ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России Предмет и метод эпидемиологии. Эпидемиологический подход к изучению болезней человека. Эпидемиологические исследования Т.В. Сафьянова Эпидемиология – наука (учение) о закономерностях эпидемического процесса. Эпидемиология – это наука об объективных закономерностях, лежащих в основе возникновения, распространения и прекращения инфекционных болезней в человеческом обществе и мерах профилактики и ликвидации их. Современное определение Эпидемиология – наука, изучающая закономерности возникновения и распространения любых патологических процессов в популяции людей и разрабатывающая меры борьбы и профилактики Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005 История (1) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ epi-над demos – народ logia– наука I. Добактериологический период II. Бактериологический период III. Период становления эпидемиологии как науки IV. Современный период развития эпидемиологии История (2) I. Добактериологический период Попытки остановить, предотвратить и объяснить эпидемии Первые противоэпидемические мероприятия • Иоган Питер Франк - 1779 • Джон Грант • Гиппократ - « Воздух, вода, «Природные и государственные наблюдения, выполненные по счетам смертей» (1662) места», V век до н.э. • Томас Саденгейм – XVII век • Джироламо Фракасторо - «О контагиях » (1546) • Данило Самойлович – XVII век История (3) II. Бактериологический период Развитие бактериологии, выделение и изучение возбудителей инфекционных болезней. Определение инфекционной природы ряда болезней, изучение их эпидемиологических особенностей. Совершенствование профилактических и противоэпидемических мероприятий. Развитие иммунологии, вакцинопрофилактики. Эпидемиологический метод. История (4) Период становления эпидемиологии как науки III. Определение эпидемиологии как науки. Открытие первой кафедры эпидемиологии (1920, Россия, г. Одесса). Совершенствование эпидемиологического метода. Успехи в изучении и борьбе с инфекционными болезнями. Ивановский Д.И., Заболотный Д.К., Громашевский Л.В., Павловский Е.Н., Скрябин К.И., и др. Creenwood M., Hamer W., Soper F.L., Bailey N.T.J, Frost W.H. История IV. (5.) Современный период Расширение границ эпидемиологии, появление новых направлений (эпидемиология неинфекционных болезней, клиническая эпидемиология и других). Пересмотр теоретических основ эпидемиологии. Развитие эпидемиологического метода исследования и типов исследования. Беляков В.Д., Покровский В.И., Черкасский Б.Л. и др. Maxy, Last J.M/, Doll R, Hill A.B., Fletcher ЭПИДЕМИОЛОГИЯ отрасль медицины, интегративная медицинская наука Эпидемиология инфекционных болезней медицинская наука Общая Частная Военная Эпидемиология неинфекционных болезней научное направление Общая Частная Другие сферы применения эпидемиологичес кого метода Клиническая эпидемиология Оценка заболеваемости и состояния здоровья населения Определение приоритетных направлений профилактики Разработка комплексных программ профилактики болезней Прогнозирование заболеваемости Связи и различия эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней Предмет науки Предмет Эпидемический процесс Процесс формирования заболеваемости Эпидемиологиче ский метод Эпидемиология инфекционных болезней (наука) Совпадение задач Единство целей Эпидемиология ненфекционных болезней (научное направление) Область исследования Область исследования Инфекционные болезни на популяционном уровне 70% патологии человека Соматическая патология на популяционном уровне 30% патологии человека Цель эпидемиологии: Снижение заболеваемости и профилактика возникновения и распространения инфекционных и неинфекционных болезней человека Задачи эпидемиологии: Изучение эпидемиологических характеристик различных заболеваний. Выявление причин возникновения и распространения заболеваний в человеческом обществе. Выявления факторов, влияющих на возникновение и распространение заболеваний. Оценка эпидемиологической ситуации и ее прогнозирование. Разработка профилактических, противоэпидемических и иных средств и мероприятий; оценка их эффективности. Определение приоритетных направлений профилактики. И другие… Эпидемиология инфекционных болезней это система знаний о закономерностях эпидемического процесса и методах его изучения, а также совокупности противоэпидемических мероприятий и организации их проведения с целью предупреждения заболеваемости инфекционными болезнями отдельных групп населения, снижения показателей заболеваемости совокупного населения и ликвидации отдельных инфекций. По мнению некоторых авторов (Беляков В. Д., Яфаев Р. Х., 1989 г.), предметом изучения эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, закономерности