ԴԺՎԱՐ ՇՆՉՈՒՂԻՆԵՐԻ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ Նպատակ Սույն ուղեցույցի նպատակն է բարելավել դժվար շնչուղիներով պացիենտների վարման ելքերը և տրամադրել նրանց վարման վերաբերյալ փաստերի վրա հիմնված խորհուրդներ: Մեթոդներ Սույն ուղեցույցը մշակվել է Անէսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության անդամներից կազմված աշխատանքային խմբի կողմից: Փաստաթղթի համար հիմքն է ծառայել Անէսթեզիոլոգների ամերիկյան միության (ԱԱՄ) դժվար շնչուղիների կառավարման աշխատանքային խմբի կողմից մշակված «Դժվար շնչուղիների կառավարման ուղեցույցի» (Practice Guidelines for the management of Difficult Airways) 2012 թ. թարմացված տարբերակը, ինչպես նաև CENTRAL, MEDLINE, EMBASE և Cochrane Library առցանց շտեմարանների տվյալները: Ուղեցույցի բոլոր դրույթները քննարկվել և հավանության են արժանացել Անէսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության կողմից: Ուղեցույցը նախատեսված է անէսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների համար: Փաստաթուղթը ենթակա է պարբերական թարմացումների և խմբագրման յուրաքանչյուր 5 տարին մեկ կամ ավելի հաճախ՝ կախված տվյալ ոլորտում նոր գիտագործնական տեղեկությունների ի հայտ գալուց: Արդյունքներ Սույն ուղեցույցում ներկայացված են դժվար շնչուղիների սահմանումների, գնահատման և կառավարման արդի մոտեցումները: Մասնավորապես, կարևորվել է անցյալում շնչուղիներին շնչուղիների առընչվող կառավարման խնդիրների պատմության նախապատրաստման հավաքագրումը, պահանջները, շնչափողի ինտուբացիայի, օդափոխության և էքստուբացիայի մարտավարությունները, ինչպես նաև ձևակերպվել են գործընթացի պատշաճ փաստաթղթավորման վերաբերյալ խորհուրդներ: Հետևություններ Դժվար շնչուղիների արդյունավետ կառավարման հիմքում ընկած են պացիենտի անհատական բնութագրերի՝ պատմության, շնչուղիների անատոմիայի և ուղեկցող խնդիրների համակարգված ուսումնասիրությունը՝ համակցված անհետաձգելի իրավիճակների նախապես մշակված և տեղայնացված գործողությունների պլանների հետ: 1 Բանալի բառեր Ապացուցողական բժշկություն, ուղեցույցներ, դժվար շնչուղիներ, շնչուղիների կառավարում, արթուն ինտուբացիա, տեսաօժանդակ լարինգոսկոպիա, կոկորդային դիմակ, շնչուղիների մանրաթելաօպտիկական կառավարում Պատասխանատու համակարգող Վարոսյան Ա. Ֆ., բ.գ.թ., Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանի (ԵՊԲՀ) հետբուհական և շարունակական բժշկական կրթության ֆակուլտետի անէսթեզիոլոգիայի և ինտենսիվ թերապիայի ամբիոնի դոցենտ, «Էրեբունի» բժշկական կենտրոնի անէսթեզիոլոգ, Անէսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության նախագահ Աշխատանքային խմբի անդամներ Մանգոյան Հ. Ն., բ.գ.թ., ԵՊԲՀ հետբուհական և շարունակական բժշկական կրթության ֆակուլտետի անէսթեզիոլոգիայի և ինտենսիվ թերապիայի ամբիոնի դոցենտ, «Էրեբունի» բժշկական կենտրոնի վերակենդանացման բաժանմունքի գիտական ղեկավար Անտոնյան Հ. բուժօգնության, Ռ., «Աստղիկ» անզգայացման բժշկական և կենտրոնի վերակենդանացման անհետաձգելի ծառայության ղեկավար Ղազարյան Ա. Ա., բ.գ.թ., «Արմենիա» բժշկական կենտրոնի անզգայացման և վերակենդանացման ծառայության ղեկավար, ԵՊԲՀ անէսթեզիոլոգիայի և ինտենսիվ թերապիայի ամբիոնի դոցենտ Շահերի բախման հայտարարագիր Պատասխանատու հայտարարագրել են համակարգողը իրենց և շահերի աշխատանքային բախման խմբի անդամները բացակայության վերաբերյալ տեղեկությունը: Շնորհակալական խոսք Պատասխանատու համակարգողը և աշխատանքային խմբի անդամներն իրենց երախտագիտությունն են հայտնում սույն ուղեցույցի մշակման աշխատանքներին իրենց աջակցությունը, խորհրդատվությունը և մասնագիտական գիտելիքները տրամադրած գործընկերներին: 2 Բովանդակություն Նախաբան Տեղեկությունների որոնման և գնահատման մեթոդաբանություն Դժվար կառավարվող շնչուղիների սահմանումները Շնչուղիների գնահատում Հիմնական նախապատրաստումը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Ինտուբացիայի ռազմավարությունը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Էքստուբացիայի ռազմավարությունը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Հաջորդող խնամք Ներդրման հնարավորություններ և աուդիտի ցուցանիշներ Գրականության ցանկ Հավելված 1. ԱԱՄ ապացույցների դասակարգման համալիր Հավելված 2. Ուղեցույցի առանցքային խորհուրդների ամփոփում Հապավումներ ԱԱՄ՝ Անէսթեզիոլոգների ամերիկյան միություն ԴՇ՝ դժվար շնչուղիներ ԴՇԿ՝ դժվար շնչուղիների կառավարում ՊԲՎՓ՝ պատահական բաշխմամբ վերահսկվող փորձարկումներ ԿԴ՝ կոկորդային դիմակ ԻԿԴ՝ ինտուբացնող կոկորդային դիմակ ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Ուղեցույցը չի կարող փոխարինել բժշկի որոշումներ կայացնելու հմտություններին անհատ պացիենտի վարման դեպքում և տվյալ կլինիկական իրավիճակում: Նախաբան Շնչուղիների կառավարումը բոլոր ժամանակներում դիտարկվել է որպես անէսթեզիոլոգի առանցքային հմտություններից մեկը: Անզգայացման անվտանգության կարևորագույն մարտահրավերներից է ԴՇ-ի արդյունավետ կառավարումը: ԴՇ-ի հետ կապված հիմնական թթվածնաքաղցային անբարենպաստ վնասումը, ելքերը սրտի և ներառում շնչառության են մահը, կանգը, գլխուղեղի շնչուղիների մեխանիկական վնասումը, ատամների վնասումը, սակայն չեն սահմանափակվում դրանցով: Այս ելքերը թեև հազվադեպ են, սակայն ունեն խիստ ազդեցություն պացիենտի առողջության վրա, ուղեկցվում են բուժման ծախսերի շեշտակի աճով և սոցիալական 3 բացասական արձագանքով [1, 2]: ԴՇ-ի ամենածանր տարբերակի՝ «հնարավոր չէ ինտուբացնել և հնարավոր չէ օդափոխել» հաճախականությունը ըստ տարբեր հեղինակների կազմում է շուրջ 1:5.000 անզգայացումների, իսկ վերջինիս անհետաձգելի վիրաբուժական կառավարում պահանջող դեպքերը կազմում են 1:50.000 անզգայացումների: Չնայած նման ոչ հաճախակի հանդիպմանը՝ վերոնշյալ կլինիկական տարբերակը անզգայացման հետ կապակցված մահերի ավելի քան 25%-ի պատճառն է [3, 4]: Իսկ ԴՇ-ի ավելի հաճախ հանդիպող, սակայն թեթև կամ միջին ծանրության բարդությունները, օրինակ՝ դիմակով օդափոխության դժվարությունները, հազվադեպ են հանգեցնում էական կլինիկական հետևանքների: Այսպես, ապացուցված է, որ կոկորդի մեխանիկական վնասվածքների 80% առաջանում են դյուրին ինտուբացիաների ընթացքում ԴՇ-ի ցածր վտանգի խմբի պացիենտների մոտ: Շնչուղիների կառավարման խնդիրների վիճակագրության վրա ազդում է նաև միջամտության իրականացման միջավայրը՝ ձախողված ինտուբացիայի հաճախականությունը պլանային անզգայացման պայմաններում կազմում է 1:2.000, մանկաբարձական պացիենտների շրջանում արագ հաջորդական ներածման պայմաններում՝ 1:300, իսկ նախահիվանդանոցային փուլում, ընդունարաններում և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում (ԻԹԲ)՝ 1:50-100 [5-8]: Տեղեկատվության որոնման և գնահատման մեթոդաբանություն Գրականության աղբյուրներն ընտրվել են բանալի բառերի օգնությամբ իրականացված համակարգային որոնման հիման վրա, որոնման ժամանակահատվածը՝ 2008-2017 թթ: Փաստաթղթերի նկատմամբ կիրառվել են հետևյալ տեսակավորման ցուցանիշները՝ ուղեցույցների ապացուցողականության բնույթ (համակարգված ամփոփ տեսություն և ցանկացած խորհրդի վերաբերյալ հստակ հղումների առկայություն), ազգային կամ համաշխարհային ամփոփումների կարգավիճակ, անգլերեն լեզու: Տեղեկատվության որակը գնահատելիս և ցուցումների ուժը որոշելիս սկզբնաղբյուր հանդիսացող փաստաթղթում հիմք է ընդունվել ԱԱՄ ապացույցների դասակարգման համակարգը: Կիրառված համակարգի Տեղայնացման/հարմարեցման մանրամասները աշխատանքները տես՝ կատարվել Հավելված են 1: ADAPTE մեթոդաբանության հիման վրա: Դժվար կառավարվող շնչուղիների սահմանումը Առկա գրականության մեջ տրված չէ դժվար կառավարվող շնչուղիների ստանդարտ սահմանում: Այս ուղեցույցում դժվար կառավարվող շնչուղիները սահմանվում են որպես կլինիկական իրավիճակ, երբ փորձառու համարվող անէսթեզիոլոգը դժվարանում է իրականացնել ինտուբացիա վերին կամ շնչուղիների երկուսն էլ: դիմակով Դժվար 4 օդափոխություն, կառավարվող շնչափողի շնչուղիներն իրենից ներկայացնում է պացիենտից կախված գործոնների, կլինիկական պայմանների և բժշկի հմտությունների միջև բարդ փոխազդեցություն: Այս փոխազդեցության վերլուծությունը պահանջում է տվյալների ճշգրիտ հավաքում և հաղորդում: Աշխատանքային խումբը հորդորում է բժիշկներին և հետազոտողներին կիրառել դժվար կառավարվող շնչուղիների հստակ բնորոշում: Բնորոշումները, որոնք կարող են դասակարգվել կամ արտահայտվել թվային արժեքներով, առավել ցանկալի են, քանի որ ինֆորմացիայի այս տեսակը թույլ է տալիս կատարել համակողմանի վերլուծություն և խաչաձև- հետազոտության համեմատություններ: Առաջարկվող բնորոշումները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով. 1. Դժվար օդափոխություն դեմքի դիմակով և վերկոկորդային օդամուղ խողովակով (supraglottic airway - SGA), օրինակ՝ կոկորդային դիմակով (LMA – laryngeal mask airway), ինտուբացնող կոկորդային դիմակով (ILMA – intubating LMA), կոկորդային խողովակով (laryngeal tube): Բավարար օդափոխությունն անհնար է ապահովել հետևյալ խնդիրներից մեկի կամ մի քանիսի պատճառով. դիմակի կամ վերկոկորդային օդամուղ խողովակի ոչ բավարար հերմետիկություն, գազի չափազանց մեծ արտահոսք կամ չափազանց մեծ դիմադրություն գազի մուտքին կամ ելքին: Ոչ բավարար օդափոխության նշանները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով՝ կրծքավանդակի ոչ բավարար շարժումներ կամ դրանց բացակայություն, շնչական ոչ բավարար աղմուկներ կամ դրանց բացակայություն, խիստ արտահայտված խցանման աուսկուլտատիվ նշաններ, ցիանոզ, օդի մուտք ստամոքս կամ ստամոքսի արտափքում, թթվածնով հագեցվածության (SpO2) նվազում կամ ցածր ցուցանիշներ, արտաշնչվող ածխածնի երկօքսիդի (CO2), բացակայություն արտաշնչվող կամ ոչ գազի բավարար հոսքի սպիրոմետրիկ ցուցանիշներ, արյան չափումների շրջանառության փոփոխություններ՝ կապված թթվածնաքաղցի և հիպերկապնիայի հետ, օրինակ՝ արյան գերճնշում, հաճախասրտություն, սրտի ռիթմի խանգարումներ: 2. Վերկոկորդային օդամուղ խողովակի դժվար տեղադրում. վերկոկորդային օդամուղ խողովակի տեղադրումը պահանջում է բազմակի փորձեր, շնչափողի ախտաբանության առկայության կամ բացակայության դեպքում: 3. Դժվար լարինգոսկոպիա. անհնար է տեսանելի դարձնել ձայնալարերի որևէ հատված՝ լարինգոսկոպիայի բազմակի փորձերից հետո: 4. Շնչափողի դժվար ինտուբացիա. շնչափողի ինտուբացիան պահանջում է բազմակի փորձեր՝ շնչափողի ախտաբանության առկայության կամ բացակայության դեպքում: 5. Ձախողված ինտուբացիա. ներշնչափողային ձախողվում է բազմակի փորձերից հետո: 5 խողովակի տեղադրումը Շնչուղիների գնահատում Անցյալում շնչուղիների հետ առընչվող խնդիրների վերաբերյալ տեղեկատվության հավաքագրում Առկա են ընդունված կապակցություններ դժվար կառավարվող շնչուղիների և պացիենտի տարբեր բնութագրերի միջև: Հիմնվելով այդ կապակցումների վրա՝ հիվանդության պատմագրի կամ նախորդող բժշկական գրառումների որոշ առանձնահատկություններ կարող են կապված լինել դժվար կառավարվող շնչուղիներին բախվելու հավանականության հետ: Պատահականորեն ընտրված պացիենտներ ընդգրկած դիտարկումային հետազոտությունները հաղորդում են պացիենտի նախավիրահատական բազմաթիվ բնութագրերի (օրինակ՝ տարիք, ճարպակալում, քնի խցանող շնչականգ, խռմփոց) և դժվար լարինգոսկոպիայի կամ ինտուբացիայի միջև կապը (Կատեգորիա՝ B2-H) [10]: Հետազոտությունները արձանագրում են միջնորմում գոյացության դեպքում դժվար ինտուբացիա կամ էքստուբացիա (Կատեգորիա՝ B3-H) [11]: Դժվար լարինգոսկոպիայի կամ ինտուբացիայի հաշվետվություններ կան տարբեր բնածին կամ ձեռքբերովի հիվանդությունների դեպքում, օրինակ՝ անկիլոզ, դեգեներատիվ օսթեոարթրիտ, ենթակոկորդային նեղացում, լեզվի, վահանաձև գեղձի, նշիկների գերաճ, Թրիչեր-Քոլլինզի, Պիեր Ռոբինի և Դաունի համախտանիշներ (Կատեգորիա՝ B4-H) [12-14]: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ բոլոր պացիենտների շրջանում հնարավորինս պետք է հավաքագրել շնչուղիների կառավարման անամնեզը մինչև վերջիններիս կառավարման միջամտությունները կատարելը: Ֆիզիկալ զննում Պատահականորեն ընտրված պացիենտներ ընդգրկած հետազոտությունները արձանագրում են որոշակի անատոմիական առանձնահատկությունների (օրինակ՝ գլխի և պարանոցի առանձնահատկություններ) և դժվար կառավարվող շնչուղիների հավանականության միջև կապը (Կատեգորիա՝ B2-H) [15]: Վերին շնչուղիների ախտաբանությունը կամ անատոմիական անոմալիան կարող են հայտնաբերվել նախավիրահատական ֆիզիկալ զննման ժամանակ: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ բոլոր պացիենտներին մինչև անզգայացումը և շնչուղիների կառավարումը սկսելը պետք է հնարավորության չափով իրականացնել շնչուղիների ֆիզիկալ զննում: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ ֆիզիկալ զննման ընթացքում պետք է գնահատել մի քանի հատկություններ, որոնք ներառում են, բայց չեն սահամանափակվում հետևյալով՝ վերին կտրիչների երկարությունը, վերին և ստորին 6 կտրիչ ատամների հարաբերությունը ծնոտի նորմալ սեղմվածքի և կամային պրոտրուզիայի ժամանակ, միջկտրիչային տարածությունը, լեզվակի տեսանելիությունը, քիմքի ուրվագիծը, ստործնոտային կամ վահանակզակային տարածության և պարանոցի երկարության և հաստության համապատասխանությունը, գլխի և պարանոցի շարժունության աստիճանը: Լրացուցիչ գնահատում Որոշ պացիենտների մոտ շնչուղիների պատմագիրը կամ ֆիզիկալ զննումը կարող է նախատեսել ցուցումներ լրացուցիչ ախտորոշիչ հետազոտությունների: Դիտարկումային հետազոտությունների արդյունքները ցույց են տալիս, որ որոշակի ախտորոշիչ հետազոտություններ, օրինակ՝ ռենտգենոգրաֆիա, համակարգչային շերտանկարում, ֆլյուորոսկոպիա, կարող են բացահայտել որոշ բնածին և ձեռքբերովի առանձնահատկություններ դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների մոտ (Կատեգորիա՝ B3-B/B4-B) [16-18]: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ որոշ պացիենտներին կարող է ցուցված լինել լրացուցիչ գնահատում, որոշելու համար ակնկալվող դժվար կառավարվող շնչուղիների հավանականությունը և բնույթը: Առաջարկություններ շնչուղիների գնահատման վերաբերյալ Պատմագիր: Անզգայացումը և շնչուղիների կառավարումը սկսելուց առաջ պետք է կազմել շնչուղիների պատմագիր հնարավորինս բոլոր պացիենտների մոտ: Շնչուղիների պատմագրի նպատակը բժշկական, վիրաբուժական և անզգայացման գործոնների հայտնաբերումն է, որոնք կարող են վկայել դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայության մասին: Անզգայացման նախորդ գրառումների քննությունը, եթե ժամանակը թույլ է տալիս, կարող է տալ օգտակար տեղեկություն շնչուղիների կառավարման մասին: Ֆիզիկալ զննում: Բոլոր պացիենտներին մինչև անզգայացումը և շնչուղիների կառավարումն սկսելը պետք է հնարավորինս իրականացնել շնչուղիների ֆիզիկալ զննում: Զննման նպատակը ֆիզիկալ հատկանիշների հայտնաբերումն է, որոնք կարող են վկայել դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայության մասին: Պետք է գնահատել շնչուղիների մի քանի առանձնահատկություններ (տես Աղյուսակ 1): Լրացուցիչ գնահատում: Լրացուցիչ գնահատումը կարող է ցուցված լինել որոշ պացիենտներին՝ բնութագրելու համար ակնկալվող դժվար կառավարվող շնչուղիների հավանականությունը և բնույթը: Շնչուղիների պատմագրի և զննման արդյունքները կարող են օգնել առաջնորդվել յուրահատուկ խորհրդատվություններ ընտրելիս: 7 ախտորոշիչ միջոցներ և Աղյուսակ 1. Շնչուղիների նախավիրահատական զննման բաղադրիչները Շնչուղիների զննման բաղադրիչը Անբարենպաստ դիտարկումներ Վերին կտրիչների երկարություն Հարաբերական երկար Վերին և ստորին ծնոտների Արտահայտված վերին կտրիչների հարաբերությունը ծնոտի առաջածնոտություն (վերին ծնոտի նորմալ սեղմվածքի դեպքում կտրիչները ստորին ծնոտի կտրիչներից առաջ են) Վերին և ստորին ծնոտների Պացիենտը չի կարողանում բերել կտրիչների հարաբերությունը ստորին ստորին ծնոտի կտրիչները վերին ծնոտի կամային պրոտրուզիայի ծնոտի կտրիչներից առաջ ժամանակ Միջկտրիչային տարածությունը 3սմ-ից քիչ Լեզվակի տեսանելիությունը Տեսանելի չէ, երբ լեզուն բերված է առաջ, պացիենտի նստած դիրքում (օրինակ՝ ըստ Մալլամպաթիի > 2) Քիմքի եզրերը Արտահայտված աղեղնաձև կամ շատ նեղ Ստործնոտային տարածության առաձգականությունը Կոշտ, կարծրացած, զանգվածով լցված, կամ ոչ ճկուն Վահանակզակային տարածությունը Լայնությամբ տեղադրված սովորական չափի 3 մատից պակաս Պարանոցի երկարությունը Կարճ Պարանոցի հաստությունը Հաստ Գլխի և պարանոցի շարժունության Պացիենտը չի կարող կզակի եզրով աստիճանը դիպչել կրծքավանդակին կամ չի կարող տարածել պարանոցը Այս աղյուսակը ցույց է տալիս շնչուղիների ֆիզիկալ զննման որոշ դիտարկումներ, որոնք կարող են վկայել դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայության մասին: Մի քանի կամ բոլոր բաղադրիչների զննման որոշումը կախված է կլինիկական իրավիճակից և բժշկի դատողությունից: Այս աղյուսակը չի ենթադրում շնչուղիների զննման բաղադրիչների պարտադիր կամ ամբողջական ցանկ: 8 Հիմնական նախապատրաստումը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում հիմնական նախապատրաստումը ներառում է. ա) ապահովել դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման համար անհրաժեշտ սարքավորումների (շարժական հավաքածու) առկայություն, բ) տեղեկացնել պացիենտին հայտնի կամ ակնկալվող դժվար կառավարվող շնչուղիների մասին, գ) նախատեսել որևէ մեկին դժվար կառավարվող շնչուղիների հանդիպելու դեպքում օժանդակելու նպատակով, դ) անզգայացումից առաջ կատարել դիմակով պրեօքսիգենացիա, ե) դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման ամբողջ ընթացքում թթվածնի լրացուցիչ մատակարարում: Մեկ ՊԲՎՓ նշում է, որ մինչև անզգայացումը դիմակով պրեօքսիգենացիան պահպանում է թթվածնի հագեցվածության ավելի բարձր արժեքներ՝ սենյակային օդով վերահսկվող խմբի համեմատ (Կատեգորիա՝ A3-B) [19]: Երկու ՊԲՎՓ հաղորդում են, որ մինչև անզգայացումը 3 րոպե դիմակով պրեօքսիգենացիան պահպանում է թթվածնի հագեցվածության ավելի բարձր արժեքներ՝ 1 րոպե պրեօքսիգենացիայի ենթարկված վերահսկող խմբի համեմատ (Կատեգորիա՝ A2B) [20, 21]: ՊԲՎՓ-ների մետավերլուծությունը նշում է, որ թթվածնի հագեցվածության մակարդակները կասկածելի են, երբ համեմատվում են 3 րոպե պրեօքսիգենացիան և արագացված 30 վայրկյան տևողությամբ պրեօքսիգենացիան չորս առավելագույն ներշնչումներով (Կատեգորիա՝ A1-E) [22-25]: Երեք ՊԲՎՓ նշում են, որ թթվածնով հագեցվածության անկման ժամանակը մինչև թթվածնի 93-95% շեմքային արժեքներ ավելի երկար է 3 րոպե տևողությամբ պրեօքսիգենացիայի դեպքում (Կատեգորիա՝ A2-B) [22, 26, 27]: ՊԲՎՓ-ների մետավերլուծությունները, որոնք համեմատում են էքստուբացիայից հետո լրացուցիչ թթվածնի մատակարարմամբ պացիենտների խումբը առանց