ВИЧ-инфекция.Этиология,эпидемиология,клиника,профилактика ВИЧ. медицинского назначения. Личная профилактика ВИЧ- инфекции медицинского персонала.
advertisement
Содержание Введение ................................................................................................................... 3 Глава 1. Общая клиническая картина по заболеванию ВИЧ - инфекция.......... 5 1.1 Понятие ВИЧ- инфекция ........................................................................ 5 1.2 Эпидемиология ВИЧ-инфекции ............................................................ 8 1.3 Этиология ВИЧ – инфекции ................................................................ 10 1.4 Клиника и лечение ВИЧ - инфекции .................................................. 13 Глава 2. Методы профилактики ВИЧ - инфекции ............................................. 22 2.1 Профилактика ВИЧ-инфекции: общая концепция ............................ 22 2.2 Профилактика профессионального заражения ВИЧ ......................... 23 Заключение ............................................................................................................ 29 Список использованной литературы ................................................................... 31 Введение Актуальность темы исследования. ВИЧ-инфекция -заболевание, развивающееся в результате заражения вирусом иммунодефицита человека, в настоящее время из смертельных заболеваний перешла в разряд медленно текущих, управляемых инфекций. Эпидемия ВИЧ-инфекции уже в течение первых лет серьезно насторожила человечество, поскольку число живущих с ВИЧ жителей планеты неуклонно возрастает, что потенциально угрожает обществу и его дальнейшему развитию. Выявленный в 1983 году вирус иммунодефицита человека (относится к ретровирусам - Retroviridae), попадая в организм, вызывает ВИЧ инфекцию, которая на последней стадии развития переходит в СПИД. В отличие от врожденного иммунодефицита, синдром классифицируется в данном случае как приобретенный. Проникая в клетки, вирус разрушает их настолько, что организм становится неспособным к сопротивлению возбудителям других инфекций, не представляющих опасности для здорового человека с нормально функционирующей иммунной системой. Для ВИЧ инфекции характерен длительный инкубационный период – со времени заражения до развития СПИДа при отсутствии терапии проходит 9-11 лет. Продолжительность этого периода зависит в основном от вирусной нагрузки на организм и его иммунного статуса, а также от возраста, состояния здоровья пациента, наличия вредных привычек и соматических заболеваний. Несмотря на огромные финансовые средства, потраченные в последние годы на борьбу со СПИД, Организация Объединенных Наций была вынуждена признать, что проводимые мероприятия пока не принесли ожидаемых результатов. Согласно оценкам Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЕЙДС), в 2014 году в мире более 40 миллионов человек умерли от болезней, связанных со СПИДом. 3 Цель исследования - анализ клинической картины ВИЧ – инфекции и методов ее профилактики. Научные задачи исследования: - изучить понятие ВИЧ- инфекция; - рассмотреть эпидемиологию ВИЧ-инфекции; - исследовать этиологию ВИЧ – инфекции; - проанализировать кинику и методы лечения ВИЧ – инфекции; - охарактеризовать методы профилактики ВИЧ – инфекции. Структура работы. разделы: введение, две Исследование включает в себя следующие главы, заключение, список использованной литературы. 4 Глава 1. Общая клиническая картина по заболеванию ВИЧ инфекция 1.1 Понятие ВИЧ- инфекция Сидром приобретённого иммунодефицита впервые был описан в 1981 году в США.В 1984-1985 году была установлена этиологическая роль вируса иммунодефицита человека. Вирус был выделен двумя группами ученных независимо друг от друга Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США)[1-3]. ВИЧ принадлежит к семейству ретровирусов- сложных РНКгеномных вирусов, образующих с помощью обратной транскриптазы ДНКкопию генома, которая, интегрируя с геномом хозяина, вызывает интегральную инфекцию. Для включения вируса в семейство Retroviridae обязательны следующие признаки [6]: 1.Наличие липидной оболочки и сердцевины (core) и характерная морфология, на основании которой их делят на типы В, С и D 2. Наличие обратной транскриптазы внутри вириона 3. Геном в виде однонитевой линейной РНК, которая образует комплекс, состоящий из двух идентичных субъединиц (т.е. они представляют собой диплоидные организмы, каждый их вирион содержит две идентичные цепи РНК размером от 8 тыс. до 10 тыс. нуклеотидов, соединенных вблизи своих 5’-концов) 4. Репликация через стадию образования двунитевого ДНК-провируса, соответствующего по длине одной из субъединиц геномной РНК 5. Интеграция ДНК-провируса с клеточным геномом и осуществление транскрипции клеточной РНК-полимеразой (после интеграции ретровирусная ДНК реплицируется как часть клеточной ДНК), созревание вириона путем почкования на клеточных мембранах [5,6] Вирион ВИЧ сферический (диаметр 80-100 нм) оболочечный, с гликопротеиновыми 5 поверхностными выступами (8 нм в длину). Внутреннее ядро включает сферический нуклеокапсид (нуклеоид), расположенный эксцентрично у представителей рода Betaretrovirus, по центру – у 9 Alpharetrovirus, Gammaretrovirus, Deltaretrovirus и Spumavirus, и в виде стержня или усеченного конуса у представителей рода Lentivirus. Рисунок 1 - Жизненный цикл возбудителя ВИЧ-инфекции Традиционно семейство разделяют на подсемейства ленти-, онкорна- и спумавирусов.ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов (медленных). Это медленная, длительно протекающая инфекция.