МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ЛІКАРСЬКА СПРАВА ВРАЧЕБНОЕ ДЕЛО Науково-практичний журнал Заснований у грудні 1918 р. Нагороджений Почесною грамотою Президії Верховної Ради Української РСР 1–2 (1096) СІЧЕНЬ–БЕРЕЗЕНЬ КИЇВ “ЗДОРОВ’Я” 2009 РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Головний редактор В. Г. ЛИЗОГУБ К. М. Амосова, Л. Я. Бабиніна, М. В. Банчук, М. В. Благодаров, О. П. Вікторов, Ж. І. Возіанова, Ю. В. Вороненко, Л. Г. Воронков, І. М. Ганджа, С. М. Гайдукова, Є. М. Горбань, Н. Г. Горовенко, В. В. Загородній, І. С. Зозуля, С. П. Катоніна, В. М. Князевич, В. М. Коваленко, Є. В. Коханевич, О. П. Краснюк, Б. П. Криштопа, Ю. І. Кундієв (заст. головного редактора), Г. І. Лисенко, В. П. Лисенюк, В. Ф. Москаленко, В. Г. М’ясніков (заст. головного редактора), Т. Д. Никула, В. А. Олійник, О. М. Орда, Є. Г. Педаченко, В. І. Петренко (Київ), Л. А. Пиріг, С. Є. Подпрятов, Ю. В. Поляченко, Р. Г. Процюк, Л. Г. Розенфельд, А. Ю. Романенко, І. З. Самосюк, А. М. Сердюк, В. П. Сільченко, Г. О. Соловйова (заст. головного редактора), М. Д. Тронько, А. Р. Уваренко, О. А. Федоровська, Ю. І. Фещенко, Н. В. Харченко, І. С. Чекман, В. Т. Чумак, С. О. Шалімов, В. П. Широбоков, І. П. Шлапак, Є. Є. Шунько РЕДАКЦІЙНА РАДА В. В. Безруков (Київ), В. М. Буряк (Донецьк), А. Д. Візир (Запоріжжя), П. В. Волошин (Харків), Джуліо Тарро (Неаполь, Італія), Г. В. Дзяк (Дніпропетровськ), Є. І. Гусєв (Москва), В. М. Казаков (Донецьк), І. Р. Кільчицька (Київ), В. І. Козявкін (Трускавець), М. В. Кузько (Київ), А. О. Лобенко (Одеса), М. В. Лобода (Київ), Г. Й. Маркевич (Київ), Є. М. Нейко (Івано-Франківськ), Л. В. Новицька-Усенко (Дніпропетровськ), М. П. Пав ловський (Львів), В. І. Петренко, (Київ), Я. Ф. Радиш (Київ), Г. І. Румак (Київ), С. І. Синицький (Київ), М. С. Скрипніков (Полтава), А. Ф. Фролов (Київ) Надруковані матеріали не обов’язково відображають погляди редакції, якщо це спеціально не оговорено. Редакція також не несе відповідальності за наслідки, пов’язані з використанням наданої в журналі інформації Передплатний індекс — 74088 Адреса редакції 01103, Київ-103, вул. Підвисоцького, 4а, МКЛ № 12 (поліклініка № 1, каб. 413, 414) Тел./факс 529 -75-56 E-mail: [email protected] Internet: http://www.vrachebnoedelo.com.ua Розрахунковий рахунок видавництва “Здоров’я” № 26000026432131, Печерське відділення Київської міської філії АКБ “Укрсоцбанк” м. Києва, МФО 322012 ЗКПО 02473139, для журналу “Лікарська справа. Врачебное дело” (це вказати обов’язково) Свідоцтво про реєстрацію серії КВ № 1338 від 22.03.95 р. Журнал включено до Переліку № 1 наукових фахових видань ВАК України (бюл. № 4 від 09.06.99 р.; пост. № 1-05/7) Опубліковані в номері статті прорецензовані Редактор Т. О. Міїна Коректор Г. О. Авдєєнко Перекладач В. В. Самосюк Менеджер з реклами Є. М. Задорін Здано до набору 20.01.2009. Підписано до друку 26.03.2009. Формат 70×108/16. Папір офсетний № 1. Друк офсетний. Умов.-друк.арк. 15,4. Умов. фарбовідб. 16,28. Обл.-вид. арк. 17,39. Зам. 9-280. Видавництво “Здоров’я”, 01054, Київ-54, вул. Довженка, 3 (тел. 453-24-34) Виготовлення оригінал-макета: видавництво “ДІА”. Виготовлено з готового оригінал-макета фірмою “Віпол”, 01151, Київ-151, вул. Волинська, 60 ISSN 0049-6804 © Міністерство охорони здоров’я України, 2009 ПРОБЛЕМНА СТАТТЯ УДК 612.115.12+615.273.55+612.015.36:576.311+611.08.2].001.8 Надійшла 27.10.2008 В. А. МОНАСТИРСЬКИЙ КОАГУЛЯЦІЙНІ ДИСТРОФІЇ – НОВИЙ, НЕДАВНО ВІДКРИТИЙ ВИД ДИСТРОФІЙ Львівський національний медичний університет Показано, що відкриття автором тромбін-плазмінової системи і виявлення її біологічної ролі, яка полягає у забезпеченні двох фундаментальних протилежних внутрішньосуперечливих фізіологічних процесів – біологічної коагуляції (цито-гісто-гемокоагуляції), яку здійснює підсистема тромбіну, і біологічної регенерації (цито-гісто-геморегенерації), яку здійснює підсистема плазміну, дозволило розкрити справжній механізм пошкоджень структури та функцій органів при так званому ДВЗ-синдромі. Встановлено, що при посиленні біокоагуляції ці пошкодження зумовлені дією тромбіну, який в усіх основних біологічних середовищах – цитоплазмі, проміжній сполучній тканині і в крові – спричинює первинні, прямі коагуляційні (за своєю суттю дегенеративні) і вторинні, опосередковані коагуляційні (за своєю суттю дистрофічні) пошкодження. Тобто пошкодження органів при посиленні біокоагуляції мають коагуляційно-гіпотрофічний (дистрофічний) генез, що й дає підстави вважати їх не ДВЗ-синдромом, а коагуляційною дистрофією. Ключові слова: ДВЗ-синдром, дистрофія, коагуляційна дистрофія, тромбін, плазмін, тромбін-плазмінова система, коагуляція, біологічна коагуляція, регенерація, біологічна регенерація. Вивчаючи суть різних хвороб, дослідники встановили існування декількох типових патологічних процесів, які в літературі відомі під назвою «загальнопатологічні процеси» (ЗПП). До них належать: пошкодження (альтерація), що включають дегенерацію, дистрофію та некроз, запалення, імунопатологічні процеси (автоімунні, автоалергічні, автоагресивні), склероз і пухлинний ріст. Встановлено, що перелічені ЗПП, поєднуючись у відповідних комбінаціях, створюють всю різноманітність хвороб. Отже, дистрофія як різновид пошкодження є одним із ЗПП, які вивчає окрема наука – загальна патологія. При класифікації дистрофій дотримуються декількох принципів, а саме виділяють такі дистрофії: 1. Залежно від переважання морфологічних змін у спеціалізованих елементах паренхіми або строми і судин: а) паренхіматозну; б) стромально-судинну; в) змішану – паренхіматозно-стромально-судинну. 2. За переважанням порушень того чи іншого виду обміну речовин: а) білкову; б) жирову; в) вуглеводну; г) мінеральну. 3. Залежно від генетичних факторів: а) набуту; б) спадкову. 4. За поширенням процесу: а) загальну; б) місцеву. Ми розглянемо загальну, набуту, переважно білкову паренхіматозно-стромально-судинну дистрофію. Досягнення загальної патології свідчить про те, що дистрофія – це пошкодження органів, в основі розвитку якого лежить порушення тканинного (клітинного) метаболізму, що призводить до зміни їх структури та функцій різного вираження. У зв’язку з цим при вивченні дистрофії необхідно враховувати те, що вона є наслідком порушення метаболізму, тому слід знати, які механізми його забезпечують. Відомо, що метаболізм забезпечують клітинні та позаклітинні механізми трофіки. Клітинні механізми, які забезпечуються структурною організацією клітини та її авторегуляцією. З цього випливає, що трофіка клітини в значній мірі є властивістю самої клітини як складної системи, що саморегулюється. © Â. À. Ìîíàñòèðñüêèé, 2009 4 ПРОБЛЕМНА СТАТТЯ Позаклітинні механізми трофіки. До них належать транспортні системи – система кровообігу (разом з мікроциркуляцією) і лімфообігу, а також два механізми регуляції трофіки – ендокринний та нейрогенний. Отже, безпосередньою причиною розвитку дистрофії завжди є порушення одного чи одночасно декількох з цих чотирьох механізмів трофіки. При порушенні тільки одного з механізмів трофіки розвивається один з таких чотирьох різновидів дистрофії: 1) ферментопатична (ензимопатична) – головною ланкою її патогенезу є розлади авторегуляції клітинних механізмів трофіки, якими є механізми ферментативних процесів; 2) дисциркуляторна – головною ланкою патогенезу є порушення функції транспортних систем (кровообігу, мікро- та ультрациркуляції), що призводить до розвитку гіпоксії (дисциркуляторна гіпоксія); 3) ендокринна (діабетична, тиреотоксична тощо) – в основі її розвитку лежать розлади ендокринної регуляції трофіки; 4) нейрогенна (церебральна) – різновид дистрофії, що виникає при порушенні нервової регуляції трофіки (порушення іннервації, пухлина головного мозку тощо). Ці чотири різновиди дистрофії утворюють окремий вид паренхіматозних дистрофій. Крім цього виду, ми виявили ще один вид, різновиди якого, на відміну від суто паренхіматозних, є змішаними – паренхіматозно-стромально-судинними дистрофіями. Основною відмінністю нового виду дистрофій є особливості їх патогенезу, який складається з таких основних патогенетичних механізмів: коагуляційно-гіпотрофічного, запального, імунного та протеолітичного. Ці механізми, поєднуючись в різних комбінаціях, стають патогенезом його різновидів (детальніше про них далі). Проте всі різновиди цього виду дистрофій мають один спільний патогенетичний механізм – коагуляційно-гіпотрофічний, що стало підставою описати його під загальною назвою «коагуляційні дистрофії» [7]. Встановлення існування коагуляційних дистрофій стало можливим після того, як у другій половині минулого сторіччя мною була відкрита тромбін-плазмінова система (ТПС) [11]. Тому спочатку необхідно з’ясувати, що являє собою ця система. ТПС – це структурна коагулологічна система, що склаТромбін-плазмінова дається з двох рівноцінних підсистем – підсистеми тромсистема та історія біну і підсистеми плазміну, які постійно функціонують в її відкриття усіх основних біологічних середовищах (ОБС): цитоплазмі різних клітин організму, проміжній сполучній тканині та в крові, де вони забезпечують два фундаментальні протилежні внутрішньосуперечливі фізіологічні процеси – біологічну коагуляцію (цито-гісто-гемокоагуляцію), яку здійснює підсистема тромбіну, і біологічну регенерацію (цито-гісто-геморегенерацію), яку здійснює підсистема плазміну (рис. 1). За допомогою цих двох процесів ТПС виконує в організмі багато різних життєво важливих функцій регуляторного характеру. Як свідчать дані літератури, відкриття такої складної ферментної системи, як ТПС, тривало майже 150 років. Історію цього відкриття можна розділити на два основні періоди: перший – виявлення підсистем ТПС – підсистеми тромбіну та підсистеми плазміну; другий – відкриття власне ТПС. Відомо, що відкриття – це встановлення невідомих раніше об’єктивно існуючих закономірностей, властивостей чи явищ матеріального світу. Проте відкриття не завжди є одномоментним актом, воно може тривати значний проміжок часу, протягом якого спочатку виявляють (тобто відкривають) лише окремі його складові. Іншими словами, відкриття основного явища чи закономірності нерідко включає ряд проміжних відкриттів, що в повній мірі стосується й ТПС. Встановлення ТПС почалося у 1861 р. після того, як A. A Schmidt опублікував дані про ферментативну природу процесу зсідання крові [20]. У подальшому зусиллями багатьох дослідників різних країн світу було зроблено ряд інших про- В. А. Монастирський. Коагуляційні дистрофії – новий вид дистрофій 5 міжних відкриттів, у результаті чого до 50-х років минулого сторіччя були виявлені всі фактори ферментної системи, яка здійснює цей процес [11]. Так було відкрито першу складову ТПС – підсистему тромбіну. Проте слід зазначити, що в літературі вона більш відома як окрема система під назвами: “система зсідання (згортання) крові”, “гемокоагуляційна система”, “коагуляційна система”, “система тромбіну”. Рис. 1. Схематичне зображення структури тромбін-плазмінової системи і здійснюваних нею процесів біокоагуляції та біорегенерації: суцільні лінії – позначають вплив, перетворення та інші зміни; пунктирні лінії – показують, в яких органах, структурах чи середовищах взяті до уваги зазначені зміни білків Стосовно другої складової ТПС – підсистеми плазміну, то її відкриття фактично відбувалося майже паралельно з відкриттям підсистеми тромбіну і завер- 6 ПРОБЛЕМНА СТАТТЯ шилося в 60-х роках минулого сторіччя виявленням усіх її факторів [11]. Проте в літературі і ця підсистема більш відома як окрема система під назвами: “система фібринолізу”, “фібринолітична система” чи “система плазміну”. Отже, з наведених даних видно, що відкриття обох коагулологічних систем – тромбіну і плазміну – реально тривало понад 100 років. Проте, як з’ясувалося, виявлення цих двох ферментних систем також були лише проміжними відкриттями, але вже такими, що створили реальні передумови для відкриття власне ТПС, однак для цього потрібно було зробити ще низку проміжних відкриттів. У зв’язку з цим заслуговує на увагу відкриття L. V. Heilbrunn [17], який ще в 30–40-х роках минулого сторіччя в дослідах на яйцеклітинах морських їжаків (великі клітини доступні для спостереження неозброєним оком) встановив, що й цитоплазма має здатність за певних умов переходити з рідкого в драглистий (гель) стан, тобто він перший виявив явище цитокоагуляції. На думку автора, коагуляцію цитоплазми здійснює ферментна система, подібна до коагуляційної системи крові. На жаль, ця концепція тривалий час залишалася поза увагою медиків і біологів. Коагулологи не звернули також належної уваги на праці з вивчення процесу зсідання лімфи і тканинної рідини, які свідчили про можливість коагуляції проміжної сполучної тканини (ПСТ). Тому наступним дуже важливим проміжним відкриттям було виявлення нами в експерименті на тваринах явища одночасної коагуляції цитоплазми різних клітин (цитокоагуляції), ПСТ (гістокоагуляції) і крові (гемокоагуляції) [3, 11], тобто явища цито-гісто-гемокоагуляції. Встановлення існування цього явища свідчило про те, що система тромбіну (коагуляційна система) функціонує не тільки в крові, але й в ПСТ і, що особливо важливо, в цитоплазмі різних клітин організму. Це дало нам підстави говорити про цито-гісто-гемокоагуляційну систему [12]. Про відкриття цього явища в 1969 р. ми доповіли на 5-й Всесоюзній конференції з коагулології [3], де його позитивно оцінили професор Б. А. Кудряшов і академік А. А. Маркосян. Однак професор М. С. Мачабелі заперечувала можливість функціонування коагуляційної системи в тканинах і особливо в клітинах, її підтримав професор Б. А. Кузник. Звертаю на це увагу тому, що пізніше М. С. Мачабелі [4], Б. А. Кузник [14], В. П. Скіпетров [15] та інші учасники тієї конференції неодноразово писали про процес коагуляції в тканинах і клітинах та про коагуляційну систему цих середовищ, але чомусь кожен з них вважав саме себе першовідкривачем цієї системи. У зв’язку з цим слід зазначити, що ніхто з авторів, які привласнили ідею існування цито-гісто-гемокоагуляційної системи, в подальшому не розвинув її і не зробив жодного кроку на шляху до відкриття ТПС. Тому для справедливості я повинен відзначити, що тільки наш колектив науковців, який працював під моїм керівництвом, понад 30 років продовжував експериментальні дослідження у цьому напрямі і саме результати наших досліджень дали можливість зробити ще низку проміжних відкриттів, які в кінцевому підсумку й привели до відкриття власне ТПС. Суть цих відкриттів можна подати у вигляді таких положень. 1. Встановлено, що виявлена нами цито-гісто-гемокоагуляція (біокоагуляція) функціонує як коагуляційно-гіпотрофічний механізм, який і спричинює первинні коагуляційні (за своєю суттю дегенеративні) і вторинні дистрофічні зміни чи пошкодження органів. Коагуляційні (дегенеративні) і дистрофічні пошкодження органів завжди є кінцевим результатом біокоагуляції і зумовлені вони як прямою (у випадку дегенерації), так і опосередкованою (у випадку дистрофії) дією тромбіну [5, 10]. Отже, ми встановили, що при біокоагуляції як дегенерація, так і дистрофія є ферментнозалежними, а точніше тромбінозалежними процесами. 2. Встановлено, що система плазміну (фібринолітична система), як і система тромбіну, функціонує не тільки в крові, але й в інших ОБС – ПСТ і цитоплазмі різних клітин, в яких вона здійснює дуже складний процес регенерації (точніше В. А. Монастирський. Коагуляційні дистрофії – новий вид дистрофій 7 цито-гісто-геморегенерації, тобто біологічної регенерації), який включає так звані первинні регенераційні відновлення (їх складовою є також процес фібринолізу) та власне регенераційний процес [5, 11]. Отже, система плазміну є не тільки і навіть не стільки системою фібринолізу, скільки системою біологічної регенерації. Ми довели, що процес біологічної регенерації також ферментнозалежний, а точніше плазмінозалежний. 3. Показано, що цито-гісто-геморегенерація (біорегенерація) функціонує як регенераційно-нормо- або й гіпертрофічний механізм, який і спричинює як первинні регенераційні зміни, так і власне регенераційний процес, насамперед внутрішньоклітинний [11, 19]. 4. Одержані нами дані свідчать про те, що дві добре відомі в літературі ферментні системи – коагуляційна (система тромбіну) і фібринолітична (система плазміну) – фактично є лише підсистемами або важелями більш складної системи, яку ще 1979 р. я описав під назвою «тромбін-плазмінова система» [6]. 5. Здійснення тромбін-плазміновою системою двох фундаментальних протилежних внутрішньосуперечливих фізіологічних процесів – біологічної коагуляції (цито-гісто-гемокоагуляції) і біологічної регенерації (цито-гісто-геморегенерації) фактично є її біологічною роллю (зареєстроване відкриття) [19]. 6. За допомогою біокоагуляції та біорегенерації ТПС виконує в організмі низку життєво важливих функцій регуляторного характеру: а) модулює агрегатний стан колоїдів цитоплазми, ПСТ і крові за типом золь ↔ ґель; б) регулює функціонування нуклеїнових, протеїнових та деяких інших молекулярних механізмів клітин; в) модулює (підвищує ↔ знижує) захисні можливості антиоксидантної системи; г) модулює рівень трофіки клітин, органів, організму; д) здійснює безперервне оновлення структур доорганного рівня організації організму; е) модулює структурно-функціональний гомеостаз; є) здійснює віковий розвиток організму, в тому числі й розвиток прикінцевого його етапу – фізіологічного старіння; ж) здійснює гемостаз та ряд інших функцій [11]. Одержані нами дані дозволили встановити справжній механізм розвитку ДВЗсиндрому і показати, що за своєю суттю він є коагуляційною дистрофією. Коагуляційні дистрофії – це гострі, підгострі або хронічКоагуляційні ні пошкодження органів, в основі розвитку яких лежить дистрофії та історія суттєве декомпенсоване посилення біокоагуляції (цитоїх відкриття гісто-гемокоагуляції), що призводить до розвитку первинних коагуляційних (за своєю суттю дегенеративних) і вторинних дистрофічних пошкоджень структури та зниження функцій органів різного вираження. Відкриття цього виду дистрофій почалося після того, як на початку 50-х років минулого століття було встановлено, що кров зсідається не тільки поза судинним руслом, як прийнято було вважати, але досить часто і в судинному руслі. Це явище в літературі описане під різними назвами, але загального визнання набула лише назва “синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання” (ДВЗ-синдром) [16, 18]. Уже першовідкривачі цього синдрому [18] встановили, що при ДВЗ виникає тріада структурних змін в органах: 1) дисемінований мікротромбоз; 2) дезорганізація ПСТ (мукоїдне набухання та фібриноїдне перетворення її); 3) дегенеративно-дистрофічні пошкодження паренхіматозних та інших клітин різних органів. В середині 60-х років минулого сторіччя ми теж почали досліджувати цей синдром: в експерименті на тваринах протягом багатьох років відтворювали ДВЗсиндром за допомогою головним чином масивної (25 мл/кг) трансфузії несумісної (гетерогенної) крові і на цій моделі вивчали його пато- і саногенез. Проведеними дослідами встановлено, що несумісна кров, зумовлюючи масивний внутрішньосудинний гемоліз із звільненням великої кількості еритроцитарного тромбопластину, спричинює декомпенсоване посилення процесу коагуляції, і це супроводжується значним пошкодженням структури та функцій органів, насамперед нирок у вигляді згаданої тріади структурних змін. Пошкодження структури органів супроводжувалося суттєвим зниженням їх функцій [5]. 8 ПРОБЛЕМНА СТАТТЯ Гепарин, введений внутрішньовенно перед відтворенням ДВЗ-синдрому, повністю запобігав пошкодженню структури та зниженню функцій органів, тобто розвитку ДВЗ-синдрому [5]. Отже, одержані нами дані свідчили, що у виникненні пошкоджень структури та функцій органів при ДВЗ-синдромі вирішальну роль відіграє процес коагуляції. Оскільки на той час було переконання, що в організмі здатність до коагуляції має тільки кров, то можливим вважали лише такий механізм пошкоджень органів: несумісна гемотрансфузія → масивний внутрішньосудинний гемоліз → звільнення еритроцитарного тромбопластину → декомпенсоване посилення процесу коагуляції → дисемінований мікротромбоз → блокування мікроциркуляторного русла → дисциркуляторна гіпоксія → пошкодження структури та функцій органів. Отже, одержані нами дані свідчили ніби на користь загальноприйнятої на той час теорії гіпоксії, згідно з якою пошкодження структури і функцій органів при найрізноманітніших захворюваннях вважалися наслідком гіпоксії. Проте після виявлення явища цито-гісто-гемокоагуляції правдивість цієї теорії стала сумнівною, оскільки дані про існування цього явища давали підстави вважати, що не тільки мікротромбоз, але й дезорганізація ПСТ і дегенеративнодистрофічні пошкодження клітин зумовлені дією тромбіну (гемо-, гісто- і цитотромбіну), тобто вся тріада структурних змін в органах має коагуляційний генез. Це дало мені підстави перейменувати ДВЗ-синдром на «синдром генералізованої декомпенсованої цито-гісто-гемокоагуляції» (скорочено ГДК-синдром) [5]. Подальшими дослідженнями ми не тільки підтвердили коагуляційний генез тріади структурних змін в органах, але й довели, що пошкодження клітин в цих умовах мають не чисто коагуляційний, а коагуляційно-гіпотрофічний генез. Ці дані, з одного боку, свідчили про те, що в основі розвитку біокоагуляції лежить коагуляційно-гіпотрофічний механізм, а з другого – що пошкодження органів, які розвиваються в процесі біокоагуляції, мають не суто коагуляційний, а коагуляційно-гіпотрофічний генез, тобто вони завжди є своєрідною дистрофією. Саме цей факт змусив мене перейменувати ГДК-синдром на коагуляційну дистрофію [7]. Отже, ДВЗ-синдром, ГДК-синдром та коагуляційна дистрофія – це назви одного й того самого патологічного процесу, що розвивається при генералізованому декомпенсованому посиленні коагуляції. Заміна ж назви ДВЗ-синдром спочатку на ГДК-синдром, а потім на коагуляційну дистрофію відображає лише основні, поворотні моменти у вивченні патогенезу цього синдрому. Характер, вираження і тривалість коагуляційної дистрофії залежать від причини, характеру, інтенсивності й тривалості посилення біокоагуляції, яка за перебігом може бути гострою (триває лише декілька днів), підгострою (триває тижні) і хронічною (триває місяці або й роки) [1, 2]. Слід зазначити, що назва «коагуляційа дистрофія» клініцистам майже не відома, вони знайомі тільки з назвою «ДВЗ-синдром». При цьому в них цей синдром чомусь асоціюється тільки з гострою його формою, яка проявляється у вигляді тромбогеморагічного синдрому, хоча підгострих і особливо хронічних його форм, які проявляються у вигляді коагуляційної дистрофії, є незрівнянно більше. Різновиди коагуляційної дистрофії. Залежно від причини, яка зумовлює суттєве посилення коагуляційно-гіпотрофічного механізму, можна виділити такі різновиди коагуляційної дистрофії: 1) проста; 2) запально-коагуляційна; 3) імунокоагуляційна; 4) вікова коагуляційна (фізіологічне старіння організму); 5) коагуляційно-протеолітична (→ паранекроз → некробіоз → некроз). Таким чином, cучасні досягнення загальної патології свідчать про те, що існують два види паренхіматозних дистрофій – коагуляційні і некоагуляційні та дев’ять основних їх різновидів – п’ять коагуляційних і чотири некоагуляційних. Це дозволило нам запропонувати таку їх класифікацію [8]. Патогенетична класифікація паренхіматозних дистрофій I. Коагуляційні дистрофії: 1. Проста коагуляційна дистрофія. 2. Запально-коагуляційна дистрофія. В. А. Монастирський. Коагуляційні дистрофії – новий вид дистрофій 9 3. Імунно-коагуляційна дистрофія. 4. Вікова коагуляційна дистрофія (фізіологічне старіння організму). 5. Коагуляційно-протеолітична дистрофія (→ паранекроз → некробіоз → некроз). ІІ. Некоагуляційні дистрофії: 1. Ферментопатична (ензимопатична) дистрофія. 2. Дисциркуляторна дистрофія. 3. Ендокринна дистрофія (діабетична, тиреотоксична та ін.). 4. Нейрогенна (церебральна) дистрофія. Необхідно зазначити, що жоден з цих різновидів дистрофії, як і будь-яка інша дистрофія, не є нозологічною одиницею, вона є лише етапом у розвитку основних хвороб. Принциповою відмінністю коагуляційних дистрофій є особливості їх патогенезу. Як уже зазначалося, у розвитку коагуляційних дистрофій беруть участь такі основні патогенетичні механізми: коагуляційно-гіпотрофічний, запальний, імунний та протеолітичний. При цьому коагуляційно-гіпотрофічний механізм, на відміну від інших, бере участь у розвитку всіх без винятку різновидів коагуляційної дистрофії, а це означає, що без даного механізму існування цього виду дистрофій взагалі було б не можливим. Тому спочатку необхідно розглянути особливості функціонування саме цього, спільного для всіх різновидів коагуляційної дистрофії механізму. Фактично це механізм розвитку цілком фізіологічного Коагуляційнопроцесу – біологічної коагуляції (див. рис. 1). Проте під гіпотрофічний впливом різних причин він може суттєво посилюватися механізм і ставати механізмом розвитку коагуляційно-дистрофічних пошкоджень органів. Іншими словами, коагуляційно-гіпотрофічний механізм через різні причини може перетворюватися з фізіологічного на патофізіологічний і ставати механізмом розвитку (патогенезом) пошкоджень органів. Етіологія коагуляційно-дистрофічних пошкоджень органів. Причиною суттєвого посилення коагуляційно-гіпотрофічного механізму можуть бути: а) різні хвороботворні фактори, які спричинюють утворення чи вивільнення тромбопластичних субстанцій; б) різні ЗПП, насамперед запалення та імунопатологічні процеси; в) у похилому і старечому віці – генетично детерміноване посилення. Патогенез коагуляційно-дистрофічних пошкоджень органів. В основі патогенезу цих пошкоджень органів лежить коагуляційно-гіпотрофічний механізм. Його функціонування можна розділити на такі два етапи: перший –розвиток первинних прямих коагуляційних (за своєю суттю дегенеративних) пошкоджень органів; другий – розвиток вторинних непрямих коагуляційних пошкоджень, які за своєю суттю є дистрофічними пошкодженнями органів (клітин). Слід зазначити, що перший етап цього механізму займає І, ІІ і частину ІІІ стадії процесу біокоагуляції (див. рис. 1), другий етап – лише другу частину ІІІ стадії. Протягом першого етапу відбуваються: а) посилення тромбіногенезу з утворенням тромбіну в усіх ОБС; б) зумовлені тромбіном зміни структури білків ОБС: в крові і ПСТ – перетворення фібриногену на фібрин та денатурація інших білків, в клітинах – полімеризація актину, тобто перехід G-актину в F-актин і денатурація інших білків (див. рис. 1); в) зумовлене зміною структури білків пошкодження ОБС: дисемінований мікротромбоз, дезорганізація ПСТ (мукоїдне набухання та фібриноїдне перетворення її) та утворення в клітинах преципітатів, коагулятів або суцільного цитогелю, а також пошкодження їх мембран. Саме в цьому і полягають первинні, прямі коагуляційні (за своєю суттю дегенеративні) пошкодження органів [13]. Протягом другого етапу всі пошкодження, що виникли в органах на першому етапі, спричинюють, по-перше, зниження функціонування одночасно всіх чотирьох механізмів трофіки – клітинного (наслідок денатурації білків-ферментів); циркуляторного (наслідок блокування мікроциркуляторного русла мікротромбами); ендокринного (наслідок первинного коагуляційного пошкодження ендокринних 10 ПРОБЛЕМНА СТАТТЯ залоз); нервового (наслідок первинного коагуляційного пошкодження нервової системи), по-друге, зумовлює включення всіх молекулярних механізмів пошкоджень клітин – нуклеїнового, ліпідного, кальцієвого, електролітно-осмотичного та ацидотичного (наслідок денатурації різних внутрішньоклітинних білків-ферментів). Все це і призводить до подальших непрямих коагуляційних пошкоджень клітин, які за своєю суттю є дистрофічними пошкодженнями [13]. Таким чином, коагуляційно-дистрофічні (дегенеративно-дистрофічні) пошкодження органів, що виникають при будь-якому посиленні процесу біокоагуляції (тобто при посиленні коагуляційно-гіпотрофчного механізму) розвиваються за такою принциповою схемою [11]. Етіологія: складається з етіології основного захворювання та етіології коагуляційно-дистрофічних пошкоджень органів. Причиною (етіологією) останніх є фактори, що спричинюють посилення тромбіногенезу з утворенням тромбіну в усіх ОБС. ↓ Патогенез: патогенезом коагуляційно-дистрофічних пошкоджень органів є коагуляційно-гіпотрофічний механізм, який складається з двох частин: перша (залежить від дії тромбіну) – патогенез первинних прямих коагуляційних пошкоджень клітин та органів: декомпенсоване посилення тромбіногенезу (біокоагуляції) → тромбін → пошкодження структури молекул білків (утворення фібрину, полімеризація актину, денатурація інших білків) → в крові – дисемінований мікротромбоз; в ПСТ – мукоїд та фібриноїд; в клітинах – преципітати, коагуляти або суцільний цитогель, втрата контурності (розпушення) мембран → первинні прямі коагуляційні (за своєю суттю дегенеративні) пошкодження; ↓ друга (залежить від стану молекул білків) – патогенез вторинних непрямих коагуляційних пошкоджень клітин: зумовлене тромбіном пошкодження структури молекул білків, особливо їх денатурація → зниження функціональних можливостей всіх чотирьох механізмів трофіки і включення механізмів подальшого пошкодження клітин: нуклеїнових, ліпідних, кальцієвих, електролітно-осмотичних та ацидотичних → вторинні непрямі коагуляційні (за своєю суттю дистрофічні) пошкодження. ↓ Результат: коагуляційні (дегенеративні) та дистрофічні пошкодження структури і функцій органів (коагуляційна дистрофія). ↓ Наслідки: зниження функцій клітин, органів і систем організму → зниження компенсаторно-пристосувальних можливостей організму. Таким чином, встановлено, що патогенез пошкоджень органів при посиленні біокоагуляції будь-якого походження завжди є набагато складнішим, ніж це випливає з теорії гіпоксії. Коагуляційно-гіпотрофічний механізм, посилення якого призводить до розвитку коагуляційно-дистрофічних пошкоджень органів, поєднуючись в різних комбінаціях з трьома іншими основними патогенетичними механізми – запальним, імунним та протеолітичним, призводить до розвитку зазначених вище п’яти різновидів коагуляційної дистрофії. Розглянемо ці різновиди детальніше. Проста коагуляційна дистрофія. Простим цей різновид дистрофії називається тому, що його патогенез має лише один основний патогенетичний механізм – коагуляційно-гіпотрофічний. Етіологія простої коагуляційної дистрофії складається з етіології основного захворювання і етіології коагуляційно-дистрофічного процесу. Розглянемо етіологію лише останнього. Основними хворобами, за яких розвивається цей різновид дистрофії, є процеси, що на певному етапі розвитку супроводжуються первинним вивільненням В. А. Монастирський. Коагуляційні дистрофії – новий вид дистрофій 11 або утворенням великої кількості тромбопластичних субстанцій (хвороби з первинною гіпертромбопластинемією). Саме ці субстанції спричинюють суттєве посилення біокоагуляції (цито-гістогемокоагуляції), а отже, й посилення коагуляційно-гіпотрофічного механізму, що і призводить до розвитку простої коагуляційної дистрофії. Отже, пусковим фактором (етіологією) простої коагуляційної дистрофії є тромбопластичні субстанції. Найпоширеніші хвороби, що супроводжуються первинною гіпертромбопластинемією, такі: 1) усі види шоку – травматичний, опіковий, геморагічний, анафілактичний, кардіогенний, синдром тривалого роздавлювання тощо; 2) травматичні хірургічні втручання; 3) зупинка серця з реанімаційними заходами та інші термінальні стани; 4) гострий цитоліз і внутрішньосудинний гемоліз, в тому числі й при несумісній гемотрансфузії; 5) масивна трансфузія та реінфузія крові; 6) акушерська патологія – передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти, емболія навколоплідними водами, внутрішньоутробна смерть плода тощо; 7) пухлини, особливо гемобластоми; 8) деструктивні процеси в печінці, нирках, підшлунковій залозі та в інших органах; 9) термічні й хімічні опіки різної локалізації; 10) отруєння гемолітичними отрутами; 11) виражена тривала гіпоксія. Патогенез простої коагуляційної дистрофії складається з патогенезу основної хвороби (патогенезу будь-якого з перелічених вище захворювань чи патологічних процесів) і патогенезу коагуляційно-дистрофічних пошкоджень, який має лише один основний патогенетичний механізм – коагуляційно-гіпотрофічний, висвітлений вище. Запально-коагуляційна дистрофія. При запаленні – комплексній судинно-мезенхімальній реакції тканин на пошкоджувальний вплив різних агентів (біологічних, фізичних, хімічних) – у першій стадії його розвитку закономірно виникають пошкодження (альтерація) тканин (клітин), які проявляються у вигляді дистрофії (за І. А. Давидовським, “нема запалення без дистрофії”). Іншими словами, запалення завжди є запально-дистрофічним процесом. Ми встановили, що й при запаленні в основі розвитку дистрофії лежить зумовлене запальним процесом патологічне посилення біокоагуляції (цито-гісто-гемокоагуляції) [8], що фактично є посиленням коагуляційно-гіпотрофічного механізму. Це дає підстави стверджувати, що запалення будь-якого органу за своєю суттю завжди є запально-коагуляційною дистрофією [11]. Етіологія запально-коагуляційної дистрофії складається з етіології запального процесу, причиною якого можуть бути біологічні, фізичні чи хімічні фактори, та умов, за яких ці фактори призводять до розвитку запалення, і етіології коагуляційно-дистрофічного процесу (етіологія другої ланки патогенезу), сформованої факторами, які при запаленні завжди спричинюють посилення тромбіногенезу з утворенням тромбіну в усіх ОБС, тобто посилення коагуляційно-гіпотрофічного механізму, який і зумовлює пошкодження тканин (клітин). Патогенез запально-коагуляційної дистрофії складається з патогенезу запального процесу (головна ланка) і патогенезу коагуляційно-дистрофічного процесу (другорядна ланка). Останній описаний вище під час висвітлення коагуляційногіпотрофічного механізму. Імунно-коагуляційна дистрофія. Її створюють імунопатологічні процеси, які є окремим видом ЗПП. До них належать автоімунні, автоалергічні та автоагресивні процеси, які належать до реакцій гіперчутливості негайного типу (ГНТ) і є проявом порушення гуморального імунітету або до реакцій гіперчутливості уповільненого типу (ГСТ), що є проявом порушення клітинного імунітету. Реакції ГНТ проявляються у вигляді гострого, а реакції ГСТ – хронічного імунного запалення. Як при ГНТ, так і при ГСТ закономірно виникають більш або менш виражені дегенеративно-дистрофічні пошкодження паренхіматозних органів (клітин). Отже, зазначені імунопатологічні процеси завжди є імунно-запально-дистрофічними. 12 ПРОБЛЕМНА СТАТТЯ Нами встановлено, що в основі розвитку дегенеративно-дистрофічних пошкоджень органів (клітин) при цих процесах також лежить коагуляційно-гіпотрофічний механізм [11]. Це дає підстави стверджувати, що імунопатологічні процеси в різних органах за своєю суттю завжди є імунно-запально-коагуляційною дистрофією, проте зручніша скорочена назва “імуно-коагуляційна дистрофія”. Цей різновид коагуляційної дистрофії зустрічається при: 1) всіх системних захворюваннях автоімунної, автоалергічної чи автоагресивної природи – системному червоному вовчаку, ревматизмі, ревматоїдному поліартриті з вісцеральним пошкодженням; геморагічному васкуліті Шенлейна–Геноха тощо; 2) гломерулонефриті; 3) алергічних реакціях медикаментозного чи іншого генезу. Етіологія імунно-коагуляційної дистрофії складається з етіології імунного (автоімунного, автоалергічного чи автоагресивного) процесу (етіологія головної ланки патогенезу); етіології запального процесу (етіологія другорядної ланки патогенезу) і етіології коагуляційно-дистрофічного процесу (етіологія другорядної ланки патогенезу). Патогенез імунно-коагуляційної дистрофії складається з патогенезу імунного процесу (головна ланка); патогенезу запального процесу (другорядна ланка) і патогенезу коагуляційно-дистрофічного процесу (другорядна ланка). Останній описаний вище при висвітленні коагуляційно-гіпотрофічного механізму. Вікова коагуляційна дистрофія. Цей різновид дистрофії фактично є процесом фізіологічного старіння організму, яке, у свою чергу, є прикінцевим етапом вікового розвитку. Оскільки віковий розвиток генетично запрограмований процес, то й фізіологічне старіння організму як етап вікового розвитку також генетично запрограмоване. Саме ця програма в похилому і старечому віці детермінує розвиток вікової коагуляційної дистрофії [9]. Причиною вікової коагуляційної дистрофії є прикінцевий фрагмент генетичної програми вікового розвитку організму, який в похилому і старечому віці детермінує переважання біокоагуляції над процесом біорегенерації, тобто переважання дегенеративно-дистрофічних пошкоджень органів над процесом їх відновлення. Механізм розвитку вікової коагуляційної дистрофії, як і проста коагуляційна дистрофія, має лише один основний патогенетичний механізм – коагуляційногіпотрофічний, висвітлений вище. Коагуляційно-протеолітична дистрофія. Це дуже своєрідний різновид дистрофії, який починається як гостра проста коагуляційна дистрофія, на яку дуже швидко нашаровується патологічний протеоліз. Зустрічається цей різновид дистрофії при хворобах чи патологічних процесах, що супроводжуються первинним вивільненням великої кількості одночасно активаторів як тромбіногенезу (з розвитком первинного декомпенсованого тромбіногенезу), так і плазміногенезу (з розвитком первинного декомпенсованого плазміногенезу). Декомпенсований (патологічний) тромбіногенез призводить до посилення біокоагуляції (коагуляційно-гіпотрофічного механізму) з розвитком гострої простої коагуляційної дистрофії, а декомпенсований (патологічний) плазміногенез – до посилення фібринолізу й протеолізу інших білків в усіх ОБС з розвитком некрозу, тобто загибелі тканин (клітин) у живому організмі з припиненням їх життєдіяльності. Залежно від ступеня декомпенсації патологічного плазміногенезу некротичні зміни можуть бути різного вираження за таким принципом: паранекроз→ некробіоз→ некроз [7, 11]. Отже, коагуляційно-протеолітичний процес починається як гостра проста коагуляційна дистрофія, що дуже швидко переходить в паранекроз, некробіоз і закінчується некрозом органів звичайно із смертельним наслідком. Клінічно цей процес проявляється різними геморагіями (профузна кровотеча з матки чи травного каналу) та гострою поліорганною недостатністю, причому завжди з перевагою гострої ниркової недостатності, яка і стає безпосередньою причиною смерті. У літературі цей різновид дистрофії описаний під назвами “патологічний фібриноліз”, “синдром генералізованого декомпенсованого протеолізу” (скорочено ГДП-синдром), “коагуляційно-протеолітична дистрофія”, “коагуляційно-протеолітичний некроз”. В. А. Монастирський. Коагуляційні дистрофії – новий вид дистрофій 13 Етіологія коагуляційно-протеолітичної дистрофії складається з етіології основного захворювання та етіології коагуляційно-дистрофічного процесу й етіології протеолітичного процесу (некрозу). Причиною останнього є плазмін, що утворюється в умовах первинного декомпенсованого (патологічного) плазміногенезу. Патогенез коагуляційно-протеолітичної дистрофії складається з патогенезу основного захворювання та патогенезу коагуляційно-дистрофічного процесу (описаний вище) і патогенезу протеолітичного процесу (некрозу). Сучасні погляди на патогенез коагуляційних дистрофій, описаних у цій статті, схематично зображено (за винятком коагуляційно-протеолітичного різновиду) на рис. 2. Показано, що патогенез виділених різновидів коагуляційної дистрофії складається з таких основних патогенетичних механізмів. Рис. 2. Принципова схема патогенезу різновидів коагуляційної дистрофії 1. Проста коагуляційна дистрофія – має лише один основний патогенетичний механізм – коагуляційно-гіпотрофічний. 2. Запально-коагуляційна дистрофія – має два основні патогенетичні механізми: запальний (головна ланка патогенезу) і коагуляційно-гіпотрофічний (другорядна ланка); 3. Імунно-коагуляційна дистрофія – має три основні патогенетичні механізми: імунний (головна ланка патогенезу); запальний (другорядна ланка) і коагуля- 14 ПРОБЛЕМНА СТАТТЯ ційно-гіпотрофічний (другорядна ланка). Звідси патогенетична назва «імуннозапально-коагуляційна дистрофія», проте зручнішим є скорочений варіант – «імунно-коагуляційна дистрофія»; 4. Вікова коагуляційна дистрофія (фізіологічне старіння організму) – як і проста коагуляційна дистрофія, має лише один основний механізм свого розвитку – коагуляційно-гіпотрофічний; 5. Коагуляційно-протеолітична дистрофія (на рис. 2 вона не зображена) – має два основні патогенетичні механізми: коагуляційно-гіпотрофічний і протеолітичний. Як свідчить статистика, всі різновиди коагуляційної дистрофії зустрічаються досить часто, проте незрівнянно більш поширеною є вікова генетично детермінована коагуляційна дистрофія, яка у вигляді фізіологічного старіння організму розвивається в усіх без винятку живих організмах, які досягають похилого віку, тому є всі підстави стверджувати, що на планеті Земля коагуляційна дистрофія є найпоширенішим загальнопатологічним процесом. Таким чином, відкриття тромбін-плазмінової системи і встановлення її біологічної ролі, яка полягає у забезпеченні двох фундаментальних протилежних внутрішньосуперечливих фізіологічних процесів – біологічної коагуляції (цито-гістогемокоагуляції), яку здійснює підсистема тромбіну, і біологічної регенерації (цито-гісто-геморегенерації), яку здійснює підсистема плазміну, дозволило нам розкрити справжній механізм розвитку пошкоджень структури та функцій органів при так званому ДВЗ-синдромі. Виявилося, що при посиленні біокоагуляції ці пошкодження зумовлені дією тромбіну, який в усіх основних біологічних середовищах – цитоплазмі, проміжній сполучній тканині і в крові спричинює первинні прямі коагуляційні (за своєю суттю дегенеративні) і вторинні опосередковані коагуляційні (за своєю суттю дистрофічні) пошкодження. Тобто пошкодження органів при посиленні біокоагуляції мають коагуляційно-гіпотрофічний (дистрофічний) генез, що й дає підстави вважати їх не ДВЗ-синдромом, а коагуляційною дистрофією. Список літератури 1. Бокарёв И. Н., Щепотин Б. М., Ена Я. М. Внутрисосудистое свёртывание крови. – К.: Здоров’я, 1989. – 240 с. 2. Зербино Д. Д., Лукашевич Л. Л. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови. – М.: Медицина, 1989. – 253 с. 3. Мартынов С. М., Монастырский В. А., Дзись И. П. Гисто-гемокоагуляционная система и роль расстройств её гомеостаза в патологи // Система свёртывания крови и фибринолиз: Материалы III Всесоюз. конф. (Львов, 15–20 дек. 1969 г.). – К.: Здоровья, 1969. – С. 136–138. 4. Мачабели М. С. Тромбогеморрагическая теория общей патологии // Успехи физиол. наук. – 1986. – Т. 17, № 2. – С. 56–82. 5. Монастирський В. А. Коагуляційна система і роль її розладів в патогенезі уражень структури та функцій паренхіматозних органів: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Львів, 1972. – 36 с. 6. Монастырский В. А. Тромбин-плазминовая система организма, её биологическая роль и значение её расстройств при патологии // Пробл. гематологии и трансфузиологии. – 1979. – №7. – С. 19–23. 7. Монастирський В. А. Коаґуляційні дистрофії і коаґуляційно-протеолітичний некробіоз: нові погляди на ДВЗ-синдром і патологічний фібриноліз // Acta med. leopoliensia. – 1999. – Vol. 5, N 1. – P. 56–72. 8. Монастирський В. А. Коагулологічні аспекти патогенезу загальнопатологічних процесів // Журн. АМН України. – 2002. – T. 8, № 2. – С. 238–258. 9. Монастирський В. А. Коагуляційно-гіпотрофічна теорія фізіологічного старіння як складова коагуляційно-регенераційної теорії вікового розвитку організму // Пробл. старения и долголетия. –2004. – T. 13, № 1. – С. 81–99. 10. Монастирський В. А. Біологічна коагулологія як наука про біокоагуляцію (цито-гісто-гемокоагуляцію) і біорегенерацію // Укр. журн. гематології та трансфузіології. – 2006. – № 1. – С. 34–43. 11. Монастирський В. А. Тромбін-плазмінова система – одна з основних регуляторних систем організму. – Львів: Ліга-Прес, 2007. – 226 с. В. А. Монастирський. Коагуляційні дистрофії – новий вид дистрофій 15 12. Монастырский В. А., Дзись И. П. О роли декомпенсированной гиперкоагуляции в цито-гистогемокоагуляционной системе в генезе микротромбоза, дезорганизации межуточной соединительной ткани и дистрофических изменений паренхиматозных клеток // Вопросы онкологии, профессиональных и других заболеваний: Тр. I съезда патологоанатомов УССР (Донецк, 26–28 нояб. 1970 г.). – К.: Здоров’я, 1971. – С. 78–82. 13. Монастирський В. А., Гриновець В. С., Ковалишин В. І. Коаґуляційні дистрофії як наслідок коаґуляційного порушення одночасно всіх механізмів трофіки // Acta med. leopoliensia. – 2005. – Vol. 11, N 3. – С. 152–158. 14. Русяев В. Ф., Кузник Б. И. Факторы свёртывания и процесс возбуждения клетки // Успехи физиол. наук. – 1977. – № 2. – С. 94–111. 15. Скипетров В. П. Тканевое звено физиологической системы регуляции агрегатного состояния крови и клеточных структур //Там же. – 1986. – Т. 17, №3. – С. 65–79. 16. Hardaway R. M. Disseminated intravascular coagulations syndroms // Arch. Surg. – 1961. – Vol. 83. – P. 842–850. 17. Heilbrunn L. V. The dynamics of living protoplasm. – New-York: Acad. Press., 1956. – 279 p. 18. McKay D. G. Disseminated intravascular coagulation. An intermediar mechanism of disease. – New-York: Evanston, 1965. – 481 p. 19. Monastyrsky V. A. Realization of coagulation and regeneration processes is the main biological role of thrombin-plasmin system. Відкриття, зареєстроване Міжнародною Академією інформатизації 28.10.1997 р. № 00290. 20. Schmidt A. A. Цит. за Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы. –М.: Медицина, 1970. – 304 с. КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ДИСТРОФИИ – НОВООТКРЫТЫЙ ВИД ДИСТРОФИЙ В. А. Монастырский (Львов) Показано, что открытие автором тромбин-плазминовой системы и установление её биологической роли, состоящей в обеспечении двух фундаментальных противоположных внутренне противоречивых физиологических процессов – биологической коагуляции (цито-гисто-гемокоагуляции), которую осуществляет подсистема тромбина и биологической регенерации (цитогисто-геморегенерации), которую осуществляет подсистема плазмина, дало возможность раскрыть настоящий механизм повреждений структуры и функций органов при ДВС-синдроме. Оказалось, что при усилении биокоагуляции эти повреждения обусловлены действием тромбина, который во всех основных биологических средах – цитоплазме, межуточной соединительной ткани и в крови – обусловливает первичные прямые коагуляционные (по своей сути дегенеративные) и вторичные опосредованные коагуляционные (по своей сути дистрофические) повреждения, т. е. повреждения органов при усилении биокоагуляции имеют коагуляционногипотрофический (дистрофический) генез, что и даёт основание считать их не ДВС-синдромом, а коагуляционной дистрофией. Ключевые слова: ДВС-синдром, дистрофия, тромбин, плазмин, тромбин-плазминовая система, коагуляция, биологическая коагуляция, регенерация, биологическая регенерация. COAGULATION DYSTROPHY – NEWLY FOUND KIND OF DYSTROPHY V. A. Monastyrsky (Lviv) It was shown that discovery by the author of the thrombin-plazmin system and establishment of its biological role consisting in maintenance of two fundamental opposite, internal and contradictory physiological processes – biological coagulation (cyto-histo-haemocoagulation) which is carried out by the thrombin subsystem and biological regeneration (cyto-histo -haemoregenerations) which is carried out by the plasmin subsystem, has given the chance to open the current mechanism of damage of structure and functions of human organs during DVS-syndrome. It has appeared that under intensification of biocoagulation, its damage is caused by the effect of thrombin which is present in all basic biological mediums – cytoplasm, interstitial connecting tissue and in blood and it causes primary direct coagulation (inherently degenerative) and secondary mediated coagulation (inherently dystrophic) damages, i.e. damage of human organs under intensification of biocoagulation has coagulation and hypotrophic (dystrophic) genesis. It gives the grounds to consider it not the DVS-syndrome but a coagulation dystrophy. Key words: DVS-syndrome, dystrophy, thrombin, plasmin, thrombin-plazmin system, coagulation, biological coagulation, regeneration, biological regeneration. ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ УДК 616.248:616.12-008.331.1:615.224:[612.616.31+612.621.31]:577.175.534 Надійшла 26.10.2008 В. Г. ЛИЗОГУБ, Н. В. АЛТУНІНА (Київ) РІВЕНЬ СТЕРОЇДНИХ ГОРМОНІВ У ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ У ПОЄДНАННІ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ ТА ЇХ ДИНАМІКА ПРИ ЗАСТОСУВАННІ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ЗАСОБІВ Кафедра внутрішньої медицини 4 (зав. – проф. В. Г. Лизогуб) Національного медичного університету У 59 хворих на бронхіальну астму (БА) у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) вивчали зміни рівня кортизолу та статевих гормонів. Виявлено достовірне зниження рівня прогестерону та кортизолу в крові, а також підвищення рівня естрадіолу, що спричинює підтримку та прогресування бронхообструктивного синдрому. Також проведена оцінка динаміки статевих гормонів на фоні антигіпертензивної терапії хворих на БА. Виявлено підвищення рівня прогестерону при прийомі амлодипіну у жінок і підвищення рівня тестостерону при застосуванні еналаприлу у чоловіків. Одержані дані дозволяють оптимізувати вибір гіпотензивного препарату у хворих на БА, поєднану з ГХ. Ключові слова: бронхіальна астма, гіпертонічна хвороба, артеріальна гіпертензія, кортизол, статеві гормони, амлодипін, еналаприл, кандесартан. За даними клінічних спостережень, існують певні особливості перебігу бронхіальної астми (БА) у чоловіків та жінок, що дозволило припустити і в подальшому впевнитись у важливій ролі статевих гормонів у патогенезі БА [2, 5, 7]. До досягнення пубертатного віку захворюваність на БА серед хлопчиків більша, ніж у дівчат. Після статевого дозрівання картина стає прямо протилежною і зберігається такою протягом репродуктивного періоду [31]. Існує чіткий статевовіковий вплив на особливості перебігу БА, що безперечно пов’язано з гормональними змінами. В пубертатному періоді у 42,9% хворих тяжкість перебігу БА зростає, у 16,7% настає спонтанне покращання перебігу захворювання. Поліпшення симптоматики БА у юнаків спостерігається в 3 рази частіше, ніж у дівчат. В. І. Трофімов та співавт. [9] констатують характерність високої частоти дизоваріальних порушень у хворих на БА. Ці дані підтверджуються дослідженнями й інших авторів, що вказують на загострення даного захворювання перед менструацією чи під час її у третини жінок [23, 28]. L. Rubio Ravelo та співав. [32] виявили відхилення від норми щонайменше одного гормону у 80% жінок, хворих на БА, при дослідженні рівня прогестерону, естрадіолу та кортизолу. Беззаперечним фактом участі жіночих статевих гормонів у патофізіології БА є виникнення нових випадків БА та погіршення її перебігу під час застосування замісної гормонотерапії статевими гормонами в постменопаузальному періоді [20, 26, 33]. Наведені дані свідчать про важливість гормональних порушень в патогенезі БА. Поєднаний перебіг БА та артеріальної гіпертензії (АГ) має особливості, які призводять до більш тяжкого перебігу БА, погіршують прогноз життя і ускладнюють лікування таких хворих. Особливості стану статевих гормонів у хворих на БА у поєднанні з АГ вивчені недостатньо. Немає відомостей про вплив антигіпертензивної терапії на рівень статевих гормонів у даних хворих. Відповідно дослідження в цьому напрямі є необхідними для можливості подальшого удосконалення терапії АГ у хворих на БА. Викликає інтерес вивчення впливу антигіпертензивної терапії на концентрацію статевих гормонів з метою оптимізації вибору гіпотензивних засобів. © Â. Ã. Ëèçîãóá, Í. Â. Àëòóíіíà, 2009 В. Г. Лизогуб та ін. Рівень стероїдних гормонів у хворих на БА у поєднанні з АГ 17 Мета роботи – вивчити зміни рівня кортизолу та статевих гормонів у хворих на БА у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) та їх динаміку на фоні застосування антигіпертензивної терапії. Матеріали і методи. Обстежено 59 хворих, серед них 30 чоловіків та 29 жінок у віці від 53 до 65 років, середній вік – (58,9±3,4) року. Жінки знаходились у періоді постменопаузи. Хворих розподілено на три групи. Першу групу (основна) становили 33 хворих на персистуючу БА у поєднанні з неускладненою (ІІ стадія) ГХ ІІ стадії; другу групу (І група порівняння) – 15 хворих на персистуючу БА без супутньої ГХ; третю групу (ІІ група порівняння) – 11 хворих на ізольовану неускладнену (ІІ стадія) ГХ II стадії. Діагноз АГ та ступінь підвищення артеріального тиску (АТ) встановлювали відповідно до критеріїв, рекомендованих групою експертів Європейського товариства кардіологів (ESC, 2003) та Української кардіологічної асоціації (2004). Діагноз БА встановлювали відповідно до критеріїв Глобальної ініціативи з питань діагностики та лікування БА (GINA, редакція 2006). На момент обстеження у хворих не було загострення БА, вони одержували стандартну базисну терапію відповідно до критеріїв контролю за астмою [1]. Контрольну групу становили 14 практично здорових (6 чоловіків та 8 жінок). Хворі основної групи отримували один з гіпотензивних препаратів: еналаприл по 10–20 мг/добу (10 хворих), амлодипін по 5–10 мг/добу (15 хворих), кандесартан по 8–16 мг/добу (8 хворих). Гіпотензивний препарат для конкретного хворого підбирали шляхом випадкової вибірки. Тривалість лікування та спостереження за хворим становила 2 міс. Дослідження гормонального статусу проводили до та після лікування. Кров для дослідження гормонів (визначення рівня кортизолу, естрадіолу, прогестерону та тестостерону) забирали між 8.00 та 9.00 після 15-хвилинного відпочинку хворого натще (останнє споживання їжі за 12 год до забору крові). За добу до обстеження виключали фізичні навантаження (тренування, фізичні вправи). Рівень гормонів визначали імуноферментним методом за допомогою мікропланшетного пристрою “HUMAREADER” (Німеччина, 2000). Для кількісного визначення кортизолу, тестостерону, естрадіолу та прогестерону в сироватці крові використовували тест “ELISA” (DiaVeritas, Німеччина). Результати досліджень оброблені за методами варіаційної статистики. Достовірність різниці при порівнянні середніх значень визначали за t-критерієм Стьюдента (Р). Різницю вважали достовірною при Р<0,05. Значення досліджуваних показників наведені у вигляді M ± m, де M – середня арифметична величина, m – стандартна похибка. Результати та їх обговорення. При аналізі одержаних даних в основній групі хворих та в групі хворих на ізольовану БА виявлено достовірне зниження рівня прогестерону (Р<0,001) і кортизолу (Р<0,01) порівняно з хворими на ізольовану ГХ. Концентрація естрадіолу була достовірно вищою у хворих на персистуючу БА, поєднану з ГХ, та без супутньої ГХ (Р<0,001) порівняно з хворими на ізольовану ГХ. Також відмічалось зниження концентрації тестостерону у чоловіків, хворих на персистуючу БА у поєднанні з ГХ, та без супутньої ГХ порівняно з хворими на ізольовану ГХ, але статистичної достовірності зміни цих показників не досягли (табл. 1). Достовірних змін досліджуваних показників між групою хворих на ізольовану ГХ та контрольною групою здорових не виявлено. Отже, у хворих на БА у поєднанні з ГХ та без неї спостерігається достовірно вищий рівень естрадіолу та достовірно нижчий рівень прогестерону і кортизолу порівняно з хворими на ізольовану ГХ та контрольною групою. Відомо, що прогестерон є дихальним стимулятором: збільшує глибину дихання, має бронходилатаційний ефект, покращує прохідність бронхів, знижує загальний легеневий опір, гальмує розвиток емфіземи легень та приводить до збільшення альвеолярної вентиляції, стимулює β2-адренорецептори бронхів та синтез 18 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ простагландину Е, що зумовлює ефект бронходилатації [6, 18, 27, 34]. На відміну від прогестерону, естрогени мають негативний вплив на бронхіальну прохідність, спричинюючи бронхоконстрикцію [2, 11, 17]. Таблиця 1. Рівень стероїдних гормонів у хворих на персистуючу бронхіальну астму у поєднанні з гіпертонічною хворобою порівняно з хворими на ізольовану персистуючу бронхіальну астму та ізольовану гіпертонічну хворобу (M ± m) Показник Хворі на БА та ГХ на ГХ на БА P1 P2 Прогестерон, нг/мл 0,54±0,06 0,90±0,07 0,50±0,15 0,001 – Естрадіол, пг/мл 37,48±5,28 15,10±2,19 38,95±7,37 0,001 – – – 4,58±0,25 0,76±0,08 6,10±0,97 0,8±0,2 4,30±0,87 0,74±0,07 – – 98,45±8,71 130,51±8,50 88,35±16,57 0,01 – Тестостерон, нг/мл чоловіки жінки Кортизол, нг/мл П р и м і т к а. Р1 – достовірність різниці між показниками хворих на БА та ГХ з хворими на ізольовану ГХ. Р2 – достовірність різниці між показниками хворих на БА та ГХ з хворими на ізольовану БА. Таким чином, виявлений дисбаланс концентрації статевих гормонів у даних хворих є одним з патогенетичних механізмів, що зумовлює підтримку та прогресування бронхообструкції з формуванням незворотних змін у легеневій тканині. Нині існує думка про наявність прямої залежності між порушеннями гормональної функції статевих залоз та ступенем тяжкості БА [15]. Зниження рівня кортизолу у хворих основної групи та у хворих на ізольовану БА, за даними інших дослідників, можна пояснити центральними та периферичними механізмами. Периферичний механізм полягає в тому, що під впливом тривалої інтоксикації та гіпоксії у хворих на БА порушується синтез кортизолу в пучковій зоні кіркової речовини наднирників. Центральний механізм свідчить, що при прогресуванні БА підвищується поріг чутливості клітин гіпоталамуса і гіпофіза до регулюючого впливу рівня кортизолу в крові, виснажуються резервні можливості глюкокортикоїдної функції [4, 10, 12, 13, 21]. При застосуванні антигіпертензивної терапії у хворих на БА та ГХ виявлено ряд особливостей у динаміці рівня статевих гормонів. Так, спостерігалось достовірне підвищення рівня прогестерону у хворих на БА у поєднанні з АГ на фоні прийому амлодипіну в дозі 5–10 мг/добу протягом 2 міс. Для аналізу одержаних результатів хворих, які отримували амлодипін, розподілено за статтю. Виявилось, що концентрація прогестерону на фоні лікування амлодипіном (Р<0,05) достовірно збільшувалась лише у жінок, зміни рівня прогестерону у чоловіків виявились недостовірними (рис. 1). íã/ìë 0,6 0,53 0,52 0,5 0,4 0,38 0,3 0,23 0,2 0,1 0 ×îëîâ³êè Ƴíêè Ñòàòü Рис. 1. Динаміка рівня прогестерону у хворих на персистуючу бронхіальну астму в поєднанні з гіпертонічною хворобою на фоні лікування амлодипіном: – до лікування; – після лікування; Р<0,05 В. Г. Лизогуб та ін. Рівень стероїдних гормонів у хворих на БА у поєднанні з АГ 19 Відомо, що дигідропіридинові антагоністи кальцію, зокрема амлодипін, впливають на непосмуговані м’язові клітини судин, блокуючи кальцієві канали L-типу, які регулюють вхід кальцію в непосмуговані м’язові волокна і безпосередньо впливають на процес скорочення. Досліджень з вивчення взаємодії прогестерону та судинного тонусу небагато, але, за результатами проведених досліджень [22, 29, 30], встановлено, що прогестерон діє подібно до антоганістів кальцію. Цей гормон пригнічує вхід іонів Са2+ в непосмуговані м’язові клітини судин. За даними деяких авторів [14, 19, 35], відбувається блокада саме L-кальцієвих каналів. Отже, можна припустити існування конкурентної взаємодії між амлодипіном та прогестероном за Са-залежний механізм вазорелаксації. Таким чином, застосування амлодипіну може зумовлювати витіснення прогестерону з місць його зв’язування на потенціалзалежних кальцієвих каналах L-типу і відповідно підвищувати рівень вільного прогестерону в крові. Достовірність позитивної динаміки прогестерону лише у хворих жінок, імовірно, пов’язана з гендероспецифічністю дії амлодипіну [8, 25]. На фоні лікування хворих кандесартаном, еналаприлом, амлодипіном достовірних змін у рівні естрадіолу не виявлено. Під час застосування еналаприлу в дозі 10–20 мг/добу протягом 2 міс виявлено достовірне підвищення рівня тестостерону у хворих чоловіків, також виявлено тенденцію до збільшення рівня тестостерону при лікуванні кандесартаном (рис. 2). íã/ìë 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,4 4,3 4,2 4,2 4 3,8 Êàíäåñàðòàí Åíàëàïðèë Рис. 2. Динаміка рівня тестостерону у чоловіків, хворих на персистуючу бронхіальну астму в поєднанні з гіпертонічною хворобою, на фоні лікування кандесартаном/еналаприлом: – до лікування; – після лікування; Р<0,05 Ряд досліджень [3, 7, 16, 24] показав позитивну метаболічну дію інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), що проявлялось у впливі на метаболізм глюкози та інсулінорезистентність. Призначення препаратів даної групи, зокрема еналаприлу, сприяло збільшенню швидкості метаболічного кліренсу глюкози крові і зниженню рівня інсуліну та інсулінорезистентності у хворих з АГ. Вважають, що механізм цього ефекту пов’язаний з прямим впливом інгібіторів АПФ на кровоток та поглинання інсуліну і глюкози в скелетній мускулатурі (імовірно за рахунок монооксидазного шляху утилізації глюкози м’язовою тканиною). Отже, підвищення концентрації тестостерону на фоні терапії еналаприлом, імовірно, пов’язано із зниженням рівня інсуліну, який є фізіологічним регулятором метаболізму адреналових андрогенів. Інсулін in vivo пригнічує активність ферменту 17, 20-ліази zona reticularis кіркової речовини наднирників. Також існують дані, що підвищений рівень інсуліну знижує чутливість клітин Лейдига до стимулюючого впливу лютеїнізуючого гормону [3]. Цей механізм 20 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ може пояснити більш виражену динаміку тестостерону при застосуванні еналаприлу саме у хворих чоловіків (за рахунок зниження супресивного впливу інсуліну на систему гіпофіз – гонади). Виявлена динаміка рівня тестостерону при прийомі еналаприлу є позитивною для даної категорії хворих, оскільки, як показано в інших дослідженнях [30], тестостерон має опосередковану ендотелійрелаксуючу дію за рахунок вивільнення NO, антиатеросклеротичну дію, пригнічує проліферацію непосмугованих м’язових клітин судин. Лікування хворих жінок еналаприлом не призвело до достовірних змін рівня тестостерону. Рівень кортизолу на фоні антигіпертензивної терапії хворих на БА з ГХ практично не змінювався. Висновки. 1. Встановлено, що в групі хворих на БА та ГХ спостерігалось достовірне зниження рівня прогестерону та кортизолу в крові, а також підвищення рівня естрадіолу порівняно з хворими на ізольовану ГХ. 2. На фоні антигіпертензивної терапії амлодипіном по 5–10 мг/добу протягом 2 міс достовірно підвищувався рівень прогестерону у хворих основної групи за рахунок його достовірного підвищення у жінок. 3. Лікування хворих еналаприлом по 10–20 мг/добу протягом 2 міс призводить до достовірного збільшення рівня тестостерону у чоловків. 4. Отже, при виборі антигіпертензивної терапії хворих на БА та ГХ слід ураховувати стать хворого: для лікування жінок препаратом вибору є амлодипін, для чоловіків – еналаприл. Список літератури 1. Архипов В. В., Цой А. Н. GINA 2006: новые рекомендации по фармакотерапии бронхиальной астмы // Рус. мед. журн. – 2007. – T. 15, № 4. – C. 255–259. 2. Ватутин В. А., Прибылова Н. Н., Прибылов С. А. и др. Эстрогены и антиэстрогены в патогенезе и лечении бронхиальной астмы и легочного сердца // Сб. резюме. 6-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания. – Новосибирск, 1996. – С. 34. 3. Иванов Н. В. Влияние антигипертензивной терапии на функциональное состояние системы гипофиз – гонады у пациентов с артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 17–21. 4. Ландышев Ю. С., Григоренко А. А., Нарышкина С. В. Клинико-функциональная морфология эндокринных желёз и бронхов у больных бронхиальной астмой при различных патогенетических методах лечения. – Благовещенск, 1997. – 240 с. 5. Микаелян С. Т. Половые гормоны и бронхиальная астма у женщин // Успехи соврем. естествознания. – 2007. – № 6. – С. 76. 6. Мишук В. П. Участие прогестерона в патогенезе обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом //Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. – Благовещенск, 1985. – С. 42–44. 7. Приходько О. Б., Ландышев Ю. С., Романцова Е. Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности // Пульмонология. – 2005. – № 1. – С. 73. 8. Прохорович Е. А., Ткачёва О. Н., Адаменко А. Н. Особенности клинического течения и лечения артериальной гипертонии у женщин // Трудный пациент. – 2006. – № 8. – С. 14–18. 