լրացուցիչ թթվածնի մատակարարման խմբի հետ, ցույց են տալիս հետանզգայացման սենյակում կամ դեպի հետանզգայացման սենյակ տեղափոխման ընթացքում թթվածնով զարկերակային արյան հագեցվածության անկման ավելի ցածր հաճախություն լրացուցիչ թթվածնի մատակարարմամբ պացիենտների խմբում (Կատեգորիա՝ A1-B) [28, 29]: Վերը նշված հետազոտություններում ներառված են եղել ոչ միայն դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտները: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման համար անհրաժեշտ հատուկ սարքավորումներ պարունակող առնվազն մեկ շարժական հավաքածու պետք է լինի հեշտ հասանելի: 9 Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ հայտնի կամ ակնկալվող դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում անէսթեզիոլոգը պետք է. ա) տեղեկացնի պացիենտին (կամ պատասխանատու անձին) դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարմանը բնորոշ վտանգների և միջամտությունների մասին, բ) համոզվի, որ կա առնվազն մեկ լրացուցիչ անձ, որն անմիջապես հասանելի կլինի՝ դժվար կառավարող շնչուղիների դեպքում օժանդակելու համար, գ) կատարի դիմակով պրեօքսիգենացիա մինչև դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարումը սկսելը, դ) հնարավորինս փորձի ապահովել թթվածնի լրացուցիչ մատակարարում դժվար կառավարվող շնչուղիների ամբողջ գործընթացի ընթացքում: Խորհուրդներ հիմնական նախապատրաստման վերաբերյալ Դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման համար անհրաժեշտ հատուկ սարքավորումներ պարունակող առնվազն մեկ շարժական հավաքածու պետք է լինի հեշտ հասանելի (տես աղյուսակ 2): Աղյուսակ 2. Դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման համար անհրաժեշտ շարժական հավաքածուի առաջարկվող պարունակություն Կոշտ լարինգոսկոպի հաճախ օգտագործվող տարբեր ձևերի և չափերի շեղբեր, կարող է ներառել կոշտ մանրաթելաօպտիկական լարինգոսկոպ: Տեսալարինգոսկոպ: Տարբեր չափերի շնչափողային խողովակներ: Շնչափողային խողովակի ուղղորդիչներ, որոնք ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով՝ կիսակոշտ ուղղորդիչ, շնչափողային խողովակի փոխարկիչ-ուղղորդիչ (tube-changer), լույսով ուղղորդիչ և աքցաններ, որոնք նախատեսված են շնչափողային խողովակի հեռակա ծայրի կառավարման համար: Վերկոկորդային օդամուղ խողովակներ, օրինակ՝ տարբեր չափերի կոկորդային դիմակ (LMA) կամ ինտուբացնող կոկորդային դիմակ (ILMA) շնչուղիների ոչ ինվազիվ օդափոխության և ինտուբացիայի համար: Ինտուբացիայի ճկուն մանրաթելաօպտիկական սարքավորում: Շնչուղիների անցանելիության արտակարգ ինվազիվ ապահովման համար անհրաժեշտ սարքավորումներ: Արտաշնչվող օդում ածխածնի երկօքսիդ որոշող սարք: 10 Շարժական հավաքածուի պարունակությունը պետք է համապատասխանեցված լինի հատուկ պահանջներին, բժիշկի հմտություններին և առողջապահական հիմնարկությանը: Հայտնի կամ սպասվող դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում առաջարկվում է քայլերի հետևյալ հաջորդականությունը. Տեղեկացնել պացիենտին (կամ պատասխանատու անձին) դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարմանը բնորոշ վտանգների և միջամտությունների մասին: Համոզվել, որ կա առնվազն մեկ լրացուցիչ անձ, որը անմիջապես հասանելի կլինի՝ դժվար կառավարող շնչուղիների դեպքում օժանդակելու համար: Կատարել դիմակով պրեօքսիգենացիա՝ մինչև դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարումը սկսելը: Չհամագործակցող կամ մանկահասակ պացիենտները կարող են խոչընդոտել պրեօքսիգենացիային: Հնարավորինս փորձել ապահովել թթվածնի լրացուցիչ մատակարարում դժվար կառավարվող շնչուղիների ամբողջ գործընթացի ընթացքում: Լրացուցիչ թթվածնի մատակարարումը կարելի է ապահովել քթային խողովակների, դիմակի, կոկորդային դիմակի միջոցով, իսկ էքստուբացիայից հետո՝ դիմակի կամ քթային խողովակի միջոցով: Ինտուբացիայի ռազմավարությունը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Նախապես ծրագրավորված ռազմավարությունը ներառում է տարբեր միջամտությունների դիտարկում, որոնք ուղղված են ակնկալվող դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում ինտուբացիայի հեշտացմանը: Ոչ ինվազիվ միջամտությունները, որոնք նախատեսված են դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում, ներառում են, բայց չեն սահամանափակվում հետևյալով. 1) արթուն ինտուբացիա, 2) տեսաօժանդակությամբ լարինգոսկոպիա, 3) ինտուբացիայի ուղղորդչի և շնչափողային խողովակի փոխարկիչի կիրառում, 4) վերկոկորդային օդամուղ խողովակի կիրառում օդափոխության նպատակով, օրինակ՝ կոկորդային դիմակ, կոկորդային խողովակ, 5) վերկոկորդային օդամուղ խողովակի կիրառում ինտուբացիայի նպատակով, օրինակ՝ ինտուբացնող կոկորդային դիմակ, 6) կոշտ լարինգոսկոպի տարբեր ձևերի և չափերի շեղբերի կիրառում, 7) մանրաթելաօպտիկական ինտուբացիա, 8) լույսով ուղղորդիչների կիրառում: 11 Արթուն ինտուբացիա Դիտարկումային արդյունքներով հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների մոտ արթուն մանրաթելաօպտիկական ինտուբացիան հաջողվում է 88-100% դեպքերում (Կատեգորիա՝ B3-B) [30-33]: Արթուն ինտուբացիայի այլ եղանակների վերկոկորդային խողովակների (օրինակ՝ միջով շնչափողի ինտուբացիա, կույր ինտուբացիա, օպտիկական ուղղորդված ինտուբացիա) կիրառման դեպքերի հաշվետվությունները նույնպես արձանագրում են հաջողություն դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների մոտ (Կատեգորիա՝ B4B) [34]: Տեսաօժանդակությամբ լարինգոսկոպիա Ակնկալվող դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների մոտ տեսաօժանդակությամբ լարինգոսկոպիան և ուղղակի լարինգոսկոպիան համեմատող ՊԲՎՓ-ների դեպքում մետավերլուծությունները արձանագրում են կոկորդի տեսաօժանդակությամբ տեսանելիության ինտուբացիաների բարելավում, հաջողված ինտուբացիաների հաճախականության մեծացում, առաջին փորձից ինտուբացիաների ավելի մեծ հաճախականություն (Կատեգորիա՝ A1-B), սակայն չի հաղորդվում ոչ մի տարբերություն ինտուբացիայի ժամանակի, շնչուղիների, շրթունքների, լնդերի, ատամների վնասման կամ կոկորդի ցավի տեսանկյունից (Կատեգորիա՝ A1-E) [35-38]: Տեսա-օժանդակությամբ և Մակինտոշի լարինգոսկոպով ինտուբացիաները համեմատող մեկ ՊԲՎՓ հաղորդում է, որ չկա ոչ մի նշանակալի տարբերություն ողնաշարի պարանոցային հատվածի շեղման աստիճանի մեջ (Կատեգորիա՝ A3-E) [39]: Դիտորդական մի հետազոտության և չորս դեպքի հաշվետվությունները ցույց են տալիս, որ տեսաօժանդակությամբ լարինգոսկոպիայի ժամանակ կարող է առաջանալ շնչուղիների վնասում (Կատեգորիա՝ B3/B4-H) [40-44]: Ինտուբացիայի ուղղորդիչներ և շնչափողային խողովակի փոխարկիչներ Դիտորդական հետազոտությունները արձանագրում են դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների 78-100% դեպքում հաջողված ինտուբացիա՝ ինտուբացիայի ուղղորդիչներ կիրառելիս (Կատեգորիա՝ B3-B) [45]: Ինտուբացիայի ուղղորդիչներ կիրառելիս գրանցված բարդությունները ներառում են լորձաթաղանթի թեթև արյունահոսություն և կոկորդի ցավ (Կատեգորիա՝ B3-H) [46]: Շնչափողային խողովակի փոխարկիչ կիրառելիս գրանցված բարդությունները ներառում են թոքի պատռվածք և ստամոքսի թափածակում (Կատեգորիա՝ B4-H) [47, 48]: 12 Վերկոկորդային օդամուղ խողովակ օդափոխության համար Կոկորդային դիմակը դեմքի դիմակի հետ համեմատող ՊԲՎՓ-ները կատարվել են միայն ոչ դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների մոտ: Դեպքերի հաշվետվությունները նշում են, որ կոկորդային դիմակի կիրառումը կարող է պահպանել կամ վերականգնել օդափոխությունը դժվար կառավարվող շնչուղիներով մեծահասակների մոտ (Կատեգորիա՝ B4-B) [49]: Համաձայն երկու դիտորդական հետազոտությունների արդյունքների մանկաբուժական պրակտիկայում կոկորդային դիմակի կիրառման ժամանակ դեսատուրացիայի (SpO2 < 90%) դրվագները հանդիպել են 0-6% դեպքերում (Կատեգորիա՝ B3-H) [50]: Մեկ դիտորդական հետազոտություն արձանագրում է, որ կոկորդային դիմակը ապահովել է հաջողված փրկիչ օդափոխություն 94,1% պացիենտների մոտ, որոնց հնարավոր չի եղել կատարել օդափոխություն դիմակով և ինտուբացիա (Կատեգորիա՝ B3-B) [51]: Դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում կոկորդային դիմակ կիրառելիս գրանցված բարդությունները ներառում են՝ բրոնխոսպազմ, կլման դժվարացում, շնչուղիների խցանում, կոկորդային նյարդի վնասում, այտուց, ենթալեզվային նյարդի կաթված (Կատեգորիա՝B4-H) [52]: Մեկ դիտորդական հետազոտություն արձանագրում է, որ ըմպանի և կոկորդի ուռուցքներով պացիենտների 95%-ի մոտ կոկորդային խողովակը ապահովում է բավարար օդափոխություն [53]: Ինտուբացնող կոկորդային դիմակ Ինտուբացնող կոկորդային դիմակը ավանդական լարինգոսկոպիայով ինտուբացիայի հետ համեմատող ՊԲՎՓ-ները կատարվել են միայն ոչ դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների մոտ: Դիտորդական հետազոտությունները արձանագրում են ինտուբացնող կոկորդային դիմակով հաջողված ինտուբացիա դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների 71,4-100% դեպքերում (Կատեգորիա՝ B3-B) [54, 55]: Մեկ դիտորդական հետազոտություն ցույց է տալիս, որ երբ ինտուբացնող կոկորդային դիմակը կիրառվել է պարանոցի կիսակոշտ անշարժացնող օձիքի հետ դժվար կառավարվող շնչուղիներ նմանակելու նպատակով, հաջողվել է ինտուբացնել տաս պացիենտներից երեքին (Կատեգորիա՝ B3-B) [56]: Մանրաթելաօպտիկական ինտուբացնող