Макарова Е.В. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи УДК:616.314-089-085.849.19: 616-005.1-08 Макарова Елена Владимировна Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с помощью эрбиевого лазера. 14.01.14- «Стоматология» 14.01.21 – «Гематология и переливание крови» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор ТАРАСЕНКО Светлана Викторовна Доктор медицинских наук МЕЛИКЯН АнаитЛевоновна Официальные оппоненты: Козлова Марина Владленовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры хирургии полости рта). Грицаев Сергей Васильевич - доктор медицинских наук (ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии" ФМБА России, главный научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга). Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Защита состоится __ ________________2013 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями кроветворной системы, количество которых составляет 5 случаев на 1000 населения (бюллетень Население и общество, № 331- 332, 2008), является важной и до конца не решенной проблемой в практической стоматологии. Особенно проблематичным является проведение оперативных вмешательств у пациентов с нарушениями гемостаза. Сосудисто-тромбоцитарному гемостазу принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из артериальных сосудов и из наиболее ранимых сосудов малого калибра - до 100 мкм (Воробьев А.И. и соавт., 2005, Васильев С.А., 2011). Нарушения тромбоцитарного гемостаза могут быть обусловлены как количественным изменением тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитемии), так и нарушениями их функциональных способностей (тромбоцитопатии) (ColmanR.W., CallumJ., 2008). При проведении хирургического лечения у пациентов с нарушениями гемостаза существует опасность возникновения выраженного и длительного интра- и послеоперационного кровотечения. Кровоточивость при нарушениях тромбоцитарного гемостаза носит микроциркуляторный характер. Слюна в полости рта обладает фибринолитической активностью, что усиливает риск развития кровотечения (Воробьев А.И. и соавт., 2005г., KasperD.L., BraunwaldE., eds, 2005). Тромбоциты содержат факторы роста и вазоактивные вещества, которые оказывают влияние на тканевую репарацию. Количество и функциональная активность тромбоцитов оказывают непосредственное влияние на нормальное заживление ран. Кроме того, медикаментозное лечение гематологических больных с нарушениями тромбоцитарного гемостаза включает в себя назначение глюкокортикоидов или цитостатических препаратов, которые 4 нередко вызывают иммуносупрессию, оказывают негативное влияние на процессы репарации и регенерации, способствуют возникновению послеоперационных осложнений воспалительного характера (Волкова А.М. и соавт., 2001., Воробьев А.И., 2005, Сорока Н.Ф., 2010). В настоящее время стоматологическая помощь больным с нарушениями гемостаза, оказывается в основном по обращаемости, обусловленной острой болью. Хирургические стоматологические вмешательства в большинстве случаев принято проводить в условиях стационара после предварительной медикаментозной подготовки, с применением местных гемостатических средств (Веретник Г.И., 2000, Масчан А.А., Румянцев А.Г., 2009). Часто стоматологи отказывают таким пациентам в необходимой помощи из-за опасения развития кровотечения (Попов С.А. и соавт., 1999). Следовательно, хирургической актуален поиск стоматологической новых помощи подходов пациентам при с оказании нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Для оптимизации оказания помощи пациентам с данной патологией целесообразно оценить возможность применения лазерных технологий. Интерес к лазерным технологиям объясняется рядом их преимуществ перед альтернативными методами. Прежде всего, рассекая ткани, лазерный луч одновременно коагулирует сосуды на стенках раны, способствуя гемостазу. Кроме того, минимальным оказывается послеоперационный отек, снижается интенсивность интраоперационного и послеоперационного болевого синдрома (Аббас Н.,2005, Рейханьян А., 2007). Излучение лазера оказывает бактерицидное действие на патологическую микрофлору в операционной зоне, за счет чего уменьшается вероятность послеоперационных осложнений, стимулирует репарацию и регенерацию тканей (Тарасенко С.В. с соавт. 2009). Представляет интерес изучить возможность применения хирургического лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, т.к. это 5 может способствовать сокращению длительности и объема предоперационной медикаментозной терапии, снижение риска развития вторичного кровотечения, осложнений воспалительного характера. Кроме того, даст возможность оказывать хирургическую стоматологическую помощь пациентам с патологией кроветворной системы на качественно новом уровне. Цель исследования:повысить эффективность хирургического стоматологического лечения больных с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с использованием лазерных технологий. Задачи исследования: 1) Оценить выраженность и характер интраоперационного кровотечения у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза при хирургических стоматологических вмешательствах. 