9. Трофимов В. И., Шапорова Н. Л., Лебедева Д. П. и др. Нарушение гормональной активности коры надпочечников и яичников у больных бронхиальной астмой // Терапевт. арх. – 1991. – Т. 63, № 10. – С. 75–78. 10. Трофимов В. И. Влияние нарушений глюкокортикоидного гомеостаза на чувствительность и реактивность бронхов на различных этапах развития бронхиальной астмы // Пульмонология. – 1992. – № 1. – С. 17–20. 11. Федосеев Г. Б., Трофимов В. И. Роль изменений эндокринной системы в патогенезе обструкции бронхов // Механизмы обструкции бронхов. – СПб: МИА, 1995. – С. 185– 187. 12. Федосеев Г. Б., Яковлева Н. В., Вишнякова А. В. и др. Механизмы воспаления бронхов и лёгких и противовоспалительная терапия / Под ред. Г. Б. Федосеева. – СПб: Медицина, 1998. – 687 с. 13. Федосеев Г. Б., Емельянов А. В., Лотоцкий А. Ю. и др. Роль биологических дефектов в формировании и развитии бронхиальной астмой и возможности преморбидной диагностики // Вестн. РАМН. – 2000. – № 12. – С. 42–44. В. Г. Лизогуб та ін. Рівень стероїдних гормонів у хворих на БА у поєднанні з АГ 21 14. Чукаева И. И. Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде / И. И. Чукаева, М. А. Шургая // Болезни сердца и сосудов. – 2006. – Т. 2, № 2. – С. 8–11. 15. Юхтина Н. В., Шакина Л. Д., Кучеренко А. Г., Тирси О. Р. Эндокринная регуляция в патогенезе бронхиальной астмы у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2004. – № 1. – С 23–26. 16. Bohlen L., Bienz R., Diser M. et al. Metabolic neutrality of perindopril: focus on insulin sensitivity in overweight patients with essential hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1996. – Vol. 27. – P. 770–776. 17. De Oliveira A. P., Domingos H. V., Cavriani G. Cellular recruitment and cytokine generation in a rat model of allergic lung inflammation are differentially modulated by progesterone and estradiol // Am. J. Physiol. Cell. Physiol. – 2007. –Vol. 293, N 3. – P. 1120–1128. 18. Dolly F. R., Block A. J. Medroxyprogesterone acetate and COPD. Effect on breathing and oxygenation in sleeping and awake patients // Chest. – 1983. – Vol. 84. – P. 394–398. 19. Barbagallo M., Dominguez L. G., Licata G. et al. Vascular effects of progesterone: role of cellular calcium regulation // Hypertension. – 2001. – Vol. 37. – P. 142–147. 20. Barr R. G., Wentowski C. C., Grodstein F. et al. Prospective study of postmenopausal hormone use and newly diagnosed asthma and chronic obstructive pulmonary disease // Arch. Intern. Med. – 2004. –Vol. 164, N 4. – P. 379–386. 21. Corrigan C. J., Brown P. H., Barnes N. C. et al. Glucocorticoid resistance in chronic asthma: Glucocorticoid pharmacokinetics, glucocorticoid receptor characteristics, and inhibition of peripheral blood T-cell proliferation by glucocorticoid in vitro // Am. Rev. Respire Dis. – 1991. – Vol. 144. – P. 1016. 22. Crews J. K., Khalil R. A. Antagonistic effects of 17b-estradiol, progesterone and testosterone on Ca 2+ entry mechanisms of coronary vasoconstriction // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1999. – Vol. 19. – P. 1034–1040. 23. Eliason O., Scherzer H., De Graff A. Morbidity in asthma in relation to the menstrual cycle // J. Allergy. – 1996. – Vol. 77, N 1. – P. 87–94. 24. Galletti F., Strazzulto P., Capatdo B. et al. Controlled study of the effect of angiotensin converting enzyme inhibition versus calcium entry blockade on insulin sensitivity in overweight hypertensive patients. Trandolapril Italian Study // J. Hypertens. – 1999. – Vol. 17. – P. 439–445. 25. Kloner R. A., Sowers J. R., Di Bona G. F. et al. Sex- and age-related antihypertensive effects of amlodipine. The Amlodipine Cardiovascular Community Trial Group // Am. J. Cardiol. – 1996. – Vol. 77, N 9. – P. 713–722. 26. Lieberman D., Kopernik G., Porath A. et al. Sub-clinical worsening of bronchial asthma during estrogen replacement therapy in asthmatic postmenopausal women // Maturitas. – 1995. –Vol. 21, N 2. – P. 153–157. 27. Ligeiro de Oliveira A. P., Oliveira-Filho R. M., da Silva Z. L. Regulation of allergic lung inflammation in rats: interaction between estradiol and corticosterone // Neuroimmunomodulation, – 2004. – Vol. 11, N 1. – P. 20–27. 28. Mathow, E. New Classification of bronchial asthma // Allergol. Et Immunopath. – 1981. – Vol. 9, N 3. – P. 241–256. 29. Murphy J. G., Khalil R. A. Decreased [Ca 2+ ] during inhibition of coronary smooth muscle contraction by 17b-estradiol, progesterone and testosterone // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1999. – Vol. 291. – P. 44–52. 30. Orshal, J. M., Khalil R. A. Gender, sex hormones, and vascular tone // Am. J. Physiol. Regul. Intregr. Comp. Physiol. – 2004. – Vol. 286. – P. 233–249. 31. Osman M. Therapeutic implications of sex differences in asthma and atopy // Archives of Disease in Childhood. – 2003. – Vol. 88. – P. 587–590. 32. Rubio Ravelo, L., Gago Rodriguez B., Almirall Collazo J. J. et al. Comparative study of progesterone, estradiol and cortisol concentrations in asthmatic and non-asthmatic women // Allergol. Immunopathol. (Madr). –1988. – Vol. 16, N 4. – P. 263–266. 33. Trois R. J., Speizer F. E., Willett W. C. et al. Menopause, postmenopausal estrogen preparations, and risk of adult-onset asthma. A prospective cohort study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 1995. – Vol. 152, N 4 (Pt.1). – P. 1183–1188. 34. Zaitsu M., Narita S., Lambert K. C. et. al. Estradiol activates mast cells via a non-genomic estrogen receptor-alpha and calcium influx // Mol. Immunol. – 2007. –Vol. 44, N 8. – P. 1977–1985. 35. Zhang M., Benishin C. G., Pang P. K. T. Rapid inhibition of the contraction of tail artery by progesterone is mediated by inhibition of calcium currents // J. Pharm. Pharmacol. – 2002. – Vol. 54. – P. 1667–1674. 22 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ УРОВЕНЬ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИХ ДИНАМИКА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ В. Г. Лизогуб, Н. В. Алтунина (Киев) У 59 больных бронхиальной астмой (БА) в сочетаннии с гипертонической болезнью (ГБ) изучали изменения уровня кортизола и половых гормонов. Выявлено достоверное снижение уровня прогестерона и кортизола в крови, а также повышение уровня эстрадиола, что способствует поддержанию и прогрессированию бронхообструктивного синдрома. Также проведена оценка динамики половых гормонов на фоне антигипертензивной терапии больных БА. Отмечено повышение уровня прогестерона на фоне приёма амлодипина у женщин и повышение уровня тестостерона при применении эналаприла у мужчин. Полученные данные позволяют оптимизировать выбор гипотензивного препарата у больных БА в сочетаннии с ГБ. Ключевые слова: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, кортизол, половые гормоны, амлодипин, эналаприл, кандесартан. LEVEL OF STEROID HORMONES IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA COMBINED WITH HYPERTENSION AND THEIR DYNAMICS DURING THE USE OF ANTIHYPERTENSIVE MEDICATIONS V. G. Lizogub, N. V. Altunina (Kiev) 59 patients with bronchial asthma (BА) combined with hypertension have been observed. The authors have studied the level changes of cortisol and sexual hormones. Considerable decrease in level of progesterone and cortisol, and also increase in the level of estradiol have been revealed in the patient’s blood. It enhances maintenance and progression of bronchoobstructive a syndrome. The authors have also assessed the dynamics of sexual hormones against antihypertensive therapy of patients with BA. Increase in the level of progesterone against administration of amlodipin has been observed in women and increase in the level of testosterone against administration of of enalapril in men. Obtained data allows to optimize the choice of hypotensive medication in patients with BА combined with hypertension. Key words: bronchial asthma, hypertension, arterial hypertension, cortisol, sexual hormones, amlodipin, enalapril, candesartan УДК 616.379 – 008.64 – 06 + 616. 8 + 616. 124 – 007. 61 Поступила 31.10.2008 Н. Г. САДЫКОВА, Д. К. НАЖМУТДИНОВА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2, ОСЛОЖНЁННЫМ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ Ташкентская медицинская академия Изучены структурно-функциональные особенности левого желудочка (ЛЖ) сердца у 82 больных сахарным диабетом типа 2 (СД 2) в зависимости от кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии (ДАН) и динамика исследуемых параметров при СД 2, осложнённом кардиоваскулярной формой ДАН, под влиянием α-липоевой кислоты. Исследование показало, что кардиоваскулярная форма ДАН приводит к дилатации и гипертрофии стенок ЛЖ, увеличению его массы и нарушению диастолической функции, проявляющееся снижением фазы раннего наполнения и увеличением жёсткости миокарда, а также к снижению вариабельности сердечного ритма и увеличению дисперсии интервала QT. Применение α-липоевой кислоты в комплексном лечении ДАН способствует более эффективному влиянию на диастолическую функцию ЛЖ и электрофизиологические свойства миокарда. © Í. Ã. Ñàäûêîâà, Ä. Ê. Íàæìóòäèíîâà, 2009 Н. Г. Садыкова и др. Структурно-функциональное состояние ЛЖ у больных СД типа 2 23 Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, диабетическая автономная нейропатия, левый желудочек, α-липоевая кислота, кардиоваскулярные тесты, интервал QT, вариабельность сердечного ритма. Социальная значимость сахарного диабета типа 2 (СД 2) обусловлена не только его широкой распространённостью среди населения развитых стран, но и тем, что он является независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Одним из предикторов сердечно-сосудистых осложнений является диабетическая автономная нейропатия (ДАН). Её развитие ассоциируется с увеличением вероятности внезапной сердечной смерти [1, 7]. Не выяснен вопрос, сочетается ли ДАН со структурно-функциональными изменениями левого желудочка (ЛЖ) сердца и могут лечебные мероприятия, направленные на лечение ДАН, влиять на структуру и функцию ЛЖ. Цель исследования – изучение структурно-функциональных особенностей ЛЖ сердца у больных СД 2 в зависимости от кардиоваскулярной формы ДАН и динамики исследуемых параметров у больных СД 2, осложнённым кардиоваскулярной формой ДАН, под влиянием α-липоевой кислоты. Материалы и методы. Обследовано 82 больных СД 2, находившихся на стационарном лечении в 3-й клинике отделения эндокринологии Ташкентской медицинской академии. Больные разделены на две группы: 57 больных с ДАН и 25 больных без ДАН по результатам стандартных кардиоваскулярных тестов (с медленным глубоким дыханием, Вальсальвы, с изометрической нагрузкой, 30/15, Шелонга). Больные не различались по возрасту и антропометрическим параметрам. К группе с ДАН отнесены больные, у которых отмечались положительные результаты трёх и более кардиоваскулярных тестов. В исследование не вошли больные СД 2 с выраженными поздними осложнениями СД (пролиферативная ретинопатия, протеинурическая стадия нефропатии, диабетическая стопа), а также больные с артериальной гипертензией II стадии и выше, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе и положительными результатами велоэргометрической пробы на ишемическую болезнь сердца. Все больные принимали гипогликемическую терапию пероральными сахароснижающими средствами (манинил, диабетон, амарил), антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Больные в стадии компенсации с ДАН были разделены на две группы в зависмости от проводимой терапии. Группу комплексной терапии составили 17 больных в возрасте в среднем (54,50±1,36) года, с длительностью заболевания (6,32±1,14) года, исходный уровень HbA1C – (6,64±0,10)%, которые принимали дополнительно α-липоевую кислоту – α-ЛК (Берлитион, «БерлинХеми», Германия) по 600 мг в сутки в течении 3 мес (І группа). В группу традиционной терапии вошли 11 больных в возрасте в среднем (55,6±1,3) года, с длительностью заболевания (7,7±1,3) года, исходный уровень HbA1C – (6,66±0,16)% (ІІ группа). Состояние компенсации углеводного обмена оценивали по содержанию глюкозы и гликозилированного гемоглобина в периферической крови. Всем больным СД исходно проводили эходопплерокардиографию (эхоДКГ) для изучения морфофункциональных особенностей ЛЖ в зависимости от наличия ДАН. Больным с ДАН проводили контрольную эхоДКГ для оценки влияния αлипоевой кислоты на исследуемые параметры после трёхмесячной терапии. ЭхоДКГ проводили на аппарате Toshiba 60A (Япония), оснащённом датчиком частотой 5 МГц. Структурные параметры сердца определяли при исследовании в двухмерном режиме. Объём полостей рассчитывали автоматически с использованием модифицированного метода Симпсона, массу миокарда ЛЖ – по формуле площадь–длина. Импульсную эхоДКГ проводили при выполнении эхоКГ в В-режиме. Трансмитральный кровоток регистрировали из апикального доступа в 5- или 4-камерной позиции. Регистрировали следующие эхоДКГ параметры для ЛЖ: период раннего и предсердного наполнения (TEF и TAF, мс), время замедления раннего наполнения (DT, мс), продолжительность фазы изометрического расслабления ЛЖ (ФИР, мс), пиковую скорость раннего и предсердного наполнения (РЕ и РА, м/с). 24 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Все данные занесены в сводные таблицы для расчёта и анализа следующих показателей: конечно-диастолического объёма (КДО), фракции выброса (ФВ) ЛЖ, соотношения пиковой скорости раннего и предсердного наполнения ЛЖ (спектр наполнения – СН, отн. ед.), относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС), массы миокарда ЛЖ, индексированной к площади поверхности тела (индекс ММЛЖ, г/м2), фракции раннего наполнения ЛЖ (ФРН, %), показателя компенсации гипертрофии ЛЖ – соотношение КДО/ММЛЖ. Также исследовали вариабельность сердечного ритма и дисперсию продолжительности электрической систолы желудочков (QT) с использованием ЭКГ, регистрируемой в течение пяти последовательных сердечных циклов. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с применением пакета электронных таблиц EXCEL 6.0 для Windows-95. В работе использованы методы корреляционного анализа. Все значения в таблицах представлены в виде средней арифметической величины вариационного ряда ± стандартное отклонение. В качестве статистической гипотезы использовали альтернативную с уровнем значимости не менее 95% (Р=0,05). Все показатели подчиняли нормальному распределению. Для проверки гипотез о равенстве средних применяли парный и двухвыборочный t-критерии Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции r и проверкой его значимости с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение. Исследование показало, что у больных СД 2 с ДАН систолическое артериальное давление (АДс) достоверно превышало АДс у больных без ДАН, однако диастолическое АД (АДд) и гемодинамическое АД (АДг) у больных обеих групп достоверно не различалось (табл. 1). Таблица 1. Кардиоваскулярные тесты и структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от наличия диабетической автономной нейропатии (М±m) Показатель Больные с ДАН (n=57) без ДАН (n=25) Возраст, лет 53,11±5,47 50,36±7,32 Вдох/выдох, уд./мин 4,28±2,66** 12,60±9,48 Тест Вальсальвы 30/15 с изометрической нагрузкой, мм рт.ст. 1,03±0,03 1,07±0,14 0,98±0,04* 1,01±0,05 11,71±4,60 13,58±4,73 АДс, мм рт.ст 141,49±5,26* 137,60±8,18 АДд, мм рт.ст 84,47±6,59 86,20±6,96 ЛП, см 3,86±0,16** 3,70±0,20 МЖП, см 0,99±0,12 0,98±0,13 ЗСЛЖ, см 0,99±0,12 0,96±0,08 ПЖ, см 2,57±0,41 2,47±0,39 PELV, м/с 0,42±0,07** 0,49±0,07 РА, м/с 0,52±0,07 0,51±0,08 ОТС, отн.ед. 0,38±0,04 0,39±0,05 СН, ед. 0,83±0,14** 0,98±0,19 ФИР,мсек 119,47±23,33** 104,20±15,79 ДТ, мс 188,07±22,16** 174,40±13,25 ФРН, % 58,41±6,17* 61,75±5,20 КДО, мл 128,81±14,82** 116,60±15,73 Н. Г. Садыкова и др. Структурно-функциональное состояние ЛЖ у больных СД типа 2 25 Больные Показатель с ДАН (n=57) без ДАН (n=25) КСО, мл 52,95±6,76* 48,73±6,21 ФВ, % 58,80±3,54 58,13±1,90 Индекс ММЛЖ, г/м2 127,72±19,53** 109,18±17,18 КДО/ММЛЖ, мл/г 0,58±0,09 0,59±0,08 RR SD, мс 20,26±8,31 22,73±6,27 Дисп. QT, мс 64,92±23,60** 35,23±17,33 QTc ср, мс 408,92±22,81** 393,18±21,18 АДср, мм рт.ст. 103,48±4,95 103,33±6,36 *Р<0,05. **Р<0,001. Р – достоверность между группами. Размеры левых полостей сердца у больных с ДАН достоверно превышали параметры, характерные для больных без ДАН, хотя и не выходили за границы нормальных значений. Абсолютная и относительная толщина стенок ЛЖ не различалась в зависимости от наличия ДАН, как и показатель компенсации гипертрофии. Индекс ММЛЖ был достоверно выше у больных с ДАН, по-видимому, за счёт увеличения размера полости. Систолическая функция ЛЖ (ФВ) была сопоставима у больных обеих групп, тогда как исследование диастолической функции показало достоверное укорочение фазы изометрического расслабления и снижение скорости раннего наполнения ЛЖ, спектра наполнения и фракции раннего наполнения ЛЖ. DT как косвенный показатель жёсткости миокарда ЛЖ был достоверно выше у больных с ДАН. Дисперсия QT и продолжительность электрической систолы желудочков у больных с ДАН были достоверно выше, чем у больных без ДАН. Вариабельность сердечного ритма не различалась у больных обеих групп, но была ниже нормы. Больные с ДАН разделены случайным методом на две подгруппы: больные ІІ группы получали, кроме сахароснижающих средств, ингибитор АПФ эналаприла малеат в начальной дозе по 10 мг в сутки в 2 приема с последующей коррекцией дозы каждые 2 недели; больные І группы, кроме традиционного лечения, получали α-липоевую кислоту по 600 мг в сутки в 2 приёма. В обеих группах наблюдалась достоверная положительная динамика результатов кардиоваскулярных тестов со значительно высшим эффектом в отношении парасимпатических тестов: R-R +97 и 30%; тест Вальсальвы +4,25 и 2,02%; 30/15 +4,84 и 4,2% в группах без α-ЛК и с α-ЛК соответственно (Р<0,05 для всех тестов) и недостоверным различием динамики результатов теста с изометрической нагрузкой +4,84 и 4,17% соответственно (табл. 2). Таблица 2. Состояние вегетативной иннервации у больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической автономной нейропатией в зависимости от проводимого лечения (M±m) Показатель І группа (n = 17) до лечения после лечения ІІ группа (n = 11) до лечения после лечения Вдох/выдох, уд./мин 4,10±0,47 8,12±0,73*** 4,55±0,77 5,91±0,78 Тест Вальсальвы 1,04±0,01 1,08±0,01** 1,03±0,01 1,05±0,01 30/15 0,97±0,01 1,02±0,01*** 0,96±0,02 0,99±0,01 с изометрической нагрузкой, мм рт.ст. 9,00±0,93 12,20±0,94* 4,10±1,32 11,36±1,41 Гликозилированный гемоглобин 6,64±0,10 6,66±0,19 6,60±0,16 6,73±0,20 * Р<0,05. ** Р<0,01. *** Р<0,001. Р – достоверность по отношению к показателям до лечения. 26 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Наблюдалось достоверное снижение АД, сопоставимое в обеих группах. ОТС и индекс ММЛЖ также достоверно и сопоставимо изменялись в обеих группах (–0,87 и –0,47% в группе без α-ЛК и -0,67 и –3,01% в группе с α-ЛК, различия динамики между группами недостоверны). В диастолической функции также произошло достоверное улучшение в обеих группах: продолжительность ФИР уменьшилась на –11,2 и –3,55% соответственно (различия недостоверны), эффективность раннего наполнения – РЕ увеличилась на 4,29 и 5,13% (различия недостоверны), РА уменьшилась на 1,86 и 0,7%, спектр наполнения и ФРН увеличились на 7,59 и 6,44% в группе без α-ЛК и 9,03 и 4,02% в группе с α-ЛК (разница недостоверна). DT сократился на 7,31 и 1,42% соответственно (различия недостоверны). Наблюдались различия в отношении размера ЛП, который уменьшился на 1,72% в группе без α-ЛК и на 4,41% в группе с α-ЛК (различия недостоверны), что свидетельствует о большем влиянии α-ЛК на диастолическую функцию ЛЖ. Исследование вариабельности сердечного ритма показало достоверную положительную динамику в обеих группах: +50 и +24% (различия между группами недостоверны). Дисперсия сегмента QT уменьшилась на 25,9 и 9,05% со значительно большим эффектом в группе с α-ЛК (Р<0,001) (табл. 3). Таблица 3. Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической автономной нейропатией в зависимости от проводимого лечения (M±m) Показатель І группа (n = 17) до лечения после лечения ІІ группа (n = 11) до лечения после лечения АДс, мм рт. ст. 141,20±1,32 137,60±1,22 141,40±1,52 134,50±1,57** АДд, мм рт. ст. 86,8±1,6 81,40±1,52 83,60±1,92 81,40±1,52 АДср, мм рт. ст. 104,90±1,31 101,90±0,76 102,90±1,13 99,00±1,24* ЛП, см 3,87±0,06 3,76±0,03* 3,86±0,02 3,76±0,03 МЖП, см 0,99±0,03 1,01±0,03 1,01±0,03 1,01±0,03 ЗСЛЖ, см 1,01±0,03 0,98±0,03 0,98±0,03 0,98±0,03 КДО ЛЖ,мл 130,00±4,14 127,80±3,59 126,00±2,93 127,50±2,21 Индекс ММЛЖ 126,20±5,15 131,60±6,76 127,70±6,12 131,60±6,76 ОТС, отн.ед. 0,39±0,01 0,39±0,01 0,39±0,01 0,39±0,01 КДО/ММЛЖ, мл/г 0,58±0,02 0,58±0,03 0,58±0,03 0,58±0,03 ФВ ЛЖ, % 57,70±0,66 59,20±1,11 59,2±1,3 59,20±1,12 РЕ ЛЖ, мс 0,43±0,02 0,47±0,02 0,43±0,02 0,47±0,02 РА ЛЖ, мс 0,50±0,02 0,51±0,02 0,51±0,02 0,51±0,02 PE/PA, усл. ед. 0,86±0,04 0,92±0,05 0,84±0,04 0,92±0,05 ФИР ЛЖ, мс 117,90±5,37 104,7±4,4 128,20±7,36 123,60±4,32 ДТ ЛЖ, мс 192,90±6,11 182,70±4,88 185,4±3,4 182,70±4,88 ФРН ЛЖ, % 59,30±1,49 62,50±1,86 60,00±2,19 62,50±7,17 Вар ср,мс 20,40±2,27 30,70±1,69*** 20,50±2,46 25,40±3,24 Дисп. QT, мс 54,20±4,33 40,20±3,52* 62,60±9,29 56,70±5,15 * Р<0,05. ** Р<0,01. ***P<0,001. Р – достоверность различий до и после лечения. Метаболические нарушения и активизация перекисного окисления липидов, сопутствующие СД и приводящие к формированию ДАН, способствуют ослаблению парасимпатических и компенсаторному увеличению симпатических влияний на сердце [10]. В результате этого уменьшается вариабельность сердечного ритма [8, 10] и увеличивается продолжительность и дисперсия QT [8]. Исследование [8] показало, что дисфункция парасимпатической части вегетативной нервной системы ассоциируется с удлинением продолжительности интервала QT, тогда как Н. Г. Садыкова и др. Структурно-функциональное состояние ЛЖ у больных СД типа 2 27 дисперсия интервала QT связана с нарушением не только парасимпатической, но и симпатической иннервации. Оба эти процесса способствуют развитию аритмических осложнений и внезапной сердечной смерти. Активизация адренорецепторов также способствует развитию митохондриальной энергетической недостаточности, кальциевому ресетингу и, как следствие, увеличению жёсткости миокарда и нарушению активных, а затем и пассивных диастолических свойств. Кальциевый ресетинг способствует гиперплазии кардиомиоцитов с увеличением толщины стенок ЛЖ. M. Taskiran и соавт. [7], как и наше исследование, показали достоверное превалирование гипертрофии ЛЖ у больных СД, осложнённым ДАН, по сравнению с больными без ДАН. Активизация адренорецепторов надпочечников способствует выбросу ренина и активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Избыток альдостерона приводит к задержке жидкости, повышению АД и дилатации ЛЖ. Вклад в повышение АД вносит ангиотензин II, являющийся вазоконстрикторным агентом, и активизация адренорецепторов неисчерченных миоцитов сосудистой стенки, что показано в исследовании ремоделирования периферических сосудов у больных СД, осложнённым ДАН [1]. Диастолическая функция ЛЖ у больных СД, осложнённым ДАН, также достоверно более нарушена, чем у больных без ДАН [5, 7], что подтверждено и настоящим исследованием. Устранить ремоделирующий каскад у больных СД с ДАН может длительная антиремоделирующая терапия ингибиторами АПФ, эффективность которых доказана в трайловых исследованиях. Другим патогенетическим воздействием на порочный круг у больных СД с ДАН является применение α-ЛК, которая нормализует метаболизм в волокнах вегетативной нервной системы и восстанавливает вегетативную иннервацию сердечно-сосудистой системы. В настоящее время закончено и продолжается множество исследований, посвящённых эффективности α-ЛК при периферической диабетической нейропатии, тогда как эффективность препарата при кардиоваскулярной форме ДАН требует тщательного изучения. В исследовании немецких учёных о влиянии α-ЛК у больных СД 2 с ДАН показано, что α-ЛК достоверно по сравнению с плацебо уменьшает дисперсию интервала QT [10], что подтверждается и результатами нашего исследования. Нами также выявлено, что применение α-ЛК на фоне традиционного лечения способствует, кроме выраженного положительного влияния на результаты кардиоваскулярных тестов, достоверному уменьшению размера левого предсердия вследствие улучшения диастолической функции ЛЖ. Выводы. 1. Развитие кардиоваскулярной формы ДАН приводит к увеличению АДс, дилатации и гипертрофии стенок ЛЖ, увеличению его массы и нарушению диастолической функции, проявляющееся снижением фракции раннего наполнения и увеличением жёсткости миокарда, а также к снижению вариабельности сердечного ритма и увеличению дисперсии интервала QT. 2. Применение α-ЛК в комплексном лечении ДАН способствует более эффективному влиянию на кардиоваскулярные тесты, показатели диастолической функции ЛЖ и электрофизиологические свойства миокарда. Список литературы 1. Cohen J. A., Estacio R.O., Lundgren R.A. et al. Diabetic autonomic neuropathy is associated with an increased incidence of strokes// Auton Neurosci. – 2003. – Vol. 108, N 1–2. – P. 73–78. 2. Maule S., Veglio M., Mecca F. et al. Autonomic neuropathy and QT interval in hemodialysed patients //Clin. Auton. Res. – 2004. – Vol. 14. N 4. – P. 233–239. 3. Meyer C., Milat F., McGrath B. P. et al. Vascular dysfunction and autonomic neuropathy in Type 2 diabetes // Diabet. Med. – 2004. – Vol. 21, N 7. – P. 746–751. 4. Nishimura M., Hashimoto T., Kobayashi H. et al. Association between cardiovascular autonomic neuropathy and left ventricular hypertrophy in diabetic haemodialysis patients //Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – Vol. 19, N 10. – P. 2532–2538. 5. Poirier P., Bogaty P., Philippon F. et al. Preclinical diabetic cardiomyopathy: relation of left ventricular diastolic dysfunction to cardiac autonomic neuropathy in men with uncomplicated well-controlled type 2 diabetes // Metabolism. – 2003. – Vol. 52, N 8. – P. 1056–1061. 28 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 6. Suarez G.A., Clark V.M., Norell J.E. et al. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in the Rochester diabetic neuropathy study //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2005. – Vol. 76, N 2. – P. 240–245. 7. Taskiran M., Rasmussen V., Rasmussen B. et al. Left ventricular dysfunction in normotensive Type 1 diabetic patients: the impact of autonomic neuropathy // Diabet. Med. – 2004. – Vol. 21, N 6. – P. 524–530. 8. Takahashi N., Nakagawa M., Saikawa T. et al. Regulation of QT indices mediated by autonomic nervous function in patients with type 2 diabetes // Int. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 96, N 3. – P. 375–379. 9. Ziegler D., Schatz H., Conrad F. et al. Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie //Diabetes Care. – 1997. – Vol. 20, N 12. – P. 1918–1920. 10. Ziegler D., Sohr C. G., Nourooz-Zadeh М. Oxidative stress and antioxidant defense in relation to the severity of diabetic polyneuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy // J. Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27, N 9. – P. 2178–2183. СТРУКТУРНО-ФУНКЦIОНАЛЬНИЙ СТАН ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2, УСКЛАДНЕНИЙ ДІАБЕТИЧНОЮ АВТОНОМНОЮ НЕЙРОПАТІЄЮ Н. Г. Садикова, Д. К. Нажмутдинова (Ташкент) Вивчали структурно-функціональні особливости лівого шлуночка (ЛШ) серця у 82 хворих на цукровий діабет типу 2 (ЦД 2) залежно від кардіоваскулярної форми діабетичної автономної нейропатії (ДАН) і динаміки досліджуваних параметрів при СД 2, ускладненому кардіоваскулярною формою ДАН, під впливом α-ліпоєвої кислоти. Дослідження показало, що кардіоваскулярна форма ДАН призводить до дилатації і гіпертрофії стінок ЛШ, збільшення його маси і порушення діастолічної функції, що проявлялось у зниженні фази раннього наповнення і збільшення жорсткості міокарда, а також до зниження варіабельності серцевого ритму і збільшення дисперсії інтервалу QT. Застосування α-ліпоєвої кислоти в комплексному лікуванні ДАН сприяє більш ефективному впливу на діастолічну функцію ЛШ і електрофізіологічні властивості міокарда. Ключові слова: цукровий діабет типу 2, діабетична автономна нейропатія, лівий шлуночок, α-ліпоєва кислота, кардіоваскулярні тести, інтервал QT, варіабельність серцевого ритму. STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CONDITION OF THE LEFT VENTRICLE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS COMPLICATED WITH DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY N. G. Sadikova , D. K. Nadjmutdinova (Tashkent) The authors have studied structural functional peculiarities of the left ventricle in patients with type 2 diabetes mellitus, dependent on the presence of cardiovascular form of diabetic autonomic neuropathy and dynamics of the studied parameters in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with cardiovascular form of diabetic autonomic neuropathy treated with α-lipoic acid. The study included 82 patients with type 2 diabetes mellitus. The study has shown that the development of cardiovascular form of diabetic autonomic neuropathy results in dilatation and hypertrophy of the left ventricle walls, increase of its weight and impairment of diastolic function of the left ventricle manifesting itself by a decrease of early filling phase and an increase of myocardial hardness, as well as a decrease of cardiac rhythm variability and increase of QT-interval. Use of α-lipoic acid in complex treatment of diabetic autonomic neuropathy contributes to more effective influencing on diastolic function of the left ventricle and electrophysiological properties of the myocardium. Key words: diabetes mellitus, diabetic autonomic neuropathy, the left ventricle, α-lipoic acid, cardiovascular tests, QT-interval ,cardiac rhythm variability. Ю. И. Решетилов и др. Клинико-патогенетическое значение хронической инфекции УДК 616.98:616.3-008.1]-07-085 29 Поступила 08.12.2000 Ю. И. РЕШЕТИЛОВ, С. Н. ДМИТРИЕВА, Е. Ю. ВАСИЛЬЧЕНКО, Л. Ф. КУЗНЕЦОВА, Н. Н. ПРОЦЕНКО, Н. Н. СУРМИЛО, Т. В. БОГОСЛАВ, Л. В. ТАРАНЮК, Л. Г. ЗУЕВИЧ, Т. А. ДЯДЕЧКО, О. Ф. ЦАПРИКА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Кафедра гастроэнтерологии и терапии (зав. – Ю. И. Решетилов) Запорожской медицинской академии последипломного образования На основании интегральной оценки клинико-лабораторных данных 610 больных с патологией пищеварительной системы, ассоциированной с хронической специфической инфекцией – ХСИ (VHA, VHE, VHB, VHС, VHD, GB, F, TTV, SEN; герпес І и ІІ типа ЦМВИ, токсоплазмоз), было сформулиировано понятие «системной полигландулопатии». Авторы проанализировали некоторые патогенетические механизмы и клинические особенности течения ХСИ у больных с гастроэнтерологическими заболеваниями, предложили принципы диагностики и комплексного лечения этой патологии. Ключевые слова: хроническая неспецифическая инфекция, гастроэнтерологическая патология, комплексное лечение. Заболевания, ассоциированные с хронической специфической инфекцией (ХСИ), являются одной из актуальных проблем современной клинической практики. Представления о персистенции вирусов как причине стойкой резистентности реконвалесцентов на современном этапе дополнены патогенетической оценкой ХСИ с позиции влияния на макроорганизм в разные фазы жизненного цикла возбудителя [1, 4, 9]. В результате интегральной оценки клинико-лабораторных данных 610 больных, у которых гастроэнтерологическая патология была ассоциирована с ХСИ (гепатотропные вирусы – VHА, VHЕ, VHВ, VHС, VHD, GB, F, ТТV, SEN, цитомегаловирусная – ЦМВИ, герпесвирусная инфекция І и ІІ типа, хламидии, токсоплазмоз), сформулировано понятие “системной полигландулопатии” [6, 7], под которым понимается нарушение структурного или функционального состояния гландулоцитов одновременно в нескольких системах органов, вызванное общим этиологическим фактором, действие которого реализовано на фоне вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС) организма больного [8]. При этом природа ИДС связана с особенностями латентного или персистентного течения ХСИ, вирулентностью и патогенностью возбудителя в фазу репликации и интеграции [1, 3]. Микстные поражения были выявлены у 362 (59,8%) больных; зарегистрированы ассоциантные комбаниции: токсоплазмоз + ЦМВИ (38,2%), ЦМВИ + гепатотропные вирусы + токсоплазмоз (34,1%), герпесвирусная + ЦМВИ + гепатотропные вирусы + токсоплазмоз (27,7%). Различные варианты полимикробных ассоциаций – дисбактериоз кишечника и влагалища, гарднереллиоз, кандидозный стоматит (молочница), стафилококко- или стрептококконосительство – отмечены у всех обследованных больных, находящихся в гастроэнтерологической клинике. Вопрос о необходимости включения в комплекс диагностических мероприятий тестов на ХСИ у каждого конкретного больного решали на основании клинической картины заболевания, отличительной особенностью которой была полисиндромность проявлений основного заболевания и наличие сопутствующей патологии. Так, у 1 больного одновременно могли быть диагностированы хронический панкреатит и системная эндокринопатия, мочекислый диатез, хронический калькулёзный холецистит и нефролитиаз. Клинические данные, указывающие на возможность ХСИ как основного этиологического фактора страдания больного, нередко были дополнены сведениями © Þ. È. Ðåøåòèëîâ, Ñ. Í. Äìèòðèåâà, Å. Þ. Âàñèëü÷åíêî, Ë. Ô. Êóçíåöîâà, Í. Í. Ïðîöåíêî, Í. Í. Ñóðìèëî, Ò. Â. Áîãîñëàâ, Ë. Â. Òàðàíþê, Ë. Ã. Çóåâè÷, Ò. À. Äÿäå÷êî, Î. Ô. Öàïðèêà, 2009 30 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ о генеалогическом анамнезе больного, в котором определялись признаки полиорганных и полисистемных поражений у ближайших родственников. Причём далеко не всегда в семейном анамнезе регистрировали только гастроэнтерологическую патологию. Так, мы наблюдали семьи, в которых у сына, отца и деда был сахарный диабет и хронический простатит, у дочери и матери – жёлчнокаменная болезнь и фибромиома матки, а бабушка умерла от недифференцированной болезни печени. В другой семье по наследственной материнской линии были выявлены гиперпластический зоб, хронический панкреатит, заболевания кишок и ишемическая болезнь сердца. В каждом случае, наряду с фактором генетической детерминированности предрасположения к указанным заболеваниям, нельзя было исключить семейную контаминацию ХСИ. Между тем практика показывает, что системность поражений учитывают лишь в 0–5% случаев: обычно при формулировании диагноза врач выделяет главный синдром, а назначенное лечение в 85% случаев предполагает терапевтическое воздействие только на одну систему органов. В результате больной на протяжении многих месяцев обращается к разным специалистам – гастроэнтерологу, кардиологу, гинекологу, эндокринологу, проходит рекомендованные курсы нередко дорогостоящего лечения, однако существенных положительных изменений в его состоянии не происходит. Только правильная оценка значения ХСИ как одного из ведущих этиологических факторов заболевания позволяет внести изменения в комплексную терапию больного и значительно повысить её эффективность. Диагностика ХСИ проводится по унифицированным методикам с применением иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также с помощью вирусологического или бактериологического методов [3, 8, 9]. Учитывая ряд социально-медицинских факторов, в частности ответственность врача и необходимость кардинальной коррекции планового лечения при постановке диагноза ХСИ, сложность и высокую стоимость специальных диагностических методов верификации этого диагноза, считаем целесообразным более подробно остановиться на клинических проявлениях данной патологии. Объективное обследование больных с гастроэнтерологическими заболеваниями, ассоциированными с ХСИ, позволило выделить наиболее типичные синдромы: астеновегетативный, эпителиальный (бледность и трофические изменения кожи и слизистых оболочек), кардиоваскулярный (аритмия, систолический функциональный или органический шум в сердце и на крупных сосудах), эндокринопатический (дисплазия щитовидной железы, гирсутизм, маскулинизация у 60% женщин, появление подкожных липоматозных узлов), умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, системная лимфаденопатия, недифференцированный субфебрилитет. Лабораторные анализы показали изменение концентрации гормонов гипофиза, щитовидной и поджелудочной железы, гормонов половой системы. Так, при радиоиммунологическом исследовании регистрировали повышение содержания тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4), снижение С-пептида, инсулина. При биохимическом исследовании выявляли феномен уклонения ферментов в кровь (АлАТ, АсАТ), повышение уровня билирубина, трипсина, амилазы, щелочной фосфатазы. В общем анализе крови нередко определяли гипохромную железодефицитную анемию I–II степени, лимфоцитоз или лимфопению, моноцитоз или монопению, умеренно повышенную СОЭ. В иммунограммах больных отмечали разной степени выраженности нарушения показателей системного иммунитета и неспецифической резистентности, соответствующие вторичному ИДС. При ультразвуковом и компьютерном томографическом исследовании у больных нередко впервые были выявлены кальцификаты, структурная патология щитовидной железы, яичников, печени, почек, холе- или уролитиаз. Ю. И. Решетилов и др. Клинико-патогенетическое значение хронической инфекции 31 Систематизация результатов клинико-лабораторного обследования больного позволила выделить следующие гастроэнтерологические "маски" вируснобактериальных полисистемных и полиорганных гландулопатий: рефлюксная болезнь и другие варианты нарушения моторной функции пищеварительного канала; хронические воспалительные заболевания органов гастродуоденальной зоны с развитием эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки и нервномышечного комплекса стенки полых образований; болезни оперированного желудка, клинической основой которых являются постгастрорезекционные и постваготомические расстройства; синдром раздражённой толстой кишки; хроническая абдоминальная ишемия; панкреатит с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью, киста и опухоль поджелудочной железы, синдром Эллисона, сахарный диабет; гепатит, цирроз, киста и опухоль печени; пигментный наследственный гепатоз (синдром Жильбера), алкогольная болезнь печени; хронический бескаменный и калькулёзный холецистит, постхолецистэктомический синдром. Таким образом, при любом нозологическом варианте болезней органов пищеварения описанная полисиндромность патологического процесса должна настораживать врача в отношении ХСИ. Острые проявления ХСИ отмечаются редко, более типичны стёртые или латентные формы, которые протекают бессимптомно или диагностируются как острая респираторная вирусная инфекция неопредёленной этиологии. При этом могут наблюдаться субфебрилитет, дерматоинтестинальные или дерматореспираторные проявления аллергии, синдром хронической усталости, персистентное течение вегетососудистой дистонии. Манифестация ХСИ может произойти вследствие перенесённых интеркуррентных заболеваний, при стрессовом состоянии, беременности, белковом голодании, авитаминозе, наличии других неблагоприятных факторов, в том числе экологических. Лечение заболеваний пищеварительной системы, ассоциированных с ХСИ, должно быть комплексным, этиотропным и патогенетическим. Терапия основного заболевания пищеварительной системы является базисной и проводится в соответствии с клинико-морфологической стадией процесса. Этиотропность достигается введением в лечебный комплекс препаратов пириметамина или антибиотиков-макролидов при токсоплазмозе, противогерпетических препаратов (ацикловир, ганцикловир и др.) и заместительной иммуноглобулинотерапии при герпесе І, ІІ типа и ЦМВИ, плановая α-интерферонотерапия с применением природных (веллферон, реаферон) и генноинженерных препаратов (интрон А, роферон А, реаферон). Патогенетическим компонентом комплексного лечения заболеваний, ассоциированных с ХСИ, является иммунокоррекция, которая может быть достигнута в результате применения α-интерферонов за счёт экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости и усиления активности цитотоксических Т-клеток и NK-киллеров [1, 3, 9]. Нами при инаппаратных вариантах течения ХСИ положительный эффект (объктивное улучшение состояния больного, восстановление параметров иммунограммы, положительная субъективная реакция больного) был получен в результате введения в комплексное лечение эндогенных индукторов интерферона (циклоферон). Дозы препаратов и схемы лечения подбирают индивидуально и они зависят от активности процесса, фазы ХСИ (репликация, интеграция), содержания сывороточной ДНК вируса, степени ИДС макроорганизма. На кафедре гастроэнтерологии Запорожской медицинской академии последипломного образования разработаны экспресс-методы индивидуального тестирования лекарственных средств и компонентов терапевтических схем с учётом их резобтивного и местного действия на пищеварительный канал в разные фазы межпищеварительного цикла [5, 6], апробируются методики определения индивидуальной тактики лечения ХСИ, внедрение которых способствует повышению эффективности и безопасности терапевтических мероприятий. 32 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Список литературы 1. Бабак О. Я. Хронические гепатиты. – К.: Блиц-Принт, 1999. – 208 с. 2. Клиническая иммунология / Под ред. Е. И. Соколова. – М.: Медицина, 1998. – 272 с. 3. Клиническая гастроэнтерология / Под ред. Н. В. Харченко. – К.: Здоровья, 2000. – С. 207– 324. 4. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. – СПб: Медицина, 1998. – 332 с. 5. Решетилов Ю. И. Компьютерная полиметрия: Метод. рекомендации. – Запорожье, 1999. – 22 с. 6. Решетилов Ю. И. Клиника, диагностика и лечение полисистемных гландулопатий в гастроэнтерологи: Метод. рекомендации. – Запорожье, 2000. – 18 с. 7. Решетилов Ю. И., Дмитриева С. Н. Системные полигландулопатии и «маски» заболеваний в гастроэнтерологии // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. Вип. 31. –Дніпропетровськ, 2000. – С. 161–165. 8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – С. 302–380, 563–602. 9. TORCH-IНФЕКЦII у вагiтних (клiнiка, дiагностика, лiкування, профiлактика): Метод. рекомендацii. – Одеса, 1998. – 22 с. КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ХРОНІЧНОЇ СПЕЦИФІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ Ю. І. Решетілов, С. М. Дмитрієва, О. Ю. Васильченко, Л. П. Кузнецова, Н. М. Проценко, М. М. Сурмило, Т. В. Богослав, Л. В. Таранюк, Л. Г. Зуєвич, Т. О. Дядечко, О. Ф. Цаприка (Запоріжжя) На підставі інтегральної оцінки клініко-лабораторних характеристик 610 хворих з патологією травної системи, асоційованої з хронічною специфічною інфекцією – ХСІ (VHА, VHЕ, VHВ, VHС, VHD, GB, F, ТТV, SEN; герпес І та ІІ типу, ЦМВІ, токсоплазмоз), було сформульовано поняття “системної полігландулопатії”. Автори провели аналіз деяких патогенетичних механізмів та клінічних особливостей перебігу ХСІ у хворих з гастроентерологічними захворюваннями, запропонували принципи діагностики та комплексного лікування цієї патології. Ключові слова: хронічна неспецифічна інфекція, гастроентерологічна патологія, комплексне лікування. THE CLINICAL AND PATHOGENIC IMPORTANCE OF THE CHRONIC SPECIFIC INFECTION IN THE GASTROENTEROLOGY Yuri I. Reshetilov, S. N. Dmitrieva, E. J. Vasilchenko, L. F. Kuznetsova, N. N. Protsenko, N. N. Surmilo, Т. V.Bogoslav, L. V. Taranjuk, L. G. Zuevich, T. A. Djadechko, O. F. Tsaprika (Zaporozhye) As a result of the integrative evaluation of clinical and laboratory results of 610 patients with pathology of the digestive system, which was accompanied with the chronic specific infection (CSI) such as VHA, VHE, VHB, VHC, VHD, GB, F, TTV, SEN; types I and II herpes virus, cytomegalovirus, toxoplasmosis. The conception of the systemic polyglandulopathy was formulated. The authors have analyzed some pathogenic mechanisms and clinical pecularities of the chronic specific infection in patients with the diseases of the digestive system and the principles of the diagnosis and complex treatment were proposed. Keу words: chronic nonspecific infection, gastroenterology pathology, complex treatment. Ф. С. Глумчер та ін. Використання Реосорбілакту® в терапії травматичного шоку УДК 617 - 001.36 – 85 33 Надійшла 17.12.2008 Ф. С. ГЛУМЧЕР, В. І. ЧЕРНИШОВ (Київ) ВИКОРИСТАННЯ РЕОСОРБІЛАКТУ® В ТЕРАПІЇ ТРАВМАТИЧНОГО ШОКУ: ПОРІВНЯЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ Національний медичний університет, Українська військово-медична академія Вивчали вплив інфузії 800 мл Реосорбілакту®, 500 мл венофундину та 800 мл 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду із швидкістю 50–55 мл/хв на гемостаз, вміст рідини грудної клітки, гемодинамічні показники у 60 хворих з травматичним шоком. Виявлено, що досліджуваний об’єм Реосорбілакту® достовірно (Р<0,05) збільшує доставку кисню за рахунок вираженого гемодинамічного ефекту, який за тривалістю поступається венофундину. Також виявлено, що Реосорбілакт® достовірно (Р<0,05) збільшує вміст рідини грудної клітки без достовірної різниці з іншими досліджуваними препаратами. Зафіксовано відсутність впливу Реосорбілакту® на тести часу тромбоутворення – АЧТЧ, ПЧ та МНС. Ключові слова: травматичний шок, Реосорбілакт ®, гемостаз, вміст рідини грудної клітки. Пандемічний характер травматизму вже давно вважається встановленим фактом [3]. Тяжкість ушкоджень невпинно зростає і за таких умов особливо актуальною є проблема лікування травматичного шоку, який реєструється в 60–65% випадків травми [1] і є основним чинником ранньої госпітальної летальності травмованих [11]. В Україні одним з компонентів вирішення проблеми посттравматичної рідинної ресусцитації стало застосування інфузійних засобів на основі сорбітолу і натрію лактату. Дослідження проведено з метою усвідомленого застосування препарату Реосорбілакт® (“Юрія-Фарм”, Україна) шляхом вивчення ще невстановлених його ефектів та порівняння з дією інших засобів для рідинної ресусцитації. Мета дослідження – покращання результатів лікування хворих з травматичним шоком шляхом наукового обґрунтування використання Реосорбілакту® в процесі клінічного порівняльного дослідження. Завдання дослідження – порівняти вплив інфузії Реосорбілакту®, 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду та венофундину (розчин гідроксиетилкрохмалю із середньою молекулярною масою 130 кДа та ступенем молекулярного заміщення 0,42 – BBraun, Німеччина) на показники гемостазу, вміст рідини грудної клітки та показники центральної гемодинаміки у хворих з травматичним шоком. Матеріали і методи. Дослідження проводили на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні № 17 Києва. Після госпіталізації були рандомізовані 60 дорослих травмованих обох статей з крововтратою ІІІ–IV класів, або епізодом зниження систолічного артеріального тиску < 90 мм рт. ст. для проведення запланованих клінічних експериментів. Рандомізацію не проводили для травмованих з пошкодженням серця, клінічними ознаками коагулопатії та очікуваною летальністю протягом < 24 год. Після остаточної зупинки видимої кровотечі або відразу після встановлення центрального венозного доступу у разі неможливості проведення одномоментного остаточного гемостазу хірургічним шляхом (наприклад, при ізольованій скелетній травмі та відсутності видимого джерела кровотечі) розпочинали інфузію: в І групі (n = 20) – 800 мл Реосорбілакту® із швидкістю 50–55 мл/хв; в ІІ групі (n = 20) – ідентичну інфузію 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду; в ІІІ (n = 20) групі – інфузію 500 мл венофундину. Після закінчення інфузії досліджуваних препаратів тривалістю в середньому 13 хв © Ô. Ñ. Ãëóì÷åð, Â. І. ×åðíèøîâ, 2009 34 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ (min – 10; max – 16) в усіх групах рідинна ресусцитація не припинялася і продовжувалася інфузією 1200 мл 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду із швидкістю 25–27 мл/хв. Досліджувані групи на підставі відсутності достовірної статистичної різниці між показниками були визнані однорідними за віком, статтю, тяжкістю ушкодження, тяжкістю стану при госпіталізації, видом травми, її структурою, об’ємом та складом попередньої інфузійної терапії. Характеристика груп частково наведена в табл. 1. Перед інфузією досліджуваних препаратів та відразу після її завершення визначали такі показники гемостазу: активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час (ПЧ), міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС) та кількість тромбоцитів. Протягом 60 хв від початку інфузії методом імпедансної кардіографії (ІКГ) з використанням монітору DASH 3000 (General Electrics, США) та модуля SOLAR досліджували серцевий (СІ) та ударний (УІ) індекси, індекс швидкості (ІШ), частоту скорочень серця (ЧСС), вміст рідини грудної клітки (ВРГК) та визначали розрахунковий індекс доставки кисню (eDO2I). Для виявлення статево-обумовлених змін ВРГК досліджували як в основних групах, так і у підгрупах, виділених за статевою ознакою. Статистичну обробку проводили в програмному середовищі STATISTICA 6.0 (StatSoft Ink., 2001). Залежно від типу розподілу даних застосовували методи параметричної (критерії Стьюдента, дисперсійний аналіз ANOVA для повторних вимірювань з критерієм Ньюмена – Кейлса) та непараметричної (критерій Вілкоксона, U-тест Манна–Уїтні, тест Крускала–Уолліса) статистики. В текстовій частині статті усереднені дані при параметричному розподілі представлені у вигляді “середнє арифметичне (М) ± стандартне відхилення (SD)”. При поданні графічної інформації наведена стандартна похибка (SE). Для деяких показників вказані –95% та +95% довірчі інтервали (ДІ). Непараметричні усереднені дані наведені у вигляді “медіана (нижній квартиль; верхній квартиль)”. Середній вік для наочності подано у вигляді “медіана (мінімум–максимум)”. Всі результати статистичної обробки наведені з точністю відповідних експериментальних показників, для чого використовували правило арифметичного заокруглення. В роботі статистично достовірною вважалася різниця при імовірності помилкового спростування нульової гіпотези менше 5% (Р<0,05). Таблиця 1. Характеристика обстежених груп Група Середній вік, роки Стать ISS, бал APACHE ІІ, бал 15 Тупа (15; 75%) (11;17) Проникаюча (5; 25%) Характер травми І – Реосорбілакт® 800 мл (n=20) 29,5 Чоловіча (14; 70%) (19–57) Жіноча (6; 30%) 29±10 (9–57) ІІ – 0,9% NaCl 800 мл (n=20) 24,5 Чоловіча (14; 70%) (15–52) Жіноча (6; 30%) 27±10 15 Тупа (15; 75%) (10–50) (11;19) Проникаюча (5; 25%) ІІІ – венофундин 500 мл (n=20) 28,5 Чоловіча (14; 70%) (19–47) Жіноча (6; 30%) 28±7 14 Тупа (15; 75%) (16–41) (10;17) Проникаюча (5; 25%) Результати та їх обговорення. Діапазон нормальних значень показника ВРГК залежить від статі: для чоловіків – 30–50 кОм-1, для жінок – 21–37 кОм-1 [4]. Усереднене значення початкового ВРГК у чоловіків (n=42) всіх груп (рис. 1) знаходилося в межах норми – (46±5) кОм -1; у жінок (n=18) (рис. 2) становило 39 кОм-1 (29;43) і недостовірно (Р=0,088) перевищувало верхню межу норми. Незважаючи на недостовірність перевищення, ми вважаємо, що слід звернути увагу на високе значення ВРГК у жінок в стані травматичного шоку, оскільки це може свідчити про певну статево-обумовлену реакцію жіночого організму на травму та догоспітальну ресусцитацію у вигляді збільшення понад норму гідратації органів грудної клітки (насамперед легеневої паренхіми). Вміст рідини грудної клітки Ф. С. Глумчер та ін. Використання Реосорбілакту® в терапії травматичного шоку 35 êÎì-1 êÎì-1 51 Динаміка ВРГК після інфузії досліджуваних препаратів зображеÂåðõíÿ ìåæà íîðìè на на рис. 3. В усіх досліджуваних 50 групах ВРГК достовірно збільшився (Р<0,05) і залишався достовірно 49 більшим від норми протягом 60 хв. Максимальні значення спостеріга48 лися на 25-й хвилині в групах Реосорбілакту® та венофундину (+4% і 47 +3% відповідного початкового значення) та на 15-й хвилині в групі 46 0,9% NaCl (+4%). За всіма вимірюваннями достовірна різниця між 45 досліджуваними препаратами була відсутня (Р>0,05). Слід зазначити, 44 що цей факт, а також відсутність зменшення ВРГК в групі Реосорбілакту® спростовують робочу гіпоÑåðåäíº ±SE ±0,95 Äîâ³ð÷èé ³íòåðâàë тезу про здатність препарату зменшувати гідратацію органів грудної Рис. 1. Початкові значення вмісту рідини клітки (насамперед паренхіми легрудної клітки у чоловіків генів), яка була раніше висунута 46 авторами на підставі результатів пілотного дослідження [2]. Різницю 44 між результатами пілотного та опи42 суваного дослідження, на нашу думку, можна пояснити оптимізацією 40 Âåðõíÿ ìåæà дизайну останнього та збільшенням íîðìè 38 кількості спостережень. Щодо причини збільшення ВРГК в усіх гру36 пах, то хоча і не можна повністю 34 виключити, що помірне подвищення (max +4%) могло відбутися за 32 рахунок збільшення внутрішньосу30 динної складової ВРГК, наростання гідратації позасудинного сектора 28 органів грудної клітки як причина Måä³àíà 25%–75% Min-Max більш імовірна, оскільки у першому випадку збільшення ВРГК не було Рис. 2. Початкові значення вмісту рідини б таким тривалим (протягом 60 хв) грудної клітки у жінок і супроводжувалося більш помітними коливаннями (наприклад, відразу після припинення інфузії). Остаточну відповідь на це питання можна одержати у разі проведення подібного дослідження із застосуванням методики транспульмональної термодилюції [7]. В дослідженні для оцінки рівня переднавантаження виПоказники центральної користовували безпосередньо вимірюваний показник гемодинаміки ІКГ індекс швидкості (ІШ), який являє собою найбільше значення швидкості кровоструменя в аорті на певний момент часу. Діапазон нормальних значень – 35–65 с-3. Динаміка ІШ зображена на рис. 4. Середні початкові значення в усіх групах, як і очікувалося, були нижчими від норми (медіана – квартильний розмах): в І групі – 33 с-3 (25;41); в ІІ групі – 32 с-3 (29;36); в ІІІ групі – 33 с-3 (30;36). Після початку інфузії достовірне збільшення ІШ спостерігалося в усіх групах, але максимальне збільшення переднавантаження в групах Реосорбілакту® (+37% на 15-й хвилині) та венофундину (+35% на 25-й хвилині) достовірно (Р<0,05) перевищувало максимум в групі 0,9% 36 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 47 46 êÎì-1 45 44 43 Ðåîñîðá³ëàêò® ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó 42 Âåíîôóíäèí 800 ìë Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ïî÷àòêîâèì çíà÷åííÿì Ð<0,05. ³íôóç³ÿ 41 0 10 20 30 40 50 60 Õâèëèíè Рис. 3. Вміст рідини грудної клітки 50 Ðåîñîðá³ëàêò® 48 ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó Âåíîôóíäèí 46 44 ñ-3 42 40 38 36 34 32 30 800 ìë ³íôóç³ÿ 28 0 10 Рис. 4. Індекс швидкості Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ïî÷àòêîâèì çíà÷åííÿì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ³çîòîí³÷íèì ðîç÷èíîì íàòð³þ õëîðèäó Ð<0,05. 20 30 40 50 Õâèëèíè 60 Ф. С. Глумчер та ін. Використання Реосорбілакту® в терапії травматичного шоку 37 NaCl (+19% на 10-й хвилині). Ефект збільшення переднавантаження в групах Реосорбілакту® та венофундину був достовірно тривалішим (Р<0,05), ніж після інфузії 0,9% NaCl, про що свідчила достовірна різниця з початковими значеннями до 60-ї хвилини спостереження включно (Р<0,02 в І групі, Р<0,001 в ІІІ групі). В групі 0,9% NaCl достовірність подібної різниці відмічалася лише до 30-ї хвилини включно (Р<0,02). За всіма вимірюваннями різниця між групами Реосорбілакту® та венофундину була недостовірною (Р>0,05), але швидкість зменшення переднавантаження в групі реосорбілакту, незважаючи на більший об’єм інфузії, була вищою. Діапазон нормальних значень серцевого індексу, прийнятий у дослідженні, становив 2,5–4,5 л/(хв·м2) [4]. Середні висхідні значення СІ або відповідали нижній межі норми (ІІІ група – 2,5±0,4 л/(хв·м2), ДІ – 2,4–2,7), або були меншими від норми (І та ІІ групи – 2,4±0,4 л/(хв·м2), ДІ – 2,2–2,6). Подібні величини СІ характерні для хворих, які перебувають у шоковому стані. Після початку інфузії досліджуваних препаратів збільшення СІ відбулося в усіх групах (рис. 5). В групах Реосорбілакту® та венофундину достовірне збільшення СІ спостерігалося вже на 5-й хвилині (Р<0,001). Максимальний приріст СІ в групі Реосорбілакту® відмічався на 25-й хвилині і становив 30% початкового значення (Р<0,001). В групі венофундину максимальне збільшення виявлено на рівні 18% (Р<0,001) на 45-й хвилині досліду. Незважаючи на візуально суттєві відмінності, достовірної різниці між Реосорбілактом® та венофундином до 45-ї хвилини включно не спостерігалось в жодному випадку, хоча різниця була близькою до порогу достовірності на 15-й хвилині (Р=0,087). Починаючи з 45-ї хвилини СІ в групі венофундину перевищував СІ в групі Реосорбілакту® і на 60-й хвилині зареєстровано достовірно більше значення СІ в групі венофундину (Р=0,042). Достовірний приріст СІ в групі 0,9% NaCl спостерігався лише однократно на 10-й хвилині (+8%, Р=0,001). За всіма вимірюваннями (крім початкового) СІ в групі 0,9% NaCl достовірно поступався як в групі Реосорбілакту® (Р<0,05), так і венофундину (Р<0,05, крім 10-ї хвилини, Р=0,147). Ðåîñîðá³ëàêò® 3,3 ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó Âåíîôóíäèí 3,2 3,1 3,0 ë/(õâ· ì2) 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 800 ìë ³íôóç³ÿ 2,2 0 Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ïî÷àòêîâèì çíà÷åííÿì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç âåíîôóíäèíîì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ³çîòîí³÷íèì ðîç÷èíîì íàòð³þ õëîðèäó Ð<0,05. 10 Рис. 5. Динаміка серцевого індексу 20 30 40 50 Õâèëèíè 60 38 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ В усіх досліджуваних групах на момент початку дослідження більшість хворих були з тахікардією (рис. 6). Висхідні значення ЧСС становили в І групі (105±16) уд./хв (ДІ – 98–113), в ІІ групі – (100±16) уд./хв (ДІ – 93–108), в ІІІ групі – (103±13) уд./хв (ДІ – 97–109). Після інфузії Реосорбілакту® вже на 10-й хвилині спостерігалося достовірне збільшення ЧСС (Р=0,02), яке тривало протягом усього періоду спостереження, максимальне його значення на 20-й хвилині становило (117±16) уд./хв (+11%; ДІ – 109–124; Р<0,001). ЧСС в групі Реосорбілакту® від 10-ї до 60-ї хвилини включно була достовірно більшою, ніж в інших групах (Р<0,05). На відміну від групи Реосорбілакту®, в групі венофундину після інфузії препарату до 60-ї хвилини включно відмічалося достовірне уповільнення ЧСС з мінімальним значенням на 10-й хвилині (94±8) уд./хв (–9%; ДІ – 90–98; Р<0,001). В групі 0,9% NaCl спостерігалося повільне збільшення ЧСС, достовірне на 5% виявлено на 60-й хвилині (Р=0,001). Статистично достовірної різниці між групами 0,9 NaCl та венофундину щодо ЧСС не одержано в жодному вимірюванні. Ðåîñîðá³ëàêò® ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó 120 Âåíîôóíäèí 115 óä./õâ 110 105 100 95 800 ìë ³íôóç³ÿ 0 10 Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ïî÷àòêîâèì çíà÷åííÿì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç âåíîôóíäèíîì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ³çîòîí³÷íèì ðîç÷èíîì íàòð³þ õëîðèäó Ð<0,05. 20 30 40 50 Õâèëèíè 60 Рис. 6. Частота скорочень серця Початкові середні значення ударного індексу (УІ) в усіх групах (рис. 7) були суттєво нижчими від норми, прийнятої у дослідженні (35–65 мл/м2): в І групі – (23±4) мл/м2 (ДІ – 21–25), в ІІ – (24±5) мл/м2 (ДІ – 22–27), в ІІІ – (25±4) мл/м2 (ДІ –23–27). Після інфузії всіх досліджуваних препаратів УІ достовірно збільшився; найбільше – (31±4) мл/м2 (ДІ – 29–32, +23% на 60-й хвилині) та найтриваліше достовірне збільшення спостерігалося в групі венофундину (Р<0,001). Достовірне підвищення УІ в групі Реосорбілакту® відмічалося з 5-ї хвилини і тривало до 30-ї хвилини включно з максимальним значенням на 5-й хвилині (27±4) мл/м2 (+18%, ДІ – 25–29; Р<0,001). Починаючи з 45-ї хвилини, УІ в цій групі достовірно не відрізнявся від початкових значень. В групі 0,9% NaCl УІ достовірно змінився з тенденцією до збільшення однократно на 10-й хвилині спостереження на 8% (Р=0,016), а в подальшому мав тенденцію до зниження. Інші Ф. С. Глумчер та ін. Використання Реосорбілакту® в терапії травматичного шоку 39 вимірювання в цій групі достовірно не відрізнялися від висхідних значень. При порівнянні між групами виявлена достовірність різниці між венофундином та Реосорбілактом® на 10-й і 25–60-й хвилині (Р<0,05), між венофундином та 0,9% NaCl за всіма спостереженнями, між Реосорбілактом® та 0,9% NaCl – на 30-й хвилині (Р=0,047). 32 31 30 29 Ðåîñîðá³ëàêò® ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó 28 ìë/ì2 Âåíîôóíäèí 27 26 25 24 23 800 ìë 22 ³íôóç³ÿ 0 10 Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ïî÷àòêîâèì çíà÷åííÿì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç âåíîôóíäèíîì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ³çîòîí³÷íèì ðîç÷èíîì íàòð³þ õëîðèäó Ð<0,05. 20 30 40 50 60 Õâèëèíè Рис. 7. Ударний індекс Розрахунковий індекс доставки кисню (eDO2I) – параметр ІКГ, що обчислюється за формулою і в нормі становить 500–600 мл/(хв·м2) [7]: eDO2I = СІ × SpO2 × 1,38 × Hb, де SpO2 – сатурація капілярної крові; Hb – гемоглобін капілярної крові, г/л; СІ – серцевий індекс, л/(хв·м2). В усіх групах початкові середні значення eDO2I були нижчими від норми: в І групі – (321±88) мл/(хв·м2) (ДІ – 280–362), в ІІ – (318±66) мл/(хв·м2) (ДІ – 287–349); в ІІІ – (344±67) мл/(хв·м2) (ДІ – 312–376). Протягом всього періоду спостереження в жодній групі не було досягнуто нормалізації цього показника. Динаміка eDO2I (рис. 8) після початку інфузії досліджуваних препаратів в основному обумовлювалася змінами СІ як складової формули, що найбільш суттєво змінювалася внаслідок інфузійного навантаження. Достовірне збільшення eDO2I зареєстровано в усіх групах. В групі Реосорбілакту® максимальне збільшення спостерігалося на 25-й хвилині – (416±102) мл/(хв·м2) (+ 30%; ДІ – 287–349; Р<0,001); в групі венофундину на 45-й хвилині – (404±76) л/(хв·м2) (+ 17%; ДІ – 368–439; Р<0,001). В обох групах всі вимірювання були достовірно (Р<0,05) більшими, ніж початкові. Достовірної різниці між групою Реосорбілакту® та венофундину не отримано в жодному вимірюванні. Максимальне достовірне збільшення eDO2I в групі 0,9% NaCl виявлено на 10-й хвилині (347±75) мл/(хв·м2) (+ 9%; ДІ – 312–382; Р<0,001). Починаючи з 20-ї хвилини включно в цій групі значення eDO2I достовірно не відрізнялося від початкового. 40 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Ðåîñîðá³ëàêò® 440 ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó Âåíîôóíäèí 420 ìë/(õâ· ì2) 400 380 360 340 320 800 ìë 300 ³íôóç³ÿ 0 10 Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ïî÷àòêîâèì çíà÷åííÿì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç âåíîôóíäèíîì Ð<0,05. Äîñòîâ³ðíà ð³çíèöÿ ç ³çîòîí³÷íèì ðîç÷èíîì íàòð³þ õëîðèäó Ð<0,05. 20 30 40 50 60 Õâèëèíè Рис. 8. Індекс доставки кисню Аналізуючи одержані гемодинамічні показники, насамперед слід зазначити, що інфузія, проведена в групах Реосорбілакту® та венофундину, дозволила усунути гемодинамічну нестабільність (за значеннями СІ), але не привела до остаточної стабілізації та компенсації крововтрати, оскільки не було досягнуто нормалізації УІ та eDO2I. Гемодинамічну дію досліджуваного об’єму 0,9% NaCl слід взагалі визнати явно недостатньою для ресусцитації хворих з травматичним шоком, оскільки в цій групі було досягнуто лише мінімально припустимої компенсації гемодинаміки. Дію Реосорбілакту® порівняно з венофундином слід визнати більш швидкою та “агресивною”, але менш тривалою, що, можливо, пов’язано з тривалістю знаходження препарату в кровоносному руслі. Збільшення СІ в групі Реосорбілакту® відбувалося в основному за рахунок збільшення ЧСС. Подібний ефект, імовірно, можна пояснити гіперосмолярністю розчину (900 мосмоль/л), швидким збільшенням переднавантаження та, можливо, подібно до 7,5% NaCl [9], здатністю стимулювати швидке вивільнення катехоламінів. Суттєве зростання ЧСС внаслідок швидкої інфузії Реосорбілакту® вимагає обережності щодо його застосування у хворих з травмою та високим висхідним рівнем частоти скорочення серця. Середні значення показників зсідання крові наведені в Система табл. 2. зсідання крові На початку дослідження середнє значення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) в усіх групах було в межах норми (35–45 с). Кількість тромбоцитів також відповідала нормальним значенням. Протромбіновий час (ПЧ) та міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС) в усіх групах на початку дослідження перевищували прийняті нормальні значення (14–18 с та 0,9–1,1 відповідно). Оскільки відомо, що ізольоване (без збільшення АЧТЧ) підвищення ПЧ характерне для гемодилюції [6], найімовірніше, що причиною цього явища стала попередня інфузійна терапія на догоспітальному етапі. 