, после чего гидролизуются на поверхности эпителиоцитов слизистой оболочки тонкой кишки. Образовавшаяся форма витамина А абсорбируется путем активного транспорта с потреблением энергии. Адсорбированный витамин внутри кишечного эпителиоцита реэстерифицируется, после чего транспортируется в лимфатическую систему. В небольших количествах ретинол и ретинолацетат всасываются в желудке и тонкой кишке. Усваивается около 15-20% каротиноидов пищи. Всасывание осуществляется в тонкой кишке. 11 В плазме крови транспортируется в комплексе с белком. Ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота в наибольшей степени концентрируются в клетках Купфера печени в виде ретинила пальмитата, много витамина содержится также в сетчатке глаза; в меньших количествах – в почках, жировой ткани, молочной железе, надпочечниках. Физиологические функции: световая адаптация; цитопротекция и дифференциация эпителиальных клеток; синтез глюкокортикоидов; синтез холестерина; рост организма. Суточная потребность: для ребенка в возрасте до 1 года – 0,5 мг (1650 МЕ) от 1 года до 6 лет – 1 мг (3300 МЕ) старше 6 лет – 1,5 мг (5000 МЕ). верхний допустимый уровень потребления для взрослого – 3 мг (9900 МЕ). Гиповитаминоз А К дефициту витамина А в организме приводит продолжительное несбалансированное, преимущественно белковое питание, недостаток витамина в пище, особенно в зимнее-весенний период. В последние годы получены интересные данные о прямой зависимости развития дефицита витамина А у людей при длительном ультрафиолетовом облучении, например, пребывании на солнце. Это касается в первую очередь лиц, проживающих в средних и северных широтах во время их поездок в южные страны. Длительный дефицит полноценных белков нарушает усвоение витамина А, переход каротина в витамин А, поскольку белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза ретинолсвязывающего белка, процессов всасывания и транспорта ретинола. Большое значение в развитии гиповитаминоза А имеют следующие факторы: ограничение жиров в рационе, заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника, значительные резекции тонкой кишки, синдром мальабсорбции, недостаток в диете витамина Е. 12 Признаки дефицита витамина А: тяжелые нарушения зрения, вплоть до «сумеречной» слепоты; ксероз конъюнктивальной оболочки и ксерофтальмия; метаплазия плоского эпителия слизистых оболочек верхних дыхательных путей и десен; метаплазия эпителия кишечника с развитием диареи; фолликулярный гиперкератоз: кожа становится сухой и менее эластичной, шелушится, приобретает вид «терки» или «рыбьей чешуи», снижается сопротивляемость кожи неблагоприятным факторам внешней среды. У новорожденного ребенка появляются опрелости, дерматиты; повышение частоты образования камней в почках; задержка роста. Опорные диагностические критерии гиповитаминоза А: кератомаляция, сухость кожи и волос, мелкое отрубевидное шелушение, поперечная исчерченность ногтей; у детей старшего возраста конъюнктивиты, ксероз роговицы, ломкость ногтей, ночная слепота, фолликулярный гиперкератоз. Факультативные критерии гиповитаминоза А: частые заболевания верхних дыхательных путей, гнойничковые заболевания кожи, рецидивирующий гнойный отит; анорексия, задержка физического развития, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Лабораторная диагностика: определение содержания витамина А в сыворотке крови (менее 0,35 мкмоль/л, содержание каротина – менее 1,5 мкмоль/л). Лечение: прием пищи, богатой витамином А (см. выше); употребление продуктов, богатых провитаминами А: морковь, салат, горох, капуста, помидоры, шиповник, облепиха, рябина, зеленый лук; витамин А по 5000-10000 МЕ 2 раза/день в течение 2-4 недель. В тяжелых случаях можно увеличить до 2500050000 МЕ/сутки. Профилактика: правильное рациональное питание; 13 профилактические дозы витамина А назначают внутрь в виде масляных растворов: x до 1 года – 0,5 мг (1650 МЕ), x от 1 года до 6 лет – 1 мг (3300 МЕ), x старше 6 лет – 1,5 мг (5000 МЕ). Лекарственные средства: ретинола ацетат, раствор для приема внутрь 3,44%; 6,88% по 10 мл; капсулы по 5000 МЕ и 33000 МЕ. Побочные эффекты при применении витамина А: Острая интоксикация витамином А развивается при однократном введении ретинола от 300 000 МЕ до 1 000 000 МЕ: x признаки: головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, боли в животе, диплопия, отек сосочка зрительного нерва, пульсация родничка, судороги, делирий. Хроническая интоксикация развивается при приеме ретинола в течение нескольких лет по 100000-300000 МЕ/сутки. Признаки хронической интоксикации: x первые симптомы: повреждение кожи и волос (зуд кожи, аллопеция, трещины и изъязвления на коже, подкожные опухоли), кровоточивость, анорексия, нарушения зрения, головная боль, повышенная возбудимость, слабость, незначительная лихорадочная реакция, преждевременное закрытие эпифизов – задержка роста у детей; x поздние симптом: суставные боли, гепатоспленомегалия. Тератогенный эффект: краниоцеребральные аномалии. Каротиноиды не вызывают токсических явлений, кроме отложения липохромных веществ и окрашивания кожи в желтоватый цвет («каротиновая желтуха») Витамин Е – D-токоферол Витамин Е объединяет группу из 7 изомеров. Наиболее активен α-токоферол, содержащийся в свежих овощах. В замороженных и консервированных овощах его значительно меньше. Обычное кипячение на его содержание в продуктах не влияет. Источники витамина Е: все растительные масла (особенно кукурузное, виноградное, льняное, оливковое), молоко, масло, яичный желток, мясо, рыба, листья зеленого салата, зеленый горошек, облепиха, черная смородина, черноплодная рябина, ежевика. 14 Фармакодинамика. Токоферол участвует в процессах тканевого дыхания и метаболизме белков, жиров и углеводов. Он тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот, препятствуя образованию их перекисей. Витамину Е принадлежит важная роль в поддержании стабильности мембран клеток и субклеточных структур. Он инактивирует свободные радикалы, инициирующие перекисное окисление мембранных липидов. Поэтому является одним из главных антиоксидантов. Токоферолы также влияют на функцию половых и других эндокринных желез, защищая гормоны от окисления. Это способствует нормальному течению беременности. Витамин Е стимулирует деятельность мышц, способствуя накоплению в них гликогена и нормализуя обменные процессы; повышает устойчивость эритроцитов к гемолизу, замедляет старение тканей организма; поддерживает иммунную систему, помогая ее клеткам в борьбе со свободными радикалами. Витамин Е играет активную роль в обмене селена, который является интегральной частью глутатионпероксидазы, обеспечивающей защиту мембран от разрушающего действия пероксидных радикалов. Фармакокинетика. Из кишечника всасывается приблизительно половина витамина Е, содержащегося в пище. Его абсорбция требует присутствия жирных кислот. Эмульгирование желчью с образованием мицелл жира и растворенного в нем витамина Е происходит в двенадцатиперстной кишке. При всасывании происходит расщепление токоферола ацетата до свободного токоферола. Затем токоферол в составе лимфы попадает в лимфатическую систему и транспортируется вместе с хиломикронами. Для наиболее полного всасывания витамина Е в кишечнике необходимо присутствие желчи и секрета поджелудочной железы. При нарушении желчеоттока всасывание витамина Е замедляется. У здоровых людей абсорбируется при приеме пищи 51-86% α-токоферола. Депонируется витамин в гипофизе, семенниках, надпочечниках. Выводится с желчью (до 90%), около 6% – с мочой. В незначительных количествах витамин может выделяться с молоком матери, 80% парентерально введенного α-токоферола выводится с желчью в кишечник за одну неделю, однако он подвергается энтерогепатической циркуляции и часть его снова всасывается. 15 Физиологические функции: обладает выраженными антиоксидантными свойствами, препятствует процессу перекисного окисления мембранных липидов; благоприятствует улучшению использования тканями кислорода; способствует накоплению в организме жирорастворимых витаминов (в частности, витамина А); защищает мембраны клеток от повреждений, стимулирует синтез некоторых белков (включая антитела), т. е. выполняет структурную функцию; снижает продукцию простагландинов; уменьшает агрегацию тромбоцитов. Суточная потребность: до 1 года – 3-4 мг, от 1 года до 15 лет – 4-10 мг, старше 15 лет – 10-15 мг, верхний допустимый уровень потребления для взрослого – 100 мг. Гиповитаминоз Е Авитаминоз Е у человека не описан. Признаки дефицита витамина Е: анемия у недоношенных новорожденных; ретролентальная фиброплазия у новорожденных; мышечная дистрофия; дегенеративные изменения связочного аппарата, суставов; аллергические заболевания; мегалобластическая анемия, резистентная к терапии витамином В12 и фолиевой кислотой; астено-невротический синдром; дисменорея, «привычные» выкидыши, гипофункция половых желез у мужчин; поражение миокарда. Опорные диагностические критерии гиповитаминоза: анемия недоношенных; мышечная слабость; дерматозы, трофические язвы кожи, псориаз. 16 Факультативные критерии гиповитаминоза: диффузные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); муковисцидоз; целиакия. Лабораторная диагностика: содержание витамина Е в крови (<6 мг/л); снижение гемолитической стойкости эритроцитов под влиянием перекиси водорода. Лечение: диета (см. выше); витамин Е – токоферола ацетат (1 мл 5% масляного раствора – 50 мг, в 1 капле – 1 мг) по 5-10 мг/сутки, недоношенным детям – 30 мг/сутки. Профилактика: дети до 1 года – 3-4 мг/сутки, от 1 года до 15 лет – 4-10 мг/сутки. Лекарственные средства: α-токоферола ацетат, капсулы по 0,1; 0,2 и 0,4; раствор масляный для приема внутрь 5, 10 и 30% по 20 мл. Побочные эффекты. Возможны токсические эффекты при парентеральном введении больших доз витамина Е, не имеющие существенного клинического значения: x креатинурия; x потенцирование коагулопатии при одновременной недостаточности витамина К. Заболевания и состояния, при которых показано назначение витамина Е: ретролентальная фиброплазия новорожденных; синдром дыхательных расстройств новорожденных; гемолитическая болезнь новорожденных; анемия недоношенных новорожденных; железодефицитная анемия; астено-невротический синдром; острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца; миокардиодистрофия; системные коллагенозы: ЮРА, СКВ, склеродермия, дерматомиозит; 17 гломерулонефрит; белково-энергетическая недостаточность; мегалобластическая анемия, резистентная к терапии витамином В12 и фолиевой кислотой; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глютатионсинтетазы, талассемия, (в терапевтических дозах защищает генетически дефектные эритроциты); гипоксические и токсические состояния; применение химиотерапевтических средств (антитоксические эффекты); аллергические заболевания. Витамин С – аскорбиновая кислота Витамин С вместе с витамином Е и каротиноидами по новой функциональной классификации витаминов относится к группе «больших» витаминов-антиоксидантов. Источники витамина: все свежие овощи и фрукты, особенно цитрусовые, томаты, картофель, капуста (кочанная, брюссельская, брокколи), сладкий красный перец, горох, шиповник, черная смородина, клубника, мандарины, апельсины, грейпфрут, зелень петрушки, укропа. Фармакодинамика. Аскорбиновая кислота участвует в окислительно-восстановительных процессах, окисляясь до дегидроаскорбиновой кислоты; этот процесс обратим и сопровождается переносом ионов водорода. Помимо этого, витамин С принимает участие в следующих биохимических процессах: образование мукополисахаридов соединительной ткани (гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты); синтез коллагена, который «скрепляет» клетки сосудов, костной ткани, кожи, способствует заживлению ран; образование кортикостероидов; обмен тирозина; превращение фолиевой кислоты в ее активную форму – тетрагидрофолиевую кислоту. Витамин С регулирует функции нервной системы, стимулирует деятельность эндокринных желез, особенно надпочечников, улучшает функцию печени. 18 Рисунок 1. – Третичная структура коллагена Показаны лизиновые мостики, образующиеся при участии витамина С в формировании третичной структуры белка Фармакокинетика. Всасывание. Аскорбиновая кислота легко всасывается в желудочно-кишечном тракте. При ахилии всасывание аскорбиновой кислоты затруднено (кислое хорошо всасывается в кислой среде, щелочное – в щелочной среде) Транспорт. Распределение. Депо. Содержание аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах выше, чем в плазме крови. В больших количествах она содержится в задней доле гипофиза и надпочечниках. 2,2-4,1% витамина С метаболизируется до щавелевой кислоты и выводится почками. Запасы аскорбиновой кислоты в организме составляют 1500 мг. Этого хватает на 1-1,5 месяца без поступления ее извне. Экскреция. Период полувыведения аскорбиновой кислоты составляет от 12,8 до 29,5 дня. Частично витамин С выводится почками в свободной форме. Экскреция его с мочой начинается после насыщения депо более 1500 мг. У лиц со сниженными запасами витамин С может отсутствовать в моче даже при введении больших количеств внутрь или парентерально. Физиологические функции. Участвуя в биологических реакциях окисления и восстановления, аскорбиновая (и дегидроаскорбиновая) кислота обеспечивает: инактивацию свободных радикалов, следовательно, антиоксидантную защиту клеток организма; стимуляцию гуморальных и клеточных механизмов иммунитета (миграцию лимфоцитов, хемотаксис, синтез и освобождение интерферона); 19 функциональную интеграцию сульфгидрильных групп ферментов; образование коллагена и внутриклеточного структурного вещества; всасывание железа и превращение окиси железа в закисную форму; образование гемоглобина; созревание эритроцитов; биосинтез катехоламинов; метаболизм фолиевой кислоты; метаболизм углеводов; метаболизм альдостерона; метаболизм циклических нуклеотидов; метаболизм простагландинов; метаболизм гистамина. Суточная потребность: до 1 года – 30-35 мг; от 1 года до 10 лет – 40-45 мг; от 11 до 15 лет – 50-60 мг; старше 15 лет – 50-90 мг; взрослые – 70-90 мг; верхний допустимый уровень потребления для взрослого: 700 мг. Гиповитаминоз С Аскорбиновая кислота присутствует во многих продуктах, поэтому ее недостаточность встречается довольно редко. Признаки дефицита витамина С. Дефицит витамина С ведет к развитию цинги. Клинически цинга проявляется, когда запас витамина С в организме менее 300 мг. Типичными признаками ее у взрослых являются: перифолликулярные кровоизлияния, петехии, экхимозы, особенно на опорных поверхностях и задней поверхности бедер, подкожные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцы и суставы, отечность, воспаление, кровоточивость и разрыхление десен, длительное заживление ран; микроцитарная или нормоцитарная анемия (из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте). 20 Опорные диагностические критерии гиповитаминоза: у детей старшего возраста: разрыхленность и кровоточивость десен, цианоз губ, носа, ушей, петехии, экхимозы; у детей раннего и дошкольного возраста: гингивиты, петехии на ногах, субпериостальные и внутримышечные гематомы, увеличенные и болезненные эпифизы (болезнь Миллера-Борлоу). Факультативные критерии гиповитаминоза: быстрая утомляемость, сонливость, раздражительность, снижение эмоционального тонуса; анорексия, мышечная гипотония, боли в ногах, фолликулярный гиперкератоз, субфебрилитет, анемия. Лабораторная диагностика: определение уровня витамина С в крови и моче (норма в плазме 17-85 мкмоль/л, пограничный дефицит 11-17 мкмоль/л, дефицит – менее 11 мкмоль/л; в суточной моче – 0,005 г/л); резистентность капилляров по А. И. Нестерову – более 15 петехий; рентгенограмма трубчатых костей: увеличение их прозрачности, истончение костных балок, зоны деструкции, периостальные кальцификаты. Лечение: употребление свежих овощей, фруктов, ягод (шиповник, смородина, клюква, цитрусовые); лечебные разовые дозы витамина С внутрь: до 1 года – 25-50 мг, от 1 года до 7 лет – 75-100 мг, от 7 до 15 лет – 100-150 мг (3-5 раз/день) в течение 3-4 недель. лечебные разовые дозы 5% раствора витамина С для в/мышечного и в/венного введения: до 1 года – 0,5-0,75 мл, от 1 года до 7 лет – 1-3 мл, от 7 до 15 лет – 3-6 мл. Профилактика: рациональное питание, для детей грудного возраста – своевременное введение прикормов; при заболеваниях и в критические периоды жизни ребенка дополнительный прием витамина С; рекомендуемые суточные дозы витамина С: x дети до 3-х лет – 30-40 мг, x от 4 до 10 лет – 45 мг, x старше 10 лет, взрослые – 50-70 мг, x беременные женщины – 70 мг. 21 Лекарственные средства: аскорбиновая кислота, таблетки, драже по 0,025 и 0,05; раствор для инъекций 5% в ампулах по 2 мл. Заболевания и состояния, при которых показано назначение витамина С: гиповитаминоз и авитаминоз C (цинга), геморрагические диатезы, кровотечения, соматические и инфекционные заболевания, токсические состояния, вторичные иммунодефициты, острая лучевая болезнь, надпочечниковая недостаточность, вяло заживающие раны кожи и слизистых, лекарственная болезнь, длительная диарея, гипертиреоидизм, повышенная физическая и умственная нагрузка. Побочные эффекты: витамин С является малотоксичным веществом; длительное введение больших доз аскорбиновой кислоты (более 700 мг/сутки) ведет: x к развитию гипероксалурии, образованию оксалатных камней в почках; x к угнетению функции инсулярного аппарата поджелудочной железы и гипергликемии; x к повышению артериального давления; x к гиперкоагуляции; x к выведению из организма витаминов В2, В6, В12. Поэтому для безопасного применения у детей введены ограничительные дозы: безусловно допустимая доза витамина С: 2,5 мг/кг/сутки, условно предельно допустимая доза витамина С: 7,5 мг/кг/сутки. Витамин В1 – тиамин Источники витамина: горох, фасоль, овес, рис, отруби злаковых, арахис, 22 дрожжи, апельсины, земляника лесная, голубика болотная, черная смородина, облепиха, говядина, баранина, яичный желток; в незначительных количествах синтезируется микробиотой кишечника (E. coli). Лекарственные средства: водорастворимые формы (тиамина гидрохлорид, 5% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл), жирорастворимые формы (бенфотиамин, мильгамма моно, таблетки по 0,3). Фармакодинамика. Витамин В1 – важнейший витамин в энергетическом обмене ребенка, он нормализует деятельность центральной, периферической нервных систем, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Витамин В1, являясь коферментом декарбоксилаз, участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, α-кетоглютаровой), является ингибитором фермента – холинэстеразы, расщепляющей медиатор ЦНС ацетилхолин, участвует в контроле транспорта Na+ через мембрану нейрона. Доказано, что витамин В1 в виде тиаминпирофосфата является составной частью минимум четырех ферментов, участвующих в промежуточном обмене веществ. Это две сложные ферментные системы: пируват- и α-кетоглутаратдегидрогеназный комплексы, (ферменты: пируватдегидрогеназа, α-кетоглутаратдегидрогеназа). В составе транскетолазы тиаминпирофосфат участвует в переносе гликоальдегидного радикала от кетосахаров на альдосахара. Фосфорные эфиры тиамина в тканях обслуживают превращение АТФ в АМФ (тиаминкиназа). При дефиците витамина В1 возникает недостаточность этих ферментов, вследствие чего происходит накопление молочной и пировиноградной кислот в тканях и крови, что приводит к ацидозу. Кроме того, молочная и пировиноградная кислоты, действуя раздражающе на рецепторы окончаний, снижают болевой порог. Из-за недостаточности ферментов замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез стероидов и ацетилхолина, страдает энергетический обмен. Торможение синтеза липидов является причиной дефицита жизненно необходимых простагландинов и лейкотриенов. Задержка синтеза стероидов может послужить причиной расстройства эндокринной системы. Нарушение образования ацетилхолина может привести к снижению потока и 23 блокаде нервных импульсов по нервным путям к органам и как следствие этого: снижению секреции желудочного сока, замедлению перистальтики кишечника, аритмии сердца, одышке. В результате дефицита витамина В1 усиливаются потери аминокислот с мочой, в повышенных количествах начинает выделяться креатинин. Фармакокинетика. Всасывание. В желудочно-кишечном тракте тиамин всасывается, главным образом, в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Жирорастворимые формы имеют более высокую биодоступность. Транспорт. Распределение. Фосфорилирование тиамина происходит в печени. Депо: печень, сердце, мозг, почки, надпочечники, скелетные мышцы (50% от всего тканевого тиамина). Экскреция. С мочой, только после насыщения депо. Физиологические функции участвует в промежуточном метаболизме углеводов; обладает антиоксидантными и иммуностимулирующими эффектами. Суточная потребность: дети до 1 года – 0,5 мг, от 1 до 12 лет – 1,5 мг, старше 12 лет – 1,7-2 мг, верхний допустимый уровень потребления для взрослого – 5,1 мг/сутки. Гиповитаминоз В1 Причины развития гиповитаминоза: длительное несбалансированное питание; поражение печени с развитием цирроза; низкое содержание тиамина в молоке матери; прием химиопрепаратов, являющихся антагонистами кокарбоксилазы в транскеталазных реакциях. Признаки дефицита витамина. Резко выраженный дефицит витамина В1 (авитаминоз) описан как симптомокомплекс под названием «бери-бери», который ранее часто встречался в Восточной Азии, на Филиппинах, в Индокитае, Японии. В настоящее время заболеваемость в значительной мере снизилась. В европейских странах случаи болезни выявляются редко, 24 т. к. в пищу употребляется много продуктов, содержащих тиамин. Здесь она известна как симптом Вернике, проявляющийся в виде энцефалопатии, или синдром Вейса, с преимущественными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем, патологией со стороны органов пищеварительного тракта. Известно три формы бери-бери: 1. Сухая или полиневритическая (паралитическая) с преобладанием симптомов поражения периферической нервной системы; параличи, атрофия мышц нижних конечностей; понижение чувствительности пальцев ног и стоп к холоду и теплу; болезненность икроножных мышц; изменение походки. 2. Сердечная, влажная (отечная) с превалированием сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, сердцебиение, тахикардия, кардиомегалия, плеврит, асцит). 3. Пернициозная – остро протекающая сердечная недостаточность, смерть может наступить уже спустя несколько часов после появления первых признаков болезни; эта форма болезни может быть у грудных детей, когда рацион питания матерей беден тиамином. Симптомы гиповитаминоза витамина В1: боли в эпигастральной области, анорексия, метеоризм, запоры, заторможенность, быстро возникающая утомляемость. Опорные диагностические критерии гиповитаминоза: у детей раннего возраста при умеренном дефиците: яркость слизистых оболочек, молочница, «мраморность» кожи, мышечная гипотония, срыгивания. у детей старшего возраста: полиневриты, мышечная слабость, судороги, парестезии, одышка, расширение границ сердца. Факультативные критерии гиповитаминоза: рвота, анорексия, плохой сон, раздражительность, задержка физического и нервно-психического развития; отеки, сердечная недостаточность. Лабораторная диагностика – определение уровня витамина В1: – в плазме крови (норма 6,2-12,8 нмоль/л или 6-12 мкг/100 мл; уровень ниже 2 мкг/100 мл – состояние близкое к авитаминозу); – в разовой порции мочи натощак. В этом случае его экскрецию относят к экскреции креатинина. При достаточном 25 поступлении витамина с пищей, этот показатель не должен быть <65 мкг/1 г креатинина. Лечение: употребление продуктов, богатых витамином В1 (см. выше); лечебная (фармакологическая) доза для детей 1-3 лет – 50 мг/сутки, 3-6 лет до 100 мг/сутки, 6-12 лет до 150 мг/сутки. Суммарная курсовая лечебная (фармакологическая) доза витамина не должна превышать у детей до 6 лет – 2000 мг, 6-15 лет – 3500 мг. Курс лечения 20-30 дней, в тяжелых случаях до 40 дней. Лечебные разовые дозы для в/мышечного введения 5% раствора тиамина гидрохлорида у детей составляют от 0,5 до 1,0 мл ежедневно или через день № 10. Профилактика: правильное питание с употреблением продуктов, содержащих витамин В1, обеспечивающих суточную потребность в нем (см. выше); рациональная антибиотикотерапия как профилактика дисбиоза кишечника, и, следовательно, его эндогенного дефицита. Заболевания и состояния, при которых показано назначение витамина В1: метаболический ацидоз; сердечная недостаточность, аритмии; хронический гастрит с ахлоргидрией; хронический энтерит с синдромом мальабсорбции (глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, болезнь Крона, радиационный энтерит); хронический панкреатит с секреторной недостаточностью; почечная и печеночная недостаточность; тиреотоксикоз, диабетическая кома; хронические расстройства питания, астенические состояния; полиневриты, периферические параличи разной этиологии; дерматозы неврогенного генеза, зуд кожи различной этиологии, пиодермии, экзема, псориаз. Побочные реакции. При употреблении тиамина внутрь побочных реакций обычно не наблюдают. Введение больших доз внутримышечно или внутривенно может сопровождаться развитием аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, анафилактический шок). 26 Токсический эффект тиамина у детей проявляется артериальной и мышечной гипотонией, нарушением дыхания и угнетением ЦНC. Большие дозы тиамина могут нарушать метаболизм других витаминов группы В. Витамин В2 – рибофлавин В зависимости от источника получения витамин В2 называли по-разному: лактофлавин (из молока), гепатофлавин (из печени), овофлавин (из белка яиц), вердофлавин (из растений). Химический синтез витамина В2 был осуществлен в 1935 году Р. Куном. Источники витамина: печень, говядина, дрожжи пекарские, яйца, молоко, капуста брокколи, шпинат, стручки бобовых, пшеничные, овсяные, ржаные отруби, ламинария японская, плоды облепихи, земляника лесная, черная смородина, черноплодная рябина, апельсины. Витамин В2 синтезируется микробиотой толстой кишки, но всасывается ли он, неизвестно. Фармакокинетика Всасывание: легко всасывается в тонкой кишке. Транспорт. Распределение. Фосфорилирование рибофлавина до активных форм происходит в стенке кишечника, печени и эритроцитах. Депо: печень, почки, мозг, миокард. Экскреция: 10% принятой дозы рибофлавина выделяется с мочой, остальная часть реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах. Физиологические функции. Активными формами рибофлавина являются флавинмононуклеотид и флавинадениндинуклеотид, которые выполняют функции коэнзимов для флавопротеидов в окислительно-восстановительных реакциях. Суточная потребность: до 1 года – 1 мг, от 1 до 3 лет – 1,5 мг, от 4 до 7 лет – 2,5 мг, старше 7 лет – 3 мг. Адекватный уровень потребления – 2 мг. Верхний допустимый уровень потребления – 6 мг. 27 Гиповитаминоз В2 Признаки дефицита витамина. Ангулярный стоматит, глоссит и специфическая «фуксиновая» пигментация языка (пурпурный с синеватым оттенком), характерное поражение губ (побледнение губ, растрескивание слизистой, образование корочек, заед), десквамация эпителия у слизисто-кожной границы губ с покраснением, блеском и воспалением, себорейный фолликулярный кератоз в области носогубных складок, носа и лба, дерматит в области половых органов и чувство жжения подошвенной поверхности. Часто наблюдаются конъюнктивит, блефароспазм, фотофобия, чувство жжения, слезотечение, васкулярный кератит со снижением остроты сумеречного зрения («куриная слепота» или гемералопия). Причины развития гиповитаминоза: недостаток рибофлавина в пище; заболевания желудочно-кишечного тракта, печени; Опорные диагностические критерии гиповитаминоза: заеды, трещины и корочки в углах рта (ангулярный стоматит), синюшность и исчерченность губ (хейлоз), сухость, кайма губ красная, язык ярко красный (фуксиновый) с атрофированными сосочками. Факультативные критерии гиповитаминоза. Конъюнктивит, блефарит, светобоязнь, себорейный дерматит. Церебральная недостаточность, проявляющаяся общей слабостью, головокружением, снижением тактильной и болевой чувствительности, повышением сухожильных рефлексов. Лабораторная диагностика: определение содержания витамина В2 в суточной моче (N – 300-1000 мкг или 0,79-2,66 мкмоль). В часовой моче натощак (15-30 мкг или 0,04-0,08 мкмоль); определение содержания витамина В2 в цельной крови: не менее 12 мкг/дл. Лечение: употребление продуктов, богатых витамином В2 (см. выше); суточная доза витамина составляет: до 1 года – 2-3 мг; 1-3 лет – 3-5 мг; 4-7 лет – 5-7 мг; 7-15 лет – 8-10 мг внутрь. Обычно при лечении гипорибофлавиноза его назначают в комбинации с другими витаминами группы В. 28 Профилактика. Правильное рациональное питание с употреблением продуктов, содержащих витамин В2, обеспечивающих суточную потребность в нем (см. выше). Рациональная антибиотикотерапия как профилактика дисбиоза кишечника. Лекарственные средства: рибофлавин, таблетки по 0,002 и 0,01. Заболевания и состояния, при которых показано назначение витамина В2: ангулярный стоматит, кератоз носогубных складок, конъюнктивит, блефарит, кератит, язва роговицы, катаракта; соматические и инфекционные заболевания, сопровождающиеся гиповитаминозом В2; хронические расстройства питания; нейродермит, себорейный дерматит, хронические экземы, зудящие дерматозы, фотодерматоз; длительно незаживающие раны и язвы. Побочные действия не наблюдаются. Экскреция больших количеств рибофлавина и его метаболитов вызывает флюоресценцию мочи. Витамин В6 – пиридоксин Общие сведения. История открытия. В начале 30-х годов установлено, что крысы, получающие синтетическую пищу с добавлением чистых препаратов витаминов В1 и В2, через 6-15 недель заболевают своеобразным дерматитом с шелушением и экземой на лапках, ушах, вокруг рта и на носу. Этот дерматит излечивался автоклавированными дрожжами. Golderger J. в 1926 г. предположил, что эти дрожжи содержат некий термоустойчивый фактор витаминной природы, который был выделен в чистом виде в 1934 г. и назван витамином В6. В 1938 г. этот витамин был синтезирован химически. Источники витамина: дрожжи, хлеб из муки грубого помола, зерна злаков, гречневая и овсяная крупы, бобовые, молоко, мясо, рыба, домашняя птица, картофель, капуста, бананы. Синтезируется микрофлорой толстого кишечника. Фармакодинамика. Витамин В6 существует в виде трех производных 3-оксипиридина: пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин. 29 Термином «пиридоксин» обозначается вся эта группа. Коферментная форма этих соединений – пиридоксальфосфат, участвующий в следующих процессах азотистого обмена: трансаминирование, дезаминирование и декарбоксилирование аминокислот; превращение триптофана; синтез серосодержащей аминокислоты – таурина из метионина и цистеина. Таурин нормализует нервно-мышечную проводимость, сократимость мышц, противодействует развитию судорог. В крови осуществляется неферментативное превращение пиридоксина в пиридоксамин, затем образуется 4-пиридоксиловая кислота. В тканях пиридоксин превращается путем фосфорилирования в пиридоксинфосфат, пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Продукт превращения пиридоксаля – 4-пиридоксиловая и 5-фосфопиридоксиловая кислоты, которые выделяются с мочой. В целом пиридоксин улучшает использование организмом ненасыщенных жирных кислот, благотворно влияет на функции нервной системы, печени, кроветворение. Фармакокинетика. Всасывание: все три формы витамина легко всасываются в желудочно-кишечном тракте. Транспорт: превращается в печени в пиридоксальфосфат. Депо: печень, почки, миокард. Экскреция: конечным продуктом метаболизма является 4-пиридоксиловая кислота, которая выводится почками. Физиологические функции: пиридоксальфосфат служит ферментом для аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен; синтез и разрушение катехоламинов, гистамина, допамина, ГАМК, превращение триптофана в никотиновую кислоту и серотонин; является первым звеном в синтезе гема; удлиняет время свертывания крови; ингибирует агрегацию тромбоцитов. Суточная потребность: 0,5-2,0 мг (в зависимости от возраста); адекватный уровень потребления пиридоксина – 2 мг; верхний допустимый уровень потребления – 6 мг. 30 Гиповитаминоз В6 У людей недостаточность витамина возникает редко, поскольку он находится во многих продуктах питания и синтезируется кишечной микрофлорой. Иногда у детей гиповитаминоз проявляется судорогами, дерматитом. Ярким примером болезни служат многочисленные судорожные эпилептиформные припадки, которые возникали у грудных детей, питавшихся разбавленным автоклавированным молоком в американских детских больницах в 1951-1954 гг. В молоке, как было позже установлено, оказался очень низкий уровень пиридоксина. Гиповитаминоз может возникнуть при повышенной потребности организма в нем. Например, большая физическая нагрузка, беременность, длительный избыток в питании белков, богатых триптофаном, метионином, цистеином; неправильное искусственное вскармливание детей; прием медикаментов, которые подавляют обмен пиридоксина: фтивазид, циклосерин, изониазид; кишечные инфекции, гепатиты, лучевая болезнь. Признаки дефицита витамина. Очень характерны сухие дерматиты в области носогубной складки, над бровями, около глаз, иногда на шее и волосистой части головы. Реже возникает хейлоз с вертикальными трещинами губ, а также ангулярный стоматит, глоссит. Нередки конъюнктивиты, полиневриты верхних и нижних конечностей. Могут возникать также судороги и гипохромная микроцитарная анемия. Гиповитаминоз пиридоксина часто сопровождается у больных раздражительностью, заторможенностью; при этом снижается аппетит, беспокоит тошнота. Беременных женщин при дефиците пиридоксина часто беспокоят тошнота, упорная рвота, снижение аппетита, раздражительность, бессонница, сухие дерматиты. Часто дефицит пиридоксина сопровождается дефицитом магния. В детской психиатрии описано состояние В6-зависимой тревожности и аутизма. Опорные диагностические критерии гиповитаминоза: атаксия, эпилептиформные судороги; сухой себорейный дерматит, хейлоз, глоссит; конъюнктивит; себорейный и десквамативный дерматит лица, волосистой части головы, шеи. 31 Факультативные критерии гиповитаминоза: бессонница, депрессия, психотические реакции; потеря аппетита; тошнота, рвота. Лабораторная диагностика. Определение витамина в плазме крови: норма 20-121 нмоль/л. Дефицит пиридоксина устанавливается при уровне менее 20 нмоль/л. Анализ искажается (ложно низкий уровень) при взятии крови на фоне приема амиодарона, противосудорожных препаратов, гидролазина, изониазида, леводопы, пероральных контрацептивов, D-пеницилламина, теофиллина. Лечение. Употребление продуктов, содержащих витамин В6. Лечебная доза пиридоксина для парентерального введения 1-2 мг/кг/сутки в течение 1-4 недель. Лекарственные средства: пиридоксина гидрохлорид, таблетки по 0,001 и 0,002; 5% раствор в ампулах по 1 мл. Профилактика. Правильное рациональное питание с употреблением продуктов, содержащих витамин В6, обеспечивающих суточную потребность в нем (см. выше). Рациональная антибиотикотерапия как профилактика дисбиоза кишечника. Таблица 2. – Фармакологические дозы пиридоксина в тактике лечебных мероприятий у детей и подростков (Ребров В.Г., Громова О.А., 2005) Состояние/возраст Доза Особые замечания Гомоцистинурия (аутосомно-наследуемый дефект обмена метионина Семейное нарушение обмена триптофана (может сочетаться наличием в семьях больных с бронхиальной астмой, диабетом, варикозным расширением вен) Микроцитарная гипохромная анемия с нарушением обмена триптофана 50–600 мг/сутки Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием 100–500 мг/сутки Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием 100–200 мг/сутки Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием (обязательно сочетание с препаратами железа) 32 Состояние/возраст Доза Митохондриальная недостаточность (нарушение порфиринового обмена) Гипопластические анемии с нарушением обмена триптофана 100–200 мг/сутки Фотодерматоз (в том числе солнечный ожог) Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием (обязательно сочетание с препаратами железа) 100–200 Эффективная доза подбирамг/сутки ется постепенно, титрованием (в сочетание с препаратами железа) 5–15 Эффективная доза подбирамг/сутки ется постепенно, так как вита(50 мг/сутки) мин В6 в коже разрушается 5–15 Эффективная доза подбирамг/сутки ется постепенно (50 мг/сутки) Гепатит (нарушение обмена триптофана, снижение активности кинурениназы) Опоясывающий герпес 100–200 мг/сутки Пузырчатка Псориаз Диабет 5–15 мг/сутки (для потенцирования (30 мг/сутки) действия инсулина) Оксалатурия Лучевая болезнь, воздействие радиации Тиреотоксикоз (уровень витамина В6 низкий) Системная красная волчанка Сенсорная нейропатия Особые замечания Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием, магний повышает эффект витамина В6, снижает инсулинрезистентность 5–15 Эффективная доза подбирамг/сутки ется постепенно, титрова(30 мг/сутки) нием, магний в 2 раза повышает антиоксалатный эффект витамина В6 15–30 мг/сутки Эффективная доза подбира(200 мг/сутки) ется постепенно, титрованием 5–15 мг/ сутки Эффективную дозу следует (30 мг/ сутки) подбирать индивидуально 50–200 мг/сутки 40–200 мг/сутки, длительно 33 Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Состояние/возраст Предментструальный синдром Купирование судорог Беременные 14-18 лет Лактация 14-18 лет Беременные 19+ лет Лактация 19+ лет Доза Особые замечания 50–200 мг/сутки 2–15 мг/сутки до 80 мг/сутки (США); до 25 мг/сутки (РФ) до 100 мг/сутки (США); до 25 мг/сутки (РФ) Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Высокие дозы пиридоксина (более 100 мг) в крови повышают уровень серотонина в плаценте. Дозы 25-30 мг/сутки показали полную безопасность при длительном применении Заболевания и состояния, при которых показано назначение витамина В6: сидеробластная анемия, хронические расстройства питания, ревматическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, соматические заболевания с синдромом мальабсорбции и мальдигестии (хронический гастрит с ахлоргидрией), морская и воздушная болезнь, болезнь Меньера, сахарный диабет, эпилепсия, судорожные состояния новорожденных, невриты, невралгии, радикулиты, себорейноподобный дерматит, нейродермит, псориаз, опоясывающий лишай. Побочные эффекты терапии Таблица 3. – Побочные эффекты Состояние / возраст Гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки с повышенной кислотностью Лактация Доза Особые замечания более Встречается повышение 30 мг/сутки кислотности желудочного сока 200–600 мг/сутки и более 34 Подавляет лактацию, вплоть до полного прекращения, возможны неврологические осложнения Состояние / возраст Доза Особые замечания Взрослые (эксперимент на добровольцах, 5 женщин и 2 мужчин) 2000–6000 мг/сутки в течение 2–40 месяцев Сенсорная нейропатия, судороги, нарушение походки, конвульсии. Категорически запрещено использовать эти дозы в лечении Витамин В12 – цианокобаламин Активностью витамина В12 обладает ряд других соединений, производных цианокобаламина, в том числе и природного происхождения, поэтому термин «витамин В12» имеет собирательное значение. Из природных источников были выделены производные витамина В12, содержащие ОН-группу, (оксикобаламин), хлор (хлоркобаламин), Н2О (аквакобаламин) и азотистую кислоту (нитритокобаламин). Источники витамина: говядина (особенно печень и почки), домашняя птица, устрицы, рыба и яичный желток, молоко, творог, сыр; женское молоко содержит витамин В12 в виде метилкобаламина – в основной форме, в которой витамин находится в плазме человека; коровье молоко содержит значительно больше витамина В12 в виде аденозилкобаламина и гидроксикобаламина. Фармакодинамика. Витамин В12 почти полностью отсутствует в продуктах растительного происхождения. В природе синтезируется только микроорганизмами. Синтез витамина В12 микрофлорой толстого кишечника человека значения не имеет, поскольку в толстом кишечнике не происходит его всасывание. Витамин В12 – это группа содержащих корриноидов, выполняющих важнейшую роль в реакциях трансметилирования. Ведущими реакциями трансметилирования, происходящими с участием В12, является синтез тимидина и метионина из гомоцистеина. Метионин необходим для превращения фолиевой кислоты и фолиновую, которая обеспечивает нормобластический тип кроветворения. Кроме того, В12 обеспечивает синтез липопротеинов в миелиновой ткани, глутатиона. Поэтому дефицит В12 35 сопровождается развитием мегалобластической анемии, неврологических расстройств (фуникулярный миелоз), нейтропении. Иммунодефицит при недостаточности В12 связан с образованием гиперсегментированных нейтрофилов, малоустойчивых к «дыхательному взрыву», который необходим для уничтожения внутриклеточных бактерий и вирусов. Для коррекции иммунодефицитов применяются витаминоподобные соединения – В8 (инозит), витамин Вт (карнитин), липоевая кислота, витамин U (метилметионинсульфония хлорид), витамин В13 (оротовая кислота). Фармакокинетика. Всасывание. После приема физиологической дозы максимальное всасывание происходит через 8-12 часов и не зависит от концентрации его в крови. В микродозах, обеспечивая суточную потребность, витамин В12 всасывается только в присутствии гликопротеида внутреннего фактора, вырабатываемого париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Внутренний фактор служит переносчиком витамина В12 к месту его всасывания, то есть к подвздошной кишке, и облегчает этот процесс. Для следующего этапа всасывания – связывания комплексированного витамина В12 с рецепторами тощей кишки – необходим ионизированный кальций. Активный транспорт витамина В12 через слизистые кишечника, осуществляемый с помощью внутреннего фактора, обеспечивает поступление 90% от введенного внутрь. Большие дозы витамина, измеряемые миллиграммами, могут всасываться и без участия внутреннего фактора путем простой диффузии. Однако такой тип всасывания малоэффективен, так как обеспечивает поступление лишь 1,5% от принятой дозы витамина. При п/кожном или в/мышечном введении цианкобаламин всасывается быстро. Максимальное содержание в крови при этом наблюдается через 1 час. Оксикобаламин всасывается медленнее. Степень связывания его с белками выше, чем цианкобаламина. Транспорт. Распределение. В плазме крови витамин В12 в виде метилкобаламина на 1-10% связан с J-глобулином – транскобаламином-2. 36 Витамин В12 проникает через плацентарный барьер и уровень его в крови пупочной вены новорожденного значительно выше, чем в крови матери. Депо. Основное депо – печень. Большое количество его поглощается селезенкой и почками, несколько меньше – мышцами. Общие запасы кобаламина в организме взрослого человека составляют около 2-5 мг. Экскреция. Метаболизм витамина происходит очень медленно. Период полужизни цианокобаламина в печени составляет около 12 месяцев. Экскретируется желчью в количестве 0,2-0,3% за сутки от общего его содержания в организме. В кишечнике основная часть его реабсорбируется, то есть ему свойственна энтерогепатическая циркуляция. Свободная фракция витамина экскретируется с мочой до 0,25 мкг/сутки. Для развития дефицита витамина при сниженном поступлении его в организм требуется длительное время: около 5-6 лет. Физиологические функции. Метилкобаламин осуществляет метилирование гомоцистеина в метионин, который необходим для превращения фолиевой кислоты в фолиновую, что необходимо для осуществления нормобластического типа кроветворения в костном мозге и нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Аденозилкобаламин служит коэнзимом для превращения метилмалоновой кислоты в сукциниловую кислоту. Значительное ингибирование этой реакции ведет к развитию опасного для жизни состояния – метилмалоновой ацидурии. Витамин В12 играет роль в депонировании фолатов в эритроцитах. Возможно, коэнзим А витамина В12 участвует в связывании жиров и метаболизме углеводов. Необходим для синтеза протеидов, нуклеопротеидов, где бы он ни происходил; гемопоэза. Витамин В12 участвует в поддержании восстановленного состояния сульфгидрильных групп, главным образом глутатиона в эритроцитах и печени. 37 Суточная потребность: до 1 года – 0,3–0,5 мкг, от 1 до 7 лет – 0,7–1 мкг, от 7 до 15 лет – 1–2 мкг. Адекватный уровень потребления для взрослых – 3 мкг. Верхний допустимый уровень потребления – 9 мкг. Гиповитаминоз В12 Причины развития гиповитаминоза недостаточное поступление витамина с пищей: x длительное вегетарианское питание, x низкое содержание витамина в женском молоке. нарушение всасывания кобаламинов: x атрофический гастрит, хронический панкреатит, болезнь Крона, Уиппла, резекция желудка или большой части тонкой кишки; x врожденная неполноценность внутреннего фактора – чаще у детей; x инвазия широким лентецом и спру; x целиакия; x муковисцидоз (чаще дефицит витамина В12 без анемии). Врожденные нарушения метаболизма кобаламинов наблюдаются у младенцев, страдающих генетически обусловленным дефектом ферментов, необходимых для превращения витамина В12 в кофермент или низким уровнем плазменного белкапереносчика; развивающаяся при этом мегалобластическая анемия проявляется уже в первые недели или месяцы жизни и характеризуется нормальным или чуть сниженным уровнем витамина В12 в крови. В отличие от нее при анемии, развивающейся в результате нарушений всасывания, всегда выявляется низкий уровень витамина В12. Еще одним достаточно редким проявлением генетического нарушения метаболизма витамина В12 у детей является метилмалоновая ацидурия. Клинические проявления – значительное отставание ребенка в весе, снижение толерантности к белкам с эпизодами кетоацидоза, интермиттирующая гипогликемия, гипераммониемия и гиперглицинемия, высокое содержание метилмалоновой кислоты в моче; заболевание протекает без мегалобластической анемии. 38 Признаки дефицита витамина. Наиболее выраженные изменения развиваются в пролиферирующих клетках, например, в клетках костного мозга, полости рта, языка и желудочно-кишечного тракта, что ведет к развитию мегалобластического типа кроветворения, глоссита, стоматита и кишечной мальабсорбции. Патологическая митотическая активность выявляется в предшественниках лейкоцитов и тромбоцитов, поэтому макроцитарная анемия часто сопровождается появлением в периферической крови гигантских тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов с гиперсегментированными ядрами. Мегалобласты отличаются более коротким жизненным циклом и рано подвергаются гемолизу, что иногда сопровождается желтухой. Короткий жизненный цикл характерен и для других мегалобластических измененных клеток, например, клеток желудочно-кишечного тракта. При дефиците витамина В12 происходят дегенеративные процессы в миелиновой оболочке периферических нервов, спинном и головном мозге. Опорные диагностические критерии гиповитаминоза: бледность видимых слизистых оболочек, особенно конъюнктивы; мегалобластическая анемия; атрофический гастрит; глоссит; признаки поражения спинного мозга. Факультативные критерии гиповитаминоза: слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита; субфебрильная температура; чувство онемения и ползания мурашек по телу. Лабораторная диагностика – определение содержания витамина В12 (менее 10 нмоль/л) в плазме крови). Лечение: употребление продуктов, богатых витамином В12 (см. выше); лечебные дозы: цианокобаламин x п/кожно, в/мышечно назначается детям до 1 года по 15-30 мкг, от 1 года до 3 лет по 30-50 мкг, с 4 лет по 50-100 мкг 1 раз/день или через день в течение 15-30 дней; x внутрь назначается по 200-500 мкг 2-5 раз/день за 30 минут до еды, 7-10 дней. 39 Профилактика. Правильное рациональное питание с употреблением продуктов, содержащих витамин В12, обеспечивающих суточную потребность в нем (см. выше). Рациональная антибиотикотерапия как профилактика дисбиоза кишечника. Лекарственные средства: цианокобаламин, раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, содержащий 200, 500 мкг витамина; таблетки по 1000 мкг. Заболевания и состояния, при которых показано назначение витамина В12: В12-дефицитная мегалобластическая анемия; анемии: железодефицитная, постгеморрагическая, апластическая, анемия вследствие интоксикации; хронический гастрит с ахлоргидрией; хронический энтерит вследствие синдрома мальабсорбции: целиакии, болезни Уиппла, болезни Крона; хронический панкреатит с секреторной недостаточностью; заболевания печени (гепатиты, циррозы); дифиллоботриоз; заболевания нервной системы: полиневриты, мигрень, энцефаломиелит, невралгии; заболевания кожи: нейродермит, псориаз, фотодерматоз, герпетиформный дерматит; лучевая болезнь. Побочные эффекты. Аллергические реакции встречаются редко. Введение цианкобаламина может сопровождаться болью в сердце, тахикардией, повышением тромбообразования, эритрои лейкоцитозом. Фолиевая кислота – витамин Вс Общие сведения. Кислота получила название фолиевой, т. к. впервые была выделена из зеленого листа шпината (folium). Источники витамина: листовые темно-зеленые свежие овощи: салат, шпинат, помидоры, морковь, свекла, авокадо, капуста брокколи; печень, почки, яйца, сыр, мясо; 40 умеренное количество фолиевой кислоты содержится в молочных продуктах, в т. ч. в женском молоке. Козье молоко практически не содержит фолатов (угроза развития мегалобластической анемии); плоды смородины черной, земляника лесная. При варке овощей и мяса потери фолиевой кислоты достигают 70-90%, при жарке мяса – 95%, при варке яиц – 50%. Микрофлора толстого кишечника человека синтезирует фолиевую кислоту (слабо утилизируется). Фармакокинетика. Всасывание. Фармакокинетика фолиевой кислоты не вполне ясна. Известно, что фолиевая кислота всасывается в двенадцатиперстной и тощей кишке в виде простых гидролизатов, а не в конъюгированной форме. Подобно витамину В12, физиологические дозы (1 мг) фолиевой кислоты абсорбируются путем активного всасывания, а большие дозы – путем диффузии. Всасывание фолатов из пищи происходит не полностью; ингибирование расщепляющих фолаты ферментов некоторыми лекарственными веществами (противосудорожные средства) или заболевания кишечника ведут к нарушению всасывания конъюгированных форм фолиевой кислоты. Транспорт. Распределение. Через 30 минут после приема внутрь фолиевая кислота появляется в крови. Транспортный белок, с которым она, возможно, циркулирует в крови, еще не идентифицирован. Фолиевая кислота распределяется во всех тканях организма. В отличие от витамина В12 фолаты избирательно накапливаются в спинномозговой жидкости. В процессе эритропоэза фолаты включаются в эритроциты. Метаболизм ее и биотрансформация в тканях неизвестны. Депо. Общее количество фолатов в организме колеблется от 5 до 10 мг, из них почти 1/3 находится в печени, главным образом в форме метилфолата. Этих запасов организму хватает на 3-6 месяцев в случае прекращения поступления фолатов с пищей (запасов витамина В12 хватает на 1 год). Запасы фолиевой кислоты у новорожденных и недоношенных детей незначительны. 41 Экскреция почками пропорциональна введенной дозе. Фолаты появляются в моче через 6 часов после введения и полностью выводятся через 24 часа. Физиологическое действие. Фолиевая кислота неактивна. Она действует как предшественник различных коферментов, участвующих в едином процессе переноса углерода. Коферменты фолатов включены в различные метаболические процессы, необходимые для синтеза нуклеиновых кислот. Суточная потребность: дети до 1 года – 40-120 мкг, от 1 года до 12 лет – 200 мкг, старше 12 лет – 400 мкг. Адекватный уровень потребления фолиевой кислоты для взрослых – 400 мкг. Верхний допустимый уровень потребления – 600 мкг. Поскольку потери фолатов в организме составляют около 50% от поступившего количества, суточная доза витамина должна быть в 2 раза выше суточной потребности в нем. Причины развития гиповитаминоза: длительное недоедание; длительная тепловая обработка пищи; недостаточный запас фолатов является частой причиной мегалобластической анемии у недоношенных детей; возрастание потребности в фолиевой кислоте наблюдается при различных заболеваниях: лейкемии, гемолитической анемии, хронических инфекциях, а также при беременности; мегалобластическая анемия может быть следствием сниженной всасываемости фолатов в кишечнике при синдроме маль-абсорбции; некоторые противоэпилептические средства (фенобарбитал) снижают всасывание фолатов; длительное лечение метотрексатом, хлоридином, триметопримом может вести к недостаточности фолатов, блокируя превращение фолиевой кислоты в тетрагидрофолат. Лечение: употребление продуктов, богатых витамином Вс (см. выше); лечебная доза фолиевой кислоты для ребенка составляет 1 мг 3 раза/день. 42 Профилактика. Профилактические дозы фолиевой кислоты для ребенка в возрасте до 1 года – 40-120 мкг, от 1 года до 12 лет – 200 мкг, старше 13 лет – 400 мкг. Лекарственные средства: фолиевая кислота, таблетки по 0,001. Заболевания и состояния, при которых показано назначение фолиевой кислоты: мегалобластическая макроцитарная анемия; анемии: железодефицитная, постгеморрагическая, апластическая, анемия вследствие интоксикации; лейкопения, агранулоцитоз различной этиологии; лучевая болезнь; первый триместр беременности для профилактики врожденных аномалий развития нервной трубки плода. Витамин РР, B3 – никотиновая кислота Общие сведения. Витамин РР предотвращает развитие пеллагры (от итал. «pelle agra» – шершавая кожа). Источники витамина: хлеб из муки грубого помола, крупы, бобовые, арахис, орех лесной, курага, миндаль, дрожжи; мясо, молоко, сыр, рыба; смородина черная, земляника лесная, рябина черноплодная, голубика. Синтезируется из триптофана, поступающего с пищей. Синтезируется бактериями толстого кишечника человека. Фармакокинетика. Всасывание: быстро всасываются в фундальном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Транспорт. Распределение. Депо. Равномерно распределяются по всем органам и тканям. Инактивируются главным образом путем метилирования и в меньшей степени – путем конъюгирования. Экскреция. Продукты биотрансформации экскретируются с мочой. Физиологические функции. Никотиновая кислота и никотинамид в форме никотинамидадениннуклеотида (НАД) и его фосфата (НАДФ) входят в состав многих ферментов, участвующих 43 в метаболизме протеидов, необходимых для клеточного дыхания, гликолиза и синтеза жиров. Никотиновая кислота вызывает расширение периферических сосудов; снижает синтез липопротеидов низкой и очень низкой плотности и активирует фибринолиз. Суточная потребность: до 1 года – 3-7 мг, от 1 года до 7 лет – 8-15 мг, от 7 до 15 лет – 15-20 мг, Адекватный уровень потребления для взрослых – 20 мг. Верхний допустимый уровень потребления – 60 мг. Гиповитаминоз РР Причины развития гиповитаминоза: пищевой дефицит витамина РР; синдром мальабсорбции разного генеза; заболевания печени; сахарный диабет; кахексия, обусловленная злокачественными опухолями; хронический алкоголизм. Признаки дефицита витамина. Дефицит никотиновой кислоты проявляется симптомокомплексом, названным пеллагрой (болезнь «три Д»: дерматит, диарея, деменция). Типичным для него является дерматит и пигментация кожи (особенно на открытых частях тела, подвергающихся солнечному воздействию и плотно соприкасающихся с одеждой), анорексия, стоматит, глоссит, диарея, спутанность сознания, заторможенность, слабоумие. Опорные диагностические критерии гиповитаминоза. Раздражительность, беспокойство, заторможенность, подавленность, диарея (без слизи и крови), сухость красной каймы губ, алый шершавый язык с отпечатками зубов и поперечными трещинами. Симметричная эритема на тыльной стороне кистей, локтях, шее, лице, которая заканчивается шелушением. Кожа становится жесткой, шероховатой, приобретает коричневую окраску. Факультативные критерии гиповитаминоза. У детей раннего возраста сухость кожи, афтозный или язвенный стоматит, «лакированный» язык. Задержка физического и нервно-психического развития. 44 Лабораторная диагностика: определение содержания метилникотинамида в суточной моче (менее 4 мг); определение пиридиннуклеотидов (НАД и НАДФ) – менее 0,3 мкг/1 мл крови. Лечение: диета, богатая витамином РР (см. выше); лечебные разовые дозы никотиновой кислоты составляют для ребенка в возрасте до 1 года – 3-7 мг, от 1 года до 7 лет – 8-15 мг, от 7 до 15 лет – 15-20 мг 2-3 раза/день. Профилактика. Рациональное питание с употреблением продуктов, богатых никотиновой кислотой (см. выше). Лекарственные средства: никотиновая кислота, таблетки по 0,05; 1% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл. Заболевания и состояния, при которых показано назначение витамина РР: гипо- и авитаминоз PP-пеллагра; хронический гастрит с ахлоргидрией; хронический энтерит вследствие синдрома мальабсорбции: целиакия, болезнь Уиппла, болезнь Крона; хронический панкреатит с секреторной недостаточностью; заболевания печени (гепатиты, циррозы); атеросклероз сосудов головного мозга, конечностей; вяло заживающие язвы и раны; длительно текущие инфекционные заболевания; сахарный диабет; гипертиреоз. Побочные действия: − покраснение кожи, сыпи и зуд, которые могут возникать при применении никотиновой кислоты в больших дозах; фурункулез, гиперпигментация; нарушение функции желудочно-кишечного тракта, обострение течения пептической язвы; двусторонняя амблиопия, слабость. Большая часть этих побочных явлений обратима при отмене никотиновой кислоты. 45 РАХИТ Харченко О.Ф. – доц., канд. мед. наук История представлений о витамине D Появление первых сведений о происхождении и биологических функциях витамина D в организме человека тесно связано с развитием учения о рахите. Интерес к этому заболеванию особенно живо проявился в эпоху промышленной революции XVII века. В период, когда люди стали активно переселяться из сельской местности в крупные города, где детям приходилось расти в переполненных, лишенных солнечного света кварталах, появились описания рахита (труды Whistler, Glisson, DeBoot). Ученые заметили, что дети, проживавшие в перенаселенных городах Северной Европы, имели деформации костного скелета в виде увеличения эпифизов длинных трубчатых костей и ребер, искривления нижних конечностей и позвоночника, слабость мышц. Рахит, по-видимому, был хорошо известен врачам глубокой древности. Согласно описанию Геродота (484-425 гг. до н. э.), черепа убитых египетских солдат, по обычаю не закрывающих голову от солнца, были твердыми, в отличие от персов, носивших на голове тюрбаны, у которых черепа оказывались менее прочными. Таким образом, уже в далекие времена было отмечено влияние солнечного света на плотность костной ткани. Описание болезни имеется в трудах Сорана Эфесского (98-138 гг.) и Галена (131-201 гг.). Соран Эфесский наблюдал в Риме детей с деформацией ног и позвоночника и объяснял ее ранним началом ходьбы. Гален в работах по анатомии впервые дал описание рахитических изменений костной системы, включая деформацию грудной клетки. Возможно, что некоторые изменения скелета, вызываемые рахитом, принимали раньше за вполне нормальные особенности строения тела ребенка. Так, на картинах старых датских, голландских и немецких художников XV-XVI веков можно видеть детей с явными чертами заболевания: «олимпийским» лбом, деформацией грудной клетки, утолщенными эпифизами конечностей. 46 В 1650 г. Френсис Глиссон в своем трактате представил первое полное клиническое и патологоанатомическое описание проявлений рахита. По мнению ученого, основными факторами риска у детей являлись отягощенная наследственность и нерациональное питание матери. Большое значение автор придавал нервной или неустойчивой конституции одного или обоих родителей, обильному питью (эпикурейству), ведению праздного образа жизни, отсутствию физического труда, «приверженности к разнеживающим искусствам и наукам, каковыми являются музыка, поэзия, ежедневное посещение комедий, а также усердное чтение романов». «Рахит развивается у детей, матери которых едят кушанья слишком плотные, вяжущие, крепящие (копченое мясо, соленая рыба, неостывший хлеб), пьют старые, крепкие вина». Поэтому, по мнению Ф. Глиссона, рахит был распространен в зажиточных семьях и почти не встречался в семьях бедняков. Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота распространения его тяжелых форм. Английское название «rickets» произошло от древнеанглийского «wrickken», что означает «искривлять», а Ф. Глиссон изменил его на греческое «rachitis» (болезнь спинного хребта), так как при рахите значительно деформируется позвоночник. В отечественной литературе первые сведения о рахите относятся к началу XIX века. В 1830 году опубликована работа Г. Тихомирова «Правила о способе врачевания английской болезни». В 1847 г. проф. С. Ф. Хотовицкий в своем руководстве «Педиатрика» представил определение рахита как «особенного страдания уподобительной деятельности, обнаруживающееся преимущественно распуханием и размягчением костей и, наконец, искривлением их». Автор подчеркивал, что при лечении рахита главное внимание следует уделять не лекарствам, а гигиеническим мероприятиям и организации правильного питания. При описании клинической картины рахита он указывал не только на изменения скелета, но и на большой живот, «обильный пот особенного запаха». С. Ф. Хотовицкий обращал внимание на вред мучного питания, перекорма, неопрятности, сытости, недостатка движений и солнечного света. История поиска причин и методов лечения рахита продолжалась около 270 лет, начиная с первых описаний клинических 47 симптомов заболевания. В 1822 году Jędrzej Śniadecki отмечал, что дети, родившиеся в Варшаве, чаще болеют рахитом, нежели младенцы, родившиеся в сельской местности. Основываясь на этом наблюдении, он сделал предположение, что солнечный свет, возможно, играет роль в предупреждении этой патологии. В 1890 году T. A. Palm опубликовал результаты крупного эпидемиологического исследования, продемонстрировавшего, что рахит редко встречался в бедных городах Китая, Японии и Индии, где люди плохо питались и жили в нищете, тогда как у детей, проживающих в индустриальных городах Британских островов, заболеваемость рахитом была высока. Эти наблюдения привели ученого к выводу о необходимости систематического использования солнечных ванн как меры профилактики и лечения заболевания. К сожалению, этим исследованиям не уделялось должного внимания вплоть до начала XX века, когда в 1919 году Kurt Huldschinsky впервые показал, что заболевание у детей излечивается под влиянием лучей «искусственного горного солнца» (кварцевая лампа). Ученый поместил одну руку ребенка, больного рахитом, под воздействие ультрафиолетового излучения и обнаружил, что рахитические изменения в другой руке регрессировали. Практически одновременно с этим Эдвард Мелланби (Edward Mellanby) в экспериментах на собаках доказал, что тяжелый рахит, вызванный рахитогенной диетой, излечивается рыбьим жиром, предположив, что подобный эффект обусловлен наличием в нем какого-то витамина. Часть исследователей полагала, что антирахитическое действие рыбьего жира обусловлено наличием в нем витамина А. Однако в 1922 году E. F. McCollum и соавт. указали на наличие в рыбьем жире иного витамина: пропуская струю кислорода через тресковый жир и инактивируя витамин А, ученые обнаружили, что антирахитическое действие жира сохранялось. В дальнейшем в неомыляемой части трескового жира был найден другой витамин, обладавший сильным антирахитическим действием, – витамин D. В 1924 году A. Hess и M. Weinstock впервые получили витамин D из растительных масел после их облучения ультрафиолетовыми лучами длиной волны 280–310 нм. Позднее, в 1937 году Adolf Windaus из 7-дегидрохолестерола впервые синтезировал витамин D3 (рис. 2). 48 Рисунок 2. – Структура витамина D В 60-80-х годах XX века группа исследователей под руководством H. F. DeLuca детально изучила метаболизм витамина D и описала все его активные формы. Наиболее значимыми событиями 60-80-х годов прошлого столетия следует считать открытие и изучение механизмов действия метаболитов витамина D, а также методов изучения обеспеченности разных групп населения. В эти же годы появились описания токсического действия больших доз витамина D c развитием гипервитаминоза. Фармакодинамика. Метаболизм и физиологические функции витамина D в организме человека Витамин D существует в двух формах: холекальциферол и эргокальциферол, соответственно витамин D3 и D2. Отличаются они только строением боковой цепи; различия не влияют на обмен веществ, обе формы витамина D функционируют как гормоны. Однако трансформация эргокальциферола в активные формы витамина D происходит более медленно, поэтому витамин D2 достаточно редко используется в лечебной практике. Холекальциферол (витамин D3) синтезируется под действием ультрафиолетовых (УФ) лучей в коже и поступает в организм человека с пищей. Во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин D, а затем преобразуется в витамин D3. 49 Эргокальциферол (витамин D2) вырабатывается растениями и грибами, содержится в дрожжах и хлебе, поступает только с пищей. При оценке УФ-излучения как источника обеспечения организма витамином D следует учитывать следующее: – для синтеза витамина D необходим не просто солнечный свет, а УФ-излучение спектра В с длиной волны 280–310 нм, которое достигает поверхности Земли далеко не во всех регионах; – интенсивность УФ-излучения спектра В, достаточная для синтеза витамина D, наблюдается только в определенное время суток (в основном с 11:00 до 14:00); – синтез витамина D в коже сильно снижается (практически до нуля) при повышенной облачности, тумане, пыльных бурях, загрязненности воздуха; – солнечный свет УФ-излучения спектра В не проникает через стекло, одежду, при использовании кремов от загара с высокой степенью защиты; – активность синтеза витамина D3 в коже находится в обратной зависимости от степени пигментации кожи; у ребенка с исходно светлой кожей синтез витамина D прогредиентно падает по мере усиления загара; дети с темным цветом кожи составляют группу риска по гиповитаминозу, так как синтез витамина D3 в коже у них минимален; – активный переход синтезированного витамина D из эпидермиса в кровоток происходит только при интенсивной физической нагрузке; гиподинамия существенно снижает поступление синтезированного в коже витамина в кровеносное русло. Витамин D становится биологически активным после того, как пройдет два этапа ферментативных преобразований в виде гидроксилирования (рис. 3). На первом этапе метаболизма витамин D связывается с витамин D-связывающим белком (VDBP) плазмы крови и транспортируется в печень, в купферовских клетках которой под действием мембранного фермента семейства цитохрома P-450 25-гидроксилазы (CYP3A4) холекальциферол превращается в первый активный метаболит – 25-гидроксихолекальциферол [25(OH)D] или кальцидиол. 25(OH)D является основной формой витамина D, циркулирующей в крови. Образование 25(OH)D в печени регулируется 50 по механизму обратной связи и поддерживается на относительно постоянном уровне. Уровень этого метаболита в крови служит критерием обеспеченности организма витамином D. Рисунок 3. – Метаболизм витамина D в организме человека Второй этап метаболизма происходит в почках с помощью фермента 1α-гидроксилазы (CYP27B1), преобразующего 25(OH)D в биологически активный гормон кальцитриол – 1,25дигидроксихолекальциферол [1,25(ОН) 2D]. Именно 1,25(ОН) 2D вместе с паратгормоном и тиреокальцитонином обеспечивает фосфатно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. 25(OH)D метаболизируется в 1,25(ОН)2D и в других тканях и клетках организма, участвуя в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, способствует синтезу интерлейкинов и цитокинов, а также обеспечивает другие внескелетные эффекты витамина D. 51 1,25(ОН)2D (кальцитриол) связывается с рецептором в таргетных (англ. target – цель, мишень) тканях. Кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D (VDR), чем 25(OH)D. Связываясь с ним, кальцитриол вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. На сегодня экспрессия (лат. еxpressio – выражение) гена рецептора VDR установлена практически во всех тканях организма человека. Экспрессия гена – это процесс, в ходе которого наследственная информация от гена (последовательности нуклеотидов ДНК) преобразуется в функциональный продукт – РНК или белок. Повышенные (по сравнению с другими тканями) уровни экспрессии VDR найдены в миелоидных клетках, клетках кожи, толстого кишечника и коры надпочечников. Рисунок 4. – Эффекты витамина D Среди активируемых рецептором VDR генов только небольшая часть (7–10%) регулирует экспрессию белков, вовлеченных в гомеостаз кальция и фосфора. Доказано, что дефицит витамина D является универсальным фактором риска развития различных многофакторных заболеваний. В таблице 4 перечислены физиологические системы и процессы, реагирующие на гормонально активную форму витамина D. 52 Таблица 4. – Физиологические системы и процессы, регулируемые активной формой витамина D Физиологические системы Физиологические процессы и влияние на них 1,25(ОН)2D Нарушения и болезни, связанные с дефицитом витамина D Гомеостаз кальция Всасывание кальция в кишечнике, ремоделирование костей скелета Рахит, остеомаляция, остеопороз Все клетки организма Регуляция клеточного цикла Повышение риска рака простаты, молочной железы, колоректального рака, лейкемии и других видов рака Иммунная система Стимуляция функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов β-клетки поджелудочной железы Сердечнососудистая система Секреция инсулина Повышенная частота инфекционных заболеваний, аутоиммунных заболеваний, в частности сахарного диабета 1 типа, рассеянного склероза, псориаза, язвенного колита, болезни Крона Нарушение секреции инсулина, толерантности к глюкозе; сахарный диабет Мышечная система Мозг Регуляция ренин-ангиотензиновой системы, свертывание крови, фибринолиз, функционирование сердечной мышцы Развитие скелетной мускулатуры Высокорениновая (почечная) гипертония, повышенный тромбогенез; повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда Наличие рецептора витамина D и 1а-гидроксилазы витамина D в тканях мозга человека Недостаток витамина D в период внутриутробного развития приводит к нарушениям поведенческих реакций во взрослом состоянии (исследования на мышах); у взрослых и пожилых людей повышает риск болезни Паркинсона и умственной деградации 53 Повышенная частота миопатий Фармакокинетика Фармакологические и физико-химические исследования показали, что абсорбция витамина D в тонком кишечнике наиболее полно происходит из растворов так называемых мицелл (лат. Mica – крупинка). Мицеллы – наночастицы (10-1000 нм в диаметре) с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет им равномерно распределяться по всему объему водного раствора. В норме мицеллы, содержащие витамин D, образуются при транзите в кишечнике под действием природных эмульгаторов – желчных и жирных кислот. Благодаря процессу мицеллообразования (эмульгации) происходит всасывание в тонкой кишке не только витамина D, но и сложных липидов (например, лецитина), других жирорастворимых витаминов (А, Е и К). Наиболее информативным показателем обеспеченности организма витамином D является содержание кальцидиола [25(OH)D] как в сыворотке, так и плазме крови. 25(OH)D имеет период полураспада около 2-3 недель. Время полураспада в кровотоке другой активной формы витамина D-кальцитриола [1,25(ОН)2D] составляет всего 4 часа. Поэтому уровень 25(OH)D (кальцидиол) является более стабильным показателем и используется для определения D-витаминного статуса организма. Референтные показатели витамина D, 25(ОН)D: – норма – более 30 нг/мл (более 75 нмоль/л), – недостаточность – 21–30 нг/мл (51–75 нмоль/л), – дефицит – менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л). Рахит – нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. В 2016 году принят Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита алиментарной этиологии, который дает схожее определение рахита: нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция. Таким образом, основным этиологическим фактором возникновения рахита являются дефицит поступления витамина D с пищей, 54 дефицит кальция, дефицит фосфора и ацидоз дистальных почечных канальцев. Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Учитывая костные проявления рахита, его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35%. В последние годы нарушения минерализации нередко выявляются у детей подросткового возраста, особенно при дефектах питания, а также у темнокожих жителей южных регионов, переехавших в европейские страны. Выделяют группы риска по развитию рахита (табл. 5). Таблица 5. – Группы риска по развитию рахита алиментарной этиологии Фоновые состояния Патологические состояния Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена. Недоношенность. Морфофункциональная незрелость. Внутриутробная гипотрофия. Многоплодная беременность. Повторные роды с малыми промежутками между ними. Вскармливание неадаптированными смесями. Снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация). Недостаточная инсоляция. Смуглая кожа. Заболевания эпидермиса. Синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия). Применение антиконвульсантов у детей с судорожным синдромом. Хроническая патология почек, печени, желчевыводящих путей. Частые респираторные заболевания Факторы, обусловливающие развитие рахита у детей 1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей, при относительной незрелости механизмов, осуществляющих их доставку и отложение в кости, способствует развитию рахита. 2. Дефицит кальция и фосфора в пище, связанный с дефектами питания. Обмен кальция и фосфатов имеет особое 55 значение в антенатальном периоде жизни. Повышенный риск недостаточности кальция у беременной и, как следствие, у ребенка в период его внутриутробного развития возникает, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц (дефицит белка), при избытке в пище клетчатки, фосфатов, жира, приеме энтеросорбентов. В результате остеопения (по данным УЗ-остеометрии) выявляется у 10% новорожденных, родившихся от здоровых матерей, и у 42% детей, родившихся у женщин с гестозом. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл., и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция. В то же время необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев жизни составляет не <400 мг/сутки. Содержание фосфора в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл., и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфора. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфора составляет не <300 мг. Дефицит кальция и фосфора в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или при пролонгировании естественного вскармливания. Длительное вскармливание грудным молоком на фоне позднего введения прикорма (в 7-8 месяцев и позже) не позволяет избежать развития у ребенка гиповитаминоза даже при соблюдении кормящими матерями полноценной сбалансированной диеты. Таблица 6. – Источники витамина D Продукты Содержание витамина D Рыбий жир 400-1000 МЕ/1 ч. л. Печень трески Необогащенные 4000 МЕ/100 г Лосось свежий, дикий 600-1000 МЕ/100 г Лосось свежий, аквакультура 100-250 МЕ/100 г Лосось консервированный 300-600 МЕ/100 г Сардина консервированная 300 МЕ/100 г Макрель консервированная 250 МЕ/100 г 56 Продукты Обогащенные Содержание витамина D Тунец консервированный 236 МЕ/100 г Грибы шиитаке свежие 100 МЕ/100 г Желток куриного яйца 20 МЕ/1 желток Молоко 100 МЕ/230 мл Детская молочная смесь 100 МЕ/230 мл Йогурт 100 МЕ/230 мл Сливочное масло 56 МЕ/100 г Маргарин 429 МЕ/100 г Сыр 100 МЕ/85 г Злаки для завтрака ~100 МЕ/1 порция Апельсиновый сок 100 МЕ/230 мл Примечание – содержание витамина D в продуктах питания и лекарственных средствах измеряется в МЕ или мкг. Коэффициент перерасчета: 1 мкг = 40 МЕ. Доказано отрицательное влияние на возникновение и течение рахита дефицита в пищевом рационе витаминов А, С, группы В (особенно В1, В2, В6), фолиевой кислоты, таких микроэлементов, как цинк, медь, железо, магний, марганец. Кроме того, рахит легче возникает и тяжелее протекает при избыточном употреблении однообразной пищи, в том числе мучных изделий (макароны, глютеновые каши), из-за наличия в зерновых продуктах фитиновой кислоты, образующей в кишечнике нерастворимые соли с кальцием, уменьшая тем самым его всасывание. 3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек. У детей с низкой массой тела при рождении развитие рахита связано с дефицитом фосфатов на фоне усиленного роста и малого количества этого иона в пище, причем успешное излечение рахита обеспечивается увеличением фосфатов в пище и повышением их уровня в крови. Гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоидизм, низкая тубулярная реабсорбция фосфатов и последующая гипофосфатемия развиваются при синдроме мальабсорбции. 57 4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нару- шение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами. 5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов (паратгормона и тиреокальцитонина), обусловленное низкой продукцией ПТГ (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз). 6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, кальция, особенно в зимне-весенний период года. 7. Сниженная двигательная и опорная нагрузка и связанные с этим вторичные нарушения обмена кальция (ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных, детей с врожденным вывихом бедра). Классификация рахита Таблица 7. – Классификация рахита (Дулицкий О.С., 1947) Рахит I степени – легкий Период заболевания Разгар Острое Рахит II степени – средней тяжести Реконвалесценция Подострое Рахит III степени – тяжелый Остаточные явления Степень тяжести Течение – N.B.! Выделение начального периода рахита (в предыдущем варианте) неоправдано, так как клиническая картина при этом включает неспецифические докостные проявления, которые сегодня рассматриваются как синдром вегето-висцеральной дисфункции у детей раннего возраста, требуют дополнительного обследования детей и другой тактики медикаментозной коррекции. Так, например, у 44% детей с так называемым начальным периодом рахита установлен миотонический синдром и пирамидная недостаточность. Клиническая картина 1. Признаки и симптомы со стороны скелета: – отечность в области лучезапястных и голеностопных суставов; 58 – отсроченное закрытие большого родничка (в норме закрывается к 1,5 годам); – отсроченное и/или неправильное прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 месяцам, отсутствие моляров к 18 месяцам); – деформации нижних конечностей (О-образное, Х-образное, Z-образное искривление ног); – рахитические четки (увеличение реберно-грудинных сочленений: ощущается при пальпации по передней поверхности грудной клетки, латеральнее сосковой линии); – наличие лобных бугров; – краниотабес (размягчение костей черепа, обычно выявляется при пальпации лобных швов и чешуи затылочной кости в первые 3 месяца жизни); – боль в костях, беспокойство и раздражительность; – рентгенологические признаки: расширение, уплощение или вогнутость, блюдцеобразная деформация, шероховатость поверхности и трабекулярность метафизов; расширение зон роста; остеопения; – деформации таза, в том числе сужение выхода из малого таза (риск патологического течения родов в дальнейшем); – патологические переломы. 2. Внескелетные проявления: – гипокальциемические судороги и тетания; – гипокальциемическая дилатационная кардиомиопатия (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, остановка сердца, смерть); – отставание в физическом развитии (масса и длина тела); – замедленное формирование двигательных навыков и мышечная гипотония; – повышение внутричерепного давления. Для рахита легкой степени (I степень) обязательным является наличие костных изменений, преимущественно в виде остеомаляции: податливость при пальпации костей черепа – краниотабес, утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость – «четки», умеренная гипотония мышц. N.B.! Выявление исключительно симптомов нарушения деятельности вегетативной нервной системы (потливость, 59 беспокойство, раздражительность) не является основанием для постановки диагноза, как это было принято ранее. Рахит средней степени тяжести (II степень) характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «четки», деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер – «гаррисонова борозда»; умеренная, чаще О-образная (варусная) деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц – «лягушачий» живот. Рахит тяжелый (III степень) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский» лоб), грудной клетки («куриная» грудь, «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифоз), утолщение эпифизов костей предплечья (рахитические «браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образные или О-образные); нарушаются время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий» живот), задержка в развитии статических функций. В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют 3 формы заболевания (рис. 5): кальцийдефицитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный рахит. Рисунок 5. – Клинические формы рахита Причинами дефицита кальция и развития кальцийдефицитного состояния является, прежде всего, недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным 60 молоком; нарушение всасывания кальция при синдроме мальабсорбции. Дефициту кальция способствует вегетарианство, особенно в африканских странах. Реже кальцийдефицитные состояния могут возникать при избытке фосфатов в пище, дефиците магния, длительном алкалозе, эндокринных дисфункциях (снижение уровня ПТГ, повышение тиреокальцитонина). При развитии кальцийдефицитного рахита вначале уменьшается уровень кальция в сыворотке, затем – после ответа ПТГ – уровень кальция нормализуется со снижением уровня фосфатов из-за повышенного их выведения с мочой (разные биохимические стадии одного процесса). Активность щелочной фосфатазы при этом повышена, содержание 25(ОН)D в плазме крови нормальное. К внекостным проявлениям гипокальциемии относят гиперрефлексию, мышечные спазмы, ларингоспазм, удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Фосфатдефицитный рахит может развиваться не только вследствие недостаточного поступления фосфатов как главной причины остеопении у недоношенных детей, но и при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста и нарушении всасывания в кишечнике, а также у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании. Рахит, связанный с недостатком фосфатов, возможен при почечной тубулярной недостаточности вследствие незрелости почечных канальцев и повышенных потерях фосфатов с мочой или нарушения реабсорбции фосфатов при гиперпаратиреоидизме на фоне гипокальциемии, которая быстро компенсируется вымыванием кальция из кости. Гипофосфатемия развивается при метаболическом ацидозе, острой почечной недостаточности, онкогенной остеомаляции, длительном применении глюкокортикостероидов. Наиболее характерными признаками фосфатдефицитного рахита являются снижение уровня фосфатов в крови, нормальный уровень кальция, повышение активности щелочной фосфатазы, неизмененный уровень метаболитов витамина D. К внекостным проявлениям гипофосфатемии относятся снижение мышечного тонуса, нарушение сократительной способности миокарда, признаки метаболической энцефалопатии вследствие ишемии (раздражительность, парестезии), дыхательная недостаточность (нарушение сократительной способности диафрагмы). 61 Экзо-/эндогенный дефицит витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция также приводит к рахиту. В случае дефицита витамина D возможны вторичные нарушения обмена кальция и фосфатов, которые и определяют характер клинических, биохимических и рентгенологических проявлений. Течение рахита у детей может быть острым или подострым. При остром течении в клинической картине преобладают признаки остеомаляции у детей первых 6 месяцев жизни, позже чаще развивается подострое течение с манифестацией симптомов остеоидной гиперплазии. Диагностика Диагностика основана на выявлении характерных клинических проявлений со стороны костной системы. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим поражением эпиметафизарных зон трубчатых костей, так называемым рахитическим метафизом: размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон, бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяются остеопения и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Наблюдаются также расширение зон роста, блюдцеобразная деформация метафизов, неровность и вогнутость их краев. Наиболее выраженные клинические и рентгенологические признаки рахита развиваются при гипофосфатемическом варианте, реже – при гипокальциемическом. Для рахита характерны биохимические изменения: – снижение уровня 25(OH)D, – снижение уровня фосфора и кальция в сыворотке крови, – снижение уровня кальция в моче, – повышение ПТГ сыворотки, щелочной фосфатазы, – повышение фосфора в моче. N.B.! Диагноз рахита не должен основываться на таких симптомах, как позднее прорезывание зубов, позднее закрытие большого родничка, задержка статико-моторного развития. Все дети с клиническими проявлениями тяжелого рахитического процесса должны обследоваться для исключения генетически детерминированных форм рахита. 62 Дифференциально-диагностический диагноз Врожденная ломкость костей или несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta). Для заболевания характерна триада симптомов: – ломкость костей (переломы вызывают минимальные воздействия, характерна их малая болезненность, вследствие чего они могут быть не замечены родителями); – голубые склеры; – снижение слуха (вследствие неправильного строения капсулы лабиринта). – синеватая кайма на зубах. На рентгенограмме визуализируются места переломов, остеопороз, четкие границы зон роста кости. Основные биохимические показатели в норме. Хондродистрофия. Врожденное заболевание, обусловленное отсутствием зоны разрастания хряща. Больные имеют характерный вид с рождения: короткие, не соответствующие длине туловища конечности, большая с выступающим лбом и вдавленной переносицей голова, короткая шея. Кисти рук в виде трезубца. Кожа на конечностях образует крупные складки. При рентгенологическом исследовании отмечают утолщение коркового слоя кости при чётких границах зон роста. Отсутствуют отклонения биохимических показателей. Гипотиреоз. В его основе лежит полная или частичная тиреоплазия. Характерен внешний вид пациентов: лицо круглое, большой язык нередко высунут изо рта, слюнотечение. Кожа сухая, бледная, «мраморная». Пастозность подкожной клетчатки («слизистый отек»). Отмечается значительное отставание в психомоторном развитии. Прибавки длины тела отстают от должных (важный скрининговый показатель). На рентгенограммах обнаруживают четкие зоны роста костей, замедленное появление точек окостенения. Отмечают снижение концентраций Т3 и Т4 в сыворотке крови, кардинальным является повышение уровня ТТГ. Регистрируют изменения ткани щитовидной железы при УЗИ. 63 Наследственные рахитоподобные заболевания. Существует группа рахитоподобных заболеваний, при которых имеются костные деформации, сходные с рахитом (болезнь де Тони-ДебреФанкони, почечный канальцевый ацидоз, витамин D-резистентный рахит). Рахитоподобные заболевания являются тубулопатиями, при которых нарушен транспорт различных веществ в результате повреждения канальцев почек. Характеристика основных рахитоподобных заболеваний представлена в таблице 8. Таблица 8. – Дифференциально-диагностические признаки витамин D-дефицитного рахита и рахитоподобных заболеваний (Новиков П.В.) Признаки Тип наследования Сроки манифестации Первые клинические проявления Витамин Dдефицитный рахит Нет Витамин Почечный D-резистенттубулярный ный рахит, ацидоз фосфат-диабет Доминантное Спорадичесцепленное ские случаи с Х-хромосо- Не выяснен мой Болезнь де Тони-ДебреФанкони Аутосомнорецессивное, возможно аутосомнодоминантное От 1,5 до 3 месяцев От 15 до 18 месяцев Изменения со стороны нервной системы, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, потливость, снижение аппетита, мышечная гипотония Выраженная деформация нижних конечностей, рахитические «браслетки», мышечная гипотония нижних конечностей Полиурия, полидипсия, раздражительность, плаксивость, резкие, мышечные боли, мышечная гипотония Беспричинные повышения температуры. Полиурия, полидипсия. Мышечные боли СпециКостные изфические менения: признаки краниотабес, лобные бугры, рахитические Прогрессирующая варусная деформация голеней Полиурия, полидипсия, мышечная гипотония (до атонии), Периодическая лихорадка, множественные костные 64 От 5–6 месяОт 2,5 до 3лет цев до 2–3 лет Признаки Витамин Dдефицитный рахит Витамин D-резистентный рахит, фосфат-диабет «четки», «браслетки», О- или/и Хобразные деформации голеней Почечный тубулярный ацидоз Болезнь де Тони-ДебреФанкони деформации. Увеличение размеров печени. Артериальная гипотония. Склонность к запорам Физичес- Без особенно- Дефицит рос- Сочетание Сочетание кое раз- стей та при неизнизкого роста низкого роста витие мененной и резко пони- и резко понимассе женного женного питания питания Ca в сыворотке Снижен Норма Норма Чаще норма крови P в сывоЗначительно Значительно ротке Снижен Снижен снижен снижен крови K в плазНорма Норма Снижен Снижен ме крови Na в плазНорма ме крови Щелочная фосПовышена фатаза КОС Норма или компенсированный метаболический ацидоз АминоИмеется ацидурия ФосИмеется фатурия Кальциурия Снижена адинамия. Увеличение печени. Запоры. Вальгусная деформация голеней Норма Снижен Снижен Повышена Повышена Повышена Метаболичес- Метаболичес- Выраженный кий ацидоз кий ацидоз метаболический ацидоз Норма Норма Выраженная Значительная Умеренная Значительная Норма Значительная Снижена 65 Витамин Dдефицитный рахит Признаки ГлюНет козурия R-грамма Бокаловидкостей ное расширескелета ние метафизов Остеопороз Эффект терапии витамином D Высокий Витамин D-резистентный рахит, фосфат-диабет Почечный тубулярный ацидоз Болезнь де Тони-ДебреФанкони Нет Нет Да Грубые бокаловидные деформации метафизов Утолщение коркового слоя периоста Системный остеопороз, смазанность контуров метафизов Нередко концентрическая атрофия кости Выраженный остеопороз Трабекулярная исчерченность в дистальных и проксимальных отделах диафизов Удовлетворительный, дозы большие, принимают постоянно Удовлетвори- Незначительтельный, дозы ный большие, принимают постоянно Таблица 9. – Дифференциально-диагностический алгоритм лабораторных показателей этиологии рахита Нарушение Са сы- P сывоCa P воротки ротки ПТГ 25(ОН)D ЩФ мочи мочи крови крови Дефицит витамина D N, p p n p n p n Дефицит Ca N, p p n N n p n Дефицит P N p N, p N n n p Опухольиндуцируемый рахит N p N N n p n Синдром Фанкони N p N N n p/n n N, p n n N n N, p p Хроническая болезнь почек Примечание – ПТГ – паратиреоидный гормон, ЩФ – щелочная фосфатаза, N – норма. 