Содержание Введение…………………………………………………………………….…3 1. Клиническая картина бронхиальной астмы……………………………...4 2. Факторы, влияющие на возникновение бронхиальной астмы……….....4 3. Внутренняя картина бронхиальной астмы……………………………….5 4. Роль психологических факторов в этиологии бронхиальной астмы……7 5. Роль матери и семьи в формировании бронхиальной астмы……………8 6. Психологические особенности пациентов с бронхиальной астмой…...12 Заключение…………………………………………………………………....16 Список используемой литературы……………………………………………17 2 Введение Несмотря на широкое распространение астмы, основные механизмы этой болезни остаются еще недостаточно понятыми. Астматические симптомы были описаны еще в античности. До обнаружения аллергических феноменов астма считалась главным образом нервным заболеванием и описывалась в старых медицинских учебниках как «asthma nervosa». Согласно современным исследованиям, изменение личности обнаруживаются более чем у трех четвертей детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, а у части были диагностированы нервно-психические расстройства. На сегодняшний день существует множество работ, посвященных изучению бронхиальной астмы. Однако это ненамного продвинуло знания о связи психологических факторов и симптоматических проявлений астмы. Бронхиальная астма является классическим примером многофакторно обусловленной болезни, при которой взаимодействуют многочисленные компоненты, в основном психосоматические, инфекционные и аллергические. Эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс. Целью данной работы является изучение психосоматики бронхиальной астмы. Для достижения поставленной цели предусматривается решение следующих задач: рассмотреть факторы, влияющие на возникновение бронхиальной астмы отразить внутреннюю картину болезни; выяснить роль психологических факторов в этиологии бронхиальной астмы; рассмотреть психологические особенности пациентов с бронхиальной астмой; понять роль семьи в формировании бронхиальной астмы; 3 1. Клиническая картина бронхиальной астмы Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, которое характерезуется повышенной готовностью к реагированию трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идёт о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отёком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. Во время приступа больной испытывает острую тяжёлую нехватку воздуха, он «борется» за воздух, дышит задыхаясь. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчётливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях лёгкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощён состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчуждённо, с ним трудно установить контакт. Это заболеваниями, отличает астматиков от сопровождающимися других одышкой. больных При с лёгочными хронической астме бросается в глаза всё более нарастающая тенденция больных к самоизоляции. В этиологии БА большое значение имеет склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной степени обусловлены наследственной конституцией больного. Спровоцировать приступ астмы могут попавшие аллергены (обычно с вдыхаемым воздухом), физическая нагрузка, перегревание или переохлаждение, резкие изменения погоды или психические нагрузки. 2. Факторы, влияющие на возникновение бронхиальной астмы Важность эмоционального стресса при БА варьируется от возникновения преходящих легких состояний закупорки легких до решающих инициаторов приступов и продолжительного психологического 4 расстройства. Матус (MatusJ.,1981) показал, что существует три возможных пути влияния психологических факторов: - ускорение астмы, психологические факторы выступают «пусковым механизмом» (триггером) для возникновения астмы; - обострение или увеличение количества приступов, утяжеление симптомов; - препятствие излечению, помощи. В исследованиях Рииз, (1964) были обнаружены следующие факторы заболевания: психосоматические у 41,5 % обследуемых, инфекционные у 41,5 %, аллергические у 17 %. В психоаналитической литературе рассматривались следующие модели возникновения астмы как взаимодействия двух факторов - психологических особенностей и биологической предрасположенности: 1. Реципрокная модель. Астма может возникать двумя взаимоисключающими способами: либо