Методические указания для студентов к проведению курации больного и написанию учебной истории болезни

1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.А.И.ЕВДОКИМОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета
Методические указания для студентов
к проведению курации больного и написанию
учебной истории болезни
Дисциплина: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
Модули: Пропедевтика внутренних болезней,
Внутренние болезни
под редакцией заведующей кафедрой, д.м.н., проф. Р.И. СТРЮК
Авторы:
М.В. ГОЛОВИЗНИН, Ю.Р. БУЛДАКОВА, О.А. АКИМОВА
Москва – 2020
1
2
ББК: 53.42р30
УДК : 616-07(075.8)
Г627
Авторы: доц. Головизнин М.В., доц. Булдакова Ю.Р., доц. Акимова О.А. Под
ред. профессора Стрюк Р.И.
Рецензенты:
Г627
Авторы.
Утверждено в качестве учебного пособия по терапии для студентов лечебных
факультетов медицинских вузов на ученом Совете ФГБОУ ВО «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
им.
А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(протокол №
@ МГМСУ, 2020
@ авторы, 2020
2
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. РАССПРОС Паспортная часть
с.3
Жалобы
с.5
История настоящего заболевания
с.8
История жизни
с.10
2. ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESANS)
с.17
3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
с.21
4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
с.23
5. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
с.26
6. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
с.28
7. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
с.28
8. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
с.28
ИССЛЕДОВАНИЯ
9. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ
с.30
10.ОБОСНОВАНИЕ СИНДРОМНОГО ДИАГНОЗА
с.31
11.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
с.32
12.ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАВЕРШАЮЩИЙ
ЭТАП ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
с.35
Методические
указания
к
курациипациента
и
написанию
учебнойистории болезнипризваны выработать у студентовопределенный
порядок обследования пациента и неукоснительную последовательность
отражения
полученных
данных
обследования
в
истории
болезни.
«Методические указания»имеют своей целью облегчить понимание и
самостоятельное выполнение наиболее трудных разделов, связанных с
проведением курации пациента и написанием учебной истории болезни.
Уже первые жалобы пациента, а иногда лишь одинего внешний вид
вызывают у врача начальные предположения охарактере заболевания. Эти
предположения проверяются целенаправленными вопросами при сборе
анамнеза,
а
также
методикамиобъективного
обследования
пациента.
Первоначальная гипотеза диагноза можетбытькак подтверждена, так и
3
4
опровергнута данными обследования. На место отвергнутой гипотезы
выдвигается новая и так же перепроверяется до тех пор, пока очередное
предположение
не
будет
согласовываться
со
всеми
полученными
клиническими данными.
Пропедевтика внутренних болезней ставит своей задачей формирование
у
будущего
врача,
независимо
от
его
будущей
специальности,
клиническогомышления, позволяющего учитывать и анализировать массу
разнообразных данных на пути к диагнозу и выбору лечения.
Процесс узнавания болезни облегчается при объединении разрозненных
на первый взгляд симптомов в определенныйклинический синдром. Поиск
оснований, подкрепляющих наличие у пациента того или иного клинического
синдрома,
требует
привлечения
знаний
в
области
нормальной
и
патологической анатомии и физиологии человека, биохимии, психологии и
других дисциплин.
Методические
учебнойистории
указания
болезни–
к
это
курации
пациента
руководство
интерпретациидиагностической
по
и
сбору,
информации,
написанию
отбору
и
особенно
необходимоебудущему врачу на этапе, когда навыки сбора анамнеза и приемы
обследованияпациента
еще
не
автоматизированы.Сотрудничество
с
преподавателем и самостоятельная работа с учебными материалами
способствуют накоплению студентом собственного опыта, что делает
получение и осмысление данных пациента менее длительным и трудоемким,
а результатболее грамотным.
Итак,в основе курса пропедевтики внутренних болезней являются такие
понятия как симптомы и синдромы различных заболеваний, а целью курса
пропедевтики
внутренних
болезней
является
обучение
методикам,
позволяющим выявлять клинические симптомы и синдромы, устанавливать
синдромный диагнози давать его обоснование.
Всестороннее осмысление клинических синдромов в картине заболевания
4
5
является определяющим для правильного установления клинического
диагноза и дальнейшего выбора лечения пациента. Методология этого этапа
приобретения врачебных навыков подробно разбирается приизучениимодуля
“Внутренние болезни”.
Ключевые слова: Симптом - признак заболевания.
Синдром
-
совокупность
признаков
заболевания,
объединенных
общимпатогенезом.
При написании методических указаний был использован опыт авторов,
внесших неоценимый вклад в развитиероссийской школы пропедевтики
внутренних болезней и в сохранении ее без малого двухсотлетних традиций:
профессора
Г.А.
Захарьина(1829
—
1898),
профессора
М.В.
Черноруцкого(1884—1957),профессора А.А. Шелагурова (1899-1983).
При написании пособия авторы обращались также к опыту своих
предшественников,
работавших
на
кафедре
внутренних
болезней
стоматологического факультета МГМСУ в разные годы: профессора Д.Ф.
Преснякова (1908–2000), профессора Е.Н. Артемьева (1905-1977), профессора
Ю.К. Токмачева (1929-2002), доцента Л.Н. Лаврентьева (1931-1987), доцента
А. В. Муромцева(1950-2011),доцента Л.С. Киценко (1942-2017).
I.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
Общие сведения содержат следующую информацию о пациенте:
1. Фамилия, имя, отчество (полностью).
2. Год рождения и возраст.
3. Социальный статус.
4. Профессия.
5. Место жительства.
6. Дата поступления в клинику.
5
6
7. Способ госпитализации.
Методические указания
1.
Знакомство с пациентом начинается с взаимного представления
студента и пациента друг другу. После выяснения паспортных данных
пациента следует обращаться к пациенту по имени и отчеству или, в случае
необычного или слишком сложного имени, так, как предпочтет пациент.
Notabene!Необходимо получить подтверждение, что пациент согласен
принимать участие в процессе обучения студентов и стать объектом курации
(как расспроса, так и осмотра).
2.
Далее выясняют возраст пациента. У взрослых пациентов это
количество полных лет.
3.
Социальный статус. В этой строке следует отразить принадлежность к
определенной социальной группе (работающий, учащийся, военнослужащий,
безработный, БОМЖ, инвалид(выяснить причину и группу инвалидности!),
ветеран боевых действий (регион, род войск), ликвидатор аварии на ЧАЭС и
т.д.).
4.
Профессия (род деятельности). У пенсионерови иных неработающих
лиц обязательно указывают бывшую профессиюи должность.
5.
Далее следуют сведения о месте жительства пациента. В учебной
истории болезни достаточно указать название и статуснаселенного пункта
(город, сельское поселение и т.д.) без точного адреса, а также особенности
жилищных условий (этажность, удобства).
6.
Дата и час поступления в клинику.Если пациент затрудняется
вспомнить, то эту информацию можно найти на титульном листе
госпитальной истории болезни или в сопроводительном листке скорой
помощи.
7.