Вирус был назван HTLVIII (человеческий Т-лимфоцитарный вирус 3 типа), затем переименован в LAV (лимфоцит ассоциируемый вирус), затем в HIV (вирус иммунодефицита человека - ВИЧ).Начиная с 1985 года эпидемиология и течение ВИЧ инфекции, биологические свойства вируса интенсивно изучались, что позволило накопить огромный объём информации о новом заболевании и его возбудителе.ВИЧ -экзогенный ретровирус, т.е. он способен размножаться в клетке с формированием инфекционной частицы и передаваться как между клетками, так и многоклеточными хозяевами. Доказанным является факт, что геном человека на 45 % состоит из ретроэлементов (ретровирусов, ретротранспозонов и их производных), кодирующих обратную транскриптазу и перемещаются по геному через 6 образование РНК-транскрипта [8].В вирусном геноме закодирован фермент обратная транскриптаза, или ревертаза, который обладает свойствами как РНК-зависимой, так и ДНК-зависимой ДНК-полимеразы. Обратная транскриптаза транслирует РНК в ДНК, которая внедряется в геном клеткихозяина, что ведёт к развитию хронической инфекции. ВИЧ, и в особенности антигены его оболочки, характеризуются значительной изменчивостью. Вскоре после первичного заражения, в организме инфицированного присутствует уже несколько различных вариантов ВИЧ, что свидетельствует об исключительной генетической изменчивости вируса [3,11]. Различные штаммы вируса ВИЧ, выделенные в разных районах Африки, Карибского бассейна и США, были секвенированы, и для них построены филогенетические деревья. Это дерево указывает, что вирус ВИЧ существовал в Центральной Африке (Заир) до 1960 года, был занесён на Гаити до середины 70-х годов и в США до 1978 года. Иначе говоря, его истоки лежат в Африке, где в некоторых странах вирусоносители составляют до половины населения, хотя заболевание СПИД проявляется далеко не у всех[5]. Рисунок 2 – Пример Вируса ВИЧ Вирус ВИЧ сходен с некоторыми вирусами обезьян, поэтому многие учёные предполагают, что он возник в результате изменчивости этих вирусов и был занесён в популяцию человека извне относительно недавно. Выявлено 7 11 несколько основных типов ВИЧ: ВИЧ-1 широко распространён во всём мире, ВИЧ-2 обнаруживается преимущественно в Западной Африке. С помощью филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей генома ВИЧ-1 были выделены несколько подтипов вируса - A, B, C, D, E, F, G, H, J и K, и три группы - M (main - главная), которая включает большинство подтипов, O (outlier - обособленная) и N (ни M, ни O). Разные подтипы преобладают в определенных географических районах. Например, подтип B составляет подавляющее большинство штаммов вируса в Северной Америке и преобладает в Европе и Австралии. Подтип A, наиболее гетерогенный, преобладает в Западной Африке, подтип D - в Центральной Африке, подтип С обнаруживается в основном в Южной Африке и полуострове Индостан, подтип E преобладает в Таиланде и соседних с ним странах. Существуют рекомбинантные вирусы, примером которых служит подтип E. Из вирусов, циркулирующих у животных, к ВИЧ-1 ближе всего вирус иммунодефицита обезьян, обнаруженный у шимпанзе (SIVcpz) Отличие РНК ВИЧ-1 от ВИЧ-2 вируса состоит в том, что РНК ВИЧ обладает большим сходством с РНК вируса иммунодефицита обезьян (ВИО), чем ВИЧ-1. Среди ВИЧ-1 выделяют несколько вариантов. Особое значение имеет ВИЧ-1 вариант О. Антигенный состав его белков лишь на70% идентичен с ВИЧ-1[5,7]. 1.2 Эпидемиология ВИЧ-инфекции По данным на 2016 год, в мире за всё время эпидемии ВИЧ-инфекции зарегистрировано более 80 миллионов человек, из них: 35 миллионов погибли, а 40 миллионов живут с ВИЧ-инфекцией [8]. В масштабе планеты эпидемическая ситуация стабилизируется, количество новых случаев ВИЧинфекции снизилось с 3,5 миллиона в 1997 году до 2,7 миллиона в 2013 году) [9]. По данным Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом 8 на конец 2016 года, в России 758894 человек живут с ВИЧ- инфекцией, за период с 1986 по 2014 год умерло от разных причин 148713 ВИЧинфицированных граждан России[8]. В Башкортостане, как и в целом по стране, сохраняется напряженная эпидемиологическая обстановка по ВИЧ-инфекции. За весь период наблюдения в Республике Башкортостан (с 1987 года по 11 ноября 2016 года) было выявлено более 25 тысяч ВИЧ-инфицированных граждан. За 10 месяцев 2016 года выявлено 2,4 тысячи новых случаев ВИЧинфекции, которые зарегистрированы во всех административных территориях республики. В настоящее время происходит смещение заражения ВИЧ- инфекцией в более старшие возрастные группы. Основной прирост новых случаев ВИЧинфекции отмечается в возрастной группе 30-40 лет (38,1% от новых случаев ВИЧ-инфекции) и 20-30 лет (46 %). Критическая ситуация по ВИЧ-инфекции сложилась среди молодых мужчин в возрастной группе 30-40 лет, где официально зарегистрировано 13,2% ВИЧ- инфицированных[15]. Данная ситуация свидетельствует об увеличении роли полового пути передачи ВИЧ-инфекции, так и о рискованном сексуальном поведении среди основного населения репродуктивного возраста и старших возрастных групп. Гетеросексуальные контакты, как основной путь заражения были указаны у 38% впервые выявленных в 2012 году . Особенностью современного этапа развития эпидемии является интенсивное вовлечение в эпидемический процесс женщин. На данный момент среди ВИЧ-инфицированных преобладают мужчины - 63 %, однако доля женщин в последние годы значительно увеличивается. К концу 2012 г. кумулятивное количество инфицированных ВИЧ женщин возросло в 1,6 раза по сравнению с 2005 годом и составило 10543 человек, причем женщины фертильного возраста, инфицируются в основном половым путем и не относятся к группе риска. 