Содержание Введение 3 1 Теоретический анализ изучаемой проблемы Изм. Лист № докум. Разраб. Аверьянова.А.. Провер. Хайдаров.Х.Х Реценз. Н. контр. Утв. Подпись Дата Лит. деятельность медицинской сестры в профилактике желудочно-кишечных кровотечений Лист 2 Листов 50 МК ЖТ ИрГУПС гр. СД. 11-19-1 (И,О) Существуют опасные заболевания, которые могут привести к летальному исходу при несвоевременной помощи. К таким заболеваниям относятся кровотечения из желудка и кишечника, они - грозный симптом, требующий неотложной помощи. Желудочно-кишечное кровотечение часто служит причиной поступления больных в отделение неотложной помощи. Его следует считать потенциально жизнеугрожающим. Несмотря на прогресс в современной медицине, смертность при данном состоянии остается постоянной - около 10%. Хотя основной жалобой большинства больных являются кровавая рвота, кровянистый стул или мелена, следует помнить, что желудочно-кишечное кровотечение может проявляться и более мягкими симптомами. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, что зачастую бывает весьма не легкой задачей. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 3 Объектная область: сестринский уход Объект исследования: желудочно-кишечные кровотечения Предмет исследования: пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями Цель исследования: рассмотреть и изучить деятельность медицинской сестры при желудочно-кишечных кровотечениях Согласно поставленной цели исследования были поставлены следующие задачи: 1) Изучить кровотечения и их виды 2) Изучить методы диагностики 3) Рассмотреть методы лечения 4) Изучить методы ухода при желудочно-кишечных кровотечениях Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 4 1. Общие понятия о желудочно-кишечных кровотечениях. Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, лапаротомии. колоноскопии, Остановка ректороманоскопии, желудочно-кишечного диагностической кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем. Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи. Мужчины в возрасте 45-60 лет наиболее часто страдают данным видом кровотечения. · 9% больных поступивших по неотложным состояниям в хирургическое отделение являются пациентами с желудочно-кишечным кровотечением. · В США более 300 тысяч больных с подобным кровотечением, ежегодно поступают в лечебные заведения. В Европе в среднем 100 лиц на 100 тысяч населения обращаются к врачу по поводу желудочно-кишечного кровотечения. · Существует около 200 возможных причин желудочно-кишечного кровотечения. Однако больше половины всех кровотечений вызваны язвенной болезнью. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 5 1.1 Патогенез желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь на возникшее кровотечение реагируют надпочечники. Они начинают "выбрасывать" в кровеносное русло специальные вещества — катехоламины. Такая реакция возникает в первые сутки после кровотечения. Она приводит к спазму периферических сосудов и компенсации гемодинамики — нормализации давления и скорости кровотока в системе кровообращения. Благодаря этому сохраняется достаточное кровоснабжение жизненно важных органов — сердца, мозга и печени. На 2-3 сутки после кровотечения в сосудистое русло "выходит" тканевая жидкость. Она делает кровь менее вязкой, способствует выведению эритроцитов из "депо", в частности из селезёнки, и попаданию их в кровяное русло. Таким образом организм при небольшом кратковременном кровотечении создаёт условия для быстрого восстановления изначального объёма и качества циркулирующей крови. Но при этом на тканевом уровне постепенно развиваются обменные нарушения, так как тканевая жидкость — это жидкая питательная среда, благодаря которой происходит обмен веществ между клетками и тканями с одной стороны и кровью — с другой. На 4-5 день после кровотечения костный мозг начинает активно восполнять недостающее количество потерянных элементов крови, в частности эритроциты и тромбоциты. Если кровотечение больше не возникало, уровень эритроцитов нормализуется через 2-3 недели. На самочувствие пациента и клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения влияют объём и скорость кровопотери. От них зависит, насколько полноценно и быстро механизмы компенсации и приспособления организма восстановят объём циркулирующей крови. В случае самостоятельной остановки кровотечения и потери не больше 10 % от исходного объёма крови состояние организма, как правило, легко стабилизируется за счёт вышеописанных процессов. В первые часы после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов также остаются в пределах нормы. Их снижение начинается только к концу первых суток, что при определённых минимальных пороговых показателях требует переливания донорской крови. Помимо этого, в крови увеличивается концентрация продуктов обмена — мочевины и креатинина, из-за чего ко всему прочему добавляется интоксикация. В совокупности эти состояния приводят к нарастающей полиорганной недостаточности. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи человек в таком состоянии, как правило, погибает. Отдельно нужно отметить незначительные часто повторяющиеся кровотечения, которые отличаются крайне незначительными кровопотерями (2050 мл). Такое возможно при хроническом геморрое, тех же язвах (если они повреждают мелкий сосуд) и иных патологиях, в том числе онкологических. Опасность кроется в том, что на фоне небольших повторяющихся кровопотерь наш организм не успевает восполнять прогрессирующую нехватку железа и/или витамина B12, необходимых для продукции гемоглобина. Таким образом, при частых малых кровопотерях у человека постепенно формируется лёгкая степень анемии, которая со временем может перерасти в более тяжёлую форму. Риск развития такого сценария высок у людей, которые не уделяют своему здоровью должного внимания, боятся медицинского обследования или, зная о своих болезнях, по разным причинам отказываются их лечить. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 6 1.2 Классификация желудочно-кишечных кровотечений. В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, (пищеводные, различают желудочные, кровотечения дуоденальные) и из нижних верхних отделов отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 1020% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии. По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%. При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 7 По этиологии Язвенной природы язвенной болезни жедудка; язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; Особенности источника язвенного кровотечения Язва желудка кардиальные; медиогастральная (тело желудка); антрального отдела; препилорическая или пилорического канала; малой, большой кривизны; передней, задней стенки; сочетанная с дуоденальной язвой; Неязвенной природы синдром Меллори- Вейса; варикозное расширение вен пищевода и желудка; острые эрозивные поражения желудка и 12 перстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения); эрозивный геморрагический гастрит, эзофагит; доброкачественные и злокачественные опухоли с распадом; болезни сосудов (острая эрозия Дьелафуа, болезнь Рандю — Вебера — Ослера); болезни крови (Шенлейн — Геноха, гемофилия и т. д.); дивертикулы пищевода и 12-перстной кишки . Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 8 По характеру кровотечения: продолжающееся (струйное (профузное), ламинарное, капиллярное). Остановившееся (состоявшееся): с высоким риском рецидива; с низким риском рецидива. 1.3 Клиническая картина. Клинические проявления острых ЖКК зависят от различных факторов: объема и скорости кровопотери, локализации и особенностей источника кровотечения, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Они состоят из 4 групп симптомов: - проявлений гемодинамических нарушений; наличия железодефицитной анемии; - признаков дефицита железа в организме; клинических симптомов заболевания, которое является причиной кровотечения. Они определяют характер проявлений недостаточности транспорта кислорода в ткани и метаболических нарушений, в первую очередь в таких органах как головной мозг, сердце, печень и почки. Проявления острого кровотечения коренным образом отличаются от клинических признаков хронического кровотечения, что обусловлено разными патогенетическими механизмами их развития, которые изложены в предыдущей главе. Учет их имеет принципиальное значение в своевременной диагностике, оценке ЖКК, а также в выборе методов лечения. В развитии клиники острых ЖКК выделяют 2 периода: латентный (скрытый) и явный. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 9 Латентный период начинается с поступления первых порций крови из поврежденного сосуда в ЖКТ, явный – отсчитывается от момента обнаружения крови в рвотных массах (haematemesia), или в кале 41 (malena или haemateshesia) или вовремя зондирования желудка, а также при проведении эндоскопического исследования. Выраженность клинических проявлений острой ЖКК имеет чрезвычайно широкий диапазон: от полного отсутствия симптомов до проявления тяжелого геморрагического шока. Это зависит от объема и особенно темпа кровопотери. Кровотечение, даже быстрое, но с потерей крови до 500,0 мл, как правило, не сопровождается никакими клиническими проявлениями, за исключением возможной непродолжительной тахикардии. Если кровопотеря на протяжении суток превышает 750,0 мл, снижается АД и учащается пульс. Ухудшается общее состояние и появляются жалобы на чувство слабости, головную боль, шум в голове, «мелькание мушек» перед глазами, появление холодного пота, неожиданный обморок. При осмотре больного обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Особенно это заметно при осмотре коньюктивы глаза. Чаще эти симптомы развиваются постепенно и больные в первые часы их появления не обращают на них внимания, что не позволяет врачу определить время, когда началось кровотечение. Но нередко (12-16%) проявления кровотечения начинаются с неожиданной потери сознания. Подтверждением кровопотери может быть положительная ортостатическая проба. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта сопровождаются появлением кала с примесью измененной крови или даже в виде капель ярко-красной («алой») крови, что указывает на кровотечения из гемороидальных узлов, кавернозные образования которых снабжаются артериальной кровью. Таким образом, клинические проявления острого ЖКК позволяют в большинстве случаев не только поставить диагноз, но и определиться с прогнозом. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 10 1.4 Осложнения при ЖКТ. Желудочно-кишечное кровотечение может привести к следующим последствиям: постгеморрагической анемии; геморрагическому шоку; острой почечной недостаточности. Постгеморрагическая анемия — это состояние организма после кровотечения, при котором снижается уровень гемоглобина в крови. Гемоглобин — это железосодержащий белок. Он является основным элементом эритроцитов — клеток крови, ответственных за перенос кислорода к тканям и транспортировку от них углекислого газа. В норме уровень общего гемоглобина (Hb) и объём эритроцитов крови у мужчин не опускается ниже 130 г/л, у женщин — ниже 120 г/л. Если их количество уменьшается, то начинает страдать газообмен, и чем ниже падает уровень гемоглобина, тем выраженнее становятся признаки анемии. У пациента возникает резкая слабость, бледнеет кожа и слизистые, появляется одышка, мелькающие "мушки" перед глазами, головокружение, шум в ушах, сухость во рту, холодный липкий пот, снижается температура тела и артериальное давление, учащается и ослабевает пульс. Медленно развивающаяся анемия формируется на фоне хронического или рецидивирующего небольшого кровотечения. Её проявления менее выражены, так как организм частично успевает компенсировать состояние. В случае массивной и быстрой кровопотери возникновение анемии сопровождается развитием геморрагического шока с высокой вероятностью летального исхода. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 11 Геморрагический шок — это смертельно опасное состояние, вызванное быстрым снижением объёма циркулирующей крови больше чем на 15-20 %. При такой кровопотере резко нарушается снабжение тканей кислородом и энергетическими продуктами, сбивается адекватный тканевой обмен и нарастает интоксикация. Несмотря на мощные компенсаторные возможности организма и современные медицинские технологии, смертность от геморрагического шока остаётся актуальной проблемой. Даже среди тех пациентов, которым удаётся пережить состояние геморрагического шока, уровень смертности достаточно высокий. Геморрагический шок переносится по-разному: кто-то жалуется только на усталость, а кто-то поступает в медучреждение на машине скорой помощи без сознания. Всё зависит от состояния организма и возраста пациента. Очень молодые и очень пожилые люди более склонны к ранней декомпенсации после большой потери крови. Осложнением геморрагического шока является полиорганная недостаточность, которая может стать причиной смерти. Она развивается в 30-70 % случаев. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 12 1.5 Диагностика желудочно-кишечных кровотечений. Обследование кровотечение пациента проводится с подозрением хирургом. Он на тщательно желудочно-кишечное выясняет историю заболевания, оценивает характер рвотных масс и испражнений, очень осторожно ощупывает живот, чтобы не усилить кровотечение. Для определения следов крови и возможной причины кровопотери выполняет пальцевое исследование прямой кишки. Чтобы приблизительно оценить объём кровопотери при первом обращении больного к врачу, доктор измеряет частоту сердечных сокращений и артериальное давление, оценивает окрас кожного покрова: наличие гематом может указывать на геморрагический диатез — нарушение свёртывающей системы крови; желтушность кожи может свидетельствовать о возможной проблеме в работе печени и варикозном расширении вен пищевода. Для оценки тяжести процесса кровь анализируется на предмет количества эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, определяется её свёртывающая способность, уровень креатинина, мочевины и печёночных ферментов. Также важно провести исследование кала на скрытую кровь. Положительный результат будет сохраняться в течение двух недель после одного кровотечения, а чёрный дёгтеобразный стул — в течение пяти суток. Наиболее ценным и точным методом диагностики при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является эндоскопия. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 13 С её помощью врач может не только обнаружить источник кровопотери, но и остановить кровотечение, тем самым избавив больного от сложных и опасных хирургических операций и в значительной мере улучшив прогноз на выздоровление. Иногда для уточнения диагноза может потребоваться рентгенологическое исследование, например ирригоскопия. В этом случае через анальное отверстие клизмой вводится контрастное вещество, затем выполняется серия рентгеновских снимков, на которых определяется то или иное заболевание толстого кишечника (например язвенный колит). При необходимости таким же образом можно обследовать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Для этого пациент выпивает небольшое количество рентгеноконтрастного вещества, после чего выполняется серия рентгенограмм, на которой врач определяет патологию. В случае, когда активное кровотечение продолжается, возможно проведение артериографии с целью локализации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств. Ангиография с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий может обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Данный метод полезен при диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией. В 40-85 % случаев ангиография дает положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/минуту. Сцинтиграфия (с эритроцитами, меченными 99Тс или тромбоцитами, меченными 111In) позволяет обнаружить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0, 1 мл/минуту. По сравнению с ангиографией, считается более точным методом диагностики кишечных кровотечений, но требует больше времени для проведения. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 14 Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов является более чувствительным методом, чем артериoграфия, и может использоваться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями. Однако при кровотечениях сканирование менее специфично, чем артериография. С его помощью обычно можно локализовать очаг поражения, но поставить точный диагноз удается редко. Таким образом, незначительного сканирование или наиболее полезно в интермиттирующего кровотечения случае для активного определения наиболее подходящего момента проведения артериoграфии и получения максимальной информации. 1.6 Причины возникновения ЖКК. На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови. Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 15 Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др. Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др. Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент. Так же среди причин, которые приводят к развитию кровотечения в области желудка выделяют патологии язвенной природы: Заболевания в пищеводе. Проявления эзофаготомия в хронической форме течения. Результат гастроэзофагеальнорефлюксной болезни. Наличие язвенной болезни в желудке или двенадцатиперстной кишке. Острый язвенный процесс в пищеварительном тракте. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 16 Медикаментозными причинами, к ним относят приём лекарственных средств из группы противовоспалительных воздействиями, глюкокортикоидов, средств, вызванными салицилатов, резерпина механическими и других. воздействиями, нестероидных Стрессовыми массивными ожоговыми процессами, инфарктом миокарда, септическими нарушениями, а также последствиями черепно-мозговых травм и другими патологиями. Эндокринными нарушениями, развивающимися по типу синдрома Золлингера-Эллисона, а также сниженным функционированием в щитовидных железах. Кровотечения, которые являются результатом патологии во внутренних органах. К ним относятся нарушения в печеночных клетках или поджелудочной железе. Наличие язв в желудке, возникающем как следствие перенесённого оперативного вмешательства. Проявления гастрита в эрозийной форме. К неязвенным поражениям относят: Проявление варикозной болезни в пищеводе. Результат опухолевых процессов доброкачественной и злокачественной природы. Патологии со стороны крови и сосудов в виде нарушений свертываемости крови, патологической ломкости сосудов и т. д. Для лиц старшего возраста поставить диагноз желудочного кровотечения гораздо проще из-за возможности контакта словесного, так как врач может выяснить всю подробную информацию. Кроме того, в данном случае врач может контролировать его состояние, регулярно выясняя жалобы и динамику. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 17 Среди основных симптомов выделяют: Наличие рвоты, которая носит характерный признак кофейной гущи либо имеющей яркую окраску, характеризующую массивные непрекращающиеся истечения крови. Кал приобретает более темную окраску. При желудочном кровотечении в нем будет отсутствовать свежая кровь, но при этом анализ на скрытую кровь окажется положительным. Постепенно у пациента идёт нарушение сознания с головокружениями, слабостью, появлением бледности и возможным развитием обморока до возможной комы. Кожные покровы бледнеют и могут приобретать синеватый оттенок. Зрение ухудшается, появляются мушки или помутнения перед глазами. На коже проступает холодный липкий пот, пациента беспокоит ощущение холода, дрожи во всем теле. При оценке работы сердечно-сосудистой системы отмечают снижение артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений. Кровотечение в желудочно-кишечном тракте развивается при целом ряде заболеваний и патологических состояний, требующих экстренной медицинской помощи независимо от того, является фоном острое или хроническое течение процесса. Кровоизлияние из сосудов происходит вследствие трех причин: 1. Разрыв сосудистой стенки: огнестрельное и ножевое ранение, аневризма, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, травма инородным телом, синдром Мэллори-Вейса (при сильной рвоте разрывается слизистая оболочка желудка), сифилис или туберкулез кишечника, геморрой, анальная трещина. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 18 2. Локальное разрушение стенок сосудов: язвенное поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, рак, химический ожог, язвенный колит неспецифической природы, эрозивный эзофагит, геморрагический гастрит после приема алкоголя или медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды), гельминтозы – поражение слизистой оболочки аскаридами. 3. Просачивание крови через истонченные сосуды: болезни кроветворной системы, в том числе гемофилия, полипы кишечника, инфаркт при тромбозе и атеросклерозе брыжеечных артерий, телеангиоэктазии, радиационная болезнь, дизентерия, синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови. Хирурги разделяют кровотечения в желудочно-кишечном тракте на верхние и нижние в зависимости от локализации. Это необходимо для того, чтобы определить тактику лечения или объем оперативного вмешательства. Кровотечение в верхнем отделе ЖКТ : Данный симптом обычно указывает на болезни желудка или пищевода. Чаще это эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит или язва двенадцатиперстной кишки. При таких диагнозах кровотечения наблюдаются в каждом третьем случае. Реже причинами выступают: • эрозивный эзофагит (воспаление пищевода); • синдром Мэллори-Вейса (разрывы пищевода); Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 19 Язва желудка; варикозное расширение вен желудка; врожденные аномалии сосудов желудочно-кишечного тракта. В редких случаях подобные состояния обусловливаются онкологическими процессами. Обычно это стромальные опухоли, формирующиеся на соединительной ткани в зоне прохождения сосудов. Возможны также ангиомы — доброкачественные новообразования из сосудистых клеток. Кровотечение в нижнем отделе ЖКТ Потерей крови обычно сопровождаются воспалительные процессы в толстом кишечнике. Это может быть язвенный колит или болезнь Крона. Возможны и другие причины: язвенный проктит (воспаление прямой кишки); дивертикулярная болезнь (выпячивание слизистой оболочки); внутренний геморрой; анальные трещины. Как и в случае с верхним отделом, в нижнем нельзя исключать новообразования. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возможны как при доброкачественных (полипы толстой кишки), так и при злокачественных новообразованиях (колоректальный рак). С возрастом сосуды (в том числе и гастродуоденальные) претерпевают дегенеративные изменения. Они расширяются, повреждаются, пациент при этом ничего не чувствует. Кровь в этом случае обнаруживается в кале, что указывает на хронический характер процесса. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 20 Перечисленные болезни желудочно-кишечного тракта не всегда проявляются повреждениями сосудов. Однако вероятность возникновения такого симптома повышают определенные факторы: • нарушение коагуляции; • хронический гепатит; • печеночная недостаточность; • прием антикоагулянтов и антиагрегантов, препятствующих образованию тромбов. Редко потерей крови сопровождаются заболевания тонкой кишки. Это могут быть дивертикулы, сосудистые новообразования или злокачественные опухоли слизистой оболочки. Иногда кровотечения не связаны с заболеваниями пищеварительного тракта. Некоторые препараты ослабляют слизистую оболочку органов и делают ее менее устойчивой к повреждениям. Подобным эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства. 1.7 Лечение ЖКК. Первоочередные лечебные мероприятия Как и при любом неотложном состоянии, немедленное проведение реанимационных мероприятий может иметь приоритет перед сбором анамнеза, объективным исследованием и диагностикой. Больные с профузным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут требовать определенных мероприятий, направленных на предупреждение аспирации крови. Любому больному со значительным гастроинтестинальным кровотечением следует дать кислород; кардиомониторинг в таких случаях обычно показан. Замещение объема начинают с введения кристаллоидных растворов через внутривенный катетер большого диаметра. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 21 Решение о переливании крови основывается прежде всего на клинических данных об уменьшении объема циркулирующей крови или о продолжении кровотечения и в меньшей степени начальных показателях гематокрита. Факторы свертывания замещаются по мере надобности. Больным с гипотензией показана установка мочевого катетера. У всех больных с массивным желудочно-кишечным кровотечением, независимо от предполагаемой локализации его источника устанавливается назогастральный катетер. Присутствие алой крови в прямой кишке (при ректальном исследовании) часто имеет необъяснимое происхождение при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Следует также помнить, что негативный желудочный аспират не исключает происхождения кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта и может быть обусловлен периодическим кровотечением, пилорическим спазмом двенадцатиперстной или кишки. отеком, препятствующим Стандартное исследование рефлюксу из желудочного содержимого с помощью гваяковой смолы может дать ложноотрицательные результаты при низких значениях рН в желудке. Если при назогастральной интубации обнаруживаются алая кровь или сгустки крови, осуществляется лаваж желудка. Для его эффективности необходимо использовать широкопросветный зонд (обычно пероральный). Для промывания предпочтителен физиологический раствор комнатной температуры, так как охлажденные растворы, не обладая особыми преимуществами, имеют (теоретически) ряд недостатков. Следует избегать чрезмерного отсасывания содержимого желудка, так как это может привести к эрозии желудка, что спутает картину при последующей эндоскопии. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 22 Лечебные мероприятия второй очереди Эндоскопия Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является наиболее точным из доступных методов оценки источника кровотечения этой локализации, а в последние годы предоставляет и наиболее значительные преимущества в лечении гастродуоденального кровотечения. Экстренное использование эндоскопии остается противоречивым, так как в клинических исследованиях не было показано снижения смертности в результате применения этого метода. Однако связанное с эндоскопией улучшение диагностики делает возможным более целенаправленное проведение лечения. Больные с высоким риском повторного кровотечения (например, те, у кого при исследовании определяется кровоточащий сосуд или свежая кровь в кратере язвы) могут быть выявлены с помощью данного метода. Эндоскоп все чаще используется для выполнения тех или иных терапевтических манипуляций. Предпринимаются попытки удаления кровоточащих участков с помощью биполярных электродов, прижигания нагревающими зондами и воздействия лазерных склеротерапия лучей. Предполагалось, варикозно-расширенных продолжительность госпитализации вен подобных что эндоскопическая пищевода больных и сократит количество переливаемой им крови по сравнению с больными, у которых было проведено портокавальное шунтирование. Однако у больных, получивших эндоскопическую склеротерапию, чаще возникали повторные кровотечения, общая продолжительность госпитализации в связи с этим увеличилась и возросло суммарное количество переливаемой им крови (по сравнению с больными, леченными хирургическим методом). Проктоскопия часто бывает диагностически информативной у больных с аноректальным источником кровотечений. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 23 Лекарственная терапия Для контроля гастроинтестинального кровотечения применяется внутривенное или внутриартериальное введение вазопресси-на. Внутривенная инфузия по своей эффективности не уступает внутриартериальной, но она легче в выполнении. Внутривенное применение вазопрессина наиболее широко изучено при лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Описаны инфузии вазопрессина со скоростью 0,1-0,9 ЕД/мин; побочные эффекты при всём этом наблюдаются часто. Описаны такие побочные реакции, как гипертензия, сердечные аритмии, ишемия миокарда и других внутренних органов, снижение минутного объема и гангрена вследствие местной инфильтрации препаратом. По предварительным сообщениям, одновременное