ЧЛХ

ЧЛХ
тема1
Цели и задачи восстановительной хирургии лица.
История развития.
Роль отечественных ученых в развитии пластической хирургии.
Врожденные и приобретенные деформации ЧЛО.
Виды реконструктивных операций.
Сроки оперативных вмешательств.
Показания и противопоказания к восстановительным операциям на лице.
Этиология дефектов и деформаций.
В настоящее время, помимо термина «восстановительная хирургия», довольно широко используют термины
«пластическая» и «эстетическая хирургия лица». С нашей точки зрения, правильным, адекватным
содержанию специальности является термин «восстановительная хирургия». Пластическая хирургия — это
восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы
костно-хрящевых структур.
Эстетическая хирургия подразумевает устранение у практически здоровых людей незначительных изъянов с
целью улучшения внешности. Несмотря на то что этим разделом хирургии занимаются разные специалисты
(стоматологи, оториноларингологи, травматологи, дерматологи и др.), эстетическую хирургию следует
рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хирургии, а проведением «эстетических»
операций должны заниматься специалисты, обладающие знанием анатомо-физиологических особенностей
челюстно-лицевой области (ЧЛО) и достаточным опытом работы.
Целью восстановительной хирургии лица и челюстей является устранение различных дефектов и деформаций,
направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эстетических нарушений.
Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожденным
дефектам относятся: врожденные расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несращения частей
лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого скелета, микро- и
макростомия, деформация ушных раковин и т.д.
Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших
их причин:
а) посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и
др.);
б) термические поражения (ожоги и отмороже ния);
в) химические поражения (концентрированными растворами кислот и щелочей);
г) дефекты и деформации, возникшие после луче вого воздействия;
д) после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);
е) постоперационные дефекты и деформации.
Следует подчеркнуть, что у этой категории больных наряду с нарушением анатомической формы лица,
функциональных расстройств (затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания, глотания, речи,
дыхания и т.д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса.
Восстановительные операции должны выполняться строго по медицинским показаниям и заранее
составленному плану (А.Э.Рауэр, Н.М.Михельсон).
Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические,
функциональные, эстетические нарушения, устранение которых невозможно консервативными
(дерматологические, физиотерапевтические) методами лечения.
Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекционные,
специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения,
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К
местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, воспалительные процессы в
полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа и др.
К восстановительному лечению можно приступить после излечения больного от заболеваний, являющихся
причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.
Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефектов и
деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода
обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста
и сохранности систем жизнеобеспечения.
Поскольку у больных не только со значительными дефектами и деформациями, но и с небольшими
косметическими изъянами имеются психоэмоциональные изменения, оценка психического статуса больного
нередко требует консультации психоневролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации
лица и результатов лечения.
В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с
нормальным, пониженным, повышенным или с извращенным эстетическим чувством.
Анализ дефектов или деформаций (местный статус) включает подробное изучение характера дефекта или
деформаций:


этиологию дефекта, так как при некоторых за болеваниях (лучевое воздействие, послеопера ционные
дефекты по поводу злокачественных опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби льность, трофика
прилегающих к дефектам тка ней;
локализацию, форму и размер дефекта (длина, ширина, глубина). Величину дефекта следует
определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи чески, объемно представлять себе восстанавли ваемый
орган или анатомическую область. Для этого нужно знать и учитывать соотношение между
различными органами лица и челюсти. Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо жет казаться
меньшей за счет рубцовой дефор мации прилежащих тканей, поэтому дефект из меряют с учетом
функциональной нагрузки: от крывание рта, величину ротовой щели, напря жение мимической
мускулатуры, акт глотания, речеобразования и т.д. Истинные размеры де фекта оценивают после
рассечения или иссече ния деформированных рубцов. Принцип эконо мичности иссечения тканей не
должен отразить ся на функции восстанавливаемого органа или тканей — их анатомической форме и
эстетиче ских пропорциях, а также не являться возмож ной причиной рецидива или продолжения
роста после иссечения тканей при онкологических по ражениях кожи (базально-клеточный рак);

определение характера прилежащих к дефекту тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью
использования их при различных методах плас тики.
Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на выбор наиболее
целесообразных методов хирургического лечения, достижение анатомического, функционального и
эстетического эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую
затрату пластического материала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной
реабилитации.
При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется пластический материал и в
каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; каковы конкретная
оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении.
Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на
схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, особенно при конструировании
целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и
+
Рис. 16.1. Основные антропометрические ориентиры лица (схема).
1. — на лбу у корня волос;
2. — в середине ламбдовид- ного шва; 3 — на глабелле; 4 — у корня носа; 5 — с се редины носовых
костей; 6 — у конца носовых кос тей; 7 — под передней но совой остью; 8 — у нижнего края
глазницы; 9 — у края нижней губы; 10 — в глуби не подбородочной борозды; 11 — в точке
максимально го выступания подбородка.
общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели,
делают зарисовки.
Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других
частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев
тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень
важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное
послеоперационное ведение больного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод
электрокоагуляции, атравматичные иглы, септические шовные материалы, повязки с ферментами,
антибиотиками, биопрепаратами и др.
В послеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и
биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также
физиотерапевтические методы лечения.
План оперативного вмешательства, период реабилитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы
с больным.
Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное
лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивают
453
ОIIIИ
,М I I I Ц./
Т| ( I ' '«'* (^
Рис. 16.2. Схема закрытия дефекта в виде простейших геометрических фигур.
по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссозданных тканей и органов.
В восстановительной хирургии лица и челюстей применяют методы, основанные на пластике местными
тканями, лоскутом на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.
Цель восстановительной хирургии —устранение дефектов и деформаций врожденного или
приобретенного характера. Задачи:
1. Восстановление функций поврежденного органа.
2. Приведение больного к эстетической норме.
Пластические операции были известны более, чем 1000 лет назад. Первые способы пластики зародились в
Индии — пластика носа кожей со лба. В 16-17 веках Тольякотсу написал труд по хирургии дефектов, там
описан способ взятия лоскута со лба для формирования носа.
В 19 веке Шимановский изложил все известные пластические операции в книге: «Операции на поверхности
человеческого тела».
Большой вклад в восстановительную хирургию внес Филатов — метод пластики лоскутом на питающей
ножке. Этой проблемой занимались Кьян-ский (заведовал кафедрой хирургической стоматологии),
профессор Дунаевский (был учеником А.А.Лимберга).
А.А.Лимберг впервые математически и графически обосновал методы пластической хирургии, в частности
выполнение местонопластических операций.
В 19 веке француз Риверден впервые использовал свободную пересадку кожи. Подобная операция в России
была выполнена Янович-Чаинским.
В 1901 г Зыков произвел свободную пересадку кости.
Все пластические операции разделяются на три группы:
пластика местными тканями.
пластика тканями из отдаленных областей, свободная пластика.
При планировании для каждого больного составляется индивидуальный план лечения: план выбора метода,
использование простых или сложных трансплантатов.
Необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить анатомический диагноз дефекта — это уточнение
размеров дефекта, уточнение отсутствующих или деформированных тканей, какие рубцовые изменения
произошли. Важно уточнить функциональные нарушения речеобразования, приема пищи, дыхания, движения
нижней челюсти, глотания. Есть или нет аспирации. Оценивается общее состояние организма.
Необходимы подготовительные мероприятия: санация полости рта, изготовление ортопедических
конструкций.
Пластика (восстановительная операция) должна выполняться в обязательном порядке, а если она не может
быть выполнена в полном объеме, то должна носить подготовительный характер.
Таким образом все пластические операции подразделяются на:
1. Первичные, которые производятся во время операции и решают вопрос утраченных тканей или проблему
функциональных нарушений.
2. Подготовительные (частичные).
Все многообразие местиопластических тканей делится на 5 групп: 1. Рассечение и разведение краев раны.
2. Путем сближения краев раны. ■'
3. Использование встречных треугольных лоскутов по Лимбергу.
4. Пластика с использованием приема скольжения краев раны относительно друг друга.
5. Использование лоскута на ножке. Использование тканей из отдаленных областей:
1. Лоскут Филатова.
2. Дельтапекторальный лоскут.
3. Лоскут с осевым типом кровообращения.
Восстановительная и реконструктивная хирургия полости рта, зубов, челюстей, мягких тканей лица, передней
и боковой поверхностей шеи
Показаниями к осуществлению восстановительных и реконструктивных операций являются различного рода
анатомо-функциональные, в том числе и чисто косметические, дефекты и деформации, которые могут быть
врожденными или приобретенными.
Классификация дефектов и деформации челюстно-лицевой области и шеи:
Клинико-хирургическая классификация дефектов и деформаций полости рта, челюстей, лица может быть
представлена следующим образом.
По этиологии и патогенезу:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Врожденные дефекты и деформации.
Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.).
Одонтогенная инфекция (не специфическая или специфическая).
Неодонтогенная инфекция (специфическая или не специфическая).
Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).
Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.
Сочетание нескольких этиологических факторов.
По локализации:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Мягкие ткани лица.
Мягкие ткани и кости лица (челюсти, скуловые, носовые, лобная кости).
Мягкие ткани полости рта и челюсти.
Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица.
Мягкие ткани лица и хрящи носа.
Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка полости рта, кости лица.
По характеру нарушений функции:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Нарушение косметического благообразия лица и мимики; сексуальная дисфункция.
Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.
Невозможность или затруднение разжевывания пищи и формирования пищевого комка.
Затруднение или невозможность глотания.
Затруднение или невозможность речи.
Затруднение или невозможность дыхания; резкий храп во сне.
Нарушение всех перечисленных функций.
Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы:




несращение фрагментов губ (одно - и двустороннее; частичное или полное, комбинированное с
другими дефектами лица и челюстей);
колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века) односторонние, двусторонние;
полные, частичные; комбинированные;
несращение неба (частичное; полное; скрытое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.);
макро-, микростомия;




микроотия, анотия;
несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое);
деформация носа (горб, искривление и др.);
сочетание перечисленных дефектов
Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области:
Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию,
протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным
отсутствием всех костей лица и прилежаших к ним мягких тканей, век, глазных яблок и ушных раковин
(такие раненые очень редко попадают в руки хирурга).