66 Профилактика 1. Антенатальная а) неспецифическая. Беременная женщина должна соблюдать режим дня, достаточно отдыхать днем и ночью. Очень важно не менее 2–3 часов ежедневно (в любую погоду) находиться на свежем воздухе, рационально питаться. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 180,0–200,0 г мяса, 100,0 г рыбы, 150,0 г творога, 30 г сыра, 0,5 литра молока или кисломолочных продуктов (при отсутствии аллергии к белку коровьего молока). Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов; б) специфическая. Витамина D назначается всем женщинам по 2000 МЕ в течение всей беременности вне зависимости от срока гестации. 2. Постнатальная а) неспецифическая. Постнатальная неспецифическая профилактика рахита предусматривает организацию правильного питания новорожденного. Идеальным является естественное грудное вскармливание. Для обеспечения успешной и продолжительной лактации женщина должна соблюдать режим дня и рационально питаться. Целесообразно использование специализированных смесей для кормящих матерей и поливитаминных препаратов (например, «Беллакт МАМА»). При отсутствии грудного молока следует рекомендовать современные адаптированные смеси, сбалансированные по содержанию кальция и фосфора (соотношение 2:1) и содержащие холекальциферол. Особое внимание следует уделить физическому развитию ребенка, закаливанию. Необходимы прогулки на свежем воздухе, воздушные ванны, водные процедуры, комплекс физических упражнений соответственно возрасту; б) специфическая. Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, включая и летние месяцы. 67 Таблица 10. – Рекомендации по дозам холекальциферола для постнатальной профилактики гиповитаминоза D Возраст Профилактическая доза 1–12 месяцев 1000 МЕ/сутки* От 1 года до 3 лет 1500 МЕ/сутки От 3 до 18 лет 1000 МЕ/сутки Примечание – * – вне зависимости от вида вскармливания (не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании). Назначение витамина D не противопоказано детям с малым размером большого родничка. Таблица 11. – Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза D у детей из групп риска Недоношенные и дети, родившиеся с низкой или экстремально низкой массой тела, поступившие в амбулаторно-поликлиническую службу Проведение анализа крови на 25(ОН)D и назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем При невозможности определения исходного уровня – назначение профилактических доз Дети, имеющие избыточную Проведение анализа крови на 25(ОН)D и массу тела и ожирение назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем При невозможности определения исходного уровня – максимальные профилактические дозы Другие группы риска Проведение анализа крови на 25(ОН)D и назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем Лечение 1. Режим Организация правильного режима дня ребенка предусматривает: – достаточный отдых; – устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.); 68 – необходимо достаточное по времени (>2-3 часов ежедневно) пребывание на свежем воздухе; – регулярное проветривание жилой комнаты. 2. Рациональное питание Оптимальным является грудное вскармливание, поскольку в женском молоке кальций и фосфор содержатся в оптимальном для всасывания соотношении. Для смешанного и искусственного вскармливания больных рахитом детей применяют адаптированные смеси, содержащие профилактические дозы витамина D (400 ME/л). Очень важно своевременное введение в рацион прикормов, фруктовых соков и пюре, желтка куриных яиц. Таблица 12. – Содержание кальция в продуктах питания (Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., 1997) Продукт, 100 г Содержание кальция, мг Молоко 120 Сметана 100 Йогурт 120 Творог 150 Сыр (твердый) 600 Сыр (плавленый) 300 Яйцо 55 Хлеб белый 30 Хлеб черный 60 Рыба отварная 30 Говядина 30 Рыба вяленая (с костями) 3000 Капуста 60 Салат 83 Лук зеленый 60 Фасоль зеленая 40 Оливки зеленые 77 Апельсины 35 Сушеные яблоки 45 69 Продукт, 100 г Содержание кальция, мг Инжир 57 Курага 170 Изюм 56 Миндаль 254 Арахис 70 Кунжут 1150 3. Медикаментозное лечение Рекомендуемым средством для лечения дефицита витамина D является холекальциферол (масляный или водный раствор). Лечение недостаточности и дефицита витамина D рекомендуется начинать с определения исходной концентрации 25(ОН)D и далее дифференцированным назначением дозы холекальциферола по следующей схеме: – при уровне 25(ОН)D 21-30 нг/мл по 2000 МЕ ежедневно в течение 30 дней; – при уровне 25(ОН)D 11-20 нг/мл по 3000 МЕ ежедневно в течение 30 дней; – при уровне 25(ОН)D <10 нг/мл по 4000 МЕ ежедневно в течение 30 дней. При невозможности определения уровня 25(ОН)D необходимо ориентироваться на клиническую картину рахита, степень тяжести и период активного процесса (табл. 13). Таблица 13. – Рекомендации по средним терапевтическим дозам витамина D в зависимости от тяжести рахита (Мальцев С.В. и соавт.) Период рахита и степень тяжести Суточная доза витамина D* I степень – период разгара 2000 МЕ/сутки – 30 дней I–II степень – период разгара 2500 МЕ/сутки – 45 дней III степень 3000 МЕ/сутки – 45 дней Примечание – * – после курса лечения рахита переходят на профилактическую дозу в течение первых двух лет жизни непрерывно. 70 N.B.! Без медицинского наблюдения и контроля уровня витамина D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 4000 МЕ/сутки на длительный период детям в возрасте до 7 лет. Контроль за возможной передозировкой холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не >2 мг/кг/сутки). Критерий эффективности коррекции недостаточности витамина D – достижение уровня 30 нг/мл кальцидиола, которое позволяет констатировать нормальную обеспеченность витамином D. Всем детям рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей, без добавления препаратов кальция (табл. 14). Таблица 14. – Оптимальная потребность в кальции в разные возрастные периоды жизни (Национальный институт здоровья США, 1994) Периоды жизни Суточная потребность, мг Новорожденные 400 Дети первых 6 месяцев 600 Дети от 1 года до 5 лет 800-1200 Подростки, молодые люди до 24 лет 1200-1500 Женщины от 25 до 50 лет 1000 Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплексное лечение рахита могут быть включены препараты калия и магния (панангин, аспаркам) из расчета 10 мг/кг/сутки в течение 3-4 недель. Для стимуляции метаболических процессов, улучшения весо-ростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначают оротат калия по 10-20 мг/кг/сутки, раствор карнитина хлорида 20% или 30% из расчета 30-50 мг/кг через рот или парентерально в течение месяца. 4. Немедикаментозная терапия Массаж и лечебная физкультура. Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают 71 ЛФК и массаж в течение 1,5-2 месяцев, которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия. Бальнеотерапия. Хвойные ванны назначают легковозбудимым, раздражительным детям из расчета 1 чайная ложка жидкого экстракта на 10 литров воды, температура 36-36,5°С, ежедневно по 5-8 минут. Курс 10-15 процедур. Соленые ванны рекомендуют вялым, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию, из расчета 2 столовые ложки морской соли на 10 литров воды; первая ванна – 3 минуты, последующие 5-8 минут. Курс 10-15 процедур. Курсы бальнеотерапии можно проводить 2–3 раза/год. Прогноз При своевременных диагностике и лечении нетяжелых форм рахита прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При тяжелом рецидивирующем процессе прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как могут сохраняться грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, требующие наблюдения и лечения у ортопеда, хирурга. 72 ГИПЕРВИТАМИНОЗ D Харченко О.Ф. – доц., канд. мед. наук Гипервитаминоз D – состояние, обусловленное гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина D или индивидуальной повышенной чувствительности к нему. Различают острую и хроническую форму D-витаминной интоксикации. Гипервитаминоз D развивается преимущественно у детей первых двух лет жизни, но его последствия иногда сохраняются и у взрослых. Распространенность этой патологии, по-видимому, не очень велика, хотя точные данные отсутствуют. Можно предположить, что D-витаминная интоксикация встречается значительно чаще, чем проявляется клинически и диагностируется. Гипервитаминоз D вызывает грубые расстройства обмена кальция, повреждает почки, сердечно-сосудистую систему; приводит к инволюции тимуса и нарушениям иммунитета. У детей, перенесших гипервитаминоз D в раннем детстве, длительно, часто годами, сохраняются анорексия, дистрофия, отставание в физическом развитии, вегетативные дисфункции, кардиомиопатия с частым исходом в кардиосклероз, хронический пиелонефрит. Это породило известный афоризм: «Лучше легкий рахит, чем легкий гипервитаминоз D». От родителей и врачей требуются скрупулезность, большое внимание и последовательность при проведении лечения и профилактики рахита витамином D. Этиология В процессе эволюции человечество не встречалось с возможностью попадания в организм больших доз витамина D. В связи с этим отсутствуют эффективные механизмы инактивации и выведения из организма этого биологически высокоактивного вещества, и создается возможность токсического его действия. Потребность в витамине D у детей невелика и не превышает 400–500 ME/сутки, даже в условиях полного отсутствия естественной инсоляции. Чувствительность к этому препарату повышается в связи с измененными реакциями нервной системы 73 последствиями гипоксии, внутричерепной родовой травмы, ядерной желтухи, в условиях стрессовых ситуаций, на фоне несбалансированного питания с избытком кальция или фосфора в пище, дефицитом полноценного белка, витаминов А, С, группы В, при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта, тяжелой дистрофии. Причинами развития гипервитаминоза D может быть передозировка витамина D, назначение его в летнее время при интенсивной солнечной инсоляции, в сочетании с ультрафиолетовым облучением, рыбьим жиром, препаратами кальция, употреблением большого количества коровьего молока и творога. Повышенная индивидуальная чувствительность к витамину D, изредка наблюдающаяся у детей, способствует развитию заболевания, если употреблялись лишь физиологические дозы препарата. Патогенез Определяется несколькими аспектами воздействия витамина D на организм. Наибольшее значение имеет грубое нарушение обмена кальция. Вследствие значительного повышения его всасывания в кишечнике развивается гиперкальциемия, что сопровождается гиперкальциурией и отложением кальция в стенках сосудов с необратимым кальцинозом внутренних органов, в первую очередь почек и сердца. Возникают и другие сдвиги минерального обмена, в частности, гиперфосфатемия, обусловленная повышенной реабсорбцией фосфора в проксимальных канальцах под воздействием витамина D. Позднее, при поражении почек и нарушении деятельности тубулярного отдела, падает реабсорбция не только фосфора, но и аминокислот, глюкозы, бикарбоната, развиваются гипофосфатемия, гипогликемия, метаболический ацидоз. В свою очередь, снижается уровень магния и калия в крови, нарастает содержание лимонной кислоты. Указанные сдвиги сказываются на состоянии костной ткани. Под воздействием активного метаболита витамина D соли кальция и фосфора усиленно вымываются из костей, и формируется остеопороз. В то же время усиливается их отложение в новообразованной кости, утолщается кортикальный слой, появляются новые ядра окостенения, так как избыток витамина D подавляет деятельность паращитовидных желез. Витамин D оказывает и непосредственное действие на клетки. Считают, что он усиливает перекисное окисление липидов 74 и образование свободных радикалов и вследствие этого нарушает стабильность клеточных мембран, в том числе лизосомных и митохондриальных. Перекиси липидов и свободные радикалы сами могут повреждать клеточные и субклеточные мембраны, угнетать функции ферментов, вызывать денатурацию белка. В первую очередь при этом страдают липидные оболочки нервных клеток, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, что определяет клиническую картину острого периода болезни. Оба этих процесса, и прямое токсическое действие на клетки эндокринных желез (в первую очередь вилочковой и паращитовидных), и нарастающая гиперкальциемия приводят к инволюции вилочковой железы и всей лимфоаденоидной системы, а позднее к постепенному развитию полигландулярной недостаточности. Это вызывает резкое снижение защитных сил организма и быстрое присоединение разнообразных вторичных инфекций. Классификация В соответствии с классификацией различают степень тяжести, период и течение гипервитаминоза D (табл. 15). Причем клинические проявления заболевания зависят от формы и степени повреждения отдельных органов и систем. Таблица 15. – Клиническая классификация гипервитаминоза D (Барлыбаева Н.А., Струков В.И.) Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая Период Течение Начальный Разгара Реконвалесценции, остаточных явлений Острое – до 6 месяцев Хроническое – более 6 месяцев Кальциноз и склероз органов с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, уролитиаза, ХПН Клинические проявления Острая D-витаминная интоксикация развивается чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина D в течение относительно короткого времени (2-10 недель) или появляется почти с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. При этом отмечаются признаки кишечного токсикоза или нейротоксикоза. Снижается аппетит, вплоть до полной анорексии, часто наблюдается рвота, быстро 75 падает масса тела, возникает обезвоживание, появляется жажда. Температура тела нередко поднимается до высоких цифр. Ребенок становится вялым, сонливым, может на короткое время терять сознание. Одновременно наблюдается повышенная раздражительность, иногда развиваются приступы клонико-тонических судорог. Нарушается функциональное состояние вегетативной нервной системы: появляется тахикардия, определяется красный дермографизм. Кожа бледная, часто с сероватым или желтоватым оттенком, лицо осунувшееся, под глазами тени. Тургор тканей, а иногда и мышечный тонус снижены. На высоте заболевания нередко присоединяется пневмония. У ряда больных повышается артериальное давление, определяется тахикардия, ослабление сердечных тонов, систолический шум вдоль левого края грудины. Печень, как правило, значительно увеличена. У части больных имеется и спленомегалия. Характерны дизурические расстройства и полиурия. Возможно развитие почечной недостаточности. Стул чаще со склонностью к запорам, но может быть неустойчивым или жидким. У некоторых пациентов определяется краниотабес; на рентгенограммах костей выявляются участки остеопороза, а также полоски склероза в зонах роста. Отмечается анемия, обусловленная как прямым действием витамина D на липидные структуры оболочки эритроцитов, так и токсическим угнетением функции костного мозга. Таблица 16. – Клинические проявления гипервитаминоза D Поражение сердечнососудистой системы Поражение печени Поражение почек От небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита с развитием недостаточности кровообращения. На ЭКГ расширение QRS, удлинение интервала P-Q, укорочение интервала S-T, сглаженность зубцов P и T в V1 и V2, экстрасистолы Повышена активность сывороточных трансаминаз, диспротеинемия, снижение α- и повышение β-липопротеидов; могут быть патологические типы гликемических кривых От небольших дизурических явлений до острой почечной недостаточности; лейкоцитурия, незначительная гематурия и протеинурия; часто вторичное присоединение инфекции и развитие пиелонефрита; нефрокальциноз; оксалатно-кальциевый уролитиаз. В далеко зашедших случаях – хроническая почечная недостаточность 76 Хроническая D-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6-8 месяцев и более) применения препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность организма ребенка в нем, и характеризуется менее яркой клинической картиной. Признаки интоксикации выражены незначительно, аппетит снижен умеренно, рвота наблюдается редко. Кривая нарастания массы тела уплощена. Характерны повышенная раздражительность, плохой сон, часто выявляются признаки хронического пиелонефрита, отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышенная плотность костей, преждевременное закрытие большого родничка и швов черепа, на рентгенограммах – избыточное отложение кальция в зонах роста, раннее появление ядер окостенения в зоне запястья. В крови и моче выявляются изменения, аналогичные тем, которые имеются при острой интоксикации витамином D, но менее выражены. Диагноз При постановке диагноза гипервитаминоза D принимают во внимание сочетание клинических симптомов, включающих проявление интоксикации, нарастающую дистрофию, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, полиурию, мочевой синдром с анамнестическими указаниями на появление их после приема витамина D, особенно в больших дозах. Учитывают данные рентгенограммы костей, отражающие повышенную их плотность с избыточным отложением кальция в зонах роста и преждевременным появлением ядер окостенения в области запястья. Имеют значение также отклонения в биохимических показателях крови (гиперкальциемия в сочетании со снижением уровня фосфора, калия, магния) и мочи (гиперфосфатурия, гипераминацидурия, глюкозурия). В настоящее время можно определить уровень 25(ОН)D в плазме крови: значение >250 нмоль/л (≥100 нг/мл) трактуется как потенциально токсичный; >500 нмоль/л (≥200 нг/мл) свидетельствует о наличии гипервитаминоза D. Дифференциальный диагноз Гипервитаминоз D дифференцируют с другими гиперкальциемическими состояниями (гиперпаратиреоз, идиопатический кальциноз, синдром кальциноза). При всех этих заболеваниях 77 отсутствует связь с приемом препаратов витамина D и признаки острой или хронической интоксикации. Возникают они, как правило, в более старшем возрасте и сопровождаются развитием метастатических очагов кальциноза в органах и тканях, что также отличает их от гипервитаминоза D. Гипервитаминоз D также следует дифференцировать с синдромом де Тони-Дебре-Фанкони и синдромом Фанкони-Шлезингера (табл. 17). Таблица 17. – Дифференциально-диагностический диагноз гипервитаминоза D Признаки Частота Патогенез Клиническая картина БАК Синдром Гиперде Тони-Дебревитаминоз D Фанкони Относительно Редко часто Нарушение Врожденная обменных тубулопатия. процессов, Нарушение главным обра- реабсорбции зом кальция, фосфора, вследствие пе- глюкозы, редозировки аминокислот витамина D Сухость и Сухость, бледность бледность кожи, жажда, кожи, анорекрвота, запоры, сия, жажда, БЭН, гепато- запоры, полимегалия, арте- урия, БЭН, риальная гепатомегагипертензия лия, мышечная гипотония Гиперкальциемия в остром периоде. Фосфор понижен. Сахар, белок в норме. Щелочная Гиперпаратиреоз Редко Нарушение обмена кальция и фосфора, вызванное гиперпродукцией паратиреоидного гормона Анорексия, тошнота, рвота, запоры, мышечная гипотония, боли в костях при ходьбе, полиурия, полидепсия, нефрокальциноз Кальций в Гиперкальциенорме или мия, гипофосснижен. фатемия, Фосфор резко гипонатриеснижен. мия, гиперСахар и белок калиемия, снижены, 78 Синдром ФанкониШлезингера Редко Не изучен Низкий рост, умственная отсталость, косоглазие, раннее закрытие швов и родничков, врожденные пороки сердца Гиперкальциемия, гиперфосфатемия, гиперазотемия, гиперхолестеринемия Признаки Моча R-грамма костей Синдром Гиперде Тони-Дебревитаминоз D Фанкони фосфатаза резко повыне изменена. шена активВысокий уро- ность щелочвень 25(ОН)D ной фосфатазы, метаболический ацидоз Протеинурия, Протеинурия микрогемату- фосфатурия, рия, лейкоци- глюкозурия, турия, сахар, аминацидурия аминокислоты чаще в норме Расширение и Остеопороз уплотнение трубчатых зон предвари- костей, зоны тельного обызвествлеобызвествле- ния бедны кальцием ния Гиперпаратиреоз Синдром ФанкониШлезингера гиперпротеинемия, гипергликемия Гиперкальциурия, гиперфосфатурия Гиперкальциурия, гиперфосфатурия Истончение Остеосклекоркового роз основаслоя, трабекул ния черепа костей. Кистозное поражение костей черепа, таза Лечение Проводится только в стационаре и включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. Прием препаратов витамина D и кальция немедленно прекращают. В первую очередь выделяют и ликвидируют синдромы, угрожающие жизни пациента. При кишечном токсикозе и эксикозе восполняют дефицит жидкости, белка и солей. Соотношение последних зависит от типа обезвоживания. Жидкость вводят из расчета 150–170 мл/кг/сутки, 70–80% ее объема внутривенно (5% раствор глюкозы с физиологическим раствором, раствором Рингера; 5% альбумин (связывает витамин D и кальций), остальное через рот, малыми порциями. 79 При нейротоксикозе, помимо инфузионной терапии, проводится и дегидратационная. Назначают в/венные и в/мышечные инъекции фуросемида из расчета 1 мг/кг/сутки. В борьбе с ацидозом прибегают к вдыханию увлажненного кислорода, в/венному введению 4% раствора бикарбоната натрия по 5-7 мл раствора на 1 кг массы тела (под контролем исследования равновесия кислот и оснований). С целью стабилизации биологических мембран показан преднизолон, который, кроме того, уменьшает и предупреждает прямое токсическое действие витамина D, выводит кальций из организма. Его назначают коротким курсом (на 5-7 дней) парентерально из расчета 3-5 мг/кг/сутки. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием: творог, коровье молоко. Ребенку первого полугодия жизни назначают сцеженное материнское или донорское грудное молоко в количестве 50-70% от должного с постепенным увеличением объема порции. Обязательным является употребление овощных блюд и фруктовых соков, обильное питье, включая 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, щелочные минеральные воды из расчета 3 мл/кг, растворы фитата и сульфата натрия, связывающие кальций в кишечнике. Синтетический тиреокальцитонин (миокальцик, тонокальцин, в РБ не зарегистрированы с апреля 2019 г.) вводят при выраженной гиперкальциемии по 5-10 Ед/кг в/венно капельно 1 раз/сутки. Витаминотерапия предусматривает назначение токоферола (витамин Е из расчета 1-2 мг/кг/сутки в 2-3 приема), который обладает антиоксидантным действием, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина D. Показан также ретинол (витамин А, 5000-10000 МЕ/сутки), улучшающий процессы костеобразования и минерализации костей, стимулирующий функцию остеобластов, способствующий снижению уровня кальция в крови. Лечение проводят в течение месяца. В возрастной дозе используются витамины С и группы В (В1, В6) с целью нормализации обменных процессов и кислотно-основного состояния. Действие ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, трилон Б) направлено на мобилизацию кальция из тканей и выведение его из организма с мочой. Препарат 80 назначают внутрь или вводят в 5% растворе глюкозы в/венно капельно из расчета 30-50 мг/кг в течение 3-5 часов курсом 3-6 дней в зависимости от тяжести состояния. Преднизолон, витамины А и Е, ЭДТА – физиологические антагонисты витамина D, их можно рассматривать как антидоты, применение которых обязательно. Профилактика Профилактика гипервитаминоза D заключается в точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина D; индивидуальном подходе к назначению этого препарата; врачебном контроле за каждым ребенком, получавшим витамин D с профилактической и лечебной целью; периодической проверке уровней кальция и фосфора крови, кальция в суточной моче. При малейшем клиническом подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и произвести лабораторный контроль уровня кальция крови. 81 СПАЗМОФИЛИЯ Харченко О.Ф. – доц., канд. мед. наук Спазмофилия (тетания) – заболевание, характеризующееся наклонностью ребенка первых 6-18 месяцев жизни к судорогам и спастическим состояниям, патогенетически связанное с рахитом. Наблюдается преимущественно у мальчиков, наиболее часто ранней весной, при повышенной инсоляции. Она проявляется приступами локальных или генерализованных клонико-тонических судорог (явная форма) либо повышенной нервно-мышечной возбудимостью (скрытая, латентная форма). Спазмофилия еще недавно была довольно распространенным заболеванием, но в настоящее время в связи со снижением как заболеваемости рахитом, так и тяжести его течения встречается довольно редко. Проявление спазмофилии в виде остро развившегося приступа судорог с ларингоспазмом, остановкой дыхания и потерей сознания – одно из тех состояний у детей, которые требуют срочных реанимационных мероприятий. Этиология Спазмофилия возникает в связи с остро развившейся гипокальциемией на фоне электролитного дисбаланса и алкалоза, причиной которых является быстрое, почти внезапное увеличение количества активного метаболита витамина D в крови. Такая ситуация может возникнуть при одномоментном приеме большой дозы витамина D («ударный» метод лечения), а также при длительной экспозиции больших участков обнаженной кожи на весеннем солнце, которое особенно богато ультрафиолетовыми лучами. Имеют значение и другие механизмы развития гипокальциемии, которые могут быть обусловлены нарушением функций паращитовидных желез, снижением всасывания кальция в кишечнике или повышенным выделением его с мочой. Среди дополнительных причин развития судорожной готовности детей следует назвать снижение в крови уровня магния, натрия, хлоридов, витаминов В1 и В6. 82 Патогенез Спазмофилия обычно патогенетически связана с периодом реконвалесценции среднетяжелого или тяжелого рахита. Остро возникшая гиперпродукция активной формы витамина D (1,25OH2-D) подавляет функцию паращитовидных желез, стимулирует всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике и реабсорбцию их и аминокислот в почечных канальцах. Вследствие этого быстро повышается щелочной резерв крови вплоть до развития алкалоза, а имевшаяся ранее гипофосфатемия резко сменяется гиперфосфатемией. Кальций начинает усиленно откладываться в костях, поэтому уровень его в крови быстро падает до критического (<1,7 ммоль/л). Одновременно повышается (хотя бы относительно) уровень калия – биологического антагониста кальция, возникает гиперкалиемия. Гипокальциемия на неблагоприятном фоне гипопаратиреоидизма, алкалоза и гиперкалиемии обусловливает судорожную готовность ребенка, повышенную возбудимость его нервной и мышечной систем. В этих условиях любое внешнее воздействие, сопровождающееся испугом, сильными эмоциями, плачем, высокой температурой, рвотой, а также присоединение интеркуррентного заболевания могут спровоцировать спазм определенных мышечных групп или клонико-тонические судороги. Таблица 17. – Содержание кальция в крови в норме Возраст Кальций общий (ммоль/л) Кальций ионизированный 0-1 день 2,3–2,7 1,1–1,3 1-2 дня 1,7–3,0 1,0–1,2 Более 5 дней 2,2–2,7 1,1–1,3 Таблица 18. – Критерии гипокальциемии Возраст Доношенные новорожденные и более старшие дети Недоношенные новорожденные Кальций общий Кальций ионизированный менее 2,0 ммоль/л менее 1,75 ммоль/л менее 0,75-0,87 ммоль/л менее 0,62-0,75 ммоль/л 83 Клиническая картина Явная спазмофилия может проявляться в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и эклампсии, иногда сочетающихся между собой. Ларингоспазм – остро наступающее сужение голосовой щели, возникает внезапно при определенных обстоятельствах. Умеренно выраженный спазм сопровождается бледностью и затрудненным звучным или хриплым вдохом с последующим шумным дыханием. При полном закрытии голосовой щели ребенок синеет, пугается, «ловит воздух ртом», покрывается холодным потом, возможна потеря сознания на короткое время. Через несколько секунд слышен шумный вдох, постепенно дыхание восстанавливается, после чего ребенок часто засыпает. Приступ ларингоспазма обычно заканчивается благоприятно, но может рецидивировать, особенно при отсутствии лечения. Крайне редко при длительной остановке дыхания возможен летальный исход. Карпопедальный спазм – тонические сокращения мышц кистей и стоп. Конечности согнуты в крупных суставах, плечи прижаты к туловищу, кисти опущены (ладонное сгибание), пальцы собраны в кулак или при тыльном сгибании I, IV и V пальцев II и III разогнуты («рука акушера»). Стопа в состоянии подошвенного сгибания, пальцы поджаты (pes еquinus). Карпопедальный спазм имеет различную длительность. Он наблюдается часто при переодевании ребенка, может исчезать мгновенно или длится несколько минут, часов и дней. В последнем случае появляется реактивный отек тыла кисти и стопы в виде упругой подушечки. Возможны спазмы и других мышц: глазных с развитием преходящего косоглазия, жевательных с тризмом и ригидностью затылка. Особенно опасен спазм дыхательной мускулатуры, приводящий к нарушению ритма дыхания, его задержке и остановке, а также сердечной мышцы с угрозой остановки сердца. Не исключаются спазмы гладкой мускулатуры, вызывающие расстройства мочеиспускания и дефекации с появлением неустойчивого стула. Эклампсия – редкая и самая неблагоприятная форма спазмофилии, проявляется приступом клонико-тонических судорог, охватывающих всю произвольную и непроизвольную мускулатуру. Приступ начинается подергиванием мимических мышц, 84 затем присоединяются судороги конечностей, ригидность затылочных мышц, возникают ларингоспазм и расстройства дыхания, появляется общий цианоз. Сознание утрачивается, появляются пена на губах, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. При длительных судорогах отмечается подъем температуры тела. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. В это время может произойти остановка сердца или дыхания. У детей до одного года чаще бывают клонические судороги, в более старшем возрасте развиваются преимущественно тонические. В первые 6 месяцев жизни часто наблюдается сочетание эклампсии с ларингоспазмом; во втором полугодии преобладают явления карпопедального спазма. Латентная спазмофилия, по-видимому, имеет место гораздо чаще явной и обычно предшествует ей. Внимание врача должны привлекать повышенная возбудимость ребенка, а также периодически возникающий тремор подбородка и конечностей, подергивания отдельных групп мышц, неравномерное дыхание (диспноэ), преходящий карпопедальный спазм. При наличии перечисленных признаков необходимо провести дополнительные исследования механической и гальванической возбудимости мышц, определить уровень кальция, фосфора, равновесие кислот и оснований крови. Одним из наиболее постоянных симптомов латентной спазмофилии является симптом Хвостека. Легкое поколачивание пальцем по fossa canina (между скуловой дугой и углом рта) вызывает мгновенное сокращение или подергивание мышц рта, носа и века соответствующей стороны. При плаче, когда симптом Хвостека вызвать невозможно, следует определить перонеальный симптом Люста: при помощи молоточка производят поколачивания позади и немного ниже головки малоберцовой кости, чтобы вызвать раздражение проходящего там n. perоneus. Если при этом левой рукой поддерживать голень ребенка так, чтобы стопа свободно свисала, он сгибает ее в тыльную сторону и отводит немного кнаружи. К симптомам скрытой спазмофилии, основанным на повышенной механической возбудимости периферических нервов, относится также симптом Труссо. Если на несколько минут при помощи жгута, манжетки или просто пальцами сдавить сосудисто-нервный пучок на плече, кисть принимает положение «руки акушера» вследствие судорожного 85 сокращения ее мышц. Этот симптом определяется не с таким постоянством, как симптом Хвостека. Помогает и биохимическое исследование крови, выявляющее гипокальциемию, гиперфосфатемию и алкалоз. Диагноз Спазмофилию диагностируют на основании типичной клинической картины в виде признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости, периодически возникающих спастических состояний отдельных мышечных групп (мимических, гортанных, дыхательных, скелетных). Подтверждается диагноз наличием гипокальциемии в сочетании с гиперфосфатемией, нарушением баланса электролитов крови, алкалозом. Кроме того, учитывают возраст ребенка, время года, а также клинические и рентгенологические симптомы, свидетельствующие о периоде реконвалесценции рахита. Таблица 19. – Критерии диагностики спазмофилии Анамнестические Отсутствие профилактики рахита Вскармливание неадаптированными молочными смесями Возникновение приступа спазмофилии в конце зимы и весной, а также в период реконвалесценции рахита Развитие судорог при повышенной ультрафиолетовой радиации, при обильной рвоте, сильном плаче, испуге Клинические Признаки рахита Признаки скрытой спазмофилии (симптомы повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата) Синдромы поражения нервной, костной и мышечной систем Симптом Хвостека: легкое поколачивание по месту выхода лицевого нерва (между скуловой дугой и углом рта), вызывает быстрые сокращения, подергивания мышц рта, носа, внутреннего угла глаза соответствующей стороны лица Симптом Люста (перонеальный или фибулярный): поколачивание в области малоберцового нерва сзади и книзу от головки малоберцовой кости вызывает тыльное сгибание стопы, отведение и поворот ее кнаружи 86 Признаки явной спазмофилии Симптом Труссо: сдавление на несколько минут плеча (нервно-сосудистого пучка) жгутом, манжеткой вызывает судорожное сведение пальцев руки и кисти в виде «руки акушера» Симптом Маслова: укол в пятку вызывает вместо учащения дыхания его остановку на несколько секунд на высоте вдоха или выдоха Симптом Эрба: повышение электровозбудимости нервов при воздействии гальванического тока, проявляющееся сокращением мышц при размыкании катода, приложенного к срединному нерву при силе тока меньше 5 мА Ларингоспазм: затруднение вдоха и появление своеобразного шумного дыхания, возможна его остановка на несколько секунд; испуганное выражение лица; бледность, затем цианоз кожи; холодный пот на лице и туловище; спустя несколько секунд – шумный вдох и постепенная нормализация дыхания Карпопедальный спазм : болезненные спазмы мускулатуры кистей и стоп, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов, иногда дней; при этом кисть принимает положение «руки акушера», а стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания; спастическое состояние может распространяться на мимические мышцы (тетаническое лицо), жевательные мышцы (тризм), глазные мышцы (временное косоглазие), мышцы шеи, дыхательные мышцы (задержка, остановка дыхания), сердечную мышцу (остановка сердца и внезапная смерть) Эклампсия: приступы генерализованных тоникоклонических судорог с потерей сознания; приступ начинается с подергивания мышц лица у угла рта или у глаз, судорожные сокращения быстро распространяются на конечности, дыхательные мышцы, возникает цианоз; продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов Параклинические Биохимический анализ крови, КЩС Гипокальциемия на фоне относительно повышенного уровня фосфора, сдвиг КОС в сторону алколоза 87 Дифференциальный диагноз Спазмофилию дифференцируют с другими гипокальциемическими состояниями, которые сопровождаются судорожной готовностью или судорогами. Это гипокальциемия, обусловленная снижением содержания ионизированного кальция при респираторном алкалозе на фоне форсированного дыхания при повторных рвотах и диарее, хронической почечной недостаточности, неконтролируемом лечении ацидоза бикарбонатом натрия и недостаточном введении кальция (ятрогенная тетания). Необходимо исключить фебрильные судороги, наблюдающиеся у 10–15% детей первых 4-х лет жизни, особенно часто имеющих аномалии конституции и постгипоксическую энцефалопатию, чему сопутствует дефицит витаминов гр. В, нарушения энергетического обмена и ацидоз. По-видимому, при этом легко дестабилизируются клеточные мембраны, и в результате развивается отек мозга. Судороги, возникающие при гипертермии (>38,5°С), не имеют связи со временем года и проявлениями рахита, не сопровождаются типичными биохимическими сдвигами в крови. Симптомы скрытой или явной тетании характерны для истинного гипопаратиреоидизма, врожденного или приобретенного. Они появляются независимо от возраста ребенка, времени года, наличия или отсутствия признаков рахита и сопровождаются неврологическими нарушениями (гиперестезия, отставание в умственном развитии, изменения на ЭЭГ), расстройствами со стороны глаз (стойкий блефароспазм в результате светобоязни, помутнение хрусталика) и кишечника (упорная диарея, стеаторея). Отмечаются также изменения трофики кожи, волос и ногтей, резкая гипокальциемия и значительная гиперфосфатемия. При ложном гипопаратиреоидизме, вызванном отсутствием реакции канальцевого аппарата почек на нормально выделяемый паращитовидными железами паратгормон, имеются те же клинические и биохимические проявления, что и при истинном гипопаратиреоидизме. Кроме того, характерен внешний облик больных: лицо округлое, низкий рост, коренастое телосложение, короткие пястные кости, дополнительные кости и костные выступы шпор в метафизах, кальцинаты в мягких тканях. Следует помнить, что синдром тетании у детей наблюдается также при снижении уровня магния и нормальном содержании кальция в крови. 88 Особенно часто развивается он у детей, матери которых перенесли токсикоз беременных, эклампсию в родах или имеют эндокринную дисфункцию. Проявление спазмофилии в форме эклампсии требует исключения эпилепсии, при этом учитывают данные анамнеза, ЭЭГ, биохимических показателей крови. Лечение Общие клонико-тонические судороги, ларингоспазм и потеря сознания с остановкой дыхания требуют срочных реанимационных мер: проведения искусственного дыхания рот в рот или рот в нос, организации борьбы с гипоксией (масочная ингаляция 100% кислорода), введения противосудорожных препаратов. Из них наиболее эффективный 0,5% раствор седуксена (реланиума) в/мышечно или в/венно, реже в язык: детям до 3 месяцев – по 0,3-0,5 мл, от 3 месяцев до 1 года – 0,5-1,0 мл, от 1 года до 5 лет – 1,0-1,5 мл, от 5 до 10 лет – 1,5-2,0 мл. Препарат оказывает немедленный эффект, но действие его кратковременно, до 60 минут. Тем не менее, за это время можно провести необходимые исследования и уточнить происхождение судорог. Препарат можно вводить повторно. После экстренного определения уровня кальция в крови в/венно вводят 10% раствор кальция глюконата. При сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция возможно введение 25% раствора магния сульфата из расчета 0,2-0,5 мл/кг в/венно струйно. Препараты витамина D назначаются при достижении нормального уровня кальция в крови (2,2 ммоль/л) в лечебных дозах (как при рахите). Таблица 20. – Правила введения препаратов кальция при приступе тетании Сроки от начала лечения При приступе тетании В течение первых суток лечения Препараты кальция Доза и способ введения Раствор кальция 10-15 мл (10-20 мг/кг в перерасчете глюконата 10% на Са) в/венно струйно медленно под контролем пульса (введение прекращают при появлении брадикардии) Раствор кальция 100-150 мл (10-20 мг/кг в пересчете глюконата 1%* на Са) в/венно капельно при необходимости вводить каждые 89 Сроки от начала лечения Препараты кальция Доза и способ введения 6-8 часов для поддержания уровня общего Са в сыворотке крови в пределах 2,0-2,2 ммоль/л Последующие Раствор кальция 100-150 мл (10-20 мг/кг в пересчете 2-3 суток (до глюконата 1% * на Са) в/венно капельно (лучше стойкой нормаличерез катетер в центральную вену) зации уровня 2-3 раза/сутки кальция в крови) На 3-4 сутки от Препараты каль- 50 мг/кг/сутки внутрь начала лечения ция для орального применения Примечание – * – для приготовления 1% раствора кальция глюконата развести базовый (10%) раствор в соответствующем количестве 5% раствора глюкозы. Профилактика Первичная профилактика включает предупреждение, раннюю диагностику и адекватное лечение рахита. Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление и лечение скрытой формы болезни. Кроме того, необходимо следить за биохимическими показателями крови и, в случае необходимости, корректировать их препаратами кальция. Прогноз При спазмофилии прогноз, как правило, благоприятный. Большое значение в исходе тяжелых ее проявлений имеет правильно организованная вторичная профилактика. В редких случаях может наступить летальный исход вследствие асфиксии при затянувшемся ларингоспазме, остановки сердца или дыхания. Последствием длительной эклампсии может быть задержка психического развития детей. Ко 2-3-му году жизни ребенка обмен кальция и фосфора стабилизируется и патологический процесс ликвидируется. 90 ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Волкова М.П. – доц., канд. мед. наук Состояние нормального питания – нормотрофия, эйтрофия (Тур А. М.) – характеризуется физиологическими росто-весовыми показателями, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, розовыми слизистыми, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, правильным нервно-психическим развитием, позитивным эмоциональным настроем. Расстройства питания – патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Расстройства питания характеризуются нарушением физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма. В МКБ-10 дефицит питания обозначается термином белково-энергетическая недостаточность. Согласно МКБ-10, в группу расстройств питания включены следующие рубрики: Е40–46 – белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия: пренатальная, постнатальная). Е50–64 – другие недостаточности в питании (недостаточность витаминов и микроэлементов). Е65–68 – ожирение и другие виды избыточности питания. Белково-энергетическая недостаточность Синдром недостаточности питания – универсальное понятие, отражающее процессы, происходящие в организме при дефиците любого из незаменимых питательных веществ (белков и других источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приема, ассимиляции или метаболизма 91 нутриентов вследствие заболевания, или травмы. Более узкое понятие «белково-энергетическая недостаточность» отражает изменения в организме, связанные с дефицитом преимущественно белка и/или иного энергетического субстрата. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарнозависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности и/или интенсивности. БЭН проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и их систем. Воздействие БЭН на активно растущий и развивающийся детский организм особо неблагоприятно. БЭН вызывает существенную задержку физического и нервно-психического развития ребенка, вследствие чего возникают нарушения иммунологической реактивности и толерантности к пище. В МКБ-10 БЭН включена в класс IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ». – Е40–Е46. Недостаточность питания. – Е40. Квашиоркор. – Е41. Алиментарный маразм. – Е42. Маразматический квашиоркор. – Е43. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная. – Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточненная умеренной и слабой степени. – Е45. Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью. – Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточненная. – E64.0 Последствия белково-энергетической недостаточности. Точных сведений о распространенности БЭН в настоящее время нет, поскольку пациенты с легким и среднетяжелым течением этого заболевания в большинстве случаев не регистрируются. 92 Дистрофии – патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфофункционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Известно, что хронические расстройства питания у детей могут проявляться в виде разных форм в зависимости от характера нарушений трофики и возраста. Существующие классификации состояния питания человека, как правило, основаны на оценке величины отклонения фактической массы тела от ее идеального (должного, нормального, расчетного) значения. Однако, величина массы тела зависит от многих факторов: возраста, конституции, пола, предшествующего питания, условий жизни, характера труда, образа жизни и т. д. Согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, наиболее простым, общепринятым и высокоинформативным критерием для оценки состояния питания является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведённому в квадрат. На основе данного показателя построены многие классификации нарушенного питания (табл. 21). Таблица 21. – Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М.М., Хмелевская И.Г., 2003) Вид нарушения питания Ожирение Степень Индекс массы тела III больше 40 II 30–40 I 27,5–29,9 Повышенное питание 23,0–27,4 Норма 19,5–22,9 Пониженное питание 18,5–19,4 БЭН I 17–18,4 II 15–16,9 III меньше 15 93 В рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) при оценке тяжести БЭН у детей предложен показатель Z-скор – отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения. Оценка антропометрических данных заключается в расчете числа стандартных отклонений (Со или s), на которое исследуемый показатель массы или длины тела отличается от медианы стандартной популяции: Z-score = Показатель ребенка минус медиана эталонной популяции Стандартное отклонение в эталонной популяции Если данные антропометрии ребенка меньше медианы стандарта, то Z-score будет иметь отрицательную величину, если показатели выше медианы, то Z-score будет положительным. Для обработки антропометрических данных и расчета индексов ВОЗ разработана и распространяется бесплатно специальная компьютерная программа ANTHRO (для детей до 5 лет) и Anthro Plus (для детей старше 5 лет), которая позволяет очень быстро оценить все антропометрические показатели (по Z-score в виде таблиц и графически). Программа автоматически учитывает возраст ребенка в месяцах. Практически при использовании программы необходима регистрация даты рождения и даты обследования ребенка, масса и длина тела на момент оценки. Величина Z-score в стандартной популяции равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Z-score меньше «-2» – недостаточность массы тела или длины тела ребенка. Z-score более «+2» – избыточная масса тела и высокая длина тела. Низкий Z-score массы тела по возрасту отражает текущий дефицит питания. Низкий Z-score длины тела по возрасту – хроническую недостаточность питания. Низкий Z-score массы тела по длине – нарушения гармоничности развития. Для определения степени тяжести БЭН у детей младшего возраста в мире широко применяют классификацию Дж. Ватерлоу (табл. 22). 94 Таблица 22. – Классификация белково-энергетической недостаточности у детей (Дж. Ватерлоу, 1992) Острая БЭН Хроническая БЭН отношение массы тела к долженствующей массе тела по росту, % отношение роста к долженствующему росту по возрасту, % выше 90 выше 95 I (легкая) 81–90 90–95 II (среднетяжелая) 70–80 85–89 ниже 70 ниже 85 Степень (форма) 0 III (тяжелая) Помимо длины и массы тела, при исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков. БЭН – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонностью к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития. Одной из универсальных патофизиологических реакций организма, возникающих при самых разнообразных заболеваниях, а также при воздействии многочисленных повреждающих факторов, является БЭН. Хорошо известно, что БЭН отягощает течение заболеваний, ухудшает их прогноз, вызывает задержку физического и нервно-психического развития детей. Распространенность БЭН в разных странах в зависимости от экономического развития составляет 7–30% (в развивающихся странах 20–30%). Этиология. Причины, связанные с нарушением режима питания: – социальные – бедность, необычные представления о возрастной диете, недостаточная санитарная культура родителей 95 (недостаточное пребывание на свежем воздухе, редкие купания, неправильное пеленание); психические заболевания родителей – умышленно жестокое обращение с ребенком; – снижение калорийной ценности питания: анатомические нарушения ЖКТ (гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм, пилоростеноз), патология ЦНС (родовая травма, детский церебральный паралич, нервно-мышечные заболевания), врожденная патология сердца и лёгких, сопровождающаяся хронической сердечной или дыхательной недостаточностью (аномалии развития легких, врожденные пороки сердца); – нарушения всасывания пищи: ферментопатии (целиакия, лактазная, дисахаридазная недостаточность и др.), муковисцидоз, количественная недостаточность клеток слизистой кишечника при алкогольном синдроме плода; – эндокринные заболевания (гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, синдром врождённой гиперплазии надпочечников); – метаболические дефекты (нарушения обмена аминокислот, болезни накопления); – инфекционные заболевания (хронические воспалительные заболевания, СПИД); – нарушения режима питания (беспорядочное кормление – слишком частое кормление приводит к нарушению усвоения пищи). Масса тела снижается при тяжелой психосоциальной депривации, нарушениях обмена веществ, иммунодефицитных состояниях. Факторы риска БЭН у детей: невозможность обеспечить пищевой рацион на 60–80% от индивидуальной суточной потребности: – детям до 1 года – более 3 дней; – детям младшего возраста – более 5 дней; – детям старшего возраста и подросткам – более 10 дней. Возникновению БЭН способствует ряд факторов, связанных с состоянием здоровья матери – нефропатии, сахарный диабет, пиелонефрит, гестозы первой и второй половины беременности, неадекватные режим и питание беременной, физические и психические перенапряжения, алкоголь, курение, употребление лекарственных препаратов, фетоплацентарная недостаточность, 96 заболевания матки, приводящие к нарушению питания и кровообращения плода. Высокая активность обмена веществ, значительная потребность в нутриентах, относительно низкая активность ферментов составляют благоприятный преморбидный фон для возникновения хронических расстройств питания у детей раннего возраста. Чем моложе ребёнок, тем больше вероятность возникновения БЭН. У большинства детей (до 88%) БЭН развивается на фоне искусственного вскармливания. Молочное расстройство питания наблюдают у детей, которые до 10–12 месяцев питаются только молоком или молочными смесями, без углеводного прикорма. Это приводит к избытку белков, частично жиров, и недостатку углеводов, а в дальнейшем – к торможению размножения клеток, запорам. В настоящее время доказано, что любое тяжелое соматическое заболевание приводит к повышению секреции соматостатина, и вследствие этого происходит снижение массы тела. Патогенез. Несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие БЭН у детей, в основе ее патогенеза лежит хроническая стрессовая реакция – одна из универсальных неспецифических патофизиологических реакций организма, возникающая при многих заболеваниях, а также при длительном действии разнообразных повреждающих факторов. Все нервные, эндокринные и иммунные механизмы регуляции организма человека современные исследователи объединяют в единую систему, обеспечивающую постоянство гомеостаза. Воздействие стрессовых факторов вызывает сложные изменения и комплексную реакцию всех звеньев нейроэндокринной и иммунной системы (рис. 6), приводящую к кардинальной перестройке метаболических процессов и изменению реактивности организма. У ребенка резко возрастает интенсивность основного обмена и потребности в энергии и пластическом материале. Гормональный ответ при БЭН носит комбинированный характер, однако преобладает катаболическая направленность процессов. Повышение уровня катехоламинов, глюкагона и кортизола (мощных катаболических гормонов) приводит к усилению липолиза и деструкции белка с мобилизацией аминокислот (в первую очередь из скелетной мускулатуры), а также к активации 97 печеночного глюконеогенеза. Кроме того, увеличивается активность тиреоидных гормонов, отмечается повышение уровня антидиуретического гормона и развитие гиперальдостеронизма, что существенно изменяет электролитный баланс в организме ребёнка с БЭН. Помимо катаболических, усиливается продукция и анаболических гормонов, в частности СТГ, однако его концентрация повышается на фоне низкого уровня соматомединов и инсулиноподобного фактора роста, что полностью нивелирует его активность. Уровень другого анаболического гормона – инсулина – при БЭН обычно снижен, кроме того, нарушается его активность на рецепторном и пострецепторном уровнях. Рисунок 6. – Развитие постагрессивной реакции (Попова Т.С., 2002, с модификацией) Возможные причины инсулинорезистентности при БЭН: – существенное повышение активности контринсулярных гормонов; – высокий сывороточный уровень неэстерифицированных жирных кислот на фоне активированного липолиза; – электролитный дисбаланс в виде снижения уровня хрома, калия и цинка. Водно-электролитный дисбаланс. Подобные нарушения нейроэндокринной регуляции у детей с БЭН приводят к 98 выраженным изменениям внутренней среды организма и состава тела. Резко повышается уровень общей гидратации: содержание воды в организме увеличивается на 20–25% и достигает 89% общей массы тела, в то время, как в норме у детей этот показатель не превышает 60–67%. Уровень гидратации повышается за счет как внутриклеточной, так и (в большей степени) внеклеточной жидкости. Одновременно отмечается перераспределение жидкости в организме: в основном жидкость сосредотачивается в интерстициальном пространстве, а ОЦК резко снижается (до 50% нормального уровня), что, вероятно, связано с развитием гипоальбуминемии и снижением осмотического давления плазмы крови у детей с БЭН. Снижение ОЦК вызывает уменьшение почечного плазмотока и фильтрации, что стимулирует дальнейшее повышение продукции антидиуретического гормона и альдостерона и задержку натрия и воды в организме, замыкая порочный круг. У детей с БЭН отмечается резкий избыток натрия в организме даже при отсутствии отеков, причем натрий аккумулируется преимущественно в межклеточном пространстве. Содержание общего натрия в организме при БЭН повышается почти в 8 раз, в то время как его сывороточный уровень может оставаться в пределах нормы или быть слегка повышенным. Уровень общего калия в организме снижается до 25–30 ммоль/кг, у здорового ребенка этот показатель составляет 45–50 ммоль/кг. Снижение содержания общего калия непосредственно связано с угнетением белкового синтеза и ретенцией натрия в организме. При БЭН снижается уровень и других минералов: магния (на 20–30%), фосфора, железа, цинка, меди. Отмечается дефицит большинства водо- и жирорастворимых витаминов. Изменения белкового обмена. Наибольшим изменениям при БЭН подвержен белковый обмен. Содержание общего белка в организме ребенка с БЭН снижается на 20–30%. Отмечается снижение как мышечного (на 50%), так и висцерального пула белка. Общий уровень альбумина в организме снижается на 50%, однако внесосудистый пул альбумина активно мобилизуется и возвращается в циркуляцию. В плазме крови падает концентрация большинства транспортных белков: трансферрина, церулоплазмина, ретинол-связывающего белка. Снижается уровень 99 фибриногена и большинства факторов свертывания крови (II, VII, X, V). Изменяется аминокислотный состав белка: уровень эссенциальных аминокислот снижается на 50%, уменьшается доля аминокислот с разветвленной боковой цепью, содержание валина снижается в 8 раз. Вследствие подавления катаболизма лизина и гистидина их уровень остается практически неизменным. Содержание в организме аланина и других гликогенных аминокислот значительно увеличивается за счет распада мышечных белков и повышения трансаминазной активности мышечной ткани. Изменение белкового обмена носит постепенный и адаптивный характер. Организм приспосабливается к существенно сниженному потоку белка извне, и у ребенка с БЭН отмечается «консервация» собственного белкового обмена. Помимо угнетения синтеза, отмечается замедление распада альбумина в среднем на 50%. Период полужизни альбумина удваивается. При БЭН эффективность реутилизации аминокислот в организме возрастает до 90–95%, в норме этот показатель не превышает 75%. Повышается ферментативная активность печени при одновременном угнетении продукции и экскреции мочевины (до 65–37% нормального уровня). Для поддержания адекватного уровня сывороточного и печеночного пула белка активно используется мышечный белок. В мышечной ткани развивается угнетение синтетической активности, повышается экскреция с мочой креатинина, гидроксипролина, 3-метилгистидина. Изменения жирового обмена. Вследствие усиленного липолиза у детей с БЭН отмечается троекратное уменьшение объема жировой ткани. Жиры активно используются для процессов глюконеогенеза, что приводит к снижению сывороточного уровня триглицеридов, холестерина и фосфолипидов. Липопротеиды очень низкой плотности в плазме крови практически отсутствуют, а концентрация липопротеидов низкой плотности значительно снижена. Вследствие дефицита апопротеинов, недостатка лизина, холина и карнитина в организме нарушается синтез липопротеидов. Отмечается выраженный дефицит эссенциальных жирных кислот. Сниженная липопротеинлипазная активность приводит к нарушению утилизации триглицеридов в тканях; перегрузка триглицеридами (их содержание повышается на 40%) при недостаточном количестве липопротеидов низкой плотности 100 негативно сказывается на функции печени, что приводит к развитию баллонной и жировой дистрофии гепатоцитов. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Дистрофические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки приводят к атрофии ворсинок и исчезновению щеточной каемки. Нарушается секреторная функция пищеварительных желез, снижается кислотность желудочного сока, развивается угнетение продукции и активности пищеварительных ферментов и билиарных секретов. Страдает барьерная функция слизистой оболочки кишки: нарушается межклеточное взаимодействие энтероцитов, угнетается продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Вследствие дистрофии мышечных слоев кишечной стенки нарушается кишечная моторика, развивается общая гипотония и дилатация с периодическими волнами антиперистальтики. Подобные изменения ЖКТ приводят к развитию мальдигестии, мальабсорбции, восходящей бактериальной контаминации тонкой кишки и усугублению БЭН. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с БЭН: склонность к развитию централизации кровообращения, возникающая на фоне гиповолемии и проявляющаяся гипердинамической реакцией миокарда, лёгочной гипертензией, спастическим состоянием прекапиллярных артериол, нарушением микрогемоциркуляции с признаками «сладж синдрома» в микрососудах. Гемодинамические расстройства патогенетически связаны с хронической стрессовой реакцией. При БЭН I и II степени отмечают нарастающую симпатикотонию и усиливающуюся активность центрального контура регуляции, при III степени – «срыв адаптации», децентрализацию регуляции с переходом на автономные уровни. При тяжелой форме БЭН отмечают отрицательный хронотропный эффект, склонность к гипотензии, брадикардии и высокий риск развития гиповолемического шока. Однако инфузионную терапию следует применять крайне осторожно, так как вследствие высокой гидратации тканей, изменения микроциркуляторного русла и развития натрий-калиевого дисбаланса велик риск быстрого развития сердечно-сосудистой недостаточности и синдрома внезапной смерти из-за асистолии. Изменения иммунной системы. При БЭН у детей развивается транзиторный вторичный иммунодефицит (метаболическая 101 иммунодепрессия по Дильману В. М.). В качестве патогенетического звена нарушений иммунологической реактивности при БЭН выступают метаболические сдвиги, связанные с выраженным дефицитом пластического материала (белка), неустойчивостью углеводного обмена с пиками транзиторной гипергликемии и переключением обмена веществ преимущественно на липидный. Отмечают нарушения как врожденного, так и приобретённого иммунитета. Нарушения врожденной иммунной защиты при БЭН в наибольшей степени касаются микроцитарного фагоцитоза. Вследствие нарушенного созревания нейтрофилов и их мобилизации из костного мозга количество циркулирующих нейтрофилов при БЭН уменьшается незначительно, однако их функциональная активность существенно страдает: угнетается хемотаксическая и опсонизирующая активность нейтрофилов, нарушается их способность к лизису фагоцитированных бактерий и грибов. Функция макрофагов страдает незначительно. БЭН не приводит к существенным нарушениям системы комплемента, однако при наслоении инфекции последняя быстро истощается. Отмечают снижение численности и литической активности NK-клеток. Со стороны приобретенного иммунитета при БЭН наибольшему повреждению подвергается клеточное звено иммунной защиты. Отмечается угнетение как первичного, так и вторичного клеточного иммунного ответа. Снижается абсолютное количество Т-клеток, особенно CD4, нарушается соотношение CD4/CD8. Уровень иммуноглобулинов обычно не изменен, однако эти антитела обладают низкой аффинностью и специфичностью. Достаточно часто БЭН у детей раннего возраста развивается вследствие непереносимости углеводов или целиакии. Непереносимость углеводов. Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами – так называемой бродильной, кислой или осмотической диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития. При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних 102 отделов ЖКТ. В результате избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. У ребенка появляется частый (8–10 раз/сутки и более) жидкий, пенистый стул с кислым запахом, оставляющий большое водянистое пятно на пеленке. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону (рН <5,5). У детей первого года жизни в фекалиях обнаруживаются углеводы – >0,25 г/%. В некоторых случаях возможно развитие обезвоживания, редко – развитие тяжелой БЭН. Лактазная недостаточность МКБ 10: Е73.0. Врожденная недостаточность лактазы. Е73.1. Вторичная недостаточность лактазы. Е73.8. Другие виды непереносимости лактазы. Лактазная недостаточность (ЛН) – наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, развивающаяся в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризингидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Этот фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он расположен поверхностно, его концентрация значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. Активность лактазы у недоношенных детей (с 28 по 34-ю неделю гестации) составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных. Максимальная активность фермента достигается к 2–4 месяцам жизни ребенка. Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами. Различают первичную ЛН, связанную с врожденной ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки». 103 Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3–6 неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема грудного молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному. Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы МКБ-10: Е74.3. Другие нарушения всасывания углеводов в кишечнике. Сравнительно редкое заболевание среди европейцев, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже – крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка. Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности сахаразы-изомальтазы (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит), но при этом 104 активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности. Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано назначение смесей, имеющих крахмал в составе углеводного компонента. При врожденной (первичной) мальабсорбции глюкозыгалактозы имеется дефект в транспортных системах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта редкая патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу; проявляется профузным поносом и обезвоживанием после первого кормления новорожденного. Замена молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает эффекта. Единственным моносахаридом, способным всасываться в тонкой кишке, является фруктоза. Средством выбора является перевод ребенка на полное парентеральное питание. Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального кормления. Характерными являются низкий рН и высокая концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и безмолочными смесями неэффективна. Приобретенная непереносимость моносахаридов является транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента требует перевода на полное парентеральное питание. 105 Целиакия (глютеновая энтеропатия) МКБ-10: К90.0 Целиакия Данное аутоиммунное заболевание характеризуется поражением слизистой оболочки тонкой кишки – Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячменя, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для пациентов с целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена. Формы целиакии: – типичная; – атипичная (малосимптомная); – скрытая (латентная). Периоды: – активный; – ремиссии. Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4–8 недель после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6–8 месяцев до 1,5–2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте, в т. ч. у взрослых. Частота заболевания целиакией в разных странах колеблется от 1:300 до 1:2000. Продукты неполного гидролиза повреждают эпителий ворсинок тонкой кишки. Слизистая оболочка кишки уплощается и истончается. Гистологически определяется резкое укорочение и полное исчезновение кишечных ворсинок, уменьшение числа микроворсинок с повреждением мембраны и количества эндокринных клеток, углубление крипт. В результате атрофии кишечных ворсинок резко уменьшается площадь поверхности всасывания, снижается активность ферментов мембранного пищеварения; в просвете кишечника накапливаются продукты неполного гидролиза нутриентов, усиливается внутрикишечный рост 106 микробной флоры, что ведет к изменению рН содержимого тонкой кишки, нарушению транспорта воды, электролитов, белка, усиленному выведению их из сосудистого русла. Недостаточное всасывание жирных и желчных кислот, активирующих цАМФ, обуславливает усиление кишечной секреции и перистальтики, в результате содержимое кишечника разжижается и формируется полифекалия. Нарушение всасывания и потеря белка, жиров, электролитов, витаминов, минеральных и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности растущего организма, приводит к развитию БЭН, анемии, рахита, полигиповитаминоза и т. п. В течение заболевания различают несколько фаз (периодов): – начальная (латентная); – разгара (острая, манифестации клинических явлений); – клинико-лабораторной ремиссии (хронизации); - полной (редко); - частичной (неполной); – иногда заболевание переходит в терминальную фазу. Болезнь развивается постепенно. Круг клинических проявлений целиакии необычайно широк. Первые клинические симптомы настолько неспецифичны, что в этот период заболевание обычно не диагностируется: отмечается лишь изменение настроения ребенка, снижение эмоционального тонуса; вялость; повышенная утомляемость; снижение аппетита; недостаточная прибавка массы тела, вплоть до ее остановки; увеличение объема фекалий при неизмененной частоте дефекаций. При продолжающемся употреблении глютенсодержащих продуктов состояние пациентов ухудшается, симптомы постепенно нарастают, и через 2–4 месяца (а иногда и позже) формируется характерный для латентной фазы целиакии симптомокомплекс. Основные типичные проявления целиакии: – появление симптомов после введения в диету продуктов на основе злаков; – отставание в физическом развитии; – метеоризм; – увеличение размеров живота; 107 – дискинетические расстройства кишечника (запор, чередование запора с послаблением); – рвота; – отеки; – спонтанные переломы костей (при вялом длительном течении заболевания в скрытой форме). В дальнейшем стул становится учащенным. Каловые массы становятся разжиженными, обильными (масса их может достигать 1–1,5 кг/сутки), светлыми, замазкообразными, со зловонным запахом и жирным блеском (за счет увеличенного количества жира, потери которого составляют до 60% вводимого с пищей). В этот период дети нередко попадают в инфекционные отделения по поводу кишечных инфекций, как правило, бактериально не подтверждающихся. Назначение антибактериальной терапии усугубляет кишечный дисбиоз. Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех пациентов в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, бананам, белкам куриного яйца и пр. Период разгара заболевания сменяется фазой хронизации процесса, отличающейся вариабельностью степени выраженности клинических проявлений. Для формирования кардинальных признаков целиакии обычно требуется несколько месяцев. Период манифестации клинических проявлений заболевания приходится на 2–3-й год жизни. Наиболее информативными исследованиями при подозрении на целиакию являются: – определение титра антител (IgG, IgА) антиглиадиновых (АГА), антиретикулиновых (АРА), антиэндомизиальных (АЭМА), антител к тканевой трансглутаминазе (тТГ, IgG, IgА); 108 – гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки; – генетическое подтверждение: 95% пациентов имеют гаплотип HLA DQ2 или DQ8. При гистологическом исследовании определяются: субтотальная или полная атрофия кишечных ворсинок; атрофический еюнит; укорочение микроворсинок, приобретающих иногда кустовидную форму; дистрофические изменения энтероцитов, принимающих кубовидную форму; повышение митотической активности; углубление крипт; утолщение базальной мембраны, инфицированность ее лимфоцитами; изменение структур гликокаликса; снижение активности гидролитических ферментов мембранного пищеварения (в наибольшей мере – щелочной фосфатазы, аминопептидазы, лактазы, трегалазы, в меньшей степени – сахаразно-изомальтазного комплекса). Расширенная копрограмма выявляет стеаторею второго типа, проба с ксилозой выявляет снижение показателей во все исследуемые периоды. Отмечается избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике. Лечение. Основной терапией при целиакии у детей служит пожизненная аглиадиновая диета, являющаяся этиотропным лечебным фактором. Из пищевого рациона полностью исключаются продукты из пшеницы, ржи, ячменя и овса (хлеб, макаронные изделия, крупы, кондитерские изделия), а также продукты, при изготовлении которых используется мука этих злаков (сосиски, колбаса, мясные консервы, шоколад, мороженое, майонез, кетчуп и т. д.). Строгого соблюдения диеты может быть достаточно для достижения положительного лечебного эффекта. Более низкая эффективность диетотерапии объясняется сопутствующими дисахаридазной недостаточностью, снижением толерантности к жирам и нарушениями обменных процессов в организме. Положительная динамика в состоянии пациентов отмечается через 10–15 дней от начала диетотерапии. Клиническая классификация БЭН 1. По времени возникновения: – пренатальные; – постнатальные. 109 2. По этиологии: – алиментарные; – инфекционные; – связанные с дефектами режима, диеты; – связанные с пренатальными повреждающими факторами; – обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития. 3. Формы БЭН: – острая – проявляется дефицитом массы тела к росту; – хроническая – характеризуется задержкой физического развития, задержкой роста, низкорослостью относительно возраста, с дефицитом или без дефицита массы тела. 4. По степени тяжести БЭН: – легкая, – средняя, – тяжелая. Таблица 23. – Классификация БЭН с учетом данных антропометрии Формы Критерии БЭН Острая z-score, СО вес/рост z-score, СО ИМТ1 /возраст Хрони- z-score рост/возческая раст Числовые значения критериев –2 больше z-score/СО меньше –1 –3 больше z-score/СО меньше –2 z-score/СО меньше –3 –3 больше z-score/СО меньше –2 z-score/СО меньше –3 Степень тяжести МКБ10 легкая Е44.1 средняя Е44 тяжелая Е43 средняя тяжелая Примечание – 1 – индекс массы тела. 5. По периодам: – начальный; – прогрессирования; – стабилизации; – реконвалесценции. Некоторые особые варианты разновидности БЭН: – квашиоркор; – недостаток микроэлементов (медь, селен). 110 Е45 Клинические проявления БЭН могут быть сгруппированы в ряд синдромов: – синдром трофических расстройств: истончение подкожно-жировой клетчатки, снижение тургора тканей, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно длины тела, признаки полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза; – синдром пищеварительных нарушений: анорексия, диспептические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме; – синдром дисфункции ЦНС: снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоций, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития; – синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобиологической реактивности: дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Стертое, атипичное течение патологических процессов. Клиника БЭН легкой степени. Диагностируется не всегда, т. к. общее состояние ребенка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение дефекаций, легкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища. В области пупка подкожно-жировой слой достигает 0,8–1,0 см. Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище, как правило, не изменены. В белковом спектре крови – гипоальбуминемия, А/Г коэффициент снижается до 0,8. У 40% детей с БЭН отмечают симптомы рахита 1 и 2 степени, у 39% – дефицитной анемии. БЭН среднетяжелой степени. Характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. У таких детей – плохой аппетит, периодические рвоты, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встает на ноги, не ходит. Нарушения терморегуляции проявляются существенными колебаниями температуры тела в течение дня. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки не только на животе, но и на туловище 111 и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4–0,5 см. Кривая нарастания массы неправильного типа. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы тусклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций – стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, лимфоциты. У большинства детей наблюдается дисбиоз разной степени выраженности. Моча имеет запах аммиака. У большей части детей имеется соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), а анемия и/или рахит практически у каждого ребенка. Резко снижается иммунологическая толерантность, и поэтому соматическая патология протекает малосимптомно и атипично. БЭН тяжелой степени (атрофия, маразм, атрепсия). Обычно атрофия развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной гипотрофии, у недоношенных. Клиника – анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо выражает страдание, а в терминальный период – безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребенок быстро охлаждается. Лицо – старческое, щеки запавшие, атрофируются даже комочки Биша. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает), задержка психомоторного развития. Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объеме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных детей отмечается рахит, анемия, дисбиоз. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32–33оС), брадикардией (60–49 уд/мин), гипогликемией. Пациент угасает постепенно и умирает незаметно, как «сгорающая свеча» (Дж. Парро). 112 Клинико-диагностические критерии БЭН Диагноз БЭН основывается на оценке антропометрических данных (масса тела, рост (длина тела), индекс массы тела) и результатах клинико-лабораторно-инструментальных исследований. Индивидуальная оценка физического развития проводится на основании данных антропометрии, которые сравниваются со стандартными (нормативными, эталонными) величинами физического развития детей данной возрастно-половой группы. В случаях, когда вес тела не является объективным показателем физического развития (гидроцефалия, большая масса опухоли, асцит, выраженные отеки и другое), может быть измерена окружность средней трети плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом. Критерии диагностики 1. Основные клинические критерии: – оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.); – оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.); – оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.); – оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.); – оценка тургора тканей (снижен). Оценка подкожно-жирового слоя (уменьшение или отсутствие): – при БЭН легкой степени – уменьшение на животе; – при БЭН среднетяжелой степени – уменьшение на животе, туловище и конечностях; – при БЭН тяжелой степени – отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях. Диагноз БЭН тяжелой степени устанавливается решением врачебного консилиума. Пациентам с ростом z-scores рост/возраст «–2» и менее (СО рост/возраст «–2» и менее) антропометрическими критериями диагноза БЭН тяжелой степени (Е43) являются показатели вес/рост менее 3 стандартных отклонений или z-scores вес/рост меньше «–3». 113 Необходим еженедельный и ежеквартальный контроль увеличения массы тела. Контроль и анализ фактического питания проводится один раз в 7–10 дней. 2. Лабораторные исследования: а) обязательные: – клинический анализ крови; – клинический анализ мочи; – анализ кала на копрограмму; б) при необходимости: – иммунограмма (у детей, которые часто болеют); – биохимический анализ крови (уровень электролитов, общего белка, альбумина, амилазы); – генетическое исследование (по показаниям); – другие лабораторные исследования по показаниям (лактозотолерантный тест, хлориды пота, уровень аглиадиновых антител и др.); в) инструментальные исследования: – ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики; – фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с диагностической целью, особенно у детей со срыгиванием или рвотой. Наряду с соматометрическими методами все большее значение приобретают критерии лабораторной диагностики, которые характеризуют висцеральный пул белков и вследствие этого позволяют определить обеспеченность организма белком. Белковый статус организма определяется состоянием соматического и висцерального пулов белков. О состоянии соматического (мышечного белка) пула белков косвенно можно судить на основании определения соматометрических показателей, тогда как лабораторные методы отражают состояние висцерального пула белков (белки крови и внутренних органов). В сочетании с соматометрическими данными эти тесты помогают установить основное направление изменений нутритивного статуса пациента. Информативность биохимических маркеров зависит, в первую очередь, от длительности жизни этих белков. Высокочувствительным индикатором уменьшения поступления белка и энергии является уровень ретинол-связывающего 114 белка, с периодом полураспада 12 часов. Транстиретин (ТТР, преальбумин) является чувствительным индикатором при белково-истощающих состояниях. Это короткоживущий белок плазмы крови (период полураспада 2 суток), самый чувствительный белок. Быстрое снижение концентрации ТТР в сыворотке крови позволяет на ранних стадиях выявить белковые изменения, что делает ТТР пригодным для ранней диагностики недостаточности питания. Использование транстиретина представляется наиболее удобным для оценки эффективности нутритивной терапии, хотя и он также не является специфическим маркером трофического статуса, так как концентрация транстиретина подвержена печеночной и почечной недостаточности, а также разбавлению при проведении инфузионной терапии. Таблица 24. – Основные белки плазмы для определения статуса питания у детей Белки плазмы Период полужизни Концентрация в сыворотке крови Ретинол-связывающий протеин 12 часов 60±16 мг/л Транстиретин (преальбумин) 2–3 дня 0,32–0,35 г/л 15–20 дней 36–45 г/л Альбумин В оценке нутритивного статуса имеет значение альбумин, который является надежным прогностическим маркером. Альбумин синтезируется печенью в количестве 10–12 г/сутки, длительность его жизни 18–20 дней. Это основной белок плазмы крови, однако, большая часть альбуминового пула (60–70%) находится вне сосудов, и лишь меньшая и относительно постоянная – в сосудистом русле. При недостаточном поступлении белка в организм происходит снижение скорости синтеза альбумина при одновременном увеличении времени его распада, а также перераспределение его из интерстициального пространства в сосудистое русло, поэтому динамика изменений содержания сывороточного альбумина недостаточно надежна для быстрой оценки адекватности белкового питания. Тем не менее, определение содержания сывороточного альбумина необходимо с целью выявления первичной гипоальбуминемии, которая, во-первых, может 115 свидетельствовать о длительном предшествующем белковом голодании, а во-вторых, позволяет определить среди пациентов группы «повышенного риска» неблагоприятного течения любого заболевания. Дифференциальная диагностика. При осмотре ребенка с БЭН в первую очередь определяют заболевание, вызвавшее у него гипотрофию. В связи с этим необходимо дифференцировать следующие заболевания: – инфекционные; – хронические заболевания ЖКТ; – наследственные и врождённые энзимопатии; – эндокринные заболевания; – органические заболевания ЦНС и т. д. Показания к консультации других специалистов. Детям с БЭН, особенно с ее хронической формой, необходима консультация медицинского генетика и эндокринолога в целях исключения генетических синдромов, а также наследственных и эндокринных заболеваний, требующих специализированной терапии. При нарушениях акта жевания и глотания показана консультация неврологом, а при нарушенном пищевом поведении, неврогенной анорексии – консультация медицинским психологом и детским психиатром. В обследовании ребенка с БЭН необходимо участие гастроэнтеролога в целях исключения первичной гастроэнтерологической патологии, по эпидемиологическим показаниям и при признаках инфекционного или паразитарного заболевания необходима консультация врачом-инфекционистом. При лечении детей с тяжелыми формами БЭН, особенно при признаках полиорганной недостаточности, в целях коррекции проводимой инфузионной терапии и парентерального питания может потребоваться участие врачей отделения интенсивной терапии. Гипостатура Гипостатура – это хроническое расстройство питания, характеризующееся более или менее равномерным отставанием в длине и массе тела при удовлетворительном состоянии упитанности и тургора тканей. 116 Гипостатура характерна для детей с врожденными пороками сердца, с пороками развития ЦНС, с энцефалопатиями и эндокринной патологией. Гипостатура – одна из форм хронического расстройства питания, и это подтверждается тем, что после лечения основного заболевания (оперативное лечение врожденного порока сердца, лечение энцефалопатии, эндокринной патологии и др.) физическое развитие ребенка нормализуется. Дифференцировать гипостатуру следует с хондродистрофией, врожденной ломкостью костей, витамин-Д-резистентным рахитом, с тяжелыми формами витамин-Д-зависимого рахита, карликовым нанизмом. Паратрофия Паратрофия – хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабильностью тканей. Этиология. Среди этиологических факторов, приводящих к паратрофии, наиболее важное значение имеют злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, перекорм и одностороннее вскармливание, употребление пищи повышенной калорийности во второй половине дня, а также эндокринные и нейроэндокринные расстройства. Предрасполагающие к паратрофии факторы – особенности конституции ребенка, его малоподвижность и отягощенная по ожирению и обменным заболеваниям наследственность. Перекорм наблюдается, как правило, за счет избыточного введения в питание углеводов: злоупотребление кашей, бесконтрольное введение творога, сливок и др. Патогенез. Углеводы в большом количестве поступают в пищеварительный тракт, что ведет к повышенной активности выработки ферментов. Повышенная выработка ферментов приводит к тому, что часть углеводов резорбируется, а часть углеводов включается в цикл Кребса, в результате чего углеводы перерабатываются в жир. Затем с пищей снова поступает большее количество углеводов, а возможность ферментативной системы ограничена. Это приводит к тому, что часть углеводов не усваивается и 117 поступает в кишечник, где образуются органические кислоты, углекислый газ, вода. В кишечнике идет переработка их микроорганизмами, что приводит к процессам брожения. Клиника. Равномерная избыточная масса тела, бродильная диспепсия, вздутие живота, умеренно выраженный токсикоз за счет всасывания органических кислот, дисбаланс по углеводам и белкам в сторону повышения углеводов. Снижение количества белка приводит к дефициту иммунологического статуса, следовательно, эти дети склонны к развитию интеркуррентных инфекций. Дети малоподвижны, повышено отложение подкожного жира, кожные покровы бледные, т. к. присутствуют симптомы анемии, признаки мышечной гипотонии, симптомы рахита, приглушенность тонов сердца, систолический шум, отставание в моторном развитии. Отметим, что у этих детей закладываются дополнительные жировые клетки, что заставляет включить их в группу риска по развитию эндокринной патологии, манифестация которой происходит в предпубертатном и пубертатном периодах. Формы паратрофии 1. Липоматозная форма. В основе лежит алиментарный перекорм в сочетании с наследственной липосинтетической направленностью метаболизма, ускоренным всасыванием в кишечнике и повышенным усвоением жиров. У пациентов с липоматозной формой паратрофии наблюдается избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке. Тургор тканей и цвет кожи долго сохраняются, а затем тургор снижается, кожа становится бледной. 2. Липоматозно-пастозная форма. Связана с особенностями эндокринно-обменных процессов, поскольку эта форма наблюдается у детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции. У 95% этих детей имеются изменения морфофункционального характера гипоталамо-гипофизарной системы и нарушение функции периферических желез внутренней секреции (склероз сосудов в гипоталамусе, повышение ликворного давления в III желудочке мозга, снижение числа АКТГ-продуцирующих клеток, увеличение числа клеток, продуцирующих соматотропин и тиреотропин). У этих детей отмечено нарушение водно-электролитного обмена. Поэтому возможно, что в основе патогенеза 118 лежит нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Липоматозно-пастозная форма паратрофии наиболее часто наблюдается у детей со своеобразным типом внешности (округлое лицо, широкие плечи, широко расставленные глаза), с наличием множественных стигм дизэмбриогенеза. Отмечается пастозность, снижен тургор, выражена бледность кожи и мышечная гипотония. Дети с этой формой паратрофии имеют неустойчивый эмоциональный тонус, беспокойный сон. Клинические признаки, которые имеют дифференциальнодиагностическое значение, представлены в таблице 25. Таблица 25. – Основные клинические признаки липоматозной и липоматозно-пастозной формы паратрофии Основные клинические симптомы Избыток массы тела Окраска кожи и слизистых оболочек Липоматозная форма паратрофии Чаще 2–3 степени Нормальная Липоматозно-пастозная форма паратрофии Нередко 2–3 степени Бледные, нередки проявления аллергодерматозов, типична их стойкость Признаки полигипо- Отсутствуют У большинства детей витаминозов развивается рахит Гидрофильность Умеренная (выявля- Выраженная тканей ется только специальными пробами) Симптомы диэнцеОтсутствуют На втором году жизни фальных расстройств нередки вегетососудистые дисфункции, жажда, субфебрилитет, склонность к желудочно-кишечным заболеваниям, сопровождающимся быстрой потерей жидкости Течение сопутствую- Без особенностей Частое рецидивирование, щих заболеваний затяжное, ОРВИ с обструктивным синдромом Общий анализ крови Без отклонений Нередко анемия Биохимическое исУмеренная гипер- Высокие показатели общих следование крови липидемия, гипер- липидов, холестерина холестеринемия 119 Возможные причины патологической прибавки массы тела у детей раннего возраста: – макросомия новорожденных; – синдром Беквита-Видемана; – гипотиреоз; – гиперкортицизм; – тимомегалия; – синдром гиперплазии коры надпочечников. Общие подходы к лечению паратрофии: – коррекция питания; – сбалансирование питания; – нормализация режима дня ребенка; – массаж; – лечебная гимнастика; – прогулки; – пробиотики в случае дисбиоза; – витамины, адаптогены, так как есть дисбаланс в иммунном статусе; – прочая симптоматическая терапия (например, если есть симптомы анемии, дают препараты железа, при рахите – витамин D). Диетотерапия паратрофии. При паратрофии комплекс лечебно-организационных мероприятий должен быть направлен на уточнение и устранение возможной причины заболевания, организацию рационального диетического режима, не вызывающего замедления роста ребенка, организацию двигательного режима, своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии. Диетотерапия является основным методом лечения паратрофии, она должна строиться на следующих основных принципах: – ограничение питания, с помощью которого можно добиться замедления нарастания массы тела без ее потерь; – обеспечение детей на искусственном вскармливании дополнительным количеством жидкости для выведения солей; – прием ребенком калорийной пищи в первой половине суток; – устранение ночных кормлений при избыточном питании вследствие перекорма женским молоком, упорядочение режима кормлений, уменьшение на несколько минут продолжительности каждого кормления; 120 – введение минимально-оптимального количества белка: 1,0–1,5 г/кг массы тела (белок лучше вводить с обезжиренным творогом, кефиром, тощими сортами мяса); – проведение коррекции жира растительными жирами (общее количество жира должно составлять в 1-й четверти первого года жизни – 6,5 г, во 2-й – 6,0 г, в 3-й – 5,5 г, в 4-й – 5 г на 1 кг массы тела); – введение углеводов преимущественно с овощными и фруктовыми блюдами при значительном ограничении сахара и исключении мучных продуктов (количество углеводов на 1 кг массы тела – 12 г). Проведение этапного диетического лечения включает: I этап (разгрузки) предусматривает отмену высококалорийных продуктов и всех видов прикорма. Общий объем пищи соответствует возрастным нормам. Лучшим продуктом является женское молоко, при его отсутствии – кисломолочные смеси. Длительность этапа – 7–10 дней. II этап (переходный) длится 3–4 недели. Ребенку старше 5–6 месяцев вводят соответствующие возрасту прикормы, начиная с овощного пюре. III этап (минимально-оптимальной диеты) – ребенок получает все корригирующие добавки и виды прикорма, соответствующие возрасту. Расчет необходимого количества белка проводится на фактическую массу, жиров, углеводов, калорий – на долженствующую (соответствует минимально-оптимальным потребностям ребенка). Детям, склонным к ожирению, родившимся с большой массой тела или имеющим большие прибавки массы тела, в качестве первого прикорма вводят овощные пюре с ограничением картофеля. При введении второго и третьего прикорма кашу (преимущественно гречневую или овсяную) дают не более одного раза в день. Для улучшения вкуса растворимых каш (без соли и сахара) рекомендуют добавлять яблоки, тыкву, морковь (при отсутствии аллергических реакций) и сухофрукты. Готовые фруктовые соки и пюре желательно приобретать без сахара. Менее сладкие овощные соки предпочтительнее. Лечение включает и организацию двигательного режима: ежедневный массаж и гимнастику, показано плавание, регулярное (не менее 3–4 ч/сутки) пребывание на свежем воздухе, аэро- и гидропроцедуры. По показаниям проводится витаминотерапия. 