Способ госпитализации. Наиболее частые варианты: экстренная
госпитализация бригадой «скорой помощи», плановая госпитализация по
6
7
направлению амбулаторной службы (поликлиника, консультативный центр),
перевод из другого лечебного учреждения, самостоятельное обращение в
приемное отделение).
II. ЖАЛОБЫ
Как правило, пациент становится объектом курации через несколько дней
пребывания в стационаре. За это время ему проводят диагностические
процедуры, ставят диагноз и начинают лечение. Состояние пациента на
момент курации может значительно отличаться от такового при поступлении.
В учебной истории болезни студент обязательно должен указать дату курации.
В учебной истории болезни необходимо освещать отдельно жалобы при
поступлении (при обращении за медицинской помощью) и жалобы, которые
пациент предъявляет в день курации.
Жалобы могут быть:
1. Активные
2. “Неактивные”
Под активными (облигатными) жалобами следует понимать те, которые
привели больного к врачу, и те, которые больной называет, не дожидаясь
дополнительных наводящих вопросов. «Неактивные» (факультативные) –
есть жалобы, выявляемые методом активного расспроса, построенного
студентом на основе знания симптомов и синдромов. Дело в том, что первые
мысли врача о конкретной патологии часто появляются уже на этапе сбора
жалоб, так как одновременно со сбором жалоб начинается и их аналитическая
обработка. Примером активных жалоб может служить характерная боль при
стенокардии. Она же будет и главной жалобой, при описании которой
потребуется подробная детализация. После приступа стенокардии у больного,
как правило, развивается слабость. Слабость- это «неактивная» жалоба,
играющая при стенокардии “роль второго плана” и не требующая
7
8
детализации. В то же время,слабость может быть главной жалобой,
например, при анемии. В этом случае подробное описание этого клинического
проявления будет необходимо.
Нередко главными для постановки диагноза, определения прогноза
заболевания и назначения терапии могут быть и «неактивные» жалобы. Так
бывает, если пациент адаптирован к патологическому проявлению и не
придает ему должного значения, например, наличию отеков голеней при
сердечной недостаточности или головокружению при повышенном давлении.
Такие жалобы могут выявляться лишь при активном расспросе, но при этом
быть главными, определяющими для диагноза и для назначения лечения.
Кроме того, жалобы подразделяются на:
1. локальные
2. общие
Под локальными жалобами подразумеваются жалобы на клинические
проявления, локализацию которых пациент может показать рукой (например:
боль, гиперемия), или врач может соотнести с какой-либо системой органов
(например: расстройство стула, припухлость сустава).
Под общими жалобами подразумеваются ощущения, которые нельзя
четко соотнести с конкретным органом (например: лихорадка, слабость,
похудание).
Анализируя активные и «неактивные», локальные и общие жалобы,
необходимо выделять среди нихглавные жалобы, исходя из их значения для
прогноза жизни пациента.
Методические указания.
На вопрос: «Что Вас беспокоило в день поступления в нашу больницу?»
— необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые,
необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха,
деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр.
8
9
Иногда пациент, желая «помочь» врачу в сборе информации, склонен сам
переходить на медицинскую лексику, перечисляя диагнозы, поставленные ему
ранее. В подобном случае, следует избегать замены первичной информации о
состоянии здоровья пациента на переченьзаблеваний в его интерпретации.
Если пациент «жалуется» на гипертонию, стенокардию, аритмию, следует
уточнить, как он чувствует эти состояния.
Жалобы
пациента
нередко
являются
главной
информацией,
направляющей диагностический поиск, поэтому их сбору необходимо уделить
достаточно внимания и времени. Выслушав и записав в рабочую тетрадь все
жалобы,
необходимо
уточнить
те
жалобы,
которые
остались
неясны.Например, если пациент жалуется на эпизод нехватки воздуха, то
следует выяснить, не было ли это связано с душным помещением (общая
гипоксия?) физической нагрузкой (одышка?), низким положением в постели
(сердечная астма?) и т.д.
Затем следует выделить наиболее весомые для состояния пациента
жалобы и максимально их детализировать. Жалобы излагают в истории
болезни, перечисляя их в винительном падеже и помещая на первое место
главные жалобы, далее располагают остальные жалобы в порядке убывания
их родства с главными жалобами.В случаях, когда жалобы пациента
многочисленны и/или разноплановы, бывает сложно определиться, каким
жалобам следует придать наибольшее значение.
Такая ситуация требует
дополнительного анализа, к которому можно и нужно привлекать
преподавателя.
При письменном изложении жалоб целесообразно и удобно отделять
жалобы, обусловленные различными заболеваниями, союзами «а также» или
«кроме того». Например: «Жалуется на частые приступы сжимающих
загрудинных болей при подъеме по лестнице, проходящих после отдыха.
Кроме того, беспокоят зуд век и насморк в период цветения лиственных
9
10
деревьев, а также боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при
наклонах туловища».
Описаниежалоб предполагает получение информации о:
а) времени появления;
б) быстроте появления (развития);
в) постоянном характере или периодическом возникновении;
г) силе (выраженности);
д) характере (качественных свойствах);
е) условиях возникновения;
ж)условиях исчезновения или снижения интенсивности.
Как правило, главных жалоб, отражающих основную патологию, не
бывает много: одна-две, редко три жалобы. Если Вам кажется, что жалоб,
претендующих занять главное место, больше, то стоит заново продумать
полученную информацию, а также обратиться к более опытному коллеге за
помощью.
III. «ANAMNESISMORBI»(ИСТОРИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ).
НАСТОЯЩЕГО
При изложении анамнеза болезни следует придерживаться следующего
плана:
1. Подробная история появления выявленных жалоб в хронологической
последовательности
2. История госпитализаций и амбулаторных обращений за медицинской
помощью по поводу выявленных жалоб, данные об обследовании, лечении и
их результатах.
3. Причины и обстоятельства настоящей госпитализации.
4. История пребывания пациента в данном стационаре от момента
10
11
госпитализации до дня курации.
Методические указания.
Внимательно прочтите план расспроса раздела “История настоящего
заболевания” перед курацией. Во время курации фиксируйте в тетради ответы
пациента на Ваши вопросы. Расспрашивая пациента, не довольствуйтесь
неопределенными и/или односложными ответами. Каждое положение
конкретизируйте
при
помощи
наводящих
вопросов,
добиваясь
определенности во всех деталях. Исключение можно сделать только в
отношении глубоко личных сведений, способныхзадеть психику пациента. В
этом случае отразите в своих записях, какой темы пациент предпочитает не
касаться в беседе.
Как правило, первыми вопросами являются: Когда пациент заболел?
Какими явлениями сопровождалось начало заболевания? Чем, по мнению
пациента,оно могло быть спровоцировано? Какое самочувствие было до
заболевания? Как заболевание развивалось от начала вплоть до курации: как
изменялись симптомы, появились ли новые симптомы? Вызывал ли пациент
«скорую помощь»?Куда обращался до госпитализации, какие и где
проводились исследования, каковы их результаты? Какой был установлен
диагноз? Было ли проведено лечение, каков его эффект? Каковы причины и
обстоятельства настоящей госпитализации?Какие изменения в состоянии
пациента произошли за время пребывания в стационаре?
