Загрузил foopop

Игорь Ламоткин дерматоонкология

Реклама
И. А. Ламоткин
КЛИНИЧЕСКАЯ
ДЕРМАТООНКОЛОГИЯ
АТЛАС
757 цветных иллюстраций
3-е издание (электронное)
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2015
УДК 616.99
ББК 55.6
Л21
Р е ц е н з е н т ы:
А. Н. Родионов, д-р. мед. наук, профессор, главный дерматовенеролог Министерства обороны СССР
и РФ в период 1987–1996 гг., генерал-майор медицинской службы в отставке, профессор кафедры
дерматовенерологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования;
О. А. Рукавицын, д-р. мед. наук, профессор, главный гематолог Министерства обороны РФ,
начальник гематологического центра Главного военного клинического госпиталя им. академика
Н. Н. Бурденко;
А. П. Серяков, д-р. мед. наук, профессор, начальник радиологического центра Главного военного
клинического госпиталя им. академика Н. Н. Бурденко в период 2003-2010 гг., главный онколог
лечебно-реабилитационного центра Минсоцздравразвития РФ;
С. А. Масюкова, д-р. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.
Л21
Ламоткин И. А.
Клиническая дерматоонкология [Электронный ресурс] : атлас / И. А. Ламоткин. — 3-е изд. (эл.). — Электрон. текстовые дан.
(1 файл pdf : 502 с.). — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015. —
Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10".
ISBN 978-5-9963-2956-4
В книге рассмотрено участие кожного покрова в опухолевом процессе
(первично возникающие в коже и слизистых оболочках доброкачественные
и злокачественные новообразования; метастатические кожные поражения;
генодерматозы, ассоциированные со злокачественными висцеральными опухолями, и паранеопластические дерматозы). Все заболевания систематизированы на основе современных классификаций. Дано описание клиники,
гистологии, дифференциальной диагностики, прогноза и лечения более
400 нозологических форм, имеющих отношение к дерматоонкологии.
Приводятся как распространенные, так и крайне редкие кожные поражения.
Изложен опыт ведения и лечения пациентов с дерматоонкологическими заболеваниями в Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко.
Книга иллюстрирована 757 цветными фотографиями из личной практики
автора.
Для врачей дерматологов, онкологов, косметологов, гематологов и др.,
слушателей последипломного образования, а также для студентов старших
курсов медицинских вузов.
УДК 616.99
ББК 55.6
Деривативное электронное издание на основе печатного аналога: Клиническая дерматоонкология : атлас / И. А. Ламоткин. — М. : БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2011. — 499 с. : ил. — ISBN 978-5-9963-0360-1.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных
техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от
нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации
ISBN 978-5-9963-2956-4
c БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011
○
Краткое оглавление
Часть
Часть
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
II. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
Часть III. ПРЕДРАКОВЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Часть IV. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Часть
V. МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
Часть VI. ОПУХОЛИ ПРИДАТКОВ КОЖИ
Часть VII. КОЖНЫЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ОПУХОЛИ
Часть VIII. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ КОЖИ
Часть IX. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ИЗ ВОЛОКНИСТОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Часть
X. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ, МЫШЕЧНОЙ И ЖИРОВОЙ ТКАНИ
Часть XI. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
Часть XII. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ КОЖИ
Часть XIII. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ
ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Часть XIV. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
Список сокращений
АД
БХ
В-ЛК
ВОЗ
ВПЧ
В-ХЛЛ
в/в
в/м
ГВКГ
ГМ
Ген bcl
ЖКТ
ЗНО
ИБС
ИЛ
ИППП
ИФ
КДЦ
КТ
ЛК
ЛТ
ЛХ
МЕ
МЗ
МХТ
НК
НПВС
ПУВАтерапия
ПХТ
ПЦР
п/к
рИФ
РОД
РЦ
СК
СКВ
артериальное давление
болезнь Ходжкина
В-клеточная лимфома кожи
Всемирная организация здравоохранения
вирус папилломы человека
В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз
внутривенно
внутримышечно
Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н.Н. Бурденко
грибовидный микоз
ген В-клеточной лейкемии/лимфомы
желудочно-кишечный тракт
злокачественные новообразования
ишемическая болезнь сердца
интерлейкины
инфекции, передаваемые половым
путем
интерферон(ы)
консультативно-диагностический центр
компьютерная томография
лимфомы кожи
лучевая терапия
лимфома Ходжкина
международные единицы
Министерство здравоохранения
монохимиотерапия
натуральные (естественные) киллеры
нестероидные противовоспалительные
средства
терапия фотосенсибилизирующими
препаратами (псорален, пувален или др.) с
облучением длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами зоны А
полихимиотерапия
полимеразная цепная реакция
подкожно
рекомбинантный интерферон
разовая очаговая доза в классическом
фракционировании лучевой терапии
радиологический центр
саркома Капоши
системная красная волчанка
СОД
суммарная очаговая доза в классическом
фракционировании лучевой терапии
СПИД
синдром приобретенного иммунодефицита
СС
синдром Сезари
Т-ЛК
Т-клеточная лимфома кожи
ЦНС
центральная нервная система
УФО
ультрафиолетовое облучение
ФДТ
фотодинамическая терапия
ALK
киназа анапластической лимфомы
CD
кластер лейкоцитарной дифференцировки
CIg
цитоплазматические иммуноглобулины
СО2-лазер лазер на углекислом газе
EBV
вирус Эпштейна–Барра
EMA
антиген эпителиальной мембраны
EORTC
European Organization of Research and
Treatment of Cancer (Европейская организация исследования и лечения рака)
Er:YAG- эрбиевый иттрий-алюминийлазер
гранатовый лазер
HTLV-1
вирус Т-клеточной лимфомы лейкоза
взрослых
Ig
иммуноглобулин
IgH-R
перестройка генов легких цепей иммуноглобулинов
IgL-R
перестройка генов тяжелых цепей иммуноглобулинов
MALT
ассоциированная со слизистыми оболочками лимфоидная ткань
М
наличие или отсутствие отдаленных метастазов
Nd:YAG- неодимовый иттрий-алюминийлазер
гранатовый лазер
N
наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах
REALпересмотренная европейско-американклассифи- ская классификация лимфом
кация
SIg
поверхностные иммуноглобулины
Т
распространение первичной опухоли
t (…; …)
перекрестная транслокация между хромосомами
TCR
Т-клеточный рецептор
TdT
терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза
Часть I
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕРМАТООНКОЛОГИИ
Глава 2.
ИСТОРИЯ ДЕРМАТООНКОЛОГИИ В ГЛАВНОМ
ВОЕННОМ КЛИНИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ
ИМЕНИ Н. Н. БУРДЕНКО
Глава 3.
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОЖИ
Глава 4.
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ
ЛИТЕРАТУРА
В данной части изложены различные общие вопросы: актуальность проблемы;
современная гистологическая классификация, систематизирующая опухоли кожи
по тканевому принципу; терминология, применяемая в книге; история развития
дерматоонкологии в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко; методы диагностики и лечения новообразований кожного покрова.
Книга посвящена всем труженникам
отечественной военной медицины и, в частности,
моим однокурсникам из Военно-медицинской академии
Глава 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ДЕРМАТООНКОЛОГИИ
Дерматоонкология является разделом медицины,
который изучает болезни кожи, связанные с опухолевым процессом. Выделяют четыре формы
участия кожного покрова в опухолевом процессе.
Во-первых, ткани кожи могут быть источниками
первичного доброкачественного или злокачественного опухолевого роста. Во-вторых, в кожный
покров могут метастазировать злокачественные
новообразования внутренних органов (метастатические опухоли кожи). В-третьих, пациенты могут
иметь генодерматозы, которые обладают повышенным риском развития висцеральных злокачественных опухолей. В-четвертых, кожа может реагировать на наличие в организме злокачественной
опухоли различными изменениями неопухолевой
природы (паранеопластические дерматозы).
Пациенты обращают внимание на появление
кожных образований и после этого идут к онкологам или дерматологам для исключения у себя
злокачественного процесса. Опухоли кожи являются часто встречающимися новообразованиями
человека. На поликлиническом приеме у дерматолога они составляют от 20 до 24,9% в структуре
первичной обращаемости по поводу кожных заболеваний [30, 48, 49].
Огромное число нозологических форм новообразований кожи затрудняет их систематизацию.
Наиболее правильной классификацией болезней, в
том числе и опухолей кожного покрова, может быть
только та, в которой заложен этиопатогенетический принцип. Однако в настоящее время причины
и механизм развития большинства поражений кожи
не известны. Кроме того, часто для верификации
диагноза используют гистологическое исследование. В связи с этим опухоли кожи целесообразно
систематизировать по тканевому происхождению
[47]. В последнее время применяли Международные
гистологические классификации опухолей кожи
ВОЗ 1974 г. (ее русскоязычное издание выполнено в
1980 г.) [13] и 1996 г. [99] (изложена на русском языке
в 2005 г. в книге «Дерматоонкология», изданной под
редакцией Г.А. Галил-Оглы, В.А. Молочкова и Ю.В.
Сергеева [32]). В 2006 г. под эгидой Международного агентства по изучению рака опубликована новая
классификация кожных новообразований «Патология и генетика опухолей кожи» [105]. В ее создании
принимали участие десятки ученых-морфологов и
клиницистов из многих стран мира. Впервые в России она напечатана в 2008 г. в журнале «Амбулаторная хирургия» №2 [28]. Она приведена ниже.
Международная гистологическая
классификация опухолей кожи ВОЗ 2006 г.
I. Опухоли из кератиноцитов
(эпителиальные опухоли)
1. Базальноклеточная карцинома 8090/3:
– поверхностная 8091/3;
– узловая (солидная) 8091/3;
– микроузловая 8090/3;
– инфильтративная 8092/3;
– фиброэпителиальная 8093/3;
– с придатковой дифференцировкой 8098/3;
– базальноплоскоклеточная карцинома с ороговением 8090/3.
2. Плоскоклеточная карцинома 8070/3:
– акантолитическая 8075/3;
– веретеноклеточная 8074/3;
– веррукозная 8051/3;
– псевдососудистая 8075/3;
– аденоплоскоклеточная 8560/3.
Глава 1. Общие вопросы дерматоонкологии
3. Болезнь Боуэна 8081/2
4. Кератозы:
– актинический;
– мышьяковый кератоз;
– PUVA-кератоз.
5. Бородавки:
– простая;
– подошвенная;
– плоская.
6. Акантомы:
– эпидермолитическая;
– бородавчатый дискератоз;
– акантолитическая;
– солнечное лентиго;
– себорейный кератоз;
– меланоакантома;
– светлоклеточная;
– крупноклеточная;
– кератоакантома 8071/1;
– лишаеподобный кератоз.
II. Меланоцитарные опухоли
1. Меланомы:
– поверхностно распространяющаяся 8743/3;
– узловая 8721/3;
– лентиго меланома 8742;
– акрально-лентигинозная 8744/3;
– десмопластическая 8745/3;
– возникшая из голубого невуса 8780/3;
– возникшая в гигантском врожденном невусе
8762/3;
– меланома детей;
– невоидная 8720/3;
– персистирующая 8720/3.
2. Доброкачественные меланоцитарные
опухоли:
– врожденные меланоцитарные невусы:
• поверхностный тип 8761/0;
• пролиферативный узел во врожденном меланоцитарном невусе 8762/1;
– дермальные меланоцитарные повреждения:
• монгольское пятно;
• невус Оты;
• невус Ито;
– голубой невус 8780/0:
• глубокопенетрирующий невус 8790/0;
• клеточный голубой невус 8790/0;
– комбинированный невус;
7
– меланоцитарное пятно, простое лентиго и лентигинозный невус;
– диспластический невус;
– топографо-специфический невус:
• акральный;
• генитальный;
• невус Meyerson;
– персистирующий (рецидивный) меланоцитарный невус;
– Spitz невус 8770/0;
– пигментированный веретеноклеточный невус
(Reed) 8770/0;
– гало-невус.
III. Опухоли из придатков кожи
1. Эккринные и апокринные опухоли
А. Злокачественные опухоли:
– тубулярная карцинома 8211/3;
– микрокистозная карцинома из придатков
8407/3;
– порокарцинома 8409/3;
– спироаденокарцинома 8403/3;
– злокачественная смешанная опухоль 8940/3;
– гидроаденокарцинома 8400/3;
– муцинозная карцинома 8480/3;
– пальцевая папиллярная карцинома 8408/3;
– аденокистозная карцинома 8200/3;
– апокриновая карцинома 8401/3;
– болезнь Педжета молочной железы 8540/3;
– экстрамаммарная болезнь Педжета 8542/3.
Б. Доброкачественные опухоли:
– гидроцистома 8404/0;
– сирингома 8407/0;
– порома 8409/0;
– сирингофиброаденома 8392/0;
– гидроаденома 8402/0;
– спироаденома 8403/0;
– цилиндрома 8200/0;
– тубулярная аденома 8211/0;
– тубулярно-папиллярная аденома 8263/0;
– сирингоцистоаденома сосочковая 8406/0;
– гидроаденома сосочковая 8405/0;
– смешанная опухоль (хондроидная сирингома)
8940/0.
2. Опухоли с фолликулярной дифференцировкой
– пиломатрикальная карцинома 8110/3;
– пролиферирующая трихолемальная опухоль
8103/3;
8
Часть I. Общая часть
– трихобластома 8100/0;
– пиломатриксома 8110/0;
– множественные трихолеммомы 8101/0.
3. Опухоли с сальной дифференцировкой:
– сальная карцинома 8410/3;
– сальная аденома 8410/0;
– себоцистома 8410/0;
– кистозная сальная опухоль 8410/0.
IV. Лимфомы кожи
(классификация ВОЗ-EORTC 2005 г.)
1. Зрелые Т- и NK-клеточные новообразования:
– грибовидный микоз (ГМ) 9700/3:
• локализованный педжетоидый ретикулез;
• фолликулярный, сиринготропный, гранулематозный варианты;
• синдром гранулематозной «вялой» кожи;
– синдром Сезари (СС) 9701/3;
– CD30-положительные Т-клеточные лимфомы
кожи (ЛК):
• лимфоматоидный папулез 9718/1;
• первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома 9718/3;
– подкожная панникулитоподобная Т-клеточная
лимфома 9708/3;
– первичные периферические Т-ЛК неуточненные 9709/3:
• подтипы временные;
• первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8-позитивная цитотоксическая Тклеточная лимфома;
• кожная гамма-, дельта-позитивная Т-клеточная лимфома;
• первичная кожная мелко-, среднеклеточная,
CD4-позитивная Т-клеточная лимфома;
– экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома,
назальный тип 9719/3;
– гидровакциноформноподобная лимфома;
– ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
9705/3.
2. Зрелые В-клеточные новообразования:
– В-клеточная лимфома кожи (В-ЛК) из клеток
фолликулярого центра 9690/3;
– В-ЛК маргинальной зоны (MALT-типа) 9699/3;
– диффузная В-крупноклеточная лимфома кожи
(ЛК);
– интраваскулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома 9680/3;
– лимфоматоидный гранулематоз 9766/3;
– хронический лимфолейкоз 9823/3;
– лимфома из клеток мантийной зоны 9673/3;
– лимфома Беркитта 9687/3.
3. Незрелые гематопоэтические злокачественные
поражения:
– бластные NК-клеточные лимфомы 9727/3;
– CD4+/CD56+ гематодермические новообразования;
– лейкозы/лимфомы из предшественников лимфобластов:
• Т-лимфобластный лейкоз 9837/3;
• Т-лимфобластная лимфома 9729/3;
• В-лимфобластный лейкоз 9836/3;
• В-лимфобластная лимфома 9728/3;
• Миелоидный и моноцитарный лейкозы.
V. Опухоли мягких тканей
1. Сосудистые опухоли:
– гемангиома младенцев 9131/0;
– вишневая гемангиома 9120/0;
– синусоидальная гемангиома 9120/0;
– гемангиома с клетками типа сапожных гвоздей
9120/0;
– гломерулоидная гемангиома 9120/0;
– микровенулярная гемангиома 9120/0;
– ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией;
– веретеноклеточная гемангиома 9136/0;
– гроздевидная ангиома 9161/0;
– артериовенозная гемангиома 9123/0;
– кожная ангиосаркома 9120/3.
2. Лимфатические опухоли:
– лимфангиома отграниченная 9170/0;
– прогрессирующая лимфангиома 9170/0.
3. Опухоли из гладких и скелетных мышц:
– лейомиома из клеток, поднимающих волос
8890/0;
– кожная лейомиосаркома 8890/3.
4. Фиброзные, фиброгистиоцитарные и гистиоцитарные опухоли:
– дерматофиброма 8824/0;
– младенческий миофиброматоз 8824/1;
– склеротическая фиброма 8823/0;
– плеоморфная фиброма 8832/0;
– гигантоклеточная фибробластома 8834/1;
– дерматофибросаркома выбухающая 8832/3;
– фиброзная гистиоцитома 8832/0.
Глава 1. Общие вопросы дерматоонкологии
VI. Нейральные опухоли:
– примитивная нейроэктодермальная опухоль
(PNET) 9364/3;
– саркома Юинга 9260/3;
– миксома
нервных
оболочек/нейротекома
9562/0;
– карцинома из клеток Меркеля 8247/3;
– зернистоклеточная опухоль 9580/0.
Примечание. После нозологических форм следуют морфологические коды Международной классификации
болезней для онкологии (ICD-0) и Систематизированной номенклатуры медицины. Поведение кодируется:
0 — доброкачественные опухоли; 1 — пограничные или
неопределенного поведения опухоли; 2 — карциномы
in situ; 3 — злокачественные опухоли. В классификации ЛК курсивом выделены нозологические формы,
при которых могут быть только вторичные специфические поражения кожи.
Болезни кожи, участвующие в опухолевом процессе, нами рассмотрены в 14 частях. При их систематизации использовались сведения из современных
литературных источников и фундаментальных
работ отечественных авторов (А. К. Апатенко,
Б. А. Беренбейна, Г. М. Цветковой, В. Н. Мордовцева, А. М. Вавилова, г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева и др.) и собственные исследования.
В работе дерматологов опухоли кожи встречаются с различной частотой: эпидермальные —
55,4–61,7% случаев среди общей обращаемости по
поводу кожных новообразований, меланоцитарные — 12,6–13,2%, опухоли придатков кожи — 1–
7,7%, кожные лимфопролиферативные — 2,8–3%,
опухоли мягких тканей — 20,9–21,7% [30, 48, 49,
54]. Последние чаще являются доброкачественными; злокачественные опухоли мягких тканей,
по данным разных авторов, составляют 1 [11] —
3% [19] от всех злокачественных новообразований
разных органов, тканей и систем.
Выделяют опухоли кожи и опухолеподобные
кожные поражения.
Опухоль кожи — патологическое разрастание
тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении
дифференцировки и характера роста и передающих эти свойства своим потомкам. Опухоли
кожи могут быть доброкачественными и злокачественными.
9
Доброкачественная опухоль кожи характеризуется экспансивным ростом, тканевым атипизмом, но отсутствием метастазов. В названии доброкачественной опухоли отражены, как правило,
анатомо-гистологические особенности строения
структурных элементов и характер опухолевого
роста с прибавлением окончания «ома».
Злокачественная опухоль кожи характеризуется экспансивным и инфильтрирующим ростом,
тканевым и клеточным атипизмом, склонностью
к метастазированию. Такую опухоль из эпителиальной ткани называют раком, из соединительной ткани — саркомой, из меланоцитов — меланомой. В структуре онкологической заболеваемости
мужского населения России в 2004 г. злокачественные болезни кожи занимали третье место
(10,7%), уступая лишь раку легкого (22,3%) и
раку желудка (11,4%). Злокачественные новообразования кожи у женщин занимают второе место (15,3%), уступая только раку молочной железы
(19,8%) [20].
К опухолеподобным поражениям относят пороки развития кожи и гамартомы. Пороки развития кожи — врожденные образования, представляющие собой патологическую смесь нормальных
структурных компонентов органа и проявляющиеся в разные периоды жизни пациентов. Увеличение размеров пороков развития кожи обычно
связано не с истинным ростом (увеличением паренхимы), а с расстройствами кровообращения,
отеком, склеротическими изменениями в строме,
накоплением секрета и т. п. До настоящего времени не закончена дискуссия о природе многих
пороков развития, которые ряд исследователей
причисляют к истинным опухолям кожи. Может
быть сочетание порока развития и опухоли кожного покрова или возникновение последней на фоне
существования порока развития. Термин «гамартома» предложил в 1907 г. E. Albrecht, характеризуя
опухолеподобные поражений с ненормальным сочетанием смешанных между собой обычных тканевых компонентов [94]. Кожными гамартомами
являются органоидные невусы. Они развиваются
из эмбриональных клеток и состоят из зрелых или
почти зрелых компонентов кожных структур. В
них специфический тканевой компонент перенесен из своего обычного места, или же он морфологически идентичен нормальному, но не функционален. К органоидным невусам относят невус
сальных желез, эпидермальные невусы [23].
Глава 2
ИСТОРИЯ ДЕРМАТООНКОЛОГИИ
В ГЛАВНОМ ВОЕННОМ КЛИНИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ
ИМЕНИ Н. Н. БУРДЕНКО
25 мая (ст. ст.) 1706 г. в истории отечественной
медицины произошло знаменательное событие. В России основано первое государственное
стационарное лечебное и медицинское учебное
учреждение — ныне Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко (ГВКГ
им. Н. Н. Бурденко) [33]. В этот день Петр I издал
указ «…построить за рекой Яузою против Немецкой слободы в пристойном месте гошпиталь для
лечения болящих людей. А у того лечения быть
доктору Николаю Бидлоо… Да из иноземцев и из
русских всяких чинов людей для обтекарной (аптекарской) науки набрать 50 человек. А на строение, и на покупку лекарств, и на всякие к тому
делу принадлежащия вещи… деньги держать… из
зборов Монастырскаго приказа» [76]. О состоянии медицины в тот период известно, что «до
этого времени все на Руси — от холопа до думного боярина включительно — лечились только у
знахарей, а наезжавшие временами иностранные
врачи пользовались некоторым вниманием только при царском Дворе, да и тут к ним относились
с недоверием и подозрительностью… Сознавая,
что подобное отношение к заморским врачам
явилось результатом не только недоверия тем-
ных масс к наукам, но и следствием иностранного происхождения врачей, Великий Петр решил
возможно скорее создать свою русскую больницу,
которая была бы не только местом врачевания, но
и первой школой для русских врачей» [59].
Госпиталь был первым в России лечебным учреждением, где оказывалась специализированная
дерматовенерологическая помощь. В 1839 г. впервые в госпитале открыто отдельное венерическое отделение. В 1844 г. проведено стационарное
лечение 1478 пациентов с венерическими и 3069
больных с наружными заболеваниями. До 90-х
годов XIX века наружными болезнями являлись
хирургические, кожные и др. [14]. В 1881 г. госпиталь располагал 22 отделениями, среди них было
4 венерических [33]. В 1894 г. открылось единое
отделение по лечению кожных и венерических
болезней, которое сыграло основную роль в развитии дерматоонкологии в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. Становление дерматоонкологии в России и
Вооруженных силах страны неразрывно связано с
Главным военным госпиталем. Развитие этого направления определялось появлением новых структурных подразделений госпиталя и внедрением
современных методов лечения опухолей кожи.
История развития методов лечения опухолей кожи в госпитале
Хирургическое лечение
Первые сообщения о лечении злокачественных
новообразований (ЗНО) в госпитале относятся
ко второй половине XIX века. Так, в документах
за 1859 г. упоминается об одном случае лечения
рака без указания органа поражения. В сведениях
о движении больных за 1861 г. отмечено, что прибыло 10 больных с опухолями, выздоровело — 8,
остался — 1, умер — 1. По данным отчетов, в
1899 г. произведено «вылущение опухолей и же-
лех» 15 раз, в 1909 г. — 67 раз (локализация поражений и характер опухолей не указаны). С начала XX века в госпитале отмечается значительное
увеличение числа хирургических вмешательств
по поводу доброкачественных и злокачественных
опухолей. Именно этот период можно считать началом хирургического этапа в лечении онкологических больных. Во время Великой Отечественной войны злокачественные болезни составляли
2,5% от общего числа хирургических больных. В
послевоенные годы отмечался неуклонный рост
Глава 2. История дерматоонкологии в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
числа пациентов с онкологическими заболеваниями. Если в 1947 г. число их составило 2,7%
от всех больных госпиталя, то в 1970 г. — 13%, в
1996 г. — 23%, в 2001 г. — 27% [77], а в 2006 г. уже
35,3%, среди которых 4,7% — опухоли кожи [52].
В настоящее время хирургическое лечение
ЗНО кожи в госпитале применяется в пяти случаях: при плоскоклеточном раке кожи и ее придатков, обширных базалиомах любых локализаций,
первичной меланоме кожи любой локализации,
метастатической меланоме с циторедуктивной
целью, других метастатических опухолях с симптоматической (санационной) целью [52]. С
помощью иссечения удаляют длительно существующие воспалительные поражения кожи для
профилактики их озлокачествления. В госпитале
с 1965 по 1981 г. наблюдали больных с длительно
незаживающими язвами, остеомиелитическими
свищами и гнойными ранами в сроки от 3 до 37
лет. У них было отмечено злокачественное перерождение поверхностных тканей в 2,6% случаев
(у 17 пациентов из 643), что привело к выбору
активной хирургической тактики при затяжных
раневых процессах [92].
Лучевая терапия
Применение лучевой терапии (ЛТ) в госпитале
началось в 20-е годы XX века. Впервые рентгеновские лучи в госпитале применил рентгенолог
Л. Л. Гольст в 1921 г. для лечения грибковых и
воспалительных болезней кожи. В середине 20-х
годов предпринимаются первые попытки рентгенотерапии ЗНО на рентгенаппарате фирмы
«Кох и Штерцель». В 1946 г. госпиталь получил
два аппарата «Рентген-бомба» фирмы «Siemens»,
позволяющих осуществлять глубокую рентгенотерапию, а также аппарат для близкофокусной
рентгенотерапии по Шаулю, благодаря которым
проводилось лечение ЗНО кожи и слизистых оболочек. В 1948 г. в госпитале создается первое самостоятельное отделение ЛТ, которое возглавил
А. Н. Гамалея [87]. В 1952 г. отделение было оснащено собственной операционной и радиоманипуляционным блоком. В 1954 г. приобретается
первый отечественный аппарат с источником высоких энергий — ГУТ-Со-400 (заряд Со-60, эквивалентный 250 г радия), предназначенным для
дистанционной гамма-терапии ЗНО. В отделении
11
изучался накопленный опыт, определялись показания к близкофокусной рентгено- и дистанционной гамма-терапии, велись поиски радикальных
и допустимых доз облучения, способов их подведения к очагу и возможностей уменьшить лучевые
реакции тканей. В 1960 г. была введена должность
главного радиолога госпиталя — им стал А. Н. Гамалея. Под его руководством разрабатывался
проект лечебно-диагностического комплекса со
специальными сооружениями, в котором предусматривалось сосредоточение радиодиагностической, радиотерапевтической и радиохирургической
помощи онкологическим больным [52]. В 1965 г.
в госпитале открывается радиологический центр
(РЦ). Он обеспечивал лучевым сопровождением лечебного процесса все отделения госпиталя,
и прежде всего дерматовенерологическое отделение, с которого и началось развитие методов
ЛТ больных онкодерматологического профиля.
В настоящее время в РЦ для лечения ЗНО кожи
используются близкофокусная рентгенотерапия
и дистанционное облучение электронным пучком
малой мощности или гамма-излучением.
Физическая деструкция
В госпитале использовались и продолжают применяться следующие методы физической деструкции: электрокоагуляция, радиоволновая
хирургия, криотерапия, лазеротерапия, фотодинамическая терапия (ФДТ).
Электрокоагуляция образований кожи в госпитале началась с появлением в 1938 г. аппаратов
диатермии, которые имели возможность вызывать коагуляцию биологических тканей [52]. С
начала 60-х годов XX века в госпитале появились
термокаутеры. В этих приборах металлическая
петля раскалялась с помощью электрического
тока. Степень нагревания петли можно было регулировать. Термокаутер применяли для удаления
доброкачественных опухолей кожи (чаще мягких
фибром и остроконечных кондилом). Первый аппарат для диатермокоагуляции был установлен в
дерматовенерологическом отделении госпиталя с
середины 60-х годов XX века. В настоящее время
в отделении используется немецкий электрокоагулятор «Erbe» [50].
Радиоволновая хирургия. В 1995 г. в дерматовенерологическом отделении госпиталя установлен
12
Часть I. Общая часть
аппарат радиоволновой хирургии «Сургитрон»
производства фирмы «Ellman» (США) [52].
Криотерапия в госпитале впервые внедрена в
30-е годы XX века. Она осуществлялась с помощью снега угольной кислоты. В дерматовенерологическом отделении имелся баллон с углекислотой, на горловину которого одевались специальные холщовые или замшевые мешочки, затем
открывался вентиль этого баллона. Полученный
снег угольной кислоты из мешочка набивался в
специальные стеклянные трубочки различного
диаметра. Трубочка прикладывалась к образованиям кожи, а снег углекислоты из нее выдавливался специальным стеклянным штоком (принцип поршня или шприца). Данный метод обычно использовался для удаления бородавок. С 70-х
годов XX века в отделении применяется жидкий
азот. В 1979 г. из Научно-исследовательского
института хладагентов (г. Москва) в дерматологическое отделение поступил криогенный аппарат. Прибор оказался со многими недочетами,
«съедал» за один сеанс ведро жидкого азота. Ему
на смену в 1985 г. для данного отделения был закуплен аппарат криодеструкции «Хирана», изготовленный в Чехословакии [50, 52].
Лазеротерапия в госпитале применяется с 1997 г.
В этом году в РЦ госпиталя устанавливается отечественный лазер «Ланцет-1». С 1997 по 2001 г. с его
помощью выполнено 4500 лазерных выпариваний
новообразований кожи у 3050 больных, из них у
690 они были злокачественными [87]. До 2007 г. лазерное удаление опухолей кожи выполнялось в 33м радиохирургическом отделении РЦ и достигло
400 вмешательств в год только по поводу базалиом.
С июня 2007 г. дерматологами госпиталя используется СО2-лазер и лазер, генерирующий широкополосный импульсный свет [52].
Фотодинамическая терапия в России используется с 1992 г. В истории военной медицины ФДТ
впервые внедрена в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко в
1998 г. Основоположниками этого направления
явились начальник дерматовенерологического
отделения И. А. Ламоткин и старший ординатор
отделения В. Н. Волгин. В январе 1998 г. впервые
в дерматовенерологическом отделении госпиталя
пациенту с синдромом Горлина–Гольтца базалиомы на коже были удалены методом ФДТ [10]. В
дерматовенерологическом отделении госпиталя с
1998 по 2007 г. методом ФДТ проведено лечение
516 больных в возрасте от 20 до 93 лет с новооб-
разованиями кожи и слизистых. Преобладали
пациенты с базалиомами — 425 (82,4%) случаев.
В 19 (3,7%) случаях проведена ФДТ по поводу
плоскоклеточного рака кожи, в 7 (1,4%) — метатипического рака (1,36%), в 42 (8,1%) — сенильного кератоза, в 5 (0,9%) — меланомы и кожных
метастазов меланомы, в 7 (1,4%) — лейкоплакии
вульвы и полового члена. Кроме того, ФДТ использовали в лечении келоидных рубцов, саркомы Капоши (СК), постлучевых и трофических
язв кожи, ЛК, эритроплазии Кейра и конглобатных угрей [52].
Химическая деструкция
В 70–80-х гг. прошлого века при лечении базалиом широко использовалась 0,5% колхаминовая мазь, однако обобщенный опыт госпиталя и
дерматологического кабинета военной поликлиники № 1 г. Москвы свидетельствовал о высоком
проценте неудач (25%), что побудило резко сократить показания к применению данного вида
лечения [5]. С середины 90-х гг. XX века в госпитале применяется солкодерм. Он используется в
сочетании с системной противовирусной терапией (изопринозин, ликопид и др.) для лечения
остроконечных кондилом [52].
Цитостатическое лечение
История химиотерапии в госпитале начинается
с конца 40-х гг. XX века. Первым противоопухолевым препаратом в стране и госпитале является
дуамин (эмбихин). В госпитале он впервые применялся для лечения лимфогранулематоза. Дуамин производился путем нитрирования иприта
в Химико-фармацевтическом институте. Препарат испытывался в Институте рентгенологии
и по рекомендации профессора Л. Д. Подляшука был выдан А. И. Хазанову (врачу госпиталя).
Ближайший клинический эффект дуамина был
разителен: у больных нормализовалась температура тела, уменьшались лимфатические узлы
и купировались боли. Препарат обладал выраженной токсичностью и вводился только самым
безнадежным больным. Он был применен 30 пациентам. В 1949 г. на госпитальной конференции
сообщалось о результатах лечения. Однако почти
Глава 2. История дерматоонкологии в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
все эти больные умерли в течение 6 месяцев, что
в последующем послужило поводом для разбирательства по «делу врачей». С 1955 г. в госпитале
апробируются радиоактивный фосфор, допан, с
1956 г. — миелосан, коамид, адрезон, с 1957 г. —
дипин, 6-меркаптопурин [38].
В 1956 г. начальник дерматовенерологического отделения госпиталя Ю. Я. Ашмарин использовал допан для лечения пациентов с ГМ.
Препарат назначался только внутрь по 6–10 мг
1 раз в 5–7 дней. Курс лечения состоял из 5–
7 приемов допана, курсовая доза составляла в
среднем 40–70 мг. В 1958 г. Ю. Я. Ашмарин для
лечения ЛК стал назначать дипин. Препарат вводился в/м или в/в по 10 мг ежедневно или через
день (курсовая доза 150–250 мг) в сочетании с
10–20 мг преднизолона в сутки. В 1959 г. Ю. Я.
Ашмарин для лечения ГМ использовал 6-меркаптопурин по 50–200 мг ежедневно в течение
1–3 месяцев [2, 51]. Юрий Яковлевич назначал
для терапии ГМ циклофосфан, который давал
эффект у 60–65% пациентов. Препарат применяли внутрь, в/м или в/в по 100–300 мг ежедневно, курсовая доза — 3–8 г [3, 51]. С приходом в
отделение И. А. Ламоткина для лечения ЛК стал
широко использоваться проспидин в качестве
монохимиотерапии (МХТ) и различные схемы
полихимиотерапии (ПХТ) [39, 41, 42].
Гормональная терапия
В 1954 г. в госпитале впервые применен адренокортикотропный гормон, в 1955 г. — кортизон [38].
В дерматологическом отделении первым врачом,
использующим кортикостероидные гормоны, был
Ю. Я. Ашмарин. Юрий Яковлевич применял их с
1958 г. для лечения ЛК [52]. В дальнейшем гормональная терапия в отделении активно использовалась И. А. Ламоткиным для лечения эритродермической формы ГМ [42, 44].
Модификаторы
биологических реакций
К модификаторам биологических реакций относятся цитокины, моноклональные антитела, ретиноиды и другие иммуномодуляторы. Они оказывают противоопухолевое действие опосредованно
13
путем влияния на организм носителя опухоли. С
1997 г. в отделении используются цитокины в лечении Т-ЛК. Применялись рекомбинатные интерфероны (рИФ)- (реаферон, интрон А и роферон).
Данный вид терапии оказался очень эффективным
для лечения пациентов с СС, который возникал de
novo. Назначали эти препараты по 3 млн МЕ в/м
или п/к ежедневно в течение первых 6 месяцев, затем через день и далее 2–3 раза в неделю до смерти
больных, не используя при этом другие виды терапии. В первые месяцы лечения лейкоцитоз уменьшался с 40–60 × 109/л до нормальных величин,
количество лимфоидных клеток (клеток Сезари) в
периферической крови снижалось с 35–45% до 3–
5%. Данные показатели сохранялись на фоне поддерживающей иммунотерапии до терминального
периода болезни. У одного пациента в результате
такой терапии продолжительность жизни составила 75 месяцев [42, 45]. При других формах Т-ЛК
назначали эти препараты по 3 млн МЕ в/м или п/к
через день или 3 раза в неделю в течение 2–3 месяцев [42]. С 1999 г. эти препараты использовались
в отделении для лечения идиопатической СК (по
3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 1–2 месяцев).
Среди ретиноидов для лечения Т-ЛК в отделении
с 2002 г. крайне редко использовался таргретин
перорально или в виде 1% геля [52].
ПУВА-терапия
В госпитале ПУВА-терапия применяется с
1979 г., когда был закуплен аппарат «Вальдман
6000», изготовленный в Австрии. В качестве
фотосенсибилизатора использовали пувален и
псорален. Последний был менее эффективным;
в дальнейшем применяли, как правило, отечественный препарат аммифурин. В 1980 г. приобрели «Вальдман 8000», изготовленный в ФРГ,
который также имел длинноволновый спектр
ультрафиолетовых лучей. Сначала эти аппараты
применяли только для лечения псориаза [50], а с
1989 г. — и для лечения Т-ЛК. Этот метод давал
хорошие результаты при лечении ЛК с патологическим инфильтратом в верхней части дермы.
ПУВА-терапию в госпитале использовали на I и
II стадиях Т-ЛК, когда на коже имелись пятна,
узелки или бляшки, в количестве 20 сеансов в сочетании с МХТ проспидином или с препаратами
интерферона (ИФ) [42, 43].
14
Часть I. Общая часть
Вклад подразделений госпиталя
в развитие дерматоонкологии
Дерматовенерологическое
отделение
В госпитале всегда осуществлялось лечение
больных с венерическими и кожными заболеваниями. Приводятся данные о том, что до
Первой мировой войны венерические больные
составляли в среднем 15–20% от общего числа
лечившихся [14]. В 1894 г. открылось единое
отделение по лечению кожных и венерических
болезней. Число развернутых коек данного отделения менялось в зависимости от эпидемической обстановки в стране. Особенно много
венерических больных было в годы Первой мировой и Гражданской войн, когда в госпитале
функционировало до 300 коек для их лечения.
В 1922 г. дерматовенерологическое отделение
насчитывало 170 коек (кожных — 50, сифилитических — 120). В дальнейшем преобладающими заболеваниями становятся болезни кожи, в
том числе онкологические. В 1937 г. кожно-венерологическое отделение было на 56 коек. В
дальнейшем количество коек составляло 40, с
2002 г. — 25 [46], с декабря 2009 г. — 20.
С 1894 по 1924 г. первым начальником единого дерматовенерологического отделения был
профессор Петр Александрович Павлов. С 1893
по 1927 г. он работал в госпитале сначала в качестве ординатора, затем начальника и консультанта
[46, 50]. Приоритетом в его работе были венерические болезни. В 1899 г. П. А. Павлов издал научный труд «Венерические болезни и сифилис»
[33]. В 1919 г. при Главном военном госпитале
открывается Государственная высшая медицинская школа, где стали работать 26 кафедр по 20
специальностям. С 1919 по 1924 г. кафедру кожно-венерических болезней возглавлял профессор
П. А. Павлов. Эта высшая медицинская школа
существовала 5 лет, и 21 июня 1924 г. состоялся
последний выпуск (всего было 4 выпуска) врачей. Школа вошла в состав II Московского государственного университета. С 1919 по 1924 г.
ассистентом кафедры кожно-венерических болезней при госпитале был Николай Сергеевич
Смелов (1898–1978) [34]. Он интересовался вопросами дерматоонкологии, и в частности ЛК. В
дальнейшем профессор Н. С. Смелов с 1924 по
1978 г. руководил дерматологической клиникой
Центрального кожно-венерологического института [50].
С 1924 по 1926 г. вторым начальником отделения был Владимир Николаевич Добронравов
(1896–1969). В 1926 г. он переводится на кафедру
кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, где становится профессором и заместителем начальника кафедры [14].
В. Н. Добронравов интересовался доброкачественными опухолями кожи, он одним из первых
отечественных ученых подробно описал клиническую и морфологическую характеристику множественной лейомиомы [24].
С 1926 по 1955 г. третьим начальником отделения был Анатолий Александрович Алявдин. Он в
числе первых в стране изучал эффективность пенициллина при сифилисе. Им опубликовано 30
работ, которые посвящены вопросам организации борьбы с кожными и венерическими болезнями в армии. В 1925 г. А. А. Алявдину присвоена
ученая степень кандидата медицинских наук [14].
В этот период существования отделения доброкачественные опухоли кожи удалялись с помощью
снега углекислоты и аппаратом диатермии, а злокачественные — путем хирургического и лучевого методов лечения [50].
С 1955 по 1987 г. четвертым начальником отделения был заслуженный врач РСФР, доктор
медицинских наук Юрий Яковлевич Ашмарин
(1923–1987). Он являлся учеником члена-корреспондента АМН СССР профессора генералмайора медицинской службы С. Т. Павлова. В
1966 г. Ю. Я. Ашмарин защитил докторскую
диссертацию на тему «Изменения кожи при
опухолевых заболеваниях кроветворной системы». Он опубликовал свыше 120 научных
работ, среди которых многие были посвящены
вопросам дерматоонкологии, в том числе монография «Поражения кожи и слизистых оболочек при ретикулезах» (1972). В период его
деятельности в отделении внедряются методы
лечения ЗНО кожи (базальноклеточного рака,
СК и ЛК). Для удаления базалиом преимущественно применяется криодеструкция жидким
азотом. Для лечения СК и ЛК стали использоваться методы цитостатической и гормональ-
Глава 2. История дерматоонкологии в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
ной терапии [4, 50]. Ю. Я. Ашмарин в вопросах
изучения опухолей кожи тесно сотрудничал с
Анатолием Касьяновичем Апатенко (1920–
1974). А. К. Апатенко с конца 50-х гг. XX века
служил в Центральной патологоанатомической
лаборатории МО СССР, которая находится на
территории ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. С 1962
по 1974 г. он был начальником данной лаборатории и главным патологоанатомом МО СССР.
В этот период весь биопсийный материал новообразований кожного покрова из ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко направлялся Анатолию Касьяновичу. Он собрал уникальную коллекцию опухолей кожи. Упорно работая над этим трудным
разделом онкологии, А. К. Апатенко стал крупнейшим специалистом в данной области, внес
много нового в существующие представления
о гисто- и морфогенезе опухолей кожи, описал
несколько ранее не известных онконозологических единиц. В 1969 г. А. К. Апатенко защитил докторскую диссертацию на тему «Морфология, гистогенез и классификация эпителиальных опухолей кожи». Он является автором
более 90 научных публикаций, среди них книги
«Эпителиальные опухоли и пороки развития
кожи» (1973) и «Мезенхимные и нейроэктодермальные опухоли и пороки развития кожи».
Первая книга была отмечена именной премией
А. И. Абрикосова АМН СССР в 1976 г., вторая
издана в 1977 г. после смерти автора [52].
С 1987 по 1994 г. пятым начальником отделения был заслуженный врач РФ Юрий Николаевич Найденов (род. в 1936 г.). Юрий Николаевич
служил в госпитале с 1972 по 1994 г., прошел путь
от ординатора до начальника отделения. В этот
период продолжают развиваться методы лечения
доброкачественных и злокачественных опухолей
кожного покрова. Ю. Н. Найденовым опубликовано свыше 50 печатных работ [50]. Одновременно с Ю. Н. Найденовым в отделении с 1979
по 1989 г. служил Игорь Павлович Бекренев (род.
в 1943 г.). Им опубликовано 50 печатных работ.
Приоритетом его деятельности были вопросы
диагностики и терапии различных новообразований кожи. Для этого им использовались оптические аппараты и отрабатывались методики криовоздействия при опухолях кожи [52].
С 1994 по 2001 г. шестым начальником отделения был заслуженный врач РФ Игорь Анатольевич Комаристов (род. в 1955 г.). В этот период в
15
отделении появляются немецкий электрокоагулятор «Erbe» и аппарат для радиоволновой хирургии «Сургитрон» [50]. В настоящее время Игорь
Анатольевич возглавляет департамент здравоохранения города Зеленограда.
С декабря 2001 г. по настоящее время седьмым
начальником отделения является заслуженный
врач РФ, доктор медицинских наук Игорь Анатольевич Ламоткин (род. в 1959 г.). Он ученик профессора генерал-майора медицинской службы
Анатолия Николаевича Родионова. До 90-х гг. XX
века ЗНО кожи в структуре заболеваемости отделения составляли около 3%. С приходом в отделение в 1989 г. И. А. Ламоткина количество данных
пациентов увеличилось (1989 г. — 6,3%, 1992 г. —
9,2%, 1995 г. — 11,3%, 1998 г. — 22,4%). С 2000 г.
ежегодная заболеваемость ЗНО кожи в среднем
составляет 19–23%. В 1993 г. И. А. Ламоткин защитил диссертацию на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук, а в 2001 г. — доктора
медицинских наук. В этот период внедряются современные методы лечения ЛК. И. А. Ламоткиным
были предложены клиническая классификационная система для стадирования ЛК и протоколы по
оценке эффективности лечения ЛК. В госпитале в
этот период стали внедряться различные методы
лазерной терапии. В 2001 г. открывается кафедра
кожных и венерических болезней при Государственном институте усовершенствования врачей
(ГИУВ) МО РФ (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Виктор Владимирович Гладько). И. А. Ламоткин с 2001 г. по
настоящее время преподает на кафедре кожных и
венерических болезней ГИУВ МО РФ. В 2004 г. на
данной кафедре вводится учебная программа «Дерматоонкология». И. А. Ламоткин — автор более
160 научных работ. С 2002 по 2007 г. он был членом
диссертационного совета ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (по специальности гематология и переливание
крови). Учениками Игоря Анатольевича являются
О. В. Бурлаченко, Ю. Г. Тарасенко, О. Г. Капустина, Е. В. Мухина [52], Е. Г. Кондратьева, О. Ю. Михеева. Одновременно с И. А. Ламоткиным в отделении работает Валерий Николаевич Волгин (род.
в 1963 г.), который служит в госпитале с 1995 г. В
1995 г. он защитил кандидатскую диссертацию, а в
2009 г. — докторскую; в 1998 г. внедрил в госпитале метод ФДТ. В. Н. Волгин имеет более 100 печатных работ, среди них 3 методических пособия по
лечению базалиом методом ФДТ.
16
Часть I. Общая часть
Радиологический центр
РЦ в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко был открыт 15 ноября 1965 г. Начальниками РЦ последовательно были
А. Н. Гамалея (1965–1971), В. К. Поленко (1971–
1983), Е. В. Кижаев (1983–1995), В. И. Бабский
(1995–1998), К. А. Тетерин (1998–2003). С 2003 г.
РЦ возглавляет профессор Александр Павлович
Серяков (род. в 1967 г.). РЦ является уникальным
сооружением, которое оснащено сложными инженерно-радиологическими коммуникациями. В
РЦ имеются хранилище с лифтовым и кареточным
механизмами доставки источников, фасовочная
для открытых изотопов, муляжная и радиоманипуляционная для закрытых радиоактивных препаратов, системы комбинированной защиты. Помимо
некоечных отделений лучевой диагностики и ЛТ, в
РЦ были развернуты два коечных радиологических
отделения. Первое отделение с сектором открытых
радиоактивных источников (фосфор-32, коллоидное золото-198, йод-131) имело 55 стационарных
коек. Фосфор-32 стали применять для диагностики
меланомы кожи, а радиоактивное коллоидное золото-198 использовали с лечебной целью для предоперационного облучения меланомы, воздействия на метастатические опухолевые узлы в коже,
а также для введения в плевральную полость при
метастатическом поражении легких меланомой и
другими ЗНО. Второе радиологическое отделение
с сектором закрытых источников (иглы, штифты
Со-60) и двумя операционными имело 35 коек. В
отделении концентрировались больные с опухолями кожи, мягких тканей, костей, раком молочной и
щитовидной желез, женской половой сферы. Этим
пациентам проводилось сочетанное лучевое и хирургическое лечение. В 1973 г. в РЦ организуется
третье коечное радиохирургическое отделение. В
1975 г. отделениям РЦ были присвоены новые названия и номера: 31-е и 32-е радиотерапевтические
отделения, а также 33-е радиохирургическое отделение с кабинетом открытых и закрытых изотопов.
В РЦ разработан метод хирургического восстановления анатомии и утраченных функций при тяжелых лучевых поражениях кожи и мягких тканей
пальцев рук (Е. В. Кижаев); внедрена дифференциальная диагностика меланомы кожи с внешне
схожими процессами по степени захвата радиоактивного фосфора на симметричных участках тела.
Разработана предоперационная ЛТ операбельных
опухолей кожи, включая меланому (И. М. Лапшин).
Широко применяются лазерные технологии, особенно у больных в тяжелом соматическом состоянии
и в старческом возрасте, а также комбинированное
лечение ЗНО кожи в молодом и среднем возрастах с
широким иссечением опухоли и пластическим замещением дефекта (С. В. Анфилов). В 2006 г. предложена гипотеза аксонального пути метастазирования
меланомы (А. В. Коржиков). В РЦ работал профессор И. В. Селюжицкий (главный онколог госпиталя
и в последующем организатор и первый начальник
с 1995 г. кафедры онкологии ГИУВ МО РФ). В настоящее время данную кафедру, которая базируется
в РЦ, возглавляет профессор П. Г. Брюсов [52].
Консультативно-диагностический
центр
Поликлиника госпиталя создана на основании Директивы Генерального Штаба ВС СССР в 1989 г.
Одним из функциональных подразделений поликлиники является кожно-венерологический кабинет. С 2001 г. введена должность заведующей
кабинетом, которую заняла врач Елена Валерьевна Мухина (род. в 1973 г.). С 2005 г. введена вторая врачебная должность, которую заняла Оксана
Геннадьевна Капустина (род. в 1980 г.). С 2007 г.
развернуто три дерматологических кабинета. Они
оснащены СО2-лазером Sharplan 40C, широкополосным лазером Quantum SR HR DL и аппаратом
для фотолечения Multiclear. Приоритетом в работе
дерматологов являются опухоли кожи. Так, обращаемость в 2006 и 2007 гг. с доброкачественными
и злокачественными новообразованиями кожного покрова составила 25,8% от всей первичной
обращаемости пациентов с болезнями кожи [60].
Пациентам с подозрением на злокачественное поражение кожного покрова (рак кожи, ЛК, СК и
др.) проводится морфологическое исследование
(цитологическое и гистологическое). В зависимости от нозологической формы заболевания каждому больному индивидуально подбирается один из
разработанных и широко используемых методов
лечения: ФДТ, лазерное выпаривание, близкофокусная рентгенотерапия и др. Лечение таким пациентам проводится амбулаторно, в условиях дневного стационара поликлиники госпиталя или 12-го
кожно-венерологического отделения [52]. В 2008 г.
поликлиника стала называться Консультативнодиагностическим центром (КДЦ).
Глава 3
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОЖИ
Диагностика опухолей кожи основывается на
знании клинической картины кожного поражения (новообразования кожи имеют различное
тканевое происхождение и в связи с этим особую
клинику), данных анамнеза и результатов морфологических методов исследования.
Основным методом диагностики доброкачественных опухолей кожи у опытного дерма-
толога является клинико-анамнестический
(82,4%), потенциально злокачественных и злокачественных — цитологический (соответственно 83,3 и 90,6%). Для дифференциальной
диагностики некоторых опухолей требуется
проведение гистологического (8,7%), гистологического и иммуногистохимического (1,0%)
исследований [30].
Диагностика по клинико-анамнестическим данным
Издавна и до настоящего времени болезни и опухоли кожи диагностируют в основном визуально.
Результативность этого метода тем выше, чем
больше опыт у конкретного врача. Диагностику
новообразований кожи следует начинать с осмотра, а не со сбора анамнеза. Осмотр пациента необходимо проводить в теплом и хорошо освещенном
помещении, лучше всего при рассеянном дневном
свете. Врач в своей работе должен использовать
лупу (желательно с 6- или 7-кратным увеличением) и фонарик. Клиническая картина складывается из знаний элементов кожной сыпи, особенностей их окраски. Помогают для постановки диагноза пальпация и локализация очагов.
Элементы кожной сыпи отображают развивающиеся в коже патологические процессы. Морфологические элементы могут быть первичными
и вторичными. Первые возникают на неизмененной коже, вторые — из первичных элементов сыпи путем их естественного развития или
повреждения. К первичным морфологическим
элементам сыпи, встречающимся при новообразованиях кожи, относятся пятна, узелки и узлы, к
вторичным — эрозии, корки, язвы и рубцы. Кроме того, могут быть патологические состояния
кожи (лихенификация и вегетации).
Пятном называется изменение цвета кожи на
ограниченном участке. Встречаются сосудистые
и пигментные пятна. Возникновение первых связано со стойким расширением сосудов (телеангиэктазии), избыточным образованием сосудов
(пороки развития и ангиомы) или выходом крови
из сосудов. Если расширены артериальные сосуды, то пятна розовые или ярко-красные, если
расширены венозные, то они темно-красные или
синюшные. Пятна, развивающиеся вследствие
выхода крови из сосудов путем диапедеза или разрыва стенки сосуда, окрашены в пурпурный цвет.
Пигментные пятна возникают из-за изменения
количества пигмента в коже, чаще меланина. Избыточное накопление меланина приводит к развитию гиперпигментированных пятен. Они бывают меланоцитарными, при которых повышается
меланин за счет возрастания числа меланоцитов
(лентиго), и меланиновыми, при которых возникает избыточная продукция меланина без увеличения числа самих меланоцитов (хлоазма). Могут
возникать депигментированные пятна за счет полного или частичного отсутствия меланоцитов или
в результате угнетения их функции. Узелком называют бесполостное возвышение кожи. Морфологической основой узелка может быть пролиферация опухолевых клеток в эпидермисе или дерме, а
также гиперплазия любого структурного элемента
дермы и отложение продуктов обмена в ней. По
форме узелки бывают плоскими (эпидермальные
18
Часть I. Общая часть
и эпидермально-дермальные), полушаровидными
(дермальные) и остроконечными (фолликулярные). По размерам узелки разделяются на милиарные (до 2 мм в диаметре), лентикулярные (до
5–7 мм) и нумулярные (2–3 см и более). Узелки
размером более 5 см в диаметре называют бляшками. Узлом является крупное (с лесной орех или
куриное яйцо и больше) бесполостное образование, располагающееся в дерме или под ней. Узлы,
образованные злокачественной опухолью, могут
распадаться. Эрозией называется дефект кожи в
пределах эпидермиса, возникающий в результате вскрытия внутриэпидермальных полостей или
нарушения питания эпидермиса из-за патологического процесса в дерме. Эрозия, образовавшаяся в результате нарушения питания из-за патологического процесса в дерме, располагается на
инфильтрате. Коркой называется ссохшийся экссудат. По цвету корок судят о характере экссудата.
Медово-желтые корки образуются при ссыхании
серозного экссудата, зеленовато-серые — гнойного, черновато-бурые — геморрагического. Язва
является дефектом дермы или более глубоких тканей, возникает при распаде патологически измененных тканей злокачественных опухолей. Края
язвы представляют собой остатки патологического процесса, приведшего к распаду кожи. Дно
язвы и характер отделяемого дают представление
о том, как произошел распад (гнойное расплавление или некроз тканей). Рубцом называют новообразованную соединительную ткань на месте
поврежденной дермы или более глубоких тканей.
Рисунок кожи в области рубца отсутствует, его
цвет розовый или белый. Рубец может располагаться на уровне кожи, возвышаться над ней (гипертрофический) или быть ниже уровня кожи
(атрофический) [74]. Лихенификация характеризуется резко выраженным рисунком кожи, ее уплотнением, сухостью и буровато-застойным цветом.
Она может развиваться при ЛК. Вегетациями называют выстоящие над кожей образования в виде
гребешков. Морфологической основой вегетаций
является удлинение и древовидное разрастание
сосочков дермы. Первичными вегетациями являются остроконечные кондиломы. В дерматоонкологии при описании узелков, узлов или вегетаций
может быть использован термин «опухолевидные
образования кожи» [47].
Цвет очагов поражения. Меланоцитарные опухоли имеют чаще коричневатый оттенок, эпидер-
мальные и опухоли придатков кожи — телесный
цвет. Сосудистые опухоли имеют различные оттенки красного цвета. Окраска над подкожными
элементами чаще всего не отличается от цвета
нормальной кожи.
Пальпация очагов поражения позволяет определить размеры, консистенцию (мягкая, плотная),
глубину залегания, болезненность, подвижность
опухоли кожи и ее связь с соседними анатомическими образованиями [21]. Необходимо также
пальпировать регионарные к новообразованию
лимфатические узлы. При этом определяют их
количество, локализацию, консистенцию, подвижность, болезненность. В норме подкожные
лимфатические узлы обычно мягкие, безболезненные, подвижные и небольших размеров (до
1 см в диаметре).
Локализация очагов поражения. Многие опухоли кожного покрова имеют излюбленную локализацию. Одни образования располагаются
только на открытых участках кожи, другие — на
закрытых. Опухоли придатков кожи чаще обнаруживаются в области головы. Однако эккринная
порома локализуется преимущественно в области ладоней и подошв, а новообразования сальных
желез никогда не встречаются в этих анатомических областях.
Анамнестические данные. Для постановки
диагноза имеют значения данные о сроках появления и продолжительности существования
образования. Одни опухоли обнаруживаются
сразу при рождении, другие развиваются в раннем детском возрасте, третьи возникают только
у пожилых людей. Некоторые новообразования
могут отмечаться только у лиц женского пола
или наоборот. Опухоли кожи могут носить наследственный характер, поэтому необходимы
сведения о болезнях членов семьи. Иногда возникновению поражений кожного покрова способствует профессия пациента, связанная с повышенной инсоляцией, воздействием вредных
факторов и т. д. В постановке диагноза важны
данные о скорости роста образования. Так, например, кератоакантома и телеангиэктатическая
гранулема развиваются в течение нескольких
недель, а другие отличаются медленным ростом.
Важны сведения о лечении больного в прошлом.
Так, предшествующая рецидиву базалиомы рентгенотерапия дает основание для отказа от ее
повторного применения.
Глава 3. Диагностика опухолей кожи
19
Дерматоскопия
Дерматоскопия является неинвазивным диагностическим методом визуальной оценки поражений
кожи. Она позволяет более тщательно изучить поверхность кожи и субэпидермальные структуры.
Дерматоскопия дает возможность распознавать
морфологические структуры, невидимые невооруженным глазом, для быстрого подтверждения
диагноза. В ее основе лежит принцип иммерсии.
Между линзой дерматоскопа и поверхностью исследуемой кожи есть воздух. Он мешает видеть
глубинные структуры. Применение капли иммерсионной жидкости снижает количество воздуха
внутри рогового слоя. Таким образом, отражение
сводится к минимуму и видны глубинные структуры. При дополнительном применении стеклянной линзы кожа уплощается, и можно обследовать
плоскую поверхность. Увеличительное стекло дерматоскопа позволяет визуализировать эпидермальные и дермальные структуры [6].
С помощью дерматоскопа проводят диагностику пигментных опухолей кожи. Раньше
врачи удаляли все «родинки», которые давали
минимальное подозрение, и оставляли пациенту множество ненужных шрамов. Применение
дерматоскопии позволяет избежать ненужных
профилактических удалений. Дерматоскопия
может определять тактику хирургического лечения. Злокачественные опухоли удаляют широким иссечением. Если обнаруживается, что
это на 90% доброкачественное образование,
то применяется поверхностное удаление, что
позволяет снизить риск образования рубцов
[6]. С помощью дерматоскопии можно проводить дифференциальную диагностику пигментной формы базалиомы, себорейного кератоза,
доброкачественных меланоцитарных невусов,
«меланомоопасных» невусов (диспластический
и врожденный невоклеточные невусы, злокачественное лентиго) и поверхностно распространяющейся меланомы. Совпадение дерматоскопического результата с морфологическим
диагнозом составляет 92,2% [26].
Морфологические методы диагностики
Цитологический и гистологический методы исследования помогают устанавливать диагноз
опухоли кожи, а при подтверждении злокачественности опухолевого процесса их выполнение
обязательно.
Цитологический метод исследования часто
используют для диагностики опухолей, расположенных в эпидермисе и преимущественно
злокачественных (раки кожи). В зависимости от
метода получения материала для исследования
клиническая цитология разделяется на два раздела: эксфолиативная (цитология слущенных материалов) и неэксфолиативная (аспирационная)
цитология. Под эксфолиативной цитологией понимается цитологическое исследование клеток,
которые естественным или искусственным путем
отделяются от тканевой поверхности. Мазки для
цитологического исследования могут быть получены путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи скальпеля. В качестве
материала для эксфолиативной цитологии могут
быть использованы и мазки-отпечатки с поверх-
ности кусочков, полученных при биопсии кожи
и лимфатических узлов. Неэксфолиативная цитология занимается исследованием клеток, аспирированных при пункции опухолевых образований. В дерматоонкологии аспираты берут из
лимфатических узлов и опухолей мягких тканей
[39, 67]. Мазки, нанесенные на предметные стекла, фиксируются (чаще всего используется спирт
с эфиром в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азур-эозиновыми
смесями [67]. Можно мазки окрашивать по Паппенгеймеру в модификации: заливают фиксатор
Май-Грюнвальда на 1 мин и, не сливая его, добавляют краску Романовского на 8 мин [39].
Гистологический метод исследования основан в
первой половине XIX века выдающимся австрийским дерматологом Фердинандом Геброй (1816–
1880). Различные образования кожи могут иметь
приблизительно одинаковую клиническую картину, проявляющуюся одними и теми же первичными и вторичными элементами кожной сыпи. Такая особенность осложняет их клиническую диа-
20
Часть I. Общая часть
гностику. В то же время в гистологических препаратах кожи они проявляют себя специфическими
морфологическими симптомами, позволяющими
достаточно точно их идентифицировать. Поэтому
помощь патологоанатома в установлении диагноза неопластического дерматоза или порока развития кожи может быть неоценимой [7].
Материал для исследования получают при
биопсии кожи. Используют различные способы
взятия материала: инцизионный, пункционный,
бритвенный, кюретаж. Инцизионная биопсия
производится скальпелем с частичным или полным иссечением пораженного участка. Пункционная (трепанационная) биопсия осуществляется
с помощью специального трубчатого ножа (диаметром 3, 4 или 6 мм), которым забирают столбик (трепан) тканевого материала. Бритвенная
биопсия применяется редко и пригодна только
в тех случаях, когда предполагаемые изменения
ограничены эпидермисом и верхним слоем дермы. Кюретаж является самым невыигрышным
методом взятия материала. Даже при самом аккуратном выполнении материал всегда оказывается
отчасти поврежден (фрагментация, растяжение,
скомканность) [74].
Нередко патоморфологи по совокупности
гистологических признаков не могут установить
окончательный диагноз поражения кожи. Однако в описательной части заключения могут быть
перечислены характерные патоморфологические
изменения, что в сочетании с типичной клинической картиной позволяет лечащему врачу установить окончательный диагноз заболевания.
Конечно, это касается доброкачественных новообразований кожного покрова. При подозрении
на злокачественную опухоль необходимо дополнительно проводить иммуногистохимическое
исследование.
Особенности диагностики
в зависимости от тканевого происхождения опухоли
Эпидермальные опухоли кожи часто имеют типичную клиническую картину. Это позволяет
устанавливать окончательный диагноз в 60,4%
случаев уже сразу после осмотра образований под
лупой с боковым освещением без дальнейшего
использования морфологических методов исследования [49]. Однако бывают диагностические
ошибки. При изучении эпителиальных опухолей
кожи клинический диагноз совпадал с гистологическим в 72,9%. При базалиомах, себорейных
и сенильных кератозах совпадение имело место в
70–80% случаев, а при болезни Боуэна, плоскоклеточном раке и злокачественных опухолях придатков кожи — в 50–60% [113].
Меланоцитарные опухоли кожи диагностируются, как правило, по клинической картине
кожных поражений [48]. Морфологические методы исследования в основном используются
для подтверждения злокачественных опухолей
и предшественников меланомы. Клиническое и
морфологическое заключения при диагностике
меланоцитарных образований совпадают в 90,5%
случаев [54].
Опухоли придатков кожи в сравнении с другими новообразованиями встречаются реже, и их
клиническая картина не всегда типична. В большинстве случаев окончательный диагноз может
быть установлен лишь после выполнения гистологического исследования [47].
Кожные лимфопролиферативные заболевания.
Трудно дифференцировать истинные лимфомы
кожи с псевдолимфомами, так как часто они
имеют одни и те же гистологические признаки.
Кроме того, имеются данные о недостаточной
эффективности гистологического метода исследования в дифференциальной диагностике
различных лимфоидных неоплазий. Согласованность в этом вопросе между экспертамиморфологами составляет 21–65% в зависимости
от опыта специалиста и используемой им классификации. Кроме того, некоторые морфологи
с течением времени соглашаются со своим же
заключением лишь немного более чем в половине случаев [9]. Поэтому диагноз кожного лимфопролиферативного заболевания в настоящее
время устанавливается на основании клинической картины, результатов гистологического
и иммуногистохимического исследований [47].
Клиническое и морфоиммуногистохимическое
заключения при диагностике лимфопролифера-
Глава 3. Диагностика опухолей кожи
тивных новообразований в Главном госпитале
совпадали в 86% случаев [54].
Опухоли дермы и подкожной жировой клетчатки.
Нозологических форм опухолей мягких тканей большое количество, что затрудняет диагностические суждения. Кроме того, они нередко имеют одну и ту же
клиническую картину внутрикожного или подкожного опухолевидного образования. Поэтому диагноз
устанавливается, как правило, по результатам гистологического исследования. Исключение составляют
21
сосудистые и фиброгистиоцитарные опухоли [47].
Клиническое и морфологическое заключения при
диагностике сосудистых опухолей совпадают в 100%
случаев, фиброгистиоцитарных — в 87,5% [54].
Метастатические опухоли кожи. Диагноз
метастатической опухоли кожного покрова устанавливается обычно лишь после получения
результата гистологического исследования и обнаружения первичной злокачественной опухоли
внутренних органов [47].
Молекулярно-биологические методы диагностики
При использовании молекулярно-биологических
методов для диагностики опухолей кожи исследованию подвергаются три основные мишени (белок, ДНК и РНК). Для изучения белка используется иммуногистохимия (ИГХ), для исследования
ДНК — цитогенетический анализ, полимеразная
цепная реакция (ПЦР) (polymerase chain reaction,
PCR), а РНК изучают, как правило, с помощью
RT-PCR (reverse transcription PCR).
Иммуногистохимия
При ИГХ определяют присоединение антител к
опухолевым клеткам под микроскопом. Это позволяет визуально оценить распределение окраски на различных антителах [109]. Авторами этого
метода считается группа ученых под руководством Альберта Кунса. Они впервые получили меченные флюоресцеином антитела и применили
их в диагностических целях. Более широкое распространение ИГХ получила в 70-е гг. XX века. К
преимуществам данного метода следует отнести
относительную простоту и чувствительность, к
недостаткам — полуколичественный характер и
высокий риск получения неспецифических результатов [65]. В настоящее время с помощью
антител к разным компонентам наружной мембраны или цитоплазмы клеток диагностируют различные кожные новообразования.
Антитела к антигенам эпителиальной мембраны (ЕМА) позволяют выявлять клетки плоского эпителия протоков эккринных, апокринных
и сальных желез и гистогенетически связанных
с ними других эпителиальных опухолей кожи.
Кроме того, экспрессия ЕМА отмечается в ряде
опухолей лимфоидного происхождения [21, 65].
Цитокератины присутствуют практически во
всех эпителиальных клетках [65]. С их помощью
можно определять гистогенез или направление
дифференцировки опухолей пилосебоцейного
комплекса и потовых желез [21].
Экспрессия опухолью общелейкоцитарного
антигена (LCA) говорит о ее гемопоэтическом
происхождении. LCA содержится в большом количестве в наружных клеточных мембранах практически всех клеток лимфоидного и костномозгового происхождения. Экспрессия этого антигена не отмечена в нормальных или опухолевых
клетках другого происхождения, поэтому данный
антиген является важным дискриминирующим
фактором, особенно при проведении дифференциального диагноза между недифференцированным раком, беспигментной меланомой и крупноклеточной лимфомой [65].
Белок S-100 могут экспрессировать меланоциты, клетки Лангерганса, гистиоциты, хондроциты, липоциты, скелетные и сердечные мышечные
клетки, клетки Шванна, эпителий и миоэпителий
молочных, слюнных и потовых желез и соответственно опухоли из указанных клеток [65]. Белок
S-100 целесообразно использовать для отличия
меланомы от других веретеноклеточных опухолей
и для определения мелких отсевов меланомы, расположенных на расстоянии от первичной опухоли
или в глубоких тканях кожи [21].
Для диагностики меланомы используют также меланомо-специфический антиген (HMB-45),
находящийся в премеланосомах. С помощью
ИГХ диагноз беспигментной меланомы можно
22
Часть I. Общая часть
сформулировать как опухоль, негативную к кератинам и LCA, но позитивную к S-100, HMB-45 и
виментину [65].
Виментин экспрессируется большинством
клеток мезенхимального происхождения. Первоначально предполагали, что виментин является
маркером, который позволит проводить дифференциальный диагноз между опухолями неэпителиального и эпителиального генеза. В дальнейшем выяснилось, что экспрессия виментина
встречается в раках, меланомах. Эпителиальные
клетки могут экспрессировать виментин при
культивировании in vitro, a in vivo этот феномен
отмечается у раковых клеток, находящихся в экссудатах. Таким образом, экспрессия виментина
как единственного маркера имеет небольшое
диагностическое значение, но при использовании его в панели с другими антителами и в соответствующем гистологическом контексте он может стать дискриминирующим фактором [65].
Десмин является промежуточным филаментом гладких, поперечнополосатых и сердечных
мышечных клеток. Он используется для верификации опухолей мышечного генеза, таких как
лейо- и рабдомиосаркомы [65].
Нейрофиламенты идентифицируются в кожных новообразованиях из клеток Меркеля и
карциноидных опухолях. Менее целесообразно
их использование при фиброгистиоцитарных
опухолях [21].
Часто ИГХ используется для диагностики
злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. При иммунофенотипировании неходжкинских лимфом определяют, как правило, В- и Т-клеточные антигены, антигены SIg и
CIg, EMA [98]. Иммунофенотип лимфопролиферативных заболеваний обычно бывает выражен как перечень антигенов по классификации
CD, которые обнаружены в конкретном случае.
В настоящее время описано более 100 классов
CD, однако для целей диагностики достаточно использовать панель, включающую по 2–3
антитела каждой специфичности [65]. Кроме
того, результаты ИГХ можно применять для
оценки эффективности лечения. Исчезновение
опухолевого фенотипа у больных неходжкинской лимфомой под влиянием лечения может
расцениваться как критерий эффективности
терапии, а появление его вновь — как признак
раннего рецидива [16].
Цитогенетический анализ
Цитогенетика берет свое начало с 1956 г., когда Tjio и Levan установили истинное диплоидное число хромосом в клетках человека, равное 46, и описали основные морфологические характеристики хромосом. В 1960 г. был
описан первый генетический маркер опухоли — филадельфийская хромосома. Она была
обнаружена учеными из Филадельфии (Novell
и Hungerford) в метафазных пластинках, полученных при культивировании клеток крови пациентов с хроническим миелолейкозом.
Измененная хромосома представляла собой
результат делеции примерно половины длинного плеча хромосомы 22-й пары. В настоящее время цитогенетическое исследование
является доступным методом из-за умеренной
стоимости и относительной простоты. Хромосомные аномалии могут быть первичными
(специфическими) или вторичными (неспецифическими). Первые характерны для определенных вариантов лейкозов и опухолей
и имеют отношение к патогенезу данных болезней. К первичным изменениям хромосом
относят структурные поломки (транслокации,
делеции, инверсии и амплификации), в которые вовлекаются онкогены, гены ростовых
факторов, клеточных рецепторов и другие
биологические активные гены. Перенос, активация или потеря генов, контролирующих
работу онкогенов в составе нормального генома, а также образование вследствие транслокаций новых генетических последовательностей ДНК играют ключевую роль в процессах
неопластической трансформации. Вторичные
хромосомные аберрации появляются в результате опухолевой прогрессии и отражают процессы клоновой эволюции лейкозных клеток.
