Кыргызско-Российский Славянский Университет Кафедра акушерства и гинекологии Острый живот в гинекологии к.м.н. доцент Иманказиева Ф.И. Острый живот — симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота: I. Острые кровотечения из внутренних половых органов: -внематочная беременность - апоплексия яичника - травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения) II. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов: - перекрут ножки опухоли яичника - нарушение питания фиброматозного узла III. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита: - пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль - пельвиоперитонит - распространенный перитонит Острый живот Варианты локализации эктопической беременности -трубная -яичниковая -брюшная - шеечная беременность -беременность в зачаточном роге матки Острый живот В разделе «Беременности с абортивным исходом» МКБ ВОЗ 10 пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга, — внематочная и эктопическая беременность. 000.0 Абдоминальная (брюшная) беременность 000.1 Трубная беременность Беременность в маточной трубе Разрыв маточной трубы вследствие беременности Трубный аборт 000.2 Яичниковая беременность 000.8 Другие формы внематочной беременности 000.9 Неуточненная Острый живот Этиология Причиной внематочной беременности является либо замедленное и затрудненное продвижение яйцеклетки, либо ее ускоренное созревание Острый живот Группы повышенного риска: - Воспалительные заболевания внутренних половых органов - реконструктивно-пластические операции на маточных трубах - опухоли и опухолевидные образования матки и придатков - эндометриоз - в анамнезе операции в брюшной полости - выскабливания полости матки - половой инфантилизм - аномалии положения и развития половых органов - внутриматочная спираль -повышенный синтез простагландинов, приводящий к нарушению перистальтики труб - индуцированная беременность, в т.ч по программе ЭКО - эндокринные гинекологические заболевания Острый живот В развитии эктопической беременности любой локализации принято выделять два этапа - прогрессирование беременности - прерывание беременности. Острый живот Острый живот Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной беременности - появляются сомнительные и вероятные признаки беременности - отмечаются изменения вкуса и аппетита - могут наблюдаться тошнота, птиализм или рвота - задержка менструации - нагрубание молочных желез - тело матки не соответствует сроку гестации, в области придатков - веретенообразное чувствительное образование, туго эластичной консистенции, область перешейка размягчена, свод укороченный. - тест на беременность положительный - концентрация ХГЧ β-субъединица не соотвествует сроку маточной беременности. - по УЗИ в полости матки отсутствует беременность. Острый живот В настоящее время трансвагинальное ультразвуковое исследование является первым и обязательным этапом в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. Острый живот Ультразвуковые критерии прогрессирующей внематочной беременности: - увеличение матки при отсутствии органических изменений миометрия и маточной беременности - утолщение срединного М-эха (в результате воздействия трофобластического гормона на эндометрий) - выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образования с негомогенной эхоструктурой. Острый живот Определение хорионического гонадотропина в крови и моче пациентки. - ХГ выделяется с мочой уже на 8-й день после оплодотворения. - При эктопической беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГ снижена по сравнению с показателями при маточной беременности. - При физиологической беременности малого срока концентрация ХГ в крови увеличивается каждые 2 дня в 2 раза, то при внематочной беременности — лишь незначительно за тот же период. Острый живот Лечение прогрессирующей эктопической беременности -Консервативная -Хирургическая Консервативную терапию проводит в стационаре для сохранения репродуктивной функции при следующих условиях: -ненарушенная трубная беременность -отсутствие соматических заболеваний -подготовительный этап для облегчения удаления плодного яйца во время операции Для этого применяют метотрексат, цитовар, препараты простагландинов, мефипристон. Их применяют как системно так и местно ( вводят маточную трубу под контролем УЗИ при лапароскопия и т.