172-203 188±33 177-205 191±30 192-217 204±27 188-216 202±29 184-217 200±36 182-223 21,4-26,5 24,4±6,4 21,4-27,4 24,5±6,1 203±44 1,20-1,49 1,40±0,23 1,29-1,51 1,62±0,24 1,50-1,73 25,0-28,9 21,5-25,1 27,0±4,1 20,0-24,7 23,3±3,9 21,6-27,3 22,4±5,0 35,5-43,0 46,5±8,1 32,9-38,5 39,3±8,0 Тромбоцити, · 10 в 1л Параметри В групі 0,9% NaCl відмічалися достовірні зміни всіх показників коагуляційного гемостазу з тенденцією до гіперкоагуляції (див. рис. 9–11). Подібну динаміку можна розцінити як прокоагулянтний вплив інфузії 0,9% NaCl, хоча абсолютні значення показників зсідання крові після інфузії не відповідали гіперкоагулянтному стану. Виражене достовірне збільшення АЧТЧ (+18%), ПЧ (+16%) та значення МНС (+16%) спостерігалося 9 Рис. 10. Протромбіновий час 1,44±0,33 1,28-1,59 1,47±0,39 1,28-1,65 1,47±0,37 1,30-1,64 1,34±0,3 ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó МНС, ум. од. Ðåîñîðá³ëàêò® M±SD Âåíîôóíäèí 35,9-41,9 35,7±6,0 ДІ Після M±SD ДІ До 15 0 24,0±5,5 20 ПЧ, с 25 35,0-41,3 38,9±6,4 Ð<0,01 36,3-41,5 38,2±6,7 Ð<0,01 30 38,9±5,6 M±SD До M±SD Äî ë³êóâàííÿ ϳñëÿ ë³êóâàííÿ До 35 M±SD Рис. 9. Активований частковий тромбопластиновий час ДІ ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí íàòð³þ õëîðèäó Після Ðåîñîðá³ëàêò® M±SD Âåíîôóíäèí ДІ 0 Реосорбілакт® 35 Ізотонічний розчин натрію хлориду 40 АЧТЧ, с Ð<0,01 Таблиця 2. Показники гемостазу до і після лікування (М±m) Ñåêóíäè Після Äî ë³êóâàííÿ ϳñëÿ ë³êóâàííÿ ДІ Ð<0,01 45 Ñåêóíäè Венофундин 50 ДІ Інфузія Реосорбілакту® не супроводжувалася достовірними змінами будь-якого з показників (рис. 9– 11), що може бути ознакою відсутності у досліджуваного об’єму цього препарату впливу на коагуляційний гемостаз при травмі. 41 42,7±50,3 Ф. С. Глумчер та ін. Використання Реосорбілакту® в терапії травматичного шоку 42 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ після інфузії венофундину (див. рис. 9–11). Зна1,8 чення всіх показників коÐ<0,01 агуляційного гемостазу були більшими від норми, 1,6 а в деяких випадках значення ПЧ та МНС перевищували норму в 1,5 раза, що теоретично вважається 1,4 порогом коагулопатії [8]. Всі досліджувані інфузійні засоби показали відсутність впливу на 1,2 кількість тромбоцитів (рис. 12). Це може свідчи0,2 ти про безпечність вико0,0 Âåíîôóíäèí Ðåîñîðá³ëàêò® ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí ристання досліджуваних íàòð³þ õëîðèäó об’ємів Реосорбілакту ®, Рис. 11. Міжнародне нормалізоване співвідношення 0,9% NaCl та венофундину при травматичному шоці, що супроводжується тромбоцитопенією. 240 Äî ë³êóâàííÿ Ð>0,05 Висновки. 1. Інфузія ϳñëÿ ë³êóâàííÿ 800 мл Реосорбілакту ® Ð>0,05 Ð>0,05 при травматичному шоці 220 не супроводжується впливом на систему коагуляційного гемостазу, тоді як 200 інфузія 800 мл 0,9% NaCl супроводжується тенденцією до гіперкоагуляції, 180 а інфузія венофундину в об’ємі 500 мл – гіпокоагуляцією внаслідок гемоди160 люції. 2. Інфузія Реосорбілакту ® та 0,09% NaCl ® ²çîòîí³÷íèé ðîç÷èí при травматичному шоці Âåíîôóíäèí Ðåîñîðá³ëàêò íàòð³þ õëîðèäó призводить до достовірРис. 12. Тромбоцити ного збільшення ВРГК без достовірної різниці за впливом між досліджуваними препаратами. 3. Реосорбілакт® виявляє виражений гемодинамічний ефект та збільшує доставку кисню, що робить його використання при травматичному шоку обґрунтованим, але за тривалістю дії поступається венофундину. 4. При значно вираженій тахікардії доцільне більш повільне введення Реосорбілакту®. Äî ë³êóâàííÿ ϳñëÿ ë³êóâàííÿ 109 â 1 ë Óìîâí³ îäèíèö³ Ð<0,01 Список літератури 1. Бутылин Ю. П., Бутылин В. Ю., Бутылин Д. Ю. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (шок) // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2007. – №1. – С. 4–13. 2. Глумчер Ф. С., Суслов Г. Г., Чернышёв В. И., Дубов А. М. Влияние инфузии реосорбилакта и изотонического раствора натрия хлорида на показатели центральной гемодинамики у больных с геморрагическим шоком: сравнительное пилотное исследование // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2006. – №4. – С. 24–28. 3. Голобородько Н. К., Булага В. В., Трушкина Т. В. и др. Травма, кровотечение, шок: стратегия лечения сквозь призму сорокалетнего опыта ИОНХ АМН Украины // Харків. хірург. школа. – 2007. – №2. – С. 8–14. Ф. С. Глумчер та ін. Використання Реосорбілакту® в терапії травматичного шоку 43 4. Дополнение к руководству оператора систем мониторинга пациентов для модуля Solar ИКГ// Модуль Solar ИКГ. Редакция А. – Milwaukee: GE medical system information technologies, 2001. – 17 c. 5. Інструкція для медичного застосування препарату: венофундин [Електронний ресурс] // Довідник лікарських засобів та медичних препаратів. – Режим доступу до довідника: http://medicinal.com.ua/2007/10/17/venofundin.html 6. Марини Джон, Уилер Артур. Медицина критических состояний: Пер. с англ. /Под ред. В. Л. Кассиля, Ю. С. Гальперина. – М.: Медицина, 2002. – 978 с. 7. Марино Пол. Интенсивная терапия: Пер. с англ. /Под ред. А. И. Мартынова. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 639 с. 8. American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice guidelines for blood component therapy // Anesthesiology. – 1996. – Vol. 84. – P. 732–747. 9. Liang C. S., Hood W. B. Mechanism of cardiac output response to hypertonic sodium chloride infusion in dogs // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. – 1978. – H 18-H 22. 10. Perel A. Bedside measurement of extra-vascular lung water technique and clinical implications // Euroanesthesia 2003: Refresher course lectures. – P. 207–211. 11. Tien H., Nascimento B. Jr., Callum J., Rizolli S. An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies // J can chir. – 2007. – Vol. 50, N 3. – P. 202–208. ПРИМЕНЕНИЕ РЕОСОРБИЛАКТА® В ТЕРАПИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА: СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ф. С. Глумчер, В. И. Чернышов (Киев) Изучали влияние инфузии 800 мл Реосорбилакта®, 500 мл венофундина и 800 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 50–55 мл /мин на гемостаз, содержание жидкости грудной клетки, показатели гемодинамики у 60 больных с травматическим шоком. Выявлено, что исследуемый объём Реосорбилакта® достоверно (Р<0,05) увеличивает доставку кислорода за счёт выраженного гемодинамического эффекта, который по длительности уступает венофундину. Выявлено также, что Реосорбилакт ® достоверно (Р<0,05) увеличивает количество жидкости грудной клетки без достоверной разницы с другими исследуемыми препаратами. Зафиксировано отсутствие влияния Реосорбилакта® на тесты времени тромбообразования – протромбиновое время, международное нормализованное соотношение, активизированное частичное тромбопластиновое время. Ключевые слова: травматический шок, Реосорбилакт®, гемостаз, состав жидкости грудной клетки. APPLICATION OF RHEOSORBILACTUM® IN THE THERAPY OF TRAUMATIC SHOCK: COMPARATIVE STUDY F. Glumcher, V. Chernyshov (Kiev) The authors have studied influence of infusion of 800 ml RHEOSORBILACTUM®, 500 ml VENOFUNDIN and 800 ml of 0,9% isotonic solution of sodium chloride with speed of 50–55 ml/ mines on hemostasis, the maintenance of a liquid in the thorax, hemodynamic parameters in 60 patients with traumatic shock. It was revealed that the use of investigated volume of RHEOSORBILACTUM® increases reliably (Р <0,05) oxygen delivery for the account of the expressed haemodynamic effect which duration is less than during the use of VENOFUNDIN. It was revealed also that RHEOSORBILACTUM® increases reliably (Р<0,05) quantity of liquid in the thorax without an considerable difference with other investigated medications. There was no influence of RHEOSORBILACTUM® on time of trombus formation tests – prothrombin time, the international normalized index, activated partial thromboplastin time. Key words: a traumatic shock, Rheosorbilactum ®, hemostasis, structure of liquid in the thorax. НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ УДК 616.155.392.2 – 085+ 615.357 Надійшла 10.05.2000 В. О. ЛОГІНСЬКИЙ, Ю. С. КАРОЛЬ, О. М. ЦЯПКА, Я. І. ВИГОВСЬКА ІМУНОЛОГІЧНИЙ ПРОФІЛЬ ЛІМФОЇДНИХ КЛІТИН ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ЛІМФОЇДНУ ЛЕЙКЕМІЮ З ІМУННИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ В ПРОЦЕСІ ЛІКУВАННЯ ПРЕДНІЗОЛОНОМ І ХЛОРАМБУЦИЛОМ Відділення гематології (зав. – проф. Я. І. Виговська) Львівського НДІ патології крові та трансфузійної медицини Проведено порівняльне дослідження імунологічного фенотипу лімфоїдних клітин периферичної крові хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію (ХЛЛ) з імунною цитопенією в процесі лікування преднізолоном та хлорамбуцилом з преднізолоном. Показано, що включення до лікування хлорамбуцилу (хлорамбуцил + преднізолон) сприяло досягненню ремісії імунного процесу у більшості хворих, хоча середня тривалість ремісії суттєво не різнилась. Кращий клінічний результат супроводжувався більш суттєвими змінами лейкемічної В-клітинної популяції, ніж при застосуванні лише преднізолону. Зменшення абсолютної кількості лімфоцитів при ХЛЛ під дією хлорамбуцилу та преднізолону супроводжувалося зниженням експресії лише окремих В-клітинних антигенів дозрілих клітин з мінімальними ознаками активації. Обґрунтовано доцільність поєднання преднізолону з хлорамбуцилом у випадках високого лейкоцитозу і вираженої гіперплазії органів лімфоїдної системи. Ключові слова: хронічна лімфоїдна лейкемія, автоімунні процеси, стероїдні гормони. Пухлини лімфоїдної системи (хронічні лімфопроліферативні захворювання – ХЛПЗ) супроводжуються значним дисбалансом імунної системи, тому для них характерні автоімунні ускладненя. За даними різних авторів, імунна цитопенія виникає у 5–25% хворих на ХЛПЗ [11, 14]. Найчастіше такі ускладнення, до яких належать імунна гемолітична анемія (ІГА), імунна тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) чи їх поєднання – синдром Евенса, спостерігаються у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію (ХЛЛ). Нині базисним методом лікування автоімунних процесів у хворих на ХЛЛ є терапія кортикостероїдними препаратами (КС), клінічну ефективність яких можна пояснити пригніченням функції макрофагів, зменшенням активності їх Fc-рецепторів та депресивним впливом на антитілогенез [4, 5] і в меншій мірі впливом на лейкемічний клон В-лімфоцитів. У лікуванні хворих на ХЛЛ важливе місце посідає хлорамбуцил, первинна цитотоксична дія якого при ХЛЛ зумовлена насамперед пошкодженням ДНК хромосом лейкемічних клітин, їх розривами і утворенням перехресних зчеплень (crosslinking) [7, 15]. Мета дослідження – вивчення фенотипової характеристики мембрани злоякісних клітин, що може виражати зміни генотипу, у хворих на ХЛЛ з імунними ускладненнями в процесі лікування з урахуванням його ефективності. Матеріали і методи. Обстежено 21 хворого на ХЛЛ з імунними ускладеннями в процесі лікування. У 11 хворих ХЛЛ ускладнилась ІГА, у 4 – ІТП і у 6 хворих – синдромом Евенса. Діагноз ХЛЛ та імунні ускладнення встановлювали на основі результатів клінічного обстеження та лабораторних досліджень. І групу становили 13 хворих (9 чоловіків та 4 жінки віком 45–65 років), яким призначали преднізолон у дозі 1–2 мг/кг маси тіла на добу протягом 18–26 днів з поступовим зниженням дози; ІІ групу – 8 хворих (4 чоловіки та 4 жінки віком 55–73 роки), які одержували преднізолон у дозі 1 мг/кг маси тіла на добу з хлорамбуцилом у дозі 0,15–0,2 мг/кг маси тіла на добу (курсова доза 200–300 мг). © Â. Î. Ëîãіíñüêèé, Þ. Ñ. Êàðîëü, Î. Ì. Öÿïêà, ß. І. Âèãîâñüêà, 2009 В. О. Логінський та ін. Імунологічний профіль лімфоїдних клітин хворих на ХЛЛ 45 Методи імунофенотипування включали визначення лінійних та диференційних антигенів на мембрані лімфоїдних клітин крові за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ), панель яких складалася з 29 МКАТ. Визначали такі маркери: В-клітинні (HLA-DR, CD20, CD21, CD22, CD5, CD37, CD72, CD76, антиген ІПО10, sіgM), легкі ланцюги імуноглобулінів (ІКО-106 (λ), ІКО-107 (κ)); Т-клітинні (CD2, CD3, CD7, CD4, CD8, Thy1, CD1c); активаційні (RFB1, CD25R, антигенІПО-38, CD11b, CDw150, CD38, CD95); NK-клітинний (CD16). Імунофенотипування проводили непрямим імунофлюоресцентним методом. У всіх хворих визначали відсоток позитивних клітин до і після лікування. Експресію В-клітанних маркерів вважали позитивною, якщо >20% клітин позитивно реагували з відповідними МКАТ. Одержані результати оцінювали традиційними методами варіаційної статистики. Результати та їх обговорення. Поверхневий фенотип основної популяції лімфоцитів периферичної крові у всіх хворих І групи відповідав типовому В-ХЛЛ: лейкемічні клітини експресували антигени HLA-Dr, CD5, CD20, CD21 та CD22dim. На переважній популяції лімфоцитів виявлено й інші В-клітинні маркери – CD37, CD72 (рис. 1). За експресією легких ланцюгів Іg у цих хворих встановлено моноклональність лейкемічної популяції В-клітин. Середній клональний ексцес до лікування у них становив 9,10±1,91. Лейкемічні лімфоцити в основному не експресували активаційних антигенів (<20% позитивних клітин). На фоні лікування КС у 7 хворих І групи досягнуто клініко-гематологічну ремісію імунного ускладнення тривалістю від 5 до 12 міс, деяке покращання відмічалось у 4 хворих, 2 хворих були резистентними до лікування. Середня тривалість клініко-гематологічної ремісії імунного ускладнення становила (5,45±0,97) міс. В результаті лікування преднізолоном не настало значних кількісних і якісних змін у популяції лейкемічних В-лімфоцитів, за винятком зниження відсотка CD20+- та СD72+-клітин (див. рис. 1). Після лікування преднізолоном середній клональний ексцес не змінювався (8,10±2,61; Р>0,05). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CD20 CD37 CD72 CD5 CD25R CD11b CD95 CD4 CD8 CD16 Рис. 1. Експресія поверхневих антигенів лімфоцитів в процесі лікування імунних ускладнень хронічної лімфоїдної лейкемії преднізолоном: – до лікування; – після лікування У процесі лікування преднізолоном збільшилась кількість клітин, що експресують активаційні антигени CD25R та CD11b (Р<0,05). Після курсу лікування преднізолоном при незміненому рівні Т-клітин (CD2+, CD3+, CD7+) виявлено достовірне збільшення відносної кількості CD4+- і CD8+лімфоцитів; проте за рахунок більш значного збільшення відсотка CD8+ співвідношення CD4+/CD8+ зменшилось. Істотно збільшилась кількість NK-клітин (CD16+) (див. рис. 1). 46 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ У всіх хворих ІІ групи, лікованих преднізолоном з хлорамбуцилом, встановлено імунологічний профіль лейкемічних клітин, характерний для типового В-ХЛЛ. Лімфоїдні клітини були СD5+ та експресували В-клітинні антигени HLA-Dr, CD20, CD21, CD37, CD72, CD76. На них, як правило, не знаходили активаційних антигенів згідно з результатами визначення легких ланцюгів slg. Лейкемічна популяція лімфоцитів представлена моноклональними В-клітинами з поверхневим фенотипом к+ у 5 хворих та фенотипом λ+– у 3. Середній клональний ексцес до лікування становив 8,62±2,51. На фоні лікування хлорамбуцилом і преднізолоном у 5 хворих спостерігалась ремісія імунного ускладнення тривалістю 5–11 міс. У 2 хворих відмічено деяке збільшення концентрації гемоглобіну з одночасним зниженням кількості лейкоцитів від 160 · 109 в 1 л до 50 · 109 в 1 л. У цих випадках клінічний ефект розцінено як часткову ремісію. У 1 хворого лікування було безрезультатним. Середня тривалість ремісії імунного ускладнення у хворих ІІ групи становила (6,14±1,28) міс і суттєво не відрізнялась від результатів лікування в І групі. В процесі лікування хлорамбуцилом та преднізолоном значно зменшувалась абсолютна кількість лімфоцитів (на 44,9%), хоча після курсу середній клональний ексцес достовірно не змінювався – (6,93±1,72; Р>0,05). Лікування хлорамбуцилом з преднізолоном неоднаково впливало на експресію основних В-клітинних маркерів. Суттєво знижувалась експресія лише трьох антигенів – CD20, CD37 та CD72 (рис. 2). Кількість HLA-Dr+, CD5+- і СD22+клітин, а також експресія інших В-клітинних антигенів не змінились. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CD20 CD37 CD72 CD5 CD25R CD11b CD95 CD4 CD8 CD16 Рис. 2. Експресія поверхневих антигенів лімфоцитів у процесі лікування імунних ускладнень хронічної лімфоїдної лейкемії преднізолоном і хлорамбуцилом: – до лікування; – після лікування Експресія активаційних антигенів не зазнавала суттєвих змін під впливом хлорамбуцилу з преднізолоном, крім збільшення експресії CD11b антигену та зменшення кількості ІПО-38+-клітин. Після лікування відсоток Т-лімфоцитів не змінювався, проте спостерігалось достовірне збільшення кількості СD4+- (Р<0,01) та СD8+-клітин (Р<0,02), в зв'язку з чим співвідношення CD4+/CD8+ не змінювалось. Збільшувалась кількість СD16+клітин (Р<0,01) (див. рис. 2). Проведене дослідження показало, що включення до лікування імун них ускладнень ХЛЛ хлорамбуцилу призводило до ремісії імунного ускладнення у 75% хворих (для порівняння застосування КС зумовило ремісію тільки у 53,8% хворих). Однак середня тривалість ремісії істотно не змінювалася, незважаючи на суттєве зменшення абсолютної кількості лімфоцитів у процесі лікування хлорамбуцилом з преднізолоном. Подібний ефект спостерігали й інші автори [2, 3, 6], які відмічали зменшення кількості В-клітин після комбінового лікування алкілуючими препаратами і преднізолоном хворих на ХЛЛ без імунних ускладнень. В. О. Логінський та ін. Імунологічний профіль лімфоїдних клітин хворих на ХЛЛ 47 Після лікування хлорамбуцилом з преднізолоном виявлено зниження рівня експресії лише трьох В-клітинних антигенів - CD20, CD37 і CD72. Кількість CD5+клітин не зменшилась. Аналогічні зміни поверхневого фенотипу ми констатували під час лікування преднізолоном. При застосуванні обох програм лікування не змінювалось співвідношення В-клітин, які експресували різні типи легких ланцюгів (клональний ексцес). Ми спостерігали ознаки активації лейкемічних В-клітин при застосуванні обох програм (підвищення рівня експресії CD11b); в І групі – рецептора IL-2 – CD25R, в ІІ групі – зниження відсотка клітин, які забарвлювалися МКАТ ІПО-38. Активацію лейкемічних клітин слід розглядати як результат їх виходу із стану спокою та більшої доступності для дії цитотоксичних агентів. Однак експресія Fas-антигена (CD95) на лейкемічних лімфоцитах, яка б свідчила про їх готовність до запрограмованої смерті, не підвищується при застосуванні обох програм. Т. Burger та співавт. [9] також не спостерігали впливу хлорамбуцилу на експресію антигенів лейкемічних В-лімфоцитів. Таким чином, зменшення абсолютної кількості лімфоцитів при ХЛЛ під дією хлорамбуцилу та преднізолону супроводжується зниженням експресії лише окремих В-клітинних антигенів дозрілих клітин з мінімальними ознаками активації. Результати імунофенотипових досліджень відповідають відомому механізму дії алкілуючих препаратів. Як вже вказувалось, первинна цитотоксична дія цих речовин, зокрема хлорамбуцилу, при ХЛЛ зумовлена в першу чергу пошкодженням ДНК хромосом, їх розривами і утворенням перехресних зчеплень (crosslinking) [7, 15]. Алкілування інших клітинних структур (мембрана, ферменти, мітохондрії, РНК), що відіграє важливу роль в протипухлинній дії препарату [1], має для лейкемічних В-клітин при ХЛЛ менше значення, оскільки вони практично не проліферують [5]. Як результат, хлорамбуцил пригнічує проліферативну і мітотичну активність лейкемічних клітин [1], що підтверджено нами імунофенотиповими дослідженнями. Альтерація ДНК нуклеосом індукує апоптоз злоякісних В-клітин, тому протипухлинна дія хлорамбуцилу при ХЛЛ відбувається через апоптоз В-клітин, який є дозозалежним [7, 8, 10]. Рядом авторів доведено, що апоптоз В-клітин при ХЛЛ під впливом хлорамбуцилу р53-залежний [7], при лікуванні цим препаратом експресія р53 підвищується [12]. Втрата або мутації гена р53, що зустрічається у 10–15% випадків, зумовлює резистентність до терапії хлорамбуцилом хворих на ХЛЛ. Fas-рецептор, як ми відмічали, не відіграє ролі в терапевтичній дії хлорамбуцилу. Разом з тим рівень експресії онкогенів bсІ-2 і bах, який при ХЛЛ досить високий, не впливає на ефективність препарату [7]. В механізмах резистентності до хлорамбуцилу певну роль відіграють цитокіни: IL-2 захищає В-клітини при ХЛЛ від дії препарату – чим нижчий його рівень, тим краший результат лікування [13]. Курс лікування хлорамбуцилом та преднізолоном зумовив майже однакове збільшення субпопуляцій Т-хелперів та Т-цитотоксичних клітин, отже, співвідношення CD4+/CD8+ істотно не змінювалось. Підвищувався рівень CD16+ NKклітин. Збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів у хворих на ХЛЛ після лікування алкілуючими агентами (хлорамбуцилом, циклофосфаном, пафенцилом) відмічено в дослідженні Я. І. Виговської та співавт. [3]. Висновок. Підсумовуючи одержані дані, можна дійти висновку про доцільність застосування при лікуванні імунних ускладнень ХЛЛ преднізолону з хлорамбуцилом у випадках високого лейкоцитозу і вираженої гіперплазії органів лімфоїдної системи. Список літератури 1. Булкина З. П. Противоопухолевые препараты. – К.: Наук. думка, 1991. – 304 с. 2. Борецкий В. А. Популяции лимфоцитов и некоторые показатели иммунитета у больных хроническим лимфолейкозом в процессе цитостатической терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – К., 1985. – 21 с. 3. Выговская Я. И., Логинский В. Е., Борецкий В. А. и др. Иммунологический контроль у больных хроническим лимфолейкозом при применении различных схем лечения // Иммунология. – 1982. – № 5. – С. 65–69. 48 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ 4. Виговська Я. І., Матлан В. Л., Логінський В. Є. та ін. Комплексне лікування аутоімунних ускладнень у хворих злоякісними лімфопроліферативними захворю ваннями: Метод. рекомендації. – Львів, 1991. – 16 с. 5. Євстахевич Ю. Л. Клінічне значення імунофенотипічного дослідження лімфоїдних клітин крові та селезінки при спленектомії у хворих імунними цитопеніями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – К., 1997. – 19 с. 6. Файнштейн Ф. Э., Зедгенидзе И. Ш., Полянская А. М., Козинец Г. И. Хронический лимфолейкоз. – Тбилиси: Собчота Сакартвело, 1976. – 239 с. 7. Begieiter A., Mowat М., Israels L. G., Johnston J. В. Chlorambucil in chronic lymphocytic leukemia: mechanism of action // Leuk. Lymphoma. – 1996. – Vol. 23, N 3–4. – P. 187–201. 8. Binet J. L., Mentz F., Merle-Beral H. Apoptosis in blood diseases. Review new data //Hematol. Cell. Ther. – 1996. – Vol. 38, N 3. – P. 253–264. 9. Burger Т., Molnar L, Schmelczer M. et al. Changes of T-!ymphocyte-subsets and their consequences in B-CLL // Folia haematoi int. mag. klin. morphol. blutforsch. – 1990. – Vol. 117, N 1. – P. 115–125. 10. Frankfurt O.S., Byrnes J.J., Seckinger D., Sugarbaker E.V. Apoptosis (programmed cell death) and the evaluation of chemosensitivity in chronic lymphocytic leukemia and lymphoma //Oncol. Res. – 1993. – Vol. 5, N 1. – P. 37–42. 11. Gronbek K., Friis L, Hansen P., Schmidt K.G. Smmunohaematological phenomena in malignant iymphoproliferative diaeses. A population-based study // Ann. Oncol. – 1996. – Vol. 7, N 235 (Suppl. 3). – P. 67. 12. Mentz F., Mossalayi M.D., Ouaaz F. et al. Theophylline synergizes with chlorambucil in inducing apoptosis of B-chronic lymphocytic leukemia cells / Blood. – 1996. – Vol. 88, N 6. – P. 2172–2182. 13. Morabito F., Caiiera I., Rodino A. et al. Modulation of purine analogs-induced and chlorambucilinduced cytotoxicity by aipha-interferon and interleukin-2 in chronic lymphocytic-leukemia // Leukemia. – 1995. – Vol. 9, N 9. – P. 1450–1455. 14. Sthoeger Z.M., Sthoeger D., Shtalrid M. et al. Mechanism of autoimmune haemoiytic anemia in chronic lympholytic leukemia // Am. J. Hematol. – 1993. – Vol. 43. – P. 259–264. 15. Wertz J.W., Haenley M.R. Diverse molecular provocation of programmed ceil death // TIBS. – 1996. – Vol. 21, N 10. – P. 359–364. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФОИДНОЙ ЛЕЙКЕМИЕЙ С ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕДНИЗОЛОНОМ И ХЛОРАМБУЦИЛОМ В. Е. Логинский, Ю. С. Кароль, О. Н. Цяпка, Я. И. Выговская (Львов) Проведено сравнительное исследование иммунологического фенотипа лимфоидных клеток периферической крови больных хронической лимфоидной лейкемией (ХЛЛ) с иммунной цитопенией при лечении преднизолоном и хлорамбуцилом с преднизолоном. Показано, что включение в лечение хлорамбуцила (хлорамбуцил + преднизолон) способствовало достижению ремиссии иммунного процесса у большинства больных, хотя средняя продолжительность ремиссии существенно не различалась. Лучший клинический результат сопровождался более существенными изменениями лейкемической В-клеточной популяции, чем при применении только преднизолона. Уменьшение абсолютного числа лимфоцитов при ХЛЛ под действием хлорамбуцила и преднизолона сопровождалось снижением экспрессии только отдельных В-клеточных антигенов зрелых клеток с минимальными признаками активации. Обоснована целесообразность сочетания преднизолона с хлорамбуцилом в случаях высокого лейкоцитоза и выраженной гиперплазии органов лимфоидной системы. Ключевые слова: хроническая лимфоидная лейкемия, аутоиммунные процессы, стероидные гормоны. IMMUNOLOGICAL PROFILE OF PATIENT’S CELLS WITH CHRONIC LYMPHOID LEUKEMIA AND IMMUNOLOGICAL COMPLICATIONS DURING THE TREATMENT WITH PREDNISOLONE AND CHLORAMBUCIL V. O. Loginskyy, Yu. S. Karol, O. M. Chyapka, Ya. I. Vygovska (Lviv) Comparative study of immunological phenotype of lymphoid cells of peripheral blood of patients with chronic lymphoid leukemia (CLL) and immune cytopenia at the treatment with prednisolone В. К. Серкова и др. Качество жизни и суточный профиль АД у больных ГБ 49 and chlorambucil has been carried out. It was shown, that inclusion in the treatment of chlorambucil (chlorambucil + prednisolone) enabled the achievement of remission of immune process at the majority of patients though average duration of remission essentially did not differ. The best clinical result was accompanied by more essential variations of leukemic B-cellular population than during the treatment with prednisolone alone. The reduction of absolute number of lymphocytes in patients with CLL under the treatment with chlorambucil and prednisolone was accompanied by reduction of expression of separate B-cellular antigens of mature cells with minimal signs of their activation. The expediency of a combination of prednisolone with chlorambucil in cases of high leukocytosis and expressed hyperplasia of organs of the limphoid systems. Key words: chronic limphoid leukaemia, autoimmune processes, steroid hormones. УДК 616.1 : 616.127 : 616.45-001.1/3 Поступила 05.01.2001 В. К. СЕРКОВА, Н. В. КУЗЬМИНОВА, ЯСЕР С. Х. АЛШАНТТИ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Винницкий национальный медицинский университет Обследовано 122 больных гипертонической болезнью (ГБ) II стадии в возрасте от 26 до 70 лет, средний возраст – (54,1±2,8) года. Контрольную группу составили 37 здоровых лиц аналогичного возраста. У всех больных проводили суточное мониторирование артериального давления (АД) и определяли качество жизни (КЖ) по стандартизованному опроснику «SF-36 Health Status Survey», который позволяет оценить субъективную удовлетворённость больного своим физическим и психическим состоянием и социальным функционированием. Обработку результатов проводили в соответствии c инструкцией, подготовленной компанией «Эвиденс – Клинико-фармакологические исследования». Результаты представлены в виде оценок в баллах по восьми шкалам, более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. У всех обследованных больных ГБ II стадии отмечено снижение КЖ. Уменьшение степени снижения ночного АД ассоциируется с ухудшением психического статуса и более выраженным, чем у больных с нормальным суточным профилем АД, ограничением физической активности. Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество жизни, мониторинг артериального давления. Степень тяжести сердечно-сосудистого заболевания определяется, как правило, на основании выраженности жалоб (боль, одышка, слабость, сердцебиение) или объективных данных (частота сердечных сокращений, величина артериального давления, показатели электро- и эхокардиограммы), а эффективность лечения часто оценивают в клинических исследованиях с помощью подсчёта таких показателей, как динамика функционального класса, смертность, частота возникновения аритмии или инфаркта миокарда (ИМ), комплаенс и др. Однако оценка отдельных показателей не даёт полного представления о влиянии заболевания на жизнь больного и эффективность проводимого лечения. Такие аспекты существования индивидуума, как физическое состояние, эмоциональный, психологический и социальный статус, с начала 80-х годов начали объединять в понятие «качество жизни». Качество жизни (КЖ) можно рассматривать как самостоятельную характеристику самочувствия больного и эффективности терапии сердечно© Â. Ê. Ñåðêîâà, Í. Â. Êóçüìèíîâà, ßñåð Ñ. Õ. Àëøàíòòè, 2009 50 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ сосудистых заболеваний, дополняющую традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных при условии применения адекватных методов его изучения [2, 3, 7]. Известно, что у больных с артериальной гипертензией (АГ) показатели суточного профиля артериального давления (СПАД) по сравнению с величинами АД, измеренного традиционным методом, более точно отражают состояние больного и теснее коррелируют с поражением органов-мишеней. Отмечено, что у больных с АГ величины АД в дневное время образуют плато с двумя пиками в 10.00 и 18.00, после 18.00 у большинства больных АД начинает снижаться и достигает минимума в 2.00–4.00, затем вновь повышается со значительной скоростью нарастания в 6.00–7.00 [4–6, 8, 9]. Утреннее повышение АД предопределяет увеличение риска возникновения ИМ, внезапной коронарной смерти и инсульта [11, 13]. У 15–20% больных с АГ уровень АД в ночное время существенно не изменяется, что также сопровождается увеличением частоты осложнений и степени поражения органов-мишеней. Если частота сердечно-сосудистых осложнений у больных с достаточным снижением АД в ночное время составляет 43%, то у больных с повышенным ночным АД она достигает 90–100% [9, 10]. Несмотря на большое количество работ, посвящённых оценке результатов суточного мониторирования АД у здоровых и больных с АГ, остаются не решёнными многие вопросы, касающиеся взаимосвязи циркадности АД и КЖ больных, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований. Цель исследования – оценить взаимосвязь суточного профиля АД и параметров КЖ у больных гипертонической болезнью (ГБ) II стадии. Материалы и методы. В исследование вошло 122 больных ГБ II стадии (68 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 26 до 70 лет, средний возраст – (54,1±2,8) года. Контрольную группу составили 37 здоровых аналогичного возраста и пола. Диагноз ГБ был установлен после детального клинико-инструментального обследования на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ и верифицирован в условиях стационара с применением дополнительных методов исследования, которые позволяли исключить симптоматическую гипертензию [1]. В исследование не вошли больные ГБ, у которых в момент обследования обнаружены заболевания печени с нарушением её функции, сахарный диабет, сердечная недостаточность ІІБ-ІІІ стадии. Для оценки КЖ использовали опросник «SF-36 Health Status Survey», позволяющий оценить субъективную удовлетворённость больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражающий самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты обрабатывали в соответствии c инструкцией, подготовленной компанией «Эвиденс – Клинико-фармакологические исследования». Результаты приведены в виде оценок в баллах по восьми шкалам, более высокая оценка указывает на лучшее КЖ [12]. Количественно оценивали следующие показатели: 1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок. 2. Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение повседневной деятельности). 3. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и её влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 4. General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в данный момент и перспектив лечения. 5. Vitality (VT) – жизненная активность, подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. 6. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). В. К. Серкова и др. Качество жизни и суточный профиль АД у больных ГБ 51 7. Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, при которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. 8. Mental Health (MH) – оценка психического здоровья, характеризует настроение (депрессия, тревога, общий показатель положительных эмоций). Шкалы группируются в два показателя: физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья. К составляющим шкалам физического компонента здоровья (Physical Health –PH) относятся физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья; психологического компонента здоровья (Mental Healh – MH) – психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность. Статистический анализ полученных результатов проводили с применением t-критерия, теста Wilcoxon–Mann–Whitney и непараметрического метода Kruskall– Wallis; корреляционный анализ – по методу Pearson и Spearman. Результаты и их обсуждение. По данным Международной базы данных по амбулаторному мониторированию АД, ночное уменьшение более выражено для систолического АД (АДс), чем для диастолического АД (АДд). В зависимости от степени ночного снижения (СНС) АДс больные были распределены на две группы. В I группу (n = 51) вошли больные с неадекватной СНС АДс, в том числе 42 больных с СНС АДс < 10% и 9 – с повышением ночного АДс («ночная» гипертензия); во II группу – 71 пациент с нормальным ночным снижением АДс (10–20%). У больных ГБ со сниженной СНС АДс (I группа) по сравнению с больными ГБ с нормальным суточным ритмом АДс (II группа) определяли достоверно более высокие значения как средних суточных показателей АД, величин нагрузки давлением АДс и АДд, так и средних ночных значений АД и показателей нагрузки давлением. По значениям дневных показателей группы достоверно не различались, за исключением уровня дневного АДс и индекса времени (ИВ) АДс (табл. 1). Отмечены также различия в показателях утреннего повышения АД как систолического, так и диастолического и вариабельности АД в активный период. Таблица 1. Среднее значение показателей суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью в зависимости от степени ночного снижения систолического артериального давления Показатель АДс суточное АДд суточное АДс дневное АДд дневное АДс ночное АДд ночное ИВ АДс суточное, % ИВ АДд суточное, % ИВ АДс дневное, % ИВ АДд дневное, % ИВ АДс ночное, % ИВ АДд ночное, % Вариабельность AДс дневное, мм рт.ст. АДс ночное, мм рт.ст. СНС < 10% (n = 32) CНC >10% (n = 44) 148,8±4,0 95,3±3,1 154,3±4,1 97,9±2,4 144,8±4,0 90,9±3,5 63,1±4,4 61,9±4,1 51,8±5,1 53,3±5,2 82,2±3,6 69,5±3,9 134,3±3,3* 87,4±2,7* 137,8±2,4* 90,8±3,1 122,1±3,3* 78,2±2,3* 39,8±4,7* 40,9±3,5* 38,4±4,5* 47,9±5,3 36,8±3,6* 31,2±4,1* 14,4±0,9 13,2±0,9 16,9±1,2* 15,3±1,1 52 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ Продолжение табл. 1 Показатель АДд дневное, мм рт.ст. АДд ночное, мм рт.ст. УП АДс, мм рт. ст УП АДд, мм рт. ст. СНС < 10% (n = 32) CНC >10% (n = 44) 11,0±0,7 9,3±0,6 49,6±3,8 32,8±1,9 13,0±0,8* 10,8±1,0 40,5±2,6* 28,4±1,7* * Достоверность различий между I и II группами при P<0,05. По данным некоторых авторов [2, 13], у больных ГБ отмечено ухудшение показателей КЖ, однако сведения об его изменении в зависимости от суточного профиля АД в настоящее время отсутствуют. У обследованных нами больных ГБ наблюдалось более выраженное снижение КЖ по сравнению со здоровыми (табл. 2). Наиболее существенными оказались изменения по шкалам RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование), MH (оценка психического здоровья); несколько меньшими – по шкалам BP (интенсивность боли), GH (общее состояние здоровья), SF (социальное функционирование). Показатели КЖ по шкалам PF (физическое функционирование), PR (влияние физического состояния на ролевое функционирование), VT (жизнеспособность) изменялись в меньшей степени. Таблица 2. Показатели качества жизни у здоровых и больных гипертонической болезнью Здоровые (n = 37) Больные ГБ (n =122) Δ% PF – физическое функционирование 95,52 78,73* –17,59 RP – влияние физического состояния на ролевое функционирование 87,81 70,65* –19,54 BP – интенсивность боли 86,53 70,52* –18,28 GH – общее состояние здоровья 76,65 61,84* –19,32 VT – жизненная активность 83,52 60,42* –27,66 SF – социальное функционирование 88,23 63,64* –27,87 RE – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 77,61 57,14* –26,42 MH – оценка психического здоровья 74,95 53,47* –28,66 Физический компонент здоровья (PHsum) 53,98 52,57 –2,61% Психический компонент здоровья (MHsum) 50,81 41,79* –17,75% Показатель * Достоверность различий при Р<0,05. Δ% – степень изменения показателей в группе больных ГБ по сравнению со здоровыми. Обращает на себя внимание тот факт, что при оценке суммарных показателей физического и психического здоровья существенные изменения (ухудшение на 17,75%) наблюдались только для показателя психического здоровья. Суммарный показатель физического здоровья существенно не изменялся: у больных ГБ он был только на 2,61% меньше, чем у здоровых. При сопоставлении показателей КЖ у больных ГБ с различной степенью ночного снижения АД более существенные изменения всех показателей выявлены у больных I группы (табл. 3). Особенно снижались характеристики физического состояния, что ограничивало повседневную и трудовую деятельность больных В. К. Серкова и др. Качество жизни и суточный профиль АД у больных ГБ 53 этой группы по сравнению с лицами II группы. У больных I группы более интенсивным был болевой синдром, существенно снижена физическая активность и повышена их утомляемость. В целом состояние физического функционирования у больных этой группы оказалось сниженным по сравнению с лицами II группы на 6,21%, что способствовало более выраженному ограничению социального функционирования. Исключение составили значительно сниженные у обследованных обеих групп показатели общего психического здоровья, на изменение которых не оказывало существенного влияния состояние циркадного ритма АД. Таблица 3. Показатели качества жизни у больных гипертонической болезнью с различной степенью снижения ночного артериального давления Группа Показатель Δ% I, < 10% (n = 51) II, 10–20% (n = 71) PF – физическое функционирование 74,83 81,53 –8,22 RP – влияние физического состояния на ролевое функционирование 66,59 73,56 –9,47 BP – интенсивность боли 67,26 72,86 –7,68 GH – общее состояние здоровья 57,47 64,98 –11,56 VT – жизненная активность 57,88 62,25 –7,47 SF – социальное функционирование 61,02 65,52 –6,87 RE – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 55,77 58,12 –4,04 MH – оценка психического здоровья 52,16 54,41 –4,13 Физический компонент здоровья (PHsum) 49,68 52,97 –6,21 Психический компонент здоровья (MHsum) 41,62 42,05 –1,02 * Достоверность различий между двумя группами. Δ% – степень изменения показателей у больных I группы по сравнению со II. При изучении корреляционных соотношений установлена достоверная умеренная связь между степенью снижения ночного АДс и такими показателями качества жизни, как влияние физического состояния на ролевое функционирование, общее состояние здоровья, социальное функционирование (r соответственно равен 0,48; 0,45 и 0,43; Р<0,01), и менее тесную, но достоверную связь с жизненной активностью, физическим функционированием и социальным функционированием (r соответственно равен 0,28; 0,26 и 0,25; Р<0,05). Такие показатели КЖ, как влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование и оценка психического здоровья, существенно не различались в обеих группах обследованных (r равнялся 0,17 и 0,15; Р>0,05). Выводы. Уменьшение степени снижения ночного АД, отмеченное у 41,4% больных ГБ II стадии, сопровождается комплексом неблагоприятных изменений показателей суточного мониторирования АД, который характеризуется повышением значения средних величин АД и нагрузки давлением, снижением вариабельности и существенным увеличением утреннего повышения АД. АГ способствует ухудшению всех показателей КЖ больных. Наиболее выраженными являются изменения шкал, связанных с влиянием эмоционального состояния на ролевое функционирование и с психическим здоровьем и, как следствие, – с ухудшением социального функционирования. Вместе с тем АГ в меньшей степени влияла на показатели, характеризующие физическую активность. 54 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ Степень снижения ночного АДс у больных ГБ в большей степени ассоциируется с такими показателями КЖ, как влияние физического состояния на ролевое функционирование, общее состояние здоровья, жизненная активность и физическое функционирование. Параллельное определение КЖ и показателей суточного мониторирования АД у больных ГБ позволяет более объективно оценить степень тяжести АГ и назначить дифференцированную терапию с учётом индивидуальных особенностей суточного профиля АД и КЖ больного. Список литературы 1. Арабидзе Г. Г. Симптоматические артериальные гипертонии // Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е. И. Чазова. – М.: Медицина, 1992. – Т. 3. – С. 196–225. 2. Бурсиков А. В., Ушакова С. Е., Мишина И. Е. и др. Качество жизни больных с начальной стадией гипертонической болезни // Клин. медицина. – 2004. – № 7. – С. 20–22 3. Гельцер Б. И., Фрисман М. В. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных // Там же. – 2002. – № 9. – С. 4–9. 4. Дзяк Г. В., Колесник Т. В., Погорецкий Ю. Н. Суточное мониторирование артериального давления. – Днепропетровск: Проминь, 2005. – 200 с. 5. Зелвеян П. А., Ощепкова Е. В., Буниатян М. С. Cуточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни // Терапевт. арх. – 2001. – № 2. – С. 33–38. 6. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Под ред. В. С. Моисеева. – М.: Медицина, 1999. – 360 с. 7. Либис Р. А., Коц Я. И., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Pус. мед. журн. – 1999. – № 2. – С. 84–87. 8. Свищенко Е. П., Коваленко В. Н. Артериальная гипертензия: Практ. руководство / Под ред. В. Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – 528 с. 9. Kario K., Pickering T. G., Matsuo T. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives // Hypertension. – 2001. – Vol. 38. – P. 852–857. 10. Mancia G., Parati G. The role of ambulatory blood pressure monitoring in elderly hypertensive patients //Blood pressure. – 2000. – Vol. 2. (Suppl.) – P. 12–16. 11. Schillaci G., Verdecchia P., Benemio G., Porcellati C. Blood pressure rise and ischemic stroke // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 1366–1367. 12. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. L. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User Manual. – Boston / Mass: The Health Institute. New England Medical Centre, 1994. 13. Williams Y. H. Quality of life and its impact on hypertensive patients // Amer. J. Theraphi. – 1987. – Vol. 82. – P. 100–102. ЯКІСТЬ ЖИТТЯ І ДОБОВИЙ ПРОФІЛЬ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ В. К. Серкова, Н. В. Кузьминова, Ясер С. Х. Алшантті (Вінниця) Обстежено 122 хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) II стадії у віці 26–70 років, середній вік – (54,1±2,8) року. Контрольну групу становили 37 здорових аналогічного віку. У всіх хворих проводили добове моніторування артеріального тиску (АТ) і визначали якість життя (ЯЖ) за стандартизованим опитувальником «SF-36 Health Status Survey», який дозволяє оцінити суб’єктивну задоволеність хворого своїм фізичним і психічним станом і соціальним функціонуванням. Обробку результатів проводили відповідно до інструкції, підготовленої компанією «Евіденс – Клініко-фармакологічні дослідження». Результати наведені у вигляді оцінок в балах за вісьмома шкалами, вища оцінка вказує на кращу ЯЖ. У всіх хворих на ГХ II стадії відмічено зниження ЯЖ. Зменшення ступеня зниження нічного АТ асоціюється з погіршенням психічного статусу і більш вираженим, ніж у хворих з нормальним добовим профілем АТ, обмеженням фізичної активності. Ключові слова: гіпертонічна хвороба, артеріальна гіпертензія, якість життя, моніторинг артеріального тиску. Г. З. Кузиева и др. Состояние ПОЛ и АО у больных ОМЛ с поражением печени 55 QUALITY OF LIFE AND DAY’S TYPE OF BLOOD PRESSURE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION V. K. Serkova, N. V. Kuzminova, Yaser S. Ch. Alshantty (Vinnitsa) 122 patients aged 26 to 70 years (middle ages – 54,1±2,8 years) who had history of arterial hypertension (AH) II stage have been observed. All patients conducted day’s monitoring blood pressure (BP) and was determined their quality of life (QL) using the questionnaire of “SF-36 Health Status Survey”. The results were conducted in accordance with instruction of the company of “Evidens are Clinico-pharmacological researches”. Obtained results are represented in marks using 8 scales, more high mark specifies better QL. All observed patients with II stage hypertension have QL decreased. Decreased degree of night lowering of BP is associated with worsening of psychical status and more expressed limitation of physical activity in patients with hypertension than in those patients with hypertension who have normal day’s type of BP. Key words: hypertension, quality of life, monitoring of blood pressure. УДК 616.155.392-036.11+616.1-085.2 Поступила 31.10.2008 Г. З. КУЗИЕВА, Н. М. ХОЛМАТОВА, Л. И. ШЕВЧЕНКО, Ж. Д. ХУЖАХМЕДОВ, С. В. ЗАВГОРОДНЯЯ СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ МИЕЛОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ С ТОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ Ташкентская медицинская академия, НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РеспубликиУзбекистан У больных острым миелобластным лейкозом с токсическим поражением печени на фоне полихимиотерапии наблюдался выраженный дисбаланс в системе перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита, который можно эффективно корригировать применением S-аденозилметионина (гептрал). Ключевые слова: острый лейкоз, токсический гепатит, гептрал, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита. Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) чаще всего встречается у взрослых и является одной из тяжёлых форм гемобластоза [1]. Прогрессирование основного лейкозного процесса, проведение полихимиотерапии (ПХТ), присоединение поражения внутренних органов и инфекционных осложнений у этих больных приводят к развитию эндогенной интоксикации (ЭИ). ЭИ обусловлена усилением гипоксии, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижением антиоксидантной защиты (АОЗ) организма, что усугубляется недостаточностью функции основных органов детоксикации – токсическим поражением печени [2, 3, 7, 8]. При поражении печени и гипоксическом состоянии организма наблюдается значительный сдвиг в кислородзависимых системах; важную роль при этом играют свободнорадикальные процессы [2, 4, 6]. Известно, что защиту от повреждающего действия продуктов ПОЛ осуществляет многокомпонентная система антиоксидантов. В защите мембранных структур клеток от оксидативного стресса основную роль играют глутатионзависимые ферменты в детоксикации органических гидропероксидов [2, 4–6]. Глутатионовая антипероксидазная система эффективно защищает клетки от оксидативного стрес© Ã. Ç. Êóçèåâà, Í. Ì. Õîëìàòîâà, Ë. È. Øåâ÷åíêî, Æ. Ä. Õóæàõìåäîâ, Ñ. Â. Çàâãîðîäíÿÿ, 2009 56 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ са и при её недостаточности или истощении возникает тяжёлое поражение печени. Изучение многих исследователей [4, 5] направлено на изыскание путей повышения его внутриклеточного уровня введением соответствующих предшественников (глутаминовой кислоты, цистеина или метионина и глицина) в виде свободных аминокислот или в составе белков. Так, по данным В. К. Мазо и соавт. [5], уровень восстановленного глутатиона в печени лимитируется количеством поступающих с пищей серосодержащих аминокислот (цистеина и метионина). В условиях оксидативного стресса на фоне токсического действия ПХТ поступление серосодержащих аминокислот может оказаться недостаточным, что требует соответствующей коррекции. Поддержание уровня восстановленного глутатиона при проведении ПХТ, способствующей его истощению, является важным, поскольку глутатион снижает токсичность свободных радикалов и ПОЛ. Цель исследования – выявление особенностей и попытка коррекции нарушений системы ПОЛ – АОЗ в плазме крови больных ОМЛ с токсическим поражением печени. Задачи исследования: 1. Изучить особенности нарушения в системе ПОЛ – АОЗ у больных ОМЛ с токсическим поражением печени. 2. Исследовать эффективность применения гепатопротектора S-аденозилметионина (гептрала) у больных ОМЛ, осложнённым токсическим гепатитом. Материалы и методы. Обследовано 43 больных, средний возраст – (36,0 ± 1,9) года, находившихся на стационарном лечении в гематологическом отделении НИИ гематологии и переливания крови Минздрава Республики Узбекистан с клиническим диагнозом ОМЛ, установленным на основании жалоб, анамнеза, объективных данных клинического и лабораторно-инструментального обследования, на основании цитохимической верификации. В исследование вошли больные, у которых в стадии индукции-ремиссии на фоне ПХТ по схеме 7+3 наблюдался токсический гепатит. Больные разделены на две группы: I – 19 больных, получавших 400 мг гептрала в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, №10; II – 24 больных, получавших эссенциале по 10 мг внутривенно, №10. Контрольную группу составили 19 здоровых. Больным проведено общепринятое биохимическое исследование крови, а также определение уровня малонового диальдегида – МДА (Л. И. Андреева и соавт., 1988), активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах (В. Г. Мхитрян и соавт., 1978), каталазы (М. А. Коралика и соавт., 1988), глутатионпероксидазы – ГП и глутатионредуктазы – ГР (В. Б. Макарова и соавт., 1984). Выраженность эндотоксемии оценивали по уровню молекул средней массы – МСМ (Н. И. Габриэлян и соавт., 1984). Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере c использованием стандартных статистических программ «Statistic for Windows». Данные считали достоверными при уровне различия Р ≤ 0,05. Результаты и их обсуждение. Клинические проявления синдрома интоксикации (вялость, головная боль, тошнота, снижение аппетита) определяли у 40 (93%) больных. Анализ полученных результатов показал, что развившаяся на фоне лейкозного процесса прогрессирующая анемия и разрушение бластных клеток под действием ПХТ усугубляют дисбаланс в системе ПОЛ – АОЗ. Активизация ПОЛ и накопление его метаболитов приводят к ЭИ. Продукты ПОЛ являются цитотоксичными; разрушая структуру мембран клеток, приводят к нарушению функции печени [3, 4, 8]. По нашим данным, до применения гепатопротекторов в обеих исследуемых группах больных ОМЛ наблюдался дисбаланс в системе ПОЛ – АОЗ. Так, содержание МДА было повышено в среднем в 3,8 раза по сравнению с контрольной группой, что можно объяснить снижением детоксикационной функции печени, приводящим к накоплению токсических веществ. Подтверждением этого являются высокие значения МСМ выше в среднем в 3,6 раза по сравнению с показателями контрольной группы; соответственно ферментативная система АОЗ организма угнетена. Отмечено снижение активности Г. З. Кузиева и др. Состояние ПОЛ и АО у больных ОМЛ с поражением печени 57 СОД в 3,3 раза, ГП – в 1,7 раза, каталазы – в 2,5 раза относительно значений у больных контрольной группы. Снижение уровня глутатиона в плазме крови можно объяснить ингибированием его синтеза в печени. Следует отметить, что активность ГР оказалась повышенной в 1,1 раза по сравнению с показателями контрольной группы (таблица). Показатели перекисного окисления липидов, молекул средней массы и активность антиоксидантной защиты в сыворотке крови больных острым миелобластным лейкозом с токсическим поражением печени (M±m) Показатель Контрольная группа (n=17) До лечения (n=43) 19,01±0,02 После лечения I группа (n=19) 12,4±0,1 II группа (n=24) МДА, нмоль/мг белка 4,90±0,05 19,91±1,07** МСМ, усл.ед. 0,190±0,001 0,730±0,002 0,530±0,002** 0,700±0,001* СОД, усл. ед./ г Hb 78,9±0,9 25,02±0,54 62,37±0,40* 38,70±0,66 Каталаза, ммоль/г Hb в 1 мин 66,3±1,1 29,6±0,9* 58,43±0,82* 32,40±0,75* ГР, ммоль/гHb в 1 мин 2,67±0,02 3,00±0,16** 2,96±0,44* 3,12±0,06* ГП, ммоль/гHb в 1 мин 602,0±37,8 343,0±28,5 408,6±17,2* 374,70±10,34** * Различия между показателями до и после лечения достоверны (Р<0,05). ** Различия между показателями больных І и ІІ групп достоверны (Р<0,05). Полагаем, что повышение активности ГР является компенсаторным, так как для организма важно поддержание необходимого уровня восстановленного глутатиона, для чего необходимо участие фермента ГР. При увеличении ПОЛ потребность к восстановленному глутатиону повышается, что приводит к увеличению ГР. Восстановленный глутатион играет основную роль при обезвреживании пероксидных радикалов и детоксикации токсических метаболитов [5, 6]. После терапии клинические признаки интоксикации купировались на 7–8-й день у 14 (75%) больных I группы и у 13 (54%) больных II группы. Проведённое исследование и сравнительный анализ ПОЛ – АОЗ в сыворотке крови показали, что у больных ОМЛ, особенно I группы, после применения гептрала отмечалось улучшение общего состояния, что можно объяснить восстановлением функционального состоянии печени. Гептрал как гепатопротектор содержит единственный метаболит организма – адеметионин, который является предшественником тиоловых соединений (цистеин, таурин, глютатион, СоА и др.). Глутатион синтезируется из адеметионина в процессе реакции трансметилирования и транссульфирования, тем самым адеметионин восстанавливает пул глютатиона и увеличивает детоксикационный потенциал организма, а также оказывает гепатопротекторное, антиоксидантное и регенерирующее действие [5, 6]. В результате проведённого исследования выявлено, что в I и II группах после применения гепатопротекторов содержание МДА в сыворотке крови в среднем в 2,5 и 3,4 раза превышало показатели в контрольной группе, и это ассоциировалось с повышением содержания МСМ в 2,8 и 3,5 раза. Выявлено повышение в плазме крови активности СОД в 2,4 и 1,5 раза, ГП – в 1,2 и 1,1 раза и каталазы – в 2 и 1,1 раза по сравнению с активностью этих ферментов в контрольной группе. Активность ГР в обеих исследуемых группах оставалась незначительно повышенной до и после лечения гепатопротекторами по сравнению с контрольной группой. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что ГР является одним из важных ферментов АОС. По данным сравнительного анализа двух групп, можно сделать вывод, что гептрал обладает детоксикационным свойством, благодаря наличию в его составе адеметионина. 58 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ Выводы. 1. У больных ОМЛ, осложнённым токсическим гепатитом, наблюдаются более выраженные нарушения в системе ПОЛ – АОЗ: некоторое повышение активности ГР параллельно со снижением активности ферментов СОД, ГП и каталазы, что требует дальнейшего изучения роли ГР в АОЗ. 2. У больных ОМЛ, осложнённым токсическим гепатитом, отмечена более высокая детоксикационная эффективность гептрала за счёт наличия в его составе адеметионина. Список литературы 1. Абдулкадыров А. М. Справочник по гематологии. – СПб: Медицина, 2006. – 908 с. 2. Алексеева Л. А., Бессонова Т. В., Тихомирова О. В. и др. Лабораторная оценка тяжести интоксикационного синдрома при бактериальных инфекциях у детей // Клин. лаб. диагностика. – 2006. – № 6. – С. 35–40. 3. Жаворонок Т. В., Степовая Е. А., Зязанцева Н. В. и др. // Там же. – 2006. – № 12. – С. 10–14. 4. Копытова Т. В. Исследование сорбционной ёмкости мембран эритроцитов для оценки характера эндогенной интоксикации при дерматозах // Там же. – 2006. – № 1. – С. 18–19. 5. Мазо В. К. Глутатион как компонент антиоксидантной системы желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – № 1. – С. 47–52. 6. Полунина Т.Е. Лекарственные гепатиты // Терапевт. арх. – 1999. – № 12. – С. 46–49. 7. Bacigalipo A. // Eur. J. Hematol. – 2002. – Vol.57(Suppl.). – P. 16–19. 8. Shen X. N. Effect of antioxidant on hepatic stellfte cell hroliferation and fpoptosis during recovery from liver fibrosis // Wei Sheng. Yan J. – 2005. – Vol. 34, N 2. – P. 194–196. СТАН ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ І АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ МІЄЛОБЛАСТНИЙ ЛЕЙКОЗ З ТОКСИЧНИМ УРАЖЕННЯМ ПЕЧІНКИ Г. З. Кузієва, Н. М. Холматова, Л. І. Шевченко, Ж. Д. Хужахмедов, С. В. Завгородня (Ташкент) У хворих на гострий мієлобластний лейкоз з токсичним ураженням печінки на фоні поліхіміотерапії спостерігався виражений дисбаланс в системі перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, що ефективно можна коригувати застосуванням S-аденозилметіоніну (гептралу). Ключові слова: гострий мієлобластний лейкоз, токсичний гепатит, гептрал, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист. STATE OF LIPID PEROXIDATION (LP) AND THE ANTI-OXIDANT SYSTEM IN PATIENTS WITH ACUTE MYELOBLAST LEUCOSIS AND TOXIC DAMAGE OF THE LIVER G. Z. Kuzieva, N. M. Holmatova, L. I. Shevchenko, Z. D. Huzhahmedov, S. V. Zavgorodnjaja (Tashkent) Patients with acute myelogenous leucosis with toxic damage of the liver against polychemotherapy have an expressed disbalance in the lipid peroxidation-anti-oxidant system, which is possible to correct effectively using S-adenozilmetionin (heptral) was observed. Key words: acute leucosis, toxic hepatitis, heptral, lipid peroxidation, anti-oxidant system. М. И. Набиева. Лабораторный мониторинг эффективности терапии гемофилии А УДК 615.273.5.03:616.151.514-06 59 Поступила 31.10.2008 М. И. НАБИЕВА (Ташкент) ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДОВ К ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРНОЙ ФОРМЫ ГЕМОФИЛИИ А НИИ гематологии и переливания крови Минздрава Республики Узбекистан Изучена выявляемость ингибиторной формы гемофилии А среди больных гемофилией в Республике Узбекистан и охарактеризованы особенности этой формы. Показано, что из 405 больных гемофилией А ингибиторная форма выявлена у 7,7%, среди них большинство больных с низким титром ингибиторов (77,1%). У больных с высоким титром ингибиторов чаще выявляли крайне тяжёлую степень гемофилии А, у больных с низким титром ингибиторов – крайне тяжёлую и тяжёлую степень гемофилии А выявляли одинаково часто. Препарат Когенэйт и плазмаферез в режиме ПФ-З – ПФ-5 имеют почти одинаковый эффект в снижении титра ингибитора. Ключевые слова: ингибиторная форма гемофилии А, выявляемость, Республика Узбекистан, терапия, мониторинг эффективности, лечение. Гемофилия является актуальной проблемой современной гематологии, что обусловлено сохраняющейся неблагоприятной тенденцией к увеличению количества этих больных, трудностями в лечении и феноменом ингибиторных форм гемофилии [2]. Появление ингибиторов является тяжёлым осложнением патогенетической заместительной факторной терапии при гемофилии, что снижает её эффективность. Ингибиторные формы гемофилии, помимо клинических проблем, утяжеляют течение заболевания, сокращают продолжительность жизни больных, а также способствуют значительному удорожанию лечения. Цель статьи – показать выявляемость ингибиторной формы гемофилии А среди больных гемофилией в Республике Узбекистан и привести результаты мониторинга эффективности проводимой терапии препаратом Когенэйт при использовании плазмафереза. Материалы и методы. Обследовано 405 больных гемофилией А, находящихся на учёте в НИИ гематологии и переливания крови. Возраст обследованных составлял от 3 до 45 лет (медиана возраста – 24 года). Все больные получали заместительную терапию в форме очищенного плазменного фактора А VIII (pdFVIII). Активность FVIII определяли на анализаторе показателей гемостаза АПГ4-01 с использованием наборов РЕНАМ (РФ), ингибиторы VIII фактора – унифицированным методом Бетезда. При выявлении титра ингибиторов выше 5 ед. Бетезда определяли как высокий, титр ниже 5 ед. Бетезда – как низкий. Степень тяжести гемофилии определяли по уровню активности прокоагулянтного фактора VIII (FVIII): oчeнь тяжёлая форма – активность FVIII не выше 0,99%, тяжёлая форма – 1–2,99%, средней тяжести – 3–4%, лёгкая – 5–12%, латентная форма – активность FVIII 13–50% [2]. Результаты и их обсуждение. При обследовании 405 больных гемофилией ингибиторы к FVIII достоверно выявлены у 35, т. е. соответствующие ингибиторные антитела в том или ином титре были обнаружены у 7,7%. Полученные данные по частоте ингибиторной формы гемофилии А среди больных гемофилией в Республике Узбекистан отличаются от данных литературы [2], что, возможно, объясняется выбором заместительной факторной терапии: больные, находившиеся под нашим наблюдением, получали очищенный плазменный фактор (pdFVIII), а не рекомбинантный (rFVIII). Выявляемость ингибиторной формы гемофилии А в зависимости от тяжести гемофилии приведена в табл. 1. © Ì. È. Íàáèåâà, 2009 60 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЄВІ В табл. 2 приведены данные о содержании FYIII и ингибиторов у больных с ингибиторной формой гемофилии А. Степень тяжести Как видно из табл. 2, уровень Показатель крайне тяжёлая средняя лёгкая тяжёлая ингибиторов у 35 больных гемофилией А был в пределах 1,47– Уровень 0–1 1–2,99 3–4 Свыше 5 6,4 BU/ml, средний уровень – (4,60± FVIII,% 0,23) BU/ml. При этом среднее соКоличество 12 22 1 – держания ингибиторов у больных больных с крайне тяжёлой и тяжёлой степенью заболевания статистически достоверно не различалось – (4,58±0,28) BU/ml и (4,90 ± 0,29) BU/ml соответственно (Р>0,05). Таблица 1. Распределение больных (n=35) с ингибиторной формой гемофилии А в зависимости от степени тяжести заболевания Таблица 2. Характеристика больных с ингибиторной формой гемофилии А Показатель Общее количество больных (n=35) Степень тяжести крайне тяжёлая (n=12) тяжёлая (n=22) Возраст больных, лет 21,4±1,9 20,8±3,9 20,9±4,2 Уровень FYIII, % 1,20±0,13 0,28±0,07 1,45±0,09 Титр ингибитора, BU/ml 4,60±0,23 4,58±0,28 4,90±0,29 Нами установлено, что у 8 (22,9%) больных был высокий титр ингибиторов (в единицах Бетезда) – в среднем (6,18±0,22) BU/ml, низкий титр – у 27 (77,1%) больных, в среднем (4,13±0,21) BU/ml. Из числа больных с высоким титром ингибиторов у 3 (37,5%) была крайне тяжёлая форма гемофилии А и у 5 (62,5%) – тяжёлая, среди больных с низким титром ингибиторов – соответственно у 13 (48,1%) и 13 (48,1%). Проведённый корреляционный анализ показал обратную корреляцию (r = –0,29) между уровнем FYIII и титром ингибиторов, и это позволяет сделать вывод, что уровень ингибиторов не зависел от тяжести геморрагического диатеза. В работе приведены данные по мониторингу эффективности проводимой терапии у больных с ингибиторной формой гемофилии А, получавших заместительную факторную терапию препаратом Когенэйт, а также сеансы празмафереза для снижения титра ингибиторов. Показано, что у больных гемофилией при исходном среднем уровне ингибитора (3,8±0,28) BU/ml и колебаниях показателя от 2,4 BU/ml до 5,2 BU/ml проведённая заместительная терапия препаратом Когенэйт достоверно снижала титр ингибитора в среднем до уровня (2,40±0,25) BU/ml и при колебаниях показателя от 1,5 BU/ml до 3,6 BU/ml. У больных гемофилией, получавших сеансы плазмафереза при режиме ПФ-3 – ПФ-5 и исходном уровне ингибитора в среднем (2,70±0,26) BU/ml с колебаниями показателя от 1,03 BU/ml до 5,8 BU/ml использованные режимы также снижали титр ингибитора у больных в среднем до (1,66±0,27) BU/ml при колебаниях показателя от 0,62 BU/ml до 4 BU/ml. Выводы. Таким образом, впервые выявлен феномен ингибиторной формы гемофилии А среди больных гемофилией в Республике Узбекистан, частота которой, по нашим данным, составляла 7,7%. Установлена зависимость частоты появления ингибитора от степени тяжести гемофилии, уровень ингибиторных антител не зависел от тяжести геморрагического диатеза. Применение факторов свёртывания крови у больных гемофилией с ингибиторной формой достоверно снижало титр ингибиторов. Показано, что анализ уровня ингибитора, проведённый методом Бетезда, является информативным при мониторинге эффективности проводимого патогенетического лечения ингибиторной формы гемофилии. Л. Чуркина и др. Антибиотик батумин для диагностики стафилококков 61 Список литературы 1. Якунина Л. Н., Петров В. Ю., Сосоков Г. И. // Гематология и трансфузиология. – 1996. – № 3. – С. 40–41. 