Вторичные изменения хромосом не являются
уникальными. Одни и те же поломки описаны
при различных опухолях. Однако выявление
их в кариотипе больных отражается, как правило, на течении болезни [65]. Данный метод
исследования используется для диагностики
злокачественных лимфом. При неходжкинских лимфомах встречаются три вида перекрестных транслокаций между хромосомами.
Наиболее часто отмечается t (14;18), реже —
t (8;14) и t (11;14) [9].
Глава 3. Диагностика опухолей кожи
Другие методы диагностики
Полимеразную цепную реакцию часто используют в онкологии для диагностики неоплазм. Идея
ПЦР заключается в специфическом синтезе in
vitro коротких нуклеотидных последовательностей, необходимых для последующего изучения.
Чувствительность ПЦР не имеет аналогов: 25–35
циклов реакции достаточно для получения «видимых» количеств амплификата из единичной
клетки. После in vitro амплификации ПЦР-продукт подвергается различным методам анализа, в
зависимости от цели исследования. В частности,
методом ПЦР можно выявить наличие специфической генной перестройки, установить присутствие в исследуемом материале практически
любого инфекционного агента, определить аллельную специфичность какого-либо локуса,
детектировать увеличение числа копий изуча-
23
емого генетического элемента. ПЦР позволяет
проводить не только диагностику, но и мониторинг эффективности лечения различных патологических процессов. ПЦР относительно проста.
Главное препятствие к ее применению — не стоимость самой реакции, измеряемая десятками
долларов, а необходимость высочайшей культуры организации и исполнения данной методики.
При несоблюдении стандартов метод очень часто
дает ложноположительные результаты. Ложноотрицательные результаты встречаются реже, хотя
их появление также связано преимущественно с
субъективными ошибками.
RT-PCR применяют для изучения РНК. При
этом сначала на матрице РНК синтезируется ее
комплементарная ДНК-копия (кДНК). Вторым
этапом является анализ собственно кДНК. Этот
этап практически не отличается от традиционной
ПЦР [65].
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ
В настоящее время существуют следующие основные методы лечения опухолей кожи: хирургический, кюретаж, ЛТ, физическая и химическая
деструкция, цитостатическая терапия, гормональная терапия, лечение модификаторами биологических реакций, ПУВА-терапия.
Необходимо оценивать лечебный эффект от различных методов удаления новообразований кожи.
Комитетом экспертов ВОЗ рекомендованы четыре
градации эффекта при солидных опухолях: полная
регрессия — исчезновение всех поражений, частичная регрессия — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии
прогрессирования других очагов, стабилизация
(без изменений) — уменьшение менее чем на 50%
при отсутствии новых поражений или увеличение
не более чем на 25%, прогрессирование — большее
или равное 25% увеличение размеров одной или
более опухолей или появление новых поражений.
Необходимой минимальной продолжительностью
лечебного эффекта считают 4 нед [85].
Выбор метода лечения определяется тканевой
принадлежностью новообразования, характером его
течения (доброкачественная или злокачественная
опухоль), размерами и количеством очагов поражения, а также уровнем инфильтрации подлежащих
тканей, локализацией и возрастом пациентов (наличием сопутствующей соматической патологии) [53].
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в полном
иссечении опухоли кожи в пределах здоровых
тканей. Отступают от видимых границ пораженной ткани на 0,5–8 см (зависит от того, что удаляют — доброкачественную или злокачественную
опухоль) с последующей кожной пластикой или
без нее. Этот метод является наиболее старым в
лечении опухолей. В дерматоонкологии он чаще
используется для удаления эпителиальных новообразований, радиорезистентных и злокачественных опухолей кожного покрова.
Хирургическое лечение
доброкачественных опухолей кожи
Доброкачественную опухоль удаляют, отступая от
ее краев, как правило, на 0,5 см. Технические сложности в иссечении доброкачественных новообразований кожи возникают в зависимости от локализации и размеров очагов. Особенно это касается
косметически значимых зон (например, лицо, шея
и др.). При расположении опухолей кожи в этих зонах могут потребоваться пластические операции.
После удаления больших образований могут возникнуть выраженные нарушения крово- и лимфообращения в оперированных тканях кожи. В связи с этим важно знать особенности репаративных
процессов в послеоперационном периоде.
Выделяют ранний и поздний постоперационные периоды. Первый заканчивается моментом
заживления раны, второй состоит в формировании рубца. Эпителизация раны происходит в
среднем на 7-е сутки. Восстановление в раннем
постоперационном периоде протекает по двум
направлениям. Во-первых, необходимо корректировать ожидаемые нарушения в области операции (застой жидкости, капилляростаз и др.);
во-вторых, важно внимательно наблюдать за возможным развитием осложнений (гематома, неадекватное заживление или нагноение раны). Для
скорейшего рассасывания гематомы используют
обычные антикоагулянты (троксевазин, троксерутин и пр.), а также траумель и мазь с арникой.
Глава 4. Лечение опухолей кожи
В норме рубцевание начинается примерно через
7–8 дней после операции и наиболее активно происходит с 3-й по 8-ю неделю. В это время в рубце
под влиянием факторов роста, которые высвободились при рассечении кожи, идут интенсивные процессы коллагеногенеза. Факторы роста, в том числе
цитокины и хемокины, стимулируют миграцию
фибробластов в зону повреждения и усиливают их
активность. Примерно через месяц рубец становится интенсивно-розовым и более заметным, чем сразу
после снятия швов. К 3–6 месяцу рубец постепенно
бледнеет, и процесс его формирования завершается.
Пока рубец не сформировался, нельзя делать повторные операции, поскольку активно работающие
фибробласты могут среагировать на повторную травму как на сигнал к еще большей продукции коллагена, и рубец станет гипертрофическим [17].
Хирургическое лечение злокачественных
опухолей кожи
К основополагающим принципам хирургического лечения злокачественных опухолей относят
принцип радикализма, абластики и антибластики.
Принципом радикализма является удаление
первичного очага, отступая от видимых границ
опухоли, то есть в пределах здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов с окружающей
клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболевания,
так как на некотором расстоянии от первичного
очага в пределах визуально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы
резекции опухоли с захватом здоровых тканей в
среднем составляют от 3 до 8 см [11].
Под абластикой понимается удаление опухоли
в пределах здоровых тканей в соответствии с при-
25
нципами анатомической зональности и футлярности [68]. Абластика представляет собой комплекс
мероприятий, направленных на предотвращение
попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Для реализации
этого принципа необходимо придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, ни
в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать
ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль
кистозного строения с жидкостным содержимым,
следует путем максимального бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого
в операционную рану; опухоль при этом можно
обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются
смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные,
плазменные скальпели и др. Для удаления раневого
содержимого в постоперационном периоде устанавливаются дренажи. Предоперационную ЛТ и
химиотерапию, которые направлены на девитализацию опухолевых клеток, также можно отнести к
комплексу абластических мероприятий [11].
Антибластика представляет собой комплекс
мероприятий, направленных на уничтожение
и удаление опухолевых клеток, которые могли
попасть и/или попали в операционную рану. С
этой целью используют промывание последней
растворами антисептиков, например фурацилина, спиртом 70%-ной концентрации, 3%-ным
раствором перекиси водорода, изотоническим
раствором хлорида натрия. Послеоперационный
курс ЛТ на зоны первичного очага и регионарного метастазирования и/или химиотерапии также
отвечает принципу антибластики [11].
Кюретаж
При этом методе удаляют поверхностные очаги поражения путем выскабливания с помощью
острой ложки или кюретки [1]. Процедура кюретажа проводится после местного обезболивания
2%-ным раствором новокаина или лидокаина.
Кюретку держат как карандаш и продвигают ее
в разные направления. Окружающая кожа в это
время туго натягивается другой рукой. После кю-
ретажа возможно проведение электрокоагуляции
дна опухоли [66]. Кюретаж можно применять для
удаления доброкачественных (себорейный кератоз, бородавки, контагиозный моллюск, эпидермальный невус, кожный рог), предраковых
(сенильный кератоз) и злокачественных (болезнь
Боуэна, поверхностная форма базалиомы) опухолей кожи [1].
26
Часть I. Общая часть
Лучевая терапия
Лучевая терапия является локально-регионарным
методом лечения ЗНО. Ее основное преимущество
перед оперативным вмешательством — возможность более широкого локального противоопухолевого воздействия. Она показана, главным образом, в тех случаях, когда опухоль не может быть
удалена или радикально оперативным путем, или
при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, или при отказе больного от него. До
70% онкологических больных подвергаются лучевому лечению как самостоятельному методу или в
качестве компонента комбинированной терапии
(комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией). ЛТ применяется для лечения рака кожи
и полости рта. В современной ЛТ в качестве противоопухолевого средства используют различные
виды ионизирующего излучения, которые отличаются по биологическому действию, проникающей
способности, распределению энергии в пучке излучения. ЛТ основана на радиационном повреждении жизненно важных структур клеток, прежде
всего ДНК, и процессов репарации, в результате
чего наступает митотическая или интерфазная гибель клеток [11].
Эпоха развития ЛТ началась с 1895 г., когда В.
Рентгеном были открыты невидимые Х-лучи, а
супруги Кюри в 1898 г. сообщили об открытии радия. Первую рентгеновскую трубку в России уже
в январе 1896 г. изготовил изобретатель радио А.
Попов (1859–1906 г.). Свои работы он проводил
в военно-морской технической школе в Кронштадте, где служил преподавателем минного офицерского класса. А. Попов сконструировал также
первый отечественный рентгеновский аппарат
для производства диагностических снимков. Такими аппаратами в 1903 г. были оборудованы корабли русского военно-морского флота [18, 52].
Начало дистанционной рентгенотерапии положил Freund, который в 1896 г. сделал попытку
лечения с помощью Х-лучей пациентки 4 лет с
пигментным пятном на спине. Облучение привело к частичному исчезновению опухоли. Через
несколько дней после сеанса рентгенотерапии в
области поля облучения возникло поражение с
образованием язвы. Эта больная была обследована через 70 лет. Стало известно, что первая язва
зажила через 6 лет после упорного консервативного лечения, а затем рецидивировала через 34 и
38 лет. В возрасте 74 лет у больной на спине имелся обширный лучевой рубец с атрофией кожи и
телеангиэктазиями [100].
С 1910 г. параллельно с рентгенотерапией начали использовать контактные методы ЛТ с применением радия (Ra-226), который помещался
в специальные полые иглы и трубки и имплантировался в пораженные опухолью ткани. В то
время воздействовали лишь на ЗНО визуальных
локализаций. Научные основы клинической ЛТ
как медицинской дисциплины были заложены на Международном конгрессе по проблемам
онкологии в 1922 г. в Париже, когда H. Coutard
представил данные об излечении больного местнораспространенным раком гортани [15, 52].
До 1903 г. было известно лишь действие рентгеновских лучей на кожу. Это послужило основанием для применения рентгеновских лучей для
лечения различных кожных болезней. При этом
использовали биологический метод дозиметрии,
который основывался на понятии «эритемная
доза». После установления эффекта облучения
на глубоколежащие ткани и появления методики
облучения «жесткими» лучами ЛТ стали подразделять на поверхностную и глубокую. В настоящее время так называемая поверхностная рентгенотерапия не применяется [31].
Ионизирующее излучение подводят к опухоли дозированно, в определенных фракциях и интервалах времени. Под дозой понимают величину
энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Гр (1 Дж на 1 кг массы облучаемого вещества). Под разовой очаговой дозой
(РОД) подразумевают количество энергии, поглощенной за одно облучение, под суммарной —
количество излучения, подведенное за курс лечения. В зависимости от радиочувствительности
опухолей суммарная очаговая доза (СОД) колеблется в широких пределах — от 30 до 100–120 Гр.
Для уничтожения клеток плоскоклеточного рака
и аденокарциномы требуется суммарная доза 65–
75 Гр, для саркомы мягких тканей — 80 Гр. При
выборе дозы учитывают гистологическое строение, скорость и формы роста опухоли. Быстрорастущие ЗНО и экзофитные формы опухоли более радиочувствительны, чем медленно растущие
и эндофитные формы. Биологическое действие
Глава 4. Лечение опухолей кожи
излучения определяется величиной суммарной
дозы и временем, в течение которого она поглощается. Путем подбора оптимального соотношения доза–время можно добиться максимального
эффекта. Данный принцип реализуется путем
дробления суммарной дозы на отдельные фракции — разовые дозы. При дробном фракционном
облучении клетки опухоли облучаются в разных
фазах размножения. При этом используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функции, чем это
происходит в опухоли, а также функцию резорбции погибшей опухоли и ликвидации образовавшегося дефекта за счет репарации [11].
ЛТ является эффективным методом лечения
неходжкинских лимфом. Местные рецидивы в
зоне облучения редки. Тем не менее ЛТ при лимфомах в виде самостоятельного метода лечения
применяется редко. Чаще она используется в
27
комбинации с химиотерапией [36]. Отмечается
высокая эффективность ЛТ в лечении В-ЛК с
ограниченным поражением кожи [102, 104]. ЛТ
эффективна у пациентов с В-ЛК из клеток фолликулярных центров [108]. При I и II стадиях ВЛК из клеток фолликулярных центров проводят
предоперационную близкофокусную рентгенотерапию на зону поражения (СОД около 17 Гр)
с последующим иссечением опухоли или послеоперационную — СОД 50 Гр, при III стадии — дополнительно применяют ПХТ. При Т-ЛК близкофокусную рентгенотерапию назначают в СОД
до 50 Гр на крупные кожные образования, которые полностью не резорбировались после ПХТ.
Дистанционную лучевую терапию применяют в
СОД 30 Гр на пораженные лимфатические узлы
[40, 42]. Для лечения ГМ рекомендуется рентгенотерапия в сочетании с цитостатическими или
кортикостероидными препаратами [29].
Физическая деструкция
К данным методам лечения относят плазменную
коагуляцию, электрокоагуляцию, радиоволновую
хирургию, криотерапию, лазеротерапию, ФДТ.
Плазменная коагуляция
Применяют высокочастотный электрохирургический аппарат типа ЭКХ. Используется плазма
с температурой 2000–2500 °С. Высокие значения температуры позволяют работать в бесконтактном режиме, снижается время операции, и
уменьшается зона некроза. Предварительно осуществляется криовоздействие с целью анестезии
и профилактики образования рубцов. Количество
процедур 1–3. Лечение целесообразно проводить
в хорошо проветриваемых помещениях, чтобы не
было специфического запаха, появляющегося в
результате мгновенной деструкции тканей [22].
Электрокоагуляция
Ее действие основано на местном 1,5–2-секундном воздействии тока высокой (1000–1500 КГц)
частоты, источником которого являются искровые
и электронно-ламповые генераторы. Используется биполярная методика, при которой пассивный электрод плотно фиксируется на удаленном
от места воздействия участке тела. При расположении активного (точечного, шарикового, браншевидного) электрода на 1–2 мм от поверхности
кожи после включения генератора происходит
искровой разряд, разрыв и обугливание прижигаемого участка кожи, окружающие элементы ткани фактически сохраняются. Полное разрушение
клеток опухоли достигается проведением 1,5–2секундной фульгурации (разрушение тканей электрическим искровым разрядом). В дальнейшем
необходима ежедневная обработка перманганатом
калия, после которой в течение 1–1,5 недель образуется струп, а к 20–21-му дню формируется рубец
[25]. Метод используется для удаления эпидермальных опухолей кожи [47]. В амбулаторных условиях КДЦ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко с помощью
электрокоагуляции удалялись доброкачественные
эпидермальные новообразования (папилломатозный мягкий эпидермальный невус, себорейный
кератоз, кератопапилломы, фиброэпителиальные
полипы, вульгарные бородавки), злокачественные
эпидермальные опухоли (поверхностная форма базалиомы размерами до 7 мм), доброкачественные
28
Часть I. Общая часть
сосудистые образования (сенильные гемангиомы), доброкачественные фиброгистиоцитарные
образования (мягкие фибромы) [53]. С целью
исключения инфицирования медицинского персонала вирусами гепатита, ВИЧ, ВПЧ, которые
могут содержаться в дыме, образующемся при
электрокоагуляции, вытяжная вентиляция должна располагаться в 2 см от операционного поля.
Медицинский персонал должен быть обеспечен
защитными масками и очками [22, 66]. Применение электрокоагуляции следует избегать при
наличии электрокардиостимулятора или металлических пластин в организме пациента. С помощью кюретажа и электрокоагуляции не удаляют
меланому или любые другие пигментные образования, напоминающие ее. Кроме того, электрокоагуляцию нельзя применять для лечения крупных или склеродермоподобной формы базалиом,
а также — плоскоклеточного рака кожи [66].
Радиоволновая хирургия
Проводится с помощью аппарата «Сургитрон»
производства фирмы «Ellman» (США). В основу метода положено испарение воды, содержащейся в клетках, под действием высокочастотных радиоволн (3,8 МГц), которые эмитируются
проволочным электродом. В результате происходит «выпаривание» клеток, непосредственно
соприкасающихся с электродом, что приводит к
малотравматичному расщеплению тканей. Послеоперационные изменения на лице и открытых
участках тела практически не заметны на фоне
сохраненного тургора и эластичности. В послеоперационном периоде рану тушируют раствором
фукорцина ежедневно в течение 5 дней до формирования полноценной корки [25].
Криотерапия
Данный метод лечения с 70-х гг. XX века получил большое распространение для удаления
эпителиальных опухолей кожи. Наиболее часто
используется жидкий азот, также оксид азота и
диоксид углерода. Целесообразно использование
аппаратов криодеструкции. Обезболивания, как
правило, не требуется [22]. Для криодеструкции
применяют аппараты заливного типа с набором
аппликаторов, заполняющиеся жидким азотом,
температура которого составляет 110–120 °С.
Опухоль предварительно отграничивают 2% раствором бриллиантового зеленого в пределах здоровых тканей, далее в эксцентрическом направлении производится замораживание опухоли
[25]. Криотерапию можно проводить в режиме
замораживания (10–120 с) или последовательного замораживания и оттаивания (не менее 2 циклов). Происходит лизис и гибель клеток при оттаивании [22]. В последующем необходимо местное
применение 5% раствора перманганата калия,
что способствует образованию струпа и формированию нежного рубца спустя 3–4 недели [25].
С помощью этого метода можно лечить доброкачественные и ЗНО кожи. Чаще его используют
для лечения бородавок, себорейного и солнечного кератозов, контагиозного моллюска [53, 66].
Часто криотерапию жидким азотом применяют
для удаления базалиом. Метод эффективен при
размере опухоли в стадии T1N0M0 [64]. Показаниями для криотерапии является расположение
базалиом в косметических значимых зонах. Противопоказание: опухоль больших размеров с выраженной инфильтрацией окружающих тканей.
Криовоздействие может приводить к появлению
гипо– гиперпигментации, атрофии, гипертрофических рубцов, стойкого облысения [25].
Лазеротерапия
Лазер (от англ. LASER — Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation) — это прибор
для получения мощного направленного пучка когерентных электромагнитных колебаний в виде
монохроматического, легко фокусируемого света
высокой энергии и интенсивности с помощью индуцированного излучения [1]. Действие лазерного
излучения на биоткань зависит от длины волны,
плотности энергии и времени воздействия, а также от свойств самой биоткани. Когда излучение
попадает на гомогенную биоткань, оно проникает
в глубину (при этом его мощность ослабляется),
частично поглощается и рассеивается. В соответствии с этим образуется температурный градиент
ткани. В области, где температура составляет более
300 °С, ткань испаряется. К этой области примыкает зона, в которой температура превышает 150 °С,
и ткань обугливается, а в следующем слое ткань
Глава 4. Лечение опухолей кожи
коагулируется. Белки клеток и плазмы крови денатурируются. Плазма термически коагулируется
в сосудах. Это ведет к немедленной остановке кровотечения. Коагуляция наступает настолько быстро, что это дает возможность работать на «сухом»
операционном поле. Это становится особенно актуальным при удалении значительных по объему
доброкачественных новообразований кожи [88].
Лазеротерапию используют с целью фототермического разрушения опухолей (коагуляция и иссечение). Чаще применяют лазерокоагуляцию. С ее
помощью удаляют небольшие опухоли (размерами
1–2 см), первично-множественные очаги поражения, рецидивные опухоли. Кроме того, показанием для лазерокоагуляции являются новообразования, локализующиеся в местах, труднодоступных
для других методов лечения (наружный слуховой
проход, внутренняя поверхность крыльев носа и
т. д.). Удаляют базальноклеточный и плоскоклеточный раки кожи (размерами до 2–3 см), кератоакантому, опухоли придатков кожного покрова,
пиогенную гранулему, ангиоматозные невусы,
гигантскую кондилому Бушке–Левенштейна. Не
развивается резистентность к проводимой терапии, поэтому при рецидиве опухоли возможна
повторная лазерокоагуляция. Применение лазерокоагуляции позволяет получить клиническое
излечение в 85,6% случаев, при этом рецидивы
опухоли обнаруживаются в 7–15% случаев [66]. С
помощью лазерной хирургии может излечиваться большинство злокачественных, потенциально
злокачественных и крупных доброкачественных
новообразований кожного покрова [61]. При применении лазеротерапии возможны побочные эффекты. Могут возникать рубцы, келоид, гипо- или
гиперпигментация, степень которых зависит от
мощности излучения и длительности коагуляции.
На результат лазерной коагуляции влияют также
локализация очага, его цвет и возраст пациента [1,
66]. Кроме того, необходимо предпринимать меры
к удалению дыма, так как он может содержать вирусы и привести к поражению слизистой оболочки
носоглотки у медицинского персонала. В качестве
защиты используют вакуумные очистители воздуха, маски, очки из стекла или прозрачного пластика [66]. Применяют различные лазеры.
СО2-лазер позволяет работать на «сухом» операционном поле, снижает кровопотерю во время
операции. Воздействие СО2-лазеров приводит к
образованию «биологического барьера» и пре-
29
пятствует проникновению инфекции и патологических клеток в прооперированную область [47].
Лазеры на углекислом газе испускают излучение
длиной 10 600 нм (далекая инфракрасная область).
Поскольку оно невидимо глазом, луч для его наведения создается дополнительным гелий-неоновым
лазером. Мощность излучения СО2-лазера варьирует от 1 до 30 Вт, а длительность импульсов — от
0,01 до 0,1 с [66]. Сфокусированный (до 0,2 мм в
диаметре) луч рассекает ткани, расфокусированный луч (диаметром 2–3 мм) позволяет удалить
поверхностные очаги поражения кожи [1].
Удаляют, как правило, опухоли кожи до 3 см,
первично-множественные очаги поражения,
рецидивные опухоли. Применяют для лечения
бородавок, старческих ангиом, слизистых кист
пальцев, лейкоплакии, предраковых поражений
губ [66], ринофимы [1]. В ГВКГ им. Н. Н. Бурденко использовали СО2-лазер в 57,9% случаев для
лечения опухолей кожи любой тканевой принадлежности (за исключением лимфоидной ткани).
Применялся этот метод в 77% случаев для удаления доброкачественных меланоцитарных образований размерами до 1,5 см (приобретенные
и врожденные меланоцитарные невусы). Данный вид лазерной деструкции в 62,3% использовался при лечении различных эпидермальных
опухолей размерами до 5 см: доброкачественных (папилломатозный мягкий эпидермальный
невус, себорейный кератоз, кератопапилломы,
фиброэпителиальные полипы, кератоакантомы,
кожный рог, вульгарные и подошвенные бородавки, контагиозный моллюск), предраковых
(сенильный кератоз) и злокачественных (базалиомы, плоскоклеточный рак). В 100% случаев
СО2-лазер использовали для удаления опухолей
придатков кожи (сирингом) и в 41,8% — для удаления опухолей мягких тканей размерами до 3 см:
сосудистых (сенильные гемангиомы, солитарная
гломангиома, ангиокератомы вульвы Фордайса,
пиогенные гранулемы), фиброгистиоцитарных
(мягкие фибромы, ксантелазмы) [30, 53].
Неодимовый иттрий-алюминий-гранатовый лазер (лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом)
(Nd:YAG-лазер) является твердотельным лазером
и содержит кристалл (алюмоиттриевый гранат),
в котором в качестве активной среды выступают
ионы металлов. Он генерирует излучение в диапазоне 1064–1320 нм (инфракрасная часть спектра).
Глубина коагуляции тканей достигает, как прави-
30
Часть I. Общая часть
ло, 5–6 мм [1]. Его излучение способно проникать
на глубину 7 мм, поэтому лазер эффективен при
лечении пигментных новообразований, располагающихся глубоко в дерме [66]. Кроме того, его
можно использовать для удаления образований
кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПЧ [22],
а также узелковых сосудистых дисплазий [1].
Аргоновый лазер дает излучение 7 различных
длин волн. В большинстве случаев (80%) лучи
имеют длину волны 488 нм (голубой диапазон) и
514,5 нм (зеленый диапазон) и поглощаются оксигемоглобином и меланином [66]. Отличается
небольшой глубиной проникновения (2–5 мм)
[1]. Удаляют телеангиэктазии, крупные капиллярные ангиоматозные невусы, пламенеющий
невус, старческие гемангиомы, паукообразный
невус, ксантелазмы и гемангиомы губ [1].
Импульсные лазеры на красителях вызывают
селективный фототермолиз и генерируют излучение с длиной волны 200–700 нм. Недостатком является высокая стоимость приборов из-за
сложности конструкции. Использование этих лазеров исключает риск формирования рубца при
воздействии на мелкие сосуды, поэтому их часто
применяют для лечения капиллярных ангиоматозных невусов, слабо окрашенных меланоцитарных невусов, телеангиэктазий и бородавок у
детей. Взрослым с помощью данных лазеров удаляют сосудистые опухоли [66].
Рубиновый лазер генерирует излучение с длиной волны 699 нм. Его активной средой является
окись алюминия с присадками хрома [66]. Удаляют дермальные пигментные опухоли [66]. Однако
процесс деструкции недостаточно контролируется, поэтому там, где технически это возможно,
лучше прибегнуть к иссечению [1].
Эрбиевый иттрий-алюминий-гранатовый лазер (лазер на алюмоиттриевом гранате с эрбием)
(Er:YAG-лазер) является твердотельным лазером.
Его излучение соответствует средней инфракрасной области (длина волны 2,94 мкм) и поглощается почти исключительно водой, поэтому глубина проникновения сравнительно невелика и
ограничивается эпидермисом и верхними слоями
дермы. При очень высокой плотности излучения
удается разрушить очаг поражения без существенного ущерба для примыкающих здоровых
тканей. Удаляют лентиго, поверхностный себорейный кератоз, сенильный кератоз, милиумы,
хейлит актинический [1].
Криптоновый лазер и лазер на парах меди.
Данные лазеры используются редко. Криптоновый лазер генерирует излучение с длиной волны
520 нм, лазер на парах меди — 511 нм (зеленый
цвет). Кроме того, первый лазер модулирует излучение 568 нм, второй — 578 нм (желтый). Их
применяют для удаления пигментных образований эпидермиса и сосудистых опухолей [66].
Лазер на александритах генерирует излучение
с длиной волны 755 нм. Его активной средой
является хризорабиновый кристалл, к которому
присажен хром. Работает по принципу селективного фототермолиза. Используют для удаления
пигментных опухолей эпидермиса и дермы [66].
Cелективная импульсная фототерапия основана на избирательном воздействии интенсивного
импульсного света на биологические ткани в диапазоне длины волны от 515 до 1200 нм. Системы,
генерирующие широкополосный импульсный
свет, преимущественно используют для удаления
доброкачественных пигментных (неопухолевых
пигментаций) и сосудистых поражений кожи [47].
Доказана безопасность селективного импульсного
воздействия на эпидермис. Дополнительным эффектом селективной импульсной фототерапии является реактивная активизация фибробластов, что
диктует необходимость изучения терапевтических
возможностей данного метода при коррекции возрастных изменений [62]. В ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
с помощью этого метода удаляли доброкачественные меланоцитарные поражения кожи (солнечные
лентиго, пятна «кофе с молоком»), доброкачественные сосудистые образования (паукообразные и
сенильные гемангиомы, пламенеющий невус) [53].
Фотодинамическая терапия
Первые упоминания о методе ФДТ датируются
1903 г. В этом году профессор H. Tappeiner и A. Jesionek для лечения злокачественного поражения кожи
применили эозин и флуоресцеин в сочетании со
световым излучением. На основании многолетних
наблюдений было выдвинуто предположение, что
фактор селективности красителей, выражающийся в определенном сродстве их с перерожденными
клетками, должен быть дополнен вторым фактором — облучением светом определенной длины
волны, при котором молекула фотосенсибилизатора переводится в возбужденное состояние. Эти два
Глава 4. Лечение опухолей кожи
фактора запускают механизм деструкции перерожденных тканей. В 1978 г. профессор T. Dougherty
сообщил об успешном лечении 25 пациентов со
злокачественными новообразованиями (базалиомы, плоскоклеточный рак кожи, слизистой оболочки полости рта, нижней губы и половых органов). В дальнейшем метод ФДТ получил развитие
в Англии, Франции, Германии, Италии, Японии и
ряде других стран, а с 1992 г. и в России [11]. ФДТ
является консервативным методом, основанным
на способности фотосенсибилизаторов селективно
накапливаться в опухолевой ткани. Под действием света с длиной волны, соответствующей пику
поглощения фотосенсибилизатора, в присутствии
кислорода возникает фотохимическая реакция,
приводящая к избирательной гибели злокачественных клеток опухоли. Последняя резорбируется
и замещается соединительной тканью с образованием нежного рубца. Красный свет, используемый
в ФДТ, находится в рамках максимума светопропускания биологических тканей, что соответствует длине волн 600–800 нм. В этот же интервал
попадает и полоса поглощения используемых фотосенсибилизирующих препаратов. Красный свет
практически полностью поглощается фотосенсибилизатором с последующим возбуждением фотохимической реакции в коже на глубине 1,0–1,5 см,
что обусловливает эффективность метода ФДТ при
лечении опухолей толщиной не более 1 см. Фотодинамическое повреждение эффективно разрушает опухоль, максимально сохраняя окружающие
здоровые ткани [79]. По данным большинства исследователей, градиент накопления фотосенсиби-
31
лизатора между здоровой и патологической тканями может составлять от 1 : 2 до 1 : 15 (в зависимости
от типа препарата и гистологической структуры
опухоли) [82, 97, 110]. Морфологические исследования изменений в тканях под влиянием ФДТ [81,
95, 111] показали, что при разрушении клеточных
элементов сохраняются коллагеновые волокна, что
определено как «коллаген сохраняющий» некроз.
Другой механизм действия ФДТ опухолей базируется на апоптозе [81, 93], что обусловливает избирательное разрушение ткани. При лечении опухолей
малых размеров методом ФДТ резорбция может
происходить без нарушения целостности кожных
покровов, т. е. происходит как бы подкожное «рассасывание» опухолевого узла [84]. С помощью ФДТ
удаляют базальноклеточный и плоскоклеточный
рак кожи, меланому, сенильный кератоз, болезнь
Боуэна, саркому Капоши и Т-ЛК [80, 90]. Показаниями для применения ФДТ при удалении рака
кожи являются рецидивные и остаточные опухоли, устойчивые к традиционным методам лечения;
множественные опухоли; обширные опухоли, не
подлежащие хирургическому или лучевому лечению; «неудобное» расположение опухолей; отказ
больного от хирургического лечения [83]. Важным
положительным качеством ФДТ является то, что
ее можно многократно повторять при рецидивах
опухоли без отрицательных реакций со стороны
организма [11]. Возможны побочные эффекты: повышение температуры тела до 38 °С, транзиторное
увеличение уровня трансаминаз в периферической
крови, ожоги и дерматиты при нарушении светового режима в первую неделю после лечения [66].
Химическая деструкция
Данный метод включает наружное использование высококонцентрированных химических веществ, обладающих деструктивным действием.
Применяют трихлоруксусную кислоту, солкодерм, салицилово-резорциновый коллодий, колломак и ферезол.
Трихлоруксусная кислота. В концентрации
80–90% вызывает локальный коагуляционный
некроз, наблюдается побеление эпителия и местное воспаление с мокнутием и парестезиями, у
1/3 пациентов развивается изъязвление. Прижигание проводят 1 раз в неделю, на курс не более
6 процедур. Применяют для лечения кондилом
вульвы, крайней плоти, венечной борозды и головки полового члена, ануса (эффективность составляет 30–40%). Не рекомендуют использовать
для удаления вагинальных и уретральных кондилом, а также после неудачных попыток с применением других методик [22, 25].
Солкодерм. Является водным раствором, активной составляющей которого выступают продукты
взаимодействия органических кислот (уксусной,
щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной кислотой. Вызывает немедленную прижизнен-
32
Часть I. Общая часть
ную фиксацию ткани. Одновременно обрабатывают площадь не более 5 см2. Некротическая пленка
отпадает через 7–14 дней. При мелких элементах
проводится однократное применение солкодерма,
при крупных очагах — 2–4 сеанса с интервалом 1–4
недели [22]. Чаще всего применяется для удаления
остроконечных кондилом и бородавок. Пациентам
с вульгарными и подошвенными бородавками в течение 2 дней до аппликации препарата применяют
кератолитические средства (10% салициловую мазь
и др.). Общее количество аппликаций не превышает 4–5 с интервалом в 6–7 дней (при остроконечных
кондиломах) или 10–12 дней (при обыкновенных
и подошвенных бородавках). Частота рецидивов
в сроки наблюдения от 2 до 6 месяцев оценивается в 12% [35]. Кроме того, солкодерм применяется
для удаления очагов сенильного кератоза, меланоцитарных невусов (особенно папилломатозных
и гиперкератотических), но противопоказан при
злокачественных заболеваниях кожи, веснушках и
келоидных рубцах [66].
Салицилово-резорциновый коллодий. Содержит
в составе дерматол для противовоспалительного
эффекта. За счет высокой концентрации салициловой кислоты и резорцина оказывает выраженное деструктивное действие. Введение коллодия
обеспечивает локальный эффект. Наносится 1–2
раза в сутки на кондиломы аногенитальной области [22]. Эффективность 70% при типичных кондиломах. К недостаткам относятся: местная воспалительная реакция, болевой эффект и заживление
в течение 8–12 дней, а также ограниченные топографические и видовые показания [25].
Колломак. В состав 10 г раствора входят 2,0 г салициловой кислоты, 0,5 г молочной кислоты, 0,2 г
поликанола 600. Колломак является кератолитическим средством. Препарат наносят на пораженную поверхность 1–2 раза в день. Курс лечения
3–4 дня. При необходимости повторный курс
через 7–10 дней. У взрослых можно применять в
течение 1 дня не более 2,0 г салициловой кислоты (10,0 мл колломака). У детей — не более 0,2 г
салициловой кислоты в сутки (1,0 мл препарата).
В период беременности применение колломака
допустимо только на ограниченную поверхность
(не более 5 см2). Препарат применяется для удаления бородавок, мозолей, ороговений кожи,
омозолелостей, остроконечных кондилом. Не
должен соприкасаться со слизистыми оболочками, в особенности опасно попадание в глаза (при
случайном попадании — промыть большим количеством воды). Не следует применять у младенцев.
Не рекомендуется наносить на родимые пятна,
бородавки в области гениталий и лица. Противопоказанием является также почечная недостаточность. При лечении остроконечных кондилом окружающую интактную кожу защищают цинковой
пастой, лейкопластырем. Эффективность терапии
поражений кожи, вызванных ВПЧ, при одном
курсе составляет 75%, а при двух — 94% [22].
Ферезол. Препарат является гомогенной смесью фенола (60%) и трикрезола (40%). Он обладает бактерицидным и прижигающим действием. Им смазывают бородавки и кондиломы
непрерывно около 10–60 мин (в зависимости от
размеров). Повторную обработку проводят через
6–8 дней после отпадания струпа. Участок, на
который наносили ферезол, нельзя мыть и обрабатывать мазями. Недопустимо его попадание на
слизистые оболочки [22].
Цитостатическая терапия
Используют препараты, которые, как правило,
блокируют митозы. По способу (путям введения)
применения цитостатических препаратов различают системную (общую), регионарную и локальную
(местную) химиотерапию. К системной химиотерапии опухолей относится введение препаратов
внутрь, п/к, в/в, в/м и ректально. Регионарная химиотерапия опухолей подразумевает воздействие на
опухоль цитостатика в повышенных концентрациях
с ограничением его поступления в другие органы.
Это достигается путем введения в сосуды, питающие новообразование. При локальной химиотерапии цитостатики в мазях и растворах наносят на поверхностные кожные образования. Выделяют МХТ
(использование одного цитостатика) и ПХТ (применение нескольких цитостатиков или цитостатиков в
комбинации с гормонами), а также адъювантную и
неоадъювантную химиотерапию [85].
В дерматоонкологии ПХТ чаще востребована для лечения ЛК. Общая эффективность МХТ
Глава 4. Лечение опухолей кожи
неходжкинских лимфом составляет 60–70%,
ПХТ — 85–95%. При агрессивных лимфоидных
неоплазиях начинают с ПХТ, при лимфомах низкой степени злокачественности (к которым и относится ЛК) с самого начала и длительно можно
проводить только МХТ [36]. Для лечения ЛК чаще
используется ПХТ по программам CHOP, COP
или CОPP в стандартных дозах. ПХТ по программе CОP включает в себя введение в/в циклофосфана 400 мг/м2 (с 1-го по 5-й день), винкристина
1,4 мг/м2 (максимальная доза 2,0 только в первый день) и прием внутрь преднизолона 40 мг/м2
(с 1-го по 5-й день). При цитостатической терапии по программе СНОР вводят в/в циклофосфан 750 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2 (максимальная доза 2,0) (препараты применяют только в первый день) и внутрь
преднизолон 40 мг/м2 (с 1-го по 5-й день). При
ПХТ по программе СОРР используют в/в циклофосфан 650 мг/м2 и винкристин 1,4 мг/м2
(максимальная доза 2,0) (1-й и 8-й день), прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 и преднизолон
40 мг/м2 внутрь (с 1-го по 14-й день). Длительное применение кортикостероидных гормонов
в программе СОРР нередко провоцирует возникновение выраженных гнойно-некротических процессов у больных с изъязвившимися
опухолевидными образованиями. В связи с этим
использование коротких курсов ПХТ (СОР или
СHOP) предпочтительнее. Однако на фоне применения и этих курсов возникает обострение
воспалительных явлений в изъявленных кожных очагах поражения, что требует назначения
антибиотикотерапии. При распространенных
опухолевых поражениях на коже более эффективной программой является CHOP, в которой
преднизолон целесообразно заменять на метипред, который лучше переносится пациентами
и обладает более выраженным противорвотным
действием [41, 42].
Адъювантная терапия — вспомогательное,
дополняющее хирургические и лучевые методы, лекарственное лечение. Иногда ее называют профилактической. Целью этой терапии
является подавление микрометастазов рака
после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Невидимые метастазы служат
причиной неудовлетворительных отдаленных
результатов лечения с удалением первичного
опухолевого очага. Для того чтобы планиро-
33
вать проведение адъювантной терапии, нужно
учитывать биологические и клинические особенности разных форм рака и знать возможности химиотерапевтической помощи больным в
стадии диссеминации. Например, базалиомы
кожи не дают отдаленных метастазов, и их хирургическое или лучевое лечение не должно
сопровождаться адъювантной терапией [12].
Однако опухолевые клетки базалиом обладают тканеспецифическим свойством к кожному покрову. Это приводит к возникновению
множественных очагов данного рака на разных
участках кожи [47]. Поэтому применение МХТ
проспидином после удаления очагов поражения
при множественной форме базально-клеточного рака является эффективным [8]. С помощью
адъювантной терапии надеются увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае
возврата болезни после адъювантной терапии
опухоли оставались чувствительными к лекарственным препаратам. Иначе безрецидивный
период увеличится, а пострецидивный период
сократится из-за возникновения резистентности к терапии, что в итоге уменьшит сроки выживаемости. Кроме того, важно, чтобы адъювантная терапия не привела к развитию вторичных
опухолей и не повреждала системы организма.
В 80-х гг. XX века появилась неоадъювантная
терапия: химиопрепараты назначают не после
операции или облучения, а до них. При этом
преследуют цели: уменьшить массу опухоли,
снизить стадию, облегчить выполнение хирургических вмешательств (уменьшить их объем)
или облучения. При последующем патологоанатомическом исследовании удаленной опухоли можно оценить степень ее повреждения
химиопрепаратами. При полной или частичной
регрессии опухоли эти же лекарства используют и во время адъювантной химиотерапии, при
низкой чувствительности опухоли к препаратам план терапии изменяют, назначают другие
противоопухолевые лекарства [12]. Примером
использования неоадъювантной терапии в дерматоонкологии может служить применение
проспидина до удаления язвенной формы базалиомы с неблагоприятной локализацией [8].
Все цитостатические препараты, которые
используют в дерматоонкологии, делятся на несколько групп.
34
Часть I. Общая часть
Алкилирующие вещества
Антиметаболиты
Они обладают цитостатической активностью, так
как способны образовывать ковалентные связи с
нуклеофильными соединениями, в том числе со
структурными элементами ДНК, что приводит к
блокаде митоза и нарушению жизнедеятельности
клетки [56].
Проспидин (проспидия хлорид) применяют в
сочетании с криодеструкцией при язвенных формах базалиомы с неблагоприятной локализацией
и при множественной форме данной опухоли [8].
Многие исследователи также отмечают высокую
эффективность проспидина в качестве МХТ на
начальных этапах развития Т-ЛК [29, 72, 89]. Для
лечения Т-ЛК препарат вводят в/м ежедневно до
суммарной дозы 3–4 г. Оптимальной суточной
дозой является 100 мг, так как пациенты ее лучше переносят, и клинический эффект более выражен. Данную терапию осуществляли не более
двух раз в году. Опыт применения проспидина
свидетельствовал о его высокой эффективности при лечении больных со II или III стадией
Т-ЛК [41, 42]. Данный препарат с эффективностью используют для лечения СК [47, 73]. Также
применяют проспидин вместе с 0,1% адреналином и димексидом для лечения новообразований кожи, вызываемых ВПЧ [25]. Используется
антимитотическое действие проспидина, пенетрирующее — димексида и препятствующее распространению на окружающие участки — сосудосуживающее действие адреналина. Эффект
достигается в сроки от 10 до 30 дней.
Спиробромин можно применять при комплексной терапии рецидивирующего базальноклеточного рака кожи. Отмечено усиление
цитостатического действия препаратов интерферона при одновременном назначении их со
спиробромином. Препарат вводят в/м в разовой дозе 100–200 мг 2 раза в день. Курсовая
доза при рецидиве данного рака кожи составляет 6,0–8,0 г [25].
Циклофосфан применяют в качестве МХТ
(200–400 мг в сутки, на курс 4–6 г) или ПХТ
Т-ЛК [39].
Дакарбазин, который относится к метилирующим агентам (триазинам), используют для лечения меланомы. Обычно дакарбазин назначают
в/в 250 мг/м2 в течение 5 дней ежедневно с интервалами 3–4 недели [37].
Препараты этой группы близки по химической структуре к природным продуктам обмена
веществ (метаболитам) и ингибируют превращение и физиологическую активность этих
эндогенных соединений. Соединения, входящие в эту группу, нарушают синтез нуклеиновых кислот.
Метотрексат является аналогом фолиевой
кислоты. Действие метотрексата связано с ингибированием активности фермента фолатредуктазы, обусловливающей превращение фолиевой
кислоты в ее активную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, участвующую в биосинтезе нуклеиновых кислот. Метотрексат эффективен в лечении СК и ГМ [56].
Препарат 5-фторурацил является антагонистом пиримидина и приводит к нарушению синтеза клеточной и вирусной ДНК. Применяют
в виде 5%-го крема. Используют для лечения
интравагинальных остроконечных кондилом
1 раз в день на ночь в течение 1 недели или 1
раз в неделю в течение 10 недель. У мужчин при
наличии эндоуретральных кондилом вводят в
уретру на ночь в течение 3–8 дней. Излечение
наступает у 85–90% больных [25]. Рекомендуют применять в виде адъюватного лечения после крио- и электротерапии для профилактики
рецидивов остроконечных кондилом (2 раза в
неделю на ночь в течение 6 месяцев). Препарат
противопоказан при беременности [22]. Возможны осложнения: местные воспалительные
процессы с мокнутием, стриктуры уретры, изъязвления на мошонке [25].
Препараты
растительного происхождения
Винбластин (розевин) и винкристин способны
блокировать митоз опухолевых клеток на стадии
метафазы [56]. Их используют для лечения ЛК
[66] в качестве МХТ или в составе ПХТ.
Колхамин (омаин) является алкалоидом,
выделенным из луковиц безвременника великолепного семейства лилейных. Применяют в
виде 0,5%-й мази для лечения рака кожи I и II
стадий. На поверхность опухоли и окружающую
ткань на участок в 0,5–1 см наносят шпателем
35
Глава 4. Лечение опухолей кожи
1,0–1,5 г мази, закрывают марлевой салфеткой
и заклеивают лейкопластырем. Повязку меняют ежедневно. При каждой перевязке тщательно удаляют остатки мази от предыдущего смазывания и распадающуюся опухолевую ткань,
производят туалет в окружности опухоли. Распад опухоли начинается обычно после 10–12
смазываний. Курс лечения продолжается 18–
25 дней и лишь в некоторых случаях до 30–35
дней. После прекращения нанесения мази накладывают в течение 10–12 дней асептическую
повязку и производят тщательный туалет раны
[56]. Кроме того, эту мазь можно использовать
для лечения бородавок. Бородавку обрабатывают как операционное поле и затем наносят
0,25–0,3 г колхаминовой мази под стерильную
марлевую повязку или лейкопластырь. Проводят 2–3 аппликации с интервалом 24–48 ч.
Кожу вокруг бородавки защищают индифферентной пастой [22].
Подофиллин является смесью природных соединений, получаемых из корневищ подофилла
щитовидного (Podophyllum peltatum L.), семейства барбарисовых [56]. Растение произрастает в Северной Америке и Гималаях. Препарат
ингибирует митозы и подавляет транспорт нуклеиновых кислот, в результате чего происходит
ингибирование синтеза ДНК и размножения клеток [22]. При лечении остроконечных кондилом
аногенитальной области применяется 10–25%-й
раствор (в этаноле или настойке бензоина).
Раствор подофиллина используется амбулаторно, 1–2 раза в неделю на 4 ч. За одну процедуру
не следует наносить более 0,5 мл 20% раствора
подофиллина. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см2. Через
4 ч препарат смывают. Исчезновение кондилом
происходит у 17–76% больных, рецидивы по
окончании лечении — у 0–67% пациентов. Лечение сопровождается местными побочными
эффектами в виде контактного дерматита у 10–
15% больных. Длительное использование подофиллина, несоблюдение дозировки приводит к
токсическим явлениям — тошноте, рвоте, болям в животе, диарее, симптомам токсического поражения почек, миокарда, печени, ЦНС,
костного мозга. Препарат противопоказан при
беременности из-за тератогенного эффекта.
Подофиллин не используют при вагинальных,
цервикальных и уретральных остроконечных
кондиломах. Он является препаратом выбора
для лечения папиллом препуциального мешка,
головки полового члена, венечной борозды и
вульвы [25].
Подофиллотоксин (кондилин) представляет
собой наиболее активную в терапевтическом
отношении фракцию в составе подофиллина.
Является 0,5%-м спиртовым раствором. Кондилин наносится 2 раза в день в течение 3–5
дней в неделю в течение 4–6 недель. Возможны
побочные эффекты в виде мокнутия и раздражения. Лучший эффект (26–87%) наблюдается
при лечении остроконечных кондилом в области препуциального мешка, головки полового члена, венечной борозды и вульвы. Мало
эффективен при локализации в перианальной
области, влагалище и уретре [22].
Этопозид (вепезид) является производным подофиллотоксинов и ингибирует топоизомеразу II
[86]. Его применяют в качестве МХТ для лечения
ЛК и саркомы Капоши. Вводят в/в капельно по
50 мг/м2 поверхности кожи с 1-го по 5-й день лечения, повторные курсы проводят с интервалами
3 недели [56]. Существует лекарственная форма в
виде капсул.
Противоопухолевые
антибиотики
Доксорубицин и фарморубицин являются противоопухолевыми антибиотиками антрациклинового ряда. Механизм действия этих антибиотиков
сводится к интеркаляции и ковалентному связыванию ДНК, торможению топоизомеразы II,
формированию свободных радикалов. Антрациклиновые антибиотики быстро исчезают из крови,
но выделяются сравнительно медленно с мочой
(20%) и калом (10%) в течение 2 суток [86]. Доксорубицин и фарморубицин используют в качестве МХТ или ПХТ Т-ЛК [39].
Блеомицин относится к противоопухолевым
антибиотикам из группы флеомицинов [86]. Он
является продуктом жизнедеятельности гриба
Str. verticillus [56]. Блеомицин в тканях подвергается ферментной инактивации, причем активность инактивирующего фермента в коже и легких ниже, чем в других органах [86]. Препарат
используют для лечения ЛК, плоскоклеточного
рака кожи, болезни Боуэна [66].
36
Часть I. Общая часть
Гормональная терапия
В дерматоонкологии чаще используют кортикостероидные гормоны для лечения ЛК. На благоприятное влияние их у больных с ЛК указывали
многие исследователи. Они отмечали, что гормоны
надпочечников оказывают положительный терапевтический эффект у больных с начальными проявлениями ЛК [3, 29, 70]. Считается, что наиболее
эффективным методом терапии эритродермической формы ЛК является использование глюкокортикостероидных гормонов [71, 72]. Механизм
их действия заключается в том, что они оказывают
прямое литическое воздействие на патологические
лимфоидные клетки, содержащие большое число
рецепторов глюкокортикоидов [86]. Они имеют
быстрое противоопухолевое действие в 20–80%
случаев без отрицательного влияния на гемопоэз,
поэтому особенно показаны при лейко- и тромбоцитопении, а также аутоиммунных осложнениях
[36]. При эритродермической форме ГМ назначают преднизолон в таблетках в первоначальной суточной дозе 30–60 мг. Эритродермия разрешается в
течение 2–3 недель. После достижения эффекта от
лечения доза препарата постепенно снижается до
5–15 мг в сутки. В дальнейшем сохраняются поддерживающие дозы гормонов в течение 5–12 лет.
Кроме того, пациентам с ЛК назначают наружную
терапию кортикостероидными мазями, которые
используют не непрерывно, а курсами по 3–4 недели. Также кортикостероидные гормоны применяют
в различных схемах ПХТ для лечения ЛК [42, 44].
Лечение модификаторами биологических реакций
Модификаторами биологических реакций являются вещества природного или синтетического
происхождения, которые оказывают противоопухолевое действие опосредованно путем влияния на организм носителя опухоли. В настоящее
время среди них выделяют следующие группы:
цитокины, моноклональные антитела, ретиноиды и другие иммуномодуляторы [63].
Цитокины
Цитокинами называются биологически активные
вещества пептидной природы, вырабатываемые
клетками иммунной системы и являющиеся одновременно и продуктами жизнедеятельности этой
системы, и ее основными регуляторами. В настоящее время цитокины получают методами генной
инженерии. Чаще всего используемыми цитокинами являются ИФ и интерлейкины (ИЛ).
ИФ называются семейство секреторных гликопротеинов, обладающих противовирусными,
противомикробными, антипролиферативными
и иммуномодулирующими свойствами. В настоящее время выделяют два типа ИФ. Первый тип
представлен тремя видами ИФ: ИФ-, ИФ- и
ИФ-, которые различаются по своим иммуногенным свойствам и последовательности состав-
ляющих их аминокислот. Основными биологическими свойствами этих ИФ являются подавление репликации вирусов, клеточной пролиферации и повышение литического потенциала
ЕК [63]. Ко второму типу относится ИФ-, продуцирующийся активированными Т-лимфоцитами и Т-киллерами. В зависимости от способа
производства выделяют ИФ натуральный (нИФ)
и рекомбинантный (рИФ). В дерматоонкологии
преимущественно используется рИФ- [66]. В
настоящее время в нашей стране применяются
ИФ- различного происхождения: отечественный рИФ- (реаферон), рИФ--2в фирмы «Шеринг-Плау» (интрон А), рИФ--2а фирмы «Рош»
(роферон) и рИФ--2с фирмы «Берингер-Ингельхейм» (берофор) [63].
Рекомендуют внутриочаговое введение интрона А по 1,5 млн МЕ/сут. 3 раза в неделю в течение 3 недель в качестве монотерапии базалиом
[57]. Такие же дозы и сроки применения рИФ-
рекомендуют после хирургической или ЛТ базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи,
прогрессирующей остроконечной кондиломы и
меланомы. Кроме того, применяют рИФ- в лечении СПИД-ассоциированной СК. В этих случаях применяют рИФ- в суточной дозе 18–36 млн
МЕ/м2 3 раза в неделю. Хороший эффект отмечался в 40–60% случаев с полной ремиссией в 1/3
37
Глава 4. Лечение опухолей кожи
случаев, при этом средняя продолжительность
ремиссии составляла 18 месяцев [66]. Для лечения идиопатической СК рекомендуют введение
проспидина в курсовой дозе 1,5 г в комбинации с
ректальными суппозиториями виферона (содержащими 500 тыс. МЕ рИФ--2в и мембраностабилизирующие препараты — аскорбиновую кислоту в дозе 22 мг и токоферола ацетат — 2,5 мг) по
2 раза в день в течение 30 дней [58]. Эффективны
препараты рИФ- в лечении Т-ЛК на ранних стадиях их развития [42, 44, 101, 106]. Применяются
для лечения Т-ЛК различные рИФ- (реаферон,
интрон А или роферон) в/м или п/к по 3 млн МЕ 3
раза в неделю в течение не менее 2–3 месяцев. Для
лечения больных с СС эффективным методом является длительная терапия препаратами рИФ-,
которые следует вводить в первые 6 месяцев ежедневно, затем через день и в дальнейшем в виде
поддерживающих доз 2 раза в неделю [42, 45]. Для
лечения диссеминированной меланомы также используются рИФ-. Их эффективность составляет
от 15 до 25%, однако при сочетании с цитостатиками, особенно дакарбазином, цисплатином отмечается увеличение эффективности до 50% и выше
[27]. Данные препараты также назначают с целью
профилактики развития метастазов при меланомах со IIb и III стадиями. В этих ситуациях рИФ-
вводят в больших дозах: в начале по 20 млн МЕ/м2
в/в 5 дней в неделю в течение 4 недель, затем по
10 млн МЕ/м2 п/к 3 раза в неделю в течение 48 недель. Общая продолжительность терапии — один
год. Данное лечение удлиняет продолжительность
безрецидивного периода и улучшает показатель
общей выживаемости [96]. Переносимость рИФ относительно удовлетворительная. Из побочных
эффектов чаще всего наблюдаются гриппоподобный синдром (повышение температуры, озноб,
слабость, разбитость, сонливость, анорексия),
редко тромбо- и гранулоцитопения, рвота, головокружение, изменения со стороны нервной системы [63].
ИЛ значительно реже используются, чем ИФ.
Применяют чаще ИЛ-2 (пролейкин). Он обладает способностью влиять на клетки иммунной
системы и на возможности организма носителя
опухоли сопротивляться опухолевому процессу
[63]. Пролейкин применяют для лечения меланом в/в в дозах от 6 до 72 млн МЕ/м2 в зависимости от терапевтического режима (ежедневно в
течение 5 дней, 3 раза в неделю, в виде постоян-
ной инфузии). Из побочных эффектов могут отмечаться синдром повышенной проницаемости
капилляров, гипотензия, отек легких, инфаркт
миокарда, аритмии, азотемия, тошнота и рвота,
тромбоцитопения, мукозиты, кожный зуд, анорексия, нарушения функции печени, лихорадка,
психические нарушения [37].
Моноклональные антитела
Они, связываясь с опухолевоассоциированными
антигенами, повреждают опухолевые клетки. В
настоящее время используют неконъюгированные
или конъюгированные с радиоизотопами моноклональные антитела. К первой группе относятся
мабтера, алемтузумаб, эпратузумаб, галиксимаб и
др. [75]. В гематологии чаще применяют мабтеру
(ритуксимаб), которая получена из антител приматов. Она реагирует с антигеном CD20 В-клеток.
Мабтера применяется для лечения рефрактерной
к химиотерапевтическим препаратам фолликулярной неходжкинской лимфомы [63]. Алемтузумаб (Campath) — гуманизированное анти-CD52моноклональное антитело, которое связывается с
клеточной мембраной более чем в 95% всех нормальных циркулирующих лимфоцитов, а также с
большинством клеток В- и Т-клеточных лимфом.
Данный препарат может быть эффективен в лечении ГМ. Для улучшения эффективности моноклональные антитела могут конъюгировать с
радиоактивными препаратами, так как лимфомы
являются достаточно радиочувствительными опухолями. Наиболее часто применяются два антиCD20-моноклональных конъюгированных антитела: 131I-тозитумомаб (Bexxar) и 90Y-ибритумомаб
тиуксетан (Zevalin) [75].
Ретиноиды
Под названием «ретиноиды» подразумевают химически родственный класс соединений, включающий ретинол, его биологические формы и синтетические аналоги, а также структурные синтетические
производные, которые не обязательно обладают
активностью витамина А. Структурные различия
определяют деление ретиноидов на три поколения.
К ретиноидам I поколения относятся ретинол, третиноин (транс-ретиноевая кислота), изотретиноин
38
Часть I. Общая часть
(13-цис-ретиноевая кислота), алитретиноин (9цис-ретиноевая кислота). К ретиноидам II поколения относятся этретинат (тигазон), ацитретин (неотигазон), к ретиноидам III поколения (аротиноиды) — тазаротен, бексаротен (таргретин). Несколько особняком стоит адапален, производное нафтоевой кислоты, обладающее свойствами витамина
А, однако по химическому составу отличающееся
от представителей всех трех поколений ретиноидов
[69]. Ретиноиды могут тормозить пролиферацию
эпидермальных клеток, подавлять опухолевый рост
и обладать иммуномодулирующей активностью. В
дерматоонкологии применяют третиноин, изотретиноин, тигазон, ацитретин, таргретин.
Третиноин назначают в качестве наружной
терапии при сенильном кератозе. Применяют
0,025–0,1% третиноиновый крем 1 раз/сут. в течение 2–4 месяцев [1, 66].
Изотретиноин может быть использован для основного или дополнительного лечения пациентов
с солитарным или множественным плоскоклеточным раком кожи. Рекомендуемая доза препарата 2 мг/кг/сут. в течение 6 месяцев. Для лечения
множественных кератоакантом рекомендуется
1,5 мг/кг/сут. [66]. Изотретиноин рекомендуют
применять для лечения ЛК в качестве монотерапии
или в комбинации с другими средствами. При монотерапии данный препарат назначают внутрь по
0,5–1,0 мг/кг/сут. в течение 2–3 месяцев, при комбинированной — по 0,5 мг/кг 2 раза в сутки в сочетании с рИФ- по 5 млн МЕ 3 раза в неделю [55].
Тигазон может быть рекомендован для лечения
пигментной ксеродермы, при которой часто возникают эпителиальные перерождения кожи. Назначают препарат по 1 мг/кг в комбинации с закапыванием 30% раствора сульфацила натрия в глаза и
смазыванием кожи 5% салоловым спиртом [69].
Ацитретин (неотигазон) можно использовать
для лечения ЛК. Данный препарат применяют по
10 мг/сут. в комбинации с кальцитриолом (витамин D3) по 0,5 мг/сут. в течение месяца, затем
дозу неотигазона увеличивают до 20 мг [55]. Пациентам с множественными диссеминированными базалиомами при хронической интоксикации
мышьяком, синдромом Горлина–Гольтца или
пигментной ксеродермой рекомендуется в качестве превентивной меры длительная терапия
ацитретином в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в
день. Для профилактики базалиом необходимы
сравнительно более высокие дозы препарата [1].
Таргретин, являющийся синтетическим аналогом ретиноевой кислоты, может применяться
при Т-ЛК [55]. Точный механизм, с помощью которого таргретин убивает опухолевые клетки, до
сих пор неизвестен. Он активирует ретиноидные
рецепторы, которые ответственны за контроль
клеточного деления. Препарат используется перорально в виде капсул или наносится местно в
виде 1% геля. При приеме внутрь обычная доза
для взрослых составляет 300 мг/м2 один раз в сутки во время еды. При использовании данного
препарата повышается чувствительность к солнечному свету, в связи с чем необходимо избегать
УФО. Кроме того, повышается уровень липидов
крови, возможно снижение уровня гормонов
щитовидной железы. Мы использовали данный
препарат на IV стадии болезни при ГМ, но он
оказался неэффективным. Наружное применение таргретина эффективно только при наличии
у больного пятен и бляшек.
Другие иммуномодуляторы
Чаще всего из этой группы используют препараты, которые оказывают лечебный эффект в отношении опухолей кожи, вызванных ВПЧ. К ним
относятся изопринозин, ликопид, иммуномакс и
др. Кроме того, используют тимодепрессин, обладающий иммунодепрессивным действием.
Изопринозин применяется для лечения остроконечных кондилом по 1,0 г 3 раза в день в течение
14–28 суток в качестве монотерапии, в качестве
дополнительного лечения по 1,0 г 3 раза в день в
течение 5 суток в сочетании с удалением кондилом общепринятыми методами. Указанный курс
изопринозина повторяют трижды с интервалом в
1 месяц. При вульгарных бородавках назначают
по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 суток, повторные курсы проводят с интервалом в 1 месяц.
Ликопид применяют по 10 мг/сут. в течение
10 дней перед деструкцией остроконечных кондилом. Может также использоваться в качестве
монотерапии для лечения опухолей кожи, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией,
3 курсами по 10 мг/сут. в течение 6 дней.
Иммуномакс рекомендуется взрослым и детям
старше 12 лет для лечения поражений кожи, вызванных ВПЧ (остроконечных кондилом и др.).
Назначают по 100–200 ЕД в/м один раз в день.
Глава 4. Лечение опухолей кожи
Курс лечения — 6 инъекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10-й
день терапии в сочетании с удалением очагов поражения одним из общепринятых методов (лучше между 4-м и 7-м днями курса лечения) [22].
Тимодепрессин является отечественным синтетическим пептидным иммунодепрессантом. Введение данного препарата за 2 суток до облучения
39
или химиотерапии позволяет предохранить клетки костного мозга от разрушительного воздействия этих методов лечения. В дерматоонкологии
тимодепрессин применяется для лечения Т-ЛК.
Его вводят ежедневно по 2,0 мл 0,1% раствора в/м
тремя 7-дневными курсами с 5-дневными перерывами.
ПУВА-терапия
В 1974 г. J. A. Parrich и соавт. предложили новый
метод лечения, названный фотохимиотерапией
или ПУВА-терапией. Название происходит от начальных букв: П (Р) — псорален, пувален и другие
фотосенсибилизаторы; УВ (UW) — ультрафиолет
в английской транскрипции; А (А) — длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей [78].
Этот метод предполагает назначение фотосенсибилизаторов (различных фурокумаринов: псорален, пувален, аммифурин и др.) и облучение
длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами
зоны А (320–390 нм). Применение фотосенсибилизаторов повышает чувствительность кожи
к ультрафиолетовой радиации в десятки раз.
Ритм облучения — 3–4 раза в неделю. Начальная
доза — 1,5–2 Дж/см2 в зависимости от индивидуальной чувствительности кожи к УФО и степени
пигментации кожных покровов. Через каждые
две процедуры дозу постепенно увеличивают на
1,5–2 Дж/см2 до максимальной — 12–14 Дж/см2.
При плотности излучения 10–12 мВт/см2 время
облучения составляет от 2 до 18 мин [78, 91].
В дерматоонкологии ПУВА-терапию используют для лечения Т-ЛК. Этот метод терапии дает
хорошие результаты при ЛК с патологическим
инфильтратом в верхней части дермы и оказывается малоэффективным при более глубоком
его расположении, при поражении лимфатических узлов и внутренних органов [42, 43, 89, 103,
107, 112]. Эффективность этого метода лечения
у больных с Т-ЛК связана, видимо, с тем, что
ПУВА-терапия индуцирует апоптоз атипичных
лимфоидных клеток [114].
ПУВА-терапия должна проводиться с осторожностью больным со светлой кожей, с воздействием ионизирующей радиации в анамнезе,
злокачественными новообразованиями, катарактой, подавленным иммунитетом, почечной недостаточностью [66].
Кроме того, ПУВА-терапия может вызвать осложнения и побочные явления. К ним относятся
появление доброкачественных опухолей кожи
(кератоакантом и др.), активизация скрытой вирусной инфекции в виде рецидивирования простого пузырькового лишая, поражение зрительного анализатора, нарушение пигментообразования,
старение, гипертрихоз, сухость кожи, появление
злокачественных новообразований (базалиом)
[78], а также вероятность развития плоскоклеточного рака кожи (особенно полового члена).
Литература
1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем.; Под редакцией А. А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2003. — 1248 с.: ил.
2. Ашмарин Ю. Я. Изменение кожи при опухолевых
заболеваниях кроветворной системы: Дис. … д-ра
мед. наук. — М., 1966. — 469 с.
3. Ашмарин Ю. Я. Поражение кожи и слизистых оболочек при ретикулезах. — М.: Медицина, 1972. — 187 с.
4. Ашмарин Ю. Я. (к 60-летию со дня рождения) //
Вестник дерматологии и венерологии. — 1983. —
№ 10. — С. 79.
5. Ашмарин Ю. А., Бекренев И. П. Некоторые вопросы
диагностики и лечения новообразований кожи. «Актуальные вопросы клинической онкологии» / ГВКГ
им. Н. Н. Бурденко. — Москва, 1982 — С. 165–168.
6. Баранник М. И., Белянина Е. О. Ошибки и осложнения при использовании различных методов удаления
доброкачественных новообразований кожи // Амбулаторная хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 19–27.
7. Барбинов В. В. Гистологическая диагностика в клинической практике дерматовенеролога. Учебно-методическое пособие для врачей и студентов. — Издание Военно-инженерного университета. — М.,
1999. — 36 с.
8. Беренбейн Б. А. Предраковые заболевания и новообразования кожи, губ и слизистых оболочек. В руководстве для врачей «Лечение кожных болезней» /
Под ред. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина,
1990. — С. 511–525.
9. Биттер М. Неходжкинские лимфомы: классификация и морфология. В книге М. Вуд, П. Банн «Секреты гематологии и онкологии» / Пер. с англ. — М.:
Издательство «Бином», 1997. — С. 189–196.
10. Волгин В. Н., Ламоткин И. А., Садовская М. В., Капустина О. Г. История развития фотодинамической
терапии в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко // Тезисы докладов научно-исторической конференции «Роль
Московской гошпитали в становлении и развитии
отечественного государственного больничного
дела, медицинского образования и науки». — М.:
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2007. — С. 210.
11. Ганцев Ш. Х. Онкология: Учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 516 с.:
ил.
12. Гарин А. М. Адъювантная и неоадъювантная терапия // Краткое руководство «Химиотерапия опухолевых заболеваний» / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — М.: Медицина, 2000. — С. 311–331.
13. Гистологическая классификация опухолей кожи
Всемирной организации здравоохранения. Под
ред. Р. Е. Дж. тен Селдам, Е. Б., Хелвиг. – Пер. с
англ. — М.: Медицина, 1980. — 94 с.
14. Главный военный госпиталь / Под ред. Н. Л. Крылова. — М.: Воениздат, 1985. — 240 с.
15. Голдобенко Г. В., Золотков А. Г., Подъякова Т. С.,
Асахин С. М. Введение в радиационную онкологию.
Архангельск, РИА М’арт, 1998. — С. 1.
16. Голенков А.К., Митерев Г.Ю., Попов В.М., Абдул Латиф Шахер. Клиническое значение иммунологического фенотипа неходжкинских лимфом // Тер.
архив. – 1995. — № 7. – С. 30–32.
17. Горбунов Г., Ульянова И. Реабилитация после пластических операций / KOSMETIK international. —
2005. — № 5. — C. 16–26.
18. Грибанов Э. Д. Медицина в необычном. М.: Советская Россия, 1988. — С. 102–103.
19. Гуляев В. А., Клюжев В. М., Зеркалов В. Н. Стационарозамещающие технологии в диагностике первичных злокачественных новообразований и подготовке больных к хирургическому лечению // Воен.мед. журнал. — 2006. — № 12. — С. 4–9.
20. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и
стран СНГ в 2004 г. //Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН — Т. 17, № 3 (прил. 1). – 2006. – С. 45–77.
21. Диагностика опухолей кожи. В книге «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Ч. 1. — Гл. 7. — М.: Медицина для всех, 2005. — С. 101–114.
22. Дмитриев Г. А., Биткина О. А. Папилломавирусная инфекция. — М.: Медицинская книга, 2006. — 80 с.: ил.
23. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолевидные образования кожи. В книге «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Ч. 2. — Разд. 2. — Гл. 1. — М.:
Медицина для всех, 2005. — С. 221–263.
24. Добронравов В. Н. К казуистике множественных
лейомиом кожи // Венеролог. и дерматолог. —
1929. — Т. 10. — Вып. 1. — С. 38–46.
25. Дубенский В. В., Редько Р. В., Гармонов А. А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога
/ Под ред. В. В. Дубенского. — Тверь: ООО Издательство «Триада», 2002. — 148 с.: ил.
26. Дубенский В. В. Эффективность дерматоскопического исследования в дифференциальной диагностике
пигментных новообразований кожи // Амбулаторная хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 37–42.
27. Егоров Г. Н., Маренич А. Ф. Химиотерапия отдельных форм злокачественных опухолей. Меланома
кожи // Краткое руководство «Химиотерапия опухолевых заболеваний» / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М.: Медицина, 2000. — С. 93–96.
28. Жвиташвили Ю. Б., Пожарисский К. М. Международная классификация опухолей кожи (2006) // Амбулаторная хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 9–12.
Литература
29. Каламкарян А. А. Клиника и терапия ретикулезов
кожи / Под ред. Л. Н. Мкртчяна. – Ереван: Айастан, 1983. – 176 с.
30. Капустина О. Г. Диагностика и оптимизация лечения новообразований кожи в амбулаторной
практике дерматолога: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. — М., 2009. — 22 с.
31. Кижаев Е. В. Лучевые повреждения и их комплексное лечение: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1984. —
480 с.
32. Классификации опухолей кожи. В книге «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Часть 1. — Глава 1. —
М.: Медицина для всех, 2005. — С. 25–35.
33. Клюжев В. М., Ипатов П. В., Денисов С. Л. Краткая
300-летняя история Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко в
именах и лицах. В книге «Родоначальник российской медицины — Главный военный клинический
госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко». Т. 1:
Золотые страницы истории Главного госпиталя. —
М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2006. — С. 5–36.
34. Клюжев В. М., Абашин В. Г., Ипатов П. В. Государственная высшая медицинская школа в стенах госпиталя. В книге «Родоначальник российской медицины — Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н. Н. Бурденко». Т. 1: Золотые
страницы истории Главного госпиталя. — М.: ГВКГ
им. Н. Н. Бурденко, 2006. — С. 192–201.
35. Кривошеев Б. Н., Криницина Ю. М. Терапевтическая
эффективность солкодерма у больных с папилломавирусными поражениями кожи и слизистых оболочек // Рос. журн. кожных и венер. болезней. —
2001. — № 3. — С. 10–13.
36. Круглова Г. В. Неходжкинские лимфомы // Краткое
руководство «Химиотерапия опухолевых заболеваний» / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М.: Медицина, 2000. — С. 242–262.
37. Купчан Д. З., Манзюк Л. В. Характеристика отдельных противоопухолевых препаратов // Краткое
руководство «Химиотерапия опухолевых заболеваний» / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М.: Медицина, 2000. — С. 45–84.