2) Оценить эффективность гемостатического свойства эрбиевого лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза при оперативных вмешательствах в полости рта. 3) Изучить течение послеоперационного периода у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза при проведении оперативного вмешательства с применением эрбиевого лазера. 4) Провести сравнительный анализ заживления послеоперационных ран и лунок удаленных зубов по данным клинического исследования у пациентов без сопутствующей патологии после проведения традиционного метода лечения и у пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза после хирургического стоматологического лечения с помощью лазеров. 5) Сравнить состояние микроциркуляции и регенерации соединительной ткани по количеству содержания гомоцистеина и фактора роста фибробластов β после удаления зубов у пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза при применении эрбиевого лазера и у пациентов контрольной группы при традиционной методике лечения 6 6) Оценить эффективность применения эрбиевого лазера при проведении хирургического стоматологического лечения пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Научная новизна работы.Впервые проведена оценка эффективности гемостатического свойства эрбиевого лазера при проведении хирургических стоматологических вмешательств у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Впервые изучены показатели гомоцистеина и фактора роста фибробластов смешанной слюны в пред- и послеоперационном периоде у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Проведен сравнительный анализ заживления послеоперационных ран и лунок удаленных зубов по данным клинического исследования и иммуноферментного анализа смешанной слюны у пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза после хирургического стоматологического лечения с помощью лазеров и у пациентов контрольной группы при проведении традиционного метода лечения. Впервые разработан алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Обоснована целесообразность применения лазерных технологий для хирургического стоматологического лечения пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера позволило повысить эффективность оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. За счет гемостатического эффекта лазера, минимальной травмы тканей, незначительного болевого синдрома, стимуляции репарации и регенерации тканей при применении лазерных технологий возможно проведение оперативного вмешательства в амбулаторных условиях, без 7 длительной медикаментозной подготовки у пациентов с легкой и средней тяжестью патологии кроветворной системы. Отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде позволяет избежать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, влияющих насосудистотромбоцитарный гемостаз, а бактерицидный эффект лазерного излучения способствует заживлению лунок удаленных зубов и ран без развития гнойновоспалительных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту: 1). Применение эрбиевого лазера позволяет достигнуть надежного гемостаза при проведении хирургического стоматологического лечения у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. 2). После воздействия излучения эрбиевого лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза в послеоперационном периоде болевой синдром и коллатеральный отек не выражены, эпителизация послеоперационных ран и лунок удаленных зубов наступает в более ранние сроки. 3). По результатам биохимического исследования смешанной слюны процессы восстановления микроциркуляции и промежуточного матрикса у пациентов с патологией тромбоцитарного звена гемостаза при вмешательствах с применением эрбиевого лазера сопоставимы с таковыми у пациентов контрольной группы, не имеющих нарушений гемостаза. Апробация работы.Материалы диссертационной работы доложены и представлены на конференции «БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики» в октябре 2011 года в Минске (Белоруссия), на первом этапе XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2011 году, на ХIII конгрессе Всемирной Федерации лазеров в стоматологии в апреле 2012 года в Барселоне (Испания), на ХХI Конгрессе Европейской ассоциации черепночелюстно-лицевых хирургов в сентябре 2012 года в Дубровнике (Хорватия), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» в Москве 17 сентября 2013. 8 Внедрение результатов в практику. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с патологией тромбоцитарного звена гемостаза с применением излучения эрбиевого лазера внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в ФГБУ Гематологическом Научном Центре Миздрава России. Личный вклад.Автором проведено обследование и лечение 74 пациентов: 31 пациента с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза и 43 пациентов контрольной группы, нуждающихся в хирургическом стоматологическом лечении. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоены и использованы биохимические методы исследования слюны (иммуноферментный анализ) и экспресс-методы лабораторного исследования крови (определение длительности кровотечения по Duke и времени свертывания цельной крови), проведена статистическая обработка материала. Публикации.По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации.Материалы диссертации изложены на 126 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение и четыре главы: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 143 источника, из них 91 отечественных и 52 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 44 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 9 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В рамках данного исследования было проведено обследование и хирургическое лечение 74 пациентов, нуждающихся в оказании хирургической стоматологической помощи. Из них женщин было 41 человек (55,4%), мужчин - 33 (45,6%). Возраст пациентов варьировал от 21 до 77 лет. В зависимости от имеющейся патологии кроветворной системы и способа лечения все пациентов были разделены на 2 группы. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту. В I группу вошел 31 пациент с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза – изменением количества или функции тромбоцитов. Хирургическая стоматологическая помощь этим пациентам оказывалась с применением эрбиевого лазера. В зависимости от характера имеющейся патологии кроветворной системы пациенты этой группы были разделены на 2 подгруппыIа и Iб. В подгруппу Iа (n=17) были включены пациенты с тромбоцитопениями различного генеза: полихимиотерапии пациенты и онкогематологических лучевой с тромбоцитопенией после проведенной терапии заболеваний, по с поводу онкологических первичной и иммунной тромбоцитопенией, с вторичной тромбоцитопенией на фоне заболеваний печени (цирроз, неинфекционный гепатит). В подгруппу Iб (n=14) включены пациенты с миелопролиферативными заболеваниями: с эссенциальной тромбоцитемией, истинной полицитемией, первичным миелофиброзом и хроническим миелолейкозом. Во II группу вошли 43 пациента без нарушений гемостаза. Хирургическое стоматологическое лечение их выполнялось традиционными методами. Критерии включения пациентов в исследование следующие: 1) наличие нарушений тромбоцитарного звена гемостаза (I группа) или отсутствие сопутствующей соматической патологии (II группа); 2) наличие показаний к 10 проведению хирургического стоматологического лечения 3) согласие пациента. Критерий не включения: 1) пациенты с нарушениями плазменного гемостаза; 2) с выраженным проявлением геморрагического синдрома; 3) пациенты с другой декомпенсации. тяжелой Критерий сопутствующей исключения: 1) патологией начавшееся в стадии обострение сопутствующей патологии; 2) отказ пациента участвовать в исследовании. Всем пациентом было проведено стандартное стоматологическое и рентгенологическое обследование. Лабораторное исследование крови. В качестве лабораторного предоперационного обследования у пациентов с патологией гемостаза выполняли: клинический анализ крови, коагулограмму и эксперсс-методы диагностики – определение времени кровотечения по Дуке и времени свертываемости цельной крови по Моравицу. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов проводилось в амбулаторных условиях на базе взрослого хирургического отделения Центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Для хирургического стоматологического лечения пациентов I группы использовали эрбиевый лазер системы система OpusDuoAqualiteEС с длиной волны 2940 нм, который может быть применен в работе как с мягкими, так и с твердыми тканями. При работе с мягкими тканями использовали энергию излучения 300 мДж и частоту 10 Гц без водно-воздушного охлаждения для коагуляции стенок сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей и обеспечения гемостаза. Работа на твердых тканях осуществлялась эрбиевым лазером бесконтактно в импульсном режиме, энергия излучения 250 мДж, частота 15 Гц с водно-воздушным охлаждением. При проведении удалений зубов, лунка зуба обрабатывалась эрбиевым лазером в режиме абляции, далее производилась обработка окружающих мягких тканей прилегающей десны и периодонтальной связки излучением эрбиевого лазера в соответствующем режиме (Рис.1 а, б, в). 