Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.К. АММОСОВА» Медицинский институт РЕФЕРАТ на тему: «НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА» Выполнила: Миронова Зинаида Вадимовна Группы СТО-19-302/1 Проверила: Николаева Т.Я Якутск 2022 1 ВВЕДЕНИЕ Невропатия лицевого нерва – частое заболевание. Оно встречается у 25 человек на 100тыс населения. Средняя длительность стационарного лечения при невропатии лицевого нерва составляет 21 день при средней степени тяжести заболевания и 30 дней при тяжелой. Если повреждение нерва было неглубоким (задета оболочка нерва), то в течение 3-6 недель его функции могут восстановиться. В более тяжелых случаях (повреждено тело отростка нерва), срок затягивается до 3-6 месяцев. При параличе мимических мышц полное восстановление происходит в 55% случаев, неполное – в 40%. 5% больных не выздоравливают. Чаще всего они имеют опухолевый генез заболевания. При парезе (неполном параличе) лицевой мускулатуры восстановление происходит у 85% пациентов. У 10% пациентов невропатия лицевого нерва рецидивирует. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА В большинстве случаев острой невропатии лицевого нерва причина остается неизвестной. В этих случаях используют термины "идиопатическая невропатия лицевого нерва" или "паралич Белла" (в честь английского невролога С. Bell, описавшего данное заболевание в 1836 г.). Паралич Белла относится к частым неврологическим заболеваниям – год регистрируются примерно 25 новых случаев на 100 000 населения. Женщины и мужчины поражаются в одинаковой степени. Лицевой нерв обычно повреждается в том месте, где он огибает нижний край челюсти, или непосредственно ниже скулового отростка, так как здесь он сравнительно легко уязвим для различных механических воздействий. Известны параличи, возникающие в результате сдавливания нерва при лежании животного в боковом положении. Ушибы палкой, кнутом, сдавливание недоуздком или трензельным ремнем также могут привести к развитию невритов, парезов и параличей. Воспалительные изменения в нерве с последующей дегенерацией осевых цилиндров могут вызвать охлаждение головы разгоряченной лошади на сквозняке в холодное время года (Меллер). Воспалительные или новообразовательные процессы в околоушной и глоточной областях, опухоли могу г вызвать, как осложнение, паралич лицевого, а также вестибулярного и слухового нервов. Сотрясения и контузии продолговатого мозга при падении 2 лошади нередко сопровождаются развитием центрального паралича. Причиной параличей у крупного рогатого скота являются воспалительные инфильтраты в околоушной области, актиномикомы, паротиты, патологические разросты в пирамиде височной кости, а также сдавливание основания ушной раковины. У свиней и собак развитие воспаления среднего уха и височной кости, воспаления мозговых оболочек и продолговатого мозга возможно в результате чумы (послечумные параличи собак). Центральные параличи, как следствие ушибов головного и продолговатого мозга, могут возникнуть как осложнение при коликах (личные наблюдения). Невропатия лицевого нерва может быть также проявлением боррелиоза, бруцеллеза, лептоспироза, дифтерии, сифилиса и ряда других бактериальных инфекций. В прошлом нерв нередко повреждался при остром среднем отите и мастоидите, но в последние годы подобные случаи встречаются нечасто. Возможно повреждение нерва при холестеатоме, хроническом среднем отите, поражении околоушных желез, невриноме преддверно-улиткового нерва (VIII) и других опухолях мостомозжечкового угла, синдроме Гийена-Барре, саркоидозе, реже при опухоли височной кости, первичной опухоли лицевого нерва (VII), метастатической опухоли, лимфоме, лейкемической инфильтрации. Следует отметить, что в случае опухоли возможен временный эффект при кортикостероидной терапии. У пожилых лиц со сниженным иммунитетом (например, больных сахарным диабетом), лицевой нерв (VII) может поражаться при некротизирующем злокачественном наружном отите, возбудителем которого обычно являются псевдомонады. Нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, как проникающая, так и закрытая. Травматическая невропатия лицевого нерва иногда возникает не сразу после травмы и должна в этом случае лечиться как идиопатическая невропатия лицевого нерва. Иногда невропатия лицевого нерва бывает одним из ранних проявлений рассеянного склероза, в этом случае страдает часть нерва внутри мозгового ствола. "Запущенные" инфекцией или иными причинами процессы воспаления и отека приводят к сдавлению нерва и его ишемии, мелким геморрагиям, периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации. Сдавлению нерва способствует узость костного лицевого (фаллопиевого) канала, через который проходит нерв в пирамиде височной кости. Возможна различная степень поражения нерва: у большинства больных развивается неврапраксия — демиелинизация, вызывающая блокаду проведения, но оставляющая аксон сохранным, что позволяет надеяться на полное и относительно быстрое 3 восстановление. При нарушении целости аксонов (аксонотмезис) развивается валлеровское перерождение. В этих случаях восстановление бывает хорошим, но более медленным, так как зависит от регенерации аксонов, прорастающих внутри сохранной оболочки, и часто бывает неполным, что определяется соотношением числа дегенерировавших аксонов и тех аксонов, которые реиннервируют концевые двигательные пластинки. В результате неправильного направления регенерации (аберрантной регенерации) при аксонотмезисе возникают синкинезии. Невротмезис характеризуется нарушением целости и аксона, и его оболочки. Восстановление в этом случае проходит гораздо хуже. Некоторые аксоны безвозвратно погибают, а регенерация чаще происходит в неправильном направлении. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ Лицевой нерв (VII пара черепных нервов) относится к смешанным нервам и содержит двигательные, парасимпатические (секреторные) и чувствительные (вкусовые и общей чувствительности) волокна. 1 — внутреннее сонное сплетение; 2 — узел коленца; 3 — лицевой нерв; 4 — лицевой нерв во внутреннем слуховом проходе; 5 — промежуточный нерв; 6 — двигательное ядро лицевого нерва; 7 — верхнее слюноотделительное ядро; 8 — ядро одиночного пути; 9 — затылочная ветвь заднего ушного нерва; 10 — ветви к ушным мышцам; 11 — задний ушной нерв; 12— нерв к стрсмечковой мышце; 13 — шилососцевидное отверстие; 14 — барабанное сплетение; 15 — барабанный нерв; 16— языкоглоточный нерв; 17— заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18— шилоподъязычная мышца; 19— барабанная струна; 20— язычный нерв (из нижнечелюстного); 21 — поднижнечелюстная слюнная железа; 22 — подъязычная слюнная железа; 23— поднижнечелюстной узел; 24— крылонебный узел; 25 — ушной узел; 26 — нерв крыловидного канала; 27 — малый каменистый нерв; 28 — глубокий каменистый нерв; 29 — большой каменистый нерв По выходе из моста волокна лицевого нерва вступают в мостомозжечковый угол, проходят через боковую цистерну моста и отсюда проникают вместе с преддверно-улитковым и промежуточным нервами во внутренний слуховой проход. Вместе они достигают дна внутреннего слухового прохода, откуда вместе с промежуточным нервом отделяются от слухового нерва и сквозь 4 мелкие костные отверстия вступают в лицевой канал, залегающий в толще каменистой части височной кости. Лицевой канал делится на четыре сегмента, имеющих большое клиническое значение для топической диагностики уровней его поражения, следовательно, и локализации основного патологического процесса. Первый сегмент (лабиринтный) завершается на уровне первого коленца (г), в области которого расположен узел коленца. В этом сегменте расположены все нервы, входящие в VII пару. Поэтому поражение на этом уровне вызывает одностороннее нарушение двигательной, чувствительной и секреторной функций, что проявляется парезом (параличом) мимической мускулатуры, нарушением вкусовой чувствительности на передних двух третях языка и секреции слюнных желез. В узел коленца (15) вступают из периферии вкусовые волокна (15а) и, минуя его, парасимпатические преганглионарные секреторные волокна (12), направляющиеся к парасимпатическим узлам (13), от которых отходят постганглионарные парасимпатические волокна к слюнным железам. Второй сегмент лицевого канала (барабанный) начинается после первого коленца (г) и направляется в сторону медиальной стенки барабанной полости, в толще которой он залегает над вестибулярным окном. В этом месте над лицевым каналом расположено костное возвышение бокового полукружного канала. Здесь лицевой канал определяется в виде белесоватого костного валика диаметром 1 х 1,5 мм. Наблюдаются случаи аномального расположения лицевого канала, например его нависание над задней частью основания стремени, что затрудняет проведение слухоулучшающей операции стапедопластики при отосклерозе. В барабанном сегменте лицевого канала проходят секреторные, двигательные и вкусовые волокна. Поэтому при нарушении целости лицевого нерва в области этого сегмента нарушаются все три указанные функции. Третий, или барабанно-сосцевидный, сегмент лицевого канала расположен горизонтально в толще задней стенки барабанной полости в пределах пирамидального выступа и барабанного синуса и содержит двигательные (мимические) волокна. Нарушение лицевого нерва в данном сегменте приводит только к нарушению мимической мускулатуры. В пирамидальном выступе горизонтальная часть лицевого канала (третий сегмент) образует второе колено(д) и переходит в четвертый 5 сегмент (нисходящий или сосцевидный), который направляется к шилососцевидному отверстию и выходит из него, образуя многочисленные разветвления к мимической мускулатуре и к шилоподъязычной и двубрюшной мышцам, а также задний ушной нерв. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Невропатия лицевого нерва – заболевание не редкое, им страдает примерно 25 человек на 100 000 населения. Средний возраст заболевших – около 40 лет. В зависимости от причины заболевания выделяют: Идиопатическую невропатию (паралич Белла). Это наиболее частая форма, она регистрируется более чем у 70 % обратившихся с невропатией. Точная причина ее неизвестна, но известно, что развивается она обычно после перенесенных простудных заболеваний или переохлаждения. Также для этой формы характерна сезонность заболеваемости. Отогенную невропатию. С этой проблемой сталкиваются около 15 % всех обративших. Чаще всего лицевой нерв повреждается при воспалительных заболеваниях уха (отит, мастоидит) и во время хирургических вмешательств. Инфекционную невропатию. Это довольно редкая патология (10 % случаев). Чаще всего она вызвана действием вирусов. Но ее причиной могут быть и сифилис, и туберкулез, и полиомиелит, и паротит. Может повредиться лицевой нерв и при черепномозговых травмах (чуть менее 5 % случаев). Течение заболевания, как правило, имеет несколько стадий развития: острая стадия (длится она около двух недель), подострая (более двух недель) и хроническая стадия, длительность которой составляет более месяца. По степени тяжести различают три вида невропатии лицевого нерва: Легкая степень. Пациент может зажмурить глаза, поднять брови и наморщить лоб. На пораженной стороне эти действия получаются хуже, но получаются. Рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону. Средняя степень тяжести. Пациент не может полностью закрыть глаз. У него видна полоска склеры. Он еще может надуть щеку, но слабо. Есть незначительные движения при попытке нахмурить бровь и наморщить лоб. При оскале видны 2-3 зуба. 6 Тяжелая степень. Больной не может полностью закрыть глаз, видна полоска склеры шириной 3-5 мм, не может двигать бровью и морщить лоб на пораженной стороне, при оскаливании видны 1-2 зуба. ФУНКЦИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Лицевой нерв в основном двигательный, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва (синонимы - нерва Врисберга, нерва Саполини, XIII черепно-мозгового нерва). Соответственно в лицевом нерве проходят волокна от нескольких ядер. Его основная (двигательная) часть в каудальных отделах покрышки варолиевого моста имеет одно двигательное ядро, состоящее из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определённых мимических мышц. Те части ядра лицевого нерва, которые дают начало веточкам для лба и век имеют билатеральную корковую иннервацию. Мышцы лба представляют прекрасный пример для синергического акта обеих областей; равным образом и круговая мышца глаза при обыкновенных условиях сокращается одновременно справа и слева. Напротив, нижняя часть ядра лицевого нерва, которая отдаёт волокна ко рту и щекам имеет перекрёстную корковую иннервацию; при еде, мимике и т.п. одноимённые мускулы часто функционируют асимметрично. Также следует отметить, что ядроподъязычного нерва принимает участие в иннервации круговой мышцы рта, участка который иннервируют нижние ветви лицевого нерва. Поэтому парезгуб, наблюдающийся рядом с нуклеарным параличом подъязычного нерва не доказывает поражения лицевого нерва, если нет других симптомов паралича. Ядра промежуточного нерва располагаются в основном в продолговатом мозге и являются общими сязыкоглоточным нервом. Это верхние части ядра одиночного пути и верхнего слюноотделительного ядра. К промежуточному нерву относят также расположенные вблизи от двигательного ядра скопление парасимпатических клеток, которые обеспечивают иннервацию слезной железы. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Различают два вида развития неврита - первичный и вторичный. Благоприятной почвой для развития первичного неврита является стресс, 7 хроническая усталость, на фоне чего в результате обычного переохлаждения может появиться воспаление лицевого нерва. Простудить лицевой нерв довольно просто даже в летние дни, если долго находиться на сквозняке или отдыхать около кондиционера. Вторичный неврит лицевого нерва является осложнением какого-то заболевания. Ведущую роль в этом играет инфекция. Рассмотрим некоторые причины возникновения вторичного неврита лицевого нерва. Воспаление внутреннего уха и ангина. В виду того, что лицевой нерв проходит в области за ушами, то инфекция из внутреннего уха или миндалин может с лёгкостью перейти на него. Грипп, герпес. Зачастую инфекционные заболевания, такие как грипп, могут привести к воспалению лицевого нерва. Это связано с тем, что в кровь человека попадают вирусы, которые разносятся по всему организму, ослабляя его, что и приводит к образованию очагов воспаления. Иногда таким очагом могут стать бронхи или лёгкие, а иногда лицевой нерв. Заражение во время посещения стоматолога. Инфицирование может произойти и на приёме у врача-стоматолога. К счастью, это случается не слишком часто. Другие заболевания, не носящие инфекционный характер. Помимо вирусов и бактерий, заболевание лицевого нерва провоцируют и другие факторы. Это может произойти из-за отравления, в результате которого произошла интоксикация организма. Злоупотребление алкоголем играет немаловажную роль в развитии неврита. Такие болезни, как диабет, эндокринные и сосудистые заболевания, часто приводят к невриту лицевого нерва. Снижение иммунитета. Ключевую роль играет снижение иммунитета человека. Ведь любая инфекция, попавшая в организм, терпит крах, если хорошо работают защитные функции организма. В противном случае наше тело не может справиться с болезнью, что приводит к осложнениям, таким как неврит. СИМПТОМЫ НЕВРИТА ЛИЦЕВОГО НЕРВА Как правило, неврит лицевого нерва развивается не сразу, а постепенно. Наступлению ассиметрии лица предшествуют одно - двух дневные болезненные ощущения позади уха. Только после этого становится заметна 8 ассиметрия лица. Носогубная складка со стороны пораженного нерва сглаживается, после чего опускается уголок рта и лицо