Uploaded by Аня Маркелова

Смешанная форма бронхиальной астмы

advertisement
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Мирсаева Г.Х.
Преподаватель Макеева Г.К.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
М.Т.Н
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Осн. диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма
(инфекционно-зависимая, атопическая), тяжелой степени тяжести, стадия
обострения,неконтролируемая
Осл.: ДН II степени
Куратор – обучающийся IV курса
Л-403Б группы лечебный факультет
Маркелова Анна Дмитриевна
Время курации с 7.05.22 по 12.05.22
I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. ФИО: М.Т.Н
2. Возраст: 48 лет.
3. Место работы и должность: безработный
4. Домашний адрес: г. Уфа, Б.Хмельницкого 112-35
5. Дата поступления:07.05.2022. 12:00 Городская клиническая больница №5
г.Уфы
6. Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма, тяжелой степени
тяжести, стадия обострения, неконтролируемая
7. Показания к госпитализации: экстренные
II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)
1. ЖАЛОБЫ
НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЕ: одышка в покое, при незначительной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время суток, кашель, хрипы, чувство
заложенности в грудной клетке, слабость, головная боль.
НА МОМЕНТ ОСМОТРА: периодический кашель в течение суток с мокротой
зеленого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2
этажа по лестнице); приступы удушья особенно в ночное время суток, ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Также жалуется на слабость, головную боль.
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение 11 лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько
месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель.
Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее ухудшение в состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы удушья, усилился кашель с
отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого цвета, на
одышку, приступы удушья в ночное время суток (4-5 раз в неделю); затруднен2
ное дыхание; ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы
затрудненного дыхания не купировались бронхолитиками.
За время проведенное в стационаре состояние больного улучшилось - мокрота
стала лучше отделяться, одышка менее выраженная, приступы удушья уменьшились.
2. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
1. Родился в полной семье первым ребенком по счету
2.Рос
и
развивался
в
благоприятной
среде
соответственно
возрасту
3.Образование: высшее - Башкирский государственный аграрный университет
в г.Уфа.
4.Трудовой анамнез: работал ветеринатором в г.Уфа в частной клинике
5. Бытовые условия: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Проживает с женой в однокомнатной квартире в многоквартирном доме.
6. Семейное положение: женат, 2 ребенка
7. Характер питания: регулярное, сбалансированное, полноценное.
8. Редко пребывает на воздухе. Занятия физкультурой и спортом: физическая
активность пониженная.
9. Привычные интоксикации:
а) не курит;
б) не употребляет спиртные напитки;
в) прочие вредные привычки отрицает.
10. Перенесенные заболевания: ветрянка, ОРЗ. Травм не отмечает. В 2005 перенес аппендэктомию. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, малярию, дизентерию, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными, с ВИЧ-инфицированными не имел. За последние 3 года не
выезжал за пределы РФ. Переболел Covid-19 в 2020 году.
11. Семейно-половой анамнез:
Половая функция не изменена.
3
12. Наследственность отягощена: у отца хроническая обструктивная болезнь
легких, у матери – сахарный диабет 2 типа.
14. Непереносимость лекарственных средств отрицает.
15. Парентеральное введение лекарств, крови, кровезаменителей в течение последних 6 месяцев не проводилось.
III. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр:
1. Общее состояние: средней тяжести.
2. Положение: вынужденное - ортопноэ (сидит, упираясь руками о колени).
3. Сознание: ясное.
4. Выражение лица: страдальческое.
5. Осанка и походка не нарушены.
6. Телосложение: правильное.
7. Конституция: астеник.
Кожные покровы и видимые слизистые:
1. Цвет: цианотичный. Видимые слизистые: бледно-розового цвета.
2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация: отсутствует.
3. Сыпь и их характеристика (эритема, розеола, папула, энантема, язвочки, сосудистые звездочки), высыпания герпеса на губах и крыльях носа: отсутствуют.
4. Геморрагические явления (петехии, кровоизлияния и др.): отсутствуют.
5. Рубцы: отсутствуют.
6. Эластичность кожи: нормальная.
7. Степень влажности: нормальная.
8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.): отсутствуют.
