инфекции задачи юугму

ЗАДАЧА № 2.
Ребенок 3 месяца, поступил в боксированное отделение на 14-й день болезни с диагнозом:
ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего
состояния появился кашель, который не поддавался лечению, и имел тенденцию к учащению, особенно в
ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и
сопровождался беспокойством, покраснением лица во время приступа, высовыванием языка и
периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась
бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.
При поступлении: вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в
конъюнктиву правого глаза. Зев спокойный. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы
не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает изпод края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка-край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме.
В отделении у ребенка отмечалось до 20 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время
приступа наблюдалась рвота. Мокрота была вязкой, обильной и ребенок ее с трудом откашливал.
Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.
На рентгенограмме: усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных
полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.
При бактериологическом исследовании слизи из носоглотки -обнаружена палочка
Haemophilias pertussi.
Общий анализ крови: Нb-140 г/л, эритроциты - 4,0 Ч 1012/л, лейкоциты – 3,0 Ч 109, п/я-3%, с/я-20%,
л-70% м-7%, СОЭ-3 мм/ч.
Задание
Поставьте клинический диагноз.
Оцените тяжесть заболевания. Охарактеризуйте клинику по периодам заболевания.
Назовите источник заражения.
Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз?
Объясните патогенез приступа кашля и апноэ. Наиболее ранимый возраст.
Какие изменения могут быть выявлены при осмотре ЛОР - врачом, неврологом?
Какие
изменения
со
стороны
легких
характерны
для
данного
заболевания?
8. Назначьте лечение.
9. Возможные исходы заболевания.
10.Существует ли вакцинорофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами она
поводится?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ответ к задаче 2
1. Коклюш, период спазматического кашля, средней степени тяжести
2. Средняя тяжесть( до 20 приступов)
3. Дедушка
4. ОАК Лейкоцитоз до 30, лимфоцитоз 70%, СОЭ-3, бак обследование с обнаружением хемофилюс пертуси,
5. перераздражение кашлевого центра. Синкопальное и спазматическое апное, дети до 3-6 мес
6. коклюшная энцефалопатия, судороги, гидроцефальный синдром, гнойные отиты
7. коклюшное легкое, бронхиты, пневмония, ателектазы
8. АБ, оксигенотерапия, противокашлевые препараты, муколитики
9. Коклюшная энцефалопатия, отиты, синуситы, бронхиты
10. ДА, АКДС на 1 и 2м году жизни
ЗАДАЧА № 3.
Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38, затем
появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен эритромицин. Эффекта от
проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась
припухлость в области шеи с обеих сторон.
Госпитализирована с диагнозом: подозрение на дифтерию ротоглотки.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 39, лицо одутловатое, носом не дышит,
голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на
глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них.
Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см.
В ротоглотке - яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловатожелтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия, сердечные тоны
звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из-под реберья на 3 см. Моча темножелтая, насыщенная.
Общий анализ крови: Нb-130 г/л, эритроциты - 3,8 Ч 1012/л, ц.п.- 0,89, лейкоциты - 10,0 Ч 109/л, п/я-8%,
с/я-13%, л-40%, м-13%, атипичные мононуклеары - 25%, СОЭ - 25 мм/ч.
Положительная реакция Гоффа-Бауэра
Задание
Поставьте клинический диагноз согласно классификации.
На основании каких симптомов поставлен диагноз. Какие еще могут быть симптомы.
Объяснить механизм реакции Гоффа-Бауэра.
Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
Оцените клинический анализ крови.
Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларингологом?
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинике инфекционными заболеваниями
(дифтерия, лейкоз, аденовирусная инфекция, некротическая ангина, ангина Симановского).
8. Назначьте лечение. Противовирусную терапию.
9. Возможные варианты течения заболевания.
10. Профилактические мероприятия.
Ответ на задачу 3
1. Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма
2.Ангина, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия, в крови атипичные мононуклеары, интоксикация
3. При инфекционном мононуклеозе (как и при любом другом инфекционном процесса) к крови образуются
антитела к вирусу возбудителя, наличие и концентрацию которых и позволяет выявить скрининг-тест ГоффБауэра.
4. Тест на гетерофильные антитела
Иногда серологический тест на наличие вируса Эпштейна-Барр
5. Повыешение атипичных мононуклеаров
6. Увеличение носоглоточной миндалины, пленчатые налеты на ней, разрыхленность умеренное увелчение
небных миндалин, налеты гнойного характера
7.
8. Специфическая терапия не разработана, проивовирусные препараты, симптоматическая терапия.
9. гладкое без осложнений, осложнения бак инфекцией , ИТШ
10.текущая дезинфекция, наблюдения за контактными нет,изоляция источника.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЗАДАЧА № 4.
Девочка 8 лет, почувствовала боль в горле при глотании, температура тела 37,5. Участковый врач
диагностировал фолликулярную ангину, назначил: полоскание раствором фурацилина, ампициллин по 200
тыс.ЕД 4 раза в сутки внутрь, проведен посев слизи из зева и носа на BL.
Наложения на миндалинах сохранились в течение недели в виде островков на поверхности обеих
миндалин, довольно легко снимались шпателем и не полностью растирались между предметными
стеклами, температура тела снизилась до нормальных цифр.
Девочка привита против дифтерии:
1-ая вакцина в 3 месяца - АКДС-вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в
течение нескольких часов.
2-ая вакцина в 5 месяцев - АДС-М анатоксином. 1-ая ревакцинация в 1 год и 6 месяцев - АДС-М
анатоксином. В посеве слизи из зева и носа на дифтерию выделена Corinebacterium diphth.mitis.
Общий анализ крови: Нb-156 г/л, эритроциты - 5,1 Ч 1012/л, ц.п.-1,0, лейкоциты - 9,6 Ч 109/л, п/я-4%, с/я65%, 6-1%, л-18%, м-12%, СОЭ-16мм/ч.
Задание
1. Поставьте диагноз. Клиника локализованных форм.
2. Дайте характеристику возбудителя и токсина.
3. Какие изменения со стороны ЛОР органов могут быть выявлены при данном заболевании? Виды
воспаления и особенности.
4. Проведите дифференциальный диагноз (лакунарная, фоликулярная ангина, инфекционный мононуклеоз).
5. Подтверждает ли результат бактериологического исследования данный диагноз?
6. Обязательна ли госпитализация больного ребенка?
7. Какими препаратами следует проводить вакцинацию против дифтерии и в какие сроки.
8. Оценить проведенную иммунизацию ребенка.
9. Назначьте лечение.
10. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в семье и группе детского сада?
Ответ 4
1. Дифтерия ротоглотки, островчатая форма.
2.грам -, высокоустойчивы вл внешней среде, аэробы, чувствительны к дезенфицирующим средствам, ,
высоким темпратурам.
3.небные миндалины умеренно гиперемированы, рыхлые налете в виде плюс ткани , островчатого
характера, увеличены подчелюстные лимфоузлыдо размера боба.
4. Лакунарная ангина, инфекционный мононуклеоз
5. да
6.да, боксировать
7.АКДС, АДС-М, анатоксины после 6 лет
8. Вакцинация проведена неправильно, после первого введения АКДСвозможны осложнения, надо
ввести 2раза АДСс интервалом 1.5 мес, и ревакцинацию в 18 мес
9.анатоксическая сыворотка, полоскание ротоглотки,
10. Изоляция источника, дезинфекция, экстренная вакцинация контактных
ЗАДАЧА № 5.
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,5 0 С. На следующий день
мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.
При осмотре участковым врачом: температура тела 37,8 0С, увеличение и болезненность
шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, пятнистая на всем
теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных
поверхностях конечностей, без склонности к слиянию.
При осмотре ротоглотки: выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках.
Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца отчетливые.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Нb-135 г/л, эритроциты - 4,1 Ч 1012/л, лейкоциты - 6,3 Ч 109/л, п/я-1%, с/я30%, э-5%, л-53%, м-3%, плазматических клеток-8, СОЭ-12 мм/ч.
Задание
Поставьте клинический диагноз.
На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
Чем обусловлено появление сыпи при данном заболевании?
Какие исследования и когда необходимо провести для уточнения этиологии заболевания? Доказательный
титр антител.
5. Назовите форму тяжести болезни.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Оцените результаты анализа периферической крови.
8. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
9. Назначьте лечение.
10. Каковы прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12 неделе беременности?
Что Вы знаете о врожденной краснухе.
1.
2.
3.
4.
Ответ 5
1. Краснуха
2. Мелкопятнистая сыпь, высыпания в течении суток, увеличение л/у
3. Сыпь токсико-аллергического происхождения
4.нарастание титра антител в 4 и более раз, кровь берут в первые 1-3 дня и повторно 7-10 день, РТГА
ИФА
5. легкая форма
6. Корь, псевдотуберкулез, аллергическая сыпь
7. аовышение уровня плазматических клеток
8. энцефалит, менингит
9. Симптоматическая терапия
10. высока вероятность множюественных пороков, небходимо проводить прерывание беременности
ЗАДАЧА № 6.
Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный
аппетит, боли в животе.
При поступлении: определялась иктеричность склер, легкая желтушность кожных
покровов, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий умеренно болезненный при
пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1,5-2,0 см ниже реберной
дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала был
несколько светлее обычного.
Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, прямая фракция - 60
мкмоль/л, активность АлАТ - 4,5 ммоль/л, АсАТ - 2,7 ммоль/л, сулемовая проба – 1,9 мл, тимоловая проба
– 5 единиц.
Клинический анализ крови: Нb-130г/л, эритроциты - 3,82 Ч 1012/л, ц.п.-0,9, лейкоциты - 5,0 Ч 109/л,
п/я-3%, с/я-53%, э-2%, л-40%, м-2%, СОЭ-10 мм/ч.
В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.
Серологические вирусные маркеры: анти-НСV (+), РНК HCV(+), HBsAg (-), анти-HBcor IgM (), анти-HAV IgM (-)
Задание
1 .Поставьте клинический диагноз.
2.
Предполагаемый источник и путь инфицирования.
3.
Какие изменения в биохимическом анализе крови подтверждают диагноз?
4.
Объясните причину насыщенного цвета мочи.
5.
По каким клинико - лабораторным показателям можно оценить тяжесть заболевания.
6.
Какие серологические маркеры уточняют этиологию вирусного гепатита?
7.
Что подтвердит острый характер течения вирусного гепатита?
8.
Проведите дифференциальный диагноз
9.
Назначьте лечение этому ребенку с указанием препаратов и доз.
10. Назовите возможные варианты исхода этой болезни.
Ответ 6
1. Вирусный гепатит С, желтушная форма
2. множественные контакты в быту, гемоконтактный путь
3. АЛТ, АСТ, повышение билирубина
4. билирубин хорошо растворяется в воде, поэтому легко экскретируется в мочу в виде желчных
пегментов
5. интоксикация, повторная рвота, нарастание желтухи, изменения со стороны ССС, общий билирубин
более 170, преобладание непрямой\го
6. HCV- РНК в ПЦР, анти-HCV методом ифа
7.иктеричность кожи и склер, потемнение мочи, высветление кала, обнаружение HCV ig G и M,
8. Вирусный гепатит А с появлением желтухи улучшение состояния
Вир геп Вдиспепсия, желтуха, с желтухой ухудшение состояния, лихорадка, интоксикация
Жильбера синдром доминантный тип наследования, желтуха после ОРВИ, ФПП билирубин повышен,
АЛТ АСТ норма
9. поливитамины, гепатопротекторы, вифрон
10.
70% цирроз печени
30% выздоровление
ЗАДАЧА № 7.
Ребенок 3 года. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,50С, появилась рвота до 3 раз,
головная боль, затем жидкий стул до 8 раз. Стул вначале был жидкий, обильный, затем стал скудный с
большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован в стационар.
При поступлении: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить до 39,60С, вялый.
Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны
сердца ясные, звучные. Пульс 140 ударов в минуту. Живот втянут. При пальпации отмечается
болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус
податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.
Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ее ребенок, здорова.
Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая
температура, головная боль, рвота и жидкий стул).
На день поступления в стационар в общем анализе крови: Нb-130 г/л, эритроциты -3,8 Ч 1012/л,
лейкоциты - 10,0 Ч 109/л, п/я-10%, с/я-55%, э-4%, л-28%, м-3%, СОЭ-22 мм/ч.
Копрограмма: консистенция - жидкий, слизь в большом количестве, кровь (++), реакция
кала - щелочная, мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал
(-), йодофильная флора (++), лейкоциты-20-30 в п/з, эритроциты 15-20 в п/з, яйца глистов - острицы.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная.
Задание
Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания.
Наличие каких симптомов позволило поставить диагноз клинически?
Оценить копрограмму и общий анализ крови.
Какие дополнительные исследования могли бы подтвердить этиологию. Перечислить сроки, условия,
среды, титры антител.
5. Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования.
6. Подтверждают ли результаты проведенных лабораторных исследований клинический диагноз?
7. Имеются ли основания для госпитализации?
8. Дифференциальный диагноз.
9. Лечение (диета, регидратация, противовоспалительная, симптоматическая).
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
1.
2.
3.
4.
Ответ 7
1. Дизентерия, гастроэнтероколит, тяжелая форма, Токсикоз с эксикозом 1 степени,
2. смотри клинику
3.лейкоцитоз .сдвиг в лево, повышенное СОЭ, в копрограмме- Лейкоциты 20-30 , энтероциты 15-20 в
поле зрения
4. Бак исследавоние , серологический метод с с дизентерийным диагностикумом
5. пищевые продукты, питьевая вода, механизм фекально-оральный
6.нет
7.да, по эпид показаниям
8.с сальмонеллезом, эшерихиозом
9.сокращение объема питания в первые сутки 15-30%, регидратационная терапия, АБ
10. КЭС, осмотр контактных, выевление декретированных групп, наблюдение за контактными,
дезинфекция, санпросвет
ЗАДАЧА № 8.
Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры до
380С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле, через несколько часов мать заметила покраснение
лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38,2 0 С, жалуется на головную
боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых
поверхностях туловища, конечностей (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная
мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов
нет; тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140 ударов в минуту. Живот безболезненный.
Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный.
Осмотр ЛОР - врача: лакунарная ангина.
Клинический анализ крови: Нb-135 г/л, эритроциты - 3,4 Ч 1012/л, лейкоциты - 15,0 Ч 109/л, п/я-10%,
с/я-62%, э-3%, л-20%, м-5%, СОЭ-30 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность-1021, реакция - кислая, белок - нет, эпителий единицы, лейкоциты-1-2 в поле зрения, слизь - много.
В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка.
Задание
Поставьте клинический диагноз.
Укажите типичные симптомы заболевания.
Какие клинические проявления «симпатикус - фазы» имеются у больного?
Как симптом Пастиа описан у данного ребенка?
Проведите дифференциальный диагноз.
Оцените результаты лабораторных исследований.
Какие обследования и когда назначаются ребенку в условиях поликлиники с целью раннего выявления
осложнений.
8.
Возможны ли осложнения при данном заболевании. Какие и в какие сроки.
9.
Назначьте лечение.
10. Проведите карантинные мероприятия в детском саду. Показания для выписки ребенка в ДДУ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ответ 8
1. Скарлатина типичная, легкая форма
2. триада: интоксикация, ангина, экзантема.
3.сухость кожи, тахикардия, белый дермографизм
4. с-м пастина это сгущение сыпи в естественных складках. У ребенка на сгибательных поверхностях
5. стафилаккоковая инфекция, псевдотуберкулез
6. лейкоцитоз, сдвиг вправо, увелич СОЭ, высев из зева возбудителягемолитического стрептококка
7.оак ОАМ
8. септические, инфекционно-аллергическое, ранние поздние
9.постельный режим 7 дней, АБ(пенициллины) антигистаминные, симптоматическая терапия
10. карантин на 7 дней, дезинфекция. Изоляция больного на 10 дней, в ДДУ допуск не ранее чем через
22 дня
ЗАДАЧА № 9.
Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38,3 0С, появления
припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в
области эпигастрия. Через два дня появилась болезненность и припухлость в области левой околоушной
железы.
Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На
5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе.
Госпитализирован в стационар.
Состояние при поступлении средней тяжести, температура тела 39 0 С. Правое яичко
увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим
органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.
Общий анализ крови: Нb-140 г/л, эритроциты 4,3 Ч 1012/л, ц.п. - 0,95, лейкоциты -8,2 Ч 109/л, п/я3%, с/я- 63%, л- 21%, м- 12%, плазматические клетки - 1%,СОЭ - 8 м/ч.
В посевах слизи из ротоглотки патогенная микрофлора не обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность-1020, белок- нет, сахар -нет, лейкоциты —23 в поле зрения, эритроциты -единицы.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поставьте клинический диагноз.
Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?
В консультации какого специалиста нуждается больной?
Поражение каких других органов (систем) возможно при данном заболевании? Расскажите о
патогенезе заболевания.
Проведите дифференциальный диагноз.
Чем отличается паротит от околоушного лимфаденита?
Назначьте лечение.
Каковы исходы данного заболевания?
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевание? Если да – то какими препаратами?
Проведите карантинные мероприятия.
Ответ 9
1. Паротитная инфекция, средней тяжести, 2х сторонний паротит, орхит
2. РСК, РТГА , ИФА
3. Хирург
4. ЦНС, железистые органы, поджелудочная
5. Дифтерия, мононуклеоз, гнойный панкреатит
6. другая локализация, плотность и болезненность, возможно изменение цвета кожи, воспалительные
изменения в ОАК
7. тепло на околоушную железу, антигистаминные, строгий постельный режим, жаропонижающее
8. Благоприятный, после орхита возможно выпадение эндокринной функции
9.Да, живая противопаротитная вакцина
10.изоляция больного на 9 дней, разобщение детей до 10 лет , в первые 3 дня возможна иммунизация
контактных
ЗАДАЧА №10.
Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 38,50С, появился кашель, насморк,
конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более
выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,50С, сыпь на лице, в
последующие дни сыпь распространилась на туловище и конечности, катаральные явления со стороны
верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,20С. Вялая. На лице,
туловище, конечностях - обильная ярко - розовая сыпь пятнисто - папулезная, местами сливная. Лимфоузлы
всех групп, особенно шейные, увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюктивит, слезотечение. В легких дыхание жесткое, выслушивается
небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Зев
влажный, обложен. Печень выступает из - под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот
мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника.
Общий анализ крови: Нb-130 г/л, эритроциты - 3,8 Ч 1012/л, ц.п.-0,87, лейкоциты - 7,0 Ч 109/л, п/я- 5%,
с/я- 42%, л- 49%, м- 4%, СОЭ- 20 мм/ч.
Мазок из зева (ИФ) на антигены к вирусам респираторной группы -отрицателен.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поставьте клинический диагноз.
На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
Какова динамика экзантемы при данном заболевании?
Какой патогномоничный для кори симптом определяется в катаральном периоде?
Отличительные признаки конъюктивита при кори?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Назначьте лечение.
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Карантинные мероприятия в отношении контактных с больной девочкой?
