Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Хамнуева Л.Ю. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Выполнили: Крохолева К.А, Шушарина Ю.Д Студентка 612 группы лечебного факультета Преподаватель: к.м.н. Портнягина Е.В. г. Иркутск 2022г. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ, КЕЙС №4 1. ФИО – ЛКН Возраст – 60 лет Рост – 155 см Масса тела – 56 кг Место работы – пенсионер, до выхода на пенсию работала скотницей, дояркой Место жительства – Иркутская область, Аларский район 2. Дата поступления – 11.03.2020 19:51 № истории болезни - 7616 Отделение – пульмонологическое 3. Полный клинический диагноз Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный тип с тяжелой степенью нарушения бронхиальной проводимости, выраженными симптомами (MRC4), с частыми обострениями, в фазе обострения Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степени (SpO2-83%) Сопутствующий: Бронхиальная астма неаллергическая, тяжелое персистирующее течение, обострение. ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий от 26.09.2019. с медикаментозным восстановлением синусового ритма. ХСН2А, ФК3. Периферическая S 10 правосторонняя тромбоэмболия легочной артерии на фоне окклюзивного флеботромбоза подключично-подмышечно-плечевого сегмента слева без признаков флотации (сентябрь 2019). 4. Обоснование клинического диагноза Диагноз выставлен на основании: Жалоб: на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, MRC4, сухой кашель, общую слабость, потребность в короткодействующем бронхолитике (КДБЛ) Беротек 5-6 раз в день. Анамнеза заболевания: со слов ухудшение около 3-х суток. Наблюдается по поводу бронхиальной астмы неаллергической тяжелого течения, ХОБЛ. ДН 2 ст. Неоднократно проходила стационарное лечение в отделении пульмонологии ИОКБ. Базисная терапия: Серетид 25\250 мкг, Форадил комби 12\400 мкг (пользуется бесконтрольно). В 2019 г. находилась на лечении в ИОКБ с диагнозом ТЭЛА. Постоянно получает Ксарелто, Ивабрадин, Лозартан. Анамнеза жизни: стаж курения 30 лет, в настоящее время не курит. Перенесенные заболевания: ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий от 26.09.2019 с медикаментозным восстановлением синусового ритма. ХСН2А, ФК3. Периферическая S 10 правосторонняя тромбоэмболия легочной артерии на фоне окклюзивного флеботромбоза подключично-подмышечно-плечевого сегмента слева без признаков флотации (сентябрь 2019). Принимает Верапамил 40 мг 2 раза в день, Ксарелто 1 раз в день, Ивабрадин, Аспирин 1\4 таблетки. Гепатит, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: отрицает Данных объективного осмотра: общее состояние средней тяжести, температура тела 36,6, SpO2-83%. Смешанный тип дыхания, Частота дыхания 25 в минуту. Одышка смешанная. Форма грудной клетки бочкообразная, при пальпации резистентность повышена, при перкуссии коробочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, диффузно ослабленное, хрипы свистящие по всем полям. Шума трения плевры нет. Данных лабораторных и функциональных методов исследования: ОАК от 12.03.20.: эр-5,21*10*12\л, гемоглобин -141г\л, анизоцитоз эр -17%, тромб100х10*9\л. Тромбокрит 11,9 фл, нейтр-5,65х10*9\л, лимф -0,92х10*9\л, эоз-0, СОЭ 2 мм\ч. СРБ от 12.03.20: 9,8 мг\л; Рентгенография грудной клетки в 3х проекциях от 11.03.20 – невыраженные явления венозного застоя в МКК. Анализ мокроты 12.03.20: серая, слизистая, вязкая. Лейк 5-7-10, макрофаги 0-0-1, кокковая микрофлора 5. Фармакотерапия до поступления в стационар, ее эффективность: постоянно – Ксарелто 1 р\д, Ивабрадин, Лозартан, Верапамил 40 мг 2 раза в день, Аспирин 1\4 табл. Базисная терапия: Серетид 25\250 мкг, Форадил комби 12\400 мкг (принимает бесконтрольно). 6. Проявление лекарственной болезни у больной до поступления в стационар не отмечалось, непереносимости со слов больной нет. 7. Режим - палатный Диета – стол ОВД Немедикаментозные методы терапии: (в том числе после стабилизации состояния и выписки из стационара) 1. отказ от курения 2. своевременное выявление и лечение респираторных инфекций 3. вакцинация: грипп, пневмококковая инфекция, кви 4.