9. Ногти: форма овальная, цвет бледный, продольная исчерченность, ломкость
4
ногтей не наблюдается.
10. Волосы: темно-русого цвета, блестящие.
Подкожная клетчатка:
1. Подкожно-жировой слой: развит умеренно (толщина жирового слоя у пупка
4 см, в области угла лопаток 2 см).
2. Отеки: отсутствуют.
3. Подкожные вены: малозаметные.
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования: отсутствуют.
5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости
и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки): отсутствует.
Лимфатические узлы:
1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, локтевые, паховые и др.: в пределах нормы.
2. Величина в см: до 1 см.
3. Форма: овальная.
4. Поверхность: гладкая.
5. Консистенция: эластичная.
6. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой: нет. Подвижны.
7. Болезненность при прощупывании: отсутствует.
Мышцы:
1. Степень развития мускулатуры: нормальная.
2. Тонус: нормальный.
3. Сила мышц: в пределах нормы.
4. Болезненность мышц при ощупывании: отсутствует.
Кости:
5
1. Деформация костей: отсутствует. Форма черепа: вытянутая.
2. "Барабанные пальцы" - утолщение периферических фаланг пальцев рук и
ног: отсутствуют.
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер,
трубчатых костей, позвонков): отсутствует.
Суставы:
1.Осмотр: нормальной конфигурации, припухлость и гиперемия кожи под суставами отсутствуют.
2. Ощупывание: изменение местной температуры- нет, болезненность: нет.
3. Шумы при движении (хруст, скрип): нет.
4. Объем движений в суставах (активных и пассивных): в полном объеме.
5. Форма позвоночника: правильная, степень его подвижности: в пределах нормы, болезненность: нет. Искривление позвоночника, лордоз, кифоз, сколиоз:
нет.
Система органов дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей:
1. Hoc: затрудненное дыхание, слизисто-гнойные выделения.
2. Участие крыльев носа в дыхании: участвуют.
3. Гортань: голос хриплый, болей при разговоре нет, имеется болезненность
при глотании.
Осмотр грудной клетки:
1. Болезненность при пальпации грудной клетки: нет.
2. Форма грудной клетки: астеническая, характеристика эпигастрального угла:
менее 90 градусов.
3. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей: отсутствует.
6
4. Ширина межреберных промежутков: выше нормы.
5. Положение лопаток: нормальное.
6. Тип дыхания: смешанный.
7. Глубина и ритм дыхания: неглубокое ритмичное учащенное.
8. Число дыханий в минуту: 26.
9. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание.
Пальпация грудной клетки:
1. Болезненность межреберных промежутков: нет.
2. Резистентность (эластичноcть) грудной клетки: в норме.
3. Определение голосового дрожания: ослаблено с обеих сторон.
4. Определение трения плевры на ощупь: отсутствует.
Перкуссия легких:
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: звук равномерный коробочный с обеих
сторон.
2. Данные топографической перкуссии:
б) высота стояния верхушек легких спереди, сзади: спереди справа 4 см
выше уровня ключицы; спереди слева 4,5 см выше уровня ключицы; спереди сзади - на уровне VI ост. отр. шейного позвонка; сзади слева - 1 см
выше уровня ост. отр. VII позвонка.
в) ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
г) определение нижних границ легких: опущены с обеих сторон.
Аускультация легких:
1. Характер основных дыхательных шумов: жесткое дыхание над всей поверхностью легких.
2. Побочные дыхательные шумы (влажные и сухие хрипы, крепитация, шум
трения плевры): множественные сухие хрипы над всей поверхностью легких.
7
3. Выслушивание речи (бронхофония): ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Исследование артерий и вен:
1. Видимая пульсация артерий: сонных, конечностей и др.: отсутствует. Состояние вен шеи: в пределах нормы.
2. Состояние артерий при пальпации (височных, сонных, дуги аорты), их извилистость: в пределах нормы.
3. Артериальный пульс на лучевых артериях:
а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях: симметричный;
б) ритм: ритмичный;
в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен): 92 в минуту;
г) наполнение: умеренное;
д) напряжение: умеренное.
4. Пульс на тыльной поверхности стопы: в пределах нормы.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке: отсутствует.