посредством сильной биологической предрасположенности, либо будучи детерминированной сильными психологическими факторами 2. Модель позитивного взаимодействия. Заболевание может возникнуть только при одновременном наличии сильных психологических и биологических факторов (если же их нет или есть только один, заболевание не развивается) 3. Суммарная модель. И психологические, и биологические факторы совместно определяют тяжесть заболевания. Таким образом, выделяются три типа заболеваний, где определяющими являются либо сильный биологический фактор, либо сильный психологический фактор, либо средние биологические и психологические факторы. 3. Внутренняя картина бронхиальной астмы При бронхиальной астме выделяются реакция на приступ и реакция на болезнь. В случае внезапного, острого возникновения приступа характерен прежде всего страх смерти от удушья или остановки сердца, страх некупируемости приступа (Костюнина З.Г., 1971). Чем реже приступы астмы, 5 тем более выражен страх, который возникает не только во время приступа, но и в ожидании его. В процессе дальнейшего течения болезни выступает на первый план склонность к фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления (Красных СЛ., I960., Паршина В.П., 1972). У части больных отмечается выраженный страх за свою судьбу, с отчетливой фиксированностью на дыхательной функции, назойливыми жалобами, постоянным самоанализом болезненных ощущений. С увеличением тяжести БА уменьшается интенсивность общения больных с окружающими, усиливается отгороженность. Многие отмечают, что у части пациентов, страдающих БА, наблюдаются выраженные депрессивные реакции, которые могут быть связаны как с психотравмирующими семейными факторами, либо могут быть связаны с самой болезнью: госпитализация, страх умереть часто вызывают сепарационную тревогу. Костюнина З.Т (1971) отметила следующие психосоматические особенности личности в зависимости от тяжести формы астмы: -при легкой форме астмы наблюдается истерическое развитие личности. В этом случае реактивные образования ведущие, а соматогенные не развернуты, не ограничены - легкая физическая астения, стертый неврастеноподобный синдром; -при астме средней тяжести неврозоподобные расстройства являются ведущими. Кроме этого появляются качественно новые расстройства, такие как: циклоидные колебания настроения, эйфория после приступа, психогенные образования повторных приступов, сверхценные ипохондрические опасения, суицидальные мысли во время приступа, глубокие вегетативно-сосудистые расстройства; при тяжелой форме астмы типична астеничная симптоматика с выраженной физической и интеллектуальной астенией и грубыми вегетативно-сосудистыми расстройствами. Характерна сильно выраженная полярность эмоционального 6 фона при обострениях и ремиссиях, более глубокая эйфория после приступа, частые суицидальные мысли во время приступа. 4. Роль психологических факторов в этиологии бронхиальной астмы С дыханием связаны многие физиологические функции. Простое возбуждение и такие состояния, как страх, гнев, ярость, приводит к учащению дыхания. Длительно сохраняющееся, не находящее разрядки возбуждение может проявляться характерным типом дыхания, гипервентиляцией. Уравновешенное, приятное настроение приводит к спокойному и гармоничному ритму вдоха и выдоха, как это бывает во сне. В состоянии ужаса, внезапного потрясения может наступить кратковременная остановка дыхания. Вздох является распространенным выражением чувства отчаяния. Другой сложный экспрессивный феномен, включающий в себя экспираторную фазу дыхания - это плач. Но прежде всего дыхание - важный компонент речи. По причине тесной связи между эмоциональным напряжением и дыхательными функциями возможно, что при большинстве заболеваний органов дыхания психологические факторы играют важную роль. Известно мнение Гиппократа, писавшего о возможности развития удушья у больного с бронхиальной астмой под влиянием страха и эмоционального напряжения. Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в ее формировании и обострении. В качестве «пусковых механизмов» бронхолегочной патологии часто рассматриваются сильные эмоции (Cohen S.I., Lack В., 1983). Описание индивидуальных случаев показывает, что такие эмоции, как гнев, волнение, страх, печаль и тревога часто провоцируют астматические приступы. Подавление собственных эмоций также рассматривается в качестве механизма, приводящего к бронхоспазму (Alexander Е, 1956). В свою очередь, Ван Вейзачес (V. van Weizsaches, 1949) и Фукс (М. Fuchs, 1965) в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение 7 личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать». Чикагская психоаналитическая школа центральный конфликт в развитии БА находит во внутренних побуждениях ребенка, которые ставят под угрозу его привязанность к матери. Действия матери на плач воспринимаются ребенком как отвержение, поэтому плач становится «запрещенным» из-за страха лишиться материнского внимания. Страх материнского отвержения усиливает аномальные дыхательные ответы со стороны ребенка, таким образом развивается бронхоспазм (Alexander Е, French Т.М., Pollock G.H., 1968). Парсел и соавторы (Purcell К. et. al., 1969) считают, что семейный конфликт может стать стрессором и привести к симптому бронхоспазма. Нарушенные взаимодействия и взаимоотношения между супругами могут выступать тем стрессовым фактором, который приводит к бронхоспазму. В работах Умаровой З.С. (1992), Даировой РА. (2000), Ратниковой (2001) показано, что для большинства пациентов с Б А характерны психологические нарушения, которые в ряде случаев приводят к утяжелению или даже безуспешному лечению психологические этого факторы, как заболевания. ситуация Было в семье, показано, что такие детско-родительские отношения, неправильное поведение членов семьи, их гиперопека и личностные особенности пациента с бронхиальной астмой в значительной мере определяют прогноз заболевания. Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество. 5. Роль матери и семьи в формировании бронхиальной астмы Многие авторы психоаналитической ориентации указывают на важную роль матери в формировании психосоматической патологии. Так, есть данные о том, что большое значение в развитии 8 бронхиальной астмы принадлежит нарушенным взаимоотношениям ребенка с матерью (Margolis М., 1961; Williams J.S.,1976). В анамнезе психосоматических пациентов мы часто находим, что мать, которая не смогла найти и развить собственную идентичность в своей семье, имеет нереалистично завышенный образ идеальной матери и идеального ребенка. С одной стороны ребенок должен вырасти сильным, зрелым, самостоятельным, а с другой стороны всякие проявления самостоятельности пугают мать, поскольку они, как правило, не соответствуют ее идеалу. Спелинг (Speling, 1955) указывает на патогенную динамику психосоматически предэдипальных отношений матери и ребенка. Она называет специфику подобных отношений «взаимным магическим страхованием жизни». Матери необходимо держать ребенка в зависимости посредством удовлетворения его жизненно важных соматических потребностей, ребенок получает взамен уверенность в том, что он не будет отвергнут ею. Так, Саул и Лайонс (Saul, Lyons; по Бассину В.Ф., 1968) происхождение нарушений в деятельности органов дыхания (в том числе и бронхиальную астму) объясняют регрессивно проявляющиеся тоской по материнской любви и стремлением к возврату во внутриутробное состояние, когда дыхание просто не было нужным. Брантигем и Криснан (W. Brantigam, P. Chrisnan, 1973) основное значение в развитии БА отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве - крика, плача и т.д. Одним из важнейших условий формирования патологических респираторных стереотипов - подавление в раннем детстве плача ребенка отвергающей матерью. Кнепп (Кпарр, 1969) сообщает, что обследованных им больных с БА в детстве наказывали за плач. Эйдемиллер Э.Т и Юстицкис В.В. (1990) наблюдали родительские семьи больных БА и пришли к выводу, что они отличались сдержанностью в проявлениях эмоций у ее членов; родители контролировали и подавляли инициативу своих детей, блокировали несанкционированные или эмоциональные проявления у детей. Как показывает Захаров А.И. (1982), при БА своеобразным психическим аллергеном является тревожная коммуникация между матерью и больным. 