121 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПИТАНИЯ Волкова М.П. – доц., канд. мед. наук Основные принципы выхаживания детей с недостаточностью питания 1. Предупреждение/лечение гипогликемии. 2. Предупреждение/лечение гипотермии. 3. Предупреждение/лечение дегидратации. 4. Коррекция электролитного баланса. 5. Предупреждение/лечение инфекций. 6. Коррекция дефицита микронутриентов. 7. Осторожное увеличение питания. 8. Обеспечение прибавки массы тела и роста. 9. Сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка. 10. Дальнейшая реабилитация. Необходимы следующие мероприятия: 1. Устранение факторов, обуславливающих голодание. 2. Организация режима, ухода, массажа, ЛФК. 3. Оптимальная диетотерапия. 4. Заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы). 5. Стимуляция сниженных защитных сил организма. 6. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Мероприятия проводят поэтапно, с учетом тяжести состояния больного ребенка, начиная с коррекции и профилактики состояний, угрожающих жизни. Все дети требуют оптимального режима сна. При среднетяжелой степени БЭН необходимо спать днем 2 раза, а при тяжелой степени – 3 раза/день. Помещение проветривают, 2 раза/сутки проводят влажную уборку. Температура воздуха должна поддерживаться в диапазоне 25–26°С. Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками, ребенка подмывают, кожу обрабатывают увлажняющим детским кремом. При тяжелой БЭН первый шаг направлен на лечение и профилактику гипогликемии и связанных с ней возможных 122 нарушений сознания у детей с БЭН. Если сознание не нарушено, но уровень глюкозы сыворотки крови ниже 3 ммоль/л, то ребенку показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (1 ч. л. сахара на 3,5 ст. л. воды) через рот или назогастральный зонд. Затем таких детей кормят часто – каждые 30 минут в течение 2 часов в объеме 25% объема обычного разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 часа без ночного перерыва. Если ребенок находится без сознания, в летаргии, или у него гипогликемические судороги, ему необходимо в/венно ввести 10% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг. Затем проводят коррекцию гликемии введением растворов глюкозы (50 мл 10% раствора) или сахарозы через назогастральный зонд и переводом на частые кормления каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждые 2 часа без ночного перерыва. Всем детям с нарушениями сывороточного уровня глюкозы показано проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия. Второй шаг заключается в профилактике и лечении гипотермии у детей с БЭН. Если ректальная температура ребенка менее 35,5°С, то его необходимо срочно согреть: одеть в теплую одежду и шапку, укутать теплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Такого ребенка необходимо срочно накормить, назначить антибиотик широкого спектра действия и проводить регулярный мониторинг уровня сывороточной гликемии. Третий шаг – лечение и профилактика дегидратации. Дети с БЭН имеют выраженные нарушения водно-электролитного обмена, ОЦК у них может быть низким даже на фоне отеков. Вследствие опасности быстрой декомпенсации состояния и развития острой сердечной недостаточности у детей с БЭН для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповолемического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартные солевые растворы, использующиеся для регидратационной терапии при кишечных инфекциях и, в первую очередь, при холере, для детей с БЭН не применяют из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль/л Na+) и недостаточного количества ионов калия. 123 При недостаточности питания следует использовать специальный раствор для регидратации детей с БЭН – ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), 1 литр которого содержит 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния. Если у ребенка с БЭН клинически выражены признаки дегидратации или водянистая диарея, ему показано проведение регидратационной терапии через рот или назогастральный зонд раствором ReSoMal из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов. В последующие 4–10 часов раствор вводят по 5–10 мл/кг/час, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком в 4, 6, 8 и 10 часов. Таких детей также необходимо кормить каждые 2 часа без ночного перерыва. Им следует проводить постоянный мониторинг состояния. Каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждый час в течение 12 часов следует оценивать частоту пульса и дыхания, частоту и объем мочеиспусканий, стула и рвоты. Четвертый шаг направлен на коррекцию электролитного дисбаланса у детей с БЭН. Как было сказано выше, для детей с тяжелой БЭН характерен избыток натрия в организме, даже если сывороточный уровень натрия снижен. Дефицит ионов калия и магния требует коррекции в течение первых 2 недель. Отеки при БЭН также связаны с электролитным дисбалансом. Для их коррекции не следует использовать диуретики, т. к. это может только усугубить имеющиеся нарушения и вызвать гиповолемический шок. Необходимо обеспечить регулярное поступление в организм ребенка основных минералов в достаточном количестве. Рекомендуют использовать калий в дозе 3–4 ммоль/кг/сутки, магний по 0,4–0,6 ммоль/кг/сутки. Пищу для детей с БЭН следует готовить без соли, для регидратации применяют только раствор ReSoMal. Для коррекции электролитных нарушений используют специальный электролитно-минеральный раствор, содержащий (в 2,5 л) 224 г калия хлорида, 81 г калия цитрата, 76 г магния хлорида, 8,2 г цинка ацетата, 1,4 г меди сульфата, 0,028 г натрия селената, 0,012 г калия йодида, из расчета 20 мл этого раствора на 1 л питания. Пятый шаг заключается в своевременном лечении и предупреждении инфекционных осложнений у детей с БЭН и вторичным комбинированным иммунодефицитом. 124 Шестой шаг применяют для коррекции дефицита микронутриентов, характерного для любой формы БЭН. При этом шаге необходим крайне взвешенный подход. Несмотря на достаточно высокую частоту анемии при БЭН, препараты железа в ранние сроки выхаживания не применяют. Коррекцию сидеропении проводят только после стабилизации состояния, при отсутствии признаков инфекционного процесса, после восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. Для коррекции дефицита микронутриентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг/сутки, цинка – 2 мг/кг/сутки, меди – 0,3 мг/кг/сутки, фолиевой кислоты (в первый день – 5 мг, а затем – 1 мг/сутки) с последующим назначением поливитаминных препаратов с учетом индивидуальной переносимости. Возможно назначение отдельных витаминных препаратов: – аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора в/венно или в/мышечно по 1–2 мл (50–100 мг) 5–7 раз/сутки в фазу адаптации при II–III ст. БЭН или внутрь по 50–100 мг 1–2 раза/сутки в течение 3–4 недель в фазу репарации; – витамина Е – внутрь по 5 мг/кг/сутки в 2 приема во 2 половине дня в течение 3–4 недель в фазу адаптации и репарации; – кальция пантотената – внутрь по 0,05–0,1 г 2 раза/сутки в течение 3–4 недель в фазу репарации и усиленного питания; – пиридоксина – внутрь по 10–20 мг 1 раз/сутки до 8 часов утра в течение 3–4 недель в фазу адаптации и репарации; – ретинола – внутрь по 1000–5000 Ед. в 2 приема во 2 половине дня в течение 3–4 недель в фазу репарации и усиленного питания. Седьмой и восьмой шаги включают проведение сбалансированной диетотерапии с учетом тяжести состояния, нарушенной функции ЖКТ и пищевой толерантности. Дети с тяжелой БЭН зачастую требуют интенсивной терапии, т. к. степень нарушения их метаболических процессов и функций пищеварительной системы настолько велика, что обычная диетотерапия не способна значимо улучшить их состояние. Именно поэтому при тяжелых формах БЭН показано проведение комплексной нутритивной 125 поддержки с применением как энтерального, так и парентерального питания. Нутритивная поддержка (НП) – комплекс мероприятий, направленных на обеспечение трофического гомеостаза с целью оптимизации структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов. К основным целям нутритивной поддержки следует отнести: – обеспечение энергетических и пластических потребностей организма; – поддержание активной белковой массы; – восстановление имеющихся потерь; – коррекция метаболических нарушений. Объем и состав НП определяется с учетом: – особенностей клинического течения, стадии и фазы заболевания; – характера и тяжести метаболических расстройств; – состояния процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. Для успешного проведения НП необходимо следовать следующему алгоритму: 1. Оценка нутритивного статуса. 2. Расчет метаболических потребностей организма. 3. Выбор метода нутритивной поддержки. 4. Выбор смеси для энтеральной поддержки. Определение потребности в основных нутриентах и энергии. Для определения потребности ребенка в основных нутриентах (белки, жиры, углеводы) следует принимать во внимание такие показатели как: возраст ребенка, фактическую массу тела, активность, тяжесть состояния, фактический расход энергии (ФРЭ). ФРЭ определяется по следующей формуле с использованием конверсионных коэффициентов: ФРЭ (ккал/сутки) = ЭОО (ккал/сутки) х ФА х ТФ х ФУ х ДМТ, где ФРЭ – фактический расход энергии; ЭОО – энергопотребность основного обмена; ФА – фактор активности; ТФ – температурный фактор; ФУ – фактор увечья; ДМТ – дефицит массы тела. 126 Для определения основного обмена можно воспользоваться формулой ВОЗ, которая рассчитывается по-разному для девочек и мальчиков. Таблица 26. – Формулы расчета энерготрат покоя Возраст Формула расчета (ккал/сутки) Мальчики (60,9хМТ) – 54 (22,7хМТ) + 495 от 0 до 3 лет от 3 до 10 лет Девочки (61хМТ) – 51 от 0 до 3 лет от 3 до 10 лет (22,5хМТ) + 499 Таблица 27. – Конверсионные коэффициенты Фактор, влияющий на энергетические потребности Фактор активности (ФА) Режим, температура или особенность заболевания Постельный режим Палатный режим Общий режим Тяжелая физическая нагрузка, занятия спортом ТФ (температурный Меньше 38,0°С фактор), темпера38,0‒38,9°С тура в подмышеч39,0‒39,9°С ной впадине 40,0‒40,9°С Больше 41,0°С Фактор стресса Отсутствует (ФС) Нетяжелые операции Переломы костей Большие операции Перитонит Сепсис Множественные травмы Черепно-мозговые травмы 127 Значение коэффициента 1,1 1,2 1,3 1,5 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Фактор, влияющий на энергетические потребности Режим, температура или особенность заболевания Ожоги до 30% Ожоги 30‒50% Ожоги 51‒70% Ожоги более 70% Фактор дефицита 0‒10% массы тела (ФДМТ) 11‒20% 21‒30% Больше 30% Значение коэффициента 1,7 1,8 2,0 2,2 1,0 1,1 1,2 1,3 Расчет основных пищевых веществ в суточном рационе – белки, г/сутки = ФРЭ х 0,15 / 4; – жиры, г/сутки = ФРЭ х 0,3 / 9; – углеводы, г/сутки = ФРЭ х 0,55 / 4. При выборе нутритивной поддержки следует в первую очередь использовать физиологический пероральный вариант доставки питательных веществ, придерживаясь принципа: «Если ЖКТ работает, используй его, если нет – заставь его работать», то есть в последнее время предпочтение отдается энтеральному или сипинговому питанию. Сипинговое питание – самостоятельный пероральный прием жидкого питания с целью поддержания и коррекции иммунного статуса в соответствии с потребностями пациента в энергии, белке, витаминах, минералах и микроэлементах. При тяжелых формах БЭН применяется парентеральное питание. Питание парентеральное (ПП) (греч. рara – около + enteron – кишка) – обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами), минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество вводимых нутриентов соответствует таковым при естественном питании. Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (пациент даже не пьет воду), частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения. 128 Цель проведения ПП – обеспечение белково-синтетических процессов, для которых требуются аминокислоты и энергия. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким – аминокислоты могут потребляться для осуществления белково-синтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энергии, вступать в процесс глюкогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в организме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть разным. В условиях избыточного поступления белка и недостатка энергии 57% полученных аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий. ПП должно обеспечивать прежде всего потребности организма в азоте и незаменимых аминокислотах (лейцине, изолейцине, фенилаланине, метионине и др.). Однако ПП может быть эффективным только при достаточном энергетическом обеспечении организма. Энергетические вещества, снабжая организм энергией, предупреждают расщепление для этих целей азотистых веществ (азотсберегающее действие) и являются источником энергии для пластических процессов. Кроме того, важной задачей ПП является коррекция водноэлектролитного равновесия. Одним из источников энергии являются углеводы, которые откладываются в организме в виде гликогена и истощаются после 12–15-часового голодания. Стабильная нормогликемия необходима для эффективной функции миокарда, всех нервных клеток и особенно клеток головного мозга, которые в сутки потребляют до 100 г глюкозы. Последняя является исходным компонентом синтеза РНК и способствует интенсивному включению аминокислот в тканевые белки. Препараты для парентерального питания А. Источники аминокислот Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Если в гидролизатах белка определенная доля азота представлена пептидами, то в кристаллических аминокислотных смесях весь азот находится в виде свободных аминокислот, что способствует их быстрому усвоению после внутривенного введения. Гидролизаты белка обладают 129 многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и у детей раннего возраста уже практически не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются препараты полиамин, вамин (Каbi Рhаrmасiа), аминостерил КЕ 10% (Fгеsеnius), мориамин – S-2 (Руссель Морисита), ваминолакт. Состав РКА постоянно совершенствуется. Так, если первые препараты этого класса по аминокислотному спектру приближались к «идеальному белку» (белок куриного яйца), то теперь кроме препаратов общего назначения создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот. Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время важным считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у маленьких детей снижен. Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: аминовеноз, ваминолакт, аминопед. Аминокислотный состав последнего препарата основан на концентрациях аминокислот в пуповинной крови новорожденного. Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту, поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Из перечисленных РКА для грудных детей только аминовеноз не содержит глютаминовой кислоты. Следует подчеркнуть, что при отсутствии возможности выбора ПП детям раннего возраста можно проводить, используя любой РКА, предназначенный для взрослых, усвоение аминокислот при этом хуже, но ситуация будет более благоприятной, чем в случае белкового голодания. Концентрация аминокислот 130 в препаратах обычно составляет от 5 до 10%, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества) составляет 2–2,5 г/кг. Б. Источники энергии К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы составляет 4 ккал, 1 г жира – примерно 9 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются интралипид (Рhаrmасiа), липофундин МСТ (В. Вrаun), липовеноз (Frеsenius). Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть разной. На этом основано существование двух методов ПП – так называемого липидного метода (скандинавский метод, метод сбалансированного ПП) и глюкозного (метод гипералиментации по Dudriск). Разница между этими методами заключается в используемых энергетических субстратах – при применении липидного метода используются глюкоза и жировые эмульсии, а при использовании метода гипералиментации – только глюкоза. Понятно, что для обеспечения равноценной калорийности при системе гипералиментации приходится использовать значительно большие количества глюкозы, чем при скандинавском методе, и, поскольку общий объем вводимой жидкости ограничен, глюкоза вводится в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Метод гипералиментации менее физиологичен, чем метод сбалансированного ПП – он не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в периоде постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность же к глюкозе у тяжелобольных детей снижена из-за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому в начальном периоде проведения ПП по методу гипералиментации гипергликемия и глюкозурия являются частыми, хотя и легкоустранимыми осложнениями. Длительное же поступление больших доз углеводов – 20–30 г сухого вещества на 1 кг массы тела – вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что обуславливает частоту гипогликемии и вызывает затруднения при отмене ПП по этой системе. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции) и др., не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20–25%. 131 Максимальная скорость утилизации глюкозы при в/венном введении составляет 0,75 г/кг/час. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу. С целью обеспечения суточных потребностей в энергии наряду с глюкозой используют жировые эмульсии, которые одновременно снабжают организм незаменимыми жирными кислотами. В программе ПП рекомендуемая доля калорийности, получаемой благодаря жировым эмульсиям, составляет 35–40%, глюкозе – 40–45% и аминокислотам – 5–15%. Кроме того, применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий вполне можно обеспечить ребенка необходимой энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60–70% небелкового энергообеспечения, за счет жира – 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме маленьких детей уменьшается. Дозировки препаратов для ПП. Для проведения полного ПП доза аминокислот должна составлять 2–2,5 г/кг, жира – 2–4 г/кг, глюкозы – 12–15 г/кг. При этом энергетическое обеспечение составит 80–110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами (см. алгоритм составления программ ПП). Примерная суточная потребность в энергии составляет с 2-х недель до 1 года – 110–120 ккал/кг. Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда ПП предполагается проводить дольше 1 недели, и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у пациентов, нуждающихся, наряду с ПП, в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (более 5%) вливают только через центральные вены. Когда ПП длится не более 1 недели, выражены 132 периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важный фактор усвоения азотисто-калорийных источников ПП – одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5, 10 и 20% растворы глюкозы. Витамины группы В вводятся раздельно, в/мышечно. Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22–24 часов), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивания этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается. Алгоритм составления программ ПП: 1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки. 2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты крови, плазма, иммуноглобулин) и их объеме. 3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. 133 При расчете потребности в натрии необходимо учесть его содержание в кровезаменителях и растворах, применяемых для струйных в/венных инъекций. 4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета (табл. 28). Таблица 28. – Объем раствора аминокислот Общий объем жидкости Объем раствора аминокислот 40–60 мл/кг 0,6 г/кг 65–80 мл/кг 1,0 г/кг 85–100 мл/кг 1,5 г/кг 105–120 мл/кг 2,0 г/кг 125–150 мл/кг 2,0–2,5 г/кг 5. Определение объема жировой эмульсии. В начале приме- нения ее доза составляет 0,5 г/кг, затем повышается до 2,0 г/кг. 6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п. 1, вычесть объемы, полученные в пунктах 2–5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые – 15%, с третьих суток – 20% раствор (под контролем глюкозы крови). 7. Проверка и при необходимости коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот. 8. Распределить полученные объемы препаратов для инфузии, исходя из того, что жировая эмульсия не смешивается с другими препаратами и вводится либо постоянно на протяжении суток через тройник, либо в составе общей инфузионной программы в 2–3 приема со скоростью, не превышающей 5–7 мл/час. Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа/сутки. При проведении частичного ПП расчет осуществляется по вышеприведенному алгоритму, но с учетом объема питания, его энергетической ценности и содержания белка в молоке. 134 Возможные осложнения ПП и их предупреждение: 1. Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение объема циркулирующей крови. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям применение мочегонных. 2. Гипо- или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии – инсулин. 3. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот. 4. Нарушение усвоения жиров – хилезность плазмы, выявляющаяся позднее чем через 1–2 часа после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний). 5. Повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимы мероприятия: отмена жировой эмульсии, желчегонная терапия. 6. Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики. Хотя метод ПП к настоящему времени достаточно хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, не следует забывать, что он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Раннее введение энтерального питания, преимущественно нативного материнского молока, даже если оно вводится по 1–3 мл в кормление, не внося существенного вклада в энергообеспечение, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание, за счет стимуляции желчеотделения снижает частоту развития холестаза. Парентеральное питание начального периода следует проводить постепенно, с применением исключительно аминокислотных препаратов и концентрированных растворов глюкозы. Жировые 135 эмульсии при БЭН добавляют в программы парентерального питания только спустя 5–7 дней от начала терапии из-за их недостаточного усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Во избежание опасности развития тяжёлых метаболических осложнений, таких как синдром гипералиментации и синдром «возобновленного питания» («refeeding syndrome»), при БЭН необходимо сбалансированное и минимальное парентеральное питание. Синдром «возобновлённого питания» – комплекс патофизиологических и метаболических нарушений, вызванных последовательным истощением, перенасыщением, сдвигом и нарушенным взаимодействием фосфорного, калиевого, магниевого, воднонатриевого и углеводного обмена, а также полигиповитаминозом. Последствия данного синдрома иногда бывают фатальными. При тяжелых формах БЭН наиболее оправдано постоянное энтеральное зондовое питание: непрерывное медленное поступление питательных веществ в ЖКТ (желудок, 12-перстную кишку, тощую кишку) с их оптимальной утилизацией, несмотря на патологический процесс. Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/минуту, калорийная нагрузка – не более 1 ккал/мл, а осмолярность – не более 350 мосмол/л. Необходимо использовать специализированные продукты. Наиболее оправдано применение смесей на основе глубокого гидролиза молочного белка, обеспечивающих максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Другое требование, предъявляемое к смесям для детей с тяжелыми формами БЭН, – отсутствие или низкое содержание лактозы, поскольку у этих детей отмечают выраженную дисахаридазную недостаточность. При проведении постоянного энтерального зондового питания следует соблюдать все правила асептики, а при необходимости – обеспечить стерильность питательной смеси, что возможно только при применении готовых жидких питательных смесей. Поскольку энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ гораздо ниже, чем при болюсном введении питательной смеси, такой вид питания максимально оправдан. Этот вид диетотерапии способствует улучшению полостного пищеварения и постепенному повышению всасывающей способности кишки. Постоянное энтеральное зондовое питание нормализует моторику 136 верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент (независимо, полуэлементная или полимерная диета) при таком питании модулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Белок, поступающий в тощую кишку, модулирует секрецию хемотрипсина и липазы. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной пищевой толерантности (анорексии и рвоты). Постепенно повышая калорийность пищи и изменяя ее состав, осуществляют переход на болюсное введение питательной смеси при 5–7-разовом дневном кормлении с постоянным зондовым кормлением в ночное время. При достижении объема дневных кормлений 50–70% постоянное зондовое кормление полностью отменяют. Стандарт качества современной энтеральной смеси: – достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл); – безлактозная или низколактозная; – адаптированные – в 1,5 литрах смеси содержатся все витамины и микроэлементы в среднесуточной потребности; – низкая осмолярность не более 300–340 мосмоль/л; – низкая вязкость для перманентного введения; – не вызывает опасной стимуляции кишечной моторики; – ясно указано место производства смеси; – для содержащих соевый белок – генетический тип сои (генетическая модификация). При средней и легкой степени тяжести БЭН проводят традиционную диетотерапию, основанную на принципе омоложения пищи и поэтапном изменении рациона с выделением: 137 – этапа адаптационного, осторожного, минимального питания; – этапа репарационного (промежуточного) питания; – этапа оптимального или усиленного питания. В период определения толерантности к пище осуществляют адаптацию ребенка к ее необходимому объему и проводят коррекцию водно-минерального и белкового обмена. В репарационный период осуществляют коррекцию белкового, жирового и углеводного обмена, а в период усиленного питания повышают энергетическую нагрузку. При БЭН в начальные периоды лечения уменьшают объем и увеличивают кратность кормления. Необходимый суточный объем пищи у ребенка с БЭН составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объем жидкости ограничивают до 130 мл/кг/сутки, а при тяжелых отеках – до 100 мл/кг/сутки. При легкой степени БЭН адаптационный период обычно длится 2–3 дня. В первый день назначают 2/3 необходимого суточного объема пищи. В период выяснения толерантности к пище ее объем постепенно увеличивают. По достижении необходимого суточного объема пищи назначают усиленное питание. При этом количество белков, жиров и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела (допустим расчет количества жиров на среднюю массу тела между фактической и долженствующей). При средней степени БЭН в первый день назначают 1/2–2/3 необходимого суточного объема пищи. Недостающий объем пищи восполняют за счет приема внутрь регидратационных растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объема пищи. На 1 неделе переходного периода количество белков и углеводов рассчитывают на массу, соответствующую фактической массе тела пациента плюс 5% ее, жиров – на фактическую массу. На 2 неделе количество белков и углеводов рассчитывают на фактическую массу плюс 10% ее, жиров – на фактическую массу. На 3 неделе кратность кормлений соответствует возрасту, количество белков и углеводов рассчитывают на фактическую массу плюс 15% ее, жиров – на фактическую массу. На 4 неделе количество белков и углеводов рассчитывают приблизительно на долженствующую массу тела, жиров – на фактическую. В период усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивают, их количество начинают рассчитывать 138 на долженствующую массу, количество жиров – на среднюю массу между фактической и долженствующей. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела превышает нагрузку у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период реконвалесценции при БЭН. В дальнейшем диету ребенка приближают к нормальным параметрам за счет расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объема принимаемой пищи и уменьшения числа кормлений. Меняют состав применяемых смесей, увеличивают калорийность и содержание основных питательных веществ. В период усиленного питания используют гиперкалорические питательные смеси. Коррекцию потребления белка проводят творогом, белковыми модулями; потребления жиров – жировыми модульными смесями, сливками, растительным или сливочным маслом; потребления углеводов – сахарным сиропом, кашами (по возрасту). Объем кормления следует увеличивать постепенно под строгим контролем состояния ребенка (пульс и частота дыхания). Если в течение 2 последующих 4-часовых кормлений частота дыхания увеличивается на 5 в минуту, а частота пульса увеличивается на 25 и более в минуту, то объем кормления снижают, а последующее увеличение объема разового кормления замедляют (16 мл/кг на кормление 24 часа, затем 19 мл/кг на кормление – 24 часа, затем 22 мл/кг на кормление – 48 часов, затем повышая каждое последующее кормление на 10 мл). При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивают высококалорийное питание (150 ккал/кг/сутки) с повышенным содержанием нутриентов, однако количество белков не превышает 5 г/кг/сутки, жиров – 6,5 г/кг/сутки, углеводов – 14–16 г/кг/сутки. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяцев. Основной показатель адекватности диетотерапии – прибавка массы тела. Хорошей считают прибавку, превышающую 10 г/кг/сутки, средней 5–10 г/кг/сутки и низкой – менее 5 г/кг/сутки. Возможные причины плохой прибавки массы тела: – неадекватное питание (отсутствие ночных кормлений, неправильный расчет питания или без учета прибавки массы, ограничение частоты или объема питания, несоблюдение правил приготовления питательных смесей, отсутствие коррекции при грудном или обычном питании, недостаток ухода за ребенком); 139 – дефицит специфических нутриентов, витаминов; – текущий инфекционный процесс; – психические проблемы (руминация, вызывание рвоты, отсутствие мотивации, заболевания психики). Девятый шаг предусматривает сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с БЭН нуждаются в нежном, любящем уходе, ласковом общении родителей с ребенком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулок на свежем воздухе. С детьми необходимо играть не менее 15–30 минут/сутки. Наиболее оптимальная температура воздуха для детей с БЭН – 24–26°С при относительной влажности 60–70%. Десятый шаг – длительная реабилитация, включающая: – питание, достаточное по частоте и объему, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов; – хороший уход, сенсорную и эмоциональную поддержку; – регулярные медицинские осмотры; – адекватную иммунопрофилактику; – витаминную и минеральную коррекцию. Фармакотерапия тесно связана с диетической коррекцией. Заместительную терапию назначают всем детям с БЭН. В состав этой терапии входят ферменты, наиболее оптимальны микросферические и микрокапсулированные формы панкреатина (Креон). Ферментные препараты назначают длительно из расчета 1000 Ед./кг/сутки липазы во время еды или в основные приемы пищи, при необходимости (муковисцидоз) – из расчета 6000–10000 Ед./кг/сутки по липазе. Обязательное условие при лечении БЭН – назначение витаминно-микроэлементных препаратов (шаг 6). Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заместительной целью – витамины В1, В6, А, PP, B15, B5, E и др. При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально. При избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике назначают биопрепараты: линекс, энтерожермина, нормобакт, бификол, бактисубтил в возрастных дозировках длительными курсами. При признаках лактазной недостаточности целесообразно использование препаратов лактазы (лактаза Бэби, Лактазар). 140 Стимулирующая иммунотерапия. В период разгара БЭН следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии – иммуноглобулинам. В период реконвалесценции назначают неспецифические иммуностимуляторы согласно возраста. В фазу адаптации, а также в другие фазы при низкой толерантности к пище или при отсутствии прибавки массы тела оправдано назначение инсулина из расчета 1 Ед./5 г в сочетании с в/венным введением концентрированных растворов глюкозы. В фазу восстановления метаболизма при постоянной прибавке массы тела для ее закрепления и некоторой стимуляции показано назначение других лекарственных средств с анаболическим эффектом: – инозина – внутрь до еды по 10 мг/кг/сутки в 2 приема во второй половине дня в течение 3–5 недель; – оротовой кислоты, калиевой соли – внутрь до еды по 10 мг/кг/сутки в 2 приема во 2 половине дня в течение 3–5 недель в фазу усиленного питания при удовлетворительной толерантности к пище (или на фоне приема ферментных препаратов), при плохой прибавке массы тела; – левокарнитина – 20% раствор внутрь за 30 минут до еды по 5 капель (недоношенным детям), по 10 капель (детям до 1 года), по 14 капель (детям от 1 года до 6 лет) 3 раза/день в течение 4 недель; – ципрогептадина внутрь по 0,4 мг/кг/сутки в 20–21 час в течение 2 недель. При выраженном дефиците массы тела и роста на фоне заместительной (базовой) терапии витаминами и ферментами (в случае отставания костного возраста от паспортного) назначают нандролон в/мышечно по 0,5 мг/кг 1 раз/месяц в течение 3–6 месяцев. Прогноз При первичных алиментарно-зависимых формах БЭН прогноз, как правило, благоприятный. Часто неблагоприятный прогноз отмечают у детей с вторичными формами БЭН, особенно генетически детерминированными. Наиболее тяжелый прогноз характерен для хромосомной патологии. Так, при синдромах Патау и Эдвардса в большинстве случаев дети не доживают до года. Профилактика БЭН Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста), особенно у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Взвешивания не реже 1 раза в 2 недели. 141 АНОМАЛИИ КОНСТИТУЦИИ И ДИАТЕЗЫ Горбачевский П.Р. – доц., канд. мед. наук В Энциклопедическом медицинском словаре под термином «Конституция» (от лат. Constitution – установление, организация) в медицине понимают совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных (в т. ч. психологических) свойств человека, обусловленных наследственностью, а также длительными интенсивными влияниями окружающей среды, определяющими функциональные способности и реактивность организма. Другими словами, конституция человека – это совокупность физических характеристик организма, включающих особенности его функционирования, активность метаболических процессов, тип и степень реакций его на различные воздействия, а также подверженность и резистентность его к тем или иным патологическим процессам. С начала XX века в педиатрическую литературу были активно внедрены понятия «аномалии конституции» и «диатезы». Под диатезом (от греч. diathesis – склонность к чему-либо, предрасположение) понимают аномалию конституции, которая характеризуется предрасположенностью к некоторым болезням или неадекватными реакциями организма в ответ на обычные раздражители, то есть индивидуальные особенности реактивности ребенка во многом определяют склонность к тем или иным заболеваниям, особенностям их течения. Аномалии конституции не являются отдельной нозологической формой. Это только предрасположенность к болезни, которая может или реализоваться или нет. На сегодняшний день выделяют около 20 диатезов, объединенных в группы: I. Иммунопатологические: атопический, аутоиммунный, лимфатический, инфекционно-аллергический. II. Дисметаболические: мочекислый, оксалатный, диабетический, геморрагический, адипозодиатез. III. Органотопические: нефротический, интестинальный, гипертонический, кардиоишемический, атеросклеротический. 142 IV. Нейротопические: психо-астенический, вегето-дистонический. В самые последние годы описан энергетический диатез. Педиатры чаще всего сталкиваются с четырьмя диатезами: аллергическим (атопический), экссудативно-катаральным, лимфатико-гипопластическим, нервно-артритическим. Экссудативно-катаральная аномалия конституции (ЭКАК) ЭКАК наиболее часто встречаемая аномалия конституции. Около 28% детей первого года жизни имеют те или иные ее клинические проявления. ЭКАК – своеобразное состояние реактивности детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию псевдоаллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена. Псевдоаллергические реакции отличаются от истинно аллергических своей «пищевой дозозависимостью», то есть ребенок переносит небольшие дозы пищевого продукта и реагирует возникновением кожного синдрома при увеличении дозы. При атопическом дерматите, в основе которого лежит иммунопатология, даже небольшое количество пищевого продукта, съеденного матерью или ребенком, приводит к клиническим кожным проявлениям. Причем у детей с ЭКАК улучшение состояния может наступить при замене коровьего молока или смеси, приготовленной на его основе, на кисломолочную или смесь на основе частичного гидролиза белков коровьего молока. При атопическом дерматите даже небольшое количество аллергена в любом виде приводит к обострению заболевания, поэтому у детей с истинной аллергией к белкам коровьего молока терапевтический эффект имеют только смеси на основе глубокого гидролиза белков коровьего молока или аминокислотые. Известно, что 75–80% детей, имеющих в течение первого года жизни «аллергические» реакции на смеси из коровьего молока, в дальнейшем их «перерастают». 143 Факторы риска ЭКАК: – неблагоприятные условия внутриутробного развития (гипоксия плода, перинатальное поражение ЦНС); – инфекционные заболевания в неонатальном периоде; – массивная медикаментозная терапия, приводящая к дисбактериозу; – характер вскармливания; – заболевания ЖКТ и дисбактериозы у матери во время беременности, гестозы, медикаментозная терапия во время беременности, а также особенности питания будущей мамы; – дефицит в питании беременной полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот, некоторых микроэлементов (цинк, медь, селен и др.), а также железа; избыток ксенобиотиков приводит к формированию «синдрома нестабильности мембран» у плода и ребенка на первом году жизни; – наследственная предрасположенность: в большинстве случаев у родителей (или одного из них) в детстве также были проявления ЭКАК. Продукты, наиболее часто провоцирующие клинические проявления ЭКАК: – белки коровьего молока, яйца, цитрусовые, земляника, клубника, манная и другие каши. – продукты, содержащие либераторы эндогенного гистамина: яйца, клубника, земляника, лимоны, бананы, шоколад и рыба. Патогенез. Ведущую роль в патогенезе ЭКАК отводят аллергии. Исходя из современного представления об аллергии как о гиперчувствительности с обязательным участием любых типов иммунопатологических реакций, клинические проявления в виде кожной сыпи у детей с ЭКАК не следует называть аллергическими. Только у 30% детей с ЭКАК развиваются аллергические болезни в дальнейшем. Другими словами, ЭКАК можно назвать «транзиторной пищевой аллергией», при которой высыпания на коже являются проявлением перенапряжения (или дисфункции созревания), формирующейся иммунологической и патофизиологической толерантности к пище. Развитие ЭКАК связано с наследственно обусловленными сдвигами в некоторых ферментативных системах. Так, у детей отмечаются сниженная гистаминопектическая способность крови, 144 малая активность карбоксипептидазы, ацетилхолинэстеразы, моноаминоксидазы, что способствует повышению проницаемости ЖКТ для белков и развитию младенческой мембранопатии – возрастной нестабильности мембран вследствие сниженного синтеза цАМФ и повышенного – цГМФ. Помимо высокой проницаемости кишечника для белков у детей грудного возраста имеется низкая стабильность митохондриальных и лизосомальных мембран, а отсюда – большее количество протеолитических ферментов в крови. Так, у 50–80% детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, обнаруживают блокирующие антитела к глобулину коровьего молока, тогда как у школьников и взрослых – у 5–25%. Чувствительность тканей грудных детей к гистамину более высокая, чем у школьников, а высвобождение гистамина в больших количествах из тучных клеток может быть и при действии метеотропных факторов (например, охлаждения), дефицитах витаминов, различных заболеваниях (например, при ОРИ, кишечных инфекциях, дисбактериозе). У некоторых детей отмечается «аллергия на все». В такой ситуации нередко речь идет об экопатологии – особенно часто на «плохую воду», ксенобиотики и нутриенты в питании матери, «плохой воздух». У детей с ЭКАК как следствие дисбаланса деятельности надпочечников с усилением минералокортикоидной функции имеются особенности водно-солевого обмена: задержка в организме натрия, хлора, воды и биогенных аминов, что обуславливает пастозность, рыхлость и избыточные прибавки массы тела. С другой стороны, это способствует быстрому обезвоживанию с большими потерями массы тела при возникновении интеркуррентных заболеваний. У большинства детей с ЭКАК находят преобладание активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Клиническая картина. ЭКАК характеризуется преимущественно катаральным воспалением эпителиальных покровов респираторного, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и кожи аллергического характера со склонностью к вторичной микробной инфекции. 145 Практически с рождения для таких детей типична сухость и бледность кожных покровов; эритематозно-папулезные и эритематозно-везикулезные высыпания на коже конечностей и туловища; гнейс на волосистой части головы – усиленное образование себорейных чешуек, шелушение; температурно-зависимый молочный струп – покраснение, шелушение на коже щек, усиливающееся на улице при холодной погоде, строфулюс – зудящие узелки с серозным содержимым; стойкие опрелости в области складок шеи, ладоней, подмышечных и паховых впадин, избыточное нарастание массы тела с чрезвычайной лабильностью водносолевого обмена. Затяжные конъюнктивиты, блефариты, риниты, катары дыхательных путей с обструктивным синдромом, вульвовагиниты, баланиты, инфекции мочевыводящих путей и анемия также являются клиническими проявлениями ЭКАК. У детей отмечается склонность к неустойчивому стулу или к упорным запорам. Повышенная ранимость слизистых оболочек проявляется в усиленном и неравномерном слущивании эпителия языка («географический язык»), изменении слизистой оболочки полости рта (стоматит). Для детей с ЭКАК характерна гиперплазия лимфоидной ткани (увеличенные аденоиды, небные миндалины, лимфатические узлы). Дети с ЭКАК предрасположены к следующим заболеваниям: – младенческий себорейный дерматит (L21.1). Частота 10– 30%, в большинстве случаев к концу первого года жизни завершается самоизлечением; – пеленочный дерматит (L22) в виде опрелости под подгузником при хорошем уходе с первых недель жизни. Частота 30–60%, в большинстве случаев завершается самоизлечением к концу первого года жизни; – хроническое воспаление в ЖКТ способствует развитию в будущем гастродуоденитов, патологии желчевыводящих путей (холециститы, желчекаменная болезнь), энтеритов, колитов и вторичной аллергии из-за нарушения барьерных свойств слизистой оболочки пищеварительного тракта, с развитием синдрома мальабсорбции (непереносимость лактозы, глиадина и др.), стойких дисбиозов и паразитозов (например, резистентного к терапии лямблиоза); 146 – у 15–25% детей с ЭКАК в дальнейшем могут развиваться экзема, нейродермит, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания. Диагностические критерии: – специфическая клиническая картина; – особенности течения беременности, родов и неонатального периода; – характерные кожные клинические проявления; – семейный анамнез. Среди родственников детей с ЭКАК имеются больные аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, поллинозом, пищевой аллергией, атопическим дерматитом и т. д.; – ведение мамой «пищевого дневника», в котором отмечается динамика клинических проявлений у ребенка на одной половине листа и собственное питание или особенности питания малыша – на другой; – при лабораторном обследовании выявляют умеренный лейкоцитоз, эозинофилию, лимфо- и моноцитоз, небольшое увеличение СОЭ; – второй перекрест между нейтрофилами и лимфоцитами у детей с ЭКАК отмечается позднее, примерно к 6–7 годам; – в общем анализе мочи характерно повышение количества эпителиальных клеток; – повышение общего иммуноглобулина Е в крови на фоне снижения или отсутствия секреторного компонента иммуноглобулина А в секретах слизистых оболочек; – низкая активность лимфоцитов Т-супрессоров (CD8). Течение ЭКАК волнообразное, обострения обычно возникают в связи с диетическими погрешностями ребенка либо мамы, если ребенок получает грудное молоко, но могут быть обусловлены метеорологическими факторами и сопутствующими респираторными заболеваниями. Заболевания у детей с ЭКАК часто протекают тяжело, с выраженными расстройствами микроциркуляции, токсикозом, эксикозом, склонны к затяжному течению. Дети с клиническими проявлениями ЭКАК при поступлении в детский коллектив пополняют, как правило, группу часто болеющих респираторными заболеваниями. 147 Лечение. Лечение начинают с налаживания рационального питания. Для детей первых 6 месяцев жизни оптимальным считается исключительно грудное вскармливание. Ребенок с ЭКАК должен получать количество белков, жиров и углеводов, соответствующее возрастным нормам. Детям с избыточной массой тела необходимо ограничить калорийность питания за счет легкоусвояемых углеводов (каш, киселей, сахара), поскольку избыточное количество углеводов в рационе усиливает экссудативно-катаральные изменения кожи. Часть жира пищи (a30%) у детей старше года следует вводить за счет растительных жиров, богатых ненасыщенными жирными кислотами. Рекомендуется дополнительное введение солей калия, ограничение поваренной соли и жидкости. Из диеты матери, кормящей грудью, исключаются пищевые аллергены: яйца, клубника, земляника, цитрусовые, шоколад, крепкий чай, кофе; экстрактивные вещества – острые приправы, какао, пряности, а также продукты, содержащие консерванты, красители, пищевые добавки. Детей, находящихся на искусственном вскармливании, в случае упорного течения диатеза, особенно при доказанной аллергии к коровьему молоку, переводят на вскармливание смесями на основе высокого гидролиза белка. Каши и овощные пюре следует готовить не на молоке, а на овощном отваре. Первый прикорм в виде овощного пюре вводится в возрасте 5–5,5 месяцев. Реакция ребенка на новую пищу отмечается в пищевом дневнике. Таким образом, возможно исключение продуктов, на которые имеется индивидуальная чувствительность. Каши рекомендуется вводить с 6 месяцев, причем предпочтение отдается гречневой, пшенной, перловой, рисовой крупам; исключаются овсяная и манная каши. С 8 месяцев возможно введение в рацион ребенка кисломолочных продуктов («НАН кисломолочный»). При ЭКАК они лучше переносятся, чем молочные, ибо при сквашивании молока лактальбумин (важнейший аллергизирующий белок коровьего молока) разрушается. 148 При отсутствии грудного вскармливания рекомендованы гипоаллергенные (профилактические) смеси: «Беллакт ГА» (РБ), «НАН ГА» (Nestle, Швейцария). Выявление и коррекция дисбактериоза. Применение мембраностабилизаторов: витамин А – по 1000 МЕ/кг, но не более 10 000 ME/сутки в течение 3 недель; витамин В5 (пантотенат кальция) – до 100–150 мг/сутки; витамин В15 (пангамовая кислота) – по 50–100 мг/сутки; витамин Е (токоферол) – по 25–30 мг/сутки в течение 3–4 недель. Применяют также курсы антигистаминных препаратов (фенкарол, цетиризин, дезлоратадин и др.) в течение нескольких недель. Участки гнейса на голове смазывают прокипяченным растительным маслом, через час-полтора моют голову с детским мылом. Профилактические прививки детям с ЭКАК проводят в обычные сроки. Профилактика должна быть комплексной и начинаться антенатально (до родов) – исключаются в питании беременной женщины из «аллергической семьи» облигатные аллергены, лекарства, часто вызывающие аллергические реакции. При отсутствии дородовой диетической профилактики, грудного вскармливания и рациональной диеты, режимных ограничений в первые месяцы жизни у ребенка имеется более высокая вероятность развития аллергических заболеваний. Дома следует создать гипоаллергенную обстановку: влажная уборка проводится не менее 2 раз/сутки, нежелательны домашние животные, рыбы в аквариуме, цветы; недопустимы ковры, книги в незакрывающихся полках, шкафах, пуховые и перьевые подушки, матрацы и одеяла, аллергизирующий эффект может оказывать стирка белья с синтетическими моющими средствами. При любых заболеваниях следует применять минимальный набор медикаментов, исключая лекарственные облигатные аллергены (пенициллин, биопрепараты). Показаны также раннее выявление и активная санация очагов хронической инфекции, своевременная терапия дискинезии желчных путей, рахита, анемии, гельминтозов, дисбактериоза. 149 Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции (ЛГАК) ЛГАК представляет собой совокупность наследственно обусловленных врожденных и приобретенных морфофункциональных особенностей организма, предопределяющих возможность развития генерализованной гипертрофии лимфатического аппарата и вилочковой железы у детей, гипоплазии надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез, симпато-адреналовой ткани в сердечно-сосудистой системе и некоторых других органов и систем, со сниженной адаптацией к воздействиям окружающей среды. Предрасполагающие факторы: – особенности течения беременности: гестозы; – заболевания матери, способствующие повышению проницаемости плаценты и сенсибилизации плода; – инфекционные заболевания матери во второй половине беременности; – интранатальная гипоксия, родовая травма; – особенности неонатального периода: длительные инфекционно-токсические заболевания, нерациональное искусственное вскармливание с избытком белков или углеводов. ЛГАК встречается чаще у детей из семей с аллергической предрасположенностью. Патогенез. В основе возникновения ЛГАК лежат персистирующие врожденные вирусные инфекции из семейства Herpesviridae. У детей наблюдается гипоплазия хромаффинной ткани, ретикулоэпителиального аппарата вилочковой железы – телец Гассаля (при одновременной гиперплазии ретикулярной стромы лимфатических узлов), гипофункция коры надпочечников, а нередко и сердечно-сосудистого аппарата (сердце, гладкомышечный аппарат сосудов), щитовидной и околощитовидной желез, половых желез, наличие стигм дизэмбриогенеза. Известно, что между вилочковой железой и надпочечниками существует взаимодействие по типу обратной связи. Вещества, синтезируемые ретикулоэпителиальным аппаратом вилочковой железы, угнетают секрецию глюкокортикоидов, тогда как гормоны, синтезируемые лимфоидным аппаратом, стимулируют ее. 150 Возможно, корреляционное взаимодействие вилочковой железы и надпочечников осуществляется на уровне гипоталамуса, так как из него, с одной стороны, выделены гормоны, стимулирующие секрецию гормонов надпочечниками, с другой – вещества, влияющие на функцию вилочковой железы, а уровень АКТГ при ЛГАК имеет тенденцию к снижению. Доказано, что у детей с ЛГАК снижена интенсивность синтеза катехоламинов и глюкокортикоидов, и на этом фоне соотношение синтеза глюкокортикоиды-минералокортикоиды сдвинуто в сторону минералокортикоидов, что способствует вторичной гиперплазии лимфоидной ткани, задержке в организме натрия, воды и хлоридов. Водный обмен у детей неустойчив. Это обуславливает колебания массы тела, легкость развития отечности. Содержание сахара крови, как правило, невысокое. Активность каталазы крови снижена. У детей с ЛГАК нередко обнаруживаются отклонения в формировании клеточного и гуморального звеньев иммунитета – иммунопатия (и «неклассифицируемый иммунодефицит»). При исследовании иммунограммы характерны низкие уровни сывороточного тимического фактора (тимозина) и повышение числа В-лимфоцитов, О-лимфоцитов и Т-супрессоров при некотором снижении общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов. При чем отношение Т-хелперы:Т-супрессоры, в норме равное 2 и более, снижено до 1 и менее. Чаще всего дети с ЛГАК относятся к группе часто болеющих детей, но не каждый ребенок из данной группы «лимфатик», и не каждый «лимфатик» часто болеет инфекциями. В данном случае применим термин «поздно стартующие дети». И такие простые рекомендации, как совет более позднего начала посещения детского дошкольного учреждения, обязательной вакцинации, коррекции неиммунных причин частых респираторных инфекций (разумная витаминотерапия и, при наличии показаний, использование «растительных адаптогенов», безопасных иммуномодуляторов с доказанным механизмом действия), позволяют избежать высокой частоты инфекционных заболеваний с развитием осложнений, формирования рецидивирующих и хронических заболеваний. 151 Нередко при этой аномалии конституции возникают кожные и респираторные аллергические реакции, что обуславливает сходство ЛГАК и ЭКАК. Клиника. Дети с ЛГАК вялые, бледные, апатичные, быстро утомляются и плохо переносят длительные и сильные раздражения. Для них характерна избыточная масса тела, низкий тургор тканей и мышц, кожа дряблая. Короткая шея, конечности удлиненные, туловище относительно короткое, грудная клетка сужена, горизонтальное расположение ребер, широкий грубый «костяк» и в то же время недлинные узкие лопатки с крыловиднообразно выступающими углами, genu valga, pedes plani. Своеобразный «аденоидный» внешний вид ребенка: пастозное вытянутое лицо, высокий лоб, выступающая вперед верхняя челюсть, приоткрытый рот. Со стороны нервной системы отмечается преобладание тормозных процессов, что проявляется вялостью, малоподвижностью, медленным усвоением школьной программы. Характерно разрастание мезентериальных и медиастинальных лимфатических узлов, лимфатических фолликулов задней стенки глотки. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неправильно (больше – на животе и бедрах). Вилочковая железа может достигать значительных размеров, вызывая осиплость голоса, шумное дыхание, запрокидывание головы во время сна, расстройства дыхания, астматические состояния, приступы асфиксии и даже судороги. Нередко выявляются кожные изменения, склонность к частым и затяжным респираторным инфекциям, протекающим с нейротоксикозом и нарушением микроциркуляции. Максимально выраженные проявления лимфатико-гипопластического диатеза развиваются обычно в возрасте до 3–6 лет. В дальнейшем проявления ЛГАК постепенно сглаживаются или исчезают вовсе, хотя у детей возможна задержка полового развития. Следует помнить, что у детей с ЛГАК имеется повышенный риск развития синдрома внезапной смерти, инфекционно-зависимой бронхиальной астмы и аутоиммунных заболеваний. 152 Диагностические критерии: 1. Типичный внешний вид ребенка, «аденоидный» тип лица. 2. Избыточная масса тела. 3. Орофарингеальная картина: небные миндалины гипертрофированы, рыхлые. Нередко обнаруживаются значительные аденоидные разрастания. 4. Пальпируются множественные подкожные лимфатические узлы различной величины и плотности. 5. Сердечно-сосудистая система: приглушение тонов сердца, функциональные шумы, выслушиваемые как над областью сердца, так и над крупными сосудами, тенденция к снижению АД, тахикардия. 6. Рентген органов грудной клетки выявляет признаки тимомегалии. Однако важно помнить, что увеличение вилочковой железы при тщательном клинико-рентгенологическом исследовании можно обнаружить у 30–50% детей раннего возраста, чаще после заболеваний. Это физиологическое состояние. Иногда на рентгенограмме выявляют малое, так называемое «капельное сердце», гипоплазию дуги аорты и другие врожденные пороки сердца. 7. Рентгенологическим признаком увеличения тимуса является повышение кардиотимикоторакального индекса, выраженное в процентах ширины кардиотимической тени у места бифуркации трахеи к поперечному диаметру грудной клетки на уровне купола диафрагмы. Предлагают считать вилочковую железу четко увеличенной, если тимико-торакальный индекс у детей первых месяцев жизни превышает 50%, в 6–12 месяцев – более 43%, в 1–3 года – более 38%, в 3 года – более 35%, в 7 лет и старше – более 28% (табл. 28). Таблица 28. – Тимико-торакальный индекс (%) при тимомегалии у детей разного возраста (Баранов А.А. и соавт., 1996) Возраст Норма I степень II степень III степень До 1 года 26,0+3,0 36,7+0,4 44,5+0,6 57,2+0,8 1–3 года 23,1±0,2 33,1+0,2 44,0+0,4 56,4+1,0 3 года 22,0+0,2 30,8+6,0 43,0+1,3 - 153 8. В общем анализе крови отмечается невыраженный лейко- цитоз, относительный или абсолютный лимфоцитоз, иногда моноцитоз и нейтропения. 9. БАК: диспротеинемия, повышенный уровень общих липидов и холестерина, низкие величины АКТГ, ТТГ, кортизола. 10. Дети с лимфатико-гипопластическим диатезом склонны к частым респираторным заболеваниям различного генеза. У них нередко развивается бронхообструктивный синдром. Дифференциальный диагноз: – наследственные иммунодефициты; – гематологические заболевания; – лимфаденопатии. Лечение 1. Соблюдение режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, массаж и гимнастика. 2. Диета с ограничением коровьего молока и легкоусвояемых углеводов (кисель, каши, сахар). Коровье молоко лучше заменить на кисломолочные продукты (НАН кисломолочный, Беллакт кисломолочный). 3. Прикормы: начинать следует с овощного пюре. 4. Адаптогены и препараты, стимулирующие функцию надпочечников: глицирам, дибазол, пентоксил; настойка элеутерококка или женьшеня из расчета 1 капля на год жизни. 5. Витамины В1, В2, В5, В6, В12, С, А, Е. 6. Аденоидные разрастания целесообразно удалять хирургически только при полном отсутствии носового дыхания или при частых рецидивах воспаления органов дыхания. 7. Профилактические прививки детям с лимфатико-гипопластическим диатезом делают в обычные сроки. Профилактика. Важным звеном профилактики является рациональное питание беременной и правильное вскармливание ребенка соответственно возрасту. Следует избегать одностороннего вскармливания с преобладанием того или иного продукта в рационе, перекорма. Большое значение имеют соблюдение режима дня, прогулки, закаливание, массаж и гимнастика. 154 Нервно-артритическая аномалия конституции (НААК) НААК представляет собой совокупность наследственно обусловленных врожденных и приобретенных морфофункциональных особенностей организма, характеризующихся нарушением пуринового обмена или параллельно возникающим нарушением функционирования органов и систем (надпочечников, печени, ЦНС и др.). НААК характеризуется повышенной нервной возбудимостью, пониженным аппетитом, пониженной толерантностью к пище, перекармливанию, нередким чередованием поносов и запоров, повышенной чувствительностью к холоду, беспричинными лихорадками, склонностью к кетоацидозу. Дети с НААК предрасположены к возникновению следующих заболеваний в будущем: – ожирение; – интерстициальный нефрит; – мочекаменная болезнь; – атеросклероз; – диэнцефальный синдром; – гипертоническая болезнь; – сахарный диабет второго типа; – подагра и обменные артриты. Интеллектуальное развитие детей обычно опережает возрастные нормы. Этиология. Наследование некоторых патологических свойств обмена веществ. Семейный анамнез, подтверждающий наличие болезней обмена веществ в виде подагры, тучности, желчнокаменной болезни, атеросклероза, сахарного диабета, неврастении, мигрени и ишемической болезни сердца. Особенности питания. Патогенез – основное значение имеет следующее: 1. Высокий уровень возбудимости на любом уровне рецепции. 2. Нарушение обмена пуринов с увеличением их содержания в крови и моче. Также возрастает концентрация конечного продукта их окисления – мочевой кислоты, что приводит к раздражению ЦНС. 155 3. Низкая ацетилирующая способность печени и другие нерасшифрованные митохондриальные ее дефекты. Ряд авторов придерживаются гипотезы наследования мочекислотного диатеза по аутосомно-доминантному типу с пониженной пенетрантностью у обоих полов, но более низкой у женщин; другие авторы склоняются в пользу полигенного наследования. Это подчеркивает роль факторов внешней среды в формировании данного типа аномалии конституции. У пациентов отмечается повышение синтеза мочевой кислоты, а не снижение ее распада. Склонность к аллергическим заболеваниям и параллергическим реакциям при НААК может быть объяснена тем, что мочевая кислота ингибирует аденилатциклазу и синтез циклических нуклеотидов. Снижение уровня глюкозы в крови, усиленный липолиз при голодании (длительный перерыв приемов пищи), острых заболеваниях, стрессах, повышенное поступление жиров с пищей способствует кетогенезу и развитию кетоацидоза. Патогномоничным лабораторным тестом при данной аномалии конституции является повышение уровня мочевой кислоты в крови (>268 мкмоль/л). В МКБ-10 имеют отношение к НААК: 1. Бессимптомная идиопатическая гиперурикемия (Е79.0). 2. Первичная гиперурикемия (Е79). 3. Синдром циклической рвоты (К92.8; R11). 4. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (F90.0). Клиника. Выделяют несколько синдромов: – неврастенический; – обменный; – спастический; – кожный. Неврастенический. Уже в грудном возрасте у ребенка отмечаются проявления неврастенического синдрома в виде повышенной нервной возбудимости (капризность, срыгивания, рвота, неустойчивый стул). Дети беспокойны, крикливы, мало и плохо спят, пугливы. Психическое развитие детей с НААК опережает возрастные нормы: они любознательны, оживлены, легко запоминают 156 информацию, успешно занимаются в школе, рано начинают читать. В виду неуравновешенности и повышенной возбудимости нервной системы нередко у них бывают ночные страхи, тики, хореоподобные приступы, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к запахам, идиосинкразии, привычные рвоты, энурез, навязчивый кашель. Часто дети с НАК жалуются на боли в животе, дизурические явления, боли в суставах. Частый синдром НААК – стойкая, плохо поддающаяся лечению анорексия, в связи с чем большая часть детей имеют низкую массу тела. Иногда, чаще девочки, быстро полнеют в пубертатном возрасте. Развернутая клиническая картина нервно-артритического диатеза свойственна детям школьного возраста (7–12 лет). Неврастенический синдром и в этой возрастной группе доминирующий. Обменный. Стул, как правило, обильный, несмотря на плохой аппетит. Синдром обменных нарушений выражается в преходящих внезапно или после короткого недомогания (возбуждение, тошнота, запор), неукротимой рвоте, схваткообразных болях внизу живота, запахе ацетона изо рта. В дальнейшем могут развиться признаки эксикоза, шумное дыхание, гемодинамические нарушения, гипертермия, кома. Это состояние называется ацетонемическим кризом. Стандартная последовательность событий при синдроме ацетонемической рвоты выглядит следующим образом: неправильное питание (избыточное количество жиров), потеря аппетита, запах ацетона изо рта, повторные рвоты в течение 1–2 дней, развитие эксикоза. Провоцирующими факторами ацетонемического криза могут быть стрессы, заболевания, злоупотребление мясной и жирной пищей при недостаточном количестве углеводов, насильственное кормление, потребление шоколада, какао, кофе. В этот период в крови повышается уровень кетоновых тел, аммиака, мочевой кислоты, развивается гипогликемия. Рвота обычно прекращается так же внезапно, как и началась. Типичные подагрические приступы в детском возрасте не характерны, однако многие дети жалуются на периодически возникающие кратковременные боли в суставах. 157 Спастический синдром проявляется бронхоспазмом, склонностью к гипертонии, почечным, печеночным, кишечным коликам, запорам, кардиалгиям. Одним из ведущих симптомов являются артралгии, которые носят метеозависимый характер. Кожный. У детей с НААК на коже могут возникать уртикарные сыпи, а также зудящие папулезные изменения после укусов насекомых Аллергические проявления наблюдаются редко. Чаще они отмечаются при сочетании НААК и ЭКАК и проявляются в виде сухой экземы. В крови у таких детей повышено содержание мочевой кислоты, а в моче часто выявляется уратурия, ацетонурия, глюкозурия и оксалурия. Урикозурическая нефропатия характеризуется уратной кристаллурией, микрогематурией, протеинурией, абактериальной лейкоцитурией, цилиндрурией, интерстициальным нефритом со снижением концентрационной способности почек, склонностью к артериальной гипертензии, пиелонефриту и мочекаменной болезни. Диагностика: 1. Наличие разной выраженности симптомов неврастенического, обменного, спастического и кожного синдромов. 2. БАК: повышение уровня мочевой кислоты в крови – самый характерным лабораторным тестом. Дифференциальная диагностика: – неврозы; – острая ревматическая лихорадка; – пиелонефрит; – субфебрильные состояния, обусловленные хроническими очагами инфекции; – хронический панкреатит и холецистит; – наследственная аномалия обмена пуринов – синдром Леша-Найхена, где также имеет место высокий уровень мочевой кислоты, а клиническим признаком является аутоагрессивность. Лечение: 1. Соблюдение режима дня, избегать чрезмерных психических нагрузок, сократить время просмотра телевизора. 2. Закаливание, гимнастика, прогулки. 158 Коррекция питания: 1. Исключают мясо молодых животных (цыплята, телятина), крепкие рыбные и мясные бульоны, субпродукты (печень, почки, мозги), колбасные изделия, грибы (шампиньоны, белые), некоторые овощи и зелень (шпинат, щавель, спаржа, ревень, цветная капуста, петрушка, бобовые, зеленый горошек), а также шоколад, кофе, крепкий чай. 2. Ограничивают мясо, птицу, речную рыбу (особенно жареную, копченую), бульоны, жиры (кроме растительных). 3. Рекомендуется молочно-растительная диета: фрукты, овощи, яйца, ржаная мука, крупы (овсяная, гречневая, перловая, пшено и др.), фруктово-ягодные соки, мясо отварное (в первую половину дня), растительное масло. Рекомендуется обогащение пищи солями калия. 4. В качестве разгрузочных дней показаны фруктовые, картофельные. Увеличивают потребление жидкости, особенно в вечернее время, для чего рекомендуются слабощелочные воды (Смирновская, Славяновская), цитратные смеси. 5. Избегать длительных перерывов в приеме пищи, не следует кормить насильно. 6. Медикаментозная терапия: – фитотерапия (настои корня валерианы, травы пустырника и др.); – препараты магния; – витамин В6, оротат калия при снижении аппетита; – в тяжелых случаях – аллопуринол. При появлении симптомов ацетонемического криза назначают каждые 10–15 минут питье в виде раствора глюкозы, сладкого чая, свежеприготовленного фруктового сока, щелочной минеральной воды или 0,5–1% раствора натрия гидрокарбоната. Для улучшения выведения кетоновых тел из кишечника рекомендована очистительная клизма. Кормить ребенка следует по его желанию, преимущественно пищей, содержащей легкоусвояемые углеводы и с минимальным количеством жира (жидкая манная каша, картофельное или овощное пюре, бананы, кефир, молоко). Детей с приступами ацетонемической рвоты госпитализируют в стационар. Лечение направлено на борьбу с ацидозом, 159 обезвоживанием и усилением выведения кетоновых тел. С этой целью показано внутривенное введение 5–10% глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида, 4% раствора натрия гидрокарбоната, аскорбиновой кислоты. Также назначаются пантотенат кальция, оротат калия, панангин, витамины группы В. Для устранения повышенной возбудимости используют препараты валерианы, глицин. Профилактика ацетонемических кризов: – соблюдение режима дня; – рациональное питание; – избегать чрезмерных психических нагрузок. Аллергический диатез (АЛД) Аллергический диатез означает готовность к возникновению сенсибилизации, аллергических реакций и заболеваний вследствие наследственных, врожденных особенностей иммунитета, обмена веществ и нейровегетативной системы. Аллергические заболевания развиваются у 30% детей, если аллергическая болезнь есть у отца, у 50% – если она имеется у матери, и у 75% – если аллергия в анамнезе у обоих родителей. Существует мнение, что предрасположенность к аллергии наследуется по доминантному типу со слабой пенетрантностью или полигенно. Клинические проявления: – дети чаще гиперстеники; – признаки атопического дерматита; – повышенная нервная возбудимость и раздражительность; – расстройства сна; – сниженный аппетит; – дети капризные; – иногда наблюдаются гепатомегалия, признаки дискинезии желчных путей или холецистита; – дисбактериоз; – признаки хронической лимфоглоточной инфекции; – гиперплазия периферических лимфатических узлов, селезенки; – длительные субфебрилитеты; – характерно затяжное течение инфекционных заболеваний, 160 особенно респираторных, протекающих с обструктивным компонентом; – дети плохо переносят большие физические нагрузки. Манифестация атопического диатеза в аллергическое заболевание на первом году жизни происходит чаще в виде атопического дерматита, в дошкольном возрасте – в виде респираторных аллергозов, в т. ч. бронхиальной астмы, в школьном – экземы, нейродермита, дермато-респираторных аллергозов. При этом большое значение имеет не только избыточный контакт с аллергеном (в т. ч. массивность антигенной нагрузки), но также: наличие хронических очагов инфекции в дыхательных путях и кишечнике; термические, химические, физические раздражения кожи (нарушения целостности барьеров); недостаточность детоксикационной функции печени, возникающая после инфекционных ее поражений; гиповитаминозы, нерациональное питание, дисбактериозы (приводят к напряжению синтеза простагландинов с доминированием диеновых, а это вызывает нарушение рецепторного аппарата клеток), изменения питания и т. д. Выделяют следующие варианты АЛД: атопический, аутоиммунный и инфекционно-аллергический. Атопический диатез Характерные признаки: – положительный семейный аллергологический анамнез как по отцовской, так и по материнской линиям; – высокий синтез IgE; – повышено количество Th2-хелперов; – дисбаланс продукции интерлейкинов, в основном в виде повышения синтеза ИЛ4 при сниженном синтезе γ-интерферона; – дефицит общего и секреторного IgА; – недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. Ген атопического диатеза находится на 11-хромосоме (llgl3) и определяет, в частности, синтез 3-субъединицы высокоаффинных рецепторов IgE. Гены, ответственные за контроль продукции IgE расположены на 14 хромосоме (14gll.2, 14g23, 14g32.1). Аутоиммунный диатез Характерные признаки: – повышенная чувствительность кожи к УФО; 161 – значительное повышение уровня γ-глобулинов в крови; – возможно определение LE-клеток и антинуклеарных факторов у здоровых пациентов; – поликлональная активность В-лимфоцитов; – повышенная активность Т-хелперов при снижении активности Т-супрессоров; – повышенная бластная трансформация лимфоцитов; – повышенный уровень в крови IgМ; – дефицит комплемента С3. Врожденная склонность к аутоиммунным заболеваниям у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Инфекционно-аллергический диатез Характерные признаки: – длительные периоды повышения СОЭ и субфебрильной температуры после ОРВИ и заболеваний носоглотки; – возникновение после респираторных заболеваний таких симптомов, как артралгии и кардиалгии; – имеется склонность к возникновению сосудистых поражений (васкулиты). Диагностика 1. Отягощенный наследственный анамнез по аллергии. В большинстве случаев в семьях есть родственники, чаще по линии матери, с аллергическими заболеваниями. Важно отметить, что чаще наследуется не то или иное аллергическое заболевание, а готовность давать аллергические реакции, и, следовательно, нозология болезней у родственников может быть самая различная. 2. Повышенный уровень иммуноглобулинов сыворотки крови (особенно IgE). 3. Тесты на выявление специфической гиперчувствительности. Лечение 1. Лечебное питание. Принципы гипоаллергенной диеты: Исключение из питания вероятных причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически либо специальными методами диагностики – кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые, пыльцевые, лекарственные и другие аллергены), 162 обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистамин-либерирующей активностью; продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители. Адекватная замена исключенных продуктов другими в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка. «Функциональное питание» – использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, оказывающих регулирующее влияние на физиологические функции. При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12 часов, остальные овощи и крупы – в течение 1–2 часов, мясо подвергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть очень горячими. В зависимости от степени тяжести течения АЛД диета должна постепенно расширяться c учетом степени аллергизирующей активности пищевых продуктов (табл. 29). Таблица 29. – Продукты с разной степенью аллергизирующей активности Высокая Цельное коровье молоко, яйца, рыба и другие морепродукты, куриное мясо, морковь, свекла, томаты, болгарский перец, грибы, сельдерей, пшеница, рожь, клубника, земляника, малина, ежевика, цитрусовые, виноград, дыня, хурма, ананас, гранат, киви, черная смородина, манго, мед, шоколад, орехи, кофе, горчица Средняя Сливочное масло, говядина, индейка, гречка, овес, рис, кукуруза, картофель, перец зеленый, соя, бобы, горох, абрикосы, персики, вишня, красная смородина, черника, брусника, клюква, шиповник, голубика, бананы, арбуз 163 Низкая Тощая баранина, постная свинина, кролик, конина, кисломолочные продукты, кабачки, патиссоны, репа и тыква светлых тонов, цветная и белокочанная капуста, салат, огурцы, петрушка, укроп, перловка, пшено, рафинированное растительное масло, яблоки и груши зеленой и белой окраски, белая смородина, белая черешня, крыжовник, чернослив Известно, что аллергия к коровьему молоку выявляется у 80–90% детей, страдающих атопическим дерматитом на первом году жизни. Оптимальный вид вскармливания детей первого года жизни – естественное вскармливание. Грудное молоко предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов: – высокое содержание IgА, которые препятствуют проникновению аллергенов в организм ребенка; – грудное молоко содержит порядка 700 разных бактерий, что способствует заселению кишечника ребенка нормальной флорой; – в грудном молоке содержится большое количество молочнокислых бактерий, которые способствуют более полному расщеплению пищевых ингредиентов. Кормящим женщинам при наличии у ребенка признаков АЛД, на весь период кормления грудью рекомендуется гипоаллергенная диета, в которой разрешаются продукты с низкой степенью аллергизирующей активности, ограничиваются продукты со средней степенью аллергизирующей активности и исключаются – с высокой (табл. 29). На искусственном вскармливании при непереносимости коровьего молока детей приходится переводить на смеси с низкой степенью гидролиза молочного белка («Беллакт ГА», «НАН ГА» Nestle, «Frisopep» – Friso), полуэлементные смеси – с высокой степенью гидролиза белка (смеси «Nutramigen» и «Pregestimil» фирмы Mead Johnson; «Alfare» – Nestle; «PeptiJunior» – Nutricia и др.), элементные смеси – в них белковый эквивалент представлен набором аминокислот (смесь «Alfare Amino», «Alfare Allergy» – Nestle, «Nutri-Junior» фирмы Nutricia; «Neocate» – SHS International); при отсутствии аллергии на бобовые можно использовать смеси на основе изолята белка сои (смесь «Frisosoy» – Friesland; «Prosobee» – Mead Johnson; «Similac-Isomil» – Ross; «Nursoy» – Wyeth и др.) и смеси, приготовленные на основе козьего молока (смесь «Nanny» фирмы VITACARE). Установлено, что наличие аллергии на белок коровьего молока не освобождает от непереносимости соевого протеина и козьего молока. Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими смесями вводятся в обычные сроки и готовятся на воде 164 и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясные консервы, содержащие мясо кролика, индейки, нежирную свинину. Необходимо знать, что возможны перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты. Так, если имеет место аллергия на коровье молоко, можно ожидать аллергическую реакцию на козье молоко, говядину, телятину, мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота. Если аллергия на кефир, то возможна реакция на плесневые грибки, плесневые сорта сыров, дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда. Если повышена чувствительность к белку куриного яйца, то исключаются и куриное мясо, бульон, перепелиные яйца, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, некоторые вакцины). 2. «Функциональное питание» включает использование лечебных продуктов, способствующих колонизации кишечника нормальной микрофлорой. Их подразделяют на 3 основные группы: – пробиотики – живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника; – пребиотики – неперевариваемые компоненты пищи, способствующие функционированию нормальной микрофлоры кишечника; – синбиотики – комбинация про- и пребиотиков. 3. Наружная терапия атопического дерматита имеет целью: – устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и связанных с ним симптомов (зуд, гиперемия, отек); – уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций; – профилактика и устранение вторичной инфекции. Учитывая клинический полиморфизм АД, назначение наружной терапии пациенту должно быть индивидуальным, с учетом возраста и клинико-морфологической формы, в соответствии со стадией кожного процесса (табл. 30). Противовоспалительные средства наружного действия представлены двумя группами: топические кортикостероиды (КС) и лекарственные средства, не содержащие КС. Для наружного применения используются негалогенизированные лекарственные средства, обладающие высокой степенью безопасности и выраженной биологической активностью: метилпреднизолона 165 ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират. Эти лекарственные средства разрешены к применению: с 6 месяцев – метилпреднизолона ацепонат (эмульсия, мазь), гидрокортизона бутират (мазь); с 2 лет – мометазона фуроат (лосьон, мазь, крем). Таблица 30. – Схема последовательности применения разных форм наружных лекарственных средств при лечении атопического дерматита Характер воспалительного процесса Острое воспаление с выраженными экссудативными явлениями (мокнутие, корки, отечность, гиперемия) и субъективными ощущениями Острое воспаление без мокнутия (стихание воспалительного процесса) Подострое воспаление Хроническое воспаление (инфильтрация и лихенизация пораженной кожи, эритематосквамоз) Клиническая ремиссия Лекарственная форма Примочки, аэрозоли, влажновысыхающие повязки, гели Взбалтываемые взвеси (болтушки), аэрозоли, кремы, пасты, гели, лосьоны Аэрозоли, пасты, лосьоны, гели, мази, кремы Мази, жирные мази Средства лечебной косметики – увлажняющие кремы, липосомальные кремы, лосьоны В зависимости от активности воспалительного процесса глюкокортикостероиды применяют в виде различных лекарственных форм. Так, эмульсии и лосьоны используют при мокнутии, на волосистую часть головы, кремы – в острой и подострой стадии, при мокнутии, в складках кожи, мази – в подострую стадию, при хроническом воспалении, жирные мази – при выраженной сухости. Целесообразно использовать КС наружно во время обострений кожного процесса кратковременными циклами продолжительностью 3–5 дней. Более длительное применение этих лекарственных средств, особенно на большие площади кожного покрова, может вызвать развитие кожной стероидной зависимости, а также осложнение вторичной инфекцией, чаще пиогенной. При остром процессе с явлениями мокнутия целесообразно применение примочек с раствором, содержащим гиалуронат 166 цинка, 0,25% растворами танина и сульфата цинка, для детей старше 3 лет – резорцина. Противозудное действие оказывают 5–10% бензокаин, 0,5–2% ментол, 1–2% спирты резорциновый и салициловый, 5% прокаин, 0,5% раствор цинка сульфата. При инфицировании кожи используются раствор бриллиантовой зелени, гели и мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая, эритромициновая мази, 1% гель клиндамицина), противогрибковые лекарственные средства: клотримазол, кетоконазол, нистатин, миконазол, амфотерицин. При наружном лечении АД, осложненного вторичными инфекциями, применяют комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики, кортикостероиды и антимикотические средства. При АД с гнойничковыми поражениями применяются: гидрокортизон с окситетрациклином, бетаметазон с гентамицином, триамцинолон. Комбинация топических КС с противогрибковыми средствами – миконазол, дифлукортолон с антисептиком. Тройным действием (противоаллергическим, антимикробным, антимикотическим) обладают комбинированные препараты, содержащие бетаметазон, гентамицин и клотримазол. При лечении хронической стадии АД показан пимекролимус 1% крем (элидел). Он разрешен к применению у детей с двухлетнего возраста. Препарат наносится 2 раза/сутки. Длительность терапии не ограничена. Лекарственное средство можно наносить на кожу лица, что хорошо сочетается с увлажняющими средствами, которые обычно наносятся сразу после пимекролимуса. При наличии патологического процесса в области красной каймы губ и вокруг рта можно использовать мази, содержащие декспантенол и метилурацил. При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует максимально часто использовать также и увлажняющие/смягчающие средства, содержащие декспантенол. В период ремиссии следует сохранять интенсивность увлажняющего и смягчающего лечения. Уход за кожей является важнейшим направлением в наружной терапии у детей, больных АД. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном 167 купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных средств, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1–2 часов с последующим ее согреванием или добавлением кипятка. Проведение гигиенических мероприятий по очищению кожных покровов осуществляется с применением высококачественных шампуней, не содержащих красителей, отдушек, консервантов, имеющих физиологический для кожи рН. В период обострения и в подострой фазе применяют деготьсодержащий шампунь, обеспечивающий хороший противомикробный и противогрибковый эффект. Тело ребенка намыливают, через 5–10 минут смывают водой. Шампунь, содержащий цинк, применяется в подострой фазе и ремиссии, так как он обладает выраженным трофическим действием. 4. Антигистаминные средства являются стандартной терапией при АД. Из антигистаминных лекарственных средств I поколения наиболее часто применяются: хлоропирамин (супрастин) – выпускается в таблетках 0,025 г и назначается детям от 1 месяца до 1 года – по 1/4 таблетке, от 1 до 6 лет – по 1/3 таблетке, от 6 до 14 лет – по 1/2 таблетке с кратностью приема 2–3 раза/сутки; диметинден малеат (фенистил) капли для приема внутрь (1 мл = 20 капель = 1 мг). В возрасте от 1 месяца до 1 года назначают по 3–10 капель, от 1 года до 3 лет – по 10–15 капель, от 3 до 12 лет – по 15–20 капель с кратностью приема 3 раза/сутки. Антигистаминные лекарственные средства I поколения в педиатрической практике используются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих аллергодерматозов. Действие их краткосрочно, поэтому нужен 2–3-кратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, обладают атропиноподобным и холинолитическим действием. Рекомендованы антигистаминные лекарственные средства II поколения и активные метаболиты, лишенные седативного эффекта. Они не вызывают снотворный эффект, вызывая блокаду только H1-гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия – до 24 часов, поэтому большинство этих препаратов назначаются 1 раз/сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 месяцев). 168 К антигистаминным препаратам II поколения относятся: лоратадин (кларитин, кларистин) в таблетках по 0,01 г назначается детям 2–12 лет – 5 мг/сутки, старше 12 лет – 10 мг/сутки. Сироп Лоратадин 5 мг/5 мл назначается детям в возрасте 2–12 лет с массой тела менее 30 кг – 5 мг/сутки. Цетиризин (зиртек, парлазин, аллеркапс), таблетки 0,01 г и капли (1 мл = 20 капель = 0,01 г) детям от 6 месяцев до 6 лет – 5 мг/сутки (капли), старше 6 лет – 10 мг/сутки. К активным метаболитам препаратов II поколения относится дезлоратадин (эриус) сироп (1 мл – 0,005 г) детям 2–5 лет – 2,5 мл (сироп), 6–11 лет – 5 мл (сироп), старше 12 лет – 10 мг/сутки. Напомним, что антигистаминные средства I поколения в виде лекарственных форм для парентерального введения следует использовать только в остром периоде АД для уменьшения зуда. У пациентов с острым и тяжелым течением заболевания для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные средства II поколения и их активные метаболиты. Причем фенкарол разрешен к применению у детей начиная с рождения. 5. Лекарственные средства, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения. Основными задачами терапии являются: – улучшение процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов; – нормализация микробного пейзажа кишечника; – коррекция функциональных нарушений со стороны ЖКТ. В случае наличия нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, процессов пристеночного пищеварения (в частности, лактазной недостаточности), показано использование заместительной терапии ферментными препаратами. 6. При наличии клинических признаков и микробиологического подтверждения дисбактериоза кишечника у пациентов с АД показано восстановление нормальной микрофлоры. Условнопатогенные микроорганизмы и продукты их обмена при дисбактериозе кишечника повышают проницаемость слизистой оболочки, вызывают усиление высвобождения медиаторов аллергии, усугубляя течение АД. Эти же механизмы вызывают обострение кожного процесса после перенесенной острой кишечной инфекции, 169 при инвазиях гельминтов и простейших. В настоящее время установлена эффективность профилактического применения бактериальной заместительной терапии у детей с первых месяцев жизни для уменьшения риска развития аллергических заболеваний, в первую очередь – пищевой аллергии и АД. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по трем направлениям: – селективное подавление роста условно-патогенных микроорганизмов; – «заселение» кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков; – стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника. Селективное подавление роста микроорганизмов проводится бактериофагами, обладающими высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям: стафилококковый бактериофаг, колипротейный, бактериофаг клебсиеллы поливалентный. Для «заселения» кишечника нормальной флорой используют бактерийные препараты, содержащие лиофильно высушенные штаммы бифидо- и лактобактерий. Монокомпонентные бифидосодержащие и лактосодержащие пробиотики малоэффективны. Бактерии в лиофилизированных препаратах находятся в состоянии анабиоза и для их активации необходимо длительное время. Лучше использовать препараты, содержащие живые бактерии, способные прижиться в кишечнике за короткое время. Профилактика. Определение группы риска по развитию аллергических заболеваний является основой проведения комплексов первичной (отсутствие сенсибилизации) и вторичной (наличие сенсибилизации, но отсутствие клинических проявлений аллергических заболеваний) профилактики. Понимание индивидуальных конституциональных особенностей у детей с клиническими признаками пищевой непереносимости позволяет обосновать вариант диетотерапии, строгость и длительность элиминационной диеты, определить объем системной и наружной фармакотерапии. Профилактика развития тяжелых аллергических реакций и аллергических заболеваний у таких детей должна быть комплексной и начинаться антенатально – с исключения в питании беременной женщины из «аллергической семьи» трофаллергенов, 170 лекарств, часто вызывающих аллергические реакции. Беременным женщинам, независимо от степени риска развития аллергии, рекомендована разнообразная полноценная диета, которая будет способствовать формированию оральной толерантности сначала у плода, а позже у новорожденного ребенка. Принципы ведения детей с аномалиями конституции в поликлинике: 1. Обязательность ведения «пищевого дневника». 2. Длительность исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев. При искусственном и смешанном вскармливании детей с АД целесообразно использовать кисломолочные продукты. 