БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ Зав. кафедрой д.м.н., профессор Мирсаева Г.Х. Преподаватель Макеева Г.К. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ М.Т.Н Клинический диагноз: Основное заболевание: Осн. диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма (инфекционно-зависимая, атопическая), тяжелой степени тяжести, стадия обострения,неконтролируемая Осл.: ДН II степени Куратор – обучающийся IV курса Л-403Б группы лечебный факультет Маркелова Анна Дмитриевна Время курации с 7.05.22 по 12.05.22 I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 1. ФИО: М.Т.Н 2. Возраст: 48 лет. 3. Место работы и должность: безработный 4. Домашний адрес: г. Уфа, Б.Хмельницкого 112-35 5. Дата поступления:07.05.2022. 12:00 Городская клиническая больница №5 г.Уфы 6. Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, стадия обострения, неконтролируемая 7. Показания к госпитализации: экстренные II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА) 1. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЕ: одышка в покое, при незначительной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время суток, кашель, хрипы, чувство заложенности в грудной клетке, слабость, головная боль. НА МОМЕНТ ОСМОТРА: периодический кашель в течение суток с мокротой зеленого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья особенно в ночное время суток, ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Также жалуется на слабость, головную боль. 2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным в течение 11 лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее ухудшение в состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы удушья, усилился кашель с отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого цвета, на одышку, приступы удушья в ночное время суток (4-5 раз в неделю); затруднен2 ное дыхание; ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания не купировались бронхолитиками. За время проведенное в стационаре состояние больного улучшилось - мокрота стала лучше отделяться, одышка менее выраженная, приступы удушья уменьшились. 2. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ 1. Родился в полной семье первым ребенком по счету 2.Рос и развивался в благоприятной среде соответственно возрасту 3.Образование: высшее - Башкирский государственный аграрный университет в г.Уфа. 4.Трудовой анамнез: работал ветеринатором в г.Уфа в частной клинике 5. Бытовые условия: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Проживает с женой в однокомнатной квартире в многоквартирном доме. 6. Семейное положение: женат, 2 ребенка 7. Характер питания: регулярное, сбалансированное, полноценное. 8. Редко пребывает на воздухе. Занятия физкультурой и спортом: физическая активность пониженная. 9. Привычные интоксикации: а) не курит; б) не употребляет спиртные напитки; в) прочие вредные привычки отрицает. 10. Перенесенные заболевания: ветрянка, ОРЗ. Травм не отмечает. В 2005 перенес аппендэктомию. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, малярию, дизентерию, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными, с ВИЧ-инфицированными не имел. За последние 3 года не выезжал за пределы РФ. Переболел Covid-19 в 2020 году. 11. Семейно-половой анамнез: Половая функция не изменена. 3 12. Наследственность отягощена: у отца хроническая обструктивная болезнь легких, у матери – сахарный диабет 2 типа. 14. Непереносимость лекарственных средств отрицает. 15. Парентеральное введение лекарств, крови, кровезаменителей в течение последних 6 месяцев не проводилось. III. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общий осмотр: 1. Общее состояние: средней тяжести. 2. Положение: вынужденное - ортопноэ (сидит, упираясь руками о колени). 3. Сознание: ясное. 4. Выражение лица: страдальческое. 5. Осанка и походка не нарушены. 6. Телосложение: правильное. 7. Конституция: астеник. Кожные покровы и видимые слизистые: 1. Цвет: цианотичный. Видимые слизистые: бледно-розового цвета. 2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация: отсутствует. 