6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены (шум волчка,
Виноградова-Дюрозье и др.): шумы отсутствуют.
7. Артериальное давление (АД в мм рт. ст.) на плечевых артериях: 123/81
мм.рт.ст.
Осмотр и пальпация области сердца:
1. Выпячивание области сердца - сердечный горб: отсутствует.
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная: отсутствует.
3. Верхушечный толчок:
а) локализация: 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
б) ширина (площадь): локализованный;
г) сила: нормальный;
е) форма: приподнимающий.
4. Дрожание в области сердца (симптом "кошачьего мурлыканья"): отсутствует.
8
5. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии: отсутствует.
Перкуссия сердца:
1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, левая, верхняя границы): в пределах нормы.
2. Ширина сосудистого пучка (в см): 4.
3. Конфигурация сердца: нормальная.
4. Поперечник относительной тупости сердца (в см): 11.
Аускультация сердца:
1. Тоны сердца: ясные, звучные.
2. Шумы: отсутствуют.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта:
1. Язык: влажный, с белым налётом; глоссита, трещин, язв нет.
2. Зубы: белые, ровные.
3. Дёсны: бледно-розового цвета, патологических изменений нет, болезненности нет.
4. Мягкое и твёрдое небо: бледно-розового цвета, белый налет, геморрагии отсутствуют.
5. Зев: задняя стенка глотки гиперемирована, отечна.
6. Миндалины: увеличены.
Исследование живота:
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, симметричность живота: симметричный;
б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей: без патологических изменений;
9
в) видимая перистальтика: отсутствует;
г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях: участвует;
д) наличие расширенных подкожных вен, рубцов: отсутствуют.
2. Перкуссия живота: тимпанический звук, наличие свободной жидкости (асцит): нет.
3.Аускультация кишечника – выслушиваются кишечные шумы, шум трения
брюшины: отсутствует.
4. Окружность живота в см (на уровне пупка): 56.
5. Ориентировочная поверхностная пальпация:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидности: в пределах нормы;
б) болезненность: нет;
в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга и др.): отрицательные;
г) зоны гиперестезии: отсутствуют;
д) симптом Менделя: отрицательный;
е) наличие грыж живота: нет.
6. Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по В.П.
Образцову и Н.Д. Стражеско:
а) пальпация кишечника (определить локализацию, форму, подвижность,
болезненность, тонус, консистенцию, урчание различных отделов толстого кишечника - сигмовидной, слепой и конечной части подвздошной
кишки восходящего и нисходящего отделов поперечно-ободочной кишки:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде
эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,
подвижная, не урчащая, безболезненная.
10
Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного,
неурчащего цилиндра диаметром 3 см.
Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного,
неурчащего цилиндра диаметром 2 см.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см.
б) пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Большая
и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Пальпаторно
- аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на
уровне 5 см выше пупка.
7. Печень: видимое увеличение области печени: нет, ее пульсация: отсутствует.
Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность: печень не
выступает из-под края реберной дуги, край печени закругленный, ровный,
мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову (в см): 9/8/7 см.
8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность: желчный пузырь не
пальпируется; френикус - симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье: отрицательные.
9. Поджелудочная железа: пальпация: не пальпируется; болезненность в зоне
Шоффара, Мейо-Робсона, симптом Кача, Гротта: отсутствует.
10. Селезенка:
а) перкуссия: продольный размер - 6 см, поперечный размер - 5 см;
б) пальпация в положении на спине и на правом боку: не пальпируется;
в) болезненность: отсутствует.
11. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки:
без патологических изменений.
11
Мочевыводящая система
1. Осмотр поясничной области (выбухание, гиперемия, припухлость): видимых
изменений нет.
2. Пальпация почек, смещаемость (лежа и стоя): не пальпируются.
3. Болевые точки почек, мочеточников: болезненность отсутствует.
4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого): отсутствует.
5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря: не пальпируется; перкуторно верхняя граница мочевого пузыря определяется на 3 см выше от лобкового симфиза.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5
– 7 раз в сутки.
1.Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела: отсутствуют.
2. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация): отсутствуют.
3. Соответствие физического и умственного развития возрасту: соответствует.
4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация): влажная, без патологических изменений.
5. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу: соответствуют.
