Заболевания глаз с выраженными изменениями воспалительногохарактера План лекции: 1. Общая характеристика заболеваний век (блефарит, ячмень). 2. Общая характеристика заболеваний слезного аппарата (дакриоцистит, дакриоаденит). 3. Понятие о конъюнктивите. Причины заболевания, основные клинические проявления, возможные осложнения, основные методы диагностики, принципы лечения и профилактики. 4. Организация и оказание сестринской помощи при инфекционной и воспалительной патологии глаз. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний глаз с выраженными изменениями воспалительного характера. Блефарит, признаки, течение, лечение блефарита Блефарит - воспаление краев век, проявляющееся в виде простой, чешуйчатой или язвенной формы. Простой блефарит характеризуется выделением патологически измененного секрета из желез, расположенных в области век, появлением зуда, ощущением тяжести век, быстрой утомляемостью век, повышенной их чувствительностью к яркому свету. Факторами, способствующими возникновению этой болезни, является постинфекционное ослабление защитных сил организма, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, витаминная недостаточность, кариес зубов, глистные инвазии и грибковые поражения, заболевания слезноносовых путей, анемия, авитаминоз, некорригированные аномалии рефракции и др. На этом фоне активизируется микробная флора (стрептококки и стафилококки), которая всегда присутствует в конъюнктивальной полости и внедряется в сальные, мейбомиевы железы, а также в волосяные мешочки. Чешуйчатый блефарит проявляется покраснением и утолщением краев век. У оснований ресниц и между ними возникают серые и белые чешуйки, образованные за счет отшелушившихся клеток эпидермиса и засохшего секрета желез. После снятия влажным ватным тампоном этих чешуек обнаруживаются гиперемированные участки, пронизанные тонкими кровеносными сосудами. В ряде случаев гиперемия захватывает и конъюнктиву с последующим развитием блефароконъюнктивита. Больные жалуются на чувство жжения и зуда в области век, трут глаза, тем самым усугубляя течение процесса. Отмечаются небольшая светобоязнь, сужение глазной щели (частичный блефароcпазм) и небольшое слезотечение. Течение себореи краев век хроническое, длительное (месяцы, годы), и ликвидация ее возможна после выявления и устранения этиологических факторов. Язвенный блефарит Язвенный блефарит нередко проявляется в школьном и взрослом возрасте. Общие и местные признаки, а также жалобы при этой болезни сходны с теми,которые имеются при себорее края век, но выражены более значительно.Основным отличительным и ведущим симптомом служит язвеннаяповерхность края век в области ресниц. Удаление желтоватых плотных корочек бывает затруднительно, вызывает боль; на их месте остаются кровоточащие язвочки. Вместе с корочками удаляются и ресницы, из волосяного мешочка выступает желтоватая гнойная жидкость. В результате последующего рубцевания может возникнуть заворот век, неправильный рост ресниц (трихиаз), облысение и обезображивание ресничного края век (madarosis). Такие грубые изменения век могут вызывать повреждения роговой оболочки и конъюнктивы (кератоконъюнктивиты). Рекомендации: 1. Подбор корригирующих линз (очков). 2. Устранение этиологического фактора. 3. Гигиена век: регулярно промывать раствором настоя чая или отварами лекарственной ромашки или календулы. 4. Ресничные края век смазывать 70 %-ным спиртовым раствором и 1 %- ным раствором бриллиантовой зелени. 5. Снятие чешуек и корочек, обработка края век антисептическимирастворами. 6. На ночь края век смазывают витаминизированной мазью с антибиотиками или сульфаниламидами. 7. При язвенных блефаритах производят эпиляцию пораженных ресниц и обработку края век ляписом, бриллиантовой зеленью и т. д. 8. Ангулярные блефариты успешно лечат смазыванием век 1 %-нойцинковой мазью. 9. Мейбомиевы блефариты лучше поддаются медикаментозному лечению в сочетании с массажем век. 10. Смазывание век 0,5 %-ной гидрокортизоновой мазью. Лечение Лечение должно быть систематическим, регулярным и длительным (месяцы). Залогом успеха является выяснение этиологии заболевания. Лучшей мерой борьбы с этой хронической болезнью служит профилактика всех тех нарушений, которые способствуют ее возникновению. Наружный ячмень, внутренний ячмень Наружный ячмень Наружный ячмень - это острое воспаление волосяного мешочка или сальной железы. Чаще всего бывает вызвано стафилококком. Возникновению болезни способствуют: ослабление организма после общих заболеваний, скрофулез, а также наличие конъюнктивита, попадание на конъюнктиву век мелких инородных тел, утомляемость глаз. Заражение может произойти и гематогенным путем. В некоторых случаях процесс может захватить волосяной мешочек, но возможен и обратный путь распространения инфекции, т. е. из волосяного мешочка в сальную железу. Больные жалуются на боль в области соответствующего участка края века. При осмотре определяются ограниченное покраснение, болезненность и припухлость у края века, сопровождающиеся отеком и гиперемией кожи века и конъюнктивы. Через 2-3 дня припухлость приобретает желтый цвет - образуется гнойная пустула, вокруг которой имеется реактивная гиперемия и отечность; болезненность несколько уменьшается. На 3-4-й день от начала процесса пустула вскрывается, и из нее выделяется густое желтое гнойное содержимое. В других случаях она не вскрывается, а происходит рассасывание гноя и ее подсыхание. Отечность и гиперемия к концу недели исчезают. На месте вскрытия пустулы может образовываться нежный рубчик. Внутренний ячмень Внутренний ячмень - это острое гнойное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Имеет такое же течение, как и наружный, с той лишь разницей, что процесс сосредоточен не с наружной, а с внутренней стороны век. Он связан с мейбомиевыми железами и, следовательно, локальная инфильтрация, отечность, гиперемия, а в дальнейшем образование гнойного желтого инфильтрата и его вскрытие происходят со стороны хрящевого отдела конъюнктивы. Лечение ячменя Лечение ячменя местное и общее и должно начинаться сразу.Рекомендации: 1. В начале процесса - сухое тепло (грелка, синий свет), УВЧ-терапия. 2. Не выдавливать! 3. Формирующийся гнойничок смазать 1 %-ным спиртовым раствором бриллиантовой зелени. 4. Глазные капли: 0,3 %-ный. раствор левомицетина 4 раза в день. 5. Внутрь назначаются сульфаниламидные препараты, аспирин или анальгин. 6. Местно - прижигания спиртом, эфиром, спиртовым раствором бриллиантовой зелени. 7. После прорыва ячменя осторожный туалет антисептическими растворами - 30 %-ным раствором сульфацил-натрия, растворомфурациллина, 0,3 %-ным раствором левомицетина. 8. При абсцедировании производится вскрытие (инцизия) инфильтратов. 9. Для полного и быстрого рассасывания инфильтрации и нежного рубцевания показано смазывание края век 1 %-ной желтой ртутной мазью. 10. При выходе на улицу необходима сухая асептическая повязка на глаз. 11.Прием пивных дрожжей, аутогемо- или лактотерапия. При рецидивирующих ячменях: контроль сахара крови (!); витаминотерапия. Дакриоцистит новорождённых Дакриоцистит новорожденных (dacryocystitis neonatorum) представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии нижнего конца носо-слезного протока. Во внутриутробном периоде развития в этом месте имеется нежная мембрана, которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуцируется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нос, застаивается, инфицируется, и возникает дакриоцистит. Уже в первые дни или недели жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. В детских консультациях обычно такую картину принимают за конъюнктивит, в связи с чем назначают дезинфицирующие капли, которые дают лишь кратковременный эффект. Основным признаком дакриоцистита является выделение слезы и гноя из слезных точек при пальпаторном давлении на область слезного мешка. Если проводилось местное медикаментозное лечение дезинфицирующими каплями, этого симптома может не быть. Цветные пробы и промывание слезных путей помогают установить диагноз. Иногда дакриоцистит новорожденных протекает по типу острого флегмонозного воспаления. При этом в области слезного мешка у внутреннего угла глазной щели появляются краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура повышается. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу, явления воспаления утихают. Иногда образуются свищи слезного мешка. Лечение дакриоцистита новорожденного 1. Массаж слезного мешка. 2. Закапывание антисептических капель (20 %-ный раствор сульфацил- натрия, растворы антибиотиков). 3. Если в течение двух недель при таком лечении выздоровление не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением. 4. Можно использовать для промывания растворы протеолитических ферментов (трипсин, лидаза и др.). 