9 1.3 Этиология ВИЧ – инфекции Как уже было сказано, вирус относится к ретровирусам, входит в подгруппу лентивирусов. Именно лентивирусы делают болезнь затяжной и хронической. Число заразившихся вирусом 1 типа в мире превышает 40 млн человек. В основном эти люди проживают в Азии и по всей территории Африки, значительное количество больных находится в Южной Америке. ВИЧ неустойчив во внешней среде. Уже при температуре 56° он погибает. Воздействие химикатов также приводит к гибели вируса. Но вот при радиации, ультрафиолетовом облучении и температуре до -70° С вирус может быть относительно устойчивым. Источником инфекции являются инфицированные люди во всех клинических стадиях, включая инкубационный период. ВИЧ содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, грудное молокоимеющие достаточную для заражения долю инфекта [1].На данный моментвыделяют следующие пути инфицирования ВИЧ [1-3,12]: 1. Естестественные пути, которые реализуются при: А) Незащищенном половом контакте (гомо- и гетеросексуальном половом контакте) Факторами риска этого пути в Челябинской области на конец 2014 года являютсяполовые контакты с потребителями инъекционных наркотиков (26,4%), беспорядочные половые контакты (36,2%), половые контакты с работницами коммерческого секса (4,1%), мужчины, практикующие секс с мужчинами (0,9%), незащищенные половые контакты с ВИЧ10 положительным партнером (39,2%), половые контакты с лицами, ведущими беспорядочную половую жизнь (3,1%).Пути профилактики-упорядочение половых связей, наличие одного полового партнёра, пользование барьерной контрацепцией, сексуальное просвещение детей и молодёжи, профилактика и лечение болезней, передающихся половым путём, а также заболеваний мочеполовой системы как у мужчин, так и женщин. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3- 4 раза больше, чем активного. Большая вероятность заражения половым путем при би- и/или гетеросексуальных контактах с больными (носителями), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин [1,4,15] Б)Вертикальном пути инфицирования (трансплацентарный, от матери ребенку и при грудном вскармливании).Группариска- плод и новорожденный. Инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной женщины может произойти в любой период беременности, и родов, но наибольшая вероятность в последний триместр беременности, и при травматический родах. Для предотвращения инфицирования ребенка с 14 недели беременности проводят профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку согласно существующим клиническим рекомендациям [16]. В) Путь передачи от матери ребёнку при вскармливании грудным молоком. Группа риска - грудной ребёнок, ВИЧ-инфицированная кормящая мать. ВИЧ попадает в молоко из кровотока грудной железы через мацерированные участки кожи и слизистой, либо трещины соска. Опасность заражения существуети для матери. В результате сосательного акта в грудной железе создаётся отрицательное давление и когда ребёнок отпускает грудь, вирус может проникать через трещину соска из ротовой полости младенца в кровоток матери [6,15,16, 14]. 2. Артифициальный (искусственный) путь инфицирования При потреблении инъекционных наркотических средств.Факторами 11 риска являются многократное использование игл и шприцев, использование общей емкости для забора приготовленного раствора, длительный стаж потребления наркотических средств.При нестерильногомедицинскогоинструментария, использовании несоблюдении требований санитарного законодательства.«Описаны случаи инфицирования при медицинских манипуляциях. С 2008 г. по 2014 г.зарегистрировано формирование 24 очагов внутрибольничного инфицирования ВИЧ в РФ» [из доклада Л.А. Деметьевой, заместителя начальника Управления эпидемиологического надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человекаРФ, 2014г.]. При переливании крови и ее компонентов.Группой риска являются реципиенты крови и её препаратов, гемофилики, лица работающие с кровью(табл.1) [12] Таблица 1 Вероятность инфицирования ВИЧ в зависимости от способа передачи. Путь передачи Переливание крови Вертикальный Совместное употребление наркотиков Внутрикожный укол инфицированной иглой Гомосексуальный Количество случаев инфицирования на 10000 контактов 9000 2500 67 30 5-50 Гетеросексуальный от мужчины к женщине 5-50 Гетеросексуальный от женщины к мужчине 1-5 ВИЧ-инфекция не передается: 1. При укусах насекомых. 2. При контактах с инфицированным. 3. Воздушно-капельным путем (маленькая вероятность заражения). 12 Если кожа здорового человека не повреждена, то он может быть спокоен: заражение не произойдет, даже если на нее попадет кровь инфицированного человека. 1.4 Клиника и лечение ВИЧ - инфекции После инкубационного периода, продолжительностью от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания, однако у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ. Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц другие клинические признаки ВИЧ-инфекции не обнаруживаются. В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4-клеток. При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер. При отсутствии адекватной терапии больной погибает. Кроме соматических поражений, у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о 13 заражении вирусом, возникает целая группа стрессов, из-за которых нарушаются или прекращаются социальные и межличностные связи заразившихся, снижается уровень их самооценки, угнетается эмоциональный фон, практически меняется жизнь пациентов. Ни одно инфекционное заболевание до настоящего времени не сопровождалось такой выраженной стигматизацией, как ВИЧ-инфекция. Неблагоприятный прогноз заболевания, особенности передачи возбудителя, молодой возраст заразившихся — все эти факторы усугубляют социально-психологическую ситуацию пациентов. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее. Своевременно и правильно начатое лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни. Течение ВИЧ-инфекции многие исследователи пытались отобразить с помощью клинических классификаций. В нашей стране принята следующая классификация ВИЧ-инфекции [16]. I. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений: А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний: А — потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы; Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или 14 диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии. IV. Терминальная стадия. Выделяют также три иммунологические категории в зависимости от уровня СД4-лимфоцитов: 1) более 0,5 х 109/л СД4-клеток в 1 мм3 крови; 2) от 0,2 до 0,5 х 109/л в 1 мм3; 3) менее 0,2 х 109/л в 1 мм3. Таким образом, каждый больной может быть отнесен к той или иной категории по клиническим и иммунологическим критериям. В данной классификации учитываются все проявления болезни от момента заражения до гибели больного, включая и те, которые, возможно, еще неизвестны. Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, т. е. определение состояния инфицирования ВИЧ, и установление развернутого клинического диагноза, в т. ч. определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза заболевания. Клиническое обследование является обязательным этапом клинической диагностики ВИЧ-инфекции. Эпидемиологических и лабораторных данных может быть достаточно, чтобы организовать противоэпидемические мероприятия, но если не проведено клиническое обследование, невозможно организовать правильное лечение пациента. После установления диагноза 15 ВИЧ-инфекции проводится дальнейшее углубленное обследование, уточняется характер течения заболевания, степень снижения иммунитета, этиология и характер вторичных заболеваний — и назначается соответствующая терапия. Клиническими критериями оценки тяжести течения заболевания является наличие, тяжесть и частота возникновения клинических проявлений заболевания и вторичных поражений. Чем чаще возникают оппортунистические заболевания, тем они тяжелее, и чем хуже они поддаются лечению, тем тяжелее прогноз. К лабораторным критериям оценки тяжести и прогнозирования течения ВИЧ-инфекции относятся определение уровня CD4-лимфоцитов и количества вируса в крови (вирусной нагрузки). Уровень CD4, его изменение позволяют судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита, служат критерием для определения вероятности возникновения вторичных заболеваний, помогают определить необходимость не только противоретровирусной терапии, но и химиопрофилактики вторичных заболеваний. Вирусная нагрузка в настоящее время считается одним из наиболее важных критериев течения заболевания. Высокий показатель вирусной нагрузки является прогрессирования симптомом. заболевания Данный эффективности наиболее ранним и показатель противовирусной признаком неблагоприятным используется терапии. для начинающегося прогностическим быстрой Значимым оценки изменением концентрации РНК ВИЧ считается разница в показателе по сравнению с предыдущим уровнем не менее чем в три раза (0,5 log 10). При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4 – 8-й неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ в три-пять раз. К 12 – 16-й неделе лечения у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым. Острые инфекционные заболевания и вакцинация могут временно повышать уровень вирусной нагрузки. 16 Лечение. Лечение ВИЧ-инфекции является важнейшей проблемой современной медицины. Хотя в России число ВИЧ-инфицированных в сравнении с другими странами относительно невелико, однако оно неуклонно возрастает. Поэтому всем врачам необходимо иметь представление о лечении ВИЧ-инфекции. В последнее время в средствах массовой информации периодически появляются сообщения о новых противовирусных средствах, позволяющих «излечить» ВИЧ- инфицированных. Примером тому может служить информация о созданном в Армении препарате арменикум. К сожалению, пока нет лекарственных препаратов, которые могли бы полностью избавить пациента от ВИЧинфекции, хотя предупреждение ее прогрессирования является вполне реальной задачей [10]. Основные цели терапии ВИЧ-инфекции — предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить более длительное сохранение качества жизни больного, а также с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии, восстановления качества жизни и его более длительного сохранения. К основным принципам терапии ВИЧ-инфекции охранительного можно отнести: психологического режима; необходимость своевременное создания начало противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор комбинаций лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний. Существуют показания для назначения противоретровирусной терапии. Показания и тактика определяются клинической стадией заболевания. Безусловным показанием к противоретровирусной терапии являются: острая ВИЧинфекция в клинически выраженной форме (2А) и наличие у больного клинических проявлений оппортунистических заболеваний (3А, 3Б, 3В) ВИЧ-инфекции. При выявлении показаний к проведению 17 противоретровирусной терапии проводится дополнительное обследование больного. Залогом успеха лечения является желание и готовность пациента лечиться, поэтому обязательна психологическая подготовка больного, консультирование его по поводу предполагаемой