д. ) Острый живот Если оплодотворенная яйцеклетка не превышает 3- 3,5см в диаметре - Метотрексат (М) вводятся по 1мг/кг сутки в/м через день. -Если, β-субъединица ХГ в S уменьшился более чем на 15%, то больную продолжают наблюдать и исследовать уровень β-субъединицы ХГ в S крови еженедельно до тех пор, пока он не будет меньше 10 МЕ/л. Женщине с Rh (-) кровью назначается Rh o Ig. - Если, уменьшился меньше чем на 15% , то М повторяют в той же дозе , с назначением антидота М фолинат-кальция (0,1мг/кг в/м в сутки), который снижает риск побочного действия М , продолжают контроль уровня ХГ βсубъединицы в крови. Острый живот Лечение прогрессирующей эктопической беременности: Абсолютные противопоказания к терапии метотрексатом: -диаметр плодного яйца более 3см - более 100мл крови в дугласовом пространстве - кормление грудью - иммунная недостаточность - алкоголизм, алкогольная болезнь печени, хроническая болезнь печени - гипоплазия костного мозга, лейкопения тромбоцитопения, тяжелая анемия - почечная и печеночная недостаточность Острый живот Нарушенная трубная беременность по типу разрыва трубы в сроке 12-13 недель. Острый живот Нарушенная трубная беременность. Острый живот Клиника и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта. - - - - После задержки менструации (реже в дни менструаций) появляются боли внизу живота приступообразного характера и темные кровяные выделения из влагалища. - Боли иррадиируют в прямую кишку, крестец, ногу. - В положении лежа на спине боли могут иррадиировать в область ключицы –”френикус-симптом “+ , лопатку ( в брюшной полости много крови) - Во время приступа болей могут отмечаться головокружение, обморочное состояние, иногда рвота. Острый живот Отмечается: - бледность кожи и слизистых оболочек - иктеричность склер и желтушное окрашивание ладоней - частый Ps слабого наполнения - понижение артериального давления - снижение уровня Hb - увеличение молочных желез (появление молозива) Острый живот Гинекологическое исследование: - цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. - мажущие темно-коричневые выделения из цервикального канала. - наружный зев шейки матки закрыт. - смещения за шейку матки при двуручном влагалищном исследовании болезненные. - матка увеличена, перешеек размягчен. - в области придатков (обычно с одной стороны) пальпируется опухолевидное образование овоидной формы без четких границ и контуров, болезненное, ограниченно в подвижности. - при наличии крови в брюшной полости задний и соответствующий боковой своды уплощены или даже выпячены, болезненны. Острый живот Диагностика: -жалобы, анамнез, -клинические и гинекологические данные - ультразвуковое исследование - пункция заднего свода влагалища - определение концентрации ХГ -лапароскопия. Лапароскопия в 100 % случаев позволяет диагностировать внематочную беременность на основании характерных изменений трубы. Острый живот Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы. - внезапные сильные боли в нижних отделах живота, с иррадиацией в анус и ногу, потеря сознания. - резкое ухудшение состояния больной. ( вялость, адинамия) - все признаки острого внутрибрюшинного кровотечения - бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, снижения АД и Hb. - резкое вздутие живота, ограничение его движения при дыхании. - перкуссия и пальпация живота резко болезненны, - клиническая картина «острого» живота. Острый живот При гинекологическом исследовании: - цианоз слизистая оболочка влагалища и шейки матки - наружный зев закрыт - кровяные выделения часто отсутствуют - резкая болезненность при смещении шейки матки - болезненность заднего и боковых сводов влагалища - определяется симптом "плавающей матки" - придатки с одной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненны. Острый живот Редкие формы внематочной беременности Редкие формы внематочной беременности: - интерстициальная - межсвязочная - яичниковая - беременность в рудиментарном роге - брюшная и трубно-брюшная, в том числе доношенная, - многоплодная - комбинированная - шеечная. Острый живот Беременность в рудиментарном роге матки - Встречается редко. - При пальпации матки у одного из углов определяется опухолевидное образование мягковатой консистенции. - При прерывании беременности клиническая картина характеризуется обильным внутренним кровотечением и шоком Острый живот Брюшная беременность встречается редко: - Первичная - Вторичная Чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и шоком, до прерывания беременности иногда