Этиологические факторы:
Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформации челюстно-лицевой области можно
разделить на следующие основные группы:








механические травмы (бытовые, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при
укусе животным или человеком);
термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);
химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами);
перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.) и некрозы тканей на
почве выраженных расстройств кровообращения;
операции по поводу новообразований;
повреждение тканей в результате лучевой терапии;
татуировка кожи;
сочетание нескольких из перечисленных факторов.
Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям:
Различают местные и общие противопоказания. К местным относятся незначительная степень дефекта или
деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда
косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста); пиодермия кожи
лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит; воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах,
верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других органах, находящихся по
соседству с местом операции.
В число общих противопоказаний входят различные острые и хронические, инфекционные заболевания;
тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нарушения; гнойничковые
поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы; субфебрилитет невыясненной этиологии;
общее недомогание и плохое самочувствие больного; менструация, нежелание больного (больной) или
родителей ребенка, чтобы операция была произведена.
При субфебрилитете, возникшем на фоне туберкулеза легких или костей, необходимо предварительно
провести курс специфического лечения. После этого, проконсультировавшись с фтизиатром, можно
произвести нетравматическую одноэтапную операцию. Многоэтапное хирургическое лечение больных
туберкулезом желательно начинать после проведения комплексного лечения в условиях стационара или
санатория.
При необходимости проведения операции в зоне волчаночных рубцов нужно учитывать возможность их
ракового или саркоматозного перерождения. Поэтому оттягивать иссечение такого рубца не нужно, однако
перед его иссечением следует срочно провести курс специфического лечения, чтобы предупредить
обострение красной волчанки. При всем этом хирург должен помнить, что иссекать волчаночные рубцы и
замещать их нужно не ранее чем через полгода после окончания энергичного специфического лечения и при
отсутствии в течение этого времени рецидива заболевания, а также при достаточно высокой сопротивляемости организма больного.
Если у больного, лечившегося по поводу сифилиса, отмечается положительная серологическая реакция (при
исследовании крови или спинномозговой жидкости), то его необходимо направить на повторный курс
специфического лечения. Но если и после повторного курса серологическая реакция будет положительной,
это не является противопоказанием к операции, так как опыт показывает, что в послеоперационном периоде в
таких случаях не наблюдается ни осложнений со стороны раны, ни обострений основного заболевания.
У больных с пороками сердца или анемией одноэтапную операцию можно провести после соответствующей
подготовки в терапевтическом отделении, а многоэтапные операции лучше отложить до полного излечения
или существенного улучшения общего состояния и самочувствия больного.
Особенности психоневрологического статуса челюстно-лицевых больных:
Решая вопрос о показании к операции, хирург должен учитывать психоневрологический статус пациента.
Обычно обезображенные больные, подвергаясь длительному психическому травмированию, страдают
различного рода психогениями, неврастенией, неврозами. Наряду с этим почти все они одержимы
настойчивым желанием избавиться от косметического дефекта, хотя зачастую испытывают панический страх
перед хирургическим лечением.
Пожилые люди сравнительно легче переносят возникновение косметических дефектов в результате травмы,
постепенно смиряются и приспосабливаются к своему положению. Чем моложе пострадавший от травмы или
пациент с врожденным уродством, тем больше вероятность развития у него декомпенсированного психического состояния, на фоне которого хирургическое лечение может вызвать тяжелый срыв высшей нервной
деятельности.
Мне лично известны случаи самоубийства на почве косметических дефектов, смерти больного от шока на
операционном столе до начала введения его в наркоз или во время обработки кожи его лица и шеи спиртом
перед анестезией; от кровоизлияния в мозг после бессонно проведенной ночи перед операцией; из-за
нарушения психики после снятия швов и так далее.
Некоторые больные подростки терроризируют своих родителей, упрекая их в наличии врожденного уродства,
несвоевременности начала его лечения; постоянно жалуются на свою судьбу, неустроенность личной жизни
(отсутствие друзей и так далее). Их агрессивная озлобленность вызывает порой конфликты в семье, в
трудовом коллективе. В ряде же случаев они «самоутверждаются» тем, что демонстрируют показное
безразличие по отношению к своей внешности, подсмеиваются над собой, стараются замаскировать
собственную уязвимость.
Обезображенные больные по-разному относятся как к своему дефекту, так и к результатам хирургического
лечения. В этом отношении всех больных можно разделить на 5 групп:
1. Больные с пониженным эстетическим чувством, которые безразличны к своей внешности даже тогда,
когда обезображенность значительна.
2. Больные с нормальным эстетическим чувством. Они объективно оценивают степень своей
обезображенности и высказывают обоснованные пожелания. В случае неудачи на том или ином этапе
лечения такие больные не отчаиваются и соглашаются на продолжение лечения.
