Кожа, cutis. Функции кожи. Строение кожи. Эпидермис, epidermis Кожа, cutis, образует общий покров тела, защищающий организм от внешних влияний. Она является важнейшим органом тела, выполняющим ряд существенных функций: теплорегуляцию, выделение секретов (пот и сало), а с ними и вредных веществ, дыхание (обмен газов), депо энергетических запасов. Ей приписывают и инкреторные свойства. Главная функция кожи — это восприятие разнообразных раздражений окружающей природы (прикосновение, давление, температура и вредные раздражения). Таким образом, кожа — это сложный комплекс воспринимающих приборов с огромной поверхностью рецепции, достигающей площади у взрослых около 1,6 м2. Подробное строение кожи изложено в курсе гистологии, поэтому здесь мы ограничимся лишь кратким обзором макроскопического строения. Кожный покров человека, как и у всех позвоночных, состоит из двух слоев: 1. Поверхностный слой — эпидермис, epidermis, происходит из эктодермы и представляет плоский многослойный эпителий, наружные слои которого ороговевают и постепенно слущиваются (особенно при некоторых заболеваниях, например при скарлатине, когда наблюдается значительное отторжение кожного эпителия — шелушение). Вследствие давления обуви или рабочих орудий образуются мозоли, представляющие местные утолщения рогового слоя. Собственно кожа, corium ( dermis, derma ). Подкожную основа, tela subcutanea. Подкожная жировая клетчатка. 2. Глубокий слой — собственно кожа, corium (dermis), развивается из мезодермы и построен из волокнистой соединительной ткани с примесью эластических волокон (от которых зависит эластичность кожи, особенно в молодом возрасте) и неисчерченных мышечных волокон. Последние располагаются или в виде пучков, образуя мышцы — подниматели волос, или собираются в слои (сосок и околососковый кружок молочной железы, кожа полового члена, промежности), образуя (как, например, в мошонке) мышечную оболочку, tunica dartos). На лице corium тесно связан с мимической мускулатурой. Верхний плотный слой corium вдается в эпидермис в виде сосочков, papillae cutis, внутри которых залегают кровеносные и лимфатические капилляры и концевые нервные тельца. Сосочки выступают на поверхности кожи, образуя гребешки и бороздки кожи. На гребешках, cristae cutis, ограничивающих тонкие бороздки, sulci cutis, открываются отверстия потовых желез, откуда капли пота стекают в бороздки и смачивают всю поверхность кожи. На ладонной стороне кисти и подошвенной — стопы гребешки и бороздки образуют сложный рисунок, имеющий у каждого человека свою особую конфигурацию, что используется в антропологии, а также в судебной медицине для установления личности, если у данного лица были предварительно сделаны отпечатки пальцев — дактилоскопия. На всей остальной поверхности кожи заметен нежный рисунок треугольных и ромбических полей. В углах треугольников и ромбов выходят стержни волос и открываются сальные железы, а на возвышениях их — потовые железы. Нижний слой corium переходит в подкожную основу, tela subcutanea, которая состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей скопления жировых клеток (подкожный жировой слой), и покрывает глубже-лежащие органы. Жировая клетчатка играет роль в терморегуляции. Она плохой проводник тепла, поэтому особенно развита у полярных животных. Степень развития подкожного жирового слоя отражает уровень обмена веществ, вследствие чего в течение жизни человек то полнеет, то худеет. Имеет значение и механический фактор: в местах, испытывающих давление при стоянии (подошва) и сидении (ягодицы), подкожный жировой слой развит особенно сильно в виде эластической подстилки. Цвет кожи. Волосы. Строение волос. Ногти. Строение ногтей. Цвет кожи зависит главным образом от пигмента (меланина), находящегося в самом глубоком слое эпидермиса. В коже цветных рас пигмента очень много; у негров он откладывается не только внутри и между клетками всего глубокого слоя эпидермиса, но и в клетках верхнего слоя дермы. Между бело-розовой кожей северного европейца и кожей негра существуют бесчисленные цветовые переходы. Волосы плохо проводят тепло, чем и объясняется их значительное развитие в виде шерсти у млекопитающих. Человек единственный из всех приматов не имеет сплошного волосяного покрова, отсутствие которого, по-видимому, связано с ношением одежды (искусственный покров). В волосе, pilus, различают часть, погруженную в кожу, корень, и часть, свободно торчащую над кожей, или стержень. Цвет волос зависит от пигмента, а также от содержания воздуха в волосе. При увеличении количества воздуха в толще волоса и исчезновении пигмента волосы седеют. Ногти, ungues, подобно волосам, — роговое образование, производное эпидермиса. Когти хищных, копыта копытных животных и ногти приматов представляют гомологичные приспособления на концевых фалангах, устроенных соответственно функции пальцев у этих животных. Пластинка ногтя, являющаяся производным эпидермиса, лежит на соединительнотканном ногтевом ложе, откуда происходит рост ногтя, отчего ногтевое ложе получает название matrix (матка, источник) unguis. По характеру секрета в коже различают три вида желез: 1) сальные, 2) потовые и 3) молочные (строение первых двух рассматривается в курсе гистологии). Cосуды и нервы кожи. Кровоснабжение кожи. Иннервация кожи. Артерии кожи происходят или из глубоких крупных стволов, идущих вблизи кожи, или из мышечных артерий. Значительные сгущения кожных сосудов наблюдаются вблизи органов чувств — вокруг естественных отверстий лица и в коже подушечек пальцев кисти. Лимфатические сосуды кожи см. в статьях по «Лимфатической системе». Кожа как орган чувств богато снабжена чувствительными нервными окончаниями, связанными с нервными волокнами, идущими в составе кожных ветвей черепных и спинномозговых нервов. (Подробно о рецепторах кожи см. в курсе гистологии.) Кожа наиболее богата рецепторами осязания, которые более всего развиты в коже ладонной поверхности кисти, особенно в коже подушечек пальцев, что связано с функцией руки как органа труда; «...