38. Кучма Ю. М., Белоусов Е. А., Ермолин В. В., Щербаков
Н. М., Смирнов Р. Н., Шаманский С. В., Рукавицын
О. А. История гематологической помощи в госпитале. В книге «Родоначальник российской медицины — Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н. Н. Бурденко». Т. 1: Золотые
страницы истории Главного госпиталя. — М.: ГВКГ
им. Н. Н. Бурденко, 2006. — С. 251-256.
39. Ламоткин И. А. Поражения кожи при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях: Дис. …
д-ра мед. наук. — М., 2001.— 227 с.
41
40. Ламоткин И. А. Лучевая терапия в лечении лимфом
кожи // Тезисы докладов научно-практической
конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии» / Под ред. проф. В. А. Молочкова / Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова. – М., 2002. – С. 59–61.
41. Ламоткин И. А. Химиотерапия в лечении лимфом
кожи // Тезисы докладов научно-практической
конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии» / Под ред. проф. В. А. Молочкова / Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова. – М., 2002. – С. 61–62.
42. Ламоткин И. А. Поражения кожи при злокачественных лимфомах: Монография. — М.: ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко, 2004. — 127 с.: ил.
43. Ламоткин И. А., Бурлаченко О. В., Стародуб Ю. Э.,
Серяков А. П. ПУВА-терапия в лечении пациентов
с грибовидным микозом // Тезисы докладов 6-й
Дальневосточной онкологической конференции
«Вопросы диагностики и лечения злокачественных
опухолей» / Владивосток, 23–24 сентября 2004 г. —
С. 71–72.
44. Ламоткин И. А., Бурлаченко О. В., Капустина О. Г.,
Волгин В. Н., Устинов М. В., Конев А. В. Лечение
эритродермической формы грибовидного микоза
кортикостероидными гормонами // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» /
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. — Москва, 9–10 декабря
2005 г. — С. 193–194.
45. Ламоткин И. А., Бурлаченко О. В., Капустина О. Г.,
Волгин В. Н., Устинов М. В., Серяков А. П. Лечение
пациентов с синдромом Сезари // Тезисы докладов
научно-практической конференции «Актуальные
проблемы клинической онкологии» / ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко. — Москва, 9–10 декабря 2005 г. –
С. 192–193.
46. Ламоткин И. А. 12 кожно-венерологическое отделение. В книге «Родоначальник российской медицины — Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н. Н. Бурденко». Т. 2: Сегодняшний день Главного госпиталя. — М.: ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко, 2006. — С. 239–241.
47. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: Атлас — М: БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2006. — 166 с.: ил.
48. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Коржиков А. В.
Меланоцитарные опухоли в структуре обращений
к дерматологу поликлиники по поводу новообразований кожи // Воен.-мед. журнал. — 2007. —
№ 1. — С. 70–71.
49. Ламоткин И. А., Капустина О. Г. Лечение эпидермальных опухолей в консультативно-диагностической поликлинике ГВКГ им. Н. Н. Бурденко //
Воен.-мед. журнал. — 2007. — № 5. — С. 66–67.
42
Литература
50. Ламоткин И. А. История развития дерматовенерологической помощи в ГВКГ имени Н. Н. Бурденко.
В материалах научно-исторической конференции,
посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко, «Роль Московской гошпитали в
становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки». — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко,
2007. — С. 39–43.
51. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Кондратьева Е. Г.
Роль дерматовенерологического отделения ГВКГ
им. Н. Н. Бурденко в развитии цитостатического
лечения опухолей кожи // Тезисы докладов научноисторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного
государственного больничного дела, медицинского
образования и науки». — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2007. — С. 220.
52. Ламоткин И. А., Серяков А. П., Коржиков А. В. История дерматоонкологии в Главном военном клиническом госпитале имени Н. Н. Бурденко М.: ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко, 2008. — 61 с.
53. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Волгин В. Н. Современные стационарозамещающие технологии,
используемые дерматологами консультативно-диагностического центра ГВКГ им. Н. Н. Бурденко для
лечения опухолей кожи // Амбулаторная хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 3–7.
54. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Мухина Е. В. Структура обращаемости пациентов с опухолями кожи и
их диагностика в консультативно-диагностическом
центре ГВКГ им. Н. Н. Бурденко // Амбулаторная
хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 12–16.
55. Лечение злокачественных лимфом кожи. В книге
«Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы,
В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Ч. 2. — Разд. 4. —
Гл. 5. — М.: Медицина для всех, 2005. — С. 592–620.
56. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух
частях. Ч. II. — 12-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1993. — 688 с.
57. Молочков В. А., Хлебникова А. Н., Третьякова Е. И.,
Давыдова И. Л. Иммунотерапия базалиом интроном
А // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 1998. —
№ 2. — С. 12–15.
58. Молочков А. В., Чилингиров Р. Х., Малиновская В. В.
и др. Терапия больных идиопатическим типом саркомы Капоши. Новые подходы // Рос. журн. кож. и
венер. болезней. — 1998. — № 5. — С. 4–8.
59. Московский листок от 18 ноября 1907 г. — № 46.
60. Мухина Е. В., Ламоткин И. А., Капустина О. Г. Роль
консультативно-диагностической
поликлиники
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко в становлении и развитии дерматоонкологии // Тезисы докладов научноисторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного
государственного больничного дела, медицинского
образования и науки». — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2007. — С. 222.
61. Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию:
Учеб. пособие. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 175 с.: ил.
62. Панчешникова Э. С., Потекаев Н. Н., Ткаченко С. Б.,
Брагина Е. Е., Казанцева И. А., Шугинина Е. А. Гистологические и ультраструктурные особенности
кожи при селективной импульсной фототерапии
пигментаций // Клиническая дерматология и венерология — 2005. — № 3. — С. 65–67.
63. Переводчикова Н. И., Кадагидзе З. Г. Модификаторы
биологических реакций и иммунотерапия опухолей
// Краткое руководство «Химиотерапия опухолевых заболеваний» / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М.: Медицина, 2000. — С. 26–33.
64. Писклакова Т. П. Сравнительная характеристика
некоторых методов лечения базально-клеточного
рака кожи / В альманахе клинической медицины.
T. IX. Пролиферативные заболевания кожи / Под
ред. В. И. Шумского. — М.: МОНИКИ, 2006. —
С. 105–109.
65. Принципы диагностики в детской онкологии. В
«Цикле лекций по детской онкологии» // Биомедицинский журнал Medline.ru. — 2001. — Том 2. —
Гл. 2. — СТ. 38. — С. 160–162.
66. Принципы лечения опухолей кожи. В книге «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы,
В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Ч. 1. Гл. 8. —
М.: Медицина для всех, 2005. — С. 115–137.
67. Пучков Ю. Г., Новик В. И., Липова В. А. Цитоморфологическая диагностика. В руководстве для врачей «Общая онкология» под ред. академика АМН
СССР Н. П. Напалкова. — Л.: Медицина, 1989. —
С. 410–417.
68. Раков А. И. Принципы анатомической зональности и футлярности при удалении злокачественных
опухолей // Проблемы онкологии. — Л. — 1960. —
С. 5–13.
69. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи
и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред.
А. А. Кубановой, В. И. Кисиной. — Раздел I. — Глава 14. — М.: Литтерра, 2005. — С. 225–235.
70. Родионов А.Н. Эритродермическая лимфома кожи:
Дис. … д-ра мед. наук. — Л., 1985. — 394 с.
71. Родионов А.Н. Эритродермическая лимфома кожи
// Сб. трудов «Гемобластозы кожи» / Под ред. проф.
Н. С. Потекаева. — М.: 1 ММИ им. И. М. Сеченова, 1987. — С. 54–66.
72. Родионов А. Н. Эритродермическая лимфома кожи:
Учебное пособие. — Л.: ВМедА, 1989. — 68 с.
73. Родионов А. Н., Королькова Т. Н., Чайка Н. А. Саркома Капоши и СПИД / Рекомендации для врачей. —
Л: СППО-2 Ленуприздата, 1989. — 44 с.
Литература
74. Родионов А. Н., Разнатовский К. И. Дерматогистопатология. Руководство для врачей. — СПб, 2006. —
224 с.
75. Роль и место иммунотерапии в лечении пациентов
с заболеваниями системы крови // Гематология /
Рукавицын О. А., Павлов А. Д., Морщакова Е. Ф.,
Демихов В. Г. и др. / Под ред. О. А. Рукавицына. —
Глава 24. — СПб.: ООО «Д.П.», 2007. — С. 558–581.
76. Российский государственный архив древних актов.
Ф. 9. — Монастырский приказ. Оп. II. — Д. 4356. —
Л. 2–4 об.
77. Селюжицкий И. В., Ушаков И. И. Развитие онкологической помощи в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. В книге
«Родоначальник российской медицины — Главный
военный клинический госпиталь имени академика
Н. Н. Бурденко». Т. 1: Золотые страницы истории
Главного госпиталя. — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2006. — С. 242–245.
78. Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я. Основные принципы лечения болезней кожи. В руководстве для врачей «Кожные и венерические болезни». — Т. 1 / Под
ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: Медицина, 1995. —
С. 157–239.
79. Странадко Е. Ф., Астраханкина Т. А. Фотодинамическая терапия рака кожи. — М., 1996. — 11 с.
80. Странадко Е. Ф. Применение низкоинтенсивных
лазеров в клинической практике / Под ред. О. К.
Скобелкина. — М., 1997. — С. 173–184.
81. Странадко Е. Ф., Байбеков И. М., Азимова Т. В.
Ультаструктура ядер опухолевых клеток при фотодинамической терапии / Материалы II Всероссийского симпозиума «Фотодинамическая терапия
злокачественных новообразований». — М., 1997. —
С. 74–82.
82. Странадко Е. Ф., Мешков В. М., Рябов М. В., Маркичев Н. А. Использование фотобиологических
свойств порфиринов в клинической онкологии /
Материалы II Всероссийского съезда фотобиологов. Пущино. — 1998. — С. 402–405.
83. Странадко Е. Ф., Скобелкин О. К., Ворожцов Г. Н.
и др. Пятилетний опыт клинического применения
фотодинамической терапии // Рос. онкол. журнал. — 1998. — № 4. — С. 13–18.
84. Странадко Е. Ф., Маркичев Н. А., Рябов М. В. Фотодинамическая терапия в лечении злокачественных
новообразований различных локализаций / Пособие для врачей, М., 2002. — 22 с.
85. Сыркин А. Б. Общие сведения по химиотерапии
злокачественных опухолей // Краткое руководство «Химиотерапия опухолевых заболеваний» /
Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М.: Медицина,
2000. — С. 5–11.
86. Сыркин А. Б., Переводчикова Н. И. Клинико-фармакологическая характеристика противоопухолевых
средств // Краткое руководство «Химиотерапия
43
опухолевых заболеваний» / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М.: Медицина, 2000. — С. 12–25.
87. Тетерин К. А., Бабский В. И., Кижаев Е. В. История радиологической службы госпиталя. В книге
«Родоначальник российской медицины — Главный
военный клинический госпиталь имени академика
Н. Н. Бурденко». Т. 1: Золотые страницы истории
Главного госпиталя. — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2006. — С. 246–250.
88. Тишкина М. Лазерная дермабразия: характер повреждения, принципы восстановления / KOSMETIK international. — 2005. — № 5. — C. 58–59.
89. Трофимова И. Б. Современные представления о
диагностике, классификации и лечении лимфом
кожи // Русский медицинский журнал. — 1997. —
Т. 5. — № 11. — С. 704–708.
90. Чиссов В. И., Скобелкин О. К., Миронов А. Ф. и др.
ФДТ и флюоресцентная диагностика злокачественных опухолей препаратом Фотогем // Хирургия. — 1994. — № 12. — С. 3–6.
91. Шахтмейстер И. Я., Довжанский С. И. Физические
методы лечения. В руководстве для врачей «Лечение кожных болезней» / Под ред. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1990. — С. 106–108.
92. Шеляховский М. В., Муранов А. Н., Иванчук Н. М.,
Запольский П. С. О злокачественном перерождении
тканей в области длительно незаживащих язв, гнойных ран и остеомиелитических свищей. Тезисы
докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии» — М.:
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 1982. — С. 168–170.
93. Agarwal R., Korman N. J., Mohan R. R. et al. Apoptosis
is an early event during phthalocyanine therapy-induced
ablation of chamically induced squamous papillomas in
mause skin // Photochem Photobiol. — 1996. — Vol.
63. — N 4. — P. 547–552.
94. Albrecht E. Die Grundpropleme der Geschwulstlehre. Teil 1. // Frankfurter Zeitschr. Pathol. — 1907. —
Bd. 1. — S. 121–147.
95. Barr H., Tralau C. J., Macrobert A. J. et al. Photodynamic therapy in the normal rat colon with phthalocyanine
sensitization // Brit. J. Cancer. — 1987. — Vol. 56. —
P. 111–118.
96. Cascinelli N., Bufalino R. et al. Results of adjuvant interferon study in WHO melanoma programme // Lancet. — 1994. — Vol. 343. — P. 913–914.
97. Dougherty T. J. Photoradiation therapy for cutaneous
and subcutaneous malignancies // J. Invest Dermatol. — 1981. — Vol. 77. — P. 122–124.
98. Harris N., Jaffe E., Stein H. et al. A Revised EuropeanAmerican Classification of Lymphoid Neoplasms: A Proposal From the International Lymphoma Study Group //
Blood. — 1994. — Vol. 84. — N 5. — P. 1361–1392.
99. Histological Typing of Skin Tumor (WHO). — B.:
Springer-Verlag, 1998.
44
Литература
100. Fuchs G., Hofbauer J. Spatresultateiner vor 70 Jahren durchgeführten — Strehlentherapie, 1966. —
Bd. 130. — N 2. — S. 161–166.
101. Jumbou O., N’Guyen J. M., Tessier M. H. et al. Longterm follow-up in 51 patients with mycosis fungoides
and Sezary syndrome treated by interferon-alfa // Br. J.
Dermatol — 1999. — Vol. 140. — N 3. – P. 427–431.
102. Kirova Y. M., Piedbois Y. Le., Bourgeois J. P. Radiotherapy in the management of cutaneous B-cell
lymphoma. Our experience in 25 cases // Oncol. —
1999. — Vol. 52. — N 1. – P. 15–18.
103. Nagatani T., Okazawa H., Mizuno H. et al. Primary cutaneous lymphoma – mycosis fungoides // Gan. To.
Kagaku. Ryoho. – 1997. — Vol. 24. — N 1. – P. 23–29.
104. Pandolfino T. L., Siegel R. S., Kuzel T. M. et al. Primary
cutaneous B-cell lymphoma: review and current concepts // J. Clin. Oncol. — 2000. – Vol. 18. – N 10. —
P. 2152–2168.
105. Pathology and Genetics of Skin Tumours. WHO,
Lyon, JARC-Press, 2006.
106. Rogalski C., Dummer R., Burg G. Immunomodulators
in the treatment of cutaneous lymphoma // J. Eur.
Acad. Dermatol. Venereol. — 1999. — Vol. 113. —
N 2. – P. 83–90.
107. Roupe G., Sandstrom M. H., Kjellstrom C. PUVA in
early mycosis fungoides may give long-term remission
and delay extracutaneous spread // Acta. Derm. Venereol. — 1996. — Vol. 76. — N 6. – P. 475–478.
108. Sepp N., Weyer K., Haun M. et al. Differentiation of
primary and secondary cutaneous B-cell lymphoma
by Southern blot analysis // Am. J. Clin. Pathol. –
1996. — Vol. 106. — N 6. – P. 749–757.
109. Sheibani K. Immunohistochemical analysis of lymphoid tissue. In Knowles DM: Neoplastic Hematopathology. — Baltimore, Williams & Wilkins. — 1992. —
P. 197–213.
110. Sitnik T. M., Henderson B. W. The effect of fluence
rate on tumor and normal tissue responses to photodynamic therapy // Photochem. Photobiol. — 1998. —
Vol. 67. — N 4. — P. 462-466.
111. Smith S. G. T., Bedwell J., Macrobert A. J. et al. Experimental studies to assess the potential of photodynamic
therapy for the treatment of bronchial carcinomas //
Thorax. — 1993. — Vol. 48. — P. 474–480.
112. Vittucci R., Giublei L., Cavalieri R. Review of 200 cases
of cutaneous T-cell lymphoma treated with PUVA
therapy // Am J. Dermatopathol. – 1994. – Vol. 16. —
N 1. – P. 107.
113. Weidner F., Uebel G., Hunen H. Diagnostische Treffsicherheit bei epithelialen Hauttumoren // Hautarzt. —
1981. — Bd. 32. — N 7. — S. 359–363.
114. Yoo E.K., Rook A.H., Elenitsas R. et al. Apoptosis induction of ultraviolet light A and photochemotherapy
in cutaneous T-cell lymphoma: relevance to mechanism of therapeutic action // J. Invest. Dermatol. —
1996. — Vol. 107. — N 2. – P. 235–242.
Часть II
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ГЛАВА 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ГЛАВА 6. БОРОДАВЧАТЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ,
СВЯЗАННЫЕ С ВИРУСАМИ
ЛИТЕРАТУРА
Во II части изложены различные доброкачественные эпидермальные поражения.
Опухоли, возникающие и развивающиеся из эпидермиса, в поликлинической работе дерматологов встречаются очень часто (в 55,4% среди всех опухолей кожи).
Кроме того, среди эпидермальных новообразований преимущественно выявляются доброкачественные поражения (70,4%) [18]. Они, как правило, диагностируются по клиническим признакам и удаляются в поликлинических условиях.
Глава 5
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
Невусы эпидермальные
Определение. Группа кожных гамартом с общими
клиническими и гистологическими признаками.
Историческая справка. Одними из первых упоминаний об эпидермальных невусах являются сообщения, сделанные в 1911 г. Н. Н. Теребинским
[20] и M. Hodara [27].
Этиология и патогенез. Формирование невусов
происходит за счет избыточного развития эпидермиса или придатков кожи. Обычно они содержат
более одного типа эпидермальных клеток [12].
Возраст и пол. Обнаруживаются впервые при
рождении или в грудном возрасте, иногда позднее
и крайне редко у взрослых. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи, как правило, имеют бородавчатую поверхность.
Локализация может быть любая.
Гистология. Выделяют два гистологических
типа. К первому относят солитарные и распространенные невусы, характеризующиеся заметным компактным гиперкератозом, утолщением
зернистого слоя, умеренным или выраженным
акантозом с удлинением сосочков дермы, а также
папилломатозом различной степени выраженности. Гистологически многие из таких очагов
напоминают себорейный кератоз. Ко второму
типу относят системные эпидермальные невусы
с «зернистой дистрофией» клеток верхних и средних отделов мальпигиева слоя эпидермиса. Гистологическая картина отдельных эпидермальных
невусов, как и их клинические проявления, могут
меняться по мере созревания элементов [12].
Течение и прогноз. После появления невусы
крайне редко сопровождаются спонтанной инволюцией. С течением времени они могут распространяться за пределы своей первоначальной локализации, но после полового созревания их рост
почти всегда приостанавливается [14]. Изредка
на фоне невуса могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли эпидермиса
и его придатков (базалиома, болезнь Боуэна и
плоскоклеточный рак) [12].
Различают четыре формы эпидермальных невусов.
Невус папилломатозный
мягкий эпидермальный
Определение. Папилломатозный порок развития
мягкой консистенции.
Элементы сыпи. Бородавчатое образование
размерами до 1,5–2,0 см в наибольшем измерении (рис. 5.1).
Цвет серый или окружающей кожи.
Пальпация. Мягкая консистенция.
Гистология. Акантоз, папилломатоз, ортогиперкератоз [12].
Дифференцируют по клиническим признакам с
папилломатозными разновидностями себорейного кератоза и меланоцитарного невуса.
Лечение. Иссечение, лазерная деструкция.
Рис. 5.1. Невус папилломатозный мягкий эпидермальный
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
Невус бородавчатый
эпидермальный
Синоним: невус твердый эпидермальный.
Определение. Папилломатозный порок развития твердой консистенции.
Возраст и пол. У новорожденных или в раннем
детском возрасте. Половых предпочтений нет.
Выделяют две формы невуса: локализованная
(ограниченная) и системная (диссеминированная, линеарная).
Элементы сыпи при локализованной форме. Ограниченный очаг размерами, как правило, от 2 см
в наибольшем измерении. Он состоит из бородавчатых одиночных или множественных обра-
47
зований, тесно прилежащих друг к другу. Форма
различна. Возвышается над поверхностью кожи,
имеет неровную, иногда растрескавшуюся поверхность и серовато-коричневую корку, обычно
лишен волосяного покрова (рис. 5.2–5.5).
Цвет нормальной кожи или с различной степенью пигментации.
Локализоваться может на любом участке коже,
но чаще на волосистой части головы.
Элементы сыпи при системной форме. Кожные
проявления различны. Очаги могут захватывать
обширную поверхность. Вначале элементы могут
быть представлены малозаметными бесцветными, слегка шелушащимися пятнами, которые с
течением времени утолщаются, гиперпигменти-
Рис. 5.2. Невус бородавчатый эпидермальный локализованный на бедре у женщины 50 лет, который
существует с детского возраста. Обратилась к дерматологу в связи с появлением черных элементов на поверхности образования
Рис. 5.3. Крупный план того же образования
Рис. 5.4. Невус бородавчатый эпидермальный локализованный у молодого человека
Рис. 5.5. Крупный план этого невуса
48
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 5.6. Невус бородавчатый эпидермальный системный у мальчика 11 лет
руются и становятся бородавчатыми. Форма невуса зависит от его локализации: на туловище он
обычно имеет форму поперечных полос и никогда не пересекает средней линии туловища, вблизи
средней линии туловища принимает вертикальное положение, в латеральной части туловища
он часто имеет S-образную форму (рис. 5.6), на
конечностях располагается продольно и иногда
спиралевидно [12].
Цвет грязно-серый, буроватый или коричнево-черный.
Локализуется преимущественно по ходу нервов или крупных сосудов, зон Захарьина–Геда,
имеет большую протяженность.
Гистология. Гиперкератоз, папилломатоз и
акантоз с удлинением эпидермальных отростков.
Зернистый слой выражен неравномерно. Иногда
наблюдается пролиферация клеток базального
слоя и его гиперпигментация [24].
Диагноз ставят на основании клинических
данных.
Дифференцируют по клиническим признакам
локализованную форму с невусом сальных желез,
обыкновенными бородавками, внутридермальным невоклеточным невусом, а системную форму с угревидным невусом.
Невус сальных желез и локализованная форма
бородавчатого невуса имеют папилломатозную
поверхность и могут располагаться на волосистой
части головы и лице. Невус сальных желез в отличие от бородавчатого невуса имеет другую окраску (желтовато-беловатую), и на его поверхности
не бывает грязно-коричневых корок.
При локализованной форме бородавчатого
невуса в отличие от бородавки определяют выраженные папилломатозные разрастания на поверхности, имеющие неправильные очертания
и плотное основание. Бородавки имеют другой
цвет (цвет нормальной кожи, реже серовато-желтый), и на их поверхности видны черно-коричневые точки (затромбированные капилляры).
Сложные или внутридермальные меланоцитарные невусы при расположении на туловище
могут со временем приобретать бородавчатую
форму. Однако это происходит в юности или зрелом возрасте, а бородавчатый локализованный
невус имеет такую форму изначально.
Угревидный и бородавчатый невусы могут существовать с рождения или появляться в раннем
детском возрасте и располагаться линейно. Однако у первого нет гиперкератоза и бородавчатой
поверхности.
Течение и прогноз. Растет медленно, реже за
счет увеличения площади, чаще вследствие нарастания грязно-серых или коричневых корок
(вверх), особенно после травматизации (одеждой — на туловище и конечностях, расческой —
на голове) и инфицирования. Самопроизвольно
не разрешается. Системная форма невуса иногда
сочетается с дефектами развития глазных яблок,
аномалиями скелета (особенно костей черепа) и
энцефалопатиями.
Лечение грудных детей не проводят. В возрасте
после 2 лет можно применять хирургические методы лечения [15]. Одиночные очаги поражения
удаляют с помощью иссечения, электроэксцизии,
дермабразии, лазерной деструкции. При линеарной форме невуса используют криодеструкцию,
мазевые компрессы с витаминами А, Е, 3–5% салициловым вазелином, внутрь аевит по 1 капсуле
2 раза в день в течение 2–3 недель.
Невус воспалительный линейный
бородавчатый эпидермальный
Определение. Линейный бородавчатый эпидермальный невус с псориазиформным, экзематозным или лихеноидным изменением кожи.
Историческая справка. Данный термин впервые использовали в 1971 г. J. Altman, A. H. Mehregan [14].
Этиология и патогенез не известны.
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
Возраст и пол. У новорожденных или в грудном возрасте, иногда позднее или даже у взрослых, обычно у лиц женского пола [14].
Элементы сыпи. Кератотические и бородавчатые тестоватые папулы, располагающиеся в виде
полос, бляшек или сетки, с псориазиформным,
экзематозным или лихеноидным изменением
кожи (рис. 5.7, 5.8). Высыпания сопровождаются
зудом.
Локализуется чаще односторонне, на левой
половине туловища, реже — на ягодицах, наружных половых органах, нижних конечностях.
Гистология. Выявляется псориазиформная
(но без микроабсцессов Манро) [12] или экземоподобная картина, в ряде случаев чередующаяся
с зонами агранулеза или гипергранулеза в сочетании с пара- или ортокератозом. В дерме — мононуклеарный инфильтрат [14].
49
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференциальная диагностика по клиническим признакам. Невус с псориазиформным изменением кожи дифференцируют с псориазом,
с экзематозными проявлениями — с экземой, с
лихеноидной картиной — с линеарным красным
плоским лишаем.
Течение и прогноз. Иногда спонтанно разрешается. Возможно сочетание с аномалиями скелета,
а также с мышечными и неврологическими нарушениями.
Лечение. Одни авторы рекомендуют в зависимости от выраженности воспалительного процесса применять глюкокортикоиды умеренного или
сильного действия. При малых размерах невуса
его можно иссечь. Удаление выскабливанием нецелесообразно, так как невус обычно захватывает и дерму [1]. Другие отмечают резистентность
к любой терапии, включая кортикостероидную
и рентгенотерапию. После иссечения или криодеструкции могут возникнуть рубцы. Возможно
местное и пероральное применение третиноина,
однако требуется длительная поддерживающая
терапия [14].
Гиперкератоз невиформный
околососкового кружка
и соска молочной железы
Рис. 5.7. Невус воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный
Рис. 5.8. Крупный план того же невуса
Синоним: невус гиперкератотический соска и
околососкового кружка молочной железы, невус
ареолярный невиформный.
Определение. Гиперкератотический порок развития в области соска и околососкового кружка
молочной железы.
Возраст и пол. Девочки в пубертатном периоде.
Элементы сыпи. Гиперкератотические бородавчатые разрастания или тонкие длинные шипики, расположенные двусторонне в области соска и околососкового кружка молочной железы.
Цвет грязно-, коричнево- или желто-серый.
Диагноз ставят по клиническим признакам.
Течение и прогноз. Персистирует в течение
всей жизни. Ухудшения или улучшения могут отмечаться в период беременности.
Лечение. Применение наружных средств с
ароматическими ретиноидами или салициловой
кислотой может дать временный эффект [12].
50
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Кератоз себорейный
Синонимы: кератома себорейная, бородавка старческая или себорейная.
Определение. Доброкачественная опухоль, развивающаяся обычно в пожилом возрасте вследствие разрастания эпидермиса.
Историческая справка. В 1890 г. опухоль описал S. Pollitzer под названием «себорейная бородавка» [30]. В России одним из первых, кто дал
подробную клинико-анатомическую характеристику опухоли, был А. К. Апатенко [2, 4].
Этиология и патогенез точно не известны. Существуют несколько предположений (невоидный
характер опухоли, роль наследственных факторов, закономерное старение кожи).
Частота. Самая частая доброкачественная
эпителиальная опухоль.
Возраст и пол. Первые очаги могут появиться
после 30 лет, но, как правило, они возникают в
пожилом возрасте. Пол значения не имеет [17].
Крайне редко себорейный кератоз обнаруживается у молодых людей (рис. 5.9–5.12) и даже у
детей [2, 4].
Элементы сыпи. По клиническим признакам
можно выделить несколько вариантов себорейного кератоза.
В классическом варианте сначала появляется
пятно (рис. 5.13). Оно может быть желто-коричневым или едва отличимым по цвету от здоровой
Рис. 5.9. Множественные очаги себорейного кератоза в области живота и полового члена у пациента 22 лет,
которые появились несколько лет назад
Рис. 5.10. Крупный план элементов на туловище
Рис. 5.11. Крупный план элементов на члене. Учитывая сегментарную локализацию, дифференцировали с эпидермальным невусом
Рис. 5.12. Выполнили гистологическое исследование, которое подтвердило клинический диагноз. Очаги удалили СО2-лазером
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
51
Рис. 5.13. Себорейный кератоз в виде пятна
Рис. 5.14. Себорейный кератоз в виде бляшки
Рис. 5.15. Себорейный кератоз с роговыми кистами
Рис. 5.16. Крупный очаг (более 4 см) себорейного
кератоза
кожи, но постепенно темнеет. Затем пятно превращается в бляшку — выпуклую, как бы приклеенную к коже (рис. 5.14). Затем бляшка становится бородавчатой, в ее пределах появляются множественные закупоренные волосяные фолликулы — роговые кисты (патогномоничный симптом)
(рис. 5.15). Образования могут быть различного
размера, иногда очень крупные (рис. 5.16), а также
причудливой формы (рис. 5.17). Очаги поражения
могут быть солитарными, но чаще множественные
(рис. 5.18–5.20).
Некоторые очаги себорейного кератоза серого
цвета с шероховатой и бородавчатой поверхностью (рис. 5.21, 5.22).
Себорейный кератоз может быть сильно пигментированным (меланоакантома) и напоминать
меланому (рис. 5.23).
Рис. 5.17. Себорейный кератоз причудливой формы
с роговыми кистами
52
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 5.18. Множественные мелкие очаги себорейного кератоза
Рис. 5.19. Множественные мелкие очаги себорейного кератоза
Рис. 5.20. Очаги себорейного кератоза коричневой
окраски
Рис. 5.21. Себорейный кератоз на большой половой
губе у пациентки 37 лет. Семь лет назад у нее на этом
месте появилось пятно, затем постепенно образовалась
опухоль серого цвета с шероховатой поверхностью
Рис. 5.22. То же образование, крупный план. Опухоль удалили СО2-лазером, гистология — раздраженный тип себорейного кератоза
Рис. 5.23. Меланоакантома — гистологический вариант себорейного кератоза
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
53
Рис. 5.24. Штукатурный кератоз в области голени
Рис. 5.25. Тот же пациент со штукатурным кератозом
в области стопы
Себорейный кератоз может быть с признаками воспаления (отеком, эритемой и кровоизлияниями).
Редкой формой опухолью является штукаторный кератоз (рис. 5.24–5.27), который представляет собой белые папулезные бородавчатые очаги, как правило, на голенях и стопах [23].
Локализуется на лице, туловище, руках.
Гистология. Определяется разрастание акантотических тяжей эпидермиса, среди которых
находятся роговые кисты. Пролиферирующие
клетки в большинстве случаев мелкие, компактные, напоминают базальные клетки эпидермиса,
в связи с чем их называют базалоидными. Наряду
с базалоидными часто встречаются шиповатые
клетки и скопления меланина [7]. А. К. Апатенко
выделял четыре гистологических типа опухоли:
кератотический, акантотический, аденоидный и
комбинированный [5]. В гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ 1996 г. предложены следующие гистологические разновидности
себорейного кератоза: раздраженный, аденоидный, плоский себорейный, а также себорейный
с наличием внутриэпидермальной эпителиомы и
меланоакантома. Кроме того, в настоящее время
в нозологическую форму «себорейный кератоз»
еще включают инвертированный фолликулярный кератоз и кератопапиллому [12]. Две последние разновидности нами рассмотрены как самостоятельные нозологические формы, так как они
имеют свои клинические особенности, а термин
«кератопапиллома» очень часто используется де-
Рис. 5.26. Штукатурный кератоз на фоне лимфостаза
конечности
Рис. 5.27. Крупный план очагов поражения
54
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
рматологами, онкологами и хирургами в повседневной практической деятельности.
Диагноз устанавливается, как правило, клинически.
Дифференцируют по клиническим признакам с
кератопапилломой, вульгарной бородавкой, сенильным кератозом, меланоцитарными поражениями кожи (меланоцитарными невусами, злокачественным лентиго и меланомой).
Кератопапиллома и себорейный кератоз могут иметь на поверхности роговые наслоения, но
у кератопапилломы отсутствуют роговые кисты.
Кроме того, их разделение условно, так как в настоящее время кератопапиллома является одним
из гистологических типов себорейного кератоза.
Вульгарная бородавка отличается от себорейного кератоза наличием на поверхности новообразования сосочковых гиперкератотических разрастаний и отсутствием жирных корок.
Сенильный кератоз может напоминать себорейный при наличии элементов с выраженным
гиперкератозом. Однако сенильный кератоз преимущественно располагается на открытых участках кожного покрова и не имеет темно-коричневой или черной окраски.
Себорейный кератоз может иногда иметь клиническое сходство с приобретенными сложными
или внутридермальными меланоцитарными невусами, если первый размером до 1 см. Основным
их отличием является то, что меланоцитарные
невусы возникают в раннем детстве и юности,
а себорейный кератоз — в зрелом или пожилом
возрасте. Также при себорейном кератозе на поверхности бляшки при осмотре под лупой видны
роговые кисты. Очень трудно дифференцировать
себорейный кератоз с пигментными опухолями,
когда имеется единичный очаг поражения с оттенками черного цвета и без роговых кист. В этих
случаях при гистологическом исследовании в
очагах себорейного кератоза меланин, как правило, находится только в кератиноцитах, а меланоциты отсутствуют. Однако при меланоакантоме
(вариант себорейного кератоза) могут выявляться
меланоциты (рис. 5.28, 5.29). Узловая меланома
из-за темной или черной окраски напоминает себорейный кератоз. Кроме того, меланома может
возникать на фоне существующего бородавчатого пигментного невуса, поверхность которого испещрена трещинами, что тоже придает внешнее
сходство с себорейным кератозом. Меланома отличается тем, что быстро растет и кровоточит.
Течение и прогноз. Очаг поражения развивается
медленно, иногда в течение нескольких десятилетий.
В злокачественную опухоль не трансформируется.
Лечение можно не проводить. С косметической целью опухоль может быть удалена с помощью диатермокоагуляции, лазера, криодеструкции. Иногда применяют 3% проспидиновую и 5%
5-фторурациловую мази, солкодерм или коллодий, содержащий по 10% салициловой и молочной кислот. При множественной форме бывает
эффективной терапия неотигазоном.
Рис. 5.28. Пигментная опухоль на спине у пациентки
49 лет. Проводилась дифференциальная диагностика
между диспластическим невусом и злокачественным
лентиго
Рис. 5.29. Крупный план опухоли. Иссечение, гистология – себорейный кератоз (меланоциты отсутствовали, а меланин содержался в кератиноцитах)
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
55
Кератоз фолликулярный инвертированный
Синонимы: кератома фолликулярная, кератоз
фолликулярный инвертирующий, акротрихома,
инфундибулома.
Определение. Доброкачественная опухоль, гистогенетически связанная с эпителием воронки
волосяного фолликула.
Историческая справка. Впервые об этой опухоли как о самостоятельной нозологической форме
сообщил E. B. Helwig в 1954 г. Он дал подробную
морфологическую характеристику фолликулярной кератомы и подчеркнул ее отличие от себорейного кератоза [5]. С тех пор не утихают споры
о принадлежности новообразования. Впервые
инвертированный фолликулярный кератоз введен как отдельная нозологическая форма в международную гистологическую классификацию
опухолей кожи в 1974 г. [9, 25]. Однако в настоящее время инвертированный фолликулярный кератоз принято относить к одной из гистологических разновидностей себорейного кератоза [12].
Частота. Редкая доброкачественная опухоль.
Возраст и пол. В 80% случаев возникает у мужчин старше 50 лет [25].
Элементы сыпи. Одиночная папула, выступающая над поверхностью кожи, размером до 1 см,
обычно с гиперкератозом на поверхности.
Цвет сероватый.
Локализуется, как правило, на лице.
Гистология. Клеточная эпителиальная масса
из кератиноцитов, простирающаяся от таковых,
расположенных непосредственно над базальным
слоем, до зрелых чешуйчатых клеток. Эти клетки
часто встречаются в виде небольших групп или
«чешуйчатых завихрений» среди менее зрелых
клеток. Масса клеток иногда имеет центральную
крипту и может иметь более одного широкого
выступа в дерму. Он покрыт латерально распространяющимся вверх нормальным эпидермисом,
который создает впечатление инверсии (перевернутости). Основание опухоли обычно хорошо
обозначено, а ее поверхность может быть покрыта толстым бородавчатым рогом кератина и паракератина [9].
Диагноз устанавливается после гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика. Клинически
инвертирующий фолликулярный кератоз, как
правило, не диагностируется. Опухоль может напоминать себорейный кератоз или кератопапиллому.
Течение и прогноз. Растет медленно, после удаления иногда рецидивирует.
Лечение. Иссечение, диатермокоагуляция, лазерное выпаривание.
Кератопапиллома
Синонимы: кератоз плоскоклеточный доброкачественный, папиллома кератотическая, плоскоклеточная папиллома кожи, папиллома.
Определение. Доброкачественная опухоль, возникающая обычно у лиц зрелого или пожилого
возраста вследствие разрастания эпидермиса.
Историческая справка. Данное новообразование впервые введено в гистологическую номенклатуру опухолей человека, составленную
Комитетом ВОЗ в 1958 г., под названием «плоскоклеточная папиллома кожи» [5]. В 1974 г.
представлена в Международной гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ как
доброкачественный плоскоклеточный кератоз
(кератотическая папиллома) [9]. В настоящее
время кератопапиллому принято относить к
одной из гистологических разновидностей себорейного кератоза [12].
Элементы сыпи. Единичное бородавчатоподобное образование, возвышающееся над уровнем кожи, с широким основанием (рис. 5.30) или
на ножке (рис. 5.31), диаметром 0,3–1,5 см и более, округлой или неправильной формы. Поверхность его ворсинчатая или покрыта легко отделяемыми роговыми массами (рис. 5.32). Встречаются множественные очаги поражения (рис. 5.33).
Цвет сероватый или темно-коричневый.
Локализуется чаще на лице или туловище.
Гистология. Сосочковые разрастания эпидермиса или акантотические тяжи. Они состоят
из клеток шиповатого слоя. Может быть значительный гиперкератоз орто- или паракератозной
56
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 5.30. Кератопапиллома
Рис. 5.31. Кератопапиллома на ножке
структуры [7]. В утолщенном эпидермисе иногда
наблюдается роговая киста [9].
Диагноз устанавливается клинически.
Дифференцируют по клиническим признакам с
фолликулярной кератомой (с. 55), себорейным
кератозом (с. 54), кожным рогом, мягкой и твердой фибромами.
Кожный рог, так же как и кератопапиллома,
имеет вид опухолевидного образования, выступающего над поверхностью кожи. Ширина этих
двух новообразований тоже может быть одинаковой, но кожный рог, как правило, длиннее.
Кроме того, он отличается еще массивным неподвижным гиперкератозом, который трудно отторгается.
Мягкая фиброма и кератопапиллома имеют
клиническое сходство в связи с тем, что они могут
иметь ножку, округлую форму и общую локализацию. Однако мягкая фиброма, в отличие от кера-
топапилломы, имеет мягкую консистенцию и более тонкую ножку. Поверхность мягкой фибромы
может быть морщинистой, слегка пигментированной и лишена волос. Кроме того, у мягкой фибромы поверхность никогда не покрыта роговыми
массами, что характерно для кератопапилломы.
Твердую фиброму очень трудно отличить от
кератопапилломы, так как оба новообразования
имеют, как правило, широкое основание, одинаковые размеры и форму, слегка возвышаются над
поверхностью кожи. В отличие от кератопапилломы, поверхность твердой фибромы гладкая,
кожный рельеф стерт, а гиперкератоз наблюдается нечасто, и он слабо выражен.
Течение. Характерно медленное развитие.
Прогноз благоприятный, никогда не озлокачествляется.
Лечение. Хирургическое удаление, лазеро- или
электродеструкция.
Рис. 5.32. Кератопапиллома
Рис. 5.33. Множественные кератопапилломы
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
57
Акантома светлоклеточная
Синоним: опухоль Дегоса.
Определение. Редкая доброкачественная опухоль эпидермиса, локализующаяся преимущественно на голенях.
Историческая справка. Впервые описал и выделил в отдельную нозологическую форму французский дерматолог K. Degos в 1962 г. [26].
Этиология и патогенез точно не известны. В
основе патологического состояния, вероятно, лежат нарушения процессов созревания эпителиоцитов.
Возраст и пол. Чаще у пожилых людей. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Одиночный узелок или узел
с шелушением на поверхности, диаметром 0,5–
2,0 см на широком слегка инфильтрированном
основании. На поверхности иногда встречаются
телеангиэктазии, множественные геморрагические точки, корки.
Цвет от розового до светло-коричневого.
Пальпация. Консистенция плотная.
Локализуется преимущественно на конечностях, чаще на голенях.
Гистология. Опухоль состоит из светлых, отечных шиповатых клеток, содержащих большое
количество гликогена и неизмененные ядра. Отмечаются спонгиоз, паракератоз, отсутствие или
скудность зернистого слоя. Меланогенез снижен.
В дерме под этими участками отмечаются расширение сосудов и незначительная воспалительная
инфильтрация. Опухоль четко отграничена от
прилежащих участков эпидермиса [25].
Диагноз. Клиническая картина не специфична, окончательный диагноз ставят только на основании данных гистологического исследования.
Течение и прогноз. Растет медленно. Самостоятельно не разрешается. Случаи малигнизации не
описаны.
Лечение. Иссечение.
Полип фиброэпителиальный
Синонимы: бородавка мягкая, акрохордон.
Определение. Доброкачественная эпидермальная
опухоль в виде мешковидных образований, возникающих у людей среднего и пожилого возраста.
Историческая справка. В Международной
гистологической классификации опухолей кожи
ВОЗ 1974 г. данная нозологическая форма не выделялась [9], а в классификации 1996 г. она рассматривается в разделе доброкачественных эпителиальных опухолей.
Этиология и патогенез точно не известны. Частое сочетание с сахарным диабетом, ожирением,
беременностью, наступлением менопаузы говорит
о том, что они, возможно, гормонально обусловлены. Однако распространенность этих образований
у здоровых пожилых людей можно рассматривать
как проявление процесса старения кожи [10].
Частота. Очень часто встречается.
Возраст и пол. Люди среднего и пожилого возраста, чаще у женщин.
Элементы сыпи. Круглый вырост на ножке,
возвышающийся над поверхностью кожи. Величина элементов чаще 1–4 мм, но может дости-
гать размеров до 3 см и более. Крупные образования имеют мешковидный вид (рис. 5.34–5.36).
Поражения кожи могут быть множественными.
Цвет от телесного до темно-коричневого.
Пальпация. Мягкая, неэластичная консистенция.
Локализуются часто в области крупных складок (подмышечные и паховые) и шеи (боковые
поверхности), нередко на спине (рис. 5.37), реже
в других местах.
Гистология. Фиброзная ткань, подобная сосочковому слою дермы, может встречаться зрелая
жировая ткань и нервные волокна. Эпидермис
истончен, базальный слой часто гиперпигментирован. Изредка отмечаются меланоцитарная пролиферация и невусные клетки [12].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам. В связи с тем что в крупных
фиброэпителиальных полипах встречается зрелая
жировая ткань, патоморфологи могут ошибочно диагностировать фибролипому. Кроме того,
дифференцируют с кератопапилломой (с. 56) и
мягкой фибромой.
58
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 5.34. Фиброэпителиальный полип в паховой
области
Рис. 5.35. Крупный план полипа
Мягкую фиброму и фиброэпителиальный полип, как правило, клинически и гистологически
различить трудно. Кроме того, термин «акрохордон» используется для определения обеих нозологических форм мелких размеров. Считается,
что фиброэпителиальный полип имеет, как правило, более толстую ножку и бо’ льшие размеры
(до 3,0 см и более), чем мягкая фиброма.
Течение и прогноз. Новообразование с годами
почти не увеличивается или растет крайне медленно. При перекручивании ножки или травмировании могут возникать отек, изъязвление, воспаление, некроз. После удаления на этом месте
не рецидивирует, не озлокачествляется.
Лечение. Электроэксцизия, лазерная деструкция, срезание ножницами.
Рис. 5.36. Крупный (6 см в наибольшем измерении)
фиброэпителиальный полип на задней поверхности
бедра
Рис. 5.37. Фиброэпителиальный полип на спине
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
59
Дискератома бородавчатая
Синоним: дискератома сегрегирующая.
Определение. Редко встречающаяся доброкачественная гиперкератотическая бородавчатая
опухоль.
Историческая справка. Впервые об этой опухоли сообщил в 1939 г. H. Montgomery, а L. V. Ackerman в 1953 г. описал аналогичное образование и
расценил его как сосочковую сирингоцистаденому. В 1954 г. A. C. Allen и E. B. Helwig сделали сообщение об аналогичной опухоли, которую расценили как изолированный фолликулярный дискератоз [5]. В 1956 г. F. J. Szymanski доказал, что
так называемый изолированный фолликулярный
дискератоз является самостоятельной доброкачественной опухолью и отличается от болезни
Дарье и сосочковой сирингоцистаденомы [32]. В
1957 г. F. J. Szymanski предложил назвать это новообразование бородавчатой дискератомой [33].
Возраст и пол. Чаще в возрасте 40–65 лет [1].
Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Шелушащаяся бородавчатая
опухоль размерами от булавочной головки до горошины, покрытая корками. Очаги поражения
обычно единичные, но бывают и множественные.
Цвет, как правило, телесный.
Локализуется в области лица, волосистой части головы и на слизистой полости рта.
Гистология. В эпидермисе над опухолью дискератоз в виде небольших групп клеток, претерпевающих далеко зашедшую дистрофию и некробиоз.
Клетки подвергаются акантолизу и представляются нередко в виде гомогенных, интенсивно окрашенных шаров. Подобные клетки идентичны так
называемым зернам, наблюдающимся при болезни Дарье. Под эпидермисом, образующим небольшие акантотические разрастания с выраженным
гиперкератозом, располагается одна крупная или
несколько мелких полостей, нередко щелевидной
или неправильной формы. В просвете полостей определяется множество тонких ветвящихся сосочков, образованных рыхлой соединительнотканной
стромой и выстланных одним слоем кубических
эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами.
Полости с сосочками находятся в глубоких слоях
дермы. В этих полостях определяется бледно окрашивающееся содержимое, в котором встречаются
слущенные эпителиальные клетки с пикнотичными ядрами. В глубоких отделах опухоли обнаруживаются железистые образования или солидные
комплексы, состоящие из более крупных клеток с
базофильной цитоплазмой и темно окрашивающимися ядрами [3, 5].
Диагноз. Клиническая картина поражения
кожи не имеет типичных черт, поэтому диагноз
ставят только после гистологического исследования.
Течение и прогноз. Новообразование растет
медленно (в течение многих лет). После удаления
опухоль может рецидивировать.
Лечение. Иссечение.
Кератоакантома
Синонимы: акантома доброкачественная, моллюск роговой.
Определение. Доброкачественная эпителиальная быстрорастущая опухоль в виде узла с кратерообразным углублением.
Историческая справка. О данном новообразовании впервые сообщил, вероятно, О. Lassar в 1893 г.
Он описал три случая излечения плоскоклеточного
рака кожи препаратами мышьяка [28]. Название
кератоакантома предложили A. Rook и I. Whimster
в 1950 г. Они сообщили о 29 наблюдениях доброкачественной опухоли, морфологически сходной с
плоскоклеточным раком [31]. В России одними из
первых описали кератоакантому в 1959 г. В. Я. Арутюнов, П. И. Големба [6] и Н. А. Торсуев [21].
Этиология и патогенез точно не известны.
В развитии кератоакантомы придают значение
вирусной инфекции, иммунным нарушениям,
длительному воздействию различных неблагоприятных экзогенных факторов (травмы, ионизирующее излучение, инсоляция, воздействие
химических веществ и др.).
Возраст и пол. Чаще в среднем возрасте. Пол
значения не имеет.
60
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 5.38. Кератоакантома в подглазничной области
Рис. 5.39. Крупный план кератоакантомы
Рис. 5.40. Грибовидный тип кератоакантомы. Опухоль удалили СО2-лазером, при гистологическом исследовании диагноз подтвердился
Рис. 5.41. Центробежный тип кератоакантомы. Пациентка поступила с диагнозом плоскоклеточный рак
кожи. По результатам гистологии – кератоакантома
Рис. 5.42. Кератоакантома в форме «кожного рога».
Вокруг большого скопления ортокератозных масс, напоминающих кожный рог, определяется эпителиальный вал
Элементы сыпи. Полусферический узел, в центре которого находится кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами (рис. 5.38,
5.39). Изредка встречаются атипичные варианты
кератоакантомы: стойкая, вегетирующая, гигантская, грибовидная (рис. 5.40), центробежная
(рис. 5.41), роговая (рис. 5.42), подногтевая,
эруптивная и др.
Локализуется обычно на лице или на других
открытых участках тела.
Гистология. Гистологическая картина при
проведении разреза через центр опухоли имеет
вид кратера, заполненного роговыми массами,
стенки которого образованы акантотическим
эпидермисом. Часто эпидермис по краям крате-
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
ра истончается и нависает над ним в виде клюва.
Гистологическая картина при малом увеличении
напоминает чашу, заполненную роговыми массами. Эпидермис, образующий дно чащи, неравномерно разрастается вглубь дермы, достигая
иногда уровня потовых желез (псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса) [7].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам
с кожным рогом, вульгарной бородавкой, гигантским контагиозным моллюском, плоскоклеточным раком кожи. Множественную форму кератоакантомы необходимо дифференцировать от
болезни Кирле.
Кожный рог может образовываться на фоне
кератоакантомы. Кроме того, существует кератоакантома в форме «кожного рога» (роговой тип).
Разницу в этих образованиях определить трудно.
Вульгарная бородавка может иметь те же размеры, что и кератоакантома, но у первой отсутствует центральный роговой кратер на поверхности, и под лупой видны черно-коричневые точки
(затромбированные капилляры).
Гигантский контагиозный моллюск отличается от кератоакантомы наличием пупкообразного
вдавления в центре округлого опалесцирующего
опухолевидного образования, при надавливании
которого или разрушении его поверхности выделяется творожистая масса. Кроме того, помимо
крупного образования у пациента определяются
более мелкие типичные элементы контагиозного
моллюска.
61
Гиперкератотическая разновидность экзофитной формы плоскоклеточного рака кожи
очень похожа на кератоакантому. Ее отличительные черты — удивительно быстрый рост (намного быстрее, чем у плоскоклеточного рака) и возможное самопроизвольное рассасывание через
несколько месяцев.
Болезнь Кирле имеет клиническое сходство с множественной формой кератоакантомы
за счет того, что наслоения роговых масс могут придавать поверхности папул бородавчатый характер. После снятия роговых масс обнаруживается слегка влажное и кровоточащее
кратерообразное углубление. Однако болезнь
Кирле отличается более мелкими размерами
опухолевидных образований (2–3 мм в диаметре) и излюбленным расположением на голенях,
ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий. Кроме того, элементы данного заболевания связаны с волосяными фолликулами и
могут сливаться в резко ограниченные бляшки
неправильных очертаний.
Течение и прогноз. После фазы активного роста, как правило, наступает стабилизация в течение болезни. Затем через 3–9 месяцев возможно
самопроизвольное разрешение с образованием
атрофического рубца. В некоторых случаях фаза
стабилизации не возникает, и новообразование
может достичь гигантских размеров (до 10–20 см
в диаметре) или трансформироваться в плоскоклеточный рак кожи.
Лечение. Иссечение; крио-, лазеро-, электродеструкция.
Кожный рог
Синонимы: фиброкератома Унны, старческий
рог.
Определение. Доброкачественное эпителиальное образование, представляющее собой безболезненный роговой выступ над поверхностью
кожи.
Этиология и патогенез точно не известны. Различают истинный (первичный) кожный рог, который возникает на ранее не измененной коже,
и вторичный (ложный), развивающийся на фоне
предшествующего патологического процесса (туберкулез, красная волчанка, сенильный кератоз,
кератоакантома, базалиома, обыкновенная бородавка и др.) (рис. 5.43–5.47).
Возраст и пол. Чаще у пожилых людей. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Роговой выступ над поверхностью кожи цилиндрической, конической или
угловатой формы, плотно спаянный с подлежащей тканью, иногда он не плотно спаян (рис. 5.48,
5.49). Ширина выступа редко превышает 1,5–
2 см, но длина может достигать нескольких сантиметров, причем такие образования часто спиралевидно перекручиваются.
62
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 5.43. Сенильный кератоз, на фоне которого стал
образовываться кожный рог
Рис. 5.44. Тот же пациент через месяц с уже сформировавшимся кожным рогом
Рис. 5.45. Кожный рог в теменной области
Рис. 5.46. Крупный план элемента
Рис. 5.47. Кожный рог на фоне кератоакантомы у пациента 65 лет. Иссечение, гистология подтвердила диагноз.
Рядом с кожным рогом два очага себорейного кератоза
Цвет, как правило, желтовато-серый.
Пальпация. Очаг поражения безболезненный,
плотной консистенции.
Локализуется преимущественно на открытых
участках кожного покрова или на местах трения,
давления.
Гистология. Выявляют резко выраженный гиперкератоз преимущественно ортокератотического характера, незначительный папилломатоз и
акантоз из пролиферирующих шиповатых клеток
эпидермиса с участками неупорядоченно расположенных клеток [8].
Диагноз. Сформировавшийся кожный рог
не вызывает диагностических трудностей.
При умеренном разрастании роговых масс его
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
63
Рис. 5.48. Кожный рог, неплотно спаянный с подлежащей тканью и имеющий вид висящего образования
Рис. 5.49. Такой кожный рог легко удаляется
дифференцируют с кератоакантомой (с. 61),
кератопапилломой (с. 56). При всех этих новообразованиях не бывает таких мощных гиперкератотических наслоений, характерных для
кожного рога.
Течение и прогноз. Растет медленно, главным
образом в длину. Крайне редко кожный рог может озлокачествляться.
Лечение. Хирургическое удаление, лазеро- или
электродеструкция.
Папилломатоз кожи карциноидный Готтрона
Определение. Доброкачественное эпителиальное
новообразование, развивающееся, как правило,
на фоне хронического воспаления кожи в области нижних конечностей.
Историческая справка. Впервые заболевание
описал H. A. Gottron в 1932 г. Название предложили W. Nikolowski и E. Eisenlohr в 1950 г. [8].
Этиология и патогенез точно не известны.
Заболеванию часто предшествуют длительно существующие хронические дерматозы (экзема,
красный плоский лишай, нейродермит и др.).
Считается, что механические травмы и хроническое воспаление кожного покрова при этих
дерматозах, а также нарушение кровообращения
и склонность организма к папилломатозным разрастаниям приводят к развитию у пациентов данной опухоли.
Частота. Встречается редко.
Возраст и пол. Люди старше 40 лет, чаще мужчины.
Элементы сыпи. Резко ограниченные плоские
бляшки величиной с ладонь или больше, выступающие над уровнем кожи на 1–1,5 см. Поверхность
очагов поражения покрыта опухолевидными образованиями тестоватой консистенции цвета свежего
мяса и вегетациями, имеющими примерно одина-
Рис. 5.50. Карциноидный папилломатоз кожи у пациента 45 лет, развившийся на фоне постоянного отека и покраснения конечности. У него в течение 4 лет
существует варикозная болезнь нижней конечности,
недостаточность остиальных и стволовых клапанов
больших и малых подкожных вен, хроническая венозная недостаточность 3-й стадии
64
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 5.51. Крупный план поражения
Рис. 5.52. Тот же пациент. Лечение: в/в трентал,
внутрь детралекс, 5%-я салициловая мазь, криодеструкция жидким азотом
ковую высоту, что придает им сходство с цветной
капустой. Между ворсинчатыми разрастаниями и
опухолевидными конгломератами определяются
борозды, заполненные желтовато-белой массой.
Поверхность опухолевидных разрастаний покрыта густым липким секретом с неприятным запахом
(рис. 5.50–5.58).
Локализуется симметрично на нижних конечностях.
Гистология. Акантоз с разросшимися эпителиальными выростами, проникающими глубоко
в дерму. При потере связи тяжей с эпидермисом
в дерме выявляют гнезда эпителиальных клеток,
но в них нет атипии [8].
Диагноз устанавливается на основании клинических и гистологических признаков. Однако
патоморфологи редко устанавливают данный
диагноз, но типичная клиническая картина за-
болевания и наличие в описательной части гистологического исследования эпителиальных
выростов, которые глубоко проникают в дерму,
позволяют диагностировать данный папилломатоз кожи.
Дифференцируют по клиническим признакам с
плоскоклеточным раком кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермией, бородавчатым туберкулезом кожи.
Эндофитная форма плоскоклеточного рака
кожи при локализации в области голени и стопы может напоминать папилломатоз. Кроме
того, отделяемое на поверхности этих новообразований имеет неприятный запах. Однако
для плоскоклеточного рака характерны менее
обширная площадь поражения кожи и присутствие плотного опухолевого вала по периферии
очага.
Рис. 5.53. Карциноидный папилломатоз кожи у пациента 58 лет, развившийся на фоне лимфодемы, которую сформировали рецидивирующая рожа и хроническая экзема
Рис. 5.54. Крупный план элементов
Глава 5. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолеподобные поражения кожи
65
Рис. 5.55. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона у женщины
Рис. 5.56. Крупный план очагов поражения
Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия и папилломатоз кожи Готтрона могут
проявляться язвенным поражением, часто локализующимся на нижних конечностях. Однако
при первом заболевании отсутствует симметричность высыпаний и вокруг основного очага
поражения могут быть пустулезные элементы и
свищевые ходы.
Бородавчатый туберкулез кожи отличается от
карциноидного папилломатоза наличием трех зон
в очаге поражения и рубцеванием. Центральная
зона бородавчатая и ороговевшая, средняя — инфильтрированная синюшно-красного цвета и периферическая — более яркой красной окраски.
Кроме того, на поверхности очагов бородавчатого
туберкулеза кожи нет клейкой массы с неприятным запахом.
Течение. Существует в течение десятилетий
без некрозов, язвенных изменений и метастазов.
Прогноз плохой, так как заболевание трудно
излечить.
Лечение проспидином по 100 мг в/м ежедневно (2–3 г на курс). Используют витамино- и антибиотикотерапию. Назначают небольшие дозы
противодиабетических препаратов и медикаментов, улучшающих микроциркуляцию тканей
(ксантинола никотинат, теоникол и др.). Наружно применяют примочки с фурацилином 1:10 000
или со слабым раствором перманганата калия и
повязки, пропитанные изотоническим раствором
хлорида натрия. Наружная терапия снимает вторичное гнойное отделяемое и устраняет дурной
запах. После ликвидации островоспалительных
явлений в очагах поражения можно применять
крио- и лазеродеструкцию. При неэффективности вышеперечисленных методов лечения показаны иссечение с последующей пластикой или
близкофокусная рентгенотерапия.
Рис. 5.57. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона
Рис. 5.58. Крупный план элементов
Глава 6
БОРОДАВЧАТЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ,
СВЯЗАННЫЕ С ВИРУСАМИ
К новообразованиям вирусной природы отнесены обыкновенные, подошвенные и плоские бородавки, папилломы гортани и слизистой полости
рта, остроконечные кондиломы и контагиозный
моллюск. Последний вызывается вирусом контагиозного моллюска, другие опухоли — ВПЧ.
Заболевания, вызванные ВПЧ, известны с античных времен. Первые описания генитальных бородавок датированы I в. до н. э. Вирусная природа
вульгарных и генитальных бородавок была доказана в начале XX в. Впервые о половом пути передачи
папилломавирусов сообщили T. J. Barret и соавторы
в 1954 г. В 70-е гг. ХХ в. с использованием техники
молекулярной гибридизации удалось установить
генетическую гетерогенность ВПЧ [11].
В настоящее время описано более 120 генотипов ВПЧ, которые в соответствии с тканевой
специфичностью и клиническими проявлениями подразделяют на подгруппы кожных и слизистых (аногенитальных) типов. Данные вирусы
могут быть и на здоровой коже, но при этом, как
правило, выявляется только один вид ВПЧ, тогда
как при кожной патологии превалируют случаи
микст-инфекции. Имеется корреляция между
повышенной вирусной нагрузкой и выявляемостью представителей нескольких видов ВПЧ [16].
Папилломавирусы относятся к роду А семейства
паповавирусов (Papovaviridae). Вирионы не имеют
оболочки, их диаметр равен 50–55 нм. Капсид представлен в виде икосаэдра и содержит 72 капсомера.
Геном представляет собой двуспиральную кольцевидно скрученную ДНК и включает 8 тыс. пар оснований. Показано, что в процессе репликационного
цикла геном вируса экспрессирует 8–10 белковых
продуктов [11]. Онкогенные возможности некоторых
ВПЧ зависят от наличия в их геноме генов, которые
локализуются в участках Е6 и Е7 и кодируют онкобелки Е6 и Е7. Белки Е6 и Е7 формируют комплексы с белками-супрессорами опухолевого роста (р53
и р105Rb). Последние в связанном (с онкобелками)
состоянии не способны выполнять свои функции.
Вследствие этого возникают нарушения клеточного
цикла и генетическая нестабильность [11, 29].
ВПЧ обладают способностью вызывать пролиферацию эпителия кожи и слизистых оболочек.
ВПЧ инфицирует базальные клетки эпидермиса и
слизистых оболочках при микротравмах, бактериальных поражениях и мацерации кожных покровов. Репликация ДНК ВПЧ происходит в клетках
базального слоя, и вирусные частицы персистируют в клетках других слоев эпидермиса (шиповатого, зернистого) по мере их дифференцировки
и перехода в другие слои кожного покрова вплоть
до ороговевающего слоя, в котором формируются
папилломатозные разрастания. Такой механизм
репликации и распространения ВПЧ объясняет
отсутствие эффективности терапии, направленной
на удаление поверхностных слоев эпидермиса без
воздействия на клетки базального слоя [11].
Заражение ВПЧ происходит после контакта с
больным человеком или животным, а также вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений.
Вирусы сохраняют жизнеспособность на поверхности неживых объектов. Инфицирование может
происходить в бассейнах, банях, спортзалах и т. д.
Люди, занимающиеся разделкой мяса, рыбы и птицы, часто имеют клинические проявления ВПЧ.
«Воротами» для вируса служат мелкие дефекты кожи
и слизистых. Другой вид распространения инфекции — самозаражение при бритье, эпиляции, обкусывании ногтей, расчесах кожи. В случае выраженного иммунодефицита «обсеменение» бородавками
может принимать системный характер [11].
Для удаления бородавок достаточно однократного применения физических (электроэксцизия,
лазеротерапия, радиоволновая хирургия или криотерапия) или химических (солкодерм, ферезол и
др.) деструктивных методов лечения. Однако при
рецидивировании или наличии большого количества бородавок, а также для лечения остроконечных кондилом местную терапию сочетают с
назначением противовирусных препаратов.
Глава 6. Бородавчатые опухоли кожи, связанные с вирусами
67
Бородавка обыкновенная
Синонимы: бородавка вульгарная, простая.
Определение. Доброкачественная эпителиальная опухоль, вызываемая ВПЧ и локализующаяся чаще на кистях.
Этиология. Вызывается ВПЧ, тип 1, 2 или 4.
Частота. На ее долю приходится около 70%
всех бородавок [11].
Возраст и пол. Чаще у детей и подростков. У
детей школьного возраста встречаются в 4–20%
случаев [11, 22]. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Резко ограниченное, выступающее над поверхностью кожи образование без
признаков воспаления, размерами, как правило,
1–10 мм в диаметре. Имеет неровную шероховатую или сосочковидную поверхность и покрыто
гиперкератотическими массами. Под лупой вид-
ны черно-коричневые точки, представляющие
собой затромбированные капилляры (рис. 6.1,
6.2). Бородавки, как правило, множественные;
появившаяся первой («материнская») более крупная. Существует особая разновидность простых
бородавок — нитевидные (пальцевидные). Они
состоят из одного или нескольких пальцевидных
выступов, идущих из узкого или широкого основания (рис. 6.3, 6.4).
Цвет не отличается от окружающей кожи.
Локализуется чаще на открытых участках тела,
главным образом на тыльной поверхности кистей.
Нитевидные (пальцевидные) чаще всего располагаются вокруг рта, зоны бороды, глаз и носа [23].
Гистология. Гиперкератоз с отдельными участками паракератоза, акантоза и папилломатоза.
Рис. 6.1. Бородавка обыкновенная в области кисти.
Видны черные точки (затромбированные капилляры)
Рис. 6.2. Околоногтевая обыкновенная бородавка
Рис. 6.3. Пальцевидная форма обыкновенных бородавок
Рис. 6.4. Крупный план образования
68
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Эпидермальные отростки значительно удлинены. В периферических участках бородавки они
изгибаются книзу, направляясь радиально по направлению к центру. Клетки верхней части шиповатого и зернистого слоев вакуолизированы,
не содержат гранул кератогиалина. Их ядра округлые, резко базофильные, окружены светлым
ободком [19, 25].
Диагноз ставят на основании клинических
данных.
Дифференцируют по клиническим признакам с
локализованной формой бородавчатого эпидермального невуса (с. 48), себорейным кератозом
(с. 54), кератоакантомой (с. 61). Пальцевидная
форма бородавки клинически не отличается от
очаговой эпителиальной гиперплазиии.
Течение и прогноз. Без лечения бородавки могут существовать годами, но у пациентов с нормальным иммунитетом они могут разрешаться
самостоятельно. При иммунодефиците многие
методы лечения нередко оказываются неэффективными.
Лечение. Удаляют бородавки с помощью физических деструктивных методов лечения: электрохирургический (электрокоагуляция), лазеротерапия, радиоволновая терапия (аппарат «Сургитрон»), криотерапия (как правило, жидким азотом).
Кроме того, используют химические деструктивные средства лечения: солкодерм, колломак, ферезол и др. При рецидивирующем течении заболевания необходимо дополнительно использовать
иммуностимулирующую терапию [11].
Бородавка подошвенная
Определение. Доброкачественная эпителиальная
опухоль, вызываемая ВПЧ и локализующаяся
преимущественно на подошвах.
Этиология. Вызывается ВПЧ, тип 1, 2 или 4.
Частота. На ее долю приходится около 30%
всех бородавок [11].
Возраст и пол. Чаще у подростков и молодежи.
Половых различий нет.
Элементы сыпи. Болезненное глубокое образование, покрытое толстыми роговыми наслоениями, после снятия которых видны мелкие
черно-коричневые точки (затромбированные капилляры) (рис. 6.5). Кожный рисунок искажен,
Рис. 6.5. Подошвенные бородавки
его восстановление является признаком выздоровления.
Цвет не отличается от окружающей кожи.
Локализуется на подошвах в местах наибольшего давления.
Гистология. Отмечаются резко выраженный гиперкератоз и паракератоз с наличием крупных, округлых, резко базофильных ядер в роговом слое. В
свежих очагах верхний части шиповатого и зернистого слоев может наблюдаться большое количество вакуолизированных клеток [25]. Гистологическая картина подошвенной бородавки напоминает картину
обыкновенной бородавки. Однако роговой слой более утолщен, часто более выражен паракератоз [19].
Диагноз ставят на основании клинических
данных.
Дифференцируют по клиническим признакам с
подошвенными мозолями, папулезными сифилидами в области подошв.
Мозоли на подошвах, так же как и бородавки,
располагаются в местах наибольшего давления.
Однако при осмотре элементов под лупой на коже
у мозолей отсутствуют мелкие черно-коричневые
точки (затромбированные капилляры), характерные для бородавок.
Папулезные сифилиды, как и бородавки, могут локализоваться на подошвах, но вокруг них
имеются, как правило, воспалительные изменения и на их поверхности при осмотре под лупой
Глава 6. Бородавчатые опухоли кожи, связанные с вирусами
отсутствуют черно-коричневые точки. Кроме
того, часто папулезные сифилиды одновременно
определяются и на ладонях.
Течение и прогноз. Могут проходить самостоятельно, но без лечения, как правило, существуют годами.
69
Лечение такое же, как у обыкновенных бородавок. Однако перед основным видом лечения
целесообразно удаление роговых наслоений с помощью мыльно-содовых ванночек или повязок с
10–40% салициловой мазью.
Бородавка плоская
Синонимы: бородавка юношеская.
Определение. Доброкачественная эпителиальная опухоль, вызываемая ВПЧ и локализующаяся преимущественно в области лица и тыльной
поверхности кистей.
Этиология. Вызывается ВПЧ, тип 3 или 10.
Частота. На ее долю приходится около 4%
всех бородавок [11].
Возраст и пол. Может появиться в любом возрасте, но чаще в детском. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Плоские, четко отграниченные папулы, диаметром 1–5 мм. Их поверхность
гладкая (в отличие от обыкновенных бородавок),
и они незначительно возвышаются над поверхностью кожи. Данные бородавки могут сливаться,
а также располагаться в виде полос (рис. 6.6, 6.7).
Цвет нормальной кожи, но может быть желтоватым, розоватым, светло-коричневым или синюшного оттенка.
Локализуется преимущественно на лице (часто на подбородке) и тыльной поверхности кистей, редко — на голенях.
Гистология. Имеется акантоз и гиперкератоз с большим количеством вакуолизированных
клеток в верхней части шиповатого и зернистого
слоев, а также в роговом слое, что придает ему вид
плетеной корзинки. В отличие от обыкновенной
бородавки здесь папилломатоза нет, лишь незначительно удлинены эпидермальные отростки; отсутствуют участки паракератоза, отмечается более
выраженная, чем при обыкновенных бородавках,
вакуолизация эпидермальных клеток [19, 25].
Диагноз ставят на основании клинических
данных.
Дифференцируют по клиническим признакам
с контагиозным моллюском, верруциформной
эпидермодисплазией Левандовского–Лутца.
Мелкие элементы контагиозного моллюска,
локализующиеся в области лица и тыльной поверхности кистей, могут напоминать плоские
бородавки. В отличие от последних очаги поражения контагиозного моллюска имеют полушаровидную форму и вдавление на поверхности.
Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского–Лутца и плоские бородавки могут возникать в детском возрасте и локализоваться на
лице и тыльной поверхности кистей. При первом
заболевании имеется большее количество высы-
Рис. 6.6. Плоские бородавки
Рис. 6.7. Крупный план элементов
70
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
паний, а также тенденция к слиянию элементов
в бляшки, дисхромия и шелушение кожи, что не
характерно для плоских бородавок.
Течение и прогноз. Могут разрешаться самостоятельно.
Лечение. Криодеструкция жидким азотом
или очень легкое прикосновение иглой электротермокаутера. Плоские бородавки могут не
реагировать на криотерапию. Можно исполь-
зовать 5%-й крем с фторурацилом 2 раза в день
в течение 3–5 недель строго на пораженные
очаги или 0,025–0,1% крем с третиноином 1 раз
в день на ночь, на всю зону поражения в течение нескольких недель и месяцев. Частоту применения последнего крема регулируют, чтобы
добиться тонкого шелушения и слабой эритемы [23]. Возможно назначение циметидина по
1–2 г в день в течение 4 недель [1].
Кондилома остроконечная
Синоним: бородавка аноурогенитальная или остроконечная.
Определение. Доброкачественная эпителиальная опухоль, вызываемая ВПЧ и локализующаяся преимущественно на половых органах и вокруг
заднепроходного отверстия.
