ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Кафедра внутренних болезней №2 Зав. каф.: д. м. н. проф. Михин В.П. Преподаватель: ассистент кафедры, Кононов С.И. История болезни №3 Фадеев Георгий Викторович Заключительный клинический диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Осложнения основного диагноза: Артериальная гипертензия 2 стадия и 2 степень, недостаточность аортального клапана, гипертрофия миокарда желудочков, ХСН 2А ФК3, желудочковая экстрасистолия, дистрофия миокарда. Сопутствующие: Гепатоспленомегалия, гипостенурия, протеинурия, микрогематурия. Куратор: студент 4 курса 17 группы Василюк Павел Сергеевич Дата курации: 12.03.2022 – 25.03.2022 Курск – 2022 Паспортная часть Номер страхового свидетельства: 1234567890 Ф.И.О: Фадеев Георгий Викторович Возраст: 51 год. Пол: мужской. Семейное положение: женат. Место работы, профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: инженер. Постоянное место жительства: г. Курск ул. Ленина д.113 кв.13 Дата поступления в стационар: 12 марта 2022 г. 10:00 Диагноз при поступлении в стационар: эндокардит Заключительный клинический диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Осложнения основного диагноза: Артериальная гипертензия 2 стадия и 2 степень, недостаточность аортального клапана, гипертрофия миокарда желудочков, ХСН 2А ФК3, желудочковая экстрасистолия, дистрофия миокарда. Сопутствующие: Гепатоспленомегалия, гипостенурия, протеинурия, микрогематурия. Дата выписки: 25.03.2022 Субъективное исследование Жалобы Жалобы на общую слабость, сильную потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные неинтенсивные ноющие боли в области сердца без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, лихорадку субфебрильного характера, познабливание. Anamnesis morbi Отмечает плохое самочувствие в течение 2 месяцев, когда впервые после посещения стоматолога стал отмечать периодическое повышение температуры, особенно по вечерам, и быструю утомляемость. Самостоятельно принимал таблетированный азитромицин, Поскольку ожидаемого эффекта не отмечалось, после недельного перерыва продолжил антибиотикотерапию доксициклином. Тем не менее, последние 2 – 3 недели состояние усугубилось появлением одышки при незначительной физической нагрузке. Не смог далее выполнять профессиональные обязанности. За последний месяц на фоне выраженного снижения, аппетита больной потерял в весе 7 кг. Учитывая отсутствие эффекта от самолечения, обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После осмотра участкового терапевта рекомендована госпитализация. Anamnesis vitae Родилась в 1970 году 20 марта в городе Курске. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детстве перенес корь, наблюдался отоларингологом по поводу хронического тонзиллита. Получил среднее, а затем высшее образование. Служил срочную службу в армии. В настоящее время работает в проектной организации. Условия труда благоприятные, профессиональных вредностей нет. Женат. Имеет двух детей. Оба родителя в возрасте более 70 лет, страдают артериальной гипертонией. Материальные условия жизни удовлетворительные. Живет в собственной квартире. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает острый аппендицит. Последняя госпитализация по поводу пневмонии 10 лет назад. В анамнезе аллергических реакция нет. Объективное исследование Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обычное. Рост 180, вес 78 кг. Тип телосложения нормастенический, так как пропорционально развитие конечностей, грудной отдел приблизительно равен брюшному, эпигастральный угол приближается к прямому, шейно плечевой угол приближается к 110 градусам, соотношение передне-заднего и бокового размера составляет 0,65 – 0,75, хорошо развита мускулатура. Индекс массы тела равен 24,1, что соответствует норме. Бледность кожных покровов, бледность с оттенком “кофе” с молоком, акроцианоз, кожа влажная. На внутренних сторонах предплечий, бедер, голеней симметричные петехиальные высыпания. Петехии на слизистой рта и конъюнктивах. На ладонях узелки Ослера. Ногти в форме часовых стекол. Кожных рубцов нет. Тургор кожи сохранен, ладони влажные. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно, симметрично с обоих сторон. Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы в проекции периферических лимфатических узлов не изменены. Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура развита умеренно, симметрично обоих сторон. Дрожаний и судорог нет. Искривлений, деформаций, укорочений нет. Тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Мышечная сила развита умеренно, симметрично на обоих руках. Кости без деформаций, укорочений, удлинений. Симптома «барабанных пальцев» нет. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Периоститов нет. Суставы обычной формы, не увеличены, окраска кожи обычная, температура в области сустава не изменена. Суставы при пальпации безболезненны, хруста, флюктуации нет. Движения в суставах не ограничены. Позвоночник не искривлён. Остистые отростки при перкуссии безболезненны, паравертебральные зоны при пальпации безболезненны. Подвижность позвоночника сохранена. Величина и форма черепа обычная, дрожаний головы нет, деформаций нет. Наблюдается блеск глаз. Склера белого цвета. Состояние роговой оболочки нормальное. Пучеглазия, западения нет. Форма носа обычная, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Губы обычной окраски, герпеса, рубцов и трещин нет. Щитовидная железа не пальпируется. Температура тела в момент исследования 38,2 гр. Обследование по системам Дыхательная система Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, без деформаций. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧДД – 20/мин, ритм дыхания правильный, дыхание средней глубины. Одышка при незначительной нагрузке. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочный звук над всей поверхностью легких, патологических изменений нет. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки левого легкого спереди – на 3 см выше середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 5см. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ ЛИНИЯ Окологрудинная V РЕБРО Срединноключичная VI РЕБРО Передняя подмышечная VII РЕБРО Средняя подмышечная VIII РЕБРО Задняя подмышечная IX РЕБРО Лопаточная X РЕБРО Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ VII РЕБРО VIII РЕБРО IX РЕБРО X РЕБРО остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижнего края обоих легких в норме. ТОПОГРАФИЧЕС КАЯ ЛИНИЯ ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ на на Суммарн на на Суммарн вдох выдо ая вдох выхо ая е хе е де Срединноключичная 2 2 4 Средняя 3 3 6 3 3 6 подмышечная Лопаточная 2 3 5 2 3 5 При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры, шума плеска нет. Бронхофония не изменена. Система кровообращения При осмотре области сердца и сосудов сердечного горба нет. Отмечается пульсация сонных и подключичных артерий - «пляска каротид». Набухание и пульсация шейных вен. Печёночный пульс не определяется. Расширение подкожных вен грудной клетки, брюшных покровов, варикозного расширения вен нижних конечностей и изменений их стенок нет. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, ограниченный. Систолическое втягивание сердечной области отсутствует. Пальпация дуги аорты безболезненная, симптома Оливера-Кардарелли не выявлено. Систолическое дрожание не выявлено. При пальпации периферические артерии плотные, четкие, упругие. Пульс на лучевых артериях неправильного ритма, различного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины. Пульс = 140 уд/мин. Дефицита пульса нет. Перкуторно границы относительной сердечной тупости определяются: правая - правый край грудины. левая – на 0,5см кнаружи от среднеключичной линии. верхняя - край 3 ребра. I тон на верхушке сердца, второй тон на аорте ослаблены. На уровне 3-4 ребра у левого края грудины выслушивается убывающий протодиастолический шум, проводящийся во второе межреберье справа. Сердечный ритм неправильный, единичные экстрасистолы, ЧСС - 140, пульс - 140/мин, АД - 160/40 мм рт. ст. Органы пищеварения Запах изо рта обычный, все зубы присутствуют. Кариеса и периодонтита нет. Шатающиеся зубы, отложения на зубах, протезы отсутствуют. Десны обычного цвета, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, серой каймы на них нет. Язык розового цвета обычной величины, не обложен, влажный, изъязвлений, рубцов нет. Высовывание и отклонение в сторону не затруднено. Слизистая глотки бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Миндалины обычной величины, розовой окраски, без налета. При осмотре живот правильной формы. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозная подкожная сеть не расширена. Видимой перистальтики желудка, кишечника, полос, пигментация, рубцов, расхождения прямых мышц живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышцы брюшной стенки не напряжены. Состояние белой линии нормальное. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Болезненность в точке МакБурнея отсутствует. Методом глубокой скользящей пальпации, перкуссией, суккуссией, аускультоперкуссией нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Шума плеска нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотноэластичного тяжа цилиндрической формы размерами 3 см безболезнена, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области размером 3 см в виде мягкого эластичного валика, безболезненна, не урчит. Подвздошная кишка пальпируется в области несколько книзу от linea umbilicoliaceae dextra под прямым углом к слепой кишке в виде тонкостенного цилиндра мягко эластичной консистенции, диаметром 1,5 см, безболезненна, урчит. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде плотного, эластичного цилиндра диаметром 2 см без урчания, подвижна. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде плотного, эластичного цилиндра диаметром 2 см без урчания, подвижна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного дугообразного цилиндра умеренно плотной консистенции диаметром 4 см, легко смещается, не урчит. Осмотр заднепроходного отверстия не проводился. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени определяется по - правой окологрудинной линия - VI межреберье, - правой срединно - ключичной - VI межреберье, - правой передней подмышечной линии – VII межреберье. Нижняя граница абсолютной тупости печени определяется по - правой передней подмышечной линии на уровне XI ребра, - по правой срединно – ключичной линии - на 2 см ниже края правой реберной дуги, - по правой окологрудинной - на 4 см ниже края правой реберной дуги, - по левой окологрудинной – на 2 см ниже края левой реберной дуги. Нижний край ровный, гладкий, закругленный, умеренно болезненный, выступает на 4 см из под края реберной дуги. Границы печени по Курлову - срединно - ключичная линия - 14 см - передняя срединная линии - 11 см - левая реберная дуга – 9 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательные. При перкуссии верхняя граница селезенки по средней подмышечной линии соответствует уровню IX ребра, нижняя - уровню XI ребра. Селезенка выступает на 2 см из подреберья. Размеры селезенки по Курлову 8х10 см. Органы мочеотделения Покраснения кожи, отечности, припухлости нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. При пальпации болезненности нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Осмотр наружных половых органов не проводился. Эндокринная система Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются. Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпации безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Удовлетворительное состояние эндокринной системы. Нервная система Память, внимание сохранены. Настроение нормальное. В чувствительной сфере нет отклонений. Сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное. Двигательная сфера: походка устойчивая, безболезненная. Судороги и контрактуры мышц не определяется. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Экзофтальма и эндофтальма нет. Предварительный диагноз Основной: Первичный подострый инфекционный эндокардит Осложнения: недостаточность аортального клапана, ХСН 2А ФК3. Диагноз первичный подострый инфекционный эндокардит поставлен на основании собранного анамнеза: перенесенный в течение двух недель грипп; на основании объективного исследования: смещение границ относительной тупости сердца влево. Тяжёлая форма заболевания обусловлена наличием кардиомегалии, наличием признаков сердечной недостаточности и тяжелыми нарушениями ритма. Диагноз хроническая сердечная недостаточность поставлен на основании собранного анамнеза: пациентку беспокоит одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке, кашель имеет приступообразный характер, проявляется преимущественно ночью в положении лежа. IIБ стадия объясняется наличием застоя в малом круге кровообращения, проявляющегося в виде влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких, а также в виде одышки и застоя в большом круге кровообращения, проявляющегося в виде пастозности голеней, бледности кожных покровов. III функциональный класс обусловлен возникновением симптомов сердечной недостаточности при незначительной физической нагрузке. Фибрилляция предсердий поставлена на основании жалоб больной на сердцебиение, перебои в работе сердца, а также наличием дефицита пульса. Тахисистолическая форма объясняется ЧЧС с равным 98 ударов в минуту, при норме 60 - 90. Ведущие клинические синдромы Синдром клапанных поражений: боли в области сердца, ослабление 1 и 2 тона. На уровне 3-4 ребра у левого