кислородотерапия (носовые канюли\ лицевая маска до SaO2 – 90 – 92%) 5. дозированные физические нагрузки, дыхательная гимнастика 8. ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЗНАЧЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Групповая принадлежность, МНН, торговое название Фармакодинамические эффекты, их временные параметры при разных путях введения Олодатерол+ Тиотропия бромид инг Бронхолитическое средство комбинированное (бета2адреномиметик длительного действия + мхолиноблокатор длительного действия) Спиолто® Респимат ФД - бронхолитическое 1.Олодатерол - бета2адреномиметик длительного действия. Бронхолитическое (. Активация бета2адренорецепторов в дыхательных путях приводит к стимуляции внутриклеточной аденилатциклазы, которая участвует в синтезе цАМФ. Проявление этих эффектов у больного (субъективно, объективно, по лабораторным и функциональным методам исследования) Снижение тяжести симптоматики, количества обострений; возможен прирост ОФВ1 по данным спирографии Тиотропия бромид значительно увеличивает функцию легких (ОФВ за 1 с — ОФВ1, форсированную жизненную емкость легких — ФЖЕЛ) спустя 30 Повышение уровня цАМФ вызывает бронходилатацию, расслабляя гладкомышечные клетки в дыхательных путях. Бета2адреномиметические — влияние на эндотелий сосудов легких и сердца — вазодилатация, удлинение интервала QT мин после однократной дозы на протяжении 24 ч. Тиотропия бромид - мхолиноблокатор длительного действия. Препарат обладает одинаковым сродством к M1-М5 подтипам. Результатом ингибирования М3-холинорецепторов в дыхательных путях является расслабление гладкой мускулатуры Бронходилатирующий эффект (сохраняется в течение не менее 24 ч и зависит от дозы ) При ингаляционном способе введения тиотропия бромид, оказывает местный избирательный эффект (на бронхи), при этом в терапевтических дозах не вызывая системных мхолиноблокирующих побочных эффектов. Диссоциация от М2холинорецепторов происходит быстрее, чем от М3-холинорецепторов, что свидетельствует о преобладании селективности в отношении М3 подтипа холинорецепторов над М2-холинорецепторами. Фенотерол + Ипратропия бромид инг, Бронходилатация при Снижение тяжести симптоматики, количества Бронходилатирующее средство комбинированное (м-холиноблокатор+бета2адреномиметик селективный); Беродуал, Астмасол® бронхо, Инспиракс® ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид обладающим антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Блокирует мхолинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева. Препарат тормозит рефлексы, вызываемые блуждающим нервом, противодействуя влияниям ацетилхолина - медиатора, высвобождающегося из окончаний блуждающего нерва. Фенотерол избирательно стимулирует β2адренорецепторы в терапевтической дозе. Стимуляция β1адренорецепторов происходит при использовании высоких доз. Фармакологическое действие - бетаадреномиметическое, бро нходилатирующее(Возбуж дает бета2адренорецепторы, активирует аденилатциклазу ) и вызывает накопление цАМФ. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов , токолитическое( внутрь и в/в ) стабилизирует мембраны тучных клеток и базофилов, увеличение обострений; возможен прирост ОФВ1 по данным спирографии У пациента значительное улучшение функции легких (увеличение объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха на 15% и более) отмечено в течение 15 мин, максимальный эффект достигался через 1-2 ч и продолжался у большинства пациентов до 6 ч после введения спирометрия мукоцилиарного клиренса. Влияние на сердце: увеличение частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией β2-адренорецепторов сердца, а при применении в дозах, превышающих терапевтические, стимуляцией β1адренорецепторов. Будесонид инг, Глюкокортикостероид для местного применения Будесонид Изихейлер