трудно установить диагноз. Крайне редко в практике имеют место случаи доношенной брюшной беременности и извлечение живого ребенка при чревосечении. Острый живот Брюшная беременность При УЗИ плод визуализируются не в полости матки. Прогноз при наличии брюшной беременности серьезный. Прикрепление плаценты к кишечнику, отделение плаценты из-за ее приращения невозможно, и лишь усиливает кровотечение. Остановка такого кровотечения возможна лишь при резекции кишечника, сальника. Острый живот Шеечная беременность • УЗИ - отсутствует плодное яйца в полости матки. - гиперэхогенность эндометрия ,неоднородность миометрия, матка в виде песочных часов, плодное яйцо в канале шейки матки . - трофобласт в канале шейки матки. • В зеркалах – шейка матка бочковидно увеличена, темно бордового цвета, из цервикального канала может изливаться кровь во влагалище. • уровень β-субъединицы ХГ положительный. • экстренная лапаротомия и экстирпация матки, или эмболизация сосудов, МВА и контроль уровня βсубъединицы ХГ . Острый живот Шеечная беременность Острый живот Шеечная беременность - прорастание ворсин трофобласта вглубь тканей и инвазия в маточные сосуды - внезапное массивное кровотечение - быстрое развитие геморрагического шока - прерывание шеечной беременности происходит в ранние сроки беременности (до 5-6 недель) и требует немедленного хирургического вмешательства с восполнением объема кровопотери. Острый живот Межсвязочная беременность Плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки,периодически появляющиеся кровянистые выделения образовывают гематому между листками широкой связки и смещают матку в сторону. Появляются признаки внутрибрюшного кровотечения , явления острого живота. Острый живот Диагноз эктопической беременности: - жалобы, анамнез жизни - гинекологический анамнез - объективные и гинекологические данные - УЗИ - определения уровня ХГ - пункция брюшной полости через задний свод - лапароскопия Острый живот Лечение при внематочной беременности и восстановление репродуктивной функции. - операция — остановка кровотечения - восстановление кровопотери и борьба с шоком - реабилитация репродуктивной функции. Острый живот Лечение Острый живот лечение: - при прервавшейся внематочной беременности лечение хирургическое, срочное. - наличие кровопотери предполагает восполнение кровопотери. - проводятся противошоковые мероприятия. - катетеризация 2-х вен при поступлении, инфузионнотрансфузионная терапия. - инфузия в темпе кровотечения. Соотношение кристаллоидов 1:3. в теч.15 мин 1л жидкости. - при невозможности быстрой доставки компонетов крови инфузия ГЭК (6-10%). - больную тепло укрыть , растворы должны быть подогретыми. - контроль за общим состоянием АД, Ps,t,ЧД , мочеиспусканием до стабилизации состояния (сотрудник ведет карту интенсивной терапии). Острый живот лечение: Радикальная операция - Экстренное чревосечение ,сальпингоэктомия (разрыв маточной трубы, патологические изменение ) накладываются зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы, отсекается труба и трубный угол , лигируется мезосальпинкс и культя трубы . Перитонизация круглой связкой или листками широкой связкой. - Продолжение борьбы шоковым состоянием и кровопотерей. Общий наркоз эндотрахеальный. Консервативная (органосохраняющая) операция ( лапаратомно или лапароскопически) : - Фимбриальная эвакуация плодного яйца - Сегментарная резекция с анастомозом “ конец в конец “ - Сальпинготомия Острый живот Органосохраняющие операции с применением микрохирургической техники: - Сальпингостомия в ампулярном отделе трубы - Фимбриопластика или неофимбриопластика при локализации плодного яйца в области фимбрий или ампулярной части трубы - Сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза “конец в конец” Острый живот Преимущества лапароскопии: - - значительное уменьшение операционной травмы; отсутствует разрез на передней брюшной стенке; резко уменьшены травматические контакты с кишечником и брюшиной, в связи с чем значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс; имеет место хороший косметический эффект; уменьшается продолжительность операции; снижается продолжительность койко-дней; более быстрое восстановление работоспособности. Острый живот АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА – внезапное кровоизлияние в паренхиму яичника, в связи с разрывом фолликула в период овуляции или разрывом желтого