эффективности, учет противопоказаний и осложнений планируемой терапии. Больным с бессимптомной ВИЧ-инфекцией лечение предлагают, если число CD4-клеток составляет менее 500 в 1 мм3 или концентрация РНК ВИЧ превышает 20 000 (ПЦР) копий/мл. Остальных пациентов можно лишь наблюдать, хотя некоторые специалисты считают целесообразным назначить им терапию. При бессимптомном течении инфекции ранняя терапия имеет определенные недостатки: ухудшение качества жизни за счет нежелательных эффектов и сложности схем антиретровирусной терапии, возможности раннего развития устойчивости вируса, токсичность противовирусных средств. Если врач и больной приняли решение начать антиретровирусную терапию, то она должна быть агрессивной и обеспечивать максимальное подавление репликации вируса [9]. Современные антиретровирусные препараты можно разделить на три группы. 1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса (зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абаковир). 2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ифавиренц, делавирдин, невирапин). 3. Ингибиторы протеазы вируса (индинавир, саквинавир, ритонавир, нельфинавир). Обратная транскриптаза и протеаза — это ферменты вируса, необходимые для его репликации. Соответственно подавление этих ферментов приводит к замедлению размножения ВИЧ. Наиболее эффективной считают комбинацию одного ингибитора протеазы (например, индинавира или ритонавира) и двух нуклеозидных ингибиторов обратной 18 транскриптазы (зидовудина и диданозина, ставудина и диданозина, ставудина и ламивудина, диданозина и ламивудина, зидовудина и зальцитабина, зидовудина и ламивудина). Альтернативой ингибитору протеазы может быть новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы — ифавиренц. Терапия двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы уступает по эффективности комбинации трех препаратов, а монотерапия любыми антиретровирусными средствами считается неэффективной (за исключением тех случаев, когда альтернативная терапия невозможна, или во время беременности с целью предупреждения перинатальной трансмиссии). Обсуждается возможность одновременного применения трех нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, например, абакавира, зидовудина и ламивудина. Однако, по мнению экспертов, в настоящее время все же предпочтительно использование препаратов разных классов. Все антиретровирусные средства следует назначать одновременно в максимальной дозе (исключение составляют ритонавир и невирапин, дозы которых могут быть увеличены). При клинических проявлениях ВИЧ-инфекции антиретровирусная терапия показана всем больным. Необходимо использовать наиболее мощную комбинацию препаратов, обеспечивающих максимальное подавление репликации вируса. Больным СПИД часто приходится назначать не только противовирусные средства, но и препараты для лечения оппортунистических инфекций. В таких случаях необходимо учитывать взаимодействие между ними, а также возможность возникновения сходных нежелательных эффектов. Например, рифампицин, который применяется при лечении активного туберкулеза, снижает уровень ингибиторов протеазы в крови. Последние, в свою очередь, нарушают метаболизм рифампицина. Мощная противовирусная терапия восстанавливает иммунную функцию больного. Усиление иммунологического и/или воспалительного ответа может привести 19 к появлению новых симптомов у больных с субклиническими оппортунистическими инфекциями (например, ЦМВ). Целесообразно продолжить антиретровирусную терапию и провести адекватное лечение оппортунистической инфекции. Иногда по тем или иным причинам приходится прерывать антиретровирусную терапию. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет. Если возникает необходимость в прерывании терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса. Зачастую врачи сталкиваются с тем, что выбранная схема терапии не всегда дает достаточный вирусологический и иммунологический эффект, что вынуждает менять лечение. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки. Подтвержденное клинически значимое повышение концентрации РНК ВИЧ в плазме, которое нельзя объяснить интеркуррентной инфекцией или вакцинацией, указывает на неэффективность лечения (независимо от динамики числа CD4-клеток). При выборе новой схемы лечения необходимо учитывать причины ее изменения. Если терапия давала вирусологический эффект, но вызывала выраженные побочные реакции, то целесообразно отменить препарат, который был причиной нежелательных явлений, и назначить другое средство того же класса, но с иным профилем токсичности и переносимости. Если терапия привела к выраженному подавлению репликации вируса, но является неадекватной с современной точки зрения (например, два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы или монотерапия), то возникает вопрос: продолжать проводимую терапию или добавить другие средства. Большинство экспертов полагают, что неадекватная терапия в конечном итоге окажется неэффективной, и считают вторую тактику целесообразной. 