Ушбу булимда уткир неврологик патология: бош мияда кон айланишнинг уткир бузилиши (транзитор ишемик атака, ишемик инсульт, геморрагик инсульт), бош мия шиши, уткир гипертоник энцефалопатия маълумот берилади. БОШ МИЯДА КОН АЙЛАНИШИНИНГ УТКИР БУЗИЛИШИ (БМҚАЎБ). Этиология, патогенез. Цереброваскуляр касалликлар (ЦВК) давлат ва жамият хаётидаги мухим муаммолардан хисобланади. Чунки ушбу касалликлар окибатида ногиронлик ва улим курсаткичлари охирги вактларда биринчи уринга чикди. Инсультлардан сунг 20% беморларда фаол иш кобилияти тикланади, лекин шунга карамасдан айнан шу беморларда кайта касалланиш 10-20 мартотаба купаяди. Хар йили уткир церебрал етишмовчилик окибатида ер юзида 6-8 млн. ахоли дунёдан куз юммокда (Неврологларнинг 17-Халкаро конгресси, Лондон, 2001). Мия инсультларининг ахоли уртасида таркалиши куйидагича: 0-14 ёшгача 1:30000 одамга; 35-44 ёшда – 1:5000; 75-84 ёшда – 1:50; 85 ёшдан ошганларда – 1:30 нисбатда учрайди. ЦВК ларга олиб келувчи омилларнинг хаддан зиёд куплигига карамасдан уларни олдини олиш ва самарали даволаш йуллари хам мавжуддир. Лондондаги 17-Бутунжахон неврологлар конгрессидаги Сидней университети профессорлари Дж. Чалмерс ва С. Макмахэнларнинг (2001 й) чикишлари анча шов-шувга сабаб булди. 4 йил давомида дунёнинг 173 та мамлакатида 6000 дан зиёд беморларда текшириш ишлари олиб боришиб, шундай хулосага келишдики, АПФ ингибитори прендоприл (престариум) ни узок вакт истеъмол килиш мия инсульти ва миокард инфаркти ривожланишини бирмунча кискартирар экан. ЦВК ривожланишининг хавф омилари ва сабаблари. Хавф омиллари – бу хар хил клиник, биохимик текширувлар натижасида аникланган булиб, бошкарилувчи, бошкарилиб булмайдиган, экзо- ва эндоген, биологик омиллардир. 1. Ёш омили: кари ва ёши утган одамларда хар ун ёшга ёш улғайган сари касаллик ривожланиш хавфи 2 баравар ортади. Мия инсультларининг ахоли уртасида таркалиши куйидагича: 0-14 ёшгача 1:30000 одамга; 3544 ёшда – 1:5000; 75-84 ёшда – 1:50; 85 ёшдан ошганларда – 1:30 одамда учрайди. 2. Артериал гипертония (АГ) – ишемик ва геморрагик инсультларнинг келиб чикишидаги асосий хавф омили хисобланади. АГ 40% аёлларда, 30% эркакларда учрайди (И. Е. Чазов, 2001). Диастолик АКБ ни 5 мм симб.устга кутарилиши инсульт ривожланиш хавфини 1/3 бараварга купайтиради, «ишчи» кон босими 160/95 мм симб. Уст булган беморларда инсульт ривожланиш хавфи 4 баравар ортади. АГ бош мияда диффуз ва учокли узгаришлар билан кечади. АКБ ни кутарилиши натижасида томир девори миоцитларининг некрози, плазморрагия ва фибриноид некрози кузатилади. Бу уз навбатида милиар аневризма шаклланиши, артериола девори тромбози ёки шиши натижасида беркилиб колиши, ва бош мияга кон куйилиши ва лакунар инфаркти кузатилади. Бош миянинг кайси кисмида жойлашувига караб учокли симптоматик ривожланади. Диффуз бузилишларга – мия ок моддасида шиш, спонгиоз, миелин толаларининг деструкцияси киради. Купинча томир деменцияси кузатилади. 3. Ноадекват даволанган АГ. 4. Атеросклероз. Липидлар алмашинувининг бузилиши. Томир девори бушлиғининг 75-79% атеросклеротик бляжкалар билан беркилиши бош мияда кон айланишнинг бузилишига олиб келади. Атеросклеротик тромбоз ва эмболия тромбоцитлар адгезияси, гемокоагулятив бузилишларга, яраланишига, олиб келади. Атеросклеротик стенознинг ноадекват компенсацияси локал, махаллий ишемияга, кейинчалик эса мия инфарктига олиб келади (О. П. Шевченко ва авт. 2001). 