3. Сыпь и их характеристика (эритема, розеола, папула, энантема, язвочки, сосудистые звездочки), высыпания герпеса на губах и крыльях носа: отсутствуют. 4. Геморрагические явления (петехии, кровоизлияния и др.): отсутствуют. 5. Рубцы: отсутствуют. 6. Эластичность кожи: нормальная. 7. Степень влажности: нормальная. 8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.): отсутствуют. 9. Ногти: форма овальная, цвет бледный, продольная исчерченность, ломкость 4 ногтей не наблюдается. 10. Волосы: темно-русого цвета, блестящие. Подкожная клетчатка: 1. Подкожно-жировой слой: развит умеренно (толщина жирового слоя у пупка 4 см, в области угла лопаток 2 см). 2. Отеки: отсутствуют. 3. Подкожные вены: малозаметные. 4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования: отсутствуют. 5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки): отсутствует. Лимфатические узлы: 1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, локтевые, паховые и др.: в пределах нормы. 2. Величина в см: до 1 см. 3. Форма: овальная. 4. Поверхность: гладкая. 5. Консистенция: эластичная. 6. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой: нет. Подвижны. 7. Болезненность при прощупывании: отсутствует. Мышцы: 1. Степень развития мускулатуры: нормальная. 2. Тонус: нормальный. 3. Сила мышц: в пределах нормы. 4. Болезненность мышц при ощупывании: отсутствует. Кости: 5 1. Деформация костей: отсутствует. Форма черепа: вытянутая. 2. "Барабанные пальцы" - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног: отсутствуют. 3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков): отсутствует. Суставы: 1.Осмотр: нормальной конфигурации, припухлость и гиперемия кожи под суставами отсутствуют. 2. Ощупывание: изменение местной температуры- нет, болезненность: нет. 3. Шумы при движении (хруст, скрип): нет. 4. Объем движений в суставах (активных и пассивных): в полном объеме. 5. Форма позвоночника: правильная, степень его подвижности: в пределах нормы, болезненность: нет. Искривление позвоночника, лордоз, кифоз, сколиоз: нет. Система органов дыхания. Состояние верхних дыхательных путей: 1. Hoc: затрудненное дыхание, слизисто-гнойные выделения. 2. Участие крыльев носа в дыхании: участвуют. 3. Гортань: голос хриплый, болей при разговоре нет, имеется болезненность при глотании. Осмотр грудной клетки: 1. Болезненность при пальпации грудной клетки: нет. 2. Форма грудной клетки: астеническая, характеристика эпигастрального угла: менее 90 градусов. 3. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей: отсутствует. 6 4. Ширина межреберных промежутков: выше нормы. 5. Положение лопаток: нормальное. 6. Тип дыхания: смешанный. 7. Глубина и ритм дыхания: неглубокое ритмичное учащенное. 8. Число дыханий в минуту: 26. 9. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание. Пальпация грудной клетки: 1. Болезненность межреберных промежутков: нет. 2. Резистентность (эластичноcть) грудной клетки: в норме. 3. Определение голосового дрожания: ослаблено с обеих сторон. 4. Определение трения плевры на ощупь: отсутствует. Перкуссия легких: 1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: звук равномерный коробочный с обеих сторон. 2. Данные топографической перкуссии: б) высота стояния верхушек легких спереди, сзади: спереди справа 4 см выше уровня ключицы; спереди слева 4,5 см выше уровня ключицы; спереди сзади - на уровне VI ост. отр. шейного позвонка; сзади слева - 1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка. в) ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см. г) определение нижних границ легких: опущены с обеих сторон. Аускультация легких: 1. Характер основных дыхательных шумов: жесткое дыхание над всей поверхностью легких. 2. Побочные дыхательные шумы (влажные и сухие хрипы, крепитация, шум трения плевры): множественные сухие хрипы над всей поверхностью легких. 7 3. Выслушивание речи (бронхофония): ослаблена. Сердечно-сосудистая система Исследование артерий и вен: 1. Видимая пульсация артерий: сонных, конечностей и др.: отсутствует. Состояние вен шеи: в пределах нормы. 2. Состояние артерий при пальпации (височных, сонных, дуги аорты), их извилистость: в пределах нормы. 