БИЛЕТ 8. ВОПРОС 1. В норме количество эякулята при одном половом акте 2-5 мл. Нормальное кол-во сперматозоидов в 1 мл -не менее 20 млн ( 14 млн по последним данным), в эякуляте не менее 40 млн (соответственно не менее 28 мл). Категории А (активно подвижные сперматозоиды) – 14 % (ранее 25%). Категория B (средний класс) - 25-50%. Количество подвижных сперматозоидов более 32 % (до 2006 г.-50%) -категория A +B. Категория C (медленный класс) - не более 50% (ранее не более 25%). Неподвижные, категория D - не более 30%. Азооспермия - характеризуется полным отсутствием в эякуляте сперматозоидов вследствие поражения сперматогенного эпителия извитых канальцев яичка. Однако в эякуляте обнаруживаются другие, незрелые, клетки сперматогенеза (гипоплазия яичек, двусторонний крипторхизм, травмы яичек, водянке яичка, варикоцеле, после гонореи, твс, свинки, алкоголизме). Аспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов и других, менее зрелых клеток сперматогенеза. Эякулят состоит лишь из секрета добавочных половых желез, без элементов семени (при непроходимости семявыносящих путей вследствие пороков развития, повреждениях или операциях на мошонке, твс, гонорее, после перенесенных эпидидимитов). Асперматизм - полное отсутствие эякулята при половом акте. Половое влечение и половая потенция сохранены (препятствия или рубцовые изменения на уровне семенного бугорка, стриктура мочеиспускательного канала, при которой сперма забрасывается в м.п. и выводится с мочой). Олигозооспермия - снижение кол-ва сперматозоидов в 1 мл и эякуляте (эпид. паротит, ИППП, твс, варикоцеле, гипоплазия, гидроцеле, киста яичка). В N- 14 млн. Астенозооспермия - снижение кол-ва активно-подвижных сперматозоидов (ХП, везикулит, ИППП). Тератозооспермия - снижение кол-ва сперматозоидов (менее 50%- старые данные) с нормальной морфологией (ИППП, ХП). В норме должно быть не менее 4%, НО при менее 20% практически невозможно забеременить. Некрозооспермия - наличие в эякуляте достаточного кол-ва внешне нормальных, но неподвижных сперматозоидов (более 30%) Гемоспермия - примесь крови в эякуляте (при простатитах, везикулитах, колликулитах, эпидидимитах, ДГПЖ и РПЖ). ВОПРОС 2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания. В настоящее время выделяют 3 группы симптомов: – расстройства фазы накопления; – расстройства фазы опорожнения; – постмиктурические расстройства. Симптомы наполнения Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) При этом общее количество мочеиспусканий в сутки обычно ограничивается 8. Этот показатель существенно зависит от объема потребляемой жидкости и основан на норме потребления около 1,5–2,0 л в сутки. Если пациент придерживается диеты с большим потреблением жидкости, эта норма должна быть пересмотрена. Ноктурия – жалоба пациента, который вынужден просыпаться ночью 1 раз и более для осуществления мочеиспускания. Ургентность – внезапный повелительный трудно сдерживаемый позыв к мочеиспусканию, требующий безотлагательных действий. Недержание мочи – любое непроизвольное выделение мочи. Стрессовое недержание мочи – непроизвольное выделение мочи при физическом усилии, кашле, чихании. Ургентное недержание мочи – непроизвольное выделение мочи, связанное с повелительным (ургентным) позывом к мочеиспусканию. Смешанное (комбинированное) недержание мочи – непроизвольное выделение мочи, связанное с повелительными (ургентными) позывами к мочеиспусканию и возникающее также при физическом усилии, кашле, чихании. Энурез – жалоба на любое непроизвольное выделение мочи, обычно имеющееместо во сне. Энурез наблюдается в большинстве случаев у детей (94,5 %), реже у подростков (4,5 %) и иногда у взрослых (около 1 %). Парадоксальная ишурия – недержание мочи на фоне переполнения мочевого пузыря. Симптомы опорожнения Ослабление струи мочи, Задержка начала мочеиспускания, Прерывистая струя мочи – непроизвольное прерывание струи мочи 1 раз и более во время мочеиспускания. Натуживание при мочеиспускании – необходимость напряжения мышц передней брюшной стенки для начала мочеиспускания. Терминальное подкапывание мочи – выделение мочи по каплям в конце мочеиспускания. Постмикционные симптомы Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, Постмикционное подкапывание мочи – непроизвольное подкапывание мочи непосредственно после завершения акта мочеиспускания и выхода из туалета. Диагностика СНМП основывается на жалобах, анамнезе, данных физикального обследования, лабораторного (анализ мочи, крови, определение уровня простатического специфического антигена (ПСА)- 4 нг в мл, диф д-ка рака ПЖ, сыворотки крови) и инструментального (урофлоуметрия- Q max менее 15мл в сек- свид об инфравезик обстр, комплексное уродинамическое исследование, фиброуретроцистоскопия, ультразвуковое исследование- 25 см кубич в N, а по показаниям – компьютерная томография органов мочевыделительной системы) методов исследования. Немаловажная роль в диагностике СНМП отводится заполнению опросника IPSS (International Prostate Symptom Score, Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) и дневника мочеиспусканий. В качестве дифференциальной диагностики проводят неврологическое исследование пациентов. Лечение согласно шкале IPSS: 0-7 легкая степень- динамич наблюдление; 8-19 умеренная степень- консерв терапия; 20-35 тяж- оперативное лечение. В настоящее время медикаментозная терапия СНПМ у мужчин чаще включает α-адреноблокаторы (для расслабления гладкой мускулатуры ПЖ, простатической уретры и шейки мочевого пузыря)- тамсулозин, алфузозин, силодозин,теразозин, доксазозин, ингибиторы 5α-редуктазы (5АРИ) (для контроля риска прогрессирования ДГПЖ и симптомов за счет объема ПЖ)- финастерид, дутастерид, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го ( тадалафин) типа (иФДЭ5), значительно реже – агонисты β3-адренорецепторов( мирабегрон), антагонисты мускариновых рецепторов (солифенацин, толтеродин, фезотеродин) , так как считается, что они могут быть связаны с развитием острой задержки мочеиспускания. Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у пациентов с ДГПЖ: - моно- или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП, БиТУРП); - моно- или биполярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП) (ВЫПАРИВАНИЕ ЛАЗЕРОМ- сам офигел, пацаны); - Лазерная энуклеация/вапоризация/вапорезекция гиперплазии простаты гольмиевым, тулиевым, "зеленым" или диодным лазерными урологическими аппаратами (HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP); - Трансуретральная энуклеация предстательной железы биполярной петлей - (TUEB); - открытая и эндовидеохирургическая простатэктомия; - стентирование уретры. ВОПРОС 3. Парафимоз характеризуется ущемлением крайней плоти сжимающим кольцом на уровне бороздки, не позволяющим крайней плоти закрыть головку. Является неотложным состоянием. Этиология. У мальчиков парафимоз чаще всего возникает при проведении гигиенических процедур в связи с принудительными попытками родителей отодвинуть кожный покров за венечную борозду. У взрослых пациентов ущемление головки полового члена суженной крайне плотью может развиться при мастурбации или половом контакте. Возможной причиной парафимоза может служить неэластичная короткая уздечка крайней плоти, затрудняющая обнажение головки и возвращение тканей в исходное положение. Ятрогенный парафимоз может возникнуть вследствие принудительного обнажения головки полового члена во время катетеризации уретры и мочевого пузыря, выполнения цистоскопии. Возможно развитие парафимоза при первичном сифилисе и наличии сифилитической язвы препуция; при развитии аллергических реакций со стороны гениталий. Описаны случая возникновения парафимоза при выполнении пирсинга полового члена. Лечение.При своевременном выявлении парафимоза проводится консервативное бимануальное вправление головки полового члена в ущемляющее кольцо крайней плоти под местной (у детей - общей) анестезией после смазывания поверхности пениса вазелиновым маслом или глицерином. Иногда предварительно выполняется пункция отечных тканей крайней плоти для создания оттока жидкости. После успешного вправления парафимоза назначаются местные ванночки с раствором перманганата калия, аппликации камфорного масла, преднизолоновой мази. Хирургическое лечение Если 2-3 попытки вправления головки полового члена оказываются безуспешными, производится предварительное продольное (дорсальное) рассечение ущемляющего кольца. Поскольку парафимоз сопровождается деформацией крайней плоти, во избежание повторных случаев ущемления, через 1-1,5 месяца после стихания острого процесса выполняется круговое иссечение крайней плоти (циркумцизио). В настоящее время обрезание часто производится с использованием лазера или радиохирургического скальпеля. Для профилактики постоперационных инфекционных осложнений назначаются антибиотики, общеукрепляющая терапия. БИЛЕТ 9. ВОПРОС 1. Катетеризация – введение катетера в полый орган. Катетеризация мочевого пузыря – выведение мочи с лечебной и диагностической целью с помощью уретрального катетера. Лечебные показания к катетеризации: Острая (внезапная) и хроническая (развившаяся постепенно и длительно существующая) задержка мочеиспускания; Беспомощное состояние, включая коматозное, при котором по гигиеническим или по медицинским соображениям невозможно сохранение самостоятельного мочевыделения; Шоковое состояние больного для проведения мониторинга мочевыделения; Удаление сгустков крови; Послеоперационное восстановление просвета уретры (мягкое бужирование); Проведение трансуретральных вмешательств; Внутрипузырная химиотерапия и введение в мочевые пути лекарственных веществ. Диагностические показания к катетеризации: Забор мочи для лабораторных исследований; Проверка сохранения целостности мочевых путей при переломах таза и травмах (напримесь крови); Контрастные ретроградные исследования нижних отделов мочевого тракта, наполнение мочевого пузыря для проведения УЗИ; Выявление непроходимости мочевых путей и локализация препятствия и т.