6. Осмотр и пальпация щитовидной железы (ее увеличение, консистенция, болезненность): не увеличена, безболезненная, мягкой консистенции, не подвижная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Нервная система и органы чувств
1. Черепно-мозговые нервы: ширина глазных щелей в норме, объем движений
12
глазных яблок полный; косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют, реакция
зрачков на свет симметричная, конвергенция, аккомодация в пределах нормы. Мимическая мускулатура (симметричность лица, оскал зубов, смыкание
век): в пределах нормы. Глотание и изменение звучности голоса: глотание не
нарушено, голос хриплый, язык: движения полные, симметричный.
2. Органы чувств:
а) обоняние не нарушено;
б) вкус не нарушен;
в) зрение (острота зрения, поля зрения, цветоизмерение, глазное дно) в
пределах нормы;
г) слух и вестибулярный аппарат в пределах нормы.
3. Объем активных и пассивных движений в полном объеме, сила мышц в норме, координация движений н нарушена, проба Ромберга в норме.
4. Походка больного (обычная, атактическая, спастическая, петушиная, утиная
и т.д.): обычная.
5. Гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тики, дрожание, синдром
паркинсонизма: отсутствуют.
6. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности и их границы, болевые точки по ходу нервных стволов, симптомы натяжения: отсутствуют.
7. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского): отрицательные.
8. Рефлексы (кожные, со слизистых оболочек, сухожильные, периостальные, их
симметричность, выраженность): обычные.
9. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.): отсутствуют.
10. Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана и др.): отсутствуют.
11. Вегетативная нервная система (дермографизм, гипергидроз, трофические
нарушения): без патологических изменений.
12. Состояние психики и высшей корковой деятельности: сознание ясное, ха13
рактер спокойный, речь не нарушена.
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: бронхиальная астма смешанной формы тяжелой степени тяжести,
стадия обострения.
Осложнение: ДН II ст.
V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные методы исследования:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови;
- ПЦР-исследование на РНК SARS-CoV-19;
- Исследование общего Ig E в крови;
- Анализ газового состава крови;
- Анализ мокроты;
- Микробиологическое исследование мокроты;
- Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В, С, ВИЧ, сифилис.
2. Инструментальные методы исследования:
- ЭКГ;
- Спирография;
- Пульсоксиметрия;
- Пикфлоуметрия;
- Рентгенография органов грудной клетки.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
I.
Лабораторные исследования:
14
1.
ОАК:
Показатель
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит (HCT)
Средний объем эритроцитов (MCV)
Количество гемоглобина в эритроците
(MCH)
Тромбоциты (PLT)
Нейтрофилы
Лейкоциты
Палочкоядерные нейтрофилы
Сегментоядерные нейтрофилы
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Результат
140 г/л
4,6х1012/л
42,1%
93,5 мкм3
30,3 пкг
Норма
130-160 г/л
4,5-5,5х1012/л
40-48%
80-94 мкм3
27-32 пкг
195х109/л
85 %
13х109/л
10%
68%
4,2 %
1,2%
48%
6,4%
180-320х109/л
47 – 70%
6-11х109/л
1 – 5%
47 - 70%
0 – 5%
0 – 1%
20 – 40%
3 – 11%
СОЭ
16
2 – 15 (Ж)
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево,
лимфоцитоз, повышение СОЭ.
Дата: 07.05.2022 г.
2. ОАМ:
Уд. вес: 1018
Белок: отриц.
Сахар: отриц.
Кетоновые тела: отриц.
Билирубин: отриц.
Эритроциты: 1-2 в п/зр.
PH: 7,2
Лейкоциты: 3-4 в п/зр.
Заключение: значение показателей в норме.
Дата: 07.05.2022 г.
15
3. Биохимический анализ крови:
Показатель
АЛТ
АСТ
Общий белок
Билирубин
Глюкоза
Мочевина
Креатинин
Холестерин
ЛПВП
ЛПНП
ТГ
Коэф.атерогенности
С-реактивный белок
Результат, /л
20
25
67,8
12,1
3,7
3,0
73
4,2
1,3
2,0
0,5
2,23
14
Норма, /л
0,0-40,0
0,0-38,0
65,0-85,0
0,0-20,5
3,5-5,5
2,9-7,5
71,0-115,0
0,0-5,20
0,0-1,68
0,0-3,9
0,14-1,82
0,0-3
<5
Заключение: повышение уровня С-реактивного белка.
