ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I.Общие сведения (паспортные данные) 1. ФИО: Кутукова Нина Ивановна 2.Дата поступления: 27.11.2021 3.Пол:Женский 4.Возраст: 65 лет 5.Профессия и место работы: Пенсионер 6.Домашний адрес:г.Абакан, ул.Плеханова,д.10 7.Диагноз при поступлении: Закрытый перелом правой плечевой кости 8.Клинический диагноз: Закрытый перелом средней трети правого плеча со смещением по ширине и под углом II. Жалобы больного Жалобы при поступлении: на острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой. Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi) Получила травму 27.11.21 г., в 20: 00, поскользнувшись на улице, упала на правую половину туловища. Почувствовала острую боль в правом плече, не смогла пошевелить правой рукой. Проходившие мимо люди позвали мужа, который доставил больную на собственном транспорте в больницу, где было произведено обезболивание, сделана рентгенография, иммобилизация, установлен диагноз перелом правой плечевой кости, хирургом направлена в травматологическое отделение. 02.12.21 г. был проведен остеосинтез шурупом, наложена гипсовая лангета, рука фиксирована. На момент курации находится в травматологическом отделении, 6 сутки после операции. Швы спокойные. Была сделана ренгенография правой плечевой кости/ Рентгенограмма от 27.11.21. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом - 30 градусов. 02.12.21 г. был проведен остеосинтез шурупом, наложена гипсовая лангета, рука фиксирована. На момент курации находится в травматологическом отделении, 6 сутки после операции. Швы спокойные. 02.12.21 была сделана ещё одна рентгенография . Рентгенограмма правого плеча от 02.12.21. в прямой и боковой проекции отломки совмещены и зафиксированы металлическим шурупом. рентгенограмма правого плеча IV. История жизни больного (Anamnesis vitae). Родилась первым ребёнком в семье, в срок . Росла и развивалась соответсвенно возрасту. В школу пошла в 7 лет. Учёба давалась легко, закончила 11 классов. Перенесённые заболевания: ветряная оспа в детстве, ОРВИ, ОРЗ. Инфекционные заболевания и нервнопсихические у себя отрицает. работала в сбербанке. Наличие профессиональных неблагоприятных факторов не выявлено. Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда. Питание регулярное, достаточное, разнообразное, трехразовое. Употребляет свежие овощи и фрукты. Вредных привычек не имеет. Аллергический анамнез не отягощен. V. Данные объективного обследования Общий осмотр Положение больного активное. Общее состояние удовлетворительное.Рост-173 см, вес-89кг, конституциягиперстеник. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; высыпания отсутствуют. Кожа эластичная. Состояние ногтей удовлетворительное. Подкожная клетчатка избыточного развития. Места наибольшего скопления жира на животе, бедрах. Опухолевидных образований нет. Отёки не выявлены.Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы без видимой деформации, правильной формы, безболезненные. В области правого плеча деформация, боль при пальпации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. Система органов дыхания Слизистые миндалин и небных дужек бледные, без налета, миндалины не увеличены. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, осиплости голоса нет. При осмотре: тип дыхания смешанный,ЧДД – 18 в минуту. При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках.При перкуссии ясный легочной звук.Высота стояния легких 3 см над ключицей,нижние границы в норме (см.таблицу1 ) При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Таблица 1. Топографическая перкуссия Линии Справа Слева Окологрудинная V ребро Срединно-ключичная VI ребро - Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X межреберье X межреберье Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Система органов кровообращения При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии в V межреберье, Сердечный толчок не пальпируется. Феномен «кошачьего мурлыканья» не определяется. Границы относительной сердечной тупости определяются: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии; верхняя - III ребро При аускультации сердца в 5 точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 64 удара в минуту. Система органов пищеварения Осмотр полости рта : язык влажный, розовый; десны розовые, не кровоточат; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены. Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Глубокая скользящая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см, безболезненная, не урчащая. Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы. Печень и желчный пузырь При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно патологических изменений звука не определяется, свободной жидкости и газа в брюшной полости не обнаружено. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, френикус отрицательные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка При перкуссии поперечник селезенки - 6 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 8 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется. Мочеполовая система Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна.Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, до 7 раз в сутки в дневное время, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме. Эндокринная система Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Нарушений роста и телосложения нет. Вторичные половые признаки выражены. Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса) отрицательные. VI.Местный статус Больная передвигается самостоятельно. Правая рука в гипсовой лангете, от здорового надплечья до запястного сустава, зафиксирована бинтами, согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. VII.Предварительный диагноз и его обоснование Закрытый перелом средней трети правого плеча со смещением по ширине и под углом.Диагноз поставлен на основании жалоб пациентки на острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой обстоятельств травмы (падение на правую половину туловища, рука выпрямлена и прижата). Учитывая данные анамнеза: поскользнувшись на улице, упала на правую половину туловища. Почувствовала острую боль в правом плече, не смогла пошевелить правой рукой. Данные объективного осмотра: в области правого плеча деформация, боль при пальпации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. Данных рентгенограммы: Рентгенограмма правого плеча от 27.11.21. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом - 30 градусов. VIII.План обследования 1.Общий анализ крови-норма 2.Биохимический анализ крови-норма 3.Общий анализ мочи-норма 4.Анализ крови на групповую принадлежность 5.Определение антител к HBs антигенам 6.Определение антител к ВИЧ антигенам 7.Рентгенография правой плечевой кости в двух проекциях- позволяет определить наличие перелома, смещений, трещины,отломки. Так же для этих целей можно использовать КТ. Спасибо за внимание!