կոկորդային դիմակը սովորական մանրաթելաօպտիկական ինտուբացիայի հետ համեմատող ՊԲՎՓ-ները արձանագրել են ակնկալվող կամ նմանակված դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների մոտ առաջին փորձից հաջողված ինտուբացիայի ավելի մեծ հաճախականություն (Կատեգորիա՝ A2-B) [57]: Ինտուբացնող կոկորդային դիմակից գրանցված բարդությունները ներառում են՝ կոկորդի ցավ, խռպոտություն և ըմպանի այտուց: 13 Կոշտ լարինգոսկոպի այլընտրանքային ձևերի և չափերի շեղբեր Դիտորդական հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ կոշտ լարինգոսկոպի այլընտրանքային ձևերի և չափերի շեղբերի կիրառումը կարող է բարելավել ձայնաճեղքի տեսանելիությունը և հեշտացնել դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների հաջողված ինտուբացիան (Կատեգորիա՝ B3-B) [58, 59]: Ինտուբացիա մանրաթելաօպտիկական սարքերով Դիտորդական հետազոտությունները արձանագրում են դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների 87-100% մոտ հաջողված մանրաթելաօպտիկական ինտուբացիա (Կատեգորիա՝ B3-B) [60-62]: Կոշտ ֆիբրոսկոպները (UpsherScopes, WuScopes, Bullard laryngoscopes) կոշտ ուղղակի լարինգոսկոպիայի հետ համեմատող երեք ՊԲՎՓ արձանագրել են հաջողված ինտուբացիայի և ինտուբացիայի ժամանակի վերաբերյալ կասկածելի արդյունքներ: Այս հետազոտություններից երկուսը ներառել են նմանակված դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտներ, իսկ երրորդը՝ միայն ըստ Մալամպաթիի 3-4-րդ դասի պացիենտներ (Կատեգորիա՝ A2-E) [63, 64] : Լույսով ուղղորդիչներ Դիտորդական հետազոտությունները արձանագրում են դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների 96,8-100% մոտ հաջողված ինտուբացիա լույսով ուղղորդիչներ կիրառելիս (Կատեգորիա՝ B3-B) [64-68]: Լույսով ուղղորդիչը ուղղակի լարինգոսկոպիայի հետ համեմատող երկու ՊԲՎՓ արձանագրել են կասկածելի արդյունքներ (Կատեգորիա՝ A2-E) [69, 70]: Շնչափողի ինտուբացիայի հաստատում Դիտորդական արդյունքներով հետազոտությունները արձանագրում են, որ կապնոգրաֆիան և արտաշնչվող ածխածնի երկօքսիդի հսկողությունը հաստատում են շնչափողի ինտուբացիան դժվար կառավարվող շնչուղիներով պացիենտների 88,5-100% մոտ (Կատեգորիա՝ B3-B) [71, 72]: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ անէսթեզիոլոգը պետք է ունենա ինտուբացիայի նախապես ծրագրավորված ռազմավարություն դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում, որը պետք է ներառի այլընտրանքային մոտեցումների հստակեցում, որոնք կարող են կիրառվել առաջնային մոտեցման ձախողման կամ անհնարինության դեպքում: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում ինտուբացիայի ռազմավարությունը պետք է ներառի շնչափողի ինտուբացիայի հաստատում, օրինակ՝ կապնոգրաֆիայի միջոցով: 14 Ինտուբացիայի ռազմավարության առաջարկություններ Անէսթեզիոլոգը պետք է ունենա ինտուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարություն դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում: Խորհուրդ է տրվում կիրառել նկար 1-ում ներկայացված ռազմավարության քայլերի հաջորդականությունը: Այս ռազմավարությունը մասնակիորեն կախված է ակնկալվող վիրահատությունից, պացիենտի վիճակից և անէսթեզիոլոգի հմտություններից ու նախասիրություններից: Նկար 1. Քայլերի հաջորդականությունը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում 1. Գնահատել հիմնական կառավարման խնդիրների հավանականությունը և կլինիկական ազդեցությունը. Պացիենտի հետ համագործակցության կամ համաձայնության դժվարություն Դժվարություն դիմակով օդափոխության ժամանակ Դժվարություն վերկոկորդային օդամուղ խողովակ տեղադրելիս Դժվար լարինգոսկոպիա Դժվար ինտուբացիա Դժվարություն շնչուղիների վիրաբուժական մուտք ապահովելիս 2. Ակտիվորեն հետամուտ լինել ապահովելու թթվածնի լրացուցիչ մատակարարում դժվար կառավարելի շնչուղիների կառավարման ողջ ընթացքում: 3. Դիտարկել կառավարման հիմնական տարբերակների հարաբերական առավելությունները և իրագործելիությունը. Արթուն ինտուբացիան ընդդեմ ընդհանուր անզգայացման ներածումից հետո ինտուբացիայի Ոչ ինվազիվ միջոցները ընդդեմ ինտուբացիայի ի սկզբանե ինվազիվ միջոցների Տեսա-օժանդակությամբ լարինգոսկոպիան որպես ինտուբացիայի սկզբնական մոտեցում Ինքնուրույն շնչառության պահպանումը ընդդեմ ընդհատման 4. Մշակել առաջնային և այլընտրանքային ռազմավարություններ: 15 16 *Հաստատել օդափոխությունը, շնչափողի ինտուբացիան կամ վերկոկորդային օդամուղ խողովակի տեղադրումը արտաշնչվող CO2-ով: 1. Այլ տարբերակները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով՝ վիրահատության կատարում դիմակով կամ վերկոկորդային օդամուղ խողովակով անզգայացմամբ (օրինակ՝ կոկորդային դիմակ, ինտուբացնող կոկորդային դիմակ, կոկորդային խողովակ), տեղային կամ ռեգիոնալ անզգայացմամբ: Այս տարբերակներին հետևելը սովորաբար ենթադրում է, որ դիմակով օդափոխությունը չի լինի խնդրահարույց: Հետևաբար, այս տարբերակների արժեքը կարող է լինել սահմանափակ, եթե ալգորիթմի այս քայլին հասնել անհետաձգելի ուղիով: 2. Շնչուղիների ինվազիվ մուտքի ապահովում, ներառյալ վիրաբուժական կամ միջմաշկային մուտք, շիթային օդափոխություն և հետադարձ ինտուբացիա: 3. Դժվար ինտուբացիայի այլընտրանքային մոտեցումները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով՝ տեսա-օժանդակությամբ լարինգոսկոպիա, լարինգոսկոպի տարբեր շեղբեր, վերկոկորդային օդամուղ խողովակ (օրինակ՝ կոկորդային դիմակ, ինտուբացնող կոկորդային դիմակ), որպես ինտուբացիայի ուղի (մանրաթելաօպտիկական ուղղորդիչով կամ առանց դրա), մանրաթելաօպտիկական ինտուբացիա, ինտուբացիայի ուղղորդիչ կամ շնչափողային խողովակի փոխարկիչ, լույսով ուղղորդիչ և բերան- կամ քիթշնչափողային կույր ինտուբացիա: 4. Քննարկել պացիենտի պատրաստումը արթուն ինտուբացիային կամ վիրահատության չեղարկումը: 5. Շնչուղիների անցանելիության ապահովման անհետաձգելի ոչ ինվազիվ օդափոխություն` բաղկացած վերկոկորդային օդամուղ խողովակից: Դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում ինտուբացիայի առաջարկվող ռազմավարությունը ներառում է հետևյալը. Գնահատել հավանական և սպասվող կլինիկական 6 հիմնական խնդիրների ազդեցությունները, որոնք կարող են ի հայտ գալ առանձին և համակցված. 1) պացիենտի հետ համագործակցության և համաձայնության դժվարություն, 2) դժվարություն դիմակով օդափոխության ժամանակ, 3) դժվարություն վերկոկորդային օդամուղ խողովակ տեղադրելիս, 4) դժվար լարինգոսկոպիա, 5) դժվար ինտուբացիա, 6) դժվարություն շնչուղիների վիրաբուժական մուտք ապահովելիս: Քննարկել կառավարման 4 հիմնական եղանակների հարաբերական կլինիկական առավելությունները և իրագործելիությունը. 1) արթուն ինտուբացիան ընդդեմ ընդհանուր անզգայացման ներածումից հետո ինտուբացիայի, 17 2) ոչ ինվազիվ միջոցները ընդդեմ ինվազիվ միջոցների որպես ինտուբացիայի սկզբնական մոտեցում (այսինքն, շնչուղիների վիրաբուժական կամ միջմաշկային մուտք), 3) տեսա-օժանդակությամբ լարինգոսկոպիան որպես ինտուբացիայի սկզբնական մոտեցում, 4) ինքնուրույն շնչառության պահպանումը ընդդեմ ընդհատման: Հստակեցնել առաջնային կամ նախընտրելի մոտեցումը հետևյալ դեպքերում. 1) արթուն ինտուբացիա, 2) օդափոխությունը բավարար է, բայց ինտուբացիան՝ դժվար, 3) կյանքին սպառնացող իրավիճակ, երբ հնարավոր չեն ինչպես օդափոխությունը, այնպես էլ ինտուբացիան: Հստակեցնել այլընտրանքային մոտեցումները, որոնք կարող են կիրառվել, եթե առաջնային մոտեցումը ձախողվում է կամ իրագործելի չէ (աղյուսակ 3). o Չհամագործակցող սահմանափակել կամ մանկահասակ պացիենտները դժվար կառավարվող շնչուղիների կարող են կառավարման տարբերակները, մասնավորապես այն տարբերակները, որոնք ներառում են արթուն ինտուբացիա: Չհամագործակցող կամ մանկահասակ պացիենտների դեպքում շնչուղիների կառավարումը կարող է պահանջել մոտեցում, որը չի կարող դիտվել որպես հիմնական համագործակցող պացիենտի դեպքում, օրինակ՝ ինտուբացիայի փորձ ընդհանուր անզգայացման ներածումից հետո: o Վիրահատության անցկացումը տեղային կամ ռեգիոնալ անզգայացմամբ, կարող է լինել դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման այլընտրանքային եղանակ: Սակայն այս մոտեցումը չի հանդիսանում դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայության դեպքում վերջնական լուծում, ինչպես նաև չի վերացնում դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում ինտուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարության անհրաժեշտությունը: Շնչափողի ինտուբացիայի հաստատումը կապնոգրաֆիայի կամ արտաշնչվող վերջնական ծավալի CO2-ի հսկողությամբ: 18 Աղյուսակ 3. Դժվար կառավարվող շնչուղիների մոտեցումները Դժվար ինտուբացիայի մոտեցումներ Դժվար օդափոխության մոտեցումներ Արթուն ինտուբացիա Բերանային և քիթ-ըմպանային Ինտուբացիայի ուղղորդիչ կամ խողովակներ շնչափողային խողովակի փոխարկիչ Դիմակով օդափոխություն երկու անձով Լարինգոսկոպի տարբեր ձևի և չափի շեղբեր Կոշտ բրոնխոսկոպ օդափոխության Լույսով ուղղորդիչ հնարավորությամբ Կույր ինտուբացիա (բերանային կամ քթային) Ներշնչափողային շիթային ուղղորդիչ Մանրաթելաօպտիկական ինտուբացիա Շնչուղիների ինվազիվ մուտք Վերկոկորդային օդամուղ խողովակ, որպես Վերկոկորդային օդամուղ խողովակ ինտուբացիայի ուղղորդիչ Տեսալարինգոսկոպ Այս աղյուսակը ցույց է տալիս հաճախ նշվող մոտեցումները: Այն ամբողջական ցուցակ չէ: Ներկայացման կարգը այբբենական է և չի ենթադրում նախապատվություն տվյալ մոտեցմանը կամ կիրառման հաջորդականություն: Կարող են կիրառվել մոտեցումների զուգորդումներ: Բժիշկի կողմից ընտրված մոտեցումները տվյալ դեպքում կախված են կոնկրետ պահանջներից, նախասիրություններից, հմտություններից և կլինիկական սահմանափակումներից: Էքստուբացիայի ռազմավարությունը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Գրականությունը էքստուբացիայի չի ապահովում ռազմավարության բավարար հիմք առավելությունները գնահատելու դժվար համար կառավարվող շնչուղիների դեպքում: Ըստ այս ուղեցույցի՝ էքստուբացիայի ռազմավարությունը համարվում է ինտուբացիայի ռազմավարության տրամաբանական շարունակությունը: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ էքստուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարությունը պետք է ընդգրկի հետևյալ դիտարկումները. 