Если пациент затрудняется вспомнить время появления тех или иных
жалоб, Вы можете помочь ему наводящим вопросом, например: «Это
случилось неделюназад? Месяц? Год назад?» Полезно «привязать» Ваш
вопрос к уже известным обстоятельствам жизни пациента: «Это случилось
прямо в офисе или на улице?», «Вы тогда уже приняли нитроглицерин или
нет?», «Вы тогда еще жили на родине или уже здесь?»и т.д. После выяснения
анамнеза настоящего заболевания вернитесь к вопросам, которые оказались
11
12
Вами упущены или отложены, и дополните собранный анамнез. В интересах
доверительности и полноты получения информации беседа с пациентом
может вестись не по порядку изложения вопросов в плане, а в комфортном для
пациента ключе, нописьменное изложениеанамнеза, как и прочих разделов
учебной истории болезни, должно неукоснительно следовать принятому
плану.
История настоящего заболевания может быть относительно короткой,
как, например,при развитии крупозной пневмонии у пациента с исходно
здоровым организмом, а может быть очень длинной и тянуться десятилетия.
Длительную историю заболевания стоит описывать как своеобразную «ленту
времени», в которой должны быть в хронологической последовательности
подробно отображены эволюция заболевания, история обращений за
медицинской помощью и их результативность от начала заболевания до дня
курации.Нередко случается, что сроки начала заболевания и наличие
патогенетической связи между отстоящими во времени эпизодами болезни
вызывают сомнение. В этом случае необходимо прояснить ситуацию у
пациента или его родных, задавая наводящие вопросы, и/или привлечь в
помощь преподавателя.
При написании раздела «История настоящего заболевания» следует
излагать полученные данные, используямедицинскуюлексику и привлекая
справочную литературу, в том числе фармакологический справочник.
Внимательно просмотрев собранные сведения, подумайте, для какого
синдрома они характерны. Заподозрив определенный синдром, вспомните или
найдите в учебной литературе все его симптомы и наметьте вопросы, ответы
на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Адресуйте Ваши
вопросы пациенту и /или преподавателю и продолжайте работу.
.
12
13
IV. «ANAMNESIS VITAE» (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ).
Описание анамнеза жизни включает следующие разделы:
1. Раннее детство и период обучения.
2. Профессиональное обучение.
3. Служба в вооруженных силах.
4. Трудовой период.
5. Бытовой анамнез.
6. Семейно-половой анамнез и наследственность.
7. Перенесенные и сопутствующие заболевания
8. Вредные привычки (патологические пристрастия)
9. Аллергологический анамнез
1. Раннее детство и период обучения.
В этом разделе указывается возраст родителей при рождении пациента,
сведения о младенчестве: своевременность развития двигательных функций,
речи, наличие нарушений или отставания в развитии.
Школьный период: возраст поступления в школу, успеваемость. Объем
полученного школьного образования: начальное, неполное среднее, среднее
общее, среднее специальное. Причины прерывания образования. Особенности
физического развития в юношеском возрасте, занятия спортом.
2. Профессиональное обучение.
В этом разделе описывается получение профессионального образования:
ученичество на производстве, краткосрочные курсы по специальности;
профессионально-техническое училище (ПТУ); техникум, колледж;высшее
учебное заведение (ВУЗ): институт, академия, университет, последипломное
образование. Отмечается совмещение работы с учебой, указываются
названияполученныхпрофессий.
3. Служба в вооруженных силах.
13
14
В этом разделе следует выяснить, имела ли место в жизни пациента
военная служба, была ли она службой по призыву или по контракту.
Устанавливают возраст призыва на воинскую службу, род войск, военную
специальность, а также регион прохождения службы и участие пациента в
локальных военных конфликтах, антитеррористических операциях, военных
миссиях. Если во время прохождения службы здоровью пациента был нанесен
вред (ранения, контузии, заболевания), то выясняют его масштаб и наличие
военной инвалидности. Особо следует отметить участиепациента в Великой
Отечественной войне.
4. Трудовой период.
В этом разделе отражают информацию о длительности, характере и
особенностях трудовой деятельности пациента от начала до настоящего
времени.
4.1. Возраст начала трудовой деятельности.Изменения характера труда на
протяжении всей жизни. Профессия, должность, характер работы (умственная,
физическая). Профессиональная переподготовка и смена профессии в течение
жизни.
4.2. Условия труда (в цеху, в офисе, на дому, на открытом воздухе, на
высоте, под землей, сменная, конвейерная, с командировками, в условиях
повышенного внимания, повышенного шума, в условиях дефицита времени и
др.). Наличие вредностей, компенсации за вредность условий труда.
Предоставление
отпусков
и
выходных
дней
(продолжительность,
регулярность). Взаимоотношения на работе, микроклимат в коллективе.
4.3. Выход на пенсию: по возрасту, по выслуге лет, по инвалидности (в
последнем
случае
следует
указать
причину).
Например:инвалид
детства,инвалид по общему заболеванию(наиболее часто –вследствие
инсульта или инфаркта миокарда, онкологического заболевания), инвалид
вследствие нарушения зрения и/или слуха, инвалидпо психическому
заболеванию, инвалид вследствие увечья, полученного на производстве и др.
14
15
5.
Бытовой анамнез. Условия жизни.
В этом разделе при сборе информации возможны затруднения, связанные с
желанием
пациента
сохранить
в
тайне
личную
информацию.
Для
продуктивной беседы в таком случае помогает нейтральная формулировка
вопросов,
не
предполагающая
выяснения,
особенно
в
присутствии
посторонних людей, вопросов собственности и уровня материального
благосостояния пациента, а также деталей его семейных отношений. Если эти
вопросы представляют ценность для постановки диагноза, то они должны
быть заданы конфиденциально.
5.1. Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская
местность, климатические условия). Жилище (характеристика жилых
помещений, число проживающих,коммунальные удобства, этаж, наличие
лифта). Взаимоотношения с членами семьи и (или) соседями. Состав семьи
(указать членов семьи, проживающих совместно с пациентом).
5.2 Особенности повседневной жизни. Переносимость повседневных
нагрузок. Способность самообслуживания. Нуждаемость в посторонней
помощи в ведении хозяйства и/или в постороннем уходе. Наличие опекуна,
сиделки.Занятие спортом (указать вид спорта), физкультурой (в том числе
лечебной), другая активность (увлечения).
5.3. Питание (регулярность приема пищи, предпочтения в питании,
употребление жидкости). Периоды неполноценного/неправильного питания в
течение
жизни
(недостаточность,
однообразие,
нерегулярность,
еда
всухомятку, переедание, употребление чрезмерно жирной и богатой
углеводами пищи, приверженность фастфуду, употребление тонизирующих,
газированных
напитков).Исключение
некоторых
категорий
пищевых
продуктов из рациона. Вегетарианство. Ограничения в пище, связанные с
религией.
5.4.
Половая и семейная сфера.