5. Если и эта процедура безуспешна, прибегают к зондированию, которое дает положительный эффект почти во всех случаях. Конъюнктивиты, признаки, формы конъюнктивитов Конъюнктивиты - воспаление конъюнктивы, имеют острое начало и характеризуются быстрой генерализацией, нередко кратковременным абортивным течением и спонтанным выздоровлением. Распространенность конъюнктивитов и их большая контагиозность приносят много беспокойства не только больным, но и близким, медицинским учреждениям, воспитателям и учителям, нарушая нормальный ритм занятий, отдыха и работы. Поэтому каждый медицинский работник должен не только уметь сам своевременно распознавать конъюнктивит, правильно начать его лечение и принять меры к предотвращению распространения болезни среди окружающих, но и научить этому других. Диагностика конъюнктивитов основана на знании определенного симтомокомплекса, включающего в себя как субъективные, так и объективные признаки. Этиологический фактор заболевания выявляется в основном по показаниям лабораторных анализов. Врач, фельдшер, медицинская сестра всегда имеют возможность оказать терапевтическую помощь больному с конъюнктивитом, а затем при необходимости проконсультировать его у окулиста, выявить возбудителя болезни и определить его резистентность к различным химиопрепаратам. Первые проявления заболевания могут сопровождаться и общими изменениями типа катара верхних дыхательных путей с подъемом температуры, головной болью, большой зрительной утомляемостью и др. В результате защитной реакции организма, заключающейся в миграции лейкоцитов и явлении фагоцитоза, наступает гибель лейкоцитов вместе с патогенными микробами и образуется гной. Патологическое отделяемое раздражает роговую оболочку, что сопровождается выраженным блефароспазмом. В результате явлений пролиферации образуются фолликулы и сосочки, которые в дальнейшем могут распадаться и рубцеваться. Поражения конъюнктивы могут вызывать изменения и в роговой оболочке. Вовлечение в процесс роговицы сопровождается появлением перикорнеальной (лимбальной) инъекции в виде фиолетового ободка. Основные клинические признаки конъюнктивита Основные клинические признаки конъюнктивита: конъюнктивальная инъекция или покраснение во всех ее отделах, характеризующее яркокрасной локальной или диффузной окраской, наличием поверхностно расположенной широкопетлистой сети сосудов, увеличением их калибра и интенсивности гиперемии; отек слизистой глазного яблока и переходных складок - с изменением калибра сосудов увеличивается их кровенаполнение, затрудняется отток и меняется уровень проницаемости сосудов, что приводит к выпотеванию плазмы и появлению отека; отделяемое - в результате защитной реакции организма, заключающейся в миграции лейкоцитов и фагоцитоза, наступает гибель лейкоцитов вместе с патогенными микробами и образуется гной. Отделяемое может быть гнойным, слизисто-гнойным или слизистым; в результате гипертрофии образуются фолликулы и сосочки, которые в дальнейшем могут распадаться и рубцеваться. Поражения конъюнктивы могут вызывать изменения и в роговой оболочке, в этом случае появляется перикорнеальноя инъекция в виде фиолетового ободка. Перикорнеальная инъекция указывает на тяжесть заболевания. Различают острые и хронические конъюнктивиты. Острые конъюнктивиты бактериального происхождения; вирусной этиологии; аллергической природы; грибковые; паразитарные. Хронические конъюнктивиты: конъюнктивит, связанный с аномалиями рефракции, с заболеваниями придаточных пазух, желудочно-кишечного тракта, вредными условиями труда и т. д.; сухой кератоконъюнктивит (синдром "сухого глаза"); конъюнктивит после перенесенного острого конъюнктивита; трахома; медикаментозные (токсические) в результате применения глазныхкапель (адреналина, пилокарпина, антибиотиков, противовирусных). Гонобленнорея Гонобленнорея - конъюнктивит, вызываемый гонококком. В настоящее время он практически не встречается. По данным 1961 г. гонобленнорея в стране отмечена в 55,4 случаев на 100000 детского населения. Однако раньше заболевание поражало до 10% новорожденных. В 1930г. в СССР на долю гонобленнорея падало 4% слепоты, а среди детей 18%. Заболевание начинается обычно на 2-3 день после рождения ребенка и проходит в своем течении три стадии: инфильтрации (3-4 дня), гноетечения (5-7 дней), сосочковой гипертрофии (6-8 дней). Первая стадия характеризуется гиперемией кожи век и их резким отеком (веки, "как доска", верхнее веко невозможно вывернуть), набуханиемконъюнктивы, кровянистым отделяемым. Во второй стадии наступает размягчение век, появляется обильное гнойное отделяемое; гной густой, желтый. На слизистой обнаруживаются многочисленные гипертрофированные сосочки. Третья стадия выражается в сосочковой гипертрофии. Сосочки становятся еще больше, чем во втором периоде; конъюнктива выглядит красной, напоминающей гранулированную поверхность. Затем слизистая постепенно приходит к норме, причем в подавляющем большинстве случаев на конъюнктиве не остается никаких следов (в отличие от гонобленнореи взрослых, протекающей более тяжело и оставляющей после себя рубцы на соединительной оболочке). Гонобленнорейный конъюнктивит характеризуется частым поражением роговой оболочки - она вовлекается в процесс не менее чем в 25% случаев. При этом керарит носит гнойный, язвенный, плохо поддающийся лечению характер; после него остаются более или менее выраженные рубцы (Бельма)с той или иной степенью потери зрения. Заражение конъюнктивы гонококком происходит обыкновенно при прохождении ребенка через родовые пути больной гонорреей матери. Но встречается также врожденная гонобленнорея, когда поражение слизистой оболочки возникает внутриутробно - при раннем разрыве плодного пузыря. Наблюдается, наконец, поздняя детская гонобленнорея (как правило, у девочек) вследствие самозаражения. Диагностика гонобленнореи основывается на описанной клинической картине и выделении гонококка. Последнее особенно важно при возникновении заболевания после периода новорожденности, когда оно может протекать не остро. Профилактика заболевания осуществляется путем обследования и лечения беременных, а также путем закапывания новорожденным сразу после рождения 30% раствора сульфацила натрия в оба глаза. Лечение гонобленнореи заключается в первом периоде в возможно более частом промывании конъюнктивальной полости раствором марганцево- кислого калия и закапывания через 1-2 часа (при необходимости и чаще) раствора пенициллина или сульфацила натрия и закладывания на ночь соответствующих мазей. При вовлечении в процесс роговицы назначают и др. местные средства, а также пенициллин внутримышечно: по 20000 ME трираза в сутки. Во втором периоде к лечению нередко добавляют прижигание слизистой 1- 2% раствором ляписа, как описано выше. В третьем периоде инстиллируются препараты серебра (колларгол, протаргол), сернокислый цинк, альбуцид и т.д. При энергичном лечении с заболеванием удается справиться в течение 2-3 недель. Во избежание заражения второго глаза, если он оказывается не вовлеченным в процесс, новорожденных уклады вае ют на " больной бок", чтобы исключить затекание гноя в здоровый глаз, а старшим детям накладывают на здоровый глаз повязку с часовым стеклом, позволяющим больному видеть, а врачу наблюдать за состоянием глаза. Острый дакриоаденит Острый дакриоаденит - воспаление слезной железы - может иметь как острое, так и хроническое течение, бывает чаще односторонним, однако может наблюдаться и двустороннее. Встречается редко, проявляется болью, гиперемией, отеком кожи и инфильтрацией в области слезной железы, птозом наружной части века и хемозом конъюнктивы. Происходит смещение глаза кнутри и книзу с ограничением его подвижности кверху, кнаружи, и появляется легкий экзофтальм. При оттягивании верхнего века и взгляде больного кнутри и книзу обнаруживается гиперемированная отечная слезная железа. Предушные регионарные лимфатические железы увеличены и болезненны, повышена температура тела. Заболевание сопровождается головной болью, лихорадочным состоянием. В исходе возможно бесследное рассасывание инфильтрации. Этиология. Дакриоаденит возникает как осложнение острых инфекционных болезней: гриппа, ангины, пневмонии, острого суставного ревматизма, паротита, кори, скарлатины и др. Лечение 1. Тепло, облучение орбиты полем УВЧ или прогревание диатермией. 2. Внутримышечные инъекции пенициллина, приемы внутрь сульфаниламидов. 3. При нагноении слезной железы производится ее разрез с последующим промыванием и дренированием полости. Уход за больными с дакриоаденитами состоит в промывании конъюнктивального мешка теплыми растворами антисептиков и закладыванием мазей после вскрытия и дренирования абсцесса слезной железы на верхнее веко накладывают повязки с гипертоническим раствором. Рефракция Глаз человека представляет сложную оптическую систему. Аномалии этой системы широко распространены среди населения. В возрасте 20 лет около 31% всех людей являются дальнозоркими гиперметропами; около 29% - близорукими или миопами и лишь 40% людей имеют нормальную рефракцию. Аномалии рефракции приводят к снижению остроты зрения и, таким образом, к ограничению в выборе профессии молодыми людьми. Прогрессирующая близорукость, является одной из самых частых причин слепоты во всем мире. Для сохранения нормальных зрительных функций необходимо, чтобы все преломляющие среды глаза были прозрачными, а изображение от объектов, на которые смотрит глаз, формировалось на сетчатке. И, наконец, все отделы зрительного анализатора должны функционировать нормально. Нарушение одного из этих условий, как правило, приводит к слабовидению или слепоте. Глаз обладает преломляющей способностью, т. е. рефракцией и является оптическим прибором. Преломляющими оптическими средами в глазу являются: роговая оболочка (42-46 Д) и хрусталик (18-20 Д). Преломляющая сила глаза в целом составляет 52-71 Д (Трон Е.Ж., 1947; Дашевский А.И., 1956) и является, собственно, физической рефракцией. Физическая рефракция - преломляющая сила оптической системы, которая определяется длиной фокусного расстояния и измеряется в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с длиной фокусного расстояния в 1 метр: Однако для получения четкого изображения важна не преломляющая сила глаза, а ее способность фокусировать лучи точно на сетчатке. В связи с этим офтальмологи пользуются понятием клинической рефракции, под которой понимают положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке. Различают статическую и динамическую рефракцию. Под статической подразумевают рефракцию в состоянии покоя аккомодации, например, после закапывания холиномиметиков (атропина или скополамина), а под динамической - с участием аккомодации. Рассмотрим основные виды статической рефракции: В зависимости от положения главного фокуса (точка, в которой сходятся параллельные оптической оси лучи, идущие в глаз) по отношению к сетчатке различают два вида рефракции - эмметропию, когда лучи фокусируются на сетчатке, или соразмерную рефракцию, и аметропию - несоразмерную рефракцию, которая может быть трех видов: миопия (близорукость) - это сильная рефракция, параллельные оптической оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение получается нечетким; гиперметропия (дальнозоркость) - слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечетким (рис. 22, см. вклейку). И третий вид аметропии - астигматизм - наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким. Каждый вид