НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ. Понятие. Нервная булимия — расстройство приёма пищи, для которого характерны повторные приступы переедания и чрезмерная озабоченность контролированием массы тела, что приводит человека к принятию крайних мер, призванных уменьшить влияние съеденного на массу тела. Нервная булимия была впервые выделена в качестве отдельного расстройства пищевого поведения в вышедшей в 1980 году диагностической классификации DSM-III. Позднее, в 1992 году Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) также включила нервную булимию в список психических расстройств. Для скрининга нервной булимии применяется Тест отношения к приёму пищи (ЕАТ-26), разработанный Институтом психиатрии Кларка университета Торонто. Причины возникновения. Чтобы развилась булимия, причины могут быть самыми различными. Основными причинами развития патологии являются: наследственная предрасположенность; постоянные ограничения в пище и жесткие диеты, результатом которых стал дефицит питательных веществ; нарушение обменных процессов в организме; повреждения пищевого центра в головном мозге; психологические проблемы; нарушения гормонального фона; интенсивные регулярные негативные эмоции. Для возникновения патологии достаточно одной причины, хотя в большинстве случаев присутствует совокупность причин. Симптомы и признаки нервной булимии. Пациенты с нервной булимией обычно описывают чередование приступов переедания с последующим очищением. Переедание подразумевает употребление пищи в объеме, который значительно превышает употребляемый большинством людей за такой же период времени при аналогичных обстоятельствах (хотя оценка чрезмерного количества блюд, съеденных во время обычного приема пищи по сравнению с праздничным застольем, может быть различной), и сопровождающееся чувством потери контроля над собой. Во время эпизодов переедания пациенты предпочитают употреблять сладости, пищу с высоким содержанием жира (например, мороженое, пирожные). Количество потребляемой пищи в значительной степени варьирует и может достигать нескольких тысяч калорий. Переедание обычно носит эпизодический характер, часто провоцируется психосоциальным стрессом, может случаться несколько раз в день и, как правило, втайне от других. За перееданием следует компенсаторное поведение: провоцируемая рвота, употребление слабительных или мочегонных средств, усиленные физические нагрузки и/или голодание. Обычно вес больных находится в пределах нормы; у меньшинства наблюдается лишний вес или ожирение. Тем не менее, пациенты чрезмерно обеспокоены весом и/или формой собственного тела; они часто недовольны своим телом и думают, что им нужно похудеть. Как правило, по сравнению с больными нервной анорексией, пациенты с нервной булимией лучше осознают свое поведение и больше испытывают сожаление или вину по поводу него; они скорее признаются в своих переживаниях, если их опрашивает благожелательно настроенный клиницист. Они менее социально изолированы и склонны к импульсивным поступкам, приему наркотиков, злоупотреблению алкоголем и к развитию явной депрессии. У таких пациентов распространены депрессия, тревога (например, в отношении веса и/или социальных ситуаций) и тревожные расстройства. Осложнения. Большинство физикальных симптомов и осложнений нервной булимии являются следствием очищающих процедур. Вызывание рвоты может привести к эрозии зубной эмали резцов, безболезненному увеличению околоушных (слюнных) желез и развитию эзофагита. Физические признаки включают: Увеличение околоушных желез; Шрамы на косточках (от многократных инициирований рвотного рефлекса с помощью пальцев); Эрозии зубной эмали. Лечение нервной булимии. Пациенты, страдающие булимией, имеют различные нарушения, которые являются обратимыми при комплексном подходе к лечению. Лечение должен контролировать предпочтительно психотерапевт, психиатр и диетолог. Как правило, булимию лечат амбулаторно, и лишь некоторым пациентам может потребоваться госпитализация. Стабилизация состояния пациента — главная цель, если человек находится в опасном для жизни состоянии. Первичные цели лечения направлены на физические и психологические потребности пациента, чтобы восстановить физическое здоровье и нормальный приём пищи. Хорошо изучена такая форма лечения