3. После года назначают диету, из которой исключены облигатные аллергены (яйца, рыба, шоколад, кофе, бананы, земляника, черная смородина, малина, мед и орехи), экстрактивные вещества, приправы, пряности, консервы, острые и соленые блюда. 4. При установленном аллергене в зависимости от его вида рекомендовано создание гипоаллергенной обстановки дома: влажная уборка не реже 2 раз/сутки, включая батареи центрального отопления, пол под коврами, верх шкафов. При повышенной чувствительности к шерсти нежелательны домашние животные, рыбы в аквариуме, цветы. При аллергии к клещам домашней пыли – недопустимы ковры, книги в незакрывающихся полках, шкафах. Рекомендовано убрать пуховые и перьевые подушки, матрацы и одеяла. 5. Индивидуализация плана прививок и подготовка ребенка к прививке неспецифической гипосенсибилизирующей терапией. 6. Исключение лекарственных облигатных аллергенов (пенициллина, биопрепаратов) и использование минимального набора медикаментов в терапии любых заболеваний. 7. Раннее выявление дискинезии желчных путей, анемий, рахита, гельминтозов, гипотрофии, дисбактериоза и активная санация очагов хронической инфекции. Прививки детям с АД делают лишь через 1 месяц после последнего выраженного обострения. За 5 дней до вакцинации и в течение 5 дней после нее назначают антигистаминные препараты в возрастных дозировках. 171 Необходимо обеспечить страдающего АД и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении должен делаться на развитие постоянного партнерства между врачом, пациентом и членами его семьи. Особенности течения заболеваний у детей раннего возраста в той или иной степени зависят от конституциональных особенностей. Выявление конституциональных типов вносит свой вклад в профилактику и лечение болезней, возникающих у детей с особенностями реактивности. 172 БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ Горбачевский П.Р. – доц., канд. мед. наук Бронхит – воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов, протекающий без признаков поражения паренхимы легких. МКБ-10: J20.0–J20.9 Острый (простой) бронхит, ОПБ. Острый обструктивный бронхит, ООБ J21 Острый бронхиолит J40.0 Рецидивирующий бронхит. Облитерирующий бронхиолит J41 Хронический бронхит Острый простой бронхит Острый простой бронхит (ОПБ) – острый воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов, вызванный инфекционными, реже физическими или химическими факторами, без признаков поражения легочной ткани. Бронхит имеет диффузный характер, а при преобладании воспалительных изменений в трахее выставляется диагноз трахеобронхита. Этиология 1. Вирусная инфекция. В 98% случаев острый бронхит является проявлением респираторно-вирусной инфекции: – парагрипп; – риновирус; – РС-вирус; – коронавирус; – метапневмовирус; – аденовирус; – бокавирус. 2. Бактериальная инфекция: – Мycoplasma pneumoniae – 10% всех бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период. – Chlamydia trachomatis – чаще у детей первых месяцев жизни; – Chlamydophila pneumoniae – бронхиты у подростков. 173 В редких случаях этиологическим агентом выступают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. 3. Вирусно-бактериальные ассоциации. 4. Грибковая инфекция. 5. Аспирационные бронхиты, связанные с привычной аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста. В патогенезе аспирационного бронхита большую роль играет как воздействие желудочного содержимого на эпителий дыхательных путей, так и наличие смешанной кишечной флоры. Эпидемиология. Наиболее часто у детей ОПБ встречается в возрасте 1–3 лет. Повторению эпизодов бронхита способствуют рецидивирующие респираторные вирусные инфекции, проживание в местах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что приводит к гиперреактивности бронхов (ГРБ). МКБ-10. J20 – Острый простой бронхит J20.0 – Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae J20.1 – Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae J20.2 – Острый бронхит, вызванный стрептококком J20.3 – Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки J20.4 – Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа J20.5 – Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом J20.6 – Острый бронхит, вызванный риновирусом J20.7 – Острый бронхит, вызванный эховирусом J20.8 – Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами J20.9 – Острый бронхит неуточненный Патогенез. Нарушение функции бронхов начинается с прикрепления и проникновения вирусов в эпителиальные клетки слизистой оболочки. Так, широкий ряд вирусов и бактерий имеет специфические адгезины к рецепторам эпителия дыхательных путей. Тропные к эпителию вирусы, размножаясь, вызывают гибель и деструкцию клеток с выбросом цитокинов, медиаторов воспаления, биологически активных веществ с развитием воспалительной реакции. При гриппе и парагриппе наблюдается дистрофия и деструкция эпителия бронхов с отторжением целых слоев, 174 что приводит к появлению кашля. При этом нарушается выработка секрета бронхиальных желез, оголяются ирритантные рецепторы, которые включаются в раздражение кашлевого рефлекса наряду с С-рецепторами. При респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РС-инфекция) выявляется гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости, образованием слизистых пробок и микроателектазов. Именно с этим связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, увеличивающим объем золя; нередко образуются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия. Коклюш вызывает деструкцию слизистой оболочки бронхиального дерева с обнажением подслизистого слоя и ирритативных рецепторов, которые включаются в кашлевой рефлекс наряду с воспалительными рецепторами. Во всех этих случаях, а также при хламидийной инфекции и респираторном микоплазмозе отмечается длительное патологическое стимулирование наряду с С-рецепторами кашлевого рефлекса и ирритативных рецепторов трахеи и бронхов, что обусловливает повышение бронхиальной ригидности и длительный, упорный, неэффективный кашель. Противовирусную и противобактериальную защиту организма составляют секреты, выделяемые слизистыми железами, которые не только смывают микроорганизмы с поверхности слизистых оболочек, но и оказывают существенное бактерицидное действие за счет содержащихся в них лизоцима, различных ферментов и реакции иммунной системы. Важным защитным механизмом является образование трахеобронхиального секрета, как совокупного продукта секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов. Поэтому в физиологических условиях трахеобронхиального секрета достаточно для преодоления инфекционной агрессии внешней среды. Кроме того, в состав трахеобронхиального секрета входит лизоцим, расщепляющий мукополисахариды и мукопептиды клеточной стенки большинства микробов. Он функционирует как муколитический фермент, обусловливая бактерицидный и антифунгицидный эффект. Трахеобронхиальный секрет включает лактоферрин – 175 белок, способный связывать ионы железа, делая его недоступным для метаболизма железозависимых микроорганизмов, оказывая таким образом бактериостатическое действие и защищая ткани от повреждающего действия гидроксильных радикалов, фибронектин, предотвращающий адгезию микроорганизмов, интерфероны, обладающие антивирусной активностью, иммуноглобулины (А, М, G, Е), что обеспечивает бактерицидный эффект. В последние годы большое внимание уделяется дефензинам, которые представляют собой низкомолекулярные катионные пептиды (с молекулярной массой около 4 кДа), богатые цистеином, синтезируемые многими клетками организма, включая гранулоциты и эпителиальные клетки, и обнаруживаются в слизистых секретах. Бета-дефензины, находящиеся на поверхности слизистых оболочек, обеспечивают их защиту от патогенных возбудителей, оказывая прямое антимикробное действие, а также ингибируют синтез провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли-α, индуцируют дифференцировку дендритных (антигенпрезентирующих) клеток и ко-стимулирующих факторов, регулируют хемотаксис через индукцию интерлейкина-8, стимулируют ангиогенез, заживление ран и апоптоз. Дефензины входят в группу неспецифических факторов защиты, относящихся к врожденному иммунитету. В дыхательных путях человека в зависимости от возраста ежедневно продуцируется от 10–20 до 130–150 мл трахеобронхиального секрета. Скорость выведения секрета из нижних дыхательных путей зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств самого секрета. В физиологических условиях трахеобронхиальная слизь на 90% состоит из воды, находящейся преимущественно в структурном комплексе с гликопротеинами, содержание которых в физиологических условиях не превышает 3–6%. В норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл трахеобронхиального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается или выкашливается. Трахеобронхиальный реснитчатый механизм транспортирует бактерии, чужеродные частицы вместе с бронхиальной слизью из терминальных бронхиол по бронхам, трахее в глотку. Это так называемая механическая элиминация. При развитии воспалительного процесса в дыхательных путях значительно увеличивается секреция бронхиальных желез и бокаловидных 176 клеток, содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, а также экссудата. Увеличение продукции слизи является защитной реакцией слизистой оболочки на вторжение патогенных агентов. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется и состав секрета, а именно – уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов. Повышение вязкости и адгезивности слизистого секрета, продуцируемого слизистыми оболочками дыхательных путей, носит защитный характер, т. к. такой секрет, более плотно покрывая слизистые оболочки, защищает их от раздражающего воздействия патогенных факторов. Но в ряде случаев густой и вязкий секрет застаивается в дыхательных путях, что приводит к вентиляционным нарушениям, механической закупорке мелких бронхов и способствует задержке и размножению бактерий. Кроме того, изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А (IgAs). Это способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке респираторного тракта и создает благоприятные условия для их размножения. Гиперпродукция слизи из защитного процесса превращается в патологический. Возникает так называемый порочный круг – адгезия провоспалительных цитокинов приводит к развитию воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки, увеличивается продукция и изменяется реология слизи, нарушается мукоцилиарный клиренс, что способствует контаминации микроорганизмов и персистированию инфекции. При первичном попадании вируса на эпителий слизистых оболочек и при проникновении вируса в клетку, основную противовирусную защиту играют клеточные реакции и интерферон. Инфицированные клетки начинают экспрессировать поверхностные вирусные антигены через короткое время после проникновения в них вируса. Быстрое уничтожение таких клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами предотвращает репликацию вируса. Т-хелперы 1 типа, выделяя γ-интерферон, предотвращают заражение клеток, контактирующих с уже инфицированными клетками. Специфические антитела против вирусных антигенов способны нейтрализовать вирус только на 5–7 день от начала заражения. 177 К числу основных факторов патогенеза ОПБ относится нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что чаще всего связано с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. Следует подчеркнуть, что у детей (особенно у детей раннего возраста) кашель чаще всего обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля. Возбудители детских капельных инфекций, респираторные вирусы способны вызвать поражение нервных проводников и ганглиев с нарушением нервной регуляции бронхов и их трофики. Последнее в свою очередь создает условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии. По мнению В. К. Таточенко, наличие бактериальной флоры у больных ОПБ является результатом неинвазивного, интралюминарного размножения условно-патогенной флоры при нарушении мукоцилиарного клиренса, а бронхиты бактериальной природы часты у детей с резкими нарушениями проходимости бронхов (инородные тела, стенозирующий ларингит после интубации, аспирация пищи). Кроме того, известно, что ОПБ чаще болеют дети с особенно чувствительной слизистой оболочкой носоглотки, трахеи и бронхов вследствие нарушения кровообращения и рефлекторной реакции ее на провоцирующие факторы (переохлаждение, стресс и т. п.). Клиника. Основной симптом острого бронхита – кашель. В начале заболевания кашель обычно сухой, сменяющийся через 2–3 дня влажным с увеличивающимся количеством мокроты. Мокрота чаще слизистая, на второй неделе может иметь зеленоватый цвет за счет примеси фибрина, что не является признаком микробного воспаления. Кашель длится до 2 недель, более длительный у детей грудного возраста при РС-вирусной инфекции, у более старших детей – при микоплазменной и аденовирусной инфекции. Кашель в течение 4–6 недель, при отсутствии других симптомов, может оставаться после трахеита. Чем меньше ребенок, тем более выражены симптомы интоксикации: повышение температуры до фебрильных цифр, снижение аппетита, 178 вялость, сонливость. У детей старшего возраста ОПБ характеризуется умеренными симптомами интоксикации, субфебрильной или нормальной температурой. При бронхитах, вызванных атипичной флорой, общее состояние, как правило, не страдает и главный симптом – длительный сухой или малопродуктивный кашель. Диагностика. При ОПБ рекомендуется оценка общего состояния ребенка, частоты и характера кашля, проведение осмотра грудной клетки (обратить внимание на западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); перкуссия и аускультация легких, подсчет частоты дыхания. Диагноз ОПБ обычно клинический. Вирусный бронхит: невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза; при аускультации – рассеянные сухие и влажные хрипы. Нет признаков бронхиальной обструкции. ОПБ, вызванный Mycoplasma pneumoniae, характеризуется стойкой фебрильной температурой в отсутствие токсикоза, покраснением конъюнктив («сухой конъюнктивит» с обычно скудными другими катаральными явлениями). Могут наблюдаться признаки бронхиальной обструкции. В отсутствие терапии температура и хрипы могут сохраняться в течение 2 недель. При аускультации легких – обилие мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, но, в отличие от вирусного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из легких. Бактериологическое исследование при ОПБ, вызванном M. pneumoniae, не рекомендовано, т. к. в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии. Специфические IgМ-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, полимеразная цепная реакция (ПЦР) может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции. ОПБ, вызванный Chlamydia trachomatis, наблюдается у детей в возрасте 2–4 месяцев при заражении от матери во время родов. При этом общее состояние ребенка удовлетворительное, нормальная температура тела, кашель усиливается в течение 2–4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз. В легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Может наблюдаться умеренно выраженная одышка. О данном 179 этиологическом агенте необходимо думать при наличии урогенитальной патологии у матери, а также при наличии конъюнктивита на первом месяце жизни ребенка. Рекомендовано определение титра IgМ-антител к Chlamydia trachomatis. Общий анализ крови: ускорение СОЭ прямо пропорционально степени выраженности воспалительного процесса в бронхах, лейкоцитоз выше 15х109/л. Диагностическое значение для пневмонии имеет уровень лейкоцитов более 15х109/л, повышение уровней СРБ более 30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ) более 2 нг/мл. Рентгенография органов грудной клетки только при необходимости исключения пневмонии, инородного тела (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы). Дифференциальная диагностика. ОПБ необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для пневмонии характерно: – изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное); – укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых хрипов над отдельным участком легкого; – общие симптомы: лихорадка выше 38°С более 3 дней; диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки; учащение дыхания (более 60/минуту у детей до 2 месяцев, выше 50 – у 3–12 месяцев и более 40 – старше 1 года) и асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких. Лечение. Охранительный режим. Частое проветривание помещения для предупреждения реинфицирования. Обильное питье (комнатной температуры при наличии лихорадки) до 100 мл/кг/сутки. Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. При подозрении на грипп рекомендовано назначение противовирусных препаратов (осельтамивир). При кашле с отхождением вязкой, трудно отделяемой мокроты рекомендован прием муколитических и отхаркивающих средств: амброксол, таблетки 30 мг, раствор 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0–5 лет – 7,5 мг, 6–12 лет – 15 мг, старше 12 лет – 30 мг 3 раза/день после еды. Ингаляции с амброгексалом: детям 0–5 лет – 2 мл, старше 5 лет – 2–3 мл 2 раза/день. 180 Применение антигистаминных средств, электропроцедур, горчичников, жгучих пластырей и банок не рекомендовано в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Так как основным этиологическим агентом ОПБ является вирус, применение антибактериальных лекарственных средств не показано. Однако сохранение температуры выше 38°C более 3 суток требует дальнейшего обследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки) для уточнения диагноза и решения вопроса антибиотикотерапии. При подозрении на бактериальную инфекцию, обусловленную типичной бактериальной флорой, рекомендовано назначение амоксициллина в дозировке 70 мг/кг/сутки курсом 5–7 дней. Профилактика респираторных инфекций (сбалансированное питание, закаливание, иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций). Борьба с загрязнением воздуха. Исключение пассивного курения. Острый обструктивный бронхит (ООБ) Синдром бронхиальной обструкции, или «бронхообструкция», – патологическое состояние, возникающее вследствие нарушения проходимости бронхов, характеризующееся одышкой в результате бронхоконстрикции, воспалительной инфильтрации, гиперсекреции и дискринии подслизистых желез, отека и гиперплазии слизистой оболочки бронхов. Обструкция дыхательных путей является защитно-приспособительным механизмом, биологическая роль которого заключается в предотвращении проникновения различных агентов, в т. ч. инфекционных патогенов и аллергенов, в более глубокие отделы легких, предотвращая развитие пневмонии. Несмотря на относительно защитную роль, бронхиальная обструкция требует проведения терапевтических мер в виду гиперсекреции слизи, мукоцилиарной недостаточности, бронхоспазма. Обструктивный бронхит характерен для детей первых трех лет жизни. Этиология: РС-вирус; 181 вирус парагриппа 3 типа; грипп; аденовирус; риновирус; метапневмовирус; бокавирус; коронавирус, в т. ч. нового типа. При повторных ООБ – хламидии и микоплазмы. Патогенез. При острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) происходит поражение главным образом мелких бронхов, развивается воспалительный процесс с активацией эпителиальных и эндотелиальных клеток, гранулоцитов, макрофагов и моноцитов. Слизистая оболочка утолщается, просвет бронха закрывается слизью и клеточным детритом, увеличивается продукции провоспалительных цитокинов, повышается чувствительность бронхов, и происходит нарушение нейрорегуляторных механизмов вследствие парасимпатической гиперреактивности. Очищение бронхиального дерева от слизи и клеточного детрита обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия. Нарушение мукоцилиарного клиренса происходит как при избыточном, так и при недостаточном образовании мокроты, что приводит к мукостазу, в результате чего страдает дренажная функция бронхов и происходит колонизация их патогенной микрофлорой. Нарушение транспорта мокроты приводит к поддержанию и прогрессии воспаления и бронхообструкции. Основным проявлением гиперреактивности дыхательных путей является кашель. У детей раннего возраста, в силу морфофункциональных особенностей, кашлевой рефлекс несовершенен. Поэтому при инфекциях дыхательных путей у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель часто отсутствует. Клиника. Клинические проявления нарушения проходимости бронхов зависят, прежде всего, от соотношения отдельных компонентов бронхообструкции, наличия генетически обусловленной гиперреактивности бронхов, особенностей причинных факторов и характера воспаления. Синдром бронхиальной обструкции чаще встречается у детей первых лет жизни, что связано с морфофункциональными особенностями органов дыхания в этой возрастной группе: 182 узостью дыхательных путей, недостаточной эластичностью легких, мягкостью хрящей бронхов, недостаточной ригидностью грудной клетки, склонностью к развитию отеков, гиперсекрецией вязкой слизи, слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов. Частота синдрома гиперреактивности бронхов обусловлена нейро-рефлекторными механизмами регуляции, основу которых составляет активность вегетативной нервной системы. У здоровых детей грудного возраста преобладает тонус парасимпатического отдела (ваготония), что обуславливает сужение бронхов, вазодилатацию, усиленное потоотделение, избыточную перистальтику и повышение тонуса органов пищеварения, что проявляется пастозностью, развитием отеков и гиперпродукцией густого секрета, гастроэзофагеальным рефлюксом и дискинезией кишечника. Все это способствует развитию обструкции бронхиального дерева. Для ООБ в клинике характерны все признаки ОРВИ: острое начало, фебрильная температура тела, диспепсические и симптомы интоксикации. Обструкция обычно развивается на 3–4-й день ОРВИ и проявляется экспираторной одышкой, сухим кашлем, шумным свистящим дыханием с удлиненным выдохом. Диагностика. Симптомы бронхиальной обструкции: экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание. При перкуссии легких характерен коробочный оттенок перкуторного тона. При аускультации выявляются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы над всей областью легких. В анализе периферической крови может наблюдаться умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно в норме. При исследовании газов крови определяется снижение рСО2. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, признаки вздутия легочной ткани (эмфизематозность различной степени, горизонтальное положение ребер, низкое стояние и уплощение куполов диафрагмы и углубление костодиафрагмальных синусов) при отсутствии инфильтративных изменений в легких. Иногда выявляются сегментарные ателектазы. Повторные эпизоды ООБ всегда связаны с ОРВИ и персистирующими инфекциями и обычно у большинства детей прекращаются в возрасте после 3–4 лет. 183 Дифференциальная диагностика. ООБ следует дифференцировать с: – бронхиальной астмой. Для астмы характерна приступообразность – внезапность появления обструкции, а также указание в анамнезе на развитие приступов в ответ на различные триггеры; – врожденными и наследственными аномалиями дыхательных путей (трахео- и бронхомаляция, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи, сосудистое кольцо); – инородным телом трахеи и бронхов; – бронхолегочной дисплазией; – гастроэзофагеальным рефлюксом. При повторяющихся эпизодах бронхообструкции показана консультация аллерголога, иммунолога и(или) пульмонолога. Лечение. В клинической практике основной по значимости является патогенетическая терапия, включающая применение бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, а также мероприятия по улучшению и восстановлению дренажной функции бронхов. Охранительный режим. При тяжелом течении ООБ необходима госпитализация для проведения оксигенотерапии, а иногда – искусственной вентиляции легких. Бронхолитическая терапия. Ингаляционные β2-агонисты стимулируют β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, вследствие чего происходит их расширение. Преимущественную активность в отношении β2-адренорецепторов проявляют селективные β2-агонисты короткого действия – сальбутамол и фенотерола гидробромид. Сальбутамол применяют в дозе 0,15 мл/кг на прием, максимально 2,5 мл детям до 6 лет, 5 мл – старше 6 лет, либо 1–2 ингаляции через спейсер коротким курсом до 3–5 дней; или фенотерол + ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель – 0,5 мл детям до 6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет через небулайзер либо 1–2 ингаляции через спейсер коротким курсом не более 5 дней. Необходимо обязательно оценить клинический эффект. Не следует использовать пероральные формы бронхоспазмолитиков, в том числе аминофиллин в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов. Известно, что во время 184 ингаляции только 10–20% введенной дозы достигают дистальных отделов бронхов и альвеол. При применении селективных β2-агонистов возможно развитие тахикардии, тремора конечностей, головной боли. Максимальная плотность β-адренорецепторов определяется на уровне мелких и средних бронхов. β2-агонисты могут увеличивать мукоцилиарный клиренс, секрецию слизистых желез и продукцию сурфактанта. Для купирования остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют β2-агонисты (формотерол, сальбутамол, фенотерол в комбинации с ипратропия бромидом), холинолитики (ипратропий), в тяжелых случаях – метилксантины. Влияние бронхоспазмолитиков на механизмы развития острой бронхообструкции различно. Так, β2-агонисты и эуфиллин оказывают преимущественное действие на бронхоспазм, а М-холинолитики – на отек слизистой оболочки. Такая неоднородность действия связана с распределением β2-адренорецепторов и М-холинорецепторов в дыхательных путях. В мелких бронхах, в которых доминирует бронхоспазм, преимущественно представлены β2-адренорецепторы, в средних и крупных бронхах с преобладающим развитием отека слизистой оболочки – холинорецепторы. Этим объясняются необходимость, эффективность и преимущества комбинированной (β2-агонист + М-холинолитик) бронхолитической терапии у детей. В случае прогрессирования либо повторной после отмены β2-агониста обструкции рекомендовано применение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250–500 мкг/сутки, 2 раза/день, курсом до 5 дней. Для снижения вязкости секрета и его эвакуации применяют противокашлевые и мукоактивные препараты. В острый период, при наличии сухого кашля, показаны средства, стимулирующие секрецию; при непродуктивном кашле – средства, разжижающие мокроту; при влажном кашле – мукорегуляторы, нормализующие образование и состав секрета. Все препараты, подавляющие кашель, противопоказаны при ООБ, так как они замедляют очищение дыхательных путей от секрета. Поскольку у детей раннего возраста кашель обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты и недостаточной активностью мерцательного эпителия, основной целью 185 терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение откашливания, чему способствует применение мукорегуляторов. При микоплазменном и хламидийном ООБ, рекомендовано назначение макролидов курсом до 10 дней. Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких. Острый бронхиолит МКБ-10 J21 – Острый бронхиолит J21.0 – Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом J21.8 – Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами J21.9 – Острый бронхиолит неуточненный Острый бронхиолит (J.21) – это воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, возникающее на фоне ОРВИ (или при воздействии раздражителей) и сопровождающееся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких. Чаще всего развивается у детей в возрасте до 2 лет. Этиология: – РС-вирус (60–70%); – риновирус, особенно у недоношенных, с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и на искусственном вскармливании; – вирусы гриппа А и В; – парагрипп; – аденовирус; – коронавирус; – метапневмовирус; – бокавирус. РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов. 186 Предрасполагающие факторы развития бронхиолита: 1. Наличие старших детей в семье. 2. Возраст до 6 месяцев. 3. Рождение менее чем за 6 месяцев до начала РС-вирусного сезона. 4. Большая семья (более 4 человек). 5. Грудное вскармливание более 2 месяцев. 6. Посещение детского сада. 7. Дети от многоплодной беременности. Факторы риска развития тяжелого течения бронхиолита: 1. Недоношенность (менее 35 недель гестации). 2. Бронхолегочная дисплазия. 3. Другие хронические поражения респираторного тракта (например, врожденные пороки развития). 4. Гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения. 5. Иммунодефициты. 6. Возраст младше 3 месяцев. 7. Мужской пол. 8. Низкий социально-экономический уровень семьи. 9. Курение матери во время беременности, пассивное курение. 10. РС-инфекция. 11. Нейромышечные заболевания. 12. Генетические особенности. Патогенез. В патогенезе основную роль играют некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация и отек их стенки. Также отмечается гиперсекреция слизи. Морфологические характеристики острого вирусного бронхиолита объясняют малую эффективность бронходилататоров у большинства пациентов. В случае полной обтурации просвета пораженных участков дыхательных путей возможно развитие мелких ателектазов или, при частичной обтурации, диффузные проявления симптома «воздушной ловушки», что способствует развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Присоединение бактериальной пневмонии наблюдается менее чем в 1% случаев. Риск вторичной бактериальной пневмонии возрастает у госпитализированных детей. 187 Эпидемиология. Бронхиолит наиболее часто встречается у детей в возрасте до 9 месяцев в (90% случаев). Ежегодно в мире регистрируется 150 миллионов случаев бронхиолита (11 заболевших на 100 детей грудного возраста), 7–13% из которых требуют стационарного лечения и 1–3% – госпитализации в отделение интенсивной терапии. Сезонный пик заболеваемости бронхиолитом в наших географических широтах продолжается с ноября по апрель. Классификация: – инфекционный бронхиолит (вирусный); – постинфекционный (облитерирующий) бронхиолит; – бронхиолит, индуцированный лекарственными средствами; – бронхиолит, ассоциированный с коллагенозами; – бронхиолит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; – посттрансплантационный бронхиолит; – бронхиолит, ассоциированный с паранеопластической пузырчаткой; – гиперплазия нейроэндокринных клеток с бронхиолярным фиброзом; – диффузный панбронхиолит; – криптогенный бронхиолит; – прочие: семейные формы фолликулярного бронхиолита, бронхиолит при иммунодефицитах, при лизинурии, при атаксиителеангиоэктазии (синдроме Луи-Бар), при IgА нефропатии. Для оценки тяжести течения бронхиолита следует ориентироваться на признаки дыхательной недостаточности (ДН). Клиника: – субфебрильная температура тела; – нарастающий с каждым днем сухой кашель; – экспираторная одышка до 50–70/минуту; – раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. У недоношенных детей первым клиническим проявлением бронхиолита может быть апноэ. При бронхиолите у ребенка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения 188 объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить. У детей с тяжелым респираторным дистресс-синдромом часто наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией. Таблица 31. – Симптомы дыхательной недостаточности в соответствии со степенями выраженности Степень I II III IV Симптомы Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке. Небольшой цианоз губ, периоральной области, акроцианоз. Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий Выражена одышка, тахипноэ в покое. Поверхностное дыхание. Разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, адинамичный или, наоборот, очень беспокойный. Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги) Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное Диагностика. Оценка симптомов дыхательной недостаточности: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и подсчет частоты дыхания, пульсоксиметрия. При осмотре наблюдается вздутие грудной клетки. При перкуссии: коробочный оттенок звука. При аускультации легких выявляют тахипноэ, сухие свистящие и мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий на вдохе и раздуванием крыльев носа. Хрипы обычно исчезают на 7–14 день. Кашель иногда может сохраняться в течение 3 недель. В ОАК часто наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз, но не бывает нейтрофильного. Рентгенологические признаки бронхиолита: вздутие легких, усиление бронхо-сосудистого рисунка, участки понижения прозрачности легочной ткани, мелкие ателектазы, которые иногда 189 ошибочно принимают за пневмонию, что ведет лишь к необоснованному назначению антибиотиков. Подозрение на воспаление легочной паренхимы возникает при длительности фебрильной лихорадки более трех дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука и асимметрии хрипов. Контроль сатурации крови для определения степени тяжести дыхательной недостаточности и тактики ведения пациента. Дифференциальная диагностика: – бронхиальная астма; – обструктивный бронхит; – пневмония; – аспирация инородного тела; – аспирационная пневмония; – врожденные пороки сердца с одышкой, сердечной недостаточностью, сосудистыми петлями (особенно петлей легочной артерии). Нарастание дыхательной недостаточности на фоне стойкой фебрильной температуры может свидетельствовать о развитии постинфекционного облитерирующего бронхиолита – редкой нозологической формы, вызываемой обычно 3, 7 и 21 серотипами аденовирусной инфекции и присоединившейся бактериальной суперинфекцией. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит характеризуется хроническим течением с развитием фиброза в мелких дыхательных путях. Лечение. Основной задачей терапии является борьба с дыхательной недостаточностью. Госпитализация. Показания для госпитализации при бронхиолите: – апноэ; – признаки дыхательной недостаточности 2–3 степени; – возраст до 6 месяцев у недоношенных детей; – дети с недостаточностью питания; – выраженная дегидратация, затруднения при кормлении, сонливость; – потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях; – отягощенный преморбидный фон; – социальные показания. 190 Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей применением коротких курсов деконгестантов. Оксигенотерапия увлажненным кислородом при SpО 2 менее 92–94% до устойчивого достижения значений данного показателя 95%. Обильное питье с целью регидратации и поддержания нормального водно-солевого обмена. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно. При эксикозе II–III ст. необходима парентеральная регидратация с использованием 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера. Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки. При сопутствующей бактериальной инфекции показана антибиотикотерапия. Ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия не влияет на длительность течения острого бронхиолита. При проведении ингаляций β2-агонистов короткого действия через 20 минут необходимо оценить наличие терапевтического эффекта в виде увеличения SpO2, уменьшения ЧДД на 10–15/минуту, снижения интенсивности свистящих хрипов, уменьшения втяжений межреберий. При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляции бронходилататоров не имеет смысла. Бронходилататоры используют через небулайзер по потребности, не более 3–4 раз/день: сальбутамол в дозе 0,15 мл/кг на прием, максимально 2,5 мл; или фенотерол + ипратропия бромид детям в возрасте до 6 лет в дозе 2 капли/кг на прием, не более 10 капель (0,5 мл). Для стационарных пациентов рекомендовано назначение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер (вместо 0,9% раствора натрия хлорида) с бронходилататорами. Однако следует помнить, что у ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида возможно развитие бронхоспазма. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК) не рекомендованы в виду отсутствия доказательной базы применения при бронхиолите. Системные стероиды не эффективны. 191 Прогноз после перенесенного острого бронхиолита, как правило, благоприятный. Респираторные симптомы средней степени выраженности могут сохраняться приблизительно три недели. Около половины детей, перенесших острый бронхиолит, в дальнейшем могут иметь эпизоды бронхиальной обструкции. Среди них чаще встречаются пациенты с отягощенной наследственностью по атопии, для которых бронхиолит может быть одним из факторов риска развития бронхиальной астмы. Иногда возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита, характеризующегося хроническим течением с развитием фиброза и облитерацией просвета бронхиол, инвалидизацией. Рецидивирующий бронхит (РБ) Актуальность проблемы РБ у детей определяется как его распространенностью в структуре заболеваний органов дыхания, так и неоднозначностью прогноза. Так, распространенность РБ у детей составляет 2,5 на 1000 детей в возрасте 1–15 лет, у 20% заболевание трансформируется в хронический бронхит (ХБ) или бронхиальную астму (БА). Рецидивирующий бронхит – это мультифакторное заболевание, ведущим патогенетическим звеном которого является рецидивирующее воспаление слизистой оболочки бронхов, обусловленное снижением местных факторов защиты и общей иммунологической резистентности организма, главным образом нарушением мукоцилиарного клиренса (МЦК). Критерии диагностики РБ: – повторяемость симптомов ОПБ 3 и более раз/год; – длительность периода обострения 2 недели и более; – отсутствие внешних признаков бронхоспазма, бронхообструкции, дыхательной недостаточности; – повышение температуры тела до субфебрильных цифр; – общее состояние удовлетворительное; – длительно существующий кашель выступает главным симптомом заболевания; – перкуторный звук над легкими не изменен; – аускультативно: жесткое дыхание с наличием сухих либо влажных разнокалиберных хрипов; 192 – длительность кашля превышает длительность наличия хрипов в легких; – рентгенологически: расширение корней легких, усиление бронхо-сосудистого рисунка без инфильтративных изменений. Низкая степень риска формирования хронизации бронхолегочной патологии: – позднее начало заболевания; – рецидивы бронхита 2 раза/год; – не более 1 очага инфекции ЛОР-органов; – высокий социальный статус семьи; – транзиторные изменения местного иммунитета. Высокая степень формирования ХБ: – раннее начало заболевания; – тяжелые респираторные инфекции нижних дыхательных путей в раннем возрасте; – коморбидные состояния в виде дистонии бронхов, хронических очагов инфекции ЛОР-органов; – частота рецидивов бронхита более 5 раз/год; – дистрофия реснитчатого эпителия при гистологическом исследовании; – снижение неспецифических факторов защиты (лизоцим, IgА); – курение. Высокая степень риска формирования БА: – перенесенный RSV-бронхиолит в раннем возрасте; – продолжительность грудного вскармливания менее 6 месяцев; – наличие гастроэзофагеального рефлюкса; – сопутствующая аллергическая патология; – при гистологическом исследовании: повышение количества тучных клеток, дистрофия реснитчатого эпителия; – снижение неспецифических факторов защиты (γ-интерферон). Хронический бронхит (ХБ) Хронический бронхит – хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, при котором наблюдается не менее 2–3-х обострений заболевания в год на протяжении двух и более лет подряд. ХБ как отдельная нозологическая форма у детей 193 диагностируется крайне редко и только после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы и другие хронические заболевания легких). МКБ-10 J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический. J41.0 Простой хронический бронхит. J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит. J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит. J42 Хронический бронхит неуточненный Классификация. Хронические бронхиты в детском возрасте разделяют на первичные и вторичные. Вторичный хронический бронхит развивается на фоне хронических заболеваний легких. Он является составной частью многих пороков развития легких и бронхов, синдрома цилиарной дискинезии, синдрома хронической аспирации пищи, хронического бронхиолита (с облитерацией), при локальных пневмосклерозах, а также при муковисцидозе и иммунодефицитных состояниях. Клиника. Основным симптомом заболевания выступает продуктивный кашель с отделением мокроты, преимущественно по утрам, на протяжении 3–4 месяцев. При этом состояние ребенка удовлетворительное, температура тела в норме, иногда субфебрилитет. В анамнезе имеются указания на перенесенные более 3–4 раз в год бронхиты с затяжным течением. Диагностика. – симптомы общей интоксикации различной интенсивности; – аускультативно: жесткое дыхание, иногда с удлиненным выдохом над всей поверхностью легких, разнокалиберные влажные и сухие хрипы, исчезающие после кашля; – снижение функции внешнего дыхания. – общий анализ крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; – при наличии мокроты обязательно 3 кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких. – рентгенография органов грудной клетки; – лечебно-диагностическая бронхоскопия с забором бронхиального смыва на флору и чувствительность (инородное тело бронхов, ателектаз); 194 – ЭКГ для исключения поражения сердца; – исследование функций внешнего дыхания (с 5 лет), пульсоксиметрия – всем детям с тахипноэ или клинической гипоксией (по показаниям); – исследование на хламидиоз, грибы рода Candida; – компьютерная томография (по показаниям); – УЗИ внутренних органов – для исключения поражения паренхиматозных органов. Дифференциальный диагностика. ХБ следует дифференцировать от таких состояний как: – бронхиальная астма; – аспирационный синдром (инородные тела бронхов); – гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение глотания; – хронический синусит, тонзиллит, ринофарингит; – врожденные пороки трахеи, бронхов, легких; – хроническая пневмония (локальный пневмосклероз); – иммунодефицитные состояния; – альвеолиты; – облитерирующий бронхиолит; – опухоли легких, бронхов и средостения; – постинфекционный синдром; – синдром цилиарной дискинезии; – муковисцидоз; – психогенный кашель; – врожденные аномалии аорты, легочной артерии; – врожденные пороки сердца. Лечение. Цель: купирование воспалительного процесса в бронхах; купирование симптомов дыхательной недостаточности, общей интоксикации; восстановление ОФВ1. 1. Показания для госпитализации: – отсутствие эффекта от амбулаторной терапии; – хронический кашель со слизистой или гнойной мокротой; – постоянные разнокалиберные хрипы в легких; – дыхательная недостаточность с втяжением межреберных промежутков; – хронический эндобронхит при бронхоскопическом исследовании (локальный или распространенный); 195 – нарушения функции внешнего дыхания и рентгенологические изменения; – осложнения бронхита. 2. Общеукрепляющая терапия. 3. Оксигенотерапия. 4. Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности). 5. Муколитики. 6. Бронхолитическая терапия (по показаниям). 7. Позиционный дренаж, ЛФК. 8. Иммуномодуляторы (по показаниям). Профилактика. Устранение возможных этиологических факторов, таких как переохлаждение, запыленность и загазованность мест пребывания ребенка, пассивное курение, хроническая инфекция дыхательных путей и ЛОР-органов и др. Повышение сопротивляемости организма к инфекции (закаливание, витаминизация пищи). 196 ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Парамонова Н.С. – проф., д-р мед. наук Пневмония – острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки. Классификация: По месту возникновения: внебольничная (синоним – домашняя, ВП), возникшая у ребенка вне стационарного учреждения здравоохранения или в первые 72 часа госпитализации. внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), резвившаяся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. К этой же группе пневмоний относится вентилятор-ассоциированная, которая развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток, и поздняя – после 5 суток ИВЛ. пневмонии новорожденных: а) внутриутробные/врожденные (Р23) возникают в первые 3–6 дней после родов; б) постнатальные/приобретенные: − внебольничные/домашние (наблюдаются у доношенных новорожденных после 3–6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5–3 месяцев жизни); − госпитальные/нозокомиальные (возникают у доношенных новорожденных в возрасте от 3–6 дней до 3–6 недель жизни, у недоношенных – в возрасте от 3–6 дней до 1,5–3 месяцев жизни). пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями (ИДС). По этиологии: – бактериальная (в т. ч. вызванная атипичными бактериями); 197 – вирусная; – грибковая; – паразитарная; – смешанная. Классификация по этиологии положена в основу МКБ-10 пересмотра. Однако широкое использование этиологической классификации пневмонии невозможно, поскольку верификация этиологии ВП отсутствует у большинства пациентов, а клинические симптомы малоинформативны для этиологической диагностики. В МКБ-10 «Пневмония» кодируется в рубриках J12–J18 в зависимости от этиологии, а также J10.0 и J1.0 (грипп с пневмонией). Коды МКБ-10: J12 – Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 – Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] J15 – Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J15.0 – Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 – Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) J15.2 – Пневмония, вызванная стафилококком J15.4 – Пневмония, вызванная другими стрептококками J16 – Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках J18 – Пневмония без уточнения возбудителя По клинико-рентгенологическим данным выделяют: – очаговая – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см; – очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом; – сегментарная – границы повторяют анатомические границы одного сегмента; – полисегментарная – границы инфильтрации повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает 198 с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент); – лобарная (долевая) – инфильтрация охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония; – интерстициальная – наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие, изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у пациентов с ИДС, при аутоиммунных заболеваниях. Выделяются также пневмонии, которые развиваются у детей с существенными преморбидными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты организма ребенка. В таком случае в диагнозе пневмонию указывают как проявление или осложнение других болезней и проблем, связанных со здоровьем. По тяжести выделяют средней тяжести и тяжелые пневмонии, к последним относят формы, требующие интенсивной терапии из-за токсикоза, а также протекающие с осложнениями. По течению различают пневмонии острые (длительностью до 6 недель) и затяжные (свыше 6 недель). Осложнения: – легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс, ателектаз, буллы); – внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечнососудистая недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа). Формулировка полного диагноза должна включать, наряду с указанными критериями, данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент), степени дыхательной недостаточности. Заболеваемость и смертность Заболеваемость пневмонией в Беларуси – 4–15 на 1000 детей. Чаще болеют мальчики (1,25:1–2:1), недоношенные заболевают пневмонией в 11 раз чаще доношенных детей. Роль нарушений питания и рахита в настоящее время невелика. Выше роль привычной аспирации пищи, нейромышечной патологии, иммунодефицитов, врожденных пороков развития, в т. ч. сердца. Факторы риска: низкий экономический уровень, 199 плохие жилищные условия; наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение. Этиология Этиологический спектр пневмоний отличается в зависимости от возраста и места возникновения. Внебольничные пневмонии (ВП). Важное значение в этиологии ВП у детей раннего возраста имеют вирусы. Они могут выступать в роли непосредственного возбудителя или ко-патогена при ВП бактериальной этиологии. У новорожденных основными возбудителями являются S. agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы В), E. coli, S. aureus. Также возбудителем пневмонии в неонатальном периоде может быть L. monocytogenes. Пневмонии, вызванные S. Pneumoniae и H. influenzae, у новорожденных наблюдаются редко. В этиологической структуре ВП у детей 1–3 месяцев основную роль играют вирусы. В этом возрасте актуальны S. aureus, S. Agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы В), E. coli, возрастает роль S. pneumoniae. Бактериальные пневмонии в первые месяцы жизни чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза и иммунодефицита. Также в этом возрасте могут отмечаться ВП, вызванные C. Trachomatis (инфицирование ребенка происходит во время родов). Этиологическая роль других атипичных бактерий, инфицирование которыми также может происходить во время родов (M. hominis и U. urea lyticum), спорна. Пневмококк и гемофилюс вероятны в случае контакта с больным ОРЗ, обычно сибсом. У детей 6 месяцев – 6 лет ведущим (85–90%) возбудителем типичных пневмоний является пневмококк, реже (до 10%) пневмонии вызывает Н. influenzas типа b. Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются редко (у 10–15%), еще реже – вызванные С. pneumoniae (3–5%). Дифференциальная диагностика типичных и атипичных пневмоний представлена в таблице 32. У детей 7–15 лет основной возбудитель типичной пневмонии – пневмококк (40% и более от общего числа пневмоний), 200 Н. influenzae типа b практически не наблюдается. Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк. Доля атипичных пневмоний, вызванных М. pneumoniae (20–40%) и С. pneumoniae (7–24%) достигает половины. Таблица 32. – Клинические признаки типичных и атипичных пневмоний Признак Лихорадка Одышка Кашель Атипичная Типичная выражена, выше 38°С нет или умеренная влажный, нечастый часто отсутствует Катар Конъюнкотсутствует тивит Лимфаденит отсутствует Хрипы нет или необильные, локализованные, мелкопузырчатые Перкуссия часто укорочение Рентгеноло- чаще односторонгическая ний гомогенный очаг или инфилькартина трат, плеврит Возбудикишечная палочка, тель стафилококки (0–6 месяцев), Н. influenzae b (0–5 лет), пневмококки (0–15 лет) 1–6 месяцев нет или субфебрильная выражена нарастающий, стаккато отсутствует 6 месяцев – 15 лет выражена, выше 38°С нет или умеренная влажный, частый в анамнезе при микоплазмозе отсутствует рассеянные, мелкопузырчатые коробочный звук двусторонние очаги, участие интерстиция при хламидиозе рассеянные, асимметричные, мелкие, звонкие изменен мало негомогенный инфильтрат без четких границ С. trachomatis, реже пневмоцисты С. Pneumoniae, М. pneumoniae (чаще у детей старше 5 лет) скудный В целом, независимо от тяжести болезни в этиологии ВП у детей доминирует S. рneumoniaе, однако по мере нарастания тяжести увеличивается доля S. aureus, H. influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L. рneumophilae, а значение M. pneumoniaе и C. pneumoniaе уменьшается. Согласно данным глобального исследования (данные из 192 стран) большинство случаев смерти от ВП у детей связаны со S. рneumoniaе и H. influenzae. 201 Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличаются спектром возбудителей: их вызывает как больничная флора, так и собственная флора пациента. Из больничных штаммов чаще встречаются стафилококк (преимущественно в хирургических отделениях), псевдомонады (часто при манипуляциях), клебсиеллы, серрации, неферментирующие грамотрицательные бактерии, резистентная гемофильная палочка. Анаэробы как первичный возбудитель попадают в легкое при анаэробной ангине, чаще это суперинфекция при инвазивных манипуляциях у пациентов с пневмонией и плевритом. Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). Если ИВЛ начата сразу после госпитализации, пневмония, развившаяся в первые 72 часа, вероятно, будет обусловлена аутофлорой пациента. Начиная с 4 суток ИВЛ происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную флору (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.). Патогенез внебольничной пневмонии. Пневмония – инфекционное заболевание, вызванное проникновением микроорганизмов в легкие. Развивающаяся при этом воспалительная реакция зависит как от количества, так и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Возбудители могут попасть в легкие несколькими путями, которые для разных микроорганизмов могут различаться: – аэрогенный (основной) – в результате аспирации секрета носоглотки или вдыхания аэрозоля, содержащего микроорганизмы; – лимфогенный и гематогенный (редки и не имеют большого практического значения) – в результате распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции. Аспирация содержимого носоглотки – основной механизм инфицирования легких и развития внебольничной пневмонии. В норме носоглотка не стерильна и ряд микроорганизмов, в частности S. pneumoniae, могут колонизировать носоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Во время сна у половины здоровых лиц может быть микроаспирация секрета носоглотки, однако благодаря работе мукоцилиарного клиренса, кашлевому рефлексу, антибактериальной активности альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов происходит элиминация инфицированного секрета из нижних 202 отделов дыхательных путей. При нарушении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, например, при респираторной вирусной инфекции, когда страдает функция ресничек эпителия бронхов, снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов – создаются благоприятные условия для развития ВП. Происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол. Мелкие дыхательные пути не имеют мерцательного эпителия. Они очищаются с помощью сурфактанта и потока выдыхаемого воздуха. Дефекты образования сурфактанта и нарушение бронхиальной проходимости также способствуют развитию пневмонии. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, способен попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, может распространяться через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Серозный экссудат быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Воспалительная реакция вначале может возникать и в бронхах, постепенно распространяться в дистальном направлении, достигая альвеол. В этом случае поражается не вся доля легкого или сегмент, а возникает один или несколько очагов воспаления различных размеров – очаговая (дольковая) пневмония. Очаги могут сливаться в пределах сегмента, доли или нескольких долей. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений и перегрузки малого круга кровообращения. В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония 203 в большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого. У детей с локализованной (односторонней) пневмонией уровни фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и ИЛ-6 и ИЛ-8 оказываются повышенными в пораженном легком, но остаются нормальными в интактном легком и сыворотке крови. В случаях тяжелой пневмонии воспалительный ответ выходит за пределы пораженного легкого, приобретая системный характер. Это, в частности, отражается в повышении уровня указанных провоспалительных медиаторов в сыворотке крови. Гетерогенность ответа на очаговую легочную инфекцию может быть объяснена генетическим полиморфизмом: в настоящее время есть сведения о большом числе генов, оказывающих влияние на течение и исходы пневмонии. Диагностика острых пневмоний Критерии диагностики Клинические: лихорадка, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность. Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких. Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в анализе крови. Жалобы и анамнез: – кашель; – повышение температуры; – отказ от еды и питья; – одышка; – слабость. Для пневмонии характерна фебрильная температура, за исключением атипичных форм, особенно в первые месяцы жизни. При пневмонии без лечения температура держится 3 дня и дольше, а при ОРВИ она в 86% случаев снижается в течение 1–3 дней; этот признак весьма специфичен. Физикальное обследование: − учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД выше 60/минуту; от 2 месяцев до1 года – более 50/минуту; 1–5 лет – более 40/минуту; старше 5 лет – более 20/минуту); в раннем возрасте – с приступами апноэ; − втяжение межреберных промежутков или нижней части 204 грудной клетки; раздувание крыльев носа, лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев); − при пневмонии одышка не сопровождается бронхиальной обструкцией (исключения – грамотрицательные внутрибольничные пневмонии). Стонущий (кряхтящий) звук в начале выдоха (боль при плеврите) характерен для тяжелой пневмонии, но его не следует принимать за обструкцию. − нарушение сознания; − аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового дрожания). NB! Резкое ослабление дыхания при аускультации, укорочение перкуторного звука повышают вероятность пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, и являются показанием для госпитализации в стационар. − токсикоз у ребенка с пневмонией проявляется отсутствием аппетита, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией; фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ (из-за меньшей скорости повышения температуры при бактериальном процессе). Рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей. Цианоз наблюдается лишь в очень тяжелых случаях; − катар – частый (при ОРВИ), хотя и не обязательный спутник пневмонии, влажный кашель выявляется постоянно, его отсутствие свидетельствует против пневмонии. Перкуссия и аускультация. Классические симптомы помогают в диагностике пневмонии, но их отсутствие не исключает этот диагноз. Укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев. Локальные мелкопузырчатые хрипы определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни. Лишь у 70% пациентов выявляется изменение дыхания над участком легкого: жесткое (с усиленным выдохом) или бронхиальное дыхание, чаще ослабленное, бронхофония. Даже опытному клиницисту обнаружить хотя бы один из 3 локальных симптомов удается у 60–80% пациентов. Лабораторные исследования: Общий анализ крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ; лейкоцитоз выше 10,0х109/л 205 наблюдается в первые дни болезни только у половины больных кокковой пневмонией, цифры более 15,0х109/л позволяют исключить вирусную этиологию болезни (кроме – аденовирусной). Для пневмоний, вызванных С. trachomatis, характерен высокий лейкоцитоз (30–40х109/л). Пневмонии с низким числом лейкоцитов характерны для пневмонии, вызванной гемофилюсом, микоплазмой, так что отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза. Для пневмонии характерно повышение концентрации С-реактивного белка или концентрации сывороточного прокальцитонина, фибриногена; определение СРБ в динамике может быть использовано для оценки эффективности терапии. − Тесты на Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumonia (ПЦР, ИФА – по показаниям). − Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность. NB! При наличии плевральная жидкость должна быть направлена на микроскопию, биохимическое обследование, бактериологический посев, выявление пневмококкового антигена или на ПЦР. Признаки тяжести пневмонического процесса: − симптомы токсикоза; − наличие дыхательной недостаточности; − SaO2 (при вдыхании атмосферного воздуха) – больше или равно 94%; − обширность процесса; − наличие плеврита; − лейкоцитоз выше 20,0х109/л и высокая фибринолитическая активность крови, особенно у детей в возрасте до 3 лет. Деструкция сопровождается стойкой лихорадкой и лейкоцитозом до опорожнения гнойника. Для метапневмонического плеврита характерны 5–7-дневная лихорадка, и высокая СОЭ на 2–4 неделе болезни. Эти осложнения часто сопутствуют друг другу. У госпитализированных пациентов оценка тяжести необходима для решения вопроса о необходимости перевода в ОРИТ. Выделяют 2 основных показания для перевода детей с ВП в ОРИТ: 1. Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая вспомогательной или искусственной вентиляции легких. 2. Пневмония с бактериемией (сепсис). 206 Ключевые клинические признаки указанных состояний: − SaO2 <92% на фоне оксигентерапии с содержанием O2 >60%; − признаки шока; − прогрессирующее нарастание частоты дыхания и пульса; − рецидивирующее апноэ или редкое прерывистое дыхание. Рентгенологическое исследование. Гомогенные тени (сегментарная, долевая, очаговая) характерны для бактериальных пневмоний; тяжистые, негомогенные, диссеминированные – для атипичных. Очагово-сливные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные по объему сегментарные с вогнутой границей – для затяжных пневмоний. Прикорневые затемнения чаще всего связаны с реакцией корня на вирусную инфекцию, но такой же вид имеет, и инфильтрация верхушечных сегментов нижних долей, хорошо видимых на боковых снимках. Диагноз «прикорневая пневмония» неправомерен. Обычно достаточно снимка в прямой проекции; боковая проекция желательна при локализации пневмонии в левой нижней доле. Рентгеновский контроль при неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения не обязателен, т. к. во всех этих случаях происходит полное рассасывание в течение 2–4 недель. Повторные снимки нужны при неполном эффекте или его отсутствии. Для контроля за динамикой экссудативного плеврита удобно и информативно УЗИ. В редких случаях, обычно у определенного контингента пациентов, могут наблюдаться ложноотрицательные результаты рентгенологической диагностики пневмонии, которые могут быть обусловлены обезвоживанием, нейтропенией, пневмоцистной этиологией или ранней стадией заболевания. В этих случаях необходимо повторить рентгенограмму или выполнить КТ легких. Проведение КТ легких также рекомендуется при развитии осложнений ВП. Пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения насыщения артериальной крови кислородом, который рекомендуется провести у всех пациентов с ВП для объективной оценки тяжести заболевания и решения вопроса об объеме лечебных мероприятий. Современные возможности и ограничения этиологической диагностики пневмонии представлены в таблице 33. 207 Таблица 33. – Возможности и ограничения этиологической диагностики пневмонии Метод исследования Сроки проведения Бактериоскопия мазка мокроЛюбые в амбулаторных ты, окрашенного по Граму условиях, первые 3 дня (с учетом цитологических крипребывания в стационаре териев) Бактериоскопия мазка плевПри плевральной рального экссудата, окрашенпункции ного по Граму Гемокультура Первые 3 дня Культура мокроты заболевания Культура БАЛ Культура плеврального При плевральной экссудата пункции ПЦР кровь ПЦР мокрота ПЦР БАЛ ПЦР секрет носо- или ротоглотки ПЦР плевральная жидкость Серодиагностика Выявление АГ антигенов в плевральном экссудате Выявление АГ пневмококка в моче Выявление АГ легионелл в моче Любые в амбулаторных условиях, первые 3 дня пребывания в стационаре Ограничения Нет Нет АБТ АБТ нет Некачественно собранный образец При плевральной Нет пункции После 7 дня (первая сы- Отсутствие воротка) и спустя 10–14 парных сыводней (вторая сыворотка) роток При плевральной АБТ пункции Возраст У детей не используется до 17 лет Любые Нет Недостаток ПЦР – невозможность отличить живого возбудителя от погибшего, что может приводить к ошибкам в интерпретации положительных результатов ПЦР при контроле эффективности лечения пациента. Одновременное определение микоплазменной и хламидийной инфекции на основании выявления антител класса IgМ (методом ИФА) и положительного 208 результата ПЦР повышает надежность диагностики атипичных возбудителей инфекций и позволяют более точно определить возбудителя в случае серопозитивных вариантов одновременно на M. pneumoniae и С. рneumoniae. Осложнения пневмоний Зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования и степени иммунности ребенка в отношении возбудителя и его серотипа. Некоторые серотипы пневмококка (3, 5, 9, 14), стафилококки, Н. influenzae типа b, стрептококк, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации часто вызывают деструктивные процессы и плеврит. Эти осложнения возникают и при инфицировании менее вирулентными штаммами (например, пневмококками 1, 6, 19 серотипов) у детей, не встречавшихся с ними ранее и не имеющих к ним антител. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако нагноение и легочная деструкция развиваются уже в 1–2 дни болезни, так что антибиотики не в состоянии изменить ход событий. Утяжеляет процесс сниженный иммунный ответ (иммунодефицит, недоношенность) и неэффективность очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи). Синпневмонический и (или) метапневмонический плеврит – самое частое осложнение при ВП у детей: на его долю приходится около 83% случаев, из них у 30% пациентов он является единственным осложнением, у 53% – предшествует острой легочной деструкции. Чаще развивается в первые 5 дней пневмонии. При ВП может быть связан с практически любыми типичными бактериями, в редких случаях – с М. pneumoniae и аденовирусом. На его развитие указывает сохраняющаяся лихорадка, несмотря на адекватную АБТ. В зависимости от возбудителя он может быть фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным. Диагностика – рентгеновское исследование и УЗИ. Метапневмонический (иммуноопосредованный) плеврит чаще всего связан с определенными серотипами S. pneumoniae, реже с H. influenzae типа b. Характерен рецидив лихорадки после 1–2 дней нормальной температуры тела или ее сохранение на фоне адекватной АБТ. Высокая лихорадка сохраняется на протяжении 5–10 дней и рефрактерна к проводимой терапии. 209 При рентгенографии определяются признаки серозно-фибринозного плеврита (обычно после седьмого дня болезни). Характерны лейкоцитоз выше 15×109/л с постепенным снижением и ускоренное СОЭ >40 мм/ч, которое сохраняется длительно. Часто развивается вместе с деструктивным изменениям в легочной ткани. Факторами риска развития деструкции легких являются: лобарный инфильтрат, синпневмонический плеврит, ранний возраст и начало АБТ спустя 3 суток от начала заболевания. Внутрилегочные деструктивные процессы с образованием булл или абсцессов возникают на месте массивных очагово-сливных инфильтратов в легких. Наиболее часто эти осложнения вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S. pyogenes, K. pneumoniae, P. aeruginosa. Буллы (полостные образования) чаще появляются в период разрешения пневмонии, обычно при удовлетворительном состоянии ребенка и через 1–4 недели спонтанно исчезают, реже развивается пневмоторакс. Развитие абсцесса легких сопровождается высокой лихорадкой, сохраняющейся свыше 5 суток, серым оттенком кожи, кряхтящим и стонущим дыханием, лейкоцитозом (выше 15,0х109/л) и повышенной СОЭ. При рентгенографии определяется «застывший» инфильтрат. Пиопневмоторакс обычно развивается на 7–15-й день заболевания в результате прорыва абсцесса или буллы в полость в плевры. Пиопневмоторакс характеризуется особой тяжестью в связи с развитием синдрома внутригрудного напряжения. Характерны цианоз носогубного треугольника, поверхностное дыхание с тахипноэ, выраженное снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения. Перкуторно в средних и верхних отделах на стороне поражения определяется тимпанит, в нижних отделах – укорочение перкуторного звука. При рентгенографии в плевральной полости определяется значительное количество воздуха и уровень жидкости, коллабирующее легкое и смещение средостения в противоположную сторону. Отек легких (ОРДС чаще 2-го типа – шоковое легкое) проявляется внезапным ростом РаСО2, появлением массы влажных хрипов, мутного фона легочных полей. Его наиболее частая причина – избыточная инфузия жидкости (более 50–80 мл/кг/сутки), реже – инфекционно-токсический шок. 210 Инфекционно-токсический шок. Бактериемия с развитием инфекционно-токсического (бактериального) шока – наиболее грозное осложнение при ВП с высоким риском летальности. Наблюдается менее чем у 1% пациентов, обычно при лобарном или большем объеме поражения легких. Клинически проявляется симптомами ОРДС: − расстройство гемодинамики – гипотония, холодные конечности, мраморность кожи, акроцианоз, снижение диуреза; − некорригируемый при оксигенотерапии цианоз слизистых оболочек; − тахипноэ; − SaO2 менее 92% или индекс оксигенации (PaO2/FiO2) менее 250; − нарушение сознания; − лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения. Токсические осложнения (со стороны ЦНС, сердца), декомпенсация КОС, гемокоагуляции зависят от тяжести процесса и адекватности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперфибриногенемия, олигурия, снижение ОЦК до 25%, умеренный ацидоз, анемия); коррекция последних нецелесообразна и может быть опасной. Нарушение микроциркуляции (часто с ДВС-синдромом) проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей при высокой температуре, кровоточивостью. Прогноз Прогноз даже нетяжелой пневмонии серьезен, без лечения ребенок астенизируется и нуждается в реабилитации, есть риск хронизации. Своевременное лечение пневмонии антибиотиками, даже тяжелой, приводит к полному ее рассасыванию. На месте поражения остается усиление легочного рисунка (до 1 месяца), до 2 месяцев – нарушение легочного кровотока. На КТ усиление легочного рисунка имеет вид кольцевидных теней, ошибочно принимаемых за полости абсцессов, – они не требуют вмешательства. Плевральные наложения после метапневмонического плеврита могут держаться до 3–4 месяцев, но и они рассасываются обычно полностью. Лишь у некоторых детей 0–3 лет в катамнезе на месте деструктивного процесса выявляется незначительное (I степени), хотя и стойкое, снижение легочного кровотока без какой-либо клиники. 211 Лечение внебольничной пневмонии В подавляющем большинстве случаев (около 80%) дети с ВП могут эффективно лечиться в домашних условиях, то есть в условиях медицинской организации 1-го уровня, когда первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом). При наличии показаний пациента направляют к врачу-пульмонологу для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Режим ребенка c ВП – постельный до нормализации температуры тела. При быстром эффекте лечения перевод на общий режим допустим уже на 6–10 день болезни. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний дети с ВП направляются в медицинскую организацию 2-го уровня медицинской помощи – стационар, оказывающий специализированную медицинскую помощь по профилю «пульмонология» или «педиатрия». Показаниями для госпитализации являются: − возраст до 6 месяцев жизни; − тяжелая пневмония; − наличие тяжелых фоновых заболеваний – врожденный порок сердца, хронические заболевания легких, сопровождающиеся инфекцией (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и др.), иммунодефицит, сахарный диабет; − проведение иммуносупрессивной терапии; − отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций – социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка, пункт временного размещения и др.); − отсутствие ответа на стартовую АБТ в течение 48 часов (сохранение высокой лихорадки, нарастание дыхательной недостаточности, появление возбуждения или угнетения сознания). Антибактериальное лечение пневмоний Перед назначением лечения у тяжелого пациента при возможности следует взять материал для посева. До получения результатов чувствительности флоры к антибактериальным 212 препаратам выбор антибактериального средства проводят эмпирически. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 часов при нетяжелой, и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов. Выбор АБТ в каждом случае ВП проводится индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении возбудителя и их возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков. Внебольничная пневмония. Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях базируется на его доступности с учетом данных о лекарственной аллергии. При нетяжелых пневмониях предпочтительны оральные препараты; если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). При обычных курсах назначение противогрибковых препаратов и пробиотиков не оправдано. Препаратами первого выбора при нетяжелых типичных пневмониях являются амоксициллин, у детей 1–6 месяцев – амоксициллин/клавуланат; у недавно леченых антибиотиками и у детей из интернатов также следует начинать лечение с защищенных пенициллинов. Оспен и оральные цефалоспорины I поколения могут не дать эффекта при гемофилюсной пневмонии. При атипичных пневмониях препараты 1 выбора – макролиды, они эффективны и при кокковой пневмонии, что расширяет их применение в школьном возрасте. У новорожденных из макролидов предпочтительны 16-членные (мидекамицин, джозамицин), у детей до 5 лет – азитромицин (как действующий на гемофилюс). При тяжелых пневмониях показана госпитализация, лечение начинают с в/мышечного или в/венного (предпочтительнее) введения детям до 4–5 лет защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколения, детям старше 4–5 лет – оксоциллина или цефазолина. Комбинации антибиотиков, расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложненных формах и неясности этиологии. При подозрении на стафилококк оправдан ванкомицин, при анаэробной пневмонии (гнилостный запах!) используют амоксициллин/клавуланат в/венно, клиндамицин, метронидазол. Выбор стартового антибиотика представлен в таблице 34. 213 Таблица 34. – Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии Возраст, форма 1–6 месяцев, типичная (с инфильтративной или очаговой тенью) 1–6 месяцев, атипичная (с диффузными изменениями) 6 месяцев – 15 лет типичная неосложненная (гомогенная тень на рентгенограмме) 6 месяцев – 15 лет атипичная (негомогенная тень) 6 месяцев – 15 лет осложненная (плеврит, деструкция) Этиология Е. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b С. trachomatis, реже пневмоцисты, M. hominis, U. urealyticum Пневмококк (+ Н. influenzae бескапсульный) Стартовый препарат Внутрь, в/венно, в/мышечно: амоксициллин/клавуланат или цефазолин + аминогликозид, ампициллин + оксациллин Внутрь: макролид В/венно, в/мышечно: цефалоспорин – II–III, ванкомицин, карбопенем Амоксициллин Азитромицин или др. макролид (при непереносимости лактамов) Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, цефалоспорины I–II М. pneumoniae, Азитромицин, др. Chi. pneumoniae макролиды Пневмококк, у детей до 5 лет Н. influenzae типа b, редко стрептококк В/мышечно, в/венно: ампициллин или цефазолин, до 5 лет: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим Альтернатива Внутрь: котримоксазол Доксициклин (дети старше 8 лет) В/венно, в/мышечно: цефалоспорин – III, ванкомицин У госпитализированных детей с сопутствующими заболеваниями или получавших АБТ в последние 3 месяца назначаются ингибиторзащищенный аминопенициллин или цефуроксим парентерально в сочетании с макролидом. Пациентам, переведенным в ОРИТ назначают цефалоспорины 3–4 поколения или карбопенемы в сочетании с макролидом. АБТ в стационаре необходимо начинать в течение первых 2 часов после госпитализации и в течение одного часа от момента поступления в ОРИТ. Противовирусная терапия – применение противовирусных препаратов показано при ВП вирусной этиологии (прежде всего гриппозной), а также при ВП, развившейся на фоне текущей 214 ОРВИ. К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относятся ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), умифеновир, инозин пранобекс и препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин). Внутрибольничные пневмонии. Выбор антибиотика при внутрибольничных пневмониях также проводится эмпирически и определяется предположением о наиболее вероятной этиологии болезни, которое должно учитывать следующие данные: – профиль стационара и его эпидемиологическая обстановка; – преморбидный фон пациента (возможность иммуносупрессии); – предшествующая антибактериальная терапия. Смену на альтернативный препарат при отсутствии эффекта лучше проводить по данным посева, ее следует осуществлять быстро (в течение 24–36 часов), поскольку (если возбудитель не определен) препарат приходится менять иногда 3–4 раза. Монотерапия возможна противостафилококковыми препаратами, цефалоспоринами III-IV поколений. При тяжелых формах чаще требуется комбинированная терапия, в/венно. По показаниям вводят противогрибковые препараты (флуконазол). В крайне тяжелых случаях и у детей старше 12 лет при грамотрицательной, в т. ч. псевдомонадной этиологии, могут быть использованы респираторные фторхинолоны (табл. 35). Таблица 35. – Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии Терапия до пневмонии Не проводилась Пенициллин, ампициллин Макролид Вероятный возбудитель Пневмококк, микоплазма Стафилококк, микоплазма Рекомендуемые препараты Парентерально: пенициллин, ампициллин. Внутрь: макролид В/мышечно, в/венно: оксациллин, линкомицин, цефазолин. Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, макролид Гемофилюс, Внутрь, в/мышечно, в/венно: амоксиустойчивый циллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон пневмококк Цефазолин, Е. coli, др. гр.-отр. В/мышечно, в/венно: амоксициллин/ оксациллин, флора, резистен- клавуланат, цефалоспорин II–III поколинкомицин тный стафилолений, аминогликозид, ванкомицин, комбинации препаратов кокк 215 Терапия до пневмонии Аминогликозид Аминогликозид + цефалоспорин III-IV Вероятный возбудитель Рекомендуемые препараты Пневмококк или гр-отр. флора, резистентный стафилококк Резистентные гр-отр. флора или стафилококк В/мышечно, в/венно: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: карбопенем цефипим, ванкомицин, рифампицин, аминогликозид в высоких дозах* В/мышечно, в/венно: карбопенем, цефипим, ванкомицин, азтреонам, тиментин, аминогликозид в высоких дозах* Примечание – *– гентамицин – 15 мг/кг/сутки, амикацин – 30–50 мг/кг/сутки Вентилятор-ассоциированные пневмонии. При ранних ВАП назначают защищенные пенициллины или цефалоспорины II поколения, альтернатива – цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, ванкомицин. При ИВЛ с 3–4 суток в стационаре, терапия как при внутрибольничных пневмониях. При поздних ВАП назначают защищенные уреидопенициллины, цефалоспорины III поколения, в т. ч. противосинегнойные с аминогликозидами, цефипим, альтернатива – ванкомицин, карбопенемы, ципрофлоксацин. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом. Эмпирически используют цефалоспорины III поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистозе используют котримоксазол (20 мг/кг/сутки триметоприма), противогрибковые препараты, ацикловир при герпетической, ганцикловир – при ЦМВ-инфекции. Длительность терапии составляет не <3 недель. Другие виды лечения Оксигенотерапия показана пациентам, насыщение кислородом у которых составляет менее 92%. Кислород подается интраназально или лицевой маской. Кортикостероиды у детей с ВП целесообразно использовать только в отдельных случаях при тяжелом течении заболевания и/или развитии осложнений. По данным ряда исследований, у взрослых пациентов назначение глюкокортикоидов перорально в виде короткого курса улучшают результаты лечение пневмонии, что выражается в более быстром наступлении клинического эффекта, уменьшении сроков госпитализации и снижении 216 потребности в применении парентаральных антибиотиков. В исследовании на небольшой группе детей с тяжелой ВП было показано, что в/венное введение метилпреднизолона (в дозе 0,5–2 мг/кг/сутки в течение 5 дней) достоверно уменьшает длительность лихорадки, длительность госпитализации и частоту развития осложнений. Инфузионная терапия показана пациентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией в объеме не более 40 мл/кг/сутки под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита. Выраженных потерь жидкости при пневмонии не наблюдается (кроме потерь на перспирацию), поэтому оральная гидратация назначается по физиологической потребности всем пациентам с неосложненной и 80–90% лиц с осложненной пневмонией. Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют по потребности. Плановое назначение антипиретиков противопоказано, так как оно затрудняют оценку эффективности терапии. Муколитическая терапия может оказывать положительный эффект у детей с пневмонией. Так, например, муколитик амброксол усиливает проникновение в бронхиальный секрет и легочную ткань антибиотиков – амоксициллина, цефуроксима и эритромицина, и стимулирует синтез сурфактанта, повышая тем эффективность АБТ при бактериальных процессах в легких. Назначение N-ацетилцистеина, обладающего прямым муколитическим действием, показано у детей с хронической патологией легких, а также при наличии большого количества мокроты гнойного характера. Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у пациента с бронхиальной астмой. Бронхообструктивный синдром может возникнуть при ВП микоплазменной, хламидийной или вирусной этиологии. Показано ингаляционное применение β2-агонистов короткого действия в виде монотерапии или в комбинации с М-холинолитиком (предпочтительно через небулайзер). Длительность терапии определяется клинической симптоматикой. Антигистаминные препараты показаны только у детей с обострением атопических заболеваний на фоне пневмонии. Назначение пробиотиков рекомендуется у пациентов с фоновыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Рутинное назначение пробиотиков при АБТ необоснованно. 217 Доказательств влияния физиотерапии на течение пневмоний в настоящее время недостаточно. Лечение осложнений Лечение осложненных форм ВП проводится в учреждениях II–III уровня, при необходимости с участием торакального хирурга и анестезиолога-реаниматолога. Дыхательная недостаточность выраженной степени развивается при обширных поражениях, отеке легких, клапанном пиопневмотораксе, массивном экссудативном плеврите, интерстициальных процессах. Обычно достаточно подачи О2, редко – ИВЛ. Отек легких (РДС 2 типа – шоковое легкое) обычно развивается при избыточной инфузии кристаллоидов, поэтому резкое ограничение инфузий – основа его лечения. ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе. Синпневмонический плеврит: адекватная терапия основного заболевания. Метапневмонический плеврит: назначение нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов – преднизолон перорально 1 мг/кг/сутки на 2–4 дня. При пневмотораксе выбор тактики определяется его объемом: при малых объемах лечение консервативное – оксигенотерапия и наблюдение, при больших – дренаж, на фоне которого стойкое расправление легкого наблюдается на 3–9-й день. Абсцесс легкого: бронхоскопическая санации или трансторакальное дренирование катетером в течение 4–6 дней. Пиопневмоторакс: дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Сроки дренирования составляют от 7 до 14 дней. В тех случаях, когда не удается расправить легкое, используют метод временной окклюзии бронха. ДВС-синдром обычно сочетается с нарушением микроциркуляции при неэффективности терапии. Он является показанием для назначения гепарина (по 100–300 Ед/кг/сутки в стадии гиперкоагуляции и по 50–100 Ед/кг/сутки – при гипокоагуляции), а также коррекции реологии крови и назначения ГК (в/мышечно или в/венно преднизолон 4–10 мг/кг/сутки) в течение 1–3 дней. Инфекционно-токсический шок – наиболее тяжелое осложнение, требует введения наряду с антибиотиками вазотонических 218 средств (адреналин, мезатон), высоких доз ГК, борьбы с ДВСсиндромом. Сердечная недостаточность. В экстренных случаях вводят в/венно строфантин (0,1 мл 0,05% раствора на год жизни) или коргликон (по 0,1–0,15 мл 0,06% раствора на год жизни). Дигоксин обычно вводят сразу в поддерживающей дозе (0,007– 0,01 мг/кг/сутки). По показаниям дают мочегонные средства. Анемия. Препараты железа в остром периоде не вводят: инфекционная анемия имеет адаптивный характер и обычно разрешается спонтанно на 3–4-й неделе болезни. Их вводят при сохранении анемии в эти сроки. Иммунотерапия направленного действия (гипериммунная плазма, специфические иммуноглобулины) предложена для лечения тяжелых пневмоний стафилококковой, синегнойной, протейной и др. этиологии. Эффективность этих препаратов сомнительна, особенно при адекватной антибактериальной терапии. Введение нативной или сухой плазмы только по показаниям, ориентироваться на гемостазиограмму, протеинограмму. Гемотрансфузии показаны только при острой кровопотере или крайне низком гемоглобине (ниже 30–40 г/л). В/венные иммуноглобулины (веноиммун, октагам), при тяжелом течении пневмонии и иммуннодефиците. Другие средства. В практике нередко следуют рекомендациям, как правило, умозрительным, по применению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии (дезинтоксикационных, стимулирующих, общеукрепляющих и т. п.). В отечественной литературе есть рекомендации по применению около 100 таких средств – от травяных настоев до иммуномодуляторов. Доказательства их эффективности отсутствуют, они не только не улучшают исход пневмонии, но и существенно удорожают лечение, часто являясь причиной осложнений. Некоторые средства из этого списка следует применять по соответствующим показаниям, например, введение белковых препаратов при гипопротеинемии, витаминов и минеральных добавок – при неправильном питании и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Ранняя выписка (сразу по достижении эффекта) из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку; сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствуют ранней выписке ребенка. 219 Реабилитация Дети, перенесшие среднетяжелую ВП, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а перенесшие тяжелую и осложненную ВП – в течение 12 месяцев врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом) по месту жительства, по показаниям – пульмонологом. Дети, перенесшие ВП, могут быть направлены для реабилитации в специализированный местный санаторий. Оптимальным является перевод ребенка в санаторий на 10–11 день стационарного лечения. При этом средняя длительность пребывания на реабилитационном лечении должна составлять не менее 14 дней, в течение которых проводится физиотерапия, лечебная физкультура, рефлексотерапия, мануальная терапия, психотерапия, с учетом подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Плановая вакцинация проводится после выздоровления. Возобновление закаливания возможно через 2–3 недели после нормализации температуры, занятия спортом допустимы через 6–12 недель после выздоровления (в зависимости от тяжести пневмонии). Большинство пациентов с пневмонией в специальных реабилитационных мерах не нуждаются, долечивание детей с остаточными явлениями осложненной пневмонии лучше проводить в санатории. Основа реабилитации – постепенное увеличение физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, ЛФК следует сочетать с дыхательными упражнениями. Физиотерапевтические электропроцедуры излишни, они лишь затягивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции в поликлинике. Так называемая медикаментозная реабилитация (экстракт алоэ, «биостимуляторы» и т. п.) не имеет доказательной базы. Профилактика пневмонии Неспецифическая профилактика ВП у детей формируется из комплекса мероприятий, предупреждающих возникновение ОРВИ: соблюдение принципов здорового образа жизни (естественное вскармливание как минимум до 6-месячного возраста, своевременное введение прикорма, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости, использование барьерных средств защиты и пр.). 220 В группе детей с повторяющимися инфекциями целесообразно в плановом порядке использовать медикаментозные средства (препараты с иммуномодулирующим эффектом). Однако большинство из этих средств на сегодняшний день не имеют достаточной доказательной базы. Барьерные средства (антисептики местного действия) используются для профилактики эпизодически или ежедневно (в период повышенной заболеваемости). Показаны детям с повторяющимися инфекциями респираторной системы, посещающим организованные детские коллективы, при близком контакте с больным ОРВИ, пациентам с ослабленным иммунитетом. Специфическая профилактика ВП включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа, а также против коклюша, кори и РС-инфекции. Для профилактики пневмококковой инфекции используют вакцины (конъюгированные с белком и полисахаридные), создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов S. pneumoniae. Длительность иммунитета после прививки данной вакциной составляет 5–8 лет. Группы риска, подлежащие вакцинации против пневмококка: − лица с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОБЛ и пр.; − пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения (сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, ВПС); − пациенты с сахарным диабетом, проградиентным течением заболеваний печени и почек; − лица с функциональной или анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарной имплантацией, нарушением иммунитета; − пациенты с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейтропенией; − часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, в том числе инфицированные туберкулезом. Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРВИ и устранить необоснованное профилактическое использование антибиотиков. 221 ПЛЕВРИТЫ У ДЕТЕЙ Парамонова Н.