рефракции характеризуется не только положением главного фокуса, но и дальнейшей точкой ясного зрения (punktum remotum) - это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфокусироваться на сетчатке. Для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности (практически это - в 5 метрах от глаза). В миопическом глазу параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Следовательно, на сетчатке должны собраться расходящиеся лучи. А расходящиеся лучи идут в глаз от предметов, находящихся на конечном расстоянии перед глазом, ближе 5 метров. Чем больше степень близорукости, тем более расходящиеся лучи света будут собираться на сетчатке. Дальнейшую точку ясного зрения можно вычислить, если разделить 1 метр на число диоптрий миопического глаза. Например, для миопа в 5,0 Д дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии: 1/5,0 = 0,2 метра (или 20 см). В гиперметропическом глазу параллельные оптической оси лучи фокусируются как бы за сетчаткой. Следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. А значит, нет и дальнейшей точки ясного зрения. По аналогии с миопией она принимается условно, якобы располагаясь в отрицательном пространстве. На рисунках в зависимости от степени дальнозоркости показывают ту степень схождения лучей, которую они должны иметь до вхождения в глаз, чтобы собраться на сетчатке. Каждый вид рефракции отличается друг от друга и своим отношением к оптическим линзам (рис. 23). При наличии сильной рефракции - миопии для перемещения фокуса на сетчатку требуется ее ослабление, для этого используются рассеивающие линзы. Соответственно при гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы. Линзы обладают свойством собирать или рассеивать лучи в соответствии с законом оптики, который говорит о том, что свет, проходящий через призму, всегда отклоняется к ее основанию. Собирающие линзы можно представить как две призмы, соединенные своими основаниями, и, наоборот, рассеивающие линзы, две призмы, соединенные вершинами. Рис. 23. Коррекция аметропии: а - гиперметропии; б - миопии Таким образом, из законов рефракции возникает вывод о том, что глаз воспринимает лучи определенного направления в зависимости от вида клинической рефракции. Пользуясь только рефракцией, эммет-роп видел бы только вдаль, а на конечном расстоянии перед глазом он был бы лишен возможности видеть предметы четко. Миоп различал бы предметы только те, которые находились бы на расстоянии дальнейшей точки ясного зрения перед глазом, а гиперметроп вообще не видел бы четко изображение предметов, поскольку у него дальнейшая точка ясного зрения не существует. Однако повседневный опыт убеждает в том, что лица, обладающие разной рефракцией, далеко не так ограничены в своих возможностях, определяемых анатомическим устройством глаза. Происходит это благодаря наличию в глазу физиологического механизма аккомодации и на этой основе динамической рефракции. Аккомодация Аккомодация - это способность глаза фокусировать на сетчатке изображение от предметов, расположенных ближе дальнейшей точки ясного зрения. В основном, этот процесс сопровождается усилением преломляющей способности глаза. Стимулом к включению аккомодации по типу безусловного рефлекса является возникновение на сетчатке нечеткого изображения вследствие отсутствия фокусировки. Центральная регуляция аккомодации осуществляется центрами: в затылочной доле мозга рефлекторным; в двигательной зоне коры - двигательным и в переднем двухолмии - подкорковым. В переднем двухолмии происходит передача импульсов со зрительного нерва на глазодвигательный, что приводит к изменению тонуса цилиарной или аккомодационной мышцы. Контроль за амплитудой сокращения мышцы осуществляют тензорецепторы. И, наоборот, при расслабленном тонусе мышцы, контроль за ее удлинением осуществляют мышечные веретена. Биорегуляция мышцы построена по реципрокному принципу, в соответствии с которым к ее эффекторным клеткам поступают два нервных проводника: холинергический (парасимпатический) и адре-нергический (симпатический). Реципрокность действия сигналов на мышцу проявляется в том, что сигнал парасимпатического канала вызывает сокращение мышечных волокон, а симпатического - их расслабление. В зависимости от превалирующего действия того или иного сигнала тонус мышцы может усиливаться или, наоборот, расслабляться. Если имеет место повышенная активность парасимпатической составляющей, то тонус аккомодационной мышцы усиливается, а симпатической, наоборот, ослабляется. Однако, по мнению Э.С. Аветисова, симпатическая система выполняет главным образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы. Механизм аккомодации. В природе существует, по крайней мере, три типа аккомодации глаз: 1) путем передвижения хрусталика вдоль оси глаза (рыбы и многие земноводные); 2) путем активного изменения формы хрусталика (птицы, например у баклана в лимбе заложено костное кольцо, к которому прикреплена сильная поперечно-полосатая кольцевая мышца, сокращение этой мышцы может увеличить кривизну хрусталика до 50 дптр.; 3) путем пассивного изменения формы хрусталика. Общепризнанной считается аккомодационная теория Гельмголь-ца, предложенная им в 1855 г. В соответствии с этой теорией у человека функция аккомодации выполняется цилиарной мышцей, цинновой связкой и хрусталиком, путем пассивного изменения его формы. Механизм аккомодации начинается сокращением циркулярных волокон цилиарной мышцы (мышцы Мюллера); при этом происходит расслабление цинновой связки и сумки хрусталика (рис. 24, см. вклейку). Хрусталик, вследствие своей эластичности и стремления всегда принять шаровидную форму, становится более выпуклым. Особенно сильно меняется кривизна передней поверхности хрусталика, т. о. возрастает его преломляющая сила. Это дает возможность глазу видеть предметы, расположенные на близком расстоянии. Чем ближе расположен предмет, тем большее требуется напряжение аккомодации. Таково классическое представление о механизме аккомодации, но данные о механизме аккомодации продолжают уточняться. По данным Гельмгольца, кривизна передней поверхности хрусталика при максимальной аккомодации изменяется с 10 до 5,33 мм, а кривизна задней поверхности с 10 до 6,3 мм. Расчет оптической силы показывает, что при указанных диапазонах изменения радиусов хрусталика настройка оптической системы глаза обеспечивает видимость на резкость на участке от бесконечности до 1 метра. Если учесть, что человек в своей повседневной деятельности на определенной стадии своего развития вполне обходился указанным выше диапазоном видения и адекватным ему объемом аккомодации, то теория Гельмгольца достаточно полно объясняла сущность самого процесса аккомодации. Тем более что подавляющая часть населения планеты пользовалась своим зрительным анализатором в указанном выше диапазоне, т. е. от 1 и более метров до бесконечности. С развитием же цивилизации нагрузка на зрительный аппарат резко изменилась. Теперь уже неизмеримо большее число людей вынуждены были работать на близком расстоянии, менее одного метра, а точнее - на участке от 100 до 1000 мм. Однако расчеты показывают, что по аккомодационной теории Гельмгольца можно объяснить лишь чуть больше 50% от полного объема аккомодации. В связи с этим возникает вопрос: за счет изменения какого параметра достигается реализация оставшихся 50% объема аккомодации? Результаты исследований В.Ф. Ананина (1965-1995) показали, что таким параметром является изменение длины глазного яблока вдоль передне-задней оси. При этом в процессе аккомодации деформируется преимущественно его заднее полушарие с одновременным смещением сетчатки относительно своего первоначального положения. Вероятно, за счет этого параметра обеспечивается аккомодация глаза на участке от 1 метра до 10 см и менее. Имеются и другие объяснения неполной состоятельности теории аккомодации по Гельмгольцу. Способность глаза аккомодировать характеризует ближайшая точка ясного зрения (punktum proksimum). Функция аккомодации зависит от вида клинической рефракции и возраста человека. Так, эмметроп и миоп пользуются аккомодацией при рассматривании предметов, находящихся ближе их дальнейшей точки ясного зрения. Гиперметроп вынужден постоянно аккомодировать при рассматривании предметов с любых расстояний, поскольку его дальнейшая точка находится как бы за глазом. С возрастом аккомодация ослабевает. Возрастное изменение аккомодации называется пресбиопией или старческим зрением. Это явление связано с уплотнением хрусталиковых волокон, нарушением эластичности и способности изменять свою кривизну. Клинически это проявляется в постепенном отодвигании ближайшей точки ясного зрения от глаза. Так, у эмметропа в возрасте 10 лет ближайшая точка ясного зрения находится на 7 см перед глазом; в 20 лет - в 10 см перед глазом; в 30 лет - на 14 см; а в 45 лет - на 33. При прочих равных условиях у миопа ближайшая точка ясного зрения находится ближе, чем у эмметропа и тем более у гиперметропа. Пресбиопия проявляется тогда, когда ближайшая точка ясного зрения отодвигается на 30-33 см от глаза и вследствие этого человек теряет способность работать с мелкими предметами, что обычно происходит после 40 лет. Изменение аккомодации наблюдается, в среднем, до 65 лет. В этом возрасте ближайшая точка ясного видения отодвигается туда же, где находится и дальнейшая точка, т. е. аккомодация становится равной нулю. Коррекция пресбиопии производится плюсовыми линзами. Существует простое правило для назначения очков. В 40 лет назначаются стекла +1,0 дптр, а затем каждые 5 лет прибавляется по 0,5 дптр. После 65 лет, как правило, дальнейшей коррекции не требуется. У гиперметропов к возрастной коррекции прибавляется ее степень. У миопов степень миопии отнимается от величины пресбиопической линзы, необходимой по возрасту. Например, эмметропу в 50 лет требуется коррекция пресбиопии +2,0 дптр. Миопу в 2,0 дптр коррекция в 50 лет будет еще не нужна (+2,0) + (-2,0) = 0. МИОПИЯ Более подробно остановимся на близорукости. Известно, что к окончанию школы миопия развивается у 20-30 процентов школьников, а у 5% - она прогрессирует и может привести к слабовидению и слепоте. Уровень прогрессирования может составлять от 0,5 Д до 1,5 Д за год. Наибольший риск развития близорукости представляет возраст 8-20 лет. Существует много гипотез происхождения близорукости, которые связывают ее развитие с общим состоянием организма, климатическими условиями, расовыми особенностями строения глаз и т. д. В России наибольшее распространение получила концепция патогенеза миопии, предложенная Э.С. Аветисовым. Первопричиной развития близорукости признается слабость цили-арной мышцы, чаще всего врожденная, которая не может длительно выполнять свою функцию (аккомодировать) на близком расстоянии. В ответ на это глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси. Причиной ослабления аккомодации является и недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособности мышцы в результате удлинения глаза приводит к еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу «порочного круга». Сочетание слабой аккомодации с ослабленной склерой (чаще всего это наблюдается у пациентов с близорукостью, передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приводит к развитию прогрессирующей близорукости высокой степени. Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным заболеванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1991-2001 гг.). Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию остаточных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии. Клиника миопии Различают три степени миопии: слабую - до 3,0 Д; среднюю - от 3,25 Д до 6,0 Д; высокую - 6,25 Д и выше. Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таким образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е. постоянно вынужден конвергировать. При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе. На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус, представляющий собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва. Его наличие объясняется тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диска зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку. Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случаев степень миопии останавливается на первой стадии; в 10-15% на второй стадии и у 5-10% развивается миопия высокой степени. Наряду с аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии («миопия gravis»), когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь. При годичном увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д, она считается медленно прогрессирующей. При увеличении более чем на 1,0 Д - быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощью эхобиометрии глаза. При прогрессирующей миопии, имевшиеся на глазном дне мио-пические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца чаще неправильной формы (рис. 26, см. вклейку). При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания в области заднего полюса глаза стафиломы, которые определяются при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях. На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазного дна, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (кровоизлияния, пятна Фукса) (рис. 25, см. вклейку). Больные в этих случаях жалуются, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов. Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретино-дистрофий, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах. Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофических процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замечаются в нем чаще. Лечение близорукости Лечение начинается с рациональной коррекции. При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0-1,5 Д и не прогрессирует - коррекцией можно пользоваться при необходимости. Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0-2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения. При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, величина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента. При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция. Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложнений близорукости является ее профилактика, которая должна начинаться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обучение чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35-40 см), достаточное освещение рабочего места. Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близорукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации. Для нормализации аккомодационной способности используют 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталлируют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1-1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки). При относительно повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизить давление в течение 10-12 часов ( А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 2001). Важно так же соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40-50 минут чтения или письма приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 Д время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут. Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение ряда медикаментозных средств. Полезен прием глюконата кальция по 0,5 грамма перед едой. Детям - 2 г в день, взрослым - 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждению кровоизлияний, укрепляет наружную оболочку глаза. Укреплению склеры способствует и аскорбиновая кислота. Ее принимают по 0,05-0,1 гр. 2-3 раза в день в течение 3-4 недель. Необходимо назначать препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение месяца, галидор - по 50-100 мг 2 раза в день в течение месяца. Нигексин - по 125-250 мг 3 раза в день в течение месяца. Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Трентал - по 0,05-0,1 гр. 3 раза в день после еды в течение месяца или ретробульбарно по 0,5-1,0 мл 2% раствора - 10-15 инъекций на курс. При хориоретинальных осложнениях парабульбарно полезно вводить эмоксипин 1% - ? 10, гистохром 0,02% по 1,0 ? 10, Ретиналамин по 5 мг ежедневно ? 10. При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно. Рутин 0,02 г и троксевазин 0,3 г по 1 капсуле 3 раза в день в течение месяца. Обязательно диспансерное наблюдение - при слабой и средней степени раз в год, а при высокой степени - 2 раза в год. Хирургическое лечение - коллагеносклеропластика, позволяющая в 90-95% случаев или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно, до 0,1 Д за год, снизить ее годовой градиент прогрессирования. Склероукрепляющие операции бандажирующего типа. При стабилизации процесса наибольшее распространение получили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до 10-15 Д. ГИПЕРМЕТРОПИЯ Различают три степени гиперметропии: слабую до 2 дптр; среднюю от 2,25 до 5 дптр; высокую свыше 5,25 дптр. В молодом возрасте при слабой, а нередко и средней степени гипер-метропии зрение обычно не снижается вследствие напряжения аккомодации, но оно снижено при высоких степенях дальнозоркости. Различают явную и скрытую дальнозоркость. Скрытая дальнозоркость является причиной спазмирования цилиарной мышцы. При возрастном уменьшении аккомодации постепенно скрытая гиперметропия переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии. При длительной работе на близком расстоянии (чтение, письмо, компьютер) нередко наступает перегрузка цилиарной мышцы, что проявляется головными болями, акомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, которые можно устранить с помощью правильной коррекции, медикаментозного и физиотерапевтического лечения. В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени может привести к развитию косоглазия, как правило, сходящегося. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. На глазном дне может выявляться гиперемия и нечеткость контуров диска зрительного нерва - ложный неврит. Коррекции гиперметропии Показанием к назначению очков при дальнозоркости служат асте-нопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза, гиперметропия 4,0 D и более. В таких случаях, как правило, назначают постоянную коррекцию с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии. Детям раннего возраста (2-4 года) при дальнозоркости более 3,5 Д целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 Д меньше, чем степень аметропии, объективно выявленной в условиях циклоплегии. При косоглазии оптическая коррекция должна сочетаться с другими лечебными мероприятиями (плеоптическим, орто- и диплоптическим, а по показаниям и с хирургическим, лечением). Если к 7-9 годам у ребенка сохраняется устойчивое бинокулярное зрение и острота зрения без очков не снижается, то оптическую коррекцию отменяют. АСТИГМАТИЗМ Астигматизм (astigmatismus) есть один из видов аномалии рефракции, при которой в разных меридианах одного и того же глаза имеются разные виды рефракции или разные степени одной и той же рефракции. Зависит астигматизм чаще всего от неправильности кривизны средней части роговицы. Передняя поверхность ее при астигматизме представляет собой не поверхность шара, где все радиусы равны, а отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою длину. Поэтому каждый меридиан, соответствующий своему радиусу, имеет особое преломление, отличающееся от преломления рядом лежащего меридиана (рис. 27). Рис. 27. Ход лучей в астигматической системе Среди бесконечного количества меридианов, которые отличаются один от другого разным преломлением, имеется один с наименьшим радиусом, т. е. с наибольшей кривизной, наибольшим преломлением, и другой - с наибольшим радиусом, наименьшей кривизной и наименьшим преломлением. Эти два меридиана: один - с наибольшим преломлением, другой - с наименьшим, получили название главных меридианов. Располагаются они большей частью перпендикулярно друг к другу и имеют чаще всего вертикальное и горизонтальное направление. Все остальные меридианы по преломлению являются переходными от сильнейшего к слабейшему. Виды астигматизма. Астигматизм слабой степени присущ почти всем глазам; если он не влияет на остроту зрения, то считается физиологическим, и в исправлении его нет необходимости. Кроме неправильности кривизны роговой оболочки, астигматизм может зависеть и от неравномерной кривизны поверхности хрусталика, поэтому различают роговичный и хрусталиковый астигматизм. Последний не имеет большого практического значения и обычно компенсируется роговичным астигматизмом. В большинстве случаев преломление в вертикальном или близко к нему стоящем меридиане бывает более сильное, в горизонтальном же - более слабое. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального. Такой астигматизм обозначают как обратный. Эта форма астигматизма даже в слабых степенях сильно понижает остроту зрения. Астигматизм, при котором главные меридианы имеют не вертикальное и горизонтальное направления, а промежуточное между ними, называется астигматизмом с косыми осями. Если в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в другом - миопия или гиперметропия, то такой астигматизм называют простым миопическим или простым гиперметропическим. В тех случаях, когда в одном главном меридиане миопия одной степени, а в другом - тоже миопия, но другой степени, астигматизм называется сложным миопическим, если в обоих главных меридианах гипермет-ропия, но в каждом в разной степени, то астигматизм называют сложным гиперметропическим. Наконец, если в одном меридиане миопия, а в другом - гиперметропия, то астигматизм будет смешанным. Различают также правильный астигматизм и неправильный. В первом случае сила каждого меридиана, как при других видах астигматизма, отличается от таковой других меридианов, но в пределах одного и того же меридиана, в части, расположенной против зрачка, преломляющая сила везде одна и та же (радиус кривизны на этом протяжении меридиана одинаков). При неправильном астигматизме каждый меридиан в отдельности и на разных местах своего протяжения преломляет свет с различной силой. Коррекция астигматизма. Исправить астигматизм, т. е. разницу в преломлении главных меридианов, могут только цилиндрические стекла (рис. 28). Эти стекла представляют собой отрезки цилиндра. Они характеризуются тем, что лучи, идущие в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскости, перпендикулярной оси, претерпевают преломление. Назначая цилиндрические стекла, необходимо всегда указывать положение оси стекла, пользуясь для этого международной схемой, по которой градусы отсчитываются от горизонтальной линии справа налево, т. е. против движения часовой стрелки. Рис. 28. Цилиндрические стекла Например, для исправления простого прямого миопического астигматизма в 3,0 D, т. е. когда в вертикальном меридиане миопия в 3,0 D, а в горизонтальном эмметропия необходимо поставить перед глазом вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, осью горизонтально (Су1. ^ncav- 3,0 D, ах hor.). При этом будет исправлен вертикальный миопичесмий меридиан и не изменен горизонтальный, эмметропический. При простом прямом гиперметропическом астигматизме в 3,0 D необходимо поставить перед глазом собирательное цилиндрическое стекло в 3,0 D, ось 90° по международной схеме (Су1. совдех +3,0 D, ах 90°). В горизонтальном меридиане при этом гиперметропия будет превращена в эмметропию, а в вертикальном меридиане останется эмметропия. При сложном астигматизме необходимо разложить рефракцию на две части: на общую и на астигматическую. Посредством сферического стекла исправляют общую рефракцию, посредством цилиндрического - разницу в преломлении в двух главных меридианах. Например, в случае сложного миопического астигматизма, при котором в вертикальном меридиане имеется миопия в 5,0 D, а в горизонтальном - в 2,0 D, для исправления общей рефракции, т. е. миопии в 2,0 D, необходимо сферическое вогнутое стекло в 2,0 D; для исправления избытка преломления в вертикальном меридиане необходимо добавить к сферическому стеклу вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, поставив его осью горизонтально (Sphaer. concav-2,0 D Су1. соncav-3,0 D, ах hor.). Такое комбинированное стекло доведет рефракцию данного глаза до эмметропической. Рефракция глаз Преломление света в любой оптической системе обозначается термином рефракция. Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему. Единицей измерения рефракции является диоптрия. За одну диоптрию принимают силу преломления линзы с фокусным расстоянием в один метр. Оптическая система глаза включает в себя: роговую оболочку (1) с преломляющей силой 3844дптр, хрусталик (3) – с преломлением 17 – 22 дптр, а также влага передней камеры и стекловидное тело (2, 4) – в общей сложности 2 - 3 дптр. Гельмгольц предложил усредненные цифры оптических постоянных и такой глаз называется схематическим. Но для клинических целей такой расчет представляет известные сложности. Вербицкий произвел расчет оптических констант и представил, такназываемый редуцированный глаз, в котором суммируется сила преломления всего сложного аппарата глаза. Общая сила преломляющей способности глаза составляет 58,82дптр. Эта величина составляет понятие физической рефракции глаз. Обладая идеальной силой физической рефракции, человек может обладать неполноценным зрением, потому что фокус падающих в глаз лучей не совпадает с сетчатой оболочкой. Это возможно в случае не соответствия преломляющей способности глаза к размеру оптической оси глазного яблока. И, наоборот, при нормальном размере глазного яблока ( 23,5 мм) преломляющая способность глаза может не коррелировать с его размером и опять же на сетчатке не будетчеткого изображения. Исходя из этого, в практической деятельности наибольшее значение приобретает клиническая рефракция глаз. Клиническая рефракция рассматривается по отношению к параллельным лучам, падающим в глаз. Исходя из фокусного расстояния этих лучей по отношению к сетчатойоболочке, выделяют 3 вида клинической рефракции. Эмметропия – соразмерный вид клинической рефракции. Параллельные лучи, падающие вглаз, соберутся на сетчатой оболочке. В этом случае имеется соразмерность двух величин, в частности, преломляющей силы оптических сред и передне-задней оси глазного яблока. Такой глаз обладает хорошим видением предметов вдаль. Однако, в клинической практике чаще приходится встречать несоразмерные видырефракций – аметропии. Аметропии представлены двумя видами: миопией (близорукостью) и гиперметропией (дальнозоркостью). Миопическая рефракция – рефракция сильного типа. Параллельный пучок лучей, падающий в глаз условно из бесконечности, собирается перед сетчаткой и на сетчатую оболочку попадают рассеянные лучи. Исходя из этого, четким видением предметов вдаль такой глаз обладать не будет. Миопический глаз обладает способностью к четкому видению предметов, расположенных вблизи, от которых идут лучи расходящегося вида. А, так как, такие лучи исходят от предметов, лежащих впереди глаза на конечном от него расстоянии, то, значит, дальнейшая точка ясного зрения примиопии лежит впереди глаза на конечном от него расстоянии. Расстояние ее от глаза будет различно для различных глаз в зависимости от степени близорукости. Чем ближе она к глазу, тем сильнее расхождение исходящих от нее лучей итем сильнее степень близорукости. Исходя из формулы (1 дптр=1метр/фокус) можно вычислить ее местонахождение. Например, у миопа в 1 дптр дальнейшая точка ясного зрения лежит на расстоянии 1 метр. У миопа в 2 дптр – на расстоянии 0,5 метра; в 3 дптр -на расстоянии 0,3 метра и т.д. Миопию по степени делят на слабую, среднюю и высокую. К слабой относят миопию до 3,0дптр; к средней от 3,25 до 6,0дптр; к высокой – выше 6,0дптр. Миопию выделяют – стабилизированную, т.е. сила ее не меняется при динамическом наблюдении и прогрессирующую – миопия увеличивается на 1,0 дптр и более в течение года. Миопию классифицируют по состоянию глазного дна, связанного с растяжением оболочек глаза, на осложненную и неосложненную. Второй вид аметропии – гиперметропия или дальнозоркость. Оптическая установка глаза такова, что фокус параллельных лучей собирается позади сетчатки. Преломляющая способность глаза слишком слаба по сравнению с передне- задним размером глаза. Но если глаз не может соединить на сетчатке параллельные, т.е. идущие с бесконечнодалекого расстояния лучи, то тем более он не сможет соединить лучи расходящиеся, идущие от близких предметов. Для гиперметропического глаза не существуют дальнейшие точки ясного зрения. Точка эта лежит позади глаза и показывает ту степень конвергенции, которую должны были бы иметь лучи света до входа в глаза, чтобы после преломления средами глаза соединиться на сетчатке. Аккомодация Под рефракцией глаза понимают, как было сказано, его преломляющую способность в состоянии покоя оптических сред. Однако, в повседневной деятельности возникает необходимость четкого видения предметов, расположенных на различном удалении. Способность глаза изменять рефракцию обозначают термином аккомодация (приспособление). В естественных условиях в соответствии с задачами зрительной деятельности постоянно меняется преломляющая сила оптики глаза, т.