ТЕМА 7: Глаукома

ТЕМА 7: Глаукома
1. Место проведения занятия, оснащение
- кафедра глазных болезней;
-тематические больные, лупа 13 Дпт, настольная лампа, офтальмоскоп,
антиглаукоматозные препараты, слайды, видеофильмы
- ТСО: слайдоскоп, TV-видео.
2. Продолжительность занятия
- 6 часов
3. Цель занятия
В структуре глазной патологии к особо тяжелым заболеваниям, ведущим к
неизлечимой слепоте и инвалидности, относится глаукома. Поэтому, изучение
методов исследования, применяемых при данной патологии, диагностика
различных форм первичной, вторичной глаукомы, возможность правильно
диагностировать и лечить острый приступ глаукомы, ранняя диагностика,
профилактика и лечение глаукомы является целью настоящего занятия.
Задачи
Студент должен знать:
1. Классификацию глаукомы
2. Факторы риска при глаукоме
3. Клинику закрытоугольной и открытоугольной глаукомы
4. Клинику острого приступа глаукомы
5. Дифференциальную диагностику острого приступа глаукомы
6. Оказание первой помощи (купирование острого приступа глаукомы)
7. Режим больных с данной патологией
8. Профилактику глаукомы
Студент должен уметь:
1. Определение тонуса глазного яблока (норма, повышение, понижение)
2. Определить остроту зрения
3. Проверить реакцию зрачка на свет.
4. Мотивация
Занятие способствует формированию личности специалиста, воспитанию
трудолюбия, выдержанности, ответственности и настойчивости в достижении
цели, а также государственному подходу в вопросах лечения и профилактики
заболевания.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Будущие ВОП в своей практической деятельности постоянно будут
сталкиваться с проблемой глаукомы. Как свидетельствуют результаты массовых
профосмотров, среди здорового населения в возрасте 40 лет и старше, заболевание
встречается в 12% случаев. Социальное значение глаукомы становится заметным,
если учесть, что высокая заболеваемость и случаи слепоты отмечаются среди
1
людей в возрасте старше 40 лет, среди которых преобладают наиболее
квалифицированные кадры рабочих, колхозников, интеллигенции.
Проблема успешной борьбы со слепотой от глаукомы выходит за рамки
деятельности глазных врачей и является общемедицинской задачей. Поэтому
врачи всех специальностей должны знать признаки этого заболевания, особенно
ранние и уметь лечить глаукому. Обязанностью врачей всех специальностей
является участие в проведении активных профилактических осмотров,
способствующих раннему выявлению заболевания и лечению, что предупреждает
слепоту от глаукомы.
6. Содержание занятия:
6.1 Теоритическая часть
Особенности строения дренажной системы глаза и классификация
глаукомы.
К структуре глазной патологии к особо тяжким заболеваниям ведущим к
неизлечимой слепоте и инвалидности относится глаукома. Это- кортикосенсорное
заболевание, ведущим симптом которого является повышение ВГД с
последующим сужением поля зрения, нарушением адаптации и развитием
изменений со стороны зрительного нерва в виде экскавации и его атрофии, а
также с наличием изменений в углу передней камеры, шлеммого канала и
интрасклеральных сосудов.
Будущим врачам любой специальности необходимо знать, что нередко
глаукома развивается на фоне или в связи с некоторыми общими заболеваниями
человека ( атеросклероза, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д. ) или
передается по наследству.
Глаукома чаще возникает у лиц старше 40 лет. Слепота от глаукомы стоит в
Узбекистане на 2-3 месте среди причин слепоты. Поэтому изучение ее этиологии,
клиники, дифференциальной диагностики и оказание неспециализированной
врачебной помощи (особенно при остром приступе ЗУГ), ранней диагностике,
диспансерному
наблюдению
и
реабилитации
больных
глаукомой
(консервативному и хирургическому лечению) должно уделяться большое
внимание. Значение патологического влияния некоторых лекарственных
препаратов общего действия на течение глаукомы для врачей не офтальмологов
при лечении таких больных необходимо, дабы не вызвать у них повышения ВГД,
вплоть до приступа очень часто влекущего ха собой потерю зрения.