чувство осязания, которым обезьяна едва-едва обладает в самой грубой, зачаточной форме, выработалось только вместе с развитием самой человеческой руки, благодаря труду» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 20, с. 490). Анатомия кожного анализатора в целом изложена в разделе проводящих путей мозга, а зоны кожной иннервации — в разделе периферической нервной системы. В составе анимальных нервов в кожу приходят симпатические волокна, иннервирующие железы, сосуды и мышцы волос кожи. 2 вопрос. Линии Лангера. Из литературы известно, что некоторые авторы рекомендуют проводить разрезы кожи кисти соответственно линиям Лангера (Фюши), в то время как другие в этом вопросе занимают противоположное положение (Буннелл). Направление линий Лангера на коже кисти совпадает с направлением хода важнейших образований только в отдельных местах кисти. Рассматривая рану статически, так же как рассматривал ее Лангер на трупе, легко убедиться в том, что его учение достоверно. Края ран, расположенных соответственно линиям Лангера, сближаются, в то время как края ран, расположенных перпендикулярно к линиям Лангера, расходятся. Тем не менее при рассмотрении вопроса с точки зрения функции можно придти к другому выводу. Кожа кисти и пальцев выполняет разнообразные движения, и края раны кожи следуют этим движениям. Таким образом, к статическому направлению Лангера присоединяется растяжение, возникшее при функции кисти, и эти два фактора определяют характер силы, действующей на линию разреза. Так, например, на тыльной поверхности пальцев линии Лангера проходят в продольном направлении. По Фюши, это направление является наиболее благоприятным для проведения разреза. Однако при функционально анатомическом изучении продольных и поперечных разрезов одинаковой длины доказано, что продольные разрезы подвергнуты большему растяжению, чем поперечные. Линии Лангера показывают правильное направление кожных разрезов только на неподвижной руке, на руке трупа. Проведение разрезов кожи по линиям Лангера, не видимым, лишь запечатленным в памяти хирурга, все же широко распространено, в то время как видимые и обеспечивающие хороший разрез образования кожи принимаются во внимание довольно редко. Если к бороздам ладонной поверхности кисти провести линии разрезов различного направления и наблюдать их в процессе движения кисти, нетрудно прийти к выводу о том, что среди линий различного направления наибольшие изменения — укорочение, сдавление, деформация - претерпевает линия, перпендикулярная бороздам кожи. Сравнение способности растягивания продольных и поперечных разрезов на сгибательной поверхности пальцев. На рисунке показано, что из продольных разрезов кожи пальца с точки зрения растягивания наименее благоприятным является «срединнопродольный» разрез Она при разгибании удлиняется и напрягается, то есть растягивается в большей степени, чем остальные линии. Разрезы, проходящие параллельно к естественным бороздам, растягиваются в наименьшей степени. С отклонением направления разрезов от параллельного к перпендикулярному возрастает степень растягивания раны. Следствием растяжения раны являются гиперплазия грануляционной ткани, образование множественных рубцов и наконец сморщивание: контрактура кожи. Первичная контрактура кожи может сопровождаться вторичным поражением подкожной клетчатки, влагалища сухожилий, самих сухожилий, а также суставов. В ходе практической работы часто можно убедиться в этом при обследовании рубцов, образующихся после срединных, перпендикулярных бороздкам кожи разрезов на кисти, продольных разрезов на ладонной поверхности запястья, на ладони, у основания пальцев, а также на ладонной поверхности фаланг. В отличие от этого раны, идущие параллельно естественным бороздам кожи, заживают почти без образования рубца. При изучении функциональной анатомии кожи кисти необходимо остановиться и на тех участках кожи кисти, которые с точки зрения растяжения являются безразличными областями (Буннелл). Разрезы в этих областях подвергаются некоторому растяжению, тем не менее не приводят к кожным контрактурам. Большим преимуществом разреза, проведенного по «нейтральной» линии, является то, что он проходит несколько дорзальнее по отношению к сосудам и нервам, расположенным по передне-боковому краю, в продольном направлении, благодаря чему уменьшается опасность повреждения этих образований. Нейтральность этой области с точки зрения растяжения объясняется отчасти морфологическими, отчасти функциональными причинами. Плотная, толстая кожа ладони в этой области переходит в более тонкую кожу тыла пальцев. При сгибании или разгибании фаланг пальцев движение кожи ладонной и тыльной поверхности является противоположным. При напряжении кожи тыла кисти кожа ладони сморщивается. Линия, по которой растяжение в противоположных направлениях как бы нейтрализуется, называется нейтральной линией. Отношение среднелатерального разреза Буннелла (изображен белыми точками) к образованиям пальца: а) поверхностная, венозная сеть, б) и в) тыльные пальцевые артерии и нерв, г) и д) ладонные пальцевые артерии и нерв, е) поверхностная артериальная сеть 3 вопрос. Фасции (поверхностные, собственные, глубокие). Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фиксации подкожных образований — сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Яче-истость подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину. Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими. В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например, fascia pectoraiis, fascia antebrachii и т.д. Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.). На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудистонервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудистонервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциаль-ных вместилищ. Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется клетчаточной щелью. В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные пространства, а между органом и висцеральной фасцией — клетчаточные щели. Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы. Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу. Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей.
