Patologicheskaya anatomia Shlopov V G

ББК
УДК
5 2 .5 1 Я 7
Ш69
616-091(075.8)
Допущено Министерством здравоохранения Украины в качестве учебника
для студентов высших медицинских учебных заведений П1-В/уровней аккредитации
(Постановление № 23-01-25/315 от 14.11.2003г.)
Автор:
В.Г. Шлопов — заведующий отделом патоморфологии Центральной научно-исследовательской лаборато­
рии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Заслуженный деятель науки и техни­
ки Украины, профессор.
Р е ц е н з е н т ы : ’
Д. Д. Зербино — директор Института клинической патологии Львовского национального медицинского уни­
верситета имени Данила Галицкого, академик АМН Украины и член-корреспондент НАН, Заслуженный деятель
науки и техники Украины, профессор;
К. А. Галахин — президент Ассоциации патологов Украины, Заслуженный деятель науки и техники Украины,
профессор.
Ш лопов В.Г.
Ш 69
Патологическая анатомия: Учебник. — Донецк: Каштан, 2010. — 472 с.
15ВИ 978-966-427-194-0
Учебник управляющего типа по патологической анатомии издается в Украине впервые. Учебник состоит из введе­
ния, включающего основные этапы развития патологической анатомии в Украине, охватывает материал теоретического,
практического курса патологической анатомии и тестовые задания для контроля знаний, соответствующие по объему и
структуре программе, утвержденной Министерством здравоохранения Украины. В общей части описаны общепатологи­
ческие процессы, в частной — патологическая анатомия болезней по нозологическому принципу.
Книга предназначена для студентов медицинских вузов, биологических факультетов университетов, врачейинтернов.
Б Б К 5 2 .5 1 Я 7
ГНдручник скеровуючого типу з патолопчног анатомп видасться в Украгж вперше. Пщручник складаеться зг
вступу, що включае основж етапи розвитку патолопчноТ анатомн в УкраГж, охоплюе материал теоретичного, практич­
ного курсу патолопчно 1 анатомп 1 тестов! завдання для контролю знань, В1'дповзднз за об'емом г структурою программ
затверджежй Мгжстерством охорони здоров'я Укра'жи. У загальжй ч а с ти т описаю загальнопатолопчж процеси, в
спецгальжй — патолопчна анатома хвороб за нозолопчним принципом.
Книга призначена для студентг'в медичних вузгв, бг'олопчних факультет!в уж'верситеп'в, лг'каргв-жтерже.
15Е^ 978-966-427-194-0
®В. Г. Шлопов, 2010
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА.........................................................................................................................................................................................................................9
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В УКРАИНЕ........................................................................................ 10
Часть I. ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава 1.
ВВЕДЕНИЕ................................................................1.............................................................................................................................17
Глава 2.
УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ............................................................................................................. 25
ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ МЕМБРАНА.................................................................................................................................................................................29
ЦИТОПЛАЗМА.................................................................................................................................................................................................................................... 32
МИТОХОНДРИИ ............................................................................................................................................................................................................................... 32
ЭНДОПЛАЗМАТИЧЕСКИЙ РЕТИКУЛУМ ............................................................................................................................................................................. 34
АППАРАТ ГОЛЬДЖИ.......................................................................................................................................................................................................................34
Л ИЗОСОМЫ.........................................................................................................................................................................................................................................35
ПАТОЛОГИЯ НЕМЕМБРАННЫХ ОРГАНЕЛЛ.......................................................................................................................................................................37
ЯДРО И ЕГО АНОМАЛИИ.............................................................................................................................................................................................................38
Глава 3.
ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ.............................................................................................................. 43
ДИСТРОФИЯ....................................................................................................................................................................................................................................... 43
МОРФОГЕНЕЗ ДИСТРОФИЙ......................................................................................................................................................................................................44
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ..................................................................................................................................................................................... 45
Паренхиматозные белковые дистрофии (диспротеинозы )................................................................................................................. 46
Паренхиматозные жировые ди стр о ф и и .............................................................................................................................................................48
Паренхиматозные углеводные дистрофии........................................................................................................................................................49
Глава 4 .
СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ...................................................................................................................................54
СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ.......................................................................................................................................... 54
Мукоидное н аб ухан и е.................................................................................................................................................................................................... 55
Фибриноидное набухание............................................................................................................................................................................................ 56
Гиалиноз....................................................................................................................................................................................................................................56
Ам илоидоз...............................................................................................................................................................................................................................57
СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ..................................................................................................................................... 62
Глава 5.
СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ............................................................................................................................................................. 65
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХРОМОПРОТЕИДОВ (ЭНДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ).........................................................................................66
Нарушения обмена гемоглобиногенных пигм ентов................................................................................................................................ 66
Нарушения обмена протеиногенных (тирозин-триптофановых) пигментов..........................................................................71
Нарушения обмена липидогенных пигментов (липопигментов)...........................................................
71
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКПЕОПРОТЕИДОВ................................................................................................................................................................72
НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА (МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ).................................................................................................73
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ .......................................................................................................................................................... 80
Н ЕКРО З................................................................................................................................................................................................................................................. 80
АПОПТОЗ..............................................................................................................................................................................................................................................84
АТРОФИЯ..............................................................................................................................................................................................................................................86
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ.................................................................................................................................................... 92
ОБЩИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ.....................................................................................................................................................................93
Общее артериальное полнокровие (Ьурегаегта итуегзаИ з а гГе п о за )....................................................................................... 93
Общее венозное полнокровие (Ьурегаепна итуегзаИ з у е п о з а )...................................................................................................... 93
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
—
-------
4
Общее малокровие (а п а е гта и т'у е гза И з)..........................................................................................................................................................95
Общее острое малокровие (апаеггиа итуегзаЬ'з аси С а).......................................................................................................................... 95
Общее хроническое малокровие (апаеггиа и туегзаН з с Ь г о т 'с а ).................................................................................................... 96
Сгущение крови (апЬубгаепп'аИпзр^заЦо з а п д ш т з ).................................................................................................................................96
Разжижение крови (Н убгаепна)................................................................................................................................................................................96
Ш ок.................................................................................................................................................................................................................................................97
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления).................................................................. 99
МЕСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ........................................................................................................................................................... 100
Местное артериальное полнокровие (Ьурегаепиа агЕеп'оза 1осаИ$)...........................................................................................100
Местное венозное полнокровие (Ьурегаепиа уепоза 1осаИз)..........................................................................................................101
С та з........................................................................................................................................................................................................................................... 102
Кровотечение...................................................................................................................................................................................................................... 102
Тромбоз................................................................................................................................................................................................................................. Ю З
Эмболия................................................................................................................................................................................................................................. 106
Местное малокровие, или ишемия...................................................................................................................................................................... 110
Инфаркт
............................................................................................................................................................................................................................ 111
НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ........................................................
114
НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ТКАНЕВОЙ Ж И ДКО СТИ ....................................................................................................................................... 115
Глава 8 .
КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ П РО Ц ЕССЫ ...............................................................................................................................1 2 0
ГИПЕРТРОФИЯ ............................................................................................................................................................................................................................ 120
ГИПЕРПЛАЗИЯ ............................................................................................................................................................................................................................ 122
РЕГЕНЕРАЦИЯ ............................................................................................................................................................................................................................. 123
ОРГАНИЗАЦИЯ ............................................................................................................................................................................................................................ 129
МЕТАПЛАЗИЯ............................................................................................................................................................................................................................... 129
Глава 9 .
ВО СП А ЛЕН И Е................................................................................................................................................................................................................................133
АЛЬТЕРАЦИЯ................................................................................................................................................................................................................................. 133
ЭКССУДАЦИЯ............................................................
135
ПРОЛИФЕРАЦИЯ........................................................................................................................................................................................................................ 137
РЕГУЛЯЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ ................................................................................................................................................................................................. 137
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ.............................................................................................................. 137
ТЕРМИНОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ....................................................................................................................................................................................... 138
КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ .................................................................................................................................................................................. 138
Альтеративное восп ален ие...................................................................................................................................................................................... 138
Экссудативное воспаление........................................................................................................................................................................................ 138
Пролиферативное восп ален ие.............................................................................................................................................................................. 144
ДЕФИЦИТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА................................................................................................................................................................. 148
Глава 1 0 . ИММУНИТЕТ (А .А .С е л е з н ё в )...........................................................................................................................................................................................153
ХАРАКТЕРИСТИКИ ИММУННОГО О ТВЕТА................................................................................................................................................................... 153
АНТИГЕНЫ .................................................................................................................................................................................................................................... 154
КЛЕТОЧНАЯ ОСНОВА ИММУННОГО О ТВЕТА............................................................................................................................................................ 155
Лим ф оциты ........................................................................................................................................................................................................................ 155
Макрофаги (моноциты крови и гистиоциты тк а н е й )..............................................................................................................................159
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (А Н ТИ ТЕЛ А )................................................................................................................................................................................. 159
РАСПОЗНАВАНИЕ АНТИГЕНОВ И ОСНОВЫ РАЗНООБРАЗИЯ АНТИГЕННЫХ РЕЦЕПТОРОВ......................................................... 161
ВОЗНИКНОВЕНИЕ РАЗНООБРАЗИЯ: ГЕН-«ПЕРЕТАСОВЫВАЮЩИЙ» МЕХАНИЗМ ........................................................................... 162
РЕЗУЛЬТАТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИТЕЛ С АНТИГЕНАМИ........................................................................................................................ 162
КОМПЛЕМЕНТ............................................................................................................................................................................................................................... 162
ТИПЫ ИММУННОГО О ТВЕТА............................................................................................................................................................................................... 163
Глава 1 1 . АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА (Т .И .Ш е в ч е н к о )....................................................................................................................................... 1 6 4
ИММУННАЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ................................................................................................................................................................... 164
ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА....................................................................................................................................................................................... 170
АУТОИММУННЫЕ БО ЛЕЗНИ ...............................
172
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИММУННОГО ОТВЕТА ................................................................................................................................................................ 175
СОДЕРЖАНИЕ
ВРОЖДЕННЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ИММУНОДЕФИЦИТ........................................................................................................................................... 175
ВТОРИЧНЫЙ (ПРИОБРЕТЕННЫЙ) ИММУНОДЕФИЦИТ.................................................................................................................................... 178
Глава 12 . ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ.................................................................................................................................................................................... 1 8 4
ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ....................................................................................................................................................................................................... 184
ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ......................................................................................................................................................................................... 190
МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ..................................................................................................................................................................................................... 191
МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ...................................................................................................................................................................................................193
Глава 13. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ О ПУХО ЛИ ......................................................................................................................................................................................... 201
ПАПИЛЛОМА............................................................................................................................................................................................................................... 201
АДЕНОМА......................................................................................................................................................................................................................................202
РАК, ИЛИ КАРЦИНОМА.................................................. , .................................................................................................................................................... 204
Глава 14. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (Т .И .Ш е в ч е н к о ).......................................................................................................................................... 206
ОПУХОЛИ МЯГКИХ Т К А Н Е Й ..............................................................................................................................................................................................206
Глава 15. РАКИ ОТДЕЛЬНЫХ О Р ГА Н О В ......................................................................................................................................................................................... 215
РАК Ж ЕЛ У Д К А .............. ! ............................................................................................................................................................................................................ 215
РАК ПИЩЕВОДА......................................................................................................................................................................................................................... 216
РАК КИШЕЧНИКА .................................................................................................................................................................................................................... 217
РАК ПЕЧЕНИ................................................................................................................................................................................................................................. 217
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ Ж Е Л Е З Ы ................................................................................................................................................................................... 217
РАК Л Е ГК И Х ................................................................................................................................................................................................................................. 217
РАК МОЛОЧНОЙ Ж Е Л Е З Ы ....................................................................................................................................................................................................218
РАК МАТКИ ................................................................................................................................................................................................................................... 219
РАК ЯИЧНИКОВ......................................................................................................................................................................................................................... 219
РАК ПОЧЕК.....................................................................................................................................................................................................................................220
Глава 16. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ Т К А Н И ............................................................................................................................................................................ 22 6
ЛЕЙКОЗЫ (ЛЕЙ КЕМ И И ).......................................................................................................................................................................................................226
ЛИМФОМЫ.....................................................................................................................................................................................................................................231
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ........................................................................................................................................................................................231
ЛИМФОМА ХОДЖ КИНА........................................................................................................................................................................................................ 234
Часть II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава 1 7 . БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ..................................................................................................................................................2 3 8
АТЕРОСКЛЕРОЗ...........................................................................................................................................................................................................................238
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БО Л ЕЗН Ь ........................................................................................................................................................................................ 242
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА................................................................................................................................................................................ 245
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ................................................................................................................................................................... 247
КАРДИОМИОПАТИИ................................................................................................................................................................................................................. 248
Глава 18. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ЭНДОКАРДИТЫ............................................................................................................. ..................................... 255
РЕВМАТИЗМ.................................................................................................................................................................................................................................. 258
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВО ЛЧАНКА................................................................................................................................................................................ 260
РЕВМАТОИДНЫЙ А РТРИ Т.................................................................................................................................................................................................. 262
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ............................................................................................................................................................................................ 263
НОДОЗНЫЙ (УЗЕЛКОВЫЙ) ПОЛИАРТЕРИИТ......................................................................................................................................................... 264
НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЭНДОКАРДИТЫ........................................................................................................................................................................... 265
Глава 19. БОЛЕЗНИ П О Ч ЕК......................................................................................................................................................................................................................2 6 8
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, ИЛИ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ....................................................................................................... 268
Первичные гломерулярные заболеван ия.................................................................................................................................................... 272
Хронический гломерулонефрит.......................................................... : ................................................................................................. 275
Вторичные (приобретенные)гломерулопатии.......................................................................................................................................... 277
6
=
-
'
—
'
■=
:
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
"■
'
- -
ТУБУЛОПАТИИ............................................................................................................................................................................................................................. 281
Тубуло-интерстициальные заболевания п о ч е к ......................................................................................................................................... 281
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.................................................................................................................................................. 285
Глава 2 0 . БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ....................................................................................................................................289
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ж ЕЛУД КА.......................................................................................................................................................289
Острый га с тр и т................................................................................................................................................................................................................ 289
Хронический гастр и т..................................................................................................................................................................................................... 290
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ............................................................................................................................................................................. 291
АППЕНДИЦИТ............................................................................................................................................................................................................................. 293
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШ ЕЧНИКА............................................................................................................................................................................................ 294
Синдром мальабсорбции ........................................................................................................................................................................................ 294
Неспецифический язвенный к о л и т .................................................................................................................................................................... 295
Болезнь К р о н а .................................................................................................................................................................................................................. 296
Болезнь У и п п л а .............................................................................................................................................................................................................. 298
ПАНКРЕАТИТ..*......................................................................................................................................................
298
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ................................................................................................................................................................................................................... 299
Глава 2 1 . БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д Ы Х А Н И Я .....................................................................................................................
305
БРОНХИТ, ИЛИ ВОСПАЛЕНИЕ БРОНХОВ..................................................................................................................................................................... 305
Острый б р о н хи т.................................................................................................................................................................................................................305
ПНЕВМОНИИ................................................................................................................................................................................................................................... 306
Острые пневм онии.......................................................................................................................................................................................................... 306
Крупозная пневм ония............................................................................................................................................................................................... 307
Очаговые пневмонии.......................................................................................................................................
308
МЕЖУТОЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ............................................................................................................................................................................................. 310
ОСТРЫЕ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В Л Е Г К И Х ..................................................................................................................................................310
ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Л ЕГКИ Х .................................................................................................................... 311
Хронический брон хи т............................................................................................................................................
311
Бронхоэктазы и бронхоэктатическая б о л езн ь ........................................................................................................................................... 312
Эмфизема л е г к и х ........................................................................................................................................................................................................... 313
Бронхиальная астм а.................................................................................................................................................................................................... 314
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Л Е Г К И Х .................................................................................................................................................. 315
Глава 2 2 . ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ..............................................................................................................................................................................................3 2 0
САХАРНЫЙ Д И А Б Е Т ................................................................................................................................................................................................................ 320
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ Ж Е Л Е З Ы ................................................................................................................................................................... 322
Глава 2 3 . ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ............................................................................................................................................................................................3 2 5
ГАМЕТОПАТИИ................................................................................................................................................................................................................................326
НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В РЕЗУЛЬТАТЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.
ХРОМОСОМНЫЕ АБЕРРАЦИИ............................................................................................................................................................................................. 326
Врожденные нарушения метаболизма............................................................................................................................................................. 329
Кистозный фиброз (м уковисц ид оз).................................................................................................................................................................. 332
КИМАТОПАТИИ..............................................................................................................................................................................................................................332
БЛАСТОПАТИИ................................................................................................................................................................................................................................334
ЭМБРИОПАТИИ........................................................................................................................................................................................................................... 335
КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ................................................................................................................................ 336
ВАЖНЕЙШИЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ................................................................................................................................................................................ 336
ФЕТОПАТИИ .................................................................................................................................................................................................................................. 340
Глава 2 4 . ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ.........................................................................................................................................................................................3 4 4
НЕДОНОШЕННОСТЬ, НЕЗРЕЛОСТЬ, ПЕРЕНОШЕННОСТЬ.................................................................................................................................. 344
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.................................................................................................................................................................................. 345
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ........................................................................................................................................................................... 347
Родовая тр а в м а .....................................................................................................................................................................
348
Кровоизлияния в желудочки м о зга ................................................................................................................................................................. 349
СОДЕРЖАНИЕ_______________________________________________________________________________________________________
Гемолитическая болезнь новорожденных.....................................................................................................................................................349
Геморрагическая болезнь новорож денны х................................................................................................................................................. 350
ПНЕВМОПАТИИ........................................................................................................................................................................................................................... 351
ПНЕВМОНИИ....................................................................................................
351
Глава 2 5 . ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БО ЛЕЗН И ................................................................................................................................................................................. 3 5 3
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПРОМЫШЛЕННОЙ ПЫЛИ ............................................... 353
Пневмокониозы................................................................................................................................................................................................................353
Антракоз................................................................................................................................................................................................................................ 354
С илико з.................................................................................................................................................................................................................................. 355
А сб есто з................................................................................................................................................................................................................................ 357
Б ер и л ли о з............................................................................................................................................................................................................................357
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОМЫШЛЕННЫМИ
ХИМИЧЕСКИМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ЯДАМИ................................................................................................................................................. 358
Р т у т ь ...................................................................................................................................................................................................................................... 358
Свинец..................................................................................................................................................................................................................................... 359
М ы ш ьяк............................................................................................................................................................................................................................... 360
ПРОФЕССИОНАЛЬЙЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.................................. 361
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИМИ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ............................................................................................................................................................................368
Глава 2 6 . ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ПРИНЦИПЫ РАСПОЗНАВАНИЯ ПАТОЛОГИИ,
СВЯЗАННОЙ С ФАКТОРАМИ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (В .П . Терещ енко с с о а в т .) ............................................. 3 7 1
Глава 2 7 . ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ (Общ ее у ч е н и е )................................................................................................................................................... 3 7 5
Глава 2 8 . ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ (Л .И .В о л о с )......................................................................................................................................................................383
БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА-ЯКОБА...............................................................................................................................................................................386
БОЛЕЗНЬ К У Р У ............................................................................................................................................................................................................................. 387
СИНДРОМ ГЕРСТМАННА-ШТРАУССЛЕРА-ШЕЙНКЕРА............................................................................................................................................388
ФАТАЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ БЕССОННИЦА........................................................................................................................................................................ 388
БОЛЕЗНЬ АЛЬПЕРСА ................................................................................................................................................................................................................388
СПОНГИОФОРМНЫЙ МИОЗИТ С ПРИОН-АССОЦИИРОВАННЫМИ ВКЛЮЧЕНИЯМИ........................................................................ 389
Глава 2 9 . ВИРУСНЫЕ И Н Ф ЕКЦ И И .......................................................................................................................................................................................................3 9 0
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ............................................................................................................................................. 392
Грипп....................................................................................................
393
Парагрипп ........................................................................................................................................................................................................................... 395
Респираторно-синцитиальная ин ф екц и я......................................................................................................................................................395
Аденовирусная и н ф екц и я........................................................................................................................................................................................ 395
ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ.......................................................................................................................................................................................396
Вирусный ге п а ти т...........................................................................................................................................................................................................396
Ко р ь..........................................................................................................................................................................................................................................400
Полиомиелит...................................................................................................................................................................................................................... 401
Краснуха................................................................................................................................................................................................................................ 402
Паротит эпидем ический............................................................................................................................................
402
ВИЧ-обусловленный СПИД (Т .И .Ш евч ен ко )............................................................................................................................................... 403
Глава 3 0 . РИККЕТСИОЗЫ ............................................................................................................................................................................................................................ 4 0 8
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИ Ф ..................................................................................................................................................................................... 408
СПОРАДИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ (БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА) ................................................................................................................................... 410
КУ-РИККЕТСИОЗ (КУ-ЛИХОРАДКА)................................................................................................................................................................................ 410
Глава 3 1 . БАКТЕРИ АЛЬНЫЕ И Н Ф ЕК Ц И И ...................................................................................................................................................................................... 4 1 1
ТУБЕРКУЛЕЗ....................................................................................................................................................................................................................................411
СИФИЛИС.........................................................................................................................................................................................................................................419
ЛЕПРА (П РО КАЗА)...................................................................................................................................................................................................................... 423
СКЛЕРОМА (РИНОСКЛЕРОМА)........................................................................................................................
425
8
■
-
--
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
1 -=
САП...................................................................................................................................................................................................................................................... 425
Глава 3 2 . КИ Ш ЕЧН Ы Е И Н Ф ЕКЦ И И ......................................................................................................................................................................................................4 2 7
БРЮШНОЙ Т И Ф .......................................................................................................................................................................................................................... 427
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ....................................................................................................................................................................................................................... 429
ДИЗЕНТЕРИЯ (Ш И ГЕЛ Л ЕЗ)................................................................................................................................................................................................... 430
КАМПИЛОБАКТЕРНЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ...................................................................................................................................................................... 433
ИЕРСИНИОЗНЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ......................................................................................................................................................................................433
Глава 3 3 . КАРАНТИННЫЕ И Н Ф ЕКЦ И И ..............................................................................................................................................................................................4 3 5
ХОЛЕРА................................................................................................................................................................................................................................................ 435
Ч УМ А ...........................................................................................................................................
437
ТУЛЯРЕМИЯ .................................................................................................................................................................................................................................. 439
СИБИРСКАЯ Я З В А ....................................................................................................................................................................................................................... 441
БРУЦ ЕЛЛЕЗ.................................................................................................................................................................................................................................... 442
Глава 3 4 . ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ ........................................................................................ 4 4 5
Д И Ф ТЕРИ Я.............................................................................................................
445
СКАРЛАТИНА.............................................................................................
447
МЕНИНГОКОККОВАЯ И НФ ЕКЦ И Я.................................................................................................................................................................................... 449
КОКЛЮ Ш ........................................................................................................................................................................................................................................... 451
Глава 3 5 . ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ М И К О З Ы .................................................................................................................................................................................................4 5 3
АКТИНОМИКОЗ..............................................................................................................................................................................................................................453
Глава 3 6 . ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, В Ы З Ы В А ЕМ Ы Е ПРОСТЕЙШИМИ..............................................................................................................4 5 4
М АЛЯРИ Я......................................................................................................................................................................................................................................... 454
АМ ЕБИАЗ........................................................................................................................................................................................................................................... 456
ГИАРДИАЗ (ЛЯМ БЛИ О З)..........................................................
457
ЛЕЙШМАНИАЗ............................................................................................................................................................................................................................... 458
ПРЕДМЕТНЫЙ У К А З А Т Е Л Ь ..........................................................................................................................................................................................................................4 6 6
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАД АН И Я................................................................................................................................................................................4 7 1
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
9
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
Предлагаемое читателю издание является учебни­
ком управляющего типа по патологической анатомии,
для которого характерны следующие особенности:
— в каждой главе учебника определена актуаль­
ность проблемы или темы;
— приведены ссылки на базисные знания пред­
шествующих теоретических дисциплин, кото­
рые необходимы для оптимального освоения
темы;
— дана мотивация познания соответствующей
проблемы или темы для будущей профессио­
нальной деятельности;
— в каждой теме сформулирована главная цель
ее изучения в виде профессиональных уме­
ний, подлежащих обязательному усвоению;
— сформулированы в определенной последова­
тельности цели, представляющие собой алго­
ритм действий, необходимых для выработки
управленческих решений такого типа; в такой
же логике излагаются учебные информацион­
ные блоки по каждой теме;
— к каждой теме приводится набор основных
целевых тестовых заданий, построенных на
реальных ситуациях, с помощью которых воз­
можно проверить, освоен ли определенный
раздел. В приложении помещены правильные
ответы ко всем тестовым заданиям.
В основу учебника положены «Избранные лекции
по патологической анатомии человека», а также основ­
ное содержание учебного пособия управляющего типа
«Основы патологической анатомии человека», изданные
мной в 1998-1999 гг. Написание учебника такого типа
потребовало постоянной консультативной помощи. Я
очень благодарен академику АМН и члену-корреспонденту НАН Украины, заслуженному деятелю науки и тех­
ники Украины, заведующей отдела патоморфологии
Института урологии АМН Украины, профессору Рома­
ненко Алине Михайловне, академику АМН и члену-корреспонденту НАН Украины, заслуженному деятелю на­
уки и техники Украины, директору Института клиничес­
кой патологии Львовского национального медицинско­
го университета им. Данила Галицкого, профессору Зер­
бино Дмитрию Деонисовичу, директору Института эко­
логической патологии человека (г. Киев), заведующей
лабораторией эндоэкологии Института сорбции и про­
блем эндоэкологии НАН Украины, заслуженному дея­
телю науки и техники Украины, профессору Терещенко
Валентине Павловне, президенту Ассоциации патоло­
гов Украины, заслуженному деятелю науки и техники Ук­
раины, профессору Галахину Константину Александро­
вичу за неоценимую помощь при подготовке к изданию
настоящего учебника.
Свою самую глубокую и искреннюю признатель­
ность выражаю ректору Донецкого национального ме­
дицинского университета им. М.Горького, академику
АМН Украины, Герою Украины, заслуженному деятелю
науки и техники Украины, профессору Казакову Вале­
рию Николаевичу за неоценимую, щедрую и бескорыс­
тную моральную и финансовую помощь, благодаря ко­
торой были созданы необходимая научно-техническая
база и творческий потенциал, реализовавшийся в из­
дании учебника.
Все доброжелательные замечания и пожелания,
направленные на улучшение изложения материала в
учебнике «Патологическая анатомия», будут восприня­
ты мной с большой благодарностью.
С искренним уважением к читателям
Автор
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
10
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
В УКРАИНЕ
История развития патологической анатомии в Ук­
раине является составной и неотъемлемой частью мно­
говековой всемирной истории накопления, эволюции
и совершенствования медико-биологических знаний в
области клинической патологии, которые достались нам
в наследство от многих поколений врачей, начиная от
первых учеников божественного Асклепия до современ­
ных исследователей, бескорыстно преданных делу слу­
жения благородной науке, носящей имя медицина.
Исторической вехой учреждения патологической
анатомии в Украине следует считать 1785 год. Именно
в этот период в одном из старейших центров Галиции
— в городе Львове патологическую анатомию начали
преподавать в курсе патологии вместе с другими пред­
метами на медицинском факультете Львовского универ­
ситета. Следующим этапом преподавания патологии
стало создание в 1896 году сначала института, а потом
и кафедры патологической анатомии. С этого самого
времени стали осуществлять аутопсии, а с 1901 года —
гистологические и микробиологические исследования
секционного материала, с 1923 — исследование био­
псийного материала, с 1955 — гистохимические, а с
1967 — электронно-микроскопические исследования.
В жизни кафедры патологической анатомии в
Львове определяются 4 периода развития научных на­
правлений. Первый (1896-1920) связан с именем ру­
ководителя патологоанатомического института проф.
Андрея Обжута — ученика Ярослава Главы, основателя
чехословацкой школы патологоанатомов, и проф. Здислава Дмоховского, который возглавил институт в 1910
году. Второй (1920-1941) — с приходом в институт
проф. Витольда Новицкого, автора более 100 работ и
трехтомного учебника по патологической анатомии. Ос­
новным направлением работы кафедры в этот период
были инфекционная патология и онкология.
Третий период (1945-1965) связан с именем проф.
М.В.Войно-Ясенецкого, который подготовил опытных
преподавателей и прозекторов, перестроил преподава­
ние дисциплины,углубил научные исследования кафед­
ры, которая стала научно-исследовательским,учебным
и прозекторским центром. Преобладающей научной
тематикой того времени была патологическая анатомия
инфекционных заболеваний и краевой патологии. Во
Львове М.В.Войно-Ясенецкий закончил монографию
«Патологическая анатомия и патогенез малярии»
(1950), за которую удостоен премии им.И.Мечникова.
Он написал ряд глав по инфекционной патологии (скле­
рома, малярия, амебиаз, возвратный тиф, балантидиоз,
пневмоцистоз) в многотомном учебнике по патологи­
ческой анатомии (том IX). Большое внимание было уде­
лено исследованию склеромы, так как склерома к тому
времени была распространенной на территории запад­
ных областей Украины.
В 1952 году кафедру возглавил ученик академика
М.Мельникова-Разведенкова — проф. Е.Пальчевский.
Научная тематика кафедры расширилась и охватывала
такие проблемы как морфология инфекционных забо­
леваний, диагностика рака, морфология зоба в Прикар­
патье, соединительная ткань при разных дисгормональных, опухолевых и инфекционных процессах.
Четвертый период начался в 1966 году, когда ка­
федру возглавил член-корреспондент НАН и академик
АМН Украины, проф. Д.Д.Зербино. Исследовательская
работа кафедры была сконцентрирована на патологии
сердечно-сосудистой системы, а позднее — экологи­
ческой патологии. Вместе с тем длились исследования
по вопросам эндокринологии, детской патологии, лей­
козов.
В 1996 году восстановил работу Институт клини­
ческой патологии человека во Львовском медицинском
университете, который объединил в себе коллективы
кафедр патологической анатомии с курсом судебной
медицины и три лаборатории Львовского областного
патологоанатомического бюро, что стало новым этапом
развития патологической анатомии, содействуя про­
грессированию практической работы патологоанато­
мов, научной обработке патологоанатомических данных
и обучению высококвалифицированных специалистов.
Сегодня кафедру патологической анатомии возглавляет
ученик академика АМН Украины Д.Д.Зербино проф.
Ю.А.Поспишиль. За последние 50 лет (с 1953 по 2003 гг.)
специалистами защищено свыше 100 докторских и кан­
дидатских диссертаций. Большинство из них посвя­
щены таким темам, как географическая патология (скле­
рома, зоб), инфекции (туберкулез, столбняк), патоло­
гия злокачественных опухолей, лимфатической систе­
мы, сердечно-сосудистой системы, васкулиты и ангио­
патии, экологическая патология, патология детского
возраста, медикаментозные болезни.
В Киеве преподавание патологической анатомии
ВВЕДЕНИЕ
началось на медицинском факультете с момента откры­
тия Киевского университета имени Святого Владимира
в сентябре 1841 года. Впервые курс патологической
анатомии начал читать проф. М.И. Козлов, который так­
же ввел показательные разрезы трупов в педагогичес­
кий процесс.
С 1854 года кафедра патологической анатомии
начала свое существование как самостоятельная струк­
турная единица медицинского факультета Киевского
университета. В этом году на должность проф. кафед­
ры назначается Ю.И. Мацон, который проявил себя как
талантливый патолог, терапевт и организатор.
Настоящий расцвет кафедры патологической ана­
томии в Киеве начался в 1876 году, когда ее возглавил
проф. Г.М. Минх — патологоанатом,ученый с мировым
именем, ученик всемирно известного немецкого пато­
лога Р. Вирхова. Научную славу Г.М. Минх получил бла­
годаря приоритетным исследованиям сибирской язвы,
сыпного и возвратного тифа, классическим работам по
изучению чумы, проказы и осуществлению профессио­
нального подвига — самозаражения кровью больного
возвратным тифом. Решением V II Конгресса патологов
Украины утверждена медаль имени Г.М. Минха за осо­
бый вклад членов Ассоциации патологов Украины в раз­
витие патологической анатомии.
В 1896 году кафедру возглавлял проф. В.К. Высокович — основатель экспериментальной патологии,
учения о ретикулоэндотелиальной системе.
С 1913 по 1920 год кафедру возглавлял проф.
В.М. Константинович, деятельность которого выпала на
оченьтрудные времена первой мировой и гражданской
войн. Профессор В.М.Константинович погиб отсыпно­
го тифа, после чего кафедру возглавил проф. И.Т. Ти­
тов.
С 1922 года заведующим кафедрой избран
П.А. Кучеренко — автор учебника «Основы патологи­
ческой анатомии» и «Пособия по секционному курсу».
Научная деятельность кафедры в это время направле­
на на изучение патологии эндокринной системы, онко­
логических заболеваний, риносклеромы и эндемичес­
кого зоба.
С 1939 года на протяжении 30 лет кафедру воз­
главлял проф. Е.И. Чайка — высококвалифицирован­
ный патологоанатом, блестящий педагог, выдающийся
ученый, под руководством которого основным научным
направлением работы кафедры было изучение гематопаренхиматозного барьера в норме и патологии. Во
время Великой Отечественной войны для эвакуирован­
ной в г. Челябинск кафедры приоритетными были воп­
росы познания сепсиса, регенерации, алиментарных
дистрофий и инфекций. В 50-е годы новыми научными
направлениями работы кафедры становятся изучения
реактивных изменений периферической нервной сис­
темы, проблемы роста опухолей, патологии почек и
желудочно-кишечного тракта. Среди учеников проф.
Е.И. Чайки наиболее выдающимися являются академик
АМН Украины и член-корреспондент НАН Украины
А.М. Романенко, член-корреспондент АН УССР В.Г. Пин-
11
чук, заведующие кафедрами патологической анатомии
профессора А.Ф. Киселева, В.Н. Благодаров, А.Ф. Фе­
дотов, Э.И. Маковская, Н.Н. Коврижко, В.П. Сильченко
и многие другие.
С 1970 года кафедру возглавила проф. А.Ф. Кисе­
лева, известная своими научными исследованиями в
области функциональной морфологии и новыми на­
правлениями в изучении сердечно-сосудистой систе­
мы, гепатологии, гастроэнтерологии, патологии почек,
периферической нервной системы и ее реактивных воз­
можностей при разных патологических процессах.
С 1990 года кафедру патологической анатомии
Национального медицинского университета им. акад.
A.А. Богомольца возглавляет заслуженный деятель на­
уки и техники Украины, проф. В.Н. Благодаров, извест­
ный научными достижениями в разработке актуальных
вопросов патологии органов мочевыделительной сис­
темы и как автор оригинальной концепции нефролитиаза. Возглавляемый им коллектив занимается научным
обоснованием объективных критериев разнообразных
патологических процессов при сердечно-сосудистых
заболеваниях, патологии органов дыхания, желудочнокишечного тракта и мочеполовой системы и созданием
оригинальных компьютерных программ для повышения
эффективности обучения.
В 1994 году проф. А.Ф. Киселевой была создана
кафедра патологической анатомии Медицинского ин­
ститута Украинской ассоциации народной медицины
(г. Киев), которую с 1995 года и по настоящее время
возглавляет ее ученик проф. С.Г. Гичка. Научное направ­
ление работы кафедры — изучение морфогенеза сер­
дечно-сосудистых заболеваний.
Кафедра патологической анатомии Национальной
медицинской академии последипломного образования
им.П.Л. Шупика основана в 1922 году. Первый ее заве­
дующий — проф. И.Т. Титов — воспитанник универ­
ситета св. Владимира, ученик проф. В.К. Высоковича,
первый декан Клинического института усовершенство­
вания врачей. В предвоенный период кафедру возглав­
ляли проф. П.А. Кучеренко (1924-1936) и В.В. Лауэр
(1936-1941) — воспитанник Харьковского медицинс­
кого университета, ученик проф. М.Ф.Мельникова-Разведенкова. Почти 30 лет (1944-1973) заведующим ка­
федрой был заслуженный деятель науки УССР, проф.
М.К. Даль — главный патологоанатом Министерства
здравоохранения Украины. С 1973 по 1992 года кафед­
ру возглавлял проф. А.Ф.Федотов — выдающийся ук­
раинский гистохимик. С 1992 года заведует кафедрой
ученик проф. Е.И. Чайки и А.Ф. Федотова проф.
B.П. Сильченко.
В Украине одной из старейших кафедр с традици­
ями классических университетских школ Европы явля­
ется кафедра патологической анатомии Харьковского
национального медицинского университета. Основал
кафедру в 1867 году выдающийся ученый проф.
Д.Ф.Лямбль. Харьковская школа известна своими зна­
чительными достижениями в области преподавания
патологии человека, подготовки высокопрофессиональ­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
12
■■
■
.—
ных научно-педагогических кадров, организаторов и
творцов новых научных школ и направлений. К их чис­
лу относятся проф. В.П. Крылов, М.Мельников-Разведенков, А.И.Струков, Г.Л.Дерман. Их имена вписаны
золотыми буквами в историю создания и развития па­
тологической анатомии в Украине. С 1971 года кафед­
рой патологической анатомии заведовала заслуженный
деятель науки и техники Украины проф. А.Ф.Яковцова.
Основным направлением научных исследований кафед­
ры является патологическая анатомия детского возра­
ста. Развитию кафедры патологической анатомии ак­
тивно способствуют такие известные ученики проф.
A .Ф . Яковцовой как профессора И .В. Сорокина,
B.Д. Марковский, Г.И. Губина-Вакулик. С момента со­
здания независимой Украины по инициативе проф.
А.Ф.Яковцовой создана национальная школа молодых
патологоанатомов, сессии которой ежегодно проводят­
ся в г. Одесса. Участие в работе школы принимают все
заведующие кафедрами патологической анатомии и ве­
дущие специалисты страны. В настоящее время возглав­
ляет кафедру проф. Марковский В. Д.
Известной всем патологоанатомам Украины явля­
ется кафедра патологической анатомии Харьковской
медицинской академии последипломного образования,
которую много лет возглавлял ученик проф. Ю.Л. Буто­
ва — проф. В.Д. Садчиков. Сейчас заведует кафедрой
профессор Яковцова И.И. Основными научными про­
блемами, которые решает кафедра — патоморфология
лимфопролиферативных заболеваний и рака желудка.
Кафедра патологической анатомии Одесского го­
сударственного медицинского университета начала ра­
боту 1 сентября 1902 года. Первым заведующим кафед­
рой и на протяжении дальнейших 17 лет был проф.
Д.П.Кишенский (1858-1933). С 1956 по 1973 год кафед­
ру возглавлял известный специалист в области нейроморфологии проф. Е.А. Успенский (1901-1977). С 1984
года по 2007 год кафедрой заведовал проф. А.И. Даниленко. В настоящее время кафедру возглавляет проф.
Ситникова В.А. Основными научными направлениями
работы кафедры является изучение морфологических
аспектов пре- и перинатальной патологии, плацентология, морфогенез врожденных пороков развития.
Днепропетровская государственная медицинская
академия была основана в 1916 году на базе медицин­
ского факультета Екатеринославских Высших женских
курсов. Кафедру патологической анатомии организо­
вал проф. С.Н. Салтыков, воспитанник Харьковской шко­
лы патологоанатомов. Проф. И.П. Коровин, который
возглавлял кафедру с 1923 по 1927 года, написал изве­
стное руководство «Техника рассечения трупов и пато­
гистологических исследований». На кафедре работали
проф. А.В. Ривкинд (1948-1951), Г.С. Беспалов (1964198 4 ). С 1999 года кафедру возглавляет проф.
И.С. Шпонька. Основные направления научных иссле­
дований кафедры: разработка и внедрение методов иммуногисто(цито)химии при диагностике и обосновании
показателей прогноза новообразований человека (с
учетом биологических показателей активности опухо­
левого процесса), а также патоморфологических изме­
нений респираторного отдела легких и состояния сур­
фактанта при разных видах патологии.
Кафедра патологической анатомии Донецкого
национального медицинского университета им. М. Горь­
кого была основана в 1932 году представителем Харь­
ковской школы патологоанатомов, известным ученым,
прекрасным педагогом и воспитателем, профессиона­
лом высокого класса, неутомимым организатором,
проф. Е.А. Пальчевским, который возглавлял кафедру
по 1953 год. Докторская диссертация на тему «Морфо­
логия молочной железы при изменениях яичников и на­
рушениях генеративной функции женщины», защищен­
ная Е.А. Пальчевским в 1944 году, до сих пор служит
руководством для специалистов — онкоморфологов.
Под руководством проф. Е.А. Пальчевского ассистен­
тами, а в дальнейшем доцентами кафедры были выпол­
нены кандидатские диссертации «Саморазрывы инва­
лидных серде ц» (С. А. Пол я к ),« Морфология стром ы опухоли и окружающей соединительной ткани при раке
кожи и губы» (Н.Л. Орлова), «Соединительнотканный
скелет миокарда гипертрофированного сердца в усло­
виях развития легочно-сердечной недостаточности»
(О.А. Захарова). С 1953 по 1956 год кафедру возглав­
ляли проф. А.М. Морозова и доцент О.А. Захарова.
О.А. Захарова свыше трех десятилетий посвятила воп­
росам совершенствования преподавания в медицинс­
ком вузе. Будучи проректором Донецкого государствен­
ного медицинского института им. М.Горького по учеб­
ной работе, О.А. Захарова оказывала содействие созда­
нию «Единой методической системы преподавания в
медицинских вузах». Благодаря ее неутомимой и пос­
ледовательной деятельности эта система была принята
и существует до настоящего времени во всех медицин­
ских университетах и академиях не только Украины, но
и в странах СНГ.
С 1956 года по 1988 год заведовала кафедрой из­
вестная в стране проф. Е.А. Дикштейн. Продолжая тра­
диции Харьковской и Ростовской школы патологоана­
томов (проф. Е.А. Пальчевского и Ш.И. Криницкого),
под руководством Е.А.Дикштейн развивается клинико­
анатомическое направление в деятельности кафедры.
Научная работа велась по двум основным проблемам:
морфология, морфо- и гистогенез опухолей и патоло­
гия сердечно-сосудистой системы. В этот период на ка­
федре выполнено 9 докторских и 31 кандидатская дис­
сертация, опубликовано свыше 500 научных работ.
С 1988 года и по настоящее время возглавляет ка­
федру ученица Е.А. Дикштейн, проф. И.В. Василенко.
Основные научные усилия на кафедре сконцентриро­
ваны на изучении разных аспектов онкоморфологии.
И.В. Василенко детально освещены вопросы морфоло­
гии, морфо- и гистогенеза основных гистологических
форм рака желудка и разработан новый подход к ре­
шению вопросов его гистогенеза. Итогом этой работы
явилось издание монографии «Предрак и рак желудка:
этиология, патогенез, морфология, лечебный патоморфоз» (И.В. Василенко с соавт., 2001). Вторым научным
ВВЕДЕНИЕ
направлением кафедры является исследование в обла­
сти нефрологии. По этому вопросу опубликована мо­
нография «Гломерулонефрит» (А.И. Дядык, И.В. Васи­
ленко с соавт., 1991). По проблеме «Морфология и мор­
фогенез нефропатии при системной красной волчанке
у детей» на кафедре выполнена докторская диссерта­
ция (Е.А. Дядик).
В разные годы на кафедре работали профессора
П.И. Шейнин, В.Г. Шлопов, С.А. Данильченко, А.И. Ге­
расименко (зав. кафедрой судебной медицины ДонНМУ), доктор медицинских наук Е.А. Влодавский, в на­
стоящее время работает проф. Т.И. Шевченко.
Параллельно с кафедрой патологической анато­
мии также значительный вклад в научные достижения
Донецкого национального медицинского университета
им. М.Горького, начиная с 1964 года и по настоящее
время, вносят и сотрудники отдела патоморфологии
ЦНИЛ (заведующий — проф. В.Г. Шлопов). Основны­
ми научными направлениями отдела являются: онко­
морфология, профессиональная и экологическая пато­
логия, патологическая анатомия хронических дермато­
зов, морфология инфекционных и неинфекционных эн­
цефалопатий человека. Опубликовано 20 монографий.
Из них наиболее популярными и известными за преде­
лами Украины стали «Прионовые инфекции...» (Шло­
пов В.Г., 1998), «Патологическая анатомия псориатической болезни» (Т.И. Шевченко, В.Г. Шлопов, 2001), в ко­
торой впервые в мировой практике детально описаны
морфологические изменения во внутренних органах, и
предложен новый принцип классификации псориатической болезни, а также изданы монографии «Лучевой
патоморфоз органов и тканей малого таза при раке
шейки матки», «Онкопатология культи шейки матки»
(Шлопов В.Г., Семикоз Н.Г., 2000). Монографии «Рак
шейки матки: решение проблем радикального лечения и
сохранения качества жизни больных» (Куприенко Н.В.,
Семикоз Н.Г., Шлопов В.Г., 2005), «Первично-неопе­
рабельный рак молочной железы» (Бондарь Г.В., Седаков И.Е., Шлопов В.Г., 2005),«Конформационная па­
тология головного мозга» (Казаков В.Н., Шлопов В.Г.,
2005), «Поляризационная микроскопия в биологии и
медицине» (Казаков В.Н., Шлопов В.Г., 2008) «Прион­
ные болезни» (Казаков В.Н., Шлопов В.Г., 2009) изда­
ны под эгидой АМН Украины. Издан также учебник уп­
равляющего типа по патологической анатомии для сту­
дентов медицинских вузов Украины Ш-1У степени акк­
редитации «Патологическая анатомия» (В.Г.Шлопов,
2004). В 2009 году издана монография «Грипп А (Н 1М )
2009,«свиной грипп»: пандемия (первые итоги и перс­
пективы развития) (Казаков В.Н., Шлопов В.Г., 2009),
которая стала настольным пособием в период эпиде­
мии гриппа в Украине. Под руководством и с консуль­
тативной помощью проф. В.Г.Шлопова защищено 25
кандидатских и 11 докторских диссертаций.
На год раньше, чем в Донецке, то есть в 1931 году
в городе Симферополе в Крымском государственном
медицинском институте им. С.И.Георгиевского была
открыта кафедра патологической анатомии, которую
13
возглавил проф. В.И.Штефко. На этой кафедре рабо­
тали известные проф. Я.Брауде, А.А.Биркун, С.А.Виног­
радов, И.И.Есипова. В данное время возглавляет кафед­
ру проф. А.К.Загорулько, который является ведущим
специалистом в Украине по патологии легких и сурфак­
тантной системы. На основе полученных им новых дан­
ных относительно патогенеза повреждений сурфактан­
тной системы, авторским коллективом института созда­
ны и введены в практику новые высокоэффективные
лечебные препараты отечественного производства для
проведения заместительной сурфактантной терапии.
Проф. А.К.Загорулько — автор современного учебни­
ка и атласа по ультраструктурной морфологии легких,
которые вышли в свет на русском и английском языках.
До реорганизации стоматологического факульте­
та Харьковского медицинского института в самостоя­
тельный стоматологический институт в 1931 году пато­
логическая анатомия студентам факультета преподава­
лась на кафедре патологической анатомии Харьковско­
го медицинского института. С реорганизацией факуль­
тета в Харьковский стоматологический институт была
создана самостоятельная кафедра патологической ана­
томии. Кафедрой последовательно заведовали: про­
фессора Г.Е. Земан (1931-1933), И.М. Пейсахович
(1934-1941), ГЛ . Дерман (1943-1945); доценты Г.С. Воронянский (1946-1969), И.И. Давыденко (1969-1980).
С 1980 года кафедру патологической анатомии Украин­
ской медицинской стоматологической академии воз­
главляет проф. А.П. Гасюк. Под его руководством кол­
лектив кафедры изучает патоморфологические аспек­
ты стоматологических заболеваний. На кафедре впер­
вые в Украине введена рейтинговая система обучения
и контроля знаний студентов по 12-ти балльной шкале.
Кафедра патологической анатомии Винницкого
национального медицинского университета им.
Н.И.Пирогова основана в 1934 году. Первым заведую­
щим был Н.П. Вакуленко. В данное время кафедру воз­
главляет проф. В.В. Биктимиров. Основными направ­
лениями научных исследований кафедры являются мор­
фология и морфогенез органов человека и животных
под влиянием ядохимикатов, лечебный патоморфоз, ин­
фекционная патология (хронические вирусные гепати­
ты, сальмонеллез) и спаечная болезнь.
В послевоенные годы в Западных регионах Укра­
ины практически одновременно были открыты две ка­
федры патологической анатомии — в Буковинской
(г.Черновцы, 1944 год, зав. кафедрой проф. Н.М.Шинкерман) и в Ивано-Франковской (г. Ивано-Франковск,
1945 год, зав. кафедрой доц. Г.С.Мирсиков) государ­
ственных медицинских академиях. В настоящее время
кафедру патологической анатомии в Буковинском го­
сударственном медицинском университете возглавля­
ет проф. И.С. Давиденко. Основными научными направ­
лениями кафедры является изучение морфологии эн­
демического зоба, патологии плаценты, экозависимая
патология.
Кафедру патологической анатомии в Ивано-Фран­
ковском национальном медицинском университете воз­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
14
............
—■ - =
главляет проф. И.А. Михайлюк. Основными научными
направлениями кафедры являются патоморфология
нейроэндокринной и лимфоидной тканей органов ды­
хания и пищеварения при разных заболеваниях.
В 1957 году по инициативе и при непосредствен­
ном участии проф. Е.А. Пальчевского, который в ту пору
возглавлял кафедру патологической анатомии Львовс­
кого медицинского института, была организована ка­
федра патологической анатомии Луганского медицин­
ского института. Сегодня возглавляет кафедру проф.
О.С. Решетникова, которая неоднократно проходила
научную стажировку в Великобритании и в России. Ее
научные достижения в области перинатологии, наруше­
нии роста и развития плода и плаценты известны как в
Украине, так и за ее пределами.
В 1957 году также по инициативе и при непосред­
ственном участии проф. Е.А. Пальчевского была откры­
та кафедра патологической анатомии в Тернопольской
государственной медицинской академии им.И.Я. Гор­
бачевского, которую возглавил доц. Н.П. Вальчук. В дан­
ное время возглавляет кафедру известный патологоа­
натом, проф. Я.Я . Боднар. Его исследование в области
сердечно-сосудистой и легочной патологии получили
достойное признание в Украине. Проф.Я.Я. Боднар —
автор учебника и трех пособий по патологической ана­
томии, которые получили широкое распространение в
стране.
Кафедра патологической анатомии Запорожского
государственного медицинского университета была от­
крыта в 1965 году (проф. Н.А. Левкова). С 1986 года и
по настоящее время руководит кафедрой проф.
В.А.Туманский. Несмотря на молодость, кафедра в дан­
ное время является одной из передовых практически во
всех направлениях научной, педагогической и практи­
ческой деятельности. Проф.В.А. Туманский является ве­
дущим специалистом в стране по проблеме «Патологи­
ческая анатомия постреанимационной болезни и ослож­
нений цереброваскулярных заболеваний». Его докторс­
кая диссертация на тему «Патологическая анатомия и
патогенез изменений головного мозга при интенсивной
терапии и реанимации коматозных состояний» (Москва,
1985) является руководством для специалистов стран
СНГ. Впервые в Украине проф. В.А.Туманским создана
установочно-контролирующая мультимедийная програм­
ма «Молекулярно-клеточные основы общей патологии».
В.А.Туманский — инициатор возрождения значимости
патологоанатомической службы в организации здраво­
охранения Украины. По его настоятельному требованию
получила юридический статус Ассоциация патологов Ук­
раины, и на V Конгрессе он был единогласно избран пер­
вым Президентом ассоциации. В 2003 году на базе ка­
федры открыт Институт клинической патологии при За­
порожском государственном медицинском университе­
те, который возглавил проф.В.А. Туманский.
Роль координаторов научных исследований по раз­
ным проблемам патологии человека призваны выполнять
отделы и лаборатории патоморфологии ведущих науч­
но-исследовательских институтов АМН Украины.
Патологоанатомическая служба в онкологии Укра­
ины начата в 1928 году, когда был основан Киевский
рентгенорадиологический и онкологический институт.
Ее возглавляли проф. П.Г. Берешанский (1928-1935),
доц. Т.С. Швидкова-Роше (1 9 35-1959), д.м ед .н .
А.М. Мельник (1960-1970), проф. В.С. Чудаков (19711976), проф. А.П. Самойлов (1976-1979), д.мед.н.
А.М.Мельник (1979-1985), д.мед.н. Л.И. Бобро (19861987). С 1988 г. патологоанатомический отдел Инсти­
тута онкологии и радиологии Института онкологии АМН
Украины (ныне Национальный институт рака) возглав­
ляет заслуженный деятель науки и техники Украины,
Президент Ассоциации патологов Украины, проф.
К.А. Галахин. Основными направлениями научной дея­
тельности является морфология предрака и раннего
рака на клеточном и субклеточном уровне, морфологи­
ческая дифференциальная диагностика опухолевых и
неопухолевых новообразований (включая иммуноцитохимическое исследование), лечебный патоморфоз зло­
качественных опухолей (морфологическая оценка эф­
фективности антибластомного лечения).
В институте экспериментальной патологии, онко­
логии и радиобиологии им. акад. Р.Е. Кавецкого, кото­
рый был создан в 1960 г., значительный вклад в разви­
тие отечественной онкоморфологии принадлежит ос­
нователю в стране онкогенетики, проф. К.П. Ганиной и
ее ученикам — д.мед.н. Л.А. Налескиной, д.мед.н.
Л.З. Полищук. Главные направления исследований —
изучение морфологических основ дестабилизации ге­
нома, малигнизации клеток, опухолевой прогрессии.
Координатором исследований по проблемам ин­
фекционной патологии в Украине является отдел патоморфологии и патогенеза инфекций Киевского НИИ эпи­
демиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского. Его с 1957 года возглавлял проф. Ю.А. Барштейн. Первые научные исследования проф.Ю.А. Барштейна были посвящены боевой травме. Ряд работ
проф.Ю.А. Барштейна посвящены морфологии и патоморфозу инфекции головного мозга и его оболочек, в
особенности герпетической природы, возникновение
которых автор и его ученики связывают с поражением
гематоэнцефалического барьера. Впервые в нашей стра­
не проф.Ю.А. Барштейн описал патологические измене­
ния и патогенез Коксаки-инфекции и ее влияние на об­
щую и возрастную реактивность организма. Вместе с М.П.
Мазуренко был описан лейкоз вирусного происхожде­
ния, который назван гемобластозом-ретикулезом.
Отдел патоморфологии Института кардиологии
им.М.Д.Стражеско АМН Украины (сегодня Нацио­
нальный научный центр «Институт кардиологии имени
академика М.Д.Стражеско» был организован в г.Киеве
(1944) заслуженным деятелем науки УССР, академиком
АН УССР О.И. Смирновой-Замковой, которая возглавля­
ла его до 1960 года. В период с 1960 по 1965 год заве­
дующим отделом патоморфологии Института кардиоло­
гии был к.мед.н. В.Д. Мельниченко, с 1966 по 1975 —
проф. А.П. Самойлов. С 1977 года руководит отделом
патоморфологии проф. А.С.Гавриш. С его именем свя­
ВВЕДЕНИЕ
заны такие научные достижения, как трехмерная кон­
струкция микроциркуляторного русла миокарда с оп­
ределением его структурно-функциональной единицы,
морфогенез хронической недостаточности лимфатичес­
кого русла сердца, предложена патогенетическая клас­
сификация нарушений лимфоциркуляции, получены но­
вые данные о неизвестной раньше реакции кардиоми­
оцитов (лабильное ассоциирование митохондрий), опи­
саны структурные эквиваленты гуморально-зависимо­
го компонента гипертрофии сердца.
Координатором научных морфологических иссле­
дований по проблеме охраны материнства и детства
является лаборатория патоморфологии Института пе­
диатрии, акушерства и гинекологи АМН Украины. Руко­
водитель лаборатории — главный патологоанатом М3
Украины проф. Т.Д.Задорожна. Основное научное на­
правление лаборатории — перинатальная патология с
первичной диагностикой врожденных пороков разви­
тия плода на основании изучения биоптатов хориона.
Важным научным направлением является также разра­
ботка диагностических критериев и оценка эффектив­
ности лечебных мероприятий при хронических вирус­
ных гепатитах, патологии желудочно-кишечного тракта
у детей на основе исследования биоптатов печени, же­
лудка, двенадцатиперстной и толстой кишок.
Институт хирургии и трансплантологии АМН Укра­
ины основан в 1972 году акад. А.А. Шалимовым. Пер­
выми руководителями лаборатории патоморфологии
были проф. В.П. Сильченко и П.И.Червяк. С 1991 г. ла­
бораторию патоморфологии возглавляет Лауреат Госу­
дарственной премии Украины проф. И.В. Гомоляко. Ос­
новные направления научной работы: разработка мор­
фологических критериев метаболической интоксика­
ции, количественных критериев отторжения трансплан­
тированной печени, установление отличий строения
стенки аорты при его аневризмах, создание концепции
хронического респираторного дистресс-синдрома, ус­
тановление соотношения между хеликобактерной ин­
фекцией и состоянием системы нейтрофильных грану­
лоцитов крови при хроническом гастрите и язвенной
болезни желудка.
Координацию научных морфологических исследо­
ваний по проблемам урологии обеспечивает отдел па­
томорфологии Института урологии и нефрологии АМН
Украины, который длительное время возглавляет ака­
демик АМН Украины, член-корреспондент НАН Украи­
ны, проф. А.М.Романенко — основатель украинской на­
учной школы онкопатологии в области урологической
патологии. Проф. А.М.Романенко эксперт Международ­
ного Центра классификации опухолей мочеполовых
органов при Всемирной Организации Здравоохранения
(ВОЗ). Основные направления научной работы посвя­
щены проблемам трансплантации трупной донорской
почки, патогенеза реакции отторжения трансплантата,
морфологическим критериям жизнеспособности труп­
ной донорской почки в зависимости от особенностей
противоишемической защиты, методам современной
патологоанатомической диагностики нефрологических
-
....1 ^ = : . . ----------
- - ............. -
15
заболеваний и мужского бесплодия на основе пункционной биопсии. Проф. А.М.Романенко вместе с японс­
кими и испанскими патологами проводит уникальные
молекулярно-генетические исследования роли хрони­
ческого действия малых доз ионизирующего облучения
в канцерогенезе мочевого пузыря и почки человека, за
что награждена почетным отличием «За Достижение».С
первого дня учреждения Института нейрохирургии им.
A.П. Ромоданова АМН Украины (1950) открыт отдел нейропатоморфологии, который является непосредствен­
ным потомком и последователем прежде созданного
отдела патоморфологии Киевского психоневрологичес­
кого института. С самого начала работы руководителем
отдела был проф. Б.С. Хоминский. Позднее отделом
руководили проф. Т.П.Верхоглядова (1977-1981),
проф. В.П.Тушевский (1982-1986) — основатель пер­
вой лаборатории электронной микроскопии в Украине.
С 1986 года отдел нейропатоморфологии возглавляет
проф. М.И.Шамаев. Основными направлениями прак­
тической деятельности и научных разработок - нейроонкология. Опухолям ЦНС и в первую очередь — ней­
роэктодермальным, отводилось больше всего внимания.
Результатом фундаментальных исследований опухолей
ЦНС стало издание в 1962 г. под редакцией проф.
Б.С.Хоминского руководства из патологической анато­
мии, а в 1969 г. монографии — «Гистологическая диаг­
ностика опухолей центральной нервной системы». На­
ряду с исследованием структурных и гистобиологических свойств опухолей ЦНС проводятся исследования
сосудистых, радиационных, воспалительных, дегенера­
тивных поражений ЦНС на основе внедрения современ­
ных методов и методик. Отдел нейропатоморфологии
института нейрохирургии АМНУ— главный базовый на­
учно-методический и консультативный центр Украины.
Современные исследования по проблемам гери­
атрии осуществляются в лаборатории патоморфологии
Института геронтологии АМН Украины, которую с 1965
по 1990 год возглавляла проф. А.С.Ступина. Основны­
ми направлениями работы являются научные исследо­
вания патоморфологии сердечно-сосудистой, эндок­
ринной и нервной систем, разработка методик каче­
ственно-количественной оценки деструктивных и адап­
тационных ультраструктурных изменений при старении.
В данное время морфологическую службу Института
геронтологии АМН Украины возглавляет доктор биоло­
гических наукТ.Ю. Квитницкая-Рыжова.
Центр изучения эндокринной патологии в нашей
стране — лаборатория морфологии Института энодокринологии и обмена веществ им.В.П.Комисаренка АМН
Украины, которая открыта в 1965 году. На протяжении
15 лет руководил лабораторией ее организатор проф.
B.М.Годиенко, отмеченный за научные достижения в
1976 году Государственной премией. С 1981 года лабо­
раторию возглавил проф. Ю.М.Зурнаджи. С 1992 года
по настоящее время ее возглавляет проф. Т.И.Богдано­
ва. После Чернобыльской катастрофы (1986) основное
внимание сотрудники лаборатории сосредоточили на
детальных морфологических исследованиях доброка­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
16
■-
'
=
— ■ — -----
чественных и злокачественных опухолей щитовидной
железы у детей, подростков и лиц молодого возраста,
создан банк данных по патоморфологии карцином щи­
товидной железы, позволяющий осуществлять их объек­
тивную диагностику у больных, оперированных в раз­
ных клиниках Украины. Атлас патологии щитовидной
железы у детей (Т.И.Богданова с соавт., 2000) является
уникальным, приоритетным для мировой практики на­
учным изданием.
В Институте медицинской радиологии АМНУ им.А.С.Григорьева (г.Харьков) под руководством проф.
Т.П.Якимовой на протяжении ряда лет проводятся ис­
следования по морфологии, морфогенезу рака молоч­
ной железы, заболеваний щитовидной железы и патоморфозу злокачественных опухолей. Разработаны кри­
терии терапевтического патоморфоза и прогноза рака
яичников. Под редакцией Т.П.Якимовой издано первое
отечественное руководством «Цитологическая диагно­
стика опухолей Лор-органов» (2003). В работе широко
представлена морфологическая характеристика опухо­
лей кроветворной и лимфоидной тканей, слюнных же­
лез, опухолей кожи, мягких тканей и скелета, описаны
грибковые заболевания, туберкулез и прочие болезни,
ряд из которых являются предопухолевыми процесса­
ми или их сопровождают.
В украинской патологической анатомии в 90 годах
минувшего столетия начаты новые формы деятельности
— как с научно-практической направленностью, так и в
социально-экономическом измерении. В 1995 году по­
лучил официальный статус основанный в 1991 году Ин­
ститут экологической патологии человека (г.Киев). В
этом вневедомственном учреждении создан уникальный
информационный банк медико-биологических послед­
ствий аварии на Чернобыльской АЭС 1986 года; разра­
ботаны методические основы распознавания патологии,
индуцированной техногенными загрязнениями окружа­
ющей среды, воспитана целая плеяда отечественных эко­
логических патологов. Возглавляет Институт экологичес­
кой патологии человека заслуженный деятель науки и
техники Украины проф. В.П.Терещенко.
Развитию патологической анатомии в Украине
призваны оказывать содействие не только кафедры
медицинских вузов и отделы патоморфологии НИИ, а и
практические учреждения Министерства здравоохране­
ния. Длительное время возглавлял эту службу главный
патологоанатом М3 Украины, начальник патологоанато­
мического отделения Военно-медицинского управления
СБУ, заслуженный деятель науки и техники Украины,
проф. П.И.Червяк. Направления его научных исследо­
ваний: патологическая анатомия заболеваний пищева­
рительной, сердечно-сосудистой системы, проблемы
экспериментальной медицины, разработка современ­
ной медицинской украинской терминологии. Среди ос­
новных научных работ «Русско-украинский словарь
медицинской терминологии», пособие «Патологическая
анатомия: общепатологические процессы», первая в
истории медицины Украины «Медицинская энциклопе­
дия». Сегодня возглавляет патологоанатомическую
службу при М3 В.А.Диброва.
Непосредственно подчиненный М3 Украины Госу­
дарственный патологоанатомический центр, впервые
создан под руководством к.мед.н. М.Д.Андреева в г.
Хмельницком в 1972 году сначала как централизован­
ное патологоанатомическое отделение, которое в 1984
году получило статус централизованного патологоана­
томического бюро, а в 1994 году — Государственного
центра. В его работе используются все виды световой
микроскопии (поляризационная, люминесцентная, ин­
терференционная), свыше 50 методов гистохимических
исследований, обрабатываются и внедряются ориги­
нальные компьютерные программы, как в секционный,
так и биопсийный разделы работы, обязательными яв­
ляются фотоиллюстрации к каждому протоколу вскры­
тия, цветная видеосъемка макро- и микрообъектов.
Применение современных технологий разрешает обес­
печить существенный экономический эффект от ран­
ней и точной морфологической диагностики заболева­
ний, создать основу для приоритетных научных иссле­
дований на повседневном клиническом материале, эф­
фективно осуществлять контроль за качеством лечеб­
но-диагностической работы.
За более чем двухсотлетнюю историю своего раз­
вития, патологическая анатомия в Украине достигла зна­
чительных успехов, но история продолжается, и впере­
ди ее ждут новые достижения. Возможно, знаменитые
исторические вехи станут источником вдохновения и
творческой энергии для тех, кто сидит сегодня на сту­
денческой скамье, и будущие врачи, педагоги, ученые
внесут свой достойный вклад в расцвет патологичес­
кой анатомии в Украине.
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
17
Часть I.
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
Всякий активный процесс познания начинается
со знакомства с реальным материальным субстратом, ко­
торый предполагает получение ответа на вопрос: «что
такое?». Это всегда первый вопрос, как у человека,
так и у животного, возникающий в порядке ориенти­
ровочно-исследовательского рефлекса. Ответ на него
для человека включает название предмета или про­
цесса, определение общих свойств и классификацию,
то есть определение места в природе.
Греческий термин раИюз — страдание — родил­
ся еще в глубокой древности и первоначально отражал
сугубо субъективные переживания человека, почемулибо испытывающего страдания. Постепенно этим тер­
мином стали обозначать болезнь. И наука, изучающая
проявления измененной или нарушенной жизнедея­
тельности организма, получила название «патология».
Патология представляет собой обширную об­
ласть биологии и медицины, которая изучает различ­
ные аспекты болезни.
Патологическая анатомия человека — это со­
ставная часть патологии, ветвь медицины, которая
фокусирует внимание на структурных (морфологи­
ческих) изменениях в организме при заболеваниях,
на причинах болезни, на влиянии болезни на орга­
низм, на механизмах развития болезнетворного про­
цесса. При этом патологическая анатомия обязательно
связывает эти изменения с клиническими проявления­
ми заболевания, и потому основным направлением ее
развития является клинико-анатомическое.
Патологическая анатомия является мостом
между базисными биологическими науками и прак­
тической медициной. Она изучает изменения структу­
ры и функции, которые возникают в результате повреж­
дений или врожденных нарушений.
Вся органическая жизнь реализуется в определен­
ных биологических (морфологических, физических и
химических) структурах, и стремление к формированию
таких структур — одна из природных закономернос­
тей. В то же время формы вообще, то есть абстрактной
формы, не существует. Существует лишь конкретная
форма конкретного содержания и каждая форма типич­
на лишь для определенного содержания. Другими сло­
вами, содержание всегда оформлено, а форма всегда
содержательна. «Только преломленное в форме ма­
териальное гяитиитвя равпьиынп /А р и п р т р л ь ).
Наукобб бШ от еха
Донецького нацюнального
м&дииипэп
1 /1 Л Л Д Л Л 1 1
г м
л
,
Форма есть закономерное и необходимое выра­
жение функции. Если функция образует форму, то и
форма образует данную функцию, стабилизирует и на­
следственно ее закрепляет. Это делает форму относи­
тельно устойчивой, как бы консервативной, но в этом
же проявляется одна из закономерностей природы:
постоянство формы отвечает постоянству внутрен­
ней среды даже при относительно высокой ее ла­
бильности.
В отношении целостного организма форма — не
только совокупность взаимосвязанных и взаимодей­
ствующих структур, не только анатомическое, но и
эстетическое понятие (у греков рНогте — красивая
форма).
Сохранение данной формы как фактора, обес­
печивающего нормальные константы жизни, т.е.
фактора биологически целесообразного, обнаруживается и на конечном этапе важнейших общепато­
логических процессов, таких как воспаление, реге­
нерация. Общей тенденцией этих процессов явля­
ется сохранение прежней формы.
Человек биологически и социально обладает вы­
сочайшей способностью к приспособлению. Это позво­
ляет ему испытывать на себе воздействие весьма интен­
сивных «патогенных» факторов, часто им же создавае­
мых во внешней среде. Но отсутствие естественного
отбора, т.е. элиминации слабых и больных индивидуу­
мов, делает человека наиболее предрасположенным
к развитию патологических процессов и болезней. Не
случайно человек является основным носителем болез­
ней при их чрезвычайном разнообразии.
Необходимо отметить, что реакция клеток и тка­
ней имеет определенную ограниченность, то есть, су­
ществует небольшой, ограниченный набор таких сте­
реотипных реакций. Это значит, что идентичные струк­
турные изменения можно обнаружить и при физио­
логических, и при патологических состояниях. Мор­
фология рег $е не является четким доказательством
определенной причины. Например, гладкомышечные
клетки матки увеличиваются в норме при беременнос­
ти, которая является нормальным физиологическим
состоянием. Однако при затруднении нормального от­
тока мочи происходит значительное увеличение глад­
комышечных клеток мочевого пузыря, что является при­
знаком патологии мочевыводящих путей.
9 1 9 0 9 7
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
18
■■
...
Даже повреждение и смерть клетки могут быть
физиологическими, так же как и патологическими, а
запрограммированная смерть клетки (апоптоз) яв­
ляется важным процессом,участвующим в эмбриогене­
зе и защите против опухолей путем удаления клеток с
мутациями ДНК. Местный тканевой ответ на «патоло­
гическое» повреждение клеток может наблюдаться в
физиологических условиях. Например, структурные из­
менения, характерные для острого воспаления, являют­
ся неизбежными при различных повреждениях, одна­
ко эти же гистологические изменения могут возникать
и при физиологических событиях, например, при оттор­
жении эндометрия в конце менструального цикла.
Что такое болезнь? Существует множество опре­
делений термина «заболевание». Некоторые авторы
утверждают, что это состояние, при котором нарушает­
ся нормальная функция каких-либо органов. Другие
считают, что болезнь не является простой реакцией на
повреждение. Оба определения правильны. Болезнь
представляет собой жизнь, которая нарушена в сво­
ем поступательном движении повреждением струк­
туры и функции организма под влиянием внешних
и внутренних факторов. При любом заболевании сле­
дует выделять три важных пункта:
— тип повреждающего агента;
— место его действия;
— тип реакции организма на повреждение.
Развивающиеся реакции организма иногда могут
полностью определяться повреждающим агентом (что
характерно для многих химических веществ) или, в
большинстве случаев, складываться из прямого эффекта
повреждающего агента и реакции организма на него.
В результате структурных и функциональных из­
менений в организме возникают симптомы заболева­
ния. Очень важным является тот факт, что структурные
изменения возникают раньше выраженных клиничес­
ких проявлений болезни и сохраняются дольше. В свою
очередь, тяжелые функциональные нарушения не обя­
зательно сопровождаются значительными видимыми
структурными повреждениями. Наиболее показатель­
ным примером является холера. При этом заболевании,
унесшем жизни миллионов людей, практически не на­
блюдается ни деструкции кишечного эпителия, ни ин­
вазии в него возбудителя Ш п о сШ егае. При гистоло­
гическом исследовании не обнаруживается никаких
признаков структурного повреждения кишечного эпи­
телия. Однако при отсутствии лечения половина боль­
ных погибает от дегидратации и электролитных рас­
стройств, возникающих в результате профузной диареи.
Это происходит в результате того, что возбудитель вы­
деляет токсин, под действием которого усиливается сек­
реция жидкости энтероцитами в просвет кишечника.
Иногда морфологические изменения могут суще­
ствовать без каких-либо видимых функциональных на­
рушений. Например, некоторые большие доброкаче­
ственные опухоли могут не влиять на функционирова­
ние органа.
Болезнью называют все явные отклонения обще­
го функционального и анатомического состояния от по­
казателей, принятых в качестве нормальных. Однако
граница между нормой и патологическим состоянием
не всегда четко обозначена. Эта граница варьирует в
зависимости от различных факторов,таких как возраст,
пол, климатические и другие условия. Поэтому для бу­
дущего врача очень важны знания основных констант,
преподаваемых на базовых, фундаментальных кафед­
рах медицинского университета. Они будут служить ему
эталоном, допустимыми пределами для сравнения при
определении количества и широты размаха нарушений,
вызываемых в организме заболевание.
Понимание основ общей патологии невозможно
без глубоких знаний анатомии, гистологии, физиологии,
эмбриологии, биохимии, микробиологии, иммунологии
и т.д. Общая патология синтезирует и по-своему интер­
претирует факты, полученные этими дисциплинами,
сопоставляя их с данными клинической практики.
Как нет двух одинаковых отпечатков пальцев, так
нет тождественных больных. Поэтому врач лечит не бо­
лезнь, а больного. Из этого, правда, не следует, что мож­
но лечить отдельного больного, не имея общих представ­
лений о болезни как о нозологической единице или не
зная общих закономерностей, порождающих болезни.
Патологическая анатомия включает два больших
раздела: общую и частную патологию человека.
Общая патологическая анатомия изучает структур­
ные и функциональные изменения, которые возникают
в клетках и тканях под прямым воздействием болезнет­
ворных агентов или в результате развития ответа орга­
низма на них.
Она включает два основных раздела: учение о
причинах (этиологии) болезней человека и основных
закономерностях их возникновения и развития (па­
тогенез).
Причинами болезни являются различные патоген­
ные факторы, в первую очередь воздействия внешней
среды. Эти факторы могут приводить к развитию бо­
лезни либо непосредственно, либо изменять внутрен­
ние свойства организма (хромосомные аберрации, ген­
ные мутации), которые, в свою очередь, будучи стойко
закрепленными, могут играть ведущую роль в развитии
болезни. Не меньшее значение в развитии заболева­
ния имеет степень выраженности защитных и компен­
саторно-приспособительных (адаптационных) механиз­
мов.
Каждая болезнь является страданием всего орга­
низма, независимо от распространенности поврежде­
ния органов и тканей, однако взаимоотношения мест­
ных и общих проявлений болезни могут быть различ­
ными. Для получения правильного представления о
болезни необходимо особенно тщательно изучать мес­
тные органные поражения, которые обычно проявля­
ются наиболее ярко. Очень важным является морфо­
логическое изучение болезненного процесса в ди­
намике — от начала его возникновения до заверше­
ния, что обозначается термином морфогенез патоло­
гического процесса (болезни).
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
19
Наряду со структурными изменениями, постоян­
но возникают биохимические и физиологические
(функциональные), объединяемые общим понятием —
патогенез. Термин «патогенез» используется для обо­
значения:
-учения об общих закономерностях развития,
течения и исхода болезни;
-механизма развития конкретной болезни или
патологического процесса.
Под воздействием самых разнообразных причин
в организме могут развиваться качественно однотип­
ные общие и местные изменения, включающие нару­
шения кровообращения, альтеративные изменения,
воспаление, компенсаторные и приспособительные
процессы, нарушения тканевого роста (опухоли).
Все эти изменения изучаются в первом разделе — об­
щей патологии человека.
Вместе с тем, степень выраженности этих измене­
ний и их соотношение в каждом случае существенно
отличаются, что и определяет морфологические и кли­
нические проявления отдельных болезней. Эти отличия
и являются предметом изучения частной патологичес­
кой анатомии или патологической анатомии болезней.
В большинстве случаев болезнь заканчивается
выздоровлением, этот процесс называется саногенезом.
Однако наряду с этим, болезнь может принять хро­
ническое течение или закончиться смертью. Динамику
клинических, биохимических и морфологических изме­
нений в процессе умирания обозначают термином танатогенеэ.
Условно принято считать, что смерть является со­
стоянием, которое вызвано прекращением деятельно­
сти жизненно важных органов — центральной нервной
системы, сердца, легких и почек. С философской точки
зрения, смерть можно рассматривать как мгновение
жизни, остановившееся в развитии. Практически на­
ступление смерти определяется по прекращению кро­
вообращения и дыхания. В действительности прекра­
щение работы этих органов свидетельствует не о смер­
ти, а лишь о том, что она наступает, и макроорганизм в
целом находится в стадии умирания. Это состояние обо­
значается как клиническая смерть.
Смерть организма — это постепенно протекаю­
щий процесс, который начинается в одном месте и рас­
пространяется затем на весь организм. Ведущая роль в
этом процессе принадлежит гипоксии, поэтому органы,
наиболее чувствительные к ней, например, головной
мозг, погибают первыми.
Смерть как биологическое понятие (биологичес­
кая смерть) является выражением необратимого пре­
кращения жизнедеятельности организма. С наступле­
нием смерти человек превращается в мертвое тело, труп
(сабауег). С юридической точки зрения в большин­
стве стран организм считается мертвым, когда на­
ступает полное и необратимое прекращение дея­
тельности мозга. Но при этом большое количество кле­
ток и тканей в юридически мертвом организме остают­
ся жизнеспособными в течение некоторого времени
после смерти. Если организм подвергается гипотермии,
при которой резко снижается потребность в кислоро­
де, процесс гибели клеток и тканей может быть значи­
тельно задержан. Эти органы и ткани составляют глав­
ный источник для трансплантации.
Различают следующие виды смерти:
— естественная
(«физиологическая»
смерть), которая реально не существует;
— патологическая (преждевременная)
смерть, обусловленная болезнью;
— насильственная смерть (убийство, само­
убийство, травма и т.д .).
Предметом изучения патологической анатомии
является смерть, обусловленная болезнью, которая
обычно наступает относительно медленно, проходя ряд
этапов. Наряду с этим возможно внезапное, в течение
минут и даже долей минуты, наступление смерти, но все
же при достаточно выраженных клинико-морфологи­
ческих проявлениях болезни. В этом случае использу­
ют термин скоропостижная смерть. Однако возможно
также неожиданное наступление смерти на фоне ви­
димого клинического благополучия и минимальных или
даже отсутствующих морфологических проявлениях
болезни. Такое состояние встречается у детей грудно­
го возраста и его обозначают термином синдром вне­
запной смерти.
После смерти в определенной последовательности
возникают посмертные изменения. К ним относятся:
— трупное окоченение;
— перераспределение крови;
— трупные пятна;
— трупное высыхание;
— трупное разложение.
Знание механизмов и скорости развития этих при­
знаков позволяет специалистам определить время на­
ступления смерти.
Охлаждение трупа связано с прекращением пос­
ле смерти выработки в теле тепла и последующего вы­
равнивания температуры с окружающей средой.
Трупное окоченение заключается в уплотнении
мышц в результате исчезновения аденозинтрифосфорной кислоты и накопления молочной кислоты. Трупное
окоченение наиболее сильно выражено у лиц с хоро­
шо развитыми мышцами и в тех случаях, когда смерть
наступила при судорогах.
Перераспределение крови выражается в перепол­
нении вен и в снижении кровенаполнения артерий. В
полостях сердца и сосудов возможно образование по­
смертных свертков крови. Число их максимально при
медленном наступлении смерти и минимально — при
быстром. При смерти в состоянии асфиксии кровь не
свертывается, со временем происходит гемолиз.
Трупные пятна обусловлены перераспределени­
ем крови, стеканием ее под влиянием тяжести в ниже­
расположенные участки тела. Эти трупные гипостазы
красно-фиолетового цвета бледнеют при надавливании
(в отличие от кровоизлияний). Однако в более поздние
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
20
■
■
■
" ■■= =
сроки при диффузии плазмы крови, окрашенной лизированным гемоглобином, в окружающие ткани, пятна
становятся более бледными и при надавливании не ис­
чезают.
Трупное высыхание возникает в результате испа­
рения влаги с поверхности тела. Оно начинается с вы­
сыхания роговицы, что проявляется ее помутнением на
участках, соответствующих открытой глазной щели. Сли­
зистые становятся сухими, буроватого цвета. Такие же
пятна, напоминающие пергамент, появляются и в коже,
прежде всего в участках повреждения эпидермиса.
Трупное разложение обусловлено аутолизом и
гниением трупа. Посмертный аутолиз возникает под
действием внутриклеточных гидролитических (лизо­
сомных) ферментов. К посмертному аутолизу быстро
присоединяются гнилостные процессы, обусловлен­
ные бактериальной флорой. Они начинаются с киш­
ки. Такое разложение сопровождается сильным гни­
лостным запахом. В случае газообразования размно­
жающимися бактериями газ раздувает пораженные
ткани и органы, которые приобретают пенистый вид
(трупная эмфизема).
Объекты и методы исследования:
Объектами изучения патологической анатомии
являются:
— трупы лиц, умерших от болезней, а в воен­
ное время — и от боевой травмы;
— ткани, взятые от живых лиц при хирурги­
ческих вмешательствах и пункциях (сюда от­
носят исследования материала, взятого с ди­
агностической целью — диагностические
биопсии, а также исследования операционно­
го материала с целью проверки и уточнения
клинического диагноза);
— ткани, взятые от животных с эксперимен­
тально вызванным патологическим процес­
сом.
Методы изучения патологической анатомии мож­
но разделить на две группы: основные и дополнитель­
ные.
К основным морфологическим методам иссле­
дования относятся:
— макроскопический (осмотр и изучение нево­
оруженным глазом);
— микроскопический.
Дополнительными методами исследования явля­
ются химический (гистохимия, иммуногистохимия и
др.), физический (гистоауторадиография, рентгеногра­
фия, рентгенструктурный анализ, УЗИ и др.), биологи­
ческий (бактериологические, гематологические мето­
дики, метод тканевых культур и др.).
К наиболее древним методам морфологического
познания болезни следует отнести исследование умер­
ших как источник знаний об анатомии человека, кото­
рое начали выполнять еще в древние времена, а затем
возродили во времена ренессанса. Первые анатомичес­
кие атласы создавались великими художниками того
времени, например, Рембрандт создал «Атлас анатомии
доктора Тульпа». Этих художников, в какой-то мере сле­
дует рассматривать и как первых патологоанатомов,
поскольку в их зарисовках нередко встречаются и па­
тологически измененные органы и ткани.
Аутопсия (вскрытие умерших)
Слово «аутопсия» означает в переводе «смотреть
кого-либо». Аутопсия позволяет познавать не только
болезнь, но некоторые тайны жизни. Недаром на фрон­
тоне секционного зала Сорбонны в Париже еще в XIV
веке было начертано «Здесь место, где смерть позво­
ляет познать жизнь».
Значение вскрытий велико, и они используются
для:
— научно-познавательного процесса. Именно
благодаря вскрытиям был выявлен морфоло­
гический субстрат и динамика развития
большинства заболеваний, созданы предпо­
сылки для современных классификаций забо­
леваний;
— контроля качества постановки диагноза и ле­
чения. Благодаря увеличению количества и
качества прижизненной диагностики, расхож­
дений клинического и патологоанатомическо­
го диагнозов с каждым годом в развитых стра­
нах становиться все меньше и меньше. Аутоп­
сия также используется для определения эф­
фективности новых лекарств, новых диагнос­
тических процедур, новых хирургических при­
емов, новых протезов, например, клапанов
сердца;
— обучения студентов и клиницистов;
— выявления инфекционных заболеваний и
проведен ия соответствующих сан итарно-эп идемиологических мероприятий;
— определения танатогенеза: в случаях обна­
ружения признаков насильственной смерти
вскрытие приобретает значение судебно-ме­
дицинского;
— обнаружения и изучения впервые выяв­
ленных заболеваний. Наиболее яркими при­
мерами является описание семейной гиперт­
рофической кардиомиопатии и, более свежий
пример, выявление нового варианта болезни
Крейтцфельдта-Якоба (прионной энцефало­
патии).
Изучение хирургического материала
Считается, что современная описательная гисто­
патология возникла в 40-х годах XIX столетия. Боль­
шим шагом вперед было осознание не только того, что
клетка является составной частью тканей, ной того, что
макроскопические изменения органов являются отра­
жением изменений в клетках тканей. Данные положе­
ния были определены Рудольфом Вирховым (18211905), который является отцом современной гистопа­
тологии.
Следующим шагом вперед стало развитие хирур­
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
гической патологии, то есть изучение тканей живых
людей, получаемых в основном после хирургических
операций и биопсий.
Хирургическая патология играет огромную роль
в диагностике и лечении многих заболеваний. Иссле­
дование биопсийного материала, в том числе цитоло­
гического, обеспечивает:
— точное установление диагноза, например,
определение доброкачественности или зло­
качественности опухолей, определение при­
чины увеличения лимфоузлов: реактивное
или опухолевое.
— прогностическую информацию, что особен­
но необходимо для опухолевых заболеваний,
где важны распространенность и степень диф­
ференцировки опухоли.
— изучение новых аспектов патогенетических
процессов, лежащих в основе заболевания.
Например, специализированные методики
могут показать наличие иммунных комплек­
сов при различных заболеваниях почек и вос­
палительных заболеваниях кровеносных со­
судов или позволить выявить нарушения в
генах регуляции клеточного роста.
Для высококачественного установления диагно­
за патологоанатом должен иметь информацию о кли­
нических проявлениях заболевания. Клинические дан­
ные могут повлиять на выбор методов гистологическо­
го исследования и на интерпретацию результатов мак­
ро- и микроскопических исследований.
21
всех гистопатологических исследований является изу­
чение:
— структурных изменений в тканях в сопоставле­
нии с клиническими проявлениями болезни;
— структурных изменений в тканях в сопостав­
лении с нарушением физиологических про­
цессов;
— последовательности изменений, приводящих
к развитию развернутой клинической карти­
ны заболевания;
— изменений тканей под воздействием какоголибо установленного агента, живого или нет;
— генетических и молекулярных нарушений,
приводящих к увеличенной восприимчивос­
ти к действию различных повреждающих
агентов.
Интраоперационная консультативная
диагностика
В результате значительного улучшения техноло­
гии гистологических исследований сегодня намного со­
кратилось время между взятием гистологического ма­
териала и патологоанатомическим ответом, что опре­
делило возможность установления точного гистологи­
ческого диагноза во время операции. В данном случае
используются следующие методики:
— изготовление «замороженных» срезов, при
этом блоки тканей быстро замораживаются,
что дает возможность быстрого изготовления
тонких срезов;
— изготовление «контактных отпечатков» сре­
за ткани на стекле;
— взятие мазков;
— исследование аспирационной жидкости.
В руках экспертов эти методы, по отдельности или
вместе, имеют высокую точность. Очень важно для ди­
агностического процесса, чтобы взаимоотношения меж­
ду клиницистами и патологоанатомами носили консуль­
тативный, а не инструктивный характер.
Цитопатология
Этот раздел диагностической патологии основан
на том, что морфологические изменения клеток коррелируютс патологическими процессами в органах или
тканях. Для исследований могут использоваться:
— клетки, которые в норме слущиваются с эпи­
телиальных покровов, например в мокроте
или моче;
— клетки, соскребаемые со слизистых оболочек,
например, при взятии мазков с шейки матки;
— клетки, которые берут при тонкоигольной ас­
пирации из органов, таких как молочная же­
леза, лимфоузлы, печень, почки, легкие или
поджелудочная железа.
Возможность взятия материала из глубоко распо­
ложенных внутренних органов практически безопас­
ным образом определяет широкое распространение
этих методов диагностики.
Из-за относительной простоты данного метода он
может применяться как для постановки диагноза, так и
для рутинного широкомасштабного профилактическо­
го обследования людей. В результате широкого внедре­
ния в США профилактического исследования церви­
кальных мазков, предложенного Папаниколау, резко
снизилась заболеваемость инвазивным раком шейки
матки и,соответственно, смертность отданной патоло­
гии.
Необходимо отметить, что прогресс в области
патологической анатомии как науки связан со следую­
щими изобретениями:
1) появлением микроскопа во второй половине
XIX века;
2) введением в исследования методик, возник­
ших из не морфологических дисциплин: мик­
робиологии, иммунологии, биохимии, генети­
ки, физики, молекулярной биологии.
Гистопатология: изучение пораженных
тканей и органов
Гистопатология как практическая дисциплина су­
ществует чуть менее 250 лет. Основным мотивом для
Микроскопия
В XIX веке произошло не только значительное
улучшение примитивного микроскопа, который создал
в конце XVII века Антоний Левенгук, но и появились
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
22
-
'
-----------
более качественные ножи, позволявшие делать доста­
точно тонкие срезы, и красители, окрашивающие раз­
личные компоненты тканей.
Электронная микроскопия
Световая микроскопия имеет ограничения: при
увеличении более 1200 проявляется эффект деформа­
ции преломления для световых волн различной длины,
в результате чего изображение теряет четкость и ста­
новиться размытым. Большее увеличение можно полу­
чить только с помощью электронного микроскопа.
Различают три основных типа электронной мик­
роскопии:
1) Трансмиссионная электронная микроскопия,
при которой пучок электронов проходит через ультратонкий срез исследуемого материала. Исследуемый срез
«окрашивается» путем импрегнации солями тяжелых
металлов, например, осмием, которые избирательно
связываются с некоторыми компонентами клетки.
2) Сканирующая электронная микроскопия, при
которой исследуются различные поверхности. Она вы­
полняется путем сканирования точно сфокусированно­
го пучка электронов поверхности тканей или других ма­
териалов. Это приводит к формированию вторичного
потока электронов, которые затем «суммируются» и
формируют изображение просканированной поверхно­
сти.
3) Аналитическая электронная микроскопия,
при которой можно определить химический состав ком­
понентов ткани или внешних материалов в ткани.
Трансмиссионная электронная микроскопия
дает много полезной информации о микроанатомии кле­
ток и тканей. Однако она имеет свои недостатки:
— сами микроскопы и используемые микротомы
для изготовления ультратонких срезов имеют
высокую стоимость; их обслуживание тоже
является дорогим;
— подготовка материала для исследования и
само исследование отнимает много времени;
— размеры исследуемого материала очень малы.
Несмотря на это, при некоторых исследованиях
трансмиссионная электронная микроскопия использу­
ется довольно широко как дополнение к световой мик­
роскопии и иммуногистохимическим исследованиям.
Наиболее часто она используется при исследовании:
— биопсий почек у больных с гломерулонефри­
том;
— опухолей, гистогенез которых сложно опре­
делить;
— биопсии нервов и мышц;
— у больных с некоторыми болезнями накопле­
ния, при которых наблюдаются специфичес­
кие внутриклеточные включения.
Иммуногистохимия
Ценность иммуногистохимии заключается в том,
что она базируется на строго специфических реакциях
между диагностическими антителами и комплементар­
ными им антигенами. При иммуногистохимическом ис­
следовании ткань обычно обрабатывают антителами к
антигену, который хотят в ней выявить. Затем ткань
обрабатывают антителами к диагностическим антите­
лам. Эти антитела содержат либо краситель, либо эн­
зим, которые затем могут быть легко выявлены.
С помощью данной технологии можно определять:
— гормоны;
— рецепторы;
— молекулы адгезии клеток;
— белки матрикса соединительной ткани;
— белки плазмы;
— онкофетальные антигены;
— ферменты;
— компоненты цитоскелета;
— лейкоцитарные антигены;
— компоненты иммуноглобулинов (различные
легкие и тяжелые цепи, секреторный компо­
нент и Э-цепи);
— онкогены и их производные;
— ядерные гены пролиферации;
— большое количество инфекционных агентов,
включая бактерии, вирусы, простейшие и
грибы.
Использование иммуногистохимии в диагнос­
тике опухолей. Одной из наиболее важных областей
применения иммуногистохимии является дифференци­
альная диагностика опухолей. Наиболее часто встре­
чаются следующие ситуации:
1. В биопсии определяется вторичная опухоль,
однако отсутствуют клинические проявления пер­
вичного очага. Например, в биопсии может опреде­
ляться аденокарцинома без морфологических призна­
ков дифференцировки, что не позволяет определить
место ее происхождения. Однако, используя иммуно­
гистохимию, можно определить наличие в клетках мар­
керов, характерных для определенного эпителия той
или иной локализации. Например, если аденокарцино­
ма образовалась в предстательной железе, то во вто­
ричном очаге (метастазе) будет наблюдаться положи­
тельная реакция на специфический простатический
антиген;
2. Определяется ниэкодифференцированная
опухоль, гистогенез которой выяснить не представ­
ляется возможным. Используя определенный набор
антител, в большинстве случаев удается установить при­
надлежность опухоли к тому или иному классу, особен­
но это важно для эпителиальных опухолей, сарком, ней­
роэндокринных опухолей, меланом, лимфом и опухо­
лей из репродуктивных органов. После установления
принадлежности к определенному типу ткани приме­
няют другие наборы антител для постановки более точ­
ного диагноза;
3. Опухоль имеет морфологическое строение,
при котором невозможно определить эпителиальная
она или лимфоидная. Диагноз легко поставить, если
применить антитела против цитокератинов (присутству­
ют на эпителиальных клетках) или общего лейкоцитар-
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
нога антигена (Н А ) (присутствует на всех лимфоцитах).
При лимфоцитарном происхождении опухоль исследу­
ют с помощью антител, позволяющих определить источ­
ник: В-клеточная, Т-клеточная или моноцитарно-макрофагальная;
4. Обнаружение микрометастазов в костном
мозге или лимфатических узлах, если явные призна­
ки диссеминации опухоли не определяются. Исполь­
зование соответствующих антител позволяет выявить
скрытые (дремлющие) метастазы. Например, у 20-30%
больных клинически локализованным раком молочной
железы определяются дремлющие метастазы в костном
мозге. У 80% этих больных после удаления первичной
опухоли наблюдается развитие вторичных метастазов.
У больных без микрометастазов, вторичные очаги по­
являются в 33% случаев;
5. Уровень экспрессии некоторых антигенов
может давать прогностическую информацию и вли­
ять на выбор терапии. Определено, что злокачествен­
ность рака молочной железы прямо коррелирует со сте­
пенью экспрессии опухолевыми клетками рецепторов
к эпидермальному фактору роста. Для опухолей гормо­
нально зависимых органов отмечена прямая зависи­
мость агрессивности и количества рецепторов к соот­
ветствующим гормонам.
Гистохимия
Гистохимические исследования используются для
определения в тканях различных веществ. На самом
деле обычная окраска гематоксилином и эозином яв­
ляется также гистохимическим методом. В настоящий
момент разработано огромное количество красителей,
специфически окрашивающих различные компоненты,
входящие в состав клеток: ферменты, различные клас­
сы жиров, белки и гликопротеины, металлы, углеводы.
Некоторые гистохимические методы, используемые для
окраски замороженных срезов, могут применяться для
экспресс диагностики, например, для внутриоперационной диагностики болезни Гиршпрунга, в основе ко­
торой лежит сегментарное отсутствие нервных клеток
в толстой кишке, что сопровождается повышением ко­
личества ацетилхолинэстеразо-позитивных нервных
волокон в подслизистом слое кишечника. В миокарде
прекращение ферментативной активности клеток на­
блюдается намного раньше появления морфологичес­
ких признаков некроза.
Молекулярные технологии
К данному классу относятся две технологии: гиб­
ридизация 1п зЧи и полимеразная цепная реакция
(ПЦР).
Гибридизация зп лЧи
Гибридизационные технологии всех типов осно­
ваны на том, что основания нуклеиновых кислот в од­
ной цепи ДНК и РНК комплиментарны друг другу. Ис­
пользование меченых проб нуклеиновых кислот позво­
ляет выявить в клетках комплиментарные нуклеиновые
23
кислоты. Эти комплиментарные кислоты могутбыть ча­
стью нативной ДНК клетки, частью иРНК, несущей ин­
формацию с определенных генов, или частью генома
вирусов. По технологии гибридизации тп зЧи последо­
вательность-мишень может быть определена в интактной клетке, т.е. не требуется предварительной экстрак­
ции этих генов из клетки, как, например, при использо­
вании таких методов, как фильтрационная гибридиза­
ция (западный и восточный блоттинг) и полимеразная
цепная реакция. Также важно то, что при данном ис­
следовании последовательность-мишень микроскопи­
чески определяется именно там, где она локализуется в
клетке, тогда как другие методы только определяют ее
наличие или отсутствие.
Гибридизация тп зЧи наиболее широко использу­
ется в изучении роли вирусов в различных заболева­
ниях человека, с ее помощью могут быть определены:
— вирус папилломы человека, вызывающий раз­
личные пролиферативные поражения эпите­
лия шейки матки, влагалища, пениса и прямой
кишки;
— цитомегаловирус в различных тканях, особен­
но у больных СПИДом;
— вирус Эпштейна-Барра, герпесвирус, который
играет огромную роль в развитии инфекци­
онного мононуклеоза, лимфомы Беркитта, на­
зофарингеального рака.
— ЭС-вирус,являющийся причиной прогрессиру­
ющей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Это редкое демиелинизирующее заболе­
вание головного мозга, связанное с иммуно­
дефицитом, стало широко распространенным
у больных СПИДом.
Полимеразная цепная реакция
С появлением ПЦР появилась возможность опре­
деления небольших количеств ДНК-мишеней, однако
для окончательного исследования используются гибри­
дизационные технологии. Последовательность-мишень
должна быть известна и существовать в форме двухнитевой ДНК.
ПЦР состоит из трех фаз:
1) денатурация двойной спирали ДНК при 94°С в
течение 30-90 секунд для разъединения нитей;
2) введение олигонуклеотидного праймера, ко­
торый соединяется с последовательностью-мишенью;
этот праймер соединяется с тремя концами обеих це­
пей ДНК. Этот процесс длится 30-120 секунд при тем­
пературе 55°С;
3) удлинение праймера путем добавления свобод­
ных нуклеотидов. Данный процесс происходит при дей­
ствии фермента 1ад-полимеразы (ДНК-полимераза,
выделяемая из микроорганизма ТНегтиз ациаУсиз, ко­
торый живет при высокой температуре, например, в го­
рячих гейзерах). Увеличение длится около 60-180 се­
кунд при температуре 72°С. Увеличение праймера при­
водит к формированию дополнительных последова­
тельностей-мишеней, которые действуют как шаблоны
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
24
- = ---------------------------------------------- =
для последующих циклов. При выполнении 30 циклов,
теоретически, последовательность-мишень увеличива­
ется в биллион раз.
ПЦР можно применять и для определения РНК,
однако РНК предварительно конвертируют в ДНК с по­
мощью фермента обратной транскриптазы. Существует
большое количество модификаций ПЦР: 1-п яЧи ПЦР,
гнездовая ПЦР. Полимеразная цепная реакция исполь­
зуется для:
— определения генетической характеристики
опухолей из кроветворной ткани;
— определения транслокаций в опухолях из кро­
ветворной ткани и опухолях мягких тканей;
— определения различных микроорганизмов в
тканях, таких как бактерии, вирусы, простей­
шие и грибы. С помощью ПЦР недавно были
открыты микроорганизмы ТгорНегута ууЫррЫ
и ЯосЬаНтаеа Непве1ае,являющиеся причиной
развития бациллярных ангиоматозов.
Новые возможности морфологического исследо­
вания открыли методы морфометрии и ее разделов —
стереологии и стереометрии, изучающие простран­
ственные свойства структур и их взаимосвязи. Морфо­
метрическая характеристика нормальной и патологи­
ческой морфологии человека благодаря применению
современной компьютерной техники позволяет исполь­
зовать весь комплекс современного математического
анализа объектов и явлений, что способствует подня­
тию изучения морфологии человека на качественно
новый уровень, развитию теоретической (математичес­
кой) патологии, распознаванию морфологических об­
разов, улучшению диагностического процесса и реше­
нию многих проблем медицины.
Таким образом, патологическая анатомия как нгука
представляет собой уникальное единение клинического
(прикладного) и фундаментального (теоретического) ас­
пектов медицины. Благодаря применению широкого спек­
тра современных методов исследования, объективность
которых неизмеримо возрастает при применении коли­
чественной оценки результатов исследования, патологи­
ческая анатомия является действенным инструментом по­
знания причин и механизмов развития,диагностики и про­
гнозирования патологических процессов. Такие особен­
ности делают ее одной из наиболее всеобъемлющих и ло­
гичных среди всех медицинских дисциплин.
На фоне большинства клинических специальнос­
тей, которые в силу объективных причин с каждым днем
становятся все более «узкими» (например, нейрохирур­
гия, урология, гастроэнтерология, гематология, дерма­
тология и др.), сфера практических и научных интере­
сов патологической анатомии не только не сужается, а,
наоборот, становится все более широкой в связи с от­
крытием и изучением все новых заболеваний. Это ста­
вит патологоанатома в особое положение среди врачей-клиницистов, поскольку требует от него чрезвычай­
ной эрудированности для решения как прикладных, так
и теоретических задач. Но именно это обстоятельство
и делает патологическую анатомию столь привлекатель­
ной для большинства врачей, избравших ее своей спе­
циальностью, для людей, которые ценят в своем нелег­
ком труде ежедневную напряженную работу мысли,
творческий научный поиск и познание истины.
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
25
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
Прежде, чем преступить к изучению темы «Ультраструктурные основы патологии клетки», просьба от­
ветить на вопросы тестовых заданий для определения
исходного уровня Ваших знаний.
Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно
найти в конце учебника.
кристы и покрыта сферическими частицами, которые содер­
жат АТФ-синтетазу. Ультраструктура представляет собой:
1. лизосомы;
2. рибосомы;
3. эндоплазматическую сеть;
4. митохондрии;
5. центросомы.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 1
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 5
Для определения основных частей эукариотической
клетки необходимо выбрать один наиболее полный правиль­
ный ответ. Эукариотическая клетка состоит из:
1. цитоплазмы, органелл, включений, плазмалеммы;
2. цитоплазмы, ядра, включений;
3. цитоплазмы, ядра, органелл;
4 . цитоплазмы и ядра;
5. цитоплазмы, ядра, ядрышка и включений.
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении цитоплазмы клетки обнаруже­
на система замкнутых мембран, ограничивающих канальцы
и цистерны с прикрепленными к ним рибосомами. Известно,
что эта система обеспечивает синтез белков и транспорт ве­
ществ. Эта система представляет собой:
1. лизосомы;
2. митохондрии;
3. шероховатый эндоплазматический ретикулум (Ш ЭР);
4. гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭР)
5. аппарат Гольджи.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 2
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении клетки исследователем обна­
ружена трехслойная ультраструктура, ограничивающую ци­
топлазму. Наружная поверхность ее представлена толстым
слоем мукополисахаридов (гликокаликс), внутренняя - ла­
бильными белками. Ультраструктура представляет собой:
эндоплазматическую сеть;
1.
митохондрии;
2.
плазмалемму;
3.
кариолемму;
4.
цитоскелет.
5.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 3
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении клетки выявлены шаровидные
пузырьки, ограниченные мембраной и содержащие множе­
ство разнообразных гидролитических ферментов. Известно,
что эти органеллы обеспечивают внутриклеточное пищева­
рение, защитные реакции клетки и представляют собой:
1. центросомы;
2. рибосомы;
3. эндоплазматическую сеть;
4. митохондрии;
5. лизосомы.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 4
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении клетки выявлены тельца оваль­
ной и округлой формы, оболочка которых представлена дву­
мя мембранами: наружная - гладкая, внутренняя образует
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № б
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении цитоплазмы клетки обнаруже­
на система замкнутых мембран, ограничивающих канальцы
и цистерны. Известно, что в этой системе осуществляется
метаболизм липидов и углеводов, детоксикация, транспорт
веществ, обмен кальция. Эта система представляет собой:
1 . лизосомы;
2 . митохондрии;
3 . ш ероховатый эн д о п л азм ати ч ески й ретикулум
(Ш ЭР);
4. гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭР);
5. аппарат Гольджи.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 7
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении цитоплазмы клетки обнаруже­
ны стопки плоских цистерн и пузырьков, содержащих секре­
торные гранулы, стенки которых образованы мембранами.
Известно, что в этих структурах накапливаются вещества,
синтезированные в других органеллах, обеспечивается со­
зревание, транспорт, упаковка веществ в секреторные пу­
зырьки, удаление их из клетки.
Эта система представляет собой:
1. лизосомы;
2. митохондрии;
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
26
3. ш еро ховаты й эн д о п л азм ати ч ески й ретикулум
(Ш ЗР);
4 . гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭР);
5. аппарат Гольджи.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 8
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении цитоплазмы клетки обнаруже­
но множество округлых телец диаметром 15-20 нм, состоя­
щих из двух связанных субъединиц - большой и малой. Эти
тельца располагались на поверхности мембран, ограничива­
ющих канальцы и цистерны. Известно, что эти ультраструк­
туры обеспечивают синтез белка. Эти ультраструктуры пред­
ставляю т собой:
1. лизосомы;
2. рибосомы;
3. шероховатый эндоплазматический ретикулум (Ш ЭР);
4. гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭ Р);
5. аппарат Гольджи.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 9
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении цитоплазмы клетки обнаруже­
но множество полых цилиндров, стенка которых состояла из
13 протофиламентов (глобул белка тубулина). Известно, что
эти ультраструктуры принимают участие в образовании ци­
тоскелета, обеспечивают опорную, транспортную функции и
участвую т в построении митотического аппарата. Эти ульт­
раструктуры представляют собой:
1. микрофиламенты;
2 . микротрубочки (макрофиламенты);
3 . ш еро ховаты й эн д о п л азм ати ч ески й ретикулум
(Ш ЭР);
4. гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭ Р);
5. промежуточные филаменты.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 10
Выберите один правильный ответ. При электронномикроскопическом изучении цитоплазмы клетки обнаруже­
но множество нитей толщиной 5-7 нм, состоящих из белка
актина и тропомиозина. Известно, что эти ультраструктуры
обеспечивают движение клетки и некоторых рецепторов
клеточной мембраны. Эти ультраструктуры представляют со­
бой:
1. микрофиламенты;
2. микротрубочки (макрофиламенты);
3. ш еро ховаты й эн д о п л азм ати ч ески й ретикулум
(Ш ЭР);
4. гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭР);
5. промежуточные филаменты.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 11
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении цитоплазмы клетки обнаруже­
но множество нитей толщиной до 10 нм, образованных бел­
ком кератином. Эти ультраструктуры представляют собой
1. микрофиламенты;
2. микротрубочки (макрофиламенты);
3. шероховатый эндоплазматический ретикулум (ШЭР);
4. гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭР);
5. промежуточные филаменты.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 12
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении цитоплазмы гепатоцита выяв­
лено множество телец диаметром 0,3-1,5 мкм, ограниченных
мембраной. В этих структурах обнаружено обилие каталазы. Известно, что эти ультраструктуры несут ответственность
за поддержание температурного режима в клетке. Эти ульт­
раструктуры представляют собой;
1. митохондрии;
2. лизосомы;
3. секреторные гранулы;
4 . пероксисомы;
5. рибосомы.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 13
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении клеточного ядра выявлена ок­
руглой формы структура величиной 5 мкм, которая распола­
галась на периферии и состояла из фибриллярной и грану­
лярной частей, содержащих РНК. Эта ультраструктура пред­
ставляет собой:
1. глыбки хроматина;
2. кариоплазму;
3. центросому;
4. ядрышко;
5. хромосомы.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 14
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении свертка крови обнаружено мно­
жество безъядерных телец округлой, овальной или верете­
новидной формы, размером 2-3 мкм. В цитоплазме телец
содержалось значительное количество микротрубочек, ми­
тохондрий, гранулы гликогена. Эти тельца представляют со­
бой:
1. эритроциты;
2. макрофаги;
3. тромбоциты;
4. нити фибрина;
5. лимфоциты.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 15
Выберите один правильный ответ. При изучении ульт­
раструктуры цитоплазмы клетки обнаружена органелла, ло­
кализующаяся возле ядра. Она состояла из двух цилиндров
длиной 0,5 нм, расположенных перпендикулярно друг к дру­
гу. Стенка этих цилиндров образована 9 триплетами микротрубочек. Известно, что эти ультраструктуры обеспечивают
поляризацию митотического аппарата и представляют собой:
1. рибосомы;
2. центросомы;
3. эндоплазматическую сеть;
4. митохондрии;
5. лизосомы.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 16
Выберите один правильный ответ. При электронномикроскопическом исследовании обнаружена мелкая кпет-
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
27
ка с круглым ядром и узким ободком базофильной цитоп­
лазмы (в световом микроскопе), в которой содержится гра­
нулярная эндоплазматическая сеть и пластинчатый комплекс.
Это:
1. моноцит;
2. нейтрофил;
3. лимфоцит;
4 . эозинофил;
5. эритроцит.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 17
Выберите один правильный ответ. Клетка имеет оксифильную зернистую цитоплазму и сегментированное ядро,
состоящее из 2-х сегментов. В электронном микроскопе в
составе гранул определяется кристаллоидная структура с
высокой электронной плотностью, погруженная в аморфный
тонкозернистый матрикс. Это:
1. моноцит;
.
2. нейтрофил;
3. лимфоцит;
4. эозинофил;
5. эритроцит.
1.
2.
3.
4.
5.
моноцит;
нейтрофил;
лимфоцит;
эозинофил;
эритроцит.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 19
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом исследовании обнаружена клетка (диам.
10 мкм) с сегментированным ядром (4 сегмента) и оксифильной в световом микроскопе цитоплазмой, которая имеет мел­
кую зернистость,окрашивающуюся кислым и основным кра­
сителем. В электронном микроскопе в цитоплазме опреде­
ляются органеллы общего назначения и 2 типа гранул. Это:
1. моноцит;
2. нейтрофил;
3. лимфоцит;
4. эозинофил;
Б. эритроцит.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 20
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом исследовании обнаружена крупная клет­
ка (диам. 20 мкм) с бобовидным ядром и базофильной ци­
топлазмой (в световом микроскопе), содержащей лизосомы,
фагоцитарные вакуоли, множество пиноцитозных пузырьков,
гранулярную эндоплазматическую сеть, митохондрии. Это:
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом исследовании обнаружена мелкая безъя­
дерная клетка с оксифильной в световом микроскопе цитоп­
лазмой. В электронном микроскопе цитоплазма однородна,
содержит включения в виде мелкой зернистости. Это:
1. моноцит;
2. нейтрофил;
3. лимфоцит;
4 . эозинофил;
5. эритроцит.
Актуальность темы
Благодаря работам Рудольфа Вирхова, великого
немецкого ученого, одного из основоположников со­
временной патологической анатомии, в настоящее вре­
мя не осталось болезней, знания о которых не бази­
ровались бы на морфологическом изучении клеток —
структурных единиц живых организмов. Однако
увидеть нормальную структуру клетки во всех ее мо­
дификациях удалось только во второй половине про­
шлого столетия, благодаря применению ультраструктурного метода изучения клеток с использованием
трансмиссионной (просвечивающей) и сканирующей
электронной микроскопии, криоскалывания, электрон­
ной гисто- и иммуногистохимии, электронной аутора­
диографии.
При изучении курса общей гистологии Вами по­
лучены необходимые сведения о нормальных ультра­
структурах и их функциональной роли в жизнедеятель­
ности эукариотической животной клетки (в дальней­
шем просто «клетки»).
Напомню, что клетка — это высокоорганизован­
ная, саморегулирующаяся структурно-функциональная
единица живого организма, способная к активному об­
мену с окружающей ее средой.
В клетке человека и животных выделяют следу­
ющие ультраструктуры (рис. 2.1):
— ядро (Я): (оболочка с ядерными порами (ЯП),
кариоплазма, ядрышки и перинуклеарное
пространство (ПНП);
— цитоплазма (Цп): гиалоплазма с различны­
ми органеллами и включениями:
1) органеллы мембранного происхождения:
— цитоплазматическая мембрана (включая дес­
мосомы) (Цм);
— митохондрии (М): (наружная оболочка, крис­
ты, матрикс)
— аппарат Гольджи (АГ);
— эндоплазматический ретикулум (ЭР):
— гладкий (ГЭР);
— гранулярный (шероховатый) (ШЭР);
— лизосомы (Лз): первичные, вторичные: цитолизосомы и фаголизосомы; остаточные тель­
ца или телолизосомы;
2) органеллы немембранного происхождения:
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 18
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
28
Триплеты микротрубочек
иноцитозный пузырек
Юлокнистый участок^ ж
.Тонофиламенты
20-30 нм
Гладкий
«доплазматический
ретикулум
Окаймленный пузырек
итоховдрии
Конденсировании
хроматин
ибосомы
Шероховатый
эндоплазматический
ретикулум
Рис. 2.1. Схема строения клетки
Патология клетки, или «целлюлярная патология» —
—свободные рибосомы (Рб) и полисомы;
это структурная основа всей патологии человека.
— центросома (центриоль) (Ц);
Многочисленными исследованиями доказано, что
— микротрубочки или макрофиламенты;
любой патологический процесс, какой бы степенью
—специализированные структуры или микрофи­
функциональных нарушений он не проявлялся, начи­
ламенты (нейрофибриллы, миофибриллы: гладкие и
нается на уровне ультраструктур, то есть субклеточном
поперечные,тонофибриллы,фибриллы промежуточных
уровне. Не существует ни одного повреждающего фак­
типов, микроворсинки, реснички, жгутики);
тора, который не приводил бы к структурным измене­
3)
включения: трофические, секреторные вакуо­
ниям. Ряд заболеваний может быть и был впервые ди­
ли (СВ), пинозитозные пузырьки (ПП).
агностирован только на ультра структурном уровне.
Кажущиеся в световом и электронном микроско­
Важно отметить, что самые ранние, начальные стадии
пе неизменными внутриклеточные структуры, при
патологического процесса, проявляющиеся только на
жизни не являются статичными. В процессе жизне­
уровне ультраструктур клеток, как правило, обратимы
деятельности клетки происходит постоянное их об­
или могутбыть компенсированы.
новление. Однако эти изменения не всегда доступны
Знание клеточной патологии помогает специ­
для распознавания в электронном микроскопе и оп­
ределить их можно лишь на молекулярном уровне при
алисту любого медицинского профиля понимать
морфологическую сущность того или иного патологи­
помощи специальных методик молекулярной морфо­
ческого процесса, происходящего в тканях и органах,
логии.
расширяя представления о причинах и механизмах
Повреждение отдельных ультраструктур и даже
возникновения болезни, особенностях ее течения,
гибель отдельных клеток, из которых построены раз­
позволяет определить и наметить рациональные и
личные ткани и органы человека, может быть проявле­
нием «физиологической нормы». Это постоянный,«зап­
эффективные пути их лечения и профилактики. Все
вышеперечисленное определяет важность и актуаль­
рограммированный» процесс гибели клеток в организ­
ме, обозначаемый апоптозом, имеет очень важное зна­
ность темы.
Главная цель обучения — уметь распознавать
чение не только для нормального существования орга­
низма, но и играет одну из ключевых ролей при многих
количественные и качественные морфологические из­
менения ультраструктур клетки, обусловленные воздей­
общепатологических процессах.
ствием различных патогенных факторов и интерпре­
Воздействие тех или иных внутренних и/или вне­
тировать функциональное значение этих изменений.
шних факторов приводит на начальном этапе к повреж­
Для этого необходимо уметь:
дению элементарных структур клетки и нарушению их
функций, в дальнейшем возможно развитие как пато­
— идентифицировать на электронных микро­
логии отдельной клетки, так и клеточных коопераций.
фотографиях отличительные морфологичес-
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
29
кие признаки органелл клетки в условиях па­
тологии;
— определять характер и степень структурных
отклонений изучаемых органелл от эталонов,
принятых в качестве «нормальных» морфоло­
гических констант;
— определять обратимость и необратимость вы­
явленных структурных изменений органелл;
— распознавать стереотипные и специфичные
изменения ультраструктур клетки в ответ на
воздействие болезнетворного фактора;
— интерпретировать морфологические изме­
нения ультраструктур и определить их функ­
циональное значение в развитии общих ре­
акций клетки при различных общепатологи­
ческих процессах, таких как, например, нару­
шения метаболизма клетки, смерть клетки
(апоптоз и некроз)*, гипертрофия и атрофия
клетки, клеточная дисплазия и метаплазия,
опухолевая трансформация и др.
Следует напомнить, что нормальное существова­
ние и функционирование клетки зависит от:
1. Состояния окружающей клетку среды (гомеос­
таза);
2. Своевременности и достаточности поступления
в клетку питательных веществ (кислорода, глюкозы,
аминокислот);
3. Уровня содержания продуктов метаболизма,
особенно, С02.
Поскольку в большинстве случаев воздействие
любого патогенного (болезнетворного) фактора со­
провождается изменением гомеостаза, то первая ре­
цепция патогенной информации будет осуществлена
клеткой через ее клеточную мембрану.
Нормальная проницаемость цитомембраны —
главное условие в гомеостазе клетки. Цитомембрана
построена одновременно и как барьер, и как проход для
всех субстанций, которые проникают в клетку или ее
покидают. Она поддерживает внутренний химический
состав клетки посредством избирательной проницае­
мости и транспортировки. Процесс мембранного транс­
порта предполагает перенос ионов и других субстра­
тов против градиента концентрации. Транспорт может
быть активным,тогда он требует АТФ и «подвижности»
транспортных белков в мембране, или пассивным, по­
средством различных диффузионных и обменных про­
цессов. Вода и ионы пересекают ее путем простой диф­
фузии. Такие молекулы, как глюкоза, нуждаются в сред­
ствах транспортировки.
Поэтому изучение ультраструктурной патологии
клетки мы начнем с изучения структурных изменений,
наблюдаемых в клеточной мембране.
Ц ИТОПЛАЗМ АТИЧЕСКАЯ М ЕМ БРАНА
Клеточную мембрану схематически изображают в
виде тонкой линии. В трансмиссионном электронном
микроскопе она представлена трехслойной структурой,
состоя ще й из двух плотн ых л истко в, кажд ый тол щи ной
от 2 до 3 нм, разделенных менее плотным интермедиарным слоем, толщиной от 4 до 5 нм. Общая толщина
мембраны составляет от 7,5 до 10 нм (рис. 2.2). Наруж­
ная поверхность ее представлена толстым слоем муко­
полисахаридов (гликокаликс). Внутренняя поверхность
связана с элементами цитоскелета клетки и сформиро­
вана лабильными белками, которые обеспечивают це­
лостность микрофиламентов и микротрубочек. На по-
Наружная поверхность
Углеводные цепи
Гликолипид
пшииат
Гликопротеид
1 1 1 у А Н^-^Углеводный хвост"! ^
~
С д ^ П о л я р н а я головка / ^
Холестерин
Микрофиламенты
.Микротрубочки
Внутренняя поверхность
Рис. 2.2. Схема строения клеточной мембраны (по А.Хэму и Д.Кормаку)
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
30
-у-----------
_ =
верхности мембраны некоторых клеток имеются мик­
роворсины, которые заполнены молекулами актина, а
также десмосомы (клеточные соединения), в состав
которых входят микрофиламенты, образованные кера­
тином, который является гистохимическим маркером
клеток эпителия.
Оаузоп и ОатеШ в 1935 году предложили модель
клеточной мембраны. Главной «изюминкой» модели
является характер расположения молекул липидов.
Мембрана состоит из двух рядов молекул фосфолипи­
дов, расположенных более или менее перпендикуляр­
но к поверхности мембраны, так что их неполярные
(гидрофобные) концы соприкасаются друг с другом, а
полярные (гидрофильные) обращены к водным раство­
рам по ту или другую сторону мембраны.
В цитомембране располагаются рецепторы гормо­
нов, таких как инсулин или адреналин, и других биоло­
гически активных веществ, влияющих на функцию и
реактивность клеток, локализуются различные протеи­
ны, молекулы мукополисахаридов и специфические
белки (например, антигенные детерминанты гистосов­
местимости), которые определяют ее способность к
проницаемости и антигенные свойства.
Цитомембрана играет главную роль в межклеточ­
ных коммуникациях как путем образования специали­
зированных межклеточных контактов, так и путем пе­
редачи сигналов.
Наконец, она играет критическую роль в росте и
пролиферации клеток. Предполагают, что патологичес­
кие модификации в цитомембране ответственны также
за опухолевую трансформацию клеток.
Нарушения структуры и функции
мембраны клетки
Причины повреждения цитоплазматической мем­
браны:
A. Действие физических и химических факторов
(высокая и низкая температура, химические вещества
и др.).
Б. Образование свободных радикалов (очень не­
стабильных частиц с нечетным числом электронов на
внешней орбите), содержащих активированный кисло­
род, с последующей реакцией между ними и липидами
мембраны клетки (перекисное окисление липидов)
(табл. 2.1), в результате чего освобождается избыточ­
ная энергия.
B. Активация системы комплемента. Компле­
мент — это система плазматических белков (С1-С9),
которые существуют в неактивной форме и составляют
приблизительно 10% глобулинов крови (см. главу «Им­
мунитет»), При активации его конечные продукты,
вероятно комплексы С5Ь, Сб, С7, С8 и С9 проявляютфосфолипазную активность, то есть, могут ферментативно
повреждать цитомембрану. Это явление (фиксация ком­
племента и его активация) — важный компонент
иммунного ответа, при котором уничтожаются клетки,
распознанные как «чужие».
Г. Лизис ферментами. Например, панкреатичес­
кие липазы (в избытке выделяются при остром панкре­
атите) и ферменты, вырабатываемые С1о$1п(Нит
рефппдепз (один из возбудителей газовой гангрены)
вызывают обширный некроз цитомембран.
Д. Лизис вирусами осуществляется как путем пря­
мой вставки цитопатических вирусов в мембрану клет­
ки, так и косвенно, через иммунный ответ на вирусные
антигены, расположенные на поверхности инфициро­
ванных клеток.
Виды повреждений цитоплазматической
мембраны
Ультраструктурная патология мембран клетки мо­
жет проявляться в виде повреждения ее формы и ве­
личины и сопровождаться нарушениями синтеза и об­
мена мембран, изменениями ее проницаемости, нару­
шениями мембранного транспорта, альтерации клеточ­
ных соединений, коммуникации клеток и их «узнава­
ния».
Повреждение формы и величины цитоплазмати­
ческой мембраны морфологически проявляется в виде:
— деформации или атрофии специализирован­
ных структур;
— увеличения количества (утолщение клеточной
мембраны), протяженности и площади мемб­
ранных структур (пиноцитозные и фагоцитозные пузырьки);
— истончение (атрофия) клеточной мембраны с
появлением щелей или разрывов;
— формирование специальных патологических
структур (формирования миелиноподобных,
или псевдомиелиновых структур).
Примерами деформации или атрофии (уменьше­
ния) специализированных структур могут служить: ат­
рофия микровиллей энтероцитов при заболеваниях
тонкой кишки с развитием синдрома мальабсорбции
или деформация ножек подоцитов эпителия внутрен­
него листка капсулы Боумена почечного клубочка при
некоторых нефропатиях.
Большинство из перечисленных структурных из­
менений клеточной мембраны сопровождается наруше­
нием ее проницаемости. Важная роль в осуществлении
проницаемости мембран принадлежит гликокаликсу и
взаимодействию мембранных белков с цитоскелетом, а
также гормонам, взаимодействующим с мембранными
рецепторами. Изменения проницаемости могут быть
тяжелыми (необратимыми) или поверхностными. Наи­
более изученной моделью изменения мембранной про­
ницаемости является повреждение тяжелыми металла­
ми (ртуть, уран). Тяжелые металлы резко увеличивают
проницаемость мембраны для натрия, калия, хлора,
кальция и магния, что приводит к быстрому набуханию
клеток, распаду их цитоскелета. Увеличение поверхно­
сти клеточной мембраны за счет мембран микропиноцитозных пузырьков является признаком резкого на­
бухания клетки и ее гибели.
Увеличение объема клетки за счет поступления
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
-------
31
Таблица 2.1.
Свободные радикалы и повреждение клетки
Образование свободных радикалов
Свободные радикалы
Действие свободных радикалов
Ионизирующее излучение
Химические окислители
Канцерогены
Оксигенотерапия
Острое воспаление (гранулоциты)
Ксантиноксидаза
Химические яды (например,
четыреххлористый углерод)
Супероксид (0 2° )
Гидроксил (ОН0)
Пергидроксил (0Н 2° )
Перекись водорода (Н 202)
СС13 ° радикал
Перекисное окисление липидов клеточ­
ной поверхности и митохондриальной
мембраны. Инактивация тиоловых фер­
ментов. Разрыв нитей ДНК
Клеточные антиоксидантные системы
Глутатионпероксидаза
Каталаза
Пероксиддисмутаза
Витамин Е ( а -Токоферол)
Витамин С
В левой колонке перечислены факторы, при действии которых возникают свободные радикалы, представленные в
средней колонке вверху. Механизмы повреждения перечислены в правой колонке. Нормальная клетка имеет несколько
антиоксидантных механизмов, инактивирующих свободные радикалы, которые представлены в средней колонке внизу.
большого количества воды в связи с аномалией осмо­
тического давления сопровождается появлением щелей
и даже разрывов в мембране. Если разрывы не увели­
чиваются, то щели закрываются и исчезают. Утолщение
клеточной мембраны может быть связано с уменьше­
нием количества ионов кальция во внеклеточной жид­
кости. При этом изменяется проницаемость мембраны
для ионов натрия и калия и в клетке накапливается
жидкость.
Действие на мембрану клетки агрессивного фак­
тора вызывает ответные (реактивные) морфологичес­
кие изменения в виде увеличения количества, протя­
женности и площади мембранных структур. Захват клет­
кой различных чужеродных субстанций (жидких и плот­
ных) может осуществляться при помощи двух механиз­
мов: пиноцитоза и фагоцитоза.
Пиноцитоз (ртегп — пить) — инвагинация (впячивание) наружной клеточной мембраны с захватом
инородной жидкой субстанции, последующим смыкани­
ем мембраны, отшнуровкой ее и образованием пиноцитозного пузырька. Этот процесс наблюдается в боль­
шинстве клеток. Нередко пиноцитозные пузырьки иг­
рают роль транспортного средства для жидкостей, пе­
ресекающих таким образом иногда всю клетку (напри­
мер, в эндотелии).
Фагоцитоз (рНадетп — поедать) представляет со­
бой процесс захватывания клеткой извне и втягивания
в себя какой-либо плотной частицы путем эвагинации
(выпячивания) клеточной мембраны и формирования
фагоцитозного пузырька.
Судьба фаго- и пиноцитозных пузырьков в боль­
шинстве случаев одинакова: сливаясь в цитоплазме
клетки с первичными лизосомами они формируют мультивезикулярные тельца (при пиноцитозе) или фагосомы (при фагоцитозе). И те, и другие называют вторич­
ными лизосомами. Во вторичных лизосомах осуществ­
ляется процесс переваривания захваченных частиц с
образованием остаточных телец, которые затем вытал­
киваются из клетки наружу путем экзоцитоза (ехо —
вне). Ампутацию отростков цитоплазмы и высвобож­
дение поврежденных фрагментов внутриклеточных
структур принято называть клазматозом {с1а$1ет —
повреждать).
Клеточный ответ на аноксию, антиген-антительный конфликт или на ингибиторы метаболизма прояв­
ляется своеобразным изменением клеточной мембра­
ны в виде формирования миелиноподобных, или псевдомиелиновых структур. Они появляются в результате
перекисного окисления липидов мембран и формиру­
ются из высвобождающихся фосфолипидов путем скру­
чивания удлиненных цитоплазматических отростков
или микротрубочек. Не следует путать псевдомиелиновые фигуры и специфические миелиновые фигуры, связанные с миелином. Последние вакуолизируются и
фрагментируются в случаях демиелинизации или по­
вреждении нейронов.
Результаты повреждения
цитоплазматической мембраны
Повреждение структурной целостности цитоплаз­
матической мембраны ведет к гибели (некрозу) клет­
ки. Ограниченное (локальное) повреждение можетбыть
восстановлено, однако с некоторой потерей мембраны
(например, в эритроцитах этот процесс ведет к форми­
рованию микросфероцитов).
Нарушение «барьерной» функции сопровождает­
ся избыточным поступлением воды в клетку и развити­
ем вакуольной или гидропической дистрофии.
Патология межклеточных контактов может про­
являться в их сохранении в тех случаях, когда они обя­
заны были исчезнуть в процессе созревания клетки:
например, в эпидермисе при паракератозе (задержке
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
32
созревания и слущивания клеток). В других случаях
наблюдается распад тех клеточных соединений, кото­
рые должны существовать в норме. При этом клетки
утрачивают связь друг с другом. Это состояние может
быть вызвано уменьшением количества ионов кальция
во внеклеточной жидкости или воздействием на кле­
точную мембрану фосфолипаз. Разделенные клетки
обладают утолщенной плазматической мембраной. Аль­
терация клеточных контактов закономерно наблюдает­
ся в процессе канцерогенеза, лежит в основе наруше­
ния контактного торможения пролиферации опухоле­
вых клеток, способствует опухолевой инфильтрации и
метастазированию.
Изменения коммуникации клеток и их «узнава­
ния». Коммуникабельность клеток и распознавание
«своих» и «чужих» — необходимое свойство клеточ­
ного кооперирования. Клеточные «общение» и «узна­
вание» прежде всего базируются на различиях в струк­
туре внешних поверхностей плазматических мембран.
Особую роль в этих процессах играет гликокаликс мем­
браны с поверхностными антигенами — маркерами
определенного типа клеток. Поверхностные антигены
могут изменяться. Изменения клеточного»общения» и
«узнавания» встречаются при различных патологичес­
ких процессах (воспаление, регенерация, опухолевый
рост). Показано, что при исчезновении характерных для
данного типа клеток антигенов могут появляться «эмб­
риональные» и аномальные (например, карциноэмбри­
ональный) антигены. Изменения гликопротеидов (гликокаликса) мембраны делают ее более доступной дей­
ствию антител. Цитоплазматическая мембрана прини­
мает участие в иммунных процессах. На ее поверхнос­
ти могут фиксироваться антитела и здесь же может про­
являться антиген-антительный конфликт. Наличие ком­
плексов антиген-антитело может быть выявлено при
помощи люминесцентной микроскопии или в сканиру­
ющем электронном микроскопе.