края грудины выслушивается убывающий протодиастолический шум, проводящийся во второе межреберье справа. Синдром хронической сердечной недостаточности: пляска каротид и подключичных артерий, бледность кожных покровов, высокое пульсовое давление, соответствующая аускультативная симптоматика. Синдром воспалительных изменений и септицемии: гипергидроз, лихорадка, познабливание, снижение аппетита, гепатоспленомегалия геморрагические высыпания (узелки Ослера, которые являются диагностическим признаком, симметричные петехиальные высыпания). Аритмический синдром: сердцебиение, перебои в работе сердца, единичная экстрасистолия, неправильный ритм, тахикардия. Синдром артериальной гипертензии: АД= 160/40 мм рт ст Интоксикация: общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол, бледность кожных покровов. Дифференциальный диагноз по ведущим синдромам Инфекционный эндокардит необходимо дифференцировать от: 1) Ревматической лихорадки – имеются типичные симптомы, характеризующиеся типичным для подострой формы течением, а также появление узелков Ослера, которые являются диагностическим признаком, появление вегетаций на створках клапана и антител к антигену возбудителя, вызвавшего инфекционный эндокардит. 2) От любого другого инфекционного заболевания – для инфекционного эндокардита характерно субфебрильное повышение температуры, сопровождающееся появлением обильного потоотделения, появление узелков Ослера, которые являются диагностическим признаком, появление вегетаций на створках клапана и антител к антигену возбудителя, вызвавшего инфекционный эндокардит. План обследования 1. ОАК; 2. ОАМ; 3. БАК (определение глюкозы, билирубина, ОХ, ЛПНП, ЛПВП, фибриногена, гамма-глобулинов, мочевины, креатинина, АсТ, АлТ, СРБ, сиаловых кислот, серомукоида); 4. Определение титра антистрептококковых антител; 5. Посев крови на гемокультуру; 6. ЭКГ; холтеровское мониторирование под контролем ЭКГ; 7. Фонокардиография 8. Обзорная рентгенография грудной клетки; 9. УЗИ гепатобилиарной системы, селезенки; 1. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. эритроциты - 2,8xl012/л, Нв - 74 г/л, цветной показатель – 0,79, тромбоциты 187,3х109л, лейкоциты - 10,8х109, палочкоядерные - 8, эозинофилы - 1, сегментоядерные - 50, лимфоциты - 30, моноциты - 11. 2. ОАМ: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия. Прозрачная, светло-желтая, уд. вес 1,014, белок - 0,09 г/л, эритроциты - 10-12 в поле зрения, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. 3. БАК (повышение билирубина, мочевины, креатинина, АсТ, АлТ, СРБ, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, гамма-глобулинов); 4. Титр антистрептококковых антител: повышен. 5. Посев крови на гемокультуру: при посеве крови на гемокультуру выделены культуры Streptococcus viridans. 6. ЭКГ; холтеровское мониторирование под контролем ЭКГ: ритм синусовый, неправильный, чсс – 140/мин (синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, признаки дистрофии миокарда.). 7. ЭхоКГ: ХСН 2А ФК3. 8. Обзорная рентгенография грудной клетки: митральная конфигурация сердца, симметричное усиление легочного рисунка и снижение прозрачности в нижних отделах легких; 9. УЗИ гепатобилиарной системы, селезенки: признаки застойных явлений. План лечения больного 1. Постельный режим 2. Диета № 10, снижение потребления соли до 1,2-1,8 г/сут. небольшое снижение калорийности за счет жиров и отчасти углеводов. Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечнососудистую и нервную систему, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключают: трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная. 3. Антибиотики широкого спектра действия. Пенициллин или Амоксициллин или Цефтриаксон 12-18 миллионов Ед. в день в/в в 4-6 введений или инфузия 100-200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений 2 г/день в/в или в/м один раз в день. 4. Нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен 400мг о 1 таблетке 2 раза в день. Индометацин во время приема пищи по 0,025г 2-3 раза в день 5. Антикоагулянты. Гепарин внутримышечно по 2,5 мл (12 500 ЕД) 2 раза в сутки, через 12 ч. 6.Сердечные гликозиды. Дигоксин По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь. Строфантин по 0,25–0,5 мл в вену медленно, предварительно развести в 10– 20 мл 20% раствора глюкозы. 7. Инфузионная терапия: раствор 0,9% хлорида натрия объемом 1 литр внутривенно капельно до исчезновения интоксикационного синдрома. Дневник наблюдения. Дата: 15.03.22 Общее состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18. АД 140/50 мм.