перекашивает в здоровую сторону. Иногда больной не может сомкнуть веко и при попытке сделать это наблюдается поворачивание глаза вверх, это называется симптомом Белла. Возникающая слабость мимических мышц лица не дает больному возможности улыбнуться, нахмуриться или оскалиться, а также вытянуть губы. На пораженной стороне лица раскрыты широко веки таким образом, что наблюдается "заячий глаз" (когда виднеется белая полоска склеры между нижним веком и радужной оболочкой). Также наблюдается слюнотечение, нарушение вкусовой чувствительности, в результате того, что передняя часть языка полностью или частично утрачивает вкусовые восприятия. Иногда развивается гиперакузия, то есть повышенная чувствительность к звукам, при которой звук нормальной громкости кажется раздражительно громким. Нередко наблюдается сухость глаза либо слезотечение, а также возникает синдром "крокодильих слез", когда при постоянной сухости глаза при употреблении пищи текут слезы. Симптомы неврита лицевого нерва могут быть различными и зависят от того, какой участок поражен. При поражении ядра лицевого нерва, вызванного стволовой формой полиомиелита, симптомы ограничиваются только слабостью мышц лица. При поражении лицевого нерва в мосту головного мозга, связанным со стволовым инсультом, помимо корешка лицевого нерва затрагивается также ядро отводящего нерва, иннервирующего наружную мышцу глаза, что приводит к сходящему косоглазию. Если лицевой нерв поражается при выходе из ствола головного мозга, затрагивается также и слуховой нерв, что приводит к нарушению слуха. Это говорит о наличии невриномы в области внутреннего слухового прохода. 9 При сочетании мимического паралича с сухостью глаза, гиперакузией, нарушением вкуса и слюноотделения имеет место поражение в костном канале пирамиды височной кости до места выхода поверхностного каменистого нерва. При герпетическом поражении коленчатого ганглия возникает синдром Ханта. Через коленчатый ганглий проходит иннервация миндалин и неба, ушной раковины, барабанной полости и наружного слухового прохода. Поражающий процесс затрагивает, в том числе и двигательные волокна лицевого нерва. Основные симптомы такого поражения это сильные боли в ухе, которые отдают в лицо, затылок и шею. Происходит герпетическое высыпание в глотке, в передней части языка, на ушной раковине и в наружном слуховом проходе. Наблюдается также снижение слуха, появление звона в ушах. Неврит лицевого нерва, связанный с эпидемическим паротитом сопровождается интоксикацией, повышением температуры, общей болезненной слабостью. Наблюдаются увеличение слюнных желез и появление припухлости за ухом. При хроническом отите развивается парез мимических мышц лица, сопровождающийся стреляющими болями в ухе. Это провоцируется распространением воспалительного процесса. Диагностируется неврит лицевого нерва достаточно быстро, поскольку его симптомы достаточно яркие. КЛИНИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Периферический паралич лицевого нерва Поражение двигательной порции лицевого нерва приводит к периферическому параличу иннервируемых мышц – периферический паралич. При этом развивается асимметрия лица, заметная в покое и резко усиливающаяся при мимических движениях. Половина лица на стороне поражения неподвижна. Кожа лба при попытке к ее наморщиванию в складки на этой стороне не собирается, глаз больному прикрыть не удаётся. При попытке закрыть глаза глазное яблоко на стороне поражения заворачивается кверху (симптом Белла) и через зияющую глазную щель становится видна полоска склеры (заячий глаз, лагофтальм). В случае умеренно гопарезакруговой мышцы глаза, больной обычно имеет возможность 10 прикрыть оба глаза, но не может прикрыть глаз на стороне поражения, оставив при этом глаз на здоровой стороне открытым (симптом Ревийо). Следует указать, что во время сна глаз закрывается лучше (расслабление мышцы, поднимающей верхнее веко). При надувании щёк воздух выходит через парализованный угол рта, щека на той же стороне «парусит» (симптом паруса). Носогубная складка на стороне паралича мышц сглажена, угол рта опущен. Пассивное поднятие пальцами углов рта больного ведёт к тому, что угол рта на стороне поражения лицевого нерва из-за пониженного тонуса мышц приподнимается выше (симптом Руссецкого). При попытке оскалить зубы на стороне парализованной круговой мышцы рта они остаются прикрытыми губами. В связи с этим асимметрия ротовой щели грубо выражена, ротовая щель несколько напоминает теннисную ракетку, повёрнутую ручкой в сторону поражения (симптом ракетки). Больной при параличе мимических мышц, обусловленном поражением лицевого нерва, испытывает затруднения во время еды, пища постоянно заваливается за щёку и её приходится извлекать оттуда языком. Иногда наблюдается прикусывание слизистой оболочки щеки на стороне паралича. Жидкая пища и слюна могут вытекать из угла рта на поражённой стороне. Определённую неловкость больной испытывает и при разговоре. Ему трудно свистнуть, задуть свечу. Вследствие парезакруговой мышцы глаза (паретическое нижнее веко) слеза не попадает полностью в слёзный канал и вытекает наружу - создаётся впечатление повышенного слёзоотделения. При невропатии лицевого нерва в поздний период возможно появление контрактуры с перетягиванием лица в здоровую сторону. После периферического паралича возможна частичная или неправильная регенерация повреждённых волокон, особенно вегетативных. Сохранившиеся волокна могут посылать новые аксоны к повреждённым частям нерва. Такая патологическая реиннервация способна объяснить возникновение контрактур или синкинезий в мимической мускулатуре лица. С несовершенной реиннервацией связан синдром крокодильих слез (парадоксальный вкусослезный рефлекс). Предполагают, что секреторные волокна для слюноотделительных желёз прорастают в оболочки дегенерированных поврежденных волокон, первоначально снабжавших слёзную железу. 