булимии, как когнитивноповеденческая терапия (КПТ), в ходе которой ставится задача сделать самого пациента ответственным за контроль над своим питанием. Пациенты ведут записи, фиксируя потребляемую ими пищу и отмечая приступы рвоты; они стараются выявить внешние стимулы или эмоциональные изменения, которые предшествуют появлению тяги к перееданию, для того чтобы в дальнейшем исключить эти факторы или избегать их. Применяются процедуры для уменьшения ограничений в питании и для развития когнитивных и поведенческих навыков противодействия приступам переедания. Пациентов учат выявлять и изменять дисфункциональные мысли и установки, касающиеся их собственной фигуры, массы тела и питания, а также любые дисфункциональные мысли и установки, способствующие возникновению негативных эмоций, на фоне которых возникают приступы переедания. Контролируемые исследования показали преимущество когнитивноповеденческой терапии перед другими видами психотерапии и фармакологическим вмешательством. В среднем КПТ помогает избавиться от переедания и действий по очищению желудочно-кишечного тракта примерно 50 процентам всех пациенток, при этом в процентном выражении снижение частоты приступов переедания и очищения ЖКТ у всех пациенток, проходивших КПТ, составляет обычно 80% и больше. КПТ даёт хорошие и стойкие результаты: терапевтические изменения сохраняются на протяжении года и более. Продолжительное проспективное наблюдение после КПТ (средняя продолжительность = 5,8 года) показало, что приблизительно две трети пациенток не страдают нарушениями пищевого поведения. Особенностью КПТ при булимии также является быстродействие: частота приступов начинает снижаться уже после нескольких первых сеансов терапии. Лечение антидепрессантами следует проводить в том случае, если булимии сопутствует явное депрессивное расстройство; антидепрессанты могут назначаться также в том случае, если расстройству пищевого поведения сопутствуют неврозы, например, обсессивно-компульсивное расстройство. Доказана эффективность при булимии флуоксетина — антидепрессанта группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также трициклических антидепрессантов. Применяются и другие препараты, например, ингибиторы моноаминоксидазы. Эффективность КПТ при булимии превосходит эффективность терапии одним препаратом-антидепрессантом (при этом терапевтические изменения, возникающие вследствие применения КПТ, сохраняются намного дольше, чем изменения вследствие терапии антидепрессантом), однако сочетание КПТ с антидепрессантом более эффективно, чем изолированная КПТ. Иногда утверждается, что терапия антидепрессантами направлена на устранение лишь тех состояний, которые сопутствуют расстройству пищевого поведения, а не на само это расстройство и что лечение булимии только антидепрессантами не приведёт к выздоровлению. Кроме КПТ, при булимии порой используются и другие психотерапевтические методы, например, поведенческая терапия, психодинамическая терапия, семейная психотерапия; психотерапия, основанная на анализе переживаний, и программа «Двенадцать шагов», позаимствованная из терапии расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами. Очень перспективным методом, чья эффективность при булимии приближается к эффективности КПТ, является межличностная (интерперсональная) терапия. Психотерапия назначается врачом в индивидуальном порядке, так как её применение зависит от многих факторов, в том числе и от наличия сопутствующих психических расстройств. Иногда также отмечается, что при лечении расстройств пищевого поведения могут применяться диетотерапия (которая не является панацеей и назначается строго индивидуально), витаминотерапия (применяется для устранения дисбаланса витаминов и микроэлементов, который может возникать в ходе болезни), курс лечения внутренних органов (если присутствуют соответствующие осложнения булимии). Окончательная цель для пациента — это принять себя таким, какой есть, и вести физически и эмоционально здоровую жизнь. Восстановление физического и психологического здоровья, вероятно, займёт очень много времени, и результаты будут постепенными. Терпение — важная часть процесса восстановления. Положительное отношение вместе с большим усилием пациента — это другой составной компонент успешного восстановления.