В беседе со студентами даётся определение первичной и вторичной
глаукомы; причины их возникновения разбираются жалобы, объективные
признаки заболевания, характер динамика нарушения функции, кривые суточных
колебаний офтальмотонуса – нормальнее и патологические; повторяется методика
2
исследования офтальмотонусса, (она изучалась на занятии по методам
исследования) и тонографии, даются цифры средних норм продукции
внутриглазной жидкости и ее оттоках. Даётся понятия состояния угла передней
камеры здоровых глаз и глаз больных глаукомой. Даётся понятие открыто
угольной, закрытоугольной и гиперсекреторной глаукомы. Фиксируется внимание
студентов на участия Ц.Н.С. в возникновении первичной глаукомы.
Студенты (2-4 человека) исследуют больных глаукомой, а затем проводится
клинический разбор больных в присутствии всей группы. Студенты поочерёдно
докладывают о своих больных, преподаватель исправляет, подчёркивает
характерные признаки, разбираемого случая, и в заключении относит заболевание
больного к той или иной форме, стадии развития, а также состояния
внутриглазного давления, стабильность функций, согласно современной
классификации глаукомы.
По указанному плану необходимо разобрать 4-5 больных с разными
формами глаукомы и в разных фазах болезни.
При разборе острого приступа закрытоугольной глаукомы внимание
студентов обращают на жалобы:
А) головная боль;
Б) боль в глазу;
В) тяжелое общее состояние;
Г) тошнота;
Д) рвота;
Признаки, по которым врач может заподозрить общее заболевание – острый
гастрит, мозговые явления и т.п. в анамнезе обращают внимание на наличие
психической травмы и отсутствие признаков глаукомы до настоящего приступа;
основные признаки острого приступа ЗУГ; резкое снижение (до сотых) или потеря
зрения, застойная инъекция венозных сосудов глазного яблока, тусклость
роговицы, мелкая передняя камера, широкий неподвижные зрачок с зеленоватым
оттенком, отсутствие или очень слабый рефлекс с глазного дна ( при исследовании
и в проходящим свете) очень высокий офтальмотонус ( определяется
пальпаторно). Дифференциальный диагноз острого приступа ЗУГ проводиться с
острым иридоциклитом, конъюнктивитами, а также указывается на возможность
по характеру общий симптомов, заподозрить пищевую интоксикацию, воспаление
тройничного нерва, мозговые явления, остры периодонтит и др.
При обсуждении методов лечения чётко разбираются консервативные меры:
А) миотики (с характеристикой их действия):
Б) отвлекающие (пиявки, солевые слабительные, мочегонные препараты,
горячие ножные ванны):
В) меры воздействия на ЦНС ( бромиды, снотворные, щадящий режим)
Г) подчеркивается необходимость срочной госпитализации в глазное отделения в
3
связи с необходимостью срочной операции, если не смотря на консервативное
лечения в течение суток не снижается повышенное внутриглазное давление.
Необходимо кратко разобрать метод и принцип иридэктомии с
коньюнкцивальным лоскутом познакомить с возможными исходами о. п. ЗУГ и
непосредственными причинами поражения функции глаза. При разборе
хронически текущей глаукомы необходимо, что бы студенты разобрали больных в
начальной, развитой, далекозашедшей стадиях и с терминальной глаукомой.
Начать разбор этих форм глаукомы следует с развитой стадии, когда по мимо
характерных жалоб на затуманивание зрения, радужные круги, нарушения
сумеречного зрения, обнаруживается уже вся совокупность симптомов:
А) застойные инъекции в передних цилиарных сосудах;
Б) тусклость роговицы, снижение её чувствительности;
В) мелкая передняя камера
Г) тенденция зрачка к расширению и изменению его реакции
Д) изменение цвета и краевой экскавации диска зрительного нерва. Кроме
того, уже имеются типичные для глаукомы нарушения функции (ограниченная
поля зрения, начиная с нижней носовой стороны до 30 градусов, снижение
темновой адаптации, а в последующем и снижение центрального зрения). Особое
внимание
студентов
обращаются
на
патологию
суточной
кривой
офтальмотонусса. Разбираются различные формы и степени отклонения от его
норм. Указывается, что в совокупности с динамикой функции ( стабильное и
нестабильное глаукомы) показателями степени компенсации глаукоматозного
процесса служит также характер суточной кривой, данные тонографии и
гониоскопии.