2. Kasper С. К. Diagnosis and management of inhibitors to factors YIII and IX // Treatment of hemophilia. – 2004. – N 34. – Р. ЛАБОРАТОРНИЙ МОНІТОРИНГ ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ ПІДХОДІВ ДО ТЕРАПІЇ ІНГІБІТОРНОЇ ФОРМИ ГЕМОФІЛІЇ А М. І. Набієва (Ташкент) Вивчено виявлення інгібіторної форми гемофілії А серед хворих на гемофілію в Республіці Узбекистан і визначені особливості цієї форми. Показано, що серед 405 хворих на гемофілію А інгібіторна форма виявлена у 7,7%, серед яких більшість хворих з низьким титром інгібіторів (77,1%). У хворих з високим титром інгібіторів частіше виявлявся тяжкий ступінь гемофілії А, у хворих з низьким титром дуже тяжка і тяжка форма виявлялась однаково часто. Препарат Когенейт і плазмаферез у режимі ПФ-3 – ПФ-5 виявляє майже однаковий ефект щодо зниження титру інгібітора. Ключові слова: інгібіторна форма гемофілії А, виявлення, Республіка Узбекистан, терапія, моніторинг ефективності лікування. LABORATORY MONITORING OF EFFICIENCY OF DIFFERENT APPROACHES TO THE THERAPY OF PATIENTS WITH INHIBITOR FORM OF HAEMOPHILIA A M. I. Nabieva (Tashkent) Revealing of inhibitors form of hemophilia A form patients of hemophilia in Republic of Uzbekistan was studied and peculiarities of this form of hemophilia also was studied. Shown, that revealing of inhibitors form from 405 patients of hemophilia A was 7,7%. Shown that from patients with inhibitors form more patients with low titr of inhibitors (77,1%). In patients with high titr of inhibitors in high degree was more heavy degree of hemophilia A, in patients with low titr of inhibitors more heavy form and heavy form of hemophilia A was in equal degree. Shown, that Cogenait drug and plasmapheresis in Pph-3 – Pph-5 regime render equal effect in reducing of inhibitor titr. Key words: inhibitorу form of hemophilia A, detection, Uzbekistan Republic, therapy, monitoring of offciency, the treatment. УДК 616.981.25 – 085.33 + 579.862.083.1 + 615.33 Поступила 25.12.2008 LARISA CHURKINA, ELENA KIPRIANOVA, SVETLANA BIDNENKO, KONSUELLA MARCHENKO, ELENA ARTYSYUK (Кiev, Ukraina) ANTIBIOTIC BATUMIN FOR DIAGNOSTICS ОF STAPHYLOCOCCI AND TREATMENT OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS NASAL CARRIAGE Institute of Microbiology and Virology, National Academy of Sciences of Ukraine, Institute of Traumatology and Orthopedics, Medical Academy of Sciences of Ukraine, Ukrainian Septic centre, 5th maternity house Corresponding author: Larisa Churkina – [email protected] Paper disks containing 5 μg of antibiotic batumin (preparation “Diastaph”) were tested using standard disk diffusion technique against 1520 strains of bacteria (clinical isolates of different genera and type strains of staphylococci and micrococci). Presence of growth inhibition zone 17 mm and more around the disk gave evidence that the isolate belonged to the genus Staphylococcus. Method ensured quick and reliable identification of all strains of this genus. © Ë. Í. ×óðêèíà, Å. À. Êèïðèàíîâà, Ñ. È. Áèäíåíêî, Ê. Ï. Ìàð÷åíêî, Å. Â. Àðòûñþê, 2009 62 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ Batumin 0,1% ointment was used for treatment of nasal carriage of Staphylococcus aureus by medical staff (56 persons) in the Institute of Traumatology and Ortopedics, 5th maternity house and the Ukrainian Septic center (Kyiv) where the nasal carriage of S. aureus was diagnosed in 22, 21, and 11% of staff accordingly. It was applied locally to the anterior nares twice a day for 5–7 days. The complete eradication of S. aureus was 83,6% with batumin ointment, 73,3% and 69,4% with preparation of comparison baneacin and bactroban. Thus the proposed combination of batumin-containing disks and ointment provided reliable and quick identification of staphylococci and has show nits high effectiveness in the control of the nasal carriage of Staphylococcus hospital strains. Key words: preparation “Diastaph”, batumin ointment, S. aureus, nasal carriage, eradication. Introduction. Staphylococci are frequent inhabitants of skin and mucous membranes. On the one hand, they could be detected at healthy carriage, on the other hand – they are one of the most dangerous hospital pathogens, capable to cause the most severe infections [9]. The problem of Staphylococcus aureus carriage is not clear up to the end. Probably, not only epithelium cavities of a nose of carriers have special affinity to Staphylococcus (S.) aureus, but also the some human HLA antigens of the host contribute to carriage [1]. The role of staphylococci nasal carriage is proved in outbreak of the wound infections by the way of patient self-infection [8]. Among the medical staff the nasal carriage of S. aureus can achieve 35% and more [10]. Persistence of S. aureus at the medical staff promotes the distribution of these microorganisms to environment, therefore the nasal carriage of S. aureus among the medical personnel should be revealed and cured, that could control the staphylococcal outbreak in a hospital. The preparations which are nowadays used in Ukraine for the control of nasal carriage of staphylococci hospital strains (including MRSA) are bactroban (mupirocin, SmithKline Beecham, England) and baneocin (synergistic combination of bacitracin and neomycin, Biochemie, Austria). The new antibiotic batumin (0,1% batumin ointment) with selective activity against staphylococci has been also shown to be the promising agent effective against nasal carriage of S. aureus. Batumin was isolated from the new species “Pseudomonas batumici” in the Institute of Microbiology and Virology of Ukrainian Academy of Sciences. By its unique chemical structure, batumin is (2E,10Z,12T)-20-(3-amino-carboxy-2-methyl-1oxobutyl)amino-7-methylene-17-oxo-19-oxy-3,5,15-three-methyl-eicosa-2,10,12- triene acid [7]. Antibiotic and its water-soluble sodium salt show extremely high and selective activity against staphylococci. 0,1–0,01 μg/ml of batumin inhibit the clinical drug-resistant strains of this pathogen. At the same time, antibiotic is poorely active or has no effect against micrococci and other Gram-positive microorganisms, doesn"t inhibit the pathogenic fungi and yeasts and shows the moderate activity against enterobacteria [3, 4, 12]. High activity of batumin against staphylococci was used for the development of diagnostic preparation “Diastaph” (batumin impregnated disks containing 5 μg of antibiotic) for quick and reliable identification of microorganisms of the genus Staphylococcus in pure and (in the urgent cases) in mixed cultures [5], which could be used successfully in mass inspections on nasal carriage of S. aureus. The objective of this work was the elaboration of integrated method of diagnostics and treatment of staphylococcal nasal carriage based upon high and selective activity of new antibiotic batumin against staphylococci. Materials and methods. The objects of study were 1496 strains of bacteria isolated from the patients and medical staff in the Institute of Traumatology and Orthopedics of Academy of Medical Science of Ukraine, in the Ukrainian Septic centre (Kyiv), .5th maternity house (Kyiv). The clinical isolates were identified by the common methods as S. aureus (329 strains), S. epidermidis (76), S. saprophyticus (21), S. spp. (69), Micrococcus (M.) spp.(41), Streptococcus (Str.) pyogenes (18), Str. viridans Л. Чуркина и др. Антибиотик батумин для диагностики стафилококков 63 (15), Enterococcus faecalis (42), Acinetobacter lvoffii (15), Pseudomonas aeruginosa (39), Klebsiella pneumoniae (26), Escherichia (E.) coli (39), Proteus (P.) vulgaris (4), Citrobacter freundii (4), Corynebacterium xerosis (5). The type strains of S. aureus, S. saprophyticus, S. lentus, S. cohnii, S. capitis, S. xylosus, S. simulans, S. warneri, S. epidermidis, S. hominis, S, hyicus. S, chromogenes, S. haemolyticus, S. intermedius, S. sciuri, M. luteus, M. lylae, Kocuria (K.) varians, K. kristinae, K. rosea, Kytococcus nishinomiyaensis and Dermacoccus sedentarius have been also tested for their sensitivity to batumin disks. Standard media which are used for testing microbial sensitivity to antibiotics Mueller- Hinton agar has been used for study of bacterial sensitivity to batumin. Agar plates were inoculated with saline suspensions of 20–24 hrs cultures of tested bacteria over entire surface; batumin disks were aseptically placed on the inoculated agar and incubated for 18–24 h at 35–37oC. Presence of inhibition zone 17 and more cm in diameter around the disk gave evidence that the isolate belonged to the genus Staphylococcus. Study of clinical efficacy of batumin ointment had been provided in the Institute of Traumatology and Ortopedics, Medical Science Academy of Ukraine, in the Ukrainian Septic centre (Kyiv), .5th maternity house (Kyiv). Medical staff of various structural departments of hospitals – intranasal carriers of S. aureus – was the subject of treatment. Totally 56 medical employees have been subjected to treatment. Medical staff was examined for the nasal carriage of S. aureus in accordance with acting sanitary regulations (order N720 Ministry of Health the USSR). The nasal S.aureus carriage by patients and medical staff was established in persons from which S.aureus has been isolated in an amount > 103 CFU. The Dacron-coated swabs hat were rotated 3 times in each anterior nare and plated on blood agar (supplemented with 5% blood). Incubation followed at 37oC for 14–18 hours. Colonies resembling staphylococci were identified by common methods and tested for the sensitivity to batumin using the batumin disks “Diastaph”. Sensitivity to methicillin (5 μg per disk) was tested by method Kerbi -Bauar. For interpretation of results of determination of the sensitivity of staphylococci to antibiotics the NCCLS criteria [11] have been used. The nutrient media and antibiotics containing disks of firm “Sanofi” were used in the research. Elimination of staphylococci was achieved by for the lubricating the nasal mucous by the batumin ointment twice a day during 5–7 days. Bacteriological study was performed a week before the sanitation, second examination – in a week after the sanitation and third – 3 months after it. For comparison of batumin ointment clinical efficacy Bactroban and Baneocin ointment were applied topically to the anterior nares twice a day for 5–7 days. Results. The type strains of 15 different species of staphylococci were highly sensitive to “Diastaph”: the growth inhibition zones around the disks were 18–26 mm in diameter. At the same time all tested type strains of micrococci were resistant to batumin disks (tabl. 1). Table 1. Sensitivity to Batumin of different staphylococci species and Gram-positive catalase-positive cocci that belong to other taxons Genus, species, strains Staphylococcus saprophyticus CCM 883 lentus CCM 3472T Diameter of the growth inhibition zone, mm 29 T 25 cohnii CCM 2736 30 capitis CCM 2734T 23 xylosus CCM 2738T 21 64 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ Genus, species, strains Diameter of the growth inhibition zone, mm simulans CCM 2705T 24 warneri CCM 2730T 27 aureus 885 29 T epidermidis CCM 2124T 28 hominis CCM 3474 29 hyicus CCM 2368 T 27 T chromogenes CCM 3387T 28 haemolyticus CCM 2737 24 T intermedius CCM 5739T 21 sciuri CCM 3473 26 T Kocuria rosea IMV 388 0 varians IMV 50a, 66 0 varians CCM 884r, IMV 746, 581 0 roseus CCM 679r, IMV 411a, 509, 569 0 kristinae CCM 2690r, 23, 49M, 408, IMV 306, 270a, 674 Micrococcus luteus CCM 265 0 0 luteus CCM 169r, IMV 154, 155, 447, 570 0 lylae CCM 2993r, IMV 4346, 800a, 800b 0 Dermacoccus sedentarius IMV 773 sedentarius CCM 314r, IMV 805-1, 810a, 815- a 0 0 Kytococcus nishinomiyaensis CCM 2140r, IMV 507, 856 0 Planococcus citreus CCM 316r, 0 Study of batumin-containing disks using standard disk diffusion technique against 1496 strains of clinical isolates confirmed the high selectivity of “Diastaph” action against staphylococci. All clinical isolates identified as representatives of the genus Staphylococcus formed the inhibition zones 17–29 mm in diameter around the batumin – containing disks after 18 h of incubation. The representatives of other taxons were resistant to batumin concentrations in disks (only few Acinetobacter and Corynebacterium isolates were inhibited in zones up to 8 mm in diameter) (tabl. 2). In some urgent cases the plates were inoculated with the pathological material (pus, phlegm et al.). If the zones around the batumin disks in such plates have been seen (despite the growth of another culture on the background of the zone), it meant that Staphylococcus was present in the studied bacterial association [5]. The medical personal was examined on the nasal carriage of S. aureus, which was diagnosed in 11% of employees of Ukrainian Septic centre (Kyiv), 22% of the Traumatology and Ortopedics Institute staff and 21% of the personel of 5th maternity house (Kyiv). All nasal isolates of S. аureus, were highly susceptible to batumin. Among them 3% were MRSA strains. Intranasal administration of the ointment resulted in the effective eradication of this pathogen. S. аureus strains determined in 16,4% of cases after the treatment were present in low titre. Complete eradication of S. aureus nasal carriage was detected in 83,6% of cases with batumin ointment, in 73,3% of cases with baneocin and in 69,4% of cases with bactroban. Our data indicated that batumin was more effective than two other antibiotics (Fig.) Л. Чуркина и др. Антибиотик батумин для диагностики стафилококков 65 Tabte 2. Sensitivity of microorganisms isolated from patients to the batumin disks Number of the strains Diameter of the growth inhibition zone, mm Staphylococcus aureus Genus, species 658 20–35 epidermidis 152 20–35 saprophyticus 42 20–35 spp. 138 18–36 Micrococcus spp. 82 0 Streptococcus pyogenes 36 0 30 0 Enterococcus faecalis viridans 84 0 Acinetobacter lvoffi 30 8 Pseudomonas aeruginosa 78 0 Klebsiella pneumoniae 52 0 Esherichia coli 78 0 Proteus vulgaris 13 0 Citrobacter freundii 13 0 Corynebacterium xerosis 10 10 Bacteriological monitoring of nasal S. carriage during 4 to 6 months revealed the following facts: – recolonization by the S. aureus strain in 16,79 % of cases for batumin ointment treatment, in 19,2% of cause for baneocin and 18,5% of cause bactroban treatment; – recolonization by other Staphylococcus strains: 58,3% by S. epidermidis after batumin ointment treatment, 65,8% of recolonization by this pathogen after baneocin and 67,9% after bactroban treatment; – recolonization was completely absent in 25% of persons treated with batumin ointment, in 15% treated with baneocin and in 13,6 % treated with bactroban. 26,7 30,6 69,4 73,3 a b 16,4 83,6 c Fig. 1. Comparative batumin ointment effectiveness against the nasal carriage of Staphylococcus aureus: a – Bactroban; b – Baneocin; c – Batumin Ointment; – positive result, %; – no result, % During the 0,1% batumin ointment application the carriers showed good tolerance to it and relief of itching and dryness. The scab formation in the anterior nares has not been shown. As the result the batumin ointment use in the mentioned above Kyiv hospitals reduced the percentage of S. aureus nasal carriage among the medical staff for 86,4%. 66 НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЕВІ Discussion. The unique selective activity of batumin against staphylococci, including MRSA [6] was the starting-point for elaboration both of method of their diagnostics and remedy for treatment of infections caused by this pathogen. “Diastaph” may be useful in study of some difficult to identify clinical isolates of cocci and at the mass inspection of patients and staff of the hospital for the nasal carriage of staphylococci. In this case the disks may be used immediately in the moment of plating the swabs on the blood agar. Absence of inhibition zones around the disks (even if the associations of bacteria are present in the plates) allows to exclude members of staff which are not the Staphylococcus carriers and to study in details the plates where Staphylococcus has been found (unpublished data). The drug form- 0,1% batumin ointment is also attractive with its highly specific action against staphylococci. Unlike the wide spectrum antibiotics the ointment inhibits only this pathogen and provides its effective elimination (specifically at the nasal carriage). During few years of batumin ointment trials in Kyiv hospitals we couldn't find the batumin-resistant strains of staphylococci among the clinical isolates. In the light of presented data mechanism of action of batumin is of significant interest. According to L. Churkina et al. [2] one of the mechanisms of batumin action on staphylococci could be the change in lipid metabolism, causing increase the membrane fluidity and permeability. Elucidation of the molecular base of action of batumin could explain the biochemical base of its selectivity and probably could detect some peculiarities of staphylococci which distinguish them from other representatives of microbial world and make them sensitive to batumin Thus, the combination of new antibiotic and the antibiotic – containing disks gives us the interesting possibility to provide quick differentiation between staphylococci and any other microorganisms (sometimes it is very difficult to do by commonly used methods): at the concentration of batumin used in disks only the growth of staphylococci is inhibited. This situation is, from the other side, strong proof that the new drug is highly potential for treatment of staphylococcal infections. References 1. Дмитриева Н. В., Солодовник Ф. И., Петухова И. Н. Опыт применения мупироцина при назальном носительстве золотистого стафилококка у медицинского персонала // Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – № 3. – С. 35–38. 2. Смирнов В. В., Васюренко З. П., Чуркина Л. Н. Липиды // Стафилококки. – К.: Наук. думка, 1988. – С. 34–65. 3. Смирнов В. В., Киприанова Е. А. Антибиотические вещества, образуемые бактериями рода Pseudomonas // Бактерии рода Pseudomonas. – К.: Наук. думка, 1990. – C. 84–122. 4. Смирнов В. В., Киприанова Е. А., Гвоздяк О. Р. и др. Использование дисков с батумином для экспресс – идентификации стафилококков // ЖМЭИ. – 1999. – № 5. – С. 77–80. 5. Смірнов В. В., Чуркіна Л.. М., Носенко Г. А. та ін. Ефективність діагностичних дисків з батуміном при ідентифікації та індикації стафілококів // Лік. справа. Врачеб. дело. – 2002. – № 5–6. – С. 27–31. 6. Чуркина Л. Н., Бидненко С. И., Лютко О. Б. и др. Изучение эффективности антистафилоккокового антибиотика батумина в отношении метициллинрезистентных штаммов стафилококков //Антибиотики и химиотерапия. – 2008. – № 5. – С. 29–33. 7. Esipov S. E., Kiprianova E. A. Batumin, a novel antibiotic produce by Pseudomonas batumici nov. sp. 3187 In: Abstracts of the 5th International Conference on Chemical Synthesis of Antibiotics and Related Microbial Products. – Budapest: Hungarian Academy of Sciences, 1996. – P. 14. 8. Frank U., Lenz W., Damrath E. et al. Hospital staff and nasal carriage / Nasal Carriage of Staphylococcus aureus . – Ed. J. W. M. Excerpta Medica, 1990. – P. 15–19. 9. Perl T. M., Golub J. E. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection tates triating S. aureus nasal carriage // Ann Pharmacother. – 1998. – Vol. 32, N 1. – P. 7–16. 10. Van der Meer J. W. M. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus / Nasal Carriage of Staphylococcus aureus // Ed. J. W. M. Exrpta Medica, 1990. – P. 1–2. Л. Чуркина и др. Антибиотик батумин для диагностики стафилококков 67 11. Vandepitte J. K., Engback P., Piot C. C. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994. – 134 c. 12. Witte W., Cuny C., Möllmann U. In vitro – Wirksamkeit von Batumin auf Staphylococcus aureus // Chemotherapie J. – 1997. – Vol. 6. – P. 48–50. АНТИБІОТИК БАТУМІН ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ СТАФІЛОКОКІВ ТА ЛІКУВАННЯ НАЗАЛЬНОГО НОСІЙСТВА STAPHYLOCOCCUS AUREUS Л. Н. Чуркіна, О. А. Кіпріанова, С. І. Бідненко, К. П. Марченко, Є. В. Артисюк (Київ) Паперові диски, що містять 5 μg антибіотика батуміну (препарат “Діастаз”), випробувані стандартним диск-дифузійним методом стосовно 1520 штамів бактерій (клінічних ізолятів різних сімейств, в тому числі типових штамів стафіло- і мікрококів). Наявність зон затримки росту навколо диска 17 мм і більше свідчила, що ізолят належить до сімейства Staphylococcus. Метод забезпечував швидку і надійну ідентифікацію всіх штамів цього сімейства. Батумінова 0,1% мазь використана для лікування назального носійства Staphylococcus (S.) aureus у 56 співробітників Інституту травматології й ортопедії АМН України, пологовому будинку № 5 (Київ) та Українському септичному центрі (Київ). Назальне носійство діагностовано у 22; 21 і 11% осіб відповідно. Тривалість лікування становила 5–7 днів при двократному застосуванні мазі в кожну ніздрю. Повна ерадикація S. аureus виявлена у 83,6% осіб у разі використання батумінової мазі; а при застосуванні препаратів порівняння банеацину і бактробану – у 73,3 і 69,4% відповідно. Комбіноване застосування батумінвмісних дисків і батумінової мазі показало їх високу ефективність при лікуванні назального носійства та контролі госпітальних штамів золотистого стафілококу. Ключові слова: препарат “Діастаз”, батумінова мазь, Staphylococcus aureus, назальне носійство. АНТИБИОТИК БАТУМИН ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СТАФИЛОКОККОВ И ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОГО НОСИТЕЛЬСТВА STAPHYLOCOCCUS AUREUS Л. Н. Чуркина, Е. А. Киприанова, С. И. Бидненко, К. П. Марченко, Е. В. Артысюк (Киев) Бумажные диски, содержащие 5 μg антибиотика батумина (препарат “Диастаф”), были испытаны стандартным диск-диффузионным методом в отношении 1520 штаммов бактерий (клинических изолятов различных родов, в том числе типовых штаммов стафилококков и микрококков). Наличие зон задержки роста вокруг диска 17 мм и более свидетельствовало, что изолят относится к роду Staphylococcus. Метод обеспечивал быструю и надёжную идентификацию всех штаммов этого рода. Батуминовая 0,1% мазь была использована для лечения назального носительства Staphylococcus (S.) aureus у 56 сотрудников Института травматологии и ортопедии АМН Украины, роддоме № 5 Киева и Украинском септическом центре (Киев); назальное носительство S. aureus диагностировали у 22, 21 и 11% лиц соответственно. Длительность лечения составляла 5–7 дней при двухкратном применении мази в каждую ноздрю. Полная эрадикация S. aureus обнаружена у 83,6% лиц при использовании батуминовой мази, а при использовании препаратов сравнения банеацина и бактробана – 73,3 и 69,4% соответственно. Комбинированное применение батуминсодержащих дисков и батуминовой мази показало их высокую эффективность при лечении назального носительства и контроле госпитальных штаммов золотистого стафилококка. Ключевые слова: препарат “Диастаф”, батуминовая мазь, Staphylococcus aureus, назальное носительство. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ УДК 616-006-092 + 616 – 008. 83 Надійшла 07.10.2008 С. П. ЗАЛЄТОК, О. А. ОРЛОВСЬКИЙ, С. В. ГОГОЛЬ, Н. О. АЛЕКСАНДРОВА, О. А. САМОЙЛЕНКО, Н. А. ІГНАТЕНКО, О. О. КЛЕНОВ, І. В. МАЛИЦЬКА, В. В. ЖИЛЕНКО (Київ) МОЛЕКУЛЯРНІ ФУНКЦІЇ ПОЛІАМІНІВ ПРИ НЕОПЛАСТИЧНОМУ РОСТІ ТА ЇХ РОЛЬ В РЕГУЛЯЦІЇ ФУНКЦІОНУВАННЯ ФАКТОРА ТРАНСКРИПЦІЇ NF-κB В КЛІТИНАХ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ ПУХЛИН Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького НАН України Встановлено, що поліаміни (ПА) сприяють утворенню комплексу NF-κB з відповідними послідовностями ДНК (NRE), за наявності ПА спорідненість субодиниці р50 NF-κB до NRE значно зростає. Це є одним з важливих доказів участі ПА в регуляції транскрипції. Активність NF-κB в клітинах експериментального раку грудної залози залежить від метаболізму ПА. Виявлено, що гальмування росту експериментальних пухлин грудної залози інгібіторами біосинтезу ПА супроводжується зниженням експресії білків, продуктів NF-κB-залежних генів c-myc, bcl-xl та гена odc. Зроблено припущення, що у разі зниження концентрації ПА в ядрах у більшій мірі формується не класичний фактор NF-κB (гетеродимер р50/р65), а гомодимер p50/p50, який через недостатність ПА не здатний ефективно впливати на транскрипцію досліджуваних генів. Ключові слова: експериментальні пухлини, поліаміни, фактор транскрипції NF-κB, експресія генів. Вступ. Тема даного дослідження була сформульована на підставі таких теоретичних міркувань. Поліаміни (ПА) необхідні для росту як нормальних, так і пухлинних клітин. Відомо також, що вміст ПА в пухлинах тварин і людини різко збільшений, а співвідношення між їх фракціями значно змінено порівняно з нормальними тканинами-аналогами. Співвідношення між фракціями ПА в клітинах змінюється залежно від рівня їх проліферації, ступеня диференціювання і швидкості росту; специфічне інгібування біосинтезу ПА призводить до закономірних змін цих параметрів. Такі факти свідчать про регулюючу роль ПА в даних процесах [1, 2]. В сучасній термінології це означає, що внутрішньоклітинні ПА залучені в системи сигнальної трансдукції. Дані, що підтверджують цю точку зору, одержані, зокрема, нами при додаванні путресцину до культури клітин та використанні інгібіторів біосинтезу ПА [41]. Крім того, в літературі є відомості про специфічність дії деяких ПА. Так, показано, що спермідин підвищує фосфорилювання залишків треоніну і тирозину ERK 1 і ERK 2 кінази, а діамін путресцин, як і тріамін спермідин, стимулює фосфорилювання білків тирозинкіназами [36]. Активізація кіназ поліамінами “запускає” процеси, залучені до експресії ядерних онкогенів (myc, jun, fos). Путресцин при цьому стимулює транскрипцію c-fos і c-jun, а спермідин активує c-myc [10, 36]. Цими авторами було виявлено, що інгібітор синтезу ПА – α-дифторметилорнітин (α-ДФМО) пригнічує фосфорилювання ERK 1 та ERK 2 і експресію c-myc [10, 36]. Показано також, що поліаміни залучені до активації мітогенактивованих протеїнкіназ (MAPКs). Так, у трансфектантів з гіперпродукцією орнітиндекарбоксилази (ОДК) та високим рівнем ПА виявлено підвищення активності MAPK і тирозинкінази. Інгібітори, що селективно пригнічують MAPK-фосфорилюючі ферменти (MEKs), призводять не тільки до інгібування останніх, а й до зниження активності ключового ферменту синтезу ПА – ОДК [9, 16]. © Ñ. Ï. Çàëєòîê, Î. À. Îðëîâñüêèé, Ñ. Â. Ãîãîëü, Í. Î. Àëåêñàíäðîâà, Î. À. Ñàìîéëåíêî, Í. À. Іãíàòåíêî, Î. Î. Êëåíîâ, І. Â. Ìàëèöüêà, Â. Â. Æèëåíêî, 2009 С. П. Залєток та ін. Молекулярні функції поліамінів при неопластичному рості 69 Не зважаючи на велику увагу дослідників до вивчення молекулярно-біологічних функцій ПА, механізми їх участі в системах сигнальної трансдукції вивчені недостатньо. Разом з тим факт багатогранних біологічних функцій ПА у поєднанні з простотою їх структури і полікатіонною природою дає підстави припустити, що ці біологічно активні речовини включені в перші ланки апстрим-шляхів сигнальної трансдукції, зокрема в регуляцію активності факторів транскрипції. Необхідно зазначити, що до початку наших досліджень вже були повідомлення про вплив ПА на активність певних факторів транскрипції, у тому числі і ядерного фактора транскрипції NF-κB [25, 29, 33, 34, 42]. Відомо, що NF-κB і взагалі транскрипційні фактори сімейства Rel регулюють експресію ряду генів, безпосередньо пов’язаних з пухлинним ростом [23, 28]. Показано, що вміст білків NF-κB і його активність значно підвищені практично у всіх досліджених різними авторами зразках пухлин грудної залози людини і гризунів і в культурах клітин цих пухлин [14, 24, 27, 35]. Крім того, виявлено, що фактори сімейства Rel в значній мірі визначають лікарську резистентність пухлин, у тому числі експресію білка P-gp. Відомо, що більшість цитостатичних засобів індукує активність NF-κB, що корелює з підвищенням резистентності пухлин, а блокування цієї індукції запобігає формуванню резистентності [17, 26, 31]. Разом з тим нами встановлено, що в процесі формування резистентності до цисплатину в клітинах асцитного раку Ерліха, лейкозу L1210 та лімфоми NK/ly відбуваються характерні зміни в метаболізмі ПА, які зберігаються і в резистентних до цисплатину пухлинах: підвищується концентрація путресцину і збільшується питома частка сперміну в загальній кількості ПА, знижується активність діаміноксидази (ДАО) і γ-глутамілтранспептидази (γ-ГТ). В резистентній до доксорубіцину і цисплатину карциномі Герена спостерігається суттєве підвищення активності ОДК, збільшення концентрації путресцину, зниження активності ДАО, вмісту ацетилспермідину і активності γ-ГТ [4]. Нами також було показано, що поєднане використання інгібіторів синтезу ПА і цисплатину призводило до гальмування росту резистентних до цисплатину пухлин і значно подовжувало середню тривалість життя тварин [4, 5]. На зв’язок між метаболізмом ПА і функціонуванням фактора транскрипції NF-κB вказують також дані про те, що гени ферментів метаболізму ПА NF-κBзалежні, оскільки містять специфічні для зв’язування з ним послідовності (зокрема, у складі гена спермін/спермідин ацетилтрансферази ідентифіковано три відповідні NF-κB послідовності) [11]. Метою дослідження було з’ясування молекулярних функцій ПА при неопластичному рості, а саме їх впливу на активацію дуже важливого для розвитку пухлин фактора транскрипції – NF-κB і експресію деяких залежних від нього генів у клітинах експериментальних пухлин, у тому числі резистентних до дії хіміопрепаратів. Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети було поставлено такі завдання: 1. Провести комп’ютерне моделювання впливу ПА на взаємодію NF-κB~ДНК; 2. В дослідах in vitro вивчити вплив ПА та інгібітора їх синтезу α-ДФМО на зв’язування NF-κB з відповідними послідовностями ДНК; 3. Дослідити активацію NF-κB в експериментальних пухлинах грудної залози в умовах виснаження й акумуляції в них ПА; 4. Дослідити вміст білків – продуктів деяких NF-κB- залежних онкогенів – у клітинах пухлин грудної залози в умовах виснаження або акумуляції ПА. Як об’єкти дослідження використовували перещеплені Моделі in vivo пухлини грудної залози мишей (штам Са-755) і експериментальних щурів (штам W-256), клітинну лінію раку грудної залопухлин зи людини (MCF-7), а також перещеплені in vivo вихідний штам і спеціально селекціоновані резистентні до цисплатину і доксорубіцину субштами карциноми Герена щурів. Всі штами і субштами підтримуються в ІЕПОР ім. Р. Є. Кавецького НАН України. Для виснаження пулу ПА в пухлинах використовували інгібітор ОДК – α-ДФМО, який вводили тваринам внутрішньооче- 70 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ревинно в дозі 500–1000 мг/кг маси тіла на 1 ін’єкцію; виконували 2–5 ін’єкцій. Через добу після останньої ін’єкції тварин забивали під ефірним наркозом, пухлини видаляли, зважували та використовували для досліджень. Клітини MCF-7 культивували на середовищі Dulbecco-ISCOV (“Sigma”,США) з додаванням 10% ембріональної телячої сироватки (“Сяйво”, Львів, Україна) та антибіотикa гентаміцину (в концентрації 40 мкг/мл) при температурі 370С та насиченні повітря 5% СО 2 в культуральних флаконах об’ємом 150 см 2 (“Sigma”,США), що містили 20 мл середовища. Для виснаження/нагромадження пулу ПА в клітинах MCF-7 в культуральне середовище вносили α-ДФМО (5 мМ) або α-ДФМО (5 мМ) + путресцин (5 · 10-7 M). З цими агентами клітини культивували протягом 72 год, потім їх механічно збирали, двічі промивали ізотонічним розчином натрію хлориду і використовували для приготування ядерних та клітинних екстрактів. Для теоретичного обгрунтування можливості впливу ПА на процес транскрипції використано методи комп’ютерного моделювання. Комп’ютерне моделювання зв’язування ПА з субодиницею NF-κВ, білком р50 і їх впливу на утворення комплексу NF-κВ з відповідними послідовностями ДНК (NRE-послідовностями) проведено разом з О. Я. Яковенко і А. Г. Голуб. Пошук потенційних сайтів зв’язування NF-κВ з ПА проводили методом гнучкого молекулярного докінгу за програмою "Аutodock vЗ.5" та ригідним докінгом (програма НЕХ 2.4) [19]. Просторові структури ПА будували за програмою АgrusLab 1.0. Структуру NF-κВ одержували з брукхенівської бази даних білків (Рrоtein Data Ваnк) [20]. Механізм впливу ПА на функціонування NF-κВ моделювали за програмою МОІL2000 [21]. На всіх етапах як допоміжну використовували програму АgrusLab [22]. Для оцінки експресії білків NF-κB і білкових продуктів генів, залежних від NF-κB, застосовано методи поверхневого плазмонного резонансу (ППР), гельелектрофорезу та Вестерн-блот аналіз. Метод ППР використовували також для вивчення впливу ПА на зв’язування р50-субодиниці фактора NF-κВ з NRE-ДНК в модельних експериментах. Використано спектрометри ППР “Biosuplar-5" та “Plasmon Метод ППР SPR-05” і супутнє обладнання (сенсорні чіпи, проточні кювети), розроблені в Інституті фізики напівпровідників НАН України. Сенсорні чіпи піддавали спеціальній обробці, яка включала нанесення на чіп проміжного шару (соєвого інгібітора трипсину – СІТ). Визначення вмісту білків методом ППР. На нанесений на сенсорний чіп проміжний шар (СТІ) іммобілізували моноклональні антитіла мишей проти досліджуваного білка (Santa Cruz Biotech., СА, СШA) в концентрації 2 мкг/мл у 0,01 М натрій-ацетатному буфері, рН 5,5. Після іммобілізації антитіл кювету промивали цим самим буфером. Для блокування залишкових альдегідних груп до кювети ППР вносили 0,1 М розчин етаноламіну в 0,05 М натрій-фосфатному буфері, рН 7,3. Потім в кювету вводили ядерний або клітинний екстракт, який містив 10–100 мкг загального білка в буфері 10 мМ НЕРЕS, 150 мМ NaСl, 0,1% Tween-20. При інтерпретації даних, одержаних методом ППР, вважали, що зміна кута ППР (“відгук ППР”) прямо пропорційна поверхневій концентрації білка. Під час дослідження впливу ПА на зв’язування NF-κВ з відповідними послідовностями ДНК (NRE) на проміжний шар іммобілізували р50-субодиницю; для блокування залишкових альдегідних груп використовували етаноламін; послідовності ДНК до кювети вносили в буфері Дігнама [15]. Для оцінки активності фактора транскрипції NF-κB в пухлинах грудної залози використано метод трансфекції. В клітини MCF-7 трансфектували 1мкг NF-κB–люциферазної плазміди (LipofectAMINE, СШA) згідно з протоколом виробника (Invitrogen, СШA). Для контролю за ефективністю до кожної трансфекції включено рCMV-β-gal плазміду (0,4 мкг). Через добу після трансфекції середовище видаляли, клітини відмивали та інкубували в свіжому середовищі з або без 5 мМ α-ДФМО протягом 24 год. Активність β-галактозидази визначали згідно з протоколом виробника (Invitrogen, СШA). С. П. Залєток та ін. Молекулярні функції поліамінів при неопластичному рості 71 Аналітичний гель-електорофорез білкових препаратів (ядерних та клітинних екстрактів) проводили за методом H. Schagger та співат. [30]. Використовували такі буферні розчини: анодний буфер: 0,2М трис-НСl, рН 8,9; катодний буфер: 0,1М трис, 0,1М трицин, рН 8,25; буфер для концентруючого гелю: 0,71М трис-НСІ, рН 8,45, 0,1% SDS; буфер для розділяючого гелю: 1М трис-НСІ рН 8,45, 0,1% SDS; акриламід та метилен-біс-акриламід – у вигляді “Асrуl/Віs 37,5: 1 Sоlution 30%” (“Аnachem”, USA). Смуги білків забарвлювали Кумасі блакитним R-250 (“Sigma”, USA). Використовували маркери молекулярної маси “Ultra–low Range Molecular Weight Маrkеr (1,06-26,6)” (“Sigma”, USA). Вестерн-блот аналіз проводили за методом V. Tsang та Вестерн-блот співавт. [38]. Білки після електрофорезу переносили на аналіз нітроцелюлозну мембрану Нуbond ECL (Аmersham Phar(імуноблот-аналіз) macia Biotech, Швеція). Після блокування вільних місць зв’язування за допомогою знежиреного молока мембрану вміщували на 4 год при 370С у розчин моноклональних антитіл миші проти досліджуваних білків (Santa Cruz Biotech., СА, СШA), а потім у розчин вторинних lgG кози проти антитіл миші, кон’югованих з пероксидазою хріну (Santa Cruz Biotech., СА, СШA). Після цього мембрану інкубували в системі детекції ЕСL (Santa Cruz Biotech., СА, СШA) (0,125 мл кожного реагенту ЕСL на 1см2 мембрани). Після двохвилинної інкубації рентгенівську плівку (“Фотон”, Україна) прикладали до мембрани. Дані Вестернблотингу проаналізовано за комп’ютерною програмою TotalLab. Вмісту ПА в ядерних і клітинних екстрактах пухлин визначали за методами тонкошарової хроматографії (Abdel-Monem, Ohno, 1975) [8] та високоефективної рідинної хроматографії високого тиску (Seiler, Knodgen, 1980) [32]. Як стандарти використовували гідрохлориди ПА: спермін 4 НCl; спермідин 3 НCl, путресцин 2 НCl (“Serva”, СШA). Вміст білка в досліджуваних зразках визначали за методами М. Bradford [12] та С. Greenberg та співавт. [18]. Для статистичної обробки результатів дослідження використано t-критерій Стьюдента [7] та непараметричні методи варіаційної статистики [3]. Результати та їх обговорення. Щоб з’ясувати можливість ПА безпосередньо впливати на процес зв’язування NF-κB з ДНК чи лише опосередковано – через різні шляхи сигнальної трансдукції, ми застосували методи комп’ютерного моделювання. При моделюванні впливу ПА на активність NF-κB ми вирішували два завдання: знайти потенціальний сайт зв’язування ПА на р50-субодиниці NF-κB і приблизно оцінити константи дисоціації для комплексу р50~ДНК за наявності та за відсутності деяких ПА (сперміну, спермідину і путресцину). Результати комп’ютерного моделювання показали, що найбільш вірогідний сайт зв’язування ПА на поверхні р50-субодиниці NF-κB розташований в зоні міждоменного інтерфейсу білкової молекули. Встановлено, що зв’язування сперміну в цьому сайті може виникати за рахунок формування чотирьох водневих зв’язків з амінокислотними залишками Ser297, Asp298, Ser170, Asp298, Arg295 і однієї Ван-дер-Ваальсової взаємодії з Tyr200. Більша афінність до знайденого на поверхні р50 сайту властива сперміну (Kd =1,88 · 10-3) та спермідину (Kd=1,82 · · 10-3), менша – путресцину (Kd = 1,06 · 10-2). Виявлено, що афінність р50 до ДНК за наявності сперміну збільшується в 2,6 раза. ПА і особливо спермін сприяють стабілізації міждоменного інтерфейсу білка р50, стабілізують комплекс р50~ДНК і зменшують вірогідність його спонтанної дисоціації [6]. Отримані дані підтверджують можливість регуляції ПА транскрипції, контрольованої NF-κB. Для підтвердження теоретичних даних, одержаних при комп’ютерному моделюванні, вплив ПА на зв’язування р50 з ДНК досліджували в модельних експериментах in vitro. Ці дослідження проведені при застосуванні метода ППР як у варіанті зв’язування вільних NRE-фрагментів з іммобілізованим на сенсорному чіпі білком р50, так і в зворотному варіанті – при іммобілізації на сенсорний чіп послідовностей ДНК (NRE). В обох випадках ми спостерігали утворення комплексу р50-NRE. В І варіанті досліду на сенсорний чіп іммобілізували Аналітичний гель-електрофорез ʳëüê³ñòü çâ’ÿçàíèõ NRE, ïã/ìì2 72 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 30 25 20 15 10 5 0 Êîíòðîëü (áåç ÏÀ) +1ìÌ ñïåðì³íó Рис. 1. Вплив сперміну на зв’язування специфічних послідовностей ДНК (NRE) з іммобілізованою на сенсорному чіпі спектрометра субодиницею р50 фактора транскрипції NF-κB (*Р<0,05) 3 1 ³äãóê ÏÏÐ, êóò. õâ 2,5 2 2 3 1,5 1 4 0,5 0 10 20 30 t, õâ Рис. 2. Вплив ПА (сперміну, спермідину, путресцину) на зв’язування специфічних послідовностей ДНК (NRE), іммобілізованих на сенсорному чіпі спектрометра з субодиницею р50 NF-κB: 1 – спермін (2 мМ); 2 – спермідин (2 мМ); 3 – путресцин (2 мМ); 4 – без ПА Åôåêòèâí³ñòü FRET, óì. îä. 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 1 10 50 150 Êîíöåíòðàö³ÿ ïîë³àì³í³â, ìêÌ 500 Рис. 3. Вплив ПА на ефективність переносу енергії від p50–RB до ДНК–TR: – спермін, –путресцин субодиницую фактора NF-кappaB (білок р50), а послідовності NRE вводили в кювету в розчині, який містив/не містив спермін. Результати експериментів показали, що спермін значно підсилює зв’язування NRE з р50 (рис. 1). У ІІ варіанті досліду, як вказано вище, було досліджено вплив ПА (сперміну, спермідину і путресцину) на зв’язування іммобілізованих на сенсорний чіп відповідних послідовностей ДНК. Після іммобілізації олігонуклеотидів на сенсорних чіпах в кювету вводили білок р50 (з або без попередньої інкубації з ПА) у буфері Дигнама. Відгуки на сенсограмі свідчили, що попередня інкубація білка р50 з ПА значно збільшувала зв’язування р50 з NRE-фрагментами ДНК (рис. 2). Позитивний вплив ПА на зв’язування NFκB з ДНК був підтверджений нами за методом флюоресцентного резонансного перенесення енергії (FRET) [1]. Ефективність переносу енергії між двома флюорофорами (Texas Red та родаміном В), якими були мічені послідовності ДНК та р50субодиниця NF-κB, підвищувалась за наявності в середовищі сперміну і путресцину (рис. 3). Таким чином, узагальнюючи одержані дані, можна дійти висновку, що одним з молекулярних механізмів С. П. Залєток та ін. Молекулярні функції поліамінів при неопластичному рості 73 дії ПА може бути їх участь в регуляції процесу транскрипції, опосередкованої фактором NF-κB. Подальше завдання полягало у дослідженні впливу ПА на активацію NF-κB в експериментальних пухлинах грудної залози. Ці дослідження проводили в умовах виснаження і акумуляції ПА в пухлинах як непрямим, так і прямим методами. У першому випадку враховували відомий факт, що з цитоплазми в ядро NF-κB транспортується тільки після його активації, тобто після вивільнення з комплексу з інгібіторними білками. Тому вміст білків р50 і р65 визначали в клітинних і ядерних екстрактах пухлинних клітин. Дослідження проведено на трьох моделях пухлин в умовах акумуляції ПА в пухлинах та індукованого їх зниження. Для індукції зниження пулу ПА в пухлинах застосовували інгібітор ОДК – α-ДФМО. Вміст білків р50 і р65 визначали в клітинних і ядерних екстрактах карциноми Са755 мишей і карциносаркоми Уокер щурів (контрольних тварин і тих, яким вводили α-ДФМО), а також в цитоплазматичних і ядерних екстрактах клітин культури раку грудної залози людини MCF-7. Прямі вимірювання виконано з використанням методу трансфекції і для оцінки активності NF-κB в клітини MCF-7 трансфектували NF-κB-люциферазну плазміду. Ïîë³àì³íè, íìîëü/ìã á³ëêà Ïîë³àì³íè, íìîëü/ìã á³ëêà 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 Êîíòðîëü 1 a 2 3 ÄÔÌÎ 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 Êîíòðîëü 1 á 2 3 ÄÔÌÎ Рис. 4. Вміст ПА в клітинних (а) та ядерних (б) екстрактах клітин карциноми Са-755 при введенні експериментальним тваринам α-ДФМО: 1 – путресцин; 2 – спермідин; 3 – спермін. 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ïîë³àì³íè, íìîëü/ìã á³ëêà Ïîë³àì³íè, íìîëü/ìã á³ëêà * Р<0,05 порівняно з показниками у тварин контрольної групи; в кожній групі було 5–6 тварин, проведено 3 досліди 1 2 3 Êîíòðîëü 1 à 2 3 ÄÔÌÎ 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 Êîíòðîëü 1 á 2 3 ÄÔÌÎ Рис. 5. Вміст ПА в клітинних (а) та ядерних (б) екстрактах клітин карциносаркоми Walker256 при введенні α-ДФМО: 1 – путресцин; 2 – спермідин; 3 – спермін. * Р<0,05 порівняно з показниками у тварин контрольної групи; в кожній групі було 5–6 тварин, було проведено 3 досліди 74 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 12 Ïîë³àì³íè, íìîëü/ìã á³ëêà Ïîë³àì³íè, íìîëü/ìã á³ëêà Встановлено, що введення мишам і щурам α-ДФМО та обробка α-ДФМО клітин MCF-7 призводять до суттєвого зниження вмісту всіх трьох ПА в пухлинних клітинах, зокрема в ядрах клітин (рис. 4–6), та до пригнічення росту досліджуваних пухлин. Так, індекс гальмування росту карциноми Са755 і карциносаркоми Уокер становить 25–58%. На фоні зниження вмісту ПА в пухлинних клітинах виявлено диспропорційне збільшення вмісту білків р50 і р65 в ядрах клітин як карциноми Са755, так і карциносаркоми Уокер. Вміст р50 збільшувався для обох пухлин понад 70%, тоді як р65 в ядрах клітин Са755 не змінювався зовсім, а в ядрах клітин карциносаркоми Уокер підвищувався лише на 38% (табл. 1). 10 8 6 4 2 0 1 2 3 Êîíòðîëü 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 1 2 3 ÄÔÌÎ (5ìÌ) ÄÔÌÎ (5ìÌ) +ïóòðåñöèí a (10ìêÌ) 1 2 3 Êîíòðîëü 1 2 3 1 2 3 ÄÔÌÎ (5ìÌ) ÄÔÌÎ (5ìÌ) +ïóòðåñöèí á (10ìêÌ) Рис. 6. Вміст ПА в клітинних (а) та ядерних (б) екстрактах клітин МСF-7 при додаванні в культуральне середовище α-ДФМО або α-ДФМО + путресцин: 1 – путресцин; 2 – спермідин; 3 – спермін. * Р<0,05 порівняно з показниками в контролі; дані 4 дослідів Таблиця 1. Вміст білків р50 і р65 в ядерних екстрактах клітин карциноми Са755 і карциносаркоми Уокер при введенні тваринам α-ДФМО (M±m) Поверхневі концентрації білків, що зв’язались із специфічними антитілами, іммобілізованими на сенсорних чіпах, нг/мм2 Штам пухлини білок р50 білок р65 контроль +α-ДФМО контроль + α-ДФМО Карцинома Са 755 0,30±0,05 0,53±0,06* 0,42±0,06 0,43±0,03 Карциносаркома Уокер 0,33±0,05 0,57±0,08* 0,50±0,08 0,69±0,09 * Р < 0,05 порівняно з показниками у тварин контрольної групи; в кожній групі по 15–18 тварин. Аналогічна закономірність спостерігалась і в культурі клітин MCF-7. Так, при введенні α-ДФМО в культуральне середовище клітин MCF-7 вміст р50 в ядрах збільшувався на 75%, тоді як р65 – на 32,5% (в 2,3 раза менше, ніж р50). При додаванні до культурального середовища разом з α-ДФМО путресцину вміст білків р50 і р65 був навіть нижчим, ніж в ядрах контрольних клітин (табл. 2). Таблиця 2. Експресія білків NF-κВ (р50/р65) в ядрах клітин MCF-7 при введенні α-ДФМО та α-ДФМО + путресцин (M±m) Клітини Поверхневі концентрації білків, що зв’язались із специфічними антитілами, іммобізованими на сенсорних чіпах, нг/мм2 білок р50 білок р65 Контрольні 0,12±0,01 0,27+0,03 Оброблені α-ДФМО (5 мM) 0,21±0,03* 0,36±0,04 Оброблені α-ДФМО (5 мM) + путресцин (10 мкМ) 0,10±0,01 0,15±0,01* * Р < 0,05 порівняно з показниками у контролі. С. П. Залєток та ін. Молекулярні функції поліамінів при неопластичному рості 75 Luc/b-gal Повне нівелювання впливу α-ДФМО путресцином свідчить про те, що транслокація білків класичного фактора NF-κB у досліджуваних пухлинних клітинах залежить від змін в метаболізмі ПА і не обумовлена побічними ефектами α-ДФМО. В табл. 1 і 2 наведені дані, одержані методом ППР. ДоIkappaB слідження тих самих матеріалів методом Вестерн-блотингу показало аналогічні результати. 1 2 3 4 5 6 Нами також встановлено, що Рис. 7. Експресія IκB-α в клітинних та ядерних введення тваринам α-ДФМО ін- екстрактах карциносаркоми Уокер в умовах дії іншого інгібітора синтезу ПА – полі- гібіторів метаболізму ПА: гексаметиленгуанідину (ПМГ) ядерні екстракти: 1 – контроль; 2 – + α-ДФМО; 3 – + ПМГ; призводить до значного підвищен- клітинні екстракти: 4 – контроль; 5 – + ДФМО; 6 – + ПМГ ня в ядрах експресії інгібіторних 250 білків NF-κB (IкарраB-α) (рис. 7). Локалізуючись в ядрах, інгібіторні білки можуть пригнічувати 200 транскрипційну активність NF-κB шляхом зіштовхування його із 150 сайтів зв’язування. Необхідно зазначити, що 100 транслокація NF-κB в ядро (в літературі цей процес називають 50 активацією) не свідчить про його функціональну активність. Щоб 0 виявити, чи залежить активність Êîíòðîëü α-ÄÔÌÎ фактора в ядрі від рівня ПА, ми застосували метод швидкісної Рис. 8. Активність NF-κB в клітинах MCF-7, конттрансфекції. В клітини MCF-7 рольних та після інкубації з α-ДФМО вводили конструкцію, що містила елемент відповіді NF-κB, субклонований у люциферазний вектор (NF-κB-люцифераза). Отримані результати показали, що інкубація клітин з α-ДФМО призводить до зниження активності елементу відповіді. Це свідчить про те, що активність NF-κB при зменшенні в клітині вмісту ПА знижується (рис. 8). Для з’ясування впливу змін метаболізму ПА на функціонування NF-κB в пухлинних клітинах ми дослідили рівень експресії білків – продуктів NF-κB-залежних генів c-myc, bcl-xl, odc. Ці гени, як відомо, залучені до процесів проліферації та апоптозу. За допомогою методу ППР і Вестерн-блот аналізу на трьох досліджених моделях пухлин грудної залози було показано, що в умовах дії α-ДФМО вміст білків с-myc i Вcl-XL в пухлинних клітинах знижується. На рис. 9 зображено дані, отримані при дослідженні клітин карциносаркоми Уокер. 600 1 2 1 2 500 óì. îä. 400 300 Bcl-xl 200 c-myc á 100 0 Bcl-xl c-myc à Рис. 9. Вплив α-ДФМО на експресію білків Bcl-xl та c-myc в клітинах карциносаркоми Уокер: а – метод ППР; б – Вестерн-блот аналіз; – α-ДФМО; – контроль; 1 – ДФМО; 2 – контроль 76 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Експресія ОДК також знижувалась. Згідно з даними, одержаними методом імуноблотингу, після застосування α-ДФМО рівень білка Bcl-XL зменшувався в клітинах карциносаркоми Уокер приблизно на 43% порівняно з контролем, експресія білка c-myc знижувалась у 2 рази, ОДК – на 50–70%. Подібні дані одержано і на двох інших досліджуваних моделях пухлин. На нашу думку, однією з причин цього може бути те, що при виснаженні в клітинах ПА фактор транскрипції NF-κB, який формується в ядрі, не здатний ефективно впливати на транскрипцію генів odc, c-myc і bcl-XL. Можливо, це є наслідком формування в ядрі не класичного NF-κB (гетеродимера р50/р65), а гомодимера р50/р50. За даними літератури, існує певна спорідненість гомоі гетеродимерів NF-κB до ДНК-послідовностей деяких генів. І. А. Udalova та співавт. [39] показали, що р50/р65-гетеродимер здатний зв’язуватись з ДНК-послідовностями деяких генів і сприяти транскрипції. Рядом з ним гомодимер р50/р50 також може приєднуватись до специфічних послідовностей і посідати місце класичного NF-κB (p50/p65), перешкоджаючи тим самим ефективній транскрипції [40]. Крім того, згідно з даними М. В. Urban та співавт. [40], як р50/р50, так і р50/ р65 з високою афінністю зв’язуються з мотивом дикого типу (11-мерною послідовністю, 5’-ggggattcccc-3’). Але для ефективного розпізнавання мотиву і подальшого впливу на транскрипцію р50/р65, на відміну від р50/р50, має меншу потребу в 11-й його парі. А гомодимер р50/р50, навіть за умови його зв’язування з “урізаним” 10-мерним мотивом, здатний ефективно впливати на транскрипцію лише за наявності сперміну. Оскільки in vivo часто трапляються мотиви, змінені в положеннях 1 або 11, то гомодимер р50/р50, навіть за умови його зв’язування з послідовностями ДНК, через недостатність ПА не може повноцінно впливати на транскрипцію. На користь гіпотези про роль диспропорційного транспорту субодиниць NFκB в ядро свідчить також діаметрально протилежна ситуація, яка спостерігалась в субштамах карциноми Герена, чутливих і резистентних до доксорубіцину і цисплатину. При переході від чутливого субштаму до резистентних спостерігається таке саме диспропорціонування, як у вищерозглянутих моделях пухлин під дією α-ДФМО. Так, величина молярного співвідношення білків р50/р65 в ядрах клітин резистентних пухлин становить 2,4–2,9, тоді як в вихідному штамі – близько 1. Проте, як було показано нами раніше, концентрація ПА в резистентних субштамах карциноми Герена значно вища, ніж у вихідному штамі [4]. Тому можна припустити, що в клітинах резистентних субштамів, як і в тих, що зазнали дії α-ДФМО, може формуватися підвищена кількість гомодимера р50/р50, але на протилежність випадку з α-ДФМО, це (через високий вміст ПА в клітинах) не заважатиме функціонуванню фактора NF-κB. Отримані дані дозволяють припустити, що у разі виснаження в клітинах ПА в ядрах в основному формується не класичний фактор NF-κB (гетеродимер р50/ р65), а гомодимер р50/р50. Комплекс гомодимера з ДНК (р50/р50~ДНК) в умовах дефіциту ПА нестабільний і схильний до дисоціації. Це може бути однією з причин зниження транскрипції генів c-myc, bcl-XL і odc і як наслідок – зниження рівня білкових продуктів цих генів. Внесок в зниження транскрипції досліджуваних генів (шляхом зіштовхування NF-κB із сайтів зв’язування) можуть робити й інгібіторні білки, зокрема IκBα, наявність яких в ядрах показана в нашій роботі. Крім того, згідно з даними В. Таntіnі та співат. [37], при αДФМО-індукованому виснаженні ПА пригнічується фосфорилювання мітогенактивованих протеїнкіназ (МАРК), що, в свою чергу, може призводити і до зменшення фосфорилювання в ядрі білка р65, субодиниці класичного фактора NF-κB, і зниження його функціональної активності. Це також може бути однією з причин зниження транскрипції генів, залежних від класичного (р50/р65) фактора NF-κB. Висновки. 1. Встановлено, що ПА сприяють утворенню комплексу NF-κB з відповідними послідовностями ДНК (NRE), за наявності ПА спорідненість суб- С. П. Залєток та ін. Молекулярні функції поліамінів при неопластичному рості 77 одиниці р50 фактора транскрипції NF-κB до NRE значно зростає; це є одним з важливих доказів участі ПА в регуляції транскрипції. 2. Показано, що активність фактора транскрипції NF-κB в клітинах експериментального раку грудної залози залежить від метаболізму ПА. 3. Виявлено, що гальмування росту експериментальних пухлин молочної залози інгібіторами біосинтезу ПА супроводжується зниженням експресії білків, продуктів NF-κB-залежних генів c-myc, bcl-xl та гена odc. 4. Зроблено припущення, що у разі зниження концентрації ПА в ядрах в більшій мірі формується не класичний фактор NF-κB (гетеродимер р50/р65), а гомодимер p50/p50, який внаслідок недостатності ПА не здатний ефективно впливати на транскрипцію онкогенів с-myc і bcl-xl. Список літератури 1. Александрова Н. О., Авілов С. В., Залєток С. П. Вплив сперміну та путресцину на зв’язування фактора транскрипції NF-κB зі специфічними послідовностями ДНК // Укр. біохім. журн. – 2004. – Т. 76, № 6. – С. 76–83. 2. Бердинских Н. К., Залеток С. П. Полиамины и опухолевый рост.- К.: Наук. думка, 1987. – 141 с. 3. Гублер Е. В., Генкин А. А. Применение непараметрических критериев статистики в медикобиологических исследованиях. – Л., 1973. – 141 с. 4. Залєток С. П., Бердынских Н. К., Лялюшко Н. М. та ін. Дослідження поліамінів в пухлинах, що резистентні до хіміотерапії // Актуальные проблемы медицины и биологии. – 2003. – № 1. – С. 73–85. 5. Залеток С. П., Бердинских Н. К., Лялюшко Н. М. и др. Исследование влияния синтетических ингибиторов и физиологических регуляторов биосинтеза полиаминов на показатели метаболизма полиаминов в клетках экспериментальных опухолей и продолжительность жизни животных– опухоленосителей //Там же. – 2003. – № 1. – С. 92–103. 6. Залєток С. П., Яковенко О. Я., Александрова Н. О. та ін. Дослідження взаємодії поліамінів з ядерним фактором транскрипції NF-kappaB методами комп’ютерного моделювання // Укр. біохім. журн. – 2002. – Т. 74, № 5. – С. 133–138. 7. Лакін Г. Ф. Биометрия. – М.: Высш. шк., 1990. – 352 с. 8. Abdel-Monem M. M., Ohno K. Separation of the DNS-derivatives of polyamines and related compounds by thin-lauer and high presser liquid chromatography // J.Chromatography. – 1975. – Vol. 107. – P. 416–419. 9. Auvinen M., Paasinen-Sohns A., Hirai H. et al. Ornithine decarboxylase- and ras-induced cell transformation: reversal by protein kinase inhibitors and role of pp130cas //Mol. Cell. Biol. – 1995.–Vol. 15. – P. 6513–6525. 10. Bachrach U., Wang Y-Ch., Tabib A. Polyamines: New Cues in Cellular Signal Transduction // Physiol Sci. – 2001. – Vol.16. – P. 106–109. 11. Babbar N., Gerner E. W., Casero R. A. Induction of spermidine/spermine N1-acetyl-transferase (SSAT) by aspirin in Caco-2 colon cancer cells //Biochem. J. – 2006. – Vol. 394 (Pt. 1). – P. 317–324. 12. Bradford M. A rapid and sensitive method for the quantification of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding //Anal. Biochem. – 1976. –Vol. 72. – P. 248– 254. 13. Cohen S. S. A Guide to the Polyamines. – New York: Oxford Univ. Press. – 1998. – 240 p. 14. Cogswell P., Guttridge D., Funkhouser W. et al. Selective activation of NF-kappaB subunits in human breast cancer: potential roles for NF-kappaB/p52 and Bcl-3 // Oncogene. –2000. – Vol. 19. – P. 1123–1131. 15. Dignam J. D., Lebovitz R. M., Reoder R. G. Accurate transcription initiation by RNA polymerase II in a soluble extract from isolated mammalian nuclei // Nucleic Acids. Res. – 1983. – Vol. 11, N 5. – P. 1475–1489. 16. Flamigni F., Facchini A., Capanni C. et al. P44/42 mitogen-activated protein kinase is involved in the expression of ornithine decarboxylase in leukemia L1210 cells //Biochem. J. – 1999. – Vol. 341. – P. 363–369. 17. Fujita T., Washio K., Takabatake D. et al. Proteasome inhibitors can alter the signaling pathways and attenuate the P-glycoprotein-mediated multidrug resistance //Int. J. Cancer. – 2005. – Vol. 117, N 4. – P. 670–682. 18. Greenberg C., Craddock P. Rapid single step membrane protein assay //Clin.Chem. – 1982. – Vol. 28, N 1. – P. 1725–1726. 78 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ http://www.to/autodock. http://www.ncbi.com (код-1NFK ). http://www.msg.ameslab.gov/GAMESS/GAMESS.html. http://www.agruslab.com. Karin M., Cao Y., Greten R., Li Z.-W. NF-κB in cancer: from innocent bystander to major culprit // Nature reviews. – 2002. – Vol. 2. – P. 301–310. Kim D., Sovak M., Zanieski G. et al. Activation of NF-κB/Rel occurs early during neoplastic transgormation of mammary cells // Carcinogenesis. –2000. – Vol. 21. – P. 871–879. Li L., Rao J., Wang J. NF-κB activation and susceptibility to apoptosis after polyamine depletion in intestinal epithelial cells // Amer. J. Gastrointest. Liver Physiol. – 2001. – Vol. 280. – P. 992– 1004. Muerkoster S, Arlt A, Sipos B. et al. Increased expression of the E3-ubiquitin ligase receptor subunit βTRCP1 relates to constitutive nuclear factor-kappaB activation and chemoresistance in pancreatic carcinoma cells //Cancer Res. – 2005. – Vol. 65, N 4. – P. 1316–1324. Nakshatri H., Bhat-Nakshatri P., Martin D. et al. Constitutive activation of NF-kappaB during progression of breast cancer to hormone-independent growth // Mol.Cell. Biol. – 1997. – Vol. 17. – P. 3629–3639. Pahl H. Activators and target genes of Rel/NF-kappaB transcription factors //Oncogene. – 1999. – Vol. 18. – P. 6853–6866. Pfeffer L., Yang C., Murti A. et. al. Polyamine depletion induces rapid NF-kB activation in IEC6 cells //J. Biol. Chem. – 2001. – Vol. 276. – P. 45909–45913. Schagger H., von Jagow G. Tricine-sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis for the separation of proteins in the range from 1 to 100 kDa // Anal. Biochem. – 1987. – Vol. 166, N 2. – P. 368–379. Scian M. J., Stagliano K. E., Anderson M. A. et al. Tumor-derived p53 mutants induce NF-κB2 gene expression // Mol. Cell. Biol. – 2005. – Vol. 22. – P. 10097–10110. Seiler N., Knodgen B. High-performance liquid chromatography procedure for the simultaneous determination of the natural polyamines and their monoacetylderivatives // J. Chromatography. –1980. – Vol. 221. – Р. 227–238. Shan N., Thomas T., Shirahata A. et al. Activation of nuclear factor kB by polyamines in breast cancer cells //Biochem. – 1999. – Vol. 38. – P. 14763–14774. Shan N., Thomas T. J., Lewis J. S. et al. Regulation of estrogenic and nuclear factor kappa B functions by polyamines and their role in polyamine analog-induced apoptosis of breast cancer cells // Oncogene. – 2001. – Vol.20, N 14. – Р. 1715–1729. Sovak M., Bellas R., Kim D. et al. Aberrant nuclear factor κB/Rel expression and pathogenesis of breast cancer // J. Clin. Invest. – 1997. – Vol. 100. – P. 2952–2960. Tabib A., Bachrach U. Role of polyamines in mediating malignant transformation and oncogene expression //Inter. J. Biochem. Cell. Biol. – 1999. – Vol. 31. – Р. 1289–1295. Tantini В., Pignatti C., Fattori M. Polyamine depletion inhibits etoposide-induced NF-κB activation in transformed mouse fibroblasts // Amino Acids. – 2004. – Vol. 27, N 2. – P. 207–214. Tsang V., Peralta J., Simons A. Enzyme-linked immunoelectrotransfer blot trchniques (EITB) for studying the specificities of antigens and antibodies separated by gel electrophoresis // Methods Enzymol. – 1983. – Vol. 92. – P. 377–391. Udalova I. A., Mott R., Field D. et al. Quantitative prediction of NF-kB DNA-protein interaction // PNAS. – 2002. – Vol. 99, N 12. – P. 8167–8172. Urban M. B., Baeuerle P. A. The role of the p50 and p65 subunits of NF-kappaB in the recognition of cognate sequences //New Biol. – 1991. – Vol. 3, N 3. – P. 279–288. Zaletok S., Aleksandrova N., Berdynskykh N. et al. Role of polyamines in the function of nuclear transcription factor NF-kB in breast cancer cells //Experimental Oncology. – 2004. – Vol. 26, N 3. – P. 221–225. Zou Т., Rao J. N., Guo X. et al. NF-kappaB-mediated IAP expression induces resistance of intestinal epithelial cells to apoptosis after polyamine depletion //Am. J. Physiol. Cell. Physiol. – 2004. – Vol. 286, N 5. – P. 1009–1018. С. П. Залєток та ін. Молекулярні функції поліамінів при неопластичному рості 79 МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЛИАМИНОВ ПРИ НЕОПЛАСТИЧЕСКОМ РОСТЕ И ИХ РОЛЬ В РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ФАКТОРА ТРАНСКРИПЦИИ NF-κB В КЛЕТКАХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ С. П. Залеток, А. А. Орловский, С. В. Гоголь, Н. А. Александрова, Е. А. Самойленко, Н. А. Игнатенко, О. А. Клёнов, И. В. Малицкая, В. В. Жиленко (Киев) Установлено, что ПА способствуют образованию комплекса NF-κB с соответствующими последовательностями ДНК (NRE), при наличии ПА сродство субъединицы р50 NF-κB к NRE значительно возрастает. Это является одним из важных доказательств участия ПА в регуляции транскрипции. Активность NF-κB в клетках экспериментального рака молочной железы зависит от метаболизма ПА. Показано, что торможение роста экспериментальных опухолей молочной железы ингибиторами биосинтеза ПА сопровождается снижением экспрессии белков, продуктов NF-κB-зависимых генов c-myc, bcl-xl и гена odc. Сделано предположение, что при снижении концентрации ПА в ядрах в большей степени формируется не классический фактор NF-κB (гетеродимер р50/р65), а гомодимер p50/p50, который из-за недостаточности ПА не способен эффективно влиять на транскрипцию исследованных генов. Ключевые слова: экспериментальные опухоли, полиамины, фактор транскрипции NF-κB, экспрессия генов. MOLECULAR FUNCTIONS OF POLYAMINES IN NEOPLASTIC GROWTH AND THEIR ROLE IN CONTROL OF THE NF-κB TRANSCRIPTION FACTOR IN EXPERIMENTAL TUMORS CELLS S. P. Zaletok, А. А. Orlovsky, S. V. Gogol, N. A. Alexandrova, Е. А. Samoylenko, N. А. Ignatenko, О. А. Klenov, J. V. Malitskaja, V. V. Zhilenko (Kyiv) PA were found to promote creation of the NF-κB complex with the correspondent DNA sequences (NRE), р50 NF-κB-subunit affinity with NRE is essentially magnified in PA presence. This is one of important demonstrations of PA involvement in transcription control. NF-κB activity in experimental mammary tumors cells was shown to depend on PA metabolism. Retardation of experimental mammary tumors growth caused by the inhibitors of PA biosynthesis was accompanied with decreased expression of protein products of the NF-κB-dependent genes such as c-myc, bcl-xl и гена odc. It was hypothesized that under PA depletion not classic NF-κB (р50/р65 heterodimer) but p50/p50 homodimer is mainly created, and this homodimer, because of PA deficiency, is not able to promote transcription of the gene have been tested. Key words: experimental tumors, polyamines, NF-κB transcription factor, gene expression. ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ УДК 614.251+614.253.52 Поступила 25.07.2008 М. Д. РОЗЕНБАУМ, Л. Н. ГРЕЧЕНКОВА, С. В. ГРЕЧЕНКОВ (Бостон, США; Киев) ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ И ДОЛГОЛЕТИЕ (памяти академика Владимира Фролькиса) E-mail: [email protected] В статье приведены результаты исследований, указывающие на зависимость продолжительности жизни от социального статуса и интеллектуальной активности. Проанализировано качество жизни учёных пожилого возраста по сравнению с другими пенсионерами. Продолжение научной деятельности стало залогом их здоровья и долголетия. Ключевые слова: качество жизни, социальный статус, интеллектуальная активность, «интеллектуальная честность», «менеджерская» болезнь, асексуальность, психологический дискомфорт, профессиональные навыки и знания. Ещё в середине 1980-х годов российский исследователь Андрей Буровский обратил внимание на то, что продолжительность жизни в Краснодарском академгородке почти в полтора раза выше, чем в близлежащих рабочих посёлках, несмотря на то, что доходы научных работников были гораздо меньше, чем у рабочих. Когда в 1990-е годы продолжительность жизни в пореформенной России начала катастрофически сокращаться, демограф Сергей Захаров констатировал, что это меньше всего коснулось врачей, учителей и учёных, хотя уровень жизни именно этих профессиональных групп снизился в несколько раз. С. Захаров предположил, что причина находится в способе жизни и самоуважении. Ни подтвердить, ни опровергнуть это на молекулярном уровне демографы не могли. Конкретные пути влияния психологической самооценки на молекулярные механизмы старения открыли биологи. Процессы, происходящие в тончайших молекулярных структурах человеческого организма, зависят от социального статуса этой личности. Такое открытие сделали британские учёные. Но ведь хромосоме не известно, кто её хозяин и как он зарабатывает на жизнь? В Великобритании группа сотрудников лондонского госпиталя Сент-Томас во главе с профессором Тимом Спектором провела необычный эксперимент, проанализировав старение женщин. Из отчёта Т. Спектора следовало, что женщины, зарабатывающие на жизнь физическим трудом (а также домохозяйки – жёны рабочих), стареют быстрее, чем их сверстницы из более привилегированных социальных групп. Британские учёные решили не доверять визуальному методу и использовали объективный показатель биологического возраста. У женщин брали пробы крови, выделяли из неё белые кровяные тельца – лейкоциты, а из них – хромосомы, в которых измеряли длину теломер. Чем короче теломеры, тем больше биологический возраст человека. Оказалось, что «пролетарские» теломеры были короче «интеллигентских» и поэтому возник вопрос: откуда теломерам известен характер работы хозяина? В 1961 г. американский биолог Леонард Хайфлик обнаружил, что клетки животных, за исключением половых и раковых (и, как теперь выяснилось, стволовых), могут делиться лишь ограниченное число раз. Для клеток человека это число, названное «пределом Хайфлика», составляет около полусотни делений. Но клетка должна уметь как-то считать деления, через которое она уже прошла. Где же находится счётчик и от чего зависит его работа? © Ì. Ä. Ðîçåíáàóì, Ë. Í. Ãðå÷åíêîâà, Ñ. Â. Ãðå÷åíêîâ, 2009 М. Д. Розенбаум и др. Интеллектуальная активность и долголетие 81 Через десять лет после открытия Хайфлика (1971) молодой советский молекулярный биолог Алексей Оловников предположил, что такой счётчик находится в хромосоме, у самого её края. Эти кончики хромосом, как предположил А. Оловников, небольшие и не несут никакой содержательной информации, а являются только счётчиком числа делений. А. Оловников назвал их теломерами, т. е. в переводе с латыни концевыми частями. Именно эти теломеры измеряли у прачек и состоятельных женщин сотрудники Т. Спектора. Теломеры у первых оказались короче, в среднем на величину, примерно соответствующую семи годам жизни. По мнению Т. Спектора, главная причина преждевременного старения работниц (или жён рабочих) в том, что для них характерны низкая самооценка и неуверенность в будущем. Они десятки лет находятся в состоянии хронического вялого стресса, который приводит клетки и ткани их тела к преждевременному старению. В 2000 г. два американских профессора, занимающихся проблемами старения, заключили пари и оба не сомневаются в том, что к началу XXII в. будут найдены способы существенного продления человеческой жизни. Вопрос только на сколько? «Максимум до 130 лет, – утверждает Джей Ольшански из Чикаго. – На большее ресурсов человеческого организма просто не хватит». «Ничего подобного, – возражает его оппонент из Сан-Антонио Стивен Остад. – Люди XXII в. смогут доживать до 150 лет. И это ещё не предел». С. Остад убеждён, что совсем скоро процесс старения перестанет быть неуправляемым. «Кое-кто из появившихся на свет в 2000 году, – утверждает он, – доживёт до 2150 года. И что важно, это будут не маразматики под капельницей, а люди в здравом уме и хорошей физической форме». Итоги спора должны подвести 1 января 2150 г. Если к тому времени будет хотя бы один бодрый 150-летний обитатель Земли, – победа за С. Остадом, а если не более 130 лет, то выиграет Д. Ольшански. Профессора поставили на кон всего по 150 долларов, но деньги помещены на специальные банковские вклады и, благодаря процентам, умноженным на проценты, за полтора века сумма составит 500 млн. Конечно, учёные не рассчитывают на то, что смогут воспользоваться выигрышем сами, но наследники победителя станут мультимиллионерами. Ежедневно от старости в мире умирают 100 тыс. человек. Казалось бы, это явление естественное, заложенное в природе человека, и смерть от старости так же неизбежна, как смена времён года. Однако теоретические разработки одного из ведущих британских геронтологов, профессора Обри де Грея из Кембриджского университета свидетельствуют о том, что человечество уже на пути к бессмертию. По его мнению, состояние микробиологической науки сейчас на таком уровне, что через 30–40 лет она сможет гарантировать тысячелетнюю продолжительность жизни. «Уже сейчас, – пишет британский геронтолог, – мы обладаем реальной возможностью продления жизни на многие сотни лет, и такие опыты уже проводятся на животных. Через пять лет их начнут проводить на человеке, а примерно к 2030 г. старению организма будет поставлен заслон». Профессор О. де Грей убеждён, что первый человек, доживший до 1000 лет, уже родился. Многие геронтологи, в том числе О. де Грей, утверждают, что в организме человека вообще нет генетической программы, предусматривающей старение и смерть. Они считают, что процесс старения вызван лишь клеточными изменениями, которые, накапливаясь, приводят к летальному исходу. Но мы живём в эпоху микробиологической революции. О. де Грей полагает, что процесс клеточных мутаций можно остановить с помощью новейших биотехнологических разработок, способных регулярно, каждые 10–15 лет, обновлять человеческий организм и переводить стрелки биологических часов на начало их отсчёта. Таким образом, в будущем человек сможет регулярно обновлять своё физическое состояние. Каким же образом учёные намерены победить старость? Эксперименты на мышах показали (а геном мыши максимально близок к человеческому), что это возможно с помощью блокирования деления клетки и удаления из неё ненужных и вред- 82 ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ ных вкраплений. Утраченные клетки, например в результате болезни Альцгеймера или Паркинсона, будут заменяться новыми, что предотвратит мутации хромосом. С помощью клеточно-стволовой терапии будет обновляться человеческий организм. Такого рода опыты уже проводятся в клинических условиях, а О. де Грей прогнозирует реальность тысячелетней человеческой жизни. Тенденция к увеличению продолжительности жизни вызвала интерес к качеству жизни людей пожилого возраста. В этой области активно работает Киевский НИИ геронтологии. 27 мая 2005 г. в еженедельнике «Курьер» (№ 80, с. 48–49) было опубликовано интервью с директором Киевского НИИ геронтологии АМН Украины академиком В. В. Безруковым и доктором биологических наук профессором Х. К. Мурадяном, посвящённое феномену долголетия. В античной Греции и Древнем Риме средняя продолжительность жизни не превышала 20–25 лет. В средние века, в эпоху Возрождения человек редко жил более 30–35 лет. Лишь к началу ХХ в. средняя продолжительность жизни достигла 40 лет! Итак, прошло 20 веков, пока жизнь удлинилась вдвое, а потом за неполных 100 лет она снова удвоилась! Такого никто не ожидал и не мог предвидеть. В некоторых странах женщины, как правило, доживают до 81–82 лет, мужчины – до 78–79 лет. Это наблюдается прежде всего в Японии. Долголетием граждан отличаются Франция, Швеция, Исландия, Норвегия, Италия, государства Северной и Западной Европы. США немного отстают, но и там хорошие показатели. Ни Украина, ни Россия не попадают в этот список – в этих странах счастлив мужчина, доживший хотя бы до 55 лет, и женщина, преодолевшая рубеж 60 лет. Но самая большая неожиданность заключается в том, что темпы роста продолжительности жизни не снижаются! И если так будет продолжаться, то уже через десять лет на Земле появится огромное количество глубоких стариков. Сейчас в Японии около 8 тыс. граждан старше 100 лет, т. е. каждый десятитысячный японец – долгожитель! Более того, выделяется группа суперстолетних, доживших до 110 лет; их в Японии не менее 20. Возможно, продлению жизни способствуют удобства, появившиеся в «привилегированных» странах лишь с развитием технической цивилизации: исчезновение тяжёлого рутинного труда, доброкачественная пища, обилие света, чистота, возможность общаться и передвигаться быстро и без усилий. Наконец, вполне возможно, что причины лежат в области душевной: всё большее количество людей могут реализовать себя творчески. Продление жизни – это прежде всего продление активной её фазы, поэтому основным критерием наших исследований является интеллектуальная активность. Продление жизни бессмысленно без сохранения её качества, человек должен оставаться активно действующим разумным существом. Наиболее оригинально мыслящие учёные предсказывают открытие механизма антистарения, о чём писал замечательный геронтолог В. В. Фролькис. Возможно, процессами антистарения управляет один из центров головного мозга – гипоталамус, отвечающий, в частности, и за характер обмена веществ. Небольшая зона гипоталамуса связана с возникновением положительных эмоций, её В. В. Фролькис и считал вероятным бастионом против старости. Известно, что веселье и смех продлевают молодость, счастливые люди живут дольше и активнее. Установлено, что смех предотвращает возникновение заболеваний, повышает иммунитет и даже продлевает жизнь. Именно такие выводы содержатся в ряде исследований, проведённых в последнее время в США. По мнению Ли Берка, профессора Университета Лома-Линда в Калифорнии, смех значительно укрепляет иммунную систему организма. Механизм этого процесса Л. Берк изучает с 1983 г. и накопил значительный статистический материал. Научная картина взаимосвязи смеха и иммунной системы довольно сложна, но Л. Берк объясняет это просто. Он сравнивает смех с дирижёром, который хотя и не играет на музыкальном инструменте, но организует темп, гармонию и звучание в целом всего оркестра. «Весёлый смех, – поясняет учёный, – подобен ди- М. Д. Розенбаум и др. Интеллектуальная активность и долголетие 83 рижёру, который влияет на взаимодействие звуков и создает гармоничную мелодию». По мнению Л. Берка, эмоции модулируют активность иммунной системы, хотя сами непосредственно не могут защитить организм от болезни. Воздействие смеха на организм, считает Л. Берк, сходно с физическими упражнениями. Профессор геронтологии Университета Небраски Джеймс Торсон, автор восьми книг по проблеме долголетия, убеждён, что смех и юмор – важнейшие факторы, позволяющие достичь преклонного возраста и сохранить здоровье, остроту ума и память. Выводы профессора подтверждает исследование его коллеги из Университета Джорджии Леонарда Пуна, который несколько лет наблюдает за группой людей старше 100 лет. Л. Пун обнаружил, что практически всем им присущ весьма оптимистический взгляд на мир, они с юмором относятся к возникающим проблемам. Смех, как показывает работа кардиологов Мэрилендского университета в Балтиморе, способен защитить и от инфаркта – болезни, являющейся одной из главных причин преждевременной смерти. Проведённые учёными исследования показали, что больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказавшись в одной и той же ситуации с людьми со здоровым сердцем, смеются значительно (на 40%) реже. В исследовании принимали участие 300 человек. «Старая поговорка, что смех – лучшее лекарство, явно оправдывает себя, когда речь идёт о сердце», – сказал Майкл Миллер, директор Центра превентивной кардиологии Университета. По его мнению, смех можно уверенно включить в список факторов, способствующих сохранению здорового сердца, в котором значатся физические упражнения, отказ от курения и потребление нежирной пищи. М. Миллер даёт практический совет: в свой «дневной рацион» наравне с физическими упражнениями включать обязательный смех. «Можно почитать что-нибудь смешное, посмотреть комедию и попытаться найти способ относиться к себе менее серьёзно, – советует он. – Рекомендации врачей должны звучать следующим образом – зарядка, нежирная пища и смех несколько раз в день». Наиболее действующим механизмом антистарения является интеллектуальная активность, ведь известно о долголетии крупных учёных, посвятивших себя любимому делу и поэтому счастливых. До сих пор здраво мыслят и продуктивно работают Борис Патон, Платон Костюк, бывший директор НИИ геронтологии Дмитрий Чеботарёв, которые старше 80 лет. Академик В. В. Безруков полагает, что рано или поздно будет найден способ активизировать у людей «центр радости» и помочь им в борьбе с неумолимым временем. Феномен долголетия наглядно изображён на рис. 1. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè, ëåò Рис. 1. Продолжительность жизни в разные исторические периоды: 120 1 – Античная Греция и Древний Рим; 2 – средние века и эпоха Возрождения; 3 – начало ХХ в.; 4 – Украина и Россия в ХХІ в.; 5 – Япония и государства Северной и Западной Европы в ХХІ в.; 6 – 8000 граждан Японии в возрасте 100 лет и старше; 7 – 20 граждан Японии, доживших до 110 лет 100 80 60 40 20 Èñòîðè÷åñêèé ïåðèîä 0 1 2 3 4 5 6 7 84 ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ Увеличение продолжительности жизни должно компенсироваться повышением рождаемости, ибо таков закон природы. В настоящее время 40% молодых жителей США считают нормальным отсутствие детей. В группе самых образованных и обеспеченных американок бездетность увеличилась в 3 раза. Это характерно не только для США, но и для Японии, стран Европы, а в последнее время и для Израиля. В Европе каждая десятая замужняя женщина рожает только после 35 лет. Каждая четвёртая 20-летняя девушка, имеющая высшее образование и живущая в странах Европейского союза, считает, что раньше 30 лет о детях просто глупо думать. «Устарели представления о том, что причиной бездетности являются нищета, низкий образовательный уровень и бездомность», – пишет известный австрийский социолог профессор Вольфган Луту. По сути, только малообеспеченные, необразованные и неуспешные европейцы, переселенцы и иммигранты обеспечивают в настоящее время прирост белого населения. Без них в Западной Европе очень скоро будет преобладать чёрнокожее население. Те же тенденции наблюдаются в России, Болгарии и Польше. Демографы прогнозируют, что если в ближайшие 15 лет европейские женщины будут отказываться от материнства или откладывать его на неопределённое время, население Европы уменьшится на 88 млн человек, т. е. примерно на четверть. Кстати, такие же демографические процессы происходили в последние годы существования Великой Римской империи и стали одной из причин её падения. Если ситуация не изменится, то к концу XXI в. демографическая ситуация в Европе полностью изменится. Белая раса будет исчезать, уступая место чёрной и жёлтой. Примером являются современные Франция и Великобритания, в которых основной процент рождаемости приходится на африканцев, тайцев, пакистанцев, индусов, китайцев. Кроме того, следует указать ещё на одно явление – «менеджерскую» болезнь. Учёные Института психического здоровья человека РАМН обнаружили, что у 40% мужчин молодого возраста обнаружен синдром менеджера: из-за хронической усталости и трудоголизма они равнодушны к половой жизни во всех её проявлениях. Итак, молодые европейские женщины отказываются от материнства или откладывают его, а молодые мужчины равнодушны к половой жизни. В научном журнале «New Scientist» опубликован материал о четвёртой сексуальной ориентации, или А-движении. Краткая справка: асексуалы – люди, не испытывающие полового влечения. Сексом они не занимаются по различным причинам: низкое либидо, брезгливость, депрессивное состояние, чувство отчуждённости. Они призывают общество признать асексуальность четвёртой сексуальной ориентацией наряду с гетеро-, гомо- и бисексуальностью. Именно это ещё в 1994 г. утверждал психолог Энтони Богарт. Ранее асексуальность выявляли лишь у животных: исследователи установили, что среди мелкого рогатого скота 3–7% составляют особи, не проявляющие интереса к спариванию. Э. Богарт предположил, что и среди людей могут встречаться не заинтересованные в сексе индивидуумы. Изучив ответы 18 тыс. британцев, участвовавших в опросе о сексуальной жизни, он обнаружил, что около 1% опрошенных никогда не испытывали сексуального влечения. Научный журнал «New Scientist», в котором приводятся данные этого исследования, считает, что 1% – это очень большая цифра. Если допустить, что в Бостоне проживает 3 млн человек, то 1% – это 30 тыс. Но даже приблизительное количество асексуалов определить сейчас очень сложно. Есть версии, что асексуалов в мире примерно столько же, сколько и гомосексуалистов. «Это категория, которая социально ещё не сформирована. Она вне действия радара», – приводит журнал слова социолога Эдварда Лаумана из Университета Чикаго, которого считают одним из крупнейших экспертов в области сексуальности. Элизабет Аббот, декан университета Торонто, также является специалистом по данной проблеме и считает, что асексуальность – реальное явление. После публикации в 1999 г. её книги «История безбрачия» Э. Аббот стала получать письма от людей, которые признавались, что они тоже никогда не занимались М. Д. Розенбаум и др. Интеллектуальная активность и долголетие 85 сексом. Только в их случае это был не вопрос выбора или религиозных принципов – у них не было желания. «New Scientist» предположил, что мир, возможно, стоит на пороге новой, асексуальной революции (рис. 2). % 360 ìëí 100 Рис. 2. Уменьшение населения развитых стран: 1 – в Европе в настоящее время; 2 – Европа через 15 лет; 3 – жители США молодого возраста, считающие отсутствие детей нормой; 4 – мужчины молодого возраста с синдромом «менеджера»; 5 – четвёртая сексуальная ориентация (асексуалы) 270 ìëí 75 50 40% 40% 25 1% 0 1 2 3 4 ×èñëåííîñòü íàñåëåíèÿ 5 Известный физик и телеведущий Сергей Капица применил к демографическим исследованиям современные физические методы, что дало совершенно неожиданный результат. Оказывается, население мира ещё некоторое время будет стремительно увеличиваться, но примерно через 50 лет, достигнув отметки 10–12 млрд, рост прекратится, и количество людей в мире в дальнейшем будет стабильным. Люди, единственные из живых существ на земле, получили дополнительный способ обмениваться и накапливать информацию о том, как выживать и как жить. Это дало им очень серьёзное преимущество перед остальными видами млекопитающих и позволило завоевать планету. В эпоху отделения наших предков от человекообразных обезьян (4–5 млн лет назад) количество предков в среднем примерно составляло 100 тыс. и оставалось таким в течение почти 3 млн лет. Человек, благодаря умению накапливать информацию, осваивал новые земли, активно размножался. К моменту рождения Иисуса Христа людей на Земле было 100–200 млн, к рождению А. С. Пушкина – 907 млн, к концу Второй мировой войны – 2,5 млрд, к 70-м годам прошлого века численность человечества достигла 4 млрд, к началу этого века – 6 млрд. К 2050 г. население мира достигнет 10–12 млрд и рост прекратится. Причины прекращения роста – в самом человеке, в его возможности передавать и воспринимать информацию. Главная причина, как считает С. Капица, в том, что человек исчерпал свои возможности роста путём обмена информацией. Когда демографический переход будет пройдён, начнётся другой режим жизни, без увеличения численности населения. Парадокс состоит в том, что численность населения в развитых странах при всём богатстве не увеличивается, у них – 1,15 ребёнка на женщину, в то время как в развивающихся странах наблюдаются очень высокие темпы рождаемости. Дестабилизация и хаос, сопровождающие глобальный демографический переход, могут привести к гигантским социальным катаклизмам, тем более, что человечество уже сейчас для себя опасно, а через 50 лет, к моменту глобального демографического перехода, у него будет ещё больше способов уничтожить себя. Нас ждёт либо стагнация, либо качественное развитие. Если это осознать заранее, то можно преодолеть все грядущие испытания и начнётся новая жизнь, в которой 86 ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ ведущую роль будут играть культура, образование и наука. На вопрос о том, что будет происходить конкретно, смогут дать ответ социально-психологические исследования. Однако в любом случае главным приоритетом будет качество жизни, развитие культуры, науки, образования, всеобщее стремление поднять каждого члена сообщества на качественно новую ступень. Завершив комплексную психологическую оценку качества труда и профессионализма педагогического, медицинского, управленческого персонала и научных работников, мы решили проанализировать качество жизни учёных пожилого возраста по сравнению с пенсионерами, не имеющими отношения к науке. Один из ведущих геронтологов Украины академик В. В. Фролькис, исследования которого посвящены проблемам старения и долголетия, утверждал, что интеллектуальная активность способна продлить творческую жизнь учёного и после ухода на пенсию. Трудность реализации состояла в том, что жизнь пенсионеров в странах СНГ отличалась крайней неоднородностью. Большинство из них продолжали жить совместно с детьми и внуками, а многие – в коммунальных квартирах с соседями. Пенсия не обеспечивала материального благополучия. Возникало много проблем с медицинским обслуживанием и приобретением лекарственных средств. Эти и другие причины не могли способствовать адекватному анализу качества жизни учёных пожилого возраста по сравнению с другими категориями пенсионеров. Для правильного анализа необходимо было, чтобы различные категории людей пожилого возраста находились в равных условиях. После долгих поисков мы пришли к выводу, что наиболее подходящими для этого эксперимента являются иммигранты пожилого возраста. Большинство из них проживают в субсидированных домах отдельно от детей и внуков. Достаточное финансовое положение, обеспечение благоустроенным жильём, нормальным питанием, медицинским обслуживанием, а также ряд других жизненно необходимых факторов ставят иммигрантов пожилого возраста в равные условия. Таким образом, появилась возможность оценить качество жизни людей пожилого возраста в зависимости от того, используют ли они в жизни навыки и знания, приобретённые ранее, сравнить их качество жизни в зависимости от характера деятельности (бытовой, игровой, научной). Предметом изучения стали три группы иммигрантов пожилого возраста, условно названные по основным видам деятельности бытовой, игровой и научной. Прежде всего необходимо было определить понятия. Под бытовой деятельностью мы понимаем многоплановую активную деятельность по обеспечению потребностей семьи. Круг общения этой категории иммигрантов пожилого возраста ограничен контактами с членами семьи и знакомыми. Под игровой деятельностью подразумевается разноплановая пассивная деятельность в рамках регулярно посещаемых культурно-оздоровительных центров для иммигрантов пожилого возраста. Она разнопланова по содержанию, но пассивна по характеру, исключает принятие самостоятельных решений и в какой-то мере снижает не только интеллектуальную, но и физическую активность. Это многочисленные игры и оздоровительные мероприятия. Главными являются методисты, а иммигрантам пожилого возраста отводится роль ведомых. Круг общения довольно широк, иногда до ста человек. Это существенный момент, так как данную группу составляют в основном одинокие старики, испытывающие дефицит общения. И, наконец, под научной деятельностью мы понимаем использование ранее приобретённых профессиональных навыков и знаний в активной целенаправленной работе в рамках клуба русскоязычных учёных штата Массачусетс. Круг общения – до ста человек. Это учёные разных специальностей – иммигранты из СНГ. Если в прошлом они общались только со специалистами своего профиля, то в настоящее время могут ознакомиться с достижениями других наук. Регулярные еженедельные заседания клуба более десяти лет с докладами, обсуждениями, изданием сборников научных трудов под названием «Второе дыхание» производят впечатление работы солидного научно-исследовательского института. М. Д. Розенбаум и др. Интеллектуальная активность и долголетие 87 Образ жизни и деятельности второй и третьей групп проанализировать легче в связи с тем, что их деятельность коллективная. Первая группа ограничивается рамками семьи, интересы которой весьма многообразны – от меркантильных до познавательных (концерты, экскурсии, путешествия и пр.). Рассмотрим образ жизни и деятельность каждой из перечисленных групп. Старики являются самой успешной возрастной группой иммигрантов. Они сразу попадают в «райские» условия. Государственное пособие (SSI) позволяет не ограничивать себя в хорошем питании и одежде. Субсидированное жильё, на оплату которого уходит четверть государственного пособия, открывает возможности раздельного от детей и внуков проживания. Медицинское обслуживание, затраты на которое полностью оплачивает государство, позволяет сохранить здоровье и продлить жизнь. Но эта наглядная сторона жизни скрывает подводную (невидимую простым глазом) сферу. Безбедное существование не компенсирует состояние психологического дискомфорта, вызванного одиночеством. Если в прежней «совковой» жизни, отягощённой жилищными, материальными и психологическими проблемами, создающими конфликтные ситуации с детьми, внуками и соседями, не оставалось ни времени, ни физических сил для анализа образа жизни, то сейчас таких возможностей множество. Бесплатное медицинское обслуживание и обеспечение резко увеличивают количество принимаемых лекарственных средств, что не всегда приносит реальную пользу. Возможность лечиться у врачей различных направлений, часто руководствующихся меркантильными интересами, советующими дорогостоящие хирургические операции без необходимости, создаёт проблемы и переживания. Многие люди пожилого возраста в иммиграции ведут малоподвижный образ жизни, что легко объяснимо. Они материально полностью обеспечены (различие в материальной обеспеченности между стариками в Украине и иммигрантами составляет 81%). Доставка на дом бесплатного питания, бесплатное медицинское обслуживание с комфортным (на легковом автомобиле) посещением врача, регулярная работа социальных работников по разнообразному домашнему обслуживанию стариков, с одной стороны, удобно и экономит время, с другой, создаёт временной резерв для раздумий о смысле жизни, к чему большинство «русскоговорящих» стариков не готовы, что и приводит к трагическим ситуациям. Дети зарабатывают деньги и не всегда имеют возможность регулярно навещать стариков. Внуки и правнуки общаются между собой в основном на английском языке, поэтому общаться с бабушками и дедушками им сложно. Противоположные результаты получены у иммигрантов и американцев по таким критериям, как разнообразие занятий (соответственно 65 и 45%) и планирование бытовой деятельности (70 и 54%). В этом плане американцы резко отличаются от иммигрантов, которые сохранили свои привычки. Во многих иммигрантских семьях много времени проводят на кухне, планомерна и заготовка продуктов. Обычно в русский магазин со списком, подготовленным женой, отправляются мужчины. Для экономии систематически посещаются продуктовые рынки, на которых можно купить продукты в 4–5 раз дешевле, что затем охотно обсуждается в семейном кругу. Подобное редко наблюдается у американцев. Но разнообразие занятий и планирование бытовой деятельности особо проявляются в уходе за внуками. Здесь можно наблюдать настоящее соревнование между семьями. Старики-иммигранты ежедневно отправляются «на работу» в семьи своих взрослых детей: пелёнки, прогулки с внуками, обеды и уборка физически закаляют, однако в то же время и изнуряют. У американцев дети живут отдельно от стариков и только изредка навещают друг друга. Поэтому и контакты с родственниками у иммигрантов пожилого возраста и американцев оцениваются поразному. У американцев смысл жизни в работе, больше работаешь – больше заработаешь. На приготовление пищи уходит минимальное количество времени. Большинство американцев питаются в кафе и ресторанах; о ручной стирке в Америке 88 ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ давно забыто, хорошие вещи стирают в машинах. Поношенные вещи выбрасывают на улицу («garbage»), что часто вызывает удивление, а иногда и интерес у иммигрантов. Там можно встретить приличные мебельные гарнитуры и многие ценные вещи. Эти находки и становятся первым источником посылок родственникам и знакомым, что, в свою очередь, вызывает у них удивление. Ведь у нас, несмотря на бедность, не принято было пользоваться поношенной одеждой. Существенной корректировке подвергаются у людей пожилого возраста контакты со знакомыми. С ностальгией вспоминают старики время, проведённое в гостях у друзей, обсуждение спектаклей, кинофильмов, радиопередач, сопровождающееся дружеским застольем, пением, танцами. Контакты со знакомыми приобрели в США иное качество. На кухне уже не посидишь, да и кухни в Америке к этому не приспособлены, они строго функциональны. Общение иммигрантов пожилого возраста с американскими сверстниками не складывается из-за языкового барьера, что привело к возникновению различных клубов по интересам. Это клубы и ассоциации ветеранов войны и труда, учёных, медиков, литераторов, журналистов. Положительным моментом для общения является также совместное проживание иммигрантов пожилого возраста в субсидированных домах, что даёт возможность общаться на родном языке, отмечать праздники и дни рождения. Следует отметить, что иммигранты пожилого возраста широко используют такие формы общения. Результаты наших исследований убедительно показывают их способность приспособиться к новым условиям, удовлетворённость досугом и контактами со знакомыми и, наконец, их желание найти положительные моменты в настоящей жизни по сравнению с прошлой. Одной из форм общения, интеллектуальной и физической активности, выработки положительных эмоций и ухода от старческого негативизма является посещение культурно-оздоровительных центров для людей пожилого возраста. Такие центры повсеместно функционируют в большинстве американских городов. Одному из авторов удалось ознакомиться с содержанием работы четырёх таких центров в Бостоне и двух – в Хартфорде (штат Коннектикут). Первые четыре называются «Забота», «Здоровье», «Второй дом», «Отрада», вторые два – «Бабушка», «Jumper House Community Services”. Перечень услуг таких центров весьма широк. Это обеспечение транспортом из дома и обратно, двухразовое горячее питание, медицинское обслуживание, ежедневные прогулки по берегу реки, рыбалка, экскурсии и поездки, хор, танцы, показы мод, лекции и встречи с интересными людьми, аэробика и музыкальные программы, русское телевидение, компьютерные классы и Интернет, классы английского языка, настольные игры, помощь квалифицированного социального работника, маникюр, услуги врача-подиатриста, парикмахера и даже посещение бассейна. Из этого перечня услуг следует, что пациентам таких культурнооздоровительных центров «не до старости»: надо успеть выполнить всю предложенную программу. Стоит задуматься о психологическом аспекте таких программ. Правда, были попытки некоторых воинствующих критиков запретить работу подобных центров, сэкономить средства Medicaid (Mass Health). Нам удалось проанализировать возрастной состав и посещаемость культурнооздоровительного центра «Забота» (рис. 3). Оказалось, что больше половины (64,7%) это люди в возрасте 75–85 лет, около четверти (23,1%) –в возрасте 85–95 лет и только восьмая часть – в возрасте 65–75 лет. Интересны также наблюдения посещаемости центра. Больше половины (57,3%) посещают центр 2–3 раза в неделю, пятая часть (18,2%) – 4–5 раз и только десятая часть (11,3%) – 6 раз в неделю. Остальные (13,2%) не смогли определить количество своих посещений. Возникает ряд вопросов: почему самые «молодые» старики составляют такой ничтожный процент и как объяснить преобладание двухразового посещения (42,1%). Не означает ли это, что люди до 75 лет не испытывают дефицита общения, и если это так, то с кем они общаются? Почему преобладает двух-, трёхразовое посещение, чем заняты люди пожилого возраста остальные 4–5 дней? М. Д. Розенбаум и др. Интеллектуальная активность и долголетие 100 % 100 80 % 80 60 60 41,2 40 20 89 23,5 3,9 42,1 40 15,7 8,3 0 65-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 à Âîçðàñò, ëåò 15,7 15,2 20 7,4 11,3 13,2 2,5 0 2 3 4 5 á 6 Íå îïðåäåëèëèñü Рис. 3. Возрастной состав (а) и количество посещений в неделю (б) культурно-оздоровительного центра «Забота» (Бостон, США) Многократные интервью и проведённые нами социально-психологические исследования качества жизни четырёх поколений жителей Украины, иммигрантов и американцев позволили найти ответы на многие интересующие нас вопросы. Большой интерес вызывает оценка уровней интеллектуальной и физической активности. Сравнивая эти показатели у жителей пожилого возраста Украины и иммигрантов пожилого возраста в США, мы обратили внимание на чётко выраженную антибатность (разнонаправленность функций) оценок уровня интеллектуальной и физической активности для обеих групп респондентов. Выделяя интеллектуальную активность, которая является основным критерием наших исследований, следует обратить внимание на такое непривычное для многих понятие, как общение с самим собой, условно названное «интеллектуальной честностью». Имеется в виду способность контролировать свои поступки без постороннего вмешательства, часто наедине, когда никто не анализирует твоего поведения. Этот критерий порядочности человека необходимо воспитывать с детства. К сожалению, такое качество для многих является откровением, а отсюда и уровень общественной морали. Материалы и методы. Предметом наших исследований в области социальной психологии на данном этапе стал сравнительный анализ зависимости личностных особенностей и социального функционирования иммигрантов пожилого возраста от характера их индивидуальной и коллективной деятельности (бытовой, игровой, научной). Цель статьи – получение оценочного цифрового материала, который может служить основой дальнейших сравнительных исследований качества жизни людей пожилого возраста, живущих в сложившихся культурно-оздоровительных, научных, творческих и даже спортивных по возрастным меркам коллективах. Интеллектуальная и физическая активность, проявляющаяся в условиях коллективной деятельности, способна превратить людей пожилого возраста в жизнерадостных членов общества, которым не чужды увлечение наукой, искусством, спортом, для которых актуальны, как показали наши исследования, сексуальные отношения, т. е. в полноценных людей. Таким образом, мы вплотную подошли к решению проблемы зависимости индивидуальных и поведенческих характеристик от характера или вида коллективной деятельности. Клуб русскоязычных учёных штата Массачусетс отметил 10-летний юбилей. Деятельность людей пожилого возраста, регулярно работающих и общающихся друг с другом в течение 10 лет, имеет коллективный характер, но существенно отличается от коллективной деятельности посетителей культурно-оздоровительных центров ярко выраженной активностью. Это научные труды, их обсуждение, доклады, конференции, регулярные публикации в научной литературе и в собственном сборнике «Второе дыхание». В клубе учёных активно работают 51,7% научных работников, 29,9% инженеров и 18,4% представителей других специаль- 90 ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ ностей (врачей, юристов, экономистов, журналистов и др.). Любопытно ознакомиться не только с профессиональным статусом Клуба учёных, но и сравнить его возрастной состав (рис. 4) с возрастным составом и функционированием культурно-оздоровительного центра «Забота» (см. рис. 3). % % 100 100 80 80 60 60 40 20 13,8 21,8 23 40 28,7 5,7 19,5 3,5 91–95 86–90 81–85 76–80 71–75 65–70 Äî 65 à 20 3,5 0 Âîçðàñò, ëåò 29,9 24,1 18,4 8,1 0 Äîêòîð Êàíä íàóê íàóê Íàó÷. Èíæ. Äðóãèå ñîòð. ñïåö. á Рис. 4. Возрастной состав (а) и профессиональный статус (б) русскоязычного Клуба учёных штата Массачусетс: а – 73,5% – 71–85 лет; 13,8% – 65–70 лет; 5,7% – менее 65 лет; 7% – старше 85 лет; б – 51,7% – научные сотрудники; 29,9% – инженеры; 18,4% – различные специалисты (врачи, юристы, журналисты, экономисты, математики, архитекторы, литераторы, музыканты) Мозговой центр клуба составляют известные учёные России и СНГ. Член Российской академии медицинских наук, лауреат Государственной премии СССР Иосиф Рабкин – один из создателей рентгено-хирургии, заслуги которого признаны во всем мире. Он почётный член Британского королевского колледжа, Корнеллского медицинского центра США и медицинских центров многих государств, «Человек Года Америки» (1997). В 2006 г. награждён дипломом и медалью Международного биографического центра (Кембридж, Великобритания) “Global Year Excellence” за достижения всемирного значения. Для каждого человека ритмичность и периодичность в жизни, творческое изыскание особенно важны для сохранения качества жизни в иммиграции. В частности, для него искание смысла жизни и есть суть самого смысла жизни. За время иммиграции издал три книги: научную – «Коронарная ангиопластика» (1996, Москва) и две научно-публицистические: «Ещё одна жизнь» (2003, Бостон) и «Мыслю о больном» (2006, Бостон). Сейчас он работает ещё над одной монографией. За это время опубликовал десять научных статей в журналах, сборниках и газетах, дважды выступал на международных конференциях, телевидении и радио. Виктор Брумберг – доктор физико-математических наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР, лауреат Премии Гумбольдта, приглашённый профессор Национальной астрономической обсерватории в Токио, приглашённый астроном Института небесной механики в Париже, выдающийся специалист в области классической и релятивистской небесной механики, организатор и руководитель Лаборатории алгоритмизации небесной механики, собравший в ней молодых выпускников университета различных специальностей: астрономов, физиков, математиков и системных программистов. В 1997 г. имя «Брумберг» присвоено малой планете 4916. 29 апреля 2008 г. В. А. Брумбергу за выдающийся вклад в релятивистскую небесную механику Американским астрономическим обществом присуждена премия имени выдающегося американского астронома Дирка Брауэра за 2007 г. М. Д. Розенбаум и др. Интеллектуальная активность и долголетие 91 Аркадий Давидкович – доктор технических наук, профессор, действительный член Международной академии информатизации, специалист в области компьютерных систем моделирования и управления горнорудными предприятиями. Яков Басин – доктор геолого-минералогических наук, профессор, член-корреспондент Российской академии естественных наук. Его основной вклад в геофизику – разработка серийной аппаратуры и методики нейтронных исследований газовых скважин; методики подсчёта запасов и контроля разработки месторождений нефти и газа. Член Евро-Азиатского геофизического общества (ЕАГО, Москва), член Society Petrophysicists and Well Log Analysts (SPWLA, Houston Texas). Наталия Дубровинская – доктор биологических наук, профессор, основное направление её исследований – функциональное созревание мозга, изучение нейрофизиологических механизмов внимания, закономерностей его формирования в процессе развития ребёнка и роли в осуществлении познавательной деятельности. Автор монографии «Нейрофизиологические механизмы внимания. Онтогенетическое исследование» (Л.: Наука, 1985). Бессменным президентом Клуба уже 11-й год является доктор исторических наук профессор Марк Цалюк, которому 89 лет. Рамки статьи не позволяют описать заслуги ещё многих видных учёных – членов клуба, продолжающих самоотверженно трудиться во благо науки. Вопросы, поставленные при анонимном анкетировании социально-психологической оценки качества жизни, были просты по содержанию и требовали ответов по простой схеме: “+” – положительный ответ (качество выражено); “–” – отрицательный ответ (качество не выражено), “0” – неопределённый ответ (затрудняюсь ответить). Описание расчётной части методики. Для предоставления результатов исследования целесообразно выбрать шкалу показателей по отдельным вопросам, группам вопросов и по всем вопросам исследования от 0 до 100%. Тогда 100% будет соответствовать максимальному количеству положительных ответов, 50% – неопределённым ответам на все вопросы, 0% – отрицательным ответам на все вопросы. При обработке результатов тестирования положительным и отрицательным ответам на вопросы сопоставляли значения +1 и –1 соответственно, неопределённым ответам – значение 0. Тогда среднее значение набранных баллов по всем испытуемым (алгебраическая сумма положительных и отрицательных баллов, делённая на количество испытуемых), соответствующие одному вопросу, данной группе вопросов и всем вопросам будут изменяться в интервалах –1 ÷ +1, –4 ÷ +4 и –20 ÷ +20 соответственно. Отображение этих интервалов на искомый интервал от 0 до 100% осуществлялось с помощью линейных функций: y = 50 (x+1) (для одного вопроса), y = 12,5 x + 50 (для четырёх вопросов) и y = 2,5 x + 50 (для 20 вопросов анкетирования), где x – среднее значение баллов; y – искомое значение показателя, характеризирующее данное качество. Например, если по заданной группе из четырёх вопросов среднее количество баллов оказалось равным x = 3,2, то по одной из приведённых выше формул соответствующее значение по процентной шкале будет равно: y = 90%. Результаты и их обсуждение. В группе иммигрантов пожилого возраста, занятых научной деятельностью, преобладает главный показатель качества жизни – интеллектуальная активность. Разница весьма существенна: на треть выше интеллектуальной активности групп, занятых бытовой или игровой деятельностью (рис. 5, а). Оригинальны показатели физической активности. Наиболее активны те, кто занят бытом (76%): они гуляют с внуками, обеспечивают семью продуктами, выполняют различную хозяйственную работу. Самый низкий результат (32%) у посетителей культурно-оздоровительных центров. Утром их привозят, кормят, развлекают и отвозят домой, где они опять отдыхают. Представители научной деятельности преднамеренно отводят время для физических упражнений, понимая их необходимость для успешной творческой работы (56%). Их физическая активность на 24% выше, чем у «игровиков», но на 20% ниже, чем у «бытовиков» (рис. 5, б). Íàó÷í. Áûò. Íàó÷í. Áûò. Íàó÷í. Áûò. 91 Èãð. î 93 Èãð. ê Íàó÷í. Íàó÷í. 87 0 20 40 60 80 100 Áûò. 18 Áûò. 57 Áûò. 5 Áûò. 89 Èãð. ï 18 Èãð. ë 71 Èãð. æ 47 Èãð. â 56 Íàó÷í. 53 Íàó÷í. 56 Íàó÷í. 62 Íàó÷í. 81 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Áûò. 68 Áûò. 66 Áûò. 89 Áûò. 63 Èãð. ð 36 Èãð. ì 66 Èãð. ç 90 Èãð. ã 67 Íàó÷í. 76 Íàó÷í. 58 Íàó÷í. 75 Íàó÷í. 94 а – интелектуальная активность, б – физическая активность, в – психологический комфорт в семье, г – ценность брака, д – актуальность сексуальных отношений, е – стремление избегать конфликтов, ж – сдержанность в проявлении отрицательных эмоций, з – умение выслушивать собеседника, и – контакты со знакомыми, к – избирательность в выборе друга, л – преодоление жизненных трудностей, м – удовлетворённость общественной моралью, н – наличие положительных моментов, о – удовлетворённость уровнем жизни, п – знание государственного языка, р – использование навыков и знаний Рис. 5. Качество жизни пожилых иммигрантов в бытовой, игровой и научной деятельности: Èãð. í 0 0 Áûò. 20 20 80 100 40 74 60 79 40 82 60 80 100 Èãð. è 0 0 0 60 80 100 20 84 78 40 Íàó÷í. 84 20 60 80 100 40 85 73 Èãð. å 20 Áûò. 83 Èãð. ä 40 60 80 100 Áûò. 0 0 0 40 20 60 80 100 20 Íàó÷í. 92 Íàó÷í. 0 20 40 60 20 60 90 Èãð. á 32 56 80 100 40 29 62 Áûò. 76 40 60 64 80 80 55 100 100 0 0 Èãð. à 20 60 80 100 20 63 100 40 Áûò. 68 40 60 80 100 92 ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ М. Д. Розенбаум и др. Интеллектуальная активность и долголетие 93 Очень важным в оценке качества жизни людей пожилого возраста является критерий психологического комфорта в семье. Он почти одинаков у занятых бытовой и научной деятельностью (89 и 81%), но значительно ниже (56%) у посетителей культурно-оздоровительных центров (рис. 5, в). Трудно говорить о психологическом комфорте в семье, если человек одинок. Возможно, это одна из главных причин стремления одиноких людей посещать такие центры, в которых им предоставлена возможность общения. Интересны ответы трёх групп на вопрос «Продолжает ли для Вас представлять ценность брак?». Ответы идут по возрастающей (63, 67 и 94%). В первой группе семейные отношения привычны: всё так, как до иммиграции, только изменилось место проживания. Вторая группа ценит брачные отношения, но желания не соответствуют возможностям. В пожилом возрасте создать новую семью весьма проблематично, да и круг знакомых ограничен языковым барьером. Совершенно по иному в этом плане выглядит группа научных работников (94%). Успешность научной работы, особенно в пожилом возрасте, во многом зависит не только от налаженного быта, но и от психологического климата в семье. Обычно ценность брака является предпосылкой плодотворной деятельности в любом возрасте, особенно в пожилом (рис. 5, г). Особый интерес вызвали ответы на вопрос «Актуальны ли для Вас сексуальные отношения?». Показатель в группе научных работников был выше (64%) по сравнению с посетителями культурно-оздоровительного центра (29%) и людьми пожилого возраста, занятыми бытовой деятельностью (55%). Причина, по-видимому, в том, что осознание своей значимости, самоуважение и, наконец, уважение второй половины имеет определённое влияние на физиологические процессы. Человек, достигший научных успехов в пожилом возрасте, считает себя молодым и ему свойственны соответствующие желания (рис. 5, д). Почему же столь низкий показатель этого критерия во второй группе? Посетители культурно-оздоровительного центра в основном одинокие люди, по воле судьбы лишённые радостей семейной жизни, не сумевшие использовать ранее приобретённые навыки и знания, соответственно выглядят и внешне. Нетвердая походка, сонливость, вставные челюсти вряд ли могут быть стимулом сексуальных отношений, предполагавших активность по меньшей мере с одной стороны. Оказалось, что выбор коллективной деятельности (игровой, научной) положительно влияет на такие качества людей пожилого возраста, как стремление избегать конфликтов и искать компромиссные решения в отношениях с окружающими (рис. 5, е), а также сдержанность в проявлении эмоций (рис. 5, ж). Характерна разница между занятыми индивидуальной (бытовой) и коллективной (игровой и научной) деятельностью: в первом случае она составляет 28 и 30%, во втором случае – 42 и 57%. Важнейшим качеством общения является умение выслушивать собеседника. Но следует иметь в виду, что ответы респондентов не всегда соответствуют их поведению в конкретных ситуациях и выражают только их мнение по поводу поступков. На вопрос о терпимости по отношению к другим людям и способности выслушивать собеседника подавляющее большинство в группах, занятых бытовой и игровой деятельностью, ответили положительно (89 и 90%), полагая, что это качество неоспоримо свидетельствует об интеллигентности человека. При этом известно, что в повседневной жизни люди пожилого возраста не всегда отличаются терпимостью, а тем более способностью выслушивать собеседника, хотя понимают, согласно результатам исследования, необходимость данных качеств. Однако третья группа людей пожилого возраста, занятых научной деятельностью, учитывая специфику такой деятельности, обладает критичностью мышления и на вопрос об умении выслушивать собеседника положительно ответили 75% (рис. 5, з). Критичность мышления позволила научным работникам более объективно оценить удовлетворённость контактами со знакомыми (рис. 5, и), избирательность в подборе друга (рис. 5, к), преодоление жизненных трудностей (рис. 5, л), удов- 94 ПРАКТИЧНА ПСИХОЛОГІЯ летворённость общественной моралью и нравственностью в стране проживания (рис. 5, м), положительные моменты изменения в настоящей жизни по сравнению с прошлой (рис. 5, н), удовлетворённость уровнем жизни (финансовой ситуацией, медицинским обслуживанием, жилищными и экологическими условиями) (рис. 5, о). Однако на 35% выше по сравнению с группой, занятой игровой деятельностью, научные работники оценили такой критерий, как знание государственного языка (рис. 5, п), и на 40% выше – использование ранее приобретённых профессиональных навыков и знаний (рис. 5, р). Полагают, что высококвалифицированные специалисты пожилого возраста не могут использовать в США ранее приобретённые навыки и знания по двум причинам: в США необходимо подтвердить квалификацию и получить соответствующий документ, а по достижении пенсионного возраста этого сделать нельзя; работающий иммигрант в США лишается пособия, которое позволяет людям пожилого возраста безбедно существовать. Таким образом, предполагалось или функционирование в семье, названное нами бытовой деятельностью, или посещение культурно-оздоровительных центров для людей пожилого возраста, обозначенное нами игровой деятельностью. Однако представители науки, имеющие опыт символической оплаты труда, предпочли объединиться в клуб учёных и продолжить творческую работу, не вступая в противоречие с законами США, т. е. бесплатно. В результате бескорыстный труд русскоязычных учёных, с одной стороны, вызвал интерес в изданиях США, России, Украины, Великобритании, Германии, Японии, с другой, – стал залогом их здоровья и долголетия. ІНТЕЛЕКТУАЛЬНА АКТИВНІСТЬ І ДОВГОЛІТТЯ (пам’яті академіка Володимира Фролькіса) М. Д. Розенбаум, Л. М. Греченкова, С. В. Греченков (Бостон, США; Київ, Україна) У статті наведені результати досліджень, що показають залежність тривалості життя від соціального статусу та інтелектуальної активності. Проаналізована якість життя вчених похилого віку порівняно з іншими пенсіонерами. Продовження наукової діяльності стало запорукою їх здоров’я і довголіття. Ключові слова: якість життя, соціальний статус, інтелектуальна активність, асексуальність, психологічний дискомфорт, професійні навички і знання. INTELLECTUAL ACTIVITY AND LONGEVITY (to Memory of Academician Vladimir Frolkisa) M. D. Rosenbaum, L. N. Grechenkova, S. V. Grechenkov (Boston, the USA; Kiev) The article presents results of studies. These results show dependence of life expectancy from the social status and intellectual activity. Quality of life of scientists of advanced age in comparison with other pensioners has been analyzed. Continuation of scientific activity became guarantee of their health and longevity. Key words: quality of life, social status, intellectual activity, «intellectual honesty», disease of “manager”, asexuality, psychological discomfort, professional skills and knowledge. ОРГАНІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УДК 616-052:616.5-036.12(049.5)(477):[616-00+159.9+316.6 Надійшла 22.10.2008 П. В. ЧЕРНИШОВ (Київ) СТВОРЕННЯ ТА МІЖКУЛЬТУРНА АДАПТАЦІЯ УКРАЇНСЬКИХ ВЕРСІЙ ОПИТУВАЛЬНИКІВ SKINDEX-29, SKINDEX-16, ІНДЕКСУ НЕДІЄЗДАТНОСТІ ПРИ ПСОРІАЗІ ТА ПОДАЛЬША ВАЛІДАЦІЯ УКРАЇНСЬКОЇ ВЕРСІЇ ДЕРМАТОЛОГІЧНОГО ІНДЕКСУ ЯКОСТІ ЖИТТЯ Національний медичний університет Оригінальні версії опитувальників SKINDEX-29, SKINDEX-16 та індекс недієздатності при псоріазі було перекладено українською мовою двома незалежними перекладачами, а потім перекладено знов англійською мовою двома іншими незалежними перекладачами. Проведено попереднє випробування опитувальників. Перевірено надійність опитувальників повторним тестуванням, визначенням дискримінантної валідності, чутливості до змін з часом та успішного лікування. Ключові слова: якість життя, атопічний дерматит, псоріаз, екзема кистей. Згідно з точкою зору Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), створення, уніфікація та стандартизація концепцій стосовно вивчення якості життя є актуальними проблемами сучасної науки [17]. Вказана концепція разподіляється на ряд компонентів, що містять психологічні, соціальні та фізичні розділи [15]. За рекомендаціями ВООЗ, якість життя слід визначати як індивідуальне співвідношення власного положення у суспільному житті в контексті його культури та систем цінностей з цілями даного індивідууму, його планами, можливостями, ступенем непристосованості [19]. Європейська академія дерматології та венерології наполегливо заохочує дерматологів використовувати та розробляти показники якості життя [12]. Техніка підрахунку показників якості життя грунтується на опитувальниках, які охоплюють усі можливості негативного впливу хвороби на життя пацієнта. У дерматології використовують ряд загальних опитувальників стосовно стану здоров’я та спеціально пристосованих до певної форми дерматозу [5]. Точка зору, що психогенні чинники відіграють суттєву роль у патогенезі багатьох захворювань шкіри описана вже багато років тому. Наукові дослідження присвячені впливу псоріазу на життя хворих [9, 16, 18, 20]. Перші розроблені опитувальники щодо якості життя хворих на дерматологічні захворювання були не придатні для практичного застосування у дерматологічних клініках. Результати їх часто були недостатньо змістовними, щоб суттєво вплинути на вибір лікувальної стратегії або об’єктивно оцінити стан хворого [5]. Дерматологічний індекс якості життя був першим простим та інформативним методом підрахунку показників якості життя у хворих на дерматологічні захворювання. Перевагою цього методу є те, що його можна використовувати при багатьох захворюваннях шкіри. Цей опитувальник містить десять питань, на кожне з яких існує чотири можливі відповіді. Проста методика оцінки результатів дала можливість практично використовувати цей індекс як у клініках з великою кількістю хворих, так і з метою досліджень. Нині дерматологічний індекс якості життя використовують у хворих на псоріаз, атопічний дерматит, трофічні виразки, пухирчатку, вітиліго, алопецію тощо [7, 13]. Він використовується у багатьох країнах світу [14]. Іншим опитувальником для визначення якості життя хворих на дерматологічні захворювання, який має міжнародне визнання, є SKINDEX. Він містить © Ï. Â. ×åðíèøîâ, 2009 96 ОРГАНІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 61 питання, складається з двох частин, присвячених фізичному стану, та трьох частин, присвячених психосоціальному стану хворого [3]. У дерматологічних установах, зокрема в перевантаженій клініці чи поліклініці, слід використовувати найкоротші варіанти опитувальників. Важливе значення мають також доступність використання та оцінки результатів опитування [5]. Тому було розроблено спрощені версії опитувальника SKINDEX – SKINDEX-29 та SKINDEX-16, які стали популярними у різних країнах [2, 4, 10, 11]. Індекс недієздатності при псоріазі є прикладом опитувальника, створеного для використання при певному дерматологічному захворюванні. Перша версія індексу недієздатності при псоріазі була розроблена під час опитування хворих на псоріаз про варіанти впливу на їх життя. Версія індексу недієздатності при псоріазі, яка складається з 15 питань, охоплює 4-тижневий період. Структура цього опитувальника містить дві частини: перша стосується аспектів щоденного життя хворого, друга – специфічних ситуацій, пов’язаних із суспільством. Цей індекс широко використовується у Великій Британії, Нідерландах, Італії, Німеччині, Норвегії, Японії під час проведення загальнонаціональних досліджень та при оцінці ефективності лікування [6]. Особливого значення методики визначення якості життя хворих на дерматологічні захворювання набувають на фоні досліджень у Європі та США, згідно з яким існує потреба залучення пацієнтів до вибору методів терапії, що передбачає революцію у відносинах хворий – лікар [1]. Мета роботи – створити українські версії загальнодерматологічних опитувальників якості життя SKINDEX-29, SKINDEX-16 та пов’язаного з певним захворюванням опитувальника індекс недієздатності при псоріазі, провести міжкультурну адаптацію та оцінку українських версій опитувальників відповідно до міжнародних норм та подальшу валідацію дерматологічного індексу якості життя для їх використання у практичній та науковій роботі. Матеріали і методи. Опитувальники якості життя є інтелектуальною власністю і захищені законом про авторські права. Їх переклад та використання без офіційного дозволу власника авторських прав є протизаконним і переслідується відповідно до норм міжнародного права і законів України. Автор статті має офіційний дозвіл на використання опитувальників. Процедуру створення та міжкультурної адаптації опитувальників для визначення якості життя проводили за міжнародно визнаною методикою. Для цього під керівництвом автора статті була створена робоча група, до складу якої залучено чотирьох професійних перекладачів. Двоє з них мали вищу медичну освіту, двоє були філологами. Контроль за адекватністю українських версій опитувальників оригінальним проводили професор A.Y. Finlay (Велика Британія) та доктор M. M. Chren (США). Якість життя за українськими версіями опитувальників дерматологічного індексу якості життя, індекс недієздатності при псоріазі та SKINDEX визначали у 80 хворих на псоріаз, екзему кистей та атопічний дерматит. З метою перевірки дискримінантної валідності та чутливості опитувальників до змін вирішено було рекомендувати хворим на псоріаз та екзему кистей для лікування препарат кловейт з групи місцевих глюкокортикостероїдів, що містить клобетазолу пропіонат 0,05%. Хворим на атопічний дерматит було запропоновано як базисну терапію зволожувальний засіб триксера та препарати місцевих глюкокортикостероїдів, місцевих інгібіторів кальциневрину за потребою. Препарати призначали залежно від клінічних проявів захворювання. Для об’єктивізації клінічних проявів у хворих на псоріаз до та після лікування визначали інтегральний показник площі та тяжкості перебігу псоріазу [8]. Результати та їх обговорення. Еквівалентність українських версій опитувальників оригінальним за результатами прямих та зворотних перекладів була підтверджена робочою групою – професором A.Y. Finlay (Велика Британія) та доктором M. M. Chren (США). Перед початком безпосереднього використання кожного з опитувальників було запропоновано 15 хворим різного віку на псоріаз, П. В. Чернишов. Створення та міжкультурна адаптація українських версій опитувальників 97 екзему кистей або атопічний дерматит як пробне застосування. Після кожної відповіді респондент повинен був ретельно пояснити розуміння питання. Всі респонденти задовільно виконали це завдання. Надійність опитувальників була підтверджена повторним їх застосуванням у тих самих осіб з інтервалом 1 тиж. Після цього опитувальники запропоновано 80 хворим на ті самі хронічні дерматози. З метою перевірки дискримінантної валідності та чутливості опитувальників до змін вирішено проводити опитування до та після курсу лікування. Результати опитувальників дерматологічного індексу якості життя, індексу недієздатності при псоріазі та SKINDEX достовірно корелювали з тяжкістю клінічних проявів у хворих на псоріаз, що визначалося за інтегральним індексом площі та тяжкості псоріазу (Р<0,05). Застосування клобетазолу пропіонату 0,05% супроводжувалося високим рівнем комплаєнтності і відсутністю побічних ефектів. Базисна терапія зволожувальним засобом триксера та за потребою місцевими стероїдами, інгібіторами кальциневрину у хворих на атопічний дерматит також характеризувалася високим рівнем комплаєнтності і відсутністю побічних ефектів. Зручність застосування засобів підтверджував низький рівень негативного впливу лікування на якість життя хворого. Застосовуване лікування супроводжувалося покращанням клінічних проявів, зокрема статистично достовірним зниженням інтегрального показника індексу площі та тяжкості псоріазу (Р<0,01). Проведене лікування позитивно впливало на якість життя хворих (Р<0,05). Висновки. Одержані дані підтверджують хорошу дискримінантну валідність та чутливість до змін українських версій опитувальників SKINDEX-29, SKINDEX16, дерматологічного індексу якості життя та індексу недієздатності при псоріазі. Створені українські версії опитувальників можна використовувати з практичною та дослідницькою метою. Подальша валідація української версії дерматологічного індексу якості життя сприятиме більшому рівню довіри до цього опитувальника. Практичне впровадження цих опитувальників у вітчизняну охорону здоров’я дозволить лікареві індивідуалізувати поради за рахунок додаткової інформації та покращити зворотний зв’язок хворий – лікар. Оцінка якості життя хворого на дерматологічні захворювання може мати велике перспективне значення для системи охорони здоров’я України. Автор висловлює щиру дяку професору A. Y. Finlay (Велика Британія) та доктору M. M. Chren (США) за люб’язний дозвіл на переклад та використання опитувальників якості життя і допомогу у роботі. Список літератури 1. Коляденко В. Г., Чернишов П. В. Ренесанс дерматології // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2004.– № 4. – С. 89–90. 2. Augustin M., Wenninger K., Amon U. et al. German adaptation of the Skindex-29 questionnaire on quality of life in dermatology: validation and clinical results // Dermatology. – 2004. – Vol. 209, N 1. – P. 14–20. 3. Chren M. M., Lasek R. J., Quinn L. M. et al. Skindex, a Quolity-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness // J. Invest. Dermatol. – 1996. – Vol. 107. – P. 707–713. 4. Chren M. M., Lasek R. J., Sahay A. P., Sands L. P. Measurement properties of Skindex-16: a brief quality-of-life measure for patients with skin diseases // J. Cutan. Med. Surg. – 2001. – Vol. 5, N 2. – P. 105–110. 5. Finlay A. Y. Quality of life measurement in dermatology: a practical guide // Br. J. of Dermatol. – 1997. – Vol. 136. – P. 305–314. 6. Finlay A.Y., Coles E.C. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients //Ibid. – 1995. – Vol. 132. – P. 236–244. 7. Finlay A.Y., Khan G. K. Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use // Clin. Exp. Dermatol. – 1994. – Vol. 19. – P. 210–216. 98 ОРГАНІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 8. Fredriksson T., Pettersson U. Severe psoriasis. Oral therapy with a new retinoid // Dermatologica. – 1978. – Vol. 157. – P. 238–244. 9. Ginsburg J. H., Link B. G. Filings of stigmatization in patients with psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. – 1989. – Vol. 20. – P. 53–63. 10. Higaki Y., Kawamoto K., Kamo T. et al. The Japanese version of Skindex-16: a brief quality-of-life measure for patients with skin diseases // J. Dermatol. – 2002. – Vol. 29. – P. 693–698. 11. Jones-Caballero M., Peñas P. F., García-Díez A. et al. The Spanish version of Skindex-29 // Int. J. Dermatol. – 2000. – Vol. 39. – P. 907–912. 12. Katsambas A. Quality of life in dermatology and the EADV // J. Eur. Acad. Dermatol. Enereol. – 1994. – Vol. 3. – P. 211–214. 13. Kurwa H., Finlay A.Y. Dermatology inpatient admission greatly improves life quality // Br. J. of Dermatol. – 1995. – Vol. 133. – P. 575–578. 14. Mazzotti E., Barbaranelli C., Picardi A. Psychometric properties of the Dermatology Life Quality Index (DLQI) in 900 Italian patients with psoriasis // Acta Derm. Venereol. – 2005. – Vol. 85. – P. 409–413. 15. Price P., Harding K. G. Defining quality of life // J. Wound Care. – 1993. – Vol. 2. – P. 304–306. 16. Ramsay B., O’Reagan M. A survey of the social and psychological effects of psoriasis // Br. J. of Dermatol. – 1988. – Vol. 118. – 195–201. 17. Stque M. J., Hays R. D., Fayers P. M. Quality of life assessment in clinical trials: methods and practice. – New York: Oxford University Press, 1998. – 360 p. 18. Stankler L. The effect of psoriasis on the sufferer // Clin. Exp. Dermatol. – 1981. – Vol. 6. – P. 303–306. 19. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization // Soc. Sci. Med. – 1995. – Vol. 41. – P. 1403–1409. 