Министерство здравоохранения Республики Узбекистан «Республика ихтисослаштирилган кардиология илмийамалий тиббиёт маркази Самарқанд вилояти минтақавий филиали» Форма медицинского документа - 027 утвержденная приказом №363 Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 31 декабря2020 года Отделение - Кардиохирургия бўлими Выписной эпикриз из истории болезни № 3628/2022 1. Ф.И.О: Эшниёзова Айширин Ххх 2. Дата рождения: 06.05.1948 3. Место жительства: Самаркандская обл. Пайарыкский рай. А бухорий мах 4. Место работы, должность: Нафакада 5. Госпитализирован: 12.05.2022 / выписан 21.05.2022 Диагноз: Основной: ИБС. Стенокардия напряжение ФК 3. ГБ-3ст, АГ-2ст, риск высокий. СП КАГ многососудистое поражение Сопутствующий: Хр. пиелонефрит. Артроз коленного сустава. Осложнение: НК 2А, ХСН III ( по NYHA). ФВ-(36%). Жалобы при поступлении: Утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, частые простудные заболевание. Из анамнеза заболевания: Считает себя больным в течение нескольких лет. Свою болезнь не с чем не связывает. Несколько раз лечился амбулаторно и стационарно , но эффекта не было. не регулярно употреблял лекарство. Последние дни увеличились вышеуказанные жалобы, в связи с чем обратился в Самаркандский Кардиологический диспансер. Больной самостоятельно обратился в «Самаркандский Областной Кардиологический Диспансер» осмотрен врачом кардиохирургом. Рекомендовано госпитализация и хирургическая коррекция. Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными за последний 21 день по месту жительства на протяжении максимального срока инкубации для каждого заболевания отрицает. Гемотрансфузии (кровь и её компоненты) не получал, оперативным и массивным вмешательствам за последние 6 месяцев не подвергалась. Anamnesis Vitae: Рос и развивался в удовлетворительных условиях. в развитие не отставал от сверстников. В детстве перенес ОРВИ. Status praesens: Общее состояние средней тяжести, отмечается одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, слабость. Кожа чистая, эластичная, влажная. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Концевые фаланги пальцев и ногтей не деформированы. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус не снижен, при ощупывании и при активных и пассивных движениях безболезненны. Сила мышц удовлетворительная. Костная система: Форма головы обычная. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка: не деформирована. Дыхание через нос свободное, ровное. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений – 16 в 1 минуту. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Губы бледные. Слизистая оболочка ротовой полости и десны влажные;язык розового цвета, влажный, не обложен. Живот симметричен, мягкий, выступает над уровнем грудной клетки. Печень и селезенка пальпаторно не определяется. Половая система сформирована по женскому типу. Мочеиспускание безболезненное, мочится регулярно. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, консистенция мягкая. NevroStatus: Нервная система: Сознание ясное. Психическое развитие пациента без особенностей. Менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, верхний и нижний симптомы Брудзинского) - нет. Внешний осмотр глаз. Болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается, зрение сохранено. Status localis: При аускультации тоны сердца приглушены, ослабление 2-го тона, систолический шум во всех точках аускултации. Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульсация на верхних и нижних конечностях: отчетливая Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, ЧСС - 78 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. АД – 100/60 на правой руке. АД -100/60 не левой руке. Проведенные лабораторно-инструментальные исследования и заключения смежных специалистов. Рентгенография грудной клетки (18.05.2022)Заключение - При обзорной рентгенографии грудной клетки передно прям корни лёгких структурные бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены синусы свободные купола диафрагмы контуры чёткие и ровные прозрачность лёгочных полей сохранено. Тень трахеи по срединной линии. Сердце: в норме Вывод: в лёгких инфильтративное очаговое изменение не визиализуется. ; УЗИ (Печен, Желчный пузырь, Почки) (20.05.2022)Печень: Размер правой доли - 135,0 ; Левой доли - 76,0 ; Vena portae - 8,0 ; Нижняя полая вена - 18,0 ; Желчный пузырь: Размеры желчного пузыря - 48,0х28,0 ; Стенка - 5,0 ; Конкременты - 7х4 мм ; Конкременты - 5 шт ; Почки: Правая - 95,0х52,0 ; ТПП - 14,0 ; Конкременты - нет мм ; Почки: Левая - 96,3х53,4 ; ТПП - 16,2 ; Заключение: - Умеренное диффузное измениния паренхимы печени .