д.; Уродинамические исследования, определение емкости мочевого пузыря, остаточной объема мочи, проведение мониторинга мочевыделения. Противопоказания: Процедура противопоказана при острых воспалительных процессах в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, т.к. способствует распространению инфекции. Острый уретрит, эпидидимит (орхит) и острый цистит; Острый простатит и/или абсцесс предстательной железы; Свежие повреждения, разрыв уретры; Опухоль предстательной железы (по усмотрению врача-специалиста, который будет делать процедеру самостоятельно). ВОПРОС 2. Наиболее частой причиной цистолитиаза у взрослых пациентов является инфравезикальная обструкция – нарушение свободного оттока мочи из-за препятствия в области шейки пузыря или уретры. Закупорка нижних мочевых путей может быть вызвана: стенозом шейки мочевого пузыря (болезнью Мариона), гиперплазией предстательной железы или раком простаты, стриктурами уретры (после травмы, операции), воспалительными изменениями при мочеполовых инфекциях, паразитарными заболеваниями (мочеполовой шистосоматоз), лучевой терапией. Механизм образования камней связан с невозможностью полного опорожнения мочевого пузыря, застоем и концентрацией остаточной мочи, приводящими к выпадению солевых кристаллов. Камнеобразованию способствуют нейрогенный мочевой пузырь, его опущение у женщин при цистотеле, имеющиеся дефекты внутренней мышечной оболочки, в т. ч. дивертикулы.Иногда при наличии конкрементов в почках и верхних мочевых путях наблюдается миграция мелких камней по мочеточнику с дальнейшим появлением и персистенцией их в мочевом пузыре. Присутствие инородных тел (стентов, лигатур, катетеров и других посторонних предметов) в мочевом пузыре может вызывать отложение на них солей и образование камней. У детей к появлению камней в мочевом пузыре нередко приводит имеющийся баланопостит, осложненный фимозом и сужением наружного отверстия уретры Клиника. В некоторых случаях наличие камней мочевого пузыря, даже довольно больших размеров, не проявляется какими-либо признаками. Клинические симптомы возникают при постоянном контакте камня со стенками мочевого пузыря, развитии раздражения слизистой оболочки или перекрытии оттока мочи. Симптомы патологии разнообразны, но не патогномоничны. Это может быть болевой синдром внизу живота, над лобком, у мужчин – дискомфорт, острая или тупая боль в половом члене. Незначительные в покое, боли становятся нестерпимыми при движении, изменении положения тела пациента и мочеиспускании, могут иррадиировать в промежность и наружные гениталии, область бедра. Конкременты вызывают нарушение мочеиспускания с частыми, резкими позывами при движении, прерыванием струи мочи или острой задержкой ее оттока в случае миграции камня в уретру, а также недержание мочи при несмыкании внутреннего сфинктера пузыря из-за застрявшего в его суженной шейке камня. В случае крупных камней некоторые пациенты могут опорожнить мочевой пузырь только в лежачем положении. Вследствие присоединения микробной инфекции камни мочевого пузыря могут осложниться циститом и пиелонефритом. Гематурия и пиурия развиваются в результате травматизации и воспаления слизистой мочевого пузыря камнями. При ущемлении камня в области шейки мочевого пузыря может появляться кровь в последней порции мочи; при травме расширенных венозных сосудов шейки может развиться профузная тотальная гематурия. Диагностика. Исследование мочи. лейкоциты и эритроциты, бактерии, соли. Бакпосев мочи позволяет идентифицировать микрофлору и ее чувствительность для подбора антибактериальной терапии. Сонография. При УЗИ МП можно увидеть камни как гиперэхогенные образования с акустической тенью, которые перемещаются в полости мочевого пузыря при изменении положения пациента. Эндоскопическая диагностика. Цистоскопия – один из основных методов, позволяющих изучить внутреннюю структуру мочевого пузыря (состояние слизистой, наличие дивертикулов, опухоли, стриктур), определить присутствие камней в его полости, их количество и величину. Рентгенодиагностика. С помощью цистографии и экскреторной урографии можно дать оценку состоянию мочевых путей, выявить мочекаменную болезнь, наличие рентгенпозитивных конкрементов, гиперплазию простаты, дивертикулы мочевого пузыря. Рентгенконтрастность камней зависит от их химического состава, прежде всего, наличия и процента содержания в них кальциевого компонента. При мультиспиральной КТ можно различить очень мелкие и рентгеннегативные конкременты, а также сопутствующую патологию. Лечение. В отсутствии осложнений при небольшом размере конкрементов проводится консервативное лечение, которое заключается в диеты (в зависимости от минерального состава камней) и приеме лекарственных препаратов для поддержания щелочного баланса мочи. В оперативном удалении камней из мочевого пузыря применяют эндоскопическую литоэкстракцию, камнедробление (контактную трансуретральную цистолитотрипсию, чрезкожную надлобковую литолапаксию) и камнесечение (открытую надлобковую цистолитотомию). Трансуретральная литотрипсия проводится взрослым пациентам во время цистоскопии (ультразвуковым, пневматическим, электрогидравлическим или лазерным литотриптером), а их фрагменты методом отмывания и отсасывания удаляют через цистоскоп. Трансуретральная цистолитотрипсия может быть самостоятельной процедурой или проводится совместно с другими эндоскопическими операциями, например трансуретральной резекцией простаты. Методика противопоказана при небольшом объеме мочевого пузыря, во время беременности. В отсутствии результата от медикаментозной терапии и камнедробления, при острой задержке мочи, стойком болевом синдроме, гематурии, рецидивах цистита и при крупных конкрементах проводят открытую внебрюшинную надлобковую цистолитотомию. ВОПРОС 3. Ишурия – задержка мочеиспускания, которая бывает, как острой, так и хронической. Острой задержкой мочеиспускания называется остро возникшая невозможность опорожнения мочевого пузыря, несмотря на переполнение его мочой и наличие позыва на мочеиспускание. Классификация • ОЗМ центрального генеза; • ОЗМ травматическая; • ОЗМ психогенная; • ОЗМ как следствие инфравезикальной обструкции; • медикаментозная ОЗМ; • тампонада МП. Причины ОЗМ: • заболевания ПЖ: ДГПЖ и рак предстательной железы (РПЖ), острый простатит; • камень МП; • стриктура уретры; • разрыв уретры; • камень уретры; • опухоль уретры; • склероз шейки МП; • фимоз; • травмы МП; • нейрогенный МП; • тампонада МП (при гематурии);• послеоперационная задержка мочеиспускания (рефлекторная); • операции по поводу недержания мочи у женщин;• дивертикулы и полипы уретры у женщин; • выраженный пролапс тазовых органов у женщин; • медикаментозная задержка мочи;• внутритазовая гематома; • опухоль МП;• уретероцеле;• другие причины. Методы дренирования МП: • дренирование МП уретральным катетером Фолея; • установка уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией; • надлобковое дренирование МП: — троакарная цистостомия; — открытая цистостомия. Методом выбора в лечении ОЗМ является дренирование МП уретральным катетером Фолея. Попытки катетеризации необходимо начинать с катетера Фолея диаметром 18 Fr. В случае, когда проведение в МП самого тонкого из доступных катетеров не удается или появляется уретроррагия, попытки катетеризации должны быть немедленно прекращены. Применение силы в подобных случаях абсолютно недопустимо. Необходимо помнить, что при резком переполнении МП (скоплениив нем 1 л и более мочи) опорожнение должно происходить постепенно во избежание быстрой смены давления в его полости, которая может привести к резкому кровенаполнению расширенных и склеротически измененных вен МП, их разрыву и кровотечению. Поэтому опорожнять МП следует отдельными порциями по 300–400 мл, в промежутках пережимая катетер на 2–3 мин. Показаниями к госпитализации являются: • наличие травмы органов мочевой системы; • острые воспалительные урологические заболевания; • невозможность катетеризации МП; • невозможность дальнейшего лечения в амбулаторных условиях; • тяжелое общее состояние пациента вследствие ОЗМ; • наличие ОЗМ в анамнезе; • инородные тела и камни уретры; • наличие гематурии. Я бы еще добавил ГИДРОНЕФРОЗ, вызванный инфравезикальной обстр. которая и привила к ОЗМ. Показания к троакарной цистостомии: • невозможность катетеризации МП; • наличие противопоказаний к установке уретрального катетера (острая инфекция нижних отделов мочевых путей); • парадоксальная ишурия. Показаниями для проведения открытой цистостомии являются тампонада МП, не разрешающаяся консервативными методами, или отсутствие технической возможности выполнения троакарной цистостомии. БИЛЕТ 10. ВОПРОС 1. Одним из ведущих методов исследования в урологии является экскреторная урография (внутривенная урография), основанная на способности почек выделять рентгеноконтрастное вещество. Данный метод позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние почек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Обязательным условием для выполнения экскреторной урографии является достаточная функция почек. Для исследования применяют рентгеноконтрастные препараты, содержащие йод (Урографин, Уротраст и др.). Существуют также современные препараты с низкой осмолярностью (Омнипак). Расчет дозы контрастного вещества