Сагидова Айя Александровна 510 группа Менингококковая инфекция. Дифтерия. Задача 1 Больной В. 15 лет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу с жалобами на сильную головную боль, озноб, позывы к рвоте. Болен 2-й день, отмечает небольшую боль в горле. Температура тела 39,9°С. Состояние довольно тяжелое. Была повторная рвота, не принесшая облегчения. Обращали внимание бледность, вялость, светобоязнь. Кожа без сыпи, пульс 104 уд/мин, АД 140/70мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки - небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет, стул нормальный. Отмечается умеренно выраженная ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Эпидемиологический анамнез - в школе имеются случаи заболевания ОРЗ. Школьный врач поставил предположительный диагноз: «грипп? пищевая токсикоинфекция?» 1. Каково Ваше мнение? 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Какой должна быть врачебная тактика? ОТВЕТЫ: 1. Симптомы «бледность, вялость, светобоязнь, рвота, сильную головную боль, озноб, температура 39,9, тахикардия, Язык густо обложен белым налетом, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки, умеренно выраженная ригидность мышц затылка.»-могут описывать менингококковую инфекцию, присутствуют катаральные явления в виде воспаления глотки-входные ворота, уже есть светобоязнь и ригидность мышц затылка-начало менингита. 2. При пищевой токсикоинфекции рвота была бы не единичного хапрактера, а более продолжительная, были бы явления энтерита при этом. При гриппе необходимо учитывать сроки болезни (не указаны), чаще локализуется воспаление в трахее,а не в глотке, часто присутствует насморк, отсутствует налёт на языке, рвота?, ригидность мышц затылка и светобоязнь так же отсутствуют при гриппе. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, бактериологический, бактериоскопический методы диагностики, исследование крови , посев крови, ликвора, биохимическое исследование ликвора, посев со слизистой носоглотки, ВИЭФ для обнаружения антигена в ликворе и крови. люмбальная пункция. Цефтриаксон 2-4 г *1 раз в сутки Задача 2. К больному А. 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40°С, появилась сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь. При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледен. Па коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами они сливаются, имеются некрозы. В легких дыхание ослабленное , хрипы не выслушиваются, одышка - 36 в мин, сердечные тоны ритмичные, глухие, пульс нитевидный - 104 уд/мин, АД 60/0мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, без-болезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Очаговых и менингеальных симптомов нет. 1. Какие предположения о диагнозе? 2. Чем обусловлена тяжесть болезни? 3. Какова должна быть тактика врача «скорой помощи»? 4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? ОТВЕТЫ: 1. У больного есть все симптомы менингита, кроме очага, следовательно инфекция уже вышла из очага и распространилась по кровотоку (На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь). , обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами они сливаются, имеются некрозы, отдышка, тахикардия, пульс нитевидный, симптомы сильной интоксикации. Диагноз- острая менингококковая инфекция тяжёлой степени, менингококковый сепсис, инфекционно-токсический шок 2 степени (анурия, пульс, АД). 2. Инфекционно-токсический шок 2 степени (анурия, пульс, АД). 3. Госпитализация в отделение интенсивной терпии. Дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 4 дней, оксигенотерапия, полиглюкин 5-25 мл на кг веса , обычно первые сутки вводят до 2-3 л, а потом 1,5 л. 4. Делаем клинический анализ крови и её биохимия, люмбальная пункция, бактериологическое, бактериоскопическое исследование мазка со слизистой носоглотки на менингококк, спино-мозговой жидкости, РПГА , общий анализ мочи (после нормализации диуреза). После инфекционно-токсического шока необходим контроль сердечной деятельности по ЭКГ. Задача 3. К больному С. 45 лет был вызван участковый врач. Со слов родственников, болен 2-й день. Заболел остро, когда во время занятия гимнастикой внезапно возникла сильная головная боль, затем присоединилась многократная рвота, поведение стало неадекватным. Ночью спал беспокойно из-за сильной головной боли, порывался «идти на работу». При осмотре: темпера-тела 37,0°С, кожа чистая, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 150/100мм рт.