е. действует не статическая, а динамическаярефракция глаза. Аккомодация и представляет собой основной механизм динамической рефракции глаза. В акте аккомодации возможно выделить 2 механизма: - активный – характеризуется сокращением или расслаблением аккомодационной (цилиарной) мышцы, иннервируется глазодвигательным нервом; - пассивный – характеризуется ответной реакцией сокращением или расслаблением цинновой связки с изменением при этом кривизны хрусталика. Динамическую рефракцию можно рассматривать как функциональную саморегулируемуюсистему, назначение которой – обеспечить четкое фокусирование изображений на сетчатке. Установлено, что порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который служитсигналом рассогласования системы динамической рефракции и вызывает регулирующее воздействие на цилиарную мышцу. Глаз может в широкой степени изменять свою оптическую установку и видеть, таким образом, одинаково ясно как отдаленные, так и находящиеся от него на очень близком расстоянии предметы. Однако, для близкого расстояния есть предел, ближе которого ясное зрение становится уже невозможным. Это значит, что достигнуто максимально возможное для данного глаза напряжение аккомодации, дальнейшее изменение кривизныхрусталика невозможно. Ту, самую близкую к глазу точку, которую глаз в состоянии видеть ясно при максимальном напряжении аккомодации, называют его ближайшей точкой ясного зрения. Чтобы определить ее положение, поступают как указано. Приближают мелкий шрифт к глазу до тех пор, пока еще возможно чтение,тогда и измеряют расстояние между шрифтоми наружным краем орбиты. Зная положение дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения, можно составить представление о той полосе пространства, в пределах которой возможно ясное зрение. Эта полоса выражается линейным расстоянием между дальнейшей и ближайшей точками. Называют это расстояние длиной, или областью, аккомодации. Область аккомодации дает представление о протяжении того пространства, в пределах которого возможно ясное зрение, но она не дает представления о напряжении аккомодации, которое необходимо для перевода установки глаза с дальнейшей на ближайшую точку ясного зрения. Вполне очевидно, что для этого перевода требуется усиление рефракции глаза. Тот прирост, который испытывает при этом рефракция глаза, называют объемом аккомодацииили шириной ее амплитуды. Объем аккомодации (А) выразится разницей между этой динамической рефракцией (Р) и рефракцией его в состоянии покоя (R). Выражая это формулой, получим: А=P-R. Относительная и абсолютная аккомодация В приведенном выше изложении мы рассматривали аккомодацию так, как будто бы в зрении участвовал один глаз. Аккомодацию, ее объем и длину, определенные для одногоглаза, называют абсолютной аккомодацией. Когда зрение, как это имеет место у большинства людей, совершается бинокулярно, то кроме аккомодации принимает участие еще один акт – конвергенция, т.е. сокращение внутренних прямых мышц глаза, обеспечивающее фиксацию объекта в его динамическомприближении к глазам. Конвергенция и аккомодация связаны между собой в том отношении, что определенной степени конвергенции соответствует определенная степень аккомодации и наоборот. Так, если глаза конвергируют к точке, отстоящей на 1 метр, то нужно затратить 1 диоптрию аккомодации, если глаза конвергируют на 33 см, то затрачивается 3 диоптрии аккомодации. Но, как показывает опыт, тот объем аккомодации, который затрачивают глаза при бинокулярном зрении и при конвергенции зрительных осей, всегда несколько меньше ее абсолютного объема. Ту аккомодацию, которой располагают глаза при данной конвергенции, называют относительной. Чтобы определить ее объем, надо найти самое сильно выпуклое (собирающее) стекло и самое сильно вогнутое (рассеивающее) стекло, приставление которых к глазу, не нарушает ясности зрения при неизменной конвергенции. Сумма числа диоптрий этих стекол и выразит собой объем относительной аккомодации при данной конвергенции. Нарушение аккомодации. Парез и паралич аккомодации возникают при поражении парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие многих причин: черепно-мозговые травмы, воспалительные и опухолевые заболевания головного мозга, отравления, а также и медикаментозное воздействие. Пациент отмечает снижение зрения на близком расстояниииз за утраты аккомодационной способности. Дифференциальный диагноз причины этого состояния поможет избрать правильную тактику лечения в том числе основных, т.е. фоновых заболеваний. Спазм аккомодации. Клинически заболевание характеризуется ухудшением зрения вдаль,и это состояние вызванно гипертонусом цилиарной мышцы. Причинами спазма могут быть нарушения вегетативной иннервации аппарата аккомодации. Основную рольсократительной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпатическая система. Симпатическая система выполняет, главным образом, трофическую функцию и оказываетнекоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы. Несовершенство этой взаимосвязи в раннем детском возрасте способствует рассогласованию этих функций и вызывает гипертонус цилиарной мышцы, т. е. еѐ спазм.Клинически это проявляется усилением рефракции глаз и появлению так называемой «ложной миопии». Возможность наличия спазма аккомодации надо учитывать при постановке диагнозамиопии. Для проведения дифференциального диагноза этих состояний необходимо производить циклоплегию инстилляциями капель атропиноподобного действия. Приналичии спазма аккомодации данная методика позволяет снять «ложную миопию» и выявить вид и степень рефракции статической. Пресбиопия – представляет собой не аномалию рефракции, а изменение аккомодации. Хрусталик в течение жизни человека претерпевает изменения , связанные с образованием волокон из экваториальных клеток. С возрастом это приводит к уплотнению хрусталика –объем аккомодации уменьшается, и ближайшая точка ясного зрения отодвигается все дальше и дальше от глаза. В эти годы эмметроп начинает жаловаться на затруднения при чтении и других работах, производимых на близком расстоянии от глаз. Ослабление аккомодации происходит, конечно, при всех видах рефракции, но очковая коррекция будет неодинакова. Расчет вида и силы корригирующих пресбиопию очков производится по формуле: n - 30 Д близи = Д дали + -----------10 , где Д – диоптрии;n – возраст. Например: пациент эмметроп в 40 лет. 40 - 30 Д близи = 0 + ------------ = очки convex +1,0 Дпт 10 Пациент гиперметроп в 2,0 Дпт в 60 лет. 60 - 30 Д близи = + 2,0дпт + ------------ = очки convex +5,0 Дпт 10 Пациент миоп в 1,0 дпт в 50 лет. 50 - 30 Д близи = - 1,0дпт + -------------= очки convex +1,0 Дпт 10 Клинические способы определения рефракции Вид рефракции и степень ее можно определить субъективным и объективным методом. Субъективный метод: при этом способе рефракция определяется одновременно с определением остроты зрения. Исследовать надо каждый глаз в отдельности. Предположим, что исследуемый дает зрение равное 1,0, то он или эмметроп, или гиперметроп, компенсирующий свою гиперметропию напряжение аккомодации. Чтобы решить этот вопрос, надо приставлять к глазу слабое собирающее стекло, начиная с convex 0,5 дпр и увеличивать силу стекла с сохранением исходной остроты зрения в 1,0. Это максимальное количество диоптрий и укажет степень аккомодации, которую затрачивал пациент первоначально. Та же методика касается и тех случаев, когда пациентимеет снижение остроты зрения. Максимальное собирающее стекло, обеспечивающее остроту зрения в 1,0, отражает степень его гиперметропии. Таким образом, диагноз эмметропии мы поставим на основании того, что собирающиестекла ухудшают остроту зрения. В случае, если исследуемый не имеет полного зрения и собирающие стекла его неулучшают, возможно предположить, что пациент миоп. У миопа зрение будет улучшаться от приставления вогнутых стекол (concav), начиная с ()0,5 дпр. Минимальная рассеивающая линза, обеспечивающая зрение в 1,0 и покажет степень миопии. При дальнейшем увеличении силы рассеивающих линз фокус будет уходить за сетчатку и сохраняющаяся при этом острота зрения в 1,0 будет сохранятьсяблагодаря включению функции аккомодации. Если зрение не улучшается ни от рассеивающих, ни от собирающих линз, то возможно предположить о наличии у пациента астигматизма, при котором зрение может быть улучшено только цилиндрическими стеклами. Отличительной особенностью цилиндрических стекол является то, что оптическое действие их проявляется в меридиане, перпендикулярном оси цилиндра (стрелкой на схеме обозначена ось). По оси цилиндр оптически не деятелен, т.е. в плоскости оси цилиндра не происходит оптического преломления лучей. Объективный метод. При субъективном определении рефракции полагаются на показания исследуемого, поэтому здесь возможны ошибки субъективного характера. Однако, точное определение рефракции возможно только объективными методами. К объективным методам определения рефракции относятся: - скиаскопия – была предложена в середине XIX столетия французским врачом Кюинье. На практическом занятии Вы с ним ознакомитесь. Метод основан на получении розового свечения зрачка на расстоянии 1 метра от исследуемого с последующим затемнением его движением скиаскопа (плоского зеркала). Используя скиаскопические линейки с набором (+) и (-) линз, добиваются нейтрализации этой тени. В условиях отсутствия затемнения зрачка рефракция пациента равна (-)1,0 дптр. Исходя из того, каким стеклом мы получили эффект отсутствия тени, мы эту поправку в (-)1,0 дптр и вносим в результат. Так, например, при нейтрализации тени со стеклом (+)1,0 дптр, внеся соответствующую поправку в (-) 1,0 дптр установим, что пациент – эмметроп; при нейтрализации тени со стеклом (+)5,0 дптр – результат покажет, что пациент – гиперметроп в 4,0 дптр; при нейтрализации тени со стеклом, например, в (-)4,0 дптр результат отразит наличие миопиив 5,0 дптр. - рефрактометрия. Проводится с помощью прибора – рефрактометра и используется для объективного определения вида и силы оптической системы глаза. Существует много разновидностей этого вида приборов. В настоящее время широкое распространение получили компьютерные рефрактометры, автоматически измеряющие клиническую рефракцию во всех меридианах, выдавая результаты в виде цифровых значений диоптрий. Астигматизм. Астигматизм – это отсутствие единого фокуса лучей на сетчатке вследствие наличия разной кривизны оптических систем глаза. Ясного изображения предметов на сетчатке не происходит. Большинство случаев астигматизма зависят от неправильности кривизны роговицы. Передняя поверхность ее, являющаяся главной преломляющей средой глаза, построена так, что кривизна в одном направлении (чаще вертикальном) больше чем в горизонтальном. Вследствие этого преломление в вертикальном меридиане сильнее, чем вгоризонтальном. Небольшая степень астигматизма присуща практически всем глазам, этотак называемый физиологический астигматизм и равен он 0,5 дптр. Такая степень астигматизма не влияет на остроту зрения, и такой астигматизм можно не принимать в расчет. Причинами возникновения астигматизма являются: влияние воздействия век на глаз при мигательных движениях, действие экстраокулярных мышц на глаз при конвергенции зрительных осей, генетические факторы, обусловливающие строение роговой оболочки. Астигматиз возникает после оперативных вмешательств на глазном яблоке, вследствие неравномерного натяжения швов. Все