рт.ст, тоны сердца приглушен, ритм правильный. ЧСС 60 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Температура 36,7 градусов. Диурез 1,5 л. Дата. 20.03.22 Больной отмечает улучшение самочувствия, болевой синдром не рецидивировал, общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18. АД 130/60 мм.рт.ст, тоны сердца приглушен, ритм правильный. ЧСС 65 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Температура 36,7 градусов. Диурез 1,3 л. Дата. 24.03.22 Больной отмечает улучшение самочувствия, болевой синдром не рецидивировал, общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18. АД 130/60 мм.рт.ст, тоны сердца приглушен, ритм правильный. ЧСС 63 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Температура 36,7 градусов. Диурез 1,3 л. Заключительный диагноз и его обоснование Основное заболевание: Первичный подострый инфекционный эндокардит Осложнение основного заболевания: недостаточность аортального клапана, ХСН 2А ФК3, Артериальная гипертензия 2 степени и 2 стадии. Диагноз поставлен на основании - жалоб на общую слабость, сильную потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные неинтенсивные ноющие боли в области сердца без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, лихорадку субфебрильного характера, познабливание. - данных общего осмотра: Кожные покровы бледные, имеют светлокофейный оттенок, акроцианоз. На внутренних сторонах предплечий, бедер, голеней симметричные петехиальные высыпания. Петехии на слизистой рта и конъюнктивах. На ладонях узелки Ослера. Ногти в форме часовых стекол. Пляска каротид и подключичных артерий. - данных инструментально-лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. Гипостенурия, протеинурия, микрогематурия. На ЭКГ - синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, признаки дистрофии миокарда. - ХСН 2А ФК3. - Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (правоили левожелудочковая недостаточность). Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое. Меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение. Эпикриз Больной Фадеев Георгий Викторович находился в терапевтическом отделении с 12.03.2022 – 25.03.2022. Заключительный клинический диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит. Осложнения: недостаточность аортального клапана, ХСН 2А ФК3. Синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, дистрофия миокарда. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на общую слабость, сильную потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные неинтенсивные ноющие боли в области сердца без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, лихорадку субфебрильного характера, познабливание. История развития заболевания: Отмечает плохое самочувствие в течение 2 месяцев, когда впервые после посещения стоматолога стал отмечать периодическое повышение температуры, особенно по вечерам, и быструю утомляемость. Самостоятельно принимал таблетированный азитромицин, Поскольку ожидаемого эффекта не отмечалось, после недельного перерыва продолжил антибиотикотерапию доксициклином. Тем не менее, последние 2 – 3 недели состояние усугубилось появлением одышки при незначительной физической нагрузке. Не смог далее выполнять профессиональные обязанности. За последний месяц на фоне выраженного снижения, аппетита больной потерял в весе 7 кг. Учитывая отсутствие эффекта от самолечения, обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После осмотра участкового терапевта рекомендована госпитализация. История жизни не отягощена. Данные общего осмотра: Кожные покровы бледные, имеют светлокофейный оттенок, акроцианоз. На внутренних сторонах предплечий, бедер, голеней симметричные петехиальные высыпания. Петехии на слизистой рта и конъюнктивах. На ладонях узелки Ослера. Ногти в форме часовых стекол. Пляска каротид и подключичных артерий. Данные лабораторно-инструментальных исследований: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. Гипостенурия, протеинурия, микрогематурия. На ЭКГ - синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, признаки дистрофии миокарда. ХСН 2А ФК3. - Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (правоили левожелудочковая недостаточность). Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое. Обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение. В результате лечения состояние больной приобрело положительную динамику. Прогноз: - для жизни: благоприятный. - для полного выздоровления: благоприятный. - для восстановления трудоспособности: ограничение трудовой деятельности. 