20 При неэффективности первоначального лечения предпочтительно полностью заменить неадекватную схему. Особое беспокойство вызывает возможность перекрестной устойчивости к различным ингибиторам протеазы. Имеются свидетельства того, что штаммы вируса, которые приобрели резистентность к одному препарату группы, обладают пониженной чувствительностью или устойчивы к большинству или всем ингибиторам протеазы. В связи с этим многие эксперты считают целесообразным включать два ингибитора протеазы в новые схемы лечения. Антиретровирусная терапия у больных острой ВИЧ-инфекцией снижает вирусную нагрузку и благоприятно влияет на иммунную функцию, однако отдаленный клинический эффект подобной терапии изучен недостаточно. Многие эксперты считают целесообразным продолжать лечение неопределенно долгое время, т. к. после прекращения терапии виремия может появиться вновь или возрасти. В настоящее время существует острая потребность в новых способах лечения, которые были бы эффективны для постоянно растущего числа ВИЧинфицированных пациентов, уже леченных вышеупомянутыми препаратами. Получены данные о новом классе противовирусных средств — это ингибитор фузии (препарат Т-20), который применялся в комбинации с традиционными препаратами. В отличие от других препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, которые блокируют репликацию однажды попавшего в клетку человека вируса, Т-20 представляет собой пептид, препятствующий проникновению вируса в клетку. 21 Глава 2. Методы профилактики ВИЧ - инфекции 2.1 Профилактика ВИЧ-инфекции: общая концепция ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности, направленной на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и её последствиями: 1. Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней; 2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови. 3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики; 4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим. Передачу ВИЧ половым путём можно прервать обучением населения безопасному половому поведению, а внутрибольничную - соблюдением противоэпидемического режима. Профилактика включает правильное половое воспитание населения, профилактику беспорядочных половых связей, пропаганду безопасного секса (использование презервативов). Особое направление - профилактическая работа среди наркоманов. Поскольку предупредить ВИЧ-инфицирование наркоманов легче, чем избавить их от наркозависимости, нужно разъяснять способы профилактики заражения при парентеральном введении наркотиков. Снижение масштабов наркомании и проституции также входит в систему профилактики ВИЧ-инфекции. 22 Для предупреждения передачи ВИЧ через кровь проводят обследование доноров крови, спермы, органов. Для предупреждения заражения детей подлежат обследованию на ВИЧ беременные. Пациенты с ЗППП, гомосексуалисты, наркоманы, проститутки обследуются в основном в целях эпиднадзора. Противоэпидемический режим в стационарах такой же, как при вирусном гепатите В, и включает в себя обеспечение безопасности медицинских манипуляций, донорской крови, медицинских иммунобиологических препаратов, биологических жидкостей, органов и тканей. Профилактика ВИЧ-инфицирования медицинского персонала сводится главным образом к соблюдению правил работы с режущими и колющими инструментами. В случае попадания инфицированной ВИЧ крови необходимо обработать кожу 70% спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70% спиртом. В качестве превентивной меры рекомендован приём азидотимидина в течение 1 мес. Подвергшийся угрозе заражения находится под наблюдением специалиста в течение 1 года. Средства активной профилактики до сих пор не разработаны. Беременным ВИЧ-инфицированным назначают прием противоретровирусных препаратов в последние месяцы беременности и в родах в целях предотвращения рождения ВИЧ-инфицированного ребенка. Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые дни жизни также назначают прием противоретровирусных средств, их сразу же переводят на искусственное вскармливание. Этот комплекс мероприятий позволяет снизить риск рождения инфицированного ребенка с 25-50% до 38%. 2.2 Профилактика профессионального заражения ВИЧ Работа в больницах сопряжена с риском заражения ВИЧ медработников. Медперсонал вынужден контактировать с 23 разными пациентами, в том числе и с инфицированными. Профессиональное заражение ВИЧ опасно не только для самого персонала клиники, но и для их пациентов - инфицированная медсестра или врач может послужить источником возбудителя иммунодефицита. Именно поэтому огромное значение приобретает профилактика профессионального заражения ВИЧ среди медработников. Опасные манипуляции и группы риска Все манипуляции, сопровождающиеся контактом с кровью пациента или с загрязнённым этой субстанцией инструментарием, потенциально опасны для персонала. Процедуры, при которых возможны случаи заражения ВИЧ медработников: Трансфузия крови; Забор крови для переливания; Хирургические операции, в том числе эндоскопические; Перевязки; Любые стоматологические манипуляции; Постановка подключичного катетера; Внутривенные инъекции и инфузии; Внутримышечные и подкожные инъекции при повреждении капилляров; Обработка стоматологических, хирургических, гинекологических инструментов. Все эти факторы риска заражения ВИЧ на рабочем месте в той или иной степени присутствуют в большинства медработников. Особенному риску подвергаются врачи, медсёстры и санитарки отделений переливания крови, хирургических и реанимационных отделений, операционных блоков, отделений лабораторной диагностики, медсёстры процедурных кабинетов и отделений стерилизации, бригады скорой помощи. Профилактика профессионального заражения ВИЧ 24 Инфицированный пациент может оказаться в любом отделении. Важно помнить: мнение о том, что иммунодефицитом заражаются преимущественно асоциальные личности, давно устарело, и рабочий ВИЧ можно подхватить от любого больного. Более того, сам пациент может и не знать о том, что инфицирован и является потенциальным источником заражения медработника. При обслуживании ВИЧ-инфицированного следует соблюдать особую осторожность. У всех поступающих в стационар пациентов обязательно берётся кровь на определение в ней антител к ретровирусу. При положительном результате ставится отметка в истории болезни и листе назначений, чтобы предупредить медперсонал об инфекции. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией предполагает соблюдение определённых правил: работа с пациентом только в перчатках, смена их после каждого больного, чтобы не допустить случайного попадания крови на повреждённую кожу. Все мелкие порезы, царапины и другие повреждения на руках должны быть заклеены лейкопластырем. Все режущие инструменты – скальпели, скарификаторы, хирургические иглы должны быть после использования сложены в специальные лотки острым краем внутрь, чтобы избежать порезов и царапин. 25 Иголку шприца следует всегда (кроме момента постановки инъекции) закрывать защитным колпачком. Класть и переносить шприцы без этого колпачка запрещено. Особенности работы медперсонала с больным СПИДом в том, что не только пациент опасен для медработника, но и наоборот. Поэтому требуются дополнительные предосторожности в целях профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников и заражения пациента опасной инфекцией. Необходимо ношение двойных латексных перчаток, чтобы ещё более уменьшить риск случайного повреждения кожи. Уход за инфицированным недопустим, если медработник сам болеет какими-либо инфекционными заболеваниями – это может усугубить состояние пациента. ВИЧ-инфицированные медработники не допускаются к обслуживанию больных. Профилактика ВИЧ-инфекции среди медработников при работе с биологическим материалом Профилактика ВИЧ у медработников при манипуляциях с кровью (в отделениях переливания, в лаборатории) предполагает использование гемаконов и лабораторной тары. В последнее время в больницы начинают поставлять вакуумные пробирки, системы забора крови, позволяющие минимизировать контакт с биологическими жидкостями пациента – это тоже одна из мер профилактики ВИЧ медицинского персонала. Работая с любыми выделениями, необходимо помнить, что они – потенциально опасный материал, как и при работе с больным, все манипуляции необходимо 26 проводить в перчатках и дополнительно защищать лейкопластырем повреждения на коже. Следует помнить, что источником заражения может стать не только кровь, но и сперма, вагинальный секрет и другие биологические выделения. Заражение медработников ВИЧ при работе с инструментами Меры профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников приобретают особенно важное значение при очистке и стерилизации инструментария и утилизации отходов. Врач или медсестра имеют доступ к истории болезни и листу назначений, в которых есть отметка о наличии или отсутствии у пациента ВИЧ-инфекции. Предупреждение профессионального заражения младшего медперсонала находится целиком в руках самих медработников. Как и при работе с пациентами и биологическими субстанциями, предстерилизационная обработка должна осуществляться в перчатках. Нельзя допускать инструментами. случайных порезов Применение дезинфицирующих использованными средств, в частности перекиси водорода, позволяет наилучшим образом удалить остатки крови и частично инактивировать вирус. Дезинфекция инструментария должна осуществляться при температуре не менее 100°, при таких показателях ретровирус полностью погибает. В каждом отделении следует проводить сортировку отходов – вещи, загрязнённые кровью и прочими биологическими выделениями, должны утилизироваться раздельно от всех остальных с особой осторожностью. 27 Меры профилактики профессионального заражения ВИЧ в экстренных случаях Как бы ни следили за тщательным соблюдением мер по предупреждению профессионального заражения ВИЧ, всё же избежать случайных порезов и уколов удаётся далеко не всегда. Для этих целей в каждом отделении должна быть специальная аптечка или укладка для экстренной профилактики, содержащая антисептики: этиловый спирт, борную кислоту, марганцовокислый калий, йод, антиретровирусные препараты, а также бинты, лейкопластырь, ватные тампоны и ножницы. Мероприятия по профилактике профессионального заражения ВИЧ- инфекцией в экстренных ситуациях включают в себя: При нечаянном уколе или повреждениях загрязнённым инструментом необходимо немедленно обработать место антисептиком (не менее 30 с), рану заклеить лейкопластырем; Если произошло попадание биологических субстанций на глаза или другие слизистые их нужно промыть или закапать антисептиком, предусмотренным в подобном случае; Специфическая профилактика профессионального заражения ВИЧинфекцией – приём антиретровирусных препаратов (Ретровир). Благодаря своевременной профилактике, ВИЧ-инфекция у медработников, хоть и является профессиональным риском, но встречается относительно редко. Правильная профилактика ВИЧ-инфекции у медработников является важным условием здоровья как персонала клиник, так и популяции в целом. 28 Заключение Итак,ВИЧ относится ретровирусов. Впервые к был подсемейству выделен из лентивирусов лейкоцитов семейства пациента с лимфаденопатией в 1983 году. В настоящее время различают 2 типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, отличающиеся по структурным и антигенным свойствам. Вирусная частица представляет собой ядро, где содержатся: двойная вирусная РНК, обратная транскриптаза, интеграза, протеаза. Вокруг ядра имеется оболочка, где находится гликопротеид gp 120. Имеются также гены (env, pol, gag) в геноме вируса иммунодефицита человека, которые отвечают за продукцию белков оболочки, ревертазы, ядерных структур и другие гены (tat, rev, vif, vpr, vpu, nef). ВИЧ-2 по своей генной структуре отличается от ВИЧ-1, а отдельные штаммы ВИЧ-1 имеют вариабельность генов. В зависимости от структуры генов в последние годы выделяются «субтипы» или «клейды», обозначающиеся заглавными буквами латинского алфавита АН, О и др., и которые с неодинаковой частотой выделяются в разные периоды времени на разных территориях земного шара. По клиническому течению различают 5 основных этапов развития болезни: инкубационный; первичные признаки; латентная стадия; вторичные проявления инфекционных болезней; терминальная стадия. Вторая стадия, когда возникают первичные проявления болезни, может протекать без ярко выраженных симптомов. При вторичных проявлениях болезнь может выражаться в следующих периодах: 4-А, 4-Б и 4-В. Эти периоды могут иметь острый характер или пребывать в стадии ремиссии. 