Митохондрии — это индикаторы функционально­
го состояния клеток, наиболее чувствительные к агрес­
сии. Известно, что одним из первых признаков аутоли­
за (гибели) клетки является вакуолизация митохонд­
рий. Хотя митохондрии и относятся к стабильным струк­
турам, в клетках происходит их постоянное обновле­
ние. Деструкция (разрушение) избыточного числа ми­
тохондрий осуществляется при помощи процессов аутофагии вакуолями, которые играют роль вторичных ли­
зосом.
Митохондрии — это «энергетические станции»,
которые непосредственно участвуют в обмене через
цикл Кребса и системы транспорта электронов дыха­
тельной цепи. Производимая ими энергия конвертиру­
ема и накапливается внутри молекул АТФ в виде бога­
тых энергией фосфатных соединений (макроэргических связей). АТФ производится фосфорилированием
АДФ; эта реакция связана с окислением восстановлен­
ных веществ в дыхательной цепи ферментов. Для этого
требуется кислород.
Повреждения митохондрий
Причины повреждения (альтерации) митохондрий,
связанные с нарушением производства АТФ (рис. 2.3).
Гипогликемия
Жирные кислоты
(не все клетки)
Глюкоза
(все клетки)'
ЦИТОПЛАЗМА
Цитоплазма в световом микроскопе при окраске
гематоксилином и эозином ацидофильна, выглядит оп­
тически однородной или мелкогранулированной. В
электронном микроскопе определяются многочислен­
ные структуры (органеллы), необходимые для метабо­
лизма клетки. В части клеток в условиях патологии со­
держатся образования, неучаствующие в метаболичес­
ких процессах и не являющиеся структурно однород­
ными с цитоплазмой — это включения (жир, гликоген,
пигменты и др.).
Гипоксия
Окислительное
фосфорнлирование
(митохондрии) '
АДФ
МИТОХОНДРИИ
Митохондрии — это структуры, ограниченные дву­
мя мембранами — внешней и внутренней, имеют фор­
му цилиндра диаметром 0,5-1 нм и длиной 2-5 нм. Чис­
ло, форма и величина митохондрий широко варьируют
в различных клетках.
ИН^
^
I
АТФ
. ИИС- < В ] Нарушения Г г ^
Разобщение
Рис. 2.3. Основные биохимические процессы,
принимающие участие в продукции АТФ.
Нарушения, которые вызывают повреждения синтеза
АТФ, обозначены буквами, описание смотреть в тексте.
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
33
A. Гипогликемия: Глюкоза — главный субстрат
для производства энергии в большинстве тканей и
единственный источник энергии в клетках головного
мозга — нейронах. Поэтому низкий уровень глюкозы в
крови (гипогликемия) приводит к недостаточному про­
изводству АТФ, которое является наиболее ощутимым в
мозге.
Б. Гипоксия: Недостаток кислорода в клетках (ги­
поксия) может возникать при:
1) наличии механической преграды для дыхания
или болезней легких, которые сопровождаются нару­
шением оксигенации крови;
2) ишемии, или нарушении притока артериальной
крови к тканям в результате общих нарушений цирку­
ляции или возникновения местной преграды для тока
крови;
3) анемии (то есть, при снижении количества эрит­
роцитов и/или уровня гемоглобина в крови), что при­
водит к снижению транспорта кислорода кровью;
4) нарушении структуры гемоглобина (например,
при отравлении угарным газом (СО), при котором обра­
зуется карбоксигемоглобин, не способный к переносу
кислорода).
B. Ингибирование ферментов: например, отрав­
ление цианистым калием. Цианистый калий ингибиру­
ет цитохромоксидазу, конечный фермент в дыхатель­
ной цепи, что приводит к острому дефициту АТФ во всех
клетках органов и быстрой смерти.
Г. Разобщение окислительного фосфорилирования: разобщение окисления и фосфорилирования про­
исходит или путем химических реакций, или путем фи­
зического отделения ферментов от митохондриальной
мембраны. Митохондриальное набухание, которое яв­
ляется общим признаком для большинства типов по­
вреждений, является причиной разобщения окисли­
тельного фосфорилирования.
Виды повреждений митохондрий
Различают следующие структурные изменения
митохондрий (рис. 2.4):
— увеличение числа и размеров;
— образование мегамитохондрий;
— изменение формы;
— изменения структуры крист митохондрий.
Увеличение числа и размеров митохондрий. Из­
быточное увеличение числа митохондрий можно на­
блюдать в оптическом микроскопе. Это проявляется
появлением в цитоплазме клеток оксифильных гранул.
Такие клетки известны как онкоциты или, например, в
щитовидной железе, как клетки Гюртля. Они имеют
обильную цитоплазму, ядро в них часто отодвинуто к
периферии. Онкоциты выявляются часто в щитовидной,
паращитовидных, слюнных, бронхиальных и молочных
железах. В секретирующих клетках онкоцитарная
трансформация свидетельствует об изменении белко­
вого синтеза. Клетки, цитоплазма которых богата ми­
тохондриями, встречаются и при других патологичес­
ких состояниях (гипертрофия, воспаление, опухоли).
Мегамитохондрии. Митохондрии способны к ауто­
репликации как пластиды (аналог митохондрий) рас­
тительных клеток. Они могут расти и делиться, дости­
гать гигантских размеров, иногда больше чем ядро —
это и есть мегаметахондрии. В световом микроскопе их
можно увидеть в виде светлых круглых, очень оксифиль­
ных шариков. Мегамитохондрии встречаются, например,
в гепатоцитах при алкоголизме и при циррозах печени,
в эпителиальных клетках канальцев почек при нефро­
тическом синдроме, при дефиците рибофлавина, при
интоксикации бромидами, при некоторых мышечных
заболеваниях. Однако известно и то, что после устра­
нения интоксикации уже через несколько часов про­
исходит возврат к норме гигантских митохондрий.
Изменение формы митохондрий чаще всего
обусловлено их набуханием.
Набухание митохондрий. Оно связано с проник­
новением в митохондрию воды. Набухание необходи­
мо дифференцировать от истиного увеличения объема
митохондрий, известного под названием мегамитохон­
дрии. Набухание митохондрий наблюдается при самых
различных состояниях: голодании, гипоксии, интокси­
кациях, лихорадке, мышечных заболеваниях, назначе­
нии тироксина и т.д. Мутное набухание, описанное в
оптическом микроскопе как зернистая дистрофия клет­
ки, также сопровождается набуханием митохондрий.
Рис. 2.4. Схема повреждений митохондрий
А — нормальная митохондрия; Б — дегрануляция
митохондриального матрикса; В — сжатие и уплот­
нение
м и то хо н д р и альн о го
м атр и кса;
Г — увеличение объема, фрагментация крист и раз­
рыв наружной мембраны; Д — конденсация разру­
шенного материала; Е — образование трубочек; Ж и
3 — накопление пластинчатых крист, контактирую­
щих с внутренней мембраной; И — кальцификация
митохондрий; К — начало деления митохондрий; раз­
деление перегородкой на две части; Л — полное
деление митохондрий; М — паракристаллические
включения; Н — мегамитохондрия (двойной стрел­
кой показаны обратимые изменения).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
34
-
-
—■ —
■
■
■
■
- -= =
1п ч14го констатировано два типа набуханий.
Первый тип — с малой амплитудой набухания,
при котором изменение энергетической активности
влечет за собой обратимую альтерацию протеиновых
структур. Этот тип набухания сопровождается пасса­
жем воды через расширенное наружное пространство,
сформированное наружной мембраной, во внутреннее,
образованное кристами и выполненное матриксом. При
этом митохондриальный матрикс сжимается и становит­
ся очень плотным. После фазы контракции митохонд­
рии могут возвращаться в нормальное состояние.
Второй тип — с большой амплитудой набухания,
возникает в результате увеличения проницаемости
внутренней мембраны. Следствием этого является раз­
глаживание и фрагментация крист. Набухание с боль­
шой амплитудой вначале может корригироваться уве­
личением концентрации АТФ и магнезии, но после по­
вреждения наружной мембраны быстро становится нео­
братимым (т.е. смертельным). Оно сопровождается 1п
У1чо гибелью гранул митохондриального матрикса, ко­
торые вначале просветляются, затем уплотняются и об­
разуют хлопья во внутренней камере. Заключительный
этап гибели характеризуется тем, что обе мембраны,
внутренняя и наружная, разрываются.
При некоторых состояниях на внутренней мемб­
ране могут образовываться преципитаты фосфата каль­
ция, что ведет к кальцификации (омелотворению) ми­
тохондрий. Эти изменения также являются необрати­
мыми.
Изменения структуры крист митохондрий могут
касаться их размеров, формы и числа:
— деформация крист и уменьшение их числа
(встречается при пониженной активности ми­
тохондрий);
— увеличение числа крист митохондрий — сви­
детельство возрастающих функциональных
потребностей клетки.
Наряду с изменением крист в условиях патологии,
наблюдается изменение структуры плотных гранул ми­
тохондриального матрикса. Эти гранулы диаметром от
20 до 50 нм аккумулируют дивалентные катионы. Кро­
ме кальция, магния, фосфора и других неорганических
субстанций, матрикс плотных гранул образован проте­
инами и липидами. Их увеличение в объеме наблюда­
ется в клетках, перенасыщенных ионами кальция, что
может вести к смертельному повреждению клетки. Ги­
пертрофия (увеличение в объеме) этих гранул выявле­
на при ишемии миокарда, в гепатоцитах при интокси­
кации четыреххлористым углеродом, в мышечных клет­
ках при тетанусе. Уменьшение или исчезновение плот­
ных гранул происходит в онкоцитах, гепатоцитах и клет­
ках кишечного эпителия при ишемии.
лов. Он участвует в формировании ядерной мембраны и
аппарата Гольджи. Функция мембран,формирующих ре­
тикулум, различна в зависимости от их связи с рибосо­
мами: «шероховатый ЭР»— это место белкового синте­
за, составляющего основу клеточной секреции белка,
тогда как «гладкий ЭР» играет роль в синтезе углеводов,
метаболизме стероидов и различных токсических суб­
станций, которые необходимо нейтрализовать. Он так­
же имеет отношение к метаболизму гликогена. Разви­
тость ЭР является выражением синтетической активнос­
ти, что можно наблюдать в экзокринных клетках подже­
лудочной железы или плазмоцитах, однако накопление
продуктов синтеза в ЭР может быть обусловлено замед­
лением их экскреции. Примером этого служат Русселевские тельца — округлые включения, обнаруживаемые в
старых плазмоцитах. Русселевские тельца называют над­
гробными памятниками плазматическим клеткам. Липопротеиды, входящие в состав мембран ЭР, по мнению боль­
шинства ученых, аналогичны тем, что входят в состав
наружной клеточной мембраны. Обе мембраны могут
соединяться, и тогда ЭР открывается наружу клетки, в
частности, это происходит в феноменах клеточной сек­
реции. С другой стороны,удается рассмотреть тот момент,
когда субстанции, проникающие в клетку, появляются в
ЭР, при этом они, как правило, направляются к лизосомам. Следовательно,ЭР оберегает клетку от вторжения в
нее инородных субстанций. Описанное под названием
«дегрануляция шероховатого ЭР» уменьшение числа ри­
босом, связанных с ЭР, и общего числа рибосом часто
наблюдается в гепатоцитах при интоксикации этионином,
четыреххлористым углеродом и пиромицином. Эти изме­
нения обратимы и свидетельствуют о снижении белко­
вого синтеза. Наконец, необходимо помнить,что ЭР так­
же является пристанищем для некоторых вирусов, в час­
тности ретровирусов.
В условиях патологии можно наблюдать два вида
морфологических изменений — гиперплазию и атро­
фию эндоплазматического ретикулума.
Гиперплазия ЭР ( гладкого или шероховатого), т.е.
увеличение его количества может сопровождаться об­
разованием концентрических структур, которые в све­
товом микроскопе часто видны как участки эозино­
фильной цитоплазмы. Биохимически доказано, что в
структурах, сформированных ГЭР,увеличивается число
энзимов, ответственных за детоксикацию, таким обра­
зом, это явление свидетельствует об участии гладкого
ЭР в процессах детоксикации. Подобные изменения
неспецифичны и наблюдаются при воздействии афлотоксина, тетрахлористого углерода, ДДТ, диметилнитрозамина, фосфора, прогестерона, при вирусных инфек­
циях или опухолях (гепатома).
Атрофия ЭР, т.е. уменьшение его размеров сопро­
вождается снижением белково-синтетической функции
клетки (при голодании, болезнях печени, старении).
ЭНД О П ЛА ЗМ А ТИ ЧЕСКИ Й РЕТИКУЛУМ
АППАРАТ ГОЛЬДЖ И
Эндоплазматический ретикулум (ЭР) в цитоплазме
образует многочисленные сплетения из щелей и кана­
Аппарат Гольджи (пластинчатый комплекс).
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
35
Структуры Гольджи образованы сплющенными мешоч­
ками (вакуолями), содержащими секреторные гранулы
и анастомозами, которые взаимосвязаны с эндоплазматическим ретикулумом. В них протеины, предназначен­
ные для секреции, конъюгируются с углеводными груп­
пами. Величина аппарата Гольджи связана с синтети­
ческой активностью клетки и обусловлена либо уров­
нем наружной секреции, например, в печени или под­
желудочной железе, либо интенсивностью синтеза, не­
обходимой для жизнедеятельности самой клетки, на­
пример, в нейронах.
Морфологические проявления нарушений секре­
торной функции выражаются или в виде гиперплазии
пластинчатого комплекса, то есть увеличения площади
его мембран и количества секреторных гранул, либо в
виде атрофии пластинчатого комплекса, что сопровож­
дается редукцией (уменьшением) вакуолей и потерей
секреторных гранул.
Гиперплазия аппарата Гольджи обычно сочетает­
ся с гиперплазией эндоплазматического ретикулума.
Если синтез тех или иных веществ опережает их секре­
цию и выведение, то эти вещества накапливаются в ап­
парате Гольджи и могут его повреждать. Например, на­
копление желчи в гепатоцитах при холестазе.
Атрофия аппарата Гольджи свидетельствует о
снижении его функциональной активности. Одной из
причин такого снижения может быть белковое голода­
ние, а также нарушение взаимодействия пластинчато­
го комплекса с эндоплазматической сетью.
Л И ЗО СО М Ы
Лизосомы встречаются в клетках в норме и пато­
логии. Они участвуют в питании клетки, разрушении
клеток или их стареющих частей, тем самым облегчая
восстановление клеток или способствуя их нормально­
му созреванию. Лизосомы обеспечивают сохранность
биологического равновесия, нарушенного агрессивны­
ми агентами при многочисленных процессах — воспа­
лении, иммунной защите, нарушении коагуляции крови
и др.
Лизосомы можно определить как электронноплот­
ные структуры небольших размеров, которые имеют вид
полиморфных гранул или везикул, окруженных липопротеидной мембраной (рис. 2.5). Это определение от­
носится, главным образом, к первичным лизосомам, ко­
торые являются дериватами (производными) эндоплаз­
матического ретикулума и аппарата Гольджи. Они спо­
собны разрушать протеины, липиды, полисахариды и
нуклеиновые кислоты при помощи более 50 лизосом­
ных ферментов типа гидролаз.
Первичные лизосомы объединяются с другими
вакуолями, выбрасывая свое содержимое в них, и об­
разуют таким образом вторичные лизосомы: пинолизосомы, фаголизосомы и аутофаголизосомы или цитолизосомы (цитолизомы). Они довольно полиморфны и
богаты кислой фосфатазой. Если процесс переварива­
ния полностью не осуществляется, в них образуются
тельце
Рис. 2.5. Схема формирования первичных
и вторичных лизосом
резидуальные (остаточные) тельца или телолизосомы,
имеющие самый разнообразный вид. Одни из них уда­
ляются из клетки путем экзоцитоза, другие — путем
клазматоза. Некоторые телолизосомы подвергаются
биохимической переработке и удаляются путем диффу­
зии через клеточную мембрану. Другие могут образо­
вывать коричневатые комплексы,такие каклипофусцин,
липосидерин, гемосидерин и др., которые остаются
внутриклеточно или удаляются из клетки. Гранулы ли­
пофусцина рассматриваются некоторыми авторами как
продукты распада липопротеидов мембран и носят на­
звание «пигмент изнашивания клетки». Их называют
также третичными лизосомами.
Таким образом, лизосомы относятся к внутрикле­
точной литической, или «переваривающей» системе. В
некоторых клетках переваривающая функция может
быть доминирующей, как например, в полиморфноядер­
ных лейкоцитах. В отличие от большинства органелл,
ранее изученных, лизосомы обладают катабол ической,
а не анаболической функцией. Эту функцию лизосомы
осуществляют при помощи двух механизмов — путем
эндоцитоза и аутофагии.
Эндоцитоз. Этот процесс очень часто наблюда­
ется в проксимальных извитых канальцах почек. Про­
теины, особенно с низким молекулярным весом, после
прохождения гломерулярного фильтра реабсорбируются и накапливаются лизосомами клеток эпителия изви­
тых канальцев почек. По-видимому, именно это явле­
ние Вирхов описал под названием «мутное набухание».
Наличие в клетках канальцев почек при многих протеинуриях гранул с положительной реакцией на кислую
фосфатазу свидетельствует об их лизосомном проис­
хождении. Аналогичное накопление протеинов, осуще­
ствляемое лизосомами, может наблюдаться в печени
(клетках Купфера, мононуклеарных фагоцитах).
Аутофагия. Способность лизосом захватывать и
разрушать собственные структуры клетки объясняет,
каким образом большие молекулы, такие как гликоген
и ферритин, могут проникать в эти органеллы. Меха­
низм аутофагии начинается с образования вокруг уча­
стка цитоплазмы системы гладких мембран, которые
охватывают циркулярно этот участок и сливаются в
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
36
------- -------
форме вакуоли, в которую первичные лизосомы выб­
расывают свои энзимы. Этот феномен, описываемый
под названием «фокальный клеточный некроз», играет
роль внутреннего регулятора цитоплазмы. Можно пред­
положить, что он позволяет клетке контролировать чис­
ло ее митохондрий, репродукция которых осуществля­
ется более или менее автономно.
Феномен накопления в лизосомах лежит в основе
болезни Вильсона, при которой накапливается медь, и
гемохроматоза,сопровождающегося накоплением ферритина.
Лизосомные болезни
Пероксисомы (микротельца) представляют собой
гранулы, содержащие множество энзимов, таких как Даминоацид-оксидаза, каталаза иуриказа (отсюда назва­
ние— урикосомы). Эти органеллы выявляются среди ЭР.
Увеличение их числа в гепатоцитах описано при
применении медикаментов, снижающих уровень липемии, вирусном гепатите, лептоспирозе, в кардиомиоци­
тах при длительном воздействии этанола. Изменение
структурыурикосом было описано при болезнях Менкеса и Вильсона.
Уменьшение числа пероксисом и снижение синте­
за их ферментов наблюдается в печени при воспале­
нии, а также при опухолевом росте. Разрушение перок­
сисом отмечается при гиперлипидемии и гиперхолестеринемии.
Повреждение лизосомных мембран
Дестабилизация (лабилизация) лизосомных мемб­
ран в виде трещин и разрывов может наблюдаться при
воздействии различных агрессивных факторов: ионизи­
рующей радиации, аноксии, шоке, отравлении тетрахлористым углеродом, воздействии кремния, недостатке ви­
таминов и гипервита^инозе А, воздействии бактериаль­
ных эндотоксинов и т.д. В этих случаях гидролазы диф­
фундируют в клетку, что ведет к ее некрозу или прогрес­
сивному разрушению путем самопереваривания.
Однако имеется большое число стабилизаторов
лизосомной мембраны, защищающих ее от внешних
воздействий. К ним относятся холестерол, кортикоиды,
витамин Е в малых дозах, антигистамин и т. д. Они по­
вышают резистентность клеток по отношению к агрес­
сору. Лизосомы продуцируют также большое число
инактиваторов агрессивных агентов, например, при
воспалении, иммунных реакциях, интоксикации. Когда
эта функция избыточна и превышает силу агрессии или
блокирует ее природу, лизосомы не принимают боль­
ше участия в гомеостазе. Они становятся анормальны­
ми и растянутыми.
Недостаток лизосомных энзимов. В лизосомах
могут отсутствовать некоторые энзимы, необходимые для
нормального метаболизма клеток. Энзимопатия или дисметаболическая болезнь имеет врожденный характер и
передается по наследству по аутосомнорецессивному
типу. Дефицит энзимов наблюдается наиболее часто при
гликогенозах (болезнь Помпе, болезнь Гирке), липидозах (недостаточность липаз адипозоцитов), гепатозах
(болезнь Дабина-Джонсона). Эти состояния иногда на­
зывают «болезнями накопления». В реальной действи­
тельности речь идет не об избыточном образовании раз­
личных субстанций, а о замедлении или остановке раз­
рушения их метаболитов при нормальном синтезе. Вы­
ражение «лизосомные болезни» отражает генетический
дефицит лизосомных ферментов, а не собственно по­
вреждение лизосом. Только некоторые состояния могут
несомненно соответствовать этому термину. Это редкая
болезнь Шедиака-Хигачи, при которой выявляются круп­
ные гранулы в поврежденныхлизосомах полинуклеаров
крови. Аналогичное состояние наблюдается также у але­
утских норок и касается нарушения синтеза различных
клеточных включений, в частности, зерен меланина, что
сопровождается их избыточным накоплением в лизосо­
мах и нарушением функции. Синдром включает: альби­
низм, нейтропению, аденопатию, гепатоспленомегалию,
рецидивирующие инфекции.
ПЕРОКСИСОМЫ
Пероксисомные болезни
В настоящее время известны три синдрома, которые
рассматривают как наследственные пероксисомные болез­
ни: акаталаземия, цереброгепаторенальный синдром Целлвегера и системная недостаточность карнитина.
Акаталаземия — заболевание, в основе которо­
го лежит резкое снижение активности каталазы в
печени и других органах. Основным клиническим синд­
ромом этого заболевания являются гангренозные
изъязвления полости рта.
Цереброгепаторенальный синдром Целлвегера
характеризуется:
— отсутствием пероксисом в гепатоцитах;
— снижением каталазной активности печени до
20% и менее;
— редукцией эндоплазматического ретикулума;
— атрофией и уменьшением числа митохондрий;
— увеличением в гепатоцитах количества гранул
гликогена и липидных вакуолей.
Ведущим клиническим проявлением недостаточ­
ности пероксисом является нарушение синтеза желч­
ных кислот.
Системная недостаточность карнитина сопровож­
дается окислением жирных кислот в скелетных мыш­
цах, печени, плазме крови. В клинике наблюдается миопатия с периодическими нарушениями функции пече­
ни и головного мозга.
ЦИТОЗОЛЬ (ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЙ
МАТРИКС)
Цитозоль — это компонент цитоплазмы, струк­
турно не относящийся к органеллам и содержащий
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
37
белки, из которых происходит сборка органелл, ра­
створимых ферментов, участвующих в промежуточ­
ном обмене клетки. Его вязкость варьирует, возрастая
с увеличением количества содержащихся в нем филаментов.
Вариации плотности цитозоля
Увеличение плотности цитозоля. Это неспеци­
фический ответ на различные типы повреждающих фак­
торов: аноксию или гипоксию, интоксикацию, действие
вируса, раковую интоксикацию, ионизирующую радиа­
цию, воздействие высокой температуры, электрический
ток и т.д. Цитоплазма становится ацидофильной в све­
товом микроскопе и более плотной при обычном элек­
тронно-микроскопическом изучении в результате
уменьшения содержания в ней воды или денатурации
белков. Альтерация сопровождается в некоторых слу­
чаях дилатацией шероховатого ЭР или уплотнением
митохондриального матрикса и нуклеоплазмы. Она не
всегда обратима. При коагуляционном некрозе в элек­
тронном микроскопе видны плотные и аморфные об­
рывки гиалоплазмы, а в световом микроскопе цитоп­
лазма однообразно ацидофильна.
Уменьшение плотности цитозоля может быть
связано с уменьшением или прекращением белкового
синтеза, а также с проникновением в цитоплазму воды.
При локальном уменьшении плотности говорят о хро­
молизе.
ПАТОЛОГИЯ НЕМЕМБРАННЫХ ОРГАНЕЛЛ
Рибосомы
Рибосомы, как свободные, так и связанные с мем­
бранами эндоплазматического ретикулума, являются
необходимыми органоидами для распознавания гене­
тического кода клетки. Локализация рибосом связана
с типом синтезируемых белков. Свободные рибосомы,
находящиеся в базофильных эритробластах и в нейро­
нах, обеспечивают синтез клеточных белков. Напротив,
рибосомы, ассоциированные с мембранами ЭР, выявля­
ются во всех секретирующих клетках.
В условиях патологии рибосомы могут строить
хорошо очерченные геометрические фигуры. Напри­
мер, при воздействии афлотоксина и в опухолевых клет­
ках лимфомы Беркиттаони имеют вид спирали. Анало­
гичные изменения наблюдаются в клетках при гипотер­
мии, при кислородном голодании и дефиците белка в
организме.
Микротрубочки и микрофиламенты
Микротрубочки (макрофиламенты) занимают осо­
бое место в межклеточных сообщениях. Большинство
клеток содержат комплексы фибриллярных структур,
которые выполняют опорную, транспортную, сократи­
тельную и двигательную функции. Специализированные
клетки могут также содержать аналогичные фибриллы,
но они отличаются биомеханически.
Для некоторых органелл характерно соединение
микротрубочек в группы, обычно числом девять, напри­
мер, триплеты в центриолях, дуплеты в ресничках. Мик­
ротрубочки являются очень сложными структурами и
содержат много протеинов, а также АТФ-азу, которая
участвует в построении мерцательного эпителия.
Существуют генетические аномалии числа или рас­
положения дуплетов. Например врожденный синдром
неподвижных ресничек (синдром Картагенера) характе­
ризуется тем, что реснички покровного эпителия дыха­
тельных путей и слизистой оболочки среднего уха не­
подвижны или малоподвижны. Поэтому мукоцилиарный
транспорт резко ослаблен или отсутствует, что ведет к
хроническому воспалению дыхательных путей и среднего
уха. У таких больных неподвижны также сперматозои­
ды, так как их хвост эквивалентен ресничкам.
Отсутствие связи между периферическими и цен­
тральными дуплетами в ресничках сопровождается их
неподвижностью. Это может наблюдаться при самой
разнообразной патологии:
— при инфекционных бронхитах, сопровожда­
ющихся иммобилизацией ресничек и отсут­
ствием их движений в слизистой бронха;
— у курильщиков очень часто отмечается непод­
вижность патологически измененных ресничек,
в которых содержится множество дуплетов;
— размножение центриолей с образованием
«кист ресничек» часто наблюдается в гени­
тальном тракте женщин при хронических вос­
палительных заболеваниях (гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз и др.).
Различные вещества, например, колхицин, алка­
лоиды барвинка (винбластин, винкристин), сульфгидрильные реактивные группы (кокадилат, диамид) мо­
гут разрушать микротрубочки. Все эти вещества влия­
ют на митоз, изменяют функции клеток, связанные с
микротрубочками.
Микрофиламенты. Актиновые филаменты и мио­
зин обнаружены почти во всех клетках, независимо от
того, являются ли они мышечными или немышечным и.
Патология микрофиламентов разнообразна по
этиологии и патогенезу.
Резкое увеличение микрофиламентов находят в
эпителии желчных протоков при первичном билиарном
циррозе печени. Известно, что циркуляция желчи в пе­
чени регулируется микрофиламентозной системой. Од­
нако вопрос о том, первична или вторична аккумуля­
ция микрофиламентов в эпителии билиарной системы,
еще не решен. Увеличение количества микрофиламен­
тов описано в клетках при заживлении ран, а также в
опухолях, особенно в зонах инвазии.
Промежуточные филаменты
Промежуточные филаменты достаточно специали­
зированы в зависимости оттипа клеток. Однако в клет­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
38
■
■
■
■
=:
■
-
,
. ■ =
ках одного и того же происхождения могут встречаться
промежуточные филаменты разного типа. К промежу­
точным филаментам относятся: цитокератины — в эпи­
телиальных клетках, десмин — в мышечных клетках,
виментин — в мезенхимальных клетках, нейрофиламенты — в клетках центральной и периферической нервной
системы, глиальные филаменты — в клетках глии.
Патология промежуточных филаментов связана
с их накоплением в клетке и наблюдается при образо­
вании алкогольного гиалина (телец Мэллори), болезни
Альцгеймера и некоторых формах кардиомиопатий.
1. Гиалин Мэллори (алкогольный гиалин). Изве­
стный американский патолог Мэллори в начале века
описал в клетках печени при алкоголизме гиалиновые
включения неправильной формы, которые названы его
именем. Длительное время дискутировался вопрос об
их специфичности. Пчалин Мэллори может появлять­
ся во многих случаях, но чаще всего при алкогольном
циррозе. Экспериментально он был вызван у живот­
ных с помощью гризеофульвина (его используют в
клинике как антигрибковое средство). В настоящее
время накопление промежуточных филаментов явля­
ется морфологическим маркером хронического алко­
голизма.
2. Болезнь Альцгеймера или «пресенильная» де­
менция сопровождается образованием фибриллярных
масс в нейронах коры головного мозга у пожилых лю­
дей. Эти фибриллярные массы окрашиваются как ами­
лоидные субстанции конго-красным и дают двойное
лучепреломление в поляризованном свете. Но они все­
гда выявляются внутриклеточно, в отличие от амилои­
да, который всегда расположен экстрацеллюлярно. В
клинике у таких больных развивается слабоумие.
3. Кардиомиопатии, связанные с нарушением ме­
таболизма десмина, клинически проявляются прогрес­
сирующей недостаточностью миокарда и характеризу­
ются массивными отложениями в кардиомиоцитах ШИКнегативного материала, состоящего из промежуточных
филаментов.
ческий аппарат клетки от повреждающего излучения.
При альбинизме невозможен синтез меланина вслед­
ствие недостаточной полимеризации дериватов арома­
тических кислых аминов.
Описаны два типа белковых гранул.
Примером первого типа могут служить белковые
гранулы, обычно ацидофильные в световом микроско­
пе, ШИК-положительные (гликопротеины), наличие ко­
торых обусловлено дефицитом а^антитрипсина. Они
могут встречаться в клетках печени, почек, в нейронах,
в доброкачественных или злокачественных опухолях,
а^антитрипсин образуется в печени и ингибирует коллагеназу, а в большинстве тканей — эластазу. При де­
фиците а^антитрипсина эластаза повреждает легочную
ткань, что приводит к развитию эмфиземы.
Примером второго типа служат ацидофильные
белковые гранулы, или тельца Леви, наблюдаемые в
симпатических нейронах. Они представляют собой уд­
линенной формы эозинофильные и ШИК-негативные
образования и являются типичными для идиопатической болезни Паркинсона.
Тубулоретикулярные включения располагаются в
эндоплазматическом ретикулуме и образуют ячейки из
анастомозирующих между собой неправильных трубо­
чек. Они впервые были обнаружены в гломерулярных
капиллярах почек при аутоиммунном заболевании —
диссеминированной красной волчанке. Эти включения
имеют сходство с некоторыми вирусными включения­
ми, например, с миксовирусами. Имеется гипотеза, что
тубулоретикулярные включения имеют вирусное про­
исхождение. Они выявляются в коже, в почках, в лим­
фоцитах при различных повреждениях — склеродер­
мии, идиопатической пурпуре, синдроме Гудпасчера,
при злокачественных лимфомах.
Их можно воспроизвести экспериментально при
помощи 5-бром-деоксиуридина в культуре лимфоцитов.
Этот препарат используется в антивирусной терапии и
может демаскировать латентный вирус.
ЯДРО И ЕГО АНОМАЛИИ
ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧЕНИЯ
Секреторные гранулы. Они представлены в клет­
ках тремя разновидностями — это гранулы экзо-,эндоили нейросекретов. Важное место в патологии занима­
ет секреция аномальных (больших по объему) секре­
торных гранул при синдроме Шедиака-Хигачи.
Меланин и меланосомы. Меланин секретируется
меланоцитами кожи, специфической функцией которых
является синтез меланинового пигмента и образование
меланосом. Оба этих процесса независимы, поскольку
меланоциты могут содержат меланосомы без мелани­
на. Такие меланоциты встречаются у альбиносов и при
локальной депигментации кожи. Приультрафиолетовом
облучении в базальных кератиноцитах происходит на­
копление меланосом над апикальной частью ядра, что
формирует своеобразный экран, защищающий генети­
Ультраструктурное изучение ядра позволяет
объективно судить о его морфо-функциональном состо­
янии, а следовательно, и о клетке в целом. Ядро играет
доминирующую рольуделении клетки. Структура и раз­
меры ядра, находящегося в интерфазном (интермитозном) состоянии, зависит от его плоидности (содержа­
ния ДНК, числа хромосом) и функционального состоя­
ния. Большинство клеток содержат диплоидные ядра.
Тетраплоидные ядра, естественно, имеют больший диа­
метр, нежели диплоидные. Полиплоидия — кратное
увеличение числа набора хромосом в ядрах клеток. Уве­
личение количества полиплоидных клеток очень часто
встречается во всех органах, например, в старости, при
репаративной регенерации в печени, при гипертрофии
миокарда, при опухолевом росте. Анеуплоидия — со­
стояние, при котором встречается в ядрах неполный
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
39
набор хромосом, обусловленный хромосомными мута­
циями, выявляется в злокачественных опухолях.
Ядра различных специализированных клеток от­
личаются размерами, формой, похожи внутренней
структурой и в основном содержат гранулы, или глыбки хроматина. Хроматин — это сложная субстанция,
содержащаяся в хромосомах. Базофильная окраска
хроматина обусловлена главным образом содержани­
ем в нем ДНК. Хроматин, который виден под световым
микроскопом, называют конденсированным, а те час­
тицы хромосомной нити, которые видны только в элек­
тронном микроскопе, — деконденсированным хрома­
тином. В передаче информации, которая отвечает за
синтез белка в клетке, которая не делится, принима­
ет участие только ДНК деконденсированного хрома­
тина. Иначе говоря, как это не парадоксально, весь тот
хроматин, который можно увидеть в ядрах функциони­
рующих клеток в световбм микроскопе, не выполняет
никаких функций. Деконденсированный хроматин по­
лучил название эухромотин, то есть «хороший» хрома­
тин, поскольку он «работает», а конденсированный хро­
матин называют гетерохроматином (от греч. гетеро —
иной), то есть хроматином другого рода. Деление гете­
ро- и эухроматина является отражением функциональ­
ного состояния ядра. Поскольку ядро может перехо­
дить из состояния относительно функционального по­
коя в состояние высокой функциональной активности
и наоборот, то и соотношение гетеро- и эухроматина
не всегда постоянное. Кроме того, необходимо знать,
что понятие характера деления хроматина не всегда од­
нозначное. Например, маргинация хроматина, то есть
его разделение подядерной оболочкой, может тракто­
ваться и как признак активности ядра, и как проявле­
ние его повреждения.
Повреждения (альтерация) ядер могутбыть обра­
тимыми (сублетальные альтерации) и необратимыми
(летальными, или смертельными).
Сублетальные альтерации, обратимые
Конденсация и маргинация хроматина — накоп­
ление хроматина под мембраной ядра в виде регуляр­
ной ленты или маленьких комочков. При этом ядро не­
сколько уменьшено в объеме. Конгломерат хроматина
появляется в результате снижения рН клеток при уси­
ленном гликолизе. Этот процесс представляет собой
непосредственный ответ на разнообразную агрессию
и, несомненно, первое его проявление.
Изменение ядерной мембраны.
Вакуоли и псевдовакуоли
Известно, что ядерная мембрана состоит из двух
липопротеидных листочков (пластинок), в которых име­
ются поры или округлые отверстия. Внутренняя плас­
тинка гладкая, наружная покрыта рибосомами и нахо­
дится в контакте с эндоплазматическим ретикулумом.
В условиях патологии в ядрах могут появляться
истинные вакуоли и псевдовакуоли.
При воздействии ряда болезнетворных факторов
эта мембрана может становится прерывистой, напри­
мер, при дилятации перинуклеарных цистерн,либо об­
разовывать локальные пузырьки путем инвагинации
внутреннего листка ядерной мембраны, например, в
ответ на действие радиации. Это и есть истинные внут­
риядерные вакуоли.
Псевдовакуоли формируются путем внутриядер­
ной инвагинации цитоплазмы, окружены двумя пластин­
ками мембраны и содержат различные частицы, органеллы, в частности рибосомы. Они характерны для не­
которых типов клеток,таких как менингеальные, шванновские, невусные и т.д., а также выявляются в опухо­
левых клетках. Псевдовакуоли обнаруживаются в гепатоцитах при различных метаболических нарушениях.
Внутриядерные включения
Различают истинные включения и псевдовключе­
ния.
Истинные включения представлены некоторыми
вирусами.
Псевдовключения — это частицы гликогена (в
ядрах гепатоцитов при сахарном диабете), а также
сферические, линейные, фибриллярные структуры,
природа которых не всегда известна. В глиальных
клетках фибриллярные структуры выявляются пос­
ле воздействия гидрооксида аллюминияА1(0Н)3. Появ­
ление сферических тел связано с повышенным синте­
зом протеинов и накоплением фибриллярных структур.
Сложные структуры появляются в гепатоцитах и эпите­
лиальных клетках канальцев почек после воздействия
тяжелых металлов (РЬ и VI).
Легальные повреждения (необратимые)
Различают три типа необратимых морфологичес­
ких изменений ядра: пикноз, кариорексис и кариолизис.
Пикноз. Неблагоприятным исходом обратимой
конденсации и маргинации хроматина подядерной обо­
лочкой может быть необратимая тотальная его конден­
сация по всей площади ядра. Тогда ядро становится го­
могенным, интенсивно базофильно окрашенным и
сморщенным — это и есть пикноз. Очевидно, что когда
ядро пикнотично — оно мертвое. Нити хроматина кон­
денсируются в результате действия ДНК-азы и лизосом­
ных катепсинов, и их деструкция наступает более или
менее быстро.
Кариорексис (гех!$ — разрыв). Это раскалывание
конденсированного хроматина, обычно на небольшие
по объему, неправильной формы фрагменты, которые
могут находится внутри ядерной мембраны, если она
сохранена или располагаться в цитоплазме при ее дес­
трукции.
Кариолизис (/уз/з — растворение, расплавление)
— это вид смерти ядра, при котором хроматин более
или менее тотально дезинтегрирован и не окрашивает­
ся. Создается впечатление, что ядро лишено хромати­
на, исчезающего вследствие абсорбции окружающей
цитоплазмой.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
40
=
■
=
Считают, что кариопикноз, кариорексис и кариолизис существуют как последовательные стадии смер­
ти ядра. В действительности, очень часто, но не посто­
янно, кариорексис может наблюдаться без пикноза и
кариол изис может не наступить, если клетка умрет тот­
час после пикноза или кариорексиса, а фрагменты хро­
матина при этом элиминируются наружу.
П О ВРЕЖ Д ЕН И Я М ИТОЗА
Аномалии митотического ритма
Митотический ритм, обычно адекватный потреб­
ности восстановления стареющих, десквамированных,
погибших клеток, в условиях патологии может быть из­
менен. Замедление ритма наблюдается в стареющих или
маловаскуляризированныхтканях,увеличение ритма —
в тканях при разных видах воспаления, гормональных
воздействиях, в опухолях и др.
Аномалии развития митозов
Некоторые агрессивные агенты, действуя на фазу
5, замедляют синтез и дупликацию ДНК. К ним относят­
ся ионизирующая радиация, различные антиметаболи­
ты (метатрексат, меркапто-б-пурин, флюоро-5-урацил,
прокарбозин и др.). Их используют для противоопухо­
левой химиотерапии.
Другие агрессивные агенты действуют на фазу М
и препятсвуют образованию ахроматического верете­
на. Они изменяют вязкость плазмы, не расщепляя нити
хромосом. Такое цитофизиологическое изменение мо­
жет повлечь за собой блокаду митоза в метафазу, а за­
тем — острую смерть клетки, или митонекроз. Митонекрозы часто наблюдаются, в частности, в опухолевой
ткани, в очагах некоторых воспалений с некрозом. Их
можно вызвать при помощи подофиллина, который при­
меняется при лечении злокачественных новообразова­
ний.
Аномалии морфологии митозов
При воспалении, действии ионизирующей радиа­
ции, химических агентов и особенно в злокачествен­
ных опухолях обнаруживаются морфологические ано­
малии митозов. Они связаны с тяжелыми метаболичес­
кими изменениями клеток и могутбыть обозначены как
«абортивные митозы». Примером такой аномалии слу­
жит митоз с анормальным числом и формой хромосом;
трех-, четырех- и мультиполярные митозы.
Многоядерные клетки
Клетки, содержащие множество ядер, встречают­
ся и в нормальном состоянии, например: остеокласты,
мегакариоциты, синцитиотрофобласты. Но они встре­
чаются часто и в условиях патологии, например: клетки
Лангханса при туберкулезе, гигантские клетки инород­
ных тел, множество опухолевых клеток. Цитоплазма
таких клеток содержит гранулы или вакуоли, число ядер
может колебаться от нескольких единиц до нескольких
сотен, а объем отражен в названии — гигантские клет­
ки. Происхождение их вариабельно: эпителиальные,
мезенхимальные, гистиоцитарные. Механизм формиро­
вания гигантских многоядерных клеток различен. В
одних случаях их образование обусловлено слиянием
мононуклеарных клеток в других оно осуществляется
благодаря делению ядер без деления цитоплазмы. Счи­
тают также, что их образование может быть следстви­
ем некоторых аномалий митоза после облучения или
введения цитостатиков, а также при злокачественном
росте.
И ЗМ ЕН ЕН И Я Я Д Р Ы Ш Е К
В нормальных условиях размеры и структура яд­
рышек в большинстве случаев адекватны интенсивнос­
ти клеточного белкового синтеза.
В условиях патологии (например, в опухолевых
клетках) высокая функциональная (секреторная) актив­
ность клетки часто сопровождается увеличением объе­
ма, а иногда и количества ядрышек с их вакуолизацией.
В этих случаях говорят о ядрышковой гидропии (или
гидропическом ядрышке).
Дезинтеграция (сепарация) ядрышковых структур
на гранулы и фибриллы РНК отражает нарушение фун­
кционального состояния как ядрышек, так и клетки, и
встречается при действии различных агентов,таких как
актиномицин, афлатоксин, ионизирующая радиация и
сопровождается изменением синтеза РНК.
Таким образом, в клетке в ответ на воздействие
многих факторов могут происходить разнообразные
структурные изменения. В одних случаях речь идет
об общих стереотипных ее субмикроскопических ре­
акциях либо реверсивных (обратимых), приспособи­
тельных по отношению к изменившимся условиям су­
ществования, либо необратимых дистрофических по­
вреждений, ведущих к гибели всей клетки (апоптозу
либо некрозу). В других случаях, в клетке могут воз­
никать специфические субмикроскопические изме­
нения, тем не менее проявляющиеся на макроскопи­
ческом уровне в виде определенной нозологической
формы болезни. В таких случаях говорят о хромосом­
ных, лизосомных, пероксисомных и других заболева­
ниях.
Практически все общепатологические процессы
имеют свои ультраструктурные характеристики, кото­
рые позволяют их дифференцировать. Следовательно,
знание ультраструктурной патологии дает возможность
глубже понимать основы общепатологических процес­
сов и позволяет познать тайны еще не изученных забо­
леваний человека.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Ультраструктурные основы патологии клетки»
просьба ответить на поставленные вопросы в тестовых
заданиях. Эталоны ответов на вопросы этих заданий
можно найти в конце книги.
Глава 2. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ КЛЕТКИ
41
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 21
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 26
Выберите один правильный ответ. У больного с ишемией
(уменьшен приток артериальной крови) миокарда при элект­
ронно-микроскопическом исследовании выявлены структурные
повреждения наружной цитоплазматической мембраны карди­
омиоцитов, которые морфологически проявлялись в виде:
Выберите один правильный ответ. При изучении ульт­
раструктуры гепатоцита при хроническом венозном полнок­
1. увеличения числа и размера митохондрий;
2. уменьшения числа лизосом;
3. формирования стопок плоских цистерн и пузырь­
ков, содержащих секреторные гранулы;
4. образования псевдомиелиновых структур;
5. уплотнения цитоплазматического матрикса.
ровии (морфологическое проявление сердечной недостаточ­
ности) выявлено повреждение (альтерация) митохондрий,
причиной которого является:
1. недостаток лизосомальных энзимов;
2. активация апоптоза;
3. снижение апоптоза;
4 . гипоксия;
5. активация фагоцитоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 27
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 22
Выберите один правильный ответ. При ультраструктурном изучении эпителия слизистой оболочки носовых рако­
вин у шахтера-угольщика были отмечены структурные по­
вреждения наружной цитоплазматической мембраны, кото­
рые морфологически проявлялись в виде:
1. уменьшения числа рибосом;
2. увеличения числа фаголизосом;
3. формирования стопок плоских цистерн и пузырь­
ков, содержащих секреторные гранулы;
4. уменьшения числа и объема микровиллей эпители­
Выберите один правильный ответ. Ультраструктурное
изучение гепатоцита при общем венозном полнокровии (мор­
фологическое проявление сердечной недостаточности) вы­
явило повреждение (альтерацию) митохондрий, морфологи­
ческим проявлением которого является:
1. формирование стопок плоских цистерн и пузырь­
ков, содержащих секреторные гранулы;
2. формирование пиноцитозного пузырька;
3. избыточное накопление секрета;
4 . деформация, фрагментация и лизис крист;
5. формирование псевдомиелиновых структур.
оцитов;
5. уплотнения цитоплазматического матрикса.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 23
Выберите один правильный ответ. У больного гриппом
в эпителиоцитах бронха выявлены структурные поврежде­
ния наружной цитоплазматической мембраны, которые мор­
фологически проявлялись в виде:
1. набухания митохондрий;
2. появления третичных лизосом;
3. формирования стопок плоских цистерн и пузырь­
ков, содержащих секреторные гранулы;
4. формирования пиноцитозного пузырька;
5. уплотнения цитоплазматического матрикса.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 24
Выберите один правильный ответ. При ультраструктурном изучении макрофага, входящего в состав воспалитель­
ного инфильтрата, было отмечено значительное увеличение
количества лизосом в его цитоплазме, что является морфо­
логическим проявлением:
1. пролиферативной активности клеток;
2. активации фагоцитоза;
3. замедления фагоцитоза;
4. активации апоптоза;
5. замедления апоптоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 25
Выберите один правильный ответ. При светооптичес­
ком изучении эпителия проксимального отдела нефрона поч­
ки патологоанатом отметил наличие в ней гиалиново-капель­
ной дистрофии. При ультраструктурном изучении цитоплаз­
мы этих клеток отмечено увеличение количества лизосом в
клетке, которое служит морфологическим проявлением:
1. пролиферативной активности клеток;
2. фокального разрушения органелл;
3. замедления фагоцитоза;
4. активации апоптоза;
5. замедления апоптоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 28
Выберите один правильный ответ. При электронномикроскопическом изучении клетки в ней обнаружена дест­
рукция митохондрий, множество лизосом, содержащие вакуолизированные остатки митохондрий. Об усилении како­
го из перечисленных процессов идет речь:
1. формирования мультивезикулярных телец;
2 . гетерофагии;
3. пиноцитоза;
4 . аутофагии;
5. клазматоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 29
Выберите один правильный ответ. У больного с вы­
раженной клинической картиной интоксикации при ульт­
раструктурном изучении пункционного биоптата печени в
цитоплазме гепатоцитов обнаружены митохондрии с ф раг­
ментацией и лизисом крист и обилие ультраструктур, фор­
мирующих различной величины каналы, ограниченные од­
нослойными мембранами. Об увеличении числа (гиперпла­
зии) составляющих какой ультраструктуры идет речь в дан­
ном случае:
1. шероховатого эндоплазматического ретикулума;
2. гладкого эндоплазматического ретикулума;
3. аппарата Гольджи;
4. пиноцитозных пузырьков;
5. макрофиламентов (микротрубочек).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 30
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении гепатоцита отмечено большое
количество митохондрий с сохраненными кристами, среди
которых обнаружено необычно много плоских цистерн и пу­
зырьков, содержащих секреторные гранулы, стенки которых
образованы мембранами. Об увеличении числа (гиперпла­
зии) составляющих какой ультраструктуры идет речь в дан­
ном случае:
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
42
■
■
.............
1. шероховатого эндоплазматического ретикулума;
2. гладкого эндоплазматического ретикулума;
3 . аппарата Гольджи;
4 . пиноцитозных пузырьков;
5. макрофиламентов (микротрубочек).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 31
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении гиперсекретирующей клетки
обнаружено резкое увеличение числа ультраструктур, име­
ющих вид каналов и щелей, образованных однослойной мем­
браной, которая покрыта рибосомами. О гиперплазии (уве­
личении) каких ультраструктур, расположенных в цитоплаз­
ме, идет речь?
1. шероховатого эндоплазматического ретикулума;
2. гладкого эндоплазматического ретикулума;
3. аппарата Гольджи;
4. пиноцитозных^пузырьков;
5. макрофиламентов (микротрубочек).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 32
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении клетки в ней обнаружено зна­
чительное увеличение количества лизосом. При каком из
приведенных ниже процессов не должно наблюдаться такой
картины;
1. старении клетки;
2. фокальном разрушении органелл;
3. активации фагоцитоза;
4 . митозе клетки;
5. в процессе канцерогенеза (развития опухоли).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 33
Выберите один правильный ответ. При ультрамикроскопическом изучении эпителиальной клетки бронха в ней
обнаружены вирусы, окруженные цитоплазматической мем­
браной. Каким путем вирусы проникли в клетку:
1 . благодаря пассивному транспорту;
2 . через калий-натриевые насосы;
3 . путем пиноцитоза;
4 . путем фагоцитоза;
5. благодаря клазматозу.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 34
Выберите один правильный ответ. При ультраструктурном изучении клетки отмечена ампутация отростков цитоп­
лазмы и высвобождение фрагментов внутриклеточных струк­
тур, что свидетельствовало о:
1. пиноцитозе;
2. фагоцитозе;
3. экзоцитозе;
4 . аутофагоцитозе;
5. клазматозе.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 35
Выберите один правильный ответ. Болезнь Тей-Сакса
относится к группе болезней накопления и обусловлена на­
рушением метаболизма галактозидов в:
1. митохондриях;
2. пероксисомах;
3. гранулярной эндоплазматической сети;
4 . лизосомах;
5. аппарате Гольджи.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 36
Выберите один правильный ответ. При ультрамикроскопическом исследовании сердца была диагностирована
гипертрофия миокарда, поскольку цитоплазма кардиомио­
цитов содержала большое количество:
1. нейрофиламентов;
2. виментина;
3 . цитокератина;
4. десмина;
5. глиальных филаментов.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 37
Выберите один правильный ответ. При изучении брюш­
нотифозной гранулемы в цитоплазме макрофагов обнаруже­
но большое количество бактерий. Каким образом бактерии
проникают в клетку:
1. благодаря пассивному транспорту;
2. через калий-натриевые насосы;
3. путем пиноцитоза;
4 . путем фагоцитоза;
5. благодаря клазматозу.
Глава 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
43
Глава 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
Актуальность темы
Познание общепатологических процессов обыч­
но начинают с изучения структурных основ поврежде­
ния, поскольку любое проникновение болезнетворно­
го агента в организм уже само по себе подразумевает
повреждение клеток, органов и тканей.
Под термином «повреждение» или «альтерация»
(от лат. аНегаНо — изменение) в патологической ана­
томии принято понимать изменения структуры клеток,
межклеточного вещества, тканей и органов, которые
сопровождаются снижением уровня их жизнедеятель­
ности или ее прекращением. В группу повреждений
включены такие общепатологические процессы как ди­
строфии, апоптоз, некроз, а также атрофия. После­
дняя, представляя собой один из вариантов адаптации
организма к изменившимся условиям жизнедеятельно­
сти под влиянием неблагоприятных факторов, отнесе­
на в эту группу на основании того, что по сути является
гипобиотическим процессом.
Причины, способные вызвать повреждение, очень
разнообразны и могут действовать непосредственно или
опосредованно (через гуморальные и рефлекторные
влияния). Характер и степень повреждения зависят от
природы и силы повреждающего фактора, структурно­
функциональных особенностей органа или ткани, а так­
же от реактивности организма. В одних случаях возни. кают поверхностные и обратимые изменения, касающи­
еся обычно лишь ультраструктур, в других — глубокие и
необратимые, которые могут завершиться гибелью не
только клеток и тканей, но иногда и целых органов.
Большое количество экзогенных повреждающих
факторов, включая инфекционные и токсические (ал­
коголь, наркотики, тяжелые металлы) агенты, включа­
ясь непосредственно в различные биохимические про­
цессы клетки и межклеточных структур, вызывают в них
как морфологические, так и функциональные измене­
ния (стереотипные ответные реакции).
Точный момент, при достижении которого повреж­
дение (дистрофия) становится необратимым, приводя­
щим к смерти клетки (некрозу), является неизвестным.
Апоптоз и некроз — это местная смерть, то есть
гибель клеток и тканей при жизни организма. Он сопро­
вождается необратимыми биохимическими и структур­
ными изменениями. Некротизированные клетки прекра­
щают функционировать. Если некроз достаточно обшир­
ный, то он клинически проявляется в виде болезни (ин­
фаркт миокарда, ишемический инсульт). К не смертель­
ным повреждениям клетки можно отнести дистрофии.
Для изучения этой главы Вам необходимы знания
по анатомии человека и гистологии, касающиеся струк­
турных единиц, из которых состоят органы (например,
в почках — это нефрон, в печени — печеночная доль­
ка), по биохимии нужны сведения об обменных процес­
сах, которые поддерживают гомеостаз нормальных кле­
ток и межклеточных структур. Нужно вспомнить, что па­
ренхиму органа составляют те клетки, которые осуще­
ствляют главную функцию данного органа, например, в
сердце — это кардиомиоциты, в печени — гепатоциты
и т. д.; а строму большинства органов составляет во­
локнистая соединительная ткань, кровеносные и лим­
фатические сосуды и нервы.
Полученные знания о структуре и функции повреж­
дений очень важны и необходимы специалисту любого
медицинского профиля, поскольку нет ни одного забо­
левания, при котором не наблюдалось бы развитие аль­
терации. Кроме того, альтерация тесно связана со мно­
гими другими общепатологическими процессами и яв­
ляется причиной их развития, она также может быть од­
ним из компонентов этих процессов, например, воспа­
ления. Все вышеперечисленное свидетельствует об ак­
туальности предлагаемой для изучения темы.
Главная цель обучения — уметь распознавать ос­
новные структурные признаки альтеративных измене­
ний в органах человека, обусловленные воздействием
различных патогенных факторов и интерпретировать
функциональное значение этих изменений.
Для этого необходимо уметь:
— определять макро- и микроскопические при­
знаки различных видов дистрофий, некроза,
апоптоза и атрофии;
— определять обратимость и необратимость вы­
явленных структурных изменений;
— трактовать исход и значение альтеративных
изменений для организма.
Д И СТРО Ф И Я
Под трофикой понимают совокупность механиз­
мов, определяющих метаболизм и структурную органи­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
44
ванно клетками иммунной системы из-за присутствия
зацию клетки (ткани), необходимых для выполнения
на их мембране вирусных антигенов.
специализированной функции.
2. Нарушения функции энергетических и
Дистрофия (от греч. ду$ — нарушение и ЬгорЬо
транспортных систем, обеспечивающих метаболизм и
— питаю) — это количественные и качественные
структурную сохранность тканей (клеток), при которых
структурные изменения в клетках и/или межклеточ­
имеет место:
ном веществе органов и тканей, обусловленные на­
А. Гипогликемия: Макроэргические связи АТФ
рушением обменных процессов. При дистрофиях в
представляют собой наиболее эффективный источник
результате нарушения трофики в клетках или в меж­
энергии для клетки. АТФ производится путем окисли­
клеточном веществе накапливаются различные про­
тельного фосфорилирования АДФ; эта реакция связа­
дукты обмена (белки, жиры, углеводы, минералы,
на с окислением восстановленных веществ в дыхатель­
вода). Морфологическая сущность дистрофий выра­
ной цепи ферментов. Глюкоза — основной субстрат для
жается в:
производства энергии в большинстве тканей и един­
— увеличении или уменьшении количества ка­
ственный источник энергии в мозговых клетках. Низ­
ких-либо веществ, содержащихся в организ­
кий уровень глюкозы в крови (гипогликемия) приво­
ме в норме (например,увеличение количества
дит к недостаточному производству молекул аденозинжира в жировых депо);
— изменении1<ачества, то есть физико-химичес­ трифосфата (АТФ), что наиболее выражено в головном
мозге.
ких свойств веществ, присущих организму в
б.
Гипоксия: Недостаток кислорода в клетках (ги­
норме (например, изменение тинкториальных
поксия) может возникать при: (1) обструкции дыхатель­
свойств коллагеновых волокон при мукоидном набухании и фибриноидных изменениях);
ных путей или болезни, предотвращающей оксигенацию
— появлении обычных веществ в необычном ме­
крови в легких; (2) ишемии, или нарушении тока крови
сте (например, накопление жировых вакуолей
в тканях в результате общих или местных нарушений
в цитоплазме клеток паренхиматозных орга­
циркуляции крови; (3) анемии (то есть, при снижении
нов при жировой дистрофии);
уровня гемоглобина в крови), что приводит к сниже­
— появлении и накоплении новых веществ, ко­
нию транспорта кислорода кровью; (4) нарушении
структуры гемоглобина (например, при отравлении
торые не присущи для него в норме (напри­
угарным газом (СО)), при этом образуется метгемогломер, белка амилоида).
Таким образом, дистрофия является морфологи­ бин, не способный к переносу кислорода; это приво­
дит к такому же результату, что и при анемии.
ческим выражением нарушений метаболизма клеток
и тканей.
3. Нарушения эндокринной и нервной регуляции
Среди механизмов поддержания нормальной тро­
А. Заболевания эндокринных органов (тиреоток­
фики выделяют клеточные и внеклеточные.
сикоз, диабет, гиперпаратиреоз и т.д.)
Клеточные механизмы обеспечиваются структур­
6.
Болезни центральной и периферической не­
ной организацией клетки и ее ауторегуляцией, обеспе­ рвной систем (нарушенная иннервация, опухоли голов­
чивающейся генетическим кодом.
ного мозга).
Внеклеточные механизмы трофики обеспечива­
ются транспортными (кровь, лимфа) и интегративными
(нервная, эндокринная, гуморальная) системами ее ре­
М О Р Ф О Г Е Н Е З Д И СТРО Ф И Й
гуляции.
Среди механизмов, ведущих к развитию характер­
Непосредственной причиной развития дистрофий
могут служить:
ных для дистрофий изменений, различают инфильтра­
1.
Различные факторы, повреждающие ауто­
цию, декомпозицию (фанероз), извращенный синтез и
регуляцию клетки, среди них:
трансформацию.
A. Токсические вещества (в том числе токсины
Инфильтрация — избыточное проникновение
микроорганизмов).
продуктов обмена из крови и лимфы в клетки или меж­
Б. Физические и химические агенты: высокая и клеточное вещество и/или нарушение включения их в
низкая температуры, определенные химические веще­
метаболизм с последующим накоплением. Например,
ства (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, многие
инфильтрация белком эпителия проксимальных каналь­
органические вещества), ионизирующая радиация.
цев почек при нефротическом синдроме, инфильтрация
B. Приобретенная или наследственная ферменлипопротеидами интимы аорты и крупных артерий при
топатия (энзимопатия).
атеросклерозе.
Г. Вирусы. Цитопатогенные вирусы могут вызывать
Декомпозиция (фанероз) — распад сложных в
лизис клетки путем непосредственного прямого вклю­ химическом отношении веществ. Например, распад
чения в клеточные мембраны. Другие вирусы могут
липопротеидных комплексов и накопление в клетке
встраиваться в клеточный геном и вызывать соответ­
жира в свободном состоянии (жировая дистрофия кар­
ствующее нарушение белкового синтеза в клетке. Клет­ диомиоцитов при дифтерийной интоксикации). Распад
ки, пораженные вирусом, могут разрушаться опосредо­
полисахаридно-белковых комплексов с накоплением
Глава 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
45
свободных гликозаминогликов в тканях лежит в основе
К паренхиматозным белковым дистрофиям со вре­
мукоидного набухания соединительной ткани при рев­
мен Р.Вирхова многие патологи причисляли и продол­
матических болезнях.
жают причислять так называемую «зернистую дистро­
Трансформация — переход одного вещества в
фию», которую сам Р.Вирхов обозначил как «мутное
другое. Такова, например,трансформация углеводов в
набухание». Так принято обозначать процесс, при ко­
жиры при сахарном диабете,усиленная полимеризация
тором в цитоплазме клеток паренхиматозных органов
глюкозы в гликоген при наследственных энзимопатиях
появляется выраженная зернистость. При этом клетки
имеют вид мутных, набухших. Сами органы увеличива­
и др.
ются в размерах, становятся дряблыми и тусклыми на
Извращенный синтез — это синтез в клетках
или в тканях веществ, не встречающихся в них в нор­
разрезе, как бы ошпаренные кипятком. Предполагалось,
ме. К ним относятся: синтез аномального белка амило­
что зернистость, наблюдаемая в клетках, обусловлена
ида в клетке и образование аномальных белково-по­
накоплением в клетке зерен белка. Однако электрон­
лисахаридных комплексов амилоида в межклеточном
но-микроскопическое и гистоферментохимическое изу­
веществе, синтез белка алкогольного гиалина гепаточение «зернистой дистрофии» показало, что в ее осно­
цитом, синтез гликогена в эпителии узкого сегмента
ве лежит не накопление белка в цитоплазме, а гиперп­
нефрона при сахарном диабете.
лазия (т.е. увеличение количества) ультраструктур кле­
Характерная морфология дистрофий выявляется,
ток паренхиматозных органов как выражение функци­
как правило, на тканевом \Лклеточном уровнях, причем
онального напряжения этих органов в ответ на различ­
для доказательства связи дистрофии с нарушениями
ные воздействия; гиперплазированные ультраструкту­
того или иного вида обмена требуется применение гис­
ры клетки выявляются при светооптическом исследо­
тохимических методов. Без установления качества
вании как белковые гранулы, либо увеличение разме­
продукта нарушенного обмена нельзя верифицировать
ров ультраструктур за счет их набухания при повышен­
ной проницаемости мембран. В одних паренхиматоз­
тканевую дистрофию, т.е. отнести ее к белковым, жи­
ровым,углеводным или другим дистрофиям. Изменения
ных клетках (кардиомиоциты, гепатоциты) происходит
органа при дистрофии (размер, цвет, консистенция,
гиперплазия и набухание митохондрий и эндоплазма­
структура на разрезе) в одних случаях представлены
тического ретикулума, в других, например, в эпителии
исключительно ярко, в других — отсутствуют и лишь
извитых канальцев, гиперплазия лизосом, поглощающих
микроскопическое исследование позволяет выявить их
низкомолекулярные (в проксимальном отделе) и высо­
комолекулярные (в дистальном отделе) белки. Клини­
специфичность.
В классификации дистрофий придерживаются
ческое значение мутного набухания во всех его разно­
нескольких принципов. Выделяют дистрофии:
видностях различно. Но даже выраженные его морфо­
логические проявления, что доказано при помощи био­
I.
В зависимости от локализации нарушений об­
псий паренхиматозных органов, обычно не влекут за
мена:
собой недостаточности органа, а сопровождаются не­
1) паренхиматозные;
которым снижением функции органа. Это проявляется
2) стромально-сосудистые;
3) смешанные.
приглушенностью тонов сердца, появлением следов
П. По преобладанию нарушений того или иного
белка в моче, снижением силы сокращения мышц. В
принципе это процесс обратимый. Вместе с тем необ­
вида обмена:
1) белковые;
ходимо помнить, что если причина, вызвавшая разви­
тие зернистой дистрофии, не устранена, наступает дес­
2) жировые;
трукция липопротеидных комплексов мембранных
3) углеводные;
структур клетки и развиваются более тяжелые измене­
4) минеральные.
ния в виде паренхиматозных белковых и жировой дис­
Ш . В зависимости от генетической предраспо­
трофии.
ложенности:
Поскольку при всех паренхиматозных дистрофи­
1) приобретенные;
2) наследственные.
ях наблюдается повреждение преимущественно высо­
коспециализированных в функциональном отношении
IV. По распространенности процесса:
1) общие;
клеток, то эти дистрофии всегда сопровождаются не­
2) местные.
достаточностью функции соответствующего органа.
Знание причин, патогенеза, морфологических проявле­
ний паренхиматозных дистрофий, их исходов необхо­
П А РЕН ХИ М А ТО ЗН Ы ЕД И СТРО Ф И И
димы для изучения как общей,так и частной патологи­
ческой анатомии, поскольку этот вид дистрофий наблю­
Актуальность темы
дается практически при всех заболеваниях человека.
Паренхиматозные дистрофии — это структурные
Главная цель обучения — уметь по макро- и мик­
изменения в высокоспециализированных в функцио­
роскопическим признакам распознавать различные
нальном отношении клетках, связанные с нарушением
виды паренхиматозных дистрофий, определять их зна­
обмена веществ.
чение для организма.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
46
■=
обмена паренхиматозные дистрофии делят на белковые
Для этого необходимо уметь:
(диспротеинозы), жировые (липидозы) и углеводные.
— на основании применения гистохимических
методик исследования интерпретировать
Паренхиматозные белковые дистрофии
морфологические изменения в клетках и оп­
(диспротеинозы)
ределять основные морфологические харак­
теристики белковых, жировых и углеводных
В настоящее время к паренхиматозным белковым
паренхиматозных дистрофий;
дистрофиям (диспротеинозам) относят гиалиново-ка­
— на основании характера, степени, распрост­
пельную, гидропическую и роговую. Однако, следует
раненности и локализации паренхиматозных
подчеркнуть, что роговая дистрофия по механизму сво­
дистрофий прогнозировать исход этих про­
его развития не связана с предыдущими.
цессов и оценить их значение.
Большая часть белков цитоплазмы (простых и
При паренхиматозных дистрофиях преобладают
сложных)
находится в соединении с липидами, обра­
нарушения клеточных механизмов трофики. Различные
зуя липопротеидные комплексы. Эти комплексы состав­
виды паренхиматозных дистрофий отражают недоста­
точность определенного физиологического (фермента­ ляют основу мембран митохондрий, эндоплазматической сети, пластинчатого комплекса и других структур.
тивного) механизма, обеспечивающего выполнение
Помимо связанных белков в цитоплазме клетки содер­
клеткой специализированной функции (гепатоцит, нежатся и свободные белки.
фроцит, кардиомиоцит и т.д .). В связи с этим в разных
Сущность паренхиматозных диспротеинозов со­
органах (печень, почки, сердце и т.д .) при развитии
стоит
в изменении физико-химических и морфологи­
одного и того же вида дистрофии участвуют различные
ческих свойств белков клетки: они подвергаются либо
пато- и морфогенетические механизмы.
коагуляции, то есть свертыванию с увеличением коли­
Механизм повреждений клетки сводится к следу­
чества химических связей (например, 5—5 мостиков
ющему:
А. Вначале происходят внутриклеточное накопле­ между полипептидными цепями), либо, наоборот, колликвации (разжижению) (от слова Нциог — жидкость),
ние воды и электролиз, обусловленные нарушением
то есть распаду полипептидных цепей на фрагменты,
функции энергозависимой К+-На*-АТФазы в клеточной
что ведет к гидратации цитоплазмы. После поврежде­
мембране. В результате приток К*,
и воды в клетку
ния любой этиологии в клетке сразу увеличивается син­
ведет к «облачному» или «мутному» набуханию, что яв­
тез белков целого семейства — это, так называемые
ляется ранним и обратимым (реверсивным) результа­
белки температурного шока. Среди белков температур­
том повреждения клетки (этот эффект обусловлен на­
буханием цитоплазматических органелл, рассеянных в
ного шока наиболее изучен убиквитин, который, как
клетке).
предполагается, защищает другие белки клетки от де­
Происходят также изменения во внутриклеточных
натурации. Убиквитин играет роль «домашней хозяй­
концентрациях других электролитов (особенно К*, Са2+ ки» по наведению порядка в клетке. Соединяясь с по­
и Мд2+), поскольку их концентрации также поддержи­
врежденными белками, он способствует их утилизации
ваются активностью энергозависимых процессов в кле­
и восстановлению структурных компонентов внутрикле­
точной мембране. Эти нарушения концентрации элект­
точных органелл. При тяжелом повреждении и избы­
ролитов могут вести к беспорядочной электрической
точном накоплении комплексы убиквитин— белок мо­
активности (например, в миокардиоцитах и нейронах)
гут формировать цитоплазматические включения (на­
и ингибированию ферментов.
пример, тельца Маллори в гепатоцитах — убиквитин/
Б. За притоком ионов натрия и воды следует на­
кератин; тельца Леви в нейронах при болезни Паркин­
бухание цитоплазматических органелл. При набухании
сона — убиквитин/нейрофиламенты).
эндоплазматического ретикулума происходит отделе­
ние рибосом, что приводит к нарушению синтеза бел­
Гиалиново-капельная дистрофия
ка. Митохондриальное набухание, которое является
общим признаком для большого количества различных
При гиалиново-капельной дистрофии в цитоплаз­
типов повреждений, вызываетфизическое разобщение
ме появляются крупные гиалиноподобные белковые
окислительного фосфорилирования.
глыбки и капли, сливающиеся между собой и заполня­
3.
В условиях гипоксии клеточный метаболизм
ющие тело клетки. В основе этой дистрофии лежит ко­
изменяется от аэробного к анаэробному гликолизу.
агуляция белков цитоплазмы с выраженной деструкци­
Преобразование ведет к производству молочной кис­
ей ультраструктурных элементов клетки — фокальный
лоты и вызываетуменьшение внутриклеточной рН. Хро­
коагуляционный некроз.
матин конденсируется в ядре, происходит дальнейшее
Этот вид диспротеиноза часто встречается в поч­
разрушение мембран органелл. Разрушение лизосом­
ках, реже — в печени, и совсем редко — в миокарде.
ных мембран ведет к выходу лизосомных ферментов в
Внешний вид органов при этой дистрофии не име­
цитоплазму, которые повреждают жизненно важные
ет каких-либо характерных черт. Макроскопические
внутриклеточные молекулы.
изменения характерны для тех заболеваний, при кото­
В зависимости от нарушений того или иного вида
рых встречается гиалиново-капельная дистрофия.
Глава 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
47
В почках при микроскопическом исследовании
накопление крупных зерен белка ярко-розового цве­
та — гиалиновых капель — находят в нефроцитах. При
этом наблюдается деструкция митохондрий, эндоплазматической сети, щеточной каемки. В основе гиали­
ново-капельной дистрофии нефроцитов лежит недо­
статочность вакуолярно-лизосомного аппарата эпите­
лия проксимальных и дистальных извитых канальцев,
в норме реабсорбирующего белки. Поэтому этот вид
дистрофии нефроцитов очень часто встречается при
нефротическом синдроме и отражает реабсорбционную недостаточность извитых канальцев в отношении
белков. Этот синдром является одним из проявлений
многих заболевании почек, при которых первично
поражается гломерулярный фильтр (гломерулонефрит,
амилоидоз почек, парапротеинемиическая нефропа­
тия и др.).
В печени при микроскопическом исследовании в
гепатоцитах находят глыбки и капли белковой приро­
ды — это алкогольный гиалин, представляющий собой
на ультраструктурном уровне нерегулярные агрегаты
микрофибрилл и гиалиновые неправильной формы
включения (тельца Маллори). Образование этого бел­
ка и телец Маллори служит проявлением извращенной
белково-синтетической функции гепатоцита и выявля­
ется постоянно при алкогольном гепатите.
Исход гиалиново-капельной дистрофии неблагоп­
риятен: она завершается необратимым процессом, ве­
дущим к тотальному коагуляционному некрозу клетки.
Функциональное значение этой дистрофии очень
велико — происходит резкое снижение функции орга­
на. С гиалиново-капельной дистрофией эпителия по­
чечных канальцев связаны появление в моче белка
(протеинурия) и цилиндров (цилиндрурия), потеря бел­
ков плазмы (гипопротеинемия), нарушение ее электро­
литного баланса. Гиалиново-капельная дистрофия ге­
патоцитов нередко является морфологической основой
нарушений многих функций печени.
Гидропическая, или вакуольная дистрофия
Гидропическая, или вакуольная, дистрофия харак­
теризуется появлением в клетке вакуолей, наполненных
цитоплазматической жидкостью. Жидкость накаплива­
ется в цистернах эндоплазматического ретикулума и в
митохондриях, реже в ядре клетки. Механизм развития
гидропической дистрофии сложен и отражает наруше­
ния водно-электролитного и белкового обмена, веду­
щие к изменению коллоидно-осмотического давления
в клетке. Большую роль играет нарушение .проницае­
мости мембран клетки, сопровождающееся их распа­
дом. Это ведет к активации гидролитических фермен­
тов лизосом, которые разрывают внутримолекулярные
связи с присоединением воды. По существу такие из­
менения клетки являются выражением фокального колликвационного некроза.
Гидропическая дистрофия наблюдается в эпите­
лии кожи и почечных канальцев, в гепатоцитах, мышеч­
ных и нервных клетках, а также в клетках коры надпо­
чечников.
Причины развития гидропической дистрофии в
разных органах неоднозначны. В почках — это повреж­
дение гломерулярного фильтра (гломерулонефрит, ами­
лоидоз, сахарный диабет), что ведет к гиперфильтра­
ции и недостаточности ферментной системы нефроци­
тов, в норме обеспечивающей реабсорбцию воды; от­
равление гликолями, гипокалиемия. В печени гидропи­
ческая дистрофия возникает при вирусном и токсичес­
ком гепатитах. Причинами гидропической дистрофия
эпидермиса могут быть инфекции, аллергии. В сердце
вакуольная дистрофия возникает при ишемии. В пуль­
пе зуба при пульпитах может развиваться вакуольная
дистрофия одонтобластов.
Внешний вид органов и тканей мало изменяется
при гидропической дистрофии.
Микроскопическая картина: паренхиматозные
клетки увеличены в объеме, цитоплазма их заполнена
вакуолями, содержащими прозрачную жидкость. Ядро
смещается на периферию, иногда вакуолизируется или
сморщивается. Нарастание гидропии приводит к рас­
паду ультраструктур клетки и переполнению клетки во­
дой, появлению заполненных жидкостью баллонов, по­
этому такие изменения называют баллонной дистрофи­
ей.
Исход гидропической дистрофии, как правило,
неблагоприятный; она завершается тотальным колликвационным некрозом клетки. Поэтому функция орга­
нов и тканей при гидропической дистрофии резко сни­
жена.
Роговая дистрофия
Роговая дистрофия, или патологическое орогове­
ние, характеризуется избыточным образованием рого­
вого вещества в ороговевающем эпителии (гиперкера­
тоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества там,
где в норме его не бывает — патологическое орогове­
ние на слизистых оболочках, например, в полости рта
(лейкоплакия), пищеводе, шейке матки. Роговая дист­
рофия может быть местной или общей, врожденной или
приобретенной.
Причины роговой дистрофии разнообразны: хро­
ническое воспаление, связанное с инфекционными
агентами, действием физических и химических факто­
ров, авитаминозы, врожденное нарушение развития
кожи и др.
Исход может быть двояким: устранение вызыва­
ющей причины в начале процесса может привести к
восстановлению ткани, однако в далеко зашедших слу­
чаях наступает гибель клеток.
Значение роговой дистрофии определяется ее сте­
пенью, распространенностью и длительностью. Дли­
тельно существующее патологическое ороговение сли­
зистой оболочки (лейкоплакия) может явиться источ­
ником развития раковой опухоли. Врожденный ихтиоз
резкой степени, как правило, несовместим с жизнью.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
48
Паренхиматозные жировые дистрофии
В цитоплазме клеток содержатся в основном ли­
пиды, которые образуют с белками сложные лабильные
жиро-белковые комплексы — липопротеиды. Эти ком­
плексы составляют основу мембран клетки. Липиды
вместе с белками являются составной частью и клеточ­
ных ультраструктур. Помимо липопротеидов, в цитоп­
лазме встречаются в небольшом количестве жиры в сво­
бодном состоянии.
Паренхиматозная жировая дистрофия — это
структурные проявления нарушения обмена цитоплаз­
матических липидов, что может выражаться в накопле­
нии жира в свободном состоянии в клетках, где он не
обнаруживаются и в норме.
Причины жировой дистрофии разнообразны:
— кислородное голодание (тканевая гипоксия),
поэтому жировая дистрофия так часто встре­
чается при заболеваниях сердечно-сосудис­
той системы, хронических заболеваниях лег­
ких, анемиях, хроническом алкоголизме и т.д.
В условиях гипоксии страдают в первую оче­
редь отделы органа, находящиеся в функцио­
нальном напряжении;
— тяжелые или длительно протекающие ин­
фекции (дифтерия, туберкулез, сепсис, вирус­
ный гепатит С);
— интоксикации (фосфор, мышьяк,хлороформ,
алкоголь), ведущие к нарушениям обмена;
— авитаминозы и одностороннее (с недоста­
точным содержанием белков) питание, со­
провождающееся дефицитом ферментов и липотропных факторов, которые необходимы
для нормального жирового обмена клетки.
Нормальный метаболизм триглицеридов в пече­
ни играет центральную роль в метаболизме жиров. Сво­
бодные жирные кислоты током крови приносятся в пе­
чень, где они преобразовываются в триглицериды, фос­
фолипиды и сложные эфиры холестерина. После того,
как эти липиды формируют комплексы с белками, ко­
торые также синтезируются в клетках печени, они секретируются в плазму как липопротеины. При нормаль­
ном метаболизме количество триглицеридов в клетке
печени невелико и не может быть замечено при обыч­
ных микроскопических исследованиях.
Паренхиматозная жировая дистрофия характери­
зуется, главным образом, накоплением триглицеридов в
цитоплазме паренхиматозных клеток. Механизмы разви­
тия жировой дистрофии разнообразны. Она может воз­
никать в результате декомпозиции липопротеидов под
действием инфекций, интоксикаций, продуктов перекисного окисления липидов; может наблюдаться инфильт­
рация жирами клеток в результате недостатка фермент­
ных систем, участвующих в метаболизме жира (при ги­
поксии, инфекциях, интоксикациях); при сахарном диа­
бете наблюдается трансформация углеводов в жиры.
Наиболее часто она наблюдается в печени, реже
в почке и миокарде, и расценивается как неспецифи­
ческий ответ на большое количество типов поврежде­
ния.
Микроскопические признаки жировой дистрофии:
любой жир, находящийся в тканях, растворяется в ра­
створителях, которые используются при окраске образ­
цов ткани для микроскопического исследования. По­
этому при обычной проводке и окраске ткани (окраска
гематоксилином и эозином) клетки в самых ранних ста­
диях жировой дистрофии имеют бледную и пенистую
цитоплазму. По мере увеличения жировых включений
в цитоплазме появляются небольшие вакуоли.
Специфическая окраска на жиры требует исполь­
зования замороженных срезов, сделанных из свежей
ткани. В замороженных срезах жир остается в цитоплаз­
ме, после чего срезы окрашиваются специальными кра­
сителями. Гистохимически жиры выявляются с помощью
ряда методов: судан IV, жировой красный 0 и шарлах рот
окрашивают их в красный цвет, судан Ш — в оранже­
вый, судан черный В и осмиевая кислота — в черный,
сульфат нильского голубого окрашивает жирные кисло­
ты в темно-синий цвет, а нейтральные жиры — в крас­
ный. С помощью поляризационного микроскопа можно
дифференцировать изотропные и анизотропные липи­
ды. Анизотропные липиды, такие как холестерин и его
эфиры, дают характерное двойное лучепреломление.
Жировая дистрофия печени
Жировая дистрофия печени проявляется резким
увеличением содержания и изменением состава жиров
в гепатоцитах. В клетках печени вначале появляются
гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем мел­
кие капли их (мелкокапельное ожирение), которые в
дальнейшем сливаются в крупные капли (крупнокапель­
ное ожирение) или в одну жировую вакуоль, которая
заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на пери­
ферию. Измененные таким образом печеночные клет­
ки напоминаютжировые. Чаще отложение жиров в пе­
чени начинается на периферии, реже — в центре до­
лек; при значительно выраженной дистрофии ожире­
ние клеток печени имеет диффузный характер.
Причины жировой дистрофии печени (рис. 3.1):
накопление триглицеридов в цитоплазме клеток пече­
ни возникает в результате нарушения метаболизма при
следующих условиях:
1) когда увеличивается мобилизация жиров в жи­
ровой ткани, что приводит к увеличению количества
жирных кислот, достигающих печени, например, при
голодании и сахарном диабете;
2) когда скорость преобразования жирных кислот
в триглицериды в клетке печени увеличена из-за повы­
шенной активности соответствующих ферментных си­
стем. Это — главный механизм влияния алкоголя, кото­
рый является мощным стимулятором ферментов.
3) когда уменьшено окисление триглицеридов до
ацетил-КоА и кетоновых тел в органах, например, при
гипоксии, и приносимый током крови и лимфы жир не
окисляется — жировая инфильтрация;
Глава 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
49
тический миокардит, вызывает острую жиро­
вую дистрофию. Макроскопически сердце
дряблое, имеется желтое диффузное окраши­
вание, сердце выглядит увеличенным в объе­
ме, камеры его растянуты; в клинической кар­
тине появляются признаки острой сердечной
недостаточности.
Жировая дистрофия миокарда рассматривается
как морфологический эквивалент его декомпенсации.
Большинство митохондрий при этом распадается, по­
перечная исчерченность волокон исчезает. Развитие
жировой дистрофии миокарда чаще всего связывают не
с разрушением комплексов клеточных мембран, а с де­
струкцией митохондрий, что ведет к нарушению окис­
ления жирных кислот в клетке. В миокарде жировая
дистрофия характеризуется появлением в мышечных
клетках мельчайших жировых капель (пылевидное ожи­
Нарушения, вызывающие жировую дистрофию,
рение). При нарастании изменений эти капли (мелко­
обозначены цифрами, описание смотри в тексте.
капельное ожирение) полностью замещают цитоплаз­
му. Процесс имеет очаговый характер и наблюдается в
группах мышечных клеток, расположенных по ходу ве­
4)
когда синтез белков-акцепторов жиров недо­
нозного колена капилляров и мелких вен, чаще субэнстаточен. Таким путем возникает жировая дистрофия
до- и субэпикардиально.
печени при белковом голодании и при отравлении не­
В почках при жировой дистрофии жиры появля­
которыми гепатотоксинами, например, четыреххлори­
ются в эпителии проксимальных и дистальных каналь­
стым углеродом и фосфором.
цев. Обычно это нейтральные жиры, фосфолипиды или
Типы жировой дистрофии печени:
холестерин, который обнаруживают не только в эпите­
А. Острая жировая дистрофия печени — редкое,
но серьезное состояние, связанное с острым пораже­ лии канальцев, но и в строме. Нейтральные жиры в эпи­
телии узкого сегмента и собирательных трубок встре­
нием печени. При острой жировой дистрофии печени
чаются как физиологическое явление.
триглицериды накапливаются в цитоплазме в виде маМеханизм развития жировой дистрофии почек
леньких,ограниченных мембраной вакуолей (мелкока­
связан с инфильтрацией эпителия почечных канальцев
пельная жировая дистрофия печени).
жиром при липемии и гиперхолестеринемии (нефро­
Б. Хроническая жировая дистрофия печени может
тический синдром), что ведет к гибели нефроцитов.
возникать при хроническом алкоголизме, недоедании
Внешний вид почек: они увеличены, дряблые (при
и при отравлении некоторыми гепатотоксинами. Жи­
сочетании с амилоидозом плотные), корковое вещество
ровые капли в цитоплазме соединяются, формируя
набухшее, серое с желтым крапом, заметным на повер­
большие вакуоли (крупнокапельная жировая дистро­
хности и разрезе.
фия печени). Даже при тяжелой хронической жировой
Исход жировой дистрофии зависит от ее степе­
печени редко имеются клинические проявления дис­
ни. Если она не сопровождается грубым поломом кле­
функции печени.
точных структур, то, как правило, оказывается обрати­
Макроскопически печень при жировой дистрофии
мой. Глубокое нарушение обмена клеточных липидов в
увеличена, малокровна, тестоватой консистенции, имеет
большинстве
случаев заканчивается гибелью клетки.
желтый или охряно-желтый цвет, с жирным блеском на
Функциональное значение жировой дистрофии
разрезе. При разрезе на лезвии ножа и поверхности
велико: функционирование органов при этом резко
разреза виден налет жира.
нарушается, а в ряде случаев и прекращается. Некото­
рые авторы высказывали мысль о появлении жира в
Жировая дистрофия миокарда
клетках в период реконвалесценции и начала репара­
ции. Это согласуется с биохимическими представлени­
Жировая дистрофия миокарда характеризуется
ями
о роли пентозофосфатного пути утилизации глю­
накоплением триглицеридов в миокарде.
козы в анаболических процессах, что сопровождается
Причины жировой дистрофии миокарда:
также синтезом жиров.
— хронические гипоксические состояния, осо­
бенно при выраженной анемии. При хрони­
ПАРЕНХИ М АТО ЗНЫ Е У ГЛ ЕВ О Д Н Ы Е
ческой жировой дистрофии желтые полосы
Д ИСТРОФ ИИ
чередуются с красно-коричневыми участками
(«тигровое сердце»). Клинические признаки
Углеводы, которые определяются в клетках и тка­
обычно не сильно выражены.
нях и могут быть идентифицированы гистохимически,
— токсическое поражение, например дифтери-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
50
_
делят на полисахариды, из которых в животных тканях
выявляются лишь гликоген, гликозаминогликаны (мукополисахариды) и гликопротеиды. Среди гликозаминогликанов различают нейтральные, прочно связанные с
белками, и кислые, к которым относятся гиалуроновая,
хондроитинсерная кислоты и гепарин. Кислые глико­
заминогликаны как биополимеры способны вступать в
непрочные соединения с рядом метаболитов и осуще­
ствлять их транспорт. Главными представителями гли­
копротеидов являются муцины и мукоиды. Муцины со­
ставляют основу слизи, продуцируемой эпителием сли­
зистых оболочек и железами, мукоиды входят в состав
многих тканей.
Гистохимические методы выявления
углеводов
Полисахариды, гликозаминогликаны и гликопро­
теиды выявляются ШИК-реакцией. Сущность реакции
заключается в том, что после окисления йодной кисло­
той (или реакции с перйодатом калия) образующиеся
альдегиды дают с фуксином Шиффа красное окраши­
вание. Для выявления гликогена ШИК-реакцию допол­
няют ферментативным контролем — обработкой сре­
зов амилазой. Гликоген окрашивается кармином Беста
в красный цвет. Гликозаминогликаны и гликопротеиды
определяют с помощью ряда методов, из которых наи­
более часто применяют окраски толуидиновым синим
или метиленовым синим. Эти окраски позволяют выяв­
лять хромотропные вещества, дающие реакцию метахромазии. Обработка срезов ткани гиалуронидазой
(бактериальной,тестикулярной) с последующей окрас­
кой теми же красителями позволяет дифференцировать
различные гликозаминогликаны; это возможно также
при изменении рН красителя.
Паренхиматозная углеводная дистрофия может
быть связана с нарушением обмена гликогена или гли­
копротеидов.
Нарушение обмена гликогена
Основные запасы гликогена находятся в печени и
скелетных мышцах. Гликоген печени и мышц расходу­
ется в зависимости от потребностей организма (лабиль­
ный гликоген). Гликоген нервных клеток, проводящей
системы сердца, аорты, эндотелия, эпителиальных по­
кровов, слизистой оболочки матки, соединительной тка­
ни, эмбриональных тканей, хряща является необходи­
мым компонентом клеток и его содержание не подвер­
гается заметным колебаниям (стабильный гликоген).
Однако деление гликогена на лабильный и стабильный
условно.
Регуляция обмена углеводов осуществляется ней­
роэндокринным путем. Основная роль принадлежит
гипоталамической области, гипофизу (АКТГ,тиреотропный, соматотропный гормоны), в-клеткам островков
поджелудочной железы (инсулин), надпочечникам
(глюкокортикоиды, адреналин) и щитовидной железе.
Нарушения содержания гликогена проявляются в
уменьшении или увеличении количества его в тканях и
появлении там, где он обычно не выявляется. Эти на­
рушения наиболее ярко выражены при сахарном диа­
бете и при наследственных углеводных дистрофиях —
гликогенозах.
При сахарном диабете, развитие которого связы­
вают с патологией в-клеток островков поджелудочной
железы, что обусловливает недостаточную выработку
инсулина, происходит недостаточное использование
глюкозы тканями, увеличение ее содержания в крови
(гипергликемия) и выведение с мочой (глюкозурия).
Тканевые запасы гликогена резко уменьшаются. Это в
первую очередь касается печени, в которой нарушает­
ся синтез гликогена, что ведет к инфильтрации ее жи­
рами — развивается жировая дистрофия печени; при
этом в ядрах гепатоцитов появляются включения гли­
когена, они становятся светлыми («пустые» ядра).
С глюкозурией связаны характерные изменения
почек при диабете. Они выражаются в гликогенной ин­
фильтрации эпителия канальцев, главным образом уз­
кого и дистального сегментов. Эпителий становится
высоким, со светлой пенистой цитоплазмой; зерна гли­
когена видны и в просвете канальцев. Эти изменения
отражают состояние синтеза гликогена (полимеризация
глюкозы) в канальцевом эпителии при резорбции бо­
гатого глюкозой ультрафильтрата плазмы.
При диабете страдают не только почечные каналь­
цы, но и клубочки, их капиллярные петли, базальная
мембрана которых становится проницаемой для саха­
ров и белков плазмы. Возникает одно из проявлений
диабетической микроангиопатии — интеркапиллярный
(диабетический) гломерулосклероз.
Наследственные углеводные дистрофии, в основе
которых лежат нарушения обмена гликогена, называ­
ются гликогенозами. Гликогенозы обусловлены отсут­
ствием или недостаточностью фермента,участвующего
в расщеплении депонированного гликогена, и относят­
ся потому к наследственным ферментопатиям, или бо­
лезням накопления. В настоящее время хорошо изуче­
ны б типов гликогенозов, обусловленных наследствен­
ной недостаточностью б различных ферментов. Это
болезни Гирке (1тип), Помпе (И тип), Мак-Ардля (Утип)
и Герса (VI тип), при которых структура накапливаемо­
го в тканях гликогена не нарушена, и болезни ФорбсаКори ( I I I тип) и Андерсена (IV тип), при которых она
резко изменена.
Морфологическая диагностика гликогеноза того
или иного типа возможна при исследовании биопсии с
помощью гистоферментных методов, а также с учетом
локализации накапливаемого гликогена.
Углеводные дистрофии, связанные
с нарушением обмена гликопротеидов
При нарушении обмена гликопротеидов в клетках
или в межклеточном веществе происходит накопление
муцинов и мукоидов, называемых также слизистыми или
ГлаваЗ. ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
51
слизеподобными веществами. В связи с этим при нару­
шении обмена гликопротеидов говорят о слизистой
дистрофии.
Микроскопическое исследование. Оно позволяет
выявить не только усиленное слизеобразование, но и
изменения физико-химических свойств слизи. Многие
секретирующие клетки погибают и десквамируются,
выводные протоки желез обтурируются слизью, что
ведет к развитию кист. Нередко в этих случаях присое­
диняется воспаление. Слизь может закрывать просве­
ты бронхов, следствием чего является возникновение
ателектазов и очагов пневмонии.
Иногда в железистых структурах накапливается не
истинная слизь, а слизеподобные вещества (псевдому­
цины). Эти вещества могут уплотняться и принимать ха­
рактер коллоида. Тогда говорят о коллоидной дистрофии,
которая наблюдается, например, при коллоидном зобе.
Причины слизистой дистрофии разнообразны, но
чаще всего это воспаление слизистых оболочек в ре­
зультате действия различных патогенных раздражите­
лей (катаральное воспаление).
Слизистая дистрофия лежит в основе наследствен­
ного системного заболевания, называемого муковисцидозом, для которого характерно изменение качества
слизи, выделяемой эпителием слизистых желез: слизь
становится густой и вязкой, она плохо выводится, что
обусловливает развитие ретенционных кист и склеро­
за (кистозный фиброз). Поражаются экзокринный ап­
парат поджелудочной железы, железы бронхиального
дерева, пищеварительного и мочевого тракта, желчных
путей, потовые и слезные железы (подробнее описано
в разделе «Пренатальная патология»).
Исход в значительной мере определяется степе­
нью и длительностью избыточного слизеобразования.
В одних случаях регенерация эпителия приводит к пол­
ному восстановлению слизистой оболочки, в других —
она атрофируется, в дальнейшем склерозируется, что,
естественно, отражается на функции органа.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Паренхиматозные дистрофии» просьба ответить
на поставленные вопросы в ниже приведенных тесто­
вых заданиях. Эталоны ответов можно найти в конце
книги.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 38
Выберите один правильный ответ. У мужчины, умер­
шего от хронической алкогольной интоксикации, на вскры­
тии обнаружена резко увеличенная малокровная печень, тестоватой консистенции, желтого вида. При окраске парафи­
новых препаратов гематоксилином и эозином в цитоплазме
гепатоцитов выявлены различных размеров оптически пус­
тые вакуоли. Какая это дистрофия?
1. углеводная паренхиматозная;
2. гиалиново-капельная;
3. мезенхимальная жировая;
4. паренхиматозная жировая;
5. гидропическая.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 39
Выберите один правильный ответ. У мужчины с тяже­
лейшей интоксикацией, обусловленной сепсисом, который
и послужил непосредственной причиной смерти, на вскры­
тии выявлено «тигровое сердце». При гистохимическом ис­
следовании в цитоплазме кардиомиоцитов обнаружены ли­
пиды. Каков наиболее вероятный механизм развития этой
дистрофии;
1. декомпозиция;
2. инфильтрация;
3. трансформация;
4 . извращенный синтез;
5. нарушение секреции и застой секрета.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 40
Выберите один правильный ответ. У мужчины в слизи­
стой оболочке полости рта выявлен белесоватый участок
(лейкоплакия). При электронно-микроскопическом изучении
в цитоплазме клеток обнаружено резкое увеличение коли­
чества нитевидной формы ультраструктур (тонофибрилл)
толщиной до 10 нм, образованных кератином. На отдельных
участках многие из них превращаются в кератогиалин. Для
какого вида паренхиматозной дистрофии это характерно:
1. жировой;
2. углеводной;
3 . гиалиново-капельной;
4 . роговой;
5 . гидропической.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 41
Выберите один правильный ответ. У женщины после
переливания иногруппной крови внезапно появился озноб,
на губах герпетические высыпания. Микроскопически в боль­
шинстве клеток эпидермиса обнаруживаются крупные ваку­
оли с оттеснением ядра на периферию и сморщиванием его.
Какая наиболее тяжелая разновидность паренхиматозной
дистрофии обнаружена в эпидермисе губ?
1. жировая;
2. углеводная;
3. баллонная;
4 . гидропическая (вакуольная);
5. гиалиново-капельная.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 42
Выберите один правильный ответ. Женщина, страдав­
шая на протяжении 10 лет анемией, умерла. В нефроцитах
канальцев почек при микроскопическом исследовании вы­
явлено накопление крупных зерен белка ярко-розового цве­
та. Электронно-микроскопически обнаружена деструкция
митохондрий, эндоплазматической сети, щеточной каемки.
Микроскопическая картина почек - это проявление:
1. паренхиматозной жировой дистрофии;
2 . паренхиматозной углеводной дистрофии;
3 . баллонной дистрофии;
4 . гидропической (вакуольной) дистрофии;
5. гиалиново-капельной дистрофии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 43
Выберите один правильный ответ. У мужчины после
отравления антифризом развилась картина почечной недо­
статочности. При электронно-микроскопическом изучении
биоптата почки в клетках эпителия извитого проксимально­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
52
■
—
■
■
■
■ - ■ ■--=
-
го канальца обнаружено большое количество вакуолей, на­
бухание и гомогенизация митохондрий и деструкция их крист,
повреждение микроворсинок щеточной каемки. При свето­
оптическом изучении вакуоли оказались оптически пусты­
ми, окраска Суданом I I I отрицательная. О каком процессе
идет речь?
1. паренхиматозная жировая дистрофия;
2. гиалиново-капельная дистрофия;
3. баллонная дистрофия;
4. гидропическая дистрофия;
5. паренхиматозная углеводная дистрофия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 44
Выберите один правильный ответ. У ребенка 4-х лет
диагностирована дифтерия зева. При явлениях острой сер­
дечной недостаточности на 7-е сутки наступила смерть. На
вскрытии обнаружено, что полости сердца расширены в по­
перечнике, мышца сердца тусклая, дряблая, на разрезе пест­
рая, с желтоватыми участками. В цитоплазме некоторых кар­
диомиоцитов с сохраненной цитолеммой выявляются мел­
кие вакуоли, в ядрах отмечена маргинация и конденсация
хроматина. На замороженных срезах вакуоли окрашивают­
ся осмиевой кислотой в черный цвет. Какой вид дистрофии
обнаружен в кардиомиоцитах?
1. углеводная;
2. баллонная;
3. гиалиново-капельная;
4 . гидропическая;
5. жировая.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 45
Выберите один правильный ответ. Мужчина 30 лет умер
в результате развития гнойного перитонита (воспаление брю­
шины). На аутопсии печень увеличена в объеме, очень дряб­
лая, бледная, глинистого вида. Микроскопически в большин­
стве гепатоцитов ядра сохранены, уменьшены в объеме, ин­
тенсивно окрашиваются; цитоплазма содержит крупные и
мелкие оптически пустые вакуоли, которые при окраске ос­
миевой кислотой приобретают черный цвет. Морфологичес­
кие изменения в гепатоцитах, которые содержат вакуоли со­
ответствуют:
1. гидропической дистрофии;
2. гиалиново-капельной дистрофии;
3. паренхиматозной углеводной дистрофии;
4. роговой дистрофии;
5. паренхиматозной жировой дистрофии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 46
Выберите один правильный ответ. У женщины 35 лет с
КЬ (-) кровью родился доношенный ребенок с одногруппной
КН (+) кровью с признаками анемии. На третьи сутки появи­
лись симптомы поражения головного мозга. На пятые сутки
наступила смерть. Микроскопически в нейронах обилие пиг­
мента, выражен тигролиз и кариолизис, в цитоплазме опти­
чески пустые вакуоли, не красящиеся Суданом I I I . Морфоло­
гические изменения нейронов базальных ядер головного
мозга - это проявление:
1. роговой дистрофии;
2. гидропической дистрофии;
3. гиалиново-капельной дистрофии;
4 . паренхиматозной жировой дистрофии;
5. паренхиматозной углеводной дистрофии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 47
Выберите один правильный ответ. У больного с нефро­
тическим синдромом в эпителиальных клетках извитых про­
ксимальных канальцев нефрона при световой микроскопии
обнаружены крупные глыбки розовато-красноватого цвета.
При электронно-микроскопическом исследовании эти глыб­
ки представляют собой резко расширенные вакуоли эндоп­
лазматического ретикулума, заполненные хлопьевидными
массами. Отмечено увеличение количества лизосом, деструк­
ция митохондрий. 0 какой из нижеприведенных дистрофий
идет речь:
1. роговой дистрофии;
2. гидропической дистрофии;
3. гиалиново-капельной дистрофии;
4. углеводной дистрофии;
5. жировой дистрофии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 4 8
Выберите один правильный ответ. Мужчине 42 лет с
целью уточнения диагноза выполнена биопсия печени. При
исследовании биопсийного материала установлено, что ге­
патоциты имеют повышенную базофилию цитоплазмы. Это
свидетельствует о том, что в клетках происходит:
1. активный синтез белков;
2 . депонирование липидов;
3 . активный транспорт веществ;
4 . активное расщепление всасываемых веществ;
5. процесс митотического деления.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 49
Выберите один правильный ответ. У больного клини­
ческие признаки тяжелой интоксикации. При исследовании
биоптата печени отмечено, что гепатоциты увеличены в объе­
ме, цитоплазма их заполнена вакуолями, которые на ультраструктурном уровне представляют собой резко расширенные
цистерны эндоплазматического ретикулума, заполненные
электронно-светлой субстанцией, митохондрии набухшие со
сглаженными и фрагментированными кристами, обилие аутофаголизосом. При дополнительной окраске замороженных
срезов, имеющиеся в цитоплазме вакуоли не окрашиваются
Суданом I I I и шарлах рот, ШИК-реакция (контроль амила­
зой) отрицательная. В гепатоцитах имеет место:
1. гиалиново-капельная дистрофия;
2. углеводная;
3. жировая дистрофия;
4 . гидропическая дистрофия;
5. роговая дистрофия,
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 50
Выберите один правильный ответ. При изучении био­
птата печени в цитоплазме гепатоцитов обнаружено боль­
шое количество зерен и глыбок розоватого цвета (при ок­
раске гематоксилином и эозином), которые при электронно­
микроскопическом исследовании представляют собой круп­
ные вакуоли, заполненные денатурированным белком, коли­
чество рибосом уменьшено, митохондрии разрушены. Опи­
санные структурные изменения свидетельствуют о наличии:
1. паренхиматозной жировой дистрофии;
2. гиалиново-капельной дистрофии;
3. баллонной дистрофии;
4 . гидропической (вакуольной) дистрофии;
5. паренхиматозной углеводной дистрофии.
Глава 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
53
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 51
Выберите один правильный ответ. У мужчины, страдав­
шего циррозом печени, развилось профузное кровотечение
из варикозно расширенных вен пищевода, в результате чего
наступила смерть. На аутопсии печень мелкобугристая,
уменьшена в размерах, плотная, желтоватого цвета. При ги­
стологическом исследовании печени (окраска гематоксили­
ном и эозином) в гепатоцитах выявляются крупные оптичес­
ки пустые вакуоли, в которых содержится вещество, окра­
шенное в черный цвет при применении осмиевой кислоты и
в оранжевый - при применении красителя судан I I I . Опти­
чески пустые вакуоли гепатоцитов - это:
1. псевдовакуоли гиалоплазмы;
2. алкогольный гиалин (тельца Мэллори);
3. крупнокапельная жировая дистрофия;
4. вакуольная или гидропическая дистрофия;
5. включения гликогена.
ТЕСТОВОЕЗАДАНИЕ № 52
Выберите один правильный ответ. Мужчин умер в ре­
зультате развития гнойного перитонита (воспаления брюши­
ны). На аутопсии печень увеличена в объеме, очень дряблая,
бледная, глинистого вида. Микроскопически в большинстве
гепатоцитов ядра сохранены,уменьшены в объеме, интенсив­
но окрашиваются; цитоплазма содержит крупные и мелкие
оптически пустые вакуоли, некоторые гепатоциты содержат
в цитоплазме мелкие гомогенные капли ярко-розового цве­
та. Для подтверждения вашего диагноза срезы печени необ­
ходимо дополнительно окрасить:
1. толуидиновым синим;
2. по Перлсу;
3. Суданом I I I ;
4. конго рот;
5. достаточно окраски гематоксилином и эозином.
5. жировой стромально-сосудистой.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №
54
Выберите один правильный ответ. Женщина болела
сахарным диабетом с семи лет. Умерла от кровоизлияния в
мозг. На вскрытии почки уменьшены в размерах, поверх­
ность почек м елкозернистая, корковый слой истончен.
Большинство клубочков уменьшены, в них отмечено отло­
жение гомогенных розовых масс. В сохранившихся каналь­
цах эпителий узкого и дистального сегментов высокий, со
светлой пенистой цитоплазмой, при окраске кармином Бе­
ста цитоплазма окрашена в ярко-красный цвет. Изменения
в эпителии узкого и дистального сегментов нефрона обус­
ловлены наличием:
1. протеинов;
2.
липидов;
3.
гиалина;
4.
гликогена;
. 5.
солей мочевой кислоты.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ
№55
Выберите один правильный ответ. У больного с гипокалиемией при исследовании биоптата сердца отмечено рез­
кое расширение каналов гладкого эндоплазматического ре­
тикулума с формированием крупных цистерн, заполненных
прозрачной жидкостью, разрушение митохондрий, частичная
деструкция миофибрилл. Какой дистрофии соответствует
описанная электронно-микроскопическая картина:
1. паренхиматозной жировой;
2 . стромально-сосудистой жировой;
3 . гиалиново-капельной;
4 . гидропической;
5. углеводной.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 56
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 53
Выберите один правильный ответ. При электронно­
микроскопическом изучении миокарда мужчины, длительно
страдавшего пороком сердца, в цитоплазме кардиомиоцита
обнаружено большое количество набухших митохондрий с
деструкцией крист, а также крупных вакуолей, содержащих
осмиефильную субстанцию. Эти вакуоли, при окраске гисто­
логических препаратов Суданом Ш, имеют оранжево-крас­
ный цвет. О какой дистрофии идет речь?
1. гиалиново-капельной;
2. гидропической (вакуольной);
3. баллонной;
4. жировой паренхиматозной;
Выберите один правильный ответ. Женщина болела
сахарным диабетом с семи лет. Умерла от кровоизлияния в
мозг. На вскрытии печеньувеличена в объеме, дряблая, блед­
ная, желтого цвета, глинистого вида. Цитоплазма гепатоци­
тов светлая, пенистая. На замороженных срезах в ней выяв­
ляется вещество, красящееся Суданом I I I в оранжево-крас­
ный цвет. Макро- и микроскопические изменения печени
обусловлены наличием в гепатоцитах:
1. протеинов;
2. липидов;
3. гиалина;
4. гликогена;
5. гликопротеидов.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
54
ГЛАВА 4. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
Актуальность темы
Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дист­
рофии — это структурные проявления нарушений об­
мена веществ в соединительной ткани, выявляемые в
строме органов и стенках сосудов. Эти изменения раз­
виваются в гистионе, образованном отрезком микро­
циркуляторного русла с окружающими его элементами
соединительной ткани (основное вещество, волокнис­
тые структуры, клетки). Эти структурные изменения
могут развиваться либо в результате накопления в стро­
ме поступающих из крови и лимфы продуктов метабо­
лизма путем её инфильтрации, либо вследствие дезор­
ганизации основного вещества и волокон соединитель­
ной ткани, либо — извращенного синтеза.
В зависимости от вида нарушенного обмена стромально-сосудистые дистрофии делят на:
— белковые (диспротеинозы)
— жировые (липидозы)
— углеводные.
Стромально-сосудистые дистрофии, сопровожда­
ясь нарушением обмена веществ преимущественно в
строме органа и в стенке сосудов, обязательно ведут и
к структурным изменениям в высокоспециализирован­
ных в функциональном отношении клетках, то есть раз­
витию паренхиматозных дистрофий. Знания стромально-сосудистых дистрофий необходимы для понимания
морфологического субстрата многих распространенных
заболеваний, например,таких как атеросклероз, гипер­
тоническая болезнь, системные заболевания соедини­
тельной ткани (ревматические болезни), болезни по­
чек и др.
Главная цель обучения — уметь распознавать ос­
новные структурные признаки различных видов стромально-сосудистых дистрофий, определять причины и
механизм их развития, исходы и интерпретировать зна­
чение этих процессов для организма.
Для чего необходимо уметь:
— микроскопически, при помощи гистохимичес­
ких методик окраски препаратов, определять
структурные изменения, характерные для мукоидного, фибриноидного набухания и гиалиноза, объяснить причины и механизм их раз­
вития, исход и значение;
— определять макро- и микроскопические при­
знаки амилоидоза органов, объяснить причи­
ны и механизм их развития, исход и значение;
— определять макро- и микроскопические при­
знаки стромально-сосудистых жировых дист­
рофий, обусловленных нарушениями обмена
лабильного жира (нейтральных жиров),холе­
стерина и его эфиров и объяснить причины,
механизм их развития, исход и значение;
— определять макро- и микроскопические при­
знаки стромально-сосудистых углеводных ди­
строфий, связанные с нарушением баланса
гликопротеидов и гликозаминогликанов и
объяснить причины, механизм их развития,
исход и значение,
С ТРО М А Л Ь Н О -С О С У Д И С Т Ы Е
Б Е Л К О В Ы Е Д И СТРО Ф И И
Изменения в фибриллярных компонентах со­
единительной ткани
В соединительной ткани имеются три основных
типа волокон: коллагеновые, ретикулиновые и эласти­
ческие. Из них основное значение имеет коллаген.
Коллаген существует в нескольких формах (табл.
4.1). Основная структура всех типов коллагена являет­
ся схожей. Коллагеновые волокна образуются путем
агрегации микрофибрилл, имеют розовый цвет при ок­
раске гематоксилином и эозином и голубой или зеле­
ный при различных треххромных окрасках.
Термин ретикулин используется для обозначения
отдельных фибрилл коллагена, которые участвуют в
образовании трехмерных сетчатых структур (или рети­
кулума). Ретикулин определяется при световой мик­
роскопии только при импрегнации серебром.
Эластин. Эластические волокна составлены из
неупорядоченных сплетений фибрилл эластина вокруг
микрофибриллярной сердцевины, состоящей из кислого
гликопротеина (фибриллина). Такая структура обеспе­
чивает уникальную эластичность этих волокон, которые
широко распространены в соединительной ткани, осо­
бенно в коже, легких и кровеносных сосудах. Эласти­
ческие волокна окрашиваются в черный цвет специаль­
ными красителями (например, орсеином).
Синтез нового коллагена — неотъемлемая часть
процесса регенерации, однако, этот процесс наблюда­
ется и при хроническом воспалении. Нарушение син­
Глава 4. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
=====
55
Таблица 4.1.
Наиболее важные типы коллагена
Тип
Синтезирующие клетки
Молекулярное
строение
I
Фибробласты (гладкая мускулатура)
Две а , I , одна а ,
I цепь
II
Хондроциты
III
Местонахождение в тканях
Структура
Кожа, сухожилия, фасции, кости
Фибриллярная
Три а , I I цепи
Хрящ
Фибриллярная
Фибробласты (гладкая мускулатура)
Три 0,111 цепи
Кровеносные сосуды, ретикулярные Фибриллярная
волокна в различных тканях
IV
Эндотелиальные и эпителиальные
клетки
а , , а 2, а 3, а / х , ,
IV цепи3
Базальная мембрана, почечные клу­ Аморфная
бочки
V
Фибробласты (гладкая мускулатура)
а , , а г, а 3 V цепи 3
Базальная мембрана, кровеносные со­ Аморфная
суды
'Д ругие типы коллагена (У1-Х1) недостаточно изучены.
'Разруш ается коллагеназой, не разрушается протеазами.
’ В различных комбинациях в разных местах.
теза коллагена ведет к нарушению заживления ран и
повышенной ломкости капилляров (например, при де­
фиците витамина С). Под воздействием коллагеназ, ко­
торые выделяются клетками при воспалении, разруша­
ется тройная спираль коллагена, при этом образуются
фрагменты, восприимчивые к действию протеаз, нахо­
дящихся в воспаленной ткани. Эластин разрушается
эластазой, которую могут выделять бактерии и клетки
в очаге воспаления. И коллаген, и эластин имеют тен­
денцию к дистрофии при старении.
Изменения в основном веществе соединительной
ткани. Основное вещество состоит из тканевой жид­
кости, плазматических белков, различных гликозами­
ногликанов (сульфатированных— хондроитин-, дерматан-, гепаран- и кератансульфатов и несульфатированных — гиалуроновой кислоты) и фибронектина. Мо­
лекулы этих веществ участвуют в поддержании целост­
ности ткани и в дифференцировке клеток. Большое
количество клеток имеет поверхностные рецепторы,
которые связаны с фибронектином, ламинином и кол­
лагеном. Ламинин, коллаген IVтипа и гепарансульфат
формирует базальные мембраны. Ферменты, выделяе­
мые бактериями и клетками в очаге воспаления, ведут
к разрушению основного вещества при определенных
типах воспаления. Например, гиалуронидаза, произво­
димая вирулентными стрепто- и стафилококками, мо­
жет облегчать распространение микроорганизмов.
Клетки соединительной ткани. В соединитель­
ной ткани, помимо фибробластов, синтезирующих кол­
лаген и гликозаминогликаны и лаброцитов (тучные клет­
ки, тканевые базофилы), вырабатывающих биологичес­
ки активные вещества, находятся клетки гематогенно­
го происхождения, осуществляющие фагоцитоз (поли­
морфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты, макрофаги),
а также обеспечивающие иммунные реакции (плазмобласты, плазмоциты, лимфоциты, макрофаги). Они актив­
но участвуют в метаболизме волокон и межуточного
вещества.
К стромально-сосудистым диспротеинозам относят:
— мукоидное набухание;
— фибриноидное набухание;
— гиалиноз;
— амилоидоз.
Мукоидное набухание, фибриноидное набухание
и гиалиноз очень часто являются последовательными
стадиями дезорганизации соединительной ткани.
Амилоидоз отличается от этих процессов тем, что
в состав образующихся белково-полисахаридных ком­
плексов входит аномальный, не встречающийся в нор­
ме фибриллярный белок, который синтезируется спе­
циальными клетками — амилоидобластами.
Мукоидное набухание
Мукоидное набухание — увеличение количества
и перераспределение мукополисахаридов, преимуще­
ственно гликозаминогликанов (за счет отщепления их
от белка), в основном веществе соединительной тка­
ни. Накопление гликозаминогликанов всегда начинает­
ся с повреждения сосудов микроциркуляторного рус­
ла, что ведет к развитию тканевой гипоксии, активации
гиалуронидазы и ослабеванию связи между гликозаминогликанами и белком.
Гликозаминогликаны обладают выраженными гид­
рофильными свойствами, что на фоне повышенной сосу­
дисто-тканевой проницаемости ведет к выраженной гид­
ратации (набуханию) основного вещества соединитель­
ной ткани. Одновременно увеличивается концентрация
протеогликанов и в меньшей степени гликопротеидов.
Для выявления гликозаминогликанов используют­
ся специальные окраски (например, альциановый си­
ний, коллоидное железо). При окраске гематоксилином+эозином они имеют слабобазофильную окраску,так
как при ослабевании связи с белком высвобождаются
их кислотные радикалы. Чаще всего в практике исполь­
зуют метахроматические катионные красители, которые
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
56
окрашивают гликозаминогликаны в цвет, отличный от
собственного цвета красителя. Толуидиновый синий,
например, придает гликозаминогликанам сиреневый
или пурпурный цвет.
Микроскопически коллагеновые волокна обычно
сохраняют пучковое строение, но набухают и разволокняются. Набухание и увеличение в объеме основного
вещества приводит к тому, что клетки соединительной
ткани удаляются друг от друга. Макроскопически орга­
ны практически не изменены.
Макроскопические изменения в органах отсут­
ствуют, только в клапанах сердца возможно заметить
небольшое утолщение и набухание створок.
Локализация. Мукоидное набухание развивается
чаще всего в стенках артерий, сердечных клапанах,
эндо- и эпикарде, в капсулах суставов.
Причины:
— инфекционно-аллергические заболевания;
— ревматические болезни (ревматизм, систем­
ная красная волчанка, системная склеродер­
мия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит и др.);
— атеросклероз;
— гипертоническая болезнь;
— гипоксия.
Исход может быть двояким. Мукоидное набуха­
ние — процесс обратимый, при прекращении воздей­
ствия патогенного фактора происходит полное восста­
новление структуры и функции. Если воздействие па­
тогенного фактора продолжается, мукоидное набуха­
ние может перейти в фибриноидное набухание.
Значение. Функция органа в гистионе, где развива­
ется мукоидное набухание, нарушается незначительно.
Фибриноидное набухание
Фибриноидное набухание — глубокая и необра­
тимая дезорганизация соединительной ткани, в основе
которой лежит распад белка (коллагена, фибронектина, ламинина) и деполимеризация ГАГ, что ведет к дес­
трукции ее основного вещества и волокон, сопровож­
дающейся резким повышением сосудистой проницае­
мости и образованием фибриноида.
Фибриноид — это сложное вещество, образо­
ванное за счет белков и полисахаридов, распадаю­
щихся коллагеновых волокон и основного вещества,
а также плазменных белков крови и нуклеопротеидов разрушенных клеток соединительной ткани.
Обязательным компонентом фибриноида является
фибрин.
Микроскопически пучки коллагеновых волокон
становятся гомогенными, эозинофильными (вслед­
ствие блокирования кислотных радикалов ГАГ плаз­
менными белками и смещения рН среды в щелочную
сторону), резко ШИК-поэитивными, что свидетельству­
ет о значительном увеличении в них количества гли­
копротеидов. Окраска на фибрин всегда положитель­
ная, однако, интенсивность ее колеблется. Метахро-
мазия при окрашивании толуидиновым синим отсут­
ствует. Это связано с практически полной деструкци­
ей гликозаминогликанов.
Макроскопически органы и ткани, в которых раз­
вивается фибриноидное набухание, мало изменены.
Фибриноидное набухание носит либо системный
(распространенный),либолокальный (местный)характер.
Системное поражение отмечено при:
— инфекционно-аллергических заболеваниях
(фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями);
— аллергических и аутоиммунных болезнях
(ревматические болезни, гломерулонефрит);
— ангионевротических реакциях (фибриноид
артериол при гипертонической болезни и ар­
териальных гипертензиях).
Локально фибриноид выявляется при хроничес­
ком воспалении. Например, в дне хронической язвы
желудка, трофических язв кожи.
Исход. В исходе фибриноидного набухания иног­
да развивается фибриноидный некроз, характеризую­
щийся полной деструкцией соединительной ткани. Вок­
руг очагов некроза обычно выражена реакция макро­
фагов. В дальнейшем происходит замещение очага де­
струкции рубцовой соединительной тканью (склероз)
или гиалиноз.
Значение фибриноидного набухания. Фибриноид­
ное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекра­
щению функции органа (например, острая почечная
недостаточность при злокачественной гипертонии, ко­
торая характеризуется фибриноидными изменениями
и некрозом артериол и капилляров клубочков). Разви­
вающиеся в исходе фибриноидного некроза склероз
или гиалиноз ведут к нарушению функции клапанов
сердца (формированию пороков сердца), неподвижно­
сти суставов, сужению просвета и уменьшению эластич­
ности стенок сосудов и др.
Гиалиноз
При гиалинозе (от греч. Ьуа1о$ — прозрачный, стек­
ловидный), или гиалиновой дистрофии, в соединительной
ткани образуются однородные полупрозрачные плотные
массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ.
Гиалин — это фибриллярный белок. При иммуногистохимическом исследовании в нем обнаружива­
ют не только белки плазмы, фибрин, но и компоненты
иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции
комплемента), а также иногда липиды. Гиалиновые мас­
сы устойчивы по отношению к кислотам, щелочам, фер­
ментам, ШИК-положительны, хорошо воспринимают
кислые красители (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет.
Гиалиноз может развиваться в исходе разных
процессов:
— плазматического пропитывания;
— фибриноидного набухания (фибриноида);
— склероза.
Глава 4. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
57
Классификация. Различают:
— гиалиноз сосудов;
— гиалиноз собственно соединительной ткани.
Каждый из двух видов гиалиноза может носить
системный и местный характер.
Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются пре­
имущественно мелкие артерии и артериолы. Ему пред­
шествуют повреждение эндотелия, базальной мембра­
ны и гладкомышечных клеток стенки сосуда и пропиты­
вание ее белками плазмы крови.
Причины системного гиалиноза сосудов:
— гипертоническая болезнь;
— гипертонические состояния, гипертензии (бо­
лезни почек, опухоли эндокринных и половых
желез);
— диабет (диабетический артериологиалиноз);
— ревматические заболевания;
— атеросклероз.
Ведущими механизмами в его развитии являются:
— деструкция волокнистых структур;
— повышение сосудисто-тканевой проницаемо­
сти (плазморрагия).
С плазморрагией связаны пропитывание ткани
белками плазмы и адсорбция их на измененных волок­
нистых структурах с последующей преципитацией и
образованием белка — гиалина.
Гиалиноз мелких артерий и артериол носит систем­
ный характер, но наиболее выражен в почках, головном
мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже.
Микроскопически при гиалинозе артериолы пре­
вращаются в утолщенные стекловидные трубочки с рез­
ко суженным или полностью закрытым просветом.
Руководствуясь особенностями патогенеза гиали­
ноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
1) простой, возникающий из малоизмененных
компонентов плазмы крови (встречается чаще при ги­
пертонической болезни доброкачественного течения,
атеросклерозе и у здоровых людей);
2) липогиалин, содержащий липиды и бета-липопротеиды (обнаруживается чаще всего при сахарном
диабете);
3) сложный гиалин, строящийся из иммунных ком­
плексов, фибрина и разрушающихся структур сосудис­
той стенки (характерен для болезней с иммунопатоло­
гическими нарушениями, например, для ревматических
заболеваний).
Местный гиалиноз артерий как физиологическое
явление наблюдается в селезенке взрослых и пожилых
людей, отражая функционально-морфологические осо­
бенности селезенки как органа депонирования крови.
Исход. В большинстве случаев неблагоприятный,
поскольку процесс необратим. Гиалиноз мелких арте­
рий и артериол ведет к атрофии, деформации и смор­
щиванию органа (например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза).
Значение. Различно в зависимости от локализа­
ции, степени и распространенности гиалиноза. Распро­
страненный гиалиноз артериол может вести к функци­
ональной недостаточности органа (почечная недоста­
точность при артериолосклеротическом нефроциррозе). Ломкость сосудов ведет к развитию кровоизлия­
ний (например, геморрагический инсульт при гиперто­
нической болезни).
Гиалиноз собственно соединительной ткани
Системный гиалиноз соединительной ткани и
сосудов развивается обычно в исходе фибриноидного
набухания, ведущего к деструкции коллагена и про­
питыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.
Этот механизм развития системного гиалиноза соеди­
нительной ткани особенно часто встречается при за­
болеваниях с иммунными нарушениями (ревматичес­
кие болезни).
Местный гиалиноз как исход склероза развива­
ется в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей,
сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном
склерозе артерий, при организации тромба, инфаркта,
заживлении язв, ран, в капсулах, строме опухоли и т.д.
В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения
обмена соединительной ткани. Подобный механизм
имеет гиалиноз некротизированных тканей и фибри­
нозных наложений в плевре, перикарде и т.д. Гиалиноз
может завершать фибриноидные изменения в дне хро­
нической язвы желудка, в червеобразном отростке при
аппендиците.
Микроскопическое исследование. Пучки коллаге­
новых волокон теряют фибриллярность и сливаются в
однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные
элементы сдавливаются и подвергаются атрофии.
Макроскопическая картина. При выраженном ги­
алинозе волокнистая соединительная ткань становит­
ся плотной, хрящевидной, белесоватой, полупрозрач­
ной. При гиалинозе капсулы селезёнки она становить­
ся утолщенной, полупрозрачной (глазурная селезёнка).
Исход. В большинстве случаев неблагоприятный
в связи с необратимостью процесса, но возможно и рас­
сасывание гиалиновых масс. Так, гиалин в рубцах — так
называемых келоидах — может подвергаться разрых­
лению и рассасыванию. Обратим гиалиноз молочной
железы, причем рассасывание гиалиновых масс проис­
ходит в условиях гиперфункции желез. Иногда гиалинизированная ткань ослизняется.
Значение. Различно в зависимости от локализа­
ции, степени и распространенности гиалиноза. Мест­
ный гиалиноз может быть причиной функциональной
недостаточности органа. В рубцах он может не причи­
нять особых расстройств, за исключением косметичес­
кого дефекта.
Амилоидоз
Амилоидоз (от лат. ату1ит — крахмал) — это
стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопро­
вождается глубоким нарушением белкового обмена и
появлением аномального фибриллярного ультраструк­
турно, но светооптически гомогенного белка с отложе­
нием его в межуточной ткани и стенках сосудов.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
58
Этот диспротеиноз был впервые описан венским
патологом К. Рокитанским в 1844 под названием «саль­
ная болезнь», поскольку своеобразные изменения парен­
химатозных органов при этой патологии, помимо резкого
уплотнения, сопровождались приобретением восковидно­
го, сального вида. Спустя несколько лет, выдающийся не­
мецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то, что ве­
щество, которое откладывается в органах, подобно крах­
малу, под действием йода и серной кислоты окрашивает­
ся в синий цвет. Это вещество он назвал амилоидом, а
«сальную болезнь» — амилоидозом. Белковая природа
амилоида была установлена Кюне в 1865 году.
Амилоид в гистологических препаратах очень по­
хож на гиалин и выглядит в световом микроскопе как
бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный,
розового цвета белок.
Термином «амилоид» обозначают разнообразные
фибриллярные белки, которые могут депонироваться в
соединительной ткани при определенных патологичес­
ких состояниях. Все типы амилоида имеют следующие
физико-химические характеристики:
1) при нанесении йодидов на свежую ткань, содер­
жащую амилоид, она окрашивается в коричневый цвет.
2) в гистологических препаратах амилоид может
выглядеть следующим образом:
а) при окраске гематоксилином и эозином име­
ет гомогенно розовый цвет;
б) в поляризованном свете амилоид, окрашен­
ный конго красным, обладаетсветло-зеленым
двойным лучепреломлением;
в) при окраске метилвиолетом, йод грюн, конго
рот амилоид демонстрирует метахромазию,
окрашиваясь в кирпично-красный цвет (при­
мечание: когда вещество окрашивается в цвет,
который отличается от цвета красителя, это
называется метахромазией);
г) амилоид выявляется иммуногистохимически
при помощи антител, специфичных для раз­
личных подтипов фибрилл;
3) при электронной микроскопии амилоид выяв­
ляется в виде неветвящихся фибрилл толщиной 7.510 нм;
4) при рентгендифракционном исследовании ус­
тановлено, что амилоид представляет собой гофриро­
ванную бета-слоистую структуру. Это делает белок
очень устойчивым к ферментативному расщеплению и
способствует накоплению его в тканях.
Химический состав
Химическая структура белка амилоида весьма раз­
нообразна. Однако для практики их можно разделить
на две группы:
А. Амилоид из иммуноглобулинов: В А1.амилои­
де белок составлен из фрагментов легких це­
пей молекул иммуноглобулинов. А1. синтези­
руются неопластическими плазматическими
клетками (миелома) и В-лимфоцитами (В-клеточные лимфомы).
Б.
Амилоид другого происхождения: фибриллы
которого составлены из:
1) сывороточного амилоид-ассоциированого бел­
ка (молекулярная масса его — 18,000), который произ­
водится печенью и является белком острой фазы (появ­
ляется при наличии любого воспалительного процесса);
2) преальбумина;
3) других пептидных фрагментов (АА-, АР-, А5-, АО-).
Кроме того, все амилоиды содержат небольшие
количества Р-белка амилоида и, обычно, гепарансульфат, который и обусловливает его метахроматические
свойства.
Классификация
Клиническая классификация амилоидоза основа­
на на типе белка и типе ткани, в которой он накаплива­
ется, распространенности и возможной причине его
возникновения.
А. Системный амилоидоз:
1. Первичный системный амилоидоз развивается
при различных заболеваниях, преимущественно опухо­
левой природы, при которых наблюдается повышенный
уровень в крови иммуноглобулинов и их отдельных
фрагментов. У 5-15% пациентов с первичным амилои­
дозом, обнаруживают миеломную болезнь (опухоль из
плазматических клеток, синтезирующих фрагменты им­
муноглобулинов). У остальных же пациентов нет при­
знаков развития опухолевого процесса, однако в кро­
ви и моче все же обнаруживаются моноклональные
иммуноглобулины и/или их свободные легкие цепи; в
костном мозге определяется большое количество плаз­
матических клеток. Такое состояние, при котором на­
блюдается повышенный синтез моноклональных имму­
ноглобулинов и/или их свободных легких цепей без
выраженных признаков накопления самих клеток, было
названо В-клеточной дискразией.
При первичном амилоидозе амилоид откладыва­
ется преимущественно в сердце, желудочно-кишечном
тракте, языке, коже и нервах.
2. Семейный (генетически обусловленный) ами­
лоидоз наблюдается довольно редко, выделяют не­
сколько его форм. Тип амилоида — АР или АА. Семей­
ный амилоидоз классифицируется на нейропатический,
нефропатический и сердечный, в зависимости от пре­
обладания поражения той или иной системы. Наибо­
лее изученным заболеванием данной группы является
семейная средиземноморская лихорадка, которая пе­
редается по наследству по аутосомно-рецессивному
механизму. При данном заболевании наблюдается пе­
риодическое воспаление серозных оболочек (брюши­
ны, плевры, перикарда), сопровождающееся лихорад­
кой. В результате мутации одного из генов у данных
больных синтезируется вещество, названное пирином.
Его биологическая роль недостаточно еще изучена, од­
нако предполагается, что пирин ингибирует нейтрофи­
лы и, таким образом, регулирует выраженность воспа­
лительного ответа. При этом даже малейшие травмы
приводят к развитию острого воспаления.
Глава 4. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
=
59
Таблица 4.2.
Типы б е л к а ам илоида
Связанные заболевания
Тип белка
ам илоида
Основной источник
АЕ
Легкие цепи иммуноглобулинов
Первичный амилоидоз
Плазмоклеточная миелома
В-клеточная злокачественная лимфома
Язык сердце Ж КТ печень, се­
лезенка, почки
АА
Сывороточный А протеин ( а ,глобулин)
Ревматоидный артрит
Язык сердце Ж КТ
АА
Сывороточный А протеин (о^- Хронические инфекции (туберкулез лепра,
бронхо-эктатическая болезнь хронический
глобулин)
остеомиелит)
Болезнь Ходжкина
Воспалительные заболевания мочевого
пузыря
Печень, почки, селезенка
АА
Сывороточный А прцтеин (а-гло- Семейная средиземноморская лихорадка
булин)
Печень, почки, селезенка
АР
Преальбумин
Семейный амилоидоз (португальский,
шведский и д р .)