1. 2. 3. 4. Этиология и патогенез Инфекционный эндокардит – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, преимущественно с поражением клапанов сердца. Реже поражаются другие места: дефекты перегородок, хорды, стенки предсердий или желудочков. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования. Этиология инфекционного эндокардита: Особенностью этого заболевания является то, что инфекция локализируется на клапанах сердца или пристеночном эндокарде с последующим поражением многих органов. Возникновению инфекционного эндокардита чаще всего предшествует ревматический или врожденный порок сердца. Кроме этого для развития ИЭ необходимо изменение реактивности эндокарда, снижение защитных иммунологических реакций. Эндокардит вызывается различными инфекционными факторами: зеленящим стрептококком (в 10-20% случаев, но 50-е годы это был основной возбудитель); стафилококком (40-50%); энтерококком (4-10 %); грамотрицательными палочками (E. coli, синегнойной палочкой, клебсиеллой). При этом заболевании происходит язвенно-некротическое поражение эндокарда. На их поверхности образуются тромботические наложения. Постепенно клапаны склерозируются и деформируются. Они могут полностью разрушаться. Часто поражается митральный клапан, несколько реже аортальный клапан. Однако в связи с ростом наркомании в последние годы все чаще поражается трехстворчатый клапан. Инфекция заносится при внутривенном введении наркотиков (часто нестерильными шприцами). Патогенез: В патогенезе ИЭ играют роль несколько факторов. Прежде всего, это инфекционный агент – микроорганизм и измененный эндотелий клапана, важную роль играют иммунитет и адаптация. Возникновению ИЭ могут способствовать различные эндогенные и экзогенные факторы, изменяющие реактивность организма, восприимчивость и устойчивость к инфекции (операции, беременность, аборт, роды, резкое изменение условий труда и быта, переутомление, перенесенные болезни и т.д.). Первым этапом в развитии инфекционного эндокардита является прикрепление бактерий к поврежденной поверхности эндокарда клапана. Бактерии начинают активно делиться, присутствие бактерий стимулирует процесс тромбообразования, колонии бактерий чередуются со слоями фибрина. Таким образом, появляются вегетации, которые достаточно быстро увеличиваются в размерах. Вегетации размерами более 1 см становятся значительно подвижными и могут приводить к тромбоэмболиям в различные участки артериального кровотока (при эндокардите левых камер сердца). Наиболее часто это сосуды головного мозга, почки, селезенка, артерии конечностей. При ИЭ правых камер, соответственно, вегетации попадают в артерии малого круга кровообращения, вызывая развитие инфарктных пневмоний. При наличии дефектов МЖП вегетации со створок митрального клапана также могут явиться причиной тромбоэмболии легочной артерии. В месте прикрепления вегетаций воспалительная реакция может быть выражена, вплоть до образования абсцесса и полного разрушения створки клапана. Формирование абсцессов - серьезное осложнение эндокардита, абсцессы могут распространяться на фиброзное кольцо и далее вглубь миокарда. Абсцессы фиброзного кольца аортального клапана и парааортального пространства могут распространяться на проводящие пути и вызывать нарушения ритма и проводимости. Абсцессы фиброзного кольца при протезном эндокардите приводят к образованию фистул, при распространении процесса вплоть до отрыва протеза. Вегетации чаще всего располагаются в местах с наиболее высоким давлением – это предсердная поверхность створок митрального клапана и желудочковая поверхность створок аортального клапана. Основные принципы лечения Общие принципы. Консервативная терапия ИЭ должна быть этиотропной, патогенетической, симптоматической. В каждом конкретном случае лечение проводится индивидуально, учитываются тяжесть состояния больного, возбудитель, фаза развития, вариант течения болезни, объем лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются: 1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза). 2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения. 3. Проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении. 4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. 5. Определение in vitro чувствительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК). 6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек 7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней. 8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель