Health History

Женская Конфиденциальная История Здоровья
Пожалуйста пишите или печатайте разборчиво
Имя,
Фамилия:
Адрес:
Электронная
почта:
Как часто проверяете
електронную почту?
Телефон –
рабочий:
Возраст:
Домашний:
Рост:
Вес в
настоящее
время:
Дата
рождения:
Мобильный:
Место
рождения:
Вес 6 месяцев назад:
Хотите ли изменить вес?
Вес год
назад:
Если да,
то до
какого?
Семейное
положение:
Дети:
Должность:
Домашние
животные:
Сколько часов Вы
работаете в неделю?
Перечислите пожалуйста
основные беспокойства по
поводу здоровья:
Дополнительные
озабоченность и (или)
цели?
Когда в жизни Вы чувствовали себя
лутше всего?
Были ли какие-то серьезные болезни,
госпитализации, травмы?
Как здоровье Вашей матери?
Как здоровье Вашего отца?
© 2009 Integrative Nutrition 01/09
Кто Ваши предки?
Ваш тип крови?
Хорошо ли Вы спите?
Сколько часов?
Просыпаетесь ли ночью?
Почему?
Боли, неподвижность, отеки?
Регулярны ли месячные?
Сколько дней длятся?
Как часто?
Болезненные или с симптомами
месячные? Пожалуйста объясните:
Приближаетесь и достигли менопаузы?
Пожалуйста объясните:
Предохраняетесь ли от беременности?
Грибковые инфекции или инфекции мочевыводящей системы?
Пожалуйста объясните:
Запоры, поносы, газообразование?
Пожалуйста объясните:
Аллергии или повышенная чувсвительность?
Пожалуйста объясните?
Принимаете ли пищевые добавки, витамины или
лекарства? Перечислите?
Занимаетесь ли Вы с кем-то из целителей, помощников или
какой-то терапией? Перечислите:
Какую роль играет спорт и физические
упражнения в Вашей жизни?
Какую еду Вы часто кушали в детстве?
Завтрак
Обед
Ужин
Перекус
Жидкости
Ужин
Перекус
Жидкости
Что Вы кушаете в настоящее время?
Завтрак
Обед
© 2009 Integrative Nutrition 01/09
Поддержат ли Вас домашние, друзья в Вашем желании изменить еду и (или)
стиль жизни?
Какой процент еды приготовляется дома?
Вы готовите
дома?
Откуда берете остальную еду?
Пристрастны ли Вы к сахару, кофе, сигаретам или имеете
зависимости (наркотики, алкоголь)?
Were you raised with faith or religion?
Are you practicing a faith now?
What are your sources of spiritual support?
Самое важное, что нужно изменить в диете чтобы улутшить здоровье – это:
Чем еще желаете поделиться?
© 2009 Integrative Nutrition 01/09