Периферические нервы почки
А5
Преальбумин
Сердечный амилоидоз
Сенильный амилоидоз
Сердце
Сердце, селезенка,
поджелудочная железа
Сосуды мозга
Церебральная амилоидная ангиопатия
АЕ
П редш ественники п ептидны х Медуллярный рак щитовидной железы
гормонов (например, кальцито­ Аденомы из клеток островкового аппарата
нина)
поджелудочной железы
Аб
Неизвестен
А Ц б е те г
Лихеноидный амилоидоз
А 4 пептид* или белок — пред­ Болезнь Альцгеймера
шественник бетаамилоида
Синдром Дауна
Локализация
Местно в опухолях
Кожа (дерма)
Нейрофибрилярные сплете­
ния, бляшки и сосуды мозга
(ангиопатия)
* А4 пептид — пептид, определяемый при болезни Альцгеймера (МВ 40 00 ), возникающий из предшественника с МВ
40000, который определяется в крови и цереброспинальной жидкости (кодируется в 21 хромосоме).
ственников определенных пептидных гормонов (напри­
3.
Вторичный амилоидоз с преимущественным
мер, кальцитонина).
накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, ки­
Г. Сен и льн ы й ам илоидоз: небольшие количества
шечнике, надпочечниках. Он возникает при хроничес­
амилоида (А5) часто обнаруживаются в сердце, подже­
ких воспалительных заболеваниях, таких как туберку­
лудочной железе и селезенке у пожилых людей. В пос­
лез, сифилис, лепра, хронические нагноительные про­
ледних стадиях сахарного диабета амилоидоз возникает
цессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хро­
в пораженных панкреатических островках. Предпола­
нический пиелонефрит). Белок амилоида (АА) возни­
гается, что это особый тип амилоида, составленного из
кает из б^глобулина плазмы крови.
полипептидов, синтезируемых островковыми клетками,
Б. О граниченны й (м е стн ы й ) ам и л о и д о з: огра­
которые имеют гормональную активность, воздействуя
ниченный амилоидоз может иметь узловую, опухоле­
на утилизацию глюкозы в мышцах.
подобную форму. Он встречается редко и наблюдает­
Клетки, которые синтезируют структурные компо­
ся в языке, мочевом пузыре, легких и коже. Накопле­
ненты амилоида, принято называть амилоидобластами.
ние амилоида обычно связано с небольшими новооб­
При различных формах амилоидоза роль амилоидобларазованиями из плазматических клеток. При болезни
стов выполняют разные клетки. Предполагают, что му­
Альцгеймера, скопления амилоида особого типа опре­
тации и появление клонов амилоидобластов связаны с
деляются во внеклеточном веществе мозга (в виде
длительной антигенной стимуляцией. При генерализо­
бляшек).
ванных формах амилоидоза — это главным образом мак­
В.
Амилоид в н ово о бр азо ван и ях: амилоид на­
рофаги, плазматические и миеломные клетки (возмож­
капливается в строме большого количества эндокрин­
но, фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциных новообразований, например, медуллярного рака
ты). При локализованных формах амилоидоза в этой
щитовидной железы. При этом тип белка амилоида —
роли выступают кератиноциты и клетки АР1Ю-системы.
АЕ, который обычно образуется из молекул предше­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
60
Амилоид накапливается:
— в интиме или адвентиции мелких кровенос­
ных сосудов;
— в интерстициальной ткани походу ретикуляр­
ных и коллагеновых волокон;
— в базальной мембране эпителиальных структур.
Макро- и микроскопическая характеристика
амилоидоэа
Внешний вид органов при амилоидозе зависит
от степени развития процесса. Если отложения ами­
лоида небольшие, внешний вид органа изменяется
мало и амилоидоз диагностируется лишь при микро­
скопическом исследовании. При выраженном амило­
идозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с
сальным блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение периферических нервов, макроглоссия). Поврежденные ткани имеют более плотную кон­
систенцию и сниженную эластичность по сравнению
с нормальными тканями. Поэтому кровеносные сосу­
ды, пораженные амилоидозом, не могут достаточно
сокращаться и имеют тенденцию кровоточить при по­
вреждении; вследствие этого диагностическая био­
псия может сопровождаться кровотечением и/или
кровоизлиянием.
Признаками наиболее выраженного поражения
ткани являются бледно-серый оттенок и своеобразный
восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.
В селезенке амилоид может откладываться как
изолированно в лимфатических фолликулах, так и рав­
номерно по всей пульпе. В первом случае амилоидноизмененные фолликулы увеличенной и плотной селе­
зенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен,
напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во вто­
ром случае селезенка увеличена, плотная, коричнево­
красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (саль­
ная селезенка). Саговая и сальная селезенка — после­
довательные стадии процесса.
В почках амилоид откладывается в стенках прино­
сящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и
мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и
в строме. Почки становятся плотными, большими и «саль­
ными». По мере нарастания процесса клубочки полнос­
тью замещаются амилоидом, разрастается соединитель­
ная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.
В печени отложение амилоида наблюдается меж­
ду звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов,
по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов,
протоков и в соединительной ткани портальных трак­
тов. По мере накопления амилоида печеночные клетки
атрофируются и погибают. При этом печень увеличена,
плотная, выглядит «сальной».
В кишечнике амилоид выпадает в строме ворсин
слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как сли­
зистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко
выраженном амилоидозе железистый аппарат кишеч­
ника атрофируется.
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусто­
ронний, отложение амилоида встречается в корковом
веществе по ходу сосудов и капилляров.
В сердце амилоид обнаруживается под эндокар­
дом, в волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде
по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к рез­
кому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно
становится очень плотным, миокард приобретает саль­
ный вид.
В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид
выпадает по ходу межмышечной соединительной тка­
ни, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отложе­
ния амилоидного вещества. Мышцы становятся плотны­
ми, полупрозрачными.
В легких отложения амилоида появляются сначала
в стенках разветвлений легочных артерии и вены, а так­
же в перибронхиальной соединительной ткани. Позже
амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.
В головном мозге при старческом амилоидозе ами­
лоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и обо­
лочках.
Амилоидоз кожи характеризуется диффузным от­
ложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикуляр­
ном слое, в стенках сосудов и базальных мембранах
сальных и потовых желез, что сопровождается деструк­
цией эластических волокон, резкой атрофией эпидер­
миса и придатков кожи.
Амилоидоз поджелудочной железы имеет некото­
рое своеобразие. Помимо поражения артерий железы,
встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в
глубокой старости.
Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.
Функциональное значение определяется степенью
развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к
дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы
органов, к их функциональной недостаточности. При
выраженном амилоидозе чаще всего наблюдается хро­
ническая почечная, реже — печеночная, сердечная,
легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нару­
шенного всасывания) недостаточность.
СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ
Стромально-сосудистые жировые дистрофии воз­
никают при нарушениях обмена лабильного жира (ней­
тральных жиров) или холестерина и его эфиров.
Нарушения обмена нейтральных жиров
Нейтральные жиры— это лабильные жиры, обес­
печивающие энергетические запасы организма. В сво­
бодном состоянии они локализуются в жировых клет­
ках жировых депо: подкожной, забрюшинной клетчат­
ки и клетчатки средостения, брыжейки, сальника, эпи­
карда, костного мозга. Жировая ткань выполняет не
только обменную, но и опорную, механическую функ­
цию, поэтому она способна замещать атрофирующиеся
Глава 4. СТРОМАЛ ЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
61
ткани.
Нарушение обмена нейтральных жиров проявля­
ется в увеличении их запасов в жировой ткани. Оно
может быть общим и местным.
Ожирение, или тучность, — увеличение количе­
ства нейтральных жиров в жировых депо. Оно носит
общий характер и выражается в избыточном отложе­
нии жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжей­
ке кишечника, средостении, эпикарде.
Различают:
— первичное (идиопатическое) ожирение;
— вторичное ожирение.
Причина первичного (идиопатического) ожире­
ния неизвестна.
Виды вторичного ожирения:
— алиментарное (несбалансированное питание
и гиподинамия);
— церебральное (при опухолях мозга, особен­
но гипоталамуса, некоторых нейротропных
инфекциях);
— эндокринное (синдром Иценко-Кушинга,адипозо-генитальная дистрофия, гипотиреоз, гипогонадизм);
— наследственное (болезнь Гирке).
По внешним проявлениям различают универсаль­
ный симметричный тип ожирения, который
делят на три подтипа:
— верхний,
— средний,
— нижний.
Верхний тип характеризуется накоплением жира
преимущественно в области подкожной клетчатки лица,
затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных же­
лез.
Средний тип сопровождается отложением жира в
подкожной клетчатке живота в виде фартука.
При нижнем типе избыток жировой клетчатки на­
блюдается в области бедер и голеней.
По превышению массы тела больного выделяют
четыре степени ожирения:
I степень ожирения — избыточная масса тела со­
ставляет до 30%;
И степень ожирения — избыточная масса тела
составляет до 50%;
I I I степень ожирения — избыточная масса тела
составляет до 99%;
IV степень ожирения — избыточная масса тела
составляет от 100% и более.
По числу и размеру адипозоцитов выделяют два
варианта:
— гипертрофический;
— гиперпластический.
При гипертрофическом варианте ожирения чис­
ло адипозоцитов не изменяется, но жировые клетки
многократно увеличены в объеме за счет избыточного
содержания в них триглицеридов. Клиническое тече­
ние заболевания злокачественное.
При гиперпластическом варианте число адипозо­
цитов увеличено. Однако, метаболические изменения
в них отсутствуют. Течение болезни доброкачествен­
ное.
При тучности большое клиническое значение име­
ет ожирение сердца. Жировая ткань разрастается под
эпикардом и прорастает между мышечными пучками,
сдавливая их и охватывая сердце в виде футляра. Это
ведет к атрофии мышечных волокон. Кроме того нару­
шается передача возбуждения по кардиомиоцитам,так
как жировая ткань является хорошим изолятором.
Обычно ожирение резко выражено в правой половине
сердца, что приводит к замещению миокарда жировой
тканью, в связи с чем может произойти разрыв сердца.
Исход общего ожирения редко бывает благопри­
ятным.
Значение. Общее ожирение определяет развитие
тяжелых осложнений (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Заболевания, развивающиеся при ожирении,
и механизмы их развития.
Наиболее частыми причинами смерти при ожирении
являются инфаркт миокарда и инсульт.
Антиподом общего ожирения является истощение,
в основе которого лежит общая атрофия.
Местное увеличение количества жировой клетчат­
ки обозначается термином липоматоз. Примером липо­
матоза может служить болезнь Деркума (Ирота1ози
до1огоза). Она характеризуется появлением в подкож­
ной клетчатке конечностей и туловища узловатых бо­
лезненных отложений жира, напоминающих по внеш­
нему виду опухоль (липому). Причиной этого заболе­
вания является полигландулярная эндокринопатия.
Примером липоматоза может служить также вакатное ожирение (жировое замещение) ткани или орга­
на при атрофии (жировое замещение почки или вилочковой железы при их атрофии).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
62
Нарушения обмена холестерина
и его эфиров
Нарушения обмена холестерина и его эфиров ле­
жат в основе широко распространенного во всем мире
заболевания — атеросклероза. При гиперхолестеринемии он проникает из крови в интиму сосудов. Холесте­
рин при микроскопически исследовании в поляризо­
ванном свете дает характерную картину: его кристал­
лы обладают положительным двойным лучепреломле­
нием и формируют изображением, имеющее форму
«мальтийского креста». Помимо холестерина и его эфи­
ров при этом заболевании в интиме артерий эластичес­
кого и эластически-мышечного типа накапливаются и
в-липопротеиды низкой плотности, и белки плазмы кро­
ви. Накапливающиеся вещества в дальнейшем распа­
даются и омыляются, действуя токсически, они ведут к
некрозу интимы. В интиме образуется жиро-белковый
детрит (а1Ьеге — кашицеобразная масса), затем разра­
стается соединительная ткань (яг/егшй— уплотнение)
и формируется бляшка.
СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ
УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
Стромально-сосудистые углеводные дистрофии мо­
гут быть связаны с нарушением баланса гликопротеидов
и гликозаминопликанов. Стромально-сосудистую углевод­
ную дистрофию, связанную с накоплением гликопротеи­
дов, называют ослизнением тканей. В отличие отмукоидного набухания, при этом процессе происходит замеще­
ние коллагеновых волокон слизеподобной массой. Волок­
нистая соединительная ткань, строма органов, жировая
ткань, хрящ становятся набухшими, полупрозрачными,
слизеподобными, а клетки их имеют звездчатый вид.
Причина:
— дисфункция эндокринных желез (микседема
при недостаточности щитовидной железы)
— кахексия любого генеза.
Исход. Процесс может быть обратимым. Прогрес­
сирование его приводит к колликвации и некрозу тка­
ни с образованием полостей, заполненных слизью.
Значение определяется тяжестью процесса, его
продолжительностью и характером ткани, подвергшей­
ся дистрофии.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Стромально-сосудистые дистрофии» просьба
ответить на поставленные вопросы в ниже приведен­
ных тестовых заданиях. Эталоны ответов на вопросы
этих заданий можно найти в конце книги.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №57
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па женщины 55 лет патологоанатом обнаружил накопление
А1.-амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке,
коже и по ходу нервов. Окакой форме амилоидозе идет речь
в данном случае?
1. первичный системный;
2. вторичный системный;
3. ограниченный (местный);
4 . семейный врожденный;
5. сенильный (старческий).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №58
Выберите один правильный ответ. Женщина 32 лет на
протяжении нескольких месяцев болела инфекционно-ал­
лергическим васкулитом. Умерла от кровоизлияния в мозг.
Стенка сосудов микроциркуляторного русла значительно
утолщена, гомогенная, эозинофильная, резко ШИК-позитивная, просвет сосудов сужен. Метахромазия при окраске толуидиновым синим отсутствует. Реакция на фибрин положи­
тельная. Такая микроскопическая картина свидетельствует
об обострении процесса и наличии:
1. мукоидного набухания;
2. фибриноидного набухания;
3. склероза (фиброза);
4 . гиалиноза;
5. амилоидоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №59
Выберите один правильный ответ. Мужчина длитель­
но страдал сахарным диабетом. Умер от кровоизлияния в
мозг. Макроскопически мелкие сосуды головного мозга на­
поминают утолщенные стекловидные трубочки хрящевидной
консистенции. Микроскопически стенка артериол выглядит
гомогенной, эозинофильной, резко ШИК-позитивна. Эти со­
суды метилвиолетом и иод-грюн окрашены соответственно
в фиолетовый и зеленый цвет. Такая микроскопическая кар­
тина свидетельствует о наличии:
1.
2.
3.
4.
5.
амилоида;
простого гиалина;
липогиалина;
сложного гиалина;
гиалиново-капельной дистрофии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №60
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па женщины 70 лет, с клиническим диагнозом «рак желуд­
ка», отмечена кахексия (резкое истощение). Подкожно-жи­
ровая клетчатка истончена; межмышечная волокнистая со­
единительная ткань и строма органов замещены слизеподоб­
ной массой, содержащей большое количество гликопротеи­
дов. Эти морфологические изменения соответствуют:
1. мукоидному набуханию;
2. липидозу;
3. липогиалинозу;
4. углеводной дистрофии;
5. фибриноидному набуханию.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №61
Выберите один правильный ответ. У больного, страда­
ющего ревматоидным артритом, при микроскопическом иссле­
довании биопсийного материала капсулы коленного сустава
выявлен участок, в котором пучки коллагеновых волокон выг­
лядят гомогенными, эозинофильными, резко ШИК-позитивными. Метахромазия при окраске толуидиновым синим в них
отсутствует. Окраска на фибрин положительная. Данная мик­
роскопическая картина свидетельствует о наличии:
1. мукоидного набухания;
2. фибриноидного набухания;
Глава 4. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
63
3. склероза (ф иброза);
4. гиалиноза;
5. амилоидоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №62
Выберите один правильный ответ. У мужчины 45 лет
со стенозом митрального клапана (ревматической этиоло­
гии) в кардиохирургическом отделении произведена биопсия
ткани ушка левого предсердия. Микроскопически выявлены
участки, в которых коллагеновые волокна сохраняют пучко­
вое строение, однако выглядят набухшими, утолщенными,
разволокненными, слегка базофильны (при окраске гематок­
силином и эозином), что свидетельствует об обострении про­
цесса и наличии мукоидного набухания. Какое необходимо
дополнительное гистохимическое окрашивание препарата
для подтверждения диагноза?
1. окраска Суданом I I I ;
2. конго рот;
3. окраска толуидиновым синим;
4. ШИК-реакция;
5. окраска на гликоген.
1.
2.
3.
4.
5.
амилоидоза;
мукоидного набухания;
фибриноидного набухания;
гиалиноза;
липидоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №66
Выберите один правильный ответ. Мужчине 42 лет,
страдавшему ревматическим пороком сердца, кардиохирург
иссек створки митрального клапана и вживил искусственный
клапан. Удаленный клапан представлял собой хрящевидной
консистенции плотную волокнистую ткань, с отложением в
ней плотных, гомогенных,эозинофильных, ШИК-позитивных
масс. При дополнительном гистохимическом окрашивании
йод-грюн эти массы окрашены в зеленый цвет. Такие мор­
фологические изменения свидетельствуют о наличии:
1. мукоидного набухания;
2.
3.
4.
5.
фибриноидного набухания;
липидоза;
гиалиноза;
амилоидоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №63
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №67
Выберите один правильный ответ. При микроскопии
коронарных артерий сердца мужчины, при жизни болевше­
го атеросклерозом, в интиме обнаружено множество опти­
чески пустых вакуолей. При окраске осмиевой кислотой эти
вакуоли окрашены в черный цвет. В данном случае речь идет
об одной из следующих дистрофий;
1. амилоидозе;
2. паренхиматозной жировой дистрофии;
Выберите один правильный ответ. У больного, страда­
ющего ревматоидным артритом, при микроскопическом ис­
3 . ли п и дозе;
4. вакуольной (гидропической) дистрофии;
5. гиалинозе.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №64
Выберите один правильный ответ. При аутопсии трупа
мужчины средних лет, длительно страдавшего бронхоэктатической болезнью, обнаружено, что оба надпочечника рез­
коувеличены в объеме за счет коркового слоя. Надпочечни­
ки хрящевидной консистенции, бледные, сального вида. Мик­
роскопически по ходу ретикулярной стромы, в стенках сосу­
дов отмечено отложение бесструктурных, гомогенных, розо­
вого цвета масс. Окрашенные конго рот массы в поляризо­
ванном свете обладают светло-зеленым двойным лучепре­
ломлением и дихроизмом. Эти изменения свидетельствуют о
наличии:
1. мукоидного набухания;
2. фибриноидного набухания;
3. липидоза;
4. гиалин оза;
5. амилоидоза.
следовании биоптата капсулы коленного сустава выявлен
участок, в котором коллагеновые волокна сохраняют пучко­
вое строение, однако, выглядят набухшими, утолщенными,
разволокненными, слегка базофильными (при окраске гема­
токсилином и эозином). При окраске толуидиновым синим
этот участок окрашен в пурпурный цвет. Такая микроскопи­
ческая картина свидетельствует об увеличении содержания:
1. нейтральных мукополисахаридов;
2. гликозаминогликанов;
3. гликогена;
4. липопротеидов;
5. сложного гиалина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №68
Выберите один правильный ответ. При микроскопии
атеросклеротической бляшки среди коллагеновых волокон
выявлено множество оптически пустых вакуолей. При иссле­
довании замороженного среза в поляризованном сеете в
этом участке выявлялись кристаллоидные структуры с ярким
двойным лучепреломлением и типичной картиной «мальтий­
ского креста». При окраске осмиевой кислотой этот участок
был окрашен в черный цвет. Эти изменения свидетельству­
ют об:
1. амилоидозе;
2. паренхиматозной жировой дистрофии;
3. гиалинозе;
4. липидозе;
5 . вакуольной (ги д р о п и ч е ск о й ) д и с тр о ф и и .
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №65
Выберите один правильный ответ. Женщина 56 лет, стра­
давшая длительно гипертонической болезнью, умерла от кро­
воизлияния в мозг. Макроскопически мелкие сосуды напоми­
нают утолщенные стекловидные трубочки, хрящевидной кон­
систенции. При микроскопическом исследовании стенка ар­
териол выглядит гомогенной, эозинофильной, резко ШИК-позитивна. Стенки этих сосудов метилвиолетом и иод-грюн ок­
рашены соответственно в фиолетовый и зеленый цвет. Такая
микроскопическая картина свидетельствует о наличии:
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №69
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины средних лет, страдавшего на протяжении 15 лет
остеомиелитом, обнаружена спленомегалия (резко увеличен­
ная селезенка). Ткань селезенки хрящевидной консистенции,
с сальным блеском. Равномерно по всей пульпе видны полу­
прозрачные зерна, которые при микроскопическом иссле­
довании представляют собой фолликулы, замещенные гомо­
генными, эозинофильными массами. При окраске препара­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
64
......
=
■
■
■
■
■
=■
="
■
■
■
■
— =
тов конго рот ткань селезенки окрашена в розовый цвет, а
описанные массы в кирпично-красный. Эти изменения сви­
детельствуют о наличии:
1. мукоидного набухания;
2. фибриноидного набухания;
3. склероза (ф иброза);
4 . гиалиноза;
5. амилоидоза.
патологоанатом диагностировал злокачественную форму
ожирения (гипертрофический вариант), поскольку обнару­
жил в адипозоцитах избыточное накопление:
1. нейтральных жиров;
2. жирных кислот;
3. бета-липопротеидов;
4 . триглицеридов;
5. гликолипидов.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №70
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №74
Выберите один правильный ответ. Мужчина 49 лет, кото­
рый болел хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом
Выберите один правильный ответ. Женщина 60 лет,
страдавшая общим ожирением, умерла от разрыва сердца.
При микроскопическом изучении сердца выявлено обилие
оптически пустых вакуолей, расположенных между кардиомиоцитами, особенно в субэпикардиальных отделах, а также
по ходу коронарных сосудов. Определите вид дистрофии.
легких на протяжении 20 лет, поступил в нефрологическое от­
деление с явлениями уремии. Умер в результате профузного
легочного кровотечения из туберкулезной каверны. На аутоп­
сии почки увеличены в размерах, плотные, бледные, с сальным
блеском. Микроскопически большинство клубочков увеличе­
ны в объеме, количество клеток в них уменьшено, в стенках при­
носящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и ме­
зангиуме клубочков, в базальных мембранах канальцев и в стро­
ме отложение ШИК-положительных, гомогенных розовых масс,
которые при окраске конго-рот в поляризованном свете обла­
дают светло-зеленого цвета двойным лучепреломлением и дих­
роизмом. В данном случае речь идет о наличии:
1. липидоза;
2. амилоидоза;
3 . липогиалиноза;
4 . гиалиново-капельной дистрофии;
5. фибриноидного набухания.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №71
Выберите один правильный ответ. Патологоанатом
обнаружил в дне язвы участок, в котором коллагеновые во­
локна выглядят гомогенными, эозинофильными, резко ШИКпозитивными. Метахромазия при окраске толуидиновым си­
ним в них отсутствует. Такая микроскопическая картина сви­
детельствовала об обострении процесса и наличии:
1. мукоидного набухания;
2. фибриноидного набухания;
3. склероза (ф иброза);
4. гиалиноза;
5. амилоидоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №72
Выберите один правильный ответ. При переливании
крови у больной внезапно появился озноб, развилась кар­
тина анафилактического шока. Реанимационные мероприя­
тия оказались неэффективны, наступила смерть. При гисто­
логическом исследовании ткани внутренних органов обра­
щено внимание на очаговое утолщение базальных мембран
капилляров и артериол, отек и базофилию. При окраске то ­
луидиновым синим в этих участках выражена метахромазия.
Морфологические изменения в капиллярах и артериолах
являются проявлением:
1. гиалиноза;
2.
3.
4.
5.
фибриноидного некроза;
фибриноидного набухания;
мукоидного набухания;
амилоидоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №73
Выберите один правильный ответ. При исследовании
биоптата кожи больного с резко выраженным ожирением
1.
2.
3.
4.
5.
паренхиматозная жировая дистрофия;
липидоз;
липогиалиноз;
амилоидоз;
вакуольная дистрофия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №75
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком изучении биоптата кожи больного бляшечной формой
склеродермии (относится к группе ревматических болезней)
в стенке сосудов микрогемоциркуляторного русла отмечено
сегментарное утолщение и разрыхление базальной мембра­
ны с накоплением вещества, которое при окраске толуиди­
новым синим обладает выраженной метахромазией. Речь
идет о накоплении в этих участках:
1. нейтральных мукополисахаридов;
2. гликозаминогликанов;
3. гликогена;
4. липопротеидов;
5. сложного гиалина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №76
Выберите один правильный ответ. При гистохими­
ческом окрашивании толуидиновым синим ткани ушка л е ­
вого предсердия выявлено интенсивное очаговое пурпур­
ное окрашивание. Благодаря какому гистофизическому и
гистохимическому явлению был установлен характер про­
цесса и соответственно вид стромально-сосудистой д и ст­
рофии?
1. изохромазия (изохромия);
2. ортохромазия (ортохромия);
3. метахромазия (метахромия);
4. гиперхромазия (гиперхромия);
5. гипохромазия (гипохромия).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №77
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины 55 лет, который болел хроническим абсцессом
легких, патологоанатом обнаружил накопление АА-амилоида в печени, селезенке, в почках, в кишечнике и надпо­
чечниках. О какой форме амилоидоза идет речь в данном
случае?
1. первичный системный;
2. вторичный системный;
3. ограниченный (местный);
4. семейный врожденный;
5.
сенильный (старческий).
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
65
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
А к ту ал ь н о сть тем ы
Смешанные дистрофии — это количественные
и качественные структурные изменения, которые
обусловлены нарушением обменных процессов, выявля­
емые одновременно в паренхиме, строме и стенках со­
судов органов и тканей. & клетках и в межклеточном
веществе накапливаются различные продукты обмена
сложных белков.
Для лучшего усвоения материала лекции Вам не­
обходимо знать из курса биоорганической химии, что
сложные белки представлены протеидами, которые
состоят из белковой и небелковой частей. К сложным
белкам относят — хромопротеиды, нуклеопротеиды и
липопротеиды.
При изучении физиологии человека ваше внима­
ние было обращено на то, что обмен пигментов регули­
руется вегетативной нервной системой и эндокринны­
ми железами. Он тесно связан с функцией органов кро­
ветворения и с системой мононуклеарных фагоцитов.
Хромопротеиды — окрашенные белки (белкипигменты или эндогенные пигменты) — играют важную
роль в жизни организма. С помощью хромопротеидов
осуществляются:
— дыхание (гемоглобин, цитохромы);
— выработка секретов (желчь) и инкретов (се­
ротонин);
— защита организма от воздействия лучевой
энергии (меланин);
— пополнение запасов железа (ферритин);
— баланс витаминов (липохромы) и т.д.
Эндогенные пигменты по происхождению пред­
ставлены тремя группами:
1. Гемоглобиногенные (производные гемогло­
бина).
2. Протеиногенные или тирозин-триптофанового ряда, связанные с обменом тирозина и
триптофана.
3. Липидогенные или липопигменты, образую­
щиеся при обмене жиров.
В этом главе мы также рассмотрим нарушение об­
мена минералов.
Даже краткое перечисление названий сложных
белков и их функциональной роли для организма сви­
детельствует о важности темы настоящей лекции для
специалистов как медицинского, так и медико-био­
логического профиля. Так, например, знания морфо­
логических изменений в печени при различных фор­
мах желтухи очень важны для инфекционистов, те­
рапевтов, хирургов, онкологов и др. Механизмы камнеобразования, лежащие в основе слюно-, желче- и
мочекаменной болезни, которые необходимы не толь­
ко стоматологам, хирургам, урологам, но и эпидеми­
ологам и другим специалистам для проведения про­
филактических мероприятий и лечения возможных
осложнений.
Цель обучения — уметь распознавать основные
структурные признаки различных видов смешанных ди­
строфий, определять причины и механизм их развития,
исходы и интерпретировать значение этих процессов
для организма.
Для чего необходимо уметь:
— определить макро- и микроскопические про­
явления нарушений обмена гемоглобиноген­
ных железосодержащих пигментов,таких как
ферритин, гемосидерин гематоидин, гематины и порфирин;
— определить макро- и микроскопические про­
явления нарушений обмена не содержащих
железо гемоглобиногенных пигментов, в час­
тности билирубина, выявить морфологичес­
кие признаки желтухи, объяснить механизм
развития печеночной, над- и подпеченочной
желтух, оценить их значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления нарушений обмена меланина, причи­
ны и механизм их возникновения, оценить их
значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления дистрофического обызвествления,
известковых метастазов, подагры, мочекисло­
го инфаркта, рахита, объяснить их причины и
механизм их возникновения, оценить их зна­
чение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления камней, объяснить их причины и ме­
ханизм их возникновения, оценить их значе­
ние.
Поскольку в клинике наиболее частыми наруше­
ниями обмена сложных белков являются эндогенные
пигментации, или нарушения обмена хромопротеидов,
предлагается вначале освоить информационные блоки
по этому разделу смешанных дистрофий.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
66
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХРОМОПРОТЕИДОВ
(ЭНДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ)
Нарушения обмена гемоглобиногенных
пигментов
Гемоглобин (высокомолекулярный хромопротеид)
— железосодержащий дыхательный пигмент, состав­
ляющий основу эритроцитов и выполняющий роль но­
сителя кислорода.
Распад эритроцитов с отщеплением гемоглоби­
на (НЬ) называют гемолизом.
Гемолиз — по существу физиологическое явление,
связанное со старением эритроцитов и их непрерыв­
ным разрушением под воздействием физиологических
гемолизинов, особенно в условиях замедленного кро­
вотока или его остановки, что имеет место в синусах
селезенки, печени, костного мозга.
Токсического действия свободный гемоглобин не
оказывает. Но при переходе его в метгемоглобин под
воздействием некоторых гемолизирующих факторов
(мышьяковистый водород, бертолетовая соль, анаэроб­
ная инфекция, синдром длительного раздавливания и
др.) возникающие метгемоглобинемия и метгемоглобинурия имеют роковое значение. Метгемоглобин ведет
к тяжелому нарушению тканевого дыхания в силу труд­
ности диссоциации кислорода. А возникающее пора­
жение почек (гемоглобинурийный нефроз) заканчива­
ется острой почечной недостаточностью (анурией и
уремией).
Тканевое железо
■Миоглобин
Гемоглобин
В результате физиологического распада эритро­
цитов и гемоглобина образуются пигменты ферритин,
гемосидерин и билирубин.
В патологических условиях, помимо увеличения
образующихся в норме гемоглобиногенных пигментов,
может появляться ряд новых пигментов — гематоидин,
гематины и порфирин.
Обмен железа в норме (рис. 5.1) регулируется так,
чтобы общая сумма железа в организме поддержива­
лась в пределах узкого диапазона. Организм не имеет
никакого эффективного механизма для устранения из­
быточного железа, хотя женщины теряют 20-30 мг же­
леза каждый месяц с менструальной кровью. Поэтому
у женщин редко наблюдается избыточное накопление
железа.
Увеличение общего количества железа в органе
наблюдается при гемосидерозе и гемохроматозе. Из­
быточное железо накапливает в макрофагах и парен­
химатозных клетках в виде ферритина и гемосидерина
и может вызывать повреждение паренхиматозных кле­
ток.
Ферритин — железопротеид содержащий до 23%
железа. Железо ферритина связано с белком, который
носит название апоферритина.
Существует неактивная (окисленная) форма фер­
ритина — 55-ферритин.
При недостатке кислорода происходит восстанов­
ление ферритина в активную форму — 5Н-ферритин,
который обладает вазопаралитическими и гипотензив­
ными свойствами.
=20 мг/суг
Рис. 5.1. Метаболизм железа.
Выведение за сутки
(слущенные клетки):
кожа, кал, моча
1,5 мг/сут
Потеря с менструальной
кровью у женщин,
20-30 мг/мес
Отрицательный
баланс в результате
массивной кровопо-тери (5 мл крови
содержит 2 мг
1
железа)
Ж сл езо д е ф и ц и тн ая
Избыточное накопление
гемосидерина
(сюэпление частично
разрушенного ферритина)
С некрозом парен­
химатозных клеток
Гемохроматоз
Апоферритин
В норме суточная потеря железа ком­
пенсируется всасыванием в тонкой кишке.
Отрицательный баланс в результате потери
железа не может быть компенсирован уси­
ленным всасыванием в кишке, что приво­
дит к истощению запасов железа и желе­
зодефицитной анемии. Положительный ба­
ланс в результате повышенного всасывания
железа или введения его извне (при гемот­
рансфузиях) ведет к избыточному накопле­
нию железа в тканях.
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
В зависимости от происхождения различают ана­
болический и катаболический ферритин. Анаболичес­
кий ферритин образуется из железа, всасывающегося
в кишечнике.
Катаболический — из железа гемолизированных
эритроцитов.
Ферритин (апоферритин) обладает антигенными
свойствами.
Ферритин образует берлинскую лазурь (железо­
синеродистое железо) под действием железосинеро­
дистого калия и соляной, или хлористоводородной, кис­
лоты (реакция Перлса), а также может быть идентифи­
цирован с помощью специфической антисыворотки при
иммунофлюоресцентном исследовании. Большое коли­
чество ферритина содержится в печени (депо ферритина), селезенке, костном мозге и лимфатических уз­
лах, где обмен его связан с синтезом гемосидерина, ге­
моглобина и цитохромов. ‘
В условиях патологии количество ферритина мо­
жет увеличиваться как в крови, так и в тканях.
Ферритинемией объясняют необратимость шока,
сопровождающегося сосудистым коллапсом,так какБНферритин выступает в роли антагониста адреналина.
Нарушения обмена гемосидерина
Гемосидерин — золотисто-желтый, обычно амор­
фный пигмент, который образуется при расщеплении
гема и является полимером ферритина.
Он представляет собой коллоидную гидроокись
железа, связанную с белками, гликозаминогликанами и
липидами клетки.
Гемосидерин является продуктом внутриклеточно­
го ферментативного расщепления гемоглобина.
Гемосидерин возникает спустя 24 часа от момен­
та кровоизлияния.
Клетки, в которых образуется гемосидерин, назы­
ваются сидеробластами. В их сидеросомах происходит
синтез гранул гемосидерина.
Сидеробласты могутбыть как мезенхимальной,так
и эпителиальной природы (чаще всего — это макрофа­
ги селезенки, лимфатических узлов, костного мозга,
печени). Гемосидерин постоянно обнаруживается в
ретикулярных и эндотелиальных клетках селезенки,
печени, костного мозга, лимфатических узлов.
В межклеточном веществе он подвергается фаго­
цитозу сидерофагами. Присутствие в гемосидерине
железа позволяет выявлять его с помощью характер­
ных реакций: образование берлинской лазури (реак­
ция Перлса),турнбулевой сини (обработка срезов суль­
фидом аммония, а затем железосинеродистым калием
и хлористоводородной кислотой).
Положительные реакции на железо отличают ге­
мосидерин от сходных с ним пигментов (гемомеланин,
липофусцин, меланин, билирубин).
Избыточное образование гемосидерина в услови­
ях патологии носит название гемосидероза.
Различают общий и местный гемосидероз.
67
Местный гемосидероз — состояние, развивающе­
еся при внесосудистом разрушении эритроцитов (экстраваскулярный гемолиз),т.е. в очагах кровоизлияний.
Оказавшиеся вне сосудов эритроциты разрушаются и
теряют гемоглобин. Сидеробластами и сидерофагами
становятся гистиоциты, ретикулярные клетки, эндоте­
лий, эпителий. Сидерофаги могут долго сохраняться на
месте бывшего кровоизлияния или переноситься током
лимфы в близлежащие лимфатические узлы, где задер­
живаются, и узлы становятся ржавыми. Часть сидерофагов разрушается, пигмент высвобождается и в даль­
нейшем снова подвергается фагоцитозу сидерофагами.
В небольших кровоизлияниях, которые чаще име­
ют характер диапедезных, обнаруживается только ге­
мосидерин.
При крупных кровоизлияниях по периферии, сре­
ди живой ткани образуется гемосидерин, а в центре
кровоизлияния, где аутолиз происходит без доступа
кислорода и участия клеток, появляются кристаллы
гематоидина.
Примеры. Местный гемосидероз может возникать
в пределах не только участка ткани (гематома), но и
целого органа. Таков гемосидероз легких, наблюдаю­
щийся при митральном пороке сердца, чаще стенозе,
кардиосклерозе и др. Хронический венозный застой в
легких ведет к множественным диапедезным кровоиз­
лияниям. Гемоглобин поглощается альвеолярными мак­
рофагами и превращается в гемосидерин. В связи с этим
в межальвеолярных перегородках, альвеолах, лимфа­
тических сосудах и узлах легких выявляется большое
количество гемосидерина в легочных гистиоцитах и в
клетках альвеолярного эпителия. Слущиваясь, эти клет­
ки придают ржавый цвет мокроте. В лабораторной прак­
тике такие клетки получили название «клеток сердеч­
ных пороков». Ограниченный (местный) гемосидероз
не имеет особого клинического значения. Параллель­
но с гемосидерозом в связи с венозным застоем в лег­
ких возникает склероз, поэтому процесс носит назва­
ние бурого уплотнения легких.
Общий, или генерализованный гемосидероз на­
блюдается при внутрисосудистом разрушении эритро­
цитов (интраваскулярный гемолиз).
Причины:
— болезни системы органов кроветворения
(анемии, гемобластозы);
— интоксикации, обусловленные гемолитичес­
кими ядами (сапонин, змеиный яд, уксусная
кислота, бертолетовая соль, мышьяковистый
водород, некоторые виды грибов) и солями
тяжелых металлов (свинец);
— некоторые инфекционные заболевания (сеп­
сис, малярия, бруцеллез, анаэробные инфек­
ции, некоторые спирохеты, например, воз­
вратный тиф, сифилис и др.);
— переливания иногруппной,резус-несовместимой и бактериально загрязненной крови.
Генерализованный гемосидероз возникает также
при относительно незначительном излишке железа пос­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
68
ле многократных переливаний, чрезмерного поступле­
ния железа с пищей
Избыточное железо депонируется как гемосидерин в макрофагах всех органов, особенно костного моз­
га, печени и селезенки. Роль сидеробластов выполня­
ют в этих органах ретикулярные, эндотелиальные и гистиоцитарные элементы.
Гемосидероз может быть диагностирован в кост­
ном мозге и печени при биопсии и не имеет особого
клинического значения.
Однако следует помнить о том, что гемосидероз
служит показателем гемолиза и таким образом отража­
ет степень выраженности анемии. Появляется большое
число сидерофагов, которые не успевают поглощать
гемосидерин, загружающий межклеточное вещество.
Селезенка, лимфатические узлы, костный мозг приоб­
ретают бурую окраску.(Доказано, что как только внут­
риклеточные механизмы депонирования железа исто­
щаются, свободное железо накапливается и восстанав­
ливается в тканях с образованием токсичных свобод­
ных радикалов, содержащих активный кислород. При
этом наиболее резкие морфологические изменения
наблюдаются в паренхиматозных органах.
Яркие формы гемосидероза, особенно печени
(«пигментный цирроз»), поджелудочной железы, слюн­
ных желез, наблюдаются при гемохроматозе.
Гемохроматоз — это своеобразное, близкое к об­
щему гемосидерозу, заболевание, главным отличием
которого является степень перегрузки железом и на­
личие повреждений паренхиматозных клеток.
Гемохроматоз может быть первичным (наслед­
ственным) и вторичным.
Первичный гемохроматоз — самостоятельное за­
болевание из группы болезней накопления. Передает­
ся доминантно-аутосомным путем и связан с наслед­
ственным дефектом ферментов тонкой кишки, что ве­
дет к повышенному всасыванию пищевого железа, ко­
торое в виде гемосидерина откладывается в большом
количестве в органах. Обмен железа эритроцитов при
этом не нарушен. Количество железа в организме уве­
личивается в десятки раз, достигая 50-60 г. Развивает­
ся гемосидероз печени, поджелудочной железы, эндок­
ринных органов, сердца, слюнных и потовых желез, сли­
зистой оболочки кишечника, сетчатки глаза и даже си­
новиальных оболочек; одновременно в органах увели­
чивается содержание ферритина. В коже и сетчатке глаз
увеличивается содержание меланина, что связано с
поражением эндокринной системы и нарушением ре­
гуляции меланинобразования.
Основными симптомами болезни являются:
— бронзовая окраска кожи;
— сахарный диабет (бронзовый диабет);
— пигментный цирроз печени, ведущий к пече­
ночной недостаточности;
— пигментная кардиомиопатия, которая может
стать причиной смерти.
Вторичный гемохроматоз — заболевание, разви­
вающееся при приобретенной недостаточности фер­
ментных систем, обеспечивающих обмен пищевого же­
леза, что сопровождается генерализованным гемоси­
дерозом.
Причиной этой недостаточности могутбыть избы­
точное поступление железа с пищей (железосодержа­
щие препараты), резекция желудка,хронический алко­
голизм, повторные переливания крови и др.
При вторичном гемохроматозе содержание желе­
за повышено не только в тканях, но и в сыворотке кро­
ви. Основные клинико-морфологические проявления
заболевания аналогичны тем, что наблюдаются при пер­
вичном гемосидерозе, т.е. у больных развивается пиг­
ментный цирроз печени, сахарный диабет и кардиоми­
опатия.
Нарушения обмена билирубина
Метаболизм билирубина
Билирубин — конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не со­
держит ни железа, ни белка.
Билирубин формируется в гистиоцитарно-макрофагальной системе. При разрушении гемоглобина и
отщеплении от него гема образуется биливердин, ко­
торый затем восстанавливается в билирубин.
Билирубин транспортируется кровью в печень в
— несвязанной форме (в комплексе с альбуми­
нами) (непрямой, или несвязанный билиру­
бин);
— связанной с глюкуроновой кислотой форме
(прямой, или связанный билирубин).
Непрямой (несвязанный) билирубин растворим в
липидах и нерастворим в воде, поэтому в крови транс­
портируется в комплексе с альбуминами. В печени би­
лирубин ферментативно связывается с глюкуроновой
кислотой,формируя водорастворимый прямой (связан­
ный) билирубин, который экскретируется клетками пе­
чени в желчь, а затем попадает в кишечник (холебилирубин). В кишечнике благодаря бактериальной актив­
ности он преобразовывается в уробилиноген, который
затем выводится одним из трех путей.
Пути выведения:
1) непосредственно экскретируется с калом (как
стеркобилин);
2) при всасывании из кишечника в кровь, по во­
ротной вене попадает в печень и повторно эк­
скретируется в желчь (энтерогепатическая
циркуляция);
3) в норме в небольших количествах экскрети­
руется с мочой в виде уробилина.
Билирубин представлен красно-желтыми кристал­
лами. Для выявления его используют реакцию Гмелина,
при которой под воздействием концентрированной
азотной кислоты билирубин дает сначала зеленое, а
затем синее или пурпурное окрашивание.
Нарушение обмена билирубина связано с рас­
стройством его образования и выделения.
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
69
Симптомокомплекс, характеризующийся увеличе­
нием количества билирубина в крови с накоплением его
втканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, сли­
зистых, серозных оболочек и внутренних органов на­
зывается желтухой.
Степень желтухи сильно колеблется от внешне
едва заметной (желтоватый оттенок кожи и склер) до
резко выраженной, когда кожа приобретает интенсив­
ное шафранно-желтое или темно-оливковое окраши­
вание. Степень желтухи не всегда пропорциональна
концентрации билирубина в крови.
Желтуха может возникать при наличии следующих
условий:
— увеличенное образование билирубина;
— уменьшенная экскреция печенью;
— обструкция желчного протока.
По механизмам развития желтухи различают три
ее вида:
— надпеченочную (гемолитическую);
— печеночную (паренхиматозную);
— подпеченочную (механическую).
Надпеченочная (гемолитическая желтуха) ха­
рактеризуется повышенным образованием билируби­
на в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эрит­
роцитов.
Увеличенное разрушение эритроцитов превыша­
ет способность печени связывать билирубин и приво­
дит к накоплению несвязанного (непрямого) билиру­
бина в крови,т.е. того который только что образовался
из распадающегося гемоглобина и успел раствориться
в липидах крови и «ни с кем не связался», «не вступил
в брак с глюкуроновой кислотой».
Это гемобилирубин.
Не будучи экскретирован паренхимой печени он
дает,так называемую непрямую реакцию (по Гиманс ван
ден Бергу) в противоположность холебилирубину, ко­
торый после выделения в кишечник повторно всасыва­
ется в кровь и дает прямую реакцию.
Причины надпеченочной (гемолитической) жел­
тухи те же, что и общего гемосидероза:
— инфекции (сепсис, малярия, желтая лихорад­
ка, возвратный тиф);
— интоксикации (фосфор, мышьяк, гемолитичес­
кие яды);
— изоиммунные (гемолитическая болезнь ново­
рожденных) и аутоиммунные (гемобластозы,
системные заболевания соединительной тка­
ни) конфликты;
— переливание иногруппной, резус-несовместимой или бактериально загрязненной крови;
— массивные кровоизлияния;
— обширные геморрагические инфаркты в свя­
зи с избыточным поступлением билирубина в
кровь из очага распада эритроцитов;
— врожденные дефекты эритроцитов (наслед­
ственные ферментопатии).
При гемолитической желтухе происходит увели­
чение печени и селезенки.
Билирубин усиленно выделяется кишечником, но
не почками, поскольку несвязанный (непрямой) били­
рубин находится в крови в комплексе с альбумином,
липидорастворим, поэтому он не фильтруется клубоч­
ками почек и не экскретируется с мочой (ахолурическая желтуха).
Он не оказываеттоксического воздействия на поч­
ки и другие паренхиматозные органы.
Вместе стем,у новорожденных может развивать­
ся иногда билирубиновая энцефалопатия, при которой
несвязанный билирубин накапливается в базальных
ядрах мозга. Эта относительно редкая патология воз­
никает только при увеличении концентрации несвязан­
ного билирубина, который является липидораствори­
мым и может пересечь гематоэнцефалический барьер.
Наиболее частая причина билирубиновой энцефалопа­
тии — тяжелый неонатальный гемолиз, обычно в ре­
зультате КН— или АВО-несовместимости крови матери
и плода. Внутриклеточное накопление билирубина в
мозговых клетках вызывает поражение нейронов и не­
кроз, что может стать причиной смерти в острой ста­
дии. Дети, которые переживают острую стадию, имеют
проявления неврологического поражения.
Печеночная (печеночноклеточная, паренхима­
тозная) желтуха возникает при повреждении гепато­
цитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего на­
рушается захват, связывание и экскреция билирубина,
что приводит к увеличению его содержания в крови.
Причины печеночной (паренхиматозной) желтухи:
— инфекции (острый и хронический вирусный
гепатит — болезнь Боткина, желтая лихорад­
ка, малярия);
— интоксикации (отравления хлороформом,
фосфором, мышьяком, СС14, медикаментами);
— циррозы печени;
— аутоинтоксикации (например, при патологии
беременности, ведущей к внутрипеченочному холестазу и повреждению гепатоцитов);
— наследственные пигментные гепатозы (фер­
ментопатические печеночные желтухи, возни­
кающие при наследственных пигментных гепатозах, при которых нарушена одна из фаз
внутрипеченочного обмена билирубина.
В патогенезе паренхиматозной желтухи главную
роль играют нарушение секреции билирубина пече­
нью и повреждение барьера между желчью и кровью,
которые развиваются в результате некроза гепатоци­
тов. Вследствие этого в кровь поступают все состав­
ные части желчи — прямой билирубин и желчные кис­
лоты.
При паренхим атозной ж ел тухе обычно ур о вень
со д ер ж ан и я в крови и св я за н н о го , и н е св я зан н о го
б и л и р уб и н а у в е л и ч е н ы .
Связанный, водорастворимый билирубин обычно
появляется в моче. Уровень уробилина в моче обычно
повышен, потому что дисфункция печени предотвраща­
ет нормальный захват и реэкскрецию поглощенного из
кишечника уробилиногена. При этом как в почках, так
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
70
■
■
■
■' —
- =
и в других паренхиматозных органах возникают дист­
рофические изменения, что сопровождается снижени­
ем их функции.
Подпеченочная (механическая) желтуха. Ее еще
называют обтурационной желтухой. При подпеченочной желтухе происходит обтурация желчных путей, что
приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холе­
стаз). Связанный билирубин проникает в кровь, вызы­
вая желтуху. Некоторое количество связанного били­
рубина экскретируется с мочой. Билирубин не попада­
ет в кишечник, при этом уменьшается количество уробилиногена в кале и моче. При полной обструкции жел­
чных путей отсутствие билирубина изменяет нормаль­
ный цвет кала.
Причины подпеченочной (механической) желтухи:
— желчнокамедная болезнь;
— рак:
— желчных путей;
— головки поджелудочной железы;
— Фатерова сосочка двенадцатиперстной киш­
ки;
— метастазы рака другой локализации в перипортальные лимфатические узлы и в печень в
области ее ворот,
— лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина) или
туберкулез с поражением перипоральных
лимфоузлов,
— паразитарные заболевания печени (эхино­
кокк, гельминты и др.),
— атрезии (гипоплазии) желчных путей, поствоспалительные и постоперационные
стриктуры.
При подпеченочной (механической) желтухе про­
исходит расширение желчных протоков и разрыв жел­
чных капилляров, развивается холемия, которая вызы­
вает не только интенсивную окраску кожи, но и явле­
ния общей интоксикации, главным образом от воздей­
ствия на организм циркулирующих в крови желчных
кислот. В связи с интоксикацией понижается способ­
ность крови к свертыванию, появляются множествен­
ные кровоизлияния (геморрагический синдром). На­
копление билирубина в клетках печени при обтурационой желтухе приводит к токсическому повреждению
— дистрофии, и, при тяжелом поражении, некрозу. За­
тем в участках некроза развивается фиброз, что может
привести к билиарному циррозу и хронической пече­
неночной недостаточности. С аутоинтоксикацией свя­
зано поражение почек, развитие печеночно-почечной
недостаточности.
Не всякое желтое окрашивание кожных покровов
говорит о желтухе в истинном смысле слова. Такое ок­
рашивание может наблюдаться при введении в орга­
низм некоторых веществ, например акрихина, пикри­
новой кислоты. Избыточное употребление каротина
придает коже, костям и другим органам желтый отте­
нок.
Нарушения обмена гематоидина, гематинов и гематопорфирина
Гематоидин — не содержащий железа пигмент,
кристаллы которого имеют вид ярко-оранжевых ром­
бических пластинок или иголок, реже — зерен. Он воз­
никает при распаде эритроцитов и гемоглобина внутрикпеточно, спустя 5-10 дней после гемосидерина, но в
отличие от гемосидерина в клетках не остается и при
их гибели оказывается свободно лежащим среди некро­
тических масс. Химически он идентичен билирубину.
Скопления гематоидина находят в более или ме­
нее старых гематомах, рубцующихся инфарктах, причем
вдали от живых тканей — в центральных участках кро­
воизлияний, а не по периферии. Его образование свя­
зано с распадом клеток, т.е. с угасанием и прекраще­
нием жизнедеятельности в очаге кровоизлияния при
недостаточном доступе кислорода. Особого клиничес­
кого значения гематоидин не имеет.
Гематины представляют собой окисленную фор­
му гема и образуются при гидролизе оксигемоглобина.
Они имеют вид темно-коричневых или черных ромбо­
видных кристаллов или зерен, дают двойное лучепре­
ломление в поляризованном свете (анизотропны), со­
держат железо в связанном состоянии.
К гематинам относят:
— гемомеланин (малярийный пигмент);
— солянокислый гематин (гемин);
— формалиновый пигмент.
Гистохимические свойства этих пигментов иден­
тичны.
Гемомеланин (малярийный пигмент) — аморф­
ный бурый пигмент, возникает из гемоглобина под вли­
янием плазмодиев малярии, паразитирующих в эрит­
роцитах.
Сходство малярийного пигмента с меланином чи­
сто внешнее, а не химическое и с этой точки зрения
применение синонима «гемомеланин» не оправдано.
При разрушении эритроцитов малярийный пиг­
мент попадает в кровь и подвергается фагоцитозу мак­
рофагами селезенки, печени, костного мозга, лимфати­
ческих узлов, головного мозга (при малярийной коме).
Эти органы приобретают аспидно-серую окраску. В них
наряду с малярийным пигментом наблюдается отложе­
ние гемосидерина.
Солянокислый гематин (гемин) находят в гемор­
рагических эрозиях и язвах желудка, где он возникает
под воздействием на гемоглобин ферментов желудоч­
ного сока и соляной (хлористоводородной) кислоты.
Слизь, покрывающая дефекты слизистой оболочки же­
лудка, имеет буро-черный цвет.
Формалиновый пигменте виде темно-коричневых
игл или гранул встречается в тканях при фиксации их в
кислом формалине (этот пигмент не образуется, если
формалин имеет рН >6,0). Его считают производным
гематина.
Гематопорфирин — флюоресцирующий пигмент,
близкий по структуре билирубину, содержит железо,
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
71
однако, не определяемое обычными гистохимически­
ми методами.
В норме в небольшом количестве содержится в
крови и в моче, играет роль антагониста меланина и
повышает чувствительность кожи к свету. При наруше­
нии обмена порфиринаувеличивается его содержание
в крови (порфиринемия) и в моче (порфиринурия).
Моча, содержащая большое количиство порфирина, ста­
новится красной. Пигмент обнаруживается также и в
кале. Это состояние носит название порфирия.
Причины порфирии:
— интоксикации (отравления свинцом, сульфо­
налом, барбитуратами);
— авитаминоз РР (при пеллагре);
— врожденные дефекты нарушения обмена —
рогрНупа сопдепка.
При порфирии развиваются более или менеее тя­
желые симптомы повышенной чувствительности кожи
культрафиолетовым лучам. На открытых частях тела —
на лице, на руках, шее возникают эритемы, пузыри, язвы
на фоне глубокой атрофии кожи с ее депигментацией.
Кости и зубы становятся коричневыми.
Нарушения обмена протеиногенных
(тирозин-триптофановых) пигментов
К протеиногенным (тирозиногенным) пигментам
относят:
— меланин;
— пигмент гранул энтерохромаффинных клеток;
— адренохром.
Меланин (от греч. те/оз — черный) — черно-бу­
рый пигмент. Синтез меланина присходит из тирозина
в клетках меланинобразующей ткани — меланоцитах,
имеющих нейроэктодермальное происхождение. Оче­
видным источником меланина, кроме тирозина и адре­
налина, является триптофан — дериват индола, возни­
кающего в процессе нормального пищеварения. В ес­
тественных условиях меланин связан с белками — это
меланопротеид. Клетки, фагоцитирующие меланин, на­
зывают меланофагами. Меланоциты и меланофаги со­
держатся в эпидермисе, дерме, радужной и сетчатой
оболочках глаз, в мягкой мозговой оболочке. Содержа­
ние его в тканях зависит от индивидуальных и расовых
особенностей. Регуляция меланогенеза осуществляет­
ся нервной и эндокринной системами. Образование его
стимулируется ультрафиолетовыми лучами. Возникно­
вение загара является адаптивной защитной биологи­
ческой реакцией. Меланин выделяется почками и ки­
шечником. Выделяемый почками меланин можно обна­
ружить в эпителии извитых канальцев, а также в про­
свете петель Генле и собирательных трубочек. Пигмен­
тный обмен интимно связан с белковым и аминокис­
лотным обменом.
Нарушения обмена меланина (меланозы) выража­
ются в усиленном его образовании или исчезновении.
Различают приобретенный и врожденный меланоз. Он
можетбыть распространенным и локализованным.
Распространенный приобретенный гипермела­
ноз в клинике проявляется в виде гиперпигментации
кожи.
Причины:
— поражение надпочечников туберкулезной или
опухолевой природы (адиссоновая болезнь),
амилоидоз;
— эндокринные расстройства (гипогонадизм,
гипопитуитаризм);
— авитаминозы (пелагра, цинга);
— интоксикации углеводородами.
Значение процесса определяется тяжестью основ­
ного заболевания.
Распространенный врожденный гипермеланоз
(пигментная ксеродерма) характеризуется повышен­
ной чуствительностью кожи культрафиолетовым лучам
и выражается в пятнистой пигментации кожи с явлени­
ями гиперкератоза и отека.
Очаговый приобретенный гипермеланоз. Приме­
ры:
— меланоз толстой кишки (у людей, страдающих
хроническими запорами);
— пигментные пятна кожи (веснушки (эфелиды),
лентиго);
— очаговая гиперпигментация при аденомах ги­
пофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете,
— пигментные невусы, меланомы.
Распространенный гипомеланоз или альбинизм
(от лат. а1Ьиз — белый), связан с наследственной не­
достаточностью тирозиназы. Альбинизм проявляется
отсутствием меланина в волосяных луковицах, эпидер­
мисе и дерме, в сетчатке и радужке.
Очаговый приобретенный гипомеланоз (лейко­
дерма, витилиго). Причины:
— лепра;
— сифилис;
— сахарный диабет;
— гиперпаратиреоидизм.
Нарушения обмена липидогенных
пигментов (липопигментов)
В настоящее время наиболее изученными из этой
группы жиробелковых пигментов являются липофусцин,
цероид и липохромы. Эти пигменты имеют практичес­
ки одинаковые физикохимические и гистохимические
свойства. В морфологии их различают по локализации.
Липофусцином считают липопигмент лишь паренхима­
тозных и нервных клеток. Цероидом называют липопиг­
мент мезенхимальных клеток, главным образом макро­
фагов.
Накопление липофусцина в клетках называется
липофусцинозом.
Липофусцин — мелкий гранулярный золотисто­
коричневый пигмент, образованный из фосфолипидов
и белков. Он накапливается в цитоплазме в результате
повреждения мембран цитоплазматических органелл.
Это происходит в результате недостатка клеточных ан­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
72
.
■
■
=
тиоксидантов, которые в норме предотвращают перекисное окисление липидов мембран органелл.
Липофусциноз бывает первичным (наследствен­
ным) и вторичным.
Первичный (наследственный) липофусцинов ха­
рактеризуется избирательным накоплением липофус­
цина в клетках определенного органа.
Примеры первичного липофусциноза:
— наследственный гепатоз (синдром ДабинаДжонсона) с избирательным накоплением ли­
пофусцина в гепатоцитах, сопровождающееся
доброкачественной гипербилирубинемией.
— нейрональный липофусциноз (синдром
Шпильмейера— Шегрена) характеризуется
накоплением пигмента в нервных клетках, что
сопровождается снижением интеллекта,судо­
рогами, нарушением зрения.
Вторичный липофусциноз наблюдается чаще все­
го у пожилых лиц при серьезном недоедании (кахек­
сии) и при наличии хронических заболеваний (бурая
атрофия миокарда, печени). Липофусцин также назван
пигментом «износа». Чаще всего он накапливается в
миокардиальных клетках, клетках печени и в нейронах.
Причинами его накопления могутбыть лекарственные
интоксикации (анальгетики), недостаточность витами­
на Е (пигмент недостаточности витамина Е). Иногда он
появляется в клетках при повышенной функциональ­
ной нагрузке (липофусциноз миокарда при пороке сер­
дца). Липофусцин не вызывает никаких нарушений фун­
кции клеток.
Нарушение обмена цероида
Цероид — липопигмент, образующийся в макро­
фагах путем гетерофагии при резорбции липидов. К
образованию гетерофагических вакуолей (липофагосом) приводит эндоцитоз.Липофагосомы трансформи­
руются во вторичные лизосомы (липофаголизосомы).
В них липиды частично перевариваются лизосомными
ферментами и остаются внутри. Это так называемые
третичные фаголизомы или телолизосомы, которые и
содержат вещество под названием цероид.
В условиях патологии образование цероида чаще
всего отмечается при некрозе тканей, особенно в учас­
тках кровоизлияний.
Нарушение обмена л ипохромов
Липохромы в основном представлены липидами,
в которых присутствуют каротиноиды, являющиеся ис­
точником образования витамина А. Липохромы прида­
ют желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочеч­
ников, желтому телу яичников.
В условиях патологии может наблюдаться избы­
точное накопление липохромов. Например, при сахар­
ном диабете пигмент накапливается не только в жиро­
вой клетчатке, но и в коже, костях, что связано с рез­
ким нарушением липидно-витаминного обмена. При
резком исхудании (кахексия) происходит конденсация
липохромов в жировой клетчатке, которая становится
охряно-желтой.
Нарушения обмена нуклеопротеидов
Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеино­
вых кислот—дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибо­
нуклеиновой (РНК).
Нуклеопротеиды поступают с пищей.
Конечные продукты обмена нуклеиновых кислот,
в частности пуринового обмена — мочевая кислота и
ее соли — выводятся почками.
Нарушение обмена нуклеопротеидов выражается
в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии
гиперурикемии и выпадении ее солей в тканях. Это
наблюдается при:
— подагре;
— мочекаменной болезни;
— мочекислом инфаркте.
Подагра (от греч. родо$ — нога и адга — капкан)
— заболевание, при котором периодически в суставах
выпадают соли мочекислого натрия, что сопровожда­
ется болевым приступом. Различают первичную и вто­
ричную подагру.
Первичная подагра обусловлена врожденными
нарушениями пуринового обмена. Об этом свидетель­
ствует ее семейный характер и сочетание подагры с
другими нарушениями обмена веществ (ожирение, ди­
абет, желчекаменная болезнь). Велика роль в развитии
заболевания особенностей питания, употребления
больших количеств животных белков, сухих вин, шам­
панского, пива (!), неподвижного образа жизни. Соли
обычно выпадают в синовии и хрящах мелких суставов,
в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных рако­
вин. Ткани вокруг отложений солей некротизируются.
Перифокально развивается воспалительная гранулема­
тозная реакция со скоплением гигантских клеток. По
мере увеличения отложений солей и разрастания вок­
руг них соединительной ткани образуются подагричес­
кие шишки (СорЫ ипа), суставы деформируются. В поч­
ках отмечается накопление мочевой кислоты и солей
мочекислого натрия в канальцах с обтурацией их про­
света, развитие вторичных воспалительных и атрофи­
ческих изменений (подагрические почки).
Вторичная подагра является осложнением:
1) опухолей кроветворной ткани (при усиленном
распаде опухолевых клеток);
2) эндокринных заболеваний;
3) болезней почек различной этиологии с исхо­
дом в нефроцирроз.
Мочекаменная болезнь, как и подагра, может быть
связана прежде всего с нарушениями пуринового об­
мена,т.е. быть проявлением так называемого мочекис­
лого диатеза. В почках при этом образуются исключи­
тельно или преимущественно ураты.
Мочекислый инфаркт встречается у новорожден­
ных, проживших не менее двух суток, и проявляется
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
73
выпадением в канальцах и собирательных трубках по­
чек аморфных масс мочекислых натрия и амония. Мак­
роскопически они видны в виде желто-красных полос
сходящихся у сосочков мозгового слоя почки. Возник­
новение мочекислого инфаркта связано с интенсив­
ным обменом в первые дни жизни новорожденного и
отражает адаптацию почек к новым условиям суще­
ствования.
Нарушения минерального обмена
(минеральные дистрофии)
Наибольшее практическое значение имеют нару­
шения обмена кальция, меди, калия и железа.
Обмен кальция
Кальций связан с процессами проницаемости кле­
точных мембран, возбудимости нервно-мышечного ап­
парата, свертывания крови, регуляции кислотно-основ­
ного состояния, формирования скелета и т.д.
Кальций абсорбируется с пищей в виде фосфатов
в верхнем отрезке тонкой кишки. Большое значение для
абсорбции кальция в кишечнике имеет витамин 0, ко­
торый катализирует образование растворимых фосфор­
ных солей кальция.
Вутилизации кальция (кровь,ткани) большое зна­
чение имеют белковые коллоиды и кислое рН среды. В
крови и тканевой жидкости кальций находится в раство­
ренном состоянии. В костях (депо кальция) соли каль­
ция связаны с органической основой костной ткани.
В компактном веществе костей кальций является
относительно стабильным, а в губчатом веществе эпи­
физов и метафизов — лабильным.
Кальций выводится из организма толстой кишкой,
почками, печенью (с желчью) и с секретом некоторых
желез.
Регуляция обмена кальция осуществляется нейрогуморальным путем. Наибольшее значение имеют околощитовидные железы (паратгормон) и щитовидная
железа (кальцитонин). При гипофункции околощитовидных желез (паратгормон стимулирует вымывание
кальция из костей), как и при гиперпродукции кальцитонина щитовидной железой (кальцитонин способству­
ет переходу кальция из крови в костную ткань), содер­
жание кальция в крови снижается. Гиперфункция околощитовидных желез, как и недостаточная продукция
кальцитонина, наоборот, сопровождаются вымывани­
ем кальция из костей и гиперкальциемией.
Наруш ение обм ена кальция
Нарушение обмена кальция в тканях организма
называют обызвествлением (син. кальцификация, каль­
циноз, известковая дистрофия). Его морфологическим
проявлением является выпадение солей кальция из
растворенного состояния и накопление их в клетках или
в межклеточном веществе.
В зависимости от преобладания общих или мест­
ных факторов в развитии кальцификации различают три
формы обызвествления:
—
метастатическое;
—
дистрофическое;
—
метаболическое.
1.
Метастатическая кальцификация (мета­
статическое обызвествление) возникает при увели­
чении концентрации кальция или фосфора в крови
(гиперкальциемия). Кальцификация происходит наи­
более часто в стенках артерий, альвеолярных пере­
городках легких, в слизистой оболочке желудка, в
миокарде левого желудочка и в почках. Легкие, же­
лудок и почки выделяют кислые продукты и их ткани
вследствие большей щелочности менее способны
удерживать соли кальция в растворе, чем ткани дру­
гих органов. В миокарде и стенке артерий соли каль­
ция откладываются в связи с тем, что их ткани омы­
ваются артериальной кровью и относительно бедны
углекислотой.
Причины метастатического обызвествления:
а) связанные с усиленным выходом солей каль­
ция из депо:
— гиперпродукция паратгормона (гиперп­
лазия или опухоли паращитовидных же­
лез);
— недостаток кальцитонина (некоторые за­
болевания щитовидной железы);
— остеомаляции (миеломная болезнь, ту­
беркулез костей, многооскольчатые пе­
реломы, метастазы опухолей, патология
беременности).
б) связанные с пониженным выведением солей
кальция из организма:
— поражения толстой кишки (отравление
сулемой, хроническая дизентерия);
— болезни почек (поликистоз,хронический
нефрит, отравление сулемой);
— гипервитаминоз витамина й.
Накопление кальция в тканях можно определить
рентгенологически. При микроскопии кальций окраши­
вается в интенсивно фиолетовый цвет (базофильно). В
ранних стадиях кальцификации очаги скопления каль­
ция кажутся гранулярными, большие очаги — аморф­
ные. Гистохимически кальций выявляют методом сереб­
рения Косса. В миокарде и почках первичные отложе­
ния извести находят в митохондриях и фаголизосомах,
обладающих высокой активностью фосфотаз. В интерстициуме соли кальция первично выпадают по ходу
мембран сосудов и волокнистых структур. Вокруг отло­
жений извести наблюдается воспалительная реакция,
иногда отмечаются скопления макрофагов, гигантских
клеток, образование гранулемы. Внешний вид органов
и тканей мало изменен.
Исход. Неблагоприятен: выпавшие соли практи­
чески не рассасываются.
Значение. При кальцификации почечного интерстициума (нефрокальциноз) может возникать хрони­
ческая почечная недостаточность. Обширная кальцифи­
кация кровеносных сосудов может приводить к ишемии,
особенно в коже. Редко при обширном повреждении
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
74
................
легочных альвеол возникают нарушения диффузии га­
зов. Кроме этих случаев, кальцификация не нарушает
функции паренхиматозных клеток в тканях.
При дистрофическом обызвествлении (петрифи­
кации) или дистрофической кальцификации метабо­
лизм кальция и фосфора не нарушен. Их уровень кон­
центрации в сыворотке крови нормальный. Кальцифи­
кация происходит в результате местных нарушений в
тканях. Отложения солей кальция имеют местный ха­
рактер и обычно обнаруживаются в тканях омертвев­
ших или находящихся в состоянии глубокой дистрофии,
то есть в тканях с пониженным уровнем жизнедеятель­
ности.
Основная причина дистрофического обызвествле­
ния — физико-химические изменения тканей, сопро­
вождающиеся ощелачиванием среды в связи с усилен­
ным потреблением кислорода и выделением углекис­
лоты, изменением свойств белковых коллоидов (коагу­
ляцией белка) и усилением активности фосфатаз. В та­
ких тканях появляются разных размеров очаги камени­
стой плотности — петрификаты.
Примеры. Дистрофическому обызвествлению
подвергаются:
1. Некротизированные ткани организма (казе­
озный некроз в гранулемах (при туберкулезе,
сифилисе)
2. Тромбы.
3. Экссудат (чаще фибринозный, например, пан­
цирное сердце).
4. Очаги старых кровоизлияний (гематома).
5. Погибшие паразиты (цистицеркоз, эхинококкоз, трихинеллез, шистосомиаз,филяриоз).
6. Мертвый плод при замершей беременности
(литопедион)
7. Некоторые новообразования (псаммомные
тельца).
Метаболическое обызвествление (интерстици­
альный кальциноз). Механизм его развития до конца
не ясен. Главное значение придают нестойкости буфер­
ных систем (рН и белковые коллоиды) крови и ткане­
вой жидкости, в связи с чем кальций не удерживается в
них даже при его невысокой концентрации, часто игра­
ет роль наследственная предрасположенность.
Интерстициальный кальциноз различают:
— системный;
— ограниченный.
Примером интерстициального системного кальци­
ноза служит опухолеподобный кальциноз (формирова­
ние неопухолевых узелковых кальцифицированных
масс в подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фас­
ций и апоневрозов в мышцах, нервах и сосудах).
Интерстициальный ограниченный кальциноз, или
известковая подагра,характеризуется отложением со­
лей кальция в виде пластинок в коже рук, реже ног.
Исход неблагоприятен: выпавший кальций обыч­
но не рассасывается или рассасывается с трудом.
Значение кальциноза. Имеютзначение распрост­
раненность, локализация и характер обызвествления.
Так, отложение извести в стенке сосуда ведет к струк­
турно-функциональным нарушениям и может явиться
причиной ряда осложнений (например,тромбоза). На­
ряду с этим, отложение извести в очагах казеозного
некроза при туберкулезе свидетельствуете его заживлениии.
Н аруш ен и я о бм ена меди
Медь в норме транспортируется в плазме в виде
церулоплазмина. В норме поступление меди сбаланси­
ровано ее экскрецией, главным образом в желчь. В тка­
нях медь находится в очень небольших количествах,
лишь в гепатоцитах ее относительно много. Для выяв­
ления в тканях меди используют наиболее точный ме­
тод Окамото, основанный на применении рубеановодородной кислоты.
Нарушение обмена меди наиболее ярко проявля­
ется при болезни Вильсона. При этом заболевании эк­
скреция меди в желчь нарушена, что ведет к увеличе­
нию содержания меди в организме с накоплением ее в
клетках. Депонирование меди в гепатоцитах обуслов­
лено пониженным образованием в печени церулоплаз­
мина, который способен связывать в крови медь. Пе­
чень и базальные ядра мозга — наиболее часто повреж­
даемые ткани, поэтому болезнь Вильсона еще называ­
ется гепато-церебральной дистрофией.
Н аруш ен и я о бм ен а калия
Калий — важнейший элемент, принимающий уча­
стие в построении клеточной цитоплазмы, обеспечива­
ет нормальный белково-липидный обмен, нейроэндок­
ринную регуляцию. Морфологически калий можетбыть
выявлен с помощью метода Мак-Каллума.
Нарушение обмена калия (табл. 5.1). Увеличение
количества калия в крови (гиперкалиемия) и в тканях
отмечается при аддисоновой болезни и связано с по­
ражением коры надпочечников, гормоны которого кон­
тролируют баланс электролитов. При некоторых аде­
номах надпочечника может наблюдаться и гипокалиемия (альдостерома с развитием синдрома Кона).
Дефицит калия лежит в основе наследственного
заболевания именуемого периодический паралич. За­
болевание сопровождается приступами слабости и раз­
витием двигательного паралича.
О б р азо в ан и е кам ней
Камни или конкременты (от лат. сопсгетепСит —
сросток), представляют собой плотные образования,
образующиеся из состава секрета или экскрета и сво­
бодно лежащие в полостных органах или выводных
протоках желез.
Причины камнеобразования разнообразны и оп­
ределяются как общими, так и местными факторами.
К общим факторам относятся нарушения обмена
веществ (мочекислого,жирового (холестерин),углевод­
ного, минерального), которые могутбыть обусловлены:
— характером питания (в Европе в связи с боль­
шим потреблением мяса и жира желчнокамен­
ная болезнь встречается чаще, чем в Азии
(Япония, Китай, Вьетнам);
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
=
75
Таблица 5.1.
Электролитные расстройства во внеклеточной жидкости
Нарушение электро­
литного баланса
Наиболее частые причины
У величение концент­
рации натрия в крови
1. Недостаток поступления жидкости
2 . Потеря жидкости через кожу (потоотделение1)
3. Почечная потеря воды (есахарный диабет, применение ди­
уретиков)
4. Повышениеуровня минералокортикоидов (синдромы2 Куна
и Кушинга)
1. Повышение объема внеклеточ­
ной жидкости.
2. Гипертензия
3. Повышение осмолярности вне­
клеточной жидкости что вызывает
потерю клетками жидкости
У меньшение концен­
трации натрия в кро­
ви
1.
2.
3.
4.
Избыточное поступление воды
Н адпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)
Увеличенная секреция антидиуретического гормона
Продолжительная терапия диуретиками
1. Гипотензия
2. Снижение осмолярности внекле­
точной жидкости, вызывающее ги­
пергидратацию клеток
Увеличение концент­
рации калия в крови
1. Нарушение экскреции К* (острая и хроническая почечная
недостаточность надпочечниковая недостаточность некото­
рые диуретики [спиронолактон])
2. Высвобождение К* из клеток (некроз тканей, ацидоз)
3 . Избыточное всасывании К* в ЖКТ
Нарушение электрической актив­
ности возбудимых тканей:
1. Сердечная аритмия
2. Повышение зубца Т на ЭКГ
3. Мышечная слабость и паралич
4 . Остановка сердца
У меньшение концен­
трации калия в крови
1. Потеря жидкости через ЖКТ (рвота диарея )
2 . Почечная потеря К* (большинство диуретиков осмотичес­
кие диуретики поражение почечных канальцев)
3. Повышениеуровня минералокортикоидов (синдромы2 Куна
и Кушинга)
4 . Повышенное поглощение К* клетками (алкалоз, повышение
уровня инсулина)
1. М ышечная слабость и паралич
2. Снижение и инверсия зубца Т на
ЭКГ
3. Нарушение функции канальцев
почки (концентрационной способ­
ности)
4. Остановка сердца
У величение концен­
трации кальция в
крови
1. Первичный гиперпаратиреоидизм
2. Вторичная гиперфункция паращитовидных желез
3. Метастатическое поражение костей
4. Саркоидоз
5. Интоксикация витамином 0
6. Синдром легкого алкалоза
7. Новообразования с гормональной активностью
(продуцирующие гормоны подобные гормону пара-щитовидных желез)
1. Анорексия тошнота, рвота
2. Мышечная слабость гипотония
3 . Мозговые нарушения (ступор,
кома)
4 . Нарушение функции почечных
канальцев
5. Гипертензия
6. Укорочение интервала ОТ на ЭКГ
7. Метастатическая кальцификация
У меньшение концен­
трации кальция в
крови
1.
2.
3.
4.
5.
1. Тетанус ларингеальный стридор
повышенная возбудимость нервов
2. Судороги повышенное внутриче­
репное давление.
3 . Увеличение интервала 5Т на ЭКГ
Гипофункция паращитовидных желез
Синдром мальабсорбции
Острый панкреатит
Гипервентиляция легких
Гипоальбуминемия
— географическим фактором (пример — Донец­
кий и другие регионы Украины), обусловли­
вающим наличие в воде солей жесткости;
— отравления этиленгликолем (щавелевокислые
микролиты, сферолиты в почках);
— наследственными факторами.
Хорошо известна, например, связь желчнокамен­
ной болезни с общим ожирением и атеросклерозом, мо­
чекаменной болезни — с подагрой, оксалурией и т. д.
Местные факторы:
— нарушение процессов секреции и резорбции
в органе (сгущение секрета), застой секрета
сопровождается увеличением концентрации
плотных масс;
— воспалительные процессы (спущенные клет­
ки, лейкоциты, слизь, бактерии могут стать
органической основой камня; при воспалении
возможен сдвиг рН в щелочную сторону).
Результаты
Непосредственный механизм образования камня
складывается из двух процессов: образования органи­
ческой матрицы и кристаллизации солей, причем каж­
дый из этих процессов в определенных ситуациях мо­
жет быть первичным.
Нарушения секреции, как и застой секрета, ве­
дут к увеличению концентрации веществ, из которых
строятся камни, и осаждению их из раствора, чему
способствует усиление реабсорбции и сгущение сек­
рета. При воспалении в секрете появляются белко­
вые вещества, что создает органическую (коллоид­
ную) матрицу, в которую откладываются соли (кристаллоидный компонент). Впоследствии камень и вос­
паление нередко становятся дополняющими друг
друга факторами, определяющими прогрессирование
камнеобразования.
Локализация камней. Наиболее часто камни об­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
76
разуются в желчных и мочевых путях, являясь причи­
ной развития желчнокаменной и мочекаменной болез­
ней. Они встречаются также в других полостях и про­
токах: в выводных протоках поджелудочной железы
и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах (брон­
хиальные камни), в криптах миндалин, на зубах, в ки­
шечнике.
Химический состав камней. Желчные камни мо­
гут быть холестериновыми, пигментными, известковы­
ми или холестериново-пигментно-известковыми (слож­
ные, или комбинированные, камни). Мочевые камни
могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты),
фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксантина. Бронхиальные камни состо­
ят обычно из инкрустированной известью слизи.
Цвет камней определяется их химическим соста­
вом: белый (фосфаты),^желтый (ураты), темно-корич­
невый или темно-зеленый (пигментные).
Величина камней различна. Встречаются огром­
ные камни и микролиты. Они могутбыть одиночными и
множественными.
Форма камня нередко повторяет полость, которую
он заполняет: круглые или овальные камни находятся
в мочевом и желчном пузырях, отростчатые — в лохан­
ках и чашечках почек (коралловидные камни), цилинд­
рические — в протоках желез. Нередко они имеют гра­
неные, притертые друг к другу поверхности (фасетированные камни). Поверхность камней бывает не толь­
ко гладкой, но и «шероховатой» (оксалаты, например,
напоминают тутовую ягоду), что травмирует слизистую
оболочку* вызывает ее воспаление. На распиле камни
имеют в одних случаях радиарное строение (кристаллоидные), в других — слоистое (коллоидные), в треть­
их— слоисто-радиарное (коллоидно-кристаллоидные).
Значение и осложнения образования камней. Кам­
ни могут не иметь клинических проявлений и обнару­
живаться случайно при патологоанатомическом вскры­
тии. Однако они могут повлечь и очень серьезные по­
следствия. Нарушая выведение секрета, они ведут к
тяжелым осложнениям общего (например, желтуха при
закупорке общего желчного протока) или местного (на­
пример, гидронефроз при обтурации мочеточника) ха­
рактера.
В результате давления камней на ткань может воз­
никнуть ее омертвение — пролежень (почечные лохан­
ки, мочеточники, желчный пузырь и желчные протоки,
червеобразный отросток), что может сопровождаться
развитием перфорации, спаек, свищей. Камни часто
бывают причиной воспаления полостных органов (пи­
елит, цистит,холецистит) и протоков (холангит,холангиолит), так как травмируют ткань, создают ворота ин­
фекции, вызывают застой секрета или экскрета и со­
ставляют основу мочекаменной и желчнокаменной бо­
лезни.
Притравматизации камнями слизистой оболочки
возможно развитие кровотечения (например, гемату­
рии — появления крови в моче) и/или рефлекторного
спазма гладкомышечной оболочки, что лежит в основе
приступов острых болей — желчной или почечной ко­
лики.
Для проверки степени познания Вами материала
главы «Смешанные дистрофии» просьба ответить на
ниже приведенные тестовые задания.
Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно
найти в конце книги.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №78
Выберите один правильный ответ. Женщина 56 лет
страдает желчнокаменной болезнью в течение 10 лет. Дос­
тавлена в хирургическое отделение с приступом сильной
боли в правом подреберье. Кожа, слизистые оболочки и скле­
ры резко иктеричны. Беспокоит сильный зуд. Во время опе­
рации в желчном пузыре обнаружено множество конкремен­
тов темно-коричневого цвета. В данном наблюдении симптомокомплекс, связанный с желтой окраской кожи, слизис­
тых и склер соответствует:
1. жировой дистрофии печени;
2. надпеченочной желтухе;
3. печеночной желтухе;
4. подпеченочной желтухе;
5. наследственному гепатозу.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №79
Выберите один правильный ответ. Женщина 56 лет
страдает желчнокаменной болезнью в течение 10 лет. Дос­
тавлена в хирургическое отделение с приступом сильной
боли в правом подреберье. Кожа, слизистые оболочки и скле­
ры резко иктеричны. Беспокоит сильный зуд. Во время опе­
рации в желчном пузыре обнаружено множество конкремен­
тов темно-коричневого цвета. У больной в крови циркули­
рует в избыточном количестве:
1. прямой билирубин;
2. непрямой билирубин;
3. прямой и непрямой билирубин;
4. гемосидерин;
5. гематоидин.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №80
Выберите один правильный ответ. Женщина 56 лет стра­
дает желчнокаменной болезнью в течение 10 лет. Доставлена
в хирургическое отделение с приступом сильной боли в пра­
вом подреберье. Кожа, слизистые оболочки и склеры резко
иктеричны. Беспокоит сильный зуд. Во время операции в жел­
чном пузыре обнаружено множество конкрементов темно-ко­
ричневого цвета. Зуд кожи обусловлен накоплением:
1. билирубина;
2. желчных кислот;
3. ферритина;
4. гемосидерина;
5. гемомеланина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №81
Выберите один правильный ответ. Женщина 56 лет
страдает желчнокаменной болезнью в течение 10 лет. Дос­
тавлена в хирургическое отделение с приступом сильной
боли в правом подреберье. Кожа, слизистые оболочки и скле­
ры резко иктеричны. Беспокоит сильный зуд. Во время опе­
рации в желчном пузыре обнаружено множество конкремен­
тов темно-коричневого цвета. Камни в желчном пузыре, ис­
ходя из внешнего вида, наиболее вероятно являются:
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
77
1.
2.
3.
4.
уратами;
фосфатами;
оксалатами;
пигментными;
5. холестериновыми.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №82
Выберите один правильный ответ. Женщина 32 лет
заболела остро, вначале резко повысилась температура до
38 С, моча по цвету напоминала пиво, затем появилось жел­
тое окрашивание кожи, склер, видимых слизистых. У этой
больной в крови циркулирует в избыточном количестве;
1. прямой билирубин;
2. непрямой билирубин;
3. прямой и непрямой билирубин;
4. гемосидерин;
5. гематоидин.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №83
Выберите один правильный ответ. Молодой человек 19
лет после случайного принятия таблеток бертолетовой соли в
коматозном (бессознательном) состоянии доставлен в реани­
мационное отделение. В клинике АД 40/20 мм рт. ст., выражен­
ная метгемоглобинемия, метгемоглобинурия, ферритинемия.
Причина резкого падения АД (коллапса) у больного — это;
1. действие свободного гемоглобина (в результате ге­
молиза);
2. метгемоглобинемия;
3. авитаминоз;
4. 55-ферритинемия;
5. 5Н-ферритинемия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №84
Выберите один правильный ответ. Молодой человек 19
лет после случайного принятия таблеток бертолетовой соли
потерял сознание и в коматозном (бессознательном) состо­
янии доставлен в реанимационное отделение. В клинике
выраженная метгемоглобинемия, метгемоглобинурия, фер­
ритинемия. Через четыре дня больной умер при явлениях
острой почечной недостаточности. В эпителии извитых ка­
нальцев почек обнаружены дистрофические изменения,
вплоть до некроза (гибели клеток). В просвете прямых ка­
нальцев обилие белковых цилиндров с положительной ре­
акцией на железо. Морфологические изменения в почках —
это результат действия;
1. свободного гемоглобина;
2. 55-ферритина;
3. метгемоглобина;
4. гемомеланина;
5. гемосидерина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №85
Выберите один правильный ответ. При изучении оча­
га кровоизлияния выявлен золотисто-желтый пигмент в ци­
топлазме макрофагов. Патологоанатом высказал предполо­
жение, что это кровоизлияние наступило не менее, чем 24
часа тому назад. Это утверждение основано на том, что пиг­
мент представлял собой:
1. гемосидерин;
2. гематоидин;
3. гематин;
4. липофусцин;
5. билирубин.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №86
Выберите один правильный ответ. Молодая женщина
обратила внимание на наличие необычного цвета кожи, ко­
торый напоминал южный «бронзовый загар». При обследо­
вании в клинике, помимо гилерпигментации, обнаружен дву­
сторонний туберкулез надпочечников. Какой пигмент обус­
ловил цвет кожи?
1. гемосидерин;
2. прямой и непрямой билирубин;
3. гемомеланин;
4. меланин;
5. гемин (солянокислый гематин).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №87
Выберите один правильный ответ. Больной перенес
фибринозный перикардит (воспаление перикарда). Во вре­
мя операции кардиохирург отметил, что перикард рассека­
ется с большим трудом, каменистой плотности, белого цвета
(«панцирное сердце»). В основе этих морфологических из­
менений лежит:
1. метастатическое обызвествление;
2. подагрические шишки;
3. метаболическое обызвествление;
4 . дистрофическое обызвествление;
5. гиалиноз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №88
Выберите один правильный ответ. Женщина, страдаю­
щая, как и другие члены ее семьи, ожирением, ежедневно
употребляет большое количество пива. Ведет малоподвиж­
ный образ жизни. Обратилась к врачу с жалобами на боли в
мелких суставах и их деформацию из-за наличия каменис­
той плотности образований. Изменения в мелких суставах
— это проявления:
1. общего ожирения;
2. диабета;
3. первичной подагры;
4 . вторичной подагры;
5. мочекислого инфаркта.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №89
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком изучении селезенки в цитоплазме макрофагов выявлен
темно-коричневого цвета ромбовидной формы кристалли­
ческий пигмент. Этот пигмент обладает в поляризованном
свете двойным лучепреломлением. Реакция Перлса отрица­
тельная. Известно, что погибший болел малярией. Какой
пигмент обнаружил патологоанатом?
1. гемосидерин;
2. меланин;
3. гемомеланин;
4. гематопорфирин;
5. гемин (солянокислый гематин).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №90
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком исследовании кардиомиоцитов, гепатоцитов и нейронов
мужчины 78 лет, страдавшего болезнью Паркинсона, в ци­
топлазме выявлено обилие гранулярного золотисто-корич­
неватого пигмента. Реакция Перлса отрицательная. Какой
пигмент, из перечисленных ниже, обнаружен?
1. гемомеланин;
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
78
—
—
■
■
■
= =
2 . гемосидерин;
3. билирубин;
4 . липофусцин;
5. цероид.
3. липохромов;
4. липофусцина;
5. нейтрального жира.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №95
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №91
Выберите один правильный ответ. У женщины 29 лет с
КЬ- кровью родился доношенный ребенок с одногруппной
8Н+ кровью с признаками анемии. На вторые сутки появи­
лась желтая окраска кожи, интенсивность которой нараста­
ла. На третьи сутки появились симптомы поражения голов­
ного мозга. На пятые сутки наступила смерть. На аутопсии
— резко выраженная желтушность кожи, склер и паренхи­
матозных органов. Микроскопически в нейронах обилие пиг­
мента ярко-желтого цвета (окраска по Перлсу отрицатель­
н ая). Изменения в нейронах обусловлены избыточным со­
держанием:
1. гемосидерина;
2. липофусцина;
.
3. стеркобилина;
4 . билирубина;
5. гематоидина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №92
Выберите один правильный ответ. Больному неоднок­
ратно переливали кровь. Спустя несколько месяцев обнару­
жено бронзовое окрашивание кожи. В крови выявлена гиперферритинемия. Умер от сердечной недостаточности. На
вскрытии обнаружена бурая окраска печени, поджелудоч­
ной железы, эндокринных органов, сердца, слизистой обо­
лочки кишечника. В цитоплазме макрофагов и паренхима­
тозных клеток выявлено обилие пигмента, дающего положи­
тельную реакцию на железо. О каком синдроме идет речь ?
1. генерализованном гемосидерозе;
2. первичном гемохроматозе;
3. вторичном гемохроматозе;
4 . липофусцинозе;
5. гемомеланозе.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №93
Выберите один правильный ответ. У больного с выра­
женной желтушностью склер, видимых слизистых оболочек
и кожи в крови отмечено повышение уровня прямого и не­
прямого билирубина, в моче — большое количество били­
рубина и уробилина, следы стеркобилина, в кале — умень­
шенное содержание стеркобилина. Каким патологическим
процессом из нижеперечисленных обусловлены эти измене­
ния:
1. жировая дистрофия печени;
2. гемолитическая желтуха;
3. паренхиматозная желтуха;
4 . механическая желтуха;
5. наследственный гепатоз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №94
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, умершего от кахексии, обращает на себя вни­
мание охряно-желтая окраска жировой клетчатки. При мик­
роскопическом исследовании обнаружен золотисто-корич­
неватый пигмент, не содержащий железо. В данном случае
идет речь о нарушении обмена:
1. билирубина;
2. гемосидерина;
Выберите один правильный ответ. Мужчина 32 лет.
Клинический диагноз: рак желудка. Умер от кахексии. На
аутопсии: сердце дряблое, миокард тусклый, бледный, буро­
го цвета. В кардиомиоцитахсодержится изотропный пигмент
золотисто-коричневатого цвета (окраска по Перлсу отрица­
тельная). Пигмент в кардиомиоцитах — это отложение:
1. гемосидерина;
2. липофусцина;
3. гемомеланина;
4 . меланина;
5. билирубина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №96
Выберите один правильный ответ. Мужчина 54 лет
страдает 10 лет мочекаменной болезнью. Оперирован в ургентном порядке. Левая почка резко увеличена в объеме. Из
полости лоханки при разрезе излилось 400 мл красноватой
мочи с хлопьевидным осадком, рН — щелочная. Удален ко­
ралловидный, белого цвета камень. Конкремент в лоханке
левой почки наиболее вероятно по химическому составу:
1. ксантиновый;
2. оксалатный;
3. фосфатный;
4. холестериновый;
5. пигментный.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №97
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па женщины, при жизни страдавшей миеломной болезнью,
выявлена остеомаляция (размягчение костей). Микроскопи­
чески в слизистой желудка, в миокарде левого желудочка и
в почках обнаружено наличие интенсивно фиолетового цвета
отложений по ходу мелких сосудов. Реакция Косса положи­
тельная. Указанные изменения расценены как:
1. метаболическое обызвествление;
2. дистрофическое обызвествление;
3. метастатическое обызвествление;
4. гиалиноз;
5. фибриноидное набухания.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №98
Выберите один правильный ответ. У молодой девушки
после укуса змеи развилась картина гемолиза. Отмечена
желтушность кожных покровов, склер и слизистых. Данный
симптомокомплекс обусловлен избыточным накоплением:
1. прямого билирубина;
2. непрямого билирубина;
3. прямого и непрямого билирубина;
4. ферритина;
5. гемомеланина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №99
Выберите один правильный ответ. Мужчина 49 лет.
Доставлен в больницу после укуса гюрзы (ядовитая змея).
Умер на седьмые сутки. На вскрытии селезенка, костный мозг
и лимфатические узлы имели бурую окраску. При микроско­
пическом исследовании в цитоплазме макрофагов обнару-
Глава 5. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
79
жено обилие пигмента, дающего положительную реакцию по
Перлсу:
1 . гемосидерина;
2. гематоидина;
3. гематина;
4. липофусцина;
5. билирубина.
козурия (повышенное содержание глюкозы в моче). Изме­
нения в мелких суставах обусловлены отложением:
1. гиалина;
2. уратов;
3. фосфатов;
4. холестерина;
5. липидов.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №100
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №103
Выберите один правильный ответ. Мужчина 36 лет,
страдал хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом
легких на протяжении 17 лет. Умер в результате профузного
легочного кровотечения. На аутопсии в области корня пра­
вого легкого, перибронхиально имеются лимфоузлы камени­
стой плотности белого цвета. В центре лимфоузлов желтого
цвета крошащиеся, сухие массы. Каменистая плотность лим­
фоузлов — это проявление:
1. метастатического обызвествления;
2. подагрических щишек;
3. метаболического обызвествления;
4. дистрофического обызвествления;
5. амилоидоза.
Выберите один правильный ответ. Хирург, извлекая
тромб (прижизненный сверток крови) из просвета сосуда,
обратил внимание на наличие в нем участков каменистой
плотности, белого цвета. Реакция Косса при микроскопичес­
ком исследовании оказалась положительной. Эти участки он
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №101
Выберите один правильный ответ. Мужчина, так же как
и его отец, и брат, с детства страдает ожирением. При обсле­
довании обнаружены: в крови гиперурикемия (повышенное
содержание мочевой кислоты), гипергликемия (повышенное
содержание глюкозы в крови), в моче — глюкозурия (повы­
шенное содержание глюкозы в моче). Обратился к врачу с
жалобами на боли в мелких суставах и их деформацию из-за
наличия каменистой плотности образований. Изменения в
мелких суставах — это проявления:
1. общего ожирения;
2. диабета;
3. первичной подагры;
4 . вторичной подагры;
5. мочекислого инфаркта.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №102
Выберите один правильный ответ. Мужчина обратил­
ся к врачу с жалобами на боли в мелких суставах и их дефор­
мацию из-за наличия каменистой плотности образований.
При обследовании обнаружены: в крови гиперурикемия (по­
вышенное содержание мочевой кислоты), гипергликемия
(повышенное содержание глюкозы в крови), в моче — глю­
расценил как:
1. метастатическое обызвествление;
2. подагрические шишки;
3. метаболическое обызвествление;
4 . дистрофическое обызвествление;
5. гиалиноз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №104
Выберите один правильный ответ. У мужчины обнару­
жен рак головки поджелудочной железы. В клинике отмече­
на желтушность кожных покровов и склер, выраженная ин­
токсикация, множественные кровоизлияния на коже (гемор­
рагический синдром). Отмечено уменьшение уробилиногена в кале и моче. Интоксикация в данном случае обусловле­
на действием:
1. непрямого билирубина;
2. гемосидерина;
3. уробилина;
4. желчных кислот;
5. апоферритина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №105
Выберите один правильный ответ. При обследовании
молодой женщины гинеколог диагностировал замершую бе­
ременность. Проведены искусственные роды. Ткани плода
были белого цвета, каменистой плотности, разрезались с тру­
дом. В основе этих изменений тканей лежит:
1. метастатическое обызвествление;
2. дистрофическое обызвествление;
3. метаболическое обызвествление;
4. подагрические шишки;
5. гиалиноз.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
80
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ
Актуальность темы
Смерть как биологическое понятие является вы­
ражением необратимого прекращения жизнедеятель­
ности организма. С наступлением смерти человек пре­
вращается в мертвое тело, труп (сабауег). С юридичес­
кой точки зрения в большинстве стран организм счита­
ется мертвым, когда наступает полное и необратимое
прекращение деятельности мозга. Но при этом боль­
шое количество клеток и тканей в юридически мерт­
вом организме остаются жизнеспособными в течение
некоторого времени после смерти. Эти органы и ткани
составляют главный источник для трансплантации.
Необходимо знать, что смерть клетки — постоян­
ное проявление жизнедеятельности организма и в здо­
ровом состоянии оно сбалансировано физиологичес­
кой регенерацией клеток. Как структурные компонен­
ты клеток, так и целые клетки изнашиваются, стареют,
гибнут и требуют замены. Поддержание различных ор­
ганов и тканей в здоровом состоянии невозможно без
«естественного» физиологического обновления, а, сле­
довательно, без смерти отдельных клеток. Такая смерть
клеток получила в 1972 году название «апоптоз». Апоп­
тоз — это запрограммированная смерть клетки. Пря­
мая связь апоптоза и многих патологических состояний
сегодня уже не вызывает сомнения. Исследования на­
рушения функции многих генов, регулирующих апоп­
тоз, позволят разрабатывать совершенно новые направ­
ления в терапии этих заболеваний. Разработка лекар­
ственных средств, которые смогут регулировать апоп­
тоз, откроет новые возможности в лечении злокаче­
ственных опухолей, вирусных инфекций, некоторых за­
болеваний нервной системы, иммунодефицитов и ауто­
иммунных заболеваний. Например, при злокачествен­
ных опухолях и лимфопролиферативных заболеваниях
требуется усилить апоптоз, а при заболеваниях, харак­
теризующихся поражением клеток, необходимо осла­
бить его.
Но смерть клетки может происходить в живом
организме в результате «насильственных» действий
внешних повреждающих (патогенных) факторов. Эта
смерть клетки носит название «некроз». Мертвые клет­
ки полностью прекращают свое функционирование.
Гибель клетки сопровождается необратимыми биохи­
мическими и структурными изменениями.
Таким образом, смерть клетки может происхо­
дить двумя путями: некроза и апоптоза. Поскольку
биологические признаки, а также значение некроза и
апоптоза различны, в этой главе эти процессы рассмат­
риваются отдельно.
Главная цель обучения — уметь распознавать ос­
новные макро- и микроскопические признаки некроза,
апоптоза и атрофии, объяснить их причины и механизм
развития, оценить их вероятный исход и определить
значение этих процессов для организма.
Для чего необходимо уметь:
— определить отличительные морфологические
признаки некроза и апоптоза как на светооп­
тическом,так и наультраструктурномуровне;
— диагностировать по макроскопическим при­
знакам разновидности коагуляционного и
колликвационного некроза;
— оценивать значение некроза и апоптоза раз­
личной локализации;
— определить отличительные морфологические
признаки атрофии от агенезии, аплазии и ги­
поплазии, оценить значение разных видов ат­
рофии для функции органа и всего организма.
Традиционно сложилось так, что изучение смерти
клеток начинают с некроза, хотя апоптоз, безусловно,
встречается значительно чаще, поскольку сопровожда­
ет, а иногда и регулирует некоторые как общепатоло­
гические, так и физиологические процессы организма
Н ЕКРО З
Некроз (от греч. пекгов — мертвый) — омертве­
ние, гибель клеток и тканей в живом организме под
воздействием болезнетворных факторов. Этот вид ги­
бели клеток генетически не контролируется.
Причины некроза. Факторы, вызывающие некроз:
— физические (огнестрельное ранение, радиа­
ция, электричество, низкие и высокие темпе­
ратуры — отморожение и ожог);
— токсические (кислоты, щелочи, соли тяжелых
металлов,ферменты, лекарственные препара­
ты, этиловый спирт и др.);
— биологические (бактерии, вирусы, простейшие
и д р .);
— аллергические (эндо- и экзоантигены, напри­
мер, фибриноидный некроз при инфекцион-
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ
81
но-аллергических и аутоиммунных заболева­
ниях, феномен Артюса);
— сосудистый (инфаркт — сосудистый некроз);
— трофоневротический (пролежни, незажива­
ющие язвы).
В зависимости от механизма действия патогенно­
го фактора различают:
—прямой некроз, обусловленный непосредствен­
ным действием фактора (травматические,ток­
сические и биологические некрозы),
—непрямой некроз, возникающий опосредован­
но через сосудистую и нервно-эндокринную
системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).
Морфологические признаки некроза
Некрозу предшествует период некробиоза, мор­
фологическим субстратом которого являются дистро­
фические изменения.
A. Ранние изменения: В начальном периоде некро­
биоза клетка морфологически не изменена. Должно
пройти 1-3 часа, прежде чем появятся изменения, рас­
познаваемые при электронной микроскопии или гис­
тохимически, и, по крайней мере, 6-8 часов, прежде чем
появятся изменения, выявляемые при световой микро­
скопии; еще позже развиваются макроскопические из­
менения. Например,если больной с инфарктом миокар­
да умирает спустя несколько минут от момента начала
приступа стенокардии (боль при недостаточном при­
токе крови к миокарду), то на аутопсии не будет выяв­
лено никакого структурного свидетельства некроза;
если же смерть наступает на 2-й день после острого
приступа,то изменения будут очевидны.
Б. Гистохимические изменения: приток ионов
кальция в клетку тесно связан с необратимым повреж­
дением и появлением морфологических признаков не­
кроза. В нормальной клетке внутриклеточная концент­
рация кальция составляет приблизительно 0.001 от
концентрации его во внеклеточной жидкости. Этот гра­
диент поддерживается мембраной клетки, которая ак­
тивно транспортирует ионы кальция из клетки. Экспе­
риментально доказано, что при повреждении клеток в
результате ишемии или под воздействием различных
токсических агентов, накопление кальция внутри кле­
ток наблюдается только тогда, когда изменения необра­
тимы. Кальций активирует эндонуклеазы (гидролиз,
расщепление ДНК), фосфолипазы (разрушение мемб­
ран) и протеазы (деструкция, переваривание цитоске­
лета). Повышение их активности выявляется гистохи­
мическими методами. Активность окислительно-восста­
новительных ферментов (например, сукцинатдегидрогеназы) резко падает или исчезает.
B. Изменения в ядрах: одним из важных и нагляд­
ных морфологических признаков некроза клетки явля­
ется изменение структуры ядра. Хроматин мертвой клет­
ки конденсируется в крупные глыбки. Ядро уменьша­
ется в объеме, становится сморщенным, плотным, ин­
тенсивно базофильным, то есть, окрашивается в тем­
но-синий цвет гематоксилином. Этот процесс назван
кариопикнозом (сморщиванием). Пикнотическое ядро
может затем разрываться на многочисленные малень­
кие базофильные частицы (кариорексис) или подверг­
нуться лизису (растворению) в результате действия
лизосомной дезоксирибонуклеазы (кариолизис). Тог­
да оно увеличивается в объеме, слабо окрашивается ге­
матоксилином, постепенно теряются контуры ядра. При
быстро развивающемся некрозе ядро подвергается ли­
зису без пикнотической стадии.
Г. Цитоплазматические изменения: приблизи­
тельно через 6 часов после того, как клетка подверг­
лась некрозу, цитоплазма ее становится гомогенной и
выражено ацидофильной,™ есть окрашивается интен­
сивно кислыми красителями, например, в розовый цвет
при окраске эозином. Это- первое изменение, выявля­
емое световой микроскопией, которое возникает в ре­
зультате коагуляции цитоплазматических белков и раз­
рушения (исчезновения) рибосом. РНК рибосом при­
дает базофильный оттенок нормальной цитоплазме.
Специализированные органеллы клетки, например, миофибриллы в миокардиальных клетках, исчезают в пер­
вую очередь. Набухание митохондрий и деструкция
(разрушение) мембран органелл вызывают вакуолиза­
цию цитоплазмы. Наконец, переваривание клетки фер­
ментами, которые высвобождаются из собственных ли­
зосом, вызывает лизис клетки (аутолиз). Таким обра­
зом, в цитоплазме происходит коагуляция белков, сме­
няемая обычно их колликвацией.
Д. Изменения межклеточного вещества охваты­
вают как межуточное вещество, так и волокнистые
структуры. Чаще всего развиваются изменения, харак­
терные для фибриноидного некроза: коллагеновые,
эластические и ретикулиновые волокна превращаются
в плотные, гомогенные розовые, иногда базофильные
массы, которые могут подвергаться фрагментации, глыбчатому распаду либо лизироваться. Реже может наблю­
даться отек, лизис и ослизнение волокнистых структур,
что свойственно колликвационному некрозу.
Клинико-морфологические
формы некроза
Некроз проявляется различными клиническими и
морфологическими изменениями. Различия зависят от
структурно-функциональных особенностей органов и
тканей, скорости и типа некроза, а также причины его
возникновения и условий развития. Среди клинико­
морфологических форм некроза различают коагуляци­
онный (сухой) некроз и колликвационный (влажный)
некроз.
Коагуляционный (сухой) некроз
При этом типе некроза погибшие клетки сохраня­
ют свои очертания в течение нескольких дней. Клетки,
лишенные ядра, выглядят как масса коагулированной,
гомогенной, розовой цитоплазмы.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
82
Механизм коагуляционного некроза недостаточ­
но ясен. Коагуляция цитоплазматических белков дела­
ет их резистентными к действию лизосомных фермен­
тов и в связи с этим замедляется их разжижение.
Коагуляционный некроз обычно происходит в орга­
нах, богатых белками и бедных жидкостями, например, в
почках, миокарде, надпочечниках, селезенке, обычно в
результате недостаточного кровообращения и аноксии,
действия физических,химических и других повреждаю­
щих факторов, например, коагуляционный некроз кле­
ток печени (рис. 6.1) при вирусном поражении или при
действии токсических агентов бактериального и небак­
териального генеза. Коагуляционный некроз еще назы­
вают сухим, поскольку он характеризуется тем, что воз­
никающие при нем мертвые участки сухие, плотные, кро­
шащиеся, белого или желтого цвета.
К коагуляционному некрозу относят:
A. Инфаркт — разновидность сосудистого (ише­
мического) некроза внутренних органов (кроме мозга).
Это самый частый вид некроза.
Б. Казеозный (творожистый) некроз развивает­
ся и при туберкулезе, сифилисе, лепре, а также при лим­
фогранулематозе. Его еще называют специфическим,
поскольку чаще всего встречается при специфических
инфекционных гранулемах. Во внутренних органах вы­
является сухой, крошащийся ограниченный участок тка­
ни беловато-желтого цвета. В сифилитических грану­
лемах очень часто такие участки не крошащиеся, а пас­
тообразные, напоминают аравийский клей. Это смешан­
ный (то есть экстра- и интрацеллюлярный) тип некро­
за, при котором одновременно гибнет и паренхима, и
строма (и клетки, и волокна). Микроскопически такой
участок ткани выглядит как бесструктурный, гомоген­
ный, окрашен гематоксилином и эозином в розовый
цвет, хорошо видны глыбки хроматина ядер (кариорек­
сис).
B. Восковидный, или ценкеровский некроз (некроз
мышц, чаще передней брюшной стенки и приводящих
мышц бедра, при тяжелых инфекциях — брюшном и
сыпном тифах, холере);
Г. Фибриноидный некроз — тип некроза соедини­
тельной ткани как исход фибриноидного набухания.
Фибриноидный некроз наблюдается при аллергических
и аутоиммунных болезнях (например, ревматизме, рев­
матоидном артрите и системной красной волчанке).
Наиболее сильно повреждаются коллагеновые волок­
на и гладкая мускулатура средней оболочки кровенос­
ных сосудов. Фибриноидный некроз артериол наблю­
дается при злокачественной гипертензии. Этот некроз
характеризуется потерей нормальной структуры колла­
геновых волокон и накоплением гомогенного, ярко-ро­
зового некротического материала, который похож мик­
роскопически на фибрин. Обратите внимание, что по­
нятие «фибриноидный» отличается от понятия «фиб­
ринозный», так как последнее обозначает накопление
фибрина, например, при свертывании крови или при
воспалении. Участки фибриноидного некроза содержат
различное количество иммуноглобулинов и комплемен­
та, альбуминов, продуктов распада коллагена и фибри­
на.
Д. Жировой некроз:
1.Ферментный жировой некроз: жировой некроз
наиболее часто происходит при остром панкреатите и
повреждениях поджелудочной железы, когда панкреа­
тические ферменты выходят из протоков в окружаю­
щие ткани. Панкреатическая липаза действует на триг­
лицериды в жировых клетках, расщепляя их на глице­
рин и жирные кислоты, которые, взаимодействуя с плаз­
менными ионами кальция, образуют мыла кальция. При
этом в жировой ткани, окружающей поджелудочную
железу, появляются непрозрачные, белые (как мел)
бляшки и узелки (стеатонекроз).
При панкреатитах возможно попадание липазы в
кровоток с последующим широким распространением,
что является причиной жирового некроза во многих
участках организма. Наиболее часто повреждаются
подкожная жировая клетчатка и костный мозг.
2.Неферментныйжировой некроз: неферментный
жировой некроз наблюдается в молочной железе, под­
кожной жировой ткани и в брюшной полости. Большин­
ство пациентов имеют в анамнезе травмы. Нефермент­
ный жировой некроз называют также травматическим
жировым некрозом, даже если травма не определена
как основная причина. Неферментный жировой некроз
вызывает воспалительный ответ, характеризуемый на­
личием многочисленных макрофагов с пенистой цитоп­
лазмой, нейтрофилов и лимфоцитов. Затем следует фиброзирование, при этом данный процесс бывает трудно
отличить от опухоли.
Е. Гангрена (от греч. дапдга^па — пожар): это не­
кроз тканей, сообщающихся с внешней средой и изме­
няющихся под ее воздействием. Термин «гангрена»
широко используется для обозначения клинико-морфо­
логического состояния, при котором некроз ткани за­
частую осложняется вторичной бактериальной инфек­
цией различной степени выраженности либо, находясь
в соприкосновении с внешней средой, претерпевает
вторичные изменения. Различают сухую, влажную, га­
зовую гангрены и пролежни.
1.
Сухая гангрена — это некроз тканей, соприкаса­
ющихся с внешней средой,протекающий безучастия мик­
роорганизмов. Сухая гангрена наиболее часто возникает
на конечностях в результате ишемического коагуляцион­
ного некроза тканей. Некротизированные ткани кажутся
черными, сухими, они четко отграничены от смежной жиз­
неспособной ткани. На границе со здоровыми тканями
возникает демаркационное воспаление. Изменение цве­
та обусловлено превращением гемоглобиногенных пиг­
ментов в присутствии сероводорода в сульфид железа.
Примерами может служить сухая гангрена:
— конечности при атеросклерозе и тромбозе ее
артерий (атеросклеротическая гангрена), облитерирующем эндартериите;
— при отморожении или ожоге;
— пальцев при болезни Рейно или вибрацион­
ной болезни;
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ
—кожи при сыпном тифе и др. инфекциях.
Лечение состоит в хирургическом удалении мер­
твой ткани, ориентиром при этом служит демаркаци­
онная линия.
2 .Влажная гангрена: развивается в результате
наслоения на некротические изменения ткани тяжелой
бактериальной инфекции. Под действием ферментов
микроорганизмов возникает вторичная колликвация.
Лизис клетки ферментами, которые образуются не в
самой клетке, а проникают извне, называется гетеро­
лизисом. Тип микроорганизмов зависит от локализации
гангрены. Влажная гангрена развивается обычно в тка­
нях, богатых влагой. Она может встречаться на конеч­
ностях, но чаще — во внутренних органах, например, в
кишечнике при непроходимости брыжеечных артерий
(тромбоз, эмболия), в легких как осложнение пневмо­
нии (грипп, корь). У ослабленных инфекционным за­
болеванием (чаще корью) детей может развиться влаж­
ная гангрена мягких тканей щек, промежности, которую
называют номой (от греч. поте — водяной рак). Ост­
рое воспаление и рост бактерий являются причиной
того, что некротическая область становится отечной и
красно-черной, с обширным разжижением мертвой тка­
ни. При влажной гангрене может возникнуть распрос­
траняющееся некротизирующее воспаление, которое не
четко ограничено от смежной здоровой ткани и, таким
образом, трудно поддается хирургическому лечению. В
результате жизнедеятельности бактерий возникает спе­
цифический запах. Очень высок процент летальности.
3.Газовая гангрена: газовая гангрена возникает
при инфицировании раны анаэробной флорой, напри­
мер, С1о$1псПитрефзпдепв и другими микроорганизма­
ми этой группы. Она характеризуется обширным некро­
зом ткани и образованием газов в результате фермен­
тативной активности бактерий. Основные проявления
сходны с влажной гангреной, нос дополнительным при­
сутствием газа в тканях. Крепитация (феномен потрес­
кивания при пальпации) — частый клинический симп­
том при газовой гангрене. Процент летальности также
очень высок.
4.Пролежень (йесиЬНиз): как разновидность ган­
грены выделяют пролежни — омертвение поверхност­
ных участков тела (кожа, мягкие ткани), подвергающих­
ся сдавлению между постелью и костью. Поэтому про­
лежни чаще появляются в области крестца, остистых
отростков позвонков, большого вертела бедренной ко­
сти. По своему генезу это трофоневротический некроз,
так как сдавливаются сосуды и нервы, что усугубляет
нарушения трофики тканей у тяжелобольных, страда­
ющих сердечно-сосудистыми, онкологическими, инфек­
ционными или нервными болезнями.
Колликвационный (влажный) некроз
Колликвационный (влажный) некроз характери­
зуется расплавлением мертвой ткани. Он развивается
втканях, относительно бедных белками и богатых жид­
костью, где имеются благоприятные условия для гид­
ролитических процессов. Лизис клеток происходит в
83
результате действия собственных ферментов (аутолиз).
Типичным примером влажного колликвационного не­
кроза является очаг серого размягчения (ишемический
инфаркт) головного мозга.
Инфаркт мозга часто называют размягчением,так
как основным макроскопическим признаком является
понижение упругости ткани мозга в очаге поражения
во все сроки. В течение первых суток он представлен
нечетко ограниченным участком синюшного оттенка,
мягковатым на ощупь. К концу первых суток очаг ста­
новится более четким и бледнеет. В последующие дни
вещество мозга в этой зоне становится еще более дряб­
лым, желтоватого цвета, иногда даже с зеленоватым от­
тенком. В первые недели объем мозга несколько уве­
личивается из-за его отека. Через 1-1.5 мес. на месте
инфаркта образуется довольно четко ограниченная
полость, содержащая мутную жидкость и детрит. Опре­
деление точных сроков инфаркта весьма затруднитель­
но не только по внешнему виду его, но и по гистологи­
ческой картине.
Микроскопически ткань мозга гомогенная, бес­
структурная, слабо розового цвета при окраске гема­
токсилином и эозином. Рассасывание мертвых тканей
осуществляется макрофагами, которые имеют вид
жиро-зернистых шаров.
Клинические проявления некроза
Системные проявления: при некрозе обычно по­
является лихорадка (вследствие выхода пирогенных
веществ из некротизированных клеток и тканей) и нейтрофильный лейкоцитоз (вследствие наличия острой
воспалительной реакции — демаркационного воспале­
ния). Высвобождение содержимого некротических кле­
ток: высвобождающиеся компоненты цитоплазматичес­
кого содержимого некротизированных клеток (напри­
мер, ферменты) поступают в кровоток, где их присут­
ствие имеет диагностическое значение для определе­
ния локализации некроза. Эти ферменты могут быть
обнаружены различными лабораторными методами
(табл. 6.1). Специфичность появления ферментов за­
висит от преимущественной локализации фермента в
различных тканях организма; например, повышение
уровня МВ-изофермента креатинкиназы характерно для
некроза миокарда, потому что этот фермент найден
только в миокардиальных клетках. Повышение уровня
аспартатаминотрансферазы (АСТ) менее специфично,
так как этот фермент найден не только в миокарде, но
также в печени и других тканях. Появление трансаминаз характерно для некроза печеночных клеток.
Местные проявления: Изъязвление слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта может ослож­
няться кровоизлиянием или кровотечением (пример —
кровоточащая пептическая язва). Увеличение объема
тканей в результате отека может вести к серьезному
повышению давления в ограниченном пространстве
(например, в полости черепа при ишемическом или ге­
моррагическом некрозе).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
84
=====
Таблица 6.1.
Повышение содержания различных ферментов
в сыворотке крови при различной локализации
некроза
Ткань
Фермент
Креатинкиназа (МВ иэознзим)
Миокард
Креатинкиназа (В В изоэнзим)
Мозг
Креатинкиназа (ММ иэознзим)
Скелетная мускулату­
ра, миокард
Лактат-дегидрогеназа (изоэнзим 1) Миокард, эритроциты,
скелетная мускулатура
Лактат-дегидрогеназа (изоэнзим 5) П ечень, с к е л е тн а я
мускулатура
Аспартат-аминотрансфераза (АСТ)
Миокард, печень, ске­
летная, мускулатура
Аланин-аминотрансфераза (АЛТ)
П ечень, с к е л е тн а я
мускулатура
Амилаза
Поджелудочная желе­
за, слюнные железы
Нарушение функции: некроз ведет к функцио­
нальной недостаточности органа, например, возникно­
вение острой сердечной недостаточности в результате
обширного некроза (инфаркта) миокарда (острая ише­
мическая болезнь сердца). Тяжесть клинических про­
явлений зависит от типа, объема пораженной ткани от­
носительно общего ее количества, сохранности функ­
ции оставшейся живой ткани. Некроз в одной почке не
вызывает почечной недостаточности, даже когда теря­
ется целая почка, потому что другая почка может ком­
пенсировать потерю. Однако некроз маленькой облас­
ти соответствующего отдела коры головного мозга при­
водит к параличу соответствующей группы мышц.
Исход некроза. Некроз — процесс необратимый.
При относительно благоприятном исходе вокруг омер­
твевших тканей возникает реактивное воспаление, ко­
торое отграничивает мертвую ткань. Такое воспаление
называется демаркационным, а зона отграничения —
демаркационной зоной. В этой зоне кровеносные со­
суды расширяются, возникают полнокровие, отек, по­
является большое число лейкоцитов, которые высво­
бождают гидролитические ферменты и расплавляют
некротические массы. Некротические массы рассасы­
ваются макрофагами. Вслед за этим размножаются клет­
ки соединительной ткани, которая замещает или обра­
стает участок некроза. При замещении мертвых масс со­
единительной тканью говорят об их организации. На
месте некроза в таких случаях образуется рубец (ру­
бец на месте инфаркта). Обрастание участка некроза
соединительной тканью ведет к его инкапсуляции. В
мертвые массы при сухом некрозе и в очаг омертвения,
подвергшийся организации, могут откладываться соли
кальция. В этом случае развивается обызвествление
(петрификация) очага некроза. В некоторых случаях в
участке омертвения отмечается образование кости —
оссификация. При рассасывании тканевого детрита и
формировании капсулы, что встречается обычно при
влажном некрозе и чаще всего в головном мозге, на
месте омертвения появляется полость— киста.
Неблагоприятный исход некроза — гнойное (сеп­
тическое) расплавление очага омертвения. Секвестра­
ция — это формирование участка мертвой ткани, кото­
рый не подвергается аутолизу, не замещается соеди­
нительной тканью и свободно располагается среди
живых тканей. Секвестры обычно возникают в костях
при воспалении костного мозга — остеомиелите. Вок­
руг такого секвестра образуется секвестральная капсу­
ла и полость, заполненная гноем. Нередко секвестр
выходит из полости через свищи, которые закрывают­
ся лишь после полного его выделения. Разновидность
секвестрации — мутиляция — отторжение концов паль­
цев.
Значение некроза. Оно определяется его сущнос­
тью — «местной смертью» и выключением из функции
таких зон, поэтому некроз жизненно важных органов,
особенно крупных участков их, нередко ведет к смер­
ти. Таковы инфаркты миокарда, ишемические некрозы
головного мозга, некрозы коркового вещества почек,
прогрессирующий некроз печени, острый панкреатит,
осложнившийся панкреонекрозом. Нередко омертве­
ние ткани является причиной тяжелых осложнений мно­
гих заболеваний (разрыв сердца при миомаляции, па­
раличи при геморрагическом и ишемическом инсуль­
тах, инфекции при массивных пролежнях, интоксика­
ции в связи с воздействием на организм продуктов тка­
невого распада, например, при гангрене конечности и
т.д .). Клинические проявления некроза могутбыть са­
мыми разнообразными. Патологическая электрическая
активность, возникающая в областях некроза в мозге
или миокарде, может приводить к эпилептическим при­
падкам или сердечной аритмии. Нарушение перисталь­
тики в некротизированной кишке может вызвать функ­
циональную (динамическую) кишечную непроходи­
мость. Часто наблюдаются кровоизлияния в некротизированную ткань, например, кровохаркание
((1аетор1у515) при некрозе легкого.
АПОПТОЗ
Смерть клеток в организме может происходит
путями: некроза и апоптоза. Апоптоз — это такой тип
гибели клеток, при котором сама клетка активно уча­
ствует в процессе своей гибели, т.е. происходит само­
уничтожение клетки. Апоптоз, в отличие от некроза,
является процессом активным, после воздействия эти­
ологических факторов запускается генетически запрог­
раммированный каскад реакций, сопровождающийся
активацией определенных генов, синтезом белков, фер­
ментов, приводящих к эффективному и быстрому уда­
лению клетки из ткани.
Причины апоптоза:
2
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ
85
1. Во время эмбриогенеза апоптоз играет важную
роль в разрушении различных тканевых зачатков и фор­
мировании органов.
2. Апоптозу подвергаются стареющие клетки, за­
кончившие цикл своего развития, например, исчерпав­
шие запас цитокинов лимфоциты.
3. В растущих тканях определенная часть дочер­
них клеток подвергается апоптозу. Процент погибаю­
щих клеток может регулироваться системными и мест­
ными гормонами.
4. Причиной апоптоза может быть слабое воздей­
ствие повреждающих факторов, которые при большей
интенсивности могут привести к некрозу (гипоксия,
ионизирующее излучение, токсины и др.)
Патогенез апоптоза:
Клетка подвергается апоптозу, если в ядре про­
исходит повреждение ДНК, которое не может быть ис­
правлено системой репарации. За данным процессом
следит белок, кодируемый геном р53. При невозмож­
ности устранения дефекта ДНК под действием р53-протеина активируется программа апоптоза.
На многих клетках имеются рецепторы, воздей­
ствие на которые вызывает активацию апоптоза. Наи­
более изученными являются Раз-рецептор, обнаружен­
ный на лимфоцитах, и рецептор к фактору некроза опухолей-альфа (ТИР-б), обнаруженный на многих клетках.
Данные рецепторы играют большую роль в удалении
аутореактивных лимфоцитов и регуляции постоянства
размера клеточной популяции по типу обратной связи.
Активировать апоптоз могут различные метаболи­
ты и гормоны: противовоспалительные цитокины, сте­
роидные гормоны, окись азота (N0) и свободные ради­
калы.
Апоптоз клеток активируется при недостатке кис­
лорода в тканях. Причиной его активации может быть
действие свободных радикалов, нарушение энергети­
чески зависимых процессов репарации ДНК и др.
Апоптозу подвергаются клетки,утратившие связь
с межклеточным матриксом, базальной мембраной или
соседними клетками. Утрата данного механизма апоп­
тоза в опухолевых клетках приводит к появлению спо­
собности метастазировать.
Некоторые вирусные белки могут активировать
апоптоз клеток после самосборки вируса в зараженной
клетке. Поглощение апоптотических телец соседними
клетками ведет к их заражению вирусом. Вирус СПИДа
также может активировать апоптоз незараженных кле­
ток, имеющих на своей поверхности С04-рецептор.
Также существуют факторы, препятствующие
апоптозу. Замедлять апоптоз могут многие метаболиты
и гормоны, например, половые гормоны, провоспалительные цитокины. Апоптоз может резко замедляться
при дефектах в механизме гибели клетки, например, при
мутации в гене р53 или активации генов, тормозящих
апоптоз (Ьс1-2). Многие вирусы обладают способнос­
тью ингибировать апоптоз после встраивания собствен­
ной ДНК в геном клетки на период синтеза собствен­
ных структурных белков.
Морфологические проявления апоптоза
Апоптоз имеет свои отличительные морфологичес­
кие признаки, как на светооптическом, так и на ультраструктурном уровне. Наиболее четко морфологические
признаки выявляются при электронной микроскопии.
Для клетки, подвергающейся апоптозу характерно:
Сжатие клетки. Клетка уменьшается в размерах;
цитоплазма уплотняется; органеллы, которые выглядят
относительно нормальными, располагаются более ком­
пактно. Предполагается, что нарушение формы и объе­
ма клетки происходит в результате активации в апоп­
тотических клетках трансглютаминазы и цистеиновых
протеаз (каспаз). Первая группа ферментов вызывает
образование перекрестных связей в цитоплазматичес­
ких белках, что приводит к формированию своеобраз­
ной оболочки под клеточной мембраной, подобно ороговевающим клеткам эпителия, а вторая группа фермен­
тов разрушает белки в цитозоле.
Конденсация хроматина. Это наиболее характер­
ное проявление апоптоза. ДНК расщепляется эндонук­
леазами в местах, связывающих отдельные нуклеосомы, что приводит к образованию большого количества
фрагментов, в которых число пар оснований делится
на 180-200, которые затем конденсируются под ядер­
ной мембраной. Ядро может разрываться на два или
несколько фрагментов.
Формирование апоптотических телец. В апоптотической клетке формируются глубокие впячивания
клеточной мембраны, что приводит к отшнуровке фраг­
ментов клетки, т.е. формированию окруженных мемб­
раной апоптотических телец, состоящих из цитоплаз­
мы и плотно расположенных органелл, с или без фраг­
ментов ядра.
Фагоцитоз апоптотических клеток или телец осу­
ществляется окружающими здоровыми клетками, как
макрофагами,так и паренхиматозными. Апоптотические
тельца быстро разрушаются в лизосомах, а окружающие
клетки либо мигрируют, либо делятся, чтобы заполнить
освободившееся после гибели клетки пространство.
При окраске гематоксилином и эозином апоптоз
определяется в единичных клетках или небольших груп­
пах клеток. Апоптотические клетки имеют округлую или
овальную форму, интенсивно эозинофильную цитоп­
лазму с плотными фрагментами ядерного хроматина.
Поскольку сжатие клетки и формирование апоптотичес­
ких телец происходит быстро и также быстро они фа­
гоцитируются, распадаются или выбрасываются в про­
свет органа, то на гистологических препаратах апоптоз
обнаруживается в случаях его значительной выражен­
ности. К тому же апоптоз — в отличие от некроза —
никогда не сопровождается воспалительной реакцией,
что также затрудняет его гистологическое выявление.
Для выявления клеток, находящихся на ранних
этапах апоптоза, используют специальные иммуногистохимические исследования, например, определение
активированных каспаз или ТШЕЬ-метод, визуализиру­
ющий разорванную эндонуклеазами ДНК.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
86
Рис. 6.1. Последовательность улыпраструктурных
изменений при апоптозе (справа) и некрозе (слева)
1 — нормальная клетка; 2 — начало апоптоза; 3 — фраг­
ментация апоптотической клетки; 4 — фагоцитоз апоптотических телец окружающими клетками; 5 — гибель внутри­
клеточных структур при некрозе; б — разрушение клеточ­
ной мембраны.
Значение апоптоза
1. Апоптоз имеет огромное значение в эмбриоге­
незе (включая имплантацию и органогенез). Наруше­
ние гибели клеток в межпальцевых промежутках может
привести в синдактилии, а отсутствие апоптоза избы­
точного эпителия при слиянии небных отростков или
тканей, окружающих нервную трубку, приводит к нару­
шению слияния тканей с двух сторон, что проявляется
расщеплением твердого неба и дефектом в тканях, ог­
раничивающих спинномозговой канал, (зрша ЬШба),
соответственно.
2. Апоптоз играет важную роль в поддержании
постоянства клеточного состава, особенно в гормончувствительныхтканях. Замедление апоптоза приводит
к гиперплазии тканей,ускорение — к атрофии. Он при­
нимает участие в отторжении эндометрия во время мен­
струального цикла, атрезии фолликулов в яичниках в
менопаузе и регрессии ткани молочной железы после
прекращения лактации.
3. В данный момент исследуется огромное коли­
чество лекарственных препаратов, направленных на
регуляцию апоптоза в определенных тканях. Так, уско­
рение апоптоза иммунокомпетентных клеток можно
использовать для лечения аутоиммунных заболеваний
и предотвращения отторжения трансплантата, замедле­
ние апоптоза может использоваться для предотвраще­
ния апоптоза в тканях, испытывающих ишемию, повы­
шенное внешнее давление или временно бездействую­
щих тканях. Замедление апоптоза при вирусных инфек­
циях предотвращает распространение инфекции на со­
седние клетки.
4. Во всех опухолях наблюдается нарушение апоп­
тоза в опухолевых клетках. Эта поломка может проис­
ходить на разных этапах апоптоза, например, может
происходить мутация гена р53, что приведен к тому, что
мутантный протеин-р53 будет накапливаться в клетке
в избыточном количестве, но не будет вызывать апоп­
тоз несмотря на дефекты в геноме клетки, что приведет
к пролиферации клеток с нарушенным геномом, при­
чем с каждым последующим делением нарушения в ДНК
будут накапливаться. Иногда в опухолевых клетках мо­
жет накапливаться и нормальный, или «дикий», проте­
ин р53, если поломка в механизме апоптоза происхо­
дит на других уровнях. При хронических лимфоидных
лейкемиях наблюдается накопление продуктов гена Ьс12, что приводит к патологическому удлинению срока
жизни опухолевых клеток и резистентности клеток к
различным проапоптотическим факторам. Иногда на­
рушается передача сигналов от рецепторов гибели кле­
ток, например, с рецептора к ТИР-б. ТМР-б принимает
участие в регуляции клеточной популяции по типу об­
ратной связи. Все клетки в популяции выделяют Т^ -б
в небольших количествах; чем больше клеток в ткани,
тем выше концентрация ТМР-б, а значит и уровень апоп­
тоза. Таким образом достигается баланс между проли­
ферацией и гибелью клеток. Опухолевые клетки теря­
ют способность подвергаться апоптозу под действием
этого цитокина, при этом он накапливается в большом
количестве в опухолевой ткани. В результате этого ТЫРб начинает в большом количестве попадать в кровоток
и вызывать апоптоз паренхиматозных клеток во мно­
гих органах, приводя к кахексии.
АТРОФ И Я
Атрофия — прижизненное уменьшение объема
ткани или органа за счет уменьшения размеров каждой
клетки, а в дальнейшем — числа клеток составляющих
ткань, сопровождающееся снижением или прекраще­
нием их функции. Обратите внимание, что атрофия, ко­
торая характеризуется уменьшением размера нормаль­
но сформированного органа, отличается от агенезии,
аплазии и гипоплазии, которые являются патологией
развития органа.
Агенезия — полное отсутствие органа и его зак­
ладки в связи с нарушением хода онтогенеза.
Аплазия — недоразвитие органа, который имеет
вид раннего зачатка.
Гипоплазия — не полное развитие органа (орган
частично уменьшен в размере).
Атрофию делят на физиологическую и патологи­
ческую.
Физиологическая атрофия наблюдается на протя­
жении всей жизни человека. Так, после рождения ат­
рофируются и облитерируются пупочные артерии, ар­
териальный (боталлов) проток. У пожилых людей ат­
рофируются вилочковая и половые железы.
Сенильная (старческая) атрофия;уменьшение ко­
личества клеток — одно из морфологических проявле­
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ
87
ний процесса старения. Этот процесс имеет наиболь­
шее значение в тканях, образованных постоянными,
неделящимися клетками, например, в мозге и сердце.
Атрофия при старении часто отягощается атрофией в
результате влияния сопутствующих факторов, например,
ишемии.
Патологическая атрофия может иметь местный и
общий характер.
Местная атрофия. Различают следующие виды
местной патологической атрофии в зависимости от при­
чины и механизма развития:
Атрофия от бездействия (дисфункциональная
атрофия): развивается в результате снижения функции
органа. Она наблюдается, например, в иммобилизиро­
ванных скелетных мышцах и костях (при лечении пере­
ломов). При длительном постельном режиме, гиподи­
намии скелетная мускулатура атрофируется достаточ­
но быстро вследствие бездействия. Первоначально на­
блюдается быстрое уменьшение размеров клеток, ко­
торые также быстро восстанавливают объем при возоб­
новлении активности. При более длительной иммоби­
лизации мышечные волокна уменьшаются и в размерах,
и в количестве. Так как скелетная мускулатура может
регенерировать в ограниченном объеме, восстановле­
ние размеров мышц после потери мышечных волокон
происходите основном путем компенсаторной гиперт­
рофии оставшихся в живых волокон, на что требуется
длительный период восстановления. Атрофия кости
заключается в том, что резорбция кости происходит
быстрее, чем ее формирование; это проявляется умень­
шением размеров трабекул (уменьшение массы), что
приводит к остеопорозу от бездействия. Кроме того,
примерами дисфункциональной атрофии могут служить
атрофия зрительного нерва после удаления глаза; кра­
ев зубной ячейки, лишенной зуба.
Атрофия, вызванная недостаточностью крово­
снабжения, развивается вследствие сужения артерий,
питающих данный орган. Уменьшение кровотока (ише­
мия) в тканях в результате заболеваний артерий при­
водит к гипоксии, вследствие чего возникаетуменьшение объема клеток, их количества — деятельность па­
ренхиматозных органов снижается, размер клеток
уменьшается. Гипоксия стимулирует пролиферацию
фибробластов, развивается склероз. Такой процесс на­
блюдается в миокарде, когда на почве прогрессирую­
щего атеросклероза венечных артерий развивается ат­
рофия кардиомиоцитов и диффузный кардиосклероз;
при склерозе сосудов почек развивается атрофия и
сморщивание почек; болезни сосудов мозга, например,
проявляются мозговой атрофией, включающей в себя
и гибель нейронов.
Атрофия от давления: длительное сдавливание
ткани вызывает атрофию. Большое, инкапсулированное
доброкачественное новообразование в спинномозго­
вом канале может вызвать атрофию спинного мозга.
Вероятно, этот вид атрофии возникает из-за сдавления
мелких кровеносных сосудов, что приводит к ишемии,
а не от прямого влияния давления на клетки. При дав­
лении аневризмы в телах позвонков и в грудине могут
появляться узуры. Атрофия от давления возникает в
почках при затруднении оттока мочи. Моча растягива­
ет просвет лоханки, сдавливает ткань почки, которая
превращается в мешок с тонкими стенками, что обозна­
чают как гидронефроз. При затруднении оттока спин­
номозговой жидкости происходят расширение желу­
дочков и атрофия ткани мозга — гидроцефалия.
Атрофия при денервации (нейротическая атро­
фия): состояние скелетной мускулатуры зависит от фун­
кционирования иннервирующего нерва, что необходи­
мо для сохранения нормальной функции и структуры.
Повреждение соответствующего мотонейрона в любой
точке между телом клетки в спинном мозге и моторной
концевой пластинкой ведет к быстрой атрофии мышеч­
ных волокон, которые иннервируются этим нервом (при
полиомиелите, при воспалении нервов). При времен­
ной денервации с помощью физиотерапии и электри­
ческой стимуляции мышц можно предотвратить гибель
мышечных волокон и гарантировать восстановление
нормальной функции при возобновлении функциони­
рования нерва.
Атрофия в результате недостатка трофических
гормонов: эндометрий, молочная железа и большое ко­
личество эндокринных желез зависят от трофических
гормонов, необходимых для нормального клеточного
роста и уменьшение количества этих гормонов ведет к
атрофии. При уменьшении секреции эстрогена в яични­
ках (опухоли, воспалительные процессы) наблюдается
атрофия эндометрия, влагалищного эпителия и молоч­
ной железы. Болезни гипофиза, сопровождающиеся
уменьшенной секрецией гипофизарных трофических
гормонов, приводят к атрофии щитовидной железы, над­
почечников и половых желез. Лечение кортикостерои­
дами надпочечников в высоких дозах, которое иногда ис­
пользуется для иммуносупрессии, вызывает атрофию
надпочечниковых желез из-за подавления секреции ги­
пофизарного кортикотропина (АКТГ). Такие пациенты
быстро теряют способность к секреции кортизола и ста­
новятся зависимыми от экзогенных стероидов. Отмена
стероидной терапии у таких пациентов должна быть до­
статочно постепенной, чтобы успела произойти регене­
рация атрофированных надпочечников.
Атрофия под воздействием физических и хими­
ческих факторов. Под действием лучевой энергии ат­
рофия особенно выражена в костном мозге, половых
органах. Йод и тиоурацил подавляют функцию щито­
видной железы, что ведет к ее атрофии.
Внешний вид органа при местной атрофии разли­
чен. В большинстве случаев размеры органа уменьша­
ются, поверхность его гладкая (гладкая атрофия). При
гладкой атрофии уменьшается складчатость слизистой
оболочки ЖКТ. Реже органы, например, почки, печень,
принимают зернистый или бугристый вид (зернистая
атрофия). При гидронефрозе, гидроцефалии, ложной
гипертрофии (увеличение органа в объеме за счетстромального компонента) органы увеличены в размерах,
но не за счет увеличения объема паренхимы, а вслед­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
88
ствие скопления жидкости или разрастания жировой
клетчатки. В полых органах различают концентричес­
кую и эксцентрическую атрофию.
Бурая атрофия характеризуется уменьшением
размеров клеток, которое происходит за счет умень­
шения количества цитоплазмы и числа цитоплазмати­
ческих органелл и обычно связано со снижением ин­
тенсивности метаболизма. Органеллы, которые под­
вергаются дистрофическим изменениям, обнаружива­
ются в лизосомных вакуолях, где они подвергаются
ферментативному разрушению (аутофагия). Остаточ­
ные мембраны органелл часто накапливаются в цитоп­
лазме как коричневый пигмент — липофусцин (пиг­
мент изнашивания). Уменьшение количества клеток
возникает из-за нарушения баланса между уровнями
пролиферации клеток и их гибели в течение длитель­
ного периода.
Общая атрофия, или истощение (кахексия) име­
ет следующие причины:
— атрофия из-за недостатка питательных ве­
ществ: тяжелое белковое и калорийное голо­
дание приводит к использованию тканей орга­
низма, в первую очередь скелетной мускула­
туры, в качестве источника энергии и белков
после того, как другие источники (гликоген и
жиры в жировых депо) истощаются. Такая ат­
рофия возникает также при болезнях пище­
варительного тракта вследствие снижения его
способности переваривать пищу.
— раковая кахексия (при любой локализации
злокачественной опухоли);
— эндокринная (гипофизарная) кахексия (бо­
лезнь Симмондса при поражении гипофиза,
при повышении функции щитовидной желе­
зы — тиреотоксическом зобе);
— церебральная кахексия (поражение гипотала­
муса);
— истощение при хронических инфекционных
заболеваниях (туберкулез, бруцеллез, хрони­
ческая дизентерия).
Внешний вид больных при истощении характерен.
При общей атрофии в первую очередь исчезает жир из
жировых депо, затем атрофируются скелетные мышцы,
затем — внутренние органы, в последнюю очередь —
сердце и мозг. Отмечается резкое исхудание, подкож­
ная клетчатка отсутствует, там, где она сохранилась,
имеет оранжевую окраску (накопление пигмента липох­
рома). Мышцы атрофичны, кожа сухая, дряблая. Внут­
ренние органы уменьшены в размерах. В печени и ми­
окарде отмечаются явления бурой атрофии (накопле­
ние в клетках липофусцина).
Значение атрофии для организма определяется
степенью уменьшения органа и понижения его фун­
кции. Если атрофия и склероз не достигли большой
степени, то после устранения причины, вызвавшей ат­
рофию, возможно восстановление структуры и фун­
кции. Далеко зашедшие атрофические изменения
необратимы.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Некроз, апоптоз, атрофия» просьба ответить на
поставленные вопросы в приведенных ниже тестовых
задиниях.
Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно
найти в конце книги
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №106
Выберите один правильный ответ. У больного с поло­
жительными туберкулиновыми пробами увеличился шейный
лимфатический узел. Выполнена биопсия. Макроскопически
в лимфатическом узле выявлен четко ограниченный участок,
представленный бесструктурными, сухими, крошащимися, бе­
ловато-желтоватыми массами, который представлял собой:
1. инфаркт;
2. казеозный (творожистый) некроз;
3. восковидный некроз;
4. фибриноидный некроз;
5. стеатонекроз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №107
Выберите один правильный ответ. К хирургу обратил­
ся мужчина, ткани правой стопы которого были черного цве­
та, сухие, с четкими границами. Хирург принял решение вы­
полнить ампутацию стопы по линии демаркации (отграни­
чения), потому что диагностировал у этого больного:
1. сухую гангрену;
2. влажную гангрену;
3. газовую гангрену;
4 . пролежень;
5. трофическую язву.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №108
Выберите один правильный ответ. Детский хирург во
время операции в забрюшинной области обратил внимание
на то, что у девочки б лет правая почка на 1/3 меньше левой.
Диаметр правой почечной артерии 0,3 мм, левой — 0,4 мм. В
данном случае речь идет о:
1. атрофии физиологической;
2. атрофии патологической;
3. агенезии;
4 . аплазии;
5. гипоплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №109
Выберите один правильный ответ. Исследователь при
светомикроскопическом и электронно-микроскопическом
изучении печени обратил внимание на то, что некоторые от­
дельно расположенные клетки распались на маленькие фраг­
менты, окруженные мембраной. В некоторых из них имеют­
ся органеллы, другие включают фрагменты распавшегося
ядра. Воспалительная реакция вокруг отсутствовала. Он рас­
ценил эти изменения как проявления:
1. атроф ии;
2. некроза;
3. агенезии;
4. гипоплазии;
5. апоптоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №110
Выберите один правильный ответ. При вскрытии умер­
шего от брюшного тифа патологоанатом обратил внимание
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ
89
на мышцы передней брюшной стенки, которые были блед­
ными, плотноватыми, сухими, желтоватого цвета. Это был:
1. инфаркт;
2. казеозный (творожистый) некроз;
3. восковидный некроз;
4. фибриноидный некроз;
5. стеатонекроз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №111
Выберите один правильный ответ. При изучении рос­
та опухоли в условиях эксперимента исследователь обратил
внимание на резкое увеличение количества апоптотических
клеток, что свидетельствовало о:
1. избытке продукта р53 гена;
2. недостатке продукта р53 гена;
3. избытке Ьах;
4 . избытке Ьс1-2;
5. недостатке р53 + избытке Ьс1-2.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №112
Выберите один правильный ответ. При изучении рос­
та опухоли в условиях эксперимента исследователь обратил
внимание на резкое ускорение ее роста. Зная, что это явле­
ние может быть обусловлено снижением апоптоза, он изу­
чил содержание в клетках опухоли онкогенов и определил
наличие:
1. накопления продукта р53 гена;
2. уменьшения Ьс1-2;
3. уменьшения Ьах;
4. недостатка р53 + избытка Ьс1-2;
5. все перечисленное неверно.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №113
Выберите один правильный ответ. У ребенка, перенес­
шего тяжелую корь, при осмотре врач обнаружил в мягких
тканях щек и промежности нечетко отграниченные, отечные,
красно-черного цвета, слегка флюктуирующие участки. Он
понял, что у ребенка развилось тяжелое осложнение:
1.
2.
3.
4.
5.
сухая гангрена;
влажная гангрена (нома);
газовая гангрена;
пролежень;
трофическая язва.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №114
Выберите один правильный ответ. У больного вирус­
ным гепатитом при исследовании биоптата обнаружены ок­
руглой формы эозинофильные образования (тельца Каунсильмана), которые при электронно-микроскопическом изу­
чении представляют собой фрагменты клетки, окруженные
клеточной мембраной и содержат компактно расположенные
органеллы, а также фрагменты ядер. Эти тельца являются
проявлением:
1. атрофии;
2. некроза;
3. агенезии;
4. гипоплазии;
5. апоптоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №115
Выберите один правильный ответ. Во время вскрытия
патологоанатом обнаружил в стволе мозга очаг размягчения,
дряблый, западающий, желтоватый. Микроскопически ткань
мозга в этом участке гомогенная, бесструктурная, слабо ок­
рашена гематоксилином и эозином; по периферии множе­
ство макрофагов, имеющих виджиро-зернистых шаров. Этот
участок представляет собой:
1. коагуляционный (сухой) некроз;
2. колликвационный (влажный) некроз;
3. фибриноидный некроз;
4. стеатонекроз;
б. восковидный некроз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №116
Выберите один правильный ответ. Военнослужащий во
время учений в результате неосторожного обращения с ору­
жием получил ранение правой ноги. При осмотре врач отме­
тил, что кожа и мягкие ткани правой голени отечные, крас­
но-черного цвета, слегка флюктуирующие и крепитирующие
при пальпации, зона поражения не имеет четких границ. Его
диагноз:
1. сухая гангрена;
2. влажная гангрена (нома);
3. газовая гангрена;
4. пролежень;
6. трофическая язва.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №117
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, умершего скоропостижно от острой сердечной
недостаточности, в передней стенке левого желудочка серд­
ца выявлен интрамурально расположенный участок, четко
отграниченный от окружающих тканей, бело-желтого цвета,
бесструктурный, который представляет собой:
1.
2.
3.
4.
5.
апоптоз;
фибриноидный некроз;
коагуляционный некроз;
колликвационный некроз;
казеозный некроз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №118
Выберите один правильный ответ. Вольной 54 лет,
страдает мочекаменной болезнью. Вургентном порядке вы­
полнена операция — нефролитотомия. Левая почка резко
увеличена в объеме, в полости лоханки содержится 400 мл
красноватой мочи с хлопьевидным осадком и коралловид­
ный, белого цвета камень. Толщина паренхимы 1,5см. В поч­
ке имеет место:
1. гипоплазия;
2. атрофия от давления;
3. атрофия, вызванная недостаточностью кровоснаб­
жения;
4. атрофия старческая;
5. атрофия дисфункциональная.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №119
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком исследовании ткани щитовидной железы женщины, при­
нимавшей длительное время лекарственные препараты йода,
отмечено уменьшение количества и объема фолликулов, раз­
растание соединительной ткани. В данном случае речь идет о:
1. гипоплазии;
2. атрофии под воздействием физических и химичес­
ких факторов;
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
90
3. атрофии, вызванной недостаточностью трофичес­
ких гормонов;
4 . атрофии, вызванной недостаточностью кровоснаб­
жения;
5. некрозе.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №120
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины 70 л ет, страдавшего гипертонической болезнью,
патологоанатом отметил, что обе почки одинаковые, разме­
рами 6x3x2 см, массой по 60,0 г. Поверхность почек по сня­
тии капсулы равномерно мелкозернистая. При микроскопи­
ческом исследовании просвет артериол сужен, стенка утол­
щена, гиалинизирована. Большинство клубочков склерозированы и гиалинизированы. Количество канальцев умень­
шено. Отмечено диффузное разрастание соединительной
ткани. Эти изменения свидетельствуют о наличии:
1. гипоплазии;
2. атрофии от давления;
3. атрофии, вызванной недостаточностью кровоснаб­
жения;
4 . атрофии старческой;
5. атрофии дисфункциональной.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №121
Выберите один правильный ответ. При вскрытии умер­
шего от острого панкреатита патологоанатом обнаружил в
окружающей поджелудочную железу жировой ткани множе­
ственные четко отграниченные, непрозрачные, белые как
мел, бляшки и узелки. Он диагностировал:
1. казеозный (творожистый) некроз;
2. восковидный некроз;
3. фибриноидный некроз;
4. ферментный жировой некроз (стеатонекроз);
5. травматический (неферментный) жировой некроз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №122
Выберите один правильный ответ. Молодая женщина
была оперирована по поводу мастита (воспаление молоч­
ной ж елезы ). Через некоторое время в зоне операционной
травмы появилось выраженное уплотнение в виде узелка,
который был иссечен. При микроскопическом исследовании
операционного материала патологоанатом обнаружил оби­
лие макрофагов с пенистой цитоплазмой, нейтрофилы, лим­
фоциты и выраженный очаговый фиброз. Он решил, что это:
1. казеозный (творожистый) некроз;
2. восковидный некроз;
3. фибриноидный некроз;
4 . ферментный жировой некроз (стеатонекроз);
5. травматический (неферментный) жировой некроз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №123
Выберите один правильный ответ. При попытке ввес­
ти лекарственное вещество мужчине 60 лет через пупочную
артерию медсестра заметила, что просвет ее полностью облитерирован (закрыт) плотной волокнистой соединительной
тканью. Об этом она сообщила врачу, который заметил, что
это может быть, поскольку речь идет об:
1. атрофии физиологической;
2. атрофии патологической;
3. атрофии старческой;
4 . агенезии;
5. аплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №124
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, страдавшего раком желудка, отмечено, что под­
кожно-жировой слой охряно-желтого цвета, толщина его на
передней брюшной стенке на уровне пупка составляет 0.3
см. Такая макроскопическая картина соответствует:
1. норме;
2. гормональной атрофии;
3. жировой дистрофии;
4 . общей атрофии;
5. жировому некрозу.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №125
Выберите один правильный ответ. У пациента, пере­
несшего около 6 мес. назад массивное кровоизлияние в мозг
(инсульт) с развитием тетраплегии (обездвиженности всех
конечностей), врач при очередном осмотре обнаружил, что
кожа в проекции крестца и остистых отростков позвонков
бесструктурная, черного цвета, сухая. Он решил, что это:
1. сухая гангрена;
2. влажная гангрена (нома);
3. газовая гангрена;
4. пролежень;
5. стеатонекроз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №126
Выберите один правильный ответ. Аутопсия проведе­
на на 2-й день после наступления смерти. При гистологи­
ческом исследовании обнаружен некроз эпителия извитых
канальцев. Выберите признак, который достоверно свиде­
тельствует о прижизненном характере процесса:
1. набухание клеток проксимальных канальцев;
2. наличие зернистых цилиндров в просвете;
3. десквамация канальцевого эпителия;
4. отек интерстиция;
5. сморщивание ядра (кариопикноз).
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №127
Выберите один правильный ответ. У мужчины 72 лет
на стопе появился очаг неправильной формы, черного цве­
та, плотной консистенции, отграниченный от окружающих
тканей красной полосой. Какой процесс наблю дается у
больного:
1. флегмона;
2. гангрена;
3. абсцесс;
4. инфаркт;
5. секвестр.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №128
Выберите один правильный ответ. При осмотре ново­
рожденного, акушер-гинеколог обратил внимание на то, что
в области твердого неба имеется дефект в виде полости. Этот
дефект является результатом:
1. Атрофии;
2. Некроза;
3. Гистогенетического апоптоза;
4. Филогенетического апоптоза;
5. Морфогенетического апоптоза.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №129
Выберите один правильный ответ. При изучении по­
Глава 6. НЕКРОЗ, АПОПТОЗ, АТРОФИЯ
91
гибшей клетки исследователь пришел к заключению, что она
погибла путем некроза, а не апоптоза, поскольку для апоп­
тоза не характерно:
1. Распад ДНК на отрезки определенной длины;
2. Диффузная локализация хроматина в клетке;
3. Фагоцитоз апоптотических телец как макрофагами,
так и паренхиматозными клетками;
4 . Отсутствие воспалительного ответа;
5. Сохранность всех органелл.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №130
Выберите один правильный ответ. Женщина 67 лет,
умерла от легочно-сердечной недостаточности. На вскрытии:
легкие тестоватой консистенции, распластываются на сек­
ционном столике, не восстанавливая первоначальный вид.
Микроскопически стенки альвеол резко истончены, многие
из них разорваны с образованием крупных воздушных по­
лостей. Структурные изменения легких характерны для:
1.
2.
3.
4.
5.
фибриноидного некроза;
гиалиноза;
концентрической атрофии;
эксцентрической атрофии;
гипоплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №131
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, с клиническим диагнозом «кишечная непрохо­
димость», обнаружено, что стенка тонкой кишки на протя­
жении 30 см набухшая, красно-черного цвета, однородная
на разрезе, слизистая со стертым рисунком. Этот отрезок
кишки является проявлением:
1. ценкеровского некроза;
2. фибриноидного некроза;
3. влажной гангрены;
4 . колликвационного некроза;
5. казеозного некроза.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
92
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Актуальность темы
Из курса анатомии и физиологии человека извес­
тно, что кровеносная система координирует и связыва­
ет воедино функционально разные органы и системы в
интересах жизнеобеспечения организма как единого
целого. Эту координирующую в отношении гомеостаза
функцию кровеносная система выполняет в тесном
единстве с лимфатической системой. Все ткани орга­
низма омываются тканевой жидкостью, которая достав­
ляет к ним питательные материалы и кислород, посту­
пающие из артериальной крови, а продукты тканевого
обмена и углекислота уносятся венами и лимфатичес­
кими сосудами. Таким образом, состав тканевой жид­
кости постоянно обновляется. Система лимфообраще­
ния, с одной стороны, представляет собой дренажную
систему, которая резорбирует и выводит продукты тка­
невого обмена в вены. С другой стороны — это часть
системы крови, теснейшим образом связанная с про­
цессами обмена веществ.
Таким образом, кровообращение и структурно, и
функционально связано с лимфооттоком. Поэтому на­
рушения кровообращения нельзя рассматривать в от­
рыве от нарушений лимфообращения и состояния сис­
темы крови, которое, в свою очередь, связано с морфо­
функциональным состоянием органов кроветворения.
Обе системы (крово- и лимфообращения) выполняют
транспортно-обменную функцию и служат единой цели
— обеспечить на уровне микроциркуляторного русла
транскапиллярный обмен во всех органах и тканях.
Обеспечение адекватного кровотока — сложный
процесс, который зависит от адекватного функциони­
рования сердца, целостности сосудистой сети и точно­
го баланса между свертывающей и антисвертывающей
системами крови.
По распространенности и локализации процесса
нарушения кровообращения делят на общие и местные.
Общие расстройства возникают во всем организме, всей
системе кровообращения и связаны с нарушениями
деятельности сердца либо изменениями объема и фи­
зико-химических свойств крови.
Местные нарушения крово- и лимфообращения
обусловлены структурно-функциональными поврежде­
ниями сосудистого русла на каком-либо из его участ­
ков — в одном органе, части органа или части тела.
Деление расстройств кровообращения на общие
и местные является условным и его надо понимать в
аспекте диалектического единства местного и общего.
Например, снижение артериального давления в аорте
при общем остром малокровии приводит к понижению
кровоснабжения коркового вещества почек, что акти­
вирует ренин-ангиотензиновую систему и в свою оче­
редь вызывает повышение давления в той же аорте. В
большинстве случаев местные расстройства кровооб­
ращения являются следствием общих нарушений кро­
вообращения. Так, при общем венозном полнокровии
нередко развивается тромбоз вен нижних конечностей.
В свою очередь, местные нарушения кровообращения
могут быть причиной общих нарушений. Инфаркт мио­
карда служит причиной сердечной недостаточности,
морфологический субстрат которой представляет об­
щее венозное полнокровие. Кровотечение как местный
процесс можетбыть причиной общего острого малокро­
вия. Таких примеров можно привести много.
Нет ни одного общепатологического процесса,
при котором нарушения кровообращения не был бы
либо следствием, либо его результатом, либо поддер­
живали и обеспечивали этот процесс. Практически все
известные заболевания сопровождаются расстрой­
ствами кровотока различной степени выраженности.
Все вышеперечисленное и определяет актуальность
данной темы, поскольку полученные знания необхо­
димы для овладения всеми клиническими дисципли­
нами.
Главная цель обучения — уметь определять по
макро- и микроскопическим признакам различные виды
общих и местных расстройств кровообращения, объяс­
нить их причины и механизм развития, оценить их ве­
роятный исход и определить значение этих процессов
для организма.
Для чего необходимо уметь:
— определить макро- и микроскопические про­
явления общего венозного полнокровия,
объяснить причины, механизм развития, ис­
ход и оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления общего артериального полнокровия,
объяснить причины, механизм развития, ис­
ход и оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления общего острого и хронического ма-
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
локровия, объяснить причины, механизм раз­
вития, исход и оценить их значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления сгущения и разжижения крови,
объяснить причины, механизм развития, ис­
ход и оценить их значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления шока, объяснить причины, механизм
развития, исход и оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома),
объяснить причины, механизм развития, ис­
ход и оценить его значение.
ОБЩИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
4
К общим нарушениям кровообращения относят:
— общее артериальное полнокровие;
— общее венозное полнокровие;
— общее малокровие — острое и хроническое;
— сгущение крови;
— разжижение крови;
— шок;
— диссеминированное внутрисосудистое свер­
тывание крови (ДВС-синдром).
Общее артериальное полнокровие
(Ьурегает/'а ипмегзаНз аПепоза)
Общее артериальное полнокровие, или артериаль­
ная гиперемия — это увеличение числа форменных
элементов крови (эритроцитов), иногда сочетающееся
с увеличением объема циркулирующей крови. Процесс
встречается относительно редко: при подъеме на вы­
соту (у альпинистов), у жителей горных мест, у лиц с
патологией легких, а также у новорожденных после
перевязки пуповины. Клинически отмечается покрас­
нение кожных покровов и слизистых, повышение арте­
риального давления. В практике наибольшее значение
имеет общее артериальное полнокровие при болезни
Вакеза (истинная полицитемия) — заболевании, при
котором имеет место истинная гиперпродукция эрит­
роцитов.
Общее венозное полнокровие
(Рурегает/а итУегзаНз уепоза)
Общее венозное полнокровие — один из самых
частых типов общих нарушений кровообращения и яв­
ляется клинико-морфологическим проявлением сер­
дечной или легочно-сердечной недостаточности.
Патофизиологическая и патоморфологическая
сущность общего венозного полнокровия состоит в пе­
рераспределении объема крови в общем круге крово­
обращения с накоплением ее в венозной части боль­
шого круга кровообращения (полых венах, а иногда и в
93
сосудах легких) и уменьшением в артериальной части.
В механизме развития (то есть в патогенезе) об­
щего венозного полнокровия играют роль следующие
три основных фактора:
1. Нарушение деятельности сердца, обозначаемое
как сердечная недостаточность, причинами которой
могут быть:
— приобретенные и врожденные пороки сердца;
— воспалительные заболевания сердца (пери­
кардиты, миокардиты, эндокардиты);
— кардиосклероз различной этиологии (атерос­
клеротический, постинфарктный и др.);
— инфаркт миокарда и др.
2. Легочные заболевания, сопровождающиеся
уменьшением объема сосудов малого круга кровообра­
щения:
— эмфизема легких;
— хроническая неспецифическая пневмония;
— пневмосклероз различной этиологии;
— пневмокониозы (пылевые заболевания лег­
ких) и др.
3. Повреждения грудной клетки, плевры и диаф­
рагмы, сопровождающиеся нарушением присасываю­
щей функции грудной клетки:
— плевриты (в том числе адгезивный);
— пневмоторакс;
— деформации грудной клетки и позвоночника.
Общее венозное полнокровие может быть по кли­
ническому течению острым и хроническим.
Острое общее венозное полнокровие является
проявлением синдрома острой сердечной недостаточ­
ности и гипоксии (асфиксии). Причиной его могутбыть
инфаркт миокарда; острый миокардит; острый экссу­
дативный плеврит с избыточным накоплением плев­
рального выпота, сдавливающего легкие; высокое сто­
яние диафрагмы (при перитоните), ограничивающее
дыхание; тромбоэмболия легочной артерии; пневмото­
ракс; все виды асфиксии.
В результате гипоксии повреждается гистогематический барьер и резко повышается проницаемость
капилляров. В тканях наблюдаются венозный застой,
плазматическое пропитывание (плазморрагия), отек,
стазы в капиллярах и множественные диапедезные кро­
воизлияния. В паренхиматозных органах появляются
дистрофические и некротические изменения. Наиболее
характерные морфологические изменения при остром
общем венозном полнокровии развиваются в легких и
в печени.
Причиной венозного полнокровия легких являет­
ся левожелудочковая сердечная недостаточность. Ост­
рое венозное полнокровие вызывает расширение аль­
веолярных капилляров, которое клинически сопровож­
дается транссудацией жидкости в альвеолы (отек лег­
ких). Также могут возникнуть внутриальвеолярные кро­
воизлияния. На аутопсии с поверхности разреза лег­
ких стекает в большом количестве розовато-краснова­
тая, мелко- и крупнопенистая жидкость.
Правожелудочковая сердечная недостаточность
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
94
вызывает застой в большом круге кровообращения.
При этом в печени наблюдается расширение централь­
ных печеночных вен и застой в синусоидах в централь­
ной части печеночной дольки. Эти застойные красные
центральные области чередуются с нормальной более
бледной тканью в периферических зонах и создают
своеобразный рисунок, напоминающий мускатный
орех (так называемая «мускатная печень»). В печени,
в связи с особенностями архитектоники печеночной
дольки и ее кровообращения, при остром венозном
полнокровии появляются центролобулярные кровоиз­
лияния и некрозы.
Хроническое общее венозное полнокровие разви­
вается при синдроме хронической сердечной (сердеч­
но-сосудистой) или легочно-сердечной недостаточно­
сти. Причинами его являются пороки сердца, хроничес­
кая ишемическая болезнь,хронический миокардит, кар­
диомиопатии, эмфизема легких, пневмосклероз различ­
ного происхождения (цирротические формы туберку­
леза легких, хроническая пневмония, пневмокониозы),
искривления позвоночника (горб или гиббус в различ­
ных вариантах — сколиоз, кифоз, лордоз), заращение
или облитерация плевральных полостей спайками при
слипчивом плеврите и др.
Клинико-морфологические проявления хроничес­
кого общего венозного полнокровия
При внешнем осмотре больного, как с острым, так
и с хроническим общим венозным полнокровием, об­
ращает на себя внимание синюшная окраска кожи (ци­
аноз), поскольку вены кожи и подкожной клетчатки
расширены и переполнены кровью. Через полупрозрач­
ный слой эпидермиса темно-красный цвет венозной
крови приобретает синюшный оттенок. У человека са­
мый большой объем крови депонируется в подкожной
клетчатке и венах нижних конечностей. Кожа, особен­
но нижних конечностей, становится холодной, синюха
или цианоз хорошо заметны на лице в области носа,
мочек ушей, губ, а также на руках и ногах: в области
ногтевого ложа, кончиков пальцев. Синюха выступаю­
щих частей тела называется акроцианоз.
Выражен отек (оебеша) дермы и подкожной клет­
чатки вследствие того, что лимфатические сосуды так­
же расширены и переполнены лимфой. Отечная жид­
кость называется транссудат (транссудация — проса­
чивание) и содержит небольшое количество электро­
литов, менее 2% белка и единичные форменные эле­
менты крови и лимфы. В серозных полостях находят
избыточное скопление жидкости, называемое полост­
ными отеками или водянкой полостей. Водянка брюш­
ной полости носит название асцит. Водянка плевраль­
ных полостей — гидроторакс, водянка полости около­
сердечной сорочки — гидроперикардиум. Отек под­
кожной жировой клетчатки всего тела в сочетании с
водянкой полостей называется анасарка.
Серозные, мозговые оболочки и слизистые синюш­
ные
Органы и ткани при венозном полнокровии уве­
личиваются в объеме, становятся синюшными вслед­
ствие повышенного содержания восстановленного ге­
моглобина и плотными из-за сопутствующего наруше­
ния лимфообращения и отека,а позже — из-за разрас­
тания соединительной ткани.
Особый вид при общем венозном полнокровии
имеют печень и легкие.
Печень при хроническом венозном застое увели­
чивается, плотная,ее края закруглены, поверхность раз­
реза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом
(«мускатная печень»). Чем обусловлен такой рисунок
печени?
Предварительно вспомним некоторые анатоми­
ческие данные о венозной системе печени. В печени
две венозные системы. Одна приводящая — это пор­
тальная вена, собирающая кровь от непарных органов
брюшной полости. Параллельно этому в печень посту­
пает артериальная кровь по печеночной артерии. Раз­
ветвляясь, и артерия, и вена вместе с желчным прото­
ком между дольками печени образуют известные «три­
ады». Внутри дольки веточки вены и артерии сливают­
ся, образуя единый мелкий сосуд — внутрисептальные
(внутридольковые) синусоиды. Концевые отделы этих
синусоидов формируют в центре дольки центральные
вены — это начало отводящей венозной системы пече­
ни. Кровь от центральных вен направляется в собира­
тельные печеночные вены, а затем — в нижнюю полую
вену.
При общем венозном полнокровии развивающий­
ся венозный застой в нижней полой вене распространя­
ется соответственно вначале на печеночные вены, затем
на собирательные и центральные вены и частично — на
синусоиды печеночной дольки. Дальше расширение не
наблюдается, поскольку во впадающих в синусоиды ка­
пиллярных разветвлениях печеночной артерии давление
всегда выше, чем в синусоидах. Полнокровные централь­
ные отделы долек видны не только микроскопически, но
и макроскопически. Центральные отделы дольки на раз­
резе печени выглядят темно-красными («мускатная пе­
чень»), На периферии долек клетки печени находятся в
состоянии дистрофии, нередко жировой, чем объясня­
ется серо-желтый цвет печеночной ткани (такую печень
раньше называли «жиро-муекатная печень»). По мере
нарастания венозного полнокровия в центре долек по­
являются кровоизлияния, гепатоциты здесь подвергают­
ся, помимо дистрофии, некрозу и атрофии. Гепатоциты
периферии долек компенсаторно гипертрофируются.
Длительное кислородное голодание при венозной гипе­
ремии ведет к огрубению и разрастанию соединитель­
ной ткани в органе и формированию прогрессирующего
застойного фиброза (склероза, цирроза) печени. Этот
мускатный цирроз называют еще сердечным, поскольку
он обычно встречается при хронической сердечной не­
достаточности.
Необходимо отметить, что во всех внутренних
органах при венозном застое в результате кислородно­
го голодания происходит огрубение, уплотнение кол­
лагеновых волокон стромы и развивается явление, ко­
торое принято называть застойным уплотнением или
Глава 7, НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
95
цианотической индурацией органа. Например, цианотическая индурация селезенки, цианотическая индурация почек.
В легких при длительном венозном застое разви­
вается так называемое бурое уплотнение легких. Это
результат хронической недостаточной работы левого
желудочка сердца. Наблюдаемая при венозном застое
гипоксия, повышенное давление внутри сосудов ведут
к нарушению проницаемости капилляров и венул. Эрит­
роциты, наряду с плазмой, выходят в просвет альвеол и
в межальвеолярные перегородки,то есть наблюдаются
множественные диапедезные кровоизлияния. В альве­
олах и межальвеолярных перегородках эритроциты рас­
падаются и их обломки захватываются макрофагами.
Эти загруженные гемосидерином клетки — сидеробласты и сидерофаги — придают легким бурую окраску.
Их называют клетками «сердечных пороков». Название
их обусловлено тем, чтб застой в легких чаще всего на­
блюдается при митральном пороке. Кроме того, в лег­
ких вследствие гипоксии в межальвеолярных перего­
родках разрастается соединительная ткань.
Таким образом, при хроническом венозном пол­
нокровии легких развиваются два типа изменений:
— застойное полнокровие и гипертония в малом
круге кровообращения, ведущие к гипоксии
и повышению сосудистой проницаемости, диапедезным кровоизлияниям, обусловливаю­
щие гемосидероз легких;
— разрастание соединительной ткани, то есть
склероз.
Легкие становятся большими, бурыми, плотными
— бурое уплотнение (или индурация) легких.
Исход. Общее венозное полнокровие — это про­
цесс обратимый, при условии, что причина его вовремя
устранена. Что значит вовремя? То есть, когда при по­
мощи применения лечебных мероприятий (терапевти­
ческих, хирургических, формировании рационального
образа жизни и др.) удается восстановить нормальную
сердечную деятельность до того, как в органах разовь­
ются необратимые дистрофические, атрофические и
склеротические процессы. Длительно поддерживаемое
состояние тканевой гипоксии при хроническом общем
венозном полнокровии приводит к тяжелым, нередко
необратимым, изменениям органов и тканей. Помимо
плазморрагии, отека, стаза, кровоизлияний, дистрофии
и некроза в органах развиваются атрофические и скле­
ротические изменения. Склеротические изменения,™
есть разрастание соединительной ткани, связаны с тем,
что хроническая гипоксия стимулирует синтез колла­
гена фибробластами. Паренхима органа атрофируется
и замещается соединительной тканью, развивается за­
стойное уплотнение (индурация) органов и тканей.
Значение. Общее венозное полнокровие безуслов­
но имеет отрицательное значение, потому что функция
органов в условиях длительного кислородного голода­
ния снижается. Это всегда показатель ослабления ра­
боты сердца. Больные умирают от сердечной недоста­
точности.
Общее малокровие (апает/а ипЫегзаНз)
В зависимости от этиологии и патогенеза разли­
чают:
— общее острое малокровие;
— общее хроническое малокровие.
Общее острое малокровие
(апает/а ипмегзаНз асиХа)
Это состояние, развивающееся при быстрой боль­
шой потере крови, то есть уменьшении объема цирку­
лирующей крови (ОЦК) в общем круге кровообраще­
ния в короткий промежуток времени.
Причины:
— разнообразные травмы с повреждением ор­
ганов, тканей и сосудов (бытовые, производ­
ственные, военные, дорожные катастрофы);
— самопроизвольный разрыв крупного, патоло­
гически измененного сосуда или сердца (раз­
рыв аневризмы аорты при сифилисе, атерос­
клерозе);
— разрыв патологически измененного органа
(разрыв фаллопиевой трубы при внематочной
беременности, разрыв инфекционной селе­
зенки при малярии, возвратном тифе, массив­
ная кровопотеря при туберкулезе легких, язве
желудка, раке различной локализации).
Клинические проявления общего острого мало­
кровия: бледность кожных покровов и слизистых обо­
лочек, головокружение, нередко обморочное состояние
или потеря сознания, частый слабый пульс, низкое кро­
вяное давление. Больные нередко погибают от остро­
го малокровия. Отчего погибают больные? Вследствие
гиповолемического шока.
Патоморфологические проявления общего остро­
го малокровия: при вскрытии трупа умершего от остро­
го общего малокровия обращает на себя внимание рез­
кая бледность кожных покровов, видимых слизистых,
серозных оболочек,ткани внутренних органов. Полос­
ти сердца и крупные сосуды пусты, селезенка малень­
кая, морщинистая. Довольно характерный признак это­
го процесса — точечные и пятнистые кровоизлияния
под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова).
Исход зависит от двух обстоятельств:
— от количества утраченной крови;
— от темпа кровопотери — как быстро произош­
ла кровопотеря.
В принципе это процесс обратимый, если человек
потерял не очень много крови и не очень быстро (или
если достаточно быстро и в необходимом объеме вос­
полнена кровопотеря путем струйного переливания
крови и кровезаменителей). Вступают в действие ком­
пенсаторные механизмы: кровь из кровяных депо выб­
расывается в периферические сосуды. Изменяется то­
нус сосудов — сосудистая стенка сокращается. И бла­
годаря этим двум обстоятельствам организм сохраняет
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
96
АД крови, совместимое с жизнью. С течением времени
начинают активно работать кроветворные органы и
восполняется не только объем крови, но и клетки кро­
ви. Если кровопотеря развивается быстро, компенса­
торные механизмы не успевают включиться, резко сни­
жается АД и давление крови на стенки сердца, нет раз­
дражения рецепторов и наступает рефлекторная оста­
новка сердца.
Значение. Главная опасность общего острого ма­
локровия состоит в нарушении гемодинамики. Мероп­
риятия врача должны быть направлены на восстанов­
ление объема крови.
Общее хроническое малокровие
(апает/а ипЫегзаИз сПгопюа)
Общее хроническое малокровие, или анемия —
это уменьшение количества эритроцитов и/или содер­
жания гемоглобина в объемной единице крови. Общий
объем циркулирующей крови в организме не изменя­
ется.
В патогенезе общего хронического малокровия
имеют значение два фактора:
— нарушение функции органов кроветворения;
— усиленный гемолиз эритроцитов.
Причины:
— заболевания самих кроветворных органов (гемобластозы, анемии);
— хронические инфекционные заболевания (ту­
беркулез, сифилис);
— хронические паразитарные заболевания (гли­
стные инвазии);
— экзогенные интоксикации (отравление свин­
цом, мышьяком и его препаратами, бензолом,
угарным газом и др.);
— эндогенные интоксикации (отравление про­
дуктами азотистого обмена — при болезнях
почек, желчными кислотами при механичес­
кой желтухе, эндогенными токсинами при зло­
качественных опухолях и др.);
— голодание (полное или частичное), авитами­
ноз;
— маленькие, но часто повторяющиеся кровопотери (при язвенной болезни желудка и две­
надцатиперстной кишки, туберкулезе легких,
маточные и геморроидальные кровотечения).
Клинические проявления общего хронического
малокровия: бледность, легкая утомляемость, слабость,
пониженная работоспособность, головокружение, об­
морочные состояния. В анализах крови — снижение
количества эритроцитов и уменьшение содержания ге­
моглобина.
Патологоанатомические проявления общего хро­
нического малокровия: бледность кожных покровов,
слизистых оболочек, внутренних органов. Дистрофи­
ческие изменения паренхиматозных органов (особен­
но часто — жировая дистрофия). При усиленном гемо­
лизе эритроцитов развивается общий гемосидероз. В
результате гипоксии могут возникать диапедезные кро­
воизлияния.
Исход и значение. В принципе процесс обратимый.
Но если причина не устранена и процесс прогрессиру­
ет, он может привести к смерти. Смерть наступает вслед­
ствие необратимых нарушений обмена веществ,связан­
ных с кислородным голоданием.
Сгущение крови
(апПуРгает/а, тзр/заИо запдию/з)
Сгущение крови — это обеднение крови жидкой
составной частью, то есть уменьшение содержания в
периферической крови воды и некоторых электроли­
тов. В результате кровь сгущается, повышается ее вяз­
кость, изменяются реологические свойства крови, ко­
личество клеток на единицу объема относительно уве­
личивается.
Сгущение крови развивается при потере большо­
го количества жидкости.
Причины:
— упорные поносы и рвоты (холера, тяжелые
формы дизентерии, сальмонеллез);
— распространенные ожоги второй степени, ког­
да масса жидкости уходит в ожоговые пузыри;
— отравления БОВ удушающего действия, когда
у газоотравленных развивается тяжелый хи­
мический ожог легких и в легочной ткани
скапливается до 10 литров жидкости — ток­
сический отек легких;
— ятрогенная патология — неадекватно прове­
денный форсированный диурез при отравле­
ниях для выведения с мочой токсических про­
дуктов в тех случаях, когда эта терапия про­
водится бесконтрольно (без учета соотноше­
ния объема поступающей и выводимой жид­
кости).
Патологоанатомические проявления сгущения
крови: кровь густая, вязкая, темная, в сосудах образу­
ются тромбы. Особенно существенные изменения на­
блюдаются в микроциркуляторном русле с образовани­
ем мелких тромбов и сладж-феномена (склеивание
эритроцитов в виде монетных столбиков, приклеивание
их к стенке капилляра).
Исход и значение. Процесс обратимый при уст­
ранении причины и, главное, при грамотном лечении
состав крови может восстановиться — исход благо­
приятный. В других случаях сгущение крови сопро­
вождается нарушением обменных процессов, повыша­
ется трение крови о стенки сосудов, увеличивается
вязкость, а это затрудняет работу сердца и может при­
вести к развитию острой сердечной недостаточности.
Сгущение крови способствует развитию тромбоза.
Разжижение крови (Пус/гает/а)
Разжижение крови, или гидремия — увеличение
количества воды в периферической крови человека.
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Наблюдается редко при:
— болезнях почек, когда нарушается осмотичес­
кое, онкотическое давление, белковое равно­
весие — жидкость удерживается в крови;
— при быстром схождении отеков — гиперволемия;
— при возмещении ОЦК плазмой и кровезаме­
нителями после кровопотери;
— в некоторых случаях реанимации и интенсив­
ной терапии, если врачи с целью детоксика­
ции и/или восстановления гемодинамических
показателей вводят большое количество жид­
кости внутривенно. Наступает гипергидрата­
ция (много воды) и гиперволемия, то есть уве­
личение ОЦК. Одним из проявлений ее явля­
ется разжижение крови.
Значение разжижения крови отрицательное. Оно
может сопровождаться увеличением объема циркули­
рующей крови, что затрудняет работу сердца и может
развиться сердечная недостаточность; иногда вводимая
жидкость не удерживается в крови и тогда развивается
отек легких, мозга, что может быть причиной смерти.
Шок
Шок — клиническое состояние, связанное с
уменьшением эффективного сердечного выброса, на­
рушением ауторегуляции микроциркуляторной систе­
мы и характеризующееся генерализованным уменьше­
нием кровоснабжения тканей, что ведет к деструктив­
ным изменениям внутренних органов.
На основании особенностей этиологии и патоге­
неза различают следующие виды шока: гиповолеми ческий, нейрогенный, септический, кардиогенный и ана­
филактический.
Гиповолемический шок. В основе этого вида шока
лежит:
— уменьшение объема крови в результате крово­
течения (как наружного, так и внутреннего);
— чрезмерная потеря жидкости (дегидратация),
например, при диаррее, рвоте, ожогах, чрез­
мерном потоотделении;
— периферическая вазодилятация. Генерализо­
ванное расширение мелких сосудов ведет к
чрезмерному депонированию крови в пери­
ферических сосудах. В результате этого про­
исходит сокращение эффективного объема
крови, что сопровождается уменьшением сер­
дечного выброса (периферическая циркуля­
торная недостаточность). Периферическая
вазодилятация может возникать при действии
метаболических, токсических или гумораль­
ных факторов.
Нейрогенный шок. Обычный обморок — одна из
форм нейрогенного шока; данное состояние самостоя­
тельно проходит, потому что при падении человека на
пол в лежачем положении увеличивается венозный воз­
врат к сердцу и, таким образом, восстанавливается сер­
97
дечный выброс. В качестве разновидности этого вида
шока можно рассматривать травматический шок, пус­
ковым моментом которого является чрезмерная аффе­
рентная (преимущественно болевая) импульсация. В
некоторых случаях он может наблюдаться при неадек­
ватной анестезии или повреждении спинного мозга и
периферических нервов.
Септический шок. При септическом шоке цирку­
лирующий бактериальный эндотоксин (липополисахарид) связывается с С014 рецепторами макрофагов, что
приводит к массивному выбросу цитокинов, особенно
ТМР (фактор некроза опухоли), основными проявлени­
ями действия которого являются изменение проницае­
мости сосудов и внутрисосудистая коагуляция крови.
При септическом шоке наиболее выражен ДВС-синдром,
потому что бактериальные эндотоксины обладают пря­
мым действием на свертывающую систему крови. Вслед­
ствие этого для септического шока характерными яв­
ляются: некроз передней доли гипофиза, некроз и кро­
воизлияния в надпочечники(синдром ФридериксенаУотерхауза), кортикальные некрозы почек.
Анафилактический шок. В основе развития ана­
филактического шока лежит гиперчувствительность
реагинового (1) типа,обусловленная фиксацией 1дЕ на
базофилах крови и тканевых базофилах. При повтор­
ном введении антигена развивается реакция антиген/
антитело на поверхности этих клеток, что приводит к
массированному выбросу в ткани БАВ (биологически
активных веществ — гистамина, брадикинина и лейкотриенов), которые высвобождаются при дегрануляции
тканевых базофилов и базофилов крови и вызывают
расширение прекапилляров и «слив» крови в систему
микрогемоциркуляторного русла. Падение АД приводит
к включению компенсаторных механизмов — катехо­
ламинов, которые призваны усилить сократительную
деятельность сердца (увеличить минутный объем) и
вызвать спазм артериол, обеспечив тем самым восста­
новление АД. Однако, при анафилактическом шоке «катехоламиновая буря», как правило, неэффективна, по­
тому что предшествующий выброс гистамина вызывает
блокаду а и р-рецепторов. Массированный выброс ги­
стамина обусловливает также развитие спазма гладкой
мускулатуры бронхов (бронхоспазм) и кишечника,
вплоть до развития картины острой кишечной непро­
ходимости.
Кардиогенный шок. Кардиогенный шок возника­
ет при выраженном уменьшении сердечного выброса в
результате первичного поражения сердца и резкого
снижения сократительной способности желудочков,
например, при остром инфаркте миокарда, остром ми­
окардите, определенных видах аритмий, острой перфо­
рации клапанов, быстром накоплении жидкости при
экссудативном перикардите. Одним из видов кардиогенного шока является обструктивный шок, при кото­
ром имеет место преграда для кровотока в сердце или
крупных легочных артериальных сосудах. Это наблю­
дается при массивной легочной эмболии или большом
тромбе левого предсердия, закрывающего отверстие
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
98
митрального клапана. Выраженное нарушение напол­
нения желудочков, что наблюдается при сдавлении
(тампонаде) сердца излившейся кровью (при разрыве
сердца) или воспалительной жидкостью (экссудатив­
ный перикардит), приводит к существенному падению
сердечного выброса.
Клинико-морфологические изменения
В основе любого вида шока лежит единый слож­
ный многофазный механизм развития. Для раннего пе­
риода шока характерны относительно специфические
признаки, обусловленные особенностями этиологии и
патогенеза. В позднем периоде шока относительная
специфичность признаков, обусловленных особеннос­
тями его этиологии и патогенеза, исчезает, его клини­
ко-морфологические проявления становятся стерео­
типными. Различают три стадии развития шока:
1. Стадия компенсации: в ответ на уменьшение
сердечного выброса актйвируется симпатическая не­
рвная система, что приводит к увеличению частоты со­
кращения сердца (тахикардия) и вызывает констрикцию периферических сосудов, тем самым, поддерживая
давление крови в жизненно важных органах (мозге и
миокарде). Самое раннее клиническое свидетельство
шока — быстрый с малой амплитудой (нитевидный)
пульс.
Периферическая вазоконстрикция наиболее вы­
ражена в наименее жизненно важных тканях. Кожа ста­
новится холодной, появляется липкий пот, что являет­
ся еще одним ранним клиническим проявлением шока.
Вазоконстрикция в почечных артериолах уменьшает
давление и скорость клубочковой фильтрации, что при­
водит куменьшению образования мочи. Олигоурия (ма­
лое количество мочи) представляет собой компенсатор­
ный механизм, направленный на сохранение жидкости
в организме. Термин преренальная уремия использу­
ется для обозначения состояния олигоурии, возникаю­
щего при действии всевозможных внепочечных причин;
поражения почек на данной стадии не происходит и
состояние быстро улучшается при увеличении сердеч­
ного выброса.
2. Стадия нарушения кровотока в тканях: дли­
тельная чрезмерная вазоконстрикция приводит к нару­
шению обменных процессов в тканях и снижению их
оксигенации, что влечет за собой переход на анаэроб­
ный гликолиз с накоплением в тканях молочной кисло­
ты и развитием ацидоза, а также сладж-феномена (по­
вышение агрегации форменных элементов крови). При
этом возникает препятствие для тока крови в капилля­
рах. При тяжелых нарушениях кровотока в тканях воз­
никает некроз клеток, который наиболее часто наблю­
дается в эпителии почечных канальцев.
3. Стадия декомпенсации: по мере прогрессиро­
вания шока происходит декомпенсация. Рефлекторная
периферийная вазоконстрикция сменяется вазодилятацией, вероятно, в результате нарастания гипоксии
капилляров и ацидоза. Возникает генерализованная
вазодилятация и стаз (остановка кровотока), что ведет
к прогрессивному падению давления крови (гипотен­
зии), пока кровоснабжение мозга и миокарда не дос­
тигнут критического уровня. Гипоксия мозга приводит
к острому нарушению его деятельности (потеря созна­
ния, отек, дистрофические изменения и гибель нейро­
нов). Гипоксия миокарда ведет к дальнейшему умень­
шению сердечного выброса и быстрой смерти.
Морфологические изменения во внутренних орга­
нах при шоке
На аутопсии обращает на себя внимание перерас­
пределение крови с выраженным накоплением ее в со­
судах микроциркуляторного русла. Полости сердца и
крупных сосудов пусты, в остальных кровь находится в
жидком состоянии. Наблюдается дилятация венул, бо­
лее или менее диффузная эдема (отек), множествен­
ные геморрагии, микроскопически — склеивание эрит­
роцитов в капиллярах, микротромбы (сладж-феномен,
ДВС-синдром). Из других повреждений необходимо
отметить множественные очаги некроза во внутренних
органах, где они располагаются избирательно вокруг
синусоидных капилляров, обычно проходимыхдля кро­
ви. Определенные особенности морфологической кар­
тины, наблюдаемой при шоке во внутренних органах,
дали основание для применения термина «шоковый
орган».
При шоковой почке макроскопически корковый
слой увеличен в объеме, бледный, отечный, в отличие
от пирамид, имеющих буровато-красный оттенок в ре­
зультате накопления гемоглобиногенного пигмента и
резкого полнокровия юкстагломерулярной зоны вслед­
ствие шунтирования крови. Микроскопически выявля­
ется малокровие коры, острый некроз эпителия изви­
тых канальцев с разрывом базальных мембран каналь­
цев и интерстициальный отек. В просвете канальцев
видны белковые цилиндры, гемоглобиногенные пигмен­
ты, спущенные распадающиеся эпителиальные клетки.
Эти повреждения носят сегментарный и фокальный ха­
рактер, то есть поражается только отрезок канальца,
например, дистальный и не все нефроны, а отдельные
их группы. Структура клубочков почек, как правило,
сохранена, за исключением тех случаев, когда развива­
ются симметричные кортикальные некрозы. Такая ост­
рая тубулярная нефропатия сопровождается развити­
ем острой почечной недостаточности. Но при своевре­
менной и интенсивной терапии возможен благоприят­
ный исход вследствие регенерации разрушенного эпи­
телия.
В шоковом легком (респираторный дистресс-син­
дром [РДС]) определяются неравномерное кровенапол­
нение, явления ДВС-синдрома со сладжами эритроци­
тов и микротромбами, множественные мелкие некро­
зы, альвеолярный и интерстициальный отек, очаговые
кровоизлияния, серозный и геморрагический альвеолит, формирование гиалиноподобных (фибриновых)
мембран; при затянувшемся процессе разрешение все­
гда идет через очаговую пневмонию.
В печени гепатоциты теряют гликоген (светлые,
оптически пустые, не воспринимают окраски на жир и
гликоген), подвергаются гидропической дистрофии,
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
99
возникает аноксический некроз в центральной облас­
ти печеночной дольки (центролобулярные некрозы).
Макроскопически на разрезе печень имеет вид желтой
мраморной крошки.
Изменения миокарда при шоке представлены ди­
строфическими изменениями кардиомиоцитов с исчез­
новением в их цитоплазме гликогена и появлением ли­
пидов, контрактурами миофибрилл. Возможно появле­
ние мелких очагов некроза, преимущественно под эн­
докардом.
В желудке и кишечнике выявляется множество
мелких кровоизлияний в слизистом слое в сочетании с
изъязвлением — их называют «изъязвления стресса».
Ишемический некроз кишечника имеет важное значе­
ние потому, что он часто усугубляется высвобождени­
ем бактериальных эндотоксинов (вследствие попада­
ния микроорганизмов из кишечника в кровоток, где они
разрушаются иммунной системой и системой компле­
мента), которые еще больше ухудшают состояние.
Несмотря на своеобразие, описанные морфологи­
ческие изменения во внутренних органах не являются
абсолютно специфичными для шока.
Прогноз при шоке зависит от нескольких факто­
ров, наиболее важный из которых- основная причина.
Когда причину можно устранить (например, при гиповолемии можно ввести жидкость или кровь), большин­
ство пациентов остаются в живых, даже если они нахо­
дятся в тяжелом состоянии. У выздоравливающих па­
циентов некротизированные клетки (например, клетки
почечных канальцев и клетки альвеолярного эпителия)
обычно регенерируют, и эти ткани восстанавливают
нормальную функцию. Пациенты могут погибать при
невозможности устранения причины шока (например,
при обширном инфаркте миокарда) и при позднем на­
чале лечения, когда уже произошло необратимое по­
вреждение ткани.
Синдром диссеминированного
внутри сосудистого свертывания крови
(ДВС-синдром, тромбогеморрагический
синдром, коагулопатия потребления)
Синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания характеризуется распространенным обра­
зованием маленьких тромбов (фибринных, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле всего
организма в сочетании с несвертываемостью крови,
приводящей к множественным массивным кровоизли­
яниям. Это серьезное и часто фатальное осложнение
многочисленных болезней и требует ранней диагнос­
тики и лечения. В основе его лежит дискоординация
функций свертывающей и противосвертывающей сис­
тем крови, ответственных за гемостаз.
Во многих случаях причина диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови неизвестна. Наи­
более частые причины ДВС-синдрома: обширное по­
вреждение эндотелия, например, при грам-отрицательной бактериемии (грам-негативный сепсис, эндотокси-
Таблица 7.1.
Заболевания, при которых возможно развитие
ДВС-синдрома
Инфекционные заболевания
Грамнегативная и грамположительная бактериемия
Менингококковый сепсис
Диссеминированная грибковая инфекция
Риккетсиозы
Тяжелая виремия (например, геморрагическая лихорадка)
Малярия, вызванная Р1а$то<Лит /а 1 а р а г и т
Неонатальные или внутриматочные инфекции
Гинекологические заболевания
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная гибель плода
Отслойка плаценты
Болезни печени
Обширный некроз печени
Цирроз печени
Злокачественные опухоли
Острая промиелоцитарная лейкемия
Метастазирование рака наиболее часто — аденокарциномы
Другие заболевания
Васкулиты мелких сосудов
Обширная травма
Лихорадка
Тепловой удар
Хирургические вмешательства с искусственным кровооб­
ращением
Укусы змей
Тяжелый шок
Внутрисосудистый гемолиз
ческий шок) (табл. 7.1); прямое повреждение эндоте­
лиальных клеток при вирусных и риккетсиозных инфек­
ционных заболеваниях; иммунное повреждение эндо­
телия, например, при развитии гиперчувствительности
цитотоксического и иммунокомплексного (И и I I I ) ти­
пов; попадание в кровоток тромбопластических ве­
ществ, например, при эмболии амниотической жидко­
стью, содержащей тромбопластин, который обладает
прокоагулянтной активностью, укусе змей (особенно
гадюки КиззеЦ), промиелоцитарной лейкемии (проми­
елоциты содержат тромбопластические вещества), при
шоке и при любом состоянии, связанном с обширными
некрозами ткани.
Многочисленные тромбы сосудов микроциркуляторного русла при ДВС-синдроме приводят к наруше­
нию перфузии тканей с накоплением в них молочной
кислоты и развитием их ишемии, а также к образова­
нию микроинфарктов в большом количестве органов.
Тромбы особенно часто встречаются в микрососудах
легких, почек, печени, надпочечников, гипофиза, голов­
ного мозга, желудочно-кишечного тракта, кожи и соче­
таются с множественными геморрагиями, дистрофией
и некрозом органов и тканей (кортикальный некроз
почек, некрозы и кровоизлияния в легких, головном
мозге и др.). Необходимо знать, что в ряде случаев при
аутопсии вследствие параллельного и преобладающе­
го действия фибринолитической системы микротром­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
100
.
бы могут не обнаруживаться (так называемый фибринолиз).
Следует указать, что диссеминированный тромбоз
приводит также к израсходованию факторов сверты­
вания крови с развитием коагулопатии потребления.
При этом наблюдается тромбоцитопения, которая вме­
сте с истощением фибриногена и других факторов свер­
тывания, ведет к развитию патологической кровоточи­
вости. Эта тенденция к кровоточивости усугубляется
чрезмерной активацией фибринолитической системы
(активация фактора Хагемана X II, который запускает
внутренний путь свертывания крови и ведет к преоб­
разованию плазминогена в плазмин). Продукты распа­
да фибрина, возникающие при воздействии плазмина
на фибрин, также имеют антикоагулянтные свойства,
еще более усиливая кровоточивость.
Значение: развивается острая полиорганная не­
достаточность, которая служит причиной смерти боль­
ных.
Прогноз определяется своевременностью диагно­
стики и начала лечения, которое включает в себя введе­
ние гепарина для ингибирования формирования тром­
бов и введение тромбоцитов и плазмы для восстановле­
ния израсходованных факторов свертывания крови. Кон­
троль уровней продуктов распада фибрина, фибриноге­
на и количества тромбоцитов используется для поста­
новки диагноза и контроля эффективности терапии.
МЕСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Главная цель обучения — уметь определять по
макро- и микроскопическим признакам различные виды
общих и местных расстройств кровообращения, объяс­
нить их причины и механизм развития, оценить их ве­
роятный исход и определить значение этих процессов
для организма.
Для чего необходимо уметь:
— определить макро- и микроскопические про­
явления местного артериального и венозного
полнокровия, объяснить причины, механизм
развития, исход и оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления стаза крови, отличительные признаки
от ДВС-синдрома, объяснить причины, меха­
низм развития, исход и оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления кровотечения и кровоизлияния, их
отличительные признаки, объяснить причины,
механизм развития, исход и оценить его зна­
чение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления тромбоза, объяснить причины, меха­
низм развития, исход и оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления эмболий, объяснить причины, меха­
низм развития, исход и оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления ишемии (местного малокровия),
объяснить причины, механизм развития, ис­
ход и оценить его значение;
-определить макро- и микроскопические прояв­
ления инфаркт, объяснить причины, механизм разви­
тия и исход, диагностировать по макроскопическим
признакам инфаркты важнейших органов и оценить их
значение.
Классификация
К местным нарушениям кровообращения отно­
сятся:
— артериальное полнокровие;
— венозное полнокровие;
— стаз крови;
— кровотечение и кровоизлияние;
— тромбоз;
— эмболия;
— ишемия (местное малокровие);
— инфаркт.
Местное артериальное полнокровие
(Нурегает/а аПепоза 1осаНз)
Местное артериальное полнокровие (артериаль­
ная гиперемия) — увеличение притока артериальной
крови к органу или ткани.
Различают физиологическую и патологическую
гиперемию.
Примером физиологической артериальной гипе­
ремии можетбыть «краска стыда на лице», розово-крас­
ные участки кожи на месте ее теплового или механи­
ческого раздражения.
На основании этиологии и механизма развития
различают следующие виды патологической артериаль­
ной гиперемии:
Ангионевротическаягиперемия наблюдается при
вазомоторных расстройствах, обусловленных раздра­
жением сосудорасширяющих нервов или паралича со­
судосуживающих нервов, раздражении симпатических
ганглиев. Примером таких расстройств могут служить
острая красная волчанка, при которой на лице высту­
пают участки гиперемии в виде симметрично лежащей
бабочки или покраснение лица и конъюнктивы глаза
при многих острых инфекциях. К ангионевротической
гиперемии относится гиперемия конечностей при по­
вреждениях соответствующих нервных сплетений, ги­
перемия половины лица при невралгиях, связанных с
раздражением тройничного нерва и др.
Ангионевротическая гиперемия характеризуется
ускорением тока крови не только в обычно функцио­
нирующих, но и в открывающихся резервных капилля­
рах. Кожа и слизистые оболочки становятся красными,
слегка припухшими, на ощупь теплыми или горячими.
Обычно эта гиперемия быстро проходит и не оставляет
следов.
Коллатеральная гиперемия возникает в услови­
ях закрытия магистральной артерии, например, атерос­
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
101
клеротической бляшкой. Притекающая кровь устрем­
ляется по коллатералям, которые при этом расширяют­
ся. Большое значение в развитии коллатеральной ар­
териальной гиперемии при прочих равных условиях
имеюттемпы закрытия магистрального сосуда и уровень
артериального давления. Стенозы и даже закрытия
крупных артерий, когда они развиваются годами, могут
не сопровождаться тяжелыми последствиями. Это свя­
зано с тем, что коллатерали в артериальной системе
развиваются параллельно с возрастанием препятствия
кровотоку по ходу основного ствола. Иногда, например,
при атеросклерозе, закрытие обеих венечных артерий
сердца не сопровождается выраженными явлениями
сердечной недостаточности, поскольку коллатеральное
кровообращение развивается здесь за счет медиастинальных, интеркостальных, перикардиальных и бронхи­
альных артерий. Знание анатомических возможностей
коллатерального кровообращения позволяет хирургам
успешно проводить операции по перевязке бедренных,
подколенных, сонных артерий без развития грозных
осложнений в виде некроза соответствующих органов.
Постанемическая гиперемия (гиперемия после
анемии) развивается в тех случаях, когда фактор (на­
пример, опухоль, скопление жидкости в полостях), вы­
зывающий местное малокровие (ишемию), быстро уда­
ляется. Сосуды ранее обескровленной ткани резко рас­
ширяются и переполняются кровью. Опасность такой
артериальной гиперемии заключается в том, что пере­
полненные сосуды, особенно у стариков, могут разры­
ваться и приводить к кровотечению и кровоизлиянию.
Кроме того, в связи с резким перераспределением кро­
ви может наблюдаться малокровие других органов, на­
пример, головного мозга, что в клинике сопровождает­
ся развитием обморока. Поэтому такие манипуляции
как удаление жидкости из грудной и брюшной полос­
тей производят медленно.
Вакатная гиперемия (от лат. уасииз — пустой)
развивается в связи с уменьшением барометрического
давления. Примером такого полнокровия является ги­
перемия кожи под действием медицинских банок.
Воспалительная гиперемия является одним из
важных клинических признаков любого воспаления.
Гиперемия на почве артериовенозного шунта
возникает в тех случаях, когда при травме образуется
соустье между артерией и веной и артериальная кровь
устремляется в вену. Опасность этой гиперемии опре­
деляется возможностью разрыва такого соустия и раз­
вития кровотечения.
Значение патологической артериальной гипере­
мии определяется главным образом ее видом.
Местное венозное полнокровие
(Ьурегаегт'а Vепо$а IосаНз)
Местное венозное полнокровие (венозная гипе­
ремия) развивается при нарушении оттока венозной
крови от органа или части тела. Исходя из этиологии и
механизма развития, различают:
— обтурационную венозную гиперемию, обус­
ловленную закупоркой просвета вены тром­
бом, эмболом (облитерирующий тромбофле­
бит печеночных вен — болезнь Хиари, при
которой также как при общем венозном пол­
нокровии будет развиваться «мускатная пе­
чень», а при хроническом течении — «мускат­
ный» цирроз печени; цианотическая индура­
ция почек при тромбозе почечных вен);
— компрессионную венозную гиперемию, наблю­
дающуюся при сдавлении вены извне воспа­
лительным отеком, опухолью, лигатурой, раз­
растающейся соединительной тканью;
— коллатеральную венозную гиперемию, кото­
рая может наблюдаться при закрытии круп­
ного магистрального венозного ствола, напри­
мер, портокавальные анастомозы при затруд­
нении оттока крови по воротной вене (тром­
боз воротной вены, цирроз печени).
Морфологическая перестройка венозных колла­
тералей идет по тому же принципу, что и артериаль­
ных, с тем, однако макроскопическим отличием, что рас­
ширяющиеся венозные сосуды принимают змеевидные
и узловатые формы. Такие изменения носят название
варикозное расширение вен и наблюдаются на нижних
конечностях, в семенном канатике (варикоцеле), в ши­
роких связках матки, в области уретры, в области зад­
непроходного отверстия и близлежащей части прямой
кишки — так называемый геморрой. На передней
брюшной стенке переполненные венозной кровью со­
суды имеют вид «головы медузы», название из древне­
греческой мифологии. Переполненные кровью колла­
теральные вены резко расширяются, а стенка их истон­
чается. Это может быть причиной опасных кровотече­
ний (например, массивные кровотечения из выпячива­
ющихся в просвет прямой кишки геморроидальных уз­
лов, кровотечение из расширенных и истонченных вен
пищевода при циррозе печени). При варикозном рас­
ширении вен нижних конечностей (главным образом,
V. зарНепа тадпа еЬ рап/а и их коллатералей, а также
мелких кожных вен) отмечаются синюшность, отеки,
выраженные атрофические процессы: кожа и подкож­
ная клетчатка, особенно нижней трети голени, очень
истончаются, а возникающие затем язвы голени подда­
ются излечению с большим трудом («варикозные язвы
голени»).
Исход. Местное венозное полнокровие — процесс
обратимый, если причина своевременно устранена.
Значение нарушений венозного оттока. Несмотря
на то, что нарушения венозного оттока встречаются
намного чаще, чем артериальная обструкция, их клини­
ческое значение несколько ниже. В основном это
объясняется большим числом коллатеральных сосудов
в венозной системе, чем в артериальной.
Нарушения венозного оттока вызывают значи­
тельные изменения в тканях при поражении очень боль­
шой вены (например, верхней полой вены) или если на
данном участке нет адекватного коллатерального кро­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
102 —=
■■
■
==
вообращения (например, при обтурации центральной
вены сетчатки, верхнего сагиттального синуса, кавер­
нозного синуса, почечной вены). Когда коллатеральный
венозный дренаж существует, но выражен слабо, как,
например, в бедренной вене, закрытие ее просвета мо­
жет быть причиной умеренного отека из-за увеличения
гидростатического давления в венозном конце капил­
ляра. При остром тяжелом венозном полнокровии гид­
ростатическое давление может повыситься настолько,
что способно вызвать разрыв капилляров и кровоизли­
яние, например, венозное полнокровие и кровоизлия­
ния в тканях глаза при закупорке кавернозного синуса.
В тяжелых случаях закупорка вен может стать причи­
ной венозного инфаркта. Таким образом, значение ве­
нозного полнокровия отрицательное, поскольку в орга­
нах развиваются диапедезные кровоизлияния,а неред­
ко и кровотечения, дистрофические, атрофические и
склеротические изменения, иногда сопровождающие­
ся некрозом ткани.
Стаз
Стаз (от лат. 5 Г0515 — стояние) — это замедление,
вплоть до полной остановки, тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, главным образом, в капилля­
рах.
Стазу крови могут предшествовать венозное пол­
нокровие (застойный стаз) или ишемия (ишемический
стаз). Однако, он может возникать и без предшествую­
щих перечисленных расстройств кровообращения, под
влиянием эндо- и экзогенных причин, в результате дей­
ствия инфекций (например, малярия, сыпной тиф), раз­
личных химических и физических агентов на ткани (вы­
сокая температура, холод), приводящих к нарушению
иннервации микроциркуляторного русла, при инфекци­
онно-аллергических и аутоиммунных (ревматические
болезни)заболеваниях и др.
Стаз крови характеризуется остановкой крови в
капиллярах и венулах с расширением просвета и скле­
иванием эритроцитов в гомогенные столбики — это
отличает стаз от венозной гиперемии. Гемолиз и свер­
тывание крови при этом не наступают.
Стаз необходимо дифференцировать со «сладжфеноменом». Сладж — это феномен склеивания эрит­
роцитов не только в капиллярах, но и в сосудах различ­
ного калибра, в том числе в венах и артериях. Этот син­
дром также носит название внутрисосудистой агрега­
ции эритроцитов и наблюдается при разнообразных
инфекциях, интоксикациях в силу повышенной склеиваемости эритроцитов, изменения их заряда. В клини­
ке сладж-феномен отражается увеличением СОЭ. Как
местный (регионарный) процесс сладж развивается в
легочных венах, например, при так называемом шоко­
вом легком, или острой респираторной недостаточнос­
ти взрослых (респираторный дистресс-синдром).
При различного происхождения гипоксиях может
наблюдаться изолированный спазм вен, так называе­
мый «венозный криз» по Риккеру. Это может вызвать
лейкостаз — скопление гранулоцитов внутри сосудис­
того русла: в венулах, капиллярах. Лейкостазы нередки
при шоке и сопровождаются лейкодиапедезом.
Исход. Стаз — явление обратимое. Стаз сопровож­
дается дистрофическими изменениями в органах, где он
наблюдается. Необратимый стаз ведет к некрозу.
Клиническое значение стаза определяется часто­
той этого явления. Стазы и престатические состояния
наблюдаются при ангионевротических кризах (гипер­
тоническая болезнь, атеросклероз), при острых формах
воспаления, при шоке, при вирусных заболеваниях,та­
ких как грипп, корь. Наиболее чувствительной к рас­
стройствам кровообращения и гипоксии является кора
головного мозга. Стаз может вести к развитию микро­
инфарктов. Обширные стазы в очагах воспаления не­
сут с собой опасность развития омертвения тканей, что
в корне может изменять ход воспалительного процес­
са. Например, при воспалении легких это может вести
к нагноению и развитию гангрены,то есть, омертвению.
С общебиологической точки зрения стаз представ­
ляет собой декомпенсацию приспособительных меха­
низмов, лежащих в основе регуляции периферическо­
го кровообращения и кровенаполнения органов.
Кровотечение
Кровотечение (НаетоггНад1’а) — выход крови из
просвета сосуда или полости сердца. Если кровь изли­
вается в окружающую среду, то говорят о наружном
кровотечении, если в полости тела организма — о внут­
реннем кровотечении. Примерами наружного кровоте­
чения могут быть кровохарканье (ЬаеторЬое), крово­
течение из носа (ерЫах^з), рвота кровью (Наета1оте515), выделение крови с калом (те1епа), кровоте­
чение из матки (теРоггНад^а). При внутреннем крово­
течении кровь может накапливаться в полости перикар­
да (НаеторепсагсПит), плевры (Наето1Ногах), брюшной
полости (НаеторегИопеит).
Выход крови за пределы сосудистого русла с на­
коплением ее в ткани обозначают как кровооизлияние.
Кровоизлияние — это частный вид кровотечения.
Причинами кровотечения (кровоизлияния) могут
быть разрыв, разъедание и повышение проницаемости
стенки сосуда.
Кровотечение в результате разрыва стенки сосу­
да или сердца — НаетоггНад^а реггНех!п — возникает
при некрозе, воспалении или склерозе стенки сосуда
или сердца. Этот вид кровотечения встречается, напри­
мер, при разрыве сердца вследствие миомаляции при
инфаркте миокарда (острая ишемическая болезнь сер­
дца), разрыве аорты при некрозе ее средней оболочки
(медионекроз), при воспалении средней оболочки аор­
ты (мезаортит) при сифилисе. Часто встречаются раз­
рывы аневризм сердца, аорты и артерий головного моз­
га, легочной артерии при васкулитах различной этио­
логии, гипертонической болезни, атеросклерозе и др.
Кровотечение в результате разъедания стенки со­
суда — Иаетогг1юд1а рег Ф'аЬгот — или аррозивное
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
103
кровотечение, возникает при разъедании стенки сосу­
да желудочным соком в дне язвы, казеозным некрозом
в стенке каверны при туберкулезе, раковой опухолью,
гнойным экссудатом при абсцессе, флегмоне. Аррозивное кровотечение развивается и при внематочной
(трубной) беременности, когда ворсины хориона про­
растают и разъедают стенку фаллопиевой трубы и ее
сосуды.
Кровотечение в связи с повышением проницае­
мости стенки сосуда (без видимого нарушения ее це­
лостности) — НаетоггЬад1а рег сИарес/юп — возника­
ет из артериол, капилляров и венул по многим причи­
нам. Диапедезные кровоизлияния встречаются при си­
стемных васкулитах, инфекционных и инфекционно-ал­
лергических заболеваниях, при болезнях системы кро­
ви (гемобластозы и анемии), коагулопатиях, авитами­
нозах, при некоторых интоксикациях, передозировке
антикоагулянтов и др. Когда диапедезные кровоизлия­
ния принимают системный характер, они становятся
проявлением геморрагического синдрома.
Кровоизлияния по макроскопической картине
различают:
— точечные — петехии и экхимозы;
— синяк — плоскостное кровоизлияние в коже
и слизистых оболочках;
— гематома — скопление крови в ткани с нару­
шением ее целости и образованием полости;
— геморрагическая инфильтрация — пропитыва­
ние кровью ткани без нарушения ее целости.
Исход. Полное рассасывание крови — самый бла­
гоприятный исход кровотечений и кровоизлияний.
Организация — замещение излившейся крови соеди­
нительной тканью. Инкапсуляция — разрастание вок­
руг излившейся крови соединительной ткани с форми­
рованием капсулы. Петрификация — выпадение солей
Са2+в кровь. Присоединение инфекции и нагноение —
неблагоприятный исход.
Значение кровотечения и кровоизлияния опреде­
ляется его видом, то есть откуда изливается кровь: из
артерии, вены, капилляров; локализацией, то есть куда
изливается кровь, количеством потерянной крови, быс­
тротой кровопотери, состоянием организма. Разрыв аор­
ты, ее аневризмы ведет к быстрой потере большого ко­
личества крови и в подавляющем большинстве случаев
— к смерти от общего острого малокровия. Длительные,
периодически повторяющиеся кровотечения (например,
при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, геморрое) могут привести к хроническому ма­
локровию. Особенно опасным, нередко смертельным,
является кровоизлияние в головной мозг, например, при
разрыве аневризмы артерии мозга, геморрагический
инсульт при гипертонической болезни. Нередко смер­
тельным бывает кровоизлияние в легкие при аррозии
сосуда в стенке туберкулезной каверны или в распадаю­
щейся опухоли. В то же время массивные кровоизлия­
ния в подкожной жировой клетчатке, мышцах могут не
представлять какой-либо опасности для жизни.
Тромбоз
Тромбоз (от греч. 1ЬготЬо$й) — прижизненное
свертывание крови в просвете сосуда, в полостях серд­
ца или выпадение из крови плотных масс. Образующий­
ся при этом сверток крови называют тромбом.
Свертывание крови наблюдается в сосудах после
смерти (посмертное свертывание крови). А выпавшие
при этом плотные массы крови называют посмертным
свертком крови.
Кроме того, свертывание крови происходит в тка­
нях при кровотечении из поврежденного сосуда и пред­
ставляет собой нормальный гемостатический механизм,
который направлен на остановку кровотечения при
повреждении сосуда.
Согласно современному представлению, процесс
свертывания крови совершается в виде каскадной ре­
акции («теория каскада») — последовательной акти­
вации белков предшественников, или факторов свер­
тывания, находящихся в крови или тканях (подробно
эта теория изложена в лекции кафедры патологичес­
кой физиологии).
Помимо системы свертывания, существует и противосвертывающая система, что обеспечивает регуля­
цию системы гемостаза — жидкое состояние крови в
сосудистом русле в нормальных условиях. Исходя из
этого, тромбоз представляет собой проявление нару­
шенной регуляции системы гемостаза.
Тромбоз отличается от свертывания крови, одна­
ко это различие несколько условно, поскольку и в том,
и другом случае запускается каскадная реакция свер­
тывания крови. Тромб всегда прикреплен к эндотелию
и составлен из слоев связанных между собой тромбо­
цитов, нитей фибрина и форменных элементов крови, а
кровяной сверток содержит беспорядочно ориентиро­
ванные нити фибрина с расположенными между ними
тромбоцитами и эритроцитами.
Нормальный гемостаз
В нормальном состоянии существует тон кий и ди­
намический баланс между формированием свертка кро­
ви и его растворением (фибринолизом).
При травме сосуда (наиболее частый фактор, при­
водящий к формированию тромба) происходит повреж­
дение эндотелия, что сопровождается формированием
гемостатической тромбоцитарной пробки и активаци­
ей систем свертывания и фибринолиза.
А. Формирование гемостатической тромбоци­
тарной пробки: повреждение сосудистого эндотелия
вызывает обнажение подэндотелиального коллагена,
который оказывает сильный тромбогенный эффектна
тромбоциты и приводит к адгезии тромбоцитов в уча­
стке повреждения. Тромбоциты плотно связываются с
поврежденным эндотелием и между собой, формируя
гемостатическую пробку, что является началом про­
цесса формирования тромба. Агрегирование тромбо­
цитов в свою очередь ведет к их дегрануляции, при
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
104
этом высвобождаются серотонин, АДФ, АТФ и тромбоп­
ластические вещества. АДФ, которая является мощным
фактором агрегации тромбоцитов, вызывает дальней­
шее накопление тромбоцитов. В тромбе слои тромбо­
цитов чередуются с фибрином и выявляются при мик­
роскопическом исследовании как бледные линии (ли­
нии Зана).
Б. Свертывание крови: активация фактора Хагемана (фактор X II в каскаде свертывания крови) приво­
дит к формированию фибрина путем активации внут­
реннего каскада свертывания крови. Тканевые тромбопластины, высвобождающиеся при повреждении, акти­
вируют внешний каскад свертывания крови, что при­
водит к образованию фибрина. Фактор X III воздейству­
ет на фибрин и вызывает образование нерастворимого
фибриллярного полимера, который вместе с тромбоцитарной пробкой обеспечивает окончательный гемостаз.
При микроскопическом исследовании фибрин имеет
фибриллярную сетчатую структуру, окрашивающуюся в
розовый цвет, с чередующимися аморфными бледны­
ми массами тромбоцитов.
Нарушения гемостаза
Нормальный баланс, который существует между
формированием свертка и фибринолизом, гарантирует
образование свертка крови оптимального размера, до­
статочного для прекращения кровотечения из сосуда.
Фибринолитическая активность предотвращает чрез­
мерное тромбообразование. Нарушение этого баланса
приводит в одних случаях к избыточному тромбообразованию, в других — к кровотечению.
Чрезмерное тромбообразование приводит к суже­
нию просвета сосуда или к его окклюзии (полному зак­
рытию). Это обычно происходит в результате воздей­
ствия местных факторов, которые подавляют актив­
ность фибринолитической системы, в норме предотв­
ращающей избыточное тромбообразование.
Напротив, снижение свертывания крови приводит
к чрезмерному кровотечению и наблюдается при раз­
личных нарушениях, влекущих за собой повышенную
кровоточивость: при уменьшении количества тромбо­
цитов в крови, дефиците факторов свертывания и уве­
личении фибринолитической активности.
Факторы, влияющие на тромбообразование
— повреждение эндотелия сосудов, которое сти­
мулирует и адгезию тромбоцитов, и активацию
каскада свертывания крови, является домини­
рующим фактором, вызывающим тромбообра­
зование в артериальном русле. При образо­
вании тромба в венах и в микроциркуляторном русле эндотелиальное повреждение иг­
рает меньшую роль;
— изменения тока крови, например, замедление
кровотока и турбулентный кровоток;
— изменения физико-химических свойств крови
(сгущение крови,увеличение вязкости крови,
увеличение уровня фибриногена и количества
тромбоцитов) — более существенные факто­
ры при венозном тромбозе.
Причины тромбоза:
1. Болезни сердечно-сосудистой системы.
2. Злокачественные опухоли.
3. Инфекции.
4. Послеоперационный период.
Механизмы тромбообразования:
1. Свертывание крови — коагуляция.
2. Склеивание тромбоцитов — агрегация.
3. Склеивание эритроцитов — агглютинация.
4. Осаждение белков плазмы — преципитация.
Морфология и типы тромбов
Тромб — это сверток крови, прикрепленный к
стенке кровеносного сосуда в месте ее повреждения,
как правило, плотной консистенции, сухой, легко кро­
шится, слоистый, с гофрированной или шероховатой по­
верхностью. Его необходимо на вскрытии дифферен­
цировать с посмертным свертком крови, который не­
редко повторяет форму сосуда, не связан с его стен­
кой, влажный, эластичный, однородный, с гладкой по­
верхностью.
В зависимости от строения и внешнего вида раз­
личают:
— белый тромб;
— красный тромб;
— смешанный тромб;
— гиалиновый тромб.
Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и
лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов,
образуется медленно, чаще в артериальном русле, где
наблюдается высокая скорость кровотока.
Красный тромб составлен из тромбоцитов, фиб­
рина и большого количества эритроцитов, которые по­
падают в сети фибрина как в ловушку. Красные тром­
бы обычно формируются в венозной системе, где мед­
ленный кровоток способствует захвату красных кле­
ток крови.
Смешанный тромб встречается наиболее часто,
имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы
крови, которые характерны как для белого, так и для
красного тромба. Слоистые тромбы образуются чаще в
венах, в полости аневризмы аорты и сердца. В смешан­
ном тромбе различают:
— головку (имеет строение белого тромба) —
это наиболее широкая его часть,
— тело (собственно смешанный тромб),
— хвост (имеет строение красного тромба).
Головка прикреплена к участку разрушенного эн­
дотелия, что отличает тромб от посмертного свертка
крови.
Гиалиновый тромб — особый вид тромбов. Он со­
стоит из гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов
и преципитирующих белков плазмы и практически не
содержит фибрин; образовавшиеся массы напомина­
ют гиалин. Эти тромбы встречаются в сосудах микро-
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
105
циркуляторного русла. Иногда обнаруживаются тром­
бы, составленные почти полностью из тромбоцитов. Они
обычно формируются у пациентов, которые лечатся ге­
парином (его антикоагуляционное влияние предотвра­
щает формирование фибрина).
По отношению к просвету сосуда различают:
— пристеночный тромб (большая часть просве­
та свободна);
— обтурирующий или закупоривающий тромб
(просвет сосуда практически полностью зак­
рыт).
Локализация тромбов
нение, ощущение тепла, припухлость). Этот тип тромба
имеет тенденцию прочно прикрепляться к стенке сосу­
да. Из него редко формируются эмболы.
Иногда тромбофлебит развивается в многочислен­
ных поверхностных венах ног (мигрирующий тромбоф­
лебит) у пациентов со злокачественными новообразо­
ваниями, наиболее часто при раке желудка и поджелу­
дочной железы (симптом Труссо),так как муцины и дру­
гие вещества, образуемые опухолевыми клетками, об­
ладают тромбопластиноподобной активностью.
2.
Флеботромбоз — это тромбоз вен, встречаю­
щийся при отсутствии очевидных признаков воспале­
ния. Флеботромбоз наблюдается, главным образом, в
глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен). Реже по­
ражаются вены тазового венозного сплетения. Тромбоз
глубоких вен наблюдается довольно часто и имеет важ­
ное медицинское значение, потому что большие тром­
бы, которые формируются в этих венах, довольно сла­
бо прикреплены к стенке сосуда и зачастую легко от­
рываются. Они мигрируют с кровотоком к сердцу и лег­
ким и закрывают просвет легочных артерий (тромбо­
эмболия легочного ствола и его ветвей).
Причины флеботромбоза: факторы, вызывающие
флеботромбоз глубоких вен, типичны для тромбоза во­
обще, однако эндотелиальное повреждение обычно
мало выражено и трудно определяемо. Наиболее важ­
ный причинный фактор в возникновении флеботром­
боза — снижение кровотока. В венозном сплетении
голени кровоток в норме поддерживается сокращени­
ем мышц голени (мышечный насос). Развитию стаза
крови и развитию тромбоза способствует длительная
иммобилизация в кровати,сердечная недостаточность.
Второй фактор — увеличение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, а также ускорение
свертывания крови из-за увеличения уровня некоторых
факторов свертывания (фибриногена, факторов V II и
V III) — имеет место в послеоперационном и послеро­
довом периоде, при применении оральных контрацеп­
тивов, особенно с высокими дозами эстрогенов, у он­
кологических больных. Иногда несколько факторов мо­
гут действовать вместе.
Клинические проявления: тромбоз глубоких вен
ног может протекать слабовыраженно или бессимптом­
но. При обследовании больного обнаруживается уме­
ренный отек лодыжек и боль в икроножных мышцах при
подошвенном сгибании стопы (симптом Н отап). У
большинства больных легочная эмболия — первое кли­
ническое проявление флеботромбоза. Глубокий тром­
боз вены можетбыть обнаружен при флебографии,УЗИ,
радиологическими методами, сравнительным измере­
нием голеней сантиметровой лентой.
Артериальный тромбоз: тромбы в артериях
встречаются значительно реже, чем в венах, и обычно
образуются после повреждения эндотелия и местного
изменения тока крови (турбулентный кровоток), напри­
мер, при атеросклерозе. Среди артерий большого и
среднего калибра наиболее часто поражаются аорта,
сонные артерии, артерии Виллизиева круга, венечные
артерии сердца, артерии кишечника и конечностей.
Реже артериальный тромбоз является осложнени­
ем артериита, например, при узелковом периартериите, гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангите и пурпуре Шенляйн-Геноха и других ревмати­
ческих заболеваниях. При гипертонической болезни
наиболее часто поражаются артерии среднего и мел­
кого калибра.
Сердечный тромбоз: тромбы формируются в пре­
делах камер сердца при следующих обстоятельствах:
1. Воспаление клапанов сердца ведет к повреж­
дению эндотелия, местному турбулентному кровотоку
и оседанию тромбоцитов и фибрина на клапанах. Мел­
кие тромбы называют бородавчатыми (ревматизм),
большие — вегетациями. Вегетации могут быть очень
большими и рыхлыми, крошащимися (например, при
инфекционном эндокардите). Фрагменты тромба часто
отрываются и разносятся кровотоком в виде эмболов.
2. Повреждение пристеночного эндокарда. По­
вреждение эндокарда может происходить при инфар­
кте миокарда и формировании желудочковых аневризм.
Тромбы, формирующиеся на стенках камер, часто боль­
шие и могут также крошиться с образованием эмболов.
3. Турбулентный кровоток и стаз в предсердиях.
Тромбы часто формируются в полости предсердий при
возникновении турбулентного кровотока или стаза кро­
ви, например, при стенозе митрального отверстия и
фибрилляции предсердий. Тромбы могут быть настоль­
ко большими (шаровидными), что затрудняют кровоток
через предсердно-желудочковое отверстие.
Венозный тромбоз:
Исход тромбоза
1.
Тромбофлебит. При тромбофлебите венозный
тромбоз возникает вторично, как результатострого вос­
Образование тромбов вызывает ответ организма,
паления вен. Тромбофлебит — частое явление при ин­
который направлен на устранение тромба и восстанов­
фицированных ранах или язвах; чаще поражаются по­
ление кровотока в поврежденном кровеносном сосу­
верхностные вены конечностей. Поврежденная вена
де. Для этого имеется несколько механизмов:
имеет все признаки острого воспаления (боль, покрас­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
106
Лизис тромба (фибринолиз), приводящий к пол­
ному разрушению тромба — идеальный благоприятный
исход, но встречается очень редко. Фибрин, составля­
ющий тромб, разрушается плазмином, который активи­
руется фактором Хагемана (фактор X II) при активации
внутреннего каскада свертывания крови (то есть фибринолитическая система активируется одновременно с
системой свертывания; этот механизм предотвращает
чрезмерный тромбоз). Фибринолиз обеспечивает пре­
дотвращение формирования излишка фибрина и рас­
пад маленьких тромбов. Фибринолиз менее эффекти­
вен при разрушении больших тромбов, встречающихся
в артериях, венах или сердце. Некоторые вещества, типа
стрептокиназы и тканевых активаторов плазминогена,
которые активируют фибринолитическую систему, яв­
ляются эффективными ингибиторами тромбообразования при использовании немедленно после тромбоза и
вызывают лизис тромбами восстановление кровотока.
Они используются с успехом влечении острого инфар­
кта миокарда, тромбоза глубоких вен и острого пери­
ферического артериального тромбоза.
Организация и реканализация обычно происходят
в больших тромбах. Медленный лизис и фагоцитоз тром­
ба сопровождаются разрастанием соединительной тка­
ни и коллагенизацией (организация). В тромбе могут
образоваться трещины — сосудистые каналы, которые
выстилаются эндотелием (реканализация), благодаря
чему кровоток в некоторой степени может быть вос­
становлен. Реканализация происходит медленно, в те­
чение нескольких недель, и, хотя она не предотвраща­
ет острые проявления тромбоза, может слегка улучшать
перфузию ткани в отдаленные сроки.
Петрификация тромба — это относительно бла­
гоприятный исход, который характеризуется отложени­
ем в тромбе солей кальция. В венах этот процесс иног­
да бывает резко выражен и приводит к формированию
венных камней (флеболиты).
Септический распад тромба — неблагоприятный
исход, который возникает при инфицировании тромба
из крови или стенки сосуда.
Значение тромбоза определяется быстротой раз­
вития, локализацией, распространенностью и его исхо­
дом.
В некоторых случаях можно говорить о положи­
тельном значении тромбоза, например, при аневризме
аорты, когда организация тромба ведет к укреплению
истонченной стенки сосуда.
В большинстве случаев тромбоз — явление опас­
ное. В артериях обтурирующие тромбы могут стать при­
чиной развития инфарктов или гангрены. Пристеноч­
ные тромбы в артериях менее опасны, особенно если
они формируются медленно, поскольку за это время
могут развиться коллатерали, которые обеспечат необ­
ходимое кровоснабжение.
Обтурирующие тромбы в венах обусловливают
местное венозное полнокровие и в клинике дают раз­
личные проявления в зависимости от локализации.
Например, тромбоз синусов твердой мозговой обо­
лочки ведет к смертельному нарушению мозгового
кровообращения, тромбоз воротной вены — к пор­
тальной гипертензии, тромбоз селезеночной вены —
к спленомегалии. При тромбозе почечных вен в ряде
случаев развивается или нефротический синдром,
или венозные инфаркты почек, при тромбофлебите
печеночных вен — болезньХиари. Клиническое зна­
чение тромбов вен большого круга кровообращения
заключается еще и в том, что они служат источником
тромбоэмболии легочной артерии и являются, таким
образом, смертельными осложнениями многих забо­
леваний.
Эмболия
Эмболия — перенос током крови инородных час­
тиц и закупорка ими просвета сосуда. Сами частицы
называются эмболами. Наиболее часто эмболами явля­
ются отдельные фрагменты тромбов, которые разносят­
ся кровотоком (тромбоэмболия). Реже материалом эм­
болии являются другие вещества (табл. 7.2).
В зависимости от направления движения эмбола
различают:
— обыкновенную (ортоградную) эмболию (пе­
ремещение эмбола по току крови);
— ретроградную эмболию (движение эмбола про­
тив тока крови под действием силы тяжести);
— парадоксальную эмболию (при наличии де­
фектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого
круга, минуя легкие, попадает в артерии).
Патогенез эмболии. Его нельзя свести только к
механическому закрытию просвета сосуда. В развитии
эмболии огромное значение имеет рефлекторный спазм
как основной сосудистой магистрали, так и ее коллатералей, что вызывает тяжелые дисциркуляторные нару­
шения. Спазм артерий может распространиться на со­
суды парного или какого-либо другого органа (напри­
мер, рено-ренальный рефлекс при эмболии сосудов
одной из почек, пульмокоронарный рефлекс при тром­
боэмболии легочной артерии).
Локализация эмболии зависит от места возникно­
вения и размера эмбола.
Образование эмбола в венах большого круга кро­
вообращения. Эмболы, которые образуются в венах
большого круга кровообращения (в результате тромбо­
за вен) или в правой половине сердца (например, при
инфекционном эндокардите трикуспидального клапа­
на), закупоривают артерии малого круга, за исключе­
нием случаев, когда они настолько малы (например,
жировые капли, клетки опухоли), что могут проходить
через легочный капилляр. Место закупорки в легочных
сосудах зависит от размера эмбола. Очень редко эмбол,
возникший в венах большого круга, может проходить
через дефекте межпредсердной или межжелудочковой
перегородке (таким образом, минуя малый круг) и вы­
зывать эмболию в артериях большого круга кровооб­
ращения (парадоксальная эмболия).
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
107
Эмболы, которые возникают в ветвях портальной
вены, вызывают нарушения кровообращения в печени.
Образование эмбола в сердце и артериях большо­
го круга кровообращения: эмболы возникающие в ле­
вой половине сердца и артериях большого круга кро­
вообращения (в результате тромбоза сердца или арте­
рий) вызывают эмболию в дистальных отделах большого
круга,т.е. в мозге, сердце, почках, конечностях, кишеч­
нике и т.д.
Типы и локализация эмболии (табл. 7.2)
Тромбоэмболия: отрыв фрагмента тромба и пере­
нос его током крови — наиболее частая причина эмбо­
лии.
1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Причины и распространенность: наиболее серь­
езное осложнение тромбоэмболии — это легочная эм­
болия, которая может вызывать внезапную смерть. При­
близительно у 600000 пациентов за год возникает эм­
болия легочных артерий в США; приблизительно 100000
из них умирают. Более чем в 90% случаев эмболы воз­
никают в глубоких венах ног (флеботромбоз). Более
редко источником тромбов является тазовое венозное
сплетение. Легочная эмболия наиболее часто наблю­
дается при следующих состояниях, которые предрас­
полагают к возникновению флеботромбоза: 1) приблизительноу 30-50% пациентов после хирургических вме­
шательств в раннем послеоперационном периоде раз­
вивается тромбоз глубоких вен. Однако признаки эм­
болии легочных артерий возникают лишь у небольшой
части этих пациентов; 2) ранний послеродовой пери­
од; 3) длительная иммобилизация в кровати; 4) сердеч­
ная недостаточность; 5) использование оральных кон­
трацептивов.
Клинические проявления и значение ТЭЛА: размер
эмбола — наиболее значимый фактор, определяющий
степень клинических проявлений эмболии легочных
артерий и ее значение.
1)
массивные эмболы: большие эмболы (длиной
несколько сантиметров и диаметром, как у бедренной
вены) могут останавливаться на выходе из правого же­
лудочка или в стволе легочной артерии, где они созда­
ют преграду циркуляции крови и внезапную смерть в
результате пульмо-коронарного рефлекса. Обтурация
Таблица 7.2.
Типы эмболии по материалу, переносимому током крови
Источник и тип эмболии
Локализация эмболов
Клинические проявления
Тромбы в правой половине сердца и венах боль­ Малый круг кровообращения
шого круга кровообращения
Тромбоз глубоких вен голени
Инфекционный эндокардит в правой половине сердца
Остановка сердца инфаркт легких,
легочная гипертензия
Тромбы в левой половине сердца и артериях Большой круг кровообращения
большого круга кровообращения
Тромбы на клапанах сердца
Пристеночный тромб в сердце
Предсердный тромб
Тромб в аневризме сердца
Тромб в аневризме аорты
Инфаркт миокарда, мозга, почек,
кишечника и т.д.
Воздушная эмболия
Пункция яремной вены
Роды и аборт
Нарушения техники переливания крови
Пневмоторакс
Малый круг кровообращ ения Тотальная обструкция сосудов ма­
лого круга кровообращения приво­
(правый желудочек)
дящая к скоропостижной смерти
Газовая эмболия азотом
Декомпрессионный синдром
Большой и малый круги кровооб­ Ишемия легких, мозга, нервов
ращения
В основном малый круг кровооб­ Микроинфаркты и геморрагии в
Жировая эмболия
Травма (например множественные переломы боль­ ращения некоторые жировые ча­ легких мозге и коже
стицы проникают в большой круг
ших костей)
Нарушения техники введения масляных растворов
Эмболия костным мозгом
Травма
Малый круг кровообращения
Нет клиническ их проявлений
Атероматозная эмболия
Изъязвление атероматозной бляшки
Большой круг кровообращения
Микроинфаркты в мозге почках ,
сетчатке глаза
Эмболия амниотической жидкостью
Роды
Малый круг кровообращения
ДВС-синдром
Опухолевая эмболия
Зависит от локализации опухоли
Метастазы
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
108
=
эмболом крупных ветвей легочной артерии также мо­ лии большого круга кровообращения определяются
размером пораженного сосуда, развитием коллатераль­
жет вызывать внезапную смерть в результате тяжелой
ного кровообращения и чувствительностью ткани к
вазоконстрикции всех сосудов малого круга кровооб­
ишемии. Могут возникать инфаркты мозга, сердца, по­
ращения, которая возникает рефлекторно в ответ на
чек и селезенки. Инфаркт в кишечнике и нижних ко­
появление тромбоэмбола в сосуде, или спазма всех
нечностях развивается только при окклюзии больших
бронхов.
артерий или при повреждении коллатерального крово­
2) эмболы среднего размера: у здоровых людей
обращения.
бронхиальная артерия кровоснабжает паренхиму лег­
3. Воздушная эмболия: воздушная эмболия наблю­
кого, а функция легочной артерии — главным образом
дается при проникновении в кровоток достаточного
обмен газа (не местная оксигенация ткани). Поэтому,
количества воздуха (приблизительно 150 мл).
легочной эмбол средних размеров приведет к появле­
Причины:
нию области легкого, которая вентилируется, но не уча­
Хирургические
вмешательства или травмы внут­
ствует в газообмене. Это вызывает нарушение газооб­
ренней яремной вены. При повреждениях внутренней
мена и гипоксемию, но инфаркт легкого не всегда раз­
яремной вены отрицательное давление в грудной клет­
вивается. Чаще инфаркт формируется у больных с хро­
ке приводит к засасыванию в нее воздуха. Этого не про­
нической левожелудочковой сердечной недостаточно­
исходит при повреждениях других вен, потому что они
стью (на фоне хронического венозного полнокровия)
отделяются клапанами от отрицательного давления в
или с легочными сосудистыми заболеваниями, у кото­
грудной полости.
рых к тому же нарушено кровоснабжение по бронхи­
Роды и аборты. Очень редко воздушная эмболия
альным артериям, вследствие чего легкое получает кис­
может возникнуть при родах или аборте, когда воздух
лород и питательные вещества, в основном, из легоч­
может нагнетаться в разорванные плацентарные веноз­
ных сосудов. У этих пациентов нарушение кровотока в
ные синусы при сокращениях матки.
легочной артерии приводит к инфаркту легкого.
Эмболия при переливании крови, внутривенных
3) маленькие эмболы: обтурируют мелкие ветви
инфузиях ( капельницы), рентгенконтрастных ангиоглегочной артерии и могут протекать без клинических
симптомов — это зависит от распространенности эм­ рафическихисследованиях. Воздушная эмболия проис­
ходит только при нарушении техники манипуляции.
болии. В большинстве случаев эмболы распадаются под
При неадекватно проводимой ИВЛ вусловиях гивлиянием фибринолиза. Если происходит длительное
пербарической оксигенации.
попадание многочисленных маленьких эмболов в ма­
Клинические проявления. При попадании возду­
лый круг кровообращения,™ возникает риск развития
ха в кровоток он проходит через правый желудочек, где
легочной гипертензии.
возникает пенистая смесь, которая сильно затрудняет
2.
Тромбоэмболия сосудов большого круга крово­
кровоток, закрытие воздухом 2/3 капилляров легких
обращения
вызывает смерть.
Причины: тромбоэмболия в сосудах большого кру­
4. Газовая эмболия азотом (декомпрессионный
га кровообращения происходит при образовании эм­
синдром)
бола в левой половине сердца или артерии большого
Причины. Декомпрессионный синдром наблюда­
калибра. Тромбоэмболия сосудов большого круга кро­
ется у водолазов при быстром поднятии с большой глу­
вообращения обычно происходит:
— у больных, страдающих инфекционным эндо­
бины, у летчиков, космонавтов при разгерметизации
кабины. Вдыхание воздуха при высоком подводном
кардитом с тромботическими наложениями на
давлении, увеличенный объем воздуха, главным обра­
митральном и аортальном клапанах;
зом кислород и азот, растворяется в крови и соответ­
— у больных, перенесших инфаркт миокарда ле­
ственно проникает в ткани.
вого желудочка с пристеночным тромбозом;
При быстрой декомпрессии газы, которые находят­
— у больных ревматизмом и ИБС с тяжелыми на­
ся в тканях, переходят из растворенного состояния в га­
рушениями ритма сердечной деятельности
зообразное. Кислород быстро поглощается кровью, а
(мерцательная аритмия, фибрилляция пред­
сердий), что ведет к образованию тромба в азот не можетбыть быстро поглощен и образует пузырь­
ки в тканях и крови, которые действуют как эмболы.
полости сердца, чаще в левом предсердии;
Клинические проявления и значение. На пузырь­
— у больных с аневризмами аорты и левого же­
ках азота в кровотоке адгезируются тромбоциты и ак­
лудочка, в которых часто формируются присте­
тивируют механизм свертывания крови. Возникающий
ночные тромбы. Тромбоэмболы от любого из
этих местоположений переносятся в артерии
диссеминированный внутрисосудистый тромбоз ухуд­
шает ишемическое состояние тканей, вызванное заку­
различных органов. Из-за особенностей ана­
томии аорты сердечные эмболы имеют тенден­
поркой капилляров пузырьками газа. В тяжелых случа­
цию проникать чаще в нижние конечности или
ях возникает некроз ткани головного мозга, так как азот
растворяется в тканях, богатых липидами, что приво­
в русло правой внутренней сонной артерии,
дит к смерти. В менее тяжелых случаях поражаются в
чем в другие артерии большого круга.
первую очередь мышцы и нервы, их иннервирующие;
Клинические проявления и значение тромбоэмбо­
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
109
это вы зы ваеттяж елы е спазмам мускулатуры с интенсив­
ной болью . Газовая эм болия азотом в л е г к и х яв ля ется
причиной во зни кн о вени я д ы хател ьн о й н ед о стато чн о ­
сти и со п р о во ж д ается альвеолярн ы м отеком и крово­
и злиян иям и.
5. Жировая эмболия
Причины. Жировая эмболия возникает при попа­
дании жировых капель в кровоток. При переломах боль­
ших костей (например, бедренной кости) в кровоток
попадают частицы желтого костного мозга. Редко к
жировой эмболии приводит обширное повреждение
подкожной жировой клетчатки. Несмотря на то, что
жировые капли определяются в кровотоке у 90% паци­
ентов с тяжелыми переломами, клинические признаки
жировой эмболии встречаются намного реже.
Хотя механизм попадания жировых капель в кро­
воток при разрыве жировых клеток кажется простым,
есть еще несколько механизмов, от действия которых
зависят клинические проявления жировой эмболии.
Оказалось, что жировые капли в кровотоке могут уве­
личиваться в размере. Этим объясняется тот факт, что
маленькие частицы жира, проходя свободно через ле­
гочные капилляры, затем могут стать причиной эмбо­
лии в капиллярах большого круга кровообращения.
Предполагается, что выброс катехоламинов в резуль­
тате травмы приводит к мобилизации свободных жир­
ных кислот, благодаря которым происходит прогрессив­
ное увеличение жировых капель. Адгезия тромбоцитов
на жировых частицах ведет к их дальнейшему увеличе­
нию в размерах, что также приводит к тромбозу. Когда
этот процесс происходит генерализованно, он эквива­
лентен синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Клинические проявления и значение. Циркулиру­
ющие жировые капли первоначально попадают в капил­
лярную сеть легких. Большие жировые частицы (>
20мкм) остаются в легких и вызывают дыхательную не­
достаточность (диспноэ и нарушение обмена газов).
Меньшие жировые глобулы проходят через капилляры
легких и попадают в большой круг кровообращения.
Типичные клинические проявления жировой эмболии:
появление на коже геморрагической сыпи и возникно­
вение острых рассеянных неврологических рас­
стройств.
Возможность развития жировой эмболии должна
учитываться при появлении дыхательных расстройств,
мозговых нарушений и геморрагической сыпи на 1-3
день после травмы. Диагноз может подтверждаться при
обнаружении жировых капель в моче и мокроте. При­
близительно 10% пациентов с клиническими призна­
ками жировой эмболии умирают. При аутопсии жиро­
вые капли можно обнаружить во многих органах, для
чего необходимо специальное окрашивание препара­
тов на жиры.
6. Эмболия костным мозгом: фрагменты костного
мозга, содержащие жиры и гемопоэтические клетки,
могут попадать в кровоток после травматического по­
вреждения костного мозга и могут быть найдены в ле­
гочных артериях пациентов, у которых возникают пе­
реломы ребер во время проведения реанимационных
мероприятий. Эмболия костным мозгом не имеет ника­
кого клинического значения.
7. Атероматозная эмболия (эмболия холестери­
ном): при изъязвлении больших атероматозных бляшек
очень часто холестерин и другие атероматозные веще­
ства могут попадать в кровоток. Эмболия наблюдается
в мелких артериях большого круга кровообращения,
чаще в головном мозге, что приводит к появлению пре­
ходящих ишемических атак, с транзиторным развитием
неврологической симптоматики,соответствующей ост­
рым нарушениям мозгового кровообращения.
8. Эмболия амниотической жидкостью: содержи­
мое амниотического мешка может редко (1:80000 ро­
дов) проникать через разрывы матки в ее венозные си­
нусы во время сокращения миометрия при родах. Не­
смотря на редкость, эмболия амниотической жидкостью
связана с высоким уровнем смертности и является ос­
новной причиной материнской смертности в США (при­
близительно 80%).
Амниотическая жидкость содержит большое ко­
личество тромбопластических веществ, которые приво­
дят к развитию ДВС-синдрома. Амниотическая жидкость
содержит также ороговевающий эпителий плода (спу­
щенный с кожи), эмбриональные волосы, эмбриональ­
ные жир, слизь и меконий. Все эти вещества могут стать
причиной эмболии легочных артерий, и их обнаруже­
ние на аутопсии подтверждает диагноз эмболии око­
лоплодными водами. Роженицы погибают, как прави­
ло, от кровотечения, обусловленного фибринолизом
вследствие «коагулопатии потребления» при ДВС.
9. Опухолевая эмболия: раковые клетки, разрушая
сосуды, часто проникают в кровоток. Этот процесс ле­
жит в основе метастазирования (от греч. те1а$1аз15 —
перемещение) злокачественных опухолей. Обычно эти
отдельные клетки или мелкие группы клеток слишком
малы, чтобы нарушить кровообращение в органах. Од­
нако иногда большие фрагменты опухоли могут фор­
мировать крупные (несколько сантиметров) эмболы
(тканевая эмболия), например, при раке почки может
поражаться нижняя полая вена, а при раке печени —
печеночные вены.
10. Микробная эмболия возникает в тех случаях,
когда циркулирующие в крови микробы обтурируют
просвет капилляров. Иногда это могут быть комочки
склеившихся грибов, животных паразитов, простейших
(паразитарная эмболия). Чаще всего бактериальные
эмболы образуются при септическом распаде тромба.
На месте закупорки сосуда формируются метастатичес­
кие гнойники: при эмболии сосудов малого круга кро­
вообращения — в легких, при эмболии сосудов боль­
шого круга кровообращения — в почках, селезенке,
сердце и других органах.
11. Эмболия инородными телами возникает при
попадании в просвет крупных сосудов пуль, осколков
снарядов и других тел. Масса таких тел высокая, поэто­
му он и проходят небольшие отрезки кровеносного пути,
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
110
например, из верхней полой вены в правое сердце.
Чаще такие тела опускаются в сосудах против тока кро­
ви (ретроградная эмболия).
З н а ч е н и е . Значение эмболии неоднозначно и оп­
ределяется видом эмбола, распространенностью эмбо­
лий и их локализацией. Огромное клиническое значе­
ние имеют тромбоэмболические осложнения и особен­
но тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к вне­
запной смерти. Тромбоэмболия артерий большого кру­
га кровообращения является частой причиной инфар­
кта головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишеч­
ника, конечностей. Не меньшее значение для клиники
имеет бактериальная эмболия как механизм распрост­
ранения гнойной инфекции и одно из ярких проявле­
ний сепсиса.
Местное малокровие, или ишемия
Малокровие или ишемия (от греч. йсбо — пре­
пятствовать, задерживать) — уменьшение или прекра­
щение притока артериальной крови к органу, ткани или
части тела.
В зависимости от причин и условий возникнове­
ния различают следующие виды малокровия:
— ангиоспастическое;
— обтурационное;
— компрессионное;
— ишемия в результате перераспределения
крови.
Ангиоспастическая ишемия возникает вследствие
спазма артерий в связи с действием различных раздра­
жителей. Ангиоспазмы наблюдаются при любой травме
(бытовой, оперативной, огнестрельной), тем более, если
она сопровождается ощущением боли,страха. Анемичес­
кие состояния могут возникать в отдаленных участках
органа или органов и тканей, например, посттравматические кортикальные некрозы почек при ограниченном
их повреждении, анурические состояния при операциях
на мочевом пузыре, образование острых язв желудка и
двенадцатиперстной кишки при травмах центральной
нервной системы, ожогах. Ангиоспазмы могут наблюдать­
ся при введении лекарственных препаратов (например,
адреналина). Ангиоспастические процессы могут иметь
аллергическую основу. Дженсон и Смит (1956) повтор­
ными введениями лошадиной сыворотки собаке получи­
ли инфаркты кишечника. Инфаркты не развивались при
предварительной экстирпации ганглиев вегетативной
нервной системы или при внутривенном введении кор­
тизона. У человека инфаркты также могут быть связаны
с ангиоспастическим малокровием, а не обусловлены
механическим закрытием сосудов, например, неокклю­
зионная ишемия кишечника при гипертоническом кри­
зе. Ангиоспастическая ишемия появляется и при отрицательных эмоциональных аффектах («ангиоспазм неотреагированных эмоций»).
Обтурационная ишемия возникает в результате
закупорки просвета артерий и чаще всего бывает свя­
зана или с тромбозом, или с эмболией артерий, а также
с разрастанием соединительной ткани в просвете ар­
терии при воспалении ее стенки (облитерирующий эндартериит) или сужением просвета артерии атероскле­
ротической бляшкой. Нередко обтурационная ишемия
сочетается с ангиоспастической.
Компрессионная ишемия наблюдается в резуль­
тате сдавления артерии при наложении жгута, при пе­
ревязке артерий во время операций лигатурой, а также
при сдавлении их воспалительным выпотом (экссуда­
том), опухолью, рубцом или увеличенным органом.
Ишемия в результате перераспределения крови.
Например, ишемия головного мозга после быстрого уда­
ления асцитической жидкости из брюшной полости,
куда устремляется большая масса крови.
Морфологические изменения в органах и тканях
при всех видах ишемии, так или иначе, связаны с ги­
поксией или аноксией, то есть с кислородным голода­
нием. В зависимости от причины, вызвавшей малокро­
вие, внезапности ее возникновения, длительности и
степени уменьшения притока артериальной крови раз­
личают острую и хроническую ишемию.
О с т р а я и ш е м и я — полное, внезапное прекраще­
ние притока артериальной крови к органу или ткани.
Микроскопически в тканях происходит исчезновение
гликогена, снижение активности окислительно-восста­
новительных ферментов, разрушение митохондрий.
Макроскопически такой участок или целый орган блед­
ный, тусклый. При обработке солями тетразолия, кото­
рые позволяют гистохимически определить степень
активности дегидрогеназ, ишемические участки оста­
ются неокрашенными (активность ферментов либо сни­
жена, либо отсутствует), в то время как прилегающие
участки ткани окрашиваются в серый или черный цвет
(уровень активности дегидрогеназ высокий). Острую
ишемию следует рассматривать как пренекротическое
(прединфарктное) состояние.
Х р о н и ч е с к а я и ш е м и я — длительное, постепенное
уменьшение притока артериальной крови приводит к
развитию атрофии клеток паренхимы и склерозу стромы
в результате повышения коллагенсинтезирующей актив­
ности фибробластов. Например, развитие кардиоскле­
роза при хронической ишемической болезни сердца.
Таким образом, исходом ишемии может быть воз­
врат к норме, атрофия или некроз ткани.
Факторы, определяющие исход и значение
местного малокровия
Исход и значение ишемии различны и зависят от
степени выраженности ишемии и ее продолжительно­
сти. Кроме того, они зависят от следующих факторов:
— с т е п е н и р а з в и т и я к о л л а т е р а л е й . В тканях с
х о р о ш о развитой коллатеральной сетью артериальных
сосудов кровоток при закупорке одной артерии силь­
но не снижается, например, при окклюзии лучевой ар­
терии ишемия в руке не наблюдается, потому что кол­
латеральное кровообращение по локтевой артерии бу­
дет компенсировать нарушение кровообращения. В тка­
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
111
нях, не имеющих никаких коллатералей, закупорка ко­
нечных ветвей артерий, кровоснабжающих ткани, ве­
дет к полному прекращению кровотока и инфаркту, на­
пример, при закупорке центральной артерии сетчатки
или средней мозговой артерии. Если выраженность кол­
латерального кровообращения средняя, результат ар­
териальной окклюзии зависит от других факторов,опи­
санных ниже
— с о с т о я н и я к о л л а т е р а л ь н ы х а р т е р и й . Сужение
артерий коллатерального кровообращении уменьшает
его эффективность; например, при закупорке внутрен­
ней сонной артерии в молодом возрасте обычно воз­
никает компенсация кровотока путем увеличения его в
коллатеральных сосудах Виллизиевого круга. Однако,
в пожилом возрасте, при атеросклеротическом суже­
нии этих коллатеральных артерий, ишемия мозга часто
возникает при окклюзии одной из внутренних сонных
артерий.
'
Ишемические изменения в тканях, в которых
обычно наблюдается достаточное коллатеральное кро­
вообращение (например, в кишечнике и конечностях),
чаще развиваются у пожилых пациентов как прямой
результат широко распространенного атеросклероза в
пожилом возрасте.
— эф ф ект ивност и ф ункц и о ни р о ва ни я сердечно­
Для развития коллатерального
кровотока необходима эффективная работа сердца и
высокое АД, для того, чтобы кровь пошла по относи­
тельно узким коллатеральным артериям.
— с к о р о с т и в о з н и к н о в е н и я п р е г р а д ы . Внезапная
артериальная закупорка вызывает более тяжелые ише­
мические изменения, чем постепенная окклюзия, пото­
му что имеется меньше времени для развития коллате­
ральных сосудов. Например, внезапная закупорка пер­
воначально нормальной коронарной артерии ведет к
инфаркту миокарда. Постепенная окклюзия той же са­
мой артерии вызывает меньшее ишемическое повреж­
дение миокарда (дистрофические изменения и атрофию
кардиомиоцитов, кардиосклероз), потому что коллате­
ральные сосуды имеют больше времени для развития.
— в о с п р и и м ч и в о с т и т к а н и к и ш е м и и . Ткани от­
личаются по их способности противостоять ишемии.
Мозг наиболее высоко восприимчив и инфаркт возни­
кает в течение нескольких минут после артериальной
окклюзии. Напротив, скелетная мускулатура, кости и не­
которые другие ткани могут противостоять ишемии не­
сколько часов, прежде чем в них возникнут нарушения.
Это определяется особенностями метаболизма — пре­
обладанием гликолиза или окислительного фосфорилирования в тканях. Ургентная хирургическая опера­
ция при окклюзии плечевой или бедренной артерии
может предотвратить обширный некроз конечности.
— м е т а б о л и ч е с к о г о у р о в н я т к а н и . Охлаждение
(гипотермия) замедляет скорость возникновения ише­
мического повреждения из-за общего уменьшения ме­
таболических потребностей тканей. Это явление ис­
пользуется при некоторых хирургических операциях и
при транспортировки органов для трансплантации.
сосудист ой сист ем ы .
Инфаркт
Инфаркт (от лат. /л/сшле — начинять, набивать)
— это мертвый участок органа или ткани, выключен­
ный из кровообращения в результате внезапного пре­
кращения кровотока (ишемии). Инфаркт — разновид­
ность сосудистого (ишемического) коагуляционного
либо колликвационного некроза. Это самый частый вид
некроза.
Некрозу подвергаются как паренхиматозные клет­
ки, так и интерстициальная ткань. Наиболее часто ин­
фаркт возникает при тромбозе или эмболии, спазме,
сдавлении артериальных сосудов. Очень редко причи­
ной инфаркта можетбыть нарушение венозного оттока.
Причины развития инфаркта:
— острая ишемия, обусловленная длительным
спазмом,тромбозом или эмболией, сдавлени­
ем артерии;
— функциональное напряжение органа в усло­
виях недостаточного его кровоснабжения. Ог­
ромное значение для возникновения инфар­
кта имеет недостаточность анастомозов и кол­
латералей, которая зависит от степени пора­
жения стенок артерий и сужения их просве­
тов (атеросклероз, обл итерирующий эндартериит), от степени нарушения кровообращения
(например, венозного застоя) и от уровня
выключения артерии тромбом или эмболом.
Поэтому инфаркты возникают обычно при тех за­
болеваниях, для которых характерны тяжелые измене­
ния стенок артерий и общие расстройства кровообра­
щения. Это:
— ревматические болезни;
— пороки сердца;
— атеросклероз;
— гипертоническая болезнь;
— бактериальный (инфекционный) эндокардит.
С недостаточностью анастомозов и коллатералей
связано развитие венозных инфарктов при тромбозе вен
в условиях застойного полнокровия. Для возникновения
инфаркта большое значение имеет также состояние тка­
невого обмена,т.е. метаболический фон, на котором раз­
вивается ишемический инфаркт. Обмен веществ в орга­
нах и тканях, в которых возникает инфаркт, как правило,
нарушен в связи с гипоксией, обусловленной общими
расстройствами кровообращения. Лишь закупорка круп­
ных магистральных артерий может привести к омертве­
нию без предшествующих расстройств кровообращения
и метаболических нарушений в ткани.
П атом орф ология инф арктов
Макроскопическая картина инфарктов.
Форма, величина, цвет и консистенция инфаркта
могут быть различными.
Ф о р м а и н ф а р к т а . Обычно инфаркты имеют кли­
новидную форму. При этом заостренная часть клина
обращена к воротам органа, а широкая часть выходит
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
112
на периферию, например, под капсулу органа, под брю­
шину (инфаркты селезенки), под плевру (инфаркты лег­
ких) и т.д. Характерная форма инфарктов в почках, се­
лезенке, легких определяется характером ангиоархи­
тектоники этих органов — магистральным (симметрич­
ным дихотомическим) типом ветвления артерий. Реже
инфаркты имеют неправильную форму. Такие инфарк­
ты встречаются в сердце, мозге, кишечнике, поскольку
в этих органах преобладает не магистральный, а рас­
сыпной или смешанный тип ветвления артерий.
Величина инфарктов. Инфаркт может охватывать
большую часть или весь орган (субтотальный или то­
тальный инфаркт) или обнаруживаться лишь под мик­
роскопом (микроинфаркт).
Цвет и консистенция инфарктов. Если инфаркт
развивается по типу коагуляционного некроза, то ткань
в области омертвения уплотняется, становится сухова­
той, бело-желтого цвета (инфаркт миокарда, почек, се­
лезенки). Если инфаркт образуется по типу колликвационного некроза,то мертвая ткань размягчается и разжи­
жается (инфаркт мозга или очаг серого размягчения).
В зависимости от механизма развития и внешне­
го вида различают:
— белый (ишемический) инфаркт;
— красный (геморрагический) инфаркт;
— белый инфаркте геморрагическим венчиком.
Белый (ишемический) инфаркт возникает в ре­
зультате полного прекращения притока артериальной
крови в органах, например, в сердце, почках, селезен­
ке, головном мозге выше Виллизиева круга. Обычно он
возникает в участках с одной системой притока крови
(магистральным типом ветвления артерий), в которых
коллатеральное кровообращение развито слабо. Бла­
годаря ненарушенному венозному оттоку из ишемизи­
рованной ткани и вследствие спазма дистального учас­
тка артерий после прекращения кровотока наблюдает­
ся бледность этих инфарктов. Белый (ишемический)
инфаркт представляет собой участок, четко отграничен­
ный от окружающих тканей, бело-желтого цвета, бес­
структурный.
Белый инфаркт с геморрагическим венчиком
представлен участком бело-желтого цвета, но этотучасток окружен зоной кровоизлияний. Она образуется в
результате того, что спазм сосудов по периферии ин­
фаркта сменяется паретическим их расширением и раз­
витием кровоизлияний. Такой инфаркт может возникать
в почках, миокарде.
Красный (геморрагический) инфаркт характери­
зуется тем, что участок омертвения пропитан кровью,
он темно-красный и хорошо отграничен. Инфаркт ста­
новится красным из-за выхода в зоне инфаркта крови
из некротизированных сосудов микроциркуляторного
русла. Для развития красного инфаркта имеют значе­
ние особенности ангиоархитектоники органа — две и
более системы притока крови, развитость коллатера­
лей: в легких — наличие анастомозов между бронхи­
альной и легочной артериями, в кишечнике — обилие
анастомозов между ветвями брыжеечных артерий, в
головном мозге в области Виллизиева круга анастомо­
зы между внутренними сонными и ветвями базилярной
артерий. Красные инфаркты могут также возникать в
ткани при растворении или фрагментации (распаде)
обтурирующего тромба, что возобновляет артериаль­
ный кровоток в зоне инфаркта.
Геморрагический инфаркт редко встречается в
почках и сердце. Необходимым условием для такого
геморрагического пропитывания является венозный
застой.
Венозный инфаркт возникает при окклюзии всей
венозной дренажной системы ткани (например, тром­
боз верхнего сагиттального синуса, тромбоз почечной
вены, тромбоз верхней брыжеечной вены). При этом
возникаюттяжелый отек,застой, кровоизлияния и про­
грессивное увеличение гидростатического давления в
тканях. При сильном увеличении гидростатического
давления затрудняется приток артериальной крови в
ткань, что ведет к ишемии и инфаркту. Венозные ин­
фаркты всегда геморрагические.
Особые типы венозного инфаркта возникают при
ущемлении (например, при ущемлении грыжи в грыже­
вых воротах приводит к инфаркту содержимого грыже­
вого мешка) и перекручивании вен (например, перекрут
семенного канатика приводит к геморрагическому ин­
фаркту яичка).
Различают асептический и септический инфарк­
ты. Большинство инфарктов внутренних органов, не
соприкасающихся с внешней средой, являются асепти­
ческими. Септические инфаркты возникают при попа­
дании вторичной бактериальной инфекции в некротизированные ткани. Септические инфаркты возникают
при: 1) наличии микроорганизмов в обтурирующем
тромбе или эмболе, например, в эмболах при бактери­
альном (септическом) эндокардите; 2) развитии инфар­
кта в ткани (например, в кишечнике), в которой в нор­
ме присутствует бактериальная флора. Септические
инфаркты характеризуются острым гнойным воспале­
нием, которое часто приводит к образованию абсцесса
на месте зоны инфаркта. Наличие предсуществующей
бактериальной флоры в органах, контактирующих с
внешней средой, может обусловить трансформацию
развивающихся в них инфарктов в гангрену (например,
в кишечнике, легких).
Микроскопически мертвый участок отличается по­
терей структуры, контуров клеток и исчезновением
ядер.
Наибольшее клиническое значение имеют инфар­
кты сердца (миокарда), головного мозга, кишечника,
легких, почек, селезенки.
В сердце инфаркт обычно белый с геморрагичес­
ким венчиком, имеет неправильную форму, встречает­
ся чаще в левом желудочке и межжелудочковой пере­
городке, крайне редко — в правом желудочке и пред­
сердиях. Омертвение может локализоваться под эндо­
кардом (субэндокардиальный инфаркт), эпикардом (субэпикардиальный инфаркт), в толще миокарда (интра­
муральный) или охватывать всю толщу миокарда (транс­
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
113
муральный инфаркт). В области инфаркта на эндокар­
де нередко образуются тромботические, а на перикар­
де — фибринозные наложения, что связано с развити­
ем реактивного воспаления вокруг участков некроза.
Чаще всего инфаркт миокарда встречается на фоне ате­
росклероза и гипертонической болезни с присоедине­
нием спазма или тромбоза артерий, являясь острой
формой ишемической болезни сердца.
В головном мозге выше Виллизиева круга возни­
кает белый инфаркт, который быстро размягчается
(очаг серого размягчения мозга). Если инфаркт обра­
зуется на фоне значительных расстройств кровообра­
щения, венозного застоя, то очаг омертвения мозга про­
питывается кровью и становится красным (очаг крас­
ного размягчения мозга). В области ствола мозга, ниже
Виллизиева круга также развивается красный инфаркт.
Инфаркт локализуется обычно в подкорковых узлах,
разрушая проводящие пути мозга, что проявляется па­
раличами. Инфаркт мозга, как и инфаркт миокарда,
чаще всего встречается на фоне атеросклероза и гипер­
тонической болезни и является одним из проявлений
цереброваскулярных заболеваний.
В легких в подавляющем большинстве случаев
образуется геморрагический инфаркт. Причиной его
чаще служит тромбоэмболия, реже — тромбоз при васкулите. Участок инфаркта хорошо отграничен, имеет
форму конуса, основание которого обращено к плевре.
На плевре в области инфаркта появляются наложения
фибрина (реактивный плеврит). У острия конуса, обра­
щенного к корню легкого, нередко обнаруживается
тромб или эмбол в ветви легочной артерии. Омертвев­
шая ткань плотна, зерниста, темно-красного цвета. Ге­
моррагический инфаркт легких обычно возникает на
фоне венозного застоя, причем развитие его в значи­
тельной мере определяется особенностями ангиоархи­
тектоники легких, наличием анастомозов между систе­
мами легочной и бронхиальных артерий. В условиях за­
стойного полнокровия и закрытия просвета ветви ле­
гочной артерии в область омертвения ткани легкого из
бронхиальной артерии поступает кровь, которая раз­
рывает капилляры и изливается в просвет альвеол. Вок­
руг инфаркта нередко развивается воспаление легоч­
ной ткани (периинфарктная пневмония). Массивный
геморрагический инфаркт легкого может быть причи­
ной надпеченочной желтухи. Белый инфаркт в легких
— исключительная редкость. Возникает он при скле­
розе и облитерации просвета бронхиальных артерий.
В почках инфаркт, как правило, белый с геморра­
гическим венчиком, конусовидный участок некроза
охватывает либо корковое вещество, либо всю толщу
паренхимы. При закрытии основного артериального
ствола развивается тотальный или субтотальный ин­
фаркт почки. Своеобразной разновидностью инфарк­
тов являются симметричные некрозы коркового веще­
ства почек, ведущие к развитию острой почечной не­
достаточности. Развитие ишемических инфарктов по­
чек связано обычно с тромбоэмболией, реже — с тром­
бозом ветвей почечной артерии при ревматизме, бак­
териальном эндокардите, гипертонической болезни,
ишемической болезни сердца. Редко при тромбозе по­
чечных вен возникает венозный инфаркт почек.
В селезенке встречаются белые инфаркты, неред­
ко с реактивным фибринозным воспалением капсулы и
последующим образование спаек с диафрагмой, пари­
етальным листком брюшины, петлями кишечника Ише­
мические инфаркты селезенки связаны с тромбозом и
эмболией. При тромбозе селезеночной вены иногда,
очень редко, образуются венозные инфаркты.
В кишечнике инфаркты геморрагические и всегда
подвергаются септическому распаду, что ведет к про­
бодению стенки кишки и развитию перитонита. При­
чиной, чаще всего, служит заворот, инвагинация кишеч­
ника, ущемленная грыжа, реже — атеросклероз с при­
соединением тромбоза.
Исход инфаркта
Инфаркт — необратимое повреждение ткани, ко­
торое характеризуется некрозом как паренхиматозных
клеток, так и соединительной ткани. Некроз вызывает
острую воспалительную реакцию в окружающих тканях
со стазом и эмиграцией нейтрофилов. Лизосомные фер­
менты нейтрофилов вызывают лизис мертвых тканей в
области инфаркта (гетеролизис). Разжиженные массы
затем фагоцитируются макрофагами. Клетки острого
воспаления заменяются лимфоцитами и макрофагами.
Лимфоциты и плазматические клетки, вероятно, уча­
ствуют в иммунном ответе на высвобождающиеся при
некрозе эндогенные клеточные антигены. Цитокины,
выделяемые клетками хронического воспаления, час­
тично ответственны за стимулирование фиброза и реваскуляризацию. В последующем происходит форми­
рование грануляционной ткани. В конечном счете, про­
исходит формирование рубца. Из-за контракции воз­
никающий рубец оказывается меньше в объеме, чем
область первоначального инфаркта.
Течение инфаркта мозга отличается от вышеопи­
санного. Некротические клетки подвергаются разжи­
жению (колликвации) из-за высвобождения собствен­
ных энзимов (аутолиз). Нейтрофилы обнаруживаются
реже, чем в инфарктах других тканей. Разжиженные
мозговые клетки фагоцитируются специальными мак­
рофагами (микроглией), которые определяются в виде
крупных клеток с бледной зернистой и пенистой цитоп­
лазмой (жиро-зернистые шары). Область инфаркта пре­
образовывается в заполненную жидкостью полость,
которая ограничивается стенками, образованными в
результате реактивной пролиферации астроцитов (про­
цесс, названный глиозом, который представляет собой
аналог фиброза).
Скорость течения инфаркта и время, требуемое
для окончательного заживления, изменяются в зависи­
мости от размеров поражения. Маленький инфаркт мо­
жет зажить в пределах 1-2 недель, для заживления боль­
шего участка может понадобиться 6-8 недель и боль­
ше. Макро- и микроскопические изменения в области
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
114
инфаркта позволяют оценить возраст инфаркта, что
является важным при аутопсии для установления пос­
ледовательности событий, которые привели к смерти.
Редко небольшие фокусы ишемического некроза
могут подвергаться асептическому аутолизу с последу­
ющей полной регенерацией. Наиболее частый относи­
тельно благоприятный исход инфаркта, развивающего­
ся по типу сухого некроза,— его организация и обра­
зование рубца. Организация инфаркта может завер­
шиться его петрификацией. Иногда возникает гемоси­
дероз, если речь идет об организации геморрагическо­
го инфаркта. На месте инфаркта, развивающегося по
типу колликвационного некроза, например в мозге,об­
разуется киста.
Неблагоприятные исходы инфаркта: 1) гнойное
его расплавление, которое обычно связано с тромбо­
бактериальной эмболией при сепсисе или действием
вторичной инфекции (кишечник, легкие); 2) в сердце
— миомаляция и истинный разрыв сердца с развитием
гемотампонады полости перикарда.
Значение инфаркта. Оно определяется локализа­
цией, размерами и исходом инфаркта, но для организ­
ма всегда чрезвычайно велико, прежде всего, потому,
что инфаркт — ишемический некроз, то есть участок
органа выключается из функционирования. Важно от­
метить, что инфаркт является одним из самых частых и
грозных осложнений ряда сердечно-сосудистых забо­
леваний. Это, прежде всего атеросклероз и гипертони­
ческая болезнь. Необходимо отметить также, что ин­
фаркты при атеросклерозе и гипертонической болез­
ни наиболее часто развиваются в жизненно важных
органах — сердце и головном мозге, и это определяет
высокий процент случаев скоропостижной смерти и
инвалидизации. Медико-социальное значение инфар­
кта миокарда и его последствий позволило выделить
его в качестве проявления самостоятельного заболева­
ния — острой ишемической болезни сердца.
НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ
Нарушения лимфообращения клинически и мор­
фологически проявляются, главным образом в виде не­
достаточности лимфооттока, формы которой могут быть
различными.
Первые проявления нарушения лимфооттока —
это застой лимфы и расширение лимфатических сосу­
дов. Компенсаторно-приспособительной реакцией в
ответ на застой лимфы является развитие коллатера­
лей и перестройка лимфатических сосудов, которые
превращаются в тонкостенные широкие полости (лимфангиоэктазии). В них появляются многочисленные
выпячивания стенки — варикозное расширение лим­
фатических сосудов.
Проявлением декомпенсации лимфообращения
является лимфогенный отек, или лимфедема.
Лимфедема бывает:
— местная (регионарная);
— общая.
Как общая, так и местная лимфедема может быть
по течению острой и хронической.
Острая общая лимфедема встречается редко, на­
пример, при двустороннем тромбозе подключичных
вен. В этих случаях при повышении венозного давле­
ния в полых венах в грудном протоке развивается рет­
роградный застой, который распространяется вплоть до
капилляров. В тканях развиваются дистрофические из­
менения вплоть до некроза клеток.
Хроническая общая лимфедема наблюдается при
хроническом общем венозном полнокровии. Она ведет
в органах и тканях к развитию, помимо дистрофий, ат­
рофических и склеротических изменений в связи с хро­
нической тканевой гипоксией.
Острая местная лимфедема возникает при заку­
порке отводящих лимфатических сосудов (например,
опухолевыми эмболами), сдавлении или перевязке во
время операции лимфатических узлов и сосудов и др.
Она может самостоятельно исчезнуть, как только нала­
живается коллатеральное кровообращение.
Хроническая местная лимфедема бывает врож­
денной и приобретенной.
Врожденная связана с гипоплазией (недоразви­
тием) или аплазией (врожденным отсутствием, недораз­
витием) лимфатических узлов и сосудов нижних конеч­
ностей.
Приобретенная хроническая местная лимфедема
развивается в связи со сдавлением (опухоль) или запустеванием лимфатических сосудов (хроническое вос­
паление, склероз или оперативное удаление лимфати­
ческих узлов, например, при раке молочной железы),
при тромбозе вен. Хронический застой лимфы ведет к
гипоксии ткани и поэтому обладает фиброзирующим
действием. В клинике возникают изменения конечнос­
тей, именуемые слоновостью.
На фоне лимфедемы развивается стаз лимфы
(лимфостаз), белковые тромбы, что сопровождается
повышением проницаемости и даже разрывом лимфа­
тических капилляров и лимфорреей.
С внутренней лимфорреей связано развитие хи­
лезного асцита и хилоторакса.
Хилезный асцит — накопление хилезной жидкости
(лимфа с высоким содержанием жиров) в брюшной по­
лости при резком застое лимфы в органах или при по­
вреждении лимфатических сосудов кишечника и его бры­
жейки. Хилезная жидкость белая, напоминает молоко.
Хилоторакс — накопление хилезной жидкости в
плевральной полости в связи с повреждением грудно­
го протока во время операции, или при введении ле­
карственных препаратов, обтурацией его тромбом или
сдавлением опухолью.
Значение недостаточности лимфатической систе­
мы определяется, прежде всего, нарушениями тканевого
метаболизма, к которым ведет недостаточность не толь­
ко лимфатической, но и венозной системы (венозный
застой). Развивающаяся гипоксия делает по существу
стереотипными и однозначными изменения органов и
тканей при застое, как лимфы,так и крови.
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
115
НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ТКАНЕВОЙ
ЖИДКОСТИ
Тканевая жидкость бедна белками (1-2% не бо­
лее) и связана в клетках с белковыми коллоидами, а в
соединительной ткани — с белками и гликозаминогликанами основного вещества. Основная ее масса нахо­
дится в межклеточном веществе. Нарушения содержа­
ния тканевой жидкости выражаются либо в его увели­
чении, либо уменьшении.
Отек, или увеличение содержания
тканевой жидкости
Отек представляет собой избыточное накопление
тканевой жидкости. Отечная жидкость, или транссудат
(от лат. Ш пз — через,зидо, зидаЬит — сочиться) про­
зрачен, содержит не более 2% белка.
Отек может развиваться во всех тканях, но наибо­
лее легко он заметен в подкожной клетчатке. Самое
раннее клиническое свидетельство отека в ней — пастозность — наличие вдавления (ямочки) (при надав­
ливании пальцем остается ямочка, которая не исчезает
после прекращения надавливания). Видимое набухание
кожи происходит только тогда, когда собралось боль­
шое количество избыточной жидкости. На ранних ста­
диях, так называемые скрытые отеки обнаруживают
путем взвешивания больных. Понятие отека также
включает в себя накопление жидкости в преформированных (предсуществующих) полостях, например, в
плевральной полости (гидроторакс, плевральный вы­
пот), брюшной полости (асцит) и полости околосердеч­
ной сорочки (гидроперикард). Анасарка означает мас­
сивный отек подкожной клетчатки и внутренних орга­
нов, включая полости. Отек может классифицировать­
ся как:
— ограниченный (вызванный местным наруше­
нием механизма обмена жидкости в ткани);
— общий или генерализованный (вызванный
задержкой ионов натрия и воды в организме).
В клинике нарушение распределения жидкости
при генерализованном отеке обусловлено силой тяже­
сти (гравитацией),то есть жидкость накапливается пре­
имущественно вокруг лодыжек у амбулаторных («ходя­
чих») больных и в крестцовой области у «лежачих» па­
циентов.
Местный отек
Обмен жидкости через нормальную капиллярную
стенку ограничен и регулируется противоположными
силами:
— капиллярное гидростатическое давление на­
правляет жидкость из сосуда;
— осмотическое коллоидное давление плазмы
возвращает ее обратно.
В норме разность тканевого гидростатического и
коллоидного осмотического давления близка к нулю и
не влияет на обмен жидкости. Жидкость проходит че­
рез стенку капилляров, главным образом, через проме­
жутки между эндотелиальными клетками (поры), через
которые могут проходить только маленькие небелко­
вые молекулы (ультрафильтрация). Почти весь белок
остается в сосуде. Небольшое количество белка, кото­
рый выходит из капилляра, быстро удаляется по лим­
фатическим сосудам с небольшим количеством жидко­
сти, которая не может возвратиться в венулу. Если этот
баланс нарушается, возникает ограниченный отек.
Виды отеков
А л л е р г и ч е с к и й о т е к . Острые аллергические реак­
ции вызывают местный выброс вазоактивных веществ,
типа гистамина, которые расширяют просвет сосудов
микроциркуляторного русла и вызывают увеличение
капиллярной проницаемости. Аллергический отек чаще
всего локализуется в коже, где он проявляется в виде
волдырей (крапивница). Реже могут поражаться боль­
шие области кожи, вовлекаться гортань и бронхиолы,
вызывая сужение дыхательных путей (ангионевротический отек). Несмотря на общие нарушения, ангионевротический отек лучше всего рассматривать как форму
ограниченного отека, потому что он вызывается мест­
ными расстройствами обмена жидкости, а не задерж­
кой ионов натрия и воды в организме.
О т е к в с л е д с т в и е в е н о з н о г о з а с т о я . Степень
выраженности венозного застоя зависит от интенсив­
ности коллатеральной венозной циркуляции в этой
области. В тех случаях, когда венозный застой сопро­
вождается полной несостоятельностью дренажной
функции вен, развивается сильный отек и кровоиз­
лияния, поскольку увеличено гидростатическое дав­
ление, сопровождающееся разрывом капилляров (на­
пример, массивный отек и кровоизлияния в глазни­
це при тромбозе пещеристого синуса). Когда дренаж­
ная функция вен нарушена частично, отек менее вы­
ражен (например, на лице при обструкции верхней
полой вены). При обструкции вен конечностей отек
иногда может быть не выражен, так как коллатераль­
ная циркуляция обеспечивает адекватную дренажную
функцию вен.
О т е к в с л е д с т в и е л и м ф а т и ч е с к о г о з а с т о я . Ког­
да лимфатический дренаж нарушен, небольшое коли­
чество белка, который выходит из капилляров путем
пиноцитоза и в результате ультрафильтрации, не уда­
ляется и накапливается в интерстициальном простран­
стве. По прошествии длительного времени и по мере
накопления белка осмотическое коллоидное давление
в интерстициальной ткани возрастает и развивается
отек. Вначале лимфатический отек — рыхлый (мягкий)
отек. Но в отдаленном периоде отечная ткань подвер­
гается фиброзу и поврежденная область становится
твердой, плотной, на ней не остаются вдавления. Фиб­
роз может сопровождаться эпидермальным утолщени­
ем и кожа приобретает вид, схожий с кожей слона
(элефантиаз).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
116
...—
=
=
Общий отек
Значение общего отека
Общий отек возникает в результате увеличения
общего числа ионов натрия и воды в организме при за­
держке их почками, когда уровень клубочковой фильт­
рации уменьшен или увеличена секреция альдостерона. Баланс ионов натрия регулируется многими меха­
низмами: фильтрацией ионов натрия в клубочках (по­
теря) и реабсорбция ионов натрия в проксимальных и
дистальных извитых канальцах; дальнейшая его утили­
зация в дистальных извитых канальцах регулируется
ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.
Сердечный отек. Сердечная недостаточность со­
провождается уменьшением левожелудочкового выб­
роса крови. Уменьшение выброса крови в большой круг
кровообращения ведет к уменьшению фильтрационно­
го давления в клубочках, стимуляции юкстагломерулярного аппарата и секреции ренина. Ренин, в свою оче­
редь, стимулирует увеличение производства альдостерона (вторичный альдостеронизм) посредством анги­
отензина, обеспечивая задержку ионов натрия и воды,
что приводит к возникновению общего отека. Если ле­
вожелудочковая сердечная недостаточность существует
длительно, задерживающаяся вода имеет тенденцию
накапливаться в легких вследствие увеличения легоч­
ного венозного давления. Эти гидростатические фак­
торы играют незначительную роль в генезе сердечного
отека по сравнению с задержкой ионов натрия и воды
в организме, но они важны в детерминировании рас­
пределения задержанной жидкости. При правожелу­
дочковой сердечной недостаточности увеличение сис­
темного гидростатического давления передается на ве­
нозный конец капилляра и способствует накоплению
жидкости в интерстициальном пространстве.
Гипопротеинемический отек. При гипопротеинемии уменьшается осмотическое коллоидное давление
плазмы. В результате потери жидкости в сосудистой си­
стеме и уменьшения объема плазмы происходит рефлек­
торный спазм почечных сосудов, что ведет к гиперсек­
реции ренина, вторичному альдостеронизму, задержке
ионов натрия и воды почками и развитию общего отека.
Гипопротеинемия может быть вызвана недоста­
точным поступлением белка с пищей (голодный отек),
уменьшенным синтезом альбумина в печени (печеноч­
ный отек) или увеличенной потерей белка с мочой (не­
фротический синдром) или из кишечника (белоктеряющая энтеропатия).
Почечный отек. При остром гломерулонефрите
уровень клубочковой фильтрации заметно уменьшен,
что ведет к задержке ионов натрия и воды и развитию
умеренного отека. В отличие от других видов общего
отека, при остром гломерулонефрите обычно вначале
появляются отеки в тканях, окружающих глаза, на ве­
ках, а затем они распространяются на кисти рук, стопы.
Другие болезни почек, сопровождающиеся не­
фротическим синдромом и значительной потерей бел­
ка с мочой, приводят к гипопротеинемии и сопровож­
даются массивным общим отеком.
В большинстве случаев отек первоначально не
вызывает никаких дисфункций паренхиматозных кле­
ток. Тяжелый и хронический отек кожи может нарушить
заживление ран и увеличить восприимчивость к инфек­
циям. Отек внутренних органов часто проявляется раз­
личными симптомами, например, отек печени при ост­
ром гепатите или сердечной недостаточности проявля­
ется болью, вызванной растяжением капсулы печени.
Отек некоторых органов опасен для жизни:
Отек легких. Легочное кровообращение функци­
онирует при низком гидростатическом давлении (для
легочной артерии систолическое давление < 20 мм
рт.ст.). Когда оно становится выше, чем коллоидное
осмотическое давление плазмы, небольшое количество
жидкости выходит из легочных капилляров. Выход жид­
кости из легочного капилляра в альвеолы назван оте­
ком легких. Легкие при отеке тяжелые, увеличены в
размерах, приобретают тестоватую консистенцию, с
поверхности разреза стекает большое количество про­
зрачной, розоватой, мелкопенистой жидкости. Отечная
жидкость вначале скапливается в межуточной ткани
(строме), а затем в альвеолах. Отек нарушает газооб­
мен в легких и, в тяжелых случаях, вызывает гипоксию
и смерть.
Отек мозга. Отек мозга наблюдается при самых
разнообразных повреждениях головного мозга, напри­
мер, травматическом повреждении, инфекционных бо­
лезнях, новообразованиях и сосудистых расстройствах.
Жидкость собирается, главным образом, во внеклеточ­
ном пространстве белого вещества. Отечная жидкость
физически разрывает нервные связи, вызывая прехо­
дящие острые мозговые нарушения. Повышение внут­
ричерепного давления приводит к головной боли и оте­
ку оптического диска зрительного нерва (папиллэдема). Головной мозг увеличен, субарахноидальные про­
странства и желудочки расширены и заполнены про­
зрачной жидкостью. Отек мозга нередко сочетается с
его набуханием, которое в ряде случаев доминирует.
При набухании мозга происходит резкая гидратация его
вещества, извилины сглаживаются, полости желудочков
уменьшаются. При отеке мозга жидкость накапливает­
ся вокруг сосудов и клеток (периваскулярный и перицеллюлярный отеки), при набухании мозга отмечаются
набухание астроцитов, деструкция глиальных волокон,
распад миелина. Происходит повышение внутримозгового и внутричерепного давления. Значительное уве­
личение давления может смещать височную долю вниз
в отверстие намета мозжечка (грыжа намета) или сме­
щать миндалики мозжечка в большое затылочное от­
верстие (миндаликовая грыжа), что может вызвать
смерть вследствие сдавления сосудодвигательного цен­
тра в стволе мозга. Требуется неотложная помощь: инфузия маннитола поднимает осмотическое давление
плазмы и быстро устраняет жидкость из мозга. Корти­
костероиды в высоких дозах также эффективны для
снижения отека мозга.
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
117
Отек серозных полостей: накопление отечной
жидкости в пределах сердечной сумки и плевральной
полости может нарушать нормальную работу сердца и
расправление легких. Жидкость, накапливаясь в брюш­
ной полости (асцит), вызывает растяжение брюшной
стенки и обычно существенно не нарушает нормальной
функции органов брюшной полости.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Нарушения кровообращения» просьба ответить
на поставленные вопросы в ниже приведенных тесто­
вых заданиях. Эталоны ответов на вопросы этих зада­
ний можно найти в конце книги.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №135
Выберите один правильный ответ. Мужчина 21 года
умер при явлениях острого отека легких. На аутопсии обна­
ружено: кожные покровы бледные с выраженным акроцианозом. Кровь в сосудах вязкая,темно-вишневого цвета. Мик­
роскопически в сосудах микроциркуляторного русла выяв­
ляются мелкие тромбы и явления «сладж-феномена». 0 ка­
ком из перечисленных ниже процессах идет речь?
1. общее хроническое венозное полнокровие;
2. общее острое венозное полнокровие;
3. сгущение крови;
4. местное хроническое венозное полнокровие;
5. местное острое венозное полнокровие.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №136
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №132
Выберите один правильный ответ. Мужчина 56 лет, на
протяжении 20 лет страдал хронической ишемической бо­
лезнью. Внезапно возникли боли в области сердца, резко
наросла синюшность лица, появилось «чувство страха смер­
ти». Несмотря на предпринятое лечение наступила смерть.
На аутопсии обнаружен обширный инфаркт стенки левого
желудочка сердца. С поверхности разреза легких стекает в
большом количестве розовато-красноватая, мелко- и круп­
нопенистая жидкость. В печени выявлен своеобразный ри­
сунок, напоминающий мускатный орех (так называемая «мус­
катная печень»), с поверхности разреза обильно стекает тем­
но-вишневого цвета кровь. Морфологические изменения в
легких и в печени являются проявлением:
1. местного артериального полнокровия;
2. общего острого артериального полнокровия;
3. общего острого венозного полнокровия;
4. местного острого венозного полнокровия;
5. местного хронического венозного полнокровия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №133
Выберите один правильный ответ. Мужчина 56 лет, на
протяжении 20 лет болел эмфиземой легких. Умер от сер­
дечной недостаточности. На вскрытии: серозные, мозговые
оболочки и слизистые цианотичные. Выражен отек дермы и
подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикардиум, ас­
цит (анасарка). В печени выявлен «мускатный» («сердеч­
ный») цирроз. Описанные изменения свидетельствуют о на­
личии:
1.
2.
3.
4.
5.
местного острого артериального полнокровия;
общего острого артериального полнокровия;
общего острого венозного полнокровия;
общего хронического венозного полнокровия;
местного хронического венозного полнокровия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №134
Выберите один правильный ответ. Мужчина 55 лет, на
протяжении 20 лет болеет эмфиземой легких. При очеред­
ном анализе крови отмечено, что число эритроцитов состав­
ляет 8,5 млн. в 1 ммЗ. 0 каком из перечисленных ниже рас­
стройств кровообращения идет речь?
1. общем артериальном полнокровии;
2. общем венозном полнокровии;
3. сгущении крови;
4. разжижении крови;
5. местном артериальном полнокровии.
Выберите один правильный ответ. У альпинистов на 6
сутки восхождения на Эверест при контрольном обследова­
нии в периферической крови обнаружено, что количество
эритроцитов достигает 10 млн в 1 ммЗ крови. Отмечено не­
значительное повышение кровяного давления, покраснение
кожи лица и видимых слизистых. Какое расстройство кро­
вообращения возникло у альпинистов:
1. ДВС-синдром;
2. сгущение крови;
3. общее венозное полнокровие;
4 . общее артериальное полнокровие;
5. местное артериальное полнокровие.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №137
Выберите один правильный ответ. Женщина 23 лет, на
протяжении нескольких лет болела фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких. Внезапно появились бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, головокружение, потеряла
сознание. Через несколько минут наступила смерть. На аутоп­
сии обращала на себя внимание резкая бледность кожных
покровов, видимых слизистых, серозных оболочек, тканей
внутренних органов. Полости сердца и крупные сосуды пусты,
селезенка маленькая, морщинистая. Выявлены точечные и
пятнистые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка
сердца (пятна Минакова). Какое нарушение кровообращения,
из перечисленных ниже, выявлено в данном случае?
1. кровотечение;
2. кровоизлияние;
3. общее острое малокровие;
4 . общее хроническое малокровие;
5. сгущение крови.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №138
Выберите один правильный ответ. У женщины 29 лет,
работницы ртутного комбината, при осмотре отмечены блед­
ность и легкая желтушность кожных покровов, слизистых
оболочек, наличие диапедезных кровоизлияний. Жалобы на
легкую утомляемость, слабость, пониженную работоспособ­
ность, головокружение, обморочные состояния. При биопсии
печени выявлены выраженные дистрофические изменения,
наличие гемосидерина в купферовских клетках. О каком об­
щем расстройстве кровообращения, из нижеперечисленных,
идет речь в данном случае?
1. общее острое малокровие;
2. сгущение крови;
3. гемохроматоз;
4. местное хроническое малокровие;
5. общее хроническое малокровие.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
118
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №139
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па молодого мужчины, погибшего после укуса змеи от лолиорганной недостаточности, обнаружены сладж-феномен и
многочисленные тромбы в микрососудах легких, почек, пе­
чени, надпочечников, гипофиза, головного мозга, желудоч­
но-кишечного тракта, кожи. Наряду с этим имели место мно­
жественные геморрагии в легких, головном мозге, в сочета­
нии с дистрофией и некрозом органов и тканей. О каком рас­
стройстве кровообращения идет речь в данном случае.
1. тромбоз;
2. общее венозное полнокровие;
3. сгущение крови;
4. общее острое малокровие;
5. ДВС-синдром.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №140
Выберите один правильный ответ. У молодого челове­
ка после операции — удаления опухоли (невриномы плече­
вого нерва), кожа в области плеча и предплечья стала крас­
ной, слегка припухшей, на ощупь горячей. Какой вид рас­
стройства кровообращения выявлен у больного?
1. гиперемия артериальная коллатеральная;
2. гиперемия венозная коллатеральная;
3. гиперемия артериальная ангионевротическая;
4. гиперемия на месте артерио-венозного шунта;
5. гиперемия вакатная.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №141
Выберите один правильный ответ. Мужчина 45 лет,
умер от печеночной недостаточности. На вскрытии обнару­
жен тромбоз печеночных вен (болезнь Хиари), мускатный
цирроз печени, асцит. На передней брюшной стенке сосуды
резко расширены, переполнены темно-вишневого цвета кро­
вью, имеют характерный рисунок «головы медузы». Указан­
ные изменения обусловлены:
1. общим венозным полнокровием;
2. стазом крови;
3 . обтурационной венозной гиперемией;
4. компрессионной венозной гиперемией;
5. коллатеральной венозной гиперемией.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №142
Выберите один правильный ответ. Женщина 23 лет,
доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «внема­
точная беременность» и картиной общего острого малокро­
вия. Во время операции хирург обнаружил в полости малого
таза эластичные свертки и около 1000 мл жидкой крови.
Какой вид расстройства кровообращения по механизму его
образования выявил хирург?
1. Ьаешоггбад 1‘ а реггЬехгп;
2. ЬаетоггЬадга рег (ДаЬгояш;
3. Наетоггбад^а рег сИаребел'п;
4. ребесНтае аи ! ессН уто зег;
5. яиддйайо.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №143
Выберите один правильный ответ. У мужчины 57 лет,
страдающего трофической язвой левой голени, в поражен­
ной голени появились боль, покраснение, ощущение тепла,
припухлость. Во время операции в просвете вен обнаружен
сверток крови сухой, легко крошащийся, слоистый, с шеро­
ховатой поверхностью. Описанные изменения являются про­
явлением:
1. Флеботромбоза;
2. Тромбофлебита;
3. ДВС-синдрома;
4. Сладж-феномена;
5. Стаза крови.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №144
Выберите один правильный ответ. У женщины 32 лет,
страдающей подострым септическим эндокардитом, внезап­
но исчезло зрение в правом глазу. При обследовании врачокулист обнаружил резкое расширение просвета централь­
ной артерии глаза и наличие в нем свертка крови. Выявлен­
ные изменения являются проявлением:
1. Флеботромбоза;
-2. Тромбоэмболии;
3. ДВС-синдрома;
4. Сладж-феномена;
5. Стаза крови.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №145
Выберите один правильный ответ. При вскрытии муж­
чины 26 лет, длительно страдающего пороком сердца, в лег­
ких, на фоне бурого уплотнения, обнаружен участок треуголь­
ной формы, бесструктурный, плотный, ярко-красного цвета,
с четкими границами, основанием обращенный к плевре. Этот
участок представляет собой:
1. кровоизлияние;
2. местное венозное полнокровие;
3. местное артериальное полнокровие;
4. геморрагический инфаркт;
5. стаз крови.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №146
Выберите один правильный ответ. У больной с вари­
козным расширением вен возникли боль в ноге при ходьбе,
цианоз и отек голени. Конечность холодная. Какое наруше­
ние регионарного кровообращения возникло у больной?:
1. ангиоспастическая ишемия;
2. ишемический стаз;
3 .венозная гиперемия;
4. компрессионная артериальная ишемия;
5. флеботромбоз.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №147
Выберите один правильный ответ. Женщина 60 лет,
которая страдала пороком сердца ревматической этиологии
(митральным стенозом), умерла при явлениях нарастающей
сердечной недостаточности. Выберите морфологический
признак, выявленный в легких, который свидетельствует о
длительном (хроническом) течении заболевания?:
1. внутриальвеолярный отек;
2. внутриальвеолярные кровоизлияния;
3. периваскулярный склероз и гемосидероз;
4. атрофия межальвеолярных перегородок;
5. выраженное полнокровие сосудов.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №148
Выберите один правильный ответ. Женщина 65 лет
умерла на 2 сутки от начала заболевания от острого обшир­
ного трансмурального инфаркта миокарда левого желудоч­
Глава 7. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
119
ка сердца. При аутопсии установлено, что стенка левой ве­
нечной артерии значительно неравномерно утолщена, режет­
ся с хрустом, просвет ее сужен, заполнен сухим, слоистым,
темно-красного цвета, тусклым, легко крошащимся свертком
крови. Наиболее вероятной причиной развития инфаркта
миокарда в данном случае является:
1. склероз интимы;
2. атероматоз;
3. атерокальциноз;
4 . тромбоз;
5. изъязвление.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №149
Выберите один правильный ответ. Мужчина 60 лет на
протяжении 15 лет страдал хронической ишемической бо­
лезнью . Внезапно возникли боли в области сердца, резко
наросла синюшность лица и верхней половины туловища.
Смерть наступила через несколько часов от момента при­
ступа. На аутопсии обнаружены тромбоэмболы в просвете
мелких ветвей левой легочной артерии. Какова вероятная
локализация источника этих эмболов из нижеприведен­
ных?;
1. тромбоз воротной вены печени;
2. тромбоз верхней геморроидальной вены;
3. тромбоз средней геморроидальной вены;
4. тромбоз нижней геморроидальной вены;
5. тромбоз артерий голени.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №150
Выберите один правильный ответ. Мужчина43летумер
в результате общего острого малокровия, обусловленного
кровотечением из варикозно расширенных вен (местное ве­
нозное полнокровие) нижней трети пищевода. Какова при­
чина венозного застоя в этом случае:
1. венозное полнокровие в малом круге кровообра­
щения;
2. почечная гипертензия;
3. портальная гипертензия;
4. общее венозное полнокровие;
5. гипертоническая болезнь.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №151
Выберите один правильный ответ. У ребенка 4 лет, спу­
стя через две недели после перенесенной скарлатины, по­
явились отеки в тканях, окружающих глаза, на веках, а затем
они распространились на кисти рук, стопы. Какой вид отека
развился у ребенка?
1. аллергический отек;
2. отек вследствие венозного застоя;
3. гипопротеинемический отек;
4 . почечный отек;
5. ангионевротический отек.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №152
Выберите один правильный ответ. У девушки 17 лет,
желающей избавиться от лишнего веса, после трех недель
искусственного голодания появились отеки на конечностях,
которые распространились на туловище. Какой вид отека
развился у девушки?
1. аллергический отек;
2. отек вследствие венозного застоя;
3. гипопротеинемический отек;
4 . почечный отек;
5. ангионевротический отек.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
120
Глава 8 .КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Актуальность темы
Постоянство внутренней среды организма, назы­
ваемое гомеостазом, является непременным условием
его существования. Такая относительная стабильность
биологических систем д'олжна сохраняться как при из­
менении внешней (окружающей) среды,так и внутрен­
ней (при развитии патологии). Реакции, обеспечиваю­
щие приспособление организма к окружающей среде
и выживание вида, выработанные в процессе фило —
и онтогенеза, называются приспособительными. При
действии чрезвычайных факторов, вызывающих по­
вреждение части структур организма, запускаются ре­
акции, направленные на компенсацию нарушенных фун­
кций, которые называются компенсаторными.
Компенсация не есть противопоставление поня­
тию приспособление — это одна из частных форм при­
способления, ее проявление у конкретного индивидуу­
ма. Эти философские понятия относятся друг к другу
также, как общее к частному. В медицине понятие ком­
пенсации выводится чисто логически из понятия деком­
пенсации (и наоборот): имеется в виду восстановле­
ние нарушенного равновесия. Следовательно, те про­
цессы, которые обеспечивают организму восстановле­
ние утраченных структур и восполнение нарушенных
функций в условиях патологии, могут быть объединены
в одну группу под названием «компенсаторно-приспо­
собительные процессы».
Таким образом, компенсаторно-приспособитель­
ные процессы — это морфологические и функцио­
нальные изменения в организме, направленные на вос­
полнение утраченных функций. В отличие от повреж­
дений, являющихся гипобиотическими процессами,
эти процессы сопровождаются повышением или нор­
мализацией уровня жизнедеятельности и обеспечива­
ют приспособление организма к изменившимся усло­
виям существования при патологических состояниях.
К компенсаторно-приспособительным процессам от­
носятся:
Гипертрофия — увеличение размеров органа или
ткани благодаря увеличению размера каждой клетки.
Гиперплазия — увеличение размеров органа или
ткани в результате увеличения числа составляющих их
клеток.
Регенерация — восстановление (возмещение)
структурных элементов ткани взамен погибших.
Организация — замещение соединительной тка­
нью нежизнеспособных тканей и инородных тел.
Метаплазия — переход одного вида ткани в дру­
гой в пределах одного зародышевого листка.
Знание этого раздела патологии необходимо спе­
циалисту практически любого медицинского профиля
для понимания патогенеза заболеваний.
Цель обучения — уметь определять по макро- и
микроскопическим признакам различные виды компен­
саторно-приспособительных процессов, объяснить их
причины и механизм развития, оценить их вероятный
исход и определить значение этих процессов для орга­
низма.
Для чего необходимо уметь:
— определить макро- и микроскопические про­
явления гипертрофии, объяснить причины,
механизм развития, исход и оценить его зна­
чение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления гиперплазии, объяснить причины,
механизм развития, исход и оценить его зна­
чение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления регенерации, объяснить причины,
механизм развития, исход и оценить его зна­
чение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления организации, объяснить причины,
механизм развития, исход и оценить его зна­
чение;
— определить макро- и микроскопические прояв­
ления метаплазии, объяснить причины, меха­
низм развития, исход и оценить его значение.
ГИ П ЕРТРО Ф И Я
Гипертрофия (от греч. Ьурег — чрезмерно, ШрЬе
— питание) — увеличение размеров органа или ткани
за счет увеличения размера каждой клетки.
По патогенезу выделяют следующие формы гипер­
трофии:
— рабочая или компенсаторная;
— викарная или заместительная;
— гормональная или нейрогуморальная.
Глава 8. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Самый частый вид гипертрофии — это рабочая
гипертрофия, которая встречается как в условиях фи­
зиологии, так и при некоторых патологических состоя­
ниях. Причиной ее является усиленная нагрузка,
предъявляемая к органу или ткани. Примером рабочей
гипертрофии в физиологических условиях может слу­
жить гипертрофия скелетной мускулатуры и сердца у
спортсменов, улиц тяжелого физического труда.
В условиях патологии рабочая гипертрофия разви­
вается в тех случаях, когда в результате болезненного
процесса органу или части органа приходится усиленно
работать. Другими словами, рабочая гипертрофия — это
гипертрофия усиленно функционирующего органа.
Рабочая гипертрофия наблюдается в тканях, со­
стоящих из стабильных, неделящихся клеток, в которых
адаптация к повышенной нагрузке не может быть реа­
лизована путем увеличения количества клеток. Такой
вид гипертрофии часто встречается в полых органах,
имеющих стенку из гладкой мускулатуры: стенка желуд­
ка, кишечника, мочевого пузыря. Она является морфо­
логическим выражением хронической непроходимос­
ти. Причины этой непроходимости разнообразны, на­
пример, рубцовый стеноз привратника в результате за­
живления язвы желудка или луковицы 12-типерстной
кишки, экзофитно растущие (т.е. растущие в просвет)
опухоли кишечника, аденоматозная гиперплазия пред­
стательной железы, которая, сдавливая мочеиспуска­
тельный канал, препятствует выведению мочи из моче­
вого пузыря. Компенсация функции этих органов про­
исходит за счет увеличения объема гладкой мускулату­
ры стенки выше места препятствия. В клинике наибо­
лее значение имеет рабочая гипертрофия сердца.
Причины гипертрофии сердца могут заключаться
в патологических процессах самого сердца и в этих слу­
чаях их обозначают как интракардиальные. В других
случаях они могут быть связанны с патологией малого
либо большого круга кровообращения, тогда речь идет
об экстракардиальных причинах.
К интракардиальным причинам относятся поро­
ки сердца. Пороки сердца представляют собой стойкие,
необратимые нарушения анатомического строения сер­
дца, которые сопровождаются нарушением его функ­
ции. Пороки сердца бывают:
— врожденными;
— приобретенными.
Врожденные пороки — это структурные изменения,
связанные с искажением этапов внутриутробного мор­
фогенеза сердца (дефект межпредсердной или межже­
лудочковой перегородок, полное отсутствие межжелу­
дочковой или межпредсердной перегородок — трехка­
мерное сердце) или окончательного формирования сер­
дечно-сосудистой системы после рождения.
Приобретенные пороки сердца характеризуются
поражением клапанного аппарата сердца, аорты, и воз­
никают в результате заболеваний сердца после рожде­
ния. Самой частой причиной этих пороков является рев­
матизм, реже — бактериальный эндокардит, атерос­
клероз, сифилис.
121
Механизм развития приобретенного порока чаще
всего связан с разрастанием рубцовой волокнистой
соединительной ткани в клапане (т.е. склерозом) в ис­
ходе эндокардита. В результате склеротической дефор­
мации клапанного аппарата могут возникнуть два типа
пороков:
— недостаточность клапанов — створки клапа­
на не в состоянии плотно смыкаться в период
их закрытия,
— стеноз (или сужение) предсердно-желудочко­
вых отверстий или устий магистральных со­
судов (аорты и ствола легочной артерии).
При комбинации недостаточности клапанов и сте­
ноза отверстия говорят о комбинированном пороке
сердца. Изолированный порок — это поражение од­
ного клапана, поражение двух и более клапанов назы­
вают сочетанный порок.
Все экстракардиальные причины, как в малом,так
и в большом круге кровообращения объединены одним
клиническим симптомом — гипертензией, то есть по­
вышением внутрисосудистого давления, при котором
сердце вынуждено усиленно работать.
Имеются два основных механизма развития гипер­
трофии сердца — это:
— повышение внутрижелудочкового давления
(гипертензия в малом и большом круге кро­
вообращения, стеноз отверстия клапанов),
— повышенное кровенаполнение желудочков
(недостаточность клапанов с регургитацией
крови).
Оба эти механизма сопровождаются рефлектор­
ным усилением силы сердечных сокращений. К усилен­
но работающему органу рефлекторно повышается при­
ток артериальной крови, что ведет к повышению уров­
ня обменных процессов. И если эти факторы действу­
ют длительное время,то создаются все предпосылки для
развития рабочей гипертрофии сердца.
Интракардиальные причины гипертрофии лево­
го желудочка сердца:
— стеноз устья аорты;
— недостаточность аортального клапана;
— недостаточность митрального (двустворчато­
го) клапана.
Экстракардиальные причины гипертрофии лево­
го желудочка сердца:
Это заболевания, которые сопровождаются повы­
шением артериального давления в большом круге кро­
вообращения:
— гипертоническая болезнь;
— симптоматическая гипертензия (при болезнях
почек, эндокринных желез — тиреотоксикоз,
опухоли надпочечников, гипофиза и др.);
— общее ожирение (за счетувеличения объема
микроциркуляторного русла).
Интракардиальные причины гипертрофии право­
го желудочка сердца:
— стеноз устья ствола легочной артерии;
— недостаточность клапанов легочной артерии;
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
122
— недостаточность трехстворчатого клапана;
— стеноз левого атриовентрикулярного отвер­
стия (митрального);
— недостаточность митрального клапана (в ста­
дии декомпенсации левого желудочка).
Экстракардиальные причины гипертрофии пра­
вого желудочка сердца:
Это заболевания легких сопровождающиеся умень­
шением объема малого круга кровообращения и повы­
шением давления крови в системе легочной артерии:
— хроническая диффузная эмфизема легких;
— пневмосклероз различной этиологии: хрони­
ческая неспецифическая пневмония, фиброзирующий альвеолит,хронические формы ту­
беркулеза легких, пневмокониозы (пылевые
заболевания легких);
— хронический обструктивный бронхит;
— первичная лего'чная гипертензия.
Макроскопическая картина гипертрофии сердца:
сердце увеличено в объеме, нарастает его масса. Если
в норме масса сердца в среднем равна 250.0-280.0
граммам, то в условиях патологии она может достигать
одного килограммам в редких случаях и более. Мышеч­
ная стенка гипертрофированного сердца резко утолще­
на. Нормальная толщина стенки левого желудочка 0,81,0 см, при гипертрофии — до 2-3 см. Правый желудо­
чек в норме толщиной 0,2-0,4 см, при гипертрофии утол­
щается до 1.0-1.5 см. Утолщается межжелудочковая
перегородка, сосочковые и трабекулярные мышцы. По­
лости сердца, как правило, расширены, то есть гиперт­
рофия развивается по типу эксцентрической.
Микроскопически кардиомиоциты увеличиваются
в объеме, утолщаются, ядра их становятся крупными,
гиперхромными. Одновременно в строме происходит
увеличение количества капилляров и аргирофильных
волокон. Ультраструктурно отмечается увеличение
объема и количества цитоплазматических органелл в
клетках (митохондрий, миофибрилл), синтетического
аппарата (который включает эндоплазматический ретикулум, рибосомы и аппарат Гольджи).
Исход рабочей гипертрофии. В принципе, рабо­
чая гипертрофия процесс обратимый при условии, если
причина вовремя устранена. Например, если больному
своевременно сделана реконструктивная операция при
врожденном или приобретенном пороке сердца, то из­
менения сердца могут иметь обратное развитие и про­
исходит возврат к норме. Но на практике такая возмож­
ность редка. Часто исходом является декомпенсация
гипертрофированного сердца в связи с тем, что процесс
гипертрофии ограничен возможностью кровоснабже­
ния органа. Со временем, по мере нарастания массы
органа, возникает относительная недостаточность кро­
воснабжения, то есть возникает хроническая ишемия.
Нарушаются обменные процессы в гипертрофирован­
ном сердце, возникают дистрофические изменения, а
затем необратимые изменения — гибель клеток с раз­
растанием на их месте соединительной ткани, то есть
развивается декомпенсация.
Значение. Развивающаяся в органе гипертрофия,
несомненно, имеет положительное значение, посколь­
ку позволяет сохранить функцию органа, несмотря на
заболевание. Этот период в клинике называется стади­
ей компенсации. В дальнейшем, когда в органе возни­
кают дистрофические изменения, происходит ослабле­
ние функции и, в конечном счете, когда адаптационные
механизмы исчерпаны, наступает декомпенсация орга­
на. А применительно к сердцу — развивается сердеч­
ная недостаточность, которая и является причиной
смерти больного.
Викарная или заместительная гипертрофия раз­
вивается в парных органах (почки) или при удалении
части органа, например в печени, в легких.
Гормональная или коррелятивная гипертрофия.
Примером физиологической гормональной гипертрофии
может служить гипертрофия матки при беременности. В
условиях патологии гормональная гипертрофия возни­
кает в результате нарушений функции эндокринных же­
лез. Примером такой гипертрофии может служить акро­
мегалия (от греч. акгоз — крайний, выступающий,
теда1о$ — большой), обусловленная гиперфункцией
передней доли гипофиза с избыточной продукцией соматотропного гормона, возникающая обычно на почве
эозинофильной аденомы. При акромегалии происходит
увеличение органов и выступающих частей скелета. При
удалении опухоли процесс обратим.
Выделяют также патологическую гипертрофию.
Патологическая гипертрофия возникает при отсутствии
соответствующего стимула — увеличенной функцио­
нальной потребности. Миокардиальная гипертрофия,
происходящая без видимой причины (при отсутствии
гипертензии, пороков клапанов и врожденных болез­
ней сердца), рассматривается как пример патологичес­
кой гипертрофии и носит название гипертрофической
кардиомиопатии.
ГИ П ЕРП Л АЗИ Я
Гиперплазия — увеличение размеров органа или
ткани в результате увеличения числа составляющих их
клеток. Гиперплазия наблюдается при стимуляции ми­
тотической активности клеток, что приводит к увели­
чению их числа.
Различают реактивную, или защитную гиперпла­
зию, нейрогуморальную, или гормональную гиперплазию
и заместительную компенсаторную при потере крови.
Реактивная, или защитная гиперплазия возни­
кает в иммунокомпетентных органах — в тимусе, селе­
зенке, лимфатических узлах, красном костном мозге,
миндалинах, лимфатическом аппарате кишечника и др.
Причины этой гиперплазии разнообразны. Гипер­
плазия эритроцитарного ростка костного мозга может
быть связана с повышенным разрушением эритроцитов
(гемолитические процессы) или продолжительной ги­
поксией (проживание в высокогорных районах), миелоидного — с повышенной потребностью организма в
нейтрофилах, например, при воспалении. Гиперплазия
Глава 8. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
123
лимфатических узлов это, как правило, ответ на анти­
генную стимуляцию. Гиперплазия селезенки наблюда­
ется при септических состояниях.
При гиперплазии селезенка увеличивается в раз­
мерах, приобретает дряблую консистенцию и, если про­
вести по поверхности разреза ножом, дает соскоб пуль­
пы. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах,
становятся сочными, розовато-красного цвета. Микро­
скопически отмечается разрастание иммунокомпетентных клеток. Костный мозг диафиза бедра при септи­
ческих состояниях становится красным за счет гиперп­
лазии клеток миелоидного ряда.
Гормональная гиперплазия возникает в органахмишенях под действием гормонов. Она может наблю­
даться и в норме. Например, гиперплазия молочной
железы при беременности и лактации. Примерами гор­
мональной гиперплазии в условиях патологии могут
служить:
'
Гиперплазия эндометрия, которая возникает в
результате увеличенной стимуляции эндометрия эстро­
генами, особенно при ановуляторных менструальных
циклах, когда отсутствует выработка прогестерона при
склерокистозе яичников у молодых женщин и у жен­
щин в климактерическом периоде. В слизистой оболоч­
ке развивается гиперплазия желез, иногда с кистозным
расширением просвета — так называемая железисто­
кистозная гиперплазия эндометрия. При этом возника­
ют метроррагии — нерегулярные, частые чрезмерные
маточные кровотечения.
Фиброзно-кистозная мастопатия также возника­
ет в результате нарушения гормональной функции яич­
ников, проявляется гиперплазией и перестройкой аци­
нусов и выводных протоков молочной железы. Эти уча­
стки железы приобретают вид плотных беловатых уз­
лов и в клинике их необходимо дифференцировать с
истинными опухолями.
Гиперплазия органов-мишеней часто сопровожда­
ется увеличением их функции. Так, при гиперплазии
надпочечников вследствие чрезмерной секреции АКТГ
наблюдается увеличенная секреция кортизола (синд­
ром Кушинга).
Гиперплазия щитовидной железы (токсический
зоб, болезнь Грейвса) возникает при увеличении коли­
чества ТТГ или при действии аутоантител, которые спо­
собны связаться с рецепторами к ТТГ на мембранах кле­
ток щитовидной железы. Эутиреоидный зоб возникает
при недостатке йода в воде, почве, может быть эндеми­
ческим.
Гиперплазия предстательной железы, часто воз­
никающая в пожилом возрасте, сопровождается гипер­
плазией и железистой ткани, и стромы. Причина не из­
вестна, однако предполагают, что она происходит в
результате снижения уровня андрогенов. Увеличение
предстательной железы сопровождается застоем мочи,
образованием камней, нередко развитием восходящей
инфекции. При атрофии яичек в грудной железе муж­
чин развивается гиперплазия железистых долек, что
приводит к увеличению размеров всей железы — от­
мечается гинекомастия (от греч. дупе — женщина,
тазШ — грудь).
РЕГЕН ЕРА Ц И Я
Регенерация (отлат. гедепегаПо — возрождение)
— восстановление структурных элементов ткани вза­
мен погибших.
В биологическом смысле регенерация представ­
ляет собой приспособительный процесс, выработанный
в ходе эволюции и присущий всему живому.
Классификация. Различают три вида регенера­
ции:
— физиологическую;
— репаративную;
— патологическую.
Клетки большинства органов и тканей продолжа­
ют делиться и дифференцироваться во время всей его
жизни. В норме рост и дифференцировка управляются
таким образом, чтобы поддерживалась нормальная
структура специфической ткани. В тканях, которые ха­
рактеризуются непрерывной потерей клеток (кожа,сли­
зистая оболочка кишечника, кровь), лабильные стволо­
вые, камбиальные клетки делятся, образующиеся клет­
ки дифференцируются и заменяют потерянные в про­
цессе нормальной жизнедеятельности клетки (физио­
логическая регенерация). Восстановление структуры
может происходить на разных уровнях — молекуляр­
ном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном,
однако всегда речь идет о возмещении структуры, ко­
торая способна выполнять специализированную фун­
кцию. Регенерация — это восстановление как структу­
ры, так и функции.
Репаративная, или восстановительная регенера­
ция — это восстановление клеток и тканей взамен по­
гибших рцкуультате различных патологических процес­
сов. Механизмы репаративной и физиологической ре­
генерации едины, репаративная регенерация — это
усиленная физиологическая регенерация. Однако,
побуждаемая патологическими процессами, репаратив­
ная регенерация имеет некоторые качественные мор­
фологические отличия отфизиологической. Репаратив­
ная регенерация может быть полной и неполной.
Полная регенерация, или реституиия. характери­
зуется возмещением дефекта тканью, которая идентич­
на погибшей. Она развивается преимущественно в тка­
нях, где преобладает клеточная регенерация.
При неполной регенерации, или субституции, де­
фект замещается соединительной тканью, рубцом. Суб­
ституция характерна для органов и тканей, в которых
преобладает внутриклеточная форма регенерации, либо
она сочетается с клеточной регенерацией. В таких слу­
чаях функция возмещается путем гипертрофии или ги­
перплазии окружающих дефект клеток.
Патологическая регенерация — это извращение
регенераторного процесса, нарушение смены фаз про­
лиферации и дифференцировки. Патологическая реге­
нерация проявляется в избыточном или недостаточном
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
124
—
■
■
=
образовании регенерирующей ткани (гипер — или ги­
порегенерация). Примерами ее могут служить образо­
вание келоидных рубцов, избыточная регенерация пе­
риферических нервов (травматические невромы), избы­
точное образование костной мозоли при срастании пе­
релома, вялое заживление ран (хронические трофичес­
кие язвы голени в результате венозного застоя) и др.
Морфогенез регенераторного процесса складыва­
ется из двух фаз — пролиферации и дифференцировки. В фазу пролиферации размножаются молодые, не­
дифференцированные клетки. Эти клетки называются
камбиальными, стволовыми клетками или клеткамипредшественниками. Деление клеток продолжается до
тех пор, пока не будет заполнен дефект ткани. В фазу
дифференцировки молодые клетки созревают, проис­
ходит их структурно-функциональная специализация.
Клетки организма на основании их регенератор­
ной способности делятся на три группы — лабильные,
относительно стабильные и постоянные.
Лабильные клетки (митотически активные
клетки). Примеры лабильных клеток; базальные эпи­
телиальные камбиальные клетки всех типов эпителия
и гемопоэтические стволовые клетки в костном мозге.
Лабильные клетки обычно делятся активно в те­
чение всей жизни, являясь источником для восстанов­
ления клеток, которые непрерывно погибают. Лабиль­
ные клетки имеют короткий 60 период (период отдыха
или межмитотичёский период). Непрерывная потеря
зрелых клеток данной ткани — непрерывный стимул для
вхождения неактивных клеток в митотический цикл.
Зрелые дифференцированные клетки в этих специфи­
ческих тканях не могут делиться; их количество под­
держивается делением их стволовых лабильных клеток.
Повреждение ткани, содержащей лабильные па­
ренхиматозные клетки, сопровождается быстрой ре­
генерацией. Например, хирургическое удаление эндо­
метрия при кюретаже или физиологическая потеря эн­
дометрия в течение менструации сопровождается пол­
ной регенерацией клеток от базального герминативно­
го слоя в течение нескольких дней. Разрушение эрит­
роцитов в периферической крови (гемолиз) стимули­
рует гиперплазию клеток-предшественников гемопоэза в костном мозге, что в результате приводит к регене­
рации разрушенных красных клеток крови. Регенера­
ция в тканях с лабильными клетками происходит толь­
ко тогда, когда после повреждения остается достаточ­
ное количество лабильных клеток. В примере, приве­
денном выше, чрезмерно усердный хирургический кюретаж эндометрия, при котором удаляется весь эндо' метриальный слой, включая базальный, приводит к не­
возможности регенерации. Заживление тогда происхо­
дит путем формирования рубца, что ведет к нарушени­
ям менструального цикла и бесплодию. Еще пример;
радиоактивное излучение или высокие дозы некоторых
лекарств, могутуничтожить все клетки-предшественни­
ки гемопоэза в костном мозге и тогда регенерация не­
возможна, и это приводит к развитию апластической
анемии.
Относительно стабильные клетки (обратимо
постмитотические или «покоящиеся» клетки) — при­
мерами относительно стабильных клеток являются па­
ренхиматозные клетки наиболее важных железистых
органов (печень, поджелудочная железа) и мезенхи­
мальные клетки (фибробласты, эндотелиальные клет­
ки). Относительно стабильные клетки обычно имеют
длительный срок существования и поэтому характери­
зуются низкой митотической активностью. Они остают­
ся в фазе 60 в течение длительного времени (часто го­
дами), но сохраняют способность к делению, входя в
митотический цикл по мере возникновения потребно­
сти. В отличие от лабильных клеток, которые являются
недифференцированными клетками и делятся часто, а
созревают и становятся функционирующими их дочер­
ние клетки, относительно стабильные клетки дифферен­
цированы и являются функционирующими клетками,
которые возвращаются к делению только при необхо­
димости. Хотя относительно стабильные клетки имеют
длительную стадию отдыха, они могут быстро делиться
при возникновении потребности, например, паренхи­
матозные клетки печени быстро восстанавливаются
после некроза гепатоцитов.
Регенерация в тканях, образованных из относи­
тельно стабильных клеток, требует наличия достаточ­
ного количества жизнеспособной ткани для обеспече­
ния регенерации паренхиматозных клеток, а также тре­
бует сохранности соединительнотканной основы тка­
ни. Повреждения почек иллюстрируют потребность в
сохранной соединительнотканной основе. При избира­
тельном некрозе клеток канальцев почки (острая по­
чечная недостаточность) с сохранением соединитель­
нотканной основы почечных канальцев регенерация
происходит быстро, и потерянные клетки заменяются
путем деления выживших клеток канальцев. С другой
стороны, когда происходит некроз и паренхимы, и со­
единительной основы ткани (инфаркт почки), регене­
рация невозможна и заживление происходит путем
формирования рубца.
Постоянные клетки (необратимо постмитоти­
ческие клетки). Примерами постоянных клеток явля­
ются нейроны в центральной и периферической не­
рвной системе и клетки миокарда. Постоянные клетки
не имеют никакой способности митотического деления
в постнатальной жизни.
Повреждение постоянных клеток всегда сопро­
вождается формированием рубца. Полная регенерация
невозможна. Потеря постоянных клеток поэтому нео­
братима и, если некроз обширный, это может приводить
к нарушению функции органов.
Регенерациякровеносных сосудов
Регенерация кровеносных сосудов протекает нео­
днозначно в зависимости от калибра. Регенерация со­
судов микроциркуляторного русла — капилляров, ве­
нул, артериол — может происходить путем почкования
или аутогенно.
Глава 8. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
125
При регенерации сосудов путем почкования в их
стенке появляются боковые выпячивания за счет уси­
ленно делящихся эндотелиальных клеток (ангиобласты, эндотелиобласты). Образуется эндотелиальный вы­
рост, который превращается в тяж без просвета. Затем
под давлением крови из «материнского» сосуда обра­
зуется капилляр. Другие элементы сосудистой стенки
образуются за счет дифференцировки камбиальных
клеток окружающей соединительной ткани.
Аутогенное новообразование сосудов состоит в
том, что в соединительной ткани появляются очаги не­
дифференцированных клеток. В этих очагах возника­
ют щели, в которые открываются предсуществующие
капилляры и изливается кровь. Молодые клетки соеди­
нительной ткани, дифференцируясь, образуют эндоте­
лиальную выстилку и другие элементы стенки сосуда.
Такой путь новообразования капилляров наблюдается
в период эмбриогенез^ и в опухолях.
Крупные сосуды не обладают достаточными плас­
тическими свойствами. Поэтому при повреждении их
стенки восстанавливаются лишь структуры внутренней
оболочки,ее эндотелиальная выстилка. Элементы сред­
ней и наружной оболочек восстанавливаются за счет
рубцевания.
Регенерация соединительной ткани
Процесс заживления дефекта ткани путем фор­
мирования рубца делится на несколько стадий.
Подготовка. На начальном этапе регенерации про­
исходит удаление некротического детрита, то есть облом­
ков всех погибших клеток, воспалительного экссудата,
включая фибрин и кровь. Этот детрит разжижается лизосомными ферментами нейтрофилов, которые мигри­
руют в эту область. Разжиженный материал удаляется по
лимфатической системе; любые остатки в виде частиц
удаляются макрофагами путем фагоцитоза.
Разрастание грануляционной ткани знаменует
конец первого этапа регенерации — фазы пролифера­
ции клеток. Грануляционная ткань — высоко васкуляризированная соединительная ткань, составленная из
заново сформированных капилляров и пролифериру­
ющих камбиальных клеток соединительнрй ткани (ма­
лые и большие круглые, эпителиоидные клетки). Эти
клетки мигрируют по ходу капилляров в поврежденную
область. Формирующаяся грануляционная ткань запол­
няет поврежденную область по мере того, как некроти­
ческий детрит удаляется. Пролиферация капилляров,
фибробластов и других клеток в процессе заживления
регулируется разнообразными факторами роста и ин­
гибирующими факторами.
Макроскопически грануляционная ткань мягкая и
пестрая (кажется розовой и «гранулярной») из-за на­
личия многочисленных капилляров.
Микроскопически обнаруживается множество тон­
костенных (образованных эндотелием) капилляров,
окруженных недифференцированными клетками со­
единительной ткани. Пролиферирующие камбильные
клетки соединительной ткани являются метаболичес­
ки высоко активными, с большими ядрами и видимыми
ядрышками; иногда видны фигуры митоза. При элект­
ронной микроскопии выявляется расширенный шеро­
ховатый эндоплазматический ретикулум в цитоплазме
фибробластов — индикатор активного синтеза белка.
Через какое-то время — продолжительность за­
висит от степени повреждения — вся область зажив­
ления заменяется разрастающейся грануляционной тка­
нью.
Синтез фибронектина. Фибронектин — гликоп­
ротеин (МВ 44,000) играет ключевую роль в формиро­
вании грануляционной ткани и выявляется в большом
количестве в процессе заживления раны. На ранних
стадиях он поступает из плазмы, а позже синтезирует­
ся фибробластами, макрофагами и эндотелиальными
клетками в грануляционной ткани. Фибронектин хемотаксичен для фибробластов и ускоряет формирование
капиллярных сосудов из эндотелиальных клеток.
Созревание. При созревании грануляционной тка­
ни содержание коллагена прогрессивно увеличивает­
ся со временем. Коллаген — главный фибриллярный
белок соединительной ткани. Он синтезируется фиб­
робластами в форме предшественника — тролоколлагена (проколлаген), который имеет молекулярный вес
285,000 и по форме напоминает длинные нити. Во вре­
мя или вскоре после секреции заключительное фермен­
тативное удаление терминальной части цепи пептидов
ведет к формированию нерастворимой молекулы фиб­
риллярного коллагена. При световой микроскопии кол­
лаген выявляется как фибриллярная масса, которая ок­
рашивается в розовый цвет при обычной окраске гема­
токсилином и эозином и в зеленый или синий цвет —
при окраскетрихромовыми красителями. Молодые фибробласты в грануляционной ткани синтезируют колла­
ген I I I типа, который позже заменяется на I тип колла­
гена, имеющий более плотные перекрестные связи меж­
ду цепями.
Молодой рубец состоит из грануляционной тка­
ни, умеренного количества коллагена, большого числа
капилляров и фибробластов. Он кажется розовым при
макроскопическом исследовании из-за васкуляризации. По мере созревания рубца количество коллагена
увеличивается, а клеток и сосудов становится меньше.
Зрелый рубец составлен из бессосудистого скопление
коллагена, между волокнами которого редко сохраня­
ются клетки, вследствие чего он имеет белый цвет при
макроскопическом исследовании.
Ткань рубца не является неактивной; в ней про­
исходит непрерывное медленное удаление коллагена
ферментом коллагеназой, которое сбалансировано син­
тезом нового коллагена фибробластами. Даже старые
рубцы могут разрыхляться при нарушении нормальной
активности фибробластов, например, при дефиците
витамина С или введении кортикостероидов.
Сокращение и уплотнение. Сокращение и уплот­
нение составляют конечную (заключительную) стадию
заживления путем формирования рубца. При контрак­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
126
■
■
■
■
■
=
=
ции уменьшается размер рубца, что позволяет остаю­
щимся в живых клеткам органа функционировать с мак­
симальной эффективностью; например, преобразова­
ние большого миокардиального инфаркта в маленький
рубец позволяет оптимально функционировать остав­
шемуся миокарду.
Сокращение начинается на ранних стадиях зажив­
ления и продолжается по мере созревания рубца. Ран­
нее сокращение возникает благодаря активному сокра­
щению филаментов актомиозина в некоторых специа­
лизированных миофибрилл-содержащих фибробластах
(которые также называются миофибробластами). Бо­
лее позднее сокращение — свойство непосредственно
молекулы коллагена.
Предел прочности рубца зависит от количества
коллагена и прогрессивно увеличивается, в конце пер­
вой недели он составляет приблизительно 10%, а че­
рез несколько месяцев'— 80% от его окончательного
предела прочности. Увеличение предела прочности
возникает в результате увеличения количества колла­
гена, изменения типа коллагена (с I I I на I) и увеличе­
ния ковалентных связей между молекулами коллагена.
Полностью сформированный рубец — гладкий, неэла­
стичный, подвижной структуры.
Регенерация эпителия
Регенерация эпителия осуществляется, как прави­
ло, полно, поскольку он обладает высокой регенератор­
ной способностью.
Особенно хорошо регенерирует покровный эпите­
лий (многослойный плоский ороговевающий и неороговевающий, переходный, однослойный призматический и
многорядный мерцательный). Например, восстановление
многослойного плоского ороговевающего эпителия осу­
ществляется за счет размножения клеток мальпигиеврго слоя. Образующиеся эпителиальные клетки сначала
покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт
эпителия становится многослойным, клетки его диффе­
ренцируются и он приобретает все признаки эпидерми­
са, включающего в себя ростковый, зернистый, блестя­
щий и роговой слои. При нарушении регенерации эпи­
телия кожи образуются незаживающие язвы, нередко с
разрастанием в их краях атипичного эпителия, что мо­
жет служить основой для развития рака кожи.
Регенерация специализированного эпителия ор­
ганов (печени, поджелудочной железы, почек, желез
внутренней секреции) осуществляется по типу регене­
рационной гипертрофии; вучастках повреждения ткань
замещается рубцом, а по периферии его происходит
гиперплазия и гипертрофия клеток паренхимы. В пе­
чени участок некроза всегда подвергается рубцеванию,
однако в остальной части органа происходит интенсив­
ное новообразование клеток,атакже гиперплазия внут­
риклеточных структур, что сопровождается их гиперт­
рофией. Регенераторные возможности печени очень
высоки. В почках при некрозе эпителия канальцев про­
исходит размножение сохранившихся нефроцитов и
восстановление канальцев при условии сохранения
базальной мембраны. При ее разрушении (тубулорексис) эпителий не восстанавливается и каналец замеща­
ется соединительной тканью. Не восстанавливается
погибший каналец и в том случае, если одновременно
погибает и сосудистый клубочек. В поджелудочной
железе регенераторные процессы хорошо выражены
как в экзокринных отделах, так и в панкреатических
островках. В железах внутренней секреции восстано­
вительные процессы представлены неполной регене­
рацией.
Заживление ран кожи
Понимание механизмов, вовлеченных в заживле­
ние ран кожи, обеспечивает понимание заживления
вообще. Кожа состоит из эпидермиса, представленно­
го многослойным плоским ороговевающим эпителием
(базальный герминативный слой — это лабильные (кам­
биальные) клетки) и дермы, которая составлена из фибробластов, коллагена, кровеносных сосудов и придат­
ков кожи (волосяные фолликулы, потовые железы, саль­
ные железы). Клетки соединительной ткани дермы и
придатков кожи относятся к относительно стабильным
клеткам.
Типы повреждений кожи. Повреждения кожи клас­
сифицируются на основе тяжести и характера повреж­
дения.
Ссадина: самая легкая форма повреждения кожи,
характеризуется удалением поверхностной части эпи­
дермиса. Так как основной базальный герминативный
слой лабильных клеток неповрежден, эпителий восста­
навливается полностью, без формирования рубца.
Разрез и разрыв: при резанной и рваной ране кожа
повреждается на полную толщину (и эпидермис, и дер­
ма), но с минимальной потерей герминативных клеток.
Если края кожной раны тщательно сопоставляются, как,
например, при хирургическом разрезе, восстановление
происходит очень быстро. Простой разрез представляет
собой идеальный вариант раны кожи в отношении про­
цесса заживления, так как в ней не содержится чуже­
родный материал и она не инфицирована и поэтому
заживает быстро и без осложнений..
Раны с дефектами эпидермиса: тяжелые повреж­
дения (например, глубокие разрезы, разрывы, ожоги)
характеризуются удалением больших областей эпидер­
миса, включая базальные герминативные клетки, с раз­
личной степени некрозом подлежащей дермы. В отли­
чие от ссадины, отсутствие лабильных эпидермальных
клеток на дне раны определяет необходимость эпидер­
мальной регенерации из живых базальных герминатив­
ных клеток краев раны. Обширный некроз, который
возникает в таких ранах сопровождается воспалением.
Процессы заживления
А. Заживление первичным натяжением:
Чистые резанные (например, операционные) и
рваные раны, в которых края раны находятся на близ­
Глава 8. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
127
ком расстоянии друг от друга, заживают первичным
натяжением. Маленький промежуток в эпидермисе и
дерме заполняется свернувшейся кровью, которая фор­
мирует струп и как бы запечатывает кожу в течение 24
часов, предотвращая попадание инфекционных агентов
в рану. Эпидермис восстанавливается быстро путем
деления базальных клеток в краях раны. Эти клетки вра­
стают под струп и восстанавливают непрерывность эпи­
дермиса в пределах 48 часов. По мере созревания
эпидермальных клеток поверхностные кератинизированные слои начинают отслаиваться, струп отделяется,
обычно в конце первой недели.
В подлежащей дерме рана заполняется свернутой
кровью и заживает путем формирования рубца. Неболь­
шое количество свертков и тканевого детрита разжи­
жается ферментами нейтрофилов и удаляется макро­
фагами путем фагоцитоза, Нейтрофилы появляются в
ране в пределах 24 часов, быстро заканчивают процесс
разжижения и, обычно, заменяются макрофагами к 3
дню. Рост фибробластов и новых сосудов (грануляци­
онная ткани) в «подготовленной» дермальной полости
начинается к 48 часам, а коллаген может обнаруживать­
ся там в через 72 часа после повреждения. К 5 дню дермальный дефект заполняется грануляционной тканью
и небольшим количеством рыхлой волокнистой соеди­
нительной ткани. Количество коллагена увеличивает­
ся в течение приблизительно 4-6 недель.
Молодой рубец, который становится видимым пос­
ле отделения струпа, первоначально выглядит розовым
из-за высокой васкуляризации дермальной грануляци­
онной ткани. В течение следующих нескольких недель
рубец становится белым в результате уменьшения чис­
ла кровеносных сосудов и увеличения количества кол­
лагена в созревающем рубце. В конечном счете, рубец
принимает нормальный цвет кожи в результате созре­
вания эпидермиса.
Во время операции края хирургического разреза
искусственно соединяются швами или скобами. При
удалении швов в конце первой недели (при более по­
зднем удалении их увеличивается риск инфицирования
раны) предел прочности молодого рубца составляет
приблизительно только 10% от прочности нормальной
кожи. Прочность рубца увеличивается приблизитель­
но до 30-50% от прочности нормальной кожи к 4 неде­
лям и до 80% — после нескольких меаяцев.
В. Заживление вторичным натяжением:
Раны, которые не в состоянии зажить первичным
натяжением, заживают вторичным натяжением.
Причины невозможности заживления первич­
ным натяжением — заживление первичным натя­
жением невозможно при следующих обстоятель­
ствах:
1) в рваных ранах, когда невозможно добиться
сопоставления краев раны;
2) когда в ране присутствует чужеродный мате­
риал;
3) когда произошел обширный некроз тканей;
4) когда рана инфицирована.
Если инфекция развивается после сопоставления
краев раны, то в результате острого воспаления с на­
гноением происходит разрыв .раны и гной прорывает­
ся наружу.
Течение вторичного натяжения. Процессы, обус­
ловливающие заживление вторичным натяжением, ана­
логичны процессам, происходящим при заживлении
первичным натяжением, но длятся они дольше из-за
обширного повреждения тканей. Инфекционный агент
удаляется при помощи острого воспаления. Жидкий
экссудат и некротическая ткань удаляются путем фер­
ментного разжижения, удаления по лимфатическим пу­
тям и фагоцитоза. Хирургическое удаление мертвой
ткани и чужеродного материала из раны значительно
ускоряют процесс очищения раны. Грануляционная
ткань затем растет со стороны здоровой ткани на дне
раны и перемещает некротизированнуюткань к повер­
хности кожи.
Эпидермис восстанавливается из базальных кле­
ток в краях раны. В больших ранах реэпителизация
может протекать в течение нескольких недель. В этих
ситуациях хирургическая трансплантация кожи может
ускорить заживление.
После завершения эпителизации поверхности
раны происходит коллагенизация грануляционной тка­
ни. Конечный размер зрелого рубца меньше размеров
первоначальной раны из-за сокращения рубца.
Придатки кожи (волосяные фолликулы и железы)
восстанавливаются при наличии достаточного количе­
ства оставшихся в живых клеток. При обширных ранах
кожи с полным разрушением кожных придатков обра­
зующийся кожный рубец обычно лишен этих структур.
Факторы, нарушающие процесс регенерации
На развитие регенераторного процесса влияют
как общие, так и местные факторы (табл. 8.1). Хирурги
должны учитывать неблагоприятные факторы, которые
вредят заживлению, так как они увеличивают риск хи­
рургических операций.
Синдром Элера-Данлоса —• группа редких
наследственных нарушений, в основе которых лежит на­
рушение формирования коллагена (образования перекре­
стных связей между цепями коллагена), что проявляется
повышенной подвижностью суставов,снижением прочно­
сти тканей и нарушением заживления ран.
1. Нарушение синтеза коллагена — одна из наи­
более частых причин нарушения заживления раны и
может наблюдаться при недостатке витамина С, белков,
цинка. Предоперационная коррекция нарушенного ба­
ланса повышает возможность нормального заживления.
2. Чрезмерный синтез коллагена при заживлении
раны приводит к формированию неправильных узло­
ватых масс коллагена (келоид) в участках повреждения
кожи. Келоиды часто возникают при заживлении не­
значительных ран кожи. При микроскопическом иссле­
довании массы коллагена определяются в виде толс­
тых, гиалинизированных полос. Формирование келои-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
128
Таблица 8.1.
Факторы, нарушающие процесс регенерации
Местные
Общие
Инфекция
Ишемия
Нарушение иннервации
Наличие инородных матери­
алов
Наличие некротизированных
тканей
Подвижность поврежденной
ткани
Избыточное натяжение по­
врежденной ткани
Облучение ткани проникаю­
щей радиацией
Пожилой возраст
Белковое голодание
Дефицит витамина С
Недостаточность поступле­
ния цинка
Введение кортикостероидов
Ц игостатические (противо­
опухолевые) препараты
Сахарный диабет
Снижение количества нейт­
рофилов или макрофагов в
крови
Тяжелая анемия
Повышенная кровоточивость
Синдром Элерса-Данлоса
да наиболее часто наблюдается у чернокожих людей и
при этом имеется семейная предрасположенность, но
без определенного типа наследования. Причина не из­
вестна. Удаление келоида по косметическим причинам
сопровождается формированием нового келоида.
3. Местные факторы — наиболее важными мес­
тными факторами, которые вызывают дефектное зажив­
ление ран, являются:
Наличие чужеродных частиц, некротической тка­
ни или чрезмерных количеств крови в ране нарушает
процесс заживления. Чужеродный материал и некро­
тическая ткань должны быть удалены хирургически, а
перед наложением швов должен быть проведен тща­
тельный гемостаз.
Инфекция в ране приводит к развитию острого
воспаления, обычно формированию абсцесса, что со­
провождается увеличением раны и задержкой ее за­
живления.
Нарушение кровотока — ишемия в результате
сниженного притока крови или нарушение венозного
оттока препятствует заживлению раны.
Уменьшение жизнеспособности клеток — облу­
чение ткани или введение антимитотических лекарств
при химиотерапии опухолей приводят к недостаточно­
му заживлению раны. Эти факты имеют важное значе­
ние для лечения больных со злокачественными опухо­
лями, так как выбор времени проведения операции от­
носительно радио- или цитостатической терапии дол­
жен быть отрегулирован для минимизации риска нару­
шения заживления.
4. Сахарный диабет — при сахарном диабете за­
живление раны нарушается, вероятно, вследствие не­
достаточной микрогемоциркуляции и возникновения
благоприятных условий для развития инфекции.
5. Чрезмерный уровень кортикостероидов — по­
вышение уровня кортикостероидов в крови, как при
введении экзогенных кортикостероидов, так и при эн­
догенной гиперактивности надпочечников (синдром
Кушинга) приводит к нарушению заживления раны. Под
влиянием кортикостероидов нарушаются функции ней­
трофилов и макрофагов.
Регенерация костной ткани
Регенерация костной ткани при переломе костей
может происходить двумя путями в виде:
— первичного костного сращения;
— вторичного костного сращения.
Первичное костное сращение происходит при нео­
сложненном костном переломе, когда костные отломки
хорошо сопоставлены и неподвижны, отсутствует инфек­
ция. Сращение начинается с 1-го этапа — активации и
пролиферации остеобластов в зоне повреждения, преж­
де всего в периосте и эндосте — формирования остеобластической грануляционной ткани (мягкая мозоль) .
Она построена по типу обычной грануляционной ткани,
то есть состоит из большого количества новообразован­
ных сосудов и клеток, которые по мере дифференциров­
ки и созревания превращаются в костные — остеоциты,
которые вырабатывают межклеточное вещество, в ре­
зультате чего формируется остеоидная ткань ( I I этап
регенерации). На I I I этапе регенерации происходит от­
ложение солей кальция в остеоидную ткань и формиро­
вание твердой костной мозоли, которая по своему стро­
ению отличается от костной ткани л ишь беспорядочным
расположением костных балок. После того как кость на­
чинает выполнять свою функцию и появляется статичес­
кая нагрузка, вновь образованная ткань с помощью ос­
теокластов и остеобластов подвергается перестройке,
появляется костный мозг,восстанавливается васкуляризация и иннервация (IV этап).
При нарушении местных условий регенерации ко­
сти — расстройства кровообращения,обширные оскольчатые диафизарные переломы, подвижность отломков,
происходит вторичное костное сращение. Для этого
вида сращения характерно образование между костны­
ми отломками сначала хрящевой ткани, на основе кото­
рой строится костная ткань. Поэтому при вторичном сра­
щении говорят о предварительной костно-хрящевой мо­
золи, которая со временем превращается в зрелую кость.
Вторичное костное сращение, по сравнению с первич­
ным, встречается значительно чаще и полное восстанов­
ление занимает гораздо больше времени.
Регенерация центральной нервной
системы
В головном мозге новообразования нейроцитов
не происходит. В случае их повреждения и гибели вос­
становление функции возможно лишь за счет внутри­
клеточной регенерации сохранившихся нейронов. Для
клеток нейроглии, особенно микроглии, характерна кле­
точная форма регенерации, благодаря чему дефекты
ткани головного мозга замещаются глиальными (глиозными) рубцами.
Регенерация периферических нервов
Регенерация периферического нерва происходит
за счет центрального отрезка, сохранившего связь с
Глава 8. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
129
клеткой. Периферический отрезок погибает. Размно­
жающиеся клетки шванновской оболочки погибшего
периферического отрезка нерва располагаются вдоль
него и образуют футляр, в который врастают регенери­
рующие осевые цилиндры из проксимального отрезка.
Регенерация нервных волокон завершается их миелинизацией и восстановлением нервных окончаний.
Если регенерация нерва в силу тех или иных при­
чин нарушается (значительное расхождение частей
нерва, развитие воспалительного процесса),то в месте
его разрыва формируется рубец, в котором беспорядоч­
но располагаются регенерирующие осевые цилиндры
проксимального отрезка нерва. Такие разрастания на­
зываются ампутационными невромами.
Регенерация мышечной ткани
Гладкие мышцы,'клетки которых обладают способ­
ностью к митозу и амитозу, при небольших дефектах мо­
гут регенерировать достаточно полно. При больших по­
вреждениях гладких мышц происходит рубцевание (не­
полная регенерация). Кроме того, новообразование глад­
ких мышечных волокон может происходить путем превра­
щения (метаплазии) клеток соединительной ткани.
Поперечнополосатые мышцы регенерируютлишь
при сохранении сарколеммы путем почкования. Источ­
ником регенерации служат располагающиеся под сар­
колеммой клетки-сателлиты. Регенерация мышцы сер­
дца при ее повреждении, как и при повреждении попе­
речнополосатой мускулатуры, заканчивается рубцева­
нием дефекта. 1
ОРГАНИЗАЦИЯ
Организация — это процесс замещения соедини­
тельной тканью нежизнеспособных тканей и инород­
ных тел. Замещение участка омертвения, экссудата,
тромботических масс соединительной тканью происхо­
дит в том случае, если массы подвергаются рассасыва­
нию и одновременно в них врастает молодая соедини­
тельная ткань, превращающаяся затем в рубцовую.
Об инкапсуляции говорят в тех случаях, когда
омертвевшие массы, животные паразиты, инородные
тела (шовный материал) не рассасываются, а обраста­
ют соединительной тканью и отграничиваются от ос­
тальной части органа капсулой.
Значение процесса организации не однозначное.
С точки зрения биологической, являясь приспособи­
тельным процессом, организация имеет положительное
значение, поскольку ограничивает влияние погибших
тканей и инородных тел на организм. Сточки зрения
клинической практики, организация может иметь отри­
цательное значение. Например, при организации экс­
судата в плевральной полости образуются спайки меж­
ду висцеральной и париетальной плеврой, что наруша­
ет присасывающую функцию грудной клетки и таким
образом способствует развитию легочно-сердечной
недостаточности. Отрицательное значение имеет и
организация экссудата в альвеолах легкого — карнификация, ведущая к уменьшению дыхательной функции
легких. При наличии спаек в брюшной полости может
развиться кишечная непроходимость. Организация эк­
ссудата в мозговых оболочках может нарушать отток
ликвора и вести к развитию гидроцефалии.
МЕТАПЛАЗИЯ
Метаплазия — это переход одного вида ткани в
другой в пределах одного зародышевого листка. Метапла­
зия возникает из-за неправильной дифференцировки
стволовых клеток. «Новая» метапластическая ткань струк­
турно нормальна,так как имеется четкая клеточная орга­
низация. Метаплазия носит приспособительный характер
и обычно наблюдается при наличии какого-либо хрони­
ческого физического или химического раздражения.
Метаплазия наиболее часто наблюдается в эпите­
лии. Примером может служить чешуйчатая (скеамозная) метаплазия (наиболее частый тип эпителиальной
метаплазии), при которой однослойный призматичес­
кий или кубический эпителий заменяется многослой­
ным плоским ороговевающим эпителием. Сквамозная
метаплазия наиболее часто наблюдается в эпителии
шейки матки'и слизистой оболочке бронхов, реже она
встречается в эндометрии и мочевом пузыре. В брон­
хах эта метаплазия развивается при хроническом, реже
— остром (коревой бронхит) воспалении.
Железистая метаплазия наблюдается в пищево­
де, при этом нормальный многослойный эпителий за­
меняется железистым эпителием (желудочного или ки­
шечного типа), который секретирует слизь. Причиной
обычно является рефлюкс кислого желудочного сока в
пищевод. Метаплазия может также происходить в же­
лудке и кишечнике, например, замена желудочной сли­
зистой оболочки кишечной слизистой оболочкой (ки­
шечная метаплазия) или(наоборот (желудочная мета­
плазия). Также железистая метаплазия может наблю­
даться в герминативном эпителии яичника в виде фор­
мирования серозных и слизистых кист.
Реже метаплазия происходит в соединительной
ткани. Самый лучший пример — оссификация в рубцах
и других фибробластических пролиферациях. Метапла­
зия в соединительной ткани, как и эпителиальная ме­
таплазия, может служить доказательством возможнос­
ти дифференцирования стволовых клеток соединитель­
ной ткани в различных направлениях.
Метаплазия реверсивна (обратима).
Положительное значение метаплазии и мотивы
отнесения ее к группе компенсаторно-приспособитель­
ных процессов обусловлены ее защитной сущностью:
когда в изменившихся условиях жизнедеятельности
органа или ткани становится невозможным функцио­
нирование и выживание присущего ему вида клеток, то
оптимальной является, в противоположность их полно­
му отсутствию, замена не характерными, но более при­
способленными к патологическим условиям клетками.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
130
—
-
■■ ■-
-
= ==
В большинстве случаев метаплазия не имеет боль­
шого клинического значения, однако, в некоторых орга­
нах она может вызывать значительные функциональные
нарушения. Например, потеря ресничек и накопление
слизи в бронхах может предрасполагать к проникнове­
нию инфекции и развитию воспаления легочной парен­
химы. Метапластическая ткань структурно нормальна и
сама метаплазия не представляет собой опасности в пла­
не развития опухоли. Однако, при возникновении диспластических изменений, которые довольно часто разви­
ваются в участках метаплазии вследствие сопровожда­
ющих ее нарушений дифференцировки и детерминиро­
ванности, риск образования раковой опухоли резко воз­
растает. Например, сквамозная карцинома может разви­
ваться в метапластическом ороговевающем эпителии
бронхов; аденокарцинома может возникнуть в пищево­
де из метапластического железистого эпителия.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Компенсаторно-приспособительные процессы»
просьба ответить на поставленные вопросы в приве­
денных ниже тестовых заданиях.
Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно
найти в конце книги
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №153
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, умершего от сердечной недостаточности, при
жизни страдавшего цирротической формой туберкулеза лег­
ких, отмечено, что масса сердца 420.0 г, толщина стенки пра­
вого желудочка 0,8 см. Микроскопически кардиомиоциты
увеличены в объеме, ядра их крупные, гиперхромные. Ульт­
раструктурно отмечено увеличение объема и количества ци­
топлазматических органелл в клетках (митохондрий, мио­
фибрилл), синтетического аппарата (эндоплазматического
ретикулума, рибосом и аппарата Гольджи). Наряду с этим, в
ряде кардиомиоцитов отмечены дистрофические изменения.
В сердце имеет место следующий процесс:
1. атрофия;
2. гипертрофия;
3. гиперплазия;
4. метаплазия;
5. инфаркт.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №154
Выберите один правильный ответ. Молодая женщина
погибла вскоре после родов в результате сепсиса. На аутоп­
сии матка размерами 22x18x10 см, массой 1200 г. Микро­
скопически отмечено увеличение объема гладкомышечных
волокон, гиперхромия ядер. В матке имел место следующий
процесс:
1. рабочая гипертрофия;
2. викарная гипертрофия;
3. коррелятивная (гормональная) гипертрофия;
4. патологическая гипертрофия;
5. защитная гиперплазия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №155
Выберите один правильный ответ. Молодая женщина
погибла вскоре после родов в результате сепсиса. На аутоп­
сии селезенка массой 400 г, дряблой консистенции, дает
обильный соскоб пульпы. В селезенке имел место следую­
щий процесс:
1. рабочая гипертрофия;
2. викарная гипертрофия;
3. коррелятивная (гормональная) гипертрофия;
4. патологическая гипертрофия;
5. защитная гиперплазия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №156
Выберите один правильный ответ. У мужчины 35 лет,
после электроожога в области внутренней поверхности пра­
вой кисти сформировался келоидный рубец, а на предпле­
чье — длительно незаживающая язва. Оба эти процесса яв­
ляются примерами:
1. викарной гипертрофии;
2. репаративной регенерации;
3 . патологической регенерации;
4 . защитной гиперплазии;
5. метаплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №157
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком изучении ткани легких ребенка, погибшего в результате
коревой пневмонии, установлено, что слизистая бронхов на
значительном протяжении представлена многослойным
плоским неороговевающим эпителием. Какой процесс обна­
ружен в бронхах.
1. защитная гиперплазия;
2. метаплазия;
3. патологическая регенерация;
4. патологическая гипертрофия;
5. организация.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №158
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, длительно страдавшего болезнью почек (хро­
ническим гломерулонефритом), отмечено, что масса сердца
450.0 г, толщина стенки левого желудочка 2.0 см. Микроско­
пически в миокарде обнаружены увеличенные в объеме,
утолщенные кардиомиоциты с крупными, гиперхромными
ядрами, увеличенными в объеме и количестве цитоплазма­
тическими органеллами, выявляемыми при ультраструктурном изучении. Данная морфологическая картина свидетель­
ствует о наличии в миокарде:
1. патологической регенерации;
2. рабочей гипертрофии;
3. патологической гипертрофии;
4. гиперплазии;
5. метаплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №159
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, длительно страдавшего болезнью почек (хро­
ническим гломерулонефритом), отмечено, что масса сердца
450.0 г, толщина стенки левого желудочка 2.0 см. Микроско­
пически в миокарде обнаружены увеличенные в объеме,
утолщенные кардиомиоциты с крупными, гиперхромными
ядрами, увеличенными в объеме и количестве цитоплазма­
тическими органеллами, выявляемыми при ультраструктурном изучении. Причиной таких структурных изменений яв­
ляется:
1. недостаточность аортального клапана;
Глава 8. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
131
2.
3.
4.
5.
стеноз устья аорты;
общее ожирение;
редукция малого круга кровообращения;
ренальная (симптоматическая) гипертензия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №160
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, умершего от сердечной недостаточности, при
жизни страдавшего цирротической формой туберкулеза лег­
ких, отмечено, что масса сердца 420.0 г,толщина стенки пра­
вого желудочка 0,8 см. Причиной развития «легочного серд­
ца» в данном случае является;
1. недостаточность аортального клапана;
2. стеноз устья аорты;
3. общее ожирение;
4. редукция малого круга кровообращения;
5. ренальная (симптоматическая) гипертензия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №161
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па женщины, страдавшей при жизни ревматическим поро­
ком сердца, установлено, что масса сердца 600 г, толщина
стенки левого желудочка — 2 см, правого — 0.6 см, полости
сердца расширены. Наиболее вероятной причиной таких
морфологических изменений является;
1. тиреотоксикоз;
2. стеноз устья аорты;
3. общее ожирение;
4. стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия;
5. недостаточность клапанов легочной артерии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №162
Выберите один правильный ответ. Мужчине 47 лет по
поводу коралловидного камня лоханки была удалена правая
почка (нефрэктомия). Через несколько лет при контрольном
УЗИ (ультразвуковом исследовании) установлено, что левая
почка размерами 14x9x6 см, правильной формы, с четкими
ровными контурами, без обычной эхогенности. 0 наличии
какого процесса свидетельствуют такие изменения:
1. рабочая гипертрофия;
2. викарная гипертрофия;
3. коррелятивная гипертрофия;
4. гормональная гиперплазия;
5. эксцентрическая атрофия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №163
Выберите один правильный ответ. При исследовании
печени больного, погибшего от кровотечения из варикозно
расширенных вен нижней трети пищевода, в ней обнаруже­
ны крупные узлы, представляющие собой участки гипертро­
фированных гепатоцитов, окруженных прослойками волок­
нистой соединительной ткани. Проявлениями какого обще­
патологического процесса служат описанные изменения;
1. физиологической регенерации;
2. атрофии;
3. реституции;
'% ) субституции;
5. метаплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №164
Выберите один правильный ответ. Женщина, страдав­
шая сахарным диабетом, обратилась к хирургу с жалобами
на наличие длительное время незаживающих язв на коже
обеих голеней (трофические язвы). Хирург решил, что дан­
ный процесс служит проявлением;
1. атрофии;
2. коррелятивной (гормональной) гипертрофии;
3. патологической регенерации;
4. метаплазии;
5. организации.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №165
Выберите один правильный ответ. Молодая женщина
обратилась к гинекологу с жалобами на частые, нерегуляр­
ные, чрезмерно обильные маточные кровотечения. При об­
следовании диагностирован склерокистоз яичников, при
исследовании соскоба из полости матки — железисто-кис­
тозная гиперплазия эндометрия. Данный вид гиперплазии
является разновидностью:
1. реактивной гиперплазии;
2. викарной гиперплазии;
3. заместительной, компенсаторной гиперплазии;
4. гормональной гиперплазии;
5. рабочей гиперплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №166
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па мужчины, умершего от легочно-сердечной недостаточно­
сти, обнаружено, что париетальный и висцеральный листки
плевры справа спаяны между собой плотными, серовато-бе­
ловатыми, волокнистыми, местами разделяемыми при помо­
щи ножа сращениями (спайками). Из анамнеза известно, что
умерший неоднократно переносил плеврит. Какой процесс
имеет место в данном случае:
1. организация экссудата;
2. метаплазия;
3. метаболическое обызвествление;
4. атрофия;
5. гипертрофия листков плевры.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №167
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком изучении биоптата бронха больного, длительное время
страдавшего хроническим бронхитом, обнаружено, что на
отдельных участках слизистая оболочка бронха представле­
на многослойным плоским эпителием. Это служит проявле­
нием:
1. варианта нормы;
2. гипертрофии;
3. регенерации;
4. атрофии;
5. метаплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №168
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком исследовании биоптата слизистой оболочки желудка
установлено наличие очагов железистой кишечной метапла­
зии в пилорическом отделе. Наиболее вероятной причиной
таких изменений является:
1. злоупотребление алкоголем;
2. нерегулярное питание;
З^рефлюкс желудочного содержимого;
4- рефлюкс кишечного содержимого;
5. болезни печени.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
132
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №169
Выберите один правильный ответ. При микроско­
пическом исследо вани и биоптата сли зи стой оболочки
пищевода установлено наличие очагов ж елезистой ме­
таплазии в уч астке, граничащем с кардиальным отделом
ж е луд ка. Наиболее вероятной причиной та ки х измене­
ний я в л я е тс я :
1. злоупотребление алкоголем;
2. нерегулярное питание;
СЗ. рефлюкс желудочного содержимого;
4 . рефлюкс кишечного содержимого;
5. болезни печени.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №170
Выберите один правильный ответ. Во время операции
хирург удалил из печени полое образование, стенки которо­
го образованы плотной волокнистой соединительной тканью
с наличием белых участков каменистой плотности (обызве­
ствленных). В просвете полости располагался погибший эхи­
нококк. Образование эхинококковой кисты в печени — это
результат:
1. атрофии;
(^ о р ган и зац и и ;
3. гипертрофии;
4 . опухолевого процесса;
5. метаплазии.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №171
Выберите один правильный ответ. Ассистируя во вре­
мя операции чреслузырной простатэктомии, выполняемой по
поводу аденоматозной гиперплазии предстательной желе-,
зы, молодой врач-уролог был очень удивлен, увидев, что тол­
щина мышечного слоя стенки мочевого пузыря составляет
1.3 см. Немного поразмыслив, он понял, что причиной таких
изменений является:
1. гормональная гипертрофия;
2. атрофия;
3. рабочая гипертрофия;
4. гормональная гиперплазия;
5. продуктивное воспаление.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №172
Выберите один правильный ответ. У шахтера в резуль­
тате полученной в забое травмы имеет место обширная рана
с дефектом (отсутствием) больших участков эпидермиса,
включая базальные герминативные клетки с поверхностные
отделы дермы. Хирург не стал ушивать рану наглухо, так как
признал невозможным заживление ее первичным натяжени­
ем. Основной причиной этого является:
1. полное сопоставление краев раны;
2. отсутствие инородных тел в ране;
3. отсутствие инфекции в ране;
4. невозможность сопоставления краев раны (рваная
рана);
5. отсутствие некроза подлежащих тканей.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №173
Выберите один правильный ответ. У женщины 20 лет
при осмотре шейки матки на передней губе выявлен крово­
точащий участок 3x4 см. При микроскопическом исследова­
нии поверхность участка представлена цилиндрическим эпи­
телием. Этот участок является проявлением:
1. патологической регенерации;
2. репаративной регенерации;
3. физиологической регенерации;
"(4) метаплазии;
5. организации.
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
133
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
Актуальность темы
Воспаление (тпй аттай о ) — это сложная, комп­
лексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на
повреждение ткани, вызванное действием различных
агентов.
'
Воспаление — реакция, выработанная в процес­
се филогенеза, имеет защитно-приспособительный ха­
рактер. Она направлена на уничтожение агента, выз­
вавшего повреждение, и на восстановление поврежден­
ной ткани. В общей патологии человека воспаление
принято рассматривать как важнейший «ключевой» об­
щепатологический и вместе с тем биологический про­
цесс. Знание темы необходимо для глубокого понима­
ния сущности большинства заболеваний человека.
Цель обучения — уметь определять макро- и мик­
роскопические признаки воспаления, объяснить при­
чины и механизм развития, оценить его вероятный ис­
ход и определить значение для организма.
Для чего необходимо уметь:
— определить макро- и микроскопические про­
явления альтеративного воспаления, объяс­
нить причины, механизм развития, исход и
оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления экссудативного воспаления, объяс­
нить причины, механизм развития, исход и
оценить его значение;
— определить макро- и микроскопические про­
явления пролиферативного воспаления,
объяснить причины, механизм развития, ис­
ход и оценить его значение;
Причины воспаления: физические, химические и
биологические факторы.
Физические факторы:
— травма (разрезы,уколы,укусы,ушибы, вибра­
ция, воздействие шума, сдавление);
— ионизирующая,ультрафиолетовая радиация;
— электрическая энергия;
— высокие (огонь) и низкие (холод) температуры.
Химические факторы:
— кислоты;
— щелочи;
— минеральные и органические вещества;
— эндогенные токсины (желчные кислоты, про­
дукты азотистого обмена).
Биологические факторы:
— вирусы;
— бактерии;
— грибы;
— животные паразиты;
— циркулирующие в крови антитела и активи­
рованные иммунные комплексы.
Морфология воспаления. Процесс воспаления
един и складывается из трех фазовых компонентов —
альтерации, экссудации и пролиферации.
АЛЬТЕРАЦИЯ
Альтерация — повреждение ткани, которое мор­
фологически проявляется различного вида дистрофи­
ей и некрозом. Повреждение может развиваться непос­
редственно под воздействием болезнетворного факто­
ра, либо опосредовано — нейрогуморальным путем. В
эту фазу воспаления происходит выброс биологически
активных веществ — медиаторов воспаления. Это пус­
ковой механизм воспаления.
Томас Люис в 1927 выяснил основные факторы,
которые участвуют в развитии острого воспаления.
Сильное проведение по коже предплечья тупым пред­
метом вызывает тройной ответ: 1) в течении 1 минуты
появляется красная полоса по линии раздражения в
результате расширения артериол, капилляров и венул
в участке повреждения; 2) одновременно появляется
разлитое покраснение в окружающей повреждение тка­
ни в результате вазодилятации; и 3) формируется вол­
дырь из-за экссудации жидкости по линии поврежде­
ния. Люис доказал, что вазодилятация в окружающей
повреждение ткани («вспышка», второстепенный при­
знак воспаления) возникает из-за действия местногр
аксон-рефлекса, а главные компоненты острого воспа­
ления — красная линия и волдырь — независимы от
нервных связей в ткани. Люис продемонстрировал, что
местное введение гистамина вызывает реакцию, экви­
валентную красной линии и волдырю. Это открытие
положило основу для понимания роли химических ме­
диаторов при остром воспалении (табл. 9.1).
Исследования после экспериментов Люиса пока­
зали, что гистамин является одним из многих медиато­
ров острого воспалительного ответа. Было обнаруже­
но большое количество других медиаторов, но точная
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
134
Таблица 9.1.
Медиаторы острого воспаления
Медиатор
Ваэо- У в е л и ч е ­ X е диля- ние прони- м о так­
тация щаемости
Н е - О т - сис
Опсон и ­ Боль
за ция
м ед­ с р о ­
л ен ­ нен­
ное
ное
Гистамин
+
+++
—
—
—
—
Серотонин
+
+
—
—
—
—
Брадикинин
+
+
—
—
—
+++
Комплемент За
—
+
—
—
—
—
Комплемент ЗЬ
—
—
—
—
+++
—
—
+
—
+++
—
—
Комплемент 5а
Проста гландины
+++
Лейкотриены
—
Лизосомные
протеазы
--
Кислородные
радикалы
+
* +++
+?
+++
—
+
+?
+++
—
•м
—
++1
++1
"
‘ Протеазы и содержащие кислород свободные ради­
калы, высвобождающиеся из нейтрофилов, вызывают отсро­
ченное повышение проницаемости в результате их повреж­
дающего действия на эндотелиальные клетки.
гистамина тканевыми базофилами. С5а — мощный хемотаксический агент для нейтрофилов и макрофагов.
СЗЬ — важный опсонин. С5а активирует липооксигеназный комплекс метаболизма арахидоновой кислоты.
Метаболиты арахидоновой кислоты: арахидоновая кислота — ненасыщенная жирная кислота, содер­
жащая 20 атомов углерода, найденная в фосфолипидах
клеточных мембран нейтрофилов,тканевых базофилов,
моноцитов и других клеток. При высвобождении ара­
хидоновой кислоты фосфолипазами запускается ряд
сложных реакций, в результате чего образуются простагландины, лейкотриены и другие медиаторы воспа­
ления (рис. 9.1).
Повреждение ткани
пВоспаление
4
Комплемент 5а
Активация фосфолипаз
щ м Арахидоновая кислота в
П >
клеточных мембранах
Ингибирование
юртимэ стероидами
Свободная арахддоновая кислота
И нгиби рование
н е с т е р о и д н ы м и ЦиклооксигеI Липооксигеп р о т и в о в о с п а л и - назны йпуть
^
назный путь
те л ь н ы м и п р е п а ­
ратами
1
ро
Нестабильныее пйростаптацдины
П Г Н ,иП Г О .
роль каждого из них в воспаленной ткани неизвестна;
об их действии 1п т о можно только догадываться на
основе их активности 1П \л1;го.
Вазоактивные амины: гистамин и серотонин выс­
вобождаются из тканевых базофилов и тромбоцитов. У
человека гистамин играет более важную роль, чем се­
ротонин; он действует главным образом на венулы, ко­
торые имеют Н1гистаминовые рецепторы. Оба эти ами­
на вызывают вазодилятацию и увеличение проницае­
мости и, вероятно, являются главными агентами, дей­
ствующими в начальном периоде острого воспалитель­
ного ответа. Уровень гистамина уменьшается быстро, в
пределах часа после начала воспаления.
Система кининов: брадикинин, конечный продукт
системы кинина, формируется в результате действия
калликреина на белок-предшественник в плазме (круп­
номолекулярный кининоген). Калликреин существуете
виде неактивной формы (прекалликреин) в плазме и
активируется активированным X II фактором (фактор
Хагемана) системы свертывания крови. Брадикинин
увеличивает сосудистую проницаемость и раздражает
болевые рецепторы.
Система свертывания крови: обратите внимание,
что система свертывания, ведущая к образованию фиб­
рина, также активируется фактором Хагемана (активи­
рованный фактор X II). Фибринопептиды, которые об­
разуются в катаболизме фибрина (фибринолиз),также
вызываютувеличение сосудистой проницаемости и яв­
ляются хемотаксинами для нейтрофилов.
Система комплемента: С5а и СЗа, которые обра­
зуются при активации комплемента, вызываютувели­
чение сосудистой проницаемости, стимулируя выброс
—► (С5а)
Гидроксиэ й к о за тет раенольная
кислота
„ Лейкотриены
1
Повышенная
проницаемость
Г
1
Стабильные ПГ:
ПГТ2
Тромбокс’ан А г
ПГТ>2, ПГЕ 21 (простацик
лин)
ш тг
Л
1|0
М естный хемо­
такс ичный агент
ГП
ЛТВ4
Ваэодилята- Вазодилятация Вазогонс- Хемотак­
сис
ция
Ингибирование
трикция,
агрегации тром- агрегация
боцитов
тромбоцитов
ЛТС,, ЛТП)., ЛТЕ,
Повышение
проницаемости,
ваэоюнстрикция,
сокращение гладгой мускулатуры
Рис. 9.1. Метаболиты арахидоновой кислоты
и их роль в воспалении
Факторы нейтрофилов: протеазы и токсические
кислородосодержащие свободные радикалы, образую­
щиеся в нейтрофилах, как предполагается, вызывают
эндотелиальное повреждение, что приводит к увеличе­
нию сосудистой проницаемости.
Другие медиаторы и ингибиторы: существует мно­
жество других химических медиаторов острого воспа­
ления, которые здесь не описаны, потому что они игра­
ют или незначительную, или сомнительную роль. Суще­
ствуют также и ингибиторы воспаления, но они недо­
статочно изучены; возможные ингибирующие факторы
включают ингибитор эстеразы С1 (ингибирует систему
комплемента) и о^-антитрипсин (ингибирует протеазы).
Медиаторы плазмы крови и клеточного происхож­
дения взаимосвязаны. Действие медиаторов опосредо­
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
135
вано рецепторами на поверхности эффекторных кле­
ток. Из этого следует, что смена одних медиаторов дру­
гими во времени обусловливает смену клеточных форм
в зоне воспаления — от полиморфно-ядерного лейко­
цита для фагоцитоза до фибробласта, активируемого
цитокинами макрофага, для репарации.
ЭКССУД АЦ И Я
Экссудация — это сложный процесс формирова­
ния воспалительного выпота, источниками которого
могут быть кровь, лимфа и местные клетки ткани, в ко­
торой развивается воспалительный процесс. Основные
компоненты воспалительного выпота имеют гематоген­
ное происхождение.
Формирование воспалительного выпота, который
носит название экссудат, происходит в результате микроциркуляторных и клеточных реакций.
Экссудат обязательно состоит из двух частей:
— жидкой части, в состав которой входит вода,
плазменные белки — альбумины, глобулины,
фибриноген, минеральные соли, и
— клеточной части, в состав которой входят как
клетки гематогенного происхождения — нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, гистиоциты,
эритроциты, так и клетки-местной ткани —
макрофаги, эпителиальные, мезотелиальные
клетки.
Соотношение жидкой и клеточной части, а также
преобладание тех или иных клеточных форм при раз­
личных формах воспаления будет различным.
Экссудация — фаза, быстро следующая за альте­
рацией и выбросом медиаторов. Существует два глав­
ных компонента этой фазы воспалительного ответа:
— микроциркуляторные изменения;
— клеточные реакции.
Микроциркуляторные изменения:
Вазодилятация и стаз: первое изменение в мик­
роциркуляции — преходящая и незначительная вазо­
констрикция, которая затем сменяется выраженной дилятацией артериол, капилляров и венул. Вазодилятация
вызывает начальное увеличение кровотока в воспален­
ной области (гиперемия). Затем развивается стаз, ко­
торый характеризуется резким снижением кровотока.
Увеличение проницаемости: проницаемость ка­
пилляров и венул зависит от состояния межклеточных
стыков (пор) между эндотелиальными клетками сосу­
дов. Через поры в норме могут проходить маленькие
молекулы (МВ<40000). Путем пиноцитоза осуществля­
ется селективный перенос больших молекул через ка­
пилляр в интерстициум. В нормальном капилляре жид­
кость выходит из микроциркуляторного русла в ткани
под влиянием капиллярного гидростатического давле­
ния и возвращается обратно под влиянием осмотичес­
кого давления коллоидов плазмы. В норме, жидкость,
которая проникает в ткани из микроциркуляторного
русла, является ультрафильтратом плазмы (табл. 9.2).
При остром воспалении наблюдается немедлен­
ное (но реверсивное) увеличение проницаемости ве­
нул и капилляров, благодаря активному сокращению
филаментов актина в эндотелиальных клетках, приво­
дящее к расширению межклеточных пор. К такому же
результату может приводить прямое повреждение эн­
дотелиальных клеток токсическими агентами. Через
сосуды с нарушенной проницаемостью могут проникать
большие количества жидкости и крупномолекулярные
белки. Эти изменения проницаемости вызываются раз­
личными химическими медиаторами (табл. 9.1).
Экссудация жидкости: переход большого количе­
ства жидкости из кровотока в интерстициальную ткань
вызывает припухлость (воспалительный отек) ткани.
Увеличение перехода жидкости из микроциркуляторно­
го русла в ткани из-за увеличения сосудистой прони­
цаемости называется экссудацией. Состав экссудата
приближается к составу плазмы (табл. 9.2); он содер­
жит большое количество белков плазмы, включая им­
муноглобулины, комплемент и фибриноген, ввиду того,
что эндотелий с повышенной проницаемостью больше
не предотвращает проникновение в ткани этих боль­
ших молекул. Фибриноген при остром воспалительном
экссудате быстро преобразуется в фибрин под влияни­
ем тромбопластинов тканей. Фибрин может обнаружи­
ваться микроскопически в экссудате в виде розовых ни­
тей или пучков. Макроскопически фибрин наиболее
хорошо виден на воспаленной серозной оболочке, по­
верхность которой изменяется от нормальной блестя­
щей до шероховатой, желтоватой, покрытой пленкой и
коагулированными белками.
Экссудацию необходимо отличать оттрансудации
(табл. 9.2). Трансудация — это процесс увеличенного
перехода жидкости в ткани через сосуды с нормальной
проницаемостью. Сила, под влиянием которой проис­
ходит переход жидкости из кровотока в ткани, обуслов­
лена увеличением гидростатического давления или
уменьшением осмотического давления коллоидов плаз­
мы. Трансудат имеет состав, аналогичный составу ульт­
рафильтрата плазмы. В клинической практике иденти­
фикация отечной жидкости (трансудат или экссудат)
имеет большую диагностическую ценность,так какона
обеспечиваетопределение причины нарушений, напри­
мер, при исследовании перитонеальной жидкости (при
асците).
Экссудация обеспечивает снижение активности
повреждающего агента путем:
— разведения его;
— увеличения оттока лимфы;
— наводнения плазмой, содержащей многочис­
ленные защитные белки типа иммуноглобули­
нов и комплемента.
Увеличение лимфатического дренажа способству­
ет переносу повреждающих агентов в регионарные лим­
фатические узлы, облегчая таким образом защитный
иммунный ответ. Иногда при заражении вирулентными
микроорганизмами этот механизм может стать причи­
ной их распространения и возникновения лимфангита
и лимфаденита.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
136
Таблица 9.2.
Различия между экссудатом и транссудатом
Сосудистая проницаемость
Содержание белков
Типы белков
Фибрин
Относительная плотность
Клетки
Экссудат
Ультраф ильтрат
плазмы
Транссудат
Плазма
Нормальная
Нормальная
Повышена
Следы
0-15 г / л
15-60 г / л 1
Альбумины
Альбумины
Все2
Все2
Нет
Нет
Есть
Нет (фибриноген)
1.010
1.010-1.015
1.015-1.027
1.027
Нет
Нет
Воспаления
Крови
60-/0 г/ л 1
1Содержание белка в экссудате зависит от уровня белка в плазме. У больных с низким уровнем белка в крови содер­
жание его в экссудате может быть ниже 15г/л
2Все — альбумины, глобулины, комплемент, иммуноглобулины, белки фибринолитической системы, системы свертыва­
ния и др.
Клеточные реакции:
Типы вовлеченных клеток: острое воспаление ха­
рактеризуется активной эмиграцией воспалительных
клеток из крови в область повреждения. Нейтрофилы
(полиморфноядерные лейкоциты) доминируют в ран­
ней стадии (в первые 24 часа). После первых 24-48 ча­
сов в очаге воспаления появляются фагоцитирующие
клетки макрофагальной системы и иммунологически
активные клетки типа лимфоцитов и плазматических
клеток. Однако нейтрофилы остаются преобладающим
типом клеток в течение нескольких дней.
Краевое стояние нейтрофилов: в нормальном
кровеносном сосуде клеточные элементы сосредоточе­
ны в центральном осевом потоке, отделяясь от эндоте­
лиальной поверхности зоной плазмы. Это разделение
зависит от нормального тока крови, которое возникает
под действием физических законов, влияние которых
приводит к накоплению самых тяжелых клеточных час­
тиц в центре сосуда. Так как скорость кровотока в рас­
ширенных сосудах при остром воспалении уменьшена,
распределение клеточных эмементов нарушается.
Эритроциты формируют большие аггрегаты («мо­
нетный столбик» из эритроцитов) (так называемый
«слажд»-феномен).
Лейкоциты перемещаются к периферии и вступа­
ют в контакт с эндотелием (маргинация, краевое сто­
яние), на котором многие из них адгезируются. Это про­
исходит в результате увеличения экспрессии (появле­
ния на поверхности клеток) различных молекул адге­
зии клеток (САМ, се11 абЬезюп то1еси1е5) на лейкоци­
тах и эндотелиальных клетках. Например, экспрессия
бета 2 интегринов (комплекс С011-СР18), которые
включают в себя лейкоцитарный функциональный ан­
тиген-1 (1.РА-1,1еикосуТе Рипсйоп апйдеп-1), увеличи­
вается из-за влияния таких хемотаксических факторов
как С5а («анафилатоксин») комплемента, и лейкотриена В4. Синтез комплементарных САМ-молекул на эндо­
телиальных клетках аналогично регулируется действи­
ями интерлейкина-1 (И-1) и ТИР (фактор некроза опу­
холи (Сишог песгоз15 РасСог), который выявляется и вне
опухолей); они включают 1САМ-1,1САМ-2 и Е1.АМ-1 (эн­
дотелиальная молекула адгезии лейкоцитов, епбоТЬеИа!
(еикосуЬе абЬезюп то1еси1е).
Эмиграция нейтрофилов: адзегированные нейтро­
филы активно покидают кровеносные сосуды через
межклеточные щели и проходят через базальную мем­
брану, попадая в интерстициальное пространство
(эмиграция). Проникновение через стенку сосуда длит­
ся 2-10 минут; в интерстициальной ткани нейтрофилы
двигаются со скоростью до 20 мкм/мин.
Хемотаксические факторы (табл. 9.1): активная
эмиграция нейтрофилов и направление движения за­
висят от хемотаксических факторов. Факторы компле­
мента СЗа и С5а (образующие в комплексе анафилаток­
син) — мощные хемотаксические агенты для нейтро­
филов и макрофагов, как и лейкотриен ЛТВ4. Взаимо­
действие между рецепторами на поверхности нейтро­
филов и этими «хемотаксинами» увеличивает подвиж­
ность нейтрофилов (путем увеличения притока ионов
Са2+ в клетку, который стимулирует сокращение акти­
на) и активирует дегрануляцию. Различные цитокины
оказывают активирующую роль в процессах развития
иммунного ответа.
Эритроциты попадают в воспаленную область Пас­
сивно, в отличие от активного процесса эмиграции лей­
коцитов. Они выталкиваются из сосудов гидростатичес­
ким давлением через расширенные межклеточные щели
вслед за эмигрирующими лейкоцитами (диапедез). При
тяжелых повреждениях, связанных с нарушением мик­
роциркуляции, в очаг воспаления может попадать боль­
шое количество эритроцитов (геморрагическое воспа­
ление).
Фагоцитоз (рис. 9.2):
1.
Распознавание — первым этапом фагоцитоза
является распознавание повреждающего агента фаго­
цитарной клеткой, которое происходит или непосред­
ственно (при распознавании больших, инертных час­
тиц), или после того, как агент покрывается иммуногло­
булинами или факторами комплемента (СЗЬ) (опсонизация). Облегченный опсонином фагоцитоз — меха­
низм, участвующий в иммунном фагоцитозе микроор­
ганизмов. 1дС и СЗЬ — эффективные опсонины. Имму­
ноглобулин, который обладаетспецифической реактив­
ностью по отношению к повреждающему агенту (спе­
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
137
А. Неспецифический
фагоцитоз
моноциты — гистиоцитам и макрофагам. Макрофаги
могутбыть источником образования эпителиоидных и
гигантских клеток (клетки инородных тел и клетки типа
Пирогова-Лангханса).
Камбиальные клетки соединительной ткани в
дальнейшем могут дифференцироваться в фибробласты, продуцирующие белок коллаген и гликозаминогликаны. Вследствие этого очень часто в исходе воспале­
ния разрастается волокнистая соединительная ткань.
Нейтрофил
'Поглощение
Фагосома
Б. Иммунный
фагоцитоз
Фашсомы
Рис. 9.2. Фагоцитоз
нейтрофилами
РЕГУЛ Я Ц И Я ВО СП АЛ ЕН И Я
Иммунный фагоцитоз (Б ) на­
много эффективнее, чем неспецифичный ( А ) . Нейтрофилы
имеют на своей поверхности ре­
цепторы к Рс-фрагменту имму­
ноглобулинов и факторов ком­
племента. Макрофаги обладают
такими же способностями.
Регуляция воспаления осуществляется с помощью
гормональных, нервных и иммунных факторов.
Известно, что некоторые гормоны усиливают вос­
палительную реакцию — это, так называемые, провоспалительные гормоны (минералокортикоиды, соматотропный гормон гипофиза, гипофизарный тиреотропный
гормон, альдостерон). Другие, наоборот, уменьшают ее.
Это противовоспалительные гормоны,такие как глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ)
гипофиза. Их антивоспалительный эффект успешно
используется в терапевтической практике. Эти гормо­
ны блокируют сосудистый и клеточный феномен вос­
паления, ингибируют подвижность лейкоцитов,усиливаютлимфоцитолиз.
Холинергические вещества, стимулируя выброс
медиаторов воспаления, действют подобно провоспалительным гормонам, а адренергические,угнетая медиаторную активность, ведут себя подобно противовос­
палительным гормонам.
На выраженность воспалительной реакции, тем­
пы ее развития и характер влияет состояние иммуните­
та. Особенно бурно воспаление протекает в условиях
антигенной стимуляции (сенсибилизации). В таких слу­
чаях говорят об иммунном, или аллергическом, воспа­
лении.
цифическое антитело) — наиболее эффективный опсонин.СЗЬ образуется непосредственно в очаге воспа­
ления путем активации системы комплемента. На ран­
них стадиях острого воспаления, прежде чем развива­
ется иммунный ответ, доминирует неиммунный фаго­
цитоз, но по мере развития иммунного ответа он заме­
щается более эффективным иммунным фагоцитозом.
2. Поглощение — после распознавания нейтрофилом или макрофагом чужеродная частица поглоща­
ется фагоцитарной клеткой, в которой формируется ог­
раниченная мембраной вакуоль, названная фагосомой,
которая при слиянии с лизосомами образует фаголизосому.
3. Разрушение микроорганизмов — когда повреж­
дающим агентом является микроорганизм, он должен
быть убит, прежде чем произойдет гибель фагоцитиру­
ющей клетки. В процессе разрушения микроорганиз­
мов участвуют несколько механизмов:
— гуморальный иммунитет;
— клеточный иммунитет;
— неиммунные цитотоксические субстанции;
— разрушение в фаголизосомах с помощью
миелопероксидазы,лизоцима.
ПРОЛИФ ЕРАЦ ИЯ
Пролиферация (размножение) клеток наиболее
выражено в завершающей фазе воспаления. В очаге
воспаления наблюдается пролиферация камбиальных
клеток соединительной ткани, В- и Т-лимфоцитов, мо­
ноцитов, а также клеток местной ткани, в которой раз­
ворачивается процесс воспалени-я — мезотелиальных,
эпителиальных клеток. Параллельно наблюдается кле­
точная дифференцировка и трансформация. В-лимфо­
циты дают начало образованию плазматических клеток,
О С Н О В Н Ы Е КЛ И Н И Ч ЕСКИ Е ПРИЗНАКИ
О С Т Р О ГО ВО СП АЛЕНИ Я
Клинически острое воспаление характеризуется
5 кардинальными признаками: гиЬог (покраснение),
са!ог (увеличение температуры), Титог (припухлость),
бо1ог (боль), и йтсбю 1ае$а (нарушение функции).
Покраснение и высокая температура возникают
благодаря увеличению кровотока в воспаленной обла­
сти; припухлость возникает из-за накопления жидко­
сти; боль вызывается различными биологически актив­
ными веществами, которые раздражают нервные окон­
чания нерва; и потеря функции вызывается комбина­
цией факторов. Эти признаки хорошо видны при лока­
лизации острого воспаления на поверхности организ­
ма, но не все из них будут видны при остром воспале­
нии внутренних органов. Боль возникает только тогда,
когда имеются соответствующие чувствительные не­
рвные окончания в воспаленном участке — например,
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
138
острое воспаление легких (пневмония) не сопровож­
дается болью, если в воспаление не вовлекаются плев­
ральные листки, где имеются чувствительные к боли
нервные окончания.
Острое воспаление — это ранний (почти немед­
ленный) ответ ткани на повреждение. Оно неспецифич­
но и может вызываться любым повреждением, которое
является недостаточно сильным, чтобы вызвать немед­
ленную гибель тканей. Острое воспаление может быть
расценено как первая линия защиты против поврежде­
ния. Оно имеет обычно короткую продолжительность,
развивается раньше иммунного ответа и нацелено
прежде всего на удаление повреждающего агента.
Острое воспаление может сопровождаться систем­
ными проявлениями в дополнение к местным симпто­
мам, которые описаны выше. Это:
1. Лихорадка, которая может возникнуть после
попадания пирогенов и простагландинов в кровоток из
участка воспаления.
2. Изменения в белой крови: общее число нейт­
рофилов в периферийной крови увеличивается (нейтрофильный лейкоцитоз); первоначально лейкоцитоз
возникаете результате ускорения выхода нейтрофилов
из костного мозга. Позднее происходит увеличение
размножения нейтрофилов в костном мозге. Нейтро­
филы периферической крови при этом неполностью
созревают, они часто содержат большие цитоплазма­
тические гранулы (токсическая зернистость). Термин
«сдвиг влево» используется для обозначения феноме­
на появления в лейкоцитарной формуле палочкоядер­
ных и других юных форм гранулоцитов. При вирусных
инфекционных заболеваниях часто наблюдается нейтропения и лимфоцитоз. Острое воспаление при вирус­
ной инфекции поэтому является исключением; при нем
микроциркуляторные изменения и экссудация жидко­
сти сопровождаются более выраженной лимфоцитар­
ной инфильтрацией, чем нейтрофильной.
3. Изменения в концентрации плазматических
белков: обычно при остром воспалении увеличивается
уровень некоторых плазматических белков. Эти белки
острой фазы включают в себя С-реактивный белок, б,антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин и церулоплаз­
мин. Увеличение уровня белков в свою очередь ведет к
увеличению скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что
является простым и полезным (однако неспецифичес­
ким) признаком наличия воспаления.
ТЕРМИНОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ
Наименование воспаления той или иной ткани
(органа) принято составлять, прибавляя к латинскому
и греческому названию органа или ткани окончания Иэз,
а к русскому — ит. Например, воспаление плевры обо­
значают как р1еип1э'5 — плеврит, воспаление почки —
перНЖэз — нефрит. Однако воспаление некоторых ор­
ганов имеет особые названия. Например, воспаление
зева называютангиной, воспаление легких — пневмо­
нией.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ
По преобладанию того или иного компонента вос­
паления выделяют:
— альтеративное воспаление;
— экссудативное воспаление;
— пролиферативное воспаление.
По характеру течения:
— острое — до 2 месяцев;
— подострое, или затянувшееся острое — до б
месяцев;
— хроническое, протекающее годами.
По локализации в органе:
— паренхиматозное;
— интерстициальное (межуточное);
— смешанное.
По типу тканевой реакции:
— специфическое;
— неспецифическое (банальное).
Альтеративное воспаление
Альтеративное воспаление — это такой вид вос­
паления при котором преобладает повреждение в виде
дистрофии и некроза. По течению это острое воспале­
ние. По локализации — паренхиматозное. Примерами
альтеративного воспаления могут служить альтеративный миокардит и альтеративный неврит при дифтерии
зева, вирусный энцефалит, полиомиелит, острый гепа­
тит при болезни Боткина, острые язвы в желудке. Иногда
этот вид воспаления можетбыть проявлением реакции
гиперчувствительности немедленного типа.
Исход зависит от глубины и площади поражения
ткани и завершается, как правило, рубцеванием.
Значение альтеративного воспаления определяет­
ся важностью пораженного органа и глубиной его по-_
вреждения. Особенно опасно альтеративное воспале­
ние в миокарде и нервной системе.
Экссудативное воспаление
Экссудативное воспаление характеризуется преоб­
ладанием реакции сосудов микроциркуляторного русла
с формированием экссудата, в то время как альтератив­
ный и пролиферативный компоненты менее выражены.
В зависимости от характера экссудата выделяют
следующие виды экссудативного воспаления:
— серозное;
— геморрагическое;
— фибринозное;
— гнойное;
— катаральное;
— смешанное.
Серозное воспаление
Серозное воспаление характеризуется образова­
нием экссудата, содержащего 1,7-2,0 г/л белка и неболь-
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
______________________
,1ЦмЖо^5&\
шое количество клеток. Течение серозного воспаления,
как правило, острое.
Причины: термические и химические факторы
(ожоги и отморожения в буллезной стадии), вирусы
(например, Негрез 1аЫаИ$, Негрез юз1ег и многие дру­
гие), бактерии (например, микобактерия туберкулеза,
менингококк, диплококк Френкеля, шигеллы), риккет­
сии, аллергены растительного и животного происхож­
дения, аутоинтоксикации (например, при тиреотокси­
козе, уремии), укус пчелы, осы, гусеницы и др.
Локализация. Возникает чаще всего в серозных
оболочках, слизистых, коже, реже во внутренних орга­
нах: в печени экссудат накапливается в перисинусоидальных пространствах, в миокарде — между мышеч­
ными волокнами, в почках — в просвете клубочковой
капсулы, в строме.
Морфология. Серозный экссудат представляет со­
бой слегка мутноватую. Соломенно-желтого цвета, опалесцирующую жидкость. Он содержит, главным обра­
зом, альбумины, глобулины, лимфоциты, единичные ней­
трофилы, мезотелиальные либо эпителиальные клетки
и внешне напоминает транссудат. В серозных полостях
макроскопически экссудат от транссудата можно отли­
чить по состоянию серозных оболочек. При экссудации
в них будут все морфологические признаки воспале­
ния, при транссудации — проявления венозного пол­
нокровия.
Исход серозного воспаления обычно благоприят­
ный. Даже значительное количество экссудата может
рассасываться. Во внутренних органах в исходе сероз­
ного воспаления при хроническом его течении иногда
развивается склероз.
Значение определяется степенью функциональ­
ных нарушений. В полости сердечной сорочки воспа­
лительный выпот затрудняет работу сердца, в плевраль­
ной полости приводит к сдавлению легкого.
Геморрагическое воспаление
Геморрагическое воспаление характеризуется образованием экссудата, представленного преимуще­
ственно эритроцитами.
По течению — это острое воспаление. Механизм
его развития связан с резким повышением проница­
емости микрососудов, выраженным эритродиапедезом и сниженным лейкодиапедезом в связи с отри­
цательным хемотаксисом в отношении нейтрофилов.
Иногда содержание эритроцитов так велико, что эк­
ссудат напоминает кровоизлияние, например, при сибереязвенном менингоэнцефалите — «красный че­
пец кардинала».
Причины:тяжелые инфекционные заболевания —
грипп, чума, сибирская язва, иногда геморрагическое
воспаление может присоединяться к другим видам вос­
паления, особенно на фоне авитаминоза С, и у лиц, стра­
дающих патологией органов кроветворения.
Локализация. Геморрагическое воспаление встре­
чается в коже, в слизистой верхних дыхательных путей,
.
——
.............. — -
...
139
желудочно-кишечного тракта, в легких, в лимфатичес­
ких узлах.
Исход геморрагического воспаления зависит от
вызвавшей его причины. При благоприятном исходе
происходит полное рассасывание экссудата.
Значение. Геморрагическое воспаление — это
очень тяжелое воспаление, которое нередко заканчи­
вается летально.
Фибринозное воспаление
Фибринозное воспаление характеризуется образо­
ванием экссудата, богатого фибриногеном, который в
пораженной (некротизированной) ткани превращает­
ся в фибрин. Этому процессу способствует высвобож­
дение в зоне некроза большого количества тромбопластина.
Течение фибринозного воспаления, как правило,
острое. Иногда, например, при туберкулезе серозных
оболочек, оно имеет хронический характер.
Причины. Фибринозное воспаление может вызы­
ваться возбудителями дифтерии и дизентерии, дипло­
кокками Френкеля, стрептококками и стафилококками,
микобактерией туберкулеза, вирусами гриппа, эндоток­
синами (при уремии), экзотоксинами (отравление су­
лемой).
Локализуется фибринозное воспаление на слизи­
стых и серозных оболочках, в легких. На их поверхнос­
ти появляется серовато-белесоватая пленка («пленча­
тое» воспаление). В зависимости от глубины некроза и
вида эпителия слизистой оболочки пленка можетбыть
связана с подлежащими тканями либо рыхло и, поэто­
му, легко отделяться, либо прочно и, вследствие этого,
отделяться с трудом. Различают два типа фибринозно­
го воспаления:
— крупозное;
— дифтеритическое.
Крупозное воспаление (от шотл. сгоир — пленка)
возникает при неглубоком некрозе в слизистых оболоч­
ках верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного
тракта, покрытых призматическим эпителием, где связь
эпителия с подлежащей тканью рыхлая, поэтому обра­
зующиеся пленки легко отделяются вместе с эпители­
ем даже при глубоком пропитывании фибрином. Мак­
роскопически слизистая оболочка утолщена, набухшая,
тусклая, как бы посыпана опилками, если пленка отде­
ляется, возникает поверхностный дефект. Серозная
оболочка становится шероховатой, как бы покрыта во­
лосяным покровом — нитями фибрина. При фибриноз­
ном перикардите в таких случаях говорят о «волосатом
сердце». Среди внутренних органов крупозное воспа­
ление развивается в легком при крупозной пневмонии.
Дифтеритическое воспаление (от греч. (ИрЫега
— кожистая пленка) развивается при глубоком некро­
зе ткани и пропитывании некротических масс фибри­
ном на слизистых оболочках, покрытых плоским эпите­
лием (полость рта, зев, миндалины, надгортанник, пи­
щевод, истинные голосовые связки, шейка матки). Фиб­
/
140
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
—
............
ринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью,
при отторжении ее возникает глубокий дефект. Это
объясняется тем, что клетки плоского эпителия тесно
связаны между собой и с подлежащей тканью.
Исход фибринозного воспаления слизистых и се­
розных оболочек неодинаков. При крупозном воспа­
лении образовавшиеся дефекты поверхностные и воз­
можна полная регенерация эпителия. При дифтеритическом воспалении образуются глубокие язвы, которые
заживают путем рубцевания. В серозных оболочках
массы фибрина подвергаются организации, что приво­
дит к образованию спаек между висцеральным и пари­
етальным листками плевры, брюшины, околосердечной
сорочки (слипчивый перикардит, плеврит). В исходе
фибринозного воспаления возможно полное заращение серозной полости соединительной тканью — ее об­
литерация. Одновременно, в экссудат могут отклады­
ваться соли кальция, призером может служить «панцир­
ное сердце».
Значение фибринозного воспаления очень вели­
ко, так как оно составляет морфологическую основу
дифтерии, дизентерии, наблюдается при интоксикаци­
ях (уремии). При образовании пленок в гортани, тра­
хее возникает опасность асфиксии; при отторжении
пленок в кишечнике возможно кровотечение из обра­
зующихся язв. Слипчивый перикардит и плеврит сопро­
вождаются развитием легочно-сердечной недостаточ­
ности.
Гнойное воспаление
Гнойное воспаление характеризуется преоблада­
нием в экссудате нейтрофилов, которые вместе с жид­
кой частью экссудата образуют гной. В состав гноя так­
же входят лимфоциты, макрофаги, некротизированные
клетки местной ткани. В гное обычно выявляются мик­
робы, называемые пиогенными, которые располагают­
ся свободно, либо содержатся внутри пиоцитов (погиб­
ших полинуклеаров): это септический гной, способный
к распространению инфекции. Тем не менее существу­
ет гной без микробов, например, при введении скипи­
дара, который некогда применялся с целью «стимули­
рования защитных реакций в организме» у ослаблен­
ных инфекционных больных; в результате развивался
асептический гной.
Макроскопически гной представляет собой мут­
ную, сливкообразную жидкость желтовато-зеленовато­
го цвета, запах и консистенция которой варьирует в
зависимости от агрессивного агента.
Причины: гноеродные микробы (стафилококки,
стрептококки, гонококки, менингококки), реже дипло­
кокки Френкеля, брюшнотифознная палочка, микобак­
терия туберкулеза, грибы и др. Возможно развитие
асептического гнойного воспаления при попадании в
ткань некоторых химических веществ.
Механизм образования гноя связан с приспособ­
лением полинуклеаров специально к антибактериаль­
ной борьбе.
Полинуклеары или гранулоциты проникают в очаг
агрессии активно, благодаря амебовидным движениям
в результате положительного хемотаксиса. Они не спо­
собны делиться, поскольку представляют собой окон­
чательную клетку миелоидного ряда. Длительность их
нормальной жизни в тканях не более 4-5 дней, в очаге
воспаления она еще короче. Физиологическая роль их
аналогична макрофагам. Однако, они поглащают час­
тицы меньшего размера; это микрофаги. Интрацитоплазматические гранулы нейтрофильные, эозинофиль­
ные и базофильные — это субстрат морфологический,
но он отражает различные функциональные характе­
ристики гранулоцитов.
Нейтрофильные полинуклеары содержат специ­
фические, оптически видимые, очень гетерогенные гра­
нулы лизосомной природы, которые можно разделить
на несколько типов:
— маленькие гранулы,удлиненные в виде коло­
кола, темные в электронном микроскопе, ко­
торые содержат в себе щелочную и кислую
фосфатазы;
— средние гранулы, округленные, умеренной
плотности, содержат лактоферрин
— объемные гранулы овальные, менее плотные,
содержат протеазы и бета-глюкуронидазу;
— большой величины гранулы, овальные, очень
электронноплотные, содержат пероксидазу.
Благодаря наличию различного типа гранул, нейтрофильный полинуклеар способен осуществлять раз­
личным способом борьбу с инфекцией. Проникая в очаг
воспаления полинуклеары выпускают свои лизосомные
энзимы. Лизосомы, представленные аминосахаридами,
способствуют разрушению клеточных мембран и лизи­
су некоторых бактерий. Лактоферрин, содержащий
железо и медь усиливает действие лизоцима. Роль пероксидаз более важна: объединяя действия перикиси
водорода и кофакторов, таких как галлоидные соеди­
нения (иода, брома, хлора,тиоционата), они усиливают
их антибактериальные и антивирусные действия. Пе­
рекись водорода необходима полинуклеарам для эф­
фективного фагоцитоза. Ее они могут дополнительно
добывать за счет некоторых бактерий,таких как стреп­
тококк, пневмококк, лактобацилла, некоторые микоп­
лазмы, которые ее продуцируют. Недостаток перекиси
водорода уменьшает лизирующий эффект полинуклеа­
ров. При хронической гранулематозной болезни (хро­
нический семейный гранулематоз), передаваемой по
рецессивномутипутолько мальчикам, наблюдается бак­
терицидная несостоятельность гранулоцитов и тогда к
захвату бактерий привлекаются макрофаги. Но они не
способны полностью резорбировать липидные мембра­
ны микроорганизмов. Образующиеся продукты антиген­
ного материала вызывают местную некротическую ре­
акцию типа Артюса.
Эозинофильные полинуклеары способны к фаго­
цитозу, правда в меньшей степени, чем макрофаги, на
протяжении от 24 до 48 часов. Они накапливаются при
аллергическом воспалении.
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
141
Свои бактерицидные свойства они осуществляют
благодаря специфическим гранулам. Эти гранулы состо­
ят из периферической части, обладающей энзиматичес­
кой активностью, что сближает их с лизосомами, и цен­
тральной части, лишенной энзимов и состоящей из ма­
леньких частиц, расположенных в виде решетки или
образованной кристаллами. Речь идет о нерастворимой
протеиновой фракции, рассеивающейся во время ли­
зиса гранулоцита и известной как кристаллы ШаркоЛейдена. Они состоят из двух гексагональных пирамид
с основанием 20-40 микрон и длиной 2-4 микрона. Они
часто выявляются в мокроте при астматическом брон­
хите и паразитарном поражении легких, при амебиазе
или язвенно-геморрагическом колите, при гельминтозах. Доказано, что эозинофильные полинуклеары вы­
полняют антигистаминную, антисеротониновую и антибрадикининовую роль.
Базофильные полинуклеары. У них много общих
функциональных свойств стканевымибазофилами (туч­
ными клетками). Разгрузка их гранул вызывается холо­
дом, гиперлипемией, тироксином. Их роль в воспале­
нии недостаточно изучена. В большом количестве они
появляются при язвенном колите, регионарном колите
(болезнь Крона), при различных аллергических кожных
реакциях.
Таким образом, доминирующей популяцией при
гнойном воспалении является популяция нейтрофиль­
ных гранулоцитов. Свои разрушающие действия по от­
ношению к агрессору нейтрофильные полинуклеары
осуществляют при помощи повышенного излияния в
очаг воспаления гидролаз в результате следующих че­
тырех механизмов:
— при деструкции полинуклеаров под действи­
ем агрессора;
— аутопериваривания полинуклеаров в резуль­
тате разрыва внутри цитоплазмы лизосомной
мембраны под действием различных субстан­
ций, например, кристаллов кремния или на­
триевых уратов;
— выброса гранулоцитами энзимов в межклеточ­
ное пространство;
— путем опрокинутого эндоцитоза, который осу­
ществляется при помощи инвагинации клеточ­
ной мембраны без поглощения агрессора, но
излиянием в него энзимов.
Последние два феномена чаще всего наблюдают­
ся при резорбции комплекса антиген-антитело.
Необходимо подчеркнуть, что лизосомные энзи­
мы, в случае их высвобождения, оказывают свое разру­
шающее действие не только на агрессора, но и на окру­
жающие ткани. Поэтому гнойное воспаление всегда
сопровождается гистолизисом. Степень гибели клеток
при различных формах гнойного воспаления различна.
Локализация. Гнойное воспаление встречается в
любом органе, в любой ткани.
Виды гнойного воспаления в зависимости от рас­
пространенности и локализации:
— фурункул;
—
—
—
—
карбункул;
флегмона;
абсцесс;
эмпиема.
Фурункул
Фурункул— это острое гнойно-некротическое вос­
паление волосяного мешочка (фолликула) и связанной
с ним сальной железы с окружающей ее клетчаткой.
Причины: стафилококк, стрептококк.
Условия способствующие развитию фурункула:
постоянное загрязнение кожи и трение одеждой, раз­
дражение химическими веществами, ссадины, расчесы
и другие микротравмы, а также усиленная деятельность
потовых и сальных желез, авитаминозы, нарушение об­
мена веществ (например, сахарный диабет), голодание,
ослабление защитных сил организма.
Локализация: единичный фурункул может возник­
нуть на любом участке кожи, где имеются волосы, но чаще
всего на задней поверхности шеи (в области затылка),
лице, сп ине, ягодице, в подмышечной и паховой области.
Развитие фурункула начинается с появления плот­
ного болезненного узелка диаметром 0,5-2,0 см яркокрасного цвета, возвышающегося над кожей небольшим
конусом. На 3-4 день в центре его образуется участок
размягчения — гнойная «головка».
Макроскопически на 6-7 сутки фурункул представ­
ляет собой конусовидной формы, возвышающийся над
поверхностью кожи, воспалительный инфильтрат баг­
рово-синюшного цвета с желтовато-зеленоватой вер­
хушкой («головка» фурункула).
Затем фурункул прорывается с выделением гноя.
В месте прорыва обнаруживается участок некротизи­
рованной ткани зеленоватого цвета — стержень фурун­
кула. Вместе с гноем и кровью стержень отторгается.
Исход. При неосложненном течении процесса
цикл развития фурункула продолжается 8-10 дней. Де­
фект тканей кожи заполняется грануляционной тканью,
которая затем созревает с образованием рубца.
Значение. Процесс развития фурункула может
сопровождаться выраженной местной воспалительной
реакцией и сравнительно быстро завершаться клини­
ческим выздоровлением. Но при сниженной сопротив­
ляемости может наступить расплавление некротичес­
кого стержня и возникает абсцесс, флегмона. Фурун­
кул на лице, даже небольшой, как правило, сопровож­
дается быстро прогрессирующим воспалением и оте­
ком, тяжелым общим течением. При неблагоприятном
течении возможно развитие смертельных осложнений,
таких как септический тромбоз синусов твердой мозго­
вой оболочки, гнойный менигит и сепсис. У ослаблен­
ных больных возможно развитие множественных фу­
рункулов — это фурункулез.
Карбункул
Карбункул — это острое гнойное воспаление не­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
142
■
-— .................... =
скольких рядом расположенных волосяных мешочков
и сальных желез с омертвением кожи и подкожной клет­
чатки пораженного участка.
Возникает карбункул при попадании гноеродных
микробов в протоки сальных или потовых желез, а так­
же при проникновении их в кожу через мелкие повреж­
дения, выдавливании фурункула.
Условия развития и локализация теже, что и при
фурункуле.
Макроскопически карбункул представляет собой
обширный плотный, красно-багровый инфильтрат на
коже, в центре которого располагаются несколько гной­
ных «головок».
Наиболее опасен карбункул носа и особенно губ,
при котором гнойный процесс может распространить­
ся на оболочки головного мозга, в результате чего раз­
вивается гнойный менингит. Лечение оперативное; при
первых симптомах заболевания необходимо обратить­
ся к хирургу.
Значение. Карбункул более опасен, чем фурункул,
всегда сопровождается резко выраженной интоксика­
цией. При карбункуле могутбыть осложнения: гнойный
лимфаденит, гнойный тромбофлебит, рожа, флегмона,
сепсис.
Флегмона
Флегмона — это диффузное гнойное воспаление
клетчатки (подкожной, межмышечной, забрюшинной и
т.п .), либо стенки полого органа (желудка, червеобраз­
ного отростка, желчного пузыря, кишки).
Причины: гноеродные микробы (стафилококки,
стрептококки, гонококки, менингококки), реже дипло­
кокки Френкеля, брюшнотифознная палочка, грибы и
др. Возможно развитие асептического гнойного воспа­
ления при попадании в ткань некоторых химических
веществ.
Примеры флегмон:
Паронихий — острое гнойное воспаление околоногтевой клетчатки.
Панариций — острое гнойное воспаление под­
кожной клетчатки пальца. В процесс может вовлекать­
ся сухожилие и кость, возникает гнойный тендовагинит и гнойный остеомиелит. При благоприятном исхо­
де происходит рубцевание сухожилия и формирмируется контрактура пальца. При неблагоприятном исходе
развивается флегмона кисти, которая может осложнить­
ся гнойным лимфаденитом, сепсисом.
Флегмона шеи — острое гнойное воспаление клет­
чатки шеи, развивается как осложнение гноеродных
инфекций миндалин, челюстно-лицевой системы. Раз­
личают мягкую и твердую флегмону. Мягкая флегмона
характеризуется отсутствием видимых очагов некроза
ткани, в твердой флегмоне возникает коагуляционный
некроз клетчатки,ткань становится очень плотной и не
подвергается лизису. Мертвая ткань может отторгать­
ся, обнажая сосудистый пучок, вследствие чего может
возникнуть кровотечение. Опасность флегмон шеи зак­
лючается еще и в том, что гнойный процесс может рас­
пространиться на клетчатку средостения (гнойный медиастинит), перикард (гнойный перикардит), плевру
(гнойный плеврит). Флегмона всегда сопровождается
выраженной интоксикацией и может осложниться сеп­
сисом.
Медиастинит — острое гнойное воспаление
клетчатки средостения. Различают передний и задний
гнойный медиастинит.
Передний медиастинит является осложнением
гнойных воспалительных процессов органов передне­
го средостения, плевры, флегмоны шеи.
Задний медиастинит чаще всего обусловлен пато­
логией пищевода: например, травматические повреж­
дения инородными телами (особенно опасны повреж­
дения рыбьей костью), распадающийся рак пищевода,
гнойно-некротический эзофагит и др.
Гнойный медиастинит— это очень тяжелая фор­
ма гнойного воспаления, сопровождается резко выра­
женной интоксикацией, что зачастую служит причиной
смерти больного.
Паранефрит — гнойное воспаление околопочечной клетчатки. Паранефрит является осложнением
гнойного нефрита, септического инфаркта почек, рас­
падающихся опухолей почек. Значение: интоксикация,
перитонит, сепсис.
Параметрит — гнойное воспаление околоматочной клетчатки. Встречается при септических абортах,
инфицированных родах, распаде злокачественных опу­
холей. Вначале возникает гнойный эндометрит, затем
параметрит. Значение: перитонит, сепсис.
Парапроктит — воспаление клетчатки, окружа­
ющей прямую кишку. Причинами его могутбыть дизен­
терийные язвы, язвенный колит, распадающиеся опу­
холи, трещины заднего прохода, геморрой. Значение:
интоксикация, возникновение параректальных свищей,
развитие перитонита.
Абсцесс
Абсцесс (гнойник) — очаговое гнойное воспале­
ние с расплавлением ткани и образованием полости, за­
полненной гноем.
Абсцессы бывают острые и хронические. Стенкой
острого абсцесса является ткань органа, в котором он
развивается. Макроскопически она неровная, шерохо­
ватая, нередко с рванными бесструктурными краями. Со
временем гнойник отграничивается валом грануляци­
онной ткани, богатой капиллярами, через стенки кото­
рых происходит усиленная эмиграция лейкоцитов. Об­
разуется как бы оболочка абсцесса. Снаружи она со­
стоит из соединительнотканных волокон, которые при­
лежат к неизмененной ткани, а внутри — из грануляци­
онной ткани и гноя, непрерывно обновляющегося, бла­
годаря постоянному поступлению лейкоцитов из гра­
нуляций. Оболочку абсцесса, продуцирующую гной,
называют пиогенной мембраной.
Абсцессы могут локализоваться во всех органах и
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
143
тканях, но наибольшее практическое значение пред­
ставляют абсцессы мозга, легких, печени.
Абсцессы мозга принято делить на:
— абсцессы мирного времени;
— абсцессы военного времени.
Абсцессы военного времени являются чаще всего
осложнением осколочных ранений, слепых травм чере­
па, реже сквозных пулевых ран. Принято различать ран­
ние абсцессы, возникающие до 3 месяцев после ране­
ния и поздние абсцессы, которые возникают спустя 3
месяца. Особенность абсцессов мозга военного време­
ни состоит в том, что они могут возникать спустя 2-3
года после ранений, а также возникать в доле головно­
го мозга, противоположной зоне ранения.
Абсцессы мирного времени. Источником возник­
новения этих абсцессов являются:
— гнойный отит (гнойное воспаление среднего
уха);
'
— гнойное воспаление придаточных пазух носа
(гнойный гайморит, фронтит, пансинусит);
— гематогенные метастатические абсцессы из
других органов, в том числе фурункула, кар­
бункула лица, пневмонии.
Локализация. Чаще всего абсцессы локализуются
в височной доле, реже — затылочной, теменной, лоб­
ной.
Наиболее частыми в практике лечебных учрежде­
ний являются абсцессы головного мозга отогенного
происхождения. Причиной их являются скарлатина,
корь, грипп и другие инфекции.
Инфекция из среднего уха может распростра­
няться:
— по продолжению;
— лимфогематогенным путем;
— периневрально.
Из среднего уха инфекция по продолжению рас­
пространяется на пирамидку височной кости и вызы­
вает гнойное воспаление (остеомиелит височной кос­
ти), затем процесс переходит на твердую мозговую обо­
лочку (гнойный пахименингит), мягкие мозговые обо­
лочки (гнойный лептоменингит), в дальнейшем, при
распространении гнойного воспаления на ткань мозга,
формируется абсцесс. При лимфогематогенном возник­
новении абсцесса он может локализоваться в любом
участке головного мозга.
Значение абсцесса мозга. Абсцесс всегда сопро­
вождается гибелью ткани и поэтому выпадает полнос­
тью функция той зоны головного мозга, в которой ло­
кализуется абсцесс. Токсины гнойного воспаления об­
ладают тропизмом к нейронам, вызывая их необрати­
мые дистрофические изменения и гибель. Увеличение
в объеме абсцесса может привести к его прорыву в же­
лудочки мозга и смерти больного. При распростране­
нии воспаления на мягкие оболочки мозга возникает
гнойный лептоменингит. При абсцессе всегда имеет
место нарушение кровообращения, сопровождающее­
ся развитием отека. Увеличение в объеме доли ведет к
дислокации мозга, смещению ствола и ущемлению его
в большом затылочном отверстии, что приводит к смер­
ти. Лечение свежих абсцессов сводится к их дрениро­
ванию (по принципу «иЫ риз 1Ы тпстзто е1 еуасио»), ста­
рые абсцессы удаляются вместе с пиогенной капсулой.
Абсцесс легких
Абсцесс легких чаще всего является осложнением
различной патологии легких,такой как пневмонии, рак
легкого,септические инфаркты, попадание инородных
тел, реже он развивается при гематогенном распрост­
ранении инфекции.
Значение абсцесса легких состоит в том, что он
сопровождается выраженной интоксикацией. При про­
грессировании абсцесса может развиться гнойный
плеврит, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, легочное
кровотечение. При хроническом течении процесса воз­
можно развитие вторичного системного амилоидоза,
истощения.
Абсцесс печени
Абсцесс печени — встречается чаще всего при за­
болеваниях желудочно-кишечного тракта, которые ос­
ложняются развитием воспалительного процесса в во­
ротной вене. Это — пилефлебитические абсцессы пе­
чени. Кроме того, инфекция в печень може1- проник­
нуть через желчные пути — холангитические абсцес­
сы. И, наконец, возможно попадание инфекции гема­
тогенным путем, при сепсисе.
Причинами пилефлебитических абсцесов печени
являются:
— амебиаз кишечника;
— бактериальная дизентерия;
— аппендицит;
— язвенная болезнь желудка и двенадцатипер­
стной кишки.
Причинами холангитических абсцессов чаще все­
го бывают:
— гнойный холецистит;
— брюшной тиф;
— гнойный панкреатит;
— распадающиеся опухоли печени, желчного
пузыря, поджелудочной железы;
— флегмона желудка.
Значение процесса состоит в выраженной инток­
сикации, которая ведет к дистрофическим изменением
жизненно важных органов, возможно также развитие
таких грозных осложнений, как субдиафрагмальный
абсцесс, гнойный перитонит, сепсис.
Эмпиема
Эмпиема — гнойное воспаление с накоплением
гноя в закрытых или плохо дренируемых предсуществующих полостях. Примерами могут служить накопление
гноя в плевральной, околосердечной, брюшной, гаймо­
ровой, фронтальной полостях, в желчом пузыре, чер­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
144
веобразном отростке, фаллопиевой трубе (пиосальпинкс).
Эмпиема перикарда — возникает либо по продол­
жению из рядом расположенных органов, либо при по­
падании инфекции гематогенным путем, либо при сеп­
тическом инфаркте сердца. Это опасное, часто смер­
тельное осложнение. При длительном течении возни­
кают спайки, откладываются соли кальция, развивает­
ся так называемое панцирное сердце.
Эмпиема плевры — возникает как осложнение
пневмонии, рака легкого, туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни, септического инфаркта легкого.
Значение состоит в выраженной интоксикации. Скоп­
ление большого количества жидкости вызывает смеще­
ние, а иногда — поворот сердца с развитием острой сер­
дечной недостаточности. Сдавление легкого сопровож­
дается развитей компрессионного ателектаза и разви­
тием легочно-сердечной'недостаточности.
Эмпиема брюшной полости, как крайнее морфо­
логическое проявление гнойного перитонита является
осложнением очень многих заболеваний. К развитию
гнойного перитонита ведут:
— прободные (перфоративные) язвы желудка и
12-типерстной кишки;
— гнойный аппендицит;
— гнойный холецистит;
— кишечная непроходимость различного генеза;
— инфаркт кишечника;
— распадающиеся опухоли желудка и кишечника;
— абсцессы (септические инфаркты) органов
брюшной полости;
— воспалительные процессы органов малого таза.
Значение. Гнойный перитонит всегда сопровож­
дается резко выраженной интоксикацией и без хирур­
гического вмешательства приводит, как правило, к смер­
ти. Но даже в случае оперативного вмешательства и
успешной антибактериальной терапии возможно раз­
витие спаечной болезни, хронической, а иногда и ост­
рой кишечной непроходимости, которая, в свою оче­
редь, требует оперативного вмешательства.
Катаральное воспаление
Катаральное воспаление (от греч. ка<:аггНео —
стекаю), или катар. Развивается на слизистых оболоч­
ках и характеризуется обильным скоплением слизис­
того экссудата на их поверхности в связи с гиперсекре­
цией слизистых желез. Экссудат может быть серозным,
слизистым, причем к нему всегда примешиваются слущенные клетки покровного эпителия.
Причины катарального воспаления различны. Ка­
таральное воспаление развивается при вирусных, бак­
териальных инфекциях, под влиянием физических и
химических агентов, оно может быть инфекционно-ал­
лергической природы, результатом аутоинтоксикации
(уремический катаральный гастрит, колит).
Катаральное воспаление может быть острым и
хроническим. Острый катар характерен для ряда инфек­
ций, например, острый катар верхних дыхательных пу­
тей при острых респираторных инфекциях. Хроничес­
кий катар может встречаться как при инфекционных
(хронический гнойный катаральный бронхит), так и
неинфекционных заболеваниях. Хроническое катараль­
ное воспаление может сопровождаться атрофией или
гипертрофией слизистой оболочки.
Значение катарального воспаления определяется
его локализацией, интенсивностью, характером тече­
ния. Наибольшее значение приобретают катары слизи­
стых оболочек дыхательных путей, нередко принимаю­
щие хронический характер и имеющие тяжелые послед­
ствия (эмфизема легких, пневмосклероз).
Смешанное воспаление
В тех случаях, когда к одному виду экссудата при­
соединяется другой, наблюдается смешанное воспале­
ние. Тогда говорят о серозно-гнойном, серозно-фибри­
нозном, гнойно-геморрагическом или фибринозно-ге­
моррагическом воспалении. Чаще всего смена вида эк­
ссудативного воспаления наблюдается при присоеди­
нении новой инфекции, изменении реактивности орга­
низма.
П РО Л И Ф ЕРА ТИ ВН О Е В О С П А Л ЕН И Е
Пролиферативное (продуктивное) воспаление
характеризуется преобладанием пролиферации клеток.
Альтеративные и экссудативные изменения отступают
на второй план.
Течение пролиферативного воспаления может
быть острым, но в большинстве случаев — хроничес­
ким. Острое пролиферативное воспаление наблюдает­
ся при ряде инфекционных (брюшной и сыпной тифы,
туляремия, бруцеллез), инфекционно-аллергических заболеваний (острый ревматизм, острый гломерулонеф­
рит), хроническое течение характерно для большинства
межуточных продуктивных процессов (пролифератив­
ный миокардит, гепатит, нефрите исходом в склероз),
большинства типов гранулематозного воспаления, про­
дуктивного воспаления с образованием полипов и ост­
роконечных кандилом.
Хроническое воспаление — сумма тканевых от­
ветов против длительно присутствующего повреждаю­
щего агента: бактериального, вирусного, химического,
иммунологического ит.д. В тканях, поврежденных хро­
ническим воспалением, обычно обнаруживаются сви­
детельства следующих патологических процессов:
А.
Иммунный ответ: к проявлениям иммунного
ответа в поврежденной ткани относится присутствие
лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.
Может быть увеличен уровень иммуноглобулинов в сы­
воротке.
Б. Фагоцитоз: иммунный фагоцитоз осуществля­
ется макрофагами, которые активируются лимфокинами,
продуцируемыми Т-клетками. Фагоцитируются антигены,
которые покрыты опсонинами (иммуноглобулины и фак­
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
145
фиброза в тканях зависит от продолжительности хро­
торы комплемента). Неиммунный фагоцитоз направлен
нического воспаления.
против чужеродных неантигенных частиц.
В.
Некроз: обычно при хроническом воспалении Специфические особенности хронического воспа­
ления, возникающего в ответ на различные патогенные
в той или иной степени есть некротические изменения
агенты, зависят от выраженности каждого из процес­
тканей, которые могут затрагивать только рассеянные
сов, описанных выше. Например, агент, который сти­
единичные клетки или могутбыть обширными.
мулирует массивный выброс цитокинов, будет вызывать
Г. Восстановление: восстановление тканей, по­
хроническое воспаление,характеризуемое накоплени­
врежденных постоянно присутствующим повреждаю­
ем многочисленных макрофагов. Оно будет отличаться
щим агентом, характеризуется формированием новых
кровеносных сосудов, фибробпастической пролифера­
от хронического воспаления против агента, вызываю­
щего ответ цитотоксических Т-лимфоцитов, которое
цией и накоплением коллагена (фиброз).
характеризуется присутствием только Т-лимфоцитов.
Хроническое воспаление может следовать вслед
Таким образом, изменения в организме и тканях при
за острым воспалительным ответом, который не приво­
хроническом воспалении зависят от агента, вызываю­
дит к уничтожению повреждающего агента или оно мо­
щего его.
жет протекать без клинически видимой острой стадии.
Хроническое воспаление обычно возникает в от­
Хроническое воспаление диагностируется благодаря
вет на повреждающий агент, который является антиген­
его морфологическим особенностям. Оно отличается от
ным, например, микроорганизм, но может также разви­
острого воспаления Ътсутствием основных признаков
ваться в ответ на «собственный антиген», образующийся
типа покраснения, припухлости, боли и увеличения тем­
из поврежденных тканей.
пературы. Активная гиперемия, экссудация жидкости и
Для развития иммунного ответа необходимо не­
эмиграция нейтрофилов при хроническом воспалении
сколько дней. Постоянное присутствие в участке по­
не выражены. Патогенез его (рис. 9.3) отличается от
вреждения антигена ведет к накоплению там активи­
острого воспаления тем, что оно длится достаточно дол­
рованных Т-лимфоцитов, плазматических клеток и мак­
го для того, чтобы возникли иммунный ответ и регене­
рофагов. Так как эти клетки всегда определяются в тка­
рация. Большинство агентов, приводящих к развитию
нях при хроническом воспалении, то клетки исполни­
хронического воспаления, вызывают прогрессивный и
тельного звена иммунного ответа также называют клет­
часто обширный некроз ткани, который сопровожда­
ками хронического воспаления.
ется замещением фиброзной тканью. Выраженность
Хотя иммунная система активируется сразу после
повреждения, необходимо несколько дней для разви­
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ АГЕНТ
тия имунного ответа, потому что несенсибилизированРазные физию- Инертные (неанИнфекционный
ные лимфоциты, которые впервые встречаются с анти­
химические
тигенные)
агент (который несе:
экзогенный антиген)
геном, должны пройти несколько циклов деления, преж­
пов-реждения и Пршой1КНММ> .
аутоиммунитет ный фагоцитоз
де чем увеличение числа лимфоцитов исполнительно­
макрофагами
го звена можно будет определить в тканях. Простое
острое воспаление обычно приводит к удалению анти­
гена до появления признаков наличия иммунного от­
вета в тканях.
Макрофаги (моноциты) привлекаются в очаг из
крови такими хемотаксическими факторами, как С5а и
ТСРв. Местная «активация» происходит под влиянием
многочисленных цитокинов, особенно у-интерферона
и И.-4. Макрофаги, в свою очередь, выделяют разнооб­
разные факторы, которые активируют развивающийся
иммунный ответ, включая цитокины (П-1, И-б и ТМР6,
компоненты
комплемента, простагландины и различные
Иммуног­
лобулины
факторы роста типа РСР (фактор роста фибробластов),
(антитела)
РОСР (тромбоцитарный фактор роста) и ТСРв (трансфор­
мирующий фактор роста). Многочисленные протеазы
Плазмоциты
Сенсибилизиро­
и гидролазы способствуют фагоцитарному и бактери­
ванные Т-клетки
цидному действию.
В-клетки
Т-клетки
Пролиферативное воспаление встречается в лю­
бом органе, любой ткани. Выделяют следующие виды
Рис. 9.3. Хроническое воспаление
Клеточный компонент является одной из частей иммунного
пролиферативного воспаления:
ответа. В большинстве случаев постоянное повреждение тка­
— межуточное (интерстициальное);
ней создается антигенным агентом, что ведет к активации
— гранулематозное;
иммунитета. Гранулемы инородных тел образуются при пря­
— воспаление с образованием полипов и остро­
мом неиммунном фагоцитозе инертных (неантигенных) ино­
конечных кондилом.
родных частиц.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
146
■ -■
торого являются В-клетки и цитотоксические Т-клетки.
В поврежденной ткани обнаруживается накопление
лимфоцитов и плазматических клеток, которые оказы­
вают цитотоксические влияния на клетку,содержащую
Межуточное (интерстициальное) пролифера­
вирусный
антиген, вызывая ее некроз. Это цитотокситивное воспаление характеризуется образованием кле­
ческое влияние оказывают или Т-киллеры или цитоток­
точного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек,
сические антитела, взаимодействующие с факторами
легких. В состав инфильтрата могут входить: сенсиби­
системы комплемента. Некро-тизированные паренхи­
лизированные лимфоциты (активированные антиге­
матозные клетки замещаются фиброзной тканью, воз­
ном), плазматические клетки, макрофаги,тканевые баникающей при пролиферации фибробластов и накоп­
зофилы, единичные нейтрофилы и эозинофилы. Эти
лении коллагена.
клетки рассеяны диффузно в ткани и не формируют
Б. Хронические аутоиммунные болезни — подоб­
гранулем. Его еще называют хроническое негранулема­
ный
тип
иммунного ответа, опосредованный цитотоктозное воспаление.
сическими антителами и Т-киллерами, возникает при
Негранулематозное хроническое воспаление
некоторых аутоиммунных заболеваниях. Антигеном
представляет собой совокупность нескольких различ­
является молекула клетки хозяина, которая восприниных типов иммунного ответа на разные антигенные
мется иммунной системой как чужеродная. Патологи­
агенты (табл. 9.3).
ческий результат подобен негранулематозному хрони­
Причинами межуточного пролиферативного вос­
ческому воспалению, возникающему при хронических
паления являются:
вирусных инфекционных болезнях, с некрозом клеток,
А.
Хронические вирусные инфекции — постоянное
фиброзом,лимфоцитарной и плазмоцитарной инфиль­
инфицирование паренхиматозных клеток вирусами
трацией ткани.
вызывает иммунный ответ, главными компонентами коВ.
Хронические химические интоксикации — по­
стоянное воздействие токсических веществ, например,
Таблица 9.3.
алкоголя, вызывает хроническое воспаление, особен­
Наиболее частые причины негранулематозного
но в поджелудочной железе и печени. Токсическое ве­
хронического воспаления
щество не является антигеном, но может приводить к
Негранулематозное хроническое воспаление, характери­
повреждению
тканей (молекул хозяина) таким образом,
зующееся лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильт­
что
они
становятся
антигенными и вызывают иммунный
рацией ткани с некрозом и последующим фиброзом
ответ. Однако в этих случаях проявления токсического
Хронические вирусные инфекции (цитотоксические В- и
Т-клеточные ответы)
некроза клеток и восстановления путем фиброза доми­
Хронический вирусный гепатит
нируют над проявлениями иммунного ответа и лимфо­
Хронические вирусные инфекции центральной не­
цитарная и плазмоцитарная инфильтрация не сильно
рвной системы
выражены.
Аутоиммунные заболевания (цитотоксические В- и Т-кле­
точные ответы)
Г. Хронические невирусные инфекции — специфи­
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
ческий тип негранулематозного хронического воспале­
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
ния иногда наблюдается при инфицировании некото­
Ревматоидный артрит
рыми микроорганизмами (табл. 9.4), которые 1) выжи­
Хронический язвенный колит
вают и размножаются в цитоплазме макрофагов после
Хронические токсические заболевания (некроз клеток в
результате действия токсина, преобразующего нормаль­
фагоцитоза и 2) вызывают очень слабый Т-клеточный
ные клеточные молекулы в антигены)
ответ. Главным механизмом защиты является фагоци­
Хронический алкогольный панкреатит
тоз макрофагами. Этоттип инфекции характеризуется
Хронические алкогольные заболевания печени
накоплением в ткани большого количества пенистых
макрофагов, расположены диффузно без формирова­
Негранулематозное хроническое воспаление, характе­
ризующееся диффузным скоплением макрофагов с
ния гранулем. Также в ткани могут определятся неболь­
накоплением многочисленных внутрицитоплазматичесшие количества плазматических клеток и лимфоцитов.
ких микроорганизмов; недостаточность Т-клеточногоимБактерицидная способность макрофагов снижена измунитета:
за
недостаточного Т-клеточного ответа, вследствие чего
Лепроматозная форма лепры
Инфекция, вызванная МусоЬасТепит атт-ЫгасеШаге у
микроорганизмы размножаются в клетке. Обычно в
больных СПИДом
цитоплазме определяются большие количества микро­
Риносклерома (К1еЬ$М1а гМпо$с1егота1к)
организмов. Накопление в поврежденной ткани инфи­
Лейшманиоз
цированных макрофагов вызывает ее узелковое уплот­
нение, что является типичной клинической характери­
Негранулематозное хроническое воспаление, характе­
ризующееся присутствием многочисленных эоэинофистикой для этого типа хронического воспаления.
лов в ассоциации с другими клетками воспаления
Лепра — наглядный пример того, как иммунный
Метазоальные паразитарные инфекции
ответ влияет на тип хронического воспаления. У паци­
Повторяющийся тип I гиперчувствительности, например,
ентов с высоким уровнем Т-клеточного иммунитета про­
бронхиальная астма, аллергические носовые полипы, ато­
тив возбудителя лепры возникают эпителиоидные грапический дерматит
Межуточное (интерстициальное)
пролиферативное воспаление
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
■ ■'
Таблица 9.4.
Основные причины формирования
эпителиоидноклеточных гранулем
Болезнь
Иммунный ответ
Туберкулез
Антиген
МусоЬасТепит {иЬегси1о:к
Казеозный
некроз
++
Лепра (туберку­ МусоЪаскепит 1ергае
лоидный тип)
—
Гистоплазмоз
НЫор1азта сарси1а(ит
++
Коккцидиоидомикоз
Соса&оШезттИи
++
Ку-лихорадка
СоюеИа ЬигпеШ (риккетсиозный микроорганизм)
—1
Бруцеллез
Бруцеллы
—
Сифилис
Тгеропета раШВит
-н-1
Саркоидоз2
Неизвестный
—
Болезнь Крона2
Неизвестный
—
Бериллиоз3
Бериллий (?+белок)
—
Неиммуный ответ
Инородные тела
(например непра­
вильное внутри­
венное введение
лекарств)
—
'Формирование гранулем при сифилисе происходит на
поздних этапах заболевания. Некроз в сифилитической гра­
нулеме напоминает казеозный по патогенезу и микроскопи­
чески, но отличается макроскопически, имея менее плотную
консистенцию. Он называется гуммозным некрозом, а сифи­
литическая гранулема — гуммой.
'Предполагается, что причиной является еще неизве­
стный антиген. 'Контактная гиперчувствительность к берил­
лию.
нулемы и размножение микроорганизмов эффективно
подавляется (туберкулоидный тип лепры). У пациентов
с низким уровнем Т-клеточного иммунитета микроор­
ганизмы беспрепятственно размножаются в макрофа­
гах, которые накапливаются диффузно в ткани, что ве­
дет к прогрессированию болезни (лепроматозный тип
лепры).
Д. Аллергическое воспаление и паразитарные
инфекции — эозинофилы довольно часто участвуют в
острых реакциях гиперчувствительности и накаплива­
ются в больших количествах в тканях при хронических
или повторных аллергических реакциях. Предполага­
ется, что эозинофилы участвуют в защите против ин­
фекций, вызванных различными паразитами. Эозино­
филы привлекаются хемотаксинами С5а-комплемента и
факторами, которые выбрасываются тканевыми базофилами и, в свою очередь, высвобождающими разно­
образные ферменты и белки. Эозинофилы имеют Рсрецепторы с высоким аффинитетом (сродством) к 1дА
и рецепторы с низким аффинитетом к 1дЕ.
Эозинофилы развиваются из предшественников в
костном мозге вместе с тканевыми базофилами и базо-
■ ■
147
филами крови и, как предполагается, играют роль в ак­
тивации выброса и разрушения гистамина. Тканевые
базофилы и базофилы крови имеют высокоаффинные
Рс-рецепторы к 1дЕ.
Гранулематозное хроническое воспаление
Хроническое гранулематозное воспаление харак­
теризуется формированием эпителиоидноклеточных
гранулем. Гранулема — это скопление макрофагов. Раз­
личают два типа гранулем:
— эпителиоидно-клеточная гранулема, которая
возникает в результате иммунного ответа, а
макрофаги активируются лимфокинами спе­
цифических Т-клеток;
— гранулема инородных тел, в которой осуще­
ствляется неиммунный фагоцитоз чужеродно­
го неантигенного материала макрофагами.
Эпителиоидно-клеточная гранулема — это сово­
купность активированных макрофагов.
Эпителиоидные клетки (активированные макро­
фаги) при микроскопическом исследовании выглядят
как большие клетки с избыточной бледной, пенистой
цитоплазмой; они названы эпителиоидными из-за от­
даленного сходства с эпителиальными клетками. Эпи­
телиоидные клетки обладают повышенной способнос­
тью к секреции лизоцима и разнообразных ферментов,
но имеют пониженный фагоцитарный потенциал. Скоп­
ление макрофагов вызывается лимфокинами, которые
производятся активированными Т-клетками. Гранулемы
обычно окружены лимфоцитами, плазматическими
клетками, фибробластами и коллагеном. Типичная осо­
бенность эпителиоидных клеточных гранулем — фор­
мирование гигантских клеток типа Ланхганса, которые
образуются при слиянии макрофагов и характеризуют­
ся наличием 10-50 ядер по периферии клетки.
Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется,
если имеется два условия:
1) когда макрофаги успешно фагоцитируют по­
вреждающий агент, но он остается живым внутри них.
Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает
увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция);
2) при выраженном клеточном иммунном ответе.
Лимфокины, производимые активированными Т-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются
причиной агрегации их в зоне повреждениия и обра­
зования гранулем.
Эпителиоидные гранулемы возникают при различ­
ных заболеваниях (табл 9.4).
Различают инфекционные и неинфекционные гра­
нулемы. Кроме того, различают специфические и неспе­
цифические гранулемы.
Специфические гранулемы — это разновидность
гранулематозного воспаления при котором по его мор­
фологии можно определить характер возбудителя, выз­
вавшего это воспаление. К специфическим гранулемам
относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и
склероме.
Неинфекционные гранулемы встречаются при
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
148
....1
-■
пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и
др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы),
вокруг инородных тел.
К гранулемам неустановленной природы относят
гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.
Первоначально микроскопические, гранулемы
увеличиваются, сливаются друг с другом, могут при­
обретать вид опухолеподобных узлов. В зоне грануле­
мы нередко развивается некроз, который впоследствии
замещается рубцовой тканью.
В большом количестве инфекционных гранулем
(например, при специфических инфекционных заболе­
ваниях) в центре развивается казеозный некроз. Мак­
роскопически казеозные массы кажутся желтовато-бе­
лыми и похожи на творог; микроскопически центр гра­
нулемы выглядит гранулярным, розовым и аморфным.
Подобная форма некроза, названного гуммозным не­
крозом, происходит при сифилисе, он макроскопичес­
ки сходен с каучуком (отсюда термин «гуммозный»). В
неинфекционных эпителиоидных гранулемах казеоз не
наблюдается.
Когда чужеродный материал настолько большой,
что не может быть фагоцитирован одним макрофагом,
инертный и неантигенный (не вызывает никакого им­
мунного ответа), проникает в ткань и там сохраняется,
образуются гранулемы инородных тел. Неантигенный
материал, например, шовный материал, частицы таль­
ка, удаляется макрофагами путем неиммунного фагоци­
тоза. Макрофаги скапливаются вокруг фагоцитируемых
частиц и образуют гранулемы. Они часто содержат ги­
гантские клетки инородных тел, которые характеризу­
ются наличием многочисленных ядер, рассеянных по
всей клетке, а не по периферии, как в гигантских клет­
ках типа Ланхганса. Чужеродный материал обычно об­
наруживается в центре гранулемы, особенно при иссле­
довании в поляризованном свете,т.к. он обладает пре­
ломляющей способностью.
Гранулема инородных тел имеет небольшое кли­
ническое значение и указывает только на наличие пло­
хо фагоцитируемого чужеродного материала в ткани;
например, гранулемы вокруг частиц талька и хлопко­
вых волокон в альвеолярной перегородке и порталь­
ных областях печени — признаки неправильного при­
готовления лекарств для внутривенного введения (тальк
попадает при плохой очистке лекарств, а хлопок попа­
дает из материала, используемого для фильтрования
лекарств). Некроз тканей не происходит.
Д ЕФ И Ц И ТЫ В О СП А Л И ТЕЛ ЬН О ГО О ТВЕТА
Неспецифический воспалительный и иммунный
ответ в защите против инфекций действуютсинергично. Дефициты (недостаточность) в любом из этих про­
цессов часто приводят к повышенной восприимчивос­
ти к действию патогенных микроорганизмов. Клиничес­
ки это проявляется в виде рецидивирующих трудноиз­
лечимых инфекционных болезней или в виде «оппор­
тунистических» инфекций (к оппортунистическим от­
носят инфекции, которые вызываются микроорганиз­
мами, не являющимися из-за низкой вирулентности па­
тогенными для человека с нормальной реактивностью).
Недостаточность воспалительного ответа может
быть обусловлена как морфо-функциональным состоя­
нием сосудов,так и нарушением функции нейтрофилов.
Дефицит воспалительного ответа, связанный с
нарушением сосудистой реакции может наблюдаться
при сахарном диабете, при котором происходит утол­
щение базальной мембраны артериол, изменение их
проницаемости, играющей важную роль в развитии вос­
паления. Выраженное сужение артериальных сосудов
ограничивает количество крови, притекающей к по­
врежденной области при остром воспалении, что спо­
собствует уменьшению резистентности к инфекциям и
наиболее часто наблюдается у пожилых больных стра­
дающих атеросклерозом.
Дефицит воспалительного ответа, обусловленный
нарушением функции нейтрофилов, можетбыть связан
с количественными и качественными их изменениями.
Количественные нарушения. Нейтропения
(уменьшение числа нейтрофилов) любой этиологии
приводит к нарушению клеточного ответа при остром
воспалении. При выраженном снижении количества
нейтрофилов в крови (<1,0х109/л) значительно увели­
чивается риск развития инфекций. Наиболее частая
причина нейтропении в клинической практике — ле­
чение цитотоксическими препаратами и радиотерапия ,
при лечении злокачественных опухолей.
Качественные нарушения. Нарушение функции
нейтрофилов может проявляться в виде снижения их
подвижности. Патология, обусловленная нарушением
подвижности нейтрофилов, редка и включают в себя:
— синдром «ленивых» лейкоцитов, при котором
нарушена эмиграция нейтрофилов;
— синдром Шедиак-Хигачи, который характери­
зуется нарушениями подвижности и деграну­
ляции нейтрофилов. Заболевание наслед­
ственное, передается аутосомно-рецессивно.
Этотсиндром включает частичный альбинизм,
поскольку при нем также нарушается струк­
тура меланосом.
Нарушение дегрануляции нейтрофилов происхо­
дит и при использовании антималярийных лекарств и
кортикостероидов.
Подвижность нейтрофилов может также нару­
шаться при:
— недостатке С011/С018 адгезивных клеточных
комплексов;
— дефиците компонентов комплемента;
— наличии в крови антинейтрофильных антител
(например, при ревматоидном артрите).
Нарушения фагоцитоза могут возникать при де­
фиците опсонинов, что обусловлено гипогаммаглобулинемией и фактора СЗ комплемента.
Хроническая гранулематозная болезнь детей —
наследственное заболевание, передаваемое аутосомно-
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
149
рецессивно и связанное с Х-хромосомой, характеризу­
ется уменьшенной способностью нейтрофилов синте­
зировать перекись водорода. Болезнь проявляется в
первые несколько лет жизни, чаще улиц мужского пола,
и характеризуется рецидивирующими инфекционными
болезнями кожи, легких, костей и лимфатических уз­
лов. Больные восприимчивы к болезням, которые вы­
зываются микроорганизмами типа 5{арНу1ососа и
Зепайа. Эти микробы синтезируют каталазу,уничтожа­
ющую те небольшие количества перекиси водорода,
которые синтезируются в нейтрофилах и необходимы
для разрушения фагоцитированных микроорганизмов.
Диагноз ставится при:
— отсутствии окрашивания нейтрофилов нитросиним тетразолием 1П \л!го;
— уменьшении скорости разрушения бактерий
в тестирующих системах;
— наличии гранулем при гистологическом ис­
следовании. Эти гранулемы формируются как
вторая линия защиты против микроорганиз­
мов, которые в норме разрушаются при ост­
ром воспалении.
Дефицит миелопероксидазы: миелопероксидаза
взаимодействуете пероксидазой водорода и галоидны­
ми соединениями, которые вызывают гибель микроор­
ганизмов. Дефицит миелопероксидазы — редкая при­
чина существенного нарушения функции нейтрофилов.
Гранулоцитарная лейкемия: при гранулоцитарных
лейкемиях происходитувеличение количества нейтро­
филов и/или моноцитов, но функция их нарушена. Ко­
личество нормально функционирующих, неопухолевых
нейтрофилов обычно очень уменьшено при гранулоцитарной лейкемии.
собительный характер, она направлена на уничтожение
агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление
поврежденной ткани и в этом его, несомненно, поло­
жительное значение. Сточки зрения клинической, вос­
паление — это болезнь. Воспаление, как местная реак­
ция организма,характеризуется нетолько местными, но
и общими проявлениями: лихорадкой, лейкоцитозом,
изменениями состава белков крови, увеличением СОЭ,
явлениями интоксикации, которая нарастает по мере
увеличения площади повреждения и выраженности
альтерации вследствие резорбции токсичных продук­
тов и может привести к смерти.
Хроническое воспаление часто связано с некро­
зом ткани и может приводить к серьезным клиничес­
ким нарушениям, например, печеночной недостаточ­
ности при хроническом активном гепатите. Хроничес­
кое воспаление лежит в основе большого количества
хронических болезней, которые характеризуются или
недостаточным восстановлением тканей, или длитель­
ным периодом восстановления (месяцы или годы). В
определенных ситуациях фиброзные изменения не­
посредственно вызывают болезнь, например, фиброз
перикардиальной сумки при хроническом перикарди­
те может вызывать ограничение наполнения камер
сердца, что становится причиной сердечной недоста­
точности; фиброз легких может стать причиной дыха­
тельной недостаточности.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Воспаление» просьба ответить на поставленные
вопросы в приведенных ниже тестовых заданиях.
Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно
найти в конце книги
Исход воспаления
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №174
Острое воспаление направлено на нейтрализацию
или инактивацию агента, причиняющего повреждение.
Имеются несколько возможных исходов:
— разрешение: при неосложненном остром вос­
палении ткань возвращается к нормальной
жизнедеятельности путем разжижения и уда­
ления экссудата и клеточного детрита макро­
фагами и лимфатической системой.
— если при остром воспалении резко выражен
некроз ткани, то восстановление ее происхо­
дит путем регенерации или замещения соеди­
нительной тканью с формированием рубца.
— когда повреждающий агент не нейтрализует­
ся при остром воспалительном ответе, разви­
вается иммунный ответ, который приводит к
развитию хронического воспаления.
— если в результате хронического воспаления
достигается удаление или нейтрализация по­
вреждающего агента, ткань также регенери­
рует, обычно путем фиброза.
Значение воспаления двойственное. Сточки зре­
ния биологической, эта реакция имеет защитно-приспо­
Выберите один правильный ответ. У мальчика 5 лет,
через несколько минут после укуса пчелы в области правой
кисти появилась резкая боль, припухлость, покраснение ло­
кально повысилась температура. Какой морфологический
субстрат лежит в основе этих изменений:
1. альтерация (дистрофия и некроз);
2. пролиферативное воспаление;
3. транссудация;
4 . геморрагическое воспаление;
5. серозное воспаление
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №175
Выберите один правильный ответ. У женщины 23 лет,
после неосторожного обращения с утюгом на левом указа­
тельном пальце появилась резкая боль, покраснение, при­
пухлость. Через несколько минут в этом участке возник пу­
зырь, заполненный прозрачной, соломенно-желтого цвета
жидкостью. Эти изменения являются проявлением:
1. травматического отека (транссудация);
2. альтеративного воспаления;
3. экссудативного воспаления;
4. пролиферативного воспаления;
5. баллонной дистрофии.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
150
■
:-= =
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №176
Выберите один правильный ответ. Мужчина 29 лет по­
ступил в клинику с признаками печеночной недостаточнос­
ти. Клинический диагноз: болезнь Боткина, острая цикли­
ческая форма. При микроскопическом изучении биоптата
печени отмечены резкие дистрофические изменения в боль­
шинстве гепатоцитов, неравномерное кровенаполнение со­
судов, пролиферация и некроз отдельных звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Эти изменения свидетельствовали о
наличии в печени:
1. альтеративного воспаления;
2. экссудативного воспаления;
3. пролиферативного воспаления;
4 . гиперплазии;
5. регенерации.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №177
Выберите один правильный ответ. Мальчик 1 год и 2
месяца умер от легочно-сердечной недостаточности на тре­
тьи сутки от начала заболевания. Клинический диагноз: по­
лиомиелит. Макроскопически оболочки и вещество спинно­
го мозга полнокровны. В области передних рогов спинного
мозга отмечена стертость рисунка. Микроскопически боль­
шинство нейронов лизированы. В сохранившихся нейронах
— растворениетигроидных глыбок и пикноз ядер. На отдель­
ных участках мелкие скопления нейтрофильных лейкоцитов
и очаговая пролиферация микро-, олигодендро- и астроцитарной глии. Эти изменения свидетельствовали о наличии в
ткани спинного мозга:
1. альтеративного воспаления;
2. экссудативного воспаления;
3. пролиферативного воспаления;
4 . гиперплазии;
5. регенерации.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №178
Выберите один правильный ответ. Мужчина 23 лет,
находился в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом:
острый гастрит. При эндоскопическом исследовании выяв­
лено наличие по малой кривизне желудка множества изъяз­
влений диаметром до 1 см. При исследовании гастробиоптата отмечен поверхностный дефект слизистой покрытый тем­
но-серыми некротическими массами, в глубине этого дефек­
та полнокровие и отек тканей, скопление мелких клеток с
крупным гиперхромным ядром. Эти изменения свидетель­
ствовали о наличии в ткани желудка:
1. альтеративного воспаления;
2. экссудативного воспаления;
3. пролиферативного воспаления;
4 . гиперплазии;
5. регенерации.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №179
Выберите один правильный ответ. В период эпиде­
мии гриппа, мужчина 66 лет умер скоропостижно от острой
легочно-сердечной недостаточности. На аутопсии: легкие
неравномерного кровенаполнения, содержат плотные уча­
стки, чередующиеся с участками эмфиземы. Микроскопи­
чески большинство сосудов микрогемоциркуляторного рус­
ла эктазированы, в просвете их эритроциты и нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты, расположенные при­
стеночно («краевое стояние лейкоцитов»), В просвете аль­
веол обилие розоватого цвета жидкости. Отмечена также
десквамация альвеолярного эпителия и слабо выраженная
инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоцита­
ми. Эти изменения свидетельствовали о наличии в легком
очагов:
1. альтеративного воспаления;
2. катарального воспаления;
3. геморрагического воспаления;
4. серозного воспаления;
5. гнойного воспаления.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №180
Выберите один правильный ответ. Мужчина 49 лет,
находился в ЛОР-отделении по поводу гнойного, рецидиви­
рующего отита. Умер от отека мозга с вклинением миндали­
ков мозжечка в большое затылочное отверстие. На аутоп­
сии в височной доле левого полушария определяется учас­
ток округлой формы, бесструктурный, представляющий со­
бой полость с неровными, шероховатыми краями, заполнен­
ную мутной сливкообразной желтовато-зеленоватой жидко­
стью. Стенки полости представлены тканью мозга. Описан­
ные морфологические изменения свидетельствуют о нали­
чии в ткани мозга:
1. колликвационного некроза (серого размягчения
мозга);
2. флегмоны;
3. эмпиемы;
4. острого абсцесса;
5. хронического абсцесса.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №181
Выберите один правильный ответ. Хирург, во время
операции у мальчика 14 лет по поводу острого флегмоноз­
ного аппендицита, обратил внимание на то, что листки брю­
шины на всем протяжении диффузно утолщены, полнокров­
ные, тусклые, шероховатые. В брюшной полости обнаруже­
но около 600 мл мутной, густой, желтовато-зеленоватого цве­
та жидкости с неприятным запахом, микроскопически состо­
ящей преимущественно из ПМЯЛ, единичных эритроцитов.
Такие морфологические изменения соответствуют:
1. флегмоне;
2. абсцессу;
3. эмпиеме;
4. катарально-гнойному воспалению;
5. гнойно-геморрагическому воспалению.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №182
Выберите один правильный ответ. Хирург удалил по­
лостное образование печени. Макроскопически стенка по­
лости образована плотной волокнистой соединительной тка­
нью, а содержимое представлено мутной, густой, желтоватозеленоватого цвета жидкости с неприятным запахом, мик­
роскопически состоящей преимущественно из ПМЯЛ. Такие
морфологические изменения соответствуют:
1. флегмоне;
2. острому абсцессу;
3. хроническому абсцессу;
4. холодному абсцессу («натечнику») туберкулезной
природы;
5. эмпиеме.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №183
Выберите один правильный ответ. Мальчик 4 лет, за­
болел дифтерией. На третьи сутки умер от асфиксии вслед­
Глава 9. ВОСПАЛЕНИЕ
ствие истинного крупа. На аутопсии слизистая гортани, тра­
хеи и бронхов утолщена, набухшая, тусклая покрыта легко
отделяющимися сероватыми пленками. Морфологические
изменения свидетельствуют о наличии в гортани:
1.
2.
3.
4.
5.
серозного воспаления;
дифтероидного воспаления;
дифтеритического воспаления
катарального воспаления;
крупозного воспаления.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №184
Выберите один правильный ответ. У мужчины 43 лет,
хирург диагностировал карбункул носогубной складки. Наи­
более опасным осложнением этого патологического процес­
са может быть:
1. гнойный лимфаденит;
2. гнойный фарингит;
3. гнойный менингит;
4. гнойный стоматит;
5. гнойный хейлит.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №185
Выберите один правильный ответ. При микроскопичес­
ком исследовании биопсийного материала патологоанатом
обнаружил в ткани почки гранулемы, состоящие преимуще­
ственно из Т-лимфоцитов и эпителиоидных клеток, среди
которых имелись единичные гигантские многоядерные клет­
ки типа Пирогова-Лангханса. В центре гранулемы был не­
большой очаг казеозного некроза. Описанные морфологи­
ческие изменения свидетельствовали о наличии в почках:
1. коагуляционного некроза;
2. колликвационного некроза;
3 . альтеративного воспаления;
4. экссудативного воспаления;
5. пролиферативного воспаления.
151
5.
артериальное полнокровие.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 188
Выберите один правильный ответ. Мужчина 35 лет умер
от сибиреязвенного сепсиса. На аутопсии мягкие мозговые
оболочки на своде и основании мозга отечны, пропитаны
кровью, темно-красного цвета, по виду напоминают «шапочку
кардинала». При микроскопическом исследовании отмече­
на альтерация стенок мелких сосудов оболочек и ткани моз­
га, мелкие лимфоцитарные инфильтраты. Описанные изме­
нения соответствуют картине:
1. субарахноидального кровоизлияния;
2. венозного полнокровия мозга;
3. набухания мозга;
4. кровоизлияния в мозг;
5 . геморрагического воспаления.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №189
Выберите один правильный ответ. Мужчина 42 лет стра­
дает декомпенсированным пороком митрального клапана рев­
матической этиологии. Перед операцией по кардиохирург
обнаружил в полости перикарда около 55 мл соломенно-жел­
той, опалесцирующей жидкости. Листки перикарда полнок­
ровны, тускловаты. При микроскопическом исследовании интраоперационной биопсии выявлена умеренная лимфоидная
инфильтрация с примесью единичных нейтрофильных поли­
морфноядерных лейкоцитов, эритроцитов. Выражен полнок­
ровие и отек эпикарда. К какому виду экссудативного воспа­
ления относятся перечисленные изменения:
1. катаральное;
2. серозное;
3. геморрагическое;
4. фибринозное;
5. гнойное.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 190
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №186
Выберите один правильный ответ. Больной обратился
к врачу с жалобами на локальную болезненность в области
затылка, повышение температуры тела в этом участке. Визу­
ально определяется конусовидной формы, возвышающийся
над поверхностью кожи инфильтрат багрово-синюшного цве­
та с желтовато-зеленоватой верхушкой. Врач диагностиро­
вал:
1. флегмону;
2. абсцесс;
3. фурункул;
4 . карбункул;
5. эмпиему.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №187
Выберите один правильный ответ. Женщина 48 лет,
болела хроническим гломерулонефритом Умерла при явле­
ниях хронической почечной недостаточности. При аутопсии
отмечен уринозный запах. На поверхности эпикарда и пери­
карда имеются серовато-беловатые ворсинчатые наложения,
по снятии которых хорошо видны резко расширенные и пе­
реполненные кровью сосуды. Какой процесс имел место в
перикарде:
1. организация;
2. пролиферативное воспаление;
3. геморрагическое воспаление;
4. фибринозное воспаление;
Выберите один правильный ответ. Девочка 3 лет забо­
лела остро. Диагностирован брюшной тиф. Смерть наступи­
ла на б сутки. Макроскопически групповые фолликулы на
протяжении 1,5 м терминального отдела подвздошной киш­
ки увеличены, полнокровные, отечные выступают над повер­
хностью слизистой оболочки. На их поверхности видны бо­
розды и извилины, напоминающие поверхность мозга. На
разрезе они серо-красные, сочные. При гистологическом
исследовании отмечены полнокровие, отек. В лимфоидном
аппарате обнаруживаются тифозные узелки, состоящие в
основном из крупных мононуклеарных клеток. В этих круп­
ных клетках со светлой цитоплазмой при специальном окра­
шивании выявляются брюшнотифозные палочки. Описанные
изменения свидетельствуют о наличии в лимфоидном аппа­
рате тонкой кишки:
1. гипертрофии;
2. гиперплазии;
3. катарального воспаления;
4. острого пролиферативного воспаления;
5. хронического пролиферативного воспаления.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №191
Выберите один правильный ответ. Девушку 16 лет, ста­
ли беспокоить зуд, жжение в области каемки нижней губы,
затем появилось множество мелких пузырьков, содержащих
слегка мутноватую, соломенно-желтого цвета, опалесцирующую жидкость. Микроскопически выявлены лимфоциты,
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
152
— -----
:■'=....
=
единичные нейтрофилы, спущенные увеличенные в объеме
клетки эпителиальные клетки. Врач высказал предположе­
ние, что причиной описанных изменений является Негре:
1аЫа11'$ и, что основу этого явления составляет:
1. травматический отек (транссудация);
2. альтеративное воспаление;
3. экссудативного воспаления;
4. пролиферативное воспаление;
5. баллонная дистрофия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №192
Выберите один правильный ответ. В эксперименте на
мышах были выявлены признаки неправильного приготов­
ления лекарств для внутривенного введения, поскольку в
печени по ходу портальных трактов обнаруживались грану­
лемы состояние из гигантских клеток инородных тел (гиган­
тская клетка с многочисленными ядрами, рассеянными по
всей клетке). При поляризационно-микроскопическом ис­
следовании обнаружены Частицы талька благодаря яркому
двойному лучепреломлению (тальк попадает при плохой очи­
стке лекарств). Некроза тканей не было. Эта воспалитель­
ная гранулема, относится к
1. эпителиоидно-клеточным;
2.специфическим;
3. межуточному пролиферативному воспалению;
4. неинфекционнымс
5. инфекционным;
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №193
Выберите один правильный ответ. У мужчины 53 лет,
страдающего хроническим пилефлебитическим абсцессом
печени (после перенесенного шигеллеза) на протяжении 15
лет появились признаки почечной недостаточности. Какое,
из перечисленных ниже осложнений в почках, связанное с
хроническим абсцессом, могло послужить этому причиной:
1. постстрептококковый гломерулонефрит;
2. очаговый негнойный межуточный нефрит;
3. мезангиопролиферативный гломерулонефрит;
4. амилоидоз почек;
5. подагрическая почка.
Глава 10. ИММУНИТЕТ
153
Глава 10. ИММУНИТЕТ
Актуальность темы
Иммунитет — это комплекс реакций, направлен­
ных на защиту организма от инфекционных агентов и
веществ, отличающихся от него биологическими (анти­
генными) свойствами.
Иммунный ответ состоит из сложного ряда кле­
точных взаимодействий, активируемых попаданием в
организм чужеродного антигенного материала. После
обработки макрофагами, антиген представляется лим­
фоцитам, которые являются главными клетками испол­
нительного звена иммунной системы (рис. 10.1). Акти­
вация лимфоцита антигеном приводит к пролиферации
и трансформации лимфоцитов. Существует два главных
типа иммунного ответа:
1) клеточный иммунитет — это функция Т-лимфоцитов; при клеточном иммунитете происходит обра­
зование эффекторных клеток — Т-киллеров, способ­
ных уничтожать клетки, имеющие антигенную структу­
ру путем прямой цитотоксичности и путем синтеза оп­
ределенных веществ, названных лимфокинами, которые
участвуют в процессах взаимодействия клеток (макро­
фагов, Т-клеток, В-клеток) при иммунном ответе. Кро­
ме того, два подтипа Т-клеток участвуют в регуляции
иммунного ответа: Т-хелперы усиливают иммунный от­
вет; Т-супрессоры оказывают противоположное влия­
ние.
2) гуморальный иммунитет — это функция Вклеток и характеризуется преобразованием В-клеток в
плазматические клетки, секретирующие иммуноглобу­
лины (антитела), которые имеют специфическую актив­
ность против внедрившегося антигена.
Мотивационная характеристика темы. Знание
причин, механизма развития повреждений иммунной
защиты организма необходимы врачу для своевремен­
ной диагностики и назначения этиопатогенетической
терапии, разработки и принятия эффективных мер про­
филактики и предотвращения иммунной агрессии, обес­
печения качественного иммунологического надзора и
обеспечения биологической стабильности.
Главная цель обучения - уметь определять по мак­
ро- и микроскопической картине признаки поврежде­
ния органов иммунной защиты, объяснить причины и
механизм их развития, оценить вероятный исход и оп­
ределить значение развивающихся осложнений для
организма.
Для чего необходимо уметь:
— определить общие (неспецифические) мор­
фологические проявления несостоятельнос­
ти иммунитета (иммунодефицита), объяснить
причины, механизм развития, исход и оценить
их значение;
— определить местные макро- и микроскопичес­
кие проявления несостоятельности иммуни­
тета (иммунодефицита), объяснить механизм
развития, исход и оценить их значение.
ХА РАКТЕРИ СТИ КИ ИММУННОГО О ТВ ЕТА
Иммунный ответ характеризуется:
1) специфичностью (реактивность направлена
только на определенный агент, который называется
антигеном);
2) потенцированием (способностью производить
усиленный ответ при постоянном поступлении в орга­
низм одного и того же антигена);
3) иммунологической памятью (способностью
распознавать и производить усиленный ответ против
того же самого антигена при повторном его попадании
в организм, даже если первое и последующие попада­
ния происходят через большие промежутки времени).
Эти особенности отличают иммунный ответ от дру­
гих неспецифических ответов хозяина (острого воспа­
ления и неиммунного фагоцитоза).
Толерантность к собственным антигенам. Кон­
цепция «своего» и «чужого» является центральной в им­
мунологической реактивности (рис. 10.2). Большое
количество молекул в организме являются антигенами,
то есть, они вызывают иммунный ответ при введении в
другой организм, но не распознаются как антигены хо­
зяином. Неспособность отвечать на собственные анти­
гены названа естественной толерантностью. Этот фе­
номен предотвращает разрушение собственных тканей
иммунной системой хозяина. Толерантность к собствен­
ным антигенам развивается в эмбриональном периоде
и также представляет собой проявление специфичнос­
ти и памяти иммунного ответа.
Механизмы естественной толерантности полнос­
тью не раскрыты, имеется две основных теории, объяс­
няющие данный феномен:
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
154
Антиген
((Обработка» антигена в
макрофагах
П рямое распозна­
ван и е ан ти ген о в
лимфоцитами
Антиген-«презентирующие>»
клетки (макрофаги)
«Презентация» антигена, соединен­
ного с молекулами М НС I и II класса
на поверхности макрофага
Распознавание анти­
генов лимфоцитами
Пролиферация В-клеток
—
+
—
Пролиферация Т-клеток
+
Рис. 10.1. Общая схема иммунного ответа
Лимфоциты (и Т, и В), несущие специфические анти­
генные рецепторы, начинают пролиферацию (фаза нараста­
ния иммунного ответа) после встречи с антигеном. В меха­
низм распознавания антигенов вовлечены антиген-презентирующие клетки (различные типы макрофагов). При раз­
множении образуются клоны эффекторных клеток. Из В-кле­
ток образуются плазматические клетки, секретирующие им­
муноглобулины (антитела), из Т-клеток — цитотоксические
клетки.
©
"ТСлон эффекторных В-клеток
У
V
Ч
Гуморальный иммунитет
Клон эффекторных Т-клетог
Пряма цито'гокеично+сть
Клеточный иммунитет
Собственный
антиген
Первая встреча с антигеном в
эмбриональном периоде
Первая ветрена с антигеном в
постнатапьнсм периоде
Естественная
толерантность
Повторная встреча с антигеном в
поотнягальнсм периоде
Специфическая
реактивность
Специфическая
а реактивность
■I
Иммунитет
(защита)
Гиперчувствительность
(повреждение)
приводит к
элиминации
антигена
неадекватный ответ, при­
водящий к повреждению
Рис. 10.2. Ответ организма на различные антигены
С точки зрения определенного организма антигены
могут быть собственными и внешними. Развивающаяся им­
мунная система плода обычно контактирует только с соб­
ственными антигенами, к которым возникает толерантность.
При встрече с внешним антигеном в постнатальном периоде
возникает иммунный ответ, направленный на элиминацию
антигена.
тканей
A. Клональное стирание: согласно этой теории
толерантность возникает путем элиминации в эмбрио­
не тех клонов лимфоцитов, которые способны распоз­
навать собственные антигены, поэтому в постнатальном
периоде в организме нет клеток, способных отвечать
на собственные антигены.
B. Образование клеток-супрессоров: эта теория
предполагает, что естественная толерантность возни­
кает в результате образования определенных клетоксупрессоров (лимфоцитов), которые ингибируют им­
мунный ответ на собственные антигены.
Специфичность
Специфичность иммунного ответа зависит отспособности иммунной системы произвести почти неогра­
ниченное число антител и в такой же степени разно­
образный ассортимент Т-лимфоцитов, несущих специ­
фические рецепторы к антигенам на своей поверхно­
сти. Антиген вызывает ответ специфических В- или Тлимфоцитов, которые являются запрограммированны­
ми на реакцию против данного антигена (то есть, лим­
фоцит несет рецепторы, специфичные для данного
антигена). Функцию рецептора выполняет иммуногло­
булин на В-клетке и иммуноглобулиноподобная моле­
кула на Т-клетках. При встрече с антигеном опреде­
ленный лимфоцит (В или Т) выборочно размножает­
ся, формируя клон сенсибилизированных клеток ис­
полнительного звена, которые обеспечивают высоко
специфичный ответ против этого антигена: из В-клеток образуются плазматические клетки, которые в
свою очередь производят иммуноглобулины; из Т кле­
ток— цитотоксические Т-лимфоциты (рис. 10.1). Этот
специфичный ответ обычно имеет защитный эффект
(иммунитет); однако иногда возникают неблагоприят­
ные реакции, которые повреждают ткани (гиперчув­
ствительность).
АНТИГЕНЫ
Антигены — молекулы, вызывающие иммунный
ответ при попадании в организм хозяина, который рас­
познает их как «чужие».
Глава 10. ИММУНИТЕТ
155
Обычно антигенами являются относительно боль­
шие молекулы (в основном белки и полисахариды) с
молекулярным весом более 5000. Меньшие молекулы,
названные гаптенами, включают некоторые липиды,
углеводы, олигопептиды, нуклеиновые кислоты и раз­
личные лекарства, не достаточно большие, чтобы быть
антигенами, но могут приобретать антигенные свой­
ства при объединении с крупномолекулярными «но­
сителями».
Антигенные детерминанты (эпитопы)
Определенная часть антигена или гаптена, кото­
рая реагируете иммунной системой названа антиген­
ной детерминантой или эпитопом. Обычно это малень­
кая часть молекулы и часто состоит только из несколь­
ких (от четырех до восьми) аминокислот или сахарных
остатков. Одна антигенная молекула может нести не­
сколько различных эпитопов, каждый с характерной,
жестко фиксированной, конфигурацией, которая опре­
деляется первичной, вторичной или третичной струк­
турой молекулы. Эти различные антигенные детерми­
нанты распознаются раздельно иммунной системой, и
антитела, которые синтезируются, взаимодействуют
только с единственным эпитопом (то есть, они облада­
ют специфичностью).
Т- и В-лимфоцитами (рис. 10.1). Макрофаг при этом
играет роль клетки, «обрабатывающей» антиген. Денд­
ритические ретикулярные клетки в лимфоидных фол­
ликулах и интердигитирующие ретикулярные клетки в
паракортикальной зоне лимфатических узлов, как пред­
полагается, также являются специализированными мак­
рофагами, приспособленными для «обработки» анти­
генов для В- и Т-клеток соответственно (см. ниже).
«Обработка» заключается в том, что поглощенный
макрофагом антиген вновь выводится на его поверх­
ность в комплексе с молекулой МНС (Ма)ог
ЖзСосотраЪ'ЬйНу Сотр1ех — главного комплекса гистосовместимости).
Рецепторы для антигенов на Т-клетках распозна­
ют комбинацию «антиген-молекула МНС» на макрофа­
ге, что приводит к активации Т-клетки и высвобожде­
нию различных лимфокинов (табл. 10.3). Т-хелперы
распознают антиген в комплексе с молекулой МНС II
класса, а Т-супрессоры — с молекулой МНС I класса.
Типичная форма активации В-клетки (Т-клеточнозависимая) включает в себя взаимодействие ее и с макро­
фагами, и с Т-клетками. В-клетки распознают некото­
рые поливалентные антигены непосредственно
(Т-клеточнонезависимые антигены).
КЛЕТОЧНАЯ О С Н О В А ИММУННОГО О ТВ ЕТА
Типы антигенов
A. Внешние антигены: антигены могут быть вне­
шние, то есть, попадать в организм извне; они включа­
ют микроорганизмы, трансплантированные клетки и
чужеродные частицы, которые могут попадать в орга­
низм алиментарным, ингаляционным или парентераль­
ным путем.
Б. Внутренние антигены: внутренние антигены
возникают из поврежденных молекул организма (на­
пример, при соединении их с гаптеном, при частичной
денатурации собственных молекул или при трансфор­
мации клеток в процессе возникновения опухоли), ко­
торые распознаются как «чужие».
B. Скрытые антигены: определенные антигены
(например, нервная ткань, белки хрусталика и сперма­
тозоиды) анатомически отделены от иммунной систе­
мы гисто-гематическими барьерами еще на ранних эта­
пах эмбриогенеза, следовательно, толерантность к этим
молекулам не возникает и их попадание в кровоток в
постнатальном периоде может приводить к иммунному
ответу. Иммунологическая реактивность против изме­
ненных или скрытых собственных антигенов возникает
при некоторых аутоиммунных заболеваниях.
Распознавание антигенов
Чтобы развился иммунный ответ, внешние анти­
гены сначала должны распознаться иммунной системой.
Механизмы распознавания недостаточно изучены, они
зависят от характера (типа) антигена, пути проникно­
вения его в организм и т.д. Оптимальный иммунный от­
вет на наибольшее количество антигенов возникает
только после взаимодействия антигена с макрофагами,
Лимфоидная система
Иммунный ответ осуществляется лимфоидной си­
стемой организма, которая делится на центральные и
периферические органы иммуногенеза.
Центральные органы иммуногенеза
К центральным органам иммуногенеза относятся
тимус и костный мозг, в которых во внутриутробном
периоде возникают первоначальные, полустволовые
лимфоидные клетки (в этот период возникают разно­
образие и толерантность). Считается, что у человека
окончательное развитие разнообразия и толерантнос­
ти завершатся в пределах нескольких месяцев после
рождения).
Периферические органы иммуногенеза
К периферическим органам иммуногенеза отно­
сятся лимфатические узлы, селезенка, кольцо Пирогова-Вальдейера (миндалины глотки) и лимфатические
фолликулы в стенках кишечника, в которых скаплива­
ются зрелые лимфоциты, отвечающие на антигенную
стимуляцию.
Периферическая кровь также содержит лимфоци­
ты. Циркулирующие лимфоциты составляют пул клеток,
которые непрерывно обмениваются с клетками пери­
ферической лимфоидной ткани.
Лимфоциты
Лимфоциты образуются в эмбриональном перио­
де из лимфоидного ростка в костном мозге. Лимфоци­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
156
ты можно классифицировать на основе места их разви­
тия: 1) Т-лимфоциты (тимус-зависимые) развиваются
в тимусе и 2) В-лимфоциты, которые развиваются вне
тимуса. В-лимфоциты развиваются у птиц в сумке Фаб­
рициуса (Ьипа — сумка, отсюда термин «В-клетки»);
функциональный эквиваленту человека — эмбриональ­
ная печень или костный мозг.
Неактивные малые лимфоциты — клетки прибли­
зительно 8-10 мкм в диаметре, с малым объемом цитоп­
лазмы и сферическим ядром, занимающим почти всю
клетку. Ядро содержит конденсированный хроматин,
который выглядит выражено базофильным при обыч­
ной окраске препаратов. Все неактивные популяции
лимфоцитов сходны друг с другом морфологически и
могут дифференцироваться только иммунологически­
ми и иммуноморфологическими методами (табл. 10.1).
Таблица 10.1.
Маркерные СО антигены, применяющиеся
для идентификации типов лейкоцитов1
СО антигены2
Типы лейкоцитов,
имеющих данный рецептор
Сй 1
СР 2
Тимоциты
Т-клетки и МК-клетки (рецептор Е-розетко-образования)
Зрелые Т-клетки (все Т-клетки)
Т-хелперы-индукторы
Т-клетки (все)3
Т-супрессоры и киллеры
Основной антиген острой лимфобласти­
ческой лейкемии пре-В-клетки
Моноциты гранулоциты МК-клетки (рецеп­
тор к СЗЬ)
Моноциты гранулоциты
Большинство В-клеток
Молодые формы В-клеток
Большинство лейкоцитов(основной анти­
ген лейкоцитов)
МК-клетки
Моноциты и гистиоциты
В-кпетки при размножении в центре фол­
ликула
Плазматические клетки
СР 3
СО 4
СО 5
СО 8
СО 10
СО 11
СО 15
Т-лимфоциты (Т-клетки)
СО 20
А.
Распределение Т-клеток в организме: Т-лимфо- СО 24
циты возникают в эмбриональном тимусе. В постэмбСО 45
риональном периоде после созревания Т-лимфоциты
расселяются в Т-зонах периферической лимфоидной
СО 57
ткани. К этим зонам относятся:
СО 68
— паракортикальная зона лимфатическихузлов
СО 75
и пространство между лимфоидными фолли­
кулами (70% лимфоцитов в лимфатических
РС-1
узлах — Т-лимфоциты);
1 Обозначение лейкоцитарных антигенов (СР-сШзСег
— периартериальные зоны лимфоидных фолли­
бе51‘дпайоп — групповое обозначение) было рекомендова­
кулов в белой пульпе селезенки (40% селезе-.
но ВОЗ для стандартизации этих антигенов.
ночных лимфоцитов — Т-клетки).
2Для определения СО-анигенов используются моно­
Т-лимфоциты непрерывно и активно циркулиру­
клональные антитела с использованием методов проточной
цитометрии и иммуногистохимии.
ют между периферической кровью и периферической
3 По мере накопления данных выясняется, что иногда
лимфоидной тканью . От 80 до 90 процентов перифе­
наблюдается экспрессия многих антигенов клетками других
рических лимфоцитов крови — Т-клетки.
линий, например, СР5 также определяется в некоторых под­
Б. Трансформация Т-клеток: После стимуляции
типах В-клеток и при В-клеточной лимфоцитарной лейкемии.
(активации) определенным антигеном, Т-лимфоциты
преобразовываются в большие, активно делящиеся
клетки, названные трансформированными Т-лимфоцитиген и с помощью определенного механизма, который
тами, или Т-иммунобластами, из которых затем возни­
еще не достаточно изучен, «обрабатывают» антиген и
кает исполнительное звено Т-клеток. Т-иммунобласты
повторно выводят его на поверхность клетки в соеди­
имеют размеры 15-20 мкм в диаметре, с большим объе­
нении с МНС-молекулами перед взаимодействием с Тмом цитоплазмы и неправильным ядром со светлым хро­
клеткой. Распознавание происходит только тогда, ког­
матином и ядрышком; ядро располагается в центре клет­
да Т-клетка несет специфичный рецептор, способный
ки. Т-иммунобласты можно отличить от В-иммунобласраспознавать комплекс «антиген — МНС-молекула».
тов только иммуноморфологическими методами. ЭфВ.
Функцииэффекторных Т-клеток: эффекторные
фекторные Т-лимфоциты морфологически сходны с
Т-клетки играют важную роль в трех функциях иммун­
неактивными малыми лимфоцитами и часто называют­
ной системы:
ся сенсибилизированными, цитотоксическими клетка­
— клеточном иммунитете;
ми илиТ-киллерами.
— регулировании активности В-клеток;
Этот процесс преобразования Т-клеток составля­
— гиперчувствительности замедленного (IV)
ет стадию развития (усиления) иммунного ответа (рис.
типа.
10.1), в течение которой несколько Т-клеток, несущих
1.
Клеточный иммунитет: включает два главных
рецепторы, которые распознают данный специфичес­
аспекта:
кий антиген, формируют многочисленный клон Т-кле— цитотоксичные клетки, несущие поверхност­
ток исполнительного звена, активных против того же
ные антигены, вызывают прямое поражение
самого антигена, потому что они имеют соответствую­
клеток (цитотоксические или клетки-килле­
щий рецептор. Полный процесс активации Т-клетки
ры). Прямая цитотоксичность наблюдается
начинается тогда, когда макрофаги перехватывают анпри иммунологическом ответе на антигены на
Глава 10. ИММУНИТЕТ
—
—
■
—
157
Таблица 1 0 .2 .
Морфологические и функциональные характеристики лимфоидных клеток
Морфология
Функциональная группа
Наименование
Малый лимфоцит
1. Стволовые клетки в состоянии покоя
2. Зрелые Т-клетки с рецепторами на поверхности в состоянии покоя
3. Зрелые В-клетки с рецепторами (иммуноглобулинами) на поверх­
ности в состоянии покоя
4 . Сенсибилизированные клетки или Т-киллеры
5. В- и Т-клетки памяти
6. Т-хелперы и Т-супрессоры
7. «Нулевые» клетки
Лимфобласт1
1. Активно делящаяся полустволовая клетка
2. Активно делящиеся эмбриональные Т- и В -клетки
Иммунобласт1
1. Делящаяся стимулированная антигеном Т-клетка (предшественник
Т-киллеров)
2. Делящаяся стимулированная антигеном В -клетка (предшествен­
ник плазмоцитов)
•
Ф
Ф
4
Клетки центра фолликула (цен- Промежуточные формы обнаруживаемые при антигензависимой про­
лиферации В-клеток в реактивных центрах фолликулов. Имеется не­
тробласты или центроциты)
сколько форм (делящиеся и неделящиеся малые и большие)
ссО
Плазматические клетки
Конечная стадия дифференцировки В-клеток (иммуноглобулинсекретирующая клетка)
1 Хотя иммунобласты и лимфобласты морфологически различаются, некоторые авторы не делают различий между
ними. Обе формы являются делящимися и имеют типичное для таких клеток ядро. Лимфобласты представляют собой быстро
делящиеся лимфоциты плода; название подчеркивает сходство этих клеток с клетками при остром лимфобластном лейкозе.
Термин «иммунобласт» применяется для обозначения делящихся лимфоцитов, из которых при иммунном ответе образуются
эффекторные клетки.
поверхности неопластических клеток, переса­
женных тканей и инфицированных вирусом
клеток. Цитотоксические Т-клетки, возможно,
вызываютлизис путем образования пор в ци­
топлазматических мембранах антигенположительных клеток.
— выработка лимфокинов; исполнительные Тклетки играют решающую роль в формирова­
нии иммунного ответа путем образования ра­
створимых белков (лимфокинов), которые ре­
гулируют функции определенных клеток, на­
пример, макрофагов и других лимфоцитов
(табл. 10.3).
ние С04/С08) в периферической крови составляет 0.92.7, с небольшими отклонениями в очень молодом и
очень старом возрасте. Это отношение может быть силь­
но снижено при определенных болезнях, включая иммунодефицитные состояния, гиперчувствительность IV
(замедленного типа) и ВИЧ-инфекцию.
Г. М ор ф о ло гич еска я ид ент и ф и ка ц и я субп о п ул я­
ций Т-лимф оцит ов: Т-лимфоциты и их подтипы морфо­
логически не отличаются друг от друга или от В-лим­
фоцитов и характеризуются присутствием антигенов,
которые действуют как иммунологические маркеры. Эти
антигены могут быть обнаружены специфическими мо­
ноклональными антителами (табл. 10.1). Использова­
ние этих антител при иммунофлюоресцентном или им2.
Р егулировани е акт ивност и В-лим ф оцит ов: два
важных подтипа Т-лимфоцитов принимают участие в
мунопероксидазном методе также позволяет выяснить
локализацию различных Т-субпопуляций лимфоцитов
регулировании функции В-лимфоцитов.
Хелперные Т-клетки (СЭ4 антиген-положительв лимфоидной ткани. Генетические методы, обнаружи­
вающие перестройку рецепторных генов Т-клетки,так­
ные) помогают в активации и трансформации В-лимже помогают в идентификации Т-клеток. Другие мето­
фоцитов и в синтезе иммуноглобулинов. Супрессорные
ды, типа теста Е-розеткообразования, устаревают.
Т-клетки (С08 антиген-положительные) ингибируют
активацию В-клеток и регулируют синтез иммуногло­
булинов. Хелперные и супрессорные Т-клетки также
В-лимфоциты
А.
Р асп р ед е л ен и е В -кл ет о к в о р га н и зм е : В-лим­
оказывают подобные регулирующие влияния и на кле­
фоциты развиваются в функциональном эквиваленте
точный иммунитет. Однако, подтип С04-положительных
сумки Фабрициуса птиц (вероятно, в эмбриональном
«хелперных» клеток может оказывать чисто супрессор­
костном мозге у млекопитающих), проходя при этом
ное влияние, стимулируя С08-положительные супрес­
сорные клетки. Нормальное отношение хелперных Тсложный процесс, включающий в себя размножение и
лимфоцитов к супрессорным Т-лимфоцитам (отноше­
разделение на классы. Затем В-лимфоциты распрост­
158
■
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
:
Таблица 10.3.
Цитокины (лимфокины)1
Цитокины
Источник
Действие
М-С5Р, СМ-С5Р3 Стиму лирует стволовые клетки гранулоцитов и моноцитов
ИНТЕРФЕРОН-С3 Активатор макрофагов стимулирует лизис макрофагами
Кахектин; стимулирует NК-клетки и макрофаги стимулирует
ТИРА*
выброс П-1 и простагландинов
Ингибирует макрофаги; активирует фибробласты и рост неко­
ТСРВ5
торых опухолей
ИНТЕРЛЕЙКИНЫ Эндогенный пироген ; стимулирует Т - и В-к летки вызывает
высвобождение ТИР С5Р и других интерлейкинов
И-1
Стимулирует Т - и В -клетк и активирует макрофаги МК-клетки
11.-2
и тканевые базофилы
Стимулирует гемопоэтические стволовые клетки и тканевые ба­
И-З
зофилы
Фактор роста и дифференцировки В-клеток
П-5 И 11.-6
Фактор роста Т- и В -клеток. I С-8 обладает хемотаксическим
П -7И П -8
действием для гранулоцитов и Т - клеток
Т-клетки фибробласты
Т-клетки фибробласты макрофаги
Т-клетки фибробласты макрофаги
Т - клетки фибробласты
Т-клетки макрофаги фибробласты и др.
Т-клетки
Т-клетки
Т-клетки
Т-клетки
1 Цитокины — биологически активные вещества типа гормонов местного действия, которые принимают участие в ре­
гуляции иммунного ответа и воспаления.
3 Стимуляторы колоний моноцитов и моноцитов/гранулоцитов
3 Интерфероны — группа разнообразных (а, Ь, д) веществ, обладающих антивирусной и антиопухолевой активностью
* ТИР: фактор некроза опухоли (а и Ь). Оба имеют ингибирующее и токсическое действие на многие клетки. ТИРа
также известен как кахектин.
5 ТСР: трансформирующий фактор роста (а и Ь). Группа веществ, стимулирующих и ингибирующих рост.
теза иммуноглобулинов), в которой обнаруживается
раняются током крови в В-области периферической
зона Гольджи, видимая как бледная область, располо­
лимфоидной ткани. К этим областям относятся: 1) ре­
женная рядом с ядром, расположенным эксцентрично;
активные (вторичные или герминативные) центры фол­
хроматин в ядре расположен в виде крупных глыбок по
ликулов и синусы мозгового слоя лимфатических узлов
периферии (в виде «колеса телеги» или «циферблата»).
(30% лимфоцитов в лимфатических узлах — В-клетки);
2) реактивные центры в фолликулах белой пульпы се­ Иммуноглобулины могут выявляться в цитоплазме им­
мунологическими методами.
лезенки (40% селезеночных лимфоцитов — В-клетки).
Другие В-лимфоциты могут быть идентифициро­
Термин «первичный фолликул» используется для обо­
ваны только иммунологическими, иммуноморфологи­
значения скопления В-клеток в лимфатических узлах
ческими и генетическими методами. Иммунофлюоресили селезенке, которые не проявляют пролифератив­
центный или иммунопероксидазный методы, использу­
ной активности. Подобно Т-клеткам, В-клетки также
ющие антитела к человеческому иммуноглобулину, об­
постоянно циркулируют между лимфоидной тканью и
наруживают присутствие поверхностного иммуноглобу­
периферической кровью, однако менее активно. В-клет­
лина (на созревающих В-клетках) и цитоплазматичес­
ки составляют 10-20% процентов от общего числа
кого иммуноглобулина (в плазматических клетках). Так­
лимфоцитов периферической крови.
Б. Трансформация В-клеток: после стимуляции
же используются специфические моноклональные ан­
специфическим антигеном В-лимфоциты трансформи­ титела, которые реагируют с В-клетками (табл. 10.1).
Генетические методы, которые обнаруживают присут­
руются в плазматические клетки. Этот процесс идет ста­
ствие перестроенных генов иммуноглобулинов, могут
дийно, с образованием ряда промежуточных форм, фор­
также помочь идентифицировать В-лимфоциты.
мирующих реактивный (герминативный) центр фолли­
кула. Плазматические клетки синтезируют иммуногло­
булины (антитела), которые являются специфичными
«Нулевые» клетки (ИК-клетки и К-клетки)
«Нулевые» клетки — это гетерогенная группа лим­
для антигена. Образование циркулирующих антител,
специфичных для антигенов — основа приобретенно­
фоцитов, не обладающих способностью формировать
го иммунитета, названного гуморальным иммунитетом.
Е-розетки (иммунологический тест, которые раньше
использовался для идентификации Т-лимфоцитов) и не
В.
Морфологическая идентификация В-клеток:
несущие поверхностного иммуноглобулина (следова­
плазматические клетки являются эффекторными (ис­
полнительными) В-клетками. Плазмоциты имеют харак­
тельно, немаркированные или «нулевые» клетки). Эта
группа включает некоторые клетки, которые являются
терное морфологическое строение (табл. 10.2). Плаз­
явно Т- или В-клетками, что было недавно доказано ге­
моциты имеют размеры 12-15 мкм в диаметре, базонетическими методами и методом моноклональных ан­
фильную цитоплазму (базофилия объясняется присут­
ствием большого количества РНК, требуемой для син­
тител, однако обозначение этих клеток было оставле­
Глава 10. ИММУНИТЕТ
159
но. Популяция «нулевых» клеток представляет собой
Т- и В-клетки, находящиеся на ранних этапах диффе­
ренцировки, до появления большого количества мар­
керов на их поверхности. «Нулевые» клетки составля­
ют 5-10% от всех лимфоцитов периферической крови.
Некоторые «нулевые» клетки обладают цитотоксической активностью и названы естественными кил­
лерами (ИК-клетками); они могут разрушать некоторые
чужеродные клетки, даже если организм никогда не
встречался с данным антигеном. Другие (названные Кклетками) участвуют в разрушении клеток с помощью
антител (антителозависимая клеточная цитотоксич­
ность (АОСС — апУЬобу-йерепйеп^ се11-шесПа1;ес1 су!о1 0 X 1 0 % )).
Имеются доказательства, что активность, которую
проявляют ИК-клетки и К-клетки,— это 2 различных
функции одного типа клеток. МК клетки могут играть
защитную роль при опухолевом процессе,устраняя по­
тенциально неопластические клетки.
М акроф аги
( м о н о ц и т ы КРОВИ И ГИСТИОЦИТЫ ТКАНЕЙ)
A. Распределение в организме: макрофаги отли­
чаются от лимфоцитов, но также играют важную роль в
иммунном ответе, и как антиген-обрабатывающие клет­
ки при возникновении ответа, и как фагоциты в виде
исполнительного звена. В крови они названы моноци­
тами; в тканях — гистиоцитами или тканевыми макро­
фагами. Исследование гемопоэза в костном мозге жи­
вотных и человека установило, что все макрофаги воз­
никают из предшественников моноцитов в костном моз­
ге. Макрофаги найдены во всех тканях организма (гис­
тиоциты), а также в лимфатических узлах, где они рас­
полагаются как диффузно, так и фиксировано в субкапсулярном пространстве и в синусах мозгового слоя. Тка­
невые макрофаги также обнаруживаются в синусах
красной пульпы селезенки. В печени макрофаги извес­
тны как клетки Купфера, в легких — как альвеолярные
макрофаги, а в мозговой ткани — как микроглия. В пе­
риферической крови и костном мозге они выявляются
в виде моноцитов и их предшественников. Дендрити­
ческие ретикулярные клетки в фолликулах лимфатичес­
ких узлов и интердигитирующие ретикулярные клетки
в паракортикальной зоне — специализированные клет­
ки «обработки» антигенов для В- и Т-лимфоцитов со­
ответственно. Хотя их происхождение не установлено,
предполагается, что они относятся к макрофагам. В
более старой литературе для обозначения этих типов
клеток использовался термин «ретикулоэндотелиальная система».
B. Идентификация макрофагов: макрофаги со­
держат многочисленные цитоплазматические фермен­
ты и могут быть идентифицированы в тканях гистохи­
мическими методами, которые обнаруживают эти фер­
менты. Некоторые ферменты, типа мурамидазы (лизоцима) и химотрипсина, могут обнаруживаться методом
меченных антител (иммуногистохимия), при котором
используются антитела против белков фермента. Такие
моноклональные антитела против различных СО анти­
генов широко используются для идентифицикации мак­
рофагов (табл. 10.1; СОИ, С068).
В.
Функции макрофагов: функции макрофагов
включают в себя фагоцитоз, «обработку» антигенов
и взаимодействие с цитокинами.
1. Фагоцитоз;
Неиммунный фагоцитоз: макрофаги способны
фагоцитировать чужеродные частицы, микроорганиз­
мы и остатки поврежденных клеток непосредственно,
без вызова иммунного ответа. Однако фагоцитоз мик­
роорганизмов и их уничтожение значительно облегча­
ются при присутствии специфических иммуноглобули­
нов, комплемента и лимфокинов, которые производят­
ся иммунологически активированными Т-лимфоцитами
(табл. 10.3).
Иммунный фагоцитоз: макрофаги имеют повер­
хностные рецепторы для СЗЬ и Рс-фрагмента иммуно­
глобулинов. Любые частицы, которые покрыты имму­
ноглобулином или комплементом (опсонизированы),
фагоцитируются значительно легче, чем «голые» час­
тицы.
2. «Обработка» антигенов: макрофаги «обраба­
тывают» антигены и представляют их В- и Т-лимфоцитам в необходимой форме (рис. 10.1); это клеточное
взаимодействие включает одновременное распознава­
ние лимфоцитами МНС молекул и «обработанных анти­
генов», находящихся на поверхности макрофагов.
3. Взаимодействие с цитокинами: макрофаги взаимодействуютс цитокинами, производимыми Т-лимфоцитами (табл. 10.3) для защиты организма против оп­
ределенных повреждающих агентов. Типичный резуль­
тат такого взаимодействия — формирование гранулем.
Макрофаги также производят цитокины, включая интерлейкин-1 Ь-интерферон и факторы роста Т- и В-кле­
ток (табл. 10.3). Различные взаимодействия лимфоци­
тов и макрофагов в тканях проявляются морфологичес­
ки при хроническом воспалении.
ИМ М УНОГЛОБУЛИНЫ (АНТИТЕЛА)
Синтез иммуноглобулинов: иммуноглобулины син­
тезируются плазматическими клетками, которые обра­
зуются из трансформированных, стимулированных ан­
тигеном В-лимфоцитов (В-иммунобластов). Все моле­
кулы иммуноглобулинов, синтезированных отдельной
плазматической клеткой, идентичны и имеютспецифическую реактивность против единственной антигенной
детерминанты. Аналогично, все плазматические клет­
ки, полученные путем трансформации и пролиферации
одного В-лимфоцита-предщественника, идентичны; то
есть, они составляют клон. Молекулы иммуноглобули­
нов, синтезированные клетками различных клонов плаз­
матических клеток, имеют различные последовательно­
сти аминокислот, что обусловливает различную третич­
ную структуру молекул и придает иную специфичность
антителу (то есть, они реагируют с разными антигена­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
160
ми). Эти различия в последовательности аминокислот
происходят в так называемом V (вариабельном, пере­
менном) участке молекулы иммуноглобулина (рис.
10.3).
Структура иммуноглобулинов (рис. 10.3): боль­
шинство молекул иммуноглобулинов составлены из двух
тяжелых (Н) цепей и двух легких (I.) цепей, соединенныхдисульфидными связями. Легкие цепи состоят или
из двух к цепей, или из двух I цепей. Тяжелые цепи мо­
гут быть одного из пяти классов (1дА, 1дС, 1дМ, 1дЭ, и
1дЕ) (табл.10.4). Существует несколько подклассов тя­
желых цепей (изотипы). Эти различные цепи иммуно­
глобулинов являются антигенами для животных и име­
ют отличающиеся антигенные детерминанты, поэтому,
при введении их животным, антитела, производимые
против них, могут использоваться для распознавания и
определения различных типов легких цепей и классов
тяжелых цепей у человека.
Каждая цель имеет постоянный и вариабельный
участок. Постоянный участок остается постоянным в
последовательности аминокислот и антигенности в пре­
делах данного класса иммуноглобулинов; вариабельный
участок, напротив, характеризуется большой непосто­
янностью последовательности аминокислот. Именно в
вариабельной части цепи происходит реакция соеди­
нения с антигеном. Каждая молекула 1дС состоит из
двух соединенных цепей, которые формируют два антиген-связывающихучастка (рис. 10.3). На вариабель­
ном участке каждой цепи имеются гипервариабельные
участки — три в легких цепях и четыре в тяжелых це­
пях. Разновидности последовательности аминокислот
в этих гипервариабельных участках определяют специ­
фичность антитела. При определенных условиях эти
гипервариабельные области могут также выступать в
роли антигенов (идиотипы). Антитело против идиотипов,т.е. производимое против гипервариабельной об­
ласти антител, имеет ограниченный диапазон реактив­
ности и соединяется только с молекулами иммуногло­
булина, имеющими данную гипервариабельную об­
ласть. В сущности, реактивность антител против идиотипов ограничена исключительно специфическими ан­
тителами, полученными из единственного клона. Хотя
вышеописанное относится строго к 1д6, другие классы
иммуноглобулинов имеют такую же основную структу­
ру, за исключением того, что 1дМ является пентамером
(то есть, состоит из 5 основных единиц (молекул), свя­
занных в области Рс-концов), а 1дА обычно существует
как димер.
Постоянный участок каждой молекулы иммуно­
глобулина имеет рецепторы для комплемента, а также
Таблица 10.4.
Классы иммуноглобулинов
Признак
Тяжелая цепь
!
,
/
/
/
У
Подклассы
вР1
/ /
/ /
Легкая
цепь
с >
Нс
1дС
я
Тяжелая
цепь
Рис. 10.3 Строение иммуноглобулинов (1дС)
1д0 и 1дЕ имеют сходную структуру. 1дА — димер, а
1дМ — пентамер. Антиген-связывающие места фор-мируются концами тяжелой и легкой цепей; каждая молекула 1дС
имеет два места связывания. При эн-зиматическом расщеп­
лении образуются следующие фрагменты: Рс-фрагмент со­
держит участки обоих постоянных частей; РаЬ-фрагмент со­
держит легкую и часть тяжелой цепи с одним антиген-связывающим участком. Р(аЬ)'2-фрагмент состоит из двух свя­
занных между собой РаЬ-фрагментов. Н — область «вилки»;
НУ, IV — вариабельные концы тяжелой и легкой цепей; НС,
1.С— постоянные концы тяжелой и легкой цепей;
дисульфидные связи между цепями.
Легкая цепь
1дМ
1дА‘
1дИ
1дЕ
Ц
а
5
е
4
2
2
-
к или у к или у к или у к или у к или у
Молекулярный 150000 900000 160000 180000 190000
вес
Валентность2
2
10
2
2
2
Фиксация комп­
лемента
+
+
—
—
—
Транс плацентар­
ная передача
+
—
—
—
—
Концентрация в 13-15
крови (мг/мл)
0,5
1,9
0,03
0,0003
Срок полураспа­ 14-21
да (дней)
5
5
3
1
1 Обратите внимание, что 1дА синтезируется в плазмоцитах как мономер (МВ=160 000) и секретируется через эпи­
телий уже в виде димера, при этом две молекулы объединя­
ются 3-цепью, а также добавляется секреторный компонент.
Конечный молекулярный вес равен 380 000. Секреторный
компонент образуется в эпителиальных клетках и служит для
облегчения секреции антитела через клеточную мембрану и
защищает его от переваривания ферментами.
2 Количество антиген-связывающихучастков на моле­
куле.
Глава 10. ИММУНИТЕТ
161
имеется на Рс-фрагментеучасток, который связывается
с клетками, имеющими Рс-рецепторы (что необходи­
мо для осуществления клеточного иммунитета). Унас­
ледованные антигенные различия между тяжелыми це­
пями составляют аллотипы. Молекулы иммуноглобу­
линов можно разбить на части различными протеолитическими ферментами. При воздействии папаина мо­
лекула разделяется в области расхождения тяжелых
цепей («вилки») (рис. 10.3) на два РаЬ-фрагмента и
один Рс-фрагмент (кристаллизующийся). Пепсин раз­
рывает молекулу на Р(аЬ)'2-фрагмент и Рс-фрагмент.
Рс-фрагмент представляет собой постоянный участок;
отсутствие изменяемости последовательности амино­
кислот — главная причина возможности кристалли­
зации данного фрагмента. РаЬ и Р(аЬ)'г-фрагменты
несут один и два антиген-связывающих участка соот­
ветственно. Рс-фрагмент несет специфические анти­
гены, включая те, Которые определяют иммунологичес­
кое различие пяти главных классов антител. Участок
фиксации комплемента также расположен на Рс-фраг­
менте. Метод ферментативного расщепления имеет
историческое значение в процессе выяснения струк­
туры иммуноглобулинов.
Регулирование производства антител: произ­
водство антител начинается после активации В-кле­
ток антигеном. Максимальная концентрация антител
в сыворотке наблюдается с 1 по 2 неделю и затем на­
чинает снижаться. Непрерывное присутствие свобод­
ного антигена поддерживает ответ до тех пор, пока
увеличение уровня антител не приведет к усиленному
удалению антигена и, таким образом, прекращению
стимуляции В-клеток. Существуют также более тонкие
механизмы регуляции синтеза иммуноглобулинов. Тхелперы (С04-позитивные) играют важную роль в ре­
гуляции ответа В-клеток на большое количество ан­
тигенов и их постоянное присутствие увеличивает
производство антител. Этот эффект возникает благо­
даря, по крайней мере частично, высвобождению лим­
фокинов (табл. 10.3). Т-супрессоры (С08-позитивные)
оказывают противоположное влияние, вызывая сни­
жение иммунного ответа; сильное подавление ответа
может быть одним из механизмов, лежащих в основе
толерантности. Одним из дополнительных регулиру­
ющих механизмов является выработка анти-идиотипов (т.е. антител против собственных антител (ауто­
антител)). Предполагается, что при иммунном ответе
производство специфического антитела обязательно
сопровождается производством второго антитела
(анти-идиотипного) со специфичностью против вари­
абельных (V) последовательностей (идиотипов или
антиген-связывающих участков) первого антитела.
Антиидиотипное антитело способно к распознаванию
идиотипов на антигенном рецепторе В-клеток (кото­
рый построен из иммуноглобулина, идентичного по
строению идиотипу первого антитела), таким образом
оно конкурируете антигеном и служит для ингибиро­
вания активации В-клетки.
РАСПОЗНАВАНИЕ АНТИГЕНОВ
И ОСНОВЫ РАЗНООБРАЗИЯ АНТИГЕННЫХ
РЕЦЕПТОРОВ
Существует большое количество различных анти­
тел. Все они реагируют с огромным количеством раз­
нообразных антигенов. Аналогично, огромное количе­
ство Т-клеток распознает огромное количество разно­
образных антигенов. Специфическое распознавание
антигена осуществляется лимфоцитами, которые име­
ют рецепторы для антигена на их поверхностях. Суще­
ствует огромное количество рецепторов с отличающей­
ся специфичностью, реагирующих со всем диапазоном
известных антигенов, но каждый лимфоцит имеет ре­
цепторы только для единственного антигена. Отсюда
следует, что существует огромное количество лимфо­
цитов (приблизительно 10в-105), имеющих один един­
ственный тип рецептора каждый. Антигенными рецеп­
торами В-лимфоцитов являются иммуноглобулины.
Действие механизма перестройки генов (см. ниже) при­
водит к появлению разнообразных молекул иммуногло­
булинов, которые служат как рецепторы для антигенов
на поверхности клетки и, в конечном счете, представ­
ляют собой специфический иммуноглобулин (антите­
ло), которое будет секретироваться плазматическими
клетками после возникновения иммунного ответа. В
упрощенном виде, антиген выбирает лимфоциты, кото­
рые имеют рецепторы (то есть, поверхностный имму­
ноглобулин В-клеток), соответствующие ему (подходят
друг к другу, как ключ к замку). Это взаимодействие
приводит к делению и трансформации В-клетки, и, в
конечном счете, к образованию клона плазматических
клеток, которые секретируют молекулы антител со спе­
циальными связывающими участками, которые являют­
ся по существу такими же, как и расположенные на по­
верхности клетки первоначального лимфоцита, распоз­
навшего антиген (рис. 10.1). Т-лимфоциты также име­
ют рецепторы для антигенов и популяции Т-клеток име­
ют подобную степень разнообразия. Рецептор Т-клет­
ки состоит из пары полипептидных цепей (а- и (3-цепи),
при этом каждая цепь имеет вариабельный и постоян­
ный участок, таким образом рецептор подобен рецеп­
тору В-клетки (который является поверхностным им­
муноглобулином). Рецептор Т-клетки таким образом
может быть расценен как член «семейства иммуногло­
булинов высшего качества», которое включает не толь­
ко иммуноглобулины, но и другие молекулы, вовлечен­
ные во взаимодействие и распознавание клеток, при
этом все они имеют общее эволюционное происхож­
дение. Разнообразие антиген-распознающих рецепто­
ров Т-клетки формируется в раннем эмбриональном
периоде при помощи механизма перестройки генов,
который похож на механизм образования разнообра­
зия иммуноглобулинов. Также, параллельно с актива­
цией В-клеток, антиген выбирает и Т-клетки, несущие
рецепторы с соответствующей специфичностью, и, та­
ким образом, стимулирует пролиферацию специфичес­
кого клона Т-клеток, результатом которого является
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
162
образование поколения многочисленныхТ-клеток-эффекторов идентичной специфичности. Обратите внима­
ние, что распознавание антигена Т-клетками — слож­
ный процесс, вовлекающий пространственное взаимо­
действие антигена с МНС-молекулой на макрофагах и
рецептором антигена Т-клетки при участии СЭЗ и Сй4
или С08 молекул на Т-клетках. Т-хелперы распознают
антигены, связанные с молекулами МНС I I класса, а Тсупрессоры и цитотоксические Т-клетки распознают
антигены, связанные с молекулами МНС I класса. Были
описаны Т-клетки, несущие рецептор, составленный из
гамма и дельта цепей, однако их функция неизвестна.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ РАЗНООБРАЗИЯ:
ГЕН-«ПЕРЕТАСОВЫВАЮЩИЙ» МЕХАНИЗМ
Разнообразие антигенных рецепторов на В- и Тклетках возникает на уровне ДНК во время дифферен­
цировки лимфоидных предшественников в эмбрио­
нальном периоде. Вовлеченные в данный процесс
гены расположены в хромосомах 2 (к цепь), 22 (у
цепь), 14 (тяжелые цепи, а и д цепи рецепторов Т-клеток) и 7 (Р и 5 цепи рецепторов Т-клеток). Хотя каж­
дый из этих генов функционирует как «генная едини­
ца» производства цепи полипептидов, каждый ген су­
ществует в цепи ДНК как сложный «мультиген», состо­
ящий из большого количества различных сегментов
ДНК, которые могут быть свернуты или собраны вмес­
те в различных модификациях, что приводит к возник­
новению многочисленных различных шаблонов ДНК.
Например, мультиген тяжелых цепей содержит до 200
различных V (вариабельных) сегментов (\/н) ; каждая
кодировка соответствует специфической последова­
тельности аминокислот в антиген-связывающем учас­
тке (вариабельном участке) тяжелой цепи иммуногло­
булина. Ген тяжелой цепи также содержит множе­
ственные й (сИуегзНу — разнообразие), 0 0 отптпд —
соединение) и С (соп51ап1: — постоянная область) сег­
менты, по одному для каждого подкласса и класса тя­
желых цепей (р., 8, у{, у2, у3, у4, а ,, а 2, е). Специальный
механизм соединяет по одному сегменту ДНК от каж­
дой категории, формируя \/ОЭС-последовательность,
которая служит как функциональный ген, на котором
образуется иРНК, кодирующая всю тяжелую цепь. Лег­
кие цепи составляются подобно, за исключением того,
что они не содержат сегментов 0. Ген бета-цепи Т-рецептора также содержит множественные V, 0, 3, и С
гены, кодирующие тяжелую цепь, в то время как ген
альфа-цепи Т-рецептора содержит только множе­
ственные V и Э сегменты с единственным С сегментом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
АНТИТЕЛ С АНТИГЕНАМИ
Антитела могут участвовать в следующих реакциях:
— преципитации;
— агглютинации;
— опсонизации;
— нейтрализации;
— клеточной цитотоксичности;
— разрушения клеток с участием комплемента.
Большинство иммуноглобулинов (антител) оказы­
вают прямое влияние на антигены, с которым они спе­
цифично реагируют; например, формирование больших
агрегатов может приводить к преципитации или агглю­
тинации. Когда антиген является токсином, взаимодей­
ствие антиген-антитело может вызывать нейтрализацию
токсического воздействия.
В некоторых случаях накопление антител на по­
верхности антигенной частицы (опсонизация) вызыва­
ет повышение фагоцитарной активности макрофагов и
нейтрофилов, которые имеют Рс-рецепторы на своей
поверхности. Этот процесс назван иммунным фагоци­
тозом.
Взаимодействие между антигеном и антителом
может вызывать структурные повреждения в Рс-фрагменте молекулы иммуноглобулина, которые ведут к ак­
тивации комплемента.
КОМПЛЕМЕНТ
Активация комплемента. Комплемент — это си­
стема плазматических белков (С1-С9), которые суще­
ствуют в неактивной форме и составляют приблизитель­
но 10% глобулинов крови. Активация комплемента мо­
жет происходить одним из 2 путей (рис. 10.5):
А. Классический путь: классический путь актива­
ции комплемента начинается при взаимодействии 1дМ
или 1дС с антигеном. Взаимодействие антитела с анти­
геном приводит к фиксации С1 к Рс-части молекулы ан­
титела. При этом образуется С1ц и возникает каскад­
ная реакция (рис: 10.5). Ранние компоненты (С1,4, 2)
формируют СЗ конвертазу, которая расщепляет СЗ. Ко­
нечный комплекс С56789 проявляет фосфолипазную
активность и приводит к лизису мембраны клетки (об­
ратите внимание, что полная последовательность выг­
лядит следующим образом 1 ,4 ,2 ,3 ,5 , б, 7 ,8 ,9 ).
Б. Альтернативный путь (пропердиновый путь):
альтернативный путь отличается от классического пути
только механизмом активации и ранними реакциями.
Расщепление СЗ в альтернативном пути не требует вза­
имодействия антигена с антителами или наличия ран­
них (С1, С4, С2) факторов комплемента. Каскад запус­
кается аггрегированными комплексами 1дС, сложными
углеводами и бактериальными эндотоксинами. СЗ конвертаза формируется взаимодействием пропердина
(глобулин сыворотки), двух других факторов сыворот­
ки (В и й) и ионов магния. Последовательность актива­
ции после расщепления СЗ — та же самая, как в клас­
сическом пути.
Результаты активации комплемента: активация
комплемента связана с острым воспалительным отве­
том, характеризуемым вазодилятацией, увеличением
сосудистой проницаемости и экссудацией жидкости,
Глава 10. ИММУНИТЕТ
163
| Классический путь
-/
|
Альтернативный путь
Комплекс антигенантитело (1$Ст или
1еМ)
Антигенная
клетка
1+СЦ
.
—
Аг-Аг-СЦг$
|
|
Пропердин
Бактериальные
эндотоксины
Комплексы иммукотобутшо в
Факторы В, П 1 М в*
С2, С4
А г-А т-С Ш "
-►СЗ * _
СЗ-конвертаза
Опсонизация
активирует
макрофагов
Хемотаксис
СЗа
С ЗЬ ф о р м и ­
СЗЬ
рует комплекс
с ш тэтелами,
покры ваю щ и­
С5Ь
ми антигенную
клетку
С5Ь6?8У-юмплегс
Вазомоторное
действие
>
Повышение
проницаемости
Лизис клетки
Рис. 10.5. Активация системы комплемента
Активированные белки системы комплемента соеди­
няются с комплексом антиген-антитело на поверх-ности ан­
тигенной клетки. Растворимые фрагменты комплемента, та­
кие как СЗа и С5а, распространяются в интерстициальной
ткани. Роль других фрагментов (СЗЬ, СЗд) не достаточно ясна.
опосредованными анафилотоксическими влияниями
СЗа и С5а. И СЗа, и С5а обладают выраженным хемотаксическим эффектом для нейтрофилов, которые эмигри­
руют в область воспаления. Антиген удаляется путем
1) иммунного фагоцитоза, который вызывается опсонизирующим влиянием СЗЬ, нейтрофилами и макрофа­
гами, или 2) мембранным лизисом, который вызывает
конечный продукт каскада комплемента.
Рецепторы к комплементу: рецепторы к компле­
менту были обнаружены на поверхности большинства
клеток. СОИ — это рецептор нейтрофилов и макрофа­
гов к СЗЬ. С021 — это рецептор В-лимфоцитов к СЗЬ.
С035 — наиболее широко распространенный рецептор
для СЗЬ, найденный на эритроцитах и лейкоцитах; он
связывает иммунные комплексы в плазме.
ТИПЫ ИММУННОГО ОТВЕТА.
Основываясь на том, была ли иммунная система
предварительно знакома с антигеном или нет, разли­
чают два типа иммунного ответа: первичный и вторич­
ный.
Первичный иммунный ответ
Первичный иммунный ответ возникает при пер­
вой встрече со специфическим антигеном. Хотя анти­
ген распознается почти сразу после попадания в орга­
низм, проходит несколько дней, прежде чем выработа­
ется достаточное количество иммуноглобулина, чтобы
можно было обнаружить увеличение уровня иммуно­
глобулинов в сыворотке. В течение этого латентного
периода те В-клетки, с рецепторами которых прореа­
гировал специфический антиген, проходят от шести до
I
восьми последовательных циклов деления, прежде чем
образуется достаточно большой клон плазматических
клеток, секретирующих антитела. 1дМ — первый имму­
ноглобулин, вырабатываемый в течение первичного
ответа; затем вырабатывается 1д6. Переключение от
синтеза 1дМ к 1дС или других иммуноглобулинов про­
исходит как нормальные явление при активации В-кле­
ток и происходит в результате переключения генов тя­
желых цепей.
Иммунологическая память
Память — существенный компонент иммунного
ответа, потому что она обеспечивает усиленный, более
эффективный ответ на второе и последующие попада­
ния антигена в организм.
Механизм, лежащий в основе иммунологической
памяти, окончательно не установлен. После стимуля­
ции антигеном происходит пролиферация лимфоци­
тов (расширение клона), что приводит к образованию
большого количества клеток исполнительного звена
(плазматические клетки в системе В-клеток; цитотоксические Т-клетки в системе Т-клеток), а также дру­
гих малых лимфоцитов, которые повторно входят в
митотический цикл и служат для пополнения группы
клеток, несущих соответствующий рецептор. Предпо­
лагается, что так как эти клетки — результат вызван­
ной антигеном пролиферации,™ они способны к уси­
ленному ответу при повторной встрече сантигеном (то
есть, они действуют'как клетки памяти). В семействе
В-клеток эти клетки могут также подвергнуться пере­
ключению синтеза с 1дМ на 1дС, что объясняет немед­
ленное производство этими клетками 1дС во время
вторичного иммунного ответа.
Вторичный иммунный ответ
Вторичный иммунный ответ возникает при по­
вторной встрече с антигеном. Повторное распозна­
вание происходит немедленно и производство имму­
ноглобулинов сыворотки, выявляемое при лаборатор­
ных исследованиях, происходит более быстро (за 23 дня), чем при первичном ответе. 1д0 — основной
иммуноглобулин, секретируемый во время вторично­
го ответа. Кроме того, пиковый уровень выше и сни­
жение происходит более медленно, чем при первич­
ном ответе.
Способность вызывать специфический вторичный
ответ — функция иммунологической памяти. Этот спе­
цифический ответ необходимо дифференцировать от
неспецифического увеличения уровня иммуноглобули­
нов (против антигенов, отличающихся от первоначаль­
ного антигена), который может возникать после анти­
генной стимуляции — это так называемый анамнести­
ческий ответ, который, вероятно, представляет собой
случайную стимуляцию некоторых В-клеток лимфокинами, возникшими при специфическом ответе.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
164
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
Обычно иммунные реакции развертываются
скрытно, при этом они приводятлибо к полному разру­
шению антигенного агрессора, либо к частичному по­
давлению его патогенного действия, обеспечивая в
организме состояние иммунитета.
Однако при некоторых обстоятельствах эти реак­
ции могут развиваться необычно.
В одних случаях, при внедрении в организм чу­
жеродного агента, они бывают настолько интенсивны­
ми, что приводят к повреждению тканей и сопровож­
даются феноменом воспаления: тогда говорят о реак­
ции (или болезни) гиперчувствительности.
Иногда, при определенных условиях, клетки орга­
низма приобретают антигенные свойства или в орга­
низме вырабатываются антитела, способные реагиро­
вать с нормальными антигенами клеток. В этих случаях
говорят о заболеваниях вследствие аутоиммунизации
или аутоиммунных болезнях.
Наконец, существуют состояния, при которых, не­
смотря на поступление антигенного материала, иммун­
ные реакции не развертываются. Такие состояния обо­
значают как несостоятельность иммунитета или имму­
нодефицит.
Таким образом, иммунная система, которая в нор­
ме участвует в поддержании гомеостаза, может служить
источником патологических состояний, обусловленных
чрезмерной реакцией или недостаточностью ответа на
агрессию, которые обозначают как иммунопатологичес­
кие процессы.
ИММУННАЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Гиперчувствительность — это патологическая
чрезмерно сильная иммунная реакция на чужеродный
агент, которая приводит к повреждению тканей орга­
низма. Выделяется четыре различных типа гиперчув­
ствительности (табл. 11.1). Все формы, кроме IV типа,
имеют гуморальный механизм (то есть они опосреду­
ются антителами); IV тип гиперчувствительности име­
ет клеточный механизм. При всех формах первоначаль­
ное поступление определенного антигена (сенсибили­
зирующая доза) вызывает первичный иммунный ответ
(сенсибилизация). После короткого периода (1 или
больше недель), в течение которого активируется им­
мунная система, гиперчувствительный ответ возникает
на любое последующее поступление этого же антигена
(разрешающая доза).
Тип I гиперчувствительности
(немедленный) (атопия; анафилаксия)
А. Механизм развития (рис. 11.1): первое поступ­
ление антигена (аллергена) активирует иммунную сис­
тему, что приводит к синтезу антител — 1дЕ (реагины),
которые имеют специфическую реактивность против
данного антигена. Затем они фиксируются на поверх­
ностной мембране тканевых базофилов и базофилов
крови благодаря высокому сродству (аффинности) 1дЕ
к Ес-рецепторам. Синтез антител в достаточном коли­
честве для развития гиперчувствительности длится 1
или более недель. При последующем введении того же
самого антигена происходит взаимодействие антитела
(1дЕ) и антигена на поверхности тканевых базофилов
или базофилов крови, что вызывает их дегрануляцию.
Из цитоплазматических гранул тканевых базофилов в
ткани выходят вазоактивные вещества (гистамин и
разнообразные ферменты, которые участвуют в синте­
зе брадикинина и лейкотриенов), которые вызывают
вазодилятацию, увеличение сосудистой проницаемос­
ти и сокращение гладкой мускулатуры. Тканевые базофилы также выделяют факторы, которые являются хемотаксичными для нейтрофилов и эозинофилов; при
исследовании препаратов из тканей, где возникла ре­
акция гиперчувствительности I типа, определяется
большое количество эозинофилов, а также в крови
больных наблюдается повышение количества эозино­
филов. Эозинофилы активируют как свертывание кро­
ви,так и систему комплемента и способствуют дальней­
шей дегрануляции базофилов крови и тканевых базо­
филов. Однако, эозинофилы также выделяют арилсульфатазу В и гистаминазу, которые разрушаютлейкотриены и гистамин соответственно; таким образом они ос­
лабляют аллергический ответ.
Б. Нарушения, возникающие при гиперчувстви­
тельности 1типа:
1.
Местные проявления — местное проявление
гиперчувствительности 1типа названо атопией. Атопия
представляет собой врожденную предрасположен­
ность, которая является семейной, к патологическому
ответу против определенных аллергенов. Атопические
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
- . -
:■=
—
_ .
165
Таблица 11.1.
Иммунологические механизмы, принимающие участие в отторжении трансплантата
Типы
Антитела
Тип I
1дЕ
Тип I I
(цитотоксичный)
1дС
1дМ
Эффект
Механизм
Лизис фагоцитоз акти­
вация ком плем ента
опсонизация и клеточ­
ная цитотоксичность
(К-клетки)
Стимуляция
Ингибирование
или
(а нтирецепторный)
Антиген
^ ► А н т и г е н в виде
^ частицы
Трансфузионные реакции и реакции
на лекарства
Тиреотоксикоз
Тяжелая миастения
Реакции типа Артюса Местные реакции: гиперчувствительРеакции типа сыворо­ ный пневмонит Системная сывороточ­
точной болезни
ная болезнь
Тип I I I
1дС
или
(н ако п ле н и е им­ 1дМ
мунных комплексов
в тканях)
Нет ан ти ­
Тип IV
тел
А
Примеры заболеваний
Местные: экзема бронхиальная астма
Системные: анафилактический шок
Тканевые базофилы и 6а- Отек, бронхоспазм
Анафилаксия
зофилы крови
Отсроченный тип ги ­ Контактный дерматит
перчувствительности
О
Клетка, которая
несет антиген
реакции широко распространены и могут происходить
во многих органах.
Кожа — при попадании аллергена в кожу возни­
кает немедленное покраснение, отек (иногда с появле­
нием волдырей [крапивница]) и зуд; в некоторых слу­
чаях развиваются острый дерматит или экзема. Анти­
ген может входить в контакт с кожей непосредственно,
при инъекциях (в том числе и при укусах насекомых)
или пероральном поступлении в организм (при пище­
вой и лекарственной аллергии).
Слизистая носа — при вдыхании аллегрена (на­
пример, пыльцы растений, шерсти животных) в слизис­
той оболочке носа возникает вазодилятация и гипер­
секреция слизи (аллергический ринит).
Легкие — ингаляция аллергенов (пыльца расте­
ний, пыль) ведет к сокращению гладкой мускулатуры
бронхов и гиперсекреции слизи, что приводит к острой
обструкции дыхательных путей и удушью (аллергичес­
кая бронхиальная астма).
Кишечник — пероральное попадание аллергена
(например, орехов, моллюсков, крабов) вызывает со­
кращение мускулатуры и секрецию жидкости, что про­
является в виде спастических болей в животе и диареи
(аллергический гастроэнтерит).
2.
Системные проявления — анафилаксия —
кая, но чрезвычайно опасная для жизни системная ре­
акция гиперчувствительности 1типа. Попадание вазо­
активных аминов в кровоток вызывает сокращение
гладкой мускулатуры, распространенную вазодилятацию и увеличение сосудистой проницаемости с выхо­
дом жидкости из сосудов в ткани. Возникающие при
У
Антитела
С* Комплемент
этом периферическая сосудистая недостаточность и
шок могут привести к смерти в течении нескольких ми­
нут (анафилактический шок). В менее тяжелых случаях
увеличение сосудистой проницаемости ведет к аллер­
гическому отеку, который имеет наиболее опасное про­
явление в гортани, так кака он может вызвать фаталь­
ную асфиксию.
Системная анафилаксия обычно возникает при
инъекции аллергенов (например, пенициллина, чуже­
родной сыворотки, местных анестетиков, рентгенконтрастных веществ). Реже анафилаксия может возникать
при пероральном поступлении аллергенов (моллюски,
крабы, яйца, ягоды) или при попадании аллергенов в
кожу (укусы пчел и ос). У сенсибилизированных людей
даже небольшое количество аллергена может спрово­
цировать развитие смертельной анафилаксии (напри­
мер, введение пенициллина внутрикожно [тест на ги­
перчувствительность к пенициллину]).
Гиперчувствительность II типа
Механизм развития (рис. 11.2): гиперчувстви­
тельность I I типа характеризуется реакцией антитела
с антигеном на поверхности клетки хозяина, которая
вызывает разрушение этой клетки. Вовлеченный ан­
ред­
тиген может быть собственным, но по каким-то при­
чинам распознанным иммунной системой как чужерод­
ный (при этом возникает аутоиммунное заболевание).
Антиген также может быть внешним и может накапли­
ваться на поверхности клетки (например, лекарство
может быть гаптеном, при соединении с белком мемб-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
166
А. Первое поступление ;
‘" ' Л
тигена
»
^7
^2
Антиген
(«аллерген»)
/" " Б . Повторное поступление
антигена
О
Антиген
« («аллерген»)
Специфичес- X
1Й 1гЕ уже с у щ е ^
ствует
А. Первое поступление ан- '
тигена
п
Клетка с ан­
тигеном на
пожрхности, 6ыбор<,мцифичес.
к их лимфоцитов
/ '" Б . Повторное поступление
антигена
□
Клетка с
Антигеном на
юверх-ности
Повторный гумо­
ральный иммун­
ный ответ
Связывание
антигена с 1&Е
на поверхности ^
базофила
Гумораль- ( 0 ^ .^
ный иммунный
>“<
«Реагины»
Образование
плазмоцитов
Синтез специ' фичных антител
СО'
Высвобождение гистамина,
брадикинина, л ей к о т р и е нов, впарина, ферментов,
хемотаксических факторов
для нейтрофилов и эсгинофилов
I
Повреждение тканей и
острое воспаление
г-
Гуморальк
х |
ный иммунный
ответ
V
А
Образование
*
плазмоцитов
Синтез специфич­
ных 1$0 и 1&М
Повреждение тканей и воспа­
ление (цитотоксичность)
Фиксация комплемента: острое
воспаление, вызванное СЗа и
С5а, лизис клеток комплексом
С6789
Фагоцитоз (опсонизация)
Клеточная цитотоксичность
Стимуляция и ингибирование
функции клеток
Адсорбция специфичных 1§Е т
клеточной поверхности
Рис. 11.1. Тип I гиперчувствительности
Рис. 11.2. Тип IIгиперчувствительности
В результате поступления первой («сенсибилизирую­
щей») дозы антигена происходит синтез обладающих спе­
В результате поступления первой ("сенсибилизирую­
щей") дозы антигена происходит синтез обладающих специ­
фической реактивностью антител класса М и С. При повтор­
ном попадании антигена реакция антиген-антитело проис­
ходит на поверхности клеток, несущих антиген, что приво­
дит к их лизису, в котором могут принимать участие несколь­
ко механизмов.
цифической реактивностью антител класса Е, которые адсор­
бируются на поверхности тканевых базофилов. При повтор­
ном попадании антигена ре-акция антиген-антитело проис-'
ходит на поверхности тканевых базофилов, что приводит к
их дегрануляции и выходу в ткани биологически активных
веществ, которые вызывают повреждение тканей.
раны клетки и,таким образом, оно стимулирует иммун­
ный ответ).
Специфическое антитело, обычно 1дС или 1дМ,
синтезируемое против антигена, взаимодействуете ним
на поверхности клетки и вызывает повреждение клет­
ки несколькими путями:
1. Лизис клетки — активация каскада комплемен­
та ведет к формированию «мембранатакующего» ком­
плекса С566789, который вызывает лизис мембраны
клетки.
2. Фагоцитоз — несущая антиген клетка погло­
щается фагоцитирующими макрофагами, которые име­
ют Ес или СЗЬ рецепторы, что позволяет им распозна­
вать комплексы антиген-антитело на клетке.
3. Клеточная цитотоксичность — комплекс ан­
тиген-антитело распознается несенсибилизированными «нулевыми» лимфоцитами (К-клетки; см. Иммуни­
тет), которые уничтожают клетку. Этот тип гиперчув­
ствительности иногда классифицируется отдельно как
VI тип гиперчувствительности.
4. Изменение функции клеток — антитело может
реагировать с поверхностными молекулами клетки или
рецепторами, вызывая или усиление, или ингибирова­
ние определенной метаболической реакции, не вызы­
вая некроз клетки (см. Стимуляция и ингибирование при
гиперчувствительности, ниже). Некоторые авторы клас­
сифицируют этот феномен отдельно как V тип гипер­
чувствительности.
Проявления реакции гиперчувствительности I I
типа зависят от типа клетки, несущей антиген. Обрати­
те внимание, что реакции на переливание крови — фак­
тически нормальные иммунные ответы против чужерод­
ных клеток. Они идентичны по механизму реакции ги­
перчувствительности I I типа и также неблагоприятно
воздействуют на больного, в связи с чем гемотрансфузионные осложнения часто рассматриваются вместе с
нарушениями, возникающими при гиперчувствительно­
сти.
1. Реакции с разрушением эритроцитов
Постгемотрансфузионныереакции — антитела в
сыворотке пациента реагируют с антигенами на пере­
ливаемых красных клетках, вызывая или опосредован­
ный комплементом внутрисосудистый гемолиз, или от­
сроченный гемолиз в результате иммунного фагоцито­
за селезеночными макрофагами. Существует большое
количество эритроцитарных антигенов, которые могут
вызывать гемолитические реакции при переливаниях
(АВО, КН, КеИ, К Ш , Ьемз). Также, гемолиз может воз­
никать при повторном переливании КЬ+ крови КЬ—
пациенту. Кроме того, переливаемая кровь непосред-
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
167
ственно может содержать антитела, которые реагиру­
ют против клеток хозяина, но в связи с высоким разве­
дением в общем объеме крови эта реакция имеет обыч­
но небольшие клинические последствия. Для предотв­
ращения этих реакций необходимо проверять совмес­
тимость крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных развива­
ется при проникновении через плаценту материнских
антител, которые проявляют активность против анти­
генов эритроцитов плода (КЬ и АВО) и разрушают их.
Гемолитическая болезнь новорожденных чаще наблю­
дается при КН-несовместимости,так как анти-КЬ анти­
тела в плазме матери обычно являются 1дС, которые
легко проникают через плаценту. Анти-А и анти-В ан­
тителами обычно является 1дМ, который в норме не
могут проникать через плаценту.
Другие гемолитические реакции — гемолиз —
могут быть вызванй лекарствами, которые действуют
как гаптены в комбинации с белками мембраны эрит­
роцитов или он может развиваться при инфекционных
болезнях, связанных с возникновением антиэритроцитарных антител, например, при инфекционном мононуклеозе, микоплазменной пневмонии.
2. Реакции с разрушением нейтрофилов — ма­
теринские антитела к антигенам нейтрофилов плода мо­
гут вызывать неонатальную лейкопению, если они про­
никают через плаценту. Иногда возникают посттрансфузионные реакции благодаря активности сыворотки
хозяина против лейкоцитарных ША антигенов донора.
3. Реакции с разрушением тромбоцитов — посттрансфузионные лихорадочные реакции и неонаталь­
ная тромбоцитопения могут возникать в результате фак­
торов, описанных выше для лейкоцитов. Идиопатичес­
кая тромбоцитопеническая пурпура — частое аутоим­
мунное заболевание, при котором образуются антите­
ла против собственных антигенов мембраны тромбоци­
тов.
4. Реакции на базальной мембране — антитела
против антигенов базальных мембран в почечных клу­
бочках и легочных альвеол возникают при синдроме
Гудпасчера. Повреждение ткани возникаете результа­
те активации комплемента.
5. Стимуляция и ингибирование при гиперчув­
ствительности: некоторые авторы классифицируют
ингибирование и стимуляцию, связанные с гиперчув­
ствительностью, как V тип гиперчувствительности.
Стимуляция — при образовании антител (1дС),
которые связываются с рецепторами к ТТГ на фоллику­
лярных эпителиальных клетках щитовидной железы
развивается болезнь Грейвса (первичный гипертиреоидизм). Это взаимодействие ведет к стимуляции фер­
мента аденилатциклазы, что приводит к увеличению
уровня цАМФ и к секреции повышенного количества
гормонов щитовидной железы.
Ингибирование — ингибирующие антитела игра­
ют ключевую роль при тяжелой миастении (туаБ^Ьета
дгаУ1$) — заболевании, которое характеризуется нару­
шением нервно-мышечной передачи и возникновени­
ем мышечной слабости. Болезнь вызывается антитела­
ми (1дС), направленными против ацетилхолиновых ре­
цепторов на моторной концевой пластинке. Антитела
конкурируют с ацетилхолином за место связывания на
рецепторе, блокируя таким образом передачу нервно­
го импульса.
Механизм ингибирования также лежит в основе
пернициозной анемии, при которой антитела связыва­
ются с внутренним фактором и ингибируют поглоще­
ние витамина В „.
Гиперчувствительность III типа
(иммунокомплексное повреждение)
Механизм развития (рис. 11.3): взаимодействие
антигена и антитела может приводить к формированию
иммунных комплексов, или местно в участке повреж­
дения, или генерализовано в кровотоке. Накопление
иммунных комплексов в различных участках организ­
ма активирует комплемент и вызывает острое вос­
паление и некроз.
Различают дао типа иммунокомплексного повреж­
дения:
А. Первое поступление ан'
тигена
Антиген
^Б “ Повторное или длительное
поступление антигена
0
г- Ст
Повторный иммунный
ответ
I Выбор специфичен
X ких лимфоцитов
ш
Специфические I
антитела
▼
т
В-лимфоциты
Размножение
лимфоцитов
1
Иммунный
ответ
\
1и
более
А
Гуморальный иммунный
ответ
Антигон
Образование
| плазмоцитов
X
Синтез специфич­
ных антител ( 1@0 ,
1§М, редко 1§А)
Т
Комплексы антиген-антитело
(иммунные комплексы), цирку­
лирующие в крови
Накопление иммуноком­
плексов в тканях
Актива цияАмплемента
Острое воспаление, опосредо­
ванное СЗа и С5а
Некроз, опосредованный
С6789
Рис. 11.3. Тип Ш гиперчувствительности
При I I I типе гиперчувствительности происходит на-копление иммунных комплексов в тканях. Это ведет к активации
комплемента, что сопровождается повреж-дением тканей и
развитием острого воспаления. Им-мунокомлексные заболе­
вания могут быть системными, которые вызываются циркули­
рующими антителами (например, сывороточная болезнь), или
местными в результате формирования иммунных комплексов
в месте поступления антигена ( феномен Артюса).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
168
-
■
■
■
—
, .= =
Реакции типа сывороточной болезни — реак­
1.
Реакции типа феномена Артюса — при реак­ 2.
ции
типа
сывороточной
болезни, вызываемые также имциях типа феномена Артюса некроз ткани происходит
мунокомлексным повреждением, встречаются чаще,чем
в участке введения антигена. Повторные введения ан­
реакции типа феномена Артюса. Течение реакций зави­
тигена приводят к накоплению большого количества
сит от дозы антигена. Повторное поступление большой
преципитирующих антител в сыворотке. Последующее
дозы антигена, например, чужеродных белков сыворот­
введение того же самого антигена ведет к формирова­
ки, лекарств, вирусных и других микробных антигенов,
нию больших антиген-антительных комплексов, кото­
приводит к формированию в крови иммунных комплек­
рые оседают локально в маленьких кровеносных сосу­
сов. В присутствии излишка антигена они остаются ма­
дах, где они активируют комплемент, что сопровожда­
ленькими, растворимыми и циркулируют в кровотоке. В
ется развитием тяжелой местной острой воспалитель­
конечном счете они проходят через эндотелиальные
ной реакции с кровоизлияниями и некрозом. Это явле­
поры мелких сосудов и накапливаются в их стенке, где
ние наблюдается очень редко. Оно бывает в коже пос­
они активируют комплемент и приводят к опосредован­
ле повторного введения антигена (например, при вак­
ному комплементом некрозу и острому воспалению стен­
цинации от бешенства, когда делаются многократные
ки сосуда (некротизирующий васкулит).
введения вакцины). Степень выраженности воспаления
Васкулит может быть генерализованным, поражая
зависит от дозы антигена. Гиперчувствительность I I I
большое количество органов (например, при сыворо­
типа, как полагают, ответственна за возникновение гиточной болезни благодаря введению чужеродной сы­
перчувствительного пневмонита, заболевания легких,
воротки или при системной красной волчанке, аутоим­
которое проявляется кашлем, диспноэ и лихорадкой
мунном заболевании) или может затрагивать отдельный
через 6-8 часов после вдыхания некоторых антигенов
орган (например, при постстрептококковом гломеруло(табл. 11.2). Если поступления антигена повторяются,
нефрите). Иммунокомплексное повреждение может
то возникает хроническое гранулематозное воспале­
происходить при многих заболеваниях. При некоторых
ние. I и IV типы гиперчувствительности могут сосуще­
из них, включая сывороточную болезнь, системную
ствовать с I I I типом.
красную волчанку и постстрептококковый гломеруло­
Таблица 11.2.
нефрит, иммунокомплексное повреждение ответ­
Различные антигены,
ственно за главные клинические проявления болезни.
вызывающие гиперчувствительный пневмонит
При других, типа гепатита В, инфекционного эндокар­
дита, малярии и некоторых типов злокачественных опу­
Источник антигена
Заболевание
Причина
холей, иммунокомплексный васкулит возникает как ос­
Мкгоро1узрога/ает
Легкие фермера
Сенная пыль
ложнение болезни.
Диагностика иммунокомплексных заболеваний:
Термофильные акти­
Багассоз
Сахарная пыль
ном и цеты
достоверный диагноз иммунокомплексного заболева­
ния может быть установлен при обнаружении иммун­
Термофильные актиПневмонит от
Увлажнители
ных
комплексов в тканях при электронной микроско­
кондиционеров
и кондиционеры номицеты
пии. Редко большие иммунные комплексы могут быть
воздуха
воздуха
видны при световой микроскопии (например, при по­
П невм он ит
от Пыль коры д р е­ Термофильные актистстрептококковом гломерулонефрите). Иммунологи­
номицеты
красного дерева, весные опилки
ческие методы (иммунофлюоресценция и иммунопеклена кедра
Сгур1оз1гота согИроксидазный метод) используют меченые анти-1дС,
са1е,
др евесн ы е
анти-1дМ, анти-1дА или антикомплементные антитела,
опилки
которые связываются с иммуноглобулинами или комп­
Термофильные акти­
Легкие грибника Грибы ком пост
лементом в иммунных комплексах. Также существуют
ном и цеты
методы определения циркулирующих в крови иммун­
ных комплексов.
Легкие сыроделов Сырная пыль
РепкшШит сазе;
Легкие пивоваров П ивная
(дрожжи)
пыль АзрегдШиз с1ауа!из
Легкие птицефер- Выделения птиц Б елки
мера
птиц
и сыворотка
(клеточного)
сы воротки
« Ф е р м е н т н ы е » Детергенты фер­ А л к ал аза получае­
мая из ВасШиз зиЬШз
легкие
ментов
Лекарственный ги­ Лекарства индус­ Н и т р о ф у р а н т о и н ,
п ер ч увств и те ль­ триальные мате­ кромолин гидрохлоротиазид др.
ный пневмонит
риалы
Легкие банщика
Гиперчувствительность IV типа
Загрязненный пар АзрегдШиз риЧи1апз
в банях, саунах
Механизм развития (рис. 11.4): в отличие от дру­
гих реакций гиперчувствительности, в гиперчувстви­
тельности замедленного типа участвуют клетки, а не
антитела. Этоттип опосредуется сенсибилизированны­
ми Т-лимфоцитами, которые или непосредственно про­
являют цитотоксичность, или путем секреции лимфокинов. Реакции гиперчувствительности IV типа обыч­
но возникают через 24— 72 часа после введения анти­
гена сенсибилизированному человеку, что отличает
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
169
А. Первое поступление ан­
тигена
|Л “ Б. Повторное или длительное
поступление антигена
Антиген
Г лбор специфичес-гго
X
лимфоцитов
Повторный иммунный ответ
Т-лимфоциты
Клеточный ИМ'
мунный ответ
(Я р *
Размножение
лимфоцитов
освобождение
'лимфокинов
Образование эффекторных
цитотоксических клеток
а™
Лизис
А
фибробластов
Хемотаксис
Ангиогенез
Активация
,
макрофагов
Некроз тканей, хрони­
ческие воспалительные
реакции
детельством того, что организм ранее встречался с дан­
ным антигеном.
Нарушения, возникающие при гиперчувствитель­
ности IV типа: гиперчувствительность замедленного
типа имеет несколько проявлений:
Инфекции — при инфекционных заболеваниях,
вызванных факультативными внутриклеточными микро­
организмами, например, микобактериями и грибами,
морфологические проявления гиперчувствительности
замедленноготипа-эпителиоидно-клеточная грануле­
ма с казеозным некрозом в центре.
Аутоиммунные болезни — при тиреоидите Хашимото и аутоиммунном гастрите, связанным с пернициозной анемией, прямое действие Т-клеток против ан­
тигенов на клетках хозяина (эпителиальные клетки
щитовидной железы и париетальные клетки в желуд­
ке) ведет к прогрессивному разрушению этих клеток.
Контактный дерматит — при вхождении анти­
гена в прямой контакт с кожей возникает локальный
гиперчувствительный ответ IV типа, участок которого
точно соответствует области контакта. Наиболее часто
антигенами являются никель, лекарства, красители
одежды.
Отторжение трансплантата (см. далее).
Рис. 11.4. Тип IV гиперчувствительности
При первом поступлении антигена происходит пер­
вичный иммунный ответ с накоплением сенсиби-лизированных Т-лимфоцитов. Повторное введение приводит к возник­
новению вторичного иммунного ответа с образованием мно­
гочисленных Т-киллеров. Они могут вызывать лизис клеток
непосредственно или путем выброса лимфокинов, что мо­
жет приво-дить к возникновению гранулематозного воспа­
ления с казеозным некрозом.
данный тип от I типа гиперчувствительности, который
часто развивается в пределах минут.
При гистологическим исследовании тканей, в ко­
торых протекает реакция гиперчувствительности IV
типа, выявляется некроз клеток и выраженная лимфо­
цитарная инфильтрация.
Прямая цитотоксичность Т-клеток играет важную
роль при контактном дерматите, в ответе против опу­
холевых клеток, инфицированных вирусом клеток, пе­
ресаженных клеток, несущих чужеродные антигены и
при некоторых аутоиммунных болезнях.
Т-клеточная гиперчувствительность в результате
действия различных лимфокинов также играет роль при
гранулематозном воспалении, вызванных микобактери­
ями и грибами. Проявление этого типа гиперчувстви­
тельности — основа кожных тестов, используемых в
диагностике этих инфекций (туберкулиновая, лепроминовая, гистоплазминовая и кокцидиоидиновая пробы).
При этих тестах внутрикожно вводятся инактивирован­
ные микробные или грибковые антигены. При положи­
тельной реакции через 24— 72 часа в месте введения
развивается гранулематозное воспаление, которое про­
является в виде образования папулы. Положительный
тест указывает на наличие отсроченной гиперчувстви­
тельности против введенного антигена и является сви­
Морфологические изменения в органах
при гиперчувствительности
Морфологически при антигенной стимуляции (сен­
сибилизации) организма наиболее выраженные изме­
нения наблюдаются в лимфатических узлах, прежде
всего регионарных к месту поступления антигена.
Лимфатическиеузлыувеличены в размерах, пол­
нокровные. При 1-111 типах гиперчувствительности в
светлых центрах фолликулов коркового и в мякотных
тяжах мозгового слоев выявляется обилие плазмобластов и плазматических клеток. Количество Т-лимфоцитов уменьшено. В синусах отмечается большое количе­
ство макрофагов. Степень макрофагально-плазмоцитарной трансформации лимфоидной ткани отражает
напряженность иммуногенеза и прежде всего уровень
выработки антител (иммуноглобулинов) клетками плазмоцитарного ряда. Если в ответ на антигенную стиму­
ляцию развиваются преимущественно клеточные им­
мунные реакции (IV тип гиперчувствительности), то в
лимфатических узлах в паракортикальной зоне проли­
ферируют в основном сенсибилизированные лимфоци­
ты, а не плазмобласты и плазматические клетки. При
этом происходит расширение Т-зависимых зон.
Селезенка увеличивается, становится полнокров­
ной. При 1-Ш типах гиперчувствительности на разре­
зе хорошо видны резко увеличенные большие серова­
то-розоватые фолликулы. Микроскопически отмечает­
ся гиперплазия и плазматизация красной пульпы, оби­
лие макрофагов. В белой пульпе, особенно по перифе­
рии фолликулов также много плазмобластов и плазмо­
цитов. При IV типе гиперчувствительности морфологи­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
170
-
-
=
ческая перестройка аналогична изменениям, наблюда­
емым в лимфатических узлах в Т-зонах.
Кроме того, в органах и тканях, в которых разви­
вается реакция гиперчувствительности немедленного
типа — ГНТ (1,11, I I I типы), имеет место острое иммун­
ное воспаление. Оно характеризуется быстротой раз­
вития, преобладанием альтеративных и экссудативных
изменений. Альтеративные изменения в виде мукоидного, фибриноидного набухания и фибриноидного не­
кроза наблюдаются в основном веществе и волокнис­
тых структурах соединительной ткани. В очаге иммун­
ного воспаления выражена плазморрагия, выявляется
фибрин, нейтрофилы, эритроциты.
При IV типе гиперчувствительности (реакция ги­
перчувствительности замедленного типа - ГЗТ) лимфо­
цитарная и макрофагальная инфильтрация (сенсибили­
зированные лимфоциты р макрофаги) в очаге иммун­
ного конфликта являются выражением хронического
иммунного воспаления. Для доказательства принадлеж­
ности морфологических изменений к иммунной реак­
ции необходимо применение иммуногистохимического метода, в некоторых случаях может помочь электрон­
но-микроскопическое исследование.
О ТТО РЖ ЕН И Е ТРАНСПЛАНТАТА
Распространенность операций по трансплантации
тканей (органов) заметно увеличилась в клинической
практике за последние два десятилетия. В настоящее
время успешно проводятся операции по транспланта­
ции роговицы, кожи и костей. Трансплантация почек
выполняется с большим успехов во многих крупных
медицинских центрах. Пересадка сердца, легких, пече­
ни и костного мозга — все еще экспериментальные про­
цедуры, но успех этих операций увеличивается с каж­
дым днем.
Факторами, ограничивающими трансплантацию
тканей, являются иммунологические реакции против
пересаженных клеток и наличие соответствующих до­
норских органов. Не вызывает иммунологических ре­
акций отторжения аутотрасплантация — транспланта­
ция собственных тканей хозяина из одной части орга­
низма в другую (например, кожи, костей, вен), а также
обмен тканями между генетически идентичными (монозиготными) близнецами (изотрансплантат), так как
ткань воспринимается как «своя».
При пересадке бессосудистыхтрансплантатов (на­
пример, роговицы) реакция иммунологического оттор­
жения не появляется,так как отсутствие кровообраще­
ния в трансплантате предотвращает контакт иммунных
клеток с антигенами, а для развития иммунного ответа
необходимо соприкосновение антигена с клетками им­
мунной системы.
Трансплантация ткани между генетически разно­
родными людьми вызывает иммунологический ответ,
который может вести к отторжению. Выраженность
реакции отторжения увеличивается по мере роста ге­
нетических различий между донором и реципиентом.
В настоящее время почти все органы пересаживаются
от людей. Пересадка органов между генетически раз­
личными членами одного и того же вида названа аллотрасплантантацией. Ксенотрансплантация (гетерологическая трансплантация) — это пересадка органов
между особями разных видов (например, известен слу­
чай пересадки сердца бабуина ребенку); такой вид
трансплантации сопровождается тяжелой иммунологи­
ческой реакцией и практически не используется.
Трансплантационные антигены (антигены ги­
стосовместимости). Иммунологическая реактивность
против пересаженных клеток может быть направлена
против большого количества антигенов на поверхнос­
тной мембране клеток.
Антигены на эритроцитах: хотя антигены АВО,
Кб, М№ и других систем групп крови не являются соб­
ственно антигенами гистосовместимости, совмести­
мость между эритроцитами донора и сывороткой реци­
пиента очень важна и при переливаниях крови, и при
трансплантации тканей. Достигнуть такой совместимо­
сти легко, потому что имеются относительно небольшое
количество различных клинически существенных групп
антигенов.
Антигены на поверхности клеток тканей:
1.
ША-комплекс— антигены ША-комплекса (ША
— Нитап 1еикосу1:е апйдеп — человеческий антиген
лейкоцитов) — антигены гистосовместимости (то есть,
генетически детерминированные изоантигены, которые
вызывают иммунный ответ при трансплантации в орга­
низм другого человека). У человека главный комплекс
гистосовместимости (МНС) — это участок хромосомы,
содержащий гены, которые определяют синтез антиге­
нов гистосовместимости — находится на коротком пле­
че б хромосомы.
А. Молекулярные классы МНС-региона — молеку­
лы, кодируемые МНС-областью разделены натри клас­
са: I, I I и I I I .
МолекулыIкласса — НЦк-А, ША-В и Н1.А-С— ко­
дируются тремя отдельными парами генных локусов.
Антигены I класса, впервые найденные на лейкоцитах
(отсюда термин НЬА), экспрессируются (синтезируют­
ся и выводятся на клеточную поверхность) почти во
всех тканях (продукт четвертого локуса I класса, ША0, экспрессируется только в трофобласте.) Молекулы I
класса играют важную роль при распознавании анти­
гена цитотоксическими Т-клетками (С68).
МолекулыIIкласса кодируются тремя или более
генными локусами (ОК, ЙР и йй). Н1А-0К антигены из­
вестны также как 1а антигены по аналогии с антигена­
ми иммунного ответа у мышей. Антигены I I класса име­
ют ограниченное распространение в тканях, преиму­
щественно на В-клетках, макрофагах, обрабатывающих
антиген, и активированных Т-клетках; они участвуют
в распознавании антигена Т-клетками (хелперами;
Сй4).
В б хромосоме между генами I и I I классов нахо­
дятся гены, кодирующие молекулы IIIкласса (которые
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
171
включают факторы комплемента 2,4а и 4Ь) и цитокины
ТЫРа и ТИРЬ.
Б. Генетика — в клетках человека для каждого
ША-локуса имеются два аллеля (альтернативных фор­
мы гена), которые кодируют, соответственно, два Н1Аантигена в клетке. Оба антигена экспрессируются, по­
этому все ядросодержащие клетки в организме имеют
четыре пары антигенов (А, В, С и 0 ),т.е . в общей слож­
ности как минимум восемь Н1А-антигенов (для просто­
ты считается, что Н1А-0 не имеет разновидностей). Та­
ким образом человек наследует одну аллель в каждом
локусе от каждого родителя (то есть, восемь Н1А анти­
генов на клетке, четыре унаследованы от одного роди­
теля и четыре от другого).
Сложность системы Н1А антигенов объясняется
существованием большого количества различных воз­
можных аллелей для каждого локуса (по крайней мере
20 для Н1А-А, 40 дЛя Н1А-В, 10 для Н1А-С и 40 Н1А-0).
Они кодируют соответствующее число Н1А антигенов в
клетках: то есть, в общей популяции любые два из 20
различных антигенов могут быть закодированы в локу­
се А, любые два из 40 в локусе В и т.д. Огромное число
возможных комбинаций Н1А антигенов приводит к низ­
кой вероятности того, что два индивидуума будут иметь
идентичный тип РИА.
Так как РИА локусы близко расположены в б хро­
мосоме они обычно наследуются как гаплотипы (без
рекомбинации; плод получает материнские группы А,
В, С и 0 и отцовские группы А, В, С и Р). Поэтому среди
потомства двух родителей имеется приблизительно 1:4
случаев полного совпадения (двух-гаплотипные) РИА
антигенов, 1:2 случаев одно-гаплотипного сходства Н1А
антигенов и 1:4 случаев полного несоответствия РИА
антигенов. Высокая степень совместимости редко на­
блюдается у двух неродственных людей, поэтому транс­
плантация органов родственников чаще имеет положи­
тельные результат, чем при трансплантации генетичес­
ки несвязанных органов.
При определении Н1А совместимости использу­
ются периферические лимфоциты крови. Определение
совместимости по Н1А-А, Н1А-В, Н1А-С и Н1А-0К анти­
генам производится путем использования набора ан­
тисывороток с антителами известной Н1А специфично­
сти; то есть, РИА тип определяется серологически. Так
как другие Н1А-0 антигены не могут быть определены
серологически (т.к. невозможно получить соответству­
ющие антисыворотки), совместимость по ним опреде­
ляется методами смешанной культуры лимфоцитов.
Выживание почечного аллотрасплантата самое высокое,
когда донор и реципиент близко согласованы по Н1АА, Н1А-В и Н1А-0К антигенам.
2.
Другие антигены гистосовместимости —
факт наличия иммунологических реакций при переса­
живании полностью Н1А совместимых тканей позволя­
ет сделать вывод, что присутствуют другие активные
антигены гистосовместимости в клетках, но они еще
недостаточно изучены.
Механизмы отторжения трансплантата (табл.
11.3). При отторжении трансплантата играют а роль и
гуморальные, и клеточные механизмы. Хотя отторже­
ние трансплантата иногда рассматривают как проявле­
ние феномена гиперчувствительности, потому что про­
исходит повреждение клеток, это — фактически нор­
мальный иммунный ответ на чужеродные антигены.
Гуморальные механизмы: гуморальные механизмы
опосредованы антителами, которые могут присутство­
вать в сыворотке реципиента перед трансплантацией
или развиваться после пересадки чужеродной ткани.
Таблица 11.3.
Иммунологические механизмы, принимающие участие в отторжении трансплантата
Активные
иммунные факторы
у реципиента
Типы гиперчувстви­
тельности
Места поражения
в трансплантате
Патологический эффект
Клинический тип
отторжения
Предсуществующие ан­
титела против тр а н с ­
плантационных антиге­
нов донора
Тип I I ( цитотоксичный) Мелкие кровенос­
Тип I I I ( иммуноком- ные сосуды в тка­
п лексн ы й
м естны й, нях донора
типа феномена Артюса)
Фибриноидный некроз и тром­ Острейшее отторже­
боз маленьких сосудов ишеми­ ние
ческий некроз паренхиматоз­
ных клеток
Циркулирующие анти­
тела образуются в ре­
зультате действия гу­
морального иммуните­
та против транспланта­
ционных антигенов до­
нора
Тип I I ( цитотоксичный) Паренхиматозные Острый некроз паренхиматоз­ Острое отторжение
клетки
ных клеток
Тип I I I (им м уноком - Мелкие кровенос­ Фибриноидный некроз и тром­ Острое отторжение
боз маленьких сосудов, фиброз хроническое оттор­
п лексн ы й
м естны й, ные сосуды
типа феномена Артюса)
интимы и переход в хроничес­ жение
кую фазу
Циркулирующие анти­ Тип IV
тела образуются в ре­
зультате действия гу ­
морального иммуните­
та против транспланта­
ционных антигенов до­
нора
Паренхиматозные Прогрессирующий постелен - Хроническое оттор­
клетки
ный некроз паренхиматозных жение
клеток
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
172
— ............................... -
■-
■■■■'■■ ■
■
■
-
Предоперационное определение уже присутствующих
антител против пересаженных клеток выполняется пу­
тем прямого определения совместимости тканей, кото­
рая выполняется 1п чпТго постановкой реакции между
клетками донора (лимфоцитами крови) и сывороткой
реципиента. Гуморальные факторы повреждают пере­
саженную ткань путем реакций, которые эквивалентны
реакциям гиперчувствительности I I и I I I типов. Взаи­
модействие антител с антигеном на поверхности пере­
саженных клеток приводит к некрозу клеток, а накоп­
ление иммунных комплексов в кровеносных сосудах
активирует комплемент, что приводит к развитию ост­
рого некротизирующего васкулита или хронического
фиброза интимы с сужением сосудов. Иммуноглобули­
ны и комплемент в таких препаратах можно обнаружить
иммунологическими методами.
Клеточные механизмы: клеточные механизмы от­
торжения вызывают Т-лимфоциты, которые становятся
сенсибилизированными к пересаженным антигенам.
Эти лимфоциты вызывают повреждение клеток путем
прямой цитотоксичности и путем секреции лимфоки­
нов. Повреждение Т-клетками характеризуется некро­
зом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфильтацией и фиброзом. Клеточные механизмы в процессе
отторжения более важны, чем гуморальные.
Клинические типы отторжения трансплантата
Отторжения трансплантата имеет несколько форм:
от быстротечной реакции, протекающей в течении не­
скольких минут после трансплантации, до медленных
реакций, проявляющихся нарушением функций пере­
саженных тканей через несколько лет после трансплан­
тации. Механизмы, вовлеченные в эти различные типы
отторжения, также различны.
Острейшее отторжение: острейшее отторжение
— молниеносная реакция, протекающая в пределах
нескольких минут после трансплантации и характери­
зующееся тяжелым некротическим васкулитом с ише­
мическим повреждением пересаженного органа. На­
копление иммунных комплексов и активация компле­
мента в стенке вовлеченных сосудов могутопределяться
иммунологическими методами.
Острейшее отторжение вызывается присутствием
в сыворотке реципиента высоких уровней предсуществующих антител против антигенов на пересаженных
клетках. Реакция антител с антигенами вызывает иммунокомплексное (типа феномена Артюса) поврежде­
ние в сосудах трансплантата. После начала применения
техники прямого определения совместимости тканей
острейшее отторжение стало редкостью.
Острое отторжение: острое отторжение наблю­
дается довольно часто и может протекать от несколь­
ких дней до месяцев после трансплантации. Оно явля­
ется острым потому, что даже если признаки отторже­
ния появляются через несколько месяцев после транс­
плантации и быстро прогрессируете момента его нача­
ла. Острое отторжение характеризуется некрозом кле­
ток и нарушением функций органа (например, острый
некроз миокарда и сердечная недостаточность при пе­
ресадке сердца).
При остром отторжении участвуют и гуморальные,
и клеточные механизмы. Иммунные комплексы депони­
руются в мелких сосудах трансплантата и вызывают ос­
трый васкулит, ведущий к ишемическим изменениям.
Клеточное иммунное отторжение характеризуется не­
крозом паренхиматозных клеток и лимфоцитарной инфильтацией тканей. При пересадке почек острое оттор­
жение проявляется в виде острой почечной недоста­
точности в результате некроза почечных канальцев с
лимфоцитарной инфильтрацией интерстициальной тка­
ни. Для предупреждения и лечения острого отторже­
ния применяют иммуносупрессивные лекарствами, на­
пример, кортикостероиды (преднизолон) и циклоспорины, или антилимфоцитарную сыворотку, которая раз­
рушает Т-клетки пациента.
Хроническое отторжение: хроническое отторже­
ние наблюдается в наибольшем количестве пересажен­
ных тканей и вызывает прогрессирующее ухудшение
функции органа в течении месяцев или лет. У пациен­
тов часто имеются эпизоды острого отторжения, при­
остановленные иммуносупрессивной терапией.
При хроническом отторжении активируется кле­
точный иммунитет (IVтип гиперчувствительности), что
приводит к прогрессивному уничтожению паренхима­
тозных клеток. В пораженной ткани развивается фиб­
роз с лимфоцитарной инфильтрацией. В некоторых слу­
чаях присутствие хронического васкулита указывает на
параллельное воздействие антител.
При лечение хронического отторжения пытаются
достичь баланса между повреждением трансплантата и
выраженностью токсического влияния иммуносупрессивных лекарств, которые обычно используются для
предотвращения отторжения.
АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ
Иммунологическая толерантность
к собственным антигенам
Иммунная система распознает собственные анти­
гены организма как «свои» антигены и не реагирует на
них (естественная толерантность). Аутоиммунные бо­
лезни возникают при нарушении этой естественной
толерантности, что ведет к иммунному ответу против
собственных антигенов.
Естественная толерантность к антигенам возника­
ет при встречи иммунной системы с антигеном в эмб­
риональном периоде жизни.
Снижение естественной толерантности
(аутоиммунитет)
Аутоиммунитет представляет собой поломку есте­
ственной толерантности с последующим возникновени­
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
173
ем специфического гуморального и/или клеточного от­
вета против собственных антигенов организма. Повреж­
дение клеток при аутоиммунных болезнях вызвано и гу­
моральной^ клеточной гиперчувствительностью (типы
И, I I I и IV). Имеется несколько различных механизмов
развития аутоиммунных заболеваний (табл. 11.4).
Типы аутоиммунных болезней
Большое количество болезней, как предполагает­
ся, имеют в основе развитие аутоиммунитета (табл.
11.5). Вовлеченные антигены могут локализоваться на
определенных типах клеток (органоспецифичные ауто­
иммунные болезни) или они могутбыть универсальны­
ми клеточными компонентами типа нуклеиновых кис­
лот и нуклеопротеинов (системные или органонеспе­
цифичные аутоиммунные болезни). При некоторых ор­
ганоспецифичны* аутоиммунных болезнях могут опре­
деляться циркулирующие антитела против неспецифи­
ческих клеточных элементов (например, антимитохондриальные антитела при первичном билиарном цирро­
зе). Некоторые из них имеют диагностическую значи­
мость, но не обязательно играют существенную роль в
патогенезе болезни; формирование аутоантител может
отражать попадание скрытых антигенов в кровь в ре­
зультате другого какого-то типа повреждения (напри­
мер, у 30% пациентов с инфарктом миокарда, возник­
шим в результате ишемии,обнаруживаются циркулиру­
ющие антитела к сердечной мускулатуре после б неде­
ли). В норме формирование таких антител подавляет­
ся в течении нескольких недель.
Для большого количества аутоиммунных болезней
прослеживается семейная предрасположенность (на­
пример, для системной красной волчанки, тиреоидита
Хашимото, пернициозной анемии); определенные ауто­
иммунные болезни могут быть связанны со специфи­
ческими Н1А антигенами (например, ША-ОЗ с систем­
ной красной волчанкой [таблица 11.6]). Исследование
важной роли молекул МНС I и I I класса (Н1А-молекул)
в стадии распознавания антигена при иммунном отве­
те позволило понять их значение. Близкое простран­
ственное взаиморасположение различных Н1А генов на
б хромосоме может тогда объяснить связь определен­
ных типов Н1А с патологией иммунного ответа.
Таблица 11.4.
Механизмы развития аутоиммунных заболеваний
Механизмы
Антигены, вовлеченные
в патогенез
Контакт с иммунной системой Тиреоглобулин
скрытых антигенов
Причины развития
Аутоиммунные
заболевания
В норме тиреоглобулин скрыт в фол­ Тиреоидит Хашимото
ликулах щитовидной железы
Белки хрусталика
Хрусталик не имеет сосудов в норме Симпатический офтальбелки скрыты от иммунной системы мит
Антигены сперматозоидов
Антигены возникают в постнатальной Бесплодие (у мужчин)
жизни
Повреждение собственных ан­ Лекарства вирусные и дру­ Присоединение гаптенов частичное Гемолитические анемии,
тигенов
гие инфекции
разрушение
системная красная вол­
чанка ревматические бо­
лезни
Снижение концентрации суп­ Многие типы
рессорных антител
Дефицит В-клеток; врожденная агам- Многие типы
маглобулинемия Брутона
Снижение количества Т-суп- Многие типы
рессоров
Дефицит Т-клеток
инфекции
Активация супрессированных Вирус Эпштейн-Барра;
клонов лимфоцитов
другие вирусы
Стимуляция В-клеток
П оявление «запр ещ енны х» Многие типы
клонов
Опухолевая трансформация лимфо­ Гемолитическая анемия,
цитов; злокачественная лимфома и тромбоцитопения
лимфоцитарная лейкемия
поствирусные Редко наблюдается
Ревматоидный артрит
Перекрестный иммунитет на Антистрептококковые ан­ Антитела против внешних антигенов Ревматические
внешние и собственные анти­ титела и миокардиальные действуют на собственные антигены заболевания
гены
антигены
Нарушения в генах иммунного Различные типы
ответа (1г-антигенах)
Потеря контроля над иммунным отве­ Многие типы
том в результате недостатка 1г антиге­
нов
Тены иммунного ответа (1г-антигены) тесно связаны с НБА антигенами. При аутоиммунных заболеваниях, при которых
наблюдается повреждение 1г антигенов, определяется увеличение распространенности некоторых Н1.А типов (табл. 1 1 .6 ).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
174
Таблица 11.5.
Аутоиммунные заболевания
Заболевание
Аутоантитела1
Системные заболевания
Системная красная волчанка Антиядерные
Анти-ДНК (двойной нити)
Анти-ДНКК(одинарной нити)
Антирибонуклеопротеидные
Другие
Смешанные заболевания со­ Антиядерные
Антирибонуклеопротеидные
единительной ткани
Прогрессирующий систем ­ Антиядерные
Антицентромерные
ный склероз
Дерматомиозит
Антиядерные
Антимиоглобиновые
Ревматоидные артрит (и син­ Антииммуноглобулиновые
дром Шегрена)
(ревматоидный фактор)
Органоспециф'ические заболевания
Тяжелая миастения
Против ацетилхолиновых
рецепторов
Тиреоидит Хашимото
Против тиреоглобулина
Болезнь Грейвса (токсичес­ Стимулирующий щитовидную
железу иммуноглобулин
кий зоб)
Инсулинорезистентный диа­ Против инсулиновых
бет
рецепторов
Ювенильный инсулино­
зависимый диабет
Антиинсулиновые
Против клеток островкового
аппарата
Синдром Гудпасчера
Против базальной мембраны
легких и почек
Пернициозная анемия
Против париетальных клеток
желудка
Против внутреннего фактора
Болезнь Аддисона
Антипочечниковые антитела
Буллезный пемфигоид
Против базальной мембраны
кожи
Обыкновенная пузырчатка
Против межклеточного
вещества кожи
Гипопаратиреоидизм
Против клеток паращитовидных желез
Первичный билиарный цир­ Антимитохондриальные
роз
Хронический активный
гепатит
Антиядерные
Антигепатоцитарные
Против гладкой мускулатуры
Витилиго
Против меланоцитов
Бесплодие (у мужчин)
Антисперматозоидные
Бесплодие (у женщин)
Антиовариальные (против
желтого тела)
Гемолитическая анемия
Антиэритроцитарные
Нейтропения
Антилейкоцитарные
Тромбоцитопения
Антитромбоцитарные
'Данные антитела обнаруживаются не у всех больных
с этой патологией (например, соответствующие антитела при
тиреоидите Хашимото определяются у 90% больных, при
микседеме — у 70%, при токсическом зобе — у 40% , при
нетоксическом зобе и раке щитовидной железы — у 30%,
пернициозной анемии — у 2 5 % ). В 5-10% такие антитела оп­
ределяются у здоровых людей.
Таблица 11.6.
Определенные Н1.А антигены и их связь
с аутоиммунными заболеваниями
НБА
антигены
Связанные заболевания
0К2
Множественный склероз синдром Гудпасчера
б КЗ
Целиакия тяжелая миастения токсический зоб
системная красная волчанка, инсулинзависи­
мый сахарный диабет
РК4
Ревматоидный артрит обыкновенная пузыр­
чатка 1дА нефропатия
0К5
Тиреоидит Хашимото пернициозная анемия
ювенильный ревматоидный артрит
В27
Анкилозирующий спондилит увеит
'Возможно увеличение риска развития заболеваний у
пациентов, имеющих данный НБА антиген: у лиц с Н1-А-В27
заболеваемость анкилозирующим спондилитом в 90 раз
выше. Большинство больных анкилозирующим спондилитом
(80-90% ) имеют Н1.А-В27, в общей сложности 8% людей име­
ют данный антиген.
Механизмы повреждения клеток
при аутоиммунных болезнях
Механизмы, вовлеченные в процессы поврежде­
ния клеток при аутоиммунных болезнях, включают И,
I I I и IV типы гиперчувствительности. I I тип (цитотоксический) гиперчувствительности — механизм, ответ­
ственный за большое количество органоспецифичес­
ких болезней типа аутоиммунной гемолитической ане­
мии и простой пузырчатки. При многих органо-специфичных аутоиммунных болезнях также играет важную
роль гиперчувствительность IV типа — например, при
тиреоидите Хашимото. Т-клеточная прямая цитотоксич­
ность является доминирующим механизмом поврежде­
ния клеток, даже при наличии антител против фолли­
кулярных клеток в крови, которые вероятно способству­
ют некрозу клеток путем активации I I типа (цитотоксического) гиперчувствительности. Стимулирующий
эффект IIтипа гиперчувствительности ответственен за
первичный гипертиреоидизм (болезнь Грейвса). Инги­
бирующий эффект I I типа гиперчувствительности от­
ветственен за тяжелую миастению, некоторые случаи
ювенильного сахарного диабета, связанного с наличи­
ем антител против инсулиновых рецепторов, и за неко­
торые случаи пернициозной анемии, связанной с при­
сутствием антител, которые ингибируют действие внут­
реннего фактора.
I I I тип (иммунокомплексный) гиперчувствительно­
сти ответственен за многие системные аутоиммунные бо­
лезни, например, системную красную волчанку. Они ха­
рактеризуются системным некротизирующим васкулитом.
Болезнь «трансплантант против хозяина» может
возникать в любой ситуации при введении достаточного
количества ША-несовместимых и жизнеспособных лим­
фоцитов в организм хозяина с иммунодефицитом, напри­
мер, при трансплантации аллогенного костного мозга или
кишечника или, реже, после переливания лимфоцитов
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
175
вместе с кровью. Патологические проявления сходны с
проявлениями системных аутоиммунных болезней. Хро­
нические случаи (при начале более чем через 100 дней)
имеют тенденцию приводить к широко распространен­
ному фиброзу с лимфоцитарной инфильтрацией, напо­
минающему системный склероз. При более острых слу­
чаях (начало ранее чем через 100 дней) возникает мест­
ный некроз эпителиальных клеток в коже, криптах ки­
шечника, желчных протоках и паренхиматозных клетках
печени. Заболевание проявляется в виде кожных высы­
паний, диареи и печеночной недостаточности. Пораже­
ние костного мозга ведет к анемии, нейтропении и уве­
личению иммуносупрессии.
Болезнь «трансплантант против хозяина» впервые
была показана на инбредных линиях (инбредные линии
получают путем родственного скрещивания) мышей; при
этом костный мозг пересаживали от родителей к потом­
ку первого поколения, что приводило к развитию у него
состояния, известного как «рант-болезнь» (болезнь малорослости). (В этой экспериментальной ситуации ро­
дительские лимфоциты распознают клетки потомка как
чужеродные, но не наоборот.) Было показано, что эф­
фекторами в данной ситуации служили Т-лимфоциты,
реагирующие против чужеродных МНС антигенов.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИММУННОГО ОТВЕТА
Крайним проявлением недостаточности иммунной
системы являются иммунодефицитные синдромы. Они
могут быть первичными, обусловленными недоразви­
тием (гипоплазия, аплазия) центральных и перифери­
ческих органов иммуногенеза — это врожденные или
наследственные иммунодефицитные синдромы, или
вторичными (приобретенными), возникающими в свя­
зи с болезнью или проводимым лечением.
Диагностика иммунодефицитов
Иммунный дефицит обычно подозревается при
наличии рецидивирующих или оппортунистических
инфекций. К оппортунистическим относят инфекции,
которые вызываются микроорганизмами, не являющи­
мися из-за низкой вирулентности патогенными для че­
ловека с нормальной реактивностью.
Диагноз может подтверждаться соответствующи­
ми иммунологическими тестами (табл. 11.7), которые
включают в себя:
1) определение уровней иммуноглобулинов сыво­
ротки и уровня комплемента (обратите внимание, что
иммунодефицит не проявляется в первые 3-6 месяцев
жизни, пока уровень пассивно переданных материнс­
ких иммуноглобулинов не снизиться);
2) изучения периферических лимфоцитов крови,
включая общее количество лимфоцитов, уровень Т- и
В-клеток и идентификацию субпопуляций лимфоцитов
(например, Т-хелперов и Т-супрессоров) путем исполь­
зования моноклональных антител.
3)
изучения биопсийного материала лимфати­
ческих узлов, включая морфометрическую и иммуногистохимическую характеристику Т- и В- зависимых
зон, их соотношение с использованием моноклональ­
ных антител.
ВРОЖДЕННЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ)
ИММУНОДЕФИЦИТ
Морфологические проявления первичной недоста­
точности иммунного ответа связаны, как правило, с
врожденными аномалиями тимуса, либо сочетанием
этих аномалий с недоразвитием селезенки и лимфати­
ческих узлов.
Аплазия, гипоплазия тимуса сопровождаются
дефицитом клеточного звена иммунитета или комби­
нированным иммунным дефицитом. При аплазии
(агенезии) тимус отсутствует полностью, при гипоп­
лазии размеры его уменьшены, деление на кору и
мозговое вещество нарушено, число лимфоцитов рез­
ко снижено.
В селезенке размеры фолликулов значительно
уменьшены, светлые центры и плазматические клетки
отсутствуют.
В лимфатических узлах отсутствуют фолликулы и
корковый слой (В-зависимые зоны), сохранен лишь
околокорковый слой (Т-зависимая зона).
Морфологические изменения в селезенке и в лим­
фатических узлах характерны для наследственных иммунодефицитных синдромов, связанных с дефектом как
гуморального, так и клеточного иммунитета.
Все типы врожденного иммунодефицита редки. В
настоящее время наиболее изученными являются:
— тяжелый комбинированный иммунодефицит
(ТКИ);
— гипоплазия тимуса (синдром Дай Джорджа);
— синдром Незелофа;
— врожденная агаммаглобулинемия (болезнь
Брутона);
— общий вариабельный (переменный) иммуно­
дефицит;
— изолированный дефицит 1дА;
— иммунодефициты, связанные с наследствен­
ными заболеваниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром атаксии-телеангиоэктазии,
синдром Блюма);
— дефицит комплемента.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит
(ТКИ) — это одна из наиболее тяжелых форм врожден­
ного иммунодефицита. Он характеризуется дефектом
стволовых лимфоидных клеток (1 на рис. 11.5), что при­
водит к нарушению образования и Т-, и В-лимфоцитов.
Нарушается процесс опускания тимуса с шеи в средос­
тение. В нем резко снижено количество лимфоцитов.
Их также мало в лимфатических узлах (рис. 11.6Б), се­
лезенке, лимфоидной ткани кишечника и периферичес­
кой крови. В сыворотке отсутствуют иммуноглобулины
(табл. 11.7). Недостаточность и клеточного, и гумо-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
176
Стволовая гемопоэтическая клетка
Г
Полу стволовая гемопоэтическая клетка
Ти КУС
1 Эмбриональная
I дифференцировка1
Эквивал ент сумки
Хкостнь 1Й мозг)
| П остнатальний период |
1
Кровь и периферические
органы иммуногенеза
Т-клетки
«Т-хелпер
В-клетки
А нтиген ф э
Антиген
Т-супрсссор
■*
Эффекторные ^
Т-клетки
Клеточный
иммунитет
а
Плазмоциты
4
а
11.5) в крови, в тимус зависимых зонах лимфатичес­
ких узлов и селезенки (рис. 11.6В). Общее количество
лимфоцитов в периферической крови уменьшено. У
больных обнаруживаются признаки недостаточнос­
ти клеточного иммунитета, которые проявляются в
виде тяжелых вирусных и грибковых инфекционных
заболеваний в детстве (табл. 11.8). Развитие В-лим­
фоцитов обычно не нарушено. Активность Т-хелперов
практически отсутствует, однако концентрация имму­
ноглобулинов в сыворотке обычно нормальная (табл.
11.7). При тимусной гипоплазии генетические дефек­
ты не выявлены. Это состояние характеризуется так­
же отсутствием паращитовидных желез, неправильным
развитием дуги аорты и лицевого черепа. При отсут­
ствии паращитовидных желез наблюдается выражен­
ная гипокальциемия, приводящая к смерти в раннем
возрасте.
Т-лимфопения при синдроме Незелофа сочетается
с нарушением их функции. Предполагается, что это про­
исходит в результате нарушения созревания Т-клеток в
тимусе. Синдром Незелофа отличается от синдрома Дай
Джорджа характерной ассоциацией повреждений дру­
гих структур, развивающихся из третьего и четвертого
Антитела
Гуморальный
иммунитет
А. Нормальний лимфоузел
Рис. 11.5. Схема развития иммунодефицитных
заболеваний
Стрелки с номерами показывают места поражения им­
мунной системы. Пояснения даны в тексте.
’ Антиген-независимая дифференцировка продолжает­
ся и в постнатальном периоде.
рального иммунитета является причиной разнообраз­
ных тяжелых инфекционных (вирусных, грибковых, бак­
териальных) заболеваний (табл. 11.8), возникающих
сразу после рождения, что приводит к ранней гибели
(обычно на первом году жизни).
Тяжелый комбинированный иммунодефицит пред­
ставляет собой несколько различных врожденных бо­
лезней. Все они характеризуются нарушением дифференцировки стволовых клеток. Большинство больных
имеют аутосомно-рецессивную форму (швейцарский
тип); у некоторых - рецессивная форма, связанная с Xхромосомой. Более половины пациентов с аутосомнорецессивной формой имеют недостаток фермента аденозин-дезаминазы (АДА) в клетках. При этом не про­
исходит преобразование аденозина в инозин, что со­
провождается накоплением аденозина и его лимфоток­
сических метаболитов. У некоторых пациентов с тяже­
лым комбинированным иммунодефицитом обнаружи­
вается недостаток нуклеотидфосфолипазы и инозинфосфолипазы, что также приводит к накоплению лим­
фотоксических метаболитов. Отсутствие АДА в амни­
отических клетках позволяет ставить диагноз в прена­
тальном периоде. Для лечения этих больных использу­
ется трансплантация костного мозга.
Гипоплазия тимуса (синдром Дай-Джорджа) ха­
рактеризуется недостатком Т-лимфоцитов (2 на рис.
_Коргикальный фолликул,
В-клетки
Параюрт икальная зона,
Т-клетки
■Мозговые синусы, гистиоциты
Мянэтные тяжи, плазмоциты
Б. Тяжелый юмбинирован-ный
иммунодефицит
Отсутствуют Т- и В-зоны
•Мозговые синусы, гистиоциты
Плазмоцитов нет
В. Гипоплазия тимуса
Отсутствует Т-зона
Реактивный фолликул,
В-клетки
Мозговые синусы, гистио­
циты, плазмоциты
Г. Врожденная агаммаглобулинемия
Отсутствует В-зона
Параюртикальная зона,
Т-клетки
Мозговые синусы, гистио­
циты
Плазмоцитов нет
Рис. 11.6. Морфологические изменения в лимфоузлах
при врожденных синдромах иммунодефицита
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
=
=
177
Таблица 11.7.
Иммунодефицитные заболевания
Заболевание
Количество
лимфоци­
тов в пери­
ф е р и ч е с­
кой крови
Тяжелый ко м б и н и ­
рованный им м уно­
дефицит
и
Количество
Т-клеток в
периф е­
рической
крови
Количество Лим ф оидны е клетки в Сывороточ­
ные имму­
В-клеток в лимфатических тканях
ноглобули­
периф е­
ны
рической
крови
Другие
признаки
и
и
Отсутствуют
и
Недостаток аденозиндезаминазы
Гипоплазия ти м уса
(синдром Дай Джор­
джа)
1
и
н
Малое количество Т-клеток
в тимус-зависимых зонах
Н
О тс утств и е паращитовидных желез
Т-лимфопения (син­
дром Незелофа)
1
и
н
Малое количество Т-клеток
в тимус-зависимых зонах
Н или 1
Гетерогенная группа
н
н
1
Отсутствие фолликулов и
плазматических к леток
11
Нейтропения
Вариабельный имму­
нодефицит
н
н
Сниж ение
ко ли ч ество
плазмоцитов
1
Аутоиммунные забо­
левания
Изолированный д е ­
фицит 1дА
н
н
Врож денная а га м ­
маглобулинемия (бо­
лезнь Брутона)
Синдром В и ско ттаОлдрича
4
Н
Атаксия-телеангиоэктазия
ВИЧ-инфекция
(СПИД)
Тимома
Гуда) .
(син д ром
или
1
1
Н
или
1
1
Н
или
1
Н
Н
1
Часто встречается
(только 1дА) (1 :1 000 населения)
1
Н
Н
1
Инволюция тимуса,
(в основном тром боци топ ен ия,
экзема
1дА)
Н или 1
Н
Может варьировать
1 (особен­
но Т-хелперы С04)
Н
Патологическая гиперпла­
зия или лимфоцитарное
истощение
Н
Саркома Капоши В клето чн ы е
лим ­
фомы
1
Н
Снижение
ко ли чество
плазмоцитов
Н или 1
С ниж ение
числа
эозинофилов апла­
зия эритроцитов
Н
или
глоточных карманов. Паращитовидные железы, при
этом синдроме не повреждаются. Тимусная гипоплазия
успешно лечится методом трансплантации человечес­
кого эмбрионального тимуса, что восстанавливает
Т-клеточеный иммунитет.
Врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Бруто­
на) — генетически обусловленное рецессивное, связан­
ное с Xхромосомой, заболевание, которое наблюдается
главным образом у мальчиков и характеризуется нару­
шением образования В-лимфоцитов (3 на рис. 11.5).
Пре-В клетки (СОЮ позитивные) обнаруживаются, но
зрелые В-лимфоциты отсутствуют в периферической
крови и в В-зонахлимфатическихузлов, миндалин и се­
лезенке. В лимфатических узлах отсутствуют реактивные
фолликулы и плазматические клетки (рис. 11.6Г). Недо­
статочность гуморального иммунитета проявляется в за­
метном уменьшении или отсутствии иммуноглобулинов
в сыворотке. Тимус и Т-лимфоциты развиваются нор­
мально и клеточный иммунитет не нарушается (табл.
11.7). Общее количество лимфоцитов в периферической
крови находится в пределах нормы, потому что количе­
1
Эмбриональный тип
(в основном тимуса часто возни­
1дА)
кают лимфомы
ство Т-клеток, которые обычно составляют 80-90% лим­
фоцитов крови, находится в пределах нормы. Инфекци­
онные заболевания у ребенка развиваются обычно во
второй половине первого года жизни после того, как уро­
вень пассивно переданных материнское антитела пада­
ет (табл. 11.8). Лечение таких больных производится
путем введения иммуноглобулинов.
Общий вариабельный иммунодефицит включает
в себя несколько различных болезней, характеризую­
щихся уменьшением уровня отдельных или всех клас­
сов иммуноглобулинов. Количество лимфоцитов в пе­
риферической крови, включая количество В-клеток,
является обычно нормальным. Количество плазматичес­
ких клеток обычно уменьшено, возможно в результате
дефекта трансформации В-лимфоцитов (4 на рис. 11.5).
В некоторых случаях наблюдается избыточное увели­
чение Т-супрессоров (5 на рис. 11.5), особенно при
приобретенной форме болезни, которая развивается у
взрослых. В некоторых случаях описано наследствен­
ная передача заболевания с различными типами насле­
дования. Недостаток гуморального иммунного отве-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
178
Таблица 11.8.
Инфекции, наблюдающиеся у пациентов
с нарушениями иммунитета1
Заболевание
П и о г е н ­
н ы е
б а кте­
рии
Тяж елы й ко м би­
нированны й им­
мунодефицит
+
Внутри- Р п е и т о Т
клеточ- С у
5415 охор1авн ы е сапт 1
ша
микродопсЖ
организмы2
+
+
Гипоплазия тиму­
са (синдром Дай
Джоржа)
+
—
---
Врожденная агамм аглобулинем ия
(болезнь Брутона)
—
4
Варибельный им­
мунодефицит
+
—
—
—
Д ефицит компле­
мента
+
—
—
—
Дефицит грануло­
цитов
+
—
—
—
В И Ч -и н ф екц и я
(СПИД)
—
+
+
+
И м м ун о суп р есеивная терапия
—
+
+
+
’ НедостаточностьТ-клеточного иммунитета предраспо­
лагает к развитию грибковых, вирусных микобактериальных
инфекций; дефицит 8-клеток, комплемента и гранулоцитов
предрасполагает к развитию пиогенных инфекций.
2Микобактерии, включая атипичные микобактерии;
грибы : СгурГососсиз или СапсМа; вирусы: герпеса, паповавирусы (прогрессивная множественная лейкоэнцефалопатия).
та ведет к рецидивирующим бактериальным инфекци­
онным болезням и лямблиозу (табл. 11.8). Профилак­
тическое введение гаммаглобулинов менее эффектив­
но, чем при агаммаглобулинемии Брутона.
Изолированный дефицит 1дА — наиболее частый
иммунодефицит, встречающийся у одного из 1000 лю­
дей. Он возникаете результате дефекта конечной диф­
ференцировки плазматических клеток, секретирующих
1дА (4 на рис. 11.5). У некоторых больных этот дефект
связан с ненормальной функцией Т-супрессоров (5 на
рис. 11.5). У большинства больныхдефицит1дА проте­
кает асимптоматически. Лишь у небольшого количества
больных имеется предрасположенность к возникнове­
нию легочных и кишечных инфекций,так каку них оп­
ределяется недостаток секреторного 1дА в слизистых
оболочках. У больных с выраженным дефицитом 1дА в
крови определяются анти-1дА антитела. Эти антитела
могут реагировать с 1дА, которые присутствуют в пере­
ливаемой крови, что приводит к развитию гиперчув­
ствительности I типа.
Иммунодефициты,
связанные с наследственными заболеваниями
Синдром Вискотта-Олдрича — наследственное
рецессивное заболевание, связанное с X хромосомой,
которое характеризуется экземой, тромбоцитопенией
и иммунодефицитом. Дефицит Т-лимфоцитов может
развиваться в ходе болезни, при этом уровень 1дМ в
сыворотке снижен. У больных развиваются рецидиви­
рующие вирусные, грибковые и бактериальные инфек­
ционные болезни, часто возни кают лимфомы.
Атаксия-телеангиоэктазия — наследственное
заболевание, передающееся аутосомно рецессивно,
характеризуемое мозжечковой атаксией,телеангиоэк­
тазией кожи и дефицитами Т-лимфоцитов, 1дА и 1дЕ.
Возможно, что данная патология связана с наличием
дефекта в механизмах репарации ДНК, что приводит к
появлению многократных разрывов нитей ДНК, особен­
но в хромосомах 7 и 11 (гены рецепторов Т-клеток).
Иногда у данных больных развиваются лимфомы.
Синдром Блюма передается аутосомно-рецессивно, проявляется в виде других дефектов в репарации
ДНК. В клинике наблюдается дефицит иммуноглобули­
на и часто возникают лимфомы.
Дефицит различных факторов комплемента
встречается редко. Наиболее часто наблюдается дефи­
цит фактора С2. Проявления дефицита фактора СЗ кли­
нически сходны с симптомами врожденной агаммагло­
булинемии и характеризуются рецидивирующими бак­
териальными инфекционными заболеваниями в дет­
стве. Дефицит ранних факторов комплемента (С1, С4, и
С2) связан с возникновением аутоиммунных заболева­
ний, особенно системной красной волчанки. Дефицит
конечных факторов комплемента (Сб, С7 и С8) предрас­
полагает к возникновению рецидивирующих инфекци­
онных болезней, вызванных Л/ейзепо.
ВТОРИЧНЫЙ (П РИ О БРЕТЕН Н Ы Й )
ИМ М УНОДЕФИЦИТ
Иммунодефицит различной степени встречается
довольно часто. Он возникает как вторичное явление
при различных болезнях или в результате лекарствен­
ной терапии (табл. 11.9) и очень редко является пер­
вичной болезнью.
Морфология синдрома приобретенного иммуноде­
фицита (СПИД) не имеет специфической картины и
отличается на разных этапах его развития. Изменения
наблюдаются как в центральных, так и в периферичес­
ких органах иммуногенеза (наиболее выражены изме­
нения в лимфоузлах).
В тимусе может выявляться акцидентальная ин­
волюция, атрофия.
Акцидентальная инволюция тимуса представляет
собой быстрое уменьшение его массы и объема, что со­
провождается уменьшением количества Т-лимфоцитов
и снижением продукции тимических гормонов. Наибо­
лее частые причины акцидентальной инволюции — это
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
179
Таблица 11.9.
Приобретенный иммунодефицит
Механизм
Первичное
заболевание
Очень редкое; типично проявляется
как гипогаммаглобулинемия у ста­
риков. Обычно в результате увели­
чения количества Т-супрессоров.
Вторичный при других заболеваниях
Белково-калорийное Гипогаммаглобулинемия
голодание
Дефицит железа
Нарушение функции Т-лимфоцитов
П о стинф екционны й Часто лимфопения обычно прехо­
(лепра корь)
дящая
Болезнь Ходжкина
Нарушение функции Т-лимфоцитов
М н о ж е с т в е н н а я Нарушение синтеза иммуногло­
(р аспр остраненная) булинов
*
миелома
Лимфома или лимфо­ Снижение количества нормальных
лимфоцитов
цитарная лейкемия
Поздние
стад и и Снижение функции Т-лимфоцитов
злокачественных опу­ др. неизвестные механизмы
холей
Опухоли тимуса
Гипогаммаглобулинемия
Хроническая почеч­ Неизвестен
ная недостаточность
Сахарный диабет
Неизвестен
Вызванный лекар­
ствами иммунодефи­
цит
Встречается часто; вызывается кор­
тикостероидами, противоопухоле­
выми препаратами, радиотерапией
или при иммуносупрессии после
трансплантации органов
ВИЧ-инфекция
(СПИД)
Снижение количества Т-лимфоцитов особенно Т-хелперов
вирусные инфекции, интоксикации, стресс. При устране­
нии причины этот процесс обратим. При неблагоприят­
ном исходе происходит атрофия вилочковой железы.
Атрофия тимуса сопровождается коллапсом сети
эпителиальных клеток, уменьшением долек паренхимы
в объеме, петрификацией тимических телец, разраста­
нием волокнистой соединительной и жировой ткани.
Резко снижено количество Т-лимфоцитов.
Лимфатические узлы в начальном периоде уве­
личены в объеме, а затем подвергаются атрофии и скле­
розу. Различают три морфологических стадии измене­
ний при вторичном иммунодефиците:
— фолликулярной гиперплазии;
— псевдоангиоиммунобластной гиперплазии;
— истощения лимфоидной ткани.
Фолликулярная гиперплазия характеризуется си­
стемным увеличением лимфатических узлов до 2-3 см.
Множество резко увеличенных фолликулов заполня­
ют практически всю ткань лимфатического узла. Фол­
ликулы очень объемные, с большими зародышевыми
центрами. В них выявляются иммунобласты. Митозы
многочисленны. Морфометрически можно констатиро­
вать нарушение соотношения субпопуляций Т-клеток,
но они вариабельны и не имеют диагностической цен­
ности.
Псевдоангиоиммунобластная гиперплазия харак­
теризуется выраженной гиперплазией венул (посткапил­
ляров), структура фолликулов фрагментирована, либо не
определяется. Лимфатический узел диффузно инфильт­
рирован плазмоцитами, лимфоцитами, иммунобластами,
гистиоцитами. Происходит значительное уменьшение до
30% Т-лимфоцитов. Наблюдается непропорциональное
нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов, что
зависит в некоторой степени от причины, вызвавшей
иммунодефицит. Так, например,у лиц ВИЧ-инфицирован­
ных, характерно не только снижение Т-хелперов, но и
снижение соотношения СЭ4/С08 (хелперно-супрессорное соотношение), которое всегда меньше 1,0. Этот при­
знак является главной особенностью иммунологическо­
го дефекта при СПИДе, обусловленного ВИЧ-инфекци­
ей. Для этой стадии иммунодефицита характерно разви­
тие оппортунистических инфекций.
Истощение лимфоидной ткани сменяет на зак­
лючительном этапе иммунодефицита лимфоидную ги­
перплазию. Лимфатические узлы в этой стадии малень­
кие. Структура лимфатического узла на всем протяже­
нии не определяется, сохранены лишь капсула и его
форма. Резко выражен склероз и гиалиноз пучков кол­
лагеновых волокон. Популяция Т-лимфоцитов практи­
чески не выявляется, сохранены единичные иммунобла­
сты, плазмобласты и макрофаги. Для этой стадии им­
мунодефицита характерно развитиезлокачественных
опухолей.
Значение вторичного (приоберенного) иммуноде­
фицита. Иммуннодефицит всегда сопровождается раз­
витием оппортунистических инфекций и на заключи­
тельном этапе развитием злокачественных опухолей,
чаще всего саркомы Капоши и злокачественных В-клеточных лимфом.
Возникновение инфекционных заболеваний зави­
сит от типа иммунодефицита:
— дефицит Т-клеток предрасполагает к инфек­
ционным болезням, вызванных вирусами, ми­
кобактериями, грибами и другими внутрикле­
точными микроорганизмами, типа Рпеитосу$И$ сап'пп и Тохор1азта допдп.
—- дефицит В-клеток предрасполагает к гной­
ным бактериальным инфекционным болез­
ням.
Эти инфекционные болезни отражают относитель­
ную важность клеточного и гуморального ответов в за­
щите против различных микробных агентов.
Саркома Капоши и злокачественные В-клеточные
лимфомы — наиболее частые злокачественные ново­
образования, которые развиваются у больных с имму­
нодефицитами. Они могут возникать у больных с ВИЧ
инфекцией, синдромом Вискотта-Олдрича и атаксиейтелеангиоэктазией, а также у больных, получающих
длительную иммуносупрессивную терапию после
трансплантации органов (наиболее часто — почек).
Возникновение злокачественных новообразований
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
180
-
--
'■'
'■
—
может быть связано или с нарушением иммунного от­
вета, направленного на удаление развивающихся зло­
качественных клеток, которые возникают в организме
(отказ иммунного надзора) или благодаря иммунной
стимуляции поврежденной иммунной системы, в кото­
рой нормальный механизм контроля клеточной проли­
ферации нарушен (это приводит к возникновению Вклеточных лимфом). В некоторых случаях, особенно при
атаксии-телеангиоэктазии, иммунный дефицит связан
с недолговечностью хромосом, что, как полагают, пред­
располагает к развитию новообразований.
Обратите внимание, что эпителиоидная тимома,
первичная опухоль тимусных эпителиальных клеток,
приводит к вторичному иммунодефициту (табл. 11.7).
Для проверки степени усвоения Вами материала
глав «Иммунитет. Иммунопатологические процессы»
просьба ответить на поставленные вопросы в ниже при­
веденных тестовых заданиях. Эталоны ответов на воп­
росы этих заданий можно найти в конце книги.
1. Поглощенный макрофагом антиген вновь выводит­
ся на поверхность клетки в комплексе с молекула­
ми главного комплекса гистосовместимости;
2. Поглощенный макрофагом антиген разрушается в
лизосомах;
3. Поглощенный макрофагом антиген вновь выводит­
ся на поверхность клетки в комплексе с полисаха­
ридами;
4. Поглощенный макрофагом антиген вновь выводится
на поверхность клетки в комплексе с комплементом;
5. После поглощения антигена происходиттрансформация макрофагов в плазмоциты.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №198
Выберите один правильный ответ. Какие из следую­
щих веществ не относятся к цитокинам:
1. Фактор некроза опухоли (ТИР);
2. Интерлейкины;
3. Интерфероны;
4 . Факторы комплемента;
5. Колониестимулирующие факторы моноцитов и гранулоцитов.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №194
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №199
Выберите один правильный ответ. Какие два основ­
ных типа иммунного ответа выделяют:
1. аллергический и аутоиммунный;
2. антительный и комплементный;
3. клеточный и гуморальный;
4. хелперный (активирующий) и супрессивный (инги­
бирующий);
5. Т-клеточный и В-клеточный.
Выберите один правильный ответ. При первом попа­
дании антигена в организм в первую очередь вырабатыва­
ются антитела:
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №195
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №200
Выберите один правильный ответ. Какие клетки кро­
ви, из нижеперечисленных, не относятся к клеткам иммун­
ной системы:
1. Т-лимфоциты;
2. В-лимфоциты;
3. моноциты;
4. эритроциты;
5. плазмоциты.
Выберите один правильный ответ. Гиперчувствитель­
ность — это:
1. Способность клеток иммунной системы усиливать
иммунный ответ при постоянном поступлении ан­
тигена в организм;
2. Патологическая чрезмерно сильная иммунная ре­
акция на чужеродный агент, приводящая в повреж­
дению тканей организма;
3. Местная сосудисто-мезенхимальная реакция на
повреждение тканей;
4. Способность клеток иммунной системы распозна­
вать и производить усиленный ответ против анти­
гена при повторном его попадании в организм;
5. Неспособность иммунной системы отвечать на соб­
ственные антигены.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №196
Выберите один правильный ответ. Иммунологическая
память — это:
1. Способность клеток иммунной системы распозна­
вать «свои» и «чужие» антигены;
2. Способность клеток иммунной системы произво­
дить усиленный ответ против антигена при повтор­
ном его попадании в организм;
3. Способность клеток иммунной системы вызывать
отторжение трансплантированных тканей;
4. Неспособность клеток иммунной системы реагиро­
вать на собственные антигены.
5. Способность клеток иммунной системы усиливать
иммунный ответ при постоянном поступлении ан­
тигена в организм.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №197
Выберите один правильный ответ. В результате «обра­
ботки» антигенов макрофагом:
1 . 1дР;
2 . 1дА;
3 . 1дМ;
4 . 1дЕ;
5 . 1дС.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №201
Выберите один правильный ответ. У больного при кли­
ническом и лабораторном обследовании выявлены призна­
ки гипертиреоидизма, диагностирована болезнь Грейвса.
Какой патологический механизм является ведущим при дан­
ном заболевании:
1. Недостаток йода в пище;
2. Наличие в крови антител, реагирующих с рецепто­
рами ктиреотропному гормону;
3. Наличие в крови антител, реагирующих с тиреоглобулином;
4 . Избыток йода в пище;
5 . Воздействие ионизирующего излучения.
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
181
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №202
Выберите один правильный ответ. У больного в тече­
ние 3 недель наблюдается нарастающая слабость мышц ко­
нечностей. При клиническом обследовании поставлен диаг­
ноз тяжелой миастении. Какой тип гиперчувствительности
лежит в основе данного заболевания:
1 .1 тип;
2.11 тип;
3. I I I тип;
4. IV тип;
5. Атопия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №203
Выберите один правильный ответ. У больного наблю­
дается субфебрильная температура, кашель, иногда с прожил­
ками крови, одышка, повышение АД, снижение диуреза (ме­
нее 500 мл в сутки), отеки конечностей. При клиническом
обследовании обнаружена хроническая почечная недоста­
точность I I степени. Указанные симптомы развились посте­
пенно в течение б недель. Для уточнения диагноза выполне­
на биопсия почек, на основании которой, в сочетании с кли­
ническими данными, поставлен диагноз синдрома Гудпасче­
ра. Какой патологический процесс лежит в основе данной
патологии:
1. Наличие аутоантител к митохондриям;
2. Наличие аутоантител к ДНК;
3. Наличие аутоантител к базальной мембране;
4. Цитотоксическая реакция против эпителия каналь­
цев почки;
5. Отложение иммунных комплексов в клубочках по­
чек.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №204
Выберите один правильный ответ. Молодой мужчина
был укушен бродячей собакой. С целью профилактики на­
значен курс вакцинации против бешенства. Через 30 минут
после 4-го введения вакцины на месте прививки развилась
выраженная гиперемия и боль, отек окружающих тканей,
повышение температуры тела до 38С. Какая реакция гипер­
чувствительности развилась у больного:
1. Атопическая реакция;
2. Идиосинкразия;
3. Реакция типа феномена Артюса;
4. Реакция типа сывороточной болезни;
5. Контактный дерматит.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №205
Выберите один правильный ответ. Мужчина 30 лет,
поступил работать на пивоваренный завод. Через 3 недели
на работе к концу смены почувствовал себя плохо: повыси­
лась температура, появился кашель, одышка. Больной отме­
чал, что данные симптомы у него появились неделю назад и
постепенно нарастали. Был поставлен диагноз острого брон­
хита. После лечения вернулся на работу, однако в первый
же день снова почувствовал себя плохо, опять развились вы­
шеперечисленные симптомы. Диагноз бронхиальной астмы
был снят, т.к . у больного при исследовании функции внеш­
него дыхания не отмечается признаков обструкции бронхи­
ального дерева. Какое заболевание у больного наиболее
вероятно:
1. Синдром Гудпасчера;
2. Гиперчувствительный пневмонит;
3. Обострение хронического бронхита;
4. Реакция типа феномена Артюса;
5. Реакция типа сывороточной болезни.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №206
Выберите один правильный ответ. У больной, лечив­
шейся по поводу обострения хронического гастрита, при об­
следовании крови выявлена макроцитарная гиперхромная
анемия. Поставлен диагноз пернициозной анемии. Что ле­
жит в основе этой патологии:
1. Наличие антител против базальной мембраны же­
лудка;
2. Наличие антител против париетальных клеток же­
лудка и рецепторов к внутреннему фактору Кастла;
3. Недостаток железа в пище;
4. Наличие антител против клеток покровно-ямочно­
го эпителия желудка;
5. Нарушение расщепления белков в желудке.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №207
Выберите один правильный ответ. Больному после тя ­
желого облучения выполнена операция по пересадке кост­
ного мозга. Постепенно у больного нормализовались пока­
затели белой и красной крови. Через 7 недель у больного
появились кожные геморрагические высыпания, через 10
дней диарея, иногда с прожилками крови, еще через 2 неде­
ли отмечено увеличение печени, болезненность её, усили­
лась анемия и нейтропения. При биопсии печени отмечены
дистрофия гепатоцитов, некроз отдельных долек, развитие
мелкоузлового цирроза печени, лимфоцитарная инфильтра­
ция долек и портальных трактов. Что служит причиной ухуд­
шения состояния больного:
1. Отторжение трансплантата;
2. Реакция «трансплан.ат против хозяина»;
3. Развитие острой лейкемии;
4. Развитие сепсиса;
5. Обострение хронического гепатита.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №208
Выберите один правильный ответ. У мальчика 1 года
диагностирован фурункул на руке. Со слов матери, с 7-ме­
сячного возраста у ребенка часто возникали небольшие гной­
нички на коже. При проведении клинического обследова­
ния у ребенка отмечено снижение уровня иммуноглобули­
нов всех классов. При иммуногистохимическом обследова­
нии клеток крови обнаружено отсутствие зрелых В-лимфоцитов. При биопсии лимфатического узла обнаружено отсут­
ствие реактивных фолликулов и плазматических клеток. Ка­
кое заболевание у ребенка:
1. Острая лейкемия;
2. Синдром Брутона;
3. Синдром Дай Джоджа;
4. Синдром Незелофа;
5. Тяжелый комбинированный иммунодефицит.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №209
Выберите один правильный ответ. У ребенка 10 лет
поставлена проба Манту (с туберкулином). Через 48 часов
на месте введения туберкулина образовалась папула разме­
ром до 8 мм в диаметре. Реакция какого типа гиперчувстви­
тельности развилась после введения туберкулина:
1. Атопическая реакция;
2. Феномен Артюса;
3. Сывороточная болезнь;
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
182
4 . Гиперчувствительность IV типа (ГЗТ);
5. Анафилаксия.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №210
Выберите один правильный ответ. У ребенка 8 лет че­
рез 2 недели после перенесенного ОРЗ развились отеки ко­
нечностей, повышение АД, моча в виде «мясных помоев».
Диагностирован постстрептококковый гломерулонефрит с
нефритическим синдромом. Какой патологический процесс
лежит в основе патологии почек?
1. Поражение канальцев почек токсинами стрептокок­
ков;
2. Отложение иммунных комплексов между базальной
мембраной и эндотелиальными клетками в клубоч­
ке почки;
3 . Отложение иммунных комплексов в канальцах меж­
ду базальной мембраной и эпителиальными клет­
ками;
4. Образование аутоантител против базальной мемб­
раны почек;
5. Токсическое действие ацетилсалициловой кислоты
на почки.
молитической болезни. Причиной гемолитической болезни
является проникновение через плаценту:
1 .1д0;
2 . 1дА;
3 .1дМ;
4 .1дЕ;
5 .1д0.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №215
Выберите один правильный ответ. Мужчине 43 лет вы­
полнена трансплантация почки. Функция трансплантата про­
грессивно ухудшалась и через месяц была выполнена трансплантатнефрэктомия. При микроскопическом исследовании
удаленного трансплантата выявлены острый васкулит, некроз
почечных канальцев илимфоцитарная инфильтрация интер­
стициальной ткани. Такие изменения являются результатом:
1. атрофии почки;
2. циклоспориновой нефротоксичности;
3. реакции острейшего отторжения трансплантата;
4. реакции острого отторжения трансплантата;
5. реакции хронического отторжения трансплантата.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №216
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №211
Выберите один правильный ответ. Больная 30 лет об­
ратилась к врачу с жалобами на наличие сыпи, покраснение
и отечность кожи, появляющуюся после употребления в пищу
некоторых продуктов. Крапивница - это:
1. местное проявление гиперчувствительности I типа;
2.
3.
4.
5.
местное проявление гиперчувствительности I I типа;
реакция гиперчувствительности IV типа;
системная реакция гйлерчувствительности I типа;
постгемотрансфузионная реакция.
Выберите один правильный ответ. Больному, получив­
шему обширные ожоги, с целью закрытия дефекта ткани была
выполнена пересадка собственной кожи, взятой из непост­
радавших участков бедра. Такой вид трансплантации носит
название:
1. изотрансплантация;
2. аутотрансплантация;
3. аллотрансплантация;
4. ксенотрансплантация;
5. гетеротрансплантация.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №212
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №217
Выберите один правильный ответ. У больной после
приема таблетки анальгина развился аллергический отек
Квинке. Наиболее опасным осложнением такого отека явля­
ется;
1. спастические боли в животе;
2. острая обструкция дыхательных путей;
3. асфиксия вследствие отека гортани;
4. гиперсекреция слизи;
5. сердечная недостаточность.
Выберите один правильный ответ. При исследовании
биопсийного материала, взятого у больного гастритом ауто­
иммунной природы, в слизистой оболочке желудка отмече­
на лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация. В лим­
фатических узлах обнаружено расширение Т-зависимых зон,
пролиферация сенсибилизированных лимфоцитов в паракортикальной зоне. Выявленные морфологические измене­
ния свидетельствуют о развитии:
1. гиперчувствительности I (немедленного) типа;
2. гиперчувствительности II типа;
3. гиперчувствительности Ш типа;
4. гиперчувствительности IV (замедленного) типа;
5. гиперчувствительности V типа.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №213
Выберите один правильный ответ. У ребенка 8 лет че­
рез 10 дней после перенесенной ангины развился нефри­
тический синдром, диагностирован острый постстрептокок­
ковый гломерулонефрит. Такая реакция служит проявлени­
ем гиперчувствительности I I I типа, которая является ре­
зультатом;
1. цитотоксичности Т-лимфоцитов;
2. аутоиммунного повреждения;
3. антительного повреждения;
4 . иммунокомплексного повреждения;
5. реакции антител с антигенами на поверхности клет­
ки хозяина.
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №214
Выберите один правильный ответ. У новорожденного
в результате резус-конфликта развилась отечная форма ге­
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №218
Выберите один правильный ответ. При вскрытии тру­
па ребенка 10 мес, умершего от тяжелой формы пневмонии,
обнаружено полное отсутствие тимуса, в селезенке размеры
фолликулов значительно уменьшены, светлые центры в них
отсутствуют; в лимфатических узлах отсутствуют лимфоид­
ные фолликулы и корковый слой. Причиной выявленных
структурных изменений является:
1. аплазия тимуса;
2. гипоплазия тимуса;
3. гиперплазия тимуса;
4. агенезия тимуса;
5. атрофия тимуса.
Глава 11. АНОМАЛИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
183
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №219
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №220
Выберите один правильный ответ. При обследовании
мальчика 11 мес в периферической крови обнаружены преВ-клетки, зрелые В-лимфоциты отсутствуют. В биопсийном
материале лимфатического узла отсутствуют вторичные (ре­
активные) лимфоидные фолликулы и плазматические клет­
ки. Клеточный иммунитет не нарушен. Такая клинико-мор­
фологическая картина характерна для:
1. гипоплазии тимуса;
2. Т-лимфоцитопении;
3. атаксии-телеангиоэктазии;
4. тяжелого комбинированного иммунодефицита;
5. врожденной агаммаглобулинемии.
Выберите один правильный ответ. При исследовании
биопсии лимфатического узла больного СПИДом обнаруже­
но множество резко увеличенных в объеме фолликулов, с
крупными герминативными (светлыми) центрами, в которых
выявляются иммунобласты, многочисленные фигуры мито­
за. Такая морфологическая картина характерна:
1. атрофии лимфоидной ткани;
2. фолликулярной гиперплазии;
3. лимфосаркомы;
4. псевдоангиоиммунобластной гиперплазии;
5. истощения лимфоидной ткани.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
184
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
Актуальность темы
Опухоль, или бластома — это атипическое ново­
образование ткани, отличающееся от других форм рос­
та (регенерации, гиперплазии, пролиферации, метапла­
зии) рядом основных биологических свойств (см.
ниже). Опухоль может возникать в любой ткани, любом
органе и развиваться как у человека, так и у многих
животных и растений.
Область медицины, изучающая причины, механиз­
мы развития и клинические проявления опухолей, а так­
же разрабатывающая методы их диагностики, профи­
лактики и лечения, носит название — онкология.
Существование злокачественных новообразова­
ний было известно человечеству еще в глубокой древ­
ности. Гиппократ и другие основатели древней меди­
цины выделяли опухоли среди других заболеваний.
Новообразования были найдены у египетских мумий.
Вместе с тем до конца XIX века опухоли считали отно­
сительно редким заболеванием. На протяжении мно­
гих веков подлинным бичом человечества были инфек­
ционные болезни. Значительная распространенность
инфекционных болезней и высокая смертность от них
снижали среднюю продолжительность жизни населе­
ния. Так в XVII веке в странах Европы она не превы­
шала 35 лет. Поскольку злокачественные опухоли
встречаются чаще у лиц пожилого возраста, естествен­
но, что распространенность опухолей была невелика,
многие люди попросту «не доживали до своего рака».
Кроме того, несовершенство методов диагностики,
сравнительная редкость хирургического лечения, от­
сутствие вскрытий не позволяют даже приблизитель­
но оценить, в каком проценте случаев «водянка»,
«желтуха» и тому подобные причины смерти являлись
следствием злокачественных опухолей. С конца XIX
века инфекционные болезни перестают занимать ве­
дущее положение среди заболеваний и причин смер­
ти населения развитых стран Европы и Америки. Их
место наряду с сердечно-сосудистыми заболевания­
ми занимают злокачественные опухоли. Разрешение
проблем онкологии становится важнейшей задачей
медицинской науки.
Мотивационная характеристика темы. Знание при­
чин, механизма развития опухолей необходимы специ­
алистам различного медицинского профиля для своев­
ременной диагностики, назначения этиопатогенетической терапии, разработки и принятия эффективных
мер профилактики.
Цель обучения — уметь определять клинико-мор­
фологические проявления зрелых (доброкачественных)
и незрелых (злокачественных) опухолей различного
гистогенеза, объяснить вероятные причины и механизм
развития, оценить исход и определить значение ослож­
нений для организма.
Для чего необходимо уметь:
— определить отличительные микроскопичес­
кие признаки опухоли от других форм роста
клеток и тканей;
— определить гистогенез опухолей на основа­
нии микроскопической, ультраструктурной,
иммуногистохимической характеристик;
— различать зрелые и незрелые опухоли на ос­
новании выраженности тканевого и клеточно­
го атипизма, характера роста по отношению к
окружающим тканям, объяснить вероятную
причину и механизм развития;
— определить основные макроскопические фор­
мы опухолей: узел, язву, инфильтрат и кисту;
— определить морфологические признаки мета­
стазов, объяснить механизм их образования,
вероятные пути метастазирования (лимфо­
генный, гематогенный, периневральный, кон­
тактный) эпителиальных и неэпителиальных
опухолей;
— прогнозировать вероятные клинические про­
явления и осложнения зрелых и незрелых
опухолей различного гистогенеза.
ЭТИ О Л О ГИ Я О ПУХО ЛЕЙ
Агенты, которые вызываютобразование опухолей,
называются онкогенными. Агенты, вызывающие обра­
зование злокачественных опухолей, называются канце­
рогенными.
В настоящее время принято рассматривать четы­
ре группы причин в онкогенезе: это действие хими­
ческих, физических, вирусных и генетических факто­
ров.
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
185
Химический онкогенез
К химическому онкогенезу относят: действие кан­
церогенных веществ; пищевой онкогенез; гормональ­
ный онкогенез.
Действие канцерогенных веществ. Канцероген­
ные вещества — это вещества, которые достоверно вы­
зывают образование опухоли или, по крайней мере, вы­
зывают увеличение частоты заболеваемости раком.
Большое количество канцерогенных веществ было вы­
явлено во время экспериментов на животных, но из-за
разницы в дозах, вызывающих эффект, и метаболичес­
ких различий между видами нельзя полностью перено­
сить результаты этих исследований на людей. В этой
лекции будут рассмотрены те канцерогенные вещества,
которые имеют наибольшее значение в возникновении
опухолей у людей. Важно подчеркнуть, что: 1 — при­
чина большинства (95%) опухолей у человека неизве­
стна; 2 — в большинстве случаев опухоли имеют мно­
гофакторное происхождение; 3 — за исключением ку­
рения, агенты, обсуждаемые ниже, являются причиной
в относительно небольшом количестве случаев.
Оценить возможные канцерогенные эффекты мно­
гих индустриальных, сельскохозяйственных и бытовых
химических веществ, находящихся в низких дозах в ок­
ружающей среде, очень трудно. Одна из главных про­
блем, связанных с идентификацией канцерогенных хи­
мических веществ — это длинный скрытый период, ко­
торый длится 20 или более лет. Если вещество не при­
водит к тяжелым последствиям немедленно, то трудно
установить степень его канцерогенности ввиду огром­
ного количества химических веществ, действию кото­
рых человек подвергается в течение всей жизни.
Большинство канцерогенных химических веществ
вызывают изменения в ДНК, включающее повреждение
пуриновых и пиримидиновых оснований, делецию хро­
мосом, разрывы цепей и образование перекрестных
связей. Небольшое количество канцерогенных хими­
ческих веществ действуют эпигенетически, то есть, они
вызывают изменения в регулирующих рост белках без
нарушений в геноме. Остальные могут действовать си­
нергично с вирусами (дерепрессия онкогенов) или мо­
гут служить промоторами для других канцерогенных
веществ.
Канцерогенные химические вещества, которые
действуют локально, то есть в месте поступления в орга­
низм, и не подвергаются метаболическим изменениям,
называются непосредственными или прямодействую­
щими канцерогенными веществами. Другие вещества
вызывают опухоли только после метаболических пре­
образований в более активные формы внутри организ­
ма. Их называют проканцерогены. Активные канцеро­
генные производные называются канцерогенными
окончательными веществами.
Активность канцерогенных веществ значительно
варьирует. В экспериментальных условиях были опре­
делены минимальные концентрации некоторых веществ,
обязательно вызывающие развитие опухоли. Например,
для сахарина это 10 г/кг/д (огромная доза — канцеро­
генное вещество с низкой активностью); для 2-нафтиламина — 10'1 г/кг/д; бензидина — 10‘2 г/кг/д. и афлатоксина Вг — 10-6 г/кг/д (наиболее мощное извест­
ное канцерогенное вещество).
A. Полициклическиеуглеводы: первым описанным
канцерогенным веществом была сажа. РегсгуаД Рой в
1775 в Лондоне установил, что сажа являлась причи­
ной рака мошонки у трубочистов. Сажа из дымоходов
накапливалась в складках кожи мошонки, что приво­
дило к развитию рака в ней. Намного позже были оп­
ределены активные канцерогенные вещества в саже и
угольной смоле — это группа полициклических угле­
водов, наиболее активными из которых были бенз[а]пирен и дибензантрацен. Аппликация на кожу малых
количеств этих полициклических углеводов у экспери­
ментальных животных регулярно вызывала развитие
рака кожи.
Б. Курение сигарет: курение сигарет приводит к
повышению риска возникновения рака легкого, моче­
вого пузыря, гортани и пищевода. Курение сигарет с
фильтром и более новых сигарет с низким содержани­
ем никотина и смол не намного уменьшает риск. Име­
ются также доказательства того, что риск развития рака,
связанного с курением, повышается не только у куриль­
щика, но и у некурящих членов семьи и сотрудников.
Было рассчитано, что количество смертных случаев от
рака из-за курения больше, чем от всех других извест­
ных канцерогенных веществ вместе взятых.
Сигаретный дым содержит многочисленные кан­
церогенные вещества, наиболее важными из которых,
вероятно, являются полициклические углеводы (смо­
лы). Хотя они являются канцерогенными прямодейству­
ющими веществами в коже, при развитии рака мочево­
го пузыря и легких они выступают как проканцероге­
ны. Вдыхаемые полициклические углеводы преобразо­
вываются в печени при помощи микросомального фер­
мента — арилгидроксилазы — в эпоксиды. Эти эпок­
сиды (канцерогенные окончательные вещества) явля­
ются активными соединениями, связывающимися с гу­
анином в ДНК, что ведет к неопластическому преобра­
зованию. У курильщиков с развившимся раком легкого
активность арилгидроксилазы была намного выше, чем
у некурильщиков и курильщиков, не имеющих рака.
Риск развития рака варьирует в различных исследова­
ниях, но было установлено, что у человека, выкуриваю­
щего 1 пачку сигарет в день в течение 10 лет (10 лет
«накопления»), он приблизительно в десять раз выше,
чем у некурильщика. Если курильщик бросает курить,
то снижение риска возникновения рака до уровня не­
курильщика происходит приблизительно через 10 лет.
B. Ароматические амины: воздействие аромати­
ческих аминов типа бензидина и нафтиламина вызыва­
ет увеличение частоты возникновения рака мочевого
пузыря (впервые их действие было обнаружено у ра­
бочих кожной и химической отраслей промышленнос­
ти). Ароматические амины являются прокарциногенами, которые проникают в организм через кожу, легкие
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
186
и кишечник и их карциногенный эффект проявляется,
в основном, в мочевом пузыре. В организме они преоб­
разовываются в карциногенные метаболиты, которые
экскретируются почками. Накопление мочи в мочевом
пузыре усиливает канцерогенный эффект в слизистой
оболочке. Различные биологические виды имеют нео­
динаковую чувствительность к действию ароматичес­
ких аминов: человек и собаки наиболее восприимчи­
вы; крысы и кролики — намного меньше. Эти различия
подтверждаютто, что прокарциногены (которые долж­
ны преобразоваться в организме в окончательные кан­
церогенные вещества) могут оказывать различные вли­
яния на разные виды из-за различий в метаболических
процессах. Эти различия являются серьезным препят­
ствием в изучении канцерогенности новых лекарств.
Г. Цикламаты и сахарин: эти вещества являются
искусственными подсластителями, которые широко ис­
пользуются больными'с сахарным диабетом. Введение
больших количеств этих веществ приводит к возникно­
вению рака мочевого пузыря у экспериментальных жи­
вотных. Четких доказательств канцерогенности их для
человека нет,т.к. еще не обнаружили, каким путем они
преобразуются в окончательные канцерогенные веще­
ства.
Д. Азокрасители: эти красители раньше исполь­
зовались как продовольственные окрашивающие веще­
ства, пока не было доказано, что они вызывают разви­
тие опухолей печени у крыс. С тех пор были запреще­
ны. Менее опасные представители этой группы, такие
как трипановый синий и синька Эванса, до сих пор ис­
пользуются для окраски гистологических препаратов.
Е. Афлатоксин: афлатоксин — это ядовитый ме­
таболит, производимый грибом АзрегдШиз йауиз, ко­
торый, как предполагается, является основной причи­
ной рака печени у людей. Гриб растет на неправильно
хранимом продовольствии, особенно зерне и арахисе.
В Африке поступление больших количеств афлатоксина с пищей сопровождается высокой частотой возник­
новения гепатоцеллюлярного рака. Поступающий аф­
латоксин окисляется в печени, что приводит к появле­
нию окончательного канцерогенного вещества, которое
связывает гуанин в ДНК клеток печени. В больших ко­
личествах токсин вызывает острый некроз клеток пе­
чени, сопровождаемый регенераторной гиперплазией
и, возможно, развитием рака.
Ж. Нитрозамины: их способность реагировать с
нуклеиновыми кислотами и цитоплазматическими мак­
ромолекулами обеспечиваеттеоретическую основу для
их канцерогенного действия. Нитрозамины образуют­
ся путем преобразования нитритов в желудке. Нитри­
ты находятся практически во всех продуктах, т.к. они
часто используются как консерванты, главным образом
в мясных продуктах — ветчине, колбасе и т.д. Прямое
локальное действие нитрозаминов, как полагается, яв­
ляется наиболее важной причиной возникновения рака
пищевода и желудка. Заметное снижение заболеваемо­
сти раком желудка в последние 2 десятилетия в США,
как полагают, произошло благодаря улучшению усло­
вий хранения продовольствия с широким использова­
нием холодил ьныхустановок, что позволило уменьшить
потребность в консервантах. Высокая заболеваемость
раком желудка в Японии, как предполагают, связана
больше с потреблением больших количеств копченой
рыбы (содержащей полициклические углеводы), а не
благодаря высокому содержанию нитрозаминов в про­
дуктах.
3.
Бетельный лист: жевание бетельного листа и
бетельного ореха в Шри-Ланке и некоторых областях
Индии связано с высокой заболеваемостью раком ро­
товой полости. Карциногенный агент не был иденти­
фицирован, но как полагают, он присутствует или в бетельном (Агеса) орехе, или в измельченном известняке
или табаке, которые обычно жуют вместе с бетельным
листом.
И. Противоопухолевые лекарства: некоторые ле­
карства, используемые для лечения опухолей (алкилирующие агенты, типа циклофосфамида,хлорамбуцила,
бисульфана и тиотефа) воздействуют на синтез нукле­
иновых кислот и в опухолевых клетках, и в нормальных
клетках и могут вызывать онкогенные мутации. Лейке­
мия — наиболее частое неопластическое осложнение
химиотерапии рака.
К. Асбест: асбест широко использовался как изо­
ляционный и огнеупорный материал и найден почти во
всех постройках, возведенных в США с 1940 по 1970
год. Самое большое индивидуальное поражение асбе­
стом происходило у рабочих верфей во время второй
мировой войны. Кроцидолит (разновидность асбеста),
имеющий самые тонкие волокна (диаметр < 0.25 мм),
представляет наибольшую опасность. Асбестоз также
ведет к быстрой фиброзной пролиферации в плевре, что
приводит к образованию волокнистых бляшек, которые,
вместе с фиброзом легочной ткани, являются надежны­
ми радиологическими индикаторами запыления легких
асбестом. Асбест ответственен за возникновение двух
типов злокачественных опухолей:
1. Злокачественная мезотелиома — это редкое
новообразование развивается из мезотелиальных кле­
ток, главным образом в плевре, но также может наблю­
даться в брюшине и перикарде. Почти все пациенты со
злокачественной мезотелиомой имеют в анамнезе ра­
боту с асбестом.
2. Бронхогенная карцинома — у людей, рабо­
тавших с асбестом, риск возникновения рака легкого
приблизительно в два раза выше, чем в популяции; этот
риск значительно увеличивается, если человек курит.
Л. Другие промышленные канцерогенные веще­
ства: было выявлено множество других агентов, вы­
зывающих развитие опухолей. У шахтеров повышение
заболеваемости раком легкого связано с ингаляцией тя­
желых металлов, таких как никель, хром и кадмий. У
рабочих в сельском хозяйстве повышение заболевае­
мости раком кожи и в меньшей степени раком легких
связано с мышьяком, который входит в состав некото­
рых пестицидов. Винилхлорид — газ, используемый в
производстве поливинилхлорида, как оказалось, связан
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
187
с возникновением злокачественных сосудистых ново­
образований (ангиосарком)печени.
Пищевой онкогенез
Имеются доказательства возникновения опухолей
под воздействием пищевых продуктов, которые не яв­
ляются химическими канцерогенами. Беркиттобъяснял
низкую заболеваемость раком кишечника у африкан­
цев высоким содержанием в пище растительных воло­
кон, что приводит к быстрому пассажу содержимого
кишечника. «Западные» диеты с низким содержанием
растительных волокон приводят к замедлению пасса­
жа пищи по кишечнику. Медленное движение химуса
по кишечнику приводит к увеличению числа и актив­
ности анаэробных бактерий, ферменты которых, как
предполагается, вызывают дегидрогенацию желчных
кислот с образование^ канцерогенных веществ. Мед­
ленный пассаж также продлевает время действия лю­
бых находящихся в пище канцерогенных веществ. Ди­
ета с высоким содержанием животных жиров по стати­
стике связана с увеличением частоты возникновения
рака кишечника и молочной железы; это наблюдение
остается необъясненным. В настоящее время изучает­
ся влияние высоких доз Ь-каротина, витамина С, вита­
мина Е и селена, которые оказывают защитный эффект,
возможно в результате их антиоксидантного действия.
Гормональный онкогенез
1. Эстрогены — у больных с гормонально-актив­
ными (эстроген-синтезирующими) опухолями яичника
(зернистоклеточная опухоль) или с постоянными нару­
шениями овуляции (возникающими в результате повы­
шения уровня эстрогенов) часто развивается рак эн­
дометрия. Эстрогены вызывают гиперплазию эндомет­
рия, которая сопровождается сначала цитологической
дисплазией, переходящей затем в неоплазию.
2. Гормоны и рак молочной железы — поскольку у
■мышей только женского пола развивался рак молочной
железы после воздействия фактора молока Биттнера,
было доказано, что эстрогены так или иначе причастны
к возникновению заболевания; было показано, что при
введении мужским особям мышей эстрогенов они ста­
новятся в одинаковой степени восприимчивыми к воз­
никновению рака. Однако массовые обследования па­
циенток, принимающих оральные контрацептивы с вы­
соким содержанием эстрогенов, показали, что риск раз­
вития рака молочной железы увеличивается незначи­
тельно. Современные контрацептивы с низким содер­
жанием эстрогенов не увеличивают риск развития рака
молочной железы.
3. Диэтилстилбэстрол — этот синтетический эс­
троген использовался в высоких дозах с 1950 по 1960
год для лечения угрожающего выкидыша. У детей, ко­
торые внутриутробно были подвержены влиянию диэтилстилбэстрола, было определено значительное уве­
личение заболеваемости светлоклеточной аденокарци­
номой, которая является редким раком влагалища и
развивается у молодых женщин между 15 и 30 годами.
4. Стероидные гормоны — использование ораль­
ных контрацептивов и анаболических стероидов иног­
да связывают с возникновением доброкачественных
печеночноклеточных аденом. Также было описано не­
сколько случаев возникновения печеночноклеточного
рака.
Физический(лучевой)онкогенез
Многие виды излучений могут приводить к раз­
витию опухолей, наиболее вероятно в результате пря­
мого эффекта на ДНК или из-за активации клеточных
онкогенов.
А.
Ультрафиолетовое излучение: солнечное уль­
трафиолетовое излучение играет роль в возникнове­
нии различных видов рака кожи, включая плоскокле­
точный рак, базальноклеточный рак и злокачественную
меланому. Новообразования кожи особенно часто воз­
никают у светлокожих людей, находящихся длительно
на солнце. Рак кожи, который развивается под действи­
ем ультрафиолетового излучения, включая меланому,
очень редко наблюдается у темнокожих рас из-за за­
щитного эффекта меланина. Ультрафиолетовый свет,
как полагают, стимулирует формирование связей меж­
ду пиримидиновыми основаниями в молекуле ДНК. В
норме измененная молекула ДНК быстро восстанавли­
вается. Рак развивается при неэффективном функцио­
нировании механизмов репарации ДНК, что наблюда­
ется у пожилых людей и у людей с пигментной ксеродермой.
5. Рентгеновское излучение: после открытия рен­
тгеновского излучения у первых рентгенологов, кото­
рые подвергались воздействию излучения с малой про­
никающей способностью, часто развивался лучевой
дерматит, что приводило к увеличению заболеваемос­
ти раком кожи. По мере увеличения проникающей спо­
собности излучения, у последующего поколения рент­
генологов увеличилась заболеваемость лейкемией. Со­
временные рентгенологи имеют высоко эффективные
защитные средства против рентгеновского излучения.
В 50-ых годах полагали, что увеличенный тимус являет­
ся причиной обструкции дыхательных путей у грудных
детей (позже было доказано, что это мнение было не­
верным; большой тимус — норма у грудных детей).
Поэтому грудные дети с респираторным дистресс-син­
дромом подвергались лучевой терапии шеи для умень­
шения размеров тимуса, что привело к возникновению
у большого количества этих детей папиллярного рака
щитовидной железы через 15-25 лет. Одним из ослож­
нений радиотерапии злокачественных опухолей явля­
ется развитие индуцированных излучением злокаче­
ственных новообразований, обычно сарком, через 1030 лет после лучевой терапии. Диагностические рент­
ген-исследования используют настолько малые дозы
радиации, что они не приводят к увеличению заболе­
ваемости раком. Единственное исключение — это рен­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
188
—
Вирусный онкогенез
тген-исследование брюшной полости в течение бере­
менности, которое может привести к развитию лейке­
ДНК- и РНК-вирусы могут стать причиной неопламии у плода.
зий. Присутствие вирусного генома в клетке можно
В.
Радиоизотопы: канцерогенный эффект радио­
выявить различными способами: а) методом гибриди­
активных материалов впервые был определен в резуль­
зации обнаруживаются вирус-специфичные последова­
тате расследования причин возникновения большого
тельности нуклеиновых кислот; 6) определение вирусколичества остеосарком у рабочих фабрики, где исполь­
специфичных антигенов на инфицированных клетках;
зовались радий-содержащие краски в производстве
в) обнаружение вирус-специфичной мРНК.
люминесцентных циферблатов. Было замечено, что эти
А.
Онкогенные РНК-вирусы: онкогенные РНК-ви­
рабочие собирали волокна кисточек в тонкий пучок
русы (ретровирусы, которые раньше назывались онкорязыком и губами, глотая,таким образом, большие коли­
навирусами) являются причиной многих новообразо­
чества радия. Радиоактивный радий метаболизируется
ваний у экспериментальных животных. Роль ретрови­
в организме по тому же самому пути, что и кальций, а,
русов была доказана и для некоторых опухолей.
следовательно, он попадает в кости, что и приводит к
1. Японская Т-клеточная лейкемия — эта форма
развитию остеосарком. Профессиональная вредность,
лейкемии была впервые описана в Японии. Ретровирус
обусловленная работой с радиоактивными полезными
(человеческий Т-лимфоцитарный вирус I типа [НТ1А/ископаемыми в шахтах центральной Европы и западной
I] ) был выделен из клеток этой опухоли; вирус, как по­
Америки, связана с увеличением заболеваемости раком
лагают, играет прямую этиологическую роль.
легких.
2. Опухоли, связанные с ВИЧ-инфекцией — вирус
Торотраст, радиоактивный препарат,содержащий
иммунодефицита человека (ВИЧ) является ретровиру­
радиоактивный торий, использовался в радиологичес­
сом (лентивирус), который поражаете основном Т-лимкой диагностике с 1930 по 1955 годы. Торотраст накап­
фоциты (хелперы) человека и вызывает развитие син­
ливается в печени и увеличивает риск возникновения
дрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). До­
нескольких типов рака печени, включая ангиосаркому,
казана роль этого вируса в онкогенезе злокачествен­
печеночноклеточного рака и холангиокарциномы (рак
ных В-клеточных лимфом при СПИДе.
из желчных протоков).
3. Другие опухоли — имеются неточные доказа­
Радиоактивный йод, который используется для
лечения неопухолевых болезней щитовидной желе­ тельства вирусного происхождения некоторых опухо­
лей кроветворной системы. Биоптаты тканей, взятых от
зы, приводит к увеличению риска развития рака, ко­
многих пациентов с лейкемиями и лимфомами, содер­
торый возникает через 15-25 лет после лечения; риск
жат вирусную обратную транскриптазу, а также имеют­
такой терапии оценивается по характеру первичной
ся сообщения о выделении вируса в культурах или иден­
болезни, терапевтическому эффекту и возрасту па­
тификации вирусной нуклеиновой кислоты в ДНК опу­
циента.
холевых клеток при лейкемии.
Г. Радиоактивное загрязнение: три большие
Б. ОнкогенныеДНК-вирусы: несколько групп ДНКгруппы людей были подвержены действию радиоак­
вирусов могут быть причиной новообразований у че­
тивных осадков. Это японцы в Хиросиме и Нагасаки,
пережившие атомную бомбардировку, у которых зна­ ловека.
чительно увеличилась заболеваемость лейкемией и
1. Вирусы папилломы — эти вирусы вызывают
доброкачественные эпителиальные новообразования в
раком молочной железы, легких и щитовидной желе­
коже и слизистых оболочках, включая обычные боро­
зы. Жители Маршальских островов случайно подвер­
глись воздействию радиоактивных осадков во время
давки, остроконечные кондиломы и рецидивирующие
папилломы гортани (палилломатоз гортани).
атмосферного испытания ядерной бомбы на юге Ти­
хого океана. Радиоактивные осадки были богаты ра­
2. Вирус Эпштейн-Барра (ЕВ)/) — этот герпесвидиоактивным йодом, что привело к развитию множе­
рус является причиной инфекционного мононуклеоза
ственных новообразований щитовидной железы. Во
— широко распространенного острого инфекционного
заболевания. Также он причастен к развитию лимфо­
время катастрофы на Чернобыльской атомной элект­
ростанции в 1986 году также в атмосферу попал ра­
мы Беркитта и назофарингеального рака.
диоактивный йод, что привело к поражению несколь­
3. Вирус гепатита В — этот вирус, как полага­
ких тысяч людей.
ется, является причиной печеночноклеточного рака
Вся доза облучения, получаемая человеком при
в Африке, где наблюдается высокая заболеваемость
рентген- и радиоизотопных исследованиях, исходящая
гепатитом В и имеется большое количество носите­
от атомных электростанций и т.п. в настоящее время
лей данного вируса. Длительная пролиферация пе­
составляет менее 1% от общего облучения; остальная
ченочных клеток (регенерация) в ответ на вирусное
доза приходится на излучения радиоактивных пород,
повреждение, вероятно, является основным факто­
непосредственно земли и космических лучей (то есть,
ром, предрасполагающим к неопластической транс­
на неустранимое фоновое излучение).
формации.
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
189
Генетический онкогенез
(роль наследственности в онкогенезе)
Таблица 12.1.
Гены супрессии опухолей человека1
Наименование гена
Хромосома
Заболевание
В большинстве случаев генетическая предраспо­
АРС (аденоматозного по5д21
Семейный полипоз
ложенность к развитию новообразований возникает излипоза кишечника)
кишечника
за унаследованной потери одного или нескольких ге­
КЬ1 (ретинобластомы)
13ц14
Р е ти н о б л а с то м а ,
нов подавления (супрессии) опухоли (табл. 12.1).
остеосаркома и др.
Новообразования с наследованием по законам
Менделя: теоретически ответственные за возникнове­
ЖТ-1 (опухоли Вильмса)
11р13
Опухоль Вильмса,
ние опухолей гены могут быть доминантными или ре­
другие опухоли
цессивными. Если ген является доминантным,то при его
р53
17р12-13
О пухолевый си н ­
дром Ли-Фромениг
наличии синтезируются молекулы, вызывающие обра­
зование опухоли. Если ген является рецессивным, то для
ИР-1 (нейрофибромато­
Нейрофиброматоз
17ц11
развития опухоли необходимо отсутствие нормальных
з а )3
(1 тип)
генов, необходимых для поддержания нормального кон­
ОСС (д е л е ти р о в а н н ы й
18д21
Рак кишечника
троля над ростом.
при раке кишечника)
1. Ретинобластома — это редкое злокачествен­
Тены супрессии опухолей кодируют синтез веществ,
ное новообразование сетчатки наблюдается у детей и
регулирующих рост тканей. Как правило, потеря обоих ге­
в 10% случаев оно является наследственным. Морфо­
нов приводит к развитию опухолей, кроме р53 гена, для ко­
логические признаки семейной ретинобластомы не от­
торого потеря даже одного гена приводит к нарушению и
личаются от ненаследственной формы. Однако семей­
снижению функции клеток и неоплазии.
ная форма имеет характерные особенности: (1) она
Т р и этом синдроме наблюдается высокая семейная пред­
обычно двусторонняя; (2) при хромосомном анализе
расположенность к возникновению рака молочной железы, сар­
обязательно обнаруживается нарушение структуры
ком и опухолей мозга как в детстве, так и у взрослых.
длинного плеча 13 хромосомы (13ц14, ген ретиноблас­
Такж е существует аналогичный ген (N^-2) и для вто­
рого типа нейрофиброматоза, который ло кали зуется в
томы [КЬ1]); и (3) в некоторых случаях происходит
22 хромосоме.
спонтанное выздоровление. При этом личности с рег­
рессировавшей опухолью становятся носителями гена
множественных нейрофибром и пигментированных пя­
ретинобластомы и передают его потомству. Ретиноб­
тен неправильной формы на коже (цвета «кофе с мо­
ластома передается по доминантному типу в результа­
те высокой частоты делеции первоначально нормаль­ локом»). При нейрофиброматозе, ЫР-1 ген (хромосома
17ц11) или отсутствует, или имеет нарушенное строе­
ной 13 хромосомы. Таким образом, КЫ ген является
ние, что ведет к потере ИР-1 супрессорного белка. NР-1
геном супрессии опухоли (табл. 12.1). При недавних
белок, как предполагается, регулирует активность про­
исследованиях было обнаружено присутствие подоб­
изводных (гуанин-связывающие «С» белки) газ прото­
ных нарушений в 13 хромосоме при некоторых других
онкогена. При потере ИР-1 рост-активирующий эффект
опухолях, включая остеосаркому и мелкоклеточный
С белков ничем не компенсируется.
недифференцированный раклегкого. Кроме того,у вы­
Б. Множественный эндокринный аденоматоз —
живших после семейной ретинобластомы, как оказа­
это заболевание проявляется доброкачественными но­
лось, имеется высокий риск возникновения мелкокле­
вообразованиями в щитовидной, паращитовидных же­
точного недифференцированного рака легких, особен­
лезах, гипофизе и мозговом веществе надпочечников.
но, если они курят сигареты.
В.
Семейный полипоз кишечника — пол ипоз ки­
2. Опухоль Вильмса (нефробластома) — злока­
шечника характеризуется наличием многочисленных
чественное новообразование почки, которое развива­
аденоматозных полипов в толстой кишке. (Имеется по­
ется главным образом у детей. Во многих случаях оп­
ределяется делеция части 11 хромосомы. И споради­ теря гетерозиготности на длинном плече 5 хромосомы,
АРС гена). В конечном итоге развивается рак толстой
ческие, и семейные случаи имеют механизм, сходный с
кишки у всех больных, которым не выполняется колотаковым при ретинобластоме. И также нарушения в
нэктомия. Данное заболевание является самым нагляд­
И хромосоме (11р13) идентифицируются при других
ным доказательством теории многочисленных толчков,
типах опухолей. №Т-1 также является геном супрессии
последовательно приводящих к возникновению злока­
опухоли.
чественного новообразования. Синдром Гарднера— ва­
3. Другие унаследованные новообразования —
риант, при котором кишечные полипы сочетаются с доб­
некоторые другие новообразования также имеют на­
рокачественными новообразованиями и кистами в ко­
следственную предрасположенность. Ранее полагали,
стях, мягких тканях и коже. Синдром Туркота, очень ред­
что они наследуются по доминантному типу, но это
кая болезнь, при которой многочисленные аденоматоз­
представление было переоценено после открытия ре­
ные полипы толстой кишки сочетаются со злокачествен­
цессивных генов супрессии опухолей.
ными опухолями (глиомами) симпатической нервной
А.
Нейрофиброматоз (1 тип болезни Вон Реклингхаузена) — эта опухоль характеризуется развитием
системы.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
190
Д. Синдром невоидного базальноклеточного рака
— это нарушение характеризуется диспластическими
меланоцитарными невусами и базальноклеточным ра­
ком кожи.
Новообразования с полигенетическим наследова­
нием: многие распространенные новообразования яв­
ляются семейными в меньшей степени, то есть, они воз­
никают у родственных личностей более часто, чем в
популяции вообще.
1. Рак молочной железы — родственники (мате­
ри, сестры, дочери) женщин, заболевших раком молоч­
ной железы в пременопаузном периоде, имеют повы­
шенный риск возникновения рака молочной железы (в
пять раз выше, чем в общей популяции).
2. Рак кишечника — рак толстой кишки обычно
наблюдается в семьях с наследственным семейным полипозом кишечника.
ТЕО РИ И РА ЗВИ ТИ Я О П УХО Л ЕЙ
В настоящее время существуют две основных те­
ории возникновения новообразований — это теория
моноклонального происхождения и теория «опухоле­
вого поля».
Согласно теории моноклонального происхожде­
ния, первоначальный канцерогенный агент (фактор
вызывающий опухоль) вызывает мутации одиночной
клетки, при делении которой затем возникает опухоле­
вый клон, составляющий новообразование. Монокло­
нальное происхождение новообразований было дока­
зано на примере опухолей из В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы и плазмоклеточные миеломы), клетки
которых синтезируют иммуноглобулины одного класса,
а также на некоторых других типах опухолей. Доказа­
но также, что по мере прогрессирования опухоли из
начального клона опухолевых клеток могут развивать­
ся субклоны в результате дополнительных продолжаю­
щихся генетических изменений («многократные толч­
ки»; см. ниже).
Теория «опухолевого поля»: канцерогенный агент,
воздействуя на большое количество сходных клеток,
может вызывать образование поля потенциально нео­
пластических клеток. Новообразование может затем
развиться в результате размножения одной или боль­
шого количества клеток внутри этого поля. Во многих
случаях в результате возникает несколько обособлен­
ных новообразований, каждое из которых происходит
от отдельного клонального предшественника. Образо­
вание опухолевого поля может быть расценено как пер­
вый из двух или более последовательных этапов, кото­
рые ведут к развитию опухоли («многократные толчки»;
см. ниже). Эта теория объясняет происхождение неко­
торых новообразований в коже, эпителии мочевыводя­
щих путей, печени, молочной железе и кишечнике. При­
знание факта существования опухолевого поля имеет
практическое значение, так как наличие одного ново­
образования в любом из этих органов должно насто­
рожить клинициста в отношении возможности наличия
второго подобного новообразования. В молочных же­
лезах, например, развитие рака в одной из них являет­
ся фактором риска возникновения рака в противопо­
ложной (по статистике риск повышается приблизитель­
но в 10 раз по сравнению с общей заболеваемостью
раком молочной железы).
Для объяснения механизмов возникновения как
опухолевого моноклона, так и «опухолевого поля» в
настоящее время предложен ряд других концепций.
Теория генетических мутаций. Нарушения в ге­
номе, обусловленные наследственностью, спонтанны­
ми мутациями или действием внешних агентов, могут
вызывать неоплазию, если повреждаются регулирую­
щие рост гены. Опухолевая трансформация происходит
в результате активации (или дерепрессии) специфичес­
ких последовательностей ДНК, известных как рост-регулирующие гены, или прото-онкогены. Эти гены коди­
руют ряд факторов роста и рецепторов для факторов
роста. Активация — это функциональные изменения,
при которых нарушается нормальный механизм регу­
лирования роста в онкогенезе. Активация может про­
исходить несколькими способами: мутация прото-онкогенов; транслокация в более активную часть генома,
где регулирующие влияния активируют прото-онкогены; вставка онкогенного вируса в активную часть гено­
ма; амплификация (продуцирования многократных ко­
пий прото-онкогенов); вставка вирусных онкогенов;
дерепрессия (потеря супрессорного контроля). Возни­
кающий функционально активированный ген называ­
ется «активированный онкоген» (или мутантный онко­
ген, если он изменяется структурно), или просто как
клеточный онкоген (с-опс). Увеличение продукции сти­
мулирующих факторов роста или их рецепторов, или
уменьшение ингибирующих (супрессорных) факторов
роста, или продукция функционально ненормальных
факторов может привести к неуправляемому росту кле­
ток. Таким образом, на молекулярном уровне неоплазия представляет собой нарушение функции регулиру­
ющих рост генов (прото-онкогенов и супрессорных ге­
нов опухолей).
Теория вирусных онкогенов. Некоторые РНК-ви­
русы содержат последовательности нуклеиновых кис­
лот, которые являются комплементарными к прото-он­
когену и могут (при действии обратной транскриптазы) синтезировать вирусную последовательность ДНК,
которая является по существу идентичной. Эти после­
довательности названы вирусными онкогенами (у-опс).
Многие, возможно, все онкогенные РНК-ретровирусы
содержат такие последовательности и они найдены в
соответствующих новообразованиях. В настоящее вре­
мя предполагается, что онкогенные РНК-вирусы приоб­
ретают у-опс последовательности путем вставки кле­
точного онкогена из клетки животного или человека с
помощью механизма, подобного участвующему в реком­
бинации. Онкогенные ДНК-вирусы также содержат пос­
ледовательности, которые функционируют как онкоге­
ны и встраиваются непосредственно в геном клетки.
Глава 12. ОБЩ ЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
191
Эпигенетическая теория. Согласно эпигенетичес­
кой теории, основное клеточное повреждение проис­
ходит не в генетическом аппарате клетки, а в механиз­
ме регуляции активности генов, особенно в белках, син­
тез которых кодируют рост-регулирующие гены. Раз­
личные уровни активности генов, которые ответствен­
ны за дифференцировку тканей, как предполагается,
определяются наследуемыми эпигенетическими меха­
низмами. Основное доказательство роли эпигенетичес­
ких механизмов в процессах онкогенеза обнаружива­
ется при образовании опухолей под воздействием не­
которых химических веществ, которые не оказывают ни­
какого эффекта на генетической аппарат клетки. Дей­
ствие некоторых из этих веществ состоит в связывании
цитоплазматических белков, а изменения в них, как
предполагается, способствуют возникновению некото­
рых новообразований, т.е. эти вещества выступают в
роли промоторов.
Теория отказа иммунного надзора. Согласно этой
теории неопластические изменения довольно часто
происходят в клетках организма. В результате повреж­
дения ДНК неопластические клетки синтезируют новые
молекулы (неоантигены,опухолевые антигены). Иммун­
ная система организма распознает эти неоантигены как
«чужие», что приводит к активации цитотоксического
иммунного ответа, который уничтожает неопластичес­
кие клетки. Клинически обнаруживаемые новообразо­
вания возникают только в том случае, если они не рас­
познаются и не разрушаются иммунной системой. До­
казательством этой теории является то, что большая
частота возникновения опухолей наблюдается при им­
мунодефицитах и у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после пересадки органов. Объяс­
нением того, что рак в основном является болезнью
пожилых, может быть то, что в старости наблюдается
прогрессивное снижение иммунной реактивности на
фоне увеличения частоты неопластических изменений,
возникающих из-за дефектов репарации ДНК, которые
наблюдаются при старении. Против данной теории го­
ворят следующие факты: у мышей с недостаточностью
Т-клеточного иммунитета частота новообразований не
повышается; у людей с иммунодефицитами развивают­
ся главным образом лимфомы, а не полный спектр различных опухолей; у людей с удаленным тимусом часто­
та возникновения опухолей не увеличивается; хотя
многие опухоли синтезируют опухолевые антигены и
иммунный ответ на них развивается в достаточной мере,
но этот ответ часто оказывается неэффективным.
МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ
Многократные толчки и многочисленные факто­
ры. Кнудсен предложил теорию, согласно которой для
развития опухоли необходимо два толчка. Первый свя­
зан с первой встречей с канцерогенным агентом — этот
момент называется инициирование, а канцерогенное ве­
щество, вызывающее это изменение — инициатор. Вто­
рое воздействие, которое стимулирует неопластический
рост, называется промоцией, а агент — промотором.
Сейчас доказан факт существования этих этапов - мно­
гократных толчков (пять и более). Доказано, что очень
многие факторы могут вызывать эти толчки, и что каж­
дый толчок производит изменения в геноме подвергаю­
щейся воздействию клетки, которые передаются потом­
ству (то есть, неопластическому клону). Период между
первым толчком и возникновением клинически опреде­
ляемой опухоли назван скрытым периодом. У оставших­
ся в живых после атомной бомбардировки жителей Хи­
росимы и Нагасаки самое большое число случаев лейке­
мии зарегистрировано приблизительно через 10 лет пос­
ле события, а некоторых раковых опухолей — еще на 20
лет позже. Длинный скрытый период объясняет труд­
ность идентификации канцерогенных агентов для наи­
более часто встречающихся новообразований. В тече­
ние скрытого периода в поврежденной клетке невозмож­
но найти структурные или функциональные нарушения.
При более точных методах исследования можно опре­
делить эти изменения, особенно в геноме, но они не вы­
являются морфологически.
Предопухолевые (предраковые)
изменения в тканях и органах
Как уже было отмечено, «скрытый период» охва­
тывает промежуток времени между инициированием
канцерогенного процесса и клиническим обнаружени­
ем опухоли. Последовательные «многократные толчки»,
которые являются необходимой частью канцерогене­
за, происходят в течение первой части этого периода,
который длится от нескольких лет до 3 или более деся­
тилетий, в результате чего образуется первая неоплас­
тическая клетка. При последующем делении этой клет­
ки и ее потомства (злокачественный клон) образуется
клинически обнаруживаемое новообразование (при­
близительно 109 клеток); этот период длится еще не­
сколько месяцев или лет, составляя последний этап
скрытого периода. В большинстве препаратов на этих
этапах не выявляется никаких клинических или морфо­
логических нарушений. Однако в некоторых случаях
определяются промежуточные состояния, которые ха­
рактеризуются отличным от неопластического типом
роста. Такие изменения названы предопухолевыми
(предраковыми) (табл. 12.2).
Очень важно распознать предопухолевые повреж­
дения,т.к. при удалении измененной ткани предупреж­
дается развитие опухолей. Несмотря на то, что гиперп­
лазия и метаплазия не опасны в плане развития опухо­
ли, постоянное воздействие патогенного фактора мо­
жет привести к трансформации их в дисплазию, кото­
рая имеет высокий риск преобразования в опухоль.
Признаки дисплазии. Термин «дисплазия» должен
использоваться ограниченно при наличии нарушений
роста клеток, что проявляется в виде:
А.
Изменения ядер: 1) дисплазия характеризует­
ся увеличением и абсолютных размеров ядра, и отно-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
192
-■
=====
Таблица 12.2.
Предопухолевые состояния
Предопухолевые состояния
Опухоль
Гиперплазия
Рак эндометрия
Эндометрия
Молочной железы — долько- Рак молочной железы
вая и протоковая гиперплазии
Печеночнок неточный рак
Печень цирроз печени
Дисплазия1
Шейка матки
Кожа
Мочевой пузырь
Эпителий бронхов
Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Переходноклеточный рак
Рак легких
Метаплазия1
Железистая метаплазия
пищевода
Аденокарцинома пищевода
Воспалительные процессы Рак кишечника
Рак желудка
Язвенный колит
Злокачественная лимфома,
Атрофический гастрит
Аутоиммунный тиреоидит рак щитовидной железы
(Хашимото)
‘Первичная дисплазия; дисплазия обычно предшеству­
ет развитию злокачественной опухоли во всех приведенных
случаях.
‘Собственно метаплазия не является предопухолевым
состоянием, но она может переходить в дисплазию, являю­
щуюся предопухолевым состоянием.
ется термин «цервикальное внутриэпителиальное но­
вообразование» ( Ш ) . Необходимо заметить, что
сагапота 1ПзИи — это истинная опухоль со всеми осо­
бенностями злокачественных новообразований, кроме
инвазивности. Тяжелая дисплазия шейки матки и
сагапота ш зки имеют одинаковое клиническое зна­
чение и лечатся одинаково.
Риск возникновения инвазивного рака зависит от:
1) выраженности дисплазии — чем она тяжелее, тем
больше риск; 2) продолжительности дисплазии — чем
больше срок существования дисплазии, тем больше
риск; и 3) локализации дисплазии. Дисплазия в моче­
вом пузыре имеетболее выраженный риск перерасти в
рак, чем цервикальная дисплазия, при которой может
пройти несколько лет, прежде чем возникнет инвазив­
ная карцинома.
Различия между дисплазией и раком. Дисплазия и
сагапота ;п зки отличаются от истинного рака двумя
важными свойствами: инвазивностью и реверсивнос­
тью.
А. Отсутствие инвазивности: аномальная ткань
при дисплазии и сагапота 1п зНи не проникает через
базальную мембрану. Так как эпителий не содержит ни
лимфатических, ни кровеносных сосудов, пролифери­
рующие клетки не распространяются за пределы эпи­
телия. Поэтому полное удаление диспластической об­
ласти приводит к полному выздоровлению. Рак, напро­
тив, разрушает базальную мембрану и распространяет­
ся из первичного очага по лимфатическим и кровенос­
ным сосудам, поэтому удаление первичного очага не
приводит к излечению.
Б. Реверсивность: диспластическая ткань,особен­
но при незначительно выраженной степени, может
иногда спонтанно возвращаться к нормальному состо­
янию, а рак является необратимым процессом. Однако
тяжелая дисплазия может быть необратима.
сительных (относительно цитоплазмы) — увеличение
ядерно-цитоплазматического отношения; 2) увеличе­
ние содержания хроматина (гиперхромия); 3) наруше­
ние структуры и расположения хроматина (образова­
ние крупных глыбок); 4) нарушения строения ядерной
мембраны (утолщение и сморщивание).
Б. Изменения цитоплазмы: цитоплазматические
нарушения при дисплазии возникают из-за нарушения
нормальной дифференцировки, например, недостаточ­
ная кератинизация в ороговевающих клетках и недо­
Д и а гн о сти ка д и сп л ази й
статок слизеобразования в железистом эпителии.
В.
Увеличение скорости деления клеток: в оро- A. Макроскопическое исследование: эпителиаль­
говевающем эпителии увеличение скорости деления
ная дисплазия, включая сагапота 1П зки, является
клеток характеризуется присутствием митотических
обычно асимптоматической и во многих случаях при
фигур в большом количестве слоев эпителия (в нор­
макроскопическом исследовании слизистой оболочки
мальном состоянии митозы обнаруживаются только в
патологии не выявляется. Дисплазия иногда можетбыть
базальном слое). Морфологически при дисплазии ми­
выявлена при помощи специальных методов исследо­
тозы нормальные.
вания (например, кольпоскопия для цервикальной дис­
Г. Нарушенное созревание: диспластические эпи­
плазии, флуоресцентная бронхоскопия при бронхиаль­
телиальные клетки сохраняют сходство с базальными
ной дисплазии). Тест Шиллера для определения цер­
стволовыми клетками, несмотря на продвижение их
викальной дисплазии основан на недостатке клеточной
вверх в эпителии; то есть, нормальное дифференциро­ дифференцировки диспластического эпителия — при
вание (образование кератина) будет нарушено.
окрашивании шейки раствором йода нормальные клет­
Дисплазия обычно разделяется на легкую,умерен­
ки эпителия окрашиваются в коричневый цвет вслед­
ную и выраженную.
ствие содержания в них гликогена; диспластический
Значение дисплазии. Эпителиальная дисплазия
эпителий остается неокрашенным из-за отсутствия гли­
является предопухолевым состоянием, связанным с
когена в нем.
повышенным риском возникновения рака. Проще го­
B. Микроскопическое исследование: мазки дела­
воря, от дисплазии до рака — один короткий шаг. В
ются путем соскабливания эпителия для цитологичес­
шейке матки синонимом выраженной дисплазии явля­
кой диагностики. Цитологические находки в мазках
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
193
должны подтверждаться биопсией. Микроскопическая
оценка ядерных и цитоплазматических изменений в
диспластической ткани позволяет поставить диагноз и
определить степень выраженности дисплазии. Крите­
рии для цитологического диагноза дисплазии разрабо­
таны для шейки матки, мочевого пузыря и легких. В но­
вообразованиях другой локализации, например, в ЖКТ
и молочной железе, очень трудно отличить дисплазию
от других эпителиальных изменений, связанных с вос­
палением и регенерацией (восстановление и регене­
рация включают в себя пролиферацию клеток, при этом
может наблюдаться клеточная дезорганизация различ­
ной степени; такие изменения часто объединяются под
менее точным термином «атипия»).
Массовое цитологическое обследование по Папаниколау цервикальных мазков обеспечивает раннее
обнаружение и лечение цервикальной дисплазии. Ши­
рокое распространение в США использования мазков
по Папаниколау способствовало поразительному сни­
жению возникновения рака шейки матки за последние
20 лет. Результаты цитологического обследования дру­
гих органов оказались менее успешными. Хотя дисп­
лазия может диагностироваться в легких (мазки из
мокроты), мочевом пузыре (мазки из мочи), желудке
(щеточная биопсия) и кишечнике (промывные воды),
полное удаление всего диспластического эпителия в
этих тканях затруднительно. В результате массовое ис­
следование на дисплазии в этих тканях не рекоменду­
ется и ранняя диагностика дисплазий не повлияла на
статистику обнаружения рака в этих органах.
М О РФ О Л О ГИ Я О ПУХО ЛЕЙ
Свойства опухолей, отличающие их от других форм
роста и определяющие их сущность — это:
— органоидность;
— атипизм;
—беспредельность роста;
— нецелесообразность
—относительная автономность;
— прогрессия.
Органоидность. Опухоль состоит из паренхимы и
стромы. Паренхима — собственная ткань опухоли, со­
ставляющая главную ее массу и определяющая ее рост
и характер. Строма состоит из соединительной ткани;
в ней проходят питающие опухоль сосуды и нервы.
Атипизм — это совокупность биологических
свойств, отличающих новообразованную ткань от ис­
ходной ткани. Приобретение опухолевой клеткой но­
вых, не присущих нормальной клетке свойств, полу­
чило название анаплазии (от греч. апа — обратно,
р1аз15 —- образование) или катаплазии (от греч. каЬа
— сверху вниз,р/а575 — образование). Термин катаплазия наиболее принят в современной литературе.
Различают морфологический, функциональный, анти­
генный атипизм и атипизм обмена веществ (метабо­
лический).
Морфологический атипизм подразделяют на тка­
невой и клеточный.
Тканевой атипизм характеризуется нарушением
размеров, формы и взаимоотношений тканевых струк­
тур. Например, в эпителиальных, в частности, железис­
тых опухолях нарушена величина и форма желез, утра­
чивается дольчатое строение органа, соотношение па­
ренхимы и стромы широко варьирует — в одних случа­
ях паренхима преобладает над стромой, в других на­
оборот, строма преобладает над паренхимой. Наруше­
ние взаимоотношения тканевых структур в опухолях из
покровного эпителия проявляется в том, что эпители­
альный пласт кожи может располагаться в толще дер­
мы, а не на поверхности. В опухолях мезенхимального
происхождения (соединительнотканных, мышечных)
пучки волокон отличаются длиной, толщиной, хаотич­
ным расположением. Атипизм стромы может проявлять­
ся количественными и качественными характеристика­
ми волокнистого компонента, а также соотношением
клеточного и волокнистого компонентов. Атипичными
могут быть и сосуды. Обычно они тонкостенные, пред­
ставленные нередко одним слоем эндотелиальных кле­
ток, либо их стенку образуют опухолевые клетки. Про­
свет их широкий. Атипизм сосудов создает предпосыл­
ку для развития вторичных изменений в опухолях, обус­
ловленных расстройствами кровообращения. Тканевой
атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкаче­
ственных опухолей.
Клеточный атипизм на светооптическом уровне
выражается в полиморфизме клеток, ядер и ядрышек,
полиплоидии, изменении ядерно-цитоплазматического
индекса в пользу ядер, появлении множества митозов.
Опухолевые клетки отличаются разнообразием
размеров, формы и плотности ядер. Нередко ядра бы­
вают крупные гиперхромные, содержат несколько яд­
рышек, иногда гипертрофированных. Изменение раз­
меров ядер опухолевых клеток в определенной степе­
ни может быть связано со сдвигом в них числа хромо­
сом (количества ДНК). Для опухолевых клеток харак­
терна анэуплоидия, то есть количество ДНК, отличное
от диплоидного набора хромосом, при этом чаще всего
оно повышено и может соответствовать триплоидному
или полиплоидному наборухромосом. Однако необхо­
димо знать, что диплоидное нормальное число хромо­
сом может иногда встречаться и в новообразованиях
высокой степени злокачественности. Кроме того, свя­
зи между степенью плоидности и гистологическим стро­
ением опухоли, ее пролиферативной способностью или
другими свойствами новообразования не обнаружено.
Клеточный атипизм может быть выражен в раз­
ной степени. При пролиферации доброкачественных
или медленно растущих злокачественных опухолей нео­
пластические клетки имеюттенденцию к дифференцировке. Например, клетки, составляющие липому (доб­
рокачественное новообразование из адипоцитов) схо­
жи со зрелыми адипоцитами при микроскопическом
исследовании. По мере увеличения степени злокаче­
ственности степень дифференцировки уменьшается.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
194
—
=
Иногда клеточный полиморфизм так значителен, что
опухолевые клетки по внешнему виду становятся не­
похожими на клетки исходной ткани или органа. По­
рой гистологическое строение злокачественной опухо­
ли упрощается и она становится мономорфной (напри­
мер, в низкодифференцированных мезенхимальных
опухолях). Когда происхождение клетки не может быть
установлено при микроскопическом исследовании, то
есть, клетки новообразования не имеют аналогов сре­
ди нормальных клеток, новообразование называют не­
дифференцированным или анапластическим. Анапластические опухоли различных органов очень похожи
друг на друга, что очень затрудняет морфологическую
дифференциальную диагностику.
В злокачественных новообразованиях нарушения
дифференцировки определяются и в цитоплазме, и в
ядре клетки. Эти изменения аналогичны таковым при
дисплазии, но здесь они более выражены. Они включа­
ют плеоморфизм (многообразие форм клеток), увели­
чение размеров ядра, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромию ядер, увеличение
ядрышек, нарушение распределения хроматина в ядре,
нарушение строения ядерной мембраны и др. Выражен­
ность этих цитологических нарушений увеличивается
по мере увеличения степени злокачественности.
Неопластические клетки иногда могут дифферен­
цироваться по иному пути, чем клетки, из которых они
развились. Например, в неопластическом железистом
эпителии эндометрия иногда образуются и железистые;
и ороговевающие эпителиальные клетки (аденосквамозный рак). Для обозначения этого явления исполь­
зуется термин «опухолевая метаплазия».
Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митотичес­
кого режима. Митотический режим охватывает ряд па­
раметров, характеризующих митоз с различных сторон:
митотический индекс, отражающий митотическую ак­
тивность, то есть процент делящихся клеток от всей
популяции; процентное соотношение делящихся кле­
ток, находящихся на разных стадиях митоза; относи­
тельное количество всех патологических митозов; про­
центное содержание отдельных видов патологических
митозов. Установлено, что в клетках опухоли нарушена
продукция кейлонов, которые в нормальных условиях
регулируют митотическую активность клеток и действу­
ют как ингибиторы клеточного деления. Патология ми­
тоза в опухолевых клетках подтверждает воздействие
онкогенных факторов на генетический ап парат клетки,
что и определяет нерегулируемый рост опухоли. Глав­
ной особенностью митотического режима клеток зло­
качественных опухолей является резкий рост числа
патологических митозов и разнообразие их видов. Стра­
дает преимущественно метафаза, высок процент К-метафаз со слипанием или рассеиванием гиперспирализованных хромосом, отставание хромосом и их фраг­
ментов в метафазе. Часто встречаются трехгрупповые
метафазы, метафазы с рассеиванием и массовой фраг­
ментацией хромосом, асимметричные, многополюсные
и моноцентрические митозы. Отдельные виды патоло­
гии митоза могут быть характерными для определен­
ных типов опухолей, что может быть использовано в
качестве дополнительного критерия при дифференци­
альной диагностике опухолей разного гистогенеза и
уточнения гистогенетической принадлежности новооб­
разования.
Атипизм ультраструктур, выявляемый при элект­
ронно-микроскопическом исследовании, выражается в
увеличении числа преимущественно свободно лежащих
рибосом, полисом, появлении аномальных митохонд­
рий. Цитоплазма скудная, ядра крупные округлой или
неправильной формы с маргинальным или диффузным
расположением хроматина. Выявляются многочислен­
ные мембранные контакты ядра, митохондрий и эндоплазматической сети, которые в нормальной клетке вы­
являются очень редко. Все эти признаки характерны для
незрелых недифференцированных клеток. Однако при
электронно-микроскопическом исследовании можно
выявить клетки со специфической дифференцировкой
для той ткани, из которой берет начало новообразова­
ние. Этот признак часто используется для установле­
ния гистогенеза опухоли. Многие исследователи пыта­
лись найти специфические для опухолевых клеток элек­
тронно-микроскопические признаки, однако, до насто­
ящего времени такие признаки найдены не были. По­
этому поставить диагноз только на основании электрон­
но-микроскопического исследования нельзя.
Нарушения в поверхностной мембране: к повер­
хностным изменениям мембраны в опухолевых клетках
относятся:
— нарушение активности ферментов мембраны;
— уменьшение содержания гликопротеинов;
— нарушения проницаемости, мембранного
транспорта и электрического заряда;
— разрушение микротрубочек и микрофиламентов цитоскелета.
Нормальные клетки в культуре растут упорядочен­
но, плотно связанными монослоями. Деление клеток
прекращается при наличии контакта с другими клетка­
ми (контактное ингибирование). Напротив, опухолевые
клетки растут дезорганизовано, многослойно в виде
пластов, которые наслаиваются друг на друга. Потеря
контактного ингибирования — важная характеристи­
ка неопластических клеток. Предполагается, что она
вместе с недостатком прочности связей между отдель­
ными клетками опухоли может частично объяснять спо­
собность злокачественных неопластических клеток метастазировать.
Клеточный атипизм наиболее выражен в незре­
лых, злокачественных опухолях.
Признаки тканевого и клеточного атипизма очень
важны, так как они лежат в основе морфологической
диагностики опухолей, установления их степени зрело­
сти, или злокачественности.
Атипизм обмена веществ (метаболический) опу­
холевой ткани выражается в избыточном количестве
нуклеиновых кислот, холестерина, гликогена. В опухо­
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
195
левой ткани гликолитические процессы преобладают
над окислительными, содержится мало аэробных фер­
ментных систем, то есть цитохромоксидазы, каталазы.
Гликолиз сопровождается накоплением в тканях молоч­
ной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усили­
вает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой
также преобладают явления анаэробного гликолиза.
Продукты синтеза опухолевых клеток: синтез и
секреция различных веществ опухолевыми клетками
имеет важное значение по двум причинам:
— их присутствие может указывать на существо­
вание новообразования в организме, то есть,
они выступают в роли маркеров опухоли;,
— они могут привести к возникновению клини­
ческих проявлений (паранеопластических
синдромов), не связанных с прямым влияни­
ем опухоли на ткани.
1. Онкофетальные антигены — это антигены,
которые обычно экспрессируются только во внутриут­
робном периоде, но могут обнаруживаться на неоплас­
тических клетках.
Карциноэмбриональный антиген (обычно обнару­
живаемый в тканях энтодермального происхождения)
был выявлен в большом количестве злокачественных
новообразований, происходящих из тканей, которые
развиваются из эмбриональной энтодермы, например,
в раке кишечника и поджелудочной железы и в некото­
рых случаях рака желудка и легких. Приблизительно у
30% пациентов с раком молочной железы также обна­
руживается этот антиген, которые можно определить
иммуногистохимическими методами на опухолевых
клетках или измерить его уровень в сыворотке. Карци­
ноэмбриональный антиген не специфичен для рака,так
как небольшое увеличениеего уровня в сыворотке так­
же наблюдается при некоторых неопухолевых болез­
нях, например, язвенном колите и циррозе печени.
Карциноэмбриональный антиген имеет большое значе­
ние не столько в диагностике опухолей, сколько в теку­
щем определении эффективности терапии и в ранней
•диагностике рецидивов.
Альфа-фетопротеин в норме синтезируется клет­
ками желточного мешка и эмбриональными клетками
печени. В постнатальном периоде он синтезируется в
опухолях из примитивных герминативных клеток поло­
вых желез (эмбриональный рак или рак из желточного
мешка) и в раковых опухолях печени. Альфа-фетопротеин может быть обнаружен в тканях иммуногистохи­
мическими методами. Как и карциноэмбриональный
антиген, а-фетопротеин может обнаруживаться и при
других неопухолевых заболеваниях, например, при цир­
розах печени.
2. Ферменты — повышение активности в сыво­
ротке простат-специфической кислой фосфатазы на­
блюдается при раке предстательной железы, обычно
после прорастания капсулы железы опухолью. Измере­
ние простат-специфического эпителиального антигена
более чувствительно и используется сейчас во многих
странах при массовых обследованиях у пожилых лю­
дей. Уровни неспецифических цитоплазматических эн­
зимов, типа лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышаются
при многих новообразованиях и просто указывают на
увеличенный метаболизм и некроз клеток.
3. Иммуноглобулины — в новообразованиях из Влимфоцитов (некоторые В-клеточные лимфомы, миелома) часто синтезируются иммуноглобулины. Так как эти
новообразования являются моноклональными, то син­
тезируется только один тип иммуноглобулинов. Синтез
иммуноглобулинов имеет большое диагностическое
значение, если число клеток опухоли достаточно для
синтеза такого количество иммуноглобулинов, что при
электрофорезе белков плазмы образуется монокло­
нальная полоса.
4. Чрезмерная секреция гормонов — в высокодиф­
ференцированных новообразованиях из эндокринных
клеток часто наблюдается чрезмерный синтез гормо­
нов. Повышенная продукция возникает не только бла­
годаря увеличению числа клеток, но также и наруше­
нию нормальных механизмов регуляции синтеза.
5. Эктопическая продукция гормонов — синтез
гормонов клетками, которые в норме их не синтезиру­
ют (так называемая эктопическая продукция гормонов),
может наблюдаться в некоторых злокачественных но­
вообразованиях. Это явление возникает в результате
дерепрессии генов, связанных с неопластическим про­
цессом.
Возможность использования гистохимических
методов для отличия опухолевых клеток от нормальных
и патологически измененных основана на сохранении
в опухолевых клетках гистохимических признаков со­
ответствующих нормальных гомологичных клеток. Так,
например, было установлено, что новообразования
щитовидной железы на основании гистохимических
свойств опухолевых клеток могут быть идентифициро­
ваны в гистогенетическом плане как дифференцирую­
щиеся в сторону А-клеток (низкая активность сукцинатдегидрогеназы), С-клеток (низкая активность сукцинатдегидрогеназы, положительная аргирофильная реак­
ция) или В-клеток (очень высокая активность сукцинатдегидрогеназы). Это важно в практическом отношении,
так как новообразования этого органа различного гис­
тогенеза имеют неодинаковое клиническое течение и
прогноз. С помощью гистохимических методов можно
идентифицировать опухоли из апудоцитов - эндокрин­
ных клеток АРЧО-системы, которая, как известно, объе­
диняет периферические эндокринные клетки, располо­
женные среди паренхиматозных клеток различных ор­
ганов. Необходимо отметить, что гистохимические
свойства клеток могут изменяться в силу различных
физиологических сдвигов и патологических процессов
как опухолевого, так и неопухолевого характера, поэто­
му гистохимических критериев, пригодных для объек­
тивизации первичной диагностики опухолевой клетки
в настоящее время не существует.
Антигенный атипизм. В настоящее время уста­
новлено, что опухоли значительно отличаются от исход­
ных нормальных тканей по своей антигенной структу-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
196
------------
■ ..■■■
■ ■■
-—
.......................... т
; :
=
=
ре. Антигенная характеристика опухоли включает в той
или иной степени три признака:
— утрату некоторых антигенов, свойственных
нормальной исходной ткани;
— появление специфических опухолевых анти­
генов;
— сохранение некоторых антигенов исходной
ткани.
Исчезновение антигенов — некоторые неоплас­
тические клетки утрачивают антигены, которые имелись
на нормальных клетках. Имеются доказательства связи
степени потери антигенов с биологическим поведени­
ем новообразований — то есть, чем больше потеря ан­
тигенов, тем более злокачественным является новооб­
разование. В опухолях мочевого пузыря, например, те
раковые новообразования, которые потеряли АВО-антигены групп крови имеют большую тенденцию к инва­
зивному росту и метастазированию, чем раковые ново­
образования, которые сохранили эти антигены.
Благодаря применению иммуногистохимических
методик, в частности, моноклональных антител,удалось
обнаружить самые незначительные антигенные разли­
чия между клетками (в одну детерминанту) и дать их
количественную оценку. На основании полученных ре­
зультатов антигены опухолевых клеток могутбыть раз­
делены на четыре группы:
— антигены промежуточных и миофиламентов;
— дифференцировочные антигены клеточной
мембраны;
— секреторные антигены;
— антигены экспрессии онкогенов.
В промежуточных филаментах обнаружено пять
основных типов белков: виментин, десмин, цитокера­
тин (прекератин), белок нейрофиламентов, белок гли­
альных филаментов. В клетках мезенхимального про­
исхождения промежуточные волокна состоят из виментина, в миогенных клетках — из десмина, в эпители­
альных — из цитокератина, в клетках глии — из белка
глии, в нервных клетках — из так называемых белков
нейрофиламентов. Иммуногистохимическое изучение
с помощью моноклональных антител белков промежу­
точных волокон в опухолевых клетках различных эпи­
телиальных и мезенхимальных новообразований пока­
зало, что в них стойко сохраняются те белки, которые
характерны для промежуточных волокон нормальных
клеток, явившихся источником развития данной опухо­
ли, причем сохранность белков не зависит от степени
катаплазии опухолевых клеток и зрелости новообразо­
вания в целом.
Дифференцировочные антигены клеточной мемб­
раны играют разнообразную и важную роль в процессах
дифференцировки и функционирования клеток. Созре­
вая, клетка теряет одни мембранные антигены и приоб­
ретает другие, может изменяться и количественное со­
отношение отдельных антигенов. Последовательность
изменения антигенной структуры мембран стабильна и
строго специфична для каждой стадии дифференциров­
ки определенного типа клеток. Важно то, что мембран­
ные антигены, характерные для определенных стадий
дифференцировки нормальных клеток, в той или иной
степени сохраняются и в опухолевых клетках, указывая,
таким образом, на степень дифференцировки опухоле­
вых клеток, а в ряде случаев и на гистогенез.
Опухолевые клетки могут синтезировать и секретировать разнообразные гормоны, обладающие анти­
генными свойствами. Как известно, существует три ос­
новных типа гормонов: стероидные, гликопротеидные
и полипептидные. Стероидные гормоны иммуногисто­
химически выявляются в опухолях из стромальных кле­
ток яичника и яичка, в раке надпочечника. Из гликопротеидных гормонов наибольшее значение имеет им­
муногистохимическое выявление хорионического гона­
дотропина, который является маркером трофобластических опухолей и эмбрионального рака яичка, а также
тиреоглобулина, характерного для опухолей щитовид­
ной железы из фолликулярных клеток. Полипептидные
гормоны вырабатываются эндокринными клетками
АР1Ю-системы. Опухоли из этих клеток принято назы­
вать апудомами. Благодаря применению иммуногисто­
химических методик идентификация апудом можетбыть
проведена с большой точностью.
Функциональный атипизм. Ряд опухолей, особен­
но зрелые (дифференцированные), могут сохранять
функциональные особенности клеток исходной ткани.
Например, опухоли, исходящие их клеток островкового аппарата поджелудочной железы, выделяют инсулин;
опухоли надпочечников, передней доли гипофиза вы­
деляют большое количество соответствующих гормо­
нов и дают характерные клинические синдромы, позво­
ляющие диагностировать в клинике эти новообразова­
ния. Опухоли из печеночных клеток выделяют билиру­
бин и бывают нередко окрашены в зеленый цвет. Не­
зрелые (недифференцированные) клетки опухоли мо­
гут терять способность выполнять функцию исходной
ткани (органа), в то же время слизеобразование иног­
да сохраняется в резко анаплазированных раковых
клетках (например, желудка).
Относительная автономность. Автономность —
это самостоятельный, независимый от организма рост
опухоли. Несмотря на то, что опухоль кровоснабжается из общего круга кровообращения, иннервируется
ЦНС, подвержена гормональным влияниям, наблюдает­
ся ее независимость от многих факторов, оказывающих
в норме регулирующее воздействие на процессы рос­
та. Примером автономности новообразований может
служить сохранение опухолей жировой ткани даже в
случаях развития кахексии организма-опухоленосителя. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что автономность
опухоли является относительной, поскольку дистресссиндром и такой физиологический фактор как беремен­
ность вызывают ускорение роста новообразований.
Гормональная зависимость новообразований:
многие новообразования, которые не вызваны гормо­
нами, тем не менее имеют гормональную зависимость
роста. Клетки таких новообразований, как предпола­
гается, имеют рецепторы на мембранах для связывания
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
197
гормонов; когда действие гормона ограничивается, рост
часто замедляется, но не останавливается. Эти свойства
используется для лечения некоторых опухолей.
1. Рак предстательной железы — этот рак почти
всегда зависит от андрогенов. Удаление обоих яичек или
введение эстрогенов часто приводит к значительной —
хотя и временной — регрессии раковой опухоли.
2. Рак молочной железы — этот рак часто, но не
стопроцентно, зависит от эстрогенов и менее часто от
прогестерона. Гормональная зависимость обусловлена
присутствием на мембране клеток рецепторов для эст­
рогена и прогестерона. При данных опухолях обяза­
тельно необходимо определять с помощью биохимичес­
ких или иммунологических методов чувствительность
опухолей к данным гормонам. Удаление яичников или
лечение препаратами, блокирующими рецепторы к эс­
трогенам, например, тамоксифеном, устраняет влияние
эстрогенов и вызывает временный регресс эстрогензависимых опухолей молочной железы, но этот регресс
— временный.
3. Рак щитовидной железы. Хорошо дифференци­
рованные раковые новообразования щитовидной же­
лезы зависят от тиреотропного гормона (ТТГ). Для ле­
чения широко используется введение гормонов щито­
видной железы, которые подавляют синтез ТТГ.
Беспредельность роста. Раковые клетки «бес­
смертны», они способны делиться бесконечно, сколько
угодно раз (нормальные клетки максимально соверша­
ют лишь 30 делений — порог Хайфлика). Опухолевый
рост прекращается лишь в результате гибели организ­
ма — носителя опухоли.
Нарушение роста клеток— один из главных при­
знаков опухоли; он используется для определения доб­
рокачественности или злокачественности новообразо­
ваний.
Чрезмерная пролиферация клеток: неопластичес­
кие клетки могут делиться более быстро, чем нормаль­
ные клетки. Возникающее в результате этого скопле­
ние клеток в тканях обычно принимает определенную
форму, однако при лейкемии опухолевые клетки рас­
пределяются в костном мозге и крови и не формируют
ограниченную массу. Важно понимать, что общее чис­
ло неопластических клеток может увеличиваться, даже
если скорость роста низкая; например, при хроничес­
кой лимфоцитарной лейкемии накопление неопласти­
ческих клеток возникает из-за нарушения их дифференцировки. При этом нарушается нормальный клеточ­
ный цикл, т.к. клетка не созревает и не погибает в сро­
ки, в которые обычно погибают нормальные клетки.
1.
Скорость роста и злокачественность —
рость пролиферации неопластических клеток значи­
тельно варьирует. Некоторые новообразования растут
настолько медленно, что рост их измеряется в годах;
другие распространяются настолько быстро, что увели­
чение размера может наблюдаться в течение несколь­
ких дней. Очевидно, что степень злокачественности
новообразования зависит от скорости роста: чем быс­
трее опухоль растет, тем она злокачественнее.
2.
Оценка скорости роста — клинически скорость
роста новообразования может измеряться временем,
которое необходимо для увеличения размеров опухо­
ли в два раза. Это время изменяется от нескольких дней
при лимфоме Беркитта до многих месяцев для большин­
ства злокачественныхэпителиальных новообразований
идо многих лет для некоторых доброкачественных но­
вообразований. Грубым гистологическим признаком
скорости роста является митотический индекс, который
обычно определяется как число митотических фигур на
1000 опухолевых клеток в наиболее активной области
новообразования. Как правило, чем выше митотичес­
кий индекс, тем больше скорость роста новообразова­
ния. Однако есть много исключений из этого правила.
Более точные методы основаны на определении свя­
занных с клеточным циклом антигенов, типа циклинов
и ЯАПК (ядерный антиген пролиферирующей клетки).
Нецелесообразность. Опухолевый рост, не прино­
сящий никакой пользы для организма, а наоборот, уг­
нетающий все защитно-приспособительные его систе­
мы,является абсолютно нецелесообразным вДарвиновском понимании.
Прогрессия опухолей. Под прогрессией опухоли
понимают стойкое необратимое качественное измене­
ние одного или нескольких свойств опухоли. Согласно
теории прогрессии опухолей отдельные свойства зло­
качественных опухолей могут значительно варьировать,
появляться независимо друг от друга и комбинировать­
ся, что составляет основу независимой прогрессии раз­
личных признаков опухоли. В соответствии с теорией
прогрессии доброкачественные опухоли представляют
собой одну из стадий прогрессии, не всегда реализую­
щуюся в виде злокачественной опухоли. Поэтому доб­
рокачественные новообразования разделяют на опухо­
ли с высоким и минимальным риском малигнизации. Не­
зависимость прогрессии отдельных свойств опухоли
определяет непредсказуемость ее поведения. Приме­
рами прогрессии опухолей служат переход доброкаче­
ственной опухоли в злокачественную (малигнизация),
превращение опухоли из гормонально-неактивной в
гормонально-активную, развитие метастазов и т. п.
Метастазирование — образование вторичных
очагов опухолевого роста (метастазов) в результате
распространения клеток из первичного очага в другие
ткани. Метастазы возникают только из злокачествен­
ных новообразований.
К числу факторов, способствующих развитию ме­
тастазов, относятся слабые межклеточные контакты,
высокая подвижность опухолевых клеток, более высо­
ско­
кое гидростатическое давление в опухолевом узле по
сравнению с окружающими тканями, более низкие зна­
чения рН в опухолевой ткани (закисленная среда) по
сравнению с окружающими тканями (движение клеток
осуществляется по градиенту рН), выделение опухоле­
выми клетками многочисленных протеаз, например,
коллагеназы.
Метастазирование складывается из 4 этапов: 1)
проникновение опухолевых клеток в просвет крове­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
198
- ■■■=--■■
■'
-^ г=
носного или лимфатического сосуда; 2) перенос опухо­
левых клеток током крови или лимфы; 3) остановка
опухолевых клеток на новом месте (метастаз — от
греч. т е !а зТаТео — иначе стою); 4) выход опухолевых
в периваскулярную ткань; 5) рост метастаза.
Основные виды метастазов, исходя из путей метастазирования, следующие: лимфогенные, гематогенные,
имплантационные и смешанные. Для одних гистогенетических групп опухолей (например,сарком) характер­
ны гематогенные метастазы, для других (например,
рака) — лимфогенные. Метастазы, как правило, растут
быстрее, чем основная опухоль, и поэтому нередко
крупнее ее. Время, необходимое для развития метаста­
зов, различно. В одних случаях метастазы появляются
очень быстро, вслед за возникновением первичного
узла, в других - они развиваются через несколько лет
после его появления. Встречаются также так называе­
мые латентные, или дремлющие метастазы, которые
могут развиться через 7-10 лет после радикального уда­
ления первичной опухоли.
1. Лимфогенные метастазы — лимфогенные ме­
тастазы характерны для раков и меланом, но иногда та­
ким путем могут метастазировать и саркомы, для кото­
рых более характерно гематогенное метастазирование.
Злокачественные клетки по лимфатическим путям вна­
чале попадаютв регионарныелимфатические узлы, где
их распространение может быть временно остановле­
но в результате действия иммунного ответа, то при хи­
рургическом лечении с опухолью удаляются и регио­
нарные лимфатические узлы, что предотвращает раз­
витие ранних метастазов.
2. Гематогенные метастазы — попадание опу­
холевых клеток в кровоток, как полагают, происходит
на ранних этапах развития многих злокачественных
новообразований. Большинство этих злокачественных
клеток, как предполагается, разрушаются иммунной
системой, но некоторые из них покрываются фибрином
и задерживаются в капиллярах (антикоагулянты, напри­
мер, гепарин, которые предотвращаютокутывание кле­
ток фибрином, снижают опасность возникновения ме­
тастазов у экспериментальных животных.) Метастаз
возникает только тогда, когда в тканях остается в жи­
вых достаточное количество опухолевых клеток. Про­
дукция неопластическими клетками опухолевого фак­
тора ангиогенеза стимулирует рост новых капилляров
вокруг клеток опухоли и способствует васкуляризации
растущего метастаза.
3. Метастазирование по полостям тела (обсе­
менение) — попадание злокачественных клеток в се­
розные полости тела (например, плевру, брюшину или
перикард) или субарахноидальное пространство может
сопровождаться распространением клеток по этим по­
лостям (трансцеломические метастазы); например, пря­
мокишечно-пузырное пространств (у мужчин) и прямокишечно-маточное пространство и яичники (у женщин)
— наиболее частая локализация метастазов в брюши­
ну у больных раком желудка. Для подтверждения метастазирования изпользуется цитологическое исследова­
ние жидкости из этих полостей на наличие атипичных
клеток.
4.
Дремлющие метастазы — опухолевые клетки,
которые распространяются по всему организму, могут
оставаться неактивными (или, по крайней мере, очень
медленно расти) на протяжении многих лет. Для раз­
рушения таких метастазов после проведения радикаль­
ного хирургического лечения первичного очага обяза­
тельно проводится курс химиотерпии. До применения
химиотерапии при некоторых типах диссеминирован­
ного рака, включая злокачественную лимфому,хориокарциному и опухоли из герминативных клеток яичек,
не удавалось получить удовлетворительных результа­
тов. После начала применения химиотерапии резуль­
таты лечения резко улучшились. Наличие дремлющих
метастазов не позволяет говорить о полном излечении
больного. Для оценки эффективности лечения при опу­
холях используется критерий выживаемости в течение
5 лет после лечения (пятилетняя выживаемость). Од­
нако, выживаемость в течение 10 и 20 лет почти всегда
ниже, чем выживаемость в течение 5 лет, что объясня­
ется поздней активацией дремлющих метастазов.
Локализация метастазов. Локализуются метаста­
зы наиболее часто в месте первой капиллярной сети,
которая образуется из сосудов, несущих кровь от места
первичной локализации опухоли. Некоторые типы рака
имеют характерные места метастазирования, хотя точ­
ные механизмы этого неизвестны. Причина остановки
опухолевого эмбола может быть чисто механическая диаметр сосуда оказывается меньше диаметра опухо­
левой клетки, но место остановки опухолевого эмбола
может определяться еще и тем, что на поверхности со­
судов различных органов существуют специальные ре­
цепторы, которые могут быть родственны опухолевым
клеткам.
Наиболее часто метастазы развиваются в лимфати­
ческих узлах, печени, легких. Редко - в мышце сердца, ске­
летных мышцах, коже, селезенке, поджелудочной железе.
Промежуточное место по частоте локализации метаста­
зов занимают ЦНС костная система, почки, надпочечни­
ки. Раки предстательной железы, легких, молочной желе­
зы, щитовидной железы и почек наиболее часто метастазируют в кости, рак легких — в надпочечники.
Рецидив опухоли — это появление ее на прежнем
месте после хирургического удаления или лучевого ле­
чения. Рецидивная опухоль развивается из оставших­
ся опухолевых клеток или неудаленного опухолевого
поля. Наиболее опасный в плане рецидивирования пе­
риод - это первый год после удаления опухоли, затем
частота рецидивирования уменьшается.
Наиболее важные изменения в опухолевых клет­
ках представлены на рис. 12.1.
Рост опухоли. Различают три вида роста опухоли:
— экспансивный;
— инфильтративный;
— аппозиционный.
При экспансивном росте опухоль растет, отодви­
гая окружающие ткани. Окружающие опухоль ткани ат-
Глава 12. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
199
Изменения клеточной
Снижение адгезивных
поверхности
свойств клетки
Снижение количества
шиюпротеидов
Утрата контактного
Изменение электричес­
ингибирования
кого заряда
Потеря нормальных
Иэмепелия кариотипа
антигенов
Анеуготсидия
Антигенов групп кро­
Маркерные хромо­
ви системы АВО
сомы
НЬА-антигенов
Онкогены
Появление новых (опу­
холевых антигенов)
Изменения в цитоплазме,
Вирусные антигены
Множественные неспсОнюфетальные
ци-фичные изменения
антигены
мета-болюма
Антигены, появивши­
Потеря мигротрубочек и
еся под действием
промежуточных филахимических веществ
ментов
Нарушение синтеза ве­
интез опухолевого
Изменения ядер
ществ, характерных для
фактора ангиоге­
Гипсрхромия
нормальной клетки
неза
Большие ядрышки
Синтез новых веществ
С л и ч е н и е ядра
Рис. 12.1. Изменения в неопластичных клетках
рофируются, замещается соединительной тканью и
опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула).
Экспансивный рост опухоли обычно медленный, харак­
терен для зрелых доброкачественных опухолей. Одна­
ко некоторые злокачественные опухоли, например фиб­
росаркома, рак почки, могут расти экспансивно.
При инфильтратиеном росте клетки опухоли вра­
стают в окружающие ткани и разрушают их. Границы
опухоли при инфильтратиеном росте четко не опреде­
ляются. Инфильтративный ростопухоли обычно быстрый
и характерен для незрелых, злокачественных опухолей.
Злокачественные новообразования проникают в нор­
мальную ткань и формируют выросты из неопластичес­
ких клеток, простирающиеся во все стороны. Злокаче­
ственные новообразования обычно не формируют кап­
сулы. Раки и саркомы имеют сходный характер инвазии,
несмотря на различия в их гистогенезе. Прорастание
базальной мембраны отличает инвазивный ракотвнутриэпителиального (или 1п $ки) рака. После проникно­
вения через базальную мембрану злокачественные кле­
ток могут прорастать лимфатические и кровеносные со­
суды, что является первым шагом к системному распрос­
транению. Инфильтрирующие неопластические клетки
имеюттенденцию распространяться по пути наименьше­
го сопротивления; в конечном счете, происходит разру­
шение ткани. Механизмы, участвующие в инвазии, еще
недостаточно изучены. К ним предположительно отно­
сятся синтез протеаз, потеря контактного ингибирова­
ния и уменьшение адгезивных свойств клеток. Размер
поля инфильтрации сильно варьирует; например, при
раке желудка резецируется больший объем тканей, чем
прилейомиосаркоме,т.к. эпителиальные раковые клет­
ки обладают большим инфильтрирующим потенциалом,
чем опухолевые гладкие миоциты.
Аппозиционный рост опухоли происходитза счет
неопластической трансформации нормальных клеток в
опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле. При­
мером такого роста могут служить десмоиды передней
брюшной стенки.
По отношению к просвету полого органа разли­
чают эндофитный и экзофитный рост опухоли. Эндо­
фитный рост — это инфильтративный рост опухоли в
глубь стенки органа. Экзофитный рост — это экспан­
сивный ростопухоли в полость органа.
Внешний вид опухоли. Различают четыре основ­
ных вида опухоли по макросокпической картине:
—узел;
— инфильтрат;
— язва;
— киста.
Узел представляет собой компактное новообразо­
вание с четкими границами. Узел может иметь вид шляп­
ки гриба на широкой ножке, полипа. Поверхность его
можетбыть гладкой,бугристой или сосочковой и напо­
минать цветную капусту.
Инфильтрат — это компактное новообразование
без четких границ.
Язва — макроскопический вид опухоли в виде де­
фекта ткани с валообразными краями,бугристым дном
и инфильтрирующим ростом.
Киста — новообразование с четкими границами,
имеющее полость.
По внешнему виду опухоли нельзя определить сте­
пень ее зрелости, хотя, несомненно, что доброкаче­
ственные опухоли чаще растут в виде узла или кисты, а
злокачественные — в виде инфильтрата или язвы, од­
нако строгой однозначной зависимости не существует.
Размеры опухоли. Величина опухоли может варь­
ировать от нескольких миллиметров до десятков сан­
тиметров. Также разнообразна может быть и ее масса
— в литературе описана опухоль из жировой ткани —
липома — весом более 100 кг. Размеры опухоли опре­
деляются скоростью ее роста, продолжительностью су­
ществования, локализацией. По размерам опухоли
нельзя судить о степени ее злокачественности, потому
что очень маленькие опухоли (например, маленький рак
легкого - рак Пенкоста, размерами с вишневую косточ­
ку) могутбыть злокачественными и впервые проявлять­
ся в клинике своими метастазами.
Кровоснабжение опухоли. Кровоснабжение опу­
холи осуществляется из кровеносного русла организма
посредством предсуществующих в окружающей ткани
сосудов. Кроме того, под воздействием продуцируемо­
го опухолями вещества белковой природы — ангиогенина — происходит новообразование капиллярной
сети стромы опухоли. Сосуды опухоли также характе­
ризуются атипизмом. Наиболее часто они представле­
ны сосудами синусоидного типа с тонкими стенками и
широким просветом; стенка опухолевых сосудов зача­
стую представлена одним слоем эндотелиальных кле­
ток, располагающихся непосредственно на ткани ново­
образования, либо составлена клетками самой опухо­
ли (незамкнутая система кровообращения в опухоли).
Отмечается также выраженная неравномерность рас­
пределения сосудов в опухолевой ткани.
Отмеченные особенности кровоснабжения опухо­
лей предрасполагаютктрофическим нарушениям и раз­
витию в ткани новообразований вторичных изменений
в виде кровоизлияний, венозного застоя, отека, тром-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
200
стут инфильтративно, преобладает клеточный атипизм,
метастазируют.
2. Гистогенетический — основан на определении
принадлежности опухоли к определенному тканевому
источнику развития. В соответствии с этим принципом
различают опухоли:
—эпителиальной ткани;
—соединительной ткани;
— мышечной ткани;
—сосудов;
— меланинобразующей ткани;
— нервной системы и оболочек мозга;
— системы крови;
— тератомы.
3. Гистологический по степени зрелости (соглас­
но классификациям ВОЗ) — в основу классификации
Принципы классификации опухолей
положен принцип выраженности атипии. Зрелые опу­
холи характеризуются преобладанием тканевого ати1.
По клиническому течению все опухоли делятся
пизма, незрелые — клеточного.
на доброкачественные и злокачественные. Доброка­
4. Онконозологический — согласно Международ­
ной классификации болезней.
чественные опухоли — зрелые, они растут экспансив­
но, не инфильтрируют окружающую ткань, формируя
5. По распространенности процесса— международ­
псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и кол­
ная система ТИМ, где Т (1шпог) — характеристика опухо­
ли, N(побиэ) — наличие метастазов в лимфатическиеузлы,
лагена, в них преобладает тканевой атипизм, не метастазируют. Злокачественные опухоли — незрелые, ра­
М (те1а$1а515) — наличие отдаленных метастазов.
боза сосудов, некрозов, различных видов дистрофий,
воспаления.
Номенклатура опухолей. Название доброкаче­
ственной опухоли в большинстве случаев образуется
путем сложения латинского или греческого наимено­
вания ткани с окончанием -о та. Например, фиброма,
папиллома, лейомиома, аденома. Название злокаче­
ственных опухолей из эпителиальной ткани формиру­
ется путем прибавления к латинскому или греческому
названию ткани слова карцинома (канцер, или рак).
Например, аденокарцинома, плоскоклеточный рак. Для
злокачественных неэпителиальных опухолей вторым
словообразующим элементом служит термин саркома
или бластома. Например,липосаркома, ганглионейроб­
ластома.
Глава 13. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
201
Глава 13. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Эпителиальные опухоли могут развиваться из по­
кровного и железистого эпителия.
Зрелая доброкачественная опухоль из покровно­
го эпителия называется папиллома. Зрелая доброка­
чественная опухоли из железистого эпителия называ­
ется аденома.
Незрелые злокачественные эпителиальные (и из
железистого, и из покровного эпителия) опухоли на­
зывают карцинома или рак.
ПАПИЛЛОМА
Папиллома (от лат. рарШа — сосочек) макроско­
пически имеет вид узла с сосочковой поверхностью,
напоминающей цветную капусту (например, в коже),
либо кораллы, поросшие морскими водорослями (на­
пример, в мочевом пузыре). Консистенция узла может
быть плотной или мягкой. В плотных папилломах хо­
рошо выражена строма, представленная плотной волок­
нистой соединительной тканью. Кроме того, плотность
папилломе может придавать характер строения парен­
химы, например, папилломы, в которых паренхима имеет
строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия,
всегда по консистенции плотные. В мягких папилломах
преобладает по объему паренхима, строма образована
рыхлой волокнистой соединительной тканью, с множе­
ством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвы­
шающейся над поверхностью кожи или слизистой, ва­
рьируют от нескольких миллиметров до сантиметров.
Микроскопически опухоль состоит из множества
сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий. Пе­
риферия сосочка представляет собой паренхиму, сфор­
мированную из разрастающегося покровного эпителия,
чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии
сохраняется полярность клеток,стратификация, целос­
тность собственной мембраны. Таким образом, клеточ­
ный атипизм выражен слабо. Строма опухоли распо­
ложена в центре. Тканевой атипизм проявляется нерав­
номерным развитием эпителия и стромы и избыточным
образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.
Локализуются папилломы на коже, слизистых
оболочках, выстланных переходным или неороговевающим эпителием (слизистая оболочка полости рта, ис­
тинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточни­
ки, мочевой пузырь). Наибольшее клиническое значе­
ние имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.
Папиллома гортани. По гистологическому строе­
нию чаще всего это плоскоклеточная папиллома. Эти
новообразования встречаются у детей, особенно пер­
вых лет жизни, и у взрослых, чаще всего у лиц мужского
пола.
На основании клинических и морфологических
особенностей различают папилломы детского возрас­
та и папилломы взрослых.
Папилломы детей и подростков, или ювенильные
папилломы, чаще всего бывают множественными (папилломатоз гортани). Наиболее частая локализация
— передняя треть голосовых связок. Нередко они мо­
гут локализоваться на вестибулярных складках и сли­
зистой гортанных желудочков.
Макроскопически имеют вид бородавчатых обра­
зований розовато-красного цвета с мелкозернистой
поверхностью на тонкой ножке. Чаще всего — это мяг­
кие папилломы.
Микроскопически паренхима этих новообразова­
ний образует сосочковые разрастания многослойного
плоского неороговевающего, реже с явлениями орого­
вения эпителия. Иногда паренхима может быть пред­
ставлена респираторным эпителием и тогда сосочки
покрыты кубическим, призматическим и даже мерца­
тельным эпителием. Строма сосочков представлена
рыхлой нежно-волокнистой соединительной тканью,
хорошо васкуляризирована. Они легко травмируются,
кровоточат.
Клинически папилломы гортани проявляются
осиплостью, охриплостью голоса, вплоть до афонии
(полной потери голоса). Папилломы на длинной нож­
ке, при попадании в просвет голосовой щели, могут
вызвать внезапную смерть ребенка от асфиксии.
Лечение — удаление опухоли хирургическим пу­
тем. После удаления папилломы гортани у детей очень
часто рецидивируют, склонны к распространению по
всей слизистой гортани. Однако озлокачествление па­
пиллом у детей наблюдается исключительно редко. В.
период полового созревания папилломы иногда подвер­
гаются спонтанной регрессии.
Папилломы, возникающие у взрослых, как прави­
ло,бывают одиночными. Макроскопически и микроско­
пически они чаще всего имеют характер плотных па­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
202
—
пиллом. Паренхима их представляет собой разрастания
многослойного плоского ороговевающего эпителия.
Строма представлена плотной волокнистой соедини­
тельной тканью с небольшим количеством сосудов.
Локализация папиллом гортани у взрослых та же,
что и у детей. Отличительной особенностью является
то, что папилломы гортани у взрослых растут медлен­
но, рецидивы возникают реже и через более длитель­
ный срок после удаления. Озлокачествление папиллом
у взрослых наблюдается чаще, по данным некоторых
авторов, до 20% случаев, особенно курящих. Чаще все­
го подвергаются малигнизации папилломы с выражен­
ным погружным ростом, явлениями гиперкератоза и
дисплазией эпителия третьей степени.
Папиллома мочевого пузыря. В большинстве стран
встречаются переходноклеточные папилломы мочево­
го пузыря. В некоторых странах Азии и Африки, в кото­
рых широко распространен мочеполовой шистосомоз
(воспалительное заболевание, вызываемое простейши­
ми, различными видами шистосом), могут доминировать
плоскоклеточные папилломы (также как и плоскокле­
точные раки).
Папилломы мочевого пузыря чаще всего встреча­
ются у мужчин пожилого возраста. Это связано с тем,
что у мужчин этого возраста чаще, чем у женщин, раз­
вивается застой мочи, обусловленный особенностью
строения мужской уретры, сдавлением ее увеличенной
предстательной железой (гормональная гиперплазия).
Локализуются папилломы чаще всего в области
треугольника Льето, который ограничен устьями моче­
точников и мочеиспускательным каналом. Однако, не­
зависимо от локализации, эти опухоли имеют однотип­
ное строение.
Макроскопически — это обычно одиночная экзо­
фитная опухоль на ножке или широком основании с
сосочковой, бархатистой поверхностью, мягкой конси­
стенции, розовато-беловатого цвета. Изредка бывает
диффузный папилломатоз. Иногда встречаются множе­
ственные папилломы, располагающиеся в различных
отделах мочевыводящих путей.
Микроскопически папиллома мочевого пузыря со­
стоит из множества тонких сосочковых ветвящихся вы­
ростов. Стромы очень мало, она представлена нежно­
волокнистой соединительной тканью с обилием тонко­
стенных капиллярного типа сосудов. Строма покрыта
несколькими слоями переходного эпителия. Клеточный
атипизм выражен слабо. Лишь один слой базальных
клеток отличается гиперхромией ядер и наличием еди­
ничных митозов. В остальных слоях ядра светлые с мел­
кодисперсным хроматином, без митозов. Базальная
мембрана цела на всем протяжении.
Лечение — удаление опухоли хирургическим пу­
тем. Папилломы нередко рецидивируют вследствие
обширности опухолевого поля и ограниченных возмож­
ностей удаления опухоли при помощи цистоскопа. По
мере увеличения числа рецидивов, возрастает риск озлокачествления папиллом мочевого пузыря.
Осложнения. Длинные сосочки в связи стурбулен-
тным движением мочи могут изгибаться, перекручивать­
ся. Перекрут сосочка может сопровождаться острым
нарушением кровообращения и его инфарктом. При
отрыве сосочка, в зависимости от площади некротизи­
рованной опухолевой ткани, наблюдается микро- либо
макрогематурия (кровь в моче). Разрастаясь, папилло­
ма нередко сама становится причиной нарушения от­
тока мочи. Все это способствует проникновению инфек­
ции и развитию таких осложнений как цистит, восхо­
дящий уретеро-пиелонефрит. Оторвавшиеся сосочки
могут служить причиной закупорки мочеиспускатель­
ного канала и развития ложной анурии (отсутствие
мочи). Ложной, поскольку моча вырабатывается поч­
ками, но не выводится через мочеиспускательный ка­
нал. При разрастании опухоли в области устья моче­
точника возможно его сдавление и развитие гидронеф­
роза. Двусторонний гидронефроз может осложниться
почечной недостаточностью.
Вероятность малигнизации папиллом мочевого
пузыря велика, особенно у курильщиков. Наличие па­
пилломы мочевого пузыря является прямым противо­
показанием для работы в промышленности, где исполь­
зуются ароматические амины, которые являются прокарциногенами. Ароматические амины типа бензидина
и нафтиламина проникают в организм через кожу, лег­
кие и кишечник и их карциногенный эффект проявля­
ется, в основном, в мочевом пузыре.
АДЕНОМ А
Аденома (от греч. адеп — железа) — зрелая
доброкачественная опухоль из железистого эпителия.
Растет экспансивно, макроскопически имеет вид хоро­
шо отграниченного узла мягко-эластичной консистен­
ции, розовато-белого цвета. Иногда в опухоли обнару­
живаются кисты, в этих случаях говорят о кисто- или
цистоаденоме.
Величина аденом различная — от нескольких мил­
лиметров до нескольких десятков сантиметров.
Локализация аденом. Аденомы встречаются во
всех железистых органах, а также в слизистых оболоч­
ках (например, в желудочно-кишечном тракте, в матке),
где они выступают над поверхностью в виде полипа.
Их называют аденоматозными (железистыми) полипа­
ми. Аденомы желез внутренней секреции (например,
гипофиза, надпочечников, яичников) могут сохранять
функциональные особенности клеток исходной ткани
и продуцировать в избыточном количестве соответству­
ющие гормоны. Эти гормональноактивные аденомы
дают характерные клинические синдромы, позволяю­
щие диагностировать в клинике эти новообразования.
Наибольшее значение в клинике имеют аденомы молоч­
ной железы и яичника.
Аденома имеет органоидное строение, паренхи­
ма состоит чаще всего из клеток призматического или
кубического эпителия. Эпителий сохраняет комплекс­
ность и полярность, расположен на собственной мемб­
Глава 13. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
203
ране и формирует железистые структуры. Железистые
структуры окружены волокнистой соединительной тка­
нью, в которой расположены сосуды. Вопрос о харак­
тере стромального компонента в аденомах остается от­
крытым. Так, например, большинство исследователей
полагает, что в фиброаденоме молочной железы толь­
ко эпителиальный компонент является опухолевым, а
волокнистая ткань представляет собой некоторую фор­
му реакции организма на клетки аденомы.
В зависимости от гистологического строения эпи­
телиального компонента различают следующие вари­
анты аденом:
— альвеолярная (ацинарная), копирующая кон­
цевые отделы желез;
— тубулярная, сохраняющая протоковый харак­
тер эпителиальных структур;
— трабекулярная, имеющую балочное строение;
— солидная, у которой отсутствует просвет же­
лезистых структур;
— кистозная с резко выраженной эктазией (раширением) просвета желез и образованием
полостей (цистоаденома).
По соотношению паренхимы и стромы аденомы
делят на:
— простая аденома (паренхима преобладает над
стромой);
— фиброаденома (примерно равное соотноше­
ние паренхимы и стромы);
— аденофиброма (выраженное преобладание
стромы, напоминает по строению фиброму, но
содержит единичные железы).
Аденома молочной железы
Простые, тубулярные аденомы в молочной желе­
зе встречаются редко. Самой частой опухолью молоч­
ных желез является фиброаденома.
Фиброаденома встречается в любом возрасте, но
чаще от 20 до 50 лет. Макроскопически имеет вид узла
с четкими границами, то есть растет экспансивно. Кон­
систенция его плотная. По гистологическому строению
это тубулярная фиброаденома. В фиброаденоме выра­
жен тканевой атипизм: железы не строят долек,,они
разного диаметра и формы. Строма представлена плот­
ной волокнистой соединительной тканью с небольшим
количеством щелевидных сосудов (в нормальной мо­
лочной железе строма представлена нежноволокнис­
той, рыхлой соединительной тканью, ее мало, обилие
жировой клетчатки). В зависимости от диаметра обра­
зующих опухоль протоков, обусловленного взаимоот­
ношением эпителиального и соединительнотканного
компонентов, различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденому.
Периканаликулярная фиброаденома характеризу­
ется концентрическим разрастанием соединительной
ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет
протоков сужен, но сохранен.
Интраканаликулярная фиброаденома характери­
зуется удлинением железистых протоков, впячиванием
в их просвет пучков коллагеновых волокон, которые
расположены перпендикулярно базальной мембране
протока, вследствие чего просвет протока становится
щелевидным. Некоторые авторы считают, что интрака­
наликулярная фиброаденома чаще, чем периканалику­
лярная подвергается малигнизации.
На практике, как правило, встречается смешанный
тип тубулярной фиброаденомы с преобладанием в раз­
личных участках какого-либо из вариантов.
Иногда в грудной железе может развиваться лис­
товидная фиброаденома.
Листовидная фиброаденома (интраканаликуляр­
ная фиброаденома с клеточной стромой) встречается
чаще у женщин в возрате 40-50 лет, отдельные наблю­
дения развития этой опухоли описаны у мужчин. Опу­
холь может достигать больших размеров (до 20 см и
более). Растет быстро. Макроскопически узел дольча­
того строения с характерным сетевидным рисунком,
напоминающим структуру листа (отсюда и название).
Видны щелевидные и кистозные полости, очаги некро­
за и кровоизлияний.
Микроскопически имеет вид интраканаликулярной
или смешанной фиброаденомы нередко с кистозно-рас­
ширенными протоками, в просвет которых обращены
полиповидные соединительнотканные выросты, покры­
тые одним или несколькими слоями кубического эпи­
телия. Строма многоклеточная с выраженным полимор­
физмом клеток, встречаются фигуры митоза, очаги кро­
воизлияний и некроза.
Предсказать биологическое поведение листовид­
ной фиброаденомы на основании гистологического
строения трудно. Обычно она протекает доброкаче­
ственно. Однако, возможно озлокачествление, чаще
всего соединительнотканного компонента. При озлокачествлении стромального компонента отмечается рез­
ко выраженный полиморфизм клеток, наличие большо­
го числа патологических фигур митоза, обширные зоны
склероза. Возникающие опухоли могут иметь строение
саркомы.
Проводить в клинике дифференциальную диагно­
стику между аденомой и начальным раком молочной
железы на основании макроскопической картины чрез­
вычайно тяжело. Поэтому все фиброаденомы подлежат
хирургическомуудалению с обязательным срочным ги­
стологическим исследованием удаленного материала.
Окончательный гистологический диагноз поможет кли­
ницисту определить объем хирургического вмешатель­
ства и дальнейшую тактику лечения.
Цистоаденома яичника
Среди доброкачественных эпителиальных опухо­
лей яичника цистоаденомы являются наиболее часты­
ми. Они встречаются в любом возрасте, однако чаще они
выявляются в возрасте от 30 до 60 лет. Макроскопи­
чески они имеют вид кисты. Размеры опухоли различ­
ны — от нескольких мм до нескольких десятков см.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
204
,
_
--------
-
■ =
Капсула опухоли представлена плотной волокнистой
соединительной тканью. Выстилающий внутреннюю
стенку эпителий чаще всего однорядный кубический
или уплощенный, реже — цилиндрический. Различают
кисты:
— однокамерные (однополостные);
— многокамерные (многополостные).
В зависимости от состояния внутренней выстил­
ки кисты бывают:
— гладкостенные;
— сосочковые, или папиллярные (сосочковые
выпячивания эпителиальной выстилки внутрь
полости).
Различают истинные сосочки и ложные. Истинные
сосочки — это эпителиальные выпячивания, имеющие
строму. Ложные — представлены пролиферирующим
эпителием. Сосочкообраз9 вание — это показатель ин­
тенсивности пролиферативных процессов в эпителии
цистоаденомы. Это морфологически неблагоприятный
признак, который свидетельствует о возможности ма­
лигнизации опухоли.
По характеру содержимого кисты делят на:
— серозные;
— муцинозные, которые вырабатывают слизь
(муцин).
Эпителиальный покров в некоторых папиллярных
цистоаденомах отличается большим сходством с эпи­
телием слизистой матки (эндометрия) и реагирует ана­
логичным образом на гормональные изменения, проис­
ходящие в организме. Содержимое в таких кистах же­
леобразное, коричневатого цвета. Такие цистоаденомы
называют«шоколадные» кисты.
Значение цистоаденом яичника. В клинике воз­
можен ряд осложнений. Наиболее опасным является
перекрут кисты с развитием некроза стенки, разрывом
ее и выходом содержимого в брюшную полость. Эти
изменения могут сопровождаться развитием болевого
шока, иногда со смертельным исходом. При относитель­
но благоприятном течении возможно развитие межпетельных кишечных спаек, что может осложниться раз­
витием спаечной болезни. Разрыв кисты может сопро­
вождаться кровотечением. Возможно нагноение кист.
Серьезным, относительно редким, осложнением муцинозных опухолей является псевдомиксоматоз брюши­
ны. Он возникает при разрыве кисты, когда желеобраз­
ное содержимое вместе с фрагментами опухоли имп­
лантируется на брюшине.
Лечение цистоаденом яичника состоит в иххирургическом удалении.
РАК, ИЛИ КАРЦИНОМА
Рак — это незрелая, злокачественная опухоль из
эпителия. Раки могут развиваться из покровного и из
железистого эпителия.
Основная классификация раков основана на гис­
тологической картине, которую копирует паренхима
опухоли. Различают следующие раки из покровного
эпителия:
— плоскоклеточный ороговевающий рак;
— плоскоклеточный неороговевающий рак;
— базальноклеточный рак;
— недифференцированный рак (мелкоклеточ­
ный, полиморфноклеточный и др.)
— переходноклеточный рак.
Кроме того, встречаются смешанные формы рака,
состоящие из двух видов эпителия (плоского и цилин­
дрического), их называют диморфные раки.
Классификация раков из железистого эпителия:
— аденокарцинома;
— солидный рак;
— слизистый (коллоидный) рак (его разновид­
ность — перстневидноклеточный рак).
Дополнительная классификация раков основана
на соотношении паренхиматозного и стромального ком­
понентов опухоли, в связи с чем различают:
— медуллярный (мозговидный) рак, который ха­
рактеризуется преобладанием паренхимы над
стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цве­
та, напоминает ткань головного мозга;
— простой, или вульгарный рак, который содер­
жит примерно равное количество паренхимы
и стромы;
— скирр, или фиброзный рак, который отлича­
ется явным преобладанием стромы над парен­
химой.
Раки из покровного эпителия
Плоскоклеточный ороговевающий рак — это
дифференцированный рак из покровного эпителия,
паренхима которого формирует комплексы, напомина­
ющие по структуре многослойный плоский эпителий.
Эти эпителиальные комплексы врастают в подлежащие
ткани и разрушают их. Они окружены стромой, которая
представлена волокнистой соединительной тканью с
неравномерно расположенными в ней сосудами. В эпи­
телиальных комплексах сохраняется тенденция к созре­
ванию клеток и ороговению. По периферии комплекса
клетки менее дифференцированные округлые с узким
ободком цитоплазмы и гиперхромными ядрами. В цен­
тре они плоские светлые, содержат в избытке кератогиалин. При выраженном ороговении роговые массы
накапливаются в центре комплексов в виде ярко-розо­
вых концентрических образований. Эти скопления на­
зываются раковыми жемчужинами. Свое название они
получили на основании макроскопической картины. На
разрезе они видны в виде мелких зерен серовато-бе­
лого цвета с перламутровым оттенком. Их наличие по­
зволяет ставить диагноз. Отличается относительно мед­
ленным ростом.
Плоскоклеточный ороговевающий рак развивает­
ся в коже, в слизистых оболочках, покрытых плоским
или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шей­
ка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, по­
Глава 13. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
205
крытых призматическим эпителием, плоскоклеточный
рак развивается только после прдшествующей метапла­
зии и дисплазии эпителия.
Плоскоклеточный неороговевающий рак— отлича­
ется от плоскоклеточного ороговевающего рака отсутстви­
ем тенденции опухолевых клеток к созреванию и орого­
вению. В нем отсутствуют«раковыежемчужины». Для него
характерен полиморфизм клеток и ядер, большое коли­
чество митозов. При гистохимическом и иммуногистохимическом исследовании в клетках можно выявить кера­
тин. Обнаружение десмосом и тонофибрилл при электрон­
но-микроскопическом исследовании этих опухолей под­
тверждает их принадлежность к плоскоклеточному раку.
По сравнению с ороговевающим раком растет быстро, от­
личается менее благоприятным прогнозом.
Базальноклеточный рак — характеризуется об­
разованием полиморфных опухолевых эпителиальных
комплексов, состоящйх из клеток, которые напомина­
ют клетки базального слоя многослойного плоского
эпителия. Клетки мелкие, призматической, либо поли­
гональной формы, с гиперхромными ядрами и узким
ободком цитоплазмы. Клетки располагаются в виде ча­
стокола перпендикулярно к базальной мембране, ми­
тозы нередки. При локализации на коже растет медлен­
но, часто изъязвляется с формированием глубокой язвы
(и(.сиз гобепз). Отличается медленным течением, выра­
женным деструирующим ростом, поздно дает метаста­
зы. При локализации во внутренних органах прогноз
менее благоприятен.
Мелкоклеточный рак — форма недифференци­
рованного рака, который состоит из мономорфных лим­
фоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо
структур. Стромы мало. В опухоли много митозов, об­
ширные участки некрозов. Растет быстро, отличается
ранним и распространенным метастазированием.
Полиморфноклеточный рак — отличается нали­
чием крупных полиморфных клеток, формирующих псевдожелезистые комплексы, расположенные среди пучков
коллагеновых волокон стромы. Полиморфноклеточный
рак рассматривают как высокозлокачественную опу­
холь, при которой наблюдаются распространенные лим­
фогенные и гематогенные метастазы.
Переходноклеточный рак — это, как правило,
высокодифференцированный рак, по гистологической
картине нередко очень трудно отличим от переходнок­
леточной папилломы. Отличительной чертой является
разрушение базальной мембраны и инфильтрация опу­
холевыми клетками собственного слоя слизистой обо­
лочки. Более выражен клеточный атипизм, многорядность, полная или частичная утрата полярности, нали­
чие патологических форм митозов.
Раки из железистого эпителия
Аденокарцинома — незрелая злокачественная
опухоль из призматического эпителия, которая форми­
рует железистые структуры различной формы и вели­
чины, врастающие в окружающие ткани и разрушающие
их. Она встречается в слизистых оболочках и в желези­
стых органах. В отличие от аденомы, резко выражен
клеточный атипизм, который проявляется в полимор­
физме клеток, гиперхромии ядер. Базальная мембрана
желез разрушена. Железы могут быть сформированы
многорядным эпителием, однако просвет их всегда со­
хранен. Иногда просвет желез расширен и в них име­
ются сосочковые выпячивания — это сосочковая, или
папиллярная аденокарцинома. Еще различают ацинарную и тубулярную аденокарциному. Аденокарцинома
имеет разную степень дифференцировки, что может
определять ее клиническое течение и прогноз.
Солидный рак (от лат. зоНдит — плотный) — это
форма железистого недифференцированного рака.
Микроскопически отличается от аденокарциномы тем,
что в псевдожелезистых комплексах отсутствуют про­
светы, которые заполнены пролиферирующими опухо­
левыми клетками. Выражен клеточный и тканевой ати­
пизм. В клетках опухоли довольно часты митозы. Рас­
тет солидный рак быстро и рано дает метастазы.
Слизистый (коллоидный) рак — характеризу­
ется тем, что, помимо морфологического, резко вы­
ражен и функциональный атипизм. Раковые клетки
продуцируют большое количество слизи. Эта слизь
может накапливаться в строме опухоли. В некоторых
случаях возможна продукция слизи, которая скапли­
вается преимущественно в цитоплазме с образова­
нием перстневидных клеток. Часто оба вида секре­
ции сочетаются. Опухоли, состоящие преимуществен­
но из перстневидных клеток, называют перстневид­
ноклеточный рак.
Локализация рака
Из покровного эпителия чаще раки локализуются
на коже, на губах, в бронхах, в пищеводе, во влагалищ­
ной порции шейки матки, в мочевом пузыре.
Из железистого эпителия наиболее частая лока­
лизация рака в желудке, кишечнике, молочной железе,
поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах,
слюнной железе.
Пути метастазирования рака
Наиболее частые и ранние метастазы при раке
осуществляются лимфогенным путем. Первые метаста­
зы выявляются в регионарных лимфатических узлах.
В дальнейшем рак может метастазировать гема­
тогенным путем. Наиболее частые гематогенные мета­
стазы выявляются в печени, легких, изредка — в кост­
ном мозге. Некоторые локализации раков могут мета­
стазировать в головной мозг, почки, надпочечники.
Контактные (имплантационные) метастазы наблю­
даются в брюшине, плевре, при локализации на губах.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
206
Глава 14. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
К неэпителиальным опухолям относятся новооб­
разования мезенхимального и нейроэктодермального
происхождения. Это самая многочисленная и разнооб­
разная по гистологическому строению группа опухолей.
В конце 40-х годов по предложению выдающегося аме­
риканского онкопатолога А.Р.$1юи1значительная часть
этих опухолей, расположенных между эпидермисом и
костной системой, была выделена в отдельную группу
под названием «опухоли мягких тканей». Спустя 20 лет
этот термин был принят во всех странах и положен в
основу международной классификации ВОЗ. В настоя­
щее время эта группа опухолей мягких тканей насчи­
тывает 115 отдельных нозологических форм опухолей
и опухолеподобных процессов. С чем была связана не­
обходимость выделения такой группы? Она обусловле­
на тем, что при диагностике и классификации неэпите­
лиальных опухолей возникают значительные трудности,
связанные судивительным морфологическим сходством
друг с другом различных по происхождению новооб­
разований как в группе злокачественных,так и добро­
качественных опухолей, а также наличием довольно
большой группы опухолеподобных и так называемых
псевдосаркоматозных процессов. Принятие и исполь­
зование специалистами различных стран единой клас­
сификации сделало возможным сопоставить материал
их наблюдений, накопить огромный опыт по дифферен­
циальной диагностике этих опухолей, что способство­
вало профессиональному росту всех онкологов, как
клиницистов, так и морфологов.
Особым обилием разнообразных гистологических
вариантов строения отличается группа опухолей мезен­
химального происхождения. Мезенхима в онтогенезе
дает начало соединительной ткани, сосудам, мышцам,
тканям опорно-двигательного аппарата, серозным обо­
лочкам, которые при определенныхусловиях могут слу­
жить источником возникновения опухолей.
ОПУХО ЛИ М Я ГКИ Х ТКАНЕЙ
Классификации опухолей мягких тканей отлича­
ются сложностью и неоднозначностью. В данной лек­
ции мы приводим адаптированный «студенческий» ва­
риант классификации, касаясь лишь наиболее часто
встречающихся нозологических единиц, относящихся к
истинным опухолям, существование которых общеприз­
нано. Как и все опухоли, новообразования мягких тка­
ней классифицируют по гистогенезу, степени зрелости
и клиническому течению.
1. Опухоли фиброзной ткани:
1 .1 . Зрелые, доброкачественные:
— фиброма;
— десмоид.
1.2. Незрелые, злокачественные:
— фибросаркома.
2 . Опухоли из жировой ткани:
2 .1 . Зрелые, доброкачественные:
— липома;
— гибернома;
2 .2 . Незрелые, злокачественные:
—липосаркома;
— злокачественная гибернома.
3. Опухоли мышечной ткани (гладкой и
поперечнополосатой):
3 .1 . Зрелые, доброкачественные из гладких
мышц:
— лейомиома.
3 .2 . Зрелые, доброкачественные из попереч­
но исчерченных мышц:
— рабдомиома.
3 .3 . Незрелые, злокачественные из гладких
мышц:
— лейомиосаркома
3 .4 . Незрелые, злокачественные из попереч­
но исчерченных мышц:
— рабдомиосаркома;
4 . Опухоли кровеносных и лимфатических сосу­
дов:
4 .1 . Зрелые, доброкачественные:
— гем(лимф)ангиома;
— гемангиоперицитома;
— гломус-ангиома.
4 .2 . Незрелые, злокачественные:
— гем(лимф)ангиоэндотелиома;
— злокачественная гемангиоперицитома.
5 . Опухоли синовиальных тканей:
5 .1 . Зрелые,доброкачественные:
— доброкачественная синовиома.
5 .2 . Незрелые, злокачественные:
— злокачественная синовиома.
6. Опухоли мезотелиальной ткани:
Глава 14. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
207
Зрелые,доброкачественные:
доброкачественная мезотелиома.
6 .2 . Незрелые, злокачественные:
— злокачественная мезотелиома.
7. Опухоли периферических нервов:
7 .1 . Зрелые, доброкачественные:
— невринома (шваннома, неврилеммома);
— нейрофиброма.
7 .2 . Незрелые, злокачественные:
— злокачественная невринома;
8. Опухоли симпатических ганглиев:
8 .1 . Зрелые,доброкачественные:
— ганглионеврома.
8 .2 . Незрелые, злокачественные:
— нейробластома (симпатобластома, симпатогониома);
— ганглионейробластома.
9. Тератомы.
6 .1 .
—
Помимо опухолей мягких тканей, к неэпителиаль­
ным опухолям относятся новообразования из меланинобразующей ткани, а также костей, которые делятся на
костеобразующие и хрящеобразующие: из них зрелые,
доброкачественные— хондрома, остеома, незрелые, зло­
качественные — хондросаркома, остеосаркома.
К неэпителиальным относят также опухоли
центральной нервной системы:
1. Нейроэктодермальные
2 . Опухоли мозговых оболочек
Зрелые, доброкачественные
фибробластические опухоли
Фиброма — это зрелая опухоль из волокнистой
соединительной ткани. Встречается во всех возрастных
группах с одинаковой частотой и мужчин, и у женщин.
Судить об истиной частоте этих новообразований очень
трудно, потому что многие авторы относят к фибромам
различные по гистогенезу опухоли, в которых преоб­
ладает соединительнотканный компонент.
Локализуется чаще между эпидермисом и костью
в подкожно-жировой клетчатке, в сухожилиях и фас­
циях верхних и нижних конечностей,туловища. Во внут­
ренних органах эта опухоль встречается крайне редко.
Макроскопически фиброма имеет вид узла с чет­
кими границами, плотной или мягкой консистенции в
зависимости от гистологического строения, на разрезе
розовато-белого цвета с выраженной волокнистостью.
Микроскопически фиброма представлена пучками
соединительнотканных волокон, имеющих различную
длину и толщину, расположенных в различных направ­
лениях. Полиморфизм фибробластов выражен слабо,
ядра гиперхромные. В зависимости от преобладания
клеточного или волокнистого компонентов различают
два вида фибром: плотную — с преобладанием колла­
геновых пучков над клетками и мягкую, состоящую из
рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим
числом клеток.
Клинически фиброма растет медленно, не оказы­
вает общего влияния на организм, если не локализует­
ся в жизненно важных органах, то течение ее доброка­
чественное. Вероятность малигнизации не велика. Ис­
ключение составляют мягкие фибромы, которые неред­
ко рецидивируют. Некоторые авторы мягкую фиброму
относят к дифференцированным фибросаркомам.
Десмоид (десмоидная фиброма) — соедини­
тельнотканное новообразование, по гистологической
картине напоминающее фиброму. Отличается инфильтративным ростом. Тканевой и клеточный атипизм вы­
ражены слабо. Встречается преимущественно у женщин
после родов. В редких случаях наблюдается у мужчин
и у детей. В зависимости от локализации различают:
— абдоминальный десмоид (при локализации в
толще передней брюшной стенки);
— экстраабдоминальный десмоид.
Абдоминальный десмоид протекает относительно
доброкачественно, не склонен к малигнизации. Экстра­
абдоминальный десмоид, или агрессивный фиброматоз,
наблюдается часто в молодом возрасте и у мужчин, и у
женщин. Локализуется в зоне апоневрозов и фасций
на конечностях, в плечевом поясе,ягодицах. Отличает­
ся быстрым агрессивным инфильтративным ростом, не­
смотря на отсутствие большого числа митозов. Часто
рецидивирует, нередко озлокачествляется.
Незрелые, злокачественные фибробластические
опухоли
Фибросаркома — незрелая, злокачественная
опухоль волокнистой соединительной ткани. Фибросаркомы являются относительно редкими опухолями. В
прошлые годы они по частоте занимали первое место
среди неэпителиальных злокачественных новообразо­
ваний. После того, как по предложению А. Р.51ои1фибросаркомами стали считать только те злокачественные
опухоли, которые продуцируют зрелый коллаген I или
I I I типа и не образуют других структур, многие опухо­
ли, расценивавшиеся как фибросаркомы, были класси­
фицированы как синовиальные саркомы, злокачествен­
ные гистиоцитомы,лейомиосаркомы и др. Локализуют­
ся опухоли чаще на бедре, плече, туловище.
Макроскопически фибросаркома может расти в
виде узла и в виде инфильтрата.
Микроскопически она состоит из незрелых фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон. В
зависимости от степени катаплазии клеток различают
дифференцированные и низкодифференцированные
фибросаркомы.
Дифференцированные фибросаркомы характеризу­
ются выраженным полиморфизмом и гиперхромией ядер.
Для низкодифференцированныхфибросарком характерен
мономорфизм, дисхромия и гипохромия ядер, обилие ати­
пичных митозов. Два наиболее неблагоприятных в про­
гностическом отношении признака фибросарком — это
гипохромия ядер и очаги миксоматоза. Метастазируют
фибросаркомы преимущественно гематогенным путем в
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
208
: ~
-
—
'■ ~
легкие, реже — в печень, затем лимфогенно в регионар­
ные лимфоузлы. Прогноз при низкодифференцированных
фибросаркомах значительно хуже (в первые пять летумирают более 50% больных).
Зрелые, доброкачественные опухоли
из жировой ткани
Липома — одна из самых частых опухолей мяг­
ких тканей. Встречается чаще у женщин во всех возра­
стных группах. Может возникнуть везде, где есть жиро­
вая ткань. Редко может локализоваться во внутренних
органах. Нередко бывают множественные липомы.
Макроскопически липома чаще имеет вид узла
дольчатого строения (из-за обилия соединительноткан­
ных прослоек), мягкоэластической консистенции, жел­
того цвета, по внешнему’ виду напоминает жировую
ткань. При локализации между мышцами может быть
нечетко отграничена, симулируя инфильтративный рост.
Может достигать больших размеров (более 20 см), осо­
бенно при забрюшинной локализации.
Микроскопически опухоль обычно построена по
типу обычной жировой ткани и отличается от нее раз­
личными размерами долек и жировых клеток. При на­
личии большого количества прослоек плотной волок­
нистой соединительной ткани говорят о фибролипоме.
Обилие сосудов в опухоли в некоторых случаях позво­
ляет говорить об ангиолипомах.
Клинически в большинстве случаев липома отли­
чается доброкачественным течением. Однако, в связи с
мультицентрическим ростом, могут возникать рециди­
вы из-за неполного удаления опухолевого поля. При
забрюшинной локализации нередко отмечается озлокачествление опухоли.
Гибернома — зрелая доброкачественная опухоль
из бурого жира. Встречается чаще у женщин во всех
возрастных группах. Бурый жир обычно встречается у
человека в эмбриональном периоде. Микроскопичес­
ки клетки бурого жира отличаются наличием в цитоп­
лазме множества жировых вакуолей, придающих ей
пенистый вид, ядра расположены в центре клетки.
Гибернома локализуется чаще всего на шее, спи­
не, бедре, стенке живота, в средостении, то есть в мес­
тах, где в норме и в эмбриогенезе содержится бурый
жир.
Макроскопически имеет форму узла дольчатого
строения, бурого цвета.
Микроскопически состоит из полигональных и ок­
руглых клеток, формирующих дольки, отграниченные
тонкими соединительнотканными прослойками. Ядра
клеток расположены центрально, содержат одно яд­
рышко. Цитоплазма мелкозернистая, эозинофильная
или пенистая (мультилокулярные жировые клетки). Хи­
мический состав жира даже в одной клетке различен.
Часто выявляется холестерин, который хорошо виден
в поляризованном свете.
Гибернома не рецидивирует и не метастазирует.
Незрелые, злокачественные опухоли
из жировой ткани
Липосаркома — незрелая злокачественная опу­
холь из жировой ткани. Опухоли чаще встречаются у
мужчин во всех возрастных группах. Чаще всего они
возникают в мягких тканях бедра, голени и забрюшин­
ной области. Опухоли могут достигать больших раз­
меров, а масса их может составлять несколько кило­
граммов.
Макроскопически липосаркома имеет форму узла
или конгломерата узлов с инфильтрацией окружающих
тканей. Консистенция плотная, поверхность разреза
сочная, пестрая — с очагами ослизнения, кровоизлия­
ний и некроза. Нередко бывает белой, сочной, напоми­
нает «рыбье мясо».
Микроскопически резко выражен тканевой и кле­
точный полиморфизм. Она состоит из липобластов раз­
личной степени зрелости, встречаются гигантские клет­
ки с причудливыми ядрами. На основании преоблада­
ния тех или иных клеточных форм, составляющих опу­
холь, различают:
— высокодифференцированную липосаркому;
— полиморфную (низкодифференцированную)
липосаркому.
Последняя отличается наиболее злокачественным
течением. Поскольку липосаркомы часто могут быть
множественными, развиваясь одновременно или пос­
ледовательно в одном или различных участках тела,
оченьтрудно судить о частоте метастазирования. Боль­
шинство вариантов липосарком клинически протекают
медленно и редко дают метастазы. Некоторые из них,
например, круглоклеточная липосаркома, не отличает­
ся по течению от других сарком — растет быстро, ре­
цидивирует и дает преимущественно гематогенные ме­
тастазы в легкие.
Злокачественная гибернома — незрелая, злока­
чественная опухоль из бурого жира. Локализация опу­
холи, пол и возраст больных совпадает с аналогичны­
ми показателями для гиберномы.
Макроскопически злокачественная гибернома на­
поминает липосаркому. При локализации под кожей
нередко изъязвляется.
Микроскопически характерен резко выраженный
полиморфизм мультилокулярных клеток, имеющих по­
лигональную форму. Очень много гигантских одно- и
многоядерных клеток с гомогенной базофильной и мел­
козернистой цитоплазмой. Митозов мало.
Клинически опухоль склонна к повторным реци­
дивам. Очень редко метастазирует — преимуществен­
но в легкие гематогенным путем.
Опухоли мышечной ткани
(гладкой и поперечнополосатой)
Лейомиома — зрелая, доброкачественная опу­
холь из гладких мышц. Возникает в любом возрасте и у
мужчин, и у женщин.
Глава 14. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
209
Локализуется лейомиома в коже (из мышц, под­
нимающих волосы, из стенки сосудов), в матке, в мы­
шечной оболочке желудочно-кишечного тракта.
Макроскопически опухоль представляет собой
четко отграниченный узел плотной консистенции, во­
локнистый на разрезе. Размеры опухоли очень вариа­
бельные, иногда лейомиома может достигать величины
30 см и более. Нередко лейомиомы бывают множествен­
ными или изолированными, или формировать конгло­
мерат узлов.
Микроскопически лейомиома образована из опу­
холевых клеток веретенообразной формы, формирую­
щих пучки, идущие в различных направлениях. При спе­
циальных методах исследования в цитоплазме выявля­
ются миофибриллы. Иногда ядра в миоме образуют рит­
мичные структуры, так называемые палисадные струк­
туры, которые служат показателем роста опухоли. При
выраженности соединительнотканного компонента го­
ворят о фибромиоме. Чем больше в опухоли соедини­
тельной ткани, тем медленнее она растет. При обилии
сосудов опухоль называют ангиолейомиома. По форме
клеток выделяют эпителиоидную лейомиому.
Все варианты лейомиом протекают доброкаче­
ственно. Наибольшее клиническое значение имеют
фибромиомы матки .Лейомиомы матки часто возникаюту женщин в возрасте 30-50 лет. По гистологической
картине они имеют чаще строение фибромиомы.
В зависимости от локализации в матке различают
лейомиомы:
—• субмукозные;
— интрамуральные (в толще мышечной стенки);
— субсерозные.
Интрамурально расположенные фибромиомы
практически протекают асимптомно, при субмукозной
локализации нередко в клинике наблюдаются частые
мелкие кровотечения, иногда возможны выраженные
маточные кровотечения, требующие оперативного вме­
шательства. Субсерозно расположенные узлы могут сдав­
ливать мочеточники с развитием гидронефроза, пиело­
нефрита. В постклимактерическом периоде описано об­
ратное развитие опухолевых узлов. Необходимо знать,
что быстрый рост опухоли в этот период свидетельству­
ет о возможной малигнизации новообразования.
Лейомиосаркома (злокачественная лейомио­
ма) — незрелая злокачественная опухоль из гладкой
мускулатуры. Локализуется чаще в желудочно-кишеч­
ном тракте, преимущественно в толстой кишке, затем
забрюшинно, в мягких тканях конечностей, в матке.
Встречается чаще в молодом возрасте, у детей крайне
редко.
Макроскопически чаще имеет форму узла, который
может достигать в диаметре более 30 см. Инфильтри­
рующий рост не всегда очевиден.
Микроскопически имеется два варианта лейомиосарком — высоко- и низкодифференцированные. Вы­
сокодифференцированные очень трудно отличать мик­
роскопически от лейомиом. Наиболее важным диффе­
ренциальным признаком является наличие множества
атипичных митозов. Низкодифференцированные лейомиосаркомы характеризуются резкой катаплазией
опухолевых клеток, появлением гигантских клеток, зна­
чительно выраженным полиморфизмом. Следует отме­
тить, что нарастание степени катаплазии лейомиосарком, также как и фибросарком, характеризуется тенден­
цией к мономорфизму, дисхромии и гипохромии ядер,
нарастанию числа митозов, в частности, метафазных
пластинок. Для дифференциальной диагностики ис­
пользуют электронную микроскопию с целью выяв­
ления миофибрилл, а также иммуноморфологические
методики с использованием специфических монокло­
нальных антител.
Лейомиосаркомы рано и широко метастазируют
преимущественно гематогенным путем, давая множе­
ственные метастазы в печень, легкие, нередко — в го­
ловной мозг. Иногда метастазы могут в клинике прояв­
ляться раньше, чем основная опухоль. Особенно при ее
локализации забрюшинно и в толстой кишке.
Рабдомиома — зрелая, доброкачественная опу­
холь из поперечно исчерченных мышц. Встречается
редко. Описана во всех возрастных группах, чаще у де­
тей и новорожденных. Локализуется на голове, шее,
туловище, верхних и нижних конечностях. Выделяют
отдельно рабдомиомы языка, сердца и женских поло­
вых органов.
Макроскопически может иметь форму узла и ин­
фильтрата.
Микроскопически клетки опухоли копируют раз­
личной степени дифференцировки мышечные элемен­
ты различной форм — крупные овальные, лентовидные,
полосовидные. Поперечная исчерченность выявляется
с трудом, в основном в вытянутых лентовидных клет­
ках. В цитоплазме клеток обнаруживают гликоген. Фи­
гуры митоза отсутствуют.
Клинически протекают доброкачественно, за ис­
ключением рабдомиом сердца и языка, которые явля­
ются причиной смерти больных.
Рабдомиосаркома — незрелая, злокачественная
опухоль из поперечно исчерченных мышц. Встречается
чаще, чем рабдомиомы. У детей рабдомиосаркома явля­
ется одной из самых частых опухолей, уступая по часто­
те лишь нефробластоме (опухоль Вильмса) и нейробластоме. Локализуется в толще мышц нижних, реже — вер­
хних конечностей, в забрюшинной клетчатке, средосте­
нии, на лице, шее, носоглотке, в мочеполовых органах.
Макроскопически опухоль представляет собой
узел, диаметром до 20 см и более.
Микроскопически характерен полиморфизм, обус­
ловленный тем, что опухолевые клетки копируют по
своему строению зародышевые мышечные клетки на
разных этапах эмбриогенеза и отличаются значитель­
ной катаплазией. Для постановки диагноза использу­
ют методики, позволяющие выявить поперечную исчер­
ченность в цитоплазме клеток, электронную микроско­
пию для выявления миофибрилл, а также иммуногистохимическое типирование с использованием монокло­
нальных антител.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
210
Рабдомиосаркома отличается высокой степенью
злокачественности. Часто рецидивирует, дает множе­
ственные гематогенные метастазы в печень и легкие.
Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов
Гемангиома — зрелая, доброкачественная опу­
холь из сосудов. Часть из этих опухолей относится к
порокам развития сосудистой системы опухолевидно­
го характера, часть — к истинным бластомам. В зави­
симости оттого, какие сосуды копирует новообразова­
ние, различают следующие виды гемангиом:
— капиллярную;
— венозную;
— кавернозную;
— артериальную.
Капиллярная гемангиома — это истинное ново­
образование с прол'иферацией эндотелиальных клеток
и формированием атипичных капилляров. Локализует­
ся чаще всего в коже, в слизистых оболочках желудоч­
но-кишечного тракта. Нередко бывает множественной.
Чаще встречается у детей женского пола.
Макроскопически представлена красным или си­
нюшным узлом с гладкой или бугристой поверхностью,
на разрезе имеет ячеистое строение. Если опухоль ло­
кализуется в коже, при надавливании узел белеет.
Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся
сосудов капиллярного типа с узким просветом, который
не всегда заполнен кровью. Эндотелий набухший, гиперхромный. Капилляры могут формировать нечетко
отграниченные дольки, что создает впечатление ин­
фильтрирующего роста.
Как разновидность гемангиомы, которую многие
авторы относят к порокам развития, выделяют особый
вид зрелой сосудистой опухоли — геммангиому (геммагемангиому). Это новообразование отличается от
банальных капиллярных гемангиом выраженным поли­
морфизмом эндотелиальных клеток, формирующих сво­
еобразные сосудистые почки, подобные грануляцион­
ной ткани. Имеется мнение о возможной малигнизации
этого типа капиллярных гемангиом.
Кавернозная гемангиома — новообразование, со­
стоящее из причудливых полостей типа синусоидов раз­
личной величины, сообщающихся между собой. Встре­
чается чаще всего в печени, желудочно-кишечном трак­
те, головном мозге.
Макроскопически имеет вид четко отграниченно­
го от окружающих тканей багрово-синюшного узла, на
разрезе напоминающего губку.
Микроскопически состоит из тонкостенных каверн
(полостей), выстланных одним слоем эндотелиальных
клеток и заполненных кровью.
Артериальная ангиома (гроздевидная, ветвис­
тая) — представляет собой конгломерат порочно раз­
витых сосудов артериального типа, среди которых
встречаются участки, напоминающие капиллярную гемангиому.
Венозная гемангиома — микроскопически пред­
ставлена преимущественно сосудами венозного типа,
наряду с которыми встречаются сосуды капиллярного
и артериального типа. Располагается в глубине мягких
тканей, между мышцами. Многие авторы венозную и
артериальную ангиомы относят к гамартиям (порокам
развития).
Гломусангиома (опухоль Барре-Массона) — зре­
лая доброкачественная опухоль сосудистого происхож­
дения (миоартериального гломуса). Встречается с оди­
наковой частотой и у мужчин, и у женщин преимуще­
ственно зрелого возраста.
Макроскопически выделяют два типа:
— солитарную гломусангиому;
— множественную диссеминированную (семей­
ную гломусангиому).
Чаще встречается в виде одиночного узла диамет­
ром 0,3-0,8 см, мягкой консистенции, серовато-розово­
го цвета. Излюбленная локализация в кистях и стопах,
преимущественно на пальцах в области ногтевого
ложа. В клинике ее отличает резкая болезненность изза большого количества нервных окончаний.
Микроскопически состоит из щелевидных сосудов
синусоидного типа, выстланных эндотелием и окружен­
ных муфтами из эпителиоидных клеток, напоминающих
гломусные клетки.
Гемангиоперицитома — опухоль сосудистого
происхождения, в которой наряду с формированием со­
судов происходит пролиферация периваскулярных кле­
ток (перицитов Циммермана). В 1936 году Маргрэт
Мюррей (ученица А.Р.51:ои1) в культуре тканей доказа­
ла, что периваскулярные клетки гемангиоперицитомы
идентичны по структуре перицитам Циммермана. Впер­
вые опухоль описана А.Р.51ои1 и М.К.Миггау в 1942 году.
В англоязычной литературе эта опухоль получила наи­
менование гемангиоперицитома Стаута.
Встречается в любом возрасте, часто у детей. Как
правило, имеет доброкачественное течение. Может ре­
цидивировать через несколько лет. При определенной
локализации, например, в забрюшинной области, на
верхних конечностях, голове и шее, вне зависимости от
видимой зрелости составляющих опухоль клеток, мо­
жет давать метастазы. Поэтому А.Р.ЗСои! и другие ав­
торы предлагают рассматривать эти варианты гемангиоперицитом как «потенциально злокачественные опу­
холи».
Лимфангиома — опухоль из лимфатических со­
судов. Чаще встречается у детей как порок развития.
Локализуется преимущественно в области шеи, в сли­
зистой оболочке полости рта, забрюшинном простран­
стве, брыжейке. Чаще встречается кистозный и кавер­
нозный вариант строения опухоли. Микроскопическое
строение аналогично строению гемангиом.
Гемангиоэндотелиома — многими авторами рас­
сматривается как самая злокачественная опухоль.
Чаще встречается в возрасте 30-50 лет, но может
встречаться нередко в детском возрасте. Локализуется
чаще всего в коже, мягких тканях конечностей, тулови­
ща, головы, реже — во внутренних органах.
Глава 14. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
211
Макроскопически представляет собой узел до 10
см в диаметре, дольчатого строения, местами с инфильтративным ростом. Узлы мягкие, сочные, розового или
красного цвета с очагами некроза.
Микроскопически опухоль построена из атипич­
ных, беспорядочно анастомозирующих сосудов, выст­
ланных несколькими слоями атипичных эндотелиаль­
ных клеток. Выражен клеточный полиморфиз, гиперхромия ядер.
Метастазирует гемангиоэндотелиома широко
преимущественно гематогенным путем в легкие, кости,
печень. Могут наблюдаться метастазы в регионарные
лимфатические узлы.
Лимфангиоэндотелиома — аналогична по стро­
ению гемангиоэндотелиоме. Часто возникает на фоне
хронического лимфостаза.
Опухоли синовиальной ткани
Синовиомы встречаются чаще в возрасте 30-40 лет,
чаще у мужчин.
Макроскопически имеет вид плотного узла размера­
ми 5 см и более, однородного на разрезе, беловато-розо­
вого цвета. Локализуется на конечностях в области суста­
вов (область колена, предплечья, пальцев кистей и стоп).
Микроскопически опухоль полиморфна, в ней
встречаются щели и кисты различных размеров, выст­
ланные овальными, кубическими, призматическими
клетками, напоминающими клетки железистого эпите­
лия. Кроме того, имеются клетки веретенообразной
формы, составляющие строму опухоли. Они также по­
лиморфны. Встречаются единичные гигантские много­
ядерные клетки.
Поскольку морфологические и биологические
черты синовиом часто не совпадают, и морфологичес­
ки зрелая опухоль может оказаться злокачественной,
то в настоящее время большинство авторов считают, что
все синовиомы следует рассматривать как злокаче­
ственные, независимо от степени зрелости.
Опухоли мезотелиальной ткани
Мезотелиома — зрелая доброкачественная опу­
холь, встречается относительно редко. По гистологи­
ческой картине она имеет строение фибромы, богатой
клеточными элементами, поэтому ее называют фиброз­
ная мезотелиома.
Макроскопически представляет собой медленно
растущий, четко отграниченный узел, чаще всего в вис­
церальной плевре, плотный, слоистый на разрезе.
Злокачественная мезотелиома — это редкое но­
вообразование развивается из мезотелиальных клеток,
главным образом в плевре, но также может наблюдать­
ся в брюшине и перикарде. Почти все больные со зло­
качественной мезотелиомой указывают в анамнезе на
работу с асбестом.
Макроскопически опухоль имеет форму плотного
инфильтрата,толщиной 2-3 см и более на серозных обо­
лочках. В перикарде и сальнике может иметь вид не­
четко отграниченных узлов с ворсинчатой поверхнос­
тью.
Микроскопически опухоль напоминает аденокар­
циному или гемангиоэндотелиому. Чаще встречается
эпителиоидная мезотелиома тубулярного или сосочко­
вого строения.
Гистологическая верификация как зрелой, так и
незрелой мезотелиом очень трудна. Точный диагноз
можно поставить при помощи иммуногистохимического типирования с использованием моноклональных ан­
тител, а также метода культуры тканей.
Опухоли периферических нервов
Невринома (шваннома, неврилеммома) — зре­
лая, доброкачественная опухоль, связанная со шванновской оболочкой нервов. Локализуется в мягких тканях
по ходу нервных стволов, черепных (чаще слухового)
нервов, реже во внутренних органах.
Макроскопически представляет собой узел 2-3 см
(но иногда может достигать 20 см) в диаметре, мягко­
эластичный, розовато-белого цвета, однородный.
Микроскопически опухоль представлена пучками
клеток с овальными или вытянутыми ядрами. Клеточ­
но-волокнистые пучки склонны формировать ритмичес­
кие структуры в виде палисадных структур, образован­
ных параллельными рядами правильно ориентирован­
ных клеток, расположенных в виде частокола, между
которыми находится гомогенная бесклеточная зона.
Такие структуры получили название телец Верокая.
Нейрофиброма — зрелая доброкачественная опу­
холь из элементов эндопериневрия. Локализация, мак­
роскопическая картина идентична невриноме. Микро­
скопически отличает меньшее количество клеток, имею­
щих более вытянутую и извитую форму ядер, и большим
содержанием соединительнотканных волокон.
Злокачественная невринома — незрелая, зло­
качественная опухоль. Чаще встречается у мужчин мо­
лодого возраста, однако злокачественные невриномы
грудной полости встречаются чаще у женщин и проте­
кают более агрессивно.
Макроскопически опухоль имеет вид одного или
нескольких узлов (характерен мультицентрический
рост) мягко-эластической консистенции, желтоваторозовато-белого цвета с обширными участками крово­
излияний, ослизнения, некроза, наличием кистозных
полостей.
Микроскопически характеризуется резко выра­
женным полиморфизмом. Характерны клетки с оваль­
ными и вытянутыми ядрами, располагающиеся беспо­
рядочно, либо образующие пучки в виде палисадов и
завихрений. Встречаются многоядерные симпласты,
отдельные ксантомные клетки.
Вначале распространение опухоли идет по периневральным и периваскулярным пространствам. Мета­
стазирует преимущественно гематогенно в легкие и
печень.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
212
■■=
—
■■■
-
■
■ ■ ■ ■ -= =
Опухоли симпатических ганглиев
Ганглионеврома — зрелая, доброкачественная,
дизонтогенетическая опухоль. Локализуется в заднем
средостении, в ретроперитонеальном пространстве, на
шее, в клетчатке таза, в надпочечниках.
Макроскопически представляет собой дольчатый,
плотный узел, четко отграниченный от окружающих тка­
ней.
Микроскопически характерны клетки типа гангли­
озных, располагающиеся среди пучков рыхлой волок­
нистой соединительной ткани и нервных волокон.
Нейробластома (симпатобластома, симпатогониома) — незрелая, злокачественная опухоль, состоя­
щая из клеток, напоминающих симпатогонии. Встреча­
ется главным образом у детей раннего возраста, редко
— у взрослых. Локализация чаще всего в надпочечни­
ках, в заднем средостении.
Макроскопически имеет вид узла, местами с диф­
фузным ростом, мягкой консистенции,желтоватого цве­
та, с обширными участками некроза и кровоизлияний.
Микроскопически состоит из двух типов клеток.
Одн и мел кие, ти па си мпатогон ий, кругл ые, с узким обод­
ком цитоплазмы и небольшим овальным ядром («голые
ядра»), в котором хроматин располагается в виде зерен.
Другие,типа симпатобластов, более крупные, со светлым
ядром и обильной цитоплазмой. По преобладанию кле­
ток различают симпатобластомы и симпатогониома.
Клетки опухоли склонны к формированию истинных и
ложных розеток в виде венчика из клеток в центре ко­
торых выявляется нежнофибриллярная субстанция.
Клинически растет быстро, рано метастазирует в
лимфатические узлы, печень, кости. Выделяют два типа
метастазов — преимущественно в печень (метастазы
Пеппера) и преимущественно в орбиту глаз (метастазы
Гетчинсона).
Ганглионейробластома — является злокаче­
ственным аналогом ганглионевромы. Встречается пре­
имущественно у детей возрасте от 4 до 10 лет.
Макроскопически отличается от ганглионевромы
наличием выраженных вторичных изменений в виде
ослизнения, кровоизлияний и некроза. В ткани опухо­
ли встречаются мелкие кисты.
Микроскопическая картина полиморфна. Опухоль
состоит из незрелых нейроцитов различной степени
дифференцировки, начиная отсимпатогоний и симпа­
тобластов и кончая высокодифференцированными ган­
глиозными клетками. Много атипичных митозов.
Метастазирует в регионарные лимфатические
узлы. Может давать гематогенные метастазы в легкие,
печень, кости.
Опухоли меланинобразующей ткани
Меланоциты, или меланинобразующие клетки
нейрогенного происхождения, могутбыть источником
опухолеподобных образований, называемых невусами
и истинных опухолей — меланом.
Меланома (меланобластома, злокачественная
меланома) — незрелая опухоль меланинобразующей
ткани. Это одна из наиболее злокачественных опухо­
лей человека. Женщины болеют чаще, но прогноз за­
болевания у них лучше, особенно у многорожавших и в
прекпимактерическом периоде. Лица со светлой кожей
и голубыми глазами имеют более высокий риск забо­
леть меланомой. У чернокожих редко возникает мела­
нома.
Локализация: кожа, пигментная оболочка глаза,
мозговой слой надпочечников, мозговые оболочки.
Чаще всего меланомы локализуются в коже лица, ко­
нечностей и туловища.
По макроскопической картине выделяют две фор­
мы — узловую меланому и поверхностно распростра­
няющуюся меланому. Опухоль может иметь вид корич­
невато-черного пятна или сине-черного мягкого узла.
Микроскопически резко выражен полиморфизм,
опухоль состоит из веретенообразных или полиморф­
ных,уродливых клеток. В цитоплазме большинства кле­
ток обнаруживается меланин желтовато-бурого цвета.
Иногда встречаются беспигментные меланомы, которые
отличаются наибольшей агрессивностью. Очень много
митозов.
Меланома рано дает гематогенные и лимфогенные
метастазы практически во Все органы.
Меланома относится к опухолям с так называемой
отсроченной метастатической болезнью (оккультные
метастазы). У больных, которые лечились по поводу
меланомы и рака молочной железы, иногда развивают­
ся метастазы через 15-20 лет. Предполагается, что ок­
культные злокачественные опухоли (то есть длительно
клинически не проявляющиеся) и оккультные метаста­
зы не имеют проявлений в результате частичного по­
давления их иммунной системой.
Костеобразующие и хрящеобразующие опухоли
Хондрома — зрелая доброкачественная опухоль,
копирующая по морфологии зрелый гиалиновый хрящ.
Чаще локализуется в фалангах пальцев кисти, костях
запястья, но может встречаться также в крупных труб­
чатых костях (бедро, плечо,большеберцовая кость) и в
легких. Встречается во всех возрастных группах, но
чаще у детей. Клинически растет медленно, годами.
Макроскопически хондрома представлет собой
узел дольчатого строения, плотный, голубовато-белого
цвета, напоминает хрящ.
Микроскопически опухоль имеет строение зрело­
го гиалинового хряща. Клеточный атипизм выражен
слабо. Хрящевые клетки нерезко отличаются по вели­
чине, с одним, иногда — двумя, мелкими ядрами, рас­
полагаются беспорядочно в типичных лакунах, отделен­
ных друг от друга большим или меньшим количеством
основного вещества гиалинового типа.
Значение определяется локализацией опухоли.
Так при расположении в бронхе она может привести к
ателектазу легкого.
Глава 14. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
213
Остеома — зрелая доброкачественная костная
опухоль. Преимущественная локализация остеом —
кости черепа, особенно, придаточные пазухи. Редко
встречается остеома в трубчатых костях. Чаще она вы­
является в детском возрасте.
Макроскопически имеет видузла, по консистенции
более плотного, чем нормальная ткань. В придаточных
пазухах черепа они иногда бывают множественными,
растут в виде полипа на ножке. По отношению к кости
остеома можетбыть периостальной, кортикальной или
эндостальной. В большинстве случаев остеомы диагно­
стируются случайно при рентгенологическом исследо­
вании.
Микроскопически остеомы делят на компактные и
губчатые. Компактная остеома состоит почти полнос­
тью из костной массы тонковолокнистого или пластин­
чатого строения с очень узкими сосудистыми канала­
ми. Губчатая остеома представлена четкой сетью кост­
ных балок, но расположенных беспорядочно. Межбалочные пространства заполнены клеточно-волокнистой
тканью. Она не имеет четких границ с окружающей ко­
стной тканью.
Сочетание множественных остеом, локализующих­
ся в нижней челюсти, крыше черепа и длинных костях,
с полипозом кишечника и опухолями мягких тканей
получило название синдрома Гарднера.
Остеосаркома — это сборное понятие, включаю­
щее незрелые злокачественные опухоли косте- и хря­
щеобразующей ткани, такие как периостальная хондросаркома, пери- и интракортикальная остеогенная сар­
кома, злокачественная остеобластома. Необходимо
знать, что для верификации остеогенных опухолей обя­
зательно рентгенологическое исследование. Таким об­
разом, диагноз является рентгено-морфологическим.
Возраст больных колеблется от 6 до 60 лет, 50% состав­
ляют пациенты моложе 30 лет. Рентгенологически от­
мечается истончение и разрушение кортикального слоя
кости.
Макроскопически опухоль пестрого вида — от
бело-серой до коричнево-красной окраски, рыхлой кон­
систенции, несмотря на наличие очагового обызвеств­
ления.
Микроскопически основной тканевый компонент
опухоли представлен костными и остеоидными струк­
турами, выстланными атипичными остеобластами, с на­
личием множества тонкостенных сосудов, встречается
множество атипичных фигур митоза. Метастазирование
осуществляется преимущественно гематогенным путем,
главным образом — в легкие.
Опухоли центральной нервной системы и обо­
лочек мозга подразделяются на нейроэктодермальные
и менингососудитые.
А. Нейроэктодермальные:
1. Астроцитарные:
— Астробластома;
— Астроцитома.
2. Олигодендроглиальные:
— Олигодендроглиома.
Низкодифференцированные и эмбрио­
нальные опухоли:
— Медуллобластома;
— Глиобластома.
4. Опухоли эпендимы и хориоидного спле­
тения:
— Эпендимома;
— Эпендимобластома;
— Хориоидпапиллома;
— Хориоидкарцинома.
Б. Опухоли мозговых оболочек:
— Менингиома;
— Менингеальная саркома.
Необходимо отметить, что по клиническому тече­
нию все опухоли центральной нервной системы по су­
ществу всегда оказываются злокачественными, потому
что даже при медленном росте всегда оказывают дав­
ление на жизненно важные центры, вызывая наруше­
ние их функции.
Астроцитома — наиболее частая зрелая нейро­
эктодермальная опухоль. Наблюдается в молодом воз­
расте, иногда у детей. Локализуется во всех отделах
мозга.
Макроскопически представляет собой узел диа­
метром 5-10 см, на отдельных участках без четких гра­
ниц. Ткань новообразования однородного вида, иногда
с наличием кист. Бедна сосудами, растет медленно.
Микроскопически представлена клетками типа ас­
троцитов и глиальными волокнами в различном соот­
ношении.
Астробластома отличается клеточным полимор­
физмом, быстрым ростом, некрозами, может давать
внутримозговые метастазы по ликворным путям.
Олигодендроглиома — зрелая опухоль, чаще
встречается у женщин в возрасте 30-40 лет, локализу­
ется преимущественно в лобной и височной долях и
подкорковых узлах.
Макроскопически имеет вид очага, представлен­
ного серовато-беловатой тканью, с множеством мелких
кист, содержащих слизистые массы.
Микроскопически состоит из небольших, равно­
мерно расположенных клеток с мелкими гиперхромными круглыми ядрами, как бы взвешенными в светлой
цитоплазме. Опухоль богато васкуляризирована сосу­
дами капиллярного типа.
Медуллобластома — опухоль построена из самых
незрелых клеток — медуллобластов, поэтому отлича­
ется особо выраженной незрелостью и злокачествен­
ностью. Встречается преимущественно у детей, чаще у
мальчиков 2-7 лет, наиболее частая локализация —
червь мозжечка.
Макроскопически — серовато-розовая, очень мяг­
кая, иногда представляет собой полужидкую, полупросвечивающуюся массу. Нередко прорастает мягкие моз­
говые оболочки, метастазирует по субарахноидальному пространству.
Микроскопически состоит из мелких низкодиффе­
3.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
214
ренцированных клеток со скудной цитоплазмой и
овальными гиперхромными ядрами. Митозы многочис­
ленны. Характерными являются псевдорозетки, в кото­
рых опухолевые клетки располагаются вокруг бессосудистого эозинофильного центра.
Глиобластома — незрелая злокачественная опу­
холь, вторая по частоте после астроцитом опухоль го­
ловного мозга. Встречается чаще в возрасте 40-60 лет.
Локализуется в белом веществе любых отделов голов­
ного мозга.
Макроскопически, как и медуллобластома, растет
диффузно, мягкой консистенции, пестрая — с наличи­
ем очагов некроза и кровоизлияний.
Микроскопически выражен полиморфизм опухо­
левых клеток, ядра которых варьируют по величине и
содержанию хроматина. Отмечается множество мито­
зов.
Клинически опухоль растет быстро и может при­
вести к смерти больного в течение нескольких месяцев.
Метастазы развиваются только в пределах головного
мозга.
Эпендимома — зрелая опухоль. Наблюдается
преимущественно в детском и молодом возрасте.
Макроскопически имеет вид узла серого цвета,
локализуется чаще всего в полостях желудочков, реже
распространяется экстравентрикулярно.
Микроскопически состоит из формирующих периваскулярные псевдорозетки округлых и овальных эпен­
димальных клеток, в ядрах которых содержится хрома­
тин в виде мелких зерен.
Эпендимобластома — незрелый аналог эпендимомы, отличается выраженным клеточным полиморфиз­
мом, обилием митозов и реакцией сосудов, растет инфильтративно. Метастазирует по субарахноидальному
пространству. Это самая частая опухоль полушарий
мозга у детей.
Хориоидпапиллома — зрелая опухоль, которая
развивается из эпителия сосудистых сплетений желу­
дочков мозга.
Макроскопически — это ворсинчатый узел, лежа­
щий в полости желудочка.
Микроскопически — состоит из многочисленных
ворсиноподобных структур, покрытых слоем эпители­
альных клеток, сходных с эпителием нормального со­
судистого сплетения.
Хориоидкарцинома встречается исключительно
редко, микроскопически имеет строение папиллярного
рака.
Менингиома (арахноидэндотелиома) — зрелая
опухоль, возникающая из клеточных элементов оболо­
чек мозга.
Макроскопически растет в виде узла, покрытого
тонкой капсулой, связанного с твердой мозговой обо­
лочкой и вдавливающегося в мозг. Редко встречаются
менингиомы мягкой оболочки, располагающиеся в
Сильвиевой борозде. Ткань опухоли на разрезе волок­
нистая, плотная, белого цвета. Эти опухоли могут при­
водить к атрофии от давления костной ткани, выходить
за пределы черепа, прорастать мышечную ткань и фор­
мировать экстракраниальные узлы.
Микроскопически существует много вариантов в
зависимости от клеточного состава. Наиболее харак­
терными являются светлые полигональные клетки с ок­
ругло-овальными ядрами, с нежным рисунком хрома­
тина. Нередко опухоль имеет альвеолярный вид. Иног­
да встречается большое количество псаммоматозных
телец.
Менингеальная саркома — злокачественный ана­
лог менингиомы. Наблюдается редко, как правило, у
детей и в юношеском возрасте.
Макроскопически растет инфильтративно, бляшко­
видной формы, серо-розоватого цвета.
Микроскопически имеет строение гемангиоэндотелиосаркомы.
Тератомы
Тератомы (отгреч. ГегаГоз — чудовище,уродство)
могут содержать элементы, образующиеся из всех трех
герминативных слоев: эндодермы, эктодермы и мезо­
дермы и имеют признаки дифференцирования в раз­
личные структуры организма. Таким образом, в терато­
мах можно найти нервную ткань, слизистую дыхатель­
ных путей и пищеварительного тракта, хрящ, кости,
кожу, зубы, волосы и т.д. Ткань опухоли не отграниче­
на от нормальных тканей в области происхождения.
Согласно одной из теорий, тератомы представляют со­
бой недоразвитые ткани близнеца (близнец внутри
близнеца), но тератомы отличаются от плода тем, что
различные ткани в значительной степени дезорганизо­
ваны. Тератомы классифицируются на зрелые (высоко­
дифференцированные, составленные из тканей взрос­
лого типа) и незрелые (составленные из тканей эмбри­
онального типа). Незрелые тератомы всегда злокаче­
ственны, в то время как зрелые тератомы могутбыть и
доброкачественными, и злокачественными. Большин­
ство зрелых тератом доброкачественны, например, зре­
лая тератома яичника (дермоидная киста). Зрелые тес­
тикулярные тератомы доброкачественны,если они воз­
никают в детском возрасте, и обычно злокачественны у
взрослых. Для определения доброкачественности и
злокачественности тератом используются необычные
критерии, например, степень зрелости составляющих ее
тканей, место местонахождения и возраст пациента.
Глава 15. РАКИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
215
ГЛАВА 15. РАКИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
Актуальностьтемы
Ежегодно число новых случаев выявления рака во
всех странах мира составляет около б млн. человек.
Уровни заболеваемости и смертности от злокачествен­
ных опухолей в разных сТранах и даже регионах этих
стран вариабельны. 6 Европе по заболеваемости и смер­
тности в настоящее время на первые места вышли рак
легкого и рак желудка. В США — у мужчин рак легкого,
предстательной железы, а у женщин рак молочной же­
лезы и толстой кишки. В странах Азии и Африки доми­
нируют злокачественныелимфомы и печеночно-клеточ­
ный рак. Роль морфологических исследований в диаг­
ностике опухолей очень велика. Несмотря на появле­
ние новых современных методов клинического обсле­
дования онкологических больных, и сейчас ни у кого
не вызывает сомнения то обстоятельство, что лишь де­
тальная морфологическая характеристика новообразо­
вания может дать возможность клиницисту обоснован­
но выбрать метод адекватного лечения, поскольку опу­
холи различного гистологического строения и степени
катаплазии по-разному реагируют на терапевтическое
воздействие. Таким образом, полноценный онкологи­
ческий диагноз всегда является морфологическим с
детальной характеристикой структуры опухоли во всех
ее аспектах.
Цель обучения — уметь определять клинико-мор­
фологические проявления незрелых, злокачественных
эпителиальных опухолей органов важнейших локали­
заций, объяснить вероятные причины и механизм раз­
вития, оценить исход и определить значение осложне­
ний для организма.
Для чего необходимо уметь:
-определить макро- и микроскопические прояв­
ления рака отдельных органов наиболее важных лока­
лизаций,установить вероятные пути метастазирования,
оценить их значение.
РАК Ж ЕЛ У Д КА
Рак желудка — одна из наиболее часто встреча­
ющихся злокачественных опухолей человека. По ста­
тистике заболеваемости рак желудка занимает первое
место во многих странах, в частности, в скандинавских
странах, в Японии, в Украине, в России и других странах
СНГ. Вместе с тем, в США в последние двадцать лет про­
изошло заметное снижение заболеваемости раком же­
лудка. Аналогичная тенденция отмечена во Франции,
Англии, Испании, Израиле и др. Многие специалисты
считают, что это произошло благодаря улучшению ус­
ловий хранения продовольствия с широким использо­
ванием холодильных установок, что позволило умень­
шить потребность в консервантах. В этих странах сни­
зилось потребление соли, соленых и копченых продук­
тов, повысилось употребление молочных продуктов,
экологически чистых, свежих овощей и фруктов.
Высокая заболеваемость раком желудка в выше
приведенных странах, за исключением Японии, по мне­
нию многих авторов, обусловлена употреблением в
пищу продуктов, содержащих нитраты. Из нитратов пу­
тем преобразования в желудке образуются нитрозами­
ны. Прямое локальное действие нитрозаминов, как по­
лагается, является одной из наиболее важных причин
возникновения, как рака желудка, так и рака пищево­
да. Высокая заболеваемость раком желудка в Японии
связана с потреблением больших количеств копченой
рыбы (содержащей полициклические углеводы), а не
благодаря высокому содержанию нитрозаминов в про­
дуктах.
В настоящее время рак желудка стал выявляться
чаще в молодом возрасте, в возрастных группах 40-50
лет. Наибольшую группу среди рака желудка составля­
ют аденокарциномы и недифференцированные раки.
Раки возникают, как правило, на фоне хронических вос­
палительных заболеваниях желудка.
К предраковым состояниям относятхронический
атрофический гастрит, в генезе которого играет роль
НеИсоЬасШ ру1оп, аденоматозные полипы. К предра­
ковым гистологическим изменениям слизистой оболоч­
ки желудка относят неполную кишечную (толстокишеч­
ную) метаплазию и тяжелую дисплазию. Вместе с тем,
некоторые авторы считают, что рак желудка может раз­
виться и де п о у о , без предшествующих диспластических и метапластических изменений.
Вопрос о гистогенезе рака желудка спорен. Су­
ществует несколько гипотез об источниках возникно­
вения различных гистологических типов рака желудка.
Локализация. Чаще всего рак в желудке возника­
ет в пилорическом отделе, затем на малой кривизне, в
кардиальном отделе, на большой кривизне, реже — на
передней и задней стенке,очень редко — в области дна.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
216
■ =
Макроскопические формы. Чаще всего рак желуд­
ка имеет язвенную форму с бугристыми приподнятыми
или плоскими краями, иногда в сочетании с инфильт­
рирующим ростом — язвенно-инфильтративный рак, на
втором месте стоит диффузный рак (форма инфильт­
рата) (с ограниченным или тотальным поражением же­
лудка). Значительно реже в желудке бывает рак в виде
узла (бляшковидный, полипозный, грибовидный).
Гистологические типы. Самым частым гистологи­
ческим типом рака желудка является аденокарцинома.
Из недифференцированных раков встречаются солид­
ный и перстневидноклеточный рак. По соотношению
стромы и паренхимы чаще встречаются скиррозные раки.
Метастазирование рака желудка осуществляет­
с я — лимфогенным, гематогенным и имплантационным
(контактным) путем. Особое значение имеют лимфоген­
ные метастазы в регионарные лимфатические узлы, рас­
положенные вдоль ма'лой и большой кривизны желуд­
ка, в лимфоузлы большого и малого сальника. Они по­
являются первыми и определяют объем и характер опе­
ративного вмешательства. К отдаленным лимфогенным
метастазам относятся метастазы в лимфоузлы ворот
печени (перипортальные), парапанкреатические и парааортальные. К важнейшим по локализации относят
лимфогенные метастазы:
— «вирховские метастазы» — в надключичные
лимфоузлы (чаще в левые) (ортоградные);
— «крукенбергский рак яичников» — в оба яич­
ника (ретроградные);
— «шнитцлеровские метастазы» — в брюшину
заднего дугласова пространства и лимфоузлы
параректальной клетчатки (ретроградные).
Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в
плевру, легкие, брюшину, хотя в последнюю они чаще
бывают имплантационными при прорастании опухолью
серозной оболочки стенки желудка.
Гематогенные метастазы в виде множественных
узлов обнаруживаются в печени, легких, костях.
Имплантационные метастазы проявляются в виде
множественных различной величины опухолевых узлов
в париетальной и висцеральной брюшине, которые со­
провождаются фибринозно-геморрагическим экссуда­
том.
Осложнения. К частым осложнениям рака желуд­
ка следует отнести:
— истощение (кахексия), которое обусловлено
нарушением питания и интоксикацией;
— хроническое малокровие, связанное с голода­
нием (нарушено усвоение пищи), мелкими ча­
стыми кровопотерями, нарушением выработ­
ки антианемического фактора (фактор Каст­
ла), опухолевой интоксикацией, метастазами
в костный мозг (нарушение гемопоэза);
— общее острое малокровие, которое может воз­
никнуть в результате разъедания крупных со­
судов и служить причиной смерти;
— перфорация опухолевой язвы желудка и раз­
витие перитонита;
— флегмона желудка в результате инфицирова­
ния;
— развитие желудочной и кишечной непроходи­
мости, возникающей при прорастании и сдав­
лении просвета привратника и кишки (чаще
ободочной);
— развитие механической желтухи, портальной
гипертензии, асцита в результате прорастания
опухолью головки поджелудочной железы, жел­
чных протоков, воротной вены или сдавления
их метастазами в лимфоузлы ворот печени.
РАК П И Щ ЕВО Д А
Рак пищевода — одна из наиболее часто встре­
чающихся злокачественных опухолей (от 2 до б%).
Чаще болеют мужчины в возрасте 50-70 лет.
К предрасполагающим факторам относят особен­
ности питания — употребление очень горячей и гру­
бой пищи, вредные привычки (курение, алкоголь и др.),
недостаток витаминов
А, некоторых микроэлемен­
тов (меди, цинка).
Предраковые состояния: аномалии (дивертикулы)
и посттравматические (химические ожоги) рубцовые
изменения пищевода, хронический эзофагит с очагами
пролиферации и дисплазии (лейкоплакии).
Локализация. Рак пищевода развивается в есте­
ственных анатомических сужениях: наиболее часто на
границе средней и нижней трети, что соответствует
уровню бифуркации трахеи, реже он встречается в ниж­
ней трети (у входа в желудок) и очень редко — в на­
чальной части пищевода.
Макроскопически чаще всего встречается кольце­
видный рак, который циркулярно охватывает стенку
пищевода,затем изъязвленный рак, который представ­
ляет собой раковую язву овальной формы, располага­
ющуюся вдоль пищевода, реже имеет форму узла в виде
сосочкового рака.
Гистологические типы. Наиболее часто выявля­
ется плоскоклеточный ороговевающий и неороговева­
ющий рак, базальноклеточный рак. Значительно реже
рак пищевода может иметь строение аденокарциномы,
развивающейся из остатков цилиндрического эпителия,
выстилающего пищевод на ранних стадиях эмбриоге­
неза или из так называемого пищевода Баррета.
Метастазирование рака пищевода осуществляет­
ся преимущественно лимфогенным путем в регионар­
ные лимфоузлы (параэзофагеальные, бифуркацион­
ные). Отдаленные метастазы не успевают развиться,
поскольку больные умирают раньше от осложнений.
Осложнения:
— кахексия;
— образование пищеводно-трахеальных сви­
щей;
— аспирационные абсцедирующие пневмонии,
гангрена легких;
— гнойный медиастинит;
— эмпиема плевры.
Глава 15. РАКИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
217
РАК КИШ ЕЧНИКА
Рак тонкой кишки встречается очень редко.
Рактолстой кишки имеет тенденцию кучащению,
смертность от него увеличивается. Из различных отде­
лов толстой кишки рак чаще встречается в прямой киш­
ке, реже — в сигмовидной, слепой, печеночном и селе­
зеночном углах поперечной ободочной кишки.
Предраковые состояния:
— гиперпластические полипы;
— аденоматозные полипы;
— ворсинчатые полипы;
— полипоз кишечника;
—хронический язвенный колит;
—хронические свищи прямой кишки.
Макроскопически чаще всего встречаются язвен­
ная, язвенно-инфильтративная формы, но могут быть
раки в форме узла (полибозный и крупнобугристый).
Гистологические типы: самой распространенной
является аденокарцинома (до 80%). Могут встречаться
также перстневидноклеточный рак, а в области аналь­
ного отверстия — плоскоклеточный ороговевающий и
неороговевающий раки.
Метастазирование: в параректальные лимфоуз­
лы и лимфоузлы малого таза, затем в брыжеечные лим­
фоузлы, а у женщин — в оба яичника. Гематогенно рак
кишки может метастазировать в печень, легкие.
Осложнения:
— кровотечение;
— перфорация кишки с развитием перитонита,
парапроктита (в зависимости отлокализации
опухоли);
— развитие кишечной непроходимости;
— формирование свищей (кишечно-мочепузыр­
ный, кишечно-влагалищный).
РАК ПЕЧЕНИ
Рак печени для европейского и североамерикан­
ского континентов — относительно редкая опухоль.
Африка и Азия относится к регионам с высокой часто­
той рака печени.
К этиологическим факторам относят радиоактив­
ные вещества (торотраст), стероидные гормоны, афлатоксин (ядовитый метаболит, производимый грибом
А$регдШи$}1ауиз, который, как предполагается,являет­
ся основной причиной рака печени у людей). Гриб рас­
тет на неправильно хранимом продовольствии, особен­
но зерне и арахисе. В Африке поступление больших
количеств его с пищей является причиной высокой за­
болеваемости гепатоцеллюлярным раком.
У мужчин рак печени встречается в 2 раза чаще,
чем у женщин. Нередко сочетается с циррозом печени.
Обычно локализуется в правой доле печени в области
ворот или ближе к диафрагмальной поверхности.
Предраковые состояния: циррозы печени, хрони­
ческие воспалительные процессы с пролиферацией и
дисплазией гепатоцитов.
Макроскопически выделяют две основные формы:
—узловую;
— диффузную.
Чаще встречается массивный солитарный узел или
узел с внутрипеченочными метастазами. Цветопухоле­
вой ткани зависит от секреции желчи, участков некро­
за, кровоизлияний и может меняться от серовато-бе­
лого до зеленовато-коричневого.
По гистогенезу рак печени делят на:
— гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный);
— холангиоцеллюлярный (из эпителия желчных
протоков).
Метастазирует рак печени лимфогенно в перилортальные лимфатические узлы, брюшину. Реже — Ге­
матогенно в саму печень, легкие, в кости.
Осложнения. Частым осложнением рака печени
является гепатаргия (печеночная недостаточность),
кахексия, иногда возможно кровотечение в брюшную
полость из распадающихся опухолевых узлов.
РАК ПОДЖ ЕЛУДОЧНОЙ Ж Е Л Е З Ы
Рак поджелудочной железы обнаруживается улиц
старше 40 лет, чаще у мужчин. Он возникает на фоне
хронического панкреатита (предраковое состояние).
Локализуется рак поджелудочной железы чаще в
головке, реже — в теле и в хвосте.
Макроскопически опухоль имеет вид плотного узла
неправильной формы, без четких границ, часто с выра­
женной волокнистостью. Размеры опухоли могут дос­
тигать 10 см в диаметре. Нередко в центре опухоли мож­
но обнаружить очаги распада с формированием поло­
сти. В теле и в хвосте чаще встречается опухоль в виде
инфильтрата.
Гистогенетически опухоль происходит из прото­
кового эпителия.
По гистологической картине наиболее частыми
являются:
— аденокарцинома;
— солидный рак;
— скиррозные формы недифференцированного
рака.
Осложнения. Рак головки поджелудочной железы
в результате прорастания и сдавления желчных путей
ведет к развитию механической желтухи и печеночной
недостаточности. При локализации рака в теле и в хво­
сте панкреас в клинике наблюдаются сильные опоясы­
вающие боли в связи с прорастанием нервов солнеч­
ного сплетения. Смерть наступает от кахексии и
присоединившейся пневмонии.
РАК Л ЕГК И Х
Заболеваемость раком легкого и смертность от
него в экономически развитых странах неуклонно рас­
тут. В США смертность от рака легкого среди мужчин
выше, чем от рака желудка, толстой кишки, предстатель­
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
218
ной и поджелудочной железы, вместе взятых. В Украи­
не смертность от рака легкого за последнее десятиле­
тие возросла более чем на 30%.
В этиологии рака легкого наибольшее значение
имеют вдыхаемые канцерогенные вещества, курение
сигарет.
К предраковым состояниям относят хронические
бронхиты,хронические пневмонии, сопровождающие­
ся гиперплазией, метаплазией и дисплазией эпителия
бронхов. Установлено, что рак может возникать в оча­
гах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза,
инфаркта легкого, вокруг инородных тел, так называе­
мый «рак в рубце». В рубце имеется ряд условий, спо­
собствующих злокачественной трансформации клеток:
депонирование канцерогенов, гипоксия, местная имму­
носупрессия, нарушение межклеточных взаимодей­
ствий и др.
4
Классификация рака легкого
По локализации:
— прикорневой (центральный), исходящий из
стволового, долевого и начальной части сег­
ментарного бронха;
— периферический, исходящий из перифери­
ческого отдела сегментарного бронха и его
ветвей, а также из альвеолярного эпителия.
По характеру роста:
— экзофитный (эндобронхиальный):
— эндофитный (экзо- и перибронхиальный).
По макроскопической картине:
— массивный узловой;
— полипообразный;
— разветвленный;
— маленький рак Пенкоста;
— пневмониеподобный.
По гистологическому строению:
— плоскоклеточный (эпидермоидный) рак;
— недифференцированный анапластический
рак (мелкоклеточный, крупноклеточный);
— аденокарцинома.
За последнее десятилетие произошло изменение
частоты отдельных гистологических форм рака легко­
го. Отмечается увеличение частоты возникновения мел­
коклеточного рака и аденокарциномы за счет уменьше­
ния частоты возникновения плоскоклеточного рака.
Причина этих изменений пока не установлена. Возмож­
но, это связано с изменением экологии, поскольку за­
мечено, что у рабочих урановых рудников преобладает
мелкоклеточный рак, асбестовая пыль вызывает адено­
карциному и мезотелиому.
Метастазирование. Первые лимфогенные метаста­
зы возникают в перибронхиальных и бифуркационных
лимфатических узлах, затем — шейных, забрюшинных.
Среди гематогенных метастазов для рака легкого харак­
терны метастазы в печень, головной мозг, кости (осо­
бенно в позвонки)и надпочечники.
Осложнения:
— ателектазы легких;
— кровотечение;
— абсцедирующая пневмония;
— гангрена легкого.
РАК МОЛОЧНОЙ Ж Е Л Е З Ы
Рак молочной железы занимает первое место сре­
ди всех злокачественных новообразований у женщин.
Возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 45
до 65 лет. Изредка встречается у мужчин. Имеются еди­
ничные описания у детей.
В большинстве случаев рак молочной железы воз­
никает на фоне предраковых изменений.
Предраковые изменения: прежде всего это дисп­
лазия молочных желез и папилломы протоков. Дисп­
лазия молочных желез включает комплекс процессов,
характеризующихся, по формулировке ВОЗ, широким
спектром пролиферативных и регрессивных изменений
ткани молочной железы с ненормальным соотношени­
ем эпителиального и соединительнотканного компонен­
тов. Основную группу дисплазий составляют непроли­
феративная и пролиферативная форма фиброзно-кис­
тозной болезни.
Из биологических особенностей рака молочной
железы необходимо отметить, что он часто, но не сто­
процентно, зависит от эстрогенов и реже — от про­
гестерона. Гормональная зависимость обусловлена
присутствием на мембране клеток эпителия, высти­
лающего протоки молочной железы, рецепторов для
эстрогена и прогестерона. При данных опухолях во
многих развитых странах обязательно определяют с
помощью биохимических или иммунологических ме­
тодов чувствительность опухолей к данным гормо­
нам. Удаление яичников или лечение препаратами,
блокирующими рецепторы к эстрогенам, например,
тамоксифеном, устраняет влияние эстрогенов и вы­
зывает регресс эстроген-зависимых опухолей молоч­
ной железы. Но этот регресс — временный. Род­
ственники (матери, сестры, дочери) женщин, заболев­
ших раком молочной железы в пременопаузном пе­
риоде, имеют повышенный риск возникновения рака
молочной железы (в пять раз выше, чем в общей по­
пуляции). Развитие рака в одной из молочных желез
является фактором риска возникновения рака в про­
тивоположной (по статистике риск повышается при­
близительно в 10 раз по сравнению с общей заболе­
ваемостью раком молочной железы).
Существует множество классификаций рака мо­
лочных желез. В настоящее время выделяют две основ­
ные формы, основанные не на гистогенетическом прин­
ципе, а на гистологическом строении:
— неинфильтрирующий (неинвазивный) рак
(внугрипротоковый и внутридольковый);
— инфильтрирующий (инвазивный) рак.
Как показывает практика, такое деление являет­
ся важным, поскольку имеет определенное прогности-
Глава 15. РАКИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
219
ческоезначение. Инфильтрирующие (инвазивные) раки
имеют худший прогноз в клинике.
Макроскопически рак молочной железы может
быть в виде:
— узла;
— инфильтрата.
Кроме того, выделяют особую форму рак соска и
соскового поля (болезнь Педжета молочной железы).
Для узловатого рака характерно наличие узла
диаметром от 0,5 до нескольких сантиметров. В одних
случаях узел плотный, беловато-розоватый, с отходя­
щими от него прослойками соединительной ткани, про­
никающими в окружающую жировую клетчатку. В дру­
гих — он мягкий, сочный на разрезе с участками ослизнения и некроза. Диффузный рак инфильтрирует
молочную железу на большом протяжении, и опреде­
лить его границы практически невозможно. При рас­
положении опухоли ближе к поверхности, возможно,
ее прорастание с распадом опухоли и формированием
раковой язвы. В некоторых случаях опухоль распрост­
раняется по поверхности молочной железы, и вся же­
леза становится покрытой плотным панцирем — это
«панцирный рак».
Метастазирование. Лимфогенные метастазы появ­
ляются в регионарных лимфатических узлах: передних
грудных, подмышечных, под- и надключичных, окологрудинных. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще
в костях, легких, печени, почках. К особенностям метастазирования следует отнести тот факт, что при раке молоч­
ной железы нередко встречаются также так называемые
латентные, или дремлющие метастазы, которые могут раз­
виться через 7-10 лет (описано и через двадцать лет) пос­
ле радикального удаления первичной опухоли.
Рак цервикального канала, как правило, растет
эндофитно, прорастает шейку, окружающую клетчатку
и врастает в стенку мочевого пузыря и прямой кишки.
Метастазы при раке шейки матки возникают рано
— лимфогенным путем в лимфоузлы малого таза, за­
тем паховые и забрюшинные. Ггматогенные метаста­
зы наблюдаются преимущественно в печени и легких.
Рактеламатки наблюдается чащеуженщин стар­
ше 50 лет. В развитии рака тела матки большое значе­
ние придают нарушению гормонального баланса (со­
держанию эстрогенов), что обусловливает гиперпластические изменения эпителия слизистой оболочки мат­
ки и служит основой для злокачественного роста.
Предраковые изменения: атипическая железистая
(железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия и по­
липы эндометрия.
Макроскопически рактела матки растет чаще все­
го в виде узла, имеющего вид цветной капусты или по­
липа на широком основании (экзофитный рост). В опу­
холи часто наблюдается некроз, распад и изъязвление.
Иногда рактела матки может расти в виде инфильтрата
(эндофитный рост).
По гистологическому строению рак тела матки,
как правило, имеет строение аденокарциномы. Очень
редко встречается недифференцированный рак.
Метастазы при раке тела матки выявляются,
прежде всего, в лимфатических узлах малого таза. Ге­
матогенные метастазы развиваются редко.
Осложнения рака матки:
— кровотечение;
— влагалищно-мочепузырные и/или влагалищ­
но-прямокишечные свищи;
— гнойный параметрит.
РАК МАТКИ
РАКЯИ Ч Н И КО В
Рак матки среди злокачественных опухолей жен­
ских половых органов занимает 2 место. Различают рак
шейки и рак тела матки.
Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела
матки.
Предраковые процессы: эндоцервикозы, полипы,
хронические эндоцервициты, полипы, лейкоплакия с
явлениями атипии клеток, аденоматоз (атипическая
железистая гиперплазия), дисплазия тяжелой формы.
В группе рака шейки матки выделяют:
—преинвазивный рак ('сагсзпота 1п з^и) ;
—инвазивный рак.
По топографии различают:
—рак влагалищной порции шейки матки;
—рак цервикального канала.
Рак влагалищной порции шейки матки растет экзофитно, в полость влагалища, рано изъязвляется. Реже
он растет в стенку шейки и окружающие ее ткани.
По гистологическому строению чаще всего встре­
чается плоскоклеточный рак (95%), реже — железис­
тый рак.
Частота рака яичника составляет 20-25% среди
различных локализаций генитального рака. Рак яични­
ка может возникнуть у женщин любого возраста, но
чаще он встречается в возрастной группе близкой к
менопаузе и в постменопаузе.
Различают злокачественные серозные и муцинозные опухоли яичников.
Серозная цистоаденокарцинома — это самая ча­
стая незрелая, злокачественная опухоль яичников. В
50% случаев бывает двусторонней. В некоторых случа­
ях возможно метастазирование из одного яичника в
другой. Микроскопически выявляются разрастания катаплазированного эпителия в виде сосочков, очагов
солидного или аденоматозного строения. Нередко опу­
холевые клетки прорастают стенку кисты и распрост­
раняются по брюшине.
Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома состо­
ит из многослойных пластов атипичных клеток образу­
ющих железистые, солидные, криброзные структуры.
Эпителий сохраняет слизеобразующую функцию. В опу­
холи часто выявляются очаги некроза. Псевдомуциноз-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
220
ная цистоаденокарцинома чаще бывает односторонней.
Макроскопически опухоль может быть многокамерной
и достигать 50 см в диаметре.
Для рака яичников характерно широкое раннее
лимфогенное и гематогенное метастазирование.
Для проверки степени усвоения Вами материала
главы «Эпителиальные опухоли», «Неэпителиальные
опухоли», «Раки отдельных органов» просьба ответить
на поставленные вопросы в приведенных ниже тесто­
вых заданиях.
Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно
найти в конце книги
РАК П О Ч ЕК
ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №221
Среди злокачественных эпителиальных опухо­
лей у взрослых чаще всего встречаются различные
варианты почечно-клеточного рака. Паренхима по­
чечно-клеточн