ст. Дыхание везикулярное. В сознании, но дезориентирован в пространстве и времени, менингеальный синдром резко выражен, наблюдается отклонение языка вправо, анизокория. Эпидемиологический анамнез - в воинской части, где больной служит офицером, есть случаи менингококковой инфекции. 1. Поставьте диагноз. 2. Какова тактика участкового врача? 3. Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза? ОТВЕТ: 1.ДИАГНОЗ - Разрыв аневризмы сосудов ГМ, т к внезапно возникла сильная головная боль, затем присоединилась многократная рвота, поведение стало неадекватным дезориентирован в пространстве и времени, менингеальный синдром резко выражен, наблюдается отклонение языка вправо, анизокория 2. Диуретик Гидрохлортиазид- 0,5-1 таблетка за сутки. Обезбаливающие –ибупрофен 400 мг. Нужно выявить причину кровотечения(сосудистого характера или инфекционнотоксического) в стационаре. Госпитализируем в нейрохирургию. 3. Люмбальная пункция - СМЖ, исследование церебро-спинальной жидкости, КТ головного мозга Задача 4. Больная Д. 37 лет поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5-й день болезни. За 8 дней до заболевания больной была проведена экстракция зуба, после которой наблюдался периодонтит с подъемом температуры до 38,7-39,0°С в течение 2 дней, выраженным отеком десны вокруг лунки удаленного зуба. Через день общее состояние ухудшилось. температура повысилась с ознобом до 40°С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры от 37 до 40°С, сопровождающиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована службой «скорой помощи» с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов плотной, приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии, кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание ве-зикулярное, хрипов нет, число дыханий 32 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается систолический шум во всех точках, пульс 124 уд/мин, слабого наполнения, А/Д 90/60мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, селезенка не пальпируется, мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционным больным отрицает. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Есть ли основания думать о менингококцемии? 3. Назначьте план обследования. ОТВЕТЫ: 1. Воспаление началось с Экстракция зуба –периодонтит, сильный интоксикационный синдром, волнообразная лихорадка, желтуха,, печень увеличена, поражение сердца-сепсис недифференцированной этиологии ( возбудитель пока не известен) 2. Симптомов менингококка нет- нет менингеальных симптомов, регидности апоневроза, и прочих симптомов менингита. 3. Соскоб из гнойно-геморрагических элементов сыпи, делаем посев. Клиника крови и биохимия даст большее представление о характере поражений и позволит оценить результат терапии в динамике. БАК-посев исследование крови на бактериемию, первый раз до введения антибиотиков. Задача 5. Больной Н. 60 лет доставлен машиной «скорой помощи» с вокзала с диагнозом «менингит». Заболел остро, 4 дня назад, когда стала беспокоить головная боль, снизился аппетит, сон стал беспокойным, температуру не измерял. Ухудшение самочувствия связывал со стрессовой ситуацией (беженец из Абхазии). При осмотре: температура 39,0°С, возбужден, лицо гиперемировано. На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 108 уд/мин, удовлетворительных свойств, АД 110/70мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, язык сухой, обложен. Печень увеличена, пальпируется на 1,5см ниже края реберной дуги, перкуторно увеличена селезенка. Неврологический статус - сильная головная боль, отклонение кончика языка вправо, тремор пальцев рук. 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? 2. Если не согласны, то обоснуйте свой диагноз. Какие исследования необходимы для его подтверждения? 3. Тактика ведения больного. ОТВЕТЫ: 1. Нет, симптоматики менингита описано не было. 2. Диагноз сыпной тиф/ болезнь Бриля-обследуем на педикулёз, ищем рикетсий серологией. Обоснование- симптом щипка+, симптом Киари-Авцына, сильная головная боль, отклонение кончика языка вправо , тремор рук, интоксикация, увеличение печени и селезёнки. Спросить о данной болезни в прошлом. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, При гипертермии (t° тела > 38,5°С):Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в болюсом медленно); Рекомендована неспецифическая лабораторная диагностика – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование электролитов калий, натрий), коагуллограмма, Серологические методы диагностики, ЭКГ. Обычно назначается доксициклин- Взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей 9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее – по 0,002 г/кг в сутки. Доксициклин противопоказан детям до 8 лет и беременным. Задача 6. Больной 19 лет, военнослужащий, обратился в медсанчасть 20.03 в связи с жалобами на головную боль, слабость, першение в горле. Находился в санчасти, принимал анальгин. 