Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева Кафедра медицинской психологии, психиатрии и наркологии История болезни: Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (F07.08) Студент: Рафиков Тимур Бишкек 2022 1. ФИО: XXX 2. Год рождения 1941 3 Семейное положение: женат 4 Образование: высшее незаконченное 5 Занятие: пенсионер Последнее место работы-предприниматель. 6. Адрес: ______ 7 Доставлен 1 апреля в РЦПЗ 8 Цель госпитализации – плановое лечение Жалобы Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, потерю памяти, раздражительность, лабильное настроение. Сам себя обслуживать не в состоянии. Обращение в больницу было сделано по инициативе родственников. Первичный осмотр Anamneses vitae Наследственность отягощена, со слов родственников больного, отец больного страдал деменцией, один из братьев страдал алкоголизмом. А старший совершил самоубийство. Родился младшим из 7х детей. Рос в благополучной семье. Окончил 10 классов школы, затем поступил в Ленинградский Политехнический Институт, но не закончил последний курс по причине самоубийства старшего брата, из-за чего вернулся на родину. Устроился на работу и дослужил до зам.командира аэропорта. Женился в 33 года. После развала СССР занялся предпринимательской деятельностью. Трое детей. До 48 лет алкоголем и табакокурением не злоупотреблял. Синдром алкогольной зависимости индуцирован алкоголизмом жены. Жена младше на 12 лет. В 2016г. и 2018 г. перенес ЧМТ. Болеет сахарным диабетом 2 типа с 40 лет, получает соответствующее лечение. Anamneses morbi С 48 лет стал периодически выпивать с супругой исключительно по праздникам. Пытался бороться с алкоголизмом жены но затем стал злоупотреблять алкоголем вместе с ней и пить запоями до 30 дней. С перерывами в месяц. Имел место абстинентный синдром. Отношения с женой и детьми постепенно ухудшались. Дети выросли и разъехались. Жена вскоре переехала жить к младшей дочери. Жил один, семья старшей дочери жила по соседству, запои прекратились но возобновлялись по приезду жены или старшего сына который так же страдал алкоголизмом. С 40 лет болеет сахарным диабетом 2 типа, получает соответствующее лечение (метформин 1500-2000 мг в сутки 3-4 таблетки). Диету соблюдал плохо. В августе 2016 г. в алкогольном опьянении была получена ЧМТ, поздно обратился к врачу лишь при нарастании общемозговых симптомов. Была диагностирована субдуральная гематома и получено соответствующее лечение. Злоупотреблять алкоголем после этого не перестал. Родные стали замечать угасание когнитивных способностей. Больной стал меньше интересоваться привычными для него ранее занятиями. Категорично оценивал чужое поведение. Характер со слов родных сильно испортился что выражалось в раздражительности и сварливости. В 2017 году переехал жить в другой город к супруге и младшей дочери. В 2018 году на фоне алкогольного опьянения вновь была получена ЧМТ, в результате был госпитализирован в коматозном состоянии в ОРИТ, была диагностирована эпидуральная гематома с переломом костей черепа в височно-лобной области. Было проведено соответствующее лечение. Имела место антероретроградная амнезия. После перенесённой травмы больной потерял способность осуществлять деятельность, особенно длительную, требующую концентрации внимания и волевых усилий. Не помнил события минувшего дня и даже минут, однако с легкостью помнил отдаленные события многолетней давности. Стал плохо ориентироваться в пространстве. Стал апатичен, критика к своему состоянию отсутствовала. Пить после этого перестал, при просьбе «налить» родственники давали больному простую воду. От водки он ее отличить уже не мог. Больного обслуживала жена. Стал курить. 1 апреля 2022 году был госпитализирован в плановом порядке в РЦПЗ. Психический статус Сознание ясное. Ориентация в собственной личности сохранена (называет свое Ф.