ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко» Медицинский факультет Кафедра терапии №2 История болезни Руководитель группы: Пащенко Л.В. Куратор: студент 4 курса 406 группы ФИО Балабух Алексей Викторович Дата начала курации: 02.11.2021 Дата сдачи истории:09.11.2021 Оценка:_______ Проверил: _______________ Тирасполь 2021г СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS SUBJECTIVE) Паспортная часть Ф.И.О. больного: Петров Пётр Петрович Число, месяц, год рождения (полных лет):04.05.1952 69л Место работы, должность (рабочий телефон): ООО Аршул Охранник 47854 Домашний адрес (домашний телефон): г.Каменка ул. Ленина 45 Дата и час заболевания (последнего ухудшения состояния): 01.10.2021 Дата и час обращения за медицинской помощью: 2.11.2021 9:00 Дата и час госпитализации: 02.11.2021 12:00 Диагноз направившего учреждения: Острый коронарный синдром Предварительный диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия IIb (по Браунвальду). Основной: ИБС, Нестабильная стенокардия напряжения IIb (по Браунвальду). Дислипидемия IIb. Осложнения основного заболевания ОСН тип I по Killip Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4., ИМТ 25,4 Жалобы больного На «щемящие» и жгучие боли за грудиной в течении месяца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке, после эмоционального напряжения, стресса, а также после курения, которая не проходит в покое и длится около 20 мин, в последние 3 дня боли возникали несколько раз и в состоянии покоя, также предъявляет жалобы на головокружение, головные боли. Функциональный статус Дыхательная система: Предъявляет жалобы на возникновение одышки при приступах боли. Сердечно сосудистая система: В течение месяца отмечает «щемящие» и жгучие боли за грудиной в течении месяца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке, после эмоционального напряжения, стресса, а также после курения, которая не проходит в покое и длится около 20 мин, в течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное. Органы мочеотделения: жалоб со стороны органов мочеотделения не предъявляет. Мочеиспускание свободное безболезненное, цвет мочи светло-желтый, резкого неприятного запаха не имеет. Нервная система: отмечает головную боль в области затылка, часто возникающую ночью, в покое, боль купируется Ибупрофеном, длится несколько часов. Трудно засыпает, но сон спокойный, примерно 7 часов в сутки. Эндокринная система: жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет. Опорно-двигательная система: Активная и пассивная подвижность сохранены. Половая система: жалоб со стороны половой системы не предъявляет. История настоящего заболевания (Anamnes morbi) Больным считает себя около месяца л, при этом отмечает щемящие» и жгучие боли за грудиной в течении месяца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке, после эмоционального напряжения, стресса, а также после курения, которая не проходит в покое и длится около 20 мин, в последние 3 дня боли возникали несколько раз и в состоянии покоя, также предъявляет жалобы на головокружение, головные боли. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, которая купируется приёмом Ибупрофена, редкими носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют. Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии. IV. История жизни больного (Anamnes vitae) Родился в Каменке 04.05.1952. Женат, имеет двоих детей. Работа: Охранник склада Питание нерегулярное, несбалансированное. Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Перенесенные заболевания: В 1971 году перенес открытую операцию аппендэктомию. Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает. Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными был, не вакцинирован от SARS COV-19 Наследственность Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS OBJECTIVE) Настоящее состояние больного (Status praesens) Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение вынужденное. К вербальному контакту доступен, на задаваемые вопросы отвечает по факту, в пространстве и времени ориентируется. Рост 168см, вес 73кг. Окружность живота 87см. Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет. Температура тела нормальная 36.7оС. Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет. Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы . Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая. Видимые слизистые оболочки Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается. Волосяной покров Оволосение по мужскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует. Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза. Подкожная клетчатка Степень развития подкожно-жирового слоя - чрезмерная. ИМТ=25,4. Распределена не равномерно - в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см. Отеков нет. Лиматические узлы Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются. Мышцы Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено. Кости Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу 'барабанных палочек' не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе. Суставы Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет . Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен. Система дыхания Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена. Форма грудной клетки нормостеническая. Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения - не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне. Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания - 20 в мин. Глубина дыхания - умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания. Пальпация грудной клетки Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия лёгких. При сравнительной перкуссии над правым и левым легким - ясный легочный звук. Топографическая перкуссия легких. Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое Верхняя граница легких Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка Ширина полей Кренига 5 см Нижняя граница легких Окологрудинная линия VI ребро — Срединно-ключичная линия VI ребро — Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро Лопаточная линия X ребро X ребро Остистый отросток XI груд. позвонка Остистый отросток XI груд. позвонка Околопозвоночная линия Аускультативно выслушиваются влажные хрипы Осмотр области сердца и крупных сосудов Выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии. Сердечный толчок не обнаруживается. Наличие пульсации во II межреберье справа, над рукояткой грудины, в яремной ямке; во II межреберье слева, по парастернальной линии в III - IV межреберьях слева не выявлено. Надчревной пульсации нет. Набухание и пульсация шейных вен, пульсация сонных артерий, "пляска каротид" не наблюдаются. Пальпация в области сердца Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Верхушечный толчок разлитой (ширина более 2 см), высокий, сильный, резистентный. Ощущение систолического и диастолического дрожания грудной клетки (симптома "кошачье мурлыканье") не наблюдается. Наблюдается гиперестезия кожи, болезненность при пальпации в области сердца. Перкуссия сердца Границы относительной сердечной тупости: правая - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии; верхняя - по левой парастернальной линии III межреберье, нижний край III ребра. Поперечный размер сердца - 15-16 см. Границы сосудистого пучка - располагается во II межреберье справа и слева по правому и левому краю от грудины соответственно; ширина - 4 см. Аускультация сердца Тоны сердца. Ритм сердца - правильный, двухчленный. Звучность I тона на верхушке сердца ослаблена. Звучность II тона на аорте - усилена, акцент II тона на аорте. Наличие расщепления и раздвоения тонов не наблюдается. Выслушивание шумов. Ослабление тонов сердца Выслушивается громкий четвертый тон Исследование сосудов Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, с частотой 116 уд/мин; полный, напряжение стенки артерий при надавливании - пульс средний, пульс по величине большой, форма пульса не изменена. Система пищеварения Осмотр полости рта Язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен бледнорозового цвета. Зубная формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Миндалины не увеличены. Исследование живота Осмотр живота В положении лежа и стоя: форма правильная, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики желудка и кишечника нет; кожные покровы физиологической окраски, наличия расширенных подкожных венозных анастомозов нет. Грыж, рубцов нет. Перкуссия живота Асцита, симптома флюктуации, симптома локальной перкуторной болезненности в эпигастрии не наблюдаются. Поверхностная ориентировочная пальпация живота Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыж, опухолевидных образований нет. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром 6 см, подвижная, безболезненная, с ровной гладкой поверхностью. Определяется легкое урчание. Поперечноободочная пальпируется на 2 см ниже нижней границы желудка, диаметром 4 см, подвижная, безболезненная. Нижняя граница желудка располагается пальпаторно и перкуторно на 2 см выше пупка в виде эластичной мягкой складки с ровной гладкой поверхностью, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Аускультация живота Нижняя граница желудка аускультативно определяется на 2 см выше пупка. Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота. Пальпация печени Нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги. Край печени закруглен, безболезненный, мягкий. Поверхность гладкая. Ординаты печени по Курлову: Первая (правая срединно-ключичная линия) - 11 см Вторая (передняя срединная линия) - 9 см Третья (по левому реберному краю) - 8 см Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки Осмотр области селезенки: наличие выпячиваний в левом подреберье не наблюдается. Селезенка в положении лежа на спине, по Сали не пальпируется. Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность не определяется Система мочеотделения Осмотр поясничной области: контуры сглажены, выбуханий и гиперемии нет. Пальпация почек: в положении лёжа на спине и стоя почки не прощупываются. По ходу мочеточников болевые точки не выявлены. Перкуторно синдром сотрясения поясничной области отрицательный. Пальпация и перкуссия надлобковой области - мочевой пузырь не пальпируется. Эндокринная система Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация щитовидной железы нормальная, её узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, безболезненна. Экзофтальм, глазные симптомы, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок не выявлены. Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа умеренно сухая, без истончений, огрублений, гиперпигментаций, угрей. Нервная система Сухожильные, брюшные рефлексы сохранены. Парезов и параличей нет. Речь не нарушена. Нарушений чувствительной сферы не выявлено. Нарушений вегетативной нервной системы нет. Психическое состояние Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранены. Больной контактен. Речь и мышление последовательны, логичны. Уровень интеллекта умеренный. Настроение ровное, устойчивое. Внимание сохранено. Доминирующих и навязчивых идей, суицидных мыслей и намерений нет. Нарушений поведения, изменений характера, аффективных состояний нет. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании вышеперечисленных жалоб можно выставить предварительный диагноз: Основной: ИБС, Нестабильная стенокардия напряжения IIb (по Браунвальду). Осложнения основного:. ОСН тип I по Killip Сопутствующие заболевания: Предожирение. Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия IIb поставлен на основании: 1. Жалоб на «щемящие» и жгучие боли за грудиной в течении месяца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке, после эмоционального напряжения, стресса, а также после курения, которая не проходит в покое и длится около 20 мин, в последние 3 дня боли возникали несколько раз и в состоянии покоя 2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался. 3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (69 лет), малоподвижный образ жизни. 4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в V межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона, выслушивание 4 тона Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании: 1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение. 2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. признаков за вторичную артериальную гипертензию. 3. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия) 4. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия) 5. Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании: данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1.Лабораторные исследования ОАМ -оценка функционального состояния почек. ОАМ и БХК в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риск(СД) , либо исключить другие причины болевого синдрома( воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).Тропониновый тест 2.Инструментальные исследования ЭКГ - для оценки состояния миокарда и его проводящей системы Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях , а также возможные нарушения ритма сердца. Эхо ЭКГ Общий анализ крови Показатель Значение Норма Единицы измерения Лейкоциты 6,9 4.0-9.0 103/мкл Эритроциты 4,65 4.0-5.6 106/мкл Гемоглобин 14,0 13.0-16.0 г/дл Гематокрит 44 40.0-48.0 % Средний объем эритроцитов 78,9 Тромбоциты 193 80.0-98.0 фемтолитр 180-320 103/мкл Средняя концентрация гемоглобина 34.9 31.0-36.0 г/дл Среднее содержание гемоглобина 27.0-33.0 пг 30 Показатель анизоцитоза эритроцитов 14.3 11.50-14.50 % Средний объем тромбоцита 9.59 7.80-11.00 фемптолитр Нейтрофилы: 65 Палочкоядерные 4 1.0-6.0 % Сегментоядерные 61.1 47.0-72.0 % Моноциты 9 3.0-11.0 % Лимфоциты 26 19.0-37.0 % СОЭ 4 6 – 20 мм/ч % Общий анализ крови – показатели в пределах нормы. Биохимический анализ крови Показатель Белок общий Результат исследования Нормальные показатели 72 г/л 65-85 г/л Глюкоза натощак 5,6 ммоль/л 3.58-6.05 ммоль/л Креатинин 85 мкмоль/л 44-120 мкмоль/л Мочевина 5.5 ммоль/л 2.5-8.32 ммоль/л К+ Na+ Cl+ 4.46 ммоль/л 3,4-5,3 ммоль/л 136 ммоль/л 135-155 ммоль/л 99.3 ммоль/л 95-110 ммоль/л мужчины 8,95-28,65 9.0 мкмоль/л женщины 7,16-26,85 АСТ 26.4 ед/л 11-47 ед/л ЛДГ 35.6 ед/л 40 ед/л АЛТ 27.1 ед/л 7-53 ед/л ЩФ 250 ед/л <290 ед/л С-РБ 0,37 мг/л <5 мг/л ГГТП 44 МЕ/л <50 МЕ/л Общий билирубин 20 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л Билирубин связанный (прямой) 2.6 мкмоль/л 0-5,1 мкмоль/л 6.74 ммоль/л > менее 5,2 ммоль/л Fe2+ Холестерин Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования. Тропониновый тест Отрицательный при поступлении и через 8 часов после госпитализации КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT в пределах нормы Биохимический анализ крови Показатель Значение Единицы измерения Норма Холестерин 7,0 > ммоль/л 3,40-5,50 4,44 Триглицериды > ммоль/л 0,68-1,72 ЛПВП 0,88 < ммоль/л 1,45-3,12 ЛПНП 3,47 > ммоль/л 0,00-3,00 Индекс атерогенности 7,0 > 0,00-4,50 Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП. Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов) Скорость клубочковой фильтрации [140 - возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м2 СКФ=95мл/мин, в пределах нормы. Общеклинический анализ мочи Анализ Результат Норма Химический анализ мочи рН 3,5 5–6 Белок нет нет, мг/л Глюкоза нет нет, ммоль/л Кетоны нет нет, ммоль/л Уробилиноген нет нет Билирубин нет нет, мкмоль/л Плотность мочи 1015 1018-1025 Микроскопия осадка Лейкоциты 0-1 - Клетки почечного эпителия немного нет Клетки переходного эпителия немного Показатели в пределах нормы. ЭКГ ЧСС – 100 уд. в мин, тахисистолическая форма. Имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Депрессия ST,появлении высоких зубцов Т ЭхоКГ Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная.. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Индекс массы миокарда ЛЖ = 116 ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; КДР - конечный диастолический размер левого желудочка; S - площадь поверхности тела. ОТС = 0,46 Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии. Медикаментозная терапия: • Нитраты применяются у больных НС в первую очередь с целью гемодинамической разгрузки ЛЖ и уменьшения или купирования симптомов заболевания. В последнем случае нитраты назначают парентерально, постепенно наращивая дозы вплоть до купирования симптомов заболевания или появления побочных эффектов (головные боли, артериальная гипотензия). Sol. Nitroglicerini 1мг/мл на 200мл NaCl 0,9% вводить в/в со скоростью 10мкг/мин. Затем увеличить до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль в сердце и другие признаки ишемии уменьшаются или исчезают, то скорость наращивания дозы препарата не увеличивается. Если возникает соответствующая реакция АД, а симптоматика острой ишемии миокарда сохраняется, то скорость введения препарата наращивают с большими временными интервалами и под постоянным контролем АД. • β1-адреноблакаторы ослабляя влияние симпатической импульсации на β-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием. Tab. Bisiprololi 10мг 1раз в сутки • Антагонисты кальция. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов. Nifedipini 10 mg 3дня сублингвально • Антитромбиновые препараты. Главной целью лечения больных НС является предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза венечных сосудов и развития острого ИМ. В настоящее время с этой целью используют несколько групп ЛС, воздействующих на узловые звенья процесса тромбообразования Sol. Heparini 4000ЕД в/в болюсно однократно , затем 5000ЕД 4р/день п/к • Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду. Sol. Panangini 10 ml в/в, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки • Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток. Sol. Riboxini 2% 10ml в/в предварительно растворив в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки •Кардиопротекторы — применяемые для коррекции функционального состояния миокарда. Tab. Triduktani 35 mg по 1т. 2р/день Статины- являются наиболее эффективными средствами коррекции гиперхолестеринемии, а также первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза Tab. Lovastatini 60mg 1-2раза в день Дневник курации 2.11.2021 Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Тоны сердца приглушенные. Дыхание везикулярное, влажные хрипы. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. АД – 170/80 мм. рт. ст., PS – 112, ЧД – 17 в минуту. 3.11.2021 Беспокоит слабость, головокружение. Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. ЭКГ Без отрицательной динамики, тропониновый тест отрицательный Лечение получает. АД – 140/80 мм. рт. ст., PS – 98, ЧД – 19 в минуту 4.11.2021 Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. ЭКГ Без отрицательной динамики, тропониновый тест отрицательный Лечение получает. АД – 130/80 мм. рт. ст., PS – 104, ЧД – 20 в минуту. 5.11.2021 Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. ЭКГ Без отрицательной динамики, тропониновый тест отрицательный Лечение получает. АД – 135/80 мм. рт. ст., PS – 100, ЧД – 17 в минуту. 6.11.2021 Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. ЭКГ Без отрицательной динамики, тропониновый тест отрицательный Лечение получает. АД – 140/80 мм. рт. ст., PS – 120, ЧД – 18 в минуту. 7.11.2021 Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. На ЭКГ снижение ST Лечение получает. АД – 130/80 мм. рт. ст., PS – 120, ЧД – 19 в минуту. 8.11.2021 Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. На ЭКГ снижение ST Лечение получает. АД – 115/75 мм. рт. ст., PS – 120, ЧД – 21 в минуту. 9.11.2021 Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. ЭКГ ОАК БАК без изменений. Лечение получает. АД – 130/80 мм. рт. ст., PS – 120, ЧД – 19 в минуту. Получен удовлетворительный результат лечения, состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Необходимо дальнейшее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога. Рекомендуется соблюдение диеты, продолжение лечение амбулаторно. Рекомендации Обязательным слагаемым программы лечения является нормализация образа жизни, устранение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение диеты. Необходимо исключить перегрузки, вызывающие одышку, тахикардию. При их появлении принять удобное положение, постельный режим не должен быть продолжительным, в связи с развитием пневмонии, особенно в пожилом возрасте, а так же тромбоэмболии. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная. По мере улучшения состояния больного- постепенное расширение физических нагрузок. Диета. Должна способствовать улучшению кровообращения, функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Диета должна соответствовать следующим признакам: быть достаточно калорийной и легко усваиваемой, содержать ограниченное количество соли и жидкости, должна быть богатой калием и магнием, а также содержать в себе достаточное количество витаминов. Иметь адекватное соотношение белков, жиров и углеводов. Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000-1200 мл. Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина. Рекомендуется диета № 10. Периодически, 1-2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу. Аспирин 500мг 1т 1р/день Клопидогрель 75 мг 1т 1р/день Кардикет 40мг 1т 1д/день или 1/2т 2р/день Биопролол 10мг 1т/день Ловастатин 20мг 1т перед ужином Омез 20мг 1т 2р/день Прогноз Ближайший прогноз НС развитие в течение 3 мес. острого ИМ или новые эпизоды НС, летальные исходы составляют 4–10%.Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать. Прогноз для трудоспособности- неблагоприятный так как больная не может выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки. Эпикриз Больной Петров П.П. находился на стац. лечении в кардиологическом отделении с 02.11.2021 по 09.11.2021 с диагнозом ИБС, Нестабильная стенокардия напряжения IIb. Поступил с жалобами на «щемящие» и жгучие боли за грудиной в течении месяца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке, после эмоционального напряжения, стресса, а также после курения, которая не проходит в покое и длится около 20 мин, в последние 3 дня боли возникали несколько раз и в состоянии покоя. АД 180/100 ЧДД 116. При аускультации тоны сердца глухие, выслушивается 4 тон. В лёгких влажные хрипы. Диагноз подтвержден данными ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторными данными. Получен удовлетворительный результат лечения, состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Необходимо дальнейшее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога. Аспирин 500мг 1т 1р/день Клопидогрель 75 мг 1т 1р/день Кардикет 40мг 1т 1д/день или 1/2т 2р/день Бисопролол 10мг 1т/день Ловастатин 20мг 1т перед ужином Омез 20мг 1т 2р/день