5. Томир эндотелийсининг холати. Эндотелий дисфункцияси маркери булиб микроальбуминурия хисобланади. Эндотелий зарарланиши натижасида тромбоцитлар адгезияси ва агрегацияси кузатилади. Адгезияга карши омил булиб цАМФ хисобланади. цАМФ нинг субэнтолелийда камайиши адгезияни кучайтиради ва аксинча цАМФ синтезини кучайтирувчи омиллар, дори воситалари адгезияни тормозлайди (Ольбинская Л. И., Гофман А. М., 2000). 6. Экстра- ва интракраниал томрларнинг туғма аномалияси, аневризмалари, стенози, кийшиклиги, окклюзияси (2040% холатларда учрайди). 7. Гемодинамик омиллар. Миокард инфаркти, аритмиялар, кон кетишлар, оғрик ва х.к. натижасида АКБ нинг пасайиши. 8. Токсик таъсирлар – алкогол ва наркотикларни суистеъмол килиш. 9. Онкологик жараёнлар. 10. Юрак касалликлари ва ритм бузилишлари: юрак нуксонлари, кардиомиопатия, инфекцион эндокардит, ревматизм, хилпилловчи аритмия, ЮИК, чап коринча гипертрофияси, юрак етишмовчилиги. 11. Инфекцион омиллар – сепсис, ОИТС, энцефалитлар. 12. Васкулитлар – коллагенозлар. 13. Эндокринопатиялар – кандли диабет, хомиладорлик, перорал контрацептивларни куллаш. 14. Кон касалликлари – коагулопатиялар. 15. Бош мия жарохатлари – лат ейиш. 16. Упканинг сурункали носпецифик касалликлари. 17. Буйин умурткасидаги муолажалар (жаррохлик, мануал терапия). 18. Уйкудаги патологик апное синдроми. 19. Транзитор ишемик атакалар (ТИА). Инсульт ривожланиши предикторлари хисобланади. 20. Чекиш. Инсульт ривожланиш хавфини 2 баравар оширади. 21. Уйку артериясининг асимптом стенози. 70% окклюзияси булганда ривожланади. 22. Антифосфолипид омил. 23. Амилоид ангиопатия. 24. Стресслар. 25. Бир неча омилнинг биргаликда келиши. Бош мияда кон айланишнинг уткир бузилишининг клиник таснифи. 1. Бош мияда кон айланишининг утиб кетувчи бузилишлари: 1. Транзитор ишемик атака. 2. Церебрал гипертоник кризлар. 1. Инсульт: 3. Ишемик инсульт (мия инфаркти). 4. Геморрагик инсульт (бош мияга кон куйилиши) – паренхиматоз, субарахноидал, вентрикуляр, паренхиматоз-вентрикуляр, паренхиматоз-субарахноидал кон куйилиш. 5. Аралаш инсульт (иккита характери ва жойлашуви буича хар хил учокда ривожланган инсульт) III. Уткир гипертоник энцефалоптия (уткир фильтрацион мия шиши) Инсульт турларининг клиник текширув усулларига асосланган дифференциал диагностикаси (Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, 1999) Дифференциал критерийлари Геморрагик инсульт Ишемик и Паренхиматоз кон куйилиш Субарахноидал кон куйилиш Мия томи тромбози Ёши 45-60 20-40 50 дан кейи Продромал симптомлар Кучли бош оғриклари Утиб кетувчи бош оғриклари Утиб кетув неврологик симптомла Беморнинг куриниши Юзида гиперемия, склера инъекцияси Юзида гиперемия, блефароспазм Териси ран окиш Касаллик бошланиши Бирданига, кундузи, жисмоний ва рухий зурикишдан сунг Бирданига, худи бошга «ургандек» Секин-аста эрталабга я Онг бузилишлари Купинча, чукур комагача Купинча киска вактли Аста-секин Бош оғриклари Хар доим Хар доим Кам холлар Харакат кузғалишлари Хар доим Хар доим Кам холлар Кайт килиш 70-80% 50% дан куп холатларда Кам холлар 5%) Нафас олиши Аритмик Патологик (ЧейнСтокс типида) Кам холлар бузилиш ку Пульс Таранг, брадикардия, баъзан тахикардия 80-100 та минутига Юмшок, ба тахикардия Юрак Чегаралари кенгайган, аортада II тон акценти Патологик узгаришлар булмайди ПИКС, чап гипертрофи АКБ Артериал гипертензия