тела, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Острый живот Острый живот Эпидемиология : в структуре острых гинекологических заболеваний апоплексия яичников составляет 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечение на долю апоплексии приходится 0,5-2,5% Классификация (в зависимости от клиники) -Болевая -Анемическая -Смешанная От величины кровопотери анемическая форма делится на степени: -Легкая (кровопотеря 100-150мл) -Средняя степень (150-500мл) -Тяжелая( больше 500мл) Острый живот Этиология : - нейро-эндокринные нарушения - воспалительные заболевания половых органов - застойные процессы в малом тазу - варикозное расширение вен яичника - физические нагрузки во время месячных - аномалии положения половых органов - травмы влагалища. Провоцирующие факторы : - овуляция - обильная васкулиризация тканей желтого тела - Предменструальная гиперемия яичнника (гематома, разрыв капсулы кровотечение брюшную полость) Острый живот Клиника апоплексии яичника (АЯ) Легкая форма АЯ (иногда называют “болевой” формой) – приступ боли кратковременный; локализация боли внизу живота, в паху или над лоном; отмечается тошнота; перитонеальные явления и явления геморрагического шока отсутствуют; АЯ средней степени тяжести – сильная боль в нижней части живота; бледность кожных покровов, общая слабость, отмечаются тошнота, рвота; могут быть обморок, геморрагический шок I-й степени; перитонеальные явления не четко выражены; АЯ тяжелая – постоянная интенсивная боль внизу живота; общая слабость, выраженная бледность кожных покровов; тошнота, рвота; резко выраженные перитонеальные явления; положительный френикус симптом; геморрагический шок II-й или III-й степени. Острый живот Гинекологическое исследования - стенки влагалища и шейка матки не синюшные - кровянистых выделений из шейки нет - тело матки нормальных размеров - область придатков пастозна, - задний свод уплощен или выбухает (при наличии крови в брюшной полости) - при большой кровопотере симптом «плавающей матки». При болевой форме рвота, тошнота, боль внизу живота, гемодинамические показатели в норме м. б. пальпация живота болезненной Гинекологическое исследование: -Матка не увеличена . Яичник округлой формы, увеличен. Острый живот Дифференциальная диагностика проводится: - Нарушенной трубной беременностью (тест на беременность (+), задержка месячных). - Перекрутом ножки кисты (кистомы) яичника - Кишечной непроходимостью симптомов кровотечения нет - Острым панкреатитом - Перфоративная язва желудка – нет фазности кровотечения. - АЯ возникает в середине и во II-й фазе цикла. Острый живот Диагностика - жалобы - анамнез - бимануальное исследование - УЗИ - лапароскопия - тест на беременность Острый живот Лечение АЯ: Консервативное лечение возможно при болевой форме (контроль гемодинамики и лабораторных показателей крови)- в условиях стационара. Назначается гемостатические препараты: - транексемовая кислота 10-15мг/кг в/в через 6часов - дицинон 12,5 раствор 2мл в/м или в/в 2 раза в сутки - вит В12 200мгк/сут с фолиевой кислотой 0,01г 3 р. - вит В1 и В6 1мл чередовать - вит Е по 100мг - вит А по 3300МЕ. В случае усиления приступов боли нестабильности гемодинамики оперативное лечение!!! Острый живот Хирургическое лечение : - Во время операции, параллельно восполняется объем кровопотери. - Дефект ткани яичника ушивается отдельными узловыми швами с использованием кишечной иглы и тонкого кетгута. - Аналогичную методику применяют при разрыве желтого тела - При значительных разрывах с выраженным кровотечением производят экономную клиновидную резекцию яичника. - Необходимость в удалении яичника возникает только при массивном кровоизлиянии с полным поражением его ткани. - После операции назначается антианемическая терапия и КОКи. ОСТРЫЙ ЖИВОТ ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА При перекруте ножки опухоли (киста или кистома яичника, субсерозный миоматозный узел) придатков матки (гидросальпинкс, реже здоровые придатки) нарушается кровообращение в них и возникает картина острого живота. Перекрут ножки опухоли может быть: - полным (360◦) - частичным (180◦). Перекрут может происходить остро или медленно. Если происходить медленно оно не полная, изменяются тонкостенные малоустойчивые вены,нарушается медленно отток венозной крови, пережатия артерий при этом нет. ОСТРЫЙ ЖИВОТ ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА Острый живот ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА (ОЯ) Этиопатогенез Перекрут возникает при внезапной остановке вращающегося туловища женщины: - при физической работе - интенсивных занятий спортом - резком поворте в кровати; - может наблюдаться при усиленной перистальтике кишечника - переполненном мочевом пузыре - переходе кисты из малого таза в брюшную полость - а так же у беременных со слабой брюшной стенкой и послеродовом периоде При перекруте ножки ОЯ вначале нарушается ток крови по венозной системе- венозный застой , форменные элементы крови начинают пропотевать и создают перенапряжение в опухоли. Следствием этого является увеличение опухоли происходит кровоизлияние в паренхиму. Острый живот ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА (ОЯ) В дальнейшем ввиду отека ножки или полного ее перекрута затрудняется и артериальный ток крови, что приводит к некрозу опухоли с последующим развитием перитонита или разрыва, капсулы с картиной шока. Для перекрута ножки кисты или фиброзного М-узла характерно наличие в анамнезе кисты или миомы матки, для перекрута гидросальпинкса — наличие длительных воспалительных заболеваний в придатках матки. Острый живот Клиническая картина - резкая боль внизу живота после физических нагрузок , гимнастических упражнений , резких движений и перемены положения тела , поднятия тяжести. - через некоторое время появляется температура , дизурия, тошнота, рвота, вздутие живота. - в анализе крови высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ. - кожные покровы бледные ,живот умеренно вздут, напряжен, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Острый живот При двуручном ректовагинальном брюшностеночном исследовании в области придатков матки определяется образование округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченное в подвижности и резко болезненное. При перекруте гидросальпинкса - образование принимает веретенообразную форму, извитое, менее подвижное и плотноэластической консистенции. Острый живот Лечение: Оперативное лечение показано немедленно —удаление перекрутившейся ОЯ. При удалении придатков матки с опухолью необходимо тщательно исследовать органы малого таза и брюшной полости, для исключения злокачественности образования. Наружная поверхность доброкачественной ОЯ гладкая . Злокачественная ОЯ на разрезе имеет “мраморный вид” , хрупкие легко кровоточащие “сосочки”. Нераскручивая анатомическую ножку ОЯ накладывают зажимы ниже перекрута (растянутая воронка тазовая + собст.связки яичника), пересекают хирургическую ножку (связки, сосуды, нервы, иногда м/б в составе маточная труба). Лигируют, перитонизируют листками широкий связки. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикационную и антибиотикотерапию. Острый живот Нарушение питания миоматозного узла Этиопатогенез - перекрут ножки субсерозной опухоли, сдавление опухоли - снижение кровотока межмышечного М-узла - повышение сосудистого тонуса в мелких сосудах - затруднение венозного оттока Виды некроза М-узла: сухой (постепенное сморщивание из-за некроза) влажный (размягчение и образование кистообразных полостей) красный (некроз развивается в интрамуральных опухолях во время беременности и послеродовом периоде) Острый живот Клиника зависит от степени нарушения кровообращения опухоли (некроз может быть частичным или полностью ) в связи с чем боли постоянные с отсутствием явлений раздражения брюшины. - При полном некрозе боль острая с появлением тошноты , рвоты , с признаками раздражения брюшины. - В крови лейкоцитоз, высокое СОЭ - Бимануальное исследование: тело матки с болезненными М-узлами -Узи: матка с М-узлами, в них очаги размягчения Диагностика жалобы, анамнез, клинические , объективные ,гинекологические и Узи данные Лечение: - Радикальная операция - Полурадикальная операция - Консервативные операции. Острый живот Перфорация Матки Перфорация матки- это ятрогенное заболевание, связанное с возникновением сквозного дефекта в матке, при проведении искусственного аборта, выскабливании, введении спирали. Классификация перфорации матки : - Полная осложненная (повреждена вся стенка + кишечник, сальник, придатки, мочевой пузырь) - Полная неосложненная (повреждена только стенка) - Неполная – серозная оболочка цела. Острый живот Перфорация матки Перфорация матки может быть произведено: - маточным зондом, - расширителем Гегара, - кюреткой, абортцангом, спиралью. Острый живот этиология: Не соблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторы риска: - Острое, хроническое воспаление матки - Рубец на матке - Частые выскабливания (аборт) Клиника перфорации матки: - Болевой синдром - Кровянистые выделения - Слабость - Головокружение - Изменение гемодинамических показателей Острый живот Диагностика: - жалобы , анамнез - инструмент уходит на большую глубину без сопротивления стенки матки. Лечение оперативное : - ушивание перфорационного отверстия. - при нарушении целостности сосудовнадвлагалищная ампутация матки Наркоз: эндотрахеальный. Послеоперационном периоде антианемическая терпия и КОКи. Острый живот Пельвиоперитонит (ПП) Местный ограниченный перитонит возникающий вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубоовариальных образованиях пиоваре и пиосальпинксе. Этиопатогенез :возбудители ПП гонококк, микробные ассоциации (анаэробная и аэробная). Факторы риска: перфорация матки, гидро- и пертубация маточных труб , ГСГ, гистероскопия, введение ВМС Выделяют ПП: серозно-фиброзный и гнойный В острой стадии нарушается микроциркуляция , повышается проницаемость сосудов , появляется серозный экссудат (альбумин, фибриноген, форменные элементы-лейкодиапедез) В эндотелии брюшины протекают дистрофические процессы, по мере стихания воспаления возникают спайки между органами . При гнойном ПП экссудат накапливается в прямо-кишечном пространстве, образуется абсцесс , который может вскрыться в прямую кишку или брюшную полость-развивается перитонит(П) Острый живот Клиника ПП: резкая боль внизу живота ,T-38-39’C, тошнота , рвота, тахикардия, язык сухой, живот не участвует в акте дыхания болезненный , слабо + симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника ослаблена. В крови: L-з , сдвиг формулы влево, СОЭ ↑ . Влагалищное исследование: резкая боль при движении шейки матки, уплощение и нависание сводов влагалища; из-за напряжения мышц передней брюшной стенки затрудняется бимануальное исследование. Диагностика: жалобы, анамнез ,объективное и гинекологическое обследование, анализ крови , Узи органов малого таза. Лечение: - антибиотики с учетом вида возбудителя и его чувствительности - дезинтоксикационная терапия - антигистаминные и противовоспалительные препараты - витамины, уфо-крови Хирургическое лечение: при наличии пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса. Острый живот Перитонит Перитонит (П)-воспаление брюшины, сопровождающееся сложным комплексом морфологических нарушений и функциональных сдвигов жизненно важных функции организма с развитием комплекса защитных реакции. Этиология - расплавление стенки пиосальпикса , пиовара, гнойного тубоовариального образования. - различные гинекологические операции -криминальные аборты - осложненные перфорации стенки матки - некроз ОЯ, вследствие перекрута ножки - разрыв капсулы опухоли Острый живот Патогенез (П) : I стадия( реактивная) воспалительная реакция организма на инфицирование брюшной полости ( гиперемия, повышение проницаемости капиляров, отек, экссудация, инфильтрация близлежающих органов) изменяется гемодинамика (тахикардия, ↑АД, увеличивается ударный и минутный объем крови), затем возникает гиповолемия ( отек, экссудация, депонирование жидкости брюшной полости за счет развития паралитической кишечной непроходимости). II стадия (токсическая)- реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо- и эндотоксинов и ферментов бактерий , токсических веществ , накапливающиеся в тканях за счет нарушений процессов метаболизма . Развивается паралитическая кишечная непроходимость (ПКН). III стадия (терминальная)- реакция организма на различные неблагоприятные факторы с преобладанием признаков септического шока. Развивается полиорганная недостаточность (ПОН) (за счет интоксикации, ПКН , глубокого нарушения обмена веществ). ПОН: сердечная недостаточность “ шоковое легкое” дистрофические изменение печени, ОПН. Острый живот Классификация перитонита : I. В зависимости от распространенности - Местный П (ограниченный, неограниченный) - Распространенный П (диффузный , процесс от 2 до 5 анатом.обл разлитой , процесс более 5 анатом.обл) - Общий П (тотальное поражение серозного покрова и стенок брюшной полости ) II.По виду возбудителя: - Инфекционный неспецифический (стафило-, стрепто-, пневмококковый, E.Coli , хламидиями) - Инфекционный специфический ( гонококковый , туберкулезный, трихомонадный , кандидозный) - Неинфекционный ( асептический) Идиопатический III.