20. Yasuda H., Kobayashi H., Ohkawara A. A survey of the social and psychological effects of psoriasis // Jap. J. Dermatol. – 1990. – Vol. 100. – P. 1167–1171. СОЗДАНИЕ И МЕЖКУЛЬТУРНАЯ АДАПТАЦИЯ УКРАИНСКИХ ВЕРСИЙ ВОПРОСНИКОВ SKINDEX-29, SKINDEX-16, ИНДЕКСА НЕДЕЕСПОСОБНОСТИ ПРИ ПСОРИАЗЕ И ДАЛЬНЕЙШАЯ ВАЛИДАЦИЯ УКРАИНСКОЙ ВЕРСИИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ИНДЕКСА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ П. В. Чернышов (Киев) Оригинальные версии вопросников SKINDEX-29, SKINDEX-16 и индекса недееспособности при псориазе были переведены двумя независимыми переводчиками на украинский язык, а затем снова переведены двумя другими независимыми переводчиками на английский. Проведено предварительное испытание вопросников. Проверяли их надёжность с помощью повторного тестирования, дискриминантную валидность, чувствительность к временным изменениям и успешному лечению. Ключевые слова: качество жизни, атопический дерматит, псориаз, экзема кистей. CREATION AND CROSS-CULTURAL ADAPTATION OF THE UKRAINIAN VERSIONS OF SKINDEX-29, SKINDEX-16 QUESTIONNAIRES, PSORIASIS DISABILITY INDEX AND FURTHER VALIDATION OF THE UKRAINIAN VERSION OF THE DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX P. V. Chernyshov (Kiev) Original versions of SKINDEX-29, SKINDEX-16 and Psoriasis Disability Index questionnaires were translated into Ukrainian by two independent forward translators and then back-translated into English by two other independent translators. The probe technique for pre-testing was used. Retest of reliability, discriminant validity, over time sensitivity and sensitivity to successful therapeutic intervention were checked. Key words: quality of life, atopic dermatitis, psoriasis, hand eczema. ВІЙСЬКОВА МЕДИЦИНА УДК 355.5: 613.97 Надійшла 10.07.2008 С. М. ІВАЩЕНКО (Київ) СПОСІБ КОНТРОЛЮ ЗА ФУНКЦІОНАЛЬНИМ СТАНОМ ОСОБОВОГО СКЛАДУ ЗБРОЙНИХ СИЛ УКРАЇНИ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ МЕТОДИК ПРИСКОРЕНОЇ ПІДГОТОВКИ ВІЙСЬКОВИХ СПЕЦІАЛІСТІВ Стаття присвячена дослідженню закономірностей змін основних показників функціонального стану військовослужбовців Збройних Сил України в процесі засвоєння ними спеціальних навчально-тренувальних програм, призначених для прискореної підготовки військових спеціалістів і які ґрунтуються на високих рівнях фізичних навантажень. Ключові слова: функціональний стан військовослужбовців, програми прискореної підготовки, фізичне та психоемоційне навантаження. Збереження професійного здоров’я особового складу Збройних Сил (ЗС) України в період військової служби є важливим державним завданням, тому вивчення цього питання є одним з головних напрямів роботи державних науководослідних установ. Аналіз вітчизняної і зарубіжної наукової літератури показав, що проблема вдосконалення системи збереження і зміцнення професійного здоров’я персоналу військових формувань залишається нині однією з найважливіших. Велика кількість наукових праць присвячена вивченню показників здоров’я призовного контингенту населення країни [2], дослідженню активності функціональних систем працівників у процесі робочого циклу [6], а також питанням фізіологічного нормування трудової діяльності молодих спеціалістів [3]. Крім того, велику увагу приділяли питанням системно-кількісного аналізу працездатності людини [1], обґрунтуванню заходів з реабілітації постраждалих під час виробничого процесу [4] та вивченню рівня інтелектуальної працездатності персоналу [5]. Однак, на жаль, до цього часу залишається ще недостатньо вивченим питання щодо організації надійного контролю за змінами функціонального стану військовослужбовців, які засвоюють військові спеціальності з використанням методик прискореної підготовки. Метою статті був аналіз результатів застосування нової методики медичного контролю за динамікою змін показників функціонального стану військовослужбовців ЗС України під час застосування навчальних програм з високим рівнем навантажень. Матеріали і методи. Для вивчення закономірностей змін показників функціонального стану військовослужбовців під час інтенсивних фізичних та психоемоційних навантажень було прийнято рішення провести науковий експеримент, для участі в якому було відібрано 42 військовослужбовця строкової служби рядового і сержантського складу віком від 18 до 22 років; їх стан здоров’я відповідав вимогам придатності до військової служби. З числа цих військовослужбовців було сформовано експериментальну групу, всі тренувальні заняття з особовим складом якої проводили з використанням спеціальних програм прискореної підготовки військових спеціалістів, що ґрунтуються на високих рівнях інтенсивності фізичних і психоемоційних навантажень. Загальна тривалість періоду підготовки становила 4 тиж. Протягом всього періоду дослідження в процесі кожного заняття здійснювали контроль за змінами основних показників функціонального стану військовослужбовців залежно від етапу тренувального циклу. © Ñ. Ì. Іâàùåíêî, 2009 100 ВІЙСЬКОВА МЕДИЦИНА Всі тренування проводили за такою схемою: підготовчий етап – 10 хв; початковий – 20 хв; основний – 40 хв; стабілізуючий – 20 хв; завершальний етап – 10 хв. На кожному етапі тренувань у військовослужбовців визначали такі показники функціонального стану: рівень артеріального тиску (систолічного – АТс та діастолічного – АТд); частоту серцевих скорочень (ЧСС); частоту дихальних рухів (ЧДР). Крім того, аналізували самопочуття військовослужбовців у балах (за спеціальною методикою). Одержані результати зображені на рисунку. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Зміни показників функціонального стану військовослужбовців на різних етапах спеціальної тренувальної програми з рукопашного бою: 1 – підготовчий; 2 – початковий; 3 – основний; 4 – стабілізуючий; 5 – завершальний; – АТд; – ЧСС; – ЧДР – АТс; Як видно з рисунка, найбільші відхилення показників функціонального стану військовослужбовців від їх вихідних значень спостерігались на основному етапі тренувань, що відповідало максимальному рівню інтенсивності фізичних навантажень. Для наочності результати проведеного дослідження наведені в таблиці. Зміни показників функціонального стану військовослужбовців залежно від етапу тренувального процесу (M ± m) Етап тренувальної програми Підготовчий M±m % Початковий M±m % Основний М±m % Стабілізуючий M±m % Завершальний M±m % АТс АТд ЧСС ЧДР 120±10 16,7 80±10 25 72±6 8,3 12±2 33,3 125±15 24 85±10 23,5 76±8 21,1 14±3 42,9 145±25 34,5 90±15 33,3 82±8 19,5 16±4 50 135±20 29,6 85±15 35,3 78±6 15,4 15±3 40 125±10 16 80±10 25 74±5 13,5 13±2 30,8 При цьому проведення математичного аналізу динаміки змін значень основних показників функціонального стану військовослужбовців та визначення ступеня С. М. Іващенко. Спосіб контролю функціонального стану особового складу ЗС України 101 їх відхилення від початкових (базових) даних забезпечує можливість регулювання рівня інтенсивності фізичних навантажень під час тренувань з метою забезпечення високої ефективності тренувального процесу та збереження професійного здоров’я військовослужбовців. Висновки. 1. Під час проведення фізичних тренувань з використанням методик прискореної підготовки військових спеціалістів у ЗС України спостерігаю ться зміни основних показників функціонального стану військовослужбовців, величина і характер яких залежать від стадії тренувального процесу. 2. Максимальні відхилення показників функціонального стану військовослужбовців від їх вихідних (базових) значень спостерігаються в період проведення основної частини тренувальної програми, що збігається з найвищим рівнем інтенсивності фізичних навантажень, характерним саме для цього етапу тренувального процесу. 3. Контроль за змінами показників функціонального стану особового складу ЗС України під час тренувань з використанням програм прискореної підготовки військових спеціалістів дозволяє визначати оптимальні рівні тренувальних фізичних навантажень з метою збереження ресурсу професійного здоров’я військовослужбовців. Список літератури 1. Алексеев В. В., Самойлов Н. Г. Активность функциональных систем организма в течение рабочего дня // Актуальные проблемы современной физиологии. – К.: Наук. думка, 1986. – С. 134–135. 2. Верещагин В. К. Изучение уровня психической работоспособности и тревожности у студентов в процессе учебной деятельности // Материалы 49-й Регион. конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров. – Пятигорск, 1994. – С. 209. 3. Жижин К. С., Дронов И. С. Физиологическое нормирование трудовой деятельности подростков с учётом трансформации профессионально-значимых функций // Гигиена и санитария. – 1992. – №8. – С. 51–53. 4. Коренев Н. М., Булага Л. П. Состояние здоровья и пригодности юношей к службе в армии // Лік. справа. Врачеб. дело. – 2002. – №2. – С. 134–137. 5. Меделяновский А. Н., Килина Т. С. Методика системно-количественного анализа работоспособности человека. – М.: АМН СССР, 1990. – 22 с. 6. Новиков В. С., Боченков А. А., Черменин С. В. Психофизиологическое обоснование коррекции и реабилитации участвовавших в боевых действиях военнослужащих // Воен.-мед. журн. – 1997. – №3. – С. 53–57. СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЗА ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ЛИЧНОГО СОСТАВА ВООРУЖЁННЫХ СИЛ УКРАИНЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДИК УСКОРЕННОЙ ПОДГОТОВКИ ВОЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ С. Н. Иващенко (Киев) Статья посвящена исследованию закономерностей основных показателей функционального состояния военнослужащих Вооружённых Сил Украины в процессе применения специальных учебно-тренировочных программ, предназначенных для ускоренной подготовки военных специалистов и основанных на принципе использования высоких уровней физических и психоэмоциональных нагрузок. Ключевые слова: функциональное состояние военнослужащих, программы ускоренной подготовки, физические и психоэмоциональные нагрузки. WAY OF THE CONTROL OVER A FUNCTIONAL CONDITION OF STAFF OF ARMED FORCES OF UKRAINE DURING THE USE OF TECHNIQUES OF THE ACCELERATED TRAINING OF MILITARY EXPERTS S. N. Ivashchenko (Kiev) Article is dedicated to the research of basic indicators of a functional condition of military staff Armed forces of Ukraine in the course of application of the special study and training programs intended for accelerated traning of military experts and based on principles of use of high level of physical and psychoemotional loads. Key words: a functional condition of military staff, programs of the accelerated training, physical and psychoemotional loads. 102 ВІЙСЬКОВА МЕДИЦИНА УДК 615.838 + 61 : 356.13 Надійшла 15.01.2009 В. П. МЕГЕДЬ, Я. Ф. РАДИШ, С. І. КУЩ (Київ) САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ – ВАЖЛИВА СКЛАДОВА СИСТЕМИ МЕДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДЕРЖАВНОЇ ПРИКОРДОННОЇ СЛУЖБИ УКРАЇНИ Управління охорони здоров’я Державної прикордонної служби України, Національна академія державного управління при Президентові України Немає хвороб, що мають показання до санаторно-курортного лікування, які не можна було б лікувати на курортах України Е. О. Колесник Розглянуто виникнення, стан і перспективи розвитку санаторно-курортного лікування як важливої складової системи медичного забезпечення Державної прикордонної служби України. Ключові слова: Державна прикордонна служба України, система санаторно-курортного забезпечення, генезис, перспективи розвитку. Вступ. Україна має колосальні природні ресурси, які можна використовувати з метою охорони здоров’я населення. Так, нині в Україні природні лікувальні ресурси використовують понад 800 санаторно-курортних закладів, в яких щорічно лікуються понад 1 млн людей. Останніми десятиріччями розвиток курортології характеризується значними науковими, технічними та практичними досягненнями, які дають змогу значно розширити діапазон практичного використання природних та преформованих лікувальних факторів [5]. Санаторно-курортне лікування – важлива і невід’ємна складова медичного забезпечення Державної прикордонної служби (ДПС) України [7, 8]. Як свідчить системний аналіз опрацьованих нами джерел літератури [1, 3, 6, 9–14] та значний власний практичний досвід з медичного забезпечення військовослужбовців, діяльність санаторно-курортних установ дає можливість досягати високої ефективності у збереженні і відновленні здоров’я українських прикордонників – одного з найважливіших елементів національної безпеки України. Однак цілісної і деталізованої наукової розробки проблеми державного управління санаторно-курортним забезпеченням особового складу відомчих структур Воєнної організації України ми не знайшли. Слід зазначити лише про окремі державотворчі ідеї, фрагментарні, несистемні, часто невикристалізовані думки про використання мережі лікувально-оздоровчих установ та вдосконалення форм санаторно-курортного забезпечення військовослужбовців Збройних Сил України. Тому актуальність теми дослідження полягає у необхідності з’ясування місця та ролі системи санаторно-курортного лікування у підвищенні рівня й ефективності медичного забезпечення ДПС України. Відсутність теоретичних розробок з даної проблеми спонукала до написання цієї статті. Метою публікації було виявлення і науково-теоретичне обґрунтування генезису, особливостей та основних тенденцій розвитку санаторно-курортного лікування як важливої складової медичного забезпечення ДПС України, а на їх основі – формулювання шляхів вирішення вказаних проблем на рівні теорії і практики. Основні завдання статті: визначити засоби, за допомогою яких управління охороною здоров’я Адміністрації ДПС України здійснює діяльність з реалізації державної політики щодо санаторно-курортного забезпечення особового складу даного відомства, обґрунтувати основні етапи становлення та розвитку системи санаторно-курортного забезпечення, доцільність її подальшої оптимізації. © Â. Ï. Ìåãåäü, ß. Ô. Ðàäèø, Ñ. І. Êóù, 2009 В. П. Мегедь та ін. Санаторно-курортне лікування – складова системи забезпечення ДПСУ 103 Об’єктом дослідження був ряд офіційних документів, а також розробки українських і російських науковців початку XXI ст., предметом дослідження – генезис та тенденції розвитку управління системою санаторно-курортного забезпечення ДПС України. Виклад основного матеріалу. Історично становлення і розвиток санаторнокурортної справи для військових відомств України тісно пов’язані із системою санаторно-курортного забезпечення Збройних Сил СРСР1. Як відомо, наказом Реввоєнради Республіки і Наркомздоров’я від 30 жовтня 1922 р. за № 2452 були сформовані перші військово-курортні станції (ВКС) в Криму з відділеннями в Гурзуфі, Саках та Євпаторії [14]. Таким чином, 30 жовтня 1922 р. можна офіційно вважати датою створення перших військових санаторіїв на теренах України. Що стосується системи санаторно-курортного забезпечення українських прикордонників, то вона також тісно пов’язана із становленням та розвитком санаторно-курортної справи Прикордонних військ СРСР. Перший будинок відпочинку “Лівадія” на 80 місць був створений 30 червня 1956 р. відповідно до наказу командувача Північно-Західного прикордонного округу Прикордонних військ КДБ СРСР від 28 червня 1956 р. за № 1135 у мальовничому куточку Ялти в Лівадійського парку в будинку колишньої прикордонної комендатури. Відкриття цього будинку відпочинку для радянських прикордонників стало одним із заходів щодо практичної реалізації постанови Ради Міністрів СРСР від 10 травня 1956 р. за № 369 та наказу міністра оборони СРСР Маршала Радянського Союзу Г. К. Жукова “Про впорядкування роботи військових санаторіїв і будинків відпочинку” від 15 травня 1956 р. за № 67. У 1960 р. цей будинок відпочинку було перейменовано у “Прикордонник Півночі” не змінюючи підпорядкування. Відповідно до наказу командувача Прикордонними військами КДБ СРСР від 6 квітня 1976 р. за № 77 7 квітня 1976 р. даний будинок відпочинку було виведено із складу Північно-Західного прикордонного округу Прикордонних військ КДБ СРСР і підпорядковано Головному управлінню Прикордонних військ КДБ СРСР та перейменовано у будинок відпочинку “Прикордонник”. Наприкінці 70-х років минулого століття в цьому будинку відпочинку могли одночасно перебувати 250 відпочиваючих. У 1992 р. будинок відпочинку “Прикордонник” було виведено із складу Головного управління Прикордонних військ КДБ СРСР та підпорядковано Державному комітету з питань охорони державного кордону України на підставі наказу голови Державного комітету з питань охорони державного кордону України від 28 серпня 1992 р. за № 002. У 2000 р. за наказом голови Держкомкордону України від 29 березня за № 034 будинку відпочинку “Прикордонник” надано статус Центру оздоровлення та відпочинку і з 1 серпня 2003 р. він підпорядковується управлінню охорони здоров’я Департаменту забезпечення Адміністрації ДПС України. Саме тоді починається реорганізація центру оздоровлення та відпочинку “Прикордонник” у військовий санаторій загального профілю на 260 місць. Ми переконані, що створення і функціонування нових організаційних форм надання медичної допомоги у військовому санаторії “Прикордонник” у вигляді спеціалізованих кабінетів (стоматологічного, фітотерапії, теплолікування, функціональної діагностики, фізіотерапевтичного, масажного, аеротерапії, голкорефлексотерапії, ультразвукової діагностики, електрофорезу, грязелікування, гідромасажних ванн, гінекологічного тощо) забезпечать ефективне лікування та профілактику основних захворювань, які найчастіше зустрічаються серед військовослужбовців. Слід підкреслити, що вказане вище підтверджують і результати досліджень російських авторів [6]. З 1964 р., коли на основі клопотання Головнокомандувача ВМФ СРСР рішенням Кримського облвиконкому за № 164-2 на земельній ділянці площею 29,6 га в Бахчисарайському районі на березі Чорного моря будується військовий пансіоДатою створення курортної справи для військового відомства в Російській імперії вважається 24 квітня 1803 р., коли з’явився рескрипт імператора Олександра I про визнання державного значення курортів Кавказьких Мінеральних Вод [14]. 1 104 ВІЙСЬКОВА МЕДИЦИНА нат, починається історія будинку відпочинку “Піщане”1. На початку 80-х років XX ст. він став місцем реабілітації радянських підводників-атомників. Саме тоді Інститутом Воєнморпроект був розроблений план розвитку цього оздоровчого закладу, за яким передбачалося в результаті трьох етапів впродовж 1982–1995 рр. будівництво двох нових спальних корпусів на 500 місць (перший етап); реконструкцію двох інших корпусів на 250 місць, будівництво закритого плавального басейну з морським водозабором та введення в експлуатацію кіноконцертної зали на 500 місць (другий етап); будівництво дитячого оздоровчого табору з медичним корпусом і школою (третій етап). Перший етап будівництва було завершено в 1986 р., другий етап частково виконано на початку 1992 р., коли подальший розвиток військового будинку відпочинку “Піщане” зупинився. У 1993 р. даний будинок відпочинку було розформовано, а на його базі створено пансіонат “Піщане” з підпорядкуванням Міністерству курортів і туризму Автономної Республіки Крим. З 2002 р. пансіонат “Піщане” переходить у підпорядкування Державного комітету з питань охорони державного кордону України і на його базі створюється центр оздоровлення і відпочинку Прикордонних військ України “Піщане”, який з 1 серпня 2003 р. підпорядковується управлінню охорони здоров’я Департаменту забезпечення Адміністрації ДПС України. Наказом Міністерства внутрішніх справ СРСР за № 135 від 8 квітня 1946 р. повідомлено про сформування у складі Прикордонних військ Чорноморського округу будинку відпочинку [13]. З цього дня і починається історія становлення та розвитку центру оздоровлення і відпочинку Південного прикордонного округу ДПС України в “Одеса-Аркадія”. Нині це один з кращих лікувально-оздоровчих установ відомства, в якому одночасно можуть відновити здоров’я 210 відпочиваючих. Керівництво ДПС України приділяє належну увагу й оздоровленню дітей військовослужбовців. Вже понад 30 років в одному з найстародавніших курортів України в центральній частині західного узбережжя Кримського півострова – в Саках функціонує дитячий оздоровчий табір “Прибережний”. Унікальною особливістю цього курортного міста є лікувальні грязі, які природа створила у гігантській лабораторії – солоному Сакському озері. За кількістю отриманого сонячного світла – близько 2500 год на рік – курорт по праву посідає одне з провідних місць у Криму. Про цілющі властивості цього озера було відомо ще з античних часів. На цьому курорті лікувалися Микола Гоголь та Леся Українка, були тут і знамениті російські флотоводці С. О. Макаров і В. О. Корнілов, а також видатні вчені, актори, спортсмени. Дитячий оздоровчий табір ДПС України “Прибережний” розрахований на 450 дітей віком від 6 до 14 років. Таким чином, у підпорядкуванні управління охорони здоров’я Департаменту забезпечення Адміністрації ДПС України знаходяться три центри оздоровлення та відпочинку (Ялта-Лівадія, Піщане, Одеса-Аркадія), розрахованих на 1220 осіб, і дитячий оздоровчий табір “Прибережний” (Саки) на 450 місць. Безпосереднє керівництво роботою даних оздоровчих закладів здійснює начальник управління охорони здоров’я через лікувально-профілактичний відділ. У роботі з керівництва системою санаторно-курортного забезпечення Державної прикордонної служби України колектив управління охорони здоров’я використовує такі принципи управління: об’єктивності, універсальності, випереджаючого стану, демократизму, розподілу повноважень та відповідальності, законності й оптимізації управління. При розробці та формуванні організаційно-штатної структури лікувально-профілактичного відділу керівництво управління охорони здоров’я намагалося чітко визначити повноваження та щаблі його підпорядкування, раціональний розподіл компетенції, повноту відповідальності за виконання поставлених 1 Село Піщане розкинулося вздовж правого берега річки Альма, де вона впадає в Каламітську затоку Чорного моря. Високий лівий берег закінчується мисом Керменчик (“кермен” – фортеця, твердиня; “чик” – зменшувальний суфікс). Він надає місцевості неповторної привабливості і вважається своєрідною емблемою даної ділянки Західного узбережжя, яка впродовж останніх років стає дедалі відомішою серед відпочиваючих [10, c. 17]. В. П. Мегедь та ін. Санаторно-курортне лікування – складова системи забезпечення ДПСУ 105 завдань та комплексність виконання всіх функцій управління відповідно до цих завдань, відповідність ресурсного забезпечення рівню завдань, що вирішуються, тощо. Детальне врахування факторів вибору в управлінському процесі та основних принципів державного управління при створенні системи санаторно-курортного забезпечення ДПС України ми пов’язували з такими її особливостями. По-перше, керівники центрів оздоровлення та відпочинку “Прикордонник”, “Одеса-Аркадія” і “Піщане” не мають медичної освіти. По-друге, начальник і персонал пансіонату “Піщане”, за винятком одного прапорщика – командира взводу забезпечення, цивільні. Крім того, відповідно до рішення місцевої виконавчої влади, на пляжі цього військового оздоровчого закладу відсутня пропускна система. По-третє, недостатність знань з державного управління, основ менеджменту і маркетингу, впровадження та інтенсивний розвиток платних медичних послуг стали причиною направлення на навчання керівників лікувально-оздоровчих установ до Національної академії державного управління при Президентові України. У результаті цього є певне покращання стилю роботи управлінського апарату, посилення його впливу на вирішення актуальних питань санаторно-курортного забезпечення. Ми переконані в тому, що такий підхід до проблеми підготовки нової генерації керівників системи охорони здоров’я українських прикордонників дозволить ефективно здійснювати гнучку політику раціонального використання наявної мережі лікувальнооздоровчих установ, дасть можливість перевести управління системою санаторнокурортного забезпечення ДПС з адміністративних на економічні методи, допоможе максимально використовувати весь потенціал для оздоровлення та відпочинку військовослужбовців, ветеранів Прикордонних військ та членів їх сімей. Таким чином, однією з головних тенденцій в діяльності управління охороною здоров’я ДПС України впродовж останніх років була підготовка сучасних менеджерів – головної фігури в успішному вирішенні поставлених завдань. Іншими тенденціями, які тісно пов’язані із зазначеною вище та значною мірою впливають на діяльність керівників лікувально-оздоровчих закладів, є такі. Тенденція підвищення вимог до керівників усіх рангів та їх діяльності. Як переконливо свідчить власний досвід, цьому сприяють підвищення професійного та освітнього рівня керівників лікувально-оздоровчих установ, зростання їх матеріальних і духовних потреб. Дослідники основ психології управління [4] пов’язують це з тим, що в управлінні визначився перехід від зовнішнього контролю до регуляції соціальної поведінки через суб’єктивність, розуміння малої групи в управлінському процесі як соціально-психологічної реальності. Ще однією тенденцією, яка спостерігається нині в управлінській діяльності, є безпрецедентна кількість змін, що відбувалися і відбуваються в нашій державі. Зміни стосуються політики, економіки, медичних технологій, освіти, культури, соціальних відносин і тому звичайно не можуть не впливати на управлінську діяльність. Вони, з одного боку, сприяють прогресу, мобілізації зусиль, змушують працівників переорієнтовуватися, шукати інше застосування своїм здібностям і можливостям, набувати нових знань і вмінь відповідно до нових обставин, з другого – створюють певний дестабілізуючий ефект, напруженість, а у деяких керівників і невпевненість в собі, тому нерідко знижують ефективність управлінської діяльності. Уміле використання керівництвом управління охорони здоров’я Адміністрації ДПС України у своїй практичній діяльності сучасних підходов до вирішення проблем державного управління та сучасних тенденцій управлінської діяльності [4] позитивно вплинуло не тільки на формування та продуктивність роботи управлінських структур, але й сприяло своєчасній розробці оптимальної нормативно-правової бази функціонування системи санаторно-курортного забезпечення в цілому. Нині в основному сформовано правове поле, яким регламентується діяльність санаторно-оздоровчих установ ДПС України. Насамперед, затверджений Верховною Радою у 2000 р. закон України “Про курорти”. В цьому важливому нормативно-правовому акті чітко визначено всі види діяльності, пов’язані з вивченням природних лікувальних ресурсів, охороною лікувальних місцевостей, розвитком 106 ВІЙСЬКОВА МЕДИЦИНА санаторно-курортної допомоги та медичної реабілітації [9]. Важливе значення в регламентуванні соціального захисту особового складу ДПС України мають закон України “Про державну прикордонну службу України” від 3 квітня 2003 р. за № 662-IV та закон України “Про внесення змін до статті 13 закону України “Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту” від 10 липня 2003 р. за № 1109-IV. Основним відомчим керівним документом з регламентації санаторнокурортного забезпечення є “Інструкція про порядок санаторно-курортного лікування та відпочинку в Державній прикордонній службі України”, введена в дію наказом голови ДПС України від 4 вересня 2003 р. за № 64 і зареєстрована в Міністерстві юстиції України 26 вересня 2003 р. за № 856/8177. Управління охорони здоров’я Адміністрації ДПС України постійно здійснює аналіз стану, виявляє назрілі проблеми та розробляє дієві заходи з корекції й оптимізації державної політики з метою забезпечення особового складу відомства ефективним та сучасним санаторно-курортним забезпеченням. У контексті проблеми, яка розглядається, слід відзначити, що основним методом відновного лікування в центрах оздоровлення та відпочинку ДПС України є медична реабілітація, яка включає медичний, фізичний та психологічний вплив на організм людини. Серед відпочиваючих найбільш популярні курортні фактори (кліматотерапія, морські купання, елементи спорту та лікувальне харчування), а також фізіотерапія [2]. Як зазначалося вище, на базі центру оздоровлення і відпочинку “Прикордонник” (Ялта, смт. Лівадія) формується військовий санаторій загального профілю. Крім зазначених вище форм і методів спеціалізованого санаторного лікування, в ньому планується широко використовувати методи психологічної, а точніше психофізіологічної корекції (формування раціонального ставлення до хвороби, вплив ландшафто-, естето-, бібліо-, музикотерапії, аутотренінгу, гіпносугестивної терапії тощо). При реалізації програми подальшого розвитку центру оздоровлення і відпочинку “Піщане”, а саме за умови будівництва закритого плавального басейну з морським водозабором, переведенні котельні на газове опалення, реконструкції спальних кімнат з встановленням кондиціонерів та відповідним оснащенням кабінету лікувальної фізкультури, в даному пансіонаті можна значно продовжити оздоровчий процес, він стане ефективним центром відновного лікування українських прикордонників і принесе вагомий прибуток за рахунок продажу путівок на комерційній основі (на даний час процес відпочинку та оздоровлення тут триває всього 3 міс на рік – авт.). Адже за кількістю сонячних днів на рік він посідає одне з перших місць на європейській частині колишнього СРСР. А його розташування на межі степової та гірської зон створює унікальні можливості для профілактики та лікування багатьох захворювань. На думку авторів, для відпочиваючих цієї оздоровчої установи доцільно розширити і культурно-пізнавальну програму. Це пояснюється тим, що на відстані 5 км від смт. Піщане по дорозі на Севастополь знаходиться пам’ятник Альманській битві, що відбулася 8 (20) вересня 1854 р.13 Даний пам’ятник, як відомо, присвячений героїзму воїнів Володимирського полку, які під командуванням адмірала О. С. Меншикова були розбиті англо-французько-турецькими військами. Він зведений у 1902 р. на основі відповідного заповіту на особисті кошти Олександра II, за правління якого і відбулася битва. Ще одним цікавим місцем для екскурсій можуть бути археологічні розкопки пізньоскіфського поселення. Саме тому для подальшого розвитку туристичної галузі України важливим є ретельне вивчення європейських тенденцій розвитку туризму не тільки з розширення напрямів туристичних потоків, але й з мотивації подорожі та усвідомлення соціальнокультурних проблем, які нині успішно вирішує європейська спільнота [12, С. 7]. Висновки. 1. Системі санаторно-курортного забезпечення ДПС України керівництво відомства та його медична служба приділяють значну увагу, проте існує потреба в її удосконаленні з метою забезпечення високої ефективності щодо збереження та відновлення здоров’я українських прикордонників. 3 Советский энциклопедический словарь / Под ред. А. М. Прохорова. – 2-е изд. – М.: Сов. энциклопедия, 1983. – С. 45. В. П. Мегедь та ін. Санаторно-курортне лікування – складова системи забезпечення ДПСУ 107 2. Необхідно на основі ретельного вивчення наукової методології медичної реабілітації провідних українських науково-дослідних інститутів – Українського НДІ медичної реабілітації та курортології, Кримського НДІ фізичних методів лікування ім. І. М. Сєченова, Українського НДІ дитячої курортології, Українського НВО “Реабілітація”, систематичних оглядів джерел літератури російських авторів, які мають надзвичайно великий досвід санаторно-курортного забезпечення військових відомств, а також критичної оцінки досвіду санаторно-курортного забезпечення Збройних Сил України [11] – одержати найбільш узагальнені й достовірні дані з питань, що вивчаються, з метою розробки ефективної державної політики щодо подальшого розвитку системи санаторно-курортного забезпечення ДПС України. 3. Доцільно вирішити питання фінансування центру оздоровлення та відпочинку “Піщане” для забезпечення будівництва закритого плавального басейну з морським водозабором, переведення котельні на газове опалення, реконструкції спальних кімнат з встановленням кондиціонерів та оснащення кабінету лікувальної фізкультури відповідним обладнанням. 4. Вирішити проблему належного фінансування системи санаторно-курортного забезпечення тільки за рахунок бюджетних асигнувань найближчими роками неможливо. Тому доцільно надавати лікувально-оздоровчим установам більшої фінансової та господарської самостійності з метою розширення й активізації підприємницької діяльності з надання медичних послуг за рахунок особистих коштів користувачів цих послуг. Для цього є всі підстави, адже правовою формою діяльності лікувально-оздоровчих установ ДПС України стала їх перереєстрація в Головній акредитаційній комісії Міністерства охорони здоров’я з отриманням відповідних акредитаційних сертифікатів та ліцензій на право провадження підприємницької діяльності з медичної практики. 5. Для подальшого розвитку державної політики щодо забезпечення українських прикордонників ефективним санаторно-курортним лікуванням як однієї з пріоритетних форм лікувально-профілактичного забезпечення необхідно: – забезпечити високий рівень поінформованості особового складу силових структур та населення України про можливість одержання на базі оздоровчих установ ДПС України ефективного санаторно-курортного лікування; – гарантувати повну прозорість здійснення всіх заходів щодо діяльності та розвитку системи санаторно-курортного забезпечення; – створити можливості для одержання медичним персоналом лікувальнооздоровчих установ ДПС України спеціалізації та подальшого підвищення кваліфікації з питань медичної реабілітації і фізичних методів лікування на відповідних кафедрах вищих медичних навчальних закладів України. Отже, шляхи вирішення вказаних проблем на рівні теорії і практики такі. На рівні теорії. В жодному з військових відомств Воєнної організації України вказана тема не висвітлена на рівні фундаментальних медичних досліджень. Теоретичні підходи з даної проблеми, що висвітлюються в наукових працях вітчизняних учених та співробітників МО РФ, українськими військовими лікарями у вигляді специфічних аналітико-синтетичних досліджень не вивчаються. Тому практичне ознайомлення з науковою методологією українських дослідників та систематичні огляди наукових досліджень російських авторів з обраної проблеми, проведені з використанням спеціальних статистичних методик матаналізу, на наш погляд, становлять суттєву наукову цінність. На рівні практики. Обсяги бюджетних асигнувань, які виділяються останніми роками на медичне забезпечення особового складу Державної прикордонної служби, не достатні для вирішення проблеми забезпечення українських прикордонників ефективним санаторно-курортним лікуванням. Тому для фінансування діяльності лікувально-оздоровчих установ доцільно залучати додаткові джерела надходження коштів за рахунок підприємницької діяльності, удосконалення системи розподілу путівок і контролю за їх використанням, залучення спонсорської допомоги з боку комерційних структур. 108 ВІЙСЬКОВА МЕДИЦИНА Список літератури 1. Бенько Е. Г., Гридасова Л. Н., Котельникова Ю. В. Использование результатов матанализа в информационном сопровождении научных исследований в медицине // Сучасні підходи до оцінки якості наукової продукції у медичній галузі: Матеріали наук.-практ. конф. (Київ, травень 2003 р.) – К., 2003. – С. 21–28. 2. Голяченко А. Наукове обґрунтування оптимізації системи медичної реабілітації в умовах реформування охорони здоров’я в Україні: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – К., 2008. – 36 с. 3. Горячевский А. П. Этюды военной медицины Пограничной службы России. – М.: Граница, 2003. – 232. 4. Державне управління: філософські, світоглядні та методологічні проблеми: Монографія / За ред. В. М. Князєва. – К.: Міленіум, 2003. – С. 147–169. 5. Київська міська курортна бальнеолікарня профспілок України / За ред. М. Ф. Ткачова. – К.: Денеб, 2004. – 56 с. 6. Костин А. Н., Нечипорук С. А. Развитие специализированной медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях МО РФ // Воен.-мед. журн. – 2002. – Т. 323, № 9. – С.13– 16. 7. Мегедь В. П. Управління системою медичного забезпечення Державної прикордонної служби України: особливості й тенденції розвитку: Автореф. дис. …канд. наук з держ. управління. – К., 2004. – 192 с. 8. Мегедь В., Радиш Я., Кущ С. Управління охороною здоров’я Державної прикордонної служби України: періодизація, тенденції розвитку та закономірності // Зб. наук. праць НАДУ. – К.,2004. – Вип. 1. – С.157–167. 9. Підаєв А. В., Возіанов О. Ф., Москаленко В. Ф. та ін. Панорама охорони здоров’я населення України – К.: Здоров’я, 2003. – 396 с. 10. Радионова Т. В. Западный Крым. Приглашение к путешествию по окрестностям села Песчаное. Природа. История. – Симферополь: СОНАТ, 2006. – 144 с. 11. Токар А. К. Стан санаторно-курортного забезпечення в Збройних Силах України // Зб. доп. керівного складу медичної служби Збройних Сил України. – К.: УВМА, 2004. – Ч. 2. – С. 36–39. 12. Туризм і охорона культурної спадщини: український та польський досвід: Монографія / В. Вакуленко, І. Валентюк, В. Грибан, С. Коротич та ін. / За заг. ред. Ю. Лебединського. – К.: Вид-во К.І.С., 2003. – 176 с. 13. ЦАПВ, ф. 14, оп. 12, ед. хр. 256, л I. 14. Чиж И. М., Гуляев В. А., Горшколепов О. И. Системе санаторно-курортного обеспечения Вооружённых Сил России – 80 лет // Воен.-мед. журн. – 2002. – Т. 323, № 9. – С.4–12. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – ВАЖНЕЙШАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ УКРАИНЫ В. П. Мегедь, Я. Ф. Радыш, С. И. Кущ (Киев) Рассмотрены возникновение, состояние и перспективы развития санаторно-курортного лечения – важнейшей составляющей системы медицинского обеспечения Государственной пограничной службы Украины. Ключевые слова: Государственная пограничная служба Украины, система санаторно-курортного обеспечения, генезис, перспективы развития. SANATORIUM TREATMENT – THE MAJOR COMPONENT OF THE SYSTEM OF MEDICAL MAINTENANCE OF THE STATE BORDER GUARD SERVICE OF UKRAINE V. P. Meged’, Ya. F. Radysh, S. I. Kusch (Кіеv) Questions of occurrence, a condition and prospects of development of sanatorium treatment are considered – the major component of system of medical maintenance of the State Border Guard Service of Ukraine. Key words: The State Border Guard Service of Ukraine, the system of sanatorium maintenance, genesis, development prospects. ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ УДК 612(092) Асклепий Поступила 28.11.2008 Л. Н. ПАВЛОВСКИЙ (Киев) АСКЛЕПИЙ – ЛЕГЕНДАРНЫЙ ВРАЧЕВАТЕЛЬ ДРЕВНЕЙ ГРЕЦИИ, БОГ ДРЕВНЕЙ МИФОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ Центральная стоматологическая поликлиника Министерства обороны Украины В статье изложены сведения о легендарном врачевателе (XII в. до н. э.) времён Троянской войны и царе Фессали, боге врачевания у древних греков. Ключевые слова: боги, болезни, врачеватель, медицина. Всяких целителя болей, Асклепия петь начинаю. Сын Аполлона, рождён Коронидою он благородной, Флегия царственной дщерью, на пышной Дотийской равнине, – Радость великая смертных и злых облегчитель страданий. Радуйся также и ты, о владыка! Молюсь тебе песней. Гомер История Древней Греции насчитывает не менее трёх тысячелетий своего бурного развития, в котором историки выделяют пять основных периодов: 1) крито-микенский, или эгейский (III–II вв. до н. э.); 2) предполисный (XI– IX вв. до н. э); 3) полисный (VIII–VI вв. до н. э.); 4) классический (V–IV вв. до н. э.); 5) эллинистический (вторая половина IV в. до н. э. – середина I в. н. э.) [1, 5, 7, 9]. Медицина Древней Греции начинается с первого периода, известного не столько данными о народной медицине на рубеже общинного и рабовладельческого этапов истории, сколько сведениями о высоком уровне санитарного благоустройства в городах, влиянии на образ жизни и, естественно, врачевании с многочисленными теургическими ритуалами, осуществляемыми жрецами при лечении больных. Более полные сведения о врачевании известны с XII–IX вв. до н. э., благодаря памятникам культуры и литературы. Прежде всего, следует упомянуть поэмы Гомера «Илиада» и «Одиссея» (начало XII в. до н. э.) [3]. К медицинским божествам Греции относятся «рождённые от Леты близнецы Аполлон – врач богов и бог врачей, бог солнца, красоты, поэзии, музыки и в то же время известный своими смертоносными стрелами – причиной эпидемических болезней» («Илиада») и Артемида – богиня луны, покровительница родов, женщин и детей. Медицинским божеством был также Геркулес, который не только очистил землю от пагубных чудовищ, но избавил Прометея от мук и оживил умершую Алкесту. Но настоящим представителем и богом древней мифологической медицины был Асклепий (по-латыни Эскулап). Впервые об Асклепии (Asklеpios) и его сыновьях Махаоне и Подалирии – героях-военачальниках и искусных врачевателях («славные оба врачи, Асклепия мудрые дети») – упоминается в «Илиаде» Гомера. Когда Менелай – «многославный царь» архейцев (греков) был ранен, его брат царь Агамемнон повелел разыскать Махаона: «Сколько, Толфибий, возможно, скорей позови Махаона, мужа, родитель которого – врач безупречный Асклепий…». Дальше описан эпизод хирургического лечения: «Язвину врач осмотрел, нанесённую горькой стрелой, выгнал кровь и, искусный, её врачествами осыпал, силу которых его Хирон открыл дружелюбный» [3]. © Ë. Í. Ïàâëîâñêèé, 2009 110 ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ По всей вероятности, этот «великий и беспорочный» врачеватель – царь Фессалии и глава семейной врачебной школы, действительно живший в XII в. до н. э. и обожествлённый после смерти, послужил прообразом мифологического героя Асклепия – бога целителя, культ которого окончательно сложился в Элладе к VII в. до н. э. Некоторые данные свидетельствуют о том, что «великий и беспорочный врач» Древней Греции Асклепий был реальной исторической личностью, впоследствии обожествлённой. В поэме описываются сцены само- и взаимопомощи, эвакуации раненых с поля боя. В «Илиаде» содержится много точных анатомических описаний. «Познание Гомера в анатомии, – указывает С. Г. Ковнер (1878), – немногим ниже анатомических понятий Гиппократа. Он впервые поименовывает почти все важнейшие части тела, как внутренние, так и наружные. Номенклатура «Илиады» и «Одиссеи» осталась научной номенклатурой греческих врачей и от них дошла до нас…» [5, 6]. В послегомеровском эпосе Асклепия описывают уже как сына Аполлона и нимфы Корониды – дочери огненного титана Флегия (по иной версии, Арсинои – дочери Левкиппа). Согласно мифологии, Коронида была убита Аполлоном за измену. Когда тело Корониды сжигали на погребальном костре, Аполлон вынул из её чрева младенца Асклепия и принёс его на воспитание мудрому кентавру Хирону 1, который жил на склонах горы Пелиона. Он обучил мальчика искусству врачевания и вскоре ученик превзошёл учителя. Он изучил исцеляющие свойства корней деревьев и соков трав полей и лугов [5, 6]. По преданию, бог Асклепий женился на «болеутолительнице» Эпионе – дочери правителя о. Косс Меропса, который впоследствии стал одним из центров медицинских знаний Древней Греции (по другим источникам – на Лампетии). У него было семеро детей: два сына – Махаон и Подалирий и пять дочерей – Гигиея, Панакея, Телесфора, Иазо и Огле. Сын Махаон стал знаменитым военным хирургом, Подалирий прославился врачеванием внутренних болезней, Гигиея была хорошо известной покровительницей здоровья (от её имени название «гигиена»), Панакея (или Панацея) была покровительницей лекарственного лечения от всех болезней, Иазо – богиня исцеления и Огле – богиня роскоши. Согласно легенде, все они обучались искусству врачевания у своего отца. Многие известные врачи Древней Греции считались его потомками. Так, Гиппократ был представителем семнадцатого колена в роду асклепиадов [2, 8]. Асклепий был одарён необыкновенными способностями лечить больных. Хирургические болезни он лечил втираниями и разрезом, внутренние болезни – освежающими напитками, волшебными средствами и приятными песнопениями или эподами. Вскоре он мог не только лечить больных и исцелять от недугов, но даже оживлять умерших (воскресил Ипполита, Капанея, Главка – сына Миноса и др.), чем навлёк на себя гнев бога смерти Танатоса и своего деда громовержца Зевса. Танатос, лишившись добычи, пожаловался Зевсу на Асклепия, нарушавшего мировой порядок. Разгневанный Зевс решил, что если люди станут бессмертными, они не будут отличаться от богов и убил Асклепия молнией [8]. После смерти Асклепия больные стали поклоняться в храмах – асклепейонах, которые посвящались Асклепию; в них под его покровительством жрецы лечили 1 Кентавр Хирон – С. Г. Ковнер отмечал, что «по словам Галена вымысел о чудовищах с передней человеческой и задней лошадиной половиной введён в мифологию Пиндаром. – Сперенгель полагает, что центавры (кентавры – авт.) были ничто иное как дикие горные жители Фессалии и получили такое название потому, что впервые укрощали и приручали лошадей». Б. В. Булгаков в статье «Толкование о происхождении уродств в отдалённые времена и роль их в создании мифологии» утверждает, что «образ Кентавра взят от уродств, у которых раздвоение происходило только в нижнем отделе эмбриона, благодаря чему могла получиться форма урода близнецов с шестью конечностями. Благодаря своей необычности, появление такого уродства дало повод создать легенду о людях, в виде получеловека – полуживотного, живших как отдельный дикий народ между Ossa и Pelion в Фесалии и что будто бы кентавры явились и потревожили брачную ночь Лапитского царя Перитоя, после чего произошла жестокая битва, в которой эти кентавры были уничтожены» («Врачебное дело». – 1928. – № 17. – С. 1337). Л. Н. Павловский. Асклепий – легендарный врачеватель Древней Греции 111 больных. Асклепейоны представляли собой комплекс архитектурных сооружений, включавших помещение собственно храма, амфитеатр на несколько сотен зрителей, крытые галереи с ложами, стадион. Располагались они большей частью вне города, в священных рощах, близ садов, в живописных уединённых местностях, вблизи рек и целебных минеральных источников. При сооружении этих храмов греками руководило врождённое чувство прекрасного и инстинктивное понимание целительной силы природы. При многих асклепейонах находились приюты для обращавшихся за помощью больных, но они были иногда настолько переполнены, что некоторым приходилось даже умирать под открытым небом. Окрестности этих храмов считались священными, ни собаки, ни мертвецы, ни роженицы не должны были осквернять их своим присутствием. Создание условий для обеспечения душевного и физического покоя больных, хорошо продуманная система физических упражнений на стадионе, рациональное питание, основанное на рекомендациях диететики того времени, психотерапия, включающая благоприятно воздействующие зрелища, устраиваемые в амфитеатрах, водолечение – всё это сочеталось с медикаментозным лечением, главным образом средствами растительного и животного происхождения. Применяли и хирургическое вмешательство. Пациенты в знак признательности и благодарности за лечение приносили в асклепейоны слепки поражённых органов или частей тела из гипса, мрамора, а иногда как гонорар – из золота и серебра. Интересно, что тексты в виде историй болезни записывали прямо на колоннах храмов, на которых развешивали и слепки поражённых органов. По ним можно судить о характере анатомических знаний того времени [1, 9]. Можно предположить, что лечебницы при храмах были не только учреждениями для лечения больных, но также школами для наблюдения и накопления лечебного опыта. Эти познания передавались в семействах жрецов из поколения в поколение, и таким образом возник кастообразный класс жрецов или асклепиадов, которых длительное время считали единственными обладателями медицинских знаний. Наиболее знаменитые асклепейоны Древней Греции были на островах Косс, Книдос и в Эпидавре. В деятельности служителей храма ярко отражались особенности медицины древних греков. Наряду с мистическими элементами (наблюдение за истечением крови у жертвенных животных, за расположением их внутренностей, толкование «священных» снов, в которые погружали больных) в системе распознавания и лечения болезней было много рациональных моментов. Некоторые врачи-жрецы, продолжавшие наиболее прогрессивные, стихийно-материалистические традиции медицины Древней Греции, например в асклепейоне на о. Косс, владели методами распознавания болезней. На этом острове находилось известное святилище Асклепия, знаменитых врачей острова считали его потомками и называли асклепиадами. Из Косской школы вышел Гиппократ, впоследствии возглавивший её. Культ Асклепия приобрёл большое значение с конца V в. до н. э. Перейдя с другими элементами греческой культуры и мифологии в Рим, он нашёл продолжение в виде культа Эскулапа. Его храм стоял на острове Тибра (современный Изола Тиберина), в настоящее время на этом месте находится больница св. Варфоломея. В Древнем Египте существовал культ аналогичного божества – Имготепа. Имена Асклепия и Эскулапа в дальнейшем стали нарицательными для обозначения врача. В дошедших до нашего времени статуях и описаниях Асклепий изображён с посохом, обвитым змеёй, – эмблемой здоровья и медицины. Часто рядом с Асклепием изображали его дочерей Гигиею и Панакею – покровительниц отраслей медицины. В глубокой древности змея была символом египетского бога Тота – патрона врачей. Священная змея культивировалась в египетских храмах. Египетскую богиню жизни и здоровья Изиду всегда изображали со змеями, символизирую- 112 ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ щими вечную жизнь, что согласуется с верой финикийцев, что змея обладает силой омоложения [8]. В древнем Вавилоне эмблемой бога врачей Нингишзида были две змеи, обвившиеся вокруг посоха, что было связано с омоложением, выздоровлением, здоровьем, продолжительностью жизни, мудростью. За тысячу лет до нашей эры греки стали почитать культ змеи. У них она была также символом мудрости, науки и познания. По данным многих учёных, окончательно оформленный культ змеи как олицетворение всеведения врачевания и медицинских знаний в Европе можно отметить в Фессалии. Среди носителей знаний в особую группу выделяли лекарей, поскольку в их помощи повседневно нуждались при родах, травме, отравлении и других заболеваниях. Их эмблемой и осталась змея, первоначально бывшая эмблемой недифференцированного знания. Список литературы 1. Большая медицинская энциклопедия. В 30 т. 3-е изд Т. 1. – М.: Сов. энциклопедия, 1980. – С. 95. 2. Выдающиеся имена в мировой медицине / Под ред. проф. А. А. Грандо. – К.: РИА «Триумф», 2002. – С. 60–61. 3. Гомер. Илиада. – М.: Правда, 1985. – 432 с. 4. История медицины / Под ред. Б. Д. Петрова. Материалы к курсу истории. – Т. 1. – М., 1954. – С. 156. 5. Ковнер С. Г. История медицины. – Ч. 1. Вып. 1. а) Медицина Востока; б) Медицина в Древней Греции до Гиппократа. – К., 1878. 6. Ковнер С. Г. Очерки истории медицины. – Вып. 2. – К., 1883. 7. Лисицын Ю. П. История медицины: Учебник. – М.: Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004. – 400 с. 8. Мифы народов мира. Асклепий. Энциклопедия. Т. 1. – М.: Сов. энциклопедия, 1987. – С. 113–114. 9. Сорокина Т. С. История медицины. – М.: Изд-во ПАИМС, 1994. – 384 с. АСКЛЕПІЙ – ЛЕГЕНДАРНИЙ ЗЦІЛИТЕЛЬ СТАРОДАВНЬОЇ ГРЕЦІЇ, БОГ СТАРОДАВНЬОЇ МІФОЛОГІЧНОЇ МЕДИЦИНИ Л. М. Павловський (Київ) В статті викладені відомості про легендарного лікаря (XII ст. до н. е.) часів Троянської війни та царя Фессалі, бога лікування у стародавніх греків. Ключові слова: боги, хвороби, зцілитель, медицина. ASCLEPIAS – LEGENDARY PHYSICIAN OF ANCIENT GREECE, GOD OF ANCIENT MYTHOLOGICAL MEDICINE L. N. Pavlovsky (Kiev) The article presents data about legendary physician, who lived at the time of Trojan war and king Fessali (XII century BC) and was god of haeling at ancient Greeks. Key words: gods, illnesses, physician, medicine. НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Статус: Чинний МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАКАЗ № 554 17.09.2007 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія» * На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 №14497 "До доручення Президента України від 6 лютого 2003 року №1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування НАКАЗУЮ: 1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим на: 1.1 рак молочної залози (додається); 1.2 базально-клітинний рак шкіри (додається); 1.3 меланому шкіри (додається); 1.4 плоскоклітинний рак шкіри (додається); 1.5 саркому кісток (додається); 1.6 саркома Юїнга, прилітивна нейроектодермальна пухлина (додається); 1.7 саркому м'яких тканин кінцівок та тулуба (додається); 1.8 рак нирки (додається); 1.9 рак передміхурової залози (додається); 1.10 рак сечового міхура (додається); 1.11 рак статевого члена (додається); 1.12 рак яєчка (додається); 1.13 рак жовчного міхура (додається); 1.14 рак періампулярної зони (додається); 1.15 рак печінки (додається); 1.16 рак підшлункової залози (додається); 1.17 рак позапечінкових жовчних ходів (додається); 1.18 рак тонкої кишки (додається); 1.19 рак шлунка (додається); 1.20 рак губи, ротової порожнини, глотки (додається); 1.21 рак верхньощелепної пазухи (додається); 1.22 рак слинних залоз (додається); 1.23 рак щитоподібної залози (додається); 1.24 злоякісну мезотеліому плеври (додається); 1.25 злоякісну тимому (додається); 1.26 рак легені (додається); 1.27 рак стравоходу (додається); 1.28 агресивні неходжкінські лімфоми (додається); 1.29 хворобу Ходжкіна (додається); 1.30 високоагресивні неходжкінські лімфоми (додається); 1.31 індолентні неходжкінські лімфоми (додається); 114 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ 1.32 Т-клітинну лімфому шкіри (додається); 1.33 рак вульви (додається); 1.34 рак ендометрію (додається); 1.35 рак шийки матки (додається); 1.36 рак яєчника (додається); 1.37 трофобластичну хворобу вагітності (додається); 1.38 рак анального каналу (додається); 1.39 рак ободової кишки (додається); 1.40 рак прямої кишки (додається). 2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь Дніпропетровської, Київської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської областей, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах. 3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра В. Г. Бідного. Міністр Ю. О. Гайдаєв Затверджено наказ Міністерства охорони здоров'я від 17.09.2007р. № 554 1. ЛОКАЛІЗАЦІЯ (НЕУСКЛАДНЕНИЙ ПУХЛИННИЙ ПРОЦЕС*): РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ (КОД МКХ-10; С50) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження Первинних хворих Термін Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі До 3 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний з формулою і біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ – при узгодженні з пацієнтом) та сечі 3. ЕКГ 4. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 5. Рентгенографія ОГП 6. УЗД органів черевної порожнини 7. Мамографія Консультативна поліклініка Стаціонар спеціалізованої спеціалізованої установи установи До 8 днів 1. Ф і з и к а л ь н е о б с т е ження 2. Мамографія (+УЗД молочних залоз та регіонарних лімфовузлів) 3. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння) 4. Комп’ютерна томографія ОГП за показаннями 5. УЗД органів черевної порожнини, за показанями – малого таза та заочеревинного простору 6. Тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень з соска та з виразкових пухлин До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих за неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців за показаннями 5. Секторальна резекція молочної залози з терміновим морфологічним дослідженням РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі 115 Консультативна поліклініка Стаціонар спеціалізованої спеціалізованої установи установи При диспансеризації 7. Трепанбіопсія пухлини 6. Імуногістохімічні доз морфологічним та іму- слідження пухлини (ER, ногістохімічним дослід- PR) женням при плануванні 7. Морфологічне досліднеоад'ювантного лікуван- ження пухлини та не ня менше 10 лімфатичних 8. Радіоізотопні обстежен- вузлів ня за показаннями 9. Консультації хірургаонколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога, гінеколога за показаннями Крат- 1-й рік – 1 раз на 3 міс; 1-й рік – 1 раз на 3 міс; 1-й рік – 1 раз на 3 міс; ність 2-й рік – 1 раз на 6 міс; 2-й рік – 1 раз на 6 міс; 2-й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік надалі 1 раз на рік надалі 1 раз на рік Обсяг 1. Фізикальне обсте- 1 . Ф і з и к а л ь н е о б с т е - 1. Фізикальне обстеженження ження ня 2. Лабораторне дослід- 2. Мамографія (+ УЗД 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, молочних залоз та регіо- ження крові та сечі (конбіохімічний аналізи, ко- нарних лімфовузлів) троль) 3. Рентгенографія ОГП 3. Стандартне обстеженагулограма) та сечі 3. Обстеження в обсязі (томографія лімфовузлів ня хворих при неможщорічного онкопроф- середостіння) ливості амбулаторного 4. Комп’ютерна томогра- дообстеження огляду 4. Рентгенографія ОГП фія ОГП за показаннями 4. Контрольні дослід5. УЗД органів черевної 5. УЗД органів черевної ження та повторні конпорожнини порожнини, за показання- сультації фахівців – за 6. ЕКГ ми – малого таза та заоче- показаннями ревинного простору 5. Імуногістохімічні до6. Тонкоголкова біопсія слідження пухлини пухлини з цитологічним 6. Біопсія пухлини з тердослідженням, цитологіч- міновим або класичним не дослідження виділень морфологічним дослідз соска та з виразкових женням пухлин 7. Аспірація плевральної 7. Трепанбіопсія пухлини порожнини для морфоз морфологічним та іму- логічного дослідження ногістохімічним дослід- 8. Бронхоскопія за покаженням при плануванні заннями неоад'ювантного лікування 8. Радіоізотопні обстеження за показаннями 9. Консультації хірургаонколога Можливі доВивчення рецепторного статусу пухлини (ER, PR) за допомогою трепанодаткові обсте- біопсії до планування хірургічного втручання, аналіз крові на СА 15-3, ження (проМСА водяться при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) 116 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування І 1. Хірургічне лікування (мастекто(T1N0M0) мія при протипоказаннях до органозберігаючої операції), післяопераційна гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах та хіміотерапія за схемами CMF, AC за наявності факторів поганого прогнозу* 2. Комплексне лікування: а) органозберігаюча операція; б) післяопераційна променева терапія на парастернальну, надпідключичну зони та на молочну залозу; в) ад’ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC (4–6 курсів) за наявності факторів поганого прогнозу* та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 3.Комплексне лікування: а) променева терапія за радикальною програмою при протипоказаннях до операції; б) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах; в) хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC за наявності факторів поганого прогнозу* (4–6 курсів) ІІ А 1. Комплексне лікування: (T1N1M0, а) одноразова чи п’ятиразова передT2N0M0) операційна крупнофракційна променева терапія на молочну залозу, пахвову зону; б) органозберігаюча операція при розмірах пухлини до 3 см. При локалізації пухлини в центральному квадранті – радикальна мастектомія. При локалізації пухлини у внутрішньому квадранті – різноблочна квадрантектомія з лімфатичною дисекцією. Можливе виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням; в) післяопераційна променева терапія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах Середня тривалість Середній Ускобстеження та термін пеладпідготовки до ребування в нення, спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба Летальність, % До 2 До 16 До 2 До 1 До 2 До 2 До 16 До 50 До 2 До 2 До 1 0 До 4 Амбулаторно До 70 5–10 років До 60 0 До 20 0 Амбулаторно До 40 До 2 0 Амбулаторно 5–10 років До 2 До 70 До 20 0 До 60 0 До 2 До 16 До 2 До 1 До 2 До 50 До 2 0 До 2 До 70 До 60 0 Амбулаторно 5–10 років До 20 0 117 РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ Стадія захворювання ІІ А (T1N1M0, T2N0M0) ІІ Б (T2-3 N0-1 M0) Обсяг стандартного лікування 2. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна поліхіміотерапія за схемами AC, FAC (2–4 курси); б) хірургічне лікування – мастектомія чи органозберігаюча операція при досягненні часткової або повної регресії пухлини; в) післяопераційна променева терапія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC (4–6 курсів) за наявності факторів поганого прогнозу та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 3. Комплексне лікування: а) променева терапія за радикальною програмою при протипоказаннях до операції; б) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах; в) хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC (6 курсів) 1. Комплексне лікування: а)передопераційна променева терапія (повний курс) чи передопераційна крупнофракційна променева терапія на молочну залозу, пахвову зону; б)хірургічне лікування – мастектомія; в) ад’ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC, АТ (4–6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах; г) післяопераційна променева терапія на парастернальну, надпідключичну зони 2. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна поліхіміотерапія за схемами AC, FAC (2–4 курси); б) хірургічне лікування – мастектомія чи органозберігаюча операція при досягненні часткової або повної регресії пухлини; в) післяопераційна променева терапія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC (4–6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах Середня тривалість Середній Ускобстеження та термін пеладпідготовки до ребування в нення, спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба Летальність, % До 2 До 70 До 60 0 До 2 До 16 До 2 До 1 До 2 До 50 До 2 0 До 2 До 70 Амбулаторно 5–10 років До 60 0 До 20 0 Амбулаторно До 40 До 2 Амбулаторно 5–10 років Амбулаторно До 120 До 20 0 Амбулаторно До 40 До 2 До 5 До 2 До 2 0 До 60 0 0 0 До 2 До 16 До 2 До 1 Амбулаторно До 70 До 60 0 До 2 5–10років До 20 0 Амбулаторно До 50 До 2 До 2 До 70 До 60 0 До 2 До 16 До 2 До 2 До 50 Амбулаторно До 70 Амбулаторно 5–10 років 0 До 1 До 2 0 До 60 0 До 20 0 118 Стадія захворювання ІІ Б (T2-3 N0-1 M0) НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Обсяг стандартного лікування 3. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (2–4 курси) –стабілізація чи прогресування процесу; б) передопераційна променева терапія (повний курс); в) хірургічне лікування – мастектомія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC, АТ (4–6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах ІІІ А (T1-2 1. Комплексне лікування: N2 M0, T3 а) передопераційна променева терапія N1-2 M0) (повний курс); б) хірургічне лікування – мастектомія; в) ад’ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC, АТ (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 2. Комплексне лікування: a) неоад’ювантна поліхіміотерапія за схемами AC, FAC (3–4 курси); б) хірургічне лікування – мастектомія при досягненні часткової регресії пухлини; в) післяопераційна променева терапія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC, АТ (4–6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 3. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна поліхіміотерапія за схемами AC, FAC (3–4 курси) – стабілізація чи прогресування процесу; б) передопераційна променева терапія (повний курс); в) хірургічне лікування – мастектомія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC, АТ (4–6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах Середня тривалість Середній Ускобстеження та термін пеладпідготовки до ребування в нення, спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба До 2 До 70 Летальність, % До 60 0 Амбулаторно До 40 До 2 0 До 2 До 16 Амбулаторно До 70 Амбулаторно 5–10 років До 2 До 1 До 60 0 До 20 0 Амбулаторно До 40 До 2 До 16 До 2 Амбулаторно До 70 Амбулаторно 5–10 років До 2 До 1 До 60 0 До 20 0 До 2 До 70 До 60 0 До 2 До 16 До 2 0 До 1 До 2 До 50 Амбулаторно До 70 Амбулаторно 5–10 років До 2 0 До 60 0 До 20 0 До 2 До 60 0 До 70 Амбулаторно До 40 До 2 До 16 Амбулаторно До 70 До 2 До 2 До 1 До 60 0 Амбулаторно 5–10 років До 20 0 119 РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ Стадія захворювання ІІІ Б (T4 N0-2 M0) Обсяг стандартного лікування 1. Комплексне лікування: а) передопераційна променева терапія (повний курс); б) хірургічне лікування – мастектомія; в) ад’ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 2. Комплексне лікування (у разі загрози розпаду пухлини): а) неоад’ювантна системна хіміотерапія за схемами AC, FAC (3–4 курси), ендолімфатична або селективна неоад’ювантна внутрішньоартеріальна поліохіміотерапія (3–4 курси); б) хірургічне лікування – мастектомія; в) післяопераційна променева терапія; г) хіміотерапія за схемами AC, FAC (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 3. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна системна поліхіміотерапія за схемами AC, FAC (3–4 курси), ендолімфатична або селективна неад’ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія (3–4 курси); б) хірургічне лікування – мастектомія при досягненні часткової регресії пухлини; в) післяопераційна променева терапія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 4. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна системна поліхіміотерапія за схемами AC, FAC (3–4 курси), ендолімфатична або селективна неоад’ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія (3–4 курси) –стабілізація чи прогресування процесу; б) передопераційна променева терапія (повний курс); в) хірургічне лікування – мастектомія; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC, АТ (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах Середня тривалість Середній Ускобстеження та термін пеладпідготовки до ребування в нення, спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба Летальність, % Амбулаторно До 40 До 2 0 До 2 До 16 Амбулаторно До 120 Амбулаторно 5–10 років До 2 До 1 До 60 0 До 20 0 До 2 До 70 До 60 0 До 2 До 16 До 2 До 1 До 50 До 2 Амбулаторно До 120 Амбулаторно 5–10 років До 2 0 До 60 0 До 20 0 До 2 До 60 0 До 70 До 2 До 16 Амбулаторно До 50 До 2 До 2 Амбулаторно До 120 До 60 0 Амбулаторно 5–10 років До 20 0 До 2 До 70 До 60 0 До 2 До 40 До 2 До 2 До 16 Амбулаторно До 120 Амбулаторно 5–10 років До 1 0 0 До 2 До 1 До 60 0 До 20 0 120 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Стадія захворювання ІІІ Б (T4 N0-2 M0) ІV Обсяг стандартного лікування 5. Комплексне лікування: а) хіміотерапія за схемами AC, FAC, АТ (6–8 курсів) та променева терапія при протипоказаннях до операції; б) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 6. Комплексне лікування при технічних протипоказаннях до операції: а) неоад’ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія (3–4 курси); б) променева терапія (повний курс); в) хірургічне лікування – мастектомія при досягненні регресії пухлини; г) ад’ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC, АТ (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах 1.Комплексне лікування: а) системна поліхіміотерапія за схемами AC, FAC, АТ або ендолімфатична або селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія (6–8 курсів); б) паліативна променева терапія; в) хірургічне лікування при загрозі розпаду пухлини; г) лікування радіофармпрепаратами при кісткових метастазах за показаннями; д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах Середня тривалість Середній Ускобстеження та термін пеладпідготовки до ребування в нення, спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба До 2 До 120 До 40 Летальність, % До 60 0 До 2 0 Амбулаторно 5–10 років До 20 0 До 2 До 70 До 60 0 Амбулаторно До 2 Амбулаторно Амбулаторно До 40 До 16 До 120 5–10 років До До До До До 2 До 120 До 60 0 До 2 До 2 До 50 До 16 До 2 До 3 0 До 5 До 2 До 30 До 2 0 Амбулаторно – До 20 0 2 2 60 20 0 До 1 0 0 * Фактори поганого прогнозу: G>2; вік < 35 років; HER2(neu) надекспресія; ER– PR–. Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Перелік Основний перелік оперативних втручань Вид операції Стадія Особливості використання Органозберігаюча операція при локалізації пухлини в центральному квадранті, мультицентричності пухлини – мастектомія. При локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах різноблочна секторальна резекція з лімфатичною дисекцією Модифікована мастектомія за Маденом Модифікована мастектомія за Пейті Мастектомія за Холстедом I, II a Органозберігаючі операції показано після ефективної неоад’ювантної хіміотерапії з досягнутою регресією пухлини і метастазів в лімфатичних вузлах (при ІІ–ІІІ стадіях) II b, III a, III a, II Ib, III b, IV Неоад’ювантна хіміотерапія неефективна або протипоказана Неоа’дювантна хіміотерапія неефективна або протипоказана Неоа’дювантна хіміотерапія неефективна або протипоказана 121 РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ Перелік Вид операції Додатковий перелік втручань (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Стадія Особливості використання Одночасна підшкірна мастектомія з І, ІІ, ендопротезуванням При мультицентричному рості пухлини, малих розмірах молочної залози, за протипоказаній органозберігаючій операції Катетеризація внутрішньої грудної III b, Використовується як самостійне артерії, лімфатичних судин IV оперативне втручання при IIIb, Одномоментна мастектомія з рекон- ІІ–ІІІ ІV стадіях та як симультантне при квадрантектомії, радикальструкцією молочної залози ній модифікованій мастектомії Мастектомія після кріодеструкції за Мадденом або Пейті Визначення ER, PR, HER/2neu (імуногістохімічне дослідження). Ендолімфатична та внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Доопераційна Молочна залоза (РВД 2 Гр, СВД 45–50 Гр) променева терапія Пахвові лімфатичні вузли (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр) Парастернальна та надключичні ділянки (РВД 2 Гр, СВД 45 Гр) Післяопераційна 1. Молочна залоза (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), променева терапія ложе пухлини (РВД 2 Гр, СВД 50 Гр), пахвова після радикальділянка (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), парастерних операцій нальна та надключичні ділянки (РВД 2 Гр, СВД 45 Гр) 2. Молочна залоза (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), післяопераційний рубець (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), пахвова ділянка (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), надключична ділянка (РВД 2 Гр, СВД 45 Гр) 3. Опромінення післяопераційного рубця (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), пахвова ділянка (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), парастернальна та надключичні ділянки (РВД 2 Гр, СВД 45 Гр) Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Самостійна променева терапія Особливості використання Комплексне лікування ІІБ¥ІІІБ стадій 1. Після органозберігаючих операцій при локалізації пухлини не у зовнішньому квадранті. Пахвову ділянку опромінюють при N 1¥2 2. Після органозберігаючих операцій при локалізації пухлини у зовнішньому квадранті. Пахвову ділянку опромінюють при N 1¥2 3. Комплексне лікування, після мастектомії при ІІ А¥ІІІ Б стадіях, парастернальну та надключичну ділянки опромінюють при центральних та внутрішніх локалізаціях Стадія ІV Паліативна променева терапія РВД = 2–2,5 Гр, СОД = 40–60 Гр на рубець і всі шляхи лімфовідтоку, а також на кісткові ураження РВД – 4Гр СВД¥ 24 Гр При протипоказаннях до операції променева Стадія І–ІІІ терапія за радикальною програмою I етап РВД = 2–2,5 Гр СВД = 40–45 Гр на молочну залозу і шляхи лімфовідтоку II етап РВД = 2–2,5 Гр СВД = 45–60 Гр на молочну залозу з урахуванням першого етапу 122 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Вид лікування Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Особливості використання При протипоказаннях до операції променева Стадія ІІ–ІІІ терапія за радикальною програмою I етап РВД = 2–2,5 Гр СВД = 35–40 Гр на молочну залозу і шляхи лімфовідтоку 25–30 Гр. Двотижнева перерва після першого курсу ПХТ II етап РВД = 2–2,5 Гр СВД = 60–65 Гр на пухлину з урахуванням першого етапу із зменшенням поля опромінення. На зони реґіонарного метастазування 45–50 Гр Протипоказання до променевого лікування: тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, стійка лейкопенія, анемія, масивні метастази в печінку, легені. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (поліхіміо-, гормонотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік Неоад’ювантна ПХТ схем медикаментоз- CMF: ного лікування Циклофосфамід (по 600 мг/м2 – довенно 1, 8 дня), Метотрексат (по 40 мг/м2 – довенно 1, 8 дня) Флуороурацил (по 600 мг/м2 – довенно 1, 8 дня) AC: Доксорубіцин (по 60 мг/м2 – довенно 1 день), Циклофосфамід (по 600 мг/м2 – довенно 1 день) FAC: Циклофосфамід (по 600 мг/м2 – довенно 1 день), Доксорубіцин (по 40 мг/м2 – довенно 1 день), Флуороурацил (по 600 мг/м2 – довенно 1 день) Ад’ювантна ПХТ CMF: Циклофосфамід (по 600 мг/м2 довенно 1, 8 дня), Метотрексат (по 40 мг/м2 довенно 1, 8 дня) Флуороурацил (по 600 мг/м2 довенно 1, 8 дня) AC: Доксорубіцин (по 60 мг/м2 довенно 1 день), Циклофосфамід (по 600 мг/м2 довенно 1 день) FAC: Циклофосфамід (по 500 мг/м2 довенно 1 день) Доксорубіцин (по 50 мг/м2 довенно 1 день), Флуороурацил (по 500 мг/м2 довенно 1, 8 дня) При гормоночутливих пухлинах Передменопауза: аблятивна гормонотерапія аналоги РФ ЛГ, оваріоектомія Постменопауза: тамоксифен або інгібітори ароматази AT Додатковий перелік схем (проДоцетаксел (по 75 мг/м2 довенно 1 день) Доксорубіцин (по 60 мг/м2 довенно 1 день) водяться при достатньому мате- Паклітаксел (по175 мг/м2 довенно 1 день) ріальнотехнічному Доксорубіцин (по 60 мг/м2 довенно 1 день) забезпеченні) Біофосфонати при метастатичних кісткових ураженнях Особливості використання Кожні 3 тиж Кожні 3 тиж Кожні 3 тиж Кожні 3 тиж Кожні 3 тиж Кожні 3 тиж Кожні 4 тиж 2–5 років 2–5 років Кожні 3 тиж Кожні 3 тиж Тривалий період Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, ендокринних залоз, стійка лейкопенія, агранулоцитоз, анемія. 123 БАЗАЛЬНОКЛІТИННИЙ РАК ШКІРИ 2. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: БАЗАЛЬНОКЛІТИНИЙ РАК ШКІРИ (МКХ10; С44) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження При диспансеризації хворих Первинних хворих Термін Обсяг Кратність Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі Стаціонар спеціалізованої установи Консультативна поліклініка спеціалізованої установи До 3 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. ЕКГ 4. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 5. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Рентгенографія ОЧП, КТ у разі необхідності 3. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів 4. Цитологічне та морфологічне дослідження пухлини 5. Радіоізотопне дослідження – за показаннями 6. При підозрі на регіонарне метастазування – цитологічне та морфологічне дослідження лімфатичного вузла 7. Консультації хірурга¥онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога 4–5¥й рік – 1 раз на 1¥й рік – 1 раз на 6 міс рік 2–3¥й роки – 1 раз на рік 1.Фізикальне обстеження 1. Фізикальне обсте2.Рентгенографія ОЧП, КТ, ження 2. Рентгенографія УЗД за необхідності 3.Радіоізотопне обстеження ОЧП, КТ, УЗД за необхідності – за показаннями 4.При підозрі на регіонарне 3. При підозрі на регіонарне метастазу- метастазування та рецидив – вання та рецидив – цитологічне та морфологічне цитологічне та морфо- дослідження логічне дослідження 5.Консультації 4. Консультації хірурга¥онколога, хіміотерахірурга¥онколога, певта, радіолога, терапевта, анестезіолога хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців за показаннями Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання I (T1N0M0) II (T23N0M0) Обсяг стандартного лікування Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба 1. Хірургічне лікування – широке До 2 висічення пухлини без/з пластикою дефекту шкіри Променева терапія самостійна: су- До 2 марна вогнищева доза 65–75 Гр Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % До 10 До 5 До 0,5 До 21 До 5 0 Летальність, % 124 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування III 1. Хірургічне лікування – широке (T4N0M0, висічення пухлини без/з пластиT1-4N1M0) кою дефекту шкіри та лімфаденектомією IV 1. Хірургічне лікування первинного (T1-4N0вогнища та віддалених метастазів 1M1) 2. Паліативна променева терапія: а) первинне вогнище сумарною вогнищевою дозою – 60–75 Гр; б) метастатичне ураження сумарною вогнищевою дозою – 30–40 Гр Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % До 2 До 28 До 10 До 1 До 2 До 21 До 10 До 5 До 2 До 28 До 5 Летальність, % До 2 До 0,5 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Стадія Основний перелік Широке висічення пухлини без/з оперативних втру- пластикою дефекту шкіри чань Широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту і регіонарна лімфаденектомія Широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту і регіонарна лімфаденектомія та видалення віддалених метастазів (атипова резекція легенів, печінки, видалення селезінки та ін.) Видалення віддалених метастазів (атипова резекція легенів, печінки, видалення селезінки та ін.) I–II (TI-4N0M0) Особливості використання III (будь¥якеT N1¥3 M0) IV (будь¥яке T, будь¥яке N, M1¥2) За наявності не більше 2–3 віддалених метастазів Солітарний меЗа наявності не тастаз, що виник більше 2–3 віддапротягом спосте- лених метастазів реження Додатковий пе- Видалення пухлини за допомогою I–II (TI-4N0M0) р е л і к в т р у ч а н ь лазера (можна використовувати при достатньому матеріально-технічному забезпеченні) Протипоказання до оперативного втручання: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Самостійна променева терапія Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використання Разова вогнищева доза 3,5–4 Гр до сумарної вогнищевої дози 65–75 Гр (близькофокусна рентгенотерапія) Протипокази до променевого лікування: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу. 125 МЕЛАНОМА ШКІРИ 3. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: МЕЛАНОМА ШКІРИ (МКХ10; С43) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи Первинних хворих До 8 днів До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 1. Фізикальне обсте2. Рентгенографія ОЧП, КТ ження 2. Лабораторне доза необхідності 3. УЗД регіонарних лімфа- слідження крові та сечі (контроль) тичних вузлів 4. Цитологічне дослідження 3. Стандартне обстевідбитків пухлини ження хворих у разі 5. Радіоізотопне дослідження неможливості амбула– за показаннями торного дообстежен6. При підозрі на регіонарне ня метастазування – цитологічне 4. Контрольні дослідта морфологічне дослідження ження та повторні консультації фахівців лімфатичного вузла 7. К о н с у л ьт а ц і ї х і р у р г а ¥ – за показаннями онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога Крат4–5¥й рік – 1 раз на рік 1¥й рік – 1 раз на 3 міс ність 2–3¥й рік – 1 раз на 6 міс Обсяг 1. Фізикальне обстежен- 1. Фізикальне обстеження 2. Рентгенографія ОЧП, КТ ня 2. Рентгенографія ОЧП, при необхідності 3. УЗД регіонарних лімфаКТ у разі необхідності 3. УЗД регіонарних лім- тичних вузлів 4. Радіоізотопне дослідження фатичних вузлів 4. При підозрі на регіо- за показаннями нарне метастазування 5. При підозрі на регіонарне цитологічне та морфоло- метастазування – цитологічне гічне дослідження лімфа- та морфологічне дослідження тичного вузла лімфатичного вузла 5. Консультації хірурга¥ 6. Консультації хірурга¥ онколога, хіміотерапев- онколога, хіміотерапевта, та, радіолога, терапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога анестезіолога Можливі додаткові обстеження Визначення титру специфічного пухлинасоційованого антигену – S100 при кожному контрольному обсте(при достатньому матеріальнотехнічному забезпе- женні ченні закладу) При диспансеризації хворих Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. ЕКГ 4. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 5. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання 0 (TisN0M0) Стадія IA (T1aN0M0) Середня триСередній валість обстежентермін УскладОбсяг стандартного лікування ня та підготовки перебування нення, до спеціального в стаціонарі, % лікування, доба доба 1. Хірургічне лікування: широке висічення пухлини До 2 без/з пластикою дефекту шкіри До 14 До 3 Летальність, % До 0,5 126 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Стадія захворювання Середня триСередній валість обстежентермін УскладОбсяг стандартного лікування ня та підготовки перебування нення, до спеціального в стаціонарі, % лікування, доба доба I B-II C 1. Комплексне: (TIb-4bN0M0) а) хірургічне лікування – широке висічення пухлини без/ з пластикою дефекту шкіри б) інтерферонотерапія протягом 1¥го року після операції III (будь¥яке 1. Комплексне лікування: TN1¥3M0) а) хірургічне лікування – широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту і регіонарна лімфаденектомія б) інтерферонотерапія протягом 1¥го року після операції IV (будь¥якеT, 1. Комплексне: будь¥яке N, а) хірургічне лікування – M 1-2) паліативне – у разі загрози розпаду б) хіміотерапія – до 6 курсів 2. Паліативна хіміотерапія 3. Паліативна променева терапія до СВД – 40–50 Гр До завершення лікування Амбулаторно До 2 До 2 До 2 До 5 До 1 До 10 До 0,1 До 35 До 5 – 1¥й етап Завершення лікуДо 10 вання Амбулаторно До 1 До 28 – 1¥й етап До 25 До 10 До 25 До 10 До 25 До 10 До 2 До 2 Летальність, % До 14 До 14 До 0,1 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Основний перелік оперативних втручань Вид операції Стадія Особливості використання Широке висічення пухлини без/з плас- 0(TisN0M0) тикою дефекту шкіри (T1aN0M0 Широке висічення пухлини без/з плас- IB-IIC тикою дефекту шкіри (TIb-4bN0M0) Широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту і регіонарна лімфаденектомія Широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту і регіонарна лімфаденектомія та видалення віддалених метастазів (атипова резекція легень, печінки, видалення селезінки та ін.) Видалення віддалених метастазів (атипова резекція легень, печінки, видалення селезінки та ін.) III (будь¥якеT, N1¥3, M0) При наявності не більше IV (будь¥яке T, будь¥яке N, M 2–3 віддалених метастазів 1-2)) Солітарний метастаз, що виник протягом періоду спостереження При наявності не більше 2–3 віддалених метастазів Протипоказання до оперативного втручання: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу. 127 ПЛОСКОКЛІТИННИЙ РАК ШКІРИ Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Самостійна променева терапія Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Особливості використання Паліативна променева терапія до сумарної вогнищевої дози 40–50 Гр – Протипоказання до променевого лікування: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо-, гормоно-, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Стадія захворювання Основний перелік схем Інтерферонотерапія з 8–10-ї доби після медикаментозного операції: інтерферон-α по 3 млн ОД 3 рази лікування на тиждень 53 тиж Інтерферонотерапія з 8–10¥ї доби після операції: а)ініціативний курс – інтерферон¥α по 9 млн ОД 22 дні; б)підтримуюча терапія–інтерферон¥α по 3 млн ОД 3 рази на тиждень 53 тиж Дакарбазин 300 мг/м2 1–5¥й день з інтервалом 3 тиж, до 6 курсів Додатковий перелік схем Фотемустин 100 мг/м2 1-, 8-, 15-й день (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) IB¥IIC (TIb¥4bN0M0) післяопераційна профілактична терапія III(будь¥якеT, N1¥3, M0) післяопераційна профілактична терапія IV(будь¥яке T, будь¥яке N, M1¥2) IV(будь¥яке T, будь¥яке N, M1¥2) Протипоказання до медикаментозного лікування: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу, індивідуальне несприйняття препарату. 4. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: ПЛОСКОКЛІТИНИЙ РАК ШКІРИ (МКХ10; С44) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження Первинних хворих Термін Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи До 3 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. ЕКГ 4. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 5. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Рентгенографія ОЧП, КТ за необхідності 3. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів 4. Цитологічне та морфологічне дослідження пухлини 5. Радіоізотопне дослідження – за показаннями 6. При підозрі на регіонарне метастазування – цитологічне та морфологічне дослідження лімфатичного вузла 7. К о н с у л ьт а ц і ї х і р у р г а ¥ онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Л а б о р а т о р не дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 128 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі При диспансеризації хворих Кратність 4–5¥й рік – 1 раз на рік Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Рентгенографія ОЧП, КТ за необхідності 3. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів 4. При підозрі на регіонарне метастазування – цитологічне та морфологічне дослідження лімфатичного вузла 5. Консультації хірурга¥ онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи 1¥й рік – 1 раз на 3 міс 2–3¥й рік – 1 раз на 6 міс 1. Фізикальне обстеження 2. Рентгенографія ОЧП, КТ у разі необхідності 3. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів 4. Радіоізотопне дослідження – за показаннями 5. При підозрі на регіонарне метастазування – цитологічне та морфологічне дослідження лімфатичного вузла 6 . К о н с у л ьт а ц і ї х і р у р г а ¥ онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих* Стадія захворювання I (T1N0M0) II (T23N0M0) Обсяг стандартного лікування Хірургічне лікування – широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту шкіри Променева терапія самостійна: при Т1 – СВД 75–78 Гр; при Т2¥3 – 1¥й етап 30 Гр, 2¥й етап 30 Гр Комбіноване: III (T4N0M0, а) передопераційна променева T1терапія – ДПТ: СВД 35–40 Гр 4N1M0) б) хірургічне лікування – широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту шкіри та лімфаденектомією при N1 Променева терапія – до СВД – 60–75Гр: 1¥й етап СВД до 30–40 Гр; 2¥й етап СВД до 20–25 Гр IV (T1Хірургічне лікування первинного 4N0-1M1) вогнища та віддалених метастазів Комбіноване лікування первинного вогнища та віддалених метастазів з передопераційною променевою терапією Паліативна променева терапія СДВ до 30–40 Гр Паліативна поліхіміотерапія Середня триСередній валість обстежен- термін пе- Ускладня та підготовки ребування нення, до спеціального в стаціо% лікування, доба нарі, доба Летальність, % До 2 До 10 До 10 До 0,5 До 2 До 21 До 10 0 До 2 До 35 До 10 0 До 2 До 14 До 5 До 1 До 2 До 14 До 10% До 0,5 До 2 До 21 До 10 До 5 До 2 До 35 До 10 До 5 До 2 До 28 До 5 До 0,5 До 2 До 70 До 60 До 0,5 129 ПЛОСКОКЛІТИННИЙ РАК ШКІРИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручань Стадія Особливості використання Широке висічення пухлини I–II (TI-4N0M0) без/з пластикою дефекту шкіри Широке висічення пухлини III (будь¥яке T, без/з пластикою дефекту і ре- N1¥3, M0) гіонарна лімфаденектомія Широке висічення пухлини без/з пластикою дефекту і регіонарна лімфаденектомія та видалення віддалених метастазів (атипова резекція легенів, печінки, видалення селезінки та ін.) Видалення віддалених метастазів (атипова резекція легенів, печінки, видалення селезінки та ін.) IV (будь¥яке T, будь¥яке N, M1¥2) За наявності не більше 2¥3 віддалених метастазів Солітарний меЗа наявності не тастаз, що виник більше 2–3 віддапротягом спостере- лених метастазів ження Протипоказання до оперативного втручання: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Особливості використання Доопераційна променева терапія Разова вогнищева доза 2–2,5 Гр до сумарної вогнищевої дози 30–35 Гр Післяопераційна променева тера- Разова вогнищева доза 2–2,5 Гр до сумарної пія після паліативних операцій. вогнищевої дози 30–35 Гр Самостійна променева терапія I етап – разова вогнищева доза 2–2,5 Гр до сумарної вогнищевої дози 30–35 Гр II етап – разова вогнищева доза 2–2,5 Гр до сумарної вогнищевої дози 65–75 Гр Променева терапія в схемах Разова вогнищева доза 2–2,5 Гр до сумарної хіміопроменевого лікування вогнищевої дози 30–35 Гр Протипокази до променевого лікування: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо-, гормоно-, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Особливості використання Основний перелік схем Цисплатин по 25 мг/м2 медикаментозного ліку- Метотрексат по 25 мг/м2 вання Блеоміцин по 15 мг/м2 6 курсів з інтервалом 4 тиж Цисплатин по 120 мг/м2 Флуороурацил по 1000 мг/м2 6 курсів з інтервалом 4 тиж Протипоказання до медикаментозного лікування: супутні конкуруючі захворювання, генералізація процесу. 130 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ ЛОКАЛІЗАЦІЯ: САРКОМА КІСТОК (ОСТЕОГЕННА САРКОМА, АНГІОСАРКОМА КІСТКИ, ЗЛОЯКІСНА ФІБРОЗНА ГІСТІОЦИТОМА КІСТКИ, МЕЗЕНХІМАЛЬНА ХОНДРОСАРКОМА, ЗЛОЯКІСНА ГІГАНТОКЛІТИННА ПУХЛИНА, ПАРОСТАЛЬНА ОСТЕОСАРКОМА, ХОНДРОСАРКОМА) (КОД ЗА МКХ10; С 40.41) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих ЛПЗ загальнолікарняної мережі При диспансеризації хворих Первинних хворих Обстеження Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. Рентгенологічне дослідження ураженої зони та легень 5. ЕКГ До 8 днів 1.Фізикальне обстеження 2. ЕКГ – за показаннями 3. УЗД органів черевної порожнини 4. Консультації хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога 5. Радіоізотопне дослідження 6. КТ ураженої зони та легень 7. МРТ за показаннями Кратність 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Обстеження проводиться за необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі Обсяг 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1.Фізикальне обстеження 2. Біохімічний та загальний аналізи крові і сечі 3. Рентгенологічне дослідження або КТ зони ураження і легенів 4. ЕКГ Стаціонар спеціалізованої установи До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3.Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців ¥ за показаннями 4. Інцизійна біопсія пухлини (трепаном або відкрита) з морфологічним дослідженням матеріалу біопсії, за показаннями – імуногістохімічне дослідження 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться за необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання ІА,ІВ, Хондросаркома (крім мезенхімальної) будь¥ якої стадії ІІА, ІІВ, ІVВ Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % Летальність, % 3–8 17–22 До 10 До 0,1 1. а) передопераційна 1–3 хіміотерапія (2–3 курси з інтервалом 3 тиж) 7–15 До 20 До 0,1 б) хірургічне в)післяопераційна хіміотерапія (4–6 курсів з інтервалом 2–3 тиж) 17–22 5–8 До 10 До 20 До 0,1 До 0,1 Обсяг стандартного лікування 1. Хірургічне 3–8 1–3 131 САРКОМА КІСТОК Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручань Стадія 1. Резекція фрагмента ураже- ІА, ІВ, ІІА, ної кістки, реконструкція де- ІІВ, ІVВ фекту штучним імплантатом (ендопротезом) або кістковим трансплантатом 2. Каліцьке втручання (ампу- ІВ, ІІВ, тація, екзартикуляція) ІVВ 3. Метастазектомія (атипова ІVВ резекція легень, лобектомія) Додатковий перелік втручань, (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні) Особливості використання Реконструкція не потрібна при резекції ключиці, лопатки, ребер, малогомілкової кістки, дистального відділу ліктьової та проксимального відділу променевої кісток Виконується у випадках ураження пухлиною судинно¥нервових структур та великих масивів м’яких тканин Виконується в разі позитивної відповіді на хіміотерапію 1¥ї (1VВ стадія) або 2¥ї (метастатичний рецидив в легенях) лінії Реконструктивні втручання з ІА, ІВ, ІІА, використанням аутокісткових ІІВ трансплантатів на судинній ніжці, дистракційних апаратів зовнішньої фіксації, комбінації засобів кісткової пластики та остеосинтезу Протипоказання до оперативного втручання: тяжка супутня патологія. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використання Післяопераційна проме- 45–50 Гр, разова доза 2,2–3 Гр нева терапія після паліативних операцій Самостійна променева 55–60 Гр, разова доза 2,2 Гр на Тільки в разі відмови хворого від терапія уражену ділянку кістки хірургічного і хіміотерапевтичного лікування або його неможливості, а також як паліативне лікування при ІVВ стадії Променева терапія в схе- 55–60 Гр, разова доза 2,2 Гр на У разі відмови хворого від хірургічного лікування мах хіміопроменевого лі- уражену ділянку кістки кування Крупнопольне опромінення легенів 15–20 Гр, разова доза У разі нерезектабельності мета– 2,2–3 Гр стазів у легенях Протипоказання до променевого лікування: загроза кровотечі з пухлини, що розпадається, ексудативний плеврит, лейкопенія і тромбоцитопенія ІІІ–ІV ступеня. 132 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Особливості використання Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем 1. Передопераційна хіміотерапія (1¥ша медикаментозного ліку- лінія) 2–3 курси з інтервалом 3 тиж: вання метотрексат по 12 г/м2 за 4–6 год + кальцію фоліант, через 7–10 днів – цисплатин по 60 мг/м2 2 дні, через 24 год – доксорубіцин по 35 мг/м2 2 дні 2. Післяопераційна хіміотерапія – 3– 4 цикли: метотрексат по 12 г/м 2 за 4–6 год + кальцію фоліант; цисплатин по 75 мг/м 2 2 дні; доксорубіцин по 45 мг/м2 2 дні 3. Хіміотерапія при метастатичному рецидиві (2-га лінія): етопозид по 150 мг/м 2 2 дні (1-й і 2-й); циклофосфамід по 1000 мг/м2 2 дні (1-й і 2-й); карбоплатин по 600 мг/м2 1 день (3-й) Додатковий перелік схем 1. Інтраартеріальне селективне і суперсе(можуть використовува- лективне введення цисплатину в курсах тись при достатньому передопераційної хіміотерапії матеріально-технічному 2. Іфосфамід по 8–15 г/м 2 + месна забезпеченні закладу) Використання метотрексату у дозі 12–15 г/м 2 потребує моніторингу за його виведенням по концентрації в плазмі крові Проводиться в режимі монохіміотерапії з інтервалом 2–3 тиж Проводиться 2 курси до метастазектомії і 2–4 – після Додається до схеми післяопераційної хіміотерапії в разі незадовільного лікувального патоморфозу (некроз < 90%) Показання до редукції дози: лейкопенія, тромбоцитопенія ІІІ–ІV ступеня, ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 50). Протипоказання до медикаментозного лікування: стійка мієлодепресія (4¥й ступінь) на попередньому курсі, некомпенсована печінково¥ниркова, серцево¥судинна недостатність. П р и м і т к и. 1. В усіх хворих, які отримали передопераційну хіміотерапію після хірургічного втручання, досліджується лікувальний патоморфоз. 2. Оптимальна концентрація метотрексату в плазмі крові відразу після введення > 1000 мкмоль/л, у разі недосягнення рекомендується збільшити дозу метотрексату до 15 гр/м 2 в наступному курсі. 6. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: САРКОМА ЮЇНГА, ПРИМІТИВНА НЕЙРОЕКТОДЕРМАЛЬНА ПУХЛИНА (PNET) (КОД ЗА МКХ10; С 40.41) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження Первинних хворих Терміни Обсяг Консультативна ЛПЗ загальнолікарняної поліклініка спеціалізованої мережі установи До 3 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. ЕКГ за показаннями 3. УЗД органів черевної порожнини 4. Консультації хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога 5. Радіоізотопне дослідження Стаціонар спеціалізованої установи До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 4. Інцизійна біопсія пухлини (трепаном або відкрита) з морфологічним дослідженням матеріалу біопсії 133 Кратність Обсяг Можливі додаткові обстеження (проводяться при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) При диспансеризації хворих САРКОМА ЮЇНГА 4. Рентгенологічне до- 6. КТ ураженої зони та слідження ураженої легень зони та легенів 7. МРТ за показаннями 5. ЕКГ 1¥й рік – 1 раз на 3 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 надалі 1 раз на рік міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізікальне дослід- Обстеження проводиться ження у разі необхідності уточ2. Біохімічний та за- нення даних, отриманих гальний аналіз крові на попередньому етапі і сечі 3. Рентгенологічне дослідження або КТ зони ураження і легенів 4. ЕКГ Цитогенетичне обстеження 5. Імуногістохімічне дослідження 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання ІІВ ІІВ, ІУВ Обсяг стандартного лікування Передопераційна хіміотерапія (2–3 курси з інтервалом 3 тиж) Передопераційна променева терапія Хірургічне Післяопераційна хіміотерапія (4–6 курсів з інтервалом 2–3 тиж) Хіміотерапія (7–9 курсів з інтервалом 3 тиж) Променева терапія Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % Летальність, % 1–3 7–15 До 20 До 0,1 3–8 1–3 1–3 30–45 14–21 5–8 До 10 До 0,1 До 10 До 0,5 До 20 До 0,1 1–3 7–15 До 20 До 0,1 1–3 30–45 До 10 До 0,5 134 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручань Додатковий перелік втручань (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу) Стадія Особливості використання 1. Резекція фрагмента ураже- ІІ В ної кістки, реконструкція дефекту штучним імплантатом (ендопротезом) або кістковим трансплантатом Реконструкція не потрібна при резекції ключиці, лопатки, ребер, малогомілкової кістки, дистального відділу ліктьової та проксимального відділу променевої кісток 2. Ампутація, екзартикуляція ІІ В, В и к о н у є т ь с я у в и п а д ІV В к а х у р а ж е н н я п у х л и н о ю судинно¥нервових структур та великих масивів м’яких тканин 3. Метастазектомія (атипова ІV В Виконується у разі позитивної резекція легенів, лобектомія) відповіді на хіміотерапію Реконструктивні втручання з ІІ В використанням аутокісткових трансплантатів на судинній ніжці, дистракційних апаратів зовнішньої фіксації, комбінації засобів кісткової пластики та остеосинтезу Протипоказання до оперативного втручання: тяжка супутня патологія. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Доопераційна променева терапія Післяопераційна променева терапія після радикальних операцій Післяопераційна променева терапія після паліативних операціях. Самостійна променева терапія Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Особливості використання До 40 Гр, разова доза 2,2 Гр До сумарної вогнищевої дози Використовується за відсут40–60 Гр, разова доза 2,2 Гр ності передопераційної хіміотерапії 60–65 Гр, разова доза 2,2 Гр 55–65 Гр, разова доза 2,2 Гр на У разі відмови хворого від уражену кістку хірургічного і хіміотерапевтичного лікування або його неможливості, а також як паліативне лікування Променева терапія в схемах 55–65 Гр, разова доза 2,2 Гр на У разі відмови хворого від хіміопроменевого лікування уражену кістки хірургічного лікування Крупнопольне опромінення При метастазах у легені легенів 15–20 Гр, разова доза – 2,2–3 Гр Протипоказання до променевого лікування: загроза кровотечі з пухлини, що розпадається, ексудативний плеврит, лейкопенія і тромбоцитопенія ІІІ–ІV ступеня. 135 САРКОМА М’ЯКИХ ТКАНИН КІНЦІВОК ТА ТУЛУБА Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Особливості використання Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментоз- 1. Схема VAC: ного лікування вінкристин по 2мг/м2 1 день; доксорубіцин по 20мг/м2 3 дні; циклофосфамід по 600 мг/м2 3 дні (7–9 курсів з інтервалом 3 тиж) 2. Схема ЕVAІ: вінкристин по 2 мг/м2 1 день; доксорубіцин по 20 мг/м2 3 дні; етопозид по 150 мг/м2 3 дні; іфосфамід по 2,5 г/м2 3 дні + месна 1,5–2 г/м2 4 дні (9 курсів з інтервалом 3 тиж) Додатковий перелік схем (можуть Мегадозова хіміотерапія з транспланвикористовватись при достатньому тацією стовбурових клітин або кістматеріальнотехнічному забезпеченні кового мозку закладу) Використовується при стандартному ризику Використовується при високому ризику Показання до редукції дози: лейкопенія, тромбоцитопенія ІІІ–ІV ступеня, ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 50). Протипоказання до медикаментозного лікування: стійка мієлодепресія (4-й ступінь) на попередньому курсі, некомпенсована печінково¥ниркова, серцево¥судинна недостатність. П р и м і т к и. 1. У всіх хворих, які отримали передопераційну хіміотерапію після хірургічного втручання, досліджується лікувальний патоморфоз та стан краю резекції. 2. Стандартний ризик – об’єм пухлини менше 100 см3, високий ризик – об’єм пухлини понад 100 см3 або локалізація в кістках таза чи наявність метастазів. ЛОКАЛІЗАЦІЯ (НЕУСКЛАДНЕНИЙ ПУХЛИННИЙ ПРОЦЕС*): САРКОМА М’ЯКИХ ТКАНИН КІНЦІВОК ТА ТУЛУБА (КОД ЗА МКХ10 ;С4749) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Первинних хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. ЕКГ 4. Лабораторне дослідження крові та сечі 5. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 6. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Рентгенографія ОГП, КТ у разі необхідності 3. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів, ОЧП та заочеревинного простору 4. Голкова чи трепан¥біопсія пухлини 5. Радіоізотопне дослідження – за показаннями 6. Консультації хірурга¥онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 136 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Обстеження При диспансеризації хворих Кратність Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи) та сечі 3. ЕКГ 4. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 5. Рентгенографія ОГП 6. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах * Немає ускладнень, що потребують невідкладного лікування за життєвими показзаннями. Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих* Стадія захворювання І (Т1а, Т1b, T2a, N0, M0, G1) Обсяг стандартного лікування 1. Комбіноване лікування: а) передопераційна променева терапія б) хірургічне лікування 2. Променева терапія (при відмові або протипоказаннях до операції) ІІ¥ІІІ 1. Комплексне лікування: (Т1а, Т1b, а ) н е о а д ’ ю в а н т н а с и с т е м н а T2a, T2b, поліхіміотерапія та передопераційна променева терапія; N0, M0, б) хірургічне лікування, післяG3¥4) операційна променева та системна поліхіміотерапія; в) ад’ювантна системна поліхіміотерапія 2. Комбіноване лікування (у разі відмови від операції): а) системна поліхіміотерапія (2–3 курси з інтервалом 3 тиж); б) променева терапія 3. Променева терапія (при протипоказаннях або відмові від операції та хіміотерапії) Середня триСередній Усквалість обстежен- термін пеладня та підготовки ребування в нення, до спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба 2–10 Летальність, % До 10 До 0,5 2–3 До 10 25–33 1 6–24 До 30 До 5 До 0,5 До 10 До 40 До 20 1–3 До 5 До 45 До 3 До 10 До 10 До 1 До 5 До 0,5 До 10 До 18 До 2 До 25 До 10 До 30 137 САРКОМА М’ЯКИХ ТКАНИН КІНЦІВОК ТА ТУЛУБА Стадія захворювання IV (будь¥яке T, N1, М0, будь¥яке G) Обсяг стандартного лікування 1. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна системна поліхіміотерапія та передопераційна променева терапія на зону первинної пухлини; б) хірургічне лікування, післяопераційна променева терапія на зону первинної пухлини, системна поліхіміотерапія; в) ад’ювантна системна поліхіміотерапія 2. Комбіноване лікування (у разі відмови від операції): а) системна поліхіміотерапія (2–3 курси з інтервалом 3 тиж); б) променева терапія 3. Променева терапія (при протипоказаннях або відмові від операції та хіміотерапії) 1. Комплексне лікування: IV (будь¥яке а) системна поліхіміотерапія (2–3 T, N0, М1 курси з інтервалом 3 тиж) При зменшенні/стабілізації роз– солімірів та кількості пухлинних вузтарні метастази лів: б) променева терапія на первинну в легені, пухлину; будь¥яке в) хірургічне лікування (видаленG) ня первинної пухлини та метастазектомія, можливо, синхронно), системна поліхіміотерапія; г) системна поліхіміотерапія При прогресуванні захворювання: д) паліативна променева терапія 2. Комбіноване лікування (у разі відмові від хірургічного лікування): а) системна поліхіміотерапія (2–3 курси з інтервалом 3 тиж); б) променева терапія на первинну пухлину та метастази у легенях 3. Променева терапія (при протипоказаннях або відмові від операції та хіміотерапії) IV 1. Комбіноване лікування : (будь¥яке а) системна поліхіміотерапія (2–3 T, N0, М1 курси з інтервалом 3 тиж); – мноб) променева терапія на первинну жинні пухлину та метастази у легенях метастази в легені, 2. Променева терапія (при протибудь¥яке показаннях або відмові від хіміоG) терапії) Середня триСередній Усквалість обстежен- термін пеладня та підготовки ребування в нення, до спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба До 10 До 40 До 5 До 45 До 3 До 10 Летальність, % До 20 1–4 До 10 До 1 До 10 До 18 До 2 До 10 До 25 До 30 До 5 До 0,5 2–10 10–15 До 25 До 5 До 2 22–25 До 5 До 40 До 2 До 10 До 2 2–10 До 25 10–15 До 10 До 0,5 До 2 22–25 До 10 До 30 До 5 До 0,5 2–10 10–15 До 10 До 0,5 До 2 22–25 До 10 До 30 До 10 До 0,5 138 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Основний перелік оперативних втручаннь Вид операції Стадія Широке видалення пухлини Особливості використання I-IV Широке видалення пухлини з крайовою I–IV резекцією кістки При ознаках проростання пухлини в кістку Регіонарна лімфаденектомія При метастазах пухлини у лімфатичні вузли IV Широке видалення пухлини з резекцією II–III магістральних судин та судинною ауто/ алопластикою Широке видалення пухлини з реконс- II–III трукцією утвореного дефекту аутотрансплантатом комплексу тканин з використанням мікрохірургічної техніки Ампутації та екзартикуляції (в тому числі I–IV черезздухвинноочеревинною та черезлопатковогрудною) При масивному ураженні м’яких тканин з проростанням магістральних судин та відсутності ефекту від неоад’ювантного лікування Протипоказання до оперативного втручання: виражена ракова інтоксикація та кахексія; тяжкі внутрішні хвороби в стані декомпенсації. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Доопераційна променева Разова вогнищева доза – 2,2 Гр, сутерапія марна вогнищева доза – 30–35 Гр. Межа поля опроміненя повинна бути більша за розміри пухлини на 3–4 см Післяопераційна проме- Разова вогнищева доза – 2,2 Гр, сунева терапія після ради- марна вогнищева доза – 15–20 Гр кальних операцій Післяопераційна проме- Разова вогнищева доза – 2,2 Гр, сунева терапія після паліа- марна вогнищева доза – 60–70 Гр тивних операцій Самостійна променева Разова вогнищева доза – 2,2 Гр, сутерапія марна вогнищева доза – 60–70 Гр Особливості використання Бажано використовувати багатопольні методики опромінення та прилади для формування оптимальних дозних полів Протипоказання до променевого лікування: відсутність морфологічного підтвердження діагнозу; розпад пухлини з масивною кровотечею; загальні протипоказання до променевої терапії. Таблиця 5. Схема медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Основний перелік схем медикаментозного лікування Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів 1-й день: вінкристин по 1,5 мг/м2 внутрішньовенно; доксорубіцин по 20 мг/м2 внутрішньовенно; 2-й день: доксорубіцин по 20 мг/м2 внутрішньовенно; циклофосфамід по 0,5 г/м2 внутрішньовенно; 3-й день: доксорубіцин по 20 мг/м2 внутрішньовенно; циклофосфамід 0,5 г/м2 внутрішньовенно; 4-й день: циклофосфамід по 0,5 г/м2 внутрішньовенно Особливості використання 139 РАК НИРКИ Особливості використання Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів 1¥й день: доксорубіцин по 75 мг/м2 внутрішньовенно 1¥й день: вінкристин по 1,4 мг/м2 внутрішньовенно; циклофосфамід по 500 мг/м2 внутрішньовенно; доксорубіцин по 50 мг/м2 внутрішньовенно; дакарбазин по 400 мг/м2 внутрішньовенно; 2¥й день: дакарбазин по 400 мг/м2 внутрішньовенно; 3¥й день: дакарбазин по 400 мг/м2 внутрішньовенно 1¥й день: іфосфамід по 5000 мг/м2 внутрішньовенно (24 год інфузія); месна – 6000 мг/м2 внутрішньовенно (24 год інфузія); доксорубіцин по 50 мг/м2 внутрішньовено; 2¥й день: месна по 3000 мг/м2 внутрішньовенно 1¥й день: іфосфамід по 7500 мг/м2 внутрішньовенно (24 год інфузія); месна по 8000 мг/м2 внутрішньовенно (24 год інфузія); доксорубіцин по 60 мг/м2 внутрішньовенно; дакарбазин по 900 мг/м2 внутрішньовенно 1¥й день: доксорубіцин по 60 мг/м2 внутрішньовенно; цисплатин по 100 мг/м2 внутрішньовенно Показання до редукції дози: при кількості лейкоцитів у периферичній крові 2,8–3 .109 1 л дозу хіміопрепаратів зменшують на 50 %. Протипоказання до медикаментозного лікування: відсутність морфологічного підтвердження діагнозу; розпад пухлини з масивною кровотечею; тяжкі внутрішні хвороби у фазі декомпенсації; лейко¥ та тромбоцитопенія. 8. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК НИРКИ (МКХ10; С64, С65) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих на рак нирки Обстеження Первинних хворих Термін Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі До 3 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW) та сечі 3. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору 4. ЕКГ 5. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини 6. ФГДС за показаннями Консультативна поліклініка спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. ЕКГ за показаннями 3. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору (контроль) 4. ФГДС за показаннями 5. Е к с к р е т о р н а урографія 6. Б а к т е р і о л о г і ч н е дослідження сечі за показаннями 7. Консультації онкоуролога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога Стаціонар спеціалізованої установи До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців за показаннями 5. Пункційна біопсія пухлини з морфологічним дослідженням матеріалу біопсії – за показаннями 140 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Стаціонар спеціалізованої установи 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік (за показаннями – частіше) Обсяг Можливі додаткові обстеження (проводяться при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) При диспансеризації хворих Кратність Консультативна поліклініка спеціалізованої установи 1¥й рік – 1 раз на 3 За показаннями міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік (за показаннями – частіше) 1. Фізикальне обстеження Обстеження прово- Поглиблене обстежен2. Лабораторне дослідження диться у разі необ- ня проводиться у разі крові (загальний, біохімічний хідності уточнення необхідності уточненданих, отриманих на ня даних, отриманих аналізи) та сечі 3. УЗД органів черевної порож- попередньому етапі на попередніх етапах нини, малого таза та заочеревинного простору 4. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини: 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік (за показаннями – частіше) Комп’ютерна томографія, магніторезонансна томографія, ангіографія, радіоізотопні дослідження. ВІЛ – за показаннями Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак нирки Стадія захворювання I (T1N0M0) Середня тривалість обстеженОбсяг стандартного лікування ня та підготовки до спеціального лікування, доба 1. Хірургічне лікування 2. Імунохіміогормонотерапія хворих з протипоказаннями до операції 3. Променева терапія хворих з протипоказаннями до операції IІ (T2N0M0) 1. Хірургічне лікування 2. Імунохіміогормонотерапія хворих з протипоказаннями до операції 3. Променева терапія хворих з протипоказаннями до операції Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % Летальність, % До 3 До 2 До 1 0 До 6 Амбулаторно До 16 До 6¥9 міс До 4 До 35 – І етап До 10 До 1 До 21 – ІІ етап До 6 Амбулаторно До 16 До 6–9 міс до 3 до 2 До 4 До 35 – І етап До 21 – ІІетап До 10 До 1 до 1 0 141 РАК НИРКИ Стадія захворювання III (T3N0M0, T1-3N1M0) IV (T4N01M0 T1-4N2M0) IV (T1-4N02M1) Середня тривалість обстеженОбсяг стандартного лікування ня та підготовки до спеціального лікування, доба 1. Комбіноване: а) хірургічне лікування; б) післяопераційна імунохі міогормоно¥терапія; в)післяопераційна променева терапія 2. Імунохіміогормонотерапія 3. Променева терапія 1. Комбіноване: а) хірургічне лікування – паліативна нефректомія; б) післяопераційна імунохіміогормонотерапія; в) післяопераційна променева терапія 2. Паліативна променева терапія Імунохіміогормонотерапія Середній термін перебування в стаціонарі, доба До 6 Амбулаторно До 18 До 6–9 міс До 4 До До До До Амбулаторно Ускладнення, % Летальність, % До 5 До 5 До 20 28 До 10 До 1 6–9 міс До 5 До 2 35 – І етап До 10 До 2 21 – ІІ етап До 4 До 6 До 18 До 5 До 3 Амбулаторно До 6¥9 міс До 10 До 1 До 4 До 4 До 35 – І етап До 10 До 1 До 21 – ІІ етап До 21 До 10 До 1 Амбулаторно До 6 – 9 міс До 15 До 1 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань при раку нирки Додатковий перелік втручань, які можуть викорисОсновний перелік товуватись при достатньому оперативних втручань матеріально-технічному забезпеченні Вид операції Стадія Радикальна нефректомія І, ІІ, ІІІ (Т1¥3аN0-1M0) Нефректомія І, ІІ, ІІІ (Т1¥3аN0¥1M0) Резекція нирки І, ІІ, ІІІ–ІV (T1¥3аN0¥2M0¥1) Паліативна нефректомія Розширена нефректомія (з видаленням або резекцією суміжних органів) Радикальна нефректомія з тромбектомією Радикальна нефректомія з видаленням солітарних метастазів Паліативна нефректомія IV (T1¥3аN0¥2M1) IV (T4N0-2M0) ІІІ (Т3b¥сN0¥1M0) IV (T3b¥сN2M0) IV (T1¥3аN0¥2M1) ІІІ (Т3b¥сN0¥1M0) IV (T3b¥сN0¥2M1) Особливості використання За відносними показаннями За абсолютними показаннями 142 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Променева терапія при метастазах в кістки Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використання СВД – 35–40 Гр, РВД – 2 Гр Протипоказання до променевого лікування: відсутність морфологічного підтвердження діагнозу; розпад пухлини з масивною кровотечею; загальні протипоказання до променевої терапії. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування хворих на рак нирки (хіміо, гормоно, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментозного лікування Інтерферон¥α по 3–12 млн МО підшкірно або внутрішньом’язово 3 рази на 1 тиж Інтерферон¥α по 3–12 млн МО підшкірно або внутрішньом’язово через день + флуороурацил по 650 мг/м2 1 раз на 1 тиж – місячний курс Тамоксифен по 60 мг 1 раз на 1 день Медроксипрогестерон по 1 г внутрішньом’язово 1 раз на 1 тиж – місячний курс Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Інтерферон¥α по 3–12 млн МО підшкірно або внутрішньом’язово через день + капецитабін по 2,5 г/м2 за 2 прийоми – 15 днів Карбоплатин на 1¥й день (або цисплатин по 75–100 мг/м2) Гемцитабін по 1000–1250 мг/м 2 на 1¥й та 8¥й дні Особливості використання До прогресування захворювання або повної регресії Місячні курси проводяться з тритижневою перервою до прогресування захворювання або повної регресії До прогресування захворювання або повної регресії Місячні курси проводяться з тритижневою перервою до прогресування захворювання або повної регресії Курси проводяться з тритижневою перервою до прогресування захворювання або повної регресії ЛОКАЛІЗАЦІЯ (НЕУСКЛАДНЕНИЙ ПУХЛИННИЙ ПРОЦЕС*): РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ (КОД ЗА МКХ10; С 61) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження Первинних хворих Термін Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі До 3 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Пальцьове ректальне дослідження передміхурової залози 3. Визначення PSA 4. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW) та сечі 5. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору 6. Рентгенографія органів грудної порожнини 7. Рентгенографія кісток таза та попереку, відділу хребта Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. ЕКГ 3. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору (контроль), трансректальне УЗД 4. Біопсія передміхурової залози з морфологічним дослідженням 5. Бактеріологічне дослідження сечі 6. Консультації хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 5. Внутрішньовенна урографія 143 РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ Обстеження Можливі додаткові обстеження (проводяться при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) При диспансеризації хворих Кратність Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи 1 раз на 1–3 міс, за показанням 1 раз на 2–3 міс – частіше 1. Фізикальне обстеження Обстеження проводить2. Пальцьове ректальне дослід- ся у разі необхідності ження передміхурової залози уточнення даних, отриманих на попередньому 3. Визначення PSA 4. Лабораторне дослідження етапі крові (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз) 5. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого таза – за показаннями 6. Рентгенографія органів грудної порожнини 1. КТ органів черевної порожнини та малого таза 2. МРТ скелета 3. Радіонуклідні методи дослідження 4. Аналіз крові на ВІЛ – за показаннями Стаціонар спеціалізованої установи 1 раз на 2–3 міс Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання І (T1аN0M0 G1¥2) II (T1b¥c, T1,T2а¥b N0M0 G1¥4) III (T3abN0M0 G1-4) IV (T4N0M0 G1-4, T1a-4N1-3M0 G1-4, T1a-4N0-3M1 G1-4 Обсяг стандартного лікування Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба 1. Тактика активного спостереження 2. Хірургічне лікування 3. Променева терапія 4. Брахітерапія 1 5. Гормонотерапія 2, 3 Амбулаторно 1. Хірургічне лікування 2. Променева терапія 3. Двостороння орхідектомія 4. Гормонотерапія 2, 3 1. Хірургічне лікування 2. Променева терапія 3. Радіоізотопна терапія 4. Гормонотерапія 2, 3 До 7 Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % Летальність, % До 30 До 20 До 10 До 1 0 До 6 До 21 До 4 Амбулаторно До 20 – І етап До 24 – ІІ етап Інтермітуючий режим 3 До 21 До 20 0 До 30 До 12 До 30 До 1 До 14 До 10 Постійна андрогенна блокада До 21 До 10 0 0 0 До 30 До 30 До 12 До 1 До 6 До 4 Амбулаторно 6 4 1 Амбулаторно До 28 До 10 До 14 До 10 Постійна андрогенна блокада До 30 До 1 0 До 12 Т1а, is–T2, is N0M0. Гормонотерапія застосовується як самостійний альтернативний метод лікування, та в будь¥яких схемах комплексного лікування. 3 Інтермітуючий режим – під контролем пальцьового ректального дослідження, PSA та УЗД. 1 2 144 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручаннь Додатковий перелік втручань (можуть використовуватись при достатньому матеріально¥технічному забезпеченні) Двостороння орхідектомія Трансуретральна резекція передміхурової залози Епіцистостомія Двобічна уретерокутанеостомія Радикальна простатектомія Кріодеструкція передміхурової залози Стадія Особливості використання Т2¥4N0¥1M0¥1 Т2¥4N0¥1M0¥1 При хронічній затримці сечі, ірритативній симптоматиці Т2¥4N0¥1M0¥1 При хронічній затримці сечі Т2¥4N0¥1M0¥1 При наростанні двостороннього уретеро¥гідронефрозу та ниркової недостатності Т1а¥с, Т2а¥с, Проводиться після курсу Т3а¥вN0M0 гормональної неоад’ювантної терапії Т2¥4N0¥1M0¥1 Гормонорезистентні пухлини, хронічна затримка сечі Протипоказання до радикального оперативного втручання: відносні – вік (чоловіки старше 70 років); низькодиференційована пухлина; абсолютні – стадія Т3¥4N+ із значним місцевим поширенням; високий рівень ПСА; наявність віддалених метастазів. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використання Післяопераційна променева терапія після радикальних операцій Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій На ложе видаленої передміхурової залози – РВД 2 Гр, СВД – 50–60 Гр Стадія ІІІ¥ІV СВД до 60 Гр при РВД 2–2,2 Гр Самостійна променева терапія рТ2¥4N0¥1M0 Комбіноване лікування: призначення гормональної терапії Т1а¥с, Т2а¥с, Т3а¥вN0M0 На передміхурову залозу СВД до 70 Гр (за два етапи – 40+30) при РВД 2 – 2,2 Гр та на регіонарні тазові лімфовузли СВД – 40–44 Гр Неоад’ювантна гормонотерапія СВД Т2¥4N0¥1M0 до 70 Гр при РВД 2–2,2 Гр на передміхурову залозу та СВД 40–44 Гр на тазові лімфовузли Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Протипоказання до променевого лікування: гостра запальна патологія верхніх та нижніх сечових шляхів; ниркова недостатність; конкременти сечового міхура; хронічна затримка сечі; хронічний проктит. 145 РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Основний перелік схем медикаментозного лікування Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів 2% олійний розчин синестролу 3 мл Хлортріанізен за схемами: по 1 табл. 3 рази на добу або по 2 табл. 2 рази на добу Ципротерону ацетат по 100 мг 2–3 рази на день без орхіектомії або по 50 мг 2 рази на день після неї Флутамід 750 мг на добу Особливості використання Внутрішньом’язово, 3 міс Підтримуюча терапія в інтермітуючому режимі Базовий курс 3–6 міс Базовий курс 3–6 міс Преднізолон 20 мг на добу Двотижневі курси в інтермітуючому режимі Мебіфон по 300 мг, внутрішньовенно, №5, Інтермітуючі курси в табл. по 400 мг 4 рази на добу Флутамід по 750 мг на добу + етинілесКурс 3–6 міс традіол або хлортріанізен по 1/2 табл. 2 рази на добу Фосфестрол по 1200 мг, внутрішньовенно До 10 днів, далі редукція дози (600–900 мг) до 10 днів Фосфестрол 120 мг 3 рази на добу До 3 міс Агоністи ЛГ¥РГ 1(3) місячне депо Підшкірно, 1(3) раз на місяць Бікалутамід по 50 мг на добу Курс 3–6 міс Естрамустину фосфат по 280 мг 2(3) рази Курс 2 міс на добу Поліестрадіолу фосфат по 240 мг, Курс 3–6 міс внутрішньом’язово, через тиждень, № 5, далі – 1 раз на міс Флутамід по 750 мг на добу + агоністи Курс 3–6 міс ЛГ¥РГ Клодронат по 300 мг, внутрішньовенно До 5 днів Клодронат по 400 мг 4 рази на добу До 1міс Золендронова кислота по 4 (8) мг, внут1 раз на місяць рішньовенно Доцетаксел по 75 мг/м2 внутрішньовенно Кожні 3 тиж, в комбінованій терапії може застосуватись з преднізолоном, естрамустином Кожні 3 тиж, в комбінованій тераМітоксантрон по 14 мг/м2 внутрішньовенно пії може застосуватись з преднізолоном, естрамустином Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: декомпенсація серцево¥судинної системи, гострий тромбофлебіт, гостре та хронічне порушення мозкового кровообігу, гепатит. 146 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ 10. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК СЕЧОВОГО МІХУРА (МКХ10; С67) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих на рак сечового міхура При диспансеризації хворих Первинних хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW) та сечі 3. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору 4. ЕКГ 5. Цистоскопія 6. Рентгенографія ОГП 7. ФГДС – за показаннями До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Трансуретральна біопсія сечового міхура 4. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 5. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями Кратність 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах Обсяг До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. ЕКГ – за показаннями 3. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору (контроль), за показанням трансеректальне УЗД сечового міхура 4. Екскреторна урографія з цистографією 5. Цистоскопія з біопсією 6. Бактеріологічне дослідження сечі 7. Консультації онкоуролога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстеження Обстеження проводиться 2. Лабораторне дослідження у разі необхідності уточкрові (загальний, біохіміч- нення даних, отриманих на ний аналізи) та сечі попередньому етапі 3. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору 4. Цистоскопія – за показаннями 5. Рентгенографія ОГП Стаціонар спеціалізованої установи Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак сечового міхура Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування 0 (Тis¥aN0М0) 1. Хірургічне лікування I (T1N0M0) 2. Комплексне: а) хірургічне лікування; б) внутрішньоміхурова хіміотерапія і/або імунотерапія 3. Хіміотерапія і/або імунотерапія – внутрішньоміхурова II 1. Хірургічне лікування (T2а¥bN0M0) 2. Комбіноване: а) передопераційна променева терапія або хіміотерапія; Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % До 5 До 5 До 18 До 18 До 5 До 7 До 0,1 До 0,1 Амбулаторно До 12 міс До 0 До 0,1 До 5 До 5 До 18 До 36 До 5 До 0,1 До 25 До 1 Летальність, % 147 РАК СЕЧОВОГО МІХУРА Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування б) хірургічне лікування; в) післяопераційна ТГТ або ХТ 3. Комплексне: а) хірургічне лікування; б) ТГТ; в) ПХТ 4. Променева терапія 5. ПХТ III 1. Хірургічне лікування (T3а¥bN0M0) 2. Комбіноване: (T4аN0M0) а) передопераційна променева терапія або хіміотерапія; б) хірургічне лікування; в) післяопераційна ТГТ або ХТ 3. Комплексне: а) хірургічне лікування; б) ТГТ; в) ПХТ 4. Променева терапія 5. ПХТ IV (T4bN0M0 1. Хірургічне лікування T1-4N1-3M0 2. Променева терапія T1-4N0-3M1) 3. ПХТ Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % До 5 До 30 До 25 До 1 До До До До До 35 – І етап До 25 – ІІ етап До14 До 18 До 36 До До До До До 5 До 30 До 30 До 3 До До До До До До До До До До До До До До До 4 4 5 5 4 4 5 4 4 21 14 18 21 14 20 10 10 30 20 10 15 20 10 Летальність, % До До До До До До До До До 1 1 2 3 1 1 4 2 2 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань при раку сечового міхура Додатковий перелік втручань Основний (можуть використовуватись при до- перелік опестатньому матеріальнотехнічному ративних забезпеченні) втручань Вид операції Стадія Особливості використання ТУР TаN0M0¥ T4аN0M0 Парціальна резекція сечового міхура TаN0M0¥ T4аN0M0 Цистектомія з уретерокутанеостомією T4bN1M1 Паліативна операція Цистектомія з зовнішнім відведенням Ta-TisN0M0 Втручання при Та, Тіs висечі (крім уретерокутанеостомії). –T4bN0M0 конується при поширених Операція Briecker, попереково¥ободовий поверхневих пухлинах сечорезервуар, операція Kock вого міхура, не чутливих до інших методів лікування Цистектомія з внутрішнім відведенням Ta-TisN0M0 Втручання при Та, Тіs висечі. –T4bN0M0 конується при поширених Операція Mainz¥pouch 2, операція Atta, поверхневих пухлинах сечоуретеросигмостомія вого міхура, не чутливих до інших методів лікування Цистектомія з формуванням ортотопіч- Ta-TisN0M0 Втручання при Та, Тіs виного сечового міхура. –T4bN0M0 конується при поширених Операція Studera, Операція Hautmana, поверхневих пухлинах сечооперація Reddi, операція double U вого міхура, не чутливих до інших методів лікування Протипоказання до оперативного втручання – радикальної цистектомії з деривацією сечі: виразковий коліт, хвороба Крона, ентероколіт; тромбоз судин брижі тонкої кишки; спайкова хвороба. 148 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення при раку сечового міхура Вид лікування Доопераційна променева терапія Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використання Для проведення променевої терапії обов’язкове гістологічне підтвердження діагнозу! Внутрішньоміхурова гамма¥терапія СВД 20–25 Гр, РВД 5 Гр можлива в перед¥ та післяопераційний період при локалізації пухлини по передній стінці міхура СВД 60–64 Гр, фракціонування звичайне – РВД 2 Гр при п’ятиденному ритмі опромінення Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Самостійна проме- Радикальная програма: РВД 2 Гр, нева терапія СВД 60–64 Гр, протягом 6–6,5 тижнів. Ритм опромінення – 5 раз на добу безперервним або розщепленим курсом. Використовується гальмівне опромінення (6–23 МВ) лінійного прискорювача або гамма¥терапія (1,25 МВ). Спочатку опромінюється вся миска до СВД 40–45 Гр, після цього в тому самому режимі тільки зона сечового міхура до СВД 64 Гр Паліативна програма: РВД 2–4 Гр, СВД 30–40 Гр. Через 3 тиж – контроль УЗД та цистоскопія. При досягненні позитивного результату променева терапія може бути продовжена до СВД 60–64 Гр Симптоматична програма: СВД 30– 40 Гр. Зони опромінення – 90% ізодози включає весь сечовий міхур та 1,5–2 см за його межами, що візуалізуються за допомогою контрастування сечового міхура, балона катетера та прямої кишки Променева терапія в РВД 1,8–2 Гр до СВД 40 Гр на фоні схемах хіміопроме- хіміотерапії препаратами цисплатину. невого лікування Використовується дистанційна променева терапія (гальмівне опромінення 23 МВ або гамма¥терапія 1,25 МВ) Цисплатин 25 мг/м2 внутрішньовенно протягом 30 хв в 1, 2, 3, 4, 5¥й і 36, 37, 38, 39, 40¥й дні одночасно з променевої терапією Променева терапія як самостійний метод використовується у трьох варіантах: радикальний курс (тільки при протипоказаннях до оперативного втручання або відмові хворого від операції), паліативний (при стадії Т4) та симптоматичний (для зменшення больового синдрому) У деяких хворих після опромінення пухлина може стати операбельною і є можливість виконання радикальної операції Ефект від лікування оцінюють через 3 тиж. При досягненні повної або значної резорбції пухлини хіміопроменева терапія продовжується до СВД 60–64 Гр. При неповній резорбції або продовженні росту пухлини можна виконати цистектомію (за погодженням хворого на операцію та при задовільному стані хворого) Протипоказання до променевого лікування: поганий загальний стан хворого; значне зменшення ємності сечового міхура (менше 100 мл); попереднє опромінення миски; залишкова сеча понад 70 мл; камені сечового міхура; цистостома; загострення циститу та пієлонефриту. 149 РАК СЕЧОВОГО МІХУРА Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування при раку сечового міхура (хіміо, гормоно, імунотерапія) Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) Основний перелік схем медикаментозного лікування. Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів БЦЖ: 120 мг + 50 мл ізотонічного розчину. Для лікування: 1 введення на 1 тиж, протягом 8 тиж, далі – 4 введення (1 раз на 3 тиж), далі – 6 введень (1 раз на місяць), далі – 1 введення кожні 3 міс протягом 2 років (якщо повний ефект досягнуто після перших 8 тиж лікування) Для профілактики: 1 введення на 1 тиж протягом 6 тиж. Далі – схема, аналогічна лікувальній Особливості використання Внутрішньоміхурово вводять на 2 год Не можна вводити після резекції міхура Після ТУР можна вводити тільки через 2 тиж Використовується для лікування хворих на поверхневий рак (стадії Та, Т1, Тis) Повторні внутрішньовенні курси проводять через 1–2 тиж. Ця схема може використовуватися самостійно при нерезектабельній та метастатичній пухлині сечового міхура як паліативний захід Внутрішньоміхурова хіміо¥ та імунотерапія може використовуватися в поєднанні з хірургічним лікуванням для зменшення об’єму пухлини перед ТУР та для профілактики рецидивів після операції. При застосуванні внутрішньоміхурової хіміотерапії з метою профілактики рецидиву після ТУР при поверхневому раку сечового міхура використовують ті самі препарати в аналогічних дозах, але вводять їх 1 раз на місяць протягом 1–2 років 1. M¥VAC: метотрексат по 30 мг/м2 внутрішньовенно, на 1¥й, 15¥й та 22¥й день; вінбластин по 3 мг/м2 внутрішньовенно, на 2¥й, 15¥й і 22¥й день; доксорубіцин по 30 мг/м2 , внутрішньовенно – на 2¥й день; цисплатин по 70 мг/м2 внутрішньовенно– на 2¥й день. Повторні курсі проводять через 1–2 тиж Доксорубіцин по 50 мг в 50 мл дистильованої води внутрішньоміхурово протягом 1 год кожного дня протягом 10 днів. Далі – 50 мг 1 раз на місяць Доксорубіцин по 50 мг в 50 мл дистильованої води внутрішньоміхурово протягом 1 год 1 раз на тиждень протягом 8 тиж Мітоміцин по 20 мг в 50 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньоміхурово 2 рази на тиждень протягом 3 тиж Тіофосфамід по 60 мг в 50 мл або 30 мг в 30 мл 0,5% розчину новокаїну внутрішньоміхурово на 1 год 1–2 рази на тиждень до сумарної дози 240–300 мг Цисплатин по 60 мг в 50–100 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньоміхурово 1 раз на місяць 1. CMV: цисплатин по 100 мг/м2 внутрішньовенно, Повторні курси через 3 тиж на 2¥й день (з перед¥ та постгідратацією); метотрексат по 30 мг/м2 внутрішньовенно, на 1¥й та 8¥й день; вінбластин по 4 мг/м2 внутрішньовенно, на 1¥й та 8¥й день 2. САР: циклофосфамід по 650 мг/м 2 внутріш- Повторні курси через 3 тиж ньовенно, на 1¥й день; доксорубіцин по 50 мг/м2, внутрішньовенно, на 1¥й день; цисплатин по 70–100 мг/м2, внутрішньовенно, на 2¥й день (з перед¥ та постгідратацією) 3. РС: паклітаксел по 150–225 мг/м2 внутрішньо- Повторні курси через 3 тиж венно, протягом 3 год, на 1¥й день; карбоплатин по 5 або 6 внутрішньовенно, крапельно, на 1¥й день через 15 хв після завершення введення паклітакселу Гемцитобін по 1000–1250 мг/м2 на 1¥й та 8¥й дні Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: протипоказання для внутрішньоміхурового введення БЦЖ; туберкульоз в анамнезі; різко позитивна шкірна реакція на пробу Манту; алергічні захворювання; первинний імунодефіцит, ВІЛ¥інфікування; ємність сечового міхура менше 150 мл; міхурово¥сечовідний рефлюкс; тяжкі супутні захворювання у стадії декомпенсації; імуносупресивна терапія (призначення БЦЖ дозволяється не раніше ніж через 6 міс після завершення курса лікування); виражений цистит або макрогематурія (до зникнення симптомів); травматична катетеризація або поява крові після катетеризації сечового міхура – протипоказання до інстиляції БЦЖ цього дня. 150 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ 11. ЛОКАЛІЗАЦІЯ (НЕУСКЛАДНЕНИЙ ПУХЛИННИЙ ПРОЦЕС*): РАК СТАТЕВОГО ЧЛЕНА (КОД ЗА МКХ10; С60) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих При диспансеризації хворих Первинних хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Термін До 3 днів Обсяг 1. Фiзикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW) та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. ЕКГ 5. УЗД органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору та пахвинних лімфовузлів 6. Рентгенографія органів грудної порожнини 7. КТ – за показаннями Крат- 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; ність 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. УЗД органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору та пахвинних лімфовузлів 3. Рентгенографія органів грудної порожнини – 1 раз на рік Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. УЗД органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору та пахвинних лімфовузлів (контроль) 3. Біопсія пухлини з морфологічним дослідженням матеріалу біопсії 4. Консультації онкоуролога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога 5. Радіоізотопне дослідження – за показаннями До 10 днів 1. Фiзикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі КТ органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору та пахвин- При місцевих рециних лімфовузлів дивах гістологічна верифікація * Немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування за життєвими показаннями. Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання Осбяг стандартного лікування I (T1N0M0) 1. Хірургічне лікування 2. Хірургічне лікування – ампутація статевого члена 3. Дистанційна променева терапія (ДПТ) – 2 етапи (у разі неможливості оперативного лікування) Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба До 2 До 2 До 4 Середній термін перебування в стаціонарі, доба До До До До Ускладнення, % Летальність, % 7 0 0 10 До 1 0 35 – І етап До 20 0 21 – ІІ етап 151 РАК СТАТЕВОГО ЧЛЕНА Стадія захворювання Осбяг стандартного лікування II 1. Хірургічне лікування (T1N1M0, 2. Комбіноване: T2N0-1M0) а) хірургічне лікування; б) післяопераційна ДПТ 3. Поєднана променева терапія (ППТ) 4. Поліхіміотерапія III (T11. Хірургічне лікування 2N2M0, 2. Комбіноване: T3N0-2M0) а) хірургічне лікування; б) післяопераційна променева терапія 3. Променева терапія 4. Поліхіміотерапія Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба До 2 До 10 До 2 До 4 До До До До До До До 4 До 2 До 2 До 2 До 4 До 4 До IV (T4N02M0, T1-4N3M0, T1-4N03M1) 1. Комбіноване: а) хірургічне лікування; б) післяопераційна променева терапія 2. Променева терапія 3. Паліативна променева терапія СВД – 40 Гр 4. Поліхіміотерапія До 2 До 4 До 4 До 4 До 4 Ускладнення, % Летальність, % До 2 0 До 20 0 10 35 – І етап 21 – ІІ етап 10 До 20 0 15 До 10 0 До 0,5 30 До 5 До 20 До 1 До 30 До 35 – І етап До 21 – ІІ етап До 35 – І етап До 20 До 0,5 До 21 – ІІ етап до 15 До 10 До 0,5 До 5 До 1 До 30 До 35 – І етап До 21 – ІІ етап До 0,5 До 35 – І етап До 2 До 21 – ІІ етап До 35 До 2 0 До 2 0,5 До 15 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Стадія Особливості використання Основний перелік оперативних втручаннь Циркумцизія, резекція головки ста- I (T1-2N0M0) За наявності всіх тевого члена, парціальна ампутація матеріально¥ технічних засобів статевого члена, пахвинно¥стегнова лімфаденектомія (за показаннями) Парціальна ампутація статевого члена, II (T1N1M0, За наявності всіх тотальна ампутація статевого члена, T2N0-1M0) матеріально¥ пахвинно¥стегнова лімфаденектомія, технічних засобів операція Дюкена Парціальна ампутація статевого члена, III (T1За наявності всіх тотальна ампутація статевого члена, 2N2M0, матеріально¥ технічних засобів пахвинно¥стегнова лімфаденектомія, T3N0-2M0) операція Дюкена, пахвинно¥здухвинна лімфаденектомія Паліативна ампутація статевого члена, IV (T4N0-2M0, За наявності всіх пахвинно¥стегнова лімфаденектомія T1-4N3M0, матеріально¥ (за показаннями), емаскуляція T1-4N0-3M1) технічних засобів Додатковий пе- Реконструктивно¥відновні оперативні втручання на статевих органах р е л і к в т р у ч а н ь та судинах (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Протипоказання до оперативного втручання: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення зовнішнього дихання. 152 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Доопераційна променева терапія І етап – на вогнище СВД 36–40 Гр.; ІІ етап – опромінення зон регіонарного метатстазування – до СВД 40 Гр Післяопераційна променева Опромінення зон регіонарного метатстерапія після радикальних тазування та кукси до СВД 40–45 Гр операцій ППТ: І етап – 40 Гр, ІІ етап – 20 Гр Післяопераційна променева І етап – на вогнище СВД 60 Гр.; терапія після паліативних опе- ІІ етап – опромінення зон регіонарного рацій метатстазування – до СВД 40–45 Гр Поєднана променева терапія І етап – на вогнище до СВД 50 Гр від КПТ СВД 15–20 Гр; ІІ етап – опромінення зон регіонарного метатстазування – до СВД 40 Гр Променева терапія в схемах Індивідуально хіміопроменевого лікування Особливості використання Стадія I (T1N0M0) Стадія II (T1N1M0, T2N0-1M0) Тільки при стадії T0¥1N0M0 Протипоказання до променевого лікування: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення зовнішнього дихання, стійка лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Основний перелік схем медикаментозного лікування Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Особливості використання Поліхіміотерапія: При всіх 1. Флуороурацил по 500–1000 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, на стадіях за1¥й та 5¥й дні, цисплатин по 100–120 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, хворювання на 1¥й день; 2. Цисплатин по 100 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, на 1¥й день, блеоміцин по 15 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, на 1¥й, 8¥й, 15¥й дні; метотрексат по 30 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, на 8¥й, 15¥й дні 3. Цисплатин по 100 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, на 1¥й день, блеоміцин по 15 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, на 1¥й, 8¥й, 15¥й дні, вінбластин по 4 мг/м2 на добу, внутрішньовенно, на 1¥й день Показання до редукції дози: за показаннями. Протипоказання до медикаментозного лікування: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення зовнішнього дихання, виражена лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, а також протипоказання, зазначені в інструкції для медичного застосування окремих препаратів. 153 РАК ЯЄЧКА ЛОКАЛІЗАЦІЯ (НЕУСКЛАДНЕНИЙ ПУХЛИННИЙ ПРОЦЕС*): РАК ЯЄЧКА (КОД ЗА МКХ10; С62) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW) та сечі 3. ЕКГ 4. УЗД органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору та органів калитки 5. Рентгенографія органів грудної порожнини До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольне дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями Обсяг 3¥й рік 4–5¥й роки 3 рази 3 рази 2 рази/рік 2 рази/рік 1 раз За показаннями 3 рік 4–5 роки 3 рази 2 рази на рік За показаннями Можливі додаткові обстеження (проводяться при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) При диспансеризації хворих Первинних хворих Обстеження До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. КТ органів черевної порожнини – за показаннями 3. Консультації онкоуролога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога 4. Визначення рівня α¥фетопротеїну, β¥хоріонічного гонадотропіну та ЛДГ 5. Пункційна біопсія пухлини з морфологічним дослідженням матеріалу біопсії (за винятковими показаннями) 6. Радіоізотопне дослідження – за показаннями 1. Фізикальне обсте- 1¥й рік 2¥й рік ження 6 разів 4 рази 2. Рентгенографія ор3 рази 4 рази ганів грудної порожнини 4 раз 4 рази 3. УЗД органів черевної порожнини 1. Аналіз крові на ВІЛ 1 рік 2 рік (за показаннями) 2. Визначення рівня 6 разів 4 рази пухлинних маркерів 3. КТ органів черевної 2 рази 2 рази порожнини За показаннями Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання І¥ІІ Семінома яєчка (Т1¥2N0M0) Обсяг стандартного лікування 1. Одностороння орхідектомія + променева терапія 2. Карбоплатин (1 курс) як альтернатива променевій терапії 3. Тактика тільки спостереження Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба 2 7 До 10 0 9 9 До 4 0 2 7 0 0 УскЛеладтальнення, ність, % % 154 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування І¥ІІ Несеміномні пухлини (Т1-2N0M0) Низький ризик метастазування 1. Хірургічне лікування або первинна хіміотерапія 2. Тактика тільки спостереження (до 5 років) Високий ризик метастазування 1. Первинна ад’ювантна хіміотерапія 2. Хірургічне лікування або тактика тільки спостереження з активним лікуванням у випадку рецидиву ІІІ 1. Одностороння орхіектомія + променева терапія Семінома яєчка 2. Поліхіміотерапія як альтерна(Т1¥4N1¥3M0) тива променевій терапії ІІІ 1. Первинна поліхіміотерапія Несеміномні 2. Хірургічне лікування пухлини IV 1. Комплексне лікування: (Т1¥4N1¥3M1) а) хірургічне лікування б) хіміотерапія – не менше 5 курсів Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба 5 – 9 – До 2 0 2 2 7 9 До 20 4 7 9 До 2 4 2 7 До 10 1–2 9 9 До 20 2 7 10 9 17 20 4 До 4 До 4 14 До 14 УскЛеладтальнення, ність, % % 2 До 20 4–6 4–6 6 2 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручань Додатковий перелік втручань (можуть використовуватись при достатньому матеріально¥технічному забезпеченні) Особливості використання Стадія Висока одностороння орхіфуніку- I–IV лектомія Профілактична лімфаденектомія I–II Видалення резидуальної пухлини III–IV в заочеревинній ділянці після хіміотерапії Видалення солітарних метастазів IV в легені після хіміотерапії При всіх типах пухлин яєчка При несеміномних пухлинах яєчка При несеміномних пухлинах яєчка При несеміномних пухлинах яєчка Протипоказання до оперативного втручання: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, зовнішнього дихання. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Післяопераційна променева терапія після радикальних операцій Загальна доза, фракціонування і зони опромінення СВД – 30 Гр по 2 Гр на парааортальні зони СВД – 36–40 Гр по 2 Гр на регіонарні лімфовузли після однобічної орхіектомії Особливості використання Семінома І–ІІ ст. Семінома ІІІ ст. Протипоказання до променевого лікування: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, зовнішнього дихання, виражена лейкопенія, тромбоцитопенія та анемія. 155 РАК ЖОВЧНОГО МІХУРА Таблиця 5. Схема медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Основний перелік схем медикаментозного лікування Особливості використання 1. Схема РЕВ: цисплатин по 20 мг/м2 1–5¥й дні; етопозид по 120 мг/м2 1–5¥й дні; блеоміцин по 30 мг 2¥, 9¥, 16¥й дні і т.д. 2. Схема: карбоплатин по 7,5 мг/2 , внутрішньовенно, 1 день 3–5 курсів з перервою 3 тиж Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів 1. Схема РЕІ: цисплатин по 20 мг/м2 1–5¥й дні; етопозид по 120 мг/м2 1–5¥й дні; іфосфамід по 1,2 г/м2 1–5¥й дні + месна 2. Паклітаксел 170 мг/м2 внутрішньовенно, 1 день Іфосфамід по 5 г/м2 внутрішньовенно, 1 день + месна Цисплатин по 100 мг/м2 внутрішньовенно, 1 день Кожні 3 тиж 3. Високодозована ПХТ з аутологічною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин 3–5 курсів з перервою 3 тиж 1–2 курси з перервою 3 тиж (при семіномі) Для хворих з вторинною резистентністю до ХТ або несприятливим прогнозом Для хворих з вторинною резистентністю до ХТ або несприятливим прогнозом Показання до редукції дози: за показаннями. Протипоказання до медикаментозного лікування: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, зовнішнього дихання виражена лейкопенія, тромбоцитопенія й анемія, а також протипоказання, зазначені в інструкції для медичного застосування окремих препаратів. 13. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ЖОВЧНОГО МІХУРА (КОД ЗА МКХ – 10; С 23) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження Первинних хворих Термін Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі До 3 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження: – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне дослідження крові; – HBS Ag: – Rw, ВІЛ; – групи та Rh крові 3. УЗД верхнього відділу черевної порожнини 4. Рентгенографія ОГК 5. ЕКГ, ФЗД 6. О б с т е ж е н н я в о б с я з і щорічного онкопрофогляду 7. ЕГДС 8. Рентгенографія легень Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи До 8 днів До 10 днів 1. Фізикальне обстежен- 1. Фізикальне обстеня ження 2. Лабораторне дослід- 2. Л а б о р а т о р н е д о ження (додатково за по- слідження крові, сечі, казаннями) біохімічне обстеження 3. КТ верхнього відділу крові (контроль). черевної порожнини 3. Стандартне обсте4. Консультації хірурга¥ ження хворих у разі о н к о л о г а , т е р а п е в т а , неможливості амбулахіміотерапевта, радіолога торного дообстежен(анестезіолога, лікарів- ня онкологів інших спеціаль- 4. Контрольні дослідностей за показаннями) ження та повторні консультації фахівців (за показаннями) 5. Холангіографія 6. Ангіографія (допплер) 156 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ ЛПЗ загальнолікарняної мережі Обстеження При диспансеризації хворих Кратність Обсяг 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстеження Обстеження проводиться Поглиблене обстежен2. Лабораторне досліджен- у разі необхідності уточ- ня проводиться у разі ня: нення даних, отриманих необхідності уточнення даних, отриманих – загальний аналіз сечі, на попередньому етапі крові; на попередніх етапах – біохімічне дослідження крові 3. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 4. О б с т е ж е н н я в о б с я з і щорічного онкопрофогляду Таблиця 2: Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання 0 (TisN0М0) І (Т1N0М0) ІІ (Т2N0М0) Обсяг стандартного лікування 1. Хірургічне 2. а) хірургічне; б) ад’ювантна хіміотерапія (6 курсів, інтервал 21–28 днів); в) променева терапія ІVA (Т3N0¥1М0) 3. Паліативне та ІVБ (Т і N симптоматичне будь¥яке, М1) хірургічне лікування ІІІ (Т1¥2N1М0) Середня тривалість Середній обстеження та термін перебу- Усклад- Летальпідготовки до спевання в стаціо- нення, % ність, % ціального лікуваннарі, доба ня, доба До 3 До 14 До 5 До 3 До 3 До 1 До 1 До 22 До 7 До 40 До 25 До 5 До 10 До 16 До 1 До 0,5 До 3 До 14 До 7 До 4 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручань Розширена холецистектомія Зовнішнє відведення жовчі або стентування Біліодигестивний анастомоз Стадія Особливості використання 0, І, ІІ, ІІІ IV При механічній жовтяниці IV При механічній жовтяниці Протипоказання до оперативного втручання: супутня патологія в стадії суб¥ та декомпенсації. 157 РАК ПЕРІАМПУЛЯРНОЇ ЗОНИ Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Особливості використання Дистанційна гамма¥терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Дистанційна гамма¥терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50Гр Протипоказання до променевого лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та/або кровотечею, депресія гемопоезу. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментозного лікування Флуороурацил (разова доза 375 мг/м2, курсова – 1875 мг/м2) Кальцію фолінат (разова доза 200 мг/м2, курсова – 1000 мг/м2) Особливості використання Внутрішньовенно 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21–28 днів Внутрішньовенно 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21–28 днів Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та/або кровотечею, депресія гемопоезу. 14. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ПЕРІАМПУЛЯРНОЇ ЗОНИ (КОД ЗА МКХ10; С.24.1) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Первинних хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Термін До 3 днів Обсяг 1.Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження: – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне дослідження крові; – HBS Ag: – Rw, ВІЛ; – групи та Rh крові 3. УЗД верхнього відділу черевної порожнини 4. ЕКГ, ФВД 5. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 6. ЕГДС 7. Рентгенографія легень Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження (додатково за показаннями) 3. СА – 19–9 4. Релаксаційна дуоденографія 5. КТ органів панкреато¥, гепатодуоденальної зони (органів черевної порожнини, заочеревинного простору за показаннями) 6. К о н с у л ьт а ц і ї – хірурга¥онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога (анестезіолога, лікарів онкологів інших спеціальностей за показаннями) До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Л а б о р а т о р н е д о слідження крові, сечі, біохімічне обстеження крові (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Ангіографія (допплер) – за показаннями 5. При жовтяниці – ЕРХПГ або ЧШХПГ 6. Ендоскопічна УЗД 7. Контрольне дослідження та повторні консультації фахівців (за показаннями) 158 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Обстеження При диспансеризації хворих Кратність Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження : загальний аналіз сечі, крові; біохімічне дослідження крові; 3. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 4. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі 1. ЕГД 2. Рентгенографія шлунка, дванадцятипалої кишки 3. СА – 19¥9 Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапа Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадії захворювання Обсяг стандартного лікування 0 (TisN0М0) ІА (Т1N0М0) ІБ (Т2N0М0) 1. Хірургічне 2. а) хірургічне; б) ад’ювантна хіміотерапія ІІА (Т3N0М0) (6 курсів, інтервал ІІБ (Т1¥3N1М0) 21–28 днів); в) променева терапія ІІІ (Т4N0М0) 3. Паліативне та симпІV (Т і N томатичне хірургічне будь¥яке, М1) лікування Середня тривалість Середній терУскобстеження та під- мін перебуванладготовки до спеціаль- ня в стаціонарі, нення, ного лікування, доба доба % Летальність, % До 3 До 3 До 1 До 22 До 22 До 22 До 25 До 16 До 25 До 16 До 5 До 1 До 1 До 40 До 10 До 0,5 До 3 До 12 До 5 До 5 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Стадія Основний Трансдуоденальна папілектомія 0, ІА перелік оперативних Панкреатодуоденальна резекція ІБ, ІІА, ІІБ та пілорозберігаюча панкреатовтручань дуоденальна резекція Біліодигестивний анастомоз ІІІ, IV Гастроентероанастомоз ІІІ, IV Зовнішнє відведення жовчі ІІІ, IV Особливості використання При механічній жовтяниці При стенозі воротарного отвору шлунка При механічній жовтяниці у хворих з декомпенсацією серцево¥судинної діяльності Протипоказання до радикального оперативного втручання: супутня патологія в стадії суб¥ та декомпенсації. 159 РАК ПЕЧІНКИ Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Вид лікування Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Дистанційна гамма-терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Дистанційна гамма-терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Особливості використання Виконується за 1 або 2 етапи Виконується за 1 або 2 етапи Протипоказання до променевого лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментозного лікування Особливості використання Флуороурацил (разова доза 500 мг/м2 , Внутрішньовенно через добу сумарна 5 г) Флуороурацил (разова доза 1000 мг/м2) 96¥годинна внутрішньовенна інфузія на 2–5¥й та 29–32¥й дні Внутрішньовенно на 2-й та 29-й день Мітоміцин (разова доза 10 мг/м2) Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, віддалені метастази, асцит, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу. 15. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ПЕЧІНКИ (КОД ЗА МКХ10; С.22) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Первинних хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження : – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне дослідження крові; – HBS Ag: – Rw, ВІЛ; – групи та Rh крові 3. УЗД печінки 4. Рентгенографія ОГК 5. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 6. ЕГДС 7. ФКС До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження (додатково за показаннями): – СА¥19¥9, РЕА, АФП 3. ЕКГ, ФЗД 4. КТ печінки в артеріальну фазу, заочеревинного простору за показаннями 5. Консультації – хірурга¥онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога (анестезіолога, лікарів онкологів інших спеціальностей за показанням) До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові, сечі, біохімічне обстеження крові (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців (за показаннями) 5. Пункційна біопсія пухлини під УЗ¥контролем 160 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Обстеження При диспансеризації хворих Кратність Обсяг ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстеження 2.Лабораторне дослідження : – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне дослідження крові 3.УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. СА¥19¥9, РЕА, АФП 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання 0 (TisN0М0) І (Т1N0М0) ІІ (Т2N0М0) Обсяг стандартного лікування 1. Хірургічне 2. а) хірургічне; б) ад’ювантна хіміоІІІ (Т1¥3N0¥1М0) терапія (6 курсів з ІVA (Т4N0¥1М0) інтервалом 28 днів); в) променеве ІVA (Т4N0¥1М0) 3. Паліативне та симптоматичне лікуІVБ (Т і N вання будь¥яке, М1) Середня тривалість Середній теробстеження та під- мін перебуванготовки до спеціальня в стаціоного лікування, доба нарі, доба Ускладнення, % Летальність, % До 3 До 25 До 10 До 3 До 3 До 1 До 1 До 25 До 18 До 40 До 10 До 1 До 10 До 3 До 0,5 До 0,5 До 1 До 12 До 5 До 5 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік опера- Лівостороння лобектомія (видативних втручань лення ІІ та ІІІ сегментів) Лівостороння гемігепатектомія (видалення І–IV сегментів) Правостороння гемігепатектомія (видалення V–VIII сегментів) Розширена правостороння гемігепатектомія (видалення ІV–VIII сегментів) Атипова резекція печінки Деартеріалізація печінки Стадія Особливості використання 0, І ІІ, ІІІ ІІ, ІІІ ІІ, ІІІ IV У разі метастатичного її ураження У разі неоперабельної пухлини 161 РАК ПЕЧІНКИ Вид операції Додатковий перелік втручань (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Стадія Особливості використання Катетеризація печінкових артерій III, IV У разі неоперадля суперселективної внутрішньобельної пухлини артеріальної інфузії цитостатиків та наступної емболізації Кріодеструкція, гіпертермічна деструкція, алкоголізація пухлини III, IV У разі неоперабельної пухлини Протипоказання до оперативного втручання: мультицентричне ураження печінки; гепаторенальна недостатність; віддалені метастази; гіпоальбумінемія, асцит, гіпербілірубінемія, азотемія; конкуруючий цироз печінки; прогресуюча кахексія. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Вид лікування Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Самостійна променева терапія Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Дистанційна гамма¥терапія РВД – 2 Гр, СВД – 30–50 Гр Локальним полем РВД – 2 Гр, СВД – 50–60 Гр Дистанційна гамма-терапія РВД – 2 Гр, СВД – 30–50 Гр Особливості використання Виконується за 1 або 2 етапи Виконується за 2 етапи Протипоказання до променевого лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, віддалені метастази, асцит, розпад пухлини печінки, депресія гемопоезу. Таблиця 5. Схема медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) Основний перелік схем медикаментозного лікування Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Флуороурацил (разова доза 500 мг/м2) Мітоміцин (одноразово 10 мг/м2) Етопозид (разова доза 100 мг/м2 ) Тегафур (1 г/м2, курсова доза 30 г) Етопозид (разова доза 100 мг/м2 ) Флуороурацил (разова доза 500 мг/м2) Цисплатин (разова доза 80 мг/м2) Флуороурацил (1,3 г/м2 протягом 3 діб) Доксорубіцин (60 мг/м2 протягом 24 год) Цисплатин (100 мг/м2 за 2 год) Карбоплатин (150 мг/м2 ) Доксорубіцин (80 мг/м2) Капецитабін (2000 мг 2 раза на день) Особливості використання Внутрішньовенно на 2–7¥й день, інтервал між курсами – 28 днів Внутрішньовенно на 1¥й день Внутрішньовенно на 2–4¥й день Перорально Внутрішньовенно на 1–5¥й день Внутрішньовенно у вигляді безперервної уповільненої інфузії 5 днів Внутрішньовенно на 1¥й день Внутрішньоартеріальне суперселективне введення Внутрішньоартеріальне суперселективне введення Внутрішньоартеріальне суперселективне введення Внутрішньоартеріальна хемоемболізація Внутрішньоартеріальна хемоемболізація Перорально 14 днів, інтервал між курсами 7–8 днів. Всього 6 курсів Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, розпад пухлини печінки, депресія гемопоезу. 162 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ 16. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ (КОД ЗА МКХ10; С.25) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Первинних хворих Обстеження Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, ВІЛ, RW, HBSAg) та сечі 3. ЕКГ 4. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 5. УЗД верхнього відділу черевної порожнини 6. ФЕГДС 7. ФКС 8. Іригоскопія Кратність При диспансеризації хворих ЛПЗ загальнолікарняної мережі Обсяг 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження : – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне дослідження крові 3. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 4. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Консультація хірурга¥ онколога 3. УЗД-контроль за показаннями 4. СА¥19¥9 5. КТ або МРТ органів черевної порожнини – за показаннями 6. ФКС – за показаннями 7. Релаксаційна дуоденографія 8. Консультація терапевта (ФЗД – за показниками), хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження 3. Ангіографія (допплер) – за показаннями 4. При жовтяниці – ЕРХПГ або ЧШХПГ. 5. Ендоскопічна УЗД 6. К о н т р о л ь н і д о с л і дження та повторні консультації фахівців – за показаннями 7. Л а п а р о с к о п і я а б о діагностична лапаротомія – за показаннями 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік надалі 1 раз на рік Обстеження проводиться у Поглиблене обстеження разі необхідності уточнення проводиться у разі необданих, отриманих на попе- хідності уточнення даних, редньому етапі отриманих на попередніх 1. ЕГДС етапах 2. Рентгенографія шлунка, дванадцятипалої кишки 3. СА – 19¥9 Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній Усктермін пеладребування в нення, стаціонарі, % доба Летальність, % І (Т1¥2N0М0) 1. Хірургічне До 3 До 22 До 25 До 16 ІІ (Т3N0М0) ІІІ (Т будь¥яке N1М0) 2. а) хірургічне; б) ад’ювантна хіміотерапія (6 курсів, інтервал 21–28 днів); в) променеве 3. Паліативне та симптоматичне хірургічне лікування До 3 До 1 До 22 До 18 До 25 До 5 До 16 До 1 До 1 До 40 До 10 До 0,5 До 3 До 12 До 5 До 5 ІІІ (Т будь¥яке N1М0) ІV (Т і N будь¥яке, М1) 163 РАК ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручань Панкреатодуоденальна резекція Дистальна (лівостороння) резекція підшлункової залози Панкреатектомія Біліодигестивний анастомоз Гастроентероанастомоз Зовнішнє відведення жовчі Стадія Особливості використання І, ІІ, ІІІ При локалізації пухлини у головці залози При локалізації пухлини у хвості залози І, ІІ, ІІІ І, ІІ, ІІІ ІІІ, IV При мультицентричних пухлинах При механічній жовтяниці ІІІ, IV При стенозі воротарного отвору шлунка При механічній жовтяниці у хворих з декомпенсацією серцево¥судинної діяльності ІІІ, IV Додатковий перелік Розширена гастропан- ІІІ втручань (можуть креатодуоденальна використовуватись резекція при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Протипоказання до радикального оперативного втручання: наявність супутньої патології в стадії суб¥ та декомпенсації. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Дистанційна гамма¥терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Дистанційна гамма-терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Особливості використання Виконується за 1 або 2 етапи Виконується за 1 або 2 етапи Протипоказання до променевого лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік Флуороурацил (разова доза 375 схем медикаментоз- мг/м2, курсова – 1875 мг/м2) ного лікування Кальцію фолінат (разова доза 200 мг/м2, курсова – 1000 мг/м2) Особливості використання Внутрішньовенно на 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21– 28 днів Внутрішньовенно на 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21– 28 днів Внутрішньовенно на 1¥й, 8¥й, 29¥й та 36¥й дні Флуороурацил (разова доза 600 мг/м2, курсова – 2400 мг/м2) Доксорубіцин (разова доза 30 мг/м2, курсова – 60 мг/м2) Внутрішньовенно Мітоміцин (одноразово 10 мг/м2) на 1¥й та 29¥й дні, інтервал між курсами 28 днів 164 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Додатковий переГемцитабін (разова доза 1000 лік схем (можуть мг/м2, курсова – 3000 мг/м2) використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) Особливості використання Внутрішньовенно на 1¥й, 8¥й та 15¥й день, інтервал між курсами 14 днів Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу. 17. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ХОДІВ (КОД ЗА МКХ10; С.24.0) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих При диспансеризації хворих Первинних хворих Обстеження ЛПЗ, загальнолікарняної мережі Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження: – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне дослідження крові; – HBS Ag: – Rw, ВІЛ; – групи та Rh кров. 3. УЗД верхнього відділу черевної порожнини 4. Рентгенографія ОГК 5. ЕКГ, ФВД 6. О б с т е ж е н н я в о б с я з і щорічного онкопрофогляду 7. ЕГДС 8. Рентгенографія шлунка, дванадцятипалої кишки 9. Рентгенографія легень Кратність Обсяг 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження: – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне дослідження крові 3. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 4. О б с т е ж е н н я в о б с я з і щорічного онкопрофогляду Консультативна поліклініка спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження (додатково за показаннями) 3. СА – 19¥9 4. Релаксаційна дуоденографія 5. КТ верхнього відділу черевної порожнини 6. П р и жовтя ни ці – ЕРХПГ або ЧШХПГ 7. Ангіографія (допплер) 8. К о н с у л ь т а ц і ї – хірурга¥онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога (анестезіолога, лікарів онкологів інших спеціальностей за показанням) 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі 1. ЕГДС 2. Р е н т г е н о г р а ф і я шлунка, дванадцятипалої кишки 3. СА – 19¥9 Стаціонар спеціалізованої установи До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Л а б о р а т о р н е д о слідження (крові, сечі, біохімічне дослідження крові – контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців (за показаннями) 5. Холангіографія 6. РПХГ 11¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах 165 РАК ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ХОДІВ Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % До 3 До 14 До 5 До 3 До 3 До 1 До 1 До 22 До 22 До 40 До 25 До 5 До 10 До 16 До 1 До 0,5 До 3 До 14 До 7 До 4 Обсяг стандартного лікування 0 (TisN0М0) І (Т1N0М0) ІІ (Т2N0М0) ІІІ (Т1¥2N1М0) ІVA (Т3N0¥1М0) 1. Хірургічне 2. а) хірургічне; б) ад’ювантна хіміотерапія (6 курсів, інтервал 21–28 днів); ІVA (Т3N0¥1М0) в) променева терапія 3. Паліативне та симптомаІVБ (Т і N тичне хірургічне лікування будь¥яке, М1) Летальність, % Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Основний перелік оперативних втручань Вид операції Стадія Резекція гепатохоледоха Особливості використання 0, І, ІІ Комбінована резекція гепатохоледоха Панкреатодуоденальна резекція та пілорозберігаюча панкреатодуоденальга резекція ІІ, ІІІ Біліодигестивний анастомоз ІІІ, IV При механічній жовтяниці Зовнішнє відведення жовчі або стентування ІІІ, IV При механічній жовтяниці Протипоказання до радикального оперативного втручання: супутня патологія в стадії суб¥ та декомпенсації. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Особливості використання Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Дистанційна гамма-терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Дистанційна гамма-терапія РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Виконується за 1 або 2 етапи Виконується за 1 або 2 етапи Протипоказання до променевого лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, віддалені метастази, асцит, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментозного лікування Флуороурацил (разова доза 500 мг/м2 , сумарна 5 г) Флуороурацил (разова доза 1000 мг/м2 ) Мітоміцин (разова доза 10 мг/м2) Особливості використання Внутрішньовенно через добу 96¥годинна внутрішньовенна інфузія на 2–5¥й та 29–32¥й дні Внутрішньовенно на 2¥й та 29¥й день Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, віддалені метастази, асцит, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу. 166 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ 18. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ТОНКОЇ КИШКИ (КОД ЗА МКХ10; С.17) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих ЛПЗ загальнолікарняної мережі При диспансеризації хворих Первинних хворих Обстеження Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 3. Рентгенологічне дослідження шлунка 4. Рентгенологічне дослідження тонкої кишки 5. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 6. ЕКГ, ФЗД 7. РОГК До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 5. Лапароскопія – за показаннями Кратність 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах Обсяг До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. ФЕГДС 3. Консультація рентгенограм та контрольне рентгенологічне дослідження шлунка та тонкої кишки за показаннями 4. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору (контроль) 5. КТ органів черевної порожнини – за показаннями 6. Консультації хірурга¥ онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстежен- Обстеження проводиться у разі необхідності уточнення ня 2. Лабораторне дослід- даних, отриманих на попередньому етапі ження: – загальний аналіз сечі, 1. Рентгенографія шлунка та тонкої кишки крові, – біохімічне дослідження крові 3. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 4. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання 0 (ТisN0M0) І (Т1¥2N0М0) ІІ (Т3¥4N0М0), ІІІ (Т будь¥яке N1М0) Обсяг стандартного лікування 1. Хірургічне Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % Летальність, % До 3 До 15 До 3 До 0,5 2. а) хірургічне; До 3 б) ад’ювантна хіміотерапія До 1 (6 курсів, інтервал 28 днів) 3. Паліативне та симптоДо 3 матичне хірургічне лікування, паліативне промеІV (Т і N неве та хіміотерапевтичне будь¥яке, М1) лікування До 15 До 7 До 5 До 5 До 0,5 До 0,5 До 15 До 5 До 5 167 РАК ТОНКОЇ КИШКИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік оперативних втручань Додатковий перелік втручань (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Стадія Резекція тонкої кишки з резекцією брижі Комбіновані операції при значному поширенні пухлини Особливості використання І, ІІ, ІІІ, IV ІІ, ІІІ Протипоказання до радикального оперативного втручання: супутня патологія в стадії суб¥ та декомпенсації. Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Вид лікування Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій Особливості використання Паліативна променева терапія РВД 2 Гр, СВД – 40 Гр Протипоказання до променевого лікування: дисемінація процесу, кровотеча з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації, депресія гемопоезу. Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Додатковий перелік Основний перелік схем (можуть вико- схем медикаментозристовуватись при ного лікування достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Флуороурацил (разова доза 425 мг/м2, курсова – 2125 мг/м2) Кальцію фолінат (разова доза 20 мг/м2, курсова – 100 мг/м2) Цисплатин (одноразово 120 мг/м2) Флуороурацил (разова доза 1200 мг/м2) Іматиніб (400 мг/добу; питання про підвищення дози від 400 мг до 600 мг на добу може розглядатися за відсутності побічних реакцій у разі недостатньої відповіді на терапію) Особливості використання Внутрішньовенно на 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21–28 днів Внутрішньовенно на 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21–28 днів Внутрішньовенно на 1¥й день Внутрішньовенно одразу після цисплатину, 96¥годинна інфузія, інтервал між курсами 28 днів Тривалість лікування іматинібом хворих із злоякісними пухлинами строми органів травного каналу слід продовжувати весь період, поки прогресує захворювання Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, значна пухлинна інфільтрація стінки кишки з виразкуванням та кровотечею, депресія гемопоезу. 168 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ 19. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ШЛУНКА (КОД ЗА МКХ10 С.16) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Первинних хворих Обстеження Термін До 3 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 3. ФЕГДС з біопсією 4. Рентгенологічне дослідження шлунка 5. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 6. РРС 7. Іригоскопія 8. ЕКГ, ФЗД 9. РОГК Кратність При диспансеризації хворих ЛПЗ загальнолікарняної мережі Обсяг 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Консультативна поліклініка спеціалізованої установи До 8 днів 1. Фізикальне обстеження 2. ФЕГДС з біопсією пухлини та морфологічним дослідженням матеріалу біопсії 3. Консультація рентгенограм та контрольне рентгенологічне дослідження шлунка – за показаннями 4. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору (контроль) 5. КТ органів черевної порожнини і малого таза за показаннями 6. Консультації хірурга¥онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога 7. Радіоізотопне дослідження – за показаннями 8. Ендоскопічне УЗД (за можливості) 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік Стаціонар спеціалізованої установи До 10 днів 1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих у разі неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців за показаннями 5. Лапароскопія за показаннями 1¥й рік – 1 раз на 3 міс; 2¥й рік – 1 раз на 6 міс; надалі 1 раз на рік 1. Фізикальне обстежен- Обстеження проводиться у разі Поглиблене обстенеобхідності уточнення даних, ження проводиться ня 2. Лабораторне дослід- отриманих на попередньому у разі необхідності етапі уточнення даних, ження: отриманих на по– загальний аналіз сечі, Рентгенографія-шлунка передніх етапах крові; – біохімічне дослідження крові 3. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору 4. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 5. ЕГДС 169 РАК ШЛУНКА Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих Стадія захворювання 0 (ТisN0M0) ІA (Т1N0М0) ІБ (Т1N1М0), (Т2N0М0) ІІ (Т1N2М0), (Т2N1М0), (Т3N0М0) ІІІА (Т2N2М0), (Т3N1М0), (Т4N0М0) ІІІБ (Т3N2М0), (Т4N1М0) ІV (Т4N2М0), (Т і N будь¥яке, М1) Обсяг стандартного лікування Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба Середній термін перебування в стаціонарі, доба Ускладнення, % Летальність, % 1. Хірургічне До 5 2. а) хірургічне; До 3 б) ад’ювантна хіміоте- До 1 рапія (6 курсів, інтервал 21–28 днів) До 20 До 22 До 18 До 5 До 25 До 5 До 4 До 16 До 0,5 3. Паліативне та сим- До 3 птоматичне хірургічне лікування, паліативне променеве та хіміотерапевтичне лікування До 12 До 5 До 5 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань Вид операції Основний перелік Дистальна субтотальна резекція оперативних втручань шлунка Стадія 0, ІА, ІБ, ІІ Проксимальна субтотальна резекція 0, ІА, ІБ, шлунка ІІ Гастректомія Додатковий перелік втручань (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Гастроентероанастомоз ІА, ІБ, ІІ, ІІІА, ІІІБ ІІІ, IV Стентування ІІІ, IV Розширена гастректомія (D2,5, D3) Інтраопераційне опромінення електронним пучком Е 12–13 meV(прискорювання електронів). СВД – 10–15 Гр – 20 Гр, можливе поєднання з ДПТ (у разі необхідності). РВД – 2 Гр, СВД – 40 Гр ІІІА, ІІІБ Особливості використання При локалізації екзофітної пухлини в нижній третині шлунка При локалізації екзофітної пухлини в верхній третині шлунка При стенозі вихідника шлунка При стенозі в разі раку кардії Протипоказання до радикального оперативного втручання: супутня патологія в стадії суб¥ та декомпенсації. 170 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення Вид лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Особливості використання Доопераційна променева терапія РВД – 2 Гр, СВД – 30–40 Гр Післяопераційна променева терапія після РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр радикальних операцій Післяопераційна променева терапія після РВД – 2 Гр, СВД – 40 Гр паліативних операцій Самостійна променева терапія При кардіоезофанеальному Виконується за раку – РВД – 2 Гр, СВД 2 етапи – 60–65 Гр РВД – 2 Гр, СВД – 40–50 Гр Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування Протипоказання до променевого лікування: дисемінація процесу, кровотеча з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації, депресія гемопоезу. Таблиця 5. Схема медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментозного лікування Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні закладу) Флуороурацил (разова доза 425 мг/м2, курсова – 2125 мг/м2) Кальцію фолінат (разова доза 20 мг/м2, курсова – 100 мг/м2) Флуороурацил (разова доза 300 мг/м2, курсова – 1500 мг/м2) Доксорубіцин (разова доза 40 мг/м2) Цисплатин (одноразово 40 мг/м2) Капецитабін (2000 мг 2 раза в день) Тагафур (1200 мг/добу) Іматиніб (400 мг/добу; питання про підвищення дози від 400 мг до 600 мг на добу може розглядатися у разі відсутності побічних реакцій недостатньої відповіді на терапію) Особливості використання Внутрішньовенно на 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21–28 днів Внутрішньовенно на 1–5¥й день, інтервал між курсами – 21–28 днів Внутрішньовенно на 1–5¥й день Внутрішньовенно на 1¥й день Інтервал між курсами 35 днів Перорально 14 днів, інтервал між курсами 7–8 днів. Всього 6 курсів Перорально 20 днів, інтервал між курсами 21–28 днів, всього 6 курсів Тривалість лікування Іматинібом пацієнтів із злоякісними пухлинами строми органів травного каналу слід продовжувати, поки захворювання прогресує Показання до редукції дози: загострення серцевої та печінкової недостатності Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, значна пухлинна інфільтрація стінки шлунка з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу. 171 РАК ГУБИ, РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ, ГЛОТКИ 20. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ГУБИ, РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ, ГЛОТКИ (КОД ЗА МКХ10; С00С06, С09С11, С14) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих ЛПЗ загальнолікарняної мережі Обстеження При диспансеризації хворих Первинних хворих Термін До 3–10 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження щитоподібної залози та шиї 2. Загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі 3. Електрокардіографія 4. Обстеження на вірус імунодефіциту людини, сифіліс, вірусний гепатит 5. Рентгенографія ОГК Крат- Обов’язкові обстеження ність – 2 рази на рік Об1. Фізикальне обстесяг ження 2. Ортопантомографія нижньої щелепи 3. Ультразвукове дослідження шиї Консультативна поліклініка спеціалізованої установи До 8 днів Стаціонар спеціалізованої установи До 5 днів 1. Фізикальне обстеження 1. Фізикальне 2. Ультразвукове дослідження шиї обстеження 2. Стандартні 3. Цитологічне дослідження зскрібка відбитка із новоутворен- обстеження ня, пунктату, лімфатичного вузла хворих у разі неможливості 4. Езофагоскопія, ларингоскопія 5. Біопсія новоутворення з морфо- амбулаторного обстеження логічним дослідженням 6. Ортопантомографія щелеп 7. Консультація хірурга¥онколога, радіолога, анестезіолога, хіміотерапевта кожні 3 міс протягом першого року, наступні 2 роки Обстеження проводитьсяу разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі Поглиблене обстеження проводиться у разі необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах Таблиця 2. Схема стандартного лікування хворих на рак губи, ротової порожнини та глотки Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування І¥ІІ (Т1-2N0M0) 1. Променева терапія 2. Хірургічне лікування ІІІ T3N0M0, T1-3 1. Хіміотерапія N 1M 0 2. Променева терапія 3. Хірургічне лікування IV (Т4N0-1M0, 1. Хіміотерапія Т1-4N2-3 M0-1) 2. Променева терапія 3. Хірургічне лікування (при резектабельних пухлинах) Середня тривалість Середній обстеження та термін переУскладпідготовки до спебування в нення,% ціального лікуван- стаціонарі, ня, доба доба Летальність,% До 2 До 5 0 До 10 До 1 До 20 До 1 До 2 До 2 До До До До До До До До 24 10 10 24 14 10 24 14 172 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак губи, ротової порожнини Додатковий перелік Основний перелік оперативних втручань Вид операції Особливості використання Стадія Резекція органа або кріодеструкція І–ІІ (T1-2N0M0) Комбінована операція з резекцією сумісних тканин та органів ІІІ–IV (Т3-4N0-3 М0-1) Розширена або комбінована з резек- IV (T4N0M0, T3-4 N1M0,T1-4N2-3M0, цією суміжних тканин та органів T1-4N1-3M1) Перев’язка зовнішньої сонної арIII–IV терії або її гілок Фасціально¥футлярна При N1-3 незалежно від стадії шийна дисекція, або операція Крайля Пластично¥відновні операції ІІ–ІІІ - Таблиця 4. Особливості лікування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення у хворих на рак губи, ротової порожнини та глотки Вид лікування Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використання Променева терапія Стадія I–IV (Т1-4N0-1М0-1) Виконується за 2 етапи Разова вогнищева доза 2–2,5 Гр Сумарна вогнищева доза за 2 етапи – 60 Гр Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) у хворих на рак губи, ротової порожнини та глотки Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментозного лікування Індукційна хіміотерапія препаратами: цисплатин по 100 мг/м2 1¥й день або карбоплатин по 450 мг/м2 1¥й день + флуороурацил по 1000 мг (інфузія 1–5 дні) Додатковий перелік схем Доцетаксел 80 мг/м2 + цисплатин 100 мг/м2 + флуороурацил 1000 мг (можуть використовуватись при достатньому матеріальнотехнічному забезпеченні) Особливості використання Курс лікування проводиться перед променевою терапією Курс лікування проводиться перед променевою терапією 173 РАК ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ 21. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ (КОД ЗА МКХ10; С31.0) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи При диспансеризації хворих Первинних хворих Термін До 3–10 днів Обсяг 1. Фізикальне обстеження 2. Загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі 3. Аналіз крові на вірус імунодефіциту людини, сифіліс, вірусний гепатит 4. Визначення групи крові та резус-фактора 5. Електрокардіографія 6. Орофарингоскопія 7. Риноскопія 8. Оглядова рентгенографія придаткових пазух носа 9. Рентгенографія ОГК До 8 днів До 5 днів 1. Фізикальне обстежен- 1. Фізикальне обня стеження 2. Пункція верхньощелеп- 2. Стандартні обної пазухи з цитологічним стеження хворих у дослідженням пунктата разі неможливості 3. Коммп’ютерна діагнос- амбулаторного обтика придаткових пазух стеження 3. Е к с ц и з і й н а носа 4. Ультразвукове дослід- б і о п с і я ( у р а з і ження лімфатичних вузлів н е о б х і д н о с т і ) ураженого лімшиї 5. Пункційна біопсія но- фатичного вузла воутворень з цитологічним шиї, інтраопераційна морфолодослідженням 6. Консультація радіолога, гічна діагностика анестезіолога, хіміотерапевта Крат- Кожні 3–4 міс протягом першого року, на 2¥й рік 1 раз на 6 міс, надалі – ність 1 раз на рік Обсяг 1. Фізикальне обстеження Обстеження проводиться у Поглиблене обсте2. Риноскопія разі необхідності уточнення ження проводить3. Ультразвукове дослідження даних, отриманих на попе- ся у разі необхідлімфатичних вузлів шиї (у разі редньому етапі ності уточнення необхідності) даних, отриманих на попередніх етапах Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак верхньощелепних пазух Стадія захворювання І¥ІІ¥ІІІ (Т1-3N0M 0) IV (Т4N0-1M0, Т1-4N2-3M0, Т1-4N0-3M1) 1 Обсяг стандартного лікування 1. Променева терапія 2. Хірургічне лікування 1. Хіміотерапія (внутрішньоартеріальна) 2. Променева терапія 3. Хірургічне втручання (при резектабельних пухлинах) Середня триСередній валість обстежен- термін пе- УскладЛетальня та підготовки ребування в нення, ність, % до спеціального стаціонарі, % лікування, доба доба До 2 До 2 До 25 До 10 До 10 До 25 До 15 До 1 0 До 5 До 1 174 НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ Таблиця 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак верхньощелепної пазухи Вид операції Основний перелік оперативних втручань Особливості використання Стадія Резекція верхньої щелепи Максилектомія Комбінована максилектомія Фасціально¥футлярна інтрадисекція, або операція Крайля І–ІІ (T1-2N0M0) ІІІ (Т3N0-1M0) IV (T4N1-0M0-1 При N1-3 незалежно від стадії Таблиця 4. Особливості лікування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення у хворих на рак верхньощелепної пазухи Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Вид лікування Променева терапія Особливості використання Стадія I¥IV (Т1-4N0-3М0-1) Разова вогнищева доза 2–2,5 Гр Сумарна вогнищева доза за 2 етапи – 60 Гр Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) у хворих на рак верхньощелепної пазухи Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Особливості використання Основний перелік Хіміотерапія (внутрішньоартеріальна) метотрексасхем медикаментоз- том, цисплатином, блеоміцином, флуороурацилом) ного лікування 22. ЛОКАЛІЗАЦІЯ: РАК СЛИННИХ ЗАЛОЗ (КОД ЗА МКХ10; С07С08) Таблиця 1. Стандартне обстеження хворих При диспансеризації хворих Первинних хворих Обстеження ЛПЗ загальнолікарняної мережі Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи Термін До 3–10 днів До 8 днів До 5 днів Обсяг 1. Фізикальне обстежен- 1. Фізикальне обстеження 1. Фізикальне обстеня щитоподібної залози та 2. Ультразвукове досліджен- ження ня ділянок слинних залоз та 2. Стандартні обшиї стеження хворих у 2. Ультразвукове дослід- шиї ження 3. Пункційна біопсія но- разі неможливості 3. Загальний та біохімічний воутворень з цитологічним амбулаторного обдослідженням стеження.Біопсія аналіз крові, аналіз сечі 3. Рентгенографія органів 4. Комп’ютерна томографія н о в о у т в о р е н н я з гістологічним догрудної клітки в складних випадках 4. Електрокардіографія 5. Сіалографія у разі необ- слідженням 5. Обстеження на вірус хідності імунодефіциту людини, 6. Консультація радіолога, сифіліс, вірусний гепатит анестезіолога, хіміотерапевта КратОбов’язкові обстеження кожні 3 міс протягом першого року, наступні ність 2 роки – 2 рази на рік із спеціальними обстеженнями Обсяг 1. Фізикальне обстежен- Обстеження проводиться у Поглиблене обстеня разі необхідності уточнення ження проводиться 2. Ультразвукове дослід- даних, отриманих на попе- у разі необхідності ження редньому етапі уточнення даних, отриманих на попередніх етапах 175 РАК СЛИННИХ ЗАЛОЗ Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак слинної залози Стадія захворювання Середня тривалість Середній терУскобстеження та підго- мін перебуванладтовки до спеціальноня в стаціонення, го лікування, доба нарі, доба % Обсяг стандартного лікування І (Т1N 0M 0) 1. Передопераційна променева терапія 2. Хірургічне лікування 1. Передопераційна промеІІ¥ІІІ нева терапія (T3N0M0, T1-2N1M0) 2. Хірургічне лікування 3. Хіміотерапія у разі низько¥ або недиференційованого раку 1. Індукційна хіміотерапія IV 2. Променева терапія (Т4N0M0, Т3-4N1M0, 3. Хірургічне лікування (у Т1-4N1-3M1) разі можливості виконання) 4. Хіміопроменеве лікування (при нерезектабельних пухлинах) Летальність, % До 2 До 20 До 8 До 1 0 До 2 До 24 До 10 До 15 До 5 До 1 До 2 До 5 До 24 До 14 До 20 До 1 До 2 До 35 До 1 2 Таблиця 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак слинних залоз Основний перелік оперативних втручань Вид операції Особливості використання Стадія Резекція залози Повне видалення залози Розширена або комбінована з резекцією суміжних тканин та органів Фасціально¥футлярна шийна дисекція, або операція Крайля І (T1-2N0M0) ІІ¥ІІІ (Т3N0M0, T1-2N1M0) IV (T4N0M0, T3-4 N1M0,T1-4N2-3M0, T1-4N1-3M1) При N1-3 незалежно від стадії Таблиця 4. Особливості лікування та фракціонування променевої терапії і зон опромінення у хворих на рак слинних залоз Вид лікування Загальна доза, фракціонування і зони опромінення Передопераційна променева терапія Особливості використання Стадія I–IV (Т1-4N0-3М0-1) Разова вогнищева доза 2 Гр Сумарна вогнищева доза за 2 етапи – 55–60 Гр Таблиця 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміо, гормоно, імунотерапія) у хворих на рак слинних залоз Особливості використання Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Основний перелік схем медикаментозного лікування Індукційна хіміотерапія: доксорубіцин по 30 мг/м2 1–3 дні; дактиноміцин по 450 мг/м2 1¥й день; вінкристин по 1 мг/м2, 1¥й день; циклофосфамід по 600 мг/м2, 1¥й день; карбоплатин по 450 мг/м2 на 4¥й день Директор Департаменту розвитку медичної допомоги * Закінчення див. «Лік. справа. Врачеб. дело» № 3–4 за 2009 р. М. П. Жданова ЗМІСТ CONTENTS Проблемна стаття Монастирський В. А. (Львів). Коагуляційні дистрофії – новий, недавно відкритий вид дистрофій ................................................. Problem solving article Monastyrsky V. A. (Lviv). Coagulation dystrophy – newly found kind оf dystrophy Оригінальні дослідження Лизогуб В. Г., Алтуніна Н. В. (Київ). Рівень стероїдних гормонів у хворих на бронхіальну астму у поєднанні з гіпертонічною хворобою та їх динаміка при застосуванні антигіпертензивних засобів ........ Садыкова Н. Г., Нажмутдинова Д. К. (Ташкент). Структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2, осложнённым автономной нейропатией............................. Решетилов Ю. И., Дмитриева С. Н., Васильченко Е. Ю., Кузнецова Л. Ф., Проценко Н. Н., Сурмило Н. Н., Богослав Т. В., Таранюк Л. В., Зуевич Л. Г., Дядечко Т. А., Цаприка О. Ф. (Запорожье). Клиникопатогенетическое значение хронической специфической инфекции в гастроэнтерологии .............................................................. Глумчер Ф. С., Чернишов В. І. (Київ). Використання Реосорбілакту® в терапії травматичного шоку: порівняльне дослідження ... На допомогу практичному лікареві Логінський В. О., Кароль Ю. С., Цяпка О. М., Виговська Я. І. (Львів). Імунологічний профіль лімфоїдних клітин хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію з імунними ускладненнями в процесі лікування преднізолоном і хлорамбуцилом .............. Серкова В. К., Кузьминова Н. В., Ясер С. Х. Алшантти (Вінниця). Качество жизни и суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью........ Кузиева Г. З., Холматова Н. М., Шевченко Л. И., Хужахмедов Ж. Д., Завгородняя С. В. (Ташкент). Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных острым миелобластным лейкозом с токсическим поражением печени.............. Набиева М. И. (Ташкент). Лабораторный мониторинг эффективности различных подходов к терапии ингибиторной формы гемофилии А ......................................... Чуркіна Л. Н., Кіпріанова О. А., Бідненко С. І., Марченко К. П., Артисюк Є. В. (Київ). Антибіотик батумін для діагностики стафілококів та лікування назального носійства Staphylococcus aureus ...................................... Експериментальні дослідження Залєток С. П., Орловський О. А., Гоголь С. В., Александрова Н. О., Самойленко О. А., Ігнатенко Н. А., Кленов О. О., Малицька І. В., Жиленко В. В. (Київ). Молекулярні функції поліамінів при неопластичному рос- 3 16 22 29 33 44 49 55 59 61 Original investigations Lizogub V. G., Altunina N. V. (Kiev). Level оf steroid hormones іn patients with bronchial asthma combined with hypertension аnd their dynamics during the use of antihypertensive medications Sadikova N. G., Nadjmutdinova D. K. (Tashkent). Structural and functional condition of the left ventricle in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with diabetic autonomic neuropathy Reshetilov Yu. I., Dmitrieva S. N., Vasilchenko E. Yu., Kuznetsova L. F., Protsenko N. N., Surmilo N. N., Bogoslav Т. V., Taranjuk L. V., Zuevich L. G., Djadechko T. A., Tsaprika O. F. (Zaporozhye). The clinical and pathogenic importance of the chronic specific infection in the gastroenterology Glumcher F. S., Chernyshov V. І. (Kiev). Application of Rheosorbilactum® in the therapy of traumatic shock: comparative study Guide lines for the practitioner Loginskyy V. O., Karol Yu. S., Chyapka O. M., Vygovska Ya. I. (Lviv). Immunological profile of patient’s cells with chronic lymphoid leukemia and immunological complications during the treatment with prednisolone and chlorambucil Serkova V. K., Kuzminova N. V., Yaser S. Ch. Alshantty (Vinnitsa). Quality of life and day’s type of blood pressure in patients with hypertension Kuzieva G. Z., Holmatova N. M., Shevchenko L. I., Huzhahmedov Z. D., Zavgorodnjaja S. V. (Tashkent). State of lipid peroxidation (LP) and the anti-oxidant System in Patients with acute myeloblast leucosis and Toxic damage of the liver Nabieva M. I. (Tashkent). Laboratory monitoring of efficiency of different approaches to the therapy of patients with inhibitor form of haemophilia A Churkina L. N., Kiprianova E. A., Bidnenko S. I., Marchenko K. P., Artysyuk E. V. (Кiev). Antibiotic batumin for diagnostics оf staphylococci and treatment of staphylococcus aureus nasal carriage Experimental investigations Zaletok S. P., Orlovsky А. А., Gogol S. V., Alexandrova N. A., Samoylenko Е. А., Ignatenko N. А., Klenov О. А., Malitskaja I. V., Zhilenko V. V. (Kyiv). Molecular functions of polyamines in neoplastic ті та їх роль в регуляції функціонування фактора транскрипції NF-κB в клітинах експериментальних пухлин ........................ Практична психологія Розенбаум М. Д., Греченкова Л. Н., Греченков С. В. (Бостон, США; Киев). Интеллектуальная активность и долголетие (памяти академика Владимира Фролькиса) .......... Організація охорони здоров’я Чернишов П. В. (Київ). Створення та міжкультурна адаптація українських версій опитувальників skindex-29, skindex-16, індексу недієздатності при псоріазі та подальша валідація української версії дерматологічного індексу якості життя ................ Військова медицина Іващенко С. М. (Київ). Спосіб контролю за функціональним станом особового складу збройних сил україни при застосуванні методик прискореної підготовки військових спеціалістів ................................ Мегедь В. П., Радиш Я. Ф., Кущ С. І. (Київ). Санаторно-курортне лікування – важлива складова системи медичного забезпечення державної прикордонної служби України .............................................................. Історія медицини Павловский Л. Н. (Киев). Асклепий – легендарный врачеватель древней греции, бог древней мифологической медицины ........ Нормативні документи .................................... 68 growth and their role in control of the NF-κB transcription factor in experimental tumors cells 80 Practical psychology Rosenbaum M. D., Grechenkova L. N., Grechenkov S. V. (Boston, USA; Kiev). Intellectual activity and longevity (to Memory of Academician Vladimir Frolkisa) 95 Public health service organization Chernyshov P. V. (Kiev). Creation and crosscultural adaptation of the ukrainian versions of skindex-29, skindex-16 questionnaires, psoriasis disability index and further validation of the ukrainian version of the dermatology life quality index 99 102 109 113 Military medicine Ivashchenko S. N. (Kiev). Way of the control over a functional condition of staff of Armed forces of Ukraine during the use of techniques of the accelerated training of military experts Meged’ V. P., Radysh Ya. F., Kusch S. I. (Кіеv). Sanatorium treatment – the major component of the system of medical maintenance of the State Border Guard Service of Ukraine History of medicine Pavlovsky L. N. (Kiev). Asclepias – legendary physician of ANCIENT Greece, god of ancient mythological medicine Normative documentation УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! С 2008 г. редакция ввела новое правило подачи материалов в редакцию: ко всем статьям необходимо прилагать рефераты на русском и украинском языках с указанием названия статьи, авторов и города; ключевые слова в конце каждого реферата, написание фамилий авторов в английской транскрипции. Это необходимо для избежания ошибок при размещении фамилий авторов в Medlyan, Publyan, Internet, Idex Medicus. Необходимое количество журналов с Вашей статьёй Вы можете заказать в редакции сразу при подаче материалов или в процессе подготовки статьи к печати. Обращаем Ваше внимание на то, что с 2008 г. в журнале публикуются нормативные документы Министерства здравоохранения Украины — клинические протоколы оказания медицинской помощи больным. Редакция журнала