Основные направления модернизации ПМСП в Республике
реклама
Утверждена ________________________________ Республики Казахстан от ------------ 201---- года № -------- КОНЦЕПЦИЯ МОДЕРНИЗАЦИИПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ДО 2030 ГОДА СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 1. АНАЛИЗ ТЕКУЩЕЙ СИТУАЦИИ СИСТЕМЫ ПМСП 1.1 Международный опыт 1.2 Текущая ситуация в Казахстане 1.3 Ключевые проблемы 2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ КОНЦЕПЦИИ 3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И НАПРАВЛЕНИЯ МОДЕРНИЗАЦИИ ПМСП В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 3.1 Основные принципы модернизации ПМСП 3.2 Основные направления модернизации ПМСП в Республике Казахстан 3.2.1 Всеобщий охват и укрепление ПМСП 3.2.2 Формирование новой структуры ПМСП 3.2.3 Формирование эффективной системы социально ориентированной ПМСП 3.2.4 Совершенствование амбулаторного лекарственного обеспечения 3.2.5 Генерирование высококачественных ресурсов для ПМСП 4. ПЕРИОДЫ РЕАЛИЗАЦИИ 5. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 6. ПЕРЕЧНЬ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ, ПОСРЕДСТВОМ КОТОРЫХ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ 2 3 3 3 9 14 19 19 19 20 20 24 26 28 29 32 32 33 ВВЕДЕНИЕ Концепция модернизации первичной медико-санитарной помощи (далее – Концепция) разработана во исполнение поручений Президента Республики Казахстан, озвученных в посланиях «Стратегия «Казахстан – 2050»: новый политический курс состоявшегося государства», «Нұрлыжол – путь в будущее», в соответствии с концепциями по вхождению Казахстана в число самых развитых стран мира (Указ Президента Республики Казахстан от 13 января 2014 года №732) и социального развития Республики Казахстан до 2030 года (постановление Правительства Республики Казахстан от 25 апреля 2014 года №396) и стратегией ВОЗ «Здоровье-2020: основы европейской политики и стратегия для XXI века». Принятие Концепции вызвано необходимостью: 1) укрепления первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП), как базового и фундаментального звена системы здравоохранения; 2) удовлетворения потребности населения в качественной, доступной, социально-ориентированной ПМСП, соответствующей международным стандартам; 3) внедрения в ПМСП современных, наиболее эффективных методов управления, организации процесса оказания профилактической и медицинской помощи принятых в странах Организации экономического сотрудничества и развития (далее – ОЭСР). Концепция определяет ПМСП приоритетным видом оказания медицинской помощи, обеспечивающим всеобщий охват населения, центральным организатором и координатором всей системы оказания медицинских услуг населению. Поэтому, являясь неотъемлемой частью развития национальной системы здравоохранения, ПМСП должна базироваться на лучшем опыте и тенденциях наиболее эффективных систем 30 развитых стран мира. 1. АНАЛИЗ ТЕКУЩЕЙ СИТУАЦИИ СИСТЕМЫ ПМСП 1.1 Международный опыт После Международной конференции ВОЗ по ПМСП в г. Алма-Ате 12 сентября 1978 года развитие ПМСП стало одним из наиболее важных путей развития систем здравоохранения всех стран и ПМСП была определена как «зона первого контакта» (или уровень участковой службы) населения с медикосанитарными службами и как первый этап охраны здоровья населения. Сегодня уже общепризнано, что сильная система ПМСП дает лучшие показатели здоровья населения при меньших затратах и более высокой общественной удовлетворенности медицинской помощью. Многие из проблем здравоохранения могут быть решены при создании устойчивой системы 3 ПМСП. Поэтому во всем мире продолжается процесс совершенствования и укрепления этой службы, главным направлением которого является ориентация на нужды населения в целом и каждой семьи по отдельности. Анализ международного опыта показывает, что при общей схожести организации ПМСП населению, каждая страна решает через ПМСП специфические проблемы охраны здоровья населения в зависимости от демографических, географических, климатических и культурных особенностей региона. При этом объектом повышенного внимания ПМСП является не больной человек или пациент во время заболевания, а семья с ее социальными, бытовыми, психологическими и экономическими проблемами. Поэтому работа врача общей практики и его команды нацелена на профилактику возникновения заболеваний путем изучения возможности их возникновения в каждой обслуживаемой семье. В связи с этим практически все европейские страны нацелены на гарантирование доступа населения к медицинскому обслуживанию с учетом роста расходов на здравоохранение и повышение качества медицинских услуг. При этом совершенствование системы здравоохранение осуществляется в ходе обмена опытом, с учетом интересов населения, сбалансированности рынка и конкуренции. Существование и уровень развития любого сектора здравоохранения во многом зависит от объема и принципа финансирования. На сегодняшний день, наиболее эффективным и общепризнанным механизмом оплаты ПМСП является подушевая оплата или финансирование по подушевому принципу на одного прикрепленного жителя, что означает норматив затрат на получение определенного набора медицинских услуг одним жителем в год или планируемая стоимость услуг, которую в среднем получит каждый житель участка обслуживания в данном году. Эта схема оплаты услуг первичного звена стимулирует всю систему финансирования медицинской помощи. Поэтому, меняя принцип финансирования отрасли с акцентом на ПМСП, достигается максимальный уровень приближения медицинской помощи населению. В целом организация ПМСП в странах ОЭСР – это высокоразвитая организация с интегрированной командой, состоящей из врача общей практики (далее – ВОП), как главного звена и других специалистов, набираемых в зависимости от потребности обслуживаемого населения (мультидисциплинарный подход). Это обеспечивает непрерывность и преемственность оказываемой медицинской помощи на всех этапах лечения, от участковой службы до специализированной медицинской помощи в больницах. Например, в Голландии очень низкий уровень направления к специалистам и в больницы: в большинстве случаев семейные врачи справляются сами. К специалистам, которые отвечают за узкий спектр общей заболеваемости, направляются лишь 6% больных. Это связано с внедрением системы финансирования «деньги следуют за пациентом». 4 Во многих европейских странах созданы Центры здоровья с врачом и его помощником (средний медперсонал), которые обязаны заниматься выявлением, диагностикой, лечением, санитарно-просветительской работой, противоэпидемическими мероприятиями, сбором статистического материала. Соответственно, в Европе программы подготовки ВОП предусматривают минимум 3-6 лет после базового медицинского образования (6 лет или 5500 часов) и трех лет специального обучения (Директива 2005/36/ЕС) с акцентом на практическую подготовку. В разных странах количество ВОП по отношению к докторам других специальностей составляет от 42,3% в Голландии, 29,4% в Великобритании и до 27,6% в Швейцарии. ВОП имеют независимые и по большей части индивидуальные практики. Быстро растет количество групповых практик и центров первичной помощи, где работают ВОП, социальные работники, физиотерапевты, акушерки. Выбор врача является серьезным фактором конкуренции между врачами. Среди причин, которые играют определенную роль при выборе ВОП по данным ряда исследований считаются место жительства пациента, рекомендации родственников и друзей, привлекательность методов работы врача, доброе отношение к детям, преемственность (если прежний врач уезжает), возможность лечиться у врача с детства и др. Наиболее распространенным среди ВОП является организация медицинского обслуживания во внерабочие часы своими собственными силами, в некоторых странах имеются специальные службы, обеспечивающие медицинское обслуживание и скорую помощь, когда не работают ВОП. На фоне развивающейся роли сети ПМСП во многих европейских странах отсутствуют самостоятельные клинико-диагностические центры, как отдельные структуры. ВОП оказывает основной объем медицинской помощи, включая клинико-диагностическую, которая оказывается им за счет повышения квалификации и овладения несложных навыков узких специалистов. Стационар главным образом оказывает экстренную и плановую медицинскую помощь, в случаях, когда ее невозможно оказать на амбулаторном уровне. В среднем длительность пребывания в стационаре не превышает 1-3 дней, после чего пациент на дальнейшее наблюдение и лечение переводится на уровень ПМСП. Именно на такую организацию медицинской помощи рассчитывается коечный фонд стационаров, полностью зависящий от уровня и качества оказания медицинской помощи на уровне ПМСП. Наиболее известными и эффективными является организация ПМСП в Великобритании, Швеции и Канаде. Великобритания Численность населения – 64 445,7 тыс. населения. Доля расходов на здравоохранение составляет 9,6% ВВП. Доля финансирования ПМСП в амбулаторно-поликлинической помощи – 90%. Сеть ПМСП представлена 8400 медицинскими центрами или объединениями врачей общей практики (далее – ВОП), рассчитанными на 7700 человек. Всего в системе ПМСП работает 42000 5 ВОП или 6,5 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП приходится около 1500 человек. ПМСП оказывается командой ВОП (или объединения ВОП), включающей врача-терапевта, фармацевта, как минимум одного среднего медицинского работника, социального работника, психолога, зубного врача и администратора. Врач ПМСП работает 5 дней в неделю с 8.00 до 17.00 на приеме, суббота и воскресенье – выходные дни. Обслуживание на дому осуществляет средний медицинский работник в день вызова. Прием ВОП проводится в течение 1-3 дней после предварительной записи. Норматив времени обслуживания на 1 пациента – 12 минут. ВОП на приеме оказывает возможные клинико-диагностические услуги и привлекает на консультации узких специалистов. Время ожидания консультации узкого специалиста может составить до 12 недель (90 дней). Наблюдается тенденция к более широкому распространению групповой практики, как более предпочтительной по сравнению с одиночной или в партнерстве. Так, с 1951 года количество одиночных практик сократилось с 81% до 10%. В настоящее время частью национальной системы здравоохранения Великобритании является внедрение и развитие различных социальных программ, оказание сложного и специализированного пакета социальных и психологических услуг на уровне ПМСП, многоуровневая подготовка социальных работников и психологов. Медико-социальная помощь включает сестринский уход, услуги Службы охраны психического здоровья и обслуживание на дому. Для обеспечения оперативности работы широко распространена и развита система услуг Call-центров. Скрининговая программа на уровне ПМСПHealthCheck включает 5 скринингов и доступна для всех в возрасте 40-74 года, которые не имеют выявленного диагноза заболеваний: аневризма брюшной аорты (за исключением Северной Ирландии и Шотландии), диабетическая ретинопатия, рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак. Лекарственное обеспечение в рамках BNF (Британский национальный формуляр) осуществляется бесплатно. Число больничных коек 159000 или 20 на 10 тыс. населения. На уровне ПМСП функционирует Централизованная информационная система SystmOne, включающая Единую электронная запись пациента (ЭЗП) на уровне ВОП, стационаров, неотложной помощи. Имеется доступ для пациентов для записи на прием, заказа лекарств и ограниченный доступ к медицинским записям, NHS HealthChecks– для всех в возрасте 40-74 года. Кроме того, SystmConnect обеспечивает доступ к любой информации, осуществляет обмен информациями между организациями. Служба NHS 111 – медицинская помощь по телефону имеет 55 точек доступа круглосуточно в любой точке страны, с любого телефона при минимальном балансе, помогает регулировать потоки пациентов и 6 обоснованность обращения за медицинской помощью. Каждую минуту принимаются 23 звонков. Благодаря этому вызовы скорой помощи снизились на 10%. Швеция Численность населения – 9 555,96 тыс. населения. Доля расходов на здравоохранение составляет 10% ВВП. Доля финансирования ПМСП в амбулаторно-поликлинической помощи – 90%. Сеть ПМСП представлена 1200 медицинскими центрами ПМСП с численностью прикрепленного населения 8000 человек. Причем 50% медицинских центров являются частными. В системе ПМСП работает 6370 ВОП или 6,7 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП, как и в Великобритании, приходится около 1500 человек. Команда ВОП представлена средним медицинским работником и его помощниками, акушерками и физиотерапевтами. Режим работы ВОП аналогичен режиму работы ВОП в Великобритании. Обслуживание на дому осуществляет средний медицинский работник в день вызова. Пациент имеет возможность ежедневно получить консультацию у ВОП по телефону. Прием ВОП проводится в течение 1-7 дней после предварительной записи. Норматив времени обслуживания на 1 пациента – 15 минут. Широко развита система телефонных консультаций. По необходимости привлекаются узкие специалисты. Время ожидания консультации узкого специалиста может составить до 12 недель (90 дней). ВОП оказывает медицинскую помощь бесплатно за счет государства детям, подросткам, беременным, в системе страхования –всем постоянно проживающим в Швеции (шведской и иной национальности) в возрасте от 16 лет и старше. Обязательное медицинское страхование охватывает различные выплаты в связи с посещениями врача, стоматолога, лечением в больнице и т. д. Как правило, эти расходы непосредственно оплачиваются конторой социального страхования медицинскому учреждению или лицу, ответственному за лечение. Обычно пациент платит только небольшую сумму за консультацию, выписку рецептов, больничного и лабораторные исследования. Государство субсидирует расходы поликлиник, исходя не из числа посещений, а в пропорции к числу жителей региона. Стоматологическое страхование является частью обязательной системы страхования здоровья. Оно охватывает всех застрахованных свыше 20 лет. По закону стоматологическая помощь детям и молодежи до 20 лет оказывается бесплатно как государственными, так и частными дантистами. Медико-социальная помощь и обслуживание на дому включает сестринский уход, социальные услуги, патронаж пожилых лиц, беременных женщин и новорожденных. Патронажная служба состоит из специально подготовленных социально ориентированных высококвалифицированных патронажных медицинских сестер. За счет дополнительного финансирования проводятся скрининговые программы на уровне организаций ПМСП: артериальная гипертония, 7 ожирение, сахарный диабет, рак молочной железы, рак шейки матки. Лекарственное обеспечение детям до 19 лет осуществляется бесплатно, остальным категориям – не более 2000 крон ($ 240) в год. Число больничных коек 21500 или 22 на 10 тыс. населения. Специализированное программное обеспечение на уровне ПМСП направлено в основном на врачей, стоматологов и фармацевтов и ориентировано на автоматизацию практики управления и электронных медицинских записей для врачей. Кроме того, функционирует ИС Workflow(трудовой процесс) и поддержки принятия решений, предназначенная для медицинских плательщиков (страхователей здоровья, управляемых компаний ухода и организаций государственного сектора) и врачей, предоставляя информационный канал через программные интерфейсы для оптимизации принятия решений. Интернет-провайдер (ISP) предназначен для медицинских работников (врачей, стоматологов, фармацевтов и больниц), обеспечивая Internet/Intranet сети для обмена информацией. Канада Численность населения – 35 600,2 тыс. населения. Доля расходов на здравоохранение составляет 10,9% ВВП. Доля финансирования ПМСП в амбулаторно-поликлинической помощи – 100%. Сеть ПМСП представлена 642 центрами ПМСП, 30% из которых – частные, с прикрепленным населением 55000 человек. В ПМСП работает 53000 ВОП или 14,9 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП приходится около 600 человек. Команда специалистов ПМСП состоит из ВОП, стоматолога, среднего медицинского работника, вспомогательного персонала немедицинских специальностей. В Канаде принят 8-часовой рабочий день, или 48-часовая рабочая неделя. ВОП проводит прием и оказывает клинико-диагностические услуги, кроме стоматологической и офтальмологической помощи. Медико-социальная помощь и обслуживание на дому предусмотрено для всех нуждающихся категорий пациентов. Скрининговые услуги включают пренатальный скрининг и 3 скрининговые программы на онкологические заболевания: рак молочной железы, шейки матки, колоректальный рак. Лекарственное обеспечение формируется в зависимости от выбранного страхового плана (размер страхового взноса). Амбулаторная автоматизированная электронная система представлена Единой системой записи услуг амбулаторной помощи (NationalAmbulatoryCareReportingSystem (NACRS)) и содержит данные по дневному стационару, отделений амбулаторной и неотложной помощи. Все данные собираются в Национальном институте информатизации здравоохранения (CanadianInstituteforHealthInformationCanadianInstituteforHealthInformation). Однако информатизация здравоохранения проведена не в полном объеме. В 2006 году, насчитывалось около 7600 пользователей электронных 8 медицинских записей для обмена информацией, к 2014 году – более чем 62 000 пользователей по всей Канаде. Использование электронных медицинских записей увеличилось с 24% в 2007 году до 64% в 2013 г. Общими чертами программ в области электронного здравоохранения стран ЕС и Канады является первоочередное внедрение электронных паспортов здоровья, построение инфраструктуры и организация обмена электронными документами между заинтересованными инстанциями на базе единых реестров, справочников и классификаторов. В целом в странах с развитой системой здравоохранения ежегодно наращивается потенциал ПМСП, быстро увеличивается комплекс мероприятий, передаваемых в первичную помощь. Многие из видов специализированной амбулаторной помощи переносятся в первичное звено посредством специальных клиник, использующих модели совместного оказания помощи. Даже стационарные услуги, традиционно оказываемые в больницах специалистами, переносятся в первичное звено посредством моделей оказания стационарной помощи в домашних условиях. 2.2 Текущая ситуация в Казахстане С 2005 года здравоохранение Республики Казахстан сделала значительный рывок в своем развитии благодаря реализации мероприятий государственных программ: реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы и «Саламатты Қазақстан» на 20112015 годы. В ходе их реализации обновлена законодательная база здравоохранения, достигнуто заметное улучшение основных индикаторов здоровья населения. Создана эффективная и устойчивая система здравоохранения через совершенствование организации, управления и финансирования медицинской помощи в Единой национальной системе здравоохранения (далее – ЕНСЗ). Вместе с тем, доля расходов на здравоохранение ниже, чем в странах ОЭСР и составляет 3,8% ВВП, а доля финансирования ПМСП в амбулаторнополиклинической помощи всего 35%. За последние годы система финансирования ПМСП претерпела значительные изменения, она прошла эволюционный путь от бюджетносметного финансирования до двухкомпонентного подушевого норматива. Внедрены новые формы управления и финансирования, ориентированные на развитие автономности медицинских организаций, конкуренции и постоянное повышение качества медицинских услуг. В целях ликвидации неравенства в обеспечении гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) и справедливого распределения минимального объема медицинских услуг населению на амбулаторном уровне с 2014 года внедрена система комплексного подушевого норматива, основанная на международной практике. Предусмотрена единая республиканская бюджетная программа, которая в форме трансферта доводит 9 средства до каждой области по принципу минимального подушевого финансирования через модель «центральное правительство – заказчик, местные исполнительные органы – исполнитель». Это позволило «наполнить» подушевой норматив и контролировать качество предоставляемых услуг местными исполнительными органами. Кроме того, местные исполнительные органы имеют право добавлять средства к минимальному финансированию. Общие расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь на 2013 год на местном уровне составляли 117 млрд.тенге, из них расходы на сельское здравоохранение – 64,2 млрд.тенге (54,8%). Минимальный комплексный подушевой норматив (далее – КПН) в 2014 году составил 808 тенге (в 2012 году–579 тенге). Кроме того, в КПН предусмотрена стимулирующая часть (из расчета 100 тенге на 1 жителя). Эти средства оплачиваются поликлиникам при достижении конечных результатов и целевых показателей здоровья (например, в случае достижения показателей по снижению материнской и младенческой смертности на участке, раннему выявлению злокачественных новообразований, туберкулезу, снижению обоснованных жалоб и т.