Учитывая интимный характер информации в этом разделе, следует
15
16
продумывать форму вопроса так, чтобы ответ не представлял трудности для
пациента (пациентки) и давал простор для доверительного ответа.
Например: лучше спросить, все ли беременности у женщины закончились
благополучными
родами,
чем
хронологическим
перечислением
доставлять
не
всегда
женщине
неудобство
благополучных
исходов
беременностей. Если же форма вопроса комфортна для пациентки, она, как
правило, сама спокойно сообщает нужные сведения.
Другой пример: лучше спросить у пациента, не связывает ли он свое
заболевание или состояние с ситуацией в его сексуальной жизни, чем
напрямую касаться ее наличия или особенностей.
Направлениями расспроса в этом разделе являются:
Женщины: возраст появления менструаций, их регулярность, болезненность,
обильность. Возраст начала половой жизни.Беременности, их течение, исход.
Нормальные роды, аборты, выкидыши. Возраст наступления климакса.
Патологический климакс: наличие приливов, потов, эпизодов артериальной
гипертензии.
Мужчины: Возраст начала половой жизни. Использование средств,
стимулирующих половую функцию.
Мужчины и женщины: возраст первого вступления в брак. Семейное
положение в настоящее время.Наличие детей.
Следует помнить, что пациент (пациентка) может отказаться от ответа на
вопросы, которые он (она) считает слишком личными или не имеющими
отношения к его заболеванию. Не настаивайте на ответе. Если сведения этого
раздела принципиально важны, привлеките к беседе преподавателя или
обратитесь с вопросами к лечащему врачу.
5.5.
Наследственность.
В этом разделе можно легко упустить важную информацию, если задавать
пациенту прямой вопрос: есть ли в семье наследственные заболевания? Или:
есть ли у вас “плохая” наследственность по тем или иным заболеваниям?
16
17
Поскольку
пациент
не
обладает
профессиональными
знаниями
о
наследственных болезнях, не стоит надеяться на его верные оценки. Получить
достоверную информацию поможет опрос по следующим направлениям:
Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, детей, дедушек,
бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери, двоюродных братьев и
сестер.Наличие у разных родственников в семье одних и тех же заболеваний
сердечно-сосудистой системы, иммунной системы, болезней обмена веществ,
а также злокачественных новообразований, психических нарушений и
др.Необходимо также выяснить причины смерти и возраст умерших
родственников. Только собрав и проанализировав все эти данные, Вы сможете
сделать обоснованное предположение о наследственном характере патологии
у пациента.
5.6.
Вредные привычки.
Стараемся получить следующую информацию:
Курение табака: вид табачных изделий, количество сигарет, сигар и др. в
день, курение натощак, попытки бросить курить. Курение кальяна, вейпинг:
возраст начала курения, продолжительность, отказ от привычки.
Употребление спиртных напитков и зависимость от них: необходимость
опохмеляться,наличие клинических проявленийсиндрома похмелья.
Употребление наркотиков ипсихоактивных веществ: возраст первого опыта
и стаж употребления, названия вещества, способ применения и дозы,
регулярность, зависимость, эпизоды передозировки, абстиненция (ломка).
6.
Перенесенные заболевания. Сопутствующие заболевания.
6.1. В этом разделе в хронологической последовательности, начиная с
детского возраста, указываются острые заболевания, операции и травмы,
которые не требуют сбора детального анамнеза, так как пациент от них
полностью
излечился.
Например,
краснуха,
острый
коньюнктивит,
тонзиллэктомия, консолидированный перелом лодыжки.
6.2. В этом же разделе отражают хронические заболевания, длительно
17
18
находящиеся в ремиссии или в состоянии компенсации. Например, сахарный
диабет II типа, при котором удается устойчиво поддерживать нормальный
уровень
гликемии,
или
хронический
холецистит,
при
котором
клиническиепроявления отсутствуют на протяжении многих лет, и др.
6.3. Обращения за стоматологической помощью: когда, по поводу каких
заболеваний.
Объем
и
эффективность
оказанной
врачебной
стоматологической помощи. Осложнения стоматологических заболеваний и
вмешательств.
6.4. Здесь же приводят информацию о контактах с инфекционными больными
(когда, где,какие инфекционные заболевания), а также сведения о вакцинации
против эпидемических заболеваний(с указанием названия вакцины и даты) и
о реакциях на вакцинацию, если таковые имели место.
7.
Аллергологический анамнез.
Сбор алергоанамнеза требует особой ответственности и скрупулезности.
Аллергические реакции протекают с участием иммунной системы. Это могут
быть кожные реакции (сыпь, волдыри, зуд и др.), проявления поллиноза (зуд
век, слезотечение, насморк, приступы удушья, связанные с сезонными
факторами: цветением деревьев, гниением листвы и др.), отек Квинке
(острыйангио-невротический отек), анафилактический шок. В качестве
аллергенов могут выступать самые разные факторы: природные, бытовые,
пищевые и др. Во всех случаях необходимо описать характер аллергической
реакции, степень ее тяжести, давность, а также помощь, которая
потребовалась пациенту. Особенно тщательно следует собирать сведения о
медикаментозной аллергии. При выявлении таковой следует указать название
препарата и обстоятельства его попадания в организм, характер аллергических
проявлений и объем потребовавшейся медицинской помощи.
Следует отличать от аллергических реакций другое явление - индивидуальную
непереносимость лекарственных веществ. Индивидуальная непереносимость
не предполагает участия иммунной системы и часто связана с индивидуальной
18
19
чувствительностью к основному или побочному действию лекарственного
препарата (например, сильная головная боль при приеме нитроглицерина,
сухой кашель при приеме эналаприла и т.д.).
Методические указания.
По
завершении
сбора
информации,
относящейся
к
разделу
«ANAMNESISVITAE», прочтите Ваши заметки и сопоставьте все полученные
данные с Вашей диагностической гипотезой. В случае, если обнаружились
факты, противоречащие Вашей гипотезе диагноза, то подумайте, есть ли иной
синдром, соответствующийвсем полученным данным. Чтобы определиться,
полезно задать пациенту вновь появившиесявопросы, поработать с учебной
литературой и посоветоваться с преподавателем.
Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно
проверить Ваши диагностические предположения.
В случае, если Вы выявили не один, а несколько синдромов, подумайте,
относятся ли они к одному и тому же или к разным заболеваниям.
На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помогает думать и
развивает клиническое мышление.
V. «STATUSPRAESANS» (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ)
Методические указания.
Объективное
исследование
нижеизложенному
исследованию,
пациента
плану.Следует
важно
проводить
строго
по
узкого
подхода
к
остерегаться
направленного
лишь
на
проверку
и
подтверждениеединственно Вашей появившейся гипотезы. В этом случае Вы
рискуете не заметить те признаки болезни, которые “не укладываются” в Вашу
гипотезу или прямо противоречатей, и придти к неправильным выводам.