Артериал гипертензия (баъзан нормотензия) Хар хил бу Оёк-куларда парез ва параличлар Гемиплегия, гемирефлексия, горметония Кузатилмайди Нотекис ге то гемипле бориши му Патологик симптомлар Купинча икки томонлама Кам холларда икки томонлама Бир томонл Ривожланиши Тез Тез Секин –аст Тутканоклар Кам холатларда 30% Жуда кам холатларда Менингеал симптомлар Хар доим Хар доим Кам холлар Сузиб юрувчи нигох (взор) Хар доим Хар доим Кам холлар Ликвор Конли, ксантохром, гипертензия чукмасида эритроцитлар ва макрофаглар Конли, ксантохром, гипертензия чукмасида эритроцитлар ва макрофаглар Рангсиз, ти Куз тубидаги узгаришлар Кам холларда, томирларда кон куйилиш Купинча томирларда кон куйилиш Томирлард склеротик узгаришлар ЭхоЭС М-эхо зарарланмаган яримшар томонга силжийди, бош мия шиши ва гипертензия белгилари, гематома аникланиши мумкин М-эхо узгармаган, бош мия шиши ва гипертензия белгилари М-эхо узга Ишемик инсультнинг хусусиятларидан бири – учокли симптоматиканинг умуммия симптоматикасидан устун туришидир (Б. С. Виленский, 1995). Маълумки бош мия гипоксияга чидамсиз аъзо хисобланади. Бош мияда кон окиши 55мл/100 г/мин дан камайса нейронларда оксил синтези бузилади ва неврологик симптомлар функционал, кайтувчи характерга эга булади. Агарда кон окиши 35 мл/100 г/миндан камайса гликолиз процесслари кучаяди, бош мияда лактат микдори куапяди ва лактацидоз келиб чикади. Коннинг реоологияси бузилади, микроциркуляция издан чикади, бош миянинг умумий периферик томир каршилиги ошади. Симптомлар органик зарарланиш натижаси хисобланади. Мияда кон окиши 20 мл/100 г/миндан камайса (юкори ишемик бусаға) кузғатувчи нейромедиаторлар – глутамат ва аспартат ажралиши активлашади. Тромбоцитлар адгезияси ва агрегацияси кучаяди, кон ивиши тезлашади. Кон окими 12 мл/100 г/мин дан пасайса (пастки ишемик бусаға), АТФ синтези тухтайди, хужайра мембранаси фаолияти бузилади, калий-натрий насоси издан чикади, кальций хужайра ичида тупланади. Кон айланиш шу даражагача камайганда бош мия тукимасида 6-8 мин ичида кайтмас узгаришлар кузатилади. Натижада инфаркт «юраги» ёки «ядро зонаси» пайдо булади. Ушбу зона атрофида яшашга кодир, кон окими 20-40 мл/100 г/минутга тенг, функционал узгаришларга учраган «ишемик зона ярим айланаси» пайдо булади. Бу зонанинг давомлилиги хар бир беморда индивидуал, уртача 3-6 соатни ташкил этади. Бу вакт ичида функционал узгаришларга учраган нейронларни тиклаш мумкин. Ишемик ярим айлананинг мавжудлиги даволашнинг максимал самара берадиган вактини, яъни «терапевтик оралик»ни белгилаб беради. Инсульт белгилари бошлангандан сунг инфаркт зонаси пайдо булгунча 6±2 соат утади. Тулик шаклланиши учун 3, 5, 7 кун керак булади. Бу жараёнга бош мия шиши, нафас, юрак кон томир етишмовчилиги ва бошка органларнинг нечоғлик зарарланганлиги таъсир этади. Ишемик инсультнинг оғирлик даражаси бош мияда кон окишининг пасайиши даражаси, доперфузион даврнинг давомлилиги ва ишемия зонасининг таркалганлиги билан аникланади. Патогенетик механизмларидан яна бири гипоперфузия хисобланади. Гипоперфузия уртача хисобда 12-18 соат давом этади, кейин реперфузия (кислородни куп микдорда сарфланиши) боскичи бошланади. Реаниматолог ва невропатологлар учун 3-6 соатлик «терапевтик оралик» амалий ахамиятга эга. Чунки ушбу вакт оралиғида ишемия зонасини таклаб, унинг таркалишини олдини олиш мумкин. Ишемик инсультни даволаш биринчи 2-3 соат ичида бошланиши, 3-5, 7 кунларда (инсультнинг ута уткир даври) энг интенсив ва патогенетик йуналтирилган характерга эга булиши керак. Лаборатор диагностик теуширув усуллари. 