д.). В свою очередь, стимулирующий компонент подушевого норматива (далее – СКПН) является основой дифференцированной оплаты труда для медицинского персонала. Благодаря принятым мерам отмечается снижение темпа роста спроса на стационарные услуги. Этот факт доказывает эффективность политики, направленной на усиление первичного звена здравоохранения с созданием стимулов для населения через введение скрининговых программ и бесплатного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне, а также мероприятий по улучшению менеджмента и качества услуг. Взаимодействие организаций амбулаторно-поликлинической помощи, т.ч. ПМСП, с другими службами осуществляется по принципу прямой и обратной связи. Однако финансовых или иных механизмов, предусматривающих мотивацию этих служб к солидарной ответственности за качество и объем оказанных услуг, не предусмотрено. Взаимодействие с самостоятельными клинико-диагностическими центрами осуществляется через систему взаиморасчетов с ПМСП по факту оказанных клинико-диагностических услуг, результатом чего явилось более дифференцированное направление пациентов на дополнительные обследования и консультации. Введение КПН позволило привлечь к предоставлению услуг первичного звена частных поставщиков медицинских услуг. Это положительным образом влияет на качество услуг, появились первые признаки конкуренции. Постоянно развивается инфраструктура здравоохранения. Сеть организаций ПМСП представлена 434 медицинскими организациями: 228 – в городах и 206 – на селе, 82 (19%) из которых – частные. В соответствии с утвержденным нормативом сети система ПМСП в городах представлена 153 городскими поликлиниками со средней 10 численностью прикрепленного населения 30000-100000 чел., 32 Центрами ПМСП и 7 врачебными амбулаториями (далее – ВА) с количеством населения от 2000 до 10000 человек, 36 отделениями ПМСП при больницах и клиникодиагностических центрах. Сеть ПМСП села является более разветвленной с разнообразием организаций, созданных в целях обеспечения доступности ПМСП с учетом географических и демографических особенностей страны: большая территория и неравномерная плотность населения. Упрощение организации ПМСП с подчинением сельских организаций (медицинский пункт (МП), фельдшерскоакушерский пункт (ФАП), врачебная амбулатория (ВА)) районным организациям позволило перейти от многоступенчатой к двухступенчатой форме оказания ПМСП. ПМСП сельскому населению, составляющему 45% от численности населения страны, оказывается в 10 отделениях ПМСП при районных поликлиниках, 4 – при межрегиональных и 4 – при сельских больницах; 134 подразделениями и организациями ПМСП при центральных районных больницах (далее – ЦРБ), имеющих в составе 3407 МП (сельские населенные пункты (СНП) с населением 50-800 человек), 868 ФАП (СНП с населением 8002000 человек), 17 самостоятельных и 1470 врачебных амбулаториях при ЦРБ; 28 районных и 2 сельских поликлиниках (СНП компактного проживания с численностью прикрепленного населения от 10000 человек и более). В республике подготовка ВОП и участковых терапевтов осуществляется по специальности «Общая медицина» (ГОСО РК 3.08.475-2006) со сроком обучения 5+2, включающая основную базовую подготовку в течение 5 лет и 2 года в интернатуре по специальностям «Врач общей практики» и «Терапия». После окончания выпускникам дается право на самостоятельное занятие клинической практикой по общей врачебной практике и участковой терапии. Участковые педиатры и акушеры-гинекологи базовую подготовку также проходят по специальности «Общая медицина» (5 лет) и далее продолжают обучение в интернатуре по специальностям «Педиатрия» и «Акушерство и гинекология» в течение 2-х лет. Выпускники интернатуры для занятия самостоятельной клинической практикой проходят обучение в резидентуре по специальностям «Педиатрия» (2 года) и «Акушерство и гинекология, в том числе детская» (3 года). Всего в системе ПМСП работает 7806 врачей ПМСП или 4,5 на 10 тыс. населения: ВОП – 2318 (30%), участковый терапевт – 2866 (37%), участковый педиатр – 2622 (33%). По нормативу 1 участок ВОП рассчитан на 2000 прикрепленного взрослого и детского населения, участковый терапевт – 2200 взрослых и участковый педиатр – 900 детей. На 1 участкового врача и ВОП нормативом предусмотрено 2 и 3 средних медицинских работника (далее – СМР) соответственно. Фактически из-за неполной укомплектованности нагрузки на данных специалистов значительно превышаются, а на 1 врача приходится в среднем 1,1 СМР. 11 Работа ПМСП построена по участковому принципу, где работает врач и СМР. В оказание ПМСП с 2013 года включены социальные работники и психологи по нормативам в целом на организацию ПМСП, в некоторых – имеются лаборатории и отдельные узкие специалисты, однако как таковая мультидисциплинарная команда не создается и не функционирует. Врач ПМСП постоянно работает 5 дней в неделю: 4 часа на приеме и 3 часа на дому, имеет 1 рабочую субботу с 4 часами на приеме в месяц и выходной день – воскресенье. Обслуживание на дому осуществляется врачом вместе со средним медицинским работником в день вызова, а для детей – в течение 1-2 часов. Прием врача осуществляется в день обращения по талонной системе. Норматив времени обслуживания на 1 пациента – 15 минут. Время ожидания консультации узкого специалиста составляет 1-2 дня. В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи включен прием врача, среднего медицинского работника на уровне ФАП, МП, консультации профильных специалистов всему населению. Медико-социальная помощь оказывается социальными работниками и психологами, осуществляется обслуживание на дому и патронаж беременных, родильниц и новорожденных. Национальная скрининговая программа, охватывающая ежегодным обследованием более 3 млн. детей и более 2 млн. взрослых, позволяет выявлять и предотвращать заболевания на ранних стадиях. Сейчас в Казахстане проводится 11 скринингов: осмотр взрослого населения на наличие и раннюю диагностику артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, рака молочной железы, рака шейки матки, глаукомы, колоректального рака, рака предстательной железы, рака печени, раннее выявление пищевода и желудка, скрининг по гепатиту Б и С, скрининговые осмотры детского населения направленные на профилактику, раннее выявление и предупреждение заболеваний, развитие которых связано с особенностями анатомо-физиологического развития в различные возрастные периоды жизни, в том числе в подростковом периоде. Кроме того, в функционал организаций ПМСП входят профосмотры целевых групп детей до 17 лет и диспансеризация детей и взрослых. Количество больничных коек – 117198 или 60 на 10 тыс. населения. Введено бесплатное лекарственное обеспечение на амбулаторнополиклиническом уровне. Более 3 млн. граждан имеют возможность бесплатно получить свыше 400 наименований лекарств для лечения 48 наиболее распространенных заболеваний, а также лекарственные средства для лечения редких и тяжелых заболеваний (гемофилия, рассеянный склероз, муковисцидоз, злокачественные новообразования и др.). На текущий период на уровне ПМСП функционируют следующие информационные системы: ИС «Амбулаторно-поликлиническая помощь»: «Электронный регистр услуг на амбулаторном уровне» (Банк направление), «Платежная система Амбулаторно-поликлиническая помощь», «АИС Поликлиника» (статкарты, проф. осмотры, скрининг), дополнительный 12 компонент к тарифу ПМСП (ДКПН); портал «Регистр прикрепленного населения» (РПН) с регистром беременных женщин и женщин фертильного возраста, электронный регистр диспансерных больных (ЭРДБ) с подсистемами, регистры больных с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, беременных и женщин фертильного возраста, острый коронарный синдром, больных гепатитом «В» и «С», онкологических больных; ИС «Лекарственное обеспечение», Система учета медицинской техники, Система управления ресурсами, Сельское здравоохранение. Работа данных систем направлена на сбор данных по широкому кругу вопросов на уровне ПМСП, начиная с учета и взаиморасчета между медицинскими организациями за оказанные медицинские услуги, а также учета назначения лекарственных средств в рамках ГОБМП и заканчивая управлением человеческими ресурсами. Таким образом, необходимо отметить, что в республике имеется организационно выстроенная и материально - технический обеспеченная инфраструктура амбулаторно-поликлинической службы, с достаточным кадровым потенциалом, не уступающая по некоторым показателям службам ведущих моделей ПМСП стран ОЭСР. Однако сравнительный анализ отечественной системы ПМСП и стран ОЭСР выявил ряд ключевых проблем и вопросов, требующих решения. 1.3 Ключевые проблемы 1. Организационные проблемы. Функционирующая модель ПМСП унаследовала от советской системы участковый принцип обслуживания населения с определением каждому специалисту ПМСП четко ограниченного участка обслуживания с количеством взрослых для терапевта, детей для педиатра и женщин для гинеколога. В эту четко выстроенную модель внедрена новая должность врача общей практики, взятой из опыта развитых стран. При этом на ВОП возложена обязанность обслуживания 2000 человек без разделения на возрастные категории, при одинаковом уровне заработной платы и более высокой ответственности. Как следует из международного опыта, ВОП играет роль главного координатора и организатора оказания ПМСП в системе со своей командой, состоящей из специалистов, набранных им для создания максимально комфортных условий для обслуживания прикрепленного населения. Важно отметить, что работа ВОП построена на семейном принципе обслуживания и это научно оправданно, поскольку причины возникновения болезней во многом зависят от образа жизни, питания и социально-бытовых условий в семье. Этого сделано не было, по этой причине данная практика не может прижиться в нашу систему и большинство ВОП на практике работают участковыми терапевтами или педиатрами. 