9 Обычно речь идет о невротической зависимости мальчиков от матерей. Влияние отцов в этом случае недостаточно, матери же обладают авторитарнопароноидальными и тревожными чертами характера, чрезмерно опекают и ограничивают сыновей, обязывают выполнять бесчисленные правила и условности, при этом подавляя их активность, культивируя зависимость и основанное на чувстве вины послушание. Поэтому мальчики испытывают безотчетное чувство беспокойства при каждом, кажущемся или реальном, нарушении предписанного матерью поведения и страх потерять ее расположение. Вследствие этого они вынуждены еще больше подавлять внешние проявления самостоятельности и активности, страдая от невозможности проявить себя. Это внутреннее напряжение приводит к расстройству высших нейрорегуляторных функций, что проявляется симптомами вегетососудистой дистонии и функциональными расстройствами. Другие исследователи отмечают, что пациенты, страдающие БА, были «сверхзависимы» от своих слишком опекающих мам. Так, Леон Крайслер (Leon Kreisler, 1994) показывает, как материнская гиперопека с отстранением отца порождает симбиотическую связь, препятствуя необходимому для развития ребенка процессу отделения и индивидуализации. Отсюда астма - болезнь эмоционального роста, при которой увековечиваются архаические механизмы привязанности. На материнскую гиперопеку, встречающуюся в семьях с ребенком, страдающим БА, указывают многие авторы (Куприянов С.Ю., 1985., Согlidej., 1956; Minushin S., 1974., 1978). Некоторые исследователи указывают, что матери больных детей проявляют дефицит материнской любви, для них характерно отвергающее отношение к своему ребенку (Garner AM., Wenar С.,1959; Miller Н., Barouch D.W.,1948; Pinkerton P., 1971). Личностные особенности матери также могут влиять на развитие астмы у ребенка. Так, Блок даже ввел понятие «астмогенная мать» (Block et al., 1966), отмечая, что эти матери в силу своей личности (для них характерна внутренняя конфликтность, невротичность, высокий уровень тревожности и некоторая инфантильность) могут влиять на развитие тяжелой астмы у ребенка. Эти 10 потенции заложены в результате собственного опыта матери и характера связей с ее собственной матерью. Захаров А. И. (1982) показал, что в семьях, в которых дети страдали психосоматическими нарушениями, у матерей проявляются: -неприятие ребенка - ребенок не оправдал ожиданий, с ним нелегко, он отнимает все время и препятствует реализации жизненных планов, отсюда --неудовлетворенность ребенком; -излишняя требовательность и нетерпимость, -критика и порицание (часто незаслуженные) как компенсация чувства неудовлетворенности собой и низкого уровня самопринятия; -наличие ряда сверхценных идей, отражающих их тревожно -мнительные и параноидальные черты характера: страх лишиться власти над ребенком; его надо оберегать от всех трудностей и опасностей жизни; на него плохо влияет другой родитель и т.д. Как видно из представленных выше исследований, посвященных изучению роли матери в формировании психосоматической патологии, мать может стать источником эмоционального стресса, вызывающего заболевание ребенка по многим причинам. Чаще всего в качестве психогенных факторов рассматриваются: нарушенные отношения привязанности между матерью и ребенком; материнское отношение (отвержение или гиперопека к ребенку; а также собственные личностные особенности матери. В ряде исследований отмечается важная роль, которую играет мать и семья в целом в становлении и развитии ребенка. Признается и тот факт, что влияние семьи может быть как положительным и формирующим основу дальнейшей жизни, так и разрушающим, уничтожающим саму идею жизни. Как ни страшно это звучит, но на практике мы часто сталкиваемся с чудовищными, иногда непоправимыми психическими травмами, которые ребенок получает в собственной семье, которые в свою очередь могут стать причиной психической дезинтеграции, соматического разрушения и невротизации. Часто тот образ тела, та первичная идентичность, которые сформировались у ребенка в его 11 собственной семье на начальных этапах жизни, являются источником психосоматических проблем. 6. Психологические особенности пациентов с бронхиальной астмой По данным ряда исследований, личность больных БА характеризуется рядом специфических особенностей. Психологическая метафора бронхиальной астмы — затруднение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Некоторые исследователи считают, что больные бронхиальной астмой имеют определенный профиль личности. Так, Heim (1970) выделяет в профиле личности больных БА истерические черты, повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревоги. По исследованиям Поппе Г.