И. О., дату рождения) Ориентация в пространстве нарушена (не может назвать текущую дату, не понимает, что находится в психиатрической больнице). Больной считает, что находится у себя дома, а все люди вокруг “на его обеспечении”, относится к ним высокомерно, однако никаких требований не предъявляет. Поведение спокойное. Внешний вид не опрятный. Специфический запах мочи. Реакция на обследование спокойное. Доступен продуктивному контакту. Способ дачи сведений о себе ответы на вопросы. Мимика бедная. При разговоре смотрит собеседнику в глаза, но часто отвлекается на проходящий персонал, речь больного тихая. Однако разборчивая, все буквы и звуки больной выговаривает правильно, словарный запас скудный, интонация медленная, спокойная. Позу практически не меняет. На задаваемые вопросы отвечает не сразу, чаще односложно, периодически переспрашивает вопрос. От ответа на поставленный вопрос не уклоняется, но логичность речи временами нарушается, больной не может выстроить причинно-следственные связи. Настроение хорошее, в течение всего дня остается без изменений. Больной при беседе довольно спокоен. К соседям по палате относится апатично, ни с кем не вступает в конфликт. Смотрит телевизор, но при подробном расспросе не смог вспомнить последнюю просмотренную программу и ее содержание. При разговоре на ту или иную тему, через определенное время забывает о беседе и новых фактах, может повторять диалог. Путает лица. Жалуется на сон (позднее засыпание, ранние пробуждения). Расстройств восприятий нет. На простые вопросы из истории, литературы отвечает, но перед этим долго думает. На протяжении беседы переспрашивает кто перед ним. Быстро устает. Справляет нужду по малому- «где придется». Экспериментально-психологическое исследование При проведении теста на внимание "Счет по Крепелину" при отнятии от 100 по 7, не мог правильно выполнить тест, часто ошибался, долго думал, начинал рассказывать о своей жизни. Исследование памяти и мышления "методом пиктограмм": Больного попросили нарисовать рисунки к разным словосочетаниям "уютный дом", "лекарство", "сложная работа", "болезнь" и т.д. При этом рисунки получились малосодержательными, не отражают смысловые отношения с понятиями. Кроме этого, через 10 минут больной не вспомнил название большинства рисунков. Во время рисования было замечено что у больного имеет место быть небольшой тремор рук. Больному было продиктовано 12 слов, которые он должен был запомнить, в конце беседы он вспомнил только 2 слова. Иследование на внимание: Таблица Шульте - у больного на каждую из 5 таблиц было затрачено более двух минут. Концентрация внимания слабая. Соматический статус Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Тип конституции нормостенический. Тургор кожи не снижен. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 5 см. Отеков, пастозности нет. Волосы редкие, наблюдается частичное облысение. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц ослаблены – гипотонус. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при пальпации не выявлено. Система органов дыхания: дыхание через нос не затруднено, поверхностное 20 /мин. При аускультации дыхание везикулярное. Сердечно-сосудистая система: Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, АД 150/100 мм. рт. ст. Границы сердца при аускультации в пределах нормы, патологических шумов нет. ЖКТ: При глубокой пальпации и перкуссии печени – гепатомегалия. Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицательный. Полиурия, носит подгузники. Неврологический статус: Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация и конвергенция не изменены. Симптом АрджильРобертсона отрицательный. Менингеальных знаков, вазомоторных и вегетативных расстройств нет. Больной не устойчив в позе Ромберга. Ходит мелкими шагами. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Тактильная, болевая, температурная чувствительности сохранены, гипер-, гипо-, анестезии нет. Патологических рефлексов нет. Расстройства почерка, чтения не наблюдаются, но есть расстройство счета. Данные клинических анализов: 1. Общий анализ крови: Hb – 138 г/л, Er – 4,3*1012 /л, СОЭ – 12 мм/ч, L – 7,4*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, эозинофилы – 4%, базофилы – 1%, моноциты – 6%, лимфоциты – 31%. Данные результатов ОАК в пределах нормы. 2. Общий анализ мочи: Относительная плотность – 1020, соломенно-желтого цвета, прозрачная реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 1-2, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения. Глюкоза- 0,5 г/сут Данные результатов ОАМ за глюкозурию. 3. Биохимическое исследование крови: Глюкоза- 8 ммоль/л; Общ. билирубин – 9,5 мкмоль/л; холестерин – 3,3 ммоль/л; общий белок – 71 г/л; АЛТ – 10 МЕ/л; АСТ – 12 МЕ/л; С-реактивный белок – отрицательный; Данные результатов БХ за гипергликемию. 4. КРОВЬ НА ВИЧ: отрицательный результат. 