Ответ 10
1. Корь, среднетяжелая, период высыпаний
2. цикличность высыпаний, начало с катаральных явлений, сыпь пятнистопапулезная
3. с 4 дня заболевания сыпь, на фоне катарального симптома, после 4 дня период пигментации, 5-7 дней
отрубевидное шелушение
4.Пятна Бельского-филатова-коплика на слизистой щек, серовато беловатые точки с венчиком
гиперемии
5. отличается светобоязнью, слезотечением, отеком коньюктивы и век
6. аллергия, иерсинеоз, энтеровирусная инфекция
7. пневмония, бронхит, отит, стоматит
8. изоляция в течении 4х дней после появления сыпи до 10 дней, пенициллин, антигистаминные,
обратобка слизистых
9.да, 1 год жизни, ревакцинация 6-7 лет
10. не болевшим ранее корью противокоревую вакцину
ЗАДАЧА №11.
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышения температуры тела до 390С, была
повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня — кратковременные судороги, потеря сознания.
Доставлен с диагнозом токсический грипп.
При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди,
конечностей - геморрагическая сыпь различной величены и формы. Ребенок сонлив. Температура тела
390С Артериальное давление - 60/25 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, тоны сердца аритмичные,
тахикардия. Живот мягкий, печень + 1 см, не мочится.
Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, тело разогнуто, ноги приведены к животу,
стонет. Увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый,
слабый. Зрачки сужены.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эритроциты - 3,6 Ч 1012/л, тромбоциты - 170,0 Ч 109/л, п/я 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м - 8%, СОЭ - 20 мм /ч.
Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3,0, белок – 1,3 г/л, нейтрофилы –
сплошь.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие симптомы заболевания подтверждают диагноз?
3 . Каких специалистов следует пригласить на консультацию?
4. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.
5. Какие лабораторные и серологические исследования могут подтвердить клинический диагноз.
6. Дайте характеристику возбудителя.
7. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном
этапах?
8. Возможный прогноз.
9. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ответ 11
1. Менингококковая инфекция, смешанная, тяжелая форма, менингококцемия, менингит ИТШ 2 ст
2. см клинику
3. реаниматолог, невролог, окулист, ЛОР
4. Менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма, менингококцемия, назофарингит
5. бак посев, посев крови и ликвора, прямая бактериоскопия мазка
6. грамм-, имеет форму кофейнрого зерна, растет при температуре 36-37
7. на догоспитальном: противосудорожные, жаропонижающие, преднизолон,
Госпитальный: левомицетин, реополиглюкин в дозе 30-40 мг на кг массы, преднизолон, плазма
8.выздоровление, летальный
9. да
10. В ДДу карнтин на 10 дней, бак исследование 2 раза, осмотр ЛОр врачом
ЗАДАЧА №12.
Мальчик 2,5 лет, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 месяца назад пневмония.
В 3 месяца однократно вакцинирован: АКДС + полиомиелит.
Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2 0С, была однократная рвота, боли в животе.
На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до
38,80С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован в стационар.
При поступлении: состояние тяжелое, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается
резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит.
При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов
на руках и ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность повышены.
В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот при
пальпации мягкий, болезненный при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены.
Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.
В последующие дни состояние улучшилось — исчез болевой синдром, восстановилась двигательная
активность рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не
вызывались.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эритроциты - 3,5 Ч 1012/л, ц.п. - 0,87, лейкоциты - 6,3 Ч
10 /л, п/я - 5 %, с/я - 38 %, л - 48 %, м - 9 %, СОЭ - 15 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза - нет, белок - следы, лейкоциты - 2 - 3 в п/з.
9
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова предполагаемая этиология заболевания?
3. Какие факторы способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
4. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?
5. Нуждается ли ребенок в консультации специалиста?
6. Какая клиническая форма у ребенка?
7. Перечислите специфические для данного заболевания симптомы.
8. Какова причина двигательных нарушений при данном заболевании?
9. Можно ли думать о менингите у ребенка
10.Назначьте лечение.
Ответ 12
1. Полиомиелит
2. РНК вирусы, пикорневириде
3. Отсутствие прививок, частые болезни у ребенка
4. Обнаружение вируса в кале, серологическое
исследование с интервалом в 2 недели для обнаружения
наростания антител, ИФА, РСК
5.да, невроог, окулист
6. Спинальная форма полиомиелита
7. гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов,
повешенная болевая и тактильная инфекция
8. поражение крупных двигательных клетов в передних рогах
спинного мозга и ядрах черепномозговых нервов
9. да на это указывает ригидность мышц затылка, переодическое
беспокойство
10. люмбальная пункция, осмотр невролога, постельный режим,
дегидратация, симптоматическая терапия, -
ЗАДАЧА №13.
Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры до 38, жаловался на боли в животе, была
повторная рвота, недомогание.
Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-ый день потемнела моча. На 5-ый день болезни
заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней
группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар самочувствие не нарушено, аппетит удовлетворительный, жалоб
нет. Склеры и кожные покровы умеренно желтушные. Слизистая оболочка ротоглотки влажная
с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в
эпигастрии. Печень выступает из подреберья на 2,5-2,5-3см., плотноватой консистенции, болезненная
при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. Кал светлый. В последующие 4 дня
отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 80 мкмоль/л, прямая фракция - 58
мкмоль/л, АлАТ - 6,5 ммоль/л, АсАТ - 3,7 ммоль/л, тимоловая проба - 22ед., сулемовая проба - 2,1 мл.
Маркеры вирусных гепатитов: HВsAg (-) отрицательные, анти - HCV (-) отрицательные, анти HAV IgM (+) положительные.
УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с
деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Клинический анализ крови: Нb- 130 г/л, эритроциты - 4,0 Ч 1012/л, лейкоциты - 5,4 Ч 109/л, п/я - 2
%, с/я - 49 %, э - 1 %, л - 40 %, м - 8 %, СОЭ - 10 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет- коричневый, относительная плотность - 1017, белок - нет,
глюкоза - нет, лейкоциты - 2 - 3 в п/з, эритроцты - 1 - 2 в п/з, желчные пигменты - (+++).
Задание
1. Поставьте клинический диагноз. Какие синдромы наблюдаются при гепатите.
2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?
3. Объясните причину «темного» цвета мочи.
4. Где произошло заражение ребенка и почему?
5. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Можно ли лечить ребенка дома и почему?
8. Назначьте лечение.
9. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
10.Предполагаемый прогноз болезни.
Ответ 13
1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, легкая степень
2. Повышение билирубина до 80мкмол, повышение АЛТ АСТ
3. Образовавшийся в гепатоцитах прямой билирубин попадает в кровеносное русло
выделяется почками в виде желчных пигментов
4. в детском саду, нарушение гигиенического режима
5. гепатомегалия, деформация желчного
6. С гепатитом В
7. Заболевание высоконтагиозное. Больной через 4-5 дней желтушного периода не
заразен
8. постельный режим, витамины, спазмолитики, гепатопротекторы
9. в дет саду канатин на 35 дней . Осмотр кожи, мочи и кала
ЗАДАЧА № 14.
Мальчик 3 лет, посещает детский сад. Заболел остро: с подъема температуры тела до 37,5 и
появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. На
следующий день отдельные элементы сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным
содержимым.
В последующие 2 дня температура тела 38 0С, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные
высыпания обнаружены и на слизистой полости рта. На четвертый день болезни состояние ребенка
тяжелое: температура тела повысилась до 400С, стал беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи
на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация
тканей, резкая болезненность. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца приглушены. Менингеальных
симптомов нет. По органам без патологии.
Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, эритроциты- 4,4 Ч 1012/л, ц. п. - 0,95, лейкоциты - 17,5 Ч 109/л, п/я - 3
%, с/я - 82 %, э - 1 %, л - 12 %, м - 2 %, СОЭ - 25 мм/ч.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз. Дайте характеристику атипичных форм.
2. Какие типичные симптомы характеризуют данное заболевание?
3. Имеется ли полиморфизм сыпи?
4. Чем обусловлена инфильтрация и болезненность тканей в области спины?
5. Какие еще осложнения болезни возможны у ребенка и как они проявляются
6. Оцените результаты анализа периферической крови.
7. Каких специалистов пригласите для оказания помощи ребенку?
8. Назначьте лечение.
9. Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в детском саду и в семье, где еще ребенок 5
лет?
10.Существует ли активная иммунизация против данного заболевания?
Ответ 14
1. Ветряная оспа, типиная форма, средней тяжести. Флегмона спины,
2. появление на коже пятнисто папулезной сыпи повышение температуры тела
3. да
4. Флегмона спины
5. Поражение ЦНС присоединение вторичной микробной флоры
6. Лейкоцитоз 17.5 СОЭ 25 мм
7. хирург
8. АБ(пенициллин) обработка сыпи, жаропонижающие
9. карантин на 21 ден в ДДУ
10. да, но в календаре прививок нет
ЗАДАЧА №15.
Девочка 8 лет, поступила в стационар на 9 -й день болезни. Заболела остро с подъема
температуры тела с 38 0С. До настоящего времени лихорадка сохраняется. Жалуется на головную боль,
слабость, аппетит снижен. Появился жидкий стул с примесью небольшого количества слизи желтого
цвета до 3-4 раз в сутки.
При поступлении в стационар: температура тела 38 0 С, ребенок бледен, вял, сонлив. Язык
густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов, на губах
везикулезные высыпания. Тоны сердца приглушены. Пульс 48 уд/мин. АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание
жесткое, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где
отмечается урчание и притупление перкуторного звука. Кожа чистая, ладони и подошвы стоп
желтоватой окраски. Печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см.
За две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила воду из
колодца, ела немытые овощи и фрукты. В семье двое детей: 5 лет (посещает детский сад) и 12 лет
(школьник), родители здоровы.
Общий анализ крови: Нb - 125 г/л, эритроциты- 4,0 Ч 10 12 /л, лейкоциты – 5,6 Ч 10 9 /л; п/я 6%, с/я - 55%, э - 0%, л - 32%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час.
Копрограмма: консистенция жидкая, реакция щелочная, слизь большое количество,
реакция на скрытую кровь (+++), стеркобилин (+), билирубин (-), мышечные волокна - небольшое
количество без исчерченности, нейтральный жир • нет, жирные кислоты нет, мыла (++), крахмал
(++), йодофильная флора (+), лейкоциты - (+++), эритроциты - (++), яйца глистов -нет, дрожжевые
грибы (++).
РНГА: с комплексным дизентерийным - отрицательная, с комплексным сальмонеллезным
диагностикумом - 1:80.
Задание
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какой симптом, характерный для данного заболевания отсутствует?
3. Дайте оценку проведенных лабораторных исследований.
4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый
диагностический диагноз.
5. Возможный источник и путь инфицирования?
6. Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних ус ловиях? Почему?
7. Консультация каких специалистов вам потребуется?
8. Какова продолжительность строгого постельного режима и показания для расширенной
диеты?
9. Назначьте эриотропную терапию (режим дозирования и продолжительность курса лечения).
10.Проводится ли адекватная профилактика этого заболевания в нашей стране у детей? Если да назовите вакцины, показания и схему вакцинации.
Ответ 15
1. Брюшной тиф, средней тяжести.
2. Розеолезная сыпьна передней брюшной стенке
3. В ОАК( лейкопения 5.6, сдвиг влево, повышенное СОЭ) копрограмма- жидкий, щелочная реакция,
большое количество слизи, реакция на скрытую кровь
4. Кровь на гемокультуру
Посев кала мочи на питательные среды
Реакция Видаля- РА РПГА, с О и Н антигенами, с 7-9 дня заболевания, повторно на 3-4 неделе
5. за 2 недели была в деревне где купалась в пруду, ела немытые продукты
6. нет, необходимо строго соблюдать противоэпидемические нормы, строгий постельный режим,
7.Хирург, реаниматолог
8. Строгий постеьный режим,
9. Левомицетин в течении лихорадящего периода, и 10 дней при нормальной температуре
10. да, дети с 7 летпо эпид показаниям. Ревакцинация 6-12 мес
ЗАДАЧА №16.
Мальчик 3-х лет, заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, отказывался от еды, один раз
была рвота, температура тела - 38°С. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию.
При осмотре в данном приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе.
Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированны, склерит, слизистая оболочка
дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезнен
при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут.
На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась
розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.
Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, эритроциты – 4,0 Ч 1012/л, ц.п. – 0,86, лейкоциты – 5,6 Ч 109/л;
п/я - 2%, с/я - 49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%; СОЭ - 8 мм/час.
Иммунофлюоресцентное исследование мазков из носоглотки: грипп -отрицательно, парагрипп отрицательно; аденовирус -отрицательно, РС -антиген - отрицательно.
В посевах слизи из зева патогенная микрофлора не обнаружена.
В РСК - 8-кратное нарастание тира антител к вирусу коксаки В6.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании?
5. Оцените лабораторные данные исследований.
6. Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день заболевания?
7. Нуждается ли больной в консультации специалистов?
8. Необходима ли госпитализация больного?
9. Назначьте лечение.
10.Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Ответ 16
1. Энтеровирусная инфекция В6, средней тяжести, Экзантема
2. серозный менинги, герпетическая ангина, энцефаломиокардит, гастроэнтерит
3. ОРВИ, острый аппендицит, кишечная инфекция
4. Воспаление л/у брыжейки тонкой кишки – мезаденит
5. 8кратное увеличение титра антител к вирусу коксаки В6 говорит о налии энтеровирусной инфекции
6. инфекционно-аллергическая перестройка организма
7. консультация инфекциониста
8. да, инфекционный стационар
9. постельный режим, симптоматическая терапия
10. нет
ЗАДАЧА №17.
Мальчик 5 лет доставлен в травмпункт с раной левой щеки. Проведена обработка раны. Наложены
швы. Через сутки у ребенка поднялась температура до 38°С, появилась гиперемия и отечность тканей
вокруг раны. На следующий день температура 39°С. Гиперемия и отечность тканей увеличилась, из раны
скудное отделяемое гнойного характера. На лице, туловище и конечностях -мелкоточечная, розового
цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди. Язык
«сосочковый». Зев спокоен. Пальпируются увеличенные до 1 см в диаметре переднешейные и
околоушные лимфоузлы слева. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Дыхание
везикулярное. ЧСС до 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края
реберной дуги на 2 см, селезенка - на 1 см. Стул, диурез в норме. Очаговых и менингеальных симптомов
нет.
Взят посев отделяемого из раны, обнаружен патогенный золотистый стафилококк.
Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, эритроциты – 3,8 Ч1012/л, лейкоциты – 20,0 Ч 109/л; п/я 10%, с/я - 60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
3. Характеристика возбудителя.
4. Патогенез заболевания.
5. Перечислите заболевания, вызываемые данным микробом.
6. Какие специалисты должны проводить общее и местное лечение?
7. С какими инфекционными заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
8. Назначьте общее и местное лечение.
9. В каком отделении должен лечиться ребенок?
10.Противоэпидемиологические мероприятия.
Ответ 17.
1. Гнойная рана левой щеки, стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом
2. входная рана щеки, температура 38, гиперемия, отек, сыпь розового цвета, сосочковый язык,
3. Устойчивый во внешней среде, токсинообразование, ферментообразование. Гемофильная активность
4. продукция экзотоксина, который сходен с токсином ДИКА обуславливающий синдром экзантемы
5. уищечные инфекции, пищевые токсикоинфекции, пневмонии, сепсис, очтеомиелиты, тонзиллиты
6. инфекционист, хирург
7. скарлатина, иерсиниозная инфекция
8. АБ, амоксициллин, амикацин, обработка раны,
9. В хирургическом
10. Текущая дезинфекция
ЗАДАЧА №18.
Мальчик 6 лет, посещает детский сад, где зарегестрировано несколько случаев заболевания кишечными
инфекциями.
Заболел остро: повысилась температура тела до 390С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с
примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,50С, возникли судороги клонического
характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся
беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после литической смеси прекратились.
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо
обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в
минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в
левой подвздошной области. Печень + 1 см из - под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная
кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный с большим
количеством слизи и сгустками крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром
Кернига и Брудзинского - положительные.
Общий анализ крови: Нb - 150 г/л, эритроциты - 4,0 Ч 1012/л, лейкоциты - 9,6 Ч 109/л, п/я - 1 2 % , с / я 60%,э-2%,л-20%,м-6%,СОЭ-22мм/ч.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество,
реакция кала - щелочная, стеркобилин - отрицательный, билирубин - отрицательный, мышечные волокна (+),
нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты 30 - 50 в
поле зрения, эритроциты до 100 - 159 в п/з, яйца глистов -отрицательно.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния.
2. Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.
3. Предполагаемая этиология заболевания.
4. Какие результаты дополнительного исследования могут подтвердить предполагаемый диагноз?
5. Возможный источник инфекции и путь заражения.
6. Является ли характерным для этого заболевания наличие большого количества крови в стуле и развитие
анурии?
7. Каких специалистов пригласите для консультации?
8. Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиопатогенетического воздействия), диета
9. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?
10.Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Ответ 18
1. Гастроэнтероколит, тяжелая форма, Нейротоксикоз
2. воздействие токсинов шигелл на ЦНС
3. Кишечная инфекция вызванная шигеллами
4. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенное СОЭ,
Копрограмма-большое количество слизи и крови, лейкоциты 30-50, эритроциты 100-150
5. Други е дети, путь заражения контактный
6. да,
7. Невролог
8. АБ(левомицетин) инфузия, гемостатики, ограничение питания на 40-50%
9. после выздоровления с отрицательным однократным бак посевом кала
10. Карантин 7 дней, дезинфекция. У контактных контроль стула и температуры
ЗАДАЧА№19.
Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6, появилась боль в
горле при глотании. На 2 ой день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный
абсцесс.
Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС - М
анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован
эписиндром.
При поступлении состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта
приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной
складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек
распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты,
распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки, плохо снимаются шпателем, после
снятия поверхность миндалин кровоточит. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного
наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало
мочится.
Общий анализ крови:. Нb- 120 г/л, эритроциты - 3,5 Ч 1012/л, лейкоциты - 12, 0 Ч 109/л, п/я - 10%, с/я
- 60%, л - 27%, м - 3%, СОЭ - 15мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1017, белок — 0,33 /оо,
глюкоза — нет, лейкоциты 2 - 3 в п/з, эритроциты -единичные в препарате.
Задание
1 . Поставьте клинический диагноз.
2. Согласны ли вы с диагнозом участкового врача? Почему.
3. Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?
4. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки?
5. Оцените результаты анализа периферической крови.
6. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания?
7. Нуждается ли больная в консультации специалистов?
8. Какие инструментальные исследования показаны больной?
9. Назначьте лечение. Методы специфической терапии.
10. Какие профилактические меры необходимы в данном случае заболевания?
Ответ 19
1.Дифтерия ротоглотки
2. Нет
3. Образование фибрина
4. Действие экзотоксина на ткани вызвало серозный отек в ротоглотке и шейной клетчатке
5. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышенное СОЭ,
6. Мазок и рото и носоглотки
7. Консультация реаниматолога
8. Снятие налета шпателем
9. Введение противодифтерийной сыворотки каждые 12 часов , инфузия, антигистаминные, АБ
10. В очаге заключительная дезинфекция, взятие мазка у контактных, срочная вакцинация у
непривитых, карантин на 7 дней , осмотр ЛОР врачем
ЗАДАЧА № 20.