К. (1986)пациентам с БА свойственны такие основные черты, как внутренняя тревожность, неуверенность в будущем и невротизация, у 65% обследованных выявлены истероидные черты характера (в 1/3 этих случаев - выраженная акцентуация). У 1/3 обследуемых - тенденция к доминированию (как реакция на психотравмирующее состояние). Самооценка у пациентов с БА низкая по шкале здоровье, сила, сдержанность, счастье и как компенсация этого, повышение самооценки по уму, честности и общительности. Выделяют следующие личностные особенности пациентов с Б А: - менее стрессоустойчивые, невротические личности (Alexander Е, Fresh Т.М., Pollak G.H., 1968); - менее доминантные, более фрустированные, склонные к самообвинению, чувствуют безнадежность; по сравнению со здоровыми склонны к подавлению собственной агрессивности - запрещают себе выражать собственную агрессию ( (Mellett1978) Ly Ketsos G.C. et al., 1984); - эмоциональная нестабильность, высокая степень реактивной и личностной тревоги, интровентированность (Жбанкина Н.Ю., 1989, Тхостов, Арина, 1990); 12 - отличаются от здоровых людей степенью выраженности эмоциональной экспрессивности, формой выражения эмоций и силой «Я» (Faleide D.O. et al., 1988); - негибкость, эгоцентризм, низкая эмпатийная способность, низкая способность к ролевому взаимодействию, выраженное чувство тревожности (изза невозможности реализовать жизненные планы) и неуверенность в себе (Зильберман И.А., 1986). У астматиков часто обнаруживается физиологически не обусловленная сверхчувствительность к запахам (Braeutigam, Christian 1973; Fores, 1981). При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей. В работах зарубежных авторов (Jones et al.,1976) были отражены четыре варианта нервно-психического механизма патогенеза БА: неврастеноподобный, истероподобный, психастеноподобный и смешанный, или «шунтовый» (от англ. shunt — шунтировать, переводить на запасный путь). Для каждого варианта свойственны свои внутри- и межличностные невротические конфликты. 1. В случае обострения неврастенического типа конфликта (с одной стороны, постоянное недовольство собой реальным, неприятие себя; с другой стороны, вечное стремление к воображаемому блистательному, недостижимому идеалу расщепленной личности) болезнь позволяет пациентам уйти от необходимости следовать созданному идеалу собственного Я. Они полнее принимают себя такими, какие есть, путем смягчения системы невротических требований к себе (фикция того, какими они должны быть, вместо принятия того, какие они есть на самом деле) не из-за ограничения личностных и других ресурсов, а в связи с заболеванием. Другими словами, это больные со сниженной самооценкой, непосильными, завышенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей несостоятельности, защитой от которой становится приступ БА. Основным в клиническом проявлении БА является появление астматических симптомов в 13 характерных для данного пациента условиях. Причины появления такого приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологической защиты от эмоционального напряжения вследствие «просачивания» в сознание травмирующей информации, указывающей на неадекватное восприятие образа «Я» больного (преобладание внутриличностного конфликта) в случае неадекватного требования к себе пациентов с неврастеноподобным механизмом. 2. При истероподобном механизме больных отличает повышенный уровень притязаний к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив, медперсонал) и искажение образа «Мы» в семьях в случаях привычного манипулирования лицами значимого окружения, когда желаемого результата больной достигает с помощью приступа. Рисунок поведения этих больных отличается тенденцией перекладывать ответственность за себя и за то, что с ними происходит в жизни, на окружающих, повышенными требованиями к окружающим и сниженными к себе, защитным манипулированием лицами значимого окружения. 3. Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отличаются повышенной тревожностью, блокированием эмоций, несформированностью собственной ценностной системы, зависимостью от лиц значимого окружения и низкой способностью к самостоятельным решениям. Приступ БА может появиться при необходимости принять ответственное решение из-за нарастания тревоги. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он избавляет пациентов от этой необходимости. 4. В случае «шунтового» механизма приступ появляется у робкого, тревожного больного при вовлечении его в качестве арбитра (или «стрелочника» — shunter) в конфликт родственников. В этом случае приступ необходим для разрядки непродуктивной невротической конфронтации членов семьи и для получения внимания и заботы во время приступа инфантильным и зависимым астматиком. Таким образом, он заключает в себе черты и истероподобного механизма (манипулирование окружением и перекладывание ответственности на значимых других), и психастеноподобного (тревожность, 14 зависимость, сложность словесного выражения своего эмоционального состояния и резкое увеличение уровня тревоги при необходимости принятия решений). Итак, можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервно-психическому механизму. Это низкий уровень фрустрационной толерантности (недостаточная устойчивость к стрессам), инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы), низкий уровень сознавания — замечания актуально переживаемых эмоций, желаний, потребностей — вследствие нарушения способности к словесному выражению чувств. Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдоано-зогностические, истерические, ипохондрические) предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие астматических симптомов по нервно-психическому механизму. В своей работе Я.Л. Обухов не выделяет специфической структуры личности при бронхиальной астме и, отмечает два характерных конфликта: конфликт «близости и дистанции» и конфликт «зависимости-независимости». Проработка этих конфликтов автор считает главной целью психотерапии при бронхиальной астме. В то же время, спорным остается вопрос, является ли психический конфликт предпосылкой появления астматических симптомов, или же наблюдаемые психические особенности - это реакция на нарушение дыхания, т.е. результат адаптации к физическому дефекту. Как показывает анализ имеющихся исследований, посвященных изучению личностного профиля больных БА, - не существует единого мнения относительно психосоматического профиля больного БА, как и нет достаточных эмпирических данных, подтверждающих, что личностные особенности - это не следствие, а причина астмы. 15 Заключение Многие факторы, оказывающие влияние на развитие болезни формируются на раннем этапе развития ребенка, тесно связаны с особенностями отношений «мать-дитя» и обусловлены его индивидуальным эмоциональным и телесным опытом, который формирует образ тела. Мать может стать источником эмоционального стресса, вызывающего заболевание ребенка по многим причинам. Чаще всего в качестве психогенных факторов рассматриваются: нарушенные отношения привязанности между матерью и ребенком; материнское отношение отвержение или гиперопека к ребенку; а также собственные личностные особенности матери. Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые требуют выражения враждебно-агрессивных или нежных и преданных чувств. Такому проявлению чувств противостоит защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервнопсихическому механизму. Это низкий уровень фрустрационной толерантности, инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы), низкий уровень сознавания — замечания актуально переживаемых эмоций, желаний, потребностей — вследствие нарушения способности к словесному выражению чувств. Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие астматических симптомов по нервно-психическому механизму. 16 развитие Список используемой литературы 1. Белялов Ф.И., Циренова А.Д. Бронхиальная астма как психосоматическое заболевание. Современное состояние проблемы [Электронный ресурс] https://therapy.irkutsk.ru/my/psasthma (дата обращения: 07.06.2022) 2. Брязгунов И.П. Психосоматика у детей [Электронный ресурс] https://kingmed.info/knigi/Psihiatria/book_3816 (дата обращения: 07.06.2022) 3. Маколкин В.И Внутренние болезни https://kingmed.info/knigi/Vnutrennie_bolezni/book_2409 [Электронный (дата ресурс] обращения: 07.06.2022) 4. Малкина-Пых. И.Г. Психосоматика [Электронный https://www.litmir.me/br/?b=202103 (дата обращения: 07.06.2022) 17 ресурс]