это относится к астигматизму правильного вида. Выделяют астигматизм неправильный - чаще возникающий после заболеваний роговой оболочки, травм, когда нарушается преломляющая сила роговицы на протяжении одногомеридиана. Астигматизм классифицируется как простой, сложный и смешанный. При простом астигматизме – в одном из двух главных взаимно-перпендикулярных меридианов имеет место эмметропия. При сложном астигматизме – в двух главных меридианах вид рефракции один (или миопия или гипермитропия), но степень выраженности разная. При смешанном астигматизме – разный вид рефракции по меридианам (в одном миопия вдругом гипермитрипия). Астигматизм делят на прямой и обратный. При прямом – сильнее преломляет вертикальный меридиан. При обратном – наоборот, сильный горизонтальный меридиан. астигматизм простой астигматизм сложный астигматизм смешаный обратный миопический обратный миопический прямой в 3,0 диоптрии в 1,0 диоптрию в 1,0 диоптрию Методы коррекции аметропий При обследовании больного, для назначения ему очков врач решает связанные между собой задачи: определяет требуемую оптическую коррекцию, зависящую от состояния статической рефракции, возраста больного, монокулярной и бинокулярной переносимости очков, а также показаний к их назначению. Целесообразен следующий порядок обследования: - определяют остроту зрения каждого глаза; - проводят пробу с + и – сферическими линзами для ориентировочного определения видаи степени аметропии; - инстиллируют медикаментозные средства расслабляющие аккомодацию для снятия возможного спазма цилиарной мышцы (проводят преимущественно детям); - определяют рефракцию в условиях циклоплегии, т.е. вариант статической рефракции, исключающий наличие спазма аккомодации («ложной миопии») или даже выявляют наличие «скрытой» гиперметропии; Владея этой информацией, приступают к подбору очков. Очки - наиболее древний и известный всем метод оптической коррекции зрения. Им свыше 800 лет: очки упоминаются в медицинских трактатах с XIII века. Сегодня очки способны не только помочь лучше видеть, но и защитить от вредного воздействия ультрафиолета, облегчить работу при длительном общении с компьютером и при вождении автомобиля в сумеречное и ночное время. Главное преимущество очков - их доступность и простота использования. Более того, очкам иногда нет альтернативы. При эмметропической рефракции пациенты пользуются очками после 40-летнего возраста (пресбиопия). Для постоянного ношения эта группа пациентов оптической коррекцией не пользуется, а для работы вблизи расчет вида и силы оптических линз производится по формуле приведенной выше (в разделе нарушений аккомодации). Назначение очков при дальнозоркости служат жалобы на снижение зрения вдаль и главным образом на зрительное утомление при чтении, работе вблизи. Оптимальная оптическая коррекция снимает необходимость чрезмерного напряжения аккомодационной мышцы и создает тем самым зрительный комфорт. Корригирующими линзами полностью корригируют степень гиперметропии. Очки назначают для постоянного ношения (для дали) пациентам всех возрастных групп. Для чтения пациентам после 40-летнего возраста назначают дополнительные очки, корригирующие зрение при работе вблизи (см. раздел пресбиопии). Назначение очков при близорукости: при низкой степени миопии, как правило, рекомендуется коррекция только для дали, исходя из вида и рода деятельности пациента.По последним тенденциям - оптическая коррекция для дали рекомендуется полная т.е. обеспечивающая остроту зрения до 1.0. Для чтения эти пациенты в очковой коррекции не нуждаются, так как дальнейшая точка ясного зрения у них расположена в зоне зрительной работы. При средней высокой степени близорукости: назначается очковая коррекция для дали,исходя из полученных данных величины миопии, а для близи очки рекомендуются слабее на одну – две диоптрии в зависимости от субъективных ощущений и степени близорукости. Чем она выше, тем обычно больше разница в силе стекол предназначенных для дали и близи. Детям дошкольного и школьного возраста подбор очков осуществляется после проведения циклоплегии , поскольку у этой группы пациентов возможно наличие «ложной» близорукости (см.спазм аккомодации). Назначение очков при астигматизме: при астигматизме всех видов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции (стекла – цилиндры) назначают взависимости от субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма. Назначение очков при анизометропии: назначают постоянную оптическую коррекцию, учитывая субъективно переносимую разницу между силой корригирующего стекла правого и левого глаза. У взрослых эта разница, как правило, не должна превышать двух диоптрий. Однако, использование очковой коррекцией по медицинским показаниям (анизометропия, астигматизм), профессиональным показаниям (невозможность их использования при определенных видах трудовой деятельности), а также косметическим соображениям в ряде случаев невозможно, что побуждает к использованию других альтернативных способов коррекции аметропий. Контактные линзы Их преимущество перед очками заключается в более контрастном зрении, большем обзоре, а также в отсутствии ряда негативных моментов (запотевание стекол при переходе из холодного помещения в теплое, неудобство при занятиях спортом и т. д.), а также косметические предпосылки. Виды линз По материалу все линзы можно разделить на две большие группы: - жесткие (изготовлены из термопластиков) - мягкие (из гидрофильного полимера или гидрогеля ) Типы мягких линз традиционные (срок ношения от 6 месяцев до 1 года) линзы плановой замены (срок ношения от 2 недель до 1–3 месяцев) однодневные линзы непрерывного ношения (их можно носить круглосуточно в течение 30 дней) Противопоказания острые и хронические заболевания глаз аллергические и воспалительные заболевания глазсиндром “сухого глаза” Если линзы плановой замены рассчитаны, предположим, на один месяц, значит, черезмесяц их надо заменить на новые. Какими бы хорошими линзы ни были (даже однодневные), их обязательно надо снимать на ночь Осложнения конъюнктивит травма роговицы эрозия или язва роговицы Рефракционная хирургия История рефракционной хирургии. Первые документально подтверждѐнные данные о рефракционных операциях не сохранились, однако известно, что Герман Снеллен (создатель таблиц для проверки зрения) описал хирургические операции для исправления астигматизма в 1869 г. В 1949 году колумбийский офтальмолог Барракер, разработав операцию под названием "кератомилѐз", заложил основы для современной рефракционной операции под названием ЛАСИК. Используя специальный инструмент - микрокератом (микрорубанок), он аккуратно срезал верхушку роговицы, затем замораживал еѐ, на специальном станке придавал ей нужную форму и пришивал на место. Несмотря на то, что полученные результаты вдохновили хирургов, пациентам приходилось ждать стабилизации зрения по 3-6 месяцев. Поэтому эта операция широкого распространения не получила даже спустя годы, потраченные на еѐ совершенствование. Тем не менее, она легла в основу автоматизированной послойной кератопластики (АПК). Рефракционная хирургия - это проведение операций, изменяющих преломломляющуюсилу оптических сред глаза: 1) Фоторефракционная кератэктомия (ФРК); 2) Лазерный кератомилез (ЛАСИК); 3) Имплантация положительной или отрицательной ИОЛ в полость глаза. 4) Введение интрастромальных сегментов,изменяющих радиус кривизны роговой оболочки. 5) Радиальная кератотомия (РКТ); 6) Удаление прозрачного хрусталика (УПХ) ,обеспечивающая оптический эффект при высокой степени близорукости. 7) Термокератокоагуляция (ТКК) при коррекции гиперметропии. Более широкое клиническое использование получили операции ФРК и ЛАСИК (нижеприводится их описание). Показания к лазерной коррекции зрения Медицинские показания: наличие анизометропии: более 2,0 диоптрий с астигматическим компонентом. , затрудняющее коррекцию очковыми линзами. Профессиональные показания: деятельность, связанная с мгновенным реагированием (военные, милиция, пожарные и т.д.) или работа в зоне с агрессивной средой (запыление,задымление, загазованность) где использование очков или контактных линз не приемлемо. Косметические Ограничения к лазерной коррекции зрения Возраст до 18 лет (это связано с необходимостью полного формирования глазного яблока) Беременность и весь период кормления грудью (до восстановления гормонального уровня) Абсолютные противопоказанияОбщие: Аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты); Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния; Системные заболевания, влияющие на процессы заживленияСо стороны глаз: Единственный глаз; Толщина роговицы менее 450(440) мкм; Глаукома; Кератоконус с истончением роговицы; Прогрессирующая миопия; Катаракта, не зависимо от стадии развития Оперированная отслойка сетчатки; Herpes simplex и herpes zoster. Относительные противопоказания Общие: Диабет; Наличие кардиостимулятора у пациента; Беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги); Эндогенные психозы Со стороны глаз: Острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата; Проникающие рубцы роговой оболочки (в оптической зоне); Выраженные изменения со стороны глазного дна. Есть состояния, при которых проведение операций лазерной коррекции зрения следуетотложить: Изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляцииАмблиопия – пониженное зрение из-за бездействия, или ленивый глаз. Чтобы правильно ответить на вопрос, с чем связано снижение остроты зрения, при амблиопии, следует четко определить природу (причину) данной проблемы. Амблиопия чаще всего возникает в детском возрасте. Классификация: - рефракционная - анизометропическая - обскурационная - дисбинокулярная - истерическая Первая разработка рефракционной лазерной хирургии глаза - операция "фоторефракционная кератэктомия" - ФРК (в англоязычной литературе PRK) дословно -"дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерноголазера". ФРК – PRK - (Фоторефрактивная кератэктомия) представляет собой бесконтактное воздействие эксимер-лазером на поверхностные слои роговицы, без влияния на другие структуры глаза. При этом лазер, работая в сканирующем режиме, "выглаживает" и "моделирует" ее поверхность. В результате ФРК, на поверхностном слое роговицы остается "микроэрозия", которая заживает в течение 24-72 часов с формированием новойоптической кривизны и пока новая поверхность не заэпителизируется новыми клетками пациент ощущает чувство инородного тела, резь до болевых ощущений, обильное слезотечение, светобоязнь LASIK Технология LASIK ( лазик, ласик, лейсик ) или лазерный кератомилѐз - представляетсобой самый современный вид коррекции зрения - уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый "щадящий" и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. LASIK состоит из 2- х комбинированных этапов операции 1 этап включает использование микрохирургического инструмента, который открывает доступ к средним слоям роговичной ткани. Эта процедура занимает 2-5 секунд и абсолютно безболезненна. Отделяется верхний слой роговицы в виде круглого лоскута 8 мм. и более, но не полностью, а с одной стороны остается прикрепленным к роговице. Производится формирование такого лоскута с помощью автоматического аппарата "микрокератома", причем во время надрезания им толщина получившегося лоскута вездеодинакова. 