Девочка 2 месяцев. Родилась в срок. На грудном вскармливании. Психическое и физическое
развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в последние 2 недели отмечался кашель.
Со слов мамы при нормальной температуре у ребенка появился кашель, который в последующие
дни усиливался. Через неделю ребенок по тяжести состояния госпитализирован с диагнозом ОРВИ,
пневмония?
При поступлении: состояние средней тяжести. Бледная. Кашель приступообразный,
сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты. В легких
жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия. По внутренним органам без
особенностей.
В конце второй недели заболевания состояние стало тяжелым. Лицо одутловатое, цианоз
носогубного треугольника сохранялся постоянно. Кашель усилился, стал приступообразным до 20
— 30 раз в сутки со рвотой. Периодически во время приступа отмечалась остановка дыхания, синел и
отмечались судороги.
Затем поднялась температура до 38,5 0С, в легких стали выслушиваться влажные
мелкопузырчатые хрипы, появилась постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки.
Сердечные тоны приглушены, ЧСС 160 уд/мин. Ребенок стал вялый, временами беспокойный.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневмонизации, большое
количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах.
Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, эритроциты - 3,8 Ч 1012/л, ц.п. - 0,87, лейкоциты - 18,2 Ч 109/л,
п/я - 5%, с/я - 21%, э - 5%, л - 61%, м - 10%, СОЭ - 28мм/час.
Задание
Поставьте клинический диагноз. Охарактеризуйте заболевание.
Перечислите основные симптомы, на основании которых был поставлен диагноз.
Каков предполагаемый источник заболевания?
В каком отделении должен лечиться больной? Почему.
Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
Методика их проведения.
6. Как оценить данные рентгенографического исследования легких?
7. Имеются ли осложнения болезни у ребенка?
8. Оцените результаты анализа периферической крови.
9. Назначьте лечение с указанием доз препаратов для этого возраста.
10.Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да -- то какими препаратами.
1.
2.
3.
4.
5.
Ответ 20
1 Коклюш, типичный, тяжелый.
2. Приступы кашля, 20-30 раз, спазматическое апноэ, судороги в момент приступа
3. отец ребенка
4. В боксовое отделение стационара
5. Бак посев мокроты
6. Присоединение бактериальной флоры- пневмония
7. да, пневмония, коклюшная энцефалопатия
8. Лейкоццитоз, увелич СОЭ
9.госпитализация, кислород, АБ,отхаркивающие, эуфилин
10. Да, АКДС, тетрококк.
Задача № 21.
Мальчик, 12 лет, летом отдыхал с родителями в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался
кратковременный подъем температуры тела до 37,5 0С, вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый, типа «рисового
отвара». Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на
вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту «фонтаном».
При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен,
сухой. Руки и ноги холодные, Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, акроцианоз. Зев
бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость
сердечных тонов, одышка. Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и
селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в
сутки. Диурез снижен. Менингеальные знаки отрицательные.
Клинический анализ крови: Нb - 150 г/л, Эр - 5,0 ×1012/л; ц.п. - 1; Лейк - 5,0 ×109/л; п/я - 4%, с/я - 60%, э - 2%, л - 26%,
м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06%, глюкоза – отриц., эпител. кл. - ед. В препарате:
лейкоциты - 5-6 в п/зр, эритроциты - нет.
Показатели КОС: рН крови 7,26; рСО2 - 30 мм.рт.ст; РО2 - 70 мм.рт.ст, ВЕ-12,0; калий плазмы - 2,8 ммоль/л, натрий
плазмы - 125 ммоль/л.
Задание
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза и почему?
3. К какому типу диарей относится это заболевание?
4. Основные противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого
больного?
5. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза?
6. Определите степень и тип обезвоживания с учетом клинических и имеющихся лабораторных данных.
7. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
8. Есть ли показания для инфузионной терапии? Если да - напишите состав капельницы.
9. Назовите основные причины неблагоприятного исхода этого заболевания у детей.
10. Показания для выписки из стационара?
Эталоны ответов к задаче № 21.
1. Холера.
2. Поездка в Индию.
3. Гиперсекреторный.
4. Изоляция больного
с проведением противоэпидемических мероприятий согласно Международных Правил
Эпиднадзора за особо опасными карантинными инфекциями. При поступлении в приемный покой стационара
больного с подозрением на холеру прием других пациентов прекращается. Перекрываются все двери, канализация,
ставится в известность вышестоящее лицо; по информационному листу передать сведения о больном, запросить
консультанта-инфекциониста и все необходимое для проведения индивидуальных мер защиты персонала,
лечебных, дезинфекционных мер, забора материала на исследование. Медицинский персонал, работающий с
больным одевается в защитный костюм 4 типа: второй халат, маска, головной убор, перчатки; с целью экстренной
профилактики per os принимается доксициклин. Водно-солевая регидратационная терапия больному должна
начинаться в максимально ранние сроки в приемном покое, по возможности, лучше на догоспитальном этапе.
a. Диагноз холеры может быть выставлен только комиссионно с участием не менее двух врачейинфекционистов, после чего подается КЭС.
b. Для дезинфекции используют 3% раствор
хлорамина ( для испражнений
-10%).Текущая
дезинфекция проводится санитаркой, а заключительная дезинфекция в очаге - дезинфекционной
службой.
5. Карантин в настоящее время при холере признан избыточной мерой. Медицинское наблюдение за контактными 5
дней после госпитализации больного с однократным бактериологическим обследованием кала, изоляция их только
в случае возникновения заболевания. Эпидемиологическое обследование в очаге проводится врачомэпидемиологом.
6. 5.Бактериологические исследования кала и рвотных масс по форме 000 №3, экспресс-методы, для ретроспективной
диагностики: серологические (РА титр 1:40, РПГА, РСК).
7. 6.Эксикоз II cтепени, соледефицитный.
8. 7.Расчет жидкости производится по режиму
нормогидратации с учетом физиологической потребности, объема,
необходимого для ликвидации дефицита массы тела, и объема жидкости для восполнения продолжающихся
патологических потерь.
9. Да. Глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:3.
10. Холерный алгид.
11. Выписка из стационара проводится на 8-10
день клинического выздоровления и с отрицательными
результатами бактериологического исследования кала на холеру, проводимых через 24-36 часов после отмены
этиотропной терапии 3-кратно в течении 3 дней (для декретированных групп дополнительно однократно проводят
посев желчи порций В и С). Наблюдение за реконвалесцентом после выписки - 3 месяца, с 3-кратным
исследованием кала на холеру с интервалом в 10 дней первый месяц, затем 1 раз в месяц.
Задача № 22.
Мальчик 3 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38,8 0С, жидкий стул,
водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, непереваренный.
При поступлении в стационар на второй день болезни: состояние средней тяжести, температура тела до 38,5 0, вялый, пьет
неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным рисунком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом,
сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 160 ударов в минуту. Живот умеренно вздут,
при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За
прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул до 14 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в
животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула.
На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки,
кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.
Клинический анализ крови: Нb - 134 г/л, эр. - 4,06 × 1012/л; лейкоциты - 8,0×109/л; п/я - 3 %, с/я - 39%, э - 2%, л - 50%, м 6%; СОЭ - 6 мм/час.
В посевах испражнений: патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.
РНГА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном - отрицательная.
Задание
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. Объясните патогенез развития диарейного синдрома при этом заболевании и тип диареи.
3. Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.
4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз?
5. Определите степень эксикоза и проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
6. Вид выбранной регидратационной терапии, показания для нее, состав используемых растворов?
7. Назначьте диету на день поступления больного в стационар.
8. Терапия этого заболевания (режим дозирования препаратов и курс лечения)?
9. Противоэпидемические мероприятия в очаге?
10. Порядок выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение?
Эталоны ответов к задаче № 22.
1. Острый гастроэнтерит, среднетяжелый, с-м кишечного токсикоза и эксикоза I ст.
2. Активация аденилатциклазной системы с повышением секреции воды и электролитов в просвет кишечника;
возможно, повышение осмолярности каловых масс за счет снижения ферментативной активности, что приведет к
чрезмерным потерям воды согласно законам осмоса, - все это, соответственно, лежит в основе гиперсекреторного,
гиперосмолярного типов диарейного синдрома.
3. Дифференциальный диагноз проводится между ОКИ-УПФ, ротавирусным гастроэнтеритом, эшерихиозом ЭПКП,
ЭТКП.
4. ИФА испражнений с ротавирусным диагностикумом, бакпосев кала на УПФ.
5. Эксикоз I степени. Суточный объем жидкости и питания - в режиме нормогидратации: ФП+ДМ+ПП.
6. Оральная регидратация. Эксикоз 1 степени. Первичная оральная регидратация (за 4 часа до 50 мл/кг) преследует
цель ликвидации дефицита массы тела, после чего переход на второй этап - поддерживающей оральной
регидратации с целью восполнения объема, продолжающихся патологических потерь. Используемые жидкости:
регидрон, глюкосан, кипяченая вода.
7. Диета: 2/3 ФП с преобладанием кисломолочных смесей в первый день, постепенный переход на стол №4 со
второго дня, к концу 3 суток ребенок должен получать физиологическую норму питания.
8. Энтеросорбенты, биопрепараты, в период реконвалесценции - ферменты.
9. Изоляция
больного проводится на период клинических проявлений в стационаре (или дома). Госпитализации в
инфекционный стационар по клиническим показаниям подлежат:
1.все дети с тяжелыми формами ОКИ; 2. больные со среднетяжелыми формами ОКИ с отягощенным преморбитным
фоном; 3.дети с ОКИ, резко ослабленные и с сопутствующими заболеваниями; 4.с затяжной и хронической формами
дизентерии (при обострении). Госпитализация по эпидпоказаниям подлежат: 1.дети с ОКИ из закрытых детских
учреждений; 2.при наличии в семье, квартире взрослых работников пищевых и детских учреждений или детей
дошкольных учреждений; 3.при отсутствии условий изоляции и правильной организации противоэпидемического
режима дома.
Случай ОКИ регистрируется в СЭС. На выявленного больного ОКИ заполняется и направляется в территориальную
СЭС карта экстренного извещения (форма № 58у) с предварительным устным сообщением по телефону.
Мероприятия в отношении контактных. Медицинское наблюдение за контактными с больным ОКИ проводят в
течение 7 дней с ежедневным опросом, осмотром, термометрией, наблюдением за характером стула. Медицинское
наблюдение взрослых из декретированных групп осуществляется по месту работы, организованных детей - по месту
посещения детского учреждения, неорганизованных детей до 2 лет - в квартирных очагах. Бактериологическое
обследование контактных проводят при регистрации одномоментных заболеваний в коллективах, первого случая ОКИ
в детских яслях, эпидемиологически значимых объектах. При положительном результате бактериологического
исследования у контактного карантин накладывается до первого отрицательного бак.посева кала.
10.Выписка переболевшего ОКИ: после клинического выздоровления и однократного отрицательного
бактериологического исследования кала, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на
дому. Диспансеризация. После ОКИ ребенок организованный, посещающие ДДУ, подлежит диспансерному
наблюдению в течение месяца. Бактериологическое обследование кала назначается по показаниям (наличие
длительного неустойчивого стула в период проведения лечения, выделение возбудителя после законченного курса
лечения, снижение массы тела и т.д.).
Задача № 23.
Мальчик 12 лет. Заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная
рвота. Температура тела оставалась нормальной. Доставлен в стационар бригадой «Скорой помощи».
В приемном отделении: состояние довольно тяжелое, температура тела до 38,5 0, вялость, однократная рвота,
принесшая облегчение. Кожные покровы бледные. Язык густо обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка
полости рта сухая. Зев розовый, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 в
минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и
эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала
заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, цвет - «болотной тины». Мочеиспускание не нарушено.
За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом.
Клинический анализ крови: Нb - 130 г/л, эр. - 3,6 × 1012/л; лейкоциты- 12,0×109/л; п/я - 10 %, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%,
м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%о, сахар - нет, ацетон (++); лейкоциты - 3-4 в п/зр.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего
тяжесть состояния.
2. Предполагаемая этиология, объясните почему?
3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.
4. Объясните механизм развития диарейного синдрома при этом заболевании.
5. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Назначьте терапию.
Проведите расчет жидкости для регидратации.
Напишите диету ребенку.
Показания для выписки больного из стационара и противоэпидемические мероприятия в очаге?
Эталон ответов к задаче № 23.
1. Острый гастроэнтерит (возможно, сальмонеллезной этиологии), синдром токсикоза I cтепени.
2. Сальмонеллезная. Прием в пищу за 6 часов до заболевания пирожков с мясом.
3. Мясо, инфицированное сальмонеллами. Пищевой путь заражения.
4. Гиперсекреторный, гиперэксудативный.
5. Воспалительные показатели общего анализа крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ. Токсические
изменения в анализах мочи.
6.Решающим в постановке диагноза сальмонеллеза является бактериологическое или серологическое подтверждение.
Материалом для бактериологического исследования могут служить рвотные массы, промывные воды желудка,
копрокультура, уринокультура, а при генерализации инфекции - гемокультура. Серологические методы используются
у больных с выраженной клиникой сальмонеллеза при отрицательных данных бактериологического обследования.
Для исследования берутся парные сыворотки в РНГА или РПГА с эритроцитарным
сальмонеллезным
диагностикумом (в конце первой недели заболевания и в динамике через 7-10 дней). Диагностическое значение имеет
нарастание титра специфических антител в 4 и более раза.
7. Терапия комплексная (диета, регидратация, этиотропная, симптоматическая, ферменты).
8. Режим нормогидратации: ФП+ДМ+ПП. 2/3 ФП с питанием, остальное от рассчитанного суточного объема на
регидратацию. На первичную регидратацию при эксикозе I степени до 50 мл/кг за 4 часа, на поддерживающую: на
каждые последующие 6 часов вводится столько, сколько потеряно за предыдущие 6 часов.
9. Уменьшение объема питания и увеличение кратности с использованием кисломолочных продуктов в первый день,
постепенный переход до ФП к концу 3 суток, стол №4.
10.Изоляция больного ОКИ проводится на период клинических проявлений.
Выписка переболевшего сальмонеллезом: реконвалесценты сальмонеллеза подлежат 2-кратному бак.обследованию
кала, проводимому через 2 дня после окончания лечения с интервалом в 1 день.
Порядок допуска в детские учреждения. Реконвалесценты сальмонеллеза допускаются в ДДУ и школу при наличии
2-х отрицательных бакпосевов кала.
Мероприятия в отношении контактных. Медицинское наблюдение за контактными с больным сальмонеллезом
проводят в течение 7 дней с ежедневным опросом, осмотром, термометрией, наблюдением за характером стула.
Медицинское наблюдение взрослых из декретированных групп осуществляется по месту работы, организованных
детей - по месту посещения детского учреждения, неорганизованных детей до 2 лет - в квартирных очагах.
Бактериологическое обследование контактных в очаге сальмонеллеза проводят всех независимо от возраста. Каждый
случай как ОКИ, так и бактерионосительства регистрируется в СЭС. На каждого выявленного больного ОКИ или
подозрении заполняется и направляется в территориальную СЭС карта экстренного извещения (форма № 58 у) с
предварительным устным сообщением по телефону.
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение за перенесшими сальмонеллез устанавливается в течение 3 месяцев с
ежемесячным бактериологическим исследованием кала.
6.
7.
8.
9.
Задача № 24.
Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания.
Затем присоединились рвота до 2-3 раз в сутки, жидкий стул 5-6 раз в сутки, повысилась температура тела
до 37,5-38,60С. На третий день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул
до 12 раз в сутки - жидкий, обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых
порциях примесь крови.
На 4-й день болезни ребенок госпитализирован в тяжелом состоянии. При поступлении резкая вялость,
адинамия, отказ от еды, температура тела до 37,80С. Кожные покровы сухие, бледные с мраморным
рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом.
Дыхание пуэрильное до 46 в минуту, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Пульс
удовлетворительного наполнения до 150 уд/мин., ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при
пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут,
кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка выступают на 2 см.
Стул за прошедшие сутки 10 раз, жидкий, типа «болотной тины», рвота 3 раза после приема пищи.
Накануне заболевания ел творог, хранившийся в холодильнике 3 дня, манную кашу на молоке. В
семье есть сестра 4 лет, посещает детский сад.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эр. - 3,5×1012/л; лейкоциты - 12,0×109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, э 0%, л - 28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 34 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед., калий плазмы - 2,5
ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л.
Показатели КОС: рН крови 7,26; рСО2 - 30 мм рт.ст; РО2 - 70 мм.рт.ст, ВЕ -12,0; калий плазмы - 2,8
ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%о, сахар - нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/зр.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома,
определяющего тяжесть состояния больного.
2. Предполагаемая этиология?
3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.
4. Объясните механизм развития диарейного синдрома при этом заболевании.
5. Дайте заключение по результатам проведенных лабораторных исследований.
6. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
7. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию (препараты и режим дозирования). Можно ли в
этом случае в качестве симптоматического антидиарейного средства использовать лоперамида
гидрохлорид (имодиум)?
8. Проведите расчет жидкости для регидратации.
9. Напишите диету ребенку.
10. Показания для выписки больного из стационара и противоэпидемические мероприятия в очаге?
Эталоны ответов к задаче № 24.
1. ОКИ, гастроэнтероколитическая форма, синдром кишечного токсикоза и эксикоза II.
2. Сальмонеллы, УПФ: стафилококк, протей.
3. Творог, кефир.
4. Гиперсекреторный, гиперэксудативный.
5. Воспалительный бактериальный процесс с острой реакцией показателей крови в
виде лейкоцитоза,
сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышенной СОЭ; По изменениям показателей КЩС декомпенсированный метаболический ацидоз; электролитные нарушения: гипокалиемия и
гипонатриемия.
6.Достоверный метод диагностики, уточняющий этиологию ОКИ, - бактериологический.
Анализы для исследования берутся неоднократно в ранние сроки болезни (№3), до начала этиотропной
терапии, с наиболее измененных частиц свежих испражнений, кроме крови.
Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера.
Рвотные массы, промывные воды желудка собираются в стерильную посуду. Для вирусологического
исследования материал забирается в стерильную сухую пробирку. Материал для бактериологического
исследования в лабораторию доставляется в таре, исключающей повреждение пробирок, и сопровождается
специальным направлением. Срок доставки в лабораторию - не позднее 2 часов после забора, При
невозможности своевременной доставки материал помещается в холодильник и направляется на
исследование не позднее 12 часов после забора. Пробы фекалий на ротавирусы, энтеровирусы,
кампилобактерии обязательно хранить в морозильной камере холодильника.
Копрограмма указывает на локализацию воспалительного процесса и наличие нарушений процессов
всасывания и переваривания. При явлениях энтерита и гастроэнтерита в копрограмме определяется
нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренный крахмал, мышечные волокна, небольшое количество
слизи и единичные лейкоциты. При колите в слизи содержится большое число лейкоцитов, наличие
эритроцитов при этом свидетельствует о гемоколите.