13 2. Недостатки финансирования ПМСП. По итогам 2013 года на развитие ПМСП было направлено только 24% от средств гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Как свидетельствует международный опыт, необходимый охват населения и эффективное оказание услуг ПМСП достигается, когда объем финансирования ПМСП составляет не менее 40 % от общих расходов на здравоохранение. Система возмещения услуг клинико-диагностических услуг по тарификатору требует дальнейшего изучения и совершенствования в соответствии со средним уровнем фактических затрат в меняющихся экономических условиях. 3. Кадровые проблемы. 1) Недостаточный уровень квалификации медицинских работников ПМСП к работе по семейному принципу. Проводимое в советское время приоритетное развитие специализированной медицинской помощи оказало отрицательное влияние на организацию работы участкового терапевта. Многие функции, входящие в круг его профессиональных обязанностей, были переданы другим специалистам (кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам и др.). Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения. Надежды на то, что многие функции узких специалистов ПМСП перейдут к ВОП, в условиях отсутствия соответствующей мотивации, не оправдались. 2) Проблемы медицинского образования. Сохраняется ориентация на подготовку специалистов узкого профиля для оказания стационарной помощи и слабая подготовка специалистов для ПМСП, несмотря на то, что принятые в прошлом программы, предусматривали комплексные реформы в медицинском образовании, сокращение коечного фонда и ориентацию на ПМСП; Отсутствие собственных клинических баз в медицинских вузах, в том числе для подготовки врачей для ПМСП стало фактором низкого уровня практических навыков выпускников, а преподавательский состав в условиях отсутствия доступа к новым медицинским технологиям не имеет возможности обучать студентов на современном уровне. Устаревшие образовательные стандарты (ГОСО-2006 с дополнениями в 2009 году) далеки от реальности и сегодняшних возможностей медицины. Если система высшего медицинского образования контролируема, то положение дел по подготовке среднего медицинского персонала (далее - СМР) не выдерживает никакой критик. В республике более 68 медицинских колледжей из которых 28 государственных. Уровень подготовки одного из важного звена здравоохранения остается низким, учебные программы большинства из них не соответствуют элементарным стандартам. Ежегодно всеми медколледжами выпускается на рынок более 10 тысяч СМР, из которых 6800 государственными при отсутствии дефицита данной профессии. В последние годы начался процесс подготовки СМР с высшим образованием, которые должны были стать носителями углубленных знаний в 14 области сестринского дела и повысить качество оказываемой медицинской помощи. Однако, в условиях отсутствия «ниши» в отрасли, это специалисты оказались не востребованными и выполняют роль обычных СМР в различных орагнизациях. 3) Недостаточная мотивация специалистов ПМСП к работе в ПМСП и неравномерное и нерациональное распределение кадров. В ПМСП сохранились принципы выделения финансов преимущественно на содержание сети, контроль бюджета, фиксированные заработные платы и административные методы управления, что заставляет врачей скрывать истинное положение дел и манипулировать статистикой. Специальность врача ПМСП остается неэффективной и не привлекательной для самого врача, чувствующего себя самым незащищенным звеном, когда ему приходится работать практически на все профильные службы, вести большой объем отчетной документации. Опыт последних лет по оплате стимулирующего компонента подушевого норматива (далее – СКПН) оживил данный сектор, сделав специальность участкового врача более оплачиваемой, чем другие, однако этих мер недостаточно. Работа врача ПМСП остается не престижной, продолжается отток кадров в частный сектор. Сложившаяся ситуация стала причиной концентрации на уровне ПМСП менее квалифицированных и не востребованных в стационарном секторе специалистов. Для решения кадрового вопроса было принято решение обязать выпускников медицинских ВУЗов отрабатывать на селе 3 года. Однако эта система уже была апробирована в 80-х годах прошлого века при советской системе и показала свою несостоятельность: вопрос кадрового дефицита на селе не решился. В настоящее время сельское здравоохранение продолжает испытывать нехватку кадровых ресурсов, имеющийся состав представлен специалистами пенсионного и предпенсионного возраста. Неравномерное и нерациональное использование кадровых ресурсов здравоохранения выражается в дефиците врачей в амбулаторнополиклинических организациях и существенном профиците по узким специальностям в стационарах. 4. Недостаточное качество и доступность ПМСП. 1) Существенное различие в организации, потребности, особенности оказания медицинских услуг, материальной базе и потенциале секторов ПМСП села и города. Географические особенности, плотность населения, климатические условия страны не позволяют решить вопрос обеспечения доступности ПМСП единым решением по всей республике, служба не является гибкой и адаптированной к этим особенностям. 2) Низкая чувствительность индикаторов контроля качества медицинской помощи, не позволяющих осуществлять управление всем процессом оказания ПМСП, повысить мотивацию медицинских работников, 15 преемственность и непрерывность оказания качественной медицинской помощи. Система СКПН, в которую были включены сначала 10, затем 6 индикаторов (материнская смертность, предотвратимая на уровне ПМСП, детская смертность от 7 дней до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП от ОКИ ОРИ, несвоевременно диагностированный туберкулез легких, впервые выявленные случаи онкозаболеваний 3-4 стадии, уровень госпитализации больных с осложнениями БСК, количество обоснованных жалоб) заметно активизировала данный сектор. Поликлиники начали зарабатывать в зависимости от полученных результатов, участковые врачи почувствовали реальную возможность получения дополнительных средств, чего никогда на уровне ПМСП не было. Однако, общепризнано, что на такие показатели, как смертность общая, материнская и младенческая ни ПМСП, ни вся система здравоохранения не могут оказать существенного влияния. Индикаторы, по которым оценивается работа, должны быть ПМСП-зависимыми. Неэффективные профилактические мероприятия на уровне ПМСП, недостаточная доступность реабилитации и неразвитая система долгосрочного ухода. Имеет место высокий уровень запущенных случаев заболеваний, высокая смертность от управляемых заболеваний, необоснованные госпитализации и вызова скорой помощи, низкое качество профилактических осмотров и т.д. 3) Недостаточная преемственность и взаимодействие со специализированными службами, что отражается на конечных результатах наблюдения и лечения пациентов. В условиях преимущественного развития стационарного сектора ПМСП остается звеном, обслуживающим круглосуточные больницы, наращивая их и так повышенную мощность. 4) Недостаточный охват медицинской помощью мужского и пожилого населения старше 65 лет. Глобальные проблемы старения требуют выработки стратегии в области предоставления медицинской помощи пожилым и старым людям с учетом необходимости решения ряда проблем: недостаток координационной работы разных ведомств из-за отсутствия единой системы преемственности в обеспечении медицинской и социальной помощи; методические проблемы оказания медицинской помощи пожилым и старым людям. Пожилые не включены в скрининговые программы, имеются мотивационные и психологические проблемы труда персонала, сестринские ошибки, как фактор безопасности, вследствие проблем взаимодействия ПМСП и стационара, недостаточной квалификации. 5. Несмотря на несомненные успехи в улучшении показателей здоровья населения основные показатели не соответствуют уровню Европейских стран. 1) Относительно низкая продолжительность жизни. Современная система здравоохранения страны сталкиваются с рядом глобальных трендов, таких как изменение общей демографической ситуации – 16 рост продолжительности жизни населения, хронических неинфекционных заболеваний и тенденция старения населения. Несмотря на то, что показатель ожидаемой продолжительности жизни в Казахстане по итогам 2013 года составил 70,45 лет, он на 4 года ниже, чем в странах с аналогичным уровнем дохода. 2) Показатели материнской и младенческой смертности выше, чем в Европейском регионе ВОЗ более чем в 2 раза, материнской – в 1,3 раза. 3) Остается высокой заболеваемость туберкулезом. Среди 18 стран Европейского региона с высоким уровнем распространенности туберкулеза Казахстан занимает 7 место (по уровню первичного МЛУ ТБ – 2-ое место), в Глобальном индексе конкурентоспособности среди 144 стран мира – 107 место. 6. Система обеспечения больных лекарственными средствами на амбулаторном уровне не соответствует потребностям населения. Планирование средств на амбулаторно-лекарственное обеспечение (далее – АЛО) проводится в строгой зависимости от выделенных средств из бюджета. Кроме ежегодного увеличения объема финансов на коэффициент инфляции местные исполнительные органы дополнительных денег не выделяют, поэтому количество больных для АЛО постоянно «подгоняется» под объем выделенных средств и часть нуждающегося населения (до 40%) вынуждена покупать лекарства на собственные средства. Действующая система закупа приводит к тому, что ежегодно вид препарата, которым лечился пациент, может меняться в зависимости от выигравшего конкурс поставщика. Обеспечение сельского населения лекарственными средствами на рыночных принципах привело к ограничению доступности сельского населения по причинам: отдаленность территории, трудности доставки, неплатежеспособность населения. В условиях отсутствия надлежащего контроля со стороны государственных органов, стандартов лекарственного обеспечения сложилась ситуация, когда аптечные организации стали самостоятельными участниками лечебного процесса, назначая лекарства без рецепта врача, по собственному усмотрению. При этом высокие цены на лекарственные средства сделали их недоступными для широких слоев населения, особенно социально-уязвимых групп. Различия в демографической ситуации – высокая концентрация трудоспособного населения в городе и лиц старшего возраста на селе – приводят к росту безработицы на селе. В таких условиях качественное лечение для сельских жителей становится возможным только в стационаре. Однако в стационарах внедрены европейские стандарты, в соответствии с которыми пациенты с хроническим заболеванием переориентируются на амбулаторный уровень. Одновременно городское население быстро увеличивается за счет притока внутренних мигрантов. В условиях ликвидации системы 17 обязательности прописки и регистрации мигранты не имеют необходимого доступа к услугам ПМСП и, соответственно, к амбулаторным лекарственным средствам. В действующих условиях финансирование ПМСП, кадровый состав и сеть службы рассчитаны на численность постоянно проживающего и зарегистрированного населения. Это приводит к проблемам, возникающим при обращении «нелегальной» части городского населения в медицинские организации города. 