Историческая справка. Остроконечные кондиломы были известны еще в античном мире («кондиломы» обозначают «фиги»). В течение столетий
остроконечные кондиломы считали следствием
венерических заболеваний (сифилиса и гонореи). Истинно «венерическая» природа данных
опухолей установлена в 1954 г. при обследовании
военного персонала, возвращавшегося из Кореи.
Значение ВПЧ в развитии данных заболеваний
обосновано в 80-е гг. XX в. [11].
Этиология и патогенез. В 90% случаев поражение
вызывается ВПЧ типов 6 и 11. Заболевание отличается высокой контагиозностью (заражение происходит в 46–67% случаев) [11]. Кроме того, может вызы-
ваться ВПЧ типов 2, 4, 16, 18, 31, 33 или 35. Передача
вируса чаще осуществляется половым путем, одни и
те же ВПЧ находят при обследовании у обоих половых партнеров. Инкубационный период — от 6 недель до 8 месяцев, в среднем 2–3 месяца.
Частота. Среди поражений слизистых оболочек, вызываемых ВПЧ, наиболее часто отмечаются
остроконечные кондиломы. На долю остроконечных кондилом приходится до 10% всех ИППП [11].
Возраст и пол. Мужчины и женщины, ведущие
половую жизнь.
Элементы сыпи. Мягкие нитевидные бородавчатые разрастания, напоминающие по внешнему
виду цветную капусту. При слиянии элементов
образуются очаги в виде петушиного гребня.
Локализуются преимущественно в местах возможной мацерации: у мужчин в венечной борозде
и на крайней плоти (рис. 6.8–6.10), у женщин — на
слизистой оболочке вульвы, в области больших и
малых половых губ (рис. 6.11), клитора. У мужчин
Рис. 6.8. Остроконечные кондиломы на половом
члене
Рис. 6.9. Остроконечные кондиломы на половом
члене
Глава 6. Бородавчатые опухоли кожи, связанные с вирусами
71
Рис. 6.10. Крупные кондиломы на половом члене
Рис. 6.11. Остроконечные кондиломы на половых губах
Рис. 6.12. Остроконечные кондиломы в области наружного отверстия мочеиспускательного канала
Рис. 6.13. Остроконечные кондиломы ануса
Рис. 6.14. Остроконечные кондиломы ануса
Рис. 6.15. Крупные остроконечные кондиломы
ануса
с обрезанной крайней плотью поражения часто
располагаются на теле полового члена. Наружное
отверстие мочеиспускательного канала поражается у 20–25% мужчин (рис. 6.12) и 4–8% женщин
[11]. Кроме того, остроконечные кондиломы могут локализоваться в промежности, вокруг заднепроходного отверстия (рис. 6.13–6.15), в области
лобка, в паховых складках (рис. 6.16–6.18).
72
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 6.16. Остроконечные кондиломы в паховых
складках
Рис. 6.18. Крупная остроконечная кондилома в паховой складке
Гистология. Роговой слой лишь незначительно утолщен и почти полностью состоит из
паракератотических клеток, зернистый слой
отсутствует. Отмечается папилломатоз и очень
резко выраженный акантоз с утолщением и удлинением ветвящихся эпидермальных выростов,
что напоминает псевдоэпителиоматозную гиперплазию. Характерна вакуолизация верхних слоев
эпидермиса. Дерма резко отечная, сосуды ее расширены, отмечаются очаговые воспалительные
инфильтраты [19, 25].
Диагноз ставят на основании клинических
данных. Всем женщинам для выявления возможного поражения влагалища и/или шейки матки
показано обследование на зеркалах. Для осмотра ладьевидной ямки у мужчин используется ме-
Рис. 6.17. Крупный план этих кондилом
атоскопия, которая проводится с помощью зеркала маленького диаметра (расширителя) или
отоскопа. В 5% случаев показана уретроскопия
для точного определения проксимальной границы поражений. Задняя уретра в процесс, как
правило, не вовлекается. При локализации остроконечных кондилом в промежности и перианально показана ректоскопия. Основным методом диагностики атипичных кондилом является
гистологическое исследование (с обнаружением
койлоцитов в биоптате), а также ПЦР-диагностика с определением типа вируса [11].
Дифференциальная диагностика. Заболевание имеет типичную клиническую картину, но
в начальной стадии своего развития элементы,
незначительно возвышающиеся над поверхностью кожи, могут напоминать бовеноидный
папулез. Однако остроконечные кондиломы
характеризуются быстрым развитием на поверхности типичных папилломатозных разрастаний.
Кроме того, остроконечные кондиломы, локализующиеся по венечной борозде, необходимо
дифференцировать с жемчужными папулами
полового члена, которые имеют такое же расположение. Последние являются ангиофиброматозной пролиферацией и проявляются наличием беловато-розоватых папул размером 1–3 мм.
Остроконечные кондиломы в некоторых случаях приходится дифференцировать с гигантской
кондиломой Бушке–Левенштейна, которая отличается большими размерами, инвазивным и
деструктивным ростом. При локализации вокруг ануса их необходимо дифференцировать с
Глава 6. Бородавчатые опухоли кожи, связанные с вирусами
73
Рис. 6.19. Крупная остроконечная кондилома в паховой складке
Рис. 6.20. Тот же пациент после удаления кондиломы СО2-лазером
Рис. 6.21. Остроконечные кондиломы в области
наружного мочеиспускательного канала у пациента
19 лет
Рис. 6.22. Тот же пациент. Кондиломы обработаны
солкодермом
Рис. 6.23. Тот же пациент через 5 дней после обработки солкодермом (часть кондилом разрешилась)
широкими кондиломами, которые отличаются
от остроконечных кондилом наличием плотного
широкого инфильтрата, других признаков вторичного сифилиса и положительными серологическими реакциями.
Течение и прогноз. Быстрый рост остроконечных кондилом отмечается у беременных. Женщины, страдающие остроконечными кондиломами
половых органов, во время родов могут инфицировать ВПЧ новорожденного. Остроконечные
кондиломы аногенитальной локализации препятствуют нормальной половой жизни, вызывая
болевые ощущения. У пациентов возникает беспокойство в отношении возможности иметь детей и риска развития рака [11]. Гигантские кон-
74
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
диломы могут трансформироваться в рак. Кроме
того, остроконечные кондиломы могут сочетаться с другими ИППП.
Лечение методами физической деструкции:
электрокоагуляции, лазеротерапии (рис. 6.19,
6.20), радиоволновой хирургии или криотерапии.
Кондиломы на половых органах с помощью электрокоагуляции не удаляют (возможно рубцевание). При криотерапии чаще используют жидкий
азот. Лечение можно проводить в режиме замораживания (10–120 с) или последовательного замораживания и оттаивания (не менее 2 циклов).
Криодеструкцию проводят каждую 1–2 недели.
Применяют химическую деструкцию, используют солкодерм (рис. 6.21–6.23), колломак или
ферезол. Применяют цитотоксические препара-
ты: подофиллин, кондилин или 5-фторурацил.
Вышеперечисленные методы лечения необходимо сочетать с иммуностимулирующей терапией.
Применяют интерферон, рекомбинантные интерфероны, неовир, циклоферон, лейкинферон,
изопринозин, ликопид, деринат, амиксин, панавир, глутоксим, гепон, иммуномакс, эпиген-интим, индинол и др. [11, 12].
Профилактика. Исключение «сомнительных» половых связей и частой смены сексуальных партнеров. Обследование всех половых
партнеров больного ВПЧ и их лечение в случае
выявления признаков инфекции. После исчезновения кондилом необходимо использование
при половых контактах в течение 3 месяцев
презервативов.
Папилломы гортани
Синонимы: папилломатоз гортани, инфекционная
папиллома гортани.
Определение. Доброкачественные опухоли,
вызываемые ВПЧ и локализующие на слизистой
гортани.
Этиология и патогенез. Вызывается ВПЧ,
тип 6 и 11. Могут заражаться новорожденные
дети во время родов от матери, страдающей
кондиломами половых путей. У таких детей
впоследствии могут развиться папилломы гортани, вызывающие закупорку дыхательных путей и требующие хирургического вмешательства. Возможно возникновение у медицинских
работников, которые удаляют опухоли, вызванные ВПЧ, с помощью физической деструкции (электрокоагуляция, лазеротерапии и радиоволновой хирургии). Заражение может происходить из-за неполного сгорания вирусной
ДНК. Необходима вакуум-экстракция дыма и
применение защитных масок [11].
Возраст и пол. Дети, юноши или зрелые люди.
Половых предпочтений нет.
Элементы сыпи. Папилломатозные разрастания.
Цвет серо-розоватый.
Локализуются на слизистой оболочке гортани.
Лечение хирургическое.
Гиперплазия эпителиальная очаговая
Синонимы: гиперплазия полости рта очаговая, папилломы полости рта, фиброэпителиальные папилломы.
Определение. Доброкачественные опухоли,
вызываемые ВПЧ и локализующиеся на красной
кайме губ и на слизистой полости рта.
Этиология и патогенез. Вызывается ВПЧ, тип
13 и 32 [1].
Возраст и пол. Чаще дети и юноши, у взрослых
встречается редко. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Дольчатые опухолевидные
образования, расположенные на широком осно-
вании или тонкой ножке, размерами до 2–3 см.
Безболезненны, мягкой или плотноватой консистенции, чаще бывают единичными, реже —
множественными [13].
Цвет серо-розоватый, красно-буроватый.
Локализуются чаще на красной кайме
губ (рис. 6.24–6.28), языке, уздечке языка,
слизистой оболочке губ (рис. 6.29) и щек
[1].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам. При слиянии множественных
Глава 6. Бородавчатые опухоли кожи, связанные с вирусами
75
Рис. 6.24. Гиперплазия эпителиальная очаговая на
красной кайме губы у мальчика 12 лет
Рис. 6.25. Крупный план элементов
Рис. 6.26. Гиперплазия эпителиальная очаговая на
красной кайме губ у пациента 29 лет
Рис. 6.27. Крупный план очага поражения
Рис. 6.28. Крупный план элементов в другом углу
рта
Рис. 6.29. Гиперплазия эпителиальная очаговая на
слизистой нижней губы у девушки 22 лет
76
Часть II. Доброкачественные эпидермальные поражения кожи
Рис. 6.30. Фиброэпителальные папилломы на слизистой нижней губы у пациента 22 лет. Слизистая имеет вид «булыжной мостовой»
Рис. 6.31. Тот же пациент. Очаги на красной кайме
губ
очагов слизистая полости рта приобретает вид
«булыжной мостовой» (рис. 6.30, 6.31).
Дифференцируют при расположении на губах
с пальцевидной формой вульгарных бородавок
(с. 68) и трихолеммомами.
Течение и прогноз. Возможно спонтанное исчезновение. Наличие множественных очагов на
слизистой полости рта требует исключения у пациентов Кауден-синдрома.
Лечение. Лазерное выпаривание.
Моллюск контагиозный
Синонимы: моллюск заразительный или эпителиальный.
Определение. Доброкачественная эпидермальная опухоль вирусной природы, наблюдающаяся
преимущественно у детей и у взрослых с нарушением иммунитета.
Этиология и патогенез. Вызывается вирусом
контагиозного моллюска, который является представителем семейства поксвирусов. Известно два
типа вирусов. Однако до настоящего времени выделить вирус в культуре клеток не удалось. При
электронной микроскопии он неотличим от других поксвирусов [22]. Заражение происходит контактным путем (при соприкосновении кожи с пораженным кожным покровом) или опосредованно
(при пользовании общими предметами гигиены:
полотенцем, мочалкой и др.). Инкубационный
период варьирует от 2 недель до 6 месяцев [12].
Возраст и пол. Дети и юноши, реже взрослые.
Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Единичные или множественные элементы округлой формы, величиной от мелкого (просяного) зернышка до крупной горошины.
Поверхность узелков гладкая, в центре их определяется характерное пупкообразное вдавление
(рис. 6.32–6.34). При сдавливании или разрушении
элементов выделяется творожистая масса.
Цвет розовый или серо-розовый, иногда перламутровый.
Локализация любая, но чаще на лице, шее и туловище. У взрослых часто располагается в области половых органов, лобка и в низу живота.
Гистология. Грушевидные выросты эпидермиса вклиниваются в дерму. В кератиноцитах
содержатся крупные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца. В клетках базального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мелкие овальные
эозинофильные структуры. Иногда поражаются
волосяные фолликулы [22].
Диагноз ставят только на основании клинических данных.
Дифференциальная диагностика. При наличии множественных мелких элементов следует дифференцировать с плоскими бородавками
(с. 69), верруциформной эпидермодисплазией
Глава 6. Бородавчатые опухоли кожи, связанные с вирусами
Левандовского–Лутца, сирингомой, гиперплазией сальных желез. Одиночный крупный элемент
контагиозного моллюска дифференцируют с кератоакантомой (с. 61).
Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского–Лутца и контагиозный моллюск могут
возникать в детском возрасте и локализоваться
на конечностях, лице и туловище. Однако первое
заболевание характеризуется наличием бородавчатоподобных образований без пупкообразного
вдавления на поверхности элементов, которые с
течением времени сливаются.
При локализации контагиозного моллюска
на лице необходимо проводить дифференциальную диагностику с сирингомами. У последних
нет типичного пупкообразного вдавления и при
их надавливании с боков не выделяется творожистая масса.
Элементы контагиозного моллюска, локализующиеся на лице, очень похожи на гиперплазию
сальных желез. Последние также могут иметь
пупкообразное вдавление. Однако при сдавлении узелков гиперплазии сальных желез с боков
из пупковидного вдавления обычно появляется
капелька сала.
Течение и прогноз. При нормальном иммунитете элементы могут самостоятельно разрешаться, но только через несколько месяцев или более.
Вокруг рассасывающихся элементов образуется
ободок гиперемии. У людей с нарушенным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные; пациенты,
получающие кортикостероиды или цитостатики)
отмечается появление большого количество высыпаний или очень крупных элементов (около
1 см). У таких больных заболевание без лечения
прогрессирует.
Лечение. Удаление каждого элемента хирургическим пинцетом, электрокоагулятором, ложкой
Фолькмана или ногтями с последующей обработкой 2–5%-м спиртовым раствором йода. При
распространенном поражении применяются противовирусные средства: метисазон по 0,1–0,6 г в
зависимости от возраста 2 раза в день в течение 7
дней, интерферон по 3–4 капли в нос 4–5 раз/сут.
Профилактика. Исключается контакт с больным. Ребенка с контагиозным моллюском изолируют от детского коллектива до выздоровления.
Здоровым детям, контактировавшим с больным,
с профилактической целью закапывают в нос интерферон по 1–2 капли 3 раза в день [12].
77
Рис. 6.32. Контагиозный моллюск на туловище и
ягодицах
Рис. 6.33. Крупный план элементов
Рис. 6.34. Множественные очаги контагиозного
моллюска на бедре
Литература
1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем.; Под редакцией А. А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2003. — 1248 с.: ил.
2. Апатенко А. К. Себорейная (старческая) бородавка
// Арх. патологии. — 1967. — № 6. — С. 22.
3. Апатенко А. К. Бородавчатая дискератома // Вестн.
дерматол. и венерол. — 1968. — № 8. — С. 75.
4. Апатенко А. К. Морфология, гистогенез и классификация эпителиальных опухолей кожи: Дис. …
д-ра мед. наук. — М., 1969.
5. Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки
развития кожи. — М., Медицина, 1973. — 240 с.
6. Арутюнов В. Я., Големба П. И. К вопросу о кератоакантоме // Вопр. онкол., 1959, № 10. — С. 480.
7. Беренбейн Б. А., Студницин А. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред.
Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1989. — 672 с.
8. Беренбейн Б. А., Вавилов А. М. Опухоли кожи. В руководстве для врачей «Кожные и венерические болезни». — Т. 3 / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.:
Медицина, 1996. — С. 148–219.
9. Гистологическая классификация опухолей кожи
Всемирной организации здравоохранения. Под
ред. Р. Е. Дж. тен Селдам, Е. Б., Хелвиг. — Пер. с
англ. — М., Медицина, 1980. — 94 с.
10. Гьяндони М. Б. Фиброзные опухоли кожи. В книге
«Секреты дерматологии» / Под ред. Д. Е. Фитцпатрика,
Д. Л. Элинга / Пер. с англ. — М.; СПб.: Издательство
«Бином» — «Невский Диалект», 1999. — С. 333–339.
11. Дмитриев Г. А., Биткина О. А. Папилломавирусная
инфекция. — М: Медицинская книга, 2006. — 80 с.:
ил.
12. Доброкачественные эпидермальные опухоли и опухолевидные образования кожи. В книге «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Часть 2. — Разд. 2. —
Гл. 1. — М.: Медицина для всех, 2005. — С. 221–263.
13. Дубенский В.В., Редько Р. В., Гармонов А. А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога
/ Под ред. В. В. Дубенского. — Тверь: ООО Издательство «Триада», 2002. — 148 с.: ил.
14. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С., Седова Т. Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Иллюстрированный
справочник по диагностике и лечению дерматозов. — Пермь. — 2004. — 946 с. + вкл. 197 с.
15. Зверькова Ф. А. Болезни кожи детей раннего возраста. — СПб.: Издательство «Сотис», 1994. — 236 с.
16. Кладова А. Ю., Куевда Д. А., Молочков В. А., Шипулина О. Ю., Киселев В. И., Хлебникова А. Н., Козлова Е. С. Встречаемость кожных типов вируса па-
пилломы человека в патологиях кожи / В альманахе
клинической медицины. T. IX. Пролиферативные
заболевания кожи / Под ред. В. И. Шумского. —
М.: МОНИКИ, 2006. — С. 44–50.
17. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: Атлас — М: БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2006. — 166 с.: ил.
18. Ламоткин И. А., Капустина О. Г. Лечение эпидермальных опухолей в консультативно-диагностической поликлинике ГВКГ им. Н. Н. Бурденко //
Воен.-мед. журнал. — 2007. — № 5. — С. 66–67.
19. Левер У. Ф. Гистопатология кожи / Под ред.
Л. Н. Машкиллейсона / Пер. с англ. — М.: Медгиз,
1958. — 530 с.
20. Теребинский Н. Н. Своеобразный случай кератозообразного систематизированного (рогообразный
невус) невуса // Русский врач. — 1911, 1642.
21. Торсуев Н. А. К вопросу о кератоакантоме. В сборнике
научных работ по лепрологии и дерматологии Ростовского экспериментально-клинического лепрозория МЗ РСФСР и кафедры кожных и венерических
болезней Ростовского мед. ин-та. 1959, 12, 98.
22. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология: Атлас — справочник / Пер. с англ. — М.:
Практика, 1999. — 1088 с.
23. Хэбиф Т. П. Кожные болезни: Диагностика и лечение / Пер. с англ. / Под общ. ред. А. А. Кубановой. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 672 с.: ил.
24. Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. — М.: Медицина, 1986. — 304 с.
25. Цветкова Г. М., Мордовцева В. В., Вавилов А. М., Мордовцев В. Н. Патоморфология болезней кожи: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. — 496 с.
26. Fine R. M., Chernosky M. E. Clinical recognition of
clear-cell acanthoma (Degos) // Arch. Dermatol. —
1963. — Vol. 100. — P. 559–563.
27. Hodara M. Histologischer Befund zweier Fälle von
Naevus lineares verrukosus generalisatus // Mschr. Dermat. — 1911. — Bd. 52. — S. 339.
28. Lassar O. Therapie die Hautkrebs // Berlin. klin.
Wschr. — 1893. — Bd. 30. — S. 537.
29. Micali G., Innocenzi D., Nasca M. R. et al. Squamous
cell carcinoma of the penis // J. Am. Acad. Dermatol. —
1996. — Vol. 35. — P. 432–451.
30. Pollitzer S. The seborrheic wart // Brit. J. Dermat. —
1890, 2. — P. 119.
31. Rook A., Whimster I. Le kérato-acanthoma // Arch.
Belg. Derm. et Syph. — 1950, 6. — P. 137.
32. Szymanski F. J. Isolated Darier’s disease // Arch.
Derm. — 1956. — Vol. 73. — P. 606.
33. Szymanski F. J. Warty dyskeratoma // Arch. Derm. —
1957. — Vol. 75. N 4. — P. 567.
Часть III
ПРЕДРАКОВЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
ГЛАВА 7.
ПРЕДРАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ГЛАВА 8.
ПРЕДРАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ
ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ К УФО
ГЛАВА 9.
ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ,
ВСЛЕДСТВИЕ КОТОРЫХ МОГУТ ВОЗНИКАТЬ
РАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
ГЛАВА 10. КЕРАТОЗЫ ПРЕДРАКОВЫЕ
ГЛАВА 11. ПРЕДРАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ
ОБОЛОЧЕК
ЛИТЕРАТУРА
В III части систематизированы предраковые поражения кожи и слизистых оболочек. Ими являются различные кожные состояния, которые после более или менее
длительного периода времени могут подвергаться злокачественной трансформации. В практической работе специалистов поликлиники они встречаются редко (в
5,4–5,7% случаев среди всех эпидермальных новообразований) [13, 14, 15].
Глава 7
ПРЕДРАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Предраковые эпидермальные поражения кожи
и слизистых оболочек вызываются ВПЧ. Различают типы ВПЧ высокого, среднего и низкого
онкогенного риска. ВПЧ высокого онкогенного риска являются типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
49, 51, 52, 56, 58, 59 и 68, а низкого — типы 6, 11,
42, 43, 44. В настоящее время основным методом
определения ВПЧ является ПЦР-диагностика.
Однако данный метод исследования приводит
к значительной гипердиагностике, поскольку во многих случаях (до 80%) инфицирование
вирусами папилломы имеет кратковременный
характер и заканчивается элиминацией ВПЧ и
выздоровлением пациента. Следовательно, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ с помощью ПЦР-анализа
не позволяет достоверно прогнозировать развитие онкологического процесса [6]. Основными
показателями, по которым судят о возможной
злокачественной трансформации предраковых
заболеваний кожи, являются клиника (усиление
роста элементов, изъязвление и экзофитный рост
очагов поражения) и результаты морфологических методов исследования.
Эпидермодисплазия верруциформная Левандовского–Лутца
Синонимы: эпидермодисплазия бородавчатая.
Определение. Предраковое заболевание кожи,
характеризующееся наличием симметричных
узелковых высыпаний преимущественно на конечностях и лице.
Этиология и патогенез. В развитии болезни
важная роль принадлежит 3-му и 5-му типу ВПЧ.
Трансформация верруциформной эпидермодисплазии в болезнь Боуэна и плоскоклеточный рак
обусловлена индукцией ВПЧ, тип 5. Имеет значение наследственная предрасположенность [3].
В очагах малигнизации обнаружены фрагменты
ДНК 5, 8, 14, 17, 20 и 47-го серотипов ВПЧ. Наиболее онкогенны типы 5, 8 и 14 [6]. Верруциформная эпидермодисплазия чаще всего наследуется
аутосомно-рецессивно [24].
Частота. Редкое заболевание кожи.
Возраст и пол. Впервые обнаруживается у детей и юношей. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Множественные, густо расположенные мелкие округлые или полигональные
папулы, образующие сетевидный рисунок. На
отдельных участках кожного покрова элементы
сливаются в бляшки, поверхность которых плос-
кая или шероховатая за счет чешуек. На лице
помимо папул могут определяться пигментные
пятна, напоминающие веснушки. На туловище
преобладают плоские, резко очерченные бляшки
и очаги, напоминающие отрубевидный лишай.
Кроме того, кожа туловища может шелушиться
и быть неравномерно пигментирована, как при
вульгарном ихтиозе. На конечностях, особенно
на дистальных частях, элементы имеют вид обыкновенных бородавок со склонностью к группировке, полосовидному расположению и слиянию
с образованием крупных бородавчатых очагов.
Цвет элементов от бледно-розового до синюшно-красного.
Локализуются высыпания на туловище, конечностях, лице.
Гистология напоминает таковую при плоской
юношеской бородавке. Отмечаются акантоз с
утолщением эпидермальных выростов и гиперкератоз. Однако вакуолизация клеток верхних
отделов эпидермиса более выражена, вакуоли
значительно крупнее [25].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Глава 7. Предраковые поражения кожи вирусной этиологии
Дифференцируют по клиническим признакам
с плоскими бородавками (с. 69), контагиозным
моллюском (с. 77), бородавчатым акрокератозом Хопфа.
Бородавчатый акрокератоз Хопфа и верруциформная эпидермодисплазия Левандовского —
Лутца могут развиваться в детском возрасте и в
виде бородавчатоподобных образований, локализующихся на кистях и стопах. Однако при первом
заболевании элементы имеют буроватый цвет, а
при втором патологический кожный процесс является более распространенным, и элементы располагаются также на лице и туловище.
Течение и прогноз. Очаги поражения существуют годами без существенных изменений. Иногда
81
эпидермодисплазия трансформируется в болезнь
Боуэна, плоскоклеточный или базальноклеточный рак. У 30% пациентов трансформация в злокачественные заболевания наступает на 3–4-м
десятилетии жизни на участках, подверженных
УФО [6]. Признаками злокачественного перерождения являются усиление роста бородавчатоподобных элементов, изъязвление и экзофитный
рост очагов поражения.
Лечение зависит от наличия той или иной формы новообразования. Бородавчатоподобные элементы следует удалять криодеструкцией, электроэксцизией, 30–50% проспидиновой мазью, 5%
5-фторурациловой мазью. Отмечается резистентность заболевания к ЛТ.
Папулез бовеноидный
Определение. Предраковое заболевание кожи, характеризующееся наличием узелковых высыпаний преимущественно на головке полового члена
у мужчин и на вульве у женщин.
Этиология и патогенез. В развитии болезни
могут участвовать ВПЧ 16, 18, 31 и 33-го типов. В анамнезе у больных существование остроконечных кондилом. Половая партнерша
пациента нередко страдает дисплазией шейки
матки [24]. У многих больных одновременно
выявляются кондиломы, бородавки, простой
пузырьковый лишай.
Частота. Редко встречается. В последнее время заболеваемость возросла, что связано с учащением беспорядочных половых связей.
Возраст и пол. Чаще у мужчин и женщин в
25–35 лет [6].
Элементы сыпи. Одиночные (рис. 7.1) или
множественные папулы диаметром 2–4 мм, с
гладкой поверхностью или покрытые серозной
корочкой. Выделяют три клинические формы
болезни: в виде эритематозных пятен, лихеноидные и пигментированные папулы, лейкоплакиеподобные очаги поражения. У женщин
преобладают пигментированные папулы, а у
мужчин — лихеноидные (рис. 7.2–7.4) и пигментированные.
Цвет, как правило, буроватый или коричневатый.
Пальпация. Тестоватая консистенция.
Локализация. У мужчин элементы сыпи располагаются на головке, теле и крайней плоти полового члена, у женщин — на больших и малых
половых губах, клиторе. Кроме того, реже бовеноидный папулез может определяться в области
паховых складок, промежности, перианально, на
слизистой ротоглотки [6].
Рис. 7.1. Одиночная папула при бовеноидном папулезе
82
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
Рис. 7.2. Бовеноидный папулез (лихеноидные папулы)
Рис. 7.3. Крупный план элементов
Рис. 7.4. Остроконечные кондиломы у этого же пациента
Гистология. Пролиферация кератиноцитов:
множество митозов, патологические митозы,
атипичные полиморфные клетки с крупными
гиперхромными ядрами с глыбками хроматина,
дискератоз, базальная мембрана не изменена.
Возможен койлоцитоз (обилие эпителиальных
клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной
просветления вокруг ядра) [24].
Диагноз ставят по клиническим признакам.
Может применяться проба с уксусной кислотой:
после обработки очагов 3–5%-й уксусной кислотой в течение 5 мин элементы бовеноидного папулеза становятся более заметными [6].
Дифференцируют по клиническим признакам с
остроконечными кондиломами (с. 72), сифилитическими папулами, фиксированной сульфаниламидной эритемой, псориазом.
В отличие от сифилитических папул при бовеноидном папулезе результаты исследования на
трепонему и серологические реакции на сифилис
отрицательные.
Фиксированная сульфаниламидная эритема и бовеноидный папулез могут характеризоваться наличием пятен на половых органах. Однако эритема имеет большие размеры,
очаги поражения выявляются также нередко в
полости рта, на туловище, и отмечается связь
развития болезни с приемом лекарственных
препаратов.
При псориазе папулезные элементы также могут локализоваться на половых органах, но они,
кроме того, обнаруживаются на других участках
кожного покрова и определяются три характерных псориатических феномена.
Течение. Инкубационный период от нескольких месяцев до нескольких лет. Заболевание
длится годами, рецидивы чередуются с самопроизвольными ремиссиями. Возможны три варианта течения болезни: самостоятельное выздоровление, многолетнее существование высыпаний с образованием новых очагов и перерождение в плоскоклеточный рак. Пациенты должны
находиться под диспансерном наблюдением у
дерматолога или гинеколога.
Прогноз плохой при трансформации в плоскоклеточный рак кожи.
Лечение. Криодеструкция, лазерное выпаривание, 5-фторурациловая и проспидиновая мази,
солкодерм, кондилин.
Глава 7. Предраковые поражения кожи вирусной этиологии
83
Кондилома остроконечная гигантская Бушке–Левенштейна
Синоним: бородавчатый рак гениталий.
Определение. Предраковое заболевание кожи,
характеризующееся наличием опухолевидных
образований преимущественно на наружных половых органах.
Историческая справка. Болезнь впервые описал A. Buschke в 1896 г., а в 1925 г. он совместно
с L. Loewenstein представил описание гигантской
кондиломы на половом члене под названием «карциномоподобная остроконечная кондилома».
Этиология. В 1982 г. G. Grose и соавторы установили, что остроконечные кондиломы, в том
числе гигантские, вызываются ВПЧ.
Частота. Встречается редко.
Возраст и пол. Лица молодого и среднего возраста мужского пола.
Элементы сыпи. Мелкие бородавчатоподобные узелки или элементы типа остроконечных
кондилом. Они быстро растут, сливаются между
собой, образуя очаг поражения с широким основанием, поверхность которого представлена вегетациями и ворсинчатоподобными разрастаниями, между которыми хорошо видны бороздки.
По мере роста опухоли вегетации становятся более выраженными, поверхность их покрывается
роговыми чешуйками, мацерируется, и в межпапиллярных бороздках скапливается отделяемое с
неприятным запахом, которое быстро инфицируется (рис. 7.5).
Локализация. Как правило, на венечной борозде, теле полового члена и внутреннем листке
крайней плоти. Может располагаться в аноректальной области, на наружных половых органах
женщин, в паховых складках, на слизистых оболочках мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала, полости рта.
Гистология. Выраженный акантоз, в ряде
случаев вакуолизация шиповатых клеток, псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса,
клеточная атипия и повышенная митотическая
активность клеток эпидермиса. В дерме густой
хронический воспалительный инфильтрат, экзоцитоз и расширенная сеть капилляров и лимфатических сосудов [3, 27].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
обычной остроконечной кондиломой (с. 72), ши-
рокими кондиломами при сифилисе, плоскоклеточным раком полового члена.
Широкие кондиломы могут локализоваться
в тех же местах, что и гигантская остроконечная
кондилома, но они меньше ее. Кроме того, проведению дифференциальной диагностики помогает выполнение лабораторных исследований на
сифилис.
Плоскоклеточный рак полового члена отличается от гигантской остроконечной кондиломы наличием изъязвления, отсутствием кондилом по периферии очага поражения. Кроме
того, при гигантской остроконечной кондиломе отсутствуют метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Течение и прогноз. Характерен прогрессирующий рост с разрушением подлежащих тканей.
После удаления может рецидивировать, возможно озлокачествление опухоли в сроки от 2
до 12 лет.
Лечение. Иссечение. ЛТ неэффективна. При
инвазии пещеристых тел или промежности дополнительно применяют блеомицин по 15 мг через день (суммарно 300 мг) и человеческий лейкоцитарный интерферон по 2 млн МЕ 3 раза в сутки
в/м или в/в. Можно также обкалывать интерфероном очаг поражения по 2 млн МЕ на одно обкалывание [3]. Возможна лазерная деструкция.
Рис. 7.5. Кондилома остроконечная гигантская Бушке–Левенштейна, растущая на правой большой половой губе, у девочки 9 лет. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием
Глава 8
ПРЕДРАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ ПОВЫШЕННОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ К УФО
Кератоз сенильный
Синонимы: солнечный, старческий или актинический кератоз.
Определение. Предраковое заболевание кожи,
характеризующееся появлением у лиц пожилого
возраста плотных очагов гиперкератоза на участках кожного покрова, постоянно подвергающихся солнечному облучению.
Историческая справка. Опухоль впервые описал Isidor Neumann (1832–1906) в 1869 г. [31].
Изучал данное поражение кожи в 1896 г. и Paul
Gerson Unna (1850 — 1929) [33].
Этиология и патогенез точно не известны. Болеют белые люди со светлой кожей (светочувствительность кожи I, II, III типов).
Возраст и пол. Чаще у мужчин пожилого и
старческого возраста.
Элементы сыпи. Очаги поражения чаще
множественные, представлены жесткими
ороговевшими чешуйками. Чешуйки спаяны
с подлежащей кожей. Отделяются от кожи с
трудом, удаление вызывает боль. Очаги поражения, как правило, размерами до 1 см,
овальной или круглой формы (рис. 8.1, 8.2).
Прилежащие участки кожи под влиянием
длительного воздействия солнечного света
часто атрофичны с телеангиэктазиями и дисхромией [12].
Локализация. Лицо, шея и тыльная поверхность кистей.
Гистология. На фоне выраженной атрофии
эпидермиса отграниченный очаг гиперкератоза ортокератотического характера, под которым
видна пролиферация атипичных базальных клеток, образующих участки в виде трубочек, которые проникают вглубь дермы. В ней выражена
дегенарация соединительной ткани, имеется воспалительный инфильтрат. В эпидермисе могут
быть участки пролиферации шиповатых клеток с
выраженным ядерным полиморфизмом, дискомплексацией клеток, но сохраненной базальной
мембраной [3].
Дифференцируют с поверхностной формой базалиомы и себорейным кератозом.
Течение и прогноз. Без лечения может существовать годами. Самопроизвольно не исчезает.
Возможна трансформация в плоскоклеточный
Рис. 8.1. Кератоз сенильный
Рис. 8.2. Крупный план элемента
Глава 8. Предраковые поражения кожи, обусловленные врожденной повышенной…
рак, которая возникает при длительном травмировании или нерациональном лечении сенильного кератоза. Злокачественное перерождение
происходит медленно. Считают, что 2–5% сенильных кератозов без лечения перерождаются
в плоскоклеточный рак кожи [26].
Лечение. Выбор методов терапии зависит от
локализации и размеров очага поражения, возраста пациента и опыта лечащего врача. Применяют иссечение, криодеструкцию, электроэксцизию, кюретаж, СО2-лазер, ФДТ. В
85
некоторых случаях оказывается эффективной
наружная терапия с помощью средств, содержащих диклофенак (гель «Solaraze», в России
нет) или 5-фторурацил. Гель «Solaraze» применят дважды в день в виде аппликаций в течение 2–4 месяцев. Мазь 5% 5-фторурациловую
используют дважды в день в виде аппликаций
в течение 2 недель. Терапия может быть комбинированной: удаление + ретиноиды (местно
и внутрь) [32]. Можно использовать 30% проспидиновую мазь.
Ксеродерма пигментная
Определение. Генодерматоз, характеризующийся развитием на коже бородавчатых и рубцово-атрофических элементов, которые, как правило, озлокачествляются.
Историческая справка. Заболевание впервые описал M. Kaposi в 1870 г. под названием
«melanosis lenticularis progressiva».
Этиология и патогенез. Является наследственным семейным заболеванием, передающимся по рецессивному и доминантному признакам. Причина заболевания заключается в
дефекте репарации ДНК вследствие дефицита фермента эндонуклеазы. В 73,1% случаев у
больных с пигментной ксеродермой устанавливали в анамнезе браки среди кровных родственников [29].
Частота. Встречается редко.
Возраст и пол. Обнаруживается в раннем детском возрасте. Половых предпочтений нет.
Симптомы. Отмечаются повышенная чувствительность к УФО, диэнцефальные и гормональные нарушения, дегенеративные изменения в нервной системе. На открытых участках
тела (лицо, шея, кисти и предплечья) после
солнечного облучения появляется эритема с
шелушением. На фоне гиперемии возникают
пигментные пятна типа веснушек, количество
которых постепенно увеличивается. В дальнейшем они сливаются между собой. Кожа
становится сухой, уплотненной, складчатой,
покрывается бородавчатыми и кератотическими образованиями. Далее обнаруживаются
рубцово-атрофические очаги серовато-белого
цвета, точечные и звездчатые телеангиэктазии,
кожа истончается, приобретает пергаментный
вид. Рубцовые поражения на лице приводят к
эктропиону. Выявляются фотофобия, лакримация, кератит, помутнение роговицы.
Гистология. На ранних стадиях болезни выражены гиперкератоз с истончением шиповатого
слоя, массивным отложением меланина в базальном слое эпидермиса и увеличением его количества в меланофорах сосочкового слоя кожи, а
также периваскулярная хроническая инфильтрация. В поздних стадиях выявляют очаговый
гиперкератоз, акантоз с участками озлокачествления, накопление меланина в базальном слое
эпидермиса. В дерме отмечают преимущественно дистрофические изменения коллагеновых и
эластических волокон [4].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
врожденным дискератозом и врожденной пойкилодермией Томсона.
Врожденный дискератоз и пигментная ксеродерма могут проявляться пойкилодермией.
Однако первое заболевание возникает только
у мальчиков в возрасте 5–12 лет, и для него не
характерны фотосенсибилизация и локализация очагов поражения на открытых участках
кожи.
Врожденная пойкилодермия Томсона, так же
как и пигментная ксеродерма, проявляется в раннем детстве и характеризуется гиперпигментацией, участками атрофии кожи и телеангиэктазиями. Однако при первой болезни очаги поражения
локализуются не только на открытых участках
86
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
кожного покрова, и атрофические изменения на
коже не сильно выражены.
Прогноз. Продолжительность жизни больных
редко превышает 20 лет. Часто возникают базалиомы, реже — плоскоклеточный рак, меланоз
Дюбрея и меланома. Преимущественно отмечаются множественные очаги базальноклеточного рака. Они чаще обнаруживаются на лице в
области лба, углов глаз, основания носа и в периорбитальной области. Плоскоклеточный рак
выявляется главным образом на лице и в области конечностей на местах рубцовой атрофии или
на фоне ограниченного гиперкератоза. Меланоз
Дюбрея и меланома возникают преимущественно на туловище, хотя могут наблюдаться на
любом участке кожи. Данные новообразования
развиваются, как правило, в более поздние сроки существования болезни.
Лечение пигментной ксеродермы малоэффективно. Рекомендуют витамины А, В 1, В 12,
В 6, РР, ароматические ретиноиды (неотигазон). Больным для профилактики возникновения злокачественных опухолей кожи следует избегать пребывания на солнце, необходимо пользоваться широкополыми шляпами,
зонтами от солнца, фотозащитными кремами. Недопустимы кровные браки. При возникновении злокачественных опухолей кожи
осуществляют соответствующую адекватную
терапию.
Глава 9
ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ,
ВСЛЕДСТВИЕ КОТОРЫХ МОГУТ ВОЗНИКАТЬ
РАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
Синонимы: поражения кожи лучевые, рентгеновский, лучевой или радиационный дерматит.
Определение. Поражение кожи, возникшее под
воздействием ионизирующего излучения.
Облучение, вследствие которого возникают лучевые повреждения кожи, может быть терапевтическим (лечение злокачественных или
доброкачественных опухолей, обыкновенных угрей, экземы и др.), аварийным (случайным) или
профессиональным (у рентгенологов). Лучевые
изменения кожи вызывают рентгеновское, электронное и -излучения [9, 24]. Повреждения кожного покрова в большинстве случаев развиваются
после ЛТ злокачественных опухолей. В медицинской практике для лечения различных заболеваний используют СОД, как правило, 20–60 Гр
и реже выше. Разделяют лучевые повреждения
кожи на ранние и поздние.
Ранние лучевые повреждения кожи
Синонимы: ранний радиационный или рентгеновский дерматит, ранние лучевые реакции кожи,
острый лучевой дерматит.
Определение. Изменения кожного покрова,
которые развиваются в процессе облучения кожи
или в первые 3 месяца после воздействия.
Данные лучевые поражения кожи возникают
или после однократного действия больших доз
ионизирующей радиации (аварийное облучение),
или после многократного облучения кожи в терапевтических дозах. В последнем случае кожа повреждается в значительно меньшей степени, чем при
однократном облучении в соответствующей дозе.
Это объясняется тем, что при каждом отдельном
сеансе кожа облучается сравнительно слабо, и поэтому в период времени до следующего сеанса в ней
успевают развиться регенеративные процессы. В
связи с этим дробное облучение дает возможность
подводить на глубину без тяжелых повреждений
кожи во много раз большие дозы излучения, чем
при однократном лучевом воздействии [23].
К ранним лучевым повреждениям кожи относят лучевые дерматиты (эритематозный, сухой или
буллезный), а также острый некротический лучевой дерматит (острая лучевая язва). В зависимости
от тяжести радиационного поражения выделяют
три степени лучевого повреждения кожи [1, 8].
При первой степени возникает эритематозный или сухой дерматит. Эритематозный дерматит (рис. 9.1, 9.2) характеризуется темно-красной
эритемой, незначительной болезненностью и
зудом в месте облучения. В первые недели после лучевого воздействия появляются шелушение
и выпадение волос. Волосы отрастают через 2–4
месяца. Сухой дерматит проявляется развитием
мелкопластинчатого шелушения на облученных
участках кожи. После разрешения этих дерматитов может сохраняться диффузная или пятнистая
гиперпигментация кожи. Временно подавляется
секреция сальных желез [1, 8, 11].
При второй степени лучевого повреждения
кожи появляется буллезный (влажный) дерматит (рис. 9.3). Он характеризуется появлением
пузырей с серозным или серозно-гнойным содержимым на эритематозных отечных участках
кожи. Имеются выраженная болезненность
и зуд в месте облучения. Пузыри лопаются, и
появляются эрозивные поверхности, которые
покрываются коркой. Заживление под ней
происходит в течение 2–3 месяцев. В месте облучения тканей кожи выпадают волосы, ногти,
утрачиваются сальные и потовые железы. Эти
процессы носят необратимый характер. После
разрешения остаются рубцы, гипо- или гипер-
88
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
Рис. 9.1. Эритематозный лучевой дерматит
Рис. 9.2. Крупный план очага поражения
Рис. 9.3. Влажный лучевой дерматит у пациента
88 лет, развившийся в конце курса ЛТ (СОД 40 Гр) базалиомы
пигментация, и начинается атрофия эпидермиса и дермы [1, 8, 11].
Третья степень характеризуется возникновением острого некротического лучевого дерматита
(острой лучевой язвы). После сравнительно короткого латентного периода в области облучения
появляются пузыри на фоне гиперемии, имеющей
багрово-синюшный оттенок. Одновременно с их
высыпанием (или минуя буллезную стадию) развивается глубокий некроз тканей, и образуются
язвы с грязно-серым или грязно-желтоватым дном
и гнойным отделяемым. Возникают регионарный
лимфаденит и сильные боли в очаге поражения.
Ухудшается общее самочувствие больного. Одной
из основных причин развития некроза является
резкое изменение кровеносных сосудов. Данные
язвы не склонны к заживлению [1, 23]. Развитие
и течение острой лучевой язвы характеризуют следующие клинические наблюдения.
1) В 47 лет рак молочной железы, T4, N1, Mx, 4 курса ПХТ
с интервалом в 21 день (фарморубицин 100 мг, циклофосфан 800 мг, 5-фторурацил 750 мг). Через 3,5 месяца мастэктомия, гистология — инфильтрирующий
протоковый рак с признаками лечебного патоморфоза 2 ст, в регионарных лимфоузлах метастазы рака
молочной железы с прорастанием капсулы. Провели
2 курса ПХТ: 1) келикс 90 мг, циклофосфан 800 мг,
5-фторурацил 750 мг и 2) эпирубицин 100 мг, циклофосфан 800 мг, 5-фторурацил 750 мг. Затем в течение 2 месяцев ЛТ на зону послеоперационного рубца
(СОД 50 Гр), парастернальную зону (СОД 40 Гр), нади подключичную область и подмышечную зону (СОД
40 Гр). Также пациентка получала тамоксифен. Через
2 недели после ЛТ возникли пузыри. Они вскрылись,
обнажилась язва (рис. 9.4, 9.5). В течение 4 месяцев —
консервативная терапия, воспалительные явления
стихли, и сформировалась язва, дно которой покрыто
фибрином (рис. 9.6). Далее язву иссекли.
2) В 75 лет близкофокусная рентгенотерапия с 2 полей (СОД 80 Гр) по поводу идиопатической СК с
крупными очагами в области коленного сустава.
Уже в завершающей стадии ЛТ на месте облучения появились гиперемия, пузыри и некроз ткани.
Быстро образовалась огромная язва с грязно-желтоватым дном и гнойным отделяемым (рис. 9.7,
9.8). Возникло гнойное воспаление коленного
сустава. По медицинским показаниям выполнили
ампутацию нижней конечности на уровне нижней
трети правого бедра.
Глава 9. Лучевые повреждения кожи, вследствие которых могут возникать раковые поражения…
89
Рис. 9.4. Острая лучевая язва у пациентки 48 лет
Рис. 9.5. Крупный план той же области
Рис. 9.6. Та же язва через 4 месяца
Рис. 9.7. Острая лучевая язва у пациента 75 лет
Рис. 9.8. Крупный план той же области
Гистология. Обнаруживаются изменения
в эпидермисе, дерме, волосяных фолликулах,
сальных и потовых железах. В области эритемы — пикноз ядер, вакуольная дегенерация, паракератоз, гиперкератоз, увеличение количества
дендритических клеток, расширение кровеносных сосудов, мелкоточечная инфильтрация вокруг них и мукоидное набухание соединительной
ткани. В области пузыря — фибринозное воспаление эпидермиса, фибриноидное набухание и
в меньшей мере фибриноидный некроз соединительной ткани дермы, а также значительные
изменения в стенках сосудов, приводящие к эстравазации эритроцитов. Клеточная воспалительная реакция подавлена и извращена. В некро-
90
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
тическом очаге — дистрофические изменения в
соединительной ткани дермы, степень тяжести
которых уменьшается от поверхности в глубину:
фибриноидный некроз, фибриноидное набухание, мукоидное набухание [23].
Прогноз. Появление эритематозного и сухого
дерматитов является допустимой лучевой реакцией кожи, которая, как правило, не приводит к
развитию поздних осложнений. На месте буллезного дерматита нередко возникают поздние лучевые повреждения. Наличие острой лучевой язвы
требует длительного активного консервативного
или хирургического лечения. При этом прогноз
зависит от локализации и размеров язвы [12].
Лечение. При ЛТ повышается уровень гистамина в крови, в связи с чем при длительном
проведении облучения целесообразно с профилактической целью назначать антигистаминные
препараты, витамины Е, В6, С и рутин, а также
проводить антиоксидантную терапию [17]. Для
лечения эритематозного и сухого дерматитов
применяются кортикостероидные кремы до
ликвидации реакции. В дальнейшем используются косметические мази, содержащие витамины А и Е. При буллезном дерматите проводят
интенсивное противовоспалительное и болеутоляющее лечение. Для уменьшения воспалительных явлений после обработки кожи антисептиком, вскрытия пузырей и удаления корок
используются примочки с 0,01% раствором фурацилина. Далее применяются кортикостероидные мази и питательные витаминизированные
кремы или 10% метилурациловая мазь, которые
ускоряют эпителизацию [11]. При имеющемся
сильном болевом синдроме целесообразно назначать ацетилсалициловую кислоту по 500 мг
3 раза в день после еды, трамадол или другие
НПВС. При формировании острых лучевых язв
проводят длительное консервативное лечение,
которое часто бывает безрезультатным. Нередко прибегают к иссечению изъязвленного
участка кожи с последующим ушиванием раны
без натяжения тканей или пластикой образовавшегося дефекта [1].
Поздние лучевые повреждения кожи
Синонимы: поздний радиационный или рентгеновский дерматит, хронический лучевой дерматит.
Определение. Изменения кожного покрова,
которые развиваются в отдаленные сроки после
воздействия радиоактивных лучей.
Между ранними и поздними лучевыми повреждениями кожи выделяют промежуточный период. Он характеризуется нарастанием склеротических изменений кожи, частичным или полным
восстановлением кожного покрова, если отмечалось его повреждение. В случаях, если реакция
кожи на облучение была слабо выраженной, клинически отсутствовала или закончилась почти
полным восстановлением, промежуточный период может быть латентным, в течение его повреждение не проявляет себя клинически. Промежуточный период начинается через 6 месяцев —
1 год после однократного облучения или по завершении непосредственной лучевой реакции на
данное проводимое лечение. Длительность этого
периода колеблется от нескольких месяцев до
многих лет [9].
К поздним лучевым повреждениям кожи
относят атрофию, фиброз, кератоз, язвы; могут также возникать доброкачественные и злокачественные опухоли кожного покрова [8, 9].
Поздние лучевые повреждения могут развиться
или в результате постепенного нарастания патологических изменений, или реже — остро. В
том и другом случае большое значение имеют
дополнительные неблагоприятные факторы:
близкое расположение кости (увеличение поглощенной дозы за счет рассеянного излучения
при рентгенотерапии), инсоляция, химическое раздражение, оперативные вмешательства,
гнойная инфекция, сосудистые поражения,
диабет, химиотерапия и т. д. [9].
Поздний рентгеновский дерматит характеризуется пестрой клинической картиной: очаги
гипер- и депигментации, атрофия кожи с телеангиэктазиями и расширенными поверхностными
венулами, рубцовые изменения, участки ограниченного гиперкератоза и длительно не заживающие язвы. Эти кожные изменения развиваются в
течение 2–8 лет после облучения [12].
Глава 9. Лучевые повреждения кожи, вследствие которых могут возникать раковые поражения…
Рис. 9.9. Лучевая атрофия кожи у пациента 87 лет,
9 лет назад ЛТ базалиомы
Рис. 9.10. Лучевая атрофия кожи у пациента 68 лет,
10 лет назад ЛТ базалиомы (СОД 54 Гр)
Рис. 9.11. Крупный план очага поражения
91
Атрофия кожи лучевая — истончение эпидермиса, дермы или подкожной жировой клетчатки,
развивающееся на месте воздействия облучения.
При эпидермальной атрофии поверхность кожи
напоминает папиросную бумагу. При атрофии
дермы или подкожной жировой клетчатки возникает западение поверхности кожи. Чаще отмечается незначительно выраженная атрофия кожи,
реже — выраженная атрофия с телеангиэктазиями, корочками на местах истончения и западением поверхности кожи [12] (рис. 9.9–9.12).
Фиброз мягких тканей лучевой — болезненное
уплотнение кожи в результате ее фиброза, ограниченное местом воздействия облучения. Развивается до 2 лет после ЛТ, в среднем через 0,64 +
0,1 года [9].
Кератоз лучевой — ограниченное разрастание
рогового слоя кожи, развивающееся на месте воздействия облучения в позднем периоде лучевых
реакций. Проявляется спустя многие годы (до 20
лет) после облучения.
Язва лучевая хроническая (поздняя) — дефект
кожи, который возникает вследствие травмы или
нарушения трофики тканей в центре очага хронического лучевого поражения кожного покрова. Язвы образуются на протяжении 14 лет после
ЛТ, в среднем через 4,45 ± 0,7 лет [9]. Язвы вначале имеют вид трещин на участках рубцовой
атрофии. Затем они постепенно увеличиваются
в размерах, приобретая неправильную форму, и
в дальнейшем покрываются кровянистыми или
желтыми корками, которые с трудом отделяются
Рис. 9.12. Лучевая атрофия кожи с атрофией дермы
и подкожной жировой клетчатки (возникло западение
поверхности кожи)
92
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
Рис. 9.13. Поздняя лучевая язва у пациента 44 лет, 18
месяцев назад ЛТ базалиомы с двух полей (СОД 80 Гр),
2 месяца назад развилась язва, цитология – базалиома
Рис. 9.14. Крупный план той же области
Рис. 9.15. Пациент через 8 дней после иссечения очага, гистология – поздняя лучевая язва. Целесообразно
было иссечь базалиому, а не проводить ЛТ с двух полей
Рис. 9.16. Поздняя лучевая язва на тыльной поверхности кисти возникла через 4 года после ЛТ по поводу СК
и чрезвычайно болезненны (рис. 9.13–9.17). Язвы
заживают очень медленно. Могут иметь большие
размеры. Лучевые язвы чаще возникают в дистальных отделах нижних конечностей (рис. 9.18).
Клиническим признаком малигнизации лучевой
язвы является краевое уплотнение в виде валика.
Возникновение, ошибки диагностики и лечение
поздней лучевой язвы характеризует следующее
наблюдение.
Рис. 9.17. Крупный план язвы
В 89 лет близкофокусная рентгенотерапия базалиомы
голени (СОД 50 Гр). Через 7 месяцев на этом месте образовалась язва. Еще через 3 месяца заподозрен рецидив опухоли, цитология — базалиома (рис. 9.19, 9.20).
Язву иссекли с пластикой кожным лоскутом. Гистология — в коже выраженный фиброз с участками гиали-
Глава 9. Лучевые повреждения кожи, вследствие которых могут возникать раковые поражения…
93
ноза, диффузная и очаговая воспалительная инфильтрация преимущественно из лимфоцитов. На поверхности образования участок изъязвления. Роста опухоли нет. Морфологическая картина соответствует 4-й
ст. (высокой) лучевого патоморфоза. Таким образом,
поздние лучевые язвы могут образовываться нередко
у людей старческого возраста на дистальных участках
нижних конечностей. Кроме того, нельзя полностью
доверять результатам цитологического исследования.
Рис. 9.18. Поздняя лучевая язва в области голеностопного сустава, возникшая через 4 года после ЛТ по
поводу СК
Доброкачественные лучевые опухоли кожи возникают через 14,8 ± 4,7 лет после лучевого воздействия. Чаще всего образуются гемангиомы [9].
Рак кожи лучевой. На фоне поздних лучевых изменений кожи могут возникать базальноклеточный или
плоскоклеточный рак кожи [9, 24] (рис. 9.21, 9.22).
Рис. 9.19. Поздняя лучевая язва на голени у пациента
90 лет
Рис. 9.20. Крупный план язвы
Рис. 9.21. Плоскоклеточный рак кожи у пациентки 81 года. У нее 25 лет назад по поводу рака удалили
левую грудную железу и провели ЛТ. Сформировался
очаг лучевой атрофии кожи, затем кератоз, на фоне которого 6 месяцев назад развился рак кожи
Рис. 9.22. Крупный план той же области
94
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
В последнее время частота этих осложнений стала
одинаковой [24]. ЗНО кожного покрова появляются в промежутке от 5 до 26 лет после ЛТ, в среднем через 25,7 ± 1,2 года [9]. Плоскоклеточный рак
обычно развивается в сроки от 4 до 39 лет (у половины больных — от 7 до 12 лет) после длительного
многократного облучения. Опухоли возникают исключительно на облученных участках, нередко они
множественные. Метастазы развиваются поздно и
примерно у четверти больных. После радикальных
операций часто возникают рецидивы. Базалиомы
преимущественно развиваются через 40–50 лет
после облучения [24]. Отмечают возникновение
вторых ЗНО кожного покрова в результате лечения
больных ЛК общим электронным пучком в сочетании с ПУВА-терапией или без нее. Наблюдали
100 пациентов. В период от 12 до 95 месяцев после
завершения данного лечения у 6 обследуемых возникла меланома кожи, а в промежутке между 11 месяцами и 10 годами у 37 пациентов развились базалиомы и у 34 — плоскоклеточный рак кожи [30].
Гистология поздних лучевых повреждений кожи.
Обнаруживают атрофию эпидермиса, фиброз соединительной ткани, облитерацию кровеносных
сосудов, исчезновение всех придатков кожи [3].
При диагностике лучевых доброкачественных
или злокачественных опухолей кожи выявляется
патоморфологическая картина соответствующей
нозологической формы.
Диагноз ставят по клиническим признакам и
связи заболевания с воздействием ионизирующего облучения.
Лечение. Непрогрессирующая маловыраженная
атрофия кожи не нуждается в активной терапии.
Необходимо соблюдать гигиенические нормы, исключать контакты с провоцирующими агентами
(инсоляция, препараты бытовой химии), применять питательные кремы с витаминами.
При наличии фиброза необходимы тщательный уход за пораженной кожей, использование
ожиряющих наружных средств. При воспалительной реакции в очаге поражения применяют
кортикостероидные мази.
При лучевом кератозе иссекают пораженный
участок, отступая 2–5 мм от его краев; при мно-
жественных очагах поражения применяют электроэксцизию в комбинации с кюретажем, криоили лазерную деструкцию. При невозможности
удаления очагов кератоза назначают 5-фторурацил в течение нескольких недель как монотерапию или в комбинации его с изотретиноином.
Его назначают за 2 недели до лечения 5-фторурацилом на срок до 6–8 недель [1]. Кератоз также
можно удалять с помощью 5%-й 5-фторурациловой или 30%-й проспидиновой мази.
При возникновении хронических лучевых язв
нередко иссекают изъязвленный очаг поражения
с последующей кожной пластикой.
В дополнение к вышеперечисленным методам терапии и при выраженных симптомах
позднего рентгеновского дерматита используют
общее и местное лечение. С целью стимуляции
регенеративных процессов назначают полноценную диету. Она должна быть калорийной
(2600–3000 ккал), с высокой долей белка, содержать пищевые носители аскорбиновой кислоты,
витаминов группы В, ретинола, солей цинка,
марганца, меди, которые положительно влияют
на окислительные процессы и белковый обмен.
Содержание поваренной соли и жиров ограничивается. Проводят лечение сопутствующих
заболеваний, назначают препараты, увеличивающие резистентность организма, пластические
процессы в язве, противомикробную химиотерапию, иммунотерапию, переливание крови и кровезаменителей, сосудорасширяющие,
лечебную физкультуру и иногда физиотерапию
[9]. Применяют солкосерил в/м по 2 мл 2 раза/
сут. (курс лечения — 4–6 недель), экстракт алоэ
жидкий п/к по 2 мл ежедневно или через день
(30 инъекций), 6%-й раствора витамина В1 в/м
(5 инъекций), аевит по 1 капсуле 2 раза в день
(20–25 дней), ксантинола никотинат по 0,15–
0,3 г 3 раза в день после еды с постепенным
снижением. Курс лечения повторяют через 1,5–
2 месяца [3]. Местно — противовоспалительные
и эпителизирующие средства (бальзам Шостаковского, кортикостероидные кремы с дезинфицирующими добавками, мази с метилурацилом,
актовегином или солкосерилом и др.).
Глава 10
КЕРАТОЗЫ ПРЕДРАКОВЫЕ
Кератоз мышьяковый
Определение. Кератоз, который возникает после
длительного приема лекарств, содержащих мышьяк, или при работе с подобными веществами.
Возраст и пол. Чаще у мужчин.
Симптомы. Предраковые изменения кожи,
наступающие под воздействием мышьяка, проявляются гиперкератозом ладоней, стоп и пальцев
кисти. Кроме ладоней и стоп гиперкератозные
изменения появляются и на коже тела, лица, на
волосистой части головы, на конечностях и др.
Мышьяковый кератоз проявляется в виде ограниченных или диффузных бляшек величиной от чечевичного зерна до детской ладони. Поверхность
их неровная, возвышается над уровнем кожи,
желтовато-кофейного или темно-коричневого
цвета. Бляшки располагаются поверхностно и не
инфильтрируют подлежащих тканей. Обычно появляются несколько месяцев спустя после введения лекарства, содержащего мышьяк, но иногда
наблюдаются и спустя много лет после прекращения лечения мышьяком. Удаление мышьякового
кератоза трудно выполнимо [22].
Прогноз. Может трансформироваться в болезнь
Боуэна, базалиому, плоскоклеточный рак. Злокачественный медикаментозный мышьяковый процесс протекает чаще в виде поверхностной формы
базалиомы, а профессиональный — в виде эндофитной формы плоскоклеточного рака кожи [22].
Кератоз дегтярный
Определение. Кератоз, который возникает в результате контакта с каменноугольным дегтем или
его производными.
Этиология и патогенез. Хроническое воспаление
кожи, вызванное дегтем, наблюдается у рабочих,
занятых в производстве по перегонке дегтя или каменного угля, у людей, имеющих дело с сажей или
тяжелыми минеральными маслами, у работающих
на покрытых смолой поверхностях и с парафином.
Наиболее выраженное канцерогенное действие
оказывают содержащиеся в дегте 3, 4-бензпирен, 1,
2, 5, 6-дибензантрацен, метилхолантрен [1].
Частота. Очень редкое поражение кожи.
Симптомы. На поверхностях кожи, подвергающихся воздействию дегтя или его производных, вначале возникают эритема, отек, пустулы
и др. Как правило, через десятилетия на этих
местах образуются фолликулярные кератозы,
напоминающие старческую кератому. Кератозы
чаще наблюдаются на лице и тыльных поверхностях кистей.
Прогноз. Дегтярный кератоз превращается в
рак кожи через 10–30 лет.
Кератозы, возникающие на рубцах
Определение. Кератозы, которые развиваются при
красной и туберкулезной волчанках или после
перенесенных травм и ожогов кожи.
Кератозы при красной волчанке (рис. 10.1, 10.2).
Первым описал случай трансформации красной
волчанки в рак Kissmeyer в 1886 г. В России первыми сообщили о таких больных С. А. Богров в 1922 г.
и Н. Н. Чумаков в 1931 г. Анализ 986 историй болезни больных раком губ показал, что в 1,2% случаев
рак развивался в результате озлокачествления крас-
96
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
Рис. 10.1. Кератоз на подбородке у пациента 38 лет с
дискоидной красной волчанкой, которая возникла в 20
лет, а три года назад на ее фоне кератоз
Рис. 10.2. Крупный план очагов поражения
Рис. 10.3. Кератоз на груди слева у пациента 38 лет,
8 лет назад локальный химический ожог серной кислотой. Год назад на фоне шелушения и гиперкератоза
возникли узелки. Иссечение, гистология – атрофические изменения эпидермиса с гиперкератозом, атипии
кератиноцитов и митозов нет
Рис. 10.4. Крупный план очага поражения
ной волчанки [16]. Рак кожи отмечают только при
дискоидной красной волчанке. Развивается, как
правило, инфильтративно-язвенная форма плоскоклеточного рака, который плохо поддается лечению и нередко метастазирует [22]. На фоне красной
волчанки чаще развивается плоскоклеточный рак
кожи, реже — базальноклеточный (соотношение
20:1). Преимущественно рак возникает у пожилых
мужчин через 2–40 лет от начала существования
дискоидной красной волчанки [5].
Кератозы при туберкулезной волчанке. Рак
кожи возникает в 2–4% случаев у пациентов с
туберкулезной волчанкой. Обычно злокачественный процесс начинается в области старых
волчаночных очагов, которые продолжительно
лечили различными средствами. Средний интервал времени между появлением туберкулеза
и раком кожи — 30 лет [22]. Рак, развивающий-
ся на фоне существования туберкулезной волчанки, у 82% пациентов локализуется на лице, у
11% — на конечностях, у 5% — на шее и у 2% —
на туловище [5].
Кератозы при травмах и ожогах кожи
(рис. 10.3, 10.4). В области посттравматических и
постожоговых рубцов могут появляться кожный
зуд, трещины и язвы, при длительном существовании которых на их фоне образуются плоскоклеточный и реже базальноклеточный раки. Большинство этих раков располагаются на конечностях, так как травмы и ожоги чаще наблюдаются в
данных анатомических областях.
Лечение. Удаляют кератозы с помощью СО2лазера, иссечения, криодеструкции жидким азотом. Необходима симптоматическая наружная
терапия поражения кожи, которое предшествует
развитию кератозов.
Глава 11
ПРЕДРАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Хейлит актинический хронический
Синоним: хейлит световой или солнечный.
Определение. Факультативное предраковое
заболевание, сопровождающееся хроническим
поражением красной каймы губ, обусловленное
воздействием УФО.
Историческая справка. Заболевание впервые
описал S. Ayres в 1923 г. под названием «хронический актинический хейлит». Поражение возникло под влиянием длительного облучения
солнцем в области красной каймы нижней губы
у больного, проживающего в субтропиках (Калифорния) [16].
Этиология и патогенез. Развивается в результате сенсибилизации красной каймы губ к солнечному свету [18].
Возраст и пол. Чаще у пожилых людей. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Диффузное шелушение красной каймы губ, которая становится плохо различимой, теряет эластичность, испещряется морщинами, перпендикулярными по отношению к
продольной оси губы. На этом фоне развиваются
атрофия эпителия, стойкий очаговый или тотальный кератоз красной каймы губ, иногда лейкоплакия [1, 19].
Локализуется, как правило, в области нижней
губы.
Гистология. Значительный гиперкератоз
эпидермиса. Паракератоз выражен слабее или
даже отсутствует. Имеются папилломатозные
и акантотические разрастания, причем рядом с
последним могут наблюдаться участки резкой
атипии. Эти изменения, выраженные в различной степени и сочетаниях, приводят к чрезвычайному многообразию гистологических проявлений [19].
Диагноз ставят на основании клинической
картины, анамнестических данных (длительная
инсоляция) и результатов гистологического ис-
следования. Дифференциальную диагностику
проводят с плоскоклеточным раком.
Течение и прогноз. Хроническому хейлиту,
как правило, предшествует острый актинический хейлит, который сопровождается острым
экссудативным поражением красной каймы
губ. Оно развивается через несколько часов
после пребывания на солнце. Чаще на нижней губе появляются отек и гиперемия, иногда быстро вскрывающиеся пузырьки (дифференцируют с герпетическим поражением).
Для лечения используют влажные повязки с
противовоспалительным или антисептическим
раствором (1%-й раствор хлоргексидина и др.).
Губы смазывают глюкокортикоидными кремами. Назначают анальгетики в комбинации с
аскорбиновой кислотой по 400–1000 мг сразу
после пребывания на солнце. Профилактикой
этого состояния является применение фотозащитных губных помад и кремов для губ [1]. При
частых рецидивах заболевание трансформируется в хронический актинический хейлит, при
котором процесс возникает и обостряется в весенне-летний период, зимой высыпания могут
исчезнуть. Может сочетаться с солнечной экземой лица [18]. На фоне актинического хейлита
может развиться абразивный преканкрозный
хейлит Манганотти или плоскоклеточный рак
[1, 18].
Лечение. Необходимо избегать инсоляции.
Показаны никотиновая кислота, витамины В12,
В2, В6 в сочетании с синтетическими противомалярийными препаратами и небольшими дозами
кортикостероидов внутрь (10 мг/сут). Наружно —
кортикостероидные мази. Для получения толерантности к УФО используют ПУВА-терапию,
которая создает меланиновую пигментацию,
блокирующую прохождение солнечных лучей в
кожу [10]. При легких формах без кератотических
98
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
наслоений применяют наружные ожиряющие и
фотозащитные средства. При наличии кератоза эффективны криодеструкция, лазеротерапия
(СО2- или Er:YAG-лазеры), 0,5%-й третиноиновый крем 2 раза в день, 5%-я фторурациловая мазь
1 раз в день до появления эрозий, криодеструкция открытым способом (опрыскивание спреем).
При бородавчатом кератозе очаг иссекают с пластикой образовавшегося дефекта мобилизованной
слизистой оболочкой [1].
Хейлит абразивный преканкрозный Манганотти
Определение. Облигатное предраковое заболевание, сопровождающееся, как правило, поражением нижней губы.
Историческая справка. В 1933 г. G. Manganotti
выделил из многочисленной группы хейлитов
одну, как он считал, не очень редко встречающуюся форму заболевания, особенностью которой
являлась частая трансформация в спиноцеллюлярный рак. Это заболевание G. Manganotti предложил называть абразивным преканкрозным
хейлитом [16].
Этиология и патогенез. В развитии заболевания имеют значение воздействие метеорологических факторов, травм (механических, химических), изменения, вызывающие нарушения кровообращения в губе [18].
Возраст и пол. Чаще выявляется у пожилых
мужчин.
Элементы сыпи. Обычно поражение представляется в виде эрозии овальной или неправильной
формы, часто с гладкой, как бы полированной
поверхностью, имеющей насыщенно красный
цвет. Чаще поверхность эрозии покрыта коркой
Рис. 11.1. Хейлит абразивный преканкрозный Манганотти
(рис. 11.1), реже — прозрачным истонченным
эпителием. В ряде случаев эрозия располагается на слегка гиперемированном и инфильтрированном основании, при этом воспалительная
реакция обычно распространяется на 1–1,5 см от
границ эрозии. Иногда воспалительный процесс
имеет распространенный характер. Фоновое воспаление отличается нестойкостью [16].
Локализация. Боковые участки красной каймы
нижней губы.
Гистология. Дефект эпителия, верхние слои
которого в состоянии паракератоза, а по краям
эрозии выявляют акантоз. Клетки шиповатого
слоя в состоянии различной степени атипии и
дискомплексации. В строме — диффузный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, располагающийся периваскулярно, гомогенизация коллагеновых волокон [7].
Течение и прогноз. Эрозии могут существовать
длительное время. Они периодически эпителизируются и рецидивируют на том же или другом
месте. Обострения возникают чаще весной, реже
осенью и зимой, еще реже — летом. Озлокачествляются в пределах от 3 месяцев до 3 лет. Малигнизируются в 9–42% случаев [7]. Клиническими проявлениями озлокачествления могут быть
боль, кровоточивость, уплотнение в области основания эрозии, изъязвление и возникновение
вокруг него валикообразной зоны [19].
Лечение начинают только после исключения
плоскоклеточного рака. Устраняют раздражающие факторы. Назначают витамины А, Е, В1, В2,
В6, РР в больших дозах. Местно — витамин А,
аекол, облепиховое масло, дибунол, метилурациловая мазь, иногда — наружные средства с цитостатиками. Кортикостероидные мази эффекта
не дают. Безуспешность консервативного лечения в течение 3–4 месяцев считают показанием
к иссечению [7]. При поверхностном поражении
возможна крио- или лазерная деструкция [1].
Глава 11. Предраковые поражения слизистых оболочек
99
Язвы слизистой полости рта хронические
Определение. Хронический воспалительный процесс с образованием трофических язв, которые в
ряде случаев могут трансформироваться в рак.
Этиология и патогенез. Могут возникать
вследствие травмирования слизистой оболочки
острыми краями зубов, плохо сделанными протезами, коронками, пломбами и пр. Кроме того,
в основе развития язв могут лежать общие нарушения трофики и местные нервно-сосудистые
расстройства.
Возраст и пол. Могут обнаруживаться в любом
возрасте, но у пожилых людей язвы приобретают
хроническое течение. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Овальный или круглый, резко ограниченный дефект слизистой оболочки с
мягкими, иногда слегка инфильтрированными
краями, мясокрасным или покрытым фибринозным налетом дном. Иногда вокруг язвы наблюдается тонкий венчик гиперемии. На имеющейся
язве, как правило, проецируется кариозный зуб,
острый край коронки или другой травмирующий
фактор. При устранении этих причин язва быстро заживает. Иногда на месте язвы остается хорошо заметный серый рубец [16].
Локализуются чаще на боковых поверхностях
языка, значительно реже в области дна полости
рта, альвеолярных отростков, неба и щек.
Гистология. В начальном периоде существования язвы имеется незначительная гиперплазия эпителия по ее краям с более длинными,
чем обычно, эпителиальными выростами, хоро-
шо выраженным базальным слоем и базальной
мембраной. В строме значительная полиморфноклеточная инфильтрация с наличием плазматических клеток, отек. Сосуды стромы резко расширены. Если язва существует долго, края и дно
ее уплотняются, то гистологически определяется
значительная гиперплазия эпителия с резким удлинением эпителиальных выростов, глубоко вдающихся в подлежащую воспалительную строму, в
инфильтрате которой преобладают лимфоциты и
плазматические клетки. Пролиферация эпителия
выражена неравномерно. В ряде случаев развивается картина псевдоэпителиальной гиперплазии,
при этом местами в пролиферирующей части
эпителия могут даже образовываться «роговые
жемчужины» [16].