При разборе клинике ОУГ фиксируется внимание студентов на том, что при
ней у больного нет специфических жалоб, особенно в начале заболевания. Жалобы
предъявляют только те больные, которые очень внимательно относиться к своему
здоровью или лица по характеру своей работе нуждаются а хорошем сумеречном
зрении или хорошем поле зрения. Жалобы этих больных сводиться к
постепенному безболезненному сужению поле зрению, ухудшению сумеречного
зрения, а в далеко зашедших на падения центрального зрения. При осмотре у
таких больных изменений в переднем отделе глаза не обнаруживается. Изменения
в глазном яблоке, главным образом, происходят в заднем отделе, на его дне диске
зрительного нерва, что затрудняет диагноз при начальной глаукоме.
Единственный признаком при ней является порой только кратковременное
повышение давления.
Как и при ЗУГ , ОУГ и гиперсектеторная глаукома делится на начальную,
развитую, далекозашедшую и терминальную глаукому на основании данных
функций и изменений на глазном дне ставиться диагноз стабильности и
нестабильности. По степени компенсации различают глаукомы с нормальным ( а),
4
с умеренно повышенном (в), и высоким (с) давлением. Различают глаукому по
динамике состояния функции – поле зрения и глазного дна – стабильную и
нестабильную глаукому.
Дифференциальный диагноз ОУГ проводится с катарактой, так как
постепенное безболезненное снижение зрения и опалесценцию ядра старчески
измененного хрусталика врачи, не специалисты, могут принять за катаракту и
рекомендовать больному ждать, когда катаракта созреет, что ведет к необратимой
слепоте.
Обсуждая лечение хронически текущей глаукомы (различной формы, стадии
развитии, динамики зрительных функций – в поле зрения и состояния глазного
дна (разбирают методы режима закапывания миотиков, капель уменьшающих
продукции цилиарного тела, фиксируется внимание на необходимость общего
лечения) воздействие на сердечно сосудистую и ц.н.с, значение щадящего режима
жизни (характер питания, отношения к темноте, работа с наклоном головы,
поведения) и режим работы. Специально разбираются показания к оперативному
вмешательству при отсутствии компенсации (состояние офтальмотонуса,
продукции (F) и оттока внутриглазной жидкости (с) и функции под воздействием
консервативного лечения. Методы хирургические: фистулизирующие операции:
своевременная, воздействующая и на функцию цилиарного тела –
диатермокоагуляция или криопексии склеры в области цилиарного тела при
гиперсекреторной формы глаукомы, студентов знакомят с принципами
микрохирургии глаукомы, с показаниями (к лазергониопунктуры Краснов М.М.)
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1)Больной 50 лет. Правый глаз здоров. Левый глаз: жалобы на туман перед
глазами по утрам и ореол над лампочкой. Объективно: ВГД 35 мм. рт. ст.
несмотря на 3-х кратное закапывание пилокарпина 1%, функции глаза
ухудшаются, острота зрения 0,6, не коррегируется, поле зрения сужено на 20о от
периферии. Гониоскопически все элементы угла закрыты корнем радужки.
Глазное дно: диск зрительного нерва бледный глаукоматозная экскавация.
Ваш диагноз: Закрытоугольная II «с» глаукома
Рекомендуемое лечение: необходима антиглаукоматозная операция
2) Ребенок 1 месяц. Левый глаз здоров. Правый глаз: увеличение глазного яблока.
Диаметр роговицы на 2 мм больше нормы. Роговица слегка помутнена, передняя
камера глубокая, отмечается расширение зрачка и замедление его реакции на свет,
ВГД 32 мм рт. ст. Гониоскопически угол передней камеры закрыт мезодермальной
тканью.
5
Ваш диагноз: Врожденная развитая «с» глаукома
Рекомендуемое лечение: необходима операция
установления диагноза.
гониотомии
сразу
после
3)Мужчина 50 лет. Во время профосмотра выявлено повышение ВГД на левом
глазу 30 мм рт. ст. Правый глаз здоров. Больной со стороны глаз жалоб не
предъявляет.
Ваш диагноз: Открытоугольная «в» глаукома
Методы исследования, необходимые для установления окончательного диагноза:
гониоскопия, периметрия, офтальмоскопия.