его развития и формы проявления. Эпидемиология неинфекционных болезней Это наука, изучающая причины и условия возникновения и распространения неинфекционной заболеваемости среди населения для разработки и применения профилактических мероприятий. В эпидемиологии неинфекционных заболеваний выделяются, в зависимости от временной протяженности причинноследственных связей, обуславливаемых реактивностью и компенсаторными механизмами, пространственное (хорологическое) и пространственно-временное (хронологическое) направления. Эти направления достаточно существенно отличаются своими аналитическими системами и используемыми показателями. Пространственное направление эффективно используется в онкологии, сердечно-сосудистой патологии, эндокринологии и др.сферах. Хроноэпидемиологическое направление как методология и метод фазово-пространственного анализа впервые разработано и использовано в психиатрии (В. П. Исхаков, 1972-2010). Фармакоэпидемиология Получила развитие в последнее время. Эта область знаний, происшедшая от объединения фармакологии и эпидемиологии. Является теоретической и методической основой фармаконадзора, проводимого в РФ, в ЕС и США, а также по всему миру. Военная эпидемиология Это раздел эпидемиологии и военной медицины, изучающий вопросы теории и практики противоэпидемического обеспечения войск в мирное и военное время. Изучает особенности возникновения и развития эпидемического процесса в организованных воинских коллективах с учетом своеобразия их комплектования, возрастного состава, деятельности и быта, разрабатывает методы эпидемиологических обследований и систему войск. Тесно связана с общей эпидемиологией, организацией и тактикой медицинской службы, военной гигиеной и военно-полевой терапией (Акимкин В. Г.). Цель военной эпидемиологии обеспечение санитарноэпидемиологического благополучия войск. Экологическая эпидемиология Это отрасль общественного здоровья, изучающая экологические условия и опасности, представляющие риск для здоровья человека. По мнению ряда авторов (Олейникова Е. В., Зуева Л. П., Нагорный С. В., 2009) термин «экологическая эпидемиология» сформулирован в последние два десятилетия на Западе, вначале как ветвь эпидемиологии неинфекционных заболеваний, затем как особое научное направление, посвященное изучению, анализу и доказательству зависимости здоровья населения от состояния окружающей среды под названием «environmental epidemiology». Экологическая эпидемиология: выявляет и измеряет воздействие экологических загрязнителей, проводит оценки рисков и связи; обеспечивает медицинское обследование и наблюдение неблагоприятных для здоровья последствий; научно обосновывает уровни воздействия таких загрязнителей. Предмет массовые экологически обусловленные болезни среди населения. Следовательно, экологическая эпидемиология являются частью науки эпидемиологии, а не «самостоятельной наукой», и не «методологией гигиены» или «экологии», или «общественного здравоохранения», как формулируют её ряд авторов (Ревич Б. А. и др., 2004; Привалова Л. И. и др., 2003). Ландшафная эпидемиология Одно из современных направлений эпидемиологии (Landscape epidemiology). Происходит из области ландшафтной экологии. Так же, как ландшафтная экология связана с анализом структуры и происходящих в экосистеме процессов (во времени и пространстве), ландшафтная эпидемиология может быть использована для анализа факторов риска и их моделирования, это основывается на теории, что большинство переносчиков, их хозяев и возбудителей заболеваний, обычно связаны с ландшафтом, а экологические факторы контролируют их распределение и количество. С появлением новых компьютерных технологий, (в частности, ГИС), концепция ландшафтной эпидемиологии была применена для анализа различных инфекционных и паразитарных болезней. Эпидемиологический метод комплекс различных общенаучных и специфических методов, используемых для эпидемиологических исследований МЕТОДЫ наблюдение эпидемиологическое обследование очага статистические бактериологические вирусологические иммунологические молекулярно-генетические методы формальной логики другие Описательно-оценочные Аналитические Экспериментальные Математическое моделирование Типы эпидемиологических исследований Дескриптивные (описательно-оценочные) Индивидуальные • Описание случая • Описание серии случаев • Исследования поперечного среза (скрининговые исследования) Популяционные (корреляционные) Аналитические «Случай-контроль» исследования Когортные исследования Экспериментальные Контролируемый эпидемиологический эксперимент (клинические испытания, «полевые» испытания) Неконтролируемый эпидемиологический эксперимент Естественный эпидемиологический эксперимент Экспериментальная зоология Методы Описательно-оценочные (дескриптивные) исследования Методы • Описание • Опрос • Осмотр • Анкетирование • Статистические (вариационная статистика, методы оценки достоверности результатов) • Клинические • Лабораторные Задачи Оценка состояния здоровья населения Оценка условий жизнедеятельности, состава населения. Анализ распространенности и заболеваемости нозоформой. Сравнение распространенности и заболеваемости нозоформой - на различных территориях - среди различных групп населения - во времени. Выдвижение гипотез о причинах заболевания. Определение проблем здравоохранения и потребности в медико-санитарной помощи. Методы Аналитические исследования Типы • «Случай – контроль» • Когортное Методы Задачи • Статистические Выдвижение и проверка гипотез о причинных факторах (методы анализа зависимостей) • Формальной логики • Клинические • Лабораторные • Анкетирование • Наблюдение ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (1) Причиной болезни (заболеваемости) обозначают какойлибо фактор (событие, явление, обстоятельство и др.) или их комбинацию, определяющую риск возникновения и распространения болезни Концепция «единственной причины» (моноказуальная концепция) Концепция «множественности (комплекса) и сочетанного действия причин» Причина обязательно скрыта в событиях, предшествующих возникновению и распространению болезни, но не все предшествующие заболеванию события бывают его причинами. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (2) Необходимой считается причина, (одна, или несколько), если в ее отсутствии невозможно возникновение и (или) распространение болезни. Так, в этиологии инфекционных болезней одной из необходимых причин являются их возбудители. Например, без заражения вирусом гриппа невозможно возникновение отдельных случаев гриппа. В то же время эпидемия гриппа не возникнет при отсутствии необходимого числа восприимчивых лиц. Достаточным называется комплекс тех причин, в присутствии которых неизбежно происходит возникновение и (или) распространение болезни. Достаточные причины, редко, но бывают единичными. Например, считается, что заражение человека вирусом бешенства, при отсутствии экстренной иммунизации, неминуемо приведет к заболеванию бешенством и смерти больного. Однако, как уже упоминалось, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным влиянием нескольких факторов. При этом все факторы образующие достаточную причину называют составляющими причинами. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (3) По происхождению, всю совокупность (причин) можно разбить на три группы: биологические; социальные; природно-климатические. факторов ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (4) К биологическим факторам относятся любые врожденные, в том числе наследственные или приобретенные, индивидуальные особенности организма людей. Роль наследственных биологических факторов особо ярко подчеркивают хромосомные наследственные болезни – гемофилия, болезнь Дауна, акромегалия и многие др. Большая группа болезней также в определенной степени связана с наследственностью, но при этом вероятность возникновения болезни связана еще и с воздействием других факторов. Еще больше болезней, в этиологии которых генетические факторы определяют лишь способность сопротивляться внешним воздействиям. Не менее значительна роль приобретенных биологических особенностей организма, например естественного или искусственного иммунитета, неспецифической резистентности, различных отклонений от нормального функционирования организма. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (5) При инфекционных болезнях в группу биологических факторов входят животные, являющиеся резервуаром возбудителей зоонозных инфекций включая чуму, туляремию, сибирскую язву и т.д. и переносчики этих возбудителей. При этом особое внимание уделяется тем организменным и популяционным характеристикам, которые определяют особенности сохранения возбудителя в популяции животных и возможность распространения этих болезней среди людей. Несомненно, к биологическим факторам относятся возбудители различных инфекций, и их отдельные характеристики – способ питания, вирулентность, антигенная структура, устойчивость во внешней среде, включая устойчивость к антибиотикам и др., т.е. все то, что определяет особенности распространения инфекционных болезней среди населения. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (6) Социальные (общественные) факторы включают огромное число признаков, описывающих жизнь людей и их взаимоотношения в обществе. В их число входят факторы, характеризующие различные экономические, политические, расовые, половые и другие виды общественных отношений, а также различные индивидуальные пристрастия и привычки. Влияние социальных факторов на процесс распространения болезней столь велико, что это обусловило появление некорректного термина «социально обусловленные болезни». Некорректность этого термина объясняется тем, что для распространения подавляющего большинства, как инфекционных, так и неинфекционных болезней необходимо обязательное (но определенной силы) влияние социального фактора. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (7) В современных условиях, мощным социальным фактором, особенно влияющим на заболеваемость неинфекционными болезнями, является урбанизация, приводящая к интенсивной миграции населения и возникновению мегаполисов, создающих, в частности, излишнюю психологическую нагрузку. Исторически выработанные механизмы адаптации человека оказываются недостаточными в условиях резких перемен современной жизни, что приводит к росту, так называемых «болезней цивилизации и социальной дезадаптации». В условия городов широкое распространение получают различные вредные привычки, социальная распущенность, гиподинамия и т.п. факторы, способствующие росту заболеваемости населения. Негативное влияние социального фактора на здоровье людей ярко проявляется в существовании обширной группы профессиональных болезней и ухудшении экологической обстановки под влиянием производственной деятельности человека. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (8) Вместе с тем, только действия людей способны препятствовать возникновению и распространению болезней. Поэтому к группе социальных факторов относятся все проводимые профилактические и противоэпидемические мероприятия. Так, например, только качественная иммунопрофилактика населения против дифтерии, кори, и других детских инфекций, способна предотвратить их (массовое) распространение. Не менее важны, особенно для профилактики неинфекционных заболеваний, действия, направленные, на общее улучшение жизни населения, на снижение влияния экологических факторов, на внедрение в сознание населения необходимости искоренения различных вредных привычек и т.д. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (9) Природно–климатические факторы называют также климато–географическими или, что менее правильно, просто природными. В любом случае подразумеваются факторы естественной природной среды, исключая животный мир, который относится к первой группе факторов. Возможности человека снизить негативное влияние естественных природных факторов, существенно ниже, чем возможности повлиять на факторы биологического происхождения. Вместе с тем, воздействие некоторых природных факторов достаточно легко поддается устранению, в частности это относится к обеспечению населения водой оптимального химического состава. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (10) Эксперты ВОЗ используют еще один термин – медико-экологические факторы, оказывающие влияние на риск возникновения и распространения болезней. При этом всю совокупность факторов предлагается разделить на 4 группы: I. Факторы, характеризующие образ жизни людей, включая их социальное положение; II. Факторы, характеризующие состояние окружающей среды. III. Генетические факторы; IV. Факторы, характеризующие качество здравоохранения, качество оказания медикосанитарной помощи населению. ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (11) Р. Биглхол с соавт. (1994) употребляют в отношении факторов риска также термин причинные факторы подчеркивая, что «В развитии заболевания играют роль четыре типа факторов. Все они могут быть необходимыми, но в редких случаях достаточными для того, чтобы вызвать конкретную болезнь или состояние». ^ Предрасполагающие факторы, такие как возраст, пол и перенесенные в прошлом заболевания, могут привести к состоянию восприимчивости в возбудителю болезни; ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (12) ^ Способствующие факторы, например низкий доход, плохое питание, неблагоприятные жилищные условия и неадекватность медицинской помощи, могут содействовать развитию болезни. С другой стороны, способствующими факторами иногда называют обстоятельства, благоприятствующие выздоровлению или сохранению хорошего здоровья. ^ Ускоряющие факторы, такие, как контакт со специфическим возбудителем, или вредным для здоровья агентом, могут ассоциироваться с наступлением той или иной болезни или состояния. ^ Усиливающие факторы, такие как повторный контакт или чрезмерно тяжелая работа, могут усугубить уже начавшееся заболевание (конец цитирования)». ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ (13.) Выяснение причины болезни предполагает следование определенному набору «принципов установления причинности». Причинно-следственная связь однонаправлена: причина следствие, а не наоборот. Обязательное условие - причина всегда предшествует следствию. Убедительность ассоциации - подтверждение причины различными данными. Последовательность - несколько исследований дают одинаковые результаты. Степень выраженности ассоциации - вычисление коэффициента риска. Зависимость «доза-ответ» - увеличение действия причинного фактора ассоциируется с увеличением эффекта. Доказательство «от противного» - устранение возможной причины приводит к снижению риска заболевания. Методы Аналитическое исследование типа «случай-контроль» Начало Подверженные действию фактора Не подверженные действию фактора Подверженные действию фактора Не подверженные действию фактора Заболевшие люди («случаи») Популяция Не заболевшие люди («контроли») Время Направление исследования Применение: •Исследование множественных воздействий •Изучение редких болезней •Исследований заболеваний с длительным латентным периодом Когортное исследование Начало Популяция Люди без данного заболевания Подверженные действию фактора Не подверженные действию фактора Методы Заболевшие люди Не заболевшие люди Заболевшие люди Не заболевшие люди Время Направление исследования Применение: •Исследование множественных последствий причины •Изучение редких причин •Измерение временных соотношений •Определение частоты случаев заболевания Методы Экспериментальные исследования Типы Контролируемый эпидемиологический эксперимент Неконтролируемый эпидемиологический эксперимент - отдельные люди - сообщества Естественный эксперимент Экспериментальная зоология Методы Статистические (методы анализа зависимостей, оценка достоверности результатов) Формальной логики Клинические, лабораторные и другие Задачи Доказательство гипотез о причинных факторах Оценка эффективности профилактических средств и мероприятий Структура контролируемого Методы эпидемиологического эксперимента Исследуемая популяция Потенциальные участники Отбор на основании определенных критериев Не отвечают критериям отбора Приглашение участвовать Участники Случайная выборка Профилактика Не участвующие Контроль ПИРАМИДА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ • Рандомизированные контролируемые испытания • Аналитические исследования - когортные - случай-контроль • Дескриптивные исследования • Мнения экспертов • Исследования на животных, in vitro Эпидемиология в практике общественного здравоохранения Эпидемиология – это инструмент, необходимый для осуществления четырех основных функций общественного здравоохранения: 1. осуществления надзора за здоровьем населения, 2. расследования вспышек (групповых заболеваний), 3. проведения аналитических исследований, 4. оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий и программ. Хотя эпидемиологические отделы департаментов здравоохранения на практике выполняют и другие функции, перечисленные выше виды деятельности вносят наибольший вклад в защиту здоровья населения. Будучи одной из дисциплин здравоохранения, эпидемиология включает в себя анализ частоты, закономерностей и причин возникновения болезней, анализ состояния здоровья в различных группах населения и применение этой полученной информации в интересах здравоохранения. В эпидемиологии «пациент» – это популяция (все общество или отдельная группа людей). При работе с этим "пациентом" эпидемиологи выполняют несколько задач – осуществляют эпидемиологический надзор, расследуют групповые заболевания (вспышки), проводят аналитические исследования и оценивают эффективность проводимых мероприятий. При проведении эпиднадзора постоянно отслеживается состояние здоровья групп населения с целью определения изменений в заболеваемости. Для этого требуется регулярно собирать, анализировать, интерпретировать и распространять данные, с целью принятия быстрых и эффективных контрольных мероприятий при обнаружении проблемы. Эпидемиология дает систематический подход для ответа на вопросы КТО, ГДЕ, КОГДА, КАК И ПОЧЕМУ заболел. При выявлении заболевших (КТО?) используют стандартные определения случая. Для определения ГДЕ и КОГДА применяют методы описательной эпидемиологии (описание заболеваний во времени и пространстве). Две важные концепции при таком систематическом подходе – это население и показатели. Эпидемиологи выделяют группы населения, в которых возникают заболевания, и рассчитывают показатели заболеваемости для этих групп. Различия в показателях заболеваемости являются основой для проведения целенаправленных мероприятий и для выработки гипотез о возможных факторах риска и причинах заболевания. Затем используются методы аналитической эпидемиологии для выявления и количественной оценки факторов риска и этиологии заболевания (ПОЧЕМУ?). Благодарю за внимание