Изгиб ж /пузыря .Хронический калькулёзный холецистит .Хронический пиелонефрит .Мочекислый диатез , ; ЭКСПРЕСС ТЕСТ (ВИЧ, HBsAg, Anti-HCV) (13.05.2022)Anti HCV (гепатит С) - пол(+) ; Anti HBsAg(гепатит В) - отр(-) ; ВИЧ инфек отр(-) ; Биохимия крови (13.05.2022)Мочевина крови - 7,9 - [1,7-8,3]; Ост.азот - 24 - [14,3-28,6]; Креатинин - 83 Мкмоль/л - [44-97]; Общий анализ крови (18.05.2022)Лейкоциты (WBC) - 4,1 109/л - [4,0-9,0]; Лимфоциты (Lymph%) - 21 % - [19-39]; Палочкоядерные нейтрофилы (процент) - 4 % - [1-5]; Сегментоядерные нейтрофилы (процент) - 59 % - [47-72]; Эозинофилы - 4 % - [1-6]; Моноциты - 12 % - [3-11]; Гемоглобин (HGB) - 88 г/л - [М: 130-160 Ж: 120-140]; Эритроциты (RBC) - 2,9 1012/л - [М: 4,05,0 Ж: 3,9-4,7]; Гематокрит (HCT) - 27 % - [М: 40-48 Ж: 33-44]; Средний объем эритроцитов (MCV) - 67 ф/л - [82,0-95,0]; Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) - 21 п/г - [27,0-32,0]; Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) - 315 г/л - [320-360]; Анизоцитоз эритроцитов (RDW-CV) - 15 % - [11,5-14,5]; Анизоцитоз эритроцитов. Стандартное - 34 ф/л - [35,0-56,0]; Тромбоциты (PLT) - 168 109/л - [180-320]; Тромбоцитлар ўртача ҳажми (MPV) - 7 ф/л - [7-11]; Анизоцитоз тромбоцитов (PDW) - 16 - [15-17]; Тромбокрит (PCT) - 0,124 % - [0,108-0,282]; Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 18 мм/час - [М: 0-10 Ж: 0-15]; Группа крови и резус фактор (18.05.2022) - А (II) Rh (+)положительный ; Биохимия крови (18.05.2022)Глюкоза - 5,0 Ммоль/л - [4,2-6,4]; Холестерин - 3,3 Ммоль/л - [2,9-5,2]; Билирубин общий - 8,7 Мкмоль/л - [до 18,5]; АЛТ - 20 ; АСТ - 27 ; ПТИ,ПВ - 89 % - [80-105]; МНО - 1,15 - [2,0-3,0]; АЧТВ - 33,2 СЕК - [25-38]; Фибриноген 2,3 Г/Л - [2-4]; СРБ - пол(+) - [Отрицательно]; Общий белок - 63 Г/Л - [66-83]; Калий - 3,7 Ммоль/л ; Мочевая кислота - 294 ; Альбумин - 41 ; Общий анализ мочи (18.05.2022)Микдори - 60мл ; Ранги - сж ; Тиниклиги - пр ; Уд.вес - 1019 ; Жел.е пигменты - отр ; Оксил следы ; Эпителий - 2-3 ; Лейкоцит - 4-6 ; Эритроцит - 01 ; Бактерия - б/к ; Слизь - ++ ; Коронарография. (14.05.2022): Заключение - Выявлено: Правый тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии – Без гемодинамических значимых изменений. Передняя межжелудочковая артерия – Критический стеноз на границе п/3-с/3 99%. Стеноз в с/3 50%. Далее в д/3 на уровне верхушке стеноз 85%. Диагональная ветвь- Критический стеноз от устья до 99%, далее неровности контуров. Огибающая артерия – Стеноз в п/3 до 70%. Стеноз в с/3 50%. Стеноз в д/3 80%(диаметр артерии менее 2 мм). Ветвь тупого края – Стеноз в п/3 85%. Далее неровности контуров(диаметр артерии менее 2 мм). Правая коронарная артерия – Стеноз в п/3 45%. Стеноз на границе п/3-с/3 до 40%.Стеноз в с/3 45%. Стеноз в д/3 90%. Рекомендация: Консултация кардиохирурга. ; Консультация уролога (18.05.2022): Хр.пиелонефрит Консультация невропатолога (Аминов Самир) (18.05.2022): Показатель - Чап тизза бугими артрози.1.ЛФК Физиотерапия 2.Ревомаксикам 1.5 в/м№5 ; Состояние пациента в динамике с улучшением. Ко дню выписки состояние пациента относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые. Язык влажный чистый. Дыхание через нос свободное. В легких везикулярное дыхание. Кор тоны приглушены. Пульс ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Диурез и стул регулярный. Наблюдение у кардиолога по месту жительству; Контроль ЧСС и АД, диета (исключить жирное, соленное, острое), каждые 6 месяцев контроль биохимического анализа, ЭКГ, ЭХО-КГ. Продолжить прием лекарств: -Юперио 24/26 мг ½ таб х 2 раза (09:00, 19:00, длительно); -Дигоксин 0.25 мг 1 таб х 1 раз (13:00, длительно); -Инстаклоп 75/75 1 таб х 1 раз (20:00, длительно); -Конкор 2.5 мг 1 таб х 1 раз (09:00, длительно); -Омез 20 мг 1 таб х 1 раз (22:00, 10 дней); -Предуктал 80 мг 1 таб х 1раз (08:00, 1 месяц); -Верошпирон 50 мг 1 таб х 1раз (07:00, длительно); -Лариста 50 мг 1 таб х 1раз (10:00, при повышение А/Д 140/90 мм.рт.ст.). Лечащий врач: И.И.Салиева Заведующий отделением: И.У.Маллаев