3. У больных с непостоянным уровнем эстетического чувства отношение к своему дефекту часто
меняется - то они чрезмерно болезненно воспринимают свою обезображенность, то безразличны к
своей внешности. После беседы они могут согласиться, что в операции нет необходимости, но через
несколько дней под влиянием разговора с другим лицом, «случайного, взгляда или реплики прохожего
они впадают в другую крайность - настойчиво требуют операции и угрожают самоубийством, дефекты
у них, как правило, сугубо косметического характера, не влияющие на речь, прием пиши, дыхание.
Результат операции они оценивают по разному, прислушиваясь к мнению соседей по палате,
родственников и медицинского персонала, повторяя нередко их мнение.
4. Пациенты с чрезмерно повышенным эстетическим чувством очень беспокоятся о своей внешности,
постоянно и везде помнят о своем дефекте, замыкаются, чувствительны к каждому постороннему при
стальному взгляду и прислушиваются к каждому слову, сказанному по поводу их дефекта; они
постоянно думают, о самоубийстве и грозят осуществить его, если врач откажет в лечении, этот синдром бывает, неадекватен небольшому косметическому дефекту. Результатом лечения они, как
правило, не удовлетворены, и в анамнезе у них имеется указание на предшествовавшее лечение во
многих клиниках. Таких больных лучше убедить в нецелесообразности дальнейших операций.
5. Больные с извращенным представлением о косметических качествах своего лица. Они требуют
исправить нормальный по форме нос или подбородок, и так далее. В таких случаях нужно убедить
пациента (а при необходимости и его близких) в нецелесообразности операции; в частности, разъяснить недопустимость повышения спинки носа при монголоидном типе лица, резкого укорачивания
носа - при восточном типе лица и так далее. Если это не помогает, следует направить больного к
психиатру для психотерапевтического воздействия, а если нужно - то и для обстоятельного лечения в
условиях психоневрологической клиники.
Возрастные показания и противопоказания:
Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем, насколько нарушена функция
органа при наличии в нем дефекта. Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию
мимических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи, так как дисфункция одного
органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функциональных нарушений в соседних
органах и тканях. Например, из-за анкилоза височнонижнечелюстного сустава у ребенка развивается
микрогения, деформируются зубные дуги; при рубцовой деформации щеки и вывороте верхней губы
деформируется крыло носа, выворачивается нижнее веко; своевременно не устраненный дефект мягкого неба
влечет за собой недоразвитие его мышц и небных отростков верхней челюсти; дефект твердого неба приводит
к гипертрофии и воспалению носовых раковин, среднего уха, бронхов и т. д.
Операции по поводу врожденных дефектов губ желательно производить как можно раньше (иногда - даже в
первые сутки после рождения), так как по мере роста ребенка развиваются вторичные деформации костей и
мягких тканей лица. Кроме того, врожденные дефекты губ препятствуют нормальному вскармливанию ребенка.
Дефекты век приводят к ксеноофтальмии, рубцовому поражению роговицы, слепоте. Поэтому подобные
дефекты и деформации необходимо устранять в грудном, дошкольном или школьном возрасте. Однако
показания к ранней хейлопластике довольно ограничено.
Устранение не больших косметических дефектов кожи лица (линейные рубцы, небольшие втянутые рубцы) у
детей следует отложить до 17-20 лет, если эта отсрочка не повлечет за собой развития вторичной деформации
костей или мягких тканей.
Во всех случаях, решая вопрос об операции, врач должен исходить, прежде всего, из медицинских показаний.
Вместе с тем в ряде случаев следует учитывать желания больного (или его близких). Согласие больного или
его родителей на операцию того или иного плана нужно фиксировать в истории болезни.
Прогнозирование исходов операции:
В целях прогнозирования результатов реконструктивных операций на различных отделах голосового тракта
(губы, язык, небо, глотка, нос) рекомендуется использовать методы математической обработки данных
функциональных исследований микропроцессорным методом. Были установлены его потенциальные
возможности, разработан модель и математический аппарат для диагностики патологических процессов с
помощью цифровой обработки речевых сигналов. Эти данные, могут служить источником идей создания
новых способов реконструктивной хирургии.
Одним из средств профилактики осложнений после операций на лице, челюстях может быть локальное
дозированное охлаждение и давление, для чего можно использовать специальное устройство давящеохлаждающую повязку. Она обеспечивает температуру +10.°С и давление на оперированные ткани до 60 мм
рт. СТ. Процедура локальной гипотермии, проводимая в первые сутки после операции (по схеме: 2 ч гипотермия, 30 минут - перерыв, повторение 3-6 раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением (на
протяжении первых суток непрерывно), способствует снижению отека оперированных или случайно
травмированных тканей, болевых ощущений и предупреждает развитие воспаления в ране.
Плановые операции в челюстно-лицевой области вызывают глубокие изменения тканей и сывороточной
системы протеолиза; это приводит к формированию в операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает
антитриптическую активность поврежденных тканей тем самым способствует развитию гнойных осложнений.
Поэтому изучение этих показателей помогает хирургу оценить тяжесть операционной травмы, позволяет
прогнозировать развитие гнойных осложнений и осуществлять их профилактику.