3. Артериальный пульс на лучевых артериях: а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях: симметричный; б) ритм: ритмичный; в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен): 92 в минуту; г) наполнение: умеренное; д) напряжение: умеренное. 4. Пульс на тыльной поверхности стопы: в пределах нормы. 5. Псевдокапиллярный пульс Квинке: отсутствует. 6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены (шум волчка, Виноградова-Дюрозье и др.): шумы отсутствуют. 7. Артериальное давление (АД в мм рт. ст.) на плечевых артериях: 123/81 мм.рт.ст. Осмотр и пальпация области сердца: 1. Выпячивание области сердца - сердечный горб: отсутствует. 2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная: отсутствует. 3. Верхушечный толчок: а) локализация: 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; б) ширина (площадь): локализованный; г) сила: нормальный; е) форма: приподнимающий. 4. Дрожание в области сердца (симптом "кошачьего мурлыканья"): отсутствует. 8 5. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии: отсутствует. Перкуссия сердца: 1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, левая, верхняя границы): в пределах нормы. 2. Ширина сосудистого пучка (в см): 4. 3. Конфигурация сердца: нормальная. 4. Поперечник относительной тупости сердца (в см): 11. Аускультация сердца: 1. Тоны сердца: ясные, звучные. 2. Шумы: отсутствуют. Система органов пищеварения Осмотр полости рта: 1. Язык: влажный, с белым налётом; глоссита, трещин, язв нет. 2. Зубы: белые, ровные. 3. Дёсны: бледно-розового цвета, патологических изменений нет, болезненности нет. 4. Мягкое и твёрдое небо: бледно-розового цвета, белый налет, геморрагии отсутствуют. 5. Зев: задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. 6. Миндалины: увеличены. Исследование живота: 1. Осмотр живота (стоя и лежа): а) конфигурация: обычная, симметричность живота: симметричный; б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей: без патологических изменений; 9 в) видимая перистальтика: отсутствует; г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях: участвует; д) наличие расширенных подкожных вен, рубцов: отсутствуют. 2. Перкуссия живота: тимпанический звук, наличие свободной жидкости (асцит): нет. 3.Аускультация кишечника – выслушиваются кишечные шумы, шум трения брюшины: отсутствует. 4. Окружность живота в см (на уровне пупка): 56. 5. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидности: в пределах нормы; б) болезненность: нет; в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга и др.): отрицательные; г) зоны гиперестезии: отсутствуют; д) симптом Менделя: отрицательный; е) наличие грыж живота: нет. 6. Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: а) пальпация кишечника (определить локализацию, форму, подвижность, болезненность, тонус, консистенцию, урчание различных отделов толстого кишечника - сигмовидной, слепой и конечной части подвздошной кишки восходящего и нисходящего отделов поперечно-ободочной кишки: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. 10 Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. б) пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Пальпаторно - аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. 7. Печень: видимое увеличение области печени: нет, ее пульсация: отсутствует. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность: печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени закругленный, ровный, мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову (в см): 9/8/7 см. 8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность: желчный пузырь не пальпируется; френикус - симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье: отрицательные. 9. Поджелудочная железа: пальпация: не пальпируется; болезненность в зоне Шоффара, Мейо-Робсона, симптом Кача, Гротта: отсутствует. 10. Селезенка: а) перкуссия: продольный размер - 6 см, поперечный размер - 5 см; б) пальпация в положении на спине и на правом боку: не пальпируется; в) болезненность: отсутствует. 11. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки: без патологических изменений. 