11 Оценка выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась с помощью цифровой рейтинговой шкалы NumericalPainScale на 1-е и 3-е сутки после оперативного вмешательства. Оценка коллатерального отека проводилась визуально на 1- е и 3- е сутки послеоперационного периода. Проводилась оценка состояния лунок удаленных зубов и ран на 1,3,5, 7,10 и 14 сутки после операции. Расчет скоростиэпителизации лунок и ран определялся планеметрическим методом (по Абаеву Ю.К., 2006),основанным на изменении площади раны в единицу времени. Рис.1.А) Кровотечение из мягких тканей в области лунки удаленного 2.7 зуба. Б) Обработка излучением эрбиевого лазера. В) Вид лунки после обработки эрбиевым лазером. Иммуноферментное исследование. У пациентов, которым было произведено удаление зуба, с помощью иммуноферментного анализа проведено исследование в смешанной слюне фактора роста фибробластов – для оценки регенерации соединительной ткани лунки после удаления и гомоцистеина - для оценки повреждения тканей во Биохимические исследования слюны время оперативного вмешательства. проводились на кафедре биохимии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (заведующая кафедрой д.м.н., проф. Т.П. Вавилова). Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты с тромбоцитопенией различного генеза, 2 группа – пациенты с миелопролиферативными заболеваниями; 3 группа – пациенты без патологии кроветворной системы. 12 Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета статистической прикладной программы «Statistica 6.0». Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значения достоверности различий (р). При этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.Различиясчиталидостовернымипри p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ При стандартном стоматологическом обследовании выявлено, что наиболее частой патологией в обеих группах исследования были хронический периодонтит(51,4%), пародонтит (13,5%) и обострение хронического периодонтита (9,5%), самым частым хирургическим вмешательством – операция удаления зуба (82,5%). Также проводилось лечение периоститов(5,4%), кист челюстей(4,1%), доброкачественных образований слизистой оболочки(5,4%) и другие хирургические манипуляции. Результаты лабораторных исследований крови. У 6(35,3%) пациентов с тромбоцитопениями количество тромбоцитов было 50 х109/л, у 2 (11,8%) выявлены единичные тромбоциты, у этих пациентов отмечались проявления геморрагического синдрома на коже – петехии на кожных покровах плеча и предплечья. На момент стоматологического хирургического лечения, у пациентов с тромбоцитемиями количество тромбоцитов в периферической крови не превышало 620 х109/л. Однако, несмотря на это риск развития кровотечений из сосудов микроциркуляторного русла у пациентов этой подгруппы был высок, что обусловлено нарушением функциональной активности тромбоцитов. По полученным результатам, длительность кровотечения по методу Duke превышала норму у 16 (51, 6%) пациентов. У 19,3% пациентов значение этого показателя превосходило норму в 2 и более раз (Рис.2). 13 Рис. 2. Распределение пациентов по значению длительности кровотечения по Duke. Время свертывания незначительно превышало значения нормы у 2(6,4%) пациентов. По результатам кагулограммы у одного пациента (3,2%) выявлена незначительная гипокоагуляция. Результаты хирургического лечения пациентов Перед проведением хирургического лечения 7 (22,6%) пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза проводилась медикаментозная предоперационная подготовка, заключающаяся в однократном внутривенном введении препаратов (глюконат кальция 10%-10 мл, дицинон 4,0 мл, аскорбиновая кислота 5% - 5мл, преднизолон 60 мг) непосредственно перед оперативным вмешательством или в приеме таблетированных форм препаратов (дицинон по 1 таблетке 4 раза в сутки, транексам 250 мг по2таблетки3раза в сутки) за 2-3 суток до операции. Необходимость подобной подготовки была обусловлена очень высоким риском развития кровотечения в случае наличия клинических проявлений геморрагического диатеза, у пациентов с единичными тромбоцитами периферической крови и у пациентов с выраженной тромбоцитопенией на фоне проведения полихимиотерапии. При проведении хирургического вмешательства во всех случаях у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза определялась 14 повышенная кровоточивость из сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей. Применением эрбиевого лазера во всех случаях удалось добиться стабильного гемостаза. Местные гемостатические средства не использовали. В послеоперационном периоде лишь у одной пациентки отмечали незначительное кровотечение из лунки удаленного зуба при нарушении режима, кровотечение было остановлено самостоятельно с применением стерильной марлевой салфетки и холода местно в течение 2 минут. У всех остальных пациентов I