Перед
исследованием
каждой
системы
внимательно
прочтите
соответствующий раздел плана, сформулируйте Ваши мысли о тех
19
20
изменениях, которые могут быть выявлены в данной системе органов у
Вашего пациента. При сомнении в способности правильно выполнить
мануальную
методику
при
осмотреили
верно
оценить
полученные
данныеснова загляните в соответствующий раздел учебникаи/или обратитесь
за помощью к преподавателю.При выявлении клинических признаков, не
согласующихся с анамнестическими данными или не нашедших отражения в
анамнезе, задайте пациенту дополнительные вопросы.
Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к
объективному исследованию. Данные обследования по мере их получения
заносите в тетрадь.
 1. Общий осмотр.
Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).
Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней
тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, ступорозное,
сопорозное,коматозное,
возбуждение).Положение:
активное,
пассивное,
вынужденное.
Телосложение: правильное, неправильное (указать, в чем аномалия). Осанка.
Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический). Рост. Масса тела, индекс массы тела.Температура тела.
Осмотр лица.
Выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.). Симметричность
лица, наличие характерных особенностей (лицо митрального больного,
почечного больного, больного Базедовой болезнью; экзофтальм, “кисетный”
рот и т. п.).
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Субъективно.Боль, отёк, гематомы, нарушения целостности, рубцы,
нарушения чувствительности и их локализация, зуд, расчесы, сыпь, корочки,
шелушение.
Объективно.
20
21
 Окраска кожи:

национальные, расовые особенности;

оттенок
(бледная,
“мраморная”,
бледно-розовая,
загорелая,багровая, цианотичная, желтушная, землистая, пергаментная
и т. п.);

другие особенности, распространенность/локализация изменений
(шрамы, различные образования и родимые пятна, витилиго, наличие
высыпаний и их характер и распространенность/локализация);
 Влажность кожи: (нормальная, повышенная, сухость кожи).
 Эластичность.
 Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выраженность и
локализация облысения/седины. Гирсутизм.
 Ногти: форма (округлые, плоские, ложкообразные, в виде часовых
стекол),
наличие
трофических
нарушений
(тусклые,
ломкие,
крошащиеся, с исчерченностью).
 Слизистые оболочки: цвет, отек, влажность, налеты, высыпания,
нарушения целостности.
Подкожно-жировая клетчатка.
 Степень развития (чрезмерная, умеренная, недостаточная).
 Распределение: равномерность, места преимущественного отложения
жира.
 Наличие отеков (локализация, уровень, плотность), пастозность.
 Наличие опухолевидных образований.
Щитовидная железа.
Наличие зоба, визуально определяемый контур железы на передней
поверхности шеи, визуально определяющиеся узлыв проекции долей
щитовидной железы.
Молочные железы.
Симметричностьрасположения, равновеликость. Патологические изменения:
21
22
участки «апельсиновой корки», втянутый сосок, визуально определяющиеся
узлы. Сукровичные выделения из соска.Гинекомастия у мужчин.
Лимфатические узлы.
Локализация
(осмотр
и
пальпация):
затылочные,
околоушные,
подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные,
паховые.
Величина
в
сантиметрах,
консистенция,
болезненность,
подвижность, образование конгломератов.
Мышцы.
Субъективно. Боли: в покое, при движении.
Объективно. Общее развитие (хорошее, умеренное, недостаточное).
Гипотрофия и асимметрия отдельных мышечных групп. Болезненность при
ощупывании.Тонус
(нормальный,
повышенный,
пониженный),
симметричность тонуса. Наличие параличей, парезов.
Кости.
Субъективно.Боли: локализация.
Объективно. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при
ощупывании). Деформация (искривление, утолщение,истончение – указать
локализацию).
Суставы.
Субъективно.Боли: локализация, условия появления.
Объективно.
 Изменения формы (дефигурация, деформация – указать название
сустава).
 Окружность измененных суставов (в см) в сравнении с одноименными
здоровыми суставами.
 Изменения кожи над суставами (гиперемия, повышение местной
температуры, отек).
 Болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях.
Объем активных и пассивных движений в суставах.
22
23
Методические указания.
Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте
выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей
диагностической гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она. При
обнаружении у пациентанеожиданных объективных симптомов путем
дополнительного
расспроса
уточнитеих
возможное
происхождение.
Например, происхождение гематом на коже, деформациисустава и т. д. Если
обнаруженные симптомы «не укладываются» в Вашу диагностическую
гипотезу, то подумайте о других синдромах, включающих выявленные
признаки. Посоветуйтесь с преподавателем. Продолжайте дальнейшую
работу, лишь разобрав все противоречия.
Придерживайтесь этого алгоритма при исследовании каждой системы
органов. Каждый раз при коррекции или смене диагностической гипотезы
думайте, какими методами исследования ее можно объективно подтвердить.
 2. Система органов дыхания.
Субъективно.Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк:
количество и характер отделяемого из носа. Носовые кровотечения. Обоняние.
Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани
при разговоре. Изменения голоса.
Кашель: интенсивность, характер (упорный,частый, приступообразный,
покашливание), болезненность в грудной клетке при кашле, наличие
мокроты.Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая,
жидкая), цвет, запах, примеси. Кровохарканье: количество крови (прожилки,
отдельные плевки, количество в миллилитрах).
Боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем: локализация,
характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность.
Одышка: условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная,
23
24
смешанная).Удушье:
продолжительность,
условия
возникновения,
со-
путствующие явления.
Методические указания.
Удобнее всего проводить объективное исследование органов дыхания в
положении пациента сидя. Обратите внимание на то, что положение пациента
должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может
отразиться на результатах исследования. Если пациент не может сидеть,
обратитесь за помощью к преподавателю.
Объективно:Осмотр носа: деформация, окраска кожи, наличие герпеса.
Осмотр шеи. Гортань: подвижность, наличие болезненности. Особенности
голоса. Щитовидная железа: видимое на глаз увеличение размеров (зоб),
наличие узлов и болезненности при пальпации.
Осмотр грудной клетки:соотношение фронтального и сагиттального
размеров,форма:коническая,эмфизематозная
кифосколиотическая,
килевидная.
(бочкообразная),
Состояние
надключичных
ямок
(симметричность, втянутость, выполненность тканью, выбухание).Состояние
ребер
(ход
косо-нисходящий
промежутков
(сглаженность,
или
горизонтальный)
выбухание,
и
межреберных
втянутость).Симметричность
дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Тип дыхания (грудной,
брюшной, смешанный). Патологические типы дыхания.Наличие и характер
одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Наличие отставания
грудной клетки при дыхании с одной стороны.
Пальпация грудной клетки: эластичность (податливая, ригидная), наличие и
локализация участков болезненности. Голосовое дрожание на симметричных
участках.
Сравнительная
перкуссия
легких(перкуссия
средней
силы):
характер
перкуторного звука, симметричность. Локализация участков с измененным
перкуторнымзвуком.Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки слева
24
25
и справа в сантиметрах.
Аускультация: основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное
везикулярное, жесткое (бронховезикулярное), патологическое бронхиальное
дыхание, амфорическое дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы:
сухие или влажные; крепитация, шум трения плевры).Бронхофония (над
симметричными участками легких и над выявленным очагом).