21.03состояние ухудшилось, головная боль усилилась, несколько раз была рвота. При осмотре врачом констатировано тяжелое состояние, температура тела 39,8°С, лицо гиперемировано, возбужден. Начались судороги мышц, отмечена спутанность сознания. Пульс 110 уд/мин, А/Д 15О/80мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Менингеальный синдром резко выражен. Зрачки сужены. 1. Поставьте диагноз. 2. Какой должна быть тактика ведения больного? 3. План обследования. 4. Мероприятия в очаге. ОТВЕТ: 1. Острая менингеальная инфекция, умеренной степени тяжести ( отёк ГМ?), т к высокая температура, судороги мышц, отмечена спутанность сознания, симптомы интоксикации, першение в горле, рвота, возбуждение, высокое АД и тахикардия. 2. Оксигенотерапия. В/в капельно реополиглюкин до 1,5-1,7 л в сутки, литическая смесь промедол 2% 1мл, димедрол 1% 2мл в/м 3-4 раза в сутки, седуксен 50-100 в/м, лазикс 12мг/кг, повторно через 6-8 часов, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки- В МАШИНЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ и затем в палате интенсивной терапии инфекционной больницы до нормализации состояния. Затем добавляем антибиотики- Цефтриаксон 2-4 г *1 раз в сутки. 3. бактериологический, бактериоскопический методы диагностики( БАК-посев крови, мазок со слизистой носоглотки, ВИЭФ для обнаружения антигена в ликворе и крови. люмбальная пункция СМЖ на биохимию и посев.) 4. В очаге необходимо всё дезинфицировать, осмотр контактных лиц до 2-х недельметоды исследования те же, что и у пациента. Выявленных больных госпитализировать. Задача 7. К больной К. 70 лет повторно вызван участковый врач. Больна в течение 7-10 дней. Заболевание началось с головной боли, повторной рвоты. Температура тела не повышалась, но состояние продолжало ухудшаться, стала апатичной, с кровати не вставала. Врачом был поставлен диагноз «грипп», затем проводилось обследование для исключения тифо-паратифозного заболевания. При осмотре врач обратил внимание на бледность кожи, адинамию, положительный синдром Кернига. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Имелся контакт с внуком, больным ОРЗ. Госпитализирована с подозрением на менингит. В стационаре сделана люмбальная пункция, получена мутная спинномозговая жидкость с большим содержанием белка, высоким нейтрофильным цитозом и наличием диплококков внутри лейкоцитов. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Как подтвердить Ваше предположение? 3. Подчеркните особенность случая. ОТВЕТ: 1. Диагноз- острый менингит , т к в спинномозговой жидкости обнаружены диплококки, нейтрофильный цитоз, много белка, положительный синдром Кернига, сильная интоксикация. 2. Бак-посев СМЖ, исследование СМЖ. 3. ухудшение состояние без температуры и ригидности мышц затылка. Задача 8. Больная 38 лет обратилась в медпункт вокзала с жалобами на носовое кровотечение, слабость, головокружение, сыпь. Осмотрена врачом: состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. На передней поверхности туловища, сгибательной поверхности конечностей обильная геморрагическая сыпь - от мелких до крупных петехий, кровоизлияния на слизистой рта. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 120/70мм ст. Менингеальных знаков нет. Со слов больной, в анамнезе часты носовые кровотечения, обильные менструации. Периодически отмечала появление сыпи на туловище, но к врачу не обращалась. С диагнозом «менингококкцемия» направлена на госпитализацию в инфекционную больницу. 1. Согласны ли Вы с диагнозом? 2. Поставьте диагноз, продифференцируйте. 3. Какой должна быть тактика ведения больной? ОТВЕТ: 1. Нет, менингококцемия проявляется сыпью на нижней половине тела, острым началом, температурой больше 39. 2. У больной БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА- На передней поверхности тела сыпь, носовые кровотечения, обильные менструации, ранее отмечала появление сыпи на туловище, но к врачу не обращалась. 3. Для уточнения диагноза нужны анализы : клиника крови, коагулограмма, сас. В лечении используются группы препаратов: сосудоукрепляющие средства; глюкокортикостероидные гормоны; поливалентный внутривенный иммуноглобулин; иммуносупрессивные препараты; агонисты тромбопоэтиновых рецепторов. Задача 9. Больной У. 18 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть с жалобами на небольшую боль в горле, плохое самочувствие, познабливание, слабость. Заболел вчера вечером. Сегодня боль в горле стала больше, в связи с чем решил обратиться к врачу. Осмотрен врачом санчасти, состояние средней тяжести, температура 38,0°С. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Пальпируются умеренно болезненные, подвижные подчелюстные лимфоузлы. На миндалинах с обеих сторон плотный налет беловатого цвета. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. АД-130/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурических, менингеальных явлений нет. С диагнозом «лакунарная ангина» направлен в госпиталь. 1. Согласны ли Вы с диагнозом? 2. Поставьте диагноз и проведите дифференциальный диагноз. 3. Какой должна быть тактика ведения больного? ОТВЕТ: 1. Нет, по данным сиптомам нельзя поставить диагноз лакунарной ангины ( при ней в лакунах миндалин видны гнойные пробки с катаральными симптомами). У больной же только налёт, что может натолкнуть на дифтерию. 2. Острая дифтерия ротоглотки, острое начало , интоксикация, плотный белый налёт на миндалинах. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия. Задача 10. Больной А. 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». Заболел остро 3 дня тому назад. С ознобом повысилась температура до 38°С. Отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура стала еще выше - 39,5°С, заметил увеличение шеи, верхняя пуговица на рубашке не застегивалась. Сегодня чувствует себя еще хуже, стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОРотделение. При осмотре: общее состояние тяжелое, температура - 39,1 °С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз - ниже ключицы. Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке - пленка (осмотр врача ЛОР). Одышка, ЧД- 26 в мин. АД-180/100мм. рт.ст. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его. 2. Проведите дифференцирование диагноза. 3. Ваши предложения по ведению больного. 4. Как контролировать возникновение осложнений? ОТВЕТ: 1. «Высокая температура, Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке – пленка»-точная клиническая картина дифтерии носа и ротоглотки, стеноз глотки 2 степени. 2. При паратонзиллярном абсцессе голова наклонена на больную сторону, спазм жевательных мышц, возникает после гнойных ангин, у пациента таких симптомов нет. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. дезинтоксикационная терапия с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. 4. Мониторинг ЭКГ, оценка СКФ, диурез - общий анализ мочи. Задача 11. Больной С. 20 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР отделение госпиталя с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось дыхание с затруднением вдоха. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,80С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в мин. Пульс -100 уд/мии, ритмичный, АД 90/60мм рт.ст. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия? ОТВЕТ: 1. «дыхание с затруднением вдоха, Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета, сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии.». Диагноз- дифтерия гортсани и ротоглотки, стеноз глотки 3? степени 2. При паратонзиллярном абсцессе голова наклонена на больную сторону, спазм жевательных мышц, возникает после гнойных ангин, у пациента таких симптомов нет. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. дезинтоксикационная терапия с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. Задача 12. Больная К. 36 лет, без определенных занятий. По анамнезу - хронический алкоголик. Заболела в поезде. Обратилась в медпункт вокзала лишь на 4-й день болезни. Начало заболевания острое с озноба, появления боли в горле. Пила какие-то таблетки, взятые у проводника. Улучшения не было. Осмотрена врачом медпункта: состояние довольно тяжелое, отек подкожной клетчатки шеи справа до ключицы. Рот открывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, резко отечна, особенно справа. Правая миндалина и дужка, а также язычок, мягкое небо покрыты сплошным плотным блестящим налетом грязно-серого цвета. Пульс - 100 уд/мин, АД- 150/90мм рт.ст. Голос глухой, покашливает. Дыхание ритмичное - 28 в мин. С подозрением на дифтерию отправлена в инфекционную больницу, где начата терапия. Введена противодифтерийная сыворотка 100 тыс. ME, дезинтоксикационные, противовоспалительные средства. На 5-е сутки болезни у больной появились слуховые и зрительные галлюцинации, возбуждение. Внезапно возникла резкая одышка, судороги, тахикардия, и больная скончалась. 