Дата:07.05.2022 г.
4. ПЦР-исследование на РНК SARS-CoV-19:
Результат: отрицательный.
Дата: 07.05.2022 г.
5.Исследование уровня общего Ig E в крови:
Показатель
Иммуноглобулин Е (Ig E
общий)
Результат
85 МЕ/мл
Норма
<100 МЕ/мл
Результат: значение показателя в норме.
Дата: 07.05.2022 г.
6. Анализ газового состава крови:
Показатель
pH
pO2
Результат
4,25
55 мм.рт.ст.
Норма
7,35 – 7,45
60 – 80 мм.рт.ст.
16
pCO2
50 мм.рт.ст
35 – 45 мм.рт.ст.
Результат: понижение pH крови, увеличение pCO2, снижение pO2.
Дата: 08.05.2022 г.
7. Анализ мокроты:
Показатель
Количество
Цвет
Запах
Консистенция
Характер
Лейкоциты
Эритроциты
Цил.эпителий
Спирали Куршмана
Кристаллы ШаркоЛейдена
Результат
30 мл
Бесцветная
Отсутствует
Вязкая
Слизистый
Покрывают все п/зр
Единичные
+
+
-
Норма
0
Отсутствует
-
Результат: количество 30 мл, вязкой консистенции, слизистый характер
(стекловидная),лейкоциты покрывают все п/зр., цил.эпителий.
Дата:08.05.2022 г.
8. Микробиологическое исследование мокроты:
Результат: возбудителей не обнаружено.
Дата: 08.05.2022 г.
9. Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В, С, ВИЧ, сифилис:
Результаты:
 ИФА крови на IgG к HBe – антигену вируса гепатита B при первич17
ном обследовании не обнаружено; на суммарные антитела к core –
антигену вируса гепатита В при первичном исследовании не обнаружено; на гепатоанти-HBcIgG к core – антигену вируса гепатита В
не обнаружено.
 ИФА крови на специфические суммарные иммуноглобулины классов G и M к вирусу гепатита С при первичном исследовании не обнаружены;
 ИФА крови на иммуноглобулины к ВИЧ не обнаружены;
 Микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательна.
Дата: 07.05.2022 г.
II.
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ:
Результат: ритм синусовый, ЧСС 90 уд/мин, ЭОС не отклонена.
Дата: 08.05.2022г.
18
2. Спирография:
Результат: ОФВ1 = 68%, проба Тиффно – 65%, после ингаляции
сальбутамолом проба Тиффно – 80%.
Дата:07.05.2022 г.
3. Пульсоксиметрия:
Результат: pO2 = 93%.
Дата: 07.05.2022 г.
4. Пикфлоуметрия:
Результат: ПСВ = 247 л/мин.- утро ( 60% от нормы)
ПСВ= 321 л/мин.- вечер
Вариабельность показателей ПСВ > 30 %
Дата: 07.05.2022 г.
5. Рентгенография органов грудной клетки:
19
Результат: со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.
Дата: 08.05.2022 г.
V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма (инфекционнозависимая, атопическая), тяжелой степени тяжести, стадия обострения, неконтролируемая
Осложнения: ДН II степени
Диагноз поставлен на основании:
-Жалоб больного: НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЕ: одышка в покое, при незначительной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время суток, кашель, хрипы, чувство заложенности в грудной клетке, слабость, головная боль.
НА МОМЕНТ ОСМОТРА: периодический кашель в течение суток с мокротой
зеленого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2
этажа по лестнице); приступы удушья особенно в ночное время суток, ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Также жалуется на слабость, головную боль
-Анамнестических данных: Считает себя больным в течение 11 лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил
стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия
продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной,
влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее ухудшение в
состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы
удушья, усилился кашель с отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой
мокротой зеленого цвета, на одышку, приступы удушья в ночное время суток
(4-5 раз в неделю); затрудненное дыхание; ощущение заложенности в грудной
клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания не купировались бронхолитиками.