Методические указания.
При проведении мануального обследования следует уделять большое
внимание технике методики (например, правильному положению рук, силе
перкуссии и др.), иначе полученные данные будут невалидными, а сделанные
на их основании выводы – неверными.
У пациентов старше 70 лет можно опустить проведение методики
определения эластичности грудной клетки, так как возрастная минерализация
костей заведомо приводит к потере эластичности, вследствие чего методика
становится неинформативной.
Накануне курации следует дважды прослушать аудиоматериалы по
аускультации легких. При проведении аускультации на этапе обучения
следует выслушивать легкиене менее, чем по 2 дыхательных цикла в каждой
точке аускультации.
При описании выявленных патологических изменений в легких в учебной
истории болезни следует «привязать» их к анатомическим ориентирам,
каковыми являются ребра, межреберные промежутки, ость и угол лопатки и
условные вертикальные линии на грудной клетке, а также указать размер
патологического очага (очагов) в см.
 3. Сердечно-сосудистая система.
Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести,
жжения, сдавления и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, сила,
характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы
25
26
устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность,
способы устранения.Перебои в деятельности сердца (наличие, описание
ощущений).
Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волнение).
Удушье: условия возникновения, способы устранения.
Кашель, кровохарканье.
Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки на ногах.
Объективно.Осмотрсосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска
каротид», состояние вен (набухание, пульсация).
Осмотр сердечной области: сердечный горб, сердечный толчок, наличие
видимой пульсации в подложечной области, в области основания сердца.
Верхушечный толчок — визуальное определение локализациис привязкой к
анатомическим ориентирам (по межреберьям и относительно левой
среднеключичной линии).
Пальпация: верхушечный толчок — локализация (по межреберьям и относительно левой среднеключичной линии), величина(площадь в см2);
сердечный толчок, пульсация в подложечной области, в области основания
сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания».
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца (выполняется и
описывается в порядке: правая, верхняя, левая) с привязкой к анатомическим
ориентирам. Размеры поперечника относительной тупости сердца в
сантиметрах: правый, левый, общий. Ширина сосудистого пучка в
сантиметрах.
Аускультация.Пять точек аускультации. Соотношение Iи IIтонов в каждой
точке аускультации. Наличие акцента IIтона на основании сердца. Наличие
расщепления и раздвоения тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон
открытия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»).
Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности, сила,
тембр,
продолжительность, область проведения. Шум трения перикарда,
26
27
тембр, громкость, локализация.
Исследование
периферических
сосудов.
Осмотр
и
пальпация
периферических артерий (сонные, височные, лучевые, бедренные, тыльные
артерии стоп), пульсация, состояние сосудистой стенки.
Пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на правой и левой руках. Ритм,
частота, наполнение, напряжение, скорость подъема пульсовой волны
(быстрый, медленный); состояние сосудистой стенки.
Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, на
брюшной стенке; на ногах; наличие уплотнений и болезненность по ходу вен,
покраснение кожи над ними.
Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое,
пульсовое.
Методические указания.
Накануне курации следует прослушать аудиозаписи по аускультации сердца.
При проведении аускультации важно не нарушать ее порядок и сразу делать
пометки в тетради относительно выслушанных звуковых феноменов в каждой
точке аускультации.Напоминаем, что выслушивать сердце следует в
различных положениях: в положении пациента стоя (сидя), лежа на спине и на
левом боку.
Notabene!При оценкезвучания тонов на основании сердца следует помнить,
что преобладание II тона над I тоном во второй и третьей точках аускультации
является нормой, при этом II тон в обеих точках имеет одинаковую силу
звучания.
На
основании
сердца
определяют
такжеакцент
(преобладание)IIтона, о котором судят, сравнивая звучность II тона во II
точке аускультации со звучностью II тона в IIIточке аускультации.
Акцент II тона над аортой – это патологический признак, появляющийся при
повышении давления крови в большом круге кровообращения.
Акцент II тона над легочным стволом – это патологический признак,
27
28
появляющийся
при
повышении
давления
крови
в
малом
круге
кровообращения.
 4. Система органов пищеварения.
Субъективно. Аппетит, вкусовые ощущения, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс);
связь их во времени с приемом пищи, зависимость от количества и качества
пищи.
Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, связь во
времени с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и
физического напряжения; иррадиация, способы устранения боли.
Вздутие живота (метеоризм).Урчание, Переливание. Стул: кратность в сутки.
Испражнения:кровь и другие примеси. Боли при дефекации, ложные позывы.
Геморрой.
Объективно. Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиака, «печеночный»,
запах яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостности, трещины на
углах, язвы, влажность.
Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет
(бледно-розовый, цианотичныйи т. п.), пигментация с указанием ее
локализации, влажность, нарушение целостности (трещины, язвочки и т. п.),
кровоизлияния.
Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного аппарата: подвижность
зубов, зубные отложения: количество, их цвет.
Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пигментация, рыхлость
(кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления).
Язык:
цвет,
состояние
сосочков
(атрофичный,
«лакированный»,
«географический» и т. п.), обложенность (не обложен, обложен налетом, цвет
налета, легко ли снимается); влажность, целостность поверхности (трещины,
язвы), отечность (отпечатки зубов); наличие воспаления.
28
29
Зев. Слизистая: цвет, наличие отека, налетов.
Миндалины:величина (относительно передних дужек), рыхлость, наличие
гнойных
пробок
в
лакунах,
налеты,
окраска
(бледно-розовые,
гиперемированные), отечность.
Осмотр живота: конфигурация, выбухание (локализация), видимая
перистальтика, участие мышц живота в дыхательных движениях, окружность
в сантиметрах.
Перкуссия живота: болезненность, определение наличия свободной
жидкостив брюшной полости. Симптом волны. Симптомы Менделя.
Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшной стенки,
болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи.
СимптомЩеткина — Блюмберга.
Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечноготракта
по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая
толстая
кишка
(положение,
гладкость
поверхности,
консистенция,
болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых
опухолей.
Аускультацияживота:аускультоаффрикция (стетоакустическая перкуссия
желудка), перистальтические шумы кишечника, сосудистые шумы над аортой
и ее ветвями.
Печень.Определение методом перкуссии размеров проекции печени на
брюшную стенку (по М.Г. Курлову).
Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закругленный, ровный,
неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный,
безболезненный).
Характеристика
поверхности
(гладкая,
бугристая,
зернистая). Желчный пузырь: не пальпируется, увеличен. Болезненность при
пальпации области его расположения, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье,
Захарьина.
Селезенка.Пальпация увеличенной селезенки при выбухании в левом
29
30
подреберье. Размер, форма, консистенция, болезненность.
 5. Мочеполовая система.
Субъективно.Боли
в
поясничной
области;
иррадиация,
характер
(приступообразные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие),
провоцирующие моменты (обильное питье, употребление острой и соленой
пищи, тряская езда и т. п.), условия облегчения или исчезновения.Боли в
области
мочевого
пузыря.