7. Внедряемые информационные технологии несовершенны и направлены преимущественно на сбор статистической информации, финансирование системы и контроля. Отсутствие единой системы информационных потоков на деле приводит к ее неэффективному использованию. 8. Отсутствует солидарная ответственность и активное участие населения в охране своего здоровья. Это связано с тем, что источники финансирования здравоохранения не диверсифицированы. Основную финансовую нагрузку несет государство, участие бизнеса и граждан в финансировании здравоохранения не стимулирует ответственного отношения граждан к собственному здоровью. В совокупности все указанные проблемы привели к тому, что при низкой эффективности ПМСП республика имеет большой коечный фонд, в разы превышающий показатели стран ОЭСР и, обладая большим количеством кадрового потенциала в целом (10-ое место в мире по количеству врачей), отрасль испытывает хроническую нехватку кадров в ПМСП (особенно на селе) при их профиците в стационарном секторе. Поэтому, решение проблем ПМСП является первоочередной задачей, поскольку взаимодействие пациента и врача, регулирование взаимоотношений, определение условий и правил их взаимодействия на уровне ПМСП, как зоны первого контакта между человеком (семьей, обществом) и системой здравоохранения, должно стать основой национального здравоохранения в целом. В целях достижения уровня стандартов ВОЗ ПМСП должна включать основные медико-санитарные мероприятия, повсеместно доступные отдельным лицам и семьям в обществе. Медицинская помощь должна оказываться при всемерном участии граждан на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий. При этом затраты должны укладываться в пределы материальных возможностей семьи и страны в целом на каждом этапе их развития на основе принципов самообеспечения и самоопределения. 2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ КОНЦЕПЦИИ Целью Концепции является выработка мер, направленных на повышение качества и доступности медицинских услуг путем модернизации 18 системы ПМСП до уровня международных стандартов и ориентации на нужды населения. Задачей Концепции является формирование универсальной, интегрированной, социально ориентированной и организованной ПМСП, что означает: 1) обеспечение всеобщего охвата и многофункциональности ПМСП, чтобы человек любого пола и возраста имел возможность обратиться с любой проблемой к «своему» врачу в одну медицинскую организацию; рассматривать здоровье в контексте индивида, семьи и общества; 2) создать упорядоченные отношения и эффективное взаимодействие между врачом и пациентом, их группами, организациями, обеспечить оказание непрерывной и скоординированной медицинской помощи мультидисциплинарной командой для наблюдения пациента в одной медицинской организации от рождения до смерти, в период ремиссии, обострения и после выписки из стационара; рассматривать проблему охраны здоровья в контексте предупреждения возникновения болезни на уровне семьи, решение не только медицинских, но и социально-бытовых, психологических проблем на межсекторальном уровне; 3) удовлетворение потребностей населения по социальному благополучию и улучшению качества жизни через систему методов стимулирования медицинского и социального характера, направленных на восстановление, сохранение, укрепление здоровья; ориентация всей системы на нужды и потребности населения, с учетом особенностей условий проживания в конкретном регионе, населенном пункте; 4) создать систему оказания ПМСП с общими целями интересами, придерживающейся в своей деятельности четко составленного плана и сконцентрированной на поставленной задаче. 3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И НАПРАВЛЕНИЯ МОДЕРНИЗАЦИИ ПМСП В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 3.1 Основные принципы модернизации ПМСП Для эффективного решения поставленных задач основными принципами модернизации ПМСП являются: 1. Обеспечение всеобщей доступности медицинских и социальных услуг. Главной задачей ПМСП должно стать удовлетворение потребностей граждан (семей, прикрепленного населения) в медицинских услугах ПМСП, что должно основываться на наблюдении за здоровьем человека в течение всей жизни, с учетом особенностей организма в каждом возрастном периоде, а не только в момент возникновения болезни. Для этого необходимо перестроить принципы оказания ПМСП от отдельного человека к его семье, путем проведения комплекса профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мер и 19 долгосрочного ухода преимущественно в условиях, приближенных домашней обстановке, что позволит формировать условия для развития самопомощи и ответственного самолечения в структурах ПМСП в местах проживания пациентов. Исходя из потребности каждой из 429 семей, прикрепленных к команде ВОП должны составляться индивидуальные карты наблюдения и оздоровления с привлечением профильных специалистов. При этом обязательно должны учитываться особенности каждой возрастной группы. При этом должна соблюдаться непрерывность наблюдения пациентов в различных организациях здравоохранения с функцией дистанционного наблюдения, когда ВОП координирует деятельность специалистов других профилей по сохранению и улучшению здоровья пациента, обеспечивает адекватность предоставления специализированных медицинских услуг и при необходимости выступает в роли защитника интересов пациентов Учитывая социальный статус семьи именно ВОП должен выявлять болезни на ранней стадии и направлять на лечение по другим специалистам, вести учет, контроль и статистику. По сути, все профильные службы, включая специализированные должны решать вопросы оздоровления активно помогая ВОП, а не требовать отчеты по своим формам. Источником достоверной информации должна стать команда ВОП и через призму ПМСП должна оцениваться эффективность всех профильных служб. При этом для каждой возрастной группы должен быть создан четкий алгоритм наблюдения и оздоровления. Скрининговые программы должны быть сокращены до 3-4 обязательных видов по болезням, непосредственно влияющих на смертность населения, остальные носить добровольный характер. При этом прохождение обязательных видов скрининга должно стать нормой для каждого человека. Игнорирование должно означать прохождение медицинского обследования в последующем исключительно на платной основе. 1) охрана детей грудного и раннего возраста: внедрение принципов и условий оказания эффективной перинатальной помощи и ухода (аудит материнской и перинатальной смертности, разработка и внедрение в практику национальных клинических протоколов и системы направления к специалистам по перинатальной помощи, улучшение регистрации случаев смерти в перинатальный период, грудное вскармливание, стратегии в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, профилактика и борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем). Для этого каждый специалист ПМСП должен знать эти принципы и строго соблюдать на всех этапах оказания медицинской помощи. Будет внедрен стандарт организации оказания медицинской помощи детям, в зависимости от особенностей детского организма в различные периоды развития; информирование населения и обеспечение обязательного скринингового обследования детей раннего возраста на выявление врожденных и наследственных патологий. Знание этих основ ранней диагностики должно 20 стать необходимостью для выполнения профессиональных обязанностей на уровне ПМСП для каждого специалиста, для чего по всей стране будет внедрен единый стандарт обучения, с оценкой практических навыков с последующим допуском к работе; усиление патронажной службы путем перехода от административных мер за не выполнение установленных нормативов кратности обслуживания к дружелюбному, партнерскому отношению с использованием современных средств коммуникаций, личных бесед и оценкой деятельности команды ВОП не через полученные показатели, а через обратную связь непосредственно от каждой семьи, возможностью выбора другого специалиста для ребенка; проведение иммунопрофилактики, строгое соблюдение правил и сроков вакцинации, проведение активной разъяснительной работы среди населения по вопросам профилактики вакциноуправляемых инфекций; максимальное уменьшение количества заполняемых отчетов путем внедрения рабочих компьютерных программ и установления удовлетворенность пациента, семьи главным критерием оценки деятельности специалиста ПМСП; 2) улучшение здоровья детей, школьников и подростков: организация взаимодействия и координация деятельности органов здравоохранения, образования, социальной защиты, труда и занятости в охране здоровья детей и подростков. Подготовка каждого ребенка в школу имея полную картину его здоровья и условий развития с самого рождения. Представление организациям образования всех данных о ребенке и рекомендуемых нагрузках при наличии заболевания, с контролем их соблюдения специалистами школьной медицины; пропаганда физической активности, планирование времени пребывания в школе при наличии заболеваний препятствующих обучению в полном режиме, контроль за ведением школьными специалистами детей из диспансерной группы; обучение специалистов школьной медицины и координация их деятельности по проведению школьных программ по санитарной грамотности, психическому и сексуальному здоровью, обмену знаниями между сверстниками и созданию молодежных организаций и профилактике болезней, передаваемых половым путем; изучение распространенности и факторов риска суицидов среди подростков по медицинским причинам и разработка мер по повышению участия социальных работников, психологов и психиатров в профилактике детского суицида; разработка обучающих программ по оказанию неотложной медицинской помощи детям школьного возраста (для родителей, педагогов, медицинских работников) в соответствии с внедряемыми симуляционными технологиями; профилактика школьных абортов, подготовка девочек-подростков к будущему материнству, создание