- физикальных данных:
При общем осмотре: общее состояние - средней тяжести, положение: вы20
нужденное – ортопноэ (сидит, упираясь руками о колени), кожные покровы цианотичные. Конституция: астеник. Термометрия: 37,3 ℃.
Система органов дыхания:
Нoc: затрудненное дыхание, слизистые выделения,
Гортань: голос хриплый, болей при разговоре нет, имеется болезненность
при глотании.
Глубина и ритм дыхания: неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий в минуту: 26.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: звук равномерный коробочный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
б) высота стояния верхушек легких спереди, сзади: спереди справа 4 см
выше уровня ключицы; спереди слева 4,5 см выше уровня ключицы; спереди сзади - на уровне VI ост. отр. шейного позвонка; сзади слева - 1 см
выше уровня ост. отр. VII позвонка.
в) ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
г) определение нижних границ легких: опущены с обеих сторон.
Аускультация легких: жесткое дыхание, множественные сухие хрипы над
всей поверхностью легких, бронхофония ослаблена.
Осмотр полости рта: мягкое и твёрдое небо: бледно-розового цвета, белый
налет, геморрагии отсутствуют. Зев: задняя стенка глотки гиперемирована,
отечна. Миндалины: увеличены
-лабораторно-инструментальных данных:
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ;
- Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка;
- Исследование уровня общего Ig E в крови: значение показателя в норме;
21
- Анализ газового состава крови: понижение pH крови, увеличение pCO2,
снижение pO2;
- Анализ мокроты: количество 30 мл, вязкой консистенции, слизистый характер, нейтрофилы покрывают все п/зр., цил.эпителий, спирали
Куршмана;
- Микробиологическое исследование мокроты: возбудителей не обнаружено;
- Спирография: ОФВ1 = 68%, проба Тиффно – 65%, после ингаляции
сальбутамолом проба Тиффно – 80%;
- Пульсоксиметрия: pO2 = 93%;
- Пикфлоуметрия: ПСВ = 295 л/мин;
- Рентгенография органов грудной клетки: со стороны органов грудной
клетки патологических изменений не выявлено.
VI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У КУРИРУЕМОГО
БОЛЬНОГО
Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов,
одышки, чувства заложенности в груди и кашля (особенно по ночам или ранним утром). Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой - спонтанно или в результате лечения.
Смешанная бронхиальная астма диагностируется в тех случаях, когда у пациента имеются симптомы как аллергической БА, так и инфекционнозависимой БА. Аллергены неинфекционные: пыльцевые, бытовые, пищевые,
эпидермальные, химические, инсектные, лекарственные, профессиональные,
инфекционные: грибковые, бактериальные, паразитарные, вирусные.
Центральным механизмом патогенеза бронхиальной обструкции при любом
клинико-патогенетическом варианте БА является врожденная или приобретенная гиперреактивность и гиперчувствительность бронхов. Гиперчувствительность - повышенная чувствительность рецепторов бронхов к низким дозам аллергенов и поллютантов. Гиперреактивность бронхов - это повышенный, в от22
личие от нормы, ответ на аллергены или неспецифические агенты, характеризующийся снижением к ним порога чувствительности. Результат реакций гиперреактивности и гиперчувствительности – хроническое, рецидивирующее,
гиперергическое (аллергическое) воспаление дыхательных путей.
VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику БА проводят со следующими заболеваниями:
хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции и реккурентные эмболии мелких сосудов легких
и др.
При ХОБЛ причиной является ХОБ. ХОБ характеризуется хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов. При этом признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения заболевания они
усиливаются (но не в виде острых приступов ), а после лечения постепенно
ослабевают (в течение нескольких недель лил месяцев ),но редко исчезают .
Клинические и морфологические дифференциально-диагностические критерии
ХОБЛ и БА:
признаки
аллергия
атопия
одышка
ХОБЛ
Не характерна
Не характерна
Постоянная, без резких колебаний выраженности
;Усиление во время обострения
Анализ мокроты Наличие макрофагов, при
инфекционном обострении нейтрофилов
БА
характерна
характерна
Приступы экспираторной
Отек слизистой
Суточные изменения ОФВ1
кашель
присутствует
Более 15% от должного
Бронхиальная
обструкция
вариабелен
В пределах от 10% от должной
Постоянный , разной интенсивности
Обратимость не характерна
,прогрессивное ухудшение
функции легких.