Диагноз ставят на основании клинической
картины заболевания.
Дифференцируют по клиническим признакам с
твердым шанкром, гуммозной язвой, плоскоклеточном раком, милиарно-язвенным туберкулезом, красным плоским лишаем.
Течение и прогноз. В 9,5% случаев на фоне язв
развивается рак слизистой оболочки полости рта.
Лечение. Устранение раздражающих механических, химических, термических и других факторов. Полоскание раствором риванола 1 : 1000,
фурацилина 1 : 5000 и т. п. Если язва после устранения раздражающих моментов не имеет тенденции к заживлению, ее следует иссечь с последующим гистологическим исследованием [16].
Трещина губы хроническая
Определение. Хронический воспалительный процесс, характеризующийся длительным существованием трещины губы.
Этиология и патогенез. Причиной появления
хронической трещины может быть недостаток
витаминов А и группы В, а также индивидуальная анатомическая особенность строения губы.
У некоторых лиц в центре губы наблюдается небольшое, продольно идущее углубление, которое
делит губу как бы на две части. Наличие такого углубления является хорошим фоном для развития
хронической трещины. Провоцировать развитие
данного заболевания могут метеорологические
факторы, травмы, микробы и др. [16].
Возраст и пол. Зрелый и пожилой возраст. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Глубокая болезненная трещина с явлениями воспаления, идущая поперек
губы и делящая ее как бы на две части. Трещина
может покрываться коркой.
Локализуется обычно в средней части нижней
или верхней губы.
Гистология. Может быть псевдоэпителиальная гиперплазия, что затрудняет дифференци-
100
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
альную диагностику с раком. Цитоплазма эпителиальных клеток в этих случаях богата РНК,
обычно клетки верхних рядов шиповидного
слоя богаты гликогеном, причем иногда гликоген определяется и в нижних отделах шиповидного слоя. Это особенно бывает выражено
тогда, когда процесс сопровождается значительным паракератозом [16].
Диагноз ставят по клиническим признакам.
Течение и прогноз. Возникнув, трещины существуют годами. В 5,2% случаев рак развивался на фоне хронической трещины губы. Они
озлокачествляются только в том случае, если
хронический воспалительный процесс протекает с регенеративными, гиперпластическими
и метапластическими разрастаниями эпителия.
Клиническими признаками озлокачествления
являются значительное уплотнение краев и осно-
вания трещины, легкая кровоточивость, появление сосочковых разрастаний на ее поверхности,
возникновение значительного, быстро развивающегося ороговения у ее краев [16].
Лечение. Устраняют раздражающие факторы.
Назначают витамины А, В2, В6, в течение 1–2 месяцев. Местно трещину тушируют анилиновыми
красителями (лучше фукарцином), после чего
наносят мазь с антибиотиком (аппликации проводят 2–3 раза в сутки), хорошо действуют кортикостероидные мази с антибиотиком. В дальнейшем используют эпителизирующие средства
(масло шиповника, винилин и др.). Эффективен
солкосерил в виде желе, а затем мази, особенно
в начальной стадии болезни. Безуспешность консервативного лечения в течение 1,5 месяца или
наличие инфильтрации по краям трещины считают показанием к иссечению трещины [10].
Лейкоплакия
Синоним: лейкокератоз.
Определение. Хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта и губ, проявляющееся
четко очерченными пятнами или бляшками беловатого цвета, которые невозможно соскоблить.
Историческая справка. Лейкоплакию слизистой рта впервые детально описал E. Vidal в 1883 г.
Термин предложил Schwimmer в 1887 г. [7].
Этиология и патогенез. Развивается под действием экзогенных раздражителей (курение, алкоголь, постоянное трение зубных протезов и
др.) [7]. Может вызывать ВПЧ, типы 11 и 16 [28].
Независимо от причины лейкоплакии в основе
ее лежит патологическое усиление ороговения
слоев плоского эпителия, которые в норме не
ороговевают. Появление рогового слоя изменяет
характер преломления и отражения падающего
на слизистую оболочку света, обусловливая ее белый цвет [1].
Элементы сыпи. Пятна и бляшки, поверхность
которых неровная и шероховатая. Форма очагов
неправильная с острыми углами. Бляшки невозможно соскоблить.
Цвет белый или беловато-серый.
Пальпаторно определяется шероховатость.
Локализуется чаще на слизистой оболочке щек,
преимущественно у углов рта, на нижней губе,
реже — на спинке или боковой поверхности языка, альвеолярном отростке и в области дна полости
рта [18]. Может быть также на красной кайме губ,
головке полового члена, вульве и половых губах
[2]. Встречается на других слизистых оболочках:
шейки матки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, крайней плоти и др. [21].
Гистология. Могут быть обнаружены гиперплазия (гиперпластическая или недиспластическая форма лейкоплакии) или дисплазия (диспластическая форма), или плоскоклеточный рак in
situ [1, 24].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференциальная диагностика. Истинную
лейкоплакию (лейкоплакию-болезнь) дифференцируют с лейкоплакией-симптомом, возникающей при системных заболеваниях и синдромах. Например, при синдроме Ядассона–Левандовского. Это наследственная болезнь, передающаяся по аутосомно-доминантному типу
и характеризующаяся кератодермией, лейкоплакией слизистых оболочек и дисплазией ногтей пальцев рук и ног, которые утолщаются
и напоминают когти. Лейкоплакия при этом
синдроме проявляется наличием белесоватых
полосовидных бляшек на языке, в уголках рта,
Глава 11. Предраковые поражения слизистых оболочек
на слизистой оболочке полости рта и гортани.
Выявляют помутнение роговицы, катаракту,
незаращение дужек позвонков, дивертикулит,
пороки развития сердца [1].
Лейкоплакию-болезнь дифференцируют с
ложной лейкоплакией, развивающейся при красной волчанке, красном плоском лишае и болезнях слизистой оболочки, сопровождающихся появлением очагов гиперкератоза [21].
Истинную лейкоплакию также дифференцируют с кандидозом и вторичным рецидивным
сифилисом. При кандидозе слизистой оболочки полости рта налет легко удаляется шпателем.
Легко соскабливается шпателем серовато-белый
налет с сифилитических папул. Диагнозы этих
двух заболеваний подтверждаются результатами
лабораторных исследований.
Существуют лейкоплакии, которые не являются предраковыми болезнями. К ним относится мягкая лейкоплакия (щечное кусание).
Она характеризуется набуханием слизистой
оболочки, ее шелушением и мацерацией без
признаков выраженного воспаления. Может
быть бахромчатый вид эпителия, напоминающий поверхность, «изъеденную молью». Очаги
локализуются обычно на слизистой щек (в линии прикуса), губ и языка, могут сочетаться с
поражением половых органов. Считается, что
мягкая лейкоплакия, хотя и является вариантом обычной лейкоплакии, имеет врожденный
(невоидный) характер. Чаще диагностируется
у юношей, реже у детей [7, 21]. По гистологическим признакам отличается от обычной
лейкоплакии отсутствием полной кератинизации, повышенной митотической активностью
базальных клеток и воспалительной реакцией
в строме. В основе ее лежит дискератоз с образованием функционально активных клеток
и дистрофия др. клеточных элементов. Наблюдают акантоз, паракератоз. Зернистый слой
отсутствует, имеются светлые, неокрашенные
клетки с пикнотическими ядрами [7]. В целях
профилактики рекомендуется сошлифовывание острых краев зубов и пломб. Лечат витаминизированными эмульсиями [21]. Кроме того,
никогда не трансформируется в рак белый
губчатый невус Кеннона, который является
доброкачественной невоидной эпителиальной
дисплазией слизистой оболочки полости рта
[18]. При этом поражении выявлены мутации
101
кератиновых генов в локусах 12q13, 17q21-q22.
Наследование аутосомно-доминантное [20].
Белый губчатый невус и мягкую лейкоплакию
считают разными клиническими формами одного заболевания, относящегося к невусам и
имеющего наследственный характер [20, 21].
Невус Кеннона существует с рождения или развивается в детском или подростковом возрасте. Поверхность очагов складчатая, мягкая или
слегка уплотнена. Они локализуются симметрично на слизистой оболочке щек и губ, иногда
на гениталиях и прямой кишке. При гистологическом исследовании в плоскоэпителиальном
покрове — акантоз, паракератоз, вакуолизация
клеток шиповатого и зернистого слоев, дискератотические клетки. В строме — отек, расширение просветов мелких сосудов, небольшие
лимфогистиоцитарные инфильтраты [20].
Течение и прогноз. Гиперпластическая лейкоплакия нередко подвергается спонтанной регрессии (озлокачествляется в 5%). Диспластическая
лейкоплакия, на долю которой приходится около
10%, озлокачествляется в 10 раз чаще [24]. Высок
риск малигнизации при локализации лейкоплакии в области дна рта и на боковых поверхностях задней части языка [1]. У 30% больных
плоскоклеточному раку языка и слизистой рта
предшествует лейкоплакия рта. Клиническими
признаками злокачественного перерождения
лейкоплакии являются появление белых бляшек
с точечными изъязвлениями, или возникновение
темно-красных пятен с бархатистой поверхностью (эритроплакия), или появление точечных
белых папул на красном фоне атрофированного
эпителия [24].
Лечение зависит от формы болезни. При лейкоплакии курильщиков достаточно отказаться
от курения, при плоской форме возможно вначале ограничиться только общей и наружной
терапией. Наличие веррукозной и эрозивной
лейкоплакии всегда требует удаления очагов
поражения. Лечение также зависит от результатов гистологического исследования. При
диспластической лейкоплакии необходимо хирургическое лечение. Кроме того, лечение зависит от локализации очагов поражения. При
расположении лейкоплакии в области дна рта
и на боковых поверхностях задней части языка
целесообразно удаление, а при локализации в
области вульвы возможно использование толь-
102
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
ко наружной терапии сильными кортикостероидными кремами (дермовейт). Однако во всех
случаях пациенты с лейкоплакией нуждаются в
диспансерном наблюдении.
Профилактика заключается в выявлении и
лечении фоновых заболеваний, исключении экзогенных раздражителей (курение, дентальная
патология, прием алкоголя, употребление пряностей, острой пищи), санации полости рта, соблюдении правил личной гигиены и обращении к
врачу в наиболее ранние сроки от момента развития заболевания [2].
Среди предраковых лейкоплакий выделяют
лейкоплакию курильщиков, плоскую, веррукозную, эрозивно-язвенную.
Лейкоплакия курильщиков
Синонимы: лейкоплакия Таппейнера, стоматит
никотиновый.
Определение. Лейкоплакия, возникающая у
злостных курильщиков (особенно курящих трубки) и проходящая после прекращения курения.
Историческая справка. В 1949 г. заболевание
описал S. Tappeiner под названием Leukokeratosis
nicotinica palati. Однако до этого в 1928 г. O. Grütz
уже описал аналогичное поражение неба под названием «псевдолейкокератоз», а в 1941 г. K. Thoma —
под названием «никотиновый стоматит» [16].
Возраст и пол. Заболевают курящие люди,
чаще мужчины.
Элементы сыпи. Ороговение твердого и прилегающего к нему участка мягкого неба, на фоне которого обнаруживаются концевые отделы выводных
протоков малых слюнных желез в виде красных точек или узелков. При резко выраженном процессе
эти красные точки располагаются на вершине небольших узелков полушаровидной формы. Наличие таких узелков придает большое сходство очагу
поражения с «булыжной мостовой».
Цвет очагов бело-серый.
Гистология. Гиперкератоз, который не сопровождается акантозом и реакцией стромой. Клинически имеющееся углубление в виде красной точки
гистологически представляет собой расширенное
отверстие выводного протока слюнной железы,
причем на небольшом расстоянии от поверхности эпителия имеется резкое сужение выводного
протока, ниже которого он резко расширен и пе-
реходит в ротенционную кисту слюнной железы,
которая клинически проявляется узелком. Красный ободок вокруг выводного протока обусловлен
десквамацией эпителия на этом участке [16].
Течение и прогноз. Эта форма заболевания проходит при прекращении курения. Случаи малигнизации описываются крайне редко.
Лечение. Отказ от курения. Могут быть эффективны изотретиноин в дозе 0,2–0,5 мг/кг/сут.
или ацитретин в дозе 30 мг/сут. [1].
Лейкоплакия плоская
Синоним: лейкоплакия простая Шугара–Баночи.
Определение. Начальная форма лейкоплакии,
имеющая нечеткую клиническую картину и возможность озлокачествления.
Возраст и пол. Чаще болеют мужчины в возрасте от 40 до 70 лет.
Элементы сыпи. Бляшки различных размеров
и форм, которые не возвышаются над окружающими тканями (рис. 11.2, 11.3).
Цвет. В зависимости от интенсивности ороговения окраска очага поражения варьирует от
бледно-серого до белого.
Пальпация. Поверхность лейкоплакии сухая и
слегка шероховатая.
Локализуется на слизистой полости рта, красной кайме губ, внутреннем листке крайней плоти,
шейке матки, малых половых губах и клиторе.
Гистология. Акантоз, паракератоз, в строме —
отек, периваскулярные полиморфноклеточные
инфильтраты [7].
Течение и прогноз. Протекает хронически, без
признаков воспаления. Малигнизируется в 7–
20% случаев (рис. 11.4, 11.5) [7].
Лечение. Устранение травмирующих факторов
и патологии ЖКТ. Исключение острых и горячих
блюд, алкоголя. Витамины А, Е, группы В, ферментные препараты (креон и др.), бета-каротин
и изотретиноин. Электрофорез лидазы, ронидазы, обкалывание гидрокортизоном. Крио- и
букитерапия. Местно — аппликации дибунола,
метилурациловой мази, аекола, солкосерила и
др. [7]. Если проводимое лечение не эффективно,
необходима биопсия для исключения дисплазии,
при выявлении которой проводят хирургическое
лечение. Возможны электроэксцизия с кюретажом или деструкция расфокусированным лучом
Глава 11. Предраковые поражения слизистых оболочек
103
Рис. 11.2. Лейкоплакия плоская на щеке у женщины
Рис. 11.3. Лейкоплакия плоская у той же женщины
на другой щеке
Рис. 11.4. Рак языка и дна полости рта у пациента 52
лет. Он в течение 3 лет наблюдался по поводу плоской
лейкоплакии. Гистология – плоскоклеточный рак.
При операции удалили часть дна полости рта, языка,
внутреннюю пластину нижней челюсти и 12 ее зубов.
Рис. 11.5. Крупный план той же области
(диаметр 2–3 см) СО2- и Er:YAG-лазером, заживление длится 6–8 недель [1].
Элементы сыпи. Может развиваться de nova
или на фоне плоской лейкоплакии. Характеризуется появлением быстроороговевающих
папилломатозных разрастаний, которые возвышаются над окружающими тканями (могут выступать на 2–3 мм) (рис. 11.6).
Цвет беловато-серый.
Пальпация. Консистенция плотноватая.
Локализация такая же, как у плоской лейкоплакии.
Гистология. Резко выраженный гиперкератоз,
акантоз с неравномерными эпидермальными
выростами, внутриклеточный отек в некоторых
Лейкоплакия веррукозная
Синонимы: лейкоплакия бородавчатая Шугара–
Баночи.
Определение. Лейкоплакия, характеризующаяся бородавчатыми разрастаниями и возможностью трансформации в рак.
Возраст и пол. Чаще болеют мужчины в возрасте от 40 до 70 лет.
104
Часть III. Предраковые эпителиальные поражения кожи и слизистых оболочек
Лейкоплакия
эрозивно-язвенная
Рис. 11.6. Лейкоплакия веррукозная на половом члене
группах клеток шиповатого слоя. В дерме — отек,
расширение сосудов, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов.
Течение и прогноз. Протекает хронически, часто возникают воспалительные явления. Малигнизируется в 20–30% случаев [7].
Лечение. Иссечение с гистологическим исследованием [1], криодеструкция с последующей
общей и наружной терапией, рекомендуемой при
плоской лейкоплакии [2].
Синонимы: лейкоплакия эрозивная Шугара–Баночи.
Определение. Лейкоплакия, характеризующаяся эрозивно-язвенным поражением и возможностью трансформации в рак.
Возраст и пол. Чаще у мужчин в возрасте 40–
70 лет.
Элементы сыпи. На фоне плоской или веррукозной лейкоплакии появляются длительно не
заживающие, болезненные эрозии и/или язвы,
глубокие трещины.
Гистология. Дефект эпителия, по краям которого имеются акантоз с удлинением эпителиальных выростов, паракератоз, экзоцитоз. В
строме отмечаются воспалительные изменения
с отеком, диффузными инфильтратами из лимфоцитов с примесью плазмоцитов и тканевых
базофилов [7].
Течение и прогноз. Малигнизируется в 20–50%
случаев [7].
Лечение такое же, как при веррукозной лейкоплакии.
Литература
1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем.; Под редакцией А. А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2003. — 1248 с.: ил.
2. Беренбейн Б. А. Предраковые заболевания и новообразования кожи, губ и слизистых оболочек. В руководстве для врачей «Лечение кожных болезней». —
Гл. 42 / Под ред. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1990. — С. 511–525.
3. Беренбейн Б. А., Вавилов А. М. Опухоли кожи. В руководстве для врачей «Кожные и венерические болезни». — Т. 3 / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.:
Медицина, 1996. — С. 148–219.
4. Беренбейн Б. А., Кряжева С. С. Наследственные
дисхромии и дистрофии кожи. В руководстве для
врачей «Кожные и венерические болезни». — Т. 3
/ Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: Медицина,
1996. — С. 220–239.
5. Венкеи Т., Шугар Я. Злокачественные опухоли
кожи. Пер. с венг. — Издательство Академии наук
Венгрии, Будапешт, 1962. — 343 с.
6. Дмитриев Г. А., Биткина О. А. Папилломавирусная
инфекция. — М: Медицинская книга, 2006. — 80 с.:
ил.
7. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С., Седова Т. Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Иллюстрированный
справочник по диагностике и лечению дерматозов. — Пермь, 2004. — 946 с. + вкл. 197 с.
8. Иваницкая В. И., Кисличенко В. А., Геринштейн И. Г.
и др. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных. — Киев: Здоровья, 1989. — 184 с.
9. Кижаев Е. В. Лучевые повреждения и их комплексное лечение: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1984. —
480 с.
10. Кутин С. А. Заболевания слизистой оболочки рта
и губ. В руководстве для врачей «Лечение кожных
болезней». — Гл. 43 / Под ред. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1990. — С. 525–536.
11. Ламоткин И. А. Поражения кожи при злокачественных лимфомах: Монография. — М.: ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко, 2004. — 127 с.: ил.
12. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: Атлас. — М: БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2006. — 166 с.: ил.
13. Ламоткин И. А., Капустина О. Г. Лечение эпидермальных опухолей в консультативно-диагностической поликлинике ГВКГ им. Н. Н. Бурденко //
Воен.-мед. журнал. — 2007. — № 5. — С. 66–67.
14. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Волгин В. Н. Современные стационарозамещающие технологии,
используемые дерматологами консультативно-диагностического центра ГВКГ им. Н. Н. Бурденко для
лечения опухолей кожи // Амбулаторная хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 3–7.
15. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Мухина Е. В. Структура обращаемости пациентов с опухолями кожи и
их диагностика в консультативно-диагностическом
центре ГВКГ им. Н. Н. Бурденко // Амбулаторная
хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 12–16.
16. Машкиллейсон А. Л. Предрак красной каймы губ и
слизистой оболочки рта. — М.: Медицина, 1970. —
272 с.
17. Машкиллейсон А. Л. Дерматиты и токсикодермии.
В руководстве для врачей «Лечение кожных болезней» / Под ред. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1990. — С. 277–294.
18. Машкиллейсон А. Л. Изменения слизистой оболочки
полости рта и губ при дерматозах. В руководстве для
врачей «Кожные и венерические болезни». — Т. 3,
Гл. 1 / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: Медицина, 1996. — С. 3–31.
19. Молочков В. А., Шабалин В. Н., Кряжева С. С.,
Романенко Г. Ф. Руководство по геронтологической дерматологии. — М.: МОНИКИ, 2005. — 360 с.:
ил.
20. Мордовцев В. Н., Мордовцева В. В., Мордовцева В. В.
Наследственные болезни и пороки развития. — М.:
Наука, 2004. — 174 с.
21. Предраковые эпителиальные поражения кожи.
В книге «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. —
Часть 2. — Раздел 2. — Глава 2. — М.: Медицина для
всех, 2005. — С. 264–296.
22. Райчев Р., Андреев В. Злокачественные опухоли
кожи / Пер. с болг. — Издательство «Медицина и
физкультура», 1965. — 231 с.
23. Самцов В. И. Изменения кожи под воздействием
ионизирующей радиации. — Издательство «Медицина», Ленинградское отделение, 1968. — 104 с.
24. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология: Атлас-справочник / Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 1088 с.
25. Цветкова Г. М., Мордовцева В. В., Вавилов А. М.,
Мордовцев В. Н. Патоморфология болезней кожи:
Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. —
496 с.
26. Шлеве М. Д. Часто встречающиеся злокачественные
опухоли кожи. В книге «Секреты дерматологии» /
Под ред. Д.Е. Фитцпатрика, Д.Л. Элинга / Пер. с
англ. — М.; СПб.: Издательство «Бином» — «Невский Диалект», 1999. — С. 341–348.
27. Ястребов В. В. Эпителиальные опухоли и пороки
развития / Под ред. И. М. Разнатовского. — СПб.:
Издательство СПбГМУ, 1999. — 44 с.
106
Литература
28. Gassenmaier A., Hornstein O. P. Presence of papillomavirus
DNA in benign and precancerous oral leucoplakias and
squamous cell carcinomas // Dermatologica. — 1988. —
Vol. 176. — P. 224.
29. Kato T., Akida H., Seiji M. et al. Clinikal and biological
studies of 26 cases of xeroderma pigmentosum in Northeast district of Japan // Arch. derm. Res. — 1985. —
Vol. 277. — N 1. — P. 1–7.
30. Licata A. G., Wilson L. D., Braverman I. M. et al. Malignant melanoma and other second cutaneous malignancies in cutaneous T-cell lymphoma. The influence of
additional therapy after total skin electron beam radia-
tion // Arch. Dermatol. — 1995. —Vol. 131. — N 4. —
P. 432–435.
31. Neumann I. Über die senilen Veränderungen in der Haut
des Menschen. In: Lehrbuch der Hautkrankheiten.
Braumüller, Wien, Sitzungsberichte der k. Akademie
der Wissenschaften, 59, 1. Abt., 1869.
32. Steinkraus V. Aktinische Keratosen (Carcinomata in
situ) / Berlin; Heidelberg; New York; Hongkong; London; Mailand; Paris; Tokio: Springer, 2004. — 42 s.
33. Unna P. G. The histopathology of the diseases of the skin
// Clay WF, Edinburgh, Macmillan, New York, (first
German ed. 1894). — 1896. S. 75 und S. 719.
Часть IV
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ГЛАВА 12.
СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
ГЛАВА 13.
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
ГЛАВА 14.
ВНУТРИЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
ГЛАВА 15.
ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ
РАК КОЖИ
ГЛАВА 16.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
ЛИТЕРАТУРА
В данной части изложены злокачественные эпидермальные опухоли (раки кожи и
болезнь Педжета). В нашей стране среди всех ЗНО эпителиальные опухоли кожи
занимают 3–5-е место. В 1979 г. они составили 11%, а в 2002 г. — 12,5% [45]. Эти
опухоли, особенно базалиомы, часто диагностируются на поликлиническом приеме
(в 23,9–48% случаев среди всех эпидермальных опухолей) [21, 24]. Рак кожи можно
заподозрить на основании характерной клинической картины. Диагноз заболевания
подтверждается морфологическими исследованиями (цитологическим, гистологическим). Лечение базалиом небольших размеров осуществляется, как правило,
амбулаторно дерматологами и онкологами поликлиники. В амбулаторных условиях
КДЦ госпиталя за период с 2006 по 2007 г. с помощью деструктивных методов были
удалены раки кожи у 35,2% пациентов с опухолями кожи разнообразной тканевой
принадлежности [23]. Терапия других видов эпидермальных раков кожи (особенно
крупных размеров) проводится в стационарах с помощью хирургического и лучевого методов лечения. К примеру, в 1994–2003 гг. в радиохирургическом отделении ГКВГ им. Н. Н. Бурденко находилось на стационарном лечении 137 больных с
первичными и рецидивными формами рака кожи. Базальноклеточный рак составил
75,9% (104 пациента), плоскоклеточный рак – 20,5% (28), железистый рак – 3,6%
(5), причем ранние стадии заболевания отмечены лишь в 28%. В 52,6% (72 случая)
были выполнены расширенные иссечения опухолей (преимущественно с применением методов пластической хирургии). В 38,7% (53 случая) проведены различные
виды ЛТ (предоперационная дистанционная гамма-терапия до СОД 40 Гр, самостоятельная близкофокусная рентгенотерапия базалиом до СОД 50–60 Гр, симптоматическая ЛТ плоскоклеточного рака до СОД 60 Гр) [18].
Глава 12
СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование
наиболее эффективного курса лечения, для
чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения. Для
решения данной задачи определяют стадию
опухолевого процесса с помощью классификации TNM. При каждой локализации описываются две классификации: клиническая и
патологическая. Клиническая классификация
TNM применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследований, биопсии, хирургических методов исследования и
ряда дополнительных методов. Патологическая
классификация, обозначаемая рTNM, основана на данных, полученных до начала лечения,
но дополненных или измененных на основании
сведений, приобретенных при хирургическом
вмешательстве или исследовании операционного материала [40].
Клиническая классификация TNM
рака кожи (исключая веко,
вульву и половой член)
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 – первичная опухоль не определяется;
Тis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ);
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости.
N — регионарные лимфатические узлы
NХ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 — метастазов в регионарных лимфатических
узлах нет;
N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М — отдаленные метастазы
МХ — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — отдаленных метастазов нет;
М1 — наличие отдаленных метастазов.
Патологическая классификация рTNM
рака кожи
Категории рТ, рN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.
Гистопатологическая дифференцировка G
Gх степень дифференцировки не может быть
установлена;
G1 высокая степень дифференцировки;
G2 средняя степень дифференцировки;
G3 низкая степень дифференцировки;
G4 недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
0 стадия
Тis
I стадия
Т1
II стадия
Т2
Т3
III стадия
Т4
Т любая
IV стадия
Т любая
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N любая
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М1
Глава 13
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
Общая характеристика
Синонимы: базалиома, базальноклеточная эпителиома или карцинома.
Определение. Злокачественная опухоль кожи,
возникающая из эпидермиса или железистых
придатков кожи и характеризующаяся местнодеструирующим ростом.
Историческая справка. Впервые базалиому описал в 1872 г. A. Jacob. Он обратил внимание на глубокие прогрессивно увеличивающиеся язвы, возникающие чаще на лице, назвав их «разъедающими
язвами» (ulcus rodens). Термин «базалиома» предложил L. Nekam в 1901 г. Эпителиальный характер
опухоли доказал E. Krompecher в 1903 г. [2].
Этиология и патогенез точно не известны.
Этот рак обычно развивается из эпидермиса,
способного к образованию волосяных фолликулов. Провоцирующими факторами являются
чрезмерная инсоляция у людей со светлой, плохо
загорающей кожей (светочувствительность кожи
I и II типов). Интенсивное солнечное облучение
в детстве и юности может через многие годы привести к развитию опухоли [42]. Однако существует мнение, что солнечный свет не играет решающей роли в возникновении базалиом, так как
они практически не встречаются в области тыла
кистей и пальцев [53]. Способствовать развитию
опухоли могут поздний рентгеновский дерматит,
пигментная ксеродерма, диспластическая форма
верруциформной эпидермодисплазии Левандовского–Лутца, длительное местное воздействие
тепла, смол и масел [8, 46].
Происхождение раковых клеток. Базальный
или фолликулярный кератиноцит, первичная зародышевая клетка [46].
Частота. Базалиома — одна из самых частых
новообразований кожи. Среди злокачественных
опухолей она занимает первое место (50–75%
всех раковых поражений кожного покрова) [9, 41,
51]. На поликлиническом приеме у дерматоонко-
лога больные с базалиомами составляют 72,4%
среди всех пациентов со злокачественными опухолями кожного покрова [6]. На поликлиническом приеме у хирурга КДЦ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко пациенты с базалиомами составляли 7,4%
среди всех больных со злокачественными новообразованиями разных органов, тканей и систем
[14]. В последние годы отмечается рост данного
заболевания. Так, например, в Тверской области
России с 1995 г. по 2001 г. число больных увеличилось в 2,7 раза [16].
Возраст и пол. Люди старше 40 лет и даже моложе, но чаще пожилого возраста (68,8 ± 4,7 лет)
[11]. Пол значения не имеет.
Локализуются базалиомы в 80% на голове (из
них в 87% на лице), в 4% — на шее (соотношение
голова : шея составляет 9 : 1). На лице они часто
располагаются в области носа (25%) [53]. Анализ
локализации у 321 больного показал, что опухоль
встречается в 76% на голове, в 15% — на туловище, в 9% — на конечностях [11]. На ладонях и подошвах базалиомы никогда не возникают.
Диагноз установить несложно. Необходимо
знать особенности клинических форм базалиомы. Диагноз подтверждается морфологическим
исследованием (чаще цитологическим). Однако
цитологический диагноз не всегда совпадает с
гистологическим. Ошибочными цитологическими диагнозами могут быть кератоз, кератопапиллома, плоскоклеточный рак кожи [28]. В связи с
этим, если возникают сомнения после получения
результатов цитологии, целесообразно выполнить биопсию кожи.
Течение. Опухоль растет достаточно медленно,
в результате этого и в связи с недостаточной настороженностью населения и специалистов поликлиник с момента появления базалиомы и до
постановки диагноза в среднем проходит 4 года
[11]. Чаще обнаруживаются солитарные базалио-
110
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
мы (87,4%), реже — множественные (12,6%) [19].
Характерен местный инвазивный рост с разрушением окружающих тканей. Метастазы во внутренних органах не возникают, так как опухолевые
клетки, разносимые с кровотоком по всему телу,
не способны к пролиферации из-за отсутствия
факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли. Однако, может быть, эти клетки обладают
тканеспецифическим свойством и обусловливают возникновение множественных очагов базалиом на разных участках кожного покрова [20].
Считается, что метастазирование возможно при
базосквамозном базальноклеточном раке (метатипический рак). Обычно метастазированию
предшествует рецидивирование базалиомы после
рентгенотерапии, криодеструкции, хирургического удаления. При этом опухоль часто локализуется в области ската носа, внутреннего угла глаза,
носогубной складки, лба, ушной раковины [37].
Прогноз в большинстве случаев при своевременном и радикальном удалении опухоли благоприятный. Наличие базалиомы в носогубных
складках, периорбитальной или заушной области
или в окружности наружного слухового прохода
опасно для жизни пациента, так как при глубоком прорастании в подлежащие ткани опухоль
разрушает мышцы, кости, иногда твердую мозговую оболочку. Это может приводить к кровотечению из разрушенных крупных сосудов или к
инфекционным осложнениям.
Гистологические типы базальноклеточного рака
Разные гистологические типы базалиом имеют
общие признаки: атипизм клеток и комплексов,
построенных из базального слоя эпидермиса с
темной базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Атипичные кератиноциты крупные и овальные [25, 43]. Анаплазия выражена
незначительно, митозов мало. Вокруг опухолевых тяжей располагается пучками соединительнотканная строма. В ней можно видеть много
фибробластов, мукоидный отек с наличием гликозаминогликанов, воспалительные инфильтраты [42, 43].
В зависимости от гистологического строения
раньше выделяли недифференцированную, дифференцированную, смешанные и особые формы
базалиом [2, 44, 47]. К недифференцированным
формам относили солидный, пигментный и
мультицентрический типы, к дифференцированным — базалиомы с железистой, пилоидной и
сальной дифференцировкой, к смешанным — солидно-аденоидный тип и к особым — типы Пинкуса и Морфея. Встречаемость гистологических
типов различная: солидного — 43,2%, базалиом
с пилоидной дифференцировкой — 18,9%, солидно-аденоидного — 16,2%, типов Пинкуса и
Морфея — 5,4% [25]. В данной книге морфологические типы систематизированы на основании
гистологической классификации опухолей кожи
ВОЗ 2006 г. и сведений из фундаментальных работ российских авторов (А. К. Апатенко, Г. А. Га-
лил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева,
Г. М. Цветковой, В. Н. Мордовцева и др.).
Поверхностный (мультицентрический) базальноклеточный рак. Среди всех гистологических
типов он отмечается в 10% случаях [5] и является недифференцированным базальноклеточным
раком. На значительном протяжении эпидермиса, обычно атрофического или неравномерно
утолщенного, определяются связанные с ним
небольшие очаги различной формы и величины, состоящие из мелких темных клеток, окаймленных слоем высоких призматических клеток.
Структура комплексов обычно солидная, хотя
изредка в них (особенно в крупных) выявляются
признаки аденоидной или другой дифференцировки. В зоне опухоли придатки кожи отсутствуют, однако в некоторых случаях множественные
солидные комплексы оказываются связанными
с волосяными фолликулами [2]. В строме часто
выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация
[37]. Эти гистологические признаки выявляются
у пациентов с клинической поверхностной формой базалиомы.
Узловой (солидный или нодулярный) базальноклеточный рак. Среди всех гистологических типов он выявляется в 50–70% случаях [5]. Состоит
из различной формы и величины тяжей и ячеек,
компактно расположенных базалоидных клеток
с нечеткими границами, напоминающих синтиций. Подобные комплексы базалоидных клеток
Глава 13. Базальноклеточный рак
по периферии окружены вытянутыми элементами, образующими характерный «частокол» [44]. В
комплексах и тяжах преобладают мелкие клетки,
с темной базофильной цитоплазмой и, как правило, нечеткими контурами, без межклеточных
мостиков. Ядра небольшие, округлой, овальной
или вытянутой формы, интенсивно окрашиваются, так что структуры хроматина и ядрышки
незаметны. Ядра могут приобретать веретенообразную форму, слегка напоминая фибробласты.
Форма ядер однородная, однако в некоторых
случаях она разнообразная, даже в пределах одного и того же комплекса [2].
Микроузловой (микронодулярный) базальноклеточный рак. Он аналогичен узловому типу, но гнезда опухоли, как правило, маленькие и округлые.
Эти мелкие островки рака часто приближаются
по размеру к луковице волос. Периферический
«палисад» может быть не так развит, как в узловой
базалиоме, строма часто более фиброзирована и
реже миксоидная. По сравнению с узловым типом
он может иметь длительное скрытое субклиническое течение и глубоко проникать сквозь дерму и
подкожную жировую клетчатку [5].
Инфильтративный (инфильтрирующий) базальноклеточный рак. Выделяют несклерозирующийся и склерозирующийся типы. Несклерозирующийся тип выявляется в 5% среди всех гистологических вариантов базалиом [35]. При этом типе в
поверхностных отделах опухоли определяется вариабельный узловой компонент. Такие узлы имеют каплевидную или неправильную угловатую
конфигурацию, с острым углом, направленным
вглубь дермы. Большую часть опухоли составляют агрессивные удлиненные тяжи. Инфильтрирующая порция локализуется на периферии
или в основании образования, где небольшие
группы и тяжи базалоидных клеток проникают
между пучками коллагена в глубокие слои дермы.
Периферические «палисады» минимальны или
отсутствуют [5]. Склерозирующийся (морфеаподобный) базальноклеточный рак является редким
гистологическим типом и соответствует склеродермоподобной клинической форме заболевания
[2]. Это наиболее агрессивно растущий тип базальноклеточного рака. Инфильтративный компонент в нем наиболее выражен, образования
плохо ограничены. Отмечается вторжение в глубокие отделы дермы, подкожную жировую клетчатку, мышечную ткань. Возможна также инва-
111
зия хрящевой ткани и кости. Тяжи и маленькие
группы опухолевых клеток распространяются в
плотной волокнистой склерозированной строме.
Клеточные тяжи часто ветвятся, напоминая растопыренные пальцы. Может быть периневральная инвазия [5].
Фиброэпителиальный базальноклеточный рак
(фиброэпителиома Пинкуса). Редкий гистологический тип. В дерме узкие и длинные тяжи базалоидных клеток. Эпителиальные тяжи анастомозируют между собой, состоят из мелких темных
клеток с небольшим количеством цитоплазмы
и округлыми или овальными, интенсивно окрашенными ядрами. Тяжи отходят от эпидермиса
и окружены гиперплазированной, часто отечной
мукоидно-измененной стромой с большим количеством фибробластов. Строма богата капиллярами и тканевыми базофилами [44]. Опухоль
растет исключительно в пределах дермы, и в ней
отчетливо выявляются эпителиальный и стромальный компоненты [37]. Клинически базалиома выглядит как выбухающий полушаровидный
розовый или коричневый узел с гладкой поверхностью. Опухоль локализуется преимущественно
в нижней части спины или живота [2].
Базальноклеточный рак с дифференцировкой
в сторону придатков кожи. Базалиома может содержать участки фолликулярной, эккринной или
сальной дифференцировки.
Базальноклеточный рак с фолликулярной (пилоидной) дифференцировкой. Во многих участках опухоли клетки формируют концентрические напластования, в которых по мере приближения к центру
они становятся крупнее и светлее, а в центральных
отделах отмечается кератинизация. Иногда встречаются так называемые трихоэпителиоматозные
кисты, заполненные компактными пластинчатыми роговыми массами, а также незрелые волосяные фолликулы с начальными признаками формирования волосяных стержней. В комплексах
базалиом могут образовываться достаточно четко
выраженные волосяные стержни. Иногда вокруг
некоторых комплексов базалиомы обнаруживаются гиалиновые гомогенные полосы, которые,
видимо, являются эквивалентом стекловидной
мембраны, отграничивающей волосяной фолликул в нормальных условиях. В некоторых случаях
опухоль состоит почти сплошь из мелких темных
овальных клеток, находящихся в рыхлой нежноволокнистой многоклеточной строме, распола-
112
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
гающейся вокруг комплексов концентрическими
слоями. Подобные опухоли особенно напоминают
волосяные зачатки у 3–5-месячного эмбриона. По
периферии комплексов, как и во всех других базалиомах, обычно различается один слой высоких
призматических клеток в виде частокола, но иногда обнаруживаются и крупные полигональной
формы клетки со светлой гликогенсодержащей
цитоплазмой. Эти клетки, по-видимому, соответствуют светлым гликогенсодержащим клеткам
наружного корневого влагалища, и их появление
свидетельствует о высокой степени пилоидной
дифференцировки [2].
Базальноклеточный рак с эккринной дифференцировкой обычно отмечается в нодулярных
образованиях, содержащих также кистозные и
аденоидные области. В опухолевых комплексах среди базалоидных клеток обнаруживаются
многочисленные тубулярные структуры, выстланные эозинофильными кубическими эпителиальными клетками, а также альвеолярные
скопления более крупных и светлых клеток с
вакуолизированной цитоплазмой. Эти клетки
могут содержать слизь [5].
Базальноклеточный рак с сальной дифференцировкой встречается редко, характеризуется появлением среди базалоидных клеток очагов или
отдельных клеток, типичных для сальных желез.
Некоторые из них крупные, перстневидные, со
светлой цитоплазмой и эксцентрически расположенными ядрами. При окраске суданом III в
них выявляется жир. Жиросодержащие клетки
значительно менее дифференцированы, чем в
нормальной сальной железе, между ними и окружающими базалоидными клетками наблюдаются
переходные формы [44].
Базально-плоскоклеточный рак (метатипический или базосквамозный рак кожи). Это злокачественная эпителиальная опухоль, в которой
тип клеток и/или их расположение вызывают
трудности в решении вопроса дифференциальной диагностики между базальноклеточным и
плоскоклеточным раком. Может развиваться на
неизмененной коже, но чаще возникает на фоне
предшествующей базалиомы после близкофокусной рентгенотерапии. Чаще встречается у
пожилых мужчин. Клинические признаки этого
рака в большинстве случаев не отличаются от язвенной формы базалиомы. Локализуется чаще в
области лица, плечевого пояса, на шее, в заушных складках, однако может быть и в других местах. При гистологическом исследовании почти
всегда выявляется связь опухолевых элементов с
эпидермисом. Выделяют солидный, аденоидный
и морфеаподобный гистологические типы рака.
Встречаются кератотические очаги, напоминающие «жемчужины» при плоскоклеточном раке
[44, 47]. Этот рак кожи может метастазировать.
Прогноз плохой, так как обычно данная опухоль
развивается на фоне уже предшествующих различных агрессивных методов терапии и в дальнейшем трудно подобрать лечение.
Пигментный (пигментированный) базальноклеточный рак. Меланоциты рассеяны среди базалоидных клеток в островках опухоли. В строме опухоли имеется большое количество меланофагов с
высоким содержанием гранул меланина. Базалиомы с выраженной пигментацией содержат много меланина во всей толще эпидермиса вплоть до
рогового слоя. Меланиновая пигментация присутствует преимущественно в узловом и поверхностном гистологических типах [5, 44].
Базальноклеточный рак со смешанным типом
роста. В любом базальноклеточном раке может
определяться более одного типа роста. Узловой
базальноклеточный рак может иметь микронодулярное строение в одном из боковых краев или
агрессивный инфильтрирующий рост по периферии и в основании опухоли. Могут быть смешанные типы, которые содержат два и более гистологических варианта базалиомы. Биологическое
поведение в смешанных базальноклеточных раках определяется более агрессивным гистологическим образцом [2, 5].
Глава 13. Базальноклеточный рак
113
Клинические формы
базальноклеточного рака
Клиника базалиом многообразна, в связи с
этим у различных авторов существуют различные клинические классификации. Выделяют
пять клинических форм базальноклеточного
рака и невоидный базальноклеточный синдром. Это разделение, прежде всего, необходимо для проведения дифференциальной диагностики с другими опухолями кожи [20, 25]. В
окончательном диагнозе клинические формы
редко отображаются онкологами и дерматоонкологами. Исключение составляет пигментная
форма, так как это важно в плане дифференциальной диагностики с меланомой.
Рис. 13.1. Поверхностная форма базалиомы
Поверхностная форма
Частота. Отмечается в 17,6–22% случаев среди
всех форм базалиом [11, 12, 16].
Клиника. Вначале появляется ограниченное
шелушащееся пятно розовой окраски. Далее
оно приобретает четкие контуры, овальную,
округлую или неправильную форму. Данная базалиома характеризуется периферическим ростом очага поражения, в центре которого может
формироваться зона атрофии, а по периферии
возникают мелкие, плотные, поблескивающие
при боковом освещении узелки, которые, сливаясь между собой, образуют приподнятый над
уровнем кожи валикообразный край. Опухоль
становится красновато-бурой окраски. Иногда
в центре базалиомы могут появляться серознокорковые наслоения. Размеры очагов поражения могут быть разные (от 1 до 5–7 см и более)
(рис. 13.1–13.10). Патологический кожный
процесс может быть в виде одиночного очага поражения или множественных высыпаний
(рис. 13.11). В связи с этим выделяют солитарную и множественную формы. Очаги чаще локализуются на туловище, на лице — реже.
Дифференцируют по клиническим признакам
с дискоидной красной волчанкой (рис. 13.12,
13.13) и болезнью Боуэна.
Дискоидная красная волчанка при наличии
единственного очага поражения внешне напоминает поверхностную форму базалиомы, так
Рис. 13.2. Поверхностная базалиома в области послеоперационного рубца (постановка водителя ритма)
Рис. 13.3. Крупный план той же области
114
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.4. Поверхностная форма базалиомы
Рис. 13.5. Крупный план базалиомы
как оба этих заболевания могут иметь центральную зону атрофии. Однако при красной
волчанке редко продолжительное время существует только один очаг поражения. Как правило, быстро возникают другие свежие высыпания, особенно в весенне-летнее время года.
Кроме того, для красной волчанки характерны
периферическая зона эритемы и фолликулярный гиперкератоз.
Болезнь Боуэна, так же как и поверхностная
форма базалиомы, может быть представлена
крупной бляшкой с серозно-корковыми наслоениями. Однако при болезни Боуэна бляшка
плоская с неровными очертаниями и без узелков
в краевой зоне. В отличие от базалиомы болезнь
Боуэна может располагаться на любом участке
кожного покрова, но чаще — в области туловища, на верхних конечностях и в промежности.
Несмотря на эти различия между данными образованиями, окончательный диагноз часто устанавливается лишь после получения результатов
гистологического исследования.
Рис. 13.6. Поверхностная форма базалиомы в височной области у пациента 93 лет
Рис. 13.7. Та же область после удаления корок
Глава 13. Базальноклеточный рак
115
Рис. 13.8. Поверхностная форма базалиомы в надключичной области
Рис. 13.9. Крупный план той же области, размеры
опухоли около 9 см
Рис. 13.10. Та же область после ЛТ
Рис. 13.11. Множественные очаги поверхностной
формы базалиомы на лице. Кроме того, видны участки
атрофии после предыдущих удалений базалиом
Рис. 13.12. Множественные поверхностные базалиомы у пациента 54 лет. Первые опухоли в 40 лет, в
течение многих лет наблюдался по поводу ошибочного
диагноза: дискоидная красная волчанка
Рис. 13.13. Тот же пациент на следующий день после
удаления базалиом методом ФДТ
116
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.14. Пигментная форма базалиомы
Рис. 13.15. Пигментная форма базалиомы в теменной области
Рис. 13.16. Крупный план базалиомы
Рис. 13.17. Пигментная форма базалиомы в области нижней челюсти справа у 46-летнего мужчины, направлен на консультацию с предварительным диагнозом меланома
Рис. 13.18. Крупный план базалиомы
Рис. 13.19. Пигментная форма базалиомы на правой
щеке
Глава 13. Базальноклеточный рак
Пигментная
(пигментированная) форма
Частота. Встречается от 2,0-5,9% [11, 12] до 9,3%
[16] случаев среди всех форм базалиом.
Клиника. Обнаруживается, как правило, у людей со светочувствительностью кожи IV и V типов. Имеется диффузная или чаще неравномерная пигментация очага поражения бурой или
черно-коричневой окраски с наличием полупрозрачных, «перламутровых» участков и поверхностных телеангиэктазий (рис. 13.14–13.19).
Дифференцируют по клиническим признакам с
приобретенными сложными или внутридермальными невоклеточными невусами, злокачественным лентиго и узловой меланомой.
Пигментная форма базалиомы в виде узла или
бляшки может напоминать приобретенные сложные или внутридермальные меланоцитарные невусы, если первая имеет размеры до 1 см. Однако
эти невусы появляются в пубертатном периоде
или юности, а базальноклеточный рак — в зрелом или чаще в пожилом возрасте.
Злокачественное лентиго, так же как и пигментная форма базалиомы, может возникать у
той же возрастной категории людей и преимущественно на открытых участках кожи. Лентиго
отличается наличием неравномерно окрашенной
(от светло-коричневого цвета до черного) бляшки с полициклическими очертаниями и усилением пигментации по периферии очага.
Узловая меланома клинически может напоминать пигментную форму базалиомы, но последняя имеет более плотную консистенцию.
Изъязвившаяся пигментная базалиома может
быть легко принята клиницистами за меланому. Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет локализация очагов поражения, поскольку базалиомы располагаются
преимущественно на лице, а меланома — на
любых участках кожного покрова. Правильной
диагностике помогают морфологические методы исследования.
Клиника. Вначале появляется восковидный,
полупрозрачный, твердый узелок, который имеет
размеры до 5 мм и цвет неизменной кожи. Такое
поражение является микроузловой разновидностью нодулярной формы [37]. Может быть несколько элементов (рис. 13.20, 13.21). Узелок медленно (в течение многих месяцев) увеличивается
до 1–2 см. Могут быть очень крупные базалиомы
(рис. 13.22). Очаг поражения имеет розоватую окраску или цвет нормальной кожи. Опухоль, как
правило, с расширенными сосудами (рис. 13.23,
13.24) или реже с сероватыми чешуйками. С течением времени центральная часть новообразования может изъязвляться (рис. 13.25, 13.26) и
покрываться кровянистыми корками (рис. 13.27,
13.28). Заболевание может проявляться в виде
одиночного очага поражения или множественных
Рис. 13.20. Нодулярная форма базалиомы у пациента 82 лет
Нодулярная форма
Частота. Отмечается чаще всего среди различных форм базалиом от 38,2% [16] до 69,0–70,6%
[11, 12] случаев.
117
Рис. 13.21. Крупный план базалиомы
118
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.22. Крупная базалиома на бедре
Рис. 13.23. Нодулярная форма базалиомы у пациентки 48 лет. Опухоль возникла 5 лет назад и медленно
росла, затем появились расширенные сосуды
Рис. 13.24. Нодулярная форма базалиомы с расширенными сосудами
Рис. 13.25. Базалиома, которая возникла на фоне
очагов старческого лентиго, у пациента, любящего загорать
Рис. 13.26. Крупный план базалиомы
высыпаний (рис. 13.29–13.34), поэтому выделяют
солитарную и множественную формы.
Дифференцируют по клиническим признакам
солитарную опухоль с эккринной спираденомой,
трихоэпителиомой, пиломатриксомой, доброкачественной лимфоплазией кожи, выбухающей
дерматофибросаркомой.
Эккринная спираденома и узловая форма базалиомы могут быть представлены узлом телесного цвета размерами 3–5 см в диаметре. Однако первая опухоль возникает преимущественно
у молодых мужчин и локализуется не только на
лице, но, как правило, в средней части груди. Она
имеет вид выбухающего плотного и болезненного при пальпации образования.
Глава 13. Базальноклеточный рак
119
Рис. 13.27. Нодулярная форма базалиомы в области
крыла носа
Рис. 13.28. Нодулярная форма базалиомы, в центре
опухоли кровянистая корка
Рис. 13.29. Базалиомы на спине. Пациент 48 лет с
множественными базалиомами на туловище и верхних
конечностях, которые стали возникать 4 года назад, за
медицинской помощью не обращался. Количество и
размеры опухолей постепенно увеличивались
Рис. 13.30. Крупный план базалиомы на спине
Рис. 13.31. Правая сторона пациента
Солитарная форма трихоэпителиомы, так же
как и нодулярная форма базалиомы, характеризуется наличием опухоли с гладкой поверхностью
и телеангиэктазиями. Однако трихоэпителиомы
в отличие от базалиомы глубоко залегают в дерме
и незначительно выступают над поверхностью
кожи. Кроме того, они никогда не изъязвляются.
Пиломатриксома, так же как и базалиома,
может располагаться преимущественно на голове и шее и иметь вид опухолевидного образования телесного цвета. Пиломатриксома
отличается от нодулярной формы плотностью, несколько большими размерами, возникновением не только у лиц зрелого возрас-
120
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.32. Крупная базалиома на правом плече
Рис. 13.33. Левая сторона пациента
та, но и у юношей и детей. Кроме того, она
иногда имеет голубоватый оттенок и никогда
не изъязвляется.
Доброкачественная лимфоплазия кожи, так
же как и нодулярная форма базалиомы, может
обнаруживаться в виде округлого опухолевидного образования таких же размеров и располагаться преимущественно на лице. Однако в отличие
от базальноклеточного рака она имеет тестоватую консистенцию и синюшно-розовую окраску
с буроватым оттенком.
Дерматофибросаркома выбухающая и нодулярная форма базалиомы могут иметь большие
размеры (3 см и более в диаметре), гладкую и
бугристую поверхность, с течением времени изъязвляться и медленно увеличиваться в размерах.
В этих случаях для постановки окончательного
диагноза необходимо проведение гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам
множественную форму с трихоэпителиомой и
цилиндромой.
Трихоэпителиомы, в отличие от множественной нодулярной формы базалиомы, имеют
значительно меньший размер, элементы часто
сгруппированы, могут возникать в юношеском
возрасте.
Цилиндрома, так же как и нодулярная множественная форма базалиомы, может быть
представлена узлами на волосистой части головы и лице. Однако цилиндрома чаще встречается в молодом возрасте, и при ней очаги
поражения, в отличие от базалиомы, имеют
мономорфный характер и могут образовывать
конгломераты.
Язвенная форма
Рис. 13.34. Пациент после операции. Крупные очаги
иссекли с кожной пластикой или без нее, мелкие очаги
удалили СО2-лазером. Гистология – базальноклеточный рак сложного строения: в опухоли отмечалась железистая, кистозная, плоскоэпителиальная дифференцировка, участки солидного строения
Частота. Отмечается от 5,9–7% [11, 12] до 30,5%
[16] случаев среди других форм базалиом.
Клиника (рис. 13.35–13.49). Может быть
первичным вариантом базалиомы либо являться следствием поверхностной или нодулярной
формы опухоли. При первичном варианте определяют воронкоподобное изъязвление и массивный, спаянный с подлежащими тканями
инфильтрат с нечеткими границами, которые
по размерам больше самой язвы (ulkus rodens)
(рис. 13.50, 13.51). Ulkus rodens обычно распола-
Глава 13. Базальноклеточный рак
121
Рис. 13.35. Язвенная форма базалиомы
Рис. 13.36. Язвенная форма базалиомы в области
ушной раковины
Рис. 13.37. Тот же пациент (заушная область)
Рис. 13.38. Язвенная форма базалиомы, которая возникла через 9 месяцев существования поверхностной
формы опухоли
Рис. 13.39. Язвенная форма базалиомы, которая
возникла через 6 месяцев существования нодулярной
форма опухоли
Рис. 13.40. Крупный план той же области
122
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.41. Язвенная форма базалиомы височной
области с поражением ушной раковины и наружного
слухового прохода у пациента 81 года. Опухоль развивалась в течение 14 лет. Пациент долго лечился самостоятельно
Рис. 13.42. Тот же пациент после проведения одного
сеанса ФДТ
Рис. 13.43. Тот же пациент через 3 месяца после
3 сеансов ФДТ. Результаты лечение – прогрессирование опухоли. Консилиум врачей – состояние пациента
инкурабельное
Рис. 13.44. Язвенная форма базалиомы
Рис. 13.45. Та же пациентка через месяц после удаления опухоли СО2-лазером
гается в области подбородка, основания носа и
углов глаз. Если опухоль изъязвляется особенно
интенсивно и разрушает подлежащие ткани, то
ее называют ulkus terebrans (язва «сверлящая»)
(рис. 13.52–13.56).
Дифференцируют по клиническим признакам с
плоскоклеточным раком кожи, эндофитная форма которого имеет клиническое сходство с ulkus
rodens и ulkus terebrans. Для ulkus rodens характерны небольшие размеры язвы, выраженная инфильтрация окружающей ткани, неправильная
конусообразная форма и проникновение в глубь
кожи. При эндофитной форме плоскоклеточного
рака величина язвы чаще соответствует границам
опухоли, нередко отмечается отделяемое со зло-
Глава 13. Базальноклеточный рак
123
Рис. 13.46. Рецидив базалиомы у пациента 87 лет.
Опухоль удалили три года назад СО2-лазером
Рис. 13.47. Повторный рецидив опухоли с поражением решетчатого лабиринта у того же пациента через
год после ФДТ. Базалиому радикально удалить невозможно, рекомендованы мероприятия паллиативной
помощи
Рис. 13.48. Множественные язвенные очаги базалиомы на спине у пациента 62 лет. Поражение сформировалось за 3 года
Рис. 13.49. Тот же пациент с базалиомой в области
живота
Рис. 13.50. Ulkus rodens
Рис. 13.51. Крупный план очага поражения
124
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.52. Ulkus terebrans
Рис. 13.53. Крупный план очага поражения
Рис. 13.54. Базалиома с поражением костей носа у
пациента 81 года. Он признан неоперабельным. Перед
этим пациент в течение двух лет получил три курса ЛТ
Рис. 13.55. Ulkus terebrans у пациента 60 лет с поражением костей лба, решетчатого лабиринта, медиальных отделов левой глазницы. Базалиома появились 10 лет назад,
пациент лечился самостоятельно. Когда закрылся левый
глаз, пациент обратился к онкологу. Гистология — базалиома солидного строения с изъязвлением
вонным запахом, которого нет при ulkus rodens,
могут возникать метастазы. Ulkus terebrans в отличие от эндофитной формы плоскоклеточного
рака кожи характеризуется инвазивно-деструктивным ростом в подлежащие ткани, в том числе
кости.
Склеродермоподобная
форма
Рис. 13.56. Тот же пациент после 3 сеансов ФДТ. В
дальнейшем рекомендованы мероприятия паллиативной помощи
Частота. Является редкой клинической разновидностью (1% среди всех форм базалиом) [11].
Клиника. Для нее характерны инфильтрирующий рост и развитая соединительноткан-
125
Глава 13. Базальноклеточный рак
Рис. 13.57. Склеродермоподобная форма базалиомы
ная строма. Опухоль развивается, как правило,
очень медленно. Сформировавшийся очаг поражения выглядит как белесый склерозированный участок с размытыми границами, иногда с
«перламутровыми» папулами, на периферии и в
центре могут быть телеангиэктазии (рис. 13.57,
13.58).
Дифференцируют по клиническим признакам
с ограниченной склеродермией. Для нее, в отличие от склеродермоподобной базалиомы,
характерно наличие более крупных очагов поражения в виде плотных бляшек восковидной
или розовато-лиловой окраски с правильными
очертаниями и зоной застойной эритемы по
периферии. При полном разрешении склеродермии на месте бывшего очага поражения сохраняется атрофия с гипер- или гипопигментацией.
Синдром
Горлина–Гольтца
Рис. 13.58. Склеродермоподобная форма базалиомы,
в центральной части атрофия, а на периферии узелки.
Опухоль иссекли, в течение 1,5 лет рецидивов нет
Рис. 13.59. Пациент с синдромом Горлина–Гольтца
Синоним: невоидный базальноклеточный синдром.
Определение. Наследственное заболевание,
характеризующееся наличием первично-множественного базальноклеточного рака, мелких
углублений на ладонях и подошвах, а также поражением других органов.
Историческая справка. Впервые данную
форму рака описал в 1894 г. H. Jarisch. В 1932 г.
R. Nomland обратил внимание на сочетание
множественных базалиом у молодых людей с
разными пороками развития (эпидермальные
кисты, кисты челюстей, пигментные невусы и
др.). R. Gorlin и R. Goltz в 1960 г. представили
описание 2 больных с множественными базальноклеточными раками, кистами челюстей и раздвоением ребер. В 1965 г. R. Gorlin и соавт. у таких больных выявили также изменения глаз, нарушения нервной, эндокринной систем и другие
аномалии развития. Они назвали совокупность
выше указанных признаков «невоидным базальноклеточным синдромом».
Этиология и патогенез. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Локализация
мутантного гена — 9q22. Провоцирующим
фактором развития базалиом является инсоляция [42].
126
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Частота. По данным А. А. Каламкаряна и соавт., до 1983 г. было известно примерно 100 публикаций, описывающих более 300 больных [8].
Возраст и пол. Развивается в позднем детском
или подростковом возрасте [42]. Пол значения не
имеет.
Симптомы. Имеются гиперпигментированные или не отличающиеся по цвету от окружающей кожи базалиомы. Они локализуются, как
правило, на лице вокруг глаз, носа и в области
лба (рис. 13.59). Кроме того, определяются роговые кратерообразные пигментированные углубления в области ладоней и подошв. Наряду с
поражением кожи выявляются кисты челюстей
(чаще нижней) одонтогенного происхождения,
расщепление ребер, изменения глаз, нарушения
нервной и эндокринной систем.
Дифференцируют по клиническим признакам с
теми же опухолями, что и базалиому (в зависимости от формы новообразования). Однако это упрощается в связи с врожденным характером заболевания и наличием поражения скелета, органов
зрения, ЦНС, желез внутренней секреции и др.
Течение. Возникнув в позднем детском возрасте, базалиомы продолжают появляться в течение
всей жизни.
Прогноз благоприятный при своевременном
удалении опухолей.
Лечение базальноклеточного рака
Применяют криотерапию, хирургическое лечение, электрокоагуляцию, ЛТ, лазерную деструкцию, радиоволновую хирургию, ФДТ, химическую деструкцию, иммунотерапию, комбинированную терапию (сочетанное воздействие двух
методов на опухоль), комплексную терапию
(местные методы + системное введение цитостатиков, ретиноидов или иммунотропных средств)
[32]. Существует оптимизированная схема лечения базалиом в зависимости от стадии опухолевого процесса. При T1N0M0 — криодеструкция
или обкалывание очага препаратами интерферона (1–3 курса по 15–20 млн МЕ) или ФДТ,
при T2N0M0 — цитостатик + обкалывание очага
препаратами интерферона или ФДТ или ЛТ или
хирургические методы, при T3–4N0M0 — цитостатик + ЛТ или хирургические методы или ФДТ.
При базосквамозном (метатипическом) раке с
T1–2N0M0 — цитостатик + 2–3 курса обкалывания
препаратами интерферона по 20 млн МЕ. Пациенты с T3–4N0–2M0–1 должны лечиться и наблюдаться у онколога [31].
В ГВКГ им. Н. Н. Бурденко в 70-х гг. XX в. для
лечения базалиом чаще использовали ЛТ и хирургическое иссечение (соответственно 59 и 36%), в
80-х гг. эти методы в госпитале уже применялись
реже (20 и 12%), чаще осуществляли криотерапию (в 59%) [4]. С 1996 г. в госпитале для лечения
базалиом началось активное применение лазерной хирургической техники (около 400 случаев
ежегодно) [22].
Криотерапия. Основным методом амбулаторного лечения базалиом у дерматоонколога является
криодеструкция [6]. Криодеструкция жидким азотом используется для лечения базалиом в течение 40
лет. Метод эффективен при размере опухоли в стадии T1N0M0 [32]. Показаниями для криотерапии являются расположение опухоли в косметически значимых зонах и рецидивы образования. Считается,
что криогенный метод не показан при базалиомах
больших размеров и/или с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. В этом случае технически трудно достичь нужной глубины промораживания опухоли и пограничных тканей [12, 16, 36].
Рецидивы после такого метода лечения возникают
по одним данным в 3,4% [32] случаях, по другим —
в 10–22% [16, 36]. При язвенных формах с неблагоприятной локализацией рекомендуется сочетать
криодеструкцию с химиотерапией проспидином.
Его чаще вводят в/м ежедневно. Первоначально рекомендуемая суточная доза составляет 25 мг, затем
ее увеличивают до 100–200 мг. Курс лечения 2,5–3
г. Наряду с проспидином назначают инъекции 5%
раствора витамина В6 по 2 мл через день, рутин по
0,02 г 3 раза/сут., аскорбиновую кислоту по 0,3–0,5
г/сут. После того как больной получил примерно 1
г проспидина, осуществляют криодеструкцию с экспозицией 2–2,5 мин дважды с оттаиванием, обязательно захватывая 0,5 см внешне не измененной
кожи. После стихания воспалительных явлений,
вызванных криогенным воздействием (примерно
через 2 недели), криодеструкцию повторяют, ис-
Глава 13. Базальноклеточный рак
пользуя такую же экспозицию. Такое же лечение
проводят при множественных базалиомах. Однако
в этом случае наружное лечение зависит от формы
новообразования: при поверхностных формах экспозиция криодеструкции не более 1 мин [7].
Хирургическое лечение — один из самых распространенных методов лечения в европейских и
американских клиниках. В России его чаще используют при локализации опухоли на туловище,
конечностях, ушных раковинах. При больших
размерах базалиом (T2–4N0M0) иссечение является
методом выбора, для закрытия раны прибегают к
кожной пластике окружающими тканями или к
трансплантации кожи. Рецидивы после хирургического метода лечения возникают в 10% через
1–4 года [32]. Использование иссечения при удалении очагов, располагающихся в косметически
значимых зонах, не всегда возможно, что диктуется эстетической стороной исхода лечения [16].
В ГВКГ им. Н. Н. Бурденко было отмечено, что
хирургический метод целесообразно применять
при рецидивах базалиомы после ЛТ, в случаях,
требующих пластической хирургии, и когда конечный косметический результат не имел первостепенного значения (рис. 13.60–13.69) [4].
Электрокоагуляция применяется редко и лишь
для лечения поверхностной формы базалиомы небольших размеров в области туловища [4, 16]. Противопоказанием для этого метода является наличие
образований на веках и губах, а также склеродермоподобная форма базалиомы. Возникновение рецидивов наблюдается в 10–26% случаев [16].
Лучевая терапия. Показаниями для проведения ЛТ являются преклонный возраст пациентов
(рис. 13.70, 13.71), небольшие размеры опухоли,
локализация на лице (веки, уголки глаз, нос, носогубная складка, губы). Чаще используют близкофокусную рентгенотерапию фракционно (РОД
3–5 Гр) 3–6 раз в неделю (СОД 50–60 Гр). Противопоказания для ЛТ: локализация базалиомы
над ушным хрящом, над костными структурами,
на тыле кистей [1], а также выраженная атрофия
кожи, множественные базалиомы, рецидив после
ЛТ [4]. После проведенного воздействия реактивные изменения в виде дерматита соответствуют
полю облучения и продолжаются от 3 до 5 недель с
образованием плоского рубца. Выявлено, что ЛТ в
82% случаев используется с успехом, несмотря на
предшествующие неудачи после криодеструкции
(рис. 13.72–13.74), электрокоагуляции, примене-
127
Рис. 13.60. Пациент с рецидивом базалиомы через
2 года после ЛТ
Рис. 13.61. Тот же пациент через 2 недели после операции
Рис. 13.62. Тот же пациент через 4 месяца после операции
128
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.63. Пациент с язвенной формой базалиомы
до лечения
Рис. 13.64. Тот же пациент через год после операции
Рис. 13.65. Язвенная форма базалиомы на бедре у
пациента 68 лет. Опухоль сформировалась за 13 лет.
Лечился самостоятельно
Рис. 13.66. Тот же пациент через 14 дней после иссечения очага, гистология – базалиома солидного и
аденоидного строения с изъязвлением до подкожножировой клетчатки
ния колхаминовой мази. Недостатком этого метода является поражение окружающих здоровых
тканей, иногда развитие телеангиэктазий, рубцовой алопеции, рентгеновского дерматита, изъязвления [16]. Частота рецидивов зависит от формы
базальноклеточного рака и составляет 5–20% [1,
16], при склеродермоподобной форме — 30% [1].
Лазеротерапия (рис. 13.75–13.77) получила
широкое распространение в связи с хорошим
клиническим косметическим эффектом, минимальной кровопотерей, стерильностью, щадящим эффектом локального воздействия. Для
лечения базалиом используют лазерные установки, которые работают как в импульсном (неоди-
мовый лазер), так и в непрерывном (СО2-лазер)
режимах. При этом в зоне лазерного воздействия
происходит локальный коагуляционный некроз
тканей с довольно четкими границами. В дальнейшем процессы регенерации протекают под
сухой некротической коркой, препятствующей
инфицированию раны и создающей тем самым
благоприятные условия для ее заживления. Показаниями для использования лазерного излучения
являются множественные поверхностные очаги
поражения размером не больше 3 см, рецидивы
опухоли и ее локализация в труднодоступных
местах для лечения другими методами. Противопоказаниями являются размеры опухоли больше
Глава 13. Базальноклеточный рак
129
Рис. 13.67. Пациент 62 лет с первично множественным синхронным раком: базалиома лба, стадия II,
(T2N0M0), рак левой почки с метастазами в кости ребер
и правую бедренную кость, патологический перелом
правой бедренной кости
Рис. 13.68. Тот же пациент, иссечение опухоли лба с
пластикой, гистология — базалиома солидного строения
Рис. 13.69. Тот же пациент с иммобилизацией правой нижней конечности с помощью скелетного вытяжения с учетом углового смещения обломков костей.
Гистология очага поражения бедра — метастаз светлоклеточного рака, по структуре имеющего строение
светлоклеточного почечно-клеточного рака
Рис. 13.70. Базально-плоскоклеточный (метатипический) рак правой щеки у пациента 83 лет
Рис. 13.71. Тот же пациент сразу после завершения
ЛТ (СОД 60 Гр), опухоль расплавилась
3 см, склонность к келоидным образованиям и
локализация в периорбитальной области [16].
Радиоволновая хирургия. Базалиомы можно
удалять с помощью аппарата «Сургитрон» [16].
Фотодинамическая терапия (рис. 13.78–13.83).
В последние годы часто применяют ФДТ, которая эффективно разрушает опухоль и максимально сохраняет окружающие здоровые ткани [30,
39]. ФДТ целесообразно использовать у пациентов с поверхностными ограниченными очагами
базалиомы, располагающимися в косметически
значимых и труднодоступных зонах (ушная раковина, наружный слуховой проход, нос, угол гла-
130
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.72. Пациент 77 лет с базалиомой левой щеки
сразу после ЛТ (СОД 50 Гр). Три года назад диагностировали базалиому, выполнили криодеструкцию, через
два года рецидив
Рис. 13.73. Тот же пациент через месяц после ЛТ
Рис. 13.74. Тот же пациент через 3 месяца после ЛТ
Рис. 13.75. Пигментная форма базалиомы в поясничной области у пациента 43 лет
Рис. 13.76. Крупный план базалиомы
Рис. 13.77. Та же область через год после удаления
опухоли СО2-лазером
Глава 13. Базальноклеточный рак
131
Рис. 13.78. Нодулярная форма базалиомы у мужчины 43 лет. В 35 лет на этом месте возник узелок телесного цвета, который медленно увеличивался. Диагноз
установили, когда опухоль выросла до 1,2 см и появились расширенные сосуды на ее поверхности
Рис. 13.79. Тот же пациент через 2 недели после
ФДТ
Рис. 13.80. Пациент 93 лет с нодулярной формой базалиомы
Рис. 13.81. Тот же пациент через 2 недели после
ФДТ
Рис. 13.82. Пациент 91 года, 20 лет назад появилась
первая базалиома в области правой щеки. После чего
периодически отмечалось появление базалиом на разных участках головы, шеи и туловища. Опухоли удалялись различными методами. Два года назад возникли
новые базалиомы (множественная поверхностная
форма) на лице и шее
Рис. 13.83. Тот же пациент через 10 дней после ФДТ
132
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 13.84. Язвенная форма базалиомы у пациента
55 лет
Рис. 13.85. Тот же пациент после внутритканевого
обкалывания базалиомы рофероном А в дозе 1,5 млн
МЕ через день (на курс 15 млн МЕ). Очаг поражения
уменьшился и в дальнейшем удален СО2-лазером
за) [30, 36]. При данном методе рецидивы были
отмечены у 6,7% больных [16].
Иммунотерапия (рис. 13.84, 13.85). Применяют средства, которые способны вызвать исчезновение базалиомы за счет воздействия цитокинов.
Используют внутритканевое обкалывание препаратами рИФ- (реаферона, интрона А) опухолевых очагов в дозе 1,5–2 млн МЕ через день (15–20
млн МЕ на курс), в сочетании с вифероном в свечах в дозе 1 млн МЕ/сут (10 млн МЕ на курс) и виферона-геля местно в виде аппликаций на очаг.
Оценивают эффект от терапии через 8 недель. В
случае неполного регресса опухоли курс лечения
повторяется. В некоторых случаях используют
данный вид терапии в сочетании с введением
проспидина по 50–100 мг в/м (на курс 1,5–2,0 г)
[38].
Ретиноиды. Для лечения базалиом используют
ацитретин.
Рецидивы (рис. 13.86, 13.87). Несмотря на эффективные и разнообразные методы лечения,
базалиомы часто рецидивируют (от 9 до 40% случаев). Рецидивы выявляются через 3,3–18,7 лет
после проведенной терапии [11]. Рецидиву способствуют локализация опухоли в области носа
и ушных раковин, большие размеры базалиомы
(более 2 см), агрессивный гистологический тип
(морфеаподобный, базосквамозный и др.), несоблюдение режима защиты от инсоляции, нарушение иммунитета [37]. Трудно поддается ле-
Рис. 13.86. Рецидив базалиомы у пациента 70 лет,
который возник через 7 лет после резекции нижних 2/3
правой ушной раковины с опухолью
Рис. 13.87. Рецидив базалиомы, который возник через 2 года после криодеструкции жидким азотом
Глава 13. Базальноклеточный рак
чению ulkus terebrans и даже после выполнения
радикального удаления опухоли рецидивы возникают очень часто. Такое положение иллюстрируют следующие наблюдения.