Нарушение
мочеотделения
(учащение,
болезненность, затруднение, малое количество мочи,). Внешний вид мочи при
наличии судна (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная,
цвета «мясных помоев», примеси крови и т. п.).
Объективно. Осмотр области поясницы (выбухание) и надлобковой области.
Пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, у женщин увеличенная
матка, опухоль матки.Перкуссия: определение высоты стояния дна мочевого
пузыря. Симптом поколачивания по поясничной области.
 6. Нервная система и органы чувств.
Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Настроение.Контактность.
Адекватность. Память (сохранена, провалы в памяти, снижение памяти). Сон
(бессонница, прерывистость сна, наличие тягостных снов). Речь (связность,
внятность). Парезы, параличи. Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса.
Методические указания.
Окончив обследование пациента, подведите общий итог. Подумайте, все ли
обнаруженные симптомы соответствуют сложившейся у Вас диагностической
гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.
 7. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Методические указания.
После
завершения
«клинического»
раздела
истории
заболевания
приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования.
30
31
Для знакомства с данными лабораторной диагностики Вашего пациента
получите
у
преподавателя
госпитальную
болезнипациента,внимательноизучитеданные
историю
анализов
крови
(клинических,биохимическихи др.); мочи, мокроты; различных биоптатов,
жидкостей, полученных из плевральной и абдоминальной полостей и спинномозгового канала, посевов крови, мочи, мокроты. Особое внимание уделите
тем лабораторным данным, которые имеют отношение к предполагаемому
Вами синдрому. Сохраните информацию о лабораторных данных пациента
для включения их в письменном или графическом (фотографическом) виде в
учебную историю болезни для использования при постановке синдромного
диагноза и написании обоснования диагноза.
Далее
переходите
к
знакомству
с
данными
инструментального
обследования: электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии,
рентгено-томографии, магнитно-резонансной томографии, радиоизотопной
сцинтиграфии,
ультразвукового
сканирования
внутренних
органов,
эндоскопических методов исследования и т.д. Продумайте, какие из этих
материалов особенно ценны для подкрепления Вашей диагностической
концепции. Сохраните их также как лабораторные данные для дальнейшей
работы.
Часто в госпитальных историях болезни результаты обследования
написаны
сложной
профессиональной
лексикой,
поэтому,
в
случае
затруднения с пониманием результатов исследования,следует обязательно
показать
заключение
преподавателю.
Данные
инструментальных
исследований также необходимо сохранить и использовать при постановке и
обосновании синдромногодиагноза.
Методические указания.
Как лабораторные, так и инструментальные данные следует рассматривать в
динамике. Например, у пациента с В12-дефицитной анемией следует привести
31
32
в учебной истории болезни клинические анализы крови до лечения и после
него, чтобы подчеркнуть достигнутую положительную динамику. Другой
пример: у пациента с пароксизмом фибрилляции предсердий необходимо
включить в учебную историю болезни не менее двух электрокардиограмм (все
12 отведений и Вашу интерпретацию), показывающих, купирован ли
пароксизм
аритмии.
Не
менее
двух-трех
электрокардиограмм,
иллюстрирующих динамику болезни и результаты лечения, необходимо
привести в учебной истории болезни пациента с инфарктом миокарда.
VII. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ
Методические указания.
Освоив материал курса пропедевтики внутренних болезней,студент должен
уметь по итогам обследования пациентамсформулироватьсиндромный
диагноз.Постановка и обоснование синдромного диагноза – важный этап
осмысления целостной картины заболевания и последующих постановки и
обоснования клинического диагноза в конце изучения курса внутренних
болезней.
Итак, синдромный диагноз.
Примеры формулировки синдромного
диагноза:
 Синдром артериальной гипертензии.
 Синдром скопления жидкости в полости плевры.
 Синдром железодефицитной анемии.
Если при обследовании пациента Вы выявили два или более двух
синдромов, то Вы ставите несколько синдромных диагнозов. При этом
выявленные синдромы могут быть проявлениями одного и того же или разных
заболеваний. Например, у пациента выявлены:
- синдром долевого уплотнения в легком,
- синдром дыхательной недостаточности,
- синдром язвенного дефекта слизистой оболочки желудка.
32
33
Первые два синдрома относятся к пневмонии, а третий – к язвенной болезни
желудка.
Как
только
Вы
сформулировалисиндромныйдиагноз,
Вы
можете
приступать к его обоснованию.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Методические указания
Написание
обоснования
синдромного
диагноза
требует
от
студентаповторения теоретического материала о симптомах и синдромах,
тщательного обдумываниявсех полученных в ходе курацииданных, анализа
причинно-следственных связей между ними и отбора тех из них, которые
помогут доказать наличиеопределенного синдрома.
Диагноз, в данном случае - синдромный диагноз, ставится на основании
анализа собранных Вами жалоб, данных истории настоящего заболевания и
истории жизни пациента, результатовпроведенного Вами осмотра и
объективногообследования
и
данных
лабораторно-инструментальных
исследований.
При описании жалоб пациента необходимо стремиться к максимальной
детализации тех жалоб, которые являются основополагающими для Вашей
диагностической концепции. Из анамнеза болезни и анамнеза жизни так же
следует выбрать наиболее значимые для Вашей диагностической концепции
факты. Помимо «прямых» свидетельств наличия определенного синдрома,
полученных
непосредственно
от
пациента,
это
могут
быть
Ваши
профессиональные выводы из полученной от пациента информации, к
которым он самостоятельно прийти не мог, например,выводы о наличии
генетической или профессионально-обусловленной природе патологии.
Данные проведенного Вами обследования пациента так же подлежат
тщательнойсортировке с целью включения в обоснование диагноза только тех
из них, которые доказывают наличие определенного Вами синдрома. То же
33
34
самое относится и к результатам лабораторного и инструментального
исследования.
В случае выявления у пациента нескольких синдромов, каждый
синдромный диагнозпишется и обосновывается отдельно с новой строки с
указанием симптомов, подтверждающих именно этот синдромный диагноз.
Обоснование диагноза – это квинтэссенция анализа клинических данных
пациента. В этом разделе не должно быть ничего лишнего: исключительно те
клинические данные, которые подтверждают Ваш диагноз.
Девиз этого раздела – доказательность и лаконичность.
Желаем успеха!
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Модуль «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ»
1.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Изучение модуля “Внутренние болезни” приходится на период обучения,
когда в арсенале студента стоматологического факультета уже активны
знания по важнейшим базовым дисциплинам, и он может зрело подходить
к анализу клинического материала при наиболее значимых соматических
заболеваниях. Имея опыт постановки и обоснования синдромного диагноза,
курацию пациента в курсе внутренних болезней студент завершает
построением и обоснованиемклинического диагноза.
Методические указания
Клинический
диагноз
представляет
собой
не
«архив»
ранее
перенесенныхболезней, почерпнутый из анамнеза (или катамнеза) пациента, а
врачебное умозаключение о состоянии здоровья пациента, выраженное в
терминах, предусмотренных действующими классификациями и современной
номенклатурой болезней.