Серологические методы используются у больных с выраженной клиникой ОКИ при отрицательных данных
бактериологического обследования и у больных с бессимптомными формами кишечных инфекций для
разграничения их от носителей. На исследования берутся парные сыворотки (в конце первой недели
заболевания и в динамике через 7-10 дней). Диагностическую ценность имеет нарастание титра
специфических антител в 4 и более раз.
7. В качестве этиотропной терапии: антибактериалные препараты (производные нитрофуранов фуразолидон 10 мг/кг, эрцефурил), антибиотики: группа аминогликозидов (гентамицин 5-8 мг/кг,
амикацин, бруламицин, канамицин), группа полусинтетических пенициллинов (ампициллин 100 мг/кг,
амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин), цефалоспорины различных поколений (цефазолин,
зинацеф, кефзол, клафоран, цефабид и др,), производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, 5НОК), производные оксихинолина (мексаза, интетрикс, нео-энтеросептол, мексаза), сульфаниламидные
препараты (бактрим, ориприм). Курс лечения 7-10 дней. Бактериоцидным действием обладают
бактериофаги, которые назначаются как правило по необходимости вторым курсом с определением
возбудителя (сальмонеллезный, стафилококковый, протейный, интестифаг). В качестве этиотропной
терапии показано назначение биопрепаратов. В остром периоде при водянистой диарее эффективно
назначение энтеросорбентов, эффективна смекта, курс до 3-5 дней.
Имодиум детям при инфекционных диареях не показан, назначение его оправдано при гиперкинетических,
в данном же случае, уменьшая частоту дефекаций, препарат будет способствовать нарастанию токсикоза,
парезу кишечника.
Патогенетическая терапия направлена на лечение дегидратации, коррекцию электролитного баланса,
кислотно-щелочного равновесия, проведение дезинтоксикации.
8. Из суточного объема (ФП+ДМ+ПП) вычитается объем жидкости, возмещаемый в виде жидкости и
питья, что составляет, обычно при эксикозе II cтепени 1/2 суточного объема. Остальной объем вводится
парентерально: 1/2 парентерального объема вводится за 5-8 часов.
Физиологическая потребность (ФП) определяется по таблице Аббердина (150 мл/кг в данном случае); 10мл
× на каждый % дефицита массы (ДМ) × кг массы тела = объем жидкости, необходимый для ликвидации
дефицита масы тела, восполняется обычно за 2 дня;
Для коррекции продолжающихся патологических потерь добавляется на каждый градус выше 37 С - 10
мл/кг, на каждые 10 дыхательный движений свыше нормы - 10 мл/кг, на рвоту или частые срыгивания - 10
мл/кг, на частый патологический стул - 20-30 мл/кг, на неучтенные потери - 10 мл/кг.
После ликвидации дефицита массы режим нормогидратации при ОКИ бут поддерживаться формулой
ФП+ПП.
9.«Голодной паузы» нет. Наряду с оральной регидратационной терапией проводится дробное питание при
искусственном питании рекомендуются кисломолочные смеси, при грудном - грудное вскармливание.
Объем питания первоначально уменьшается на 2/3 - 1/3 в зависимости от вида вскармливания,
увеличивается кратность кормления. В дальнейшем объем каждого кормления увеличивается на 10-20 мл и
в течение 3 суток доводится до физиологического объема. На эти дни исключаются прикормы.
10. Выписка
переболевшего ОКИ: для неорганизованных детей - при условии клинического
выздоровления. Необходимость бактериологического исследования определяется врачом-инфекционистом.
Но реконвалесценты сальмонеллеза подлежат 2-кратному бак.обследованию кала, проводимому через 2 дня
после окончания лечения с интервалом в 1 день.
Мероприятия в отношении контактных. Медицинское наблюдение за контактными с больным ОКИ
проводят в течение 7 дней с ежедневным опросом, осмотром, термометрией, наблюдением за характером
стула. Медицинское наблюдение осуществляется организованных детей - по месту посещения детского
учреждения. Бактериологическое обследование контактных проводят при регистрации одномоментных
заболеваний в коллективах, первого случая ОКИ в детских яслях, эпидемиологически значимых объектах.
При положительном результате бактериологического исследования у контактного карантин накладывается
до первого отрицательного бак.посева кала.
В очаге сальмонеллеза обследуются все контактные независимо от возраста.
Каждый случай как ОКИ, так и бактерионосительства регистрируется в СЭС. На каждого выявленного
больного ОКИ или подозрении заполняется и направляется в территориальную СЭС карта экстренного
извещения (форма № 58 у) с предварительным устным сообщением по телефону.
Заключительная дезинфекция в очаге проводится дезостанцией.
Задача № 25.
Девочка 1 год 2 месяца, заболела остро: температура тела 38С. Влажный частый кашель, насморк.
К вечеру мать заметила отечность век. На следующий день состояние резко ухудшилось – усилился
насморк, повысилась температура тела до 39С, появился цианоз носогубного треугольника, одышка.
Участковый врач осмотрел ребенка и госпитализировал по тяжести состояния.
При поступлении состояние тяжелое, на 4-ый день заболевания температура тела 38,80, выражены
катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Веки обоих глаз гиперемированы, отечны,
конъюнктивы с выраженными фолликулами, справа формируется пленка. Полиадения. В легких с обеих
сторон выслушиваются сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. Дыхание 36 в минуту. Одышка
смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. При пальпации
кишечника отмечается болезненность, урчание, разжиженный стул до 4 раз со слизью без патологических
примесей. Печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см. Менингеальные
симптомы отрицательные.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, эр. – 3,9 × 1012/л, лейк. – 6,9 × 109/л, п/я – 6 %, с/я – 47 %, э. – 2 %, л. –
35 %, м. – 10 %, СОЭ – 15 мм/ч.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка.
Кал на кишечную группу – отрицательный.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные методы исследования необходимо провести для уточнения этиологии
заболевания?
3. Чем обусловлено поражение глаз?
4. Каков патогенез развития диареи у данного ребенка?
5. Как охарактеризовать патологические изменения в легких?
6. Какова причина полиаденита?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Специалистов какого профиля Вы пригласите на консультацию?
9. Какие осложнения возможны в течении болезни?
10. Назначьте лечение.
Эталоны ответов к задаче № 25.
1. Аденовирусная
инфекция,
среднетяжелая
форма.
Фаринго-конъюнктивальная
лихорадка.
Правосторонний пленчатый конъюнктивит.
2. Экспресс-диагностика: метод иммунофлуоресценции.
Серологическая диагностика: РСК, РЗГА в динамике.
Для выделения аденовирусов используются носоглоточные смывы, фекалии и кровь больного.
3. Конъюнктива глаз может быть входными воротами для инфекции, где развивается воспаление. В
случае поверхностного некроза эпителия формируется фиброзная пленка.
4. Диарея возникает вследствие попадания вируса в кишечник алиментарным путем, либо гематогенным
после вирусемии. Развивается катаральный энтерит.
5. Аденовирусы попадают в легкие аэрогенным путем, где развивается катарально-некротическое
воспаление слизистой бронхов и альвеол с выраженным экссудативным компонентом, что приводит к
развитию бронхита, бронхообструктивного синдрома, пневмонии, с выраженной аускультативной
картиной.
6. Аденовирусы обладают выраженной лимфотропностью. Возникает регионарный лимфаденит по месту
входных ворот; гематогенное распространение вируса вызывает поражение лимфоидной ткани печени,
селезенки, мезентериальных лимфоузлов, что проявляется увеличением печени, селезенки,
мезаденитом и т.д.
7. Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным мононуклеозом, крью, ОРВИ…
8. Консультация окулиста, ЛОР-врача, рентгенография легких.
9. Осложнения, как правило, обусловлены бактериальной инфекцией. Проявляются в виде отита,
синусита,
стенозирующего
ларинготрахеита,
бронхита,
пневмонии,
плевропневмонии,
геморрагического цистита, кератоконъюнктивита.
10. Постельный режим, полноценное питание, дополнительный прием жидкости. Жаропонижающие
средства (парацетамол), антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, тавегил), закапывание в
глазную щель 0,2 % р-ра ДНКазы каждые 2 часа или закладывание за край век 0,25 % оксолиновой мази
3 раза в день. Можно использовать 20 % р-р сульфацила натрия, антибиотикотерапия, иммуноглобулин
в/м.
Задача № 26.
Девочка 5 лет, заболела остро: температура тела до 40С, сухой резкий кашель, жалобы на боли в
животе, повторную рвоту. Госпитализирована.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, температура тела 39С. На коже лица и шеи – петехии,
склеры инъецированы. Необильные слизистые выделения из носа, сухой кашель. Цианоз носогубного
треугольника, ЧД 48 в минуту. В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ЧСС 146 ударов в
минуту.
Зев гиперемирован, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает
из-под реберной дуги на 2 см. стул нормальный, анус сомкнут. Менингеальных знаков нет.
Общий анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,6 × 1012/л, ц.п. – 0,89, лейкоциты– 7,0 × 109/л, п/я – 2 %, с/я – 45 %,
л. – 45 %, м. – 8 %, СОЭ – 10 мм/час, тромбоциты – 302 × 109.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Какие лабораторные методы исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания.
Какова причины сухого резкого кашля?
Каков патогенез абдоминального синдрома при данном заболевании?
Какова причина появления петехиальной сыпи?
Проведите дифференциальный диагноз.
Оцените анализ периферической крови.
Назначьте лечение данному больному.
Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? Какие вакцины Вы знаете?
Эталон ответа к задаче № 26.
1. Грипп, тяжелая форма.
2. А) экспресс-диагностика: реакция иммунофлуорусценции
Б) серологическая диагностика: РСК, РТГА в динамике, ИФА.
3. А) острое начала с резким подъемом температуры тела до высоких цифр; б) головная боль, боль
в глазных яблоках, в области надбровных дуг; в) сухой резкий кашель; г) боль в животе и
повторная рвота; д) скудные катаральные явления, инъекция склер, петехиальная сыпь на лице
и шее.
4. Для гриппа характерно поражение трахеобронхиального отдела дыхательной системы, чем
объясняется появление сухого резкого кашля.
5. Токсическое поражение микроциркуляторного русла кишечника и нарушение нейровегетативной регуляции вызывают спастические, паретические реакции, периваскулярный отек,
раздражение рецепторов в области брыжейки, петель кишечника…и боль.
6. Токсическое поражение сосудов кожи вызывает их очаговое паретическое состояние,
повышение проницаемости, капилляроспазм, диапедезные кровоизлияния.
7. А) брюшной тиф – более постепенное начало болезни, отсутствие катаральных явлений,
длительная лихорадка, появление розеол в конце 1-ой – начале 2-ой недели на коже живота;
спленогепатомегалия и т.д.
Б) менингококковая инфекция – бурное начало, часто отсутствуют катаральные явления;
наличие звездчатой геморрагической сыпи и т.д.
В) корь – в продромальном периоде – катаральные явления, светобоязнь, пятна БельскогоФилатова и т.д.
8.
Гемограмма без каких-либо признаков бактериального воспаления.
9.
Госпитализация, постельный режим, диета молочно-растительная, обильное питье в виде
фруктовых соков киселей, кипяченого молока, чая, щелочных минеральных вод. В/м
противогриппозный иммуноглобулин по 2 дозы * 2 раза с интервалом 12 часов. Ремантадин,
жаропонижающие (парацетамол), антигистаминные препараты, капли в нос – нафтизин, галазолин;
витамины С, гр. В, интерферон в носовые ходы по 3-5 капель * 4 раза в день; откашливающие
препараты.
10.
Да. Можно выделить отечественную вакцину «Гриппол». Вводить детям с 3-х лет.
Зарубежная вакцина «Ваксигрипп» (Франция) используется у детей с 6 месячного возраста.
Задача № 27.
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-ой день заболевания в крайне тяжелом состоянии.
Заболел остро: температура тела 38, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось,
на теле появились геморрагические высыпания.
При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки сужены, реакция на свет вялая. Кожа серого
цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки
сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жесткое
дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс едва прощупывается. Артериальной давление не
определяется. Живот умеренно вздут. Печень + 1 см. Не мочится.
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста – расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,6 × 1012 /л, тромбоциты– 137 × 109/л, лейкоциты– 17,2 ×
109/л, п/я – 37 %, с/я – 33 %, э. – 2 %, л. – 25 %, м. – 3 %, СОЭ 35 мм/час.
Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Подтверждают ли проведенные исследования диагноз?
Какие лабораторные исследования необходимо провести?
Дайте характеристику возбудителя.
Объясните патогенез данного заболевания.
Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?
Консультация каких специалистов потребуется для уточнения диагноза и определения тактики лечения
в стационаре?
8. Назначьте лечение.
9. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка?
10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Эталон ответов к задаче № 27.
1. Менингококкоая инфекция, генерализованная тяжелая форма. Менингококкцемия, ИТШ III ст.
2. Да, подтверждают.
3. КОС, электролиты крови, коагулограмма, протеинограмма, мочевина, остаточный азот.
4. Менингококк – это грамм (-) диплококк, в ликворе располагается попарно внутри – и
внеклеточно. Высоко чувствителен к факторам внешней среды. Вне организма человека
сохраняется в теч. 30 минут. Имеет в своем составе сильный эндотоксин и аллергизирующую
субстанцию. Выделяют несколько групп менингококков (А, В, С, Х и др.).
5. Входными воротами для менингококка является слизистая оболочка носоглотки. Возможно
бактерионосительство и назофарингит. При прорыве в кровь возможна транзиторная
бактериемия или сепсис с поражением многих органов и систем. При преодалении гематоэнцефалического барьера развивается менингит или менингоэнцефалит. Сверхострый
менингококковый сепсис с проявлениями ИТШ возникает вследствие массивной бактериемии и
эндотоксинемии с последующим развитием каскада патологических изменений, ведущих к
тяжелым нарушениям периферической и центральной гемодинамики, нарушению метаболизма,
развитию ДВС-синдрома.
6. ИТШ III степени. ДВС-синдром. Надпочечниковая недостаточность.
7. Консультация реаниматолога и немедленный перевод больного в отделение реанимации.
8. Антибиотикотерапия (левомицетин), ИВЛ, катетеризация центральных вен, мочевой и
желудочный зонд; болюсное введение колоидов (реополиглюкин, свежезамороженная плазма,
альбумин) и кристаллоидов (10 % р-р глюкозы) в соотношении 1 : 1 в обеме 40-80 мл/кг/час;
допамин, ингибиторы протеаз, гормоны в дозу 20-30 мг/кг/с (по преднизолону) и др.
9. А) КЭК в ГСЭН в связи со случаем генерализованной формы менингококковой инфекции; б)
карантин на 10 дней и наблюдение (термометрия, осмотр кожи, слизистой ротоглотки); в) 1 бак
посев слизи из носоглотки у контактных; г) контактные дети допускаются в коллектив после 1 () бак. Посева из носоглотки; д) детям до 1 года в/м однократно ввести иммуноглобулин в дозе
1,5 мл, детям 2-7 лет – 3 мл.
10. Да. Отечественная менингококковая А вакцина. Применяется детям старше 1 года. Импортная
Кубинская менингококковая В вакцина, вводится детям после 3-х месяцев. Вакцинации против
менингококковой инфекции в календаре профилактических прививок РФ нет. Вакцинация
проводится по особому распоряжению Госсанэпидслужбы.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Задача № 28.
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро:
высокая лихорадка до 38 – 38,6С с ознобом в течение 3-х дней, снижение аппетита, резкая слабость,
головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством
слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.
Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое
отделение, где диагноз «аппендицита» был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с
диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области
локтевых суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом
отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до + 2 см
ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый.
Общий анализ крови: Hb 133 г/л, эр. – 4,0 × 1012/л, лейкоциты– 13,0 × 109/л, п/я – 10 %, с/я – 45 %,
э. – 10 %, л. – 20 %, м. – 15 %, СОЭ – 20 мм/ч.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.
Анализ мочи на желчные пигменты – (++)
Биохомический анализ крови: билирубин общий – 78,4 мкмоль/л, прямая фракция – 56,4 мкмоль/л,
АЛТ – 5,4 ммоль/л, АСТ – 2,2 ммоль/л, тимоловая проба – 6 ед., холестерин – 5,5 ммоль/л.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Вопросы:
О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом кинико-эпидемиологических данных?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных
лабораторных исследований?
Назовите возможный источник и путь инфицирования.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для окончательного подтверждения
диагноза?
Консультация каких специалистов Вам потребуется?
Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях?
Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью
дополнительных методов исследования.
Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?
Показания для выписки больного из стационара и допуска в детский коллектив.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Эталон ответа к задаче № 28.
1. Йерсиниозная инфекция. Кишечный йерсиниоз, среднетяжелая форма. Паренхиматозный
гепатит.
2. Сальмонеллез, лептоспироз, вирусный гепатит, псевдотуберкулез.
3. Наличие овощей в погребе, где создаются оптимальные условия для накопления йерсиний на
овощах, инфицированных еще во время уборки урожая или обитателями погреба –
мышевидными грызунами. Алиментарная передача инфекции человеку.
4. А) бактериологическая диагностика: посев кала, мочи, слизи из ротоглотки; б) серологическая
диагностика: РА с живой или убитой культурой йерсиний; РНГА. Ожидается наличие
диагностического титра или нарастание его в динамике.
5. Кардиолог.
6. Да.
7. Постельный режим. Стол № 5. Фуразолидон или полимиксин на 6-9 дней. Витамины. Но-шпа,
антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), гепатопротекторы (эссенциале,
легалон), обильное питье.
8. Обострение
или
рецидив
йерсиниоза,
перфоративный
аппендицит,
перитонит,
псевдоаппендикулярный абсцесс, миоперикардит.
9. Клиническое выздоровление – стойко нормальная температура тела, нормализация сна,
аппетита и стула, нормализация анализов крови, мочи, ФПП, но не ранее 20 дня от начала
болезни (имеют место явления гепатита, возможности рецидива). Наблюдение в гепатитном
центре 3 мес.
10. Заключительная дезинфекция, текущая дезинфекция, наблюдение за контактными 21 день.
Усиление контроля за соблюдением санитарно-гигиенического режима при обработке, хранении
и реализации продуктов питания. Дератизация.
Задача № 29.
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском
саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела
37,3С. На коже лица, туловища, конечностей – розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных
складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым
налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка
выздоровевшем.
Через 2,5 недели – подъем температуры тела до 38, головная боль, бледность, слабость, моча с
розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госитализирован.
В стационаре: АД 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое.
Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. рulmonalis.
Живот мягкий, печень на + 2 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул
нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Hb 100 г/л, эр. – 3,1 × 1012/л, лейк. – 11,0 × 109/л, п/я – 7 %, с/я – 60 %, э. – 6 :, л. – 22
%, м. – 2 %, СОЭ – 32 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,5%0 , сахара нет, эритроциты – 25-30 в
поле зрения, местами скопления; цилиндры гиалиновые – 2-3 в поле зрения.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова форма заболевания?