производится с учетом массы тела, возраста и состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний. При удовлетворительной функции почек внутривенно обычно вводят 20 мл контрастного вещества. При необходимости исследование проводят с 40 или 60 мл контраста. Через 1 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества на рентгенограмме выявляется изображение функционирующей почечной паренхимы (фаза нефрограммы). Через 3 мин контраст определяется в мочевых путях (фаза пиелограммы). Обычно производятся несколько снимковна 7, 15, 25, 40-й минуте, позволяющих оценить состояние верхних мочевых путей. При отсутствии выделения контрастного вещества почкой делают отсроченные снимки, которые могут быть выполнены через 1–2 ч. При заполнении контрастом мочевого пузыря получают его изображение(нисходящая цистограмма). При интерпретации урограмм обращают внимание на размеры, форму, положение почек, своевременность выделения контрастного вещества, анатомическое строение чашечнооханочной системы, наличие дефектов наполнения и препятствий для пассажа мочи. Следует оценивать насыщенность тени контрастного вещества в мочевыводящих путях, время появления его в мочеточниках и мочевом пузыре. При этом ранее видимая на обзорном снимке тень конкремента может отсутствовать. На экскреторной урограмме тень рентгенопозитивного камня пропадает вследствие наслоения ее на рентгеноконтрастное вещество. Она появляется на поздних снимках по мере оттока контраста и импрегнации им конкремента. Рентгенонегативный камень создает дефект наполнения контрастного вещества. При отсутствии на рентгенограмме теней контрастного вещества можно предположить врожденное отсутствие почки, блок почки камнем при почечной колике, гидронефротическую трансформацию и другие заболевания, сопровождающиеся угнетением почечной функции. Нежелательные реакции и осложнения при внутривенном введении рентгеноконтрастных препаратов чаще наблюдаются при использовании гиперосмолярных рентгеноконтрастных веществ, реже — низкоосмолярных. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно выяснить аллергологический анамнез и с целью проверки чувствительности организма к йоду ввести внутривенно 1–2 мл контрастного вещества, а затем, не удаляя иглу из вены, при удовлетворительном состоянии пациента через 2–3-минутный интервал медленно ввести весь объем препарата. Введение контрастного вещества должно производиться медленно (в течение 2 мин) в присутствии врача. При возникновении побочных явлений следует тут же медленно ввести в вену 10–20 мл 30%-ного раствора тиосульфата натрия. Незначительными побочными эффектами могут быть тошнота, рвота, головокружение. Гораздо опаснее аллергические реакции на контрастные вещества (крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок), которые развиваются примерно в 5 % случаев. Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются шок, коллапс, яжелые заболевания печени и почек с выраженной азотемией, гипертиреоидизм, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации и беременность. ВОПРОС 2. Гестационный пиелонефрит — это инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности. Этиология. Возбудитли •E.coli– 75-85% •Klebsiella spp/+Proteus vulgaris– 10-20% •Pseudomonad aeruginosa – 7% •G+ кокки – 5% Пути проникновения •гематогенно (нисходящий путь) – с кровью, например, при ОРЗ вирусы с током крови от верхних дыхательных путей (бронхов и глотки) путешествуют по всему организму, а оседают именно в почках; подобное происходит и при стафилококковой ангине; •урогенно (восходящий путь) — при рефлюксе мочи, так идет вверх по мочевым путям кишечная палочка, протей, кандида, микоплазмы и энтерококки •лимфогенно – с лимфой, характерно для вирусных инфекций, микоплазмы Патогенез. Гормональные дискорреляции в период беременности сопровождаются нарушениями функции мочевого пузыря — снижением тонуса, увеличением емкости, нарушением мочеиспускания, ухудшающими эвакуацию мочи из верхних МВП. У беременных, больных ПН, содержание гормонов в крови значительно превышает аналогичные показатели у здоровых беременных. С ранних сроков беременности (с 6-й недели) и во второй ее половине (20—22 нед) практически у 90% женщин выявляются расширения просвета мочеточников, сохраняющиеся до родоразрешения. Ввиду увеличения матки более чем в 50 раз при доношенной беременности появляется дополнительный фактор сдавления МВП беременной маткой, способствующий развитию или обострению имеющегося хронического ПН. Повышенный объем мочевого пузыря и снижение его тонуса, а также тонуса мочеточников способствуют застою мочи, возникновению мочеточниково- пузырного рефлюкса и гидронефроза. Наряду с этим физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. У 70% беременных женщин развивается глюкозурия, ведущая к росту бактериальной флоры в моче, а увеличение содержания гестагенов и эстрогенов в моче приводит к снижению устойчивости эпителия нижних МВП к инвазии микроорганизмов. Рост содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови способствует изменениям тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов. Клиника. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ •резкое повышение температуры до 38-40°С •выраженный озноб •слабость, головная боль, боль в мышцах и суставах •ломота во всем теле •выраженное потоотделение •редко – тошнота и рвота •повышение артериального давления – очень редко, но очень опасно. Местные симптомы •боль в пояснице, преимущественно с одной стороны, чаще справа •боль неинтенсивная, тупая может отдавать в верхнюю часть живота, пах, бедро, половые губы •усиливается при лежании на больной стороне, иногда при кашле •положительный симптом Пастернацкого (не всегда, но проверяют его обязательно) •дизурия – нарушения мочеиспускания при перекрытии мочеточника камнем или сдавливания большой маткой Диагностика. Пальпаторное обследование почек малоинформативно из-за увеличенной матки. Рентгеновские и радионуклидные методы исследования противопоказаны. Наибольшие преимущества при беременности имеет ультразвуковое сканирование, которое дает возможность одномоментно оценить состояние почек матери и состояние плода. Этот метод позволяет выявить расширение полостной системы почки, конкременты мочевыводящих путей, а также изменения в околопочечной клетчатке. Ультразвуковое сканирование мочевыделительной системы должно быть первым этапом в диагностике пиелонефрита беременных. При лабораторном исследовании мочи определяется бактериурия и лейкоцитурия. Протеинурия бывает незначительной, возможны микрогематурия и небольшая цилиндрурия. Макрогематурия является плохим прогностическим признаком и часто свидетельствует о деструкции сосочка почкинекротическом папилите. В общих анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости, анэозинофилией, отмечается умеренное снижение уровня гемоглобина, значительное повышение СОЭ. При тяжелом течении заболевания при поражении обеих почек с развитием почечно-печеночной недостаточности появляется в крови азотемия, гипербилирубинемия. Обязательным является посев мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам до начала антибактериальной терапии.Экскреторная урография применяется в экстремальных ситуациях: двустороннее поражение почек, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и в тех случаях, когда стоит вопрос о жизни женщины. ВОПРОС 3. − начальная (инициальная) — при проведении 3-стаканной пробы выявляют эритроциты в первой порции мочи (патологический процесс в уретре). Конечная (терминальная) — кровь присутствует только в последней порции (патология шейки мочевого пузыря). Тотальная — эритроциты определяются во всех порциях мочи (изменения в почках, мочеточниках, мочевом пузыре); Причины. Уретрит, травма уретры- в т.ч. ятрогения (катетеризация МП, бужирование уретры, цистоскопия и т.д.), рак полового члена, камень уретры. Диагностика зависит от предпологаемой причины инициальной гематурии, основываясь на сбор жалоб, анамнеза и осмотр пациента. Лабораторные методы исследования (гематурия в целом): − экспресс-исследование мочи на наличие гемоглобина (тест-полоски); − общий анализ мочи, микроскопия осадка мочи. Определение экскреции белка с мочой. При выявлении неизмененных эритроцитов высока вероятность патологического процесса в мочевом пузыре, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе. Наличие в осадке измененных (дисморфных) эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание. Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об инфекции мочевых путей. Наличие пиурии при отрицательных результатах бактериологического исследования является показанием к проведению диагностики туберкулеза органов мочевой системы; − анализ мочи на атипичные клетки; − общий анализ крови — гемоглобин, уровень эритроцитов, гематокрит, СОЭ, лейкоцитарная формула; − биохимический анализ крови — уровень общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, калия, билирубина, ПСА (у мужчин); − коагулограмма; − иммунологический анализ крови — уровень комплемента, IgA, антитела, маркеры гапатитов. Инструментальные исследования( гематурия в целом): − УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, брюшной полости; − обзорная и экскреторная урография (выполняют при нормальном уровне креатинина и мочевины крови); − цистоскопия (проводят при отсутствии острого воспалительного процесса в мочеполовой системе). Показана всем пациентам при наличии факторов риска развития злокачественных опухолей мочевых путей (расстройства мочеиспускания, курение, профессиональные вредности). Позволяет определить источник кровотечения в мочевом пузыре или сторону поражения, если причиной гематурии является заболевание почки или мочеточника; − КТ, МРТ; − ретроградная уретеропиелография и уретеропиелоскопия для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний верхних мочевых путей; − допплерография для оценки кровотока в почечных сосудах; биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, простаты, уретры для уточнения морфологического диагноза (по показаниям). Лечение. Консервативная терапия. В большинстве случаев назначают неспецифическую гемостатическую терапию после установления причины кровотечения. Нужно обеспечить покой и холод на пораженную область, назначить кровоостанавливающие препараты: растворы кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, этамзилата (дицинона) внутривенно; при необходимости выполнить переливание свежезамороженной плазмы. При гематурии, связанной с применением гепарина, назначают протамина сульфат внутривенно. При массивном кровотечении с образованием сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады моче вого пузыря. В этом случае необходимо установить уретральный катетер и отмыть мочевой пузырь от сгустков с помощью шприца Жане. При наличии у пациента гематологических заболеваний показано лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плаз мы в зависимости от диагноза. При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы проводят антибактериальную, противовоспалительную и инфузионную терапии. При нефрологических заболеваниях проводят патогенетическую терапию основного заболевания глюкокортикоидами и цитостатиками. Хирургическое лечение. Цель оперативного лечения при гематурии — окончательная остановка кровотечения. Показания: рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли, стриктуры, камни); макрогематурия, приводящая к развитию анемии, тампонады мочевого пузыря. При гематурии, обусловленной травмой почки, в зависимости от величины повреждений проводят ревизию почки, ушивание разрыва, резекцию почки или нефрэктомию. При гематурии, обусловленной травмой мочевого пузыря, проводят ревизию органа, ушивание разрыва, цистостомию. При опухолях почки показана резекция органа или нефрэктомия, возможна эмболизация кровоточащих сосудов по показаниям после выполнения ангиографии. При гематурии, обусловленной опухолью мочевого пузыря, могут быть выполнены: трансуретральная или открытая резекция мочевого пузыря, цистэктомия, ангиография и эмболизация внутренних подвздошных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий. При гематурии, обусловленной ДГПЖ, возможна трансуретральная или открытая аденомэктомия. БИЛЕТ 11. ВОПРОС 1. Развитие почечной колики связано с внезапным нарушением отвода мочи из почки вследствие внутренней закупорки или внешнего сдавления мочевыводящих путей. Это состояние сопровождается рефлекторным спастическим сокращением мускулатуры мочеточника, повышением гидростатического давления внутри лоханки, венозным стазом, отеком паренхимы и перерастяжением фиброзной капсулы почки. Вследствие раздражения чувствительных рецепторов и развивается внезапный и выраженный болевой синдром – почечная колика. Непосредственными причинами почечной колики могут выступать: Механические препятствия, нарушающие пассаж мочи из почечной лоханки или мочеточника. В большинстве случаев (57,5%) состояние возникает при ущемлении конкремента в каком-либо отделе мочеточника при мочекаменной болезни. Иногда обтурацию мочеточника вызывают сгустки слизи или гноя при пиелонефрите, казеозные массы или отторгнувшиеся некротизированные сосочки при туберкулезе почки. Перегиб или перекрут мочеточника. Возникает при нефроптозе, дистопии почки, стриктурах мочеточника. Внешнее сдавление мочевых путей. Компрессию часто вызывают опухоли почек (папиллярная аденокарцинома и др.), мочеточника, предстательной железы (аденома простаты, рак простаты); забрюшинные и субкапсулярные посттравматические гематомы (в т. ч., после дистанционной литотрипсии). Воспалительные заболевания. Острые болевые приступы нередко возникают при гидронефрозе, остром сегментарном отеке слизистой при периуретерите, уретрите, простатите. Сосудистые патологии. Развитие почечной колики возможно при флебостазе в венозной системе малого таза, тромбозе почечных вен. Врожденные аномалии почек. Нарушения уродинамики, сопровождающиеся коликой, встречаются при ахалазии, дискинезии, мегакаликозе, губчатой почке ВОПРОС 2. Изотопные методы. Радионуклидная диагностика базируется на введении в организм короткоживущих радиоактивных изотопов и контроле их распределения и выведения. Для оценки метаболических нарушений используется радиофармпрепарат, состоящий из молекулывектора, непосредственно участвующей в тканевом метаболизме, и сцепленной с нею радиоактивной меткой. Радионуклидные исследования разделяют на две группы: динамические и статические. Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики распределения и накопления радиофармпрепарата в том или ином органе. Они состоят из серии кадров, которые записываются с момента внутривенной инъекции радиофармпрепарата в течение некоторого времени. Затем с помощью компьютерных программ производятся обработка данных и построение кривых распределения радиофармпрепарата. Статические исследования используются для определения пространственного распределения радиофармпрепарата в тканях организма. Указанные методы позволяют получить информацию о характере протекающего патологического процесса, степени его распространенности, наличии очаговых поражений и образований (опухолей, кист, инфаркта почки). Полученные данные могут использоваться для дифференциальной диагностики между различными заболеваниями, но, как правило, они констатируют наличие и локализацию нарушений, не уточняя их этиологии. Противопоказания к радиоизотопным исследованиям отсутствуют, имеются лишь ограничения для проведения исследований in vivo, сопряженных с лучевой нагрузкой, регламентированные рекомендациями Министерства здравоохранения. В урологической практике наиболее распространены следующие динамические исследования: непрямая радиоизотопная реноангиография, радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек. Непрямая радиоизотопная реноангиография позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа. Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек. Методика исследования заключается во внутривенном введении технеция 99 (99mTс) или 131I-альбумина и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30-60 сек. Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух участков: восходящего (артериального) и нисходящего (венозного). Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй - выведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной циркуляции по капиллярному руслу. Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы: ■ снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла; ■ замедление процесса выведения препарата из сосудистого русла; ■ комбинированное нарушение всех этапов прохождения меченого препарата через сосудистое русло почки. Радиоизотопная ренография - функциональный метод исследования, графически изображающий процесс секреции радиоактивного вещества и его выделение из полостной системы почек. Регистрация радиоактивного сигнала в поясничной области над почками производится с помощью радиоциркулографа. Используется либо тубулотропный препарат - гиппуран, меченый 131I или 123I, либо гломерулотропное соединение - комплекс 99mTc- или 113mIn-ДТПА (ди-этилтриаминопентоуксусная кислота). Почки выделяют 80 % гиппурана в результате секреции его в проксимальных отделах канальцев и лишь 20 % - путем клубочковой фильтрации. Получаемый график при нормальной функции почки имеет восходящий (секреторный) и нисходящий (экскреторный) участки. При компьютерной обработке кривых (радиоизотопных ренограмм) можно количественно определить скорость канальцевой секреции, время прохождения изотопа через паренхиму почки и скорость его экскреции, а также вычислить почечный клиренс. Ренограммы правой и левой почек считаются симметричными, если разница между кривыми по отдельным показателям не превышает 20 %. Сцинтиграфия почек. При данном методе исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекулавектор поглощается почечной паренхимой. Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. При этом воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых изотопов через почки. В норме изображение почечной паренхимы появляется уже к 3-5-й минуте после введения меченого гиппурана, затем контрастность снижается, а радиофармпрепарат заполняет чашечно-лоханочную систему, уже к 10-15-й минуте контрастируется мочевой пузырь. Основным показанием к проведению данного исследования является необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной паренхимы. Наличие аваскулярного «немого» очага позволяет предположить кисту почки, зону инфаркта почечной ткани. Для опухолей почки характерно резкое возрастание и убывание накопления радиофармпрепарата. У больных с хронической почечной недостаточностью различного генеза изотопная диагностика дает возможность получить важную информацию о количестве функционирующей почечной паренхимы, определить прогноз заболевания и тактику лечения. Радионуклидные методы исследования могут применяться в трансплантологии для оценки состояния пересаженной почки. С помощью сцинтиграфии можно провести дифференциальную диагностику перекрута яичка и острого эпидиди-мита, идентифицировать яичко у больного с крипторхизмом. Радиоизотопная диагностика в онкоурологии имеет особенно важное значение, так как позволяет диагностировать метастатическое поражение других органов и тканей. С этой целью могут использоваться следующие методы диагностики: непрямая лимфосцинтиграфия, непрямая радиоизотопная нижняя венокавография, радиоизотопная остеосцинтиграфия, ПЭТ. Чаще остальных во врачебной практике используется радионуклидная сцин-тиграфия костей скелета, которая позволяет выявить метастазы остеоблас-тического характера, что проявляется гиперфиксацией радиофармпрепарата в пораженных участках. Однако следует учитывать, что патологическое накопление радиофармпрепарата может отмечаться и при последствиях переломов костей и выраженном периостите. Радиоизотопное исследование при нефросклерозе определяет наиболее пораженные участки почки и ее размеры. При аномалиях взаимоотношения и расположения почек оно может выявить подковообразную, L-образную или дистопированную почку. В дифференциальной диагностике характера объемного образования радиоизотопное исследование позволяет определить аваску-лярные участки, свойственные кистам и ишемическим поражениям (инфаркту) почки или гиперваскулярные области, свидетельствующие о наличии опухоли. Оно информативно при оценке сохранности почечной ткани при гидронефрозе, подозрении на реноваскулярную гипертензию, тромбозе почечной вены. Регистрация радиоизотопного препарата после его внутривенного введения и накопления над областью мочевого пузыря называется радиоизотопной цис-тографией, а сочетание ее с радиоизотопным исследованием почек - радиоизотопной реноцистографией. С помощью данного исследования можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, когда графическая регистрация радиоактивности снижается над областью мочевого пузыря во время мочеиспускания и одновременно повышается над почками. По регистрации радиоактивности над мочевым пузырем после мочеиспускания можно определить наличие и количество в нем остаточной мочи. ВОПРОС 3. Опухоли МП. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Одним из первых признаков болезни является гематурия разной интенсивности и продолжительности. По мере роста опухоли начинают появляться и другие симптомы болезни. Больные жалуются на дизурию, которая может быть первым и единственным проявлением заболевания. Появление дизурии может быть связано с присоединением инфекции, хронической задержкой мочи. Появляются боли над лоном. Первоначально они связаны с актом мочеиспускания, а в последующем становятся постоянными. Присоединяются боли в промежности, в области крестца. Уменьшается емкость мочевого пузыря. Мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия — более интенсивной и продолжительной. Появляется анемия. При расположении опухоли в области устьев мочеточников рост новообразования может привести к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей и развитию уретерогидронефроза. В таких случаях больные могут предъявлять жалобы на боль в подреберье и поясничной области. Диагностика и стадирование РМП Ведущее место в диагностике РМП отводится ультразвуковому исследованию, цистоскопии и цитологическому исследованию мочи. Трансабдоминальное УЗИ выполняется при наполненном мочевом пузыре. Оно дает возможность определить количество, локализацию опухолей, оценить размеры и структуру, характер роста (экзофитный или инфильтративный), выявить дилатацию верхних мочевых путей. Эффективность исследования зависит от размеров опухоли. Точность трансабдоминального УЗИ достигает 82 % при новообразованиях размером более 5 мм, тогда как при размерах опухоли менее 5 мм этот показатель снижается до 38 %. Частота диагностических ошибок составляет от 15 до 27 %. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ дают возможность лучшего изучения шейки мочевого пузыря и смежных с мочевым пузырем органов. Информативность методов в оценке патологических изменений достигает 94%. Материалом для цитологического исследования служат осадок мочи или промывные воды после ЦС. Первую утреннюю порцию мочи использовать не следует, так как при длительном нахождении опухолевых клеток в моче они разрушаются. Для большей достоверности и сохранности опухолевых клеток применяются спиртовые смывы. Метод обладает высокой специфичностью. Чувствительность его зависит от степени клеточной дифференцировки и достигает при G1 - 28 %, G2 ― 77 %, G3 ― 90 %, составляя в среднем около 40%. Цитологическое исследование является основным методом диагностики рака in situ. Предложены и применяются другие методы лабораторной диагностики рака мочевого пузыря: BTA stat Test и BTA TRAK Test, NMP 22 (nuclear matrix protein), определение антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи, изучение хромосомных нарушений (FISH) и другие. Эти методики более чувствительны, чем цитологическое исследование, но уступают ему по специфичности. Уретро-цистоскопия (ЦС) - основной и обязательный метод исследования . При ЦС необходимо определить количество новообразований, их локализацию, размеры, характер роста, оценить состояние окружающей слизистой, выполнить биопсию. Рекомендуется составлять карту мочевого пузыря с указанием всех опухолей. Биопсия выполняется из всех участков измененной слизистой уретры и мочевого пузыря. При подозрении на CIS (положительные данные цитологического исследования мочи и отсутствие видимой опухоли при ЦС) выполняется биопсия неизмененной слизистой. Биопсия уретры выполняется при расположении опухоли в шейке МП, наличии CIS мочевого пузыря, если планируется ортотопическое замещение МП у женщин. Расширить возможности ЦС позволяет применение фотодинамической диагностики с 5-аминолевулиновой кислотой. Чувствительность фотодинамической ЦС на 20 % превосходит чувствительность ЦС при обычном освещении и составляет более 90%. Флуоресцентная ЦС позволяет выявлять CIS, не видимый при обычном освещении. Для повышения точности диагностики РМП применяются новые технические разработки: технология narrow band imaging (NBI), оптическая когерентная томография, лазерная сканирующая конфокальная микроскопия, Raman спектроскопия. Первые результаты говорят о лучшем выявлении новообразований, особенно опухолей малых размеров, по сравнению с обычной ЦС. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) редко применяются для диагностики рака мочевого пузыря. Их рекомендуется использовать для выявления экстравезикального распространения опухоли и уточнения состояния регионарных лимфатических узлов. По литературным данным точность стадирования рака мочевого пузыря с помощью РКТ и МРТ составляет от 60 до 80%.Чувствительность этих методов в диагностике регионарных метастазов колеблется от 48 до 87%. Экскреторная урография с нисходящей цистографией в настоящее время достаточно редко применяется для выявления новообразований верхних мочевых путей. Более информативным является описание экскреторной фазы КТ-урографии или МРТ. Для выявления отдаленных метастазов применяют КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза. Дифференциальный диагноз РМП с воспалит. заболеваниями, доброкачественными поражениями слизистой, неэпителиальными опухолями мочевого пузыря, прорастанием в мочевой пузырь новообразовний смежных органов. Лечение. Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и медикаментозной терапии. Оперативное лечение имеет несколько вариантов. Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных. Эндовезикальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие результаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря. Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты. Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды. Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т.п.). Резекция мочевого пузыря нашла широкое распространение в урологической практике. При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочевого пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря. Достоинство метода — сохранение органа и нормального мочеиспускания. В ряде случаев проводят паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азототемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия. Консервативное лечение состоит из лучевой и лекарственной терапии. Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегаммате-рапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря. Лекарственное лечение (химиотерапия) как самостоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях мочевого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лечением может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении комбинацией противоопухолевых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутрипузырными инсталляциями. БИЛЕТ 12. ВОПРОС 1. Проба Зимницкого. Клиническая ценность. Интерпретация данных. Проба Зимницкого — лабораторное исследование, позволяющее оценить общий диурез, способность концентрационной функции почек, фильтрационной функции. Сбор мочи для пробы Зимницкого производится на протяжении суток в 8 раздельных емкостей. В каждую емкость моча собирается в течение 3 часов; при большом объеме выделяемой мочи можно использовать дополнительный сосуд. В день проведения пробы Зимницкого пациенту не следует изменять свои обычный питьевой режим. В полученных порциях мочи определяют ее количество и плотность. Вычисляют суточное количество мочи, соотношение количества дневной и ночной мочи, отношение количества выделенной мочи к выпитой жидкости. Выявление низкого удельного веса мочи во всех порциях пробы Зимницкого (не выше 1012-1013) – гипостенурия – свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек. Гипостенурия встречается при приеме диуретиков (фурасемида, этакриновой кислоты и др.) или наличии хронической почечной недостаточности, двустороннего