11 Мочевыводящая система 1. Осмотр поясничной области (выбухание, гиперемия, припухлость): видимых изменений нет. 2. Пальпация почек, смещаемость (лежа и стоя): не пальпируются. 3. Болевые точки почек, мочеточников: болезненность отсутствует. 4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого): отсутствует. 5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря: не пальпируется; перкуторно верхняя граница мочевого пузыря определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки. 1.Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела: отсутствуют. 2. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация): отсутствуют. 3. Соответствие физического и умственного развития возрасту: соответствует. 4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация): влажная, без патологических изменений. 5. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу: соответствуют. 6. Осмотр и пальпация щитовидной железы (ее увеличение, консистенция, болезненность): не увеличена, безболезненная, мягкой консистенции, не подвижная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Нервная система и органы чувств 1. Черепно-мозговые нервы: ширина глазных щелей в норме, объем движений 12 глазных яблок полный; косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют, реакция зрачков на свет симметричная, конвергенция, аккомодация в пределах нормы. Мимическая мускулатура (симметричность лица, оскал зубов, смыкание век): в пределах нормы. Глотание и изменение звучности голоса: глотание не нарушено, голос хриплый, язык: движения полные, симметричный. 2. Органы чувств: а) обоняние не нарушено; б) вкус не нарушен; в) зрение (острота зрения, поля зрения, цветоизмерение, глазное дно) в пределах нормы; г) слух и вестибулярный аппарат в пределах нормы. 3. Объем активных и пассивных движений в полном объеме, сила мышц в норме, координация движений н нарушена, проба Ромберга в норме. 4. Походка больного (обычная, атактическая, спастическая, петушиная, утиная и т.д.): обычная. 5. Гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тики, дрожание, синдром паркинсонизма: отсутствуют. 6. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности и их границы, болевые точки по ходу нервных стволов, симптомы натяжения: отсутствуют. 7. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского): отрицательные. 8. Рефлексы (кожные, со слизистых оболочек, сухожильные, периостальные, их симметричность, выраженность): обычные. 9. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.): отсутствуют. 10. Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана и др.): отсутствуют. 11. Вегетативная нервная система (дермографизм, гипергидроз, трофические нарушения): без патологических изменений. 12. Состояние психики и высшей корковой деятельности: сознание ясное, ха13 рактер спокойный, речь не нарушена. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной: бронхиальная астма смешанной формы тяжелой степени тяжести, стадия обострения. Осложнение: ДН II ст. V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Лабораторные методы исследования: - Общий анализ крови; - Общий анализ мочи; - Биохимический анализ крови; - ПЦР-исследование на РНК SARS-CoV-19; - Исследование общего Ig E в крови; - Анализ газового состава крови; - Анализ мокроты; - Микробиологическое исследование мокроты; - Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В, С, ВИЧ, сифилис. 2. Инструментальные методы исследования: - ЭКГ; - Спирография; - Пульсоксиметрия; - Пикфлоуметрия; - Рентгенография органов грудной клетки. VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Лабораторные исследования: 14 1. ОАК: Показатель Гемоглобин Эритроциты Гематокрит (HCT) Средний объем эритроцитов (MCV) Количество гемоглобина в эритроците (MCH) Тромбоциты (PLT) Нейтрофилы Лейкоциты Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты Результат 140 г/л 4,6х1012/л 42,1% 93,5 мкм3 30,3 пкг Норма 130-160 г/л 4,5-5,5х1012/л 40-48% 80-94 мкм3 27-32 пкг 195х109/л 85 % 13х109/л 10% 68% 4,2 % 1,2% 48% 6,4% 180-320х109/л 47 – 70% 6-11х109/л 1 – 5% 47 - 70% 0 – 5% 0 – 1% 20 – 40% 3 – 11% СОЭ 16 2 – 15 (Ж) Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Дата: 07.05.2022 г. 2. ОАМ: Уд. вес: 1018 Белок: отриц. Сахар: отриц. Кетоновые тела: отриц. Билирубин: отриц. Эритроциты: 1-2 в п/зр. PH: 7,2 Лейкоциты: 3-4 в п/зр. Заключение: значение показателей в норме. Дата: 07.05.2022 г. 15 3. Биохимический анализ крови: Показатель АЛТ АСТ Общий белок Билирубин Глюкоза Мочевина Креатинин Холестерин ЛПВП ЛПНП ТГ Коэф.