1. Компьютер томографияси. 2. Магнит-резонансли томография. 3. Эхо-энцефалоскопия. 4. Селектив ангиография. 5. Экстра ва интракраниал томирларнинг ультратовушли текшируви, дуплекс сканирлаш. 6. Люмбал пункция. 7. Кон умумий (тромбоцитлар, гемтаокрит) ва биохимик (липопротеидлар, триглицеридлар, холестерин, глюкоза, азот, билирубин) тахлили. 8. Электролитлар (калий, натрий, кальций), плазма осмолярлиги. 9. Кондаги газлар микдори ва КИМ курсаткичлари. 10. Гемостаз курсаткичларининг скрининги. 11. Сийдик анализи. 12. Холтер ЭКГ мониторинги. 13. Кукрак кафаси рентгенографияси. 14. Бош суяги рентгенографияси. 15. Офтальмолог куриги. 16. ЭЭГ. 17. Эндокринолог маслахати. Неврологик инсультларни даволаш. Касалхонагача булган боскичда инсультларни базис (нодифференциал) даволаш. 1. Адекват оксигенацияни таъминлаш (нафас йуллари утказувчанлигини таъминлаш, хаво утказгичлар куйиш, ТБД санацияси, никобли СУВ утказиш). 2. АКБ ни нормаллаштириш. 3. Тутканок синдромини олдини олиш. Транквилизаторлар, нейролептикларни куллаш. 4. Бош мия шишига карши кураш. Цитотоксик ва перифокал мия шишини даволаш. 5. Нейропротектив (антиоксидант) даво. 6. Беморни шошилинч госпитализация килиш. БОШ МИЯ ШИШИ. Бош мия шиши хужайралараро бушликда суюклик тупланиши билан кечадиган патологик холат хисобланади. Мия хажмининг интрацеллюляр суюкликнинг купайиши хисобига катталашуви – букиш дейилади. Лекин клиницистлар бу икки тушунча шиш ва букишни бир биридан ажралмас жараён деб билишиб –умумий бош мия шиши деб аташади. Бош мия шиши махаллий (локал, перифокал) ва умумий (диффуз) булиши мумкин. Этиологияси. Бош мия жарохатлари, инсультлар, бош мия шиши, абсцесси, энцефалит ва менингитлар, хар хил этиологияли гипоксия, окклюзион гидроцефалия, умумий захарланиш, инфекциялар, гипертония касаллиги ва х.к. ларда кузатилади. Патогенези. 4 хил турдаги бош мия шиши фаркланади: вазоген, цитотоксик, осмотик ва гидростатик (А. Н. Коновалов, Б. А. Кодашев, 1995). 1. Вазоген мия шиши. Капиллярлар утказувчанлигининг ошиб кетиши натижасида суюклик томирдан интерстициал бушликка утади ва ок модда хажмини оширади. Вазоген мия шиши купинча перифокал булади. Купинча БМЖ, мия усмалари, МНС нинг инфекцион-аллергик зарарланишида, геморрагик инсультларда кузатилади (А. Н. Коновалов, Б. А. Кодашев, 1995). 2. Цитотоксик мия шиши. Бош мияга токсик (экзо- ва эндоген) таъсир натижасида нормал хужайра метаболизми бузилади ва мембраналар утказувчанлиги ошиб кетади. Ушбу шиш тури хар хил захарланишларда, ишемик инсультларда учрайди (А. Н. Коновалов, Б. А. Кодашев, 1995). Цитотоксик мия шиши 6-8 соат ичида ионли насоснинг реактивацияси хисобига кайтувчи характерга эга. Агар бундай хол юз бермаса вазоген мия шишига утиб кетади (Б. С. Виленский, 1986). 3. Осмотик мия шиши. Бош мия тукимаси билан плазма уртасидаги осмотик босимнинг узгариши (плазмада осмотик босимнинг пастлиги) натижасида ривожланади. Ушбу патология МНС нинг сув билан захарланиши, плазма осмолярлиги пасайиши билан кечувчи патология (гипогликемик холат), жигар-буйрак етишмовчилиги натижасида ривожланади (А. Н. Коновалов, Б. А. Кодашев, 1995). 