3. Объясните патогенез развития ангины и экзантемы.
4. Какие симптомы можно выявить в начале заболевания?
5. В какой терапии и длительности ее курса нуждался ребенок с начала заболевания?
6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.
7. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
8. Каких специалистов Вы пригласите на консультацию?
9. Назначьте лечение.
10. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Эталон ответа к задаче № 29.
1. Скарлатина, осложненная гломерулонефритом.
2. Скарлатина, типичная, легкая форма с осложнением аллергического характера.
3. Ангина – следствие катарально-некротического воспаления миндалин, вызванного гемолитическим стрептококком группы А. Экзантема является очаговым воспалением кожи в
результате действия экзотоксина.
4. Повышение температуры тела, головная боль, снижение аппетита, боли при глотании, возможна
однократная рвота. К концу 2-ых суток- в начале 2-ых на фоне гиперемии кожи появляется
мелкоточечная сыпь с преимущественным расположением ее на сгибательных поверхностях
конечностей, на боковых частях туловища, обнаружение симптома Филатова и Пастиа. При
осмотре ротоглотки видна гиперемия миндалин, дужек, мягкого неба, не переходящая на
слизистую твердого неба. Ангина носит катаральный, лакунарный, фолликулярный или
некротический характер.
5. А) антибиотикотерапия (феноксиметилпенициллин, амоксиклав, дурацеф, эритромицин,
макропен и т.д.); б) полоскание полости рта теплым раствором фурациллина или настоем трав –
ромашки, шалфея 3-4 раза в день; антигистаминные препараты; витамины; постельный режим.
Лечение в течение 5-7 дней.
6. Гемограмма: снижено количество эритроцитов и гемоглобина, повышение количества
лейкоцитов, сдвиг в лейкоформуле влево, эозинофилия и ускоренная СОЭ (анемия легкой
степени, воспаление, вызванное бактериями, аллергическая перестройка организма).
Уринограмма: высокая относительная плотность мочи, повышение уровня белка, появление
эритроцитов, единичные гмалиновые цилиндры (проявление гломерулонефрита с
гематурическим синдромом).
7. Осмотр окулиста, ЭКГ, ФКГ; креатинин, мочевина, электролиты крови, проба по Зимницкому.
8. Консультация невропатолога, ЛОР-врача, кардиолога.
9. Постельный режим, диета, витамины С, гр. В. Антибиотики 7-10 дней. Антиагреганты
(эуфиллин, трентал: 5 мг/кг/с * 3 раза), мочегонные, гипотензивные;
10. В очаге (д/сад): а) КЭИ в ГСЭН; б) после изоляции больного заключительная дезинфекция; в)
карантин на 7 дней; г) осмотр ЛОР-врача; д) наблюдение – ежедневный осмотр, термометрия,
текущая дезинфекция; е) санпросветработа.
Задача № 30.
Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 37,8, кашель. На следующий день кашель сохранялся,
появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа,
стеноз гортани II степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3-месячном возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после
чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В
возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно).
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель
беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные
втяжения межреберных промежутков, эпигастрия.
Слизистые полости рта и зев чистые. В легких жесткое дыхание хрипов не слышно. Тоны сердца несколько
приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см. Менингеальные знаки отрицательные.
Сознание ясное.
Через 30 минут отмечается резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились
потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс.
Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на
голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.
Посев слизи из зева и носа – обнаружена Corynebacterium diphth. Mitis (токсигенная).
КОС: рН – 7,26, рСО2 – 48,5 мм рт. ст, ВЕ –(- 4,2), рО2 – 55,3 мм рт. ст.
Общий анализ крови: Hb 153 г/л, эр. – 5,1 × 1012/л, ц.п. – 1,0, лейк. – 9,6 × 109/л, п/я – 6 %, с/я – 70 %, б. – 1 %,
л. – 18 %, м. – 5 %, СОЭ – 15 мм/ч.
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
3. Объясните патогенез заболевания.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Консультация каких специалистов потребуется для дальнейшего лечения?
6. В каком отделении должен лечиться ребенок?
7. Назначьте лечение.
8. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
9. При каких условиях ребенок может быть выписан из стационара?
10. Оцените качество проводимой ребенку вакцинопрофилактики.
Эталон ответа к задаче № 30.
1. Дифтерия гортани. Стеноз гортани III степени.
2. А) бактериологическое исследование: мазок на BL со слизистой ротоглотки и носа, а также со слизистой гортани
при ларингоскопии; б) серологическое исследование: РА, РПГА (ожидание диагностического титра антител или его
нарастание в динамике), ИФА (Ig М).
3. Входными воротами для дифтерийной палочки может быть слизистая гортани. Экзотоксин бактерии вызывает
коагуляционный некроз с образованием фибринозной пленки на голосовых складках. Суживается просвет голосовой
щели, затрудняется прохождение воздушной струи, развивается стенотическое дыхание и дыхательная
недостаточность.
4. Дифференциальная диагностика со стенозом гортани при ОРВИ (грипп, парагрипп и др.). Для стеноза гортани
при дифтерии характерно постепенное (в течение нескольких дней) развитие процесса: а) дисфония переходит в
афонию; б) грубый лающий кашель переходит в беззвучный; в) неумолимо нарастают проявления стенотического
дыхания и дыхательной недостаточности; г) улучшение наступает только после специфического лечения – введения
противодифтерийной сыворотки; д) при ларингоскопии на голосовых складках обнаруживаются пленки. При
стенозе ОРВИ-этиологии: а) начало острое, часто внезапно, ночью; б) возникает грубый лающий кашель, дисфония,
стенотическое дыхание, как правило, максимальной выраженности при данном эпизоде заболевания; в) афонии не
возникает, можно всегда услышать отдельные звонкие нотки, а кашель сохраняет свою звуковую окраску; г)
проведение симптоматической терапии ведет к улучшению состояния; д) при ОРВИ имеются катаральные явления.
5.
ЛОР-врач
6.
Боксовое отделение. Начальный этап лечения должен проводиться в палате интенсивной терапии и
реанимации.
7.
Назотрахеальная интубация. ПДС в течение 2-3 дней (40-50 тыс. в первые и вторые сутки, 20-25 тыс. ед. на 3ьи сутки), антибиотики (5-7 дней), бронходилататоры, ингаляции, антигистаминные препараты, отхаркивающие.
Усиленное наблюдение впервые 1-2 суток! (опасность обтурации пленками) и отсасывание пленок электроотсосом.
8.
Асфиксия, пневмония, ателектаз легких.
9.
Клиническое выздоровление, но не ранее 2-х недель, при условии 2-ух (-) бак.посевов, взятых через 2-3 дня
после окончания антибактериальной терапии с интервалом в 2 дня.
10. Прививка проведена не качественно. После перенесенного коклюша, сопровождающегося коклюшной
энцефалопатией, диспансерного наблюдения невропатологом в течение 3-6 месяцев, после функциональных
исследований и под прикрытием седативной терапии, возможно было провести 2 прививки АДС с интервалом 3 мес.
и ревакцинацию через 9-12 месяцев. Т. о., в возрасте 2-ух лет ребенок мог иметь законченную вакцинацию и
однократную ревакцинацию, что предупредило бы заболевание дифтерией.
Задача № 31.
Девочка 9 месяцев, с врожденным стридором. Заболела остро: с подъема температуры тела до 38,8,
грубого «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние
ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу.
При поступлении: температура 38,2С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД 60 в минуту)
инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной
клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков
пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены
катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичные
(ЧСС 100-130 в минуту). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое.
Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань – большое количество
слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного
пространства, отек голосовых складок.
На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой
железы увеличена.
КОС: рН 7,31, рСО2 41,1, рО2 70,1, ВЕ – 3,6.
Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции:
парагрипп (+), грипп (-), РС (-), аденовирус (-)
Клинический анализ крови: Нb 130 г/л, эр. – 3,5 × 1012/л, ц.п. – 0,89, лейкоциты– 8,3 × 109/л, п/я – 3
%, с/я – 41 %, э. – 2 %, л. – 45 %, м. – 9 %, СОЭ – 10 мм/ч.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Задание.
Поставьте клинический диагноз.
Объясните патогенез развившегося синдрома.
Возможная динамика процесса.
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Проведите дифференциальный диагноз.
Где следует лечить больного?
О каких осложнениях можно думать в данном случае?
Что выделяется реакцией иммунофлуоресценции?
Назначьте лечение.
Необходимые рекомендации при выписке больного из стационара.
Эталон ответа к задаче № 31.
1. ОРВИ, парагрипп. Первичный ларинготрахеит, вариант II, стеноз гортани III степени.
2. А) воспаление слизистой гортани и гиперсекреция; б) отек ткани подскладкового пространства; в) спазм
мышц гортани.
3. А) ослабление признаков стенотического дыхания, появление продуктивного влажного кашля, улучшение
тембра голоса; б) при неоказании неотложной помощи возможна асфиксия и летальный исход.
4. Мазок из ротоглотки и носа на «BL»; РСК или РТГА для подтверждения этиологии ОРВИ.
5. Дифференциальный диагноз с дифтерией гортани, инородным телом, папилломатозом гортани.
А) для стеноза гортани при дифтерии характерно постепенное развитие процесса – стадийность: в течение
нескольких дней дисфония переходит в афонию, грубый сухой кашель переходит в беззвучный, улучшение
наступает при введении противодифтерийной сыворотки, отсутствуют катаральные явления.
Б) при попадании инородного тела в гортань: дыхательная недостаточность возникает внезапно среди
полного здоровья, чаще во время еды или при игре с мелкими предметами. Голос на изменен, кашель сухой,
навязчивый, катаральных симптомов нет.
В) при папилломатозе: длительный анамнез: изменение голоса, постепенно нарастающее затруднение вдоха в
течение недели, месяцев, спит ребенок полусидя или сидя, интоксикации и катаральных симптомов нет.
6. Лечение необходимо проводить в палате интенсивной терапии и реанимации с последующим переводом
(при стенозе I степени) в ларингитное или отделение ОРВИ.
7. Пневмония, ателектаз легкого.
8. При помощи реакции иммунофлуоресценции обнаружение антигена в цитоплазме эпителия слизистой
оболочки верхних дыхательных путей в виде светящихся конгломератов (антитела + антиген).
9. Помещение больного в парокислородную палатку. Ингаляции адреналина, нафтизина, гидрокортизона,
минеральной воды; отхаркивающие средства, десенсибилизирующие препараты. Иммуноглобулин в/м
повторно, антибиотики. Спазмолитики в/м (папаверин с никотиновой кислотой), обильное питье
кипяченого молока с боржоми.
10. Избегать контакта с больными ОРВИ, гипоаллергенная диета, закаливание, дыхательная гимнастика. При
повторном возникновении стеноза – немедленное обращение за помощью.
Задача № 32.
Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-ой день от начала заболевания потерял сознание, были
кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,30С.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации
органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей – единичные элементы высыпаний,
покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца
приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов
раздражения брюшины нет. Стоит не уверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной
складки слева. Менингеальные знаки отрицательные.
Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга.
В детском саду – несколько случаев ветряной оспы.
Общий анализ мочи – без патологии.
Общий анализ крови – Нb – 136 г/л, эр. – 4,2 × 1012/л, лейк. – 5,5 × 109/л, п/я – 2 %, с/я – 25 %, э – 3 %, л. –
65 %, м. – 5 %, СОЭ – 7 мм/ч.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз – 30/3, из них нейтрофилов – 10 %,
лимфоцитов – 90 %, белок – 0,165 г/л, сахар ликвора – 2,2 ммоль/л.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Задание.
Ваш предварительный диагноз.
Какие вопросы зададите маме в отношении эпиданамнеза и анамнеза жизни?
Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?
Оцените результаты лабораторных исследований.
Какие лабораторные исследования назначите?
С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
Назначьте медикаментозное лечение – препараты, дозы.
Противоэпидемические мероприятия.
Консультация каких специалистов необходима для динамического контроля за состоянием больного?
Предполагаемый прогноз заболевания.
Эталон ответа к задаче № 32.
1. Ветряная оспа, период образования корочек. Осложнение: ветряночный энцефалит.
2. Когда отмечались последние высыпания везикул?
Были ли укусы клещей за последние 30 дней?
Состоит ли ребенок на «Д» учете у невропатолога по поводу заболеваний, травм ЦНС?
Были ли у ребенка проявления аллергии раньше?
3. Наличие корочек после ветряночной сыпи; атаксия, скандированная речь, нистагм,
интенционный тремор и др.
4. В общем анализе крови отмечается умеренный лимфоцитоз, эозинофилия.
В спинномозговой жидкости: снижение количества белка, выраженное преобладание
лимфоцитов при нормальном цитозе свидетельствует об отсутствии менингита.
5. Кровь на парные сыворотки с целью уточнения причин энцефалита; ликвор на вирусологию для
уточнения причины энцефалита.
6. Грипп, клещевой энцефалит (учитывать сезонность).
7. Госпитализация в боксированную палату; постельный режим; гормональная терапия;
дезинтоксикационная терапия; антигистаминные препараты.
8. Изоляция больного на 5 дней после появления последнего элемента сыпи; текущая дезинфекция
в очаге, в палате.
9. Консультация невролога, окулиста.
10. Благоприятный.
Задача № 33.
Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-ый
день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащенного стула до 5 раз в сутки (жидкий,
водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания,
ухудшения аппетита. На 2-ой день повысилась температура тела до 37,50, была 2 раза рвота, стул жидкий
непереваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания
(до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул
участился до 15 раз в сутки (жидкий непереваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством
слизи и зелени). Ребенок был беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду.
Отмечается бледность кожи и «мраморность рисунок», тургор снижен, черты заостренные. Дыхание
пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах.
Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.
Вес ребенка при поступлении в стационар 5700 гр.
Вес ребенка при рождении 3100 гр.
Анализ кала на кишечную группу: высев E. Coli О124.
Копрограмма: консистенция – жидкая, реакция – слабощелочная, стеркобилин (-), билирубин (+),
мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++),
йодофильная флора (+), лейкоциты 10-12 в п/з, эритроциты -, дрожжеподобные грибы (++).
Общий анализ крови: Hb 134 г/л, эр. – 4,0 × 1012/л, лейк. – 9,0 × 109/л, п/я – 2 %, с/я – 50 %, э. – 2 %,
л. – 40 %, м. – 6 %, СОЭ – 12 мм/ч.
РНГА: с комплексным шигеллезным Зонне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами –
отрицательная.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Задание.
Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания?
Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.
Напишите диету ребенку на день поступления в стационар.
Праведите расчет жидкости для проведения регидратационной терапии.
Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения
этиотропной и патогенетической терапии (дозы и схемы лечения)?
Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется?
Каковы возможные исходы этого заболевания?
Показания для выписки больного из стационара.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции и перспективы иммунизации при заболевании у
детей.
Эталон ответа к задаче № 33.
1. Эшерихиоз (Coli О 124), энтероколит, эксикоз I -II степени.
2. Бак. посевы кала (Coli О 124), копрограмма (жир, мыла, крахмал, лейкрциты)
3. Мама. Контактно-бытовой путь передачи.
4. Кисломолочная адаптированная смесь 100,0 мл через 3 часа с ночным перерывом на 6 часов.
5. Оральная регидратация: 50 мл/кг жидкости (регидрон, кипяченая вода) – выпаивать по 1-2
чайным ложкам через 3-5 минут в течение 5-х часов.
6. Фуразолидон 10 мг/кг/сутки на 4 приема в день, в течение 5-7 дней; бактисубтил 1 капсуле × 2
раза в день, 7 дней; линекс 1 капсуле × 1 раз в день, 7-10 дней.
7. ЛОР врача
8. Благоприятный исход.
9. Клиническое выздоровление, прибавка массы тела, нормализация копрограммы.
10. Заключительная дезинфекция. Специфическая профилактика не разработана.
Задача № 34.
Мальчик 2 лет, страдает экземой. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием.
На фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази отмечалось некоторое
улучшение. Однако, на 3-ий день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 390, стал
беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные
высыпания и ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон
непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей
степени конечностей – обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне
пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгруппированные, с прозрачным, местами
с желтоватым, содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые,
ЧСС 160 ударов в минуту. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут,
доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см,
селезенка не пальпируется. Стула не было.
Клинический анализ крови: Hb 118 г/л, эр. – 3,0 × 1012/л, лейк. – 18,0 × 109/л, п/я – 15 %, с/я – 54 %,
э – 3 %, л. – 20 %, м. – 8 %, СОЭ – 43 мм/ч.
Определение антител (ИФА) к антигенам: CMV IgG 1/200, IgM – отрицательные.
ВПГ I-II Ig G – отриц., Ig M – положит. (1 : 400).
Задание.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поставьте клинический диагноз.
Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания?
Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?
Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию для верификации тактики лечения?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Состояние иммунитета при данном заболевании?
Какова вероятность рецидивов заболевания?
Как мог заразиться ребенок?
Назначьте этиотропное лечение: а) общее; б) местное
Проведите противоэпидемические мероприятия.
Эталон ответа к задаче № 34.
1. Герпетическая экзема Капоши, тяжелая форма.
2. ИФА: ВПГ I-II Ig М – полож. (1 : 400)
3. Общий анализ крови и мочи, иммуногРентгенография органов грудной клетки, серологические
реакции к ВПГ I-II – в динамике.
4. Дерматолог, неврлог, окулист.
5. Ветряная оспа, опоясывающий герпес, рожа (эритематозная форма, эритематозно-буллезная
форма), импетиго, сепсис.
6. Клеточный иммунодефицит.
7. Высокая.
8. Контактно-бытовой путь инфицирования.
9. Общее лечение: бонафтон 0,025 × 3 раза в день, 5-7 дней; лейкоцитарный интерферон,
ацикловир.
Местное лечение: противовирусные мази (бонафтон).
10. Текущая дезинфекция.
Задача № 35.
Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,40, плохой аппетит, беспокойный сон,
затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-ой день болезни
выявлены гепато- и спленомегалия. За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу
травмы, получала препараты крови.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 380, бледная, аппетит снижен, лицо
одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные.
Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, но
выделений нет. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка
приглушены. В зеве – умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин, наложений нет. Живот мягкий,
безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 – 2,0 – 3,0 см, край эластичный,
безболезненный. Селезенка + 1 см. Стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений.
УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО – однородна. Селезенка
слабо увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела.
Реакция Гоффа-Бауэра: отрицательная.
Полимеразная цепная реакция – ДНК цитомегаловируса (+).
Общий анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,9 × 1012/л, лейк. – 10,0 × 109/л, п/я – 3 %, с/я – 40 %, э. – 2
%, л. – 38 %, м. – 13 %, атипичные мононуклеары 4 %, СОЭ – 15 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 16 мкмоль/л, прямая фракция – 9 мкмоль/л,
АЛТ 1,2 ммоль/л, АСТ 1,0 ммоль/л, протромбин 85%, тимоловая проба 12 ед.