При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Глюкокортикостероид с Снижение тяжести выраженной симптоматики. глюкокортикоидной и слабой минералокортикоидной активностью. ГКС с выраженным местным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Будесонид повышает продукцию липокортина, являющегося ингибитором фосфолипазы А2, тормозит высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез лейкотриенов и простагландинов, уменьшает воспалительную экссудацию и продукцию цитокинов, тормозит миграцию макрофагов, снижает выраженность процессов инфильтрации и грануляции, образование субстанции хемотаксиса , тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления (стабилизация мембран тучных клеток). Будесонид восстанавливает чувствительность пациента к бронходилататорам, позволяя уменьшить частоту их применения. Повышает мукоцилиарный транспорт. Время начала терапевтического эффекта после ингаляции одной дозы препарата составляет несколько часов. Максимальный терапевтический эффект достигается через 1-2 недели после лечения. Ривароксабан, Антикоагулянт - прямой ингибитор фактора Xa, Ксарелто Ривароксабан оказывает дозозависимое влияние на протромбиновое время. Коагулограмма: удлинение ПТВ, увеличивает АЧТВ. Также ривароксабан дозозависимо увеличивает АЧТВ Антикоагулянтное— ингибитор Х фактора Тmax ривароксабана — 2–4 ч после приема таблетки. Преднизолон р-р, ГКС, Преднизолон, Медопред Имунносупрессивный, протвовоспалительный стабилизации лизосомальных мембран, Уменьшает проницаемость капилляров, Улучшение эффекта от приема Бета2адреномиметиков,Б\х анализ крови: увеличение показателей глюкозы, ХС и ТГ. обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена. Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов. Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и Bклеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител. Влияние на метаболизм: Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками и повышает активность ферментов глюконеогенеза. В печени преднизолон усиливает депонирование гликогена, стимулируя активность гликогенсинтетазы и синтез глюкозы из продуктов белкового обмена. Повышение содержания глюкозы в крови активизирует выделение инсулина. Преднизолон подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что способствует накоплению Улучшение самочуствие, устранение симптоматики жира. Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. В меньшей степени чем гидрокортизон, влияет на процессы водноэлектролитного обмена: способствует выведению ионов калия и кальция, задержке в организме ионов натрия и воды. Противосудорожный В высоких дозах преднизолон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Верапамил р-р, БКК недигидропиридиновый, Верапамил Селективный блокатор кальциевых каналов I класса, производное дифенилалкиламина. Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и антигипертензивное действие. Антиангинальный эффект связан как с прямым действием на миокард, так и с влиянием на периферическую гемодинамику (снижает тонус периферических артерий, ОПСС). Блокада поступления кальция в клетку приводит к уменьшению трансформации заключенной в макроэргических связях АТФ энергии в механическую работу, снижению сократимости миокарда. Уменьшает потребность миокарда в кислороде, оказывает вазодилатирующее, отрицательное ино- и Отсутствие ощущения сердцебиения (приступ ФП), отсутствие ФП на ЭКГ, Холтер-ЭКГ, снижение АД, урежение ЧСС хронотропное действие. Увеличивает период диастолического расслабления левого желудочка, уменьшает тонус стенки миокарда. Уменьшением ОПСС может быть также обусловлен антигипертензивный эффект верапамила. Верапамил существенно снижает AV-проводимость, удлиняет период рефрактерности и подавляет автоматизм синусового узла. Оказывает антиаритмическое действие при наджелудочковых аритмиях. 9. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЗНАЧЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ № Название По данным литературы препарата 1 2 3 4 5 6 7 1 Олодате Б 3 6 1 4 п рол ы 0 0 1 5 е 1 с % % 1 ч ч 7 т 0 е 3 р л н м о ь л / м и н 2 Фенотер х 7 4 3 п 6 ола о % 0 ч е 5 гидробро р % ч мид инг. о е ш н а ь я 3 4 ипратроп ия бромид инг. н и з к а я Будесони х 2 2 % 0 % 3 8 1 , 6 ч 3 2 п е ч е н ь п 6 , 3 % 1 Отклонения у больного 8 1 4 , 8 6 9 , 4 9 10 1 2 3 с н и ж а е т с я с н и ж а е т с я 4 5 6 7 8 9 10 5 д инг. о 8 р % о ш а я 5 9 0 % л \ к г 3 ч е ч е н ь Верапам ил р-р х о р о ш а я 1 9 0 0 0 % п р и в / в , 3 3 % 2 , 8 7 , 4 ч p e r o s, 2 5 ч п е ч е н ь , 2 л / м и н 8 9 0 % 2 6 % 3 0 4 0 н г / м л п р и o s 6 Риварокс абан Х о р о ш о и з о т 8 0 д о 1 0 0 Ж % К , Т з а в и с и т о т д о з ы ; в ы ш 5 9 0 2 л – 9 5 % 5 д о 9 ч у з д о р о в ы х п е ч е н ь 3 0 % в в и д е н е а к т м е т а б о л + 3 6 % в н е 2 1 % в в и д е н е а к т м е т а б о л + 7 % в н е и 2 Более 30 мг 0 3 0 м г с у т У в е л и ч е н и е 1 1 д о 1 3 ч в с в я з и с в о з е с п и щ е й 7 Предниз олон р-р х о р о ш а я 8 тиотропи с я бромид р инг е д н я я 1 0 0 , p e r o s 8 2 % 1 9 % и з м е н е н н о м в и д е 9 9 0 , 3 4 0 , 7 л / к г 7 3 2 2 % л / к г 2 4 ч . 2 7 4 5 ч П е ч е н ь / п о ч к и п е ч е н ь з м е н е н н о м в и д е р а с т о м 7 9 - 3 1 0 % и н г 1-Всасываемость, 2- биодоступность, 3 – связь с белками плазмы, 4 – объем распределения, 5 – период полувыведения, 6 – метаболизм, 7 – почечный клиренс, 8 – печеночный клиренс, 9 – терапевтическая концентрация в крови, 10 – токсическая концентрация в крови КОРРЕКЦИЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ 10. Обоснование назначения и выбора принимаемых препаратов КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА БРОНХООБСТРУКЦИИ: 1)Фенотерол + ипратропия бромид инг. – считаю назначение данного препарата обоснованным, для купирования БОС. Небулайзерная терапия комбинацией бетта2-агониста и ипратропия бромида может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности. Использование комбинации бетта2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. Эффективность β2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом β2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Оба препарата устраняют бронхообструкцию, снижают высвобождение медиаторов воспаления, не оказывают отрицательного влияние на секрецию слизи в дыхательных путях , мукоцилиарный клиренс и газообмен . 2)Преднизолон в\в. считаю назначение данного препарата обоснованным т.к. он оказывает выраженный противовоспалительный эффект, действует на 3 фазы воспаления. Высокая противовоспалительная активность ГК позволяет считать их препаратами первой линии при лечении больных с обострением ХОБЛ, поскольку выраженный воспалительный отек бронхиальных слизистых наряду с гиперсекрецией слизи при обострении заболевания затрудняют как доставку, так и абсорбцию препаратов при ингаляционном введении. Также нам необходим системный эффект ГКС, в том числе иммуносупрессия, т.к. бронхиальная астма является иммуноопосредованным заболеванием. Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ 1)Олодатерол + тиотропия бромид инг. – назначение данного препарата рационально, т.к. у данного пациента имеется выраженная симптоматика. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов. 3)Будесонид инг.- назначение данного препарата считаю рациональным, т.к. из анамнеза известно, что пациентка использовала комбинацию ИГКС\ДДБА и это не предупредило повторные рецидивы, что является показанием к тройной терапии (применение ИГКС, ДДАХ, ДДБА). ИГКС увеличивают сродство ДДБА к бетта адренорецепторам, что повышает их эффективность. Обладает противоаллергическим, противовоспалительным действием, при этом действие развивается не в короткий период времени, а в течение 1-2 недель, что является средством контроля БА. Также ИГКС не оказывает системного действия 4)Ривароксабан per os – считаю назначение данного препарата оправданным т.