пиелонефрита, тяжелой сердечной недостаточности, несахарного диабета. Низкий удельный вес всех порций, не превышающий значения 1009 (изостенурия), указывает на тяжелую степень почечной недостаточности. Повышение удельного веса (гиперстенурия) указывает на наличие в моче глюкозы, белка и других веществ, меняющих плотность – возможно наличие МКБ, сахарного диабета, гломерулонефрита, токсикоза беременности, гиповолемии. Увеличение суточного диуреза свыше 2-х литров (полиурия) наблюдается при сахарном диабете, несахарном диабете, почечной недостаточности. Диагностируемая по пробе олигоурия (уменьшение объема суточного диуреза) может быть сопряжена с внепочечными факторами (усиленным потоотделением, ограничением водного режима, поносами, рвотой, сердечными отеками) или нарушением функционирования почек (уремией, пиелонефритом, гломерулонефритом). Если проба содержит 200-300 мл мочи и менее, то говорят об анурии. Анурия может развиваться при кровопотере, шоке, уремии, парезе мышц мочевого пузыря, тотальной обструкции мочевых путей. Преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия) встречается при сердечной недостаточности. ВОПРОС2. Мочекаменная болезнь и беременность. Современные аспекты в диагностике и лечении. Мочекаменная болезнь (МКБ) Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности. Клиника. Клиника характеризуется классической триадой - боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно - боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий. Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются найти удобное положение - коленно-локтевое, на боку. У беременных - чаще правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать. Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое исследование в первой половине беременности - неприемлемо, во второй – нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности. Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование, тепловидение. Лечение. Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи. С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней. Дренирование верхних мочевыводящих путей МКБ не является абсолютными показаниями к немедленному дренированию верхних мочевыводящих путей (ВМП). Срочное дренирование ВМП для восстановления нарушенного оттока мочи из почки требуется при таком неотложном состоянии, как обструктивная уропатия беременных, потенцирующая риск развития обструктивного пиелонефрита. Среди показаний к срочному дренированию ВМП также выделяют: 1). признаки острого пиелонефрита при МКБ с гипертермией; 2). некупируемую почечную колику; 3). поликистоз почек; 4). крупный (более 1 см в одном измерении) камень; 5). МКБ в первые трое суток обструкции в отсутствие признаков воспалительных изменений в паренхиме почки, которые могут быть диагностированы по совокупности клинических, лабораторных данных, результатов УЗИ и магнитно-резонансной томографии; 6). двустороннее поражение ВМП; 7). сопутствующие акушерские осложнения (многоводие, многоплодие); 8). обезвоживание при многократной повторяющейся рвоте; 9). наличие одной функционирующей почки; 10). хроническую почечную недостаточность. Кроме того, дренирование ВМП выполняется в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения. При возникновении обструктивной уропатии у беременных используют такие методы дренирования ВМП, как установка мочеточникового катетера-стента и наложение пункционной нефростомы. Проведение чрескожной пункционной нефростомии предпочтительно при множественных и/или крупных камнях ВМП, остром инфекционном процессе с подозрением на деструктивные изменения органа, двустороннем поражении, врожденных аномалиях мочевой системы, функционирующем почечном трансплантате в гестационных сроках, соответствующих первому триместру или концу третьего триместра беременности. При выборе метода дренирования ВМП необходимо учитывать мнения уролога и пациентки, наличие соответствующих условий и оборудования. Однако операция осуществляется под рентгеноскопическим контролем, что ограничивает ее выполнение в период гестации. В случае диагностики деструктивных изменений в паренхиме почки выполняется люмботомия с декапсуляцией почки и наложением нефростомы. При явных гнойнодеструктивных, визуально подтвержденных в ходе операции изменениях паренхиматозного слоя почки показана нефрэктомия. ВОПРОС 3. Бактериологический шок. Причины, клиника, диагностика. Неотложная помощь. Бактериологический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжёлых системных расстройств организма в ответ на внедрение микроорганизмов и их токсинов. Этиология. Гр”+” м/о (стрептококки, стафилококки и др), выделяющие экзотоксин. Гр”-“ м/о (протей, кишечная и синегнойная палочки идр), выделяющие эндотоксин. Токсины повреждают эндотелий сосудов (клеточные мембраны)тромбопластин переходит на плазматическую поверхность или в более поверхностный слой сосудистой стенки, концентрация его в кровотоке увеличивается, он активирует свёртывание кровиДВСсиндромнарушение микроциркуляции во всех тканях и органах, их гипоксияактивация ПОЛ, продукты которого повреждают клеточную мембрану (т. е. замкнутый круг). Стадии септического шока. 1). Тёплая нормотония: за несколько часов до яркой клиники появляется повышение температуры до 38С и выше, озноб, немотивированная одышка (ЧДД - 30-60 в мин), тахикардия, изменение поведенческой реакции (может быть психомоторное возбуждение). 2). Тёплая гипотония (5-8 часов): характерна артериальная вазодилятация (СД менее 90 мм рт ст), повышение температуры до 39-40С, эритродермия, может быть акроцианоз, петехиальная сыпь; слизистые: гиперемия, конъюнктивит; затем развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая); со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе; неврологическая симптоматика: нарушение сознания, головная боль, боли в мышцах. В современных условиях на фоне терапии наблюдается стёртая клиника септического шока, что приводит к поздней его диагностике. Гибель наступает от сердечно-сосудистой недостаточности. 3). Холодная гипотония: нарастает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, тахипное, температура снижается до 34-35С, снижается АД. Тахикардия может перейти в брадикардию. Боли в грудной клетке, животе, пояснице, головные боли. Кожные покровы холодные, бледные, липкий пот, акроцианоз, иктеричность (признак печёночной недостаточности), кровоизлияния в местах инъекций (признак прогрессирующего ДВС-синдрома) до коагулопатических кровотечений. Нарастает полиорганная и полисистемная недостаточность. Диагностика. Наличие гнойного первичного септического очага хирургическое вмешательство, проведённое в ближайшие 48 часов. Степень гипотонии не соответствует степени кровотечения. Диспропорция между незначительными местными изменениями в первичном очаге и тяжестью общего состояния. Осложнения септического шока: Острая почечная недостаточность. Отёк лёгких. Прогрессирование ДВС-синдрома и коагулопатического кровотечения. Лечение проводится одновременнопо формуле:VIP-PhS. V- вентиляция (ИВЛ, ГБО и др). I- инфузионная терапия, которая проводится в режиме управляемой гемодилюции : в первые сутки 3-4,5 (до 6) литров - реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, белковые препараты, кристаллоиды; гемодилюция проводится под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза; о стабилизации процесса свидетельствует нормальная окраска кожи, СД90 мм рт ст , ЦВД =50-100 мм вод ст, почасовой диурез30 мл/час. Р - поддержание сердечного выброса и АД: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, антибиотики (сначала широкого спектра действия: гентамицин, тобромицин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые можно сочетать между собой. S- специфическая терапия (по отношению к первичному гнойному очагу). БИЛЕТ 13. ВОПРОС 1. Почечные боли. Их характеристика, причины, патогенез, диагностика. Боль при заболеваниях почек может быть острой и тупой, постоянной и периодической, слабой и сильной, с иррадиацией и без неё, колющей, режущей, ноющей и т.д. Наиболее характерным болевым симптомом обладает почечная колика. Почечная колика - это острое состояние, которое возникает вследствие блокады оттока мочи из верхних отделов мочевой системы. Типичный её вариант возникает при внезапном нарушении оттока мочи по мочеточнику вследствие: наличия камней в почках и верхних мочевых путях, скопление «песка» (микролиты) после камнедробления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы , аллергический отек мочеточника или сдавлением извне (гематома, опухоль и пр.)Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки патогномоничны для почечной колики и могут указывать на то, что обтурация мочеточника произошла в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений. Для почечной колики характерно беспокойное поведение больного он мечется, не находя облегчения ни в одном из принимаемых положений. Патогенез: происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, которое приводит к перерастяжению её стенок. Оно ещё больше возрастает за счет усиленного сокращения мышц чашечек и лоханки. В результате почечная паренхима сдавливается между практически нерастяжимой фиброзной капсулой почки и расширяющейся лоханкой. Возникает и быстро нарастает ишемия почки. В этих условиях, прежде всего, нарушается отток крови по венам, давление в которых меньше, и одновременно как защитный механизм наступает спазм артерий. Раздражение нервных окончаний перерастянутой капсулы почки, артериальный спазм, нарушение венозного оттока, ишемия почечной паренхимы, перерастяжение лоханки, которое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору большого мозга, где трансформируется как боль. Диагностика: начальным этапом является сбор подробного анамнеза пациента и общий осмотр, анамнез – как начинался приступ, что было до него, какие проблемы со здоровьем имелись ранее. Не менее важна информация, сколько длится болевой синдром, что помогает его облегчить и на какой период времени. При осмотре пациент обычно принимает вынужденную позу, стонет и мечется, половина поясницы, где страдает почка, болезненная при прощупывании, поколачивание ребром ладони по краю реберной дуги провоцирует усиление боли. Лабораторная диагностика: В порции мочи после приступа есть примесь крови, солевой осадок, белок, эпителий и лейкоциты. Чтобы определить причину почечной колики, проводится: -обзорная рентгенография брюшной полости для исключения острых патологий в брюшной полости. -внутривенная урография, которая позволяет определить изменения контуров чашечнолоханочной системы, смещение почки, изгибы мочеточника и причины обструкции (опущение почки, камни в почке или мочеточнике, гидронефроз); -эндоскопическое исследование в области мочевыводящих путей с применением красителя (хромоцистоскопия) во время исследования определяет выделение красителя с запозданием или полное его отсутствие в области блокированного мочеточника. Кроме того, определяются отек и кровоизлияние, ущемление камня в устье мочеточника; -УЗИ почек для оценки состояния мочевых путей, сравнения здоровой и пораженной почки, мочевого пузыря, исключения проблем в брюшной полости или малого таза; -компьютерная томография или МРТ помогает установить причины колики, оценить тяжесть поражения тканей. ВОПРОС 2. Эректильная дисфункция. Причины, диагностика, виды лечения. Эректильная дисфункция (импотенция) – неспособность осуществлять и/или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления удовлетворительной сексуальной активности. Причины: 1. Психогенные – депрессия, фобические неврозы. 2. Органические: а) Васкулогенные: - артериальная недостаточность полового члена – атеросклеротические поражения, гипертоническая болезнь - веноокклюзивная дисфункция – нарушение веноокклюзивного механизма кавернозных тел. - смешанные артериовенозные б) Нейрогенные – спинальная травма, рассеянный склероз, диабетическая нейропатия, повреждение тазовых нервных пучков при травмах и операциях в) Гормональные – гиперпролактинемия, снижения уровня тестостерона. Гипогоданизм. 3. Смешанные Неблагоприятные факторы внешней среды – радиация, электромагнитное излучение Медикаментозные препараты, угнетающие половую функцию – гипотензивные (клонидин, В-блокаторы, резерпин), желудочно-кишечные (циметидин, ранитидин, метоклопрамид), психотерапевтические (амитриптилин, флуоксетин) и все противоопухолевые препараты. А также – возраст, курение, избыточная масса тела, аномалии (врожденное искривление, гипоспадия, эписпадия), травмы и заболевания полового члена (болезнь Пейрони, склеротические изменения вследствие кавернита или приапизма). Диагностика. анамнез: аспекты сексуальной жизни пациента осмотр: конституционные особенности, развитие вторичных половых признаков, состояние наружных половых органов, предстательной железы. лабораторная диагностика: включает исследование уровня половых гормонов крови (тестостерон, эстрадиол, пролактин, гонадотропные гормоны), а также уровня ПСА крови у мужчин старше 50 лет. искусственная фармакологическая эрекция (фармакологический тест): оценка качества и продолжительности эрекции. Вазоактивный препарат( простагландин Е, папаверин, фентоламин или их комбинация) вводят интракавернозно для индуцирования кровенаполнения кавернозных тел. Регистрация ночной тумесценции полового члена проводится с помощью кольца, снабженного тремя контрольными нитями разной длины. Качественная оценка оценивается с помощью аппарата «Rigiscan», графически регистрирующего изменения напряжения полового члена посредством установленных на него тезодатчиков. Фармакодопплерография – ультразвуковое допплеросканирование сосудов полового члена в сочетании с интракавернозным фармакологическим тестом позволяет оценивать состояние кровотока в половом члене в различные фазы эрекции. Помимо объективных данных о состоянии артериального кровотока, допплерография позволяет обнаружить косвенные признаки нарушения веноокклюзивного кавернозного механизма. Кавернозография - метод рентгенологической диагностики кавернозной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза. На рентгенограмме регистрируют структурное состояние кавернозных тел и заполнение контрастным веществом путей венозного оттока. Признаком веноокклюзивной дисфункции является контрастирование спонгиозных тел головки полового члена и уретры, глубокой дорсальной вены, внутренних срамных вен и простатовезикального сплетения, сохраняющееся после введения вазоактивного препарата. Электромиография полового члена - метод диагностики нейрогенной эректильной дисфункции. Критериями оценки иннервации полового члена являются амплитуда, частота, форма и синхронность регистрируемых потенциалов. Лечение должно быть этиопатогенетическим. Виды: фармакотерапия, применение вакуум-констрикторных устройств, интракавернозные инъекции вазоактивных веществ и хирургическое лечение. Для длительного курсового медикаментозного лечения эректильной дисфункции используют адаптогены и биогенные стимуляторы (экстракты и настойки женьшеня, элеутерококка, заманихи, аралии, пантокрин), ангиопротекторы, дезагреганты, сосудорасширяющие препараты, а-адреноблокаторы (иохимбин), антиоксиданты, лекарственные средства на основе растительных производных (тентекс, спеман) в сочетании с физиотерапевтическими методами, направленными на стимуляцию кровообращения. Курсовая терапия перечисленными выше препаратами направлена на стабилизацию сосудистого тонуса, повышение эластичности сосудистой стенки и эффективна при компенсированных формах васкулогенных расстройств эрекции. Для стимуляции тазового кровенаполнения могут быть использованы препараты центрального действия - тразодон и апоморфин. К препаратам периферического действия относятся нитроглицериновая и миноксидиловая мази, эффект которых основан на локальном усилении кровотока в месте аппликациии. В лечении нейрогенных эректильных нарушений используются прозерин, дуплекс, витамины группы В, методы физиотерапевтического воздействия. Гормональную терапию проводят строго по показаниям в зависимости от характера эндокринных нарушений. При андрогенном дефиците применяются производные тестостерона (сустанон-250, андриол). Отдельное место в лечении эректильной дисфункции занимают методы сексуальной адаптации больных, направленные на разовое усиление естественной или индуцирование искусственной (фармакологической) эрекции, используемой для совершения коитуса в рамках одного полового эксцесса. К ним относятся различные вакуум-эректоры, вазоактивные препараты периферичекого действия для иньекционного интракавернозного (альпростадил, папаверина гидрохлорид, фентоламин) или эндоуретрального (альпростадил «MUSE») применения, а также таблетированный силденафил цитрат (Виагра). Данные формы медикаментозной коррекции показаны при субкомпенсированных и декомпенсированных стадиях васкулогенных эректильных нарушений. Оперативное лечение показано при субкомпенсированных и декомпенсированных формах органической эректильной дисфункции. При артериальной недостаточности полового члена и веноокклюзивной дисфункции, обусловленной избыточным венозным сбросом, проводятся операции, направленные на создание дополнительного артериального притока к кавернозным телам (реваскуляризация полового члена), Наибольшее распространение получили операции реваскуляризации по методикам Virag и Hauri - различные типы анастомозов между нижней эпигастральной артерией и дорсальной веной полового члена. Суть операций, направленных на коррекцию веноокклюзивных нарушений, заключается в устранении преобладающего пути патологического венозного оттока от кавернозных тел.В настоящее время методы венозной хирургии применяются в сочетании с реваскуляризацией полового члена в случаях веноокклюзивной дисфункции. Декомпенсированные формы эректильной дисфункции является показанием к фаллоэндопротезированию. Фаллопротезы представляют собой силиконовые стержни или баллоны по форме и размерам соответствующие кавернозным телам. В ходе операции кавернозные тела бужируют на всем протяжении. В сформированнные каналы имплантируют фаллопротезы, поддерживающие ригидность полового члена. Современные пластические и особенно гидравлические модели протезов позволяют моделировать половой член, имитируя естественную эрекцию в соответствии с функциональной необходимостью. ВОПРОС 3. Острый цистит. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Острый цистит – инфекционно-воспалительный процесс в стенке моевого пузыря (преимущественно в слизистой оболочке). Симптоматика и клиническое течение. Острый цисти обычно возникает внезапно, через несколько часов после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Характерные симптомы острого цистита — частое и болезненное мочеиспускание (дизурия), боли в области мочевого пузыря, пиурия и терминальная гематурия. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания, а пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Постоянные болевые импульсы с воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение детрузора и повышение внутрипузырного давления, поэтому скопление в мочевом пузыре даже небольшого количества мочи приводит к императивному позыву на мочеиспускание. Поскольку при остром цистите в процесс вовлекается шейка мочевого пузыря, боли иррадиируют в промежность, задний проход и головку полового члена. В связи с императивностью позывов на мочеиспускание нередко возникает ложное недержание мочи. Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7-10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Диагностика: Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей и основывается на перечисленных выше симптомах: болях, дизурии, пиурии, терминальной гематурии. При пальпации мочевого пузыря отмечается болезненность в надлобковой области. Диагноз подтверждают лабораторными данными (большое количество лейкоцитов в средней порции мочи). Проведение цистоскопии, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите. Лечение. Больному острым циститом необходим постельный режим. Из пищи следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуют молочно растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения диуреза с целью ускорения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки). Хороший эффект дают мочегонные средства: полевой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничный лист и др. Больные получают облегчение от применения грелки на область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лечение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного в течение 3-4 сут. Обычно назначают нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день), нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, грамурин по 0,5 г 3 раза в день, антибиотики (пероральные фторхинолоны, фосфомицин). Для ликвидации дизурии используют метиленовый синий в виде капсул для приема внутрь (по 0,1 г 3-4 раза в день) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа и папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин, баралгин). Для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение не обходимо продолжать не менее 3 нед. При остром цистите инстилляции в мочевой пузырь лечебных средств противопоказаны. БИЛЕТ 14. ВОПРОС 1 Ангиография почек – метод исследования артерий с использованием контрастного вещества и рентгена. Почки имеют хорошо развитую кровеносную систему, изменения в которой и изучаются при помощи почечной ангиографии. Наличие изменений в сосудах почек может свидетельствовать о нарушении их функционирования, патологических изменениях, а также позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние органов. Показания к почечной артериографии служат: тотальная гемутария, причину которой не удается установить другими методами; подозрение на опухль почки и необходимость дифференцировать ее от кисты; определение при гидронефрозе степени сохранности почечной паренхимы, добавочного сосуда и допустимости его резекции; определение объема возможной резекции почки при туберкулезе или других заболеваниях; подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию и необходимость определения характера поражений почечных артерий; подозрение на опухоль надпочечника или забрюшинного пространства; так называемая немая почка, когда другие методы дают недостаточную информацию. ВОПРОС 2. ОПН. Современные аспекты лечения (консервативные, гемодиализ). Острая почечная недостаточность (ОПН)- внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции обеих почек или единственной почки вследствие патологического воздействия на ее паренхиму различных экзогенных и эндогенных факторов (при этом поражаются или все нефроны, или клубочковый аппарат, или все отделы канальцев). Лечение: При шоке, который в 90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо восстановить как можно быстрее артериальное давление. При большой кровопотере требуется немедленное возмещение ее белковыми и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допамин, растворы реополиглюкина, полиглюкина). Нефротоксические яды должны быть как можно быстрее выведены из организма путем промывания желудка и кишечника, применением антидотов. Универсальным антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является унитиол. В последние годы с успехом применяется метод гемосорбции с использованием активированных углей со специальным покрытием. При ОПН вследствие окклюзии мочевых путей требуется незамедлительная нефростомия. Уже в первые часы развития ОПН любой этиологии показано введение осмотических диуретиков ( 300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется в вену вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг за час) с допамином (3 мкг/кг за минуту) в течении 6-24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию. Форсированный диурез можно попытаться стимулировать введением до 1000 мг лазикса при условии нормального артериального давления. Лечение олигоанурической стадии должно находиться в строгом балансе с величиной потери жидкости. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще дополнительно 400 мл жидкости. Введение анаболических гормонов, таких как тестостерон- пропионат, по 100 мг/сут, снижает степень белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же способствует и введение 300 мг витамин Е. Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать не менее 1500-2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи внутривенно вводят 5% раствор глюкозы вместе со смесью аминокислот, интралипид (250 мл 10% раствора). Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата (30-50 мл 10% раствора в день). Гемодиализ путем применения капиллярного аппарата «искусственная почка» основан на обмене электролитов и продуктов метаболизма через полупроницаемую мембрану между кровью больного и специально приготовленной деализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходят продукты азотистого метаболизма- мочевина, креатинин, мочевая кислота и другие вещества со средней молекулярной массой ( 5000). Методом ультрафильтрации возможно выведение излишков жидкости в количестве до 2-4 л за 1 ч гемодиализа. В септических случаях показано сочетание гемодиализа с гемосорбцией или плазмаферезом. Альтернативой гемодиализу является перитонеальный диализ, не требующий введения гепарина, применение которого опасно для больных с посттравматической и послеоперационной ОПН. Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание эритроцитарной массы, возможно введение эритропоэтина. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целесообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2-5 г чистого калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который обладает подкисляющим действием, в дозе 2-5 г чистого калия в день. В стадии достаточного диуреза ограничение белков нецелесообразно. ОПН нередко осложняется воспалительными заболеваниями в течении всего времени пребывания в стационаре необходимо применять интенсивную антибактериальную терапию. ВОПРОС 3. ТМП. Клиника. Диагностика. Лечение. Туберкулез мочевого пузыря – это поражения палочкой Коха мочеполовой и дыхательной систем. Редко встречается как самостоятельное заболевание. В 90% случаев поражения органов начинаются с легких, чуть реже нарушается функция почек. Симптомы заболевания на фоне поражения других органов проходят незаметно.Симптоматика и клиническое течение. На ранних стадиях заболевание может протекать клинически бессимптомно. При распространении патологического процесса на мочевые пути и мочевой пузырь заболевание может манифестировать клинической картиной цистита. Диагноз. Клиническое обследование больного начинается с выяснения жалоб и анамнеза. Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т.п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно выяснить наличие длительного контакта с больными туберкулезом. Важное значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить следующее: пиурию, гематурию, протеинурию и патогномоничный признак – микобактерии туберкулеза. Большое значение в диагностике туберкулеза почек играют туберкулезные провокационные пробы. Они представляют собой модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха. Рентгенологическое исследование. Уже при обзорной рентгенографии можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, предстательной железы. После обзорной рентгенографии мочевой системы выполняют экскреторную урографию, получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря. Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена нисходящая цистография, на которой выявляются признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного аппарата пузырно- мочеточникового соустья и как следствие к пузырно- мочеточниковому рефлюксу. Лечение. Основными принципами консервативного лечения являются: 1) Одновременное применение препаратов трех различных групп (антибиотик, препарат из группы ГИНК и ПАСК); 2) Длительное лечение (9-12 мес. минимум). В настоящее время чаще всего используются такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, протионамид, ПАСК, циклосерин. В последние годы для профилактики нежелательного рубцевания мочеточника на время длительного противотуберкулезного лечения в просвет мочеточника устанавливают внутренний катетер «stent», обеспечивающий хороший отток мочи из почки. Кроме медикаментозного лечения, в комплекс консервативной терапии туберкулеза почки и мочевых путей входят такие важные лечебные факторы, как режим, диета, санаторноурортное лечение, климатотерапия. При посттуберкулезном сморщивании мочевого пузыря (микроцистит) чаще всего применяют кишечную пластину мочевого пузыря из отрезка тонкой или толстой кишки. Эти операции приводят к увеличению емкости мочевого пузыря, ликвидации странгурии и улучшению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей.