Серологические маркеры: анти-CMV IgM (+), анти-CMV IgG (+); анти-TOXO Ig M (-), анти-TOXO
Ig G (+).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Задание.
Поставьте клинический диагноз.
Предполагаемый источник инфицирования.
Дайте характеристику возбудителя.
Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному.
Оцените результаты УЗИ-исследования.
Перечислите возможные клинические варианты.
Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза?
Назначьте лечение по программе протокола.
Прогноз данного заболевания.
Эталон ответа к задаче № 35.
1. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция, мононуклеозоподобный синдром.
2. Переливание крови в травматологическом отделении.
3. Цитомегаловирус относится к семейству herpesviridae, содержит ДНК, на клетку оказывает
цитопатический эффект с образованием гигантских клеток. Содержится в слюне, моче, ликворе,
пораженных органах, устойчив при обычных температурах; слабое интерфероногенное
действие, не чувствителен к антибиотикам.
4. В общем анализе крови умеренное повышение лейкоцитов, атипичные мононуклеары 4 %
(норма до 5 %).
ФПП: увеличение в 2 раза АЛТ и в 1,5 раза АСТ, повышение тимоловой пробы в 3 раза.
Обнаружены серологические маркеры анти CMV Ig M (+), анти CMV Ig G (+).
Цепная полимеразная реакция: ДНК цитомегаловируса (+).
5. Умеренное увеличение размеров печени, селезенки.
6. Врожденная, приобретенная цитомегаловирусная инфекция (мононуклеозоподобный синдром,
интерстициальная пневмония, генерализованная форма).
7. Инфекционный мононуклеоз, паротитная инфекция, вирусные гепатиты, пневмонии (очаговая,
интерстициальная), нефриты, энтероколиты, пороки развития кишечника, висцеральных
органов.
8. Невропатолог, инфекционист.
9. А) комплекс лечебных мероприятий в зависимости от пораженных органов; б) при
генерализованных формах – кортикостероиды, интерферон 1-3 мл ежедневно, 10-15 дней;
витамины гр. В, С, К, Р; антибиотики при наслоении бактериальной флоры; ганцикловир 7-15
мг/кг * 2-3 раза в сутки, в/в, 10-15 дней.
10. При врожденной цитомегаловирусной инфекции – прогноз неблагоприятный; при
приобретенной генерализованной – возможен также летальный исход; в остальных случаях –
прогноз благоприятный.
Задача № 36.
Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 380, кашля, насморка.
В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый,
частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-ый день болезни температура тела до 38,50, на лице, за
ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище
и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.
Однако, на 8-ой день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем
потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих
тонико-клонических судорог.
На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет.
Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца
ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз – 30/3,
лимфоциты – 88 %, нейтрофилы – 2 %, белок 0,165 г/л.
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,5 × 1012/л, лейк. – 8,4 × 109/л, п/я – 3 %, с/я – 42 %, э.
– 5 %, л. – 43 %, м. – 7 %, СОЭ – 22 мм/ч.
Задание.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поставьте клинический диагноз
Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
Укажите причину появления неврологических симптомов.
Проведите дифференциальный диагноз.
Специалистов каких профилей необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного?
Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?
Назначьте лечение.
Каков прогноз заболевания?
Противоэпидемические мероприятия в детском саду.
Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания?
Эталон ответов к задаче № 36.
1. Корь, типичная, среднетяжелая, период пигментации. Осложнение: энцефалит.
2. Острое начало с температуры тела 380, катаральные явления, светобоязнь, отечность век; на 4ый день заболевания появилась пятнисто-папулезная сыпь на лице, за ушами, затем поэтапное
ее распространение; на 8-ой день болезни – головная боль, рвота, судороги, потеря сознания.
При осмотре – на коже лица, туловища, конечностей – пигментация.
3. Энцефалит имеет инфекционно-аллергический генез.
4. Грипп, закрытая черепно-мозговая травма, клещевой энцефалит, эпилепсия.
5. Невролог, окулист.
6. Обнаружение в крови антител к вирусу кори класса Ig М.
7. Госпитализация в боксированную палату; постельный режим, гормоны (преднизолон, дексазон),
борьба с отеком мозга; противосудорожные препараты; витамины гр. С, А; антибактериальные
препараты (усиление легочного рисунка); дезинтоксикационная терапия.
8. Может быть выздоровление, но в 25 % случаев – летальный исход; могут быть остаточные
явления в виде слабоумия, парезов, эпилепсии.
9. Наблюдение за контактными с момента заболевания девочки до 17 дня (в случае введения
иммуноглобулина до 21 дня); текущая дезинфекция; серонегативным при отсутствии
противопоказаний в первые 3 дня – коревую вакцину, при наличии противопоказаний –
иммуноглобулин.
10. Активная плановая иммунизация в 1 год и ревакцинация в 6 лет.
Задача № 37.
Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39,00. Отмечалась общая слабость,
плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле.
В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое.
При осмотре: определялись одутловатость и геперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом,
на участках очищения – малиновый. На коже внизу обильные высыпания расположены вокруг крупных
суставов, в области кистей рук, стоп.
В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется
болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5 – 2,0 см ниже края реберной
дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина – 48 мкмоль/л, прямая фракция – 30
мкмоль/л, активность АЛТ – 2,64 ммоль/л, АСТ – 1,84 ммоль/л.
Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,8 × 1012/л, лейкоциты– 9,5 × 109/л, п/я – 7 %, с/я – 52
%, э – 3 %, л. – 35 %, м. – 3 %, СОЭ – 30 мм/ч.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Задание.
Поставьте клинический диагноз.
На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?
Укажите возможный источник инфекции.
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие лабораторные исследования помогут уточнить этиологию заболевания?
Чем обусловлен абдоминальный синдром?
Оцените показатели функциональных печеночных проб.
Оцените результаты анализа периферической крови.
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Назначьте лечение с учетом возраста и состоянием ребенка.
Эталон ответов к задаче № 37.
1. Йерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез, среднетяжелая форма. Паренхиматозный гепатит.
2. Острое начало, жалобы на тошноту, снижение аппетита, боли в животе, высыпания, данные
осмотра: одутловатость лица, «малиновый язык», высыпания вокруг суставов, в области кистей
рук, стоп; вздутие живота, болезненность в правой подвздошной области, гепатомегалия.
3. Употребление в пищу некипяченой воды, овощей, корнеплодов, фруктов.
4. Для скарлатины не типично с первых дней появление болей в животе, гепатомегалии,
одутловатости лица; высыпания мелкоточечные, на гиперемированном фоне, отсутствует
симптом «перчаток», «носков»; при осмотре зева – «пылающий» зев, ангина.
От вирусного гепатита псевдотуберкулез отличает длительная лихорадка, характерные
высыпания на коже, с-м «малинового» языка, низкая активность печеночно-клеточных
ферментов, отрицательные результаты на маркеры вирусных гепатитов.
5. Бактериологический метод – определение возбудителя в фекалиях, моче, крови; серологический
метод – РА и РНГА. Диагностический титр 1 : 80 и выше или нарастание титра в динамике.
6. Основным местом первичного патологического воздействия микроба является тонкий кишечник,
энтероциты, следствием чего являются воспалительные изменения (энтерит), микробы
проникают также в регионарные брыжеечные лимфоузлы, вызывая развитие мезаденита.
7. Повышен уровень общего билирубина, АЛТ и АСТ. Отсутствуют маркеры вирусных гепатитов,
что говорит о бактериальной этиологии заболевания.
8. Лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ.
9. Сепсис, абсцессы брыжеечных лимфоузлов, перфоративный аппендицит, перитонит.
10. Диета – стол № 5. Ампициллин (левомицетин не следует назначать из-за поражения печени),
фуразолидон, супрастин, но-шпа, поливитамины, парацетамол.
Задача № 38.
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от первой
беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при
рождении 3000 г. родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, в/м
инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал
вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала заболевания появилась желтуха,
состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтушность кожи и склер, резкая вялость с
периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс 160 ударов в
минуту. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические
судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота «кофейной
гущей». Атония мышц. Арефлексия. Размер печени сократился до 1 см.
Биохомический анализ крови: билирубин общий – 380 мкмоль/л, прямая фракция – 210
мкмоль/л, непрямая - 170 мкмоль/л, АЛТ - 2,6 ммоль/л, АСТ - 2,7 ммоль/л, тимоловая проба 10 ед.,
сулемовая проба 1,1 мл.;
протромбиновый индекс 25 %.
Вирусные маркеры: HBsAg – обнаружен, анти-HВcor Ig M – обнаружены, анти-HDV Ig M –
обнаружены, РНК HDV – обнаружена.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите ведущие симптомы данной формы заболевания
3. Какой дополнительный биохимический тест необходимо провести для подтверждения
диагноза?
4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
5. Оцените маркерный спектр.
6. Что является главным в патогенезе этой формы болезни?
7. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?
8. Назначьте лечение.
9. Прогноз заболевания.
10. Как можно предупредить данное заболевание?
Эталон ответов к задаче № 38.
1. Вирусный гепатит В  Д, коинфекция, злокачественная форма. Кома I-I степени.
2. Желтушность кожных покровов, склер, резкая вялость, геморрагическая сыпь, рвота «кофейной
гущей», резкое сокращение размеров печени, тахипноэ, тахикардия, судороги.
3.  -липопротеиды (их резкое уменьшение).
4. Значительное повышение уровня билирубина при низком уровне трансаминаз и показателей
ПТИ, сулемового титра.
5. Обнаружены маркеры дельта-инфекции – анти-HВcor Ig M, анти-HDV Ig M, РНК HDV и
гепатита В – НВsAg,
6. Вирус дельта наслаивается на В вирус и оказывает прямое цитопатическое действие,
некрозогенное действие на гепатоцит, благодаря чему, патологический процесс в печени
принимает тяжелое течение, вплоть до возникновения массивного некроза печени.
7. Некроз гепатоцитов. Аутолиз происходит быстрее регенерации гепатоцитов.
8. Госпитализация в отделение реанимации, аппаратное дыхание, преднизолон 10-15 мг/кг/сут, в/в
капельно свежезамороженная плазма, альбумин, глюкоза 10 % р-р. Общий объем инфузий до
180 мл/кг/сут; ингибиторы протеолиза – гордокс, контрикал в/в; дегидратация раствором
эуфиллина, но-шпа, промывание кишечника, антибактериальная терапия.
9. Летальный исход.
10. Вакцинация против гепатита В.
Задача № 39.
Мальчик 3 лет, поступил в стационар с диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма.
В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был
госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит.
При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень
выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено
повышение активности АЛТ до 2,5 ммоль/л. Самочувствие ребенка не страдало.
Из анамнеза: в период новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии
(получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4
раз в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались.
Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания.
Температура тела 36,60. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен
глубокой пальпации. Печень уплотнена, безболезненна, край ее выступает ниже реберной дуги на 33,5-4 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря.
Пальпируется край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий – 70 г/л, уровень билирубина общего 17
мкмоль/л, активность АЛТ – 5,1 ммоль/л, АСТ – 3,9 ммоль/л, тимоловая проба – 5 ед.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: анти HAV Ig M (-), HВsAg (+), анти-HВcor
Ig M (+), HВeAg (+), ДНК HBV (+), анти HCV (-).
УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет
мелкоочаговых и среднеочаговых структур. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости
желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без
патологии. Почки не изменены.
Задание.
Поставьте клинический диагноз. Почему выставлен такой диагноз.
Оцените данные биохимического анализа крови.
Оцените данные серологического анализа крови.
Определите прогноз заболевания.
Назначьте лечение.
Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
В чем ошибочность первичного диагноза?
Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный диагноз?
Охарактеризуйте классификация данного заболевания.
9. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском саду.
10. Как предупредить заболевание?
Эталон ответов к задаче № 39.
1. Хронический гепатит В, низкой степени активности.
2. Повышение АЛТ и АСТ в 3-4 раза, резкое снижение уровня альбумина в крови.
3. Обнаружены маркеры вирусного гепатита В: HbsAg, anti-Hbcor Ig M, HbeAg, ДНК HBV.
4. Прогноз неблагоприятный- хроническое течение с возможным переходом в цирроз печени.
5. Госпитализация в инфекционный стационар, диета № 5, противовирусная терапия – виферон в
свечах до 3 млн. в сутки в течение 3 месяцев; внутрь – спазмолитики (но-шпа),
гепатопротекторы – эссенциале.
6. В печени повышение эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур, это
говорит о хроническом течении.
7. Неполно собран эпид.анамнез, ошибочно выявлен диагноз вирусного гепатита А.
8. Гепатоспленомегалия, капиллярит щек, при обследовании по контакту – низкая активность
ферментов, резкое снижение количества альбуминов, данные УЗИ печени.
9. В детском саду – карантин на 35 дней. В семье – устанавливается наблюдение в течение 6 мес.
с момента госпитализации больного.
10. Вакцинация против гепатита В (вакцина Энджерикс) и гепатита А (вакцина Хаврикс).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 40.
Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость.
Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимационном отделении после
автокатастрофы.
В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была
повышена активность АЛТ и АСТ в 3 раза. Результаты серологического исследования на HBs Ag,
анти-HВcor, анти-HAV Ig M – были постоянно отрицательными.
Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит неясной
этиологии по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.
При поступлении: состояние среднетяжелое. Правильного телосложения,
удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой
руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, в легких и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка
болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под края реберной дуги на
2,5 см, селезенка – на 1,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий – 12 мкмоль/л, прямая фракция – 5
мкмоль/л, АЛТ 5,2 ммоль/л, АСТ – 3,7 ммоль/л, общий белок 82 г/л, тимоловая проба 10 ед.,
сулемовая проба – 1,5 ед
Клинический анализ крови: Hb 130 г/л, эр. – 4,0 × 1012/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 4,8 × 109/л,
п/я – 1 %, с/я – 39 %, э. – 1 %, л. – 57 %, м. – 2 %, СОЭ – 3 мм/ч.
Серологические вирусные маркеры: HВsAg (-), анти-HВcor (-), aнти-HDV (-), анти-HCV (+),
РНК HCV (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно
повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности.
Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без
изменений.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?
3. Дайте анализ результатов биохимического анализа крови.
4. Дайте оценку результата серологического анализа крови.
5. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
6. Определите срок заболевания.
7. Назначьте лечение.
8. Определите прогноз болезни.
9. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.
10. Проводится ли активная иммунизация при данном гепатите?
Эталон ответов к задаче № 40.
1. Хронический гепатит С, высокой степени активности.
2. Протеинограмма, сцинтиграфия, биопсия печени.
3. Значительное повышение ферментов АЛТ и АСТ более чем в 5-10 раз, снижение сулимовой
пробы, повышение тимоловой пробы.
4. Обнаружение маркеров С гепатита: анти -HCV, РНК HCV.
5. Увеличение печени, ткань повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур указывает
о хроническом процессе.
6. С 6-летнего возраста, болен 6 лет.
7. Госпитализация в стационар. Стол – диета № 5; противовирусные препараты – виферон в
свечах до 4 млн. в сутки, 3-4 месяца; желчегонные препараты; витамины; спазмолитики,
гепатопротекторы.
8. Неблагоприятный с хронизацией и переходом в цирроз печени.
9. Диспансерное наблюдение в гепатитном центре, с контролем ФПП 1 раз в 3 месяца после
выписки.
10. В настоящее время не проводится.
Задача № 41.
Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в
стационаре, получала переливание препаратов крови.
В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в
сыворотке крови обнаружен HВsAg и двукратное повышение АЛТ. Поставлен диагноз: гепатит В,
безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных
ферментов нормализовалась, однако, сохранялась персистенция HВsAg.
За три месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с
ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,50,
потемнела моча.
При поступлении: состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные
телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце без патологии. Живот мягкий, болезненный при
пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка ниже
реберной дуги на 2 см. моча темная.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 53 мкмоль/л, прямая фракция – 40 мкмоль/л,
активность АЛТ – 9,6 ммоль/л, АСТ – 7,8 ммоль/л, тимоловая проба 15 ед., альбумин – 55 %, гаммаглобулин – 27 %.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: HВsAg (+), aнти-HВcor общий (+), aнти-HDV (+),
aнти-HCV (-), aнти HAV Ig M (-), aнти-HBe (+).
Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности
за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в
диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной
формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки 2 мм, плотные. Хвост
поджелудочной железы отечен – до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. В чем заключается ошибка первичного диагноза?
3. Объясните причину ухудшения состояния и появления желтухи у больного.
4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
5. Оцените спектр серологических маркеров вирусных гепатитов
6. Каковы возможные пути инфицирования?
7. Объясните причины потемнения мочи.
8. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
9. Назначьте лечение.
10.Каков прогноз заболевания?
Эталон ответа к задаче № 41.
1. Гепатит Д, суперинфекция (на фоне хронического гепатита В), высокой степени активности.
2. У девочки наблюдалось хроническое течение гепатита В.
3. На хроническое течение гепатита В наслоилась дельта-инфекция (лечение у стоматолога до
поступления в стационар).
4. Повышен общий билирубин, трансаминазы, гамма-глобулин.
5. Обнаружены маркеры гепатита В: HBsAg, anti-Hbcor, anti-Hbe; и дельта-инфекции: anti-HDV.
6. Переливание препаратов крови в 1 год и лечение зубов в 7 лет.
7. При нарушении экскреторной функции гепатоцита, образовавшийся прямой билирубин,
поступает в кровь и выделяется через почки в виде желчных пигментов в большом количестве.
8. Печень увеличена, паренхима повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур
умеренной плотности, что свидетельствует в пользу хронического гепатита. Плотные стенки
портальной вены и утолщение селезеночной вены говорят о портальной гипертензии.
9. Госпитализация в стационар, постельный режим, диета № 5, желчегонные, спазмолитики,
поливитамины, гепатопротекторы, виферон.
10. Прогноз неблагоприятный – хронизация с возможным переходом в цирроз, либо переход в
злокачественную форму.
Задача № 42.
Девочка 9 месяцев. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8С, сухого кашля, осиплости
голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, кашель стал грубым,
«лающим», сохранялась осиплость голоса, появилось шумное затрудненное дыхание, беспокойство. Такое
состояние развилось впервые. Ребенок был доставлен в больницу.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 38,0С, в покое одышка инспираторного
характера (ЧД – 54 в минуту) с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры
грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника.
Голос осиплый. Беспокоит частый непродуктивный кашель, «лающий». Зев гиперемирован, налетов нет.
Умеренно выражены катаральные явления. При аускультации легких дыхание жесткое, несколько
ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, звучные (ЧСС – 140 в мин).
Клинический анализ крови: эр-3,5  1012/л, Нb - 130 г/л, ц.п - 0,9, лейк - 8,3  109 /л, п/я - 3%, с/я - 41%, э 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/ час.
Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции:
парагрипп (), грипп (), РС (), Адено ().
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
На основании каких симптомов вы установили диагноз.
Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз.
Объясните патогенез развившегося синдрома.
Возможная динамика процесса.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
Где следует лечить больного.