1) արթուն էքստուբացիայի հարաբերական առավելություններն ընդդեմ էքստուբացիայի մինչև գիտակցության վերականգնումը, 2) ընդհանուր կլինիկական գործոնները, որոնք կարող են առաջացնել անբարենպաստ ազդեցություն օդափոխության վրա էքստուբացիայից հետո, 19 3) շնչուղիների կառավարման պլան, որը կարող է իրականացվել, երբ էքստուբացիայից հետո պացիենտը չի կարողանում ապահովել բավարար օդափոխություն: Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ էքստուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարությունը պետք է ի նկատի ունենա որևէ սարքի կարճաժամկետ կիրառում, որը կարող է ծառայել որպես ուղղորդիչ արագացված ռեինտուբացիայի ժամանակ: Էքստուբացիայի առաջարկություններ Անէսթեզիոլոգը պետք է ունենա էքստուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարություն դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում: Այդ ռազմավարությունը կախված կլինի մասնակիորեն՝ վիրահատությունից, պացիենտի վիճակից և անէսթեզիոլոգի հմտություններից ու նախապատվություններից: Դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում էքստուբացիայի առաջարկվող ռազմավարությունը ներառում է հետևյալ դիտարկումները. Արթուն էքստուբացիայի հարաբերական առավելություններն ընդդեմ էքստուբացիայի մինչև գիտակցության վերականգնումը: Ընդհանուր կլինիկական գործոնները, որոնք կարող են առաջացնել անբարենպաստ ազդեցություն օդափոխության վրա էքստուբացիայից հետո: Շնչուղիների էքստուբացիայից կառավարման հետո պլան, պացիենտը չի որը կարող կարողանում է իրականացվել, ապահովել երբ բավարար օդափոխություն: Որևէ սարքի կարճաժամկետ կիրառում, որը կարող է ծառայել որպես ուղղորդիչ արագացված ռեինտուբացիայի ժամանակ: Այդ տեսակի սարք կարող են լինել ինտուբացիոն բուժը կամ կոկորդային դիմակը: Սովորաբար ինտուբացիոն բուժը տեղադրվում է շնչափողում՝ անցկացվելով շնչափողային խողովակի լուսանցքի միջով, մինչև շնչափողային խողովակի հեռացումը: Ինտուբացիոն բուժը կարող է լինել սնամեջ, որի միջոցով կարելի է ապահովել ժամանակավոր օքսիգենացիա և օդափոխություն: Կոկորդային դիմակը տեղադրվում է բերանի մեջ և կարող է կիրառվել վերկոկորդային օդափոխության և ինտուբացիայի համար: Հաջորդող խնամք Հաջորդող խնամքը ներառում է. 1) դժվար կառավարվող շնչուղիների և կառավարման փաստաթղթավորում, 2) պացիենտի (կամ պատասխանատու անձի) տեղեկացում և ծանուցում դժվար կառավարվող շնչուղիների առաջացման և հնարավոր բարդությունների մասին: 20 Աշխատանքային խմբի անդամները լիովին համաձայն են, որ անէսթեզիոլոգը պետք է. 1) բժշկական գրառումներում փաստաթղթավորի դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայությունը և բնույթը, 2) տեղեկացնի պացիենտին կամ պատասխանատու անձին դժվար շնչուղիների հանդիպման մասին, 3) գնահատի և վերստուգի դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման հնարավոր բարդությունները: Պացիենտը պետք է ծանուցվի հնարավոր կլինիկական նշանների մասին, որոնք կապված են դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման կյանքին սպառնացող բարդությունների հետ: Հաջորդող խնամքի առաջարկություններ Անէսթեզիոլոգը պետք է բժշկական գրառումներում փաստաթղթավորի դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայությունը և բնույթը: Այս փաստաթղթավորման նպատակը հետագա խնամքը ուղղորդելն ու հեշտացնելն է: Փաստաթղթավորման ասպեկտները, որոնք կարող են օգտակար համարվել, ներառում են. Հանդիպած շնչուղիների բարդությունների նկարագրություն: Նկարագրությունը պետք է տարբերակի բարդությունները, որոնք հանդիպել են դիմակով կամ վերկոկորդային օդամուղ խողովակով օդափոխության ժամանակ և բարդությունները, որոնք հանդիպել են շնչափողի ինտուբացիայի ժամանակ: Շնչուղիների կառավարման կիրառված տարբեր մոտեցումների նկարագրություն: Նկարագրությունը պետք է նշի չափը, թե որքանով է յուրաքանչյուր մոտեցում եղել օգտակար կամ վնասաբեր դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման ժամանակ: Անէսթեզիոլոգը պետք է տեղեկացնի պացիենտին (կամ պատասխանատու անձին) դժվար շնչուղիների հետ բախման մասին: Այս հաղորդման նպատակը հետագայում բուժօգնություն ցուցաբերելիս պացիենտի (կամ պատասխանատու անձի) առաջնորդող և հեշտացնող դերն է: Հաղորդվող տեղեկությունները կարող են ընդգրկել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով՝ դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայությունը, բարդության ակնհայտ պատճառները, ինչպես է ինտուբացիան իրականացվել և հետագա խնամքի հետևանքները: Կարող են քննարկվել ծանուցման եղանակները, ինչպիսիք են գրավոր հաշվետվություն կամ նամակ պացիենտին, գրավոր հաշվետվություն բժշկական քարտում, հաղորդակցումը պացիենտի վիրաբույժի կամ 21 հիմնական օգնությունը ցուցաբերողների հետ, տեղեկացնող ապարանջան կամ այլ եղանակներ: Անէսթեզիոլոգը պետք է պացիենտի հետ գնահատի և վերստուգի դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման հնարավոր բարդությունները: Այս բարդությունները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով՝ այտուց, արյունահոսություն, շնչափողի և կերակրափողի թափածակում, պնևմոթորաքս և ասպիրացիա: Պացիենտը պետք է ծանուցվի հնարավոր կլինիկական նշանների մասին, որոնք կապված են դժվար կառավարվող շնչուղիների կյանքին սպառնացող բարդությունների հետ: Այս նշանները ներառում են, բայց չեն սահամանափակվում հետևյալով՝ ցավ կոկորդում, դեմքի և պարանոցի ցավ կամ այտուց, կրծքավանդակի ցավ, ենթամաշկային էմֆիզեմա, կուլ տալու դժվարացում: Ներդրման հնարավորություններ և աուդիտի ցուցանիշներ Դժվար շնչուղիների արդյունավետ կառավարման արդի պահանջները հնարավոր է ապահովել Հայաստանի Հանրապետության (ՀՀ) բուժհաստատություններում ներդնելով հետևյալ գործառույթները՝ - գործելակարգեր և ընթացակարգեր - շարունակական ինտերակտիվ կրթական միջոցառումներ - աուդիտ տեղայնացված ցուցանիշների կիրառմամբ ՀՀ բուժծառայություններ մատուցող հաստատություններում սույն ուղեցույցի ներդրումը կարող է հանդիպել հետևյալ խոչընդոտների՝ - ոչ բավարար նյութատեխնիկական հագեցվածություն, հատկապես մարզային հաստատություններում - մեկ անզգայացման մասնագետի առկայություն (ավելի փորձառու մասնագետի կամ պարզապես «երկրորդ ձեռքի» բացակայություն) - տեղայնացված ընթացակարգերի բացակայություն: Աուդիտի ցուցանիշները պետք է արտացոլեն կլինիկական և կազմակերպչական վարման առանցքային օղակները, որոնք էականորեն ազդում են դժվար շնչուղիների կառավարման ելքերի վրա: Նրանք բաժանում են ամբողջ գործընթացը առանձին ավելի դյուրին ընկալվող և վերահսկվող փուլերի: Փուլերի վերահսկումը կրում է ինչպես որակական, այնպես էլ ժամանակային բնույթ: Այս գործընթացին ներկայացվող 22 պարտադիր պահանջներից են ցուցանիշների չափելի բնույթը և տեղեկատվության համակարգային շարունակական հավաքագրումը: Ստորև ներկայացվում են աուդիտի օրինակելի ցուցանիշները. - Պացիենտի շնչուղիների հետ առընչվող պատմության հավաքագրման փաստաթղթի առկայություն - Դժվար շնչուղիների կառավարման շարժական հավաքածուի առկայություն -≥ 1 վերկոկորդային շնչուղիների ապահովման սարքերի/դիմակների առկայություն - Դժվար շնչուղիների մասին ահազանգի և փորձառու անձնակազմի ժամանման միջև ժամանակահատված < 5 րոպե - Տեսաօժանդակ միջոցների կիրառմամբ քանակը: 23 ինտուբացիաների տարեկան Գրականության ցանկ 1. Cook TM, Scott S, Mihai R. Litigation following airway and respiratory-related anaesthetic morbidity and mortality: an ana- lysis of claims against the NHS in England 1995– 2007. Anaes- thesia 2010; 65: 556– 63 2. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway man- agement in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 106: 617 – 31 3. T. M. Cook, S. R. MacDougall-Davis; Complications and failure of airway management, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 109, Issue suppl_1, 1 December 2012, Pages i68–i85, https://doi.org/10.1093/bja/aes393 4. Nagaro T, Yorozuya T, Sotani M, et al. Survey of patients whose lungs could not be ventilated and whose trachea could not be intubated in university hospitals in Japan. J Anesth 2003; 17: 232 – 40 5. Frerk C, Cook T. Management of the ‘can’t intubate can’t venti- late’ situation and the emergency surgical airway. In: Cook TM, Woodall N, Frerk C, eds. Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society. Major Complications of Airway Management in the United Kingdom. Report and Findings. London: Royal College of Anaes- thetists, 2011; ISBN 978-1-9000936-03-3. Available from http:// www.rcoa.ac.uk/nap4 (accessed 9 September 2012) 6. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105: 885 – 91 7. Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 1994; 41: 372– 83 8. Ramachandran SK, Mathis MR, Tremper KK, Shanks AM, Kheterpal S. Predictors and clinical outcomes from failed Laryn- geal Mask Airway UniqueTM: a study of 15,795 patients. Anesthe- siology 2012; 116: 1217– 26 9. Updated by the Committee on Standards and Practice Parameters, Jeffrey L. Apfelbaum, M.D., Carin A. Hagberg, M.D., Robert A. Caplan, M.D., Casey D. Blitt, M.D., Richard T. Connis, Ph.D., David G. Nickinovich, Ph.D., Carin A. Hagberg, M.D., The previous update was developed by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Difficult Airway Management, Robert A. Caplan, M.D., Jonathan L. Benumof, M.D., Frederic A. Berry, M.D., Casey D. Blitt, M.D., Robert H. Bode, M.D., Frederick W. Cheney, M.D., Richard T. Connis, Ph.D., Orin F. Guidry, M.D., David G. Nickinovich, Ph.D., Andranik Ovassapian, M.D.; Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthes 2013;118(2):251-270. doi: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2. 24 10. Heinrich, S, Birkholz, T, Ihmsen, H, Irouschek, A, Ackermann, A, Schmidt, J Incidence and predictors of difficult laryngoscopy in 11,219 pediatric anesthesia procedures.. Paediatr Anaesth. (2012). 22 729–36 [Article] [PubMed] 11. Ferrari, LR, Bedford, RF General anesthesia prior to treatment of anterior mediastinal masses in pediatric cancer patients.. Anesthesiology. (1990). 72 991–5 [Article] [PubMed] 12. Nagamine, Y, Kurahashi, K The use of three-dimensional computed tomography images for anticipated difficult intubation airway evaluation of a patient with Treacher Collins syndrome.. Anesth Analg. (2007). 105 626–8 [Article] [PubMed] 13. Nakazawa, K, Ikeda, D, Ishikawa, S, Makita, K A case of difficult airway due to lingual tonsillar hypertrophy in a patient with Down’s syndrome.. Anesth Analg. (2003). 97 704–5 [Article] [PubMed] 14. Ramamani, M, Ponnaiah, M, Bhaskar, S, Rai, E An uncommon cause of unanticipated difficult airway.. Paediatr Anaesth. (2009). 19 643–5 [Article] [PubMed] 15. Tremblay, MH, Williams, S, Robitaille, A, Drolet, P Poor visualization during direct laryngoscopy and high upper lip bite test score are predictors of difficult intubation with the GlideScope videolaryngoscope.. Anesth Analg. (2008). 106 1495–500 [Article] [PubMed] 16. Aoi, Y, Kamiya, Y, Shioda, M, Furuya, R, Yamada, Y Pre-anesthetic evaluation can play a crucial role in the determination of airway management in a child with oropharyngeal tumor.. J Anesth. (2006). 20 215–9 [Article] [PubMed] 17. Bellhouse, CP, Doré, C Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laryngoscope.. Anaesth Intensive Care. (1988). 16 329–37 [PubMed] 18. Daum, RE, Jones, DJ Fibreoptic intubation in Klippel-Feil syndrome.. Anaesthesia. (1988). 43 18–21 [Article] [PubMed] 19. Haynes, SR, Allsop, JR, Gillies, GW Arterial oxygen saturation during induction of anaesthesia and laryngeal mask insertion: Prospective evaluation of four techniques.. Br J Anaesth. (1992). 68 519–22 [Article] [PubMed] 20. Videira, RL, Neto, PP, do Amaral, RV, Freeman, JA Preoxygenation in children: For how long?. Acta Anaesthesiol Scand. (1992). 36 109–11 [Article] [PubMed] 21. Xue, FS, Tong, SY, Wang, XL, Deng, XM, An, G Study of the optimal duration of preoxygenation in children.. J Clin Anesth. (1995). 7 93–6 [Article] [PubMed] 22. Baraka, AS, Taha, SK, Aouad, MT, El-Khatib, MF, Kawkabani, NI Preoxygenation: Comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques.. Anesthesiology. (1999). 91 612–6 [Article] [PubMed] 25 23. Chiron, B, Mas, C, Ferrandière, M, Bonnard, C, Fusciardi, J, Mercier, C, Laffon, M Standard preoxygenation vs two techniques in children.. Paediatr Anaesth. (2007). 17 963– 7 [Article] [PubMed] 24. Goldberg, ME, Norris, MC, Larijani, GE, Marr, AT, Seltzer, JL Preoxygenation in the morbidly obese: A comparison of two techniques.. Anesth Analg. (1989). 68 520–2 [Article] [PubMed] 25. Norris, MC, Dewan, DM Preoxygenation for cesarean section: a comparison of two techniques.. Anesthesiology. (1985). 62 827–9 [Article] [PubMed] 26. Valentine, SJ, Marjot, R, Monk, CR Preoxygenation in the elderly: A comparison of the four-maximal-breath and three-minute techniques.. Anesth Analg. (1990). 71 516–9 [Article] [PubMed] 27. Gambee, AM, Hertzka, RE, Fisher, DM Preoxygenation techniques: Comparison of three minutes and four breaths.. Anesth Analg. (1987). 66 468–70 [Article] [PubMed] 28. Hoffman, C, Nakamoto, D, Okal, R, Clochesy, JM Effect of transport time and FiO2 on SpO2 during transport from the OR to the PACU.. Nurse Anesth. (1991). 2 119–25 [PubMed] 29. Mathes, DD, Conaway, MR, Ross, WT Ambulatory surgery: Room air versus nasal cannula oxygen during transport after general anesthesia.. Anesth Analg. (2001). 93 917–21 [Article] [PubMed] 30. Cohn, AI, Zornow, MH Awake endotracheal intubation in patients with cervical spine disease: A comparison of the Bullard laryngoscope and the fiberoptic bronchoscope.. Anesth Analg. (1995). 81 1283–6 [PubMed] 31. Larson, SM, Parks, DH Managing the difficult airway in patients with burns of the head and neck.. J Burn Care Rehabil. (1988). 9 55–6 [Article] [PubMed] 32. Ovassapian, A, Krejcie, TC, Yelich, SJ, Dykes, MH Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration.. Br J Anaesth. (1989). 62 13–6 [Article] [PubMed] 33. Reasoner, DK, Warner, DS, Todd, MM, Hunt, SW, Kirchner, J A comparison of anesthetic techniques for awake intubation in neurosurgical patients.. J Neurosurg Anesthesiol. (1995). 7 94–9 [Article] [PubMed] 34. Dimitriou, VK, Zogogiannis, ID, Liotiri, DG Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series.. Acta Anaesthesiol Scand. (2009). 53 964–7 [Article] [PubMed] 35. Aziz, MF, Dillman, D, Fu, R, Brambrink, AM Comparative effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway.. Anesthesiology. (2012). 116 629–36 [Article] [PubMed] 36. Enomoto, Y, Asai, T, Arai, T, Kamishima, K, Okuda, Y Pentax-AWS, a new videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation 26 in patients with restricted neck movements: A randomized comparative study.. Br J Anaesth. (2008). 100 544–8 [Article] [PubMed] 37. Jungbauer, A, Schumann, M, Brunkhorst, V, Börgers, A, Groeben, H Expected difficult tracheal intubation: A prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients.. Br J Anaesth. (2009). 102 546–50 [Article] [PubMed] 38. Koh, JC, Lee, JS, Lee, YW, Chang, CH Comparison of the laryngeal view during intubation using Airtraq and Macintosh laryngoscopes in patients with cervical spine immobilization and mouth opening limitation.. Korean J Anesthesiol. (2010). 59 314–8 [Article] [PubMed] 39. Robitaille, A, Williams, SR, Tremblay, MH, Guilbert, F, Thériault, M, Drolet, P Cervical spine motion during tracheal intubation with manual in-line stabilization: Direct laryngoscopy versus GlideScope videolaryngoscopy.. Anesth Analg. (2008). 106 935–41 [Article] [PubMed] 40. Aziz, MF, Healy, D, Kheterpal, S, Fu, RF, Dillman, D, Brambrink, AM Routine clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway management: An analysis of 2,004 Glidescope intubations, complications, and failures from two institutions.. Anesthesiology. (2011). 114 34–41 [Article] [PubMed] 41. Cooper, RM Complications associated with the use of the GlideScope videolaryngoscope.. Can J Anaesth. (2007). 54 54–7 [Article] [PubMed] 42. Hirabayashi, Y Pharyngeal injury related to GlideScope videolaryngoscope.. Otolaryngol Head Neck Surg. (2007). 137 175–6 [Article] [PubMed] 43. Malik, AM, Frogel, JK Anterior tonsillar pillar perforation during GlideScope video laryngoscopy.. Anesth Analg. (2007). 104 1610–1; discussion 1611 [Article] [PubMed] 44. Vincent, RDJr, Wimberly, MP, Brockwell, RC, Magnuson, JS Soft palate perforation during orotracheal intubation facilitated by the GlideScope videolaryngoscope.. J Clin Anesth. (2007). 