атерогенности С-реактивный белок Результат, /л 20 25 67,8 12,1 3,7 3,0 73 4,2 1,3 2,0 0,5 2,23 14 Норма, /л 0,0-40,0 0,0-38,0 65,0-85,0 0,0-20,5 3,5-5,5 2,9-7,5 71,0-115,0 0,0-5,20 0,0-1,68 0,0-3,9 0,14-1,82 0,0-3 <5 Заключение: повышение уровня С-реактивного белка. Дата:07.05.2022 г. 4. ПЦР-исследование на РНК SARS-CoV-19: Результат: отрицательный. Дата: 07.05.2022 г. 5.Исследование уровня общего Ig E в крови: Показатель Иммуноглобулин Е (Ig E общий) Результат 85 МЕ/мл Норма <100 МЕ/мл Результат: значение показателя в норме. Дата: 07.05.2022 г. 6. Анализ газового состава крови: Показатель pH pO2 Результат 4,25 55 мм.рт.ст. Норма 7,35 – 7,45 60 – 80 мм.рт.ст. 16 pCO2 50 мм.рт.ст 35 – 45 мм.рт.ст. Результат: понижение pH крови, увеличение pCO2, снижение pO2. Дата: 08.05.2022 г. 7. Анализ мокроты: Показатель Количество Цвет Запах Консистенция Характер Лейкоциты Эритроциты Цил.эпителий Спирали Куршмана Кристаллы ШаркоЛейдена Результат 30 мл Бесцветная Отсутствует Вязкая Слизистый Покрывают все п/зр Единичные + + - Норма 0 Отсутствует - Результат: количество 30 мл, вязкой консистенции, слизистый характер (стекловидная),лейкоциты покрывают все п/зр., цил.эпителий. Дата:08.05.2022 г. 8. Микробиологическое исследование мокроты: Результат: возбудителей не обнаружено. Дата: 08.05.2022 г. 9. Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В, С, ВИЧ, сифилис: Результаты: ИФА крови на IgG к HBe – антигену вируса гепатита B при первич17 ном обследовании не обнаружено; на суммарные антитела к core – антигену вируса гепатита В при первичном исследовании не обнаружено; на гепатоанти-HBcIgG к core – антигену вируса гепатита В не обнаружено. ИФА крови на специфические суммарные иммуноглобулины классов G и M к вирусу гепатита С при первичном исследовании не обнаружены; ИФА крови на иммуноглобулины к ВИЧ не обнаружены; Микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательна. Дата: 07.05.2022 г. II. Инструментальные исследования: 1. ЭКГ: Результат: ритм синусовый, ЧСС 90 уд/мин, ЭОС не отклонена. Дата: 08.05.2022г. 18 2. Спирография: Результат: ОФВ1 = 68%, проба Тиффно – 65%, после ингаляции сальбутамолом проба Тиффно – 80%. Дата:07.05.2022 г. 3. Пульсоксиметрия: Результат: pO2 = 93%. Дата: 07.05.2022 г. 4. Пикфлоуметрия: Результат: ПСВ = 247 л/мин.- утро ( 60% от нормы) ПСВ= 321 л/мин.- вечер Вариабельность показателей ПСВ > 30 % Дата: 07.05.2022 г. 5. Рентгенография органов грудной клетки: 19 Результат: со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Дата: 08.05.2022 г. V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основной диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма (инфекционнозависимая, атопическая), тяжелой степени тяжести, стадия обострения, неконтролируемая Осложнения: ДН II степени Диагноз поставлен на основании: -Жалоб больного: НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЕ: одышка в покое, при незначительной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время суток, кашель, хрипы, чувство заложенности в грудной клетке, слабость, головная боль. НА МОМЕНТ ОСМОТРА: периодический кашель в течение суток с мокротой зеленого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья особенно в ночное время суток, ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Также жалуется на слабость, головную боль -Анамнестических данных: Считает себя больным в течение 11 лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее ухудшение в состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы удушья, усилился кашель с отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого цвета, на одышку, приступы удушья в ночное время суток (4-5 раз в неделю); затрудненное дыхание; ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания не купировались бронхолитиками. - физикальных данных: При общем осмотре: общее состояние - средней тяжести, положение: вы20 нужденное – ортопноэ (сидит, упираясь руками о колени), кожные покровы цианотичные. Конституция: астеник. Термометрия: 37,3 ℃. Система органов дыхания: Нoc: затрудненное дыхание, слизистые выделения, Гортань: голос хриплый, болей при разговоре нет, имеется болезненность при глотании. Глубина и ритм дыхания: неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий в минуту: 26. Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: звук равномерный коробочный с обеих сторон. Топографическая перкуссия: б) высота стояния верхушек легких спереди, сзади: спереди справа 4 см выше уровня ключицы; спереди слева 4,5 см выше уровня ключицы; спереди сзади - на уровне VI ост. отр. шейного позвонка; сзади слева - 1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка. в) ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см. г) определение нижних границ легких: опущены с обеих сторон. Аускультация легких: жесткое дыхание, множественные сухие хрипы над всей поверхностью легких, бронхофония ослаблена. Осмотр полости рта: мягкое и твёрдое небо: бледно-розового цвета, белый налет, геморрагии отсутствуют. Зев: задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. Миндалины: увеличены -лабораторно-инструментальных данных: - ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ; - Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка; - Исследование уровня общего Ig E в крови: значение показателя в норме; 21 - Анализ газового состава крови: понижение pH крови, увеличение pCO2, снижение pO2; - Анализ мокроты: количество 30 мл, вязкой консистенции, слизистый характер, нейтрофилы покрывают все п/зр., цил.эпителий, спирали Куршмана; - Микробиологическое исследование мокроты: возбудителей не обнаружено; - Спирография: ОФВ1 = 68%, проба Тиффно – 65%, после ингаляции сальбутамолом проба Тиффно – 80%; - Пульсоксиметрия: pO2 = 93%; - Пикфлоуметрия: ПСВ = 295 л/мин; - Рентгенография органов грудной клетки: со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. VI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля (особенно по ночам или ранним утром). Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой - спонтанно или в результате лечения. Смешанная бронхиальная астма диагностируется в тех случаях, когда у пациента имеются симптомы как аллергической БА, так и инфекционнозависимой БА. Аллергены неинфекционные: пыльцевые, бытовые, пищевые, эпидермальные, химические, инсектные, лекарственные, профессиональные, инфекционные: грибковые, бактериальные, паразитарные, вирусные. Центральным механизмом патогенеза бронхиальной обструкции при любом клинико-патогенетическом варианте БА является врожденная или приобретенная гиперреактивность и гиперчувствительность бронхов. Гиперчувствительность - повышенная чувствительность рецепторов бронхов к низким дозам аллергенов и поллютантов. Гиперреактивность бронхов - это повышенный, в от22 личие от нормы, ответ на аллергены или неспецифические агенты, характеризующийся снижением к ним порога чувствительности. Результат реакций гиперреактивности и гиперчувствительности – хроническое, рецидивирующее, гиперергическое (аллергическое) воспаление дыхательных путей. VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику БА проводят со следующими заболеваниями: хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции и реккурентные эмболии мелких сосудов легких и др. При ХОБЛ причиной является ХОБ. ХОБ характеризуется хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов. При этом признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения заболевания они усиливаются (но не в виде острых приступов ), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель лил месяцев ),но редко исчезают . Клинические и морфологические дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА: признаки аллергия атопия одышка ХОБЛ Не характерна Не характерна Постоянная, без резких колебаний выраженности ;Усиление во время обострения Анализ мокроты Наличие макрофагов, при инфекционном обострении нейтрофилов БА характерна характерна Приступы экспираторной Отек слизистой Суточные изменения ОФВ1 кашель присутствует Более 15% от должного Бронхиальная обструкция вариабелен В пределах от 10% от должной Постоянный , разной интенсивности Обратимость не характерна ,прогрессивное ухудшение функции легких. одышки. Эозинофилия приступообразный Обратимость характерна ,прогрессивного ухудшения функции легких нет. 23 ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих длительное время в постели ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотония. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой- к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические «холодные» зоны в легких .На ЭКГ появляется картины острой и подострой перегрузки правых отделов сердца. Вывод: все данные указывают на БА. VIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО Физическая активность – ограничение двигательной активности Диета № 9 Медикаментозный: 1) Ингаляционные ГКС в высоких суточных дозах Беклометазон 1000-2000 мг в 2-4 приема 2) Ингаляционные комбинации длительно действующих β2-агонистов – Салметерол, Фемотерол 3) Метилксантины с замедленным высвобождением – Теопек 4) Антитела к иммуноглобулинам E – Омализумаб (Ксолар) 5) Системные ГКС – Преднизолон 6) Муколитики – Лазолван 7) Антигистаминные препараты – Кларитин 8) Для улучшения микроциркуляции – Гепарин 9) Инфузионная терапия 1. Rp.: Aer. Beclomethasoni dipropionatis №1 D. S: По 2 ингаляции 4 раза в сутки 2. Rp: Salmeterol 25 meg/доза D.S. 1000мкг 2 раза в сутки вдыхать 3. Rp.: Tab. « Theopec» 0,3 D. S. По 1 таб. 2 раза в день 4. Rp. "Omalizumab" 150 mg D.S. П/к по 1 флакону 1раз в 4 недели 24 5. Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно. 6. Rp:Sol. Lasolvani 0.0075 100 ml D.S. по 5 мл 3 р/сутки 7. Rp.: Claritini 0.01 D.t.d. № 10 in tab. S. По 1 таблетке 1 раз в день 8. Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME) D. t. d. № 1 in ampull. S. Вводить подкожно по 1 мл в переднелатеральную область брюшной стенки 4 раза в день 9. Rp: Sol. Ringer 400.0 ml D.S. в/в 1 раз в день Rp.: Sol. Glucosi 5% - 500,0 (10,20,40% - 10,0 in ampullis) D.t.d. N.10 S. Вводить в/в капельно раствор глюкозы 5%. IX. ДНЕВНИК 07.05.2022 г. Жалобы на приступы удушья, кашель с мокротой, одышку (преимущественно на выдохе), слабость, недомогание, повышение температуры до 37,3 ℃. Состояние средней тяжести. Вынужденное положение – ортопноэ (сидит, упираясь руками о колени). Сознание - ясное. Кожные покровы цианотичные. Термометрия: 37,2 ℃. Дыхание неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий в минуту: 26. Жесткое дыхание, множественные сухие хрипы над всей поверхностью легких, бронхофония ослаблена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС = 92 уд/мин. АД на плечевых артериях: 123/81 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки. Назначено лечение. 08.05.2022 г. 25 Жалобы на кашель с мокротой, слабость, недомогание. Состояние удовлетворительное. Вынужденное положение – ортопноэ (сидит, упираясь руками о колени). Сознание - ясное. Кожные покровы бледные. Термометрия: 37,0 ℃. Дыхание неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий в минуту: 20. Жесткое дыхание, бронхофония ослаблена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС = 88 уд/мин. АД на плечевых артериях: 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5-6 раз в сутки. Продолжает лечение. 09.05.2022 г. Жалобы на кашель с обильной мокротой, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание - ясное. Кожные покровы бледные. Термометрия: 36,8 ℃. Дыхание неглубокое, ритмичное, учащенное. Число дыханий в минуту: 19. Жесткое дыхание, бронхофония ослаблена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС = 85 уд/мин. АД на плечевых артериях: 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5-6 раз в сутки. Продолжает лечение. 26 27 X. ПРОГНОЗ В отношении заболевания прогноз неблагоприятный, т.к. заболевание носит хронический характер. В отношении трудоспособности прогноз благоприятный при условии стойкой ремиссии заболевания В отношении жизни благоприятный XI. ЭПИКРИЗ 1.