11 Анатомо-физиологические условия, которые представляют ход лицевого нерва, дают нам возможность по клинической картине очень точно диагностировать место, где произошёл перерыв проводимости этих систем: Повреждение лицевого нерва в пирамиде височной кости Проксимально относительно барабанной струны - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз. Проксимально относительно стременного нерва - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз, гиперакузия- ненормально тонкий слух и особенная чувствительность к низким тонам Проксимально относительно большому каменистому нервупериферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желез, часто нервная глухота вследствие сочетанного повреждения преддверно-улиткового нерва (нерв специальной чувствительности, отвечающий за передачу слуховых импульсов и импульсов исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха.), только когда она отсутствует - гиперакузия; отсутствие слёзоотделения - ксерофтальмия. Могут возникать следующие синдромы: 1. Синдром внутреннего слухового прохода (синдром Ляница), состоящий из признаков поражения слухового и лицевого нервов на стороне патологического очага. При этом могут отмечаться шум в ухе, снижение слуха по звуковоспринимающему типу, признаки периферического паралича лицевого нерва. 2. Синдром боковой цистерны моста или синдром мосто-мозжечкового угла состоит из сочетания признаков поражения черепно-мозговых нервов, проходящих через боковую цистерну варолиева моста, то есть VIII, VII и V черепно-мозговых нервов. Этот синдром чаще всего возникает при невриномах VIII нерва. Повреждение лицевого нерва в полости черепа 12 Вышеперечисленные симптомы. Нередко двусторонний паралич лицевого нерва (базальный менингит). В большинстве случаев также поражаются другие нервы, а также имеются общемозговые симптомы. Повреждение ядра лицевого нерва Ядра могут страдать при дегенеративных заболеваниях (прогрессивный бульбарный паралич, сирингобульбия), дисциркуляторных и воспалительных процессах (полиоэнцефалит), опухоли варолиева моста или кровоизлияниях в варолиев мост. Клинически поражения ядра лицевого нерва проявляется его периферическим параличом. Так как патологические процессы редко изолированно затрагивают только ядро лицевого нерва, то выделяют следующие синдромы: 1. Синдром Мийяра-Гюблера, состоящий из сочетания признаков периферического паралича лицевого нерва на стороне патологического очага, обусловленных поражением ядра или корешка лицевого нерва, и центрального гемипаралича или гемипареза на противоположной патологическому очагу стороне, возникшего в связи с поражением пирамидных путей 2. Синдром Фовилля, проявляющийся параличом мышц, иннервируемых лицевым и отводящим нервамина стороне патологического очага, и центральным гемипараличом или гемипарезом, а иногда и гемианестезией или гемигипестезией на противоположной стороне. Синдромы Фовилля и Мийяра-Гюблера возникают при обструкции циркумферентных ветвей основной артерии. 3. Синдром каудальных отделов покрышки моста - причиной является обструкция коротких и длинных циркумферентных ветвей основной артерии. Симптоматика - и псилатеральный ядерный паралич лицевого и отводящего нервов; нистагм вследствие поражения медиального продольного пучка); паралич взора в сторону очага поражения; ипсилатеральная гемиатаксия и асинергия (вследствие поражения средней мозжечковой ножки); контралатеральнаяанальгезияи терманестезия (вследствие поражения латерального спиноталамического пути); гипестезия тактильной, вибрационной, чувствительности, чувства положения (вследствие поражения медиальной петли); и псилатеральные миоритмии мягкого неба и глотки(вследствие поражения центрального покрышечного пути). Центральный паралич лицевого нерва 13 При локализации патологического очага в коре мозга или по ходу кортиконуклеарных путей, имеющих отношение к системе лицевого нерва, развивается центральный паралич лицевого нерва. При этом центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, лишь в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра лицевого нерва. Парезмимических мышц по центральному типу обычно сочетается с гемипарезом. При сугубо ограниченном очаге в корковой проекционной зоне лицевого нерва отставание угла рта на противоположной половине лица по отношению к патологическому очагу констатируется лишь при произвольном оскале зубов. Эта асимметрия полностью нивелируется при эмоциональновыразительных реакциях. В связи с этим несмотря на существование надъядерного паралича, мускулатура лица способна на непроизвольные движения в виде клонического тика, или тонического лицевого спазма, поскольку сохраняются связи лицевого нерва с экстрапирамидной системой. Возможно сочетание изолированного надъядерного паралича с приступами эпилепсии («схваченный, пойманный, застигнутый» одно из самых распространённых хронических неврологических заболеваний человека, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов). ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Невропатия лицевого нерва – заболевание, требующее немедленного лечения. Отсутствие лечения может привести к стойкому параличу лица. Поэтому, как только вы заметили первые симптомы, сразу же обращайтесь к врачу. Обычно полное выздоровление наступает у 75 % пациентов. А после трехмесячного паралича шансов на полное выздоровление все меньше. Также выздоровление может не наступить и при отогенной или травматической природе невропатии. Прогноз неблагоприятен, если у пациента есть сахарный диабет и артериальная гипертензия. Также трудно выздороветь пожилым пациентам. В первую очередь при поражениях лицевого нерва назначают спазмолитики, противоотечные, сосудорасширяющие и противовоспалительные средства. При болевом синдроме назначают анальгетики. 14 Дальнейшее лечение должно быть направлено на регенерацию пораженных нервных волокон и предупреждение атрофии мышц. Для этого проводят физиотерапию: УВЧ, парафиновые и озокеритовые аппликации на пораженную и здоровую стороны лица, ультразвук с гидрокортизоном. Также назначают препараты, улучшающие обмен веществ и витамины группы В. В случае если консервативная терапия не помогает, возможно, хирургическое вмешательство – сшивание нерва, его пластика, коррекция мимических мышц в случае их контрактуры (стягивания). Таким образом, лечение невропатии лицевого нерва – достаточно длительный, но необходимый процесс, который со временем поможет избавиться от симптомов невропатии лицевого нерва. Даже после полного выздоровления необходимо помнить о профилактике: избегайте переохлаждения и черепномозговых травм, чтобы избежать это заболевание. Основными методами профилактики неврита лицевого нерва является предупреждение переохлаждений и травм области головы, своевременное адекватное лечение сопутствующих заболеваний. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРИТОМ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица, сопровождается его асимметрией. Лечение положением, массаж и лечебная гимнастика показаны: 1) при невритах инфекционной и сосудистой этиологии; 2)после оперативного вызвавших сдавление лицевого нерва; удаления опухолей, 3) после полной санации острого гнойного процесса в среднем ухе, вызвавшего неврит лицевого нерва; 4) при последствиях неврита, вызванного операцией по поводу эпитимпанита (редко). 15 Эти методы применяют с первых дней заболевания, а также при остаточных явлениях и осложнениях (контрактуры, содружественные движения). Методика дифференцируется в соответствии с клиническими особенностями и течением процесса. Задачи ЛФК: улучшить кровообращение в области лица, особенно на стороне поражения, а также в области шеи и всей воротниковой зоны; восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений. Восстановить правильное произношение. При тяжелых поражениях нерва, плохо поддающихся лечению, необходимо уменьшить проявления мимики, чтобы скрыть дефекты лица. В раннем периоде (1—10-й день болезни) используют лечение положением, массаж и ЛГ. Лечение положением. Продолжительность его увеличивается до 4—6 ч в день, чередуется с занятиями ЛФК и массажем. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в пораженную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления силы здоровых мышц. Благодаря этому здоровые мышцы преобразуются из «соперников» для больных мышц в их «союзников». Лечение положением включает следующие рекомендации: 1) спать на боку (на стороне поражения); 2) в течение 10— 15 мин 3—4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть), подвязывать платок, подтягивая мышцы с непораженной стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица. Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение с непораженной стороны на пораженную. Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц непораженной стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного. Прикрепление свободного конца пластыря прямо к коже пораженной стороны неэффективно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из-под 16 контроля тяги и потянут кожу и подлежащие мышцы в свою сторону, вернув прежнюю асимметрию лица; в) необходимо следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательными кремами после сеанса лечения положением. Во всех остальных случаях лечение положением рекомендуется проводить в дневное время, когда двигательные функции наиболее необходимы больному для выполнения бытовых, трудовых и лечебных мероприятий. Кроме того, лечение положением во время сна малоэффективно и утомительно. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно — по 30—60 мин 2—3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (при приеме пищи, разговоре, общении с родственниками и врачами). Затем время лечения увеличивается до 2—3 ч в день. Массаж выполняется разными приемами в зависимости от топографии поражения. Так, мышцы, иннервируемые первой ветвью лицевого нерва (лобные мышцы, носовые, круговая мышца глаза), массируются обычным способом, описанным в руководствах по массажу. Это легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам. Большинство усилий, направленных на мышцы лица, имеют преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительными и не растягивали кожу ослабленной половины лица. Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводится массаж лица. Больной садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного (массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала). Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике. Во вводной части процедуры происходит обучение расслаблению. Для наглядности на первой процедуре начинают с показа расслабления мышц руки. После этого предлагают в покое расслабить мышцы здоровой половины лица и для лучшего расслабления массируют ее, едва касаясь, приемом непрерывистой вибрации ладонной поверхностью трех пальцев (II, III и IV), осторожно, последовательно охватывая лоб, щеку, подбородок. Направление движений от середины лба до околоушной области, от основания носа и верхней половины щек к углу нижней челюсти, от крыльев носа и нижней части щеки к подчелюстным лимфатическим узлам. Эти движения повторяют 17 1—2 раза на непораженной стороне, а потом одновременно и на пораженной (очень осторожно). В первые дни массаж длится 5—7 мин, затем увеличивается до 15—17 мин. К специальным приемам массажа относят метод «реедукации» (обозначение той или иной мышцы или группы мышц). Технически этот прием выполняется как продольное растирание и разминание брюшка мышцы в различных ее состояниях — расслабленном или в разной степени напряжения. Потряхивание, мелкоточечная вибрация, а также ее кратковременное чувствительное (на грани болевого) прижатие тоже относятся к приемам реедукации. Особенно часто этот прием используется при лечении последствий невритов лицевого нерва. При этой патологии «ювелирное» использование реедукации проводится изнутри рта (со стороны слизистой оболочки) и требует от инструктора знания расположения отдельных мышечных групп (особенно скуловой мышцы, трех отдельных волокон квадратной мышцы верхней губы, мышцы смеха, треугольной и щечной мышц). Лечебная гимнастика проводится в малых дозах и имеет сугубо избирательный характер. Основное внимание на первом этапе уделяется мышцам непораженной стороны: а) дозированному напряжению и расслаблению отдельных мышц (например, скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (скуловой, щечной и круговой мышцы глаза); б) изолированному напряжению (и расслаблению) тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (улыбка, смех, внимание, печаль, плач) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о); в) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель. Все эти упражнения для мышц непораженной стороны имеют предварительный, тренировочный характер и направлены на подготовку к эффективным занятиям в основном периоде. Занятие гимнастикой продолжается 10—12 мин и повторяется 2 раза в течение дня. Лечебная гимнастика играет ведущую роль в восстановительном периоде. Все упражнения этого этапа можно разделить на несколько групп: 18 а) дифференцированные напряжения отдельных паретичных мышц и мышечных групп: лобных, надбровных, круговой мышцы глаза (2 пучка), скуловой, мышцы смеха, квадратной мышцы верхней губы, треугольной, подбородочной, круговой мышцы рта (2 пучка); б) дозированные напряжения (расслабления) всех указанных мышц, т.е. тренировка их в поэтапном сокращении с возрастающей и убывающей силой (как по возрастающей в одном направлении, так и «вразбивку», как бы по ступенькам вверх — вниз и с «перескоками» в обе стороны); в) осознанное включение перечисленных мышц и мышечных групп в различные мимические ситуации — улыбку, смех, огорчение, удивление и др.; г) использование дозированного напряжения во время артикуляции различных звуков, слогов, особенно губных, требующих участия различных мышечных групп. Специальные упражнения для мимических мышц: 1. поднять брови вверх; 2. наморщить брови («хмуриться»); 3. закрыть глаза (последовательность выполнения этого упражнения: посмотреть вниз; закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения, и держать глаза закрытыми в течение минуты; открыть и закрыть глаза 3 раза подряд); 4. улыбаться с закрытым ртом; 5. щуриться; 6. улыбаться с открытым ртом; 7. погасить зажженную спичку; 8. набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду; 9. надуть щеки; 10.кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия. При хирургическом лечении повреждений лицевого нерва (пластические операции) занятия ЛФК делят на 3 периода: предоперационный, ранний послеоперационный и поздний послеоперационный. В предоперационном периоде основной задачей является активное предупреждение асимметрии здоровой и пораженной сторон лица. Возникшая в первые же сутки после операции резкая асимметрия лица требует 19 немедленной и строго направленной коррекции. Коррекция достигается лечением положением с помощью лейкопластырного натяжения и специальной гимнастикой для мышц непораженной половины лица (обучение дозированным напряжениям и расслаблениям). В раннем послеоперационном периоде (от момента пластической операции до первых клинических признаков прорастания нерва) продолжают в основном те же реабилитационные мероприятия, что и в первом периоде (лечение положением и специальная гимнастика, направленная преимущественно на дозированную тренировку мышц непораженной стороны лица). Занятия ЛФК дополняют рефлекторными упражнениями — статическим напряжением мышц языка и тренировкой форсированного глотания. Поздний послеоперационный период начинается с момента первых клинических проявлений прорастания нерва. Раньше других отмечается движение мышц смеха и одной из порций скуловой мышцы. Основной акцент делается на ЛГ. Продолжают статические упражнения для мышц языка и тренировку глотания, увеличивая число занятий до 5—6 раз в день и продолжительность их. До занятий и после них рекомендуется массаж пораженной половины лица. Особенно эффективен массаж изнутри рта. ПРОГНОЗ ПРИ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА При таком заболевании как невралгия лицевого нерва прогнозы могут быть самыми различными – в зависимости от тяжести состояния и своевременности лечебных назначений. Если она центрального генеза, то, принося с собой болевой пароксизм, может определяться как некоторый аналог эпилепсии. В данном случае наиболее эффективной оказывается противосудорожная терапия. Если речь идет о периферическом генезе, активно рассматривается болевой синдром, сопровождающий некоторые инфекции, разнообразные вирусные и токсические поражения, а также многочисленные нервные раздражения не только сосудистого, но и аллергического плана. Невралгия часто длится годами, со стабильно чередующимися периодами относительного покоя и внезапных обострений, провоцирующихся сугубо индивидуально (вплоть до жевания и бритья). Течение ее бывает крайне изнурительным (среди негативных вегетативных реакций – слезотечение и слюнотечение, покраснение). Однако стойкая ремиссия также возможна – и ее длительный период вполне позволяет по-настоящему наслаждаться жизнью. Тяжесть вторичной невралгии прямо пропорционально тяжести основного заболевания. При неврите человека тоже преследует боль, только локальная, 20 очень сильная и односторонняя. Неврит лицевого нерва прогноз также дает весьма разнообразный. Хотя повод для радости есть: чаще всего он благоприятный. У трех четвертей больных наступает абсолютное выздоровление. Конечно, если после паралича прошло не более 3 месяцев. После этого периода шансы на успех уменьшаются в значительной степени. Хорошо, если поражение нерва наступает, когда он покидает шилососцевидное отверстие – надежда на выздоровление увеличивается. Однако, если невропатия носит отогенный либо травматический характер, восстановления можно и не дождаться. Довольно благоприятно протекают рецидивирующие невропатии. К сожалению, если каждый последующий случай проходит тяжелее предыдущего, функции никак не могут восстановиться в полном объеме. 21 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Патологические процессы в области лица особенно часто сопровождаются невротическими расстройствами, которые нередко в дальнейшем приобретают самостоятельное значение. Этим, в частности, объясняется широкое распространение психогенных лицевых болей. Все сказанное вполне обосновывает выделение неврологии области лица как самостоятельного раздела неврологии. В данной работе представлена нейроанатомия области лица, рассмотрены методы исследования и описаны основные поражения лицевого нерва. Подводя итог, можно сделать вывод, что здоровый образ жизни сам по себе может быть неплохой профилактикой любых заболеваний. Необходимо следить за здоровьем зубов, вовремя вылечивать кариес. При любых простудных заболеваниях, особенно сопровождающихся высыпаниями герпеса, нужно сразу обращаться к врачу и проходить полноценное лечение. Таким образом, можно избежать проникновения инфекции в канал мозга. Стоит также избегать сквозняков и переохлаждения. 22 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. О.С. Левин, Д.Р. Штульман «Неврология», издательство «МЕДпрессинформ», 2014г.; 2. Е.Л. Мачерет, И.З. Самосюк « Руководство по рефлексотерапии», издательство Головное, 1984г., 304с; 3. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец № Нервные болезни», издательство МЕДпресс-информ», 2013 г.; Электронные ресурсы 4.[ Электронный ресурс] О.Н. Арестова.- Режим доступа: http://myfamilydoctor.ru/nevrit-licevogo-nerva-simptomy/ 5. [ Электронный ресурс] И.Н. Зайцева.- Режим доступа: http://www.doc-plus.ru/i473 6. Невропатия лицевого нерва // Частная неврология: учеб. пособие / под ред. М.М. Одинака. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 7. Пшук Я.И., Чечелышцкая-Медведь Е.А. Паралич Белла (этиология, патогенез, клиника, течение, исход) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. Т. 78. № 6. С. 837-845. 8. Анатомия человека [электронный ресурс]: учебник: в 2 т. Т. I / под ред. М.Р. Сапина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 528 9. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Клиническая неврология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2009. 10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.: Медицина, 1988. - 301 с. 23