19 619–21 [Article] [PubMed] 45. Krafft, P, Fitzgerald, R, Pernerstorfer, T, Kapral, S, Weinstabl, C A new device for blind oral intubation in routine and difficult airway management.. Eur J Anaesthesiol. (1994). 11 207–12 [PubMed] 46. MacQuarrie, K, Hung, OR, Law, JA Tracheal intubation using Bullard laryngoscope for patients with a simulated difficult airway.. Can J Anaesth. (1999). 46 760–5 [Article] [PubMed] 47. deLima, LG, Bishop, MJ Lung laceration after tracheal extubation over a plastic tube changer.. Anesth Analg. (1991). 73 350–1 [Article] [PubMed] 48. Fetterman, D, Dubovoy, A, Reay, M Unforeseen esophageal misplacement of airway exchange catheter leading to gastric perforation.. Anesthesiology. (2006). 104 1111–2 [Article] [PubMed] 27 49. Augoustides, JG, Groff, BE, Mann, DG, Johansson, JS Difficult airway management after carotid endarterectomy: Utility and limitations of the Laryngeal Mask Airway.. J Clin Anesth. (2007). 19 218–21 [Article] [PubMed] 50. Rowbottom, SJ, Simpson, DL, Grubb, D The laryngeal mask airway in children. A fibreoptic assessment of positioning.. Anaesthesia. (1991). 46 489–91 [Article] [PubMed] 51. Parmet, JL, Colonna-Romano, P, Horrow, JC, Miller, F, Gonzales, J, Rosenberg, H The laryngeal mask airway reliably provides rescue ventilation in cases of unanticipated difficult tracheal intubation along with difficult mask ventilation.. Anesth Analg. (1998). 87 661–5 [PubMed] 52. Asai, T, Fujise, K, Uchida, M Use of the laryngeal mask in a child with tracheal stenosis.. Anesthesiology. (1991). 75 903–4 [Article] [PubMed] 53. Winterhalter, M, Kirchhoff, K, Gröschel, W, Lüllwitz, E, Heermann, R, Hoy, L, Heine, J, Hagberg, C, Piepenbrock, S The laryngeal tube for difficult airway management: A prospective investigation in patients with pharyngeal and laryngeal tumours.. Eur J Anaesthesiol. (2005). 22 678–82 [Article] [PubMed] 54. Frappier, J, Guenoun, T, Journois, D, Philippe, H, Aka, E, Cadi, P, Silleran- Chassany, J, Safran, D Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient.. Anesth Analg. (2003). 96 1510–5 [Article] [PubMed] 55. Fukutome, T, Amaha, K, Nakazawa, K, Kawamura, T, Noguchi, H Tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach) in patients with difficult airways.. Anaesth Intensive Care. (1998). 26 387–91 [PubMed] 56. Wakeling, HG, Nightingale, J The intubating laryngeal mask airway does not facilitate tracheal intubation in the presence of a neck collar in simulated trauma.. Br J Anaesth. (2000). 84 254–6 [Article] [PubMed] 57. Asai, T, Eguchi, Y, Murao, K, Niitsu, T, Shingu, K Intubating laryngeal mask for fibreoptic intubation–particularly useful during neck stabilization.. Can J Anaesth. (2000). 47 843–8 [Article] [PubMed] 58. Bellhouse, CP An angulated laryngoscope for routine and difficult tracheal intubation.. Anesthesiology. (1988). 69 126–9 [Article] [PubMed] 59. Gabbott, DA Laryngoscopy using the McCoy laryngoscope after application of a cervical collar.. Anaesthesia. (1996). 51 812–4 [Article] [PubMed] 60. Larson, SM, Parks, DH Managing the difficult airway in patients with burns of the head and neck.. J Burn Care Rehabil. (1988). 9 55–6 [Article] [PubMed] 61. Ovassapian, A, Krejcie, TC, Yelich, SJ, Dykes, MH Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration.. Br J Anaesth. (1989). 62 13–6 [Article] [PubMed] 28 62. Reasoner, DK, Warner, DS, Todd, MM, Hunt, SW, Kirchner, J A comparison of anesthetic techniques for awake intubation in neurosurgical patients.. J Neurosurg Anesth. (1995). 7 94–9 [Article] 63. Fridrich, P, Frass, M, Krenn, CG, Weinstabl, C, Benumof, JL, Krafft, P The UpsherScope in routine and difficult airway management: A randomized, controlled clinical trial.. Anesth Analg. (1997). 85 1377–81 [PubMed] 64. Smith, CE, Pinchak, AB, Sidhu, TS, Radesic, BP, Pinchak, AC, Hagen, JF Evaluation of tracheal intubation difficulty in patients with cervical spine immobilization: Fiberoptic (WuScope) versus conventional laryngoscopy.. Anesthesiology. (1999). 91 1253–9 [Article] [PubMed] 65. Watts, AD, Gelb, AW, Bach, DB, Pelz, DM Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patients with a potential cervical spine injury.. Anesthesiology. (1997). 87 1335–42 [Article] [PubMed] 66. Ainsworth, QP, Howells, TH Transilluminated tracheal intubation.. Br J Anaesth. (1989). 62 494–7 [Article] [PubMed] 67. Dimitriou, V, Voyagis, GS, Brimacombe, JR Flexible lightwand-guided tracheal intubation with the intubating laryngeal mask Fastrach in adults after unpredicted failed laryngoscope-guided tracheal intubation.. Anesthesiology. (2002). 96 296–9 [Article] [PubMed] 68. Holzman, RS, Nargozian, CD, Florence, FB Lightwand intubation in children with abnormal upper airways.. Anesthesiology. (1988). 69 784–7 [Article] [PubMed] 69. Berns, SD, Patel, RI, Chamberlain, JM Oral intubation using a lighted stylet vs direct laryngoscopy in older children with cervical immobilization.. Acad Emerg Med. (1996). 3 34–40 [Article] [PubMed] 70. Rhee, KY, Lee, JR, Kim, J, Park, S, Kwon, WK, Han, S A comparison of lighted stylet (Surch-Lite) and direct laryngoscopic intubation in patients with high Mallampati scores.. Anesth Analg. (2009). 108 1215–9 [Article] [PubMed] 71. Dohi, S, Inomata, S, Tanaka, M, Ishizawa, Y, Matsumiya, N End-tidal carbon dioxide monitoring during awake blind nasotracheal intubation.. J Clin Anesth. (1990). 2 415– 9 [Article] [PubMed] 72. Spencer, RF, Rathmell, JP, Viscomi, CM A new method for difficult endotracheal intubation: the use of a jet stylet introducer and capnography.. Anesth Analg. (1995). 81 1079– 83 [PubMed] 29 Հավելված 1. ԱԱՄ ապացույցների դասակարգման համալիր Գիտական բնույթի ապացույցների դասակարգման համալիր Մակար- դակներ Կատե- գորիա Նկարագրություն ՊԲՎՓ-ից ձեռք բերված տեղեկատվություն: Վիճակագրորեն էական A Նկարագրություն Առկա է մետա-վերլուծությունների 1 անցկացման համար բավարար քանակի ՊԲՎՓ-ներ և վերջիններիս արդյունքները արդյունքները նշվում են հաղորդվում են որպես ապացույցներ իբրև բարենպաստ (B, Առկա են բազմաթիվ ՊԲՎՓ-ներ, սակայն beneficial), վնասակար (H, ոչ բավարար մետա-վերլուծության harmful), իսկ ոչ էական 2 անցկացման համար: Որպես արդյունքները՝ երկակի (E, ապացույցներ ներկայացվում են ՊԲՎՓ- equivocal) ների արդյունքները Առկա է եզակի ՊԲՎՓ, որի 3 արդյունքները ներկայացվում են որպես ապացույցներ Դիտարկումային հետազոտություններ կամ ՊԲՎՓ առանց 1 ելքերի վերաբերյալ դիտարկումային բնույթի համեմատականներ՝ կոհորտային համապատասխան կամ դեպք ստուգիչ դիզայնով համեմատական խմբերի, Առկա են դիտարկումային որոնցից կարելի է հետազոտություններ կապակցական եզրահանգել ինչպես B Առկա են տվյալ միջամտությունների 2 վիճակագրությամբ՝ համեմատական բարենպաստ, այնպես էլ վտանգ, կորելյացիա, զգայունություն, վնասակար յուրահատկություն ազդեցությունները: Առկա են ոչ համեմատական Ենթադրյալ հետազոտությունները 3 դիտարկումային հետազոտություններ նկարագրական վիճակագրությամբ՝ նշվում են որպես հաճախականություններ կամ տոկոսներ բարենպաստ (B, Առկա են միայն դեպքերի beneficial), վնասակար (H, հաղորդագրություններ harmful), իսկ ոչ էական 4 արդյունքները՝ երկակի (E, equivocal) 30 Փորձագիտական բնույթի ապացույցների դասակարգման համալիր Կատեգորիա Նկարագրություն Փորձագիտական կարծիք Ուղեցույցի աշխատանքային խմբի կողմից նշանակված A փորձագետների կարծիքների ամփոփում ԱԱՄ անդամների կարծիք B ԱԱՄ ակտիվ անդամների պատահական ընտրանքի կարծիք* Ոչ պաշտոնական աղբյուրներ C Նամակներ, ինտերնետային ֆորումներ, մեկնաբանություններ *Փորձագետների և ԱԱՄ անդամների կարծիքները դասակարգվել են հինգ բալանոց սանդղակով և ամփոփվել են միջին արժեքների հիման վրա հետևյալ կերպ՝ - ամբողջովին համաձայն (համաձայնության միջին մակարդակը՝ 5, ինչը նշանակում է, որ արձագանքների առնվազն 50% եղել է 5 բալ) - համաձայն (համաձայնության միջին մակարդակը՝ 4, ինչը նշանակում է, որ արձագանքների 50% եղել է 4 կամ 4 և 5 բալ) - երկակի (համաձայնության միջին մակարդակը՝ 3, ինչը նշանակում է, որ արձագանքների առնվազն 50% եղել է 3 բալ, կամ արձագանքների որևէ այլ խումբ կամ համանման խմբեր չեն պարունակել արձագանքների առնվազն 50%-ը) - դեմ (համաձայնության միջին մակարդակը՝ 2, ինչը նշանակում է, որ արձագանքների առնվազն 50% եղել է 2 կամ 1 և 2 միավոր) - կտրականապես դեմ (համաձայնության միջին մակարդակը՝ 1, ինչը նշանակում է, որ արձագանքների առնվազն 50% եղել է 1 միավոր): Հավելված 2. Ուղեցույցի առանցքային խորհուրդների ամփոփում I. Շնչուղիների գնահատում Անզգայացումը և շնչուղիների կառավարումը սկսելուց առաջ պետք է կազմել շնչուղիների պատմագիր հնարավորինս բոլոր պացիենտների համար: o Շնչուղիների պատմագրի նպատակը բժշկական, վիրաբուժական