29 Клинические стадии заболевания могут проявляться по-разному, причем не всегда они развиваются в строгой последовательности. Здесь описано общее индивидуален, положение поэтому не вещей, все но организм клинические каждого проявления человека могут присутствовать. В зависимости от иммунитета ВИЧ-инфекция может длиться от нескольких месяцев до нескольких (десятков) лет. Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Однако в последние годы наметилась положительная тенденция, связанная с назначением комбинированной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным, особенно на ранних стадиях болезни. Такое лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя состояние хронической вялотекущей инфекции. Вследствие применения комбинированной противовирусной терапии показатель смертности даже у пациентов с количеством Т-хелперов ниже 100/мкл снизился в 3 раза[13].При первичной постановке диагноза ВИЧ-инфекции пациентов госпитализируют в специализированные клиники или отделения, после чего пациенты находятся на диспансерном наблюдении в соответствующих региональных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. В настоящее время ведутся интенсивные поиски эффективной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый вирус, синтетические пептиды, рекомбинантные вирусы [8]. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины для специфической профилактики. Поэтому на сегодняшний день меры профилактики направлены на прерывание путей передачи. В качестве противоэпидемических мероприятий применяют обследование доноров крови, спермы, органов; больных венерическими заболеваниями, а также обследование, проводимое по клиническим показаниям, и обследование беременных, тестирование контактных лиц и анонимное обследование. Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов регламентируется нормативными актами. 30 Список использованной литературы 1. Белякова Н.А. Руководство для врачей под редакцией Н.А. Белякова, Г. Рахманово «ВИЧ-инфекция». - С-пб, 2010 г. - 750 с. 2. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2013 г. Справка/ Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.-М-6с. 3. Долгушин, И.И. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний (учебно-методическое пособие для студентовпо научной специальности 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология)/И.И. Долгушин, О.А. Гизингер, С.В. Лучинина // Челябинск, 2014. - 112 с. 4. Евстигнеев И.В. Лабораторные методы диагностики острой, ранней и текущей ВИЧ-инфекции/ И.В. Евстигнеев// Клиническая иммунология, Аллергология, Инфектология.-2012.-№4.-с.34-40 5. Беляева, В.В. Консультирование при ВИЧ-инфекции/В.В. Беляева, 6. В. Покровский, А.В. Кравченко//Министерство здравоохранения Российской Федерации. Пособие для врачей различных специальностей. М, 2003. - С. 27-46. 7. Кравченко А.В. Применение «усиленных» ингибиторов протеазы ВИЧ - новое направление в антиретровирусной терапии./ А.В. Кравченко // 2 Российская научно-практическая конференция по вопросам ВИЧинфекции и парентеральных гепатитов, Суздаль, 1 -3 октября 2002. - С. 128-130. 8. Миддван Д. Атлас по ВИЧ-инфекции и СПИДу / Д. Милдван//: пер. с англ. - М., 2010. - 800с. 9. Москвичева «Особенности М.Г., развития Радзиховская эпидемии М.В.. ВИЧ-инфекции Кузюкин на Н.Н. территории Челябинской области», / Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы., №5, 2014 г. С. - 11-15.) 31 10. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых, утвержденные Профильной комиссией Минздрава России по проблемам диагностики и лечения ВИЧинфекции / Клинические рекомендации//.-М.,-53с. 11. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧинфекцией/ Национальное научное обществоо инфекционистов//. - М., 2012-234 с. 12. Покровский В.В. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации /В.В. Покровский//- М., 2010. - 156 с. 13. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение: руководство / В.В Покровский //- 2-е изд. - М., 2003. - 488с. 14. Покровский В.В.ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/ В.В.Покровский В.В., Т.Н. Ермак,В.В. Беляева, О.Г.Юрин Под общ. ред. В.В. Покровского // - М.: Гэотар- Медицина, 2003. - С. 488. 15. Покровский В.В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧинфекции. Практическое руководство/ В.В. Покровский//. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - С. 96. 16. Супоницкий М.В. Эволюционная патология. К вопросу о месте ВИЧ инфекции и ВИЧ/СПИД пандемии среди других инфекционных, эпидемических и пандемических процессов/ М.В. Супоницкий//М- 2009. 400 с. 17. Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. Национальное руководство /Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина// - М., 2009. - 656с. 18. Хаитов Р.М. Аллергология. Клинические рекомендации / Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина //. - 2-е изд., испр. и доп. - М., 2009. - 256с. 32