к. из анамнеза известно, что пациентка перенесла в 2019 г. пароксизмальную фибрилляцию предсердий. С целью профилактики тромботических осложнений необходимо назначение пероральных антикоагулянтов, т.к. они не требуют жесткого контроля МНО и АЧТВ. Ко всему прочему в анамнезе перенесенная ТЭЛА, что также является показанием к назначению оральных антикоагулянтов 6)Верапамил в\в. Считаю данный путь введения необоснованным, т.к. можно обойтись таблетированной формой. Назначение БМКК оправданно, т.к. при ФП контроль ЧСС является одной из основных задач лечения пациента. Ко всему прочему, т.к. вероятно, у пациентки нормальная или незначительно сниженная сократительная функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≥40%), то использование именно БМКК целесообразно. Ко всему прочему у пациентки ХСН 2А, ФК3 и назначение верапамила не рекомендовано к применению из за наличия отрицательного инотропного эффекта, что способствует декомпенсации, но нормальная ФВ ЛЖ все же позволяет оставить назначение этого препарата, т.к. альтернативные препараты (БАБ) могут спровоцировать бронхиальную обструкцию. 11. Вероятное взаимодействие препаратов, клиническое значение 1)Олодатерол + тиотропия бромид – синергизм, усиливает бронхолитический эффект. Данная комбинация повышает эффективность бронхолитической терапии, это позволяет использовать препараты в более низких дозах, чем при монотерапии. Гипокалиемия, связанная с применением β-адреномиметиков, может быть усилена одновременным назначением ксантиновых производных, ГКС и диуретиков. Этому следует уделять особое внимание при лечении пациентов с тяжелыми формами обструктивных заболеваний дыхательных путей. Одновременное применение других адренергических ЛС может усиливать нежелательные эффекты олодатерола 2) При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола усиливается бронходилатация путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. 3)Фенотерол\олодатерол с ГКС (будесонид, преднизолон) проявляют синергизм, увеличивает сродство ДДБА к бетта адренорецепторам, но оказывают потенцирование их нежелательных эффектов: тахикардия нарушение кровоснабжение миокарда, СН, подъем АД в малом и больщом кругах кровообращения, гипергликемия, тремор, синдром «рикошета»- нарастание бронхообструкции 4) М-холинолитики + преднизолон – повышение внутриглазного давления 12. Лекарственные осложнения от препаратов, получаемых больным по данным литературы. Ипратропия бромид и фенотерол Со стороны иммунной системы: анафилактическая реакция, гиперчувствительность. Со стороны обмена веществ: гипокалиемия. Со стороны нервной системы и психики: нервозность, возбуждение, ментальные нарушения, головная боль, тремор, головокружение. Со стороны органа зрения: глаукома, увеличение внутриглазного давления, нарушения аккомодации, мидриаз, затуманивание зрения, боль в глазах, отек роговицы, гиперемия конъюнктивы, появление ореола вокруг предметов. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ощущение сердцебиения, аритмии, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, ишемия миокарда, повышение систолического артериального давления, повышение диастолического артериального давления. Со стороны дыхательной системы: кашель, фарингит, дисфония, бронхоспазм, раздражение глотки, отек глотки, ларингоспазм, парадоксальный бронхоспазм, сухость глотки. Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, сухость во рту, стоматит, глоссит, нарушения моторики ЖКТ, диарея, запор, отек полости рта. Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, зуд, ангионевротический отек, гипергидроз. Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, спазм мышц, миалгии. Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи. Олодатерол + тиотропия бромид Инфекционные и паразитарные заболевания: назофарингит. Со стороны обмена веществ: дегидратация. Со стороны нервной системы: головокружение, бессонница. Со стороны органа зрения: нечеткое зрение; повышение внутриглазного давления, глаукома. Со стороны сердечно-сосудистой системы: мерцательная аритмия, ощущение сердцебиения, тахикардия, повышение АД; наджелудочковая тахикардия. Со стороны дыхательной системы: кашель, дисфония; ларингит, фарингит, бронхоспазм, Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту (обычно незначительная); редко - кандидоз полости рта, гингивит; дисфагия, глоссит, стоматит. Со стороны кожи и подкожных тканей: кожные инфекции и язвы на коже, сухость кожи. Аллергические реакции: гиперчувствительность (включая реакции немедленного типа) ангионевротический отек, крапивница, зуд; Со стороны костно-мышечной системы: артралгия Со стороны почек и мочевыделительной системы: дизурия, задержка мочи (чаще у мужчин с наличием предрасполагающих факторов), инфекция мочевыводящих путей. Будесонид раздражение и сухость слизистой оболочки глотки, кандидозный стоматит, охриплость голоса, кашель, сухость слизистой оболочки полости рта, неприятные вкусовые ощущения. нервозность, возбудимость, депрессия, нарушения поведения, реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа (включая сыпь, контактный дерматит, крапивницу, ангионевротический отек и бронхоспазм), появление кожных кровоподтеков или истончение кожи, головная боль, тошнота, эзофагеальный кандидоз. При ингаляционном лечении ГКС могут возникнуть системные эффекты, прежде всего при длительном лечении высокими дозами. Вероятность возникновения таких эффектов значительно меньше, чем при лечении ГКС для приема внутрь. К возможным системным эффектам относится угнетение надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности кости, катаракта и глаукома. Ривароксабан Со стороны кровеносной и лимфатической системы: анемия; тромбоцитемия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: послепроцедурные кровоизлияния; тахикардия, артериальная гипотензия, кровоизлияние, желудочно-кишечные геморрагии, кровоточивость десен, гематурия. Со стороны пищеварительной системы: тошнота; запор, диарея, боль в области брюшной полости, чувство дискомфорта в желудке, диспептические явления, сухость во рту, рвота; редко - нарушение функции печени. Прочие: локализованный или периферический отек, утомляемость, слабость, астения, лихорадка. Аллергические реакции: крапивница Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль. Со стороны костно-мышечной системы: боль в конечностях. Со стороны мочевыделительной системы: почечная недостаточность (повышение в крови уровня креатинина, мочевины). Со стороны лабораторных исследований: повышение уровня ЛДГ, повышение уровня АЛАТ и АСАТ. Преднизолон Системные эффекты · Со стороны обмена веществ: гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, отрицательный азотистый баланс в результате катаболизма белка, гипергликемия, глюкозурия, увеличение массы тела. · Со стороны эндокринной системы: вторичная надпочечниковая и гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Кушинга; подавление роста у детей; нарушения менструального цикла; · Снижение толерантности к углеводам; манифестация латентного сахарного диабета, повышение потребности в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах у больных с сахарным диабетом · Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): повышение АД, развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, гиперкоагуляция, тромбоз,ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии; у больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани с возможным разрывом сердечной мышцы, облитерирующий эндартериит. · Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость, стероидная миопатия, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головки бедренной и плечевой костей, патологические переломы длинных трубчатых костей. · Со стороны органов ЖКТ: стероидная язва с возможным прободением и кровотечением, панкреатит, метеоризм, язвенный эзофагит, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, повышение