По течению (острый , подострый, хронический, рецидивирующий). IV.По характеру экссудата( серозный, серозно-геморрагический, флегмонозно-гнойный, гнойный,каловый, желчный , мочевой и ихорозный) Острый живот Клиника: В развитии П выделяют III фазы I. Реактивная фаза –компенсаторные механизмы сохранены, t, озноб, тахикардия ,живот болезненный, симптомы раздражения брюшины+, перистальтика вялая . Гинекологическое исследование: пальпация матки и придатков затруднена, задний свод напряженный и болезненный, умеренный L-з , со сдвигом формулы влево, СОЭ ↑ В этой стадии необходимо оперативное лечение ! II. токсическая фаза- увеличение интоксикации, возбуждение сменяется адинамией, тошнота, рвота , понос,слабость, язык сухой с белым налетом, ПКН (живот болезненный , напряженный, вздутый, в акте дыхание не участвует, перистальтика отсутствует ) В крови: нарастают l-з и сдвиг лейкоформулы влево, гипопротеинемия, дисэлектролитемия, нарушения кислотно-основного состояния. Острый живот III.Терминальная фаза-все вышеуказанные симптомы выражены на фоне поражения ЦНС (вялая, заторможенная, спутанность сознания, бред, галлюцинации). Facies hyppocratica (западают глазные яблоки, заостренные черты лица, цианоз слизистых оболочек, кожа серая, покрыта липким холодным потом, гипотония, поверхностное тахипное, аритмичный частый Ps, боль по всему животу, перистальтики нет, олигоурия, признаки ДВС-синдрома) Диагностика: жалобы, анамнез жизни и заболевания , общее объективное и гинекологическое обследование - анализ крови : L-з, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ ↑, лимфопения. - глюкоза крови,хлориды,белок, АЛТ,АСТ, креатинин, прокальцитонин,лактаты. - кровь на гемокультуру ,чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. -пункция брюшной полости через задний свод влагалища. -обзорная R-графия органов грудной клетки и брюшной полости (уровни жидкости с газом , в петлях кишечника- чаши Клойбера, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения). -Узи органов брюшной полости и малого таза позволяет определить скопление экссудата. -Экг - Диагностическая лапароскопия ( в сомнительных случаях для обнаружения выпота и источника инфицирования). Острый живот Осложнения перитонита, последствия собственно П - гиповолемические расстройства - ПОН - динамическая кишечная непроходимость Послеоперационные осложнения,обусловленные П -нагноение раны, несостоятельность швов, анастомоза, наложенного при резекции кишки,острая спаечная непроходимость кишечника; -резидуальные абсцессы брюшной полости, спаечная болезнь; - пневмония,сердечно-сосудистые нарушения,ПОН, тромбоэмболические нарушения. Острый живот Лечение П: длительное стационарное лечение до операции 2-3ч, после операции 18-20сут. Цель лечения: Купирование болевого синдрома, хирургическое удаление очага П, медикаментозная и хирургическая детоксикация, противовоспалительная терапия, компенсация ПОН,восстановление функции ЖКТ. • Предоперационная подготовка- коррекция дегидратации проводиться раствором электролитов, за 2 часа до операции вводится 1/3 от необходимого объема , но не больше 10-12 % от массы тела. • Операция: ликвидация очага перитонита ,санация очага и дренирование брюшной полости из контрапертур. • Антибактериальная терапия начинается во время коррекции дегидратации - цефотаксим 1гр в/м по 3 раза в сутки и раствором метронидазола 0,5% -100мл в/в 3 раза при тяжелом состоянии- цефоперазон+сульфбактам по 2 гр 3 раза в сут • Анальгетическое средства : кетопрофен 5% 100мг 2 мл в/м 3раза в сутки х 3дня Острый живот - Профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин по 0,3мл 1раз п/к 7 дней - Коррекция кислородного обмена (О2 через носовой катетер) - Инотропная поддержка миокарда (допамин 0,5% 5 мл в/в кап. от 4 до 15мгк /кг в сутки) - Стимуляция диуреза (фуросемид по 40-80мг в/в однократно) - Инфузионную терапию после операции продолжать до 4 суток -Парэнтеральное питание ( комбинированные препараты растворов аминокислот 400 мл 1раз в сутки-2сут; комбинированные препараты жировых эмульсии 500мл в/в) -Восстановление функции внешнего дыхания (дыхательная гимнастика и аэрозольная терапия) - Стимуляция перистальтики (метоклопромид (церукал) 0,5 % 2мл 3 раза в сутки; неостигмин (прозерин) 0/05% 1 мл п/к 2 раза в сутки; очистительная клизма ) После выписки больная находиться под наблюдением хирурга и акушер гинеколога! БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!