Послеоперационные осложнения после плановых операций в области лица обусловлены в значительной мере
иммунодефицитным состоянием больного до операции. Подкожное или эндолимфатическое применение Тактивина (по1 мл 0.01% раствора ежедневно в течение7 дней) нормализует показатели иммунитета и
предотвращает послеоперационные осложнения.
Для всех челюстно-лицевых больных, госпитализированных в клинику, характерно повышение уровня
циркулирующих иммунных комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая терапия, которая
способствует снижению риска осложнений, а в некоторых случаях позволяет снизить масштабность
хирургического вмешательства. При любой челюстно-лицевой травме имеют место нарушения в
микроциркуляции конъюнктивы глаз, в глазном дне, сосудах лицевого отдела; это свидетельствует о наличии
функциональных сдвигов в ЦНС. Применяя модифицированную тригеминосимпатическую новокаиновую
блокаду (введение в обе подвисочные ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новокаина), было отмечено, что она
по своему эффекту соответствует вагосимпатической блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исчезала головная
боль, поднималось настроение, появлялся аппетит, нормализовалась микроциркуляция, а затем
обеспечивались репаративно-пролиферативные процессы ит. д.
Основные принципы современной восстановительной и реконструктивной хирургии полости рта, челюстей,
лица и поверхности шеи:
Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных операций на других
участках человеческого организма, правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи.
Основными принципами этих операций являются:
1. Биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических материалов;
2. Адекватность пересаживаемой ткани или материала консистенции, форме, объему и функции того
органа (или его части), который восстанавливается хирургом;
3. Достаточная косметичность пересаживаемой ткани;
4. Cимметричность восстанавливаемого парного органа или его участка;
5. Стойкость достигнутых анатомических, функциональных и косметических результатов
восстановительной или реконструктивных операции.
При проведении восстановительных и реконструктивных операций в полости рта и челюстно-лицевой
области, помимо перечисленных, следует соблюдать следующие специфические принципы:



операция должна обеспечивать восстановление или сохранение прикуса, функции жевания, речи и
дыхания, сохранять или обеспечивать возможность свободного движения головы;
операция не должна вести к задержке развития костей лица и возникновению его вторичных рубцовых
деформаций;
после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей – образовываться эпидермальные
кисты.
Для восстановления анатомического строения и функции тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой
области и шеи применяются различные методы и материалы.
ТЕМА2
Виды и методы пластики местными тканями.
Метод Лимберга.
Стебель Филатова.
Лоскуты на ножке.
Комбинированные лоскуты.
Микрососудистая хирургия.
Сложные лоскуты на микрососудистом анастомозе.
Показания к взятию сложных лоскутов на микрососудистом анастомозе.
Общий обзор.
Пластика местными тканями — заем тканей вокруг дефекта. Это один из самых древних
и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными
тканями:
используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;
ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и
слизистой оболочки без риска отторжения комбинирован ных тканей и объемное
восполнение утрачен ных тканей
быстрота лечения (возможен один этап опера ции)
Следует отметить, что, несмотря на существование разнообразных оперативных методов,
на протяжении длительного исторического периода общих правил пластической хирургии
не существовало и применение каждого из этих методов зависело от конкретных условий.
Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хирургов-предшественников, установил
основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив
их в виде схем, состоящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского
помогают хирургам решать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая.
Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций
явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении
процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный
научный расчет планирования операций (рис. 16.2).
Показанием к проведению местно пластических операций является устранение
небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение
наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разделить на три вида:
А иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); А рассечение и раздвигание тканей (вшивание
стебля или свободная пересадка кожи); А встречный обмен тканей (в том числе пластика
лоскутами различной формы и на питающей
ножке или ножках).
При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение.
Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено
растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто
пользуются встречным обменом тканей, так как этот метод включает все элементы местно-пластической
операции.
Основным видом встречного обмена тканей является обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы.
При их перемещении длина краев раны совпадает. Применение встречного обмена тканей другой формы
подчас приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с
большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.
Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его,
а сокращение и растяжение должны использоваться только как поправки. Пределы сокращения и растяжения
тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому перед
операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е.
так называемую боковую подвижность тканей. А,А.Лимберг выдвинул положение, что планировать
пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не
поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал.
Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два
боковых в виде геометрической фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей
необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы
этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез
и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении
относительно направления срединной линии (рис. 16.3).
При встречном перемещении треугольных лоскутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание
углов, смена краев раны.
В оперируемых тканях возникают следующие изменения:
а в связи с тем что меняется расположение диагоналей (на место короткой диагонали перемещается длинная),
а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза
происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с
этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит
убыль ширины фигуры;
а при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются
следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного
образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост
тканей.
Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры)
прирост в обе стороны по концам срединного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур
(несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины
значительнее у основания меньшего угла.
А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т.е. отношения длинной
диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения
раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины
срединного разреза.
Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° — 50 %; 60x60° - 75 56; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 % (при
этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла 45° — 18 %,
у вершины угла 90° — 55 %).
\П/ Г1
Рис. 16.3. Образование встречных треугольных лоскутов (схема).
а — проведение разрезов; б — образование симметричных фигур; в — образование несимметричных фигур.
При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:
+



существование трех групп фигур: а) малоэффек тивных (углы 30°) с точки зрения продольного
удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав ным
образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);
небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по глощаются круговым сокращением и круговым
растяжением, а конусы более 75—90° не погло щаются;
необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фи гур. Без
наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканя ми невозможна;



предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной средин ного
разреза и находятся в соотношении 3:1;
если у симметричных фигур продольное устра нение будет одинаковым, то у несимметричных
основное удлинение происходит у вершины бо льшего угла, а убыль ширины — у основания ме
ньшего угла. В связи с этим необходимо прави льное расположение фигур;
величина прироста продольного удлинения за висит от абсолютной величины фигуры (длины
срединного разреза) и от величины ее углов.
Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику
усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют симметричные и
несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.
Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства:
А когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой
боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в сумме
равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются
продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);
а если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочетают так, что у
них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой
прирост длины по концам срединного разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть
достигнуто следующее:





удлинение поверхности кожи в определенном направлении;
укорочение в определенном направлении;
конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;
устранение конусовидных выпячиваний;
замена одних тканей другими.
Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях производят обмен
встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по
всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута
под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы
альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов их взаимно перемещают и фиксируют швами.
При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность
слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок
слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью
пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют
элементы местной пластики по методам А.И.Евдокимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики местными
тканями применяют и при других операциях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой
области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).
+При двойной губе избыток слизистой оболочки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение
складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных
сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со
слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по
краям проводят сближение краев раны и наложение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая
при этом мышечный слой. Такую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при
утолщенных губах.
Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечением ее
центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с
предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих
сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы,
подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сшивание слизистой оболочки и кожи
швами из синтетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней
губы может быть устранено образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и
подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами.
ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ
Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой,
отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через
которые осуществляется его питание.
Показаниями к применению данного метода пластики являются недостаток тканей вокруг дефекта для
проведения местно-пласти-ческих операций, значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту
тканей, создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и создание внутренней
выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки).
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту,
близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру,
Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру,
Клаппу, Лексеру, Алмазовой и др.).
В хирургической практике преимущественно используют первые два метода, так как близлежащие
ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, вних функционируют потовые и сальные железы.
Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.
Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно
быть 1:3 или даже 1:5).
Жизнеспособность лоскута зависит также от качества выполнения операции, соблюдения правил
препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от
кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной
плоскости; он не должен быть тонким.
Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации
лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологического) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные
погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза.
При благоприятномприживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.
Различают нескольковидов лоскута на ножке.
Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийскомметодеринопластики
(используется лоскут на ножке со лба), припластике губ по Диффенбаху,Брунсу, Израэлю,Седилло,
Абби,Слуцкой,Косых, Иванову, устранении дефектаконцевого отдела носа (лоскут из губнощечнойскладки) и др. (рис. 189, а, б).
формируя лоскут, следуетпомнить о ровных его краях, утолщенииего основания и исключении
травмирования тканей при перемещении. Крометого, необходимособлюдатьэстетические требования, думать о том,какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жировые лоскутына
одной ножке часто формируютв области нооогубной борозды —для устранения дефектаверхней
или нижней губы, нижнеговека. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбо-родочной
областей,шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том чисте при двухэтапной пластике в
случаесквозных
дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.
Лоскут надвух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными. Наиболее
распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) —
для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный
лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и
перекидывают его в виде забрала на дефект губы.
Опрокидывающийсялоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем
поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания
внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а
также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.
Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится
крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из
височной области — поверхностную височную артерию;
лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериаризированный лоскут
с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, — при пластике по Абби (рис. 190).
Артериаризированный лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную
клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой нохке). Такой лоскут применяют для устранения
дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на
скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части
головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к
освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух одно-слояных лоскутов, соприкасающихся своими
раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в
продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном.
Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с
одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для
восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос
кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый
лоскут).
Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при
замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования
языка и т. д.; в основном при обширных дефектах и деформациях.
При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции.
Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние
больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики,
различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед оперативным
лечением следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля,
сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа
при пересадках, выбор донорского участка, расположение рубца.
При формировании филатовского стебля нужно учитывать качество кожи в тех или иных участках
поверхности тела, величину запаса тканей в них.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча,
переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. В этих местах имеется большой запас
подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. При этом рубцовые изменения
донорского участка не вызывают значительных функциональных и эстетических нарушений.
Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в
косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лобком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает
возникновение последующих осложнений.
Операцию формирования стебля проводят, как правило, с пре-медикацией, под местным
обезболиванием. Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим.
Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит
либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным,
физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при
увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с
последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой
клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине
стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.