1. Поставьте диагноз. 2. Подчеркните особенности случая. 3. Какова причина смерти больной? ОТВЕТ: 1. «озноб, боль в горле, отёк клетчатки шеи СПРАВА, Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, резко отечна, особенно справа. Правая миндалина и дужка, а также язычок, мягкое небо покрыты сплошным плотным блестящим налетом грязно-серого цвета, Голос глухой, покашливает., появились слуховые и зрительные галлюцинации, возбуждение. Внезапно возникла резкая одышка, судороги, тахикардия, и больная скончалась.»- дифтерия гортани и ротоглотки, стеноз глотки 3 стадии, алкогольный делирий. 2. Правосторонее поражение. Алкогольный делирий спровоцировал дыхательную недостаточность. 3. Стеноз гортани +алкогольная энцефалопатия, дыхательная недостаточность привели к сильнейшему отёку мозга. Задача 13. Больная С. 32 лет, проводник, обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией боли в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8°С. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению - пила эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, но боль в горле сохранялась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева стала очень сильной, не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Объективно: состояние средней тяжести, температура 39,0°С, лицо гиперемировано, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, при фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание слизистой слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность лимфоузлов также слева. Пульс - 100 уд/мин, АД 110/70мм рт.ст. Живот безболезненный. Со стороны других органов - без патологии. 1. Поставьте диагноз. 2. Продифференцируйте. 3. Определите тактику дальнейшего ведения больной. ОТВЕТ: 1. У больной был тонзиллит, после чего начался паратонзиллярный абсцесс, симптоматически : боль отдаёт в ухо, высокая температура, боль в горле, припухлость шеи слева, выявить односторонний отек и выбухание слизистой слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность лимфоузлов также слева, тахикардия. 2. дифференцильный диагноз с дифтерией- блестящий налёт по всей гортани, боль при прогрессировании уменьшается, сохранятся в покое. генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки - не бывает при дифтерии. 3. Далее направляем больную к ЛОР-врачу/хирургу, для вскрытия абсцесса, назначения антибиотиков, берём мазок на дифтерию. Задача 14. Врач поликлиники вызван повторно к больному В. 18 лет, студенту. Болен 7-й день. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38,3°С, першения в горле, покашливания, заложенности носа. Обращался к врачу, отмечено увеличение лимфоузлов шеи, поставлен диагноз «аденовирусная инфекция». Принимал бисептол, но лучше не стало, температура держалась. Два дня назад появилась боль в горле, тошнота, заметил темный цвет мочи. 2 недели назад приехал из пионерского лагеря, где был вожатым. Врачом отмечено состояние средней тяжести. Бледен, склеры субиктеричны. Носовое дыхание затруднено. Лицо одутловатое, небольшой отек век. Ротоглотка: гиперемия и отечность слизистых. Миндалины увеличены, на них - наложения неравномерной толщины. Шейная клетчатка над увеличенными подчелюстными узлами пастозна. С подозрением на дифтерию отправлен в инфекционную больницу. 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? 2. Если не согласны, то обоснуйте свой диагноз. Какие дополнительные клинические и лабораторные данные для того потребуются? 3. С чем связана постановка ошибочного диагноза? ОТВЕТ: 1. Не согласна, нет симптомов дифтерии. 2. Инфекционный мононуклеоз — острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезёнки и своеобразными изменениями состава крови- все отличительные черты есть у больной. Клинический анализ крови даст нужные данные. Проверяем на вирус Эпштейн-Бара(ПЦР и ИФА). 3. Невнимательность врача (почему-то?? не учёл выявленные собой же симптомы при постановке диагноза). Задача 15. Больной Н, 38 лет, рабочий. Страдает хроническим алкоголизмом. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, снижение работоспособности, боль в горле, познабливание. За 3-4 дня до болезни пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Осмотрен врачом. Температура 38°С. При осмотре глотки выявлена гиперемия слизистой и налеты. Поставлен диагноз «лакунарная ангина», назначено лечение пенициллином, которое больной проводил дома. Состояние не улучшилось, нарастала слабость, трудно дышать, принимать пищу. Налеты в глотке не исчезли. Вызвал врача из поликлиники. На 8-й день болезни отмечена бледность, вялость, жалобы на неприятные ощущения за грудиной, периодически возникающие боли в сердце. В глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалин, а также отек слизистой оболочки и шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс 120 уд/мин, границы сердца расширены влево на 1,52см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, АД 90/60мм рт.