6.3. Практическая часть
После разбора глаукомы демонстрируется больные в начальной,
далекозашедших стадиях и больные с терминальной глаукомой. Разбирая
больного с начальной ОУГ подчёркивается трудность диагностики её в связи
выраженностью симптомов и отсутствием жалоб. Разбираются жалобы, при
которых можно заподозрить ЗУГ и гиперсекреторную глаукому (приступы
затуманивания, радужные круги, головные боли). Особое внимание следует
уделять ранней диагностике глаукомы – показать раннее нарушение суточной
кривой (подчеркнуть необходимость при этом стационарного обследования)
проводить гониоскопию и тонографию.
Демонстрируя больных с далекозашедшей стадией и терминальной глаукомой,
показать как нарушение циркуляции внутриглазной жидкости, нарушение обмена
и, главное, повышение внутриглазного давлению приводить к дистрофии и
последующей атрофией оболочек глаза и зрительного нерва. Показать резко
выраженный застой в сосудах переднего отдела глаза, шагреневость, десквамацию
эпителия роговицы, образование в роговице инфильтратов, картину атрофической
радужке, широкий неподвижный зрачок, мутный хрусталик.
Демонстрируя паталого-анатомический препарат глаза с терминальной
глаукомой, надо указать, что она может быть стать болящей, тогда единственные
метод помощи больному – удалить больной глаз.
В заключении студентам указывается что единственная, мера профилактики
слепоты от глаукомы – это ранняя диагностика в условиях глаукоматозных
кабинетов или офтальмологических отделений с применением различных
тонометрических, кампеметрических, нагрузочных и разгрузочных проб,
тонографии, суточных изменений внутриглазного давление, исследование
состояния угла передней камеры. Систематическое наблюдение специалиста не
6
реже одного раза в 3 месяца и соблюдение соответствующего режима больным
для цели профилактики слепоты от глаукомы служит активное диспансеризация,
которая осуществляется всеми глазными кабинетами поликлиник.
Демонстрация антиглаукоматозной операции.
1.Наружный осмотр глаза при боковом освещении.
2. Исследование светоощущения
3. Определение остроты зрения
4. Пальпаторное определение внутриглазного давления
7.
Вопросы
1. Что такое первичная, вторичная и врожденная глаукома.
2. Какая существует классификация глаукомы.
3. Как дифференцировать ЗУГ от ОУГ.
4. Как дифференцировать острый приступ ЗУГ от гипертонического криза и
желудочно-кишечных заболеваний.
5. Как дифференцировать острый приступ глаукомы от старческой катаракты.
6. Как дифференцировать острый приступ глаукомы от острого иридоциклита.
7. Какие методы оказания первой помощи при остром приступе ЗУГ.
8. Какие методы лечения больным с ЗУГ и ОУГ.
9. Как проводить профилактику острого приступа глаукомы при назначении
лечения препаратом содержащий атропин, скополамин, кофеин, платифиллин,
белладонну.
10.Диспансеризация больных глаукомой.
8. Литература
Основная
1. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.И. «Глазные болезни», 1989г., 263с.
2. Хамидова М.Х. «Куз касалликлари», 1996 й.,334 с.
3. Ковалевский Е.И. «Глазные болезни» 1995 г., 280 с.
4. Федоров С.Н.и др. «Глазные болезни» М. 2000г., 125 с.
5. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. Atlas/ “Butterworth
Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 372 с.
6.Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach./ “Butterworth
Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 404 с.
7. Материалы лекций.
Дополнительные
8.Сидоренко Е.И. «Офтальмология», М. 2003г., 404 б.
9.Капаева Л.А. «Глазные болезни», М. 2002 г., 512 б.
10.Ченцова О.Б. «Туберкулез глаз». М.Медицина 1990г., 255б.
11.Астахов Ю.С. «Глазные болезни», справочное пособие, 2004, 183 б.
12.Ковалевский Е.И., “Глазные болезни”, Атлас, Москва,“Медицина”1985 г.,273 б.
13. M.N.Emerah, “Fundamentals of ophthflmology”, Egypt,1994., 497 б.
7
14. Нестеров А.П. “Глаукома” 1995 г, 168 б.
15.Сведения интернета взяты из следующих сайтов:
www.ophthalmology.ru/articles/120_html,www.nedug.ru/ophthalmology/34art -html
www.eyenews.ru/html- 67,www.helmholthzeyeinstitute.ru/articles/1.2html
www.eyeworld.com/ophth.articles/html-89,www.scientific-vision.com/html-ophth
8