2 этап лазерной коррекции заключается в использовании эксимерного лазера для созданиянового профиля роговицы, чтобы в дальнейшем лучи фокусировались точно на сетчатке глаза. После перепрофилирования поверхности роговицы, поверхностный лоскут роговицы отделенный на первом этап, возвращается на свое место. Швы при этом не используются, т.к. лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции за счет слипчивых ("адгезивных") свойств основного вещества роговицы - коллагена. При этом высокое качество среза обеспечивает быструю и прочную "адгезию" и лоскут прочно держится на своем месте. В итоге поверхностный защитный слой роговицы практически не повреждается (как при методе ФРК), поэтому пациент не ощущает после операции практически никакого дискомфорта. Преимущества операции ЛАЗИК Сохранение анатомии слоев роговицыБыстрое восстановление зрения Безболезненность процедуры Прогнозируемость эффекта Стабильность результатов Нет никаких швов, рубцов, насечек Возможно проведение сразу коррекции обоих глаз Преимущества лазерной коррекции зрения перед другими методами Независимость от очков и контактных линз, поскольку расчет оперативного вмешательства возможно дозировать индивидуально, исходя из социальных потребностей каждого пациента (возраст, вид зрительной деятельности) Воспалительные заболевания Воспалительные заболевания орбиты могут иметь как острый, так и хронический характер. Причины их многочисленны: острые и хронические воспаления околоносовых пазух, острые респираторные заболевания, травматические повреждения костных стенок орбиты, кожи век, наружных тканей глаза, неудачно проведенные операции на околоносовых пазухах или в полости рта (целлюлит, абсцесс), хронические инфекции (туберкулез, сифилис), хронические неспецифические воспаления (псевдотумор, саркоидоз, болезнь Вегенера). Острые воспалительные заболевания орбиты часто являются результатом перехода воспалительных процессов с соседних областей. Тонкие стенки, три из которых граничат с околоносовыми пазухами, врожденные или приобретенные щели в них, многочисленные отверстия для сосудов и нервов, через которые орбита сообщается с околоносовыми пазухами, отсутствие клапанов в большом количестве венозных анастомозов – это основные пути проникновения бактериальной инфекции в орбиту. Гнойный процесс может распространяться в орбиту из височной или крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель. Входными воротами может также служить анастомоз, соединяющий венозное сплетение в крылонебной ямке с нижней глазной веной. Вены слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи тоже анастомозируют с венами орбиты, поэтому воспалительные заболевания в них (флебит) могут стать источниками гнойного воспаления орбитальной клетчатки. Флегмона, или целлюлит орбиты – грозное заболевание. До эры антибиотиков погибало около 50% больных, практически с такой же частотой развивалась полная слепота на стороне поражения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще страдают дети в возрасте до 4-5 лет. Почти у 80% больных предшествует воспалительный процесс в параназальных синусах, у детей – острое респираторное заболевание. Наряду с ними целлюлиту может предшествовать травма кожи век и конъюнктивы. Клиническая картина характеризуется отеком и гиперемией кожи век. Вначале она бывает локальной во внутренней части века, в течение нескольких дней процесс распространяется на оба века. Появляется отек мягких тканей щеки, внезапный экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемоз конъюнктивы (рисунок 17.1). Рис. 17.1 – Флегмона орбиты На фоне высокой температуры эти изменения сопровождаются распирающими болями в орбите, головной болью. Как правило, результаты посевов отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, посевы крови, несмотря на общее тяжелое состояние больного, оказываются отрицательными. При рентгенографическом исследовании наряду с затемнением орбиты обнаруживают понижение прозрачности одного или двух синусов. При компьютерной томографии в орбите выявляют диффузное затемнение без четких границ, наружные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются. Субпериостальный абсцесс может развиться в результате перелома одной из стенок орбиты. Субпериостальный абсцесс Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с формированием субпериостальной гематомы. Абсцесс развивается в течение 24-48 часов. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура, признаки интоксикации. Появляется экзофтальм, хемоз, глаз неподвижен. Веки отечны, напряжены настолько, что порою их невозможно раздвинуть, кожа их резко гиперемирована. Подкожные вены лба расширены, резко извиты. В течение нескольких часов может развиться полная слепота в результате острого неврита зрительного нерва. В развитии слепоты играет роль и резко нарастающий экзофтальм. В результате отека тканей, кровенаполнения сосудов происходит быстрое натяжение зрительного нерва (исчезает его S-образный изгиб), конически вытягивается задний полюс глазного яблока, при этом давление в артериях падает, в венах растет, что приводит к появлению резкой ишемии на глазном дне. Экзофтальм может быть столь значительным, что глазная щель не смыкается и напряженные отечные веки не в состоянии защитить роговицу. Лечение флегмоны и абсцесса должно быть начато как можно раньше. В первые часы заболевания показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. При внезапном ухудшении зрения или появлении признаков абсцедирования показано срочное хирургическое вмешательство с дренированием полости абсцесса. При наличии патологического процесса в параназальных синусах необходимо их дренирование. Сроки разрешения процесса под влиянием комбинированного лечения неодинаковы. Полная регрессия целлюлита или абсцесса наблюдается в течение 7 дней только у 55-60% больных, в течение 4 недель лечение затягивается у 40-45% больных. Хронические воспалительные заболевания орбиты представлены редко встречающимися туберкулезным и сифилитическим вяло текущим периоститом. В последние три десятилетия преобладает группа хронических неспецифических заболеваний, в этиопатогенезе которых существенная роль принадлежит аутоимунным процессам (псевдотумор, саркокидоз и грануломатоз Вегенера). Псевдотумор – собирательный термин, объединяющий группу заболеваний, в основе развития которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты (рисунок 17.2). Рис. 17.2 – Псевдотумор орбиты Характерным для этих заболеваний является внезапное начало с быстрым нарастанием клинических симптомов, напоминающих злокачественную опухоль орбиты, а порою абсцесс, и однотипная картина хронического неспецифического воспаления, обнаруживаемая при патогистологическом исследовании. Локализация очага воспаления позволяет выделять первичный идиопатический миозит (страдают наружные глазные мышцы), локальный васкулит орбиты (патологический фокус располагается в орбитальной клетчатке) и дакриоаденит (очаг поражения располагается в слезной железе). Окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования патологической ткани. Забор биоптата производят во время диагностической орбитотомии. Лечение медикаментозное, наибольший эффект дает кортикостероидная терапия. Саркоидоз – мультисистемное гранулематозное заболевание, природа которого остается неизвестной, несмотря на то, что первое описание болезни появилось более 100 лет тому назад. Кожные поражения при саркоидозе описали независимо друг от друга Е. Besnier (1889) и С. Воеск (1899). А в 1914 г. С. Schaumann установил, что неказеозные гранулемы могут развиваться не только в коже, но и в других органах. Саркоидоз глазницы Туберкулоподобные узелки никогда не подвергаются некрозу, состоят из эпителиоидноклеточных гранулем, которые не имеют связи с эпителием. В действительности это большие мононуклеарные фагоциты и гигантские клетки. Клиническая картина саркоидоза орбиты напоминает медленно растущую опухоль. А поскольку процесс, как правило, располагается в верхне-наружном отделе, то нередко заболевание ошибочно расценивают как опухоль слезной железы. Лечение только хирургическое. Гранулематоз Вегенера – системное заболевание с поражением мельчайших сосудов, при котором возникают деструктивно-продуктивные и продуктивные васкулиты, полиморфно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками. Заболевание характеризуется клинической триадой: некротизирующее воспаление верхних дыхательных путей, хронический диффузный нефрит и диффузный ангиит. Орган зрения страдает у 40-45% больных. Первое описание поражения орбиты при гранулематозе Вегенера относится к 1960 году. Клинически заболевание характризуется внезапным появлением симптомов быстро растущей опухоли орбиты. Гранулематоз Вегенера +И только после появления лихорадки, потери веса можно заподозрить гранулематоз Вегенера. Точный диагноз возможен только после патогистологического исследования биоптата из орбиты.