Пациент МТН, 49 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с 07.05.2022 с диагнозом бронхиальная астма, смешанная форма (инфекционно-зависимая, атопическая), тяжелой степени тяжести, стадия обострения,неконтролируемая Осл.: ДН II степени 2.Основные жалобы при поступлении: НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЕ: одышка в покое, при незначительной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время суток, кашель, хрипы, чувство заложенности в грудной клетке, слабость, головная боль. НА МОМЕНТ ОСМОТРА: периодический кашель в течение суток с мокротой зеленого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья особенно в ночное время суток, ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Также жалуется на слабость, головную боль. 3.Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 11 лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее ухудшение в состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы удушья, усилился кашель с отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого цвета, на одышку, приступы удушья в ночное время суток (4-5 раз в неделю); затрудненное дыхание; ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания не купировались бронхолитиками. 28 За время проведенное в стационаре состояние больного улучшилось - мокрота стала лучше отделяться, одышка менее выраженная, приступы удушья уменьшились. 4. Динамика основных симптомов болезни: в результате проведенного лечения были устранены: приступ удушья; одышка; недомогание. 5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике: ОАК: незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ; Биохимический анализ крови: снижение уровня С-реактивного белка до 5 мг/л; Исследование уровня общего Ig E в крови: значение показателя в норме; Анализ газового состава крови: pH крови в норме, значение pO2, pСO2 в пределах нормы; Анализ мокроты: количество 60 мл, вязкой консистенции, слизистый характер, нейтрофилы покрывают все п/зр., спирали Куршмана; Микробиологическое исследование мокроты: возбудителей не обнаружено; Спирография: ОФВ1 = 81%, проба Тиффно – 80%; Пульсоксиметрия: pO2 = 96%; Пикфлоуметрия: ПСВ = 498 л/мин; Рентгенография органов грудной клетки: со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. 6.Проведенное в стационаре лечение: Физическая активность – ограничение двигательной активности Диета № 9 29 Медикаментозный: 1) Ингаляционные ГКС в высоких суточных дозах Беклометазон 1000-2000 мг в 2-4 приема 2) Ингаляционные комбинации длительно действующих β2-агонистов – Салметерол, Фемотерол 3) Метилксантины с замедленным высвобождением – Теопек 4) Антитела к иммуноглобулинам E – Омализумаб (Ксолар) 5) Системные ГКС – Преднизолон 6) Муколитики – Лазолван 7) Антигистаминные препараты – Кларитин 8) Для улучшения микроциркуляции – Гепарин Инфузионная терапия Рекомендации: Встать на учет к участковому терапевту. Назначена поддерживающая терапия в виде ИГКС и ингаляционные комбинации длительно действующих β2агонистов. Рекомендована дыхательная гимнастика, диетотерапия (стол № 6), оздоровление образа жизни, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов, санаторно-курортное лечение в ремиссионный период. XI. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Лекционный материал 2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2021 3. Баур, К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких : руководство / К. Баур, А. Прейссер;пер. с англ. под ред. И. В. Лещенко. - М. : ГЭОТАР, 2017. - 192 с. (Шифр 616.248(035)/Б29). 4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) : пер. с англ. / ред. А. С. Белевский. - Москва : Российское респираторное общество, 2018. - 148 с. (Шифр Ф. 4 616.248-08/Г 54) 5. Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии [Электронный ресурс] : учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / ред.: Е. Е. Баженов, В. А. Ахмедов, В. А. Остапенко. - Москва : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2017. - 361 с on-line. (Шифр 616.2 К 49) 30 Подпись куратора Дата 31