группы при соблюдении необходимых рекомендаций кровотечений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациентам II группы оперативные вмешательства были проведены традиционным методом. Во время проводимого вмешательства лишь у 2 (4,7%) пациентов определялась повышенная кровоточивость, что было обусловлено повышенным артериальным давлением. В послеоперационном периоде у 1 пациента отмечали незначительное кровотечение из послеоперационной области, связанное с подъемом артериального давления. Распределение пациентов по показателям времени гемостаза во время оперативного вмешательства представлено в таблице №1. Таблица 1 Показатели времени гемостаза при проведении хирургического вмешательства Группы исследования Время гемостаза, сек I группа (n=31) II группа (n=43) Всего (n=74) До 30 1 (1,4%) - 1 (1,4%) 30 - 55 14 (18,9%) - 14 (18,9%) 60 -115 12 (16,2%) 4 (5,4%) 16 (16,2%) 120 - 175 4 (5,4%) 19 (25,7%) 23 (31,1%) 180 - 235 - 17(23,0%) 17 (23,0%) 240 - 300 - 3 (4,1%) 3 (4,1%) 15 По результатам полученных данных, при операциях, проведенных с применением эрбиевого лазера, болевой синдром менее выражен, как на 1-е, так и на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Уже на 1-е сутки после проведенного вмешательства пациенты не принимали НПВС, которые, как известно, обладают дезагрегантным действием и нежелательны для приема у пациентов с риском развития кровотечений (Табл. 2). Таблица 2 Распределение пациентов I и II групп исследования по степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде I группа исследования N (%) 1-е сутки 3-е сутки II группа исследования N (%) 1-е сутки 3-е сутки Отсутствие болевого синдрома 19 (61,2%) 28 (90,3%) 14 (32,6%) Слабо выражен 10 (32,3%) 3 (9,7%) Умеренно выражен 2 (6,5%) — 15 (34,9%) 8 (18,6%) Cильно выражен — — 2 (4,6%) — Степень выраженности болевого синдрома 22 (51,2%) 12 (27,9%) 13 (30,2%) При оценке выраженности коллатерального отека, отмечается его меньшая выраженность у пациентов I группы, при вмешательстве с применением лазера. Отек на 1-е после операции сутки отсутствовал у 93,5% пациентов и был слабо выражен у 6,5%. В то время как в контрольной группе отек отсутствовал на 1-е сутки у 74,4% , а у 2,3% отмечался выраженный отек. На 3-е сутки нарастания или уменьшения коллатерального отека у пациентов I группы не наблюдали, в то время как во II отмечали нарастание коллатерального отека мягких тканей отсутствие его лишь у 58,1% (Табл. 3). 16 Таблица 3 Распределение пациентов I и II групп исследования по степени выраженности отека в послеоперационном периоде I группа исследования N (%) 1-е сутки 3-е сутки II группа исследования N (%) 1-е сутки 3-у сутки Отсутствие отека 29 (93,5) 29 (93,5) 32 (74,4) 25 (58,1) Слабо выражен 2 (6,5) 2 (6,5) 7 (16,3) 11 (25.6) Умеренно выражен — — 3 (7,0) 5 (11.6) Сильно выражен — — 1 (2,3) 2 (4.6) Степень выраженности коллатерального отека Несмотря на то, что пациенты I группы принимали цитостатические препараты и глюкокортикоиды, снижающие регенерацию и репарацию тканей, при сравнительной оценке скорости эпителизации лунок и послеоперационных ран у пациентов обеих групп было выявлено, что у пациентов эпителизация ран происходила на 2 I группы сутки быстрее, чем у пациентов II группы, без признаков воспаления и без формирования рубцов (Рис.3). Рис.3. Сроки эпителизации в зависимости от методики оперативного вмешательства 17 Результаты иммуноферментного анализа смешанной слюны По результатам исследования, содержание фактора роста фибробластов в послеоперационном периоде соизмеримо недостоверно возрастает у пациентов с тромбоцитопениями и у пациентов контрольной группы и уменьшается у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями, что говорит о более выраженных нарушениях регенерации тканей у последних, так как фактор роста фибробластов β (FGF) стимулирует пролиферацию клеток и продукцию внеклеточного матрикса и стимулирует ангиогенез (Рис. 4.). Рис. 4.Содержание фактора роста фибробластов-β в смешанной слюне пациентов до и после оперативного вмешательства Гомоцистеин (Hcy) – природная серосодержащая аминокислота, которая является продуктом метаболизма метионина. Определение количества его в смешанной слюне проводилось для оценки повреждения микроциркуляторного русла. В результате проведенного исследования, установлено, что на 5-е сутки послеоперационного периода у пациентов с тромбоцитопениями содержание гомоцистеина в смешанной слюне увеличивается, в то время как у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями и пациентов контрольной группы отмечается уменьшение его содержания. Этот факт свидетельствует о более серьезных нарушениях микроциркуляции в сравнении с пациентами других групп исследования (Рис.5.). 