և անզգայացման գործոնների հայտնաբերումն է, որոնք կարող են վկայել դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայության մասին: o Անզգայացման նախորդ գրառումների զննումը, եթե ժամանակը թույլ 31 է տալիս, կարող է տալ օգտակար տեղեկություն շնչուղիների կառավարման մասին: Բոլոր պացիենտներին մինչև անզգայացումը և շնչուղիների կառավարումը սկսելը պետք է հնարավորինս իրականացնել շնչուղիների ֆիզիկալ զննում: o Ֆիզիկալ զննման նպատակը ֆիզիկալ հատկանիշների հայտնաբերումն է, որոնք կարող են վկայել դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայության մասին: o Պետք է գնահատել շնչուղիների մի քանի առանձնահատկություններ: Լրացուցիչ գնահատումը կարող է ցուցված լինել որոշ պացիենտներին՝ բնութագրելու համար ակնկալվող դժվար կառավարվող շնչուղիների հավանականությունը և բնույթը: Շնչուղիների պատմագրի և զննման արդյունքները կարող են օգնել առաջնորդվել յուրահատուկ ախտորոշիչ միջոցներ և խորհրդատվություններ ընտրելիս: II. Հիմնական նախապատրաստումը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման համար անհրաժեշտ հատուկ սարքավորումներ պարունակող առնվազն մեկ շարժական հավաքածու պետք է լինի հեշտ հասանելի: Հայտնի կամ սպասվող դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում առաջարկվում է քայլերի հետևյալ հաջորդականությունը. o Տեղեկացնել պացիենտին (կամ պատասխանատու անձին) դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման վերաբերյալ բնորոշ վտանգների և միջամտությունների մասին: o Համոզվել, որ կա առնվազն մեկ լրացուցիչ անձ, որն անմիջապես հասանելի կլինի՝ դժվար կառավարող շնչուղիների դեպքում օժանդակելու համար: o Կատարել դիմակով պրեօքսիգենացիա՝ մինչև դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարումն սկսելը: Չհամագործակցող կամ մանկահասակ պացիենտները կարող են խոչընդոտել պրեօքսիգենացիային: o Հնարավորինս փորձել ապահովել թթվածնի լրացուցիչ մատակարարում դժվար կառավարվող շնչուղիների ամբողջ գործընթացի ընթացքում: 32 Լրացուցիչ թթվածնի մատակարարումը կարելի է ապահովել քթային խողովակների, դիմակի, կոկորդային դիմակի միջոցով, իսկ էքստուբացիայից հետո՝ դիմակի կամ քթային խողովակի միջոցով: III. Ինտուբացիայի ռազմավարությունը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Անէսթեզիոլոգը պետք է ունենա ինտուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարություն դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում: Խորհուրդ է տրվում կիրառել նկար 1-ում ցուցադրված ռազմավարության քայլերի հաջորդականությունը: o Այս ռազմավարությունը մասնակիորեն կախված է սպասվող վիրահատությունից, պացիենտի վիճակից և անէսթեզիոլոգի հմտություններից ու նախասիրություններից: Դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում ինտուբացիայի առաջարկվող ռազմավարությունը ներառում է. o Գնահատել հավանական և սպասվող կլինիկական 6 հիմնական խնդիրների ազդեցությունները, որոնք կարող են ի հայտ գալ առանձին և համակցված. 1) պացիենտի հետ համագործակցության և համաձայնության դժվարություն, 2) դժվարություն դիմակով օդափոխության ժամանակ, 3) դժվարություն վերկոկորդային օդամուղ խողովակ տեղադրելիս, 4) դժվար լարինգոսկոպիա, 5) դժվար ինտուբացիա, 6) դժվարություն շնչուղիների վիրաբուժական մուտք ապահովելիս: o Քննարկել կառավարման 4 հիմնական եղանակների հարաբերական կլինիկական առավելությունները և իրագործելիությունը. 1) արթուն ինտուբացիան ընդդեմ ընդհանուր անզգայացման ներածումից հետո ինտուբացիայի, 2) ոչ ինվազիվ միջոցներն ընդդեմ ինվազիվ միջոցների որպես ինտուբացիայի սկզբնական մոտեցում (այսինքն, շնչուղիների վիրաբուժական կամ միջմաշկային մուտք), 3) տեսաօժանդակությամբ լարինգոսկոպիան որպես ինտուբացիայի սկզբնական մոտեցում, 4) ինքնուրույն շնչառության պահպանումը ընդդեմ ընդհատման: o Հստակեցնել առաջնային կամ նախընտրելի մոտեցումը հետևյալ դեպքերում. 1) արթուն ինտուբացիա, 2) բավարար օդափոխության հնարավորություն, բայց դժվար ինտուբացիա, 3) կյանքին 33 սպառնացող իրավիճակ, երբ հնարավոր չէ պացիենտի ոչ օդափոխությունը, ոչ ինտուբացիան: Հստակեցնել այլընտրանքային մոտեցումները, որոնք կարող են կիրառվել, եթե առաջնային մոտեցումը ձախողվում է կամ իրագործելի չէ. o Չհամագործակցող կամ մանկահասակ պացիենտները կարող են սահմանափակել դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման եղանակները, մասնավորապես նրանք, որոնք ներառում են արթուն ինտուբացիա: o Չհամագործակցող կամ մանկահասակ պացիենտների դեպքում շնչուղիների կառավարումը կարող է պահանջել մոտեցում, որը չի կարող դիտվել որպես հիմնական համագործակցող պացիենտի դեպքում, օրինակ՝ ինտուբացիայի փորձ ընդհանուր անզգայացման ներածումից հետո: o Վիրահատության անցկացումը տեղային կամ ռեգիոնալ անզգայացմամբ, կարող է հանդիսանալ դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման այլընտրանքային եղանակ: Սակայն այս մոտեցումը չի հանդիսանում դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայության դեպքում վերջնական լուծում, ինչպես նաև չի վերացնում դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում ինտուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարության անհրաժեշտությունը: Շնչափողի ինտուբացիայի հաստատումը կապնոգրաֆիայի կամ արտաշնչվող վերջնական ծավալի ածխաթթու գազի հսկողությամբ: IV. Էքստուբացիայի ռազմավարությունը դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում Անէսթեզիոլոգը պետք է ունենա էքստուբացիայի նախապես ձևակերպված ռազմավարություն դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում: o Այդ ռազմավարությունը կախված է մասնակիորեն՝ վիրահատությունից, պացիենտի վիճակից և անէսթեզիոլոգի հմտություններից ու նախապատվություններից: o Դժվար կառավարվող շնչուղիների դեպքում էքստուբացիայի առաջարկվող ռազմավարությունը ներառում է հետևյալ դիտարկումները. 34 Արթուն էքստուբացիայի հարաբերական առավելությունները ընդդեմ էքստուբացիայի մինչև գիտակցության վերականգնումը: Ընդհանուր կլինիկական գործոնները, որոնք կարող են առաջացնել անբարենպաստ ազդեցություն օդափոխության վրա էքստուբացիայից հետո: Շնչուղիների կառավարման պլան, որը կարող է իրականացվել, երբ էքստուբացիայից հետո պացիենտը չի կարողանում ապահովել բավարար օդափոխություն: Սարքի կարճաժամկետ կիրառում, որը կարող է ծառայել որպես ուղղորդիչ արագացված ռեինտուբացիայի ժամանակ: Այդ տեսակի սարք կարող են լինել ինտուբացիոն բուժը, ինտուբացնող կամ սովորական կոկորդային դիմակները: Սովորաբար ուղղորդիչները կամ ինտուբացիոն բուժերը տեղադրվում են շնչափողում՝ անցկացվելով շնչափողային խողովակի լուսանցքի միջով, մինչև շնչափողային խողովակի հեռացնելը: Ուղղորդիչները կամ ինտուբացիոն բուժերը կարող են լինել սնամեջ, որի միջոցով կարելի է ապահովել ժամանակավոր օքսիգենացիա և օդափոխություն: V. Հաջորդող խնամք Անէսթեզիոլոգը պետք է բժշկական գրառումներում փաստաթղթավորի դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայությունը և բնույթը: Այս փաստաթղթավորման նպատակը հետագա խնամքը ուղղորդելն ու հեշտացնելն է: Փաստաթղթավորման ասպեկտները, որոնք կարող են օգտակար համարվել, ներառում են, բայց չեն սահամանափակվում հետևյալով. o Հանդիպած շնչուղիների բարդությունների նկարագրություն: Նկարագրությունը պետք է տարբերակի բարդությունները, որոնք հանդիպել են դիմակով կամ վերկոկորդային օդամուղ խողովակով օդափոխության ժամանակ և բարդությունները, որոնք հանդիպել են շնչափողի ինտուբացիայի ժամանակ: o Շնչուղիների կառավարման կիրառված տարբեր մոտեցումների նկարագրություն: Նկարագրությունը պետք է նշի չափը, թե որքանով է յուրաքանչյուր մոտեցում եղել օգտակար կամ վնասաբեր դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման ժամանակ: Անէսթեզիոլոգը պետք է տեղեկացնի պացիենտին (կամ պատասխանատու անձին) դժվար շնչուղիներին բախման մասին: 35 o Այս հաղորդման նպատակը հետագայում բուժօգնություն ցուցաբերելիս պացիենտի (կամ պատասխանատու անձի) առաջնորդող և հեշտացնող դերն է: o Հաղորդվող տեղեկատվությունը կարող է ներառել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով՝ դժվար կառավարվող շնչուղիների առկայությունը, բարդության ակնհայտ պատճառները, ինչպես է ինտուբացիան իրականացվել և հետագա խնամքի հետևանքները: o Կարող են քննարկվել ծանուցման եղանակները, ինչպիսիք են գրավոր հաշվետվություն կամ նամակ պացիենտին, գրավոր հաշվետվություն բժշկական քարտում, հաղորդակցումը պացիենտի վիրաբույժի կամ հիմնական օգնությունը ցուցաբերողների հետ, տեղեկացնող ապարանջան կամ այլ եղանակներ: Անէսթեզիոլոգը պետք է պացիենտի հետ գնահատի և վերստուգի դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման հնարավոր բարդությունները: o Այս բարդությունները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով՝ այտուց, արյունահոսություն, շնչափողի և կերակրափողի թափածակում, պնևմոթորաքս և ասպիրացիա: o Պացիենտը պետք է ծանուցվի հնարավոր կլինիկական նշանների մասին, որոնք կապված են դժվար կառավարվող շնչուղիների կառավարման կյանքին սպառնացող բարդությունների հետ: o Այս նշանները ներառում են, բայց չեն սահամանափակվում հետևյալով՝ ցավ կոկորդում, դեմքի և պարանոցի ցավ կամ այտուց, կրծքավանդակի ցավ, ենթամաշկային էմֆիզեմա, կլման դժվարություն: 36