аппетита. · Со стороны кожных покровов: гипер- или гипопигментация, подкожная и кожная атрофия, абсцесс, атрофические полосы, угри, замедленное заживление ран, истончение кожи, петехии и экхимоз, эритема, повышенная потливость. · Со стороны нервной системы и органов чувств: психические нарушения, такие как делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, депрессия; нарушение сна, головокружение, головная боль; формирование задней субкапсулярной катаракты, увеличение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, глаукома; стероидный экзофтальм. · Аллергические реакции: генерализованные и местные Верапамил: Со стороны сердечно-сосудистой системы: покраснение лица, выраженная брадикардия, AVблокада, артериальная гипотензия, появление симптомов сердечной недостаточности при использовании препарата в высоких дозах, особенно у предрасположенных больных. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запоры; в отдельных случаях - транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз в плазме крови. Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, в редких случаях - повышенная нервная возбудимость, заторможенность, повышенная утомляемость. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд. Прочие: развитие периферических отеков. 13. Лекарственные осложнения у данного больного с указанием характера осложнений: Побочное действие: отечность нижних конечностей. Вероятно, в связи с приемом верапамила. Отменить данный препарат не представляется возможным, т.к. необходимо контролировать ЧСС. Так же может быть связано с приемом Преднизолона, так как препарат вызывает задержку натрия, а следовательно воды в организмне, отменить препарат в данном клиническом случае не представляется возможным в связи с тяжестью бронхообструкции 14. Клинико-фармакологическая оценка эффективности и безопасности фармакотерапии Лекарственную терапию ХОБЛ считаю эффективной. На основании соматического статуса пациента данную терапию можно считать безопасной. 15. Рекомендуемая фармакотерапия больного, возможная в настоящее время Купирование обострения: 1. Фенотерол + Ипратропия бромид инг- 2,5 мл — развести 0,9% физ раствором(NaCl) l до 4 млч\з небулайзер 2. Преднизолон в\в по 0,5–1,2 г/сут с последующим снижением дозировки до 0,3–0,15–0,1 г/сут Базисная терапия: 1. Олодатерол + Тиотропия бромид инг - 2,5 мкг + 2,5 мкг — 2 ингаляции 1 р\д в одно и то же время 2. Будесонид инг — 600 мкг/сут 3. Ривароксабан - 15 мг 2 р\сут 4. Верапамил — 40 мг 2 р\сут 5.Пантопразол — 40 мг\сут - в связи с назначением системных ГКС, оказывающих ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудка, целесообразно будет добавить к терапии ИПП. 6.Периндроприл 2,5 мг\сут. Назначен в связи с имеющейся у пациентки ХСН. Применение иАПФ снижает смертность, частоту госпитализаций и уменьшает прогрессирование сердечной недостаточности. 7.Торасемид — 5 мг\сут. Назначен в связи с имеющейся у пациентки ХСН. Применение диуретиков устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застойные явления в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ. 8. Левофлоксацин 500 мг 2 р\д в течение 7–10 дней. – т. к., вероятно, диагноз БА у данной пациентки под сомнением, в связи с отсутствием аллергического анамнеза, то рецидив ХОБЛ можно связать с наличием инфекции НДП. За это говорит повышение СРБ, лейкоциты и кокковая микрофлора в мокроте. Препаратом выбора в данном случае можно считать респираторные фторхинолоны, а именно левофлоксацин. (т.к. они показаны у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ) 16. Рекомендации по дальнейшему лекарственному лечению (после выписки из стационара). 1. Олодатерол + Тиотропия бромид инг — 2,5 мкг + 2,5 мкг — 2 ингаляции 1 р\д в одно и то же время 2. Будесонид инг — 600 мкг/сут 3. Ривароксабан - 15 мг 2 р\сут 4. Верапамил - 40 мг 2 р\сут 5.Пантопразол - 40 мг\сут 6.Периндоприл 2,5 мг\сут 7.Торасемид — 5 мг\сут