благоприятных условий для их обращения за 21 помощью в первую очередь семейному врачу или доверенному специалисту ПМСП; представление полной информации о подростке по вопросам годности к службе в армии, активное участие в работе призывных комиссий как главного эксперта и консультанта по оценке здоровья призывника; 3) улучшение здоровья взрослых: обеспечение возможности выбора в отношении репродуктивной жизни, доступа к половому просвещению, службам планирования семьи и безопасному прерыванию беременности. ВОП должен стать главным советчиком и организатором оказания медицинской помощи, включая консультацию профильных специалистов, госпитализацию в выбранный семьей стационар с соблюдением, при необходимости, полной анонимности; адекватная социальная защита и охрана здоровья женщин, будущих матерей и молодых семей. Имея данные о каждом члене семьи ВОП должен выполнять роль главного советника по вопросам планирования семьи, особенно в случае наличия у женщины относительных или абсолютных противопоказаний к беременности и родам; организация своевременных консультаций профильных специалистов во время беременности, обеспечение раннего взятия на учет, своевременной госпитализации и послеродовой реабилитации с обеспечением адекватного ухода за роженицей и ребенком должны стать повседневной, четко организованной работы команды ВОП. Необходимо отойти от карательных мер за допущенные ошибки к системе обучения и допуска к наблюдению за беременными и детьми и, особенно важно, к лечению. Соблюдение общепринятых, четко сформулированных стандартов должно стать главным критерием оценки работы команды; оценка социального статуса семьи по утвержденной методологии с последующим планом наблюдения, составления индивидуального плана оздоровления каждого ее члена с мониторингом состояния пациента в течение всей жизни, отход от количественных показателей результативности деятельности к персонифицированному учету должны лечь в основу объема необходимых профилактических и оздоровительных мероприятий; ориентация на нужды населения. Вне зависимости от места проживания, уровня доходов, социального уровня семьи доступ к услугам ПМСП должен быть обеспечен полностью. Личные отношения между членами семьи и командой ВОП должны обрести партнерский уровень и постоянный диалог через все имеющиеся средства коммуникации должны стать повседневной нормой. Любые вопросы получения медицинских услуг должны решаться с участием ВОП, который должен играть главную роль в выборе консультанта, стационара и необходимого специалиста; по всем жителям участка, имеющим факторы риска возникновения заболеваний (курение, ожирение, алколголизм, условия работы и т.д.) должен вестись учет и проводиться комплексная профилактическая работа, результатом которого должно стать снижение осложнений и уровня 22 госпитализации в стационар. При этом важно установить ответственность самого человека за охрану здоровья, которая должна выражаться в ограничении получения льготного лечения при несоблюдении предписания ВОП, в частности к бесплатным лекарственным средствам на амбулаторном уровне; 4) Улучшение здоровья пожилых людей: удовлетворение основных потребностей пожилых людей в наблюдении и лечении хронических заболеваний, долговременном уходе и предупреждении инвалидности. Разработка единых стандартов оказания медицинской помощи лицам старше 65 лет, с последующим обучением специалистов ПМСП, возраст человека не должен быть причиной ограничения доступа к медицинским услугам, особенно стационарным; принятие эффективных мер по содействию здоровому старению: борьба с факторами риска, расширение прав и возможности, создание условий для ведения здорового образа жизни, занятий физической активностью, здоровому питанию; правильное сочетание медицинских и социальных услуг, обеспечение патронажа и долговременного паллиативного ухода, поддержка ухода, осуществляемого родственниками и друзьями; внедрение новых моделей координации и интеграции ухода (комплексы медицинской и социальной помощи). Расширение доступа к услугам социальных работников, контакт с ними должен стать повседневной нормой. Особенное внимание должно быть уделено одиноким пожилым людям и их нуждам; привлечение пациентов в принятие решений, касающихся их собственного лечения и ухода. Повышение уровня санитарной грамотности и навыков самостоятельного ведения болезни, в том числе среди помощников по уходу из числа родственников и других; включение пожилых людей в план скринингов и периодических медицинских осмотров с последующим оздоровлением; обеспечение доступа к услугам службы реабилитации на всех уровнях оказания медицинской помощи; использование с учетом возрастных особенностей телемедицины и дистанционных методов консультирования и оказания ухода (телеуход). 5) Улучшение здоровья социально уязвимых групп: обучение медицинских и социальных работников навыкам работы с социально уязвимыми группами населения; обеспечение максимального охвата и доступа к услугам в области репродуктивного здоровья, профилактическим медицинским услугам, скринингам и консультативно-диагностической помощи; развитие самостоятельной, автономной сестринской практики; обеспечение доступа к услугам ПМСП лиц с ограниченными возможностями, индивидуальный учет этих лиц, своевременное консультирование у профильных специалистов должны стать одним из важных направлений деятельности ПМСП; 23 профилактика, раннее обнаружение признаков инвалидности, своевременное направление на экспертизу, проведение мер по реабилитации и восстановлению трудоспособности ключевой фактор снижения инвалидности. ВОП должен стать главным координатором этой работы, его мнение и направление должны играть основную роль в определении группы инвалидности, проведения курса реабилитации. В целом система оказания услуг лицам с ограниченными возможностями должна трансформироваться из медицинских принципов к социальной модели, где комплексный, межсекторальный подход по созданию комфортных условий инвалидам для интеграции в общество должно стать основной всей политики. 2. Интегрированность ПМСП. 1) интеграция ПМСП с другими медицинскими службами. главным источником информации и плана проведения медицинских и социальных мероприятий должен стать семейный паспорт участка, который должен объединить ныне существующие паспорта участков педиатра, терапевта и гинеколога. Подробно собранная информация о каждом члене семьи, социальном статусе и возможных рисках возникновения тех или иных заболеваний должны лечь в основу планирования профилактических, диагностических и оздоровительных мероприятий, координатором которых должен стать ВОП; именно ВОП и его команда должны определять направление на консультацию, процесс постановки диагноза, своевременность и полноту проведенного лечения всеми службами отрасли. Здоровье жителей обслуживаемого участка, обеспечение доступности всех видов медицинской помощи должны стать основополагающим принципом работы ПМСП. В зависимости от каждого конкретного случая в процесс диагностики и лечения незамедлительно должны подключаться профильные специалисты, которых выбирает ВОП для каждого члена семьи своего участка; направление на стационарное лечение, условия нахождения, выбор специалиста стационара и сроки пребывания должны решаться самим пациентом по согласованию с ВОП. Все эти требования должны быть обязательно указаны в направлении ВОП и соблюдаться неукоснительно стационарным сектором; при подозрении на инфекционную болезнь, представляющих опасность для окружающих, вызов специалиста ПМСП должен стать сигналом экстренного реагирования для соответствующих профильных служб согласно утвержденным стандартам. Срочность госпитализации, проведение противоэпидемических мер должны проводиться под строгой координацией службы ПМСП; необоснованные факты отказа в госпитализации, ранней выписки, наличие осложнений после стационарного лечения с повторной госпитализацией должны стать предметом экспертизы компетентных органов по представлению ВОП; 24 профильные службы (психиатрическая, наркологическая, противотуберкулезная, онкологическая и др.) должны построить свою работу в тесной взаимосвязи с ПМСП. Обеспечение ранней диагностики и своевременности лечения через призму семьи должны лечь в основу работы профильных специалистов. Чувствительные, объективные индикаторы оценки их деятельности регулярно должны передаваться ПМСП в соответствующие организации для выработки управленческих мер. Предотвратимая смерть каждого члена семьи должна рассматриваться как дефект той службы, где она была зафиксирована; ВОП максимально должен быть освобожден от отчетов в профильные и иные службы кроме официальных форм отчетности, утвержденной уполномоченным органом. При этом статистический учет диспансерных больных, в том числе по социально-значимым заболеваниям должен формироваться на основе данных ВОП, сделанных в разрезе каждой семьи, а не по данным профильных служб. Именно конечный результат проведенного лечения в виде возвращения пациента в семейную среду и восстановление трудоспособности должны стать индикатором качества работы специализированных больниц и диспансеров. 2) межсекторальная интеграция. проблемы здоровья населения невозможно решить силами только медицинской службы и это общепризнанный факт. Имея самую достоверную информацию о социальном статусе семьи, ВОП и его команда должны работать в тесном взаимодействии с другими службам и все вопросы социального благополучия каждой семьи должны решаться через призму их влияния на здоровье человека; в отношении лиц с асоциальным поведением будут разработаны совместные меры с участием представителей участковой службы МВД, социальных работников, профильных служб здравоохранения и других заинтересованных местных исполнительных органов. Любая опасность нанесения вреда здоровью и жизни человека должна экстренно пресекаться силами заинтересованных структур, вплоть до изоляции; своевременность обмена информацией о проявлениях фактов употребления членами семьи психоактивных веществ должны стать поводом проведения профилактических мер с участием психологов, специалистов профильных служб. Активное их участие в решении возникающих проблем в семье должно стать нормой и индикатором оценки их деятельности; особое внимание должно уделяться вопросам охраны здоровья женщин и детей. Профилактические меры по предупреждению нежелательной беременности, сохранение режима наблюдения во время беременности и после родов, исключение факторов воздействия отрицательных факторов в семье на здоровье ребенка, как: недостаточность питания, наличие следов физических наказаний и др. должны стать предметом разбирательства органов по защите прав детей, женщин. Эти меры должны приниматься неукоснительно при представлении этих фактов службой ПМСП; 25 особое внимание должно быть так же уделено лицам с ограниченными возможностями, не способными обслуживать себя сами. Обеспечение долгосрочного ухода за ними силами медицинских работников ПМСП, социальной службы должны предупредить возникновение осложнений и по каждому такому пациенту должен быть разработан совместный план наблюдения и ведения в соответствии с утвержденным стандартом. 