Проведите неотложную терапию на догоспитальном этапе (укажите препараты, дозы)
Назначьте лечение на госпитальном этапе (укажите препараты, дозы)
Какое дополнительное обследование еще вы можете назначить.
Ответы к задаче № 42.
1. ОРВИ. Парагрипп. Первичный ларинготрахеит, вариант II-й, стеноз гортани в стадии неполной
компенсации (II степень).
2. Катаральных явлений: температура 38,0-38,80 С, слизистого отделяемого из носа, осиплости голоса,
сухого грубого «лающего» кашля; явлений стеноза гортани: шумное затрудненное дыхание –
инспираторная одышка в покое, с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры
грудной клетки, западением яремной ямки и эпигастрия. Цианоз носогубного треугольника. В легких
при аускультации жесткое дыхание, с ослаблением в нижних отделах.
3. Иммунофлюоресцентное исследование мазка из носоглотки: парагрипп ()
4. Воспаление слизистой оболочки гортани приводит к отеку, гиперсекреции, сужению и спазму
дыхательного горла.
5. При назначении лечения – купирование стеноза гортани, без лечения – прогрессирование в стеноза
гортани в стадию декомпенсированного круппа и асфиксию.
6. Эпиготтит, аллергический отек гортани, инородное тело гортани, ларингоспазм при спазмофилии,
дифтерия гортани.
7. В стационаре, в отделении реанимации.
8. Участковый врач вызывает на себя скорую медицинскую помощь или линейную реанимационную
бригаду. До приезда машины скорой помощи или реанимационной бригады участковый врач проводит
мероприятия: создает в комнате, где находится больной влажную прохладную атмосферу (развешивает
мокрые пеленки, простыни, открывает форточки), при наличии ингалятора – проводит ингаляции с
мин. водой, физ. раствором; дает теплое молоко с мин. водой (2:1) по 10 мл каждые 10-15 минут; внутрь
– антигистаминные, седативные препараты (супрастин, валериана); нафтизин 0,025% 3-4 капли в
каждый носовой ход.
9. а) оксигенотерапия
б) ингаляционная терапия физ.раствор + адреналин, чередовать с гидрокортизоном (0,5 мл на
ингаляцию) по 20-30 минут каждый час до перехода в 1 степень, далее каждые 3-4 часа по 10-15 минут.
в) седативная терапия – в/м папаверин 2% 0,1 с никотиновой кислотой 2 раза в день.
г) десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил)
д) питье – молоко с мин.водой (2:1) по 10-20 мл между ингаляциями
10. Рентгенограмма легких.
Задача № 43.
Мальчик 8 лет. Преморбидный фон не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Из инфекционных
заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет паротитную инфекцию.
Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Грипп». Заболевание
началось остро с повышения температуры тела до 39,2 0, сильной головной боли, повторной рвоты, болей в груди.
При поступлении в стационар обращали на себя внимание: мальчик вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы
гиперемированы, склеры инъецированы. При осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки
глотки, на небных дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком гиперемии. Пульс 100 ударов в минуту,
ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Носовое дыхание сохранено. Дыхание поверхностное, учащено,
аритмичное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные;
границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Отмечалась ригидность затылочных мышц, симптом Кернига
положительный, сухожильные рефлексы повышены. Кроме того, в первые часы пребывания ребенка в стационаре наблюдалось два
приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок покрывался холодным потом. Каждый приступ длился 10 – 12
минут.
При люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением, прозрачный, цитоз 277 кл в 1 мкл
(преобладали нейтрофилы), белок 0,33 г/л, сахар 2,7 ммоль/л.
После пункции состояние мальчика стало значительно лучше – уменьшилась головная боль, рвота прекратилась. На
третий день болезни температура нормализовалась, приступы болей в груди не повторялись, менингиальные симптомы стали
отрицательными, на небных дужках на месте везикул образовались поверхностные эрозии с венчиком гиперемии.
Общий анализ крови на третий день болезни:
Эр – 3,7 × 1012/л, Hb – 136 г/л, ц.п – 1,0, лейкоциты – 10,1 × 109/л, э – 2%, п – 7 %, с – 70 %, лимф – 16%, м – 5%, СОЭ 21 мм/ч.
Общий анализ крови на 8 – ой день болезни:
Эр – 3,7 × 1012/л, Hb – 132 г/л, ц.п – 1,0, лейкоциты – 9,5 × 109/л, э – 8%, п – 2 %, с – 60 %, лимф – 25%, м – 5%, СОЭ 18 мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения заболевания.
2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить диагноз?
3. Какие лабораторные данные помогли в постановке диагноза?
4. Какие эпидемиологические данные могут помочь в постановке диагноза?
5. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
6. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
7. Какие еще клинические формы могут быть при данном заболевании?
8. Показания к госпитализации. Лечение (указать препараты, дозы).
9. Критерии выписки больного?
10. Какие профилактические и противоэпидемические меры следует провести в очаге инфекции?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Эталоны ответов к задаче № 43.
Энтеровирусная инфекция, комбинированная, тяжелая форма, гладкое течение. Герпетическая ангина,
серозный менингит, эпидемическая миалгия.
Острое начало: повышение температуры тела, головная боль, рвота, боли в груди; гиперемия кожных
покровов, инъецированные склеры.
В пользу герпангины: вялость ребенка, катаральные явления с везикулами на небных дужках с последующим
образованием поверхностных эрозий.
В пользу менингита: головная боль, рвота, наличие менингиальных симптомов, улучшение общего состояния
после пункции.
В пользу эпидемической миалгии: умеренная тахикардия, учащенное, аритмичное дыхание, приступы болей в
груди, длящиеся 10 – 12 минут, во время которых ребенок покрывается холодным потом.
Ликворограмма (ликвор вытекает под давлением, прозрачный, слабо положительная реакция Панди, цитоз
277 кл в 1 мкл, нейтрофильный (учитывая второй день заболевания), белок на верхней границе нормы,
незначительное повышение сахара.
В ОАК на второй день болезни: незначительный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
На восьмой день болезни в ОАК нет нарастания нейтрофильной лейкоцитоза.
Выделение вируса из смывов из носоглотки и суспензии фекалий, из ликвора. Непрямой и прямой метод
иммунофлюоресценции. Парные сыворотки крови для РН и РСК, нарастание титра специфических антител в
4 и более раз.
Организован ли ребенок (в ДДУ чаще вспышки заболевания), был ли контакт с инфекционным больным,
сезонность (весеннее – летняя).
Герпангина: афтозный стоматит бактериальной этиологии, герпетический стоматит
Серозный менингит: серозные менингиты другой этиологии (при паротитной инфекции), туберкулезный
менингит.
Эпидемическая миалгия: пневмония (плеврит), аппендицит, холецистит, панкреатит.
Экзантема, кишечная, паралитическая форма, энцефаломиокардит, мезаденит, гепатит, увеит, орхит.
Госпитализируются дети с тяжелыми формами заболевания (серозный менингит, миокардит, увеит). Дети с
легкими и среднетяжелыми формами лечатся в домашних условиях.
Этиотропной терапии нет. Постельный режим на период острых проявлений заболевания. Щадящая диета.
Жаропонижающие. Обильное питье. Диуретики. Полоскание зева антисептиками. Антигистаминные
Больного изолируют сроком на 10 дней – до клинического выздоровления. Больные серозным менингитом
выписываются из стационара не ранее 21 дня болезни, после исчезновения клинических симптомов и
нормализации ликвора.
Изоляция больного, применение человеческого лейкоцитарного интерферона в очаге инфекции (закапывать
или распылять в носовые ходы по 5 капель 3 – 4 раза в день, в течение 10 – 15 дней), текущая дезинфекция.
Специфическая профилактика не разработана.
Задача № 44.
Ребенок 12 дней, родился доношенный весом 3350. Из род.дома выписан на 7 сутки с весом 3180.
Находится на естественном вскармливании. В первый день после выписки из род. дома стал срыгивать
после кормления 1 – 2 раза в сутки, самочувствие ребенка не страдало. К третьему дню ребенок
продолжал срыгивать, была 2 –х кратная рвота после кормления, отказывался от груди, был
беспокойный, к концу дня появился жидкий водянистый стул желтого цвета, брызжущий, с небольшим
количеством прозрачной слизи, температура тела повысилась до 37,30С. В последующие дни все
симптомы сохранялись, рвота 1 раз в день после кормления, стул участился до 10 раз в сутки, сохраняя
водянистый характер. На пятый день от момента начала заболевания вызван участковый врач, дано
направление на госпитализацию. На момент поступления в стационар состояние тяжелое. Вес 3000 г.
На осмотр реагирует беспокойством, кожные покровы бледные, суховаты. Пупочная ранка сухая.
Большой родничок 2,0 *2,0 см, запавший. Тургор тканей снижен. Слизистые сухие, слюна вязкая, язык
обложен белым налетом. ЧСС 150 ударов в минуту, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот вздут,
урчащий, при пальпации безболезненный. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено.
Имеются опрелости на ягодицах. Менингеальные знаки отрицательные.
В ОАК на момент поступления: эр. 4,2 *1012/л, Hb 134 г/л, ЦП 1,0, лейк. 5,6 * 109/л, э. 2%, п. 12 %, с.
48%, л. 36%, м. 4%, СОЭ 14 мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предположите этиологию заболевания.
3. Какие клинико – анамнестические данные помогли в постановке предварительного диагноза?
4. Соберите эпид. анамнез у мамы ребенка.
5. Кто мог явиться источником заболевания для ребенка?
6. Какие дополнительные методы лабораторного исследования необходимо назначить для
подтверждения этиологии заболевания?
7. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
8. Назначьте лечение (указать препараты, дозы)
9. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия нужно провести в очаге
инфекции?
10. Критерии выписки данного больного.
Эталоны ответов к задаче № 44.
1. Кишечная инфекция. Эксикоз II степени.
2. Учитывая возраст ребенка, постепенное развитие заболевания с нарастанием всех
симптомов, рвота (упорного характера) предшествующая жидкому стулу, характер стула и
наличие симптомов обезвоживания позволяют заподозрить эшерихиоз энтеропатогенной
группы.
3. Пять дней назад ребенок выписался из род. дома, находится на естественном
вскармливании, отказ от груди, срыгивания и рвота, жидкий водянистый брызжущий стул
до 10 раз в сутки. Объективно: симптомы эксикоза, живот вздут, опрелости на ягодицах.
4. Не было ли жидкого стула у мамы или у других членов семьи? Санитарно – бытовая
обстановка дома, гигиенические навыки? Не было ли в род. доме новорожденных или мам с
жидким стулом?
5. Мама или мед. персонал в род. доме.
6. Копрограмма, Б/посевы кала на дизентерийную, сальмонеллезную палочки и на E. Coli № 3,
кал на ротавирусы, патогенный стафилококк, УПФ. Б/посев кала № 1 маме.
7. Диспепсия, кишечная инфекция стафилококковой этиологии, сальмонеллез, ротавирусный
гастроэнтерит.
8. Грудь матери через 3 часа. Контрольные взвешивания.
Регидратационная терапия (оральная, при ее неэффективности парэнтеральная)
Антибактериальная терапия (фуразолидон из расчета 10 мг/кг)
Сорбенты (полисорб, смекта)
Симптоматическая терапия.
9. Подать КЭС
В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными в течение 7 дней.
Строгое соблюдение санитарно гигиенических и противоэпидемических мероприятий в
родильных домах и отделениях для новорожденных., санитарно – гигиеническое обучение
матерей на дородовом этапе.
10 По клиническому выздоровлению + однократный отрицательный б/посев кала, проведенный
через 1 – 2 дня после окончания лечения (необходимость бактериологического исследования
у неорганизованных детей определяется лечащим врачом)
Задача № 45
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая
лихорадка до 38,6-39,00 С с ознобом в течении 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в
мышцах и суставах, рвота 1-2 раза, кашецеобразный стул до 3-4 раз в сутки, боли в животе - в правой подвздошной
области и области пупка.
Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение,
где диагноз «аппендицита» был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная
инфекция».
В последуюшие дни сохранялась фебрильная температура, заложенность носа, отечность, гиперемия лица,
ладоней, стоп, увеличение размеров печени. К 6 дню у ребенка появилась желтушность кожи, склер, потемнение мочи
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы желтушные, мелкопятнистая сыпь на туловище,
конечностях, вокруг суставов – крупнопятнистая. Язык чистый, малиновый, с увеличенными сосочками. Склеры
иктеричные. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС- 102 в мин. Живот
мягкий, болезненный при пальпации. Печень увеличена, выступает из-под ребра на 2,5-3-5 см. Селезенка 2 см. Моча
темная. Стул кашецеобразный, без патологических примесей до 2 раз в сутки
.
Клинический анализ крови: эр-3,5  1012/л, Нb - 120 г/л, ц.п - 0,9, лейк – 13,0  109 /л, п/я - 10%, с/я - 45%, э - 10%, л 20%, м - 15%, СОЭ - 35 мм/ час.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательно.
Анализ мочи на желчные пигменты: 
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 78 мкмоль/л, прямая фракция – 62 ммоль/л, непрямая фракция – 16
мкмоль/л, АЛТ – 2,4 ммоль/л, АСТ – 1,2 ммоль/л, тимоловая проба – 6 ед., сулемовая проба – 1,8 мл
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие эпидемиологические особенности заболевания и почему необходимо учитывать.
3. На основании каких симптомов вы установили диагноз.
4. Объясните патогенез развития абдоминального синдрома.
5. Оцените результаты лабораторных исследований.
6.Какие дополнительные обследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза.
7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
8. Назначьте лечение (указать препараты, дозы)
9. Показания для выписки больного из стационара, допуска в детский коллектив.
10.Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Ответы к задаче № 45.
1. Иерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез, комбинированная форма (экзантема, поражение печени), тяжелая.
2. Ребенок – житель сельской местности, в доме погреб, где хранятся овощи, так как возможно заражение при
употреблении инфицированных овощей, которые хранились в погребе.
3. Острое начало, лихорадка, снижение аппетита, боли в мышцах и суставах, боли в правой подвздошной области и
области пупка. При осмотре – гиперемия и отечность лица, ладоней, стоп, увеличение размеров печени. В периоде
разгара – желтушность кожи, мелкопятнистая сыпь на туловище, конечностях, вокруг суставов –
крупнопятнистая. Язык чистый, малиновый, с увеличенными сосочками. Склеры иктеричные. Печень увеличена –
2,5-3-5. Увеличение селезенки. Темная моча.
4. Преодолев желудочный барьер, микроб проникает в тонкий кишечник, внедряется в энтероциты, развиваются
воспалительные изменения в слизистой оболочке (энтерит). Из кишечника микробы проникают в регионарные
брыжеечные
лимфоузлы и вызывают развитие лимфаденита. Возбудитель фиксируется клетками
ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке, размеры их увеличиваются,
нарушается их функция.
5. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз до 13,0  109/л, увеличение СОЭ – 35 мм/ час. В биохимическом анализе
крови: повышение билирубина до 78 мкмоль/л, за счет прямой фракции, увеличение АЛТ до 2,4 ммоль/л, АСТ до
1,2 ммоль/л. В общем анализе мочи – желчные пигменты . Это свидетельствует о паренхиматозном гепатите.
6. Серологическая диагностика, с помощью реакции агглютинации и непрямой гемагглютинации. Диагностический
титр 1: 80 и выше. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) позволит определить антитела острой фазы класса
Ig М.
7. Скарлатина, корь, энтеровирусная инфекция, вирусные гепатиты.
8. Госпитализация в инфекционный стационар, диета – стол № 5, левомицетин из расчета 25-50 мг/кг или
гентамицин из расчета 3-4 мг/кг в сутки, десенсебилизирующая терапия (супрастин, тавегил),
мембраностабилизирующая терапия (аевит, эссенциале), жаропонижающие препараты (парацетамол).
9. Больной выписывается не ранее 21 дня болезни при исчезновении всех острых проявлений или их положительной
динамике, нормализации лабораторных показателей. Продолжительность пребывания на домашнем режиме после
перенесения тяжелой формы заболевания - 2-3 недели.
10 Борьба с грызунами на объектах, связанных с хранением и приготовлением пищевых продуктов. Соблюдение
санитарно-гигиенических правил по хранению, обработки готовых продуктов, особенно овощных.
Задача № 46
Лена, 14 лет, заболела остро во второй половине мая – месяца, с подъема температуры тела до 37,8
С, умеренной головной боли, двукратной рвоты, дискомфорта в верхней половине живота и однократного
кашецеобразного стула. За медицинской помощью в течении 3-х дней не обращались, непостоянно
принимала жаропонижающие средства.
Из эпид. анамнеза: 2 недели назад была в лесу, перед началом заболевания употребляла молочные
продукты, контакты с инфекционными больными отрицает. Привита по возрасту.
При первом осмотре участковым педиатром выявлено: общее состояние больной средней степени
тяжести, температура тела 37,90 С, ЧСС- 94 в минуту, ЧД- 20 в минуту. Аппетит снижен. Катаральных
симптомов, сыпи не обнаружено. Отмечается умеренная болезненная припухлость в правой подчелюстной
области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Менингиальные симптомы отрицательные.
Стул нерегулярный, кашецеобразный. Назначено симптоматическое лечение.
В течении последующих 3 дней девочка продолжала лихорадить до 38,0, беспокоила головная боль,
нечастая рвота. При повторном осмотре направлена на госпитализацию.
При поступлении: общее состояние средней тяжести, вялая. Беспокоит головная боль. При осмотре
обнаружено:
подвижная безболезненная припухлость в правой подчелюстной области в виде
продолговатого тела размерами 4  2 см, кожа над которой не изменена; умеренная гиперемия передних
небных дужек, задней стенки глотки; регидность затылочных мышц, положительный симптом Мейтуса.
Общий анализ крови: эр- 4,0  1012/л, Нb - 130 г/л, ц.п - 0,9, лейк – 8,2  109 /л, п/я - 6%, с/я - 30%, э - 2%, л 68%, СОЭ - 20 мм/ час.
Ликвор: мутноватый, вытекает струей, цитоз 875 3, лимфоциты 53%, нейтрофилы 47%, белок 0,56 гл.
Диастаза мочи: 128 единиц
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, поджелудочная железа умеренно увеличена,
желчный пузырь, селезенка, почки без патологии.
Копрограмма: мышечные волокна , внеклеточный крахмал 
1. Поставьте клинический диагноз
2. Перечислите симптомы заболевания на основании которых поставлен диагноз.
3. Проведите дифференциольный диагноз на разных этапах обслуживания больного (догоспитальном,
госпитальном).
4. Специалистов какого профиля необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного
5. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и решения
вопросов терапии.
6. Назначьте лечение (указать препараты, дозы)
7. Противоэпидемические мероприятия в семье и школе.
8. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания.
9. Назовите источники заражения
10. Прогноз заболевания.
Ответы к задаче № 46.
1. Паротитная инфекция, комбинированная (нервно-железистая), среднетяжелая. Правосторонний субмаксиллит.
Менингит. Панкреатит.