С. – проф., д-р мед. наук Плеврит – воспалительное заболевание плевры инфекционной или неинфекционной природы. Как правило, является проявлением других заболеваний, то есть вторичным. В МКБ-10: J86, J90, J09.1. Этиология Плевриты подразделяют на инфекционные и неинфекционные или асептические. Возбудителями инфекционных плевритов чаще являются пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, стрептококки, микобактерия туберкулеза, вирусы, клебсиелла и др. Асептические плевриты могут иметь аллергическую и аутоиммунную природу (при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите), могут быть связаны с травмой, с воздействием ферментов поджелудочной железы при панкреатитах, с опухолями плевры, метастазами, лейкозом, встречаться при болезнях почек (гломерулонефрит, нефротический синдром, амилоидоз почек) и циррозе печени. Патогенез и патологическая анатомия плевритов У детей чаще встречаются плевриты инфекционного генеза, связанные с пневмонией, туберкулезом. При инфекционных плевритах возбудители проникают в плевру, как правило, из субплеврально расположенных очагов в легочной ткани. Инфекция распространяется чаще лимфогенно. При развитии воспалительного процесса на плевре она становится отечной, шероховатой, инфильтрированной, на ее листках откладывается фибрин. Вследствие повышения проницаемости капилляров и уменьшения плеврального лимфатического дренажа в плевральной полости образуется выпот: фибринозный, серозный, серозно-гнойный, гнойный, геморрагический. Классификация плевритов По этиологии – Инфекционные: x специфические (туберкулезный и др.); 222 x неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые, вызванные смешанной флорой). – Аллергические и другие иммунопатологические (при заболеваниях соединительной ткани и прочих). – Травматические. – Опухолевые. По характеру экссудата: сухие (фибринозные) и выпотные (серозные, серозно-фибринозные, гнойные (эмпиема и геморрагические плевриты. По локализации: сухие и осумкованные плевриты: костальный (пристеночный), диафрагмальный (базальный), верхушечный, парамедиастинальный и междолевой плеврит. В связи с пневмонией: синпневмонические (возникающие одновременно с пневмонией), метапневмонические (возникающие в период обратного развития пневмонии). Критерии диагностики Клинические: одышка, болевой синдром, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука над зоной поражения, смещение средостения в противоположную поражению сторону. Рентгенологические, включая компьютерную томографию легких: наличие жидкости в плевральной полости, утолщение плевры. Ультразвуковые: наличие жидкости в плевральной полости, утолщение плевры. Специальные исследования: жидкость в плевральной полости при плевральной пункции. Первый этап в оценке плеврального выпота – выяснить, является ли он экссудатом (появляется при воспалении плевры) или транссудатом (жидкость невоспалительного генеза, например, при застойной сердечной недостаточности, гипопротеинемии и проч.). После идентификации характера выпота (табл. 36) установить его природу (микроскопия, посев на флору и чувствительность, биохимическое исследование). В ряде случаев имеет значение торакоскопия с биопсией и морфологическим исследованием измененных участков плевры. 223 Таблица 36. – Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата Признаки Количество белка ЛДГ Проба Ривольта Отношение белка выпота к белку сыворотки крови Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки Экссудат Транссудат более 36 г/л менее 3 г/л выше 175 ммоль/л менее 1,3 ммоль/л положительная отрицательная более 0,5 менее 0,5 более 0,6 менее 0,6 Нормальный состав плевральной жидкости: − удельный вес – 1015; − цвет – соломенно-желтый; − прозрачность – полная; − невязкая; − не имеет запаха; − белок 1,5–2 г на 100 мл (15–25 г/л); − ЛДГ 1,4–1,7 ммоль/л; − глюкоза 20–40 мг/100 мл (2,1–2,2 ммоль/л); − рН 7,2. Клеточный состав: − общее количество эритроцитов 2000–5000 в мм3; − общее количество лейкоцитов 800–900 мм3; − нейтрофилы до 10%; − эозинофилы до 1%; − базофилы до 1%; − лимфоциты до 23%; − эндотелий до 1%; − плазматические клетки до 5%. Определение клеточного состава: − преобладание нейтрофильных лейкоцитов – острый бактериальный плеврит, чаще на фоне пневмонии; − преобладание лимфоцитов – исключить туберкулез, вирусную этиологию; 224 преобладание мононуклеаров – это длительное накопление жидкости (чаще туберкулез, м. б. опухоль); − эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах. Общий анализ крови для диагностики плеврита – неспецифичен и определяется заболеванием на фоне которого развился плеврит. Обнаруживают признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ). Биохимический анализ крови – признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение J-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка). − Клиническая картина Сухой (фибринозный) плеврит возникает на фоне пневмонии. Поэтому ее симптомы в клинической картине выступают на первый план. При вовлечении в процесс плевры появляются боли в грудной клетке, иногда в животе; боли усиливаются при глубоком вдохе. Выражен навязчивый, мучительный кашель. Отмечается рефлекторное щажение больной половины грудной клетки и ее отставание при дыхательной экскурсии. Боль ослабевает при фиксации больной стороны и усиливается при наклоне в здоровую сторону. Наряду с аускультативными признаками пневмонии, выслушивается шум трения плевры по типу «хруста снега в морозную погоду». Сухой плеврит нередок при ревматизме. Тогда он сопровождается плеврокардиальными шумами, быстро исчезающими при специфической терапии. При плеврите наддиафрагмальной локализации могут появляться боли в животе, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с аппендицитом, холециститом. Рентгенологически при сухом плеврите выявляются равномерное неинтенсивное понижение прозрачности легочного поля и узкая «плевральная полоска» на периферии грудной клетки у внутренней поверхности ребер за счет наличия фибринозных наложений на плевре или тонкого слоя экссудата. Изображение плевральных наслоений не меняется ни при дыхании, ни при перемене положения тела ребенка. Чем шире «плевральная полоска», тем более понижена прозрачность легочного поля. 225 Рентгенологически определяется подтягивание диафрагмы (из-за неровностей, заострений на плевре, подтягивающих и фиксирующих диафрагму в момент глубокого вдоха). К косвенным рентгенологическим признакам сухого плеврита относится ограничение дыхательной подвижности ребер и диафрагмы, обусловленное болевыми ощущениями ребенка. В крови в первые дни болезни умеренный лейкоцитоз до 9–11х109/л, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Сухой плеврит, как правило, всегда рассасывается. Прогноз при нем благоприятный. Экссудативный (выпотной) плеврит у детей чаще начинается остро с повышения температуры, озноба, вялости, потери аппетита, головной боли, бледности кожных покровов, короткого сухого болезненного кашля в сочетании с болями в боковой поверхности грудной клетки. Ребенок либо сидит в постели, либо лежит на больной стороне. По мере накопления экссудата развивается одышка с потерей ритма вдоха и выдоха. При акте дыхания экскурсии грудной клетки на больной стороне ослаблены, отстают от здоровой стороны. При внимательном исследовании больного можно выявить увеличение объёма пораженной половины грудной клетки, сглаженность межреберий, отечность кожи над участком поражения, утолщение кожной складки на больной стороне. Дыхание на больной стороне резко ослаблено, с бронхиальным оттенком. Голосовое дрожание также резко ослаблено. Степень притупления легочного тона при перкуссии соответствует количеству экссудата, и при массивности выпота глухость легочного тона доходит до «бедренной тупости». На стороне поражения у позвоночника над выпотом – притупленнотимпанический звук (треугольник Гарленда), соответствующий частично поджатому легкому. На здоровой стороне у позвоночника притупление перкуторного звука из-за смещения средостения обильным выпотом в здоровую сторону (треугольник ГроккоРаухфуса). При аускультации определяют резкое ослабление или отсутствие дыхания в месте скопления выпота (задненижнихбоковых отделах грудной клетки), над зоной выпота дыхание бронхиальное. Шум трения плевры выслушивают только в начале образования выпота и при его рассасывании. Границы сердца смещены в здоровую сторону. 226 При рентгенологическом исследовании больного ребенка выявляется следующее. В случае небольшого количества жидкости последняя при вертикальном положении тела скапливается в заднем и наружном отделах реберно-диафрагмального синуса. При исследовании в прямой и боковой проекциях здесь определяется интенсивная треугольная тень выпота, а выше можно заметить лишь некоторое понижение прозрачности легочного поля и узкую краевую «плевральную полоску». Очень небольшое количество жидкости можно обнаружить при перемене положения тела ребенка по признаку перемещения жидкости. При исследовании ребенка в горизонтальном положении на больном боку жидкость собирается в наружном (аксиллярном) отделе плевральной полости, и легко определяется в виде узкой продольной полосы затемнения. По мере дальнейшего накопления жидкости создается классическая рентгенологическая картина выпотного плеврита в виде интенсивного однородного затемнения нижне-наружной части легочного поля с косой медиальной границей и со смещением средостения в противоположную (здоровую) сторону. Наряду с описанным классическим выпотным плевритом, у детей встречаются различные варианты плеврита, клинико-рентгенологическая симптоматика которых зависит от локализации процесса и степени поражения плевры. Плащевидный плеврит чаще встречается у маленьких детей при неспецифических, тяжело протекающих очаговых и сливных пневмониях. Рентгенологически на фоне общего понижения прозрачности легочного поля определяется лентовидная полоса разной ширины, которая тянется вдоль внутренней поверхности ребер от верхушки до диафрагмы, заходит в междолевые щели и на диафрагмальную поверхность легкого. Плащевидные плевриты протекают тяжело, так как легкое покрывается отложениями фибрина, и функция дыхания нарушается. Воспалительный процесс с медиальной плевры нередко переходит на перикард, развивается сухой или выпотной (серозно-фибринозный) перикардит. При благоприятном исходе болезни фибринозные массы полностью рассасываются, прозрачность легочного поля восстанавливается, однако при обострениях воспалительного процесса возможны рецидивы плеврита. 227 В результате сращений между листками плевры выпот может оказаться осумкованным. Различают осумкованные реберные, междолевые, медиастинальные и диафрагмальные плевриты. При экссудативном плеврите ребенок подлежит обязательной госпитализации. Назначают строгий постельный режим. С диагностической и лечебной целью при смещении средостения выполняют плевральную пункцию. Эту манипуляцию производит врач только в стационаре. Наиболее удобно положение ребенка сидя с закинутой на голову рукой. Под местной анестезией делают пункцию в области наиболее сильного укорочения перкуторного звука (как правило, в 8–9 межреберье между задней подмышечной и лопаточной линией). Риск повреждения сосудов и нервов почти отсутствует, если иглу вводят в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Жидкость из полости эвакуируют медленно. Полученный экссудат подвергают биохимическому, цитологическому и бактериологическому исследованию. По виду можно различить транссудат и серозный экссудат (светложелтая прозрачная жидкость) от серозно-фибринозного (с быстро осаждающимися хлопьями; ослизнение осадка указывает на примесь гноя), гнойного (мутная, с рН 7,0–7,3), хилезного (молочного вида). Геморрагический выпот отличают от попадания крови из места пункции, сравнив первую и последующие порции. Концентрация белка в транссудате менее 30 г/л, в серозном экссудате несколько выше. Выпот нередко свертывается, поэтому желательно одну порцию брать в пробирку с цитратом или гепарином. В серозно-фибринозном выпоте содержится меньше 1000/1 мкл, примесь гноя сопровождается увеличением цитоза (митоза), в гнойном выпоте обычно более 5000 клеток / 1 мкл. Преобладание полинуклеаров типично для синпневмонического неспецифического плеврита (обычно на 1 неделе), мононуклеаров – для метапневмонического или туберкулезного. По мазкам, окрашенным по Граму, в половине случаев можно определить возбудителя. Для богатого клетками выпота типично низкое содержание глюкозы (ниже 1,7 ммоль/л – 30 мг%) и повышение активности лактатдегидрогеназы (на 50% и более по сравнению с сывороточной). При плевритах, сопровождающих панкреатит, высока активность амилазы (500–30000 Ед). 228 Гнойный плеврит (эмпиема плевры) у детей сопровождается тяжелым состоянием, выраженной одышкой до 60–80/минуту, сильными колебаниями температуры; до 2–3°С в течение дня или стойкой высокой лихорадкой. Пораженная сторона грудной клетки выбухает, отстает при дыхании. Данные перкуссии и аускультации совпадают с клиникой серозного плеврита, но более выражены. На больной стороне границы сердца определить не удается, так как сердечная тупость сливается с тупостью над легкими. Границы сердца смещаются в здоровую сторону. Тоны сердца значительно приглушены. Выражена тахикардия; у маленьких детей отмечается эмбриокардия (сочетание тахикардии с маятникообразным ритмом сердечных сокращений). Под влиянием интоксикации и нарушений легочной гемодинамики увеличивается печень, а иногда и селезенка. В крови выявляются нормохромная анемия, выраженный лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов и метамиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ резко увеличена – до 50–80 мм/час. Особенности плевритов при некоторых заболеваниях Ревматические плевриты возможны при тяжелом течении ревматизма и ревматоидного артрита. Как правило, они сочетаются с полиартритом и перикардитом. Для ревматизма характерно быстрое исчезновение плеврального выпота в течение 3–6 дней, при затяжном течении процесса возможно образование спаек. Из системных заболеваний соединительной ткани плевриты чаще возникают при СКВ, так называемый волчаночный полисерозит. Для склеродермии характерно развитие фиброза плевры со сращением ее листков, при узелковом полиартериите нередко имеется геморрагический выпот. Для туберкулезного экссудативного плеврита характерны острое начало болезни, высокая лихорадка, но без потрясающего озноба. Самочувствие ребенка не так резко страдает, как при пневмонии. Возможно и менее острое начало болезни, симптомы которого – субфебрильная температура, утомляемость, жалобы на боль в области грудной клетки, сухой кашель, похудание. Экссудат чаще соломенно-желтого цвета, иногда геморрагический, с большим содержанием белка и лимфоцитов. При туберкулезном 229 плеврите подтверждающими диагноз признаками могут быть очаги в легких, положительная реакция Манту или Диаскин-тест и наличие туберкулезных микобактерий в экссудате. При плевритах, обусловленных новообразованиями, характерны кашель, кровохарканье, наличие венозного застоя на лице, острые нестерпимые боли, истощение. Выпот стойкий, быстро образуется после пункции вновь, имеет молочный цвет, иногда с примесью крови. Лечение В основе лечения плеврита лежит терапия основного заболевания. При сухом плеврите показана иммобилизация грудной клетки положением на больном боку и тугой повязкой. Обезболивающие (кодеин или промедол 1–2 дозы). При междолевом плеврите – антибиотики широкого спектра действия (защищенные пенициллины, макролиды) на 7–10 дней, нестероидные противовоспалительные на 3–5 дней. Синпневмонический плеврит. Лечение антибиотиками как при тяжелой пневмонии. Внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, поскольку большинство препаратов хорошо проникает в полость плевры и накапливается в экссудате. При небольшом накоплении гноя после пункции и хорошем ответе на антибиотик достаточно 1–2 пункций. Показания к дренированию: симптомы сдавления легкого (крайне редко) и быстрое накопление экссудата после 1–2 пункций (неэффективность антибиотика). Дренаж снабжается подводным клапаном в мерной бутыли, ежедневно отмечают количество экссудата по уровню жидкости; его удаляют после прекращения экссудации и нормализации температуры. Метапневмонический плеврит. Замена антибиотика, назначенного до развития метапневмонического плеврита, оправдана лишь при прогрессировании пневмонии. При наличии признаков регресса пневмонических изменений и снижении лейкоцитоза оправдан переход на оральные средства. Противовоспалительные средства – нестероидные (ибупрофен, индометацин) сокращают лихорадочный период. Эффективны и ГК, но их стоит применять лишь при отсутствии признаков деструкции, которая может быть истолкована как результат их влияния. 230 При диагнозе эмпиемы плевры удалять экссудат необходимо немедленно. Назначают диагностическую пункцию, которую производят иглой со шприцем на 20 мл. Наличие большого количества гноя и газа (более 300–500 мл) является показанием к дренированию плевральной полости трубкой с активной аспирацией гноя. Активный дренаж осуществляют до полной эвакуации гноя. При напряженном пневмотораксе необходима срочная декомпрессия – установка дренажа с подводным клапаном (по Бюлау), а при его неэффективности – с отсасыванием (начальное давление – 5–10 см Н2О, затем – в зависимости от расправления легкого). Во многих случаях при эффективной антибактериальной терапии удается вести пациента консервативно, так что дренаж накладывают лишь при большом бронхоплевральном свище с быстрым накоплением гноя и воздуха. Густые гнойные наложения на плевре требуют повторных промываний, которые проводятся либо через вторую дренажную трубку, вводимую во второе межреберье, либо через катетер, введенный через единственный дренаж. Более чем в 90% случаев у детей гнойный плеврит является следствием стафилококковой пневмонии. Стафилококковая пневмония, в силу особых вирулентных качеств возбудителя и его способности вырабатывать ферменты протекает как деструктивный процесс в легком, за что получила название «стафилококковая деструкция». Прорыв абсцесса легкого в плевру сопровождается выходом гноя и воздуха. Это осложнение носит название пиопневмоторакса. В зависимости от того, остается ли сообщение вскрывшегося абсцесса с бронхом или оно прекращается (из-за закупорки бронха), различают пиопневмоторакс с бронхиальным свищом или без него. Особую и наиболее тяжелую форму представляет собой напряженный пиопневмоторакс. Напряженный пиопневмоторакс развивается в тех случаях, когда в бронхе, сообщающемся со вскрывшимся в плевральную полость абсцессом, образуется клапанный механизм. Роль клапана могут выполнять фибрин, слущенный эпителий, отечная слизистая оболочка концевого бронха. В полость плевры воздух попадает на вдохе через бронхиальный свищ, на выдохе клапан закрывается, и, таким образом, происходит быстрое накопление больших количеств воздуха в плевральной полости, что создает 231 напряжение. Детям с напряженным клапанным пиопневмотораксом необходима экстренная помощь уже в терапевтическом отделении. Производят прокол грудной стенки толстой инъекционной иглой и переводят напряженный закрытый пиопневмоторакс в открытый. Эта несложная, но ответственная манипуляция спасает ребенку жизнь и позволяет в дальнейшем приступить к хирургическому лечению (дренированию плевральной полости) или к радикальной операции (удалению пораженного отдела легкого). Общеукрепляющая терапия сводится к пребыванию пациента на свежем воздухе, полноценному витаминизированному питанию, УВЧ, диатермии, массажу, гимнастике, лечебной физкультуре. Отдаленные последствия перенесенного плеврита могут выражаться межплевральными спайками, пневмосклерозом, бронхоэктазами, деформацией трудной клетки, сколиозом позвоночника, формированием хронического легочного сердца. 232 НЕЙРОТОКСИКОЗ Волкова М.П. – доц., канд. мед. наук Токсикоз – это патологическое состояние, вызванное более или менее длительным отравлением, или токсемией иного происхождения. Инфекционный токсикоз – особый синдром, развивающийся в результате инфекционного процесса и характеризующийся фазовыми изменениями ЦНС, нарушениями периферического кровообращения, органными, электролитными и метаболическими сдвигами. Впервые токсикоз был описан при острых кишечных заболеваниях в 1826 г. Parish под названием cholera infantam, так как клиника его характеризовалась обезвоживанием и напоминала азиатскую холеру. В последующем при различных заболеваниях описывался токсикоз, протекающий без обезвоживания. Lavesque (1955) предложил для этой формы токсикоза термин «нейротоксикоз», поскольку при нем всегда имеют место изменения со стороны нервной системы. Таким образом, у детей раннего возраста токсикоз проявляется в двух клинических разновидностях: с обезвоживанием – кишечный токсикоз, и без обезвоживания – нейротоксикоз. Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно часто и при самых разных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нарушением водноэлектролитного, энергетического баланса и кислотно-основного состояния, а также неврологическими расстройствами. Развивается токсикоз после непродолжительного продромального периода. В развитии токсикоза различают два периода. Период генерализованной реакции имеет разные варианты течения: а) нейротоксикоз (токсикоз с энцефалитическим синдромом, токсическая энцефалопатия); б) токсикоз с интестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз с обезвоживанием); в) гипермотильный токсикоз Кишша; 233 г) токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма токсикоза; синдром Уотерхауса-Фридериксена). Период локализации патологического процесса характеризуется следующими вариантами: а) токсикоз с печеночной недостаточностью (синдром Рея); б) токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром Гассера, гемолитико-уремический синдром); в) токсико-септическое состояние. Предрасполагающие факторы: 1. Дети первых 3 лет жизни. 2. АФО иммунной, нервной системы, водно-электролитного обмена. 3. Масса при рождении меньше 2,5 кг. 4. Гестозы беременности. 5. Перенесенная асфиксия, родовая травма. 6. Искусственное вскармливание. 7. Судорожные состояния в анамнезе. 8. Предшествующие ОРВИ в течение последнего месяца. Факторами риска возникновения токсикоза у детей является неблагополучный акушерский анамнез матери, родовая травма или асфиксия, наличие врожденных и наследственных заболеваний ЦНС, обмена веществ (муковисцидоз, целиакия и др.), предшествующая вакцинация, перенесенная инфекция. В период генерализованной реакции неврологические расстройства доминируют в картине токсикоза, периоды возбуждения чередуются с состоянием «неестественного сна», имеются признаки симпатикотонии и возникает полная утрата сознания с развитием коматозного состояния, возможны судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы преобладают нарушения периферического кровотока, отмечаются мраморность кожного рисунка, бледность, цианоз, снижение АД и диуреза, тахикардия, тоны сердца громкие, хлопающие, возможен отечный синдром. Нарушения дыхательной системы значительно усугубляют прогноз. Характерен гипервентиляционный синдром, дыхание становится глубоким, частым, с одинаковым соотношением фаз вдоха и выдоха, хрипов нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта 234 при токсикозах проявляется анорексией, рвотой, поносом, запором, парезом кишечника, характерно поражение печени и почек. Непременными компонентами клинической картины токсикоза являются патология водно-электролитного обмена, отклонения в кислотно-основном состоянии. Геморрагический синдром выражен в разной степени: от единичных петехий на коже и слизистых оболочках до профузного кровотечения, свидетельствующего о диссеминированном внутрисосудистом свертывании. Нейротоксикоз Нейротоксикоз – (эклампсический, гипермотильный, токсикоз без эксикоза) неспецифическая реакция на инфекционный агент, в основе которого лежат функциональные расстройства нервной системы. Этиология, патогенез Нейротоксикоз возникает в связи с острыми инфекционными заболеваниями. Наиболее часто нейротоксикоз развивается при гриппе, аденовирусной инфекции, парагриппе. Реже – при пневмонии, сепсисе, менингите, энцефалите. Самыми частыми возбудителями при нейротоксикозе являются вирусы гриппа (40%), парагриппа – 10%, аденовирусы – 5%. Довольно значительная часть токсикозов вызывается вирусно-бактериальными ассоциациями. Реже всего токсикозы у детей раннего возраста вызываются только бактериальной флорой. Большое практическое значение имеет обнаруженная взаимосвязь между этиологией токсикоза и длительностью заболевания. Оказалось, что в первые дни развития токсикоза этиология его является в основном вирусной. Начиная с 4–5 дня болезни отмечается заметное увеличение вирусно-бактериальных ассоциаций. Позже, с 10–14 дня, начинает выделяться бактериальная флора. Данная динамика должна учитываться при назначении лечения. Среди бактериальной флоры чаще всего высеваются граммотрицательные возбудители: клебсиелла, протей, кишечная палочка, сальмонелла. Развитие нейротоксикоза больше зависит от исходного состояния организма, чем от патогенности и токсичности возбудителя. В реакциях пато- и саногенетического типов на инфекцию и интоксикацию большое значение имеет не только начальное состояние всего организма, но и отдельных его органов и систем. 235 В возникновении токсикоза важную роль играет функциональное состояние вегетативной нервной системы. Нейрогуморальная регуляторная система осуществляет контроль за сердечнососудистой системой по поддержанию адекватного (в соответствии с метаболическими потребностями) перфузионного давления. В ответ на снижение среднего АД (АДср.) или снижение давления в правом предсердии активизируются рецепторы, что приводит к изменению характера передачи информации с рецепторов в вазомоторный и кардиоингибиторный центры. Это, в свою очередь, вызывает активацию симпатического и снижение активности парасимпатического звеньев автономной (вегетативной) нервной системы. Результат активизации симпатической нервной системы – увеличение в плазме концентрации адреналина и норадреналина, что приводит к артериальной и венозной вазоконстрикции и, соответственно, увеличению ОПСС с перераспределением ОЦК. В результате обедняется мышечная, костная, печеночная, почечная и спланхническая перфузия в пользу приоритарных регионов (ЦНС, сердце, легкие, надпочечники). При этом интенсивность кровообращения в приоритарных регионах не только не уменьшается, но может даже увеличиваться (особенно в стадии компенсации). В результате централизации кровообращения имеет место уменьшение капиллярного гидростатического давления, что приводит к мобилизации жидкости из интерстиция в сосудистое русло (поскольку гидростатическое интерстициальное давление превышает внутрисосудистое). Транслокации жидкости из интерстиция в сосудистое русло способствует также увеличение осмолярности плазмы в результате роста в ней концентрации глюкозы, мочевины, лактата, пирувата, аминокислот и т. п. При высокой физиологической активности вегетативной нервной системы болезнь проявляется бурно, и в этом случае может развиться нейротоксикоз. В крови накапливаются глюкокортикоиды, адреналин, антидиуретический гормон, вазоактивные субстанции и другие биогенные амины, угнетается функция щитовидной железы, снижается содержание соматотропного гормона, инсулина, происходят глубокие нарушения клеточного метаболизма и клеточного солевого состава (замена K+ на Na+). Это влечет нарушения электролитного баланса и кислотно236 основного состояния, сочетающихся с расстройством терморегуляции, микроциркуляции, энергетическим дефицитом; повышается проницаемость сосудов и клеточных мембран, появляются клеточный и экстракапиллярный отеки, изменяются свертывающая и антисвертывающая системы крови. Ответ нейрогуморальной системы в начальной стадии развития, являющийся по сути компенсаторным, со временем (по мере прогрессирования) становится патологическим, поскольку именно длительная вазоконстрикция ответственна за развитие ишемических повреждений, зачастую приводящих к необратимым нарушениям (например, к развитию почечных тубулярных некрозов). Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, ребенок возбужден, затем наступает угнетение сознания, вплоть до комы. Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается тонус симпатической нервной системы, температура тела поднимается в течение нескольких часов или сразу достигает высоких цифр (39–40°C). В этот период отмечаются напряжение большого родничка, ригидность мышц шеи, а у более старших детей – симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится учащенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердечно-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония с малой пульсовой амплитудой, повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует развитию отека мозга и легких, судорожного синдрома. Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, развивается шоковое состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекацией, олигурия, вплоть до анурии («стволовая» кома). При более легких вариантах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный синдром. В клинике нейротоксикоза различают две фазы: – первой фазе присущи общие проявления интоксикации, метаболические нарушения, гиперкоагуляция и симптомы основного заболевания; 237 – во второй фазе наблюдается угнетение ЦНС, более отчетливы синдромы поражения ряда органов и систем, являющиеся как бы исходом первой фазы. Выделяются следующие синдромы нейротоксикоза: 1. Синдром энцефалитических реакций – возбуждение либо угнетение ЦНС, судороги или делирий. В основе синдрома лежат отек и набухание головного мозга. Характерные особенности – разнообразие клинических проявлений и исход без органического церебрального дефекта. 2. Синдром недостаточности кровообращения – снижение или потеря способности сердечно-сосудистой системы обеспечить достаточный объем крови и скорость кровотока, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Это может быть связано с сердечной недостаточностью в случае падения сократительной способности миокарда, или с острой сосудистой недостаточностью, возникающей при резком изменении тонуса сосудов. 3. Гипоксический синдром, развивающийся вследствие обменных нарушений, отека мозга и приводящий при прогрессировании процесса к гипоксической коме. 4. Синдром острой почечной недостаточности – полное или частичное нарушение гомеостатических функций почек. 5. Синдром острой надпочечниковой недостаточности – снижение функции коркового и мозгового слоев, часто в результате кровоизлияния в надпочечники. 6. ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), проявляющийся во второй стадии нейротоксикоза геморрагическим синдромом или последствиями тромбообразования в различных органах. В клинике может наблюдаться сочетание этих синдромов, но для определения мер борьбы за жизнь ребенка необходимо выделить ведущий. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Основные (обязательные) диагностические обследования: – общий анализ крови; – общий анализ мочи; – биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, общего белка, С-реактивного белка, амилазы, холестерина, триглицеридов; 238 – определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин) – кислотно-основное состояние крови (КОС); – гемостазиограмма – плазма крови – определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, фибринолитической активности, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности к гепарину, определение активности антиплазмина, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ), определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII, определение фактора XI в плазме; – люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (по показаниям); – нейросонография (у детей первого года жизни); – МРТ/КТ головного мозга; – электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях); – электроэнцефалограмма (по показаниям). Дополнительные диагностические обследования: – бактериологическое исследование крови на стерильность; – бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis; – определение IgM, IgG к цитомегаловирусу, ВПГ 1 и 2 типов в сыворотке крови ИФА-методом; – обнаружение цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов в биологических материалах методом ПЦР; – бактериологическое исследование отделяемого из зева; – копрология; – УЗИ гепатобилиопанкреатической области. В основу определения критериев степени тяжести токсикоза положено 2 показателя: 1. Степень поражения ЦНС. 2. Степень нарушения периферического кровообращения. I степень токсикоза характеризуется компенсированными нарушениями периферического кровообращения и прекоматозным состоянием ЦНС. II степень токсикоза – субкомпенсированные нарушения периферического кровообращения и наличие среднемозговой комы. 239 III степень – декомпенсированное нарушение периферического кровообращения и наличие глубокой комы III–IV степени. Таблица 37. – Степени тяжести нейротоксикоза Степень тяжести I степень – легкая Клиническая картина Двигательное беспокойство, тремор, гиперестезия, гипертермия, тахипноэ, тахикардия, срыгивания, однократная рвота, кратковременные клонико-тонические судороги, выбухание и пульсация большого родничка II степень – Гипертермия, торпидная к жаропонижасредняя ющим препаратам Угнетение сознания: сомноленция, сопор Выраженные общемозговые симптомы: многократная рвота, головная боль, очаговая симптоматика Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского Тахипноэ до 60–80/минуту, тахикардия до 200/минуту Умеренное повышение или снижение АД Стойкая бледность с акроцианозом, пастозность в области бедер и внизу живота III степень – Сопор или кома тяжелая Судороги Нарушение дыхания: тахипноэ, жесткое дыхание, множество влажных хрипов Нарушение сердечной деятельности: брадикардия, брадиаритмия, АД снижено, нитевидный пульс Температура тела может быть очень высокой или снижается до субнормальной Кожные покровы серо-бледно-цианотичные с мраморным рисунком, положительный симптом «белого пятна», возможны петехиальные геморрагии Возможен парез кишечника II–III степени Лабораторные данные Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, состав нормальный Олигурия менее 1 мл/кг/час, умеренная гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз Снижение диуреза до анурии ДВС синдром II–III ст. Гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз Лечение нейротоксикоза сводится к нормализации тонуса вегетативной нервной системы с учетом фазы и ведущего синдрома. 240 В первой фазе назначается неспецифическое антитоксическое и патогенетическое лечение, направленное на главные звенья патогенеза этой фазы на фоне этиологического лечения основного заболевания. Во второй фазе большое внимание уделяется посиндромной терапии. На догоспитальном этапе обеспечиваются покой и сон, назначаются кислород, жаропонижающие препараты, глюкокортикоиды, нейролептики. Ребенок госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводится дезинтоксикационное и дегидратационное лечение. Используются низкомолекулярные растворы, растворы, нормализующие электролитные нарушения, кислотно-основное состояние (под контролем биохимических исследований), витамины (В, С, Е, РР). Объем вводимой жидкости не должен превышать количества выделенной мочи. При наличии синдрома энцефалитических реакций для лечения отека и набухания мозга применяются: кислородотерапия, нейроплегические средства (седуксен 0,5% раствор в дозе 0,05–0,1 мл/кг, но не более 2,0 мл одновременно; дроперидол 0,25% раствор в дозе 0,05–0,1 мл/кг; аминазин 2,5% раствор в дозе 0,02 мл/кг; гексенал, фторотановый наркоз), с целью дегидратации используются диуретики (маннитол 0,25–0,5 г/кг, сорбитол, лазикс в дозе 0,5–2,0 мг/кг/сутки), сухая концентрированная плазма, альбумин, 10% раствор глюкозы с инсулином; при отсутствии эффекта показана люмбальная пункция. Вся дегидратационная терапия проводится под строгим контролем диуреза. Лечение при синдроме недостаточности кровообращения зависит от клинических проявлений. С клинической точки зрения характерны следующие симптомы: – холодные на ощупь кожные покровы; – мраморность и бледность кожных покровов; – может быть нарушение сознания; – глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения; – артериальная гипотензия; – нестабильная центральная гемодинамика; – снижение диуреза; – удлиненный симптом «бледного пятна»; – низкая артериовенозная разница по О2. 241 Главная цель терапии – быстрое восстановление АД и системной перфузии. Терапию можно начинать с внутривенного введения любого вазоконстриктора (норадреналина, мезатона) до стабилизации АД с параллельной волемической реанимацией. Основу терапии у детей составляют мероприятия, направленные на снижение миокардиальной «работы» (соответственно, на минимизацию потребности миокарда в О2), увеличение контрактильности миокарда и снижение постнагрузки. Кардиотоническая и вазоактивная поддержка. Если агрессивная коррекция волемии не приводит к восстановлению и стабилизации артериального давления и органной перфузии, что наблюдается приблизительно у 50% пациентов, необходимо начинать терапию вазоактивными препаратами. Исключением из этого положения является жизнеугрожающая гипотензия – в этой ситуации использование вазоконстриктора оправдано даже при условии низкого давления наполнения. Критерий эффективности кардиотонической терапии – увеличение и стабилизация артериального давления и, прежде всего – АД среднее (как показателя, отражающего регионарную и органную перфузию) с одновременным достижением адекватной периферической перфузии. Клинические признаки сниженного органного кровотока: – олигурия; – угнетение сознания; – признаки миокардиальной ишемии на ЭКГ; – увеличение активности в крови трансаминаз и концентрации билирубина; – снижение содержания факторов свертывания и альбумина в плазме; – паралитический илеус; – стрессовые язвы и мальабсорбция. На снижение периферического кровотока указывают также холодные кожные покровы и положительный симптом «бледного пятна». Интегративный показатель, отражающий неадекватность тканевого кровотока – увеличение концентрации лактата артериальной крови, а также сатурация смешанной артериовенозной крови (SvО2) ниже 65%. 242 Допамин (дофамин) – предшественник норадреналина и адреналина. Он обладает дозозависимыми фармакологическими эффектами. В дозе меньше 5 мкг/кг/минуту допамин преимущественно стимулирует допаминергические DA1 и DA2 рецепторы ренальных, мезентериальных и коронарных сосудов, что приводит к вазодилатации. В дозе 5–10 мкг/кг/минуту преобладают α-адренергические эффекты, следствием которых является преимущественное увеличение контрактильности миокарда и незначительное увеличение ЧСС. В дозе свыше 10 мкг/кг/минуту доминируют α-адреномиметические эффекты, что вызывает артериальную вазоконстрикцию и увеличение артериального давления. Для восстановления АД у пациента в шоке, как правило, необходима доза более 15 мкг/кг/минуту. Важной особенностью использования допамина у пациента с септическим шоком является снижение легочного сосудистого сопротивления (вторично по отношению к увеличению сердечного выброса) и увеличение легочной перфузии. Это приводит к увеличению интралегочного шунта и, в итоге, – к снижению РаО2. Допамин – препарат выбора номер один при лечении артериальной гипотензии вследствие снижения функции сердца. Норадреналин – мощный α-адренергический агонист. Показан для увеличения АД среднего у пациентов, у которых сохраняется артериальная гипотензия на фоне: 1) оптимизации волемии и 2) терапии допамином. Стартовая доза – 0,01 мкг/кг/минуту, далее осторожно скорость введения увеличивают до достижения клинического эффекта. Максимальная скорость – 3,3 мкг/кг/минуту (увеличение дозы до таких значений обусловлено нарушением функции α-адренорецепторов у пациентов с сепсисом). Норадреналин более эффективен для восстановления АД при артериальной гипотензии у пациентов с септическим шоком. Норадреналин также нормализует почечное сосудистое сопротивление и почечную перфузию, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, увеличивает диурез, что обусловлено преимущественно вазоконстрикцией эфферентных артериол. Эффект норадреналина на спланхническую перфузию носит непредсказуемый характер. Для максимизации терапевтических эффектов и минимизации нежелательных эффектов при использовании вазоактивных 243 препаратов показана комбинированная терапия, например, сочетание допамина (вызывает значительное увеличение спланхнической перфузии) и норадреналина. Тем более, что при развитии септического шока, как правило, имеет место дисфункция миокарда, и терапия, направленная только на увеличение ОПСС, может существенно снижать сердечный выброс (МОК). Адреналин. У пациентов, не реагирующих на объемную нагрузку и введение допамина, назначение адреналина может увеличивать АД среднее за счет увеличения ударного объема, ЧСС и ОПСС. Следует отметить, что ОПСС увеличивается с увеличением дозы адреналина. Отрицательным эффектом адреналина является снижение спланхнической перфузии и транзиторное увеличение концентрации лактата. Эти изменения сопровождаются метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом (компенсаторным); их можно нивелировать одновременным назначением добутамина. Таким образом, принимая во внимание негативные эффекты адреналина, можно сделать вывод, что данный препарат является препаратом резерва при отсутствии эффекта от комбинированной терапии допамином и норадреналином. Добутамин – D- и ß2-адреномиметик, обладающий выраженным инотропным эффектом. Его терапевтическая доза может колебаться в диапазоне 2–28 мкг/кг/минуту. При назначении добутамина имеется выраженное увеличение УО и ЧСС (тахикардия характерна для гиповолемии), а также увеличение контрактильности правого желудочка. Коррекция гемостаза и метаболических нарушений. Для тяжелой инфекции при развитии септического шока характерно наличие гипофибриногенемии, тромбоцитопении, снижение концентрации II, V, VIII факторов свертывания и, как результат – удлинение протромбинового (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Восстановление адекватной перфузии может улучшить эти параметры, однако заместительная терапия – одна из основных важнейших составляющих лечения сепсиса и септического шока. Цель – восстановление нормальных значений ПВ, АЧТВ, уровня фибриногена и содержания тромбоцитов (приблизительно до 50–100 тыс./мкл). Для коррекции используется свежезамороженная плазма (СЗП); оптимально на 2–3 единицы СЗП переливать 1 единицу 244 криопреципитата (содержит большое количество фибриногена, VIII фактора, а также фибронектина, стимулирующего фагоцитоз в ретикулоэндотелиальную систему) и тромбомассы. Гипокальциемия, метаболический ацидоз (pH<7,2) также требуют обязательной коррекции. 10% раствор кальция хлорида вводится в дозе 10–20 мг/кг. Количество ммоль NaHCО3 для инфузии можно рассчитать по формуле: BE х МТ (кг) х 0,3. Можно ввести соду из расчета 1–2 ммоль/кг. Необходимо медленное титрование соды в течение 20–30 минут при условии восстановления периферической перфузии и обеспечения адекватной вентиляции. При быстром введении соды возможно развитие осложнений: парадоксальной ацидификации спинномозговой жидкости, гипокалиемии, гипокальциемии, гипернатриемии, увеличение осмолярности плазмы. По показаниям назначаются глюкокортикоиды (метилпреднизолон 1 мг/кг, преднизолон 2–30 мг/кг), в/венно капельно вводятся плазма, плазмозаменители, (6–10% оксиэтилированный крахмал, реополиглюкин в дозе 10 мл/кг, неокомпенсан, желатиноль в дозе 15–30 мг/кг/сутки и др.), глюкоза (при гипогликемии 0,5 г/кг в виде 10% раствора), панангин, витамины, ликвидируется ацидоз (под контролем биохимических исследований). Уровень артериального давления контролируется каждые 5–10 минут, по его динамике регулируется терапия. Лечение детей с гипоксическим синдромом требует индивидуального подхода в зависимости от степени его выраженности. Важнейшие мероприятия – обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородотерапия с адекватным увлажнением вдыхаемого воздуха и кислородных смесей. Для улучшения отхождения мокроты применяются солещелочные теплые ингаляции, ингаляции с бронхолитиками (беротек, сальбутамол, беродуал и др.), эуфиллин в стартовой дозе 5–6 мг/кг в/венно капельно. При отсутствии эффекта показаны оротрахеальная интубация или бронхоскопия с отсасыванием слизи из трахеи и бронхов, их промывание. Можно использовать метод самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением при помощи специальных эндотрахеальных трубок, что способствует расправлению микроателектазов, нормализации соотношения вентиляция – кровоток. Если у пациента самостоятельно 245 не поддерживается адекватный газообмен, переходят на искусственную вентиляцию легких. Параметры искусственной вентиляции легких регулируют по показателю CO2 крови. При организации лечения пациентов с острым повреждением почек (почечной недостаточностью) необходимо устранить причину, вызвавшую нарушение функции почек, восстановить объем циркулирующей крови (низкомолекулярные растворы, маннитол), кислотно-основное и водно-электролитное равновесие. При гиперкалиемии вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,5–1,0 мл/кг за 2–4 минуты, бикарбонат натрия 4% раствор 1–2 ммоль/кг в разведении 1:1 с дистиллированной водой за 10–15 минут в/венно (1 ммоль/кг бикарбоната натрия снижает концентрацию калия на 1 ммоль/л, эффект наступает через 30 минут), гипертонические растворы глюкозы с инсулином (0,2–0,5 г/кг – 2–5 мл 10% глюкозы/кг + 0,1–0,3 Ед инсулина/кг, вводить за 15–30 минут, эффект наступает через 1 час, (но у маленьких детей может быть опасно!), 1 раз в 2 часа необходимо проводить мониторинг глюкозы). Прием жидкости не должен превышать ее выделения, желательно, чтобы пациент находился в легкой гипогидратации. Из пищи исключаются продукты, богатые калием, – овощи, фрукты, соки, лимоны, апельсины, молоко, овсяные хлопья, картофель. Проводится борьба с азотемией – промывание желудка содовым раствором, кишечника – содовые клизмы. В полиурической стадии могут быть гипокалиемия и гипонатриемия, поэтому дается пища, богатая калием, натрием, достаточное количество жидкости. Для уменьшения полиурии рекомендуются питуитрин и кортинефф. При выраженной анемии показана гемотрансфузия отмытыми эритроцитами. Детей с острой надпочечниковой недостаточностью лечат методом заместительной терапии – внутривенно и внутримышечно вводят гидрокортизон, внутривенно – преднизолон и одновременно плазму или крупномолекулярные плазмозаменители. При выраженной гипотонии вводят раствор норадреналина гидротартрата, мезатона или допамина. Устраняют причины, вызвавшие заболевание. Лечение детей с ДВС-синдромом предусматривает предупреждение возникновения новых и расплавление образовавшихся 246 тромбов. Необходимо быстрое устранение причины этого синдрома, назначение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин и др.), дезагрегантов (дипиридамол, курантил, реополиглюкин, смесь 10% раствора глюкозы с 0,25% раствором новокаина поровну). Можно использовать и другие сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, дибазол и др.). Затем лечение дифференцируют в зависимости от стадии, но всегда на фоне гепаринотерапии. В последнее время в лечении пациентов с токсикозами применяются перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция. Эти методы более эффективны в первой фазе нейротоксикоза. Гипертермический синдром Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39°С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка. Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами: относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, т. к. поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию; большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением. Клиническая картина. У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, клонико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом 247 наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д. Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятный прогностический признак – гипертермия выше 40°С. Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты. Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией, коррекция жизненно важных функций организма. 1. Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма. 2. К фармакологическим методам относится, прежде всего, применение анальгина, парацетамола и ибупрофена. Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50% раствора на 1 год жизни (или соответственно – 0,2 мл 25% раствора на 1 год жизни), парацетамол назначают в дозе 10–15 мг/кг, ибупрофен – в дозе 5–10 мг/кг. При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие как папаверин 2% раствор 0,1–0,2 мл/год, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др. 3. Физические методы охлаждения применяются при «красной» гипертермии в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание пациента вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4°С. Не следует снижать температуру тела ниже 37,5°С, – как правило, после этого температура снижается самостоятельно. Коррекция нарушений жизненно важных функций складывается из следующих компонентов: 1. В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют мидазолам в дозе 0,2 мг/кг, диазепам в дозе 248 0,3–0,4 мг/кг или 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 1 мл/год жизни ребенка. Эффективно применение литических смесей, в состав которых входят дроперидол или аминазин в виде 2,5% раствора по 0,1 мл/год жизни и пипольфен в той же дозе. 2. Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют кортикостероиды: гидрокортизон по 3–5 мг/кг или преднизолон в дозе 1–2 мг/кг. 3. Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водноэлектролитных расстройств, особенно гиперкалиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином. 4. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов. При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция. Отек мозга Увеличение объема головного мозга за счет проникновения жидкости из сосудистого русла в мозговую ткань в результате кислородного голодания, нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и ряда других факторов. Отек мозга возникает у детей при многих заболеваниях: гриппе, пневмонии, токсикозах, отравлениях, травме черепа и др. Главной причиной отека мозга является гипоксия, особенно в сочетании с повышением уровня углекислоты. Важную роль в развитии отека головного мозга играют расстройства метаболизма (гипопротеинемия), ионного равновесия, аллергические состояния. Повреждающие факторы в первую очередь нарушают энергетический метаболизм мозга, усиливая анаэробное дыхание. Острая кислородная недостаточность, воспалительные процессы, травмы приводят к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, вследствие чего изменяется баланс электролитов внутри клеток и во внеклеточной жидкости (трансминерализация), возникает гиперосмотичность внутриклеточной среды. В результате этого нарушается проницаемость мембран, увеличивается онкотическое давление в клетках, денатурируются белки, в мозговое вещество из циркулирующей крови проникает жидкость. 249 У детей в основе отека головного мозга лежат АГ и повышение температуры тела, поскольку они способствуют вазодилатации. Отек мозга часто сочетается с набуханием мозга. Если при отеке мозга происходит скопление жидкости в межклеточном пространстве, то при набухании мозга – связывание воды коллоидами клеток вследствие их гидрофильности. Вероятно, это разные стадии одного процесса. Различают два типа отека мозга: генерализованный и местный. Генерализованный отек охватывает весь мозг и развивается при интоксикациях, тяжелых ожогах. Он часто приводит к ущемлениям. Местный отек наблюдается при объемных образованиях (вокруг опухолей, абсцессов), при ушибах, инфарктах мозга и может вызвать большее или меньшее вклинение мозга. Клиническая картина. В зависимости от длительности, локализации очага, тяжести и распространенности поражения различны клинические проявления. Иногда на фоне основного заболевания нарастают слабость, вялость, возникает головная боль. Наблюдаются или усиливаются парезы и параличи, возникает отек соска зрительного нерва. По мере распространения отека на ствол мозга возникают судороги, нарастают вялость, сонливость, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, появляются патологические рефлексы. В значительной мере клиническая картина обусловлена дислокациями и ущемлением мозга. Клиническое проявление дислокации: синдром сдавливания ствола и среднего мозга. Для компрессии среднего мозга характерны окуломоторные кризы с расширением зрачка и фиксацией взора, повышение мышечного тонуса, тахикардия, колебания артериального давления, гипертермия. При сдавлении ствола наступает утрата сознания, наблюдаются мидриаз, анизокория, рвота. К симптомам ущемления мозжечка относятся брадикардия, брадипноэ, внезапная рвота, дисфагия, парестезии в области плеч и рук. Частый симптом – ригидность затылочных мышц, возникающая до появления других симптомов. Самый тяжелый симптом при ущемлении – внезапная остановка дыхания. Диагноз. О возникновении отека мозга нужно думать при любой диагностически неясной потере сознания, судорогах, 250 гипертермии, особенно на фоне какого-либо заболевания. Кроме того, любая гипоксия той или иной продолжительности не проходит для мозга бесследно, повторные, даже кратковременные гипоксические состояния способны вызвать повреждения мозга. Своевременно диагностировать отек мозга помогает КТ или МРТ мозга, а также рентгенография черепа: на снимке обнаруживается деминерализация турецкого седла, углубление пальцевых вдавлений, у детей раннего возраста первый признак – расхождение швов. Важным диагностическим тестом является люмбальная пункция, которую следует проводить только в условиях стационара: давление цереброспинальной жидкости более 13 см вод. ст. свидетельствует о наличии отека мозга. Однако при наличии блока, вызванного ущемлением мозга, давление может оказаться нормальным или даже сниженным, несмотря на внутричерепную гипертензию. Интенсивная терапия. Прежде всего направлена на снижение внутричерепного давления, нормализацию жизненно важных функций, улучшение мозгового кровотока и энергетического обмена мозга. Коматозное состояние с клиникой отека-набухания головного мозга и/или внутричерепной гипертензии требует неотложных мероприятий: 1. Перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. 2. Один из наиболее важных элементов терапии отека мозга – борьба с гипоксией. Гипоксия нейрона при отеке мозга наступает в условиях нормального парциального давления кислорода в крови, а при гипоксемии происходит гибель клеток. Поэтому необходимо любым путем обеспечить адекватную вентиляцию легких при активной оксигенотерапии и полной проходимости дыхательных путей. При малейшей угрозе асфиксии показана ИВЛ. При отеке мозга важно определить состояние жизненно важных функций. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы проводится необходимая симптоматическая терапия. 3. Ограничение водной нагрузки до 2/3 от возрастной потребности (но не в ущерб гемодинамике). 4. Назначение осмодиуретика маннитола: его вводят внутривенно болюсно в дозе 0,5 г/кг в течение 15–20 минут, затем налаживают в/венное титрование из расчета 1 г/кг/24 часа. 251 5. Тиопентал натрия 3–5 мг/кг/ч в/венно в течение 12–24 ча- сов, который является протектором мозга при кислородном голодании. 6. Дексаметазон до 0,5 мг/кг/24 часа в течение 1–2 суток; кортикостероиды, прежде всего, нормализуют функцию клеточной мембраны, а также снижают проницаемость капиллярной стенки сосудов мозга. 7. Инстенон внутривенно капельно 0,5–1 мл и актовегин 1–2 мл/кг (суточные дозы) в течение 3–5 суток. 8. Возвышенное строго сагиттальное положение головы для улучшения венозного оттока. 9. Избегают применения растворов глюкозы в первые 1–2 суток. 10. Раннее зондовое питание и парентеральная энергетически-пластическая поддержка. Терапию проводить с учетом состояния систем жизнеобеспечения и наличия отека головного мозга и/или внутричерепной гипертензии. В комплекс терапии отека мозга входит гипотермия, особенно краниоцеребральная. Гипотермия уменьшает потребность клеток в кислороде. Наиболее простым способом является охлаждение головы (пузырь со льдом). Гипотермия особо хорошо сочетается с нейроплегией, для чего используют дроперидол или аминазин. Опыт ведущих нейрохирургических учреждений свидетельствует о том, что в основе интенсивной терапии отека мозга должно лежать обеспечение нормальной циркуляции крови в бассейне головного мозга. В связи с этим на первое место при лечении отека мозга выдвигается фактор поддержания адекватной гемодинамики посредством использования новых естественных или синтетических катехоламинов (допамин, добутамин) в дозе от 2 до 20 мкг/кг/минуту, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, таких как гепарин, трентал, агапурин и др. Терапия отека мозга не должна ослабевать при появлении некоторого клинического улучшения, т. к. всегда возможен рецидив. Огромные пластические возможности коры головного мозга в период роста ребенка позволяют надеяться на полное его излечение при проведении рационального и своевременного лечения. 252 Судорожный синдром Судороги – внезапное непроизвольное сокращение скелетных мышц, нередко сопровождающееся нарушениями сознания разной степени выраженности. Судорожный синдром – частая ургентная патология детского возраста. Распространенность судорог у детей составляет 17–20 случаев на 1000 детского населения. Около половины всех судорожных припадков приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет. Судорогами обусловлено около 10% вызовов скорой педиатрической помощи. Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют, как особенностями нервной системы ребенка, так и многообразием причин, их вызывающих. Незрелый мозг более предрасположен к развитию общемозговых реакций, чем зрелый. Повышенную «готовность» детского мозга к судорожной активности можно объяснить относительным преобладанием возбуждающих глутаматергических систем над тормозными ГАМКергическими. Несовершенная дифференцировка коры головного мозга, слабое регулирующее влияние ее на подкорковые структуры, значительная гидрофильность ткани мозга объясняют склонность ребенка к генерализованным ответным реакциям (гиперкинезы, возбуждение, судороги и т. д.) на различные раздражители. Этиология и патогенез. Причинами судорог могут быть различные острые и хронические заболевания и повреждения головного мозга (нейроинфекции, травмы, кровоизлияния, гидроцефальный синдром, дисгенезии мозга, опухоли), генетические и хромосомные заболевания (нарушения метаболизма аминокислот, углеводов, жиров), токсические повреждения мозга (инфекционный токсикоз, экзогенные отравления химическими веществами и лекарственными препаратами). Судороги могут развиваться при эндокринных и электролитных нарушениях (гипогликемия при сахарном диабете, гипокальциемия при гипопаратиреозе, гипомагниемия, гипо- и гипернатриемия и т. д.). Возможны психогенные судорожные пароксизмы (например, аффективно-респираторные судороги). По данным разных авторов, от 25 до 84% судорог возникает на фоне лихорадки (фебрильные, или гиперпирексические судороги). Отдельную группу составляют судороги при эпилепсии (распространенность – 0,5–1% в общей популяции. 253 Несмотря на полиэтиологичность судорожного синдрома, в большинстве случаев его общими патогенетическими факторами являются расстройства центральной гемодинамики, приводящие к гипоксии, ацидозу и другим метаболическим нарушениям в ЦНС. Повышение сосудистой и клеточной проницаемости, наряду с лабильностью водно-солевого обмена и тенденцией к развитию внутримозговой гиперосмолярности, приводит к отеку и набуханию головного мозга. Под влиянием гипоксии и метаболических расстройств нарушается энергетический баланс мозга, снижается активность ферментных систем, что способствует развитию повышенной судорожной готовности. Клиническая картина. По клиническим проявлениям судороги могут быть парциальными (фокальными, локализованными), распространяющимися на отдельные группы мышц, и генерализованными – в виде общего судорожного припадка. Генерализованные судороги развиваются при вовлечении в процесс обоих полушарий головного мозга, парциальные – определенных областей одного полушария. По характеру мышечных сокращений различают судороги клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются быстрой сменой сокращения и расслабления скелетных мышц. При тонических судорогах происходит длительное сокращение мышц без периодов расслабления. У детей, особенно раннего возраста, судороги в большинстве случаев бывают генерализованными и имеют смешанный тонико-клонический характер. Повторение судорожных пароксизмов без восстановления сознания называют судорожным статусом. Это состояние сопровождается нарушением дыхания и нарастанием циркуляторногипоксического отека головного мозга. Распространение последнего на ствол мозга вызывает расстройство функций дыхательного и сосудодвигательного центров с развитием патологических типов дыхания, брадикардии, коллаптоидных состояний. Наиболее часты в детской практике кратковременные генерализованные тонико-клонические фебрильные судороги. Как правило, они возникают у нормально развивающихся детей в возрасте от 6 месяцев до 3–5 лет (преимущественно от 1 до 2 лет) на фоне подъема температуры тела без признаков токсического или инфекционного поражения мозга. Продолжительность 254 фебрильных судорог невелика (обычно не более 5 минут). В большинстве случаев они имеют благоприятный прогноз и не сопровождаются неврологическими нарушениями. Нервнопсихическое развитие детей, перенесших простые фебрильные судороги, как правило, соответствует возрасту. Для простых фебрильных приступов характерно: – течение в виде редких, единичных случаев; – короткая продолжительность эпизода, как правило, не более 15 минут; – приступы генерализованные тонико-клонические, тонические или клонические. Сложные фебрильные судороги обычно возникают на фоне психоневрологических нарушений и имеют следующие характеристики: – продолжительность припадка более 15 минут; – повторяемость эпизодов в течение 24 часов; – фокальный характер приступов (асимметричные двигательные пароксизмы, нарушения подвижности глазных яблок в виде отклонения в какую-либо сторону или остановки взора и др.). Успешная терапия судорожного синдрома может быть проведена только после установления причины, вызвавшей судороги. Лечение фебрильных приступов делится на длительное и интермиттирующее. Длительная терапия применяется при наличии факторов высокого риска развития эпилепсии: – сложные фебрильные судороги, – наследственная отягощенность по эпилепсии; – повторные и множественные фебрильные судороги; – наличие неврологических нарушений. При фебрильных судорогах необходимо купирование лихорадки. Из-за существующих трудностей диагностики, ургентности клинической ситуации необходимо проводить симптоматическую терапию препаратами первой помощи, которые, купируя (возможно, временно) судорожный пароксизм, предоставляют возможность для проведения диагностического поиска и при необходимости лечения отека мозга. Дыхательные расстройства, стойкое нарушение сознания, невозможность проведения этиотропного 255 лечения – показания для срочной госпитализации ребенка на фоне симптоматической противосудорожной терапии. Лечебные мероприятия при судорогах необходимо направить на восстановление адекватного дыхания и уменьшение возбудимости ЦНС. Для обеспечения проходимости дыхательных путей следует очистить полость рта и глотку ребенка от слизи, остатков пищи или рвотных масс (аспирация с помощью электроотсоса или механическое удаление их), предупредить западение языка, приподняв за углы нижнюю челюсть или установив воздуховод. Голову ребенка необходимо повернуть в сторону для предотвращения аспирации при восстановлении дыхания. Следует освободить ребенка от тесной одежды, затрудняющей дыхание, и обеспечить ему доступ свежего воздуха (например, открыть окно) или наладить оксигенацию через катетер, маску или из кислородной подушки. Для купирования судорожного пароксизма наиболее широко применяют производные бензодиазепина (диазепам, лоразепам, клоназепам, мидазолам). Эти препараты следует всегда вводить медленно в течение 2–3 минут (при быстром введении ректально или в/венно бензодиазепины могут вызвать угнетение дыхания). Обычно препараты хорошо переносятся, действие их сохраняется в течение 1–2 часов. Лечение начинают с ректального или в/венного введения диазепама. Если судороги не прекращаются в течение 5 минут после первого в/венного введения диазепама, лечение продолжают клоназепамом или лоразепамом. Преимущество клоназепама и лоразепама по сравнению с диазепамом заключается в большей продолжительности действия. При передозировке бензодиазепинов могут возникать артериальная гипотензия, мышечная слабость, сонливость. Как средство первой помощи при судорожном синдроме также можно внутримышечно ввести магния сульфат. После достижения противосудорожного эффекта введением бензодиазепинов, а также при кратковременных однократных судорогах в качестве противосудорожных средств можно использовать фенобарбитал и фенитоин (дефинин) в сочетании с ацетазоламидом (диакарбом). При повторении судорог и при судорожном статусе препаратами выбора служат неингаляционные анестетики. Чаще всего 256 применяют 20% раствор натрия оксибутирата. Препарат вызывает мышечную релаксацию, снижает двигательную активность, способствует нормализации кислотно-щелочного состояния крови и в определенной степени предохраняет мозг от гипоксического отека. Противопоказан при выраженной артериальной гипотензии, гипокалиемии, угнетении дыхания и тяжелых нарушениях сердечного ритма. При трудно купируемом судорожном статусе можно ввести барбитураты короткого действия (тиопентал, гексенал). Гексенал можно вводить ректально, внутримышечно и внутривенно. При в/венном применении барбитуратов для предотвращения их ваготонического эффекта показано предварительное введение атропина. Быстрое противосудорожное действие этих препаратов достигается только при внутривенном введении. При в/мышечном или ректальном введении эффект наступает через 5–25 минут. Повторное введение противосудорожных лекарственных средств в этот период нецелесообразно и даже опасно. При тяжелых нарушениях дыхания и гипоксии противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания. В таком случае показан перевод ребенка на ИВЛ на фоне введения мышечных релаксантов. При судорожном синдроме помимо противосудорожных препаратов необходима профилактика отека головного мозга: пациенту придают немного приподнятое положение (30°) и назначают диуретик (маннитол, фуросемид). Введение гипотонических растворов противопоказано. Дети с судорогами неясного генеза или возникшими на фоне инфекционного заболевания подлежат госпитализации после оказания им экстренной помощи для проведения диагностического поиска, лечения отека мозга и решения вопроса о необходимости и возможности выполнения лечебно-диагностической люмбальной пункции. При установлении диагноза эпилепсии необходим подбор длительной базисной терапии. Детям, перенесшим фебрильные судороги, необходимо проведение профилактики повторных судорожных эпизодов. В последнее время предпочтение отдают интермиттирующим методам профилактики: в период риска развития фебрильных судорог (инфекционные заболевания, гипертермия) детям назначают 257 комплекс, включающий жаропонижающие и противосудорожные средства, а при гипертензионно-гидроцефальном синдроме дополнительно назначают ацетазоламид (диакарб) или глицерол (глицерин). Таблица 37. – Дозировка основных препаратов, применяемых при судорожном синдроме Препарат Диазепам Медазолам Лоразепам Фенобарбитал Гексенал Натрия оксибутират Фенитоин (дифенин) Фуросемид Маннитол Дозы и пути введения В/венно 0,3 мг/кг или 2,5 мг/минуту до наступления эффекта; в/мышечно или ректально – доза в 2 раза выше В/мышечно, внутрь – 0,15–0,2 мг/кг В/мышечно 0,05 мг/кг; ректально 0,05–0,2 мг/кг Внутрь 5–10 мг/кг/сутки или 3–5 мг/кг/чач; в/венно 10–20 мг/кг Ректально 0,5 мл/кг 10% раствора; в/мышечно 0,5 мл/кг 5% раствора; в/венно 1% раствор медленно до наступления эффекта (не более 15 мг/кг) В/мышечно или в/венно 20% раствор в дозе 50–100 мг/кг в 20 мл 5–10% раствора глюкозы В/венно 15–20 мг/кг, скорость введения 1 мг/кг/минуту (время инфузии 15–20 минут), максимальная разовая доза 500 мг В/мышечно, в/венно, внутрь 1–2 мг/кг/сутки В/венно 1–2 г сухого вещества на 1 кг массы тела в виде 20% раствора в течение 30 минут Прогноз. Серьезной проблемой остается прогнозирование возможного развития эпилепсии у детей, перенесших судорожные состояния. Проведенные исследования свидетельствуют о возможности трансформации синдрома фебрильных судорог в эпилепсию в 2–10% случаев. В группе детей, перенесших фебрильные судороги, эпилепсия развивается в 6 раз чаще, чем у детей, не имевших их. Прогностически неблагоприятные признаки возможного развития эпилепсии у ребенка – фокальный или генерализованный характер фебрильных судорог, их продолжительность более 15 минут, повторные судорожные эпизоды (более 3 раз) изменения неврологического статуса. 258 Гипермотильный токсикоз Кишша После 2–3-дневного продромального периода, протекающего как острое респираторное заболевание, развивается бессонница, нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа резко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, становится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполнения, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул, сменяющийся запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в дальнейшем развивается сопорозное состояние, кожа отечная, тонус мышц резко понижен, появляются вначале гиперкинезы, затем судороги. Нарастает тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения (смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях V5, V6 и смещение вверх в отведениях V1, V2), тахикардия сменяется резчайшей брадикардией, АД резко снижается. При нарастающем отеке легких, увеличении печени, ишемии миокарда возможен летальный исход. Неотложная помощь. Основные мероприятия аналогичны описанным в разделе «Нейротоксикоз». В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких. При падении АД вводят глюкокортикостероиды – гидрокортизон (при наличии острой надпочечниковой недостаточности болюс 15 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 10 мг/кг/сутки) или преднизолон (болюс 5 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 2 мг/кг/сутки). При отсутствии острой надпочечниковой недостаточности назначают гидрокортизон в дозе 5–10 мг/кг/сутки или преднизолон 2 мг/кг/сутки. Показано введение гепарина – 100 Ед/кг каждые 6 часов. Хороший эффект оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы – 10 мл/кг с добавлением на каждые 100 мл 2-х Ед инсулина и 4 мл 7,5% раствора хлорида калия. При развивающемся отеке легких – ингаляция газовой смеси (пары 30–40% спирта, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вдыхание антифомсилана в виде 10% раствора в течение 10–15 минут (эффект наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока 259 и реологических свойств крови назначают курантил – 0,1–1 мл 0,5% раствора в/венно. Показания для перевода на ИВЛ: – апноэ, брадипноэ; – артериальная гипотензия, сохраняющаяся после объемной поддержки; – нарушение сознания (менее 10 баллов – по шкале ком Глазго); – выраженная работа дыхания (одышка более 120% к возрастной норме). Детская шкала комы Глазго Методика предназначена для оценки степени нарушения сознания и комы у детей младше четырех лет. Детская шкала комы подобна шкале для взрослых, за исключением оценки вербального ответа. Синдромы выключения сознания: 1. Оглушение может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» – затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» сонливость. Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. 2. Сопор – беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение. 3. Кома (от греч. koma – глубокий сон), или коматозное состояние, коматозный синдром – состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Баллы шкалы 1. Открывание глаз (E, Eye response). Произвольное – 4 балла. Как реакция на голос – 3 балла. Как реакция на боль – 2 балла. Отсутствует – 1 балл. 2. Речевая реакция (V, Verbal response). 260 Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов. Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла. При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла. Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла. Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл. 3. Двигательная реакция (M, Motor response). Выполнение движений по команде – 6 баллов. Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов. Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла. Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла. Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла. Отсутствие движений – 1 балл. Интерпретация полученных результатов: – 15 баллов – сознание ясное. – 14–13 баллов – умеренное оглушение. – 12–11 баллов – глубокое оглушение. – 10–8 баллов – сопор. – 7–6 баллов – умеренная кома. – 5–4 баллов – глубокая кома. – 3 балла – запредельная кома, смерть мозга. Мониторинг (постоянный): ЧСС, АД. SpО2, РСО2, часовой диурез, КОС и гликемия ежечасно, АД инвазивное и ЦВД. Катетеризация центральной вены; инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды). Жидкость, введенная для коррекции ОЦК, не входит в расчет базовой инфузионной терапии (ЖП). Кардиотоническая и вазопрессорная терапия. Допамин – стартовая доза 5 мкг/кг/минуту, контроль АД каждые 5 минут с наращиванием дозы (шаг 5 мкг/кг/минуту) до 20 мкг/кг/минуту. Показатели, к которым надо стремиться: – ЦВД – 70–90 мм вод. ст.; – диурез более 0,5 мл/кг/час; – SvО2 более 70%; – АД ср. более 65 мм рт. ст. 261 АД = ср. V3 пульсового АД + диастолическое АД пульсовое АД = систолическое – диастолическое АД Перевод в палату интенсивной терапии и продолжение респираторной поддержки и инфузионной терапии. Основная задача инфузионной терапии при дегидратации – восстановление внутрисосудистого объема. Если у пациента имеются артериальная гипотензия или клиника шока, назначают в/венно 20 мл/кг растворов кристаллоидов (раствор Рингералактат, 0,9% раствор натрия хлорида) или коллоиды (декстран, гидроксиэтилкрахмал, альбумин) в виде болюсных вливаний. Если гипотензия сохраняется, повторяют болюс плазмозаменителя в дозе 20 мл/кг. При использовании кристаллоидов для поддержания онкотического давления плазмы на каждые 60 мл/кг кристаллоидов вводят 20 мл/кг коллоидов. Если состояние шока сохраняется после введения 40–60 мл/кг растворов, или ЦВД превышает 12–15 см вод. ст., или давление в легочной артерии более 16 мм рт. ст., необходимо назначение инотропной поддержки (добутамин, адреналин). При проведении инфузионной терапии необходимо провести следующие мероприятия: – рассчитать необходимый объем жидкости; – определить состав инфузии; – определить скорость введения жидкости; – определить путь введения жидкости; – осуществлять контроль за проведением инфузии; – сопровождать инфузию фармакологическими препаратами; – при необходимости проводить объемные и фармакологические пробы. Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю. Е. Вельтищевым: – дефицит воды (ЖВО – жидкость восполнения объема), составляющий в зависимости от степени обезвоживания: – 5% – 1 степень; – 6–9% – 2 степень; – 10–14% – 3 степень; – 15% массы тела – шок, + продолжающиеся патологические потери (ЖТПП – жидкость текущих патологических потерь). 262 При гипертермии назначают еще дополнительно 12% жидкости на каждый градус температуры тела выше 37ºС. При наличии рвоты и поноса добавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30 мл/кг. Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг + суточная потребность ребенка в жидкости (ЖП – жидкость поддержания). ЖП составляет: – первые 10 кг массы тела – 100 мл/кг/сутки или 4 мл/кг/час; – вторые 10 кг массы тела –50 мл/кг/сутки или 2 мл/кг/час, на все последующие кг массы тела – 25 мл/кг/сутки или 1 мл/кг/час. Пример расчета: – масса тела = 12 кг: ЖП = 1000 мл + 50 мл х 2 = 1100 мл. – масса тела = 25 кг: ЖП = 1000 мл + 500 мл + 25 х 5 = 1625 мл. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребности в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя (Ht), таблица 38. Таблица 38. – Показатели ОЦК и гематокрита Возраст ОЦК, мл/кг Нормальный «Допустимый» гематокрит гематокрит Доношенные новорожденные 80–90 0,45–0,65 0,38 3 месяца – 1 год 75–80 0,35–0,42 0,30 3 года – 6 лет 70–75 0,37–0,54 0,28 Старше 6 лет 65–70 0,37–0,54 0,25 Тип дегидратации можно определить по уровню Na в сыворотке крови: – гипотонический – Na менее 130 ммоль/л, – изотонический – Na 130–150 ммоль/л, – гипертонический – Na более 150 ммоль/л. Все количество жидкости вливают в течение 24 часов. При этом в первый час вводят 20 мл/кг, в первые 8 часов ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится 1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 часов 263 вводят остальное количество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкости внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказанием к вливанию препаратов крови, плазмы, альбумина (15–20 мл/кг). 1/3 общего количества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть – в виде глюкозо-солевых растворов. Соотношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 – при вододефицитном, 2:1 – при соледефицитном, 1:1 – при изотонической дегидратации. С целью предупреждения побочных реакций назначают антигистаминные препараты: дифенгидрамин – 0,2–1,5 мл 1% раствора, клемастин – 25 мг/кг в сутки. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе 5–7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4–5% раствор (в мл) – BE х массу тела (кг) / 5. Состав растворов представлен в таблице 39. Таблица 39. – Состав растворов для инфузионной терапии 5% раствор глюкозы 0,9% раствор NaCl Раствор Рингера Глюкоза, г/л Na+, ммоль/л К+ ммоль/л С1–, ммоль/л Са++, ммоль/л рН Осм 50 – – – – 5,5 253 – 154 – 154 – 5,6 308 – 147 4 155 2 6,0 309 Во все растворы добавляют калий (исключение – наличие олигурии); общая суточная доза калия должна быть не более 120 мг/кг/сутки, скорость введения не превышает 30 капель в 1 минуту при концентрации не более 1,1%. 264 БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ Парамонова Н.С. – проф., д-р мед. наук Хронические болезни легких представляют собой одну из наиболее сложных проблем в педиатрии. На протяжении полувека все хронические воспалительные заболевания легких у детей были объединены в общее понятие «хроническая пневмония». Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) рассматривалась в качестве этапа формирования хронической пневмонии – от бронхита к бронхоэктазам. В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (ВОЗ, 1995) бронхоэктатическая болезнь представлена под рубрикой (J.47) в классе Х и Q33.4 – Врожденная бронхоэктазия. Бронхоэктатическая болезнь – приобретенное хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве. Сведения о распространенности БЭБ среди населения не могут считаться достаточно точными, поскольку наиболее достоверный признак болезни – локально расширенные бронхи – диагностируется лишь при использовании специальных методов исследования. В последние десятилетия во всем мире отмечено снижение распространенности бронхоэктатической болезни. Это объясняется выраженным уменьшением числа детских инфекций, случаев туберкулезной инфекции, а также расширением диагностических и лечебных возможностей, успехами медикаментозного лечения воспалительных заболеваний легких, проведением эффективной антибактериальной терапии. Этиология Бронхоэктазы впервые были описаны Лаэннеком почти 200 лет назад, однако механизмы их формирования окончательно не изучены. Среди наиболее вероятных патогенетических моментов развития бронхоэктазов решающее значение имеют воспаление дыхательных путей и нарушение бронхиальной проходимости 265 вследствие закупорки или обструкции бронха. В ряде случаев в формировании бронхоэктазов, по-видимому, имеют значение ателектаз легочной ткани, фиброз паренхимы. Приобретенные бронхоэктазы чаще всего являются следствием неблагоприятного исхода острой пневмонии, перенесенных инфекционных заболеваний (корь, коклюш, респираторная инфекция и др.), аспирации инородного тела, хронической аспирации пищи. В этих случаях говорят о первичных бронхоэктазах. Причем при острых инфекциях у детей они могут развиваться очень быстро, в течение 1–2 суток. Так же быстро формируются бронхоэктазы при наличии инородного тела бронхов. Вторичные бронхоэктазы могут сформироваться у детей с бронхолегочной дисплазией, пороками развития трахеобронхиального дерева, наследственными заболеваниями легких, иммунодефицитами, муковисцидозом. Бронхоэктазы могут наблюдаться у пациентов со следующей патологией: 1. С врожденными структурными аномалии строения бронхолегочной системы, такими как: − синдром Вильямса-Кэмпбелла (баллонирующие БЭ). − синдром Мунье-Куна (трахеобронхомегалия), − трахеомаляция, − бронхомаляция, − стенозы трахеи и/или бронхов, − бронхогенные кисты, − трахеальный бронх, − легочная секвестрация, − кистозно-аденоматозная мальформация. 2. Токсическим повреждением дыхательных путей: − при вдыхании токсических веществ, − аспирационном синдроме вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, − аспирации вследствие мышечной дистрофии, − аспирации вследствие наличия трахеопищеводного свища. 3. Обструкцией бронха: − вызванной внешними причинами (лимфаденопатия, аномальный сосуд, опухоль), − внутрибронхиальной обструкцией инородным телом вследствие аспирации, 266 − внутрибронхиальной обструкцией объемным образованием (опухоль, гранулема и т. д.). 4. Обструктивными заболеваниями легких: при дефиците α1-антитрипсина. 5. Нарушениями мукоцилиарного клиренса: − при первичной цилиарной дискинезии (ПЦД), − муковисцидозе (в т. ч. при атипичных формах). 6. Инфекцией, такой как: − коклюш, − корь, − аденовирусная инфекция, − пневмония, − туберкулез, − нетуберкулезный микобактериоз, в т. ч. при ВИЧ-инфекции. 7. Первичными иммунодефицитными состояниями: − агаммаглобулинемия, − общий вариабельный иммунодефицит, − селективная недостаточность IgА, − селективная недостаточность субклассов IgG, − тяжелый комбинированный иммунодефицит, атаксиятелеангиоэктазия (синдром Луи-Барр), − синдром Джоба (гипер-IgE-синдром), − хроническая гранулематозная болезнь, − дефицит транспортеров, связанных с презентацией антигенов, − дефекты комплемента. 8. Вторичной иммуносупрессией, обусловленной: − онкогематологическими заболеваниями, − аллогенной трансплантацией, в т. ч. костного мозга, − применением иммуносупрессивных лекарственных препаратов. 9. Аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (АБЛА). 10. Системными заболеваниями, такими как: − ревматоидный артрит, − системная склеродермия, − рецидивирующий полихондрит – синдром МейенбургаАльтхерра-Юлингера, − анкилозирующий спондилит, 267 − − − − − саркоидоз, синдромы Элерса-Данло, Марфана, синдром Янга, синдром «желтых ногтей», метафизарная хондродисплазия, тип Мак-Кьюсика. 11. Воспалительными заболеваниями кишечника: − язвенный колит, − болезнь Крона. 12. Идиопатическими бронхоэктазами. Патогенез Бронхоэктазы – закономерное осложнение длительно существующих ателектазов, а также деструктивных пневмоний. Гнойный процесс, поражая бронхиальную стенку, вызывает дегенерацию структурных элементов с заменой их рубцовой тканью. В результате этого бронхи теряют способность в достаточной мере опорожняться от секрета, даже после устранения механической обтурации. Цилиарный эпителий дыхательных путей утрачивается и замещается сквамозным или кубитальным. При цилиндрических бронхоэктазах определяются фокальная деструкция эластической ткани, отек и клеточная инфильтрация окружающей паренхимы, при более выраженных проявлениях болезни (мешотчатые бронхоэктазы) повреждение касается мышц и хряща. В прилегающей к бронхоэктазам легочной паренхиме и перибронхиальной ткани развивается эндартериит. Еще один характерный признак – вблизи дистальных субсегментарных бронхов появляются анастомозы между бронхиальными и легочными артериями. Критерии диагностики Клинические: продуктивный кашель, гнойная мокрота, локальные влажные хрипы, рецидивы воспалительного процесса в патологически измененных участках легких. Рентгено-бронхологические, компьютерная томография высокого разрешения: необратимые расширения бронхов с выраженными структурными изменениями их стенок и функциональной неполноценностью. По форме расширения бронхов выделяют: цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы. Описаны также кистовидные, веретенообразные, варикозные бронхоэктазы. 268 Цилиндрические БЭ возникают в основном при склерозе бронхиальных стенок. При этом просвет бронха расширяется равномерно на достаточно большом протяжении. Чаще всего это происходит на фоне других болезней легких (вторичные бронхоэктазы). Цилиндрическая форма не способствует скоплению большого объема гноя, поэтому общее состояние больных, как правило, не слишком тяжелое, в ряде случаев такие БЭ могут регрессировать при устранении причины, их вызвавшей (аспирация инородного тела, ателектаз, инфекции). Мешотчатые БЭ – одиночные шарообразные или овальные расширения с одной стороны бронха. Нередко данная форма встречается при врожденных дефектах развития легочной ткани. Мешки представляют собой слепые выпячивания стенки, которые могут достигать больших размеров. Здесь скапливается значительный объем мокроты и гноя. Течение болезни у таких пациентов обычно тяжелое. Распространенным вариантом развития БЭ является частичная обтурация крупного бронха опухолью, инородным телом, рубцом или сдавление его извне увеличенными лимфатическими узлами. Такие БЭ возникают в зоне частичного или полного ателектаза и обозначаются как ателектатические. В механизме развития БЭ определенную роль играет тракция бронхиальной стенки фиброзными тяжами из окружающей фиброзно измененной ткани, в связи с чем, в научной терминологии утвердилось понятие тракционных бронхоэктазов. По распространенности: одно- и двусторонние, с указанием точной локализации изменений по сегментам легкого. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая. По фазе заболевания: обострения, ремиссия. Осложнения: легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз и пр. Примеры диагнозов 1. Бронхоэктатическая болезнь: пневмосклероз и бронхоэктазы нижней доли левого легкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого. Пневмосклероз и бронхоэктазы S1, 2, 6 правого легкого. Воздушная полость S1, 2 правого легкого. Хронический диффузный бронхит. Дыхательная недостаточность II степени. 269 2. Врожденный порок развития бронхов (Синдром Вильямс- Кэмпбелла). Распространенные баллонирующие бронхоэктазы обоих легких. Хронический обструктивный бронхит. Гнойный эндобронхит. Дыхательная недостаточность II степени. 3. Первичная цилиарная дискинезия. Бронхоэктазы S4, 5 правого легкого. Двусторонний гнойный эндобронхит. Дыхательная недостаточность I–II степени. 4. Врожденный порок развития бронхов: распространенные цилиндрические бронхоэктазы в верхних и нижних отделах легких. Расширение верхнедолевого и нижнедолевого бронха слева; расширение S1 + 2. Добавочный бронх нижней доли левого легкого. Хронический бронхит. Бронхообструктивный синдром. Дыхательная недостаточность II степени. Диагностика Предположить наличие БЭ у ребенка можно при наличии следующих клинических симптомов: − хронический кашель (продуктивный или без мокроты) на протяжении более 8 недель; − персистирующие хрипы в легких, которые невозможно объяснить другими причинами; − неполное разрешение пневмонии после адекватной терапии или повторные пневмонии одной и той же локализации; − «астма», торпидная к адекватно назначенной и проводимой терапии; − наличие респираторных симптомов у детей со структурными и/или функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей; − кровохарканье. Жалобы и анамнез соответствуют симптоматике бронхолегочной инфекции. У большинства детей отмечаются часто рецидивирующие респираторные инфекции с явлениями бронхита. Достаточно рано появляется кашель с выделением гнойной мокроты. Помимо этого, может отмечаться свистящее дыхание, слышимое на расстоянии и/или «оральная крепитация». При распространенном процессе с варикозными и/или мешотчатыми БЭ может отмечаться одышка. 