3. Организованность ПМСП. 1) совершенствование сети ПМСП. существующая сеть медицинских организаций ПМСП, утвержденная постановлением Правительства регулярно пересматривается в силу ее не соответствия требованиям населения и это вполне обоснованно, поскольку разность уровня жизни в городе и на селе, специфики климатических, демографических условий регионов республики не позволяют принимать единое решение, отвечающее требованиям всех регионов. Поэтому для обеспечения максимальной доступности услуг ПМСП сеть должна быть гибкой, учитывающей особенности каждого населенного пункта. В зависимости от возможности его дальнейшего развития должны планироваться строительство новых объектов с адекватным кадровым потенциалом, учитывающим демографическую особенность; в населенных пунктах без перспективы развития доступность медицинской помощи должна обеспечиваться силами обученного среднего медперсонала, наделенных большими полномочиями, чем в других структурах отрасли; типовые проекты медицинских организаций ПМСП должны учитывать социальную направленность службы, обеспечивая непрерывность оказания услуг от диагностики до реабилитации; каждый специалист ПМСП должен иметь необходимое количество медицинского оборудования для качественного выполнения обязанностей. Широко должна быть использована возможности теле-медицины и смартмедицины для проведения дистанционного наблюдения, консультации и диагностики; доступ в интернет, использование современных средств коммуникаций должны стать нормой для ВОП и его команды. Связь ВОП с отдаленными медицинскими пунктами, фельдшерскими и фельдшерскими-акушерскими пунктами должна осуществляться на современном уровне; в работе ВОП активно должны участвовать волонтеры из числа пациентоориентированных НПО, в тех населенных пунктах, где нет необходимости содержания медицинского работника, с помощью НПО должны работать обученные волонтеры, проводящие простые манипуляции по контролю за состоянием здоровья жителей населенного пункта; доставка пациента из отдаленных населенных пунктов, проведение обследования и лечения должны осуществляться строго в соответствии с утвержденными стандартами; 26 количество работников в объектах ПМСП должно соответствовать не только численности населения, но и демографическим особенностям, климатогеографическим условиям населенного пункта и зависеть от подушевого норматива, который должен учитывать эти особенности; в сельской местности должны быть созданы и развиты сети медикосоциальных организаций/подразделений для проведения реабилитационного и восстановительного лечения, паллиативного и сестринского ухода, оснащенных современным оборудованием и работающих в круглосуточном режиме, путем преобразования сельских больниц. Протоколы диагностики и лечения сельских жителей должны быть адаптированы под их нужды. В районном и областном центрах должны быть созданы условия их проживания в период прохождения обследования, должен действовать стандарт оказания услуг по принципу «здесь и сейчас» без волокиты и бюрократизации отношений. Лечебный процесс должен учитывать специфику жизни на селе, при отсутствии условий для полного восстановления сроки пребывания пациентов в стационаре должны быть увеличены; активно должны использоваться возможности транспортной медицины, координатором и заказчиком услуг которых должна быть АПО; 2) совершенствование кадровой политики. главным звеном ПМСП должен стать ВОП, обладающий знаниями и навыками по организации оказания помощи при наиболее распространенных болезнях по всем возрастным группам, с командой, состоящей из квалифицированных средних медицинских, социальных работников и других специалистов, необходимых для удовлетворения нужд прикрепленного населения; система обучения и подготовки ВОП должна быть полностью адаптирована международным стандартам. Систематическое повышение квалификации на протяжении всей деятельности ВОП должно стать основой профессионального роста специалиста; внедрение учебных программ (без отрыва и с отрывом от работы), нацеленных на получение практических навыков до уровня ВОП высокоразвитых стран, где ВОП является единственным клиническим специалистом, работающим на девяти уровнях оказания помощи: профилактика, предсимптоматическая диагностика заболевания, ранняя диагностика, диагностика установленного заболевания, ведение заболевания, ведение осложнений заболевания, реабилитация, помощь при терминальных состояниях и консультирование; обучение среднего медицинского персонала должно (далее - СМР) проводиться с учетом приоритетности ПМСП, его многофункциональности и универсальности. Учебные программы должны соответствовать этим требованиям, для чего оценка программ обучения специалистов ПМСП должна проводиться на регулярной основе. При несоответствии выпускников медицинских ВУЗов и колледжей утвержденным требованиям они не должны допускаться к практической деятельности; 27 деятельность ПМСП требует от СМР большей самостоятельности, чем в других секторах здравоохранения, поэтому система их подготовки полностью должна соответствовать международным стандартам. Около 25% функций врача должны быть переданы подготовленному СМР, наделенному функциями самостоятельного наблюдения за пациентами, обслуживания вызовов на дому, выписки рецептов, проведения перевязок, ухода и др. будут разработаны новые стандарты обучения СМР, проведена аккредитация всех медицинских колледжей с приведением их в соответствие с установленными нормами, усилена роль республиканского медицинского колледжа, как главного центра по обучению СМР по международным стандартам, повысятся требования к квалификационным характеристикам СМР, будут созданы новые условия для карьерного роста СМР. 3.2. Основные направления модернизации ПМСП в Республике Казахстан 3.2.1 Финансовая устойчивость ПМСП 1. Обеспечение совершенствования модели финансирования ПМСП на основе подушевого норматива с использованием механизма стимулирования основных профильных специалистов амбулаторно-поликлинической помощи и стационаров должно стать основой финансовой устойчивости ПМСП и мерой, кардинально меняющей взаимоотношений в рынке оказания медицинских услуг. Основные преимущества применения подушевого норматива: − медицинские работники заинтересованы в улучшении здоровья прикрепленного населения путем проведения активной профилактической работы по предупреждению возникновения болезней и их осложнений; − расходы заранее планируемы и зависят от результатов труда; − специалисты ПМСП заинтересованы в рациональном расходовании средств на всех этапах оказания медицинской помощи и контролируют весь этап лечения от диагностики до реабилитации. Подушевой норматив должен быть рассчитан с учетом всех затрат здравоохранения на каждого жителя и должен быть аккумулирован у Единого плательщика медицинских услуг (Комитет по оплате медицинских услуг или Фонд медицинского страхования) как базовое финансирование здравоохранения и распределен на каждую поликлинику и самостоятельный центр ПМСП. Сумма, оставшаяся после вычетов затрат на лечение стационарных больных и обслуживание неотложных вызовов скорой помощью должна являться заработанными средствами АПО, в которой должны быть установлены прозрачные и четкие правила доведения этих средств до каждого специалиста поликлиники, в зависимости от достигнутого результата. 2. Взаиморасчеты между ПМСП и профильными службами. 28 АПО должна рассматриваться как единый комплекс по оказанию пациенту всего спектра амбулаторных услуг, в зависимости от спроса. Необходимо отойти от практики удержания средств на уровне специалистов ПМСП и создать условия их командной работы по максимальному удержанию пациента на уровне АПО. Анализ показывает, что около 20% стационарных коек все еще заполняются больными не нуждающимися в круглосуточном лечении и 10% плановых больных возможно пролечить в условиях АПО. Переток этих денег из стационарного сектора в АПО должен стать источником дохода профильных специалистов амбулаторного звена. Подушевой норматив, наполненный адекватными средствами должен стать стимулом для развития частной практики как ВОП, так и профильных специалистов. Для этого каждое направление ВОП к профильному специалисту (при его отсутствии в АПО) должно адекватно возмещаться Единым плательщиком. В любом случае источником получения базовых средств должно быть количество прикрепленного к ВОП населения. 3. Взаиморасчеты между АПО и стационаром. Экономические стимулы, впоследствии должны привести к тому, что ПМСП будет нацелена на раннее выявление болезней и своевременное лечение, поскольку это гораздо дешевле, чем стоимость услуг стационара по лечению экстренного пациента с осложнениями хронической болезни. При этом объем, сроки и стоимость лечения должны контролироваться ПМСП и АПО. Базовое финансирование ПМСП должно максимально сократить сроки пребывания больного на койке и активизировать стационарозамещающие технологии. Не исключается, что стационар возьмет на себя роль главного поставщика консультативно-диагностических услуг как в европейских странах. В этих условиях выбор пациента и ВОП будет играть решающую роль в распределении средств подушевого норматива. Однако все эти изменения должны происходить эволюционным путем, во избежание тех осложнений, которые наблюдались в других странах. Для этого должна быть установлена жесткая система контроля, где каждый дефект в оказании медицинской помощи со стороны АПО, ПМСП и стационара должен фиксироваться контролирующим органом и по ним должны приниматься адекватные меры реагирования. 