2. Изменение размеров подчелюстной слюнной железы справа, менингиальный синдром, диспепсический синдром,
повышение диастазы мочи, изменение состава ликвора, изменение размеров поджелудочной железы
3. Кишечная инфекция (вирусной, бактериальной этиологии), острый аппендицит, клещевой энцефалит, обострение
хронического тонзиллита, подчелюстной лимфаденит, менингиты вирусной и бактериальной этиологии, вторичный
субмаксиллит при брюшном тифе, гнойная инфекция полости рта, инфекционный мононуклеоз, слюнокаменная
болезнь
4. Невролог, ЛОР, окулист, хирург, стоматолог
5. Общий анализ крови, мочи, диастаза мочи – в динамике, УЗИ органов малого таза (яичники), контрольная
люмбальная пункция, кровь на парные сыворотки (РН, РСК, РТГА) с паротитным диагностикумом
6. Постельный режим, стол № 5, дезинтоксикационная терапия, мочегонные средства (диакарб), ноотропные
препараты, спазмолитики, изоляция больного не менее 9 дней с момента заболевания
7. Подача КЭИ, текущая дезинфекция в очаге (дом, класс), наблюдение за контактными детьми не менее 21 дня,
разобщение контактных в возрасте до 10 лет, которые не болели и не привиты с 11 по 21 день, плановая экстренная
вакцинация контактных с учетом их возраста и ранее проведенных прививок против паротитной инфекции в первые 3
дня от момента контакта.
8.Плановая вакцинация живой ослабленной вакциной Л-3 в возрасте 1 года и 6 лет
9.Больной человек со стертыми или субклиническими формами инфекционного процесса.
10.Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный, однако, в дальнейшем возможно формирование бесплодия
при двустороннем поражении яичников, сахарного диабета.
Задача 47.
Девочка, 3 лет, заболела в детском саду. Острое начало заболевания проявилось повышением температуры
тела до 38,3, жидким стулом, обильным, водянистым, пенистым, слабо окрашенным, с небольшой примесью
слизи, повторной рвотой.
При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести, температура тела 39,0, вялая, сонлива, пьет
неохотно, капризничает. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен
белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки
глотки. Гиперемия коньюктив и инъекция сосудов склер. Заложеность носа, редкое покашливание. Тоны сердца
приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС-140 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не
выслушиваются. ЧД- 38 дыхательных движений в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный,
урчит во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. За сутки рвота была 6 раз, стул – 15 раз. Позывы на
дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и
водянистого стула. Диурез снижен.
На 3-день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул оставался жидким до 5-6
раз в сутки, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.
Общий анализ крови: Нb-134 г/л, Эр-4,06х 1012/л, лейкоциты –8,0х109/л, п/я-3%, с/я-39%, э-2%, л-50% м-6%, СОЭ-6
мм/час
В посевах испражнений - патогенные и условно-патогенные микробы не обнаружены.
РПГА и РА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном – отрицательные.
ИФА кала на ротавирусный антиген положителен.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз при поступлении ребенка в стационар?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Объясните патогенез диарейного синдрома при предполагаемом заболевании, указав тип диареи?
4. Определите наличие синдромов кишечного токсикоза и/или эксикоза?
5. Какие дополнительные лабораторные исследования подтверждают предполагаемый диагноз и уточняют этиологию
заболевания? Окончательный клинический диагноз?
6. Как определить степень и тип эксикоза?
7. Назначьте диету на острый период заболевания и проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
8. Назначьте этиопатогенетическую терапию (указать препараты, дозы)
9. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение. Противоэпидемические
мероприятия в очаге.
10. Состояние вопроса и перспективы иммунизации детей против этого заболевания на данном этапе научных
исследований.
Ответы к задаче № 47.
1.
Острый гастроэнтерит, тяжелая форма. Синдром кишечного токсикоза и эксикоза 1 степени.
2.
С гастроинтестинальными формами сальмонеллеза, иерсиниоза, энтеровирусной инфекции, ОКИ, вызванными
УПФ.
3.
Гиперосмолярный тип диареи. В патогенезе превалирует развитие дисахаридазной недостаточности.
4.
Компенсированная стадия токсикоза: обратить внимание на реакцию ССС;
Признаки эксикоза: сухость кожных покровов, слизистых, снижение тургора, признаки нарушения периферичечской
гемодинамики и т.д.
5.Оценить изменения в копрограмме, результаты бактериологических и серологических исследований на выявление
патогенных и УПФ-микроорганзмов. Этиология гастроэнтерита уточняется исследованием кала на ротавирусный
антиген методом ИФА; Ротавирусный гастроэнтерит, тяжелая форма. Кишечный токсикоз 1 ст, эксикоз 1 ст.
6. Степень эксикоза определяется по дефициту массы и клиническим симптомам, тип эксикоза определяется
лабораторно по изменениям показателей содержания натрия в крови, осмолярности.
7.Назначается режим нормогидратации, суточный объем расчитывается согласно формуле ФП+ДМ+ПП;
Первый принцип диетотерапии – отказ от голодных пауз, второй – разгрузка в питании,
Уменьшенный объем в зависимости от тяжести, начиная со второго дня увеличение объема на 10-15% ежедневно,
возвращаясь к норме к концу 3 суток (5 сутки – при тяжелых формах). Диета на острый период 4-б с резким
ограничением углеводов, увеличение белка. Ограничение количества сахара, овощей и фруктов, содержащих глюкозу.
Исключается молоко.
Суточный объем = питание +жидкость для орального введения или, в тяжелых случаях, еще и парентерального. В
зависимости от степени эксикоза выбирается схема регидратационной терапии. Эксикоз 1 ст - оральная. Схема 2этапная. 1 этап – первичная оральная регидратация преследует цель ликвидировать дефицит массы. Расчет объема
оральной регидратационной жидкости = 10х %ДМ на 4 часа. Только после ликвидации ДМ переходят на 2 этап
поддерживающей регидратационной терапии. За каждые последующие 6 часов ребенок получает объем равный
объему патологических потерь за предшествующие 6 часов. Предпочтение отдается глюкосану.
8.Назначение антибактериальных препаратов необоснованно. Показаны пищеварительные полиферментные
препараты с первого дня. Целесообразно назначение адсорбирующих и вяжущих препаратов. Эффективное
специфическое средство – антиротавирусный иммуноглобулин, арбидол.
9.Выписка после стабильной нормализации стула и исчезновении других клинических проявлений. Допуск в детское
учреждение
с
однократным
вирусологическим
обследованием
кала
(отрицательным
результатом).
Противоэпидемические мероприятия в очаге согласно пр. 475. Наблюдение за эпидочагом 5 дней. Карантин на
контактных на 5 дней с момента изоляции больного
10.Специфическая профилактика ротавирусной инфекции проводится антиротавирусным иммуноглобулином для
энтерального применения.
Задача 48.
Девочка, 3 недели. Начало заболевания постепенное. Длительная дисфункция кишечника после выписки из
роддома, жидкий стул 7-8 раз в сутки, грудь сосала вяло, прибавка в массе 300 г за 3 недели, температура тела 37,537,8, последние порции испражнений с патологическими примесями в виде слизи и крови.
Состояние ребенка в приемном покое стационара средней степени тяжести. температура тела 37,6, вялая, пьет воду
неохотно. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Язык обложен беловатым налетом. Тоны сердца приглушены,
систолический шум на верхушке. ЧСС-150 в минуту. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧД- 40
дыхательных движений в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах.
Печень и селезенка не увеличены. За сутки рвота 1 раз, стул – 8 раз: жидкий, не переваренный, ярко-желтого цвета, в
отдельных порциях слизь и кровь. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Нb-134 г/л, Эр-4,06х 1012/л, лейкоциты –8,0х109/л, п/я-3%, с/я-39%, э-2%, л-50% м-6%, СОЭ-6
мм/час
В посевах испражнений – шигеллы и сальмонеллы не обнаружены.
РПГА и РА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном – отрицательные, с антигенами
стафилококка положителен.
ИФА кала на ротавирусный антиген отрицателен.
Исследование кала на микробиоциноз толстого кишечника: бифидобактерии 104, лактобактерии 105,
кишечной палочки менее 106 КОЕ /г, лактозотрицательных кишечных палочек, с измененными
ферментативными свойствами более 104 КОЕ/г, золотистый стафилококк 106. Повторно в анализах кала
выделен золотистый стафилококк 106.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз при поступлении ребенка в стационар?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3.Дисбактериоз кишечника как микробиологическая оценка биотопа толстого кишечника. Интерпретация анализа
кала на резидентную и факультативную микрофлору.
4. Фазы бактериального заселения кишечника новорожденного ребенка?
5. Обосновать необходимость проведения анализов на нормальную, УПФ-флору и стафилококк. Обследование матери
ребенка?
6. Критерии постановки диагноза кишечной инфекции, вызванной стафилококком, другими УПФ?
7. Какие дополнительные лабораторные исследования подтверждают предполагаемый диагноз и уточняют этиологию
заболевания? Сформулировать заключительный клинический диагноз?
8. Назначить лечение (указать препараты, дозы)
9. Принципы коррекции дисбиотических нарушений.
10. Профилактические мероприятия. Показания для выписки больного из стационара. Диспансерное наблюдение.
Ответы к задаче № 48.
1. Кишечная инфекция? Энтероколит, среднетяжелая форма.
2. Исключить ОКИ, вызванные патогенной и УПФ микрофлорой.
3. Дисбактериоз кишечника – микробиологическое понятие, самостоятельной клинической картины не имеет.
Нарушение микробиоциноза кишечника – звено патогенеза какого-либо заболевания, например ОКИ. Дисбактериоз
кишечника 3 ст, декомпенсированный.
4. 1 фаза – асептическая, первые 10-20 часов после рождения; 2 фаза нарастающего инфицирования – до 3-5 дня
жизни; 3 фаза – трансформации – конец первой, вторая неделя.
5. При отсутствии клиники диарейного синдрома нет необходимости обследовать на дисбактериоз, т.к. в этом
возрасте идет становление нормальной микрофлоры кишечника. При наличии диареи исключается ОКИ патогенной и
УПФ микрофлоры, у детей до года еще и стафилококковая. У новорожденного стафилококковая инфекция может
быть связана с инфицированностью стафилококком матери (обследовать мать: бакпосев грудного молока и мазки из
зева и носа на стафилококк).
6. Отсутствие патогенных микроорганизмов (3-кратные отрицательные бакпосевы кала и отрицательная серология на
дизентерийную, сальмонеллезную группу; цикличность (острое начало, разгар, выздоровление); эпидемиологическая
ситуация, выделение стафилококка или другой УПФ в титре 10 6 и более, дважды, и исчезновение его после
выздоровления; серологическое подтверждение (диагностический титр в реакции со стафилококковым аутоштаммом
1:40-1:80, нарастание титра аутоантител или обнаружение специфических иммуноглобулинов класса М).
7. Микробиологическим методом высев стафилококка, определение его патогенности, РА, РПГА с антигенами
стафилококка по вышеуказанным критериям. Стафилококковая кишечная инфекция, золотистый стафилококк,
энтероколит, среднетяжелая форма, острое течение.
8. Антибактериальные препараты широкого спектра действия, стафилококковый бактериофаг.
9.
Диета, пробиотики, пребиотики, стафилококковый бактериофаг, КИП.
10. Критерии выписки по приказу 475, санитарным правилам.
Задача № 49.
Девочка 6 месяцев, заболела утром 20.12. Повысилась температура тела до 37,80 С. Через 3 часа
появилась однократная рвота и однократный жидкий стул. Получала парацетамол и смекту. Жидкость и
питание принимала неохотно, была раздражена. Ночью плохо спала, была беспокойна на руках, плохо
переносила смену пеленок. Под утро 21.12. появился дважды жидкий стул и однократная рвота,
температура 38,00 С. Врачом скорой помощи девочка направлена в инфекционный стационар.
В приемном покое: состояние тяжелое, вялый, глаза полузакрыты. Кожа бледная, тургор ткани
снижен, язык сухой, обложен. Большой родничок 22 см, умеренно выбухает и пульсирует. ЧСС – 138. Над
легкими дыхание жесткое, ЧД – 32. Живот умеренно вздут, урчит при пальпации. Стул жидкий, с белыми
комочками. Диурез несколько снижен.
Девочка на смешанном вскармливании, масса при рождении 3,5 кг, при поступлении – 6,2 кг.
Диагноз: острая кишечная инфекция.
Лечение: ампициллин по 150 мг  4 раза в/м, фуразолидон 0,015  4 раза внутрь, смекта, оральная
регидратация.
В гемограмме от 22.12.: Нb-103 г/л, Эр-3,2 х 1012/л, лейкоциты – 13,5 х 109/л, ю- 2, п/я- 29%, с/я34%, л- 27% м- 10%, СОЭ- 26 мм/час.
В течении 4 дней стул полужидкий 2-3 раза в сутки, температура 38,0-37,80 С. Ест плохо, на руки
идет неохотно, вздрагивает от стука, теряет в массе. При бак. посеве кала обнаружен рост протей 104 /г. На
8 день заболевания врач обнаружил выбухание большого родничка и регидность затылочных мышц.
Повторная гемограмма: : Нb- 80 г/л, Эр- 2,9 х 1012/л, лейкоциты – 16,2 х 109/л, п/я- 12%, с/я- 69%, л- 13% м6%, СОЭ- 48 мм/час.
Ликровограмма: цитоз- 653 кл/мкл, нейтрофилы – 64%, лимфоциты – 36%, белок – 1,1 г/л, сахар – 2,1
ммоль/л. Бак. посев ликвора отрицательный.
Вопросы:
1. Какой диагноз мог поставить врач скорой помощи.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Какой диагноз можно поставить в приемном покое больницы.
Какие симптомы недоучел врач приемного покоя.
Какую степень обезвоживания можно было выставить в диагнозе.
Чем объяснить позднее обнаружение врачом отделения менингиальных симптомов у девочки.
Какие симптомы и вид лечения «помогли» врачу обнаружить менингиальные симптомы.
Как может быть сформулирован окончательный диагноз.
Какие бактерии могут вызвать у ребенка воспаление мозговых оболочек.
Оказал ли ампициллин в назначенной дозе какое-либо влияние на клинику и динамику процесса
Назовите критерии санации ликвора при менингококковом и других видах гнойных менингитов.
Ответы к задаче № 49.
1. Острая кишечная инфекция.
2. Острая кишечная инфекция. Токсикоз с эксикозом. Менингизм ?
3. Выбухание большого родничка и его пульсация, беспокойное поведение на руках и при смене пеленок.
4. Эксикоз I-II степени, гипотрофию I степени. Дефицит массы в 17% будет манифестироваться как
крайне тяжелое состояние (гиповолемический шок, западение большого родничка и т.д).
5. Невнимательным и халатным отношением к пациенту и данным клиники и параклиники.
6. Выбухание большого родничка, регидность затулочных мышц затылка, ретроспективное обнаружение
гиперестезии кожи, гиперакузии.
7. Гнойный менингит неуточненной этиологии. Токсикоз и эксикоз I-II степени. Дисбактериоз кишечника.
Гипотрофия I степени. Анемия гипохромная средней степени тяжести.
8. Менингококк, пневмококк, палочка инфлуенции, стафило- стрептококки и др..
9. Да. Недостаточная доза вызвала лишь легкое угнетение процесса, а в динамике при такой ситуации
гнойный процесс проявляется более ярко через какой - то промежуток времени.
10. Снижение плеоцитоза до уровня 100 и менее лейкоцитов в 1 мкл ликвора. Повышение количества
лимфоцитов до 70-80% и снижение концентрации белка до нормы. При гнойном менингите
неуточненной этиологии – до нормальных цифр плеоцитоза и концентрации белка.
Задача № 50.
Больная 14 лет, обратилась к дерматологу по поводу зудящего красного пятна на левом боку вблизи
от подмышечной впадины. Был выписан супрастин и глюконат кальция. Через несколько дней девочка
обнаружила на месте бывшего пятна исчезновение красноты, но образовалось кольцо с красной каймой.
Обратилась к участковому врачу, который направил больную в инфекционный стационар с диагнозом.
В стационар поступила 9 сентября. Выяснилось, что девочка находилась в лесу на тренировочных
сборах в течении августа этого года. Присасывание клеща не отмечает, привита против клещевого
энцефалита. При осмотре на левом боку видна кольцевидная эритема размером 1214 см. Ширина красной
каемки кольца достигает 1 см., не выступает над поверхностью кожи. В пределах кольца отмечается легкий
зуд. Пальпируются увеличенные до 1,52 см – 11,5 см лимфоузлы плотной консистенции, слегка
чувствительны при пальпации. В последние дни августа и начале сентября отмечалось недомогание,
ломота, легкая головная боль, озноб, подъем температуры тела до 37,7-37,80С, заложенность носа,
покашливание и легкий коньюктивит. А 3 сентября обнаружилось пятно красноты на левом боку грудной
клетки в связи с чем обратились к дерматологу.
Гемограмма от 10.09: Нb- 138 г/л, эр.- 4,4 х 1012/л, лейкоциты – 8,4 х 109/л, п/я- 9%, с/я- 58%, л- 25%
м- 8%, СОЭ- 18 мм/час.
Непрямая реакция иммунофлуоресценции через 2 недели от момента поступления в стационар:
обнаружены антиборрелиозные антитела в титре 1:40. Находилась на лечении в течение 3-х недель.
Вопросы.
1.С каким диагнозом девочка была направлена в стационар.
2.Клинический диагноз при поступлении в больницу.
3.Какие симптомы позволили поставить такой диагноз
4.Как звучит окончательный диагноз при выписке.
5.Каким образом и когда может произойти заражение при данном заболевании.
6.Какие стадии этого заболевания вы знаете.
7.Перечислите симптоматику 2 периода заболевания и его клиническую характеристику.
8.Назначьте лечение больному в вышеописанном случае.
9.Что представляют из себя возбудители данного заболевания и их сосуществование в клетках.
10.Как уберечься от подобного заболевания.
Ответы к задаче № 50.
1. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).
2. Клещевой боррелиоз. Кольцевидная мигрирующая эритема.
3. Симптомы ОРВИ, пятно гиперемии, кольцевидная эритема, регионарный лимфаденит.
4. Клещевой боррелиоз. Ранняя локализованная инфекция. Клещевая мигрирующая эритема.
5. Нахождение в лесу в течении месяца в августе. Укус мог быть сделан промежуточной формой клеща –
нимфой, взрослой особью – имаго в течении короткого времени.
6. 3 стадии: 1 стадия – ранняя локализованная инфекция
2 стадия – ранняя дессиминированная инфекция
3 стадия поздняя дессиминированная инфекция
7. Симптоматика поражения ЦНС и периферический нервной системы, сердца, кожи, опорнодвигательного аппарата, печени.
8. Антибиотики – флемоксин (30 мг/кг/сутки 2-3 раза в день) или амоксиклав ( 50 мг/кг/сутки 3 раза в
сутки) на 14 дней. Поливитамины, антигистаминные препараты и другие симптоматические препараты.
9. Спирохета – боррелия. Передается трансовариально и трансфазно. Находятся в средней кишке и в
фекалиях.
10. Выполнить рекомендации для посещающих лес в эпид.сезоне по клещевому энцефалит