18 Рис. 5. Содержание гомоцистеина в смешанной слюне пациентов до и после оперативного вмешательства. Таким образом, использование лазерных технологий совершенствованию способствует хирургического лечения пациентов с нарушениями гемостаза, т.к. при этом снижается травматизация тканей, снижается риск развития воспалительных осложнений за счет бактерицидного эффекта лазерного излучения, обеспечивается надежный гемостаз в послеоперационном периоде, отмечается снижение послеоперационного отека, болевой реакции, уменьшение сокращение сроков заживления. Применение хирургического лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного гемостаза позволяет снизить вероятность развития осложнений, уменьшить необходимость в предоперационной медикаментозной терапии у лиц с заболеванием легкой степени тяжести, дает возможность хирургическую стоматологическую помощь пациентам с данной кроветворной системы на качественно новом уровне. оказывать патологией 19 ВЫВОДЫ 1) Во время проведения стоматологического хирургического вмешательства у 100% пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза и только у с 4,7 % пациентов контрольной группы наблюдается повышенная кровоточивость из сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта, надкостницы, десны и периодонтальной связки. 2) Применение эрбиевого лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза высокоэффективно, так как позволяет добиться стабильного гемостаза при проведении хирургического стоматологического вмешательства: среднее значение времени гемостаза у пациентов с с данной патологией при оперативном вмешательстве использованием лазера составило 65 5 секунд (минимальное и максимальное значение времени гемостаза соответствовало 15 5 секунд и 175 5 секунд). В послеоперационном периоде кровотечения не отмечено. 3) При проведении оперативного вмешательства с применением эрбиевого лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза в послеоперационном периоде болевой синдром и коллатеральный отек не выражены. В первые сутки после вмешательства болевой синдром полностью отсутствовал у 61,2 % пациентов, что позволяет избежать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. 4) Эпителизация послеоперационных ран и лунок у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза после воздействия излучения эрбиевого лазера наступает на 2 суток раньше в сравнении с пациентами контрольной группы, у которых было проведено лечение по традиционной методике. 5) Содержание фактора роста фибробластов β и гомоцистеина в смешанной слюне на 5-е сутки после проведения удаления зуба у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с применением излучения эрбиевого лазера и у пациентов контрольной группы с применением 20 традиционной методики достоверно не различается, что свидетельствует о том, что нарушение микроциркуляции и репаративные процессы у этих групп пациентов соизмеримы. 6) Применение эрбиевого тромбоцитарного звена хирургического лечения, лазера гемостаза при позволяет у пациентов с нарушениями проведении стоматологического уменьшить необходимость в предоперационной и в послеоперационной медикаментозной терапии у лиц с заболеванием легкой степени тяжести патологии, дает возможность оказывать хирургическую стоматологическую помощь данной группе больных на качественно новом уровне в амбулаторных условиях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1) При необходимости стоматологического хирургического лечения пациенты с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза должны быть обследованы лабораторно (общий клинический анализ крови, коагулограмма), консультрованы врачом-гематологом. Непосредственно перед проведением хирургического вмешательства рекомендуется проведение скрининговыхэкспресс-методов оценки гемостаза - определение длительности кровотечения и времени свертывания цельной крови. Эти методы просты, не требуют специального оборудования и реактивов и могут быть проведены врачом перед операцией. 2) Существенным является контроль давления в пред- и и нормализация артериального послеоперационном периоде, для устранения дополнительного фактора риска развития кровотечения. 3) При обработке лунок удаленных зубов рекомендовано применение эрбиевого лазера бесконтактно в импульсном режиме (в режиме «short»), при энергии излучения 250 мДж, с частотой 15 Гц с водно-воздушным охлаждением. При работе с мягкими тканями полости рта рекомендовано применение эрбиевого лазера с энергией излучения 300 мДж и частотой 10 Гц 21 без водно-воздушного охлаждения для коагуляции стенок сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей и обеспечения гемостаза. 4) В послеоперационном периоде для устранения болевого синдрома рекомендовано назначение парацетамола, поскольку этот препарат не оказывает влияния на функции тромбоцитов. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Шипкова Т., Дымников А., Макарова Е., Хорошко Н., Соколова М. Хирургическое лечение центральной репаративной гранулемы альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с сублейкемическиммиелозом. // Кафедра, 2009. –Том8, №1 – с. 48-50. 2. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой с помощью эрбиевого лазера // Лазерная медицина, 2011. - №15(2). – с. 102. 3. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л. Опыт применения эрбиевого лазера при удалении зубов у пациентов с коагулопатиями. – Сборник научных трудов «БГМУ: 9 0 лет в авангарде медицинской науки и практики». – БГМУ, Минск, 2011г. –Т.1.- с. 142. 4. Макарова Е.В. Применение эрбиевого лазера для хирургического стоматологического лечения пациентов с нарушениями тромбоцитарного гемостаза. – Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии», ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», Москва, 2011 г.- с. 101-103. 5. Макарова Е.В. Применение лазерных технологий для хирургического стоматологического лечения пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза // в сб. материалов XXXIII итоговой научно-практической конференции молодых ученых,DentalForum, МГМСУ, Москва, 2011г. - №3. – с. 79. 22 6. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л. Применение лазерных технологий в хирургическом стоматологическом лечении пациентов с заболеваниями крови// В сб. трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012» Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Минск, 3-4 мая 2012 г. – с. 82-84. 7. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л., Мазур К.В. Опыт применения эрбиевого лазера при хирургической санации полости рта у пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией // в сб. материалов XVII международный конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург 15-17 мая 2012г. – с. 109-110. 8. Макарова Е.В., Пиямов Р.Р. Применение хирургического лазера при удалении зубов у пациентов с коагулопатиями // в сб. материалов XXXIV итоговой научно-практической конференции молодых ученых, DentalForum, МГМСУ, Москва, 2012г. - №3. – с. 66. 9. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л. Опыт применения эрбиевого лазера при лечении пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией в хирургической стоматологии // в сб. материалов, посвященного 20-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии «Стоматология XXI века: Актуальные аспекты», НижГМА, Нижний Новгород, 2012г. – С. 194-199. 10. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л. Применение лазерных технологий при лечении пациентов с тромбоцитопенией в хирургической стоматологии // в сб. материалов X Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», DentalReview, МГМСУ, Москва, 11-13 февраля 2013г. – С. 146-148. 11. Макарова Е.В. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с тромбоцитопенией с применением Er:YAG – лазера// в сб. материалов IВсероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных 23 проблем в медицине», НИЖГМА, Нижний Новгород, март, 2013 г. - №1(6) – с. 91-92. 12.Макарова Е.В. Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с нарушениями гемостаза с применением излучения эрбиевого лазера //в сб. тезисов научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: моделирование научного исследования – форсайт-технологии», Москва, 29 марта 2013 г. – с.3637. 13. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л., Чумарин И.Р. Преимущества применения лазерных технологий при лечении пациентов с коагулопатиями в хирургической стоматологии // в сб. материалов XVIII международный конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 14-16 мая 2013г. – с. 107-108. 14. Тарасенко С.В., Макарова Е.В., Меликян А.Л. Хирургическое стоматологическое лечение с применением эрбиевого лазера для пациентов с риском развития кровотечения.// Саратовский научнопрактический медицинский журнал, Саратов, 2013 г., июльсентябрь. – Т.9, №3. – с. 477-480. 15.MakarovaE.V., TarasenkoS.V., MelikyanA.L., MozokinaM.M., KhurkhurovB.R., MazurL.G. ApplicationofEr:YAGlaserfororalsurgery in patients with hemostatic disorders// Abstracts from the XIII-th World Congress for Laser Dentistry. Barselona (Spain). -2012. – p. 115. 16.Mozokina M.M., Tarasenko S.V., Smyslenova M.V., Grishin A., Repina S.I., Makarova E.V. Treatment of vascular lesion of maxillofacial area with Nd:YAG and Diode laser// Abstracts from the XIII-th World Congress for Laser Dentistry. Barselona (Spain). -2012. – p. 116. 17.Tarasenko S., Makarova E., Morozova E., Mazur L., Mazur K. Application of erbium laser after tooth extraction in patients with hemostatic disorders// 24 Abstracts from the XXI-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Dubrovnik (Chroatia). -2012. – p. 349.