34
35
В клинике принято использоватьпредварительный, развернутый и
заключительный клинический диагноз. Предварительный клинический
диагноз формулируется врачом при первичном обращении пациента до
получения результатов вспомогательных методов обследования. Развернутый
клинический диагноз должен быть сформулирован не позднее третьего дня
нахождения пациента под наблюдением врача (например, на третий день
госпитализации), когда у врача уже есть вся, или почти вся проясняющая
гипотезу диагноза информация. Заключительный диагноз пишется в эпикризе
(лат.epicrisis; греч. epikrisis- суждение, решение) в случае перевода, выписки
пациента, а также в случае его смерти.
Клинический диагноз имеет традиционную рубрификацию медицинского
диагноза, введенную еще И.В. Давыдовским:
Основное заболевание
Осложнения основного заболевания
Сопутствующие болезни
В эту доказавшую свою логичность и целесообразность структуру
заложены следующие понятия:
Основное заболевание – нозологическая единица (по Международной
классификации болезней (МКБ)), клинические проявления которой в данный
период времени составляют наибольшую угрозу состоянию здоровья и
прогнозу жизни пациента. Основное заболевание привлекает наибольшее
количество вложений в диагностику и лечение пациента.
Осложнения основного заболевания – это патогенетически связанные с
основным заболеванием новыесимптомы и синдромы, не входящие в
симптомокомплекс основного заболевания.
Сопутствующие болезни – это болезни (нозологические единицы), не
имеющие этиологической и патогенетической связи с основным заболеванием
и его осложнениями и не оказывающие прямого неблагоприятного влияния на
течение основного заболевания.
35
36
Пример 1:
Основное заболевание. Ишемическая болезнь сердца. Острый Q-образующий
инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата).
Осложнения основного заболевания. Острая левожелудочковая
недостаточность. Отёк лёгких.
Сопутствующие
болезни.
Мочекаменная
болезнь.
Деформирующий
остеоартроз коленных суставов.
Пример 2:
Основное заболевание.Внебольничная пневмония.
Осложнения основного заболевания.Экссудативный плеврит. Дыхательная
недостаточность 1 степени.
Сопутствующие болезни. Язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии.
В клинике нередко встречаются случаи одновременного существования в
организме двух и более серьезных болезней. Это затрудняет выделение
основного заболевания и определение его взаимоотношений с другими
болезнями. Сочетание нескольких заболеваний, определяющих состояние
пациента, может проявляться вариантами конкуренции,сочетания и фона.
Конкурирующими следует считать две болезни, каждая из которых создаёт
угрозу жизни пациента, а их комбинация резко утяжеляет его состояние и
способствует наступлению смертельного исхода.
Пример: сепсис и раковая интоксикация.
Сочетанными считаются две болезни,каждая из которыхв отдельности не
является угрозой для жизни пациента, но их совпадение во времени способно
привести к тяжёлому состоянию пациента и к смерти.
Пример:острый пиелонефрит и цирроз печени.
Фоновая- это болезнь, которая послужила патогенетической«почвой»
основного заболевания и оказала существенное влияние на его появление,
неблагоприятное развитие и исход.
Пример:сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.
36
37
Клинический диагноз не есть нечто неизменное, это «живое», подвижное
отражение клинической динамики состояния пациента, поэтому может, по
мере наблюдения, дополняться, терять отдельные установления и даже
изменяться полностью.
2.
ЗАВЕРШАЮЩИЙ
ЭТАП
НАПИСАНИЯ
УЧЕБНОЙ
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Как правило, для курации преподаватель подбирает студентам пациентов,
находящихся в стационаре несколько дней и уже подвергшихся ряду
обследований, поэтому при написании учебной истории болезни студент
формулирует сразу развернутый клинический диагноз.
Диагноз основной нозологической формы записывают в соответствии с
современной номенклатурой и конкретизируют с указанием стадии, степени,
клинической формы и других характеристик, применимых для данного
синдрома. По тому же принципу оформляют диагноз осложнений основной
нозологической формы и сопутствующих заболеваний.
При
изучении
внутренних
болезней
Вы
познакомились
со
стоматологическими проявлениями соматических заболеваний. Проверьте, не
забыли
ли
Вы
отразить
в
диагнозе
пациента
выявленную
стоматологическую патологию, например, кандидоз полости рта или
пародонтит, развившийся на фоне соматического заболевания.
Написание обоснования клинического диагноза в учебной истории болезни
модуля «Внутренние болезни» отличается от освоенного ранее обоснования
синдромного диагноза тем, что в нем должнабыть отражена не только
доказательная база основной нозологической единицы, но и каждого
элемента диагноза: формы и фазы болезни, ее стадии, степени и др., а также
доказательная база осложнений основного заболевания. Обоснованиедиагноза
37
38
сопутствующих заболеваний может быть менее детализировано, чем
обоснование основного диагноза и его осложнений. Каждая часть раздела
«Обоснование диагноза» записывается с новой строки.
Если формулировка клинического диагноза всегда строитсяв соответствии
с этиопатогенетическим подходом по порядку: сначала - основное
заболевание, а затем его осложнения, то обоснование диагноза может иметь
как прямой, так обратный порядок построения. Выбор последовательности
обоснования элементов диагноза зависит от клинической выраженности и
очевидности проявления патологии. Например, при язвенной болезни
желудка, проявлявшейся эпигастральными
болями и
осложнившейся
кровотечением, логично обосновывать диагноз, начиная с язвенной болезни.
Однако, например, хроническая ревматическая болезнь сердца, не имеющая
четких указаний в анамнезе, может быть диагностирована и обоснована,
опираясь на клинические проявления ее осложнений: митральный порок,
сердечная астма, фибрилляция предсердий, комбинация которых приводит к
мысли о ревматизме как возможной причине их развития. Доказательствами в
этом случае будут служить описание и обоснование выявленных синдромов.
По завершении написания обоснования клинического диагноза следующим
шагом является определение прогноза заболевания.
В учебной истории болезни модуля «Внутренние болезни» студенты
стоматологического факультета впервые показывают умение назначить
пациенту лечение. При выборе группы препаратов и конкретного препарата, а
также его дозировки, необходимо соотнести свой выбор с клиническими
рекомендациями по лечению данной патологии и дать короткий комментарий,
поясняющий назначение. Количество назначенных препаратов должно быть
невелико, а сочетание препаратов - безопасно. Полезно с фармакологическим
справочником в руках освежить в памяти показания и противопоказания к
назначению выбранного препарата. Отдельное внимание следует уделить
грамотному написанию названий препаратов и верному выбору дозировок. Не
38
39
следует пренебрегать и перечислением немедикаментозных методов лечения
пациента и профилактики развития осложнений заболевания.
И, последнее. Хорошо написанная учебная история болезни – не только
залог успешной сдачи экзамена по внутренним болезням, но и важный шаг к
укреплению клинического мышления, без которого невозможна успешная
работа врача-стоматолога, ежедневно сталкивающегося с коморбидными
пациентами, в основе стоматологических заболеваний которых лежит
соматическая патология.
Желаем Вам успеха!
39