В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных разрезов
кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сшивают между
собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской
почве между собой. Получается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эффективными являются
методы пластики с неполным использованием длины кож-но-жировой ленты (стебля) — по
Франекбергу, Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 191).
Различают три вида филатовского стебля:
1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки) (рис. 192);
2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое
место для переноса стебля к дефекту;
3) «острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности
в области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35—40 см. Различают
макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации
эктопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно
превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские
стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис.
193), четырехлопастные (фигурные).
При формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского участка.
Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» происходит совпадение линии швов
стебля и материнской почвы. Указанные недостатки могут явиться причиной трофических нарушений в
стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению,
частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования
операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко
сдавливающие ткани швы, а также интоксикация,
состояние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспаление, связанное с
внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.
Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его
формирования. Известно большое количество модификаций метода формирования стебля. Некоторые
из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение
большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадениялинии швов стебля и материнской
почвы и др.
В послеоперационном периоде в филатовском стебле наблюдаются нарушения крово- и
лимфообращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к
накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение направлено на устранение
этих осложнений.
Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля
проводят тренировку сосудистой системы последнего. Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате таких
воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что
ведет к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:
1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из
питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально
сконструированных зажимов и аппаратов;
2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством
хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или
прокол его и т. д.);
3) биологаческие методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную
систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотер-мия,
тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез,
гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов и т. д.
Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят
различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто
применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с
последующей клинической оценкой состояния его (основные показатели — цвет и температура). Например, если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи, то в нем нормальная
трофика. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. При
бледной и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий, вен и капилляров. Холодная и
синюшная кожа характерна для сужения артерий и расширения вен и капилляров. При отсутствии этих
симптомов после 1,5—2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от величины его, соотношения длины и ширины,
метода миграции и составляют в среднем 3—4 нед.
Пересадка ножек филатовского стебля может осуществляться «гусеничным шагом» (шагающий метод),
ускоренным шагающим методом, с предварительным приживлением к предплечью (В. В. Парин) или
через кисть, вшивая его в область «анатомической табакерки», т. е. между большим и указательным
пальцами. Это методы, при которых этап формирования стебля сочетается с одно-моментным
подшиванием его к дефекту.
Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки
(методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого
отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и
воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа
следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые
целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.
Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в
буквальном смысле), но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических
областей.
ф М. Хитров предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого
филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики
(рис. 194):
1) формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с
переходом на переднюю роверхность живота из кожной леяты размером 10х24 см;
2) через 3—4 нед после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля
осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза
Предплечья по такому же способу, т. е. под отслаиваемый языкообразный лоскут;
3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной
тренировки стебля под отслоенный языкообразныи лоскут в области корня носа подшивают конец
филатовского стебля, с площадки которого удаляют участоккожи,равный по форме и величине
отслоенному лоскуту у корня носа;
4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день
после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности
стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в
полосу кожи. Раневая поверхность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения
между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым находится слой неизменной
подкожной жировой клетчатки. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного
стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми
на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и
кончика носа. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям
расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на
верхней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу; очерченный участок кожи
приподнимают кверху.
Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дублированной площадки, сгибают ее
продольно, придавая ей аркообраз-ную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и
перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа.
Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и
кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи,
произведенных для оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную
перегородку носа.
Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней
поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где
кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее
кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо становятся видны кончик и крылья носа с тонким и
симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи,
накладывают матрацные, — петлеобразные — швы-держалки у самых кончиков пинцета, направляя
выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким
образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки
кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям
раневой поверхности намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе. Ассистент при
этом натягивает формируемый нос за наложенные швы-
держалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не
вытягивается, то следует сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек
наложенных петлеобразных швов-держалок.
Подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного для нее основания на верхней губе
производят в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи делают разрез
до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи
перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на
верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов
этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и
края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на
верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске пересаженного филатовского стебля устраняют деэпидермизацией (Л. Обухова, В. И. Заусаев).
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ
Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической
стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей. Различают пересадку собственных тканей человека — аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого индивидуума —
аллотрансплантацию; пересадку тканей от генетически идентичного человека — иэотрансплантацию;
пересадку тканей животного человеку — ксенотрансплантацию; вживление искусственных материалов
— металлических, биоматериалов и др. — эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата,
который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани — аллостатическую
трансплантацию. В общей хирургии существуют другие виды пересадки, не применяемые в восстановительной хирургии лица.
Лучшим поспособности приживления считаетсяаутопластиче-ский метод.Успех его основан на том,
что ткань, отделенная от организма, никогда сразуне гибнет, а известноевремя сохраняет
жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, онане только остаетсяживой,но и приживает.
Однако применение метода в известной степениограничено, так какзапасыпластического материала приаутопластикеневелики. Кроме того, наносится дополнительная травма больномупри
взятии ткани с донорскогоучастка.
Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении.
Например, от однояйцевого близнеца.