1) Пациент 1945 г.р. в 1981 г. во время службы в Афганистане получил рану мягких тканей затылка. В 1999 г.
на месте раны возникла язва. В 2000 г. диагностирована базалиома, проведены ЛТ (СОД 40 Гр) и иссечение
опухоли. Через год рецидив, выполнили ЛТ и иссечение базалиомы. В 2003 г. она проросла в затылочную
кость, провели хирургическое лечение. В 2004 г. она
поразила твердую мозговую оболочку, опухоль удалили
и выполнили комбинированную пластику с закрытием
дефекта твердой мозговой оболочки надкостницей. В
2006 г. — рецидив, базалиому удалили с резекцией затылочной кости и осуществлением кожной пластики.
133
В послеоперационном периоде развился менингоэнцефалит, что сопровождалось эпиприпадком. В 2007 г.
рецидивирующую опухоль иссекли с резекцией краев
затылочной и правой теменной костей. Образовавшийся дефект закрыли торакодорзальным лоскутом
на сосудистой ножке. В 2008 г. опухоль заместила пересаженный кожно-мышечный трансплантат и распространилась до остистых отростков III, IV шейных
позвонков. После резекции опухоли образовалась рана
15 × 18 см, ее закрыли расщепленным трансплантатом. Гистология — базалиома с участками пилоидной
дифференцировки мультицентричного солидного
строения, прорастающей в подлежащие слои. Лоскут
прижился на 80%, другая часть раны закрылась за счет
краевой и островковой эпителизации. В 2009 г. вновь
рецидив с поражением затылочной кости (рис. 13.88) и
правой гемисферы головного мозга.
Рис. 13.88. Ulkus terebrans у пациента после многократных разнообразных методов лечения
Рис. 13.89. Ulkus terebrans у пациента 89 лет
Рис. 13.90. Та же область через месяц
Рис. 13.91. Та же область еще через 3 месяца
134
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
2) В 88 лет на спинке носа возникла бляшка, которая
постепенно увеличивалась. При неоднократном цитологическом исследовании признаков злокачественного роста не выявлялось, проводилось консервативное лечение дискератоза. Через 6 месяцев от начала
болезни опухоль имела размеры около 1 см с поверхностным изъязвлением, диагностирована базалиома
(цитология). Выполнили лазерную деструкцию. Через
1,5 месяца отмечен продолженный рост опухоли, ЛТ
(СОД 50 Гр). Результаты лечения — прогрессирование
опухолевого процесса. Поступил в дерматологическое
отделение госпиталя (рис. 13.89). При КТ — неравномерная деструкция костей носа, передних отделов
решетчатого лабиринта и передне-базальных отделов
передней стенки лобной пазухи. Учитывая распространенность, плохой прогноз и продолженный рост
рака, а также объем и характер проведенного комбинированного лечения, состояние пациента оценили
как инкурабельное. Возможности хирургического,
лучевого, лазерного и других видов лечения были
исчерпаны. Паллиативная помощь — химиотерапия
(повторные курсы — кселода по 500 мг 2 раза в день
в течение 2 недель с перерывом 2–3 нед.), адекватная
обезболивающая терапия (дюрогезик 25 мкг/ч 1 раз в
3 дня). Динамика опухолевого процесса представлена
на рис. 13.90, 13.91.
Глава 14
ВНУТРИЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
Внутриэпидермальный плоскоклеточный рак развивается в эпидермисе (рак in situ) и характеризует-
ся экспансивным ростом, незрелостью клеточных
элементов и возможностью к метастазированию.
Болезнь Боуэна
Определение. Плоскоклеточный рак in situ, характеризующийся появлением на коже медленно
растущей красной бляшки с четкими границами.
Историческая справка. В 1912 г. J. T. Bowen
впервые описал это заболевание [48]. Термин
Рис. 14.1. Болезнь Боуэна
«предраковый дерматоз Боуэна» предложил
J. Darier в 1914 г. [50].
Этиология и патогенез точно не известны. Развивается из кератиноцитов [46].
Возраст и пол. Пожилой и старческий. Половых предпочтений нет.
Элементы сыпи. Проявляется одиночными,
реже множественными, медленно растущими,
плоскими, слабо инфильтрированными бляшками с четкими границами, неправильными очертаниями размером от 1 до 7–8 см в наибольшем
измерении. Поверхность бляшек шелушащаяся,
покрыта корками (рис. 14.1–14.3).
Цвет бляшек красно-коричневый.
Пальпация. Шероховатая поверхность очага.
Локализация любая, но чаще на коже туловища, верхних конечностей (преимущественно
пальцев) и в промежности.
Гистология. Гистологические изменения ограничены пределами эпидермиса. Выявляют
Рис. 14.2. Крупный план очага поражения
Рис. 14.3. Болезнь Боуэна
136
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
акантоз, в пределах которого выражены дискомплексация клеток, ядерный полиморфизм, участки дискератоза, многочисленные фигуры митоза,
крупные многоядерные клетки [8].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим данным.
Дифференцируют по клиническим признакам с
базалиомой (с. 114), микробной экземой, псориазом.
Микробная экзема и болезнь Боуэна имеют
некоторое внешнее сходство за счет того, что могут быть представлены несколькими округлыми
бляшками с четкими границами на любых участках кожного покрова. Однако микробная экзема
отличается от данного рака in situ симметричной
локализацией высыпаний и возможным наличием везикуляции, мокнутия или микрокорочек в
очагах поражения.
Псориаз может напоминать болезнь Боуэна,
если имеется небольшое количество бляшек. Од-
нако первое заболевание характеризуется триадой псориатических симптомов.
Течение и прогноз. При проникновении патологического процесса в дерму развивается истинный рак, об этом свидетельствуют изъязвление
или инфильтрация очагов поражения. Частота
трансформации болезни Боуэна в инвазивный
плоскоклеточный рак колеблется в широких пределах, от 11 до 80% [16].
Лечение. Проспидиновая мазь (30–50%) в виде
ежедневных аппликаций под компрессионную
бумагу в течение 20–22 дней. Если опухоли не
более 1,5–2 см, то выполняют криодеструкцию
с экспозицией 2 мин дважды после оттаивания
с обязательным захватом 0,5–1 см прилегающей
к очагу поражения неизмененной кожи [8]. Если
очаг менее 1 см, возможна электрокоагуляция.
Применяют также лазеродеструкцию, иссечение.
При невозможности использовать вышеперечисленные методы лечения — ЛТ.
Эритроплазия Кейра
Синоним: эпителиома обнаженная или сосочковая Фурнье–Дарье.
Определение. Плоскоклеточный рак in situ, характеризующийся появлением на головке или
внутреннем листке крайней плоти медленно растущей блестящей ярко-красной бляшки с четкими границами.
Историческая справка. Первые публикации о
единичных наблюдениях были у В. М. Тарновского
в 1891 г. и у A. Fournier и J. F. Darie в 1893 г. Подробно
изучил и описал опухоль L. Queyrat в 1911 г. [17].
Этиология и патогенез точно не известны.
Клинически и гистологически идентична болезни Боуэна, но только с другим расположением
очагов поражения. Развивается из кератиноцитов [46]. У мужчин, подвергшихся обрезанию, не
выявляется.
Возраст и пол. Мужчины зрелого и пожилого
возраста.
Элементы сыпи. Резко ограниченный, плоский,
слегка возвышающийся над уровнем кожи очаг поражения диаметром 2–5 см. Поверхность опухоли
гладкая, блестящая, влажная (рис. 14.4–14.7).
Локализация. Головка и крайняя плоть полового члена, редко вульва.
Гистология аналогична болезни Боуэна, в отличие от которой при эритроплазии Кейра отсутствует очаговый дискератоз [8].
Диагноз ставят на основании данных клинической картины и результатов морфологических
методов исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам с
твердым шанкром, кандидозным баланопоститом. При трансформации эритроплазии Кейра
в плоскоклеточный рак возникает уплотненный
эрозивно-язвенный очаг поражения, который
напоминает твердый шанкр. В дифференциальной диагностике помогают лабораторные и инструментальные методы исследования. Эритроплазию Кейра необходимо дифференцировать с
кандидозным баланопоститом, так как последнее
заболевание среди поражений головки и крайней плоти полового члена встречается наиболее
часто. Кандидозный баланопостит, в отличие от
эритроплазии Кейра, имеет воспалительную эритему без четких границ с серовато-беловатым налетом и неприятным запахом.
Течение и прогноз. Появление папул или изъязвлений в очаге свидетельствует о малигнизации.
В 20–40% случаев эритроплазия трансформиру-
Глава 14. Внутриэпидермальный плоскоклеточный рак
137
Рис. 14.4. Эритроплазия Кейра
Рис. 14.5. Крупный план очага поражения
Рис. 14.6. Эритроплазия Кейра
Рис. 14.7. Эритроплазия Кейра
ется в инвазивный рак с метастазами в регионарные лимфатические узлы.
Лечение. При поражении крайней плоти целесообразно обрезание, в случае локализации
в области головки полового члена и/или венечной борозды может быть выполнена криодеструкция жидким азотом с экспозицией
30–40 с 2 раза в неделю (4–5 процедур). Можно
использовать 5% 5-фторурациловую или 30%
проспидиновую мази (ежедневные аппликации
в течение 20–22 дней). При инвазивной форме
эффективен блеомицин (блеомицитин) (суммарно не более 5–6 мг/кг), возможно несколько курсов с интервалом не менее 1,5–2 месяцев
[8]. При поражении регионарных лимфатических узлов их удаляют и проводят ЛТ.
Глава 15
ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ
Общая характеристика
Определение. Злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов под воздействием различных канцерогенных факторов.
Историческая справка. История развития учения о плоскоклеточном раке кожи начинается с
1775 г., когда лондонский врач Персиваль Потт
описал рак мошонки у трубочистов. Он выявил,
что хроническое воздействие сажи приводит к
развитию рака кожи мошонки. Это самое первое
точное определение канцерогена у человека. В
1822 г. J. A. Paris высказал предположение о связи приема препаратов мышьяка с развитием рака
мошонки, а J. Hutchinson в 1887 г. наблюдал больных, у которых в процессе лечения препаратами
мышьяка развились множественный кератоз и
плоскоклеточный рак кожи [8, 41].
Этиология и патогенез точно не известны.
Опухоль развивается из кератиноцитов [46].
Провоцирующие факторы: чрезмерная инсоляция у людей со светлой плохо загорающей кожей
(светочувствительность кожи I и II типов); ВПЧ
типов 16, 18, 31, 33, 35 и 45; иммуносупрессивная
и ЛТ; рубцы после ожогов; травмы; бородавча-
тая форма красного плоского лишая; дискоидная
красная волчанка; промышленные канцерогены
(смола, деготь, неочищенный керосин, мазут,
креозот, смазочные масла) [8, 42].
Частота. Составляет 20% всех раков кожи
[51]. Частота соотношения базалиомы с плоскоклеточным раком 4 : 1 [46]. На поликлиническом
приеме у хирурга КДЦ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
пациенты с плоскоклеточным раком кожи составляют 1,8% среди всех больных со злокачественными новообразованиями разных органов,
тканей и систем [14].
Возраст и пол. Чаще у мужчин старше 50 лет.
Локализуется часто на губах. В 90% рак губы
является плоскоклеточным, причем в 90% он
располагается на нижней губе (рис. 15.1–15.4).
Базалиома губ встречается крайне редко, и для
нее характерно поражение верхней губы [3].
Плоскоклеточный рак возникает и на других открытых участках тела, обычно на фоне предраковых заболеваний или рака in situ. Его можно
обнаружить в полости рта (рис. 15.5), на языке
(рис. 15.6), половом члене (рис. 15.7), голенях.
Рис. 15.1. Плоскоклеточный рак нижней губы
Рис. 15.2. Крупный план опухоли
Глава 15. Инфильтрирующий плоскоклеточный рак кожи
Рис. 15.3. Плоскоклеточный рак
нижней губы
и лейкоплакия
Рис. 15.5. Плоскоклеточной неороговевающий рак
слизистой щек, дна и языка с прорастанием в правую
слюнную железу у пациента 47 лет. Поражение полости рта существует в течение 2 лет
Рис. 15.7. Плоскоклеточный рак полового члена
139
Рис. 15.4. Крупный план очага поражения
Рис. 15.6. Плоскоклеточный рак языка
Диагноз необходимо подтверждать результатами морфологических методов исследования. В
большинстве случаев (82,1%) клиническая картина поражения кожного покрова позволяет правильно заподозрить рак кожи (плоскоклеточный
или базальноклеточный). Однако существуют
трудности в дифференциальной диагностике по
клиническим признакам этих двух заболеваний.
Цитологическое исследование является эффективным методом диагностики плоскоклеточного
рака кожи, так как в 75% случаев цитологический
диагноз совпадает с гистологическим [26].
Течение. Характерен местный инвазивный
рост, метастазирует чаще в регионарные лимфатические узлы. Наиболее опасными в отношении
раннего метастазирования являются рак полового члена, ушной раковины и нижней губы [2].
140
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 15.8. Плоскоклеточный рак височной области
до лечения
Рис. 15.10. Плоскоклеточный рак височной области
после операции: иссечение опухоли и закрытие дефекта кожным лоскутом
Плоскоклеточный рак кожи метастазирует лимфогенным и гематогенным путями. Рак нижней
губы дает метастазы в 10–20% случаев. Рак, развивающийся из ткани послеожоговых шрамов,
хронических язв и на месте лучевых повреждений
Рис. 15.9. Плоскоклеточный рак височной области
после предоперационной ЛТ
кожи, метастазирует в 20–30% [41]. При этом рак
может возникать через многие годы (10–35 лет)
после ожогов и проведения ЛТ.
Прогноз. У больных с раком губы размером менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет 90%,
при больших размерах и прорастании опухоли в
нижнюю челюсть — менее 50% [3]. Доля плоскоклеточного рака полового члена в структуре
онкологической летальности составляет 1–2%
[15]. Опасно для жизни больного расположение опухоли в окружности наружного слухового прохода, периорбитальной области, а также в
носогубных складках и заушной области. В этих
случаях плоскоклеточный рак может прорастать
в мышцы, кости, и возникает возможность развития кровотечения из разрушенных крупных
сосудов или инфекционных осложнений.
Лечение. Иссечение с предшествующей или
последующей близкофокусной рентгенотерапией, при больших размерах опухоли с кожной
пластикой (рис. 15.8–15.10). Возможно использование лазерного выпаривания, ФДТ и изотретиноина.
Гистологические дифференцировки плоскоклеточного рака
По гистологическим признакам различают ороговевающую и неороговевающую формы плоскоклеточного рака. Первая форма характеризуется
разрастанием эпителиальных тяжей, выраженным полиморфизмом, дискомплексацией и дис-
кератозом отдельных клеток («роговые жемчужины»). При неороговевающей форме преобладают
клетки с гиперхромными ядрами; пласты эпителиальных клеток в виде гнезд отшнуровываются
от эпидермиса, ороговения не наблюдается, или
Глава 15. Инфильтрирующий плоскоклеточный рак кожи
оно выражено слабо [8]. Ороговевающий рак, в
свою очередь, может быть высоко- и малодифференцированным [2, 35].
Высокодифференцированный ороговевающий
плоскоклеточный рак характеризуется наличием
крупных опухолевых комплексов. Они располагаются близко друг от друга и часто анастомозируют
и сливаются между собой. В толще комплексов
клетки очень крупные, нередко располагаются на
некотором расстоянии друг от друга (спонгиоз);
ядра их различной величины, формы и окраски.
В толще комплексов отмечается неравномерная
окраска цитоплазмы клеток, некоторые из них
являются светлыми. Местами встречаются очаги
ороговения, обычно патологического, которое
нередко не достигает высокой степени (роговые
пластинки могут не образовываться, отмечается
лишь резкое уплощение клеток). Можно видеть
также гнездный рассеянный дискератоз в виде
очагов, где цитоплазма клеток приобретает гомогенную темную окраску, напоминая гиалин,
а ядра становятся резко пикнотичными. В некоторых участках обнаруживаются дистрофические
изменения клеток, цитоплазма которых приобретает пенистый или мелкозернистый вид, местами лизируется, а ядра подвергаются пикнозу.
Митозы редки. Трудно проводить дифференциальную диагностику с различными реактивными
разрастаниями эпидермиса [2].
Малодифференцированный
ороговевающий
плоскоклеточный рак характеризуется наличием
опухоли, которая представляет собой различной
величины и формы комплексы плоского эпителия, состоящие из атипичных клеток типа шиповатых. Клетки разной величины, формы и степени окраски. В большинстве комплексов, особенно крупных, клетки имеют хорошо различимые
межклеточные мостики, светлую, гомогенную
или слегка зернистую цитоплазму, округлые или
овальные ядра и четко выраженные ядрышки. По
периферии таких клеток, как правило, неравномерно (в один или несколько слоев) группируются клетки меньших размеров, с более интенсивно
окрашивающейся цитоплазмой и гиперхромными, часто полиморфными ядрами. Между темными и светлыми клетками имеются переходные
формы. В толще комплексов нередко определяются концентрические образования, состоящие
из уплощенных светлых клеток с ороговением в
центре («роговые жемчужины»), а также выра-
141
женный дискератоз, гидропическая дистрофия
клеток. Встречаются также опухоли, состоящие
из комплексов небольших размеров или отдельных групп мелких полиморфных гиперхромных клеток [2, 47].
Выделяют также низкодифференцированный
неороговевающий плоскоклеточный рак, который может развиваться на фоне болезни Боуэна,
эритроплазии Кейра и при малигнизации доброкачественных эпидермальных опухолей (себорейного кератоза, кожного рога) [2, 35]. При данной патоморфологической форме отсутствуют
«роговые жемчужины» и межклеточные мостики,
встречаются единичные очаги дискератоза. Определяются многочисленные митозы, в основном
патологические. Клетки, составляющие опухолевые комплексы, преимущественно недифференцированные: мелкие с темной базофильной цитоплазмой и гиперхромным ядром [27].
Кроме того, в англоязычной литературе для
определения степени злокачественности плоскоклеточного рака используется четырехуровневая классификация А. Бродера 1932 г. [49]. При
первой степени злокачественности преобладают
дифференцированные клетки (75–100%). Отмечается четкая тенденция к образованию «роговых
жемчужин» и выраженное ороговение. Межклеточные мостики сохраняются. Митозов мало, и
они правильные. Наблюдается обильная воспалительная реакция со стороны стромы.
Вторая степень злокачественности характеризуется меньшим количеством дифференцированных клеток (50–75%). «Роговых жемчужин»
немного, ороговение в них неполное. Клетки
опухоли более атипичны, межклеточные мостики едва заметны. Митозов значительно больше,
причем встречаются патологические. Воспалительная инфильтрация не обильная.
Третья степень характеризуется еще более
выраженным атипизмом клеток. Дифференцированных клеток в опухоли не более 25–50%.
Митозов много, чаще патологических. «Роговые
жемчужины» отсутствуют, встречаются лишь отдельные кератинизированные клетки. Воспалительная реакция со стороны стромы отсутствует
или очень слабая.
При четвертой степени злокачественности число
дифференцированных клеток не превышает 25%.
Отмечается резкий атипизм клеток с образованием
гигантских многоядерных элементов. Преоблада-
142
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
ющее большинство клеток настолько атипичны,
что теряют сходство с плоским эпителием и могут
напоминать саркому, меланому или иную злокачественную опухоль. Межклеточные мостики не образуются. Признаки кератинизации не наблюдаются.
Считается, что четвертой степени злокачественности соответствует низкодифференцированный неороговевающий плоскоклеточный рак.
По мнению А. Бродера, степень дифференцировки опухолевых клеток можно использовать для определения прогноза данного заболевания. Плоскоклеточный рак первой степени
злокачественности метастазирует редко и преимущественно в поздних стадиях развития опухоли, а рак четвертой степени — значительно
чаще и раньше.
Гистологические типы плоскоклеточного рака
Акантолитический тип
Чаще развивается у пожилых людей на фоне
сенильного кератоза [44], реже — de novo.
Опухоль имеет дольчатое строение с наличием умеренного дискератоза, с кератинизацией
отдельных клеток, приводящей к акантолизу в
центре дольчатых образований. Этот процесс
аналогичен супрабазальным расщелинам, которые могут наблюдаться при сенильном кератозе. В результате акантолиза образуются альвеолярные и железистые структуры, выстланные одно- или многослойным эпителием. При
однослойной выстилке эпителиальные клетки
напоминают железистые. В участках многослойной выстилки клетки внутренних слоев
обычно схожи с шиповатыми и частично кератинизированными клетками. Просветы заполнены десквамированными акантолитическими
клетками, многие из которых частично или
полностью кератинизированы. Аденоидные изменения могут выявляться во всей опухоли или
только в ее отдельных участках. Нередко поверхность новообразования покрыта эпителием с
признаками солнечного кератоза [33].
Веретеноклеточный тип
Может иметь большое сходство с атипичной
фиброксантомой, другими саркоподобными
опухолями, истиной саркомой и веретеноклеточной меланомой. В данном раке выявляют участки, в которых клетки либо имеют межклеточные
мостики и начинающуюся кератинизацию, либо
наличие связи с эпидермисом, участки перехода от типичного плоскоклеточного компонента
к веретеноклеточному. Иногда такие участки не
определяются. Веретенообразные клетки переплетаются с пучками коллагеновых волокон и неопухолевыми фибробластами. Нередки плеоморфные гигантские клетки. Именно в таких случаях
веретеноклеточный рак очень трудно отличить от
злокачественной неэпителиальной опухоли [33].
Отличается выраженным инфильтрирующим
ростом, частым рецидивированием и метастазированием [44].
Веррукозный тип
Синоним: рак бородавчатый Акермана.
Высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак низкой степени злокачественности с медленным экзофитным ростом
[1]. Возможна вирусная природа возникновения
опухоли. Выделяют веррукозный рак полости рта
и подошвы.
Веррукозный рак полости рта
Синоним: папилломатоз слизистых оболочек карциноидный.
Чаще выявляется у 60–80-летних мужчин.
Очаги поражения серо-белого цвета и напоминают цветную капусту (рис. 15.11). Может поражаться вся слизистая полости рта, а иногда гортань и трахея. При гистологическом исследовании — гиперплазия эпителия с бородавчатыми
выростами и распространением в нижележащую
соединительную ткань. В длительно существующих очагах появляются более глубокое распространение, утрата стратификации, повышенная
цитоплазматическая базофилия, ядерная гиперхромазия, частые фигуры митоза [34]. Метаста-
Глава 15. Инфильтрирующий плоскоклеточный рак кожи
143
ЛТ не эффективна, цитостатическое лечение
метотрексатом и блеомицином не предотвращают развитие рецидива [34].
Рис. 15.11. Веррукозный рак на слизистой левой
щеки
зирует крайне редко и, как правило, только в
лимфатические узлы. При неполном удалении
опухоли существует опасность возникновения
в отдаленные сроки плоскоклеточного рака,
обладающего инвазивным ростом [1]. В 53%
случаев может прорастать в слюнную железу,
кости, мышцы [52]. Рекомендуется иссечение,
отступая 3–5 мм от краев опухоли, под контролем гистологии. Внутрь ацитретин (неотигазон) в
мелких дозах (10 мг/сут). Криохирургия, СО2-лазер, электрокаутеризация не рекомендуются [1].
Другие авторы допускают применение СО2-лазера, криохирургии или криодеструкции в сочетании с предварительным иссечением опухоли.
Веррукозный рак подошвы
Синонимы: рак норовый, рак бородавчатый подошвы.
Чаще отмечается у пожилых людей. Располагается на подошве и имеет экзофитную папилломатозную форму, иногда напоминающую
бородавку с поверхностным изъязвлением, постепенно превращающимся в глубокую язву с каллезными краями. Эпителий хорошо дифференцирован с акантотическими тяжами. Цитологически клетки оказываются доброкачественными
или имеют минимальные признаки дисплазии.
Они могут быть сравнительно крупными, иметь
большое ядро с крупными нуклеолами. Характерно наличие кистозных полостей в виде «подземных ходов», отсюда термин — cuniculatum,
т. е. расщелина, кроличья нора. В верхней части
дермы может быть отек с наличием лимфогистиоцитарной инфильтрации вокруг эпителиальных
тяжей. Опухолевые клетки в кровеносных и лимфатических сосудах отсутствуют, что коррелирует с отсутствием метастазов у больных с этой опухолью [34]. Дифференцируют по клиническим
признакам с акрально-лентигинозной меланомой, локализующейся на подошве. Опухоль чаще
иссекают, после чего обследуют вначале каждые
3 месяца, затем 1 раз в год в течение 5 лет. ЛТ показана только при неоперабельном раке [1].
Клинические формы плоскоклеточного рака кожи
Согласно международной гистологической
классификации опухолей кожи ВОЗ 1974 г.
[13], различают плоскоклеточные раки, возникающие при сенильном кератозе, и раки,
развивающиеся в рубцовой ткани. Различия
между ними основаны не на гистологических
признаках, а на склонности опухоли к метастазированию. Плоскоклеточный рак кожи, возникающий при сенильном кератозе, метастазирует редко (0,5%). Рак кожи, развивающийся в
рубцовой ткани на месте ожогов, механических
повреждений или при хроническом воспалении
(туберкулезная волчанка, поздний рентгеновс-
кий дерматит и др.), метастазирует значительно
чаще (20–30%) [16].
Кроме того, существуют еще другие клинические разновидности плоскоклеточного рака:
экзофитная и эндофитная формы. Онкологи и
дерматоонкологи в окончательном диагнозе данные клинические формы редко выделяют. Они,
как правило, имеют значение в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи.
Прогноз преимущественно оценивается по гистологическим данным, размерам и локализации
опухоли, уровню инфильтрации подлежащих
тканей, наличию сопутствующих заболеваний.
144
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 15.12. Экзофитная форма плоскоклеточного
рака кожи (гиперкератотическая разновидность)
Рис. 15.13. Экзофитная форма плоскоклеточного
рака кожи теменной области (гиперкератотическая
разновидность)
Экзофитная форма
Рис. 15.14. Экзофитная форма плоскоклеточного
рака кожи (папилломатозная разновидность). В области голени имеются грибовидные элементы на широком основании
Рис. 15.15. Плоскоклеточный ороговевающий рак
кожи. В течение года образование имело вид узла, несколько месяцев назад произошло изъязвление
Синоним: опухолевая форма.
Клиника. Бляшка или узел хрящевидной плотности, цвета неизмененной кожи или краснорозоватой или коричневатой окраски. По мере
роста опухоль начинает значительно возвышаться, но и одновременно расти внутрь. Выделяют
гиперкератотическую разновидность, когда на
поверхности образования возникают сероватокоричневые наслоения. Это придает сходство
данной формы рака с кератоакантомой или кожным рогом (рис. 15.12, 15.13). Различают также
папилломатозную разновидность, при которой
возникают грибовидные элементы на широком
основании (рис. 15.14) или вегетации по типу
Рис. 15.16. Крупный план опухоли
Глава 15. Инфильтрирующий плоскоклеточный рак кожи
Рис. 15.17. Плоскоклеточный ороговевающий рак
кожи в области щеки у 82-летней женщины. Данное
образование выросло за 2 года, изъязвилось 3 месяца
назад
Рис. 15.18. Крупный план опухоли
Рис. 15.19. Экзофитная форма плоскоклеточного
рака кожи с изъязвлением
Рис. 15.20. Крупный план опухоли
145
цветной капусты. Данная разновидность отличается более бурным ростом. В поздних стадиях
могут появляться некроз и изъязвление опухоли
(рис. 15.15–15.21).
Дифференцируют с кератоакантомой, о чем
свидетельствует следующее клиническое наблюдение.
В 67 лет возник узелок с гиперкератозом на поверхности в области пальца кисти, дерматологи поликлиники заподозрили кератоакантому. В течение 2
лет пациент лечился самостоятельно, в том числе
применяя агрессивные методы терапии (прижигал
опухоль аккумуляторной кислотой). В 69 лет пациенту эту опухоль трижды удаляли СО2-лазером,
дважды проводили гистологию, на основании кото-
Рис. 15.21. Плоскоклеточный ороговевающий рак
кожи у 74-летнего мужчины на подбородке. Больной перенес различные методы лечения. Рак прогрессировал и
пророс в слизистую полости рта и костную ткань челюсти. Возможности хирургических, химиотерапевтических
и радиологических методов лечения исчерпаны
146
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Рис. 15.22. Плоскоклеточный ороговевающий рак у
пациента 70 лет
рой диагностировали вульгарную бородавку. Опухоль постоянно рецидивировала. После появления
изъязвления с опухолевым валом (рис. 15.22, 15.23)
и выполнения третьей биопсии диагностировали
плоскоклеточный ороговевающий рак кожи. Пораженный палец ампутировали. Видимо, ошибочно
был установлен диагноз бородавки, а у пациента
была кератоакантома, которая трансформировалась в рак.
Рис. 15.23. Крупный план опухоли
Эндофитная форма
Течение и прогноз более благоприятны, чем
при эндофитной форме (медленнее развивается
метастазирование). Это, видимо, обусловлено
тем, что при экзофитной форме чаще (в 68,75%
случаев) обнаруживается высокодифференцированный ороговевающий гистологический тип
плоскоклеточного рака, который в сравнении с
другими патоморфологическими вариантами характеризуется лучшим прогнозом [27].
Синоним: язвенная или инфильтративно-язвенная форма.
Клиника. Язва обнаруживается сразу или при
быстром изъязвлении небольшого опухолевого
элемента (рис. 15.24, 15.25). Язва неправильной
кратерообразной формы, с приподнятыми краями
и неровным дном плотной консистенции, которое, как правило, покрыто коричневыми корками.
После снятия корок обнаруживается кровоточащее дно, из которого отделяется серозно-кровянистый секрет. Язва растет в глубину и ширину,
захватывая новые участки близлежащих тканей.
По периферии язвы возникают дочерние узелки,
которые, распадаясь, увеличивают размеры изъязвления. Опухоль может распространяться на близлежащие ткани: мышцы, фасции, хрящи, кости.
При этой форме метастазы возникают раньше.
Рис. 15.24. Язвенная форма плоскоклеточного рака
кожи в височной области
Рис. 15.25. Язвенная форма плоскоклеточного рака
кожи
Глава 15. Инфильтрирующий плоскоклеточный рак кожи
147
Ниже представлено клиническое наблюдение с
данной формой плоскоклеточного рака кожи.
В 70 лет язва на щеке, через 3 месяца она выросла до
2,5 см. Иссечение, гистология — плоскоклеточный неороговевающий рак. Через 5 месяцев рецидив, иссечение
опухоли кожи и регионарных лимфатических узлов, ЛТ
(СОД 50 Гр). Через 9 месяцев после повторной операции
рецидив рака кожи (рис. 15.26), метастазы в левое легкое.
Проведена паллиативная терапия (ФДТ, ПХТ карбоплатином и вепезидом). Результаты лечения — стабилизация опухолевого процесса.
Дифференцируют по клиническим признакам с
карциноидным папилломатозом кожи Готтрона
(с. 64), язвенной формой базалиомы (с. 122).
Течение и прогноз. При эндофитной форме
быстрее возникают метастазы. Это, вероятно,
связано с тем, что при ней чаще (в 50% случаев) встречается низкодифференцированный не-
Рис. 15.26. Плоскоклеточный неороговевающий рак
кожи у пациента 72 лет
ороговевающий плоскоклеточный рак, который
среди всех гистологических типов отличается
наихудшим прогнозом [27].
Глава 16
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
Болезнь Педжета соска молочной железы
Определение. Внутриэпидермальный рак, проявляющийся экземоподобным поражением соска
и околососкового кружка и почти всегда сочетающийся с внутрипротоковым раком молочной
железы.
Историческая справка. В 1874 г. английский
хирург James Paget (1814–1899) впервые описал
экземоподобную болезнь соска с последующим
развитием рака молочной железы.
Возраст и пол. Чаще у женщин 40–50 лет,
реже — у более молодых. Имеются крайне редкие
случаи болезни у мужчин [10].
Элементы сыпи. Экземоподобное поражение
соска и околососкового кружка. Заболевание
начинается на соске или вокруг него с едва заметного шелушащегося пятна. В дальнейшем
очаг поражения приобретает резкие границы,
по краю появляется возвышающееся уплотнение. Очертания очага становятся неправильные и полициклические. В течение нескольких
месяцев или лет размеры очага увеличиваются,
развивается мацерация, уплотнение становит-
ся более отчетливым. Возникают эрозии, покрывающиеся серозно-кровянистыми корками.
После их снятия видна влажная зернистость за
счет вегетаций, слегка кровоточащая поверхность. В центре может определяться рубцевание, в результате чего сосок втягивается, хотя
и не всегда.
Гистология. В свежих элементах в эпидермисе — акантоз с удлинением и расширением
эпидермальных отростков, в старых элементах — эпидермис истончен и уплощен. Клетки
Педжета рассеяны по всему эпидермису. Это
большие клетки, лишенные шипов, со светлой цитоплазмой и крупными ядрами. Клетки
Педжета обычно наиболее многочисленны в
базальном слое и могут вызвать его дезорганизацию. Как правило, в дерму опухолевые клетки не проникают. В дерме отмечается довольно значительная хроническая воспалительная
реакция. Иногда клеток Педжета в эпидермисе
много, в результате чего остальные клетки деформируются, растягиваются, отодвигаются
Рис. 16.1. Болезнь Педжета соска левой молочной
железы у женщины 67 лет
Рис. 16.2. Крупный план очага поражения
Глава 16. Болезнь Педжета
друг от друга, представляя собой ячейки, заполненные клетками Педжета [29, 43].
Диагноз. Клиническая картина типична, заболевание подтверждается лабораторными и инструментальными исследованиями, поэтому диагностических трудностей не возникает.
Течение и прогноз. Болезнь Педжета почти
всегда сочетается с раком протоков молочной
железы. Возникновение и течение данного заболевания иллюстрирует следующее клиническое
наблюдение.
В 45 лет мастэктомия справа по поводу болезни Педжета. В 67 лет на соске левой молочной железы возникло шелушащееся пятно, которое медленно увеличивалось. Через 3 месяца на месте пятна образовалось уплотнение, на фоне которого через 2 месяца
появились эрозии с серозно-кровянистым отделяе-
149
мым. Обратилась к онкологу, цитология отделяемого
из очага — на фоне элементов воспаления большое
количество крупных клеток, лежащих разрозненно
и скоплениями с грубопетлистой структурой ядерного хроматина и наличием нуклеол, цитограмма
рака Педжета. Еще через месяц образовалась язва,
и втянулся сосок (рис. 16.1, 16.2), мастэктомия слева. Гистология — в базальных отделах эпидермиса,
покрывающего сосок, небольшие участки балонообразных клеток без врастания в дерму — рак Педжета.
В ткани соска выраженный фиброз и расширение
выводных протоков молочной железы. Расширение
выводных протоков отмечается также в ткани молочной железы, прилегающей к соску. В удаленных
лимфатических узлах опухолевого роста нет.
Лечение. Пациенты лечатся и наблюдаются у
онкологов.
Экстрамаммарная болезнь Педжета
Синоним: аденокарцинома апокринно-клеточная
эпидермотропная.
Определение. Рак in situ, поражающий перианальную область, наружные половые органы и
подмышечные впадины.
Историческая справка. Впервые опухоль описана в 1889 г.
Этиология и патогенез точно не известны.
Частота. Встречается гораздо реже, чем внутрипротоковое поражение молочной железы.
Рис. 16.3. Экстрамаммарная болезнь Педжета на мошонке, половом члене и в левой паховой складке
Возраст и пол. Пожилые люди, несколько
чаще женщины [10].
Симптомы. Очаги поражения имеют четкие
границы, неровные очертания, которые могут
напоминать географическую карту, мацерированную поверхность, покрытую наслоениями корок. Субъективно больных беспокоит зуд.
Локализуются очаги чаще на мошонке, половом члене (рис. 16.3), вульве, в перианальной области, промежности, подмышечных складках.
Гистология. Обнаруживают клетки Педжета в
эпидермисе, преимущественно в базальном слое.
Эти клетки отличаются большим размером, светлой цитоплазмой, крупным ядром, отсутствием
цитоплазматических мостиков. Клетки Педжета сдавливают эпидермоциты, в результате чего
последние дегенерируют [8].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам
с экземой, которая может напоминать экстрамаммарную болезнь Педжета, если первое заболевание локализуется в перианальной области,
на наружных половых органах и в подмышечных
впадинах. Экзема отличается от болезни Педжета
наличием везикуляции и распространением очагов поражения на другие участки кожи.
150
Часть IV. Злокачественные эпидермальные опухоли
Течение и прогноз. Заболевание характеризуется медленным развитием очагов поражения. Однако экстрамаммарная болезнь Педжета в большей степени, чем болезнь Бовена и
эритроплазия Кейра, имеет тенденцию к инвазивному росту и трансформации в плоскоклеточный рак.
Лечение. МХТ блеомицином (блеомицитином), который вводят в/в или в/м. Для в/в инъекций 0,015 г блеомицина разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят
медленно (не менее 5 мин). Для в/м инъекций
0,015 г блеомицина разводят в 5–7 мл этого же
раствора. В случае необходимости курс лечения
повторяют через 1,5–2 месяца. Также можно
использовать проспидин, начиная с 50 мг/сут.,
увеличивая дозу через день до 100–200 мг/сут.
(суммарно 3–6 г). При расположении очагов на
вульве и промежности лучше проводить близкофокусную рентгенотерапию. При локализации
их в паховых или подмышечных складках эффективны иссечение или криодеструкция с экспозицией 2–3 мин дважды с оттаиванием. При
поверхностных начальных формах эффективно
применение 30–50% проспидиновой, 0,5% колхоминовой мази или 10% линимента дибунола.
Указанные препараты назначают ежедневно под
компрессную повязку. Перед последующим смазыванием производят туалет раневой поверхности. Курс лечения — 18–21 день [7].
Литература
1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Под ред. А. А. Кубановой / Пер. с нем. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. —
1248 с.: ил.
2. Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки
развития кожи. — М.: Медицина, 1973. — 240 с.
3. Арагон С., Майерс А. Опухоли головы и шеи. В книге
М. Вуд, П. Банн «Секреты гематологии и онкологии» /
Пер. с англ. - М.: Изд-во «Бином», 1997. — С. 369–377.
4. Ашмарин Ю. Я., Бекренев И. П., Найдёнов Ю. Н. Методы и тактические подходы к лечению базалиом.
«Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции» / М.: ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко. — 1986 — С. 313–315.
5. Базальноклеточный рак. В кн. «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Ч. 2. — Разд. 2. — Гл. 4. — М.:
Медицина для всех, 2005. — С. 332–368.
6. Белова Н. И., Туманян А. Г. Опыт работы кабинета дерматоонкологии / В альманахе клинической
медицины. T. IX. Пролиферативные заболевания
кожи / Под ред. В. И. Шумского. — М.: МОНИКИ,
2006. — С. 23–25.
7. Беренбейн Б. А. Предраковые заболевания и новообразования кожи, губ и слизистых оболочек. В руководстве для врачей «Лечение кожных болезней» /
Под ред. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина,
1990. — С. 511–525.
8. Беренбейн Б. А., Вавилов А. М. Опухоли кожи. В руководстве для врачей «Кожные и венерические болезни». — Т. 3 / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.:
Медицина, 1996. — С. 148–219.
9. Браиловский А. Я. Опухоли кожи. В руководстве для
врачей «Ошибки в дерматологии» / О. К. Шапошников, А. Я. Браиловский, И. М. Разнатовский,
В. И. Самцов. — Л.: Медицина, 1987. — С. 158–175.
10. Вавилов А. М., Катунина О. Р. Клинико-морфологическая диагностика болезни Педжета / В альманахе
клинической медицины. T. IX. Пролиферативные
заболевания кожи / Под ред. В. И. Шумского. —
М.: МОНИКИ, 2006. — С. 25–28.
11. Волгин В. Н., Соколова Т. В., Странадко Е. Ф., Ламоткин И. А., Садовская М. В. Клинико-эпидемиологические особенности течения базальноклеточного
рака кожи у лиц пожилого возраста / В альманахе
клинической медицины. T. IX. Пролиферативные
заболевания кожи / Под ред. В. И. Шумского. — М.:
МОНИКИ, 2006. — С. 28–31.
12. Волгин В. Н., Соколова Т. В., Ламоткин И. А., Садовская М. В. Фотодинамическая терапия базальноклеточного рака кожи при интерстициальном введении
фотодитазина: Методические рекомендации. — М.:
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2008. — 39 с.
13. Гистологическая классификация опухолей кожи
Всемирной организации здравоохранения. Под
ред. Р. Е. Дж. тен Селдам, Е. Б., Хелвиг. — Пер. с
англ. — М.: Медицина, 1980. — 94 с.
14. Гуляев В. А., Клюжев В. М., Зеркалов В. Н. Стационарозамещающие технологии в диагностике первичных злокачественных новообразований и подготовке больных к хирургическому лечению // Воен.мед. журнал. — 2006. — № 12. — С. 4–9.
15. Дмитриев Г. А., Биткина О. А. Папилломавирусная
инфекция. — М: Медицинская книга, 2006. — 80 с.:
ил.
16. Дубенский В.В., Редько Р. В., Гармонов А. А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога
/ Под ред. В. В. Дубенского. — Тверь: ООО Издательство «Триада», 2002. — 148 с.: ил.
17. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С., Седова Т. Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Иллюстрированный
справочник по диагностике и лечению дерматозов. — Пермь, 2004. — 946 с. + вкл. 197 с.
18. Зеркалов В. Н., Анфилов С. В., Федосюк А. М., Коржиков А. В. Диагностика и лечение рака кожи / Амбулаторный хирургический журнал, СПб., 2005.
19. Капинус В. Н., Каплан М. А. Эффективность фотодинамической терапии рака кожи головы и шеи с
фотосенсибилизатором «Фотолон» / В альманахе
клинической медицины. T. IX. Пролиферативные
заболевания кожи / Под ред. В. И. Шумского. —
М.: МОНИКИ, 2006. — С. 32–34.
20. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: Атлас — М: БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2006. — 166 с.: ил.
21. Ламоткин И. А., Капустина О. Г. Лечение эпидермальных опухолей в консультативно-диагностической поликлинике ГВКГ им. Н. Н. Бурденко //
Воен.-мед. журнал. — 2007. — № 5. — С. 66–67.
22. Ламоткин И. А., Серяков А. П., Коржиков А. В. История дерматоонкологии в Главном военном клиническом госпитале имени Н. Н. Бурденко. — М.:
ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008. — 61 с.
23. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Волгин В. Н. Современные стационарозамещающие технологии,
используемые дерматологами консультативно-диагностического центра ГВКГ им. Н. Н. Бурденко для
лечения опухолей кожи // Амбулаторная хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 3–7.
24. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Мухина Е. В. Структура обращаемости пациентов с опухолями кожи и
их диагностика в консультативно-диагностическом
центре ГВКГ им. Н. Н. Бурденко // Амбулаторная
хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 12–16.
152
Литература
25. Ламоткин И. А., Кондратьева Е. Г. Патоморфологические изменения при различных клинических
формах базальноклеточного рака кожи // Воен.мед. журнал. — 2008. — № 6. — С. 67–68.
26. Ламоткин И. А., Кондратьева Е. Г. Ошибке в диагностике плоскоклеточного рака кожи // Воен.мед. журнал. — 2008. — № 8. — С. 63.
27. Ламоткин И. А., Кондратьева Е. Г. Патоморфологические изменения при различных клинических
формах плоскоклеточного рака кожи // Воен.-мед.
журнал. — 2008. — № 9. — С. 64–65.
28. Ламоткин И. А., Кондратьева Е. Г. Ошибки в диагностике базальноклеточного рака кожи // Воен.мед. журнал. — 2009. — № 3. — С. 71.
29. Левер У. Ф. Гистопатология кожи / Под ред. Л. Н. Машкиллейсона / Пер. с англ. — М.: Медгиз, 1958. — 530 с.
30. Наседкин А. Н., Зенгер В. Г. Лазеры в оториноларингологии. — М.: ТОО «Техника», 2000. — 140 с.
31. Организационная технология взаимодействия кожновенерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи. Методические указания № 2003/60. — М., 2004. — 32 с.: ил.
32. Писклакова Т. П. Сравнительная характеристика
некоторых методов лечения базальноклеточного
рака кожи / В альманахе клинической медицины.
T. IX. Пролиферативные заболевания кожи / Под
ред. В. И. Шумского. — М.: МОНИКИ., 2006. —
С. 105–109.
33. Плоскоклеточный рак кожи. В кн. «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Ч. 2. — Разд. 2. — Гл. 3. — М.:
Медицина для всех, 2005. — С. 297–331.
34. Предраковые эпителиальные поражения кожи. В кн.
«Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы,
В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Ч. 2. — Разд. 2. —
Гл. 2. — М.: Медицина для всех, 2005. — С. 264–296.
35. Родионов А. Н., Разнатовский К. И. Дерматогистопатология: Руководство для врачей. — СПб., 2006. — 224 с.
36. Савельева А.Е., Ковалев Ю. Н. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения базальноклеточного рака кожи лица с учетом топографо-анатомических локализаций // Рос. Журн.
Кожн. и венерич. бол. — 2003. — № 1. — С. 9–12.
37. Снарская Е. С., Молочков В. А. Базалиома. — М.: Медицина, 2003. — 136 с.
38. Снарская Е. С., Челюканова М. В. Внутритканевая
терапия базальноклеточного и метатипического
рака кожи / В альманахе клинической медицины.
T. IX. Пролиферативные заболевания кожи / Под
ред. В. И. Шумского. — М.: МОНИКИ, 2006. —
С. 125–127.
39. Странадко Е. Ф., Маркичев Н. А., Рябов М. В. Фотодинамическая терапия в лечении злокачественных
новообразований различных локализаций / Пособие для врачей, М., 2002, 22 с.
40. TNM Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание. Перевод и редакция проф.
Н. Н. Блинова. — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко,
1997. — 190 с.
41. Уолш П. Немеланомный рак кожи. В книге М. Вуд,
П. Банн «Секреты гематологии и онкологии» /
Пер. с англ. — М.: Издательство «Бином», 1997. —
С. 447–450.
42. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология: Атлас-справочник / Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 1088 с.
43. Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. — М.: Медицина, 1986. — 304 с.
44. Цветкова Г. М., Мордовцева В. В., Вавилов А. М.,
Мордовцев В. Н. Патоморфология болезней кожи:
Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. —
496 с.
45. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2002 г.
(заболеваемость и смертность). — М.: АНТИФ. —
2004. — С. 16.
46. Шлеве М. Д. Часто встречающиеся злокачественные
опухоли кожи. В книге «Секреты дерматологии» /
Под ред. Д. Е. Фитцпатрика, Д. Л. Элинга / Пер. с
англ. — М.; СПб.: Издательство «Бином» — «Невский Диалект», 1999. — С. 341–348.
47. Ястребов В. В. Эпителиальные опухоли и пороки
развития / Под ред. И.М. Разнатовского. — СПб.:
Издательство СПбГМУ, 1999. — 44 с.
48. Bowen J. T. Precancerous dermatoses // J. cutan. dis. —
1912, 30. — Р. 241.
49. Broders A. C. Practical points on the microscopic grading of carcinoma // New York State J. med. — 1932. —
Vol. 32. — P. 667.
50. Darier J. La dermatose précancéreuse de Bowen // Ann.
dermat. et syph. — 1914, 5. — P. 449.
51. Olsen K. D. Skin cancer of the head and neck. How
to recognise and treat it // Postgrad. Med. — 1984. —
Vol. 75. — N 1. — P. 241–246.
52. Rajendran R., Sugathan C. K. et al. Ackerman’s tumor
(verrucous carcinoma) of the kral cavity: a histopathology study of 426 cases // Sinapore Dent. J. — 1989. —
Vol. 14. — P. 48–53.
53. Schubert H. Häufigkeit und Lokalisation von Basaliomen
imKopf-Hals-Bereich//Dermatol.Mschr. —1984. —Bd.
170. — N 7. — S. 453–456.
Часть V
МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ГЛАВА 17. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ГЛАВА 18. МЕЛАНОМЫ
ГЛАВА 19. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
В этой части рассмотрены различные поражения меланогенной системы, к которым относят пигментные новообразования кожи нейроэктодермального происхождения. В работе дерматолога меланоцитарные поражения кожного покрова
встречаются нередко. В структуре первичной амбулаторной обращаемости пациентов по поводу новообразований кожи к дерматологу они составляют 13,2% [21].
Преимущественно правильный диагноз кожного поражения устанавливается по
клиническим признакам. Особенно важна своевременная диагностика злокачественной опухоли. Лечение доброкачественных меланоцитарных поражений и неопухолевых пигментаций осуществляется в амбулаторных условиях дерматологами, онкологами-хирургами и косметологами. Меланомы в России, как правило,
удаляются в стационарных условиях онкологами-хирургами, и в дальнейшем при
необходимости проводится цитостатическая терапия и лечение модификаторами
биологических реакций.
Глава 17
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
К доброкачественным меланоцитарным поражениям кожи принадлежат пороки развития
меланоцитов. Эти клетки синтезируют меланин, который защищает организм человека от
избыточного УФО. Меланоциты возникают
из меланобластов, развивающихся в нервном
гребне. В эмбриональном периоде меланоциты
мигрируют из нервного гребня в кожу (базальный слой эпидермиса). Клетки доброкачест-
венных меланоцитарных невусов отличаются
от нормальных меланоцитов. У невусных клеток менее активный метаболизм, отсутствуют
отростки, которые у нормальных меланоцитов
передают меланин кератиноцитам [27]. Доброкачественные пигментные невусы среди всех
меланоцитарных поражений кожи чаще всего
(в 81,6% случаев) встречаются в практической
деятельности дерматолога [21].
Меланоцитарные невусы
эпидермального меланоцитарного происхождения
Эти невусы обычно являются приобретенными,
так как возникают в раннем детском возрасте и достигают максимального количества в юности. На
амбулаторном приеме к дерматологу чаще обращаются пациенты именно с этими образованиями — в
65,8% случаев среди всех меланоцитарных поражений кожи [20]. Наиболее распространенными образованиями этой группы являются приобретенные
пограничные, сложные и внутридермальные невусы. В среднем у каждого взрослого белого человека
обнаруживается около 20 этих невусов.
Невус пограничный
Синонимы: родинка, невус пигментный.
Определение. Приобретенный пигментный
невус, невусные клетки которого расположены в
эпидермисе.
Возраст и пол. Появляется в раннем детском
возрасте. Половых предпочтений нет.
Элементы сыпи. Круглое или овальное пятно,
иногда незначительно приподнятое над уровнем
кожи, размером менее 1 см, с четкими ровными
границами. Очаги, как правило, множественные
(рис. 17.1–17.6).
Цвет однородный: желто-коричневый, светло-коричневый, темно-коричневый.
Локализация любая.
Гистология. Гнезда невусных клеток в нижней части эпидермиса. Верхние слои эпидермиса без особых изменений, отмечается лишь
удлинение эпидермальных выростов. Невусные
клетки крупнее нормальных меланоцитов, с округлыми или, значительно реже, вытянутыми
ядрами, небольшими базофильными ядрышками, с обильной светлой цитоплазмой, в которой
может быть большое количество пигмента. Наблюдается ретракционный артефакт, благодаря
которому меланоциты невуса не прилегают к
окружающим кератиноцитам. В случаях, когда невус сильно пигментирован, определяется элиминация меланина через вышележащие
слои эпидермиса [35].
Диагноз устанавливается клинически.
Дифференцируют по клиническим признакам с
юношеским лентиго.
Юношеское лентиго и невус пограничный
клинически не отличаются друг от друга. Однако
простое лентиго нередко возникает на губе (чаще
на нижней) или на половом члене, обычно на головке.
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
155
Рис. 17.1. Множественные пограничные меланоцитарные невусы. У пациента более 50 невусов, он относится к группе риска по возникновению меланом,
загорать нельзя
Рис. 17.2. Тот же пациент. Пограничные невусы и
невус кофе с молоком
Рис. 17.3. Крупный план очагов поражения
Рис. 17.4. Так выглядит невус при осмотре под
лупой
Рис. 17.5. Пограничные меланоцитарные невусы
Рис. 17.6. Крупный план очагов поражения
156
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Течение и прогноз. Невус пограничный, который возник в раннем детстве, в результате пролиферации невусных клеток и продвижения их
в дерму становится смешанным. Обычно это
происходит в пубертатном периоде. После исчезновения пограничного компонента он является
внутридермальным меланоцитарным невусом.
Это, как правило, возникает в 10–30 лет. В области половых органов, ладоней и подошв пограничный компонент часто сохраняется, что может
провоцировать развитие меланомы. В этих ситуациях невус данных локализаций целесообразно
удалять.
Рис. 17.8. Сложный меланоцитарный невус
Невус сложный
Синонимы: родинка, невус смешанный.
Определение. Приобретенный пигментный невус, невусные клетки которого расположены как
в эпидермисе, так и в дерме. Он имеет клинические черты пограничного и внутридермального
невусов.
Возраст и пол. Возникает в юношеском возрасте. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Опухолевидное образование
в виде папулы или узла, размером, как правило,
менее 1 см. Форма очагов круглая, куполообразная (рис.17.7, 17.8). Поверхность гладкая, реже —
бородавчатая, ороговевающая, часто с ростом
щетинистых волос.
Цвет, как правило, однородный: темно-коричневый, иногда почти черный. При присутствии внутриэпидермального компонента невус
имеет обычно темную окраску. В ходе превращения сложного невуса во внутридермальный цвет
может быть неравномерным.
Локализация любая.
Гистология. Сочетает гистологические признаки пограничного и внутридермального невусов. Гнезда невусных клеток располагаются как
в эпидермисе, так и в собственно коже. Невомеланоциты, мигрировшие в дерму более или менее
равномерно по всей площади невуса, определяются в виде гнезд преимущественно в сосочковом слое дермы [35].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим данным.
Дифференциальную диагностику сложного и
внутридермального невусов проводят совместно,
так как их клинически трудно различить.
Прогноз почти у всех сложных меланоцитарных невусов благоприятный. Они не трансформируются в меланому. У взрослых и пожилых людей в области половых органов, ладоней и подошв
сложные невусы могут быть меланоопасными.
Невус внутридермальный
Рис. 17.7. Сложный меланоцитарный невус
Синонимы: родинка, невус интрадермальный.
Определение. Приобретенный пигментный
невус, невусные клетки которого расположены в
дерме.
Возраст и пол. Развивается в 10–30 лет. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Опухоль размером обычно
менее 1 см. Форма очагов поражения круглая, ку-
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
157
Рис. 17.9. Внутридермальный меланоцитарный невус в углу глаза
Рис. 17.10. Внутридермальный меланоцитарный невус
Рис. 17.11. Внутридермальный невус в виде мешочка
Рис. 17.12. Крупный план невуса
Рис. 17.13. Внутридермальный меланоцитарный невус в виде мешочка
полообразная (рис. 17.9, 17.10). С течением времени у невуса, расположенного, как правило, на
туловище, может появиться ножка (рис. 17.11–
17.13) или он приобретает бородавчатую форму
(рис. 17.14, 17.15). Иногда вокруг невуса возникает ободок депигментации (рис. 17.16, 17.17).
Цвет окружающей кожи или желто-коричневый, коричневый или с коричневыми вкраплениями. Нередко обнаруживаются телеангиэктазии.
Локализация любая, но самая частая — лицо и
шея, реже — туловище и конечности.
Гистология. Невусные клетки только в дерме.
В длительно существующих дермальных невусах
и при их инволюции обнаруживаются следующие
изменения: фиброматозные, ангиоматозные, нейроматозные, замещение невусных клеток зрелой
158
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.14. Множественные внутридермальные бородавчатые меланоцитарные невусы
Рис. 17.15. Крупный план невусов
Рис. 17.16. Внутридермальный невус с ободком гипопигментации
Рис. 17.17. Крупный план невуса
жировой тканью. Часто в папилломатозных невусах выявляются так называемые псевдоваскулярные кавернозные пространства, иногда с наличием в них гигантских многоядерных клеток [36].
Диагноз устанавливается клинически.
Дифференцируют по клиническим признакам
сложный и внутридермальный невусы с бородавчатым невусом (с. 48), себорейным кератозом
(с. 54), пигментной формой базалиомы (с. 117),
невусом Шпиц, мелким врожденным невусом,
диспластическим невусом, меланомой, мягкой
фибромой, дерматофибромой.
Невус Шпиц и эти приобретенные невоклеточные невусы могут иметь вид куполообразного
пигментного узла. Однако для первого заболевания характерен в определенный период времени
быстрый рост, что заставляет родителей ребенка
обращаться к врачу.
Мелкие врожденные меланоцитарные невусы
клинически неотличимы от приобретенных. Однако первые обнаруживают при рождении, а вторые возникают в детстве и юности. Кроме того,
следует обращать внимание на размер, пигментное образование более 1,5 см в диаметре расценивают как врожденный невоклеточный невус.
Диспластический невус, как и приобретенные невоклеточные невусы, может иметь такую
же окраску, размеры, цвет и локализацию. Однако родимые пятна появляются в раннем детстве,
достигают максимального количества в юности
и редко превышают размеры 10 мм. Диспластические невусы развиваются, как правило, не-
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
159
Рис. 17.18. Внутридермальный невус, который потерял пигмент
Рис. 17.19. Обесцвеченный внутридермальный невус в углу рта
Рис. 17.20. Обесцвеченные внутридермальные невусы на лице
Рис. 17.21. Крупный план обесцвеченных невусов
Рис. 17.22. Крупный план невуса
задолго до начала полового созревания и могут
продолжать возникать на протяжении многих
лет (до самой старости). В отличие от родимых
пятен они характеризуются неровными краями,
нечеткими границами, неравномерной окраской. Наличие слегка приподнятых участков над
уровнем кожи и размеры более 1,5 см в диаметре
позволяют установить диагноз диспластического невуса.
Меланома, как и невоклеточные невусы, может иметь диаметр менее 6 мм, поэтому любое
мелкое пигментное образование необходимо осматривать под лупой с боковым освещением, обращая внимание на форму, границы, цвет и равномерность окраски.
160
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Мягкая фиброма и внутридермальный невоклеточный невус иногда имеют клиническое
сходство, так как последний при локализации
в области туловища может представлять собой
мягкий полип на ножке. Кроме того, внутридермальные невусы могут формироваться к 30 годам
и нередко в это же время возникают мягкие фибромы.
Дерматофиброма и внутридермальные невоклеточные невусы могут быть похожи одинаковыми размерами и темно-коричневой окраской.
Однако дерматофиброма как бы впаяна внутрь
кожи, чаще она встречается у женщин в области
конечностей и не имеет на поверхности роста волос.
Течение и прогноз. В возрасте 20–30 лет количество приобретенных меланоцитарных невусов
максимальное. В зрелом возрасте они начинают постепенно инволюционировать. К 60–70
годам большинство невусов теряют пигмент
(рис. 17.18–17.22) или реже разрешаются. Регресс невусов происходит за счет дегенерации и
постепенного замещения фиброзной и/или жировой тканью [42].
Лечение в большинстве случаев не проводится.
Показаниями к удалению приобретенных невусов являются: локализация, при которой повышен риск злокачественного перерождения (волосистая часть головы, подошвы, промежность,
слизистые оболочки); появление клинических
признаков дисплазии (усиление интенсивности пигментации или неравномерное изменение
окраски, неправильные очертания или неравномерный рост, воспалительная реакция в невусе,
боль, зуд, эрозирование и кровоточивость). Лучше подвергнуть иссечению доброкачественное
новообразование, чем оставить без лечения раннюю меланому [37]. При наличии показаний невус лучше удалить до окончания пубертата. При
иссечении расстояние от края невуса до границы
резекции может быть не более 2–3 мм. Материал
отправляют на гистологическое исследование.
Невус пятнистый
Синонимы: невус рассыпанный, naevus spilus, невус «чибисовых яиц».
Определение. Гиперпигментированное пятно,
на поверхности которого располагаются мелкие
Рис. 17.23. Невус пятнистый
Рис. 17.24. Крупный план невуса
темно-коричневые пятнышки. Свое название
невус получил из-за этих пятнышек (греч. spilus — пятно).
Возраст и пол. Существует с рождения или появляется в раннем детском возрасте. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Светло-коричневое пятно,
как правило, вытянутой неправильной формы,
размерами от 1 до 15 см и более в наибольшем
измерении. На фоне этого пятна располагаются
темно-коричневые мелкие элементы диаметром
2–3 мм в виде пятен или папул, которые имеют
круглую или овальную форму, четкие ровные
границы (рис. 17.23–17.26).
Локализация любая.
Гистология. Пятнистый компонент гистологически не отличается от юношеского лентиго.
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
161
Галоневус
Рис. 17.25. Невус пятнистый
Рис. 17.26. Крупный план невуса
Темные вкрапления представляют собой пограничные или сложные невоклеточные невусы
либо, изредка, диспластические невусы. Описано
развитие в зоне naevus spilus веретеноклеточного
и/или эпителиоидно-клеточного невуса, голубого невуса [33, 36].
Диагноз. Клиника пятнистого невуса настолько типична, что постановка диагноза не вызывает
трудностей.
Течение и прогноз. Существует на протяжении
всей жизни, как правило без всяких изменений.
Локализация и размеры данного невуса могут
передаваться по наследству. Крайне редко трансформируется в меланому.
Лечение не проводится. При увеличении невуса, которое может быть признаком злокачественного перерождения, показано его удаление.
Синонимы: невус Саттона или Сеттона.
Определение. Невоклеточный пигментный невус, окруженный депигментированным ободком.
Историческая справка. В 1916 г. известный американский дерматолог Richard L. Sutton (1878–
1952) описал своеобразную форму пигментного
невуса кожи, назвав ее приобретенной центробежной лейкодермой. В дальнейшем эта форма, оказавшаяся не столь уж редкой, многократно была
описана в литературе под этим и под некоторыми
другими названиями — невус Сеттона, невус Саттона и галоневус (греч. halos — круг, кольцо). Последний термин — наиболее распространенный
среди дерматологов и онкологов [30].
Этиология и патогенез. Депигментация обусловлена снижением содержания меланина в меланоцитах и исчезновением самих меланоцитов из
эпидермиса. При этом поражении возможно наличие генетического дефекта, у некоторых больных наблюдается сочетание невуса с витилиго.
Возраст и пол. Обнаруживается в возрастном промежутке от 3 до 42 лет. Пол значения
не имеет [15].
Элементы сыпи. Незначительно возвышающийся над уровнем кожи и мало инфильтрированный узелок красновато-коричневого цвета, в
среднем 4–5 мм в диаметре, округлой или овальной формы. Он окружен венчиком депигментированной кожи. Ширина ободка, как правило, в
2–3 раза превышает размеры гиперпигментированного узелка. Чаще бывает много очагов (5–
6 элементов) (рис. 17.27–17.33).
Рис. 17.27. Множественные галоневусы у 20-летнего
пациента. Невусы появились 2 года назад
162
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.28. Тот же пациент. При разрешении очагов
поражения первым исчезает центральный элемент
Рис. 17.29. Крупный план одного из невусов, где происходит начало разрешения центрального элемента
Рис. 17.30. Галоневус у ребенка 9 лет
Рис. 17.31. Крупный план того же невуса. Видна неравномерность окраски центрального элемента
Рис. 17.32. Галоневус у молодой девушки. Он существует 3 года
Рис. 17.33. Крупный план невуса с начинающейся
репигментацией ободка
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
Локализация любая, но чаще встречается на
туловище.
Гистология. В ранней стадии развития имеются множественные гнезда невусных клеток в
верхней части дермы, а при смешанном невусе — и в области дермоэпидермального соединения. Позднее невоидные клетки чаще расположены рассеянно. Вблизи эпидермиса и среди
невусных клеток имеется густой инфильтрат,
преимущественно из лимфоцитов с примесью
макрофагов. Клетки инфильтрата проникают
также в нижние слои эпидермиса. В поздних
стадиях невусных клеток очень мало, или они
вообще не выявляются и замещены воспалительным инфильтратом. Невус разрушается
лимфоидными элементами (преимущественно
это CD8+Т-лимфоциты). В области депигментации выявляется разрушение меланоцитов базального слоя [36].
Диагноз ставят на основании клинической
картины. Клиника галоневуса очень типична,
поэтому диагностических трудностей не возникает. Однако в редких случаях мелкие врожденные пигментные невусы и меланома также
бывают окружены гипопигментированным
ободком.
Течение и прогноз. Рассасывается самопроизвольно, при этом пигментация периферического
ободка восстанавливается в последнюю очередь.
В меланому не трансформируется, даже после
травмы или разрушающего косметического лечения.
Лечения не требуется.
163
Элементы сыпи. Не имеет характерных клинических признаков. Может быть похожим на
обычный приобретенный пигментный невус.
Гистология. Многие клетки невуса имеют
светлую цитоплазму и обычно увеличены до
10 раз (по сравнению с величиной нормальных
невусных клеток). Ядра клеток однообразные.
Баллонообразные клетки могут быть равномерно распределены (если количество их небольшое), или они могут занимать большие
поля [8].
Диагноз ставят только на основании гистологической картины, учитывая, что баллонообразные клетки могут быть в меланомах и голубом
невусе.
Лечение. Иссечение.
Невус меланоцитарный
рецидивирующий
Синонимы: псевдомеланома, невус невоклеточный рецидивный.
Определение. Пигментный невус, который возникает после неполного удаления сложного или
внутридермального невуса.
Элементы сыпи. Через несколько недель на
месте удаленного приобретенного сложного или
внутридермального невуса возникает вновь пигментное образование, которое превышает размеры удаленной опухоли (рис. 17.34).
Невус
из баллонообразных клеток
Определение. Приобретенный пигментный
невус, в котором имеются баллонообразные
клетки.
Этиология и патогенез. Считается, что баллонообразные клетки появляются вследствие
дистрофических процессов в клетках невуса
[36].
Частота. Крайне редкое кожное поражение.
К 1987 г. описано всего 36 случаев невуса из баллонообразных клеток [7].
Возраст и пол. Молодые люди. Половых различий нет.
Рис. 17.34. Рецидивирующий меланоцитарный невус у 25-летнего пациента, 7 месяцев назад удалили
дермальный невус СО2-лазером, через месяц на фоне
рубчика появился узелок
164
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Гистология. Имеются единичные крупные
меланоциты в зоне дермально-эпидермального
соединения. Это придает сходство с меланомой
in situ. Поверхностные отделы дермы склерозированы, однако замурованные в рубцовой ткани меланоциты имеют доброкачественный вид.
Атипичные меланоциты встречаются изредка в
краевых отделах рубца [27].
Диагноз ставят на основании анамнестических
данных и результатов гистологического исследования.
Клиническую дифференциальную диагностику
проводят с рецидивом меланомы, который, как
правило, возникает значительно позже (через месяцы или годы) после удаления опухоли.
Прогноз благоприятный.
Лечение. Удаление с помощью иссечения или
СО2-лазера.
Невус Шпиц
Синонимы: атипичный веретеноклеточный невус,
невус ювенильный, меланома юношеская, невус
Шпитц.
Определение. Доброкачественное быстро растущее пигментное образование, которое рассматривается как вариант комбинированных невусов.
Историческая справка. Из группы пигментных
невусов его впервые выделила в 1948 г. американский патоморфолог Софи Шпиц [43]. В России
одним из первых стал изучать данную патологию
А. К. Апатенко [2].
Частота. Редкое заболевание.
Возраст и пол. Возникает у детей и подростков. Половых предпочтений нет [24].
Элементы сыпи. Образование представляет собой небольшой (диаметром менее 1 см) куполообразный безволосый узел.
Цвет розово-красный (при обильной васкуляризации) или желто-коричневый.
Пальпация. Плотная консистенция.
Локализуется, как правило, на лице, реже —
на туловище, конечностях.
Гистология. Гистологически невус может
быть пограничным, смешанным и внутридермальным (чаще второй вариант). Преимущественно невусные клетки веретенообразные, но
могут быть эпителиоидными. Невусные клетки
располагаются, главным образом, ограниченными гнездами. В строме очень часто наблюдаются отек и телеангиэктазии. Меланин во многих
случаях или практически отсутствует, или его
очень мало. Иногда встречаются митозы и воспалительные инфильтраты. В эпителиоидных
клетках часто обнаруживают много крупных,
гиперхромных ядер [35].
Диагноз ставят на основании данных гистологического исследования. Невус Шпиц клинически отличить от меланомы очень трудно,
часто даже невозможно. Для установки диагноза клиницисту необходимо иметь высокую
квалификацию. Кроме того, гистологическая
картина настолько напоминает меланому, что
отличить эти два образования может только
опытный морфолог. Существуют дифференциально-диагностические критерии, помогающие
решить эту задачу. Для невуса Шпиц характерны следующие признаки: четкие границы (могут наблюдаться при узловой меланоме); слабо
выраженный полиморфизм клеток большей
части опухоли; относительная симметричность
(может быть при меланоме); множественные
тельца Камино (могут быть при меланоме);
рост в виде тяжей и отдельных клеток по нижнему краю опухоли; наличие как веретеновидных, так и эпителиодных клеток; отсутствие
атипичных митозов, а также митозов в глубоких участках опухоли; отсутствие изъязвления
(не исключает меланому) [25].
Течение и прогноз. Вначале растет быстро,
затем остается годами без изменения. Может
трансформироваться в меланому, что зависит от
гормональных и возрастных факторов. Риск злокачественного перерождения наступает с половой зрелостью.
Лечение. Целесообразно иссечение новообразования до окончания пубертата. Расстояние
от края невуса до границ резекции — не менее
10 мм.
Невус Рида
Определение. Пигментированный веретеноклеточный невус, который по клиническим и гистологическим признакам может напоминать меланому.
Частота. Редкая опухоль.
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
Возраст и пол. Обнаруживается в зрелом возрасте, чаще у женщин.
Элементы сыпи. Папула с гладкими четкими
краями, размерами от 3 до 10 мм в диаметре.
Цвет. Равномерная черная или сине-черная
окраска.
Локализуется на любом участке кожного покрова, но чаще на нижней конечности.
Гистология. Невус располагается поверхностно — в эпидермисе и сосочковом слое дермы. Он
характеризуется наличием исключительно веретеновидных клеток, значительным содержанием
165
пигмента, чаще сопровождается атипией клеточных элементов [36].
Диагноз ставят на основании гистологических
данных.
Клиническая дифференциальная диагностика.
Невус Рида клинически напоминает меланому.
Однако в отличие от последней он не асимметричный и имеет малые размеры.
Течение и прогноз. Может трансформироваться
в меланому.
Лечение. Иссечение. Расстояние от края невуса до границ резекции — не менее 10 мм.
Меланоцитарные невусы
дермального меланоцитарного происхождения
Эти невусы могут быть врожденными, но чаще
развиваются в детском или подростковом возрасте. К данной группе относятся голубой невус,
монгольское пятно, невусы Оты и Ито.
Невус голубой
Синонимы: невус синий, невус Ядассона–Тиче.
Определение. Приобретенный меланоцитарный невус дермального происхождения, имеющий голубую или синюю окраску.
Историческая справка. Впервые описан в
1906 г. M. Tieche, который рассматривал его как
доброкачественную меланому. Он детально описал основные черты невуса на основании анализа 17 наблюдений [44]. В дальнейшем изучению
данного образования посвятил ряд работ выдающийся немецкий дерматолог первой трети XX в.
J. Jadassohn. В связи с этим в литературе встречается название «невус Ядассона–Тиче». Может
применяться и термин «синий невус», так как в
немецком, английском и французском языках не
существует однословной дифференциации цвета
«голубой» и «синий». В настоящее время чаще
употребляется термин «голубой невус».