ст. Печи выступает из-под края ребер на 3 см. Срочно вызвана медсестра, сделана ЭКГ, на которой обнаружено снижение вольтажа, тахикардия до 130 уд., удлинение интервала P-Q, расширение желудочкового комплекса, опущение интервала S-T. 1. Поставьте диагноз. 2. Оцените характер изменений на ЭКГ. 3. Определите тактику ведения. 4. Дайте оценку работе врача медсанчасти. ОТВЕТ: 1. Дифтерия губы и ротоглотки умеренной степени тяжести., т к гиперемия слизистой и налеты, нарастала слабость, трудно дышать, принимать пищу. Налеты в глотке не исчезли. неприятные ощущения за грудиной, периодически возникающие боли в сердце. В глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалин, а также отек слизистой оболочки и шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Тахикардия, и другие симптомы миокардита 2. Средне-тяжёлое течение миокардита- снижение вольтажа, тахикардия до 130 уд., удлинение интервала P-Q, расширение желудочкового комплекса, опущение интервала ST. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. дезинтоксикационная терапия с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки, в некоторых случаях – плазмаферез. ЭКГконтроль + лечение миокардита у терапевта. 4. Некорректная работа. Задача 16. Больная С. 18 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на небольшую боль в горле. Температура нормальная. Заболела постепенно 5 дней тому назад. Температура повышалась до 37, 20С. Боль в горле с первого дня, небольшая, глотание не затруднено. Продолжала учиться. Сегодня отметила чувство неловкости в горле. Осмотрела горло с помощью зеркала, обнаружила налет на миндалине. Объективно: состояние удовлетворительное. Рот открывает свободно. Слизистая ротоглотки обычного цвета. На миндалине слева глубокая язва, покрытая «ватообразным» налетом. Лимфоузлы не увеличены. По органам без патологии. 1. Поставьте диагноз. 2. Продифференцируйте. 3. Тактика дальнейшего ведения больной. ОТВЕТ: 1. Фузоспириллёзная ангина, т к неяркая картина начала болезни-нет интоксикации, невыраженная боль в горле, затем одностороннее образование язвы , покрытой налётом. 2. Для дифтерии симптомов нет (плёнка покрывающая миндалины, и выходящая за их пределы. 3. результат бакпосева, в ходе которого в исследуемом материале (соскоб с фаринкса и носа) выделен большой коэффициент веретенообразных палочек и спирохет Венсана. Помимо высевания возбудителя делаются тесты на чувствительность инфекционного агента к препаратам антибактериального ряда. Пинициллины в/м, полоскание горла бетадин+хлоргексидин, смазывание антисептиками миндалин, раз в 2 часа, ибупрофен при боли и жаре, витамины С 1000 мг в сут. и В, увеличение питьевого режима Задача 17. В студенческую поликлинику обратилась студентка медицинского института Л., проживающая в общежитии. Жалуется на боль в горле при глотании. Температура 38,5°С. Больна 3-й день. В анамнезе хронический тонзиллит. Лечилась полосканием, но лучше не стало. Эпидемиологический анамнез - одна из студенток группы госпитализирована с диагнозом «дифтерия». Объективно: состояние средней тяжести. Слабость, ломота в суставах, головная боль. Небольшая гиперемия лица. Слизистая ротоглотки яркая, диффузно гиперемирована. Имеются островчатые наложения в виде белой слизи в лакунах. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные. Отека шейной клетчатки нет. Со стороны внутренних органов без патологии. Направлена на госпитализацию с диагнозом «дифтерия». 1. Ваши предложения о диагнозе. 2. Продифференцируйте. 3. Какова тактика ведения больной? 4. Какие мероприятия надо провести в общежитии? ОТВЕТ: 1. Не верный диагноз, предположительно-лакунарная ангина 2. Дифтерии нет, т к нет отёка тканей, боль и увеличение локальных лимфоузлов, хр.тонзилит в анамнезе, наложения только на лакунах миндалин, не выходящие за их переделы, но может протекать нетипично при хр.тонзилите. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев с глотки на дифтерию. 4. Контактных с пациенткой обследовать с бакпосевом ротоглотки на дифтерию и иммунизировать ( если они не прививались в последние 10 лет), произвести дезинфекцию в общежитии.