одышки.
Эозинофилия
приступообразный
Обратимость характерна
,прогрессивного ухудшения
функции легких нет.
23
ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих длительное время в постели ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого характерна
боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия
и артериальная гипотония. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к
висцеральной плевре, а верхушкой- к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические «холодные» зоны в легких .На ЭКГ появляется картины
острой и подострой перегрузки правых отделов сердца.
Вывод: все данные указывают на БА.
VIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Физическая активность – ограничение двигательной активности
Диета № 9
Медикаментозный:
1) Ингаляционные ГКС в высоких суточных дозах
Беклометазон 1000-2000 мг в 2-4 приема
2) Ингаляционные комбинации длительно действующих β2-агонистов –
Салметерол, Фемотерол
3) Метилксантины с замедленным высвобождением – Теопек
4) Антитела к иммуноглобулинам E – Омализумаб (Ксолар)
5) Системные ГКС – Преднизолон
6) Муколитики – Лазолван
7) Антигистаминные препараты – Кларитин
8) Для улучшения микроциркуляции – Гепарин
9) Инфузионная терапия
1. Rp.: Aer. Beclomethasoni dipropionatis №1
D. S: По 2 ингаляции 4 раза в сутки
2. Rp: Salmeterol 25 meg/доза
D.S. 1000мкг 2 раза в сутки вдыхать
3. Rp.: Tab. « Theopec» 0,3
D. S. По 1 таб. 2 раза в день
4. Rp. "Omalizumab" 150 mg
D.S. П/к по 1 флакону 1раз в 4 недели
24
5. Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml
D. t. d. № 3 in ampull.
S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно.
6. Rp:Sol. Lasolvani 0.0075 100 ml
D.S. по 5 мл 3 р/сутки
7. Rp.: Claritini 0.01
D.t.d. № 10 in tab.
S. По 1 таблетке 1 раз в день
8. Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME)
D. t. d. № 1 in ampull.
S. Вводить подкожно по 1 мл в переднелатеральную область брюшной стенки 4
раза в день
9. Rp: Sol. Ringer 400.0 ml
D.S. в/в 1 раз в день
Rp.: Sol. Glucosi 5% - 500,0 (10,20,40% - 10,0 in ampullis)
D.t.d. N.10
S. Вводить в/в капельно раствор глюкозы 5%.
IX. ДНЕВНИК
07.05.2022 г.
Жалобы на приступы удушья, кашель с мокротой, одышку (преимущественно на выдохе), слабость, недомогание, повышение температуры до 37,3 ℃.
Состояние средней тяжести. Вынужденное положение – ортопноэ (сидит, упираясь руками о колени). Сознание - ясное. Кожные покровы цианотичные. Термометрия: 37,2 ℃. Дыхание неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий
в минуту: 26. Жесткое дыхание, множественные сухие хрипы над всей поверхностью легких, бронхофония ослаблена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС = 92 уд/мин. АД на плечевых артериях: 123/81 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки. Назначено лечение.
08.05.2022 г.
25
Жалобы на кашель с мокротой, слабость, недомогание. Состояние удовлетворительное. Вынужденное положение – ортопноэ (сидит, упираясь руками
о колени). Сознание - ясное. Кожные покровы бледные. Термометрия: 37,0 ℃.
Дыхание неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий в минуту: 20.
Жесткое дыхание, бронхофония ослаблена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС = 88 уд/мин. АД на плечевых артериях: 120/80 мм.рт.ст. Живот
мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота
мочеиспусканий – 5-6 раз в сутки. Продолжает лечение.
09.05.2022 г.
Жалобы на кашель с обильной мокротой, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание - ясное. Кожные покровы бледные. Термометрия: 36,8 ℃.
Дыхание неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий в минуту: 19.
Жесткое дыхание, бронхофония ослаблена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС = 85 уд/мин. АД на плечевых артериях: 120/80 мм.рт.ст. Живот
мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота
мочеиспусканий – 5-6 раз в сутки. Продолжает лечение.