Возраст и пол. Чаще подростковый возраст.
Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Узелок обычно не более 1 см.
Он резко отграничен от окружающей кожи, как
правило, округлой формы, полусферически вы-
ступает над уровнем кожи, с гладкой безволосой
поверхностью (рис. 17.35–17.39).
Цвет синий, голубой, темно-синий, серый
или иссиня-черный. Данная окраска обусловлена глубоким расположением пигмента в дерме.
Пальпация. Консистенция плотная.
Локализация любая, излюбленное расположение — тыльные поверхности кистей и стоп.
Гистология. В средних и глубоких отделах дермы группы удлиненных, тонких, слегка ветвистых
клеток, которые представляют собой ДОФА-положительные меланоциты, содержащие большое
количество гранул меланина. Они могут находиться под эпидермисом, а также в подкожном
Рис. 17.35. Голубой невус у пациентки 45 лет, который появился в подростковом возрасте. Выполнили
иссечение, так как опухоль стала увеличиваться
166
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.36. Голубой невус
Рис. 17.37. Крупный план невуса
Рис. 17.38. Голубой невус
Рис. 17.39. Иссекли меланому на голени, гистология — голубой невус
жировом слое. Клетки обычно располагаются
между коллагеновыми волокнами параллельно
поверхности кожи. Среди меланоцитов встречаются меланофаги. Они менее удлиненные, более массивные, не имеют отростков, заполнены
крупными гранулами меланина. В отличие от
меланоцитов меланофоры являются ДОФА-отрицательными [35].
Диагноз. Невус имеет типичную клиническую
картину, поэтому диагностических трудностей не
возникает.
Течение и прогноз. Растет медленно, может подолгу оставаться незамеченным. Изредка голубой
невус трансформируется в меланому.
Лечение не проводится при размере невуса
до 1 см и отсутствии клинических признаков
перерождения в меланому. При внезапном воз-
никновении невуса или изменении его внешнего вида целесообразно выполнить иссечение
опухоли и провести гистологическое исследование.
Пятно монгольское
Определение. Врожденное серовато-синее пятно,
обычно расположенное на коже поясничной и/
или крестцовой области.
Историческая справка. Впервые описан в
1906 г. M. Tieche. Своим названием монгольское
пятно обязано тому, что его находят у 99–100%
новорожденных монгольской расы.
Этиология и патогенез. Клетки монгольского пятна являются меланоцитами, которые в
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
процессе эмбриональной миграции из нервного
гребня в эпидермис не достигли последнего, а остались в дерме.
Возраст и пол. Существует с рождения. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Обычно единичное образование, но бывает и несколько очагов поражения.
Это отграниченное и обычно неправильно округлое плоское пятно.
Цвет голубоватый, синюшный или реже коричневатый. Пятно напоминает кровоподтек в
стадии инволюции.
Локализуется в поясничной и крестцовой областях. Разновидностью монгольского пятна является невус Ямамото, который располагается на
туловище или конечностях [1].
Гистология. В дерме, особенно в ее средней
части, имеются веретенообразные и звездчатые
клетки, заполненные зернами коричневого пигмента. Эти клетки расположены как небольшими
группами, так и рассеянно. Они являются меланоцитами [23].
Диагноз устанавливается клинически.
Течение и прогноз. Очаг исчезает в раннем детстве (как правило, к концу 4-го года жизни).
Меланома на месте данного образования не развивается.
Лечение не проводится.
Невус Оты
Синонимы: невус темно-синий глазнично-верхнечелюстной.
Определение. Пигментный невус в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва.
Историческая справка. В 1930 г. японский офтальмолог M. T. Yasydac Ota опубликовал работу
с клиническим описанием нескольких сот наблюдений невоидного заболевания кожи и глаз,
которое он назвал «черно-синюшным глазоверхнечелюстным невусом». В дальнейшем оно получило название невуса Оты [30].
Этиология и патогенез не известны. Не наследуется. Встречается, как правило, у представителей азиатских народов и лиц монгольской расы.
Возраст и пол. Реже существует с рождения,
чаще возникает в раннем детском возрасте или в
период полового созревания. Пол преимущественно женский.
167
Рис. 17.40. Невус Оты
Элементы сыпи. Пигментированное пятно,
которое может быть едва заметным или ярким,
уродующим (рис. 17.40).
Цвет темно-коричневый, серо-синий или
черно-синий. Синий оттенок обусловлен скоплением меланоцитов в дерме.
Локализация. На коже в зоне иннервации I и II
ветвей тройничного нерва. Может быть также поражение конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, красной каймы губ, слизистой оболочки
ротовой полости, глотки и гортани, барабанной
перепонки.
Гистология. Гистологическая картина невуса
Оты сходна с таковой голубого невуса.
Диагноз устанавливается клинически.
Течение и прогноз. Иногда существование невуса сочетается с глухотой, гемиатрофией лица,
деформацией затылка, врожденной катарактой и
глаукомой [1, 14]. Невус Оты сохраняется до конца жизни. Изредка на месте невуса развивается
меланома.
Лечение не проводится. Маскировка косметическими средствами.
Невус Ито
Синоним: невус темно-синий дельтовидно-акромиальный.
Определение. Пигментный невус, располагающийся в надключичных и лопаточных областях
в сочетании с типичными проявлениями невуса
Оты или без них.
168
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.41. Невус Ито
Рис. 17.42. Невус Ито
Частота. Встречается еще реже, чем невус
Оты.
Элементы сыпи и цвет такие же, как у невуса
Оты.
Локализуется в надключичных и лопаточных
областях как в сочетании с типичными проявлениями невуса Оты, так и без них (рис. 17.41, 17.42).
Гистология. Гистологическая картина такая
же как у невуса Оты.
Диагноз устанавливается клинически.
Течение. Крайне редко может сочетаться с
невусом Оты. Невус Ито сохраняется до конца
жизни.
Лечение не проводится.
Невусы меланоцитарные врожденные
Синоним: невусы невоклеточные врожденные.
Определение. Доброкачественные пигментные
новообразования, которые состоят из невусных
клеток и могут трансформироваться в меланому.
Частота. Выявляют у 1% белых новорожденных [33].
Возраст и пол. Как правило, при рождении.
Однако некоторые невусы становятся видимыми
только через несколько недель (изредка до года)
после рождения. Такие новообразования называются поздними врожденными невусами. Невоклеточный невус диаметром более 1,5 см, возникший вскоре после рождения, следует считать
врожденным. Половых предпочтений нет.
Гистология. Характерна глубокая локализация
невусных клеток, вплоть до нижней трети сетчатого слоя дермы. Невусные клетки в придатках кожи
(протоках мерокриновых потовых желез, волосяных фолликулах, сальных железах), в пучках нервных волокон, в мышцах, поднимающих волосы,
в стенках кровеносных и лимфатических сосудов
(чаще всего — вен). Некоторые врожденные неву-
сы небольших размеров могут гистологически не
отличаться от обычных приобретенных невусов.
В гигантских врожденных невусах определяется
проникновение меланоцитов в подкожную клетчатку, мышцы, кости (в том числе кости черепа) и
твердую мозговую оболочку. Возможны очаговые
разрастания шванновских клеток по типу нейрофибромы, очаговая хрящевая метаплазия [33, 36].
Классификация. Невусы подразделяют на мелкие (до 1,5 см), крупные или средние (от 1,5 до
20 см) и гигантские (более 20 см, занимающие
какую-либо анатомическую область или ее большую часть).
Невусы меланоцитарные
врожденные мелкие
Определение. Врожденные доброкачественные
меланоцитарные невусы размерами до 1,5 см.
Элементы сыпи. Пятно или приподнятая над
кожей бляшка, иногда с грубыми терминаль-
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
169
Рис. 17.43. Мелкий врожденный невус у 40-летней
женщины
Рис. 17.44. Мелкий врожденный невус с грубыми
терминальными волосами на поверхности
Рис. 17.45. Крупный план невуса
Рис. 17.46. Два мелких врожденных невуса, рядом
расположенных
Рис. 17.47. Мелкий врожденный невус
ными волосами на поверхности. Форма невуса
может быть округлой или овальной, границы —
четкие или размытые. Поверхность невуса может быть гладкой или морщинистой, бугристой,
складчатой, дольчатой (рис.17.43–17.47). С течением времени невусы могут обесцвечиваться
(рис. 17.48–17.50).
Цвет светло- или темно-коричневый. Крайне
редко вокруг мелких врожденных невоклеточных
невусов отмечается депигментированный ободок
(рис. 17.51), как при галоневусе [19]. Но при последнем центральный пигментированный элемент
имеет размеры около 5–6 мм.
Локализация любая.
Диагноз устанавливается клинически.
170
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.48. Мелкий врожденный невус, который начал обесцвечиваться. Чаще это явление обнаруживается на волосистой части головы
Рис.17.49. Мелкий врожденный невус в области волосистой части головы, который обесцветился в 28 лет
Дифференцируют по клиническим признакам
с приобретенными (с. 158) и диспластическими
невусами. Последние очень похожи на мелкие
врожденные невоклеточные невусы, но при постановке диагноза имеет большое значение возраст, в котором появилось образование.
Прогноз. Риск развития меланомы в течение
жизни составляет 1–5% [33].
Лечение. Наблюдение. Целесообразно удалять
невус, если он выглядит или ведет себя необычно.
Рис. 17.50. Обесцвеченный мелкий врожденный
невус
Рис. 17.51. Мелкие врожденные невоклеточные невусы, окруженные депигментированным ободком, у
пациента 19 лет
Невусы меланоцитарные врожденные
крупные
Синоним: невусы меланоцитарные врожденные
средние.
Определение. Врожденные доброкачественные меланоцитарные невусы размером от 1,5 до
20 см.
Элементы сыпи. Представляют собой обычно
приподнятую над кожей бляшку, иногда покрытую грубыми терминальными волосами. Форма
округлая или овальная, границы четкие или размытые. Поверхность гладкая или морщинистая,
бугристая, складчатая, дольчатая (может напоминать мозговые извилины), покрыта сосочками
или полипами (рис. 17.52–17.61).
Цвет светло- или темно-коричневый, иногда
с мелкими темными вкраплениями на более светлом фоне.
Пальпация. На ощупь, как правило, мягкие.
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
171
Рис. 17.52. Крупный врожденный невус
Рис. 17.53. Крупный врожденный невус
Рис. 17.54. Крупный врожденный невус у курсанта
19 лет
Рис. 17.55. Крупный план невуса
Рис. 17.56. Крупный врожденный невус
Рис. 17.57. Девушка 19 лет с врожденным меланоцитарным невусом
172
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.58. Крупный врожденный невус
Рис. 17.59. Крупный врожденный невус
Рис.17.60. Пациентка 19 лет с крупным врожденным
меланоцитарным невусом, который 2 года назад обесцветился, и на его поверхности образовались 3 узла
размерами до 1,5 см. Узлы иссекли, гистология – внутридермальные меланоцитарные невусы
Рис. 17.61. Крупный врожденный невус на лице
Локализация любая.
Диагноз устанавливается клинически.
Прогноз. Риск развития меланомы в течение
жизни составляет 6,3% [33]. При радикальном
удалении прогноз благоприятный.
Лечение. Наблюдение. По возможности целесообразно удалять до достижения больным
12 лет. Невус удаляют немедленно, если он выглядит или ведет себя необычно. После операций могут возникать гипертрофические рубцы
(рис. 17.62–17.65).
Невусы меланоцитарные
врожденные гигантские
Определение. Врожденные доброкачественные
меланоцитарные невусы, которые имеют размеры от 20 см, занимают целую анатомическую область или ее большую часть.
Элементы сыпи. Бляшка, приподнятая над
уровнем кожи. Вокруг основного очага поражения располагаются нередко невусы-сателлиты.
Кожный рисунок нарушен. На поверхности не-
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
173
Рис. 17.62. Пациент 18 лет с крупным (7 см) врожденным невусом до операции
Рис. 17.63. Кожный лоскут взят в области левого
бедра
Рис. 17.64. Тот же пациент через 2 недели после операции
Рис. 17.65. Тот же пациент через 2 месяца после операции. Сформировался гипертрофический рубец на
месте удаленного невуса
Рис. 17.66. Гигантский врожденный меланоцитарный невус на туловище у пациента 17 лет
вуса часто обнаруживаются узлы и папулы, а также грубые, как правило, темные волосы. Форма
круглая, овальная или причудливая. Границы
ровные и правильные или неровные (рис. 17.66).
Цвет. Обычно темнопигментированное образование.
Пальпация. При пальпации имеет обычно мягкую консистенцию.
Локализуется симметрично либо односторонне на любом участке кожи, занимая большие
площади.
Диагноз устанавливают клинически.
Клиническая дифференциальная диагностика.
Диагностических трудностей нет из-за типичной
174
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.67. Пациентка 18 лет с нейрокожным меланозом
Рис. 17.68. Та же пациентка, очаги в области ягодиц
Рис. 17.69. Та же пациентка, очаги на шее и туловище спереди
Рис. 17.70. Та же пациентка. В области голени и стопы опухоль обесцветилась
Рис. 17.71. Гигантский врожденный невус у пациента 19 лет в области правого бедра. Год назад часть невуса иссекли
Рис. 17.72. Тот же пациент через 2 месяца после тотального удаления опухоли. На месте прижившегося кожного
лоскута сформировался гипертрофический рубец
клинической картины. При незначительном возвышении бляшки над уровнем кожи дифференцируют с невусом Беккера, который возникает в
детском возрасте или позднее. Кроме того, на его
поверхности чаще волос больше, чем у врожденного меланоцитарного невуса.
Прогноз. У одной трети больных происходит развитие меланомы. При наличии большого количества
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
крупных и гигантских врожденных меланоцитарных
невусов необходимо исключать нейрокожный меланоз (меланобластоз нейрокожный Турена), клинический пример которого представлен ниже.
Пациентка родилась с множественными врожденными гигантскими меланоцитарными невусы. В
области шеи и верхней части спины сгруппированные пигментные невусы образовали очаг в виде воротника. Пациентка наблюдается по поводу нейрокожного меланоза (рис. 17.67–17.70) у дерматолога
175
(исключение меланом), невропатолога (исключение
поражений нервной системы) и гинеколога (лечение
нарушения менструального цикла). Пациентка ведет
активный образ жизни, является мастером спорта по
легкой атлетике.
Лечение. Гигантские врожденные невусы целесообразно удалять как можно раньше, так как
высок риск развития меланомы даже в первые
3–5 лет жизни больного. Лечение осуществляют
у хирурга-онколога (рис. 17.71, 17.72).
Невус диспластический
Синонимы: невус атипический, невус Кларка.
Определение. Приобретенное пигментное образование, характеризующееся повышенным
риском малигнизации вследствие сохранения
пролиферативной активности незрелых меланоцитов в эпидермисе и атипизмом клеток различной степени выраженности.
Историческая справка. Термин «диспластический невус» впервые предложен Грином и соавторами в 1980 г. В 1977 г. Кларк и Эдлер описали
несколько семей, члены которых чаще заболевали
меланомой и имели множественные атипические
невусы. Они назвали это явление «синдромом атипической кротовой меланомы». В настоящее время в США рекомендуется вместо термина «диспластический невус» использовать «атипический
невус», а термин «синдром диспластических невусов» заменить на «синдром семейных атипических
меланоцитарных невусов» [32].
Частота. Обнаруживается у 5% белого населения. Он встречается практически у всех больных с семейной меланомой и у 30–50% пациентов со спорадической меланомой [33].
Возраст и пол. Может появиться незадолго до
начала полового созревания, продолжая возникать на протяжении многих лет, изредка до глубокой старости. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Пятно с отдельным слегка приподнятым (как правило, в центре) над уровнем
кожи участком. При наличии центрального папулезного компонента данные невусы сравнивают по
виду с «яичницей-глазуньей». Размеры образования обычно больше приобретенных невоклеточных
невусов и составляют более 6 мм. Форма круглая,
овальная, края неровные. Границы неправильные
и размытые, постепенно переходящие в окружающую нормальную кожу. Количество невусов может
быть различным (рис. 17.73–17.76).
Цвет. Окраска неравномерная, пестрая и характеризуется наличием разнообразных оттенков
коричневого, рыжеватого и светло-красного.
Пальпация. Нередко ощущается едва приподнятый над уровнем кожи один из участков невуса.
Локализация. Обычно туловище, руки и голени,
тыльная поверхность стоп, ягодицы, реже — лицо.
Гистология. Многие диспластические невусы
образуются на месте сложного невоклеточного невуса (изредка — на месте пограничного) [33]. В эпидермисе акантоз, дисплазия и пролиферация меланоцитов, в дерме лимфоплазмоцитарные инфильтраты. В зависимости от состояния меланоцитов
выделяют три степени их дисплазии. При I степени
в базальном слое эпидермиса меланоциты с незначительной атипией располагаются «цепочкой».
При II степени меланоциты с незначительной атипией образуют скопления в акантотических тяжах
эпидермиса в виде «ласточкиных гнезд», «медовых
сот». При III степени меланоциты со значительной
атипией расположены диффузно в базальном и шиповатом слоях эпидермиса. В отличие от меланомы
при диспластическом невусе отсутствует инвазия в
поверхностные слои эпидермиса [12].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
приобретенным и врожденным невоклеточными
невусами (с. 158, 170), поверхностно распространяющейся меланомой, злокачественным лентиго.
Поверхностно распространяющаяся меланома клинически практически неотличима от ати-
176
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 17.73. Диспластический невус у 40-летней женщины в области груди
Рис. 17.74. Диспластический невус в виде пятна, в
центре которого папулезный компонент
Рис. 17.75. Синдром атипических меланоцитарных
невусов у молодого человека
Рис. 17.76. Крупный план невусов у того же пациента
пического невуса. Провести дифференциальный
диагноз между ними можно только с помощью
гистологического исследования.
Злокачественное лентиго в начале своего развития имеет схожие клинические характеристики
с диспластическим невусом. Однако чаще всего
очаги поражения при меланозе Дюбрея располагаются на открытых участках кожного покрова.
Кроме того, последние, как правило, имеют раз-
меры от 3 до 20 см и более, что для атипического
невуса нехарактерно.
Течение и прогноз. Атипический невус трансформируется в поверхностно распространяющуюся меланому.
Лечение хирургическое. При росте элемента и
увеличении степени дисплазии показано широкое иссечение невуса с последующим наблюдением у онколога [12].
Лентиго злокачественное
Синонимы: меланоз Дюбрея, меланоз предраковый ограниченный Дюбрея, веснушка лентигинозная Гетчинсона.
Определение. Предшественник меланомы, характеризующийся пролиферацией атипичных
меланоцитов в эпидермисе.
Историческая справка. Впервые заболевание
описал в 1890–1892 гг. английский врач Jonathan
Hutchinson (1828–1913), обозначив его как «распространяющуюся меланотическую веснушку» и
«старческую веснушку». Он описал оригинальный случай новообразования, охватывающего как
Глава 17. Доброкачественные меланоцитарные поражения кожи
177
слизистую конъюнктивы, так и периорбитальную
область. Джонатан Гетчинсон был хирургом Лондонской больницы, работал в различных областях медицины [13, 15, 30]. В 1894 г. французский
дерматолог M. W. Dubreuilh сообщил о 3 случаях
этого новообразования под названием «злокачественное лентиго у стариков» [41]. В 1912 г. он же
представил уже 35 наблюдений данного заболевания и назвал его «ограниченный предраковый
меланоз». M. W. Dubreuilh наблюдал эту опухоль
на лицах женщин, работавших под открытым небом на виноградниках Франции [3, 33].
Возраст и пол. Обнаруживается у пациентов
старше 30 лет, преимущественно у пожилых людей [30], чаще у женщин.
Элементы сыпи. Начинается с маленького пятна, медленно распространяющегося по периферии.
Зрелый очаг поражения характеризуется наличием
одиночного образования с неровными очертаниями и поверхностью, размерами 2–3 см в максимальном измерении и больше (рис. 17.77, 17.78).
Цвет неравномерный (от светло-коричневого
до темно-коричневого или черного). Характерно
усиление пигментации по периферии очага.
Локализация любая, но чаще всего наблюдается на открытых участках кожи, особенно на лице
(щеки, нос, лоб, носогубные складки), реже на
шее, волосистой части головы, тыле кистей.
Гистология. В базальных отделах эпидермиса
определяется пролиферация атипичных меланоцитов с длинными отростками, нередко принимающих веретеновидную форму. Цитоплазма
этих меланоцитов вакуолизирована, ядра гиперхромные, с выраженным полиморфизмом. При
прогрессировании заболевания атипичные меланоциты группируются в гнезда. Встречаются
многоядерные меланоциты. В эпидермисе обычно накапливается большое количество меланина. Эпидермис атрофичен. В субэпидермальных
отделах дермы обнаруживают меланофаги, дистрофические изменения коллагена, иногда —
воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и
плазматических клеток, который, однако, более
характерен для начала инвазии (лентиго-меланома) [36]. Злокачественное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы и поэтому прорастает довольно глубоко в дерму. Именно поэтому
данные образования необходимо удалять [33].
Дифференцируют по клиническим признакам с
себорейным кератозом (с. 54), пигментной формой базалиомы (с. 117) и лентиго-меланомой,
которая является конечным этапом развития злокачественного лентиго. О его переходе в меланому
свидетельствуют возникновение пестрой окраски,
неровных границ и неправильной формы очага
поражения, а также возможное появление узла.
Течение и прогноз. Отличается медленным ростом, трансформируется в меланому.
Лечение. При локализации опухоли на лице и
невозможности выполнить иссечение применяют
близкофокусную рентгенотерапию или удаляют
СО2-лазером. При расположении на других участках тела выполняют широкое иссечение лентиго
с захватом здоровой кожи на 2 см [12].
Рис. 17.77. Злокачественное лентиго на шее
Рис. 17.78. Злокачественное лентиго
Глава 18
МЕЛАНОМЫ
Общая характеристика меланом
Определение. Меланома — злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения.
Историческая справка. В 1806 г. французский врач Рене Лаэннек первым описал меланому как самостоятельное заболевание. Научный прогресс в понимании биологических
свойств меланомы кожи был достигнут в конце 60-х гг. XX в. и связан с именами двух американских ученых-патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 г. W. H. Clark внедрил в практику
микроскопической диагностики меланомы
кожи определение уровней инвазии опухолью.
Предложено выделять пять уровней инвазии:
I уровень — клетки меланомы находятся в
пределах эпидермиса и характер инвазии соответствует меланоме in situ; II уровень — опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы;
III уровень — клетки меланомы заполняют
весь сосочковый слой дермы, но не проникают в сетчатый; IV уровень — инвазия сетчатого
слоя дермы; V уровень — инвазия подлежащей
жировой клетчатки [40]. В 1970 г. A. Breslow
предложил еще одну методику установления
микростадии первичной меланомы кожи. Измеряется толщина опухоли в миллиметрах.
Для этого используется микрометр, установленный в окуляре микроскопа, с помощью которого производится замер наибольшего вертикального сечения опухоли [39].
Этиология и патогенез точно не известны. К
факторам риска в развитии меланом относятся:
наличие предшественников меланомы (от 30%
[19, 33] до 50% [11] меланом развиваются из
предшествующего пигментного образования);
неблагоприятный семейный анамнез (у родителей, детей, братьев или сестер были меланомы); фототип кожи I–II (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые
глаза, светлая кожа); более 50 меланоцитарных
невусов диаметром 2 мм; три и более атипичных меланоцитарных невуса; три и более эпизода тяжелых солнечных ожогов кожи в течение жизни [10, 33]. Одним из основных пусковых механизмов развития меланомы является
увеличение суммарного времени воздействия
УФО на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению
кератиноцитов и меланоцитов, но и вызывает
специфическую иммуносупрессию, связанную
с нарушением функции естественных киллеров, что сопровождается повышенным риском
развития неходжкинских лимфом и опухолей
кожи, включая меланому. Избыточная инсоляция особенно вредна в детском возрасте [38].
Частота. Первичная заболеваемость меланомой в США приблизительно 14:100 000. Риск
развития меланомы для белого населения в течение жизни в США 1:100 [34]. В радиохирургическом отделении ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
с 1983 по 2003 г. находились на лечении 628
больных с меланомой кожи различных локализаций, причем в первое десятилетие исследуемого периода — 188 больных, а во второе — 440
больных [16]. Прирост заболевших за 10 лет
составил 57,3%. За 2004, 2005 и 2006 гг. на лечении находились 156 больных [18]. С 2003 по
2006 г. на амбулаторном приеме у хирурга и
дерматолога КДЦ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
меланома кожи была диагностирована в 14,1%
случаев (136 человек) среди всех злокачественных новообразований различных органов,
тканей и систем (967 пациентов). Среди всех
меланом кожи в 14,7% случаев уже отмечались
метастазы во внутренние органы [9]. На амбулаторном приеме у дерматолога КДЦ ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко в 2005–2006 гг. в структуре об-
Глава 18. Меланомы
ращаемости по поводу меланоцитарных опухолей кожи меланомы составили 7,9% [21]. Среди
всех злокачественных опухолей кожи меланома
встречается не более чем в 10% случаев, но она
ответственна за 80% смертей, приходящихся
на группу злокачественных новообразований
кожного покрова [10].
Возраст и пол. Чаще в 30–60 лет, но может
встречаться у людей молодого возраста и стариков [5]. Пол значения не имеет.
Гистология. Резко выраженный полиморфизм и атипия клеточных элементов. Они могут
напоминать эпителиальные клетки или иметь
вытянутую форму и переплетаться, создавая
гистологическую картину, сходную с таковой
при саркоме [12]. Патоморфология меланоцитарных опухолей, в том числе меланом, признается самым трудным разделом патологической
анатомии. Критериями, более всего удовлетворяющими диагнозу «меланома», являются:
гетерогенная популяция клеток; наличие участков выраженного полиморфизма; высокая
клеточность опухоли с тесным расположением
клеток; наличие атипичных митозов, а также
митозов в глубоких участках опухоли; выраженная воспалительная реакция (частично может объясняться длительным травмированием
образования) [25].
Диагноз ставят на основании клинических
и гистологических данных. Для идентификации меланом также используют дерматоскопию. Сохраняется противоречивое мнение о
возможности проведения каких-либо диагностических манипуляций с повреждением целостности опухоли в дооперационном периоде. Считается, что биопсия при меланоме как
метод диагностики не имеет право на существование из-за высокой опасности провокации
метастазирования. Однако выявлено, что если
в течение 3 недель после эксцизионной биопсии проводить радикальное хирургическое
лечение, то выполнение данного диагностического исследования не влияет отрицательно
на прогноз заболевания, не является стимулом
для диссеминации опухоли и не уменьшается
5- и 10-летняя выживаемость пациентов [4]. В
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко диагноз меланомы в
дооперационном периоде устанавливается преимущественно по клиническим данным, иногда используется цитологическое исследование.
179
После постановки предварительного диагноза
операция проводится в ближайшие дни.
Течение. Сначала большинство меланом растет в пределах эпидермиса (фаза радиального
роста, преинвазивная стадия), а затем прорастает в дерму (фаза вертикального роста, инвазивный рост). Кровеносные и лимфатические
сосуды дермы служат путями распространения
метастазов.
Прогноз меланомы обратно пропорционален
толщине и глубине проникновения опухоли.
Удаление меланомы, когда злокачественных
клеток нет за пределами эпидермиса, приводит к излечению большинства больных. При
толщине опухоли до 1,5 мм и/или III уровне
инвазии по Кларку 10-летняя выживаемость
составляет 93%, при толщине до 4 мм и/или
IV уровне инвазии — 68% [34], при толщине более 4 мм — 4%. При I уровне инвазии по Кларку
5-летняя выживаемость составляет 100%, при
II уровне — 85%, при III — 65%, при IV — 50%,
при V — 15%. Определение уровня инвазии,
толщины опухоли и характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в оценке прогноза болезни и выработки
адекватного лечения. Для этой цели используется объединенная TNM/UICC/AJCC система
стадирования меланомы кожи, разработанная
совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по ТNM
классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983–1988 гг. Она прошла несколько переизданий без существенных
изменений [10, 31]. Полученные за последние
годы результаты исследований свидетельствовали о том, что данная система не включает
многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке. Новая измененная версия системы
стадирования меланомы кожи (табл. 18.1, 18.2)
получила одобрение Американского объединенного комитета по раку и Международного
противоракового союза и включена в 6-е издание TNM-классификации 2002 г. [45].
На основании оценки стадий опухолевого
процесса выделяют четыре прогностические
группы: 1) при наличии отдаленных метастазов меланомы кожи (стадия IV) больные имеют очень высокий риск (более 80%) умереть от
прогрессирования заболевания в течение 5 лет
180
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Таблица 18.1. Новая редакция объединенной TNM/UICC/AJCC системы стадирования меланомы кожи
(6-е издание, 2002 г.)
рТ1
Т-первичная
опухоль
N-регионарные
л/у
М-отдаленные
метастазы
рТ1а — уровень инвазии II или III, без изъязвления
рТ1b — уровень инвазии IV или V, или с изъязвлением
1,0
рТ2
1,01–2,0 мм
рТ2а — без изъязвления
рТ2b — с изъязвлением
рТ3
2,01–4,0 мм
рТ3а — без изъязвления
рТ3b — с изъязвлением
рТ4
> 4,0 мм
рТ4а — без изъязвления
рТ4b — с изъязвлением
pN1
1 л/у
с метастазом
N1а — микрометастаз*
N1b — макрометастаз**
pN2
2–3 л/у
с метастазами
N2а — микрометастаз*
N2b — макрометастаз**
N2с — транзиторные метастазы/ сателлиты без
регионарных метастазов
pN3
4 и более л/у с метастазами или транзиторные метастазы/сателлиты
с регионарными метастазами
М1
М1a — кожа, подкожно-жировая клетчатка или нерегионарные л/у
М1b — легкие
М1c — другие органы или любая локализация с подъемом ЛДГ
л/у — лимфатический узел.
* Микрометастаз выявлен при биопсии «сторожевого» л/у или профилактической лимфаденэктомии.
** Макрометастаз выявлен клинически и подтвержден гистологически.
Таблица 18.2. Группировка по стадиям
Стадия
IА
IВ
IIА
IIВ
IIС
IIIА
IIIВ
IIIС
IV
рТ
рТ1а
рТ1b
рТ2а
рТ2b
рТ3а
рТ3b
рТ4а
рТ4b
рТ1а–4а
рТ1а–4а
рТ1b–4b
рТ1b–4b
рТ любое
рТ любое
N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1а, 2а
N1b, 2b, 2c
N1a, 2a, 2c
N1b, 2b
N3
N любое
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
с момента установления диагноза; 2) при наличии метастазов меланомы кожи в регионарные
лимфатические узлы или толщины первичной
опухоли более 4 мм (стадии IIС или III) больные имеют высокий риск (50–80%) развития
рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с
момента операции; 3) при толщине первичной
опухоли от 2,0 до 4,0 мм (стадии IIА–IIВ) больные имеют промежуточный риск (15–50%) развития рецидивов заболевания; 4) при толщине
первичной опухоли менее 2,0 мм (стадии I–IIА)
больные имеют низкий риск рецидивирования
(до 15%) [10].
Лечение меланом осуществляют хирургическим методом, который с середины ХХ в.
сопровождают три «вечных» вопроса: способ
анестезии, объем иссечения и отношение к регионарному лимфатическому коллектору. При
этом локальные воздействия на опухолевые
Глава 18. Меланомы
очаги метастатической меланомы долгое время
даже не обсуждались. В ГВКГ им. Н. Н. Бурденко предпочитают общую анестезию или
варианты проводниковой анестезии. Местную
инфильтрационную анестезию (на удаленном
от опухоли расстоянии) применяем лишь в
случаях старческого возраста или симптоматического характера операции, отказавшись от
этого метода по причине часто наблюдаемого
прогрессирования меланомы после амбулаторных операций. Связано ли это с качеством
оперирования или «инфильтрационным» выдавливанием опухолевых элементов, точно не
известно. Объем операции — отступы от краев
опухоли, глубина и радиус иссечения тканей
вокруг меланомы (от 1,5 до 12 см) — до сих пор
являются предметом обсуждения специалистов, свидетельствуя об отсутствии общей позиции, о разных результатах в разных руках и
одинаковом желании их улучшения. Экономное иссечение опухоли, даже под наркозом,
вредно для прогноза заболевания. Контакт с
опухолью запрещен не только в ходе операции,
но и при подготовке операционного поля. Опухоль должна удаляться в кожно-фасциальном
(а не в кожно-жировом) лоскуте с линейным
направлением разрезов в стороны ближайших
лимфатических коллекторов и максимально
возможным отступом в стороны от краев опухоли. При крупных размерах опухоли или локализации ее на узких частях тела это правило сохраняется, а раневой дефект замещается
либо сразу, либо на стадии грануляции раневого процесса свободным кожным лоскутом. При
отсутствии возможности отступа от краев меланомы она иссекается с замещением дефекта
перемещенным кожным лоскутом (на лице)
либо путем ампутации (на пальце). Регионарная лимфаденэктомия при метастазах или клиническом подозрении на них в лимфатических
узлах — абсолютно оправданная операция.
Она также оправданна при локализации опухоли в проекции лимфатического коллектора,
когда обе операции выполняются из «одного»
разреза. При отдаленном расположении опухоли от коллектора и отсутствии клинических
признаков поражения лимфатических узлов
целесообразно превентивную лимфаденэктомию заменить динамическим наблюдением за
состоянием регионарных лимфатических уз-
181
лов с УЗИ-контролем. Это оказалось особенно
важным при локализации опухоли по срединной линии туловища на разных уровнях, когда
превентивно можно было бы оперировать все
коллекторы сразу [22, 29].
В силу разных обстоятельств, в том числе и
публикаций разных авторов о бесполезности
ЛТ меланомы, мы в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
пережили период отказа от лучевого сопровождения лечебного процесса. «Безвыходные» ситуации при обширной внутрикожной диссеминации привели к попыткам симптоматической
близкофокусной и дистанционной ЛТ на фоне
иммунотерапии, циторедуктивных операций
и лазерного удаления мелких очагов, что оказалось эффективным у пациентов с неблагоприятным прогнозом болезни. Оценив ранее
проделанную работу, выяснили, что рецидивы
меланомы возникают реже при сочетании операции с ЛТ. Безрецидивный период после неадекватного удаления опухоли протекает дольше, а метастазы опухоли возникают и реже, и
позже, чем в аналогичных случаях без облучения [17, 22]. ЛТ для лечения меланом в ГВКГ
им. Н. Н. Бурденко используется в пяти случаях: предоперационное облучение операбельной
опухоли до 50–90 Гр (при условии широкого
иссечения этой зоны), предоперационное облучение операбельной опухоли и пораженного регионарного коллектора до 50–90 и 40 Гр
соответственно, предоперационное облучение
неоперабельной опухоли и пораженного регионарного коллектора с целью перевода в операбельное состояние, облучение рубца после
неадекватной операции; облучение с симптоматической целью при множественном поражении кожи (эффект подсушивания). Метод
лазерного удаления меланом кожи значительно расширил лечебные возможности, особенно при кожной форме диссеминации опухоли,
когда с симптоматической целью суммарно может быть удалена значительная опухолевая масса меланомы. Раны при этом заживают быстро,
а возможность повторных лазерных деструкций
сохраняется. В настоящее время в дополнение
к хирургическому методу лечения меланом используют рИФ- (интрон А, роферон, реаферон и др.). Их назначают, как правило, начиная
со II стадии, а у пожилых людей — при всех стадиях болезни [22, 29].
182
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Меланома поверхностно распространяющаяся
Определение. Самая частая злокачественная опухоль
меланоцитарного происхождения у белого населения, характеризующаяся в начальной стадии развития стелющимся вдоль поверхности кожи ростом.
Частота. На долю поверхностно распространяющейся меланомы приходится 70% случаев
меланом среди белого населения [33] и 60% среди
всех типов меланом [1].
Возраст и пол. Преимущественно в 30–50 лет
(половина больных — старше 37 лет) [33], несколько чаще у женщин.
Элементы сыпи. На внешне неизмененной
коже появляется пятно или уплощенная папу-
Рис 18.1. Поверхностно распространяющаяся меланома на правом плече у 52-летней женщины. Опухоль
иссекли
Рис. 18.2. Крупный план опухоли. Гистология — пигментная меланома, II–III уровень инвазии по Кларку,
толщина до 1 мм. Диагностирована I стадия, другого
лечения не проводилось
ла темно-бурой или черной окраски диаметром 2–3 мм, которые постепенно увеличиваются. Очаг поражения приобретает овальные
или неправильные очертания, часто с одним
или несколькими углублениями («заливами»)
(рис. 18.1–18.3). Постепенно развивается уплотнение, формируется бляшка. Поверхность
очага поражения по мере роста опухоли становится неровной, бугристой, покрывается корками, легко травмируется, кровоточит, могут
возникать узлы.
Локализация любая, у женщин чаще наблюдается в области голеней, у мужчин — на передней
поверхности бедер и туловища [19].
Гистология. На срезе, проходящем через
«плоскую» часть опухоли, определяются крупные атипичные меланоциты, похожие на клетки Педжета. Они располагаются по всей толще
эпидермиса, поодиночке или гнездами. Эта
картина носит название меланоцитарной дисплазии педжетоидного типа. Узел образуется
очень крупными атипичными меланоцитами
с обильной цитоплазмой, в которой нередко
видны равномерно распределенные мелкие
гранулы меланина. Иногда в узлах встречаются
веретенообразные и мелкие атипичные меланоциты — такие же, как при лентиго-меланоме
и узловой меланоме [33].
Дифференцируют по клиническим признакам с
диспластическим невусом (с. 175).
Рис. 18.3. Поверхностно распространяющаяся меланома на голени женщины 57 лет
Глава 18. Меланомы
Прогноз относительно благоприятный. Это связано с присутствием двух фаз в развитии данной
формы меланомы. Фаза радиального роста обладает низким потенциалом метастазирования (II
уровень инвазии по Кларку) и может продолжать-
183
ся в течение нескольких лет (до 10). В дальнейшем
она переходит в фазу вертикального роста, которая
характеризуется инвазией клеток опухоли в ретикулярный и подкожно-жировой слои и высоким
потенциалом метастазирования [10].
Лентиго-меланома
Рис. 18.4. Лентиго-меланома у женщины 83 лет на
плече. Три года назад возникло коричневое пятно с
неровными очертаниями, наблюдалась с себорейным
кератозом. Медленно усиливалась пигментация по периферии пятна, 2 месяца назад образовался узел
Рис. 18.5. Лентиго-меланома у 89-летнего мужчины,
страдающего В-ХЛЛ. Около 5 лет назад возникло пигментное пятно, на фоне которого 3 месяца назад появились узлы и увеличились надключичные лимфоузлы.
Пациент признан неоперабельным
Определение. Злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения, формирующаяся на
месте злокачественного лентиго.
Частота. На долю данной меланомы приходится всего 5% случаев.
Возраст и пол. В половине случаев у больных
старше 65 лет [33]. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Для данной формы меланомы характерно наличие папулы или узла на фоне
плоского пятна. Размеры опухоли от 3 до 20 см
и более. Очаг поражения имеет неправильную
форму, напоминающую географическую карту с
«заливами» и «полуостровками», неровные границы (рис. 18.4–18.12).
Цвет неравномерный (различные оттенки коричневого и черного, причудливые черные кляксы на коричневом фоне). Папулы и узлы имеют
синие, черные или розовые оттенки.
Рис. 18.6. Крупный план лентиго-меланомы
184
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 18.7. Лентиго-меланома у пациента 44 лет.
Лентиго появилось 11 лет назад. Наблюдался по поводу пигментного невуса. Опухоль медленно росла,
5 месяцев назад возник узел, который болел и кровоточил
Рис. 18.8. Крупный план опухоли. Иссечение меланомы с аутодерматопластикой свободным расщепленным
лоскутом. Гистология – пигментная меланома из эпителиоподобных клеток, II–III уровень инвазии, толщина
2–4 мм. Рекомендована иммунотерапия вифероном-4 в
виде ректальных свечей по 3 млн Ед. 6 месяцев
Рис. 18.9. Лентиго-меланома на лбу
Рис. 18.10. Крупный план меланомы
Рис. 18.11. Лентиго-меланом у пациентки 75 лет.
Коричневое пятно появилось 5 лет назад, на его фоне
год назад возникли черные узелки
Рис. 18.12. Крупный план лентиго-меланомы
Глава 18. Меланомы
Локализуется чаще на открытых участках
кожи (лицо, шея, предплечья, тыльная поверхность кистей).
Гистология. Меланоциты в опухоли, как правило,
атипичные, разнообразной формы, располагаются в
один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами атипичные меланоциты проникают в дерму, образуя в ней крупные гнезда [33]. Характерно раннее
поражение эпителия поверхностных участков придатков кожи, особенно волосяных фолликулов [36].
185
Дифференцируют по клиническим признакам со
злокачественным лентиго (с. 177).
Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный, чем при поверхностно распространяющемся типе. Фаза радиального роста может
длиться гораздо дольше — 10, 20 лет и более. В
биологическом течении этой опухоли отсутствуют резкие скачки. Метастазы развиваются реже,
чем при поверхностно распространяющейся меланоме [10].
Меланома узловая
Определение. Злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения, представленная узлом и
занимающая второе место по частоте.
Частота. На ее долю приходится от 14% до
20% всех случаев меланомы [1, 33].
Возраст и пол. Половина больных старше 50
лет [33]. Половых предпочтений нет.
Элементы сыпи. Опухоль представлена узлом.
Очаг поражения на ранних стадиях имеет размеры 1–3 см, в дальнейшем он может увеличиваться. Форма меланомы правильная, овальная или
круглая, с четкими границами (рис. 18.13–18.26).
С течением времени поверхность опухоли может
изъязвляться и покрываться кровянистыми корками. Нередко вокруг меланомы возникают черные узелки (метастатические очаги).
Цвет однородный (темно-синий, черный или
свинцово-серый).
Локализуется в основном на участках тела,
сравнительно редко подвергающихся действию
солнечных лучей. У женщин данные меланомы
часто обнаруживаются на голенях [19].
Гистология. Опухоль берет начало на границе
эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается
инвазия опухолевых клеток в дерму (вертикальный рост). Радиальный рост практически отсутствует, и внутриэпидермальный компонент опухоли представлен лишь небольшой группой клеток.
На срезе, проходящем в стороне от узла, атипичных меланоцитов в эпидермисе нет. В опухоли
могут присутствовать крупные эпителиоидные
клетки, веретенообразные клетки и мелкие атипичные меланоциты либо смесь этих трех видов
клеток [33]. Необходимо дифференцировать от
метастатической меланомы [36].
Рис. 18.13. Меланома поясничной области у мужчины 59 лет. Два года назад длительно существующий
пигментный невус стал увеличиваться, месяц назад
травма, после чего быстрый рост опухоли. Иссечение,
гистология – изъязвленная эпителиоидноклеточная
меланома, малопигментированная, III уровень инвазии, толщина 10 мм
Рис. 18.14. Узловая меланома у женщины на ушной
раковине
186
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 18.15. Узловая меланома у пациента 65 лет, развившаяся из врожденного невуса на спине
Рис. 18.16. Узловая меланома на туловище у 43-летнего мужчины. В этой области с детства существовал
пигментный невус, 3 месяца назад травма опухоли,
после чего он стал кровоточить и быстро расти
Рис. 18.17. Узловая меланома правого предплечья у 47-летнего мужчины. На этом месте с детства
имелся пигментный элемент, 9 месяцев назад опухоль стала медленно увеличиваться. Несмотря на
это, пациент поехал отдыхать на черноморское побережье, после чего отметил бурный рост образования. При осмотре также выявили увеличение подмышечных лимфоузлов
Рис. 18.18. Узловая меланома у 71-летнего мужчины.
Меланома выросла за 4 месяца на неизменной до этого
коже. Иссечение, гистология – пигментная меланома
кожи веретеноклеточного строения с толщиной 3 мм и
III уровнем инвазии по Кларку
Дифференцируют по клиническим признакам с эккринной поромой (с. 203), себорейным кератозом
(с. 54), приобретенным невоклеточным невусом
(с. 159), невусом Шпиц (с. 164), венозной гемангиомой, солитарной папулезной ангиокератомой, пиогенной гранулемой, СК.
Венозная гемангиома, как и узловая меланома, может возникать у больных старше 50 лет и
располагаться на лице, губах или ушных раковинах в виде опухолевидного образования черносиней окраски. Однако у меланомы преобладает
черный оттенок, а у гемангиомы — синий.
Глава 18. Меланомы
187
Рис. 18.19. Узловая меланома у 79-летнего мужчины. Два года назад отметил появление небольшого
пигментного образования, которое в течение последних 6 месяцев значительно выросло
Рис. 18.20. Слабопигментированный узел на пупке у
пациента 39 лет. Опухоль существовала с детства, 5 месяцев назад стала быстро увеличиваться, цитология –
низкодифференцированная злокачественная опухоль
(саркома? опухоль репродуктивной системы?)
Рис. 18.21. Та же область, опухоль на толстой ножке.
Иссечение, гистология – узловая пигментная меланома, IV уровень инвазии, толщина 10 мм
Рис. 18.22. Узловая меланома у пациентки 61 года.
Иссечение, гистология – пигментная меланома с умеренно выраженным полиморфизмом клеточных структур. Элементами опухоли являются невусоподобные
клетки, эпителиодные, многоядерные гигантские с наличием внутри и внеклеточно глыбок меланина, толщина опухоли 5 мм, III уровень инвазии
Солитарную папулезную ангиокератому
синюшно-черного цвета необходимо дифференцировать с узловой меланомой, если последняя имеет размеры около 10 мм. Однако
наличие у ангиокератомы гиперкератотической поверхности позволяет правильно установить диагноз.
Пиогенная гранулема, как и узловая меланома, может иметь вид опухолевидного образования красно-коричневого цвета. Однако при
меланоме преобладают оттенки коричневого и
черного, а при пиогенной гранулеме — красного.
Кроме того, последняя легко кровоточит и отли-
чается очень быстрым развитием (может вырасти
в течение одной недели).
СК, как и узловая меланома, может быть представлена узлом красно-коричневого цвета. Однако первое заболевание редко проявляется только
одним элементом, и при тщательном осмотре
кожного покрова обнаруживаются другие очаги
поражения. Кроме того, при СК преобладает синюшно-красный цвет, а при меланоме коричневый и черный [19].
Прогноз неблагоприятный, так как эта меланома
в своем развитии проходит только фазу вертикального роста. Быстро происходит инвазия глубоких
188
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 18.23. Узловая меланома на ушной раковине у
пациента 82 лет, 2 месяца назад появился узелок, которой стал увеличиваться, обратился к дерматологу,
диагностирована меланома
Рис. 18.24. Тот же пациент через год после операции:
клиновидное иссечение ушной раковины с меланомой.
Химиотерапия и иммунотерапия не проводились, учитывая возраст и наличие только II стадии меланомы
Рис. 18.25. Меланома левой щеки у пациента 87 лет,
которая возникла год назад
Рис. 18.26. Пациент после операции: иссечение
меланомы под местным обезболиванием с пластикой
дефекта ротированным лоскутом. Рана зажила первичным натяжением. Гистология – пигментная меланома,
уровень инвазии III, толщина 13 мм
слоев дермы (III, IV и V уровни инвазии). Однако
бывают успешные результаты лечения, о чем свидетельствует следующее клиническое наблюдение.
Рис. 18.27. Пациентка 65 лет с 5-летней ремиссией
после удаления меланомы (V уровень инвазии, толщина опухоли 4 мм)
В 59 лет возник пигментный узелок на ушной раковине, через год диагностировали узловую меланому. Резекция ушной раковины с опухолью, пластика дефекта
ушной раковины реберным аутохрящем. Выявлены
V уровень инвазии, толщина опухоли 4 мм, в связи с
чем через месяц выполнена операция Крайля с экстирпацией правой слюнной железы. Затем химиотерапия
дакарбазином 5 курсов через 21 день и иммунотерапия
рофероном (вначале по 9 млн МЕ 3 раза в неделю, затем по 12 млн МЕ) в течение 3 месяцев, ремиссия 5 лет
(рис. 18.27).
Глава 18. Меланомы
189
Меланома акрально-лентигинозная
Определение. Злокачественная меланоцитарная
опухоль, которая первично развивается на ладонной поверхности кисти, подошве или на фоне
лентиго, локализующегося на фалангах пальцев
(рис. 18.28–18.30).
Историческая справка. Подногтевую меланому впервые описал Джонатан Гетчинсон в 1886 г.
под названием меланотический панариций [15].
Частота. Составляет от 5 до 10% всех меланом
[1, 27]. Среди всех меланом подногтевая форма
встречается в 3,5% случаев. Чаще наблюдается
опухоль первых пальцев стоп и кистей (80% среди
подногтевых меланом) [15].
Рис. 18.28. Акрально-лентигинозная меланома у
пациента 59 лет. Около 10 лет назад появился пигментный узелок. В течение последнего года образование
увеличилось в размерах и изъязвилось
Рис. 18.29. Акрально-лентигинозная меланома у
женщины 59 лет. Подногтевое образование появилось
4 месяца назад, разрушился ноготь, и возникла язвенная поверхность, цитология – меланома, ампутация
пальца и удаление пораженных паховых лимфоузлов,
во всех очагах обнаружены опухолевые клетки
Элементы сыпи. В стадии радиального роста подногтевая меланома имеет вид коричневой
продольной линии на ногтевой пластинке. В
стадии вертикального роста ногтевая пластинка
приподнимается опухолью, при этом возникают
боль, усиление и увеличение пигментации, продольное расщепление и дистрофия ногтя.
Гистология. Имеется лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов. Миграция в
вышележащие слои эпидермиса выражена слабо.
Меланоциты, напоминающие клетки Педжета,
практически не встречаются. Характерна значительная глубина инвазии при кажущемся незначительном поражении эпидермиса [26].
Клиническая дифференциальная диагностика.
Подногтевую меланому необходимо отличать
от подногтевой гематомы. При существовании
последней ногтевая пластинка служит своеобразным клапаном, который удерживает кровь
в ногтевом ложе. Для меланомы характерно
распространение пигмента в саму пластинку
ногтя, в кутикулу и на дорсальную поверхность
пальца.
Прогноз может быть благоприятным при ранней
диагностике подногтевой меланомы, так как имеется
возможность радикального оперативного лечения.
При поздней диагностике акрально-лентигинозной
меланомы прогноз крайне неблагоприятный, о чем
свидетельствует клиническое наблюдение.
Рис. 18.30. Меланома ногтевой фаланги пальца кисти
190
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 18.31. Акрально-лентигинозная меланома у
мужчины 47 лет
Рис. 18.32. Крупный план основного очага на подошве
Рис. 18.33. Крупный план кожных метастазов
В 46 лет на подошве возник очаг, напоминающий
бородавку. Через 7 месяцев при появлении черных
узлов вокруг основного очага диагностирована акрально-лентигинозная меланома (рис. 18.31–18.33).
Направлен на стационарное лечение. Диагностирована IV стадия меланомы с наличием метастазов в паховые лимфоузлы и легкие. После операции выполнили
один курс химиотерапии, но через 45 дней пациент
умер от прогрессирования меланомы.
Меланома слизистых оболочек
Определение. Злокачественная меланоцитарная
опухоль, которая развивается на слизистой оболочке полости рта, гениталий или ректальной области.
Факторы риска. Меланома на слизистой оболочке полости рта часто развивается на фоне пигментных невусов, невусов Оты и Ито этой локализации.
Частота. Встречается менее чем в 5% случаев среди всех меланом [27]. Частота поражения
полости рта составляет 2,51% среди всех меланом [15].
Возраст и пол. Зрелый и пожилой возраст. Меланома слизистой полости рта в 4 раза чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин. У последних
меланома слизистых оболочек преимущественно
возникает на половых органах.
Элементы сыпи. На стадии радиального роста
меланома слизистых может иметь вид темно-коричневого пятна неправильной формы, в стадии
вертикального роста появляется узел.
Локализация. При расположении меланомы в
области женских половых органов чаще отмечается поражение малых половых губ, значительно
реже — больших половых губ и крайне редко —
влагалища. Меланома мужских половых органов
является казуистической редкостью [15]. Самым
трудным местом диагностики меланомы является
ректальная область, так как она меньше всего наблюдается больным и врачом. Первые симптомы
этой локализации могут быть неспецифичны (зуд
и кровотечение). При такой форме меланомы могут поражаться слизистая прямой кишки, ануса и
перианальная кожа.
Гистология меланомы слизистых оболочек имеет сходство с акрально-лентигинозной формой.
Клиническая дифференциальная диагностика.
Диагностических трудностей, как правило, не
возникает в связи с типичной клинической картиной данного поражения.
Прогноз неблагоприятный, так как диагностируется на поздней стадии опухолевого процесса.
Глава 18. Меланомы
191
Меланома беспигментная
Синоним: меланома ахроматическая.
Определение. Злокачественная меланоцитарная опухоль, в которой отсутствует меланиновый
пигмент.
Элементы сыпи. Может начинаться в виде розового мясистого узелка, который быстро увеличивается. Образование может иметь ножку. При
распаде образуется язва с твердыми и приподнятыми краями и папилломатозным дном [28].
Цвет. Беспигментное, слабопигментированное
или синюшно-розоватое образование (рис. 18.34).
Локализуются чаще на пальцах, подошве и
пятке [6].
Гистология. Опухоль быстро прорастает подлежащие ткани (жировую клетчатку).
Дифференциальная диагностика. Вследствие отсутствия пигмента вначале беспигментная меланома похожа на многие другие доброкачественные
или злокачественные кожные образования [28].
Течение и прогноз. Отличается быстрым ростом
и рано изъязвляется. Возникновение, течение и
лечение беспигментной меланомы приведены в
следующем клиническом наблюдении.
Рис. 18.34. Беспигментная меланома
Рис. 18.35. Беспигментная меланома кожи латеральной поверхности пяточной области у мужчины
55 лет
Рис. 18.36. Та же область через 1,5 месяца после иссечения меланомы
Рис. 18.37. Та же область через 8 месяцев после иссечения меланомы
В 53 года на латеральной поверхности пятки возник розовато-коричневатый узелок около 7–8 мм, который
периодически травмировался. В течение 1,5 лет опухоль
выросла до 1,8 см (рис. 18.35). Иссечение меланомы с замещением дефекта свободным кожным лоскутом. Гистология — беспигментная меланома, достигающая жировой
192
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
клетчатки. В опухоли эпителиоподобные и веретенообразные клетки, строящие подобие железистых структур,
V уровень инвазии, толщина 11–12 мм. Через 1,5 месяца
кожный лоскут прижился на 30–40% (рис. 18.36). Через 2
недели после операции 5 инъекций дакарбазина, затем в
течение месяца роферон по 6 млн МЕ п/к 3 раза в неделю,
затем по 9 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 5 месяцев.
Через 8 месяцев (рис. 18.37) после иссечения меланомы
лимфаденопатия паховой области, выполнена операция
Дюкена. Гистология — метастазы меланомы в лимфоузлах. Еще через 4 месяца появились метастазы в легких,
6-м ребре справа, селезенке, лимфоузлах забрюшинного
пространства. Начата МХТ дакарбазином. Пациент умер
через 14 месяцев после постановки диагноза.
Меланома десмопластическая
Определение. Злокачественная меланоцитарная
опухоль, которая в 2/3 случаев клинически напоминает беспигментную меланому.
Элементы сыпи. Твердый, как правило, беспигментный или слабопигментированный узел.
Гистология. Опухоль образована пучками вытянутых клеток, напоминающих фибробласты,
которые разделены прослойками соединительной ткани. Плеоморфизм клеточных элементов
обычно мало выражен, митозов мало. Определяются участки с выраженной дифференцировкой
в сторону шванновских клеток и неотличимы от
шванномы. Опухоль характеризуется значительной глубиной инвазии [26].
Дифференцируют по клиническим признакам с
опухолевой и пигментной формами базальноклеточного рака.
Течение и прогноз. Данная меланома быстро
прорастает подлежащие ткани. К моменту установления диагноза отличается значительной
толщиной (4,5–5,7 мм) [1], в связи с чем прогноз
крайне неблагоприятный.
Меланома нейротропная
Определение. Злокачественная меланоцитарная
опухоль, вовлекающая в опухолевый процесс нервные стволики.
Элементы сыпи. По клиническим признакам
ничем не отличается от десмопластической меланомы.
Гистология. По существу эти меланомы являются веретеноклеточными или десмопластическими меланомами. Нейротропная меланома, помимо распространения по периневральным пространствам и вовлечения нервов в опухолевый
процесс, имеет очевидную невральную дифференцировку. Она представлена полями опухоли,
где веретенообразные клетки имеют перекрученные ядра и как бы вставлены в фиброзную строму
[27].
Клиническая дифференциальная диагностика.
Эту опухоль невозможно отличить только по
клиническим данным от десмопластической меланомы.
Течение и прогноз как у десмопластической меланомы. Очень часто возникают рецидивы.
Глава 19
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ
Эфелиды
Синоним: веснушки.
Определение. Пигментные пятна, преимущественно располагающиеся на лице и не вызванные
пролиферацией меланоцитарных клеток.
Этиология и патогенез. Веснушки являются результатом группирования меланоцитов или
цитокринного проникновения меланина из базального слоя в соседние клетки, которые сами по
себе ДОПА-отрицательны. Веснушки не содержат
невусных клеток [15]. Часто выявляются у рыжих
лиц с нежной, чувствительной на свет кожей.
Возраст и пол. Впервые обнаруживаются в 5–8
лет. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Пятна диаметром от одного
до нескольких мм, количество варьирует от нескольких до сотен.
Цвет светло- или темно-коричневый.
Локализуются на открытых частях тела (преимущественно на лице, реже на предплечьях). У
рыжих особ с нежной и чувствительной к свету
кожей веснушки можно выявить в области плеч
и верхней части спины, на голенях, иногда на губах. Нередко обнаруживаются на коже ладоней
и стоп. Первые веснушки часто встречаются на
носу.
Гистология. Определяется гиперпигментация
клеток эпидермиса, особенно базального слоя.
Пролиферации меланоцитов нет [26].
Диагноз устанавливается клинически.
Течение. Возникнув, как правило, существуют
длительное время. Иногда после пубертата исчезают. У некоторых людей сохраняются и в пожилом возрасте.
Лечение не проводится.
Лентиго простое
Синонимы: лентиго юношеское или доброкачественное.
Определение. Гиперпигментированное пятно,
образующееся в результате пролиферации меланоцитов, но не содержащее невусных клеток.
Возраст и пол. Может возникнуть в любом возрасте, включая детский. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Образование чаще одиночное,
значительно реже могут быть множественные
высыпания. Это маленькое круглое или овальное
пятно, размером менее 5 мм.
Цвет. Окраска коричневая или темно-коричневая.
Локализуется на любом участке тела. Нередко обнаруживается на губе (чаще на нижней)
(рис. 19.1) или на половом члене (обычно на головке).
Рис. 19.1. Простое лентиго на нижней губе
194
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Гистология. В базальном слое эпидермиса увеличено количество меланоцитов, но, в отличие от
пограничного невуса, они не формируют «гнезд».
При этом меланоциты обычно увеличиваются в
размерах. Одновременно происходит увеличение
количества и удлинение эпидермальных выростов (лентигинозная гиперплазия эпидермиса).
Содержание меланина в базальном слое повышено. В дерме — небольшие лимфоцитарные инфильтраты и единичные меланофаги [26, 36].
Диагноз ставят по клиническим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
пограничным невоклеточным невусом (с. 154).
Течение. Возникнув, существует годами без
изменений. Возможно развитие пограничных
меланоцитарных невусов на месте лентиго
[26].
Прогноз благоприятный, в меланому не трансформируется.
Лечение не проводится.
Лентиго солнечное
Синонимы: лентиго старческое или сенильное.
Определение. Множественные гиперпигментированные пятна, образующиеся в результате
пролиферации меланоцитов за счет длительной и
интенсивной инсоляции.
Этиология и патогенез. Как правило, возникает у лиц с нежной, чувствительной к свету кожей,
после многократных солнечных ожогов.
Возраст и пол. Развивается обычно у людей старше 40 лет, реже — 30 лет. Половых различий нет.
Элементы сыпи. Представляет собой, как правило, множественные звездчатые пятна с четкими границами, диаметром 1–3 см (рис. 19.2).
Рис. 19.2. Лентиго солнечное у мужчины 45 лет
Цвет светло-желтый, светло-коричневый,
темно-коричневый. Встречается неравномерная
окраска.
Локализуется только на открытых участках
тела (лоб, щеки, нос, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины и груди).
Гистология. Лентигинозная гиперплазия
эпидермиса, гиперпигментация кератиноцитов базального слоя, незначительная пролиферация меланоцитов. В дерме — дистрофические изменения коллагеновых волокон,
проявляющиеся их базофилией (солнечный
эластоз) [26, 36].
Диагноз. Наличие множественных звездчатых
светло-коричневых пятен у людей со светлой кожей на местах воздействия солнечных лучей позволяет безошибочно установить диагноз.
Течение. Появившись, элементы существуют
годами без изменений, после повторных солнечных ожогов могут возникать новые очаги.
Прогноз благоприятный. С возрастом количество элементов увеличивается, на их месте может
возникнуть себорейный кератоз [26]. При длительном течении, исчисляемом годами или десятилетиями, возможен переход в злокачественное
лентиго [1].
Лечение не проводится. Необходимо ограничить пребывание на солнце.
Глава 19. Неопухолевые пигментации
195
Пятна цвета «кофе с молоком»
Синонимы: невус «кофе с молоком», пятна цвета
«кофе со сливками».
Определение. Гиперпигментированные пятна
желто-коричневого цвета, возникающие вследствие гиперпигментации базального слоя эпидермиса.
Этиология и патогенез точно не известны.
Одиночные пятна (не более трех) встречаются в
10–20% случаев у здоровых людей. Могут являться первыми клиническими проявлениями нейрофиброматоза.
Возраст и пол. Существуют с рождения или
возникают в первые 3 года жизни. Пол значения
не имеет.
Элементы сыпи. Пятно неправильных очертаний и формы, размерами от 1 до 20 см и более
(рис. 19.3–19.7).
Цвет. Равномерная светло- или темно-коричневая окраска.
Локализация любая.
Гистология. Гиперпигментация базального
слоя эпидермиса, в ДОПА-положительных меланоцитах выявляются гигантские гранулы (макромеланосомы) [36].
Диагноз устанавливается клинически.
Течение. Если существование пятна является конституциональной особенностью, то оно,
как правило, на протяжении всей жизни не ме-
Рис. 19.3. Невус «кофе с молоком»
Рис. 19.4. Крупный план очага поражения
Рис. 19.5. Невус «кофе с молоком»
Рис. 19.6. Крупный план невуса
196
Часть V. Меланоцитарные поражения кожи
Рис. 19.7. Невус «кофе с молоком» на спине
няется. При нейрофиброматозе с возрастом количество и размер пятен увеличиваются. Необходимо заподозрить данное заболевание, если
обнаруживаются пятна цвета «кофе с молоком»
в количестве более шести диаметром не менее
1,5 см у взрослого и более пяти диаметром не
менее 1 см у ребенка младше 5 лет [33]. Множественные пятна цвета «кофе с молоком» часто встречаются при двух синдромах: Олбрайта и
Февра–Лангепен [1].
Прогноз. На фоне этого невуса меланома не
развивается.
Лечение не проводится.
Литература
1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем.; Под редакцией А.А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2003. — 1248 с.: ил.
2. Апатенко А. К. Ювенильный невус, озлокачествление пигментного невуса, меланома // Арх. патол. —
1970. — Т. 32. — Вып. 4. — С. 71–73.
3. Апатенко А. К. Мезенхимные и нейроэктодермальные опухоли и пороки развития кожи. — М.: Медицина, 1977. — 211 с.
4. Баранник М. И., Белянина Е. О. Ошибки и осложнения при использовании различных методов удаления
доброкачественных новообразований кожи // Амбулаторная хирургия. — 2008. — № 2 (30). — С. 19–27.
5. Беренбейн Б. А., Вавилов А. М. Опухоли кожи. В руководстве для врачей «Кожные и венерические болезни». — Т.3/ Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.:
Медицина, 1996. — С. 148–219.
6. Венкеи Т., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи
/ Пер. с венг. — Будапешт: Издательство Академии
наук Венгрии, 1962. — 343 с.
7. Галил-Оглы Г. А., Норманский В. Е., Берщанская А.М.
Невус из баллонообразных клеток // Арх. патол. —
1987. — № 6. — С. 72–76.
8. Гистологическая классификация опухолей кожи
Всемирной организации здравоохранения. Под
ред. Р. Е. Дж. тен Селдам, Е. Б., Хелвиг. — Пер. с
англ. — М.: Медицина, 1980. — 94 с.
9. Гуляев В. А., Клюжев В. М., Зеркалов В. Н. Стационарозамещающие технологии в диагностике первичных злокачественных новообразований и подготовке больных к хирургическому лечению // Воен.мед. журнал. — 2006. — № 12. — С. 4–9.
10. Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю. Меланома кожи:
стадирование, диагностика и лечение // Русский
медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. — № 11. —
С. 658–665.
11. Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю., Маркина И. Т. и др.
Меланома и другие злокачественные новообразования кожи. Энциклопедия клинической онкологии // Руководство для практических врачей /
М. И. Давыдов и др. М.: РЛС, 2005. — С. 341–364.
12. Дубенский В. В., Вавилов А. М., Гармонов А. А., Дубенский Вл.В. Опухоли кожи. В руководстве для врачей «Клиническая дерматовенерология» / Под ред.
Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова. — Том II. — Глава 26. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 616–676.
13. Затурофф М. Симптомы внутренних болезней
/ Пер. с англ. — М.: Mosby-Wolfe — Практика,
1997. — 439 с., илл.
14. Зверькова Ф. А. Болезни кожи детей раннего возраста. — СПб.: Издательство «Сотис», 1994. — 236 с.
15. Иконописов Р. Л., Киров С. М., Райчев Р.Д, Черноземский И. Н. Пигментные опухоли / Пер. с болг. —
София: Издательство «Медицина и физкультура», — 1977. — 268 с.
16. Коломаченко А. М., Коржиков А. В, Федосюк А. М. и
др. Особенности диагностики меланомы на догоспитальном этапе. III съезд онкологов и радиологов
СНГ, Минск, 2004. — Часть 2. — С. 277.
17. Коржиков А. В., Лапшин И. М., Серяков А. П. Предоперационная девитализация злокачественной
опухоли. В сборнике тезисов «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции,
достижения и направления развития». Том 1. — М.:
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2006. — С. 181.
18. Коржиков А. В., Федосюк А. М., Лапшин И. М. и
др. Меланома сегодня. Международная научнопрактическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции,
достижения и направления развития», М., 2006. —
Том 1. — С. 180.
19. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: Атлас — М: БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2006. — 166 с.: ил.
20. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Волгин В. Н., Коржиков А. В., Серяков А. П. Структура обращаемости
пациентов с меланоцитарными невусами эпидермального меланоцитарного происхождения к дерматологу поликлиники // Тезисы научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» / ГВКГ им. Н. Н.
Бурденко. — Москва, 8 декабря 2006. — С. 309–310.
21. Ламоткин И. А., Капустина О. Г., Коржиков А. В.
Меланоцитарные опухоли в структуре обращений
к дерматологу поликлиники по поводу новообразований кожи // Воен.-мед. журнал. — 2007. —
№ 1. — С. 70–71.
22. Ламоткин И. А., Серяков А. П., Коржиков А. В. История дерматоонкологии в Главном военном клиническом госпитале имени Н. Н. Бурденко М.: ГВКГ
им. Н. Н. Бурденко, 2008. — 61 с.
23. Левер У. Ф. Гистопатология кожи / Под ред. Л.Н.
Машкиллейсона / Пер. с англ. — М.: Медгиз,
1958. — 530 с.
24. Мордовцева В. В. Невус Спитц — проблемы диагностики // Рос. журн. кож. и венер. болезней. —
1999. — № 3. — С. 11–13.
25. Мордовцева В. В. Патоморфологическая диагностика атипичных меланоцитарных новообразований // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2009. — № 1 (4). — С. 21–26.
198
Литература
26. Мордовцев В. Н., Мордовцева В. В., Мордовцева В. В.
Наследственные болезни и пороки развития кожи:
Атлас. — М.: Наука, 2004. — 174 с.
27. Опухоли меланогенной системы. В книге «Дерматоонкология» / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева. — Часть 2. — Раздел 1. —
М.: Медицина для всех, 2005. — С. 141–219.
28. Райчев Р., Андреев В. Злокачественные опухоли
кожи / Пер. с болг. — Издательство, «Медицина и
физкультура», 1965. — 231 с.
29. Серяков А. П., Коржиков А. В., Ламоткин И. А. Меланома кожи сегодня // Воен.-мед. журнал. — 2007. —
№ 12. — С. 15–25.
30. Трапезников Н. Н., Рабен А. С., Яворский В. В., Титинер Г. Б. Пигментные невусы и новообразования
кожи. — М.: Медицина, 1976. — 177 с.
31. TNM Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание. Перевод и редакция проф.
Н. Н. Блинова. — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко,
1997. — 190 с.
32. Уолш П. Доброкачественные меланоцитарные опухоли. В книге «Секреты дерматологии» / Под ред.
Д. Е. Фитцпатрика, Д. Л. Элинга / Пер. с англ. —
М.; СПб.: Издательство «Бином» — «Невский Диалект», 1999. — С. 323–329.
33. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология: Атлас-справочник / Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 1088 с.
34. Хоффман С. Меланома кожи. В книге М. Вуд,
П. Банн «Секреты гематологии и онкологии» /
Пер. с англ. — М.: Издательство «Бином», 1997. —
С. 441–447.
35. Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. — М.: Медицина, 1986. — 304 с.
36. Цветкова Г. М., Мордовцева В. В., Вавилов А. М.,
Мордовцев В. Н. Патоморфология болезней кожи:
Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. —
496 с.
37. Чиссов В. И., Романова О. А., Моисеев Г. Ф. Ранняя
диагностика меланомы кожи. — М., ООО «Юлана
Трейд», 1998. — 32 с.
38. Adami J., Frisch M., Yuen J. et al. Evidence of an association between non–Hodgkin’s lymphoma and skin cancer. Br. Med. J. — 1995. — V. 310. — P. 1491–1495.
39. Breslow A. Prognostic factors in treatment of cutaneous
melanoma // J. Cutan. Pathol., 1979, 6: 208–212.
40. Clark W. H., From L., Bernardino E. A., et al. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanoma of the skin // Cancer Res 29: 705–726,
1969.
41. Dubreuilh M. W. Lentigo malign des vieillards // Bull.
Soc. Trans. Derm. Syph. — 1894. — Vol. 4. — P. 460–
467.
42. Maize J. C., Foster G. Age-ralated changes in melanocytic naevi // Clin. Exp. Dermatol. — 1979. — Vol. 4. —
P. 49.
43. Spitz S. Melanomas of Childhood // Am. J. Pathol. —
1948. — Vol. 24. — P. 591–609.
44. Tieche M. Über benigne Melanome der Haut „blaue
Nevi“ // Virch. arch. path. Anat. — 1906. — Bd. 186. —
S. 212–217.
45. TNM Classification of malignant tumours. Edited by
Sobin L.H., Wittekind C., 6 Edition, 2002.
Часть VI
ОПУХОЛИ
ПРИДАТКОВ КОЖИ
ГЛАВА 20. ОПУХОЛИ ЭККРИННЫХ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
ГЛАВА 21. ОПУХОЛИ АПОКРИННЫХ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
ГЛАВА 22. ОПУХОЛИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
ГЛАВА 23. ПИЛОСЕБОЦЕЙНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ
И ГАМАРТОМЫ
ГЛАВА 24. ОПУХОЛИ ВОЛОСЯНЫХ ФОЛЛИКУЛОВ
ГЛАВА 25. КИСТЫ
ЛИТЕРАТУРА
В этой части рассмотрены новообразования кожного покрова, которые развиваются из различных структур придатков кожи. В работе дерматолога данные поражения встречаются редко. В структуре первичной амбулаторной обращаемости
пациентов к дерматологу по поводу опухолей кожи они составляют 7,72% [26].