4. Гидростатик мия шиши. Вентрикуляр босим бирданига ошганда ривожланади. Суюклик тупланиши перивентрикуляр зонада руй беради ва КТда аник куринади (А. Н. Коновалов, Б. А. Кодашев, 1995). Клиникаси. Мия шиши таркалиши ва бош мия ички босимининг (нормада 10-15 мм симб.уст, ёки 100-150 мм сув уст.) ортиши уртасида узвий боғликлик мавжуд. Лекин хар доим хам эмас. Бошланаётган мия шиши диагнози качонки бирламчи учок катталашган сари, беморда наврологик симптоматиканинг ёмонлашуви, тутканокларга тайёргарлик пайдо булганда куйилади. Клиникасида 3 та гурух синдромлари кузатилади (Ш. Ш. Шамансуров ва бошк., 1995): 1. Умуммия синдроми, бунда бош мия ички босими ортиши симптомлари хос. Бош оғриклари, кунгил айниш ва/ёки кайт килиш, уйкучанлик, курув нерви дискларининг шиши кузатилади (Д. Р. Штульман, Н. Н. Яхно, 1995). Уйкучанлик ёмон прогностик белги хисобланади. Бош мия ичи босими бирданига кутарилганда кучли, чидаб булмас бош оғриклари, кайт килиши, менингеал симптомлар, брадикардия, III ва VI бош мия нервлари компрессияси хисобига куздаги узгаришлар, уйкучанлик, бемор психикасининг узгариши ва охир окибатда декомпенсация – онгнинг бузилиши, хаттоки кома ва витал бузилишлар (бош мия устунининг дислокацияси ва сукулиб колиши хисобига) келиб чикади. 2. Неврологик симптомларнинг диффуз, рострокаудал кучайиб бориши. Аста-секин патологик жараёнга аввал пустлок, сунг пустлок ости структуралари, кейинчалик мия устуни хосилалари жалб килинади. Пустлок ости марказларининг зарарланиши: психомотор кузғалиш, гиперкинез, тоник эпилептик паркосизмлар кузатилади. Гипотпламик ва мия устутнининг юкори булимлари (мезенцефало-диэнцефал булимлар) зарарланиши белгилари: сопор ёки кома, нафас ва юрак кон-томир бузилишлари, тутканоклар (горметония, опистотонус) кузатилади. Патологик оёк ва кулларнинг букилганлиги (децеребрацион ригидлик) шаклланади. Куз корачикларининг кенгайиши ва фотореакциянинг сусайиши кузатилади. Мия устунининг урта булимлари (куприк) зарарланиши белгилари: нафас бузилишлари (даврий нафас), куз корачикларининг икки томонлама максимал торайиши, нигохнинг парези, окулоцефал ва окуловестибуляр рефлекслар йуколади. Узунчок миянинг зарарланиши белгилари: Биот нафаси, брадикардия, артериал гипотония кузатилади (Кушинг триадаси). Мушакларда диффуз гипотония, периостал ва пай рефлексларининг йуколиши, куз корачикларининг максимал кенгайиши, арефлексия келиб чикади. 3. Мия структураларининг дислокацияси. Чакка-тепа ёки энса булимларининг сикилиши билан кузатилади. Нафас, томир харакатлантирувчи марказларнинг зарарланиши симптомлари кузатилади. Шунингдек птоз, мидриаз, четга каровчи ғилайлик хам аникланади. Мия шиши диагностикаси. ЯМР томографияси, компьютер томографияси, ЭхоЭГ, церебрал ангиография, радиоактив изотплар билан сканирлаш, пневмоенцефалография текширувлари утказилади. Даволаш тамойиллари. 1. Хаётий мухим аъзолар фаолиятини тиклаш ва куллаб-кувватлаш. 2. Дегидратацион типдаги жадаллаштирилган диурез (куйилаётган суюклик ажралаётгандан кам). 3. КИМ ва СЭБ бузилишларини коррекция килиш. 4. Гематоэнцефалик барьер утказувчанлигини камайтириш. ГКС куллаш. 5. Артериал гипертензияни коррекция килиш (ганглиоблокаторлар билан). 6. Гемостатик ва ангиопротекторлар. 7. Психомотор бузилишларни коррекцияси. 8. Гипертермик ва тутканок синдромини даволаш. 9. Мия метаболизми ва кон айланишини яхшилаш. 10. Протеолитик ферментлар ингибиторлари. 11. Кислородтерапия. Антигипоксантлар.