270 В анамнезе рекомендуется обратить внимание на наличие тяжелого заболевания нижних дыхательных путей (пневмония, туберкулез, коклюш и т. п.), а также уточнить наличие аспирации инородного тела или возможный аспирационный процесс, ревматоидного артрита или воспалительных заболеваний кишечника. У всех пациентов с бронхоэктазами рекомендуется детально узнать о течении раннего неонатального периода, особенно в отношении респираторного дистресс-синдрома, пневмонии. Физикальное обследование: могут наблюдаться различные деформации грудной клетки. При распространенном поражении легочной ткани нередко можно обнаружить косвенные признаки хронической гипоксии: деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных почек» и/или ногтей по типу «часовых стекол». Перкуторно над легкими может выслушиваться коробочный оттенок звука и/или участки притупления, при аускультации – ослабление дыхания, сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы локальные или распространенные, в зависимости от объема поражения. Лабораторная диагностика: − уровень Ig в сыворотке крови (IgA, IgM, IgG, IgE); − микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогенна (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры; − проведение лабораторных тестов для подтверждения/исключения муковисцидоза (потовый тест, копрология (определение нейтрального жира в кале), эластаза кала); − рентгенография органов грудной клетки; − компьютерная томография органов грудной полости; − исследование функции внешнего дыхания; − исследование газов крови и/или сатурации для подтверждения/исключения гипоксемии; − проведение трахеобронхоскопии при необходимости исключения/подтверждения аспирации инородного тела и его удаления, пациентам с тяжелым бронхолегочным процессом с торпидностью к терапии для идентификации возможного возбудителя 271 в бронхоальвеолярном лаваже, пациентам с подозрением на микобактериоз по данным КТ грудной полости и отрицательным микробиологическим исследованием мокроты. При проведении исследования по показаниям проводят взятие биопсии бронха для последующей световой фазово-контрастной и электронной микроскопии для исключения первичной цилиарной дискинезии. У пациентов с вероятной хронической аспирацией исследование проводят для подтверждения/исключения диагноза (в том числе проводится цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа); − регулярное периодическое эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с допплеровским анализом (измерение градиента давления на легочной артерии), так как при этой патологии, особенно при распространенном поражении, возможно развитие легочной гипертензии и формирование легочного сердца; − для исключения/подтверждения туберкулезной инфекции рекомендуется проведение пробы Манту (если не была проведена в декретированные сроки), при необходимости – тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, квантифероновый тест). Дифференциальный диагноз Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при бронхоэктазах: − инородное тело бронха (КТ, трахеобронхоскопия); − врожденные аномалии бронхиального дерева (КТ, трахеобронхоскопия); − муковисцидоз (потовый тест, эластаза кала, молекулярногенетическое исследование, микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) – см. КР по оказанию медицинской помощи детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом); − туберкулезная инфекция (консультация фтизиатра, проба Манту, при необходимости – тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении диаскин тест, квантифероновый тест); − иммунодефицитное состояние (необходима консультация врача иммунолога (аллерголога-иммунолога), определение уровней 272 иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также, по показаниям субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T-клеток, В-клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на ВИЧ); − первичная цилиарная дискинезия – характерные клинические проявления (триада Картагенера у половины больных ПЦД: хронический бронхит, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов) световая и электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, как скринингметод может быть использовано исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией – снижен) – см. КР по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией; − аспирационные процессы (аускультация до и после кормления; консультация гастроэнтеролога, а также трахеобронхоскопия и эзофагогастродуоденоскопия с красителем); − АБЛА (высокий уровень общего IgE, а также значительное повышение (в 2 раза) специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus, возможно проведение кожного тестирования с антигеном Aspergillus fumigatus) Осложнения Легочное сердце – гипертрофия правого желудочка – развивается вследствие легочной гипертензии. В свою очередь легочная гипертензия возникает из-за вазоконстрикторного влияния альвеолярной гипоксии на легочные артерии и такого же эффекта ацидоза. Имеют значение также массивные склеротические изменения в легких, нарушение механики дыхания с уменьшением присасывающей силы грудной клетки. Первым объективным признаком подострого кардиопульмонального синдрома является расширение границ правого желудочка как результат повышенного сопротивления легочному кровотоку. Артериальное давление в большинстве случаев нормальное или даже пониженное, но при ухудшении состояния наблюдается значительное падение диастолического давления. Все эти явления носят более или менее преходящий характер. 273 Синдром хронического легочного сердца. Даже в периоде ремиссии дети с выраженными бронхоэктазами жалуются на одышку, общую слабость, быструю утомляемость, чувство стеснения в груди, боли в области печени при физической нагрузке. При осмотре обращают на себя внимание цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, одутловатость лица, расширенная венозная сеть на животе, груди, спине и даже лице, акроцианоз, пальцы в виде барабанных палочек, ногти, напоминающие часовые стекла. При исследовании сердечно-сосудистой системы находят тахикардию, лабильный пульс пониженного наполнения, снижение артериального давления, пульсацию эпигастральной области, расширение границ сердца преимущественно вправо, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцепт II тона на легочной артерии. Печень увеличена, иногда болезненна, возможно появление асцита и гидроторакса, олигурии, альбуминурии. В крови обнаруживают анемию и либо увеличенную, либо уменьшенную СОЭ. Рентгенологически легочное сердце характеризует расширение тени сердца вправо, а нередко и влево (или смещением в пораженную сторону), выбухание дуги легочной артерии, ее конуса, сглаженность талии. Лечение Ведение пациентов. Первичная диагностика и подбор тера- пии осуществляется в условиях специализированного пульмонологического стационара или отделения (пациенты с нетяжелым течением, особенно при катамнестическом наблюдении могут быть госпитализированы и в дневной стационар). Длительность пребывания 14–21 день. В амбулаторно-поликлинических условиях при подозрении или в случае выявления бронхолегочных заболеваний участковые врачи-педиатры должны направлять больных на консультацию к врачу-пульмонологу. Терапия пациента должна быть этапной, индивидуальной, в зависимости от периода болезни, частоты обострений, наличия сопутствующих заболеваний. Во время обострения показана госпитализация ребенка. 274 Основные направления лечения: 1) восстановление нарушенной реактивности организма и местной резистентности; 2) борьба с инфекцией; 3) улучшение нарушенных функций бронхиального дерева. В период обострения на первом плане должны быть борьба с инфекцией и улучшение дренажной функции бронхов, тогда как в период ремиссии стимуляция общей реактивности и местной (легочной) резистентности, санация очагов инфекции, аэротерапия. При обострении назначают постельный или полупостельный режим, который расширяют по мере нормализации температуры, уменьшения явлений токсикоза и дыхательной недостаточности. Калорийность пищи при длительном течении хронической пневмонии повышают, увеличивая количество белка (мясо, творог) и жиров (сливочное масло, рыбий жир). Характер диеты зависит и от того, имеются ли у ребенка сопутствующие заболевания ЖКТ – холецистит, гастрит. В период тяжелого обострения желательно ограничение в диете поваренной соли до половины возрастной потребности и углеводов, исключение экстрактивных веществ. Антибактериальную терапию проводят в острой фазе заболевания с учетом бактериологической характеристики мокроты и чувствительности выявленных микроорганизмов, хотя не всегда чувствительность in vitro и in vivo совпадают. Наиболее часто в мокроте пациентов с бронхоэктазами встречаются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraхella cataralis. При выборе антибиотика следует оценить эффект ранее применявшихся антибиотиков, потенциальные осложнения. Учитывая наиболее вероятный спектр микроорганизмов, в эмпирической антибиотикотерапии бронхоэктатической болезни предпочтение отдается современным пенициллинам с расширенным спектром активности (амоксициллин, ампициллин), ингибиторзащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринам II и III поколения (цефуроксим, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а также современным макролидам (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, спирамицин). В последние годы в дополнение 275 к оральному и парентеральному приему антибиотиков стали использовать и введение антибиотиков через небулайзер. Существенный клинический эффект оказывает бронхоскопическая санация с введением антибиотиков через бронхоскоп. Кроме современных антибиотических препаратов, в фармакотерапии бронхоэктатической болезни применяются средства, действие которых направлено на уменьшение бронхиальной гиперсекреции, улучшение дренажной функции бронхов и мукоцилиарного клиренса, а также лекарства, обладающие противовоспалительным и бронхолитическим действием. К мукоактивным препаратам секретолитического действия относят производные алкалоида вазицина (бромгексин, лазолван), из которых наиболее популярными являются бромгексин и его метаболиты – лазолван, амброксол, амбросан, халиксол. Эти препараты обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема. Препараты применяют как внутрь, так и ингаляционно (через небулайзер). Среди препаратов, обладающих мукорегулирующим действием, следует отметить лекарственные средства на основе карбоцистеина – бронхобос, мукодин, мукопронт, флуифорт. Они обеспечивают высокую мукоцилиарную эффективность и обладают хорошей переносимостью, практически не раздражают слизистую желудка. Необходимо учитывать, что муколитические препараты – производные цистеина со свободной тиоловой группой (ацетилцистеин, флуимуцил) – должны применяться только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты. Эти препараты могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхореи, что наиболее опасно у детей раннего возраста из-за угрозы аспирации. Имеются сведения, что при лечении пациентов с бронхоэктазами используют противовоспалительные средства, в том числе ингаляционные кортикостероиды (флунизолид, беклометазон, будесонид, флутиказон). Лечебную физкультуру назначают во все периоды болезни. Мероприятия, направленные на очищение бронхов от секрета 276 (массаж, физиотерапевтические мероприятия, постуральный дренаж), являются важными элементами комплексной терапии. При этом у пациентов с бронхоэктазами предотвращаются активация эндобронхиальной секреции и присоединение суперинфекции. Показаниями к хирургическому лечению в настоящее время считают: – ограниченные односторонние бронхоэктазы со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии; – угрожающие жизни состояния, связанные с бронхоэктазами, в частности, кровотечения. Изменилась и тактика проведения хирургического вмешательства. В последние десятилетия предпочтение отдается сегментарным и полисегментарным резекциям. Оперативное удаление морфологически измененных участков легкого не всегда означает излечение от болезни. У половины прооперированных детей в отдаленные сроки наблюдения регистрируются обострения заболевания. Даже при благоприятном течении бронхоэктатической болезни, отчетливом клиническом улучшении морфологические изменения в легких не подвергаются обратному развитию. Сохраняющиеся морфологические изменения являются основой для продолжения воспалительного процесса в бронхолегочной системе при достижении пациентами зрелого возраста. Диспансерное наблюдение Лечение БЭБ должно быть этапным: после выписки из стационара пациент находится под наблюдением участкового педиатра и врача-пульмонолога до перевода его во взрослую поликлинику. Целесообразно рекомендовать родителям установить в комнате пациента аэроионизатор, а при паровом отоплении – увлажнитель. Периодически проводят курсы физиотерапии (УФО, диатермия, электрофорез йодида калия, алоэ) и противорецидивной терапии, в плане диспансерного наблюдения предусматривают системный поиск очагов инфекции и их санацию. Частота визитов пациента с БЭ устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести течения и этиологии заболевания. В среднем контрольные осмотры пациентов с бронхоэктазами должны проводиться не менее 1 раза в год (по показаниям – 277 чаще), с ежегодным исследованием ФВД, сатурации, ЭхоКГ с допплеровским анализом и периодическим контролем КТ органов грудной полости (в среднем 1 раз в 2 года). Признана терапевтическая эффективность санаторно-курортного лечения. Санаторно-курортное лечение детей с бронхоэктатической болезнью необходимо проводить летом в период ремиссии, после санации бронхиального дерева, ЛОР-органов и зубов. Противопоказаниями к лечению в южных санаториях детей северных и средних широт являются сердечно-легочная недостаточность III степени, период обострения хронической пневмонии, амилоидоз внутренних органов, абсцессы легких. Профилактика Профилактика заключается в предупреждении и лечении тяжелых инфекций бронхов и пневмоний у детей. Вакцинация против коклюша, кори в декретированные сроки, рациональное использование антибактериальных препаратов при легочных бактериальных инфекциях способствует снижению распространенности БЭ. Для улучшения общего состояния пациента следует соблюдать меры профилактики обострений, а лечебные мероприятия должны проводиться комплексно и в полном объеме. Пациентам с БЭ целесообразно проведение вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекций, ежегодная вакцинация от гриппа. Следует помнить об особенностях вакцинопрофилактики у детей с иммунодефицитными состояниями. 278 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Хоха Р.Н. – доц., канд. мед. наук Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием многих клеток и клеточных элементов, сопровождающееся усилением гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Частота Распространенность БА у детей и взрослых варьирует в разных странах и популяциях и составляет в среднем от 5 до 10%. В структуре хронической патологии органов дыхания БА занимает одно из ведущих мест. Таблица 40. – Факторы риска возникновения БА у детей Внутренние факторы Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Ожирение Внешние факторы Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к ней детей Домашние аллергены: – домашняя пыль/клещи домашней пыли – аллергены животных, птиц – аллергены тараканов – грибы (плесневые и дрожжевые) Внешние аллергены: – пыльца растений, – грибы, – курение: пассивное и активное 279 Воздушные поллютанты: – внешние поллютанты – поллютанты помещений Респираторные инфекции Диета и лекарства Факторы, вызывающие обострение БА или способствующие сохранению симптомов (триггеры) Домашние и внешние аллергены Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка Изменения погоды Пища, пищевые добавки Чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное и пассивное) В развитии БА большую роль играет наследственный компонент. Если один родитель страдает БА, риск развития БА у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. Если из двух однояйцовых близнецов один страдает БА, риск развития БА у второго близнеца составит 35–70%. Генетический компонент развития БА, как мультифакториального заболевания, представлен комплексным эффектом различных генов, каждый из которых не способен вызвать болезнь, но их определенные комбинации отвечают за повышенную или пониженную вероятность человека заболеть при действии соответствующих факторов внешней среды. Атопия – это способность организма к выработке повышенного количества IgЕ-антител в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды, обнаруживается у 80–90% детей, больных БА. Гиперреактивность дыхательных путей – это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, которое не вызывает такой реакции у большинства здоровых людей. Ожирение также является фактором риска развития БА. Такие медиаторы, как лептин, могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития БА. Реализация этого фактора зависит от пола и происходит чаще у девочек. 280 До 11 лет распространенность заболевания у мальчиков в 2 раза выше, чем у девочек (6% по сравнению с 3,7%). Это связано с тем, что при рождении легкие мальчиков в сравнении с девочками имеют меньший объем, более узкие дыхательные пути, повышен тонус гладкой мускулатуры бронхиального дерева и более высокий уровень IgE в крови. Домашняя пыль является одной из наиболее частых причин, индуцирующих развитие астмы. Распространенность бытовой сенсибилизации выявлена у 73–91% детей с БА. Состав домашней пыли представлен постельными клещами рода дерматофагоидов (пироглифидные) – Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, продуктами их жизнедеятельности, растительными и неорганическими частицами, спорами плесневых грибов, бактериями, шерстью и выделениями домашних животных и грызунов, аллергенами тараканов, формальдегидом и органическими соединениями (из линолеума, синтетических напольных покрытий, фурнитуры, мебели). Клещи домашней пыли обладают высокой аллергенной активностью, они невидимы для невооруженного глаза. Оптимальная температура для жизнедеятельности клещей составляет 22–27оС, относительная влажность 70–80%, поэтому они обычно заселяют ковры, матрасы, мягкую мебель, постель (подушки, одеяла). Питаются клещи чешуйками слущенного эпидермиса человека и животных. Пик численности клещей достигает в сентябре-октябре, зимой их количество уменьшается, а в апрелемарте снова увеличивается. Сенсибилизация к клещам домашней пыли у детей с БА составляет 48%. Эпидермальные аллергены: аллергены кошек, собак, хомячков, морских свинок и др. грызунов, кроликов, лошадей, овец, перо птиц. Аллергенами являются шерсть, перхоть (слущенный эпидермис), слюна, моча, фекалии. При удалении из дома животного (особенно кошки) высокая концентрация аллергена в помещении сохраняется в течение 6 месяцев и более (нескольких лет). Одежда владельцев кошек является средством пассивного переноса аллергена в среду, где нет кошек. Источниками аллергенов домашних птиц, помимо их самих, могут быть пуховые и перовые постельные принадлежности. 281 Грибковые аллергены (плесневые и дрожжевые). Основным аллергеном являются споры, мицелий гриба. Оптимальным местом для роста грибов являются темные, влажные и плохо проветриваемые помещения. Наиболее распространенными грибковыми аллергенами являются грибы семейств Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, Mucor, Candida. Сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов выявляется у 50% детей с БА, с наибольшей частотой к грибам Alternaria, Aspergillus, Penicillium, Candida. Пыльцевые аллергены являются причиной развития весеннелетних обострений БА. Выделяют 3 основные группы растений: – деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь и др.); – злаковые травы (дикорастущие – тимофеевка, ежа, райграс, мятлик, лисохвост, овсяница, костер, пырей и культивируемые – рожь, греча, пшеница и т. д.); – сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, полынь, лютик, крапива и т. д.). Весной (апрель-май) цветут деревья, летом (июнь-август) – злаковые травы, в конце лета и начале осени (август-октябрь) – сорные травы. Лекарственные и пищевые аллергены могут быть причиной обострения заболевания. Среди первых преобладают антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), среди пищевых – аллергены рыбы, куриного яйца, коровьего молока. Аспирин и другие НПВС могут вызывать «аспириновую» астму. Наиболее важное значение при аспириновой астме имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества вызывают отек, гиперреактивность бронхов и гиперсекрецию слизи. Также чрезвычайно аллергенными являются тараканы, корм для аквариумных рыбок (дафнии). Воздушные поллютанты являются важными триггерами обострений БА у пациентов с уже развившимся заболеванием. Различают внешние поллютанты и поллютанты помещений (внутренние). Основными внешними поллютантами являются комплекс частиц двуокиси серы, озон и окислы азота. Источники поллютантов – продукты сгорания угля на теплоэлектростанциях, выхлопные газы от работы автомобильных двигателей, особенно 282 продукты сгорания дизельного топлива. Основными поллютантами внутри помещений являются оксид азота, оксид и диоксид углерода, формальдегид; источники – газовые плиты, печное отопление, некачественные строительные и отделочные материалы (выделяют вредные летучие органические соединения), ковровые покрытия, аэрозоли, средства бытовой химии, кулинарные масла и т. д. Рецидивирующие респираторные инфекции способствуют гиперпродукции IgE-антител, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Установлена связь между хламидийной инфекцией, тяжелыми бронхиолитами, вызванными респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), перенесенными детьми в младенчестве, и последующим развитием у них БА. Физическая нагрузка является самым распространенным неспецифическим триггером, вызывающим приступы удушья у детей, больных БА. В основе развития спазма бронхов на физическую нагрузку лежит повышение гиперреактивности бронхов, изменение температуры, влажности и осмолярности секрета дыхательных путей при сопутствующей физическим напряжениям гипервентиляции. Неблагоприятные погодные условия (низкие температуры воздуха, высокая влажность, жара, резкие перепады атмосферного давления, гроза) способствуют обострению БА у детей. Механизмы их воздействия до конца не ясны. Считается, что метеофакторы могут изменять концентрации аллергенов в воздухе и тем самым провоцировать обострения БА. Эмоциональный стресс может явиться пусковым фактором БА. Смех, плач или страх через механизмы гипервентиляции и гипокапнии вызывают сужение бронхиального дерева и развитие обострений астмы. Патогенез БА Воспаление дыхательных путей при БА. БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого принимает участие ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям. 283 Воспалительный процесс затрагивает все дыхательные пути пациента, включая у большинства из них верхние дыхательные пути, в том числе и полость носа, однако наиболее сильно он выражен в бронхах среднего калибра и имеет одинаковый характер при всех формах БА – аллергической, неаллергической, аспириновой – и не зависит от возраста. Клетки воспаления Тучные клетки: при активации выделяют медиаторы (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2), вызывающие бронхоспазм. Активация тучных клеток происходит под воздействием аллергенов через высокоаффинные рецепторы IgE, а также под влиянием осмотических стимулов (такой механизм участвует в развитии бронхоспазма при физической нагрузке). Эозинофилы: их количество повышено в дыхательных путях. Они выделяют специфические протеины, которые способны повреждать эпителий бронхов. Эозинофилы также участвуют в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей. Т-лимфоциты: присутствуют в дыхательных путях в большом количестве, способствуют высвобождению специфических цитокинов, таких как IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13, которые регулируют эозинофильное воспаление и продукцию IgE-антител В-лимфоцитами. Повышение активности Th2-клеток возможно вследствие снижения количества регуляторных Т-клеток, которые в норме ингибируют Th2-клетки. Дендритные клетки: захватывают аллергены с поверхности слизистой оболочки бронхов и мигрируют в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуют с регуляторными Т-клетками и, в конечном итоге, стимулируют превращение наивных Т-лимфоцитов в Th2-клетки. Макрофаги: присутствуют в дыхательных путях в большом количестве, могут активироваться под воздействием аллергенов через низкоаффинные IgE-рецепторы, вследствие чего происходит высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, усиливающих воспалительную реакцию. Нейтрофилы: их количество увеличивается в дыхательных путях и мокроте больных с тяжелой БА и курящих пациентов. 284 Структурные клетки дыхательных путей, участвующие в патогенезе БА, также продуцируют провоспалительные медиаторы и вносят свой вклад в поддержание воспаления. Эпителиальные клетки дыхательных путей: распознают механическую среду, экспрессируют множество воспалительных протеинов при БА и высвобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы, взаимодействуют с вирусами и поллютантами. Гладкомышечные клетки: экспрессируют аналогичные эпителиальным клеткам воспалительные протеины. Эндотелиальные клетки: сосудистой системы бронхов участвуют в процессах миграции клеток воспаления из кровеносного русла в дыхательные пути. Фибробласты и миофибробласты: вырабатывают компоненты соединительной ткани, такие как коллаген и протеогликаны, участвующие в ремоделировании дыхательных путей. Нервная система дыхательных путей также вовлекается в воспалительный процесс. При активации холинергических нервных окончаний в дыхательных путях рефлекторными триггерами может развиваться бронхоспазм и гиперсекреция. Чувствительные нервные окончания под воздействием воспалительных стимулов, включая нейтрофилы, вызывают изменения рефлекторного ответа и такие симптомы, как кашель, чувство стеснения в груди, а также способствуют высвобождению воспалительных нейропептидов. Основные медиаторы при БА: Хемокины: играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути, экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия. Эотаксин относительно селективно воздействует на эозинофилы, в то время как регулируемые тимусом TARC (activation-regulatedchemokines) и MDC (macrophage-derivedchemokines) стимулируют миграцию Th2-клеток. Цистеиниловые лейкотриены: мощные бронхоконстрикторы и медиаторы воспаления, выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Цитокины: регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность. Наиболее важные цитокины – IL-1β и фактор некроза опухоли (TNF-α), усиливают воспалительную 285 реакцию; гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) – увеличивает продолжительность жизни эозинофилов в дыхательных путях. К цитокинам, вырабатываемым Th2-клетками, относятся: IL-5, необходимый для дифференцировки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов; IL-4, играющий важную роль в дифференцировке по Th2-клеточному пути; IL-13, участвующий в образовании IgE. Гистамин: высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительного ответа. Оксид азота (NO): мощный вазодилататор, продуцируется преимущественно индуцибельной синтазой NO в клетках бронхиального эпителия. Простагландин D2: является бронхоконстриктором и образуется преимущественно в тучных клетках, участвует в привлечении Th2-клеток в дыхательные пути. Нейрогенная регуляция дыхательных путей. Среди трансмиттеров в системе нервного контроля за тонусом бронхиального дерева важное место занимают нейропептиды: субстанция Р и вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейрокинины, кальцитонин. Эндокринная регуляция. Регулирующее влияние эндокринной системы при БА осуществляются через системы: – гипоталамус – гипофиз – надпочечники (кортиколиберин – АКТГ – кортикостероиды – лимфоцит) – (ГГНС); – гипоталамус – гипофиз – тимус (соматолиберин – СТГ – тимус – лимфоцит) – (ГГТС); – гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа (тиролиберин – ТТГ – тиреоидные гормоны). Взаимодействие нервно-эндокринно-иммунного комплекса осуществляется посредством нейропептидов. Опиоиды осуществляют как прямое действие на иммунокомпетентные клетки (увеличивают количество активных Т-клеток, повышают цитолитическую активность естественных киллеров и т. д.), так и опосредованное влияние через систему стероидных гормонов и периферических нейротрансмиттеров. Дисбаланс функционального состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы играет большую роль в патогенезе БА. Для многих пациентов характерны преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. 286 Структурные изменения дыхательных путей при БА (ремоделирование дыхательных путей) В результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, который наблюдается у всех пациентов с БА (в т. ч. и у детей), его выраженность может уменьшаться на фоне терапии. Гладкая мускулатура стенок бронхов увеличивается вследствие гипертрофии (увеличение размеров отдельных клеток) и гиперплазии (усиленное деление клеток), что способствует общему утолщению стенки бронха. Гиперсекреция слизи обусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез. Патофизиология БА Сужение просвета дыхательных путей – заключительный этап патогенеза БА, который приводит к появлению симптомов заболевания. Сужение дыхательных путей обусловливают следующие факторы: – сокращение гладкой мускулатуры бронхов в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров и практически полностью обратимо под воздействием бронхолитиков; – отек стенок дыхательных путей, обусловленный повышенной проницаемостью микрососудистого русла под действием медиаторов воспаления, играет важную роль в обострениях заболевания; – гиперсекреция слизи является результатом повышенной секреции и образования воспалительного экссудата и может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые пробки»); – утолщение стенок бронхов вследствие структурных изменений, называемое ремоделированием дыхательных путей, имеет большое значение при тяжелой БА, не полностью обратимо под воздействием терапии. Классификация астмы Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА. У детей в 90–95% случаев имеет место аллергическая БА. Для этой формы БА характерна наследственная предрасположенность к высокой выработке IgE, первая манифестация проявлений в раннем возрасте, положительные результаты кожных проб 287 со стандартизированными аллергенами. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного IgE, отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов I типа в патогенез заболевания. В соответствии с положением GINA 2002 (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) предложена классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины (табл. 41). Эта классификация рекомендована только для первоначальной оценки степени тяжести БА перед началом лечения. Таблица 41. Клинико-функциональные критерии диагноза БА Степень тяжести Характеристика Дневные симптомы Ночные симптомы Обострения ОФВ1 или ПСВ (от должного) Вариабельность ПСВ или ОФВ1 интермиттирующая легкая персистирующая менее 2 раз/месяц кратковременные легкая более 1 раза/неделю, но менее 1 раза/день более 2 раз/месяц нарушают активность и сон более 0% более 0% менее 20% 20–30% менее 1 раза/неделю среднетяжелая тяжелая ежедневно ежедневно более частые 1 раза/неделю симптомы нарушают акчастые тивность и сон обострения менее 60% 60–80% от должот должного ного более 30% более 30% Наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени, позволяет определить ребенка в более тяжелую категорию. Тяжесть астмы может меняться в процессе лечения. Сохранение симптомов астмы на фоне лечения, нарастание частоты, ухудшение параметров ФВД требует пересмотра исходной степени тяжести в сторону утяжеления. Если в течение года имеет место снижение частоты симптомов астмы, улучшение параметров 288 функции внешнего дыхания (ФВД), исходная степень тяжести БА должна быть пересмотрена в сторону уменьшения. В зависимости от периода болезни выделяют: обострение – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, либо комбинации перечисленных симптомов. Абсолютное отсутствие симптомов болезни на фоне полной отмены терапии является ремиссией. Для принятия решения об изменении объема текущей терапии предложено выделять степень контроля заболевания, что позволяет отражать уровень ответа пациента на проводимую терапию, наиболее индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии и успешно контролировать течение заболевания. Контроль – это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль – основная цель лечения. В клинической практике его составляют следующие компоненты: степень контроля над имеющимися симптомами, и оценка рисков прогрессирования заболевания. Степень контроля над имеющимися симптомами (оценка текущих клинических проявлений) включает: – выраженность дневных и ночных симптомов; – потребность в короткодействующих β2-агонистах (КДБА); – ограничение физической активности (табл. 42). Таблица 42. Уровни контроля БА (GINA, 2006) Характеристики Дневные симптомы Ограничение активности Ночные симптомы / пробуждение Потребность в препаратах неотложной помощи Контролируемая БА (все перечисленное) нет (менее 2 эпизодов в неделю) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) более 2 в неделю нет есть – любой выраженности нет есть – любой выраженности нет (менее эпизодов в неделю) более 2 в неделю 289 Неконтролируемая БА наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Оценка будущих рисков включает: определение потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции, побочные эффекты терапии. Факторы потенциального риска обострений БА: наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации; неконтролируемые симптомы; госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года; неправильная техника ингаляции и/или низкая приверженность; отсутствие индивидуального письменного плана терапии; курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови); пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья; избыточное использование КДБА. Факторы риска, прогрессирующего снижения показателей ФВД (снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 60% от должного, считаются прогностически неблагоприятными): отсутствие лечения ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами (ИГКС), курение, эозинофилия. Факторы риска развития нежелательных явлений терапии: частые курсы системных глюкокортикостероидов, высокие дозы ИГКС, P450 ингибиторы. В Национальных протоколах по диагностике и лечению аллергических заболеваний у детей (Минск, 2014) выделяют фенотипы астмы в соответствии с причинно-значимым триггером (вирус-индуцированная, аллерген-индуцированная, индуцированная физической нагрузкой, мультитригерная (смешанная), неуточненная и 4 степени контроля БА (табл. 43). Таблица 43. – Уровни контроля БА Параметры Дневные симптомы Ночные симптомы / пробуждения от астмы Потребность в средствах неотложной помощи полностью контролируемая нет нет нет Уровень контроля хорошо частично контроли- контролируемая руемая >2 в неd2 в неделю делю неконтролируемая постоянные d1 раза/ме- >1 раза/ме- еженедельсяц ные сяц d2 в неделю 290 >2 в неделю ежедневно Параметры Ограничение активности Функция легких ОФВ1\ПСВ (по отношению к должным или персональным лучшим) Число обострений за год полностью контролируемая Уровень контроля хорошо частично контроли- контролируемая руемая неконтролируемая нет нет некоторое выраженное >80% t80% 60–80% <60% 0 1 2 >2 Основные клинические симптомы БА: – кашель имеет приступообразный характер, может сопровождаться отхождением густой вязкой мокроты, в отдельных случаях бывает единственным проявлением заболевания (кашлевой вариант астмы); – свистящее дыхание выслушивается на расстоянии или при аускультации, усиливается на выдохе, часто фиксируется самим пациентом, характерны повторные эпизоды свистящего дыхания; – чувство стеснения в груди; – повторяющиеся эпизоды одышки экспираторного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, у детей раннего возраста одышка носит смешанный характер с преобладанием экспираторного компонента. Предвестники приступа астмы: беспричинная усталость, головная боль, субфебрилитет, чиханье, зуд в носу, заложенность носа, иногда обильные водянистые или слизистые выделения из носа, першение и зуд в горле, кожные высыпания с зудом, нарушения со стороны ЖКТ, может ухудшаться настроение, возникать раздражительность. Продолжительность периода предвестников колеблется от нескольких минут до 3 суток. Приступный период характеризуется навязчивым сухим непродуктивным кашлем, выраженной экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, шумным свистящим дыханием, дистанционными свистящими хрипами. Ребенок становится бледным, беспокойным, нередко 291 принимает вынужденное положение (ортопноэ). Перкуторно определяется коробочный оттенок звука, при аускультации на фоне неравномерного ослабленного дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы. Симптомы заболевания усиливаются ночью или в предутренние часы. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов. После купирования приступа астмы состояние больного улучшается, но в течение нескольких дней сохраняется влажный кашель с отхождением слизистой мокроты, аускультативно выслушиваются сухие и влажные хрипы. В стадии ремиссии патологические симптомы могут отсутствовать. Клиническое течение БА определяется ее степенью тяжести. Астматический статус характеризуется следующими признаками: не купирующийся приступ астмы более 6 часов; затрудненное отхождение мокроты в связи с нарушением дренажной функции бронхов; развитие гипоксемии и гиперкапнии; неэффективность симптоматической терапии. Клинически выделяют три стадии астматического статуса: 1 стадия – относительной компенсации, клинически характеризуется затянувшимся приступом БА; 2 стадия – нарастание дыхательной недостаточности, клинически проявляется ослаблением и последующим исчезновением дыхательных шумов, нарастанием гипоксемии и гиперкапнии; 3 стадия – гипоксическая кома, клинически проявляется глубокой дыхательной недостаточностью, синдромом «немого» легкого, угнетением вплоть до потери сознания, судорогами. Таблица 44. – Критерии оценки тяжести приступа астмы у детей Легкий Среднетяжелый Тяжелый Status asthmaticus Физическая активность сохранена ограничена ортопноэ отсутствует Речь сохранена затруднена отсутствует Сознание иногда возбуждение Частота дыхания учащена возбуждение, испуг >40 в минуту спутанность, кома тахи- или брадипноэ Признаки отдельные фразы возбуждение экспираторная одышка 292 Легкий Среднетяжелый Тяжелый Участие вспомогательных мышц нерезкое выражено выражено резко Свистящее дыхание в конце выдоха выражено резко выражено Status asthmaticus парадоксальное торакоабдоминальное дыхание «немое легкое» повышена повышена >120 в минуту тахи- или брадикардия ОФВ1 ПСВ* >80% 50–80% <60% <33% РаО2 мм рт. ст. норма >60 <60 <60 РаСО2 мм рт. ст. <45 <45 >45 >45 SaO2, % >95 91–95 <90 <90 Признаки Частота пульса Примечание –* – в % от должной или лучших значений пациента; определяют повторно в процессе терапии Кашлевой вариант БА. У пациентов с кашлевым вариантом БА главным, а иногда и единственным симптомом заболевания является навязчивый кашель, возникающий преимущественно при контакте с аэроаллергенами животных, пыльцой цветущих растений и плесенью. Эта форма заболевания особенно распространена у детей. Диагностике помогает анализ суточных изменений пикфлоуметрии, положительный эффект от приема бронхолитиков на ночь. Кашлевой вариант БА следует дифференцировать с такими заболеваниями, как гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром постназального затекания, хронический синусит, дисфункция голосовых связок, а также с кашлем при приеме пациентом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Особенности течения БА у детей раннего возраста. Появлению первых типичных приступов БА предшествуют проявления атопического дерматита (АтД), острые аллергические реакции на разные пищевые продукты, медикаменты, повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и гипертермии, но с выраженными катаральными явлениями. Эти начальные проявления респираторной аллергии часто 293 расцениваются врачами как острые респираторные инфекции, в результате чего пациенты много и часто лечатся антибиотиками, что способствует лекарственной сенсибилизации. Приступы обструкции развиваются в любое время суток, клинически проявляются экспираторной или смешанной, с преобладанием экспираторного компонента, одышкой, навязчивым (иногда до рвоты) сухим или малопродуктивным влажным кашлем, диффузными сухими хрипами в легких или распространенными разнокалиберными влажными хрипами, сохраняющимися длительное время (от 5 до 10 дней и более). Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии, выражена бледность кожи, отмечаются цианоз носогубного треугольника. В связи с тем, что дети раннего возраста имеют узкий просвет бронхиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатических сосудов, бронхоспазм обычно не является у них ведущим механизмом в патогенезе приступов астмы. На первое место выступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи, что обусловливает своеобразную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжительность приступов. Длительное время БА в этом возрасте часто не распознается и трактуется врачами как «ОРИ с бронхообструктивным синдромом», «рецидивирующий обструктивный бронхит», и пациенты длительное время лечатся нерационально. 294 ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Хоха Р.Н. – доц., канд. мед. наук Диагностика БА у детей Жалобы и анамнез. Ключевым моментом в диагностике БА у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех); наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или АтД); отягощенный семейный анамнез по БА и аллергическим заболеваниям. При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса: повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т. д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляются в основном ночью или ранним утром. Физикальное обследование. При аускультации легких выслушиваются свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха). Симптомы / признаки других атопических болезней (аллергический ринит или/и АтД). Лабораторная диагностика. Оценка атопии (кожное тестирование или определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови). Положительные кожные пробы дают возможность подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации и выявить причинные факторы, что может быть использовано при разработке лечебнопрофилактических мероприятий, для контроля факторов окружающей среды. Определение аллергенспецифических IgE проводится при отрицательных результатах кожных проб и в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным: отсутствует возможность прекратить прием антигистаминных препаратов; существует реальная угроза жизни при развитии реакции на введение аллергена; при обострении аллергического заболевания; при выраженном кожном дермографизме и др. 295 Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO); определение эозинофилов спонтанно индуцированной мокроты (рекомендации GINA) и в периферической крови рекомендовано для обнаружения эозинофильного воспаления. Инструментальная диагностика. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы. Спирометрия позволяет выявить, существуют ли нарушения вентиляционной функции, и, если существуют, определить тип их нарушений (обструктивный, рестриктивный или смешанный); степень обструкции; ее обратимость и вариабельность; тяжесть течения заболевания, проводят у детей старше 5 лет. Выделяют следующие типы вентиляционной недостаточности: обструктивный, связанный с нарушениями прохождения воздуха по бронхам; рестриктивный (ограничительный), связанный либо с уменьшением суммарной площади газообмена, либо со снижением способности легочной ткани к растяжению (обычно эти причины взаимосвязаны); нарушения смешанного типа (табл. 45). БА характеризуется обструктивным типом вентиляционной недостаточности. В период приступа астмы вследствие острой эмфиземы, при тяжелом течении заболевания из-за формирующейся эмфиземы может иметь место смешанный тип вентиляционной недостаточности. Таблица 45. – Характеристика типов нарушений ФВД Показатель ФВД Тип рестриктивный обструктивный смешанный снижена норма снижена ФЖЕЛ норма снижена снижена ОФВ1 норма снижена снижена ПОСВ норма снижена снижена МВЛ снижена норма снижена ЖЕЛ Нижней границей нормы показателей ФВД принято считать 80% от должных значений, умеренное снижение – в пределах 79–60%, значительное снижение – менее 60%, нижней границей нормы ОФВ1/ФЖЕЛ считается 90%. 296 Пневмотахография – регистрирует кривую «поток-объем» (рис. 7), позволяет определить максимальную объемную скорость (МОС, л/с) форсированного выдоха на разном уровне жизненной емкости легких (ЖЕЛ). МОС 25 характеризует проходимость бронхов крупного диаметра, МОС 50 – бронхов среднего диаметра, МОС 75 – мелких бронхов. Для БА характерны периферический (снижение МОС 50, 75) или генерализованный (снижение МОС 25–75) типы бронхиальной обструкции с преобладанием нарушений проходимости бронхов мелкого калибра. Рисунок 7. – Кривая «поток-объем» форсированного выдоха Тест на обратимость обструкции бронхов: измерить исходное значение ОФВ1, выполнить ингаляцию, повторно определить ОФВ1 через 15 минут после ингаляции β2-агониста, через 30 минут после ингаляции М-холинолитика. Обструкция обратима в случае увеличения ОФВ1 на 12% и более или на 200 мл. Пикфлоуметрия – важный метод, рекомендованный как для диагностики, так и для оценки ответа пациента на терапию, анализа провоцирующих факторов, составления индивидуального плана действий. Проводят у детей старше 5 лет. Рассчитывают по формуле: 297 наилучшая утренняя ПСВ должная ПСВ х 100%, где ПСВ – пиковая скорость выдоха. За норму принимается величина не менее 80% от должных значений. Ориентировочные нормы (должных) ПСВ приведены ниже (Polger G., Promedhat V., 1971). Рост 109 112 114 117 119 122 124 127 130 132 135 137 ПСВ 147 160 173 187 200 214 227 240 254 267 280 293 Рост 140 142 145 147 150 152 155 158 160 163 165 167 ПСВ 307 320 334 347 360 373 387 400 413 427 440 454 Вариабельность ПСВ – изменение показателя в течение определенного времени (сутки, недели), является важным компонентом диагноза БА и критерием контроля над заболеванием. ПСВ измеряют утром и вечером до приема базисной терапии. Рассчитывают по формуле: Наиб. знач. ПСВ вечером – Наим. знач. ПСВ утром х 100%. 0,5 (Наиб. знач. ПСВ вечером + Наим. знач. ПСВ утром) Диагностическим критерием астмы является суточная вариабельность ПСВ больше 13%. У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, при постановке диагноза БА рекомендовано исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку (бронхиальной гиперреактивности): свободный бег в течение 6 минут, ходьба со скоростью 6 км/час по шаговой дорожке (тредмиле) с наклоном 15° продолжительностью 5–6 минут, нагрузка на велоэргометре из расчета 1–2 Вт/кг в течение 10 минут. Проведение пробы показано при исходном значении ОФВ1 80% от нормы и более. Проба считается положительной при снижении показателя на 15% и более от исходного уровня. Для исключения альтернативных диагнозов рекомендовано проведение лучевого исследования (рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной полости). 298 При неопределенности диагноза, особенно у детей в возрасте до пяти лет, рекомендуется проведение пробного курса терапии (три месяца) ИГКС. Значительные улучшения во время периода лечения и ухудшение после завершения терапии подтверждают диагноз астмы, хотя отсутствие эффекта не исключает диагноз полностью. Дифференциальная диагностика Таблица 46. – Дифференциальная диагностика БА и обструктивного бронхита на фоне ОРИ у детей раннего возраста БА Симптомы обструкции при ОРИ Возраст старше 1,5 лет младше 1 года Появление бронхообструктивного синдрома при контакте отсутствие взаимосвязи с аллергеном с контактом с аллергенами, и/или в 1 сутки появление симптомов ОРИ на 3 день ОРИ или позднее Признаки Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ Повторяемость бронхообструктивного синдрома Наследственная отягощенность аллергическими болезнями 1–2 дня 3–4 и более дней 2 и более раз впервые имеется нет в т. ч. наличие БА по материнской линии имеется нет отмечено нет имеется нет Наличие в анамнезе немедленных аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении 299 Острый бронхиолит – заболевание встречается у детей до 2 лет, тяжело протекает у детей, родившихся недоношенными и с бронхолегочной дисплазией, обычно развивается на 2–5 день острой инфекции верхних дыхательных путей, характеризуется нарастающим в течение 3–4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50–70 в минуту, мелкопузырчатыми хрипами и/или крепитацией в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы. Эффект от бронхоспазмолитической терапии у большинства детей отсутствует. Аспирация инородного тела – эпизод грубого сильного кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком (ателектаз, односторонняя эмфизема). Хрипы чаще носят односторонний характер. Муковисцидоз (кистозный фиброз) – кашель практически с рождения; рецидивирующие респираторные инфекции; плохая прибавка в массе тела вследствие мальабсорбции; обильный жидкий жирный стул. Дисфункция голосовых связок (ДГС) – синдром, характеризующийся пароксизмальной обструкцией верхних дыхательных путей в результате смыкания голосовых связок и закрытия голосовой щели на вдохе. В основе ДГС лежит гиперчувствительность гортани и связанная с ней усиленная моторная активность мышц гортани. Триггерами приступа могут быть: физические нагрузки, сложные психологические ситуации и психические состояния: тревога, депрессия, посттравматический стресс, панические атаки; ирританты профессиональные и связанные с факторами внешней среды: пыль, дым, средства бытовой химии, органические растворители, хлорирование воды в бассейнах; риносинусит с постназальным затеком; гастроэзофагеальный рефлюкс; медикаменты: нейролептики, ингаляционные глюкокортикостероиды. Отличительными особенностями приступа одышки при дисфункции голосовых связок являются мгновенная скорость его развития (несколько секунд), короткая продолжительность (минуты), субъективное ощущение затрудненного вдоха на уровне горла, шеи; отсутствие эффекта от броходилататоров, нормальные показатели ФВД. Психогенный кашель – громкий кашель, отсутствие связи с воздействием аллергена, респираторной инфекции или физической 300 нагрузкой. Возможная связь с отрицательными психоэмоциональными факторами. Во время сна симптомы отсутствуют. Врожденные пороки сердца – сердечный шум, цианоз во время еды, плохая прибавка в весе, тахикардия, тахипноэ, гепатомегалия, недостаточная эффективность противоастматической терапии. Гастроэзофагеальный рефлюкс – рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии. Может наблюдаться легко возникающая рвота, изжога, особенно после приема большого объема пищи. Трахеомаляция или бронхомаляция – шумное дыхание во время плача, еды или острой респираторной инфекции, грубый кашель, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе или выдохе; симптомы часто отмечаются с рождения, недостаточная эффективность противоастматической терапии. Синдром постназального затекания (постназальный синдром) – клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным или аллергическим процессом в верхних дыхательных путях (носоглотка, полость носа, околоносовые пазухи), при котором отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево. Секрет вызывает стимуляцию кашлевых рецепторов, а развивающееся при этом воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и гортани еще больше усиливает чувствительность рецепторов к раздражителям. Ведущими причинами являются различные формы хронических ринитов, хронический риносинусит, деформация носовой перегородки, аденоиды, кисты носоглотки, опухоли. Пациенты предъявляют жалобы на «ощущение стекания слизи в горло», потребность в частом откашливании, скопление слизи в полости носа, носоглотке, першение в горле, постоянный сухой кашель. Первичная цилиарная дискинезия – кашель и, как правило, нетяжелые рецидивирующие респираторные инфекции, хронические отиты, гнойное отделяемое из носовых ходов, недостаточная эффективность противоастматической терапии, обратное расположение внутренних органов (situs inversus) находят приблизительно у 50% детей с этим заболеванием. Первичные иммунодефицитные состояния – рецидивирующие лихорадки и инфекции (в т. ч. не респираторные); плохая прибавка в массе тела. 301 Лечение БА Цель терапии БА – достижение контроля над заболеванием, который складывается из наблюдения за симптомами и регулирования факторов риска неблагоприятных исходов с обеспечением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения, а также предупреждения формирования фиксированной бронхиальной обструкции. Комплексный подход к лечению при подтвержденном диагнозе включает ряд компонентов: – медикаментозную терапию; – воздействие на факторы риска; – обучение (информация об астме, техника ингаляции и режим, письменный план действий, постоянный мониторинг, регулярное клиническое обследование); – исключение триггерных факторов; – специфическую иммунотерапию; – немедикаментозные методы. Устранение воздействия причинных факторов. Ограничение их воздействия на организм пациента может оказывать влияние на снижение активности болезни. Элиминационные мероприятия должны носить персонифицированный характер с учетом результатов аллергологического обследования (включая анамнез для оценки клинической значимости, кожное тестирование и/или определение титра sIgE). Полная элиминация аллергенов обычно невозможна, а некоторые мероприятия влекут за собой значительные расходы и неудобства, зачастую обладают лишь ограниченной эффективностью. Мероприятия по снижению воздействия аллергенов клещей домашней пыли: – тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в комнате; – температура в квартире не выше 18°С; – удаление собирающих пыль ковров, тяжелых портьер, картин; – ограничение количества мягкой мебели (лучше – с синтетическим покрытием), использование стираемых чехлов на нее; 302 – содержание книг и постельного белья на закрываемых полках или в шкафах; – ежедневная влажная уборка, лучше увлажняющей моделью пылесоса; – частое мытье мягких игрушек и периодическое помещение их в камеру морозильника (температура ниже 15°С) убивает клеща; – применение акарицидов, позволяющее уменьшить концентрацию клещей; – замена перьевых подушек в доме на синтетические, ежегодная их замена; – использование специальных тканей для наволочек и матрасов, уменьшающих проникновение аллергенов; – регулярное проветривание постельных принадлежностей на солнце или на морозе. Мероприятия по снижению воздействия грибковых и эпидермальных аллергенов: – уборка ванных комнат 1 раз в месяц с дезрастворами, подавляющими рост грибков; – следить за появлением пятен сырости на стенах и потолках; – отказ от комнатных растений, т. к. в горшках растут плесневые грибки; – в сельской местности предотвращать контакт пациента с источниками грибков (компост, прелое сено и т. д.). – желательно не держать дома домашних животных; при невозможности удаления животного: ⁃ держать его, по возможности, вне помещений, где постоянно находится ребенок; ⁃ проводить тщательную уборку помещения; ⁃ регулярно мыть животное; ⁃ при наличии аквариума желательно исключить сухой корм (рачки дафнии). Рекомендовано минимизировать пребывание на открытом воздухе в период цветения причинно-значимых растений (при пыльцевой сенсибилизации), а также ограничение контакта с табачным дымом у детей, страдающих астмой. Диетотерапия. Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов. 303 Всем детям с БА следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению. Из диеты пациентам с непереносимостью аспирина исключаются фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив; ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника; овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех. При составлении пищевого рациона пациентам с пыльцевой БА необходимо учитывать наличие перекрестных аллергических реакций между пыльцой растений и определенными пищевыми продуктами (табл. 47). При грибковой сенсибилизации рекомендуется исключить продукты, содержащие грибы (кефир, дрожжевое тесто, плесневые сорта сыров). Таблица 47. – Варианты перекрестного реагирования пыльцы растений с пищевыми продуктами растительного происхождения и фитопрепаратами при поллинозе (Зисельсон А.Д., 1989, с изм.) Родственные Этиологичепо антигенным ский фактор детерминантам (пыльца) растения Береза лещина, ольха, каштан, яблоня, слива, абрикос, персик, груша, вишня Злаки – Полынь георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник Лебеда – Пищевые продукты растительного происхождения Лекарственные растения, фитопрепараты яблоки, черешня, пер- березовый лист (почки), ольсики, сливы, орехи ховые шишки (лесные), каштан, груша, вишня, киви, абрикос, морковь, сельдерей, картофель – продукты из пищевых злаков (овса, пшеницы, ячменя и других зерновых культур), щавель, томаты, дыня, киви полынь, роцитрусовые, подсолмашка, каленнечное семя (масло, дула, мать-ихалва), цикорий, мед, мачеха, десельдерей, анис, тмин, вясил, череда кориандр, фенхель, морковь, петрушка Свекла, шпинат – 304 Родственные Этиологичепо антигенным ский фактор детерминантам (пыльца) растения Подсолнечодуванчик, ник амброзия Амброзия подсолнечник, одуванчик Пищевые продукты растительного происхождения Лекарственные растения, фитопрепараты халва, подсолнечное семя, подсолнечное масло мускусная дыня, огурец, бананы, подсолнечное семя (масло, халва) – – Медикаментозная терапия Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной – поддерживающей, противовоспалительной терапии). Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов: – β2-агонисты короткого действия; – антихолинергические препараты; – метилксантины; – системные кортикостероиды. Лечение обострений может проводиться в различных условиях, в зависимости от тяжести состояния и доступности медицинских услуг: дома, амбулаторно, бригадой скорой помощи, в отделении стационара или интенсивной терапии. Мероприятия следует начинать еще в домашних условиях. Показания к госпитализации: – неэффективность лечения в течение 1–3 часов на догоспитальном этапе; – тяжелое обострение БА, астматический статус; – тяжелое течение астмы, в т. ч. обострение на фоне базисной терапии глюкокортикостероидами для приема внутрь; – невозможность продолжения плановой терапии дома; – неконтролируемое течение БА; 305 – более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов; – плохие социально-бытовые условия; – наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.); – тяжелые обострения в анамнезе; – более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа. Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии. Оценка ответа на проводимую терапию проводится каждые 1–2 часа. Перевод в отделение реанимации осуществляют, если есть любой из следующих признаков: отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1–2 часов; любые признаки тяжелого обострения; учащение частоты дыхательных движений; снижение сатурации О2. Рекомендовано: – провести оценку тяжести обострения на основании клинической картины или объективных показателей; – уточнить время начала и возможный триггерный фактор обострения; – обратить внимание на наличие признаков анафилаксии в настоящий момент либо в анамнезе; – оценить наличие факторов риска летального исхода, связанного с БА; – выяснить все препараты, которые получает пациент (средства скорой помощи при БА, базисная терапия, любые изменения в лечении БА незадолго до настоящего обострения, приверженность к терапии, а также узнать, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства по поводу сопутствующей патологии); – произвести объективные исследования: пульсоксиметрию (сатурация менее 90% является показанием для назначения интенсивной терапии; менее 92% у детей до 5-летнего возраста для начала терапии кислородом или бронхолитиком – сопряжена с высоким риском осложнений и госпитализации); – определить ПСВ у детей старше 5 лет; – после каждой ингаляции с использованием небулайзера проводится пульсоксиметрия и пикфлоуметрия. 306 Оказание неотложной помощи в зависимости от степени тяжести приступа БА (Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей, Минск, 2014). Приступ легкой степени тяжести: – доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду; – ингаляция 1–2 доз сальбутамола ДАИ (100 мкг/доза) или фенотерола (100 мкг/доза) или комбинация фенотерола/ипратропия бромида (50/20 мкг/доза); – при сохранении бронхоспазма повторить ингаляцию до 3 раз в течение 1-го часа каждые 20 минут; – альтернатива – ингаляция раствора β2-агониста короткого действия (0,1% раствор фенотерола) или комбинация фенотерола/ ипратропия бромида (500 мкг + 200 мкг/мл) через небулайзер; – при достижении ПСВ 80% и более от нормы или лучших индивидуальных значений проводить терапию ингаляционным бронхолитиком каждые 4–6 часов в течение 24–48 часов. Приступ средней степени тяжести: – доступ свежего воздуха/кислородотерапия (кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки); – ингаляция сальбутамола ДАИ (100 мкг/доза) 2 дозы, или фенотерола (100 мкг/доза), или комбинация фенотерола/ипратропия бромида (50/20 мкг/доза) до 3 раз в течение 1 часа каждые 20 минут; – альтернатива – ингаляция раствора β2-агониста короткого действия (0,1% раствор фенотерола) или комбинация фенотерола / ипратропия бромида (500 мкг + 200 мкг/мл) через небулайзер до 3 раз в течение 1-го часа каждые 20 минут; – при достижении ПСВ 80% и более от нормы или лучших индивидуальных значений проводить терапию бронхолитиком каждые 4–6 часов в течение 24–48 часов; – если ПСВ не достигает 80% от должных величин – назначить глюкокортикостероиды: суспензия будесонида 250–500 мкг на ингаляцию через небулайзер с маской (или мундштук) 2 раза/день в течение 3–5 дней или преднизолон – внутрь или парентерально 1–2 мг/кг/сутки не более 20 мг/сутки детям в возрасте до 2 лет и не более 60 мг/сутки детям старше 2 лет – 3–5 дней до купирования симптомов; 307 – при достижении ПСВ 80% и более от нормы или лучших индивидуальных значений проводить терапию ингаляционным бронхолитиком каждые 4–6 часов в течение 24–48 часов; – при нарастании тяжести приступа или неэффективности терапии – госпитализация. Тяжелый приступ / угроза остановки дыхания: – кислородотерапия (кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки); – ингаляция сальбутамола ДАИ (100 мкг/доза) 2 дозы или фенотерола (100 мкг/доза) или комбинация фенотерола / ипратропия бромида (50/20 мкг/доза) до 3 раз в течение 1 часа каждые 20 минут через спейсер с лицевой маской или мундштуком, затем каждые 3–4 часа 1–2 дозы; – альтернатива – ингаляция раствора β2-агониста короткого действия (0,1% раствор фенотерола) или комбинация фенотерола / ипратропия бромида (500 мкг + 200 мкг/мл) через небулайзер до 3 раз в течение 1 часа каждые 20 минут, затем продолжить введение каждые 3–4 часа; – введение в/венно преднизолона 2 мг/кг, при угрозе остановки дыхания – 6–8 мг/кг, затем – 2 мг/кг каждые 4–6 часов; – суспензия будесонида 500 мкг на ингаляцию через небулайзер с маской (или мундштук) 2 раза; – при отсутствии эффекта – введение через в/венный дозатор 2,4% раствор аминофиллина 5 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,6–1 мг/кг/час; – инфузионная терапия 0,9% раствор хлорида натрия 10–20 мл/кг/сутки; – при отсутствии эффекта – ИВЛ, поднаркозная санация бронхиального дерева, введение адреномиметика; – после купирования симптомов продолжить терапию ингаляционными бронхолитиками каждые 4–6 часов, лечение ИКС (небулизация пульмикорта по 500 мкг 2 раза/сутки) или системными (преднизолон внутрь или парентерально 1–2 мг/кг/сутки не больше 20 мг/сутки у детей до 2 лет и не больше 60 мг/сутки у детей старше 2 лет на 2 введения) в течение 3–5 дней. Показания для ИВЛ: – апноэ на высоте приступа; – прогрессирование дыхательной недостаточности, несмотря 308 на интенсивную терапию (увеличение РаСО2, подтвержденное в динамике); – нарастание симптомов гипоксического поражения центральной нервной системы, кома; – усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры; – прогрессирование гипоксемии (РаО2 артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе). Если ребенок получал базисную противовоспалительную терапию ИГКС, суточная доза препарата увеличивается на 25–30% сроком на 7–10 дней после купирования приступа легкой и средней степени тяжести, после купирования тяжелого приступа БА предыдущая доза увеличивается на 50% сроком на 10 дней или рекомендуется перевод на комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием. Показания для антибактериальной терапии: – выраженные проявления бронхиальной обструкции, не поддающиеся противоастматической терапии, с явлениями токсикоза; – стойкая гипертермия больше 3 суток; – появление мокроты гнойного характера; – наличие клинико-рентгенологических признаков пневмонии; – предполагаемая бактериальная этиология инфекции. При проведении антибактериальной терапии отдается предпочтение β-лактамным антибиотикам (амоксициллин, или амоксициллин / клавулановая кислота) в средней дозе, цефалоспоринам II поколения или макролидам. Длительность курса лечения антибактериальными препаратами составляет 7–10 суток. Базисная терапия БА ИГКС являются наиболее эффективными препаратами и рекомендованы в качестве препаратов первой линии терапии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии (флутиказона пропионат, ДАИ по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной ингаляционной дозе; беклометазон, ДАИ по 50, 100, 250 мкг препарата в одной ингаляционной дозе; будесонид ДАИ по 50, 200 мкг препарата в одной ингаляционной дозе; циклесонид, ДАИ по 80 и 160 мкг препарата в одной ингаляционной дозе) 309 или в составе комбинации (будесонид + формотерол: каждая ингаляционная доза содержит 160 мкг будесонида / 4,5 мкг формотерола и 80 мкг будесонида / 4,5 мкг формотерола, применяется у детей старше 6 лет (80/4,5 мкг/доза) по 1–2 ингаляции 1–2 раза/сутки, у подростков (12–17 лет) 80/4,5 мкг/доза и 160/4,5 мкг/доза по 1–2 ингаляции 2 раза/день) и флутиказона пропионат + салметерол: применяется у детей с 4 лет, формы выпуска: ПИ мультидиск, каждая ингаляционная доза которого содержит 50 мкг салметерола ксинафоата в комбинации со 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата; ДАИ, каждая ингаляционная доза содержит 25 мкг салметерола ксинафоата в комбинации с 50, 125 или 250 мкг флутиказона пропионата). С 12 лет также возможно применение таких комбинированных препаратов ИГКС + ДДБА как формотерол + мометазон, формотерол + беклометазон, вилантерол + флутиказон. Таблица 48. – Эквивалентность доз ИКС ИГКС Беклометазона дипропионат Будесонид Будесонид (при небулизации) Циклесонид Флутиказона пропионат Низкая суточная доза (мгк)* Возраст Кратность ингаляций, раз/сутки 100 с 6 лет 2 100 с 2 лет 2 250 с 6 месяцев 2 80 с 6 лет 1–2 100 с 1 года 2 Примечание – *– средняя доза = низкая доза * 2, высокая доза = низкая доза * 4. Антагонисты (модификаторы) лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст). Показания для назначения: – альтернативная терапия первой линии у детей с персистирующей БА; – усиление терапии среднетяжелой и тяжелой БА, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИКС; – вирус-ассоциированная БА (особенно у детей в возрасте 2–5 лет); 310 – бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой или холодным воздухом; – сочетание БА с сопутствующим аллергическим ринитом, непереносимостью аспирина и других НПВС. Монтелукаст применяется у детей с 2 лет, выпускается в жевательных таблетках по 4 мг – 2–5 лет, по 5 мг – 6–14 лет, по 10 мг – старше 14 лет, по 1 жевательной таблетке, соответствующей возрасту, 1 раз/день на ночь. Длительно действующие агонисты β2-адренорецепторов (ДДБА) рекомендуется назначать только в комбинации с ИГКС. Препараты данной группы представляют салметерол и формотерол, оказывающие длительное бронхорасширяющее действие. Омализумаб (антитела к IgE) рекомендован детям с 6 лет с аллергической персистирующей астмой, плохо контролируемой другими препаратами. Использование системных ГКС у детей с БА показано при тяжелых или длительных обострениях, в основном короткими курсами (3–5 дней) из расчета 1–2 мг/кг как перорально, так и парентерально. Фармакологическую терапию следует подбирать путем ступенчатого подхода в соответствии с уровнем контроля; при этом необходимо дифференцировать текущее состояние и риск развития обострения. Выделяют пять ступеней базисной терапии, общим для всех является применение препаратов для облегчения симптомов по потребности. В том случае, если, несмотря на правильную технику ингаляции, соблюдение элиминационных мероприятий, купирование симптоматики сопутствующих заболеваний (например, аллергического ринита) при подтвержденном диагнозе астмы контроль не достигнут через 1–3 месяца, следует рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения. В случае, когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения. I ступень – легкая интермиттирующая астма, полностью или хорошо контролируемая астма – базисная терапия не проводится. II ступень – легкая персистируюшая астма, начальная терапия большинства случаев частично контролируемой и 311 неконтролируемой астмы: низкие суточные дозы ИГКС или антилейкотриеновые препараты (монтелукаст). III ступень – средней тяжести персистируюшая астма, частично контролируемая и неконтролируемая астма в отсутствии контроля болезни на терапии первой ступени в течение 1 месяца: увеличение в 2 раза низких суточных доз ИГКС, или комбинация низких доз ИГКС с β2-агонистами длительного действия, или комбинация ИГКС в низких лозах с антилейкотриеновым препаратом. IV ступень – тяжелая персистируюшая астма, частично контролируемая и неконтролируемая астма в отсутствии контроля болезни на терапии второй ступени в течение 1 месяца: увеличение в 4 раза низких суточных доз ИГКС, или комбинация увеличенных в 2–4 раза низких суточных доз ИГКС с β2-агонистами длительного действия, или комбинация увеличенных в 2–4 раза низких суточных доз ИГКС с антилейкотриеновым препаратом. При IgЕ-опосредованной астме, которая не контролируется фармакотерапией, – омализумаб. V ступень – при отсутствии контроля БА максимальными дозами ИГКС в сочетании с дополнительными лекарственными средствами: оральные стероиды (преднизолон 0,5 мг/кг, как правило, не более 15–20 мг/сутки) коротким курсом. При IgЕ-опосредованной астме, которая не контролируется медикаментами – омализумаб. Физическая культура и спорт. Объем и характер физической нагрузки зависит от тяжести болезни, частоты обострений, возможных осложнений, толерантности к физической нагрузке. Обязательны утренняя гимнастика и посильные виды спортивных занятий. Рекомендуются аэробика, медленная и быстрая ходьба, бег, гребля, танцы, плавание, в т. ч. и подводное, езда на велосипеде, прогулки на лыжах и санках, сауна, водная аэробика. Футбол, волейбол, бадминтон, водное поло, теннис разрешаются с учетом индивидуальной переносимости. Спелеотерапия и горноклиматическое лечение приводит к уменьшению частоты и тяжести приступов удушья, снижению количества употребляемых препаратов, улучшению показателей ФВД, вегетативной регуляции. Физиотерапия (магнитотерапия, низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона) оказывает 312 иммунокорригирующий эффект, уменьшает проявления воспаления в слизистой оболочке респираторного тракта, улучшает ФВД и бронхиальную проходимость. Фитотерапия проводится с учетом наличия или отсутствия пыльцевой сенсибилизации. Применяются растения, обладающие противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, солодка голая, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой и др. Психотерапия. Работа психолога начинается на ранних этапах заболевания, направлена на выявление психологических особенностей больных, своевременную диагностику и психотерапевтическую коррекцию нервно-психического статуса пациента. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является патогенетическим методом, обеспечивающим контроль над течением атопической БА и предотвращающий развитие других видов сенсибилизации. Преимущества перед фармакотерапией: клинические эффекты АСИТ сохраняются после прекращения терапии, профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. АСИТ рекомендована при контролируемой БА легкого и среднетяжелого течения в случаях подтверждения четкой связи развития симптомов и воздействия причинно-значимого аллергена и проводится вне обострения болезни. АСИТ (подкожным путем введения, сублингвально) рекомендуется проводить стандартизованными аллергенами детям с возраста 5 лет. Сублингвальная иммунотерапия более предпочтительна, безболезненна и удобна с позиции пути введения, что дает возможность применять этот метод в домашних условиях, и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожной иммунотерапией. АСИТ проводит врач-аллерголог, имеющий специальную подготовку. Обучение пациентов и членов их семей – постоянный процесс, призванный научить достижению и сохранению контроля над болезнью; взаимодействию пациента с медицинским специалистом, в целях достижения комплаентности и приверженности назначенному плану терапии. В процессе обучения медицинский специалист должен изложить необходимую пациенту и членам 313 его семьи информацию о природе заболевания и необходимости постоянной терапии (даже при отсутствии выраженных симптомов болезни), элиминационных мероприятиях, основах фармакотерапии и разных типах препаратов («базисных» и «скорой помощи»). Образование пациента включает регулярный контроль техники использования лекарственных средств, обучение мониторингу симптомов астмы, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет) и ведению дневника самоконтроля. Обучение пациента самостоятельному контролю заболевания – неотъемлемая часть процесса, стратификация образовательных программ проводится в зависимости от возраста, с возрастающим участием старших детей в достижении контроля над астмой. Рекомендовано составление персонализированного письменного плана, включающего как ежедневный режим применения препаратов базисной терапии, так и специфические инструкции по раннему выявлению и соответствующему лечению обострений. Навыки интерпретации симптомов имеют первостепенное значение, также как использование значений мониторинга ПСВ в качестве косвенного показателя текущего состояния. Первичное обучение рекомендовано дополнять другими образовательными мероприятиями (занятия в астма-школе). Одной из перспективных альтернатив является использование обучающих компьютерных программ и Интернетресурсов, особенно для детей старшего возраста и подростков. Ведение дневника способствует развитию самоконтроля и большей самостоятельности в решении проблем, которые ставит болезнь. Профилактика БА Профилактика БА – система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий заболевания. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития аллергической сенсибилизации, вторичная – на предупреждение развития БА у детей с генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с АтД и/или аллергическим риноконъюнктивитом, третичная – на предупреждение прогрессирования и неблагоприятного исхода болезни путем адекватно проводимых комплексных элиминационных, лечебных и реабилитационных мероприятий. 314 Первичная профилактика. В группу риска по развитию БА относят детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Профилактика БА у них должна начинаться пренатально. Рекомендуется: – исключить курение и воздействие табачного дыма, прием парацетамола и других медикаментов беременной женщиной; доказано, что отказ матери от курения во время беременности и после рождения является единственным признанным вмешательством, способным предупредить развитие БА; – исключить задымленность помещений, контакты с домашними поллютантами; – ограничить воздействие на беременную и кормящую женщину различных профессиональных и бытовых химических аллергенов и ирритантов; – в рационе беременной необходимо ограничение облигатных аллергенов, исключение же из питания тех или иных продуктов необходимо в тех случаях, когда сама мать страдает какимлибо аллергическим заболеванием; при исключении из рациона коровьего молока рекомендуется дополнительная дотация кальция до 1200–1500 мг/сутки; – исключительно грудное вскармливание младенцев до возраста 4–6 месяцев; вскармливание только грудным молоком в первые месяцы сопровождается более низкой заболеваемостью БА у детей; – при дефиците грудного молока докорм детей группы риска должен производиться специальными смесями профилактического назначения (на основе невысокой степени гидролиза белка коровьего молока); – для повышения реактивности дыхательных путей проводить закаливание ребенка с раннего возраста. Вторичная профилактика. Для отбора детей, составляющих группу риска по формированию БА, ориентируются на следующие предикторы (признаки, указывающие на высокий риск развития астмы): – положительный семейный анамнез по БА или аллергии, особенно если наследственность отягощена по линии матери; – наличие у ребенка других аллергических заболеваний (АтД, АР); 315 – высокий уровень общего IgE в сочетании с выявлением специфических IgE-антител к коровьему молоку/куриному яйцу, к аэроаллергенам. При имеющейся сенсибилизации к клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам животных, тараканам рекомендуется элиминация соответствующих воздействий. Кроме раннего прекращения контакта с причинно-значимыми аллергенами, основными мероприятиями вторичной профилактики БА являются: гипоаллергенное питание; лечение АтД, АР; длительная (4–6 месяцев) превентивная терапия цетиризином в возрастной дозе; в случаях моносенсибилизации к неустранимым аллергенам – АСИТ. Третичная профилактика БА строится на улучшении контроля БА и уменьшении потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания, эффективной базисной терапии, образовании пациентов и их родителей, правильной организации мониторирования симптомов болезни, ПСВ, ведении дневника. Важнейшим элементом является обучение родителей и пациентов с БА в астмашколе. 316 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ Лашковская Т.А. – доц., канд. мед. наук Врожденные пороки сердца (ВПС) – это аномалии морфологического развития сердца или магистральных сосудов, возникающие на 2–8 неделе внутриутробного развития в результате нарушения процессов эмбриогенеза. Врожденные пороки сердца являются одними из самых распространенных врожденных пороков развития у детей. В Республике Беларусь ежегодно рождается около 600–800 детей с ВПС. На 1000 родившихся приходится 8–11 детей с ВПС. Современный уровень развития сердечно-сосудистой хирургии позволяет корригировать и восстановить здоровье у 97% детей с ВПС. Этиология ВПС В этиологии ВПС имеют значение три основные группы факторов: 1) генетическое наследование порока: – количественные и структурные хромосомные аномалии – 5% (синдромы Патау, Эдвардса, Дауна, Шерешевского-Тернера и др.). – мутации единичного гена – 3,5% (синдромы Холта-Орама, Марфана, Элерса-Данло, Картагенера и др.); 2) тератогенные факторы внешней среды, оказывающие патологическое влияние на эмбриогенез и формирование ВПС: – инфекционные агенты: вирус краснухи, цитомегаловирусы, вирус простого герпеса, вирус гриппа, энтеровирус, вирус Коксаки В и др.; – рентгеновское облучение женщин в первом триместре беременности; – профессиональные вредности: компьютерное излучение, интоксикация ртутью, свинцом, воздействие ионизирующей радиации и др.; – вредные привычки матери: хронический алкоголизм, курение и др.; – соматические заболевания матери: сахарный диабет, хроническая ревматическая болезнь сердца; 317 – прием лекарственных препаратов во время беременности: противосудорожных препаратов – стеноз легочной артерии, стеноз аорты у плода, коарктация аорты; солей лития – аномалия Эбштейна; гормональные противозачаточные средства – тетрада Фалло, комбинированные пороки и др.; – возраст родителей; 3) взаимодействие наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов внешней среды – 90% всех ВПС. Тератогенное влияние факторов внешней среды особенно опасно для плода в период первичной закладки сердца, которая происходит в период с 2 до 8 недели гестации. Структура ВПС В настоящее время известно около 90 вариантов ВПС (200 различных сочетаний). Около 50% всех ВПС – пороки, протекающие без цианоза с гиперволемией малого круга кровообращения. Для всех этих пороков при длительном течении характерно развитие легочной гипертензии. Понятие «критический порок сердца» применяется для ВПС, сопровождающегося развитием критических состояний в ближайшие часы или сутки после рождения. Критическое состояние новорожденного с ВПС характеризуется острым дефицитом сердечного выброса, быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, кислородным голоданием тканей с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза и нарушением функций жизненно важных органов. Гемодинамика критических ВПС зависит от функционирования фетальных коммуникаций – открытого артериального протока и/или открытого овального окна. Дуктус-зависимые ВПС – критические врожденные пороки сердца, при которых гемодинамика зависит от функционирования «дуктуса» – артериального протока. Форамен-зависимые ВПС – критические врожденные пороки сердца, при которых гемодинамика зависит от функционирования овального окна. К критическим ВПС, которые зависят от функционирования фетальных коммуникаций, относятся: простая форма транспозиции магистральных сосудов (ТМС), синдром гипоплазии левых 318 отделов сердца (СГЛОС), критический стеноз или атрезия клапана аорты, критическая предуктальная коарктация или перерыв дуги аорты, критический стеноз или атрезия клапана легочной артерии, синдром гипоплазии правых отделов сердца, атрезия трикуспидального клапана, тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ), таблица 49. Таблица 49. – Наиболее часто встречающиеся ВПС, приводящие к развитию критических состояний у новорожденных Частота встре- Частота критичечаемости, % ских состояний, % ВПС Коарктация аорты 6–15 63,8 ТМА 5–7 100 СГЛОС 2–3 99,8 Тетрада Фалло 8–14 34,9 Выраженный стеноз или атрезия ЛА 6,8–9 98,7 Критический стеноз клапана аорты 2–7 65,0 Общий артериальный ствол 1–4 97,4 Атрезия легочной артерии 1–3 98,7 0,5–1 88,0 ТАДЛВ Цианотичные ВПС – врожденные пороки сердца, сопровождающиеся снижением оксигенации и, следовательно, цианозом вследствие смешения венозной и артериальной крови в большом круге кровообращении или обеднения кровоснабжения малого круга кровообращения (табл. 50). Таблица 50. – Классификация ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза Нарушение гемодинамики С гиперволемией малого круга кровообращения Без цианоза С цианозом Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, атриовентрикулярная коммуникация Транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, тотальный аномальный дренаж легочных вен, единственный желудочек сердца 319 Нарушение Без цианоза гемодинамики С гиповолемией Изолированный стеноз малого круга легочной артерии кровообращения С гиповолемией большого круга кровообращения Без существенных нарушений гемодинамики С цианозом Тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, атрезия трикуспидального клапана, транспозиция магистральных сосудов со стенозом легочной артерии Коарктация аорты, изолированный стеноз аорты Декстрокардия, небольшой ДМЖП в мышечной части К наиболее часто встречающимся ВПС относят пороки «большой восьмерки»: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), коарктация аорты (КА), транспозиция магистральных артерий (ТМА), открытый артериальный проток (ОАП), тетрада Фалло (ТФ), стеноз легочной артерии (ЛА), аортальный стеноз (АС). Фазы ВПС В своем естественном течении все ВПС проходят три фазы: – первичной адаптации; – относительной компенсации; – декомпенсации (терминальная фаза). Фаза первичной адаптации характеризуется приспособлением организма ребенка к нарушениям гемодинамики, вызванным пороком. С первого вдоха у ребенка начинает функционировать малый круг кровообращения с последующим закрытием фетальных коммуникаций: открытого артериального протока, открытого овального окна и разобщения кругов кровообращения. Происходит становление как общей, так и внутрисердечной гемодинамики. При неадекватной гемодинамике (резкое обеднение кровообращения в малом круге кровообращения, полное разобщение кругов кровообращения, выраженный застой в малом круге кровообращения) состояние ребенка прогрессивно и резко 320 ухудшается, нарастает сердечная недостаточность, что заставляет проводить в данную фазу экстренные оперативные вмешательства. Фаза относительной компенсации наступает через 1–3 года после фазы первичной адаптации. В данной фазе для естественного течения пороков характерно подключение большого количества компенсаторных механизмов с целью обеспечения существования организма в условиях нарушенной гемодинамики. Жалобы ребенка уменьшаются, улучшается физическое развитие и моторная активность. В данную фазу важно подготовить ребенка к плановой радикальной операции. Вслед за второй фазой, независимо от ее длительности, без оперативной коррекции порока, наступает третья фаза – фаза декомпенсации. Для этого периода характерно истощение компенсаторных механизмов и развитие рефрактерной к лечению сердечной недостаточности, легочной гипертензии и формирование необратимых изменений во внутренних органах, что приводит к неизбежной смерти ребенка. Основные клинические симптомы ВПС: – центральный цианоз или бледность кожных покровов; – сердечная недостаточность; – кардиомегалия; – шумы над областью сердца; – снижение АД на ногах на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с правой рукой – отсутствие или ослабление периферической пульсации. При оценке пульсации надо проверить симметричность пульса, ритмичность, наполнение, напряжение, частоту. В случае слабого пульса или его ассиметрии на периферических артериях необходимо измерить артериальное давление на всех конечностях. Клинические проявления всех ВПС в основном представлены двумя синдромами: синдромом артериальной гипоксемии и застойной сердечной недостаточностью. Синдром артериальной гипоксемии. В норме парциальное давление кислорода (РаО2) составляет 60–80 мм рт. ст., SO2 – 96–98%. Измерение уровня сатурации должно проводиться пре- и постдуктально (правая рука и любая нога). 321 Артериальная гипоксемия характеризуется снижением РаО2 менее 60 мм рт. ст. в артериальной крови, а цианоз становится заметным при уровне насыщения гемоглобина кислородом (сатурация) менее 75–85%. При длительной и резко выраженной гипоксемии в тканях включаются механизмы анаэробного гликолиза, происходит накопление кислых продуктов метаболизма и развивается метаболический ацидоз. В формировании артериальной гипоксемии при ВПС могут играть роль три основных механизма: – внутрисердечный сброс крови справа налево и ее поступление в аорту; – сниженный легочный кровоток и уменьшенный легочный возврат артериальной крови к сердцу; – разобщение большого и малого кругов кровообращения. При большинстве ВПС цианотичного типа артериальная гипоксемия связана с первыми двумя механизмами. Цианоз может иметь разные оттенки, которые определяются количественным соотношением артериальной и венозной крови, адекватностью легочного кровотока (склероз сосудов малого круга кровообращения). Голубой оттенок цианоза – единственный желудочек сердца, тетрада Фалло (первые недели жизни данный порок может протекать без цианоза). Малиновый оттенок цианоза бывает при менее выраженном недонасыщении крови О2: при аномалии Эбштейна, которая характеризуется аномалией створок трикуспидального клапана и смещением части его дистально в полость правого желудочка, что приводит к образованию аномально большого правого предсердия, и редуцированного правого желудочка, имеется ООО или вторичный ДМПП, или ДМЖП. Фиолетовый оттенок цианоза (стойкий, общий цианоз) – характерен для ТМС. Данный порок наиболее часто встречается у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Без компенсаторных коммуникаций – ОАП, ДМПП, ДМЖП – порок несовместим с жизнью. ТМС встречается чаще у мальчиков, данный порок может быть афоничным. При ВПС возможен дифференцированный цианоз – наличие цианоза в нижней половине тела и отсутствие на руках бывает 322 при предуктальной коарктации аорты, гипоплазии левого желудочка; наличие цианоза в верхней половине тела ребенка и отсутствие на ногах характерно для ТМС в сочетании с гипоплазией дуги аорты. Дифференциальная диагностика цианоза С целью предварительной верификации цианоза при патологии сердечно-сосудистой системы или дыхательной системы проводится гипероксический тест. Методика проведения гипероксического теста: 1. Дотация дополнительно 100% О2 ребенку масочно в течение 10 минут. 2. Повторная оценка показателей сатурации пре- и постдуктально (правая рука + любая нога), цвета слизистых оболочек и кожных покровов – сразу после проведения теста, затем ежечасно в течение последующих 3 часов. Интерпретация результатов гипероксического теста В пользу патологии сердечно-сосудистой системы свидетельствуют следующие данные: – сатурация у ребенка 95% и менее (не меняется при дотации кислорода); – градиент по сатурации пре- и постдуктально 3% и выше (не меняется при дотации кислорода); – сохранение цианоза слизистых оболочек и/или центрального цианоза кожных покровов (не меняется при дотации кислорода). При получении подобных результатов гипероксического теста высок риск наличия критического ВПС. Таким пациентам необходимо выполнить в срочном порядке ЭКГ, ЭхоКГ: – параллельно исключать экстракардиальную патологию; – обеспечить ребенка венозным доступом, нормоволемией [за счет энтерального субстрата при отсутствии клинических признаков непереносимости энтерального питания или за счет инфузионной терапии (ИТ)]; – по результатам ЭхоКГ решить вопрос о транспортировке ребенка в кардиохирургический стационар; – при отсутствии технической возможности в ближайшее время выполнить ЭхоКГ для верификации диагноза дополнительно 323 необходимо наладить титрование простагландинов группы Е (ПГЕ) из расчета 0,005–0,01 мкг/кг/минуту. При нормализации показателей витальных функций ребенка на фоне дотации 100% кислорода (сатурация больше 95%, градиент по сатурации пре- и постдуктально менее 3%, цвет слизистых оболочек и кожных покровов розовый), вероятно, имеет место патология дыхательной системы; необходимы консультация реаниматолога, оценка кислотно-основного состояния и газового состава крови, ЭхоКГ и ЭКГ в плановом порядке. Вторым ведущим клиническим симптомом ВПС является сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровообращение, необходимое для обеспечения адекватных потребностей организма. Сердечная недостаточность развивается в связи с повышенной нагрузкой на сердце объемом крови или давлением; вследствие снижения сократимости миокарда при гипоксии или воспалительном процессе в сердечной мышце. Основные симптомы сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, признаки застоя по малому или большому кругам кровообращения. У детей грудного возраста сердечная недостаточность почти всегда носит бивентрикулярный характер (см. раздел «Сердечная недостаточность»). Для ВПС с цианозом (особенно для тетрады Фалло) характерны цианотично-одышечные приступы, которые чаще развиваются у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, на фоне анемии (абсолютной или относительной). Цианотично-одышечный приступ начинается внезапно, ребенок становится беспокойным, усиливается одышка, цианоз всего тела, уменьшается интенсивность шума. При длительном течении приступа возможны апноэ, потеря сознания (гипоксическая кома), судороги. Возникновение цианотично-одышечных приступов связано со спазмом инфундибулярного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь через ДМЖП поступает в аорту и вызывает или усиливает гипоксию ЦНС. Такие дети часто присаживаются на корточки или лежат в постели с приведенными к животу ногами, облегчая тем самым свое состояние из-за уменьшения венозного притока крови к сердцу. 