Опухоли придатков кожи представлены, как правило, одиночными или множественными опухолевидными элементами (папулами, узлами), клиническая картина
которых не всегда типична. Диагноз часто устанавливается случайно после выполнения гистологического исследования. Чаще диагностируются доброкачественные опухоли придатков кожи, но иногда обнаруживаются и злокачественные. К
примеру, с 1994 по 2003 г. в ГКВГ им. Н. Н. Бурденко находилось на стационарном
лечении 5 пациентов со злокачественными опухолями придатков кожи, что составило 3,6% среди всех лечившихся в госпитале за данный период по поводу рака
кожи и ее придатков [21].
Глава 20
ОПУХОЛИ ЭККРИННЫХ
ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Цистаденома эккринная
Синонимы: гидроцистома эккринная, гидрокистома, киста ретенционная эккринной потовой
железы.
Определение. Доброкачественная кистозная
опухоль эккринной потовой железы.
Историческая справка. В Международной гистологической классификации ВОЗ 1974 г. выделяли только одну нозологическую форму — «гидроцистома», в классификации ВОЗ 1996 г. — две
формы: «эккринная цистаденома» и «апокринная
цистаденома».
Этиология и патогенез точно не известны. Обнаруживается у людей, работающих в горячих цехах.
Возраст и пол. Чаще встречается у женщин в
возрасте 45–59 лет.
Элементы сыпи. Невоспалительные пузырьки
с плотной оболочкой, расположенные глубоко
в дерме и слегка возвышающиеся над уровнем
кожи, размерами 1–6 мм. Пузырьки наполнены прозрачным содержимым. Значительно реже
встречается солитарная форма опухоли.
Цвет беловатый или синеватый.
Локализуется обычно в центральной части
лица, симметрично.
Гистология. Интрадермальные кисты, покрытые одним или двумя рядами кубических или
уплощенных клеток [30]. Эти кисты связаны с
расширенными протоками эккринных потовых
желез. При солитарной гидроцистоме отмечается
расширение части секретирующей потовой же-
лезы, при множественной форме — расширение
слепо заканчивающегося протока потовой железы [1].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам с
белыми угрями, потницей.
Белые угри, как и элементы эккринной гидроцистомы, локализуются на лице и имеют вид
мелких опухолевидных образований. Однако они
располагаются более поверхностно, чем элементы гидроцистомы, и самопроизвольно не разрешаются.
Потница, которая проявляется, так же как
эккринная гидроцистома, наличием множественных мелких пузырьков с прозрачным содержимым, может располагаться иногда на лице.
Однако элементы потницы всегда присутствуют
на туловище, они быстро вскрываются или засыхают, и процесс завершается шелушением.
Течение и прогноз. Высыпания усиливаются в
период мензис и во время менопаузы, а также в
теплое время года. В холодное время года могут
самопроизвольно исчезнуть, а летом рецидивировать.
Лечение. Опухоль может быть удалена с помощью диатермокоагуляции или лазера. При множественной форме эккринной гидроцистомы
применяют 0,1%-ю скополоминовую мазь или
1%-ю мазь с атропином [1].
Глава 20. Опухоли эккринных потовых желез
201
Сирингома
Определение. Доброкачественная опухоль, исходящая из выводного протока эккринной потовой
железы (греч. syringos — трубка).
Историческая справка. Впервые это новообразование описали M. Kaposi и A. Biesiadecki в 1872 г.
как множественную лимфангиому [60]. Термин
«сирингома» впервые предложил Paul Gerson
Unna (1850–1929) в 1894 г. [73]. В России одним
из первых изучал и описал данное образование в
1936 г. С. А. Глауберзон [16]. Кроме того, большой
вклад в изучение сирингомы внес А. К. Апатенко,
который считал это новообразование не истинной
доброкачественной опухолью, а пороком развития
потовых желез [10, 12].
Возраст и пол. Чаще появляется у девочек в
начале полового созревания, иногда возникает у
пожилых людей. Отмечаются семейные случаи.
Элементы сыпи. Папулы мелкие (1–4 мм в диаметре), просовидные, плоские, симметричные, с
каплей жидкости на поверхности (рис. 20.1, 20.2),
обычно множественные.
Цвет телесный или более светлый, реже желтовато-коричневый.
Пальпация. Сирингомы плотные и безболезненные.
Локализуются обычно на нижних веках, лице,
в подмышечных впадинах, на вульве, могут быть
на туловище, шее, конечностях.
Гистология. В поверхностных и средних отделах дермы расположено множество мелких кистозных образований, стенки которых выстланы
двумя рядами эпителиальных клеток, при этом
те, которые обращены в просвет кисты, напо-
минают клетки выводных протоков эккринных
потовых желез. Помимо кист, имеются тяжи из
мелких темноокрашенных клеток, часть из которых связана с кистами, образуя «хвостики», что
является характерным гистологическим признаком сирингомы [13, 41].
Диагноз устанавливают на основании характерной для данной опухоли клинической картины и результатов гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам
с сосочковой сирингоцистаденомой, аденомой
сальных желез Прингля, гиперплазией сальных
желез, множественной формой трихоэпителиомы, контагиозным моллюском (с. 77), лейомиомой, эруптивными ксантомами.
Сосочковая сирингоцистаденома, как и сирингома, может быть представлена множественными папулами на шее или в подкрыльцовых
впадинах. Однако она отличается от сирингомы
тем, что в большинстве случаев является солитарным образованием и располагается, как правило, на волосистой части головы, в паховых и
подмышечных складках.
Аденома сальных желез Прингля, как и сирингома, может характеризоваться появлением узелков на лице. Но при первом заболевании узелки
выявляются в детском и юношеском возрасте не
только у лиц женского пола. Кроме того, при аденоме сальных желез Прингля нередко отмечаются эпилепсия, снижение интеллекта, изменения
со стороны глаз и множественные пороки развития внутренних органов.
Рис. 20.1. Сирингомы в области век
Рис. 20.2. Сирингомы в области век
202
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Гиперплазия сальных желез, как и сирингома, может характеризоваться наличием в области
лица множественных элементов телесного цвета
диаметром 1–3 мм. Но в отличие от сирингомы
они имеют в центре пупковидное вдавление, из
которого при сдавлении папулы с боков обычно
появляется капелька сала.
Множественная форма трихоэпителиомы по
клиническим признакам напоминает сирингому.
Однако последняя чаще возникает у женщин и
располагается симметрично не только на голове
и лице, но и на туловище. Множественная форма
трихоэпителиомы характеризуется наличием более крупных полушаровидных папул (диаметром
3–6 мм), которые глубоко залегают в коже и незначительно выступают над ее поверхностью.
Лейомиома, исходящая из мышц, поднимающих волос, напоминает сирингому тем, что, как
и последняя, представлена мелкими опухолевидными элементами с гладкой поверхностью, которые могут иметь цвет нормальной кожи. Лейомиомы обычно располагаются только на туловище и
конечностях. Они в отличие от сирингомы резко
болезненны при пальпации.
Эруптивные ксантомы дифференцируют с сирингомами при выявлении узелковых образований на туловище и конечностях. Однако данные
ксантомы отличаются от сирингом прежде всего
желтоватой или желтовато-оранжевой окраской
элементов. Кроме того, эруптивные ксантомы не
возникают преимущественно у женщин.
Течение и прогноз. Сирингома растет очень
медленно, чаще же она не увеличивается в размерах. Иногда рецидивирует после удаления [25].
Лечение. Лазерная, электро- или радиоволновая вапоризация очагов.
Сирингома хондроидная
Синонимы: гидраденома типа так называемой
смешанной опухоли, смешанная опухоль кожи,
муцинсекретирующая опухоль кожи.
Определение. Опухоль, состоящая из смеси элементов эпителиальной и мезенхимных тканей.
Возраст и пол. Обнаруживается чаще у зрелых
и пожилых мужчин.
Элементы сыпи. Опухоль представляет собой
внутрикожный узел, выбухающий над поверхностью кожи. Размеры образования от 0,3 до
2,5 см в диаметре. Опухоль ограничена, но не инкапсулирована.
Цвет. Кожа над опухолью не изменена.
Пальпация безболезненна, консистенция
плотноватая.
Локализуется чаще на голове, но может быть
на других участках.
Гистология. Имеются неправильные протоки,
а иногда и ацинусы, которые имитируют структуры потовых желез, а также солидные гнезда, рас-
пространяющиеся в окружающее межклеточное
вещество, где они принимают вид хондроцитов.
Хондроидное межуточное вещество богато сульфатированными кислыми мукополисахаридами
и имеет сходство с межклеточной субстанцией,
наблюдаемой в хряще [15].
Диагноз устанавливают только на основании
данных гистологического исследования. Для
постановки окончательного диагноза необходимо обнаружить в опухоли как эпителиальные, так
и мезенхимные компоненты, а также исключить
возможность метастаза опухоли слюнных желез.
Клиническая дифференциальная диагностика трудна. Хондроидная сирингома похожа на
другие доброкачественные опухоли придатков
кожи.
Течение и прогноз. Растет, как правило, медленно, иногда изъязвляется. Крайне редко может
озлокачествляться.
Лечение. Иссечение.
Глава 20. Опухоли эккринных потовых желез
203
Порома эккринная
Определение. Доброкачественная опухоль интрадермальной части эккринной потовой железы.
Термин происходит от слова «пора» — конечный
внутриэпидермальный отдел выводного протока
эккринной потовой железы.
Историческая справка. Новообразование
впервые описали H. Pinkus и соавторы в 1956 г.
Они сообщили о нескольких случаях возникновения опухоли, локализующейся на подошве и
отличающейся по строению от ранее известных
образований кожи [67]. В России одним из первых изучил и подробно описал клиническую и
морфологическую характеристику эккринной
поромы А. К. Апатенко [6, 12].
Возраст и пол. Люди старше 40–50 лет. Половых различий нет.
Элементы сыпи. Узел с неровной дольчатой
или гладкой, блестящей поверхностью, иногда на
ножке, окруженной зоной гиперкератоза, размерами, как правило, 1–2 см.
Цвет от розового до темно-красного, темнокоричневого.
Пальпация безболезненная.
Локализуется чаще на подошвенной поверхности стопы, описаны случаи обнаружения очага
поражения на ладони, бедре, спине и др.
Гистология. Отмечается пролиферация клеток,
напоминающих базалоидные, но более крупные,
с мелкими интенсивно окрашенными ядрами,
сливающиеся между собой и формирующие обширные участки опухолевой ткани [13]. Опухолевые пролифераты всегда четко отграничены от
эпидермиса, в котором обнаруживают паракератоз [12]. Характерно наличие в клетках большого
количества гликогена [20].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
подошвенными бородавками, которые отличаются локализацией в местах наибольшего давления.
При отторжении роговых масс обнаруживается
сосочковая поверхность с мелкими черно-коричневыми точками (затромбированные капилляры).
Эккринная порома темно-коричневой окраски
клинически имеет сходство с узловой меланомой,
а темно-красной — с пиогенной гранулемой. Однако последние новообразования встречаются
значительно чаще эккринной поромы.
Течение и прогноз. Появившись, опухоль медленно увеличивается в размерах. После удаления
не рецидивирует, но крайне редко может трансформироваться в злокачественную эккринную
порому [25].
Лечение. Иссечение с последующей кожной
пластикой при значительных размерах опухоли
или разрушение лазером.
Гидраденома нодулярная
Синонимы: акроспирома эккринная, гидраденома
светлоклеточная, эпителиома светлоклеточная,
сириноэпителиома.
Определение. Редкая доброкачественная опухоль, исходящая из выводных протоков эккринных потовых желез.
Историческая справка. Впервые об этой
опухоли
сообщили
отечественные
ученые: в 1931 г. М. Ф. Глазунов [53] и в 1936 г.
И. И. Кальченко [22]. Они описали новообразования потовых желез, в которых были разрастания крупных клеток со светлой цитоплазмой. Кроме того, в России подробно изучали и
описали данные опухоли А. В. Губарева [17] и
А. К. Апатенко [8, 11].
Возраст и пол. Чаще возникает у пожилых
женщин, но встречается также в детском и юношеском возрасте.
Элементы сыпи. Как правило, одиночный узел,
выступающий над поверхностью кожи. Размеры
узла часто не превышают 1,5–2 см в диаметре.
Цвет. Кожа над опухолью обычно не изменена.
Пальпация. При пальпации узел безболезненный, плотноватой консистенции, расположен в
глубине дермы.
Локализуется в любой части тела, несколько
чаще на лице, волосистой части головы, туловище. Может встречаться и в зонах расположения
апокринных потовых желез.
204
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Гистология. Опухоль дольчатого строения,
состоит из крупных пластов и комплексов, отграниченных тонкими соединительнотканными
прослойками. В пластах и комплексах преобладают крупные клетки полигональной формы со
светлой цитоплазмой, содержащей большое количество гликогена и немного муцина [11, 41].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Течение и прогноз. Растет, как правило, медленно, изредка изъязвляется. Иногда после
удаления рецидивирует, крайне редко озлокачествляется.
Лечение. Иссечение.
Спираденома эккринная
Определение. Редкая доброкачественная опухоль
эккриновых потовых желез, часто болезненная.
Историческая справка. Термин «эккринная
спираденома» впервые предложил P. G. Unna в
1894 г. [73]. Одними из первых изучали данную
опухоль D. W. Kersting и E. B. Helwig [61]. В России подробную клинико-анатомическую характеристику этого новообразования дал А. К. Апатенко [3, 8].
Возраст и пол. Чаще встречается у мужчин молодого возраста.
Элементы сыпи. Обычно это одиночная, ограниченная опухоль в дерме, размерами от 2–3 мм
до 2–3 см. Иногда узлы бывают множественными. Изредка очаги поражения могут достигать
крупных размеров (5–6 см в наибольшем измерении).
Цвет. Кожа над опухолью в большинстве случаев остается неизмененной, иногда имеет розовато-голубой или синюшный оттенок.
Пальпация. Болезненное выбухание кожи
плотноватой консистенции.
Локализуется обычно в средней части груди,
реже — на коже лица.
Гистология. Опухоль имеет дольчатое строение, нередко инкапсулирована, нет связи с обычно истонченным эпидермисом. В конгломератах
опухоли различают два вида клеток — мелкие
темноватые и большие светлые, которые иногда
формируют участки, напоминающие базалиому
[13, 20, 41].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам с
нодулярной формой базалиомы (с. 118), цилиндромой, злокачественной эккринной спираденомой, солитарной формой трихоэпителиомы, эпидермальной и дермоидной кистами, липомами, а
также с солитарной лейомиомой из мышцы, поднимающей волос, и ангиолейомиомой.
Цилиндрома также может иметь цвет нормальной кожи, как и эккринная спираденома.
При цилиндроме определяются множественные
очаги поражения, локализующиеся на волосистой части головы и лице, которые самостоятельно не разрешаются.
Злокачественная эккринная спираденома
клинически напоминает эккринную спираденому, особенно в начальной стадии своего развития. Однако злокачественная опухоль чаще
всего локализуется в области верхних конечностей, значительно быстрее растет и изъязвляется.
Солитарная трихоэпителиома, как и эккринная спираденома, может быть представлена одиночным элементом телесного цвета или
розоватой окраски, локализующимся в области
лица. Однако солитарная трихоэпителиома в
отличие от эккринной спираденомы чаще возникает у женщин и при пальпации безболезненна.
Эпидермальная киста располагается на волосистой части головы, лице, шее, а эккринная
спираденома — в средней части груди или реже
на лице. При пальпации в отличие от эккринной
спираденомы она безболезненна и часто развивается после травмы.
Дермоидная киста является врожденным новообразованием. В отличие от эккринной спираденомы она локализуется в области смыкания
эмбриональных щелей (периорбитальная область, носогубные складки, волосистая часть головы, височная область) и безболезненна.
Липома имеет мягкоэластическую консистенцию, расположена в подкожной клетчатке и безболезненна.
Глава 20. Опухоли эккринных потовых желез
Солитарная лейомиома из мышцы, поднимающей волос, ангиолейомиома и спираденома
могут быть представлены плотным болезненным
узлом. Кроме того, диагноз при всех трех новообразованиях ставят, как правило, не по клиническим, а по гистологическим признакам.
205
Течение и прогноз. Растет очень медленно, едва
увеличиваясь в размерах. Эккринная спираденома может самопроизвольно разрешаться. Иногда
после удаления рецидивирует.
Лечение. Иссечение, лазерная или радиоволновая эксцизия.
Цилиндрома
Синонимы: опухоль Шпиглера, опухоль тюрбанная.
Определение. Доброкачественная опухоль
сложного строения, исходящая из эпителия потовых желез.
Историческая справка. Впервые опухоль
описал в 1842 г. H. Ancell [43], затем E. Spiegler
в 1899 г. [71], по имени которого опухоль стали
называть в немецкой литературе. В английской
и американской литературе часто используют
термин «тюрбанная опухоль», имея в виду множественную форму опухоли волосистой части
головы. В России впервые сообщил о множественной цилиндроме волосистой части головы в
1896 г. С. Я. Кульнев [24]. В дальнейшем более
полное описание данной опухоли привели другие отечественные ученые: А. В. Губарева [19] и
А. К. Апатенко [7].
Этиология и патогенез. Различают две клинические формы: солитарную и множественную.
Первая форма цилиндромы — генетически не
обусловленная [30]. Множественные цилиндромы часто семейные, наследуются аутосомнодоминантно с вариабельной пенетрантностью
и экспрессивностью. Локус дефектного гена —
16q12-q13, который предположительно относится к генам-супрессорам опухолевого роста [28].
Возраст и пол. Чаще обнаруживается у женщин, появляется нередко в молодом возрасте,
иногда у детей или юношей.
Элементы сыпи. Опухоли множественные,
сгруппированные, шаровидные, с блестящей и
гладкой поверхностью, размерами от горошины
до яблока, образующие конгломераты. На поверхности новообразований обычно отсутствует волосяной покров.
Цвет кожи над опухолью при небольших узлах не изменен. Крупные элементы могут иметь
синюшный или розовый оттенок.
Пальпация. Плотноэластическая консистенция.
Локализуется, как правило, на волосистой
части головы, реже — на лице и очень редко — на
остальных частях тела.
Гистология. Характеризуется дольчатыми
образованиями различной формы и величины,
не связанными с эпидермисом, состоящими
из темных палисадообразно расположенных
базалиомоподобных и светлых клеток, окруженными гиалиновыми мембранами. В центре
комплексов имеются полости и кисты [13]. В
зависимости от преобладающей дифференцировки опухоли выделяют четыре варианта
цилиндромы: гидроаденоматозный (с железистой дифференцировкой), трихоэпителиоматозный (с пилоидной дифференцировкой),
недифференцированный и смешанный (сочетание железистой и пилоидной дифференцировки) [12].
Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины заболевания и результатов гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам с
нодулярной формой базалиомы (с. 120), эккринной спираденомой (с. 204), дерматофибросаркомой выбухающей, волосяной кистой.
Дерматофибросаркома выбухающая при расположении на волосистой части головы может
иметь клиническое сходство с цилиндромой.
Однако она чаще развивается у мужчин на спине
и в области плечевого пояса. Дерматофибросаркома выбухающая, как правило, имеет вид солитарного очага поражения тестоватой или плотноэластической консистенции, опухоль может
изъязвляться. Отличительной особенностью
дерматофибросаркомы является склонность новообразования к рецидивированию даже спустя
многие годы после удаления.
206
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Волосяная киста, как и цилиндрома, может
располагаться на волосистой части головы. Однако она имеют вид плотного, иногда болезненного образования, с сохранением волос на поверхности. Очаги поражения при атероме никогда не
сливаются между собой в конгломераты, как при
цилиндроме.
Течение и прогноз. Растет медленно, десятками
лет, постепенно увеличиваясь в размерах и количестве, самопроизвольно не разрешается. Иногда
может быть сочетание множественных трихоэпителиом с диссеминированными цилиндромами,
что рассматривается как синдром или факоматоз Брука–Шпиглера [28, 49]. Изредка отмечают
злокачественное перерождение. В большинстве
случаев озлокачествление доброкачественной
цилиндромы происходит через значительный
промежуток времени (годы и десятилетия).
Лечение. Иссечение с последующей пластикой, ЛТ.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Склерозирующий рак протоков потовых желез
Синонимы: микрокистозная придатковая карцинома, карцинома сирингоматозная, микрокистозная опухоль придатков кожи.
Определение. Опухоль низкой степени злокачественности, состоящая из сирингоматозных
структур.
Этиология и патогенез точно не известны.
Возраст и пол. Люди зрелого возраста. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Солитарный дермальный
или подкожный узел, как правило, с гладкой
поверхностью, на которой могут быть телеангиэктазии, шелушение, трещины, участки атрофии.
Цвет желтовато-розовый или телесный.
Пальпация. Плотная опухоль, плохо отграниченная от окружающих тканей и малоподвижная.
Локализуется в 75% случаев в области лица [1],
чаще в средней части (периоральная и периорби-
тальная области, на верхней или нижней губе),
реже на туловище [30].
Гистология. Опухоль состоит из маленьких
сирингоидных групп и тяжей кубических или
полигональных клеток, протоковых структур и
роговых кист, которые располагаются в фиброзной или иногда в резко склерозированной строме. Опухоль прорастает в глубокие слои дермы и
подкожную жировую клетчатку. Часто отмечается периневральная инвазия. Может быть инвазия
в стенки сосудов, нередко наблюдается межмышечное, перихондральное или периостальное
распространение [30].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Течение и прогноз. Опухоль растет медленно,
изъязвляется редко.
Лечение. Иссечение, возможна дистанционная
гамма-терапия или облучение быстрыми электронами [1].
Сирингома хондроидная злокачественная
Синоним: злокачественная смешанная опухоль
кожи.
Определение. Хондроидная сирингома с малигнизировавшей эпителиальной тканью.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев возникает de novo из эккринных и апокринных
потовых желез, а не в результате злокачественной
трансформации хондроидной сирингомы [30].
Частота. К 1998 г. описано 27 случаев данного поражения кожи [54].
Возраст и пол. Обнаруживали эту опухоль в
возрастном промежутке 13–89 лет (в среднем в 52
года), в 2/3 случаев у женщин [54].
Элементы сыпи. Дермальные, нередко изъязвленные узлы диаметром от 1 до 15 см (в среднем
около 5 см).
Глава 20. Опухоли эккринных потовых желез
Пальпация. Плотные, болезненные узлы, спаянные с подлежащими тканями.
Локализуются на нижних (в 50% случаев на
подошвах) и верхних конечностях, голове, шее,
туловище.
Гистология. Опухоль представлена комплексами эпителиальных клеток с эозинофильной
или светлой цитоплазмой, собранных в солидные тяжи и формирующих железистые сирингоидные структуры и кератиновые кисты. Признаки злокачественности заключаются в потере
связи между опухолевыми клетками и в наличии
миксоидной стромы, содержащей единичные
опухолевые клетки. Эпителиальные опухолевые
207
клетки нередко двуядерные, со светлым ореолом,
напоминают хондроциты и придают строме хондроидный вид [30].
Диагноз ставят по результатам только гистологического исследования.
Течение и прогноз. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, а также во внутренние
органы.
Лечение. Иссечение, отступая не менее 2 см от
видимых границ опухоли [1]. Удаление регионарных лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием, однако целесообразность профилактической лимфаденэктомии
остается спорной [54].
Порома эккринная злокачественная
Синонимы: порокарцинома, эпидермотропная эккринная карцинома, порокарцинома эккринная.
Определение. Редкая злокачественная опухоль,
исходящая из интраэпидермальной части протока эккринной потовой железы.
Возраст и пол. Чаще пожилые люди. Половых
предпочтений нет.
Элементы сыпи. Экзофитный узел размерами
1–5 см на широком основании с эрозированной поверхностью. Обычно возникает на фоне
длительно существующей эккринной поромы,
реже — de novo на неизмененной коже.
Локализуется преимущественно на нижних
конечностях.
Гистология. Разрастание базалоидных клеток
в эпидермисе и комплексов этих клеток в дерме.
Внутриэпидермальный компонент представлен очаговыми скоплениями крупных клеток с
гиперхромными, полиморфными ядрами, фигурами митозов и очагами некроза. Внутридермальные комплексы состоят из светлых клеток
с крупными атипичными ядрами. Среди клеточ-
ных разрастаний обнаруживают щелевидные или
мелкокистозные полости, а также ортокератотические «роговые жемчужины». По периферии
опухолевых тяжей образуется воспалительный
инфильтрат [39].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам с
эккринной поромой. Признаками трансформации последней в порокарциному являются увеличение размеров опухоли более 2 см и возникновение эрозии на ее поверхности. В большинстве
случаев клиническая картина порокарциномы
мало отличается от таковой при других злокачественных опухолях придатков кожи.
Течение и прогноз. Рост опухоли относительно
медленный, с отсроченным по времени метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
Продолжительность жизни зависит от своевременности выполненной операции.
Лечение. Иссечение с последующей кожной
пластикой при значительных размерах опухоли.
208
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Гидраденома нодулярная злокачественная
Синонимы: злокачественная эккринная акроспирома, злокачественная светлоклеточная гидраденома, гидроаденокарцинома.
Определение. Опухоль с эккринной протоковой и секреторной дифференцировкой.
Этиология и патогенез. Трансформируется из
нодулярной гидраденомы. Причины озлокачествления до конца не ясны, возможно, канцерогенное действие УФО или ЛТ.
Возраст и пол. Возникает чаще у зрелых или
пожилых мужчин.
Элементы сыпи. Солитарная папула, бляшка
или узел размерами до 3 см.
Цвет красный с телеангиэктазиями на поверхности.
Локализуется чаще на голове или дистальных
участках конечностей, реже на туловище.
Гистология. Состоит из долек, образованных
двумя типами клеток — крупными, светлыми
(в центре долек) и более мелкими, базалоидными клетками, располагающимися по периферии
опухолевых комплексов [30].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Течение и прогноз. Отмечается неуклонная
опухолевая прогрессия, новообразование может
изъязвляться.
Лечение. Иссечение опухоли в широких пределах.
Спираденома эккринная злокачественная
Синоним: спираденокарцинома.
Определение. Опухоль, развивающаяся из эккринной спираденомы.
Этиология и патогенез точно не известны.
Возникает в результате злокачественной трансформации эккринной спираденомы.
Возраст и пол. Люди после 50 лет. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Вначале в дерме появляется опухолевидное образование размерами от 2–
3 мм до 2–3 см. Через несколько лет очаг
поражения начинает быстро расти и изъязвляться.
Цвет розовато-голубой или синюшного оттенка.
Пальпация образования вызывает болезненность.
Локализация любая, но чаще в области верхних конечностей.
Гистология от доброкачественного аналога отличается выраженной клеточной атипией и стромальной инвазией [30].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Течение и прогноз. Могут возникать метастазы
(в лимфатические узлы, кожу, легкие, кости и головной мозг) преимущественно у пациентов с рецидивирующим течением опухолевого процесса.
Лечение. Иссечение опухоли в широких пределах.
Карцинома эккринная муцинозная
Синонимы: рак эккринный муцинозный, аденокарцинома эккринная муцинозная, аденокарцинома кожи слизистая.
Определение. Первичный рак эккринных потовых желез низкой степени злокачественности
(греч. karkinos — рак).
Возраст и пол. Средний возраст — 60 лет, развивается в 2 раза чаще у мужчин.
Элементы сыпи. Одиночный узел с гладкой
поверхностью, размерами 0,5–3 см.
Цвет окружающей кожи или слегка голубоватого оттенка.
Пальпация. Плотноэластическая консистенция.
Локализуется чаще на лице, реже — в подмышечных областях.
Глава 20. Опухоли эккринных потовых желез
Гистология. Узел в дерме и подкожной жировой ткани. Гнездные скопления опухолевых клеток располагаются в «озерах» муцина, разделенных тонкими перегородками. Степень клеточной
атипии может быть различной. Опухолевые клетки могут формировать железистые и протокообразные структуры в виде комплексов солидного,
криброзного, аденокистозного и папиллярного
типа. По периферии гнездных скоплений могут
встречаться клетки с апокринным типом секреции. Опухолевые клетки овальной, округлой или
полигональной формы с гомогенной, розоватой
слегка вакуолизированной цитоплазмой [39].
209
Диагноз ставят по данным гистологического
исследования. Клиническая картина муцинозной
карциномы мало отличается от таковой при других злокачественных опухолях придатков кожи.
Важно дифференцировать от метастазов в кожу
муцинозных карцином молочной железы, ЖКТ,
яичников, легких.
Течение. Растет годами и даже десятилетиями,
может изъязвляться.
Прогноз хороший при радикальном удалении
образования.
Лечение. Иссечение с последующей кожной
пластикой при значительных размерах опухоли.
Цилиндрома злокачественная
Определение. Опухоль, которая развивается преимущественно
вследствие
злокачественной
трансформации доброкачественной цилиндромы.
Историческая справка. Впервые новообразование описал A. Wiedmann в 1929 г. До 1998 г.
было еще сообщено о 28 случаях злокачественной цилиндромы [50].
Этиология и патогенез точно не известны.
Причинами злокачественной трансформации
цилиндромы могут быть предшествующая ЛТ
или неполное хирургическое удаление новообразования.
Возраст и пол. Озлокачествление цилиндромы
происходит чаще у женщин после 50 лет.
Элементы сыпи. Признаками озлокачествления являются увеличение размеров опухолей, их
изъязвление.
Цвет красно-синюшный.
Пальпация образований вызывает болезненность.
Локализуется преимущественно на волосистой части головы.
Гистология. Нарушение нормальной формы
опухолевых островков, анаплазия, плеоморфизм
ядер, преобладание крупных клеток с частыми
фигурами митоза, потеря периферического «палисада» и гиалиновых оболочек, инвазия стромы,
плоскоклеточная метаплазия и фокусы некроза
[30].
Диагноз ставят на основании клинических и
гистологических признаков. При злокачественном перерождении доброкачественной цилиндромы возникают изъязвление, изменение окраски и спаянность с окружающими тканями; кроме
того, опухоль быстро увеличивается в размерах.
Течение и прогноз. Часто рецидивирует после
удаления. Опухоль метастазирует в регионарные
лимфатические узлы, печень, желудок, костную
ткань, щитовидную железу [50].
Лечение. Иссечение опухоли в широких пределах.
Глава 21
ОПУХОЛИ АПОКРИННЫХ
ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Цистаденома апокринная
Синонимы: гидрокистома апокринная, гидрокистома.
Определение. Ретенционная киста апокринной
потовой железы.
Историческая справка. В отдельную нозологическую форму «цистаденома апокринная» впервые выделена в Международной гистологической
классификации ВОЗ 1996 г.
Возраст и пол. Возникает в возрасте 45–59 лет.
Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Солитарный куполообразный
прозрачный узел размерами 10 мм и более (рис. 21.1).
Цвет окружающей кожи, но может быть сероватый или голубоватый.
Локализуется около глаза (обычно у наружного края).
Гистология. Это ретенционная киста апокринной потовой железы.
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Рис. 21.1. Цистаденома апокринная
Дифференцируют по клиническим признакам с
нодулярной формой базалиомы (с. 117).
Прогноз благоприятный.
Лечение. Иссечение или лазерная деструкция.
Гидраденома сосочковая
Синонимы: гидраденома папиллярная, гидраденома вульвы.
Определение. Доброкачественная опухоль
апокринных потовых желез, возникающая у женщин в области наружных половых органов (греч.
hidros — пот и aden — железа).
Историческая справка. Впервые опухоль
описал в 1878 г. R. Werth [75]. Термин «гидраденома» предложил L. Pick в 1904 г. [66]. В России одним из первых ученых, давших подробную клинико-анатомическую характеристику
сосочковой гидраденомы, был А. К. Апатенко
(1966) [4].
Возраст и пол. Возникает только у женщин,
как правило, в возрасте от 25 до 66 лет [12].
Элементы сыпи. Внутрикожный узел, покрытый неизъязвленной кожей, округлой формы и
размерами 1–2 см, редко — 4–6 см.
Пальпация. Мягкая, подвижная безболезненная опухоль.
Локализуется в перианальной и промежностной областях, на больших срамных губах, реже
Глава 21. Опухоли апокринных потовых желез
на других участках кожного покрова, где имеются
апокриновые потовые железы.
Гистология. Опухоль располагается в глубоких
слоях дермы, окружена капсулой, не связанной с
эпидермисом. Она имеет железистое строение, состоит из трубочек и кистозных образований, выстланных призматическими клетками. В зависимости от преобладания морфологических структур выделяют железистый, железисто-кистозный
и тубулярный варианты гидраденомы [12].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
эпидермальной и дермоидной кистами. Эпидермальная киста, как и сосочковая гидраденома,
имеет вид опухолевидного образования, мягкой
211
консистенции, безболезненного при пальпации,
но возникает, как правило, после травмы в области лица, шеи, груди, верхней части спины и
мошонки.
Дермоидная киста отличается от сосочковой
гидраденомы излюбленной локализацией в области смыкания эмбриональных щелей (периорбитальная область, носогубные складки, волосистая часть головы, височная область). Кроме
того, она развивается в детском возрасте.
Течение и прогноз. Опухоль, как правило, растет медленно, иногда может изъязвляться со
скудным истечением прозрачной или кровянистой жидкости. Крайне редко может озлокачествляться.
Лечение. Иссечение.
Сирингоцистаденома сосочковая
Синонимы: сирингоаденома папиллярная, сирингоаденома, сосочковая аденома потовой железы,
сирингоцистаденома папиллиформная, невус
сирингоцистаденоматозный сосочковый.
Определение. Аденома, развивающаяся из
апокринных потовых желез.
Историческая справка. Впервые опухоль описал в 1893 г. G. T. Elliot [51]. В отечественной
литературе первым описал сосочковую сирингоаденому в 1909 г. А. А. Штакельберг [40]. Кроме
того, среди первых отечественных ученых, имевших значительный по количеству материал, были
А. В. Губарева [18] и А. К. Апатенко [5, 8].
Возраст и пол. Существует с рождения. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Солитарный очаг поражения,
но встречаются и множественные папулы. Они
круглой или овальной формы, могут быть покрыты сероватыми чешуйками.
Цвет нормальной кожи, синюшно-розоватый
или желтоватый.
Локализуются на волосистой части головы,
шее, плечах, в подкрыльцовых впадинах.
Гистология. Папилломатоз, кистозные образования и тубулярные структуры в дерме,
окруженные густым инфильтратом из плазматических клеток. Встречаются недоразвитые сальные железы и волосяные структуры
[14, 41].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам
с сирингомой (с. 201) и невусом сальных желез, который, так же как и сосочковая сирингоцистаденома, может быть представлен опухолевидными элементами желтоватой окраски
в области волосистой части головы. Однако он
может локализоваться не только в данной области, но и на лице. При невусе сальных желез
в отличие от сосочковой сирингоцистаденомы
имеются бляшковидные очаги поражения с
папилломатозной поверхностью и различных
очертаний, размером от просяного зерна до детской ладони.
Течение. Возникнув, может постепенно увеличиваться, особенно в период полового созревания.
Прогноз благоприятный.
Лечение. Хирургическое иссечение или разрушение лазером.
212
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Аденома апокринная
Определение. Редкая доброкачественная опухоль
апокринных потовых желез.
Этиология и патогенез не известны. Тубулярный вариант апокринной аденомы может развиться на фоне существования невуса сальных
желез [31].
Элементы сыпи. Одиночный узел.
Локализуется преимущественно в перианальной или подмышечных областях, реже в области
наружного слухового прохода. Может обнаруживаться в других местах.
Гистология. Существует три варианта: железистый, фиброаденоматозный и тубулярный.
Железистые структуры выстланы одним слоем
клеток с эозинофильной цитоплазмой и призна-
ками апокринной секреции. Апокринные фибраденомы состоят из ветвящихся протоковых
структур, сдавленных клеточно-волокнистой
стромой. Тубулярный вариант состоит из долек,
образованных тубулярными структурами, выстланными одним слоем цилиндрических клеток
с признаками апокринной секреции [31].
Диагноз ставят только на основании данных
гистологии.
Дифференциальная диагностика затруднена,
так как аденому апокринную клинически трудно
отличить от других доброкачественных опухолей
кожи, представленных одиночным узлом.
Прогноз благоприятный, не озлокачествляется.
Лечение. Иссечение.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Аденокарцинома апокринная
Синоним: рак апокринных потовых желез.
Определение. Крайне редкая злокачественная
опухоль, возникающая преимущественно в местах расположения апокринных потовых желез.
Этиология и патогенез точно не известны.
Частота. Обнаруживается значительно реже,
чем рак эккринных потовых желез. До 1998 г.
описано всего 33 случая апокринной аденокарциномы [55].
Возраст и пол. Может возникнуть в любом
возрасте, но чаще в 50–60 лет. Половых предпочтений нет.
Элементы сыпи. Папула, бляшка или узел размерами 1–2 см. Иногда могут быть крупные опухоли до 8 см.
Цвет телесный, розоватый, коричнево-розовый, красный, сине-фиолетовый или серый.
Пальпация болезненна, консистенция плотноэластическая.
Локализуется в подмышечных складках, наружном слуховом проходе, на половых органах и
веках.
Выделяют четыре гистологические разновидности: 1) аденокарцинома дуктопапиллярная
апокринная; 2) гидраденома папиллярная злока-
чественная; 3) рак первичный перстневидно-клеточный; 4) экстрамаммарная болезнь Педжета
(см. в 16 главе) [31, 55].
1. Аденокарцинома дуктопапиллярная апокринная.
Солидные, тубулярные и криброзные структуры с мелкими железистыми просветами
инфильтрируют дерму, подкожную жировую
клетчатку, врастают в лимфатические и кровеносные сосуды, оболочки нервов. Некроз в
гнездах опухолевых клеток приводит к формированию угревидных структур, часто наблюдается обызвествление этих фокусов. Папиллярная дифференцировка заключается в наличии
отдельных микрокист с сосочковыми выростами эпителиальных клеток. В центре сосочков содержится нежная фиброваскулярная
строма. Подобные микрокисты окружены инвазивными тубулярными структурами. Строма
опухоли и дерма вокруг нее склерозированы, с
участками гиалиноза, очагами хронического
воспаления.
2. Гидраденома папиллярная злокачественная
(папиллярная апокринная гидраденокарцинома). Злокачественный аналог гидраденомы
сосочковой. Обнаруживается у женщин в
Глава 21. Опухоли апокринных потовых желез
области половых органов. Опухоль обычно
отграничена и инкапсулирована. Кистозные
полости содержат папиллярные структуры,
образованные одним или более слоями опухолевых клеток, с наличием фиброваскулярного стержня. Общие клеточные особенности подобны описываемым при дуктопапиллярной аденокарциноме, но более выражена
тенденция к отграничению опухоли, и значительно реже наблюдается периневральная и
сосудистая инвазия.
3. Рак первичный перстневидноклеточный. Он
имеет вид коричнево-розовой бляшки, локализующейся на веках. В дерме отмечаются
213
перстневидные клетки, располагающиеся рядами между волокнами коллагена [31].
Диагноз ставят по гистологическим признакам. Кроме того, очень трудно проводить гистологическую дифференциальную диагностику
между эккринными и апокринными опухолями
потовых желез.
Клиническая дифференциальная диагностика
затруднена из-за редкости данного поражения
кожи.
Течение и прогноз. Данные опухоли обычно
быстро метастазируют. Часто отмечаются рецидивы после удаления.
Лечение. Иссечение.
Глава 22
ОПУХОЛИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
Сальные железы преимущественно находятся в
коже головы (особенно на лице). Поэтому опухоли этих желез чаще встречаются в области лица, а
на ладонях и подошвах не обнаруживаются; подразделяются на доброкачественные и злокачественные новообразования.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Аденома сальных желез
Синонимы: эпителиома сальных желез, аденома
себоцейная.
Определение. Редкая доброкачественная опухоль сальных желез.
Историческая справка. Первое описание данного новообразования, вероятно, выполнено E.
Bock в 1880 г. [46]. В дальнейшем аденому сальных желез описывали K. Reitmann в 1909 г. [70],
P. Masson и I. Gery в 1922 г. [63]. В России одним из первых подробную клиническую и морфологическую характеристику опухоли привел
А. К. Апатенко [9].
Этиология и патогенез точно не известны. Может появиться на фоне невуса сальных желез.
Возраст и пол. Возникает чаще в возрасте 60–
74 лет, крайне редко в молодом и детском возрасте. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Единичный опухолевидный
элемент с гладкой поверхностью, размерами около 1–1,5 см в диаметре. Могут быть множественные элементы. В этом случае очаги поражения
имеют, как правило, размеры до 1 см.
Цвет желтоватый.
Локализуется, как правило, на лице, реже —
на волосистой части головы и мошонке, но может быть на любом другом участке кожи.
Гистология. Опухоль располагается в дерме и
состоит из множества долек различной величины и формы, часто очень крупных, особенно в
центральных отделах. Дольки отграничены друг
от друга тонкими прослойками соединительной
ткани и состоят из клеток двух типов — так называемых ростковых и зрелых клеток сальной
железы. Ростковые клетки малого размера с округлым или овальным ядром и довольно скудной
базофильной цитоплазмой без признаков жира.
Зрелые клетки сальной железы крупные, полигональной формы, с четкими границами, округлым
светлым ядром и пенистой, жиросодержащей цитоплазмой. Между этими клетками имеются переходные формы [12, 39].
Диагноз. Клиническая картина неспецифична, окончательный диагноз ставят на основании
данных гистологии, при изъязвлении новообразования дифференцируют с базалиомой.
Течение и прогноз. Солитарное образование растет медленно, иногда изъязвляется. При наличии
множественных аденом сальных желез необходимо думать о наличии у пациента синдрома Мюира–Торре. Эти опухоли предшествуют развитию
рака внутренних органов. Наиболее частой локализацией опухолей внутренних органов является
ЖКТ (множественные полипы и тубулососочковые аденомы толстой кишки, на фоне которых
развиваются аденокарциномы). Далее по частоте
поражения следует мочевой пузырь, почки, эндометрий, гортань, яичники, легкие. Нередко у
больных с данным синдромом выявляются первично множественные опухоли разных органов.
При синдроме Мюира–Торре новообразования
Глава 22. Опухоли сальных желез
внутренних органов отличаются низкой степенью
злокачественности. Характерна более высокая выживаемость после хирургического лечения, чем у
больных с аналогичными висцеральными опухолями без синдрома Мюира–Торре [28].
215
Лечение. В качестве системной терапии при
синдроме Мюира–Торре используют изотретиноин [1, 28]. Крупные опухоли удаляют методом
иссечения, мелкие — с помощью диатермокоагуляции, СО2-лазера.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Рак сальных желез
Синонимы: карцинома себоцейная, аденокарцинома сальных желез.
Определение. Злокачественная опухоль сальных желез, секретирующая липиды.
Этиология и патогенез точно не известны. Образуется на фоне невуса сальных желез, а чаще
из аналогов сальных желез в подслизистой ткани
нижних век — мейбомиевых желез [39]. Развитию карциномы себоцейной в области век может
предшествовать халазион (воспаление мейбомиевых желез и хряща век) [65]. Рак сальных желез
может быть клиническим проявлением синдрома
Мюира–Торре [1, 28].
Гистология. Опухоль состоит из плохо обозначенных долек, которые значительно колеблются
в размерах, или диффузных клеточных масс, которые могут быть низкодифференцированными.
Для идентификации опухоли могут оказаться полезными те или иные количества опознаваемых
клеток сальной железы. В ткани опухоли обычно
выражены плеоморфизм и полихромазия клеток
и их ядер [15].
В зависимости от клинических проявлений и
расположения опухоли выделяют две формы: рак
сальных желез глазной и внеглазной локализации.
Рак сальных желез
в области глаз
Определение. Злокачественная опухоль, возникающая преимущественно в мейбомиевых железах
и железах Цейса и локализующаяся, как правило,
в области век.
Этиология и патогенез точно не известны. В
51% случаев данный рак развивается в мейбомиевых железах и в 18% — в железах Цейса [69].
Частота. Редкая злокачественная опухоль, но
в сравнении с раком сальных желез внеглазной
локализации встречается значительно чаще.
Возраст и пол. Возникает чаще в возрасте 60–
70 лет, дети страдают крайне редко [65]. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Узел с атрофией кожи на поверхности. Волосы ресниц и бровей над опухолью выпадают.
Цвет желтовато-белый.
Пальпация безболезненная.
Локализуется, как правило, в области век (в
2–3 раза чаще в области верхних век, чем нижних), реже — в области бровей и других местах
орбиты [32].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Дифференцируют по клиническим признакам с
халазионом, базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи.
Халазион трудно отличить от данного рака.
Характер поражения и локализация этих новообразований очень похожи. Кроме того, они могут
медленно развиваться, но для рака сальных желез
характерно эрозирование и изъязвление опухоли,
что сразу заставляет думать о злокачественной
природе образования.
Базальноклеточный и плоскоклеточный раки
кожи по клинической картине практически трудно отличимы от рака сальных желез. Только гистологическое исследование может помочь правильно установить диагноз.
Течение и прогноз. Опухоль изъязвляется, метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Реже метастазы возникают в печени, легких, костях и головном мозге.
Лечение. Иссечение.
216
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Рак сальных желез
вне области глаз
Определение. Злокачественная опухоль, исходящая из клеток сальной железы и локализующаяся
вне области глаз.
Этиология и патогенез точно не известны.
Частота. Чрезвычайно редкая форма рака.
Возраст и пол. Встречается чаще у пожилых
мужчин [32].
Элементы сыпи. Внутрикожный узел.
Цвет розоватый или желто-красный.
Пальпация безболезненная.
Локализуется чаще на волосистой части головы и шеи, но может встречаться в любой части
тела, за исключением ладоней и подошв.
Диагноз ставят по данным гистологии.
Дифференцируют по клиническим признакам со
злокачественными эпидермальными опухолями,
которые изъязвляются.
Течение и прогноз. Довольно быстро изъязвляется с образованием язвы. Часто метастазирует в
регионарные лимфатические узлы, может рецидивировать после удаления.
Лечение. Иссечение.
Глава 23
ПИЛОСЕБОЦЕЙНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ
И ГАМАРТОМЫ
Данные новообразования относятся не к истинным опухолям, а к опухолеподобным образованиям кожи. Гиперплазиями называются структуры, состоящие из избытка полностью дифференцированных компонентов, а гамартомами
– опухолеподобные поражения с ненормальным
сочетанием смешанных между собой обычных
зрелых или почти зрелых компонентов кожных
структур. В данной главе рассмотрены следующие нозологические формы: невусы угревидный,
Беккера, сальных желез, а также гиперплазия
сальных желез и ринофима.
Невус угревидный
Синонимы: комедонный, комедоновый или фолликулярный кератотический невус.
Определение. Гамартома, представленная
сгруппированными фолликулярными папулами.
Возраст и пол. Существует с рождения либо
развивается в пубертатном или более позднем периоде жизни. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Единичное образование размерами, как правило, не более 2 см. Состоит из
расположенных близко друг к другу, слегка возвышающихся фолликулярных папул, центральная
часть которых закрыта темной плотной роговой
пробкой, напоминающий комедон. После удаления пробки может остаться атрофия. Папулы
сгруппированы в виде лентообразных тяжей различной протяженности или скоплений иной конфигурации и расположены обычно односторонне.
Локализуется чаще на конечностях, туловище,
полосовидно или сегментарно.
Гистология. Обнаруживают проникающие глубоко в дерму инвагинации эпидермиса, заполненные роговыми массами. Эти инвагинации, повидимому, представляют собой рудиментарные
эпителиальные фолликулы волос, в них находят
1–2 стержня волос или несколько мелких долек
сальных желез, отрывающихся в нижний полюс
инвагинации. Потовые железы в этих областях,
как правило, не выявляются. Иногда можно видеть
небольшие воспалительные инфильтраты [38].
Диагноз, как правило, ставят без затруднений,
если определяются типичные фолликулярные папулы с центральным роговым кратером, существующие с рождения или появившиеся в детском
возрасте.
Дифференцируют по клиническим признакам с
бородавчатым невусом (с. 48) и порокератозом
Мибелли, который, как и угревидный невус, возникает в детском возрасте и характеризуется наличием папулезных элементов, расположенных
линейно. Однако порокератоз Мибелли чаще
обнаруживается у мужчин и имеет более крупные
очаги. Кроме того, в отличие от роговых пробок,
характерных для угревидного невуса, он имеет
роговой валик вокруг запавшего центра.
Течение и прогноз. Протекает обычно бессимптомно. Возможно развитие воспалительных и
нагноительных процессов.
Лечение. Иссечение или электроэксцизия.
218
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Невус Беккера
Синонимы: невус эпидермальный пигментный волосяной, меланоз Беккера.
Определение. Гиперпигментированные пятна с
повышенным оволосением.
Историческая справка. В 1949 г. S. W. Becker
описал сочетание меланоза и гипертрихоза по
ходу расположения одностороннего линейного
невуса [45].
Этиология неизвестна, описаны семейные
случаи.
Частота. При осмотре 19 302 юношей в возрасте 17–26 лет невус был обнаружен в 0,52% случаев [72].
Возрасти и пол. В 50% случаев заболевание начинается до 10 лет, в 25% случаев — в 10–15 лет,
в 15% случаев — после 15 лет. Мужчины болеют в
5 раз чаще [36].
Элементы сыпи. Это крупная бляшка с неровной, слегка бородавчатой поверхностью,
неправильной формы, с неровными, зубчатыми
границами. В большинстве случаев усиленный
рост пигментированных длинных волос в области очага поражения. Волосы темные и жесткие
(рис. 23.1–23.4).
Цвет неравномерный (от желто-коричневого
до коричневого).
Пальпация. Нередко ощущается едва заметная
бородавчатая поверхность невуса.
Локализация самая различная, но часто наблюдается линейное расположение невуса.
Гистология. В эпидермисе — акантоз, гиперкератоз. Невусных клеток нет. Количество меланоцитов не увеличено. Повышенное содержание ме-
Рис. 23.1. Невус Беккера в области груди
Рис. 23.2. Невус Беккера у пациента 35 лет. В раннем
детстве появилось пигментное пятно на туловище. В 13
лет на этом участке выросли грубые волосы. Несколько
лет назад возникла мягкотканная опухоль, от удаления
которой пациент воздержался
Рис. 23.3. Крупный план очага поражения
Рис. 23.4. Невус Беккера в области груди
Глава 23. Пилосебоцейные гиперплазии и гамартомы
ланина в кератиноцитах базального слоя [36, 72].
По другим данным, отмечается увеличение числа
меланоцитов и дермальных меланофагов [35].
Диагноз ставят на основании клинических
данных.
Дифференцируют по клиническим признакам с
гигантским врожденным невоклеточным невусом (с. 174), меланозом диффузным врожденным
и синдромом Олбрайта–Мак-Кьюна.
Меланоз диффузный врожденный выявляется
сразу при рождении ребенка, а невус Беккера —
чаще в период полового созревания. Кроме того,
при меланозе нет повышенного оволосения на
участке поражения.
219
При синдроме Олбрайта–Мак-Кьюна также
определятся желтовато-коричневые пятна различных размеров с неправильными очертаниями, которые сливаются между собой и образуют
причудливые фигуры в виде географической карты. В отличие от невуса Беккера они окрашены
равномерно и без оволосения.
Течение. Первоначально появляется единичное светло-коричневое пятно, в котором медленно (в течение 1–2 лет) усиливается пигментация и в дальнейшем на поверхности возникают волосы.
Прогноз благоприятный.
Лечение не проводится.
Невус сальных желез
Синонимы: невус аденоматозный, невус сальных
желез Ядассона.
Определение. Врожденное доброкачественное
опухолеподобное образование, появление которого обусловлено гиперплазией сальных желез.
Историческая справка. Впервые о невусе сальных желез сообщил в 1850 г. S. Führer. Он описал
множественные мелкие бородавчатые сальные
узелки на коже крыльев носа у женщины [52]. В
1857 г. L. Porta сообщил об очагах на носу, при
гистологическом исследовании которых отмечалось увеличение в них сальных желез и отсутствие их связи с волосяными фолликулами [68].
В 1895 г. J. Jadassohn привел гистологические
наблюдения образований, в которых имелось
увеличение сальных желез в размерах и количес-
тве, а также расширение выводных протоков [57].
После этого сообщения нередко стали применять
термин «невус сальных желез Ядассона».
Этиология и патогенез точно не известны.
Возникновение аденоматозного невуса связано с
гиперплазией сальных желез.
Возраст и пол. Чаще существует с рождения
или возникает в детском возрасте. Пол значения
не имеет.
Элементы сыпи. Отдельные или сливающиеся между собой бляшковидные очаги размером
от просяного зерна до детской ладони, с папилломатозной поверхностью, резко ограниченные, приподнимаются над окружающей кожей
(рис. 23.5–23.9).
Цвет желтовато-беловатый.
Рис. 23.5. Невус сальных желез
Рис. 23.6. Крупный план очага поражения
220
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Рис. 23.7. Невус сальных желез на ушной раковине
Рис. 23.8. Невус сальных желез
Локализуется обычно на волосистой части головы или лице.
Гистология. Гиперплазия незрелых сальных
желез и волосяных структур. При этом наблюдается папиллярный акантоз покрывающего эпидермиса [15]. Гистологическая картина различна
в зависимости от возраста больных: малоизмененный эпидермис с рудиментарными сально-волосяными фолликулами в 70% биоптатов, взятых
у пациентов младше 6 лет; гиперплазия эпидермиса и сальных желез с неправильным развитием
фолликулитов у 90% больных до 12 лет [42].
Диагноз ставят на основании типичной клинической картины.
Дифференцируют по клиническим признакам с
локализованной формой бородавчатого невуса
(с. 48), сосочковой сирингоцистаденомой (с. 211).
Течение и прогноз. На фоне невуса сальных
желез может появиться аденома или рак сальных
желез [39], а также — базалиома (в 10% случаев)
[36], о чем свидетельствует следующее клиническое наблюдение.
Рис. 23.9. Невус сальных желез
Невус сальных желез существовал у пациентки с рождения. В 39 лет в центре невуса появился пигментированный узел с синеватым оттенком (рис. 23.10),
заподозрена меланома. Невус иссекли, образовавшийся дефект закрыли кожным лоскутом. Гистология — невус сальных желез и меланома. Выполнили
иммуногистохимию, окончательный диагноз — невус
сальных желез, на фоне которого возникла пигментная базалиома.
Лечение грудных детей не проводят. В возрасте
после 2 лет можно использовать хирургическое
удаление, криодеструкцию или электроэксцизию. Иногда после удаления невус может рецидивировать.
Рис. 23.10. Невус сальных желез, на фоне которого
возникла пигментная базалиома, у пациентки 39 лет
Глава 23. Пилосебоцейные гиперплазии и гамартомы
221
Гиперплазия сальных желез
Синонимы: гиперплазия сальных желез старческая.
Определение. Опухолеподобное поражение
сальных желез неизвестной этиологии, характеризующееся наличием преимущественно в области лба папул с пупковидным вдавлением.
Этиология и патогенез точно не известны.
Происходит нарушение пролиферации клеток
сальной железы, в результате которой железа увеличивается и выделяет избыточное количество
кожного сала. Часто у пациентов отмечают нарушение жирового обмена [1].
Возраст и пол. Зрелые или пожилые люди. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Множественные папулы
диаметром 1–3 мм с телеангиэктазиями и пупковидным вдавлением в центре (рис. 23.11–
23.14). При сдавлении папулы с боков из пуп-
ковидного вдавления обычно появляется капелька сала.
Цвет телесный, желтоватый.
Пальпация. Мягкая консистенция.
Локализуются элементы на лбу, висках, щеках.
Гистология. Пораженный участок состоит из
сильно увеличенных вполне зрелых сальных желез,
расположенных вокруг центрального протока, который их дренирует. Иногда имеется несколько протоков в одном и том же очаге поражения, каждый со
своими собственными сальными железами [15].
Диагноз ставят на основании типичных клинических признаков.
Дифференцируют по клиническим признакам с
контагиозным моллюском (с. 77), сирингомой
(с. 202).
Течение. Без лечения элементы могут существовать годами.
Рис. 23.11. Гиперплазия сальных желез в области лба
Рис. 23.12. Крупный план очагов поражения
Рис. 23.13. Гиперплазия сальных желез
Рис. 23.14. Гиперплазия сальных желез на щеке
222
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Прогноз благоприятный.
Лечение. Удаление с помощью электрокоагуляции, СО2-лазера. При множественном поражении назначают изотретиноин. Начальная
доза, которая подавляет секрецию кожного
сала, составляет 0,5 мг/кг/сут. В дальнейшем
дозу уменьшают до 0,1–0,3 мг/кг/сут, постепенно доводя до поддерживающей (20 мг/сут).
Длительность лечения изотретиноином не превышает 16 недель. Принимают препарат во время еды в один или несколько приемов. Изотретиноин оказывает выраженное тератогенное
и эмбриотоксическое действие. В связи с этим
женщинам в репродуктивном периоде необходимо использовать надежную контрацепцию
[1, 34].
Ринофима
Определение. Опухолеподобное поражение кожи
носа, характеризующееся гиперплазией сальных
желез (греч. rhis, rhinos — нос и phyma — нарост,
опухоль).
Этиология и патогенез точно не известны. Предрасполагающими факторами могут
быть длительное существование розовых угрей
(рис. 23.15), хронические заболевания ЖКТ, длительные неблагоприятные воздействия внешней
среды (переохлаждение, резкая смена температуры и т. д.).
Возраст и пол. Страдают обычно мужчины
старше 40–50 лет.
Элементы сыпи. Резкое увеличение носа. На
коже бугристые дольчатые узловатости, которые
неодинаковой величины, разделены бороздами
(рис. 23.16), но могут сливаться и достигать гигантских размеров. На поверхности очагов поражения определяются телеангиэктазии и акнеподобные высыпания. Устья выводных протоков
сальных желез расширены, при надавливании из
них выделяется сальная масса.
Цвет синюшно-красный.
Локализуется на носу.
Гистология. Гиперплазия сальных желез с возросшей васкуляризацией и хроническим воспалением [15].
Диагноз. Ринофима имеет типичную клиническую картину. Заболевание не вызывает
трудностей в постановке окончательного диагноза.
Течение. Развивается медленно, в течение нескольких лет. У пациентов ринофимой часто определяются конъюнктивиты, блефариты и кератиты.
Прогноз. После хорошо выполненной операции не рецидивирует, однако на коже лица могут
сохраняться явления розацеи.
Лечение. Хирургическая или радиоволновая
декортикация гипертрофических разрастаний.
Рис. 23.15. Начало развития ринофимы у мужчины
32 лет, длительно страдающего розацеа
Рис. 23.16. Ринофима у пациента 71 года
Глава 24
ОПУХОЛИ ВОЛОСЯНЫХ ФОЛЛИКУЛОВ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Акантома коническая воронки волосяного фолликула
Синоним: пора гигантская, пора расширенная Винера.
Определение. Доброкачественная опухоль, возникающая в результате пролиферации эпителия,
выстилающего стенки или дно волосяного фолликула. Может распространяться до подкожной
жировой клетчатки.
Историческая справка. Впервые описал
L. Winer в 1954 г. [76].
Этиология и патогенез точно не известны. Может возникать при травме волосяного фолликула.
Возраст и пол. Возникает чаще у мужчин в возрасте 45–59 лет.
Элементы сыпи. Выглядит как гигантский комедон без пальпируемого уплотнения [76].
Локализуется на лице или шее.
Гистология. Расширенный волосяной фолликул, заполненный кератиновыми массами. Имеется пролиферация эпителия оболочки волоса с
наличием нерезко выраженных тяжей, вдающихся в окружающую строму [33, 76].
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
комедоновыми угрями, которые возникают как
проявление обыкновенных угрей и обнаруживаются чаще у молодых лиц вне зависимости от пола.
Течение и прогноз. Возникнув, может существовать долгое время без изменений.
Лечение. Полное иссечение или небольшой
надрез с последующим удалением кератиновых
масс.
Акантома волосяного влагалища
Синоним: акантома волосяного мешочка.
Определение. Доброкачественная опухоль волосяного фолликула, имеющая сходство с гигантской порой и трихофолликуломой.
Историческая справка. Название опухоли
было дано A. Mehregan и M. Brownstein в 1978 г.
[39].
Возраст и пол. Возникают в промежутке от 30
до 70 лет. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Узелок размерами 0,5–1,0 см
с отверстием в центре в виде поры.
Цвет телесный.
Локализуется преимущественно в области
верхней губы, значительно реже в области лба,
шеи или ушных раковин.
Гистология. В центре новообразования — кратерообразно расширенная воронка фолликула с
нормальной выстилкой из эпителиоцитов, компактным ортокератозом и гипергранулезом. От
эпителиальной выстилки воронки радиально в
окружающую дерму вплоть до подкожной жировой ткани отходят четко отграниченные комплексы кератиноцитов, окруженные по периферии
полосками фиброзной ткани, придающих комплексам дольчатый вид. Кератиноциты, формирующие дольки, могут иметь сходство с клетками
воронки или перешейка волосяного фолликула.
По периферии дольки клетки ориентированы
радиально. В центральной части каждой дольки
обычно имеются кистообразные структуры, от-
224
Часть VI. Опухоли придатков кожи
граниченные узким ободком клеток, содержащих
гранулы кератогиалина. Нередко встречаются
группы сальных клеток, разрозненные некротизированные кератиноциты [39].
Диагноз ставят только по результатам гистологии.
Лечение. Иссечение.
Трихолеммома
Синоним: трихолеммома Хедингтона.
Определение. Доброкачественная опухоль наружного корневого влагалища волосяного фолликула (греч. thrix, thrichos — волос).
Историческая справка. В 1962 г. J. T. Headington и J. French исследовали светлоклеточные
опухоли кожи, которые гистогенетически были
связаны с наружным корневым влагалищем волосяного фолликула. Они предложили назвать их
трихолеммомами [56].
Частота. Очень редкая опухоль.
Возраст и пол. Средний возраст пациентов
59 лет, встречается несколько чаще у мужчин,
чем у женщин [39].
Элементы сыпи. Папулы телесного, розоватого
или коричневатого цвета с гладкой поверхностью.
Локализуется чаще на голове.
Гистология. Опухоли состоят из солидных масс
светлых кубовидных, полигональных клеток с
резко очерченными клеточными границами. Цитоплазма содержит большое количество гликогена. Опухоль хорошо ограничена от окружающей
дермы, но неразрывно связана с эпидермисом.
Клеточные массы обычно частично разграничены тонкими прослойками фиброзной стромы, в
результате чего опухоль приобретает дольчатый
вид. В центре клеточных масс обычно находятся
тонкие стержни кератина, напоминающие сердцевину волосяных стволов. Обычно наблюдается
акантоз окружающего эпидермиса [15].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Клиническая дифференциальная диагностика.
Трихолеммомы встречаются крайне редко и клинически напоминают плоские бородавки, сирингомы, аденомы сальных желез Прингля, трихоэпителиомы, поэтому чаще всего необходимо
думать о наличии у больных последних заболеваний. Кроме того, при локализации на красной
кайме губ их необходимо дифференцировать с
очаговой эпителиальной гиперплазией (фиброэпителиальными папилломами).
Течение и прогноз. Выделяют особую форму:
опухоль трихолеммальная пролиферирующая,
которая склонна к местному деструирующему
росту и рецидивам после удаления [1]. Множественные опухоли являются составной частью синдрома Каудена.
Лечение. Криотерапия, электроэксцизия, иссечение.
Опухоль фолликулярной воронки
Синоним: акантома, связанная с волосяной воронкой.
Определение. Доброкачественная опухоль, связанная с воронкой волосяного фолликула.
Этиология и патогенез не известны.
Элементы сыпи. Чаще единичные папула или
узел, но могут быть и множественные элементы.
Локализуется на лице.
Гистология. Большая горизонтально расположенная плоская чаша, находящаяся в поверхностных участках дермы. Обычно связана с поверхност-
ными слоями эпидермиса. Клеточный состав сходен
с трихолеммомой и характеризуется пролиферацией
гликогенсодержащих полигональных, плоскоэпителиальных клеток со светлой цитоплазмой, окруженных палисадом базалоидных клеток [33].
Диагноз ставят по результатам гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика затруднена из-за
отсутствия типичных клинических признаков. Может напоминать кератопапиллому или базалиому.
Лечение хирургическое.
Глава 24. Опухоли волосяных фолликулов
225
Трихоэпителиома
Определение. Доброкачественная опухоль волосяного фолликула дизэмбриогенетического происхождения.
Историческая справка. Термин «трихоэпителиома» предложил впервые в 1894 г. H. Jarisch [58].
Этиология и патогенез. Трихоэпителиомы считаются малодифференцированными гамартомами
зародышевых клеток волоса. Возможно, что десмопластическая трихоэпителиома развивается из участка волосяного фолликула с большим скоплением
клеток Меркеля — в месте прикрепления мышцы,
поднимающей волос. Множественные трихоэпителиомы часто семейные. Наследуется по аутосомнодоминантному типу с повышенной пенетрантностью и экспрессивностью у женщин [28].
Выделяют три формы трихоэпителиом: солитарная, множественная, десмопластическая.
Трихоэпителиома солитарная
Определение. Доброкачественная форма трихоэпителиомы, представленная единичным узлом.
Возраст и пол. Появляется в зрелом возрасте,
чаще у женщин.
Элементы сыпи. Крупный глубоко залегающий в коже опухолевидный очаг поражения с
шелушащейся или гладкой поверхностью, иногда пронизанной телеангиэктазиями. Опухоль может достигать больших размеров и приобретать
сходство с базалиомой.
Цвет телесный или розовый.
Пальпация. Очаг поражения имеет плотноватую консистенцию.
Локализация любая, но чаще на лице.
Гистология. Опухоль содержит многочисленные
роговые кисты, имитирующие различной степени
абортивные волосяные структуры, которые могут
быть соединены эпителиальными полосами. В солитарных опухолях наиболее выражены эпителиальные полосы. Опухоль обычно четко ограничена
с резко обрывающейся кератинизацией. В дополнение к этому, могут иметь место гигантоклеточная реакция на инородное тело и отложения кальция [15].
Диагноз ставят, как правило, на основании
данных гистологии.
Дифференцируют по клиническим признакам с
базалиомой (с. 119), эккринной спираденомой
(с. 204), эпидермальной и дермоидной кистами,
доброкачественной лимфоплазией кожи.
Дермоидные и эпидермоидные кисты отличаются от солитарной трихоэпителиомы значительно большей величиной.
Доброкачественная лимфоплазия кожи может напоминать солитарную трихоэпителиому
тем, что нередко возникает у женщин 50 лет на
лице в виде опухолевидного образования. Однако, в отличие от солитарной трихоэпителиомы, лимфоплазия имеет более крупные размеры и ее окраска синюшно-красная или буровато-коричневая.
Течение и прогноз. Солидные трихоэпителиомы растут медленно.
Лечение. Иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным проведением гистологического исследования.
Трихоэпителиома множественная
Синонимы: эпителиома аденоидная кистозная,
болезнь Брука.
Определение. Наследственное заболевание, характеризующееся множественными доброкачественными трихоэпителиомами.
Историческая справка. Впервые данное поражение кожи описали в 1885 г. F. Balzer и
P. E. Menetrier. Однако они ошибочно расценили
его как сальную аденому [44]. В 1892 г. английский дерматолог H. G. Brooke предложил для
обозначения таких кожных поражений термин
«аденоидно-кистозная эпителиома» [47].
Возраст и пол. Существует с рождения или
возникает в детском и юношеском возрасте. Пол
значения не имеет.
Элементы сыпи. Характеризуется наличием
множественных папул диаметром 3–6 мм, полушаровидной формы, глубоко залегающих в коже и
незначительно выступающих над ее поверхностью
(рис. 24.1, 24.2).
Цвет нормальной кожи или розоватый.
Пальпация. Папулы плотной консистенции.
Локализуется чаще на лице (периорбитальная зона, носогубные складки, височная область), реже — на шее, волосистой части головы
и туловище.
226
Часть VI. Опухоли придатков кожи
Рис. 24.1. Множественные трихоэпителиомы у пациента 20 лет. Они возникли на лбу и висках в возрасте
13 лет. Выполнили электроэксцизию очагов, гистология – аденоидно-кистозная эпителиома Брука
сочетается с умственной отсталостью, пороками
развития различных органов и систем.
Течение. С течением времени количество и размеры опухолей увеличиваются. Самопроизвольно
не разрешаются. Иногда могут изъязвляться, крайне редко наблюдается развитие базальноклеточного
рака [28]. Множественные трихоэпителиомы могут
сливаться в конгломераты. При их локализации на
ушных раковинах может возникнуть механическая
окклюзия слуховых проходов и снижение слуха.
Прогноз. Нередко отмечается сочетание диссеминированных трихоэпителиом с раком груди у
женщин. Иногда выявляется сочетание множественных трихоэпителиом с диссеминированными
цилиндромами [49]. Такое сочетание двух видов
доброкачественных опухолей придатков кожи
обозначается как синдром (факоматоз) Брука–
Шпиглера [1, 28].
Лечение. Криодеструкция, электроэксцизия,
разрушение лазером.
Трихоэпителиома
десмопластическая
Рис. 24.2. Трихоэпителиомы на противоположной
стороне лба и виска у того же пациента. Кроме того,
имеется сопутствующее заболевание – солидно-аденоидная базалиома копчиковой области, которая возникла 6 месяцев назад и была иссечена с предварительным
диагнозом липома
Гистология аналогична солитарной форме
трихоэпителиомы.
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам.
Дифференцируют по клиническим признакам с
базалиомой (с. 120), сирингомой (с. 202), ангиофибромами лица.
Ангиофибромы лица и трихоэпителиомы могут
локализоваться симметрично в носогубных складках. Однако при первом заболевании элементы
располагаются более поверхностно и больше выступают над поверхностью кожи, чем трихоэпителиомы. Кроме того, наличие трихоэпителиомы не
Синонимы: гамартома склерозирующая эпителиальная.
Определение. Гамартома, происходящая из волосяного фолликула.
Возраст и пол. Возникает преимущественно у
молодых женщин.
Элементы сыпи. Чаще это солитарная кольцевидная папула размером 3–8 мм. Элемент имеет
приподнятый круглый край и западающий центр.
Значительно реже элементы могут быть множественными [28, 48].
Цвет белесоватый.
Пальпация. Папула плотной консистенции.
Локализуется на лице и шее, чаще на лбу, щеках и подбородке [33].
Гистология. Опухоль состоит из очень узких тяжей эпителиальных клеток и роговых кист, разделенных участками фиброзированной стромы [28].
Диагноз ставят на основании данных гистологии.
Дифференцируют по клиническим признакам с
кольцевидной гранулемой и базалиомой.
Течение и прогноз. Самопроизвольно не разрешается. После нерадикального удаления опухоль
рецидивирует.
Лечение. Иссечение.
Глава 24. Опухоли волосяных фолликулов
227
Трихофолликулома
Синоним: фолликулома.
Определение. Промежуточная форма между
пороком развития волосяных фолликулов и трихоэпителиомой.
Историческая справка. Считается, что впервые
в 1944 г. данное новообразование описал и предложил термин «трихофолликулома» G. Miescher [64].
Частота. Встречается редко.
Возраст и пол. Обнаруживается в возрастном
промежутке от 11 до 77 лет, чаще у представителей женского пола [39].
Элементы сыпи. Это, как правило, солитарная
папула размерами 0,4–0,6 см, полушаровидной
формы с гладкой поверхностью и хорошо различимой широкой порой, в центре которой иногда
пучок тонких, бесцветных волос.
Локализуется главным образом на носу,
реже — на других участках лица, волосистой части головы или шее.
Гистология. Опухоль, в которой имеется отверстие в эпидермисе, ведущее в кистозную полость,
выстланную многослойным плоским эпител