применение вазопрессина и нитроглицерина Использование значительно вазопрессина снижает сегодня частоту следует побочных рассматривать эффектов. лишь как дополнение к более надежным и определенным методам лечения. Баллонная тампонада Баллонная тампонада с помощью зонда Sengstaken-Blakemore или его модификаций имеет определенный терапевтический эффект и дает предварительную диагностическую информацию. Она позволяет контролировать подтвержденное кровотечение из расширенных вен у 40-80 % больных. Этот зонд имеет желудочный и пишеводный баллоны, а также (в зависимости от варианта) желудочное или пищеводное аспирационное отверстия. Первым раздувается желудочный баллон. Если кровотечение не останавливается, то раздувается пищеводный баллон, при всём этом используется манометр для контроля давления в пищеводе, которое не должно превышать 40-50 мм рт.ст. 1.8 Профилактика ЖКК. Профилактика – совокупность мер по укреплению здоровья, предупреждению и устранению причин заболеваний человека. В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии рассматривают два вида профилактики. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 24 Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития. Как уже было сказано желудочно-кишечное кровотечение — крайне опасное состояние. Его прогноз зависит от объёма и причины кровопотери, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В случае несвоевременного обращения к врачу риск неблагоприятного исхода крайне высокий. Например, при кровотечениях на фоне варикозно расширенных вен пищевода погибает от 10 до 20 % пациентов, а при кровотечении из язвы желудка — 5 %. Основой профилактики такого грозного осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, является своевременное лечение причинных заболеваний. Для этого Всемирная организация здравоохранения разработала определённые рекомендации: 1. Чтобы своевременно диагностировать заболевания в верхних отделах пищеварительного тракта, рекомендуется, начиная с 40-50 лет, каждый год обращаться к терапевту или гастроэнтерологу для профилактического осмотра. Также один раз в два года нужно делать гастроскопию (ЭГДС) с определением кислотности желудочного сока, выполнением биопсии для анализа на H. Pylori и гистологическим исследованием подозрительных участков. Эти мероприятия позволят вовремя выявить гастрит, дуоденит и инфекцию H. Pylori, избежать развития язвенной болезни и онкологии. 2. Для своевременной диагностики заболеваний в нижних отделах пищеварительного тракта рекомендуется, помимо вышеуказанных процедур, 1 раз в пять лет выполнять колоноскопию с уточняющей биопсией подозрительных участков, начиная с 45 лет. Это позволит вовремя пролечить заболевания кишечника и избежать развития желудочно-кишечного кровотечения. Но в первую очередь снижение риска развития причинных заболеваний зависит от качества жизни человека. Поэтому важно вести здоровый образ жизни, правильно питаться и бережно относиться к своему здоровью. Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 25 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 26 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 27 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 28 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 29 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 30 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 31 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 32 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 33 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 34 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 35 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 36 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 38 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 39 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 40 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 41 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 42 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 43 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 44 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 45 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 46 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 47 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 48 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 49 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 50 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 51 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 52 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 53 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 54 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 55 Лист Изм. Лист № докум. Подпись Дат 56