324 У детей с ВПС, протекающими с гиперволемией малого круга кровообращения, формируется вторичная легочная гипертензия (ЛГ). Фазы течения легочной гипертензии. В своем течении легочная гипертензия проходит три основные фазы: 1) гиперволемическую; 2) смешанную; 3) склеротическую. Первая фаза ЛГ – гиперволемическая. Развивается при несоответствии сосудистого русла объему притекающей крови в первые месяцы жизни ребёнка. При этом сосуды легких переполнены кровью, но защитного рефлекса в виде спазма не возникает, чем объясняется большой сброс крови слева направо. Началом развития легочной гипертензии является повышение систолического давления в легочной артерии более 20 мм рт. ст. Вторая фаза ЛГ – смешанная. В ответ на гиперволемию малого круга кровообращения возникает спазм легочных сосудов с дальнейшим повышением давления в легочной артерии; уменьшается величина артериовенозного сброса крови; увеличивается общелегочное сопротивление кровотоку. На ЭКГ в данную фазу ЛГ возрастают правограмма и признаки гипертрофии правых отделов сердца. После успешной хирургической коррекции порока в первую или вторую фазу ЛГ давление в легочной артерии может нормализоваться. Третья фаза течения ЛГ – склеротическая. Возникают деструктивные необратимые изменения в легочных сосудах: расширение легочной артерии, стойкий цианоз и выраженная гипертрофия с систолической перегрузкой правых отделов сердца, высокая необратимая легочная гипертензия, формирование хронической правожелудочковой недостаточности, развитие вторичного комплекса Эйзенменгера. Таблица 51. – Степени легочной гипертензии Степени ЛГ САД ЛА САД Ао, % I II IIIа IIIб IV до 30 и >30 <70 >70 <100 >100 325 Стандартный комплекс обследования ребенка, поступившего впервые в стационар с подозрением на ВПС, включает: подробный сбор анамнеза, осмотр с измерением артериального давления (обязательно правая рука и любая нога), клиническое обследование, оценку кислотно-основного состояния, транскутанную пульсоксиметрию на правой руке и любой ноге, развернутую гемограмму, электрокардиограмму, рентгенографию сердца, допплерэхокардиографию. Рентгенограммы при некоторых ВПС Рисунок 8. – ДМЖП, выбухание дуги легочной артерии Рисунок 9. – Тетрада Фалло, сердце в виде «голландского башмачка», западение дуги легочной артерии 326 Рисунок 10. – Коарктация аорты: «узуры» в виде неровностей нижних контуров ребер, обусловленные постоянным давлением расширенных и извитых анастомозирующих межреберных артерий Рисунок 11. – Декстрокардия Рисунок 12. – Транспозиция магистральных сосудов («яйцо, лежащее на боку») 327 Осложнения ВПС Сердечная недостаточность (встречается практически при всех ВПС). Инфекционный эндокардит (чаще отмечается при цианотических ВПС). Затяжные пневмонии (при пороках, протекающих с гиперволемией малого круга кровообращения). Вторичная легочная гипертензия (при пороках, протекающих с обогащением малого круга кровообращения). Синкопэ, вследствие синдрома малого выброса, вплоть до развития нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу – при цианотических ВПС с обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло) и стенозе аорты; по геморрагическому типу – при коарктации аорты. Нарушения сердечного ритма и проводимости (ДМПП, АВК, аномалия Эбштейна и др.). Стенокардитический синдром и инфаркты миокарда наиболее характерны для стенозов аорты, аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной. Одышечно-цианотические приступы (встречаются при тетраде Фалло, транспозиции магистральных артерий с инфундибулярным стенозом легочной артерии и др.). Релятивная (относительная) анемия – при цианотических ВПС. Лечение наиболее часто встречающихся ВПС Консервативное лечение показано при развитии у ребенка критического состояния (для стабилизации состояния перед оперативным пособием) и при сердечной недостаточности. При выявлении любого критического ВПС необходимо следовать алгоритму: – перевести ребенка в отделение реанимации; – наладить непрерывный мониторинг сатурации пре- и постдуктально (правая рука, любая нога), ЧСС, ЭКГ, частоты дыхательных движений, мониторинг САД пре- и постдуктально (правая рука, любая нога), почасовой подсчет диуреза; – проводить термометрию и использовать источник лучистого тепла при выполнении манипуляций (недопустимо 328 переохлаждение ребенка в критическом состоянии, т. к. это способствует более быстрому развитию декомпенсированного состояния); – оценить кислотно-основное состояние и газовый состав крови, выполнить коррекцию метаболических нарушений при наличии показаний; – обеспечить ребенка венозным доступом (центральный венозный катетер и периферический венозный катетер); венозный доступ не должен находиться на правой руке для возможности адекватного двузонного пре- и постдуктального мониторинга сатурации и САД; – избегать превентивной интубации, но при наличии дыхательных нарушений, требующих респираторной поддержки, допустимо использовать респираторную терапию без дотации дополнительного кислорода; – обеспечить инфузию ПГЕ1 при дуктус-зависимом кровообращении в стартовой дозе 0,005 мкг/кг/минуту, при необходимости допустимо увеличение титрования ПГЕ 1, до 0,01 мкг/кг/минуту; – не давать дополнительный кислород ребенку с дуктусзависимым кровообращением! Только после адекватного титрования ПГЕ1, при наличии респираторного ацидоза на фоне адекватных параметров ИВЛ допустима дотация дополнительного О2 до 30–35%; – проконсультировать ребенка у детского кардиолога/кардиохирурга; – выполнить УЗИ головного мозга, брюшной полости и почек (с оценкой мезентериального и/или почечного кровотока) – для исключения сопутствующих врожденных пороков развития; – поддерживать (энтерально + инфузионная терапия, если необходимо) нормоволемию у ребенка с дуктус-зависимым ВПС и умеренную гиперволемию (около 125% физиологической потребности) у ребенка с форамен-зависимым ВПС с целью создания условий для персистирования фетальных коммуникаций. Лечение хронической сердечной недостаточности у детей с ВПС, протекающих с гиперволемией малого круга кровообращения, включает назначение: – ингибиторов АПФ – каптоприл 0,5–1 мг/кг/сутки; эналаприл – 0,05–0,1 мг/кг/сутки и др.); 329 – сердечных гликозидов (дигоксин: доза насыщения 0,03– 0,05 мг/кг, поддерживающая доза – 1/5–1/6 дозы насыщения); – диуретиков (лазикс – 1–2 мг/кг/сутки; верошпирон – 2–3 мг/кг/сутки); – негликозидных инотропных средств – допамин, добутамин (5–7,5 мкг/кг/минуту); – виагры (силденафила) при вторичной легочной гипертензии – 1,5 мг/кг в 3 приема или бозентана – антагониста (блокатора) эндотелиновых рецепторов детям старше 3 лет в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки. При одышечно-цианотических приступах в начале тяжелого приступа, протекающего с резкой одышкой, тотальным цианозом, потерей сознания, судорогами, то есть с явлениями гипоксемической комы, показано проведение ингаляции увлажненного кислорода; введение 4% раствора бикарбоната натрия при наличии ацидоза в дозе 4-5 мл/кг массы тела; внутривенное введение 0,1% раствора пропранолола (обзидана, анаприлина) в дозе 0,1 мг/кг массы тела на 5% глюкозе (под контролем АД и ЭКГ). Детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания можно ввести 2% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни в/венно, или в/мышечно, или п/кожно. При судорогах ввести 0,5% раствор диазепама 0,1–0,3 мг/кг в/мышечно или в/венно или 20% раствор натрия оксибутирата 50–100 мг/кг в/венно струйно медленно. Для профилактики возникновения рецидивирующих тяжелых одышечно-цианотических приступов назначается анаприлин перорально длительно (до 3–6 месяцев) в дозе 0,5–1 мг/кг/сутки, антиагреганты в малых дозах (ацетилсалициловая кислота 2– 3 мг/кг/сутки). Детям с тетрадой Фалло противопоказано введение сердечных гликозидов и мочегонных препаратов. Основной метод лечения ВПС – хирургическая коррекция порока. Сроки (экстренное или плановое) и вид оперативного вмешательства (радикальная, вспомогательная или гемодинамическая коррекция) определяется кардиохирургом и зависит от анатомии порока. Типы хирургических операций при ВПС: 1) радикальная коррекция ВПС (ДМПП, ДМЖП, ОАП, ТМС, частичный аномальный дренаж легочных вен и др.); 330 2) вспомогательная (паллиативная) коррекция ВПС: баллонные процедуры, создание анастомозов, бандирование (сужение) легочной артерии; 3) гемодинамическая коррекция ВПС (единственный желудочек сердца, атрезия легочной артерии, гипоплазия правого или левого желудочка и др.). К паллиативным операциям прибегают чаще всего в периоде новорожденности, в случаях тяжелого состояния пациента и/или сердечной недостаточности не купирующейся консервативной терапией. Процедура Рашкинда (баллонная атриосептостомия) проводится с целью создания большого межпредсердного сообщения при транспозиции магистральных сосудов в первые недели жизни. Операция Мюллера при ВПС, протекающих с гиперволемией малого круга кровообращения: сужение легочной артерии с помощью наложения на сосуд сдавливающей манжеты. Через 3–6 месяцев проводят радикальную коррекцию ВПС. При дуктус-зависимых пороках сердца: критическом стенозе легочной артерии, атрезии легочной артерии, а также тетраде Фалло – операция по наложению подключично-легочного анастомоза. Радикальное устранение порока оказывает значительное положительное влияние на функциональное состояние организма ребенка. Дети начинают быстро прибавлять в массе тела, у них уменьшаются признаки нарушения кровообращения, увеличивается их двигательная активность, уменьшается склонность к рецидивирующим респираторным заболеваниям и вероятность развития инфекционного эндокардита. Диспансеризация и реабилитация детей с ВПС Успех лечения пациентов с ВПС во многом зависит от своевременного их выявления и направления в специализированные учреждения. Современная тенденция лечения – это ранняя хирургическая коррекция ВПС. Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр для установления топического диагноза порока. После обследования в специализированном стационаре (общеклиническое обследование, ЭКГ, рентгенография сердца, 331 ЭхоКГ, измерения АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы по показаниям) ребёнку должен быть поставлен диагноз ВПС с указанием степени легочной гипертензии, фазы течения порока, степени сердечной недостаточности, характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Во всех случаях диагностики ВПС ребенок должен быть направлен на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС – вопроса о необходимости проведения катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии и использования других методов диагностики. При наличии признаков нарушения кровообращения детям с ВПС проводится лечение сердечной недостаточности, кардиотрофная и общеукрепляющая терапия; лечение (по показаниям) белково-энергетической недостаточности, анемии. Существующая еще тенденция значительного ограничения двигательной активности пациентов с ВПС некорректна. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной, возрастной физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого лечебного массажа, закаливающие процедуры. Пациенты с ВПС выписываются из стационара (с определением сроков следующей плановой госпитализации) под амбулаторное наблюдение участкового педиатра или кардиолога. Дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются еженедельно, в первом полугодии – 2 раза в месяц, во втором – ежемесячно, после первого года жизни – 2 раза в год. Не реже 1 раза в 2 года, а иногда и чаще пациент должен планово обследоваться в областном стационаре для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии сердечной недостаточности, санации очагов хронической инфекции. При этом необходимо регулярно регистрировать ЭКГ, 1 раз в год проводить ультразвуковое исследование сердца и по показаниям – рентгенографию грудной клетки. Дети с цианотическими пороками сердца, протекающими со сгущением крови, нарушением ее реологии, для профилактики 332 возможных тромбозов, особенно в жаркие сезоны года, должны употреблять достаточное количество жидкости, а также принимать дезагреганты (ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин) в низких дозах. Все дети, с установленным диагнозом ВПС, должны быть направлены на консультацию в РНПЦ детской кардиохирургии для осмотра и определения показаний, срока и вида оперативной тактики. Критериями эффективности диспансеризации и реабилитации, а также возможности снятия с диспансерного учета считается отсутствие жалоб, клинических симптомов декомпенсации, клинических и лабораторных признаков текущего инфекционного эндокардита, исчезновение или значительное уменьшение шумов порока, нормализация системного и легочного давления, исчезновение или значительное уменьшение электрокардиографических и ЭхоКГ признаков гипертрофии миокарда, исчезновение нарушений ритма сердца и проводимости, хорошая переносимость обычных физических нагрузок. Вопрос о снятии с диспансерного учета решается совместно кардиологом и кардиохирургом. Однако ребенок с оперированным сердцем даже при отличном исходе операции не может быть приравнен к здоровому ребенку. Кроме того, дети с оперированным сердцем считаются угрожаемыми по развитию инфекционного эндокардита, различных нарушений ритма сердца и проводимости. Поэтому вопрос снятия с диспансерного учета ребенка, перенесшего операцию по поводу ВПС, остается открытым. Профилактика Первичная профилактика ВПС включает вакцинацию против краснухи, исключение приема в первом триместре беременности известных тератогенных лекарственных препаратов. Помимо этого, имеются данные о защитной роли фолиевой кислоты. Доказанными факторами риска развития порока сердца у плода является вирусная инфекция на ранних сроках беременности, ожирение матери, контакт с органическими веществами (лаки, краски и т. д.), курение матери, прием алкоголя и ряда препаратов (антиконвульсанты, сульфазалазин, ибупрофен, триметоприм и др.). 333 КАРДИТ У ДЕТЕЙ Бердовская А.Н. – доц., канд. мед. наук Кардит – заболевание, характеризующееся поражением сердца воспалительного характера, обусловленным непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца. Диагностируется на основании установленных гистологических, иммунологических и иммунохимических критериев. В динамике может привести к быстропрогрессирующей (и часто с летальным исходом) сердечной недостаточности и развитии аритмий. Эпидемиология В последнее время отмечен рост заболеваемости кардитами, что связано как с совершенствованием диагностики, так и с увеличением количества аллергических реакций, изменением реактивности организма, иммунизацией, ростом и распространенностью респираторных вирусных инфекций, появлением ранее неизвестных болезней, поражающих миокард, эволюцией течения большинства болезней. Классификация Таблица 52. – Классификация неревматических кардитов у детей (по Белоконь Н.А., 1984) Период возникно- Врожденный (антенатальный) – ранний и поздний; вения заболевания приобретенный Этиологический фактор Вирусный, вирусно-бактериальный, бактериальный, паразитарный, грибковый, иерсиниозный, аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), идиопатический Форма (по преиму- Кардит щественной лока- Поражение проводящей системы сердца лизации процесса) Течение Острое – до 3 месяцев Подострое – до 18 месяцев 334 Хроническое – более 18 месяцев (рецидивирующее, первично хроническое): застойный, гипертрофический, рестриктивный варианты Тяжесть кардита Легкий, среднетяжелый, тяжелый Форма и степень Левожелудочковая I, II А, IIБ, III степени сердечной недоста- Правожелудочковая I, IIA, IIБ, III степени точности Тотальная Исходы и осложКардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение нения ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром Причины кардитов 1. Инфекционные факторы: – вирусы – Коксаки А и В, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа А и В, полиомиелита, краснухи, кори, эпидемического паротита, PC-вирусы, varicella zoster, простого герпеса, гепатита, ВИЧ, цитомегаловирусы, парвовирусы В19, Эпштейна-Барр; – бактерии – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Rickettsia, Borrelia burgdorferi, Staphylococcus aureus, Enterococci spp., Corinebacteria diphtheria; – грибы – Criptococcus neoformans; – простейшие – Tоxoplasma gondii, Tripanosoma cruzi; – паразиты –Trichinella spiralis, эхинококки. 2. Неинфекционные факторы: – эндокринные нарушения – тиреотоксикоз, феохромоцитома; – аллергические реакции – сульфаниламиды, пенициллины, тетрациклины, укусы насекомых; – токсическое воздействие – аминосалициловая кислота, парацетамол, прокаинамид, стрептомицин, доксорубицин, циклофосфамид, др.; – другие заболевания – болезнь Кавасаки, ревматоидный артрит, системные васкулиты, болезни соединительной ткани; – другие причины – лучевая терапия, отторжение трансплантата. Существенная роль в хронизации воспаления при хроническом кардите отведена участию в патологическом процессе внутриклеточных возбудителей: вирусов, хламидий, токсоплазмы. 335 Наиболее частым возбудителем вирусного миокардита считают вирус Коксаки В, что объясняют структурным сходством энтеровирусов с клеточной мембраной кардиомиоцитов. У детей важную роль отводят вирусам герпетической группы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса типов 1 и 2, varicella zoster). Помимо прямого поражения ткани миокарда, эти внутриклеточные патогены могут длительное время персистировать в организме, изменяя состояние клеточного и гуморального иммунитета таким образом, что многие другие инфекционные факторы (вирус гриппа, гепатита, энцефаломиелита, Эпштейна-Барр, парвовирус В19 и др.) приобретают способность индуцировать и поддерживать воспалительный процесс в миокарде. Вирусы простого герпеса в комбинации с другими возбудителями вызывают выраженные воспалительные и аутоиммунные реакции. Кардит нередко сопутствует системным заболеваниям соединительной ткани, васкулитам, бронхиальной астме. Отдельно выделены ожоговый и трансплантационный миокардиты. Патогенез Особенности вирусных кардитов обусловлены возможным прямым проникновением вируса в миоциты с последующей репликацией и цитотоксическим эффектом, вплоть до лизиса клетки или опосредованным действием через гуморальные и клеточные иммунные реакции в миокарде. В связи с этим выделяют фазу репликации вируса (фаза 1). В эту фазу возбудитель может быть выделен из крови и сердечных биоптатов. Далее, при хронизации процесса, присутствие вирусных частиц обнаружить не удаётся. Основное же значение в патогенезе вирусного поражения миокарда придают следующему за репликацией вируса клеточному и гуморальному ответу, что приводит к гистолимфоцитарной инфильтрации и повреждению элементов сердечной мышцы (фаза 2 – аутоиммунная). В дальнейшем отмечают преобладание дистрофических (фаза 3) и фиброзных (фаза 4) изменений с формированием клинической картины дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). При невирусных инфекционных кардитах ведущую роль в патогенезе заболевания, помимо непосредственного внедрения возбудителя или его токсинов, отводят аллергическим и ауто336 иммунным механизмам. Морфологическим субстратом разных видов кардитов бывает сочетание дистрофически-некробиотических изменений кардиомиоцитов и экссудативно-пролиферативных изменений интерстициальной ткани. Обсуждают роль хронической вирусной инфекции, персистирующей в организме человека при кардите с хроническим течением. Предполагают возможность длительного латентного существования вирусов в ткани миокарда с последующей их активацией под влиянием разных факторов, снижающих резистентность организма. Генетическая предрасположенность, наличие противовирусных факторов защиты и иммуногенность вирусов играют важную роль при вирусных кардитах. Врожденные кардиты Врожденные кардиты характеризуются диффузным разрастанием коллагеновой (фиброзной) и эластической ткани (эластофиброз) в эндокарде и субэндокардиальных слоях миокарда. Это приводит к раннему нарушению рестриктивных (релаксационных) и контрактильных процессов в миокарде и развитию рестриктивно-дилатационного нарушения гемодинамики по типу рестриктивно-дилатационной кардиомиопатии. Этиология и патогенез. Предполагается наследственный генез болезни, что обосновывается наличием не только спорадических, но и семейных форм заболевания. Возможно наследование по аутосомно-рецессивному типу, при котором обнаруживается нарушение метаболизма жирных кислот и сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование, при этом в сердце выявляются структурные аномалии митохондрий. В числе одной из причин возникновения генных мутаций предполагают влияние вирусной инфекции. Другой причиной возникновения фиброэластоза эндомиокарда может быть развитие раннего внутриутробного вирусного кардита (до 7-го месяца гестации), когда в результате несовершенной ответной воспалительной реакции ткани сердца плода на альтерацию отвечают пролиферацией с развитием эластоза и фиброза. Причиной вторичного фиброэластоза может быть также пролонгированная гипоксия эндокарда и субэндокардиальных 337 слоев миокарда при выраженном хроническом гемодинамическом перенапряжении стенок левого желудочка фетального миокарда (стеноз аорты, коарктация аорты и др.). Патанатомия и патоморфология. Макроскопически выявляется кардиомегалия за счет выраженной дилатации левого желудочка и левого предсердия. Эндокард левого желудочка значительно утолщен, а миокард умеренно гипертрофирован. Процесс чаще локализуется в левом желудочке, хотя возможно и бивентрикулярное поражение. В зависимости от размеров желудочков заболевание может протекать либо по рестриктивному, либо (гораздо чаще) по дилатационному типу. Гистоморфологически обнаруживается диффузное утолщение (гиперплазия) эндокарда за счет коллагеновых и в значительно большей степени – эластических волокон. Отсутствуют характерные для миокардитов воспалительные клеточные инфильтраты. Кроме того, имеется утолщение створок митрального и аортального клапанов, а также сухожильных хорд и папиллярных мышц. Клиническая картина. Клиническая манифестация фиброэластоза эндомиокарда начинается в первые 1–6 месяцев жизни, реже – сразу после рождения или на втором-третьем году жизни. Дети рождаются с нормальной или умеренно сниженной массой тела с последующим прогрессивным отставанием в массе тела и физическом развитии из-за рано развивающейся и прогрессирующей сердечной недостаточности (СН). С первых недель жизни отмечаются бледность кожи, вялость при сосании, быстрая утомляемость, пероральный цианоз, ортопноэ, постоянная тахикардия и одышка в покое, усиливающиеся при крике, плаче, сосании, дефекации, кашле. Кардиомегалия выявляется уже в первые месяцы жизни в виде увеличения границ сердца во все стороны, больше влево и вверх, усиленного и разлитого верхушечного толчка, рано формирующегося «сердечного горба», чаще левостороннего, который к 5–6 месяцам жизни становится выраженным. Аускультативно выслушиваются глухость I тона на верхушке и акцент II тона над легочной артерией. Иногда на фоне нарастающей СН выслушивается трехчленный ритм галопа на верхушке. Шумовая симптоматика не характерна, может выслушиваться 338 систолический шум относительной митральной недостаточности, обусловленный выраженной дилатацией левого желудочка. СН носит систолодиастолический характер, т. е. связана как с резким нарушением контрактильности фибротически измененного, хоть и гипертрофированного, миокарда левого желудочка, так и с диастолической ригидностью резко утолщенного и мало растяжимого в диастолу эндокарда. По мере прогрессирования СН усиливаются одышка в покое, ортопноэ, появляются влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличиваются на 2–3 см размеры печени. Наблюдаются частый пульс слабого наполнения и выраженная артериальная гипотензия. Такие признаки правожелудочковой СН, как набухание шейных вен и выраженные периферические отеки, для детей младшего возраста менее характерны, что связано с преобладающей левожелудочковой недостаточностью. Особенностью СН при фиброэластозе является почти полная рефрактерность к проводимой терапии, что принципиально отличает фиброэластоз эндомиокарда от острых и подострых кардитов. Электрокардиография. На ЭКГ регистрируются высоковольтные комплексы с признаками гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, часто с глубокими зубцами Q, в отведениях II, III, aVF, V5–V6. Гипертрофия носит компенсаторный характер и выражена в основном в субэндокардиальных слоях миокарда. Характерны изменения реполяризации в виде инверсии сегмента ST в левых отведениях, что, вероятно, связано с ишемией субэндокардиальных слоев миокарда. Возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости, гемиблоки левой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). Рентгенография грудной клетки. Рентгенография показывает усиление легочного рисунка за счет венозного застоя. Сердце, как правило, значительно увеличено в поперечнике с увеличением кардиоторакального индекса более 60–65%, в основном за счет левого желудочка. Характерна шаровидная, а иногда и трапециевидная форма сердца со сглаженной «талией», напоминающая форму сердца при выпотном перикардите. Эхокардиография. Определяются уплотнение эхосигнала от эндокарда, значительная дилатация левого желудочка и левого предсердия, гипокинезия межжелудочковой перегородки, 339 смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка. Отмечается резкое уменьшение величины фракции выброса ниже 45%, могут выявляться тромбы в области верхушки левого желудочка. Течение и прогноз. Течение фиброэластоза может быть молниеносным, острым и подострым. Однако чаще наблюдается прогредиентное течение и отсутствие какой-либо эффективности от проводимой противовоспалительной, кортикостероидной, кардиотонической или кардиотрофической терапии. Умеренный терапевтический эффект при застойной СН могут оказывать мочегонные препараты и ингибиторы АПФ. Прогноз заболевания серьезный. Большая часть детей погибает в первые месяцы жизни от рефрактерной прогрессирующей СН, особенно при наслоении ОРВИ или пневмонии. Эндомиокардиальный фиброэластоз – причина каждой десятой смерти от сердечнососудистых заболеваний у детей первого года жизни. При подостром течении процесса больные дети могут доживать до 2–3 и даже 6 лет. Приобретенные кардиты Клиническая картина. По клиническим особенностям и течению приобретенные кардиты делятся на острые, подострые и хронические. Среди острых кардитов выделяют миокардит с диффузным поражением и преимущественным поражением проводящей системы сердца в виде атриовентрикулярных блокад и стойкой тахиаритмии (признаки вовлечения других оболочек сердца бывают незначительными). Острые кардиты встречаются в любом возрасте, но тяжелые формы характерны для детей первых 3 лет жизни. Они возникают на фоне или вскоре после перенесенной вирусной инфекции. Существенное место в возникновении кардитов занимает предшествующая сенсибилизация организма ребенка (повторные инфекционные заболевания) и/или аллергическая настроенность (экссудативный диатез, экзема). Дети с увеличенной вилочковой железой имеют большую массу тела при рождении, избыточную прибавку до начала заболевания, склонность к пастозности, полиадении, гиперплазии аденоидов и миндалин, экссудативный диатез и предрасположенность 340 к частым ОРВИ. У этих детей течение более тяжелое, со склонностью к хронизации. Первые признаки поражения сердца при миокардите, как правило, проявляются в конце 1-й или на 2-й неделе от начала инфекционного заболевания. По мере стихания симптомов ОРВИ экстракардиальные признаки поражения сердца становятся ведущими (сниженный аппетит, вялость, беспокойство и стоны по ночам, раздражительность, тошнота и рвота). Нередко надолго остается навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положения тела. На фоне угасания острого респираторного процесса их оценивают, как осложнение, и на определенном этапе они становятся доминирующими и определяющими клиническую картину болезни. Проявлением текущего миокардита могут быть нарушения ритма и проводимости сердца, изменения процесса реполяризации на ЭКГ, без каких-либо субъективных проявлений. Для тяжелого течения острого кардита у детей характерна клиническая картина острой сердечной и сосудистой недостаточности различной степени выраженности. У детей раннего возраста отмечают затруднение при кормлении, повышенную потливость, нарастающее беспокойство, возбуждение. В старшем возрасте выявляют слабость, адинамию, возможны боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, нередко обмороки (синкопе) вследствие внезапной гипоксии мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии. Обращает внимание кашель, усиливающийся при перемене положения тела, учащённое дыхание без углубления при острой левожелудочковой недостаточности и с затруднением дыхания по типу диспноэ при острой правожелудочковой или тотальной недостаточности. Определяют признаки гиповолемии (снижение венозного давления, спавшиеся вены, холодные конечности, сгущение крови) и нарушения иннервации сосудов (мраморный рисунок кожи с цианотичным оттенком, изменения АД, слабый пульс). Сердечная недостаточность наблюдается у всех пациентов с острым диффузным кардитом и бывает преимущественно левожелудочковой, при поражении проводящей системы сердца ее проявления минимальны. 341 Первыми кардиальными симптомами являются признаки левожелудочковой сердечной недостаточности: одышка, хрипы в легких, тахикардия, снижение диуреза, пастозность тканей, увеличение печени (признаки правожелудочковой недостаточности). Сердечный горб отсутствует, что свидетельствует об остроте заболевания. Верхушечный толчок ослаблен или не определяется вовсе. Границы сердца при острых диффузных кардитах в большинстве случаев расширены умеренно, реже резко. При аускультации отмечается приглушенность или глухость I тона на верхушке, при кардиомегалии – ритм галопа. Шум либо отсутствует, либо он функциональный и связан с дисфункцией папиллярных мышц. Систолический шум недостаточности митрального клапана определяется в случаях торпидного течения и значительно увеличенного сердца. У пациентов с поражением проводящей системы сердца чаще бывает нормальная звучность тонов, а при полной атриовентрикулярной блокаде на верхушке выслушивается непостоянный хлопающий «пушечный» I тон. Нарушение ритмической деятельности аускультативно воспринимается как тахикардия, тахиаритмия, брадикардия и брадиаритмия. Тахиаритмия бывает обусловлена экстрасистолией, трепетанием предсердий, хронической эктопической тахикардией. На вовлечение в процесс проводящей системы сердца указывает упорство приступов пароксизмальной тахикардии. Кардиосклероз атриовентрикулярного соединения приводит к постоянному функционированию до того скрытого пучка Кента, в связи с чем на ЭКГ имеются приступы пароксизмальной тахикардии с уширенным деформированным комплексом QRS. При брадикардиях, обусловленных атриовентрикулярными блокадами, ЧСС колеблется от 30 до 60 в минуту. Приступы Морганьи – Адамса – Стокса возникают при пульсе от 30 до 40 в минуту. Диагностический критерий острого кардита в виде сниженного вольтажа комплексов QRS на ЭКГ имеет значение только в первые 2–3 недели заболевания. Если ЭКГ впервые сделана позже указанного срока, то вольтаж может быть нормальным и даже высоким. Кроме того, характерны отклонение электрической оси сердца вправо (вовлечение в процесс компенсации миокарда правого желудочка) или влево, перегрузка левого желудочка; нарушение процессов реполяризации. При поражении 342 проводящей системы сердца на ЭКГ фиксируются атриовентрикулярные блокады II–III степени, которые иногда сочетаются с экстрасистолией и внутрижелудочковыми блокадами. При пробе с атропином подтверждается стойкость блокады или степень ее увеличивается. На рентгенограммах грудной клетки отмечается значительное усиление легочного рисунка из-за переполнения венозного русла (проявление левожелудочковой недостаточности), умеренное увеличение сердца за счет левого желудочка. Конфигурация его тени варьирует от нормальной в первые 2–3 недели заболевания до шаровидной через 1–1,5 месяца. Кардиомегалия свидетельствует о продолжительности заболевания более 1 месяца. Один из диагностических критериев острого кардита – обратное развитие клинических и инструментальных данных в течение 6–18 месяцев. Выздоровление наступает у половины детей, у остальных кардит принимает подострое и хроническое течение. Подострые кардиты Могут иметь торпидное развитие с постепенным нарастанием сердечной недостаточности через 4–6 месяцев после ОРВИ (первично подострые кардиты) и очерченную острую фазу, переходящую при лечении в длительный процесс. Для подострого кардита типичны все проявления острого, но намечается сердечный горб (признак давности процесса), чаще бывают громкие тоны, систолический шум недостаточности митрального клапана, стойкий акцепт II тона над легочной артерией, торпидная сердечная недостаточность. На ЭКГ изменения сводятся к ригидному ритму, отклонению электрической оси сердца влево, нарушению атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, перегрузке левого желудочка и обоих предсердий (больше левого), нередко бывают положительные зубцы Т. Последние два признака отличают подострые кардиты от острых. Рентгенологически определяется незначительное усиление легочного рисунка по венозному руслу, изменение конфигурации сердечной тени (трапециевидная или с вытянутым левым желудочком) из-за увеличения полостей не только желудочков (как при остром кардите), но и предсердий. 343 Хронические кардиты (ХК) Занимают основное место в неревматических кардитах у детей старшего возраста. Хронический кардит может быть первично хроническим (с клинически бессимптомной начальной фазой) и развившимся из острого или подострого. Выделяют два варианта хронических кардитов: с увеличенной полостью левого желудочка и незначительной гипертрофией его миокарда (застойный, или дилатационный вариант), выраженным кардиосклерозом. В этом случае в основе лежит преимущественное нарушение сократительной функции миокарда левого желудочка. С нормальной или несколько уменьшенной полостью левого желудочка за счет выраженной гипертрофии миокарда (гипертрофический вариант) и с резко уменьшенной полостью левого желудочка с гипертрофией миокарда или без нее (рестриктивный вариант), в его основе лежит первично нарушенная диастолическая (релаксационная) функция миокарда левого желудочка. При ХК наряду с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка имеются выраженная дилатация камер правого желудочка и обоих предсердий, утолщение папиллярных мышц, еще больше уменьшающее полость левого желудочка. При ХК имеются воспалительные изменения других органов (легкие, почки, печень, мозг), лимфатических узлов, проявления тромбоэмболического синдрома. Общими клиническими проявлениями ХК следует считать длительное относительно бессимптомное течение с преобладанием экстракардиальных признаков: отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, гепатомегалия, приступы потери сознания, рвота и др. Развернутая клиническая картина острой сердечно-сосудистой недостаточности нередко после ОРВИ впервые выявляет длительно существующее сердечное страдание. Наиболее типичными симптомами при XK являются отставание в массе тела, тахипноэ, ослабленный верхушечный толчок, сердечный горб, резко расширенные границы сердца (преимущественно влево), систолический шум недостаточности митрального клапана, стойкие нарушения ритма, увеличение печени, 344 чаще умеренное. Громкость сердечных тонов определяется соотношением склеротических и гипертрофических процессов, но чаще при XK они глухие. Повышения температуры даже при огромном сердце и рецидивах декомпенсации не бывает. Как правило, при XK выявляется несоответствие между кардиомегалией и удовлетворительным самочувствием, что объясняется развитием компенсаторных механизмов при длительном заболевании. Сердечная недостаточность долго отсутствует, затем бывает преимущественно левожелудочковой и, наконец, становится тотальной. Длительное малосимптомное течение XK является причиной поздней диагностики, характерны отставание не только в массе тела, но и в росте, малиновый цианоз, одышка по типу диспноэ, приподнимающийся верхушечный толчок. Выраженность сердечного горба не всегда совпадает с тяжестью кардита, так как при этом варианте ХК сердце долго остается нерезко увеличенным. На верхушке определяется хлопающий или усиленный I тон в сочетании с резким акцентом II тона над легочной артерией, реже тоны приглушены. Шум отсутствует либо определяется мезодиастолический на верхушке или систолический в 4–5 межреберьях слева (относительная недостаточность трехстворчатого клапана). Первым симптомом заболевания является одышка, в дальнейшем присоединяются и становятся ведущими признаки правожелудочковой декомпенсации, вплоть до выраженного асцита, печень может выступать на 7–8 см из-под реберной дуги. Для XK типичны высокий или низкий (в случаях диффузного кардиосклероза) вольтаж ЭКГ, нарушения ритма и проводимости (политопная желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, хроническая эктопическая тахикардия, атриовентрикулярные блокады высокой степени), признаки умеренной перегрузки предсердий и гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения процесса реполяризации. При рентгенологическом обследовании у пациентов с XK определяются умеренное усиление легочного рисунка из-за переполнения венозного русла, изменение конфигурации сердечной тени (по типу «аортальной», «митральной», «трапециевидной»), увеличение кардио-торакального индекса, дилатация полости левого желудочка и левого предсердия. При ХК имеются 345 выраженный венозный застой в малом круге кровообращения и интерстициальный отек легких. Инвазивные методы обследования не только уточняют характер патологии, но и раскрывают механизмы изменения гемодинамики при разных видах ХК. У детей с XK наблюдается повышение давления в легочной артерии, легочных капиллярах, конечно-диастолического давления (КДД) в левом желудочке. При ангиокардиографии определяются увеличенная полость левого желудочка, относительная недостаточность митрального клапана, снижение амплитуды систолодиастолических колебаний. Ангиокардиографическое исследование показывает нормальную или уменьшенную полость левого желудочка, внутренний контур которой нередко деформирован, с резкой гипертрофией папиллярных мышц и образованием узлов в области верхушки и межжелудочковой перегородки, выявляется значительное увеличение полостей предсердий (атриомегалия) и правого желудочка; амплитуда систолодиастолических колебаний миокарда левого желудочка удовлетворительная или повышенная. Диагностика Всем пациентам с подозрением на кардит следует провести следующие исследования: – сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза, анамнеза заболевания; – физикальное обследование; – лабораторные исследования; – инструментальные исследования. В диагностический поиск обязательно включают тщательный анализ анамнеза заболевания, уделяя особое внимание связи кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами вирусных, бактериальных инфекций и неясной лихорадки, всевозможными аллергическими реакциями, прививками. Клиническое обследование При обследовании обычно выявляют цианоз определённой локализации (акроцианоз, цианоз слизистых оболочек), нередко он бывает преходящим, что отличает его от такового при заболеваниях легких. Определяют ослабленный и слегка сдвинутый 346 влево верхушечный толчок, расширенные или нормальные границы сердечной тупости. Над нижними отделами обоих легких возможны влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца чаще приглушены, могут быть «ритм галопа» и другие нарушения ритмической деятельности. Тахикардия не соответствует температуре тела и эмоциональному возбуждению ребенка, устойчива к лекарственной терапии, сохраняется во время сна. Неинтенсивный дующий систолический шум на верхушке сердца либо появляется, либо интенсивность присутствующего ранее шума ослабевает. Увеличение печени, а у детей младшего возраста и селезенки, периферические отеки и асцит определяют при правожелудочковой или тотальной недостаточности. Лабораторная диагностика В процессе верификации кардита лабораторную диагностику осуществляют по следующим направлениям: – определение активности в плазме кардиоселективных ферментов, отражающих повреждение кардиомиоцитов; – выявление биохимических маркеров воспаления; – оценка выраженности иммунного воспаления; – выявление этиологических факторов; – диагностика очагов хронической инфекции. Изменения при рутинных обследованиях неспецифичны и имеют диагностическое значение только в сочетании с клиническими данными и данными функциональных исследований. Ускорение СОЭ может отражать наличие системного заболевания соединительной ткани как причины миокардита. К биохимическим и иммунным маркерам миокардиального повреждения относят тропонин. Исследование тропонина и его изоферментов в острый период считают более информативным, чем исследование креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ фракции (КФК–МВ). Повышение концентрации тропонина I или тропонина Т наблюдается при миокардиальных повреждениях различного генеза (воспалительных, травматических, ишемических и гипоксических), при миокардитах, сепсисе и системном воспалительном синдроме, при различных шоковых состояниях, при лекарственной интоксикации цитостатиками, при травматическом повреждении сердца, включая кардиохирургию, после 347 дефибрилляции, при отторжении сердечного трансплантата, при кардиомиопатии, при хронических сердечной и почечной недостаточности, при гипертензии с выраженной гипертрофией левого желудочка, при острой легочной эмболии с дисфункцией правого желудочка. Таким образом, определение тропонинов I и Т при этих состояниях характеризует наличие провоспалительного цитокининдуцированного повреждения и энергетический дефицит. Рекомендовано исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) с отдельным исследованием сердечной фракции. Повышение активности ЛДГ и креатинфосфокиназы недостаточно специфично, чаще отражает активность и генерализацию общего инфекционного процесса. Для выявления этиологического фактора миокардита рекомендовано проведение серологического обследования, при необходимости бактериологического обследования, а также молекулярно-биологического исследования (полимеразноцепной реакции (ПЦР)). Посевы крови и других биологических жидкостей (в частности, перикардиального выпота), серологические и иммуноферментные методы (ИФА и ПЦР) позволяют с той или иной степенью точности установить бактериальную или вирусную этиологию общего инфекционного процесса, но не всегда соответствуют причинным факторам миокардита. Достоверным способом определения этиологии миокардита является обнаружение вирусного генома в ткани миокарда, полученной при эндомиокардиальной биопсии, однако рутинно в клинической практике данный метод не применяется. С целью выявление хронического очага инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, патология полости рта, холецистит), дополнительно проводятся исследования антистрептолизина О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам. Инструментальные методы Электрокардиография: у отдельных пациентов с незначительным поражением сердца, электрокардиографические изменения могут быть единственными отклонением от нормы, указывающим на миокардит. 348 Отмечаются следующие изменения на ЭКГ: – QRS низковольтажный (менее 5 мм по всем отведениям от конечностей); – уплощение или инверсия зубца Т; – гипертрофия предсердий и желудочков; – увеличение интервала PR и удлинение интервала QT; – синусовая тахикардия; – преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии; – узловые тахикардии является частым сопутствующим осложнением и может ухудшить течение застойной сердечной недостаточности; – АВ-блокада II (III) степени, требующая временной электрокардиостимуляции. – желудочковой тахикардии, связанные с активным воспалением миокарда на ранних стадиях процесса заболевания или фиброзом его в последних стадиях. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологический метод исследования позволяет получить более точное представление о степени увеличения сердца (кардиомегалии), оценить состояние малого круга кровообращения (застой в легких). Катетеризация сердца и трансвенозная эндомиокардиальная биопсия. Катетеризация сердца позволяет провести гистологическое и иммунологическое исследование миокарда для выявления признаков воспаления. Однако, несмотря на высокую информативность, биопсию миокарда (особенно у детей) применяют ограниченно, что связано с рядом причин: в интерпретации результатов существует немало сложностей (возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов), метод технически сложен и требует наличия специально обученного персонала, высока стоимость, вероятность тяжелых осложнений. Эхокардиография. Критерии включают в себя следующее: – глобальный гипокинез (наиболее частая находка); – увеличение левого желудочка конечного диастолического и систолического размеров; – дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолической фракции выброса и укорочения фракции; 349 – нарушения движения стенки (сегмента); – перикардиальный выпот. Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии и интерпретация результатов: – впервые возникшая, необъяснимая СН, продолжительностью менее 2 недель с нормальными размерами или дилатированным левым желудочком и гемодинамическими нарушениями. – впервые возникшая, необъяснимая СН, продолжительностью от 2 недель до 3 месяцев с дилатированным левым желудочком, не поддающаяся лечению в течение 1–2 недель или при развитии желудочковой тахикардии, АВ-блокады II–III степени. Таблица 53. – Далласские критерии гистологической диагностики миокардита Определенный Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом миокардит и/или дегенерация прилегающих миоцитов, не характерная для ишемических изменений при ишемической болезни сердца Вероятный миокардит Воспалительные инфильтраты достаточно редки, либо кардимиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления Нет миокардита Нормальный миокард или патологические изменения ткани невоспалительной природы Уверенно поставить диагноз миокардита по результатам биопсии можно только при наличии в биоптате воспалительной инфильтрации миокарда и/или некроза и дегенерации прилегающих кардиомиоцитов. Если лимфоцитарная инфильтрация персистирует в биоптате, констатируют продолжающийся миокардит; если инфильтрация значительно уменьшается со временем или исчезает, говорят о разрешающемся или излеченном миокардите. Помимо технических сложностей, возможно получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Несмотря на высокую информативность, биопсия миокарда у детей применяется ограниченно. 350 Дифференциальная диагностика Отсутствием специфических диагностических критериев, сходство клинических проявлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, особенно на фоне генерализованной инфекционной патологии затрудняет диагностику миокардитов. Ранняя манифестации (в том числе у новорожденных) различных форм врожденных кардиомиопатий, заболеваний миокарда неизвестной этиологии (включая эндомиокардиальный фиброэластоз), в генезе которых наряду с другими факторами большое значение придается инфекции в раннем фетальном периоде. При выявлении кардиомегалии и признаков дисфункции миокарда у новорожденных следует исключить постгипоксический синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы, медикаментозно обусловленные морфофункциональные повреждения миокарда, диабетическую фетопатию, генетически обусловленную патологию. У детей раннего возраста миокардит следует дифференцировать с врожденными пороками сердца, такими как коарктация аорты, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола, митральная недостаточность. У детей старшего возраста дифференциальную диагностику проводят с ревматизмом, инфекционным эндокардитом, аритмогенной дисфункцией миокарда, вазоренальной гипертензией. При дифференциальной диагностике с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) решающее значение имеет постепенное развитие симптомов застойной сердечной недостаточности, отсутствие или минимальные лабораторные признаки воспаления, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии. Несмотря на существующие критерии диагностики миокардитов и кардиомиопатий дифференциальная диагностика этих состояний, особенно у детей первого года жизни, очень сложна, так как между ними существует не только клиническое и патогенетическое, но и морфологическое сходство, общность электрокардиографических и эхокардиографических характеристик. Эндомиокардиальная биопсия миокарда, показанная в этих случаях, часто (но не всегда) подтверждает диагноз. Дифференциальная диагностика ревматических и неревматических миокардитов основана на исключении ревматической 351 лихорадки, наблюдающейся у детей старше 5–7 лет. Характерны наличие связи манифестации миокардита с перенесенной стрептококковой инфекцией, имеют место экстракардиальные проявления – анулярная сыпь, артралгии, полиартрит, хорея. Для ревматического миокардита не характерна кардиомегалия и выраженная миокардиальная недостаточность, часто в процесс вовлекается перикард, рано может обнаруживаться деформация атриовентрикулярных клапанов, в дальнейшем формируются пороки сердца. Обнаруживаются лабораторные изменения, типичные для острой ревматической лихорадки (лейкоцитоз, повышение СОЭ, высокие титры АСЛО, СRP, антиген β-гемолитического стрептококка группы А), при бактериологическом исследовании мазка из зева может выделяться β-гемолитический стрептококк группы А. Характерны: отчетливая устойчивая положительная динамика признаков декомпенсации кровообращения, изменений ЭКГ, ликвидация перикардиального выпота на фоне противовоспалительной и антибиотикотерапии. Миокардиты новорожденных с кардиомегалией, цианозом, тахикардией, декомпенсацией кровообращения достаточно сложно дифференцировать с другими кардиомегалиями новорожденных, хотя это важно для назначения адекватной терапии и определения прогноза заболевания. В генезе различных форм врожденных кардиомиопатий и эндомиокардиального фиброэластоза наряду с другими факторами большое значение придается инфекции в раннем фетальном периоде. Любое интеркуррентное заболевание у ребенка грудного возраста может стать триггером манифестации этих врожденных заболеваний. Тактика ведения пациентов с кардитом зависит от характера течения болезни. Острый вирусный кардит часто протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением без какого-либо лечения. Пациенты при остром клинически выраженном кардите подлежат госпитализации. Хронический кардит у 30–50% детей приобретает рецидивирующее течение, приводящее к прогрессированию хронической СН. В этом случае необходимо проведение последовательного многоэтапного комплекса лечебно-восстановительных мероприятий сначала в стационаре, а затем в санатории или поликлинике. 352 Стационарный этап лечения пациентов с хроническим кардитом составляет от 6 до 8 недель и включает немедикаментозное (мероприятия общего характера) и медикаментозное лечение, санацию очагов хронической инфекции, а также начальную физическую реабилитацию. Показания к госпитализации 1. Показания для плановой госпитализации: – проведение диагностических исследований для верификации диагноза и подбора терапии (при отсутствии показаний для неотложной и экстренной госпитализации); – отсутствие эффекта от раннее проведенного лечения. 2. Показания для экстренной госпитализации: – впервые выявленный острый миокардит; – иммуносупрессивные состояния, терапия оральными антикоагулянтами; – критическое снижение фракции выброса ЛЖ по данным эхокардиографии; – развитие жизнеугрожающих аритмий; – миоперикардит; – большое количество перикардиального выпота (угроза тампонады сердца). Немедикаментозное лечение Постельный режим (2–8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы. Полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1–1,5 г у детей старшего возраста). Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200–300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл в сутки у детей первых лет жизни. Медикаментозное лечение Основные направления медикаментозного лечения определены главными звеньями патогенеза миокардита: инфекционно353 обусловленное воспаление, неадекватный иммунный ответ, гибель кардиомиоцитов (вследствие некроза и прогрессирующей дистрофии, миокардитического кардиосклероза), нарушение метаболизма кардиомиоцитов. Следует учитывать, что у детей кардит нередко протекает на фоне хронической очаговой инфекции, что становится неблагоприятным фоном (интоксикация и сенсибилизация организма), способствующим развитию и прогрессированию миокардита. Медикаментозное лечение предусматривает несколько направлений: – воздействие на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы; – сокращение синтеза биологически активных веществ; – восстановление и поддержание гемодинамики; – воздействие на метаболизм миокарда; – активная санация очагов инфекции. В зависимости от этиологии лечение кардитов имеет свои особенности. При кардитах, вызванных инфекционными возбудителями, всем пациентам необходимо проведение неспецифического поддерживающего и симптоматического лечения (постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные препараты), назначение специфических лекарственных средств. При кардитах, возникших на фоне системных болезней соединительной ткани (системной красной волчанки, ревматоидного артрита) или эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, феохромоцитома) прежде всего показано лечение основного заболевания. При кардитах вследствие аллергических реакций (чаще всего на сульфаниламиды, метилдопу, антибиотики, укусы насекомых) показано устранение действия аллергена и, при необходимости, назначение антигистаминных лекарственных средств. При токсических кардитах (алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалициловая кислота) показано устранение действия провоцирующего фактора. 354 Рекомендуется проведение индивидуально обоснованной патогенетической терапии: противовоспалительной (иммуносупрессивной), антиферментной, антикоагулянтной, дезинтоксикационной, иммунотерапии При наличии электролитных нарушений необходима их коррекция (по стандартным правилам). Проводится этиотропная терапия инфекции, при подтверждении бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальная, противовирусная). Антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2–4 недель, так как причиной миокардита может быть вирусно-бактериальная ассоциация, а также для профилактики осложнений в раннем возрасте; при подозрении на эндокардит, далее коррекция терапии по данным результатов посевов. Противовирусная терапия эффективна только в период непосредственного проникновения вируса в организм или вскоре после этого. В настоящее время противовирусные средства не рекомендованы к использованию в лечении острого миокардита. При доказанной герпетической инфекции ацикловир 60 мг/кг/сутки в неонатальном периоде в/венно капельно 3 раза/ день не менее 14 дней, детям от 3 месяцев до 12 лет – по 5 мг/кг (250 мг/м2 поверхности тела), у детей старше 2 лет – по 200 мг 4 раза/сутки внутрь не более 5 дней. При Herpes simplex 1, 2 типа – по 10 мг/кг каждые 8 часов; больным с нарушениями иммунной системы – одновременно с индукторами интерферона. При цитомегаловирусной этиологии – иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный в разовой дозе 2 мл/кг 6 дней. Не рекомендуется рутинное назначение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоидов, азатиоприна, циклоспорина) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) всем больным с миокардитом, т. к. современные доказательные исследования не подтвердили их эффективность и положительное влияние на отдаленный прогноз. Применение данных групп 355 препаратов рекомендовано при доказанном аутоиммунном характере заболевания. Применение глюкокортикоидов (преднизолон 3–5 мг/кг/сутки парентерально, 1–2 мг/кг перорально) рекомендуется только при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей СН, при инфекционно-токсическом шоке, падении АД, в ряде случаев – при тяжелом поражении проводящей системы и тенденции к затяжному течению, без наличия персистентного вируса, при высоких титрах антител к структурам миокарда. Иммуносупрессия не показана при доказанной персистенции вируса, так как установлено отрицательное действие глюкокортикоидов на элиминацию возбудителя и репаративные процессы в миокарде. Назначение глюкокортикоидов в ранних стадиях, при недостаточном количестве нейтрализующих антител, усугубляет течение миокардита. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не рекомендовано назначать при лечении острого миокардита, так как имеются данные о замедлении репаративных процессов в миокарде с увеличением летальности. Применение в/венных иммуноглобулинов, включая специфические, не оказывает выраженного положительного влияния на течение миокардита и его исход и не рекомендуется в рутинной практике. Применение в/венных иммуноглобулинов может быть рекомендовано с заместительной и цитостатической целью в дозах до 2 г/кг/сутки при остром и прогрессирующем течении хронического миокардита, подозрении на коронариит (т. е. при выраженных признаках субэндокардиальной ишемии по ЭКГ), подозрении на синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Нет специфических рекомендаций по лечению нарушений ритма сердца при миокардитах – целесообразно назначение терапии в соответствии с национальными рекомендациями. Препаратом выбора является амиодарон в дозе насыщения 10–20 мг/кг/сутки с последующим переходом на поддерживающую дозу 5 мг/кг/сутки. Для улучшения энергетического обмена в миокарде в комплексную терапию миокардиальной недостаточности включают метаболические препараты. 356 При снижении фракции выброса левого желудочка, синдроме «малого выброса», признаках ремоделирования миокарда используют неотон. После внутривенного введения неотона купируются проявления энергетического дефицита, так как, проникая непосредственно в клетку, он способствует полноценному сокращению миофибрилл. Неотон вводят в/венно капельно по 1–2 г в 50–100 мл 5% раствора глюкозы 1–2 раза/сутки, длительность курса 7–10 дней. При хроническом течении миокардита оптимизацию энергоснабжения миокарда можно обеспечить за счет уменьшения потребления миокардом свободных жирных кислот, снижения интенсивности их окисления, стимуляции синтеза (глюкозоинсулиновая смесь) и замещения макроэргов (неотон). Для этого используют прямые ингибиторы окисления свободных жирных кислот (триметазидин), а также ингибиторы функционирования карнитин-пальмитинового комплекса, обеспечивающего поступление жирных кислот в митохондрии (мельдоний, левокарнитин): – триметазидин внутрь 35 мг 2 раза/сутки – 1 месяц, или – левокарнитин в/венно капельно 5–10 мл 10% раствора 1 раз/сутки 5 дней или внутрь 50–200 мг/кг/сутки в 1–2 приема в течение 1–2 месяцев, или – мельдоний внутрь 100 мг 2 раза/сутки 1 месяц. Симптоматическая терапия. Терапия сердечной недостаточности (см. главу по сердечной недостаточности). Хирургическое лечение. При тяжелом нарушении проводимости рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора, электрокардиостимулятора. Необходимость в данной процедуре возникает у 1% пациентов с миокардитом. Неотложная трансплантация сердца или аппаратная поддержка циркуляции показана пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью. Профилактика Первичная профилактика – своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций; 357 Вторичная профилактика – направлена на предотвращение развития рецидивов, нарастания признаков сердечно-сосудистой недостаточности, проведение терапии ХН в случае ее развития, подбор и преемственность терапии. При наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в адекватных дозах, адекватной продолжительности. Профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом ГКС (назначение ингибиторов протоновой помпы и т. д.). Своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм миокардита (инфекционист, фтизиатр, онколог, гематолог, ревматолог) и обеспечение контроля течения основного заболевания. Показания для консультации специалистами: – инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов); – нефролога – наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия; – ревматолога – наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани; – кардиохирурга – признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита; – фтизиатра – предполагаемая специфическая (туберкулезная) этиология процесса; – онколога – наличие признаков онкопатологии; – гематолога – наличие сопутствующих гематологических состояний. Мониторинг состояния пациента: – наблюдение кардиологом по месту жительства в течение 1 года; – контроль ОАК, СРБ анализ крови каждые 3 месяца; – контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца; – санация очагов инфекции (оториноларинголог, стоматолог). 358 Основное наблюдение за ребенком осуществляет кардиолог и педиатр в поликлинике по месту жительства. Кардиологом (или педиатром) осуществляется динамический контроль за состоянием ребенка, оценивается соблюдение пациентом и его родителями рекомендаций, данных при выписке из стационара. Важно соблюдение двигательного и питьевого режима, режима и времени приема медикаментов. В случае необходимости госпитализации или при проведении плановой госпитализации, в стационаре проводится необходимая коррекция терапии с учетом выявленных новых данных. После выписки из стационара дети продолжают лечение амбулаторно, вопрос о посещении школы решается индивидуально. Прививки противопоказаны в течение 6 месяцев – 1 года после перенесенного острого или подострого кардита, при хроническом – вопрос рассматривается индивидуально: рекомендуется проведение вакцинации в щадящем режиме при условии стабилизации состояния и положительной динамике не ранее, чем через 1 год после дебюта заболевания. Проведение реакции Манту необходимо проводить ежегодно. Реакция Манту не является прививкой. При стабилизации состояния и отсутствии воспалительной активности возможно санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля, причем следует учитывать регион проживания ребенка и сезон – целесообразно избегать резкой смены климата. Исходы и прогноз Острые миокардиты у детей в основном протекают благоприятно и заканчиваются выздоровлением даже без лечения, хотя известны случаи летальных исходов. Острое начало миокардита у детей в раннем возрасте с клиникой ХСН, как правило, так же имеет благоприятный прогноз при условии раннего выявления и адекватной терапии. Однако длительность заболевания напрямую зависит от степени повреждения миокарда – при минимальных изменениях – возможно полное восстановление, при значительном повреждении миокарда – формируется синдром дилатационной кардиомиопатии – кардиомегалия, дилатация полостей сердца, снижение 359 сократительной способности миокарда. Фульминантное течение миокардита с ХСН может иметь неблагоприятный исход. Прогрессирующая сердечная недостаточность при хроническом миокардите также может привести к летальному исходу. Появление симптомов выраженной сердечной недостаточности при остром миокардите у детей не считают свидетельством неблагоприятного исхода или перехода в хроническую фазу. В большинстве случаев лабораторные и инструментальные показатели нормализуются в течение месяца. Бессимптомные миокардиты обычно заканчиваются полным выздоровлением. Однако у некоторых пациентов, преимущественно после длительного латентного периода, возможно развитие хронического миокардита с трансформацией в дилатационную миокардиопатию. 360 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Лашковская Т.А. – доц., канд. мед. наук Недостаточность кровообращения (НК), или сердечная недостаточность (СН) – состояние организма, при котором система кровообращения не может обеспечить системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, что сопровождается внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами, структурной перестройкой сердца, нарушениями нейрогуморальной регуляции кровообращения и застойными явлениями в большом и/или малом круге кровообращения. СН – тяжелое осложнение, развивающееся при разных заболеваниях сердечно-сосудистой и других систем у детей и взрослых. СН является одной из основных причин инвалидности и смертности в детском возрасте. В зависимости от скорости развития симптомов СН может быть острой и хронической. Острая сердечная недостаточность (ОСН) характеризуется быстрым (в течение нескольких часов или суток) развитием гемодинамических нарушений вследствие циркуляторных перегрузок сердца или острого повреждения миокарда с развитием застоя в малом и\или большом круге кровообращения, вплоть до отека легких или кардиогенного шока. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является следствием длительно текущего заболевания или ВПС и сохраняется продолжительное время. Прогрессирование ХСН у детей проявляется либо внезапным, либо постепенным усилением симптомов. Этиология СН Причины СН у детей разнообразны и зависят от возраста: – у новорожденных и детей раннего возраста основной причиной СН являются врожденные пороки сердца; – в дошкольном и школьном возрасте – кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная), инфекционные эндокардиты, миокардиты, первичная легочная гипертензия, перикардиты. 361 – нарушения ритма сердца и проводимости (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная A-V-блокада) могут стать причиной развития недостаточности кровообращения в любом возрасте. В последнее время увеличивается число случаев развития СН на фоне системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов. Поражение сердца при различных генетических синдромах, нервно-мышечных заболеваниях также сопровождается развитием СН. Основные экстракардиальные причины СН: – хронические неспецифические заболевания легких, – тяжелая бронхиальная астма, – хронические заболевания печени, почек и др. В соответствии с причинами, приводящими к повреждению сердечной мышцы, выделяют следующие формы сердечной недостаточности: 1. Систолическая форма СН – для данной формы характерно уменьшение сердечного выброса, обусловленного снижением сократительной способности миокарда, которую оценивают по величине фракции выброса (ФВ) левого желудочка (менее 45–50%). 2. Диастолическая форма вызвана уменьшением наполнения полостей сердца (желудочков) в диастолу. Чаще всего такая форма СН возникает при нарушении релаксации (расслабления) миокарда в фазу диастолы, что имеет место при гипертрофической кардиомиопатии, констриктивном перикардите, уменьшении объема полостей за счет опухолей сердца, или же при тахисистолических формах нарушения ритма, когда происходит укорочение диастолы. В большинстве случаев у детей с СН имеются признаки систолической и диастолической дисфункции. 3. Гемодинамическая недостаточность сердца развивается в результате его перегрузок. Перегрузка может быть обусловлена повышением сопротивления изгнанию крови из полостей сердца – перегрузка давлением и (или) увеличением объема крови в сердечных камерах – перегрузка объемом. Снижение сократительной функции миокарда развивается на фоне гиперфункции и гипертрофии миокарда (при врожденных и приобретенных пороках сердца, артериальной гипертензии и др.). 362 4. Энергетически-динамическая СН наблюдается у пациентов с метаболическими нарушениями в миокарде, или повреждением сердечной мышцы инфекционного, токсического или аллергического характера, и обусловлена первичным нарушением обменных процессов в миокарде. Острая сердечная недостаточность – опасное для жизни ребенка состояние, которое требует немедленной медицинской помощи и срочной госпитализации пациента в реанимационное отделение. Выделяют лево- и правожелудочковую сердечную недостаточность. Однако у детей раннего возраста в большинстве случаев развивается тотальная, бивентрикулярная (лево- и правожелудочковая) недостаточность сердца. Острая левожелудочковая СН Причины острой левожелудочковой СН: – стеноз аорты, коарктация аорты, стеноз и недостаточности митрального клапана; – острый инфекционный эндокардит; – острый тяжелый миокардит – первичная и/или вторичная артериальная гипертензия; – пароксизмальные или длительные приступы нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная АВ-блокада); – миксома левого предсердия и другие опухоли сердца. Патогенез острой левожелудочковой СН. Клинически острая левожелудочковая СН проявляется симптомокомплексом сердечной астмы, а патофизиологическая основа ее – отек легкого, обусловленный острой недостаточностью левого желудочка или предсердия, застоем и повышением давления в левом предсердии и легочных венах, повышением давления в легочных капиллярах (в результате нервно-рефлекторной гиперактивации симпатоадреналовой системы). Нарушение капиллярно-альвеолярной проницаемости связывают с адгезией полиморфноядерных лейкоцитов к эндотелию сосудов и высвобождением разнообразных протеаз и медиаторов, усиливающих проницаемость капилляров. Сначала происходит пропотевание жидкой части плазмы через стенку капилляров в интерстициальную периваскулярную и 363 перибронхиальную ткань легкого – развивается интерстициальный отек легкого. При этом снижается растяжимость, повышается бронхиальное сопротивление и возникает рестриктивная гиповентиляция. В дальнейшем происходит пропотевание в полость альвеол плазмы и форменных элементов крови – развивается альвеолярный отек легких. Образующаяся пена обтурирует просвет альвеол и бронхов, возникает рефлекторный бронхоспазм. Все это приводит к острой дыхательной недостаточности, еще более осложняющей СН. Клиника острой левожелудочковой СН. Острая левожелудочковая СН нередко возникает внезапно. Дети младшего возраста становятся беспокойными, у старших детей появляется чувство страха, удушья, они принимают вынужденное сидячее положение с опущенными ногами. Нарастает одышка: дыхание учащается в 2–3 раза по сравнению с возрастной нормой, выдох удлиняется, в дыхание вовлекается вспомогательная мускулатура. Кашель сухой, упорный. Кожа бледная, покрыта липким холодным потом, позже появляется периоральный цианоз. Пульс учащенный, слабого наполнения. Тахикардия является компенсаторной реакцией сердца на снижение сократительной способности и уменьшение ударного объема, для поддержания адекватного минутного объема кровообращения. АД в начальных стадиях развития СН нормальное. Границы сердца, как правило, расширены влево и вверх. I тон приглушен на верхушке, II тон акцентирован над легочной артерией, на верхушке сердца может выслушиваться трехчленный ритм протодиастолического галопа. Со стороны легких физикальные данные скудные и не соответствуют выраженности удушья, количество сухих хрипов – умеренное. Прогрессирование сердечной декомпенсации и переход ее в стадию альвеолярного отека легкого сопровождается появлением всех признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарастанием периорального и акроцианоза, шумным клокочущим дыханием, выделением пенистой розовой мокроты. В разных отделах легких с обеих сторон на фоне ослабленного дыхания выслушивается множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. 364 Рентгенография органов грудной клетки. Легочный рисунок усилен, расширены и отечны междольковые перегородки (линии Керли), прикорневой рисунок нечеткий и размыт. В стадии альвеолярного отека легких отмечается выраженное затемнение легочных полей, интенсивное в прикорневых и базальных отделах, с распространением в средние и верхние легочные поля. Электрокардиография. К имеющимся изменениям, связанным с основным заболеванием, присоединяются признаки перегрузки левого предсердия: увеличение продолжительности зубца Р, изменение его формы (двугорбый в отведениях I, II, AVL, V5, V6); признаки перегрузки левого желудочка: R–V6 больше R–V5; R–V4 больше 25 мм; выявляются признаки нарушения процессов реполяризации (смещение сегмента S-T и уплощение или инверсия зубца Т левых грудных отведениях). Эхокардиография. Определяется расширение левых полостей сердца, гипокинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, уменьшение фракции выброса, ударного и минутного объемов крови левого желудочка. Лечение острой левожелудочковой СН включает: – устранение альвеолярной гиповентиляции; – уменьшение венозного возврата к сердцу; – снижение давления в сосудах легких; – уменьшение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран; – усиление сократимости левых отделов сердца. 1. Придать пациенту возвышенное положение, полусидя, с опущенными ногами. 2. Для устранения альвеолярной гиповентиляции электроотсосом очистить верхние дыхательные пути от слизи и мокроты. 3. Наладить постоянную подачу 30% увлажненной кислородно-воздушной смеси. Для прекращения пенообразования применяют ингаляции кислорода, пропущенного через 30% этиловый спирт, который повышает поверхностное натяжение пены, вызывая разрушение ее пузырьков и отделение в виде небольшого количества жидкости. Получасовые спиртовые ингаляции чередуют с 15-минутными ингаляциями воздушно-кислородной смеси без спирта. 365 4. Для снятия психомоторного возбуждения и снижения симпатоадреналовой реакции вводят 0,5% раствор диазепама 0,1–0,3 мг/кг (0,02–0,05 мл/кг) в/венно струйно, 0,25% раствор дроперидола 0,3–0,5 мг/кг (0,1 мл/кг). 5. Для снижения объема циркулирующей крови и венозного возврата вводят мочегонные средства быстрого действия: 1% раствор фуросемида в/венно из расчета 1–2 мг/кг/сутки. Обязателен мониторинг АД, диуреза и регулярный контроль концентрации электролитов плазмы крови. 6. С целью уменьшения пред- и постнагрузки назначают глицерил тринитрат (нитроглицерин) по 1/2–1 таблетке сублингвально (детям >12 лет) или в/венно капельно нитроглицерин 0,1–0,7 мкг/кг/минуту, или вазодилататор смешанного действия – нитропруссид натрия из расчета 0,5–3 мкг/кг/минуту через шприцевой дозатор на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы под контролем АД. 7. При сохранении признаков отека легких для уменьшения проницаемости капиллярно-альвеолярных мембран назначают глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 2–5 мг/кг/сутки в/венно струйно или дексаметазон по 0,3–0,5 мг/кг/сутки. Преднизолон умеренно повышает системное АД, предотвращая возможное развитие гипотензии на фоне применения вазодилататоров. 8. Для усиления сократимости левых отделов сердца особенно при сочетании острой левожелудочковой СН с системной гипотензией (гипокинетический вариант СН) или нарушением АВ-проводимости применяют негликозидные инотропные препараты в кардиотонических дозах: допамин – 5–10 мкг/кг/минуту или добутамин (добутрекс) – 5–10 мкг/кг/минуту в/венной инфузией. Данные препараты повышают сердечный выброс, снижают общее периферическое сопротивление сосудов, повышают частоту сердечных сокращений. При применении кардиотонических средств следует учитывать и тот факт, что они увеличивают сократимость правого желудочка и ударный объем крови, что может привести к перегрузке малого круга кровообращения. 366 Острая правожелудочковая СН Причины острой правожелудочковой СН Кардиальные: – ВПС (изолированный стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна, стеноз трехстворчатого клапана); – ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения и легочной гипертензией (ДМЖП, ДМПП, полная АВК, АДЛВ, синдром Эйзенменгера и др.); – кардиомиопатии с преимущественным поражением правых отделов сердца. Экстракардиальные: – дистресс-синдром новорожденных; – тяжелая двусторонняя полисегментарная пневмония; – тяжелый приступ бронхиальной астмы; – тромбоэмболия ветвей легочной артерии; – лобарная эмфизема легких; – диафрагмальная грыжа; – обширные ателектазы легкого и др. Кроме того, острая правожелудочковая СН может быть следствием острой левожелудочковой СН. В этих случаях речь идет о тотальной СН. Клиника острой правожелудочковой СН. Клиническое течение отличается быстрым развитием следующих симптомов: беспокойство, отказ от еды, ортопноэ, резкая слабость, появление холодного пота. Дети старшего возраста жалуются на чувство стеснения за грудиной, удушье, боли в области сердца. У них нарастает периоральный и акроцианоз, набухают шейные вены, появляется одутловатость и пастозность лица, усиливается венозный рисунок на коже груди и живота. Размеры печени быстро увеличиваются, она становится плотной и болезненной при пальпации, у детей грудного возраста отмечается увеличение и селезенки. У младших детей могут быть боли в правом подреберье, рвота, метеоризм. Появляется и нарастает пастозность и отечность в области передней брюшной стенки, поясницы, ног; при прогрессировании – полостные отеки в виде асцита, гидроторакса, чаще справа, гидроперикарда, уменьшается диурез. 367 Пульс частый, слабого наполнения, у младших детей лучше пальпируется над бедренной артерией; АД снижено, в основном за счет систолического АД, характерно повышение центрального венозного давления. Дыхание учащенное, затрудненное, по типу диспноэ. Границы сердца расширены, больше вправо. Выражен разлитой сердечный толчок, отмечается эпигастральная пульсация. I тон на верхушке ослаблен, II – над легочной артерией может быть умеренно акцентирован, выслушивается трехчленный ритм на верхушке. Электрокардиография. Выявляются признаки острой перегрузки правых отделов сердца: высокий заостренный зубец Р (Р – pulmonale) в правых отведениях, отклонение ЭОС вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия сегмента S-T и появление отрицательных глубоких зубцов Т в правых грудных отведениях (V1–V3). Эхокардиографически отмечается преимущественно расширение правых полостей сердца, уменьшение фракции выброса, ударного и минутного объемов кровообращения, гидроперикард, гидроторакс. Рентгенография органов грудной клетки. Правый контур сердца увеличен вправо и вверх, повышено расположение правого атриовазального угла, расширена дуга легочной артерии. По мере прогрессирования острой правожелудочковой СН нарастают признаки декомпенсированного метаболического ацидоза, печеночной недостаточности, резко снижается диурез. Лечение острой правожелудочковой СН. В первую очередь лечение должно включать устранение причины, вызвавшей декомпенсацию. Лечебные мероприятия при острой правожелудочковой недостаточности включают: – уменьшение преднагрузки: снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) и венозного притока к правому желудочку; – уменьшение постнагрузки: снижение давления в легочной артерии; – усиление сократимости миокарда; – улучшение метаболических процессов в миокарде. 1. Важнейшей задачей в лечении ОСН является обеспечение адекватной оксигенации тканей для предупреждения их дис368 функции и развития полиорганной недостаточности. Для этого необходимо поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови в нормальных пределах (96–98%). 2. Уменьшение ОЦК достигается введением быстродействующих петлевых диуретиков: 1% раствора фуросемида (лазикса), в дозе 1–2 мг/кг/сутки, с первоначальной дозой введения, равной 50% от суточной. 3. Применение негликозидных инотропных средств в кардиотонических дозах: допамин – 5–10 мкг/кг/минуту или добутамин (добутрекс) – 5–10 мкг/кг/минуту в/венной инфузией с постепенным увеличением дозы. 4. Для снижения венозного притока к правым отделам сердца (преднагрузка) и давления в малом круге кровообращения при нормальном артериальном давлении применяют периферические вазодилататоры: глицерил тринитрат (нитроглицерин) по 1/2–1 таблетке сублингвально (детям >12 лет) или вазодилататор смешанного действия – нитропруссид натрия из расчета 0,5–3 мкг/кг/минуту в/венно капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы под контролем АД, постепенно увеличивая дозу. При этом АД у детей старшего возраста не должно снижаться ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 20% от исходного АД. Хроническая сердечная недостаточность Частое и серьезное осложнение, развивающееся при многих болезнях сердца и других внутренних органов (хронические заболевания легких, печени, почек), при этом значительно отягощает их течение и ухудшает прогноз (см. причины СН). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) возникает вследствие нарушения функционального состояния сердечной мышцы: в одних случаях преобладает снижение сократимости, в других – нарушение диастолической функции миокарда. Нарушение функции сердца может быть связано с непосредственным поражением миокарда (ревмокардит, инфекционный миокардит, кардиомиопатии и др.) или с перегрузкой сердечных камер (пороки сердца, артериальная гипертензия и др.). При некоторых заболеваниях наблюдают сочетание факторов перегрузки и повреждения миокарда, в частности, при ревматических пороках сердца в активной фазе заболевания. 369 Рисунок 13. – Патогенез хронической сердечной недостаточности Различают левожелудочковую, правожелудочковую и бивентрикулярную (тотальную) ХСН. Классификация ХСН. В нашей стране для определения тяжести ХСН клиницисты применяют классификацию Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко в модификации Н. А. Белоконь. В соответствии с этой классификацией различают три степени ХСН. Таблица 54. – Признаки и степени сердечной недостаточности у детей Степень I IIА Недостаточность левожелудочковая правожелудочковая Признаки сердечной недостаточности в покое отсутствуют и появляются после нагрузки в виде тахикардии или одышки Признаки СН наблюдаются в состояПечень выступает нии покоя. Небольшая одышка, число на 2–3 см из-под ребердыханий превышает нормальные пока- ной дуги, пастозность голеней затели не более чем на 50%. 370 Степень IIБ III Недостаточность левожелудочковая правожелудочковая Умеренная тахикардия: частота пульса на 10–15% превышает норму ЧСС и ЧД в 1 минуту увеличены, соот- Печень выступает на ветственно, на 30–50% и 50–70% отно- 3–5 см из-под реберной сительно нормы. Возможны: акроциа- дуги, отеки на ногах, ноз, навязчивый кашель, влажные набухание шейных вен мелкопузырчатые хрипы в легких ЧСС и ЧД в 1минуту увеличено, соответственно, на 50–60% и 70–100% и более относительно нормы: клиническая картина предотека и отека легкого Гепатомегалия, отечный синдром (отеки на лице, ногах, гидроторакс, гидроперикард, асцит) Для определения тяжести ХСН эксперты ESC (European Society of Cardiology) рекомендуют применять функциональную классификацию ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA – New York Heart Association): I функциональный класс – пациенты с заболеваниями сердца, но без ограничений физической активности, обычная физическая активность не вызывает симптомов сердечной недостаточности. II функциональный класс – физическая активность умеренно ограничена в связи с появлением одышки, ощущения сердцебиения, усталости при обычной повседневной нагрузке. В состоянии покоя пациенты чувствуют себя хорошо. III функциональный класс – значительное ограничение физических возможностей. Появление симптомов сердечной недостаточности при нагрузке ниже повседневной. IV функциональный класс – неспособность переносить какую-либо физическую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности. Симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической нагрузке. Клиническая картина ХСН. Основными клиническими симптомами хронической левожелудочковой сердечной недостаточности являются: тахикардия, одышка, кашель и застойные хрипы в легких. Этот вид ХСН, как и острой, чаще развивается при болезнях, сопровождающихся поражением или перегрузкой левых отделов сердца, в частности, при кардиомиопатиях, 371 миокардитах, митральных и аортальных пороках, коарктации аорты, вторичной артериальной гипертензии и др. К наиболее характерным симптомам правожелудочковой сердечной недостаточности относятся: набухание шейных вен, периферический цианоз, увеличение печени, уменьшение диуреза, отеки, асцит и др. Эта форма ХСН возникает при декомпенсации некоторых ВПС (изолированный стеноз легочного ствола, аномалия Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки и др.), хронических бронхолегочных заболеваниях, первичной легочной гипертензии и др. При вовлечении в патологический процесс левых и правых отделов сердца одновременно наблюдаются симптомы лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности, т. е. бивентрикулярной, или тотальной, ХСН. Нередко вначале развивается левожелудочковая, затем по мере прогрессирования заболевания, присоединяется правожелудочковая сердечная недостаточность, реже – наоборот. Диагностика Жалобы и анамнез При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: – снижение аппетита, низкую прибавку в массе тела, срыгивания, расстройство стула у детей грудного возраста; – одышку (чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, а затем в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении); – снижение двигательной активности; – кашель, с отделением слизистой мокроты, чаще при физической нагрузке и в ночное время; – быструю утомляемость; – повышенную потливость; – отеки на ногах, больше выраженные к вечеру у старших детей; – уменьшение количества мочи (олигурию), никтурию. Физикальное обследование При объективном обследовании ребенка ХСН следует заподозрить при выявлении следующих признаков: – положение ортопное (полусидячее); – раздувание крыльев носа; 372 – сердечный горб; – расширение границ относительной сердечной тупости преимущественно влево, возможно вверх и вправо в зависимости от причины ХСН; – тахипноэ (реже диспноэ); – тахикардия (реже брадикардия); – глухость сердечных тонов и появление дополнительных тонов – III тона, акцент II тона над легочной артерией при легочной гипертензии; – влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких; – увеличение размеров и болезненность при пальпации печени; – набухание шейных вен; – умеренное увеличение селезенки (признак характерен для детей раннего возраста; – диспептические явления (понос, запор, тошнота, возможна рвота); – периферические отеки на стопах, затем на голенях, у лежащих пациентов – в области крестца, обычно увеличивающиеся к вечеру. Лабораторная диагностика: – общий анализ крови – для исключения воспалительной природы заболевания сердца, а также анемии, усугубляющей проявления ХСН; – общий анализ мочи – при тяжелой ХСН умеренная протеинурия и микрогематурия могут быть следствием гемодинамических нарушений; – биохимический анализ крови – определение электролитов крови, особенно на фоне диуретической терапии, общего белка, печеночных трансаминаз, мочевины, креатинина, билирубина, СРБ, и др. по показаниям; – серологические и иммунологические исследования проводятся по показаниям для исключения воспалительной природы заболеваний сердца; – исследование коагулограммы при наличии факторов, предрасполагающих к тромбообразованию: наличие у ребенка мерцательной аритмии, искусственных клапанов сердца, 373 значительной дилатации камер сердца, резкого снижения сократительной способности, тромбоэмболии в анамнезе. – определение газового состава крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС) – нарушения кровообращения сопровождаются изменениями КЩС и развитием метаболического ацидоза; – определение уровня натрийуретических пептидов позволяет проводить эффективный скрининг ранее не леченых пациентов с подозрением на наличие дисфункции левого желудочка, а также проводить дифференциальную диагностику ХСН. Определение N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT – proBNP): NT – proBNP менее 200 пг/мл – СН маловероятна NT – proBNP 200–400 пг/мл – НК I ст. NT – proBNP 400–1000 пг/мл – НК IIА ст. NT – proBNP более 1000 пг/мл – НК IIБ–III ст. – определение маркеров повреждения миокарда: повышение уровня тропонина I или Т указывает на некроз миокарда, это возможно при остром миокардите и ишемическом повреждении. Инструментальная диагностика: – 12-канальная ЭКГ: специфических признаков, соответствующих ХСН, не существует. При анализе ЭКГ можно выявить: признаки перегрузки или гипертрофии предсердий, или желудочков сердца, патологическое отклонение электрической оси влево или вправо, нарушение сердечного ритма и проводимости, нарушение процессов реполяризации миокарда (ST- и T-изменения); – суточное мониторирование ЭКГ для диагностики жизнеугрожаемых аритмий и латентной ишемии миокарда; – нагрузочные тесты: используется велоэргометрия или тредмил-тест до достижении критериев остановки. Оценивается субъективная реакция ребенка, изменение ЭКГ, артериального давления и др. Результаты сравнивают с показателями, соответствующими норме для данного возраста, пола и площади поверхности тела; – ЭхоКГ с допплерографией: выявляются различные структурные изменения со стороны миокарда и клапанов сердца, другие возможные кардиальные причины ХСН. Традиционными критериями дисфункции сердца являются дилатация его полостей (увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического 374 размера и объема), гипертрофия стенок желудочков и межжелудочковой перегородки, а также увеличение массы миокарда. Оценивается уровень фракции выброса левого желудочка: критерием снижения систолической функции принят уровень фракции выброса левого желудочка ниже 55%, подсчитанный методом двухмерной ЭхоКГ по Simpson и ниже 60% по Teichgolz. В качестве вспомогательных критериев ориентируются также на гипоили дискинезию стенок желудочков или межжелудочковой перегородки, увеличение объема предсердий, повышение давления в легочной артерии, наличие жидкости в перикарде. – рентгенография органов грудной клетки выявляет кардиомегалию, наличие венозного легочного застоя, являющегося критерием тяжести ХСН. Изменение легочного рисунка по типу венозного застоя, альвеолярный или интерстициальный отек является признаком хронической левожелудочковой недостаточности, низкой фракции выброса и/или высокого давления в легочной артерии; – МРТ, для оценки состояния миокарда и анализа взаимоотношения сердца и сосудов с другими органами. – радиоизотопное исследование и позитронно-эмиссионная томография позволяют выявить зоны повреждения миокарда и/или недостаточного его кровоснабжения, подтвердить диагноз текущего миокардита. – катетеризация сердца и ангиокардиография необходима в случаях, когда неинвазивные методики не позволяют установить точный диагноз. Консервативное лечение ХСН. Цели лечения: – улучшение самочувствия ребенка; – уменьшение степени выраженности сердечной недостаточности. Лечебная программа при ХСН: – лечение основного заболевания (этиологическое лечение); – рациональный лечебный режим; – оптимальный кислородный режим; – лечебное питание; – воздействие на миокард: усиление сниженной сократительной способности миокарда, снижение сопротивления выбросу, регуляция ОЦК; 375 – коррекция нарушений гомеостаза, и профилактика/лечение осложнений: коррекция электролитного баланса и кислотноосновного равновесия, устранение нейрогормональных сдвигов, профилактика и лечение тромбоэмболического синдрома. – регуляция ЧСС и лечение нарушений ритма сердца. При терапии ХСН необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на ее причину. В ряде случаев эффективное этиологическое лечение (противовоспалительная терапия ревматической болезни сердца, хирургическая коррекция пороков сердца и др.) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН. В соответствии с тяжестью СН необходимо организовать правильный режим и рациональное питание. Пациенты с ХСН IIБ и III степени нуждаются в индивидуальном уходе. В зависимости от характера заболевания и тяжести нарушения кровообращения назначают строгий постельный, постельный или полупостельный режимы. Строгий постельный режим показан детям с ХСН IIБ и III степенью, с острыми миокардитами. При строгом постельном режиме пациенту изголовье кровати приподнимают. В остальных случаях чаще назначают постельный или полупостельный режим. В настоящее время для профилактики тромбоэмболического синдрома не рекомендуется длительное соблюдение строгого постельного режима. Диететика. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Число приемов пищи увеличивают на 1–2 по сравнению с возрастной нормой, уменьшая объем пищи на одно кормление. Количество поваренной соли ограничивают до 2–4 г/сутки. Используют легкоусвояемые пищевые продукты. Количество выпиваемой жидкости ограничивают, начиная со IIА степени ХСН, при наличии явных и скрытых отеков, при этом прежде всего следует ориентироваться на величину диуреза. Обычно пациенту дают выпить столько жидкости, сколько выделилось мочи за предыдущие сутки, но не меньше 50% суточной потребности организма в жидкости. Оксигенотерапия назначается при наличии у ребенка с ХСН признаков дыхательной недостаточности. Кислород противопоказан при дуктус-зависимых пороках: атрезия легочной артерии, коарктация аорты и др.; при ВПС, 376 протекающих с гиперволемией малого круга кровообращения, обусловленной лево-правым шунтированием – ДМЖП, ДМПП, ОАП и др. (см. раздел «Врожденные пороки сердца у детей»). Лекарственная терапия ХСН. Согласно современным принципам медикаментозной терапии ХСН, все лекарственные препараты для лечения ХСН делят на несколько категорий: 1. Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН: а) препараты, применяемые у всех пациентов с ХСН: – ингибиторы АПФ – всем пациентам с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; – блокаторы рецепторов ангиотентизина II (БРАII), используются у пациентов, плохо переносящих ингибиторы АПФ; – блокаторы β-адренергических рецепторов – дополнительно к ингибиторам АПФ; – сердечные гликозиды – для повышения сократительной способности миокарда в малых дозах при синусовом ритме; при мерцательной аритмии они остаются препаратами выбора; – диуретики – антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) – всем пациентам при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; б) препараты, применение которых диктуется определенными клиническими ситуациями: – непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца. – диуретики (фуросемид, торасемид, тиазидные диуретики) – с ХСН IIА ст. при наличии отеков. 2. Препараты, не влияющие на прогноз ХСН, но улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях: – антиаритмические препараты – при опасных для жизни желудочковых аритмиях; – негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией; – ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – рекомендовано назначать при всех стадиях ХСН. 377 Принципы назначения иАПФ: – отсутствие противопоказаний; – контроль уровня калия и креатинина в сыворотке крови на фоне титрования дозы. Подбор дозы проводится на фоне контроля АД, начиная с минимальной дозы, с медленным ее титрованием до терапевтической. Следует учитывать, что иАПФ предназначены для длительного лечения и их благоприятный клинический эффект отчетливо проявляется у многих пациентов с ХСН только к 3–4 неделе от начала приема. Основными представителями иАПФ, применяемыми при ХСН у детей, являются каптоприл и эналаприл. Эти препараты способствуют уменьшению тяжести нарушения кровообращения, снижая как пред-, так и постнагрузку на сердце, снижают среднее давление в легочной артерии, общее периферическое сопротивление и системное АД, приводят к обратному развитию гипертрофии миокарда, значительно улучшают качество жизни и увеличивают выживаемость пациентов. Детям для лечения ХСН рекомендуется назначать «негипотензивные» дозы иАПФ. Каптоприл применяется в дозе 0,5 мг/кг/сутки в 3 приема с постепенным увеличением дозы до 1 мг/кг/сутки в течение 1–2 недель. Доза эналаприла для лечения ХСН у детей 0,05–0,1 мг/кг/сутки в 1–2 приема. Подросткам с 14 лет эналаприл назначают с начальной дозы 1,25 мг/сутки; терапевтическая доза – 10–20 мг/сутки в 2 приема. Следует помнить, что иАПФ задерживают выделение калия с мочой и требуют контроля данного электролита в сыворотке крови. При возникновении побочных явлений (сухой кашель, связанный с блокадой разрушения брадикинина в слизистой бронхов) целесообразно заменить иАПФ на БРАII. Назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II при ХСН рекомендуется тогда, когда иАПФ плохо переносятся (кашель), или если симптоматика ХСН сохраняется на фоне приема оптимальных возрастных доз иАПФ, диуретиков и бетаадреноблокаторов. Назначение БРАII при ХСН проводится по тем же принципам, что и иАПФ. Лозартан может назначаться детям в возрасте 6–18 лет внутрь с 25 мг/сутки однократно, с постепенным 378 увеличением дозы до 50 мг/сутки однократно. Детям с массой тела 50 кг и выше первоначально назначается 50 мг/сутки однократно, максимальная доза 100 мг/сутки однократно, достигается в течение нескольких недель. Бета-адреноблокаторы, по показаниям, назначаются всем пациентам с ХСН в сочетании с иАПФ. Эффект трех препаратов (карведилола, бисопролола, метопролола сукцината) подтвержден в клинических исследованиях. E-адреноблокаторы блокируют чрезмерную активность симпатоадреналовой системы, наблюдаемую при ХСН. В результате чего происходит: – урежение ритма сердца; – снижается потребность миокарда в кислороде; – уменьшается токсическое действие катехоламинов на кардиомиоцит; – улучшается диастолическая функция сердца. Карведилол детям 0–14 лет назначается в начальной дозе 0,03 мг/кг/сутки в 2 приема, максимальная доза 0,3 мг/кг/сутки. Начальная доза карведилола подросткам 15–18 лет с ХСН – 1,5 мг 2 раза/день, с постепенным увеличением дозы. Максимальная суточная доза у подростков – 25 мг/сутки. Бисопролол – селективный E1-адреноблокатор назначается в оптимальной суточной дозе подросткам 2,5–5 мг, максимальная доза – 10 мг. Препарат дается 1 раз/сутки и назначается детям старше 12 лет. Метопролола сукцинат принимается внутрь в средней суточной дозе 0,5–1 мг/кг в 1–2 приема. Клиническое улучшение при применении E-адреноблокаторов у пациентов с ХСН обычно отмечается через 2–3 месяца после начала лечения. Внезапное прекращение приема препаратов может привести к развитию острой декомпенсации ХСН. В настоящее время в комплексной терапии ХСН у детей сердечные гликозиды применяются в более низких дозах и, как правило, сочетаются с назначением иАПФ и диуретиками (табл. 55–56). Сердечные гликозиды в дозе насыщения назначаются детям до положительной динамики симптомов ХСН ежедневно 3 раза/сутки, обычно 2–3 дня. На фоне насыщения происходит 379 урежение ритма сердца, уменьшение одышки и размеров печени, исчезновение отеков, увеличение диуреза и др. Затем ребенок переводится на поддерживающую дозу, которая назначается ежедневно в 2 приема. Возможен прерывистый метод поддерживающей терапии через день, если перерывы в лечении не сопровождаются нарастанием симптомов СН. Таблица 55. – Дозы сердечных гликозидов, используемые для лечения ХСН Доза насыщения дигоксина, мг/кг в 3 приема Поддерживающая доза, % от дозы насыщения в 2 приема 0,02–0,03 0,025–0,035 0,035–0,05 20–25 20–25 20–25 2 года – 5 лет 0,03–0,04 20–25 5–10 лет 0,02–0,035 20–25 Старше 10 лет 0,01–0,015 20–25 Возраст ребенка Новорожденные: недоношенные, доношенные 1 месяц – 2 года Таблица 56. – Дозы строфантина и корглюкона, используемые для лечения СН у детей Гликозиды Строфантин Корглюкон Доза насыщения, мг/кг старше от 1 месяца до 2 лет 2 лет 0,01 0,007 0,013 0,01 Поддерживающая доза, % от дозы насыщения 40–50 50 При дилатационной кардиомиопатии дигоксин назначается сразу в поддерживающей дозе. Необходим систематический клинический и ЭКГ-контроль за ребенком во время лечения сердечными гликозидами для своевременного выявления дигиталисной интоксикации. Наиболее частыми побочными эффектами сердечных гликозидов являются: диспептические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота и др.), нарушения ритма сердца и проводимости. При их возникновении следует уменьшить дозу препарата или его отменить. 380 В случаях появления серьезных нарушений ритма сердца в/венно вводят препараты калия (хлорид калия, панангин), в ряде случаев возникает необходимость использовать антиаритмические средства, из которых при дигиталисной интоксикации наиболее эффективным считается дифенин. Диуретики – антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) могут назначаться всем пациентам с ХСН IIА ст. и выше, начиная с небольших доз, при условии отсутствия гиперкалиемии и нормального уровня креатинина. Не рекомендовано назначать АМКР при повышении калия плазмы крова больше 5,5 ммоль/л, креатинина крови >220 мкмоль/л, гипонатриемии, одновременном назначении иАПФ и БРАII. Спиронолактон (верошпирон) назначается детям в суточной дозе – 2–3 мг/кг в 2–3 приема. Спиронолактон назначается подросткам в начальной дозе 25 мг однократно; максимальная доза 50 мг/сутки. Верошпирон можно применять длительное время, но обязательно под контролем уровня калия в крови в связи с возможностью развития гиперкалиемии. При НК IIА ст. рекомендовано назначать тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид может применяться при НК IIА ст. изолированно или в сочетании со спиронолактоном. Начальная доза – 1 мг/кг/сутки, максимальная доза – 2,5 мг/кг/сутки. Поддерживающая доза для детей школьного возраста составляет 12,5 мг/сутки однократно. Возможно назначение комбинированного препарата (триампур), содержащего в одной таблетке 25 мг триамтерена (калийсберегающий мочегонный препарат) и 12,5 мг гидрохлортиазида. Препарат назначается детям до 6 лет по1/2 таблетки 2 раза/сутки, >10 лет – по 1 таблетке 2 раза. Длительность курса лечения от 2-х недель до нескольких месяцев. В случаях более выраженной задержки жидкости рекомендовано применение петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид). Мочегонные данной группы оказывают быстрый, но непродолжительный диуретический эффект. Фуросемид назначается из расчета 1–3 мг/кг/сутки через рот с возможным увеличением дозы до 5 мг/кг/сутки. Применение торасемида – петлевого диуретика, обладающего антиальдостероновой активностью и уменьшающего 381 развитие фиброза в органах, эффективно и безопасно при ХСН у детей. У подростков возможно назначение торасемида один раз в день, после завтрака, 5 мг, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Возможно сочетание петлевых диуретиков с конкурентными антагонистами альдостерона (спиронолактон). В комплексном лечении НК IIБ и III ст. при наличии выраженного отечного синдрома вплоть до анасарки показано в/венное введение фуросемида 1–2 мг/кг/сутки. Для лечения рефрактерных отеков рекомендуется комбинирование тиазидов и петлевых диуретиков. Калийсберегающие диуретики относятся к препаратам второй линии, их назначение рекомендовано в дополнение к препаратам первой линии (петлевые или тиазидные диуретики). Во время терапии диуретиками рекомендовано мониторировать уровни калия, натрия, креатинина в крови. Негликозидные инотропные препараты (добутамин, допамин) назначаются только при острой декомпенсации кровообращения, в условиях палаты интенсивной терапии (см. лечение острой сердечной недостаточности). При развитии на фоне ХСН жизнеугрожаемых нарушений ритма сердца (мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии) предпочтение отдается антиаритмическим препаратам III класса, особенно амиодарону (в дозе насыщения 10 мг/кг/сутки ежедневно, с дальнейшим переходом на 5 мг/кг/сутки 5 дней/неделю). Амиодарон эффективен в отношении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий, не ухудшает сократительную способность миокарда. Антикоагулянты в комплексной терапии ХСН показаны пациентам с искусственными механическими клапанами сердца, первичной (идиопатической) легочной гипертензией, мерцательной аритмией, тромбоэмболией в анамнезе, значительной дилатацией камер сердца, резком снижении сократительной способности миокарда. Чаще у детей назначается варфарин – начальная доза 0,2 мг/кг/сутки под контролем МНО каждые 1–3 дня, с достижением целевого значения МНО – 2,0–3,5. После подбора поддерживающей дозы продолжают постоянный прием препарата с регулярным контролем МНО амбулаторно 1 раз/10–14 дней. 382 Детям с ХСН рекомендуется назначение препаратов, улучшающих трофику и метаболизм миокарда, а также энергетический потенциал клетки: фосфокреатин (неотон), левокарнитин, препараты калия и магния, коэнзим Q10 и др. Хирургическое лечение ХСН. Применение механических устройств для длительного вспомогательного кровообращения. При рефрактерной к консервативной терапии ХСН рекомендовано использование искусственного механического желудочка сердца, как «моста» к трансплантации сердца. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – показана пациентам с потенциально обратимой формой сердечной, дыхательной или сердечно-легочной недостаточности. Проведение митральной и трикуспидальной аннулопластики при выраженной атриовентрикулярной недостаточности и ресинхронизирующая терапия в послеоперационном периоде позволяют добиться результатов в улучшении систолической и диастолической функции левого и правого желудочков сердца. При рефрактерной сердечной недостаточности, особенно у детей с дилатационной кардиомиопатией, может проводиться трансплантация сердца. Прогноз ХСН определяется степенью тяжести заболевания. По данным педиатрического кардиомиопатического регистра США в течение 5 лет умирает 50% детей с ХСН. Профилактика ХСН заключается в раннем выявлении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к развитию сердечной недостаточности. 383 ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Лашковская Т.А. – доц., канд. мед. наук Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, развивающееся в связи с инфекцией, вызванной E-гемолитическим стрептококком группы А (БГСГА), с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у детей и подростков, главным образом, в возрасте 7–15 лет, имеющих наследственную предрасположенность. Этиология и патогенез В настоящее время доказана этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А в развитии ОРЛ. Распространенность БГСГА-инфекций верхних дыхательных путей среди школьников превышает 30% и поэтому сохраняется потенциальная возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, главным образом детского и подросткового возраста. Основные факторы вирулентности БГСГА: – гиалуроновая кислота; – М-протеин; – липотейхоевые кислоты; – протеиназа; – пирогенные (эритрогенные) эндотоксины; – дезоксирибонуклеаза В; – стрептокиназа. Патогенетическая значимость вышеперечисленных факторов вирулентности при развитии ОРЛ неоднородна. В частности, стрептокиназа, эритрогенный токсин, гиалуроновая кислота, стрептолизин О обладают высокой иммуногенностью и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита. В развитии стрептококковой инфекции, особенно массивной, основную 384 роль играет М-протеин клеточной стенки (прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани). Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ОРЛ считается обнаружение у большинства пациентов противострептококковых антител: антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы и др. Для инициации ревматического процесса БГСГА должен локализоваться обязательно в носоглотке и региональных лимфоузлах. Это объясняется рядом факторов: – избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой носоглотки; – специфическими особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке; – наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфатическим путям с оболочками сердца. Для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т. е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обуславливает его носительство. Непосредственное отношение к патогенезу ОРЛ имеет длительное персистирование в организме ребенка стрептококковой инфекции: об этом свидетельствует повышенный уровень антистрептококковых антител у детей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, аденоидит, фарингит и др.). Известно, что дети до 4–5 лет ревматизмом не болеют, т. к. этот механизм у них отсутствует. У детей старше 4–5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к ревматической болезни. В качестве генетических маркеров предрасположенности к ОРЛ особая роль отводится антигенам системы гистосовместимости (HLA). Гетерогенность распределения HLA-антигенов у пациентов позволяет прогнозировать разные формы и варианты 385 течения заболевания. При острой ревматической лихорадке у детей обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-В7, В35, Сw4. Для пациентов с недостаточностью митрального клапана характерно носительство HLA-А2 и НLА-В7. Для пациентов с недостаточностью аортального клапана – HLA-В35. По механизмам развития ОРЛ – аутоиммунное заболевание. Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма. При этом основной «мишенью» аутоантител является миокард и эндокард. Классификация ОРЛ В наступившем XXI веке назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы (табл. 57). Таблица 57. – Классификация ревматической лихорадки (APР, 2003) Острая ревматическая лихорадка Кардит (вальвулит) Артрит Хорея Повторная Кольцевидная ревматическая ли- эритема Подкожхорадка ные ревматические узелки Активность ОРЛ ЛихоI ст. радка Артрал- II ст. гии Абдоми- III ст. нальный синдром Серозиты Изменения лабораторных показателей 386 Стадия недостаточности кровообращения Исход классификация Стражескофункциональный класс (по классификации Нью-Йоркской ассоциации дополнительные Клинические варианты основные Клинические проявления Выздоровление 0 0 I I ХРБС: без порока сердца, с пороком сердца IIА II IIБ III III IV Термин «острая ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА-инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод ОРЛ (но не рецидив первого!), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, редко – хореей. В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений. Примеры клинического диагноза: 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана), полиартрит, НК I, (ФК I). 2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0 (ФК 0). Патоморфология ОРЛ Различают 4 стадии развития воспалительного процесса в соединительной ткани: мукоидное набухание (2 недели) – обратимая стадия; фибриноидное набухание – 2 недели; гранулематозная – на 4–6 неделе формируются Ашофф-Талалаевские гранулемы (цикл развития 3–4 месяца) и склеротическая стадия. Полный цикл развития гранулемы составляет 6–12 месяцев. Это соответствует срокам развития порока клапанов и миокардиосклероза. Диагностика Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя-Джонса, видоизмененные с учетом последних рекомендаций ВОЗ и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) (табл. 58). Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими перенесённую инфекцию, вызванную БГСГА, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. 387 Таблица 58. – Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ Большие критерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Данные, подтверждающие предшествовавшую Малые критерии А-стрептококковую инфекцию Клинические: Позитивная А-стрептококковая культура, выде– артралгии, ленная из зева, или поло– лихорадка. жительный результат Лабораторные: теста быстрого определе– увеличение СОЭ, ния А-стрептококкового – увеличение СРБ. антигена. Инструментальные: Повышенные или возрас– удлинение интервала PR тающие титры противона ЭКГ, стрептококковых анти– признаки митральной тел и/или аортальной регургитации на допплер-ЭхоКГ Первым «большим» диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является кардит, определяющий тяжесть течения и исход заболевания. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного ребенка, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, глухость сердечных тонов, тахикардия, не исчезающая во сне, сердцебиение и перебои в сердце, может развиться недостаточность кровообращения. Такое течение ревматического миокардита встречается довольно редко. Чаще имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: общее состояние пациента незначительно нарушено, выявляются тахикардия (реже брадикардия), приглушение I тона на верхушке, «мягкий» систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца. На УЗИ сердца определяются признаки увеличения размеров сердца, умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ регистрируется удлинение интервала PQ, увеличение длительности электрической систолы сердца, снижение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST. 388 Течение миокардита может осложняется различными эктопическими аритмиями (экстрасистолией, парасистолией, мерцанием предсердий). У 70% детей при первой атаке ревматизма в воспалительный процесс вовлекается эндокард. Эндокардит может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (более 30 мм/час), воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови. Чаще поражается митральный клапан (вальвулит митрального клапана), аускультативно выслушивается «дующий», связанный с I тоном, систолический шум в V точке с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты – в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой. Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. У части пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при ЭхоКГ. УЗ-признаки ревматического вальвулита митрального клапана: – краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана; – ограничение подвижности утолщенной задней створки; – наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения; – небольшой концевой пролапс (3–4 мм) передней или задней створки митрального клапана. УЗ-признаки вальвулита аортального клапана: – утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок; – чаще выражено утолщение правой коронарной створки; – аортальная регургитация и др. 389 Перикард вовлекается в процесс при ОРЛ редко (5–10%). При этом аускультативно может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по данным ЭхоКГ). Появляются типичные изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, а через 1–2 недели на фоне лечения смещение вниз от изолинии сегмента ST в сочетании со снижением амплитуды зубца Т. При перикардите обычно нарастает тяжесть состояния ребенка, прогрессирует недостаточность кровообращения. Ревматический полиартрит имеет доброкачественное течение, зачастую протекает со слабовыраженным экссудативным компонентом и, как правило, сочетается с кардитом. Поражаются преимущественно крупные и средние суставы: коленные, голеностопные, реже лучезапястные, локтевые. Суставы опухают, горячие на ощупь, кожа над ними гиперемирована, движения в них болезненные. Характерны летучесть болей, часто симметричное поражение суставов, без формирования деформаций. В 10–15% случаев выявляются полиартралгии «летучего» характера. Артрит развивается через 2–3 недели после перенесенной БГСГА носоглоточной инфекции, быстро реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Ревматическая хорея (малая хорея) диагностируется у 6–17% детей и подростков с ОРЛ, чаще встречается у девочек. Признаки малой хореи: – размашистые непроизвольные хореические гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица; – мышечная гипотония; – расстройства статики и координации (ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы); – признаки сосудистой дистонии; – психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т. д.). Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5–7% пациентов она может быть единственным проявлением болезни. 390 В этих ситуациях, т. е. при отсутствии иных критериев ОРЛ, диагноз ревматической хореи правомочен только после исключения других причин поражения нервной системы. Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5–3 месяца. У 7–10% пациентов на коже появляются элементы кольцевидной эритемы. Обычно бледно-розовые кольцевидные высыпания локализуются над пораженными суставами или на туловище (на спине, груди). Сыпь не возвышается над поверхностью кожи и не сопровождается зудом, быстро исчезает под влиянием лечения. Редко обнаруживаются ревматические узелки – подкожные безболезненные, плотные образования, размером от 2 до 6 мм, располагающиеся в местах прикрепления сухожилий в области суставов, остистых отростков позвонков, под кожей волосистой части головы. Кольцевидная эритема и подкожные узелки в последние годы встречаются крайне редко. Однако специфичность данных симптомов при ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость. В ряде случаев ОРЛ может начинаться с появления резких болей в животе, так называемого абдоминального синдрома. Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, причисляемые к «малым» диагностическим критериям КиселяДжонса, рассматриваются как удовлетворяющие таковым при ОРЛ у детей и подростков только при условиях, что они выявляются впервые у данного конкретного пациента. Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную БГСГАинфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. В этом отношении наиболее надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или, что важнее, возрастающие показатели (титры) противострептококковых антител – АСЛО, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы В. Как правило, титры указанных противострептококковых антител начинают повышаться к концу 2 недели после перенесенного БГСГА-тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3–4 неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2–3 месяцев с последующим снижением до исходных значений. 391 Однако необходимо заметить, что уровень антител к стрептококкам чаще бывает нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Подобная ситуация может встречаться у подростков с ревматической хореей или поздним кардитом, когда каждый из этих синдромов выступает в качестве единственного «большого» критерия. Важно правильно оценить степень активности ОРЛ, т. к. этим определяется дальнейшая тактика лечения пациента. Диагностические критерии, свидетельствующие о III степени активности ОРЛ Клинические проявления: – панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА или IIБ степни; – эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени; – эндомиокардит в сочетании с полиартритом, плевритом, нефритом, гепатитом, кольцевидной эритемой. Рентгенологические и ультразвуковые проявления, указывающие на увеличение размеров сердца и снижение сократительной способности миокарда. ЭКГ-признаки: атриовентрикулярные блокады, политопная экстрасистолия, мерцание предсердий, A-V-диссоциация. Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом, СОЭ – больше 50 мм/час, уровень D2-глобулина – больше 15%, J-глобулинов – больше 23–25%, серомукоид – больше 0,6 Ед, СРБ – больше 30 мкмоль, фибриноген – 10 г/л и выше. Серологические тесты: титры антистриптолизина О выше допустимых цифр в 3–5 раз. Диагностические критерии, свидетельствующие о II (умеренной) степени активности ОРЛ Клинические проявления: – эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности I и IIA степени; – эндомиокардит в сочетании с полиартритом, ревматической хореей, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой. 392 Рентгенологические и ультразвуковые признаки соответствуют клиническим проявлениям. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при ЭхоКГ – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. ЭКГ-признаки: удлинение интервала Р-Q (Р-R), нарушения ритма сердца. Все признаки имеют обратное развитие под влиянием терапии. Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ – 20–30 мм/час, D2-глобулины – 11–16%, J-глобулины – больше 21–25%, СРБ – больше 15 мкмоль, серомукоид – более 0,3 Ед. Серологические тесты: АСЛО – более 400 Ед. Диагностические критерии, свидетельствующие о I (минимальной) степени активности ОРЛ Клинические проявления: – изолированный миокардит; – ОРЛ без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями полиартрита (артралгий), подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемы. Рентгенологические и ультразвуковые проявления различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса. ЭКГ-признаки: поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I ст., увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия. Показатели крови: СОЭ – до 20 мм/час, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, J-глобулины – больше 20%, СРБ – больше 6 мкмоль, серомукоид – больше 0,21 Ед. Серологические тесты: АСЛО – более 200 Ед. Активная фаза ОРЛ определяется в течение 1 года от начала атаки ОРЛ. Повторная ОРЛ возникает через 10–12 месяцев после первой атаки и характеризуется, как правило, формированием приобретенных ревматических пороков сердца. Дифференциальный диагноз ОРЛ Дифференциальный диагноз ОРЛ у детей и подростков проводится на основании клинической картины и выраженности отдельных синдромов. 393 ОРЛ необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, реактивными энтеро- и урогенитальными артритами, системной красной волчанкой, инфекционным эндокардитом, вирусным миоперикардитом и др. Большинство из перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при правильно собранном анамнезе, детальном анализе клинической симптоматики и с помощью применения соответствующих инструментальных и лабораторных методов обследования. Лечение ОРЛ Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть: – ранним; – комплексным; – длительным (3–4 месяца); – этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике). I этап – стационарное лечение – основной этап терапии, включающий: – создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК; – проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии; – санацию очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца, и в среднем составляет 1–2 недели. Далее пациент переводится на полупостельный режим (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже – на тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клиниколабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. С 1–2 недели с момента госпитализации пациентам назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК. Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которой предусматривается ограничение жидкости и соли. Питание пациента 394 с ревматической лихорадкой должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли. При использовании гормональных препаратов и диуретиков питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель). Медикаментозная терапия направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции. С учетом стрептококковой этиологии острой ревматической лихорадки назначается курс антибактериальной терапии в течение 10–14 дней. Основной препарат для эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А – бензилпенициллин в суточной дозе 30–50 тыс. Ед/кг (1 500 000–2 000 000 для подростков). В качестве этиотропных препаратов могут быть использованы полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амклав). Затем пациент переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в 3 недели. Препаратами выбора могут быть также экстенциллин, ретарпен и др. При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды: азитромицин 10 мг/кг/сутки, кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема 10 дней, рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема 10 дней и др. или цефалоспорины: цефазолин 30–50 мг/кг и др. Патогенетическое лечение Патогенетическое лечение ОРЛ – использование глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности процесса, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т. д.). ГКС показаны детям при II и III степени активности ОРЛ, хорее, полисерозитах. ГКС назначаются детям в умеренных дозах: преднизолон из расчета 0,5–0,75 мг/кг/сутки (не более 1 мг/кг). В среднем 395 полная доза дается пациенту в течение 2–3 недель. ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5–5 мг в 5–7 дней. Курс лечения в среднем составляет 4–6 недель. При I степени активности ОРЛ, а также после снижения высокой активности и отмены глюкокортикоидов, в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Чаще используются диклофенак натрия (вольтарен, ортофен), ибупрофен, нимесулид, мелоксикам, напроксен и др. Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов. Обладают противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим действием. Диклофенак натрия назначают из расчета 2 мг/кг/сутки в 2–3 приема; ибупрофен 30–40 мг/кг 3–4 раза/день; нимесулид «найз» – 5 мг/кг в 2 приема, напроксен 15–20 мг/кг в 2 приема, мелоксикам назначается подросткам в дозе 7,5–15 мг 1 раз/день. Курс лечения НПВС – 2–3 месяца. Для профилактики НПВС гастропатии назначаются ингибиторы протоновой помпы (омепразол 1 мг/кг, но не более 40 мг/сутки подросткам в 2 приема). При наличии у пациентов с ОРЛ признаков сердечной недостаточности назначается соответствующее лечение (см. «Сердечная недостаточность»). При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают ноотропные препараты: – пирацетам (ноотропил) – 0,2–0,4 г 2–3 раза/сутки, курс до 2 месяцев; ноофен – детям до 8 лет 0,05–0,1 г 3 раза/сутки, старше 8 лет – 0,25 г 3 раза/сутки, курс 4 недели; пантогам – подросткам 250–500 мг 2–3 раза/сутки в течение месяца; – транквилизаторы: алпразолам (ксанакс) – 0,25 мг 2 раза/сутки, 10–14 дней и др.; – нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) школьникам – 20–30 мг/сутки 10–14 дней; – комплекс витаминов группы В в возрастных дозировках. В комплексную терапию ОРЛ при поражении миокарда включается кардиометаболическая терапия (милдрокард, актовегин, фосфокреатин, аспаркам (панангин), магвит, магнелек, карнитина хлорид, триметазидин и др.). 396 Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего, хронического тонзиллита. Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана хирургическая коррекция тонзиллита. Она проводится не ранее чем через 3–4 месяца после начала ОРЛ. II этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра. При невозможности обеспечения такого этапа лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2–3 месяцев. В реабилитационном центре детям продолжают проводить антиревматическую терапию: НПВС, бициллинопрофилактику, кардиометаболическую терапию, физиотерапевтическое лечение, ЛФК. Длительность пребывания в центре – от 1,5 до 2–3 месяцев. III этап – это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским ревматологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства. Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции. Профилактика Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания у подростков включает первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика: 1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей подросткового организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся: – закаливание; – полноценное сбалансированное питание; 397 – пребывание на свежем воздухе; – рациональные занятия физкультурой и спортом; – проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования в детских и подростковых коллективах. 2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита. Лечение ангин: 1. Антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов (амоксициллин, амклав) – 40–50 мг/кг в 3 приема. При аллергической реакции на перечисленные выше антибиотики альтернативой являются препараты из групп макролидов: азитромицин (сумамед), рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин и цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефураксим и др.) в возрастных дозах. Курс лечения – 10–14 дней. Затем назначается бициллин-5 в дозе 750 000 Ед. дошкольникам и 1 500 000 Ед. школьникам однократно. 2. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, антигистаминные препараты по показаниям. 3. После заболевания ребенок должен сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, зарегистрировать ЭКГ, посетить кардиоревматолога. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллинов пролонгированного действия. Наиболее оптимальной считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Всем детям назначается бициллин-5 в дозе до 7 лет – 750 000 Ед. 1 раз/3–4 недели, школьникам – 1500 000 Ед. Для проведения вторичной профилактики ОРЛ лучше использовать бензатин бензилпенициллин (ретарпен или экстенциллин), который назначается 1 раз/месяц детям с массой тела менее 25 кг – 600 000 Ед, детям с массой тела более 25 кг – 1 200 000 Ед, подросткам в дозе 2 400 000 Ед в/мышечно круглогодично. В случае непереносимости бициллина для осуществления вторичной профилактики возможен ежедневный пероральный 398 прием антибиотиков (макролидов или цефалоспоринов) по 7–10 дней каждого месяца на протяжении 2 лет и более. Детям и подросткам, перенесшим ОРЛ без формирования порока сердца, круглогодичная профилактика проводится в течение 3 лет, с пороком сердца – в течение 5 лет и более. Прогноз Прогноз ОРЛ определяется степенью поражения сердца. Самым грозным осложнением ревматического процесса является формирование клапанных пороков сердца, что ухудшает качество жизни и может приводить к инвалидности. 399 ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Лашковская Т.А. – доц., канд. мед. наук Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ранее ОРЛ. Классификация ревматической болезни сердца (см. ОРЛ). Хроническая ревматическая болезнь сердца развивается чаще в подростковом возрасте при несвоевременном или неэффективном лечении ОРЛ, у подростков с отягощенной наследственностью по системным заболеваниям соединительной ткани, имеющих хронические очаги стрептококковой инфекции. У таких пациентов, как правило, отмечаются повторные атаки ОРЛ, заканчивающиеся формированием ревматических пороков сердца. Примеры клинического диагноза: 1. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0, (ФК 0). 2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: недостаточность митрального клапана. НК IIА, преимущественно левожелудочковая (ФК II). Приобретенные пороки сердца (ППС) – это стойкое органическое поражение клапанного аппарата (подклапанных структур) различной этиологии, чаще ревматической, вызывающее нарушение гемодинамики. Наиболее частыми приобретенными пороками сердца у детей ревматической этиологии являются: недостаточность митрального (двустворчатого) клапана, недостаточность аортального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия – (митральный стеноз), стеноз устья аорты. Недостаточность митрального (двустворчатого) клапана Недостаточность митрального (двустворчатого) клапана (НМК) – порок сердца, характеризующийся недостаточным 400 систолическим закрытием митрального отверстия в результате дефекта створок и/или подклапанных структур, и сопровождающийся регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие. Данный порок является наиболее частым приобретенным пороком сердца у детей и составляет 61–70% всех пороков ревматической этиологии. Изолированная недостаточность митрального клапана формируется у 15–20% пациентов после ОРЛ уже через 6 месяцев, однако о сформированном пороке следует говорить лишь через 12 месяцев после манифестации заболевания. Гемодинамика. НМК – порок, в результате которого митральный клапан не закрывает полностью левое атриовентрикулярное отверстие, и кровь во время систолы левого желудочка поступает не только в аорту, но и частично обратно в левое предсердие (такой обратный ток крови называется регургитацией). Постоянный аномальный сброс части крови в левое предсердие приводит к его переполнению и перегрузке и, как следствие, к дилатации и гипертрофии. Это первая стадия компенсации порока. При прогрессировании порока давление в левом предсердии увеличивается, что приводит к увеличению давления наполнения левого желудочка. Длительная диастолическая перегрузка левого желудочка сопровождается его дилатацией и гипертрофией, за счет которой поддерживается сердечный выброс и длительная компенсация порока. Это вторая основная стадия компенсации порока. При истощении функционального резерва левого желудочка и снижении его сократимости кровь начинает застаиваться в левом предсердии, давление в нем еще более повышается и в следствие этого повышается давление и в малом круге кровообращения; при этом возрастает нагрузка на правый желудочек, что приводит к его гипертрофии. Это третья терминальная стадия компенсации порока. Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика при НМК определяется степенью выраженности клапанного дефекта. При НМК I степени жалобы у детей длительное время могут отсутствовать. Прекардиальная область не изменена, верхушечный толчок не усилен. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД не изменено. 401 При аускультации ослаблен I тон на верхушке, II тон на основании сердца не изменен. Характерным признаком НМК является «дующий» систолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца в точке Боткина-Эрба. Шум хорошо слышен в положении пациента лежа и в вертикальном положении, усиливается после физической нагрузки, проводится за пределы сердца – в левую подмышечную область и на спину. При 2–3 степени порока появляются жалобы ребенка на одышку при физической нагрузке, кашель, сердцебиение, боли в правом подреберье, вследствие увеличения размеров печени, пастозность голеней. Возможно формирование левостороннего сердечного горба, усиленного и разлитого верхушечного толчка, смещенного влево и вниз. При перкуссии отмечается расширение границ сердца вначале вверх и влево, а позже и вправо. При аускультации – ослабление I тона на верхушке сердца, II тон на легочной артерии акцентуирован, выслушивается III тон на верхушке, систолический шум, отражающий митральную регургитацию, связан с первым тоном и занимает большую часть систолы, лучше выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область. На ЭКГ при незначительной регургитации изменений может не быть. В выраженных случаях порока появляются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, а при развитии вторичной легочной гипертензии и правого желудочка. Возможны нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, A–V блокады и др., всегда свидетельствующие о выраженном поражении сердца. Рентгенологически при прогрессирующей НМК сердце приобретает митральную конфигурацию: увеличение сердца за счет левых отделов и сглаженность талии сердца по левому контуру за счет выбухания 3-й дуги (левое предсердие). При ультразвуковом исследовании сердца определяется утолщение створок митрального клапана, дилатация левого желудочка и левого предсердия. Наиболее достоверным признаком НМК относится степень регургитации в левое предсердие (2–4 степени), определяемое эходоплеркардиографически. Лечение ХРБС состоит из консервативной (медикаментозной) терапии, так и радикальных (хирургических) методов лечения. 402 Медикаментозная терапия включает: – профилактику и лечение острой ревматической лихорадки антибиотиками, нестероидными противовоспалительными средствами и иммуносупрессивными препаратами (см. раздел «Острая ревматическая лихорадка»); – лечение и профилактику прогрессирования недостаточности кровообращения: режимно-диетические мероприятия, кардиотоники, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, кардиотрофные препараты и др. (см. раздел «Сердечная недостаточность»); – лечение и профилактику нарушений сердечного ритма; – профилактику инфекционного вторичного эндокардита. Хирургическое лечение показано при: – наслоении вторичного инфекционного эндокардита и отсутствии эффекта от проводимой антибиотикотерапии; – выраженной фиброзной деформации и склерозе створок и подклапанных структур; – признаках значительной систолической дисфункции дилатированного левого желудочка с сердечной недостаточностью III–IV ФК. Тактика оперативного вмешательства определяется кардиохирургом на основании клапанных изменений и состояния пациента: возможно проведение митральной комиссуротомии, пластики митрального клапана или протезирования митрального клапана. В хирургическом лечении НМК у детей отдают предпочтение клапансохраняющим реконструктивным операциям. При значительной деформации клапана и выраженном фибросклерозе и кальцинации створок и подклапанных структур проводят протезирование митрального клапана механическими или биопротезами. Преимуществом использования биопротезов является меньший риск развития тромбоэмболий и не требующаяся пожизненная антикоагулянтная терапия, однако через 5–7 лет требуется повторное биопротезирование клапана. Оптимальными сроками для операции является стадия компенсации порока, пока сохранена сократимость сердечной мышцы, нет выраженной легочной гипертензии, тяжелых нарушений сердечного ритма и застойной сердечной недостаточности. Течение и прогноз. НМК является относительно долго компенсированным приобретенным пороком сердца, что связано 403 с большими компенсаторными возможностями мощного левого желудочка. Декомпенсация развивается, как правило, на поздних стадиях порока, когда наступает застой в малом и большом кругах кровообращения, увеличиваются размеры печени, нарастают отеки. Легочная гипертензия чаще имеет характер венозной (застойной) гипертензии. Во многом декомпенсация зависит от частоты и тяжести повторных атак ревматической болезни или наслоения интеркуррентных заболеваний, физических перегрузок. Острые проявления левожелудочковой сердечной недостаточности могут сопровождаться клиническими симптомами отека легких, по типу сердечной астмы, с тяжелой одышкой и кровохарканьем. Как и при митральном стенозе, кровохарканье обусловлено разрывом анастомозов между пульмональными и бронхиальными артериями (расположенными в подслизистом слое бронхов) при кашле, натуживании, на фоне легочной гипертензии. Однако подобные осложнения у детей возникают относительно редко и протекают значительно легче, чем при митральном стенозе. Прогноз ухудшают присоединяющиеся при декомпенсации различные нарушения ритма сердца и проводимости: частая, ранняя экстрасистолия, фибрилляция предсердий, выявляемые у 30-35% детей, связанные с перерастяжением и дистрофическими изменениями миокарда предсердий. Тромбоэмболии из дилатированных левого желудочка и предсердия в сосуды большого круга кровообращения, особенно на фоне фибрилляции предсердий, у детей и подростков встречаются редко. Как и все ревматические пороки сердца, НМК может осложняться вторичным инфекционным эндокардитом. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия – (митральный стеноз) – приобретенный порок сердца ревматического генеза, при котором сужение левого предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие для поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Изолированный митральный стеноз в детском возрасте является сравнительно редким пороком. Гемодинамически митральный стеноз менее благоприятен, чем митральная недостаточность, т. к. вся нагрузка длительное 404 время падает на левое предсердие. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия препятствует поступлению крови в левый желудочек, в результате чего включаются компенсаторные механизмы. Давление в левом предсердии повышается, предсердие дилатируется, а позже, в результате перегрузки сопротивлением, гипертрофируется. Нарастание давления в левом предсердии приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах, что в дальнейшем приводит к повышению давления в легочной артерии. Развивающаяся легочная гипертензия в свою очередь ведет к гипертрофии правого желудочка с последующим развитием правожелудочковой сердечной недостаточности. Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым желудочком, и выраженностью легочной гипертензии. В зависимости от площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального стеноза: 1) легкий митральный стеноз – площадь митрального отверстия больше 1,5 см2; 2) умеренный митральный стеноз – площадь отверстия от 1,0 см2 до 1,5 см2; 3) тяжелый митральный стеноз – площадь отверстия меньше 1,0 см2. В ранние сроки формирования стеноза жалобы у детей отсутствуют. Наиболее ранним клиническим симптомом митрального стеноза является одышка и кашель, возникающий при физической нагрузке. Возможны сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство тяжести в правом подреберье из-за увеличения печени, редко – боли в области сердца или за грудиной. При осмотре обращают на себя внимание цианотично-румяные щеки («митральный румянец»), акроцианоз. Дети отстают в физическом развитии, обычно пониженного питания. Пальпация области верхушки сердца в ряде случаев выявляет ослабление верхушечного толчка, диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье» в области V точки и на верхушке сердца, а при увеличении правого желудочка – усиленный, разлитой сердечный толчок. 405 При перкуссии отмечается расширение границ сердца вверх, а позже и вправо. Типичным и постоянным признаком митрального стеноза при аускультации является громкий, «хлопающий» I тон на верхушке, диастолический шум с максимумом на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, что обусловлено не одновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты. При митральном стенозе снижается максимальное систолическое давление, из-за чего появляется малое наполнение пульса. На ЭКГ ранним признаком стеноза являются изменения зубца Р, который вначале может быть расширенным, затем амплитуда его снижается, появляется его расщепление в I, II стандартных, в aVL, в V5–V6 отведениях. В отведениях V1 и V2 зубец Р часто двухфазный (+, -). Отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка: высокий зубец R в III стандартном, aVR, aVF, V1 и V2 отведениях, глубокий зубец S в I стандартном, aVL и левых грудных отведениях. Появляется отклонение электрической оси сердца вправо, нарушение процессов реполяризации (рис. 14). Диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца вправо. Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. Рисунок 14. – ЭКГ пациента В., 15 лет 406 ЭхоКГ позволяет определить расширение левого предсердия, позже правого желудочка; утолщение и уменьшение открытия створок митрального клапана в диастолу, однонаправленность движения обеих створок митрального клапана, уменьшение площади митрального отверстия, оценить степень стенозирования. На рентгенограммах сердца характерно увеличение левого предсердия, правого желудочка и выбухание дуги легочной артерии при наличии легочной гипертензии. Рентгенологические признаки, как и все предыдущие, зависят от степени стеноза. Лечение. Как и при митральной недостаточности, при МС медикаментозная терапия направлена на подавление активности текущего ревматического процесса, вторичную профилактику ОРЛ (см. раздел «Острая ревматическая лихорадка») Одновременно проводится терапия нарушений ритма сердца, особенно фибрилляции предсердий. Назначение непрямых антикоагулянтов – варфарина под контролем МНО – при угрозе развития тромбоэмболических осложнений. Кардиотоники, мочегонные средства, ингибиторы АПФ назначаются при недостаточности кровообращения (см. раздел «Сердечная недостаточность»). Особенностью медикаментозной терапии при МС является осторожный подход к назначению мочегонных средств, так как минутный объем крови (МОК) при прогрессировании стеноза начинает снижаться, а гиповолемия усугубляет снижение МОК. Сердечные гликозиды показаны детям при тахисистолической форме мерцательной аритмии для урежения ритма, а также при выраженной правожелудочковой недостаточности. Однако медикаментозное лечение эффективно лишь в начальных стадиях заболевания, поскольку митральный стеноз является механическим препятствием, а при критических степенях стеноза маломощный и часто перерастянутый и резко дистрофированный миокард левого предсердия не в состоянии преодолеть столь выраженную перегрузку сопротивлением, даже при его значительной кардиотонической стимуляции. Наиболее эффективным методом лечения митрального стеноза является хирургический. Показанием к операции митральной комиссуротомии (вальвулотомии) является изолированный митральный стеноз или сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза при 407 площади митрального отверстия менее 1,2 см2 и отсутствии резко выраженного кальциноза клапана. Операция может быть выполнена не менее чем через 3 месяца после стихания активности ревматического или инфекционного процесса. Протезирование митрального клапана при митральном стенозе механическим протезом или биопротезом показано при наличии сочетанной выраженной митральной недостаточности, значительной деформации подклапанных структур, кальцинозе створок, а также при неудовлетворительных результатах предшествующей закрытой или открытой комиссуротомии. Течение заболевания, осложнения и прогноз. Прогрессирование и клиническая манифестация митрального стеноза у детей происходят относительно медленно. Осложнения: легочная гипертензия, нарушения ритма сердца, тромбоэмболический синдром, сердечная недостаточность. Легочная гипертензия, как венозная (посткапиллярная), так и артериальная (прекапиллярная), сопровождается одышкой при физических нагрузках, кровохарканьем, приступами сердечной астмы, аневризмой ствола легочной артерии и расширением ее ветвей, появлением относительной недостаточности клапана легочной артерии и трикуспидального клапана. Гипертрофия и выраженное перерастяжение левого предсердия сопровождаются дистрофией его миокарда, фиброзом, что провоцирует появление различных нарушений ритма сердца, и прежде всего – фибрилляции предсердий. Приступы мерцания и трепетания предсердий являются источником тромбообразования, что может приводить к тромбоэмболии сосудов разных органов большого круга кровообращения и может сопровождаться нарушением мозгового кровообращения, инфарктами почек, селезенки и других органов. Выраженная дилатация и перерастяжение левого предсердия может сопровождаться сдавлением левой подключичной артерии и появлением слабого наполнения пульса на соответствующей конечности (pulsus differens). Сдавление возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса (симптом Ортнера), вплоть до паралича голосовых связок. Сердечная недостаточность вначале протекает по типу левожелудочковой с венозной (застойной) гипертензией. По мере 408 нарастания признаков легочной гипертензии и декомпенсации правых отделов сердца развивается правожелудочковая недостаточность по большому кругу кровообращения. Особенностью сердечной недостаточности при МС является то, что до тех пор, пока не появляются признаки выраженной митральной обструкции, сердечная недостаточность прогрессирует медленно, когда же МС достигает критических величин, маломощные левое предсердие и правые отделы сердца оказываются не в состоянии длительно поддерживать компенсацию. Этим и объясняется быстрое ухудшение состояния детей и, при отсутствии своевременного медикаментозного и кардиохирургического лечения, неблагоприятный прогноз. Комбинированный митральный порок Комбинированный митральный порок, как и митральный стеноз, в детском возрасте встречается редко. Чаще всего к изолированной НМК в старшем подростковом возрасте присоединяется митральный стеноз. В отличие от взрослых пациентов, комбинированный митральный порок у детей и подростков чаще протекает с преобладанием недостаточности. При этом у пациентов выявляются клинические и инструментально-рентгенологические признаки как недостаточности, так и стеноза митрального клапана (рис. 15), что, с одной стороны, утяжеляет течение порока, а с другой – значительно затрудняет диагностику. Диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Выраженные проявления венозного застоя и легочной гипертензии. Сердце значительно расширено в поперечнике (КТИ=72%), выбухание дуги легочной артерии Рисунок 15. – Рентгенограмма грудной клетки пациента К., 16 лет 409 Гемодинамика. К объемной перегрузке левого предсердия в результате митральной регургитации крови из левого желудочка присоединяется перегрузка сопротивлением вследствие митрального стеноза, что вызывает более выраженную гипертрофию, дилатацию и «изнашивание» миокарда левого предсердия. Легочная гипертензия развивается раньше и более выражена, чем при изолированной митральной недостаточности, чаще выявляются нарушения ритма сердца, быстрее диагностируется гипертрофия миокарда правых отделов сердца и правожелудочковая сердечная недостаточность, более рефрактерная к медикаментозной терапии (рис. 16–17). Диагноз: комбинированный митральный порок. НКIIA. Мерцательная аритмия Рисунок 16. – ЭКГ пациента Д., 14 лет Диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца вправо. Гипертрофия предсердий и правого желудочка Рисунок 17. – ЭКГ пациента К., 10 лет 410 На основании клинических данных и результатов дополнительных методов исследования решается вопрос о преобладании того или иного порока (табл. 59). Это имеет большое практическое значение для определения возможности хирургического лечения. Таблица 59. – Дифференциально-диагностические критерии преобладания недостаточности или стеноза митрального клапана Клиникоинструментальные признаки Преобладание недостаточности митрального клапана Преобладание стеноза митрального клапана Верхушечный толчок усилен не изменен Левая граница сердца расширена не изменена I тон ослаблен усилен III тон на верхушке имеется отсутствует Систолический шум выраженный отсутствует Диастолический шум Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ) отсутствует выраженный имеется отсутствует В трактовке диагноза комбинированного митрального порока всегда желательно указывать стадию компенсации как стеноза, так и недостаточности митрального клапана. Например, «хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза, комбинированный митральный порок: недостаточность митрального клапана II степени, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия I степени, НК I степени». Хирургическая тактика определяется кардиохирургом в зависимости от степени митральной недостаточности, состояния створок митрального клапана и подклапанного аппарата. Недостаточность аортального клапана Недостаточность аортального клапана (НАК) – клапанный порок при котором во время диастолы створки аортального клапана полностью не смыкаются, вследствие чего возникает диастолическая регургитация крови из аорты обратно в левый желудочек. 411 Изолированная недостаточность аортального клапана среди приобретенных пороков сердца у детей занимает второе место после митральной недостаточности и составляет около 10%. Этиология. Наиболее частой причиной формирования НАК у детей является ревматическая болезнь сердца. Возможно развитие данного порока у детей, перенёсших инфекционный эндокардит, страдающих диффузными заболеваниями соединительной ткани, при травмах грудной клетки вследствие отрыва створки аортального клапана. НАК может быть врожденной, связанной с аномалией аортального клапана (двустворчатый клапан). Гемодинамика. Изменения гемодинамики при НАК связаны с обратным током крови из аорты в левый желудочек в период диастолы в результате неполного смыкания створок клапана (рис. 18). Поступление крови из аорты в левый желудочек и наполнение его кровью из левого предсердия во время диастолы приводит к повышенному диастолическому наполнению последнего и расширению полости левого желудочка. Повышенная работа левого желудочка приводит к гипертрофии миокарда. Гипертрофия миокарда левого желудочка и расширение его полости являются вначале компенсаторным фактором. Рисунок 18. – Схема внутрисердечной гемодинамики трех степеней недостаточности аортального клапана: а – признаки небольшой гипертрофии левого желудочка; б – гипертрофия левого желудочка и признаки перегрузки левого предсердия (р-mitrale); в – гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. Признаки гипертрофии правого желудочка, выявляются застойные явления в легких 412 При снижении сократительной способности левого желудочка (при рецидивировании ревматической болезни сердца, чрезмерных физических нагрузках, инфекционном эндокардите) в нем повышается диастолическое давление, что затрудняет опорожнение левого предсердия. Левое предсердие расширяется, давление в нем повышается, развиваются застойные явления в сосудах малого круга кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек (рис. 18). Декомпенсация при аортальной недостаточности проявляется вначале в виде недостаточности левых отделов сердца, при прогрессировании порока развиваются застойные явления в легких, присоединяются в дальнейшем явления недостаточности правых отделов сердца. Клиника. В начале формирования НАК жалобы у детей отсутствуют, не нарушено физическое развитие ребенка. Наблюдаются небольшое усиление верхушечного толчка и расширение (до 1 см) влево левой границы сердца. При аускультации в III– IV межреберье слева от грудины определяется нежный, «льющийся» аортальный диастолический шум. Периферические симптомы не выражены. Данные инструментальных исследований малоинформативны. В дальнейшем появляется постепенно усиливающаяся одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение, возможны обмороки, обусловленные снижением мозгового кровотока в диастолу. Кожные покровы бледные. Определяются «периферические» симптомы, обусловленные значительным перепадом артериального давления: в систолу большой ударный объем крови поступает в аорту, а в диастолу, из-за недостаточности клапанов, происходит быстрый отток крови в левый желудочек. Пульс на периферических артериях становится высоким и быстрым (altus et celer), может появляться капиллярный пульс, усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»). Пульсовое АД увеличивается как за счет повышения САД, так и за счет выраженного снижения ДАД, которое может быть даже «нулевым» т. е. выслушивается феномен «бесконечного тона» Верхушечный толчок усиливается, становится разлитым, смещается вниз и влево. 413 Границы сердца расширены преимущественно влево. Выслушивается диастолический шум в III–IV межреберьях слева от грудины, во II межреберье справа, может определяться грубый систолический шум относительного стеноза аорты, на верхушке – систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. Данные дополнительных методов исследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ) подтверждают диагноз НАК (рис. 19, табл. 60). Диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, Недостаточность аортального клапана. НК 0. Аортальная конфигурация сердца. Расширение восходящей части аорты. Признаки венозного застоя крови в легких Рисунок 19. – Рентгенография органов грудной клетки пациента Д, 13 лет Таблица 60. – Клинические и инструментальные признаки недостаточности аортального клапана Данные обследования Жалобы Степень компенсации порока I Отсутствуют Физическое Не нарушено развитие Пульс Нормальный АД Нормальное Верхушечный толчок Усилен II III Одышка при физических нагрузках Одышка в покое, боли в сердце Среднее Отстает от нормы Высокий, быстрый Систолическое повышено, диастолическое понижено, пульсовое увеличено Усилен, смещен вниз Высокий, быстрый Диастолическое значительно понижено, пульсовое увеличено Усилен, смещен вниз и влево 414 Данные обследования Границы сердца Степень компенсации порока I II III Небольшое рас- Расширение влево ширение влево на 1,5–2 см Шумы в сердце Нежный аортальный диастолический шум в III и IV межреберьях слева от грудины ЭКГ Без отклонений от нормы Рентгеновское исследование Небольшое увеличение левого желудочка ЭхоКГ Небольшая дилатация левого желудочка, несмыкание и утолщение створок аортального клапана в диастолу, регургитация на аортальном клапане I степени Значительное расширение влево, вверх и вправо Отчетливый аорДиастолический тальный диастоли- шум, с большой ческий шум с боль- зоной проведения; шой зоной проведе- систолический ния. Может выслу- шум митральной шиваться систоли- недостаточности на верхушке ческий шум относительного аорсердца тального стеноза Признаки гиперПризнаки гипертрофии левого же- трофии миокарда левого желудочка, лудочка и левого левого предсердия предсердия и правого желудочка Увеличение левого Застойные явления желудочка и увели- в легких, увеличечение левого пред- ние левого и прасердия вого желудочков левого предсердия Дилатация и гипер- Дилатация и гипертрофия левого же- трофия левого лудочка и левого желудочка, левого предсердия, несмы- предсердия, пракание и утолщение вого желудочка, створок аортальнесмыкание ствоного клапана в диа- рок аортального столу, регургитаклапана в диация на аортальном столу, регургитаклапане II степени ция на аортальном клапане III–IV степени и др. В дальнейшем наступает выраженная декомпенсация порока с развитием недостаточности сердца преимущественно по левожелудочковому типу. 415 Дифференциальный диагноз. НАК ревматической этиологии необходимо дифференцировать с НАК при инфекционном эндокардите, с врожденной недостаточностью аортального клапана. В диагностике могут помочь анамнез, лабораторные и инструментальные методы исследования. Наличие периферических общих симптомов для НАК и ОАП (открытого артериального протока), таких как высокий и быстрый пульс, капиллярный пульс, большое пульсовое давление, а при объективном осмотре – увеличение левого желудочка, требует исключить ОАП. В этих случаях надо обратить внимание, что при ОАП во II межреберье слева выслушивается грубый, «машинный», систолодиастолический шум. Окончательно подтверждает диагноз ЭхоКГ исследование. НАК может сформироваться у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани, наследственными заболеваниями: мукополисахаридозами, синдромом Марфана и др. Лечение. Медикаментозная терапия направлена прежде всего на лечение основного заболевания, вторичную профилактику атак ревматической болезни сердца (см. раздел «Острая ревматическая лихорадка»). Лечение сердечной недостаточности проводят в соответствии общими принципами лечения с учетом последних рекомендаций (см. раздел «Сердечная недостаточность»). Однако при аортальной недостаточности следует применять с большой осторожностью сердечные гликозиды, которые, урежая сердечный ритм и удлиняя диастолу, увеличивают время и объем регургитации, что увеличивает диастолическую объемную перегрузку левого желудочка. Хирургическое лечение является этапным методом лечения, когда медикаментозные методы не эффективны. Тактика хирургического вмешательства (протезирование аортального клапана или пластика), показания к операции, определяются кардиохирургом после направления ребенка на консультацию. Прогноз. При своевременном лечении ОРЛ и проведении вторичной профилактики ревматической болезни сердца порок может быть длительно компенсирован за счет работы мощного левого желудочка. 416 Своевременная хирургическая коррекция порока на фоне вторичной профилактики ревматической болезни сердца, значительно улучшает прогноз. Стеноз устья аорты Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) – порок сердца, характеризующийся затруднением оттока крови из левого желудочка в аорту из-за обструкции путей оттока из левого желудочка. Изолированный стеноз устья аорты среди ревматических приобретенных пороков сердца у детей встречается редко. Данный порок ревматической этиологии чаще присоединяется к имеющейся у ребенка недостаточности аортального клапана. Гемодинамика. При стенозе устья аорты в результате сужения, возникшего вследствие сращения между собой полулунных створок аортального клапана в области комиссур, создается препятствие оттоку крови во время систолы из левого желудочка в аорту. Это приводит к систолической перегрузке (перегрузке сопротивлением) левого желудочка (рис. 20). Рисунок 20. – Схема внутрисердечной гемодинамики при стенозе устья аорты При этом включаются компенсаторные механизмы, способствующие длительному поддержанию нормального сердечного выброса: развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка, в его полости повышается конечно-диастолическое давление, удлиняется систола. При прогрессировании порока увеличивается градиент систолического давления (ГСД) между левым желудочком и аортой: 417 при 1 степени стеноза градиент давления меньше 50 мм рт. ст. (площадь отверстия клапана больше 1,5 см2); при 2 степени – ГСД от 50 до 75–80 мм рт. ст. (площадь отверстия клапана 1,5– 1,0 см2); при 3 степени стеноза – ГСД больше 75–80 мм рт. ст. (площадь отверстия аортального клапана меньше 1,0 см2). При снижении сократительной способности сердца развиваются дилатация левого желудочка и недостаточность кровообращения. Клиника. При компенсации порока долгое время жалобы у детей могут отсутствовать. По мере нарастания степени стенозирования аортального клапана при физических нагрузках появляются жалобы на боли в области сердца ишемического характера, повышенную утомляемость, одышку, сердцебиение, головокружение, синкопальные состояния. При внешнем осмотре отмечается выраженная бледность кожных покровов («аортальная бледность»), обусловленная рефлекторным спазмом мелких сосудов и недостаточным их кровенаполнением. Пульс малый, слабого наполнения. Систолическое артериальное давление снижено, диастолическое не изменено, пульсовое – уменьшено. При пальпации верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз. Во II межреберье справа определяется систолическое дрожание. Граница сердца расширены влево. При аускультации II тон над аортой ослаблен, во II межреберье справа выслушивается грубый систолический шум, хорошо проводящийся вверх на сосуды шеи справа, спину. На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии левого желудочка, при наличии значимого градиента давления на клапанах (более 50 мм рт. ст.) выявляется левограмма, высокий зубец R в I, II, aVL, V5–V6, глубокий зубец S в V1–V2, смещение сегмента ST ниже изолинии и отрицательный зубец Т в I, II, aVL, в левых грудных отведениях (рис. 21). Данные рентгенологического исследования подтверждают гипертрофию левого желудочка, возможно постстенотическое расширение ствола аорты (рис. 22). На ЭхоКГ определяется утолщение аортальных створок, увеличение среднего градиента давления между левым желудочком и аортой более 5–10 мм рт. ст., уменьшение систолического раскрытия створок аортального клапана, их деформация. 418 Рисунок 21. – ЭКГ ребенка Д., 11 лет, с аортальным стенозом Рисунок 22. – Рентгенография органов грудной клетки пациента Д, 13 лет Допплерэхокардиография обнаруживает высокоскоростной турбулентный трансклапанный поток крови в аорте более 1,8–2 м/секунду. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденным пороком – стенозом устья аорты, идиопатической гипертрофической кардиомиопатией, коарктацией аорты. Для ревматической этиологии порока характерно сочетание стеноза аорты с НАК или с митральными пороками. 419 Лечение. Консервативная терапия порока проводится по общим принципам. Прежде всего назначается лечение основного заболевания, т. е. текущего ревматического процесса (см. раздел «Острая ревматическая лихорадка»). В стадии компенсации порока детям запрещаются участие в соревнованиях и интенсивные изометрические физические нагрузки. Проводятся регулярные плановые курсы кардиотрофной, антиоксидантной и витаминной терапии. В периоды проведения малых хирургических манипуляций (удаление зубов и др.) обязательно проводятся курсы профилактической антибиотикотерапии. При появлении признаков левожелудочковой декомпенсации ограничивают физические нагрузки, а в медикаментозную терапию включают кардиотонические препараты, мочегонные, негипотензивные дозы ингибиторов АПФ (см. раздел «Сердечная недостаточность»). Однако медикаментозная терапия манифестной сердечной недостаточности при СА малоэффективна, что диктует необходимость хирургического устранения препятствия систолическому кровотоку. Хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению и ее сроки должны быть строго индивидуализированы. Операция не показана детям, не предъявляющим жалоб и удовлетворительно переносящим физические нагрузки; имеющим типичный систолический шум средней интенсивности, градиент давления не более 30 мм рт. ст., сепарацию аортальных створок больше 13 мм; максимальную скорость потока за створками аортального клапана не больше 2 м/секунду, не имеющим признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ или толщину ЗСЛЖ не больше 10–11 мм. Операция абсолютно показана пациентам с жалобами на ишемические боли, головокружения и обмороки, снижение толерантности к нагрузкам, с градиентом давления более 50 мм рт. ст. и его ежегодным приростом на 8 мм рт. ст. сепарацией аортальных створок меньше 10–11 мм, признаками систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ, толщиной ЗСЛЖ больше 13 мм, максимальной скоростью потока за створками аортального клапана 3,5–4 м/секунду, умеренным снижением фракции выброса. Операция по жизненным показаниям проводится детям с жалобами на постоянную одышку, головокружение, стенокардию, синкопальные состояния. Градиент давления более 70–80 мм рт. ст., 420 максимальная скорость потока за створками аортального клапана более 4 м/секунду, уменьшение фракции выброса меньше 50%. Хирургическое лечение является последним шансом спасти жизнь ребенка. Кроме того, операция показана при присоединившемся тяжелом прогрессирующем течении инфекционного эндокардита, с быстрой деформацией и деструкцией клапанных структур и отсутствием эффекта от комбинированной медикаментозной терапии. При приобретенном клапанном стенозе возможно проведение вальвулопластики или протезирование клапана. Протезирование можно проводить с помощью биологических или механических протезов, имеющих свои достоинства и недостатки. Механические протезы отличаются большей износоустойчивостью, однако часто осложняются инфекционным «протезным эндокардитом», тромбоэмболиями, а также требуют пожизненной предупредительной терапии варфарином для поддержания показателя МНО на уровне 2,5–3,5. При использовании биологических протезов уменьшается опасность развития тромбоэмболий, но они быстрее подвергаются дегенеративному процессу (5–7 лет), особенно у детей. Течение, осложнения, прогноз. Особенностью течения стеноза устья аорты является длительная компенсация порока за счет мощной концентрической гипертрофии левого желудочка. Пациенты длительный период могут не только не подозревать о наличии у них порока, но и переносить довольно интенсивные нагрузки. В более поздних стадиях порока появляются клинические признаки левожелудочковой застойной сердечной недостаточности. Осложнением стеноза аорты могут быть нарушения проводимости в виде атриовентрикулярных блокад различных градаций или блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Для пациентов со стенозом устья аорты характерны случаи внезапной сердечной смерти, которая, как правило, связана с пароксизмами желудочковой тахикардии и (или) их фибрилляцией, а также с развитием асистолии в результате резко возникшего дефицита коронарного кровотока. Внезапная смерть встречается в 5–20% случаев данного порока. Прогностически неблагоприятными признаками порока следует считать прогрессирование и рефрактерность лево421 желудочковой сердечной недостаточности, стойкий ишемический синдром и нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующее увеличение градиента обструкции на 8 мм рт. ст. в год и сужение площади клапана на 0,1 см2/год. Своевременная радикальная хирургическая операция значительно улучшает прогноз. Пороки трехстворчатого клапана Пороки трехстворчатого клапана являются наиболее редкими приобретенными пороками сердца у детей с хронической ревматической болезнью сердца, и диагностируются в 1–7% случаев. Данные пороки значительно чаще выявляются при повторных ревматических атаках в сочетании с уже сформированными пороками митрального и аортального клапанов. Изолированное поражение трикуспидального клапана может выявляться лишь при инфекционном эндокардите у подростков – инъекционных наркоманов или при длительном пребывании катетера в правой подключичной вене. Гемодинамика. Недостаточность трехстворчатого клапана (НТК) обусловлена неполным смыканием во время систолы правого желудочка утолщенных, деформированных и фиброзированных ревматическим процессом створок трикуспидального клапана. Это сопровождается регургитацией части крови в правое предсердие, что вместе с кровью, нормально поступающей из полых вен и коронарного синуса, создает диастолическую (объемную) перегрузку правого предсердия. Это приводит к дилатации и гипертрофии правого предсердия. Пока сократимость правых отделов сердца сохранена, весь увеличенный объем крови правого предсердия поступает в правый желудочек. Поэтому наступает объемная перегрузка правого желудочка, который также дилатируется и гипертрофируется. Поскольку правые отделы сердца маломощны, то относительно быстро наступают их дилатация и миокардиальная недостаточность. Возникает застой крови в полых венах, повышается венозное давление, увеличиваются размеры печени, появляются асцит и отеки на конечностях. В результате декомпенсации правого желудочка и уменьшения его ударного и минутного объема, с одной стороны, «разгружается» МКК от венозного застоя, обусловленного комбинированными митральными и аортальными пороками, но, с другой – уменьшается легочный кровоток, что увеличивает гипоксемию. 422 Клиническая картина. Наличие сопутствующих митрального и аортального пороков, а также левожелудочковой недостаточности обычно затушевывает специфические для порока жалобы и клинические проявления. Жалобы на одышку в покое и ортопноэ выражены умеренно, однако при физических нагрузках одышка значительно усиливается и появляется резко выраженная слабость, что, вероятно, связано со сниженным легочным кровотоком и гипоксемией. При усилении застойных явлений в БКК нарастает одышка, тяжесть и боли в области печени. Для пациентов характерен периоральный цианоз и акроцианоз вследствие хронической гипоксемии, а позже может появляться и желтушность кожных покровов, обусловленная длительным застоем и фиброзной дегенерацией печени. Физикально выявляются усиленная пульсация шейных вен, которая обусловлена застоем крови в правом предсердии и полых венах и передачей во время систолы правого желудочка волны регургитации на яремные вены. Усиленная пульсация расширенных шейных вен сочетается с малым и слабым пульсом на периферических артериях. Артериальное давление может быть снижено за счет систолического, венозное давление значительно повышено. Выражен цианоз лица, губ, одышка, отеки на ногах, больше появляющиеся к вечеру. Верхушечный толчок разлитой, смещенный влево, сливается с правожелудочковым сердечным толчком, определяющимся по левому краю грудины, визуализируется эпигастральная пульсация. Границы сердца расширены не только влево, но и вправо за счет правого желудочка и предсердия. I тон ослаблен (если нет сопутствующего митрального стеноза), II тон акцентирован над легочной артерией. Вдоль нижней части левого края грудины или над мечевидным отростком выслушивается «дующий» систолический шум умеренной интенсивности, связанный с I тоном. Шум значительно усиливается на высоте глубокого вдоха, что связано с увеличением притока крови к правым отделам сердца и увеличением объема регургитации. Электрокардиография. Выявляются признаки гипертрофии правого предсердия в виде заостренного, высокоамплитудного, 423 «готического» зубца Р («Р-pulmonale»). Выражены признаки гипертрофии правого желудочка, может выявляться деформация желудочковых комплексов по типу блокадной формы (rSR) в V1–V2. Для порока трехстворчатого клапана в поздних стадиях характерны нарушения ритма сердца – фибрилляция предсердий, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенография грудной клетки. В легких обнаруживают умеренно выраженное усиление легочного рисунка за счет венозного застоя. Отмечается расширение правых контуров сердца, расширение ствола легочной артерии. Тень сердца может принимать треугольную форму. Может выявляться тень расширенной верхней полой вены (рис. 22). Диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, недостаточность митрального клапана II, недостаточность трикуспидального клапана, СН II Б. Выраженное усиление легочного рисунка за счет венозного застоя. Значительное увеличение тени сердца за счет обоих желудочков (КТИ=58%), верхушка опущена книзу. Талия сердца отсутствует за счет значительного увеличения 2 и 3-й дуг (легочной артерии и левого предсердия) Рисунок 22. – Рентгенограмма грудной клетки Анатолия З., 14 лет ЭхоКГ. Выявляются умеренное утолщение створок трикуспидального клапана, увеличение полости правого предсердия и правого желудочка, парадоксальное систолическое движение МЖП; дилатация и усиленная пульсация нижней полой вены. Эходопплеркардиографическое исследование дает возможность оценить 4 степени градации регургитационного потока в правом предсердии. 424 Лечение направлено на терапию активности ревматического процесса (см. раздел «Острая ревматическая лихорадка») и лечение недостаточности кровообращения (см. раздел «Сердечная недостаточность»). Хирургическая тактика и сроки оперативного лечения определяются кардиохирургом. Течение и прогноз. Недостаточность трехстворчатого клапана чаще всего формируется на фоне уже сформировавшихся и прогрессирующих пороков митрального и аортального клапанов, поэтому, как правило, является терминальной фазой хронической ревматической болезни сердца. Маломощные правые отделы сердца относительно быстро декомпенсируются и тяжесть процесса определяется выраженностью и длительностью недостаточности кровообращения в БКК, нарушениями ритма сердца и проводимости, тромбоэмболическими осложнениями. Многоклапанные пороки Многоклапанные пороки сердца у детей в настоящее время практически не наблюдаются. Это связано с отсутствием тяжелых рецидивирующих вариантов течения хронической ревматической болезни сердца. В прошлые годы наиболее частым сочетанием пороков в детском возрасте была комбинация недостаточности митрального и аортального клапанов. Многоклапанные пороки всегда протекают более тяжело, оказывают отрицательное влияние на гемодинамику и приводят к быстрому появлению признаков СН, указывающих на декомпенсацию порока. Клиника сочетанных пороков отличается значительным разнообразием и зависит от преобладания симптомов одного порока над другим либо наличием выраженных симптомов и одного, и другого порока (табл. 61). Относительно наиболее благоприятным, является сочетание аортальной и митральной недостаточности. Наиболее неблагоприятны сочетания аортальных пороков со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, особенно при преобладании последнего. Прогностически крайне неблагоприятны сочетанные пороки – митрально-аортально-трикуспидальные. В настоящее время разработаны методы хирургического лечения многоклапанных пороков сердца. 425 Таблица 61. – Дифференциальный диагноз приобретенных ревматических пороков сердца у детей Основные симптомы Недостаточность митрального клапана Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия 426 Недостаточность аортального клапана Аортальный стеноз Недостаточность трикуспидального клапана Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия Одышка, посинение губ, кончиков пальцев рук и ног, набухание шейных вен Не изменен Жалобы Отсутствуют Слабость, или утомляеутомляемость, мость, одышка одышка, сердцебиение Отсутствуют или одышка, сердцебиение, боли в сердце Отсутствуют или одышка, головокружения, обмороки Слабость, одышка, иногда одутловатость и цианоз лица Пульс Не изменен Не изменен или малый Выражено диастолическое Скорый, высокий Диастолическое непостоянно Малый, медленный Выражено систолическое Ослаблен Усилен, смещен влево и вниз Расширены влево и вниз Не изменен Усилен, смещен влево Частый, малого наполнения Систолическое, лучше определяемое при движении Нормальный, смещен влево Расширены влево Не изменен Расширены вправо Не изменен Дрожание Систоличе(«кошачье ское, редко мурлыканье») Верхушечный толчок Усилен, смещен влево Границы Расширены сердца вверх и влево I тон (на вер- Ослаблен хушке) Расширены вверх и вправо Усилен 426 Небольшое пресистолическое дрожание Не изменен Расширены вправо Не изменен или усилен 427 Основные симптомы Недостаточность митрального клапана Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия Недостаточность аортального клапана Аортальный стеноз II тон (на легочной артерии) Шум Усилен, расщеплен (на легочной артерии) Систолический Не изменен или ослаблен (на аорте) Диастолический Не изменен или ослаблен (на аорте) Систолический Не изменен или Не изменен, ослаблен (на ле- чаще ослаблен гочной артерии) Систолический Диастолический Максимум шума Верхушка, 5-я точка Усилен, расщеплен (на легочной артерии) Диастолический, часто пресистолический Верхушка 5-я точка ЭКГ Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка Увеличение левого предсердия и левого желудочка. Сердце митральной конфигурации Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка Увеличение левого предсердия. Усиление легочного рисунка за счет гипертензии и венозного застоя Гипертрофия левого желудочка II межреберье справа от грудины Гипертрофия левого желудочка У нижнего края В области мечегрудины видного отростка грудины Гипертрофия Гипертрофия правых желуправого преддочка и предсердия сердия Увеличение Увеличение правого предправого предсердия и прасердия вого желудочка. Рентгенологические данные Увеличение левого желудочка, сердце аортальной конфигурации 427 Увеличение левого желудочка, расширение начального отдела аорты Недостаточность трикуспидального клапана Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия Учебное издание Парамонова Нэлла Сергеевна Лашковская Татьяна Алексеевна Волкова Маргарита Петровна и др. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ Пособие для студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальности 1-79 01 02 «Педиатрия» В двух частях Часть 1 Под редакцией профессора Н. С. Парамоновой Ответственный за выпуск В. В. Воробьев Компьютерная верстка М. Я. Милевской Подписано в печать 19.02.2021. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Ризография. Усл. печ. л. 24,88. Уч.-изд. л. 18,84. Тираж 150 экз. Заказ 16. Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» ЛП № 02330/445 от 18.12.2013. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. 428