4. Взаимоотношения между АПО и скорой помощью. Одной из главных проблем в работе службы скорой помощи являются вызовы скорой помощи хронически больных, что входит в разряд необоснованных. Особенно это ощущается в ночное время, воскресные и праздничные дни. Этот вопрос обсуждается много лет и не находит своего решения. Базовое финансирование ПМСП с распределением ресурсов другим службам позволит скорой помощи зарабатывать на этих вызовах дополнительные средства, путем взаиморасчетов с ПМСП. Опыт пилотных 29 проектов показывает, что при внедрении данного механизма ПМСП резко активизируется и количество необоснованных вызовов резко сокращается. Этот механизм будет основным элементов взаимоотношений между ПМСП и скорой помощью. 5. Изменение оплаты труда. Поэтапный переход к организации ПМСП на основе семейной медицины предполагает внедрение лицензирования практики врачей амбулаторного уровня в соответствии с международными стандартами, стимулирование частной практики семейных врачей (самостоятельной и групповой) и превращение каждого территориального участка ПМСП в самостоятельную структурную единицу, в том числе составе амбулаторно-поликлинической организации. Необходимо перейти от почасовой оплаты труда врачей к сдельной, что позволит им зарабатывать в зависимости от профессионального уровня, достигнутых результатов и спроса населения на его услуги. Повышение заработной платы медицинских работников ПМСП должно происходить на основе создания действенной системы дифференцированной оплаты труда, ориентированной на конкретный результат; Будет создана система повсеместной социальной поддержки работников ПМСП, пересмотрен состав и величины социальных пакетов для специалистов сельского здравоохранения, экологически неблагоприятных регионов (жилье, поправочные коэффициенты, льготы при оплате коммунальных услуг, места в детских садах, бесплатные/льготные путевки в санатории, дома отдыха, первоочередное медицинское обслуживание на любом уровне и т.д.) в целях закрепления молодых специалистов. Указные меры должны стать условием привлечения в ПМСП молодых специалистов, квалифицированных кадров из городского здравоохранения, стимулирования трудовой миграции специалистов ПМСП из ближнего и дальнего зарубежья. 3.2.2 Совершенствование амбулаторного лекарственного обеспечения Одним из важных компонентов развития амбулаторной службы является лекарственное обеспечение. Высокий уровень госпитализации в стационар зачастую объясняется наличием там бесплатных медикаментов, в условиях их физической и экономической недоступности на уровне ПМСП. Без обеспечения населения качественными и доступными лекарственными средствами достичь улучшения показателей здоровья на уровне ПМСП будет очень сложно. 1) Совершенствование лекарственной политики: будет пересмотрена и изменена система закупа лекарственных средств, произойдет переход от системы централизованного закупа лекарственных средств к модели долгосрочных договоров на основе стандартов и контроля цен на лекарственные средства; 30 внедрены модернизированные системы лекарственного снабжения, на основе информационного сопровождения и выписки электронных рецептов; будут приняты меры по: регулированию коммерческого продвижения лекарств, переходу на использование лекарств, с доказанной эффективностью и имеющих стандарт надлежащей практики; рациональному отбору и использованию лекарств, открытой ценовой политике лекарственного обеспечения на основе национального формуляра; актуализации перечня лекарственных средств и категорий лиц, получающих их бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с потребностью. Льготные лекарственные средства должны получать в первую очередь социально-уязвимые категории населения и лица находящиеся на диспансерном учете у ВОП, строго соблюдающие режим и кратность лечения; поэтапное введение полного бесплатного рецептурного отпуска лекарственных средств на амбулаторном уровне. При этом данная система должна быть взаимоувязана с программой всеобщей декларации доходов граждан. Для обеспеченных слоев населения будет внедрена система сооплаты при получении лекарственного средства; 2) для улучшения лекарственного обеспечения жителей сельской местности необходимо наладить продажу лекарственных средств в сельских медицинских организациях и кабинетах ВОП, в летнее время – в передвижных медицинских пунктах (далее – ПМК) для чего будет: утвержден перечень медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации; утвержден перечень лекарственных препаратов, продажа которых может осуществляться в медицинских организациях; оборудованы места для отпуска, продажи и хранения лекарств (с обеспечением необходимого оборудования для хранения лекарств, в том числе лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения (холодильное оборудование, металлические шкафы); проведена процедура лицензирования на фармацевтическую деятельность; организована своевременная доставка лекарственных препаратов и внутренняя система контроля за реализацией лекарственных препаратов; обеспечено обучение специалистов розничной торговле. ужесточен рецептурный отпуск лекарственных средств, внедрен фарминспекторат; 3) внедрена система регистрации и мониторинга отзывов о применении лекарственных препаратов, финансовое стимулирование и проведение оценки исходов лечения. 3.3 ПЕРИОДЫ РЕАЛИЗАЦИИ 31 Обязательным условием качественной реализации настоящей Концепции являются: 1. Адекватное финансирование ПМСП, не ниже уровня стран ОЭСР в % соотношении. 2. Изменение принципов финансирования ПМСП, определив его базовым потребителем финансов. 3. Надежное информационное сопровождение, наличие простых IT программ, позволяющих вести мониторинг всех процессов реализации Концепции. Учитывая масштабность предстоящих преобразований реализация Концепции будет проведена поэтапно. На первом (переходном) этапе (2016-2020 годы) планируется заложить правовые основы и обеспечить реализацию первоочередных мер модернизации ПМСП: 1) расширение спектра услуг и превращение ПМСП в приоритетное звено системы здравоохранения; 2) модернизация структуры ПМСП; 3) интеграция ПМСП с другими уровнями системы здравоохранения и повышение эффективности оказания медицинских услуг; 4) развитие профилактического направления, как центрального звена системы ПМСП; 5) совершенствование системы амбулаторного лекарственного обеспечения; 6) совершенствование системы подготовки кадров ПМСП; 7) совершенствование информационных систем амбулаторного уровня, телемедицины, пилотное внедрение смарт-медицины. На втором этапе (2021-2030 годы) планируется реализация долгосрочных задач развития ПМСП, направленных на улучшение и сопоставимость индикаторов здоровья с уровнем 30-ти наиболее развитых стран мира: 1) полномасштабная организация ПМСП на принципах семейной медицины; 2) развитие рынка медицинских услуг на уровне ПМСП; 3) повышение эффективности оказания медицинских услуг в ПМСП; 4) укрепление ПМСП, как основной координирующей структуры здравоохранения; 5) внедрение безбумажных технологий, смарт-медицины, системы дистанционного наблюдения; 6) создание единой, финансово обеспеченной амбулаторнополиклинической службы, отвечающей требованиям и нуждам населения. 4 ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 32 Итогом реализации Концепции должна стать построенная эффективная система здравоохранения на основе социальной справедливости и ориентированности на нужды населения, будут заложены основы перехода к персонифицированной медицины, что позволит достичь следующих основных результатов. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении к 2030 году составит более 78 лет и выше. Общая смертность населения Республики Казахстан снизится до 7,8 на 1000 населения. Показатель материнской смертности к 2030 году снизится в 1,5 раза по отношению к 2014 году. Уровень младенческой смертности снизится вдвое и станет соответствовать уровню стран Организации экономического сотрудничества и развития. До 2016 года будет усовершенствована Национальная скрининговая программа (оптимально число скринингов, повышение охвата населения, качества и выявляемости). Существенно улучшится здоровье населения. К 2020 году заболеваемость туберкулезом в Казахстане снизится минимум на 20 %, к 2030 году новые случаи заболевания туберкулезом будут сокращены до единичных. Производственный травматизм и количество случаев профессиональных заболеваний существенно сократятся и приблизятся к уровню развитых стран мира. Распространенность ВИЧ-инфекции в возрастной группе 15-49 лет будет удерживаться в пределах 0,2-0,6%. Увеличится доля государственных расходов на ПМСП до 60% в общих расходах на здравоохранения. Будет создана модель здравоохранения, максимально доступная для всех слоев населения и пользующаяся их спросом и уважением. 5 ПЕРЕЧНЬ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ, ПОСРЕДСТВОМ КОТОРЫХ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ Реализацию Концепции предполагается обеспечить посредством следующих нормативных правовых актов. Действующие законодательные акты Конституция Республики Казахстан; Трудовой кодекс Республики Казахстан; Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»; Закон Республики Казахстан «Об обязательном социальном страховании»; Закон Республики Казахстан «О специальных социальных услугах»; 33 Закон Республики Казахстан «О социальной защите инвалидов в Республике Казахстан» Закон Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями»; Закон Республики Казахстан «О профессиональных союзах». Действующие стратегические и программные документы Указ Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года № 1113 «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «СаламаттыҚазақстан» на 2011 – 2015 годы». Постановление Правительства Республики Казахстан от 29 марта 2012 года № 366 «Об утверждении Программы развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012 – 2016 годы». Стратегические планы Министерства здравоохранения и социального развития и др. Запланированные к разработке стратегические и программные документы Указ Президента Республики Казахстан «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «СаламаттыҚазақстан» на 2016 – 2020 годы», июнь 2015 года, внесение проекта Указа в Администрацию Президента Республики Казахстан. Утверждение Концепции модернизации ПМСП до 2030 года до 1 марта 2015 года. _____________________________________________________ 34