26
27
X. ПРОГНОЗ
В отношении заболевания прогноз неблагоприятный, т.к. заболевание носит
хронический характер.
В отношении трудоспособности прогноз благоприятный при условии стойкой
ремиссии заболевания
В отношении жизни благоприятный
XI. ЭПИКРИЗ
1.Пациент МТН, 49 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с 07.05.2022 с диагнозом бронхиальная астма, смешанная форма (инфекционно-зависимая, атопическая), тяжелой степени тяжести, стадия
обострения,неконтролируемая
Осл.: ДН II степени
2.Основные жалобы при поступлении:
НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЕ: одышка в покое, при незначительной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время суток, кашель, хрипы, чувство
заложенности в грудной клетке, слабость, головная боль.
НА МОМЕНТ ОСМОТРА: периодический кашель в течение суток с мокротой
зеленого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2
этажа по лестнице); приступы удушья особенно в ночное время суток, ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Также жалуется на слабость, головную боль.
3.Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 11 лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия
продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной,
влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее ухудшение в
состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы
удушья, усилился кашель с отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой
мокротой зеленого цвета, на одышку, приступы удушья в ночное время суток
(4-5 раз в неделю); затрудненное дыхание; ощущение заложенности в грудной
клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания не купировались бронхолитиками.
28
За время проведенное в стационаре состояние больного улучшилось - мокрота
стала лучше отделяться, одышка менее выраженная, приступы удушья уменьшились.
4. Динамика основных симптомов болезни: в результате проведенного лечения
были устранены:
 приступ удушья;
 одышка;
 недомогание.
5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике:
 ОАК: незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ;
 Биохимический анализ крови: снижение уровня С-реактивного белка до 5
мг/л;
 Исследование уровня общего Ig E в крови: значение показателя в норме;
 Анализ газового состава крови: pH крови в норме, значение pO2, pСO2 в
пределах нормы;
 Анализ мокроты: количество 60 мл, вязкой консистенции, слизистый характер, нейтрофилы покрывают все п/зр., спирали Куршмана;
 Микробиологическое исследование мокроты: возбудителей не обнаружено;
 Спирография: ОФВ1 = 81%, проба Тиффно – 80%;
 Пульсоксиметрия: pO2 = 96%;
 Пикфлоуметрия: ПСВ = 498 л/мин;
 Рентгенография органов грудной клетки: со стороны органов грудной
клетки патологических изменений не выявлено.
6.Проведенное в стационаре лечение:
Физическая активность – ограничение двигательной активности
Диета № 9
29
Медикаментозный:
1) Ингаляционные ГКС в высоких суточных дозах
Беклометазон 1000-2000 мг в 2-4 приема
2) Ингаляционные комбинации длительно действующих β2-агонистов –
Салметерол, Фемотерол
3) Метилксантины с замедленным высвобождением – Теопек
4) Антитела к иммуноглобулинам E – Омализумаб (Ксолар)
5) Системные ГКС – Преднизолон
6) Муколитики – Лазолван
7) Антигистаминные препараты – Кларитин
8) Для улучшения микроциркуляции – Гепарин
Инфузионная терапия
Рекомендации:
Встать на учет к участковому терапевту. Назначена поддерживающая терапия в
виде ИГКС и ингаляционные комбинации длительно действующих β2агонистов. Рекомендована дыхательная гимнастика, диетотерапия (стол № 6),
оздоровление образа жизни, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов, санаторно-курортное лечение в ремиссионный период.
XI. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лекционный материал
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы
2021
3. Баур, К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких :
руководство / К. Баур, А. Прейссер;пер. с англ. под ред. И. В. Лещенко. - М. :
ГЭОТАР, 2017. - 192 с. (Шифр 616.248(035)/Б29).
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) : пер. с англ. / ред. А. С. Белевский. - Москва : Российское респираторное общество, 2018. - 148 с. (Шифр Ф. 4 616.248-08/Г 54)
5. Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии [Электронный ресурс] : учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / ред.: Е. Е. Баженов, В. А. Ахмедов, В. А. Остапенко. - Москва : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2017. - 361 с on-line. (Шифр
616.2 К 49)
30
Подпись куратора
Дата
31
Download