5. КРОВЬ НА HbsAg: отрицательный результат. 6. КРОВЬ НА R-реакцию: отрицательный результат. 7. Заключение РЭГ: гипостенический тип РЭГ. Признаки нарушения кровообращения в головном мозге. 8. Заключение ЭЭГ: отмечается нарастание медленноволновой и редукция быстроволновой активности. Социальный статус Социально-бытовые условия семьи приемлемые. Проживают с женой отдельно в частном доме. Нанята сиделка. Обоснование диагноза На основании данных анамнеза жизни: алкоголизм, получение черепномозговых травм, сахарный диабет 2 типа. Отягощенная наследственность по линии отца. На основании данных анамнеза заболевания: пил запоями до 30 дней. Имел место абстинентный синдром. В августе 2016 г. была получена ЧМТ. Была диагностирована субдуральная гематома. Родные стали замечать угасание когнитивных способностей. Больной стал меньше интересоваться привычными для него ранее занятиями. Категорично оценивал чужое поведение. Характер со слов родных сильно испортился что выражалось в раздражительности и сварливости. В 2018 году на фоне алкогольного опьянения вновь была получена ЧМТ, в результате был госпитализирован в коматозном состоянии в ОРИТ, была диагностирована эпидуральная гематома с переломом костей черепа в височнолобной области. Имела место быть антероретроградная амнезия. После перенесённой травмы больной все больше терял способность осуществлять деятельность, особенно длительную, требующую концентрации внимания и волевых усилий. Все чаще не помнил события минувшего дня и даже минут, однако с легкостью помнил отдаленные события многолетней давности. Были вспышки агрессии. Стал плохо ориентироваться в пространстве. Позже стал апатичен, критика к своему состоянию отсутствовала. Болеет диабетом 2 типа с 40 лет. На основании объективных данных: Больной не ориентируется в пространстве. При проведении теста на внимание "Счет по Крепелину" не смог правильно вести счет, уклонялся от разговора. Иследование на внимание: Таблица Шульте - у больного на каждую из 5 таблиц было затрачено более двух минут. Концентрация внимания слабая. Исследование памяти и мышления "методом пиктограмм": рисунки получились малосодержательными, не отражают смысловые отношения с понятиями. Через 10 минут больной не вспомнил название большинства рисунков. Из продиктованных 12 слов, которые он должен был запомнить, в конце беседы он вспомнит только 2 слова. Заключение РЭГ: гипостенический тип РЭГ. Признаки нарушения кровообращения в головном мозге. Заключение ЭЭГ: отмечается нарастание медленноволновой и редукция быстроволновой активности. На основании неврологического и психического статуса: Больной не устойчив в позе Ромберга. Есть проблемы с введением счета. Ходит мелкими шагами. На основании данных, полученных в процессе изучения психического статуса пациента, анализа бесед и наблюдений: У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление). Нарушение памяти представлены у пациента фиксационной амнезией (плохо фиксирует текущие события). Отмечены также расстройства внимания в виде повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости, сужения объема, уменьшения глубины. Настроение устойчивое. Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (F07.08) Причинами данного заболевания являются: перенесенные ЧМТ, продолжительный алкоголизм и диабет 2-го типа. План обследования: Дополнительно- МРТ головного мозга Консультация эндокринолога Исследование уровня глюкозы в крови в динамике. Консультация геронтолога. Лечение Целью лечебно-реабилитационных мероприятий является предупреждение дальнейшего повреждения мозга, максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений поведения. - актовегин по 10–20 мл (400–800 мг препарата) в/в капельно в течение 2 нед. с последующим переходом на таблетированную форму; -цитиколин по 200-300 мг 3 раза/сутки - фонтурацетам 400 мг в сутки курсом 30 дней; -метформин 1500-2000 мг в сутки.3-4 таблетки; -Диета стол № 15: При когнитивных нарушениях у пациентов рекомендовано использовать когнитивное стимулирование: групповая творческая активность (совместные интеллектуальные игры, самодеятельность, активное социальное общение и др.) Реабилитация В реабилитационные мероприятия должны рекомендовано включать включить когнитивный тренинг, стимуляцию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку лиц, ухаживающих за больным.