Аллогениая пластика —это пластика тканей и органов от одного организма к другомутого же вида.
К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигеннойактивности чужеродных тканей, нередко попытки пересадки органов оканчиваются иеудачей
из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом является ткань, взятая от трупа, а не от
живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей менее выражены.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее
время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных
способностей тканей, окружающих дефект.
В настоящее время большое распространение получила эксплантация — вживление неживых
материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов, биоматериалов и т. д. Эксплантаты
(имплан-таты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться.
Пластика кожи. В качестве тканей для пересадки используют кожу, подкожную клетчатку, фасцию,
связки, слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.
Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В
настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.
Первый вид — тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет эпидермальный
слой и верхний слой собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты
подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм <рис. 195). В расщепленный
лоскут включается еще и солидная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали
широко применять, когда появились специальные дер-матомы различной конструкции (Педжета,
Колокольцева, Драже, НИИЭХАлИ с ручным приводом и т.д.) (рис. 196).
Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление
(эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит
за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы).
После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического
замещения.
Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи отмечена различная
жизнеспособность лоскутов в зависимости от их толщины. Так, лучше всего приживает тонкий лоскут и
хуже толстый.
В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ выгоднее применить. Для закрытия ран
лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой
травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная
свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных
операций.Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность,
образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран Грануляции должны быть удалены
полностью Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов На лицо и шею, как
правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.
Пересадка хряща В целях контурной или опорной пластики в практике восстановительной хирургии
широко применяют хрящ Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко
обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (это бессосудистая ткань, питающаяся
путем диффузии тканевых соков) Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив
к инфекции
К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа (рис 197, а, б, в,
г), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т. д.
Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и
имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасывается Замороженные и
лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще
Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности Это связано со
следующими особенностями 1) нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет
тонкодифференцированные функции она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике, 2) у нее
наиболее сложные движения шарнирные и возвратно-поступательные, 3) челюсти являются носителями
зубов, которые связаны с ними и с внешней средой Поэтому развитие патологических процессов в их
области усугубляет послеоперационное течение
Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают
первичную и вторичную костную пластику
С помощью первичной костной пластики замещают дефект сразу после травмы или удаления
доброкачественной опухоли нижней челюсти
Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта,
обычно не ранее чем через 6—8 мес
При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения После
анализа дефекта следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ
фиксации будет использован
Важнейшим моментом в успехе костной пластики является надежность фиксации трансплантата к
концам фрагментов собственной челюсти Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т д
Закрепляют фрагменты, как правило,
также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и
размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро
(V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный
(облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок
подвздошной кости.
Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандрову,
Вернадскому и др.
После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные
процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки
начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать
регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.
При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить массивный
трансплантат; 2) трудно смоделировать трансплантат нужной формы; 3) наносится дополнительная
травма больному.
Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым. Он предложил два
варианта ал-лопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В
качестве материала применяют лиофилизиро-ванные трансплантаты — нижняя челюсть или бедренная
кость, взятая у трупа, замороженная до —70°С и высушенная в вакууме при температуре —20°С. Холод
значительно снимает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при
комнатной температуре длительное время.
С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость. Различные
способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е.
части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим. Используются также
ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться
эстетического и функционального эффекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и
А. А. Никитин).
В последние годы многие хирурги стали отказываться от алло-пластики нижней челюсти
лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без
замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, образование ложного сустава). Это
послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.
Свободную пересадку фасции используют как составную часть операции при параличах мимической
мускулатуры (ми-опластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и
статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра.
Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при ге-миартрозах лица.
Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век,
полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.
Свободная пересадка жировой ткани применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань
значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.
Свободная пересадка нервов с успехом применяется при параличах мимической мускулатуры (А. И.
Неробеев).
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными трансплантатами
называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком.
Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных
трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и
костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Кееп). Для
контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожномышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят
применение даже при пластике челюстей.
ТЕМА3
Теоретические и математические основы пластики методом Лимберга.
Математическое обоснование удлинения тканей при пластике треугольными лоскутами.
Показания к пластике треугольными встречными лоскутами по методу Лимберга.
Симметричные и несимметричные встречные треугольные лоскуты.
Положительные и отрицательные стороны качества данного вида операций.
ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
ЛИМБЕРГА
Местная пластика встречными треугольными
лоскутами на лице и шее применяется по
следующим показаниям:
1. для встречного обмена тканей;
2. с целью удлинения в направлении среднего
разреза;
3. для замещения явных и скрытых дефектов лица и
шеи.
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ
ЛИМБЕРГА
А.А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение
бывает значительнее на стороне большого угла. Он произвел
математические расчеты и составил таблицу - примерные соотношения
прироста длины при разных углах.
ОБЩИЙ ПРИРОСТ СО СТОРОНЫ БОЛЬШЕГО УГЛА
30 и 60°
30 и 75°
30 и 90°
30 и 105°
42
47
50
52
25+17
32+15
41+9
52+0
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ
ЛИМБЕРГА
СМОТРИ ВЫШЕ